GIORNALE DI MEDICINA MILITARE N.1-2-3 -2018 by Biblioteca Militare

ANNO 168° · FASC. 1·2·3/2018

FONDATO NEL 1851

edici na

~ ilitare

PEWODJC,C) DEL MHJJ~rr.e:;w DELL;.\ DJFES;.\

spettorato Generale della Sanità Militare

Giornale di Medicina Militare

Redazione e Segreteria

Periodico Medico-Scientifico del Ministero dello Difesa

Fra ncesca Amato Mosè Masi Donilo Di Mambro

Direttore Responsabile

Ten. Col. Me. Francesco Ruggiero Direzione e Redazione Presidente Comitato Scientifico

Magg. Gen. Nicola Sebastiani Comitato Scientifico

Gen. lsp. CSA rn Domenico Abbenan/e Amm. lsp. Mauro Barbierato Magg. Gen. Antonio Battistini Gen. B. GdF Beniamino Colagrosso lsp. Noz. 11.W . CRI S.lla Monica Dia/uce Gambino Gen. Div. Vi to Ferrara C.te C.M. SMOM Brig. Gen. Mario Fine Magg. Gen. CRI Gabriele Lupini Col. so. (vet.) Giovanni Rucco Dir. Cen. PS Fa brizio Ciprani Referenti Scientifici

Ten. Col. Massimilia na Mascitelli Ten. Col. so. (vet.) Sergio Carta Cap. (psi) Giorgio Fanelli Ten. Sa. RS Antonio Ruggiero C.F. {SAN) Fra ncesco Tavella T.V. {SAN) psi Giorgia Tredca. T.V. {SAN) Marco Gasparri Brig. Gen. CSA rn Cla udici De 'Ange/is S.Ten CSArs {psi) Valeria Ceci 1° Ma r. Lgl. Antonio Di Fabrizio Ten. Col. CC (me.) Giuseppe Delorenzo Cop. (psi) Paolo Trabucco Aurelio Dir. Med. PS Alfonso Roco Dir. Tecnico Capo (psi) Petri Cucè Sovrintendente Capo Maurizio Bellini Col. me. CRI Roma no Tripodi Col. me. CRI Ettore Calzo/ari Cap. com. CRI Sergio Mattaccini Ten. com. CRI Domenico Nardiello Magg. (psi) GdF Luigi Cinque Cap. me. Gd F Ca rlo Buonomo Cap. me. Gdf Fabio Costrica Appun tato GdF Emiliano Cute/li S.lla 11.VV. CRI Cecilio Stasi Brig. Gen. fann. ANSMI Vincenzo Barretta Board dei reviewers

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Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma Tel.: 06/777039077-06777039082 fax: 06/77202850 @ e-mail: gmedmil@igesan.difesa.it @ e-mail: giornole.medmil@li bero.it Amministrazione

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c.dicino

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Editoriale

.5 7

l~UCCttRO F.

L'arsenico nelle acque potabil i, melodiche a confronto. Un caso studio. Arsenic in drinking walers, method.s in compari.son . A case study.

L'intervista 5

Presenta zione del l' Ispettore di Sanità M.M .. a cura della Reda zione

Abstract 4A Giornata Epidemiologica del la Difesa. i-ASTILI.A .lv/.

Le convinzioni di efficacia emoti va come med iatori della relazione tra la gestione delle emozioni e l' adattamento lavorativo: un' indagine longitudi na le in un gruppo di all ievi maresciall i del la Guarclii.l d i Finanza.

La presen7.~ di arsen ico nel le acque desti n,He al co nsumo umano rappresenta un prob lem a importa nte nel l' amb ito del la salute pubbl ica. Gl i Autori , dopo ave r forn ito una comp leta d isam i na del l'a ttuale legislazione inerente la milteria, il lustrano e c.oniront<1no le metod iche analitiche per la qua ntificaz ione dell'arsen ico. (ARRECA C ., D E DOMENICO A., D E LEVA / ., LAROSA B.

Osservatorio Epidemiologico della Difesa

Originai study

Argomenti di Medicina Legale

The conviclions or emo1ional effectiveness as medialors oì the relationship between 1he managemenl or emotions and work adaplalion : a longitudinal survey in a group of M,1rshal studenls oì che Guardia di Finan za

Le lussazioni della spalla nei mil itari. /~()TUNOO C ., CAMl'AGNA V

La patologia della spalla: considerazioni med ico-lega li in Lerna di idoneità al servizio mi litare. Murou.> e

Abstract del Xli Convegno d i dermatologia militare: "Attualilà e prospell ive". a cura della Redazione

Maxi Emergencies - Safety and Security.

Lo stud io va lu1a IJ s1abi li t~ emotiw1 e l' autoefficacia i n un gru ppo di neoimmessi in ruolo traendo degli sponli in1eress.1nli per even1ual i interventi vo lli al la prevenzione del burnou l lavorativo. In ta l senrn la

KOSTAOINO \/ R., R0 1\JII\NOV,1 /-/.

promozione del le convi nzioni posi live e programm i rii r.oac.hi ng appa inno promettenti CEPI\L[

C ., Dc C.

LONC!S

E.,

CiNQUf L.,

Dalle Missioni

Cose,1Rnu A.,

ALESSANDRI

L'acqua in operazion i militari : l'esperienza della FOB di Farah. MOSCATIELLO E.

Spunti dal "G iornale di Medicina M i litare" di Cenlo anni ia: " // nevrocomio militare a Villa Wurlz al Cianico/o".

Survey sul vissuto personale emotivo cli pi loti ita liani. Survey on the emotional persona/ experience of italian pilots. Gli i11tensi turni di lavoro e la difficoltà a conciliare la professione con la fam igl ia costituiscono i principa li motivi di insoddisfazione nei soggetti Jna lizzati. Lo studio dettagl iato dei diversi aspetti del la viw privata e; lavorativa d1:i piloti in tervistali costituisce un pun to di forz~ dd la

Luoghi e personaggi della Storia

presente survey ESPOSITO

5.5.,

C RAC/

E.,

PAUC/ULO

Luigi Verde: medico ed eroe del Risorgimento. .lvtARTINES \,'.

Anal isi del danno endo telia le attraverso lo studio d i microparticelle in personale del le Forze Speciali. Analysis of endo1heliaf damage through 1h0. swdy or micropartie/es in 1he sta!T oi the Special Forces

94 9S

Rassegna stampa Indice per Autori. Anno 2018

Le mi cropMtice lle sono mic rovescicole ce ll ulari ri lasc.i,1IP. cb lle cc l lul e e co i nvo lte in numerosi process i fisiopato logici . Nel ca mp ione esa m inato l'i nc.remen10 d i MP l ibere nel sangu e è connesso principa lmente al l'P.sercizio fisico pre-immersionP. ed alla rn iscela uti lizznta D ECANI

G., N ,:co1t1?1 G , C H t A., N ER1 T,

RurrtNO

G 1\lecl Mii. 2018; 168(1-2-3): 1-2

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G Med ."vl il. 20 18; 168(1 -2-3): 1-2

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Care lettrici, cari lettori, innanzitutto sento il dovere di manffestare sincera gratitudine a quanti, numerosi, hanno esjJresso parole di ajJprovazione e di plauso dopo la lettura del precedente fascicolo. Per tutta la Redazione gli apprezzamenti ricevuti sono lo sprone per proseguire con maggiore impegno nel solco editoriale recentemente tracciato. Ai più attenti non sarà ~fuggito che il precedente numero pubblicato e distribuito nel marzo 2018 è effettivamente il primo fascicolo del 2017. La discrepanza tra la numerazione

la data di

ejjèttiva pubblicazione è dovuta al cambio di strategia editoriale adottata dall 'Ufficio Amministrazione dello Stato l\t1aggiore della Dijèsa: da una rivista edita con fondi dell'Amministrazione eravamo passati ad un periodico che traeva le risorse dalla vendita di pagine pubblicitarie. Tale raccolta pubblicitaria è avvenuta tramite un aj;posito concessionario selezionato con bando pubblico, realizzando così il passaggio ad una modalità di sponsorizzazione ad opera di imprese private. Come intuibile, u n tale cambio di rotta ha 1ichiesto dei tempi di valutazione e cli esecuzione amministrativa che hanno comfJortato lo slittamento dell 'intera annata 2017. Purtroppo, per ragioni indipendenti dall'Armninistrazione, tale sjJerimentazione editoriale non ha dato i frutti sperati, anzi ha causato un ulteriore ritardo nella pubblicazione e, dolente nota, la sospensione del jJrogetto inerente la formazione a distanza, inaugurato nel precedente numero. AL momento in cui andiamo ìn stampa stiamo valutando le diverse possibìlità relative al .finanziamento d-el periodico, tali da consentire, auspichiamo, la stabilità ed il ripristino delle iniziative precedentemente introdotte e che tanto successo hanno riscosso. Ci siamo pe1tanto ripromessi di recuj>erare almeno il ritardo accumulato e di cui siamo incolpevoli entro il termine dell'anno solare in corso. Le novità editorialì già presentate nel numero 1/2017 si arricchiscono a partire dal fascicolo attuale con il conseguìmento di due traguardi imp01tanti: l'amfJliarnento dei referenti scientifici e l'introduzione del board

G Med M ii. 2018; 168(1-2-3): 3-4

· dei re·oiewers. La collaborazione con le varie amministrazioni comprende ora l'atti-oa partecipazione di fJsicologi ed i.nfermieri che rapjJresenta:no elemenli essenziali nelle dinamiche della selezione ed assistenza al tm~wnalP sia in Patria che nei Leat?i operativi. I ,a collaborazione con il Giornale di questefigure fJrofessionali, forternmle ausfJicata da chi vi S(:rive, fornirà una visione comjJleta delle attività sanitarie "con le stellette" e regalerà importanti contributi in trnnini di ri,cerche scientifiche ed esperienze sul r:ampo. Proprio prff accogliere al meglio i nuovi a·ulori abbiamo elaborato una wpertina adeguata ed abb1:amo dato subito sjwzio agli articoli del sellore, cui seguiranno nwlti altri nei /Jrossimi numeri . I, 'altra novità riguarda la creazione del board dei reviewers: tale mgrmo di valutazione della qualità

scientifica dPi lavori fJubblicati costituisce un elemento necessmio per ogni rivista scientffù:a obiettiva e autorevole. E' inoltre uno strumento insostituibile jJer rc~[forzare il processo di review avviato r;on il precedente nilmero e requisito essenziale per l'indicizzazione ciel Giornale all'interno cli Pubmed, trag·urmlo alla nostra portata P- che auspico jJrossimo. Fanno parte del board, in cm:rn di amfJliamento, figure proJèssionali di sjJìcco nelle singole discipline scientifiche che prestano la propria opr~ra cli revisione a titolo gral11,ito. Da queste pagine

li ringrazio /m· la disponibilità e la sollecitudine nei confrrm Li del nostro periodico. Si consolida, ir~fìne, la collaborazione con t'ANSNII che curerà rlireLlamente le pagine dedicate alla storia della medirin.a. In attesa di ricevere i vostri cmmnrmli e consigli ed invitandovi nuovamente a collabomre attivamente inviando i vostri scritti, wn l'ausj;icio di temf;i migliori, vi auguro buona

jJro_ficua lettnra.

:Francesco 'Ruggiero

G .'vlèli Mii. 2018; 168( 1-2-3): :H

on l'i~1tcrvisla di questo numero presentiamo l'Ispettore di Sani.tà '.\.1.M. e Capo del Corpo Sanitario

MM, l'Ammiraglio_M~uro

Barb,erato che ha assunto ,I prest1g1oso 1ncanco eia/ 29 Luglio 2017. Nato a Padova nel 19.'iS ha terminato gli studi m,/1tan e

scientifici presso l'Accademia Na\lale nel 7980. Specialista in Otorino/aringoialria, in Idrologia Medica e in i\udiologia, ha ricoperto diversi incarichi sia a bordo cli varie navi che presso l'ospedale Militare' della Spezia. Dal 2007 al 20 77 ha arricchito la propria esperienLa professionale operando in ambito di staff di Stato i'vlaggiore presso l'lsp('t/orato di Sanitii di 1\/I.M. Il prestigioso incarico al qua]e è stato chiamato è indubbiamente impegnativo, tanto più in un Paese circondato dal mare ed in un particolare momento storico quale quello attuale. Quale situazione complessiva ha trovato in termini di organizzazione, logistica e disponibilità di personale? Come sa, ho assunto l'incarico di Capo dell'Ispetto rato d i Sanità aven do per ann i svolto quello di Vice Ispettore, quindi ero già in possesso di una conosce nza approfondita di ogni aspetto riguardante l'assetto o rgan izzativo, logistico, operativo ed organico de lla Sanità della Marina. Certo, nel nuovo incarico, ho rivisto tutto con occhi diversi, ma, nei sopralluoghi effettuat i p resso le diverse realtà, ho sempre avuto conferma de ll'altissimo livello qualit.1tivo, militare e pro fessio nale del nostro personale sanitario oltre che del suo grande entusiasmo e del profondo senso di a ppartenenza alla nostra F.A. ed al Corpo Sani tario. Non è un segreto che viviamo un momento sto ri co caratterizzato da l contrapporsi, da un la to, di impegn i operativi sempre crescenti, dall'a ltro, da una dotazione orga nica in via di progressiva ri duiione numerica. Ciò, un ito ad una situazione finanziaria generale in costante assestamento, che incide sul piano organizzativo ed infrastrutturale, rende sempre più impegnativo l'esple tame nto delle delicate attività cui è chiamato il nos tro personale. Tuttavia, grazie alle elevat e qua lità umane e professional i, al grande spirito di sacrificio ed alla versatilità d'i mpiego che rapp resenta la cifra comune a tutti noi

marinai, riusc iamo e, non ho alcun dubbio in proposito, riusciremo sempre, ad adempiere degnamente ai nostri doveri.

La sfida dell'assistenza ai migranti è vinta da un punto di vista sanitario? Quali gli impegni attuali e le criticità? La sfida con l'emergen za immigrazione res ta aperta ed è, semmai, diventata ancor più complessa. Infatti, se da un lato si è di fatto quas i esti nto l' esodo dei siriani in fuga dalla guerr a do ve prevalevano le prob lematiche tipiche e m erge nziali legate al le difficol tà e ai pericoli del viaggio, da ll'altro è invece c resciuto il fl usso migratorio provenien te da ll'africa sub sa hariana imponendo g rande attenzione al la sorveglianza sindromica su patologie endemiche ed epidemiche che s i affacciano in Europa. Nelle

!:Is pettore d i San ità M.M. e Capo de l Cor po San itario M.M Ammiraglio Mau ro Barbi e rato.

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occasioni in cui intervengono le unità navali della Forza armata, i medici de lla Marina giocano un ruolo essenziale nel riconoscere precocemente i casi a r ischio di trasmissione per patologie d'interesse per la salute pubblica, consentendo in tal modo di poter implementare per tempo tutte le dovute precauzioni del caso. Le emergenze che richiedono immediata evacuazione alle strutture sanitarie di Lampedusa e della Sicilia vengono assicurate grazie all'impiego degli el icotteri della Marina e del suo personale sanitario. Lo scenario dei flussi migratori soffre dell' incertezza con cui i paesi nord africani affrontano la problematica, della stabilità di molte naz ioni, del ruolo delle holdi ng criminali e della mancanza di un in tervento sinergico internazionale finalizzato a stabilizzare la sicur ezza e l'economia delle nazioni africane da cui originano i flussi migrator i.

So che è in fase di allestimento un'unità di biocontenimento. Qual è stato il percorso del suo "concepimento" e come sarà impiegata? J.:esigenza di predisporre un'unità di biocontenimento in corrispondenza di un terminale marittimo "protetto" è correlata alla posizione peculiare dell'Italia ed in particolare della Sicilia nel bacino mediterraneo, interessato da flussi m igratori e da traffici marittimi provenienti da aree ad alto rischio. Si tratta di un assetto funzionale alla gestione delle emergenze epidemiologiche che possono manifestarsi in ambiente maritt imo ed è inserito nei piani nazionali e reg ionali di risposta sanitaria. Il sito "portuale" ed il sito precedentemente allestito presso la Stazione elicotteri di Maristaeli Catania conferiscono flessibilità di risposta sia negl i scenari che vedono im pegnata la Marina nel MEDEVAC di "1 ° miglio" s ia nelle situazioni ove lo sbarco del paziente e dei contatti a rischio richieda, p er cause di forza maggiore, la disponibilità di un ormeggio portuale che assicuri idonee condizioni di sicurezza e "non interferenza" con altre attività sensibili (es. traffici passeggieri o mercantili). La Marina, entro certi limiti, rende disponibile i siti ma la gestione dei pazienti coinvolge ulteriori attori: i sanitari degli Uffici USMAF (Sanità Marittima ed aeroportuale) del Ministero della Salute, le Infermiere Volontarie e la CRI, i sanitari dell'Ospedale Garibaldi di Catania, punto di riferimento regionale per le emergenze infettive. Il coordinamento di vertice imposto dalla sensibilità dell'argomento, coinvolge il Ministero della Difesa, Stati Maggiori della Marina e dell'Aeronautica, il Ministero della Salute, le Autorità locali (Prefetto, Questore, Assessorati regionali alla sanità) e, nelle situazioni più critiche, la Presidenza del Consiglio. L'impiego delle strutture è finalizzato alla gestione degli scenari marittimi in teressati da agenti biologici di classe 3 e 4· in grado di rappresentare, se non adeguatamente controllati. una seria minaccia per la snlute pubblica nazionale e comunitaria. Non a caso parte dei costi è stata ripianata grazie a finanziamenti europei previa approvazione di un progetto di sicurezza sanitaria mediterranea presentato dalla Marina Militare alle Autorità europee.

La Sanità della Marina Militare non è nuova al "dual use" delle proprie strutture sanitarie come nel caso delle camere iperbariche. Ci può descrivere come funziona e quali problematiche può presentare questa tipologia di servizio? Per attività duale o dual use si intende ogni attività non prettamente militare svolta a supporto e favore, diretto o indiretto, della collettività. La Marina Militare, assolti i p rop ri prioritari compiti istituzionali, è da sempre impegnata in attività che per loro natura sono strettamente connesse anche al mondo civile, con particolare riferimento al complesso ed articolato contesto dell'ambiente marittimo ma non solo. Tra le capacità specialistiche più pregiate che la marina Militare è in grado di fornire alla comunità rientra sicuramente a pieno titolo quella della medicina iperbarica per la quale vanta indiscusse capacità di leadership sia in ambito nazionale che internazionale. Quanto precede, sia per l'estrema esperienza e professionalitù del proprio personale, che per la peculiare capacità di proiezione in tempi estremamente ridotti di tali mezzi. A mero titolo di esempio ricordo il loro impiego a seguito della frana di Steiermark in Austria nel 1998, del terremoto di San Giuliano di Puglia del 2002 e di quello di Haiti del 2010. Le nostre strutture sono da sempre anche a disposizione del Servizio Sanitario Nazionale in caso, ad esempio, di trattamenti di urgenza per malattie da decompressione o per intossicazioni da monossido di carbonio; dal 2014 poi, sulla base di specifici accordi, le camere di ossigeno-terapia iperbarica del COMSUBIN e del Centro Ospedaliero Militare di Taranto sono a disposizione della popolazioni di Basilicata, Liguria e Puglia anche per i t rattamenti di elezione vantando, ciascuna di esse, oltre 1000 trattamenti effettuati. Ulteriore esempio di dual use che mi piace citare è l'accordo di collaborazione attualmente in esser e con la protezione civile che prevede che la Marina inserisca all'interno di un loro database le disponibilità della forza armata da impiegare in caso di emergenza. Infine, a parte la gestione delle emergenze, l'attività del dual use s i sviluppa

G JvJecl Mii. 2018; 1680-2-3): 5-8

anche attraverso cooperazioni con istituzioni, università e Onlus; una fra tutte la collaborazione nata ad Haiti nel 2010 con la fondaz ione Operation Smile, che si è sviluppata nel corso degli anni e che attualmente prevede l' utilizzo delle camere operatorie a bordo di Unità Navali della Marina Militare per interventi rivolti ai bambini e adulti affetti da labbro leporino e altre gravi patologie maxillo-facciali.

Già da alcuni anni e con una recente accelerazione impressa dalla pubblicazione del "Libro bianco" la Sanità Militare è sempre più indirizzata ad operare in assetti interforze. A che punto è la Marina Militare? Sin dagli inizi degli studi effettuati per l'implementazione di un nuovo modello di sanità militare, spiccatamente interforze ed aderente allo spirito che anima il "Libro Bianco", la M.M. ha manifes tato una posizione favorevole contribuendo in modo concreto e fattivo a tutti i tavoli di lavoro che sono stati nel tempo istituiti. In particolare ha pienamente condiviso la dicotomia funzionale tra una sanità militare "territoriale", organizzata in forma pienamente interforze e posta a lle dipendenze di un'autorità di vertice sanitario incardinata nell'ambito dello S.M.D. ed una sanità militare cli "aderenza", di diretto contatto con le unità operative, espressa dalle singole FF.AA.. La prima, derivante dalla confluenza di risorse organiche e profess ionali provenienti e.la tutte le singole FF.AA, è princip;ilmente destinata a garantire la proiezione di capacità sanitarie di elevato livello prestazionale nel contesto dei diversi Teatri Operativi. Già in passato il personale sanitario della M.M. ha avuto modo di operare fianco a fianco con i colleghi delle altre FF.AA., basti pensare all'Operazione 'White Crane'' (Haiti), ma a nche negli ultimi tempi personale sanitario della Marina (medici, infermieri, farmacisti, veterinari, psicologi, ecc.) ha svolto le proprie attività nel contesto di componenti sanitarie proiettate ne i diversi Teatri Operativi esteri (Afghan istan, Iraq, Li bia, e tc.). La Marina è, dunque, già pronta ad operare in un contesto realmente interforze nella piena conv inzione che la nuova architettura ordinativa della sanità militare territoriale rappresenti la via più efficace ed efficiente per l'ottimale impiego delle risorse professionali ed infrastrutturali anche alla luce delle contrazioni organiche che, in li nea generale, interesseranno l'intero s istema della Difesa.

Pur nella convinzione dell'ineluttabilità e necessità di una Sanità "joint e combined" la Marina ha delle peculiarità difficilmente alienabili. Penso alla Medicina iperbarica, modello di efficienza ed organizzazione. Come valorizzare queste perle? La medicina subacquea ed iperbarica è il fìore a ll'occh iello della nostra Sanità, prerogativa di Forza Armata e tale deve r imanere, cercando di costruire come stiamo facendo sin da ora u n percorso professionale misto, di altissimo valore scientifico, che prevede anche la partecipazione d i Unive rsità italiane e Istituzioni Europee e che permetta di qua li ficare il personale sempre di più a livello internazionale. Da sempre il COMSUBIN (Comando Subacquei Incursori) si occupa e.li medicina subacquea ed iperbarica, settore nel qua le risulta centro di riferimento nazionale anche per ciò che riguarda la for mazione e la ricerca. Il Servizio Sanitario del Raggruppamento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei", effettua quotidianamente sedute di ossigenoterapia iperbarica (O.T.J.) a favore di pazie nti civili, con all'attivo circa 1000 trattamenti nell' ultimo anno, sia in elezione che in eme rgenza. I medici e gli infermieri del COMSUBIN, forniscono assistenza sanitaria duran te imme rsioni subacquee militari con l'utilizzo di aria e miscele sia iper che ipo-ossigenat e, fino alla quota massima cli 300 metri cli profondità. Per quanto rigunrda l'attività di r icerca, nell'ambito dell'Ufficio Studi di Fisiologia, sono state elaborate e comprovate tabelle e.li immersione con la tecnica innovativa della decompressione con salto in camera iperbarica, e laborate nuove tabelle per i trattamenti OTI, effettuati st udi sulla produzione delle microparticelle endoteliali, ind ice di stress infiammatorio e fattore predisponente all'insorgenza della Malattia da Decompressione; ed ancora in corso vi sono studi s ugli effetti de ll'uso di miscele iperossigenate e della narcosi d'azoto, mediante rilevazioni elettroencefalografiche e sull'im pegno cardio-res piratorio dell'incursore. Nel settore della formazione, la Scuola di Medicina Subacquea ed Iperbarica eroga corsi di s pecializzazione e di abilitazione in medicina s ubacquea ed iperbarica a favore degli ufficia li medici e sottoufficiali infermieri delle FF.AA. italiane ed estere. Il servizio sanita rio d i Comsubin, inoltre, organizza ogni a nno un convegno, il "Bruno Falcomatà", ormai app untamento fisso di aggiornamento medico scientifìr.:o per tu tti gli es perti de l settore. Su questo solco, nel 2017, dalla colla borazione fra l'Università di Varese e la Marina Militare Italiana si è svolta la p rima edizione del Master di II Livello in Medicina Subacquea ed Ipe rbarica, con lezioni svoltesi nella sede del Var ignano e a bordo di Nave An teo: a favore cli medici militari e civili, il Master ver rà replicato a fro nte del s uccesso e dell'a pprezzamento ottenuto. Anche presso il nostro Cen tro Osped aliero Militare d i Taran to è presente una mode rna ca mera iperbarica mult iposto che, in convezione con la locale ASL di Taranto, eroga trattamenti d i ossigeno terapia iperbarica oltre che al personale militare, anche a fa vore di civili ed ha all'attivo quest'anno 1050 t rattamentf eseguiti in regime cli elezione e di emergenza/urgenza. Un altro splendido esempio e.li mezzi, uomini e professionalità della Marina Militare Italiana im piegati a favore della collettività.

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In conclusione, Ammiraglio, quali sono i progetti e le sfide a media e lunga scadenza? Una delle sfide di più alto p ro filo concerne gli aspett i d i tutela della salu te del per sonale, militar e e civile, della n os tra Amminist razio ne . La sfida è stata raccolta ed in aggiunta ai p rog ram mi di tutela della salute in ambito lavorativo svolti in ottem peranza di legge, la Marina Militare si è fat ta pr omotrice di ulter iori p rogramm i di p r evenzione e pro mozione alla salute. Quanto pr ecede anche nella piena consapevolezza che la perfetra integrità psicofi s ica del personale r app res enta un element o imp rescindibile per poter assicurar e in ogni istante la massima prontezza operativa d i t utta la Forza Armata. La realizzazione di tali programm i presup pone un not evo le sforzo in t ermini di organizzazione de i prot ocolli, di impegno professionale e sopratt utto di fo r mazione. Tale forma d i investim ento è t u ttavia da consid erare assolutament e ben r iposta e forie ra di incontrove rtibili benefici poiché ince ntrata s ul bene pi ù p rezioso della n ostra organ i7.zazione: i nost r i u om ini e le nostr e don ne. Un'ulteriore sfida ci vedrà senz'a lt ro protagon isti in un futuro or mai p rossimo: l'integra7.ione degli asset ti sanita r i della Marina in ambito inter forze. La prosp ettiva o rmai sempre p iù concreta di u na r.imodulazione ed a rm on izzazione de lle r is orse in ottica inte r forze deve essere vista come una occasione, una possibilità in più fi nalizzata all'ott imizzazione de i serviz i offert i, a meglio e più compiuta mente realizzar e la "m issione" che ci vede impegna ti quotid ianamen te: la tu tela della salute del nostro personale. Ma anche questo non basta, sem pre p iù evidente (così come le Sani tà Militari dei Paesi pi ù evoluti ci insegnano) è anche l'esigenza d i raggiungere livelli semp re più e levati d i integrazione con il m ondo u n iversitario e la sa nità civile in un con t esto di mass ima s ine rgia e rispondenza a p rin cipi di efficienza cd efficacia nel p ieno r ispetto e la massima valorizzazione del le specificità ed eccellenze che ci caratter izzano; anche in tal senso primi significativi passi sono già stati avv iati. In es t re ma sintesi r itengo, pur consapevole delle grandi s fid e e delle di fficoltà che ci attendono, ma anche dell'inesaurib ile forza e d elevate capacità che cara tterizza no tu tto il personale del Corpo Sanita r io d ella M.M. che ho l'onore ed il privilegio di di riger e, che esso sapr à perfet tame nte essere all'altezza dei suoi compiti e in grado di gua rdare a l futu ro con fid ucia e o ttimism o.

La Redazione

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Bollettino Epidemiologio della Difesa #1o

GIORNATA EPIDEMIOLOGICA DELLA DIFESA Roma, 29 novembre 2018

Col. CSA.rn Marco Lastilla Igesan - Direllore del/'Osseruc,torio L:.jJidemiologiw della D{lesa

L'idea di organizzare questa giornata epidemiologica della difesa, ormai 9iunta alla 4" edizione, è nata dalla ferma volontà di affrontare compiutamente, dal punto di vista scientijìco e delle conoscenze epidemiologiche e statistiche, gli aspetti legati alla morbilità e mortalità delle malattie neoplastiche, le tematiche di interesse psichiatrico e psicologico nonché quelle connesse alla profilassi vaccinale nel personale della Difesa. In buona sostanza, la finalità principale è sempre quella di divul9are le attività di monitoraggio poste in essere dall'Osservatorio Epidemiologico della Difesa, strumento tecnico fondamentale dipendente dall'Ispettorato Generale della Sanità Militare e di promuovere la pronta e necessaria collaborazione con i Servizi Sanitari delle quattro Forze 1lrmate, attraverso la correua e tempestiva applicazione dei sistemi di notifica, al fine di una costante e sempre maggiore tutela di tutto il nostro personale. Cattendibilità di ogni dato epidemiologico è rappresentata dalla puntualità delle informazioni raccolte e dalla loro corretto onalisi statistica. Un aspetto di rilevanza assoluta, in questa ottica, è stato l'implemencazione del S/SAD (sistema informatizzato sanitario della difesa, oggetto di approfondimento in questo incontro, che ha visto nell'ultimo periodo uno sviluppo sempre più importante, grazie al prezioso ed insostituibile apporto del VI Reparto dello Stato Maggiore della Difesa, jìnalizzato alla necessaria trasformazione delle informazioni sanitarie di ogni singolo militare in dati multimedia/i disponibili e completi per ogni aspetto di studio e prevenzione primaria e secondaria, nel rigoroso rispetto delle vigenti norme di tutela del trattamento dei dati personali. Le macroaree tematiche sono state improntate ad aspetti di epiden1iologia e statistica per la valutazione dei maggiori punti di interesse per l'A.D. dando la priorità alla problematica del rapporto tra ambiente e oncologia in ambito militare. Ciò sia penhé la Difesa si è impegnata da tempo, nello specifico settore, a svolgere studi finalizzati alla valutazione dell'impatto delle attività operative/addestrative sullo stato di salute del personale militare o fìnalizzati semplicemente alla valutazione dell'impa tto di situazioni ambientali indipendenti dall'attività propria ma di possibile rilievo per lo stato cli salute del personale sia per la rilevanza mediatica dell'argomen to, spesso trattato in modo poco o per nulla scientifico. li target delle 9iornate epidemiologiche della difesa è pertanto il persona/e sanitario milit:are, in particolare i Dirigenti dei Servixi Sanitari periferici

Una importante sessione è stata centrata sulla patologia psichiatrica, ed alcuni aspetti psicologici connessi con i disturbi dell'adattamento e sulla prevenzione del suicidio; la sessione finale sarò dedicata alla medicina preventiva con specifica attenzione alle misure di profilassi del personale militare per l'impiego nei Teatri Operativi.

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la carne al fuoco di questo evento è stato dunque di elevata quantità e qualità e siccome la ivfedicina non è una scienza esatta, ma basata sulle evidenze scientifiche, abbiamo bisogno ancor più della epidemiologia e statistica per la corretta conoscenza dei fenomeni. l'introduzione della giornata è stata data da una l,ettura Magistrale del Generale Vincenzo Camporini, già Capo di Stato Maggiore della Difesa e vice presidente dell'Istituto Affari Internazionali su "le missioni internazionali: scenari recenti e futuri''. A seguire l'intervento del B. Generale Claudio De Angelis, già Direttore dell'Osservatorio Epidemiologico della Difesa, sulle prospettive presenti e future di questo strumento epidemiologico. I relatori intervenuti vengono a rappresentare il mondo scientifico e militare specialista nel settore; voglio citare i Professori Raffaele D'Amelio e Maurizio Pompili dell'Università di Roma SAPIENZA, la Professoressa Elisabetta Franco della seconda Università di Roma TOR VERGATA, il dottor Sante Aldo Minerba, vice presidente dell'AIRTUM (Associazione Italiana Registro Tumori). li dottor Alessandro MARINACCIO statistico dell'!NAIL per il progetto Mesoteliomi, il dottor Pietro Di Paolo Psichiatrq Dirigente di UOC presso l'ASL Roma 2; tra i colleghi militari il T. Col (CC) Medico Alessandro Tessarolo dell'Arma, il Col Medico Gianluca Somma del Policlinico Militare Celio, il CV Medico Egidio Fabrizio Fracasso, il T. Col. (CC) Medico Raffaele Vento e la Dottoressa Maria Annunziata Favasuli dell'Ispettorato Generale della Sanità Militare. !:evento ha visto la partecipazione ai lavori del Signor Ministro della Difesa On. Elisabetta Trenta, del Signor Capo di Stato Maggiore della Difesa Generale Enzo Vecciarelli, nonché dei Signori Capi di Stato Maggiore delle FFAA. Di seguito sono elencati gli argomenti ed una sintesi delle relazioni sugli argomenti d'interesse descritti.

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STATO MAGGIORE DELLA DIFESA

ISPETTORATO GENERALE DELLA SANITÀ MILITARE

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PRESIDENTE

Magg. Gen. Nicola SEBASTIANI Ispettore Generale della Sanità Militare Sessione Medicina Preventìva

Programma 08.30 Registrazione dei partecipanti 09 .0Q Le missioni Internazionali: scenari recenti e futuri Vincenzo CAMPORINI 09.30 OED: Il passato e futuro Claudio DE ANGELIS

Sessione Oncologia MODERATORI: Gen. Dlv. Vito FERRARA Brlg. Gen. Claudio DE ANGELI$ 10.00 I tumori ma.schill In Italia Sante Aldo MINERBA 10.20 Progetto studio tiroide nel personale dell'Arma dei Carabinieri Impiegato in OFCN Andrea TESSAROLO 10.50 Coffee break

11.00 Progetto Mesoteliomi Alessandro MARINACCIO 11'.20 Tumori rari nel personale dell'AD Raffaele VENTO

Sessione Psìchìatria-Psìcologìa MODERATORI: Gen. lsp. Domenico ABBENANTE Amm. lep. Mauro BARBIERATO 11.40 Il suicidio: linee di prevenzione Maurizio POMPILI 12.00 Disturbo dell'adattamento: esiste davvero? Pietro DI PAOLO 12.20

12.40

MODERATORI: Magg. Gen. Antonio BATTISTINI Brlg. Gen. Roberto BISELLI 14.00 Il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinazioni Elisabetta FRANCO 14.30 La Nuova Direttiva per la somministrazione di profilassi vaccinai! al personale militare Egidio Fabrizio FRACASSO 14. 50 Sicurezza, lmmunogenicità della profilassi vaccinali nel personale militare Raffaele D'AMELIO 15.1 o

Anagrafe Vaccinale - SISAD Marco LASTILLA

Il disagio psichico e l'impatto operatività in ambito militare Gianluca SOMMA

15.30 Compilazione questionario ECM

Le dipendenze patologiche Maria Annunziata FAVASULI

16.00 Chiusura del lavori e consegna attestati di partecipazione

13.00 Lunch

ABSTRACT

Osservatorio Epidemiologico della Difesa: Passato e Futuro Brig. Gen. CSArn Claudio DE ANGELIS L)irel/ore Istituto ,Medicina Aerospaziale - Roma. 1; osservatorio Epidemiologico della Difesa nasce n el 2006 per forn ire una r is posta, basata su metodo scientifico, alla preoccupaz ione dell'opinione pu b blica circa una possibile maggiore inciden za d i tumori conseguente alla partecipazione delle Forze Armate alle Missioni In ternaz ionali d i Pace. Per raggiunge re l'obiettivo l'OED ha er editato le informazio ni del Gruppo Operativo Inte rforze, creato nel 2001 per gestire il "protocollo Mandelli'', ed ha proseguito la raccolta dei dati epidemiologici con una maggio re forza istituzionale. L'OED attualmente possiede una banca dati sulle patologie neoplastiche nel personale milita re clecisarnente rilevante, che ricopre un arco t em porale di 20 a nni (dal 1996 al 2016) e d al qua le è ormai possi bile trarre degli o ri en tamenti epid emiologici d efin iti. Neg li ultimi anni, rispo ndendo alla p iena r ealizzazione cli qua nto previsto nell'atto istitutivo, l'OED s i è orientato alla raccol ta epidemiologica anche delle altre patologie cli maggior ri lievo per il personale dell'AD. E' prop ri o grazie a questo ul terio re im pegno che nelle passate edizioni delle Giornate Epide miologiche, così come ne ll'attuale s i è r iusciti a dare quad r i epidemiologici relativi ad altri ambi t i di patologia. Un ulteriore salto di qualità si compirà a breve con la realizzazione d i quanto previsto dalla collaborazione con l' Istituto Superiore di Sanità con il mon itoraggio dei fattori di risch io cardiovascolare. Il fu t uro vede l'OED impegnato non solo come mero raccogli tore di dati di mala t tia, ma, g raz ie alla im plementazione de lla p iena informatizzazione della San ità Milita re, anche come un o s trumento esse nziale per una corretta programmaz ione e gestione delle risors e sanitarie delle Forze Armate e per la prevenzione delle patologie nel pe rsonale de ll'AD.

I tumori maschili 1n Italia Dott. Sante Aldo MINERBA Vice Presidente airtum associazione Italiana Registri Tu.mori Dati AIRTUM - Si stima che nel 2018 in Ita lia verranno diagnosticati 373.300 nuovi casi di tumore (194.800 uomini e 178.500 donne}. Complessivamente in Italia ogni giorno circa 1.000 person e ricevono una nuova diagnosi cli tumore. Le 5 neoplasie più frequenti nel 2018 nella popolazio ne sono que lle della mammella (52.800 nuovi casi), colon-retto (51.300), polmone (41.500), prostata (35.300) e vescica

(27.100). Negli uomini il più diagnosticato è il tumore della prostata, che rappresenta il 18% d el to tale, seguono il colo n-retto (15%), il polnione (14%), la vescica (11%) e il fegato (5%). Tra le donne il tumore della mamme lla rappresenta il 29% delle neoplasie femm inili, seguito dal colon-retto (13%), polmone (8%), tiro ide (6%) e corpo dell' utero (5%). L'incidenza è influenzata, oltre che dal genere, anche dall'età: ne i maschi giovani, il tumore più frequente è rappresentato dal cancro del testicolo, raro negli anziani; a seguire melanomi, tumore della ti roide, linfoma non-Hodgkin, t umore del colon-retto. Nella classe 50-69 an ni e negli ultrasettantenni il tumore più frequente è quello della prostata, seguono polmone, colon-retto e vescica. Ne lla classe 50-69 ,il 5° posto compaiono i tumor i delle vie aerod igestive superiori mentre il tumore dello stomaco è appannaggio delle persone molto anziane

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Progetto studio tiroide nel personale dell'Arma dei Carabin ieri Ten. Col. CC RT (me) Andrea TESSAROLO Jstitulo Superiore di Sa nitcì li problema della morbilità del tu more della tiroide nel personale militare rappresenta un a rgomento mo lto d ibattuto. Successivamente a l riscontro occasionale di due casi d i tumore della ti roide nel personale de l 1° Reggimento Carabinieri Paracadutisti Tuscania, ab biamo affrontato la problematica e accentrato la ricerca. Su tali basi è stato svolto il presente studio, investigando la prevalenza dei vari tipi di patologia tiroidea, compreso il t umore tiroideo, nel personale dell'Arma afferente all'Infermeria Presidiaria ùi Livorno. Lo studio è stato effettuato su 673 carabinie ri, d i cui 501 impiegati in missioni fuori area (a pa rtire da lla Somalia nel 1993, fi no all' Iraq 2003) e 172 non impiegati in detti contesti operativi all'estero, di età compresa tra i 29 e i 51 anni. Sono state analizzate le variazioni delle dimens ioni della tiroide, la percentuale di presenza di nod uli singoli. e di gozzi multinodulari, la percentuale di malattie tiroidee a utoimmuni, no nché q uella relativa a i riscon t ri is tologici dei vari tipi cli tumore riscontrati. l predetti ri lievi sono s tati ot tenuti previa effettuazione d i esame obiettivo, indagine anamnes tica, in pa rticola re familiare, visita endocrinologica con rela tivi esami ematici, esame ecogra fico e, laddove sia subentrato du bbio diagnos tico, è stato praticato agonspirato ed esame istologico. Dai dati ottenuti non sono esitate differenze sostanziali tra i due gruppi a confronto (impiegati e non in missioni fuori area) e ciò per ness una delle varie fasce d'età considerate. Inoltre, anche suddivide ndo la coorte dei mi.l itari impiegati fuor i area in gruppi differenziati sia per dura ta della missione che per periodo tempo ra le trascorso dal primo impiego all'estero, non abbiamo otten uto evidenti differenze. La prevalenza d i mala t tie neoplastiche nelle d ue coorti è stata del 2% in quella dei militari impiegati in missioni fuori area e del 2,5% nell'altra. Tale assenza di d ifferenze s ignifica tive della prevalenza rilevata dal presente studio consente di affermare che l'esposizione a l fuori a rea non si configura quale maggior rischio di esposiziorie a potenziali agenti cancerogeni. L'alta percentuale di nodul i riscontrata nei carabinieri in toto rispetto a q uella nella popolazione civile (10% contro il 5,6%) riflette una aumento generalizzato della patologi.a tiroidea nella popolazione globale de ll'area in cui è stato effettua to lo studio. Va inoltre considerato che la maggiore sensibilità diagnostica associata all' utilino massivo all'esame ecografico ha condotto a ll'evidenziazione di un numero di casi ris t retti nel tem po (concentrazione temporale) rispetto a quella che sarebbe stata In loro naturale epoca di riscontro clinico (diluizione tempora le), non potendosi pertanto parlare di effettivo aumento prevalenza.

