ANNO 169° · FASC.2/2019
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~l'Jspet-torato Generale della Sanità Militare
Giornale di Medicina Militare Periodico Medico-Scientifico del Ministero dello Difeso
Direttore Responsabile
Redazione e Segreteria Francesco Amo/o Mosè Masi Danilo Di Mambro
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ommar10 Editoriale F.
J J5
RUGGIERO
7 77
L'intervista La FNOMCeO.
173
The current raie of hiperbaric oxygen therapy in 1he lrea lment of primary open-angle glaucoma. In questo studio c li nico controllato i ric ercato ri valutano l'efficJciJ
a cura della Redazione
dell'ossigenoterapia iperba rica nel trattamento sintomatico del glaucoma
Osservatorio Epidemiol 121
ad ango lo aperto.
ico della Difesa
NECCIARI
I tumori "rari" ne l persona le mi litare.
DEGA N I
I tumori " rari" nel personale militare. VENTO R. , ROCCHETTI A., LASTILLA M.
C.,
C. ,
CAl<l'EN ITO
R UFFINO
E.,
VERI D ., DEPAULIS
V,
C.
Ar omenti di Medicina Le aie 183
Originai study 133
li ruolo attuale dell 'oss ige no terapia ipe rbari ca ne l tra ttamento del glaucoma ad ango lo aperto.
Analisi del danno bio logico indotto dal monossido di ca rbonio attraverso la sua misurazione durante l'effettuazione di immersioni subacquee svo lte con la tecnica del la saturazione. Ana/ys is of biologica/ damage induced by carbon monoxide
I rapporti tra la San ità mi li tare e la Sa ni tà civile. A lcu ne riflessio ni. DE LORENZO C.
Le
a ine della Storia
787
Spu nti dal "G iorna le di Medicina Militare" di Cento anni fa: "Su i dann i prodoti dall'immobilità prolungata nella cura delle affezioni ossee ed articolari".
792
Rasse na stam a
measured during saturation dives. Il rilascio di monossido di carbon io leg;ito al fu mo di sigaretta è l'oggetto di questo studio c li ni co aperto condono su pa lomba ri della M.M. in corso di immersioni proionde. D EGANI
G.,
LOMBARDI
G.,
RICCI
F. ,
RUFFINO
C.
747 Metodiche di studio dell'assetto psico logico ed efficienza operativa del personale. Uno studio pi lota. Me1hods for swdying the psychological structvral and opera tional efficiency of personnel. A pilot slUdy. Il BFQ-21 (Big Five Questionnari e-2), un test di perso nalità cd il COP ENVl2 (Coping Orien tation to Problems Experienccd - nuova version e ital iana), un questionario se lf-report, la DRS-·153 (D ispositiona l Res ilience Scale), una sca la di misu razione dell a " robustezza" psicologica dell' individuo ed un'intervista semi -struttu rata costruita ad hoc sono gli strum enti utili zzati in un recente studio attitudinale condotto su personJle dell'Esercito.
Crn 5.
155
Studio pilota. Assetto psicologico ed effic ienza operativa . Psychologica/ attitude and operationa/ eficiency. A pilot study. l' individuazione di militari dotati di profili psicologici favorevoli al l' impiego in mission i fuori area potrebbe consentire di selezionare per tale scopo i l personale pi,, adatto J rispondere agl i "stressors" tipi ci del contesto operativo. Partendo dagli elementi che si sono contraddist inti in precedenti operazioni l'Jutore conduce uno stud io tramite somministrazione di batterie di test. POCCIA
5.
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Care lettrici, cari lettori, in questo numero il Giorna/,e di J.vledicina Militare affronta il tema del rapporto tra Sanità civil,e e militare grazie alle riflessioni di due esperti. La prima autorevole voce proviene dalla Sanità pubblica ed è il Presidente della Federazione nazionale degli Ordini dei Medici ed Odontoiatri, il dott. Filippo Anelli; il secondo interlocutore, collega attento e di ,provata esjJerienza nella tematica è il Ten. Col. CC Giuseppe De Lorenzo della Direzione di Sanità del Comando Generale dei Carabinieri. Entrambi gli Autori forniscono
chiavi di
interpretazione e prospettive dei rapporti intercorrenti tra i due mondi sanitari, civile e militare ed illustrano i potenziali benefici di un più strello rapporto di collaborazione a beneficio di entrambe le amministrazioni. Come noto, infatti, nel corso degli anni tra i medici "con le stellette" e la controparte civile sono stati tentati, a più riprese, approcci generalmente isolati e limitati a progetti di scojJO, di durata generalmente definita; negli ultimi anni, invece, sono state costruite le basi per collaborazioni stabili con obiettivi di ampio respiro, volte principalmente alla formazione dei medici oltre che allo scambio di projèssionalità. Per raggiungere tali ambiziosi traguardi sono necessmie pianificazioni lungimiranti, normative idonee, adeguamenti di entrambe le amministrazioni alle rùpettive esigenze. 1 ali cambiamenti, grazie alla tenacia degli attuali vertici militari e civili, sia ospedalieri, che accademici, sono tuttora in fieri. Il contributo di Anelli e di De Lorenzo fornisce un esame dei risultati raggiunti e dei prossimi sviluppi. L'intervista al dottor Anelli segna anche il momento di aprire editorialmente alla collaborazione con autorevoli colleghi civili. In effetti storicamente sulle pagine del Giornale sono state pubblicatejirme prestigiose della Sanità italiana, di cui alcune ripubblicate nella rubrica "Le pagine della storia". La Redazione intende ora rinnovare tale tradizione per offrire ai lettori spunti di riflessione ed informazioni scientifiche sempre più varie e qualificate nell'ambito della medicina militare.
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La Redazione, jèdele a quanto anticipato nei precedenti numeri, prosegue la collaborazione con la psicologia militare /Jresentando uno studio condotto sul campo inerente l'individuazione degli aspetti psicologici ed emotivi vincenti per i militari in operazione. Ad arricchire il numero di validi articoli di carattere scient{fico contribuisce, come già da alcuni anni, il gruppo di medici della storica sede del "Varignano" di cui pubblichiamo due interessanti studi riguardanti la medicina iperbarica. Infine, ma solo temporalmente, poiché la notizia è prima come importanza, vi preannuncio la prossima collaborazione con la EBSCO. L'influente compagnia fornitrice di database scientifici e biblioteche virtuali delle jJrincipali organizzazioni sanitarie e governative del mondo ha espresso interesse nell'inserimento del Giornale di Medicina Militare nei pra,pri database. L'accordo di collaborazione sarà siglato a breve, ampliando enonnemente la dijfusione del nostro periodico ed accrescendone autorevolezza e prestigio. Come sempre sollecito i potenziali Autori ad inviare i propri elaborati, scientijìci ed esperenziali ed auguro a tutti i lettori serena e proficua lettura.
:Francesco 'Ruggiero /
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I
l personaggio intervistato in questo numero è il dott. Filippo Anelli, Presidente della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO).
Lo stimato collega, classe 1957, specialista in Nefrologia, dopo la fase di formazione presso l'Università cli Bari ha avviato la propria attività quale medico di Medicina Generale. Successivamente è divenuto formatore dei futuri medici di base maturando un'esperienza pluridecennale nella docenza e nel tutoraggio. Attivo già dal 7997 in ambito sindacale pugliese con la FIMMC, ha ricevuto importanti incarichi nell'a mbito del direttivo e/e/l'Ordine dei Medici e della regione Puglia fino alla prestigiosa elezione del 2018 a capo della FNOMCeO. Ha al suo attivo diverse pubblicazioni inerenti la gestione della Medicina di base e l'etica in campo sanitario.
La fuga di medici all'estero sia formati che in fase di formazione è un problema saliente che accomuna sanità civile e militare. Quali i rimedi proposti dalla FNOMCeO? Sono 1500 all 'a nno, secondo i dati re centemente elabora ti da Consulcesi, i medi ci che, dopo essersi la urea ti in Italia, em igrano all 'es t e ro per spec ializzarsi, trovando subito, su l posto, u n impiego a con d iz ion i retribu tive e organizzative migliori delle nostre. Men t re in Italia, secon do i dati Anaoo Assom ed, già nel 2025 mancheranno all'appello 16700 specialisti. Come fer mare questa emorragia che mette a rischio l'as s isten za ai ci ttadini e che abbiamo recen teme nte denu nciato con la ca mpagna "Offre l' Italia"? Le s oluzioni so no q uelle che noi da sempre prospettiamo : aumentare il n u m e ro delle borse, e, su questo, il Governo precedente ci ha in parte ascoltato, aven d one aumentato il numero, port ando le a 8905; incrementare i po sti per il Corso di Med icina Ge nera le e, anche s u questo, a b biamo recepito u na gra nde apertura da l Ministro Gr illo, che ha mantenuto, anc h e per q u est'anno , il r a dd oppio de i posti; contra ttu alizzare gl i special izza ndi dell ' ultimo a nn o, liberando così r isorse per altre 5000 borse ; recuperare i fon di dell e bors e a bbandona te, che oggi vanno
La campagna "Offre l'Italia" dell a FNOMCeO.
persi. Nel lungo periodo, occorre una riforma de ll a forma zione, per cu i ad ogn i laurea corrisponda un percorso post laurea m, in dividuato segu end o le inclin azioni e l' orie ntam en to d el medico . Ino ltre, do bb iamo offrire a i nostr i medi ci già formati condizio ni contrattua li e orga ni zzati ve m igliori, per invogli arli a resta re nel no s tro Servizio sanitario nazion a le, che costituisce la più g rande impresa italiana.
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Una delle sue battaglie è incentrata sull'ampliamento del numero delle borse dedicate alla formazione specialistica. A che punto siamo? Come già d etto, il primo Governo Co nte h a mostrato grande sensibilità e apert ur a s u qu esta mater ia, tanto da mantenere il raddoppio. delle borse per la Medicina Generale, che sono oggi
2000, e di a umentare a 8.905 i posti nelle Scuole di specializzazione, a fro nte dei 6.934 dello scorso anno. Per le specializzazio ni, sono aume ntate le borse statali, che so no 80 00, 1.800 in più rispetto allo scorso anno, e anche qu elle regiona li, 741 contratti (a fronte de i 640 dello scorso anno accademico) . Sono inoltre 164 le borse fin a nziate con risorse di altri enti pubb lici o p rivati (per il
2017 /2 018 erano solo 94). La crisi di Governo ha pu r troppo ulte-
Il Presid e nte della FNMOCcO Filippo Anelli.
ri orm ente rallenta to l'iter per la pubblicaz ione dei bandi. In particolare, è sempre più urge nte pu bbl icare que llo per il Corso d i Formazione specifica in Medicina Generale, in quan to, per legge, il corso stesso dovr ebbe iniziare entro novembre e l'allunga mento dei term in i porterebbe a un ritardo inaccettab ile, che si trascinereb be sul lungo period o, sposta ndo ul te riormente in avanti l'immissione dei giovani Medici d i Medicina Generale nelle graduatorie regionali della Medicina Generale e aggravando la carenza già nota. In un cont esto di carenza di medici di Medicina Generale, che lascia già scoperti alc uni territori e che è destinata ad aggravarsi nel prossimo futuro, è un ri tardo che non possiamo asso lu tamente permetterci. È pleonastico sottolineare il ruolo cardine che la Medicina Generale ha nel nostro Servizio Sanit ario nazionale, del qu ale costituisce il front-offi ce: in termini di appropr iatezza, perché evita access i ingiustifi cati al pronto soccorso e ospedalizzazione, e in termini di efficacia, perché tra mite il rapporto contin uati vo e fidu ciario che s i instaura con i cittadini perme tte loro di guadagnare salute grazie alla prevenzione e alla diagnosi precoce. Occorre, in ogni caso, u'na rifo rma stru tturale della Formazione del Medico, che veda il percorso formativo diventare un unicu m dall'ingresso in Medictna fìno al diploma di specializzazione o al diploma di formazione in Medicina generale. In altre parole, a ogni laurea deve corrispondere una borsa, superando l'attuale sistema di selezione per le specializzazion i in modo che tutti gli studenti che entrino nel percorso ne possano uscire con un diploma di formazione post-laurea. L'ingresso a Medicina, inoltre, potrebbe essere anticipato da un percorso simile a qu ello già avviato dalla Fnomceo con i licei a curvatura biomedica, da portarsi avan ti durante gli ultimi anni de ll e superiori, che vada a far parte del curriculum e dia crediti per l'accesso. Infine, va portata finalmente a termine l'evoluzione della laurea in senso ab ilitante.
Il ricorso ai medici militari specialisti nel ripianare le vacanze della Sanità pubblica ha avuto riscontri? Alla fi ne, la proposta del Molise di impiegare medici militari per sopperir e all e carenze di sp ecialisti negli ospedali, carenze aggravate dalle feri e del per sonale e dall'afflusso dei turisti, do po aver incassato l'apertura del ministro della Difesa, ha avu to la bocciatura di quello della Salute. Eppure, almeno a livello emergenziale, questa misura tampone avrebbe potuto avere qualche effetto positivo, a con di zi one che a sostituire i co lleghi venissero chiamati medici della sanità militare specializzati nelle branche scoperte. Certamente non può essere qu esta la chiave per risolvere la carenza di specialisti. Ca ren za che, così come quella dei medici di Medicina generale, non nasce ora: era prevista almeno da dieci anni. Bisogna prendere atto che il problema esiste e che la sua gestione non può essere lasciata in mano alle si ngole Regioni ma va gestita a livello centrale. Non servon o misure emergenziali lo cali, che finiscono per forza di cose per essere incoe rent i e disorganiche. Qu e ll a che occorre è un a progra mmazione seria ed efficace del fabbisogno di specialisti, accompagnata da un pia no a carattere straordinario e 'a scadenza' che, nelle more della forma zi one di un numero adeguato di nuovi specialisti, p ermetta agli ospedali di assumere - oltre agli specialisti già formati m a impi egati in altri settor i, tra cu i la Sanit à militare - gli specializzandi d ell'u ltimo a nno. Qu es to m e ttere bbe s ubi to a disposizio n e 5000 medici pronti ad essere impi ega ti nel Servizio sanitario nazionale e, nel contempo, con sentirebbe di liberare 5000 borse per formare i colleghi già lau reati e che non trovano po s to nelle Scuole di Specializzazione.
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Molti medici "con le stellette" scelgono durante vari momenti della propria vita lavorativa di migrare in ambito civile. La valorizzazione professionale, gli incentivi economici, le difficoltà tipiche della carriera militare sono solo alcuni dei motivi individuati. Garantire ai medici militari dei benefici per il loro status potrebbe essere una soluzione. Penso a quando gli anni di carriera valevano ai fini dei concorsi pubblici in ambito civile o per la medicina di base o ancora per le graduatorie in ambito SUMAI. Che ne pensa? Mai come in questo ul timo anno in cui l'Italia è stata colpita da grandi disastri causati dall'uomo e dalla natu ra - penso al ponte Morandi, alle alluvioni, alle frane, il lavo ro dei corpi militari in ambito sanitario e d i protezione civile ha mostrato il suo contributo fondamentale. È indubbio che la Sanità militare contribuisca con il suo prezioso operato a costruire il nostro sistema sanitario nazionale, una gran de conquista di civiltà, un bene comune che ha da poco compiu to 40 anni e che tutti dobbiamo impegnarci a tu telare. Ringrazio dunque anche a nome della Fnomceo tutti i medici e gli operatori sanitari che ogni gio rno assicura no un servizio importante e indispensabile per la nostra Repubblica, nel rispetto dell'Articolo 11 de lla Costituzione, quale strumento per promuovere la pace e la dignità della persona umana. E sicuramente il ringraziamento dovrebbe essere concreto, individuando dei bonus per l'accesso alle grad uatorie e ai concorsi pubblici.
Come valuta la prospettiva di un impiego periodico dei medici militari, nei periodi in cui sono liberi dall'impegno in operazione, nelle strutture civili? Potrebbe essere una buona soluzione, che avrebbe il duplice effetto virtuoso di valorizzare la professionalità dei medici militari e di sopperire in parte alle ca ren ze di organico.
La formazione continua, sacrosanta conquista, ed il raggiungimento dei crediti ECM previsti stanno divenendo un'arma nelle mani delle compagnie assicuratrici restie ad indennizzare i medici. Qual è la sua posizione? Non era questa la ratio dell'Educazione continua in medicina, che, lungi dall'essere penalizzante per i profess ionisti, si propo neva una valor izzazione delle loro competenze. È per questo motivo ch e l'aggiornamento è consi derato dove re deontologico di ogni medico. È questo lo spirito che ha animato anche gli ultimi atti della nuova Commissione Ecm, deliberati ad agosto scorso: la riduzione del debito formativo per i colleghi delle zo ne colpite dagli eventi sismici degli ultimi anni e la valorizzazione del Dossier formativo, indivi duale e di gruppo. La prima era una decis ione maturata da tempo, cui tenevamo molto e che costituisce un riconoscimen to per tutti quei professionisti della san ità che hanno ass icurato assistenza alle popolazio ni colpite pur in condizioni d i estremo disagio. L'implementazione del Dossier Formativo, poi, premia l'efficacia della formazione e la sua coerenza alle necess ità dei professionisti. Inoltre, delegando la costruzione dei dossier di Gruppo anche alle Federazioni ed agli Ordini, valorizza l'attività ordinistica di tutela e con tro llo della qualità professionale. A proposito di Ecm, ci te ngo a darvi una notizia in anteprima: sarà dedicato prorio alla Sanità milita re e accreditato Ecm l' importante Convegno Nazionale di Sanità Mili tare "Integrazione tra Medici del SSN e del Comparto Difesa e Sicurezza" che si terrà presso la sede dell'Ordine dei Medici di Palermo, villa Magnisi, il 25 e 26 ottobre prossimi. In quest'ambito saranno trattate tutte le questioni riguardanti le attività del personale sanitario che opera nel comparto. Si tratta di una attività molto delicata e specialistica che spesso non è conosciuta nella sua entità e qualità. I rei.a tori invitati, professio nisti di grande esperienza e competenza, si confronteranno con i colleghi della sanità civile per migliorare l'integrazio ne e la cooperazione tra le professioni.
La FnOMCEO ha svolto un'attenta campagna di sensibilizzazione a difesa della professione medica bersagliata da inique richieste di indennizzo. Quali i risultati conseguiti?" È una battaglia importante, non so lo per i medici ma per il nostro Servizio Sanitario Nazionale e per tutti i cittadini. Pri ma
uno spot che istigava a far causa a i medici con il miraggio di un facile risarcimento, poi a ddirittura un vade m ecum pratico su come si denuncia un medico. Questo tipo di comunicazione è pericolosa pe rché, in mani era tendenzios a, fa passare il messaggio che ottenere un risarcimen to per presunta malasanità sia facile e quasi scon tato . Non è così: i cittadini devono sapere, per com pletezza di informazione, che nel 90% dei casi la responsabilità del medico o dell'os pedal e n o n viene dimostrata, e il
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denunciante può esse r e esposto a una controquerela per diffamazione o per calunnia. Addirittura, una recente sentenza del Tribunale Civile di Catania, dichiarato inesistente il danno, ha condannato il paziente a pagare le spese legali degli avvocati difensori del medico, della struttura e delle compagnie assicurative, oltre che per responsabilità aggravata, per un totale di circa novantamila euro. Siamo amareggiati perché la diffusion e di un simile e superficiale messaggio danneggia tutti: danneggia chi denunc.ia, attratto dal miraggio di facili guadagni e costretto a pagare spese legali per cause senza 'fumus'; danneggia il Servizio Sanitario nazionale, che deve anticipare le spese legali per difendersi e che viene vieppiù vessato dall'iperprescri~ ione di visite ed esami dovuta alla cosiddetta 'medicina difensiva'; danneggia i cittadini, che si vedono sottratte risorse che a loro appartengono, e che dovrebbero essere destinate alle cure. Soprattutto, procura un vulnus difficilmente rimarginabile alla Relazione di cura, a quell'affidarsi reciproco di medico e pazi ente che è alla base di ogni terapia e di ogni guarigione . Non potevamo dunque esimerci, come Enti sussidiari dello Stato, dalla responsabilità di denunciare questi messaggi, richiamando a un'informazione corretta, concreta e trasparente. E le nostre denunce, i nostri richiami all'etica non sono rimasti inascoltati: la Rai ha sospeso lo spot e la testata Money.it ha modificato l'articolo.
/
120
G Med Mii . 2019; 169(2): 117-120
Bollettino Epidemiologio della Difesa #12
I TUMORI Raffaele Vento*
Anna Rocchetti
"RARI" NEL PERSONALE MILITARE
**
Marco Lastilla 0
Ri assunto: Scopo dell'articolo è la verifica della pato logia oncologica defì nira "rara " occorsa nel pt! rsona le de lla Difesa, l'esatta defi nizione ed in qua-
dramento nosografico, il rilievo sratistico nel contesto dell 'intera casistica neoplasrica dell'Osserva1:o rio Ep idemiologico della Difesa (OED), nonché il confronto con i medesimi tumo ri riscontrati nella popolazione gener,1le (c ivile), al fi ne cli evide nziare eventuali elementi - di divergenza o convergenza - meritevoli d i ana lisi ed approfondimenti successivi. Parole chiave: tumori rari, militari, epidemiologia, osservatorio epidemiologico della difosa. Messaggi chiave:
• Nell 'ambito della popolazione militare italiana i I.umori ra ri nettamenr.e più frequenti, sono quell i dell'apparato ge nitale maschile in considerazione dell e ti piche connotazioni della popolazione mi lita re (per età e sesso); • L'Osservatorio Epidemiologico dell a Difesa effettua u n monitoraggio costa nte dei tumori 1rnligni, incl usi quelli "rari" , raffronta nd o i dati in prop rio possesso con quelli provenienti da analoghi registri nazionali ed europei.
Introduzione Le neoplasie, particolarmente quelle maligne, rappresentano, a nche storicamente, il "co re" del monitoraggio sanitario militare (1), intorno al quale si so no poi sviluppate, nel corso degli anni, a seconda dell e precipue esigenze emergenti, altre numerose tematiche. A differenza dei tumori maligni, oggetto di pressoché quotidiano aggiornamento statistico-epidemiologico, da cu i conseguenti studi e raffronti con diverse coorti di pop olazioni, i tumori "rari" non hanno mai fruito, anche in ragione della rilevanza del dato, di analoghi separati approfondimenti.
Materiali e Metodi /11dividuazio11e dei casi
Sono stati analizzati i casi di neoplasie "rare" occorse nel personale militare nel periodo 01.01.1996 - 31.12.20 15, la cui diagnosi sia stata effettuata in una quals iasi struttura sanitaria, militare o civile. Le diagnosi sono state codificate in strettissima aderenza rispetto alle indicazi oni contenute nella "Classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi sanitari correlati ICD-10" dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.
• T.Col. CC R. T. (me), SMD - Ispetroraro Generale della Sanità !Vlilita rc - Capo Sezione Epidemiologia dell'Osservatorio Ep idemiologico de ll a Difesa, Roma . •• Funz. Amm. (Dott.ssa in Sta tistica), SMD - Ispettora to Generale dell a Sa ni tà Militare - Capo Sezione Statistica dell'Osservatorio Epide miologico della Difesa , Roma. ° Col. CSArn, SMD - Ispettorato Generale della Sa nità Milita re - Direttore dell 'Osservato rio Epidemiologico della Difesa, Roma. Corrispondenza: t'.-mail : osservato rio@igesan .di.fesa. it
G led Mii. 2019; 169(2): 121-132
121
Diseg110 de llo studio
La disamina è stata effettuata con la precipua finalità di costituire una preliminare "piattaforma" atta, come premesso, ad un successivo e più congruo confronto con i principali riferimenti di settore, sia nazionali che internazionali, soprattutto dell'AIRTum (Associazione Italiana Registro Tumori) (2) (Fig. 1) e del progetto di ricerca europeo "RARECAREnet" (Surveillance of rare cancers in Europe)(3). Ciò in quanto risu ltano attualmente presenti limiti, quali: la peculiare distribuzione per età e sesso (i dati dell'Osservatorio Epidemiologico della Difesa si riferiscono essenzialmente alla classe d'età 20 - 59 aa ed al sesso maschile), ritardi nel calcolo della prevalenza (difficoltà telematiche nelle tempistiche di aggiornamento relative agli arruolamenti, congedi, decessi), l'assenza di una cod ifi ca contemplante anche la classificazione internazionale ICD-0-3 (Classification of Disease far Oncology) e l'esiguità di notifiche comprendenti la specifica caratterizzazione molecolare, queste ultime parzialmente ovviate dalla creazione di database imperniati su diagnosi quanto più circostanziate possibili. Origine dei dati
La banca dati è costituita dalle notifiche pervenute, a partire dall'istituzione dell'OED (2006), direttamente dagli Enti periferici di FA/CC per ogn i singolo caso, e confermati poi, con riepilogo annuale dai rispettivi Ispettorati/Servizi di Sanità. Per gli anni precedenti, dal 1996 al 2006, l'OED ha ereditato i dati raccolti dal soppresso Gruppo Operativo Interforze. Dal 2014 i dati vengono incrociati con gli archivi della Direzione Generale della Previdenza Militare e della Leva (PREVIMIL). Nella banca dati sono state inoltre inserite tutte le segnalazioni pervenute da Enti diversi da quelli sopra citati, sia militari che civili, come anche le segnalazioni autonome, purché suffragate da documentazione cli nica attend ibile (cartelle cliniche, schede/relazioni di dimissioni ospedaliere, referti cli esami istologici, etc.). Ulteriori informazioni, sono state infine recuperate da documentazione afferente al Servizio Contenzioso della ex-Direz ione Generale della Sanità Militare, relative a pratiche medico-legali e/o a cause civili/penali inten tate dagli interessati contro l'Amministrazione Difesa dopo il loro congedo dalle FFAA, allorquando cioè tutto il personale militare fuoriesce da l sistema gestionale della sanità militare, transitando nella sorveglianza esclusiva della sanità civile.
Definizione, epidemiologia ed inquadramento nosografico Si definiscono tumori rari un insieme di neoplasie che, seppur estremamente eterogenee (per istotipo, localizzazione, età di insorgenza, etc.) r isulta no accomunate da una incidenza nella popolazione assai bassa . In particolare, si considerano "rari" i tumori con una incidenza di popolazione inferiore a 6 nuovi casi per 100.000 (e.ci. "soglia di rarità") . La loro La loro identificazione non è semplice, sia perché esistono varianti istologiche molto rare di tumori comuni (l'elevata caratterizzazione ge netica consentita dalle tecniche molecolari sempre più avanzate rischia di rendere "rari" anche tumori comuni: ad es., un tumore della mammella associato a determinate caratteristiche molecolari - tipo BRCal e BRCa2 - può risultare raro quanto alcuni dei tumori che rientrano a tutti gli effetti nell'elenco ufficiale delle neoplasie rare), sia perché istotipi frequenti possono manifestarsi in sedi corporee de l tutto atipiche ed inattese (ad esempio un medesimo istotipo «comune» di neoplasia mammaria femminile è da includere nei «rari» qualora diagnosticato in un soggetto maschile). Tali condizioni rappresentano il 20-25% di tutte le neoplasie: e.a 5 milioni nell'UE, 900mila in Italia (al 2010, viventi); 60.00090.000 nuovi casi/anno (stimati). Ne sono stati individuati oltre 250 istotipi. Tra i più noti ritroviamo: alcune leucemie e linfomi. mieloma multiplo, sindromi mielodisplastiche, tu mori pediatrici quali il retinoblastoma, tumori solidi dell'adulto come i tumori stromali gastro-intestinali (GIST: Gastrolntestinal Stroma! Tumors) e i tumori neuroendocrini (PNET). Presentano globalmente una peggior sopravvivenza rispetto ai tumori comuni: 55% a 5 aa dalla diagnosi (vs 68%). Cinque t umori, considerati rari a livello europeo, non lo sono in Italia (più di 6 italiani ogni 100.000 ne sono affetti): il linfoma diffuso a grandi cellule B (7 casi/100.000), il carcinoma a cell ule squamose della laringe (7 casi/100.000), il mieloma multiplo (8 casi/100.000), il carcinoma epatocellulare (9 casif 100.000), il carcinoma della tiroide (14 casi/100.000). Tale variazione ha verosi milmente più spiegazioni: diverso «peso» di fattori di rischio (consumo eleva to di alcool, tabagismo, epatite C), a nche genetico, ed ampliamento delle capacità e dotazioni diagnostiche.
122
G Mecl Mii. 2019; 169(2): 121-132
.:::
Risultati e discussione I dati anal i.zzati indicano un numero
totale di 1455 casi di neoplasia "rara"
N. 14 Gruppi:
nella popolazione militare nel periodo
J
T. EPITELIALI DI TESTA E COLLO (Eplthellal Tumours of Head and Neck)
J
T. DELL'OCCHIO (Tumours
J
T. EPITELIALI DELL'APPARATO DIGESTIVO ( Rare Eplthellal Tumours of the Digestive System)
J
T. EPITELIALI DELLA CAVITÀ TORACICA (Rare Eplthella l Tumours of the Thoraclc cavlty)
.J
T. DELL'APPARATO GENITALE FEMMINILE ( Ra re Tumours Of The Female Genita l System )
.J
T. EPITELIALI DELL'APPARATO URINARIO (Rare Epithellal Tumours
or The
Eye)
1996-20 15 (Tab. I), di cui 385 emato logi che e 1069 non e matologiche. E' rappresentato altresì
or The Urlnary System)
il
numero totale di
neop lasie di gruppo notificate all'OED
.J
T. DELL'APPARATO GENITALE MASCHILE (Rare Tumours of the Male Genltal System)
.J
T. DELLA PELLE E MELANOMA MALIGNO MUCOSO (Rane Skln Tu mours And Malignant Melanoma of Mucosa)
.J
TUMORI EMBRIONALI (Embryonal Tumours)
J
SARCOMI (Sarcomas)
(rari+ comuni) e la relativa perce ntuale dei t um ori rari. Il dato che eme rge è la netta prepon -
::, TUMORI NEUROENDOCRINI (Neuroendocrine Tumours)
d eranza dei tumori rarj dell' apparato
.J
TUMORI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE (Tumours of the Centrai Nervous System)
J
TUMORI DEGLI ORGANI ENDOCRINI (Tumours of the Endocrine Organs)
J
MALATTIE EMATOLOGICHE RARE (Ra re Haematological Diseases)
genitale maschile, identifi cabili essenzialmente in quell i tes ticolari (40 8/410, + 2 K squamosi penieni).
Fig. 1 - Classificazione in gruppi dei tumor i rar i secondo l'AlRTum (Associaz ione
I tumori rari del dis tretto testa-collo
Italiana Registro Tumori).
e d e l S.N.C. r isultano percentu a lm e nte assa i lon tan i rispetto a quanto riportato
nell'AIRTum . Ciò s i spiega con la dras tica es clusione (di circa la metà : 92/203 e 12 3/ 204) attuato dagli a utori a causa di inde terminatezze diagnostiche, tali da non cons entire una precisa classificazio ne.
Tab. 1 - Confronto tumori rari nella popolazione militare. CRUPPO TUMORI RARI
N°. TU 10RI RAKIO.E. D.
N.0 T. TOTALI
% DEI RARI vs
(rari + com uni) O.E.O.
lolali di gruppo
(1996 - 2015)
~
746
54,96
167
167
100,00
130
438
29,68
123
204
93
784
92
203
NEUROENDOCRINI
44
44
A. GENITALE MASCHILE SARCOMI CAVITA' TORACICA (con mesotel. pleur.-peric.) S. N.C. App. DIGESTIVO (con mesotéliomi peritoneali) TESTA-COLLO
e
11,86
~
•
}
riconducibili a incertezze diagnostiche ~
100,00
EMBRIONALI
4
4
100,00
A. GENITALE FEMMINILE
3
11
27,27
APP. URINARIO
2
545
0,37
ENDOCRINI
6
462
ANX CUTANEI+ MELANOMI MUCOSI
423
~
OCCHIO
o o
TOTALE
1069
4032
26,51
EMATOLOGICHE
385
1018
37,81
TOTALE COMPLESSIVO
1455
5050
28,81
1
{
«tipicità»
riconducibile a peculiarità di popolazione x sesso ed età: n. 0 408 testicolari
0,00
{
- '" Pituitaria +corteccia surr. +paratiroidi
""' NO tiroide: n°. 452 lii
0,00
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123
In Tab. II il co nfro nto è ri ferito a i soli
tumori ematologici rari.
