GIORNALE DI MEDICINA MILITARE 1945

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE

Cum 'Dirfus in

PUBBLICATO .A. CURA

DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MiLITARE ..

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DIREZIONE E AMMINISTRAZIONE : MINISTERO DELLA GUERRA - ROMA

o \?n è senza emozione che assumo oggi la direzione de l " Giornale di Medicina Militare , che rivede per la prima volta la luce dopo oltre clue anni di silenzio.

Interruzione solo apparente d'una attività. non potuta tradurre in forme esteriori, ma intoccata ed esistente nello spirito rimasto vigile ed alto al disopra della materia ostile.

Ci riallacciamo perciò senza fatica ed in perfetta serenità. al nostro lavoro cht dura da un secolo, in una continuità. non mai cessata di essere una realtà vivente ed operante del nostro pensiero, giammai piegato e neanche turbato dalle brutali forze materiali.

In virtù di tale unità e sicuro interprete dei sentimenti del Corpo Sanitario Militare rivolgo un fervido saluto al Generale

In qravalle che fu l'ultimo e mio immediato predecessore nella direzione del Giornale di Medicina. Militare da lui tenuta con la dignità, la nobiltà d'intelletto e di dottrina che sono stati sempre vanto e tradizione del nostro periodico.

IL DIRETTORE Magg. Gen. Med. Siro Fadda

L'ultimo fascicolo del Giornale di Medidna Militare porta la data del giugno J943 : affidiamo alla frattura brusca, ma tanto sintomatica, il ricordo delle atroci sofferenze della Nazione in questi due anni e della infinita gioia che ha salutato la liberazione totale della Patria e la fine della guerra nel mondo. La pausa forzata dirà anche della nostra passione e della nostra ansia di tornare alla luce a fianco delle riviste consorelle pur esse travolte dalla ineluttabilità degli avvenimenti .

11 nuovo cammino si presenta non facile nè lieve : all'inizio di una delicata faticosa convalescenza, nel momento in cui l'Italia si accinge a una colossale opera di ricostruzione, avvertiamo il disagio dell'inevitabile rallentamento, se non dell'arresto, imposto dalla guerra in tanti campi dell'attività civile e in quello degli studi in particolare. In Italia sopratutto, in questi ultimi due anni, il determinarsi di una situazione tragicamente ansiosa, con l'incubo di un domani soffocato dai lutti e dalle distruzioni, ha quasi sospeso ogni movimento culturale, ha sbandato insegnanti e allievi con iromediata

ripercussione nel settore della produzione scientifica. Ma, da tale situazione, sentiamo di dover trarre non ulteriore scoraggiamento sebbene stimolo a riguadagnare il perduto : aggiornarci desideriamo, risalire a livello di quei periodici che hanno potuto, fortunatamente, continuare in alcuni. Paesi a divulgare, vagliandole criticandole selezionandole, le più r ecenti acquisizioni nel campo medico .

La guerra ha imposto problemi numerosi e complessi nel campo igienico-profilattico e terapeutico, problemi che le autorità sanitarie civili e militari, in felice armonica fusione, hanno risolto totalmente o parzialmente. Sono di recente acquisizione gli studi nel campo degli antibiotici e le applicazioni pratiche della penicillina, sostanza di minore tossicità dei sulfamidici e su cui si lavora alacremente per la preparazione di un composto stabile; l'importanza addirittura incalcolabile che la nuova scoperta di Landstainer - il fattore Rh - ha avuto ed ha nel campo pratico rivelando, fra l'altro, il meccanismo della eritroblastosi fetale ; gli studi sul meta-

bolismo dei batteri e dei protozoi, favoriti dall'uso del micros copio

; le conquiste i perfezionamen-ti. . tecnica della sfustone del sangue culmtnate con la possibilità ds ottenere plasma •

e siero in forma solida ; l'uso del tossoide antitetanico anzichè

dell'antitossina col vantaggio di una più lunga durata dell'immunità contro l'infezione; la preparazione di alcuni vaccini col metodo della cultura sulla membrana corio-allantoidea dei polli di virus filtrabili (febbre gialla, encefalomieliti, rabbia, ecc.) la sostituzione della china con succedanei - in primo piano gli acridinici - nella profilassi e cura della malaria; e, nel campo chirurgico, l'affermazione della tecnica dell'ingessatura chiusa, fondata sul metodo OrrT rueta , nella cura delle ferite aperte degli arti ; l'uso dell'anestesia a mezzo di iniezioni endovenose di barbiturici ; l'insufflazione di sulfanilamidici in polvere sulle ferite aperte, ecc. Abbiamo accennato, assai sinteticamente, alle più recenti e note conquiste nelle varie branche della medicina : in Italia la buona volontà e lo spirito di sacrificio di valorosi colleghi hanno supplito e suppliscono alla deficienza di attrezzature e di mezzi per i relativi studi e non poco, ci risulta, si è fatto e sperimentato nei vari campi. Noi facciamo

perciò appello alla collaborazione degli istituti universitari e ospe:dalieri, dei colleghi della R. Marina e dell'Aviazione, nonchè dei singoli, perchè ci tengano al corrente dei loro lavori, ci inviino articoli di attualità sì che il periodico, pur nella sua veste di rivista sanitaria dell'esercito, non si limiti alla trattazione di problemi interessanti la sola classe medica militare, ma, pur dando la dovuta prevalenza alle questioni sanitarie nel campo militare, sia palestra aperta a tutti i lettori, a tutti gli studiosi che abbiano qualche con · tributo da portare in una delle numerose branche della medicina.

La medicina militare, e quella del tempo di guerra in particolare, non è, in fondo, che la continuazione della medicina generale del tempo di pace, e se conserviamo alla nostra rivista il titolo di Giornale di Medicina Militare è sopratutto per un senso di rispetto all'onesta e secolare fatica di cui esso si vanta e può andare giustamente orgoglioso.

ISTITUTO D! CLINICA MEDI CA R UNJVERSITA' D I ROMA

Direttore: Prof C. FauGONI.

OSPEDALE MILITARE PRINCIPALE - ROMA

Direttore: Co l. Prof. C. G•AcoSHE

TRATTAMENTO PRE E POST-OPERATORIO DELLA PERITONITE ACUTA DIFFUSA DA PERFORAZIONE.

In questi ultim i tempi grandi progr essi sono stati fattt con la trasfusione di sangue c d i plasma nel trattamento quella particolare grave condizione m or'bosa - lo shock - e nel trattainento di varie fo rm e infettive con Ja pmicillma anche dia noi usata con notevoli successi

Sulla cura delio shock secondario, shock traumatico, operatorio, emorragico, shock da compressione, cosidetto « crush s hock » , shock da ustioni ecc. , noi abbiamo già parlato altrove (1) , ma ritornere m o prossimamente.

Ora desideriamo riassumere i nostri risultati nel tra ttamento della peritonite acuta diffusa da rperforazione, forma nella quale possiamo portare un contr ibuto originale indicand o un :metodo di cura, .iniziato fin d a l r942, con ripetute massive giornaliere trasfusioni di plasma (2).

Il nostro campo d!i osservazione si è svolto neg li Ospedali Mi litari di Roma , .rrincipalmente a l Celi o dove, tre anni fa, sull ' esempio di quell o già costituito (1936) in C linica Medica (prima emote ca itali ana) ed al Policlinico (1940), abbi a mo costi tuito run Centro di trasfusjone di sangue c di plasm a (prim a Em o teca militare italiana) con qu.ISi 3000 donator i a dli.sposizione (3).

Come internista e trasfusore abbiamo continuamente collaborato coi Colleghi chirurghi (•) nell ' assistenza pre-operatoria, operatoria e p ost-operatori a dei numerosi soggetti, oltre che militari, anche civili, bambini e d'urme di ogni età che venivano ricoverati d ' urgenza, durante i bombardamenti ae rei, nel nostro Ospedale Mil itare che h a funzionato nei periodi passati anche come Ospedale Civile.

Grandi sono i vantaggi c he il ch ir urgo può trarre dall ' intima collaborazione un intcmista e trasfusore che studi e si ocrupi esclusivamen te della preparazione all'intervento, dell a riduzione ()!ell o shock, e che durante o

(• ) Ci è gratCJ qui ricordare i lunghi periodi di sntcnso la,•oro ass ieme a i co llegh i c hi rurghi, in modo p:1rticolarc col di rcttQrc dd i' Ospcclalc, col p rof. Giacobbe, e coi eoll. proff. Chias$Cri ni, Sautillo, Dc Paoli , Ugdli. c mo lli altri

PROPOSTA DELLE TRASFUSIONI MASSIVB E RIPETUTE DI PLASMA O SIERO.

C.1p. Mcd. fhRI! I NANI>o CoREI LI, dircnore Ccnr:ro Trnsfu sio nc Ospedale Mi luarc, Aiu1o d i Ch ni c3 .

dopo l'operazione segua le m odifìcaz10ru emodinamiche, ematochimiche che si possono stabi lire nell 'operato, nel ferito , mo d ific azioni talora così importanti da poter decidere, come si sa, anc h e indipendentemente dall ' intervento operatorio, della vita del soggetto.

E' ben noto che oggi il chirurgo moderno non può più occuparsi solo dell'intervento operatorio, ma deve seguire ed applicare tutti i progr essi dell e contin ue, nuove conoscenze di bioc hj mjca, fisiopatologia, emodinamica del ferito. dell'ope rando e dell 'operato.

Ma talora l ' operatore può non avere a sua disposizione, anche volendo, il tempo necessario per una adatta cu ra pre-operatoria e post-operatoria che rich iede minuzioso controllo, varie ricerche e lungo tempo di osservazione. Specie in tempi d i guerra e nei grandi Osped a li, i risultati migliori si potranno ottenere se uno, assistito da persona le subalterno addestrato, s.i occupi esclusivamente di queste fasi, d i queste condizioni e specialmente della cura d ello shock, senza che l'operatore, lasciato tr anquti llo al suo l avoro, sia dis t olto o debba interess:usi di a ltr o all'infuori dell ' atto operatorio. pur tuttavia sempre collabori e concorra all'assis t enza del malato.

E' augurabile c he si arrivi anch e da noi ad una specializzazione che, come già avviene in al tri P aesi. potrebbe attributo dd medico trasfusore od anestesista.

La peritonite generalizzata : pro posta delle trasfusioni sistematiche massive, ripetute di plasma . Basi teoriche del trattamento.

Molti casi di peritonite diffusa sono stati da noi ooservati durante e dopo le operazioni belliche. . Si prevalentemente di pcritoniti diffuse da perforazioni del canale intestinale per f erite d 'a nna da fuoco, oltre ch e peritoniti diffuse da perforazioni appendicolar.i, da perforazione di ulcera gastroduodenale e da perforazione di ulcer.i tifose ecc.

E' nota l' alt;t percentuale di morti per peritonite dliffusa da perforazione che ogni Paese ogni ap.no registra. Ques t a causa di morte è parti co larmente fre q uente in tempo di guerra in cui gli addomi n a li, i perforati per f erite d 'ar ma da fuoco costituiscono un'alta percentua le nel totale dei feriti.

I n q u esto ca m po, come si sa, la precocità dell'intervento ha una grandissima importanza, ma oltre a questo sono da t enere i n cont o, ora diremo, gli importanti dati c h e risal tano cfu ll o studio de ll e modahtà d i mcrte di questi pazienti con pcri tonite acuta diffusa da perforazione. Questi dati ci possono fornire la base per il trattamento veramente efficace. Noi ci sia m o ch iesto:

Quali son o i fattori dirfttamente od indirettamente responsabili della. perdita dr:i pazienti dii peritonite diffusa dopo che già sono stati sottoposti

a ngoroso intervento operatono, dopo che la o le perforazioni sono state tutte suturate?

Oltre allo stato di tossicmia ccc., notevole i mportanza si deve dare allo stato di sh()(.·k peritonitico. Questi p-azienti perdono una grande quantità di liquidi plasmasimili , si prosciugano si costituisce una ispissatio sangujnis; per fare un esempio si può dire che si stabilisce nel peritonitico tm a condizione ana log a a quella che s.i instaura nell'ustionato grave.

Ccmpromessa, ed in stato di infiammazione a causa trauma termico, è in un caso la superficie cutanea, nell'altro, in seg;uù.to a vari fattori, infettivi , chimici ecc., la superficie peritoneale, superficie non meno estesa di quella cutanea. Cor.seguenza è la comparsa, l'instaurarsi talora irreversibile di uno stato dì shock. Che nella peritonite insorgesse uno stato d'i shoc k per perdita loc.."lle di plasmasim.ili e non solo ci fosse perdita di acqua, come prima si credeva, è stato messo in evidenza in un gruppo di lavori da H arkins, Harm cn. Andrews e Hudson (13).

Sono ben noti oggi ed anche noi abbiamo già pubblicato i risultati del trattamento dello shock, d a rustioni o dia al tre cause, con grandi trasfusioni di plasma o siero umano.

L o stud io mod'erno deiJ o shock, dell a sua patogcnesi, fisiopatologia sperim entale e terapia ci può dare a questo proposito utilissime indicazioni per il trattamento anche dello shock puitonitico.

Come si sa una d'elle principali cause dello shock, sia esso da ustioni o da altre cause, trauma, operazioni, ecc. è dato dall'aummto della permeahi· lità capillare locale, in sode di ustione o di trauma ecc. e poi generale, c he porta alla plasrnorrca locale e qu indi generale con successi,Ta diminuzione del vQiume sanguigno cdi ispissatio sanguinis. Ne segue insufficiente rcflusso d i sangue venoso a l cuore destro, diminuzione della gettata cardiaca, cadu ta ddla pressione arteriosa, caduta della circolazione periferica, anossia, ed anche per questi ultimi fattori si a rriva a sua Yolta all'aumento diffuso permeabilità capillare.

Nella patogenesi dello shock sono d a tenere in conto anche altri fattori, fattori nervosi, tossic())i da riassorbimento (benchè l'infiammazione f avorisca più l'essudazione che il riassorbimento) ecc., ma la considerazione dell'alta del fattore diminuzione del volume sanguigno, per perdit:. di liquidi colloidhli, plasmasim.ili con ipoproteinem.ia, è di primaria importanza, per la dedUzione terapcutica che ne deriva: ap · porto di soluzioni colloidali, non solo dS. cristalloidi, tipico quindi il plasma o siero umano che attualmente l e nootre emoteche, plasmoteche, come io le chiamo, ci possono fornire e nelle rilevanti necessarie.

L 'azione del plasma o siero è così decisiva c netta, che anche da questo fattore ex iuvantibus si può sostenere la prevalente importanza della perdita di liquidi plasmasimili nella patogenesi dello shock secondario.

Quanto avviene s ull a supe rfi cie cutanea in seguito all ' ustione può avvenire anc h e nel pcri toneo, nella pe ritoni te diffus a; frequente è l ' exitus nelle usti oni estese, a ltr ettanto lo è nc!la peritonite d iffu sa.

Orbene, corr..e s.:>no oggi possibili, con i nuovi me z zi , brillanti success i nello shock da ustioni, così potr ebbe avvenire, noi abbiamo pensato, bench è le condizioni non sia n o dd tutto parallele, anche nell e periton iti acute diffuse J:-. qualsia si causa prodotte.

Un p rocesso infiammatorio esteso del p e r itoneo, con l 'iperemia, l.al st asi, la congestione e l'aumento de ll a permeabilità capi llare , la plasmo rrea, l 'essudazione che caratte ri zzano l 'i nfiammazione , porta, come nelle ustioni, a d uru perdita notevole, talora notevolissilma dli liquidi plasmasi· mil i, quindi perdita di acqu a, di sali e <li proteine. L a congestione , l a stasi sanguigna nelle anse edl in tutto il territorio addomina le, talora notevolissima, può a rri vare anche per se stessa a t ogliere ùa lla circo lazione una grande massa di s:mguc; qu es to fattore aggi unt o alla plasmorrea, a ll'ess udazione, può contribuire al!a diminuzione della massa sanguigna circolante ed ali 'i n sorgenza dell o s h oc k nella p atogenes i del qu ale anche n ote · voli s postam enti elettrolitici, s p ecie del sodio, avrebbe importanza (Fox, n}

A ciò si aggiung ano fattori infettivi, tossici, la paresi e l 'ileo parali tico, la di stensione int estina le, con successivo ristagno e perdita di liqui d i, con la ipe razote mi a clor openica e l 'essiccos i, col meteo r ismo, il sollev a mento del òiaframma , ì a eventuale atel ettasi a polmonare e bron copol monite a telettasica ecc.

Si può pertanto dedurre che, se si riesce a correggere, a compensare i va ri fa ttori c he si vengon o a stabilire nell ' infiammazione estesa del perit onco, fattori « generali )) oltre c he locali, .fi poua mettere il peritoneo stesso e l' omento, i cut poteri di d ife.fa sono notoriamerrte elevatissimi, in condiz i one di superare e di vince re la forma.

Vorrei fare un p a r agone dli a ttualità e c he può rende r e bene il conceno base di questo tratta mento : la peritooite, co me ogni a ltra mal attia o <> ind rome , è un a lotta, una guerra tra germi od a ltri prod otti nocivi da 1.lna parte e l'organismo da ll 'altra.

Questa guerra anc h e se è in un solo settore. in un so lo fr on te , nel peritonco, porta all a partecipazi one di tutto l'organismo, c he costituisce il fronte interno. Qu esto deve fornire tutto qu an to è necessario al fronte loca le per la l otta, se n za esso stesso esaurirsi. Se il fronte interno cede la lot ta è per duta :mche se le condizioni loca li peritoneali non son o grav i , se qu esto resiste si può sperare ch e la lotta ven g:-. se mpre più localizza ta e finisca con la vitto ria . La m orte è sempre c/lo tmta a cadt.tta delle forze d i resistenza generale, a cedimento del fronte intern o.

E ' n ecess a ri o quindi f orni re all'o rga nis m o edl al circolo quelle so;tanze, quei l iquidi che esso cont inua mente cd in g r andi quantità (di c ui finora non si t eneva gr:-. n con to) perde sul fronte loc a le di lotta e c he portano con

la intensa stasi addonunale a lb riduzione della maS:,<t sangu1gna e sue conse· gucnze sul circo! o stesso e sull'intero organismo.

Se l'organismo riesce continu::uncnte a fornire al fronte locale peritoneale, e in quantità sufficiente, quei liquidi e quelle sostan?.e che esso perde nel processo essudiativo locale ed altrove, c se nello stesso tempo si possono cor reggere gli squilibri emodinamici ed emat oc himici (iperazotemia, essiccosi 0 d isidratni onc ccc.) che quasi in ev it a bilmente si producono, il peritonco dimostra una attività d ifcnsiYa sorprendente, insperata, ed il processo locale può evolvere, ta lora in modo rapido, a gu<'rigione. Queste perdite però dct1ono essere compemate non solo co11 semplici soluzioni clorumte o gluc osaJe o con lattato, ma - e que.rto è il punto nuovo che de sideria mo introdurre - co n pl.uma o siero e ad alte dosi.

Plasma è andato perduto, plasma o sier o è nece ssa rio quindi apportare. Punto essenziale in questa lotta è a nche l'apporto di grandi quantità comples.IÌtle di liquidi in proporzione alle grandi quantità che vanno perdute.

Specie all'iniz io rld trattamento è necessario l'apporto di grandi masse di liquidi, di soluzi one clorurata e gluc osa ta, circa il del peso corporeo, regolandoci a ll ' inizio in modo particolare sulla quantità delle urine eliminate ru:lle 24 ore) il cui optimum che si deve cerC11r di rag(?iun ge re è .d i Iooo-1 500 cc. gio rnalieri. E' 111 qut· sta massa globale di liquidi che noi consigliamo l' uso di notevoli quantità di plasma o siero.

Nella cura della peri toni te diffusa (dopo una perfOI azione in cavità addominale l ibera og ni peritonitc si può considerare, in potenza, diffusa specie nelle perforazioni per ferite d'anna d a fuoco) il trattamento dovrebbe basarsi su questi punti:

1" trasfusioni massioe e giornaliere di plasma o siero - da noi consig liate - c che d oneb ber o costituire la parte essenziale della cura;

2° apport c di czftri liquidi, di cloruro o di lattaio d'l sodio, fi11o ad equi l ibrare il ricambio idrico salino, richiesto in tali condizioni;

3'' sulfamidi, penicilliua. Il controll o del ristagno gastrico (aspiraz1one), del mcteoris m o, ed una eventuQ}e molto prudente somministrazione dì emcrocinetici (prostigmina, peristaltina, J10-'tipofisi) completa n o la cura.

Q u esto trattamento richiede regolari es:nni em :ttochimici (emocromocitometrici, azotemia, cloruremia} contin uo controllo della pressione arteriosa massima , minima e differenziale che da utilissime indicazioni, della frequenza del polso, del respiro e della quantità urine.

Noi non discutiamo sui vari m omenti indiCati per l ' intervento operatorio, sulle tecnic h e, ecc. c he esub:1o dagli scopi di questo lavoro e che rimangono que ll e c he sono. Vorremmo solo sotto!ineare l'utilità , anche nei casi di peri tonite diffusa più gravi, dala chiusu1·a dell'adJome dopo l' Ìllterucnt o, senza lasciare (salvo q\Jalche volta il drenaggio al sottoc ut aneo) ampi

drenaggi Junghette ecc. che dopo le prime 6-r2 ore non drenano più nulla (la fibrina in essi si coagula) c che costituiscono dei co rpi estranei, pa;sibile causa di complicmooi locali, decubiti , torsioni, racco lte saccate, incontinenza de lle suture ccc. Al più si potrà lasciare qualche drenaggio di gomma, tube e striscie, che si togJie piit presto possibil e anche dopo 24-48 ore. Noi crediamo d 'i ave r pers o a causa di ampi drenaggi che uoa volta si lascia· vano alcuni soggetti nei quali si formarono poi successive perforazioni. Da quando appli ch ia mo questi concetti, che già il prof. R. BastianeUi ed altri chirurghi applicano, a bb; amo visto guarire rapidamente anche soggetti con perforazioni multiple del tenue e del colon, con feci cd asca ridi in add o m e, e soggetti con mult iple perforazioni tifose operati dopo 24-48 ore daUa perforazione, Anche se in addome c'è materiale cfcl colon, dopo c he il chirurgo fatto una accurata pulizi a e 11 tutte » Je perforazioni - condizione naturalmente « sine qu a non >> col <t generale >> di plasm a che noi consig liamo ___, il peritoneo dimostra tali e rapide difese d a sorprendere. Al secondo, terzo giorno c!all'intervento, abbiamo spesso visto ricanalizzarsz l'intestino con passaggio regolare di feci e gas. mentre non era camparso, od in piccolo grado, nè meteorismo nè ristagno gast rico.

Inutile dire che in un perforato che arrivi in stato di shock e di disidratazione, è necessario prima de ll 'intervento lo sl1ock, con trasfusioni di plasma o siero ad alte dosi , e, se coesiste anemia, anche con trasfusioni di sangue totale, e l o stato di disidratazione con su ffici ente apporto di acq ua e s.alj ( 1000-1500 cc. sottocute). Finchè lo shock non sarà corretto, e ciò si p uò ottenere in poche ore, è sempre prefcribile differire, sebbene di poco, l'intervento cdi eseguirlo poi in discrete condizioni di circolo, piuttex>to che aggiungere un nuovo peso, l' inte rvento, a quello già esistente, Jo shoc k .

Quanto si dice per la peritonite vale anche per l' intestinale.

Nell'occlusione intestinale, attravers o a meccanismi ana loghi se non perfettamente simili alla peritonite, si va pure all'exitus per shock.

Nell'occlusione intestinale, infatti , da qualsiasi ca us a prodotta (stenosi intrinseche od estrinse.che, torsioni, strozza m ento erniario ecc-) si produ ce notevole stasi e congestione nei segmenti soprastanti con trasudazione ed essu d azione intra ed extraintestinale, con meteorismo intenso ed aumen t ata p ressione mtraintestinale ch e a sua volta è causa dt congestione c di stasi addo minale che va aum entare, come un circolo vizioso, la plasmorrea precedente.

La perdjta di l iquidi proteici nelle occlusjoni può essere così eleva t a da portare , come si vede nell'es per i mento, allo s h oc k ed all' exitus.

E ' noto infatti che l'occlusione speri m entale è uno dei quadri che meg l io si presta allo studio della plasmorrea potendosi arrivare a qu antità elevatissime nella perdita di liql1idi pbsm:lsimili , sufficienti di per sè :t da re la morte.

I. - TRASFUS IONI DI PLASMA. - Ammessa dunque la necessità di compensare la perdita di Uquidi plasmasimili, il più indicato è il plasma od il siero umano. Oltre ad utilizzare Ja sua azione colloidaJe, proteica, risultano m olto utili , specie col pl asma fresco, l 'azione antitossjca, anti-infettiva, antiessudativa , cardiovascolare, immunitaria, nutritiv a ecc., qua!e nessun ' altra soluzione colloidale artificiale, pectina (Harkins) periston (AA. tedeschi) gelatina (Perkins) i singl as (AA. canadesi) ecc. , forse può dhre.

Al plasma pertanto noi abbiamo assegnato grandissima parte, quasi essenziale, nel trattamento della peritonite diffusa.

l n che qu(Ultità si deve w are e pet· quanto tempo plasma o siero, pla-sma omogruppo o nuno, plasma con o senz a agglutinine?

L u trasfusione di sangue totale è già sta ta indicata nella terapia della pcri tonite diffusa ma d a to quanto è de tto sopra (jspessatio sangu,inis ecc.) essa come trasfusione totale non è stretta m ente in·dicata, richiesta essendo la parte plasmatica. La parte globulare n on è necessa r ia in queste forme. Occorrend o poi grandi quantità d i plas ma o siero, per poter apporta re queste no tevol i qu an tità con la trasfusione t otale si d ovrebbe ro somministrare m asse g lobali eccessive. L a tr as fusion e di sangue totale già consigliata riguard a piccole quantità di sangue ad intervallo di qualche giorno, ciò c he secondo il nostro con cetto terapeuti co n on può avere c h e scarsa importa n za .

Noi invece abbiamo trovato utili grand'i ta lora roocrrsoo cc. , di pl as m a somministra to ogni giorno per i primi giorni. L a trasfusione totale con sangue fresco è indlicata in aggiunta al p las m a, allorchè esista anche tmo stato ane mico, seppur !IDodico, da emorragie, emoperitoneo, ferite, da ctusc infettive ecc., stato ane mico di cui è sempre i ndica ta la co rrezione Un soggetto con un num ero normale di g lobuli r ossi si difende sempre meglio ed ha m igliore ossigenazione dei tessuti uno anemico : per tanto si cercherà in ogni caso d i normalizzare il numero dei globuli rossi , di portarli cioè sui 5 mil ioni .

La quantità dl. plasma da som m injstrare giornal m ente, specie nei primi giorni, si aggira .rui Icr2o cc. per K g. di peso co rporeo , in media 15 cc. Tale quantità può essere somministrata in una sola volta end ovena lentamente , opp ure in d ue volte, m attina e pomeriggio. Noi pe nsia m o che se si potesse soniministrare tutta o quasi tutta (3o-4o cc . pro Kg.) l a m assa totale di liqw-di occorrenti, specie nei primi 2-3 giorni, sotto forma di plas m a o siero, sarebbe la cosa ideale.

Per q uant i giorni si deve continuare il plasma ?

La dura t a d'i somm inistrazione non è d i semplice calcolo Noi abbiamo più volte osservato che non ci si deve lasciare m u dere dGi buoni, talora brill anti, risultati .iniziaJi per sospenderlo troppo presto. Si deve contin u are alm eno fin o :1 1la ricanilizzazione intestinale.

Avere a disposizione la qu antità d i plas m a o siero necessaria n on è sempre f aci le. Come ho già altre volte sottolineato sa rà compito d ell 'erga-

njzzazione sanitarìa naz10naic mettere a Jispos.izione dei medici quanto occorre in questi ed altri casi. ln caso di mancanza di plasrn:1 o siero, si potrà usare il sangue totale fresco, nelle dosi del plasma, ciò specie nei soggetti anemiCI.

E' p refenbile il plasma o ti siero ? Praticament e il loro uso si equivale, si può preferire questo o q uello a seconda delle comodità di averlo a disposizione. Quanto a reazioni noi non abbiamo trovato grandi differenze fra l'uno e l ' altro. I l plasma ha, in più del siero, il fibrinogeno e la trombina e non si può escludere che il loro apporto abbia qualche importanza. Nel plasma c'è poi l'anticoagulante, che nel caso di uso nel n05tro novotrans, ad azione antiessudativa per gli iposolfiti che contiene, può contribuire ::mch'esso come r iducente la permeabilità capillare. Noi ahbiamo spesso preferito il plasma che si otteneva dall a nostra Emoteca dell'Ospeda 1e Mi · litare o da quella del Comitato provi.11ci aJe Donatori di Sané,JUC al Policlinico. Il plasma si otteneva dal sangue di 1-7 giorni dal prelevamento, si usò quindi plasm a fresco o di pochi gi orni, plasma che può avére de i vantaggi sul plasma vecchio e sul plasma secco ricostituito.

Finchè fu possibile si usò plasma dello stesso gruppo del paziente, talora abhiamo usato plasma ottenuto campioni di sangue diverso mescolati al m omento della raccolta in modo da neutralizzare le agglutinine. Per lo più si usò plasma Ji gruppi diversi, senza osservare, da trasfusioni piuttosto partico!ari reazioni, se si eccettua qualche reazione febbrile, il cui brivido, se .intenso, si potè subito troncare, come noi abbia mo indicato (6), con la morfina endovenosa , anodina che, come si sa, in questi pazienti trova :lnche uso speciale.

Il plasma o siero è stato iniettato con la comune tecnica semplicissima di ttasfusi one da noi adottata (siringa Ju bè c filtro nel tubo aspirante) anche quando si utilizzayano i fialoni di siero umano Sierotetapico Milanese.

Il siero umane che noi abbiamo usato ht quello preparato dall'Istituto Sierotcrapico Milanese per conto ddla Sanjtà Militare (12) (e che ora prepara anche per wo civile), siero ad agglutinine saturate, e siero che pur es· sendo di vari mesi - fino a 12-24 mesi - è stato se mpre bene sopportato ed ha dato ottimi risultati (come si sa l'attività colloidosmotica del siero si mantiene anche dopo r-2 anni). (De Niedcrhaiisern, AA. tedeschi ecc.).

Meccanismo d'azione del plasma. L 'a.zione del plasma nei casi di shock è principalmente di ordine colloidoosmotica e questo giustifica l'azione imm ediata, spesso brillante, sullo stato del polso e della pressione arteriosa che migliora e risa le già alla fine della tr.lsfusione. Non è poi trascurabile, an· che nella peritonite, la sua aztOne antiin:fettiva e tonico vascolare. E' da tenere in conto inoltre la sua azione nutritiva specie in soggetti che devono stare per giorni rigorosamente a dieta assoluta. L'azione nutritiva dìel plasma è d'altra parte particolarmente evidente e benefica nei casi di

profondo dimagramento da ca r enze multiple, aliment::tri, edemi da ipoproteincmia, sia nella pato!ogia degli adulti che dei bambini, d'egli alienati, psicopatici (anoressie mentali), nelle atrepsie, nelle dissenterie , come in vari questi cas1 anche noi abbiamo osservato.

C ol plasma si poss ono d'altra parte anche compensare le perdite protei che che avvengono attrave rs o suppurazioni abbondanti e protratte, attra.ver.;o li s tolc cc c. ln que s ti soggttti con tr asfusioni di plasma o siero abbiamo osservato una rapida diminuzione della sccre-;:ione dal '<irr enaggio parallelamente al miglioramento dello stato loc ale . Abbiamo osservato diminuzione dell a secrezione dal drenaggio peri toneal e nelle pcritoniti o della seçrezione proveniente da larghe ferite suppuranti, superficiali o profonde. A questo proposito si deve ricordare l'azio ne eutrofica del plasma (come nel sangue totale se il soggetto è anche anemico) azione eu trofica già segna]ata (?"8) in larghe ulcerazioni, piaghe d'a decubito ccc. dopo malattie infettive a lungo decorso ecc. Quest'azione si può riportare anche alla correzione di uno stato più o meno latente di ipoproteinemia, che nelle larghe suppuraziuni, nelle malattie a lungo decorso, specie se con fist ole ccc., può comparire, ipoproteinemia che, favorendo l'imbibizione c gli ed 'emi tissulari, può ritardar e la guarigione delle ferite. Con l'apporto d.i plasma si può forse ridurre, con lo stesso mecc anismo, anche la comparsa dell'ileo cosidetto paralitico.

2. - LIQ UlDI) CLORURO o L rr:\TO 0 1 somo (APPORTO m NA.). - Del trattamento, all'infuori delle trasfus ioni di plasma, facciamo breve cenno, per chè esso dovrebbe essere già uso corrente. L 'idr:.tazione in questi svggett1 ha p-arte Importantissima.

L 'apporto di liquidi, sotto di soluzione clorurosodica o, come noi oggi correntemente usiamo, sotto forma dh soluzione isotonica di lattato di sodio, serve a completare la massa necessaria all'organismo perchè mantenga l'equilibrio idrico e salino sufficiente ai 11o1•mafi ricambi ed ai normale funzionamento re11ale. L' apporto di 8oo-rsoo-2ooo cc. di plasma al giorno, a seconda della gravità ·del caso e del peso corporeo, specie nei primi giorni, non è sufficiente come massa a compensare la notevo!e perdita e quindi la notevo!e richiesta di liquidi c di sali in questi pazien ti. Pertanto la quantità necessaria per arrivare al totale richiesto (5-6 j{;, del peso corporeo) e suffi ciente per avere una diur<.:si giomJiiera di Io oo·tsoo cc. era nei nostri casi somministrata per endovena, per ipoder<moclisi (di soo-700 cc.) per via rettale (goccia a goccia di lattato) e più presto possibile anche per via orale (lattato).

A questo punto desideriam o sottolineare due cose c he possono aYcrc gran peso nel buon decorso:

r) l'utilità e la necessità di soddisfare il senso di sete d'ei pe· ritonitici. Nelle peritonitì diffuse, co me in a!tri operati, è noto che precocemente compare una fortissima sete, talora una sete feroce in rapporto

alle altissime perdite di liquiJi che avvengo no in peritoneo. col rist:1gno gastrico ed intestmale, coi sudori, con la febbre ecc. La sete è indice fi.s10logico d1 un bisogno di acqua e sali, è uru richtcsta naturale dell'organis m o per tenere equilibrati i ncambi osm otici. N oi non pensia mo si d . bbano a lu ngo tenere , c o me da m ol ti ancora si f a, questi soggett i senza o quasi senza bere, n oi tendiamo a dare pt ecoceme nte éa bere. La uu va in ogfli m odo soddi-'/atta, sia con l'introduzione oltre a l plasma, di liq uidi endovena, sottocuk, per retto, e quanto più precocemente possibile, anche per via orale, specie se il soggetto non h ::t ristagno gastrico (e di qu esto p resto ci si convince col sondaggio), se n on c'è od è scarso il meteorismo, e specialmente quando. la o le pe r forazioni non erano nello stom.1co, m a in parti distali dell'intestino, tanto megl io poi se i l paziente h a una peritonite da causa extra intestinale,· per es . ginecologica, per interventi sulle vie bi lia ri , sul panc r eas ecc.

Non è una cura fi s iologica m ente hene diretta tenere assetati per giorni qu es ti p azienti;

2) per la sommin istrazione orale d i ac qu a e di elettroliti, noi abb iamo trovato m o lt o uti!e la somministrazione per os dell a soluziom: i.sotonica di Lattato d i sodio che apporta oltre all'acqua, l ' ione N a, utile per combattere lo s h oc k (Fox). Come è not o illattato di Na è stato indicato d a Fox per il trattam ento o r ale dello shock da ustioni, e con questa sol uzione a n c h e noi con Jadevaia (5) abbiamo avuto otti mi ri su l ta t i . Questa soluzioru! equiv a le a quella clorurosodica, è acid ula e bene gradita a i pazienti speci e du.rante la fase della sete intensa della peritonite ( la soluzione isotonica si ottiene aggiungendo 73 cc. èi sciroppo cii l atta to a 4 litri di ac q ua di fonte). Noi l 'abbia m o d ata . precocemente a nche .in sec on da giornata, e la d jam o d'abitudine a questi pazienti per itonitic i e ad ogni altro soggetto chirurgico in fase pre o post-opt:ratoria in cu i vi sia forte sete. Di essa ne facciamo pertanto largo uso sia per via o r ale che per goccia a goccia rettale. D ati i risultati soddisfacen ti fin o r a ott enuti, l a consigliamo ad estesa a pplicazione ancht! nei casi medici di dis idratazione .

Se com p are vomito con emissione della soluzi one introdotta dopo un breve re ri odo, se il paziente h a sempr e sete, può nuovamente ri com inci are a bere, a m ezz i bicchieri.

L 1 quantità ed i l peso specifico dell' ur ina deve essere sem p re sorve· gliata. C ome già si è detto, con l 'azotemia e la pressione arte ri osa essi son o un indice m o'to utile dello stato di di sidratazione de ll 'org anismo (è da tene r conto, nel calcolo totale dci liq uidi emessi n eHc 24 ore, di eventllil l i vomiti , dci l iq uidi di ristagn o gastrico, di liquidi d a fistole, sudor i ecc.). An ch e l'azotem ia va seguita possibil mente ogni giorno od a giorni a1terni . L ' iperazoternia cloropcnica è frequente e precoce: g ià d opo 1 2-24 or e dall'intervento va lori m edi di 0,70-r c pi ù n on so no r a ri. I valori dell' a zotemia sono t a nto più elev ati quanto più t a rd ivo è stato l'intervento, cioè qu.1n t Q più , g r ave è il m alato. I dati dell'azotemia possono avere anche un significa to

progn os tic o importante perchè uno stato iperazotemico che si riesc a a dom inare e ' ten da a regredire facilmente, fo rnisce un dato favo revole , m entre un 'azo temi a che tutta la terapia sia in progressivo aumen to è di cattiva progn os1 . '" • Dopo il secondo, t erzo giorno la quantità totale di liqui di somminipuò anch e gradualmentt! ridursi, spec ie se la diure si si è se i vo miti sono scomparsi e se non esiste ristagno gatrico e se il senso d 'i set e si è rid otto.

3 · - SuLFAMIDICl E P ENICILL I NA -- Bcnch è sui germi dell a peritonitc diffusa (streptococchi, st a filococchi , coli ecc.) poco potessero agi ré i sulfamidi, ulti m e (l')Servazioni di AA. americani ( Ravdin, Rh ocles, L oc kw ood c Thomson) confermate d'a altri ( Ba umgartncr , Grob) (9) e ricord ate da R. Bas tì an elli (ro) dimostrarono c h e nella periton ite d a perforazione appenJicolare l'uso loc ale , intraper itone:lle con polverizzazionc, e l 'uso orale può esse!'e di n otevole utilità. Pe r la mig li ore s u a si cons)g lia il sulfa m id o tiazolo, in di o, I0-0· 1 5 g r. pro kg. di peso corporeo, per i primi 8-ro g iorni , in dose d i nei giorni successi vi associato all ' uso locale.

Anche la penicillin a trova in queste condizioni indicazione sia per v ia muscolare (2oo-3oo.ooo Urutà a l giorno - 20-30.000 ogni 2 o re e mezz o per i pri mi 2-3 giorni) c he per applicazioni locali, d u ran te l 'inte rvento. D a ta la m oltepl icità d ei ge rmi presenti nelle peritoniti da perforazione, a lcuni dei quali penicillosensibili, essa può essere 'Utilmente us a ta e concorrere attiv am ente a lla guarigi one.

Sia i sul fam idici ch e, ancor p1ù, la penici llina potr anno servire inoltre co m e profilassi e cura di eventuah complicazioni polmonari, polmonite, broncopolmonite , i l cui pçso proguostico in qu e$ti pazienti è molto notevole.

Dob bia mo ricordare che b m aggio ranza dei n ostri casi ehbe favorevole rapido Jecorso, senza su lfami d i e senza penicillina, col so lo trattamento intensivo di pl as ma e con l'adeguata nec ess ar ia idrataz ion e. L ' us o della penicillina c dei su lfamidi può t uttavia mi g li orare la di queste forme e contribuire a portare l a mort nlità a ci fr e se mpre pi ù b asse

D a l\'ormon e co rticosurren ale n on abbiam o avuto risultati stcu n , pertanto esso è sta to ultimamente abbandonato.

Ossigenoterapia: L 'utilità dell a somministrazione conti nu a di ossigeno (so mmjnistr at o con sondino nasale a perm anenza ) risulta evid'ente qu an do si conside ri lo stato di ipossiemia , di che si può ave re nello sh oc k t l a dispnea da distensione add ominale con rialzamcnto del diaframma e riduzione della super fi cie r espiratoria.

I niziando subito Ìl trattamento con a lte dosi dfi plasma e m ig lior ando con esso le condizion i l oca li Gm eteoris m o ecc. ) e genera l i, questo trattamento, nella maggior parte dei n ost ri casi, n on si è reso necessario.

Durante j primi giorni utile può essere, sebbene non sempre n,ccessaria, la somminist r azione di cardiocinetici, di adrenaJina o simili (simpatol, veritol, ecc.).

METEORisMo. - Da seguire con grande attenzione in ogni caso di peritonite diffusa è la comparsa del metcorismo aJdomina!e; esso va com· battuto quanto più pa;sibile. Gli AA. americani usano, anche per aspirare i l contenuto gastrointestinale, il sondino Jj Mille r Abbott a permanenza, ed altre sonde similari, che noi non abbiamo potuto adoperare .

Queste sonde in aspirazione permanente possono, in qualche caso, sostituire J'enterostomia.

Il meteorismo, molto pronunciato, è causa, pur tenendo il paziente in posizione di Fowler, o ltre che di ulteriore stasi addominale, dì notevole spi nta in alto del dia&amma, con secondaria atelettasia delle basi polmonari, e di facile comparsa di polmonite o broncopolmonite in sede atelettasica che può essere una de ll e cause dq morte anche quando già le condizioni addominali erano normalizzate o quasi.

I n taluni nost ri casi abbiamo potuto fare interessanti osservazioni che h anno valor e anche nella discussione patogenetica del meteorismo e dell'ile o paralitico: abbiamo notato c ioè che con le trasfusioni di plasma anche il meteorismo, la distensione addominale andavano regredendo talora in 24-48 ort', senza dover ricorrere ad altri mezzi (sonda a perm.-menza, aspir::tzioni) mentre nel contempo l'alvo si apriva alle feci ed ai gas. L'adkiome c..osì si faceva più tr a ttabile, più molle, mentre il polso, la pressione arterios;t e le condizioni genera li mig l ioravano rapid'amente.

Rimarchiamo pertanto ancor a l 'utilità che le trasft11sioni di plasma o siero possono d'are. Secondo noi allo stato .1ttua 1e esse costituiscono la bas e principale del trattamento della peritonite diffusa.

R ISTAGNO GASTRICO. - Altro dato da seguire con attenzione in ogni caso di peritonite è, com e si sa, il ristagno gast1·ico. Specialmente ai primi giorni, in alcuni soggetti, quest o può essere mo1to abbondante e contribuire con esso alla perdita di notevoli masse di liquido.