La sorveglianza epidem iologica dei casi di mesotelioma in Italia. Attività, risultati ed il progetto di collaborazione con l'Osservatori o Epidemiologico della Difesa Dott. Alessandro MARINACCIO lNAJL D ip. di jvfedid1ia, Epidemiologia e l p,iene del Lavom e Ambierzle - Roma. Il Registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM) è un sistema d i sorveglia nza dei casi incidenti di meso telioma maligno, le cui modalità operative sono definite dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, n.308 del 201 2. 11 s istema prevede un'ar ticolazione regionale con un Cent ro Operativo (COR) in ogni regione con compiti di ricerca attiva dei casi e di analisi delle modalità di esposizione ad amianto. La classificazione e codifica della diagnosi e dell'esposizione avviene sulla base di quanto previsto dalle Linee Guida nazionali, stilate congiuntamente dalle regioni e dall'lnail. Uno degli elementi caratterizzanti l'attività de l ReNaM e dei COR è la ricostruzione delle modalità di esposizione attraverso l'intervista al paziente (o ai suoi familiari se non fosse possibile), tramite un questionario s trutturato che indaga la storia professionale, residenziale e familiare dei soggetti ammalati. Sulla base dell'analis i epidemiolo-

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~· gica dell'insieme dei casi raccolti (ad oggi oltre 25.000 casi di mesotelioma con incidenz;i nel periodo 1993-2015) il ReNaM ha pubblìcato sei Rapporti nazionali e numerosi approfondimenti di ricerca sui. temi della late nza, delle previsioni dell'andamento della curva epidemica, dei settori economici coinvolti nell'esposizione. La rilevante presenza di casi di mesotelioma con esposizione rilevata dai COR nel settore della difesa nazionale ha suggerito di sviluppare un progetto per l'analisi aggregata e l'approfondimento di tali casi, con lo specifico obiettivo di verificare la presenza di eventuali sorgenti di rischio di esposizione.

I tumori rari nel personale della Difesa Ten. Col. CC RT (me) Raffaele VENTO Jspettorulo Generale della Sanità Militare- Roma. Nell'ambito delle peculiari attività istit uzionali devolute all'Osservatorio Epidemiologico della Difesa (OED) particolare importa rmi riveste l'azione di costante sorveglianza epidemiologica attuata nei confronti delle malattie neoplastiche. Le neoplasie, partitamente quelle maligne, rappresentano infatt i, anche storicamente, il "core" del monitoraggio sanitario militare, intorno al quale si sono poi sviluppate, nel corso degli anni, a seconda delle precipue esigenze emergenti, la allTe numerose tematiche attualmente in trattazione. A differenza dei tumori maligni, oggetto, come premesso, di pressoché quo tidiano aggiornamento statistico-epidemiologico, da cui

conseguenti studi e raffronti con diverse coorti di popolazioni, i tumori "rari" non banno mai fruito di analoghi separati approfondimenti. Scopo della presente disamina è, pertanto, la loro esatta definizione ed inquadramento nosografico, il rilievo statistico nel contesto dell'intera casistica neorlastica dell'OED, nonché il confronto con i medesimi tumo ri riscontrati nella popolazione generale (civile), al fine di evidenziare eventuali elementi - di divergenza o convergenza - meritevoli di analis i successive. I dati monitorati si riferiscono al periodo 1996 - settembre 2018 e pervengono all'OED soprattutto (direttamente) dalle articolazioni periferiche de lla Sanità Militare, attraverso.una specifica modulistica appositamente predisposta.

Il fenomeno dei suicidi Prof. Maurizio POMPILI Uniuersità degli Studi di Roma 1 Sapienza - Roma L'Orgnnizzaz ione Mondiale della Sanità (OMS) considera il suicidio come un problema complesso non ascrivib ile a una sola causa o a un motivo preciso. Sembra piuttosto derivare da una complessa interazione di fattori biologici, genetici, psicologici, sociali, culturali e ambientali. Il suicidio, nell'ambito delln salute pubblica, è un grave problema che potrebbe essere in gran parte prevenuto; costituisce la causa di circa un milione d i morti ogni anno con costi stimabili in mil ioni di euro secondo quanto indicato dall'OMS. Stando ai dati attuali e all'analisi dei tassi di morte per suicidio nel mondo, le stime suggeriscono che nel 2020 le vittime potrebbero salire a un milione e mezzo. Nel 2000 circa un milio ne di individui ha perso la vita a causa del suicidio, mentre un numero di individui variabile da 10 a 20 volte più gra nde ha tentato di togliersi la vita. Ciò rappresenta in media una mor te per suicidio ogni 40 secondi e un tentativo di s uicidio ogni 3 secondi. Questo porta a concludere che muoiono più persone a causa del suicidio che per i conflitti armati di tutto il mondo e per le catastro fi naturali e per gli attentati terroristici. In tutte le nazioni, il su iciclio è attualmente tra le rrime 3 cause di morte nelli.l fascia di età 15-34 anni; nel recente passato il fenomeno predominava

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tra gli anzia n i, ma ai nostri giorni è p iù a llarma nt e tra i giovani in t ermini sia assoluti, sia relativi in u n terzo dell e nazion i. Secondo qua nto affe rm ato da un documento dell'OMS, il suicidio è un pro blema di grande en tità nei paes i europei, soprattu t to tra i nuov i st ati indi pendenti de ll'E uropa d ell'Est. l governi di tutte le nazion i del mondo sono impegnati nella lotta contro il su icid io p ro muove ndo la consapevolezza e migliorando gli inte r venti e le t ecniche preventive. Ogni ind ivid uo può fa r e q ualcosa per aiuta re a ridurre il numero delle pe rs one che considerano il suicidio come soluzione al lo ro d o lo re mentale. Le campa gne di prevenzion e del suicidio si distinguono solitamente in: universali, ossia strategie o in iziative rivol te a tu tta la popolazio ne per a um en tare la consapevolezza de l fenomeno e fornire indicaz io ni sulle mo da li tà di aiuto; selettive, ossia strategie preven tive dirette ai gruppi a rischio e che hanno più proba bilit à di diventa re suicidi; indicate, quali strategie dirette agli ind ividui che hanno segni precoci di a lto rischio d i suicidio. La prevenzione del suicidio dovrebb e ispirarsi alle campagne effettuate negli ultimi decen n i per r idurre la morta li tà per patologie cardiovascolari. L'opinione pubblica ha ormai ass orbito concetti come controllare regolarmente la p ressione arteriosa ed eventualmente assumere una terapia antipertensiva, oppure controlla re i valori di triglice r idi e coles terolo e r idurre o discont inuare il fumo di sigaretta. I messaggi reiterati nel tempo e con campagne ad hoc hanno portato la popolazione a p ren dere coscienza di comportamenti poco salutar i e quindi a cercare rimedi. Il fenomeno de i comportamenti suicidari è sottostima to, stigma tizza to e misconosciuto. Sono molto più comu n i m it i e fa lse credenze che fatti sostenuti da una base scientifica. Una p rima falsa credenza è quella che sost iene che le persone che commettono il suicidio raramente parla no delle loro intenz ion i e del loro intento. Al contrario, esse inviano spesso dei segnali verbali della loro in tenzione. Ci sono studi che riporta no che almeno 2/3 degl i ind ividu i deceduti per u n suicidio avevano espresso la loro int enzione di togliersi la vita. Oltre a questo, molte per so-ne sono indec ise sul vivere o sul morire e "scommetto no" con la mo rte, lasciando agli altri il compito di salvarli. Quasi nessuno commette il suicid io senza lasciar sapere agli altri come si sente. Un a ltro mito riguard a l'idea che

il suicidio non term inato con la morte sia una catars i e il mi glioramento che segue alla crisi significhi che il r ischio di suicidio sia terminato. Se si può sostenere che il periodo successivo al tentativo fallito è a p iù basso rischio, si hanno invece indicazioni p r ecise che molti sui cidi avvengono nell'ambito dei 3 mesi che seguono l'inizio del "miglioramento", quando l' individuo ha l'energia sufficiente per mettere in atto i suoi pensieri. Un altro aspe tto co ntroverso fa riferimento alla costa nte associazione t ra disturbo mentale e suicidio. Più che u n rapporto di causa -effett o, sembrerebbe piu ttosto il coesistere di 2 dimens ioni, quella del disturbo psichiatr ico e quella della suicida li tà che possono funzionare da diatesi rinforzantesi. Lo studio di centinaia di note lascia-te da chi si suicid a ind ica che, sebbene la persona sia molto in felice, non rappres enta necessariamente un malato mentale. Diffusa è poi la convinzione, anche tra molti m edici e professionisti del set tore, che il parlare d i suicidio possa funzionare da stimolo a commettere il gesto. Ci si impegna invece a far comprendere che è vero il cont rario, ossia il rischio p recede il colloq uio (mo lti soggetti alle prese con problematiche psichiche e fisiche hanno già considerato il suicidio). La d iscussione di questi temi a iuta la persona in crisi a ca pire meglio i suoi problemi e le possibili s oluzioni e spesso fornisce sollievo e comprensione. La persona che individua il suicidio come soluzione può essere considerata un individuo con problemi nelle sue abilità di problem solving e carico di sofferenza.

Disturbo dell'Adattamento: esiste davvero? Dott. Pietro DI PAOLO Direttore UOC Salute 1Hentale ASL RM2 Partendo dalla descrizione del quadro nosologico all' interno della Classificazione DSM 5 c\ell tl.PA, si proverà a descrivere un nuovo approccio fenomeno logico che trova nella "Capacità di Resilienza", e nel suo sviluppo, la possibili tà d i capovolgere strategi camen te chiave di lettura e relative implicazioni terapeutiche.

G Mc:d Mi i. 2018; 168( 1-2-3): 9- 18

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·11 disagio psichico e l'impatto operativo in ambito militare Col. (me.) Gianluca SOMMA Policlinico Militare ·'Celio '' - Roma Le evenienze psichiatriche come conseguenza d i tra um i connessi al le mansioni operative fuo ri area, sono oggetto di attenzione della !:itampa e di quanti mettono in diretta relazione l'attivi tn militare con l'emerge re di malat tie e quadri clinici sulla base d i un a facile e talvolta como da intuitiva associazione ca usa-effetto. Si impone al nostro interno una riflessione, pera ltro già in atto nelle sed i competenti, al fine d i articolare l'argomento delle patologie conseguenti a d eventi p ro fessio nali ad un piano sc:ientifico che consenta un loro inquadramento secondo i criteri utilizzati dalla com unità scie ntifica internazionale. Ci si sta d unque concentrando sulla formalizzazione d i quelle variab ili che consen tono di cost ru ire delle prassi diagnostiche u nivoche per quel che riguarda le patologie in oggetto in ambito militare, focalizzandosi sull'o biett ivo d i articolare a l piano di agnos t ico precise procedure d i stgno preventivo e fo rmativo.

Le dipendenze patologiche Dott.ssa Maria Annunziata FAVASlJLI N1ettorato Cel!erale de/a Scmità Militare - Roma La problematica de lle di pendenze patolog iche è di costante a ttua li tà e in conti nua evoluzione: ne è una prova la m odifica di uno scenario che non è più occupato solamente dall'uso e abuso d i sostanze, ma che è caratte ri zzato da u na sempre maggiore rilevanza delle dip endenze éosiddette "sine substantia", rappresentate in primis dal gioco d'azzardo patologico e, a seguire, dal fenomeno emergente della dipendenza da internet ecc. li carattere co mplesso e sovraordi nato de l fenome no si riflette in am bito nosografico nel cambiamento fo ndamentale operato dal DSM-V che n on separa p iù le diagnosi di a buso e dipendenza da sostanze (Cfr DSM-IV) ma ne propone una fusione in un unico Disturbo da abuso di sostanze, misurato su un continuum da lieve a grave, i cui criteri per la diagnosi sono stati uniti in un unico elenco di 11 s intomi "Disturbi correlati a sostanze e Disturbi da addiction''. Nell'attività cli monitoraggio dello stato cli salute del personale mili tare, trova s pazio anche il tema delle d ipendenze in ragione degli esiti disadatta tivi ad esso correlati.

Il Piano nazionale prevenzione vaccin i SIGNUM Prof.ssa Elisabetta FRANCO università dep,li Studi d i Ronza 2 Tor Veriata - Roma 11 Piano è il documento che ha lo scopo d i da re indicaz ion i e raccomandaz ioni in cam po vaccinale che s iano condivise da tutte le Regioni e pe rciò un iformemente applicate su t utt o i.I territorio Ital iano. Il Piano Nazionale Pr evenzione Vaccinale 2017-19 a ttualmente in vi gore presenta un calendario vacci na le mo lto a mpio e com p leto con una profilassi indirizzata a tutte le età della vi ta e ribadisce i pun t i fonda mentale della prevenzione vaccinale dall'organ izzazione, all'esecuzione, al co ntrollo e alla valutazione.

G !1,1ecl M ii. 2018; 168(1-2-3): 9-18

La nuova Direttiva sul la profi lassi vaccinale al personale militare C.V Egidio Fabrizio FRACASSO Tspettorato Cenerate della Sanità 1\,Hfitare - Roma La relazione tratterà in mer ito a lla nuova Direttiva t ecnica concernente le misure di profilass i vaccinale in favore del p ersonale militare, approvata il 16 giugno 2018, con apposito Decreto Interminis teriale Difesa Salute, dopo aver otten uto, in data 13 marzo, il previsto parere scientifico favorevo le del Consiglio Superiore di Sanità. Essa stab ilisce i p rotoco lli vaccinale da applicare in a111bito Difesa, in adempimento al Decre to Legislativo 26 aprile 2016 (ar ticolo 12, comma 2) che ne prevedeva la promulgazione di concer to tra i dicaster i sopra citati. In particolare, la relaz ione porrà attenzione sul Modulo Vaccinale d i Base (MVB), obbligato rio pe r tutti i milita ri, cu i s i agg iu nge, in relazione ai specifici teat ri operativi, un Modulo Vaccinale Integrat ivo (MVI), compilato sulla base della va lutazione del risch io. 11 t utto per tanto collegato ad una matrice di rischio var ia bile a seconda de l profilo di impiego.

Sicurezza ed immunogenicità delle vaccinazion i nel personale militare Prof. Raffaele D'Amelio Università de[!./i Studi di Ro1J1a 1 Sapieuza - Roma Due coorti d i militari, la prima rappresenta ta da allievi delle Accadem ie della MM e dell'AM e delle Scuole Marescialli dell:4M, dell'El e d ei CC, e la seconda da personale militare del Reggimento Lanc ieri d i Monte bello, periodica111ente im pegnato in miss io ne in Libano per la durata di 9 m esi, sono state studiate prima e d opo (1 e 9 mes i) le vaccinazioni prescritte. ln pa rticolare, sono state effett ua te a nalisi per valu tare l'eventuale comparsa di manifestazioni a u toimmunitarie e/o linfoproliferative, ed è stata studia ta la risposta immun ita ria antico rp ale e, in un p iccolo gruppo, anche cellulare ai vaccini. Non si sono osservate manifestazioni au to immuni tarie/linfo p roliferative ne l periodo di fo llow-up. La risposta ant icorpale è stata in grado cli indurre/mantenere livelli a nt icorpali protettivi, anche quan do il vaccino an t i-meningococcico è stato ripetutamente

sommi nistrato, contrariamente a quanto gene ralrnen te no to, e la durata a ntico r pale stimata per il vaccino anti-tetano/d ift er ite ha consentito di avanzar e la pro posta d i valutare la possibili tà di aumentare l'intervallo fra i rich iami. Attualmente si sta valutando la risposta anticorpa le ai vaccini vi.rali viventi (Morbillo/Rosolia/ Pa rotite e Var icella), uccisi (Epatite A, Polio) e a su bu n ità (influe nza). Inoltr e è stata anche finanziat a un' ulteriore fase del progetto, per studiare la r is pos ta immu nita ria e gli eventuali effetti avversi a distanza di 3-5 anni dalle vaccinazioni. Sono stati prelevati 114 cam pioni d i siero da soggetti ap partenenti ai due gru ppi e sono iniziate le re lat ive de term inazioni.

Anagrafe vaccinale e sistema informatico della D ifesa Col. CSArn Marco Lastilla l,pettorato Generale della Sanità Militare - Roma La vaccinazione è uno s trum ento essenziale per la prevenzione di molte malattie infettive, a bbattend o, di fatto, s ia la morbil ità ch e la mortalità. Per questo motivo, in ogni Paese al mondo esiste una strategia per l'offer ta dei vaccini nella popolazione. Tuttavia, l'ado-

G MeJ Mii. 2018; L68(1 -2-3) : 9-18

zione di un buon calendario vaccinale, sia pure con offerta attiva e gratuita, non garantisce che la copertura vaccinale raggiunga i valori desiderati. Per questo motivo è essenziale monitorare i programmi vaccinali, raccogliendo dati di elevata qualità s ulla copertura vaccinale raggiunta, sulla sicurezza e sull'efficacia dei vaccini utifo:wti, e sull'accesso alla vaccinazione.

li fulcro di questo moni toraggio è rappresentato dai registri vaccinali informatizzati (chiamati anche a nagrafi vaccinali informatizzate) poiché contengono molte delle informazioni necessarie per valutare i programmi vaccinali. I registri vaccinali informatizzati facilitano, inoltre, la gestione organizzativa e funzionale dei servizi vaccinali e, se correttamente implementati, migliorano la qualità e la disponibilità dei dati di copertura vaccinale, possono ridurre i costi e aumentare l'efficienza dell'erogazio ne dei servizi. Verranno descritte le potenzialità del sistema informativo della difesa per l'anagrafe vaccinale.

Mecl Mii. .2018: t68Cl-2-5): 9-lH

Le convinzioni di efficacia emotiva come mediatori della relazione tra la gestione delle emozioni e l'adattamento lavorativo: un'indagine longitudinale in un gruppo di allievi marescialli della G di F Gianluca Cepale * Evelina De Longis **

Luigi Cinque O

Alessandra Coscarelli 00

Guido Alessandri •

Riass unto - Coerentemente con i pri ncipi del la teoria dei tratti e della teoria social-cognitiva, q ues to s tudio presenta un modello teorico che ipoti?.za le convinzioni d i autoe ffic<1da emotiva nella gestione delle emoz ion i negative a l lavoro come un meccanismo ch iave che contrihu isce a mediare la relazione negativa tra la stabilità e motiva - un tratto forte mente associa to con le emozioni pos itive e la salute mentale - e il burnout lavorativo. Per verificare tale ipotesi, è s tato implementato un disegno di rice rca longitudinale basato su d ue rilevazioni e che ha coi nvolto un campione rappresentativo di 416 alJievi neoimmess i nella Scuola ispettori e Sovrin tendenti della Gua rd ia d i Finanza, collocandos i a ll' interno d i u n più ampio progrilmma d i socializzazione organizzativa che coi nvolge tutte le risorse in ingresso nel Cor po. Gl i all ievi sono stati inte rvistati due mesi dopo la loro ammissione e nuovamente dopo un an no dall 'ingresso. I risultati ottenuti util izzando i modelli di equazion e stru tturale ha nno con fermato il-modello ipotizzato. Come anticipato, le convinz ioni cli autoefficacia nella gestione delle c mo1.ioni negative al lavoro mediavano s ignificativamente la relazio ne lo ngitudinale tra stabilità emotiva e burnout lavora tivo, a nche d opo aver tenu to so tto controllo l'effetto d i variab ili q ual i il titolo <li studio, il sesso, l'età, il titolo di studio e l'anzianità di servizio. Ve ngono discusse le implicazioni pratiche e le ind icazioni per studi futuri. Infine, il nostro studio d imostra che l'autoe fficacia nella gestione delle emozion i negative a l lavoro rappresenta un meccanismo rilevante in grado cli s piegare la relazione tra il livello d i stabilità emotiva e i sintomi de l burnout. Parole chiave: stabilità emotiva, Big Fi ve, autoefficacia emotiva, burno ut, socializzazione. Messaggi chiave : • Pers ona lità ed autoefficacia ra p presentano riso rse psico logiche. • L'a utoefficaci a emo tiva med ia la relazi one de lla pe rs onalità con l'adattamen to. • I risultati m ostra no corne in te rve n ire pe r migliorare l'adattamen to degli Allievi.

Introduzione

s indrome è inol tre a ssociata ad e s iti nega t ivi sia individuali, sia orga nizzativi,

fa t to ri situaziona li in grad o di predirlo

Job burnout: il contributo della

d i varia natu ra come ansia, dep ressione,

adottand o una pros pe t tiva princi pal-

stabilità emotiva e delle convinzioni di autoefficacia emotiva

insoddisfazione di vi ta (2-3), distu rbi

mente s tat ica d i qu es to fe no meno. Al

dell'umo r e (4J, bassa pres tazione (5-6),

contra rio, il potenziale effetto dei tratti di

11 burnout è una s indrome lavo r ocorrelata determinata da un'es posizione

tu rn over (7) e assenteismo (8).

p arte della ricer ca s i è foca lizzat a s u i

personalità (a d esempio della stabilità

Nel t e ntativo di comprendere il

emo t iva) s ul burnout in u na prosp ett iva

prolungata a fattori s tressugeni di tipo

processo che po rta un individuo a speri-

dina mica, che t enga q u ind i conto d ello

emotivo e interpersona le ( 1 ). Tale

mentar e un a condizione di burnout, gran

svilupp o del fenomeno nel tempo, è stato

* Dott. Dottorando di ricerca· Dipar t im ento d i Psicologia, Facoltà di Med icina e Psicologia, "Sapienza" Università di Roma. ** Dott.ssa Dottorando d i ricerca · Dipartimento d i Psicologia, Facoltà di Medicina e Psicologia, "Sapienza" Unive rsità di Roma. 0 Magg. Psi.· Capo Sezione Psicologia · Direzione di Sanità - Comando Generale della Guard ia di Finanza. 0 ° Cap. psi. - Capo Sezione Supporto · Ispetto rato per g li Istit uti di Is truzione della Guard ia d i Pinanza. • Professore Associato - Dipartimento di Psicologia, Facoltà di Medicina e Psicologia, "Sapien,-a" Università di Roma. Corrispondenza: Magg. Psi. - Direzione d i Sanità - Comando Generale della Guardia di Finanza. e-mail: cinque.luigi2gdf.it

G Mcd Mii. 2018: 168(1-2-5): 19-:12

p iuttos to trascu rato (9). Conseguen te-

agli stessi di coglierne il riflesso sul loro

all ie vi neoimmessi influenzando il livello

mente, in ques to studio prende in ccrnsi-

stesso modo d i essere, di percepirsi e cli

d i. stress lavorativo per cepito nel cors o

rapportarsi;

del primo a nno cli corso (B-1 4-15).

derazio ne il ruolo d i mediatore delle convinzion i di autoefficacia nella gestione

(b) u n monitoraggio dell'evoluzione degli

del le emozioni negative a l lavoro nella

allievi co nnessa alla loro permanenza

relazione t ra stabilità emotiva e burnout

nel repa r to formativo, svilupp a to in

Numerosi studi hanno ormai confer-

costituisce una natura le in tegrazione d i

collaborazione con l'U n iversità La

mato il ruolo dei tratti cli pers onalità nel

due teorie trad izionalmente contrap-

Sap ienza e finalizzato ad individuare i

predire il comportamen to lavorativo (1-

poste: la teoria social-cognitiva (10-11) e

profili psicologici de ll'i mpatto con la

16). In generale, le teorie d ei tratti conce-

le teorie classiche d ei tratti (12).

nuova r ealtà, disponen do d i ulteriori

piscono la pe rsonali tà come un' organiz-

Questo studio è stato condotto su un

informazioni u t ili per meglio indiriz-

zazione gerarchica di sche mi a ffettivi,

campione di .illievi che stavano frequen -

zare l'attività di formazione dei singoli;

cognitivi e comporta mentali, p iu ttosto

tand o il primo anno de l corso p er allievi

stab ile nel tempo e ass ociabile a dispos i-

ma r escialli presso la Scuola Ispettori e

verso de i corsi di formazio ne centraliz-

zioni endogene che contri buiscono a

Sovrintendenti della Gu.i rd ia di Fina nza.

zat i che attraverso un valido s up porto

determinare il comportamen to umano

Il monitoraggio r ientra nell'ambito di un

"on the job". Nello specifico, p resso la

(12). Nel corso degli an ni, s i è generato u n

piL1 amp io programma d i socializzazione

Scuola di Polizia economico-finanziaria,

ampio consenso riguardo a cinque fattori

u rganizzativa che r igua r da t ut te Ie

viene s volto il Corso di qualificazio ne

di personal ità (estroversione, a micali tà,

r isorse in ingresso nella Gua rdia di

per "Ufficiali formatori presso i Reparti

coscienzios ità, s tabilità emotiva e a per-

Finanza, atti vo dal 2012 e curato dagli

di Is t ruzione" cui sono avviati gli Uffi-

tura mentale), considerati le fondamenta

Uffi ciali psicologi del Corpo. La proget-

ciali che, a seguito del piano annuale

della pers onalità degli individui. Si ritiene

tua lità ha quale obiett ivo principale

degli impieghi degli Ufficiali "di rettivi",

che questi cinque tratti, noti anche come

qu e llo di innescare un processo di auto-

sono assegnati ai Reparti di Istruzione

Big Five o Cinque Fattori, s pieghino la

sviluppo e rt!s ponsabilizzazione sia delle

con l'incarico cli Co mandante di Compa-

maggior p arte delle differenze individuali nella personalità (17). Inoltre, il modello

risorse uma ne in ingresso nel Corpo - al

gnia/Plotone. !.:obiettivo è quello di

fi n e di meglio svilupparne il potenzia le,

fo rmar e Ufficiali con conoscenze e

dei Big Pive deriva da una co nsolidata

in modo congru ente con il successivo

com petenze che consentano loro d i

tradizio n e cli ricerca nell'am bito psico-

impiego nel Corpo - sia degli is tru ttori -

comprendere le d inamiche di adatta-

logia delle organb:zazioni. Nello specifico,

ch ia ma t i a gestire in p rima persona tale

men to a lla "vita militare", fornendo

studi empirici, meta-a nalisi e rassegne

complessità.

strumenti pratici utili a intercetture gli

s istemati.che hanno dato prova della forte

In particolare, il progett o prevede:

eventuali segni cli d isagio manifes tati

associazione t ra i Big Pive ed esiti in

(a) un programma di sostegno psicologico

dagli all ievi nonché a valorizzare il

ambito lavorativo, come a d esempio la

St!nso d i a ppartenenza all'istituzione.

prestazione la vorativa (18), la sodd isfa-

rivolto all'intera platea de l neo-assunti.

Tratti di personalità e job burnout

Tale iniziativa - realizzata mediante

La rilevanza de lle variabil i oggetto d i

zione lavorativa (19), i comportamenti

incont ri d i co unseling sia individ uali

studio in ta le più a mpio contesto di

cont roprodu t tivi (20) e il s uccesso lavo-

che di gruppo - è finalizzata a favorire lo

inte rvento deriva principalmente da l

rativo (2 1.). Perta nto, il mode llo dei Big

sviluppo a ll'interno d i ciascu n Reparto

fatto che, essendo a l primo anno, gli

Five sembra essere una cornice teorica

di formazione di un percorso stabile di

allievi si confrontano con e devono adat-

utile e ben consolidata per lo studio degli

promozion e del benesser e che abbia al

tars i a un nuovo amb iente, a nuove

effetti delle d ifferenze individuali su

centro l'allievo considerato ne lla sua

r ichieste, a un nuovo ruolo, nuove

fattori lavorativi.

interezza e complessità. ])obiettivo è,

competenze, e più in generale ad una

La maggior predisposizione di alcuni

dunque, quello di prevedere, all'int erno

nuova vita sociale e organizzativa e ciò

individui a man ifestare s intomi di stress

del de licato mome nto di inserimento,

comporta stress (13). Inolt r e, sia la

lavoro-correlato e, di conseguenza, la

uno spazio per una riflessione consape-

stabilità emotiva, sia l'autoefficacia

sindrome del job b urnout, ha po rtato i

vo le eia parte dei frequentato ri sul

emotiva si sono d imostrate essere

r icercator i ad investigar e la relazione t ra

percorso in trap reso, tale da consentire

fattori-chiave per l'adatta mento degli

Big Five e burnout. Studi empirici han no

G M<.:d Ivlil. 20 18; 1680-2-3): 19-32

,. stabilità emotiva (o nel suo polo opposto,

Le convinzioni di autoefficacia nella gestione delle emozioni negative al

grado di rego lare l'interrelazione tra i

noto come instabilità o neuroticismo) la

lavoro e burnout.

fattori stabili della persona (ad esempio i

più volte individuato nel tratto della

meccanismi dell'agenticità umana in

individuale

Nell'ambito de lla teoria social-<:ogni-

associata - negativamente · ai sintomi

tiva la personalità è concettualizzata

del Job burnout (7). La stabilità emotiva

come un s istema cognitivo e affettivo

Funzionando come un fatto re-chiave

può essere definita come la capacità cli un

derivante dall'azione congiunta di strut-

per il processo d i adattamento e per la

individ uo d i frontegg iare in maniera

t ure diverse che si costituiscono gradual-

motivaz ione, l'a utoefficacia influenza il

appropriata stati emotivi negativi come

mente ne l corso dello sviluppo (11}. Tale

comportamento della persona sia diret-

principale

caratter istica

tr att i di personali tà) e il suo fu nziona mento psicosociale in diversi contesti.

stress, ansia, insoddisfazione, irritabilità

teoria si focalizza sui meccanism i psico-

ta mente che ind irett amente. Le convin-

e rabbia (22-23).

logici a lla base del funzionamento umano

zioni d i autoefficacia rap presentano

Teoricamente, bassi livelli di stabilità

che rendono la persona un agente attivo

inoltre il giudizio circa le proprie capa-

emotiva sembrano condurre ad una

nel corso della propri.i vi ta (30). Le

cità di avere suc;cesso in specifiche s itua-

maggior vul nerabilità allo stress, o ad una

persone sono proattive, cr eative, e in

zioni (10).

diatesi, ossia a d una predisposizione d i

grado cli creare corsi di azione al fine cli

(;assunzione è che il controllo perce-

base a svil uppare sintomi dijob burnuut.

raggiungere i risultati desiderati (30 -31).

pito

In modo opposto, alti livelli d i stabilità

Le caratteristiche-cardine dell'agenticità

sull'ambiente influenza la tipolog ia cli

emotiva

sul

proprio

fu nzionamen to

risorsa

della persona sono l' intenzionalità, il

az ioni che si sceglierà di intraprende re e

personale che opera da meccan ismo

pensiero anticipatorio, l'autorego lazione

la perseveranza davanti alle diffico ltà.

protettivo rendendo gli individui più resi -

e l'autoriflessione (11).

Ciò ren de l'autoefficac ia una com po-

rappresentano

una

lient i e qu indi meno soggetti all'insor-

Un ruolo centrale nella teoria social-

genza del burnout (24-25). Questa inte r -

cognitiva viene ricoperto dalle convin -

pretazione teorica del ruo lo d i un'elevata

zioni di autoefficacia, ossia le credenze

Sebbene l' autoefficacia abbia una

stabilità emotiva come risorsa personale

che una persona ha circa le abil ità d i

natura contesto-specifica, dive rs i studi

protettiva ha tr ovat o supporto in diversi

esercitare il controllo sulla propria vita al

precedenti hanno trattato la relazione tra

studi empirici. Le persone che riportano

d i là dell' impatto di eventi esterni (ad

autoefficacia e burnout util izzando una

bassi punteggi in questo fattore ten dono

esempio di eventi di vita negativi), ed

misura globale d i autoefficacia (27-32).

infatti ad

esercitare L1n'influenza pervasiva sul

Qu ind i,

funzionamento della personalità (10).

dell'autoefficacia, questo stud io pone

essere ansiose,

insicure,

depresse, timorose e nervose (12).

nente-chiave ne l processo d i sviluppo di competenze (11).

coerentemente

alla

natura

Inoltre, bassi livelli di stabilità

Diver si sono gli st udi che han no veri-

l'enfasi sulle convinzioni di autoefficacia

emotiva sono assoc iati al ricorso a stra-

ficato l'importanza ciel ruo lo delle

relative a lla regolazione de lle emozioni negative al lavoro (33).

tegie inefficaci di coping come ad

convinzioni di au toefficac ia nell'influen-

esempio, la n egazione, il pensiero il lu-

zare le emozioni, le cognizioni, le scelte e

Nello specifico, negl i ind iv idu i l'au-

sorio e l'autocolpevolizzazione (26). Non

le azioni trasversalmente ad ambi ti d i

toefficacia nella gestione delle emozioni

sorprende, dunque, l'a mp ia lette ratura

funzionamento diversi come l'apprendi-

negative al lavoro si riferisce alle convin-

scientifica a s u µporto della re lazione

men to (ad esemp io sulla prestazione

z io ni circa la propria capacità cli ripren-

significativa tra instabilità emotiva e

accademica}, il lavoro (ad esempio sull'a-

dersi da stati emotivi negativi ca usati da

burnout (ad esempio, 27-2B). Tra i

da ttamen t o lavorati vo e sull' avanza-

eventi negativi o avversità, e di evitare d i

cinque fattori di personal ità, l'instabilità

mento di carriera), l'adattamento sociale

essere sopraffatti da emozioni negative

emotiva è quello che nei vari studi ha

(ad esempio sulle relazioni inte rperso-

qual i l'a ns ia, la rabbia e irri tab ilità (si

mostr ato le correlazioni più e levate e

nali), e la salute (ad esempio sui compor -

veda 34). Gli individui c;he non credono di

stabili con ognuna delle tre componenti

tamen t i legati alla salute; per una

poter controllar e le emozioni associate a

rassegna vedi 10).

eventi negativi o a gravi pr oblemi quot i·

del burnout (si veda 16-27-29), ed è attualmente

con siderat o

miglior

La natura mu lti-sfaccettata e contesto-

diani, difficilmente si adatteranno a

predittore, tra i tratti d i personalit à, d i

specifica dell'autoefficacia ha portato i

situazioni nuove e poco fam iliari, e d iffi-

questa s indrome (1-29).

ricercator i a studiar la in r elazione a quei

cilmente r isponderanno flessibilmente ti

G Mecl J\llil . 2018; 1680-2-j): 19-32

~·

circostanze stressogene e affron tera nno

lizzata che in primo luogo ha un impatto

la propria vi ta con curiosità ed entu-

sui processi di valutazione, e successiva-

siasmo (35).

mente guida l'azione (10). Pertanto, nel

Lo studio in oggetto mira ad indagare

Stud i precedenti hanno dimostrato

nostro modello teorico, la stab ilità

il ruolo delle convinzioni di autoefficacia

che le persone con una più alta au toeffi-

emotiva e l'autoefficacia nella gestione

nella gestione delle emozioni nega tive al

cac:ia nella gestione delle emozioni nega-

delle emo;,,ioni negati ve a l lavoro sono

lavoro come mediatore della relazione

tive ri portino meno affettività negativa,

considerati costrutti che fanno riferi-

tra la stabilità emotiva e i sintomi del

ansia e depressione (si veda 33, per una

mento a due livell i diversi all'interno

burnout, attraverso un disegno di ricerca

rassegna), e che le convinzioni di autoef-

della struttura della personalità. I tratti

basato s u due rilevazioni in cui la stabi-

ficacia nella gestione delle emozioni

di personalità sono disposizioni stabili e

lità dei costrutti viene tenuta sotto

negative p redice i cambiamenti nei tratti

generali che hanno un impatto causale

controllo.

di personalità stabili, come la stabilità

sullo sviluppo di comportamenti, atteg-

In questo studio il burnout è concet-

emotiva (36) e l'orientamento positivo

giamenti e abilità (12). Al cont rario, l'au-

tualizzato come una sindrome composta

(37). Complessivamente, gli studi che si

toefficacia nella gestione delle emozioni

da t re dimensioni: esaurimento emotivo,

sono occupati della relazione tra intelli-

negative al lavoro si riferiscono ad un

cinismo e interpersonal strain al lavoro.

genza emotiva, un costrutto molto vicino

insieme di convin;,,ioni riguardo la

L'ultima di queste è stata recenteme nte

seppur

dall'autoefficacia

propria persona che operano a metà tra

proposta al fine di recuperare l'originale

emotiva (si veda 33J, e lo stress lavoro-

una predisposizione ed il comporta-

componente interpersonale del burnout

correlato sostengono una associazione

mento messo in atto, e indicano la perce-

(ossia la depersonalizzazione) c he era

negativa tra l'abilità della persona di

z ione della propria competenza nella

stata eliminata nel processo di trasfor-

identificare, processare e gestire effica-

regolazione

dei

mazione del questionario originario del

cemente le emozioni al fine di raggiun-

comportamenti (43).

gere gli obiettivi, adattarsi e fronteggiare

Il nostro modello poggia sull'idea

contesti sanitari in un questionario appli-

al meglio le sfide (si veda 38), lo stress

secondo cui le differenze nella persona-

cabile in qualunque organizzazione. L'in-

(39-40) e il burnout (41J.

lità degli individui andrebbero analizzate

terpe rsonal strain al lavoro è defini to

d istinto

Tratti ed au.toefficacia nella gestione delle emozioni

Scopo

delle

emozioni

burnout esclusivamente applicabile nei

tenendo conto dei diversi livelli della

come un sentimento di disagio e disim-

personalità (36-43). Inoltre, è in linea

pegno verso le persone sul luogo di

con la distinzione proposta da McAdams

lavoro determinato da eccessive pres-

I tratti e l'autoefficacia nella gestione

( 43) ris petto ai livelli di analisi, identifi-

sioni e richieste (45). Potenzialmente

delle emozioni negative al lavoro fanno

cando nell'autoefficacia nella gestione

può verificarsi in ogni contesto la vora-

riferimento a due costrutti appa rtenenti

delle emozioni negative al lavoro un

tivo e assume particolare rilevanza in

a diverse cornici teoriche. I tratti

mediatore che consente ad una predispo-

quei contesti caratterizzati da una forte

possono essere definiti come delle

sizione d i base (la stabilità emotiva) di

componente interpersonale, come quello

tendenze a manifestare determinati

tradursi in un comportamento effettiva-

militare. Questa componente inte rperso-

pattern di pensiero, sentimenti ed azioni

mente messo in atto. Questa prospettiva

nale diventa particolarmente saliente nel

in diversi contesti ( 42). Invece, l'a utoef-

trova supporto in diversi studi che hanno

nostro campione di allievi, i quali sono

ficacia nella gestione delle emozioni

mostrato come nell'autoefficacia nella

chiamati ad adattarsi ad un ambiente

negative al lavoro fa riferime nto a

gestione delle emozioni negative al

sociale nuovo e sfidante.

processi e meccanismi che consentono

lavoro possa agi re da mediatore dell'in-

alle perso ne di riflettere s ul proprio

fl uenza esercitata dalla personalità sul

lità emotiva dei neoimmessi costituisca

funzionamento e di trarre benefici dalle

comportamento (44) e che hanno sugge-

la base per la capacità dell'individ uo di

proprie esperienze lavorative (36).

rito come possa esserci un effetto reci-

gestire efficacemente gli stati emotivi

lnoltre, rispetto ai tratti di personali tà,

proco

negativi sul lavoro. Coerentemente alle

l'autoefficacia

delle

gestione delle emozion i negative al

prospettive contemporanee (46), i tratti

emozioni negative al lavoro rappresenta

lavoro possano a loro volta influenzare i

rappresentano le inclinazioni di base

una caratteristica altamente contestua-

t ratti di personalità (36).

dell'individuo verso determinati pattern

nella

gestione

G Me<.I Mii . 2018: 168(1 - 2-:3) : 19-32

per cui

l'a utoefficacia

nella

La nostra prima ipotesi è che la stabi-

di pensieri, sentimenti e comportamenti.