• 4"
8 1) S. GENITALE MASCHILE
La p ercentu a le ris ulta circa metà di
0,4" • 0,-"
3) CAV. TORAC. lcoo r,,cs,. pl,~pm)
qu ella r ifer ita ne ll 'A IRTum per le mede -
• 4)S. N.C.
sime ragio ni già a nalizzate in merito all'in-
• s) s. DIGESTIVO {con n,e,., perlt.)
certezza diagnost ica.
• 9"
• 6) TESTA-COLLO
Rel ativamente agli 8 gruppi di tumori rari con numeri assoluti non troppo esigui, gli au tori han no calcolato le ris pett ive incidenze negli anni dal 2000 al 20 10 (Fig. 2 ) : q uelli a carico dei genitali mas ch ili r isu ltano pressoch é costante men te su va lo ri d i "non rarità"; analogo a ndame nt o, seppur me n o spicca to, è evidenzia bile p er quelli ematologici . In Fig . 3 a nalogo calcolo di incidenza riferito all e 5 tipolog ie tumorali di
l"
2)SARCOMI
a 7) NEUROENDOCRINI • 8} ENDOCRINI
ll"
9) fMSRJONAU 10) S. GENITALE FEMMINILE
a 11) S. UAINAIUO • A.NXOITANEI +MElAN. MUC..
12"
a OCCHIO
16"
Graf 1 - Distribu zione percentuale dei tumori rari solid i.
Tab. 2 - Confronto tumori ematologici nella popolazione militare. GRUPPO TUMORI RARI
n. 0 EMATOLOG. Totali O.E.D. 1018
% EMAT, RARE vs totale ematolog. OED 7,96
I LINFOMA DI HODGKIN ClASSICO
81
2. LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA
65
.
6, 39
3. PlASTOCITO/v\A/ MIELOMA MULTIPLO (e m. delle catene pesoriti/immunoproliferativel
59
«
5,80
4. LINFOMA FOLLICOlARE
42 37
6. LINF01\/\A DIFFUSO A GRANDI CELLULE B
23
.• .
4, 13
5. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA 7 . LEUCEMIA A CELLULE CAPELLUTE
16
8. ALTRE NEOPL. MIELOPROLIFERATIVE
13
9 . ALTRI LINFOMI A CELLULE T e Natural Killer
12
. .
3,63 2,26 1,57
'
1,28 0,88
9
. .
7
«
0 ,69
13. ALTRE SINDROMI MIELODISPlASTICHE
7
«
0,69
l 4. LH A PREDOM. LINFOCIT. NODUlARE
3
•
0,29
15. TUMORI DELLE MAST-CELLULE
2
0,20
16. LINFOMA A CELLULE MANTELlARI
o o o o o o o
. . '
0,00
«
0,00
10. LEUC / LINF LINFOBlAST. o celi. precursori B/ T e di Burkitt 11. LEUC PROMI ELOCITICA ACUTA con Irosi. I 15; 17} 12. LINFOMA CUTANEO
ls di Sezary, Micosi fungoidel
17. LEUCEMIA PROLINFOCITICA o ce llule B 18.SINDROME MIELODISPLASTICA con delez. 5q 19. LEUCEMIA MIELOMONOCITICA CRONICA 20. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA ATIPICA BCR/ ABL neg . 2 1. ISTOCITOSI MALIGNA 22. NEOPL. DELLE CELLULE LINFONODALI ACCESSORIE TOTALE
124
N°. EMATOLOG. RARE O.E.D.
G Med Mii . 2019; 169(2): 121-1 32
9
385
.
l , 18 0 ,88
0,00 0,00
. .
0,00
«
0,00
1018
0,00
37,8
1. LINFOMA DI HODGKIN CLASSICO
2. LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA 3. PLASTOCITOMA/MIELOMA MULT. (e m. catene pes.) 4. LINFOMA FOLLICOLARE • 5. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA 6. LINFOMA DIFFUSO A GRANDI CELLULE B • 7. LEUCEMIA A CELLULE CAPELLUTE • 8. ALTRE NEOPL MIELOPROLIFERATIVE • 9. ALTRI LINFOMI A CELLULE Te Natural Killer
a 10. LEUC./LINF. LINFOBLAST. a celi. precurs B/T e di Burkitt a 11. LEUC. PROMIELOCITICA ACUTA con trasl. (15;17) e var. • 12. LINFOMA CUTANEO (s. di Sezary, Micosi fungoide) 13. ALTRE SINDROMI MIELODISPLASTICHE 14. LH A PREDOM. LINFOCIT. NODULARE
17%
15. TUMORI DELLE MAST-CELLULE 16.UNFOMA A CELLULE MANTELLARI 17.LEUCEMIA PROLINFOCITICA a cellule B 18.SINDROME MIELODISPLASTICA con delez. 5q • 19.LEUCEMIA MIELOMONOCITICA CRONICA
11%
a 20.LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA ATIPICA BCR/ABL neg. 15% • 211STOCITOSI MALIGNA 22.NEOPL DELLE CE LLULE LINFONODALI ACCESSORIE
Graf 2 - Distribuzione percentuale tumori ematologi ci rari.
INCIDENZA tumori rari nella popolaz. mii. segnalati all'OED periodo 1.1.2000 -31.12.20 l O (n°. nuov i casi anno x I OOMILA)
ematologiche AN SEDE
2000
2001
·o
12
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
6
o ,:,<> "'"' "'"' ,:,"> <>"' ,:,"> ,:,<o ~ ,:,'ò <>°' ,,,<> "'"' ~ ~ ~ "'"' "'"' ~ "'"' "'"' ,.,,<>
digestivo
0,65
0,33
0 ,69
1,04
0,96
0,65
1,29
1,68
1,38
0,68
1,69
cavità toracica
0,33
0,66
0,69
l ,38
0,32
1,62
0,97
2,35
0 ,69
l ,02
2,0 2
testa-collo
l ,30
0,99
1,03
1,73
0,32
l,62
1,29
1,01
2,06
3,07
2,02
ematologiche
3,58
3,31
6,18
4,85
5,09
4,22
6,45
8,06
7,.22
7,85
4,05
neuroendocrino
0,33
0 ,00
1,03
0,69
0,64
0,32
0 ,65
0,00
1,03
1,37
l ,01
SNC
3,58
l ,32
4,80
4, 15
3,50
2,60
5,16
3,02
4,13
5,80
2,70
genitali maschili 8 ,15
6,28
4,80
5,88
9,87
6,82
7,42
6,38
9,29
6,49
6,74
10
sarcoma
2,65
2,06
2,08
1,59
l ,62
3,87
3,02
2,75
4, 10
067
o
2,93
~
genitali maschili
'\,# ,f><:;..,,'\,<§>'\,'\,<§>"' ,.,,#,.,,<><>"' '\,<><>"' ,.,,# ,.,,<>"""' "'""""°' '\,<:;..,,<::, Fig. 2 · Distribuzione percentuale tumori ematologici ra ri.
G Mecl Mii. 2019; 169(2): 121-132
125
"discordanza" tra Italia ed Europa. I risultati dei dati provenienti dalla
INClDENZA (5) tumori rari EU ma , O rari 1T nella popolaz. mii. sei;nala,i all 'OED periodo 1.1.2000 -31.12.2010 (n•. 11uovi casi anno x JOOMlLA)
popolazion e militare evidenziano che
,soltanto i tumori tiroidei risultano costan"temente non rari. Tale risultato era
ANNO
SEDE
peraltro largam ente atteso, in quanto già
2000 2001 20-02 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Hrolde
6,52
4,96
5,49 6,58 7,6-l 9,09 8,71 14,44 U,39 9,22
oggetto di- specifico studio e confronto
rulolomo multiplo
0,00
0,00
0,34
standa rdi zza to co n SIR.
epalocardnom•
0,33
0.33
0.69 0,35
linfoma a cellule B 0,98
0,99
0,69 0,69 0,32 0.65
0,33
0,69 0,35 0,00 0,32 0,:12 0,34 0,69
1,04 0,64 0,65
0,65
9,78
1,68 2,75 0,68 1.69
0,96 0,32 0,32 0,34 0,34 0,68 0,65 0,00 0,69 0,34
1,0 1 I ,69
carcinoma
squu moso della
0,00
tiroide
1
La disamina ha rappresentato un
Hl,00
importante momento di verifica - sia
1,01
Cinque tumori, considerati rari a livello europeo,
non lo sono in Italia: più di 6 italiani ogni 100.000 ne sono affolli: Il UnfOrtUII diH\190 3 gtMdi eolh,110 8 {'7 et11tll100.00C),
12,00
quantitativa che qualitativa inerente non soltanto la specifica tipologia del dato bensì l'intero database
Il c11rclnoma a ce llule •quamoae dalla 1:u inge (7 ... ), 11 mleloma multlplo (3 .. . 1,
6,00
~I
Il collrcln(lma opatòeVllulòill..-o {9 ... I,
il Cl!lrclnom.i dalla Uroldoj14 .. j.
O.OD
«neoplastico» in possesso dell'A.D,
con la finalità di evidenziare, .an..c.he per i tumori rari, eventuali fattori legati al servizio in grado di intervenire - positivamente o negativamente - nella loro insorgenza.
1,02
laringe
Co,i:icJusioni
Fig. 3 - Calcolo di incidenza riferito alle 5 tipologie tumorali non più rare in Ita lia .
2. Pur nei limiti dello studio, in confronto anche ai da ta base nazionali ed internazionali, sono emersi alcuni risultati preliminari
meritevoli di menzione: • i tumori rari nettamente più frequenti (n°. assoluti: 410/1455 e 410/5050) e costantemente attestati su valori di non rarità, sono qùelli dell 'apparato genitale maschile, dato peraltro alquanto atteso in considerazione delle tipiche connotazioni della popolazione militare (per età e sesso); le medesime considerazioni motivano, verosimilmente, i minimali riscontri - sia in termini assoluti che percentuale - osservati per i tumori rari dei genitali femminili ed embrionali; relativamente ai tumori tiroidei i dati sono costantemente «di non ral"ità», concordanti con quelli AIRTum e discor-
danti rispetto a quelli RARECAREnet (confronto statistico valido, in quanto riguardante dati standardizzati). 3. I dati illustrati sono da considerare soltanto il primo passo in un'ottica di tipo descrittivo-prospettica, in accordo alla quale il
superamento di limiti tecnico-informatici (dati aggiornati di impiego per l'esatto calcolo di prevalenza ed incidenza) e tecnico-sanitari (accuratezza diagnostica) dovrà permettere la sh·utturazione di casistiche ad hoc per eventuali futuri studi epidemiologici e confronti di popolazione, e quindi, in ultima analisi, fornire contributi ad una tematica di Sanità Pubblica in rapida espansione.
Bibliografia Vento R., De Angelis C., Rocchetti A., Di Pietro A.: L , pt1tologir111eupkutim 11d;,mo11ale militare. Bollettino E pidemiologico della Di fesa # 6. G Mcd i\-W . 2015; 165(3) : 243-264. 2. Thc Bucdcn of rare cancers in Italy. Bpidewiol l're11, 40 (1) 2016 Supp.l 2:1 - 120. 3. RARECA.REnet database on the epidemiology of rare canccrs in Europe, dra,vn from the datasct of EU ROCARE-5, thc wider collaborative study on canccr patients' sucviv,:ll in Europe ( www.eucocarc.it). 1.
Disclosures: Gli Autori dichiarano nessun conflitto di interessi. Articolo ricevuto il 18.09.2019; rivisto il 19.09.2019; accettato il 21.09.2019.
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G Meci Mii. 2019; 169(2): 121-132
I Bollettino Epidemiologio della Difesa #12
"RARE" TUMOURS IN MILITARY PERSONNEL Raffaele Vento*
Anna Rocchetti **
Marco Lastilla 0
Summa.ry: This ;micie a ims a[ stud ying rare o ncological pat.holog ies in milita,y pe rson nel; providing an exact defl niLion and nosogra phic classificatio n; conducting a sratis1.ical survey o f d1e entire set of neoplas[ic case stuclies of [he Dcfence Epid emiologica I Observawry (OE D); and comparing similar n1mours found in 1.he ge nera i (civilian) population
LO
high light any converging o r cliverging factors for funher anal ys is.
Keywords: rare tumours, military, epidemiology, defencc cpidcmiological observatory. Key messages:
• Across the Italian military popula1.ion and in consideration of ils ave rage age and p redomi nam sex that charncteri ·e il, 1.he most frequem ra re cancers are those of the ma le genital apparan1 s; • The Defence Epidemiologica I O bse rvaw ry consta ntly monitors mal ignanl 1u mou rs, inclucli ng 'rnrc' o ncs, ancl compa res ilS dat:a wi[h thosc from si mi la r national ancl Euro penn registers.
lntroduction Neoplasms, particularly malignant ones, represent the core of military health monitoring (1). Severa! sp inoffs originated from this monitoring over the years, depending on the main emergi ng needs. Unlike malignant tumours, whose s tatistical-epidemiological data are updated almost da ily and for which studies and co mparisons with different population cohorts are the norm, rare tumours have never been investigated separately, also because their data are not statistically significant.
Materials and Methods Identification of cases The cases of rare neoplasms diagnosed in military personnel between Jan ua ry 1, 1996 and December 31, 2015, in military or civil health facility were analysed. The diagnoses comply with the indications of the "lOth revision of the lnternational Statistica! Classification of Diseases and Related Health Problems (lCD-10)" ofthe World Health Organization.
• Lt.Col. (Carabinieri), Chief, Epidemiology ection. Defence Epidemiologica! Observato1y (DEO), Tnspectorate Generai of Military Medicai Services, Defence Generai Staff, Rome. •• MA in Statistics, Head of Statistics Section, Defence Epidemiological Observatory (DEO), Tnspectoratc Generai of Milita1y Medicai Serviccs, Defence Genera] Staff, Ro me . 0 Ai.r Force Medica i Service, Director of the Defence Epidemiologica! Observatory (DEO), Inspectorate Generai of Milita1y Medica] ervices, Defence Generai Staff, Rome.
G Mecl Mii. 2019; 169(2): 121-132
127
Design qfthe study Our analysis was carried out to build a data set comparable with the major national and international da tabases in the sector, especially AIRTum (ltalian Association of Cancer Register) (2) (Chart 1) and the European research project known as 'RA RECAREnet'
(Surveillance of rare cancers in Europe)(3). The study takes into acco unt the current limitations, such as: the peculiar distribution by age and sex: the data of the Defence Epidemiologica! Observatory essentially refer to males in an age group between 20 and 59 years of age; delays in the calculation of the preva lence due to the technical difficulty to timely update data on enrolments, leaves, deaths; the Jack of a codificatio n system that also includes the international ICD-0-3 classification (C/assi_fìcation of Disease for 011colo9y); and the small number of records, including the specific molecular characterisation, the latter being partially offset by the creation of databases as detailed as possible based on the diagnoses.
Data. Source The database contains records of the cases notified by t he units of the Servi ces and the Carabinieri sin ce the creati on of the DEO in 2006. Al! cases were later confirm e d and summarised annually by the respective Medicai Inspectorates and/or Serv ices. For the years from 1996 to 2 006, the DEO inherited the data set collected by th e disban ded Gruppo Operativo Interforze (Joint Operatio nal Group) . Since 2014, the aforementioned data have been cross-referenced with those of the Genera! Directorate of Military Pensions and Conscription, also know n by its ltalian acronym, PREVIMIL. The da tabase also includes al! the reports received from organisations other than those mentioned above, both military and civil, as well as independent reports supported by reliable clinica! documenta· tion, i.e., medicai reco rds, hospital d ischarge cards /reports, histological reports, etc. Further information has been retrieved from documents relat ing to the Litigatio n & Claims Servi ce of the former Gene ra! Directorate of Military Medicai Services. These are mainly fore nsic medicine cases and/or civi l/criminal cases agains t Defence by former military personnel, i.e. personnel who is no longer under the responsibility of the military health care system bu t rather of civilian health care system.
Definition, Epidemiology and Nosographic Classification Rare tumours are defined as a gro up of tumours whose 'rarity threshold' or incidence is very low (i.e., less than 6 new cases per 100,000 people) , altho ugh their histotype, location, age of patient, etc. are very differen t. Identifying those tumours is not easy and for severa! reasons. First, very rare histological variants of common tumours can be observe d. Due to the high genetic characterisation obtaine d through increasingly advanced molecular techniq ues, even common tumours may be classified as rare. For example a breast cancer associateci with certain molecular characteristics - such as BRCal and BRCa2 - may be as rare as some of the tumours found in the actual list of rare tumours. As a matter of fact, frequent histotypes can be detected in completely atypical a nd unexpected locations in the body. For example, the histotype of common female breast cancer would be rare if found in a male subject. These cond itions represent 20-25% ofall neoplasms : they acco unt for about 5 million cases in the EU, ofwhich 900,000 in ltaly (living patients as of 2010}, and 60,000-90,000 new cases/year (estimateci). More than 250 histotypes have been identified. Among the best known are some forms of leukaemia and lymphomas, multiple myelo ma, myelodysplastic syndromes, t umours in children such as retinoblastoma, sol id tumours in adults such as gastro-intestina! stroma! tumours (GIST, Gastro-Intestina] Stroma! Tumours) and neuroendocrine tumou rs (PNET). Overall, they bave a worse survival rate tha n common tumours, i.e., 55% vs. 68% five years after diagnosis. Five tumo urs that are considered ra re at European leve! are not rare in ltaly, tha t is, more than 6 ltalians in 100,000 are affected. These are diffuse la rge B-cell lymphoma (7 cases/100,000), laryngeal squamous cell carcinoma (7 cas es/1 00,000}, multiple myeloma
(8 cases/100, 000), he patocellular carcinoma (9 cases/100,000), thyro id carcinoma (14 cases/100,0 00}. These figures can be
128
G Med Mil . 2019; 169(2): 121-1 32
explain ed th rough a differe n t we igh t of risk fa ctors such as high co nsumptio n of alcohol, s moking, hepa ti tis C; ge net ic
N. 14 Groups:
r isks; and lar ger a nd more capable set of Ll
EPITHELIAL TUMOURS OF HEAO ANO NECK
diagnost ic equi pment.
u
TUMOURS OF THE EYE
.J
RARE EPITHEUAL TUMOURS OF THE DIGESTIVE SYSTEM
.J
RARE EPITHEUAL TUMOURS OF THE THORACIC CAVITY
-1
FEMALE GENrTAL SYSTEM
".l
RARE EPrTHEUAL TUMOURS OF THE URINARY SYSTEM
J
RARE TUMOURS OF THE MALE GENITAL SYSTEM
Results and discussion
..J
RARE SKIN TUMOURS ANO MAUGNANT MELANOMA OF MUCOSA
;J
EMBRYONAL TUMOURS
.J
SARCOMAS
..1
NEUROENDOCRINE TUMOURS
c,
TUMOURS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM
'-'
TUMOURS OF THE ENDOCRINE ORGANS
o
RARE HAEMATOLOGICAL DISEASES
The analysed data show a tota! of 1,455 cases of rare neoplasms in the military population between 1996 and 20 15 (Table I), of w hich 385 haematological and 1069 nonhae matological
neoplasms.
The
tota!
number of grou p neoplasms notifie d to the DEO (rare
Chart 1 - Gro up classification of ra re tu mours according to AIRTum (Associazione Italiana Registro Tumou ri).
+
common) and the relative
percentage of rare tumo urs is also shown. The data show a clear preponderance
of rare tumours of the male genital apparatus, es pecially testicles (408/410,
+
2 penile squa mous tumours) .
In percentual terms, the number of rare tumours affecting the head and neck segment and the centra! nervo us system is very far from the AIRTum benchmark. The difference can be explai ned by t he exclusion of about half of t he ca ses (92/2 03 and 123/204)
Table 1 - Comparison of rare tumours in the military population.
RA RE TUMOU R GROUI'
# OFRARE T MOlJRS (DEO)
TOTAL T MO URS
(rare + commo n), DEO ( 1996 - 201 5)
% OR RARE T UMO RS VS
Group toto I
~ 167
746
54,96
167
100,00
130
438
29,68
123
204
93
784
~
HEAD & NECK SEGMENT
92
203
NEUROENDOCRINE
44
44
Gv
4
4
100,00
MALE GENITAL SYSTEM SARCOMAS CHEST CAVITY (with pleu ral-periton eal mesothelioma)
CENTRAL NERVO US SYSTEM DIGESTIVE SYSTEM (with peritoneal mesotheliomas)
EMBRYONAL
11,86
100,00
FEMALE GENITAL SYSTEM
3
11
27,27
URINARY APPARATUS
2
545
0,37
ENDOCRINE
6
462
SKIN ANNEXES + MUCOUS MELANOMA$
o
423
EYE TOTAL HAEMATOLOGICAL OVERALL TOTAL
~ 0,00
o
1
0,00
1069
4032
26,51
385
1018
37,81
1455
5050
28,81
{
t {
Pituitary + Epinephral Cortcx + Parathyroid 452 thyroid tumours
Pituitary + Epinephral Cortex + Parathyroid 452 thyroi d tumours
Pituitary + Epinephral Cortex + Parnthyroid 452 thyroid tumours
G fe ci Mii. 2019; 169(2): 121-132
12S
ope rated by t he a uthors for reasons of
• 1) MALEGEN1TAl SARCOMA
diagnos tic uncertainty, due to which a
• •"
0,4" • o,.%
1%
2) SARCOMAS
precise classification was not possible.
3) CHEST CAVITY (with pfeural • peritoneal mesothelloma}
Table Il is a comparison among ra re
• 4) CENTRALNERVOUS SYSTEM
hae matological tumours alone.
• 5) OIGESTIVt SY'STEM jwlth peNio.ne~I me~o1 hel~s)
• 9%
• 6) Hl!AO & Ni;cx SEGMENT
The pe rce ntage shown is about half of
• ?I NEUROENDOCRINE
AIRTum's for the same reasons of diagno-
• 8) ENOOCRmE
stic un ce,-tainty.
11% 9) EMBRYONAl
Concerning th e eight groups of rare
10) FEMALE GENfTAL SARCOMA
tumou rs recorded in significant numbers,
• 11) URJNARYSARCOMA
th e au t hors have calculated thei r respec-
a 12} SKIN ANNEXES + MUCOUS
tive incidente in the years from 2000 to
• 13J EYE
MEMBRANE MELANOMA
12%
2010 (Chart 2). Those affecting male genitalia are al most entirely non-rare tumou rs; a s imila r but less significant tre nd was obs erved for haematological tumou rs.
Graph 1 - Percen tage distribution of rare solid tumours.
Table 2 - Comparison of haematological tumours in the military population. GRUPPO TUMORI RARI
0
n. EMATOLOG. Totali O.E.D.
% EMAT. RARE vs totale ematolog. OED
l . LINFOMA DI HODGKIN CLASSICO
81
10 18
7,96
2. LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA
65
«
6,39
3. PLASTOCITOMA/ MIELOMA MULTIPLO (e m. delle catene pesanli/immunoproliferative)
59
«
5,80
4. LINFOMA FOLLICOLARE
42
<
4, 13 3,63 2,26
5. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
37
<
6. LINFOMA DIFFUSO A GRANDI CELLULE B
23
<
7. LEUCEMIA A CELLULE CAPELLUTE
16
8 ALTRE NEOPL. MIELOPROLIFERATIVE
13
.
1,28
9 . ALTRI LINFOMI A CELLULE T e Natural Killer
12
'
1, 18
10. LEUC/LINF LINFOBLAST a celi. precursori B/ T e di Burkitt
9
11. LEUC PROMIELOCITICA ACUTA con Irosi. (15; 17)
9
.
0 ,88
7
«
0,69
12. LINFOMA CUTANEO
!s. di Sezary, Micosi fungoide)
'
<
1,57
0,88
13. ALTRE SINDROMI MIELODISPLASTICHE
7
.
14. LH A PREDOM. LINFOCIT. NODULARE
3
«
0,29
15. TUMORI DELLE MASKELlULE
2
«
0,20
16. LINFOMA A CELLULE MANTELLARI
o
<
0,00
17. LEUCEMIA PROLINFOCITICA o cellule B
o o
<
0,00
18.SINDROME MIELODISPLASTICA con delez. 5q 19. LEUCEMIA MIELOMONOCITICA CRONICA 20. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA ATIPICA BCR/ABL neg. 2 1. ISTOCITOSI MALIGNA 22. NEOPL DELLE CELLULE LINFONODALI ACCESSORIE TOTALE
130
N°. EMATOLOG. RARE O.E.D.
G \,fçd Mii. 2019; 169(2): 121- 132
o o o o 385
. . .
. .
1018
0,69
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
37,8
2%
1. TYPICAL HODGKIN LYMPHOMA 2. ACUTE MYELOID LEUKAEMIA 3. MULTIPLE PLASMOCYTOMAIMYELOMA (and heavy chain disease)
21%
4. FOLLJCULAR LYMPHOMA • 5. CHRONIC MYELOID LEUKAEMIA 6. DIFFUSE LARGE-B CELL LYMPHOMA • 7. SCALP LEUKAEMIA
a s.
OTHER MYELOPROLI FERATIVE NEOPLASMS
• 9. OTHER T CELL LYMPHOMAS and Natural KIiier
6%
• 10.LEUKAEMIA / LINFOBLASTIC LIMPHOMES wilh BIT and Burkitt precursor ceUs a 1t.ACUTE PROMYE!.OCYTIC LEUKAEMIA with translocation (1 5;17) and var • 12.SKIN LYMPHOMA (Sezary Syndrome, mycosls fungoides) 13.0THER J\1YEL0DYSPLASTIC SYNDROMES 14.NODULAR LYMPHOCYTE.PREDOMINANT HOOGKIN LYMPHOMA
17%
• 10% 15.MAST-CELL TUMOURS 16. MANTLE CELL LYMPHOMA 17.8-cell PROLYMPHOCYTIC LEUKAEMIA 18.MYELODYSPLASTIC SYNDROME wìlh 5q deletion • 19.CHRONIC MYELOMONOCYTIC LEUKAEMIA
11%
• 20. ATYPICAL CHRONIC MYELOID LEUKAEMIA (BCR/ABL neg.)
15% • 21.MALIGNANT HISTIOCYTOSIS 22.NEOPLASM OF ACCESSORY LYMPH NODE CELLS
Graph Z - Percentage dis tr ibution of rare haematological tumo urs.
INCIDENCE of rare tumours in the military population reported to DEO between I Jan 2000 and Dee 20 I O (new cases/year x l OOk)
Haematological YEARS System / Location / Type
12
2000
2001
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Digestive system 0,65
0.33
0,69
1,04
0,96
0,65
1,29
1,68
1,38
0,68
1,69
Chest cavity
0 ,3 3
0,66
0,69
1,38
0,32
1,62
0 ,97
2,35
0,69
1,02
2,02
tRead-neck
1,30
0 ,99
1,03
1,73
0,32
1,62
1,29
J,01
2,06
3,07
2,02
Haematological
3 ,58
3,31
6,18
4,85
5,09
4,22
6,45
8.06
7,22
7,85
4,05
0,00
1,03
0,69
0,64
0,32
0,65
0,00
l,03
1,37
1,01
1,32
4,80
4, 15
3,50
2,60
5, 16
3,02
4,13
5,80
2,70
Neuroendocrine 0,33 system Centrai nervous 3,58 system
6
o
,,,#,,,<§>....,,,<§>,,,,,,<§>"' ,,,#,,,<§>"''\,# ,,,# ,,,,;,"''\,#' -,,<>...."'
Male genitalia 10
Male genitalia
8, 15
6,28
4,80
5,88
9,87
6 ,82
7,42
6,38
9,29
6 ,49
6,74
Sarcoma
2,93
2,65
2,06
2,08
1,59
1,62
3,87
3,02
2,75
4, 10
0,67
o
,,,#,,,<§>....
'\,<§l'l,
,,,<s>"'
,,,#-,,<>"'"' ,,,# ,,,#
'\,<§>"'
'\,#' ,,,<>...."'
Chart Z - Percentage distrib ution of ra re haematol ogical tumours.
G Mecl MiJ . 2019; 169(2): 121-132
131
Chart 3 shows the calcu lated inciINCIDENCE of (five) rare tumours lo tbe EU (bui noi rare in ITA) in lhe mililary
dence for five types of cancer for which
population reported lo DEO bctwecn I Jan 2000 and 3 I Dee 20 IO (new cases/year x I OOk)
data referred to Italy are at variance with YEARS
the data referred to Europe.
Lncatinn I Ty pe 2000 20U J 20U2 2003 2004 200S 2006 2007 2008 2009 2010
As far as the military popu lation is
Thytoid carcinoma 6,52
4.96
S,49 6,S8 7,64 9,09 8,71 l~,44 12,)9 9.22 9,78
concerned, thyroid cancers are the only
Multiple myeloma
0,00
0,00
0,34
1.04
0.64
0.65
0.65
1,68
0,68
1.69
form of tumour commonly classified as
Hepatocellu lar
0,33
0,33
0,69
0.35
0,96
0.32
0,32
0,34 0,34 0,68
1,01
0,98
0,99
0,69
0,69
0,32
0,65
0,6S
0,00
0,69
0,34
1,69
0,00
0,33
0,69
0,35
0,00
0,32 0,32 0,34
0,69
1,02
1,01
cardnomil
not rare. This was widely expected, as it
8-cell lymphoma
Laryn• squamous
has already been studied subject to stan-
ccli car-cinoma
2,75
dardised comparison with the standarThyroid
dised incidence ratio (SIR) .
Flve tumor..irs consldcred ran1 in thc EU ari! not r-are in
Italy, I.e. more than 6 Itallans out 01100,000 are affacted t Diffuse larga
a.. cell
lym phoma
Larynx 1qu1mau, cali carcinoma
Conclusi on
Multlple mveloma HepatoOf!!!llular card no ma
·I
Thyrold ai rclnoma
0,00
1 The analysis served as a quantitative and qualitative testbed for specific types of data as well as for the entire Defence database of neoplastic cases.
Chart 3 - Calc ulation of incide nce re terred to t he five no-longer-rare tumours in ltaly.
It has also supported the study of the correlation between servi ce and the service factors that may positively or negatively influence their onset. 2. Besides the limitations ofthe study and the comparison with national and international databases, some preliminary results were obtained that are wortJ1y of mention, notably: , the most frequen t rare t umours show non-rare frequency (410/1455 and 410/5050) and affect the male genital apparatus. These results are no t uncommon given the age and sex of the military population; the same considerations apply to justify the low absolute and percentage amount of rare tumours observed in female and embryonic gen italia; ,
thyroid tumours fall in the non-rare bracket. Data are consistent with AlRTum's and inconsistent with RARECAREnet's. The statistica! comparison is valid, as it includes standardised data.
3. The data presented here are only the first step from a descriptive and perspective stand point. Consistently, as we overcome technical and data collection limitations - such as updated data concerning employment with a view to the exact calculation of prevalence and incidence - and medicai limits - i.e., improved diagnostic accuracy-we should be able to create ad hoc case studies for possible future epidemiologica! studies and population comparisons, and ultimately to contribute to a rapidly expanding public health issue.
Reference Vento R., De Angelis C. , Rocchetti A., Di Pietro A.: La patologia neoplastica nel personale militare. Bollettino Epidemiologico della D ifesa #6. Giornale di Medicina Militare 2015; 165(3): 243-264. 2. The Burden of rare cancers in ltaly. Epidcmiology Preview, 40 (1) 2016 Supplemcnt 2:1-120. 3. RARECAREnet database on the epidemiology of rare cancers in Europe, drawn frorn the dataset of EUROCARE-5, thc wider collaborative study on cancer patients' survival in Europc ( ,,r'\vw.eurocare.it) . 1.