Col sondino di Einh om, introdotto per il naso, sistematicamente una , due o più volte al giorno e, se c'è ristagno, tenuto a permanenza. abbiamo sempre tenuto sotto controllo, già dalle prime ore dopo l'opera z ione , l'eventuale ri stagr.o gastrico. Talora abbiamo potuto estrarre abhoncbnti quantità di liquidi, anche rooo-r5oo cc. di liquame gastro-bi liare senza che il paziente avesse nausea o vomito, mentre al tre volte già con rist; thrno di soo cc. il paziente vomitava. Freq uentemente già dopo la prima trash1si one di plasma e l'estrazione del ristagn o gastrico visto rapidamente scomparire singhiozzi insistenti e ribelli.

Come sul meteorismo :mchc sul ristagno gastrico le trasfusioni di plasma possono avere .s piccata azione . Vari nostri casi, specie se l'intervento operatori o fu precoce, non ebbero alcun ri stagno, o scarsissi!rno, per tultto il decorso della m a lattia. Risultati.

Nei casi di perit onite acuta diffusa, specie se l' inter vento operatorio è stato temprstivo e completo, l'uso precoce e m assivo del plasma, associato :.Ila necess aria idratazione, può dare notevoli, talora brillanti e rapidi risultati, sia loca l i che generali.

Localmente: su ll o stato pcritonealc si può osservare già aJ primo, secondo giorno dci trattament o, diminuzione della tensione, della resistenza addominale, con par'allela diminuzione del mcteorismo e buona trattabilità del l' addome che diventa a poco a poco molle , indolente. Se l'intervento è stato precoce e naturalmente se tutte le perforazioni sono state suturate (e questo è un compito d'i grande res ponsabi lità affidato chirurgo) può non comparire neppure difesa muscolare nè meteorismo. Il respi ro rimane tranquill o e, come si è detto, si può a rri va re ad ave re al secondb, terzo giorno ricanalizzazione dell'alvo ai gas e feci. Ciò dice ch e la forma avrà con tutta pr obabilità un decorso favorevole .

Dal lato generale si può osservare un notevole mig lioram ento dell'aspetto. Il paziente perde o non aH umc affatto la facics peritollitica. Varie volte i ch irurghi si sono con noi meravig liati del boono stato generale in cui si trovano i . peritonitici t r'attati con questo m et:xto.

<l Non sono più i m alati che si vedevano prima; non hanno più l'aspe tto, la faccia, l' insieme oci pe ritonitic i, gravi, affilati, ans iosi , cqme prim a si vedeva, è tutto un nuovo decorSO li hanno sp:csso detto i c hirurghi, an che di fronte a peritoniti da perforazioni multiple tifose, forme queste uJti me p-articolarmente gravi nelle guaii la pcritonite ins orge in soggetti già defe dati per la m alattia precedente.

In seguito a questo trattamento si può osservare, talora già dall'iniz io, la scomparsa del vomito e del singhiozzo, la lingua a rid a, secc:t, diventa umid a, b sete parallelamente si riduce, diminuisce l'ipcrazotemia cloropenica che per lo più non arriva a valori ole va ti c si rist:lbiliscc la diuresi. Si osserva subito un notev ole miglio ramento della frequenza del po ls o che diventa più ampio, più pieno mentre la pressione arte riosa m:tssima va aumentando e si mant iene sopra i roo-1 15 di mas si ma. e la pressione differenziale mantiene larga, sui 40 c più (4). Il siste ma venoso appare repleto e non vuoto come in piena fase peritoni tica si può osservare. In caso di guarigione l 'evol uzione ul teriore de ll e condizioni addominal.i è quella abitu{l le o verso la guarigione c0mplcta, o verso la forrna.?:ione di raccol te nel Douglas, di fi-

stole ccc. Desideriamo infine sottohneare che con Le trasfusioni di plasma i11 questi pazienti ed anche in molti altri casi di shock p:ost-operatorio postraumatico ecc., il vomito è comparso molto raramente.

Fra i casi tr attati c guariti, che qu·t non possiamo per brevità riportare, abbiamo peritoniti generalizzare da perforazioni uniche o multiple del colon, del tenue, da scheggia di bomba c da pallottola di fucile o rivoltella, peritoniti generalizzate da perforazione appendicolare (perforazione datante da cltre 48 ore con appendice necrosata gangrenata e sperduta nel liquido emorragico purulento addominale), peritoniti da perforazione di ulcera gastroduodenale, casi di occlusione intestlnale e di .infarto intestinale per trombosi mesenterica, casi operati entro le prime 24 ore ed anc he 48 ore, casi di peritonitc dopo resezione intestinale per ernia operata al 4o giorno di resezione dell'ansa gangrenata. Abbiamo così trattato tre peritooiti generalizzate da perforazione di ulceri tifose operate dbpo 3, 36 e 48 ore, ognuno con favorevole risultato.

Nelle p.e ritoniti d1ffuse di ordine ginecologico, Sannicandro, nella Clinica Ostetrica di Rom a, sta ottenendo, con questo metodo di trattamento, risultati analoghi ai nostri. Questi casi oggetto di prossima pubblicazione. Altri casi saranno prossimamente riportati dal tenente medico Gozzo.

D alle nostre osservazioni abbiamo tratta la convinzione che con le trasfusioni di plasma sj possa anche prolungare il tempo utile per l'intervento, le ore cioè entro cui si può a ncora , con successo, operare. F or:se possono essere in tal modo recuper abili, come si è visto per l e ustioni, casi che prima, senza questa terapia, erano perduti.

Benchè il tempo di intervento dal m omen to d ella perforazione mantenga naturalmente se mpre la massima importanza prognostjca, intervento prec oce. si può tener presente che ope r an do a n c he quando i limiti stabiliti sono già scadut i , le trasfusioni massive di plasma possono ancor a dare adito a guang10ne.

Impedendo la compnrsa dello s h ock peritonitico od ottenendo la sua riduzione, è probabile che il processo sia reversibile anche in fasi che prima, senza questo nuovo comp lesso di c ura , erano progressivamente fatali.

RIA SSUNTO. - Partendo dal concetto che nella pt::ritonite una delle più importanti cause di morte può essere data dallo shock peritonitico, che inwrge in seguito alla plasrnorrca cd :.t!la congestione c stasi venosa in territorio addominale, oltre allo stato di tossiemia ecc., l'A. ha l •roposto, ne l tr:lttamcnto ili forma, la rra;fu.<ionè di plasma o sù: ro ad alte do s; (10 -20 cc. per kg. di peso corporeo) giorna/.ien:, e pe1· vari giorni fino alla ricrmali zzaziom: intestinale.

Sono stati trattati casi di peritonite diffusa da perforazione appendicolare, da perforazicmc di ulcera gastroduodena le e special mente vari casi di perforazioni uniche o multiple de l canale d.igercn1e (tenue e colon) per ferite d'anna da fuoco c cas i di peritonitc diffusa da perforazioni di ulcere tifose, di occlusione intesL ina lc e di infarto Httcstinale.

Dall'uso tiri plasma, associato alle altre terapi e già i ndicate (suftic:ente idratazione fino ad un totale , compreso il plasma, di circa il 5-6 ''., del peso corporeo, sulfamidj, pc· rucillina , cont r oUo del ristJgno gastrico e ciel meteorismo) ri sono ottenuti risultat i molto soddisfacenti, nettamente superiori a quelli dati dallo stesso trattamento senza le trasfusioni di plasma, risultati talora sorprendenti emro 48-7 2 ore. Le trasfusioni di plasma o siero a dosi massi\'e costituiscono - intervento oper :Jtorio a po r te - l'elemento p iù attivo ne l t rattamento della pe r itonitc gene ralizzata.

l r isu lt a t i che possono osse r vare, :tnche in casi gr:wi cd operati in ycriodo pi u ttos to di •empo, sono stati rapid i sia su l quatlro locale, peritonea le, ttuanto sul quadro generale.

DaJ lato peritoneale si potè osservare r :d uz.cione della rcsiMcnz:t c tens ione dell'addome che diventa molle c trattabile, ric.luzione del mdeori smo, scomparsa del \ ' O· mito, riduzione dc i liquidi di ristagno gastrico, ricanalizzn:onc intestinale ccc. Se l'intervento operatori,_, è pnxoc:: c possibilmente senza lasciare drenaggi o con drenaggi di gomma da togliere più presto possibile, può non comp:trirc nè difesa addominale nè meteorismo nì: I,r:Jstrico. Al 2" -3• giorno si può avere la ricanal izzazione dell'intestino.

Dal la t o generale si porè o tse nare miglior:tmento dell'aspetto , della cianosi pallida, riduzione de ll a c della secchezza delia li ngua, miglioramento del polso, a u mento della pressione artcrios:;, :tUmcnto c normalizznionc della diuresi.

Dati i netti vant:;ggi di ques to metodo con massive ripetute tr:tsfusioni di plasma, si crede che esso debba entrare nella cura abituale delle peritoniti acute generalizzate.

Si sottolinc·a la di :mi, are a soddisfare la forte sete che nelle peritoniti diffuse com pare precoce e ciò oltre che con la somministrazione di liquidi per vena, SOttOCiltc, per retto, anche pirì pouibi/e, bocm. Co me liquido per via orale si consiglia la soluzione isotonica di lattato di sodio, che Fo'( ha indicata nello s hock da ustioni .

SvMMAR Y - Cons:Jering that in

onc of the most important causes of death, besidcs toxem1a c.tc. is thc peritonitic s hock crising from plosmorrhea, con ge5tio n an d vcno u s i o t h c addomin :tl area. thc A. suggests th ? trcatment of this form hy the t ransfusion of pla sma or serum i n high doscs (10 ·2ll cc. per kg. of boc.ly weight) ùaily anù for severa! days.

Some cascs of generaiiscù from appc.ndicu lar pt:rforation and espec:ially from fire arm wounds in the abdomen wnh perfor:ltion of the d igestive trlct, have hccn thus trcatcd.

Using th.is therapy associ:ucd with othcrs: sufficient hidration (the total of which t ogh c ther with pbsma m:ly be ahout thc s -6",. of th e body weight) sulf:un id es, penicillin, very good rcsults have somctimc s bccn obtaineJ, quite more than thosc sccn in thc tre:llment without plasma.

RESVM.É L 'A. considè rc que k choc peritoni t ique dù à la et à la congcstion e t stasc vcinc u w alL ni,•c:t u dc l'abdomcn es t , outrc l ' é t:tl dc toxémie etc., un cles Ics pl u s commc causcs dc dans l:1 péritonitc

En tenant comptc dc cela, il propose la tr:ndusion dc p l:u.mc ou dc sé ru m 3 doses massivcs (10-:u.. cc. par kg. de poids du cùrps) t)liOtidiennemcnt et pendant plusicu r s jours de suit.

Dcs cas de diffuse par pcrforatton appcndiculaire et par bles.s ute d'arme à feu l'abdomen :t\CC perforat;on du canal dige!tif ont été ainsi traités.

En associa m ccttc thérapic 3 tlè1à indiquécs: h) c.lratation (allant jusqu'à un total. y le pbsmc, d'cn\·Jron le Ju poidr c.lu corps) sulbmi dc s, pc n icillin, on a parfois obtenu c.lcs r ésult:tts très nettcmcnt supéricurs 3 CCU)( qu'on obti::nt :lVC:C le mclllC tr aÌtl'mC:nt Sans plasmc.

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LEUCEMIA ACUTISSIMA CON QUADRO CLINICO

A TIPICO E CRISI MIELOLITICA v>

l'rof. OR•zto C AR ERE CoMt,S, cJpitanu mcchco. C tpo- re p.trlu u f fi c ial i

La letteratura ematologica recente è ricca di cas1st1ca e di studi sistematici sulla leucemia acuta IR ietti (1) Moeschlin e Rohr ' (2)l. La malattia molto più frequente di quanto comunemente si ritenga; nella nostra Clinica medica ne sono stati osservati in questi ulttmi anni almeno una decina di casi: due di questi, inte ressanti per associazioni neoplastiche, furono descritti da Forconi e Carere-Comes (3).

Il caso che ora descriverò, osservato nell'Ospedale militare di S. Agata mi sembra degno di descrizione per alcune atipie cliniche ed emat ologiche , ed inoltre per la documentazione anatomica ed istologica, particolarmente efficace in un argomento ancora per m olti lati osc uro. Infatti alcune interprctazio.li c he fino a qualche anno fa si consideravano classidht: vengono ora discusse ed attaccate dagli ematologi recenti: ad es. si può m antenere la vecchia di stinzione ddle leucemie acute in fo rm e linfoidi, mieloidi ed eventualmente monocitiche, oppu re si tratta sempre di una stessa cellula displastica variamente interp retata ? E questa cellula kucemica acuta è veramente la stessa cellula emopoietica normale o è un elemento puramente patologico, incapace di qualsiasi differenziazione emopoietica ? E la malattia stessa è di natura infettiva , ipetjplastica o neoplastica ? Quali sono i suoi rappo rti d i causalità rispetto agli infetti tonsilla ri e ora li che tanto spesso l' accompagnano ? Vi sono insomma ancora molti lati osc uri e molti interrogativi a cui gli uni rispondono seguendo i principi c la moda delle recenti acquisizioni r.m atologic he , mentre altri non osano scostarsi dalle idee tradizionali c vi rimangono aderenti o più cercano di fonderle con le teorie ,più recenti in una interpretazione pitt accomoda nte .

OSSERVAZ IONE PERSONALE

R. C. di :mni 30, da Torino, coniugaro, impiegato (attualmente uffìcinlc di com · Fiemento).

ANAMNJ;SI. - La madre Jcl p. è morra alcuni mesi fa per empicma della cisrifellca. L'anamnesi remota del p. non registra infermità nè disturbi degni di nota. E' coniugato

( 1) La vum pt: r,·cnulo i n n d "1 43 ·

da 4 anni con donna sana; questa ha avuto un:t gravidanza a termme e ne ss u n aborto; il bambino è sano.

Un anno fa circa il p. ha soggiornato a lungo per servizio in zona malarìca, ma non se mbra che :.bbìa presentato sintomi riferibili a tale malattia. Ne! novembre 1942 si amma lò di enterocolite acuta guarita nel corso di 8-10 gtorni senza postumi. Nell 'aprile 1943 jl p. avverte una lieve astenia e facile stanchezza Nei primi giorni di maggio è compa r sa al viso una eruzione bollosa della cute, accompagnata da lieve febbre. n p. non ha dato importanza a questo disturbo e ne ha trascurato la cura; d i conseguenza l 'e ruzione sì è aggravata estendendosi a quasi tutto il viso. Il 12 maggio 1943 è comparso all'ipocondrio sinistro un do lore intenso, r.he accentuava nelle inspirazioni; contemporaneameme febbre elevata (41°). Il p. ha chiesto quindi il ricovero d'urgenza in ospeda le mmtare.

Es.>.Mn OBBlE.nwo. - Soggccto normolineo i n condizioni nutritive discrete, con mu · scolatura ben sviluppata. Non deformità dello Cute e mucose molto pallide. Al viso, in corrispondenza delle gote e del mento, lesioni di co minuo degli strati epidermici a limite nettamente circolare, del diamet r o di 1-2 cm., a fondo pianeggian t e e secernente sierosità giallo-chiara. Liev;! turgore dei gangli linfatici sottomascellari e lateroccrvkali; reperto normale per .i linfogangli delle altre sedi. Po:So piccolo, molle, frequ e n te (125 pulsazioni al min .); pressione art. mx. 100, rnn. 6s (R. R.). Torace ben conformato, simmetrico; superficie sterna le molto dolente alia pressio ne; escursioni respiratorie ridotte per il dolore inspiratorio; ness un reperto patologico a ca rico dell'appar ato respiratorio. Aia cardiaca nei limiti normali; impurità r.istolica sul focolaio della punta. Addome legg e rment c ril eva to in se de ipocondriaca sinistra, dove si nota spiccata resistenza muscolare e intenso dolore alla palpazione anche superficiale; percussodamente l'aia splenica a !>pa r e notevolmente ingrandita. Fe gato ingrandito (sporgente circa 2 dita dall'arcata costa le). Non segni di \·ersamento libero endoperitonea:c. Re· perto normale per l'apparato urogenitale e per il sistema nervoso .

Reperti di laboratorio (:d i'ingresso)

Uri11e: reaz acida, p. sp. 1024, nu l :a di patologico.

Es. emocromocitometrico: Hb 35 (Sahli); gl. rossi r.46o.ooo, valore g lob. 1, 20, gl. bianchi 9<).ooo, piastrine 12o.ooo. Formula leucocitaria: gran. neutr. 2,4 cos. e has. linfociti 114 '!(, , cellule leucemich e 9<), 2 Le cellule le uce miche (v. fig. 1-a) erano rappresentate da elementi del diame <ro di 8-14 !J·• mn nucleo rotondo, di rado con piccol e incisure, reticolo croma t inico fine maglie ristrette, nucleo li piccoli, ben delimitati, a fondo chiaro, in num ero di r -2, più di r:!do 3 o 4 • piccolo alone citopla· ':ìmatico lievemente basofilo, bernoccoluto, di solito privo di g ranuli, ma in alcune cellule contenente granuli azzurro/ili e bastoncini di Auer (•). Gli elementi nor · roali erano ben scarsi (complessiva ment e 3,8 ":. ) e con segr:i di alternioni tossiche \neutrolìli con nucleo iperseg mentato, per lo più con piccoli vacuoli citoplasmatici. linfociti co n citoplasma chiaro e nzurrofile g rossolane). A carico dei globuli rosd aoisocitosi e pokhiloritosi.

Ricerca d el plasmodio d elia malaria : negativa

R ea<:i oni per la luc (R. W ., M T b. R. , R. Kahn) ·

cdlulc lcuccmichc corris pondllno pc rfc tt :l mt•ntc quelle descr itt e in tuili i casi di leucemia cmoc itnhl as tica (e 1 ispt·uiva mcmc m ldo!blJ<tica per !:lo elcmcnri con granuli :tzzurrollli). Tuuav1a nd tc oto dd lnvnro h., p.tr!JtO sempre di cc ll uic kuccnllchc o c:-m.xitoh l"'>ttchc per re stare adc n :. m c .111 1 dcnornin:tzillnC rom un e ma n on cl t t moctt• )hl :l\11 o m1dohbst1 , avendo tl<'i tlubbi sul fJtW che quc• t<' cel lul e lcu ccmtc hc, che tutte le aupic d cg lt clementi c che d·altra P"rtc h nnn•l IJ <:t<sa n11.rfoln!:ia che :hllllllllno ralo. r:t negli s tn>ci ce llu le ca rciot nnhll n>t o ;arcomatu sc c Rl.l hr. R:" rcll i) pos,:tn n rcalmcntc itknti li ,·.tni c•m l ·cm•Kitohlasro c il mido1->Jn,tt, <kl 1Tl11lol io "" <:" nor01 1k. ; pccic pm per •tu:JtH O ol lli questi uham i .

Sieroagglutinazioni per tifo, paratifi c brucelle: negative

Emocultura io brodo: negat iva

Reazione di H. v. defl Bergh: diretta negativa, indiretta debolmente postUva.

E (ame delle feci: feci poltacee, di co lorito normale; reaz. di Meyer per il sangue occulto negativa; nulla di pGrticolare all'esame microsco1>ico.

Prove emogeniche: prove del laccio e del martello negative, tempo di em orragia x·,4o" tempo di coagulazjone 8'

Puntura sternale: Si estrae facilmente sangue midollare, ma non si estraggono frustoli di midollo. Alla conta risulta che il sangue midollare contiene 1.52o.ooo g lob. -rossi e 217.000 cellule nucleare per mmc. Nello striscio si nota che il tessuto midollare

F ig.

1. - Cellu le lcuccmichc: nd periferico: a) ni primi esami; b) dopo crisi lcucolitica.

è: sostituito completamente d:. innumerevoli clementi cellulari fittamente ravvtcmati fra di loro c spesso disposti in iso le compatte. Si aatta degli stessi dementi emocitoblastici descritti ne: sangue periferico, c'.ln le identiche caratteristi::he di str11ttura, di po · limorfismo e di atipia (v . fig. 2).

La conta percentuale eseguila sooo dementi ha dato il seguente r isultato: çell. t:mocitoblastiche 98, 12 (fra cui 1,78 a tipo più immaturo c 0,2 car iocinesi - o,o8 in profase, o,o8 in mctafase monas ler, o,o2 in metafase diasrer e o,o2 in anafase -) inol-

tre 1,78 celi. reticolari lmfoidi , r>,02 plasmacellule, o,o4 polumcl. neutrofi:i, o,o.z mieloc. t:osinofili, o,o2 er1trob:asti basofili. Fra le cellule emocitoblastiche abbiamo distinto quelle più immature che, pur conservando le stesse caratteristiche nucleari e citoplasmatiche, presentavano maggiori dimensioni, minor rapporto nucleo-citoplasmatico, n ucleo a reticolo cromatin:co più lasso con 2 -4 nudeoli a fondo leggermente basofilo, citoplasma con basofilia intensa, per lo più non omogenea, ma più accentuata alla per iferia con quella disposizione a zolle che è caratteristica degli elementi plasmocitari: in effetti era talvolta impossibile la differenziazione rispetto alle plasmacellule del midollo osseo o cellule di Rohr. Le cellule emocitoblastiche erano per lo pi ù p ri ve di granuli, ma in pa1 te con piccol i granuli azzurrofili o più di rado co n bastoncini di Auer nel citoplasma. L t.: del reticolo erano in molto scarse e residuate sole sorto forma di nuclei liberi del tipo della cellula r eticolare linfoide piccola, con la tipica strutt ura cromatinica lassa e 1·2 nucleoli ben delimitati a fondo basofilo. Le cellule della serie emopoietica normale erano ridotte ad una quantità ve'ramente trascurabile, cioè complessivamente meno dell't 0 / 110 •

DECORSO E TERAPIA.

Formulata clinicameme la diagnosi di leucemia acuta e avutane la conferma ema· toìogica, si iniziò una a base di rrasfusioni di sangue, vitamina C, estratti cpa -

Fig. 2 - Srri>ciu di ;ucco midollarc. IJIITu>n pro li[craz.ionc cellulare di ripo cmocitt>blostico.

ti cJ, insulina c anaiettici; in considerazione dcll.J spiccat3 ncutrupenin si rit.unziò al trattamento Rontgcn. Le lesion i cutanee vennero tr:ntate lo calmente con so!uzione fenica e impacchi di ac. borico. Dopo 2 giorni sparirono i segni della rcnione pcritonealc e si potè così mettere in evidenza con m:tggiore sicurezza la presenza di una spl enomegalia che col inferiore arrivava all':1lu:zza dcll'omb<:licale trasver! a in corri · spondenza dcll'emidavtare. La prima trasfusione, di 150 eme. di sangue dello stesso 1!ruppo (0), dette dopo un 'ora r cnione intensa con briv id o e rialzo te rmi co. La temperatura, che prcccdcntementt> aveva oscillato s u 38•-39'', si devò a 38",5-39'' ,5 per 2-3 gi•>rni e poi si abbassò a circa 38°,5; ebbe intanto un netto rniglioramcnro delle condizioni gene ra li de! p., con dimmuzione dclb dispnea c della t:tchicardia c guar igione quasi completa delle lesioni cutanee. Si pr:nicò una seconda trasfusione per via endosterna le di 200 eme. di sangue arricch it o di ;cucociti (medi.tnte iniezione di latte al donatore). Il giorno succc%ivo, di degenza, si notava netta djminuzionc <li vol um e della milza, che sporgc, a circa. 2 cm cost:ale. Contemporanea-mente si aveva comparsa di picco:c epistassi ripetute; l 'esame del torace meueva in evidenza fatti catarrali all e basi polmonari; inoltre aumento dclb febbre (temperatura continua sui 39°,5 40"), ta chi cardia e iposfigmia, anoressia, prostrazione generale, lieve oboubilazionc del sensorio. Non d ri corse a suifamidici o ad altri mezzi antisettici per :-ton compromettere ultcriorm<:nte le disastrose condizioni di difesa leucocit aria e si cont inuò la cura sinrom:ttica con un'altra trasfusione di 150 eme. di sangue c vitamina C.

Un nuovo esar:1e emocromocitometrico (27 mag!!io t<)43) dimostrò una sorprcn · dente caduta leucocitaria (3.200 !!l. bianchi) COl} profonda aher:tzione degenerativa delle celi. cmocitoblastichc.

Lo stato asfittico e adinamico si protras se ancora un gior •lO, aggravandosi grad ualmente fino all'esito letale (28 maggio '9'1 3)· :nalattia era durata in tu t to 14 gi orni dall'inizio febbrile c 24 giorni dalla co mparsa del primo sintomo mort10so ( l 'impetig in e bollosa).

Le modifì cazioni emato logi che ri scont rate ne! breve decorso della malattia mno ripo r tate nelb seguente tabella:

Dal punto di vista morfologico non si c::bbe ro differenze sostanziali dal I n! III esame; al IV in vece la diminuzione quantitativa si accomp:tgnò con corrialterazioni morfologiche (v. fig. 1-h). Le cel lule leuccmiche avevano perduto quasi del tutto le morfologichc d ell'emoc itobla sto, precedentemente notate, cd apparivano infatti più piccole, con nucleo del diametro d i 7 10 !J.• spesso di forma irregolare o con ima ccawra, cromatin.1 a confuso, come torbicl:l, più o meno addensata fino alla picnosi, nucleoli quasi sempre mancanti, citopl.lsma di solito non visibile o ridotto a piccoli residui, frequente vacuo!izzazione nucleare e plasmatica. Si notava inoltre aumento delle alter01zion i tossiche dei granulociti e dei linfociti e più spiccata anisocitosi e poichilocitosi delle emazie.

ESAME ANATOMO-PA T OLOGICO.

All'autopsja, da me stesso eseguita a 16 ore dalla morte, r1sultò la seguente diagnosi anatomica: am:mia generalizzata; splenomegalia a tipo iperplastico tmiforme, con fol{icoli non evidenti (peso d c:l/a miiza gr. 400); .epatome golia Jcucemica ad infiltrazione petilobuiare (peso dd fegato gr. 1700); bronropolmoni te nodularc ipostatica in fase: di epatizzazione grigia ed c:dema polmonare; iieue iperplasia dr:i gangli linfatici mesenterici e retroperitoneali alti; ipaplasia e psr:udomelanosi follicolare delle formCizioni linfaticM della mucosa intestinale:; midollo osseo femorale iperplastico.

EsAMI tsTot..oGICI.

Milza. - Polpa rossa modicam ente ipcremica c fortemente infihrata di clementi leucemici, !pecie in corrispondenza dci wrdoni di Billroth, in sede peri vasalc e p<'ri · trabecola r e e in dei follicoii linfatici. che risultano quindi delimitati dalla polpa Gli dementi leucem ici nelle sezioni presentano un re ticolo cromatinico più soui:e, Ù:J n do talvo :ta ai nuclei un aspetto vcsck olo so, in cui si notano esili filamenti di croma ina con 4·5 rigon liamenti :1odali Si notano inohrc a carico di t:Mi cellule t une quelle note dj polimodismo c di a l Ìpia, fino alb bernoccolatura c n Ila pie· nosi del nucleo, già o :;servato nelle ce:Iule leucenniche del sangue cìrcolan :e Lieve iper· plasia dell'endo t elio dei capìllari c dci seni venosi. argcntofilo dc:la polpa iperplastico, molto sottile, a maglie strette continue. Numerose cellule sit!erofaghe nelln polpa. Nei vasi della milza, come in quelli degli altri organi, si troYano giobuli ;:.lterati frammisti a celluk le ucem ichc , ir. assenza guasi completa di cellule ematiche gr:m ulari. Qua c là nelia polra cmhol! micotici circondati da pie· cole zone dj necrosi , senza alone cellulare reauivo.

Fegato. · looulare conservnta con leggermente ntrofichc e all:trgamemo dei capillari i ntcrtrahccol:tri; ceilulc epatiche cnriche di pigmento con le carattcri Michc della ;ipofuxina . Le cellule di !< up.ffer sono chiaramente ipcrtrofichc, tnlora al pun lo da occupare il lwne de· assumendo forma poligonale o stcllatn, con vacuoli e granul! di p igmcr.to ÌP.gloh:ui; ralora in procinto di staccar.si dall'eP.dote!io capillare per a ssumere funzione di m:tcrofng i c ircolanti. La membrana basale ret icolare dei capillari è aderente alle ct!ilulc epatic h e. Gli spnzi porto -bi:iari sono dovunque riccamemc infiltrali di cc:lu le leucemiche, accompagnate da ipcr plasia del reticolo a rgen tofi lo; i canalicoli bili:lri app:tiono ben conscr'Vad. Anche nel fegato, sia n egli spzi porto -bi:iari che in pieno parenchima, numerosi piccoli emboli micotici con alone necrotico e scnz:1 reazione par\'icdlui:Jrc.

Ghiandole /infatiche periportali e mes entcriche . • Nel seno linfatico marginale e in quelli midollari cel: ule del retico :o libere in attidtà macrofagica, di dimensioni notevoli, talvo!ta binucleatc. I seni midollarj sono anche alquanto dilatati e presen tano segni di reazione cncloteìialc a tenden7..a fibrosa; in qualche ganglio sono im ece completamente infarciti di glob. rossi per rot t ura dei capill:tri vcnos i dd linfutico, con con· cguen tc aspetto di g:mgli cmo linfntici. l follicoli iinfatici :urofici rcsiduano nlla periferia de l ganglio c non prescmano particolari aherazioni. Nel tess uto linfa tico diffuso invece intensn iperplasia del r et icol o argentofìlo e infi!tr:t zionc di element i lc uccrnici. Segni di ipcrpln sia àell'cndotelio dt:i capi llari.

Polmone (nc!le zone epatizzate). - Ah-coli c-omp!et.1mente riempiti di essudato fibrinoso con clementi ceflulilri del tipo leucemico, prc\'alcnremente disposti in vicinanza dei setti e con cc!lule pigmt'ntiferr.. Assenza completa di polinuclcari ncutrofìli.

Intestino - lo dc:Je placche Ji Pcycr si nota\'a inten sa proÌlferareticolare e infiltrazione emocitoblas• ica. che sos tituiv a la nor!l1ale rete diffusa

circostante ai follicoli linfatici; questi erano piuttosto atrofici, ma rispettati dal processo Jeucemico, così come i vari strati della parete intestina le.

Midollo osseo femorale. - Diftusa proliferazionc reticolare con infiltrazione cclluiare unifcrmc del tipo leuccmico e con riduzione o scomp arsa degli spazi normalmente occupati dal tessuto adiposo. Si n:Jta qualche raro mcgacanocita; praucameme assenti gli elemen ti emopoietici de :le serie normali. Segni ùi scarsa reazion e reticolare e di lieve lpcrplasia degli endoteU dci capi llari.

Il mio cardio, i reni, il pancrea ; e g li orgn.>1i endocrini presentavano all'esame istologico reperto completamente negativo nei riguard! del proce sso leucernico come dì lesioni degenerative djffusc Nei reni sì tro vò qualche e mboio batterico con le stesse caratteristiche notate a degli altri ..:>qrani E ' da notars i che gli organi cranici, le tonsille, la tiroide e il timo non furono es aminati, e sse ndoci dovuti limitare ad una parzi:-de per desiderio dt:i familiari dell'estinto.

Riassumend o, in un giovane di 30 anni si presenta improvvisamente, dopo qualche settimana di incerta sensazione di m a lessere, una bollosa al viso; dopo ro giorni febbre elevata, con perisplenite acuta, grave anemia e quadro ematico di leucemia cmocitoblastica acuta. Il quadro morboso rimase presso che stazionario per 1 r giorni, dopo di che si presentarono fenomeni emorragici li evi delle vie aere e superiori, r iduzione notevolissima del volume della milza , piccoli focolai broncopneumonici, stato settico grave, ,fenomeni asfittici, segui ti dqpo un giorno dall'esito letale. Gli esami ematologìci e quelli anatomoistologici confermarono trattarsi di una leucemi:-t acuta del tip o em oci toblast ico con corrispondente infiltrazione celIulare nella nel fegato, nei !infoga.ng li addominali e in tutto il midollo osseo con cons eguente mielosi aplastica totale. Il sopraggiungere di una sepsi grave e di localizzazioni broncopneumoniche p o rtò a morte il p. in tem1po brev-issimo, senza dhe la malattia ri sentisse alcun vantaggio da ripet ute trasfusioni di sangue.

Come si vede, si tratta di un cas o che, pur n on o ffrendo difficoltà dal 'iato diagnostico, mostr a parecchi lati interessanti si a pe r l 'interpretazione di problemi aperti nella dottrina delle l eucemie ac ut e in genere sia per alcune ca ratteristiche peculiari del caso stesso ( impetigine bo llosa come manifestazione ini zia le. acutissima crisi !eucopenic a finale con dismorfismo cellulare).

L'impetigine bollosa come prima m anifestazione clinica nel nostro caso riapre il discusso problema dei rapporti fra infetti e leucemie acute, messi sull a bilancia come elemento di sostanziale distinzione patogene tica fra l eucemie acute e croniche. Le prime per la <jUasi costante presenza di manifestazioni ulcero-necrotiche, per lo stato settico degli infermi e per il decorso acuto febbrile somigliano piuttosto ad una malattia infettiva acu t a che ad un processo iperplastico o neopbstico, quale si considera quello delle leucemie croniche. Perciò Sternberg (4) enunòò la te ori a che le leucemie acute ·potessero insorgere come reazione leucemoide del midollo di fronte a stimoli settici. Tale teoria, che sembrò trovare una dimostrazione chiara nel fortunato caso d ii Gloor (5) di leucemia emocitoblastica guarita, ebbe largo ere-

dito fra clinici ed ematologi e fu in parte accol ta andhe dal Ferrata (6), in una sintesi del 1937 su leucemie c tumori. RimandanJ o alla m onografia del Rietti (1) per un:1 completa esposizione dell ' argomento, dirò soltanto che certamente non si può escludere che il midollo osseo ad uno stimolo con una reazione leucemoidc, mo mi sembra per lo meno strano che il midollo si faccia rappresentare in qu!:sta sua reazione propri o soltanto daiJa ce llula più r ara e più immatura e pcrt:mto menu mobilizzabile fra tutte quelle che lo costituiscono. Si p otrebbe veramente pensare che lo stimolo :1g isca mobilizz ando glj emocitohhsti n on dal mid ollo normale ma da un midollo portato dallo stesso «Ila emocitoblastica. Ma quale a ltro esempio ci offre la patologia d1 uno stimolo settic o di produrre una così radicale metaplasia di un tessuto evoluto ? A tutto questo si può anche :tggiungcre che gli emocitobbsti delle leuccm !c acute proba bilmente non nulla a che vedere con le om onime cellule em o poietiche del m idollo osseo. n polimorfismo e l 'a tipia dJ queste ce llule fmono già notati prima dhe venisse di mod a la concezi one ncophstira dell e leuc emie, tanto che Naegeli (7) pa rlò di paramieloblasti e il Ferrata di cellu le indifferen zia te. Io stesso notai (3) che la somiglianza di tali cellule lcuc e miche con l'emocitoblasto di Ferrata (mieloblasto di Naegeli) non è prcsnpposto sufficiente per Identificarla con questo, come dimootrano del rr.sto le osservazion i di Moeschlin e Rohr (2) e di Raste lli (8) sull'aspettc cmocitoblastiforme che assumono molte cellule tumor:tli diverse c1u:mdo siano lib er:! te dJila compagine originaria ed esaminate negli stnsci. Si tr:1tta quindi Ji cellule fortemente atipiche e certamente prive di potere emopoietico, le quali , analogamente a quant o avvenne per le cellule del mieloma mult ip lo (9), fur ono riamente intcrpetrate e denominate: prevalentemente linfobbsti secondo i vecchi ematologi , si identificarono poi in gran tParte con emocitobbsti e mieloblasti del midollo normal e, infine con emocitoblasti patol ogici (pararnicl oblasti di Naegeli) o con cellule ncoplastiche (Mocsch lin e Rohr).

In complesso sembra dhe, allo stato attuale delle conoscenze, una leuremia acuta emocitoblastica tipica non possa più fondatamente ritenersi secondaria ad un o stimolo settico miel otrqpo . Le forme infettiYe con cui tanto spesso esordiscono le leucemie acute sono non la ca usa della leuce mia ma la conseguenza della mancata difesa leucoc ita ria, in ra pporto con ragr:mul oci1osi che quasi sempre accomp agna la leucemia acuta a seguito delb distruzione emocitoblastica del tessuto mid oide n or mal e. Il carattere invasiv o di questo speciale tessuto leu ce mico. le note di immaturità e di :ttipia nucleare che lo caratterizzano poss ono far inquadrare f ra i tr roccssi neo plastici le leucemie emocitoblastiche m ol to megli o di tante tre leuc emie , ad es. delle mielosi croniche. Il decorso rapid o e l'appar enza infetti, a dell::t mal a ttia n on h:mno alcun valore come clementi co ntr::tri alb te oria neoplastic;;: l'un o e 1'altra sono dovuti non alla leuce mia in se stessa , m a alla agran ulocitooi e ai fatti settici che indirettamente segu ono a quest a. All o stesso m odo a nessun o

verrà in mente di dire che un tum o re dell'intestino: c he di a co m e prima m anifestazione una periton ite da p erfora zion e, si a un \P rocesso fl og istic o acuto. D 'a ltra parte la leuc em ia emocitobbstica può decorrer e se nz a m anifes t azion i infetti ve in aJcuni casi, in cui ha dec o r:-o più lung o e t asso leucemico bivolta ondulante l R ietti (r) P ena t i (ro)l; è chi aro tlu indi cihe i l fatto re setti co non è che una comp lica nz a con t ing ente , per quanto frequentissima, del quadro dell a leu cemia

· Si è mo lt o discuss o anche s ui rapporti fra leucemie m ielo idl acute e cron iche ; è identi ca o diversa l a natur a dci du e proce:;si ? Sca rt a ta l a teoria infettiv a della leuce m ia ac L;ta , a mc sembra che i d ue proc essi siano entrambi nttri buibili a un a pr o lif crazi onc del t ess uto micloide: a prev a lente ori en ta mento n eo,plas t iCo nell a f orm a acuta (c ellul e più imm ature con numer ose variazi ol\Ì allpic he , più rapido e riìffuso c:uattere invasivo), a prev alen te iperpbstico nelle m i cl osi croniche, in cui ·- come acca de negli ad en o m1 bc11igni - la pr o li fer azione ce llul a re n on devia fon da menta lmente d a lla mo rf olc gia delle cel lul e d el t ess uto :1o rm a le d'impianto. Fra le prime c le sec onde ci sa reb be tutt a una scala di miel a;i s ubacute o subcro;,iche, cm ì cl assi fi ca te a stconda. della m :tggiore o min ore imm a turità d ell e cel lule lcucemicht:.

R itornando al nostro caso, bisogna evidcnt( m cn t e spog l ia re l' impetigin e bollosa dj un qu alsias i va lo re determin ant e nella genesi delb lel!cemia, lim!ta nd one invece il significato a qu ell o di un se mpl ice epi-fenomeno, facilitato nell a sua insorgenza d a ll a agranulocitosi. l nf:ltti d a Un<\ parte è probabil e c h e la leucemia fosse pr ecs ist entc all a d ermatite come st ato leucemico ignorat o, causa di quel malesse re vago ohc il p. acc usava d a un pa io di mesi e non poteva essere a ttri b uit o ad :.tltra causa. D' a ltra parte la guarigi on e rapidamente o ttcnut:l med ia nte cure loca li e la trasfusi one di sangue fu seguit a non d a attenu:tzione, ma d a l pr ec ip itoso agg ra va rsi dell a sindrome leucemica .

Dal punto di vist:1 strett a men t e enutologìco n on c 'è dubbio che nel mio caso si di tma leuce mi a emocitobhstic:1. P er qu a nt o rigu a rd a la su ri co rd a t a qu es t ione d ell a d iagnosi differenziale fra la for ma cmot:itoblastica, quella miefoblastica c guella linfatica della leu ce mia acuta , il mi o caso può dare un a dimostrazione d e ll e diffic oltà che si incontrano ad og ni tentativo di di<1gn os i c it o logica c classificazioni! delle ce llule lcucem ic h e comc appartenenti all'una o :tll' .tltr a serie emo poietica . H o trov ato infa tti fo rm e più tipicamente em ocito blastiche, p redo min anti specie nei primi strisci, e acc::mto a d esse più rare cellule m idohl. •stic he co n gr:muli o b as t oncin i azzurrofili; nell ' ult i mo sta dio p01 erano scomparse qu asi co mpl eta mente sw le un e c he le a ltre e si ce llule d efo rm a te, n on con citop las ma presente sott o forma di sc:mi lembi o del tutto assente , con n ucle i com pa tti e privi di nuclc ol i, forse superficialmente piuttost o con linfoc iti cl1c con qualunque .1.ltra cellub: e.pp ure evi d entemente si

trattava sempre dello stesso tlemento cellulare in tre d ivers i aspe tti. I n fondo non bisog na dimenticare c h e ci troviamo di fronte ad una pro liferazione conside rata neop l astica appunto per il s uo disordir.e di m orfologia o di sviluppo, capace di m anifestarsi nello stesso campo microscopico con cellule a ret icolo crom atinico sottilissimo o con nucleo tPicnotico. Di fronte a tale disordine si potrà d ar e val ore allo stesso reticolo crom atinico o al num ero de i nuclc ol.i o all a presenza di qualche granulo azzurr ofilo per assegnare tale cell ul a ad 1ma serie ematica piuttosto dhe ad un'altra ? L 'a rgomento più convince nte in questo senso - qutllo che ci guida nella diagnosi delle leucemie croniche - sarebbe quello della ci togenesi. M a è proprio in quest e forme che si osserva il ben noto hiai«<S leuca emicus di Naegcli _ interpe t rato com t blocco di maturazione di una cellul a, che J'er n ;:;tura s ua stessa - pe r l 'aber razion e patologica e l 'incert a .inte.rpetrnione - è probabil m en t e incapace di dar erigine a qualsiasi cellula ematica nor m a le. La prevalenza d i cell ul e mieloidi o l infatiche acca nto a quelle emocitoblastiche nel sangue di leucemia acuta non può esse re .in t crpetrata, a mi o mod o di vedere, come segno di orien t amento evolutivo della cell ula le ucemica, in quanto è evidentemente in funzione essenzialmente della prevalente localizzazione rnid oll are o li nfogh i andolare del tProcesso leucemico-neop lastico con conseg uente blocco de ll 'uno o dell' a ltro sistema .