,:ione tra stabilità emotiva e burnout nel

(14.7%) una laurea. I dati del Tl sono

Dall'altro lato, le convinzioni di autoeffi-

corso del tempo.

stati raccolti nel maggio del 2015, due

cacia rappresentano i meccanismi di

Qui, l'idea è che le convinzioni di

mesi dopo l'inizio dell'anno accademico.

mediazione che tengono maggiormente

autoefficacia emotiva nella gestione de lle

Nel marzo de l 2016, sono stati raccol ti i

conto della loro attuazione (36). Pi ù in

emozioni negative al lavoro ra ppresen-

dati del T2 . La scelta dell'intervallo di

generale, coeren temente con Caprara e

tino strutture che riflettono un processo

tempo è stata determinata dal ciclo

colleghi (36), la capacità percepita dei

psicologico che porta alla concreta oittua-

annuale della valutazione degli allievi

lavoratori di regolare efficacemente i

zione di potenziali esiti lavorativi indivi-

nell'ambito del corso d i formazione, e

propri stati affettivi dipende dalla loro

dm1l i. t:elevata correlazione s ignificativa

quindi da ragioni pratiche e non teoriche.

nat urale predisposizione a sperimentare

e positiva tra stabilità emotiva e h urnout

Gli a llievi hanno fornito le loro

emozioni negative, ovvero dalla loro

potrebbe essere imputata al manca to

risposte dopo aver effettuato l\1ccesso

stabilità emotiva di base.

controllo statistico d i importanti varia-

nei computer della Scuola sotto la super-

Ipotesi 1. La stabi li tà emotiva predice

bili si mediazione (ossia, le convinzioni di

visione di uno psicologo formato apposi-

significativamen te le convinzioni di

autoefficacia

tamente. Lo psicologo non ha interferito

nella

gestione

delle

emozioni negative al lavoro). In sintesi, il

in alcun mod o con i partecipanti, ma si è

emozioni negative al lavoro nel corso del

nostro modello è in armonia con gli studi

solamente occupato di introdurre la

autoefficacia

nella

gestione

tempo.

recenti (36) che considerano la stabilità

procedura e mostrare loro come interfac-

Ipotesi 2. Le convinzioni di autoefficacia

emotiva come la base d isposizionale

ciarsi con la versione elettronica della

nella gestione de lle emozioni negative al

delle convinzioni di autoefficacia nella

batteria di test. Gli allievi sono stati asse-

lavoro predicono significativamente il

gestione de lle emozioni negative.

gnati in maniera casuale a quatt ro gruppi

burnout nel corso del tempo.

. di somministrazione (ognuno dei quali è

Migliore è la capacità della persona di confrontarsi con emozioni negative,

composto da 104 membri) ogn uno dei

Materiali e metodi

maggiore è la sua resistenza allo stress, e

quali ha completato la batteria di test in diversi momenti de lla s tessa giornata.

quindi minore sarà il ri.schio di svilup-

Gli allievi inclusi nel presente studio

La perdita di soggetti è un fenomeno

pare i sintomi del burnout. La te oria

rappresentano una coorte completa di

comune nei disegni long itud ina li. In

social-cogniti va (10) suggerisce che le

416 individui che si sono cundidati e

questo studio, 53 parteci panti (12.7%)

convinzioni

sono stati s uccess ivamente ammessi al

non erano presenti per questioni contin-

gestione delle e mozioni negative al

primo anno di corso per allievi mare-

genti al T2 (34 maschi e 19 femmine) ,

lavoro probabilmente guidano la sele-

scialli della Scuola Ispettori e Sovrinten-

quindi sono ri masti 363 all ievi (tasso d i

zione delle risposte dell'individuo nelle

denti della Guardia di Finanza.

mantenimento: 87.3%). Una serie di

autoefficacia

nella

varie situazioni. Le persone con convin-

1;età varia da 19 a 32 anni (M = 22.86;

analisi della varianza ha mostrato che i

zioni di autoefficacia forti evitano di

SD = 2.29); 284 sono maschi (68.3%) e

partecipanti inclusi solo al Tl e quelli che

sopravalutare le minacce esterne, di

132 sono femmine (31.7%) . Sebbene i

sono rimasti al Tl non d ifferivano s ign ifi-

reagire in maniera esagerata, o di essere

partecipanti siano allievi al primo anno

ca ti vamente su nessuna delle varia bili

ipersensibili alla frustrmdone. Studi

dì corso, circa un quarto di loro aveva

incluse nello studio.

precedenti hanno attestato una relazione

avuto esperienze in altre organizzazioni

Stabilità Emotiva. La stabilità emotiva è

significativa tra le convinzioni di autoeffi-

militari (114; 27.4%). Per questi ul ti mi

stata misurata attraverso 8 item estratti

cacia nella gestione delle emozioni nega-

soggetti, essere ammessi (dopo una

dal Big Pive Questionnaire-2 (BFQ-2; 48).

tive e la capacità di rispondere in

procedura competitiva') alla frequenza

I rispondenti

maniera flessibi le alle esperienze nega-

del corso di formazione per allievi mare-

rispetto al grado in cui ogni item descri-

tive nel corso del tempo e in diverse

scialli ha significato un aumento del loro

veva loro stessi su una scala a 5 passi ù;:1

situazioni (si veda 47).

ruolo lavorativo e della loro futura retri-

completo disaccordo (1 = assolutamente

Ipotesi 3. Le convinzioni di autoetfo.:acìa

buzione. La maggior parte de l campione

falso per me) a completo accordo (5 =

nella gestione delle emozioni negative al

aveva ottenuto un diploma di scuola

assolutamente vero per me). I coefficienti

lavoro media significativamente la rela-

superiore (355; 85.3%) e 61 soggetti

cli atte ndibilità alpha al T1 e al T2 erano,

indicavano

l'accordo

G Med Mii. 2018; Hi8( 1-2-3): 19-32

rispettivamente, .90 e .86.

a lpha a l T1 e al T2 erano .85 e .87 per

negative a l lavoro e burnout misu rato a l

Autoefficacia nella Gestione delle Emozioni Negative al Lavoro. I parteci-

l'esa urimento emotivo, .74 e .80 per il

T2, è stata indagata inserendo a l primo

cinismo e .93 e .91 per l'i nterpersonal

passo della regressione sono state inse-

panti hanno valutato la propria autoeffi-

stra in.

rite le varia bili di contr·ollo, e il

cacia percepita nella gestione delle

Covariate. Le covariate (come illustrato nel

punteggio di ciascun neoimmesso nel

e mozioni negative al lavoro con 6 item

paragrafo "Par tecipanti e contesto della

b urnout misurati al T l; a l secondo la

estratti da lla sc:ala Regulatory Self Efji-

rice rca") sono state tutte misurate al Tl e

stabilità emotiva e l'autoefficacia nella

cacy Scale (RESE; 34), adattata ai contesti

codificate nel modo seguente: Titolo di

gestione delle emozioni negative a l

organizzativi. I rispondenti ha nno ind i-

stud io (O

= laureato),

lavoro mi surati a l Tl. Come va riab ile

cato l'accordo rispetto a l grado in cui

prima esperienza in un'organizzazione

d ipendente sono invece stati inseriti i

ogni item descriveva loro stessi su una

militare (O = no, 1 = si), genere (O =

punteggi di ciascun neoimmesso s ul

scala a 5 passi da 1 (per nulla) a 5

maschio, 1 = femmina) ed età.

burnout misurati al T2.

= non

laureato, 1

(completamente). Gli item chiedevano ai

Condizioni essenziali per la ve rifica

partecipanti ci valutare quanto bene lui/lei gestisce gli eventi negativi a l

della nostra ipotesi di mediazione erano

Analisi statistica

le seguenti: (1) un coefficiente di reg res-

lavoro, come a d esempio mantenere la calma in situazioni stressanti e le frustra-

sione significativo tra stabi lità emotiva Le ipo tes i teoriche sono state

mis urata e a utoefficacia emotiva ne lla

zioni legate al lavoro., ed evitare di arrab-

tes ta te

gestione delle emozioni negative al

biars i per dei to r ti subiti. I coefficienti di

regressione multipla con il metodo

lavoro nel modello 1 (2) un coefficiente

s ti mando

un'eq uazione

attendibilità alpha al Tl e al 1'2 sono

gerarchico. Questo approccio permette

di regress ione s ignificativo tra a utoeffì -

ris pettivamente .86 e .83.

di valutare il contributo specifico di

cacia nella gestione delle emozioni nega-

Burnout. Il burnout è stato misurato

ciascuna de lle variabili esamina te "al

tive al lavoro a l Tl e burnout a l T2 nel

come una variabile latente costituita

ne tto" delle a ltre. Tutti i modelli sono

modello 2 (3) un effetto indiretto signifi-

dall'esaurimento emotivo, dal cinismo e

stati stimati utiliua ndo il metodo della

cativo de lla stabilità emotiva al Tl s ul

dall'interpersonal strain. L'esaurimento

regressione multipla gera rchica. L'ipo-

burnout misurato al T2 tramite l'autoeffi-

emotivo è stato misurato con 5 item

tesi 1, relativa all'esistenza d i una rela-

cacia nella gestione delle emozioni nega-

estratti dal Maslach Burnout lnventory -

zio ne

tive al lavoro (51).

Generai Survey (MBI-GS; 49; versio ne

emotiva con l'autoefficacia emotiva

Quale misura dell'associazione tra

ita liana: 50) valutando la frequenza con

nella gestione delle e mozioni negative

variabili dipendenti e indipendenti, in

cui il rispondente sperimenta emozio ni

a l lavoro, è stata testata inserendo a l

tali analisi è stato utilizzato il coefficiente

negative quali l'esaurimento correlato al

primo passo del modello di regressione

di correlazione mu ltipla (R o RM) . li

lavoro, lo stress e la stanchezza. La scala

gerarchica le varia bili di controllo,

quad rato di tale coefficiente (definito

di risposta variava da O (mai) a 6 (quoti-

ovvero il sesso, l'età, il titolo di stud io

coefficiente cli determinazione) indica la

s ignificativa

della

stabilità

dianamente). Il cinismo è stato misurato

(espresso come numero di anni di

proporzione di varianza della variabile

con 5 ite m estratti da l MBI-GS i q uali

studio

d ipendente spiegata dalle variabili indi-

valutano la frequenza con cui il rispon-

servizio (valori pari a "O" indicavano

pendenti prese nel loro complesso e

dente sperimenta sentimenti di distacco

nessuna esp erienza, valori superiori

viene definito coefficiente di determina-

compless ivi),

l'anzianità

psicologico, perdita di significato e scetti-

invece indicavano il numero di anni di

zione multipla (R2) . Il coefficiente di

cismo r ispetto a l proprio lavo ro. L'inter-

servizio), al secondo passaggio la stab i-

correlazione

multi pla

R è sempre

personal strain è stato misurato con 7

lità emotiva, e come variab ile dipen-

maggio re o uguale a zero ed è maggiore

item della scala lnterpersonal Strain a t

dente i punteggi di ciascun individuo

dei singoli coefficienti di correlazione tra

Work (ISW; 45) val utando la frequenza

nell'autoefficacia

con cui il rispondente s perimen ta

gestione de lle emozioni negative al

emotiva

nel la

ogni variabile ind ipendente e la variabile dipendente (52).

"reazioni d i disimpegno da tutte le rela-

lavoro. L'ipotesi 2, che poneva una rela -

L'effetto indiretto de lla s ta bil ità

zion i interpersonali rilevanti al lavoro"

zio ne significati va tra autoefficacia

emotiva al Tl s ul burnout al T2 trami te

(45, p. 876). I coefficienti d i attendibilità

emotiva nella gestione de lle emozioni

l'efficacia nella gestione delle emozioni

G Mecl Mii 2018: I68Cl -2-3): 19-32

Tab. 1 - Analisi delle correlazioni

negative al la voro è stato calcolato come

il prodotto dei r ispettivi p esi b eta. La

Correlazioni

significatività di tale effetto è invece s tata

(l)

s tabilita tra mite il metodo degli in tervalli di confidenza asimmetrici proposto da

.4.5 * *

1 . Stabilitò Emotiva T l

(4)

(21

·.69 ** ·.39 **

MacKinnon (51). 2 . Autcefficacia gestione delle emozioni negotive Tl

.45' *

-.36~ ·• ·.3L1 * •

3. Burnout Tl

·.69*'

4. Burnoul T2

·.39* * ·.34**

-, 36* *

.58**

Risultati .58**

Analisi delle correlazioni

La Tabella 1 presenta le correlazioni di ordin e zero t ra le variab ili di interesse.

Analisi di regressione

tiva l'autoeffica ica nella gestione delle

Come è facile osservar e, la stabilità

Ne l p r imo mode llo di r egressi o ne

emozioni negative a l lavoro, dopo l' in-

emotiva risulta significativamente corre-

(Tabella 2) come ipo t izzato, la stabilità

gresso d el ne uroti cismo. Tu ttav ia, n e l

lata s ia all'autoefficacia e mo t iva, s ia a l

e motiva predi ce, al secondo passo, in

primo passo, s i OS!:òervava un effetto

burnout misurato al Tl ed al T2. J;autoef-

manie r a significati va l'autoefficacia

s ignificativo del g e n e re (con a utoeffi-

ficacia emotiva è a sua volta s ignificativa-

n ella gestione d e ll e emozioni negative

caica nella gestione d elle emozioni più

mente correlata con il burnout misurato

a l lavo ro. Nessu na dell e variabil i di

alta negli uomini) e dell'età (con un a

sia al T1 che al T2.

controllo predice in man ie ra significa-

tende nz,l

dell'autuefficac;ia

nella

Tab. 2 - Modello di regressione stimato nel primo passo del modello di mediazione B

Err SI.

lnte rceito

4.062

.338

12.0 15

.000

Gender

-.162

.059

-.1 37

-2.732

.007

.028

.0 15

. 118

1.935

.054

studio_onni_ep

·.031

.024

-.072

-1. 29 1

. 197

Anni di serviz io

.00 8

.023

.0 19

.330

.742

4.857

.310

15.682

.000

-.098

.053

-.083

·l. 844

.066

.0 19

.0 13

.0 80

1.479

. 140

sludio_onni_e p

-.027

.022

·.063

-1.273

.204

Ann i di servizio

.036

.02 1

.089

1.729

.085

Stabilità Emotivo

.494

.047

.457

·10.518

.000

Primo Posso

Età

Secondo Posso Intercetto gender

Età

Step 1 (4, 4 1 l )=4 3 1* R2=.04

Step 2 (5, 4 10)=26 50k R2=.24 Nota. B = coefficiente di regressione non s tandardizzato; Err. St. =Errore s tandard; /J =coefficiente di ,·eg,·essione sta ndard i7.7.alo; T =rapporto tra Be Err. St.

M.ccl Mil. 2018; 168(1-2-5): 19-52

.: Tab. 3 - Modello di regressione stimato al secondo passo del modello di mediazione B

Err. S1.

Primo Posso (Costante)

.12 1

.460

.264

.792

gcnder

· 132

.080

·.074

·i .657

.098

Età

·.015

.019

-.04 1

-.758

,.149

studio_onni_ep

.044

.033

.065

1.334

.183

Anni d i servi7.io

.018

.03 1

.029

.557

.578

burnout_-1

.715

.054

.570

13 177

.000

(Costante)

1.217

.609

l.999

.046

gender

·.1 70

.080

-095

·2. 119

.035

Età

·.0 13

.019

·.035

-.661

.509

studio_anni_ep

.OLl 1

.033

.060

1.243

.21 5

Anni di servizio

.026

.031

.042

.819

.4 13

burnout_ti

.629

.070

.502

9.023

.000

Stobililò Emotivo

-.0 13

. 102

-.007

. 124

.902

Autoefficacio gestione delle emozioni negative

-.2L18

.07.11

-. 163

·3.333

.00 1

Secondo Posso

Siep l (5. 357) = 37.28 * R2=.313 Step 2 [7, 355) = 29.22 • R2=. 37 Notn. B = coefficiente d i regressione non standnrdinato; ~rr. St. = Errore standard;

gestione delle emozioni negative al

emozioni negative a l lavoro risultava un

cambiamento osservato nel R2 tra il

lavoro ad aumentare con l'età) La

prcdittore significa Livo del' burnout al

primo ed il secondo passo, ovvero dopo

qua n t ità di va rianza s piegat a d e ll'a u-

T2 all' ul timo passo. Infatti, dopo il s uo

l'ingresso

toefficacia

ingresso nel modello nessun altro

gestione delle emozioni negative al

emozioni negative al lavo ro dai predit-

predittore risultava associarsi significa-

lavoro è significativo: c.. R2

tori inclusi ne l modello è e levata (R2 =

tivamen te a l burnout al T2, se non il

(F(2,355) = 6.30, p

.24, p

nella

gestione

de lle

.01), indice di un buon adatta-

burnout al T l : effetto, quest'ultimo che

mento d el modello ai dati. Inoltre, il

denota una discreta stabilità della varia-

cumbiamento osservato nel R2 t ra il

bile nel t empo.

primo ed il secondo passo, ovvero dopo

La quantità di varianza spiegata

dell'a u toefficacia

nella = .0 2

.01).

Analisi di mediazione

Come ipotizzato, i nostri dati attestano un effetto indiretto significativo

l'ingresso della stab ilità e mo tiva è

dell'a utoefficacia nella gestione delle

della stabilità emotiva sul burnout pari a

sign ificativo: AR2 = .20 (F(l,410) =

e mozioni negative al la voro da i predi t-

-.12, come attestato da gli intervalli di

tori inclusi nel modello è elevata (R2 =

confidenza asimmetrici stimati intorno

Nel secondo modello di regressione,

.35, p < .01), indice di u n buon a datta·

all'effetto che non includono lo zero

solo l'autoefficacia ne lla ges tione delle

mento del modello ai da ti. Inoltre, il

(CI95%, min: .05, max .21).

110.62, p < .01).

P" coefficiente cli ,·egressionc standa rdi uato; T = rappo rto tra Be l::rr. St.

G Mecl Mii. 2018; 1680-2-1): l9-32

Discussione

tamenti. Invece, la teo ria social-cognitiva

bile che l'au toefficacia emotiva influenzi

concettua lizza il comporta me n t o orga-

l'abilità d ei n eoimrnessi di affrontare

Sulla base d i un modello te orico che

nizzativo come il ris ultato dell'azione

difficili s it uazioni organizzative e d i

integra teorie de i tratti e teoria social-

s inergica di d iverse str uttura cognitive.

aume ntare la per severanza ma lgrado i

cognitiva (36-53J, lo studio presente

Studi preced enti ha nn o a pplicato i due

possibili fallimenti (10), eventi che sono

indaga l'inte razio ne dinamica tra la

approcci separata mente allo studio del

partico larmente probabili nelle prime

stabil ità em otiva, l'au toefficacia n ella

burnout. Il nostro studio è in linea con le

fasi della socializzazione organ izzativa. I

gestione delle emozioni n egati ve a l

recenti prospettive sulla spiegazione del

neoim rn essi che non sono in grado di

lavoro e il b urno ut, e nfatizzando il

comporta m ento organizzativo (si veda

affrontare lo stress lavoro-co rrelato

ruo lo d ella stabilità emotiva come uno

ad esem pio 54), dimostrano che le due

r ischiano maggiormente cli a bbandonare

dei principali fatt ori di personalità in

teorie potrebbero essere complementari.

e soccombere d i fro n te a contingenze

grado di proteggere i neo immessi da l

Infatti, i risu ltati d eriva nti a lla ve ri -

lavorative avver se a ca usa d ell'impatto

burnout. È stato utilizzato un camp ione

fica empirica del nostro modello t eorico

che le emozio ni n egative sperimentate o

rappresentativo d i a llievi, i q uali sono

supporta fortemente l'idea che la stabi-

anticipate hanno s ulla loro motivazione e

stati seguiti per quasi un anno a partir e

lità emotiva ra ppresenti il più im por-

percezione di sé.

dal loro ingr esso nella Scuola, periodo

tante tratto di p ersonalità nel proteggere

Un aspetto int e ressan t e del nostro

dur ant e il quale viene richiesto loro di

i neoimmessi dallo sviluppo dei s intomi

studio è l'aver evidenziato l'importanza

adattarsi ad un ambiente la vorativo

del bu rnout. La relazione tra la stabili tà

di ricorrere a d un disegno di t ipo longitu-

n uovo e sfidante. I nostri dati offrono

emotiva e il burnout, tu t tavia, non è

d inale ne ll'indagare la relazione tra

una prospettiva adatta a lla r elazione

d iretta. Piuttosto, la stabilità emotiva de i

s tabili tà emotiva e burnout.

tra stabilità emotiva, convinzioni di

neoimmessi sembra mette re le basi per

Come dimostrato dai nostri risultati,

autoefficacia

de lle

la loro abilità percepita di gesti re le

avere delle forti convinzioni d i autoeffi-

emozioni a l lavoro e burnout, e confer-

emozioni negative. I n eoim mess i con alta

cacia ne lla gestione delle emozioni nega-

mano un modello teorico (36-53) che

stabilità emotiva mostrano un natu ra le

tive al lavoro è utile all'adatta mento d egli

forn isce a lcune indicazioni per preve-

aumento dell'abilità di fronteggia re stati

all ievi ad u n am biente lavorativo nuovo e

nella

gestione

nire il burnout ne i con test i organizza-

emotivi negativi a l lavoro, la quale a s ua

poco conosciu to. Nel corso dell'ada tta-

tivi. Di seguito la discussione detta-

vo lta

una

mento ad un nuovo contesto alta mente

gliata dei nostri risultati.

sembra

garanti re

loro

magg iore resistenza a llo stress. Sembra

s truttu rato, gli allievi si trovano certa-

Il modello d ei Big Five, nel l'ambi to

che le co nvinzio ni cli autoefficacia n ella

me nte a fronteggia re situazioni inaspet-

delle teorie de lla perso nalità, e il

gestione de lle emozioni n egative a l

tat e, nuove, e potenzialmen te sfidanti. In

costrutto di autoefficacia nella ges tion e

lavoro s ia no il meccanismo chiave che

tali cir costa nze, è probabi le che le

protegge i neo immessi dallo svilu ppo dei

convinzio ni

sintomi correlati al b urno ut.

gestio n e delle e mozio n i n egative al

delle emozioni

nega ti ve al

lavoro,

proprio della t e oria social-cognitiva,

auto efficacia

nella

hanno ricoperto ruoli di sp icco nella

Coerentemen te con i nos t ri ris ultati,

lavo ro abbiano u n ruolo importante nello

psicologia delle organizzazioni nel corso

le convinzioni di autoefficacia emotiva

sviluppo del sen so di competenza al

degli ultimi dieci anni, offrendo d ue

ne lla gest ione delle emozioni negative al

lavoro. La competenza lavorativa perce -

cornici teoriche di riferimento allo studio

lavoro rappresenta no un meccanismo

p ita, a sua volta, può rafforzare un senso

di quei fattori in grado di favorire risul-

chiave che collega il loro livello iniziale di

di controllo amb ientale e infl uent.a re le

t ati positivi in termini di salu te lavo ra -

s tabil ità emotiva ai sintomi de l burnout.

capacità di s uperare g li effetti deleteri

tiva. In part icolare, la t eoria d e i tratt i di

Tuli risultati sono coerenti con gli s tud i

delle difficoltà, senza incorre re nello

personalità in base a l modello dei Big

preceden t i che hanno mostrato come le

sviluppo dei sintomi de llo s tress lavoro-

Five (12), ha concettua lizzato il compor-

pe r so n e con elevate convinzioni d i

correlato. Detto ciò, se da un lato ricono-

tamento individ ua le come un 'espres-

a u toefficacia emotiva fossero più in

sciamo che l'alta autoefficacia nel la

sione d i d ifferenze

interind ividuali

grado di gesti re stati d i ans ia suscitati da

gestione delle emozioni negative a l

nell'organizzazione gerarchica di pattern

nuove situazioni, e fosser o meno soggetti

lavoro fornisce ai n eoimmessi una pi ù

stabili di cognizioni, emozion i e compor-

al d isagio sociale (1 0). Dunque, è p roba -

elevata res istenza allo stress e ri d u ce

G Mecl Mii 2018; 168(1-2-3): 19-32

l'impatto a t teso di tratti di personalità

zione delle convinzioni di autoefficacia

disfunzionali sugli esiti legati alla salute

emotiva a l la voro in termini d i adattamenti

l<i rk e colleghi (56), tale a pproccio

lavorati va, dall'altro s i evince che i suoi

peculiari che si sviluppano come prodotto

sembrava promuove re con successo i

benefici non sono perenni. Infatti, le

dell'interazione degli ind ividui con l'am-

livelli d i autoefficacia emotiva, di intelli-

capacità di auto rego lazione degli ind i-

biente, e che vengono influenzate e model-

genza emotiva e de lle emozioni positive

vidui potrehbero, nel lungo periodo,

late dalla natu ra delle esperienze (s i veda

nei lavo ratori (si veda 56 per i dettagli).

diminuire a causa d i uno stress prolun-

10). Una volta sviluppate, le convimioni di

gato. Dunq ue, coerentemente con la

autoeffìcacia emotiva potrebbero rimanere

teo ria della conservazione delle risorse

molto stabili nel corso del tempo, come

(COR; 24) non possia mo escl udere la

risultato dell'equilibrio acquisito tra indi-

possibilità che l'au men to delle richieste

viduo e ambiente (10).

Conclusioni I punti d i forz a me todologici di

ambie ntali potrebbe ro portare, nel

Da un punto d i vista applicativo, il

questo st udio comprendono l' utilizzo di

tem po, al bisogno della pe rsona d i inve-

nostro modello di ricerca fornisce alcune

una coorte comple ta d i neoimmessi in

stire più riso rse nel processo di a utore-

indicazioni per interventi volti a suppor-

ruo lo, e la raccol ta dati in d ue tempi.

golazione emotiva.

tare la salu te dei neoimmessi in ruolo, e a

Inoltre, gli allievi sono stati seguiti da ll'i-

Ol t re a questo, è stato osser vato un

prevenire l'insorgere del burnout. Se da

nizio del loro ingresso nella "n uova"

effetto significati vo dell'au toefficacia

un Iato la stabili tà emoti va può essere

s it uazio ne. Se da un lato riconosciamo

nella gestione delle emozioni negative al

vista come un tratto di pe rso nalità

che, in generale, più raccolte dati consen-

lavoro al T1 sulla stabilità emotiva a l T2.

s tab ile, e q ui ndi difficilmen te modifica-

to no analisi longitudinali più a t tendi-

Questo è importante dato che la stabilità

bile a ttraverso un inte rvento, dall'altro

bili/valide sulle re lazioni reciproche tra i

emotiva viene considerata come un

J'autoefficacia emotiva rappresen ta delle

costrutti, dall'altro la permanenza dei

tra t to che, per definizione, te nde a d

st r utture cognitive suscettibili al cambia-

neoim messi in ruolo presso la Scuola è

essere relati va me nte stab ile nel tempo.

mento d i natura. L'applicazione dei prin-

prevista per t re a n ni. A questo riguardo,

Questo effetto attes ta la malleabilità dei

cipi dell'autoefficacia al funzionamento

gli studi futuri dovre bbero tes tare la vali-

tratti di persona lità descritti come le

emotivo può rappresentare un ap procc.:io

d ità del nostro modello su cam pioni d i

potenzia lità dell'individuo che devono

promettente per favorire e promuovere

lavorator i appartenenti a organizzazio ni,

essere realizzate ( 46, p. 384). Infatti, la

proce!:òsi e motivi efficac i e funzionali

occupazioni e culture diverse.

relazione t ra s ta bilitù emotiva e convin-

(56). In tal senso, la teoria socia l-cogni-

zioni d i autoefficacia emotiva è bid irezio-

tiva suggerisce d i promuovere le convin-

nale e non unidirezionale. Infine, non abhia mo trovato alcuna

(es., 58-59). Nello studio condotto da

zioni pos itive della persona rispetto alla

evidenza di un effetto ind iretto del

d istacco

burnout sulla stabilità emotiva attraverso

tecniche che sono il fulcro dei p rogrammi

le convinzioni di autoefficacia nella

di coach ing e formazione volti al raffo rza-

gestione delle emozioni negative a l lavoro.

mento dell'autoefficacia delle persone.

affettivo

a ttraverso

delle

Coeren temente con gli studi prece-

In pratica, le strategie e mpi ricamente

denti, sia la stabilità emotiva, s ia l'autoeftì-

valide per lo s vil u ppo de ll'autoefficacia

cacia nella gestione delle emozioni negative

nella gestione d i emozioni negative inclu-

al lavoro sono caratterizzate da una stabi-

don o programmi di formazione basati

lità lo ngitud inale moderatamente elev.ita

sull'apprendimento riflessivo (57) e sulla

(si veda 36-55). Questo ris ul tato conferma

scrittura espressiva (56).11 modello de lla

la natura dei tra tti di base (come ad

s crittura espressiva, ad esemp io, prevede

esempio la stabilitù emotiva) come caratte-

che ai partecipanti venga chiesto d i scri-

ristiche individuali stabili e meno suscetti-

vere circa le pro prie emozioni e i propri

bili al cambiamento. Inoltre, questi risultati

pensieri più profondi in re la zione ad

sono in linea con la nos tra concettualizza-

aspetti di vi ta o ad eventi significativi

G Mçd Mii. 2018: 1680-2-3): 19-32

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Prosociality: The contribution of traits, values, and seif-ejjìcocy be/ief~. J Pers Soc

Gli Autori dichiarano nessun conflitto di

Articolo ricevuto il 24.05.2018; rivisto il 30.05.2018; acce ttato il 07.06.2018.

The convictions of emotional effectiveness as mediators of the relationship between the management of emotions and work adaptation: a longitudinal survey in a group of Marshal students of the Guardia di Finanza Gianluca Cepale *

Evelina De Longis **

Luigi Cinque

Alessandra Coscarelli

Guido Alessandri •

Summary - Cons is tent w ith the princ ip les of sociaJ-wgnitive theory and trait theory, this st:udy p rese nts a theor etical model t hat hypo thesises the bel ie fs of emo t iona l self-efficacy in the ma nagemen t of negative e motio ns a t wo rk as a key mechanis m co nt ributing to media te the negative r e lationship betwee n emotional stability - a trait strongly associateci w ith positive e1;1otions and menta! hea lth - and working burnou t. To verify th is hypothesis, a longitudinal research pro ject based on two s u rveys was implemen ted, involving a represe ntative sample of 416 newly enroll e d students in the School of lnspe ctors an d Supe rinten d enls of the Guardia di Fi nanza, placing itself w ithin a broadcr program o f organ izational soc ialization. which involves alt th e resources enter in g the co r p. Th e students were interviewed two months afl:e r their a dmission and aga in one yea r after entry. The resu lts obtained using the stru ctural equatio n mode ls confirmed thc hypo thes i1.ed mode l. As a nticipated, the beliefs of self- efficacy in managing negative crnotions at work s ign ificantly med ia teci t hc long itud in a l relat ionship between emo tion al s tability and working burnout, even aftcr con Lro llin g the effect ofvariables suc h as e clu catio nal qua lifications, ge nd er, i:lge, the degree a nd the length of servi ce. Practica l imp lications a nel i ndica tio ns for future studi es are disc ussed. Finally, o ur study shows that s elf-efficacy in managing negative emotions at work is a relevant rnechanism that ca n exp la in th e re la t ionship between the leve! of emotional sta bili ty an d th e sy mptoms of hurnout.

Key words: emotional stability, Big Five, emotional self-efficacy, burnout, socialization. l{ey messages:: • Personality a nel self-efficacy re p resent psychol ogi ca l resources. • Emotional self-elTicacy rn e dia tes the relationsh ip of pe rs onality w ith adaptatio n. • The results s how how to intervene to im prove the ada ptation of the students.

* PhD in Research - Department of Psychalagy, Faculty af Medicine and Psychology, "La Sapienza" University in Ra me.

** PhD in Research - Oepart ment of Psychology, Faculty of Medicine and Psychology, "La Sapienza" University in Rame. 0 0

Magg. Psi. · Head of the Psychology Section - Directorate af Health - Generai Command of the Guardia di Finanza.

° Cap. Psi. - Head of the Suppo,-t Section - lnspecta rate for the Educatian lnstitutions of the Guardia di Finanza.

• Associate Professor - Department of Psychology, Faculty of Medicine and Psychology, "La Sapienw" University in Rame. Correspondence: Magg. Psi. - Di recto rate of Health - Generai Cammand of the Guardia di Finanza. e-ma il: cinque.luigi2gdf.it

G Mecl M ii. 2018; 1680 -2-3) 19-32

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Survey sul vissuto personale emotivo di piloti italiani Stefania Sara Espos ito*

Erilrn Graci

Gianpaolo Pauciulo

Riassunto - i\ parti re da i dati es is te nti in letteratura, il presente studio s i pone l'obiett ivo d i valuta re il vissuto pers ona le emotivo e il generale grado di benesse re, ne lla s fe ra pe rsona le. fam iliare e professionale, d i 60 pil oti in forza presso 11n.1 f'orza Arm,lla e un Co rpo di Polizia, tramite la somm in is trazione di un quest ionario qua litat ivo, dal qua le è emers o un compless ivo se ns o d i s odd isfaziouc, benché vi insorgn anch e un trasversale senso d i inefficacit1 per Lal uni aspetti specifici.

Parole chiave: disturbi emotivi, militare, piloti, valutazioni psicologiche. Percezioni auto-rifel"ite dei piloti, qualità della vita del personale di volo, felicità e problemi dei piloti. Messaggi chiave: • Qua ndo si vuole v;i lularc lo stato di benessere ps icofis ico de l personale d i vol o, si su ole somm inistrare dei tes t pre-confez ionati.

• Lo stress lavora ti vo tra i pil oti è s pesso legato alla d ifficoltà di co nc ili;;1re es igen,:e profess ionali e fam ilia ri.

Introduzione

merevoli co nflitti che insorgono con i

tati, soprattutto dal personale rnilitare (4).

colleghi e i superiori (3). In particolare,

Purtroppo, sono poche le ricerche che

Sono numerosi gli studi presenti in

per la popolazione militare, altissimi livelli

hanno posto l'attenzione su questo

letteratura che dimostrano quanto lo

di sLress psicologico vengono registrati tra

problema. Una in particolare (S) ha

stress lavorativo abhia una fortissima inci-

coloro che sono esposti a grandi perdite, si

evidenziato che la maggiora nza del

denza s ulla popolazione di lavoratori.

trovano coinvolti in operazioni di guerra o

campione (60%) riferisce di soffrire signi-

Negli Stati Uniti, un quarto degli impiegati

sono soggetti a elevata mo bilità. Nono-

ficativamente di stress lavo rativo e che

soffre di problemi mentali (1) e questo

stante la maggior parte del personale mili-

più della metà di ess i (52%) considera

costa al sistenrn svariati milioni di dollari

tare degli Stati Uniti, su cui sono state

ques to disagio come la causa dei forti

per la produttività persa e l'i nden nità di

condotte le ricerche, tra il 1977 e il 2002,

disordini emotivi. [noltre, il 43% dei

servizio (2). Le difficoltà emotive dei lavo-

no n era stata esposta a s ituazioni di

pazienti milita ri con problemi mentali ha

ratori, infatti, oltre a un signifi cativo

guerra o a gravi incidenti civili o militari,

ritenuto che lo stress lavorativo contri-

decremento del l;,i produttività, incide

essa presentava una intrnscurabile insta-

buisse singnificativamente all'instau rarsi

anche con l'incremento del tournover

bilità dal punto di vista della salute

di una malattia mentale. È interessante

lavorativo, i tassi elevati di assenteismo,

mentale. Ciò ha fatto concludere che fosse

sottolineare che nessuno di questi soggetti

l'importante frequen7.a degli incidenti, la

lo stress lavorativo uno dei più importa nti

presi a campione era mai stato interessato

responsabili dei d.i sturbi emotivi lamen-

da specifiche esperienze di stressor mili-

diffusione del morale basso e con gli innu-

* Psicologa, specializzanda in psicoterapia cognitivo - curnportarnen tale.

** Psicoterapeuta, Psicologa Ispettorato Sicurezza Volo, Aeronautica Militare - !{orna. o Ufficiale paracadutista dell'Esercito Italiano.

Corrispondenza: Erika Graci.Tel. 0649866661 - e-mail: erika.grnci@hotmail.it

G .\,led Mil. 2018 : 1680-2-3): 53-58

tari. Una rece nte ricerca (6) ha inoltre

capacità di risposta individuale detenni-

contesto militare (9). Un dato allarmante

na to lo s tato di malessere. Inoltre,

g ico di alcool, r isultato essere la strategia

emerge da quanto dichia rato con una

laddove gli stimoli comportano una

di coping più ampiamente impiegata dopo

comunicazione ufficiale del Dipartimento

domanda che s upera la capacità d i

gli eventi traumatici, sia mol to diffuso

della Difesa degli Stati Uniti dal 2004,

risposta dell'individ uo può generarsi una

nella popolazione militare, sia tra i vete-

secondo cui il nume ro di suicidi tra il

tensione al riequilibrio che può essere

rani di guerra che non. È infatti possibile

personale militare in servizio è costante-

positiva, quando l' individuo stesso è in

che i disturbi emotivi come la depres-

mente aumentato, superando il tasso

grado di migliorare la propria risposta, o

sione, il d isturbo post traumatico eia stress

suicidario del resto della popolazione USA,

negativa quando non è in grado di farlo.

e i fattori di stress legati all'impiego

per la prima volta nella storia (10).