Disclosures: The Authors declare that they have no relationships relevant to the contents of this paper to Disclose. Manuscript received September18, 2019; revised September 19, 2019; accepted September 21, 2019.
132,
G Med Mi.I. 2019; 169(2} 121-132
Analisi del danno biologico indotto dal monossido di carbonio attraverso la sua misurazione durante l'effettuazione di immersioni subacquee svolte con la tecnica della saturazione Gianluca Degani * Gabriele Lombardi **
Filippo Ricci
O
Giovanni Ruffino
00
Riassunto -Gli effetti dannosi del monossido di carbonio (CO), gas tossico presente in concentrazioni signifi cative nel fumo di sigaretta sono una conseguenza della sua capacità di combinarsi in forma quasi irreversibile con l'emoglobina, producendo carbossiemoglobi na (HbCO). Il live llo d i HbCO nel sangue può essere determinato di rettamente tramite l'analisi del sangue, o misurando il CO espirato. Scopo del prese nte studio è sta to confrontare le concen trazion i di CO in Camera Iperbarica, durante l'effettuazione di due immersioni subacquee condotte da due team di Palombari della Marina Mil itare. Parole chiave; Monossido di carbonio (CO), danno da tabagismo, immersione subacquea. Messaggi chiave: • Il monoss id o di carbon io è un pericoloso inqu inante e i tess uti pi ù sensibili ai suo i effetti tossici sono quelli con le più a lte richieste energetich e, cioè il tessuto nervoso e il miocardio; • Gli strumenti attua lm en t e in comme r cio forn iscono il va lore d el CO in pa rt i per mil io ne (ppm) che p uò esse r e facilmente convertito in percentuale di carboss iemoglob ina; • Lo studio ha dimostrato una stretta correlazio ne tra i livell i di CO esala to, il numero di sigarette fumate al giorno e la du rata in ann i dell'abitudine tabagica.
Introduzione Il mono ss ido di carbonio (CO}, noto
dell'aria e diffonde rapidamente negli
elevate si riscontrano ne lle ore di punta
am bienti. Come l' anidride carbonica
del traffico. Il principale apporto di
(C02}
deriva
dall'ossidazione
de l
questo gas (fìno al 90% della produzione
anche oss ido di carbonio è uno degli
carbonio in presenza di ossigeno.La sua
complessiva)
inquinanti atmosferici più diffusi. E' un
presenza è quindi legata ai processi di
scarichi dei veicoli a benzina in condi -
gas tossico, incolore, inodore e insapore
combustione che utilizzano co mbustibili
zioni tipiche di traffico urbano rallentato
è
determinato
dagli
che viene prodotto ogni volta che una
organici. In a mbito urb a no la so rgente
(motore al minimo, fasi di decelerazione,
sosta nza contenente carbonio brucia in
principale è rappresentata dal traffico
ecc.): per questi motivi viene ricono -
maniera incompleta. E' più leggero
veicolare per cui le concentrazioni più
sciuto come tracciante di inquinamento
•* TV (SAN/parà/msi) - Ufficiale Addetto Sez. Gruppo Operativo Incursori - Servizio Sanitario de l Raggruppamento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei".;
** TV(SAN/MSI - Ufficiale Capo Sezione Assistenza Camere Iperbariche - Servizio Sanitario del Raggruppamento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei"; TV (SAN/MSI) - Ufficiale Capo Sezione Medicina Generale - Servizio Sanitario del Raggruppa mento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei" 0 ° CV (SAN/parà/MSI) - Direttore del Servizio Sanitario del Raggruppamento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei". Corrispondenza: STV(SAN/parà/msi Gianluca Degani - Ufficiale Addetto Sez. Gruppo Operativo Incursori - Servizio Sanitario del Raggruppamento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei" Marina Militare Italiana - Le Grazie (Portovenere), La Spezia. - e-mai l: gianluca.degani@marina.difesa.it 0
G Mecl Mil. 201 9; 169(2): 133-146
133
veicolare . Infatti, negli ambienti urbani
di tutto ciò vanno ricordate alcune situa-
condizioni standard, una modesta ma
con alte concentrazioni di CO, in alcune
zioni di produzione endogena di CO.
continua produzione di CO, da parte di
categorie di persone come commercianti,
Una minima produzione di CO endo-
una partico lare tipologia di cellule site
vigili urbani e operatori ecologici, la
geno si ha come prodotto finale del meta-
nelle pareti dell'intestino, che funge -
concentrazione di carbossiemoglobina
bolismo dei globuli rossi ed è perciò
rebbe da indispensabile regolatore dei
(HbCO) può arrivare fino al 5%. Altre
aumentato in pazienti con emolisi acute e
muscoli lisci del tratto gastrointestinale.
sorgenti significative di CO sono le raffi-
conseguenti a emotrasfusioni; (2). Ciò è
nerie di petrolio, gli impianti siderurgici
dovuta alla scissione del ponte A-metilico
e, più in generale, tutte le operazioni di
nel catabolismo dell'eme, che determina
saldatura. E' infine presente in concen-
una concentrazione ematica normale di
trazioni significative nel fumo di siga-
carbossiemoglobina dello 0,5-0,8%. (3)
retta ed è un pericoloso inquinante
Tossicologia Ad ogni atto res piratorio normale
È stato recentemente riportato che il
l'aria viene inspirata attraverso i bronchi
prodotto nel corso di incendi. Nel caso
livelJo di CO nell'espirium può aumen-
e giunge negli alveoli polmonari, da cui
dei soggetti fumatori, il livello di carbos-
tare, con valori medi intorno a 7 ppm, a
l'ossigeno passa nel sangue, combinan -
siemoglobina può giungere fino al 20%.E'
causa di numerose patologie flogistiche
dosi con l'emoglobina dei globuli rossi
definito un inquinante primario a causa
polmonari come bronchiectasie, (4)
nella
ossiemoglobina
che
della sua lunga permanenza in atmosfera
asma, (5) discinesia ciliare primaria, (6) e
trasporta poi l'ossigeno a tutti i tess uti .
che può raggiungere i quattro· sei mesi e
BPCO. (7) A proposito di produzione
Se però l'aria è contaminata da CO,
prop rio per questo motivo può essere
endogena di CO, va segnalata infine una
questo viene ad occupare il posto dell'os-
utilizzato come tracciante dell'anda-
curiosa scoperta effettuata da parte di un
sigeno legandosi all'emoglobina (HbCO)
mento
team di ricercatori della Mayo Clinic e
(Fig. 1). L'affinità del CO per l'emoglobina
pubblicata in Proceedings ofthe National
è di circa 240 volte maggiore rispetto a
temporale
degli
inquinanti
primari al livello del suolo. Gli standard cieli' U.S. National Ambient
Academy of Sciences (8) : anche nell'ap-
quella dell'ossigeno. (9). L'emivita del CO
Ai r Quality Standards per l'aria degli
parato digerente si verificherebbe, in
è di 240-360 minuti (4-6 h) quando si
/
ambienti esterni (outdoor) per il CO sono di 9 ppm (40,000 microgrammi per metro cubo) per 8 ore, e 35 ppm per 1 ora (1) I livelli medi indicati per le case senza stufe a gas variano da 0,5 a 5 ppm che sono aggiustati, in presenza di stufe a gas, tra 5 e 15 ppm fino anche a 30 ppm o più in presenza di vecchie stufe. Ai sensi della normativa vigente italiana (D.lgs 155/20 10 e D.P.C.M. 28.03.1983, ali.I tab.A) i valori limite per la protezione della salute umana sono rispettivamente: * 40 mg/m3 ( concentrazione massima oraria); * 10 mg/m3
Hb+eco- HbCO Carboxyhemoglobin le comp un
(concentrazione media massima trascinata sulle 8 ore). Il CO è quindi uno dei costituenti del fumo di tabacco. Il CO prodotto in parte penetra nel sangue dei fumatori (mainstream) e in parte resta nel fumo dell'am-
Carboxyhemoglobìn ca11oot eany oxygen a11d carbon dlox.lde
J.. An • m
J, uflòc ri n
biente (sidestream), cosicché anche i non fumatori ne vengono esposti. A margine
134
(Hb02),
G Mt:d Mi i. 2019; 169(2): 133-146
Fig. 1 - Legame del Monossido d i Carbonio all'Emoglobina.
respira aria ambiente non inquinata, a
dei citocromi, come dimostrato da studi
patie, con insufficienza respiratoria o
livello del mare; è invece pari a 60 minuti
in vitro . L'effetto è dose-dipendente,
quando la domanda di ossigeno aumenta,
quando si respira 02 al 100% ed è infine
diretto e selettivo. L'ossido di carbonio
come nel corso di una attività fisica.(9)
pari a 23 minuti a 23 atmosfere assol ute
non sembra invece inattivare i citocromi
L'inalazione d i piccole quantità di
di 02. (10) La quota di CO inalato che
1A2 e 2El. (14)Il livello di carbossiemo-
questo compos to chimico può determi -
passa a ttraverso la barriera alveolo-
glob ina è comunque un indicatore utile
nare a ffaticamento e inso rgenza di
capillare oscilla fra il 58 e il 60%.
Gli effetti dannosi del CO sono una
per valutare i livelli d i CO all'interno
angina nelle persone con malattie cardio-
all'organismo. La quantità di carbossie-
vascolari croniche.
conseguenza della sua capacità di combi-
moglobina
dalla
In genere non si osservano sintomi di
narsi in forma quasi irreversibile con
concentrazione e durata dell'esposizione
intoss icazio ne di CO ad una concentra-
l'emoglobina, producendo carbossiemo-
al CO, dall'esercizio fisico, dalla tempera-
zione dello 0,01 % nell'aria inspirata
globina (HbCO), composto molto stabile,
tura dell'ambiente, dallo stato di salute e
poiché in ta l caso la saturazione di
che si forma quando un atomo di ferro
dal metabolismo dell'individuo.
emoglobina non s upera il 10%. Valori d i
formata
dipende
carbossiemoglobina s uperi ori a l 10%
viene rimpiazzato dal CO. La concen tra-
possono determ inare lieve sudorazione,
zione fisio logica di carbossiemoglobina nei non fumator i è compresa tra lo 0,3 e
Effetti sulla salute
tachi cardia, riduzione dell'attenzio ne. Tali valori s i possono riscontrare nei
lo 0,7 %. Nei fumatori la concentrazione
fumatori molto forti (2-3 pacchetti a l
di carbossiemoglobina è mediamente del
Differenti livelli di carboss iemoglo-
4%. Nei forti fumatori essa può raggiun-
bina possono provocare d iversi tipi di
giorno), specie se i soggetti fumano in
gere anche il 15-20%. La trasformazione
effe tti negli individui colpiti, daJle d iffi -
spazi molto ristetti come gli abitacoli
del 50% di emogl obina in carbossiemo-
coltà res piratorie fino all'asfissi a. Livelli
delle auto o degli autotreni. Una concen-
globina può con durre alla morte.
di carbossiemoglobina inferio r i al 10 %
trazione amb ien tale di CO pari allo
provocano scars i sintomi clinici come la
0,05% in corso di attività fisica moderata
La presenza di carboss iemoglobina nel sangue riduce la quantità di Hb02
riduzione della vigilanza (15) e della
produce invece una concentraz ion e
circolante, spostandone la curva di disso-
massima capacità lavorativa (16) .
ematica di carbossiemoglobina del 20%,
ciazione verso sinistra, riducendo così la
A livelli del 10 -30% si manifestano
disponibilità di 02. Il trasporto di ossi-
invece rinorrea, cefalea, nausea •e verti-
Un grado di esposizione più prolun-
geno da parte del san gue, assicura to
gini fino a riduzione del visus e delle
gata o attività fisiche più impegnative
dall'ossiemoglobina, ne risulta quindi
funzio ni cognitive. Livelli di HbCO del 30-
causano saturazioni fra il 30 ed il 50% e
compromesso. La carbo ssiemoglobina è
40% sono associati a cefalea grave,
si potranno manifestare cefalea, irritabi -
pertanto un agente asfissiante, che
dispnea da sforzo, nausea, vertigini, offu-
lità, stato confusionale, distur bi visivi,
provoca ipossia e anossia tessutale.
scamento del visus, atassia, confusione
stordimento, nausea e vomito. Nella
mentale, obnubi lamento del sensorio e
intossicazione cronica di CO da fumo di
Altri meccanismi seco nd a ri tuttavia contribuiscono alla patogenesi della
svenimento.
con segni di cefalea leggera e pulsante.
tabacco gli effetti più prnnunciati e intensi si verificano nei fumatori bronco-
intossicazione. Infatti il CO si combina
Livelli superiori a l 50% provocano
non solo con l'emoglobina, ma anche con
tachipnea, convulsioni, coma e morte per
patici e nei cardiopatici. I sinto mi tipici
la mioglobina e la citocromossidasi, alte-
grave shock ed insufficienza cardiorespi-
comprendono vertigini, cefalea acuta,
ran do così anche la capacità di capta-
ratoria. Il segno più tipico di una grave
nausea, ronzii auricolari e cardiopalmo.
zione cli ossigeno a livello dei mitocondri
intossicazione ambientale da CO è un a
Un'ora di espos izione a concentrazioni
co n un meccanismo di competizione sul
colorazione caratteristica rosso ciliegia
dello 0,1 o/o nell'aria insp irata causa una
citocromo A3; (11) (12) tale fenomeno
della cute e delle mucose, dovuta al
concentrazione di carbossiemoglobina
può aiutare a spiegare la scarsa correla-
colore rosso brillante della carbossiemo-
pari al 50-80%, che pro durrà coma,
zione osservata fra la concentrazione di
globina. Per persone sa ne la morte si
co nvulsion i, insu fficienza respiratoria e
carbossiemoglobina ematica e la reale
verifica a concentrazioni del!' ordine del
morte. L'inalazione di concentrazioni
gravità dell'intossicazione. (13)L'ossido
50%, ma livelli più bassi possono già
maggiori di CO satura l'emoglobina così
di carbonio inoltre determina l'inibizione
risultare mortali in soggetti con cardio-
rapidamente
che
la
perdita
G 1ed Mii. 2019; 169(2): 133-146
della
13!
coscienza può avvenire improvvisa-
(22)e può rimanere nel sangue anche per
della saturazione, dagli operatori del
mente
più di 24 ore. Ciò può dipendere da
Gruppo
e senza
segni
pre moni tori.
Operativo
Subacquei
della
Quando invece l'in tossicazione è più
numerosi fattori come il sesso, l'attività
Marina Militare Italiana. Per immersione
graduale, il soggetto può accusare una
fisica e il tipo di ventilazione. (23) (24)
in saturazione s'intende
dim in uita resisten za alla fatica, dispnea da sforzo o addirittura a riposo.
un'attività
Il valore ottenuto con gli analizzatori
subacquea, svolta attraverso un impianto
di CO varia tuttavia anche in base al
integrato per immersioni profonde, che per tempi di esposizione porta gli opera-
I t essut i più sensibili agli effetti
tempo trascorso dall'ultima volta che si è
tossici del CO sono quelli con le più alte
fumato. Sebbene una certa esposizione
tori alla saturazione dei loro tessuti
richieste energetiche, cioè il tessuto
sia presente nella normale vita di tutti i
corporei col gas inerte utilizzato nella
nervoso e il miocardio, e questo sp iega
giorni, dovuta ad inquinamento am bien -
miscela respiratoria.
come i problem i cardiaci, neurologici e
tale esterno, a fumo passivo e a esposi-
psichiatrici siano manifestazioni cliniche
zione occupazionale, tuttavia la maggior
limite di gas inerte che può sciogliersi in
comuni dell'intossicazio ne, sia acuta che
causa degli alti livelli di CO è rappresen-
ogni singolo tessuto. Quando tale limite è
cronica, da CO (17). (18) (19)
tata dal fumo attivo di tabacco (25)
raggiunto per tutti i tessuti, si dice che
Per ogni quota esiste un quantitativo
l'organismo è in saturazione. Da tale momento l'organismo, purché rimanga
Ruolo del co come marcatore del tabagismo
Scopo
alla stessa pressione, non assorbe più gas inerte dal medium respiratorio.
Obbiettivo di questo studio è stato
Dato che la quantità di gas in erte
Il livello di carbossiemoglobina nel
mettere in rela zione i livelli di CO
assorbito dopo la saturazione non varia
sangue può essere determinato diretta-
presenti all'interno dell'impianto iperba-
più, anche il tempo della risalita decom-
mente tramite l' analisi del sangue, col
rico di Nave Anteo, a seguito di due
pressiva rimane costante qual unque sia il
rilevamento dell'HbCO, o misurando il CO
immersioni, svolte da team differenti,
tempo di permanenza in quota.
/
espirato. Per quanto riguarda quest'ul-
costituiti ognuno da tre operatori subac-
tima metodica, gli strumenti attualmente
quei.
nelle
operazioni
subacquee
in commercio forniscono il valore del CO
La prima immersione, svolta alla
complesse aventi tempi sul fondo di
in parti per milione (ppm) che può essere
quota di 50 metri e della durata di otto
lunga durata: gli operatori vengono
facilmente convertito in pe rcen tual e di
giorni complessivi, è stata svolta da
portati alla quota di lavoro, general-
carbossiemoglobina. (20) Ad esempio, se
soggetti non fumatori.
mente all'interno di una camera di
il valore di CO esalato è pari a 30 ppm, ciò
La seconda immersione, invece,
decompressione di superficie (DDC) ed
significa che il 5% dei globuli rossi
svolta alla quota di 60 metri e della
esposti sino alla loro saturazione. A quel
veicola CO.
durata di 9 giorni, è stata svolta da
punto i subacquei possono transitare
soggetti fumatori.
nella
Nelle persone che non fumano la concentrazione di carboss iemoglobina è
Vari
studi
supportano
la
Submersible
Decompression
forte
Chamber (SDC), vero e proprio ascensore
compresa tra lo 0,3 e lo 0,7%. Nei fuma-
evidenza che la misura zione del monos-
pressurizzato che trasporta gli operatori
tori la concentrazione media di HbCO è
sido d i carbonio nel respiro fornisce un
dalla superficie al sito di lavoro (Fig. 2).
del 4 %, riflettendo l'assorbimento del
immediato, non invasivo, semplice ed
Quale medium respiratorio per la satu-
CO col fumo inalato.
efficace metodo di conferma dell o status
razione possono essere usate l'aria atmo-
di paziente fumatore.
sferica o le miscele sintetiche a base di Elio.
Il valore ottenuto non indica esattamente il numero di sigarette fumate, ma
L'impiego dell'aria è limitato alle
fornisce una stima della quantità di fumo
operazioni a quote ammissibili per la
inalato. Questo tipo di misurazione si
Materiali e metodi
configura quindi come uno strumento
13.6
Ciò è anche particolarmente vantaggioso
respirazione in atmosfera a base di Azoto. Tuttavia, dati i lunghi tempi di
utile nel follow-up dei programmi per la
I dati presenti in questo studio sono
es posizione, in pratica non vengono
cessazione del fumo. Nella forma di HbCO
stati elaborati al termine di due immer-
effettuate operazioni in saturazione con
il CO ha una emivita di circa 5-6 ore (21)
sioni subacquee svolte con la tecnica
l'impiego di aria oltre i 15 m.
G M<:d Mil. 2019; 169(2): 133-146
di Oss igeno, Azo to, Helio, C02, perm ette anche di monitorizza re le concentrazioni di CO nell'ambiente.
Risultati Come s i può evincere dalla tabella 1, le concentrazioni di CO nel corso della seconda immersione non so no mai state inferiori alle 8 ppm, r aggiungendo picchi di 10 ppm, nelle ultime fasi della decompressione. Lo stud io ha dimostrato una s tre tta correlazione tra i livelli di CO esa lato, il numero di sigarette fumate al gio rno e la durata in anni dell'abitudine tabagica. In parti colare, sono stati riscontrati Fig. 2 - Subacquei del GOS svolgono immersione con Submersible Decompression
Cbamber (SDC).
li velli di CO mai inferiori alle 10 ppm ne ll' immersione co ndotta dagli operatori subacquei fu matori, in con trapposizione a livelli massimi di 2 p pm nel l' imm e r-
Nella larga maggioranza dei casi, per
mantenimen to
dell'id o nei tà
specia le
sione condotta da non fumatori.
le operazioni di saturazione si impiegano
(SMM IS 150), con un indice di mas sa
mi scele a base di Elio, con le quali sono
corporea (JMC) compreso tra 19 e 24,99.
iperbarico occupato da soggetti fumatori,
state acquisite quote operative di 300 m
Non presentano alcuna familiarità
non ha ca us ato l' inso rgere di sintomato-
e quote sperimentali di oltre 600 m. Nello
specifico,
durante
queste
immersioni, oggetto del nostro studio, gli operatori sono rimasti all'interno dell'im-
Gli innalzamenti d i CO n ell 'impianto
per patologie cardiopolmonari vascolari,
logia particolare. Ciò sicura men te è stret-
all ergopatie, malattie del sistema immu-
tamente correlato al grado di tollera nza e
nitario, malattie polmona ri e di abete.
ass uefazione di questi soggetti a concen-
A differenza del primo team che non
tra z ioni
e levate
di
monossido
di
pianto iperbarico di Nave Anteo, pressu-
presentava soggetti con fattori di rischio
rizzato alla quota di lavoro, per cinque
modificabili p er pato logie cardiovasco-
Osservan do poi il grafico 1, è ben
carbonio.
giorni. Al termine delle attività, è stata
la r i e polmonari, il secondo, era formato
visibile un aumento delle concentrazione
eseguita una lunga decompressione sino
da tutti soggetti fumatori ( Sogg.1: 10
di CO al diminuire della pressione, oss ia
alla superficie, della durata quattro giorni.
sigarette al giorno da 5 anni: 0,5 x 6 = 3
mano a mano che la d ecompressione
Queste lunghe tempistiche di risalita
pack years ; Sogg.2 : 5 sigarette al giorno
degli operato ri procede.
sono dettate da esigenze fisiologiche
da 10 anni : 0,25 x 10 : 2,5 pack years;
Questo aumento, ancor più evidente nel
dell'organismo umano, che p ermanendo
Sogg. 3: 5 sigarette al giorno da 4 anni:
caso della seconda immersione, avviene
per molto tempo in immersione e quindi a
0,25 x 4: 1 pack years).
secondo quanto stabilito da ll a Legge di
pressio ni superiori a quella atmosferica,
Durante ogn i fase dell'immersione, la
Boyle, o legge isoterma: se s i mantiene
necessita di una graduale decompressione
misurazione qualitativa e quantitativa
costante la temperatura, il volume cli una
del gas inerte accumulato nei tessuti.
dei vari gas presente all'interno dell'im-
determinata massa di gas è inversamente
In entrambi i casi i tea m erano
pianto iperbarico, è stata effettuata
proporz ionale alla pressione. L'es pressione
formati da tre subacqu ei età compresa
mediante un Gascromatografo di ultima
matematica della legge di Boyle, a tempera-
tra i 23 e i 30 anni in piena operatività ed
generazione . Questo strume nto sofisti -
tura (t) costante, è
in possesso dei requisiti indispensabili al
cato, in grado di misurare le percentuali
PV = costante
G Mecl Mii . 2019; 169(2): 133-146
137
Tab. 1 - Concentrazioni di CO durante la decompressione nelle due distinte immersioni.
Discussione Questa analisi ha confe rmato che l'or-
CONCENTRAZIONE CO CONCENTRAZIONE CO CON OPERATORI CON OPERATORI NON FUMATORI FUMATORI
ganismo di un fumatore è in grado di rilasciare monossido di carbonio anche a 9 giorni di distanza dal consumo dell'ul-
"
tima siga retta e ha messo in evidenza,
SO metri
O ppm
0,2 ppm
45 metri
O ppm
0,6 ppm
40 metri
0,3 ppm
1 ppm
Dall'analisi di questi valori, ottenuti
35 metri
0,3 ppm
2 ppm
da una misurazione in un ambie nte
30 metri
0,4 ppm
4 ppm
fumatori pass.ivi possa no essere esposti a
25 metri
0,7 ppm
4,4 ppm
concentrazioni potenzialmente perico-
20 metri
0,8 ppm
6 ppm
15 metri
1 ppm
6, 7 ppm
10 metri
1,5 ppm
7 ppm
S metri
1,8 ppm
9 ppm
influenzi la pression e arteriosa, l'aggre-
SUPERFICIE
2 ppm
10 ppm
gazione piastrinica, l'increzione di cate-
quindi, i pericoli per la salute legati al CO contenuto nel fumo .
ristretto, è evidente inoltre, come anche i
lose di CO, se dovessero permanere a conta tto
con
soggetti fuma tori
in
ambienti chius i e poco arieggiati. Sebbene l'a zione di basse dosi di CO per lungo tempo nei fumatori sani non
colamine, nè l'a umento
della
PCR,
tuttavia essa assume, per la su a elevata ./
affinità per l'emoglobina e per la capacità di determinare ipertrofia ventricolare destra e sinistra, un ruolo molto importan te nei fumatori con patologie cardiovascolari e respiratorie conclamate. Analizzare il monossido di carbonio nell'espirato può essere fondamentale sia per il sanitario nella valutazione del paziente in tutte le fasi del suo percorso terapeutico, per verificare l'adesione dello stesso al programma di trattamento e per modulare al meglio ogni correzione dello stesso, sia per il paziente stesso, il quale può toccare con mano come l'astinenza faccia precipitare l'intossicazione da CO migliorando lo stato della sua ossigenazione (HbCO).
• CO con operatori non Fumatori
Conclusioni
• CO con operatori fumatori In conclusione, seppure sia un utile metodo di valutazione del paziente, la valuGraf. 1 - Andamen to della concentrazio ne di CO du ran te la decompress ione
138
G Mecl Mii. 2019; 169(2) : 133-146
tazione del CO non potrà mai sostituire la
valutazione della funzione polmonare. L'analizzatore del monossido di carbonio, infatti, sia esso un apparecchio portatile o un gascromatografo come in questo caso, non potrà mai rilevare la capacità respiratoria o i flussi ventilatori, che sono misurati invece attraverso altri test come la spirometria semplice (per i flussi) oppure la
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Articolo ricevuto il 14.03.2019; rivisto il 29.08.2019; accettato il 02.09.2019.
G Med JvW . 2019; 169(2) : 133-146
13~
Analysis of biologica( damage induced by carbon monoxide measured during saturation dives Gianluca Degani*
Gabriele Lombardi **
Filippo Ricci
O
Giovanni Roffino
00
Summary-The a bi lity of car bon monox ide (CO), a to xic gas fo und in significant concen tra tions in ci ga r e tte smoke, to com bi ne almo s t irrevers ibl y with haem ogl ob in to giv e carb oxyh ae mog lo bin (H b CO) genera tes harm ful effects. The amoun t of HbCO in the bloods tream can be found thro ugh blo od tes ts or b y meas urin g th e ex hal ed CO. The purpose o f this study is to compare the concentrations of CO in the hyperbaric ch a mber during underw a ter dives o f two separate teams of d ivers of the lta lian Navy. Key words: Carbon Monoxide (CO), tobacco darnage, scuba diving. Key rnessages:
• Ca rb on mon oxi de is a d a nge rous pollutan t an d th e tiss ues mo st s ensiti ve to its toxi c effects a re tho se wit h t he high es t energy re quir eme nts , i. e. t he nervou s tiss ue an d myoca rdi um; • Cur ren t off-t he-s he lf ins trum en ts measu r e CO in parts pe r million (ppm), wh ich can be easily con verted in t o percentage of carboxyhaemoglo bin; ./ • The stu dy sho wed a d ose correlation be tween the amount of exha led CO, th e numbe r of cigarettes smoked per d ay, and the duration of the smoking ha bit over the yea rs.
Introduction Carbon monoxide (CO) is one of the
the environment. Like carbon dioxide
of gasoline vehicles in typical conditions
(C02), it is the result of the oxidation of
of slow urban traffic, e.g., idle engines,
carbon in the presence of oxygen. lt is
decelerati on, etc. For th ese reasons, it is a
therefore
recognised tracer of vehicle pollution. li
linked
to
combustion
most common air pollutants and a toxic,
processes that use organic fuels. In urban
is a fact that in urban environments with
colourless, odourless, and tasteless gas
areas, the main CO source is automotive
high concentrations of CO some catego-
generated by the incomplete combustion
traffic, s0 the highest concentrations are
ries of people, such as retail vendors,
of any substance containing carbon. lt is
found at peak traffic times. Most of this
traffic police, and street cleaners, show a
lighter than air and spreads qu ickly into
gas (up to 90%) comes from the exhausts
concentration of carboxyhaemoglobin
*
Lieutenant (Navy Medicai Corps, airborne, Underwater and Hyperbaric Medicine Specialist, Staff Officer, "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group Medica! Service; ** Lieutenant (Navy Medicai Corps, Underwa ter and Hyperbaric Medicine Specialist), Chief, Hyperbaric Chambers Section - "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group Medicai Service; 0 Lieutenant (Navy Medicai Corps, Underwater and Hyper baric Medicine Specialist), Chief, Generai Medicine Section - "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group Medicai Service; 0 ° Captain (Navy Medicai Corps, airborne, Underwater and Hyperbaric Med icine Spec ialist) - Directo r, "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group Medica! Service; Correspondence: LJG (Navy Medicai Corps, Underwater and Hyperbalic Medicine Specialist) Gianluca Degani - Staff Oflìcer, "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group Medica! Service, Italian Navy - Le Grazie (Portovenere), La Spezia, ltaly - e-mail: gianluca.degani@maiina.difesa.it
140
G ,feci Mi i. 201 9; 169(2): 133-146
(HbCO) as high as 5%. Oil refineries, steel
norma i
blood
concentration
plants and, more generally, ali welding
carboxyhaemoglobin of 0.5-0.8%. (3)
Toxicology-related Considerations
of
operations are other significant CO
It has recently been observed that
sources. Finally, CO is present in signifi-
th e leve! of CO in exhaled br eath m ay
At each normai breathi ng action, air
cant con centrations in cigarette smoke
increase and reach average values
is inha le d through the bronchi, reaches
and is a dangerous pollutant produced
around 7 ppm. This is th e resu lt of
the pulmonary alveoli , and ente rs the
d uring fires. In the case of smokers, the
severa!
blood s tream, where it combines with
leve! of carboxyha emoglo bin can be as
diseases, such as bronch iectasis, ( 4)
the haemoglob in of the red blood cells
high as 20%. lt is considered a primary
asthma, (5) primary ciliary dyskinesia,
to
inflammatory
p ulmo nary
form
oxyhaemoglobin
(Hb02),
pollutant because it persists in the atm o-
(6) and chronic obstructive pu lmonary
which in turn transports oxygen to ali
sphere from four to six months. For this
disease (COPD). (7) Regarding the
tissues. However, if air is contaminated
reason, it can be used to t race the trend
endogenous
a
by CO, the latte r replaces oxygen by
of concentration of primary pollutants at
curio us d iscovery made by a team of
binding to h aemoglo b in (HbCO) (Fig.
ground leve!.
researchers from the Mayo Cl inic and
1). The affinity of CO far haemoglob in
pub lishe d
of the
is about 240 times greater th an
Standards for outdoor air referred to CO
National Academy of Sci en ces should
oxygen' s. (9). The half-life of CO is 240-
indicate a maximum concentrati on of 9
be noted. (8) Under standard condi-
360 minutes (4-6 h) when breathing
The U.$. National Ambient Air Quality
production
in
of
Proceedings
CO,
ppm (40,000 micrograms per cubie
tions , a modest but uninterrupted
un polluted ambient air at sea leve!; it is
meter) far 8 hours, and 35 ppm far 1
production of CO would occur in the
60 min ute s when brea thing 100 % 0 2
hour. (1)
digestive tract by a particular type of
and 23 minutes at 23 absolute atmo-
houses
cells located in the intestine walls.
spheres of 02 . (10) The proportion of
without gas stoves range from 0.5 to 5
They would act as an indisp ensab le
in hal ed
ppm. Where gas stoves are installed, t he
regulator of the smooth muscles of the
alveolar-capillary
range is bet\-veen 5 and 15 ppm and up to
gastrointestinal tract.
between 58% and 60%.