Lo studio del m idollo ha dimostrato nel mio caso, accan to a cellule emocitob lastiche simili a quelle del sangue per iferico, elementi dello st,esso tipo m a con caratteri di m aggior e immaturi t à per le maggiori dimens i oni, il numero ed i caratteri dei nucleoli, la baso fi lia del citoplasma. T ali el em enti sembravano potersi riportare alla morfologia delle plasmacellu le del midollo t' cell ul e reticol o-p l asmocitarie. Pur con tutte l e riser ve gencriclhe di interpre t azione - da me stesso sopra ricordate - n ei riguardi dell ' istogenesi di una cellub patologica, mi sembra ch e ta li reperti rno nfolog ici espr im ano un certo rapporto delle cellule cntocitoblastiche con gli clementi del reticolo (e par6colar m en t e con l e cell ul e r etico lo -pl;1smocitarie) d a cui potrebbero derivare per stimolazione ed aberrazione evol u tiva de ll a loro normale evoluzione. Elemento di gi u dizio più p robativo in questo senso mi sembra il repert o, costan tem ente osservato ne l m io caso, d i vivace e recente proliferazione reticolare in tu t te le sedi di infiltraz ione leucemjca : la mancanz a di collega m ento diretto fra reticolo argentofi l0 e cellule emocitoblasticbe po'trcbbc dimostrare che queste ultime hann o perduto ogni caratteristica funzionale della cellul a del reticolo, pur continuando ad essere accompagnat e o ,precedute nell a loro infilt r nione d a un a pa rall ela prolifcrazion e reticola re. D'altra parte il reperto ana t omo-isto logico, con la dimostrazione dell a localizzazione elettiva in tutte le !'edt del S. R. E. senza alcun dei t ess uti circos tanti e neppure dello stroma fi br oso (ad es. in alcuni gangli l in fatjci. nelle placche di P cyer) fa che si tra tti non di una forma tumora le localizzata con m etastasi secondarie, ma piutt osto di una

I casi variano clinicamente a secondo Jcl punto Ji rettura del muscolo, che può tssere leso nella sua part e tcndinea ·supcriore, tanto nell'attacco carti lagineo alla glenoide, con distacco di (rammenti O'ìsci o con formazione dt tm moncone tendineo, che nel tratto d1 congiunzione del tendine col muscolo (rottura inter muscolare tendinea) nel suo ventre . muscolare , come nei tre casi ricordati, cd infine può essere leso nella pa r te del tendine inferiore che s'inserisce sul radio ; a seconda del v.1riarc della sede di rottull'a può differire la sintomatologia ed anche b cura da farsi ; è da tenersi presente che la rottuia può essere più o meno completa tanto se r iguarda la parte tcndinea, che qutlla muscol are. Nei riportati (fig. 9) la lesione della massa muscolare n on era da r itenersi completa a giudicare dal grado dell a resi · duale funziona 1ità Jell ' arto, nonchè dalla sintomatologia presentata. Due di questi casi fUiono curati con l ' immobilizzazione dell 'a rto me · diante una fasciatura :dia DesauJt; il terzo, d:opo un mese dal trauma, subì un intervento operativo; in tutti c tre si cobe un 'a ppr ezzabile riduzione della funzionaljtà dell'arto (fig. 9): il ripristino della funzionalità in parte è do · vuto alla .ipc:'r trofia degti altri muscoli cd alla formazione di aderenze e tess uto cicatriziale tra i capi del muscolo rotto, segnatamente in quei cas.i con rottur:l parziale del mus co lo: comunque io credo che la terapia debba C l ientaisi, in questi casi , verso quella c hirurgica.

c) Rottura della milza.

Si tratta di Ull1 solo edl .importante <.:JSO verifìcatosi in seguito ad un salto con capovolta cr salto mortale » , s<.:nza che vi fosse tr auma diretto sull'addome; il paziente subito dopo il salto ha avvertito un acuto, ma fuggcvolis · si m o dolore nella regione ipocondriaca S. R icoverato subito in infe r meria per malessere generale e posto in osservazione, non avvertì più disturbi di sorta e dal pomeriggio d el giorno in cui accadde l 'infortunio stette bene fino a l m attino seg uente quando d'un tratto fu colpito di nuovo da lipotimia c dolor e sullo stesso ipocondrio, ma con maggior intensità e con iiradia· zione ::tlla spalla S. ed a tutto l'adddme. Spedalizzato d'urgenz:t ed operato di laparatomia, fu riscontrata un 'abbondante emorragia addominale proveniente da una duplice rottura della milza la quale si mostrò quasi completamente priv a dell a su:1 capsula, che, sulla superficie dell'organo. era ridotta in l acinie rctratte ed accartocciate (fig. 10). Il paziente, operato di spl enectomia, guarì ben presto completamente.

I l caso è importante sopratutto per la sua etiologia dipendente da trau· ma indiretto: il pazicmtc, per l'arresto brusco del corpo su l terreno dopo il salto in alto, ebbe uno strappo violento dii tutti gli organi adddminali dalla loro sede d'impianto; determinando nell a milza le lesioni r iscontrate.

Questo caso, unico tra tanti traumi addominali verificatisi nella Scuola , è stato d'a me illustr a to ( R ivista 1942), per la sua importam.a ctiologica, clinica ed an:atomo·patologica.

I sintomi clinici c le lesiont anatomo-patologiche riscontrate portano :11la conclusione che la milza è l'organo più vulnerabile dell'addome e la sua friabilità è dovuta sopratutto alla costituzione dì ghiandola vascolare sanguigna . . La sua rottur a può essere agevolat a da eventuali condizicni anatomopatologiche, qu ali le aderenze o !'ingrooamento che ne a umentano il peso, diminuendone, sovente, la consistenza.

La rottura d eli' organo, in seguito a tr a uma, può avvenire contemporaneamente tanto a carico della polpa che della capsula, con versa ment o d.i

sangue, circoscritto nella loggia renale o libero nell' acl.dome , oppure può verificarsi in due tempi , con rottura prima della sola polpa e conseguente emorragia sottocapsulare, segujta, in secondo tempo , dalla rottur a anche della capsula; si ha così la « rottura dell'organo in due tempi >> con intervallo tra essi più o meno considerevole.

A tali lesioni anatomo-patologic he , da me constatate nella milza portata via coll'operazione, è legata la sintomatologia clinica; essa può iniziarsi subdolamente con un semplice shock e li eve dolorabilità d'ell'ipocondrio S. seguiti da un periodo di tranquillità dell'infe rm o , e ricominciare in seguito, dopo un intervallo più o meno lungo dall'inizio, con sintomi ancora più gravi , quali shock intenso, dolore vivo all'ìpocond:rio S. diffuso a tutto l'addome e sovente anche alla spalla. ottusità dell'ipoconruio S. accc:xnpagnati

da altri sintomi d i minore importanza. Tale meccanismo di <( rottura in due tempi >> è quello prescntatosi 111el caso sopracitato.

Fig IO

E' da rilev are la dùfficoltà di una diagnosi precoce, per il silenzio sintomatico del primo momento, in contrasto con i sintomi gravi ed imponenti jnsorti dopo un periodo di tempo piuttosto lungo e c he trovano la loro giustificazione nella gravità del reperto operatori o.

L-. diagnosi precoce è import:mte perchè si possa ricorrere, con sollecitudine, alla cura ch irurgica.

d) Rottura del fegato.

Anche per questa lesione si tratta di un solo caso che ha molta analogia clinica con quello della milza, testè ric ordato; l'etiologia è però diversa, perchè dovuta a trauma diretto, ossia all'urto del1a regione epatica contro il suolo, nell'atterragg io dopo un lancio dalraereo.

Subito dopo il traum.'l, il p. in preda ad un certo gra do di shock generale ed. a lievi dolori diffusi a l quadrante inft:riore D. dell'addome , fu ricoverato a ll 'ospedale per misura precauzionale. Dopo otto giorni il p., sentendosi bene, si alzò dal letto c, espa;tosi a qualche lieve strapazzo, fu d'un tratto colpito da vertigine, da grave pallore c da violenti dolori addominali.

L 'i ntervento praticato d'urgenza m ise in evidenza una lesione di notevole entità della capsula e del epatico, con imponente emorragi:t addominale.

Andhe in questo caso, come in quello della milza, la sintomatologia è legata al reperto anatomo-patologico, consistente nelia rottura del parenchima epatico, con emorragia sotto- capsulare in primo tempo e rottura della capsula del Glisson, con profusa emorragia addominale verificatasi dopo van giorni. L ' infermo è guarito mediante zaffo della J erita epa6ca e della breccia laparatomica

e) ltte ro emotivo.

Se ne sono presentati due casi; dalle ricerche da me fatte nei documenti clinici dell a Scuola non risulta ve ne siano stati altri per il passatoDue alhevi. in pieno benesser e fisico, saluono sulla torre; nel momento di lanciarsi nel vuoto dall'altezza di 6o m. sulle funi divaricatt innanzi ricordate, f-urono presi da intensa emotività che però dominarono eseguendo il lancio. Alla visita subìta appena a terra furono trovati in preda a capogiri, a vertigini, a sudorazione fredkla, a tremore e a difficoltà anc he della parola; presentarono peraltro forte pallore del viso, sul quaJe facevano risalto le sclere di notevole colorazione giallo verdastro , che ben presto andò aumentando, diffondendosi su tutta la pelle; cospicua la tachicardia: in breve, clinicamente, si constatò il quaJro completo di un vero trauma nervoso seguito da ittero.

T :t li condlizionj eli shock generale, nonchè l' ittero, m anifesta tosi c05Ì acutamente, consig liarono il r icovero <lei due pp. in ospedale , dal quale usciron o, dopo circa una settimana, guariti.

Questi d ue cas i, p iù che un:.1 brc\·e not:1, mer it erebbero uno stuilio particolare, sia per l 'entità del trauma psichico, sia per l'immediato insorgere dell 'ittcro, sia per la certezza del buono stato di sal ute d ei pp. prima del lancio, da precedenti visite sani tarie ri tenut i esenti da mal attie ed abili ad incondi zionato servizio m i lit a r e. E ' da tener pr esente dh e la constatazione della immediata co mparsa dcll'ittero ·::apitò subito a ll' osse rv azione me d'ica; in m ol ti dci casi illustrati l'ittcro è s tat o osservato da medici a di s t:uiza dalla sua insor genz.a, come pure, in m olti di essi, la d oc um entazione cl inica del nervoso non esis te c h e nel racconto della m alattia, fatto d all'infer m o.

L 'esistenza di un i ttc ro em otivi) viene a mm esso dalla m aggior anza dei clinici c degli AA. che se ne sono occupati in modo particolare, qu ali Qu eirolo, Chauffard, Frank, Brocwicz, Bocciardo, Frugoni ccc.; essi a mm e ttono ancl1e un i tt cro emotivo a sviluppo tardivo, a chs tanza, cioè, di alc un1 giorni d al trauma psicihico sofferto.

Circa la p a togenesi di tali itteri , Harley amm ette la possibilità di un a origine e m atog ena, extra indipe ndent e dalla f un zion e biligenet.ica d e l f cga to, ritenendo che si possa n o formare d al sangu e direttamente pigmenti em atici ( ematoldina) come quelli c he si r iscontrano in vecc hi f ocolai emorragici; tali pig mem i però non possono determinare m ai veri itteri. Oggi giustamente si ritiene, come dato fon d amen tale, c h e soltanto dai capillari sanguigni intra-epatici possa aversi l'assorbim en t o biliare, fin o al punto da escludere c b c l'assor bimento di bile possa esser.: i andhe da parte dei vas i linfatici, perchè la circolazione l in fatica le nta e non h a nulla a che vedere con l a celerità c con il p ote re di assorbi ment o di quella sanguigna·; le n o t e es perienze di Qu ei rolo, W crt h ei m er, Lep ace lo h anno d i m os trato .

Boix r itiene c h e l 'it tcr o e m otivo è in rapporto ad uno squilibrio di pressione tra quella biliare c h e nor m almente è su pe r ior e alla sa nguigna e la sanguigna; perchè la bile pass1 n el sangue si r itiene siano necessari e l'aumento della pressione biliare c la diminuzione di quelb sanguigna. P e r influenza dci centri nervosi corticali può verificarsi uno spas m o del coledoco e delle prime vie con t emp o ranea m en t e alla dila tnione dei vasi sanguig ni dcii 'addom e, dando così lu ogo ad u n abbassa m e n to della pressione nei c:tpillari del fega t o e nel con te mp o ad· un aumen to nei capilla ri biliari; in qu es ti l a pressione potrebbe peraltro essere per un a maggiore sec r ezione della bil e, sotto uno s tim o lo nervoso.

Nei casi di ittero emotivo, a sviluppo tardivo, Boix c P o tain r itengono che il trau ma p;ichico, specialmente se prolunga to, può da r luogo ndl a ffezione gastro-intestinale con esa lt azione della flora microbica dd tubo dJgcs tivo cd a conseguente svi luppo di fa tti infiammatori che possono originare ostruzioni del coledoco.

Oddi, che scoprì l'esistenza dello s fint e r e del co ledoco c ne studiò con esattezza la funzione, nega c h e i ricorda t i squi l ib r i '<li p r essione possano de term inare l'ittero emotivo c h e ritiene dovuto all e r if lesso dello sfin t e r c.

In questi ultimi tempi si è propensi a d:trc notevole importanza allo spasmo delle vie biliari epatiche, che si ritengono le sole atte a poter determinare l'arresto più o meno immediato del deflusso della bile; si sa che eccitando il grande splacnico si determina la contrazione di tutto l 'appo rato secrctore biliare.

Nei due casi da mc osservati il trauma nervoso è di sicura evidenza ; cause emotive più intense di quelle c-'he possùno riscontrarsi in alcuni esercizi di addestramento , quali sono i lanci dalla torre e quelli dali 'aereo, è difficile immaginare; basta tener presente cht' uomini dj innegabile e provato volare, che hanno esposto la vita in guerra perfino in duri combatti menti , restano profondamente emozion a ti nel momento del lan cio, sia dalla torre che dall 'aeie o, fino al restio in qualche c:1so.

L 'en tità d el tr auma è documentata dalla sintomatologia clinica inna nzi ricordata e constotata, subito dopo il lancio, da mcdki. ,

La durata dell'ittero di circa una settimana e b scompa rsa completa di esso col cessare del tr;wrn a nervoso stanno anche a dimostrare la sua diretta dipendenza dall 'azione nervosa esercitata sulle vie biliari; se ci fosse stata preesistenza, sia pure di un iniziale ittero catarrale, sia per la notevole alterazione degli endoteli delle vie biliari, sia p er l'alterazione della costituzione chimica della bile, l'ittero si sarebbe certamente prolungato.

L:a durata dell ' ittero di una settimana va peraltro anch'essa r idotta, tenendo presente che la colorazione della pelle persiste, per la presenza dei pigmenti nei tessuti, in forma in so lubile, ancora per qualche tempo dop o ia guarigione clinica che sopratutto viene basata sulle feci, che t{lmano a co1m arsi, c sulle urine dalle quali scompaiono i pigmenti biliari.

Le lesioni riferite , trattate con J p1ù moderni mezzi di cura, attrave rs o una perfetta organizzazione sanitaria, sono state seguite quasi sempre da risulta ti veramente lusinghieri di guarigione, con minorazioni di lieve entità.

Tralascio ogni consideraz io ne statistica circa il ra·pporto tra i l numer o delle lesioni verificatesi e quelle delle prove dell'attività complessiva paracadutistica (lanci, prove di accertamento, addest r amento psico-fisio-tecnico, ecc.) perchè non è intento di questo lavoro fame speciale menz10ne.

CoNcLusiONI.

D alla relazione testè esposta di mille casi di .lesioni tral..ijllatiche paracadutisticbe, risulta quanto segue:

1" - L 'etiologia di essi è quasi sempre in rapporto a traumi (fratture indirette, eccezionalmente fratture dirette); in qualche raro caso (ittcri emotivi) a traumi nervosi.

Dette lesioni si sono verificate nel maggior numero dei casi negli esercizi di addestramento fisio-tccnico e nei lanci, generalmente per urto contro il terreno .

2 " - Le contusioni, in numero di 387, di vario gràdo, sono state le più numerose di tutte le altre lesioni; alcune di esse sono assai caratteristiche , o;egnatamente per la loro non comune etiologia :: frequenza; di speciale irnportanza quelle da impiccamento, quelle segUJite da rottura sottocutanea del muscolo bicipite brachiale, della milza e del fegato.

3" - Le sublussazioni c le distorsioni , in numero di 317, sotto forma di bruschi spostamcnti dei capi di un'articolazione, accompagnati da distrazioni muscolari e tendinee o da lesioo i più o me n o gravi dei legamenti e della capsula articolare, seguono numericamente le contusioni, senza però presentare speciali rilievi dj n ici; frequentissima la distorsione

4" - Le lussazioni, in numero di 59, si sono verificate più frequentemente a carico dell'articolazione scapolo-omerale, sopra tutto negli esercizi di lancio c di atterraggio; caratteristica per la soo etiologia quella da fune di vin · col o.

5" - Le fratture, nel numero di 179, riguardano quasi tutte le ossa dell o sdheletro; assai importanti quelle a spirali del perone e della tibia , dei malleoli , dello scafoide, carpo con lussazione <rei serrulunare, le quali possono considera rsj quasi tipiche dell ' attività ·paracadutistica , per la loro maggiore frequenza tra le altre f r atture.

6° - Il caso di rottura del fegato per trawna diretto e quello della milza per traum a indiretto h<mno -particolare import anza anatomo-patologica e sintomatologica per le modalità dell'emorragia sottocapsulare e ca vitaria.

1 - I due casi di ittero dcscrjtti rappresentano un importante contributo all'etiologia degli itteri emotivi dovuti a traumi nervosi.

RtAssUNTo. - L'A. riferisce sulla etiologia, sulla anatomia patol ogica c simom ato · logia di mille lesioni traumatich e paracadutistiche, pon e nd o in particolare rilievo ca si non comuni e dì special e importanz:l, strettam e nte legati all' atti vità dci paracadutisti.

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tvl.\ncou. t: Un caso di romu·a d ella mih:a con meccanismo e sintomatologitl non comuni. - Rivista 19-P·

CJ?... i prendendo l e pubblicazioui del 11 di .l/ ed ici?w JJ ilita1·e n, ritenia nw di fm· cv:ia molto 1.lt'ile inse·rendo nel suo pro(11'amma una speciale 1·ubrica mP-dico-le{tale 1·elat i ·camente alla peusionistica di pri'l,ilegio sia di gue?"''a che nm·male, dato l'eno1'1ne svil11,ppo di tal e m a te1·ia e la gnnule irrt?JOrtanza prof ess'ionale c l1e essa ha p e1· l '·u,fft tial e meclico.

La leyislazione snlle pensioni di anche dopo ci?·ca 30 anni eli appli c azion e. 1·esta attivissima zon a di 1n·oduzione l ti questioni medir:o-leyaN; la le(ri.c;lazione pensionistica di pri1'ile(!io nm·male (ordinm'ia) , in fr enata com'è tuttm ·a da 1-i(JVrose nor me, anzi appunto peT questo , dà lnogo a contras tanti (!i'uridiche, sia riSJ)etto al fatto eli servi zio , sia sulla consistenza d el nesso eli ra?tsalità e sullP rh·costanze che l' a lga ·no ·ad intn'Tom pe1·lo.

L e qnesti oni medico-legali rhe ne cle·t'ivano sono st ariaiissirne, come la casistica di1,zost1·a , e trovano, c ome si s a , la. lm·o cl e fin izi on e nella com11e t en t e sede d ell a Cort e d ei Conti le cui de cisi oni 7'PStano {teneralmPnte 'Ì{J1W1'at e da('li m·gani sa1ti tm'i mili tari

E cco pe1·r:hè siamo 1'P.nuti nella, dete?·udnazione di pu bblicare man mano i pare1'i d el Coll egi o M eclico -lP-(falP - supr emo organo oons·alen t e delln C:o1 ·te dei Conti - sui casi d ecisi dall e Sezioni giurisdiz·i.onali della Cm· t e, in d i tfo?·mità d el (li?t d izio inizial1nente dato su. di essi dalle Cornrnissioni Meclic he di 1.. 13 di 2' ist anza.

E' data. così, a(! li U ffi ciali M edici e a c hiunq'u.e d ei nostri, letto1'i si intm·essi d e lla spPtia le materia, la possibilità. di segv.i1·e tutto il pe1· co1·so medico-legale d i una d ata zJra t ica, dal ili 0111 cnto in cui 1·ie11e confi(!W'ato l 'e'cento eli sPrvizio e v agliato 1-ispetto at 7U'ssv di causalità, fino alla d ecisione d el relati1JO pro'1'1'edim en to eli Stato.

I n ness'ltn altro campo s a ni tm'io, più che in quello ?nedicol.P(fale, è npcessa1·io assicm·m·p 'ilna r:on f o1'1nità rli 1•ed1t t e dott-rinali (' di '(YI'atif•a altnazione, mentre , f01'SP, in 'fi.PSS1f.rt altro

campo è alt7·ettanto J)(fl ese e i n:L•ete1·ata ta di:;solriazione {'unzionale degli m·gani deputat i alla elaborazione d ei giudi zi tecnic i. Una i 1ul.agine an c h e so m ntat·ia , att7'a'l'erso l é d eli be·razioni llel G'o1nitato P ensioni Ordi n ari e, d im ost1·a imm elliata'"ente c h e una stessa po sizitme meclico-leçtale è s p esso 'i?zt e1-p1·e tata in modo dive1·so o dis cord e dalle v a1·i e Commissioni med ic o-ospedalifrre e dali e co m missioni di 23 istanza (I spettorat i di Sanità) e, q1wl c h e più ·impm·ta, che gli 01'(Jani di l" o d ·i 21 istanz a. O'l' 'l'e1'0 en t1·ambi, insistano nel lom ·modo di considet·m·e t e1 ento d i sp·r·1:izio e la caus a e la concaus a, di se1'1'izio, q'ltando s u identiche situazioni si sono pronunciate in Sfmso cont1·ario , in e qu.iv ocabile e definiti v o , yià rla molto te'lllpo , il CollP;{lio M e dico-lega.le e la Cm·te dei C onti.

Da c:i ò il ripPte7'si all 'iu fin·ito d i etror'i di giudiz i o che a vre bbe ro potuto e:sse1·e elimin a.ti fm dall'ini zio. e che. invece, cont01'7'ono ad acm· esce're ta ('01i'J f1'ie delle P'ratiche e d ei ricors·i p'resso l e Sezioni yi·u1'isdizionali della Cm·te d ei Conti.

Vien fatto alt1·esì di 1'iteva1·e ch e m.olti {Jindi cati di 1· is tanza, e anche di ? .:stauza, sono in fo ·rmati a m'iteri s·nperati da {{Tan t e mpo dalla dottrina e dalla (fÌ1l1'iS fY!"ltdenza 'Che, come Si sa, costituiscono gli iwUs p ensa bili laborato1'i di pr ecisione della l e gg e

'l''ll tto il SÌS( e ma p e nSiO nist ÌCO di zwivi l e{tiO - è bene 1'Ù'01'dare - poggia s?tl conce tto fonclam en tal e del nesso di causalità rhe occo·t•te conosce1·e ai lumi d ella el abo1·azione dott?inate e gi u1iSp1'Ud enzi ale.

Anche quando la l e gg e delle lH1'nsioni eli yu eT1'a ha el et' ato la occasione d i servizio a dete1·minante d el diritto a pensione, fondam,en to della pensione r es ta pw· se'mpre la causa di s erviz i o. E' s oltanto ai fini di 1·endere più age v ole la prova della causa di s e r t ·izù) c h e la l e grf e ha ammesso la pres unz ione c h e f eri te , l esi oni o in f ermità ripo1'tate an c h e in occasione di se?"l' ·izio di guer1·a dipendono da cau s a d i set·vizi o.

<< Causa 'ztnica dire tta e i? tlm ecli ata " 1·ichiede la. legge d el 1 8 95 ( T . li. - R. D. 21 -2 - 1895) e '' r:m.t.sa u:wi.ca , d i1·e tta e immed i ata)) 1·ichiede a11,c01·a 'il R . D. 2 1 no1:emb1·e 1923, n. 2480 ,_ p e r

dar luogo alla. p1msio ·ne pril'ileyiata pe1' d ·i se1·v·iz·io. Nulla, du·nque, di mutato nella legge .

M a la giuriszJrudenza ha chiarito esaurien temente e clefinitivamente il siynificato della « causa unica 11 nel senso che, je1'1na restando la condizione della della ca·nsa v oluta dalla leyye, qu esta condizione debba riferirsi esclusivamente a 1atl.o ri estern i obietti vi e che essa si debba ritene1·e pari1aent'i ., er{fi cat a quando, col fatto7'e obiettiv o di servi.zio (causa) abbiano conco?'So fattori individuali (concausa) pu1·chè, natu1·al77tente, l'evento di se1·vizio abbia 1'a prresentato la cansa dete'l'minante immediata.

Ogni caso. adunque, JJM' quanto ri{f'lUL1Yla la '' causa unica » costituisce uno spe ciale aspetto d el conco1·so dei fattori indivi duali (su biettivi ) e del fa.ttO?·e obiettivo di sen izio .

M a quale è il significato giu1·idico da att1·ibui1·e alla << causa diretta n e alla <<Causa immediata l) ? Qu.esta è la pa·rte più delicata e complessa della q'ltestione che la legge non prec·isa e non può precisa1·e, essend o un tale compito affidato alla {J'iU1'isprudenza, e che noi andremo illustrando sulla scorta di casi concreti t·ratti dai pa1·e'ri del. Collegio M edico-leyale e 1·elative decisioni della Corte dei Conti .

P rima d·i inizi a1 ·e ht pubblicazione della rasistica più i:nte7'essante e contTove1'Sa in uwteria di pensione di p1ivileyio O?'dinaTia, siamo lieti di o!/1'i1'e ai lettm·i inte·ress antissima pTi'llt/izia suyli «<nfortunati civili di g uerr a)), a1'y01nento di viv a attualità cui l'a-ndamento e le d ell 'attual e gue'rra totalitaTia hanno confe·rito un valore di immensa portata m·a1'iale e soc·iale.

Il capitolo, t1·rttto dal 'l 'olum e di imminente p1.1,bblicazione d el 'l' en. Gen. Medico p1·o{. A lf7·edo llucc·iante , rhe ·ringrazia:mo pm· a ve1·cen,e gentilmente tJe7'1n esso la rip1·odu.zione , t ·ratta più che esmt1'ientemente l' argomento rispetto alla contTastata rnate1·ia, ment1·e chiarisce al c'uni concetti fondam en tali e gene1·ali sul nesso di causalità.

INFORTUNATI CIVILI DI GUERRA

Prof. Dott. Alfred o Bueci antc, tenente generale medico Preeidente del Co llegio medi co- l ega le

La guena at.lua l e ron le s ue m o ltepli<'i forme aggressive e di s truttive ha pmcuralo alla pop olaz ione c ivile , oltre a dann i materiali incommensunthili. un ingente numero di mor ti, el i l.esionati e d i ma.lati di ogni gen ere.

In conseguenza , il capito lo d egli infortunati civili di guerra, e he nella pr ece deu t. e guerra mondiale , pur tanto rovinosa , s i era mantenulo in limili non ecces sivi e hen definiti1 nel corso della guerra attuale ha ass unto prop orzio ni eli una tale va · s tit à e d ensHà da apparire non piì.L c ontènibile nell ' ambito delle norme rip arafr irl vi gent i in mat e ria .

La figura giuridica dell ' infortunato c i vil e d i guerra venne defini ta, c ome s i sa, con la le gge n. 426 d e l T. U . 1919 (l ) le cui di s posizioni furono poi riportate e preri sat.e nella Rif o rma te c ni co-g iuridic a delle norme s ulle pen s ioni di guerra (art. 69 - comma 3 - R. D. 1923) (2).

Con la detta le gge del 1919 le prov v i denze s ulle pensioni privileg ia te dì gue na , vi g enli p er militaTi , ve ni va no e s te s e a i civ il i inforlunati per fatti di g u erra e. peTtanlo , l ' infortunato civile veniva. in matel'ia di ri sarcimento, equiparato , in certo modo , al milit a r e non comb a ttente.

( l ) L 'a rt. l del D L '27 f ebbl'ni o 1919, 11. dr\'c nn c il ;::caucnlc ar i 4 dt•l T t i. , n 42(i: '( E' <'CIIII'I!SSa In J) (' ll !'io nf· prh iiNria l a di l! l tc• r·r·n ron lt> i'l c;::sr II O I' IITII' (: h e l'egolano le pen si oni (l i militnri i nm lid i c· a ll i' fami g lie df·i mililnr·i m ol'li iu g u erra e uve non nb !Ji 3 11 0 dir•illo ad ind en nil•ì t) p e11 sioni: o ) alla Yedo \ n ,. oi pan ' nl i \' i vrnli a ca i' Ìfo dr! c i l ladin o ilalia11v, a nch e d e ll e regio ni c ho saranno annesse o tl•' l <·o l oninl •\ la c ni rn o r·le s i n d o nrLa a qllalsias i f aLl e di g uc n n c he ne s rn sla l n l11 ,·mnsa vi.denla. cl ir·rlln r imm <.,. linln: /)) al c illadi nn ìlali :1no auf'iw d e ll" dr r M\1'111 111 11 anlll'>'"• ' o d al li lldrllil'• ro l o ninlr l :r cui irm1litlil i1 --iu d o , ul:r :l qu:lls iasi fnllo òi J;IIC' I'r'a c he rH' sia slalo In car rsn , i olentn di rc>lla e irurn r diu la

(2) R. D 12-7- l !l'n, :'11'1. 6!1. t·nn1111a 3: • P t• J• i cil l ad iui di\' CIIIIIi in1nl idi e per l r' fnrniglif' <ki c i ii :uliui 111 11 1'1 i l)f' r f:lll i di uurr·ra r·im ;nH!ono in vigore l r nor·mc d PII'n rl. 4 - lelL A <' B -T l'. !-<Il i r·i ,n r-rirn,'n l o d ei dauni ( )i app r ov:rl o C(Jn D. L. 27-3- 1!)19. 11. 426. Pt• r· il t·ts l o 1< i appli(':r nn a l :l li pe 11 si cm i l e norme de ll tl prese n te iu 'J IUII fl o f p IWII ;; i mli ,- ( ps,;e ;;o no l iquid:1l.e sul g r a d o di f' In IOI'O mi"'"' a è sl': rhilil :l <lall:r l'nl!r ll n O. H . L. p rr i ci lladini mon ro mhallf'nli e l e l n r o fllmip-Ji,. : tliulirllrih- di 1111 d e•·illtll. So no and1e gli :lSsf'gni eli ;; 11 pcl'itl\nli di l:'1 e eli rr nnu l o. rr<'<'lllln l i qo 11lli di t'Ili a ll 'ori. l R, ove ne "i" il l'll>'o. ma ridnlli ad 1111 lr• r zo .

Sono p erò da r ilevare due note restrittive st::Lb ili te dalla i egge: la prima , che rindeuniz:6o per il c i vile infortunato viene eommisLuaLo in ogni eac;o a quello del soldato semplice e ri<l.olto dì l / I O sulla pem;ione e di l / 3 sugli a:ssegni di superinval idità e d i cumulo , rispetto alle pensioni e as segni spetlanti ai militari non combat.tenli; la seconda, molto più im portante e s osLanziale. che mentre pei militari è indennizzabi l e qualu nque lesionP. o infermità. purchè rifedbiJe a eventi. di se r vizio di guerra o attinenti alla gu erra, pei civili il diriLto a l risarcime n lo privilegiato è Ji1uUato ai soli casi di morle o invaUclità ùovuLe ad un fatto di guena che ne sia slata la causa ,,iolenta, di1·etta e i m m ecliata.

Subilo dopo l ' inizio della nuova guerra, si rico n obbe n o n e s sere più il caso di fare disti n zioni fra militari e civil i , estutt.i esposti alle offese nem i che e pertanto, con la legge <lei l -8- 1940 , n. 1 19<1 , venivano soppresse le riduzioni d i 1 / l O e di l j 3 come sopra stabilite p er gl 'infodun ali civi li , fermo r e . ·tando il r agguaglio col grado del soldato s emplice non comuattente .

VeniYano , inoltre , ammessi al bene fi cio de ll a p ensio n e privHegiata di guerra i easi di morte e eli invali dità per malattie del'ivanti cl a pri:oazimti. sevizie e malt'rattam enti durante l ' intemanu:nto in paese nemico (1).

Con la legge 12 ottobre 194 1 , n. 15 4. le disposizioni d i cui al la l egge 1 !-- ago s to 1940, n. 11 96, sono e'stese ai citladini di-

( l ) l li ngo!' IAl I!Wt. 11 ll tlli. :wl. l : L e tll >l'tn e relath c :1 Ji J) f' ti!'ÌIIIIÌ [l é l ' danui ; Jj g ue n" tlt•ll'al'l. 6!) n. D. 12 lu g li o Hl'.?:i , Il. 14\Jl.

C Sll ('l' t' S '-'11 (! t!i :' Jli> :5 Ì7. Ì U1ti f'OI) O tli <HiilìCal<• I' IJ III C

Pl'l' i <' illad i ni dil t'I I III Ì inmlidi <' (Wl ' lt\ famil.!li c d ei t•il l adilli III OJ'Ii p e r f;dli di t;lll' l'l'a. l'immt!-'o n o in 'u.;o r·•· lt• lllll'lllC d e ll 'a l'l -1, l t' ll. .\ . c 13 . d e l T. li . ,:u f I'Ì :' aiTilllt'lll u d <' l da1111 1 d1 g llt'l'l'a, COl! D. L. '?i III;I!!I{Ìo 19 1!1, 11. 4'26.

E ' P" ' '"ÌIIIH' a n<' h <' llt ' l <'a i'- i di l l tiii'I C c· tli Ìllm l itlllit p C I' IUal :tllic tf•' I' ÌItllll i d :t pt iva1.Ì (JJii , lH' I izi(• (' lll: il ll·;t llttlll l' ltl i s uuili dllnJIII t· l'illl('I'II(IIIICilll) ili pu csc Il ei n emi co

P c •· il r c:; t o :- i app l ic:1110 a ln l i p<'ttsiolli l•· YÌ!!r nli pen siu11i di g lll't ' l 'a i11 ()ll:tttlo npp l i n tl,i l l. l ..e sll" '"'' HHl v ltquitlnle sul g1·ado di m ldnl o (' 1.1 l•m• i• qut'l l :t • l:tlJil i la dnllr· T:rh c·llc IJ. Il . L. al H. D . 1:? hu.d io tv:?:1. 1_1. Son o c·ot l(' t)!-s i :lll c lt e a-1:-<'!.! lli di e1111111l o e s uppl c m c ul :.tl ' t n 111 l e n o nll t' (: h () 11 0 r egohtnu i<! I'OIH'f' "" l"'" :11 mtl1lnt·1 comballl uli e lo r o cu11 p-iunli.

P1•r lt• f toll r (• s,;iofli dl'l l :t III Ì"I I I':l iull•:'::l ;r fan• l' t' d d g- c• tlil'll'i. collni(•J'ali l!.t l :1\ i è II CI; t'SS<I I'Ì 1t da• I l I'Ìrlll t' dt •l 1((;' : ti ,J oia S II bi l l o In pndi l :1 d c i ll t.:rt'":<lti'Ì IIU'1.1.Ì d i S ll!i · si st enz:1 o Jk l' la mi surn dw ahhi:tnn -.ul,ì l •l 1111:1 nolt·,·o lc• di ess i.

venuti in validi e , in ca s o di morte. ai loro congiunti, per fatti ovunque avven utì dal l settemb re 1939 al 10 giugno 1940 ao opera delle .Forze Armate Naziona li od E stere e coordinati alla preparazione e alle operazioni di guena o che siano sta ti uct:asionati dalla stessa. L 'es ten s ione riguarda anche i casi rli morte e di in va lid ità derivanti da pl'i va. zioni, sevizie o ment i comunque subiti all 'es tero, in occasione di gu ena.

Più che iJ mode s to beneficio economico, a cui , in fondo , s i ridu ce la innovazione legis lativa in fa vore de g li infonuuali c ivili. merita rilie vu il cr iterio a d ottato dell a loro piena equ iyarazione morale ai m i li tar i : c riterio di equità e di giùst.izia cui ha dato solenne C'onferma l ' esperienza delle no stre t r avagliate popolazioni c ivili.

Re stano t utta v ia esc lu si i casi di mor te e di invalid it à. che indirei Lame n te o mediatamen te possano at.tribuifsi o comunque far'sl r isali re al fatto d i guena, e ib c he cost.i tuisce , come abbiamo sopra a ccen n ato , la nota eli differenza s ostanziale fra i milit a ri e i c ivili ammessi al beneficio della legisla zione di guerra.

ProspetLate cosi le disposiz ioni v ige nti in materia, o ccorre illu st rarne il sig n ificato e la portata medico -legale , per evit-ar e le erronee interpretazioni e le arbitrarie restrizioni in cui spesso si cade.

La legge di ce : la mor te o la invalidHà dovute a q1.talsia si ftZtto di (!?.terra c he ne s ia stata la cm tsa vio l en ta, di1·etta e irttme diata.

Fatto di guerr a, p er definizione della stessa legge (art.. 3 , T. U.) è l ' evento a ccadu to ad opera di FoTze Armate, se coOl·din:tto alla preparazione della guerra o alle operazioni od a n che so ltanto oc r.asi onato da queJle e da queste.

Ness un limite è posto , adunque , al co n cet to eli fat.to di guerra relativamente alla natura e all'indol e di es·so.

Fatto di gu e1'1'a è, pertanto , qual s iasi evento, qual siasi cil·c0sta nza che tras feri sce il cit tadino dal risrhio generico di guerra nell 'a mbito di un ri sc hio specifico e, c ioè, che gli conferisce eccez ion almente quella earatteristica c he normalmente è propria del militare in zona di guerra.

Il segnale d ' allaxme, per es., di cui tanto si è discusso, è un fatto di guel'ra ,_ perchè coordinato o, per lo meno , occasionato dalle operazioni r;ruerra e c rea di per sè il 1·ischio specj fi co di guena.

Se viene dato il segnale di cessato allarme e non è accaduto nulla a danno dell ' individuo, il fatto di guerra esemplificato si esaurisce infrut t uo samen te e il cittadino ritorna dalla fase del ri schio s pecifico <1 quella del rjschio geneeico, dovuto allo stato di guerra.

Può darsi in vece che il seg n ale d ' <1llarme dia luogo all'in::;orgenza di una causa violenta (caduta, urto , investi mento, ince ndio, rottura delle tubazioni d'acq ua , di gas ve nefi co, ecc.) e allora si ve rifica la 2" condJ?J ione voluta dalla legge e cioè i t fatto di gu erm, dà luogo alla causa v iol en ta. ((Qualsiasi fatto di guerra che sia stata la c.ausa violenta ... n . Può , dunque , anche non essere causa violenta; ma ciò non tog lie, ripetiamo, aJI ' avveni1nenlo il e il valore giuriilico di fa tto di guerra. , ..:.. . 1

Può darsi anche che il fatto di guerra dia origine ad una ca usa violenta, ma che queRt.a non produca alcuna l esione (es., semplice cad ula , semp li ce urto , ecc.) ovvero che la lesione prodotta non s'la diTetta e Ì 'llt?nediata, o che la lesione diretta e immediata non produca la rno1·te o la inv alidità In tali casi l 'i nfor t unio eli guena non è operativo di effetti giuridici ai fini pensionistici.

Be inve ce la causa violenta diretta e immediata si tTadu ce in lesione mortale o invalidHante , si realizzano tutti gli estremi voluti dalla legge per la concessione della pensione priviledi guerra.

Alla, st regua di que sti concetti si con·sideri il dol01·oso epis oòio \7erificatosi nel 1943 a Genova ove, in seguito ad allarme, la folla aecalcatas i in un pubbli co rifugio , invasa da panico, irrompeva nell 'ingres·so travolgendo i resistenti , talchè , nella violenia colluLiazione che ne derivava, si ebbeTo centinaia di vittime tra morti e feriti.

Come negare acl essi la qualifica di infort.unat,o di guerra ai sensi di legge ?

Il segnale d 'a llarme im})O neva l 'accor rere a l l'ifugio: da q aLto , che raruttel'izza, se nza dubbio , un fatto di guena, derivava uno s tato di eecitazioue e di di soL·dine co llet.tivo (cauoa violenta) .c he pro v ocò i lu t t.uo si avve nimenti.

In analoga situazione giuridica vengono a trovarsi i ci ttac! in i colpili Ja ordinanze d it e vac u a zione dalle c ase, dai quartiel'i abi ta ti e da interi paes i.

L ' ordine d.i sfo llamento dal nemko in t ermini peJ' entori e coe rcitivi è da riten ersi fatto di guena. Chi come noi ha a ss i stito. e su bHo l 'i mpe rio di una tale mi s ur a, sa qual e molteplice proiezion e di ça u se v iole nte , di d a nni fi si ci e ps i chi ci n e s i a deriva ta alle p opolazioni persegui t a te e in<'al zate per la esec uzione imm e diat a -degll ordini anche nelle c ondizioni più avv erse di tempera t uTa e di luogo . Mala t i di c uor e s ono deceduti per il violento tranma e mo t i v o ; cas i di polmoni le, di infezion i reumati che , di aborti , di fr en o s i , di sui ci dio 's i so no verificati in conseguenzEL degli st rapaz z i fisici e pet· lo st rapp o violento dalle abitaz i oni. e dalle cose ca re .

A noi pare ehe , a pa rte ogni ragione di umanità atrocemente offesa, tutti qu esti cas i l'ientrino n eg li estremi della l egge s ugli infol'tuni di guerra.

Per ave re una buona no r ma sulla g iusta intel'pretazione delle d is pos iziioni di legge s ugli infort.unati <li guena , è bene tener prese n te la legge degli infOl'tuni s ul lavoro.

Le situazioni giuridi c he sono analoghe , gli elemeni,i sono gli s te ss i.

u Tutt.i i cas i ui matte o di le s ioni p erso nali p rove nien t i da infoTtunio che avvenga per causa v i olenta in o rcas ion e d i lavoro )) l Le gge infortuni (l) , art. 2 J.

I termini corrispondono perfettamente nelle due leggi:

Legg e infort uni del lavoro (l) L egge in f ortu:n ati di {!'lle?'Ta

r Tutti i cas i di mor Le La. morte

2" Les ioni perso nali invalidi- La invalid it à. tanti

Bo Fatto di la voro in occasione Qualsiasi fatto di guerra (andi l avo ro c he solta nto occasionale)

4" Che sia stata la causa vio- Che avvenga per causa violenta lenta

Trenta e più anni di elaL>orazio ne dottrinaJe e giur i spr udanzi ;;de ·so no valsi a definire , in materia d ' infortunio sul lavoro, il signi fìcato medico-legale dei termini della legge , a fissa re i relativi precetti giuridici, in modo univoc.o, nella legislazione del lavoro di tutte le Naz ioni. Tale corrispo ndenza sC'alm·is<"e dH uno con ce tto legislativo: l'info rtunio di guena non è, in fondo , c: b e una forma s pe cial e cl ella in fori unistica indu s triale , agricola o militare che sia.

Mutano gli aspe t t i esteriori, le contingenze, ma l'essenza ehe caratterizza l'inforLunjo è la sLessa e con essa il s ignifi cato medico -legale degli elemen ti costitut.ivi dell ' infort.unio (failo. r ausa violenta. les ione, conseguenza indennizza bi le).

Pa,rimen t i è orma i p acifico e univoco il sig nifica to di cias..;uno dei detti tennini , J'uno con l'altro necessariamente co nn essi à concretare l'infortunio.