Alla luce di ciò, l'attività d i cont rollo del

comporti no de lle difficoltà nella gestione

Secondo Florkowski e colleghi, il

traffico aereo risulta essere una profes -

dell'assunzione di alcool (7). No nostante

suicid io in ambito militare può essere

s ione altame nte stressante. Tale attività

ciò, la maggior parte del campione osser-

letto come il ris ultato di una combina-

lavorativa, infatt i, richiede degli a lti

vato da Jacobson e colleghi ha dimostrato

zione di disturbi psichiatrici e d i fattori

li velli d i competenza, delle capacità

di disco noscere la relazione tra le d iffi-

ps icologici (11). In questo studio viene

sopraffine, una notevole esperie nza

coltà lavorative e un aumentato consumo

ripo rtato che il 42,3% dei suicidi anal iz-

esperienza e un alto grado di responsabi-

di sostanze alcoliche. Ulteriori ricerche si

zati tra le Forze di polizia (t ra il 1989 e il

lità, non solo per ciò che riguarda i rischi

sono soffermate sulle famiglie dei militari,

1998) era dov uto ai d isturbi psicologici

connessi alla vita umana, ma anche per

le guaii pare soffrano cli una maggiore

del personale coinvolto, poiché nel

l'elevato costo economico de lle attività

esposizione a dcterm inate diffi coltà

27,9% dei casi essi soffrivano di disturbi

connesse. I fattori che costituiscono fonti

rispetto a lle famiglie sprowiste di un mili-

depressivi, mentre il 9,6% delle vittime

di stress, distinguibili tra quelli operativi

tare nel proprio nucleo, in ambiti come la

facevano a buso di sostanze. La lettera-

e quelli organizzativi, sono ampiamente

cura dei fig li, l'assistenza ai genitori

tura segnala tra le principali ragioni di un

presenti nell'attività cli controllo del traf-

anziani, l'educazione e tutti gli aspetti

suicidio la d ifficoltà di adattamento

fico aereo (13). Un importante studio del

concernenti

Inoltre,

(19%), il fallimento di relazioni di cop pia

2000 effettuato sulla specifica categoria

q ueste famiglie risultano essere maggior-

(16,5%). la paura di essere puniti

piloti ha messo in cviden7.a che ci sono

mente soggette a particolari stressar,

(13,7%), i problemi personali e familiari,

rapporti significativi tra stress e incidenti

quali le freq uenti separazioni dal milita re

le d ifficoltà economiche, la mancanza di

aerei e alcun i sintomi specifici come i

la genitorialità.

in servizio e la conseguente riorganizza-

successo durante la carriera militare, le

dis turbi de l sonno, la perdita di energia e

7.ione della vita familiare all'atto del ricon-

difficoltà a chiedere aiuto o la mancanza

la stanchezza sono freque ntemente

giungimento. Uno st ud io del 2002 (8) ha

di aiuto, le umiliazioni, i dispiaceri e le

correlati agli incidenti (14).

messo in evidenza che anche l'ava nza-

re lazioni difficili con i colleghi. Inoltre, gli

mento d i carriera del militare in servizio

autori ha nno rilevato che molti militari

può essere negativamente influenzato da l

sono soggetti a forti sentimenti di solitu-

funzionamento della propria famiglia. Per

dine taciuta e ignorata. Uno stud io

Obiettivi

esempio, l'incapacità di una fetta di Uffi-

ita liano, invece, ha evidenziato che il

In ques to studio gli obiettivi prefis-

ciali di gestire i problemi della propria

tasso suicidario tra la popolazione mili-

sati riguardano la percezione che il pilota

famiglia potrebbe essere generata dal loro

tare è più basso rispetto a quello dell'in-

ha di sé, circa le proprie risorse, i propri

senso d i efficacia o d'inefficacia percepito

tera popolazione italiana, benché sia

fatto ri di rischio e protezione. Nella fatti-

derivante dai risultati ottenuti nelle occa-

aumentato de l 46% tra il 1989 e il 1998

specie, con questa indagine si è voluto:

s ioni in cui ha dovuto affrontare delle diffi-

(12). Un report italiano de l 2012 ha valu-

1.. Misurare il grado di felicità auto-rife-

coltà sul lavoro, ancor più se coinvolgenti

tato la professione del cont rollore di volo alla luce della defin izione di stress lavoro

2. Rilevare quali sono le a ree più

Secondo Albano, la variabile d i manteni-

correla to. Essa spiega che la percezione

compromesse del vissuto personale,

mento de l d isagio è il grado di sodd isfa -

di uno sbilancia mento t ra la domanda

espresse distinguendo tra quella fami-

zione sul lavoro, nonché l'intensità delle

proveniente dall'ambiente lavorativo e la

liare, professionale e personale.

della

propria

rita.

leadership.

l'esercizio

preoccupazioni che si estendono dal

messo in luce quan to il consumo patolo-

G ~·led i\ lil. 20 18 : 168( 1-2-:3): :$3-38

Materiali e metodi

regis t ra no picchi, in quella Personale il

ciarsi in rispost e troppo estreme.

57% del campione coinvolto si espri me

Questo spiega il successo r iscosso dal

La presente ricerca ha preso in esame

con il punteggio S al secondo quesi to,

punteggio 4 nella stragran de maggio-

60 piloti, di sesso maschile, di età

"Entusiasmo per la vi ta". L'anda men to è

ranza degli item d i tutte le a ree d'i nda-

compresa tra i 30 e i 45 a nni, in forza

risultato omogeneo (Fig. 1).

gine. Il da to può essere probabilmente

presso il Centro Sperimentale Volo di

Andando a valutare il punteggio attri-

rico nducibile a un al to grado di deside-

Pratica di Mare (RM), nel periodo

buito alla feli cità personale percepita, si

rabilità sociale della risposta e al timor e

compreso tra settembre 2012 e aprile

rileva che il dato più alto non supera il 37%

di espors i. Al d i là delle s pecifiche medie

2013. La somministrazione, anonima e

del campione, con un punteggio pari a

nelle s ingole aree, secondo le q uali

volontaria, ha consistito nella compila -

8/10. Solo il 27% del personale di volo

r isul ta esse re maggiormente danneg-

zione

qualitativo

partecipante ha espresso un valore pari a

giata quella fami lia re, s i evince un

JESFEG, che valuta l'espressione sogget-

9 /10. I punteggi più estremi sono sta ti p.ffi

trasve rsa le malcon ten to, ancora più

tiva del vissuto persona le emotivo, inda-

a 6 e 10, ottenendo entra mbe un 14% di

esplicito se si analizza no le risposte ai

gando l'area familiare, l'area professio-

espress ione di consenso (Fig. 2). Nessun

singoli item di ogni area. Prende ndo in

.nale e l'area personale, rispe ttivamente

partecipante ha espresso valori minori a 6.

esame l'area professionale, vi è una

del

questionario

con un numero di item pari a 10, 8 e 10

sign ificativa ins oddisfa zione per i turni

item ciascuno. J s oggetti s ono s tati chia-

lavora tivi, una difficoltà nella gestione

mati

a rispo ndere assegnando

Discussione

del carico di lavoro e nella capacità di

punteggio a ogni item delle specifiche

conciliar e armonica mente lavoro e

aree s u una scala likert che va da O

Dal survey effettuato emerge una

fam iglia; invece, il clima lavora tivo e la

(assente/inadeguato/per nulla) a 5

generale tendenza centrai e a non sbilan-

~oddisfazione economica vengono valu-

(ottimo/moltissimo). Il questionario si è concluso con la richiesta di segnalazione della propria

Tab. 1 · Medie riportate dai soggetti per ogni area indagata.

condizione di felicità percepita, attraverso l'uso di un punteggio che va da 1 a

/\11edlo areo fam iliare

3, J

10, dove l'estremo minimo indica uno

N•,edio areo prolessionole

3.6

sca rso livello di felic ità e l'estremo

Medio areo personale

G rado di felici!ò percepito

massimo un elevato stato di felicità .

Risultati

Tab. 2 - Medie riportate dai soggetti per specifici items di intesse. AREA FAMILIARE

Per quanto concerne i quesi ti riguardanti l'area famil iare, il punteggio che ha

Tempo trascorso o coso

3.0

Rapporto con i figli

3.2 ARE/, iJROFESSION/\LE

ottenuto maggio r consenso è stato il 4, in tutte le aree indagate (Tab. 1 e 2). Le

Soddisfazione turr i d i lavoro

3.2

uniche eccezioni registrate riguardano il

G estione corico di lavoro

3,4

26% delle r isposte espresse con il

Conciliazione lavoro e fa mi9lio

3,.'.>

C lirno lovorol ivo

3.ò 3,6

punteggio 2 al secondo quesito dell'aerea Familiare, "Comunicazione con il/ la ex partner", e, nella medesima categoria, il 31 % delle risposte date con il punteggio

S0ddisk:1zione lovorolivo

Mentre nell'area Professionale non si

....,, ...1

AREA PERSO ,"-IALi:

1 all'ottavo item, "Rispetto a prima, mi sento solo quando sono fuori per lavoro".

') h

Soddisfozione ec:onomirn

Tempo dedicato o me sressc

3,5

Partecipazione olle ottivitè sociali

3,6

G Mecl Mii. 2018: 168(1-2-3): 33-38

... ,J~

t r a tta del 4% del campione che ha es p resso una valutazione pari a 6/10. 5 4,5

Siano gli st essi che in tutto il questiona r i

4 3,5 3

aveva no dato le r isposte co n i p unteggi • Area Familiare

2,5 2

• Area Professionale

1,5

Area Personale

1 0,5

più a lt ri rispett o agli altri soggetti. Questo d a to indica una tendenza a l giudizio positivo di fronte a domand e

dirette circa la propria vita e una pess imistica espressione del grado di ma lessere per quant(l riguarda il proprio vissuto emotivo.

Fig. 1 - Distr ibuz ione de lle medi e p er ogni a rea.

Conclusioni L'elemento in novativo d i ques to st udio è offer to dalla possibilità che viene da ta a i pa r tecipa nti di auto-va lutars i e fornir e la propria percezione personale circa i problemi che attan agliano la vita di ogni giorno, quale causa dei ma lesseri derivanti. In q ues to modo il campione viene reso partecipe e pe rd e la cons uete modali tà di trattazione passiva dei da ti quantitativi rilevati attraverso p un teggi elaborati da terzi. La fragilità d i questo studio, t uttavia,

è sicura mente data dalla mancanza d i un campione normativo di ri ferimen to con cui confronta re i dat i r ileva t i. Ciò nonostante, questa indagine ha il me r ito di ave r esplorat o, senza il piglio clinico, quegli aspetti della vita privata e

Fig. 2 · Distr ibuzi one punteggi d ella felicità auto-rife r ita . La scala nu merale va da O a 10, dove O esprime in felicità tota le e 10 la massi ma felicità. Il cam pione esa m inato ha dat o auto- valuta:;,ioni tutte super io r i al valore 6, distrib uite come dal seguente grafico.

pubblica che, intrecciandosi, s i influen zano a vicenda, riuscendo a estrapola re informa zio ni preziose a part ire dalle qu a li poter effettuare degli interven t i finalizzati a l benessere psicofisico del

ta t i come discreti. Ne ll' area familiare i

sulla felicità, con la domanda "da uno a

punt eggi più nega t ivi s i evide nziano

dieci quanto ti reputi fe lice?" la media

ne lla

tempo

dei valori att r ibuiti è pari a B. Ciò indica

trascorso a casa e ne l rapporto con i

qua li tà/quantità

del

in generale, un buo n gra do di felicità nel

figli. Per quan t o concerne l'area perso-

momento della compilazione ma è

nale gli .1spetti più difficoltosi r iguar-

curioso osservare come coloro che

dano il tempo ded icato a se stessi e a lle

hanno a t tr ibui to i valori più bassi a

attività socia li. !) analisi delle risposte

questa risposta. Nella fattispecie, si

G Med .viii. 2018; 168(1-2-3): j3-:$8

personale.

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Disclosures: Gl i Autori d ich ianrnu nessun confl itto di inte ressi.

Articolo ricevuto il 05.12.2017; riv isto il 1.2.03.201.8; accettato il 1.1..05.201.8.

Ci Med ,\ lii. 20 18: 168(1 2-3): 33-38

Survey on the emotional personal experience of lta lian pilots Stefania Sara Esposito*

Erika Grnci

Gianpaolo Pauciulo

Summary · Sta rting from the exis ting data in the literature, the pr ese nt study aims to eva lua te the personal emotiona l experience a nd th <i gener,1 1 degree of well- being, in the persona I, fami ly and professional sphere, of 60 pi lots in farce at an Armed Force an cl a Poli ce Corps, through the admin istration ofa qua litalive q uestio nna irc, frorn which emerged an overa ll sc nse ofsatisfaction, although the re is also a transversa l sense of ineffectiveness for some specific aspects.

Key words: emotional disorders, military, pilots, psychological evaluations. Self-reporte d perception of pilots, quality of !ife of fligh t personnel, happiness and problems of pil.ots. Key messages: • When you want to assess the state of psychophysical we ll-being of the flight person nel, you a re us ually given pre-pac kaged tests. • \.Vork stress a mong pilots is often relate ci to the difficu lty of reconcil ing profess io nal a nd fam il y needs.

* Psychologist, specia lizing in cognitive - behavìoral psychotherapy.

** Psychothera pist, Psychology Safe ty Flight Depa rtmentRome. 0

Officiai paratro ope r of the ltalian Ar my.

Correspondence: Eri ka Graci. TeJ. 0649866661 - e-ma il: er ika.g raci@hot ma il.i t

G ,'vfed Mii. 2018: 168(1-2-3): 33-38

Analisi del danno endoteliale attraverso lo studio di Mi croparticelle In personale del le Forze Special i Gianluca Degani* Gabriele Necciari ** Alessandro Celi

Tommaso Neri

Giovanni Ruffino •

Riassunto - Le Microparticelle (MP) cos tituiscono un a po polazio ne eterogenea di vescicole rivest ite di membrana, a tti ve fisiolog icamen te e co in volte in almeno tre imporranti process i biologici: l' infi am mazione, la coagulazione e la fun,: io ne vascolare. Le MP di origine endoteliale ra pp resentano, tra l'a ltro, un marca tore di dan no endo teli ale in diverse cond izio ni parafisiologiche e pato logich e. Lo scopo di q ue sto stud io è stato que ll o d i val u ta re le modific he nel n umero di MP d i origine en dote li ale circola nte <l opo attività subacquea in diverse condizion i.

Parole chiave: vescicole extracellulari, microparticelle endoteliali, danno endo teliale, immersioni subacquee. Messaggi chiave: • Gli in nalzame n ti di MP sono assoluta mente indipendenti dalle p rofond ità raggiu nte du rante le immersioni, da i tempi cli permanenza in acqua o in cam e ra iperbarica, dall' indice di massa corporea e dall'età de l subacqueo. • L'ese rc izio fis ico, eseguito d al le 3 alle 6 ore prima d i un' imm e rsion e, è determ inan te ne ll' inna lzare i va lori d i MP. • Gli innalzamen ti de i valo ri di MP, sono tanto p ili consis te nti quanto più è intensa l'attivi tà fi s ica p rc- immersio ne .

Introduzione

tano delle microparticelle che sono vescicole contenenti proteine (mediatori) capaci di

L'incidente da decomp ressione è oggi

attivare la r isposta immunitaria.

le vescicole extracellulari La scoperta delle vescicole extracellulari risale al 1940, qu ando Chargaff e

ritenuta una patologia prevalentemente

Pochi gli stud i relativi all'interazione

infiammato ria (l'ipotesi pr evalente nel

immersione subacquea-liber azione d i

presenza di fattori s ubcellula ri capaci d i

passato era quella ischemica: la bolla o il

Microparticelle (MP)-danno endoteliale.

promuovere la coagulazione del sangue.

trombo di piastrine che bloccano il vaso

Stephen R. Thom e i s uo i colleghi , nel

Più d i 20 ann i dopo, Wolf identificò

West identificarono

nel

p lasma

sanguigno). La morte delle cellule, l'apoptosi,

2015, hanno studiato subacqu ei sportivi,

ne l plasma umano frammenti piast rinici

lo stress ossidativo, l'attivazione tramite

con particolare ri ferimento agli episodi

che de nominò "polvere piastrinica".

calcio determinano che molte cellule emet-

di sindrome da decomp ressione.

Questa "polvere" conteneva delle vesci-

* STV(SAN/parà/rnsi - Ufficiale Adde tto Sez. Grup po Operativo Incurso ri - Ser vizio Sanitario del Raggruppamento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei".; ** STV(SAN/parà/msi Ufficia le Cap o Sezione Medicina Ge nerale - Serv izio Sanitario del Raggruppamento Subacq uei cd Incursori "Teseo Tesei"; 0 Prof. Biologia cellu la re respiratoria Dipa rt imento di Patologia Ch iru rgica molecolare e d i arca critica Un iversità di Pisa; 00 Dr. Biologia cellulare respin:itoria Dipartimento di Patologia Chiru rgica molecolare e di arca critica Università d i Pisa; • CV (SAN/parà/MSI) - Direttore d e l Servizi o Sanitario ciel Raggrup p<1 111ento Subacq ue i ed Incursori "Teseo Tcsci". Corrispondenza: STV(SAN/pariì/msi - Ufficiale Addetto Sez. Gruppo Operativo Incursori - Servizio Sanitario del Raggruppamento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei" Ma rina Militare Italiana - Le Grazie (Portovenere), La Spezia. - e-mail: gia1ùuca.dcgani@marina.difesa.it

G Mecl ,\ lii. 2018: 168Cl-2-:fr i9-'50

cole, di diametro infe rio re a O.lµm,

:done viene fa t ta in relazione a lla gran-

In particolare, nel nostro studio, sono

c:apaci cli promuovere la coagu lazione.

dezza o d imensione de.Ila particella, alla

state ana lizzate le MP totali di origin e

Nel 19B3, Pan osservò che dai re ticolociti

diversa composizione lipidicu e a lla

endoteliale, dal moment o che recen1i

ven ivano rilasciate vescicole nello spazio

densità.

studi ha n no evidenziato il loro ru ol o

extracellulare. In izialmente queste vesci-

chia ve come biomarke rs in malattie

cole vennero considerate come dei

Gli esosomi sono le vescicole più piccole, con diametro tra 40 nm e 1 00

detriti cli membrana inerti, privi di sign i-

11111,

ficato biologico.

omogenee mentre le MP presentano u na

Successivamente, nel 1994, Satta

forma

con

dimensioni

irregolare con

cardiovascola ri e polmonari associate a

generalmente

danno endoteliale.

un diametro

osservò che il surnatan te de i monociti

massimo di 1000 nm e vengono rilasciati

stimo lati con endotossina battericu

nell'amb iente extracell ulare per fus ione

(lipopolisaccaride, LPS) co nteneva il

con la membrana plasmatica.

Le microparticelle (MP)

Sono microvescicole (Fig.1) di

0.05 -1

fllll,

formate da una me mbrana

che ha la s tr u ttura del plasmalemm a

fattore tissutale funziona lmente a t tivo.

Le MP, secondo recenti studi, vengono

Il fattore t issut a le, iniziatore de ll a

de lla cel lula da cui origi nano o ltre a i

ri lasciate nello spazio extracell ulare per

contenuti

gemmazione da lla membrana plasmatica

possono essere rifasciate, da t utti i t ip i

membrana che funziona so lo se legato

co me conseguenza d i un'attivazio ne

alla membrana cellulare.

dovuta p rincipalmente a stress cellulare,

l'apoptosi, nel sangue e negli altri Jlu icJ 1 biolog ici.

coagu lazione,

u na

protei na

Questo s ignificava che le cellule

a d aumen to del calcio intracell ulare o a

stimolate erano in grado d i rilascia re

diminuz ione dei livelli d i colesterolo della

parti di membra na biologicamente attive

membrana plasmatica cellulare.

ci toplasmatic i (20)

che

cellule durante l'attivazio ne o

A lungo considerate sottoprodott i

cellulari inerti, le MP sono ora r itenute

a cui era legato il fattore tissutale. Da

I corpi apoptotici, invece, vengono

allo ra, il ruolo delle vescicole extracellu-

rilasciati durante le fas i terminali dell'a-

a ttivi ben d istinti da a ltre strutture

lari nella comunicazione interce llu lare,

poptosi e si originano da cellule apopto-

suhcellulari come gli esosorn i e i corpi

attrave rso il trasferimento d i prote ine,

t iche per frammen tazione.

apop to tici.

elementi subcellulari funzionalme nte

lipidi e acid i nucleici, ha acq uis ito una notevole importanza. Numerosi studi han no descritto come le vescicole ext racellular i, isolate dalla maggio r pa rte de i fluidi corporei, siano in grado di regolare non solo i normali processi fisiologici come la ri parazione

Coagulation

tissutale e la coagulazione, ma siano

anche coinvolte in molti processi patolo-

Adhesion

gici come il d iabete mellito cli tipo 2, l'at erosclerosi, l'ipertensione arte riosa e l'infarto miocardiaco. Le vescicole extracell ulari e il lo ro contenu t o rappresentano q uind i una classe cli ta rgets terapeutici in grado cli mod ulare la rigenerazione tiss utale e la risposta immun itaria. Le vescicole extracellulari sono un grup po eterogeneo d i partice lle che possono essere principalmente s ud d ivise

Fibrinotysis uPAR Remodelling Angiogenesis Tumor growth

...

.... ..

endoglin

e OS Endothelial

unction

....... .

······ 0 " 0 ---.;e__-~G0 <'.:>€)

in tre gruppi : esosomi, microparticelle

(MI') e corpi opoptotici. Questa classifica-

G ,Vlecl Mii. 2018 ; 1680-2-3): 39-50

•••••

•. •. • ·· ••• · · • Endothelial

Fig. 1 - Struttma della Microparlicella.

Microparticles

0 0G

Sono coinvolte, infatti, in numerosi processi fisiopatologici, come la coagulazione del sangue e l'infiammazione. In vitro, il r ilascio delle microparticelle può essere indotto in diversi tipi di cellule e la composizione delle microparticelle cambia in funzione dello stimolo e delle linee cellulari di origine. Le MP possono svolgere un'azione autocrina o paracrina ed esercitare i loro effetti a dis tanza dal loro sito di origine. Sono presenti nel sangue periferico degli individui sani, ma i loro I ivell i aumentano in pazienti con malattie infiammatorie a utoimmuni e aterosclerotiche. Le MP attualmente sono considerate molecole attive, fisiologicamente coinvolte in almeno tre importanti processi biologici: l'infiammazione, la coagulazione e la jimzione vascolare. In numerosi studi, si sottolinea come esistano ormai molteplici dimostrazioni circa l'associazione tra elevati livelli d i MP di origine endotelia le ed aterosclerosi, cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa sistemica e polmonare, ictus. La disfunzione endoteliale è ritenuta essere il primum movens dello sviluppo di patologia cardiovascolare. In questo senso, il meccanismo fisiopatologico principale risiede in uno sbilancio tra fa ttori di danno (in particolare eccesso di spec ie reattive dell'ossigeno, ROS) e fattori di protezione (in primis la produzione di ossido nitrico da parte dell'enzima n itrossido sintetasi, NOS), con presenza d i in fia mmazione e quindi attivazione della coagulazione, ed innesco del processo trom botico aterosclerotico. Le MP sono in grado di indurre la produzione d i ROS e d i inibire quella dell'ossido nitrico, rid ucendo la funzione dell'enzima NOS endoteliale, oltre a favorire l'infiammazione e la permeabilità a livello dell'endote lio

vascolare: questo avrebbe un effetto a lungo te rmine di modifica del tono vascolare, oltre a favor ire i passaggi precoci nella genesi della placca aterosclerotica.

sulle piastrine, per cui risulta la molecola ch iave della norma le funz ione endoteliale. Una ridotta d isponib ili tà di NO è

li danno endoteliale

stata descritta in presenza di disfunzione endoteliale ed è stata associata ad una rido tta attività dell'isoforma endoteliale

!;endotelio rapp resenta un vero e proprio organo con la fullZione di mod ulare il tono vasale e l'entità del fl usso

de lla NO-s intetasi (eNOS), enzinrn in grado di ottenere NO a partire dall'Larginina, per ossidazione del suo nitro-

ema tico in risposta a stimoli umorali, nervosi e meccanici. In condizioni fisiologiche l'endotelio

gruppo terminale guanidinico. L'evento fo ndament,i le, però, per l'innescarsi di una disfunzione endoteliale l'inattivazione dell' NO da parte dei radicali liberi dell'ossigeno.

svolge un ruolo attivo nell'interscambio cell ula re, esse ndo capace di adattarsi fu nzionalmente e strutturai mente alle variazioni del microambiente. li monossido di azoto (NO}, la prostacicli na, alcun i fottori iperpolarizza nti endoteliali, il peptide natriuretico tipo C sono sostanze vasodilatatrici prodotte dall'endotelio, che contribu iscono alla sua fu nzione omeostatica. I vasocostrittori endoteliali comprendono l'endotelinal (ET-1}, l'angiotensina Il (Ang 11 ), il trombossano A2 e le specie

reattive dell'ossigeno (ROS). La no r male funzione endo teliale dipende strettamente sia dalla continuità anatom ica del monostrato cellulare, sia dalla sua integrità fu nzionale. La patofisiologia della disfunzione end oteliale rappresenta un fenomeno complesso ed a rti colato, co involgente diversi meccanismi. La disfunzione endoteliale è caratterizzata da vasocostrizione, aggregazione piastrinica, adesione leucocita ria e proliferazione delle cellule muscolari lisce ed è stata correlata ad una ridotta biodispo nib ili tà d i NO, ad un eccesso ossidativo e ad un'aumentata azione di ET-1.

Le specie reattive dell'ossigeno reagiscono con l'NO producendo p erossinitriti, molecole cito-ossidanti, che tramite - la nitrazione delle proteine cellu lari endoteliali - ne alterano la funzione; i perossinitriti sono anche coinvolti r!ell'ossidazione delle LDL, che aumentano così il loro effetto pro-aterogeno. La disfunzione endoteliale, quindi, è ca ratterizzata da un diseq uilibrio tra sostanze vasodilatatrici con attività antiprùlife rativa (NO) e sostanze vasocostrittrici con pro prietà mitogene (ET-1), per cui rappresenta una condizione sistemica che può favorire a livello locale la proliferazione cell ulare, l'iperplasia intimale e la vasocostrizione locale. Un endo telio disfunzionante, inoltre, a causa della ridotta disponibilità di NO e di pr ostacicl ina, presen ta minor i proprietà anticoagulanti ed un'aumentata trombogenicità per stimolazioni meccaniche e ndo lumina li (rappresentate, per esempio, dall'impia nto intracoro narico di stent) che determinano esposizione delle sostanze sub-endote-

TI Monossido di Azoto è una delle sostanze più importanti prodotte dall'en-

liali : i med iatori rilasciati dalle piastrine attivate, tra cui la seroton ina, sono anch'essi in grado di indurre vasocostri-

dotelio; è un potente vasodilatatore, un inibitore della crescita cellulare e dell'in fiammaz ione, ha effetti an tiaggreganti

zione loca le, soprattutto se agiscono in un substrato d i cellule endotelial i disfunzionanti.

G Med Mii. 20J 8: 168( 1-2-3): 39-50

Scopo

B. Immersione a 6 metri di profondità,

centrifugazioni successive, la prima a

svolta da 5 soggetti, con utilizzo di ossi-

lSOOxg per 15 minuti e la seconda a

Lo scopo del presente studio pilota è

geno e della d!lrata di 90 minuti. Questa

13000xg per 2 minuti a 4°C. Le MP

stato valutare l'espressione di MP totali d i

immersione è molto impegnativa da un

plasmatiche sono state conservate a 4°C.

origine endoteliale, come potenziale

punto di vista fisico e mentale, non solo

Per la caratterizzazione delle MP, è stata

marcatore di danno endoteliale, in

per la durata ma anche per il tipo di

utilizzata un'analisi multiparametrica

campioni di sangue prelevati in una popolazione costituita da Incursori e Subacquei

attività militare svolta. C. Immersione a 24 metri di profondità,

della Marina Militare Italiana, al termine

della durata di 20 minuti, svolta da 6

MP, è stata utilizzata la seguente strategia

di esercitazioni subacquee effettuate con

soggetti, durante la quale 3 di loro

di gating: le MP sono state prima discri-

diverse miscele di gas, a d iverse profon-

hanno utilizzato aria e i rimanenti 3 la

m inate per i loro parametri fisici

dità e differenti profili di lavoro.

miscela Nitrox B.

(FSC/SSCJ; al fine di standardizzare il

Material i e metodi I sogge tti del nostro studio sono otto

D. Immersione a 28 metri di profondità,

protocollo è stata utilizzata una miscela

della durata di 17 minuti, svolta da 6

cli beads fluorescenti di tre diame t ri (0,5,

soggetti, durante la quale 3 di loro

0,9 e 3 µm). Come marcatu re delle MP

hanno utilizzato Aria e i rimanenti 3 la

totali è stata utilizzata l' annessina V

miscela Nitrox C.

marcata con il complesso proteico peridi-

Oltre a queste, sono state svolte 3

nina-clorofilla CyS.5 (PerCPCy5.S) e

militari in forza al COMSUBIN, maschi, di età compresa tra i 23 e i 30 anni in piena

immersioni in camera iperbarica:

come indicatore dell'in tegrità del MP è

operatività ed in possesso dei requisiti

A. Immersione a 30 metri di profondità,

stata utilizzata la carbossi jluoresceina

indispensabili al mantenimento dell'ido-

svolta da 8 soggetti, con utilizzo di aria

diacetato succinimidil estere (CSFE)

neità speciale (SMM IS 150), con un

e della durata di 8 minuti.

coniugata con la fluorescina isotiocianato

indice

<li

massa

corporea

(!MC)

compreso tra 19 e 24,99. Non presentano alcuna familiarità per patologie cardiopolmonari vascolari, allergopatie, malattie del sistema immunitario, malattie polmonari e diabete.

B. Immersione a 50 metri di profondità,

(FJTC). Per identifica re le MP di origine

svolta da 8 soggetti, con utilizzo di aria

endoteliale, sono stati utilizzati i s eguenti

e della durata di 11 minuti. C. Immersione a 60 metri di profondità, svolta da 6 soggetti, con utilizzo di aria

con alloficocianina (APC) e il CD3 J

antigeni di superficie: il CD62 E marcato marcato con ficoeritrina (PE). I valori

e della d!lrata di 17 minuti.

sono stati espressi come numero di

Tra i possibili fattori di rischio modi-

Le immersioni sono state eseguite in

eventi, di dimensioni comprese tra 0,5 e

ficabili per patologie cardiovascolari e

giorni differenti concedendo ai soggetti

0,9 µm, positivi per annessina V, CD3 1.,

polmonari, solo un individuo, il soggetto

un periodo di recupero psicofisico.

CD62E e CSFE, registrati in 10 minuti.

n" 3, è fumatore ( 10 sigarette al giorno da 5 anni: 0,5 x 6 = 3 pack years). Tutti i subacquei, prima delle sette

Taluni soggetti hanno effettuato attività fisicaadclestrativa 2-3 ore prima dell'inizio dell'immersione e ciò ha

immersioni dalle quali scaturiscono i

contribuito a comprendere l'effetto che

risu ltati., hanno effettuato un prelievo

esercita l'esercizio fisico sull'aumento

basale, cosiddetto di controllo, in una

delle MP endoteliali.

giornata esente da attività fisiche e addestrative.

mediante l'impiego di un citofluorimetro a flusso. Al fine di individuare le

Risultati A) Immersione in acqua a 10 metri di profondità con Aria

Il dosaggio de lle MP di origine endo-

L'immersione, eseguita da 8 operatori

teliale (EMP), effettuato da prelievo

subacquei, è stata della durata di 2 7

I soggetti hanno svolto 4 differenti

venoso, è stato fatto a riposo (TO) e dopo

minuti, è stata svolta con utilizzo di auto-

immersioni in acqua a profondità varia-

un tempo variabile dal tempo dell'im -

respiratore ud Aria e al suo termine solo

bili, con utilizzo di medium respiratori

mersione (Tl), tra i 20 minuti e le due

l'individuo 5 ha segnalato astenia e

differenti:

ore.

prurito a livello degli arti superiori. Ad

A. Immersione a 10 metri di profondità,

I valori di MP endoteliali più il plasma

esclusione dei soggetti 3, 6 e 7, i q uali

svolta da 8 soggetti, con utilizzo di

privo di piastrine (PPP) e contenente le

erano rimasti a riposo quel giorno, gli

aria, e della durata di 24 minuti.

MP è stato ottenuto attraverso due

altri 5 subacquei (1 -2-4-5-8) avevano

G Mcd Mii. 2018: 1680 -2-.3} 39-50

svolto attività fis ica a scopo addestrativo

+'"' u "'"' -.....

5-6 ore prima dell'immersione. Le analisi svolte a l citofl uor imet ro

+ ~ "'u -.....

hanno d imostrato nei S soggetti che avevano

svolto

attività

fisica,

aumento delle MP endoteliali.

Gli

aumenti più consistenti, in pa rticolare, sono stati rileva ti nei soggetti 4, 5 e 8,

u V"' ., o :::

con

~ ;.:l

rispetti vamente

100

•crj

-oe :::~

aumento

V'-

c.,+

rispetto al valore basale (a riposo) di 2,6

- 4,1 e 2,5 volte. Coloro che erano stati a

;....u

-.....

riposo, ovvero i soggetti 3-6 e 7, avevano

.invece una riduzione delle MP endote-

'°"Ou

....

'-'

liali rispetto al valore basale. In un caso,

·:. eu ;;.

ovvero nel soggetto 6, il valore si era

C;l

ridotto add irittura de l 50%. L'aver

svolto attività fisica prima dell'immersione sembra essere, quindi, de terminante per l'aumento di MP endoteliali in questi soggetti (Fig. 2).

B) Immersione in camera iperbarica a 30 metri con Aria Fig . 2 · Differenza tra imme rsione a 1 O m pos t-esercizio fi s ico ed

L'immersione, eseguita da 8 operatori

immersione senza esercizio fisico.

suba cquei, e della durata di 8 minuti, è stata svolta in camera iperbarica, respirando aria. In questo caso, solo i soggetti

Come si può osservare dalla figura 4, la

che erano rimasti a riposo, abbiamo notato

3, 7 e 8 aveva no svolto attività fisica 5-6

citofluorimetria mostra un innalzamento

come i valori di MP sono pressocchè iden·

ore prima. Tutti gl i a ltri 5 subacquei

dei valori delle MP endo teliali rispetto al

tici ai valori basali. J; unica eccezione è per

erano rimasti a riposo. lnoltre, al termine

valore basale, proprio nei soggetti 3-7 e 8,

i soggetti 1 e 6, nei quali vi è s tata una

dell'immersione, i soggetti 3 e 7 avevano

rispettivame nte di 2,01 - 1,55 e 1,26 volte.

consistente diminuzione delle MP, rispetti-

segnalato intenso prurito e astenia.

Per quanto riguarda, invece, i S individui

vamente d i 3,8 e 2,8 volte (Fig. 3).

80 ..-- - - - - -- - - - - 70 +-- - - - -

60 +-- - - - - - - - - - --

100 _ __ ,

so +-- - - -- - 80

40 u Po~t -lmm

Sogg 1

sou2

Sogg 4

S-Ogg 5

Sogg &

Fig. 3 - Vt1lo ri di MP stabili o inferiori nei soggetti

Fig. 4 - Va lo ri di MP a umentati rispetto al basale nei soggetti

che e rano a riposo prima dell'irnmers ione.

che aveva no svolto attività fisica pri ma dell'i mmersione.

G Med Mii. 2018: 168(1-2-5): 39-50

C) Immersione in camera iperbarica a 50 metri con Aria Uimmersione, eseguita da 4 operat or i

Il soggetto 1, il qu a le era a r iposo,

prestabilite, utilizzando a rmi e att rezza

aveva, invece, un valo re di MP identico al

ture speciali. Per questo motivo, ne lle or,

basale.

subacquei (i soggetti 1-4-5-8), e d ella

precedenti all'immersion e, nessuno de

Esattamen te come era avvenuto per

suhacquei aveva svolto attività fisica.

durata di l 1 minuti, è stata svolta in

l'immersione numero B a 30 metr i,

Come s i può osservare dalla figura 6,

cumera iperbarica, resp irando aria. I

quindi, gli innalzamenti più consisten t i d i

dati sono stati variabili e hanno d imo

sogget ti 4-5 e 8, avevano svolto 4 ore

MP sono sempr e accompagnati da astenia

strato in 3 casi su S una dim inuzione dell,

prima dell'immersione, a ttività fis ica. Il

e intenso prurit o e si rea lizzano nei

MP endoteliali rispetto a i valo ri basali. li

soggetto 1, invece, era ri masto a riposo.

soggetti che qualche ora prima dell'im-

particolare nei soggetti 7 e 8 vi è stata un;

mersione hanno svolto attività fisica.

d iminuzione più consistente, vale a d ire

D) Immersione in acqua a 3 metri con

rispettivame nte, ciel 34,5 % e del 47,4 'N.

Analogamente a quanto era avvenuto d urante la seconda im mersione, a lcuni subacquei, ovvero g li ind ivid ui 4-5 e 8

Ossigeno

Nei soggetti 1 e 5 invece vi è stato u1

avevano segnalato intenso prurito e

!;imme rsio ne, eseguita da 5 operatori

aumento del le MP risp etto al valori

astenia. I risultati al citofluorimetro, esat-

su bacquei (i soggetti 1-2-5-7-8), e della

basale, r ispe ttivamente di 1,4 e 2 volte.

E) Immersione in acqua a 24 metri coi

t ame n te come ci aspettavamo, eviden-

durata di 90 minuti, è stata svolta in acqua,

ziano come ci sia stato un aumen to de lle

respira ndo ossigeno puro. Questo tipo di

Aria

e Nitrox B

L'immersione, de lla durata comples

MP e ndotelial i rispetto al basale, nei

attività addest rat iva è considerata partico-

soggetti 4-5 e 8, ris pettivame n te d i 4,9 ·

lar mente impegnativa da un punto di vista

siva di 20 minuti, è stat a svolta da

1,8 e 2,3 volte. Questi inna lzamenti sono

fis ico e mentale, dal momento gli operator i

operatori subacquei, i q ual i ha nnc

ben evide nz iabili nella figura 5.

pinneggiano senza sosta seguendo rotte

raggiu nto una profo ndità di 24 metri. Pe

1 ·90 · 50

•o

lii Basale

Us.t\sale

.wr ?ost·lmm

i.J Post-fmm

20 20

o Sogg -1

Sogg 8

Sogg 5

__J

Fig. 5 - Valori cli MP post-immersione nei soggetti 4-5 e 8.

o Sogg 1

Sogg S

Sogg 8

Fig. 7 - Valori di MP in aumento rispe tto a l basale nei soggetti

che hanno utilizzato aria . 70

•O

11Sas.sle 30

WPost-lmm

.i?ost-lmm

:: L 11:

o Sogg 1

sogg 2

Sogg 5

Sogg 7

soog s

Fig. 6 - Valori di MP post-i mmersione con Ossigeno a 3 metri.

Sogg 3

Sogg 4

Sogg 7

Fig. 8 - Va lo ri di MP identici o dimin uiti rispetto al basale nei

soggetti che han no utilizzato Nitrox.

G !'vlccl Mii. 2018; 1680 -2-:3): 39-50

uno scopo addestrativo, la metà di ess i,

open1tori subacquei, i quali hanno

ovvero i soggetti 1-5 e 8 ha utilizzato aria,

raggiunto una profondità d i 28 metri.

mentre gli a ltr i, ovvero i soggetti 3-4 e 7

valo ri di MP endoteliali, rispe tto ai valori basa li, rispet tivamente di 2,8 -1,5

Per uno scopo addestrativo, la metà

e 3,2 volte (Fig. 1 O). Al contrario, nei

hanno uti lizzato la miscela Nitrox B, costi-

di essi, ovvero i soggetti 5 -7 e 8 ha ut iliz·

soggetti 1 -3 e 4, i quali avevano util iz-

tu ita a l 60% da Ossigeno e al 40% d a

zato aria, mentre gli altri, ovvero i

zato la miscela Nitrox C, i va lo ri d i MP

Azoto. Il responso cito tluorornetrico

soggetti 1 -3 e 4 hanno ut ilizzato la

endote li ali,

dimostra che in tutti gli individui c888he

miscela Nitrox C, costitu ita a l 40% da

opposto alla situazione verificatasi in

hanno

andamento

hanno utiliz:wto aria, ovvero i soggetti 1-

Oss igeno e a l 60% da Azoto. I sogget ti 3 e

chi ha utilizzato aria: nello specifico nei

5 e 8, vi sono aumenti nel numero delle

4. dunq ue, hanno utilizzat o d uran te

soggetti 1 e 3 i valori dim inuiscono

MP endoteliali, rispettivamente d i 1,3 ·

q uest e due ultime immersioni, sempre

rispettiva mente del 52,4 % e del 30,3%,

1,4 e 2 volte (Fig. 7). Diverso, invece, è il

delle miscele Nitrox.

men t re nel soggetto 4 il valore di MP

caso dei 3 operatori s ubacquei che hanno

Si noti come nei sogget ti 5-7 e 8, i

utilizzato la miscela Nit rox B: i soggetti 4

q ua li hanno effettuato immersione con

basale (Fig. 11 ) . Da u n punto d i vist.1

e 7 hanno ma ntenuto valori d i MP endo-

aria, vi s ia no dei consis ten ti aumenti d ei

sintomato logico, esattamente come al

r imane p ressocchè ident ico a l valore

teliali pressocchè identici ai valori basali (Fig. 8) . Il soggetto 3, invece, ha av uto

una diminuzione delle MP del 39 %.