The
ave rage
levels
far
CO
pass ing
th rough
barrier
the
ranges
even 30+ ppm in case of old stoves. Under the current Italian legisla tionl, the limits considered safe for human health a re: * 40 mg/
m3
(maximum hourly concentration); * 10 mg/m3
(m aximum
8 -h our average
concentration). CO is on e of the constituents of tabacco smoke. Part of emitted CO penetrates the bloodstream of smokers (ma instream) and partly remains in the smoke (sidestream), so even
non-
smokers are exposed. Some situations of
.
Hb+ eCO = H bCO · 1
Carboxyhemoglobin
endogenous CO production should also
( t
bi compoond)
be mentioned. Minimal endogenous CO pro du ctio n
Carboxyhèmoglobin e.annoi cany mygen and eatbon dioxide
occurs as a by-prod uct of red celi metabolism and is therefore higher in patients wi th acute haem olysis, or after bloo d transfusions (2). This is du e to the split-
oxaemia
J, tiffocation
ting of the A-methyl bridge into the catabolism of the haem, which results in a
Fig. 1 - Carbon monoxide binding to hemoglobin.
G led Mil . 2019; 169(2), 133-146
141
The harmful effects ofCO are a conse-
tion of CO exposure, amount of regular
quence of its ability to combine almost
physical exercise, ambient temperature,
than 10% can lead to sli ght sweating,
irreversibly with haemoglobin to give
health status and metabolism of indivi-
tachycardia and reduced attention. These
.) carboxyhaemoglobin (HbCO), a very
duals.
stable compound that forms when an iron atom is replaced by CO. The physio-
values can be found in very strong smokers (2-3 packets per day), especially
Effects on Health
logical concentration of carboxyhaemo-
if the subjects smoke in very tight spaces such as cars or trucks. An environmental
globin in non-smokers is between 0.3%
Different levels of carboxyhaemo-
CO concentrati on of 0.05% during mode-
and 0.7%. In smokers, the concentration
globin can cause different types of effects
rate physical activity produces a blood
is 4% on average. In heavy smokers, it
in individuals, from breathing difficulties
concentration of carboxyhaemoglobin of
can be as high as 15-20%. When 50% of
to asphyxiation. Levels of carboxyhaemo-
20%, with signs of light and pulsating
globin below 10% result in poor clinica]
headache.
haemoglobin
transforms
into
carboxyhaemoglobin, death can occur. The presence of carboxyhaemoglobin in the blood reduces
ti!; amount of circu-
symptoms such as reduced alertness
A longer exposure or more deman-
(15) and max imum working capacity
ding physical activities cause saturation
(16).
between 30% and 50% and may result
lating Hb02 and pushes the dissociation
At a concentration of 10-30%,
in headache, irritability, confusion,
curve to the left, thus reducing the availa-
rhinorrhoea, headache, nausea and dizzi-
visual disturbance, dizziness, nausea
bility of 02 . The ability of the blood to
ness occur, to the point of reducing vision
and vomiting. In chronic CO intoxication
transport oxygen through oxyhaemo-
and impairing cognitive ability. HbCO
from
then
tabacco
smoke,
the
most
compromised.
level s of 30-40% are associated with
pronounced and intense effects occur in
Carboxyhaemoglobin is therefore an
severe headache, exertion dyspnoea,
smokers suffering from bronchopaty
nausea, dizziness, blurred vision, ataxia,
and patients with heart conditions.
globin
is
asphyxiating
agen t,
which
causes
hypoxia and tissue anoxia. /
Other
secondary ·
mechanisms,
menta! confusion, sensory torpor, and
Typical symptoms include dìzziness,
fainting.
acute headache, nausea, ear buzzing,
Levels above 50% cause tachypnea,
and heart palpitations. One hour of
of intoxicatio n. CO not only combines
convulsions, coma, and death from
exposure to 0.1 o/o concentrations in
with
with
severe shock and cardiorespiratory
inhaled ai r causes a 50-80% concentra-
however, contribute,to the pathogenesis liaemoglobin,
_b ut
also
myoglobin and cytochrome oxidase, thus
failure. The most typical sign of severe
tion of carboxyhaemoglobin, which will
altering the ability to capture oxygen at
environmental CO intoxication is a
induce coma, convulsions, respiratory
the leve! of the mitochondria due to
typical cherry-red colouring of the skin
failure and death. !nhalation of higher
competition on cytochrome A3 (11) (12).
and mucous membrane due to the bright
concentrations of CO saturates the
This mecha ni sm may help explain the
red colour of carboxyhaemoglobin. For
haemoglobin so quickly that loss of
poor correlation observed between the
healthy people, death occurs at concen-
consciousness can occur suddenly and
concentration carboxyhaemoglobin in
trations around 50%, but lower levels
without premonitory signs. When, on
blood and the actual severity of the
can already result in death in people with
the other hand, intoxication is more
intoxication. (13) Carbon monoxide also
heart disease, respiratory failure or
graduai, the subject may experience
inhibits of cytochromes, as demonstrated
when oxygen demand increases, such as
reduced resistance to fatigue, dyspnea
by in vitro studies. The effect is dose-
during physical activity.(9)
from exertion or even at rest.
dependent, direct, and selective. Carbon
Inhalation of small amounts of this
The tissues most sensitive to the toxic
monoxide does not seem to inactivate
chemical compound can cause fatigue
effects of CO are those with the highest
cytochromes
and angina in people with chronic cardio-
energy requirements, i.e. nerve tissue
vascular disease.
and myocardium, which explains how
1A2
an d
2El.
(14)
However, the leve] of carboxyhaemo-
142
10%. Carboxyhaemoglobin values higher
globin is a useful indicator for assessing
In generai, there are no symptoms of
heart, neurologica! and psychiatric
CO levels within the body. The amount of
CO intoxication at concentrations of
problems are common clinica! manifesta-
carboxyhaemoglobin that builds up
0.01 o/o in inhaled air, as in this case the
tions ofboth acute and chronic CO intoxi-
depends on the concentration and dura-
haemoglobin saturation does not exceed
cation (17) (18) (19).
G Mcd Mii. 2019; 169(2): 133-1 6
.:;
Role of CO as Tobacco Marker The amount of HbCO in the bloodstream can be measured through blood testing
The first team (non-smokers) carried
At each depth, individuai tissues can
out the first dive at a depth of 50 meters
adsorb a Jimited amount of inert ga s.
for a total of eight days.
When the limit is reached forali tissues,
On the other hand, the second team
we say the body has become saturated
(HbCO detection) or by measuring the
(smokers) took its dive at a depth of 60
and no Jonger absorbs inert gas through
exhaled CO. With regard to the latter method,
meters far 9 days.
respiration, provided the applied pres-
current off-the-shelf instruments measure
Severa] studies support the fact that
CO in parts per million (ppm), which can be
measuring carbon monox ide in breath
Once saturation is reached, the
easily
converted
into
percentage
sure is the same.
of
provides an immediate, non-invasive,
a mount of adsorbed gas does not change
carboxyhaemoglobin. (20) For example, if
simple and effective method to confirm
and the resurfacing decompression time
the value of exhaled CO is 30 ppm, this means
whether a patient is a smoker or not.
that 5% of red blood cells carry CO.
This is also particularly advanta-
In non-smokers, the concentration of carboxyhaemoglobin is between 0.3%
remains constant, whatever the time of spent at depth.
Materials and methods
geous in complex underwater operations with long times spent at depth. The
and 0.7%. In smokers, the average concentration of HbCO is 4%, reflecting
The data in this study were processed
the absorption of CO with inhaled smoke.
at the end of two saturation dives carried
depth, usually within a deck decompres-
The value obtained does not indicate
out by operators of the Italian Navy's
sion chamber (DDC), and exposed unti]
the exact number of cigarettes smoked, but
Diving Operations Group. Saturation
saturation occurs (Fig. 2).
provides an estimate of the amount of
diving is an underwater activity that
Atmospheric air or helium-based
smoke inhaled. This metric is therefore a
involves an integrated system for deep
synthetic mixtures may be used as the
useful tool in the follow-up of smoke-quit-
diving. Due to the exposure time, the
breathing medium for saturation.
ting programmes. In the form of HbCO, the
inert gas used in the respiratory mixture
CO has a half-life of about 5-6 hours (21)
saturates the body tissues.
operators are brought to the working
The use of air is limited to operations at depths where breathing in nitrogen-
(22) and can remain in the bloodstream for more than 24 hours. This may depend on a number of factors such as sex, physicaJ activity and the type ofventilation. (23) (24) However, the value obtained by means of CO analysers also varies according to the time that has elapsed since the last time you smoked. Although some exposure is present in norma] everyday life, due to external environmental pollution, passive smoking and occupational exposure, active tabacco smoke is the main cause of high CO levels. (25)
Purpose The purpose ofthis study was to relate the levels of CO present in the hyperbaric plant of Nave Anteo after following two dives carried out by separate teams, each team consisting of three scuba divers.
Fig. 2 - GOS divers during a dive by Submers ible Decomp ress ion Chamb er (SDC) .
G led Mii. 2019; 169(2): 133-146
14:
J
based atmos pher e is possible. However,
ment of the gases present in th e hyper-
levels of 2 ppm in non -smoking crew-
du e to long expos ure times, no sa turati on
baric system was carried out using a last-
members.
using air occurs below 15 rnet res.
generation gas chromatograph . This
No
particular
symptoms
were
In the vast ma jority of saturation
complex instrum ent can measure the
observed as the resu lt of the incr ease
dives, Helium -b ased mixtures are us ed,
percenta ge of Oxygen, Nitrogen, Helium,
of CO in the hy p e rba ric chamber occu-
through ~ hich operational d epths of 300
C02, as we ll as th e concentrati on of CO in
pi e d by smokers . This is certainly
m and exp erim en tal de pths of 600 + m
the environment.
close ly relateci to the degree of tole-
bave been reached .
r a nce and inurement of thes e sub jects
More specifically, durin g the dives that we ha ve studied, the operators rema.i ned
insid e
the
to
Results
hi gh concentra t ions of ca rbo n
monoxide.
hyperbaric
Graph 1 shows a clear increase in th e
ch a mb er of Nave Anteo a t work de pth
Table 1 shows that CO concentra-
concentra tion
of
CO
as
pressure
pressure for five days. At the end of the
tions duri ng the second dive reac h ed 8
decreases, i.e. as the crewmen decom -
activities, th e resurfacin g d ecompres-
ppm a nd above, with peaks of 10 ppm in
pression progresses.
sion took fou r days.
the last stages of decompression.
The long resurfacing time is dictated
This increase is even more evident in
The study showed a close correla -
the case of th e second dive due to Boyle's
by the physiological needs of the human
tion between exhaled CO leve ls, th e
Law, or isothermal law : provided the
body, w hich re mai ns un derwater, and
number of ciga r e ttes smoked per day,
temperature is consta nt, the volume of a
ther efore at pressures higher than atm o-
and the durati on of the smoking habit
given mass of gas is inversely propo r -
spheric pressure, fora long time. This is
in years.
tional to th e pressure. The mathematical
why gra du ai decompression of th e ine rt
In particu lar, levels ofCO never lower
gas accum ulated in the t issues is required.
tha n 10 ppm were found in smoking
expression of Boyle's Law at constant temperature (t) is:
In both cases, the teams were ma de
crewmembers, as op posed to maximum
P· V = constant
/
up of three fully oper ational dive rs aged between 23 and 3 0 yea rs. They fulfilled all the r eq uirement s of th e Navy spe cia l
Table 1 - CO conce ntrations during decompression in the two separate dives.
qualification (Navy cod e: SMM IS 150) and their body mass ind ex (BM I) ranged
CO CONCENTRATION IN NON-SMOKING OPERATORS
CO CONCENTRATION IN SMOKING OPERATORS
SO mts
O ppm
0,2 ppm
45 mts
O ppm
0,6 ppm
40 mts
0,3 ppm
l ppm
factors for cardiovascul a r and pulmo-
35 mts
0,3 ppm
2 ppm
nary diseases, the members ofthe second
30 mts
0,4 ppm
4 ppm
25 mts
0,7 ppm
4,4 ppm
20 mts
0,8 ppm
6 ppm
15 mts
I ppm
6,7 ppm
Crewman 3: 5 cigarettes/day over the
10 mts
1,5 ppm
7 ppm
last 4 years : 0.25 x 4 = 1 pack years.
S mts
1,8 ppm
9 ppm
SURFACE
2 ppm
10 ppm
bet\'!een 19 and 24.99. They presented no fami liarity with card iopulrn onary
vascular
diseases,
allergies, immune system disord ers, lung diseases, or diabetes. Unlike
the
m em b ers
had
fi rst
team,
whose
non-rnodifiable· risk
team were ali smokers. Crewman 1: 10 ci garettes/day over th e Iast 5 yea rs : 0.5 x 6 = 3 pack years; Crewman 2: 5 cigarettes/day aver th e last 10 years: 0.25 x 10 = 2.5 pack years;
During each phase of t he dive, th e qu a litative and quan ti tative measure-
144
G Mec\ Mi i. 2019; 169(2): 133-146
Conclusions In conclusion, although CO assessmen t is a useful method to assess the patient's status, it can never replace Jung function
assessment.
The
car bon
monoxide analyser, be it a portab le device or a gas chromatograph as in this case, can never detect the respiratory capacity or the ventilation flows. Other tests do that, e.g., a s imple spirometry (flow) or global spirometry with plethysmography technique (volume and resistance) . Meas uring
carbon
monoxid e
in
exhaled air, however, can have a twofold advantage for both healthcare professionals and patients . lt would support the evaluation of the
•
CO in non smoking operotors
•
CO in smoking operators
latter by the former in ali phases of therapy. One could check the compliance of the subject with the established treatment to ensure the best adjustments are
Graph 1 - Trend ofCO concentration during decompression.
made. Patients, on the other ha nd, can directly observe how abstinence from smoking precipitates CO intoxication and
Discussi on
does not affect blood pressure
Oli
platelet
improves their oxygenation (HbCO).
aggregation, nor increases catecholaconfirmed that a
mines or PCR, it has a very important role
smoker's body can release carbon
in smokers with cardiovascular and
monoxide even 9 days after the last ciga-
respira tory diseases because of its high
rette has been consumed and therefore
affinity for haemoglobin and the ability
underlined the health hazards related to
to determine right and left ventricular
CO contained in cigarette smoke.
hypertrophy.
This analysis
The analysis of these values that lies
Measuring carbon monoxide levels in
on measurements in a restricted envi-
exhaled air can be fundamental both for
ronment also clearly shows that even
health professionals who evaluate the
passive smokers can be exposed to
patients in ali their therapeutic stages
potentially dangerous concentrations of
and verify compliance with the treatment
CO shou ld they remain in contact with
and adjust it, and the patients them-
smokers in closed environments that are
selves, who can see with their own eyes
scarcely ventilated. Although the action of low doses of CO for a long time in healthy smokers
how abstinence causes a drop of CO intoxication and a better oxygenation (HbCO).
Disclosures: The Authors declare that they have no relationships relevant to the contents of this paper to Disclose. Manuscript received March 14, 2019; revised August 29, 2019; accepted September 2, 2019.
G Mecl Mii. 2019; 169(2): 133-146
14!
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~--... - -......_ .. ___... i.,,.,.__,. .. ____ _
...- ..........
- - -.. a.;;...~ · ,._,.__.......,.
SISAP
I
r
Metodiche di studio dell'assetto psicologico ed efficienza operativa del personale. Uno studio pilota Serena Cesi * L'introduzione della figura dell'Uffi-
di assessment psicologico e attitudinale
Il presente studio pilota va d unque
ciale Psicologo nell'ambito dei Comandi
nel più ampio quadro dell'idoneità psico -
nella direzion e di individ uare e sp eri-
Brigata di manovra, dapprima in via
fisica per l'impiego in operazioni. Ciò allo
mentare un set di strumenti diagnostici
sperimentale, resa poi strutturale dal
scopo di fornire alla linea di Comando un
adatto a ricercare nel personale in fase
2014, ha comportato la compenetrazione
aderente e prezioso strumento per
pre - approntamento le caratteristiche
della dimensione e delle attività psicolo-
l'identificazione, all'interno di un bacino
predittive di un efficace adattamento in
giche nelle diverse fasi del ciclo operativo
a sua disposizione, di personale in otti-
ambito operativo.
di impiego, a partire dall'approntamento
mali condizioni psicofisiche, con cui
in patria, per arrivare alla fase condotta
comporre la task organization.
in operaz ione e concludersi nel post deployment. In questa cornice l'Ufficiale psicologo,
A tal proposito sono s tati indagati aspetti intrapsichici individuali (stili di
A tale scopo si è ipotizzato di indivi-
coping, resilienza, aspetti di personalità)
duare, a partire dal personale che avesse
e as pe tti interpersonal i (rete famil iare ed
mostrato un adeguato livello di adatta -
' operativa
extrafamiliare, rapporti con associazioni,
nella sua fun z ione di consulente della
mento
nel
gruppi sportivi, gruppi amicali) in modo
linea di comando per gli aspetti correlati
contesto libanese durante il mandato
da estrapolare e valutare a tutti i livelli i
all'e fficienza psicofisica del p ersona le,
della Brigata nell'operazione "Leonte
punti di forza dei militari che hanno
ed
efficienza
raccoglie, legge, riformula e risponde con
XV", le specifiche caratteristiche psicolo-
dimostrato una buona efficienza opera-
gli strumenti tecnici della propria profes-
giche che potessero essere considerate
tiva e resistenza agli stressors del
sione ai bisogni e alle domande poste dal
correlate a tale prestazione. Il compito di
contesto operativo estero.
comandante che, sempre più frequente-
selezionare i militari da includere nel
Il primo tra gli strumenti di cui s i
mente, comprende l'importanza della
campione è stato assegnato ai diversi
compone il set è il BFQ-21 (Big Five
dimensione psicologica e dell'elemento
comandanti di compagnia/squadrone
Questionnarie - 2J, un test di personalità
umano per il buon funzionamento del
che, nello specifico del contesto ope ra -
basato sulla teoria dei Big Five che indi-
proprio reparto.
tivo d'impiego, avevano avuto la possibi-
vidua cinque dim e nsioni fondamentali
Il presente progetto di studio nasce
lità di osservare attiva men te comporta-
per la descrizione e la valutazione della
nel 2014 nel contesto del Comando
menti ed atteggiamenti del loro perso -
personalità, in accordo con una tasso-
Brigata Meccanizzata "Grana tieri di
nale, riuscendo in tal modo a valutarne
nomia
Sardegna", dall'idea di inserire una fase
adattamento e rendimento lavora tivo.
comunità scientifica.
ampiamente
condivisa
nella
* Ten. Sa. (psi.) Stato Maggiore dell'Esercito, Ufficio di Psicologia Militare. Corrispondenza: e-mail: sere na.cesi@esercito.difesa. it - Tel. 0647357131 - Sotrin 10371 31. G Mecl 1iL 2019; 169(2): 147-154
14'
J
Costituito da 134 item, il test fornisce
stiche attitudinali e di personalità
nenti, la DRS-153 (Dispositional Res i-
un profilo che si articola nelle dimensioni
richieste da ll'istituzione mili tare, esso
li ence Scale). Lo s trum en to si basa sul
Energia, (orientamento fiducioso ed
valuta dimensioni
forza
pre supposto che la persona resiliente
entusiasta nei confronti delle varie circo-
possono subire cambiamenti nel corso
abbia in sé tre caratteristiche fon damen-
stanze della vita); Amicalità ( che include
della vita del soggetto, e che quindi
tali: commitment; challenge e control.
come
sarebbe opportuno rivedere dopo alcuni
Tali dimensioni sono riconducibili al
dare
anni dall'arruolamento, specialmente in
concetto di hardiness, il quale è stato
fase di approntamento.
elaborato alla fine degli anni Settanta per
ad
un
polo
caratteristiche
alt rui smo, il prendersi
cura,
supporto emotivo, e, al polo opposto ostilità, indifferenza ed egoismo); Coscien-
IL secon do strumento pro po s to, il
indicare quelle caratteristiche individuali
zio sità (che fa riferimento a caratteri-
COPE-NVI2 (Coping Orientation to
in grado di favorire la resilienza allo
stiche come la precisione e l'accuratezza,
Prob lem s
stress.
Experienced
nuova
l'affidabilità, la responsabilità e la perse-
versione italiana) , è un questionario
L'ultimo momento della fase di asses-
veranza); Stabilità e motiva (una dimen-
self-report che prende in considera-
sment previsto nello studio pilota era
sione molto ampia comprendente una
zione diverse mod al ità di coping consi -
costituito dalla somministrazione dell'in-
varietà di caratteristi.che collegate all'an-
derate stabili nell'individuo, pennet-
tervista semistrutturata (Fig 1 ), all'in-
sietà e alla presenza di problemi di tipo
tendo di individuare nel soggetto la
terno di un colloquio psicologico indivi-
emo tivo, quali depress ion e, instabilità
prevalen za di stili diversi nelle moda-
duale approfondi to della durata di circa
dell ' umore,
Ape rtura
lità di affrontare i p rob lemi e le diffi -
45 minuti. L'intervis ta semi -struttura ta,
mentale (interesse verso nuove idee o
col tà della vita. Tra le strategie indivi-
costruita ad hoc allo scopo di forn ire
irritabi lità);
duate troviamo q uell e o r ientate alla
ulteriori informazioni e supportare i dati
Non vi sono aspetti "giusti" o
soluzione del problema, la visione posi -
forniti al test, costituisce la traccia del
"sbagliati" nell a perso nali tà di un ind i-
ti va, le strategie di evitamento, l'orien-
colloquio e guida il lavoro dello psicologo
viduo : lo sti le di ciascuno ha i propri
tamento trascendente.
nell' indagine di 4 aree:
valori).
vantaggi e svantaggi, ma sicuramente
Le strategie di evitamento sono
attitudini e preferenze in riferimento
certi t ratti si confanno meglio di altri a
quelle maggiormente correlate con il
alla tipologia di compiti assegnati e
certe attività, ruoli o mansioni. I ri sul tati
disagio emotivo, mentre l'attitudine posi-
mansioni ricoperte (incarichi di ufficio,
a un test psicometrico come il BFQ-2
tiva e l'orientamento al problema si asso-
incarichi di comando e coordinamento,
consen tono di fare delle previsioni atten-
ciano a un minor disagio e maggior
incarichi addes tra tivi/operativi ed
dibili s u come la persona si comporterà
benessere. Infine, il sostegno sociale e
incarichi logistici), co n particolare
in una gamma sufficientemente ampia di
l'orien tamento t rascendent e non corre-
attenzione alla sfera della soddisfa-
situa zioni. Tali valori, nel nostro caso
lano con il disagio psicologico. Esso può
zione lavorativa e dell' engagement;
specifico, possono fornirci utili informa-
essere considerato uno strumento utile e
eventual i difficoltà incontrate nel
zioni su quali siano i range di valori otti-
psicometricamente valido per la misura
periodo della missione di natura stret-
mali che possono prevedere un adatta-
degli stili di coping nel contesto italiano.
tamente lavorativa, ma anche fisica,
mento ed un rendimento appropriato in
Nell'in dagine degli aspetti psicologici
familiare e relazionale e relative stra-
contesto operativo estero.
148
che gioco
individuali del militare, lo studio pilota
tegie di fronteggiamento (coping)
Tale metodologia così come indicato
ha previsto poi la somministrazione di
messe in atto per affrontare le diffi -
nel manuale ha una validità del profilo
uno strumen to di misurazione della
coltà stesse ;
variabile tra i 12 ed i 18 mesi.
"rob ustezza" psicol ogica dell'individuo,
aspetti connessi alla sfera motivazio-
Pertanto, anche se lo stesso stru -
intesa come la capacità di adattars i in
nale del militare riguardo l'impiego
mento viene utilizzato in ambito selettivo
modo efficace a condizioni di stress acu to
estero, differenziando tra una motiva-
concors ual e allo scopo di individuare i
e a superare eventi stressa nti senza
zione prevalentemente intrinseca o
soggetti che rispecchi a no le caratter i-
ripo rtare cons eguenze negative perma-
estrinseca;
G Med Mii. 2019; 169(2): 147-154
INTERVISTA SEMI-STRUTTURATA
1. CARRIERA MILITARE ED ESPERIENZE ALL'ESTERO
• Descriva brevemente la sua carriera militare evi denziando i reparti in cui ha lavorato e gli in carichi ricoperti. • In quali dei sopracitati contesti si è sentito p iù adeguato/realizzato e perché? • A quali operazioni all'estero ha partecipato e con quale incarico? • Durante le missioni, quali sono state le principali difficoltà a cui ha dovuto far fronte? Come si è comportato per s uperarle? • Saprebbe raccontare il momento in cui si è sentito meglio e quello in cui si è sentito peggio nel corso di una missione all'estero?
2. AREA FAMILIARE
• Descriva brevemente com'era composta la sua famiglia al momento dell'ultimo impiego in T.O. • Ognuno di questi cerchi rappresenta un gruppo sociale o un'istituzione con cui la sua famiglia è in rapporto, può collegarl i con una linea continua se valuta il rapporto come forte, tratteggiata se debole e doppia se conflittuale.
2a . COPPIA
• Come descriverebbe la sua coppia allo stato attuale? • Cosa pensa che vi abbia spinto l'uno verso l'altra quando vi siete scelti? • Come è stata presa la decisione che lei avrebbe partecipato all'ultima missione?
2b. FAMIGLIA
• Mi può raccontare come si svolge abitualmente la sua routine familiare? • Come funziona la gestione della casa? • Come organizzate le vacanze ed il tempo libero? • Come gestite solitamente le azioni educative e disciplinari verso i figli? • Come sono i rapporti con le rispettive famiglie d'origine? • Questa missione è stata la prima esperienza di distacco nella sua famiglia? • Quali problematiche familiari si sono presentate e come avete deciso di affrontarle? • Quali cambiamenti sono awenuti nella sua famiglia in seguito alla missione? • Se le chiedessi di rivelarmi il "segreto" per mantenere il benessere in missione, come risponderebbe?
Fig. 1
G Med Mil. 2019; 169(2): 147-154
14~
legame debole legame forte
-+-++
legame conflittuale
Fig. 2 - Ecomappa
composizione e s t ruttu ra fam iliare
legame e la di r ezio n e d el sos tegno
co p pia,
(Fig. 2), ch e con s ente l'ana lisi del
forni t o o ricevuto, sia esso di natura
presenza ed età dei 1 igli, divisione
co ntesto sociale in cui la fami glia è inse-
emotiva, orga ni zzativa, economi ca.
dei ruol i, rapporti con la fami glia
rita attraverso la rappr esent azione
a llarga ta, m od alità d i gestione de lla
grafica de i d ivers i sis tem i con cui è in
( cara tte r istiche
150
proccio eco lo gico, defini to "eco m appa"
de lla
se p arazione, ecc .) , rete sociale e
re laz ione. Inserendo la fam igli a del
poss ibilità d i supporto.
s ogge tt o
In merito a q ues t 'u ltim o punto,
ce ntr a le, è possibile inserire in que ll i
all 'i nterno d ell' intervis ta è s t a t o inte-
che la circonda no gli altri gr upp i s ociali
in terv istato
ne l
cerchi o
gra to un o stru me nto per la val utaz ione
co n cui e ssa si rapporta, specificando
delle reti extrafamilia ri m ut uat o dall'ap-
con le diverse frecce la t ipo logia d el
G Mcd Mii. 2019; 169(2} 147-154
Disclosures: L'Auto r e dich iara nes s un conflitto d i in teressi. Art icolo ricevut o il 11 .10.2018; rivisto il 31.10.2018; accettato il 06 .05.2019 .
Methods for studying the psychological structural and operational efficiency of personnel. A pilot study Serena Cesi *
Military psychologists 1
who were
mechanised brigade after the leadership
The purpose of this pilot study is to
the
decided to include psycho-vocational
define and test a set of diagnostic tools to
command structure of the manoeuvre
assessments as part of the broader
identi fy the predictors of effective adap-
brigades - have become a permanent
framework ofpsychological and physical
tation on operations in personnel in the
asset ofthese units in 2014. Therefore, the
fitness for deployment on operations.
pre-deployment phase.
psychological dimension and its related
The aim of this assessment was to
In this regard, in d ivid uai intrapsy-
activities have become part of the diffe-
provide the chain of command with an
chi c aspects - e.g., coping styles, resi-
rent phases of the ope rational cycle, i.e.,
actionable tool to identify and pool
lience, aspects of personality - and
pre-deployment phase at home, deploy-
personnel in optimal psychological and
interpersona l aspects - e.g., family and
ment, and eventually post-deployment.
physical conditions for task organisation
non-family networks, relations with
purposes.
associations, sport groups, or fr ien dly
experimentally
-
embed ded
in
Through their professional tools, the military psychologists are the consul-
The personnel with highest ratings in
groups - have been investigated to
tants of the chain of command for
terms of adaptation and operational
pinpoint and eva luate, at all leve ls, the
psychological and physical efficiency of
performance during the deployment of
strengths of personnel who have
personnel. They collect, read, reformu-
the brigade on Operation Leonte XV in
shown good operational efficiency and
late, a nd respond to the needs and
Lebanon bave been selected with a view to
resistance to th e stressors in foreign
questions posed by the Commanding
identifying the peculiar psychological
operations.
Officers. The latter increasingly under-
characteristics connected to such perfor-
The first of the tools is the BFQ-21
stand the importance of the psycholo-
mance. The company/squadron comman-
(Big Five Questionnarie - 2), a persona -
gical dim ension and of the human
ders have chosen the personnel to be
lity test that relies on the theory of the
element for the proper functioning of his
included in the sample, as they were direct
Big Five. lt considers five fundamenta l
department.
observers of behaviours or attitudes on
dimensions to describe and assess perso-
This study was launched in 2014
operation and have rated the adaptation
nality based on a taxonomy widely
within the 'Granatieri di Sardegna'
skills and performance of each individuai.
shared in the scientific community.
* 1st Lt. Psy.D., Office of Military Psychology, Army Generai Staff. 1 Note ofTranslator: In Italy, military psychologists hold the rank of 2 nd Lieutenant and above. Correspondence : e-mail: serena.cesi@esercito.difesa.it -Te!. 0647357131 - Sotrin 1037131.
G J\'1ed Mii. 20 19; 169(2): 147-154
151
Consisting of 134 items, the test
However, while this test is used to
without reporting permanent negative
includes a profile divided into factors,
select personnel with the aptitude and
consequences. ltis the DRS-153 (Disposi-
namely:
personality requ ired to serve in the mili-
tional Resilience Scale) test. It is based on
Energy, a confident and enthusiastic
tary, it also considers that dimensions
the assumption that resilient people have
approach to the many circumstances
may change as the subjects' lives
three
of ]ife;
progress. It would therefore be appro-
commitment, challenge, and control.
includes
priate to re-test the subjects a few years
These can be traced back to the concept
altrui sm, caring, giving emotiona l
after recruitment, especially during the
ofhardiness, which was developed at the
support, and, at the other end, hosti-
pre-deployment phase.
end ofthe 1970s to indicate those indivi-
,•
•
Agreeableness,
which
lity, indifference, and selfishness;
(Coping
Orientation
to
namely
duai characteristics capable of promo-
Consc ientiousness, which refers to
COPE-NVI2
characteristics such as precision and
Problems Experienced - new ltalian
The last part of the assessment phase
accuracy, reliability, responsibility
version). A self-report questionnaire, it
in the pilot study was a semi-structured
and perseverance;
takes into account different coping stra-
interview (Picture 1), within an in-depth
Emotional stability, a very wide
tegies that are considered stable in indi-
individuai psychological interview that
dimension including characteristics
vid uals. The prevalence of different
lasted about 45 minutes. The semi-struc-
relateci to anxiety and emotional
styles in the way problems and the diffi-
tured
issues, such as depression, mood
culties oflife are dealt with can therefore
purpose to acquire further information
instability, irritability); and
be identified. Solution-oriented, positive
and support the data provided to the test.