Il tatto di g ·ne'l"l'a corr ispond e, adunque, nella l egge Infortuni sul l .avoro al fatto di la'I'O'I'O.

Il fatt.o di la 'L o1·o può generare l'infor t unio del lavoro come il fatto di gue1'1'a può produrre l'inforLunio di guena, l 'uno e l 'altro medi ante un a lesione dell'organismo, o, come a] t ri si e·s pl'imono , mediante un danno della p erso na , danno c he l'inùi vi duo non avrebbe sofferto - Rotto lin ea i1 Coc ito - se non avesse esercì lato quel la1•oro cui attencle'l) a - fallo di lavoro - quando fu co lpiLo dall'infortunio.

Himand o il lettore c he di pHt e di meglio vog lia saperne, alla classica e ancor fres<'a trattazione dell 'argomento del Carnelutti (l) da c ui. - per riassumere la mia esposizione a naliti ca -- riport.o il sPguenle ese mpio:

Un operaio addetto ai lavori <li sistemazione di un torren!e (fatto di lavo1'0) era scivo la to in un bunone (r.ausa 1 i ol fm ta) e s i et·a s fra ceJlato il cranio.

I patroni della Societ.à Assicurativa negarono l'esistenza de ll a causa violenta perche ne·ss un fatto esterno e vio lento aveva det.ermi. nato la caduta violenta ) dalla quale era proYenuta la morte.

Altro sal'ebbe stato - dicevano quei degm esegeti - Sé l' operaio fo sse stato ·spinto nel burrone da qual che esteriore fatto violento , come il distaceo di un masso dalle falde della montagna ; ma questo fat to mancando, man ca la causa violenta. A questo modo - concludeva l'illustre autore - è fa cile approfittare della lettera dell'art. 7 (l) per volere n on solo la cau sa v iolenta della lesione , ma... la causa violenta della causa v iolenta.

Bi sogna peTò riconoscere che la giurisprudenza giudiziaria ha fru·strato tentativi di in te rpretazione di ques to genere; eosi è stato più volte affermato che la s emplice caduta al suolo, anche se non determinata da spj nta , crolli e fatti simili costica usa violenLa (2) . Può anche verificarsi che il fatto di g uerra sia violento, ma non è necessario che lo sia ai fini della legge , la quale , ripet.iamo, nella sua chiara e inequivocabile dizione, vuole non che il fatto sia violento, ma che un fatto, un qualsiasi fatto di guerra, ·sia c ausa violenta della morte o della invalidità. .Non ri chiede insomma la legge che il fatto , in cui sta. la ca u sa, sia violento per sè, nel suo aspetto autonomo, ma c he sia violenta la 'sua funzione o l a s ua efficacia causale.

Causa violenta

Che debba intenders i per u vi olenta ,, è su perfluo discutere a lungo, esse ndone stati definiti il sig nificato giuridico e il valore medico -legale dalla do t trina e dalla giurisprudenza della magistratura ordinaria, e dalle Commissioni Arbitrali nel campo infortunistico generale.

la e·splicazione del concetto di violenza si è fatto uso ed abuso , come si sa, di molti aggettivi: improvviso, subitaneo, istantaneo, repentino e s imili.

(l) Legge 31 -1-1904, n. 5 1, co rri s pondcnt ca ll'arl 2 delln legg-e. 17-P-1 935, 11. 1765.

(2.) CMINln.UTI'l: s. Torino, ccc.' pag. 131.

5 - Giomale di nu:dicino militare .

Poco impa Tta che l' evenìo ca u sale sia più o meno improvvjso, più o meno in as pe ttat o. ecc., t rat tandosi d i caraHeri esteI'iori e formali.

L ' impo rtante è che l a ca usa s i a ca r ka di tale potenzial e da espli care azione Tapi d a , energica, b r u scame nte pr oduttiva s ul cm·po umano d i un a alteraz ione ch e po trà poi dare l a morte o la invalidità. Violenza, du nqu e , dell ' az.ione causale e non de1la manifestazione deJl'effetto, in pel'fetta ade renz a al concetto del Borri pe r cui cc qualunque i nfluen za esterna può rivesti re i caratteri di ca·usa vio lenta , di pregiudizio all ' organis mo a nimale, qualora. agendo improvvisamente o in modo rq_pi do (caus ale conce ntra ta) abb ia in sè capacità o efficienza di pert-u rba re la salute o di so pp rrmere la vita)).

R apidità d i azione de ll a .causa, occorre 1·ipetere e precisa re , e non rapidità. di manifeslazione d ell'e ff e tto, come potrebbe dedursi , a prima impressione, dalla lettura della legge.

La cau·sa co n se rv a la s ua caratteristica di vi olenza e di. immedia tezza qualun que sia lo spazio di tempo impiegato dal pro ce·sso morboso da es s a s u scitato che , iniziatosi con una lesi one più o me no manife sta, per ven ga direttamente , e cioè senza interruzione o in ter posizio ne di altro avvenimento , alla morte o alla in capac.i tà.

Causa violenta diretta e immediata della morte e della invali dità, dice la legge. Ma è questa una locuzione, per così dire. sin copata che , co llegando g li estremi e cioè il momen to causale lesivo con la invalidità , include n ecessariamente la fa se in te rm edia della lesione perso nale (1).

Ness una, causa, p er v iol enta che s i a , può dare, come effet.to i m m edia to e di.re tto, la invalidità, tranne , si intende cer ti casi di azione violenta trauma ti ca fisica o psichica. Se ci attenessimo a ll a es p ressio n e letterale dell a l egge s i verrebbe a ident ifi care la caus a violen ta con l a c.a1isa t r aumatica in cui l'azio-

( l ) Bas ti , parlc. ri co rdare (l l lnnlo esp li<'ilum o nle è dello <11 Tii•J iu Jo d e ll a li'j.!J<C iu <' Ili lmlla;;i d1rillo p r. nsiOl iC { Il guerra in g-cncl·tllf' (ari. l ): « ng li IJHì•·iali (' ll1ililal'i (.."é-1: , i (1 11:\li nbhiano in guc n a ripor/ttln fer ii P. n o ill{t•t'lllilri tlf1 c 11i tl e rillftlll pl'rdi/n o dr/la t:11parilci l w•om/i(ln e a lle lor o fnmigli.•. quando -da lali frril e, les ioni o inrc nn.il :) s ia d e rivala la mol'l e . .. ».

ne lesiva può, a produne direttamente e immediatamente la invalidità o la morte (es. un trauma che a s port,i un arto , che u cc ida sul colpo).

Enore di iden tità che, purtroppo , non è soltanto nella comune e volgare opinione , ma che si l'ivela nei giudicati degli organi di liquillazione dei danni di guerra, come un tempo nel campo degli infortuni del lavoro. -

La lesione è la modificazione organica che può condurre alla inva.liflitlt ; è il primo effetto dell'agente esterno e violento sul corpo umano. mentre la. jnvalidità ne è la ri s ultante.

L 'acciden te, c io è l'aZ)ione della causa violenta sul corpo umano , l 'infor tu nio , in una parola, co mprende tutte le lesiol1i corpoTali dovute ad una causa esterna, improvvi sa e violenta, dalle quali derivano la inv a lidità o la morte.

Tale interpretazione si deduce dal sopra esposto para llelismo della legge Infor t uni s ul Lavo ro in c ui non s i paTla, come abbiamo già notato , di invalidità, ma di tutti i casi di morte o di lesion i per·sonali provenienti da infortunio che av· vengano per cau sa vio lenta in occasio ne di lavoro le cu i conse guenze abbiano una dl!lrata maggiore di ci nque giorni.

La lesione della per sona è , dunque , l'effetto immed1alo e dire tto della causa violenta ed è sottinteso e compreso nel concetlo di invalidità (1).

La esplicazione piena del ·significato estens ivo e coruprenS 1 vo della Llizione <l ella legge s ugli Infortuna ti di guerra si ha quando si entra nel campo delle m alattie prozYriamcnte dette le quali , anche qu ando deTivino da una forza patogenir...a concentTata - in che si concreta la ea usa. violenta - si esplicano a pTo-

tf. T o 1iu o 191 l<. J·:diY 111. pa g'. 1:37 « Sollt1 il nume di les i o nr 11011 d<·,·,_. rr (l :.olo l e l esi u rt i lr·auuraLiche, quahrrl <Jue ollcr·n ziouc p:dulog-r cn fi ,; int o p,;i c hr cn rtl' lla per so na d e ll'op eraio. Già n e l suo l< ig nificn l c, c limol oP"i <'o ( d :t lt·;;iO JH ' vuoi diJ•c ul/l'. t"u :io n e, offesa ; c qu esl c• ampro s ignilkalo dr•lla par·nl n < ' con fè r·rual u tlaii 'Hggiunla J ell 'aggc llivo <C r>auma/ e • c onlernrl o rtell ';ll"l . 7 d e lla lcgg<!, q ua ,.i ad inJicaJ'c eh <' q u esto' n o n si fenua a ll e lesioni r;o rpfll·•tli , •rr nlcrinlr tiri lnTOI'alo r•e, ma co mpl' ende l ull e le les io ni c h e c,;sc r·c· J"f'ca l e alla s u a, u r i suo dupli oo (' lcrnenlo e p s ic lric·o.

Quìndi qu a iunrirr• • all e l'azì o n.(• npp;ll"l'lllt! c rror; apJ)ttl'<'nle, lnlllmal inJ o m en o rr <' ll'm·gauis mu d e l l:n OI'a l o r·e, l'i eull':.t H<·f cu ue,e llo dr inful'lurri ().

cesso evolutivo più o meno protratto (1). Negandosi la esis tenza del nesso causale immediato e diretto tta event.o bellico e queste forme morbose in v alidanti o mortali , so lo perchè insorte a distanza, si e scluderebbero dal beneficio di legge t utte le malattie e, cioè, s i re'stringerebbe l a risarc ibilità in c onfini , non so lo Hlogici, ma in netto contrasto con tutta la. dottrina e la giurisprudenza infortunistica di cui quella di guerra , ripe t iamo, non è che un aspetto speciale , informata come è agli stessi principi generall del diritto.

Violenta , adunque , deve e·ssel'e la cau s a , vale a dire di potenzia,le soverchiante i po t ei'Ì organici dell ' individuo colpito, nel suo s1gnificato, cioè, di 1·elati vi tà individu al e; immediata nel tempo , rispetto , cioè , alla lesione iniziale , dalla quale si snoda il proce ss o morbo s o mortale e invalidante; di1·e tta , nel se ns o , cioè, che dalla c au s a s i pervenga tTamite 1·ecto all'effetto . ultimo (mor te o invalidità) quali che siano le fasi in t ennedie, pu rc h è Tis u lti rigoro s amente conseguente la successione morbosa fino al suo esito finale .

Erra, dunque , ch i attenendos i al significato letterale della 1egge c erca rapporto dii'etto e immedia to tra invalidità e causa violenta e , peggio ancora, tra invalidità e fat to di guena nel quale la causa violenta è ilisita .

Alla invalidità si pervjene a conclusione de] ciclo process uale cl ell' infortunio ch e s'inizia con l 'evento bellico. Le stazio ni intermedie - causa , les ione iniziale, ·success ioni morbose , (varie nel modo e nel tempo c he son propri di ciascuna malattia) - non ann ull ano, e hè , anzi , pre cisano il concetLo della immediatezza e della direzione .

Ess enzi ale è ta qu.alifica di v iol enza che ca·ratterizza l ' azione della causa e non , ripet.i amo, la manifestazione dell'ef.fetto.

Da quanto sopra chiaramente si deduce che il ne s·so di causalità tra i l fatto di gnerra e l'in'vali clità o la morte sussiste anche quando concorrono ca u se ·su ccessi ve dip e ndenti l ' una da ll 'altra e dal fatto guerra.

(l ) p e r ma laLLi:1 il proce ss o dr nra lal l i;L

In altri termini la protezione tlella legge ·si es tende fin dove giungono le conseg uenz e del fatto lesivo ; sicc hè .il risarcimento del danno deve attuarsi an che nei casi <li aggravamento di una infermità preesistente (concausa) come meglio esamineremo in p1·osieguo, tranne che si tratti di un fat.to estraneo sopraggiunto , capace di per s è di produrre l'eve nto danno so.

A questi cri te1i s i informa ]a giurisprudenza ·dell a Corte dei Conti che è andata man mano rettificando la linea interpretativa inizialmente seguita.

In effetti, per qua.nto concerne il signifi cato temporale di immediatezza - senza interruzione - la Corte dei Conti ha in più decisioni giudicato in piena aderenza ai criteri desunti dall'esperienza.

Malattie - specie quelle a len ta evoluzione come le affezioni tbc . - possono insorgere a di s tanza di tempo da un trauma c h e abbia Tiatt.ivato un antico process o silente. Più frequentemente e.iiò accade per le malattie mentali e nervose anche soltanlo in con seg uenz a d1 violente emozioni , e , a maggior ragione , quando a que 5te si accompag nino effet.t.i vulnera n ti dell'evento l>ellico i quali non di rado fanno passare inosservato il fattore emo-commotivo e a i quali altri fat,toTi di na tura psicogena si Bovrappon gono. La immediatezza, dal punto di vista dell ' elemento tempo - ha stabilito la Corte dei Con tinon può in tali c a s i nega.r si quante volte è certo il rapporto etiogeneti co diretto ha l'e vento belli co e la m a lattia in s orta a elistanza.

Non approfondito ap p are in vece il con cetto d i nel s uo secondo asjpe tio e cioè senza inte1·posizione di alt1·a. ca11.sa .

La decisione pilt elabOTata è quella del 24 -4-1941 , s ul ricorso ùi Pia Ma rchini Salvagno, aH a quale si informò, con identic he cons iderazioni , l ' altra del 12-11 -1942 . sul ricorso di Giuseppa Bragaglia.

La Marchinl. in una in eursione nemica s u (16 giugno 1940) ebbe, come altri in quilini , dalla forZJa, pubblica l 'ordine di recarsi su bito nel rifugio non ancora sis temato e s provvisto di lu ce. N ello scendere le sc ale , a causa de11 'oseurilà. cad-

dc riportando la fr attura di una spa ll a. diverso accidente era capitat.o due notti prima alla B1'agaglia di Viterbo. Al s egnal e d 'aJlarme . c ui era s ef,>uito le spegnimento della. lu ce nelle ab.itazioni private . la donna , alzatasi dal l etto , n e ll a ricerca affanno s a di qua lche c os a ne ce s·s aria al bimbo c he ripo s ava ne lla c ulla , in c iampò bat t endo con t ro lo spi g olo del ma.rmo di un comodino e perdet.te un oc chio .

l due r i cors i furono r es pinti.

Con s iderò l a Corte c he il diritlo al ri s arcimento era c irco s critto ai casi di m orte e di invalidiLà cau s ate dal fatto di guerra in modo vio l enLo, diret t o ed immediato. (( e s clusi , quindi , i c a s i che soltanto indhettamente o mediatamente, per l'inrervento di ulieriOl'i acc identi su cce ss ivi al fatto di guerra, poss<,no farsi risalire a que s to n .

trovò nei due cas i il nes s o di c au s alità vo l uto da lla legge u perchè l ' infortunio non fu causato dall ' osc uramento seguito a11 ' allarme, ma da un insieme di comuni di sgraziate co n tillgenze su sseguite al fatto di guena , le quali, anch e se non fossero effetto di defi c iente c autela e prudenza de ll ' infortunato ed event.ualment.e di persone che s tavano da presso, non appaiono , nel loro cara t tere bauale , n ece ss ariamente connesse con l' osc uramento ordina1o per ragioni bellic h e ,,.

Mentre la premess a de ll a argomentazione de ll a Corte è ine ccepiù il e , a noi s embra che l a sua applicazione nella f at.Lis per.ie e ssere mot.ivo d i d ìsc u ss io P e .

G i à era s tato fatto notare alla Corte che l ' Art. 4 del T. U. non può interpretars i nel sen so che il diritto ad indennità s ia amme ss o nei ·soli c a s i di offes a caduta sulla pers ona, ma nel s ens o che il fatto di guer ra generi la rausa determinante dell'e v ento danno so; e la Corte dei Cont.i c iò finì per ammet.tere e col se anzi l'o cc a s ion e per c onfermare che il danno è risardbile an e be quando il fatto di g uerra abbia determinatose mpre in mocio viol e nto , dire tto e ò immediato - l'a g gravamento di una infermità prees is t ente.

Per quanto riguarda l a interpos izione d i (( ulteriori i ncidenti s ucc e ss ivi a l fatto di guerra •• è ormai pa c ifi co , come abhiamo v ist o. ç he e ss i non e·sc.ludono il ne ss o d i c au s alità quan -

<.lo rivestano il carattel'e di cause s u ccess tve dipendenti l'uno dall 'altra.

La immediatezza voluta dalla leg ge permane evidente attr-averso il legame derivativo delle cause , l'evento dannoso fini sce col risalire all'antecedente non pross imo (causa cau sae est causa causati).

Ne è manifesta applicazione logi ca il comma 3" della stess a l43gge 18-8- 1940 , n . 1196 , in cu1 è stato tra sfu s o testualmente l'art. 117 , l " comma de l R . D. L. 27 -5 -1926, n. 928, re ca n te modificazioni ed aggiunte alle vigenti norme delle pens ioni di gue rra :

u E ' concessa pensione anche nei casi di morte o di invaliJit.à per malattie derivanti da privazioni, s evizie e maltrattamenti subHi durante l 'i nternamento in paese nemico n. Quest'evento danno so r isale , per legame deriva t i vo, al fatto di guerra che provocò l ' internamento il quale cagionò a s ua volta privazioni, sevizie, maltrattamenti. ultima causa della malattia e della morte o in validità.

E ' da guardare, dunque , alla dipendenza ed al legame delle c:mse nel ri cercare il rapporto cau·sale voluto dalla legge.

Una eventuale indipendenza da causa antecedente la Corte pros pettò nella morte d1 Antonio Celuzz.a (decisione 18 marzo 1942. ri corso Papa) il quale. al segnale d'allarme del 14 giugno 1940 . su Napoli, inf er mo come era, fu tra s portato avvolto in una coperta dal 4• al r piano dello sta bile e, a·ssalito da choc nervoso con perdita della coscienza., decedette nelle s u ccess ive 24 ore per commozione cerebrale.

La Corte dispose indagini per accertare la mala ttia di c ui il Celuzza era sofferente. da quanto tempo fo sse ammalato ed in quali condizioni egli sj t rovava. essendo possibile c he la congestione cerebrale si fo&'se manifestata ed iniziata co n la perdita della coscienza e del s ens orio prima dell 'allarme e pertant o indipendent em ente da questo .

Un'altra indipendenza di cau·sa si può ipotizzare nel fatto di chi, riportata una les ione non mortale in una in c ursione nemica , trovi poi , ad allarme cessato, la mort.e per in v estimento antom obilist.ìco cturante il trasporto all'ospedale. oppure do-

po il ricovero , per incendto sviluppatosi o per crollo del pavimento di una corsia od altro accidente.

In questi ed altri simili casi. di cui è ricchissima l'Infot·tunistica del Lavoro, è chiaro che manca il rapporto di causa. lit à: il fatto di guerra non è la. causa ma solta nto la sfortuna ta occasione; so no due fatti in puro rapporto cronologi co, dovuti a due avve nimenti distinti, non legati fra loro ed agenli con diver"si effetti in modo indipendente l'uno dall'altro.

Considerata la immediatezza sotto questo profilo di ragione e di legge , la motivazione delle due deGisioni nei casi Marchini e Bragaglia, sopra riassunti , non pare aceettabilP-.

L'affermazione che nei detti casi l'evento dannoso nou fu ca u sato dall'oscm·amento seguit.o all'a.11arme ma u da un in81eme di comuni disgraziate contingenze seguit-e al fatto di guerra e non necessariamente conne·sse con roscuTanJento ,, trasporta nel campo ipotetico un fatto reale avvenuto in contingenze e circostanze ben determinate:

l) allarme - oscuramento (fatto di guena) accorreTe pTecipitoso verso la culla del bambino, in ciampo, caduta eontro s pigolo (comple sso causale violento) perdita di oc-chio (lesio ne immediata e diretta invalidante).

Non pare che casi del genere siano diversamente intef})l'etabili al lume della legge e della sciemr.a medica.

:Nè l'accorrere precipitoso verso il bambino può considerarsi fatt{) interposto , rivestendo tale atto carattere istintivo ·di necessità e perciò legato intimamente allo stato emocornmotivo dell ' in combente pericolo. L'atto della madre ba la s ua determinante p·sicologica nel fatto di guena.

QUESTA rubrica risente - più delle altre - la i merruz ione degli scambi nazio!Ulli e intunazionali di infor ma zioni scientifiche , consecurit•a aJ/o stato di guerra. E finta n w non saranno riai/accia te le com un icazio ni con /' estero non potrtÌ che euer.: i ncomph ta e frammen:aria. Dobbiamo essere grari perciò agli uffici informazioni degli Stati Uniti e d'Inghilterra che ci hanno molto g e ntilmt:nte favori t o una cos picua meu e di recen.rione dei più i mportanti lavori co mpiuti ne/ campo m ed ico dalle due Nazion.i' e ci hanno al:resl mesto a di sposizion e nO'Tl po chi num eri delle loro dviste san;tarie civili e mt1itari.

L 'Ufficio Informa zioni Stuti Uniti, U.S .I.S., Scrv. B ollettini tecnici, Roma, Via TV Novembre- 149> pubblica un notiz iario mensile in italiano " Medicina" che ha l o scopo " di tenere al corrente i medi ci italiani del prog1·esso .<cientifico fatto nt!g/i Stati U niti dm-ante gli ultimi anni" Se m prc o/ R oma , in via San Basilio 45 • /' 1< A m erica n Library » a disposizione degli studt osi per la t·onmltazion e di manuaJi e riviste. U n bollettino bibliografico mensile, rhe pu ò essere rJchiesto alla bibliotecaria, tiene al corrente dei/e uìtime pubbJicaziom ricevu te. LA bi blioteca è aperta dalle ore 9 ai/e

Selfn.l/iamo /e simpatiche iniziatit' e che ci danno il m c do di ristabilire una frut· tuosa collabora z ione cC/fl i

Medicin11.

J3. BoRG!Hl: La mediciTUJ. - F irenze, Cas a Ed itrice A. Salani, 1943.

L'editore Salani, con la sua collezione 1< Conoscere » di cwi fa parte <! La medicina >> dd prof. Borghi, compie opera cuirurale e divulgativa delb. mass.ima importanza, venendo con essa incontro al bisogno di sapere, profondamen te sentito dalla attuale gencrwone, la quale non si coruema più di ammirare, estatica e servendosene nelle varie cominge112e della vi• ta, le sempre nuove, cont inue e straordinarie scoperte degllt uomini di scienza, ma vuole anch e rendcrsene ra g ione, poterne parlare con cogniz ione di causa e con esattez za di lingua ggio e dare prova di apprezz are a dovere gli sforzi ed i sacrinzi che esse costano agli inventori e goderne in tal maniera maggiormente il beneficio che ogni giorno ne ritrae. Ed i vo · della pregevole collezione del Salani vengono a lenire questa sete prepotente dei lettori cd a soddisfare pienamente il loro intenso e ben giustificato desiderio di cornucere.

Ma, tra gli editi finora , il volume (( La medicina >> del prof. B. Borghi, J' illustrc

Diretto r e dell'Istituto di Pato iog ia Generale della R. Università di Firenze, ha ve ramente colmato un vuoto sent i ti ssimo, veuendo incontroo agli di conosce nza, i quali provavano più impcrimo il bi · sogno di penetrare nel misterioso sa ncta sa ncro1um degli scienziati al servizio della vita um.ana, per conosce re il difficile e diligente ed assiduo lavo ro ed i nuovi mezzi ed il perfezionamento st rum entari o di cu i si a ben efici o ddl'uman genere n e lla g uerra senza tregua che essi combattono contr o H male fisico e contro il pegg io re di tutti i mali, la morte.

L' A . con linguaggio rigorosamente scientifico, ma tale da pocer ess.cr compreso anch e dai profani della med icin a , pri vi più o meno d e lle conoscenze mentali nece ss ari e, passa in ri vista gl i sviluppi della medicina scientifica c fornisce al letto r e chiare noz..ioni biologiche, a natomiche, fisiologiche, patologiche, rerapeutiche, costituzionalistiche, mettendo i:n lu ce rapidamente ma in modo preciso e chiaro le scoperte e le teorie p:ù importanti dei grandi Ma estri italia n i c stra nieri c h e hanno port ato .la scienza e l 'arte del cu rare dalle scmplkiste pratiche popolari e direi q uasi tsrtnr.ive, alle più elevate ed utili

acquisizioni cd all'innegabile altissimo svi · luppo della medicina scientifica c pratica del tempo nostro. Al Borghi può con g iu · stiz.ia d:u-si quella lode che egli rr :buta, ed a ragione, ad An ge lo (vedi pa g . 48 dc.! libro): •c Pochi u om i n i hann o la dote , che fu spiccatissima in A. Mosso, di essere a un tempo scienziati di fama au. tentica cd vo lgarizz.atoni dd pensiero scientifico ». Infatti, concetti di comprcnsicnc diffic.ilìssima fors'anco pei medici pratici stessi, non avvezzi a ricerche di laboratorio ed alle espuca.zioni che dà la fisiologia, di fenome ni complicati , ipecialmente nel campo del sistema ner · " oso, riescono chiari e abbastanza sempli· ci, ad ogni lettore di 11 La medicina " di una certa intelligenza e culLura, attraverso la parola voigacizzatrice dell'A. : parola che è la espressione e la dimostrazione della profonda e perfetta conoscenza che egli ha degli argomenti che tratta c della abi · tudinc di presentarli Of:,mi giorno, sernpli · ficari nel modo migliore , ai giovani discepoli dc!Ja sua Scuola, affinchè riescano più facilmente compresi anche da quelli tra loro meno approfonditi nella materia e meno ricchi di lucida intelligenza.

P er questo, il libro del Borghi riesce di grande utilità così ai medici come al pubdegli inteUcttuaH profani di mediCÌ!l<l c di srudi biologici. Per questi ultimi lettori egli spieg-a in nota il signa · fic a ro delle parole tecniche di non facile mmprensione, djce l'uso e il modo di ser· virsi di strumerni scientifici e di procedimenti dr anaBsi e dii ricerch e comp)jcate, traduce qualche frase che sia citata nel testo in lingua straniera e ag-giunge anche qualche dato bio1,rrafico degli AA. principali italiani c stranieri di cui fa pa· rol a. I medi c i, leggendo " La medicina l), si ve dono ripassare ino:wzi agl i occhi della mente storia e particolari e materia e rnctodi di indagine e nozioni scientifiche e ricerche speciali ed es perienze suj vari e più im po rtanti argomenti de lla scienza ed arte a cui hanno dedicato il proprio stuclio e rutta la propria att i vità , ritracndone di letto ed utili insegnamenti e trovandovi ricordo <: illu straz.ione di cose e di fatti fors e dimenticati o non bene compresi.

Ed alla volta loro ti profa ni imparerann o c he cosa sian o le malattie che ci afflig · gono, guaii le cause di esse, in che ma · niera si propaghino, per qua li meccanismi se ne riman g a vittima, come si svolgan o i processi morbosi nell'organismo nostro merc è l'osser vazione di quali sintomi c per quali ricerfhe cliniche o di laboratorio si possa fa me la diagnosi, quale ne sia il pro· gnostico, donde derivino le individuali pre· clisposizioni ad ammalare d i questo o quel morbo, in che consistano le cure vecchie c nuove e come avvcn1,ra la guarigjone. E tumo questo viene esposto con bel garbo 3Ì che la lettura riesce piacevole oltre che ed urilissima a dotti e a non dotti.

Nella letteratura mondiale di volgariz· zazione sc ientific.1, e particolarmente me · dica, di questi ultimi. tempi, credo poter affermare con sicurezza che non si trovi - oltre questo - altro libro che possa avere altrettanti meriti e riuscire del pari utile e piacevole, se non forse quello del· l'illustre Carrcl e che porta il titolo: c<L 'uo· mo, qu esto >>

U M speciale menzione fra i sette capi· to li de u La me dicina '' devesi fare per il capitolo VI : <c Digressioni neuro psichia · trìche )) , il quale contiene una magistrale: esposizione critica della fisiologia del ccr · vello, dci rapporti tra costituzione e ca· ratteri, dei riflessi condizionati, delle idee fisse e ossessive, degli effetti curativi dell o shock nelle malattie mentali, ecc. in cui riful!,TC in modo particolarissimo la vasta e profonda culrura generale c speciale del · l'A. il quale deve essere anche sincero· mente ammirato pei sooi fondati, rispet· tosi e laudativi giudizt, che si leggono qua e là, nelle pagine del suo bel libro sull'opera scientifica, purtroppo ealt!Oha fraimesa o mi.rcoflosciuta di illu stri Maestri italiani e stran.it:ri, come, a mo' d'esempio , yuella del nostro grande c indimentica · bile Guido Banti, pcl quale il Borghi h a parole elev at e c giustissime , che non possono davvero non giungere al cuore eli tutti i buoni e non commuovere profonda· mente chi, oome chi scrive, ebbe l'ono re e la invidiabile fortuna di averlo a caro c venerato Maestro.

Jntìnc, con l'animo in tu multo e col cuore che palpita forre nd petto ognuno leggerà la chiu sa del li bro, dove il B(Jr· gh.i, con vigorose pen ncllatc da vero maero, ci fa il ritratto del medico civile e milìtarc, in pace e in guerra. Scntitclo, sJX'Cialmentc iu giomi come questi, in cui riù rifulge il coraggio e la pietà dei nos tri oo iie ghi ndla terribile guerra che si combatte, in terra, in mare c in cielo: ,, ... mcmrc:, curvo sui feriti, detcrgc, disin/ellll, sutm·a, fa.;cia, ,·onforta, incoraggia, l't:ntuplica ndo /.: forzt: pt!r bana•·c a tutti, noncurante dei proietrdi che gli fisc hitmo dattorno quasi pa mmmentargli che la morte ì: in agguato anche per lui, ii mcdh·o non è più soltanto la figura dd .wtdato cl1e compu ii suo dovere verso la patria, ma diventa un simbolo nel quale, pur tra gli orrori della guerra, sopravvive ;ncorntttibile la nobiuà della specie umttna >>

G. Dol'ATJ : Sistema m:rvo!o vegetativo

t: ang: na pectorir. Un caso di riu:nziotle mediastinica di proù:t!ile. - (( Cuore e Circolazione>> Vol. XXIX, n. 1 - 2, gennaio -febb raio '945·

L" A. si vale di osscrvazioni anatomo · cl inich e e sperimenta li di vari ricercatori, nonchè di alcune indagini da lui compiute in questa eci in altra occa siorrc, per studiare i meccanismi coi quali, a seconda dei casi, w1a componente ncurovegctativa interviene nella patogenesi dell'angina pectori s. In questa malattia, egli ricorda , sono sta t e talvolta accertate lesion i organiche del p lesso ncrvoS<> cardio -aortico da affezioni dd cuore e dell'aorta o da altra causa; parimenti si è :t m messa, talora, un 'abnorme attività delle zone vaso-sensibili card:o -nortica e se· no -carot idca ( r egolatrici del circolo generale e del circolo coronMico) ovvero d i! appa r ecchi di rcgolazione e di coordinazi on e delle funzioni neurovcgetatÌ\•e, po· ncll'ipotalamo o più caudalmentc. J rapporti di esplorazione clinica del siste · ma ncrvow vegetativo ottenuti da vari AA. (segni, in genere, d'ipercccitahilitil, r!guar -

dan te il parasimpatico, t:tlora \'ortosimJ ,at :co vd :unbcduc le se zioni) possono renderei conto di alcw1e turbe vasomotoric del circolo generale venficabili uell'angor c che non oostantemcmc? ma spc!»o, in angiospasm.i djftusi e quindi in aumenti della pressione arteriosa, atti a marc.1re, nc :raccesso, la sproporzione tra lavoro dd cuore e apporto di s:mguc, di cui il miocardio può disporre. Parim e nti un soud:1gg io metodico del sistema nervoso Yegctati\'o ci spiega, in certi casi, come Wla li e ve prcst:tzione fisica r:Jggiunga, specie <pwndo si sovrappongono r eazioni emotive, un netto potere scatenante, dato che uno squilibrio di detto s is tema può rendere imperfetti, c quindi antieconomici pc\ cuore, i molteplici e fini ad:Jttamenti chc, a cominciare da quel!, locali e generali del circolo, si richiedono per un la\'oro muscolare. Ma poichè: esistono squilibri localizzati ad un de terminato territorio e persino ad una determinata funzione di un sing-olo territorio, ltcssuno dei citati reperti d'esplorazi one clinica, anche se ottenuto con manovre a risposta cardio-vasale, r ispecchia necessariamente b siwazione neurovcgcta · tiva nel territorio d'inncrvazion<: coronaIn vece, un wuppo di ricerche anato · mo·clinichc c sperimentali di vari AA. fa ammettere che, per spine irritative costituitesi in corrispondenza delle coronarie ovvero dell'aort<'! od anche fuori del plesso card io -a ortico, i n vari , possano veri licarsi riflessi ad effetto spastico sulle coronarie, favoriti da un'abnorme eccitabilità neurove!!ctativa nel distretto di detti \•:tst.

Solo per :tlcune e hcn determinare siruazioni endocrine è dimostrabi le una notevole c diretta influenza ormonica sulla j!C· neJ:i ,) n ·ero !' ul decorso dell'an}..rina pcctoris.

In un c:aso moho in teressante di nocardia da sfor1.0, illustr:lto dall'A., mentre non e rano apprc'l,z:tbili nè lesion i miocar d io -ao rto -co ronariche nè una componente endocrina, risultaYa (esplorazione neurovcgctativa col metodo Riz1.0) una lieve e non generalizzata prevalenza del tono ortosimpatico con ipoanfoe stes ie oure parziaH, e l'emotività era scarsa, sicchè era

verosimile che nou fosse r o :thcr:lti in modo sensibile gli adatt:tmenti dell'organismo al bvoro fisicO. Ed inf:Hll, la prcswzionc scatenante l':tngor do, cva es:.ere di un.1 cert a enti t à (lavoro J:t f:tlegname) e dur:mte m:.nca\' :1 un:t ipcrtensi, a od un aumento morboso ddla frequenz:t cardiaca. Invece, il fattore ncuro · 'egct:ttn o do\'e\ a ritenersi fondamentalmente costituito un a spina ir rit a tiv:t, - a li\'dlo - da un proictt ile di fu cile ritenuto (controÌio radiografico) nella metà destra del mediastino ant e riore, dei g rossi vasi e del grosso bronco di destra.

L ' A . dell ' interessante stu dio co n clude mettendo in rili evo che u n'esplo razi one m e todica cd appro fonclita clc lb si tuaz ione endocrino -neurovegetativa può cos mwrc l ' indispens:tbtlc premessa :ta una prohcua scelt a dell ' indtrt zzo te rapcutico.

CAMPANA

N 1xos, EcKERT c Tral/amt:nto d (/l'ogran ulocito.>i con s u ljo diozma. -

Th c .-\mcricaH Jvurnal uf M c:Jical Scicnccs, dicem 11rc •943·

l o tre S08!,>Ctti col piti da malattie infettive acute -· scarla ttina in uno, polmo· nite atiptea negli altri duo - c curari con somminisuazionc di s u lfodi:tzina i 1\ picc ole dosi per due o più settimane, inso r se un ·agranulocnosi tn torma abbas t anz:J grave. Si usarono trasfusioni, epatici, senza risuh:llo. Ri prendendo la tera pia a base <ti s ul fodiazina, ma a dosi cle, atc, s i ottenne alfin e: la guartgionc.

Gli AA ., p ur ::uUtettcndo a l potere infetti vo una ce na responsabilità n dl'i nsor · genz.a dcl l ' agr :wulocitosi, conv engono ncll':tttribuir.nc il ruolo princip:tle alla su lfodiazina la quale p<.-rÒ, u sata success.iva m en· te ad alte dosi, (XJrtÒ alla risoluzione dd proccsw inducendo una ri gem; ra7ione spontanea dei lc:u cocit i polimorionuclcati.

H oR<;ER, C. C., and SAUUt, H R.: Cura di 130 casi d, cardnoma prostarico {'c• mc:::o ddltJ inibizione degti ormoni m11-

schtli. - •• Surgery, G)n c:co!ogy :mel

ObS{ctnc s )' • 8o: 12.8, Fehbr:tio, •945·

Da questo importante studio sull a terapia ùubitoria degli ormoni androgeni nel carcinoma prostatico si desume che duplice è il m etodo usato dagli AA.: cast raz..onc sola, o accompa gnata (prima o dopo) da sornrninistrazionc di stilbcs trolo, opp ure scmplicc:mente q u est'ul tim a.

E ' da tener, però, bene presente che la terapia ami-a ndrogena in genere , e particolarmemc la or chiecto rnia, non deve es· applicata senza a u en ta discriminaz ione m rwti i casi di canc ro pr ostatico· così la castrazione de ve essere riservata to a pazienti con metastasi in allo o s ospetta , o con tum o re primario in ra pid:1 e , ·oluz.ione.

Il primo metodo (castra zione sola o uni t a a sti lb cs trolo) gli speri men ta t ori w.'trono in 74 pazienti d i ca rc inoma proS{ati co con metastasi dimostr:Jbili o con lesi oni a r apido andamento progressi vo.

Il secondo metodo ( t mgr. di st ilbestrolo pro di() fu 3doperaro Ìll s6 paz ien ti con tumori di sc arsa maligniù, senza mc:tastasi dimostrabili e con lenta evoluzione: nonchè in paz.icnti c he no n g radi\'ano l'o r chicctomia o non erano i n co ndi.z.ioni da subire l 'o pera z ione.

Circa la cura dci disturbi inerenti coi:Jta minzionc , iur ono impleg:tri i mc:t o · di usuali: catetere a permanenza, ciS{otomia soprapubica o rcsc:zione

l r iswtati ottenuti furono , in numeros i casi, pt:r quanto l'osservazione protratta rTllSe in e'·i<lenza c he spesso i nù glioramenti iniziali erano sol tan to cffi mcz:i I migliori risult ati si ebbero in paZJcnu con meta sta si in ghiandole liofatic h e, m en tre l ' in fi ltra zione e l'estensio ne lo cale c le metastasi ossee non furono arres t ate dal trattam•: nto an t iormoni co maschile; ch e, d'altronde, non impedisce l'eveo . t e tÙt e riore sviluppo di form e metast auchc.

però la malattia era molto localm e nte o p p ure cras i presentata senza m et astasi, la c ura inihitoria d e gli ormoni _p ro lungò la vit:l dci pazien t i cos1 tr anau.

In olt re in molti casi, in cui non s i cr:t pot uro otrenere l' a rres to dell 'evo luz ione .canceri gna e della riproduz ion e met astatica più o meno a d!ì:st:utZ,a, gli infermi hanno sempre goduto di un benessere te mporaneo, con cessazione o a ll evia mento dci dolor i, awnento di peso, e mi g lioramento del lo stato gene ral e. n che t: già quakh e cosa.

T!U F ll ETrt

N. F. MACLACA N: Le pm ve di laboratOI io ncllu dia gnouicu delle aflcziom· cpati· che - <t British Medica.! fouroal )) , 16 settembre 1944.

Anzitutto l'A. discute il ' ' alore clinico delle prove di laboratorio nella diagnostica delle affc-E.ion.il epatiche ÒJÌstinguendo le prove che esp lorano hm z ion e ben nora del fegato da qu e lle che non si rifer iscono ad una funzione prec isa, ma ch e pu.r sono ev ide n teme n te in rel azi one ::td un particolare tipo di d anno epatico ovvero a pecuJiari maJattie i n cui il danno epatico costituisce il fenomeno morboso preùomi nan te

A pparten gono aJ t " gruppo, tra le più importan-ti: il dosa ggio della bilirubina 11el siero di sangue, la prova delJa tollcdel galattosio e dd lcvuJos io, il d osaggio della proteinemia e della u.r obil i nuria, la pro va d e ll'a c ido ippurico.

Appartengono al 2 " gruppo: la determj naz ione dell'attività della fosb tasi e de lla colcsterinasi nel sie ro di sangu e, c le prove di floccuJazione (ossia la r eaz ione di T akara-Ara, la rea z.-ione dell'oro colloidal e sul siero di sangue c la pro,·a n.:falina-colesterin.1 ).

Mentre le reazioni del gruppo producono quas i sempre risultati simili indipendentemente dal tipo di danno epati· co, le altre invece m ostra no di grado diverso a seconda del tipo dell a malattia , e riescono pertanto di maggiore aiuto nella dia gnos i differenziale, s-pe· cialmentc, tra: sospetta affezione epa tica in pazienti non itterici, ittero di orig i ne nota, ìtrero w origine ignota

L 'A. h a, pertanto, scelto tra le reazioni del 2° gruppo le tre prove di c ui a l

s uo articol o Esse, p<: rmctrono in modo precipuo la differenziazione tra un ittc ro cpatorossico e un it tero ·m ecca nico, e, inoltre, ciascuna di esse c.o rri sponde ad uno dei tre tipi (ondamenta li ru prova di laboratori o: r eazione di flocculazione, determina z ione w un enzima, c pro,·a puramente funzional e; corr is ponÒcnti, rispcui,·amcnt e, alla reazione dell'oro colloida le s u l sie ro di san gue (3 19 casi), al Òùsaggio della fosfa ta si nd siero d.i sangue ( 130 <:.'lsi) e :t ll a prova del ga· la n osio ( 145 casi).

Le p rim e due prove, eseguire contem· porancamcnte. forniscono spesso, se considerare in re lazione a i segni clinici, elementi &1gn06 tici verame nt e utili ; m en tre la pro,·a del galattosio non solo vale talora 1 conferm a r<::" la diagnosi, ma riesce di particolare utilità per la valutazione dcl grado del danno epatrico e per la diagnosrica del l 'ipc rtiro idismo

DaJia <:.'lsist ica riportat a di n. roo irteri ci, I" A. è riuscit o a differenziare Wl i t\ero meccanico da u.r1 ittero cpa tocelluJare rnediante la reazione de ll 'o ro cd il dosaggio della fosfatasi jn hcn i5 casi e in un numero anco ra maggior:e (7!! casi) quando aJ1c.hc la prova dd g:ùat· rosi o.

Pertanto, da un punto di vist a tecnicoprar ico, l ' A. consiglia di eseguire per pri · me le prove dell'oro e dell a fosfatasi, c, nei risultati atipici, oppure ove interessi una preci sa determinazione d el danno epa· tico, la pro va dcl galattosio, che riesèe , tnoltre, di part ico lare importanza nella dia g 110stica delle sindromi ipertiroidee.

TR!PI LETrl

Dour.r-"s S. STEVF.I\SON: Edemi da fame nei prigionieri di guerra - << Bollettino Medico · Servizio informazioni anglo -amen ca no )>, n. L

Pr e m esso Wl cen no storico sulla conodi sindromi ana lo_ghe o sim ili a quell e dei cosiddetti «edem i da fame J>, note fin dalJ'antichità sotto forma di stati edematosi o anasarchici da de nutrizione o alimentare in particolari contin genze belli c h e, l'A. si sofferma a di-

scull:re sulb. t:tio!ogin di gucsti stati morbosi allo S<:opo tiJ dctt:rminare lt cause po ss ibili e più p robab ili.