70 ~ - - - - - - -

,,-------_

Esattamente come aveva mo visto nell'imme rs ione con Ossigeno puro, sembrerebbe, du nque, che l'Ossigeno

60 50

stesso o una miscela iper-ossigenata quale la Nitrox B, possa limitare l'aumento de lle MP endoteliali. Nella figura 9, si può

40 30

notare quale sia la differenza, in termini di aumento di MP r ispetto a i valori basali, in

chi usa Nitrox B rispetto a chi utilizza Aria. Da sottolineare, inoltre, che da un punto di vista sintomatologico, nessun paziente ha

segnalato disturbi particola ri ad esclu-

-' Basa le

..1 Post-1mm

..--------

i~i

Sogg 1

sione de l sogget to 8, che ha segnalato

i'-

Sogg 4

Sogg 3

Fig. 10 · In nalzame nt i MP nei soggetti che ha nno ut ilizzato ar ia.

pruri to intenso alla spalla des tra. F) Immersione in acqua a 28 metri con

Aria e Nitrox C L'immersione, della durata comples-

siva cli 17 minuti, è stata svolta da 6 50 40 Il Ba sale 30

WPost-lmm

20 10

-,-

Sogg 5

Sogg 7

- - - ---,

Sogg 8

Fig. 9 - Utilizzo /\ ria e Nitrox Ba 24

rnelri di profondità.

Fig. 1 1 - Abbassament i valo ri MP nei soggetti che hanno u tilizzato Nitrox C.

Mccl !Viii. 20 18; 168(1-2-:3) : 39-50

term ine dell'immersione a 24 metri, il soggetto 8 ha segnalato un forte prurito

rispettivamente, prurito all'addome l'uno

Ris petto alle precedenti immersioni

e intenso prurito al braccio destro l'altro. I

si evidenziano due aspetti rilevanti:

I soggetti 4 e 5 avevano effettuato 4

risultati (Fig. 14 e 15) hanno evidenziato

Come si evince dalle figure 12 e 13, i

ore prima dell'immersione in camera

incrementi particolarmen te importanti di

subacquei che h,rnno effett uato immer-

iperbarica, attività fisiche particolar-

MP endoteliali, rispetto a i valori basali, in

sione con aria hanno innalzamenti anche

mente im pegnative;

5 individui su 6, ovvero nei soggetti 1-3-4-

consistenti di MP endoteliali. Al cont rario

Il tempo di prelievo venoso è stato

5 e 8. Nello specifico questi aumenti sono

i sogget ti che hanno utilizzato miscele

effettuato a 20 minuti dal termine

stati, rispettivamente, di 2 - 1,6 - 3,4- -5,8 e

iperossigenate d i tipo Nitrox Be Nitrox C,

dell'immersio ne (invece delle 2 h).

1,2 volte. Da notare, quindi, come vi siano,

evidenziano valor i di MP endoteliali

In questo caso, mentre il soggetto 1 ha

nei soggetti 1 e 5 (attività fisica intensa),

stabili in nella metà dei casi e nel l'altra

segnalato solo una leggera astenia e spos-

due incrementi particolarmente rilevanti

me tà dim inuiscono fino anche ad un

satezza, i soggetti 4 e 5 hanno dichiarato di

di MP endoteliali rispetto ai valori basali,

valore del 52,4 %.

essere particolarmente stanchi e di ave re,

rispettivamente di 3,4 e 5,8 volte.

ad entrambe le spalle.

G) Immersione in camera iperbarica a 60 m con Aria

L'immersione, della durata di 17

minuti, è stata svolta in camera iperbarica da 6 operatori subacquei, i quali hanno raggiunto una profondità di 60

metri. • Basale 1a1 Post-lmm

Media eventi Sub 1-8

i!!

li a.,;

Sogg 1

:, ~

o-'--.~-----~-

Fig.12 - Imme rs ione a 24 metri con Aria e con Nitrox B.

Sogg 3

Sogg 4

SoggS

Sogg 8

Sogg 7

Fig .14 - In na lza men to MP endote liali in su ba c:quei

dopo immersione a 60m in ca rnera iper ba rica.

Immersione a 60 metri in camera ipe.rbarica con aria lmmcrsionc. a 28 metri in acqua con aria o nitt·ox C

Media eventi Sub 1-8 8

lnu.11trsionc a 24 metri in acqua con aria o nilrox R lmmersione a 3 metri in acqua con oss igeno

lmn1crsione a 50 merri in camera iperbarica con aria Immersione a 30 metri in camera lpcrbarica con ariH

Immersione <1 10 metri in acqua con ,-1ria

Fig.13 - Immersione a 28 metri co n Aria e con Nitrox C.

G Mcx l Mii. 2018; 168(1-2-:fr 39-50

0,5

1,5

2,5

3,5

Fig. 15 - Medie dei valori di innal zamento delle MP endo teliali in tutte le irnrnersioni.

Discussione

da rd, scaturita dall'ipotesi che trattandosi di soggetti particolarmente alle-

Bibliografia 1. Loyer X., Vion A.C., Tedgui A., Boulanger C.M.: Microvesicles as Ce/I- Celi

E' evidente come l' esercizio fisico,

na ti, potessero avere de lle capacità di

eseguito cfal le 3 alle 6 ore prima di un

recupero fisico e metabolico netta-

immersione, sia determinante nell'innal-

m e nte superiori, ha portato ad avere

2. van der Poi E, Boing AN, Harrison P,

zare i valori di MP. In part icolare, questi

nuove risposte n ei termini di tempo d i

innal7.amenti dei valori cli MP, sono tanto

comparsa delle MP.

SturkA, Nieuwland R.: Classification, ji.111ccions, and clinica/ re/evance of extracel/ular vesic/es. Pharmacological

più consistenti quanto più è intensa !'atti· vità fisica pre- immersione.

Lo studio d imos tra infatti che per ottenere un'espressione di MP endote-

Messengers in Cardiovascular diseases. Circulation Research. 2014; 2: 345-353.

Reviews. 2012; 3: 676-705. 3. EL Andaloussi S, Mager I, Breakefield XO, Wood MJ.: Extrucel/ular vesic/es:

Oltre a ciò, possiamo confermare che

liali nel plasma, non occorre attendere 2

gli innalzamenti di MP sono assoluta-

ore: si rilevano picchi di aumento dei

mente indipendenti dalle profondità

valo ri d i MP endo t eliali già dopo 20

raggiunte d uran te le immer sioni, dai

minuti.

4. Chargaff E, West R.: The biologica!

Conclusioni

5. Wolf P.: The nature und si,qnijìcunce of pia te/et product~ in hwnan plasma. British journal of Haematology. 1967; 13: 269-288.

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tempi d i permanenza in acqua o in camera iperbarica, dall'ind ice d i massa corporea e daJl'età de l subacqueo Non vi so no incrementi maggiori di MP se vi sono state immersioni precedenti a meno

In conclusio ne, questo studio costit uir,ì di sicuro un'ottima base per futuri

di 24 ore di distanza. r iguarda

lavori di ricerca sulle MP endoteliali e sui

invece il tipo di miscela utilizzata: gli

loro effetti a lu ngo termine nei subacquei

L'aspetto

particolare

operatori che hanno respirato miscele

profession isti. In futuro, probabilmente,

ad Aria evidenziano un notevole incre-

sarebbe utile scoprire se questi rapidi

mento dei valori de lle MP; quelli che

innalzamen ti di MP, in poco più di 20

hanno utilizzato Ossigeno o comunque

minuti da l termine del l'immersione,

miscele iper-ossigenate, tendo no a

siano prerogativa d i questo tipo di subac-

rimanere stabili nei valori o addirittura

quei, o se effettivamente si realizzino

a diminuire.

sempre.

Possiamo ipotizzare, pertanto, che

biology and emerging therapeutic opportunities. Nature Reviews Drug Discovery. 2013: 5: 347-357.

Arricc h ire le miscele con Ossi-

l'Ossigeno abbia un ruo.lo pro tettivo

geno,

probabilmente

anche

con

contro l'innalzamento di queste MP.

minime percentuali, potr ebbe proteg-

6. Pan B1: Blostein R, Johnstone RM. Loss of the r.ransferrin receptor duri11g the maturation ofsheep reticu/ocytes in vitro. An immww/ogicul approach. The biochemical journa. 1983; 1: 37-47. 7. Satta N, Toti F, Feugeas O, Bohbot A, Dachary- Prigent J.: Monocyte

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lnvolvement of micropartic/es in diai>etic vasc11/or comp/ications. The journal of thrombosis and haemostasis. 201 1; 2: 310-321.

Relativamente all'aspetto sintomatolo-

gere i subacquei da ma latt ie infiam-

gico postimmersione, solo i soggetti

matorie e cardiovascolari diretta-

many faces of endothe/iul microparticles.

che hanno effettuato immersioni con

mente collegate a elevati livelli di MP

Arterioscl erosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2011; 1: 2 7-33.

Aria,

endoteliali.

hanno

manifestato

sintomi

(prurito agli ar ti superiori, alle spalle e all'addome e astenia

Oltre a ciò, sarebbe molto utile stabi -

più o meno

lire quanto tempo occ;orre che un subac-

marcata) senza alcun rapporto alla

queo riposi prima di un immersione.

profondità o all' effettuazione di eser-

Ab biamo visto, infatti, come incida nega-

cizio in fase precedente all'immer-

tivamente su ll'au mento di MP endote-

sione; di contro nessuno dei soggett i

liali, un'attivitiì fisica eseguita dalle 3 alle

che hanno utilizzato miscele ossigenate

6 ore prima di un immersione. Probabil-

hanno evid enz iato siffatte problema-

mente, potendo contare su un riposo

tiche. La dec is ione di va riare i tempi di prelievo rispetto al protocollo stan-

maggiore prima dell'immersio ne, questi aumenti d i MP endoteliali potrebbero essere limitati.

9. Dignat-George F, Boulanger CM .. The

10. Raposo G, Stoorvogel W.. Extracellular

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Disclosures:

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2001; 9: 1238-lZH.

Gli Auto r i d ich ia ra no nessun conflitto d i interessi.

Ar ti colo ricevuto il 13.03.201 B; l'i visto il 21.03.201 8; accettato il 06.06.20 18.

I Analysis of endothel ial damage through the study of microparticles in the staff of the Special Forces Gianluca Degani * Gabriele Necciari

Alessandro Celi

Tommaso Neri

Giovanni Ruffino •

Summary · The m icro part ic les (MP) constitu te a heterogeneous popula tion o f coated ves ic les of memb rane, p hysiologically active a n d invo lved in at least three important bio logica l processes: intlamrna tio n, coagu lation and vasc ul ar function. T he MP of endothelia l or ig inare a marker of cndo t he li al damagc in d if'fercn t cond itions para fi s io log iche and pathological cond itions. The purpose of this s tu dy was to e val ua te thc changcs in thc num be r o r MP of cn cl oth(d ia l o ri g in Circulating after diving activities in di fferen t con cli tions.

Keywords: extracellular vesicles, micro particles in endothelial cells, endothelial damage, di ving. Key messages: • Surges MP a re absol utely ind e pen den t of the d e pth re ache d during the dive, from t he dwell times in wate r or in a hyperba ric c hamber, from the bo dy mass index and the age of t he d ive r. • Phys ica l e xercise, ca r ried ou t from 3 to 6 hours before a d ive, plays a dec is ive ro le in ra is in g the va lues of MP. • Su rges of values of MP, are ali the mo re s ignificant of intens e phys ica l pre-dive activity.

* Ltn(SAN/parà/msi) · Journal clerk of operating lncursive Group · The Health Service of the Underwater Grouping and

Jncursives "Teseo Tesei" of Italian Navy;

** Ltn(SAN /parà/msi) Journal Chief Section of Generai Medicine Healt h Service - he Health Ser vice of the Underwater Grouping and Jncursives "Teseo Tesei" ofltalian Navy; Prof. Cellular Biology Respiratory - Department of Surgical Molecular Pathology and Critica! Area of the University of Pisa; 00 Dr. Cellula r Biology Respiratory · Departmeat of Surgical Molecular Pathology and Criticai Area of the University of Pisa; • CV (SAN/parà/MSI) · Director of Health Service of the Underwater Grouping and Incursives "Teseo Tesei" of Italian Navy. Correspondence: Ltn(SAN/parà/ msi) · Journal clerk of operating lncursive Group • The Health Service of the Underwater Grouping and lncursives "Teseo Tesei" of ltalian Navy · Le Grazie (Po1tovenere), La Spezia. - e -mail: gianluca.degani@marina.difesa.it 0

G Me d Mii. 2018; 168( 1-2-3): 39-50

L'Arsenico nel le acque potabi Ii, metodiche a confronto - un caso studio Giampiero Carreca *

Alessio De Domenico **

Ilaria De Leva

Bruno Larosa

0 0

Riassunto · in seguito a dubb i in ter pretativ i s ui ri s ulta ti ana li tici o tte n ut i s u un campio ne di acq ua sottop os to a t rattamen to di dearsen ifi cazi one, t' sta to e ffe ttuato u n con tro ll o con me to diche alternative che ha nno portato a ll'o tte nimen to di r isu lta li pi ù accu ra ti e certi.

Parole ch iave: arsenico, acque potabili, spettroscopia di asso rbim ento atomico in fornetto di grafite, metodo aggiunte standard, TCP /MS, effetto matrice. Messaggi chiave: • confronto tra me todi c he d ivers e per dete rm in are l'ars e ni co nell e a cque e in d icaiion i per la s celta d i q ue ll a più adatta e meno costosa. • evo luzione della no r mativa italiana sulla determina7. io ne de ll' a rse nico ne lle acque.

Introduzione

niato. L'intera zione tra suolo, piante e

completamente asso rbi to subito dopo

microrganismi influenza la mo bilità e la

l'ingestione all'appa ra to gastrointes ti-

L'arsenico è un elemento semimeta l-

biodisponibilità de ll'a rsenico. Livelli

nale e in seguito s i d is tri buisce in quasi

lico, ampiamente distrib uito nella crosta

elevati nell'acqua possono provoca re

tutti gli organi, attraversando facilmente

terrestre, che può essere rilasciato

gravi problemi di salute, tra cu i lesioni

a nche la barriera placentare. l composti

nell'acqua potabile dai depositi presenti

dell'epidermide, problemi di c;ircolazione

cli a rsenicali organici, invece, sono gene-

nel terreno. La sua presenza ambientale e

e un aumento del rischio di çancro.

ralmente considerat i poco assorbibili e il

mobilità sono dovute a processi naturali

L'Agenzia Internazionale di Ri cerca

(attività vulcanica, eventi atmosferici)

sul Cancro (IARC) classifica l'arsenico ed

id ros olubilità. Inoltre tali composti, una

nonché ad attività antropica.

i s uo i composti inorganici come cancero-

volta asso r biti, vengono fac ilmente elimi-

loro assorbimento dipende da lla loro

Sebbene l'arsenico possa trovarsi in

geni del Grup po 1, quindi con effet ti

nati con le feci e le ur ine; infatti sono

dive rsi stati di ossidazione (-3, O, +3, +5),

cancerogeni accertati, in particolare a i

soggetti a biometilazione epatica detossi-

le specie inorgan iche prevalenti sono

polmoni, al sistema urinario ed alla pelle

ficante, pertanto gli a rsenicali o rga nici

l'arseniato e l'arsenito. J.:arsenito è 25-60

(1). L'arsenico inorganico è quello più

sono meno tossici e più facilmente

volte più tossico e più mobile dell'arse-

tossico poiché viene rapida mente e quasi

escreti.

* Ten. Col. (fann.) Capo Sezione di Tossicologia e Chimica Bromatologica - rr Reparto - Dipartimento Scientifico del Policlinico

Militare di Roma.

** Cap. (far rn.) Ufficiale Addetto Sezione di Tossico logia e Chimica Bromatologica -

II Reparto - Dipartime nto Scientifico del Policlinico Militare di Roma ° Funzionario Specialista Scientifico Sezione di Tossicologia e Chimica Bromatologica - Il Reparto - Dipartimento Scientifico de l Policlinico Militare d i Roma 0 ° Funzionario Specia lista Scientifico Sezione d i Tossicologia e Chimica Bromatologica - Il Reparto - Dipartimento Scientifico del Policlinico Militare di Roma Corrispondenza: Ten. Col. Giampiero Carreca. - e-mail: giampiero.carreca@esercito.difesa.it

G Mcd Mil . 2018; 168(1-2-3): 51-58

L'esposizione

umana all'arse nico

inorganico avviene principalmente attrae:

l<ih) il'lcilt rt

o:a

verso il consumo d i cibo (in particolare

, .,

cereali, verdura, pesce, caffè e birra) e di acqua (2). Le specie

chimiche

inorganiche

dell'ars enico sono spesso d i origine geologica, nelle zone di origi ne vulcanica

è più probabile riscontrare pertanto la contaminazione delle fald e acquifere per d issoluzione dei solfuri e degli ossidi di arsen ico con fo r mazio ne di arse ni ti di ferro, manganese e calcio e dei rela tivi As Cmoan µgi'U

arseniati.

c:;;J O, 10

Per tali motivi in Italia le zone ove è maggiore

presenza

d i a rsenico

nell'acqua destinata a l consumo umano,

... 20

,so

_ 2,.30 _ 3,.,0

escludendo casi particolari legati all'atti-

Fig. 1 - Mappa delJa concentrazio ne med ia di arse nico relativa alla rete degli acquedotti nella regio ne Lazio - a nni 200S/2011 (fo nte ARPA Lazio).

vità antropica, sono quelle ove sono presenti forma1.ioni geologiche d i origine vulcanica. Rientra in questa casistica ad

costosi e complessi da mettere in campo:

91) s i trovaro no im provvisame nte nelh.1

esempio, la zona del Lazio settentrionale

nella provincia di Viterbo, ad esempio, è

necessità di ridurre la concent razione

(Fig. 1), ove sono state registrate nelle

presente un'estrema frammentazione

nell'acqua erogata per il consumo umano

acque destina te al consumo uma no

delle fonti di approvvigionamento idrico,

oppure cli modificarne la tipo logia cli

concentrazioni d i a rsenico anche supe-

con la conseguente necessità di installare

utilizzo con apposite ordinanze secondo le

rio ri ai 100 (tg/ 1 ( es. Comune d i Vellet ri

e gestire molti impianti di t rattamento;

indicazioni fornite da ll'Istituto Superiore

nell'anno 2004).

inoltre, le elevate conce ntrazioni d i

di Sanità (ISS) e riportate in Tabella I.

A seguito dell'entrata in vigore del

A partire dal 2013 non è stata

decreto legis lativo 2 febbraio 2001, n.31

che

a rsenico

concessa più alcuna deroga all'Italia,

(3), recante attuazione della direttiva

nell'acqua tra t tata si ma nte ngano al di

nonostante molti comuni no n riuscissero

98/83/CE relativa alla qualità delle acque

sotto del limite cautelativo imposto da lla

ancora rispettare il limite di 10 rig/1,

destinate al consumo umano, che nel 2001

Commissione Europea.

pertanto, come evidenziato a nche dalla

concentrazioni

fissò il limite di 10 (tg/1 per l'arsenico nelle

Nel 2010, l' ulterio re richiesta ita liana

nota informativa d iramata a dicemb re

acq ue destinate al cons umo umano, sono

d i derogare a tale limite per quattro

2012 dall'Is tituto Superiore di Sani tà (5),

state n umerose le richieste di deroghe da

regioni (Lombardia, Toscana, Lazio e

gli unici impieghi cons entiti per valori

parte di alcune regioni italiane.

Umbria e le Province Autonome di Tre nto

superiori a tale li mite, comunque non

Lazio, ad esempio,

e Bolzano) fino alla concentrazione di 50

oltre il 31 dicembre 2014, erano ancora

ottenne, s ino al 2009, per mu lti suoi

ftg/1, venne bocciata dalla Commissione

più res t rittivi d i quelli riportati nella

partenza rendono più difficile ga rantire

Regione

comuni, svariate deroghe al limite di

Europea, permettendo soltanto ad alc uni

Tabella. I, in considerazione d i evidenze

lO(tg/ 1, al fine di poter predisporre

comuni (6 Comuni della Lombardia e 2

scientifiche integrative successive all'ela-

sistemi adeguati cli dearse ni ficazi one.

Comuni della Toscana) di continuare ad

borazione dei decreti di d isciplina sulle

Tali s istemi di trattamento dell'acqua,

erogare acqua per il consumo umano con

de roghe e relative lim itazio ni d'uso

basati per lo più su processi di adsorbi-

concentrazioni di arsenico sino a 20rtg/l

raccomandate in precede nza. Dal 201 S

mento o d i osmosi inversa, sono e fficaci

ma solamente fino al 31 d icembre 2012

l'acqua con valori di arsenico superiori al

per rid urre la concentrazione d i a rsenico

( 4) . Tutti i comuni de l Lazio che avevano

limite di legge non può essere in alcun

ma in alcuni casi d iventa no piuttosto

fotto richiesta d i deroga (in totale erano

modo destinata al consumo umano.

G Med .M ii. 2018: 168(1-2-3): 51-58

Tab. I - Limitazioni all'utilizzo dell'acqua destinata al consumo umano in relazione alla concentrazione di arsenico secondo indicazioni fornite dall'ISS nel 2010 Parametro

Concentrazione

Arsenico

fra O e i O pSJ/L

Turri gli usi consentiti per consumo U"'1ono: bere, cucinare, igiene persono1e, degli idumenli e dello case

Nossuna

Ilo 10c20Jg/L

Tufli 9li urilizzi per consumo umano incluso Lere, cuc.i'lore, in·piegni domesrici e igie1e personate

Non è possibile utilizzare l'accua pe1 reidrotozione e ricosiituzione alimenti e consumo do por'e dei bambini fd i e1ò in:er"ore oi 3 cnni) Le imprese alimento•i oevo110 ao:orsi d i imp1onfi d · troffamerno

lrn 20 o

50 ,J g/L

Utilizzi

Limitazioni d'uso

Tulle le ooerazioni di ig iene personale incluso

Uso polobile. otlu10 e ricostituzione d i alimenli. Prepcro zic,ne c'i a limenti in cui igiene dorneslicc e degli indumenti. l'ccqua: Prepa razione d i olimenli in cui l'acqua: sia ingrediente sigri'licotivo (es. orcdi, · non sia ingrediente significativo; 1" ineslre!: · sio o conto;,o con l'alirnen:o per tempi ridotii sio e cor tatto con l'olirnen to per tempi e vengo per lo gron parte rimosse dalla pro lungali (es. reidio!azione salamoie. suoerfidc degli climenli (es. lovoggio e coltura c cl 1o posro etc.) osc:iugo,uro fruito e verdura, etc.) Imprese al menta.i

·t lovo~1gio de; der t". Tulle le operazioni dr

I ris ultati analitici periodicamente

l'altra. E' stato questo il caso, pertanto lo

no rma tiva e cioè la spettromet ria di

forniti dalle Aziende Sanitarie Locali

scopo di questa indagine - dovendo

assorbimento atomico con atomizzazione

presentano una certa variabili tà de lle

forni re un ris ultato analitico che, per la

elettrotennica: tale metodica presenta il

concenb·azion i in alc uni comuni a cavallo

de licatezza della materia e le inevitabili

vantaggio, rispetto a quella applicabil e

del lim ite di legge di 10 ~tg/1 rendendo

conseguenze e ripercussioni sulla sal ute

tramite un ICP/MS, di essere a mino r

evidente la necessità di dispo rre di una

degli ute nti utilizzatori dell'acqua in

costo, pertanto nelle anal isi routinarie è

metodologia ana litica che sia estrema-

esame, non fosse alterato da errori meta·

da preferire rispetto a quest'ultima. Tale

mente affidabile.

do logici d i misura - è stato q ue llo di

metodo si basa s ulla determina;,:ione

sottoporre a verifica incrociata i risu lta ti

diret ta dell'arsenico con uno spettro·

ottenuti in prima battuta dopo l'analisi d i

metro ad assorbime nto a tomico in cui

Scopo Esistono diverse metodiche ufficiali,

un campio ne di acq ua con la metodica

l'a tomizzazione avviene in fornetto d i

indicata dall'ISS per la ricerca dell'arse-

grafite (modello AA280Z della ditta

nico:

l'asso rbi mento

atomico

con

Varian). J.:eliminazione delle interferenze

nazionali o internazionali applicabili per

forne tto di grafite e correzione del fondo

viene effett uata trami te la correzione del

la l'icerca dell'arsenico nelle acq ue desti·

con effet to Zeeman.

fondo con effetto Zeeman e l'impiego di

nate al consumo umano, come q uelle

un modificatore d i matrice (solu;,:ione di

dell'ISS (6), anche se un po' datate, o quelle dell'Uniteci States Environmental

nichel con concentrazione 50 ppm). li

Materiali e metodi

Protection Agency (USEPA), sicuramente

cam pione preventivamente acidificato wn acido nitrico circa 1-2%, viene iniet-

più moderne (7,8). Non sempre l'applica-

La prima metodica analitica utilizzata

zione di una metodica forn isce risultati

è quella indicata clall'ISS ( 6 J come metodo

un ciclo termico diviso in tre fas i: essicca-

attendibili poiché possono subentrare

di analisi di riferimento per il controllo

mento, incenerimento e atomizzazione. Si

elementi <li interferenze che possono

dell'arsenico nelle acque desti na te a l

esegue quindi una misura dell'assorbanza

indirinare verso l' uso di una metodica o

consumo uma no ai sensi della vigente

ricavando

tato nel fornetto d i grafite e sottoposto ad

così

concentrnione

G 1\![ecl l'v1il. 20 18: 1680-2-3): 51-58

mediante confronto con una curva di calibrazione ottenuta con soluzioni a concentrazioni note comprese in un intervallo di valori in cui ci si aspetta di trovare il risul-

U10

tato analitico. La seconda metodica impiegata si basa sull'utilizzo di uno spettrometro ICP /MS (lnductively Coupled Plasma - Mass Spectrometer) a singolo quadrupolo (modello ICAP-Q della ditta Thermo Fisher Scientific), strumento di ul tima generazione in dotazione al Dipartimento Scientifico. Anche in questo caso i campioni vengono acidificati

UOO,-,.:::- - - - - - - - - - , - - - - - - - - - - - - r - - - - - - - - - - - - ! uoo

Giiiiii]~

con acido nitrico circa 1-2%, di seguito

10.00

10,00

St11r&d

~UJ. --"' zi:"'Ro=--

nebulizzati e ionizzati tramite torcia a

eoo; ~ O

,--,00ll2 '-=-,c--"Q00 - 127,0

STilllOAI\O1 STftNOARO 2 STANDARD 3 STANOAR04

plasma e identificati e quantificati tramite

Ab,

31100

OOISS 0004 0.0026 01Zl5

5.00e 15.00 20,00 25J.lle

8.1 19 4.9 1.5 ~ ,

spettrometria di massa. Lo strumento è dotato di cella di collisione con flusso di elio per

l'el iminazione

delle

interferenze

Fig. 2 - Curva d i calibrazione ottenuta con il metodo dell'asso rb imento atomico con fornetto d i grafite senza metodo delle aggiunte.

(Kinetic Energy Discrimination mode). Infine è stato ripetuto il metodo

Ogni campione è sta to quindi sotto-

perta nto, inferiore al limite normativo

dell'assorbimento atomico usando per la

posto ad analisi per quattro vo lte per

di 10 ftg/1 poiché altri menti il tratta-

costruzio ne della curva di calibrazione il

mediare i valori delle repliche. Nella

mento subito sarebbe stato valutato

metodo delle aggiunte standard. Tale

Tabella II sono riportati i risultati.

come inefficace. l risultati ottenuti

metodo consiste nell'aggiunta di quantità

I campioni sottoposti ad analisi

note d i analita standard alle aliquote di

provenivano da una zona situata nel

quelli a ttesi che di quelli ottenuti ne i

campione utilizzato per la costruzione

territorio della provincia di Viterbo. Il

cont rolli effe ttua ti precedentemente su

della retta di calibrazio ne.

campione numero 1 è stato prelevato

campioni di medesima provenienza. Di

direttamente da un pozzo, il numero 2 a

contro, però, campioni a titolo noto d i

seguito di un trattamento di dearsenifi-

arsenico, analizzati con la stessa meto-

cazione mentre il numero 3 era costi-

dica per controllo di qualità, fornivan o

Risultati e discussione

evidenziano invece valori più a lti sia d i

tui to dalla misce la risultante dei due

risultati assolutamente corretti, rispet-

La cur va di calibrazione ottenuta con

precedenti. La concentrazione di Arse-

ta ndo i valori attesi: limita rsi quindi ad

il metodo dell'assorbimento atomico con

nico a ttes a nel secondo ca mpione e ra,

una semplice verifica di questo tipo

atomizzazione e lettrotermica è riportata in Figura 2, da cui ris ulta una buona linearità e ripetibilità. Dal momen to d1e per la determinazione dell'a rsenico non

Tab. II - Risultati ottenuti per i tre campioni di acqua sottoposti ad analisi con il metodo dell'assorbimento atomico con fornetto di grafite senza metodo delJe aggiunte

sono state segnalate particola ri interferenze e la presenza di eventuale effetto

Campione

Concentrazione arsenico (µg/1 )

o/o Deviazione standard

n. l

23 ,83

2,5

n.2

12,34

5,4

n.3

21,99

2,6

matrice viene rimosso mediante l'utilizzo di un modificatore di matrice, si è rite-

relativa (%RSD)

nuta soddisfacente tale calibrazione ottenuta dosando d irettamente standa rd a concent razioni crescenti preparate direttamente dall'autocampionatore.

G Med M ii. 2018: 168(1-2-3): 51-58

avrebbe d eter minato l'etichettatura dei camp io ni

a na lizza t i

come

"non

confo r mi" a lla no rm a ti va vige nte e, in me rito a l ris ul tato d i analisi sul campione pre levato a seguito del trattamento di d e arsenificnio ne in particolare, avre bbe por tato a reputarlo non a deguato a l livello di contaminazione del l'a cqua da t ratta re. Per conferma si è q uindi optato per

;;, 40 <

';;' 0.

?:-

in e

E 10

l'ese cuzione dell'ana lisi degli stessi campioni con lo spettro metro ICP /MS a

singolo qua drupolo. In questo caso grazie

alla presenza de lla cella di collisio ne alimentata ad e lio vi è il quas i totale abbattimen to delle interfe renze d eriva n ti dagli a ddotti c he s i possono

Concentratlon [ppb] f(x} • b"' .. ....

P.r...b

====~-R ~~

----=

EEC

1ouiooi'

formare con l'Argon o con eventuali cloruri e/o so lfuri presenti come ad

-~- ~~ 219 c- ~:1-

ConMenc..Oeftool90't

Vllue

1~1~

_0011 pçt,T - --

Rei SldEnl½)

Slll&r

" 0..07 0000

_o ~

Fig. 3 - Curva d i calibrazione ottenuta con il metodo de ll' ICP /MS.

esempio 4{lAr35Cl, 40Ca35CI, 40Ar34SH. La curva d i calibrazione ottenuta in questo modo è r iportata in Figura 3.

Tab. III - Risultati ottenuti per i tre campioni di acqua sottoposti ad analisi con il metodo dell'(CP /MS

Di seguito si è quindi procedu to all'analisi d e i t re camp ioni. In q uesto caso i risul tati ottenuti, pari a circa la metà cli

Campione

Concentrazione arsenico (!Jg/1 )

(%RSD)

I'.

13.28

1,57

n.?

6,08

2,99

n 3

11,83

0 ,8?

quelli ricavati tra mite l'assorb im ento atomico (Tab. 111) sono più coerenti con quelli ottenuti in precedenza e con q uelli attesi in consideraz io ne d e lla na tu ra e della provenienza dei campion i. Tali r is ulta ti ha n no pertanto da un lato confermato la p rese nza d i livelli di arsenico più bassi, dall'altro hanno raffor-

spe cie

zato le perplessità sull'applicabilità del

mat r ir.:e; in questi casi la ris posta dell'a·

brazione sono state ripetute le a nalisi dei

pri mo metodo a

ques t i particolari

na lita non è più correlabile a lla curva d i

tre campioni ottenendo i risultati riportati

campioni oggetto cli a nalisi e conseguen-

calibrazione Ottenuta. Osservando qu indi

in Tabella IV. Tali risultati sono quasi

temente p rem iato la volontà cli sottoporli

le diffe renze tra i r isul tati ot tenuti con le

sovrapponibili a quelli ottenuti con ICP /MS.

ad ulteriore verifica e viden z iando l'im-

d ue metodiche si è optato per ut ilizzare

portanza cli scegliere il metodo più idoneo

nuova mente l'a ssorbimento atomico

sulla base della complessità e de lla

applicando per ò la procedura delle

composizione della matr ice da a milizzare.

aggiunte standard in modo da valu ta re se

In alcuni casi, evidentemente, per la

il r isultato ottenut o non fosse stato

Da ll'esame di q uanto ottenuto in

tecnica dell'assorbimento a to mico i

influe nza to da sosta nze interferenti

questa indagine (Tab. V) si evince che

interferenti

presenti

nella

Utilizzando quest'u ltima curva di cali-

Conclusioni

s istemi di correzione del fondo nnrnwl-

presenti in acqua. La curva di calibra-

non sempre le prime risul tanze anali-

rnente im piegati non sono sufficienti a

zione ottenuta in questo modo è r ipor-

t iche sono da considerarsi ido nee a deli-

elim inare l'effetto prodotto da a lcune

tata nella Figura 4.

nea re il profilo d ell'acqua, ma che, in

G !Vlecl Mii. 2018; 168( 1-2-3): 5 1-58

,bs

Pur essendo noto infatti, come già

Standald Add~lo11s • Aulla laCal. 1

evidenziato in altri studi (9,10), che gli

0.29

inte rferenti dell'arseni co nell'analisi con assorbimento atomico con fornetto di grafite (come ad esempio alluminio e fosfat i), sono per lo più eliminahili con la correzione del fondo per effetto Zeeman e l'uso del modi ficatore di matrice, in a lcuni

O.IO

casi, anc he

presenza di matrici apparentemente sempli ci come l'acqua destina bile o eia destinarsi al consumo umano dopo trat· 000 ·128ì

:2iii]Gmiiiiiii]

20.00

0.00

40.0J

As"}I.

~.b,

St«dald •11

OZ218

A0Dlll0N2 AODITIOtl 3 AODITION 4 MAI

02'..68 0ml 01002

Core

%RS0

tamento, è impo rtante avere la possibilità di confrontare metodiche d ifferenti, soggette quindi anche ad interferenze

I"'

1500 1.0 20.0J 2.7 2.( ~OJ 1308 _1:§ V

di tipo dive rs o. Questo è indis pensabile soprattutto quando devono essere

Fi9. 4 - Curva di calibrazione ottenuta con il metodo dell'assorbimento

atomico con fo rnetto di grafite con il metodo de lle aggiun te standard.

Tab. IV - Risultati ottenuti per i tre campioni di acqua sottoposti ad analisi con il metodo dell'assorbimento atomico con fornetto di grafite con il metodo delle aggiunte standard

determinate

Concentrazione arsenico (µg/1 )

(%RSD)

molto

basse di anali ta e quando è necessario valutare con la massima precisione possibile la conformità o meno al valore limite. Si

Campione

concentrazioni

ritiene

in fine

interessante

approfo ndire ulteriormente la tematica generale dell'effetto matrice nell'analisi

n.1

13,08

2.6

n.2

5,33

3,5

dell 'ars en ico

nell'a cqua

potabi le,

provando ad identificare la natura degli

n. 3

interferenti riscontrati nei campioni di acqua sottoposti a questa indagine - che

3,9

11.82

al momento non abbiamo identificato · a nche attraverso la pianificazione di un determinati casi, solo il controllo combi-

campioni analizzati non siano presenti

piano di campionamenti con gli enti

nato tra più metodi consente di verificare

uno o più interferenti che alterino i risul-

dell'Amministrazione Difesa situati nelle

oltre ogni ragionevole du bbio che nei

tati raccolti.

zone interessate alla problematica.

Tab. V - Tabella comparativa dei risultati ottenuti con i tre metodi Concentrazione di arsenico ottenuto con assorbimento atomico senza aggiunte standard (µg/1)

Concentrazione di arsenico ottenuto con ICP/MS (µg/1)

Concentrazione di arsenico ottenuto con assorbimento atomico con aggiunte standard

n.1

23,83

13.28

13,08

n.2

I ?.34

6,08

5,33

n.3

21,99

11,83

11,82

Campioni

G Med ,\fil. 20 l8; 168(1-2-3): 51 -58

(1,19/I)

Bibliografia 1. IARC Monographs on the eva luation of carcinogenic risks to humans. Arsenic and arsenic compounds. Volume 100 C 2012 2. EFSA Journal 2009. Scientijìc Opinion on

Arsenic in Food. 7 (10); 1351.

5. Nota informativa su provvedimenti di limitazioni dell'uso di acque destinate a consumo umano con contenuti di arsenico e fluoro non conformi ai requisiti del Decreto legislativo 2 febbraio 2001, n.31, e s.m.i. nei territori interessati da deroghe successivamente alla scadenza dei provvedimenti di deroga (31 dicembre 2012). 6 . Rappo rti ISTISAN 07 /31. Metodi

3. Decreto Legislativo 2 febbraio 2001, n.

31. Attuazione della direttiva 98/83/Cf. relal"iva alla qua lita' delle acque destinate al consumo umano. Gazzetta Ufficiale n. 52 del 3 marzo 2001 - Supplemento Ordinario n. 41. 4. Decisione della Commissione Europea del 28.10.2010 sulla deroga richiesta da ll'Italia ai sensi della direttiva 98/83/CE del Consiglio concernente la qualità delle acque destinate al consumo umano.

analit:ici di riferimento per le acque destinate al consumo umano ai sensi del Dlgs. 31/2001 - Metodi chimici. ISSN

9. Cab on J.Y. Effects of various sa/ts on the

determination of arsenic by graphite fi1mace a tomie absorption spectromet1y. Direct determination in seawat:er. Frese nius JAnal Chem. 2000 J\ug, 367(8):714 -21.

10. Chakraborty, K. J. lrgolic, f. Adams. 1'vfatri,x Tnterferences in Arsenic Determinations by Graphite fornace A tomie Absorpt:ion Speccromet,y: Recommendationsfor the Detennination ofArsenic in Woter. lnternational Journal of Environmental Analytical Chern istry, 1984, Vo lume 17 (241-256).

1123-3117.

7. Metodo USEPA 200.8. Determination of Tra ce Elements in Waters and Wastes by lnductively Coupled Plasma - Mass Spectrometry. 8. Metodo USEPA 200.9. Determination of Trace Elements by lnductively Stabilized Temperature Graphic Furnace Atomic Absorpt:ion.

Disclosures:

Gli Autori dich iarano nessun conflitto di interessi.

/\ rticolo ricevuto il 19.09.2017; rivisto il 11.05 2018; accettato il 14.05.2018.

G Mecl M ii. .2018: 168(1-2-3): 51-58

Arsenic in drinking waters, methods 1n comparison a case study Giampiero Carreca *

Alessio De Domenico **

Ilaria De Leva

Bruno Larosa

Summary - following in terp retation doub ts on analytic results obtained w itb a sample o r cl rink ing water subjected to dearscnification treatmen t, a co ntro! with a lte rnative metbods car rie cl out wilh more accurate and certain results. l<ey words: arsenic, drinking waters, a tomie absorption spectroscopy with graphite furnace, standard addition method, ICP /MS, matrix effect. Key messages: • methods compariso n for detcrmination o r ilrsen ic in water a nd s ugges t in ns for the best s uitable an cl least expensive choice; • ita li iln lagis la tio n evo lution on the a rsenic <le terminatio n in water.

* Ten. Col. (farm.) Head of t he Toxicology and Bromatologica! Chemist ry Section - Il Dep a rtment - Scientific Depart men t of the Military Hospital of Rome. ** Cap. (fa rm.) Officiai in charge of the Toxicology and Bromat ologica! Chem istry Section - 11 Department - Scientific Deparlrnent the Mili tary Hospi tal of Rome. 0 Scientific Specialist Offìcer of the Toxicology .rnd Bromatologica] Chemistry sectio n - Il Department - Scientitk Department of the Mili ta ry Hos p ital of Rome. 00 Scie nt ific Specia list Officer of t he Toxicology and Bromatologica] Chem istry :;ection - 11 Department - Scientific Department of the Military Hospita l of Rorne. Correspondence: Ten. Col. Giampiero Carreca. - e -mail: giam pie ro.carreca@esercito.d ifesa.it

G 1\.kd Mii. 2018; 1680 -2-3): 51 -58

Le lussazioni della spalla nei militari Giorgio Rotundo * Vincenzo Campagna **

Introduzione ed anatomia La geometria de ll'articolazione della spalla può essere considerata un pò come un a pallina da golf sul propri o supporto (il "tee") (Fig. 1): una grossa palla (la testa dell'omero) che si articola su una piccola su perficie re lativamente piana (la glena, una parte d ella scapola). Se d a un lato ciò p ermette di avere un grande arco di movimento (ROM = range of motio n) che consente al braccio di muoversi nello spazio p raticamen te in qualsiasi p osizione, da ll'altro lato pone l'articolaz ione stessa ad un p iù alto rischio d i instabilità, evento che si verifica cioè quando la "palla" va oltre il suo "supporto" generando così una lussazione ( o sublussazione, quando parziale). Per ovviare a ques to problema d i stabilità, la natura ha dotato la sp alla di alcuni tessuti molli detti stabilizzatori (Fig. 2). Possiamo annoverare t ra questi tutto il s istema muscolo-tendineo che permette il movimento attivo del braccio (sopra ttutto la cuffia dei rotatori ed il capo lungo del bicipite); la loro azion e consiste nel "comprimere" la testa 0µ1erale sulla glena face ndo così in modo che l'articolazione sia ben centrata e bilanciata. Ulteriori strutture molto importanti sono soprattutto il cercine glenoideo e la capsula a rticolare (Fig. 2). li cercine, perimetralmente alla glena, ne aumenta la congru ità; più all'este rn o la capsula articolare circonda l'intera art icolazione e perm ette un'ulteriore stab ilizzazione. Quando questi vincoli vengo no superati e quindi quando la testa omerale va a l di fuor i d ella sua p osizione anatom ica e naturale, si può parlare d i lussaz ione ovvero più in generale di instabilità della spalla (Fig. 3).