Openness, i.e., interest in new ideas or
vision, avoidance, and transcendent
lt is also the blueprint for the psycholo-
values.
orientation are among the identified
gical interview and guides the psycholo-
There are no 'right' or 'wrong'
strategies.
gists' work as they investigate four areas:
ting resilience to stress.
interview
was
designed
on
aspects to the personality of an indivi-
Avoidance stra tegies are mostly
aptitude and preferences referred to
duai. Our individuai style has its own
relateci to emotional distress, while a
the tasks and job assigned, that is,
advantages and disadvantages, but
positive and solution-oriented attitude
office, command and coordination,
certain traits are definitely better suited
are associateci with less distress and
training/operational, and logistica]
than others to activities or tasks or to
greater
positions, with special attention to job
fulfil roles. The results of a psychometric
support and transcendent orientation do
satisfaction and engagement;
test such as the BFQ-2 allow the testers
not correlate with psychological distress.
any physical, family or relational diffi-
to make reliable predictions about what
The COPE-NVI2 can be cons idered a
culty or any difficulty strictly relateci
the behaviour of a person will be in a
useful and psychometrically valici tool to
to work that subjects have encoun-
sufficien tly wide range of situations. In
measure the coping styles in the ltalian
tered during the deployment, and the
our case, the recorded values can reveal
context.
related coping strategies adopted;
useful information about the optimal
152,
The second too l we propose is the
basic characteristics,
In
well -being.
investigating
Finally,
the
aspects
individuai
motivati on of military personnel with
range for effective adaptation and perfor-
psychological
military
regard to deployment abroad; a diffe-
mance in an operating environment
personnel, this pilot study a!so included a
rence was made between predomi-
abroad.
test to
nantly intrinsic or extrinsic motiva-
measure
the
of
socia]
psychological
The manual specifies that, based on
'strength' individuals, i.e., the ability to
tion;
this methodology, the profil e remains
adapt effectively to conditions of acute
family composition and structure, i.e.,
valid for 12 to 18 months.
stress and to overcome stressful events
characteristics of the couple, existing-
G Med Mii. 2019; 169(2): 147-1 54
SEMI-STRUCTURED INTERVIEW
1. MILITARY CAREER ANO DEPLOYMENTS ABROAD
• Provide a short description ofyour military career mentioning the units where you served and your job(s). • ln which of the contexts you have mentioned you feel you were fulfìlled/have gained a sense of achievement? Why? • What operations abroad did you deploy on? What was your job? • What were the main difficulties you had to face during deployments? How did you respond to overcome those difficulties? • Can you recali a moment when you felt better and one when you felt worst during a deployment abroad?
2. FAMILY ECOSYSTEM
• Briefly describe the composition of your family during your most recent deployment to an operational theatre. • Each ofthese circles represents a socia! group or an institution your family has a relationship with. Connect them: with a continuous line ifthe relationship is strong; dashed line ifthe relationship is weak; double lin e ifthere is a conflict in the relationship.
Za. COUPLE RELATIONSHIP
• How would you describe your current relationship with your partner at present? • What do you think attraeteci you and your partner the one to the other when you chose each other? • With reference to the most recent deployment, how did your partner react to the fact that you were going?
Zb. FAMILY ROUTINES
• Can you tel1 me what your regular family routine is? • How do you manage the house? • How do you organise holidays and free time? • Concerning your children, how do you manage education and administrate discipline? • How are the relationships with the respective families of origin? • Was the recent deployment the first time you were separateci from your family? • What family problems emerged and how did you manage them? • What changes occurred in your family due to your deployment abroad? • If I asked you to tel1 me the "secret" of well -being during deployments abroad, what your answer would be?
Picture 1
G Med Mil . 2019; 169(2): 147-154
1$::
weak links strong links
+++
conflict links
Picture 2 - Echomap.
154
children and th eir age, separation of
ta ry psychologists to analyse the famil y's
received, whether of an emotional, orga-
ro les, re lations with the extended
socia! context through a graphical repre-
nisational or economie nature.
family, how separatio/is managed, etc.,
sentation of different relational systems.
socia! nel:\1/ork and support options.
The fami ly of the interviewed person is
With regard to the last point, the
shown in the centrai circle, while other
in terview includes a tool to evaluate
socia! groups are in other surrounding
extra -fami ly networks. Borrowed from
circles. Differen t connecting arrows
the ecologica! approach and known as
specify the type of connection and the
'ecomap' (Picture 2), it all ows the mili -
direction of support, either provided or
G Med Mil. 2019; 169(2): 147-154
Disclosures:
The Author declares that he has no relationships relevant to the conte nts of this paper to Disclose. Manuscript received October 11, 2018; revised October 31, 2018; accepte d May 06, 2019 .
Studio pi Iota. Assetto psicologico ed efficienza operativa Salvatore Poccia * Riassunto - Il p rogetto d i studio na sc e con l'in ten to di val uta re l'op p or tuni tà e la necess ità cl i ind ividuare una fase di assess m ent ps ico logico ed attitudinale in seri to nel pi ù ampio quadro de ll 'id on e ità ps ico- fis ica per l' imp iego in opernio ni. L' as s essm e n t indi vidua le è stato effe ttua to co n un set di stru men t i cos ì s t ru tturato: Bi g Fiv e Qu es t ionna ire-2; COP E-NV I; DSR-15; Inte r vis ta s em i-str utt urata crea ta ad hoc. La s omm ini s tra zio ne d ei t est e d ell'i nte rv ista è s ta ta effettua ta n el pe ri o do ge nn aio - fe bbra io 20 1 5. Il camp ione oggetto di stud io era costituito da 45 s ogge tti, selezio nati da i Coma ndanti di compagnia/sq ua dro ne t ra q uelli che, imp iegati ne l contesto o pe rativo lib a n ese du r ante l' ope raz ion e "Leo nte XV", avessero forn ito una pres tazio n e su l p iano pro fe ss ion ale e persona le impecca bile.
li prese nte studio pi lota va du nqu e a d indagare s ia aspetti intrapsich ici in d ivi dua li ch e as p ett i in t rpersona li in m odo da estra pola r e e va lu ta r e a t utti i livelli i p unt i di for za de i mil itari che ha n no d imostra to un a b uon a effic ie nza op e rativa e res iste nza agli st ressors de l co n tes to ope ra ti vo es t ero.
Parole chiave: Leo nte XV, ido neità ps ico logica, tea tro opera tivo, stressors, big five , coping, hard in ess. Messaggi chiave: • assess m en t ps ico logi co ed attitudin ale pe r l' impi ego in operaz ion i; • efficienza op er at iva e res iste nza ag li st re ss ors d el contes to opera t ivo estero.
Introduzione
ideando uno studio pilota, dal valore
Scopo
prevalentemente qualitativo, che potesse L'obiettivo gen e rale del lavoro è
Il presente p r ogetto d i studio nasce
mettere in relazion e alcune caratteri-
con l'obiettivo di individua re una proce-
stiche psicologiche con l'adatta mento del
consistito nell'individuazione del le carat-
dura di valutazione psicologica ed attitu-
personale militare al contesto operativo
t er isti che ps icologiche correlate al buon
dinale inserita nel più ampio quadro
estero. Ciò al fine di individuare quali
adattamento del personale mili tare nel
dell'idoneità psico-fi sica per l'impiego in
aspetti potrebbero risultare "predittivi"
teatro operativo.
operazioni. Ciò allo scopo di per me ttere
di buon adattamento e benessere psico-
alla linea di Comando di orientare i.n
logico durante il deployment operativo
ambito operativo la risorsa umana di cui
fuori area.
dis pone in maniera efficace e funzional e
In un'o ttica sistemica che vede
Obiettivi particolari sono stati: 1. Ricavare indicatori predittivi di buon
adattamento da utilizzare come obiettivi da perseguire nell'approntamento;
alle reali ed effettive es igen ze conte-
l'uomo inserito nei molti contesti sociali
stuali.
di cui fa parte, dalla famiglia nuclea r e a
2. Individuare il ra nge valoriale ottimale
Posto che allo stato attuale non esiste
quella allargata, sino all'ist ituz io ne per
relativo alle caratte r istiche che il
alcun a cornice normativa che prevede
cui lavora, l'efficienza operativa non può
personale dovrebbe possedere p er
questo genere di idoneità, si è pensato di
che essere il ris ultato della presenza di
ess ere impiegato fuori area, lavo-
iniziare a lavorare in quella dire zione,
fattori di protezione attivi a tutti i livelli.
rando nella dire zione di una possibile
* Ten . sa. (psi) - Ufficiale psicologo - Comando Forze Operative Sud - Napoi. Corrispondenza: e-mail: coordinatorepsicologo@comfopsud.esercito.d ifesa.it
G Med Mil. 2019; 169(2): 155-172
15.
valutazione del personale da impie-
principali eenergia, amicalità, coscienzio-
hoc.
sità, stabilità emotiva, apertura mentale)
3. Sperimentare un set di strumenti
Il campione oggetto di studio è costi-
e alla scala di validità Lie.
gare all'estero;
:
2. Intervista semi-strutturata creata ad
Nella figura 2 vengono riportati
diagnos tici adatto ad orientare l'im-
tuito dal personale in servizio selezio-
piego del personale in ambito opera-
nato
tivo.
compagnia/squadrone tra quelli che,
relativi alle sottodimensioni indagate dal
Di seguito le aree indagate:
impiegati nel teatro operativo libanese
BFQ-2 (dinamismo, dominanza, coopera-
dai
Comandanti
di
graficamente i valori medi del campione
1. Esperienze, motivazione, organizza-
durante l'operazione "Leonte XV", hanno
tività, cordialità, perseveranza, scrupolo-
zione e struttura familiare (fase del
fornito una prestazione sul piano profes-
sità, controllo dell'emozioni, controllo
ciclo vitale, modelli relazionali, rigi-
sionale/lavorativo e personale ineccepi-
degli impulsi, apertura all'esperienza,
dità vs flessibilità);
bile.
apertura alla cultura) e le due sottodi-
Tale campione individuato è stato poi
2. Struttura di personalità;
ulteriormente
3. Strategie di coping;
ridotto
in
maniera
"casuale" in fase di elaborazione e strut-
4. Resilienza.
mensioni della scala di validità (lie moralistic e lie egoistic ).
I soggetti hanno
probabilmente
L'ipotesi di ricerca era che sarebbe
turazione dello studio. Il personale
fornito una qualche falsificazione in
stato possibile creare una procedura per
oggetto del campione è appartenente ai
senso positivo (Fig. 3). In questo caso
l'orientamento
reparti dipendenti del Comando Brigata
potrebbero aver cercato di dare una
Granatieri di Sardegna.
immagine migliore di loro volontaria-
all'impiego
estero
mettendo a sistema le attitudini del militare con le sue caratteristiche di persona-
Il numerico del personale coinvolto è
mente, più di quanto avviene per la
lità e la fase del ciclo vitale in cui si
di 45 soggetti così divisi tra i reparti: 26
maggior parte delle persone. La distor-
trovano lui e la sua famiglia attuale.
soggetti del 1° Rgt Granatieri di Sardegna
sione, nel suo complesso, non risulta
La presente ricerca pilota va dunque
(58% del campione), 9 soggetti del
tuttavia eccessivamente pronunciata e
ad i.ndagare sia aspetti intrapsichici indi-
Reparto Comando e Supporti Tattici
tale da invalidare i risu ltati. Tale aspetto
viduali (gli stili di coping, la resilienza, gli
(20% del campione), 10 soggetti del1'8°
era in parte atteso e potrebbe essere
aspetti di personalità) che aspetti inter-
Lancieri
ridotto utilizzando una correzione di tipo
personali (rapporti familiari, rapporti
campione).
con associazioni, gruppi sportivi, gruppi
[I
di
Montebello
(22%
del
personale segnalato/selezionato è
competitivo,
ciò
permetterebbe
amicali) in modo da estrapolare e valu-
costituito per il 93 % da soggetti di sesso
rispettivo
tare a tutti i livelli i punti di forza dei mili-
maschile e per il restante 7% da soggetti
"soggetti in situazione competitiva".
tari che hanno dimostrato una buona effi-
di sesso femminile.
cienza operativa e resistenza agli stres sors del contesto operativo estero.
di
confrontare i risultati del campione con il gruppo
di
riferimento
Il profilo di personalità relativamente
Relativamente alle diverse categorie
alla dimensione "energia" (Fig. 4) indica
è così rappresentato: 2,3% ufficiali, 13%
che i soggetti del campione sono dina-
sottufficiali ed il restante 84, 7% da
mici, vivaci e pieni di iniziativa. Nelle
graduati.
situazioni di gruppo manifestano un
Materiali e metodi
atteggiamento propositivo ed entusiasta, apportando spesso un contributo fattivo
Assessment individuale effettuato
Risultati
e comunicativi, anche con le persone con
con un set di strumenti così strutturato: 1. Batteria testologica composta da: Big
Nella tabella 1 vengono riportati i
le quali hanno meno confidenza, sono
Five Questionnaire-21 per la valuta-
dati relativi alle medie dei punteggi T
sufficientemente sicuri di sé ed in grado
zione della personalità, COPE-NVl2
ottenuti dai soggetti del campione
di esprimere il proprio punto di vista in
(Coping Orientation to Problems
oggetto di valutazione al test BFQ-2.
Experienced) per gli stili di coping,
:1S6,
alle iniziative del gruppo stesso. Loquaci
maniera assertiva. Non si tirano indietro
A seguire, nella figura 1, vengono
quando devono convincere gli altri della
DSR-153 (Dispositional Res ili ence
riportati i grafici delle medie dei punteggi
validità delle loro opinioni, anche se a
Scale) per la valutazione della resi-
T dello stesso test ottenute dal campione
volte finiscono per adeguarsi, se questo
lienza;
relativamente alle cinque dimensioni
serve ad evitare discussioni o conflitti.
G Med Mil. 2019; 169(2): 155-172
Tab. 1 - Medie dei punteggi Te deviazioni standard delle dieci sottodimensioni del test BFQ-2. DIMENSIONI PRINCIPALI E SOTTODIMENSIONI
MEDIA PUNTEGGI T CAMPIONE
DEVIAZIONE STANDARD
Energia (E)
58
9,85
Amicolitò (A)
61
7, 24
Coscienziosità ICJ
59
8,09
Stabilità emotiva IS)
66
7,10
Ape rtura mentale [M)
57
9,09
Lie ILI
63
8,74
Dina mismo (Di)
58
8,45
Dominanza [Do)
55
9,85
Cooperativitò (Cp)
60
7,24
Cordial ità [Co)
59
7,06
Scrupolosità (Se)
56
8,56
Perseveranza [Pe)
60
7,90
Controllo delle emozion i (Ce)
65
6,34
Controllo degli im pulsi [Ci)
62
7,98
Apertura a llo cultura (Ac)
62
7,98
Aper uro all'esperienza (Ae)
56
9,34
Lie egoistic (Le)
61
8,72
Li emorolistic (Lm)
60
8,30
I
I
I
I
ENERGIA
I
I I I
I I I I
I I I I
I
I
I
I
I
I
AMICALITÀ
COSCIENZIOSITÀ
STABILITÀ EMOTIVA
APERTURA MENTALE
I I I I I
LIE
25
MOLTO BASSO
35
BASSO
45
IIEOIO
55
ALTO
65
MOLTO ALTO
75
Fig. 1 - Grafico delle medie de i puntegg i T delle cinqu e dimens ioni principali del BFQ-2 .
G Med Mi i 2019; 169(2): 155-172
15',
Sul lavoro non si caratterizzano per uno
LIE MORALISTIC
spi rito particolarmente competitivo, ma
UE EGOISTIC
non amano le sconfitte e si preoccupano
APERTURA ALL'ESPERIENZA
di non sfigura re di fronte ai colleghi.
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
APERTURA ALLA CULTURA
Nelle attività di grup po possono assu -
CONT ROLLO DEGLI IMPULS I
mere la lea dership, se nza sgomitare per
CONTROLLO DELL'EMOZIONE
questo. Hanno un ritmo di vita e di lavoro
PERSEVERANZA
p iuttosto sostenuto e vengono per
SCRUPOLOSITÀ CORDIALITÀ
questo descritti dagli altri come energici,
I
I
I
I
I
I
I
I
I
COOPERATIVITÀ
operosi e res istenti alla fatica. Sono
DOMINANZA
infatti pieni di impegni e cose da fare, che
.....,
DINAMISMO
affrontano sempre con energia e vigore.
2S
~TQ~
35
Per questo sono adatti a svolgere attività professionali che compo rta no un note-
45
--
ss
..., o
6S
"'°"-TO ""-TO
75
Fig. 2 - Grafi co delle med ie dei punteggi T de lle dieci sottodi mensi oni del BFQ-2.
vole carico d i lavoro . Si trovano a loro agio qua nd o devono ricopri re ruoli I
professionali che richiedono intrap ren-
I
I
denza e spirito d'iniziativa. Sono persone piuttosto sensi bi li ed LIE EGOISTIC
a ttente alle esige nze/opinioni a ltrui (Fig. 5) . Incli ni a dedicare agli altri
buo na parte de l proprio tempo e ad
I
LIE
I I
I I
I
I
I
I
35
45
55
I I I
UE MORALISTIC
a iutare chi si t rova in difficoltà. Di solito
25
65
75
sono in grado di comprendere e riconoscere nelle persone uno stato di disagio. Sono
individui
p(uttosto
Fig . 3 - Grafico de ll e medi e dei punteggi T della scala Lie del BFQ-2.
empatici ,
mostrano una certa capacità nell'ascol tare e nel dare consigli. Nelle attività di gruppo sono inclini a coope rare per il
I
I
I
I
I
I
I
I
I
35
45
55
I
I
DINAMISMO
zione eccessiva quando si trovano a svolgere un ruolo di leadership. Si caratterizzano per un o stile decisionale prevalen-
I
I
raggiungimento di un obiettivo comune, mentre preferisco no evita re la competi-
I
ENERGIA
DOMINANZA
temente consultivo e partecipativo. Sono
25
aca.t O MS30
I 65
75
piuttosto affida bili e si trovano a prop rio agio quando sono in compagnia degli
Fig. 4 - Grafico delle medie dei punteggi T della d im ensione Energia del BFQ- 2.
altri, mentre non ama no stare da soli. Di
158
so lito sono molto disp onibi li con i
gimento dell e attività richiede l'intera-
colleghi ed amici, tanto da essere consi-
zione e lo scambio di idee e d informa-
Prendendo
in
considerazione
la
dimensione coscienziosità, rappresentata
derati persone su cui contare. Toll eranti
zioni tra i membri del gruppo. Sono
nella figura 6, il profilo denota dei soggetti
e comprens ivi, s ul lavoro tendono a
inoltre adatti a ricoprire ruoli che richie-
abbastanza precisi e scrupolosi. Sul lavoro
fida rsi dei propri colleghi e collabora-
dono il contatto e la sensibil ità nei
svolgono le attività con cura e precisione,
tori. Per le loro caratte ristich e sono
co nfro nti degli altri, ruoli in cui i
cercando di fare sempre le cose nel modo
adatti a svolgere ruoli professiona li ch e
rapporti
implicano il lavoro in team, in cui lo svol-
un'importanza significativa.
G Med Mil . 2019; 169(2): 155-172
interpersonali
assumono
migliore. Verificano la correttezza e la completezza d i un lavoro, attenti e per
responsabili ed orientati al ris ultato. Sul
I
I
lavoro si caratterizzano per la dedizione
I
I
AMICALITÀ
I
I
I
I I
I
I
I
45
55
I CORDIALITÀ
le mansioni d i cu i si assumono le respon-
11
I
sabil ità. Emerge da parte del campione una
I
COOPERATIVITÀ
25
e l'impegno con cui affrontano i comp iti e
gra nde capacità di tenere sotto cont rollo le proprie emozioni e no tevole stabilità dell'u75
65
mo re e dei sentimenti (Fig. 7). I soggetti raramente sperimentano stati d'ansia,
Fig. 5 - Grafico delle medie dei punteggi T della dimensione Amicalità del BFQ-2.
stress o te nsione nervosa, anche nelle situazioni di difficoltà o pericolo, né gli capita di sentirsi depressi o particolarmente vulne-
I
rabili, ma sono sempre molto tranquilli e di
I
I
I
COSCIENZIOSITÀ
I I
I
I
I
I
I
35
45
55
PERSEVERANZA
I
come sereni e rilassati. Sono indivi dui che
I
reagiscono sempre positivamente quando
SCRUPOLOSITÀ
25
buon umore, pe r questo vengono descritti
ricevo no una critica o un feedback negativo, senza mai scoraggiarsi. Sul lavoro
I
appa iono general mente resistenti allo 65
75
stress e all a tensione. Raramente reagiscono in modo impulsivo agli eventi, poiché
Fig. 6 - Grafico delle medie de i punteggi T della dimensione Coscienziosità del BFQ-2 .
sono dotati di un certo au tocontroll o, e di solito ma ntengo no la calma ed il controllo del compor tamento, anche in situazioni
I
I
diffici li o deli cate. Sono soggetti che
I
vengo no descritti come tranquilli e ponde-
I
STABILITÀ EMOTIVA
CONTROLLO DEGLI IMPULSI
CONTROLLO DELL'EMOZIONE
25
ltOUOMMO
I
I
I
I
I
I
I
I
I
35
45
55
rati, non ma nifestano di solito segni di aggressività o irritazio ne. Per queste carat-
I
teristiche sono soggetti particolarmente adatti a svolgere attività che implicano la
I 65
presa di decisio ne s otto pressione e la 75
gestio ne degli imprevisti. Sono inoltre molto adatti per mansioni lavorative in cui
Fig. 7 - Grafico delle medie dei punteggi T della dimensione Stabilità emotiva del BFQ-2.
manifes tazioni di ansia, insicurezza e
nu lla superficiali. Vengono descritti come
sione nello svolgimento del lavoro, sono
centi, come avviene ad esempio per chi si
diligenti e sistematici, non a mano gli
inoltre de terminati e te naci. Lavora no
t rova ad operare sotto str ess, a prendere
ambienti disordinati, pianificano le proprie
piuttosto du ramente per portare a termine
decisioni in temp i rapidi e a lavorare in
nervosismo possono essere con tro produ-
attività a lungo termi ne e con particolare
i compiti assegnati, difficilme nte desistono
ambien ti turbo lenti e ad alta competitività.
attenzione per i dettagli. Sono lavoratori
da un'attività che hanno intrapreso, anche
Se prendiamo in cons iderazione
disciplinati e diligenti, piuttosto attenti ai
quando i risultati iniziali non sono positivi.
adesso l'apertu ra menta le evidenziabi le
regolamenti e alle procedure. Per queste
Non si lasciano scoraggiare dalle di ffico ltà
gra fi camente ne ll a figura 8 , poss iamo
loro caratteristiche sono adatti a mansioni
e continuano a reali zzare i propri progetti
notare che si tratta di sogge tti abba-
che richiedono un'accurata pianificazione
con persistenza e determ inazione. Per
sta nza inte ressati a tenersi info r ma ti.
delle attività e un elevato livello di preci-
questo vengono descritti come lavo ratori
Ha nn o una bu ona cul tura ind ivid uale e
G Mc:d Mii 2019; 169(2) 155-172
159
sono dotati di una discreta vivacità intellettuale; sono sufficientemente informati su quello che accade nel mondo e sono
I
APERTURA ALL'ESPERIENZA
Vengono attratti dalle situazioni
nuove e in' continua trasformazione,
I
I
inclini a sperimentare idee e soluzioni alternative.
I
APERìURA MENTALE
I I
I I
I I I
I
I
I
I
APERTURA ALLA CULTURA
nell'affrontare un prob lema tengono 25
lillOl.TO 814&(1
35
5$
65
ID..TOAI..TO
75
spesso in considerazione diversi punti di vista.
Fig. 8 - Grafico delJe med ie dei punteggi T della dimensione Apertura mentale del BFQ-2.
Si adattano inoltre con facilità e rapidità ai cambiamenti e di solito tendono a modificare il proprio comportamento e le proprie strategie in base alle situazioni e alle persone che hanno di fronte. Per
Tab. 2 - Medie dei punteggi e deviazioni standard delle strategie di coping del COPE NVI. STRATEGIE COPE-NVI
MEDIE DEI PUNTEGGI CAMPIONE
DEVIAZIONE STANDARD
Sostegno socia le
24,70
5, 19
Strateg ie di evilamento
18,93
2,60
Altitud ine positiva
31 ,27
4,59
O rien tomen to al problema
35 ,63
5,02
Orientamento trascendente
20,50
3,59
questo vengono descritti come originali, innovativi e fl essibili. Sono spesso attra tti dalla possibilità di muoversi in contesti sconosciuti e dall'idea di cimentarsi in attività e ruoli mai sperimentati in precedenza. Per queste loro caratteristiche sono adatti a svolgere compiti professionali che richiedono la capacità di gestire e promuovere il cambi~mento o di far fronte all'incertezza. Nella Tab. 2 e nella Fig. 9 vengono mostrati i punteggi medi ottenuti dal campione con la relativa deviazione standard, relativamente alle strategie di coping o fronteggiamento messe in atto
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
10
15
ORIENTAMENTO TRASCENDENTE
stessi permettono di delineare una
I I
ORIENTAMENTO AL PROBLEMA
con quelli forniti dal campione di riferimento, possiamo evidenziare che gli
.
I
ATTITUDINE POSITIVA
Dai risulta ti ottenuti nel campione oggetto di studio e confrontando i dati
I
STRATEGIE DI EVJTAMENTO
dai soggetti studiati ed analizzate attra-
verso il COPE-NV!.
I SOSTEGNO SOCIALE
I 20
25
35
30
40
prevalenza di strategie di coping basate s ull'orientamento al problema e sull'atti-
Fig. 9 - Grafico dei punteggi medi delle strategie di coping del COPE-NVI.
tudine positiva. I soggetti nell'affrontare un evento
160
stressante sono orientati principalmente
tecniche: reinterpretazione positiva della
problema si confermano strategie che
nel ricercare una soluzione al problema e
situazione, contenimento delle loro
sembrano proteggere dal disagio psicolo-
qualora ciò non sia possibile, gestiscono i
emozioni ed accettazione. Pertanto, l'atti-
gico e facilitare il benessere, al contrario
loro vissuti emotivi, attraverso tre
tudine positiva e l'orientamento al
di
G Mecl !il. 2019; 169(2): 155-172
quelle
orientate
all'evitamento.
Inoltre, è interessante notare che anche il sostegno
sociale
e
l'orienta mento
Tab. 3 - Medie dei punteggi e deviazioni standard delle dimensioni de lla resilienza del DRS-15.
trascenden t e costituiscono atteggiamenti e comportamenti che, quando uti lizzati da soli nel processo di coping,
MEDIE PUNTEGGI CAMPIONE
DEVIAZIONE STANDARD
Cho llenge (CH)
10,09
2,60
Control [CO]
12,02
1,7 1
Commilmenl (CM)
12,59
1,8 1
Resilienza totale
34,70
2,3 3
DIMENSIONI RESILIENZA
non appaiono in connessione con il benessere psicologico. In effetti, affidarsi esclusivamente al sostegno sociale e/o alla religione potrebbe rinforzare una certa passività da parte dell'individuo piuttosto che favorire la ricerca attiva di una soluzione alle difficoltà. Nella Ta b. 3 e nella Fig. 1 O vengono riportati i punteggi medi del campione relativamente alle tre dimensioni de ll a resilienza: commitment, contro! e challenge. Inoltre, viene fornito il punteggio di resilienza totale ottenuto dalla somma CHALLENGE
dei pu nteggi medi delle tre dimensioni della resilien za. Tali dati sono stati otte-
oggetto di studio di un appropriato
I
15
20
I
I I I
CONTROL
I
nuti per mezzo del DRS-15. Il test rileva la presenza nel campione
I
I RESILIENZA TOTALE
I
COMM ITMENT
I 10
25
30
35
livello di capacità di resistenza agli stressors. I soggetti sentono di avere contro llo
Fig. 10 - Grafi co dei punteggi medi delle di me nsioni del1a resil ienza del DRS-15.
sulla loro vita e sulle attività che svolgono. Sol itamente si sentono padroni della situazione poiché hanno fiducia di
deboli su contro! e comm itment, e così
r iuscire a cavarsela. Tendono ad essere
via nelle varie combinazioni possibili.
coinvolti in ciò che fanno e a trovare
Quello che emerge nell'intervis ta
soddisfazione sia nelle attività che svol-
anche con i nuclei familiari del personale in partenza e tenes se con loro contatti freq uenti allo scopo di info r mare e "pren-
semi-strutturata è il ruolo fon damentale
dersi cu ra" de lla famiglia de l militare che
gono sia nelle relazioni sociali. Risultano
giocato dalla rete socia le e familiare
è partito con l'apporto di persona le
predisposti verso attività che variano, le
allargata s u cui la fam iglia de l militare
professionista e non.
quali sono valutate come abbastanza
può contare a l momento della partenza.
stimolanti. Per loro una situazione d i
Nelle co pp ie, un fattore protettivo
Il nucleo fami liare d'origine può tampo-
sembra essere la fless ib ilità de i ruoli e la
stress risulta essere più una sfida o
nare l'assen za ed essere fu nz io na le al
sperimentazione da parte de l partner di
un'opportu n ità,
una
riadattamento necessario. Laddove la
esp er ienze sim ili alla missione, come
minaccia. Tra le diverse dimens ioni della
rete familiare è povera o le famiglie sono
progett i d i lavoro all'estero e così via.
res ilienza, emerge una lieve prevalenza
piut tosto
che
iso lat e perché vivono in una regione
L'im po rtan te pare ess ere che la motiva-
del commitment (12,59) e del contro !
diversa da que ll a o r iginaria può assu-
zione al la missione sia una motivazione
(12,02) rispetto al challenge (10,09) .
mere maggiore importanza il legame con
"di copp ia", inserita cioè in u n progetto
le famiglie dei colleghi e con associazioni
comune e in una fase del ciclo vitale che
Na tu ralmente, per essere soddisfacentemente resi li enti occorre essere
oppure organizzazioni istituzionali.
lo pe rmette. Emerge poi l'importanza della comunicazione via skype: aggiunge
"forti" contemporaneamente su tutte le
In fase di approntamento sarebbe
"3C della hardiness": non si pu ò infatti
opportuno che il reparto d i appa rtenen za
il non ve rb ale re nd en do la comunica-
palesare un forte challenge ma essere
del mili tare organizzasse degli incontri
zione completa. L'espressi on e del volto,
G Mecl Mil. 20 19; 169(2} 155-172
161
la postura aiutano a dare senso alle
soggetti più giovani che non hanno parte-
Nel campione non emergono diffe-
comunicazioni verbali, diminuiscono i
cipato a precedenti missioni ed una
renze significative rispetto alle caratteri-
rischi di fraintendimento.
spinta esterna maggiore per chi invece è
stiche di commitment e contro!, le quali
Si rileva inoltre l'importanza, nella
al quarto/quinto impiego estero. 1 primi
ottengono punteggi di poco distanti tra
coppia, di potersi preparare con un
sono spinti principalmente da un bisogno
loro. Lievemente più basso rispetto alle
periodo di tempo sufficiente al distacco
di crescita e completamento professio-
altre due il punteggio della componente
derivante dalla missione; tale periodo
nale, mentre i secondi, avendo già fatto
challenge.
risulta indispensabile per gestire la sepa-
diverse esperienze, prediligono l'inte-
razione.
resse economico verso la missione.