Egli c.onsidt:ra pcrt;ultO i tre f attori c he event u almente potrebbero intervenire nella patogencsi di yue sto quaJro clinico c he, sot t o nomi di versi, comspoJl(Jc pur sempre acl una stessa sindrom e morbosa. J n. fatt!'i, sotto le varie d c nomù1a zioni di «e· dcma Ja fame >> , << ma lattia c.legli cJ emi 11, o '' edema ili guerra » dei te d esc hi , ovvero <<e d ema <.ia carestia » o <<edema da guerra u dci francesi , si adombra una medesima entità clinica dovuta ad w10 dci tre fattori incdm.inaù. Questi , secon do l ' A. , sare bbero i seguenti:

t ) il beriberi , nel suo tipo cdemigeno, con astenia degli arti inferiori, d ea mbulazione incerta , dispepsia, a ucstcsi c c pareste s ie ;

2) la nefrite acuta, caratter izzata principa lm ertte dall'edema e dalla albuminuria, o la •< nefrite di guerra >J il cui sintomo costante è la dispnea, mentre l'edema è di bre ve durata e frequente è l ' ur emia;

3) la carenza alim en tare nel stato morboso edem.igeno agli arti infe riori , al volto, ai hTCnita.li

L 'A. descrive poi i casi osse n ·:ni fr.r i reduci dai campi di prigion.ia tedeschi, e disc u te sulla SÌ11tomatologia presentata da i soggttt i dopo alcuni mes i daJ la cattura (4 · 11-15 mesi). R iferisce e discute della dieta del tutto .insufficiente, specialmente per d eficit di pro rcinc animali - dieta cui erano stati assoggettati i prigionieri nei di concentramento - nonch è la ra · ztonc somministrata negli ospeaali tedeschi, nei quali gli infermi rima se ro spt·sso rico-verati per molti me&i' (fino a un anno) c dove pot e n ero rimettersi a ppunto mercè 1! tipo di dieta più soddisfa cen t e per qu al it à c quantità , mentre essi ri cadeva no poi nelle m edesime condizioni morb ose allorchè, dimess i d ;JJg) i os pedali, rientravano nei campi di concentramento.

La descrizione fornira all' A. Jai pri" g ioni cri stessi, individualmente, circa i loro d.isturhi, concorda quasi sempre in ogn i punt o: in izio con d isturbi de l r cspi ·

ro a tipo .l!:ti11 J ti co, a;, o iliar ro ico ( rara · mente diuresi n orma le. E<.lema c.hc, com p a r so ;n ma ileo li e al viso, sJ cstetH.J(.l.\ a ai geuitali, :ail'add o mc c talora aJic mani. Ccbk-c tonncntose, accompagnate Ja C(>n (uns ion e m tnt .Jlc.: c ùa Jolcnzia b u lbi ocula rt, però d iminu zione del visus, n e c m.cra lopta.

U opo tl rirnp:ltno, i prigio n ie ri hanno prescnt;rt<>: dolori al dor so o gcnt:ralizzati, stati di Jeprcssione o ili ncr vo w pro pr i dci r e duci dalla prigiolll a, ma a sSe.tl/.<t Ji c<Lrlea, ili c:Jcmi e d.i siulom.i comun<JUC a ncfritc n:cente. M olti prtgtonicri cre<kvano di a\'er perdutO la potenw viri le c di essere divenuti s t erili, ft:JtOmenj g uari b ili con la psicoter:a pia Di scusta, quindi, !a di:1gnos i differenziale t l';l nefri t e, avitaminosa <: sta ti c<.kmi!,.reni Ja alimentazione insufficic nt c, l'A. eil com incimcnto c h e la sindrome morbosa stud i. u.t d.t ritctlers i 'ero c: proprio u edema da fame " · fn guanto al mccc:m is mo patogcneti co ù.i tal <: sinur omc, esso , seco ndo l' A ., con· s ist.c csscnziahncrne in una mia - spccialmeut e di natura an im :tlc -. c non in w1a ip<.H it;rminosi , se bben e qu eposs;l p:trwc iparv i in modico gr.ado pa parziale ca renz:l dclla so la v itamina B; part ccipmd onc evem ual c c rara in quanto nella Jiew di prigionia \' iene i n gt ncrc s u ffìcien te rnente assi c urato il fabbi sogno delle vitamin e .'\. B PP C. e K.

T RIFIUITTI

L. BustN ço : L'ùtamin,, nella ge nesi d dl'ulcera - rt Poli cl inico n, scz. mcilic:l. 1 marzo- 1 npriJc, I 9·H·

L' A. rirorna sulla propria co ncezi o ne seco ndo cu i l'i st: rmina g iuoch crcbhc un ru olo non ind i ffc:rcme nella genes i delr u ra gast roduo cknalc: coucc'lJonc a\ va lor;lt .J da lle ri ce r t h ( di :1ltri stud iosi, c h e sono riusciti a riprodurre sper imentalm ente In les ione mcdi:1nre t ranarncnto .:<.•Il ist.1tll i n;J, c con co rd:mz a dci rep erti patologici dci i'!J ice ra g. d. wn quelli ic rc:tzioni n ll c:r.L,'k h e imputat e c :ri corp i r111n ici. La tèrapill

l iz.zantc a mezzo ùi a mt · nim c crcscwti avrt<bhc u:uo, iuh·1c. Imo ni risultati all' :\.

L UTWICH W B.: ln ti<Uf t:rmoreazione per l'accertamento dd/a iper.·t:nsihilità ai suL famùti ri - u Bulletin of Jo hn s Hop · kins Ho spital >• , gc otn:tio 1944·

La prova suggerita ùaU'A., si pr:Hka mc · diant.c siero del paziente cu i è stata som· ministrata sulfa nud c per via orale, c nel q u ale siano presenti Jai 2 ai 25 mmgr. per a::nto della sostanza. Facile a jJr at icare, Jj sempiice intcrprctaziotlc, fu trovata po sitiva .111 28 casi sui 30 esaminati. La cos tanza della positivnà della reazione negli iodivtduj sens.ibiiizzati confermerebbe trat · tarsi di una reazione alicrgica. L' ant igeuc sens.ibilizzante porrebbe <.-ssc.rc rapprescn · raro da una combinazione di proteine ùd plasma con Ja sulfamalc stahi l nasi nel circolo durante la terapia su.fam1d ica. L ' insuccesso accusato n ci due casi - w cui uno presentò un 'epatite c l':drro un'anemia e · molitica, quali conseguenze ù<:da terapia suJfamidica - potreabc br pensare che Jc compli canze turono Jovutt: più :1 un'a · z.ione tossica Jd medic:unento che a una ipt:rsensibdità individu:11c allo stesso, sì che la positi vi t à o meno Jella introdt: rmorca2>ione vcrrt:bbc ad anche un v:l · Jorc differcnzjalc nella diagnosi delle va . rie reazioni ai sulfamidic i. Prima di in.iziare una terapia con sulfamidici in Jl:l · z.ienti ai quali fu pr eccJçnt(.11 l crllc sommi · nistrato sulf:1mjde, l 'intrO<Iermon:azione co· stituiscc senz'altro una misura prec:wz.io naie.

CAI•. j. 1-J.: / Jtbuminuria da t:mouone War Medi cine " 5.2fq, maggio '944·

Viene r iportata w1'inùaginc su r. ooo soggetti scelti fra cadetti dell'aviazione fra j ' 7 e i :26 anni. dell ' urina in .236 di essi fu riscontrata presenza cJj al · bwnina in quantità vana. l n seguito a un prel cvamcnto di sant:;ue per la prova di Kahn , 304 cadetti presentarono wl'albuminur ia che dopo circa 15

minuti; in :ùri 127 individui, che S\ell · ne ro dopo la sottrazione di sangue, l'al · b umina fu risconlrara indistintamente nel · ae urine di tutti. L'A. ne conclude essere possibile che l'albuminuria trovata sia in rappono col fattore emo· zionalc: di inl(X>rtanza in in · Jividui sani con :w:unncsi normale, essa, tuttavia, può essere un indice dell'emotività del sogg-etto.

MutRI-IEAD E. E., AsltWORTH C. T. , KRECEL L . A., anJ HrLL J. M.: Taapia dello sho'k m animali da esperimento con so· lu::iont· di siero pmteinato - « Surgery > • , agosto 1943.

Precedentemente gli AA. avevano ÙÌ · mostrato che il congdamell[o grave di una zampa posteriore di un cane provoca 1.1113 ucrra Jimjnuzionc del volu me del plasma cw fa seguito, col disgdamcnto, uno stato di ipotcnsione e shock mortale entro W1 p .:r;odo var :abile da 6 a 1 1 ore. A scopo tt<rapt:mico somministrando in tali casi sie' c> in vario volume c varia concentrazione AA. trovarono che i risultati erano in uiret10 rapporto con il volume dd siero c con la quantità di proteine iniettati: l ' cflicacia della terapia aumentava pro grcssiv:uncnte, cioè, p:lss;!ndo da soluzioni salino-glucon:ne a siero modicamente diluito, a siero concentrato contenente picco· le qualllità di proteine, a siero dilwto ma in grande volume, a siero concentrato con alte dosi <H proteine. Il tutto iniettato per via endovenosa.

Secondo gli AA. il siero concentrato riuscirebbe a indurre una modificazione della corren te ematica daj t<.'SSuti verso il ci.rw lo stesso correggendo spesso l 'ano rmale funz ionalit;'l dei capillari determinata dal congelnmento. U fattore ter apeutico più atti l ' O, in ogni modo, risulterebbe essere la quantità tota le ùi proteine iniettate.

G!t i rarg{a..

Sci-!WARTZ., H. G. and Ro uLBAc, G. E.: Ferite crarAio-cere/n·a/i tli guerra: osservazioni sul loro fl'(ltfamento ritardato

- << Annals oi Surgcry " • 12t -129 , febbraio 1945-

Gii AA. tr:Jttauo Jd metoJo di c ura da essi praticato in un Ospedale Militare Gcm:ralc del Norù Afri ca, metodo consistente nello sbrigii."'mcnto precoce e compiero ddle fe r ite dd capo, SC!,'1lito da sutura senz.a drenaggio dci. van stra t i anatomici; ciò anche se la cura chirurgica ha mirjo con grande ritardo: infatti si registrarono successi terapeutici col metodo ;tnzid ctto anche con untcrvcnto ritardato l-ino a 32 giorni.

Non è peraltro possibile stab iUrc di massima il limite di tempo nel <)u alc si possa praticare una cur:t chirurgica Jdinitiva. Ove non sia possibile istitui re quest ' ultima nt:i posti a\•anzati, conviene sc.nz'altro trasportare il ferito in settori più arretrati , dove personale c ann:zz.:uncnto adatti consen tano di attuare un intervento neuroc hirurgico definitivo.

Prima dello sgombero su lin ee arretrate occorre rasare iJ cuoio capelluto e medicare con cristalli di sulfanil:Jmide e gar7..a sterile asciutta; poi chè non è affatto opportuno tamponare con garza vaselinala con sulfonamidc.

1 frammenti ossei, con o senza corpi estranei non metallici, essendo per lo più causa di suppurazioni persistenti, vanno per lo più asportati. I n caso di schegge m eta lliche, che in genere non danno luogo a s uppurazion.i, gli AA. hanno fatto quasi sempre uso di sulfamidici per via orale o parenterale, ao7ichè localmente.

T Rl

Fl LEITI

MoRE, R. H.: Sull'influen za delle applit:a zioni locali di ;o/fotiazolo in riguardo a/l'.incidenza di infezioni nelle ferite chirurgìdlt: - " H 17-22, gennaio

' 945·

Si tratta di uno studio comparativo tra le infczion.i osservate nelle ferite chirurgiche di 35 toracotomie per lobectomia o pncW110nectomia, prcvia introduzione di soliotiawlo all ' apenura della plcura e di imcrv enti c hirurg ici sirnila ri in cui non fu f:mo uso di solf<>riazolo.

Solo 4 in fcz.ion.i ( 11•5 si verificarono nel primo gruppo, mentre nel secondo, quello dei controlli, si ebbero a ri leva re; ben 13 infezioni (37,1 ')G ).

Circa l'efficacia o meno ddl'app iicazio · ne loca le dd solfotiazolo nelle suddette ferite chirurgiche, occorre ancora notare che nel r• gruppo (queUo trattato col sulfamide) tutte le infezioni avvennero in casi di ascessi polmonari e di bronchiectasie (cioè solo li 16•]1, di questi casi fu seguito da infezioni delle ferite), e eh:: nel 2 " gruppo (qudlo J e i controlli) tutre le infezionieccetto wta - avvennero in casi ana loghi (cioè ben il 48•}(. dei casi fu seguito da infezione della ferita toracica).

Esami:nat1 i possiliiJi fattori causanti la sensibile differenza nel determinarsi o meno dell'infezione nei casi in esperimento, l'A. giunge alla conclusione che unico fat · t ore d'importanza era l'app!ica:tlonc topica del so lfot prima dell'apertura del. la pleura.

Pertanto l ' A., sulla scorta dei Lwore· voli risult:ni dc!Je sue ricerche, consiglia di prosct:,ruire nello studio accurato e controllato dell'uso locale del soltotia1.olo col metodo da lui descritto ed applicato .

TRtFJLEm

E. G. L. Bnv .-IT I::RS: La necro;i muscolare isclwmica: sindl·o me da .rchiacciament<J o da com pressione, edema trat4matico, anu1ia traumatica - << Joumal American Medicai Association )) , 15 ·4-1944. Recensito ne << Il PoLiclinico )) , sez. P ratica, n. 25 -26 dd 19-26 giugno 1944.

La :JinJrome traumatica di cw tratta l'A. ·- constatata a I...ondra nel bombar· damcnto aereo del 1940 - non era scono· sciuta agli lta liani perchè già osservata nel grande terremoto di Messina ( 1908) o1·e perirono 8o.ooo persone, nè sconosciuta ad altri oss<:rvarori pcrchè già notata in Germania durante la prima guerra mondiale ( 191 ) ·J 8), ed anche in altri paesi in con · scgucnza di sinistri minerari e ferroviari, infonun.i stradali c sul lavoro nei cantieri di costruzione.

E' utile, peraltro, che essa sia ponata a conosccn1..a dci medici giovanissimi o di quelli c he, esercitando .in determinati am ·

hicntl, non hanno avuto ancora occasioue di osservare questa peculiare sindrome, interessamc pcrchè può essere facilmente scambiata con lo shock traumatico o ven ir e mascherata da questo.

Sono colpiti da tale sindrome gli indi vidui rim:lsti sepolti sono le macerie do vute a bombardamen ti, t."Splosio.ni c croHj cd1lizi o di varia natura ed hanno avuto un arto o parte di esso, o parti del tronco , compressi a lungo dalle macerie stesse.

Per quanto non presenti scg,n,i d<i emorragie o intel'ne, pure l'infortunato è palliuo, freddo, coperto di sudore; il polso radiale è debole, filiforme; la pres sione, bassa; vi è olìguria c perfino anuria; e, degno di particolare rilie vo , una c:oncentraztone dd sangue rilevabile con aumento notevole dd tasso emoglobinico.

La parte co mpr<:SSa è nettamente delimitata da una zona c rit ematosa, etlcma · tosa e dura. Le masse muscolari sono paralizzat e ed insensibili: la cute corrispondente presenta anestesia a chiazze o lungo il decorso dei nervi.

Dapprima la pn:ssionc vasalc è normale o di poco maggwre; ma dopo qualche ora, se la lesione è alquanto ditfusa, la parte si gonfia. 11 gonfiore awnenta spontaneamente o dopo inr rodu7;Ì onc endovenosa di liquidi : il polso distale si ind<'holisce e si fa piccolo, l 'es tremità dell'acro (mano o piede) divenr:1 pallida c fredda. Tale i:·chemia viene confermata da.ll'esamc oscillometrico.

Le urine presentano forte acìdit11 c un sedimento carico di granu li ùi em,uin.t, spesso emoglobina. Si ha sempre ol:guria che tende ad aumentare fino

Più tardi l'emoglobinuria scompar!: e s i nota la presenza di cilindr i cd epiteli renali; l'urea si riduce ma awncnta.no i cloruri, la creatina c il potassio (le due ultime sostanze provengono dalle lesioni muscolari); si ha, quindi, ritcnzione di awto, c çegue spesso l'o bitus p::r uremia.

Altre volte invece, o più la tensione diminuisce c la parte assume una pastOsità speciale. Il circolo si riattiva, il polso ritoma più forte c sostenuto, anzi più ampio del lato sano.

L a vasale aumenta fino a 15<>-200 c si mantien e tale fino a gua -

rjgione . Questa si verifica in 113 Jt.li c;tsi, c, propriamemc, quando il vol um e dci muscolt necrotizzati non l: grande (negli altri casi, la morte si ha in 6-7 giorni).

Sono indici di guarigtone l'awnento dd · la Jiuresi, la ru.luzione della concentrazione Jel sangue, la dirni.nurione dell' azotemia Le alterazioni dei muscoli re · !:,'Tcdiscono lcnramcntt, ma non sempre del tut-to, specie ovc la nccrosi fu complt: · ta: po$SOno residuarc infarti. sostituiti poi da tessuto fibroso, c calcificazione; talora esiti in contratlura di Volkmann.

Circa il trattament o, esso deve avere il precipuo fine di riportare il sangue alla uormale concentrazione c acidita, possibilmente, ciò che è molto import ante, prima che j muscoli siano liberati dalla comprcssion<.: (i l che si ott icne sonm1inistrando acqua c bicarbonato di soclio). In S<:condo tempo si inietteranno, endo,·en:J, soluzioni isotoniche di lattaio di sou)o (gr. -z (cr . roo), somministrando - JX'I' la stessa via e per bocca - almeno 3 litri tlti acqua :11 giorno.

Se lo shock prevale nella sindrome trauma! ica, prima c he la pressione cada, j niettare siero o plasma.

Per i dolori , morfina. Per nnsufticienza re naie, diurct ici (bicarbonato di sodi o, siero ipcrtonìco, sali di mercurio, insulina e glucosio).

Circa la part e colpi ta, vi si dovrebbe applicare la borsa di ghiaccio e immobilim..are l 'arto u1 buona posizione, ricor· rendo all'amputazione solo se esso è gra · vemcntc c se mpre nelle prime 24 ore.:.

TRIFILETTI

CoLOMAN, MAJOR F. P.: L'emotorace traucw·a del tipo cronico non in/ello per mezzo della decorticazione polmonare - << Archi,·cs of Surger,v " 50 14, gennaio 1945.

L ' A. ,tratta l'imponantc proh:Cma dci gravi (h sturbi che si v.erificano negli stadi t:Jrdivi delle ferite toraciche di gucm; , che nella maggior parte dei casi sono motivo di invalicljr:ì sia per il serio impedì · mento alla meccanica respiratoria sia per la pcrmancmc deformità che ne deriva al torace.

Nella maggioranza dci casi è l'infcz.io ne stessa la ddla invalid,ità; ma non d a rado si raccolte di sant,rue nel cavo plcurico senza concomitante infezione, il che conduce spesso ad un grado ancor più gra\'e di invalidità respiratoria.

Dopo aver tratteggiato come si organizzano tali emotoraci solidi non infetti è dopo aver accennato all'utilità della radioscopia, per svelare le alterazioni della dinamica respiratoria, c di adatte radiografie del torace (proiezione laterale) per l'identificazione di deposil'l fibrinosi nel solco costo -vcrtcbralc , l'A. espone la com · plessa sin tomatologia d3 questi amma lati cronici, inabili al serviz,iò militare, e tratta poi dettagiiaramentc dell'intervento chirurgico di scelta, consistente nell'applicazione dci principi e della tecnica dell:l ùecorticazionc polmonarc.

Con tale metodo (incisione postero -latcralc nel t ·S" intercostalc, disse7jonc col dito indice o con pinza portagarza) si poswno mobiiizzare ùei grandi cmatomi scnz.3 rompcrli, dissecandoli 11el le loro aderenze dal polmone, dal diaframma e dalla parete tor:adca, che ritorner:w · no alla loro normale funzione. Talora la causa del temporaneo persistere del dolore toracico, accompagnato da leggera dispnea, è da ricercarsi nella organizzazione di depositi fìbrinosi nel cavo plcurico.

L 'A. conclude il la\'oro con una personale casistica di emotoraci cronici organiz'tati trattati con esito appunto mediante la d..:corticazione del polmone, della parete toracica e del diaframma, e clal conseguente successo medico- sociale costitu:to dall'aver potuto togliere i pazienti cos l curati dal numero degli invalidi o semi -invalidi.

nel trattament o dello shoc k emorragico pro· dotto nei allo scopo eH determinare comparativamente l'efficacia tcrapeutica di una soluzione ili aminoacidi puri cristallini, di un idrolisato enzimatico di caseina e pancreas di maiale (a migen) e d i gelatina d'osso. Essi sono giunti alle seguent i conclusioni:

r) una soluzione al tO'}o di aminoacid i c una soluzione al 10 '}(, di amjgen sono risultati i nefficaci nel comb:Ht ere lo stato di shock prodotto in 7 ca ni mediante grave emorragia acuta;

2) nelle condizioni, una sospen · sionc di giob uJi rossi in soluzioni di :tminoacidi e di amigen fu invece più cffi· cacc delle s1cssc senza eritrociti, ma meno efficace della gelatina;

3) sempre nelle stesse condizioni, un a al 3'1.1 di gelatina d'osso bO\·i · no - prcv;a ste riliz zazione in autoclave - risultò efficace al wo '):, :

4) la gelatina anzidetta ha mostrato la proprietà di mantenere il volume del sa ngue circolante reazioni' indc&iderabiii.

Pertanto l'A. consiglia che tale proprietà sia fana oggetto dj accurate esperienze anche ncU'uomo, quale trattamento di urg-enza dello shock emorragico.

T RIFII.ETTl

A, CHIASSERINI: Compendio di traumatclogia de! sistema nct·voso - Vol. I : Lesioni traumatiche dei nervi. " Soc. Editr. Hum anitas nova 1) , 1944 (pagg. 257 -16; figg. 64; L. 625).

N tctiOLL, R. J. et al.: Sullo shock cmor· ragico: l'azione compa rata, nd cane, di aminoacidi, amigcn c gelatina - « Surfery, Gynecology :tnd Ohstetrics n So: t!!t, febb raio 1945.

A seg ujto dt pr<:cedcnti ricerche del genere, gli AA. (Nicholl c ri · fcriscono sulle esperienze da essi istituite

<< Scopo principale di questo lihrosc rive l 'A. nella prefaz..ione - è di mc t · terc il medico (e lo swdente di in condizioni di fa rsi un'itlea abbastanza chiara sui principali argomenti riguardant i la traumatologia del sistema nervoso ccutrale e periferico. Altro scopo è d'info rmare coloro, che hanno uno speciale interesse in qtresto campo, sui progressì compiuti, sopratutto dal punto di vista c terapeutico n.

E11tr:tmhi i fini che si era prefissi sono raggiunti cl:ll Chiasserini, il cui gio

vanile entusiasmo c la cui instancabik :ntiv H ncU'arduo campo della ncuro-chi rurgia sono ben noti ed :lpprczzati.

Questo primo ve)! wncuo r.tpprt"S(:tll:!, infatti, wu buoM messa a fuoco dei principali problemi concernenti la traumato · logia del sistema nervoso pen feri : :J, otte· nuta attraverso una lunga espcricnz-a pcr:.on:Jlc di pace c di guerra. Non è lc dar COlliO, A:lSSUnti\ amerllC, della C:l· sis tica operatoria dell'A., anche i'crcht; ct alora qualche di t cordanza nei dati di volta in volta citati Tr:ttt <lsi - comun· quc - della cospicua rnok Ji .:. irca 400 lesiont nervose, osservate prevalentemente in feriti dell'ulrimn guerril. Gli inter· veoti oper:ttori eseguiti furono 300, Ji c ui 25 sul plesso bra c hialc, (XJ sul ncr\ ' O radiale, 90 sui nervi mediano c cubitale, 3 s ul plesso lombo-sacralc, 2 su l nervo crura le, su l nervo sci:uico e s uòi rami, ci rca 36 su nervi (trigemino, facciale, muscolocutaneo, ccc.).

Nella " Parte genera le ' ' del suo lavo · ro l'A. tratteggia, in distinti capitoli, l'eziologia., la patologia c l' auatomia pato· logica, l'istologia c la fisiologia patologica dellie 4lcs.iouj traurnatkhc dei' nervi : poscia descr ive, per somm i c:tpi, le risp<.·,ttivc trattt.'ncndosi anche sulla componente vegetativa delle sinclro· mi stesse e sulle lezioni traumatiche del simpatico p::rifcrico; infine illustra le miglio ri direttive de lla terapia chirurgica, in rassegna gli intcn·enti cons<:rvarivi c l.juclli radicali, i metodi in uso di riunione indiretta dei rnonconi n!'r· vosi, ecc.

Sempre nella « Part e gencrale ,,, due c pitoli - dovuti aUa collaborazione del prof. F. Sahatucci - si occupano della clcrtrodiagnosi e della terapia delle ksionì nervoso periferiche.

Nella « Parte speciale l ) - che occupa i Jue terzA del libro - l'A. si sofferrna , :- u cccssi vamente, sopra le lesioni traum:J · tichc dci nervi cranici, sopra quelle del plesso brachiale c dei suoi rami , c sopra quelle del plesso lornbo -sacralc c rami rispettivi. Per ciascun gruppo di afkzioni l'A. premette g li opportuni richiami :1 n;Homo -fìsiolo.!,rici, c ui seguono cenni di

c, po.i, le indicazioni eu · rative, ILlustrate sempre da cospicu11 casistica personale, pnrticobrmcnt.e ricca e dettagliata per k Jcsillni rraumatichc t.ld plesso bracchiale e J'lCI yuellc dd nervo sciatico.

A proposito del plcsso brarc.hiale in tercssante segnalare un 'origin:ùe tt-c.nica dal Chtasscrin.i pcr meglio ag · gn.:thre le ksiom plcssulari. Dopo un11 lunga in cisivn.e ccrvico-pettorale, si proceùt: alla sezione c al div:Jricamcmo ddla clavicola c dci muscoli pcttorali; sì ottiene, così, un'ampia t:spostzionc del plcsw, che consente dt indjviduarnc c trattar · ne nel modo più adeguato le lesioni.

Alcune }laginc sono anche dcJicnte <lgh int;erventi su l simpa ti co pe r le sioni uci r.c.rd perift.'fici.

L'A. :tcccn.na pure, in più pu•lti, ai (;) . vorevoli ri sul t at i dclle proprie operazioni chirur gi c he. Non è, tutta via, possibile riassumt.'TU, anche pe:.-rchì: \in molti ii periodo di osscn :tzione postopcratoria non fu - per csigenze mtl.tari o d'alrro ordine - sufficientemente lungo da poter consentire defin:tivi gi udi zi sul grado di recupcro funzionale conseguito.

Un ultimo c<tpitolo è Jcclicato aib \'3 · luta zionc medico -legale delle lesioni trau · matiche dci nt:rvi. Purtropr,o trattas.i sol · tanro di « et:nni l', co me ricunoscc lo stcs so A.; tutta, ia anch'essi sa.raJlno di gio vamcnto al lettore che1 l: all 'oscuro di questo argomento, co sì im portarue ai tini indcnnistico·rl<:nsionist ici civili e militari.

RIZZO CARLO

HtrLIItWr-;N G.: Per preven i •·t l'insotgere di emormgic ar,·brnli nell' deltro -shock .iperimcntalc - u Archi\'CS of eurology :md Psychia.try ,, otrohre ' 943·

Emorragie si producono a volte nel ccr ,·dio umano c ne l nervoso ccnrr:-tle di anim:tii sottoposti a elt:ttroshoch. bc pertanto della massima uti:it?t trovare dei mezzi idonei a prevenire tali le sioni.

L'A. praticò esperimenti al riguardo su 35 topi bianchi adulti iniettando loro, prÌ · rna dcll:l rcrapia cl::ttrocmwulsìv:tnte, sol -

fato di atropin:J, \ ' itamina sin tet ica K o glu tonato di calcio, variamente combinati in u na trombop!:Jstica di sostanze pe rò m:Ji riuscire a ccn:bral e. Le c mor · non si \' crilicarono n egli animali pre 'ent ivamente narcotizzat i con ete re . L'A. ne co nclud e c he fattore re spons:ab ilc Jclla les ione vasalc più che le modifìcazioni di circo lo porrebbe essere la variazione di pressione che s1 riscontra durante le conIl problema non è ri solto ma s i ha. un 'ipotc!<i s ullt1 patOJ.,I'! ' nesi della leh ione emorragica.

S. STo:-: E: So mminisJrazione mba•aC!Joidi tlo •idraro di piridossid,;na malattir del sis1cma nervoso - " ) our· nal of l"ervous and Me nta!

•oo - 185 agosto 1944

L'A. ha speri mentato il clor idrato di piridossin:. in 26 pazienti di malatti e ncr' Ost: \'atte.

Via di somministrazione: la infrarachidca; Josc media: 30 m gr. nei bambini c 5? mgr negli adulti ( 1·4 ini ez ion i per og n• infe rmo).

La wlkrauza è $lat a buona, non dan Jo luogo a reazioni

l risultati mi gl iori si vcri li cat i in 3 cas.ÌI J ,i Cort:a di Sydenham; risultati buoni in 2 casi di menin go- miclor:uJicolite infettiva c in 1 caso di poliomielite anteriore, in uno di m:1la11ia di Kor s.1 koff ( ribelle a c ure vitamini c h c intense), i n un caso di neuritc sciatica di origine c risultat} meno buoni , ma incoraggianti, in casi di scbos i multip la, di paraplcgia :.pas tic:t di origine: ignota, di paral i si progressiva c di tabo- paralisi .

Il preparato si è dimostrato parti co larmente cffic.1cc se advj1erato in unione con v itam ina B', per \'i a subaracnoi d ea, 1 : pireroterapia.

Concludendo, i favorevoli · risult ati ottenuti sta nn o a significare l 'importante ausilio terapeutico che il clo ri dra to di piritlossidina, per via intrarachidea, può da re se usato solo o con altre sostanze (vita · n1inc) e in unione ad altri metodi di cur.t nd tranam1 ·nto di Mati post infcuivi e

di malanie degenerat i ve dd sistema ncr voso , c pena•uo l'A. auspica una più lar ga appli cazione clinica nelle più varie ma l:l tt ie ner\'OSC.

TRI FILETTI

E. L. e S-r. j ouN R : rumtfnto del te tano pnrntiroidco con dosi massive d i Vitamina D" Journa l o f Clilllical Endoc l i,, olQb')' >1 , diccmhre 1 94 3·

Sci donne affe tte da persistente e grave ipoparatiroidea furono mantenut e rigoroso, sistt:matico con trollo du rant c un trattamento con somminist r azione di Vitamina D e sali di calcio per via orale. La durata del trattamento fu Ji due anni in due soggetti, pi.l lunga gli altri quattro. Una delle donne portò a termine una grav,idan7,a senza compii · caz.ioni. Le dosi variarono d:t 150-000 a 400.000 U. S. P. unità giornaliere, e non si manifestarono sintomi di tossicit3 o Ji n è di disturbi rcoali. La dieta conshtcttc in c:1rne, u ova e latt e. Gli autori perve ngono alla concl u sione che, pre,·io controllo della cal ccm ta , il tratt a mento del tetano con la vitamina D, iH larghe dosi, sembra sere tanto effi cace quanto il trattament o co n diidrotach istero lo, è forse meno costoso.

F. w. :tnd ANt>f.RSON c. R. : Trarramento endocr,'no dr:ll'cnurt:n·" Journal o f Cli nica! Endocrinology "• lugho '943·

L 'e nuresi nei ragazzi può essere di ori gine organk:1 c psicogcnica . 50 enurctici, di cui 36 r aga zzi e 14 fur ono trattati con pre parati di ormone ma sc hi le. Furono divisi in due g ruppi sccon cio l 'e tà: 17 r:Jgazzi e 7 r:1gaz7.c dai tre :tnni c mcz7.o ai sei, 19 c 7 ra gazze da i 7 ai 14 anni. U na volta :ti giorno, o due in casj r efrattari, fu som · ministrato ad essi te stos tcron r di metil e, in dose dai t o :1i 20 m g. al giOf'no. Questo tratt:lm cnto fu continuato per di verse

c l)Uindi ridotto o praticato con minore &el)Ut:nza dopo il

I risultati tcrapcutici ottenuti nc1 36 ra · gazzi furono i seguenti : ?-o c urati, 11 migliorati c 5 mvanatl . Dcll_e

14 raga zze 7 c 6 migliorarono, 1 stazJOnana. (.la effetti, a furono impression:m_ti c, molto più rapidi di tjuclll om:nuta tra tt:lmcnti di uso più comune o scmplaccmentc con terapia psich:c:l. Gli sono convinti che l'uso dell'ormone d1 St:S · w m:1schlle, in dosi modcr:lte, anche se wm mini strato per un lungo periodo di tempo in soggetti della età, non produce effetti per un lungo pc· riodo c.li tempo.

monari suttopu.<ti a tl/lttllmc:nt o rtl dioterapico o chirurgico., Radwlog1a ,.,

\OI. l, pag. 21 -44, anno •945·

L' Auwn: dcscri,·c tre casi molto intercss: ul\ i Ji OStcO,Irt rop·.lt ia i Jl<'rt rolÌ o sinùromc di Pierre pnC'umtca seconc.lari a tumori polmonari: nel pri: 1110 caso di mct.t>t.lsi pulmonan scconùaric a sarcoma osteogcnico dcll'einferiore del femore destro; nel M.'Condo di tumon: primiti, o dell'apice c.lcl tOrace; nd tc:rw ùi epitelioma primiti\o del lobo inferiore destro.

l> 'l · P G ·.111d B Li eu t l ' :IJ. · col.: Suljutiazolo m:lia profila s!f della cr.onorn:a - " 13ullctin U. S. Mc

Ocp:artmcnt "• lugEo 1944·

Gli AA. riportano i profilattici oucnutl nella prc,en:t..ionc dcli:l go norrea ndl"escrcilO con l'uso di una dose unita di sulfotiazolo di gr. 3• somministra· ta nelle prime due ore al tatto sessuale. Furono 5·037 lllÙI' iùui : in 1.4lS 2, nei fu usato il solo s ulfo tiazo lo come profii:Ht'ico, si consta tò un unico insuccesso, in altri

3·55'>• assodando al sulfoti:tzolo altri profilattici, gli insw:ccs:.i furono 2. ne conclude che l'uso di tale suJfamidico come profibttico può essere utile e che, in ogni moJo, il t r attamcnto risponde ne sopratutto nel · le truppe in campagna. <b esso derivati possono e!serc ehmm:m abbassando la dose di sulfot ia:r.olo a 2 gr:unmi o sost itucndo ad esso la sulfodiazina. tale profilassi non dà risultati t ro la sitllidc, è probabile che sia parztaln,cnte effic:lce a prevenire l'ulccr:l venerea.

:\. GRILLI: Con.side11JZ1one sull'evoluzione dinico-radiologh·a della .rindmme di P iurc Marie secondaria a mmori poi-

Il quadro clinico-raùiogratlco in rap porto al tr:Htamcnto effettuato sulla neo plasia polmonare. può riassumere: n(' i primi due cal>l, trattati con t::rapia sul tor:lce, si ì: avuta sens tb1lc c.la :ninuzionc Jdila sinto:n:nologia wracica ed articolare, riJuzione, \'<.no la fine del tra ttamento, dello s tato di tumefazione dd le articolazioni c dello stato i perp lastico delle parti molli :lrti, a c:t ric:n degli c ddl_c mani. nessuna mod•ficazioJie c.ldle manifcst:tzioni pcriostosichc delle lunghe, ma riduzione cvi dente del la massa neoplastica dell'apice del wrare c dci campi di addensa mento h:1 nel secondo caso. Nel primo caM> in , ccc non si chhe alcun miglioramento dd lt: condizioni dcll'apparat() respiratorio e il paziente H·nnc :t morte dopo 4 mesi dalla llne dell'irradiazione. Nei :ommalato i benefici raggiunti si m:tntcnncro stazionari per circa un mese, dopo il quale il tumore polmonon: riprese il suo svi lu ppo c il paì'.iente decedette g-iorni dopo b fine ddb Risultati molto migliori si sono :tvut• nel tc..rzo caso (tumore primiti,•o del lol:)(l inùcstro c tipica sindrome di Pierre Marie) nel quale si intervenne chirurgic:uncnte con asportazione del lobo polmo · narc interessato. I n tale si notò infatti scomparr.a completa della sintomatologia JX> Iiarticolare, con ripresa della funzionalità delle ,·arie :trticolaz.ioni. non più rumefattc; scomparsa anche tki rialz i tenn'jci, a differenz:t che nei due casi. All'esame radiologico p()i si ri levò che la listerella di renzione periostea

in tut!<: ' le lunghe :1ppariva

c in tr:111i tl::l tut t o. A Il ultimo cont rollo, effettuato 20 mc ·

ù npo l 'operaz ione, il paziente godeva ottime con di 7joni rd cm guarì w ùclla sinù romc di Pi erre Mari e.

Seguono cons id e ra 7 ioni di indole dia ).; IIUst ic:t, patog-enetica c

P er qu:111to l'c\'oluzi onc della cl

ùcl P jerrc nei tre paziemi pr esi in esame, è innegabile che i r-i sultati migliori si so no ottenut i nel terzo caso, sortoposto a lr:llta111ento ch iru rgico (lobcc 10mia). Essi spil·gano co n la completa wp p ress io ne del distretto p:arcnchim:•le, da c ui ha origi ne l ':tgcn te Mim o lante, tossico, c he fa l'C ntire i s uoi cffeui su tutto l'orgn ni smo , d rtc rminando la tipi ca ostco;1rtrop:ui:a. La lohcctomia r ealizza le cond i1.icm i di te · r:1pia radi cale. s ia sul re. sia sullo strato ùi parcnchima peritumoralc, in prcù a sempre a fenomeni di com prensione, st:ts i, ccc., c dal qual e può :1\·crc origine lo stimolo tos · 'ico sconosciuto.

Il be neficio rdativo all:t sindrome di Pi er re M:tri e, co nsecu ti' o roe n t gentt:· rapia polm onare è dovuto in piccola parll' :dht riduzi one Jdb mn ssa ncoplastica, c nella part e :tlb m od i fic:t7 ione delle condizioni polmon:t ri crc:Jtc tumore. causa tlirett:J dello tossico o discrasico, che si ripercuote :11la p•.:riferia determinando. in in div iduo, un .t ipcrtrofi77,1nte più o meno rocntl!enter:wia f'lllrno narc, in quest i C:JSi, migliorrrehhe, con b ipcn:mia postirradi:uori:s, g li sc ambi circol:uori e ridurrebbe b stas i e hronchi::.J e nel par c n chirna po lmon:tre a ltc-rmo per b presc nz :s drl t um ore _

D al punto ùi pratico, in pnrtatori Ji tumori polmonari con sindrome di Pierre ha grande irnportanz:t at· renu.1r e le anralgic che possono rag!-!iungcre altissime intensità. cd è lluindi raccornanùabilc ricorn:rc all.1 an.:he in casi gra\'i c senza speranza.

p. SM.AAN()

P. L. HA IIBitoRI: Comidcra-:.ioni sul quad10 radiologiro d c-Ile polmo

nari del lmfogltl nu loma malign o " Radiologia " • ' o l. l , p.sg. 47 41!, 1945·

L 'ind agine radi ologic:\ ha avuto il mc · rit o di aver co ntribuito in maniera pr c po nderante all:t co nosce n za ùelle localiz · zazi oni polmonari del m o rbo di Hod g kin maggiur numero <.lei cas i la l oc:J Ji z .

7.azionc polmonarc è t<.-condari.1 ad :J!trc loc:Jiizz:rzion i , m:1 esiswno casi di linfogranuloma primiti,•o dd polmone. Inoltre si è ossc·rvato che la localizzazione pol mo n.'lrc di un H odgkin gencr:Jii z.zato può :Jn•en1re anche negli stadi ini ziali della mabttia.

L'Autore riferisce lm: vt:me nre la Ielle ratur:t su guc sto i mportante cap ito lo del la polm()narc e accenna alle classilìcat.ioni ùe ll c varie forme Jcll'info gran ul oma maligno polmon:Jrc. Pren de a base la an:uomica del V c r sé per u na radiologi ca dei st u d iati c trattati ncll'l stilU to di R:Jcliolo !-,ria di Roma.

P e r quanto ri gua rda le "ie di prnpa Jcl )..'T:ln uloma m:tligno (gr . m.) dal mcdia stino :ti p:srenchima polmon:Jre, l ' Autore di sti ngue le seguenti modalit à: la vsa m e di:1sti.n o -ilarc, la via tran s plcurica, la v ia bronchiale (endo o pcla v ia linfarica e la , -ia emat ica. La diffusione del granu lomatoso nel polmone a\'\·icne a mezzo eli zaffi eli tessuto di granubzio ne, ri cc hi d i fihrohlas ti, Ji piccole e di cellule dci reticolo, di cell ul e di St crn berJ!. che s i spin gono semp re pi ù n el!li alveoli v ic ini . f noltrc alla perifer ia del fo co laio granulomatoso si n ot a un cssud:Jto thc ricmp :c gl i alveoli adiacen t i. e c iò sp iega il limit e sfum :lto dd focol aio nel r:ld iogr:lmma. r processi produttivi predominano ru guelli essud:tti v i.

Nella l'Autore segue b classific:ti'ione 1natomica del Vers::, che trova particolarmente adatta per lo stu ciio :a<.liologico. Per ogn i quadro anato mico fa la illu straz ione clinico mùiologic:t di u n c:tso, fr:1 qudli C\SS(.'T \ ' :1 t i,

Ecco la dassifica rutliologica tlt·i casi ili gr. m. del polmone:

1) Lin/ugrarm lum<lfosi mcdiastini f"a f"On diffusione dilella al parenchin111 polmoTitJre. Il processo granulomatoso a partenza d::t l t.nfogh iandole aùhcenti alla pleura mcùiast inica, aggredisce questa , l'attraversa c sfocia nel parcnchima polmonare (via transplcurica); oppure prolifera nel connettivo dell'ilo polmonarc c, seguendo i 'cuori vascolari, p-.:nctra nel polmone (via ilare). Radiologic::tmcntc, nella prima e' più rara, si nota opacità da medianjstica, tlal cui limite c'>terno partono numerose strie :1 barha che si prolungano nel parcnchima polmonare o arborizzazioni dipartentisi a fiamma dalla opacità ghiandolare. Nella St;contla eventualità si not:tno masse nel mediastino, con slargamento dell'ombra mcdiastinica. I contorni poco neai dcll:t massa sembrano corneo sfioccarsi, inviando r:tdialmente, :tlla periferia, prolungamenti c strie. L'aspctro è assai simile a quello' di un carcinoma ilare.