Fig. 1 - l'a1ticolazione della spala. In verde una rappresentazione di una pallina da golf sul suo "tee", assimilabile per "precarietà", alla geometria delle ossa che formano la spa lla (testa omernle e glena).

Fig. 2 - gli stabilizzator i dinamici e stat ici. A) cuffia de i rotatori; b) ca po lungo del bicipite; c) bicipite; d) capsula uiticolare (più esternn); e) cercine glenoideo (più interno).

' Magg. co. ca. me. - Addetto U.O.C. Ortopedia e Traumatologia - Diparti me nto Emergenza e Chiru rgia - Policlinico Militare "Celio" - Roma. t* Col. co. sa. me. - Ca po U.O.C. Ortopedia e Traumatologia - Dipartimento Emergenza e Chirurgia - Policlinico Militare "Celio" - Roma. Corrispondenza:- Magg. Co.Sa. Me. Giorgio Rod undo, e-mail: gio 1 s o tunclo@yahoo.it

G Med Mii. 2018: 1680-2-3): 59-70

Di per sé una lussazione di spalla non è un evenienza significativa (t ranne se ci sono danni neurovascolariJ, poiché essa può essere prontamente rido t ta con particolari manovre ed attenua re così immediatamente il dolore e l'i ncapacità d i movimento. Il vero problema della lussazione di spalla è ra ppresentato dai da nni seconda ri che p uò portare alle strutture ossee, caps ula ri e legamentose, indebolendole a ta l pu nto da dar luogo ad una lass ità cronica. Più eventi lussa tivi ci sara nno, maggiori saranno le lesioni che si po t ranno arreca re

Fig. 3 - lussazione anter iore e posteriore d i spalla. Quando entrambe le even ienze sono pr esenti, si parla di instabi li tà m ul ticlirezionale.

alle st rutt ur e ossee e capsulo-legamentose . Una spalla lus sa ta può causare anche un danno nervoso e/o vasco.lare (Fig. 4). In ta l caso, a seconda de lla gra vità, vi può essere anch e una situazione di emergenza per dan no vasco lare e/o nervos o. Questa è una evenienza rara e cli solito

è un sintomo transitorio. Sicurament e il danno nrnggiore e molto p iù frequente sarà a ca r ico delle strutt ure capsulari e legamentose. L'incidenza cli instabilità gleno-ome rale in campo milita re è stata stimata essere mo lto superiore rispetto alla popolazione normale, ovvero 1.69 pe r 1000 per son e all'anno (risp etto a llo

0,08 per 1000 persone all'anno per la popolazione generale negli Stati Uniti) [1]. I principali fattori di r ischio dimostrati sono sta ti:

il genere maschile, l'età al cli sotto dei 30 anni, il prestare servizio nell'esercito e l'arruola mento soprattutto nei ranghi "giovani"[!]. Le caratteristiche uniche de l lavoro ed i doveri del personale mi litare li predispongono ad epis odi di instabilità acuti ed anche all'instabilità cronica, cioè eventi successivi a l primo episod io, sia

Fig. 4 - anatomia delle st rutture ne rvose e vascolari che possono essere dann eggiate da lla testa omerale che esce dalla sua sede in caso di lus.:;azione a nter iore. Notare la test a omerale a l di fuo ri de lla sua sede anatomica che impatta s ull e strutt ur e ner vose./\) n. mediano; bJ n. radia le; e) n. ascellare; cl) arter ia ace lla re.

prima che dopo un eventuale intervento chirurgico. Sono stati studiati in un anno (2] il numero di eventi di instabilità di spalla avvenuti presso l'Accademia Militare degli Stati Uniti ed hanno riscontrato che nella maggior parte dei casi (più del 80%) si trattava di sublussazioni, mentre i casi rimanenti erano lussazioni complete. Oltre alle attività sport ive, pere\ pra ticamente tutte le attività proprie mili tari, come ad esempio il mant enimento della efficienza operativa, il CAGSM, le prove d i efficienza operativ.1, i test d i idoneità fisica militare, l'addest ramento militare e l'avio la ncio sono stati citat i come meccanismi comuni di infortunio.In particolare, è stato dimostrato come i pazienti con eventi di lussazione anter iore a l cli sotto di 20 anni hanno d imost rato un tasso d i ben il 90% di reci diva quando non trattata chirurgicamente, mentre i pazienti di età s up eriore ai 40 anni hanno dimostrato un tasso di recidiva ciel 10% circa, anche se questi ultimi so no stati più facilmente esposti a lesioni associate (come ad esemp io le lesioni della cuffia dei rotatori) [3]. Gli a tleti agonisti che competono ad alti livelli ed i praticanti sport da contatto sono sottoposti ad un aumen to ciel r ischio prati· camente pari a quello de lla popolazione militare. I militari in definitiva sono stati equi parati agli at leti ago nis t i in spor t eia co nta t to per rischio di lussazione scapolo-omeral e [4). Quindi in ass enza di particolari studi sulla popolazione militare, si p r endo no a riferi mento i dati de lla popolaz ione sportiva agon istica.

Instabilità di spalla e lesioni associate La trazione e gli st ress eccessivi che la pos izione innaturale della testa omerale ese rcita su tutte le s trutture coinvolte (Fig. 5) in caso di lussazioni, portano ad avere principalmente lesioni a carico delle s uperfici ossee, della ca psula e del cercine.

G Mcd Mii. 2018: 1680-2-:3): 59-70

Se è vero che le lesioni dei tessuti molli e di alcune parti ossee sono molto frequenti in seguito ad un evento lussa Livo, è vero anche che alcune di queste sono associate ad un aumento del risch io di recidiva sia in caso di trattamento conservativo che di trattamento chirurgico; per questo è fondamentale il loro ric;onoscimento precoce. Le lesioni capsulolegamentose ed ossee più freque nti comprendono: 1. lesione di Oankart: è il distacco del cercine glenoideo (Fig. 6), ed è stato dimostrato come sia presente nel 90% di tutti i casi di

lussazione traumatica di spalla [5]. La lesione può essere ben indagata con una RM N o con una artroRMN (con mezzo di contra!:òto). Il distacco avviene per trazione da parte della testa omerale, e colpisce l'interfaccia osso-cercine. In alcuni casi può verifica rsi una lesione ossea associata, una micro frattura del margine della glena che rimane adesa al cercine. In tale evenienza si parla di Bankart ossea, ovvero "bony-bankart" (Fig. 7). 2. lesione di "Hill-Sachs": è una frattura che provoca una depressione della corticale della porzione postero laterale della testa omerale dovuto all'impatto contro il bordo ante riore della glena r6J (Fig. 8). La maggior parte di queste lesioni è facilmente riconoscibile radiografìcamentc, sopruttutto con la RMN [7], ma può essere visibile anche c;on la TC. Alcune di queste lesioni possono portare ad un "engaging", cioè ad un conflitto ed una instabilità

costante. La presenza di tali presupposti depone per un approccio chirurgico, pe,t anto è importante escludere tale rischio [8). Nuovis-

sime concezioni di valutazione di tale lesione

[9] permettono di avere dei paradigmi di trattamento in base ai risultati ottenuti soprallutto in presenza di engaging. 3. i deficit ossei della glena: una pcrdit.l ossea

Fig. 7 - avulsione del cercine associata ad una frattura della glena ovvero "bony-Bankart". Il distacco del cercine è dovuto alla frattura. a)frattura; b) cercine.

superiore al 20% di tutta la superficie della glena è stata idenlifìcata come una causa Fig. 5 - dinamica della lussazione

anteriore: la testa omerale scivola in avanti stressando tulle le strutture. Notare come la parte superiore e posteriore della testa omerale sia impattata contro il margine anteriore della glena: ciò provoca la lesione di llill-Sachs (vedi testo). A) capsula.

importante di cronicità e recidiva e richiede un approccio c;hirurgico specifico che tenda a riparare il danno osseo PO). II valore numerico non è assolu to, e la percentuale può anc;he

significativamente

scendere

presenza di ulteriori danni ossei e/o capsuloIegamentosi. Uno studio Rx con specifiche proiezioni può essere d'aiuto ma è dirimente lo stud io TC, anche confrontando la spalla contro laterale (tecnica "PICO") f11}. Un deficit osseo della glena è in grado di determina re una aumento significativo di falli mento anche dopo intervento chirurgico [12]. I dati a disposizione (13J hanno dimostrato che in caso di trattamento chi rurgico di lussazione senza deficit osseo, si ha una

Fi.9. 6 - lesione del cercine ovvero lesione di "Oankart". La lrnzione della testa omerale scolla il cercine dalla sua inserzione ossea. A) glenr1; b) cercine; e) capsula; in rosso la lesione.

recidiva del 4% e tale percentuale sale drammaticamente al 67% in caso di presenza di deficit ossei della glena di una certa entità. Gli atleti in sport da contatto hanno un rischio di

Fig. 8 - Hill-Sachs, ovvero la frattura di

una parte della testa omerale a caus,1 dell'urto contro il bordo della glena. A) tesla omerale con la sede dell'impallo {in rosso); b) glena; e) le lince ricostruiscono l'originale circonferenza della test,1 omerale; d) omero; e) 1-l ill-Suc:hs (notare la parte mancante, cioè la frallurn).

Cì Mcd J\JiJ. 2018; 168(1-2-3): 59-70

.. V ,I '

recidiva dopo intervento del 6,5% se non affetti da deficit osseo, di ben 89% in caso di defici t ossei significativi. Anche se ad oggi i militari non sono stati specificatamente st udiati, è plaus ibile considerare la stessa percent uale di rischio, visto

che sono equiparati alla stessa classe di rischio. I difetti ossei, soprattutto della glena, sono frequentemente associati a recidive, se non correttamente trattati chirurgicamente e, in alcuni casi, con particolari tecniche chirurgiche (sec. Latarjet). La loro

presenza dovrebbe essere assolutamente riconosciuta in ambito specialis tico, per porre il più corretto percorso terapeutico, la più appropriata tecnica chirurgica ed evitare successivi fallimenti.

Fig. 9 - lesio ne della capsula articolare ed eventualmente del cercine. A) caps ula; b) cercine; c) ridondanza della capsu la; in rosso la lesione.

4. l'elongazione della capsula articolare: è uno stiramento della capsula a rticolare (Fig 9). La capsula deve avere la giusta tensione per opporsi alle forze lussati ve. Ogni evento che ne infici la giusta tensione, aumenta l'instabilità intrinseca della spalla. In alcuni casi si può avere una vera e propria avulsione dalla sua inserzione (Fig 10). Qua ndo ciò avviene, ed il danno non viene ripa rato, i tessuti guariscono in posizione non anatomica, determinando un'incongrui tà ed un'insufficienza [14]. I pazienti affetti da tale danno hanno dimos t rato un più alto tasso di recidiva anche dopo intervento (15]. Alcune metodiche diagnostiche (artroRMN) sono più sensibili nell'identificazione della lesione.

F~g. 10 - Allunga mento della capsula a rticola re: nota re come la

pa rte in feriore sia ridondante e quindi non possa offrire res istenza. a) capsula; b) "amaca" capsulare ridondan te.

Trattamento Le tecniche chirurgiche ed i materiali utilizzati presso il Policlinico Militare di Roma "Celio'' sono quelli all'avanguardia per scienza e tecnologia. Dai trattamenti effettuati (più di 1.80 negli ultimi 6 anni) si è avuto modo di confermare le casistiche presenti in bibliografia e di approntare specifici protocolli terapeutici e riabilitativi che prendessero in considerazione le peculiari esigenze dettate dal servizio e soprattutto da specifiche mansioni (aviolancio, palombari, sportivi agonisti, forze speciali ecc ecc), così da garantire il ritorno al servizio specifico nel più breve tempo possibile, con la migliore "restitutio ad integrum".

Trattamento iniziale: Storicamente, il cardine del trattamento della lussazione di spalla è sempre stato l'utilizzo di un bendaggio/tutore che mantenesse il braccio immobilizzato per un periodo di 20-30 giorni, seguito da un trattamento progressivo di mobilizzazione e rinforzo muscolare. In realtà non sono stati dimostrati vantaggi significativi con una immobilizzazione prolungata [16] . È stata proposta anche una immobilizzazione in rotazione neutra o in extrarotazione/parziale abduzione, con l'obiettivo di consentire un minore stress sulle s trutture capsulolegamentose ed una migliore guarigione, scelta che si è applicata ai nostri casi. Questa tecnica ha dimostrato ottimi risultati [17] anche nel post-operatorio.

Trattamento chirurgico: Sempre più evidenze scientifiche dimostrano che in caso di lussazione SO può esserci un'indicazione all'intervento chirurgico s in dal primo episodio. È stato dimostrato che la percentuale di ri-lussazione in caso di t ratta mento non chirurgico può essere del 60% - 90% nei soggetti più giovani.

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Il t rattamento chirurgico in caso cli lussazione SO si divide sostanzialmente in due casi maggiori: ricostruzione de i tessuti molli e/o ricostruzione ossea. La scelta tra le due alternative è influenzata dalla coesistenza de lle lesioni discusse in precedenza. Pe r quanto siano previste tecniche cli chirurgia "open", nei casi presi in esame è stato sempre applicato un approccio artroscopico, e non è stata mai richiesta una conversone della tecnica chi rurgica.

Trattamento chirurgico artroscopico: L'utilizzo della artroscopia ha rivoluzionato mo lte pratiche chirurgiche ortopediche sfruttando speciali telecamere miniaturizzate ed ad a ltissima definizione (Fi9. 11) con l' utilizzo cli specifico stru mentario. Van taggi da ti dalle tecniche a rtroscopic he sono innanzitutto la minor mortificazione dei tessuti con minor rischi chi rurgici, una più veloce riabilitazione ed un precoce ri torno a lle proprie attività lavorative e sportive. L'artroscopia permette inoltre di aumentare le qualità visive (in corso d i studi il 3D) aumentando precisione e d efficacia. Studi dimostrano chia ramente come tale tipologia cli intervento giovi in maniera significativa a quella popolazione milita re che con tale metodica è stata operata [18). Anche se ad oggi il gold-standa r<l sembra essere considerato il trattamento ''open", n umerosi stud i effettuati su migliaia cli casi hanno evidenziato che no n ci sono differenze statisticamente significative t ra le due procedure. In definitiva viene confermato che la popolazione militare è diversa ris petto alla popolazione "normale" nelle aspe tta tive dopo intervento chirurgico e che la procedura artroscopica, nelle giuste mani, rappresenta la migliore scelta. Una anestesia locoregionale associa ta ad una event uale blanda sedazione permette un controllo ottimale de l dolore postoperatorio e de lle contrazioni involontarie del paziente durante l'intervento.

Tecnica chirurgica L'obie ttivo fina le sarà quello d i r ipristina1:e una corretta te nsione delle strutture capsulari e legarnentose, riparando il danno all'inserzione ossea. Dopo l'identificazione del dan no (Fi9. 12), si passa alla sua cruentazione (Fig. 13), si posizionano le ancorette dotate di fili ad alta res istenza, e si esegue il ritensionamento della capsula e la riparazione del danno (Fig. 14). Le ancore serviranno solo nella fase iniziale della g ua rigione, garantendo al tessuto di mantenere la posizione a natomica. Qualora vengano utilizzate ancorette riassorbibili, queste verranno riassorbite dall'osso nel l'arco cli alcuni mesi ( im portante a i fini medico legali per l'idoneità a mansioni specifiche come l'aviolancio).

Fig.11 - L'ar tros copia d i spalla: no tare i piccoli :icce:;si chi rurgic i attraverso la cute e come il chirurgo po:;sa ope rare in tutta s icu rezza grazie all'a usilio di moni to r ad a lta risoluzio ne.

Fig. 12 - ottica a d alta risoluzione all'interno clell'articola?.ione. Notare come le piccolissime di mensioni co nsentano cli arrivare molto vicino alla lesione, illu minandola e vis ualizzandola perfettamente. a) ottica; b) glena; e) sede de lla lesione illum inata ed in4ua <l rata.

Fig. 13 - fase de lla cruentazione del bordo osseo: con s trumenti dedicati si raspa via il tessuto s uperfic ia le così da farlo sangui na re e permettere una corret ta gua rigione. aJ ottica; b) glena; c) tessuto osseo asporta to.

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Tecnica chirurgica per i deficit ossei li principio che s ta alla base del t ratta-

mento delle lussazione con deficit osseo, è quello di r ipris tinare la s uperficie os sea della articolazione e nel contem po forni re b

un osta colo a lle fo rze lussative (Fig. 15). Per qua nto la maggior parte degli inter venti d i ripara zione os sea preveda una procedura "open", sempre pi ù si s ta d iffondendo la tecnica co mple ta men te

Fig . .14 - particolare del momento dell'inserimento dell'ancora. Nota re come penetri

nel tessuto osseo ed i fili di suturn permettano un',idesione completa ciel tessuto permettendo nel contempo di esegui re un ritensio namento de llo stesso. A) glena; b) particolare de lle ancore; e) osso; d) Còtpsula; e) lesione suturata. Con la fre ccia verde si vuole indicare il movimento del tessuto che viene ripos izionato e te ns ionato.

a r troscopica per quanto no n s ia così d iffus a a live llo rnondiale ed anc he in Italia poch i so no i cent ri in grado cli effettuarlo. Tutte le procedu re contempla no una trasposizione ossea, secondo Bris towLatarjet (Fig. 16), che prevede la tras posizione della coraco ide, con i relutivi tendini inseriti [19]. Ciò permette da una parte di

Fig. 15 - Rappresentazione del difetto osseo (parte evidenziata) e come venga ri parato dopo intervento. A) glena; b) defic;it; cJ prelievo osseo posizionato; d) viti di bloccaggio.

a umenta re la s uperficie d i contatto della glena, e dall'altra una maggiore resistenza a lle forze lussative a nteriori sopra t tutto g razie

a ll'opposizio ne

dei

te ndini

tras posti. Alcun i s t ud i ha nno dimos t ra to [2 0] che d opo la proced ura di Laturjet i casi d i

recidiva s i sono a t testnti tra lo 0% e d il

8% con contro lli a 14 an ni da ll'inter-

ve nto. Uno s t ud io su milita ri [21] ha dimostrato che ta le tasso era poco più del

15% co n un con t rol lo me dio a 26 a nni dall'intervento. Tali statistiche sono state conferma te anche dai nostri casi tratta ti artros copicamente.

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Fig. 16 - intervento secondo Bristow-

Latarjet: trasferimento di un pezzo osseo con i suoi tendini. A) glena; b) prelievo osseo posizionato; c) viti di bloc:caggio; cl) tend ine congiunto; e) coraco ide.

Trattamento postoperatorio La maggior parte delle procedure di riparazione prevede de i tempi d i immobilizza;,:ione con specifici t utori. Già da l s econdo giorno posto perato rio ci si pre nde cura del to no muscola re con specifici esercizi di cont razioni isomet riche. Dopo il periodo cli immobilizzazione c:on t utore, la r iabilita zio ne prevede una fas e solo pass iva, assistita dal fi siotera pista, cade nzata dalla tollera nza del paziente in base a l dolore resid uo. Questa fase non ini zia quasi mai prima dei 20 giorni post-operator i. Da l primo mes e post-operartorio s ino a l successivo secondo mese ci rca, progressivamen te, si cerca di raggiunge re il completamento del ROM (ra nge of movemen t) passivo. Iniziali movime nti a ttivi senza resistenza (con il solo peso de l braccio, a nche in a cq ua) possono ess ere intra presi tra le 6 e le 8 settimane post-operatorie. Tra le 8 e le 12 setti mane si può ipo tizzare (compa ti bilmente con i ris ultati raggiu nti) un inizia le e progress ivo ri nfo rzo mus cola re. Un pieno rito rno alle a t tività s portive non ad a lti livelli o da conta t to possono int ra prendersi tra i 4 e d i 6 mesi pos t-o p. La piena attività anche per a ttività da conta t to o a d alto impatto no n prima de i 6 mes i.

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Esperienza clinica presso il Policlinico Militare di Roma Presso la UOC di Ortopedia e Traumatologia d iretta dal Col. Me Vincenzo Campagna è previsto un am bulatorio di chirurgia della spalla che raccoglie e tratta le cas istiche specifiche delle patologie cli spalla. In tale contesto so no stati selezionati ed analiz· zati due gruppi di pazienti da l 2013 a l 2016 (termine del follow up) al fine di confrontare i ris ultati ottenuti dal t rattamento conservativo e dal trattamento chirurgico in caso d i primo evento lussativo tra umatico in giovani atle ti ovvero giovani m ilitari in servizio.

14 pazienti sono stati trattati conser vativamente con un periodo di immohilizzazione di 4 settimane ed avviati successivamente a programmi specifici e controllati di rieducazione articolare e fisioterapia. 1 O pazienti sono stati sottoposti a t rattamento chirurgico artroscopico di riparazione ùi Bankart con ancorette riassorbibili con successivo trattamen to riabilitativo e fisioterapico (lo stesso dell'altro grup po). Il periodo d i F.U. è stato cli 36 mesi Dei pazienti arruolati, 3 si sono persi al F.U. (2 del gruppo trattato conservativamente, 1 del gruppo trattato chirurgicamente). Dei 1 2 pazienti t ra tta ti conservativamente, 9 di questi (75%) hanno sviluppato una instabilità cronica. 6 di questi 9 sono stati successivamente operati. Dei 9 pazienti trattati chiru rgicamente 1 (11, 1 %) ha sviluppato una instabilità cronica.

Conclusioni La lussazione d i spalJa è una evenienza frequente nella popolazione militare che, per la sua peculiare attività fisica e di servizio, è esposta a d un aumentato rischio d i recidive. L'approccio chirurgico può essere preso in considerazione sia in caso di prima lussazione che in caso di lussazione recidivante, soprattutto in soggetti giovani, motivati e c9n aumentata richiesta funzionale. Tale approccio consente un completo rient ro in servizio in tempi compatibili con i requ isiti medico legali e con risu ltati soddisfacenti anche nel lungo periodo. La diag nosi ed il riconoscimento precoce delle lesioni associate permettono la migliore pianificazione chirurgica possibile e riducono sensibilmente i tassi di recidiva, permettendo il m iglior ritorno al servizio, nel più breve tempo possibile.

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La patologia della spalla: considerazioni medico-legali in tema di idoneità al servizio militare Pietro Mutolo

Introduzione La spal la, a causa d ella s ua particolare conformazione a nato mica [1], risu lta la più mobile delle articolazioni dell'o rgan ismo uma no [2). Essa, infatti, è ca ratterizzata da 6 tipi di escursion e articolare, tre rotazioni e t re t raslazion i che permettono al bra ccio di assumer e quas i ogni posizione nello spazio che circonda la spalla, con una stabilità assicurata da un insieme di musco li e legamenti che svolgono una funzione attiva nei movimenti del braccio. Nella pratica clinica e medico-legale si è soliti distinguere l'ampia mob ilità della spalla in singoli arch i di movimen to, a ndando a valutarne l'escursione nei piani de llo spazio: 1. !.:elevazione (denominata anche proiezione) anteriore (0°-180°) e posteriore (o r etropulsione 0°-40°), considerando per 0° la

posizio ne con arto addotto e pendente paralle lamente al tronco e ai fianchi.

2. L'abduzione (o elevazione laterale 0°-180°) e l'adduzione (0°-50°), 3. La rotazione interna (0°· 60°) ed esterna (0°-90°), movimenti attorno ad un a sse verticale passante per il centro della testa omerale e per la epitroclea al gomito. Le descritte possibilità d i ampio movimento, da un lato configurano un'articolazione t ra le p iù efficienti e "libere", dall'altro la espongono maggiormente ad event i t raumatici e a fenomeni cronico-degene rativi.

Le patologie della spalla Risulta generalmente accettato che le patologie della scapolo-omera le, oltre alla componente traumatica, possano avere eziopatogenesi multifattoriale, comprenden te sia fattori estrinseci ( quali ad esempio il sovraccarico biomeccanico o la ri petitività d i alcuni movimenti) sia fattori intrinsed (come la presenza di varianti anatomiche dell'acromion, il conflitto subacromiale, una var iabile lassità legamentosa congenita, oppure una r idot ta vascolarizzazione o elasticità de i tessuti). In a ltri termin i, la rip etitività prolungata di alcuni movimenti, soprattutto in carichi di lavoro reiterati e ciclici (si pensi oltr e che ad operai, magazzinieri, manovali e anche ngli sport ivi), unitamente al fisiologico fenomeno dell'invecchiamento delle struttu re articolari (assai variabile geneticamente e cost ituziona lmente da individuo ad individuo), sono t ra le cause più frequenti dell'i nsorgere di alterazioni anatomo-funzio nali della spalla. Come brevemente accennato, la fu nzione articolare della spalla si estrinseca in una catena cinetica estremamente complessa, cost ituita da p iù arti· colazioni, il cui movimento deve essere perfettamente sincronizzato, frutto cli un continuo e labile compromesso meccanico. Da ciò ne consegue che una problemat ica inizialmente soltanto flogistica, se non tempestivamente inquad rata e t rattata, può evolvere progressivamente ed irreversibilmente sino a determinare una degenerazione dell'art icolazione, con tendiniti o borsiti croniche oppure vere e proprie lesioni dei tendini e dei legamenti (assottigliamenti, calcificazioni, lacerazioni, interruzioni, rottu re). Una cor retta funzione globale della spalla, quind i, risulta di fondamentale importanza e dipende da un corretto sinergismo delle cinque articolazion i predette, in particolare anche dal rapporto tra scapola e gabbia toracica (articolazione scapolo-toracica). Queste ar ticolazioni, infatt i, insieme alla

* Magg. co. sa. me. Specialista in Medicina Legale · Direzione Sanitaria Policlinico Militare "Celio" · Roma. Cordspondcnza:- e-mail: pietro.mutolo@gmaU.com

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"cuffia dei rotatori", sono la base deU'intera catena cinetica, cooperando alla corretta funz ionalità ed efficienza della spalla. Se lo sforzo rimane invariato per un periodo di tempo limitato, l'organismo tende ad adeguarsi a livello meccanico (spostando l'omero rispetto a lla posizione naturale} oppure a livello bio-funzionale (aumento della p ressione sulla cuffia dei ro tato ri). Ma se nel tempo l'equilibrio articolare non è ristabilito, il sovraccarico provoca un'alterazione dell'ambiente articolare, con conseguenti sintomi di tipo clinico. Le patologie più comuni a carico della spalla, in sintesi, risul tano: la capsulite adesiva, le lesioni della cuffia dei rotatori, l'instabilità della spalla, l'artrosi, le fratture ossee. La capsulite adesiva è la patologia più frequente in assoluto, si p11ò manifestare a seguito di tra umi d i scarsa rilevanza e può interessare soggetti di t utte le fasce d'età; è caratterizzata eia un iniziale do lore alla spalla, via via ingravescente fino ad una impotenza funz ionale assai invalida nte, con impossibilità ad elevare il braccio, determinata da un irrigidimento ed ispessimento progressivo della capsula. •

La lesione della cuffia dei rotato ri s i identifica con la rottu ra cli uno o più dei quattro tendini che rivesto no la testa dell'omero e avviene, generalmente, per motivi degenerativi, ma anche per traumi violenti. Le instabilità della spalla (lussazione antera-inferiore o posteriore, volgarmente nota come fuoriuscita della spalla per Io spostamento della testa dell'omero dalla glena) sono le patologie più comun i nei soggett i di giovane età (dai 18 ai 40 anni) e che occorrono frequentemente durante attività sportive. Si possono classificare in: a. Traumatiche: le più frequenti, in genere dolorose e non autoriducibili, dete rminate nella maggior parte dei casi da un movimento di abduzione e extra-rotazione. b. costit uzionali: im putabili ad una lassità legamentosa, tale che permette a lla testa omerale d i slittare r ispetto alla glena omerale. L'artrosi, un processo di degenerazione cronica delle cartilagi ni articolari che non ha capacità auto-riparativa, con riduzione de lla quantità di liquido s inoviale, che si t raduce in vivo dolore articolare ed una progressiva limitazione della mobilità articolare. Nella spalla, l'artrosi è più frequentemente individuabile a livello dell'articolazione gleno-omerale e più d ifficilmente in que lla acromiodavicolare. Un evento tra umatico, d i natura contusiva ad elevata energia cinetica di impatto, può provocare le:;ioni frat turative dell'articolazione. Nella spalla, queste lesioni possono interessa re la testa dell'omero, la clavicola e, più raramente, la scapola.

Considerazioni Medico-Legali li personale militare risulta molto esposto alle patologie osteo-articolari ed in particolare della spalla, sia in ragione del previsto addestramento, propedeutico alla immissio ne nei ruoli, sia delle esercitazioni per il mantenimento dell'efficienza fis ica e della prontezza operativa, sia in ragione de lle mansioni e de lle attività svolte che, in relazione al tipo di incarico e di impiego, possono costituire un rischio generico aggravato o un rischio specifico vero e proprio, analogo a quelle d i attività man ua li con impegno funzionale continuo degli arti superiori. È di tutta evidenza, quindi, come le citate artropatie della spalla possano avere un'importante incidenza sull'idoneità al servizio militare. Fermi restando i principi generali fissati dalla Costituzione (artt. 32 e 38, ovvero diritto alla tutela de lla salute e diritto al lavoro del cittadino), nonché le attività specifiche connesse alla medicina preventiva e del lavoro, si ritiene cli interesse un breve accenno alla normativa vigente per la valutazione dell'idoneità in sede di selezione/arruolamento e du rante il servizio dei militari volontari in ferma: •

Il Decreto Legislativo del 15 marzo 2010, n. 66, recante il «Codice dell'ordinamento militare», all'articolo 181, comma 1, lect. a) e b), cl1e att ribuisce alla Sanità Militare il compito di provvedere all 'accertamento dell'idoneità dei cittadini al servizio mili tare e dei militari al servizio incondizionato.

li Decreto de l Presidente della Repubblica del 15 marzo 2010 n. 90, recante «Testo unico delle dispos izioni regolamentari in materia cli ordinamento militare, a no r ma. dell'art. 14 della legge 28 novembre 2005, n. 246», che norma l'argomento in questione e segnatamente: all'art. 579 definisce l'idoneità al servizio militare; al 582 riporta le imperfezioni e le infermità che sono causa di non idoneità a l servizio militare; al 580, comma 4, prevede l'adozione, con decreto de l Ministro della Difesa, d i una dire t tiva tecnica riguardante l'accer tamento delle imperfezioni e infermità che sono causa di non idoneità al servizio militare e d i una d irettiva tecnica riguardante i criteri per delineare il profilo sanitario dei soggetti giudicati idonei al servizio militare.

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La direttiva tecnica riguardante l'accertamento delle imperfezio ni e infermità che sono caus.1 di non idoneità a l servizio militare e la direttiva tec:nica riguardante i criteri per delineare il profilo sanitario dei soggetti giudicati idonei al servi.::io militare pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale n.131 del 09 giugno 2014. Le due Direttive elenca no una serie d i im perfezio ni, infermità ed alterazioni anatomiche o funz ionali. La Direttiva tecnica e lenca quelle incompatibili con la idoneità al servizio militare, men tre quella per delineare il profilo sanitario indica una serie di quadri patologici di minor rilevanza (ma cer tamente frequenti) che posso no a nche essere ritenuti compatibili col servizio militare in senso generi co. Per il personale volontario in !>ervizio d i ferma ( q uindi non in servizio permanente] le Direttive han no carattere tassativo, mentre per il personale già in servizio permanente possono avere esclusivamente un valore d i indirizzo, quando s i t ratta delle patologie ad elevata incidenza funzionale o a maggior risch io per la salute del militare in servizio permanente. Per questa categoria d i militari, il giud iz.io di idoneità, doven do necessariamente tener conto dell'età anagrafica, del grado, della cat egoria e deg li incarichi effettivamente svolti, si fonda su una c riteriologia diversa, meno generica e tassa t iva, fondat..i essenzialmente su Direttive dirama te negli an n i dall'allora Direzione Generale della Sanità Militare (oggi Ispettorato Generale) e da Direttive specifiche per ciascuna Forza Armata, in ragione delle peculiari tà de i rispettivi servizi e incarichi (ad esempio idoneità al volo, all'imbarco, al lancio, ecc.). Tornando a lle voci delle infermità, imperfezioni e alterazio ni anatomiche e funzionali e lencate nelle due citate Direttive, è necessario sottolineare come vengano utilizzate espressioni qua li lieve, medio e grave, al fin e di indicare la r ilevanza clinica e medico-legale della si ngola affezione. Nell'ambito de lla valenza del singolo aggettivo per qualificare il defic it funz ionale, l'espressione rilevante vuole indicare quell'incidenza attribuibile ad una me nomazione che, anche se qualificabile come lieve sul piano c:l inico, sotto il profilo medico-legale viene considerata un valido motivo ostativo all'espletamento del servizio militare, in ragione della t utela della salute del singolo o della collettività in cui deve essere inserito. Nella ripartiz.ione per apparato dell'elenco imperfezioni ed infermità, per quan to attierye la patologia della spalla, alla lettera V) apparato locomotore, è possibile fare riferimento alle seguenti voci fattispecie Esiti di frattura articolar i con residua presenza dei mezzi di sintesi o con alterazioni delle superfici articolari e con possibile evoluzio ne artrosica; Patologie cron iche e gli esiti d i lesioni dei tendini e delle borse (tenclinopatie, lussazioni tend inee, disinserzioni ecc.J; Lussazioni inveterate e recidivanti delle grandi articol.izion i; Esiti cli ricostruzio ne capsula legamen tosa de l ginocchio e di altre grandi a r ticolazioni con segni clinici e strumentali cli lassità residua e/o sofferenza condrale o subcondrale con impegno funzio na le. Risu lta evidente che nell'elenc.:o (di cui al citato art. S82 e alla Direttiva tecnica applicativa) sono elencate patologie m usco loscheletriche, a maggior rilevanza clin ico-funzionale, che non possono essere ritenu te compatibili con l'idoneità al servizio militare, anche nel caso d i buoni esiti, in quanto evid en temente suscettibili di evoluzioni peggiorative, soprattut to se sottoposte a d un no tevo le impegno fisico, proprio della popolazione militare giovane, prevalentemente costit uita dagli aspiranti militari in sede d i selezione e dal personale volontario non in servizio permanente. La Direttiva per delinea re il profilo sanitario prevede un elenco di voci nosografiche che, di massima, possono essere ritenute compatibili con una generica idoneità al servizio militare, qua le quella del militare di leva che espleta servizio per periodo limitato o quella di incarichi speciali esplicitamente prevista da bandi di arruolamento (ad esempio per gli atleti o gli istruttori che nel c.:orso dell'at t ività possono aver ripor tat o lesioni). Ai fin i, invece, dell'a rruolamento dei volontari in ferma o delle selezioni per le categorie del servizio permanente (volontari, sottufficiali ed ufficiali) la Direttiva per delineare il profilo sanitario d istingue due diversi e lenchi nosologici (A e B} da utilizza re nel qualificare il profilo sanitario di q ueste categorie. Nell'ELENCO A sono riportate le imperfezioni, le infermità e le condizioni anatomo -funzionali compatibili con un profilo san ita rio che p revede l'attribuzione dei coefficienti 1 o 2 alla singol.i caratteristica somato-funz. ionale (per l'aspetto di nostro int eresse l'apparato locomotore superiore indicato con la sigla LS); si tratta quindi dell'assenza di patologie o del riscont ro di alterazioni anatomofumionali senza alcuna rilevanza, sotto il profilo medico-legale, ai fini de ll'espletamento de l servizio militare. Per la patologia articolare della spalla è possibile fare riferimento a l: Codice 200, esiti di malattia delle ossa e delle articolazioni sen.::a limitazioni funzio nal i. Codice 202, esiti di fratture non articolar i ben consolidate senza limitazioni funzionali.

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Codice 203, gli esiti d i fratture, non intra-articolari o iuxta-articolari con piccoli mezzi d i sintesi in s itu, senza segn i intolleranza e non limita n t i la funzione. Cod ice 206, lassità caps ulo -legamentose senza instabilità articolare e senza limitazioni funzio na li. Codice 208, gli esiti di intervento per r icostruzione capsulo-legamentosa delle grandi a rticolazioni (ginocchia e spal le) in ass enza di instabilità a rticolare e senza limitazioni fu nzionali. Codice 212, gli esiti cl i lussazioni: a) di articolazion i minori (interfalangee, st ern o-clavicolari, a cromion-clavicolari) anche con mi nimi disturbi funzionali; b) ar t icolazioni maggiori senza esiti anatomo-funzionali. Nell'ELE NCO B, di contro, vengono r iportat e le imperfezioni, le infermità e le condizion i anato mo-funzionali che comporta no l'attr ibuzione dei coefficienti 3 o 4 a lle caratterist iche somato-funzionali; si tratta quindi cli a lterazioni anatomiche o funzionali, con u na maggio r r icad u ta sull'efficienza ciel distre t to osteo-artro-musco lare interessat o, ma che, come si diceva inizialmente, possono consentire l'espletamen to cli un servizio m ilitare per brevi periodi (servizio cli leva) o lo svolgimento di incarichi e mansioni specifiche, esplicitamente previst e nei bandi di arruolamento o di concorso. ln tale elenco è eia tenere in considerazione il: Codice 201., es iti di malattia delle ossa e delle ar ticolazioni con lievi limitazioni fu nz ionali. Codice 204, gli altr i esiti di fratt ure di gra do non inabilitante. Codice 207, le lassità caps ulo-legamentose causa di modesta instabilità ar ticola re. Codice 213, gli esiti cli lussazion i: a) d i art icolazioni minori (interfalangee, sterno-clavicolari, acrom ion-d a vicola r i) anche con modest i residui distu rbi morfo-fu nzionali; h) articolazioni maggiori con minimi disturbi morfo-funziona li.