Conclusioni
I soggetti del campione riportano una maggiore propensione a svolgere incarichi dinamici ed attivi, vissuti in modo
Discussione
personale. Vengono preferiti incarichi
Dallo studio emerge un struttura di
addestrativi/operativi che, a detta del
personalità caratterizzata da valori alti in
l'orientamento
all'impiego
estero
mettendo a sistema le attitudini del mili-
personale, permettono un maggior coin-
tutte le cinque dimensioni principali e
tare con le sue caratteristiche di persona-
volgimento e sono esemplificativi della
sottodimensioni indagate attraverso il
lità e la fase del ciclo vitale in cui si
natura stessa del militare.
BFQ-2, con delle punte maggiori soprat-
trovano lui e la sua famiglia attuale.
tutto sul piano della stabilità emotiva
Attraverso la somministrazione di una
Le difficoltà principali riportate dal campione riguardano problematiche
(controllo delle emozioni e controllo
batteria di test e di una intervista a cura
familiari relative alla distanza degli
degli impulsi).
dell'Ufficiale psicologo è possibile fornire
affetti ed al senso di colpa nei riguardi dei
Si rileva una prevalenza di strategie
indicazioni tecniche al Comando per
figli. Vengono indicate, anche se in
di coping orientate all'attitudine positiva
scegliere la squadra da formare per la
misura notevolmente ridotta problema-
e alla soluzione del problema, seguite dal
missione e i ruoli in cui le diverse indivi-
tiche lavorative e relazionali, le quali
sostegno sociale. Bassi i valori relativi
dualità possono essere impiegate. In
vengono attribuite a poca condivisione e
all'orientamento trascendente e alle stra-
quest'ottica, partendo da ciò che emerso
senso di appartenenza. A tal riguardo
tegie di evitamento. Tale dato, come già
nel percorso di studio, possiamo ipotiz-
potrebbe essere utile lavorare sul team
detto, emerso nel COPE NVI viene confer-
zare che la batteria testologica e l'inter-
building con percorsi di formazione
mato attraverso l'intervista semi-struttu-
vista semi-strutturata utilizzata forni -
durante le sessioni addestrative di pre-
rata.
scono utili informazioni riguardo le aree
deployment.
162
Dallo studio pilota emerge che è possibile creare una procedura per
soddisfacente e gratificante sul piano
Si evidenzia un adeguato livello di
da indagare per una possibile idoneità
Emergono delle strategie di fronteg -
hardiness . I soggetti sentono di essere
psicologica all'impiego estero, la quale
giamento (coping) che in parte confer-
fortemente influenti sugli eventi della
non deve essere vista in un ottica di
mano quanto emerso nel COPE NVI;
loro esistenza. Si sentono "arbitri del
idoneità/non idoneità al servizio che
prevalgono quelle orientate alla solu-
proprio destino", evidenziando un locus
possa inficiare il rapporto d'impiego del
zione di un problema e all'attitudine
of contro! interno, piuttosto che esterno e
militare con l'istituzione, bensì un
positiva. Sullo stesso piano si collocano la
quindi nelle mani della "fortuna" o del
momento di crescita condivisa che possa
ricerca di sostegno sociale e le strategie
"caso". Manifestano un elevato livello di
rafforzare l'utilità e soprattutto l'efficacia
di evitamento.
impegno verso le situazioni in cui sono
dello
strumento
militare
nel
suo
Nella sfera motivazionale non emer-
chiamati ad operare presentando un alto
percorso di crescita continua in tutto il
gono significative differenze sul piano
senso di responsabilità e un forte coin-
ciclo operativo d'impiego.
quantitativo tra le due tipologie di moti -
volgimento verso persone, cose, eventi.
Questo studio pilota ha certamente
vazione sia essa esterna che interna.
Accettano il cambiamento come occa-
diverse lacune e limitazioni, ma vuole
Tuttavia, volendo prendere in considera-
sione di crescita e di apprendimento,
essere nel suo campo un ice breaker, cioè
zione l'età anagrafica e di servizio
piuttosto che come minaccia alla propria
un rompi ghiaccio da cui partire per un
emerge una maggiore spinta interna per i
stabilità.
obiettivo più lungimirante: l'efficacia
G Mecl Mii. 2019; 169(2): 155-172
dell'apparato militare ed il benessere del personale nel ciclo operativo d'impiego. L'idoneità/non idoneità psicologica
tica di elaborare dei programmi forma-
3. Picardi A. et al., 2012, Sviluppo e
tivi attagliati alle effettive esigenze di
validazione della versione italiana
quella specifica realtà.
della Dispositional Resilience Scale a
all'impiego estero non deve essere vista
15 item. Rivista di psichiatria, Volume
come una procedura selettiva fine a se
47, Numero 3, (2012), pp. 231-237.
stessa. li percorso di vita di ognuno di noi
Bibliografia
è caratterizzato da alti e bassi, da fasi del
ciclo vitale diverse, da eventi traumatici,
1. Caprara G. V., Barbaranelli C., Borgogni
che possono inficiare la nostra stabilità e
L., Vecchione M.: Big Five
salute mentale.
Questionnarie-2: manuale, Giunti O.S,
Pertanto, ipotizzare una procedura di
Firenze 2000.
valutazione psicologica del personale da impiegare in teatro operativo permette-
2. Sica C. et al, Coping Orientation to
rebbe di creare un ulteriore rapporto
Problems Experienced - Nuova
operativo tra l'istituzione militare e le
Versione Italiana (COPE-NVI) : uno
risorse umane di cui dispone. Le informa-
strumento per la misura degli stili di
zioni ottenute potrebbero fornire la base
coping, Psicoterapia cognitiva e
di partenza per modellare ed orientare
comportamentale, Volume 14, Numero
tutto il ciclo operativo d'impiego, nell'ot-
1, (2008), pp. 27-53.
Disclosures:
L'Autore dichiara nessun conflitto di interessi. Articolo ricevuto il 23.05.2018; rivisto il 29.05.2018; accettato il 17.06.2018.
G Mecl Mii. 2019; 169(2): 155-172
163
Psychological structural and operational efficiency. A pi lot study Salvatore Poccia * Summary - This study was la unched to asses s the opportunity and the need for ps ycho-vocationa l assessments within the broader
framework of psychological a nd physical fitness for deployment on operations. Individuai assessments relied on a set of too ls, namely Big Fi ve Ques ti onnaire-2; COPE-NVI; DSR-15; a nd ad ho c se mi- structured in terview. The tests and in terview we re adm inistered between ]anuary an d February of 20 15. Th e sam pl e investigateci bere is composed of 4 5 s ubj ects. Th ey have bee n selected by the company/squadro n com manders from th ose who were deploye d on ope ra tion s in Lebano n during Operation 'Leonte XV' an d had provid ed imp ecca ble profess ional an d perso na! pe rform ance. Thi s pilot study therefo re in vestigates both individuai and interpersona l intra psychic aspects to ex trapo late and assess, at a li levels, the strengths ofthe sold iers who have shown good o peratio na l efficiency a nd resis tance to the str essors of the ope ration al environment abroad. Key words: Leon te XV, psychological fitness, opera t iona l th ea tre, s tresso rs, big fiv e, co ping, hardin ess. Key messages:
• psycho logi cal and vocatio/1al assessme nt for fitne ss for deployment on operations; • Operational efficiency a nd resistance to stressors co nn ected to ope ra tional dep loyments ab road.
Introduction
their adaptation skills to the operating envi-
stics related to good adaptation skills of
ronments abroad. The results would iden-
military personne l in an operation a l environment.
This study was created to identify a
tify the 'predictive' aspects of good adapta-
procedure far psycho-vocational asses-
tion skills and psychological well-being
sment within the broader framework of
during operational deployments abroad.
1. Identifying predictive indicators of
psychological and physical fitnes s far
Operational efficiency can only be the
good adaptation skills to be used as
deployment on operations. The purpose
result of active protection factors at ali
benchmarks during the pre-deploy-
of the study is to give the chain of
levels in the many s ocia! contexts a
command a way to employ the available
person belongs to, from the nuclear to
2. Finding the optimal value range far
human resources in an effective and effi-
the extended family, and to the institu-
these indicators far the personnel
cient manner vis-à-vis the actual needs of
tion (s)he works far.
At
present,
s[nce
ment phase;
earmarked far deployment abroad in the framework of the possible asses-
the operational context. no
regulatory
framework provides far this type of asses-
sment of personnel to be deployed
Purpose
launched to re late some psychological
The main purpose of this work is to
characteristics of milita,y personnel with
identify the psycho logical characteri-
• 1st Lt. Psy. D. - Comando Forze Operative Sud - Napoi. Correspondence: e-mail: coordi na torepsicologo@comfa ps ud.esercito.difesa.it
G Med Mii . 2019; 169(2): 155-172
abroad; 3. Testing a set of diagnostic tools to
sment, a mainly qualitative pilot study was
164
Among the specific objectives were:
guide the employment of personnel on operations.
Among the areas studied are: 1. Experience, motivation, organisation
those who have served in Lebanon on
(Chart 3). In this case, they may have
Operation 'Leonte XV' and provided
tried to voluntarily portray themselves
and structure of family - i.e., stage of
impeccable performance on the job and
in a better manner, more so than most
!ife, relationa l models, rigidity vs.
personally.
people. However, the distortion as a
flexibility;
The sample has been further reduced
who le is not as significant as to invali-
2. Personality structure;
at random, as the study progressed and
date
3. Coping strategies;
data were processed. All personnel
expected in part and could be limited by
4. Resilience.
belongs to units that report to the Head-
means of competitive comparison . The
quarters,
The research
'Gran atieri
di
Sardegna'
Brigade.
the
results. This
result was
results of the sample could be compared to a reference grou p called 'subjects in a
The research hypothesis was that a
The study involved 45 subjects as
procedure to guide choices for deploy-
follows: 26 people from the 1st 'Grana -
The personality profile re lated to
ment abroad could be identified by
tieri di Sardegna' Regiment (58% of
the factor Energy (Chart 4) shows that
matching the aptitude of individuals with
sample), 9 subjects from the HQ Support
the subjects in the sample are dynamic,
competitive situation'.
the characteristics of their personality
Bn (20% of sample), and 10 subjects
lively, and full of initiative. When in
and the stage of the life cycle in which
from the 8th 'Lancieri di Montebello'
groups, they show a proactive and
they and their current family are.
Regiment (22% of sample).
enthusiastic attitude, and often make
This pilot study therefore investigates
both
individuai
intrapsychic
aspects, such as coping styles, resilience,
Among the selected personnel, 93% were males and 7% females.
an activ e contribution to the group's initiatives. Talkative and forthcoming,
As for the categories, 2.3% were offi-
eve n with people with whom they have
aspects of personality, and interpersonal
cers, 13% non-commissioned officers,
less familiarity, they are sufficiently
aspects like family relations, relations
and 84.7% enlisted personnel.
self-confident and able to express their
with associations, sports groups, and
point of view assertively. They do not
friendly groups to find and evaluate ali
back down when they have to convince
the strengths of the soldiers who have
Results
others of the validity of their opinions,
shown good operational efficiency and resistance to the stressors of the opera-
even if th ey sometimes end up adapTable 1 Shows the data for the
average T score after the BFQ-2 test.
ting environment abroad.
Materials and methods Individuai assessment was based on the following testing tools:
ting, if th is serves to avo id di.scussion or conflict. At work, they are not characte-
Chart 1 below shows the trend ofthe
rised by a particularly competitive
average T score obtained from the
spirit, but they do not like defeats and
sample and referred to the five major
take care not to disfigure in front of
factors, namely ener9y, a9reeableness,
colleagues. When engaged in group
conscientiousness, emotional stability,
activities, they can take the Iead,
menta! openness and the Lie scale.
without disrupting the group. They
Chart 2 shows the average scores
have a rather fast pace of !ife and work,
for the sub-dimensions of the BFQ-2
and are therefore described by others
(Coping
test, nam e ly Dynamism, Dominance,
as energetic, hardworking and resistant
Expe-
Cooperativeness, Politeness, Scrupu-
to fatigue. They are full of commitments
rienced) for coping styles; and DSR-
lousness,
Emotion
and things to do, which they always face
153 (Dispositional Resi lien ce Scale)
Contro!, Impulse contro!, Openness to
with energy and vigour. For this reason,
culture, Openness to experience, and
they are suitable for carrying out
the two subdimensions of the validity
professional activities that involve a
1. Test battery composed of: Big Five
Questionnaire-21
for
personality
assessment;
COPE-NVI2
Orientation
to
Problems
to evaluate resilience; 2. Semi -structured interview designed
Perseverance,
for this study.
scale, namely Lie moralistic and Lie
considerab le workload. They are at
Personnel for the sample of this study
egoistic.
ease when they have to hold profes-
has been selected by the respective
The subjects probably provided
company /squadron commanders among
some falsification in a positive sense
sional positions that require proactivity and initiative.
G Med Mi i. 2019; 169(2): 155-172
165
Table 1 - Average T score and standard deviations ofthe ten sub-dimensions ofthe BFQ-2 test. SAMPLE AVERAGE T SCORE
STANDARD DEVIATION
Energy (E)
58
9,85
Agreeobleness (Al
61
7,24
Conscientiousness (C)
59
8,09
Emolionol Stabilily (S)
66
7, 10
Mental openness (M)
57
9,09
Lie [L}
63
8,74
Dynamism (Di}
58
8,45
Dom inonce [Do)
55
9,85
Cooperotiveness (Cp)
60
7,24
Polileness [Po)
59
7,06
Scrupulousness (Se)
56
8,56
Perseveronce [Pe)
60
7,90
Emotion Con lrol (Ec)
65
6,34
lmpulse contrai (le)
62
7,98
Openness to culture [Oc)
62
7,98
Openness to experience (Oe)
56
9,34
61
8,72
60
8,30
MAIN FACTORS AND SUB-DIMENSIONS
/
Lie egoistic (Le) Lie morolistìc (Lm) /
I
I
I
I
ENERGY
I
I
I I I I I
I I I I I
I
I
I
AGREEABLENESS
I CONSCIENTIOUSNESS
I EMOT IONAL STABILITY
I MEN TAL OPENNESS
I
I I I I
LIE
25
VE RY LOW
35
LOW
Chart 1 - T scores for the fìve major factors of the BFQ-2 test.
166
G Mecl Mil. 2019; 169(2): 155-172
45
AVE RA GE
55
HIGH
65
VE RY HIG H
75
like to be alone. They are usually very
LIE MOR.All$TIC
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
helpful with colleagues and friends, so
LIE EOOISTlC
much so that they are considered people
OP ENNESS TO EXPERI ENCE
to rely on. Tolerant a nd understanding
OPENN ES6 TO CULTURE
people, they ten d to trus t their collea-
IMPULSE CONTROL EMOTION CONTROL
I
I
I
gues and associates at work. Because of
I
I
I
their characteri stics they are suitable for
I
I
I
professional roles involving teamwork,
I
I
I
where th e performance of activities
I
I
I
requires inte raction and exchange of
I
I
I
PE.R.SEVEUNCE SCRUPULOUSNESS POLITENESS COOPERATIVENESS DOMINA.NCE
ideas and information between the
DYNA.MISM
25
Y1à-_Yt.OW
35
lOW
~
....
S5
"vt:ltJ\OE
65
...... .,1111(;.M
members of the gro up. They are also
75
suitable for roles that r equire contact
Chart 2 - T scores for the ten sub-dimensions of the BFQ-2 test.
and sensitivity to others, or roles in which interpersonal relationships have
I
I
significant importance.
I
As for the Conscientiousness factor
I
UE
I I
UEEGOIST1C
I I
I I
(Chart 6) , the profile show quite accu-
I VHYL4»1'
35
lOW
I
I
45
55
they carry out their activities with care and precision, always trying to do things
I
UE MORAUSTIC
2S
rate and scrupulous subjects. At work,
I
HJCH
in the best possible way. They check the 6S
VUIY HIGH
7S
correctness and completeness of a work, but are also attenti ve and notatali super-
Chart 3 - Average T scores far the Lie scale of the BFQ-2 test.
ficial. They are described as diligent a nd systematic, dislike disorderly environments, pian their activities in the long
I
I
term and with particular attention to
I
I
ENERGY
OYNAMISM
I I
I I
I I
I
I
I
35
45
55
DOIIINANCE
25
detai l. They are disciplined and diligent workers, rather attentive to regu lations
I
and procedures. Because ofthese characteristics, they are su itable for tasks that
I
require careful planning of activities and a high leve! of precision in the perfor6S
VHTIIIIGH
75
Chart 4 - Average T scores for factor "Energy" of the BFQ-2 test.
They are people attentive to the
mance ofwork; They are determined and tenacious, work rather hard to complete the tasks assig ned to them, and are
advice. In group activities they are
unlikely to desist from an activity they
needs/opinions of others and rather
inclined to cooperate to achieve a
have undertaken, even when the initial
sensitive (Chart 5) . They are inclined to
common goal, while they prefer to avoid
results are not positive. They are not
devote a good part of their time to
excessive competition when playing a
discouraged by difficulties and continue
others, to help people in need, and are
leadership raie. They are characterised
to implement their projects with pers i-
usually able to understand and reco-
by a predominant\y consultative and
stence and determination . They are
gnise a state of distress in people. They
participat ory decision-making style.
therefore described as responsible and
a re rather empa thetic individuals who
They are quite reliable and comfortable
result-oriented workers. At work, they
show a certain ability to listen and give
when they are with others, and do not
are characterised by the dedica tion and
G Med Mii. 2019; 169(2): 155-172
167
have a certain amount of self-control, and
I
I
usually maintain calm and controlled
I
I
AGREEABLENESS
I
I
I
situations. They are subjects who are
I
POLITENESS
I
I
I
I
I
VDVlOW
25
..
,
J5
AVE.ltAGE
4S
described as calm and thoughtfu l, and usually show no signs of aggression or irritation. Because of these characteri-
I
COOPERATIVENESS
I
behavior, even in difficult or delicate
stics, they are particularly suitable for HI0,11
55
65
75
carrying out activities involving decisionmaking under pressure and the manage-
Chart 5 - Average T scores far factor "Agreablen ess" of the BFQ-2 test.
ment of unforeseen events. They are also very suitabl e for work tasks in which manifestations of anxiety, insecurity and nervousness can be counterproductive, such as those who find themselves
CONSCIENTIOUSNESS
op erating under stress, making decisions quickly and working in turbulent and
PERSEVERANCE
highly competitive environments. Finally, if we consider the factor
SCRUPULOUSNESS
Menta/ Openness (Chart 8 ), we see that 25
'iE"RV lOW
35
LOW
45
AVEIU.QI!
55
65
HtOH
VEJIY HIOH
715
these subjects are quite in terested in keeping themselves informed. They have
Chart 6 - Average T scores far factor "Conscientiousness" of the BFQ-2 test.
a good individuai culture and are
./
endowed with a discreet intellectual liveliness; they are sufficiently infarmed about what is happening in the world and I
I
I
are inclined to experiment with al terna-
I
EMOTIONAL STABILITY
I
I
I
I
I
I
They are attracted by new and ever-
I
IMPULSE CONTROL
EMOTION CONTR OL
changing situations and often ta ke diffe-
I VERY LOW
35
I LOW
45
rent points of view into accoun t when
I
o
25
tive ideas and solutions.
dealing with a problem.
I AVE RAGE
55
iU Clt
65
Vlif.Y HlçH
75
They also ada pt easily and quickly to changes and usually tend to change their
Chart 7 - Average T scores far factor "Emotional Stability" of the BFQ-2 test.
behaviour an d strategies according to
commitment with which they dea! with
is why they are described as origina i,
the situations and people they face. This
16 8
depressed or particularly vulnerable.
the tasks and tasks for which they
However, they are always very quie t and
innovative and flexible . They are often
assume responsibility.
in a good mood, which is why they are
attracted by the possibility of experien -
The sample shows a great ab ility to
described as peaceful and relaxed. They
cing unknown situations and by the idea
keep their emotions under contro! and
are individuals who a!ways react positi-
of engaging in activities and roles never
remarkable stability of mood
and
vely to negative criticism or feedback,
experienced before.
feelings (Chart 7). The subjects rarely
without ever getting discouraged . At
Because of these characteristics, they
experi ence states of anxiety, stress or
work, they generally a ppear to be resi -
are suitable for professional tasks that
nervous tension, even in situations of
stant to stress and tension. They rarely
require the ability to manage and promote
difficulty or danger, nor do th ey feel
react impulsively to events, because they
change orto cope with uncertainty.
G Med Mii. 2019; 169(2): 155-172
In facing a stressfu l event, the I
I
I
subjects are mai nly oriented towards
I
MENT Al OPENNESS
OPENNESS TO CULTURE
I I
I
I
I
I
I
I
I
45
55
this is not possibl e, ma steri ng their
I
emotional experience through three techniques: positive reinterpretation of
I
OPENNESS TO EXPERIENCE
25
35
VER'fL OW
LOW
finding a solution to the problem and, if
the situation, containment of their 65
YEAY HIGM
emotions, and acceptance. Therefore,
715
we can confirm that positive attitude Chart 8 - Average T scores for factor "Menta] Openness" of the BFQ-2 test.
and problem solving are the strategies that seem to protect from psychological
Table 2 and Chart 9 show the average
If we compare the results obtained
scores obtained by the sample and the
by the sample with th e data obtained
relative standard deviation related to the
by the reference sample, we see there
Moreover, it is interesting to note that
coping strategies the subjects have
is a prevalence of coping strategies
socia/ su pport and turning to religion
discomfort and facilitate well-being, as opposed
to
a voidance
s t rategies .
adopted, which we have studied a nd
based on problem solving and positive
represent attitudes and behaviours that
analysed through COPE-NVI test.
attitude .
do not seem connected with psychological well-being when used alone in the
Table 2 - Average scores and standard deviation in the coping strategies of the COPE NVI test.
coping pro cess. In fact, relying exclusively on socia! support and/or religion could reinforce a certain passive atti -
COPE-NVI STRATEGIES
AVERAGE OF SAMPLE SCORES
STANDARD DEVIATION
24,70
5, 19
Socio l support
tude in individuals rather than encouragi ng the active search for a solutio n to difficulties. Table 3 and Chart 10 show the
8,93
Avoidonce slroteg ies
average scores for the samp le for the
2,60
three
3 1,27
Positive a tti tude
dimensions
of resilience
as
obtained with the DRS -15 test: commit-
4,59
ment, contro!, and challenge. In addition,
35,63
Proble m solving
the tota] resilience score obtained from
5,02
the sum ofthe average scores ofthe three
20,50
Turning to religion
resilience dimensions is given.
3,59
The test detects the presence of an appropriate leve! of stressar resistance I
I
I
I
I
I
I I
I I
I I
I
I
I
I
I
I
10
15
in the sample under study. The subjects
I
feel that they bave contro! over their
SOCIAL SUPPORT
AVOIOANCE STRATEGIES
POSITIVE ATTITUDE
lives and the activities they perform.
I I
of the situati on because they are confi -
Il
dent that they can cope with it. They tenei to get involved in what they do a nd find
I
PROBLEM SOLVINO
TURNING TO RELIGION
They usually feel that they are in contro!
Il
satisfaction in both their activities and
I 20
their socia! relationships. They are prone 25
JO
35
40
to engage in ac tivities that vary, which are considered quite stimulating. For
Chart 9 - Average scores in the coping strategies of the COPE NVJ test.
them, a stress situation is more a chal-
G Mecl Mii . 2019; 169(2): 155-172
169
Table 3 - Average scores and standard deviation in the dim ensions of resilience of the DRS-15 test.
seems to be that the motivation for the mis sion is motivation of and for the couple, that is, a part of a common project
DIMENSIONS OF RESILIENCE
SAMPLE AVERAGE SCORE
STANDARD DEVIATION
Chal lenge (CH )
10,09
2,60
C ontro! (CO)
12,02
1,7 1
in a stage of the !ife cycle that s o permits. Then the importance of communication via Skype emerges. lt adds the non-verbal clues, making commun ication complete. Facial expression an d posture help to make sense of verbal commu ni cation an d reduce the risk of misunderstandings.
12,59
Commifment (CM)
1,81
Fo r the couples, it is also important to
2,33
selves for separation due to military
devote sufficient tim e to pre pare them-
34,70
Total re silience
deployment; this time is indispensable to manage the separation. The sub jects of I
the sample reported a greater propensity
I
TOTAL RESILIENCE
CHALLENGE
to carry out dynam ic a nd active tasks
I I
that are satisfactory a nd rewardi ng on a persona! leve!. Training and operationa l assignmen ts are preferred which, accor-
I
CONTROL
ding to perso nnel, allow a greater invol-
I
vement andare illustrative of the natu re
I
COMMITMENT
I 10
15
20
25
30
40
of the military itself. Th e main diffi culties reported by the
Chart 10 - Average scores fo r the three dimensions of resilience based on the DRS-15 test.
sample co ncern th e family problems related to th e di stance from th e loved once a nd the sense of gu ilt towards the
le nge or a n opportunity than a threat.
is poor or the famili es are isolat eci
children. A considerably limited number
Among the different dimensions of resi-
because they live in a region other than
of perso nnel has mentioned working a nd
lience, there is a slight prevale nce of
the origina! one's, the link with the fami-
relational problems attributed to limited
commitment (12.59) and contro! (12.02)
lies of their colleagues and with associa-
sharing and sense of belonging. To this
over challenge (10.09).
tions or institutional organisations may
respect, it may be useful to work on team
become mo re important.
building by means of training courses in
Of course, to be satisfactorily resilient one has to be 'stro ng' at the same time on
During the prepara tion phase, it is
all the '3Cs of hardiness'. One cannot be
advisable that milita ry units organise
Coping strategies emerge that partly
strong in challenge and weak in contro/
mee t ings with the familie s of departing
confirm the data collected through th e
an d commìtment, and so on for all
perso nnel and keep frequent contacts
COPE NVI test: problem -solving an d
possible combinations.
with them in orde r to inform and nurture
positive attitude strategies prevail. The
its families by mea ns of professional and
search for so cia! support and avoida nce
non -professional personnel.
strategies are at the sa me leve!.
Wh at the semi-structured interview shows is the fundamental role played by
170
the pre-deploymen t phase.
th e extended socia! and family network
In couples, a protective factor seems
In the motivational sphe re, there are
on which the military's family can count
to be the tlexibility of rol es and the fact
no s ignificant quantitative differences
at the time of departure. The family of
that th e partner has experienced situa-
between the two types of motivation,
origin can serve as a buffer for the
tions sim ilar to se para tion for military
both external a nd internal. However, if
absence a nd suppo rt the necessary
miss ions, such as working on projects
we take into account age an d seniority,
readjustment. Where the fam ily network
a broad, a nd so on. The important thing
there emerge a greater internal push in
G Med Mii. 2019; 169(2): 155-172
younger people who have not partici -
In the sample, no significant diffe-
This pilot study certainly has severa]
pated in previous missions as well as a
rences emerged with respect to the
gaps and limitations. In a sense, it should
greater external push far those who
characteristics of commitment and
be considered as an icebreaker, or a star-
deployed far the faurth/fifth time. The
contrai, as scores were not far from each
ting point far a more far-sighted objec-
former are mainly driven by the need far
other. Slightly lower than the other two
tive, that is, the effectiveness of the mili-
professional growth and completion,
was the score of the challenge compo-
tary and the welfare of personnel in the
while to the latter, who have already had
nent.
operational cycle of employment.
severa! experiences, interest in the
Psychological fitness/unfitness for
economie aspect of deployments prevails.
deployments abroad should not be seen
Conclusions
as a selection procedure that is an aim in itself. We ali experience ups and downs in
Discussi on
The pilot study showed that we can
the different stages of !ife, or trauma tic
design a procedure to guide choices for
events that can affect our stability and
The study reveals a personality struc-
the deployment of personnel abroad.
menta! health.
ture characterised by high values in ali
The procedure matches the aptitudes
five main traits and sub-domains investi-
of military personnel with the indivi-
Actually, adopting a procedure for the
psychological
evaluation
of
gated through the BFQ-2, with peaks in
dua] characteristics of personality and
personnel to be deployed to an opera-
emotional stability ( emotions contro]
with the stage of the pers ons' and fami -
tional theatre abroad would create a
and impulse contro!).
lies' !ife cycle . By administering a
stronger
battery of tests and an interview, mili-
between the military and its human
There is a prevalence of coping stra-
operational
relationship
tegies oriented towards positive attitude
tary psychologists can support the
resources . The information obtained
and problem solving, fallowed by socia]
chain of command in choosing the
could serve as the basis far shaping and
support. The values of orientation to reli-
teams for deployment and suggest the
guiding the entire operational cycle of
gion and avoidance strategies are low.
roles suitable to any individuai. From
employment, with a view to developing
These data we,-e collected through the
this point of view and based on the
training programmes that are tailored to
COPE NVI test and were confirmed by the
results of the stu d y, we can conclude
the actual needs on operations.
semi-structured interview. An adeguate leve! of hardiness is
that the test battery and th i semi structured interview provide useful
observed. The subjects feel to be strongly
informati on about the areas to be inve-
influential on the events of their existence.
stigateci, also to ascertain psycholo-
They feel they can 'determine their own
gical fitness for deployment abroad.
fate' thus highlighting a locus of contro!
Such a fitness shou ld not be seen in
that is internal rather than external, or in
terms of fitness/unfitness for service
the hands of'luck' or 'chance'. They show a
as a whole - which may undermine the
high leve! of commitment to situations in
generai
which they are called upon to operate, a
personnel - but as a moment of shared
employment
of
military
high sense of responsibility, and a strong
growth that strengthens the usefulness
involvement in people, things, and events.
and especially the effectiveness of the
They accept change as an opportunity to
military in its continuous growth
grow and learn, rather than as a threat to
throughout the operational cycle of
their own stability.
employment.
Disclosures: The Author declares that he has no relationsh ip s relevant to the contents of this paper to Disclose.
Manuscript received May 23, 20 18; revised May 29, 2018; accepted June 17, 2018.
G Mecl Mii. 2019; 169(2): 155-172
171
\Jff,dd,direca
c,oleborazicri, Sia:o Magg~• d•ia Di1ea.a
!~:::te:iato C11r.e16Jrt d911.ei Altìvitàpe..ri""-nta:11 Dtt•;!l,aJ.~
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rne:~..,.4$~1n l)errllrlno~•fnit.ore
.,,...
......
~ Pti~
cond
11 ruolo attuale del l'OTI nel trattamento del glaucoma ad angolo aperto Gabriele Necciari * Gianluca Degani ·
Emanuel Carpenito Giovanni Ruffino · ·
**
Daniele Veri
0
Vittorio Depaulis
0
Riassunto: Il Gla ucoma ad angolo aperto (POAG) è un pro blema di salu te pub blica est remam ente attu ale, rientrando t ra le pri nc ipali cause d i cecità nel mondo . Secondo stim e recenti in Ita lia sono circa 550 .000 i pazie nti affetti da POAG. In termini percentua li ciò si traduce nell' inte ressamen to del 2% dell a popolazione italia na sop ra i 40 anni e del pi ù del 10 % de i soggetti so pra i 70 an ni; è in oltre res pon sa bile di circa 4500 nuov i casi/anno di cecità ne l nostro paese. Gli obiettivi principali ne ll a gestione del pazie nte co n POAG sono qu ell i d i ma ntenere la pressione in t raoc ul are (!OP) nei range stabili t i, evita re dan ni al ne rvo ottico e d i evita re il dete rioram ento de l campo vis ivo nel lungo termin e. Attua lmente il gold s tandard de lla chirurgia del glaucoma è rapprese ntato dalla tra becu lectomia, ovvero una "ch irurgia di bozza". Si tratta di inte rve nti che consentono il drenaggio dell 'u mor ac queo da ll a camera anterio re allo spazi o sottocongiunti vale, gravati tutta via da un discreto tasso di fa ilure, seconda ri o all a fibrosi della bozza stessa. Lo studio di rifer im ento analiuatu è stato condo tto nel 1992 da L. Bojic e Co., co nosciuto come "STUDIO CROATO"[l] . Tale studio con cl ud e che l'Oss igeno Terap ia Iperba rica (OTI) non può essere utilizzata come terap ia esclusiva, ben sì come approcc io s intomat ico. È raccoman data una "dose raz ionale" di 20 sessi oni d i OTI a 2 ATA pe r 90 min uti /sessione co me trattam en to inizia le, da r ip ete re qu ando i va lo ri de l campo visivo fanno regist rare un a dim in uzione del 50 % de i risultati così otten uti , eventualità questa che si ver ifica me di ame nte a sei mes i da l trattame nto ini ziale. Parole chiave: Ossigeno Terapia Iperbarica (OTI); Fisiopatologia dell'ossigeno iperbarico; Gl aucoma ad ango lo aperto (POAG). Messaggi chiave: • L'oss ige no terapia iperbarica (OT!) ind uce dei miglioramenti sostanzia li ne l campo vis ivo dei pa zien ti affetti da Glaucoma ad ango lo aperto; • È raccomandata una "dose raz ionale" di 20 sessio ni di OT! a 2 ATA per 90 minuti/sess ione com e trattamento ini ziale, da ripetere quando i valori del campo visi vo fan reg istra re una diminuzione del 50 % dei ri sultati così otte nuti.