2) l.in/ogranulomatosi nudùminica con diffusione peribronchiah o r:ndobronchialc ai polmoni. Le due forme di diffusione peri ed endo bronchiale si associano tra di loro. Quando è prevalente la diffusione perihronchi:tlc, il tessuto ,granulomatoso prolifera lungo le vie !infatiche peribronchiali, scguendone le successin- diramazioni sino alla pe riferia: si ha così il quadro di una rete a maglie fitte, come avviene nella lin fangite carcinomatosa. La prolifcrazionc è più intensa alle basi polmonari che alle regioni ap icali c conseguentemente la diminuzione di trnsparenza è massima ha si.

Quando invece, crosa. la parete bronchiale, il tessuto di granulazione penetra n el bronco, si fom1ano nella mucosa e nella sottomucosa dci noduli spessi, appbttifi, che sollevano lo strato epiteliale, spesso lo distruggono, ulcerando la mucosa stessa. Il tessuto granulomato!o può. sebbene raramente, occludere il lume bronchiale. con conseguente atelettasia del territorio polmonare corrispondente.

3) Enr:sa infiltrazione gmnulomatosa dr:t polmone. In que sto gruppo sono comprese le prolifcrazjoni che si estendono con masse ad w1o o più lohi, risultando per lo più ù:tlla conflucnz:t di vari foc<> !ai. A questo gruppo appartengono. sia le forme primitive, sia, più numcro:.c, le forme se condarie ad altre localiz z:: z10ni. oltre allo slarg:uncnto dell'ombra mediastinica c 3llt: adet.opatie ilari, ! i osservano, nei campi p::>omo · nari, es tesi processi in fi hr:uivi, come t J mbrc opache ùisomogt.:ncc, risultanti dal confluire di noduJi di varia grande7.za, cd opacità, localizzate prevalentemente nelle parti i11fcriori dei campi

4) Noduli rotondr:ggianti Si tratta di formazioni nodulari, ullichc o muJtiple, dj grandezza variabik . lc>ntanc dagli ili polmonari , circomlate tl:t tt:S· SUtO sano C allora a limiti netti; Of'f>Urc presentanti alla periferia un alone di pfleumonite essudati va aspecifica, c allf)r a a contorni sfumat i. Essi possono esser'! espressione di una emato gena del virus, oppure rappresentare la localizzazione del processo in un nodulo !infatico intrapolmonare. Assai spesS0 la sedc di questi nodi è iuxtailare.

5) a tipo miliarico o submi/iaIÙ·o. Trattasi di un. reperto aSSJi raro, specie come quadro radiologico: la diagnosi viene accertata in bast: al n·pt·rto :111atomico o all'azione della ro!:ntgcnterapia. Dal punto di 'ista del qu:tdro radiografico, questi quadri miliarici o subnon differiscono -Jal':. tuhcrco!osi miliare; unico daro differenziale è che l'apice è meno colpito.

L'interessante lavoro, corredato di una buona illus\r:tzione tcnnina con un accenno al quadro clinico dcii:. linfogranulomatosi polmonare. L'Autore conclude che il quadro radiologico del gr. m. polmon;ue 11Qn ha in sè nulla di car:ttteristico da permettere la diagnosi, che deve sempre scaturire dall'insieme dei dati anamnestici, clinici, radiologici, biop!<ICI.

P. SAl-SANO

CHIRURGIA FRA I PARTIGIANI O>

lJr. l't>.1'Ro CAI"o\ CC I UTI

gtà capo-u[hc ao s an Jcll:i l)ivt>wnc 11artag aant Val .J ' i\nb »

Mi sarà diffidlc la a Sanla Cius!ÌlllJ: non Jur :lla neppure un gwrno, m :. ha lasciato in mc un solco incancellabile, ur.a dolorosa c lieta al 1cmpo stcS!"o come non ho :n uto mai r.db mia vi1:.1 di p;.•nigi:1no

Ero arrivato con gli ultimi feriti che avevo fattO proseg uire da Pionc. La c dolorosa carov:Ula d i sliue avc:va per il momcnw esaurito il suo compito cd il carico umano aveva trovato riparo in casa Michelon; a\"rebbe proseguito l"in domani per Conao lo.

Il pasto improvvisato fu magro c poco allt:gro, si andava vers-o ngnoto, le pro· spcttivc non erano liete.

A sera, dopo una visita breve di conforto più che d'm assistenza sanitaria, mi e ro rCl::uo dal Parroco che abitava a di lì; volc\"o ripos:mni un po' per essere Ìfl for;ca pn l ' indomani Sa r an state le· nove; Tino l'infermiere era un po' concitato, mi avvene: - eh volevo dirle che sono arrivati tre feriti gravi. -E di do,•c vengono? - Eh da M orfasso - Ma se qu:111do son punito io non c'e ra più suno? -Si \'èdt: eh<· ci saran tornati, aò ogOJ modo i feriti ci sono: vuo i ,·cderli ?Purtroppo era vero, ma grave era uno solo.

L'a\'c, ano portato al piano di c:1sa Michelon e l'a\'cvano mc tso sull'unico wvo lo; mi quando sentì che il dottore: ero io. Forse mi avc,·a ginato più e c atft mi vob·a più esperto.

Guardai Il braccio. l pochr stracci con cui l'a\ c,·ano hcnù: at o per strada erano stat i tolti. Rimanc, a solo il laccio: una cord icclb int risa ili sangnc che in doppio giro, ben wtto il gomi to, aveva fermato l 'emorragia.

L ':l\·cva da SCJJ ore, forse anche più, non ri co rùa1 :: lx:nc l'ora esalta. arr ivalo a P ion e in auto c di lì pro $(.:.!! LI.i to per S:rma Giustina con i huoi , ore circa

L'arto dal gomito in giù crJ una m:l!'sa informe di musco!i, di ossa, di s:rnguc coagu lato. Le due ossa dell'avambraccio sporgevano ad Y di mezzo a quel carname per congi un gersi a l gomjto, ,·arie schegge erano qua e l·à, buona pa r :c era andaw perduta. Chiamai Pavesi: bisognava ampu1a re. Al di sono del braccio la p.:llc era bluastra, la ma !·sa turgida, il ferit<.' si lamentava.

Amputare l una parola. Il tavolo di Mi chelon era s1a1o la\' :Jlo qualche anno prima rn \'C)Ita; a\'C\":ltnO lc llZUO!o ma Cr:l poco pulito anch e quello, certo non era steri le. Non importa, rimedieremo con ddl:r garz1.

11) ,\ ncordan· 1".1zi•J11C C<)f:I)!)!IC":I <: Ulll:lllitaf\.1 olco medico upcr:uHÌ 1Wllc 1ÌJ:o Jet \'OJool\::111 dd la lobcrtà c l":oh u <pirito dt s:Jcntizin dci T':otr iuu. rut·no."n" che ''"''un:t p:tr<,Ja '''' Jl!Ù di tllJc.''tO rtCunJu, UIH ;tnt , pur ncJI.1 pro' 1 'l.'(C;;1 C: dj...u\urll,l, t.lc..l g. lo\' :l ne: liU\1, go i, C.opo ttfhcill eli .ldl t 1>11'1>11!1\t' P.onigo:tn: " V.11 11' ,\ nh

Nel pnhhlic'fln, :t>'il.uri:tmu l'A. c tuHi gh altri nwdico - pmdog:ott>l fra molle dofticoltù c J><:flc.,Jo pct la >alvc"-'l.a dei cmnp.l)!rli 11 fc1111. ndl.t ptit '\JWIIIu iJ pm cr tà d t mc7.z.t tecnici -

.J,.. l.1 l• •m f:lttca, non .lllncn tt <'.lla. ndl:t 'lnr" dt 'l""'tu p<:ri cKin it :tliano wmc Ul• 111111inu"' C>\"tnp on di ;nlid.oroctio um .o n a.

Pavcsi mi fa not:1rc che il rn:ttcrialc era sta w im iato a C()rnolo in mttl · tinata. Forse era meglio trasp<Jrt:lrc il ferito a Cornolo.

L 'oste che era accorso mi avvertì: " Prim:1 che ahhi:nc t rO\'ato i buoi c si:ttc arnvati a Cornolo altre cinque ore. E' nott:.:, b s trnd:1 è ca tth·a ''· Altre c inque ore erano rroppc; potcv:Jno creare una grave co mplica z ione, la g-ang rena, il pa triot a rischia,·a di morire e pote\'a diffondere l'infezione :1d a ltri, non si poteva :Jspcttarc. D'altronde :>pcr:trc in que ll e conJizioni era pu re un g-ra-.c rischio. Dopo una breve discussione con Pavcsi c con gl i altri mi decisi per l ' inten·cnto. La candda c he fino a quel momento aveva la scena fu da una lu cerna a petrolio, i pochi ferri bolliti in pentola c poi messi in :tlcool, in fondo a una fu scovata una sega \'Ccchia, picco!:: c arrugginita, c he. potc ,•a sen ire all o scopo. M:1 .:o m e sost1tuirc il di sutura ? Non c'era se ta, non c'era catgut, il filo comune (:lUtMchico) crn t roppo do,:bolc . Per la seconda volta c i venne in aimo l'oste: aveva in casa un rotolo d i spago un po più piccolo di quelli che us:tno i macellai, se poteva servire lo mrttev:l :t clisposiz.ionc, quello era ... Si1 finì per accertarlo, non s i era trovato nulla d i meglio c lo spago fu allineato nell'alcoo l nssicme al re st o .

All'anestesia si provvide con due fiale di morfina, che per lo meno avrebbe in · tontito il paziente gEì de::holt.: pcr Non s to :1 dire con <!unle animo mi :Jccinsi al la voro, non credo d'aver avutn tant.t :1pprensionc neanche agl i esa mi d i Stato. mi nssistiva , un infermiere rq!'ge\:t l a lu c(:rna, un altro m.i avrebbe niut:lto nc.i va ri man mano che si

Il bisturi aprì un a lu nga e profonda ferita circobrc s ul m u!·colo del p:uriot:t. Lo guard:r i: stringeva i denti, ma non parlava . Qualche )!OCC ia di sangue ge mcva dall'arto c ti ngc\':1 in larghe macchie la garza sottc>st:Jnle. I muscoli costretti in un'altra furono tirati pe r po ss ibil r verso l:1 spall:J. Entrò in opera I:J sega. Non riu sc iva a mordere, sdvol:l\',1 verso il la p0C:::l carne c he ancora :1de:-iva all'osso intpcdi,·a Ji pcnctr:r re. La raschiai co l bisturi e fina l mente la sega cominciò il s uo lavoro. Un rumore sordo turbò il silerw.io dci presenti, un rum ore che nd cuore c nd cervello di tutti c che ossessiona1•a. L'a\'arnbraccio cadde pesantemente a t erra. L'inferm iere che lo regg eva se l' .:ra lascinto sfugg ire. La lu cerna ondeggiò per un animo oscillare le ombre su lla parete dclln st:1nz:.r, poi precipitò :1ssicmc al Patriot:J che b teneva. Ri ma nemmo .11 huio. (• V:t a cercarne un'altra )l diss i a qualc uno. U dii sbatte re la porta c Jei p:JSsi di corsa pc! le sc:Jic. Ri pi(>mhammo nd si lenzio, il tempo non passavn mai. Avevo l'impressione che nella scn la si scn t isse il miu c uo re battere forte forte.

Arrivò un'altra lu cerna e s i riprese il lavoro.

Cercai i vasi uno ad uno con l'uni c:J pinza. Pa\'csi li kgava co n lo spago. Non S<> pc rch è mi assa lì il dubbio che qud!:J sutura di nu ovo genere ptcssc cedere Ja un momento all'altro con ti grave rischio di una nu o\'a emo rr agia: ·• Pavesi ti m forte .. . Pavesi un uodo di più )) .

Anche Pavesi era sudato.

ì\ fi di :J\'Cr finito. '' Togli il bccio " : uno zampil lo, un getto picco lo, rosso, mi cos te llò il camite di innume re voli pallini di porpora. Un'arteriola c'era sfuggit a. Fu .:h i usa anche qucsra. Il monc:one rosso cupo con un bianco al cen tro e le puntine degli spaghi che sporge, ano ormai non dest:J\ a grandi preoccupa7.Ìoni. Era finita. La prova era stat:J super:Jt:l bene, il ferito sa lvo.

Solo a!lon. mi accors i che tremavo. L1 bottiglia <>ssigcn;H:; che :JI'c\' 0 in mano non riusci va a sta r ferm a. Ch ics i all'amputato com<- stava . - Bene - mi rispose- solo ho un po' sonno e mi se nto stanco. - Ti ho fa tto mak? - Non moho, sr a, o prima -.

Povero ragazzo, non vcleva confess:1rc di aver tanto, in silenzio, non voleva Leanche lasciar trapelare il suo dolore morale per ;a muti lazione.

- Come ti chiam i ?

- Sii va Guido.

Gli diedi il matera sso migliore c raccomandai a Paves1 cc.i all'infermiere Ji sorvegliare che nou una emorragia in secondo tempo.

Fuo r i intanto si era l.:vata la luna. Santa Gi u sùna, i ncassatJ nei due ripidi pendii de-lla valle, aveva un aspetto romantico e suggestivo, d:1 l fondo la cascata R a, ez:za rompeva il silenzio aswl u to dci dintorni.

Forse ci aspetw,·a un duro Jomani.

Alessandro Fi.::ming, scopritorc della penicillina: sorge il nuo\' O regno dei metl icamcnu antibiottci. No n si u cc!clono pi ù i germi, ma !>e ne rendono impossibil i la ripr oJuzione e la moltiplicazione. La m edici na contin u a la sua evoluzione mentre la rhirurg ia ve<Jr, fo r se, rest ri ngere:: il :: uo campo J'a zione.

Al prof. Fleming, ospite gradjrissi m o dell'Urbe, la l t Uni, ersi t :ì di Roma ha conferi to il 19 settembre c. a. la La urea ad honorem in medicina e ch irurgia. Lo stesso giorn o l'illustre sc ienziato ha tenuto p r esso la sctlc dcll'htituto S uRerjore d i S:mità pubblica una conferenza s u la penicillina rifacendo la storia Jella scopcna c fissando i limiti Ji applicazione nel ca mpo prauco e le modalità d'uso del nuovo r itrovato

Premi Nobel 1943 e l944 per la fisiologia e per la medicina.

Sono stati assegnati a Joseph Erlanger c.: a Hcrbcrt S. per gli studi su lle diffcrc ll ZC funzionali Jclk fibre Ji un solo nervo; a Edwartl T. Do i ng c- a H enrik Dam per le ricerche vitamina K

Il prof

E' morto a Bu enos Aires ti 21 agosw 1944 ti prof. Benedett o Morpurgo: nato a T ri es te il 15 agosto t86I, succeduto a Bizz.ozzero nel Jl903 nella cattedra dj pat o log ia generale aii'Uni\'c r sit?t d i Torino fu direttore dell' Ist ituto ùcl cancro di q u el la città dal 1925 sino al 1938, quando dovè rifugiarsi in Argentina per effetto del le leggi razzjaJi llel passato regime fascista.

Ci avviamo verso la guarigione medica del cancro?

Pur att r... \erso le vio:nde burrascose della guerra le ricerche sulla genesi c te r apia del cancro non hanno suhito soste o rallentamenti. Nel Moum Sinai Hospnal di l'ew Yor k alcuni stuc.liosi hanno trO\':lto un nuovo fattore della vitamina B follico o fattore L casei) c h e avrebbe uno spiccato pote re :ll)ticanccroso; per o r a le ricerc h e sono state eseguite su 89 topi po r tato r i di cancro dell a mammella: in 38 di essi. si ebbe scomparsa del carcinoma mentr e glt 51 continuarono a vivere, con manifesta7..Ìone di

Figure aU' ordine del giorno.

in un solo Ct:;o; nei controlli non si vcrifìcò in akuno la scompars;a della ut:op l,tsia mtntrt' in 14 di essi si svi l upparono nuo, i tum ori .

A. Hungar riferisce di ottimi effetti conseguiti nella cura del cancro della pro>tata, di circa il 3 ';[, delle:: morti fra uomini oltre i 50 anni, co l propionato di estradiolo, c G. H uggins, premio Mayer 1942 per le rice rch e sul ca.ncro, dcii 'Uni\"ersità eli Chica go, ha us,lt o nt:lla cura (k l c.111cro della prostata lo stilb<.:stro l, composto ,;himico a b:1sc ùi carbonio, idrogcrao, coil dktto idt:ntico a quello degli or· tn•mi delle ovaie, la cui scope1:a s i Ùc::vc :J E. C Dodù s direttore del Courta l d lnstitutc of Bio -chemimy presso il Middlcsex HospitJI da Londr a Sembra c he i siano addirinura sorprendenti c che oltre il cancro tic:lla prosldla anche yudlo ddla mam mella si avvantaggi Jd tra.ttamento. Un comitato di studio è sorto fra i meù ici che usano lo sotto gli auspic i della Royal Soci• ty of :Vblicinc.

I nfine F. K. Hopwood ha proposto nuov1 prc.: p:trati artinci:tli Ji sostanze radioal · tive per il trattamento Jel .:ancro, la cui produ zioil<·, p(;tò, richiede potenti iu sta lla z io11i in spcci:l li istituti c pe rsonale specializzato nei , ari rami sc 1cntiti ci.

Ci risulta, int:u1to, che I'A mencan Canccr Socicty sta mcw.: ndo in ano un ampio prohrramma d i ri cerch:: sul can c ro. organi7;Z<Ile su basi nJ:zionnli , allo scopo di il problema con t utti i a

Che co sa t il fattore Rh ?

Se si inic:na un coniglio c• ,n s;111gue di mac.rcu.• r hesus (sc immia autmp<m ic:) si ha b produzione di un anticorpo agglunn;Jntc c he si dimostra attiw> anche per i globuli ro!>Si del snnguc Ji altri s(Jgge tti. Ora, se in un inJi,·iJuo con Rh m:ga · tivo (privo cioè del f<lltor .:: prc.;çntc nel !>angu :! tli 1\h cs us e responsabile della form:t.tio · Il< dell'anticorpo) in11.:ttiamo Ji persona con Rh pt >S iti vo, si proJurrà in qu e ll o un amicorpo s imil e all"anticorpo ottCilllt'> nd coniglio iniettato mn il sangue ùi Rh cs us. Se iniettiamo ancora nello stesso indi,·id uo con Rh positi\'o, gli anticorpi già formatisi do po la prima trasfu sione , agendo co:1tro i gl obuli inic:ttati , dctcrminc:ranno u no shock c he può ançhc co ndurr e a morte: si :; piegano così gli int:id cnri che a volte conseguono :1 trasfusioni r ipetute di s:u1guc c le er fttalc.

La carotinemia .

L'.tbuso di .:a rotc, rkc he wmc si sa di vitamine A, produce una sindrome psc udo iucrica riconoscibile per il fatto che la itterica pitl spiccata alle pa lme delle mani e all e piante dei piedi , men tre ri spa rmi:! le muco!'è, c ndlc urine non sì riscou · tr :mo ne pigmenti nè saJ i biliari. Nd sa ng ue s i riscontra un'alta rercentualc di ca ro · rene (oltre 4 , oltc iJ ta sso normal e) c il siero è fort c mc: nt c xanto :: romico.

Casi di carotincmia so no stati rip<Jrtati d.t Duv oi r, J. Lcrdwul ltt , Poumc;m Dclillc c Durupt negli Are h. M.: J. Bcl ges del 2 ft-bbraio J 94.)·

D. D. T.

E ' L pohen: an sctticic.b cou anche iu lt;'llia nc.·lla lotta contro il tifo esantematico. Scoperto in Gcrm:tnia. il composto chimico dicloro -difcnil -tn " c:oro<:taM (d. d. t.) è stato imFicg .ato c.tual · ; in se tticida solo nella gucrrn attuale:. E' utile cont ro zanzare, pidocchi, pulci, 7.-ecc he , ci mi ci.

I n Itaiia il ten. col. chimico fa rmaci sta R Palmcri o forni,·a atl'l st ituto chimic() iiJrmaceutico mi litare la fvrmula di una rr pol ve re amipcdi c ularc , c he so ttoposta ai primi del 1942, rl stituto Superiore di Sanità :Hi comparat;\'O con !a R u sslc Mord, e usa ta dai tedeschi , s i dimostr:l\'a più efficace

di CJUt:st'u lt i m:t i11 quant o ca us:t la morte dci pidocchi tH.Iuhi in un periodo eli tempo più brt:\'(; e inibisce Ili deposizione (; lo sviluppo ucllt: U0\':1.

Piccole invenzioni utili.

E ' 1m·cnt.Ho da G. A. Wi lson t L. E. Spcncer, di Ot:troit , un apparecchio p!.!r l'appli.:azione r.tpida t: uniform e dci pwlti di surura c hirurgtca.

A. :>n•cario e Odierne, tli Ncw York, hanno una piccob sega circolare elettrica per rimuo, cre sollecitamente dag li arri apparecchi gessat i pcs ann c di difficile con le forbici .

Contro il mal di mare.

Pare :.i po ssa cumbanc rt' mf.:diantc l'aziont: combinata d t ,l u-. medi camentia tropin:l e - c he us:tti isolatamente non danno imc:c e nessun risultato. L'effetto princip:ilc ddlc.: <.ÌUl' usate insieme, consisti: ne l preven ire la nausea favo rendo il ritorno di una norm ale atti\'ltà gast rica. Cosl ti capitano Stwart V.1c,lf del Medi ca ] Co rp s ddl'U. S. Army.

l calvi possono sperare?

L' ,, Artua!ità Med ic a ,, ( n. 7 12 1944) riporta una breve ra sseg na Ji L. Vcrney , il colro ig ienista e poiicdrico giornalista Jn poco sco mparw, sulle cau se della calvizi e c sulle tcr.1pi e oggi in uso, soffcrmando s i su ll a gcncst t:11docrìna d e ll'affezione c :.ul con seguente: tr:mamcnto ormonico. B. N. Bengston ha avuto apprezzab ili usando f; str:nto di lobo am c ri on: J e ll'ipofì:.i.

T uttamento della scabbia in una sola seduta.

St prat ic:l cou un litjuido a b:.sc di ben;;:nato dt benzile, sapone secco nero, alcole a yo ' , ana g r. so. In s:tponnrc prim:1 tutto il corpo. qumdi un c:J id o per ,·entt minuti .:o n UJ1:t nuova in so ponatura. Sulla pdlc ••nC<•ra umid;t applicare, frizionando vigorosa · rn c ntc. il liquido s ud.lctto. Si di! seccarc il ltqu.ido e si ripete l'applicazione. A liquido rimett ere audosso g li stessi indum< nu. Dopo 24 ore bagno c bianche ria pulit:J

La podofillina nella cura dei conditomi acuminati.

Us:n a Jn oleosa al 25 " , o sotto forma di pnsta composta di podofillina e acqua , in d ue o tr e gk•mJ dt.'lcrmin rJ la scomp:.trs.l d e lla k-s ionc sen;;:a ulccraz.ioni o cicatrici Rar a mente ?: n.::cessario ripetere il trattamcnro. I n una ser ie di roo cas i C u p c co ll eg h i hanno ottenuto ri sult;Jti totalitarii.

Profila ss i del morbillo .

In un Cullcgio fc mminil e d eg li Stati uniti, durante una epidemia di morbillo, fu espcrimentatn o n succes so In •· ga mma glohulin:•" otte nuta dal plasma del :.andi fr; ! tud entessc trattate, soln una a mma lù cl i morbill o mentre nei 38 con.tro lli si t:hhe r o ben ma nifcM:rz to ni. (ili cs p{. rim c mi furono pr nticat i su larga scakt e con sucrcsso :m.:h c ndi'Escrcito.

L' < Associazione i nternuiooàle de Ua stampa tt\edica :. .

Il " Centro antcrn:ozionalc di collcg:mlt:nto medico " (Mil:llln, via M. Macchi, 71) ci fa !cnert: il progrnmma dell '" Assccinzionc intcrnazionnlc ddla stampn medica" c he riportiamo di buon grado.

Aggiungiamo che l'Associazione - l.1 ' luJie nel 1946 inu:ndc pubblicare un Boll ettino bibliografico delle novità librarie mc<khe in tutto il mondo - im·ira tutti gli AA. a trnsmettcrlc dci loro lavori o, almeno, le mclicazioni relative che saranno riportate grat uitament e Bollettino. Sede provviscria dci i'A sso'iazi.one: Roma , V:a due Man:lli, 47·

' ' Nostra proposi t a ad te m pus :

Coligamus intcrque se cons()ciamus studia omnium gentium m::Jica ad mcdicinae cognitiones provchendas cr lon ge lateque diffundendas.

Omni op:;: ut horn in< s, medicina adiuv:lntc, intcr se arnicitia coniungantur contendimus.

Excogitamus doccrnusque omni:t, quibus IJlcdicin:tc qu :m• optimc in populum pro · fcr.:mtur med icique imer se su:1 repcrta :ttquc im·cnta <.(Jil1111Un iccnt.

Qu:tm d iligentissime ac réligiosisslmC sociorum no srrorum commoda tucmur.

Efficimus ur omnia qunc cclcnda m cdico rum opera pertincnt, ìdest arti s typo · graphicac, chart:tc, mcdic:unentorum oflinac ita consociatis v iribus simul ut cphemerid cs minore impcnsn confici:llltur enedemque ubcriorcm rerum copinm pracbcant.

Omncs ur quam accur:ltiSSltne rcs nd m::dicinam pertinentcs pcrvulgcntur et cphcm<.Tidum mcdicnrum moder:norcs consilii s generis adiuvamus.

Excitamus vel fo,•emus on1nia proposica consilinq uc ad mc:dic::un artcm magis pervU'Jganclarn.

Curamus ut mcdicorum convcntus, congrcssus (et cctcr:. ciusmocli) cl)niuu ctio:u::s :td conatus eruditorum hominum et propositn cuiusvis generis p..:rticicnda sunm opcram conferant.

Nitimur dcniquc ut medicina ad p:tcandos animos valcat, quod profcc to fieri potest :tuctorhnre cl:lri!.simorum mcdkorum qui rn:tgno homincs iuvand i studio inflammantur.

Nova ratio cvulgandi ; ntcrque se colligandi swd ia omnium gcntium

Nostra proposita:

Commentariis et ephemcr idibu s medkinle omnes notJtJas cog muoncsquc, quac opus S\Jnt, pracfx.mus, et ad omnia inter rogata cele rrime n:spondemus.

Operam damus ut ed itorcs suos edito:: libros i.n populum profcrre pos sint, medicis commemari is actisquc :td studia ciusJem generis pcrtincntibus utcntcs.

Ad mcdidnae operum sc riptorcs ju\' :Jndos, ut corum scr ipt:t in commcntari is et ephemeribus mcdicis cuiuslibct gentis c.dantur et longc l:ttcquc diffundantur cu ramus

Ccrtiorcs faci mus medicos et medicamentorum offi<i nis de om n ibus rebus ad cognosccnd um utilibus et dc annuo suhnotationum pretio; ìis cxcmp i:Jr ia perita mitti;nus et t jU:l rationc suas rcs in açta cuius, i, gentis rcfcrre docemus.

Lihenter ;tdsumus i1s, qui mcdicorum con\·cntihus intcr gcntcs pr:tcsunt , et in congr cssibus ;:omparandis et in C•>rum propositis decrctisquc Ji,·ulgandis ) >.

Centro l ntcrnm:ionalc di Collcgamcmo M cdreo 71, Vi:1 M. Macchi • Mil:u10 - It alia

NOTIZIE JIILITABI

Nella Direzione Generale di Sanità Militare.

11 :; luglio scorso a l Nl:ljrgior Genera le McJico Francesco C;tklarola, raggiunto dai lim it i d 'età, succeduto nella carica di Direttore generale Jclla Sanità militare i l Magf,.;Or Gcn<'ralc Medicc Siro Fadda che ha rivolto al Corpo Sanitario militare i l seg uente appello;

Ufficiali, sottufficiuli, graduati di truppa c sol dati della Sanità militare, neil'assumere la Direzione Generale ddl.1 Sanità Militare mi è grato di farvi pervenire il mio commosso Ciò risponde ad un mio impellente bisogno ed alla necessità di ripresa di contatto ristabi lisca subito i legami ed aHet · rivi che ci hanno sempre uniti bu ona e cattiva vcnrura.

I....a voce Ì; quelb dd C.1po dclla ai figli lontani e dispersi dopo la iunga tonncntosa bufera ch e ci ha brutalmente separati.

Di molti di voi le sofferenze, i i rischi mortali, l'intrepido contegno di fronte agli oppressori cd a i trad itori: il Corpo Sanitario è nero cd orgogl ioso di essi. Assumo la dire;donc in t:ondizion.i particolarmente diffiòli, epperciò ho bisogno di voj, di voi tutti, della vostra coll aborazione, della vostra competenza, de ll a vostr:l del VOStro del dovere, delia VOS tra benevolenza infine f-<:r affrontare

i1 :s ieme e risolvere gli ardui, ma non insupcrabili problemi Jcll:! ri cost ruzione c riorganhzazione del Serv:;do Sanitario fra cui quello con.cernente l 'assistenz:t c la sistemazione medi c(l -lcgale dei reduci della guerra e della prigionia basterebbe da solo ad assorbi r e la vostra attività.

So quello che valete c quello che potete dare e quaìe forza decisiva rappresenti b wmrna delle vostre ;;tth·ità intcmgenù , d e llo spir ito d'iniziat iva, delle risorse t ecnic h c.: c pratiche che ognuno di "<Oi può portare nella comune fatica.

Se ta le prezio,o;o contributo mi \"Crrà dato gcne rosameme, come ne affidamento gli anni di onesta tradizione di lavoro e di silenzioso sacrific io del nostro \"Ccchio Corpo per la Patria, al lora rutto andr:ì hcnc. Ove questo mancasse, ogn i mio sforzo sarà steri le c ' ' ano.

.lV! a ho fede 10 voi più che in me stesso: ogni mia forza, ogn i mia certezza è rtposta in voi.

Siamo pnd di tutto o quasi: la furia dcvJ.statrice di un demone per anni è passata su di noi, ci ha frantumati, divisi, ha lace r ato le nostre ope re.

Dobbamo riedificare rutto pJZÌentementc pietra su piet ra, rifarci un tetto c un focola re.

Ma più ancora ch e le cose m:tteriali perdute bisognerà rest aurar e il nostro spirito, ridarei un a fede, una disdplina e la pos6ibilir21 di credere ancora nel henc, nell'amore, nell'onestà, nel lavoro, ncll'orcine, nel rispetto della libertà c umane, nella fo r za s uprema de l diritto, in tutte: le cose belle c buone de l mondo, perchè tutto questo è sta to ca l pest:tto, Jcriso cd tnfinl! dis-trutto dalle forze dirompenti del selvaggio Mnlc .

Dove sono i Mstri Ospedali, g li Tstituti, i L:lbor:lton, tutt a la nostra bella o r ganizzazione sanitaria che rappresentava il frutto di lung hi anni di lavoro, di sacr i fici, Ji pnzienti st udi , pcl quale ogn i Medico Miiitarc aveva portato a traverso un secQlO Ji fa ti c<J il proprio contributo di c d'esperienza, la sua volontà di ascesa c di p<:rfe zi<}ll:Jmcnto?

Ben poco rimane: isolotti ancora emergent-i qua c la' daile vaste acque torbide e limaccJOS<: lasciate dall'uragano, pochi uomini dispersi e smarriti.

Eppure da queste poche cos.:: bisogna ricorninci.uc, r i prendere il cammino imer· rotto da una bestia le dissolvitricc c b srrada mae st ra ciel lavoro quotidiano c del dovere.

A questo noi ci accingim10 fra difficoltà: riscauarc dalle rovine j nostri beni, d:11l'avvilimento la •:ostra ,Jignit!l, il nostro onore c.1lpest.1ti e contaminat i, rico struire di essi il nosrro vecchio, glorioso Corpo riconsac r :Ho d:tl la sventura e d:1ll:t sofferenza. Ecco i compiti che r i dinanzi.

•\l di sopra di :>g ni misch ia, di ogni frontiera, di ogni 1:t nostra opera è sempre diretta a gua rire e le nire le immens e sofft:renze umane derivate lblla guerra, a lottare contro ltl cc>SC infette c corrotte, a portare il nostro aiuto f ralerno ed il senso umano e divino del!:. pietà e dell'amore là dove so lo la cruddtà, l'odio c la morte infuri:n :wo, xiltistri dittatori dd Male. Noi soli, bianchi guerricri inermi, :1obiamo teso le braccia agli amici, ai nemici, a tutta b povera gcntc tr:l, ulta e colpita dall'ur::tguno, ::lrmati soltanto da una disperata volontà d'amore c di fede, le nostre mani c i nostri cuon mc ontamina ti Anche ora il nostro compito non è mutato. Dalle sanguinanti macerie del la P atria e del mondo ancora scosso da convulsion i mortali, dal fondo ddlc nost re amme ic:rite c percosse ma palpitanti di spcran:t..a, sale un imperioso ammc)nimcnto c he ci :tddita le vie ùel dovere, del b\'oro, ddla rcdcn7..ione, della s uprc m:l lcggc mor:t le che so la govern:1 ecl illumina le azioni cier.:i uomini.

• Uffìr·iali, souufftcitdi, gra duati di truppa e ..-o/dati della Sunitt) A4iliwre, voi potere c Jovctc portare a questo comolante ritorno della Patria Lihcrt;Ì, al Diritto cd alb Legge il vostro contributo opcrooo cd :.ffrcttare un:. nuoV!I c più rnagnanima aurora nei cieli della Patria c della umanità che attend e . Possano i occhi ansiosi essere i pr im i a vederne la luce.

11 Capo del S<:n·jzio Sanitario Militare Maggiore Medico s. p. e.

SIRO FADDA

Festa del Corpo Sanitario Militare.

Nella romposta severa austerità che il momento :ichicdc, la Sanità MiJitarc non ha mancato di celebrare, anche quest'anno, l'annuale della sua fondazione.

In tutti gli Ospedali militari dd Regno sono state ricordate le lx·ncmcrenzc del C'..orpo sanitario militare in pace c in guerra e si sono fatti voti per la rinascita della nostra Italia. Alla cerimonia har.no partecipato le Autorità milit:tri loc.11i e rapprc· sc ntanze civiii, poli ti che e militari.

A Roma, ne! l'Ospedale milit.1re "Vi rgilio'' la celebrazione ha particolare rilievo per la presenza dell'Ordinario Militare de ll'E se rcito, Arc ivescovo Ferrcro di Ca\'allcrlcouc, il quale ha volwo personalmente cclcbrarc la Messa al campo. L 'emi· nentc Prelato dopo i l solenne rito ha rivolto ai presenti elevate parole vibranti di fede e di sa.no spirito patriotLÌCo.

11 Dìrr.ttore di Sanità dd Comando militare territoriale di Roma, Colonnello medico Guerra, ha quinc.Jj r :e,·ocato alla truppa schierata le g loriose ,·iccndc della S:wità militare indicandonc i compiti attuah cd ha p roceduto alla disrrihuziouc di premi in d:m:tro ai milit:Jri di !::tnlt?t distintisi pa :mivit!ì, disc1plina, spinto umani -

rario. Nel pomedgg:io, nel reatr ino dell'Ospedale, un riuscito concerto vocale e strumentale ha rallegrato rruppa e ricover at i .

Il Direttore generale di sanità militare, Generale medico Caldarola, assente per scr · vizio, era rappresentato tlal Colonne ll o Polosa.

Me ssaggi augura li sono pervenuti alla nostra D.irezione Generale da i Ministeri delle Forze Armate e dai Comandi Militari di Roma.

Scuola di Applicazione di Sanità Militare .

La Scuob di Applicazione d i Sanità Militare .in Firenze ì: in via d i rior· ganizzazione. E' già sul posto il Co lonnello medico prof. Guido Ferri nominato • _;...ccentemente Direttore dell'Istituto.

stituto Chimico-farmaceutico militare.

Anche l' l st.ituto c himico farmaceutico militare di Castello riprenderà fra non no lto la sua. attività Sotto la dire-zione del T c:n. colonne llo chimko farmacis ta prof. Giuseppe Scotti fervono i Ja,•ori per rimettcrne in cflicicm:n i vnri repa rti dopo le distruzioni c i compiuti dai tedeschi.

SOMMARI DI RIVISTE MED ICHE MILITARI

ANNt.LI 01 MEUICINA NAVALE E C.OLON I<\I.è ( 1). - Direzione generale di sanità m:trit tima, Ministero della Marina, Ro ma - A11no '944• fascicolo unico.

i.fl vori origina/i.

C.:. Colombi e G. Livrea: 11 comportamento di alcuni dementi della funzione cardio-rcspiratoria io sommergibile, nelle brevi e nelle lun ghe immersioni.

M. Massani: sul pseudo-ittero ac ri dinico provocato a scopo di simulazione.

P. M e1 ucci: Sul va ior c fisiopatologico c medico legale del soffio sistolico s ulla po lmonare.

G. Caletti e G. Mczzadm: Ricerche clinico-sperimentali sulla sulfonamidoresistcnn . .Le sost a nze :mrisul fon:;mitlichc.

G. Pez zi : Radiazioni, (attori mctcorici e malattie a ritmo stagionale (osservazioni e rili evi sta cistici ncll 'Armata).

(t) Gli " Annali di olavalc c " che cumc n.>• In 11ut)blicnionc nd t; JUgno 19 43 per i nou tvcu u , hann o da poco ri\'mO la lulc con •l fascicolo luglto· diccmbr(' 1943 c ron l'.llt r o, unicu, per il 'Y44 d i cui• diamu il so mmario. Per il '945 >Ono tn rrcpara7iunc due numeri , scmcstrali, di c u1 1l primo una monografi:1 cclcbr:,tw:o dd 5''" della fondazione elci periodico.

All'apprC'Zt.ato e confratello i nviamo, per l'a\•\•cnimcnto, tutti i nostri :tuguri• nugliurt. 11 d . r

Redatrore: Dou.

Tipog rafia

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Le bib liog r afie annesse ai lavori originali , siano pubblicate, devono brevi c redatte COLI cttamc:ntc

Ciascun lavoro deve essere seguito da un breve riassu n to ( non pju di 15 righe).

l mai!Pseritti n.:m vengo no resti tuid, andre se non pubblicati.

SOMMARIO

CARDONA e BERTOZZI: Sulla malattia di Milis

DONATI: L'esplorazione del sistema nervoso.vcgetativo w cardiologia

CAPPELLAR O: Il tranamC"nto della sifilide e della gonorrea mediante la peniOllina

LO BIANCO: Il lavoro manuale ed altre forme di occupwon e per i militari degenti neglil os pedali o luoghi di cura .

MEDICINA LEGALE:

BUCCIANTE : lnfortunatti civ.ili d.i guerra

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE

PUBBLICATO .A. CURA

DELLA DIREZIONE GENERALE DI SANITÀ MILITARE

Cttm sanit<Jte 'tlirlus in arm{s

CUNICA DELLE' MALATIIE NERVOSE E MENTALI DELLA R. UNJVERSITA' DI FIRENZE

diretta dal prof. M. ZALLII

Dott. FILIPPO e docente

Don. SALVIITOilE BERTozzr , s. tenente medico , assistl'nte volontario

SULLA MALATTIA DI MILLS

Una descrizione completa del quadro clinic o della malattia di M ilis, che riporti gli cle m enti fondamentali sui quali ri posa e ne . precisi i limiti nosografici, non è dato di trovare nei lavori riguard anti direttamente o indirettamente l 'argomento. Anche il Mi lls stesso, che ne descrisse i primi casi creando l'entità morbosa che porta s·pecie all'estero il suo nome, non ne f a una eJauriente descrizione: per questo crediamo uti le riunire in maniera cQmprensiva i tratti fondamentali e più caratteristici della malattia traendol i dalle illustrazion i dei casi riportati a ta le forma: essi sollevano inte ressanti discussioni su vari aspetti della malattia, concernenti sopratutto la eziologia, la patogenesi, la posizione nosografica e l' esistenza stessa· della ma lattia come entità m orbosa a sè stante.

Dal 1900 al 1906 il MiUs riportò in vari lavo ri le osservazioni cliniche, sull e quali ba appoggiato la creazione di questa singolare sin.d'rome neurologica, rappresentate da otto casi di cui quattro personali; seguirono quindi i casi raccolti da Spiller, Gordon, Furhs, C assirer e più di recente quelli di Guillain, Thèvena rd e Dcc ou r t di Lh crmitte c Albcssar.

FondQmental mente la sintomatologia della Jffi. di Milis è costituita da disturbi motori caratterizzati da un lato dal loro modo di inizio e dall'altro dalla loro evoluzione e dal loi"' aspetto clinico di stato: le ca ratte rist ic he essenziali di tale sintomatologia sono contenute ed espresse nelle dizioni ind i fferentemente usate d i « emiplegia spina le prog ressiva cronica >> o di « p aralisi spinale un ilaterale ascendente cronica (1) » Questi infatti sono i punti cardinali che bisogna tener presenti, con piena aderenza a l concetto nosografico di Milis, per orientarci nel porre tale d iagnosi: consistono es-senzialmente nel ritrovare una emiplegia stabilitasi progressivamente con successione topografica ascendente o discendente, emiplegia di tipo centra le ad andamento eminentemente cronico che non come causa altre entità patologiche note c h e possono prendere l 'a pparenza esteriore del quadro clinico della sindrome di Milis. .

• (r) Gli :tutori parluno anche: di cmipkgia clì5ecntlcntc, :1 prnposito 1lcl la m. tli Milis, ma in pratJca le forme descritte so no tutte ascendenti.

Lo studio dei casi pubblicati negli ultimi anni permette di fissare nei seguenti punti i particolari essenziali della na;ografia clinica e della diagnostica differenziale della malattia.

Eziologicamente non si ritrovano momenti causali particolari : ci si sente però autorizzati a dare importanza all'età per il fatto che la malattia sembza non voler uscire dalle barriere della medb età (verificandosi qua.>ì esclusivamente nel b:re ve giro di anni che va dai 45 ai 55) come si può a;servare confrontando l'età dei casi presi in considerazione: ma è bene avvertire che, per lo spiccato carattere di cronicità dell 'affezione, bisogna sempre far risalire a qualche anno addietro l'inizio della malattia, per cui sì può ritene re che questo coincide quasi sempre col quarto decennio di vita.

La malattia colpisce indifferentemente, senza una predilezione particolare, gli appartenenti all'uno o all'altro sesso.

I fattori ereditari o familiari non pare che abbiano importanza poichè non è stato dato di constatare la presenza di casi simili in ascendenti, collaterali o discendenti.

In mancanza di dati eziologici più sicuri, e per altri elementi, l ' ipotesi più verosimile e più comunemente accettata è che la m. di Mills debba rientrare nel vasto gruppo mal attie sistematiche degenerative del sistema nervoso come sostengono Milis, Hassin ed a! t ri: cosicchè in ultima <tnalisi anche la m. di Milis dal punto di vista eziologico costituisce un quasi enigma come tutte le affezioni sistematiche degenerative del sistema nervoso.