Conclusioni Alla luce delle normativa vigent e, per ragioni di oppo rtunità qui brevemente riassunta, ai fini della valutazione della idoneità a l servizio militare, si ritiene fondamentale sottolineare l'impor tanza de i seguenti e lementi: 1. un preciso inquadramento diagnos t ico, completo di accura ta storia clinico-anamnestica; 2. una reale e precisa valutazione della limitazione fu nzionale r esidua, inquadrata da l punto cli vista prognost ico (possibile evoluzione tisia -patologica) e contestualizzata nello scenar io di possibili attività ad elevato impegno fisico; 3. una scrupolosa applicazione del "rigorismo obiettivo" che deve contradd istinguere ogni ragionamento e quantificazione medico-legale; 4. una corretta applicazione della normativa v igente per ciascuna categoria di personale, te nendo presente sia la tassatività delle

voci delle due Direttive cita te (arruolamenti e militari in ferma), con conseguente assoluta certezza d i fo rmu lare u na diagnos i non solo clinica ma anche medico-legale sotto il profilo funziona le, sia la concreta compatibilità della residua efficienza psico-fisica per lo svolgimento de l servizio con continuità e senza evid enti risc hi aggiun ti nel caso di militari in servizio permanente, tenendo conto dell'età, del grado e degli incarichi e mansioni effettivamente da svolgere. Esplicitato in altri termini, ciò si configura soltanto operando un'attenta analisi cli tutta la documentazione clinica ed eseguendo un minuzioso e dettagliato esame obiettivo del distretto anatomico oggetto di valutazione. In particolare, nel caso di patologie insistenti s ull'articolazione della spalla è fondamentale, rammentando sempre la possibile evolutività in pejus anche del quadro patologico inizialmente di scarso s ignificato clinico, valutare il più oggettivamente e app rofonditamente possibile la limitazione funzionale in atto, con riferimento allo specifico quadro nosografico e p rognostico. La valutazione a sé stante della singola funzione o della perdita di un singolo arco di movimento non corrisponde spesso al reale danno complessivo, perché può non tener conto degli oggettivi riflessi che la limitazione funzionale può esplicare sulla articolarità della spalla in toto. Nel tempo, le scuole medico-legali nazionali ed estere hanno proposto divers i criteri per la quantificazione percentuale dell'ar ticolari tà complessiva della spalla, valutando quella fisiologica e la residua ad avvenuta stabilizzazione degli esiti; per esempio alcune attribuiscono un valo re pari al 33,3% della totale (rispetto al 100% della funzionalità della spalla) ai tre movimenti principali di quest'a rticolazione (elevazione anteriore e posteriore, adduzione ed a bduzione ed infine di rotazione interna ed esterna) ed obiettivando i valori della articolarità c.:onfrontandoli alla spalla controlaterale. A prescindere dal metodo valutativo ritenuto più efficace, si ritiene di fondamenta le importanza che venga espresso un giudizio globale, che tenga conto della reale incidenza e rilevanza della patologia in atto, commisurando la limitazione funzionale, il rischio di r iacutizzazioni e di aggravamento nel tempo, alle esigenze operative cui il militare deve esser in grado di far fronte nel prosieguo della carriera, evitando pertanto potenziali rischi per la salute propr ia e della collettività in cui è inserito.

[1] Trattato di anatomia umana, Voi Primo, Quarta Edizione, edi-ermes.

[2] I.A. Kapan dji, Fisiologia Articolare. Schem i c.:ommentati di biomeccanica umana, Voi 1, Monduzzi Editore.

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Xl I Convegno di dermatologia militare: "Attualità e prospettive" Roma 1 dicembe 2017 Aula 11T. Lisai" del Policl inico militae ''Celio''

J giu.n to alla XII edizione l'annuale appuntamento d i dermatologia militare svoltosi presso l'aula Lisai del Policlinico Militare di Roma il 1 Dicembre 2017. TI p restigioso incontro deve la sua eccezionale longevità a lla perseveranza ed all'ottima o rga nizza -

zione del suo patron, il Colonello Stefano Astorirw, Capo U.O.C. Dermatologia. J.:ufficiale medico è r iuscito a nche quest'anno a presentare un validissimo pane/ di esper t i, selezionat i nel mondo sani tar io universita r io e militare. Il convegno, presieduto dal d irettore del Celio, Gen. D. r rancesco Diella, h~ visto a lternarsi in qualità di moderatori e re latori i massimi esponenti del Policlinico quali i B. Gen n. Marnrnana, Catalano, Liccardo e Rossetti, oltre che diversi capi U.O.C. Era presente anche il Gen. D. Albe rto German i. Il taglio del convegno ha p rivilegiato gli as pett i re lativi alle patologie de rmatovenereologiche in ambito "multietnico", alla pato logia cutanea connessa alle migrazioni, alla mortalità per patologie cuta nee e veneree ed alle patologie "cuta nee'' inabilitanti e "cicatriziali". Una particolare attenzione è s tata posta sull'esperienza milita re in setto ri come la cura delle ferite, ma anche sul confronto tra le espe rienze in Patria e all'es tero in ambito militare e civile.

li primo relatore, con un inte1vento sul tema "Esperienze dermatologiche in Africa" è stato il prof. Giuseppe Fabrizi il quale ha r iportato una serie di esperienze professionali ed umane vissute in prima persona dal cattedratico, di forte impatto "umano" per l'ambie nte "difficile" in ambito sociale e culturale in Africa (Figg, 1 e 2). li profFabrizi ha evidenziato, inoltre, le peculiarità delle espressioni cliniche e morfologiche delle patologie cutanee rip01tate su popolazione di colore, con le quali sempre più frequentemente i dermatovenereologi italiani devono confrontarsi.

Fig. 1

Fig.2

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li dott. Gennaro Franco, de ll' Istituto Nazionale per la promozione della salute delle popolazioni Migranti e il contrasto delle malattie della Pove1tà di Roma, collegandosi al precedente relatore ha sottolineato che le migrazioni dovute alla fi.lga da pove1tà e guerre portano in Italia sempre più frequentemente popolazioni multietniche e "patologie multietniche emergenti" (Fig. 3). Nella relazione dal t itolo "Patologie

dermatologiche multietniche emergenti" ha affermato che "un segno per identificare il povero vero dal falso povero è la malattia: il termine di pauper infirmus indica il povero che a causa delle gravi carenze alimentari è affetto da malattie come la peste, il vaiolo e la lebbra" (Fig. 4). Sotto questo aspetto la dermatologia osserva le malattie della povertà più faci lmente per un più facile accesso al segno/i della malattia e perché le malattie dermatologiche rappresentano le più frequenti malattie della povertà e delle migrazioni. Per tale motivo è necessario anche in Italia conoscere gli aspetti della dermatologia su cute di colore per vari motivi; ma la definizione di "cute di colore" non è così semplice considerando che esistono solo in Africa circa 800 etnie differenti con varie gradazioni di colore. Il colore della pelle umana dipende dall'interazione di dimensione, aggregazione e diffusione dei melanosomi, geni che agiscono a diversi livelli nella formazione e distribuz ione dei granuli di pigmento, stato dinamico della circolazione (Hb ), presenza di sostanze biochimiche (es.carotenoidi,emosiderina ...), stati patologici dell'epidermide e del derma superficiale. Dalla differente interazione di questi elementi deriva la pigmentazione chiara o scura della cute. Le patologie dermatologiche si delineano su cute di colore in maniera analoga a lla cute bianca, ma con alcune caratteristiche: in particola re le differenze epidemiologiche nelle varie patologie, la differente tavolozza dei colori che disegnano le lesioni cutanee, caratterizzata da una accentuazione delle varie sfumature di grigio e di marrone che sostituiscono le varie sfumature del rosso dell'eritema presenti su cute non di colore, oltre che ad una maggiore tendenza a fare cicatrici ipertrofiche, massive e de turpanti o cheloidi e tendenza alla lichenitkazione.

li prof. Luigi Valenzano, p r imario de rmatologo ospedaliero e docente presso l'università di Cadice, ha poi riportato l'esperienza dell'ambulatorio mst multietnico, ribadendo e c.:ontestualizzando all'ambiente clinico quanto già afferma to circa la necessità d i conoscere nel det taglio le peculiarità semeiotiche e d epidemiologiche nella varietà multietnica dei pazienti afferenti alla struttura.

"La patolo9ia dermatovenereologica rappresenta una fonte cospicua di richieste di prestazioni sanitarie in ambito civile e militare sia in Patria che nelle missioni estere" ha affermato il successivo relatore e "padrone di casa" Col. Astorino". L'importanza di tale branca in ambien te militare è tale che circa un quarto delle richieste di consult o in telemedicina riguarda la dermatologia (Fig. 5). Le principali

Fig. 3

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Fig. 5

urgenze dermatologiche sono certamente le ust ioni che, benché ra re, determinano attualmente in Italia una mortalità dell'l ,6%. Le urgenze dermatovenereologiche sono comunque rnppresentate anche da varie altre patologie: le reazioni cutanee im muno-aUergicbe generalizzate (quali la sindrome orticaria/angioedema da farmaci o da alimenti, o le meno frequenti malattie bollose) o localizzate (come le reazioni tossico allergiche da puntura di imenotteri e le reazioni e dermatiti acute da contatto con la fauna marina o con altri agenti irritanti, la fascite necrotizzante, le vasculiti necrotizzanti), alcune patologie vene ree (blenorragia, lue, l infogranuloma venereo, AIDS), le gravi malattie infettive cutanee (alcune frequenti come per esempio l'Herpes Zoster e le piodermiti, altre rare e tem ibili come la Staphylococcal Scalde Skin Syndrome "SSSS", l'a ntrace e la lebbra), i gravi tumori cu tanei come il melanoma. Alcune di queste possono essere particolarmente gravi, tanto da meritare un codice rosso in fase d i

F(g. 6

triage: la sindrome orticaria/angioedema con edema della glottide con insufficienza respiratoria acuta e shock anafilattico, la necrolisi epidermica tossica (NET) generalizwta (Fig. 6) con una mortalità del 2030%, la Sta phylococca l scalded skin syndrome "S.S.S.S.". Dei "Tumori maligni cutaneo-mucosi delle zone nascoste" ha, invece, parlato il dott. Pietro Lippa dell'AI ED di Roma. Tali neop las ie costituiscono un capitolo di patologie a prognosi negativa, soprattutto a causa de lla diagnosi spesso tardiva. A livello vu lvare il più comune tipo istologico di t umore (90%) è il carcinoma a cellule squamose, seguito poi dal me)anoma. Il carcinoma della vulva rappresenta ap prossimativamente il 3-5% delle neoplasie maligne del tratto genitale femminile. t.:incidenza annuale è di 1-2 ogni 100.000 donne. t.:incidenza è 10 volte super iore nelle donne con più di 75 anni di età, tuttavia negli ult imi vent'anni si è osservata una progressiva riduzione dell'età d'incidenza. I fattori cli r ischio sono rap p resentati dall'età, dal fumo di s igare tta, dalle infeiio ni da 1-JPV e IIIV, dalla presenza cli lesioni neoplastiche in traepiteliali (VIN) e dal lichen scleroatrofico. La prognosi è strettamente correlata allo stadio della malattia basa to sulle dimensioni e sulla diffusione locale del t umore, nonché sullo stato dei linfonodi regionali (inguinali e pelvici) e degli organi a dis tanza. La sopravvivenza a 5 anni è superiore a l 90% per lo stadio I, dell'80% per lo s tadio 11, del 50-60% per lo stadio li i e ciel 15% pe r lo stad io IV. Importante è la differenziazione tra d isplasia, iperp lasia, dis trofia e neop lasia. Al t ro argome nto d' interesse sono state le "alopecie cicatriziali" di cui ha parlato il prof. Alfredo Rossi dell'università "La Sapienza" di Roma. "li termine Alopecia Cicatriziale viene usato pe r indicare la perdita definitiva dei follicoli pilifer i e dei capelli, di solito in chiazze, qualunque ne sia stata la causa determinante" ha precisato il cattedratico. "L'elemento più significativo che caratterina una l'alopecia cicatriziale" ha continuato il relatore "è l'i rrevers ibilità del processo patologico per la dis tru zio ne delle cellule staminali nella regione della protuberanza del fo llicolo p ilifero . L'alopecia cicatriziale può essere definita come forma di alopecia permanente ab inizio, per distruzione dei follicoli piliferi, con atrofia e sclerosi che coesistono sempre anche se con predominanza diversa". Nelle conclusioni Rossi ha specificato che compito del medico è porre una corretta diagnosi per evitare al paziente cure inutili e per instaurare, qua ndo possibile, unu ternpiu corretta che possa portare all'arresto dell'evoluzione della malattia. Quando il processo patologico sarà arrestato la terapia di queste forme diventerà chirurgica. La p rima sessione dei lavori è stata conclusa dal Col. Giuseppe Algieri, Capo Ufficio Governance Clinica e Medicina del Lavoro del "Celio", con una relazione dal titolo "Aspetti di gestione del rischio clinico in dermatovenereologia e vulnoterapia: update". Forte della propria esperienza sul campo, l'ufficiale superiore ha affermato che una delle principal i cause d i errori sanitari risiede in difetti di comunicazione tra medico e paziente e tra colleghi. Il problema non è cercare a ogni costo il colpevole, ma creare una cultura della sicurezza e promuovere la qualità delle cure, diffondendo gli esempi positivi, promuove re la ricerca nel campo della sicurezza dei pazienti, passare da un sistema punitivo e repress ivo nei confronti dei presunti responsabili a un sistema ass icurativo non punitivo che favorisca la segnalazione spontanea, favorire lo studio, la previsione e p revenzione degli errori, ai vari livelli. Gli errori sanitari sono nella maggior parte de i casi dovuti a cattive condizioni di lavoro (sovrnccarico di turni, scarsità di risorse) piutt osto che a negligenza delle persone. Vi sono cause evidenti ("di prima linea") degli errori ( di solito legate alla singola persona per negligenza ad

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esempio per vizio d i consenso o per d ifetti di comunicazione u per trascuratezza, imperizia, imprudenza} e cause nascoste (o "dei piani alti") proprie de l s is tema organizzativo che costituiscono circa 1'80% dei casi di errori (per difetti di comunicazione e conflitt uali tà, sottovalutazione, difetti di progettazione, pianificazione, organizzazione, cont ro llo e verifi ca, carichi di lavoro s proporzionat i, cambia menti frequenti, ambiente st ressante e ridotta motivazione, scarsità di r isorse, conflittuali tà tra obiettivi eco nomici e sanitari, rischi in t rinseci nelle nuove t ecnologie, peggiora men to p rogressivo de i rapporti tra sanitari e pazie n t i per crisi di fiducia, attese spesso irrealistiche dei pazienti per fatto ri culturali, n umero crescente di profession isti coinvolti ne ll'iter diagnost ico-te rapeut ico ges tito dai "team", d ifetti d i comunicazione tra struttur e complesse). La soluzione spesso risiede nella buona comunicazione tr a medico e paziente e tra colleghi. La ripr esa dei lavo ri pomeridiani è stata affidata al prof. Mau ro Montesi, Presidente de ll'Associazione Italia na Podologi, con un intervento dal titolo "Il piede d iabetico: attualità sul ruolo del podologo". "L'obiettivo è ovviamente d i ridurre le amputazioni con interventi mirati sia in termini di prevenzio ne che in termini di cura e trattamento delle u lcere", ha precisa to il podologo "naturalmente di quelle meno gravi, evitando così il ricovero ospedaliero. Secondo i dati rilevat i dal Ministero d ella Sal ute nell'anno 2012 (ult imi dati d isponibili) sono state reg istrat e ben 7.646 amputazioni magg iori e mino ri, con 134.472 gio rnate di degenza per una degenza media di 17,6 giorn i per paziente. Impress ionante, poi, la distribuzione delle ampu tazioni per tipo di intervento : se in numero maggiore si contano quelle relat ive a lle d ita dei piedi (3782), ancora sorprendentemente e levat e sono le a mpu tazion i più invalidanti, in particolare quelle al d i sopra del ginocchio (ben 1 295) e quelle a livello del piede (1641)". Per far fronte a tale dra mmatica sit uazione, il Piano Nazionale della Malattia Diabet ica de l Minis tero della Salute aveva fatto esplicito riferimento al "podologo, considerata la s pecificità della complicanza del piede d iabetico". "Propri o a l fine di r idurre il numero delle amputazioni", ha concluso l'oratore "l'Associazione Italiana Podologi (AIP) ha messo a punto u n Progetto di Assistenza sp ecifico per il Paziente Diabetico che sul piano oper ativo prevede pochi ma qualificati inter venti, in tegrati fra di loro e, in ogni caso, a costi assolutamente contenut i. Il fulc: ro del progetto è garantire l'assistenza podologica adeguata a fini t erapeutici ma soprattu tto preventivi per i soggetti a rischio, att rave rso la costr uzione di u na rete assistenziale territoriale che si fon di sulla collaborazione con il Medico di Med icina Ge nerale ed il Diabetologo". Dell'importan za della figu ra professionale del podologo in a mbito m ili tare ha parlato il 1 ° M.llo (in congedo) Carlo Bruziches, infermier e e podologo. Inquadrato col decreto legge 666 de 1994 il podologo è l'operatore sanitario ch e, in possesso de lla laurea triennale di primo livello, ab ilitante la p ro fessione, tratta d irettamente (nel r is petto delle normative vigenti e dopo esame obiettivo del piede) con metod i incruenti, ortesici ed idromasso terapici, le callosità, le un ghie incarnite, ipertrofiche, le ve rruche e su prescrizione medica le ulcerazioni del piede. Il podologo individ ua e segnala al medico sit uazioni sanitarie con sospetto clini co diagnostico che necessitano d'approfondimento sanitario. Partendo dalla p ropria decennale esperien,:a presso il "Celio", Bruziches ha elencato in ordine cli frequenza le patologie più frequ entemente riscontrate in am bito podologico: elodermie plantar i, micosi, onicomicosi e onicopatie, v irosi, talloniti-tendiniti-borsiti e meta tars algie. Ne lla conclusione il sottufficiale ha sottolineato l'importanza della podologia, in part icolare in ambito mi li tare, dove anche una "p iccola" lesione del piede, per esempio causata da una calzatura inadat ta, può ri durre di molto la capacità operat iva o anche inab ilitare tempo ra neamente un combattente. Nella relazione sulla ''Psoriasi artropa tica inabilitante" il dott. Sabatina Pallotta, capo UOC Dermatologia dell'JD I- JRCCS, ha r icordato che la tale patologia coinvolge le piccole articolazioni di ma ni e piedi, le art icolazio ni sacro-iliache, la colonna vertebrale ed ha un'impronta notevolmente deformante ed anchilosante, con gravi ripercussioni fu nzionali. Si tratta di una malattia fortemente debilitante e sebbene non sia ancora presente sulle tabelle ministeriali d i invalidità civile è possibile ottenere nei casi gravi il riconoscimento di invalidità. La terapia ha possibilità di su ccesso solo se iniziata precocemente e oggi si avvale di "farmaci biologici" molto potenti ed efficaci. E' stata poi la volta di una serie di relazioni derivanti dalle esperienze clinico-scientifiche maturate nelle corsie de l ''Celio". Pri mo a r iportar e tali esp eriem;e, il Col. Pierluigi Campioni, chirurgo plastico della UOC Chirurgia con u n intervento dal titolo "Novità in medicina rigenerativa: la nost ra esperienza". L'ufficiale, nel rip ortare i casi osservati, ha precisato che si intende per "medicina rigenerativa" il processo d i r impiaz1.amento e r igenerazione delle cellule, tessuti e o rgani umani per r ipristi narne le normali fu nzioni. "Questo cam po di ricerca" ha aggiun to Campioni "si propone di rigenerar e t essuti e organi dann eggiati nel cor po rimpiazzando il tessu to danneggiato e/o stimolando i meccanismi d i ripa razione del corpo per guarire i tessu ti preceden teme nte irrep arab ili o organi. La medicina rigenerativa consente inoltre agli scienziati di far crescere tessuti e organi in laborato rio e trapiantarli con sicu -

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rezza quando il corpo non può curarsi da solo. La medicina rigenerativa ha potenzial mente la capacità di risolvere il problema della mancanza di organi disponibili per la donazione in comparazione al numero d i pazienti che ne richiedono, soprattu tto se l'organo di cu i s i necessita è fatto con le stesse cell ule del paziente". Di "Ferite cutanee, cicat rizzazione e cellule staminali" ha parlato il Cap. Donato Di Nunno, della UOS Dermatologia del Celio. In q uesta interessante d issertazione l'ufficia le ha ricordato che la guarigione di una ferita cutanea è una risposta fibroproliferativa mediata da fattori d i crescita e citochine e generalmente viene suddivisa in tre fasi: infiammazione, formazione di tessuto di g ram1lazione e cicat rizzazione, contrazione della lesione, depos izione di ECM e rimodellamento. Il pane! degli specialisti del Policlinico Militare si è chiuso con l'intervento del Col. Domenico Albe rti, Capo UOS Oftalmologia, con una re lazione sul tema "Terapia antivirale e cortisonica dell'H erpes Zoster oftalmico: update". Nell'esporre i casi clinici più rilevanti esaminati al "Celio", il primario ha sottolineato che "l'Herpes Zoster oftalmico costituisce una patologia severa con possibili g ravi complicanze a carico dell'occhio (fino alla cecità) e del sistema ner voso centrale (encefaliti, sequele neuro logiche, nevralgie posterpetiche persistenti) che impongono un iter diagnostico-clinico-terapeutico stringente. L'uso degli an tivirali deve essere associa to ad antinfiammatori potenti, con le dovute cautele, compresi i cortisonici; questi ultimi risu ltano di fondamentale importanza, specie fin dall'inizio della terapia, poiché gran parte dei danni permanenti a lle struttu re nervose e oculari sono determinati più dalla reazione infiammatoria che dalla replicazione ciel virus". Il dott. Sandro Ragazzoni, Dirigente Dermatologo della ASL Roma 1, nel riportare la propria esperienza professionale ha sottolineato quanto la collaborazione con i Medici di Medicina Generale sia indispensabile per un percorso clinico-te rapeutico ed organ izzativo efficace in t utti i tipi di patologie ed in particola re in am bito dermatologico. Il convegno si è concluso con l'intervento della prof.ssa Ketty Peris, Professore Ordinario di dermatologia dell'Università Cattolica del Sacro Cuore. "Nei ra ri casi di carcinoma basocellulare in stadio avanzato sono sempre presenti importanti risvolti psicologici e una vita sociale fortemente compromessa" ha esordito la docente, "in questi casi, i pazie1iti hanno paura di farsi vedere perché si vergognano delle proprie lesioni cutanee, ma questo comportamento può rivelarsi un circolo vizioso: iJ nascondersi e il trascurarsi sono a loro volta, infatti, uno dei motivi per cui spesso si arriva a una forma avanzata. In molti casi i pazienti si nascondono anche dai propri familiari, tendono a bendarsi e a camuffarsi con berretti o garze". Per le forme più invasive di basalioma emergono nuove prospettive terapeutiche, come vismodegib, un'innovativa terapia a target molecolare in gra do di inibire il pathway (via di segnalazione cellulare) di Hedgehog che risulta alterato nel 90% dei carcino mi basocell ulari. Immancabile l'a ppuntamento con la dermatologia militare e con l'annuale convegno organizzato dall'ins tancabile Col. Stefano As to rino per il 2018.

La 'Reaazione

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Maxi emergencies - Safety and Security Roma 1O apri le 2018 CINCNAV Comando

capo Squadra Navale

111 O aprile 2018 si è svolta presso il CINCAV a Roma la conferenza Maxi Emer9encies - Safety ond Security, organizzata dal'lnterna· tional Disaster Medicine Association in collaborazione con i vertici della Sanità militare e della Marina militare. La col/abora:donetra l'associazione e/e Forze Armate èormai pliriennale come dimostra il fè1tto che l'appuntamento del 2018 costituisce la nona edizione. La scelta del luogo dell'incontro non è stata casuale in quanto il tema della collaborazione civile militare ne/a risoluzione delle problematiche sanitarie e di sicurezza derivanti dai flussi migratori per mae è stato al centro della discussione. Volentieri pubblichiamo il summa,y del convegno a jìrmade9/i esimi professori Rostilav [(ostadinov e Hristanna Roma nova. La Redazione

n 1 O April 2018 ltalian Maritime Command HQ (Comando in Capo Squadra Navale) host ed Scientific Conference on Safety and

Security in Maxi Ernergencies. The conference is the 9-th editio n of the joint events organized by the International Oisaste r Medi-

cine Association a nd the Jo in t Force Cornmand of ltalian Ar rned Forces, )oint Medicai Command in particu lar. These scientific meetings are organized in order to enhance the Civil - Military Medicai Cooperat ion and Coordination in educatio n, trai ning, organizing and executing medicai support to emergencies, crises and disasters of milita ry and non-military origin. Every year the conferences are focused on particular topic of the in itiative. This edition wa.s organized to discuss the challenges maxi emergencies are posing in front of ma ri ti me professionals nowadays. The capabilities of Jtalian Maritime Command to respond medically we r c prcsented along with severa! lectures on contem po rary health hazards and health threats related to the mari time environment. The

MAXI EMERGENCIES: SAFETY ANO S

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length of the ltalian coastline and unprecedented mig ran t inOux that has been record ed in the recent years are t}1e milestones for the President of the IDMA Dr Giuseppe Noschese and Generai Medicai Inspector of ltalian Join t Force Command Major Generai Nicola Sebastiani to choose the ma ritime medicai support cooperat ion as centrai far the2018 Conferen ce. President of the Confercnce was the IDMA President Dr Giuseppe Noschese. Conference was moderateci by thc prominent journalist Dr Rozario Mazziteli i. The lDMA was respons ible far the selection uf presentations and preparat ion or the scient ific program. The firs t morning section was chaired by the host the Ita lian Mari t ime Forces Commander - ,~dmiral Donato Marzano, supported by the Medicai Adviso r to the Chief of Staff Lieutenant Cenerai Dr Mario Alberto Germani, thc Medicai lnspectur of lta lia n Mariti me Forces Admirnl Dr Ma uro Barbierato and the Honurary Presidenl or the Conference His Excellence Ambassado r Cosimo Risi. The morning sessiun starl:ed with one minute silence as a tr ibute tu the pilot form Mari t ime Forces tha t Jost his life during t raining flight on 10 Aprii morning. After tribute the moderator int roduced to the floor the first speaker - Aclmiral Donato Marzano. The Admiral welcome t he participants and appreciatecl the support provided by Ju int Medicai Command and IDMA in organizi ng the scicntific event. Tl1e upening presentation presented towards tbe audience in exquisite manner an array uf valuable fo r t he success of the conference info r mation: 1. Significance of the mari time environment for the world population devclopment;

2. The role of maritime far world trade and eçonomy; 3. The maritime and Italia n development; 4. Italian Military Maritime Forces capabilities and capacities tu prutect the Italian coast line and to support the Allied operatio ns; 5. Mariti me medicai capabilities; 6. ltalian military maritime forces in humanitar ia n relief operation - brief overview. As a take away from the extrernely informative presentation, the Admiral highlighted the readiness ofthe Ma r itime Command to lead or support depending on t he dernand humanitar ian missi on, medica! support to the d isasters casual ti es included. What is more, noted the Admiral, the Maritime Comma nd from years has included in its plans cducation, t raining .ind resources allocation far suppurting humanitarian missions ali over the world. After the Admiral modera tor invited the Secretary Generai of IDMA prof Colone] retired Rostislav Kustad inov. The topic presentecl by t he fo rme r military medicai officer was dedicateci on evaluations uf the main health haia r ds tha t could be faced thruughout the ma ri time service. Thc first top ic analyzed by the lecturer was the health impact on the crew members derived by the migrant flow. Ita ly is the most affected country in t he European Comrnunily by the migrant flow. Jt was noted t hat tbe numbers have

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decreased in recently in comparison to t he unprecedented peak in 2015- 2016, b ut stil! the vessels fu ll of desperate humans crossing the Mediterranean is stili are in breathtaking quantity. Prof Kostadinov highlighted t he main health risks related to the first contacl w ith t he migrants in the middle of the sea - contamination wit h biologica! agents t hat sometimes a re exotic for the European countries or are already eradicated, as well as with well-known bacteria a nd viruses but with different (because of the piace of origin) viru lence, morbidity and contagious index. lt was noted that the human immune system readiness is d ue to the preparedness for confronting attack of the common for the geographical site biologica] agents and unfo rtunately ill-preparecl for encountering biologi.ca! active species developed in d iverse circumstances, therefore the maritime crew immunity is not ready to respond efficiently to the nove], a ntigen-clifferent or exotic agents to which migrants are familiar with and with appropriate leve! of immune defence. The significant role of the persona! protective equipment (PPE) was pointed out. The lecturer st ress ed on the importance of planning for resources alloca tion and t rai ni ng for the pro per use of the di ffe rent levels and types of t his eq uipment. The second main health risk analyzed in the presentation was the stress associateci disorders. This risk form point of the view of the IDMA Secretary-General is underestimated. The main sources for stress were discussed along with some proposals what have to be clone in t he sailors and officers psychological preparation fo r soften its impact. Once aga in, in the third part of the lect ure, the significance of the focuseci train ing and appropriate use of adeq uate PPE was noted d uring the discussion of crew activities in case of fire on hoard. Concluding wit h request for training program adjusti ng to the existing health t hreats in maritime environment prof. Kostadinov wished on behalf of the IDMA and the organizing scientific committee, a fruitful work to all a ttendees. After the opening presentations of the host and organizer of the conference, the floor was given to t he Ambassador Cos imo Risi. In his exquisite and llnrepeatable style the ambassador turned the dock back and sur pris ingly brought the aud ience at t he time when state of Israel was founded. lt was initial sur prise for most of the officers and professionals presented in the hall why a politica] act has to be discussed in conference of maxi emergencies safety and security. The reason was very soo n clarified - the instability atone of the banks of Mediterranean started 70 years ago has triggereci the processes affecting contemporary mari time environment and having significant impact on t he health hazards and threats. The surgical sharpness of the presented a nalyzes provided the audience and with explanation of some the topics presented by the previous lecturers. What is mo re, ambassaclo r shaped a dose future expectations regarci ing safety a nd stability in the Mare Nostrum area. Summarizing the conclusions presented, the modera tor clearly stated t hat the risk for maxi emergency to occur in the area of responsibility of ltalian Maritime Commancl exists and the leve! is higher than acceptable one, therefo re he kindly asked Colone] me. Giuseppe Azzena to present what kind of capacities are developed or are in development for assuring adequate, prompt and efficient medicai response to such undesirable, but probable event. Col. Azzena presented t he existing naval capa bilities fo r provision of the basi e and advancecl healthcare on boards of different platforms - from Role 1 to Role 3, as well as t he platform capacities to admit, treat and evacuate casualties. The lecturer noteci that these platforms and equipment are designed mainly for medicai support to the operations led by the Italian Maritime Commanci, but they corres ponci with the required for humanitarian mission medicai support, as well. Presented by the Admiral ships to be acquired in tbc following years capabili ties to provide medica! support on board were also presented. Following t he informative presentati on of the mariti me medicai support of the Mari ne, the moderator turned back into the details aski ng doctor Rosa Maria Russo to discuss t he means and capabilities for perso na] protection on board. Dr Russo presented ali the types an cl Jevels of the PPE in use in the mari time medicai operation. She went even furt her more - explai ning and unfortunately presenting examples of the improper use ofthe PPE fo rm sailors and officers on board. Ali t he examples were presenteci with video and photo materials from her missions dose to the Italian coast. Dr. Mazzi te Ili made a link between the last slicles in the Dr. Russo presentation on humanitarian missions of the Marina and introduced t he following s peaker - C.V. SAN Andrea Tamburelli Lanzara, who was medica] advisor to t he NATO Allied Maritime Comma nd (MARCOM) Commancle r. He presented topi e descri bing the rnaritime medicai services involveme nt into humanita rian m issions. Precisely were noted the diverse actio ns of t he medicai personnel on board throughout severa] humanitarian mission perfo rmed severa! thousa nd miles from t he Italian coast. The examples of the triage, evacuation, air medicai evac uation included, surgical and emergency treat ment, as well as holdi ng capacities and rehabilitation for t he casualties were de picted by video anci photos. The capabilities of acting in contaminateci environ rnent were highlighted, because these capabilities are extremely limited in mos t of the Allied Armed Forces medicai cor ps. The closing presentation of t he morning sessi on was on Medicai lntelligence. The Presicient of IDMA Dr. Gi useppe Noschese

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'·nt (t.'

briefly intro clucecl the audience with the rnain task and courses of a ction of the structures for collecting, analyzing, processing and exchanging valuable medicai informa tion in case of disasters. The medicai information flow on the different levels - o bjectives, ta sks were presented as a bas is for conclus ion regarding the requirement for every medicai professional, notwithstanding on the ship, piane board or on the finn earth, to be fam iliar with the procedures a nd expectecl outcomes of performed by him/he r medicai intelligence. The rnoclerator summarized the take away from the p resented topics a nd askecl the audience to join t he o rgan ized by t he Admiral Marzano trip - visiting the Ma riti me Commancl HQ structures. During the guided tour the conferen ce attendees were introduced with the HQ capabilities to rece ive, analyze informatio n regarding ali the aspects of the mar iti me environment - weathe r, winds, currents, traffic, acti vities and forecast of the activities, coorclinat ion and cooperation. The standard operating procedu res for decision making and leacl ing mari t ime operations in case of maxi emergencies (on national a nd international leve!) were also presentecl. The afternoon sessio n was chaired by the Admiral Marzano s upporte d by Major Generai Nicola Sebastiani - lnspector Generai of Military Medicai Servicc (IGESAN), C. A. fo'ilippo Crociata - Head of Department in IG ESAN, Generai Vincenzo Camporini Vice President of the International Affairs lnstitute, Dr. Umbe rto Masucci, President of t he International Propeller Club and Prof Rost islav Kostadinov, Vice Dean for lnternational Relations and Project Act ivities o fth e Pub lic He alth Faculty, Plovdiv and IDMA Secreta ry Generai. The session started with presentation on cooperation between Military Marina and Tracie Marina. Dr. Masucci pointed this cooperation as vital for the so called "Crescita blu" - Development in blue. The nwin points were how the activities in the maritime environment benefit the country and s ociety developmen t, as well as the impact ofthe safe tracie on the every citizen income and the financial stability of the region and the world. Once again, afte r the Ambassador Risi was noted that the instability could cause maxi emergencies, but the fruitful cooperation between the military and trade shipping is a powerful preventive measure against the instability. Dr. Masucci presentation was followed by one profound ana lysis on prevention and security - the dete rmi native factors for proper and effective max i emergency management. The lecturer C. A. Gennaro Banchini described how to pian and implement the most appropriate for t he type of t he hazarcl a nd the leve! of the risk preventive measures, in order tu assure the safety and security of the tearns. The detailed and comprehensible diag rams on the act ivities requi recl were presented and d iscussed. The influence of the presented was amplified by lìnking the theoretical fi ndings with lessons identified during national and international relief operations.

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Presentation following the highly informative study p resente<l by the C. A. Banchini was on the standard operating procedures relateci to the admittance and accommodation of the migrants. The police officer Dr. Vittorio Pisani shared with the a ud ience his own a nd the nat io nal cxperience a nd lesso ns identitìed and s tili not learned while managing the mass influx of migrants through mari t ime boundar ies ofltaly. Ali the recorded undesirable and unexpected consequences (diseases, stress, posttraumatic st ress disorders, staff burn-out etc.) were described and ana lyzed, in arder to fincl "vhat t riggered t hese consequences and to present as an outcome ofthe p resentation condusions on w hat and how have to be amelio rated. The afternoon session last speaker was again the IDMA Secretary Generai prof. Kostadinov. He summarized the fìndings and proposals from ali the lecturers in his presen.tation on how to enhance the capabilities of the medicai support in case of maxi emergencies. The slides regarding the fielcls, where military and civilian medicai communities could interact were linked with the examples from the previous lectures, thus highlighting on one hand the necessity, and on the other hand the feasibility and plausibility of such an interaction. This last program p resen ta tion was follo wed by two young lectures - Dr. l<aterin.a Borrelli and Dr Gianmarco Noschese. They briefly presented t he findings ofresearch performed during t heir st udi es rega rding the relation bet\1/een migration and security (Or Borrelli) and Medicai Community in Preparing Population for Disaster Response (Dr Noschese). Con ference final interventions were the summaries provided by the C.A. Filip po Crociata ancl Major-General Nicola Sebastinni. Admira l Crociata noted the participants' w illingness to share their experience and to accumulate nove! approach towards contemporary challenges. One shortfall of the conference was also highlighted - the almost absent t ime for discussion. From the point of view of the head of 1-st Department of IGESAN tbe outcomes of the confer ence could be multiplied if appropriate time for discussion is granted, in order the noted challenges to be discussed from different points. Major Generai Sebastiani appreciated the e fforts ofthe organizers and paid tribute to both Maritime Command and IDMA for tbeìr work. He expressed the IGESAN visi on of the necessity to enhance the interaction between the medicai services ofthe army, marina and air forces, as weìl between the military and civilian. medica! communities and academ ia. The topic of the maxi emergencies in his view is becoming mor e and more important because of the recorded t rend in in crea se of the disasters worldwide, and due to t he growing insec urity in the Mediterranean and othe r regìons. Gen erai Se bastian i noted the plausibility of this joi nt activity and assured the attendees that such conferences will continue tu be organized for ass ur ing the highest possible leve! of preparedncss for medicai support in case of natural or man-made crises ancl disasters. As main outcomes of the conference Generai Sebastiani no ted the following: 1. The significance of the Medicai lntelligence has been proved as crucia\ in case of Maxi emergencies, therefore courses focus ed on

hazard ident ification, health risk assessment and p reventive measures irn plementation for medicai professionals have to be established. 2. The proceclures for selection a nd proper use of PPE in crises and disasters bave to be trained on regular basis fo r avoid ing misuse

of the devices. 3 A joint education and training program could be discuss as response to t he nove! challenges. 4. ltalian Marina, Mari t ime medicai services in particular, are fu lly committed and prepared for supporting t he affected by maxi

emergencies population through participation or independent conduct of humanitarian relief missions. 5. An advice to the conference organizing cornmittee for the following conference organìzation - to allocate more time for discussions and summary of conclusions draJting. The Presiden t of IDMA Dr Noschese was prized fa r the energy ancl efforts to coordinate, organi7.e the event and to set such comprehensive ancl elaborate scientific program.

6. Generai Sebastia ni expr essed his persona! and on behalf of ali the participants' gratitude to the Maritime Commancl and personally to the Admiral Marzano for the warrn hospitality and excellent working environment provided. Ad mirai Marzano closed the co nference by wishing a fruitful cooperation to be establ ished by the participants and a new higher leve! of safety and security tu be achieved through joint edu catio n and training.

'Rostis{av Xostadìnov, Jvl1J, Plì1J * J{ristianna 'Romanova, Jvl.1), Tfi1J ** * Vice Dean for lnternational Relations and Project Act ivities of the Public Health Facul ty, Plovdiv. ** Head of Depa rtment Disaster Medici ne and Maritime Medicine in Varna Medicai University.

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L'acqua in operazioni militari: l'esperienza della FOB di Farah Emiliano Moscatiello * Uno dei fattori critici in operazioni militari è la disponibilità di acqua sicura. L' approvvigionamento idrico è influenzato da diversi fattori quali l'inq uinamen to ambientale, spesso, nelle situazioni operative in cui si opera, gravato dalle conseguenze di eventi bellici. lnfatti, come facile intuire, gli ordigni esplosivi contaminano il terreno e di conseguenza le falde del sottosuolo; a

ciò si aggiunga la scarsa manutenzione delle reti idriche tipica di una condizione post-bellica e la presenza e permanenza di rifiuti e carcasse in pr ossimità d i fiumi e sorgenti. J;attuale legislazione prevede che anche in operazioni militari ci si attenga al D.L.vo 2 febbraio 2001 n°31 re lativo alla qualità delle acque per uso um,ino. Come si evince dall'articolo 4 di tale decreto circa gli obblighi generali, le acque des tinate al consumo umano devono essere salubri e pulite, specificando a l punto A dell'articolo stesso che "le acque non devono contenere microrganismi e parassiti, ne al tre sostanze, in quan tità o concentrazioni tali da rappresentare un potenzia le pericolo per la salute umana". La Direttiva d i COMLOG Dipartimento di Sanità ''Elementi di sorveglianza igienica sull'approvvigionamento idrico in attività campali", ha normato e dato indicazioni specifiche su come comportarsi per l'approvvigionamento cli a cqua in situa7.ioni campali e d i emergenza in modo da non incorrere in rischi per la salute umana.

Fig. 2 - Potabilizzatore in d isuso.