Introduzione Lo scopo di qu e sto articolo è quello di effe ttuar e un'analisi di confronto tra
ca pire se, e d in quale modo, elevate
senta la causa più comune a l mondo di
pressioni parziali di oss igeno possano
cecità irreversibile, risultando quindi
modificare l'e vo lu z ione n a turale delle
una malattia di importante imp a tto
patologie.
soci o -economico . Nel 2013 la preva -
più studi di a mpio respiro internazio-
li termine Glaucoma fa rifer imento
lenza global e della patologia si a tte-
nale ch e hanno esaminato gli effetti
ad un gr uppo eterogeneo di patologie
stava intorno a i 64,3 milioni di soggetti
dell'Ossigenoterapia Iperb ar ica (OTI)
che s i distinguono per eziologia, fattori
affetti, num ero che sembra destinato a
sui pazienti con Glaucoma a d Angolo
di rischio , e pidemiologia , sintoma to-
cres cere fino ad poter interessare 76
Aperto (POAG), con il fine ultimo di
logia, trattamento e prognosi. Rappre-
milioni di persone nel 2020 (2).
* TV (SAN) Capo Sez ione Medicina Generale de l Raggruppamento Subacqueo Incursori "Teseo Tesei"; ** STV (SAN) Allievo Ufficiale della scuola di Med icina Su bacquea Iperbarica; TV (SAN) Capo Sezione Medici na de l Lavoro del Raggruppamento Subacquei ed Incurso ri "Teseo Tesei"; TV (SAN) Capo Sezione supporto sa nitario Gruppo Operativo Subacquei del Raggruppamento Sub acquei ed Incursori "Teseo Tesei"; •• STV (SAN) Addetto Sezione Camere Iperbariche de l Raggruppamento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei"; •• CV (SAN) Direttore del Servizio Sanitario del Raggruppamento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei". Corrispondenza: TV (SAN) Gabriele Necciari; email : ga b riele.necciar i@gmail.com 0
0
G Mcd Mii . 201.9; I69(2): 173-182
173
denominatore
delle
due
regolazione (3) . Tra questi il sistema nervoso autonomo, sia simpatico che
teorie è l'esistenza di un blocco del flusso
DI VON GRAEFE:
parasimpatico, gioca un ruolo di primo
assop lasmatico, a cui farebbe seguito l'in-
piano. L'attivazione del sistema nervoso
nesco di meccanismi degenerativi irre-
2. Neuropatia ottica
parasimpatico determina la contrazione
versibili (apoptosi), forse scatenati dal
3. Riduzipne progressiva del campo
del muscolo ciliare e del muscolo sfintere
mancato arrivo al corpo cellulare di
dell'iride,
J l. Aumento della pressione intraoculare
un
segnali (mediatori, proteine, fattori di
aumen to del deflusso trabecolare. Per
crescita) provenienti dalle terminazioni
comprenda le principali caratteristiche,
quanto riguarda il sistema nervoso
sinaptiche.
risulta tuttavia incomp leta se si consi-
simpatico invece, recettori a-1 sono loca-
visivo Per
quanto
questa
definizione
provocando
quindi
Un modello patogenetico integrato
dera la presenza per esempio di persone
lizzati a livello dei vasi e del muscolo dila-
sembra poter conciliare queste due
affette da glaucoma a pressione normale,
tatore dell'iride; la loro stimolazione
visioni apparentemente contrapposte:
oppure di persone con alto tono endocu-
determina riduzione d el deflusso di
una suscettibilità multifattoriale (sia
lare che non svilupperanno necessaria-
umor acqueo. I recettori a-2 si ritrovano
genetica che acquisita), provocherebbe
mente riduzione del campo visivo per un
principalmente nei corpi ciliari; qui la
alterazioni trabecolari e quindi un rialzo
danno alla retina e al nervo ottico.
loro stimolazione determina una ridu -
d ella !OP (Pressione Intra Oculare);
Tuttavia, caratteristica comune a tutte le
zione nella produzione di AMP ciclico e di
l'ipertono determinerebbe quind i un
forme di glaucoma è la perdita delle
conseguenza riduzione della produzione
blocco del flusso assop lasmatico a livello
cellule gangliari retiniche, accompagnata
di acqueo. I recettori ~-2 sono localizzati
della testa del nervo ottico, sia per
dall'assottigliamento dello strato delle
nell'epitelio ciliare; la loro stimolazione
compressione diretta sia attraverso feno-
fibre nervose retiniche e dall'escavazione
stimola la sintesi di AMP ciclico, quindi
meni ischemici da compressione dei vasi
della testa del nervo ottico.
un aumento della produzione di umore
e riduzione della pressione di perfusione.
La pressione intraoculare (range fisiologico compreso trf 10-21 mmHg)
Il blocco del flusso assop lasmatico è
acqueo. I meccanismi che portano all'atrofia
accentuato da un'ischemia localizzata,
viene regolata dal bilancio tra secrezione
ottica glaucomatosa possono essere spie-
per ridu zione dell'energia disponibile, e
di umor acqueo da parte del corpo ciliare
gati attraverso due distinte teorie:
provoca l'attivazione di una catena di
nella camera posteriore e drenaggio
1. TEORIA
reazioni con liberazione di glutammati.
dello stesso, a livello dell'angolo irido -
MECCANICA:
il
danno
indotto dall'aumento dei valori pres-
Il meccanismo ischemico e quello
corneale, nella camera anteriore attra-
sori intraoculari si verificherebbe
meccanico convergono quindi nell'inne-
verso la via di deflusso trabecolare o
soprattutto a livello d ella lamina
scare una catena di eventi apoptotici
uvea-sclerale. L'innalzamento della pres-
cribrosa, una struttura collagena
nelle cellule ganglionari.
sione intraoculare, che rappresenta il
perforata "simil setaccio", attraverso
principale fattore di rischio per lo
la quale passano le fibre del nervo
sviluppo del glaucoma (nonché il solo
ottico e i vasi sanguign i, con defor-
modificabile), è quinci.i dovuta ad un osta-
mazione
colo al deflusso dell'umore acqueo attra-
compressione delle fibre nervose
verso la rete trabecolare dell'angolo
17 4
Comun
Il glaucoma si presenta come una patologia oculare definita dalla TRIADE
della
lamina
stessa
Razionale O.T.I.
e
retiniche ( 4 ).
Le
basi
dell'effetto
terapeutico
dell'ossigeno iperbarico si attribuiscono
irido-corneale, la cui eziologia varia
2. TEORIA VASCOLARE: l'aumento dei
significativamente in base al tipo di glau-
valori pressori determinerebbe modi-
trasporto
coma in esame.
ficazioni micro-circolatorie di tipo
corporei, permettendo così una rapida,
Sebbene la pressione intraoculare
ischemico. Sempre maggiore atten -
se non istantanea, correzione dell'ipossia
faccia registrare minime fluttuazioni
zione viene data in tal senso all'esi-
e quindi del danno ischemico indotto
circadiane,
si
stenza di fenomeni di autoregola-
sulle fibre del nervo ottico da un progres-
mantiene su livelli costanti, suggerendo
zione della circolazione nella testa del
sivo aumento dell'IOP.
complessivamente
quind i che alla base dell'omeostasi del
nervo ottico e a sue even tuali
sistema vi siano precisi meccanismi di
anomalie (5) (6).
G Med Mii. 2019; 169(2): 173-182
ad
un
aumento
della
dell'ossigeno
capacità nei
di
fluidi
A pressioni fra le 2-3 ATA infatti la
quantità di ossigeno in soluzione nel
plasma trasportato ai tessuti può essere
Materiali e metodi
Risultati
anche 15 volte superior e al normale; Durante il follow-up non sono state
I soggetti dello studio presi in consi -
questo aumento di 0 2, disciolto anche in forma fisica nel sa ngue (7), comporta la
derazione sono 111 pazienti affetti da
risco n trate variazioni del visus né nel
possibilità di ripristinare immediata-
POAG, e tà media 56 anni, di cui nessuno
gruppo spe rimentale n é in quello di
mente l'ossigenazione nelle aree ipos-
sottoposto a precedenti interventi di
controllo.
siche consentendo così una rapida ripresa
chirurgia filtrante e tutti trattati con
Nel gruppo tratta to in camera, la
terapia medica ipotizzante nessuna
!OP media pre -OTI e ra 17.2 mmHg,
controindicazione all 'OT!.
mentre al termine dell'e sposizione si
delle funzioni ossigeno-dipendenti (8). E' inoltre int eressante sottolineare come l'OTI determini una serie di effe tti
Son stati poi suddivisi in due gruppi,
reg istrava un valore medio di 17.1
"non meta bolici " tard ivi, alcuni dei quali
uno sperimentale di 91 soggetti ed un
mm Hg, scarto questo che non evi den z ia
durano anche diversi mesi: come la stabi-
gruppo di controllo di 20. Il gruppo speri-
alcuna differenza statisticamen te s ig ni -
lizzazione dei complessi connettivali
mentale è stato poi ulteriormente differen-
ficativa tra il valore pr essorio pre e
endoteliali, la riduzione dell'edema, l'au-
ziato in altri quattro sottogruppi, classifi-
post-OTI.
mento dei livelli di sostanze a ntioss i-
cati in base al tipo di trattamento ricevuto:
Il confronto dei va lori del campo
danti, una riduzione della produzione di
30 sessioni (31 pazienti}, 20 sessioni (20
visivo pre e post-OTI invece ha fatto regi -
citochine pro-infi ammatorie, l'aumento
pazienti), 15 sessioni (20 pazienti) e 10
strare una riduzione del deficit perime-
dei fattori di crescita e la induzione di
sessioni (20 pazienti) di OT!, respirando
trico (blind spot area) del 78.5% nel
neoangiogenesi (9).
Ossigeno puro per una du rata di 90 minuti
gruppo sottoposto a 30 sessioni, del
li lim ite principale all'uso dell ' ossi-
per sessione ad una pressione di 2.0 ATA.
68.5% nel gru ppo delle 2 O sessioni, d el
geno iperbarico deriva dagli effetti
Per il trattamento è stata utilizzata una
39.5% nel gruppo delle 15 e del 8,5% in
tossici che qu esto può determinare sia a
camera iperbarica di grandi dimensioni.
quello delle 10 (Fig. 1).
livello sistemico che a livello oculare,
All'inizio dello studio ed a l termine d i
li miglioramento del campo visivo è
direttamente co rr e lati alle pressio ni di
ogni ciclo, tutti i soggetti so no stati sotto-
quindi statisticamente significativo per
esposizione e alla durata del trattamento.
posti a visita oculistica per il rilevamento
una valore di P<0 .01 nei gruppi di 3 0,
I primi studi sul tema risalgono al
dei valori di !OP, acuità visiva e campo
20 e 15 sessioni mentre nessuna signifi-
visivo pre e post OTI.
catività nel gruppo delle 10.
1987 quando Jampo/ (10) descrisse per la prima volta l'utilità dell'OTI nel trattamento dell'ischemia retinica, documen· tando un aumento della p0 2 nell'area pre-retinica del corpo vitreo. L'anno successivo Bojic and Co. (11) dimostrarono che l' esposizione ad ossigeno iperbarico migliorava in modo sig nificativo il campo visivo ma che
.,....e
08
..., ()
. ."
0 .6
-e
d'altro canto non esercitava nessun effetto sui valori di pressione intraocu-
0 .4
lare, uno tra i principali attori nella pato· genesi della malattia. In coraggiati da questi risultati nel 1992 lo stesso team ha
E
Belare HBO
D !?J
Normnl
•
P < O.O I
YIII
ues
After HBO
02
intrapreso un più vasto e completo studio clinico a doppio ceco per analizzare gli effetti dell'OTl sul glaucoma ad ango lo aperto, studio di cui in questo articolo
o.o 30 •
20 •
15 •
10
Number of HBO trenlments
ne sottolineerò gli aspetti
salienti, di seguito riportati.
Fig. 1 - "Blind spbt areas" nf i grup pi sp e rimentali p re e post OT!.
G Med Mi!. 2019; 169(2): 17 3-182
17 5
Allo stesso tempo nel gruppo di co ntrollo non è stata registrata alcuna variazione s ignificativa
del
campo
visivo (Fig. 2). I valori di campo visivo raggiunti nel gruppo sperimentale sono rimasti inalterati dopo 3 mesi, facendo registrare
.--e
. . . T. . . . . .i""
. .,,.
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1·-·
1 ..
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100
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~
O
'
una diminuzione del 50% dei valori ottenuti immediatament e post-OTI solo
'
L
before lreotmenl normal volues
~
ofler lreotmenl I 1-4 i soplers
............L....... ..
dopo 6 mesi.
Discussione Ad oggi l'ossigeno terapia iperbarica è utilizzata solo di rado nel trattamento delle patologie oculari, s pecialmente nei confronti del glaucoma ad angolo aperto, nonostante siano stati ormai ampia mente dimostrati i chiari benefici in campo oftalmologico. Lo studio analizzato infatti conferma clinicamente/ e statisticamente gli effetti benefici dell'OTI in termini di miglioramento del campo visivo dei soggetti affetti. Questo miglioramento cons iste in una sostanziale riduzione dei deficit perimetrici, propri della storia naturale della malattia ed attribuibili al progressivo danno ischemico retinico. È im portante inoltre sottolineare come ques ti benefici siano anche superiori a quelli otte nibili somministrando nello stesso a rco temporale i soli farmaci ipotonizzanti. Tali risultati potrebbero essere parzialmente spiegati dagli elevati livelli di p02 arteriosa che si raggiungono a segui to dell'OTI, capaci di correggere immediatamente l'ipossia e l'edema tis sutale su base ischem ica, di stabilizzare il connettivo endoteliale e di potenziare i sistemi antiossidanti. Inoltre, considerando la capacità del plasma di trasportare ossigeno in solu zione (disciolto in forma fisica) in aree
176
G Mecl Mii . 2019; 169(2): 173-182
Blind spot
2
3
4
1-1
1- 2
1-3
5
1-4
Fig. 2 - Confronto dei campi visivi pre e post-OTI nel gruppo di controllo.
difficilmente raggiungibili anche dai globuli rossi, si presume che l'OTI possa favorire direttamente l'ossigenazione della testa del nervo ottico e delle strutture retiniche adiacenti. Lo studio quindi supporta la teoria del meccanismo vascolare nella patogenesi del glaucoma ad angolo aperto. I benefici più evidenti sono stati registrati nei pazienti sottoposti a 30 e a 20 cicli, elemento questo che suggerisce di adottare uno schema a 20 cicli per trattare i pazienti affetti. In ultima analisi è tuttavia opportuno ricordare che il lavoro di L. Bojic conferma la scarsa o assen te capacità dell'ossigeno iperbarico di influire sui valori di acuità visiva e/o di ridurre la pressione intraoculare media nei pazienti con POAG.
Viene a tale scopo raccomandata una "dose razionale" di 20 sessioni di OTI a 2 ATA per 90 minuti/sessione come trattamento inizial e, da ripetere quando i valori del campo visivo fan registrare una diminuzione de l 50% dei risultati così ottenuti, eventualità questa che si verifica mediamente a sei mesi dal trattamento iniziale. Questi benefici tuttavia sono da considerarsi esclusivamente di tipo sintomatico perché a dispetto di quanto avviene mediante il trattamento farma cologico, l'OTI non influisce in alcun modo sui valori di pressione intraoculare, tra i principali protagonisti della patogenesi della malattia. Ne deriva l'impossibilità dell'ossigeno iperbarico di proporsi come possibile terapia "curativa".
Conclusione Bibliografia 1 risu ltati raggiunti in questo studio permettono di concludere che l'ossigeno terapia iperbarica induce dei miglioramenti sostanziali nel campo visivo dei pazienti affetti da POAG, superiori anche allo standard terapeutico, ossia la prima linea di farmaci ipotonizzanti.
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Gli Autori dichiarano nessun conflitto di interessi. Articolo ricevuto il 22.08.2018; rivisto il 31.08.2018; acce ttato il 24.06.2 019.
G led Mii 2019; 169(2): 173-182
177
The .current raie of Hyperbaric Oxygen Therapy in the treatment of primary openangle glaucoma Gabriele Necciari * Gianluca Degani ·
Emanuel Carpenito Giovanni Roffino · ·
**
Daniele Veri
0
Vittorio Depaulis
0
Summary: Abstract: Primary Open-Angle Glaucoma (POAG) is an extreme ly topica! public health issue and one of the leading causes of blindness in the world. According to recent estimatcs. POAG affects about 550,000 patients in ltaly. In percentage, POAG affects 2% of the ltalian population aver 40 years of age and more than 10% of people over 70 years of age. Moreover, it is the primary cause of a bout 4,500 new cases of blindness per year in lta ly. The main objcctives in the management of patients s uffering from POAG are to ma i n tain in traocular pressure (IOP) within the expected range, avo id damage to the optic nerve. and avoid deteriorati on of the visual field in the long term. Currently, the gold standard of glaucoma surgery is trabeculectomy, that is, 'b leb' surgery. Through these interventions. the water humour in the anterior chamber outflows into the sub-conjunctival space. The procedure, however, presents a fair rate of failure due to bleb fibrosis . The study we have analysed was car ried out in 1992 by L. Bojic and Co. and is known as 'TI-IE CROATIAN STUDY' [1]. This stu dy concludes that 1-lyperbar ic Oxygen Therapy (HO TJ cannot be used as an exclusive therapcutic approach, but as an approach to treat symp tom s. A 'ratio nal dosage ' of 20 sessions of HOT at 2.0 ATA f'or 90 minutes per session is recommended as initial treatment, to be repeated whcn the values of the visual field show a 50% decrease in thJ results thus obtained, which occurs on average six months after ini t ial treatment. Key words: hyperbaric oxygen therapy; HOT; patbophysiology of byperbaric oxygen; primary open-angle glaucoma; POAG. Key messages : • Hyperbaric oxygen the rapy induces substantial improvements in the visual field in patients with primary open -angle glaucoma; • A 'rational clo sagee' of 20 sess ions of llOT at 2.0 ATA for 90 minute s per sess ion is recommencled as initial treatment, to be repeatecl when thc va lues of the vis ual fie ld show a decreasc by 50% of the results thus obta in ed .
lntroduction The purpo se of thi s ar ticle is to
way oxygen at high partial pressure can
res ulting in a disease of major soc io-
change the natural evolution of the
economie impact. In 2013, the disease
disease.
affected 64.3 millio n people globally, a
compare severa! in ternationa l stud ies
Glaucoma refers to a mixed group of
abo ut the effects of Hyperb aric Oxygen
diseases distinguished by etiology, ri sk
number that seems li kely to grow to affect 76 million people in 2020 (2).
Th erapy (HOT) on patients with Primary
facto rs, epidemiology, symptoms, treat-
Ope n-Angle Gla uco ma (POAG) . Ou r ulti -
ment, and prognosis. lt is the most common
defined by Von Graefe's three causes,
mate aim is to understand if and in wha t
cause ofirreversible blindness in the world,
namely:
Gla ucoma
is
an
* Lieutenant (Navy Medicai Corps), Head of the Generai Medicine Section, "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group; ** Sub Lieutenant (Navy Medicai Corps), Officer attending the School of Scuba Hyperbaric Medicine; 0
Lieutenant (Navy Medicai Corps), Head ofOccupational Medicine Section, "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group; Lieutenant (Navy Medicai Corps), Head of the Medicai Support Section, "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group; • Sub Lieutenant (Navy Medicai Corps), SO, Hyperbaric Chambers Section, "Teseo Tesei " Scuba Raiders Group; •• Captain (Navy Medicai Corps), Head of Medica! Services, "Teseo Tesei" Scuba Raiders Group; Correspondence: Lieutenant (Navy Medicai Corps) Gabriele Necciari, emal: gabriele.necciari@gmail.com 0
178
G i'vkd Mii. 201 9; 169(2): 173-182
ocular disease
1. lncreased intrao cular pressu re (IOP};
muscle of the iris; th eir stimulation
in JO P. The hypertonus would thus cause a
2. Optic neuropathy;
determines a reduction of the outflow of
re duction of the ass opla smic flow at t he
3. Progressive reduction ofthevisual field.
wate r humour. The a -2 recep to rs are
leve! of the optic disc, due both to d irect
Although thi s definition includes the
ma inly found in t he cil iar bodies. Once
compression and ischemie pheno mena,
main characteristics of the disease, it is
stimulated, they redu ce the productio n of
th e latte r being caused by t he compres-
stili incomplete. People may suffer from
cyclic adenos in e monophosphate (AMP)
sion of the vessels and the reduction of the
glaucoma at normai pressure, or have a
and consequently th e prod uction of
perfusion pressure.
high endocular tone, but damages to the
water is also red uced. The ~-2 rece ptors
Loca i ischemia reduces th e assop la-
retina and th e optic ne rv e wou ld not
a re locate d in the ciliary e pitheli um. lf
smic flow further by limiting of the avai-
necessarily reduce the vis ual field.
stimulated, th ey trigger the synthesis of
lable energy, th us tr igge rin g a chain of
However, a common feature of ali forms
cyclic AMP, thus increasing t he produ c-
reactions w ith th e release of gluta mates.
of glaucoma is the loss of reti nai ga ngli on
tion of wa ter humour.
The isch emie a nd mechanical theo -
cells, acco mpani ed by thinning of the
Two distinct theori es ca n ex plain the
retinai nerve fihre layer and the excava -
mechanisms lea din g to glaucomatous
tion of the optic disc.
optic atrop hy.
IOP - whose physiologica l range is
1. According
to
the
ries thus co nve rge in triggering a chai n of apoptotic events in th e ganglion cell s.
MECHANICA L
between 10-21 mmHg - is regu lated by
THEO RY, the damage induced by the
the balance between the secre tion of
inc rease in intraocular bl ood pres-
watery humour by the ciliary body in the
su re values would mainly occur at the
posterior chamber and its outflow into
leve! ofthe crib rifo rm lamina, a perfo-
The Rationale behind Hyperbaric Oxygen Therapy The basi e therapeutic effe et of hyper-
the anterior chamber at the leve] of t he
rated collagen structure similar to a
baric oxygen is attributed to a n increase
iris-cornea! angle th rough the trabecular
sieve aro und th e optic nerve and
in the capaci\}1 of body flu ids to tra nsport
or uveo-scleral pathway. lncreased !OP -
blood vessels, w hile a deforma ti on of
oxygen, which in turns obtains a rapid, if
which is the main risk fac t or in develo-
the lamina occurs a nd t he reti na i
not immed ia te correction of hypoxia, a nd
nerve fib res are co mpressed (4).
therefore of the ischem ie damage to the
ping glaucoma and the only one that ca n be modified - is caused by the obstructed
2. Based on the VASCULAR THEORY, th e
fibres of th e optic nerve caused by a
ou tflow of wate rly humour through the
increase in blood pressure va lues
steady increase in in tra -ocular pressure.
trabecu lar network of the irid-cornea l
wo uld lead to ische mie micro-circula-
At p ress ures between 2 and 3 ATA,
angle, whose etiology can vary signifi-
tory cha nges. Jncreasing atte ntion is
th e amo un t of oxygen disp ersed in the
cantly de pend ing on th e type of glau-
given to self-regulation of circu lati on
plasma that reac hes th e tissues can be up
in th e optic di sc an d to its possib le
to 15 times greater than normai. Through
anomalies (5) (6).
this increase in 02, eve n in physical form
fluctuations, it remains cons ta n t, thus
The common denominator of the t;,..vo
in th e blood s trea m (7), oxygena tion is
suggesti ng that the system's homeos tas is
theodes is the existen ce of a blockage of
immediately restored in th e hypox ic
is based on precise adju stmen t mecha-
the asso plasmic flow, which wou ld be
areas, with a rapid recove ry of oxyge n-
nisms (3). Among these, th e auto nomous
followed by the trigge ring of irreversible
dependent functions (8).
co ma under examination . Alth ough !OP has minimal circad ia n
nervous system, both sympathetic and
d egenerative mechanisms (apoptos is),
lt is also interesting to note that HOT
parasympathetic, plays a leading role.
perhaps kindled by the failure to transfer
causes a series of late non-metabolic
The activation of th e parasympathetic
s ignals from th e synaptic e ndings to the
effects , so me of which can last severa !
nervo us system causes th e contraction of
celi body, e.g., medi ato rs, protei ns,
months. Reference is to th e stabil isation
the ciliary muscle and of the sphincter
growth factors.
muscle of the iris, thus increas ing th e
An integrated pathogenetic model
of
e ndoth elial
complexes,
connettive
reduction
of
tiss ue oedema,
trabecular outflow. On the other hand, as
may reco ncile these two apparently oppo-
increase in the leve ls of antioxidants,
far as the sympathetic nervo us syste m is
sing visions. Multifactorial sus cept ibility,
reduced production of pro-inflamm atory
concerned, a-1 re ceptors are located at
both genetic an d acquired, wou ld cause
cytokines, increase in growth factors, and
the leve! of the vessels and of the dilatar
trabecular alterations and therefore a rise
ind uction of neoangiogenesis (9).
G Mccl Mii. 2019; 169(2): 173-182
179
sessions (31 patients), 20 sessions (20
and 8.5% in the groups that underwent
baric oxygen derives from the toxic
patients), 15 session s (20 patients) and
30, 20, 15, and 10 sessions, res pectively
effects that it can cause both at the
10 sessions (20 patients). The patiens
(Picture 1).
The main limit to the use of hyper-
systemic leve] and at the ocular leve!.
breathed pure oxygen for 90 minutes per
The improvement ofthe visual field is
Both are directly related to the pressures
session at a pressure of 2.0 ATA. A large
therefore statistically significant far a
the body i~ exposed to and to the dura-
hyperbaric chamber was used for the
value of p<0.01 in groups that underwent
tion of the treatment.
treatment.
30, 20, and 15 sessions, while it is not
The first studies on this subject date
At the beginning of the study and at
back to 1987 when Jampol (10) first
the end of each cycle, ali subjects
significant in the group that underwent 10 sessions.
described the usefulness of Hyperbaric
underwent an eye examination to
At the same time, no significant
Oxygen Therapy in the treatment of
measure introcular pressure, visual
change in the visual field was recorded in
retinai ischaemia, and documented an
acuity, and the visual field before and
the contro! group (Picture 2).
increase in p02 in the pre-retinal area of
after the HOT.
The values far the visual field
the vitreous body.
recorded in the experimental group
The following year, Bojic and Co . showed that exposure to hyperbaric oxygen significantly improved
remained unchanged after 3 months. A
Results
decrease by 50% in the values recorded
the
immediately after HOT occurred not
visual fie ld. On the other hand, it had no
During the follow -up, no changes in
effect on intraocular pressure values,
vision acuity were found in either th e
i.e., one of the main pathogenic factors
experimental or the contro! group.
of the disease. Encouraged by these
In the group treated in the chamber,
results, in 1992, the same team under-
the mean intra ocular pressure before
took a larger and more comprehensive
the HOT was 17 .2 mm Hg. After the
/
earlier than 6 months.
Discussion To date, HOT is only rarely used in the
double-b lind clinica! study to analyse
treatm ent, the mea n value was 17.1
treatment of eye diseases, especially
the effects of in this article on open-
mmHg, with a difference that is not
against open-angle glaucoma, despite the
angle glaucoma. The following major
statistically significant.
features of the study deserve to be mentioned.
fact that the clear benefits in the field of
The blind spot area in the visual field was reduced by 78.5%, 68.5%, 39.5%,
ophthalmology have been widely demonstrated.
Materials and methods The subjects taken into consideration for the study are 111 patients with POAG, average age 56 years, of whom none
.""e u ..,
OB
~
<"'
O6
underwent filtering surgery before. All patients received medicai treatment
E
o
0.4
under the assumption that there were no
.
Normn l Ynl ue s
~ Afte r HllO
contraindication to HOT. The sample has been divided into two
llerore HllO
P < O. O I
02
groups. The experimental group (91 patients) and the contro! group (20
o.o
patients) . The experimental group was then further differentiated into four
180
Number of HllO lreatments
other subgroups classified according to
Picture 1 - 'Blind spot areas' in the experimental groups befo re and after Hype rbaric
the type of number of HOT sessions: 30
Oxygen Therapy.
G Med Mii. 2019; 169(2) 173-182
,..
.e
-
i
I
i ,
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...
Conclusi on
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Based on the res ults of this study, one can conclude that HOT achieves substan-
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tial improvements in the visual field of
l
i
-(·-
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before treolment
O
normol volues
~
o rter tre a tmen l
line of hypotonising drugs.
I 1-4 is opters
········-·: ···-···~ :--···-··-;·-·-··----:.....
patients with POAG, even higher than the therapeutic standard based on the first Far this purpos e, a 'rational dosage' of 20 HOT sessions at 2.0 ATA for 90 minutes per session is recommended as initial treatment. The cycle should be
o Blind spot
2
3
4
1-1
1- 2
1-3
5
repeated as soon as the values of the
1- 4
visual field decrease by 50% vis-à-vis the
Picture 2 - Cornparison of the fields of view in the contro] group before and after Hyperbaric Oxygen Thera py.
achieved results. On average, this occurs six months after the initial treatment. These benefits, however, are only symptomatic in nature. Unlike drug
The study being a nalysed here
Moreover, considering the ability of
treatment, HOT does not affect !OP in any
provides clinica! and statistica! confirma-
plasmato trans port oxygen in solution -
way, the latter being the main pathogenic
tion of th e beneficiai effects of HOT in
i.e., dissolved in physical form - in areas
factor of the dis ease.
improving the visual field of affected
difficult to reach even by red blood cells,
subjects.
one can assume th at immediately can
The improvement consists in a
directly foster the oxygenation of the
s ubstantial reduction of the typical peri-
optic disc and of the adjacent retinai
metrie defici ts of the disease that are
structures.
caused
by the
progress ive
retina i
ischemie damage. lt is also important to note that these benefits are even greater than those
The study therefore s upports the theory of the vascular mechanism in the pathogenesis of open-angle glaucoma. The most obvious benefits have been
obtained by administering hypotonic
recorded in patients undergoing 30 and
drugs alone in the same period of time.
20 sess ions, which suggests adopting a
These results could be partially explained by the high level s of arteria!
Therefore, HOT cannot be considered as a possible cure.
20-session protocol to treat affected patients.
p02 reached after the HOT s essions.
Ultimately, however, the work of L.
Thes e levels can correct hypoxia and
Bojic confirming the limited or null
tissue isch emia-bas ed edema immedia-
ability of hyperbaric oxygen to change
tely, s tabilise the endothelial connective
visual acuity valu es and/or reduce the
tissue, and strengthen the antioxidant
average intraocular pressure in patients
systems.
with POAG should also be remembered.
Disclosures:
The Authors declare that they have no relationships relevant to the contents of this paper to Disclose. Manuscript received August 22, 2018 ; revised August 31, 2018; accepted /une 24, 2019.