I l decor'so della mala ttia è piutta;to tipico: lo stabilirsi dk:lla paralisi è lento ed i nsidlioso: essa colpisce prima l'arto inferiore pe r poi passare a quello supe r iore fino allo stabilirsi di una emiplegia spastica di tipo centrale con tutti gli attributi che vanno d alla iperref!essia, ipertonia pir amidale , segno di Babinski, all'atteggiamento tipico in adduzione dell'arto superiore con la spalla rialzata, andatura falciante ecc.

L'intervallo fra l'inizio della paresi di un arto e dell'altro omolaterale è quasi sempre notevole, variando da qualche mese a qualche anno come limiti estre m i, ma di solito è sui dlue anru : questo fatto jmprime un carattere particolare all'emiplegia che impiega assai tempo a stabili rsi complt'trnnente cd è perciò anche denominata «emiplegia ad prolungata >> (Lhe r mittc ed Albessar).

L ' affezione non mostra una prevalenza di localizzazione d a un lato piuttosto che dQll'altro.

Anche nei periodi più avanzati della malattia la paralisi si limit:t alla muscolatura della gamba o del braccio omolater ali; si tratta di una emiplegia brachio-crurale pura senza interessamento in genere dei muscoli del collo, della faccia , della laringe, della lingua e degli occhi: anzi si è colpiti dal contrasto fra l'intc:nsità della paralisi degli arti e la conservazione perfetta della funzionalità musc olare &i gruppi predetti (Lhermitte e Albessar)

o la scarsissima loro compartecipazione (Mills, Guillainn, Thévenard e Decourt); quando è interessato il facciale, la muscolatura che più ne risente è quella nel dominio del facciale inferiore (Hassio).

Costantemente si osserva l'esistenza di una atrofia muscolare che colpisce gli arti affetti da paralisi: l'atrofia interessa globalmente gli a rti , è diffusa a tutti i gruppi di muscoli; non è accompagn ata da modificazioni qualitative delle reazioni elettriche (Guillain, Thévenard e Decourt); le vari azioni della cronassia sono del tipo osservato nelle lesioni piramidali. Nei muscoli in atrofia non si osservano fibrillazioni fascicolari.

Mancano del tutto o sono poco marcati, rivestendo i caratteri di disturbi d! lieve entità, le alterazioni dell a funzionalità degli sfinteri, che sotto que. sto ultimo aspe tto si verificano solamente nel pe r iodo ultimo dell a malattia.

I disturbi della sensibilità sia superficiale che profonda possono mancare anche completamente, qu . ande sono presenti riguardano unicamente la. sensibilità superficiale ed assumono la forma quasi fissa di un episodio fu- · , di parestesia più o meno 1marcata o di lievi dolori che di solito pre- .. cedono di un tempo variabile da qualche settimana a qualche mese lo stabilirsi dei disturbi motori esattamente nello stesso ondine di comparsa '\ questis. · · · 'd d · 1· · · l · · h , ono statl messt m ev1 enza atJ c m1co-seme10 og1C1 c e mostrano , , compartecipazione del sistema simpatico del lato emiplegico sotto forma di m0dificazioni dei valori o;ci ll ometri c dj perturbazioni della regolazione termica delle estremità (Lbermitte, Guillain, ecc.) ; tale compartecipazione viene attribuita alla compromissione del tratto intermedio laterale della sostanza grigia del midollo e delle fibre che da questo provengono.

Gli esami del liq uido cerebro-spinale hanno dato costantemente risultati negativi a tutte le prove.

L'affezione, inoltre, non si accompagna, nel pe riodo di stato, a dist:urbi mentali nè determina mai , nel prosieguo di tempo, perturbazioni ne l dominio della vita psichica.

La malattia di Milis , così delimitata, viene ad essere un a sindrome basata unicamente su concetti clinici: per quanto questi siano abbastanza p recisi e fissi, essa difetta tuttavia di in quanto m anca del suggello di un quadro :matomo-patologico, elemento di fondiamentale importanza per la delimitazion e di una neurologica. Solo nei due casi riferiti da Milis e Spiller, che rappresentano i due unici documenti ana tomopatologici della sindrome, sono state ritrovate alterazioni bilaterali della via piramid!ale, ma assai più marcate :n quella parte del midollo spinale corrispondente al lato emiplegico, meno gravi e più recenti d'all'alt ra parte. Tale quadro è in armonia con la sintomatologia di stato della malattia. Non si conoscono purtroppo altri studi che confermino o integrino questi reperti evidentemente insufficienti.

L 'ana lisi dei casi conoscwt:J. e presi in consideraz ione offre la possibilità di fare: alcune oss ervazioni e mette in discussione vari argomenti.

I n senso assoluto n on si può affe rmare che la paralisi ascendente unil a ter alr tenga sempre e completa mente fedt: a ques:to ultimo attributo della sua denomin azione: .infatti se è vero che dal lato non colpito non esiste deficienza m otoria nè soggettiva nè obbiettiva, tanto che non si può neppure parl a re <li paresi in senso lato, non è men vero che qu asi obbligatoria è l ' esistenza di segni che .indicano un a compromissione piramidale anche d all'altro l a to, svela ta da un a iperriflessia p iù o men o marcata degli osteoperiostei, da un accenno d i cloni, da un riflesso pi an t a r e dell 'a lluce in estensione o d a una modificazione dle i valori cronassimetrici dei vari gruppi musco lari. E' dimostrativo a questo proposito il c aso desc ritto da Lhermitte e Albessa r nel quale gli autori poterono cons tatare, dopo una evolmione tip ica ascenden t e di un a emiplegia spinale che non esitano ad ascrivere all'individualttà clinica creata d'<ll Milis , alla distanza dì parecchi mesi, una pa resi d'i tipo ce ntrale dal lato oppos t o con iniz io in corrispondenza dell ' arto infer iore: null a vieta d i pensare, almeno come ipotesi, che tali forme triplegiche potrebbero evolvere in tetr ap legia conse rv ando la cara tteristica della successione ad andamenpto asce nd ente della paralisi: la compromissione della via piramidale del lato n on a ffetto da paral isi, rilevabiJe i n ogni

form a di emiple gia di M i lis attraverso i segni ai quali abb iamo accennato, invita a vedere in ogni caso di malattia di Mili s un a forma che sia in potenza una e miplegia doppia: la m a lattia svilurppatasi primitivamente da un lato a mm ette successivamente con lo s tesso andamento l o sviJuppo di una emiplegia dell'altro lato. I segni or ora accennati di a lterazione dell a via piramidale dal lato oppos to primitivamente instauratasi ed il caso di triplegia sopra ri condato, a l quale si può aggi ung ere quello del tutto analogo di Mil!s e Spiller (c h e nulla vie ta di pensare ch e possano esse re uno s t adio in t ermedio a ll a emip legia doppia) sono di rea le appoggio a questa veduta.

L a deno min azione d'i emiplegin ascenden t e adoperata per d esignare la m. di Mili s appa re m eg l io rispondente a ll a realtà clinica dell e descrizioni, se si consi der a che nel ma ggior numero dci casi s,i tratta di forme che s i iniziano, per c iò ch e riguarda i fatti paralitici, in corrispond'enza dell'arto infe ri o r e, e c he ult e riormente si es tend ono a quello superiore con un andam ento per t an to tiric amente ascendente; m a oltre ch e ascen d ente rispetto a l lato del corpo l.a sucassÌOflC t opografìca de ll a pa r alisi prend e questo p a rticolare carattere a n ch e ri spetto agli arti colpiti: infatti i disturbi m otori prendono quasi cos t antemente inizio estremità d cl!e m embra per estende rsi pr ogressi v:1m ente verso la r a d ice degli arti ne) prosicguo di tempo. C osì quondo i fatti p ara litici sono ormai chiarame nte stabiliti al p iede, sono in.i-

ziali e poco accentuati a lla gamba, così alla mano e all'avambraccio nei guardi del braccio ecc .

A proposito delle alterazioni del sistema sim patico c h e si verificano in corrispondenza deg li a rti emiplegici, sopra ri cordate, sarebbe interessante v ed ere se qu esti segni di compromissione del sistema simpatico c h e pagnano il periodo di stato dell'emip legia, sia pure sott o forma di l ievi dificazioni, precedano o seguano j l comparire dei .distu rb i motori e seguano la s tessa lin ea ascendente. M a di ciò n on abbiamo trovato dati n ell a ratura , n è a q ueste ricerche si è prestato il nostro caso.

Fissato il concetto nosografico de ll a m. di Milis nei termini sop ra sti, ci si può riten ere au torizzati a porre tale diagnosi sol o quando si sia esclusa la possibilità d'i a ltre evenienze p at ologic he q uali una affezione brale ad andamento lento e a diffusione progressi va, sia essa dovuta a pl asia o a lesione vasale, oppure un processo mid o llare che p ossa determinare l'insorgenza di un a emiplegia con i caratteri sopradctti. L 'evoluzione :tscendente di una emiplegia di Mil!s, ca ratteristica zia le de ll a sindrome in questione, non è infatti un a sua assol uta esclusività: si deve tener presente che un tale andamento clinic o si può verificare nelle var ie tà emiplegiche della scle rosi l aterale amiotrofica e della sclerosi a e nella siringomiclia; un andamento assai si mile Jo si può ritrovare come secondario a lesioni ce rebr ali va r ie quali i tumori, i ramm olli me nti, le affezi oni vascolari in genere a sviluppo lento c 3 diffusione progress,iva . f:ltti l 'osse r vazione relativamente più freque nte è l 'av verarsi di una gia a sv1luppo prog ressivo condizionato ad al terazioni endocranich e : fra g ucste figlllfano in primo piano le neoformazioni tumorali in senso l at0, sull e qtwli non è il caso di insistere; inolt re vann o ricond la te quelle emiplegie di interpretazione patogenetica pi ù osc ura dovute a lesioni ce rebrali d'origin e vascolare che hanno per substrato anatomo patologico fatti di eia da trombosi arteriosa (Oppenheim) o da edema localizzato e ad damcnto p rogressivo in un em isfero ce reb rale susseguente c d ovuto a r c.str ing i mcnto dell a carotide interna pe r arterite (Brissaud c Massary) ad arterite dei vasi cerebrali basilari (Gordon) o ad una vera e propria atrofia cerebrale d b insufficiente vascolarizzazione (Gowcrs e Baley) o da ane ur isma dell 'a rteria basilare (Massary e Carton). In alc uni casi, in corso di utemia si sono verifica t e form e di emiplegia a carattere :iscendente c disce ndente; in tutte queste condizioni l 'emiplegia può anche essere discendente, cioè può primitivamente l 'a rt o supe r iore e gueUo inferiore dopo , o injziare add irittura dalla faccia.

Il q u adro clinico di una emiplegia ascendente diventa più raro q tmndo p r oviene da lesi oni m idollari guaii la scl er osi a piastre, conforme agli pi rip orta ti m olti anni addie tro da Th o mas e L ong e confe rmati da rep erti anatomo-patologici; oppure quando si possa r icond urre ad una sclerosi

r ale amiotrofica come testimoniano i casi riportati da Patrikios e da Spiller in tempi non recenti e successivamente da Pierre Marie, Chatelin e Bouttier, e, con conferma anatomo patologica, da v. Bogaert e Ley.

Tuttavia non deve risultare difficile, almeno nel maggior numero dei casi , conoscendo il quadro clinico nella m. di Mills, di pote r rintracciare quando una emiplegia ascendente rappresenti l'entità nosografica autonoma che giustifichi il nome di m. d'i Milis o quando invece sia di un'altra origine o parti colare forma di malattia nota: valgono a ciò da una parte quegli elementi caratteristici e personali della forma morbosa che non le consentono di entrare in una delle grandi sindromi cerebrali e midollari e dall'altra i caratteri differenziali con le predette sindromi.

Infatti le emiplegie ascendenti di origine cerebrale, siano esse di origine tumorale o rivelano la loro natura con la presenza contemp<r ranea o con la comparsa successiva di quei segni che sono propri a quelle affezioni, che difficilmente fanno difetto e SUIÌ quali non è luogo di insistere.

Eviden t emente più difficile può riuscire la differenziazione con le sindromi midollari, ma anche qui valgono le stesse osservazioni fatte più sopra che vanno però rafforzate da una precisa an <Jisi dei sintomi.

Nella sclerosi a piastre, che nel suo andamento così polimorfo e capriccioso talora assume la forma emiplegica ed il particolare andamento ascen. dente tanto da arieggiare alla m. di Mills, raramente fanno dfifetto i sintomi cerebrali o bulbari, tipici della sclerosi a piastre, che invano si cercher ebbero nella malattia di Milis.

Nella sclerosi laterale amiotrofica basta ricordare che troppo contrasto si avve r te fra il suo andamento meno lento ed a carattere fatale e la cronicità dell'émipleg1a di Mills la quale è anche detta, per questo suo particolare car'attere, emiplegia ad evoluzione ritardata. Sono quasi sempre presenti poi i -disturbi bulbari e le atrofie distali caratter1stiche. Nella malattia di Mills , come insistono Lhermitte e Albessar e come risulta dai casi presi in considerazione, la presenza dell'atrofia muscolare negli arti è d1 fondamentale importanza e questa dà adito a questioni interessanti. Indubbiamente in alcuni dei casi riferiti e riportati alla m. Mi lls non è stata notata la presenza di una atrofia muscolare degli arti inter·essati; ma non è men vero che nella maggior parte dei casi un 'atrofia muscolare esiste, pur profond'amente diversa da quella che si suole constatare nella m. di C h arcot. L ' atrofia muscolare che si verifica in quei casi di malattia Mills c h e sono accompagnati da tale modificazione dei muscoli non ba una predilezione per la radice o per l'estremità degli arti, ma nel periodo di stato è diffusa, globale, interessandb indifferentemente tutti i gruppi muscolarj dell'arto colpito con l'aspetto delle atrofie muscolari da lesione centrale E' supcrfluo ricordare come al contrario l'atrofia muscolare che si verifica nella m. di Cha r cot presenti una spiccata predilezione, che è quasi regola, per il segmento distale degli arti . I noltre l ' esame elettrico dei m uscoli colpiti è

naturalmente ben differente. Trovi am o la re azione degenerativa nella m. di Charcot, mentre nella malattia di MiUs non abbiamo importanti variazioni elettriche.

Nella siringomielia le alterazioni delle sensibilità ogge ttive superficiali rappresentano la n o rma e rivestono il noto tipo caratteristico dell 'a ffezione; mentre nel la mal attia di Milis una delle ca ratteristiche è rappresentata invece &all'assenza dei di sturbi della sensibilità potendosi avere tutt 'a l più lievi disturbi sensi ti vi soggettivi.

Acc an to a queste forme che possono dare quadr i sintomatologici di emiplegie ascendenti è opportun o r icordare runa varietà legata alla sindrome d>i K lippcl-Fei1 - respons abile come è n oto di m o ltepli ci quadri morbosi neuro logici - la quale è s tata oggetto di uno studio di G ui llain e Mollaret. L ' affezione si era rivesti ta degli aspe tti sintomatologici più fe del i dell a sindrome dì Milis alla quale corrispondeva esattamente, ma da questa s i staccava rccisamente per ia presenza .dl1 una sicura causa eziologica che chfetta alla emiplegia spinale ascendente cronica. Nel caso descritto, con segni clinici e rad io logiò indiscutibili di sindrome di Kl ippel-Feil, si erano prodotti, in un lungo period o dt anni, prim a una emiplegia poi una quadriplegia spastica che si era sviluppata sotto l 'a9pe ttv evolutivo di un a d oppia emiplegia ascendente e che dal punto di vista puramente semci ologico nulla permetteva di distinguerla dalla si n& ome dì Milis. Sarà giusto, come notano gli AA . , in vista di questa· osservazione prendere in considerazione per l'avvenire, come ez:ologia di qu adri d i emiplegia ascendente, anche la sin drome dì Kli ppei-Fcil (Guillain e Moll are t).

Sim.iglianze avrebbe anc he con la paralisi SJXlStica di Erb o tabe dorsale spasmodica Charcot; qui però i casi ad inizio emiplegico sono assai rari, quasi sempre si tratta di paraparesi che, poi, solo a vo lte diventa tetraplegia, l a malattia è familiare ecc. Va notato però c he Striimpell ha aìServato una atrofia tardiva e moderata di muscoli par a litjci in alcuni casi di pa ralisi spinale spastica, il che farebbe aumentare la simiglianza col quadro di Milis.

L a posizione na;ografic a ed i rapporti. del!a m. di Milis rispetto a lle altre malattie degenerative si prestano a varie discussi oni. In un lavoro recente H assio fa alcune interessa nti considerazioni a proposito delle fo rme atipiche della sclerosi laterale a mi otrofica, che è indubbiamente la forma che nelle sue linee gene r a li più si avvicina alla m. d i Milis. Infatti non si può negare che di fronte ad una paralisi di tipo centrale, accompagnata ad atrofia scol are - sia pure con una evoluzione emiplegica ascendente, e come tale non frequrote per una scelrosi laterale amiotrofica, e con tipo differente di atrofia muscol a re - si è necess aria mente portati a pensare alla m. di Charcot. Ha ssin soo t iene una concezione unitaria molto comprensiva della malattia d i Charcot dicendo che possono far capo ad essa diverse entità morbose. Nei suoi confini a ll argati possiamo far entrare la paraplegia spastica di Cbarcot-Erb, l.a paralisi bulbare cronica, le amiotrofie spinali, varianti tutti

della sclerosi laterale a m iotrofica. L a presenza o l'assenza di uno o più sintonti cardinali fissa una faccia di q u esto policdrico raggruppamento e definisce la individualità della forma mor bosa: l'atrofia mUS<:olare progressiva, sostiene l'autore, è - almeno dal punto di vista clinico - con la sclerosi laterale amiotrofica meno i di lesione centrale e la para· lisi btùbare: la paraplegia spastica di Charcot-Erb è sclerosi late r ale amiotrofica meno i sintomi bulbari e le a m iotrofic. In tale r-aggruppamento c'è posto anche per la emiplegia spinale ascendente: con frontata con la para· plegia spastica si deve riconoscere c h e nella m. di Charcot-Erb la paraplegia è la manifestazione essenziale, mentre nella m. ,d.j Mms lo è la emiplegia; ambedue le forme riconoscono come rubstrato anatomo-patologico la degenerazione della via piramidale, le forme sono inoltre con ogni p r obabilità tipi incom pleti di sclerosi latente amiotrofica ai quali f anno difetto l a paralisi bulbare e le amiotrofie (H assio) . A questa concezione forse imputabile d1 troppo sem p l icismo non si possono a prima vista negare i pregi della c h iarezza edl il vantaggio di dare una visione di insieme della questione relativa a queste ma· lattie. Ma l'avvicin;"trnento alla sclerosi laterale amiotrofica non può, pe r ò , essere molto difeso da l punto di vista pratico per l e innegabili e sostanziali differenze cliniche e semeiologiche fra le due forme e sopratutto perchè nella m. di Milis non vediamo un attacco ;"tlle cellule delle coma anterio r i del midollo.

Vi è di più. Se andiamo sulla strada del raggruppamento q u esto può dj venire anche più comprtmivo di altre forme: la parentela si allarga l Infatti è noto che (e la cosa è stata accettata poi da vari autori) sostiene che la sindrome << paralisi spinale spastica >> deve essere i mmessa nel gru ppo naJologico a cui appartengono la malattia di Friedreic h e l ' atassia cerebelJare di P . M arie. Le tre affezioni sono per Raymond tre tipi differenti di una malattia familiare ereditaria cc cerebellare-atassico-spasmodica l) la cui base anatomica è coc;tituita dalla reg r essione degenerativa primitiva, per mejopragia costituzionale, dc i sistemi piramida l i e spino-cerebellari. Se ritorniamo all'aggruppamento di H assio (paraplegia spastica di C harcot· Erb, sclerosi latera le amiotrofica, paralisi bulbare cronica, amiotrofie spinali) vediamo che possiamo unirlo, per . il termine comune paraplegia spinale spa· stica, al raggruppamento di Rayrnond che comprende la paraplegia Charcot· Erb, la malattia di Friedreich e l'atassia cerebellare di P . Marie. I nvero il gruppo diventa allora un po' mastodontico. Tutto questo perchè nell'una malattia si sono trovati sintomi e dati Jcll'altra malattia.

A questo punto si ha l'impressione che il tentativo di raggru.ppameoto invece di chiarire oscuri ancor più il problema e che questi raggruppamenti si basino sulla eventuale constatazione di dati clinici ed anatomici comuni a vari malati, pervenendo alla conglobazione dell.e varie forme ricordate in base a un processo di analogia logica più che a una vera constatazione nosografica.

Noi crediamo invece c he in questi casi si tratti semplice ment e de llo sconfinamento del processo di degenerazione, che benchè sistematico non è mai esattamente tal e. E cco così in di scuss ione il cont r astato concetto delle m alat6 e sis tem atic he.

Per Schaffer le malatt ie sistematiche sono caratterizzate dQil a triade seguente: elettiv ità germinale, elettività segmentale, elettività sistematica; e queste tre elettività sa r ebbe ro da te solamente da un endogeno, quindi puramente degenerativo, che colpisce i l siste m a n ervoso durante il s u o sviluppc. Le a ffe zioni sarebbero perciò geneticamente elettive e rappresentate da a!terazioni endogene, b lastoder m ogene, che danno luogo a fen om eni idiotipici indipendenti da fa ttori esogeni. P er Schaffer qu in di le malattie siste m atic he vere e proprie so no quelle dovute a un di sviluppo embr ionale, mentre quelle da causa esogena , che colpiscono ele ttivamente un dat o sistema, sono invece affezioni ectodermotrope o « chim ic amente elettive >> rappresentate da alterazioni esogene, blastodtermotrope c he danno luogo a fenomeni p ara tipici.

Però p r im a di da r credùo alle varie parentele dell e m alattie d ett e bisognerebbe rispon dere a ll a d omanda : la m. di Milis, la m di Charcot-Erb , la sclerosi later ale a mi otrofic a, l a m. di Fr iedreic h ecc. ecc. sono m ala ttie sistematiche o affezioni ect ode rmotrop e? La r ispos ta è ardua e se può serv ire a volte il concettc, d i fa mi li a rità bisogna anche non dime nticare che la f amil iarità potrebbe essere un a famil ia r ità di meiopragia di siste m a di fronte a una noxa elettiv a c non una familiarità di a lterazioni bbstodermogene progredienti. In oltre, per n essuna m alattia d al puro punto di anatomo-patologico è completa m ente e let tiva (cioè ·delimitata ad un sistema anatom ico e funzionale) ma anc h e nei casi in cu i un solo sistema semb r a colpito da un processo di degenerazione prima r ia, si tratta di aff ezion e diffusa che predilige uno o pi ù determin ati siste m i; si spiega in tal m odo lo sconfi n are anatomo-clinico del processc che h a fatto sì che in base istopa tol ogica si l egasse r o di parentele le varie m alattie ricord ate . P er Spielmeyer siste m atich e sia le m alatt ie dovu,tc a fattor i ereditari quanto quel le tossinfettivc, a condizione che la degenerazione sia prev alentemen te elett iva e indi pendente, cioè non secondaria ad altre lesioni anatomic he

M arb urg poi nega addirittura l' elettività genetic a, scg mentale e sis tem atica, attr ibuisce invec e una impor tanza fon d a m en t a le patogenetica al fattore vasa le. Così la sclerosi late r a le amiot r ofica sarebbe dbvuta ad un virus che si diffonde nei territori meglio Yascolarizzati c h e sa rebbero le corna anter iori ed i cordoni laterali. E infine i V og t si attengon o fedelmente, co me è naturale, a ll a dottrina del la patoclisi. Così per l a sclerosi latera le a m iotrofic a considerano i due s istemi m otori come - una r< unità topistica >> intendendo con tal nome l ' insieme degli dementi :matomici che costituiscono 11.1na un ità « sist em atica>> di pa rti del sis t em a nervoso. D ate qu este di•cordanze

non è certo facile comprendere quale possa essere la « parentela >> dei vari raggruppamenti di malattie che abbiamo ricordate. Staremmo per dire: non si conosce l'entità ,, famiglia », come fare delle o:uove parentele?

Devono perciò servire in pratica i dati semeìologici, e noi crediamo che ai fini della pratica clinica le distinzioni siano preferibili in troppo vasti raggruppamenti. In pratica, se in un Friedreicb troveremo dati di degenerazione dei fasci piramidali sarà meglio chiamare tale forma una varietà, cioè un Friedrreich sconfinato, lasciando insoluta (come è) la sistcmaticità della malatti a ; e così pure crediamo che in base al solo reperto elettrodiagnostico dell ' assenza d i alterazioni nei muscoli atrofici nell a malattia di Milis- sia giusto non imparentarla con la sclerosi laterale amiotrofica che mostra invece la netta reazione elettrica degenerativa nei muscoli colpiti ecc.

alla malattia di Milis, da quanto sopra esposto si può ritenere che ascendente spin a le, considerata come complesso sintomatologico, r ealizza in genere un tipo clinico speciale e piuttosto raro; suscettibile sì di mostrarsi per un certo tempo in affezioni spinali bene conosciute e delimitate o in affezioni cerebrali determinate aventi particolari evoluzioni, ma costituente in alcuni casi una entità nosografica autonoma (Milis, Gllillain). Sembr a, cos1, giusto di poter parlare dlj emiplegie a.Scendenti di origine cerebrale , di emiplegie ascendenti di origine spinale r iferibili a particolari forme drelle grandi sindromi midollari cd infine di emiplegie ascendenti da ricondursi al tipo creato da Milis; appartengono ai primi due gntppi quelle di cui si conoscono l'eziologia ed il meccanismo patogenetico (tumori, rammollimenti, ecc.) e che si possono far rientrare nelle sindromi note (sclerosi laterale amiotrofica, sclera;i a placche, sifilide spinale ecc.), mentre rientrano nel terzo gruppo quelle di cui si ignora l'eziopatogenesi o d'i cui l 'inclusione nei gruppi predetti risulta malagevole.

Dal punto di vista delhi nomenclatura , per maggior chiarezza sembra più adatto riservare alla m. di Mills la denominazione di « paralisi spinale unilaterale ascendente cronica » che è maggiormente esplicativa mentre per le altre forme a carattere semeiologico uguale , ma da ricondursi a causa o a sindromi conosciute, sembra più adatta la denominazione generica di « emiplegia a tipo ascendente o discendente >l.

I casi di m. di Mills' descritti d'al momento della individuazione dì questa forma morbosa ad oggi non superano i venti o poco più, ciò che sta ad indicare probabilmente che trattasi di forma poco conosciuta e rara: ma è ovvio che tale attributo dtella rarità non basta di per sè ad infirmare l ' esistenza della m. di Milis , come non lo può la constatazione che affezioni cercbmli e spinali note possono riprodurre una forma simile, se si accettano le riserve esposte in precedenza; è più faòle infatti far rientrare un caso in un quadro nosografico ben noto e frequente, magari sotto il salvacondotto che si tratta di forma atipica, che ascriverlo ad una malattia poco

conosciuta e rara. Fr:1 gli altri argomenti il btto che più colpisce indulr biamente è dato dalla constatazione che i ca.c:.i descritti finora sono perfettamente sovrapponibili l'uno all'altro, quasi fossero copia fed'ele di uno stesso modello, riproducenti propr io quei caratteri fondamentali ed essenziali che servonG a dare consistenza e solidità ad una forma morbosa autonoma.

In complesso poco è stato scritto su· questa forma interessante e d1 non comune osservazione, mentre sarà giusto pensare sempre alla possibilità di questa evenienza patologica di fronte ad una emiplegia spinale ascendente di incerta classificazione per non incorrere nel facile errore d i mettere nelJ'accogliente gruppo delle grandi sindromi midollari, o peggio altrove addirittura, una forma che per caratteri peculiari sembra che abbia diritto a tenere un posto a parte n ella nos ografia delle malattie nervose.

Premessi questi dati passiamo alla nostra osservazione.

Il caso apparso alla nostra indagine clinica non esce <iai binari della sintomatologia descrittiva casi di malattia di Milis. Si trattava di un uomo di 46 anni . Nulla di speciale nella anamnesi remota tranne un tifo all'età di 20 anni. Si è sposàto, ha avuto tre figli viventi e sani. La m oglie non ha avuto aborti. Sei anni fa il p. ebbe una pleurite in forma lieve, dopo questa spesso soffriva di do!ori allo stomaco, fu fatta diagnosi di ulcera gastrica, ma col tempo i dolori sono andati attenuandosi.

Da circa tre anni il p. si è accorto che la gamba sinistra diventava dura, come rigida nel camminare, poi dovett{; un po' trascinarla, poichè oltre alla rigidità ua mtervcnuta una debolezza motoria. Spesso la sentiva fredda Dopo circa un anno di malattia si accorse chr. la stessa gamba era divenuta più sotti!e. Fu visitato da un medico che fece diagnosi di nevrite e consigliò una intema elettroterapia; riuscita inefficace questa cura, dopo un altro anno (cioè un anno prima della nootra visita) il p. notò che anche la mano sinistra pian piano diventava dura, poi «si era come torta e paralizzata >> e lo stesso aveva fatto poi gradatamente il braccio sinistro, anche la coscia dello lato si era un po' ridotta di volume.

Quando il p. si presentò al nostro esame presentava una netta emiplegia sinistra di tipo centrale escluso il facciale, in estensione al membro inferiore, in flessione al superiore; emiplegia di grado medio senza vera contrattura, tranne al polso, ma anche qui riducibile.

Present ava agli arti inferiori iperriflessia tendlinea sinistra (presente il sopra ed il mesorotu!eo) accenno al clono del piede, segno di Babinski; anche agli arti super iori vi era ipe rriflessia tendinea sinistra rispetto a destra. Sia ]a gamba che il braccio s. erano un po' atrofici, ma in modo globale, diminuiti in toto (così il polpaccio s. aveva una circonferenza di 5 cm . inferiore di quello di d'estra, l 'ava mbraccio di 3 cm., il braccio di 4,5 cm.). Non fibrillazioni nei muscoli ipotrofici. N on fatti atrofici alla mano. Null'altro cfi notevole dal punto di vista neurologico (indenni i nervi cranici,

normale la reflessività pupillare, non nistagmo, normale la sensibilità anche negli arti colpiti, non segni cerebellari, presenti i riflessi addominali ecc.) solo all'arto inferiore di d . si notava una certa iperriflessia tend'inea; era prese&te il soprarotuleo e un dono della rotula, modesto e non costante. Per brevità diremo che erano negativi in toto i vari esami di laboratorio t; l'esame dci vari altri organi. L 'esame elettrico dei muscoli ipotrofici non presentava alterazioni qualitative (cioè non accenno alla reazione degenerativa ecc.).

QuG!e la diagnos i del caso in questione? Naturalmente, dGta la progressione graduale dei sintomi, il primo pensiero fu per l'ipotesi di un tumore cerebrale, ma i vari esami di laboratorio negativi, l 'assenza di segni di tensione endocranica, l 'assol uta mancanza ru fenomeni anche soggettivi imputabili a lesione ecc. ci fecero scartare questa ipotesi. Si pensò anche alla sclerosi a piastre, ma la to tale di segni ponto-<:erebellari, l'assenza del nistagmo, la presenza d'ei riflessi adldominali furono tanti elementi che misero fuori causa questa diagnosi. Con ragionamenti clinici facilmente intuibili fU!rono esclusi i fatti vasali. Nè si poteva ammettere una forma di sclerosi laterale amiotrofica, sia per la lunga durata della m alattia, sia per la modesta atrofia muscolare ruffusa a tutte e due gli arti dii S. senza alterazioni all'esame elettrico, senza affatto la disposizione dJstale - alla Aran-Duchenne - ma invece un tipo di atrofia muscolare globale. Allora, per esclusione, si pensò alla malattia di Milis.

Pur t enend o conto delle incertezze nosografiche di questa forma, esistono certamente dei casi, d l il nostro è un esempio, che non trovano facilmente una sistemazione nelle grandi sindromi con05ciute edl è allora opportuno, almeno provvisoriamente, ascriverli a tipi n05ografici sia pure un po' nebulosi e rari, a cui sono stati ascritti ca si simili. E' questo appunto il caso della forma di M i lis , che a noi sembra piuttosto un aggruppamento sindromico che non un a vera malattia, poiéhè i sintomi di ques ta forma sono indice d i un attacco alla via piramida le e alle cellule trofiche del nevr asse (più al gruppo simpatico che alle corna anterio ri) che può dipendere forse d a varie cause. Si potrebbe bre l 'ipotesi dell 'es clusione della forma di Mills dai tipi degenerativi famiH ari, dai tipi amiotrofici ecc. e il suo innesto nelle f orme ta>siche. Questa concezione ha naturalmente l 'appoggio teorico delle dottrine di Spielmaycn e M arb urg sui dati anatomo-patologici delle cosidette mal attie sistematiche, come abbiamo visto. Pr05petti amo l 'ipotesi pens:mdo alla descrizione di altri casi che uno di noi ha pubblicato nel 1940, i qual i avevano qualche carattere in comune con la m a lattia di Milis

Si trattava di 4 casi in cui si aveva; nel 1 ° una paresi al braccio d'estro, p01 alla gamba d., poi a lla gamba s.; nel 2° prima paresi alla gamba s.• pot al bracci o s., poi alla gamba d . ; nd 3° prim a paresi alla gamba d., poi al braccio d., poi alla gamba s.; nel 4° paresi al braccio s., poi alla gamba s., poi alla gamba d. Le varie paresi erano di tipo centrale.

Per maggio ri particolari rinviamo il lettore al lavoro in questione (T) dove si prospettava l'ipotesi che potesse essere messa in causa, come elemento etiologico, la narcosi eterea che tutti e 4 i malati avevano subito per motivi chirurgici prima di presentare i disturbi neurologici detti. Anche pe r questi casi, com e per il presente descritto (che ha qualche segno piramidale anche nella gamba sana) la diagnosi di gruppo più accettabile era quella di malattia E ri>-Charcot (ma lattia oggi assai smembrata dagli au · tori, vedi lavoro citato) non intesa come forma degenerativa fami l iare ma come degenerazione mielinica sistematica causata db fatto ri tossici, e per quei casi si era ammesso tra questi fattori l'etere d i cu i sono note le p roprietà demidinizzanti. Nel caso odierno questa causa non può essere invocata, m a si potrebbero mettere fra i probabili agenti, data l'esistenza nel p. di u na ulcera gastrica, le anomalie del ricambio chimico dello stomao:> che sono state recentemente invocate nella patogenesi di varie forme degenerative del siste m a nervoso, come anche b a descritto Accardi nella nostra Clinica (2).

Ma questa non è che una ipotesi; il nostro studio odierno ha invece u no scopo pratico, quel lo di atti rare l 'attenzione &gli studiosi sulla malattia Mills (di cui non si hanno lavori nelle riviste italiane) poco con r sciuta, ch e se fosse più nota ai medici forse r isulterebbe meno rara di quanto oggi appaia e lo studio c h e ne potrebbe derivare condurrebbe a una sua meglio de fi nita delimitazione nosografica e si avrebbero con ciò chiarimenti anche db vari prob lemi, in parte insoluti come abbiamo visto, relativi alle malattie sistematiche del sistema nervoso.

RIASSUNTO. - Studio della malattia eli Milis. Descritta la forma e un caso clinico, si discute la po sizione nosografica della ma lattia e si prospetta una ipotesi patoge netica.

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L'ESPLORAZIONE DEL SISTEMA NERVOSO -VEGETATIVO IN CARDIOLOGIA

lllustrazio ne criti ca dei meto di in uso

Tr opp o lontano ci conduncbbero un esa me particolareggiato dei diversi metod i escogitati per la esplorazione ,del sistema nervoso vegetativo . (s . n. v.) ed una rassegna, sja pure rapida, della gran mole di lavori esistenti sull'a rg o m ento (Dagnini; Aschncr; Eppinger cd H ess; André-Thom :IS; .L\ ndré- Tham as e J. Ch. Roux; Min erb i ; Laignel-Lavastine ; P ende; Guillaume; Claude; Clau de , T ìne l e Santenoise; Mil ani; D aniclopol u ; SOdcrbcrg h ; W i lder; Santucci; Lun edei; Constantin ; Bufano; Rizzo ccc. ).

Ricorderemo qui soltanto pregi e difetti delle pt ove più co m unemente m uso.

Grandi servigi h anno reso, per la esplorazione del s . n. , . . , le prove f:mnacodìoamichc da eh;: con esse Eppinge r ed H ess studiarono i caratteri dist intivi dei vagf)trmici e de i simpaticotonici, raccogliend o osservazioni che rimangono sempre di fondamcntolc ma lgrad o le revisioni e le profonde m odi ficazi oni subìtc dai conct:t ti espressi dagli AA.

M.1 ncl!c rettifiche e negli svilupp-i di q u esti concetti, le norrme di esecu zione ed i criter i di interpre tazione de lle pro,·e han no m:tn mano trovato motiv o per <lSsumerc una compl essità sempre maggiore. Le risposte alle sostanze br m acodinamiche che Eppinger cd H css ottenevano in va r i organi e che condu<:cvano gli AA. all a distinzione di vagotonie c di simpat icotonic, in r ealtà r igua r davano esclusiva!mente ncvrotici con spiccata eccitabilità del para o dc.ll'orta.imp:nico, sogget ti , cioè, che il Pende chiama ( ved i appresso) para od ortosi mpatico labi l i.

A situazioni m orbose ben più comp lesse deve corrispondere la esplorazione clinic a del s. n . v., dato che si verificano, con intrecci divers issi m i (vedi <tpprc.sso), modilica7.ioni de l tono, oltcrni oni della eccitabi l ità a carico di

Dal \'O i ume '' A propo s ilo ùd Cuore d.i Guerra · Not e di lisiopato log ia Jd lavoro li ,: co c J cll"cmozione ,, di prossima pubblicazione. Per gcnrilc concessione dell'A , :1ppassionato e appre7.zato studioso dclln pubblicheremo ancora qualche cnpi· rolo dell'interessante monowafia: le discussioni sul '' cuore di guerra ,, sono sempre all'o rcli:rie del giorno c ogni nuovo cont ribum in nwritn non serv irà che a rÌ<lcccndc rle e vivificarlc. n. d. r.

Dr. GJUsEr i'E. Ov!':ATJ, Tu>cou· Generale medico nella

una o di ambedue le sezioni di detto sistema; dato che esistono squilibri limitati ad oo territorio, ad un apparato organico, ad una determinata funzione di questo o quell 'orga no (1), data la possibilità che in uno stesso individuo l'anom alo atteggiamento funzionale riguardi il parasimpatico in un apparato organico, l 'o rtosimpatico in un altro.

Allorchè si applicava a!l:-t semeiotica quella concezione di antagonismo funzior.alc e far m aco logi co fra le due sezioni del s. n. v., per la quale (Eppinger ed H ess) ad una esagerata att i vità del parru;impatico si accompagnerebbe , necessariamente, una diminuita attività dell'ortosimpatico e viceversa (teoria dtl!a bilancia), la reazio ne spiccata di una sezione ad una sostanza eccitante era ritenuta , senz'altro, indizio di preponderanza de ll a sezione stessa e di ipotoni:l di quella antltctica. Vicevers a si è potuto accerta r e (Darùelopo lu , Pende, ecc.) c he di una sezione del s. n. v. suscita, per contraccolpo, l' cc cit3mcnto dell'altra sezione.

Cadde l'ipotesi di Z ondek second o la quale l'influsso nervoso avrebbe effett o sulla cellula provocando variazioni elettrolitiche, ma vien sempre riconosciuto che le varia;.i oni di etjt.: ili brio fr a i vari elettroliti costituiscono un Hnport::nte clemente, r egob tore della vita vegetativa accanto alle azioni arm oniche e nervose ed in intima connessione con queste .

Schema ticamente si ripete che ì caticnj :tlcalini, e sopratutto il K , hanno influenze simili a quelle parasimpatichc; i cationi alcalino-terrosi, e specie il Ca, hanno mfluenze simili a que ll e ortosimpatiche; gli joni H e OH hanno rapporti di sinergia rispettivamente colla sezione ortosimpgtica e con quella parasimpatic<J. T ale osserva il Bufano, molto spesso non trova conferma nè n eli 'espe rim en t o hiologico nè nella clinica, perchè « non sono solo gli e1ettroliti ad influire sulle funzioni vegetative, ma tutta una serie di a ltr i fat tori (tono centrale del s. n. v., tono propri o dei visceri effettori, situazione armonica, rapporti reciproci di 110 elettrolita con gli altri , situazione colloid'<l le varia sia nei liquidi organici sia nelle cellule effettrici, situaz ione dell'acida;i generale e più spcci:-tlmente locale intraccllulare ecc.)». n Danielopolu attribuisce agli j oni K e Ca un'azione anfomimet ica.

Certo è, ad ogni m o d o, che la prevalenza del catione K o del catione Ca, come pur e l'o rientamento in nn senso o nell 'altro dell'equilibrio acido-basico, influiscono mlle risposte a lle prove farmacodinamiche.

Quanto siano d'eli cate la tecnica e la interpretaz.ione delle prove f armacodinamiche risulta sempre più evidente se ci addentriamo, allume di re centi acquisizioni, nell o dei fenomeni così detti di anfomimetismo.

- Il Daniclopolu ritiene che l 'a drenalina sia una sostanza anfomimetica, possied:l cioè un'azione in senso orto e parasimpatico con predominanza parasimpatica (a picc ole dosi) ovvero ortosimpatica (a forti da;i). Così, ad

(J) lm cro Eppiil).!Cr cd l riconto \C ÌU tn. in qunkhc l'csi s1cnzn òi ncvr0$Ì lcxl lizz:tt:l.

esempio, una piccola dose di adrenalina sarebbe vasodilatatrice pel suo anfom.unetismo a prevalenza parasimpatica, una forte dose d1 adrenalina sarebbe per l 'anfomimetismo a prevalenza ortosimpatica.

L 'A. (1938) r.i nWJzia, a1mcno pcl momento, ad' affer ma zioni recise circa il m eccanismo intimo Jci fenomeni di

A tale proposito va ri co rd ato che la dottrina della tra smissione umorale della ecci tazi one nervosa ammette che una sostanza simile, se non identica, all'adrenalina, e da C :m non simpatina, rappresenti l 'intermedia ri o chirrur0 necessario pel qu ale, in conseguenza dcll'eccit'lzione dell'ortosimpatico, vengono messi .in attività gli app:lrecch.i periferici. Un ufficio analogo vien riconosciuto alla acetilcolina nei riguardi del paroasimpatico (sostanza vagale di L oewi).

Certe t che l'adrenalina è capace di sostituirsi all'ortosirnpatico sop11resso, riproducendo da sola gli effetti della eccitazione o rtosimpatica cd agendO sui lessuti complet:uncnte enervati

Al lume di qucstC' tlCllUisizi o ni il Danìel ùpo lu osserva che gli effetti anfomimctici dell ' adrenalina debbono spiegarsi con una azione dclb sost:mza che s'esplichi non sulle determinazi on i nervose dell'orto e del parasimpatico, ma sulla cellula stessa dell' organo di esecuzione. Si potrebbe quindi pensare c he l'az ione anfomim etica dell'adrenalina si comoia su due rccctto ri cellu!ari differen ti (ipotesi di Cannon derivata dalla nota ccncezione delle sostanze n :cettive 0 rccettori di Langley). M a l'es istenza di questi rccettori è tutt'altro che dimostrata; e però il D anielopolu, mentre r ipudia il termine di anfotropismo, che potrebpe far pensare ad un'azione sulle t cr mina zioni nervose , si accon tenta, pd momento, di ado ttare i termini di simpatico mimetismo, parasimpaticomime t ismo e di anfomimetismo, che non i mpegnano all'accettazione di alcuna 1potesi e vogliono dire soltanto che la sostanza agisce come l'eccitazione di questa o quella se?ione neurovcgetativa o di entrambe (1).