Il processo afferente la cosiddetta "filiera" dell'acqua, comprende diversi fasi: attingimento, t rasporto, t rattamento, dis tribuzione, conservazione, smaltimento acque reflue. La qualità dell'acqua stessa dipende dall'efficienza dell'intera filiera. Il modo migliore per avere acqua sicura è l'utilizzo di un impianto di potabilizzazione. Un modello di impianto può essere costituito da potabilizzatori collegati in serie (Fig. 1) ed un numero variabile cli cisterne che, anch'esse opportunamente collegate in serie, consentono al sistema di disporre di tre tipologie d'acqua: l'acqua grezza proveniente dalle fonti di attingimento, l'acqua destinata al consumo umano e l'acqua di servizio in uscita dal potabilizzatore. Nella FOB di FARAH dove sono state dispiegate le truppe per le operazioni di Expeditionary Advising Package (EAP) all'interno dell'operazione Resolute Support, era presente un potabilizzatore (Fig. 2), ormai in disuso da

* Lgt. - Infermiere UOS Gestione Emergenze e Triage. - Policlinico militare "Celio" - Roma. Corrispondenza: . Te!. 06/70196827 - e-mail: emilianomoscatiello@gmail.com

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alcuni anni e non funzionante né r ipristinabile nell'immediato; di conseguenza la raccolte delle acque avveniva direttamente dalla falda a l contenitore (cisterna da 40000 lt) sem:a potabilizzazione. Quindi, s i è dovu to procedere alla clorazio ne direttamente nelle cisterne (Fig. 3) . Nei processi di d isinfezione con il potabilizzato re viene usato il cloro e bisogna evita re di eccedere con le dosi poiché danneggia gravemente gli elementi di filtrazione del potabilizzatore stesso. li valore consigliato di cloro libero residuo è di 0,2 mg/I, valori lievemente maggiori sono consentiti. In situazioni di emergenza e/o campali, con elevata contaminazione, tale limite può essere anche 10 volte maggiore. Il processo di d isinfezione tramite cloro si basa sulla r ichiesta d i cloro. cioè la quanti tà d i sostanza che viene consumata dall'acqua per l'ossidazione delle sostanze in essa contenute e per l'azione battericida. Per avere un margine d i sicu· rezza accettabile al trattamento di d is infezione c'è bisogno d i una frazione di cloro addizionato che persiste nell'acqua (cloro residuo libero) al termine dei processi di ossidazione e dovrà persistere nel tempo fi no alla fase di distribuzione dell'acqua. Pertanto, la quantità di cloro che è necessaria addizionare all'acqua per ottenere una data concentrazione di cloro libero, viene rappresen tata dalla e.loro richiesta + cloro res iduo. Nella valutazione de lla q uantità di cloro attivo da utilizzare per la potabilizzazione dell'acq ua in s ituazioni di emergenza, cosi come descritto nell'allegato 4 della Di1;ettiva di COMLOG, la difficol tà principale si è verificata con l'utilizzo ciel cloro reperito in loco che, non essendo corredato dell'etichetta indi-

Fig. 3 - Inserimento delle pasticche nelle cisterne.

cante la concentrazione di cloro attivo, ha reso inutilizzabile la formu la per il calcolo di prodotto da utilizzare. Inoltre, il cloro <la utilizzare era in pasticche da 200 gr, pertanto la prova su un litro d i a cqua in modo da calco la re la quantità di doro da impiegare (cloro richiesta+ cloro residuo) con l'apposita formula vol.H2o (I) x CL to. necessario (g/1) x 100 - - - -- - - - - -- - - - - - - = g o ppure ml di podotto

% di cloro attivo nel prodotto non è stata possibile. Poiché la capacità delle singole cisterne eia utilizzare e ra cli 40000 lt e sapendo che le pasticche di cloro che erano dispon ibili in loco solitamente si utilizzano per le piscine fino a 30000 lt di acqua già microbiologicamente pulita, con rilascio graduale di cloro attivo, abbiamo iniziato ad utilizzare una pasticca per cisterna, effettuando controlli a 12 ore sul cloro resid uo libero in uscita. 11 passo successivo è stato inviare i campioni di acqua a l laboratorio analisi ciel ROLE 2E di Herat per conoscere lo stato chimico-fisico e microbiologico dell'acqua. L'invio dei campioni si è rivelato pi ù complesso del previsto, sia per il fattore temporale che per il movimento logistico da fare esclusivamente in elicottero. Il tutto è stato organizzato minuziosamente ed il pre lievo dei campioni fatto ad hoc solo dopo aver avuto conferma dall'equipaggio MEDEVAC giunto nella FOB (Forward Operating Base) dei tem pi di stazionamento e rientro in base. In tal modo con un contenitore isotermico e diverse confezioni di ghiaccio istantaneo sono stati consegnati i campioni all'equipaggio ciel MEDEVAC che nel tempo previsto ha raggiunto la base di Herat dove era ad attenderli l'Ufficiale medico del la boratorio analisi che ha preso in custodia i campioni per poi analizzarli. Tutto questo è stato possibile solo il giorno successivo all'arrivo nella FOB cli Farah ed una volta inviati i campioni di acqua (Fig. 4) al laboratorio analisi del ROLE 2E di Herat che ha provveduto alle analisi chimico-fisiche e microbiologiche de lle stesse, è stato dichiarata, in base a lla normativa in vigore, la no n idoneità delle acque per uso umano (Tab. 1).

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Si è iniziato così ad utilizzare le pasticche di cloro da 200 gr, inizialmente con due pasticche in 40000 lt di acqua e ad un primo control lo (dopo 12 ore) s ul cloro residuo libero in usci ta dalla cisterna di raccol ta (Fig. 5), il risul tato e ra di 0.10 mg/lt, mentre in uscita dall'utenza finale risultava pari a O. Questo ris ultato ha cvidenziulo che il cloro li berato ne lla cisterna era stato utilizzalo completamente nel processo di ossidazione e non resLava alcuna frazione di cloro libero residuo, quindi senza un margine di sicurezza accettabile al trattamento di disinfezi one dell'acqua. Si è pertanto utilizzata un'altra mezza pasticca (1 00 g) all 'interno de lla cisterna di raccolta cd al successivo controllo è stato riscontrato un cloro libero residuo all'utenza

Fi9. 4 - Campioni di acqua prima del trattamento con cloro analizzati dal laboratorio analisi del RO LE 2E di He rat

fina le pari a 0.10 mg/lt, mentre all'uscita della cisterna di raccolta

il cloro libero residuo era pari a 0.80 mg/lt.

Tab.1 Punto di prelievo ESCr-lERiC'-IIA COLI

L010J1V,922 SCAD. 12.0'.20 18

SATI~RI COL ·ORi'III -or

ero JM92 2 SCAD

LN fFROCOCCHI --le·ot.

del06/08/2017

FALDA FARAH

12.01 20i 8

L010 HM819B SCAD i6.ll.20 17

POSIT \/0

POSITIVO NEGATIVO

01/08/20' 7

Punto di prelievo

POST- CISTERNA FARAH

del06/08/2017

ESCHERICrA COLI

l0TIOJM922 SCAD. 12.01.20 18

:ios1TIVO

BAITFRI COLii O:<MI TOT.

LOTIO JM922 SCAD 12.01.2018

POSITIVO

E:NEROCOCCHI

LOrTO HM8 - 9!3 SCAD. i 6. 1.20 17

NlG,A.Tl\/0

Herol, 07/08/2017

Punto di prelievo

UTENZA FARAH

del06/08/2017

lSCHtRICHIA COLI

.ono J1V1922 SCAD

12.01.2018

P0Srn10

BATIERI COLIFORMI TOT.

LOno JM922 SCAD. · 2.01 2018

POSITIVO

r NTEROCOCC-11

.ono j-lM819B SC/\D_

16.l l.?0-7

NEG,\-;-1vo

Heral, 07/08/2017

G Mccl !'viii. 2018: 168( 1-2-3): 8 1-86

Hl 96711

P1 FREE CHLORINE P2 TOTAL CHLORINE

ZERO { : ; ; .~ WiHP

Fig. 5 - Utilizzo dell'analizzatore di cloro libero residuo.

Fig. 6 - Risultato dell'ana lizzatore di cloro libero

residuo dell'acqua in uscita dalle cisterne. Andava però considerato che le pasticche d i cloro utilizzate erano a lento rilascio. Quindi bisognava attendere ed effettuare controlli ogni 12 ore, così da rilevare un a umento della frazione di cloro residuo libero. Dopo 24 ore s i è ottenuto un ris ultato

ritenuto accettabile a l t rattamento di disinfezione dell'acqua con una frazione d i cloro libero residuo pari a 2.07 mg/lt all'interno della cisterna di raccolta (Fig. 6) e di O.SO mg/lt di cloro libero res iduo all'utenza fina le, tu tto ciò in linea con il D.L.vo 31/2001 che impone una quantità di cloro libero residuo all'utenza finale da 0.20 a 0.40 mg/lt. Ora bisognava solo mantenere quella concentrazione di doro fino a che non s i a ve va la possibilità cli raccogliere i campioni di acqua per le a nalisi di verifica chimico-fisiche e microbiologiche presso il laboratorio analisi de l ROLE 2E d i Herat, in modo da ave re la conferma che l'acqua fosse microbiologicamente pulita. Grazie a d una atten ta organizzazione e ad una ottima collaborazione, t utto s i è svolto in modo ottimale. I cam pioni di acq iw (Fig. 7) hanno raggiun to il laboratorio in brevissimo tempo dopo il campionamento.

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Fig. 7 - campioni di acqua anal izzati da l laboratorio a nalisi

del RO LE 2E di Herat dopo il trattamento con clo ro.

Nella tabella 2 le analisi di verifica successive aJ\'utilìzzo del cloro. Queste analisi hanno dato u n posit ivo risco nt ro sul processo di disinfezione dell'acqua e dopo circa 7 giorni dall'arrivo nella FOB l'acqua è stata dic;hiarata utilizzabile per uso umano, limitando il divieto al suo ut ilizzo solo per l'igiene ora le.

Tab. 2

Punto di prelievo

del 10/08/2017

FALDA FARAH

ESCHERICHIA COLI

LOITOJ/V\922 SCAD. 12.01.20 18

NEGATIVO

BATIERI courORMI TOT.

lOTIO JM922 SCA.D. l 2.0l.2C l 8

POSITIVO

ENTEROCOCCHI

LOTTO HN\8 l 9B SCAD. 16.1 . .2017

NEGATIVO

~lerol ,11/08/201 7

Punto di prelievo

del 10/08/2017

POST· CISTERNA FARAH

ESCHERICHl,A. COU

LOTTO J/V\922 SCAD 12.0l.20 i 8

NEGATVO

B,;ITERI COUFORMI TOT.

LOTIO JM922 SC.AD 12.01.2018

NEG/-\TIVO

ENTEROCOCCHI

LO'TO HN\81913 SC/D. l ò . 11.2017

. NEG,\11\/0

Herol, 07/08/2017

Punto di prelievo ESCHERICHIA COU BATIERI COLl=OR/v\l

-or

EN IEROCOCCHI

UTENZA FARAH

del 10/08/2017

LOTTO J,lv'\922 SCAD. 12 Oi 20 l 8

NEGATIVO

LOITO J/v\922 SCA) 12.01.2018

NEGA IVO

LOTTO HM81 9B SC/\D. 16.11. ?017

"IEGATIVO

Herol, 1 1/08/?017 Il duro lavoro per rendere l'acqua utilizzabile ha dato i suoi frutti, anche se il metodo utilizzato non è stato molto ortodosso, ma, conside· rando il luogo, lo scenario e le risorse disponibili, il r isultato ottenuto appare più che accettabile. Tale empirica metodica potrebbe essere di guida in altre operazioni fuori area al fine di risolvere problematiche analoghe. Vale la pena sottolineare che le pasticche di cloro disponibili in commercio in paesi in via di sviluppo spesso sono a lento rilascio e la pers istenza dell'azione può durare anche 15 giorni; pertanto, in assenza di immediati risultati positivi è necessario .ittendere un tempo adeguato (in ge nere alcuni giorni} prima di effettuare ulteriori accertamenti.

Bibliogafia DIRETTIVA MIOTTO COl·S0-239-NC COMLO G DIPARTIM ENTO DI SANITA' Elementi d i sorveglianza igienica sull'approvvigioname nto idrico in attività ca mpali . D.L.vo 2 febbraio 200111°31. qualità delle acque destinate all'uso umano.

G Med Mii. 2018: 1680-2-3) /-ll-86

I 85 1

1951

Il Oiornalc rii Med.1l"iit.a Mi/ilare elllra, q11est'ot1110, nel stJU secondo secolo di 1,itn.

Mentre

prt'P1Jl'ài1110 1111 11111nero

speda/e commemorativo

dcl/1eccezio11ale awcnim,:nfo, rivolgiamo o· lui.le le Riviste Mediche, ila/inI1e ed estere, e porficnlnrme1lie a quelle cl,e manlengo110 con noi il "cambio", 11n saluto e un n11g11n·o

speciali: lieti sempre di poter col/(lt,o,are

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ferntnziolle e il progresso r/cf...- - - - ,cienli/ko.

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'( Lettori

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'In loro adesione, Direzione

SPUNTI DAL GIORNALE DI MEDICINA MILITARE CENTO ANNI FA :

1918

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Il' Ispettorato di Sanità .,111tare .

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MEMORIE ORIGINALI IL NEVROCOMIO MILITARE A VILLA WURTZ AL GIANICOLO per i l prof. Augusto Tamburini, Consulente generale, ordinario di clinica psichiatrica nella R. universit à di Roma , Sopraintendente e per i l dott. Giovanni Fabrizi , capitano medi co direttore. Il Centro nevrologico del corpo d'armata di Roma consta del Nevrocomio militare al Gianicolo per i malati del sistema nervoso con forme funzional i, del Reparto dell'Ospe dale De Merode per gli organici, di un Reparto pe r sordi presso l'isti tuto per i sordomuti, ed una succursale nella Clinica psichiat rica presso s. Spirito. I l Nevrocomio mil itare fu istituito nel 1916 per cura del Comitato nazionale Pro Invalid i della guerra, d'intesa colla Direzione di Sanità militare, al Gianicolo, nella splendida villa che il munifico signore Americano comm. Giorgio Wurts ha generosamente offerto per ricover o di militari malati; v illa che è un vero incant o di giardini, di boschett i di purezza d'aria, di splendide prospettive, tale da costituire già per sé stessa un efficace mezzo di riordiname nto e di cura ai nervi conturbati dalle emozioni e dai t r aumi materi ali e morali del la guerra. I l Nevrocomio militare fu solennemente inaugura to il 31 dicembre 1916, con l' intervento di i llust ri personalità, f ra cui S.E. il Ministro Leonardo Bianchi e delle maggiori Autorità civili e militari e furono a llora dal sopraintendente prof. gen. Tamburini, nel discorso inaugurale, chiaramente delineati gli scopi che si proponeva l' Istituto coll ' assistenza e la cura dei nevropatici e con quel tanto di rieducazione profess ionale che è consentita dal genere di malattie, in questi che giustamente si sono chiamati i mutilati funziona li , cioè: innanz i tutto ridonare a l più presto all 'Esercito il maggior numero d i uomini va lid i, liberandol i dalle turbe nervose che l i hanno r esi temporaneamente i nval i d i : prevenire o attenuare l e conseguenze delle lesioni riportate, quando non possono essere al tutto guaribili; e infine, come per i mutilati anatomici, restituire alla società individui che, se pure non perfettamente guariti dalle les ioni subite in causa della guerra, possano ritornare socialmente utili e capaci di provvedere a sé e alle loro f amiglie. E si può oggi affermare che i nob ilissimi scopi additati, mercè l ' opera assidua , amorosa, del personale medico preposto a l l' Ist ituto, s i vanno sempre più raggiungendo. Il Nevrocomio è capace di 60 letti: 4 pe r ufficiali, 56 per malati di truppa, oltre a 20 posti per i l personale di truppa d'assistenza e servizio e per le Suore. L ' edificio consta a pianterreno di 2 sale d a refettorio, una per i soldati, l'altra per gli uff ic ial i, un gran salone per l aboratorio, la cappella, la cucina, la dispensa, locali per bagni e doccie e dormitori per i l personale di truppa; a l primo piano d i un do rmitorio per ufficiali, due sale per cure elett r iche, radiofoniche, ecc.; ufficio di maggiorità e appartament o per le suore; al secondo piano 10 stanze per dormitori de i soldati malati ed una infermeria. Le sale per le cure contengono apparecchi per correnti faradiche e galvaniche, elettricità statica e bagno i droelet trico, acquistati dal l a ditta Balzarini di Milano, con mez zi generosamente forni ti dallo Istituto medico-farmacologico di Roma e un apparecchio radiografico fornito dalla Sanità militare. Le cure vengono appr estate quotidianamente, mattina e sera t utti i malati dai t r e ufficiali medici addetti al nevrocomio: dottori Fabrizi direttore, Fantini e Novelli. Ma oltre le cure

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elettriche, idroterapiche, meccanoterapie, ecc., si dà gran parte a quell a particolare cura che è essenzialissima ma per le malattie nervose, nell e quali l 'elemento ps i chico si sovrappone quasi sempre s ui f a t ti morbosi organici e fu nz iona l i ed anzi ne è spesso l'unico fattore, ed è la Ps icoterapia, dal l a quale, adoperata con saggia ed effi cace energia, s i ottengono splendidi risultati, sopratt utto nei casi di mutismo i sterico, e negli stati a base ps icogena in genere a anche nei casi più inveterati, che hanno infruttuosamente peregrinato per mesi, e talora per anni, d i ospedale in ospedale non special izzati e che qui, mercé speciali cure razionali ,raggiungono in breve tempo la guarigione. I ma l a t i passano varie ore del g i orno al l 'aria apert a negli splendit i vial i della villa, circondati da piante meravi g liose, ed inseguendovi anche, d ivisi in squadre, eserciz i d i ginnastica collettiva per l a rieducazione dei movimenti, e i nt r attenendosi in g iuochi di bocce ed altri permessi passatempi. I casi c urati nel Nevrocomio dal giorno dell 'apertura, 23 dicemb re 19 16, al 30 gi ugno 19 18, furono 427, tra i qual i 21 uff iciali e 406 soldat i (V. tabella I A) Le varietà delle forme morbose curate nel 19 17 risultato della tabe lla I I A, della qual e si rivela come abbi ano una grande prevalenza i cas i d i mutismo i sterico e le fo rme paratoniche i po o iperton i che (forme così dette riflesse). Vi figura anche qualche caso di l esioni organiche del sistema nervoso, inviati dalle superiori autor ità a scopo di s tudio clinico e per pr ovvedimenti medi co-legali. Di essi nel 1917, 101 sono usciti guariti, 95 in condizioni di miglioramento, 30 in istat o quo ante, e gli a l tri sono rimasti in cura. Dei ris ultati delle cure fanno chiara testi monianz a l e nume rose fotograf ie dei mal ati, ritratti all'ingresso e a l la uscita dal Nevrocomio nettamente dim;strativi dagl i effetti delle cure, specialmente nelle forme paratoniche così dette riflesse, e nelle forme prettamente isteriche, ed esse fanno be l la mostra, di sè nella Sezione Centri nevrologici della Esposizione delle Ope re d' assisten za al,l 'es e rc ito al palazzo Chigi insie me a fot ografie della, splendi da vi l la Wurts e ad alt r e riproduce nt i le cure, gli eser c i zi di ginnastica collet tiva e le varie l avor azioni. I malat i provengono per la maggior parte dal l 'os pedale militare principale del Ce l io, oppure dall'ospedale mi lit are Regina Margherita, che sono g l i ospedali di prima raccolta, ma anche t a lora da a l tri ospedali di r i serva della città e provincia, e in generale vengono prima osservati, e riconosciuti curabili ne l Nevrocomio, dal sopraintendente o dal di r ettor e di esso istituto Sono di regola militari che hanno riportato lesioni in zona di guerra; però viene t alora inviato , pe r ordine dell a s uperiore aut orità mil ita re, a nche qualche caso di mal attie nervose, non d i pendenti da cause di guerr a, allo scopo di decidere, dopo accurato stud io, se siano o no da riformare . Le richi este superano d ' ordi nario notevolmente, il numero dei lett i disponibili: ma a questa defi cienza di posti si pot rà presto provvedere col destinare ai malati del sistema n e rvoso un reparto de l la nuova Clinica psichi atr ica, che sta per aprirsi, come reperto militare al Policlinico. Per ogni malato viene compilata l a cartella nesografica, nell a quale sono raccolti tutti i dati anamnestici, gli esami obiettivi e psichici all'ingresso del malato, e i d iari del decorso consecutivo e vi sono u nite anche le fotograf i e all'ingresso e a l l'uscita. Si è dato il maggiore s viluppo possibile alle lavor azioni , considerando l'occupazione, oltrechè come svago sano e gradito e fisicame nte vant a ggioso, a nche come mezzo di cura f i sica, di e rgoterapi a e come mez zo di cura morale, allo scopo di sottrarre i malat i alla ruminazione continua dei propri disturbi, e a un t empo di rieducazione pro fess ionale, per reintegrare la

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loro capacità produttiva per quando possono essere restituiti alla famiglia e al Paese. Le principali lavorazioni, delle quali si occupa, con lodevole e i l luminata premura, un gruppo di egregie s ignore d.e l Comitato, presieduto da s. E. la contessa Cadorna, sono quell e di falegnami, calzolai, meccanici, pittori, trafori, giuocattol i, cestini e recentemente, per illuminata concessione del benemerito proprietario della villa, anche l avori di giardinaggio; altri a t tendono ai diversi servizi generali a cui p resiedono le suore . Ai lavoratori viene corrisposta una mercede proporzionale al lavoro compiu to, che costituisce anche, per i p iù previdenti, un piccol o peculio di risparmio per quando lasciano l'istituto. In media sono circa 30 i malati che si occupano al lavoro. Ma be n più grande sviluppo potrà avere il lavoro per questi mal ati , quando abbiano raggiunto il dovuto grado di migl ioramento, colla imminente istituzione, stabilita dell e r ecenti razionali disposizioni emanate dalla Direzione generale di sanità militare, della Colonia di lavor o agricola industriale in dipendenza del Centr o nevrologico, coll a quale istituzione, eli minando la pratica, indubbiamente dannosa, dalle l icenze speci almente lunghe, si potranno ritornare quasi tutti i ricoverati ad essere elementi uti l i alla famiglia e alla società, e d evitare quegli strascichi psicogeni, che terminano quasi sempre col vagabondaggio e coll a delinquenza! Vi è anche una scuola elementare diretta dal cappe llano dell'Istituto. Il Nevrocomio funziona disciplinarmente e t ecnicamente come reparto distaccato dell'ospedale principale del Celio, il quale corrisponde, in base ad apposite convenzione, al Comitato Pro inva lidi della guerra, una determinata retta giornal iera pel mantenimento dei mal ati. Esso è q uindi un istituto essenzialmente militare, sottoposto alla sorveglianza dell'autorit à sanitaria mi l itare e a tutte le norme e r egolamenti emanati dall a autorità stessa. Al Comitato Pro-invalidi spetta la parte amministrativa interna , provvedendo alla manutenzione de} locali, all'arredamento ed al vit to dei malati e su queste parti esercita anch'esso, per mezzo dei suoi membri , un'assidua ed affettuosa vigi lanza, in pieno e continuo accordo colla Sanità militare .

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Luigi Verde: medico ed eroe del • • r1sorg1mento Amm. Ispettore Capo (ris) Vincenzo Martines

Il viaggiatore che percorre la st rada che da Navi Ligure porta a d Alessandria e de cide di sostare nel paese di Bosco Marengo (Fig. 1) noterà nella piazza pri nc.: ipa le una statua raffiguran te Pio V (Fig. 2), il pontefic.:e nato in questa cit tadina che riusc.:ì a coalizza re in una lega le flotte di Venezia, Genova e Spagna che sconfissero i turch i a Le panto il 7 ottobre del 1571; ma noterebbe anche sulla facc.:iata del Mun icipio una lapide marmorea dedicata a Luigi Verde (Fig. 3) il primo Is pettore del Corpo Sani-

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ta rio della Regia Marin a caduto gloriosamente nella sfortunata battaglia navale di Lissa de l 20 luglio del 1866. -

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Fig. 1 - Piantina di Bosco Mar engo.

Fig. 2 - Monumento a Pio V.

Fig. 3 - Luigi Verde.

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Non par ler ò ovviamente della vita e delle opere del gnnde pontefice ma, s ia pur sinteticamente, del med ico di Marina Luigi Verde nato a Bosco Marengo il 16 luglio 1816 da Pietro e J:;abella Zanetti ambedue appartenenti ad agiate famiglie del luogo. Conseguita la laurea a Torino in Medicina e Chirurgia si arruo lerà nella Real Marina in qua lità di Chi rurgo supplent e il 16 febbraio del 1842. Il suo primo imbarco è sulla fregata Euridice, che dislocava 1440 tonnellat e, aveva un equipaggio di 339 uomini e 60 cannoni diretta nell'America merid ionale a Rio de Janeiro e a Montevideo dove era numerosa la comunità ligure e dove rimarrà fino al gennaio del 1844, per imbarcarsi sul brigantino a vela Eridano, comandato dal conte Carlo Pellion di Persano che st.iva per intra prender e una lunga ed im pegnativa crociera nell'oceano Pacifico fino a lle isole Marchesi, Tahi ti e le Hawaii. Un'esperienza importante per Verde che dovette affrontare tanti problemi sanitari anche se contenuti per un 'efficace opera di prevenzione rivol ta ad alcune patologie tipic:he dei naviganti dell'e poca come lo scorbuto (aveva imbarcato grandi quantità di li moni) o le febbri tifoidi e quindi il controllo attento dell'acqua. Parteciperà poi sulla fregata San Michele alla campagna in Adriatico del 1948-49 durante la prima guerra d'indipendenza, ma l'esperienza che lo coinvolgerà maggiormente sarà la guerra di Crimea dove opererà quale medico de lla pi rofregata Governolo. La Marina sarda in base all'articolo 3 de l Trattato d i alleanza doveva provvedere al trasporto dei r ifornimenti dei viveri e materiali con l'aggiunta di una modesta quantità di armi e munizioni. Ma nella penisola di Crimea per gli alleati i nemici più pericolosi furono le ma latti e come il colera, la dissenteria, il tifo o il congebrnento: si pensi che su 3 09.000 effettivi delle fo rze alleate, vi furono 95.000 decessi, di cui la maggior parte per malattia. Così a lcune nostre unità vennero adattate a trasportare feriti ed amma lati dal fro nte (Bala klava) agli ospedali s ituati nei Dardanelli e Luigi Verde si rese conto della inadeguatezza di questo ti po di soccorso che non consentiva un t raspor to in sicurezza né cure adeguate e presentava un alto tasso di morta li tà. L'esigenza gli apparve tanto più critica ed urgente se riferita al dato statistico a quei tempi ri portato: nelle battaglie nava li le perdite subite si aggiravano tra il 10 e il 35% di cui un terzo mo rti e il res to feriti, mentre n elle pi ù c r uente battaglie terrestri le perdite si attes tavano sul 10-1.2 % dei combatt ent i, con la proporzione di un morto su 4/5 fer iti. Da qui l'obiettivo te nacemente vo luto ch e n ella squadra nava le fosse presente una nave adatta a questo scopo. L' occasione si presenterà nel momento della te rza guerra di ind ipendenza. Con il compimento dell'unità d' Italia de l 17 marzo del 1861, Cavour, Ministro della Marina, prese nta a Vittorio Emanu ele il nuovo Ordina.mento de l Corpo e del servizio sanitario per la Real Marina, che verrà app rovato il 1 aprile del 1861 e che prevedeva come figura apicale quella di Ispettore; in quell'occasione l;i sc.:elta ricadde su Luigi Verde. Siamo nel 1866: si profila il conflitto con l'Austria e il governo vuole una vittoria sul mare. Si appronta la flotta e Verde sc rive una lettera al Minist ro della gue r ra chieden do: "l'onore di imbarcare per pot er dare più da vicino la mia opera di medico", ma chiederà anche di poter trasformare in nave ospedale la Wash ington, un t rasporto militare di 1 400 to n nellate. Vennero imba r cati 12 medici, un farmacista e una trentina di infermier i co n 100 posti letto. La Squadra italiana al comando dell'Amm iragli o Persano il 17 luglio, con vento fresco, partì da Ancona, l'aspe ttativa era grande e si prevedeva un esito felice. li primo obietti vo era quello di neutralizzare le batterie d e ll'isola d i Lissa, ma lo sbarco fu fortemente ostacolato e i nostri fanti di mare vennero respinti, i numerosi feriti trasportati sulla Washi ngton.

Luigi Verde è sulla nave ammiraglia la Re d ' Italia, insieme a tre medici Orlando

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Fig. 4 - Augusta. 18 aprile 2002. Inti tolaz io ne dell'Ospedale Mili tare M.M. a "Luigi Verde".

Santoro, Ca rlo Cobucd e Arca nge lo Pettin ati. Pe r sano, come no to, rite rrà op portu no passare col s u o St a to Maggio r e s ull' a ri ete corazza to Affo ndato re. Verde chiese d i ri manere sulJa Re D' Italia c he ve rrà speron ata dalla p rora fe r ra ta de l Ferdi nan d Maxim ilian ed affon derà : oltre a l Com anda n te dell ' un ità Faà d i Brun o p ersero la vit a Luigi Verde, i tre medici cita ti e 440 uomin i t ra Ufficiali e Sott ufficiali. Si salva ro no solo 160 uomini dell' equip aggio. Il nome d i Luigi Verde non ven ne di menticato: ne l 1877 la Regia Mar in a da rà il nome d i Ve r d e ad un a nave cisterna d i 1.454 tonnella te, r ad ia ta per ve tus tà nel 1 921. Verrà s ostit uita co n ana loga unità entra ta in servizio con lo

Fig. 5 - Bo:;co Ma rengo. 20 luglio 1991. De posizione di una co rona da parte del l'Am m. Terzi, capo de l Corpo San itari o MM, sulla lapid e che rico rda il sacr ificio di Luigi Ver de .

stesso no me. Al primo Ispetto r e del Co rp o Sa nitari o MM ne l 1991 è st at a in t ito la ta l'Infe r me ria Autonoma d i Au gusta (Fig. 4-). Nello stesso a nn o è s ta ta organizzata u na cer imonia commemorat iva a Bosco Ma rengo (Fig . 5) nel 125 ° annive rsari o della s ua m or te con la pa rtecipazione dei discend ent i de ll'illust re Ispettore e in que lla occasione è stato emesso un annu llo posta le (Fig. 6) in cui è rapp resentata la prima nave ospedale ita liana: la Wa shi ngton (Fig. 7) . Eroe q uind i perché volle imbarcars i vo lontariame nte sulla na ve ammi raglia e r im anere a b or d o con i s uo i me dici fi no a l tragico a ffondament o de ll' u n it à, ma anch e il p recurso re ita liano dell'ut ilizzo delle na vi ospedale e cli cu i l'Italia si do terà nelle gu erre colonia li, nella prima e n ella s econda g uerr a mondia le e che salveran no, curera n no e trasportera n no ta n ti feriti e ammala ti da i fronti d i guerra agli ospedali metrop o li tan i

Fi9. 6 - Annu llo postale.

salva nd o tan te vite umane. Una vis ita a Bosco Mar engo è quindi di s icu ro interesse per r ico r da re Luigi Verde, ma anche la figura di Antonio Ghisleri, ovvero Pio V (1504-1572), che

v o lle

cos t ruire

v icino

paese

com plesso mo numentale di Sa nta Croce affidat o a i domen icani.

Fig. 7 - La nave Os pedale W.1s hingto n

che pa rlecipò a lla battaglia di Lissa.

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Cyberbu 11 ismo di Federico Tonioni

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COMt A IU TARt l t V JTTIMt I; I PtRStCUTORI

Il libro "CYBERBULLISMO - COME AIUTARE LE VITTIME E I PERSEC UTORI" (Ed. Mondadori - 2014) s critto dallo psichiatra Pederico Tonioni, illustra la n uova realtà delle dipendenze relative al mondo di Internet. Lo ps ichiatra de l "Gemelli" di Roma, esperto nel trattamento delle dipendenze e del bullismo online, accos ta questa ti pologia d i compor tamento a lle dipendenze più note, quali la droga e l'alcol.

Il testo è rivolto agli esperti del settore quali psichiatri e psicologi psicote rapeuti, educatori, pedagogisti, insegnanti, ma, per la semplicità de l linguaggio e la chiarezza espositiva, anche ai genitori i quali si trovino, improvvisamente, catapultati ne l mondo dell'adolescenza dei propri figli e dei loro coetanei. Viene evidenziato, in particolar modo, il nuovo luogo di appunta men to, di aggregazione, che viene traslato sempre più dalla piazza reale a quella virtuale. Nella cosiddetta "piazza virtuale" sono "aboliti i confin i di spazio e di tempo e le occasioni d i incontro so no offerte da i socia! network" spiega l'autore. Ne conseguono cambiame nti de terminanti per l'aspetto socio -relazionale dell'adolescente e del suo percepirs i all'in terno di un contesto. L'adolescenza è sempre stata una fase della vi ta dove s i rischia di essere colpiti nelle proprie fragilità, sbeffeggiati attrave rso il mettere in evidenza più i d ifetti che i pregi. Si rischia d i essere più fac.:ilmente bullizzati. Proprio nel cyberbullismo t roviamo aspetti più "spieta ti, persecutori e mortificanti" rispet to al bullismo tradizionale. Il carnefice non avendo contatto fi sico con la vittima, essendo celato da uno schermo che non permette il rispecc hia mento emotivo, inizia il s uo accanimento grazie a ll'anonimato della rete. Il cyber bullizzante non percepisce le conseguenze dei suoi atti: continua s enza freni inibi tori, colpendo con crimina le determinazione, sen;:a provare il mini mo senso d i colpa. li tutto avvie ne sotto gli occhi inermi della vasta platea virt uale. Spesso gli adulti sono ali' oscuro di queste azioni, non avendo conoscenza delle dinamiche che sottendono il mondo dei cosiddetti "nativi d igitali". Nel testo si evidenzia il potere distruttivo delle relazioni via web e si invia al lettore un duplice messaggio: da un lato come aiutare gli indifesi e le vittime a rafforzare l'autostima att raverso il riconoscimento e l'accettazione delle e mozioni; dall'altro, come canalizzare la rabbia d i entrambi i protagonisti che prevarica su lle altre emozioni, spostando l'at tenzione sull'alt ro e s ul suo personale vissuto, ovvero come "mettersi nei panni de ll'altro". Roberta Balbi Dott. ssa Psicologa Psicoterapeuta

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Alessandri G., Cepale G. , De Longis E., Cinque L , Cosc:arelli A.: le corwin.zioni di efficacia emotiva

come mediatOri della relc1zione tra fa /}.es/ione delle emoz ioni e l'adattamento lavorat'iuo. un 'indagine longitudinale in un gmppo di allievi marescialli dellct Guardia cli Finanza . 'Jbe convictions of emotional e.f/ectiveness as mediators of the relationship between the mcmagernent of em01ions and work1 adaptcttion: a tonp,itudinal suruey in a grou.p <il Manl.wl students o/ the Guardia di Finanza. pag. 19 Campagna V., Rotundo G .:

Le lussazioni della spalla nei 1nilitari.. pag59 Carreca G., De Domenico A., De Leva I., Larosa B. :

L'a·,:çenico nelle acque potabili, metodiche a confronto - Un caso studio. Arsenic in drinl?ing waters, methods in comparison.. A case study. pag. 51 Celi A., Degani G., Necciari G ., Neri T., Ruffino G.:

Analisi del danno endoteliale a/.lrave1:m lo studio di ·microparticelle in personale delle Forze Speciali. A na(ysis o/ endotbeliaf damage througb the stuc(J' of microparticles in tbe staff o/ the Special Forces. pag. 39 Cepale G., De Longis E., Cinque L. , Coscarelli A., Alessandri G .:

Le convinzioni di e.f/ìcacia emotiva come mediatori della relazione tra la {!/JSlione delle emozioni e l'adattamento lavorativo: u.n 'indagine lonp,itu.dinate in un. gruppo di allievi maresciatti: della Guardia di Finanza.

Tbe corwictions uf enwtional e[(eclioeness as mediators of tbe rela.tionsbijJ betu.:een the management o/ emutions f,/nd work adaptation: a longitudinal survey in a group o/ 1Harshal studen.ts of the Guardia di Finanza . pa8. 19 Cinque L., Cepal e G. , De Longi.s E., Coscarelli A. , Alessanclri G.:

Le convinzioni di e[Jìcacia en1otiva carne media/ori della relazione tra la gestione delle emozioni e l'adattmnento lavorali110· un 'indagine longitudinale in un gruppo di allievi marescialli della Guardia di Finanza. of emotional Jbe couvictions ej/ectiveness as mediators o/ tbe relationsbip between the manap,em.enl of emolions and work adaptation: a longitudinal survey in a grou.p o/ Marshal sti.tdents of the Guardi(,/ di Finanza . pag. 1.9 Coscarelli A., Ccpak G., De Longis E., Cinque L., Alessandri G.: Le convinzioni di ejficacia emotiva come inediatori della relazione tra la gestione delle emozioni e l'adattamento lavorativo: un 'indagine longitudinale in un gn1ppo di allievi marescialli della Guardia di Finanza . Tbe convictions ci/ em.otional e..[fecti11eness as mediators of tbe relal'ionship between. the management c>f emoticms and worle adajJtation. a longitudina! survey in a group of J'vtarsbal students of the Guardia di Finanza. pag. 19 De Domenico A., Carreca G., De Leva I. , Larosa B.:

L'arsenico nelle acque potabili, metodiche a co11/ronto - Un caso studio.

Arsenic in drinking watei:~, metbods in comparison. A case study. pag.51 De Leva I., Carreca G., De Domenico A , Larosa B.: l 'arse11ico nelle acque potabili, metodiche a confronto - Un caso studio. Arsenic in drinking u,1aters, metbods in comparison. A case study. pag.51 De Longis E., Cepale G., Cinque L., Cosc;;m: lli A. , Alcssandri G.:

Le convinzioni di ejficacia emotiva come rnedia/011 detta relaz ione tra la gestione delle ern.ozioni e l'adallarnento lavoral'ivo.· un'indagine longitudinale in un gruppo di allievi marescialli della Guardia di Finanza. The convictions o/ emotional ejfecti11eness as mediators of the relationsbip between tbe management of emotions and u.:ork adaptation: a longitudinal survey in a group q/ Ma1:1·ha/ students of the Guardia di Finanza. pag. 19 Degani G., f\ecciari G., Ccli A., Neri T., Ruffino G.:

Analisi del danno endoteliale attravei:rn lo studio di microparticelle in personale delle Forze Speciali. Analysis of endothelial darnage tbrougb the study <!/ microparticles in the sta:fl qf the Special Furces pag. 39 Esposito S.S., Graci E., Pauciulo G.: Sur()ey su.I vissuto pe1sonale emotivo di piloti italiani. Su.ruey about persona/ emotional experience c!f italian pilots. pag.33

G Mcd :viii. 20 18: 168(1 -2-:3): 95-96

Grad E., Esposito S.S., Pauciulo G.:

Suruey sul uissuto pe1:wnale emotivo di piloti itaUa ni. S1truey ahout persona! emotional exjJerùmce of ita!ian j)i!ots. pag.33

Kostadinov R. , Romanova H .: lvla:xi Emergencies - Scf/èty and Security. pag. 76

Moscatiello E.: L'acqua in operazicmi militari: l 'e sperienza della FOB di Para/.?. pag81

Mutolo P.: La patologia della spalla.· considerazioni medico-legali in tema di idoneità al servizio militare.

j)ag. 67 Larosa B., Carreca G., De:: Domenico A., De leva I.:

L'arsenico nelle acque potahili, metodiche a confronto - Un caso studio. A rsenic in drin!.iing waters, metbods in comparison. A case studv. pag. 51

Lastilla M .: A bstract 4A

Cìiomclla Epidemiologica

Necciari G., D egan i G , Ccli A., Neri T., Ruffino G .:

Analisi del danno endoteliale attraverso lo studio di microparticelle in pei~,cmale delle Forze Speciali. Anaf:vsis qf endothelictl damage throup,h tbe study of microparticles in tbe stc1fl of the Special Forces.

pag. 39

della Difesa.

pag.9 Martines V.: luigi Verde.· medico ed eroe del Risorgimento.

pag. 91

G Med Mii. 2018: l 68Cl-2-3): 95-96

Neri T., Degani G., Necciari G., Celi A .. Ruffino G.:

Analisi del danno endoteliale attrnuerso lo studio di microparticelle in personale delle Fo,:ze Speciali.

Analysis of endotbelial damage tbrough the s11.1r~y of micropcuticles in tbe staff qf tbe Special Forces. pag.39

Pauciulo G., Esposito S.S., Graci E.: Su.ruey sul vissuto personate emotivo di piloti italiani. Suruey about pei:wnal emoticmal experience qf italian pilots. pag . 3:3 Romanova H., Kostadinov R.: I lda.xi T!mergendes - Safety an.d Security. pag 76 Rotundo G., Campagna V.: T.e htssazioni della spalla nei ·1 nilitari. pag. 59 Ruffino G., Degani G., Kecciari C , Ccli A., Neri T.:

Analisi del danno endoteliale atlraverso lo studio di miaoparticel!e in personale delle Fo,:ze Speciali. Analysis o/ endotheliat dam.age tbrougb the stucf:v o/ micropcirticles in the stc4T q/ tbe Special Forces. pap,. 39

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