G Med Mii. 2019; 169(2) 173-182
181
I 85 I
I 95 I
Il Oiomrtll! di Metfidn,, Militan! e1llro, qu~t',mflO, nel suo s~ondo s«olo di vita. Mentre prepari.,1mo un 11.JJmero spaiale co111me.111orc1/ivo
de/1 1ea:ezi't111ole avvt!11inumto, rivolgiamo a tulle le Riviste Medicht:, ifolionc t•d t!Slen:, e parlicolam,ente a quelle che monlc11eo110 con 11oi il .. can1bio ", t1n saluto e mr aagffrio
speciali, lieti sempre di poter eollabomrc con esse /Jer l 'af·
fermazione e il pmgn,sso d
Ai Co o
/.,.r__..--,.;cie11li/ico.
i lei/on· /alti
1111
lo loro adesione,
irezione
I rapporti tra la Sanità militare e la Sanità civile. Alcune riflessioni Giuseppe De Lorenzo * Introduzione. La cornice normativa. Lo Stato in materia sanitaria ha delegato alle Regioni amministrative importa nti e decisive co mpetenze s ul Servizio Sanita ri o Nazionale-SSN mentre ha mantenuto - ai se nsi della lettera v. dell'art. 6 della L. 833/78 - una piena competenza sull'organ izzaz ione san itaria militare de terminando d i fatto una stru t tura che eroga prestazion i sanita ri e in modo uniform e sul territo ri o naz ionale, sebbene essa sia r ivolta ad un a particolare categoria cli cittadini. Sanità militare e sa ni tà civile non hanno mai costitui to un sistema rigidamente separato, tan to è vero che nel tempo è stata costa ntemente ricerca ta una collaborazione reciproca. La reciprocità è stata sa ncita co n l'art. 11 dell a L. 833/78 che preve de che nella predisposizione dei piani sanitari regional i le regioni consultino anche gli organi della sanità mil ita re territoriale competenti eve ntu alme nte concordando con questi: l'uso delle strutture ospedaliere militari in favore delle popolazioni civili nei casi di calamità, epidemie e per altri scopi che si ritengano necessari; l' uso dei servizi di preve nzione delle unità sa nitarie locali al fi ne di contribuire al migliora me nto delle co ndizion i igienico-sanitarie de i mi lita ri. Di più, l'art. 183 co . 1 del D.Lgs. 66/2010 - recante il Codice dell'Ordin amento Mili tare (COM) - legittima il Ministero della Difesa a stipulare convenzioni con le aziende sanitarie locali, con stru tture universitarie e istitu ti cl i ricerca e cura a caratter e scientifico per far fronte alle esigenze della sanità militare che non possono esse re soddisfatte con il proprio pe rsonale. Per conclu dere il breve excu rsus sulla nor mativa, l'art. 183 co. 6 del COM, soprattutto in materia cli assistenza san ita ria, prevede che possa no essere individuate con Decreto de i Ministri della Salu te e dell a Difesa strutture sanitarie milita ri acc r editabi li al SSN ai sens i del D.Lgs. 30.12 .1992 n. 502 che siano in grado di erogare determinate tipologie di prestaz io ni sanitarie a specifiche catego ri e di cittadini (ora previste dal D.M. 4 marzo 2015).
Le intese con il SSN e altre strutture civili Negli anni le sinergie s viluppate con la sanità civile sono state perfez iona te con acco rdi che han no ratificato am b iti di collab orazione riconducili, in sostanza, ai segue nti settori: sanità pubblica e medici na preventiva; assistenza sanitaria, cura, diagnosi e trattamento; formazione sani taria; ricerca.
• Ten. Col. CC RT me Capo 1 e 3 Sezione dela Direzione di Sa nità - Comando Generale de ll'Arma dei Carabinieri. Corrispondenza: e-mail: giuseppe.clelorenzo@carabinieri.it
G M ed Mii. 201 9; 169(2): 183-186
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Per quanto riguarda in particolare le aree di comune interesse nell'ambito della medicina preventiva, dell'assistenza sanitaria e dell'addestramento/formazione la collaborazione tra sanità militare e civile viene realizzata partendo dalla costituzione di un'apposita commissione paritetica composta, per la parte militare, da rappresentanti dei servizi sanitari delle Forze Armate. Tale commissione sviluppa un Accordo Quadro che, firmato dal Ministro della Difesa e da ciascun Presidente regionale, ratifica gli ambiti generali ·' di collaborazione nei predetti settori. Ad oggi, sono stati siglati Protocolli d'Intesa/ Accordi Quadro con alcune Regioni amministrative (Puglia, Toscana, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Basilicata, Veneto Campania, Lazio e Liguria) ma l'auspicio è quello di arrivare ad una pi!'!na integrazione su tutto il territorio nazionale. La citata commissione paritetica è poi chiamata ad esprimersi sui discendenti specifici accordi di collaborazione siglati, per perseguire specifiche finalità, da una o più Forze Armate con la sanità civile territoriale o con una o più aziende ospedaliere. L'Ispettorato Generale della Sanità Militare ha recentemente disciplinato con la circolare M_D SSMD REG 2018 n. 0190954 del 28.11.2018 la stesura di tali intese sollecitando gli Stati Maggiori delle Forze Armate ed il Comando Generale dell'Arma dei Carabinieri ad attenersi ad alcune linee di indirizzo che, in buona sostanza, prevedono nel caso di: un'intesa già operativa tra Ministero della Difesa e Regione, la stipula di discendenti Accordi Attuativi, coinvolgendo i referenti delle Forze Armate nell'ambito della commissione paritetica, che definiscano gli ambiti di collaborazione con le strutture del Servizio Sanitario Regionale; assenza di un 'intesa sottoscritta o qualora si renda necessario avviare collaborazioni con realtà sanitarie non SSN (Università, strutture sanitarie private, ecc.), la stipula di appositi accordi di collaborazione: - predisposti secondo un "modello standard"; - che prevedano la firma congiunta dello Stato Maggiore della Difesa. Tale disciplina ha quindi portato alla costituzione di una sorta di "cabina di regia" dei rapporti con la sanità civile che, partendo da linee tracciate a livello politico, propone un modello di reciprocità uniforme su tutto il territorio nazionale a cui riferirsi per perseguire una policy sanitaria di lungo termine che limiti i particolarismi o le situazioni contingenti suscettibili di causare squilibri nella qualità del servizio erogato. Un ulteriore obiettivo raggiunto con tale disciplina è quello di conferire un maggior controllo delle eventuali criticità in materia di trasparenza e anticorruzione. Per le intese sviluppate nell'ambito della formazione occorre tra l'altro fare riferimento alla Direttiva per la Formazione Sanitaria Interforze IGESAN-001 éd. 30 agosto 2018 che fornisce le linee di indirizzo in materia di formazione di base e tecnico-sanitaria permanente. Per quanto, infine, attiene alla ricerca in campo sanitario, fondamentale è il ruolo del Comitato per la Ricerca Sanitaria Militare-CORISAMIL/previsto dalla Direttiva per la Ricerca Sanitaria Interforze IGESAN-007 ed. 9 aprile 2018 che vaglia e propone per l'autorizzazione i progetti di ricerca - spesso elaborati congiuntamente tra strutture sanitarie e di ricerca militari e civili - sulla base dei positivi risvolti per l'operatività delle Forze Armate.
Qualche riflessione sulle attività di assistenza, diagnosi e cura Si è detto che l'art. 183 co. 6 del COM prevede che possano essere individuate con Decreto interministeriale Salute-Difesa le strutture sanitarie militari accreditabili al SSN ai sensi del D.Lgs. 30.12.1992 n. 502 che siano in grado di erogare determinate tipologie di prestazioni sanitarie a specifiche categorie di cittadini. li percorso per l'accreditamento di una struttura sanitaria prevede una fase preliminare a carattere autorizzativo che consiste nel provvedimento con cui viene consentito l'esercizio di attività sanitarie a soggetti pubblici e privati. Esso viene rilasciato se sono soddisfatti i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi stabiliti dal D.P.R. 14 gennaio 1997, recante !"'Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private". Con il vero e proprio accreditamento istituzionale si emana, invece, un provvedimento che riconosce alle strutture pubbliche e private, che sono state precedentemente autorizzate, il ruolo di potenziali erogatori di prestazioni sanitarie nell'ambito e per conto del Servizio Sanitario Nazionale. Nel 2015 l'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS) ha elaborato una proposta di quattro manuali operativi con l'obiettivo di supportare le Regioni e le Province Autonome nel processo di adeguamento ai requisiti nazionali di accreditamento [1,2,3,4). Tutti i sistemi di accreditamento regionali devono infatti uniformarsi ai contenuti del "Disciplinare per la revisione della normativa sull'accreditamento" [5] che individua 8 criteri, 28 requisiti essenziali e 123 evidenze per le procedure di accreditamento. Strettamente collegato al problema dell'accreditamento è anche l'impegno del SSN a garantire uniformemente sul territorio nazionale uniformi livelli essenziali di assistenza (LEA) - di cui al DPCM 12 gennaio 2017 - che corrispondono alle prestazioni ed ai servizi che il SSN è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse).
184
G Mcd Mii. 2019; 169(2): 183-186
e
Appare quindi chiaro che una struttura sanitaria militare per accreditarsi al SSN dovrà non solo garantire alcuni requ isiti strutturali tecnologici ed organizzativi, ma avvia rsi nella prospettiva cli un percorso virtuoso che offra all'assistito le stesse condizioni cli qualità e sicurezza di qualsiasi cittadino italiano agevolando ed ampliando in tal modo qualsiasi ipotesi di collaborazione tra il mondo della sanità militare ed il mondo della sanità civile.
Conclusioni: prospettive di reciproca collaborazione tra sanità militare e civile La razionalizzazione ed efficientamento delle strutture sanitarie in corso s ia nel SSN che nella sanità militare ha dete rmina to negli ultimi tempi un'ulteriore spinta alla ricerca di una maggiore integrazione tra i due sistemi sanitari. In una recente relazione della Corte dei Conti, concernente "li Servizio Sanitario Militare", le forme di collaborazione reciproca tra san ità militare e SSN vengono senz'altro raccomandate. L'alto Organo di controllo contabile, infatti, sollecita le amministrazioni Difesa e Salute ad "avviare un esame congiunto dello stato di attuazione delle intese e delle convenzioni sin qui realizzate, al fine ultimo di mettere a punto una completa e condivisa pianificazione, nel tempo, delle azioni possibili e necessarie a stipul arne di nuove, al fine di incrementare ed ap profondire la cooperazione in senso binario, a tal fine dando corpo anche ad una "cornice" nazionale in cui iscrivere le singole iniziative" [6]. Come emerge dall'esame dei vari aspetti posti alla base di una collaborazione tra san ità militare e civi le si possono individuare prospettive perseguibili immediatamente o a breve termine, come le comuni fina lità negli ambiti di formazione, sanità pubblica e ricerca. Gli acco rdi in tali campi non sono direttamente collegati alle capacità s anitarie esistenti nella sanità militare, ma tendono direttamente a migliorarne l'incisività e la qualità essendo, tra l'altro, spendibili in relazione all'efficie nza operativa dello strumento militare. In definitiva non sussistono costi di adeguamento che debbano essere affrontati per arrivare ad un'intesa. In questi setto ri il rapporto tra sanità militare e civile appare essenzialmente paritetico con recip roco beneficio per entrambe le parti in causa. Diverso è il caso delle collaborazioni nel settore dell'assistenza sanitaria, diagnosi e cura per le quali la sanità militare è necessariamente soggetta ad una valutazione concernente i criteri di accreditamento alla sanità civile. In tale evenienza si viene a prefigurare, in sintesi, un investimento a lungo termine che tuttavia comporta un rilevante impegno di risorse organizzative, di personale e finanziarie per garantire gli standard di qualità e sicurezza vigenti nel SSN. L'impegno in qualità e sicurezza oltretutto deve riguardare sia la cosiddetta sanità di "sostegno" (la rete ospedaliera e medico-legale) che quella di "aderenza" (le infermerie) e non può che essere intrapreso se non in "due tempi". Tra le aree di possibile collaborazione, elencate in modo non esaustivo nella tabella 1, occorre in conclusione individuare, secondo un criterio di priorità, quelle che potrebbero determinare una ricaduta positiva e duratura su tutto il servizio sanitario militare ind ipendentemente dalle peculiarità di impiego o dalle particolarità locali e che rappresentino una sinergia reale tra mondo militare e civile.
Tab. 1. Aree di possibile collaborazione tra sanità militare e civile. Settore
Area di collaborazione
Assistenza sanitario diagnosi e cura
Ch irurgia generale; chirurgia plaslico e ricostrut iva; malattie infet1ive e tropicali , salute mentale, trau matolog ia; medicina e chi rurg ia d 'urgenza; tossicologia clinico; riabili l zione fisico e lratlamento e riabil itazione dei d isturbi dello sfera psichi co
Sanità pubblico e medicina preventivo
Epidemiologia; medicina preventiva, igiene e profilassi; medicina occupazionale, tossicologia forense
Formazione ed addestramento
Primo soccorso di base ed avanzato pre-ospedoliero, difesa N BCR; frequenza dei co rsi di specializzazione con riconoscim to, del tipo on job training, dell'attività di servizio svolta oll'inlerno delle slrulture sanitarie dell'AD; addestramento pratico all' interno delle strutture sanitarie civili nelle discipline individuate quale aree di collaborazione per l'assistenza sanitario
Ricerca
Nuovi presidi per il trattamento delle ferite; nuovi antibiotici; antibiotici e farmaci do uti lizza re per lo chemioprofilassi an timalarico; vaccini e misu re d i profilassi; controllo delle malattie infellive; esposizione ad agenti ambien tali chimici . fisic i e biologici; sistemi di sorveglia nza epidemiolog ica delle patologie; riabilitazione neuro-motoria
G Med Mil . 2019; 169(2): 183-186
185
Bibliografia essenziale: 1. AGENAS. Proposta modello di accreditamento delle strutture ospedaliere. Giugno 2015 . j/' 2. AGENAS. Proposta modello di accredita111ento delle strutture di assistenza territoriale extra~ospedaliera. Giugno 2015.
3. AGENAS. Proposta modello di accreditamento delle strutture che erogano prestazioni specialistiche in regime ambulatoriale. Giugno 2015 . 4. AGENAS. Proposta modello di accreditamento delle strutture di medicina di laboratorio. Giugno 2015. 5. G.U. del 12 maggio 2001. Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome sul documento recante Disciplinare per la revisione della normativa dell'accreditamento, in attuazione dell'articolo 7, comma 1, del nuovo Patto per la salute per gli anni 2010-2012. Repertorio Atti n.: 259/CSR del 20/12/20 12. 6. Corte dei Conti-Sezione Centrale di Controllo sulla gestione delle amministrazioni dello Stato. Deliberazione 7 agosto 2019, n. 16/2019/G (http:/ /www.corteconti.it/ export/sites/portalecdc/ _documenti/ controllo /sez_cenh·ale_controllo_amm_stato /2 O19 / delibera_l 6 _2 019 _am mstato.pdf).
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/
186
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SPUNTI DAL GIORNALE DI MEDICINA MILITARE CENTO ANNI FA:
1919
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ANNO LXVII - 1919
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G Mecl Mii. 2019; 169(2): 187-191
187
CAUSISTICA CLINICA GABINETTO
RADIOLOGICO
DELL'OSPEDALE
MILI TARE
P RINCIPALE
DI
PALERMO
SUI DANNI PRODOTI DALL'IMMOBILITÀ PROLUNGATA NELLA CURA DELLE AFFEZIONI OSSEE ED ARTICOLARI
per il prof. Giovanni Scaduto, maggiore medico, direttore.
L 'immobilità nella cura di svariate affezioni ossee, è tuttavia una norma scolastica di pratica quasi quotidiana: però più frequentemente di quanto non dovrebbe accadere a tale pratica non va connesso il senso della misura, per cui si producono danni gravi ed a volte irreparabili. Tale concetto non è nuovo in teoria e molti maestri insigni nella chirurgia hanno infatti richiamato su di esso l'attenzione dei medici. Ritengo però che nessuna prova o considerazione al riguardo assurge al valore delle dimostrazioni radiografiche: per quello che io so mancano fino ad oggi nella letteratura documenti della specie. Il caso che passerò brevemente a descrivere è tipico. In esso appunto come conseguenza unica ed immedi ata all'immobilità protratta si ebbe l'anchilosi di molteplici articolazioni. Ecco l 'interessante storia: R.
Francesco, di anni 20, da Licata. Nato da genitori sif i -
litic i . Il padre è vivente, la madre morta di avvelenamento accidentale. Ebbe 2 figli è
uno
l 'ammalato, l 'altro fratello è vivente, di aspetto florido, bene sviluppato e non ha mai
sofferto disturbi o malattie degne di nota. ottima salute,
L'attuale infermo in apparenti condizioni di
fu allattato dalla madre e mai presentò segni di sifilide ereditaria. Fino
all'età d i 10 annr non soffri disturbi o malattie degne di nota. Allora, per essere il ragazzo studiosissimo,
andava incontro a facile esaurimento nervoso,
dal qua l e però rimettevasi
perfettamente nel periodo delle vacanze scolastiche. Nel 1908 il medico di casa constatò un lieve grado di valgismo nel ginocchio destro e piede piatto valgo dello stesso lato. Lo stesso fatto, ma in grado lievissimo , all'arto infer i o r e sinistro. Guarì dell'affezione con opportune cure fisiche in un i stituto Kinesiterapico. A 14 anni si ebbe grave deperimento per abuso di masturbazione e per una frebbetta ad aziologia indefinita che si protrasse per circa 6 mesi, ma di cui guarì dopo 2 mesi di cura in campagna, tanto da potersi recare ogni giorno a caccia. Quindi pot è ripigliare gli interrotti studi: ma d'allora si lamentò sempre di qualche disturbo: la febbrett a che si disse mediterranea e che si protrasse per diversi mesi ricomparve, determinando uno stato oligoemico : di più la deambulazione cominciò ad essere difficoltata da dolori articolari ai piedi, da tumefazione dolorosa delle borse tendinee tarsometatarsiche. Le elevazioni febbrili, che per altro non andavano al di là di 37,5 coincidevano con esacerbazioni dei dolori articolari che dai piedi si estesero ai ginocchi, al dorso e specialmente alla colonna vertebrale. L'infermo allora, per consiglio del prof. Cardarelli, fu sottoposto ad energica cura antiluetica che si protrasse per circa 5 mesi.
Si conseguì un notevole
miglioramento nello stato generale con remissione del la febbre, ma i dolori articolari persistettero. Dei medesimi guarì con opportune cure te rminali; ma dopo qualche mese ricomparvero, non solo, ma si notò allora che la curva fisiologica del segmento dorso l ombare comninciava ad alterarsi con conseguente obliquità del bacino. Un ulteriore te n tativo coi bagni termali non diede risultato alcuno.
188
G Med Mii . 2019; 169(2): 187-191
Allora insieme ad un'intesa cura jodica si fece larga parte alla terapia fisica ginnastica att iva e passiva, bagni di luce, termofori, ecc.;
massaggi,
si ebbe remissione dei dolori
e miglioramento generale e locale delle articolazioni. Solo la colonna vertebrale si sottraeva a qualunque beneficio, tanto che nel novembre del 1917 si applicò un busto ortopedico, più che per altro per correggere la lieve deviazione accennata. Senza inconveniente di sorta l'infermo attendeva a tutti i suoi bisogni e con piacere faceva frequenti escursioni in bicicletta o a caccia. Per la singolarità del fatto rilevo che fino a questo momento mai venne suggerito all ' infermo l'esame radiologico. Per 3 anni di seguito dal 1912-915 si assistette ad una lenta ma continua miglioria : fece i
bagni a Casamicciola,
lunghe villeggiature in amene colline,
ecc. Le alterazioni schele-
triche e funzionali si stabilizzarono ed il soggetto, per essere giovane ed aitante, ci teneva ad eliminare ogni difetto dalla sua persona
: si decise perciò ad entrare in un sanatorio
della città per correggere la lieve deviazione,
cifosi e scoliosi,
del segmento lombare.
Prima di intraprendere la cura egli saliva e scendeva facilmente le scale, poteva correre, andava in bicicletta,
a caccia, ecc.
La cura nel sanatorio fu dapprima diretta alla correzione della cifosi; si protrasse per 5 mesi e consistette ne l porre il soggetto in decubito ventrale su uno speciale letto di legno. Correttasi la cifosi ed in parte la scoliosi e ottenutasi anzi una leggera lordosi di compensazione,
a giudizio del medico curante, questi rivolse le sue cure ad ottenere la completa
estensione dei ginocchi. Lo scopo dopo insistenti tentativi, fra i quali anche la sovrapposizione di pesi sui ginocchi si raggiunse ponendo il paziente in decubito dorsale. Però, ottenuta la completa distensione, il paziente lamentò una notevolissima diminuzione dell'energia muscolare nelle gambe,
tanto da ridurre a zero i
movimenti attivi che sino allora aveva
conservato, se a temporaneo rilasciamento delle masse muscolari e dei legamenti, conseguenti alla forzata loro distensione. Per alcuni giorni si praticarono dei movimenti passivi, ma la ipersensibilità svegliatasi nei ginocchi provocava dolori così intensi che si dovette sospendere qualunque manovra del genere.
Si praticarono per alcuni giorni delle frizioni locali di unguento napoletano.
In
seguito si ritenne trattarsi di una sinovite doppia, per cui si fecero delle punture evacuatrici ed iniezioni di sostanze risolventi secondo le note formule del Calot. Per altri 2 mesi si protrasse la immobilità assoluta. Il 17 gennaio 1916 si cominciò a porre il paziente dalla posizione orizzontale in posizione progressivamente inclinata,
fino a raggiungere,
verticale. Da tale passaggio di posizione,
sempre per6 dentro il casone,
la posizione
cioè dall'orizzontale alla verticale non soffrì
alcun particolare disturbo. Allora s'iniziarono tentativi per mobilizzare con passivi manuali le articolazioni coxo-femorali irrigidite. In quanto all ' articolazione dei ginocchi ritenne il medico curante che avrebbero cominciato a funzionare coi primi tentativi di deambulazione. I movimenti però nelle articolazioni delle anche non riuscirono come si sperava. movimento,
la destra invece,
Parve che l'articolazione sinistra accennasse ad un
sempre a giudizio del curante, non si muoveva affatto,
perchè
i movimenti visibili non erano che spostamenti dell'intero bacino. Si credette allora che la difficoltà alla deambulazione dovesse attribuirsi principalmente alla resistenza istintiva e quasi involontaria opposta dall'ammalato divenuto nervosissimo. Si decise quindi di metterlo in piedi senz'altro, ma il tentativo fallì come il precedente, perchè l'infermo si trovò impossibilitato a stare in piedi, sia per l'assoluta mancanza di energia muscolare nelle gambe, sia per mancanza di equilibrio stabile per cui cercava ad ogni
G Med Mil. 2019; Hi9(2) : 187-191
189
costo un punto, anche minimo di appoggio, sia anche per la grande sovraeccitazione nervosa che lo rendeva assolutamente contrario a quals iasi manovra che gli riusciva doloros a. Tutti questi tentativi si prolungarono inutilmente fin quasi alla fine del 1916, sia per le articolazioni coxo-femorali, sia per le articolazioni dei ginocchi.
Per ultimo si sperimentò
un'apposita sedia metallica t rasformabile in letto, in modo da potere ottenere le varie posizioni dell'orizzontale alla verticale. Risultò in definitiva, curante,
sempre a giudizio del medico
che le suddette articolazioni erano bensì suscettibili di movimenti più o meno
estesi, da conseguirsi in modo lento e graduale, ma che l'ostacolo principale a ciò fosse lo stato nevrotico del paziente. Nel dicembre del 1916, sul ginocchio sinistro, si trovava in migliori condizioni, previo due forti massaggi anestetici si conseguì la piegatura ad angolo retto del ginocchio, che per circa una settimana si mantenne in buone condizioni funzionali. Lo stesso trattamento tentato sul ginocchio destro non si diede risultato e poco dopo il sinistro torno al pristino stato,
anzi divenne più rigido e quanto mai doloroso ad ogni
accenno di movimento sia attivo che passivo. Da allora fino al maggio 1917 (epoca in cui il paziente abbandonò la casa di salute e tornò in famiglia) furono fatti ripetuti consulti con diversi medici della città, tra cui anche uno specialista di malattie nervose. Essi diedero importanza quasi totale al fattore psichico nervoso e d'accordo stabilirono t rattars i di un caso di Cinalgia algida. Questa diagnosi si dimostrò in seguito erronea,
perchè le condizioni nervose migliorarono moltissimo f i no a
poters i dire normali, ma l'impotenza funzionale persisteva come prima . Il miglioramento conseguito nelle condizioni generali permise all ' infermo di reggersi in piedi, in quanto era aumentata la tonicità e l 'energia muscolare degli arti inferiori, ma in varii segmenti anatomici dal bacino in giù./costituivano un insieme affatto rigido che ostacolava assolutamente i movimenti attivi e passivi,
,.
eccetto le articolazioni t ibio-tarsiche e tarso-metatarsiche, dove
erano possibili tali movimenti, sebbene più o meno inceppati. Un accurato esame elettrico, fatto da uno specialista, rilevò normali le reazioni nervose dei varii gruppi muscolari. In quest'ultimo tempo, cioè dopo più di un anno, il soggetto si è curato in famiglia con massaggi manuali e con apposita ginnastica attiva e passiva:
si è conseguito un notevole
miglioramento nello stato generale di nutrizione che può dirsi ottimo al presente, ma nessun beneficio nei movimenti articolari. Complessivamente dunque l'immobilità, tra la volontaria, prescritta nel sanatorio, e l'involontaria, perchè al di sopra di ogni artifizio diretto a movimentare le articolazioni irrigidite,
si protrasse per più di due anni.
L'infermo avendo consultato un ortopedico, questi prima di avanzare un giudizio prognostico ordinò le rad i ografie del segmento lombare della colonna vertebrale, delle sincondrosi sacroiliache, delle articolazioni coxo-femorali, dei ginocchi. Dette radiografie vennero da me eseguite nell'aprile u. s. L'alterazione comune ai diversi segmenti articolari è un processo di osteo-sclerosi diffusa, per cui le cartilagini articolari si sono ossificate, dove in tutto e dove in parte, colle gravissime conseguenze funzionali notate. Eccone i I.
varii ed interessanti reperti:
Segmento lombare.
- Nel segmento lombare si nota la scomparsa dei menischi interver-
tebrali fra la 3. e la 4.,
la 4. e la 5. e la ossificazione dei medesimi.
2. Bacino. - Nel bacino il connettivo fibroso della sincondrosi sacro-iliaca apparisce nettamente ossificato specialmente a destra. 3. Articolazioni coxo-femorali. - Nelle articolazioni coxo-temorali i limiti di dette arti-
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colazioni non sono più rilevabili. La testa del femore in seguito ad un processo di osteo-sclerosi diffusa si è intimamente saldata colla cavità cotiloidea. Non vi è più traccia delle superfici articolari e delle cartillagini di rivestimento. 4. Ar ticolazione del ginocchio . - Nel sinistro si nota un ingrossamento dei condili femorali
e dell'epifisi superiore della tibia e del perone.
Il tratto cartilagineo corrispondente a l
condilo tibiale presenta grossi nuclei di ossificazione. La cartilagine interarticolare è atrofica, ma non del tutto scomparsa. La diafisi femorale presenta il periost i o fortemente irregolare ed ispessito. Nel destro si notano le stesse alteraz i oni che a sin i stra. I l periostio nel tratto corrispondente alla d i afisi non si presenta ispessito come nell'omologo di sinistra. In questo caso dunque non vi è dubbio che l'immobilità protratta fu la causa, se non unica, certo la funzionale nel determinare così gravi alterazioni anatomiche e prescrivere una cura immobilizzante, specie nei giovani
funz i onali.
Nel
soggetti e da protrarsi al di là del
limite oggi comunemente in uso occorre la massima circospezione. Le particolarità del caso da me illustrato non sono uniche nè rare; ad esse accenna anche recentemente, il Bordenheur in un suo magistrale lavoro sull'etiologia della contrattura ischemia. Dopo avere accennato alterazioni che si verif i cano nella pelle e nel tessuto sottocutaneo in conseguenza dell ' immobilità protratta dice che « l ' osso subisce un processo di rarefazione; rig i de e spesso anchilot i che,
le articolazioni diventano
le sinoviali si fanno secche e ruvide , i
legamenti articolari
si retraggono e limitano i movimenti, i tendini che sono i legament i attivi delle articolazioni sono colpiti da teno-siuoviti,
che hanno gran parte nel l a retrazione dei muscol i ; le fascie
aponeurotiche superficiali si fanno sclerotiche e si retraggono, limitando sepre più
i movi-
menti dell'arto » .
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"Su·fle tracce della Grande Guerra" saggi storici nel centenario del primo conflitto mondiale a cura di Donato Bragatto, Achille Maria Giachino, Enrico Trevisani Questo volume, pubblicato dalla Sezione Provinciale A.N.S.M.l. di Torino con la collaborazione dell'Associazione Culturale di Ricerche Storiche Pico Cavalieri :.,.
di Ferrara, ha richiesto il coinvolgimento di studiosi ed esperti in specifici campi e contiene una raccolta di saggi, frutto di un lungo e impegnativo percorso, che si pone l' obiettivo di affrontare il tema della Grande Guerra da diverse angola-
SULLE TRACCE DELLA
GRANDE GUERRA Saggi storici nel ccnt~oa, io
dd primo connitto mondiale
zioni. Essi rappresentano il risu lta to della ricerca storiografica di 22 autori (Davide Baldin, Teresa Benincasa, Gian Paolo Bertelli, Giacomo Bollini, Gabriele Botti, Donato Bragatto, Elena Branca, Lorenzo Cappellari, Massimo Cappone, Giacomo De lvecchio, Federico Delvecch io, Fabio Fabbricatore, Achille Maria Giachino, Mario Piero Marchisio, Clara Mosso, Nicola Persega ti, Fabio Romanini, /
Mario Saccà, Andrea Scartabellati, Enrico Trevisani, Adello Vanni, Franco Zampicinini), diversi per formazione e provenienza : alcuni fanno parte del mondo acca dem ico , altri sono storici locali, altri ancora semplici appassionati che, attraverso un originale e prolungato lavoro, hanno portato alla stesura di questi testi che affron tano in maniera multidisciplinare, anche se inevitabilmente non esaustiva, il microcosmo che ruota intorno al conflitto. Il filo rosso che collega i saggi è l'interesse per aspetti finora poco indagati nel panorama della guerra : non ci s i sofferma sulla grande storia degli eventi, ma si esaminano elementi che mirano ad allargare la conoscenza di ambiti ancora poco studiati e conosciuti. All'interno della raccolta vi sono, tra gli altri, contributi connessi alla storia della sanità militare e alle vicende di alcuni gruppi significativi coinvolti nel conflitto, quali i prigionieri e le donne ufficiali medici, nonché approfondimenti legati al tema dello sviluppo dei trasporti in tempo di guerra. Ciò si spiega nell'ottica di studiare il conflitto anche nei suoi aspetti logistici, tenendo conto che l'Italia aveva compiuto un gigantesco sforzo di ammodernamento e potenziamento delle proprie strutture industriali e organizzative. Altri saggi sono dedicati al tema della lingua italiana durante il conflitto, agli aspetti culturali e medici di un periodo che ha inciso profondamente nella nostra identità nazionale. li volume, che si pregia della presentazione del Presidente della Regione Piemonte, si conclude con un evocativo racconto di
Nicola Persegati ambientato sullo sfondo della guerra alpina e delle sue suggestioni leggendarie. Un'ampia documentazione iconografica, in buona parte inedita, costituita da fotografie d'epoca, disegni, mappe, documenti d'archivio, accompagna tutti i saggi.
Edizioni A.N.S.M.I., Torino 2018 ISBN: 978-88-940159-7-3 Edizione limitata di 350 copie,formato A4, pagine 216, € 20.00 comprese le spese di spedizione Inviare le richieste a: ansmi@sanitamilitare.it
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