Non ci addentreremo nella guestione dell'esistenza, messa in dubbi o d:.l Danielopolu, di un ànfomimetismo dell 'acetilcolina; rjcordcremo soltanto che, secondo quest'ultimo autore, essa sarebbe capace di sensibilizzare ve rso r ad rena lina l 'organo terminale.

Un'azione an fomimetica va riconosciuta :tll'atropina. Il Daniclopolu ritiene che dbsi deboli di questo farmaco eccitino ambedtue le sczion i del s. n. v., dosi forti le paralizzino ; ma che tanto l'eccitazi one qu-anto l 'effetto para l izzante predominin o sul parasimpatico.

L.imitandoci all'azione sull'apparato cardio-vascolare, ricordiamo che piccole dosi di atropina diminuisco:1o b del polso. Questa bradi-

(t) Pci risuh3ti di esperienze. D:miclnp.,lu c j!lUil,I:Ollll ,,11, concct io lW di un.1 proprietà attivante delb funzione par:tsimp:tllc:l m !'"' · cblb simp>rin.1. •wnrhl: eli un complesso adrcnnlinico c eli un !<So acctikolin1cn. dai t]U:llc " inrmcrchhcn> :1 l h ·,•llu d elle tcrrn• • nazioni nervose. lÌ<pcttivamcnLc c d Pct non in c orr<'rc in 11n:1 lunl!'l • ..-irn;IIH1V a Ire: 1ll C01otfiC pubhlk.Hç "·',!.:li ,l\ltt ri In ;. urn. Ph ) ' P.nh. h f ) •,1• hJ4"; _.3: I! ,JO-t)41.

cardia è seguita da un 'accelerazione del r i tmo Aumentando le dosi, la fase di rallentamento viene a mancare e non si ha altro che un aumento di frequenza (Danielopolu e Camio l ci t. da Soderbergh; P latz).

Traggo da un gruppo d i ricerche di Rjzzo, direttam ente segnala t emi dall ' A., un caso in cui la som.ministrazione di I mg r . di atropina pe r os agisce in senso ortos impatic o mimetico nei r ig uardi della reazione ortostatica (aumento); ma eserci ta proprietà parasimpaticomime t icb e su i valori med i da cui par te la (req u cnza cardiaca durante tutta l ' esplorazione (lieve r allentam ento) e pure in senso p ar as impatico infl u isce sul riflesso OCU!lo-<:ardiaco (aumento netto) e su quello solare (tendenza all'inversione del riflesso, ch e p rim a della somministrazione er a pressochè m uto) Nello stesso individ uo, ro mgr. d1 simpamina, pure per os, h anno un effetto ortosimpatico m im etico sull a reazione ortostatica e tendono ad annullare il riflesso oculo-<:ardiaco, ma diminuisc ono la media dei battiti e l asc ian o pressochè muto il riElesso solare.

E ' questo un bell'esempio di reazioni, così dette a mosaico, che possollo oss ervarsi con scx;tanze fa rmacodlnamiche.

Non mi mtratterrò sugli effetti an fomimetici de 1la piloc arpina e de ll a cserina: c.:ra m ia intenzione soltanto di sfiorare l'intricata questione dei fenoment così detti di anfomimetismo, per' !mettere in rilievo la complessità de i problemi c he s i afbcci ano a ll a mente nell a applicazione pratica d e ll e pr ove fa rm acodina mich c e la im possibi l ità di attenersi, nella in terpretazione d ci risuJtat i, a schematismi troppo facili.

Per quanto riguar d'a l 'influenza che sui risu l tati delte prove farmacodina mi c he h a il t ono dell a funzi one c b e si esplora, ricordo che il Danielo1·0lu h :t visto au mentare la p r ess ione, in ipertesi, con piccole dosi di adren a lina c he diminuiv ano la pressi one in individui n orma li. Il Gril l, in un caso m orbo di Addiso n, ha osservato che a lla abitua le ipotensione del soggetto corrispondeva un a diminuzione della sensibi!ità a lla adrenalina; ma avendo portato, con aòr enalina end·ovena, la pressione arteriosa da 75 / so-So/ss a r 2o / 8o mm. di H g, h a visto che, mentre p erdura va tale a umento, un a iniezi on e supple mentare di 1/2 rngr. di dett a sostanza bastava a dare una forte della pressione :ìtessa . A proposi t o di variabiJità deìl'effetto press o r io d e ll 'ad r enali na a seconda dci va l ori di partenza, l ' A. rileva che tale effetto è partic ola rmente marcato quand o pre es iste 'l.lna pressione di circa IIS m.m.

1.1 Bufano ri corda c he il Wild e r, saggiando l 'influenza delle sostanze brmacodimmiche sulla frequenza d el polso e sull'altezza della pressione, h n tr ovato che nel 75 % d ei casi in esame l' ascesa del p olso e della pressi one è tanto più alta qu anto pitl bassi erano i va lo ri iniziali , corrispondentemente, In discesa è tanto più marcata qu anto p i ù alti eran o i vn lori di pa rtenza ; e s u <.]UC$le egli basa la su a legge del di partenza.

Il Bufano osserva che n on è possibile stabiLire una legge che dia cost:mti edl un iformi c ritcn per b interpretazione dci r isu lt ati delle prove in

parola, a seconda del ton o funzionale di pa rtenza. Vi sono infatti funzioni c h e quanto più si son o allont anate, per alterazioni del neurotono vegetativo, dall a med ia fi s iologica, tanto più facilmente possono riportarsi ::t d un livello normale, paraliz;zando la sezione neuro-veget a tiva prevalente o e ccitando l'<dtra; ci sono funzion i che , a l contra rio , quanto m aggior mente son o dev iate dall a media n or mal e, t a nt o più riesce difficile i l riportarcele L ' A. ci t a a d cstmpio, le brad1cardie vagosten iche , l e qu a li, in dis accord o colla legge di 'Wilder , si mostran o m ol to resistenti a ll 'azione paralizzante del va g o eserc. itata dall 'atropin a .

Come si è già acc ennato, l'adrenalina conse rv a la suo azione locale e gcner ::de anche dopo la sezi o ne e la degenerazione dell e fibr e si mp at iche post-gangliari. Il Tinel ricorda che, anzi, essa agisce più energicamente sui tessuti enervati, com e se il simp atico avesse a nche un 'in flu enza m oderatrice s u g li apparecchi so ttoposti a lla sua azione. A proposito l ' A. r ileva c h e l'a zione si m patico mim et ica dell 'a drenalina è capace di produrre una int ensa di latazione ptl'pilla re n e ll ' occ hi o enucleato di rana; m a questo effetto m anca, iP genere, ne ll 'occ hi o normale c, d'altra parte, può presentarsi tanto negli individui in istato Ji .ipcreccitazione s-mpa ti ca, q ua nt o in quell i c he hann o subìto la sezione d e l s impatico ccrvic:tle ovvero che tr ova nsi in ista to di inibizione si m pa ti ca. Queste paradoos:1 li mod a lità r eattivc r en d ono inuti l izzabile il co lliri o di adre nal ina nell a espl orazione del tono vege t ativo.

A pr opa;i to, poi, di squ il ib ri s n. v., il Tincl pren de in cons ide r aZJone l a possib i lità ' c h e turb e del tono e del la eccitabi lit à ab b iano sede in quei molteplici appa r ccc hj nervosi peri ferici che sono capaci, da soli, di ass icura re la persistcnza dell e funzioni viscera li a n c he d opo la soppression e dei sistemi reg oJato ri. M a in prese nz a dli un a sindrome vcge t:lti,·:t, l'A , è difficile distin gue re quel che è imputabile ai sistemi locah c q uel che è da attribuirsi ::tlb a ttività dci grandi sistemi rcgol:t to ri. D i ciò bisogna tener con to nella dei ri sultati dell e prove farm acodi namich e, w mc di ogni altro metodo di es pl orazione n cu r ovegetat iv a Pregi c difetti si trovan o in tutte le prove in uso. Certo è, però, c h.e le prov e f armacodin a miche, per un insiem e di m otivi fin qui segnalati, appaion o di delicata app li cazione cd int erpr eta zione. Ci ò non basta, naturalmente , per r inu n ziare, i n ogni caso, agli interessanti dati che posson o fornire, m a le r ende indubbia m ente poco adhtte a lla corrente pratica qu otidiana. 2 °

A vremo occ asione in seguito di ri co rd a re quanto spe rimentalm ente è .stato fin o r a accertato c irca l 'in tervento delle z on e vaso-sensibili negli ada ttamenti dell'apparato circolatorio a l lavoro fisico. Qui ci occupe r e m o so lt anto di quelle risposte alla così detta prova scno-carotidea, c h e più co munemente vengono util iz zat e per la esp lorazione clinica de l s . n. v .

LA PROVA SE. N()-CA ROT IDEA.

Il Daniel opolu compie la prova seno-caroti·d;ea con due manovre successive. Prima manovra: compressione del seno destro, ch e dà, per quanto riguarda l ' apparato cardio-vascola re, rallentamento dei battiti e diminuzione della pressione. Seconda manovra : occlusione della carotide comune destra, che diminuisce la pressione nel seno e provoca quindi fenomeni inversi.

Questo A. ritiene cbe il tono del seno carotideo sia anfotropo, pur predominando, normalmente, in senso depressorio. Tuttavia questo tono, egli duce, << non è depressore perchè eccita i filetti depressori ed inibisce i fi!etti pres.snri, come cre de Hering , ma perchè ecci t a le due categorie di fil etti con prevalenza sui filetti depressori )>

Senza contestare la possibilità che una lesione delle pareti del seno renda ipersensibili le sue terrninazioni nervose, egli pensa che le risposte alla prova seno-carotidea siano soprattutto determinate dalle condizioni del rniocardio c delle sue proprietà fondamentali, proprietà che sono esaltate dal simpatico, dimintl!i te dal parasimp tico.

L'A., poi, mette in rilievo che l ' eccitamento del sen o carotideo costituisce <<un mezzo per scoprire, pJodific::mdo i l tono dei nervi del cuore , le alteraziot!Ì delle proprietà da miocardio ». Allo scopo il Danielopolu reg istra contemporaneamente pressione :trteriosa, frequenza cardiaca ed elettrocardiogramma.

L 'A. ritiene che la prova seno-carotidea sia particolarmente adatta per studiare, fra l'altro, tutti quei nevropatici che presentano una <!.ofo tonia oò una ipo-anfotonia neurovegetativa c quelle false cardiopatie, che non di rado portano ad errori diagnostici. Con detta prova si può ad ese mpio, che un anfotonico dà forti risposte all'eccitazione del seno, ma, appunto per la sua anfotonia, torna rapidamente in equilibrio e non presenta quelle al terazioni che si verificano nelle lesioni organiche.

OLmer, Jouve e Vague hanno trovato che in tutti i soggetti nei quali la prova seno-carotidea determinav:t nette alterazioni elettrocardiografiche, precsistevano anomalie del tracciato e l e alterazi oni suscitate d alla manovra interessavano soltanto il ritmo. Non mancavano casi con notevoli deformazioni del complesso ventricolare e nei· quali, tuttavia, detta prova non esplicava una influenza sensibile. Gli AA. rilevano ç he questi risultati non depongono per la import:mza attribuita dal Danielo polu (vedi sop ra) alla prova seno-carotidea nella diagnosi delle affezioni miocardiche, e che i risultati stessi armonizzano, invece, con quelli di precedenti esperienze del Guarino, nelle quali non appariva una corrispondenz::t assoluta Era stato funzionale de! mi ocardio e risposte seno-carotidee. NeUe osservazioni di Olmer, Jouve e Vague, i pazienti che più faci lment e pt-esent.wano risposte patologiche all a prova erano quelli con lesioni vasco!ari importanti e diffuse, specie ateromatosc, m a non manca\'émo casi d'arteriosclerosi, anche grave, c he non rispondev ano in modo an Gmalo alla manovra.

In ricerche recentemente eseguite da Zedda e Pietrangeli (1941) su individui con apparato circolatorio leso o normale, la prova seno-<:arotidea non risultava degna di particolari preferenze per la esplorazione del s. n. v. e per la ricerca di alterazioni cardio-vascolari latenti.

Il Bufano ( 1940) ooserva che la serneiologia dei seni carotidei non dà risultati strettamente specifici per una delle due sezioni neurovegctative, dato che i riflessi avvengono per le vie centrifughe di ambedue le sezioni. Solo in alcuni casi la prova seno-<:arotidea può riuscire Ultile. Così, per esempio, una spiccatissima reazione vagale, in individui non ipertesi od arteriosclerotici, può far concludere per una vagolabilità centra le o periferica; una scarsa reazione vagale, o addirittura una reazione simpatica, può far pensare ad una simpaticolabilità dci centri o della periferia.

V a qui c he non è pacifìc.1mente ammessa la possibilità di ottenere, colla compressione transcutanea , risposte dovute ad una stimolazione esclw;iva del seno caroti d eo e paragonabile a quella normale.

V an Bogaert rileva che non vi è niente di comune fra la eccitazione artificiale che si ottiene nell'uomo comprimendo dall'esterno il seno carotideo e la naturale distensione endosinusale, poichè, come ha dimostrato l'Hcring nel coniglio ed! il Budde nell'uomo, il è ancora sensibile alla compressione esteriore quando i nervi depressori sono sezionati. E' per questa ragione che, ad ese,mpio, la persistenza del riflesso prov ocato dalla compressione sinusale in un iperteso non affatto che integra sia la fun7-Ìone dei nervi frenatori cardio-vascolari.

Bénard e Merklen, in esperienze su cani, h anno visto che la comprestranscutanea regione seno-carotidea cià bradicardia ed ipotensione anche a seno enervato, e può provocare modifi.cazioni del ritmo cardiaco e della pression e, eccitando il nervo di Hering, il neryo laringeo superiore ed altri rami nervooi. La molteplicità dei nervi che con d'etta compressione si possono eccitare, spiega quella varietà d i risposte alla manovra che il Danielopo lu, invece, att ribuisce a l carattere anfotropo del riflesso seno-<:arotideo. Ad ogni modo, « la compressione dei seni carotidei deve essere fatta sempre con grande prudenza! 1>. Così precisamente si esprime I' Heymans nel rjlevare gli inconvenienti, anche gravi, cui può dar lu ogo la manovra.

La reazione pilomotrice diffusa, che si verifica colla espostztone del terpo al freddo, permette di accertare L'eventuale presenza di zone di arefl essia pilomotricc.

Ma, ai fini diagnostici, particolarmente proficua è b reazione pilornotrice, che comparisce, per un fenomeno riflesso, al di là della zona eccitata (stimolazione elettrica latero-<:ervicale; solletico, pizzicotto, impastalfficnto, sulla regi one cervicale; solletico, sfioramento della regione sottoasceliare; raffreddarnentc in corrispondenza della linea mediana-ccrvico-dorsale, dell a re-

3" - RIFLESSO PILOMOTORE.

gione sottoascellare, dell'addome; compressione fra due dita del margme superiore del trapezio, in vicinanza del collo).

Nella maggi or parte dei casi, quando l'eccitazione è abbastanza forte c prolungata, 1l riflesso si diffonde (dall'alto in basso o vicevers:J, a seconda del punto in cui si applica lo stimolo) su tutto il lato eccitato.

E ' soprattutto dal comportamento di questo riflesso uni cd omolater:tlc, rileva l'André-Thqmas, che il clinico può trarre le più importanti deduzioni in presenza di una affezione organica del sistema nervoso. L'A. fa una minuta disamina della topografia che seguono le reazioni patologiche ri!omotrici e s udorali, a seconda della sede della lesione.

Trattasi di indagini che si compiono con manovre molto semplici, ma che richiedono, per una esatta interpretazione <lei risultati , molteplici nozioui cliniche, anatomiche e fisiologiche.

Come avverte poi l 'André-Thomas, per giovarsi in clinica del riflesso pilamotore, bisogna tener conto anche di alcune cause di errore; ad esempio, deila esistenza nella zona eccitata di turbe sensitive che mochficare o rendere improvocabile il riflesso; della eventuale assenza, in una determinata zona, dei muscoli arrectores pilorum, che potrebbe far credere ad una scomparsa patologica d'el riflesso. Quest ' ultUn.a eventualità rende neces!>ario saggiare la reazione locale, prima di provocare il riflesso pilomotore vero e propno.

L ' A., tuttavia, definisce questa prova come il mezzo più rapido e più efficace per esplorare le vie simpatiche del tegumento.

4° - RIFLESSO SUDORALE.

Come già si è accennato, anche dalle reazioni sudorali possono trarsi indicazioni sullo stato del sistema simpatico. sulla sede e sull" estensione Ji lesioni organiche in esso avvenute.

; o -

RtFLF.SS! CIRCOLATORI E TERMICI.

L ' esamt: di questi riflessi deve essere preceduto da una serie di ricerche sul tono vasale del soggetto, che non sono tutte semplici e di pronta attuazione: esame del colorito cutaneo con particolare riguardo alle variazioni posturali, prov a di Moskowicz (iperemia reattiva alla ischemia da app l icazione della fascia <h Esmarch), stasi venosa provocata, tcrmometria, misura della tensione capillare, capillariscopia, indice oscillometrico, pletismografia.

Come è noto, vengono util i7.2.ate a scopo diagnostico le variazioni della temperatura al raffreddamento od al riscaldamcr.to generale, come pure alc uni riflessi vas oc.ostrittori o vasodilatatori.

Riflessi vasocostrittori possono essere suscitati da una eccitazione (freddo, d olore) che, applicata su di una zona ristretta, dia effetti a distanza. Immer-

gendo una mano nell'acqua ghiaccia, !:.1 temperatura si abbassa simultaneamente nell'altra (prova di Brown-Séquard e Tholozan); applicando un tubo di vetro, riempito di ghiaccio, sulla parete anteriore del torace, si ha un riflesso vasocostrittore bilaterale, simmetrico.

Colla si ottiene una reazione vasodilatatrice (eritema da senape) la quale, nei normali, si arresta al limite d1 ap plicazione del rivulsivo Questa reazione viene attribuita, in genere , ad una llberazione di sostanze meno diffusibili delle sost:.1nze H e c he, agendo sulle terminazioni delle vie sensitive, provocherebbero un riflesso d'assone. Il Luned e i prospetta l'ipotesi che la reazione alla senape e quelle dermografiche appresso) si verifichin o attraver5o le reti nervose periferiche ed in particolar modo attraverso quelle che prendono parte aUa formazione dei corpuscoli sensitivi. Graffiando la cu.te con una punta di spillo, si suscita il così detto dermografismo doloroso o dennografismo riflesso, che viene considerato come un riflesso d'assone una dilatazione attiva delle arteriole, la quale si propagherebbe, secondariamente, alla rete capillare corrispondente.

L 'esame della circolazione periferica e del sistema vasomotore, applicato alla diagnosi affezioni organiche del s. n. v., presenta n otevoli difficoltà per motivi vari, tr a i quali basterà ricordare la bilateralità delle reazioni vasomotorie, l 'interdipendenza funzi ona le tra i vari territori vas<:olari, l 'eventuale presenza di fencnneni da imrnobili];zazione prolll'flgata, il fenomeno chiamato da André-Thomas « ripercussività » e pel quale una lesione localizzata in una parte del corpo può determinare o sa;tenere una reattività eccessiva od insolita, locale o regionale.

Quest'ultimo fenomeno si verifica anche per le reazioni pilomotrici e sudorali. Capita spesso vedere in feriti ad un arto superiore che il sudore 3Sce!lare è più abbondante dG) lato della lesione. Un fatto identico ho osservato a lungo in me stesso, in seguito ad una llffisazione sottoglenoidea dell 'omero.

A proplXiito di difficoltà che si frappongono alla interpretazione delle reazioni vasomotorie, l'André-Thomas avverte che « l 'esame della circolazione periferica e del sistema vasomotore è pieno d'imboscate>>.

Per uno meccanico sulla cute si verificano il dermografismo bianco, che si ottiene sfiorando la pelle del tronco con una punta smussa, ed i) dermogmfismo rosso, che si suscita invece strisciando collo stesso mezzo, ma con una pressione più forte.

Il de1 mografismo bianco viene attribuito ad una eccitazione meccanica diretta <Ilei capillari cutanei (L. R. Miiller , Sézary citati da André -Thom as; Tinel) e quello rosso ad una dilatazione passiva di detti capillari da inibizione (Tinel). Tuttavia, non si può escludere che queste reazioni

6° - DERMOGRAFISMO BIANCO E ROSSO.

si manifes tin o con l 'ìntervento di fattori endocrini ca paci di modific are , co n un m eccanismo extra nervoso, il to no delle pareti dei ca pill ari , ovvero che

si svolgano (Luned ei) attr ave rso quelle reti nervose periferiche della cute, che sono state paragonate ai sistemi locali d'ei visceri.

A i fini della esplorazione del s. n. v., le reazioni in parola non ven gono p1ù considerate così dimostrative come le si riteneva un tempo, qu ando, cioè, ad una più r a pid a comparsa e ad una maggi ore evidenza del de rm ografism o bian co ovvero di quello r osso si attribuiva, dspettivamente, il sign i fi cato di ipertono dell'or to e d e l parasimpatico.

Ad ogni mod o sta il fatto che, in qu a lche caso, coll a semplice m anovr a con c ui si provoca il dermografismo rosso, si possono avere risposte sovrapponibili a quell e del d ermogra fis m o riflesso, poco fa r icon:ia to. Non di rado poi si osse r va (Ri?z o) un pa r alleli smo, pi ù o meno stretto, fra l ' andamento delle risposte d ermog r afic he e quello delle altre re az ioni comunement e in us o.

Per questi motivi si deve convenire col Rizzo che le prove del dermografismo bianco e rosso sono utilizzabili in aggiunta nl gruppo d'i prove prescelto per la esplorazione del Sl n. v. , tanto pi ù che esse richi ed o no m anovre semplicissime ed innocue.

t - R F.AZION J ALL 1 0RTO E D AL CLINOSTI'.T ISM O.

Nei soggetti normali il passaggio deU a posizione a quella eretta provoca un dell a frequ en za del polso, che i l M artinet ca lco la di 4-8 batti ti, i l Sarnain d'i circa w ba ttiti ·per minuto. Il primo di questi AA. attende, per contare i polsi, cbe sia presumibilmente cessata l 'accelerazione riferìbil e al piccolo lavoro che richiede il mutamento di

Il Tincl distingue nella re azion e ortostatica una pri m a risposta ortosimpatica, presso a poco costante allo st'l to normale , ed una seconda reatt iva, parasimpatica, che può anc he m ancare. L ' A. clùama questa prova « sempl ic e, r elativamente assa i fedele , raccomandabile n , potendo essa tradurr e, nelle va r ie modalità di sviluppo delle sue fasi, i l comportamento d i ambedue le sezioni del s. n. v.

Detta re azione si attenua dopo tre o qu attro prove succ ess iv e, ma con un certo intervall o riposo t orna a lla su a sensibilità primitiva.

Ad evi t are ripetizioni, m 'i ntra tterrò stùle va rie ipotesi avanzate circa l'intimo m eccanis m o de lla reazione o rt ostatica, allorch è illustrerò a!cuni repe rti da me ottenuti.

Il Tin el si limi ta alla m anovra del passaggio all'ortostatismo, a ltr i AA. (Pfi ster, R izzo, ecc .) si giovano anche di quell a reazione che si h a col p:1ssaggio a l clinostatismo, perc h è dall'insieme di queste due prove possono tra rsi, com e vedre m o in app r esso, dati importanti.

Non sempre concordanti sono i r isu ltati ottenuti da vari AA. nel ct·rcare le modifìcazioni funzionali dell'apparato cat ·dio-vascolare conseguenti a mutamtnti di posizione.

Il Sessa, in soggetti normali , come pure in enfisematici, pleuritici, nefritici, card iopat1ci ben compensati, ha trova to un li eve aumento della velocità circolatoria in ortostatismo (metodo del Ca Cl2).

Nelle ricerche di D onai, Ga1nblc e Shaw, di Hofb auer, di Scott, di Sveeney e Mayerson jl volume minuto cdi il volume sistolico cuore, m p t'Sizicnc eretta , risultavano minori <ii quelli in posizione orizzontale.

SeC<Jndo Schneider e Crampton, nei soggetti c he sopportano senza stmbi un ortostatism o immobile e protratto, di poco o nulla diminuirebbe il volume minuto per la permanenza in ta le posizione; detto volume merebbe in individui ch.e presentan o deboli fenomeni ccmpensatori in ortosta tism o.

Il Boc k trova che i l passaggio dalla posizione orizzon tale a quella verticale provoca una diminuzione d'el vo lwne minuto e d1 quello sistolico, quando si effet tu a con sforzo muscolare. La discesa della portata circolatoria sarcbbt considerevole nei convalescenti e nei vasolabili.

L 'Ude ri leva che i l passagg10 all'ortostatismo, dopo riposo di un 'ora 1n dino, suscita un aumento della frequenza cardiaca con diminuzione del ,·o lumc sistolico c del volume minuto. Egli nota, inoltre, che tali reazioni sono lent<' e moderate nei soggetti allenati c negli sportivi, importanti invece negli as tenici e nei convalescenti, soprattutto di malattie infettive.

Il Grcllman in una comunicazione del 1930 affermava che la portata circolatoria è indiptndentc d a i mutamenti di posizione. Alle stesse sioni sono pervenuti recentemente Goldbloom, Kr amer e L ieberson (1940), adottando il metodo di Grollman (acetilene).

Queste discorchnze non debbono a ttr ibuirsi semplicemente ai diversi metodi di misurazione prescelti poichè i ri9Uatati possono variare a seconda d el periodo di tempo trascorso dal soggetto nella posizione in esame ed a seconda del comportamento, proprio a ciascun individuo e legato a zioni moltepl ici, ai mutamenti di posizione.

Nota è la facilità con la quale in individui così detti vagotonici si vano extrasistoli a riposo ed in posizione supina, turba che scompare in p-JSizione eretta e che è riferibile ad una ipereccita bilità vagale, che si accentua nel clinostatis m o. Viceversa in un .ragazzo ipogenitale, con notevole ari tmia respirator ia, spasmofì.Lia, deficiente sviluppo psichico, osservato da l Bufano, un bigeminismo extrasistolico insorgeva nella posizione eretta.

Un blocco cardiaco si è reso talora manifesto pel passaggio da l dino a ll'ortostatismo ( Lutembachcr, Fu!ch.iero, Galbva.rdin, Gallemaerts, citati da Santucci) e, viceversa, dall'orto al clinostatismo (Santucci, Calabresi). Si pa rl a così dt blocchi H ortostatici )) e di blocchi « clinostatici » .

Il Calabresi osserva che i nervi acceleratori migliorano la conduzi o n e degh stimoli nel cuore, ma possono anche peggiorarla - tanto nei casi di un semplice allungamento dell'intervallo atrio-ventricolare, qmmto in q u elli ·di blocco parziale -- determinando, con una maggiore frequenza del ritmo sinusale, un aggravio pel tessuto di conduzione. D'altra p arte, gli stimoli vagali peggiorano, in genere, detta cond'UZione, pa;sono eventualmente rrugliora r la, se il loro effetto bradicardizz.Jnte sul ritmo sinusale preva le su quello dromotropo negativ o .

Si ammette che il vago possa intervenire nelle turbe dì conduzione del sistema hisiano anche riducendb il calibro di arterie coronarie più o meno

Schennetten (1 944 ) , r egistrando l'e. c. g. in clinostatismo, dopo 10 minuti di riposo in questa posizione, nonc h è a 9 minuti ed, eventualmente , anche a 4 ore di d . istanza da ll 'assunzione della stazione eretta, trova çhe, in soggetti simpaticotonici, la T2 tende ad abbassarsi, nell 'ortostatismo, fino a divenire (insieme alla T l) spiccatamente negativ a; in individui vagotonici , invece, detta onda r imane invariata. Ad un anfotonismo corrisponderebbero: una bradicardia in clinostatismo ed una marcata tachicardia (con appi attimento dell a 1) in ortostatismo. L ' A. ri leva, infine, ch e le variazioni ortostatic h e della T. vengono ridotte dall 'e rgotamina, accentuate dall'atr opina.

Il Daniclopolu considera la sua prova atropina ddl' ortostati.>mo come l'unico mezzo att o ad apprezzare separata m ente il tono assoluto di ci:lscuna de ll e due sezioni del s. n. v.

Con questa prova l'A. si prefigge di paralizzare il parasi(nlpatico mediante iniezioni endovenose di atropina c considera comp leta la paralisi vagale quando, con prove ripetute dopo ogni iniezione, il passaggio dalla stazione eretta al decubito supino non fa più diminuire la frequenza delle pulsaziom . Il nu m ero (ielle pulsazioni raggiunto coPa paralisi del vago rappresenterebbe il tono assoluto dell'ortosimpatico; la differenza tra questa cifra ed il numero dei battiti contati .prima di somministrare l'atropina indicher ebbe il tono assoluto del parasimpatico.

Nella V II Riunione internaziona l e di Pa rigi (1926) il SOderbergh rilevava , tra l la necessità di riconoscere il punto in cui l 'a tropina comincia ad esercitare que ll 'azione para!izzante dell'ortosimpatico , che il D anielopolu considera come un fenomeno d':mfotropismo per forti dosi del (-;,rmaco, senza peraltro precisarle.

Sempre a proposit o di quest a prova, il Bufano osserva che non si può giudicare del tono col semplice calcolo della differenza fra numero delle pulsazioni a llo stato vago-paralitico e q u ell o ottenuto prim a d'ella prova, ma che si deve tener conto anche d e lla dose atropina necessaria per paralizzare il vago. Infatti egli ha const atato che nei bradicardic i , ·agostenici si hanno m odesti a umenti di frequen..:.a del polso malgrad o l'u so

dì forti dosi d 'atropina, e pertanto, in questi sogge tti , erroneo sarebbe un del tono vagale, che si basasse solta nt o su d'etto calco lo .

Il V el asco r i lev a che, in alcun i c.1Si, i n iettat a l 'a tropina , può trovarsi la rarefazione del polso pel passaggio dall' o rto a l clinostatismo, sicchè, seguendo D anielopo lu (vedi sopra), dovrebbe ritenersi completa la par:t lisi del vago: invece lo scopo non è s tato raggiun to, poichè pemnane il r iAesso oculoardiaco ed. una nuova iniezione &i atropina provoca un ulter iore au m en to dell a frequenza cardiaca. P ens:1 perciò il V elasco che anche ques te due ult im e prove si deblY<Ino compier e, prima di giud icare del tutto l'attività del vago.

A d ognj m odo, c'è da chi ed ersi se mnocua se mp re debba rit enersi una atropiruzzazionc spinta verso un bl occo cqmpleto del vago, specie tenendo conto - co m 'è neces.<;ario - di certe ipersensibilità individuali; ed è più faci le pensare che, in rea ltà, un siffatto blocco non si verific hi mai nelle ricerche: su ll'uom o condotte col metodo Daniel opo lu.

so- RrFL Esso ocut..o-cARD

II\ Co.

L a m:mov r a d.ì D agnini-Aschne r (compressione dci bulbi oculari) suscita v:1ri fcno,meni, tra i quali , quello che più co mun em en te viene utilizza to nclb esplorazi one del s. n. v., è i l raUcnt:unento del pol'ìo.

Non m i ferm erò perta nt o sui riflessi cx:ulo-csobgco, ocuJo-gastrico, ccc ., stud iati dal Dcm ielopo lu e da :1ltri; accennerò, piuttosto, ai diversi effett i che detta man ovra è capace di dJre a carico del cuore, del circo lo generale e de! respiro .

Il L un cde i conside ra normale un r a ll enta m ento cardiaco di 5-r2 pulsazir'ni al minuto primo con u na late nza di 1 -2 secondi, per un:l comp r ession e ocub re di 500 grammi per 30 secon d i.

Il grado di compressione n ecessa ri o a provocare il riflesso oculo-cardiaco non è uguale per tutti i soggetti e può v:lriare anche in uno stesso soggetto, probabilmente in r apporto co l grado dt tensione ocu lare. Una brusca cd i ntt:nsa risposta positiva può una momentanea sospensione: del polso c, con essa, uno stato sincupa le, una crisi convu lsiva ecc. Può darsi pure il caso c h e, pe r un :1 co m pressione eccessiva o per una iperalgcsi:1 del soggc ttò, la m a novr:. susciti dolore e quindi una accelerazione del polso, c he fa lsi i risult:1ti.

All o stesso dfctto può condurre l 'e m ozion e.

Non mancano casi di aritmie cxtrasisto liche o di turbe della conducibiLi tà miocardica provocate dalla compressione dci bulbi oculari Q ues ta, inol tre, è capace di dctcrmin:1rc m odificaz ìoni del tono miocardico, delle qua li ::tv rò occasione di occ u p:mui a p roposito ru un r eperto e lettrocarruograhLO da mc ottenuto duran t e la prova

11 riflesso oculo-cardiaco aumenta col digiuno, diminuisce o scompare dopo il pasto, sicchè non va saggiato nel periodo digesti vo .

Per quanto riguarda gli effetti della compress ione oculare sulla circolazione generale, i ri sultati ot t en uti dai vari AA. non sono concordanti. Mi l i miterò a ricordare che il D anielopo lu r itiene il riflesso oculo-vasomotore di carattere anfotropo. Egli si vale del pleti s mogramma brachiale e di una co mpressione oculare lieve c che, non rallentand o il polso, esclude quelle modifi cazion i circolatorie che d eriv ano d a alter azioni del ritmo, invece che dall'influenza diretta dei nervi vasomotori; ed in tal modo distingue (a parte le molteplici differenze verific a-bi li a seconda d ei casi) una fase iniziale d i vasocostrizione ed una fase s ucc essiva di vasodilatazione.

Il Sanfìlippo ha trovato che una compressione oculare di grado tale d a non provocare, in mdividui normali, modifi cazioni nè della frequenza ca rdiaca, nè de ll a pressi one arteriosa, d etermin ava, in genere, un aumento della pr essione arteriosa cd un rallentamento del polso in soggetti con ipertensione cssenzia le; detta compressione dava , negli ipertesi arteriosclerotici, una ascesa m odesta della pressi one arteriosa ed un aum ento, oppure ness un a modi lì cazione, della frequenza ca rdiaca; nei soggetti con nefrosclerosi provocava un aL-mento ddb pressione arteriosa ancor a più liev e che nel cas o precedente ed accompagn;"ttO, a seconda dei soggetti, da un aumento, da una diminuzione ovvero da nessuna variazione del numero dei polsj.

Ricord erò, ;nfine, che tra le risposte alla prov a del Dagnini si annoverano anche lJOa rarefazione ed una maggiore am pie-.t.za degli atti respir ato ri e tal volta persino un a rresto temporaneo del respiro in inspirazìone fo rzata.

Si' - RIFLESSO CEL I ACO O SOLA RE.

L a prova di Thomas-Claude consiste nel provocare il riflesso cel iacc scoperto d a André-Th o mas e J. Ch. Roux c poi studiato particolarmente da Claud t , Tincl e Santenoise sotto il nome d1 riflesso solare. Questa prova si eSCf:,TUC eser citand o sull'epigastrio un a compressione m anu a le profonda in corrispondenza del plesso solare, ma ai due lati della linea mediana , per evitare la compressione dell 'ao rta addominale e le turbe dell 'id rau lica circolatoria che potrebbero derjvarne.

L ' André-Thomas così descrive gli effetti della manovra: ad un certo mo mento 1! polso radiale si indebolisce e persino scompare ovvero si rallen ta . L ' A. r icord'a, inoltre, che riflesso è provocabile anche comprim{'ndo organi infiarrvnati e dolorosi e che è presente spess o in n evropatici ansiosi, in melanconici con senso d ' angoscia epigastrica, nonch è (E nriqu ez) in sogget ti con segni evidenti d!i vagotonia (stato di nausea, vertigini, p:1llore, scialorrea, bradicardia, manifestazioni asmatiche).

L ' And ré-Tharnas conclude che il rifl esso celiaco rappresenta un fenomen o più co mpl esso di un se mpl ice r iflesso simpatico.

Il Tinel afferma che le risposte alla manovra di Thqnas-Claude sono cootitui te, in genere, Ja un aumento del l a frequenza del polso, da una diminu zione, radioscopicamente appre.zzabi le (Claude ), dell' am piezz.a e della intens ità delle con trazi oni ca rdi ac he , d a un a vasocQ5trizione polmonare (CJaudc, G arrel on e Santenoise) (1), da una notevole di m inuzione dell 'indice osci llometri co, che egl i r itiene in gran parte apparente e dovuta soprattut to ad un a umento della tensione minima, Jllil t a 1ora anche dipendente, a lm eno in parte, d all a mod ificata contrazione cardiaca .

Il Tincl trova ch e il riflesso solare è un buon segno di ipereccitabilità del simpatico e specie di quello aCiclomina!c; m:t rileva che e..'iSO può forni r e una co m pleta risposta vaga te in casi di ipo tonia simpatica con iperto nia vagale, come anche può dare, in soggetti con ipereccitabilità globale delle due sez i oni n euroveget:1tive, una sec ondaria di vagaJe, ch e com pare dopo una prim a fase pooitìva di tipo

Qu esto A . osserva pure che i l ri fl esso solare può mancare in sind 'r omi evi d enti di ipereccitabilità sistematica del cervic ale.

Non s:i può pretender e, invero , che una prova basti ad analizza re SCJY.ll.ltamente le diverse attiv ità d i una sezi one neurovegetativa o ad esplorare i suoi diversi territori.

Tant o per il riflesso solare quanto per quello oculo-cardiaco il Tincl segnala, inoltre, dei casi in cui, durante lo sv o lgimento di una singob possono scorgersi r isposte di amb edue l e sezioni del s n. v : su eventu ali t.1 m i intratterrò fra poco cd a proposito di alcun i miei r epe rt i d'espl orazione neurovegetativa.

Qu esti reperti forniranno anche l'occasione per illustrare il ccmp ort amento del Claudc quando la compressione epigastrica è dolorosa.

Il riflesso solare , a ll 'opposto dfi quello oculo-cardiaco, aum enta sensibilnel pe riod o digestivo c si attenua col digiuno.

(continua)

(1 ) An che l'<" r m:t u •l\' ra d i di cscrc iJ..1tc sulla lin ea m ed ia na dc W nd do m <' d a ll"c pij!3S tn u all' o m bc li ce>) $Ì a mm ette un a ''JSoco wo z oo nc polmu nnrc. Qucs1a provn è s l:tl:t scg naI :Ha d a WA qua le m ezzo nu o a ri lc:varc una ÌfXllo n ici tà de l (di l31:tzio ne del cuo re , so pr.lt · rutto a carico del vc nlr icolu d es tro ocr aum .: nlu d i nd picc<J IO circo lo). Vcel i al r igua rt l ll: P(ndc , frm. tl i Par c C lin Med : 11 , p 242.

IL TRATTAMENTO DELLA SIFILIDE

E DELLA GONORREA MEDIANTE LA PENICILLINA

Dùll. Dr"o Ezto C \l'l'El.LA RO

Sono comparsi su riviste scientifiche mediche in Americ a ed in Inghilterra, riviste che adesso vanno arrivando nel nostro paese, varii articoli concementi gli esperimenti originali circa il trattamento della sifilide e della blenorragia mediante la penicillina. Su questa medicina, che alcuni chia· mano miracolosa (1), anche io Italia si sono avuti alcuni articoli sin dhl 1944 (2) in base ai qu ali il nostro pubblico medico può ormai essere sufficientemente informato sul carattere terapeutico della sostanza. Attualmente I' Uffi.cio informazioni d!cgli Stati Uniti va pubblicando succin t i resoconti mensili nel suo bollettino medico (sono usciti i pri m i cin qu e fascicoli), di cui è stato pubblica to un primo stlppl em ento concernente la scoperta della penicillina, i metod i di preparazione e titolnione, e la terapia delle varie malattie, con estesa bibliografia. I dottori Girotti e Verità hanno pubbl icato: ( o Un nuov o m edicamento: la penicillina » con presentazione del prof. De Castro (Zavatti , F orlì 1945). Ci dispensiamo quindi da una indicazione, sia pure generale e schematica, di particolarità già note, !imitandoci a trattare so ltan t o della aura dell a sifilide e della gonorrea mediante la penicillina.

A qttcsto l'iguard o qu alche r iferimento in I talia è stato già fatto sia nel prim o supplemento speci ale al bollettino me dico pubblicato da ll'U .S.I.S. (Se r v izio Info rmazi oni Stati Uniti) sctt. 1945, pagg. 68-6<}-70; sia nella pulr b lìcazione di Girotti c Verità , pagg. 68-74. Notizie si hanno ne l resoconto sulla Bibli ogra fia M edico Bi ologica in base alla pubb licazione dell a Commercinl Solvents Corporation: pagg. 140, 141, 144, 145, 146 (1945).

Cerc heremo ,ii trattare .:on l'ampi ezza che ci permette questa ri\' istn, al fine di r endere edotto il pubblico m edico italiano de l risul· t ato de l le ind:-tgin1 "Pèrirnenta li condotte in Am erica ed in Inghilterra. N on è stato possi bile riferire i risultati c he si sono otten uti ne g li ospedal i militari americani cd ing lesi, e riporta ti su riviste mediche a carattere milita re, c ciò a causa de l riserbo militare delle pubblicazioni. Ci dispensiamo altresì di brc tllla lsi:Jsi accenno a ll a personale espe r ienza.

N e l n . 4, o tt o bre t943, tlcl Th e Americ. J our. of th e Mcd. Sciences, app:u ve un articol o di un o dci maggiori sifìlografi a mericani , John H. Sto kes

(ed altri) in cui si dava un a mpio resoconto del trattamento della sifilide, in base ai più recenti esperimenti, al 1943·

Si confessava apertamente che una cura radicale della sifilide non ancora era stata determin a ta; si cons igliava un trattamento continuo, a dosi non elevate, secondo il metod o am ericano di cura contrapposto al metodo :mg lo-scandinavo delle cure forti ed intermittenti.

In tale fascicol o veniva a mpia mente spieg ato il met od o continuo americano così detto "3o-6o-o3" i n cui il 30 sta a r appresenta re il nu mero delle miezioni di arsenico; il 6o il numero delle settimane della terapia bismutica equivalente a 6o iniezioni d i subsalicilato di bismuto; lo zero cd il 3 .sta nno a rappresentare rispettiv amente il nessun periodo riposo ed i tre anni di osservazione.

Vi si riport ava iJ sistema di cura delle 26 settimane introdotto nell ' esercito, con lettera circolare o. 74 dell'ufficio del Gen. Mcd. dell'esercito americano. Questo sistema è basato sulla somminis trazione di 40 iniezioni di arsenossido e 16 di subsalicilato bismutico (arsenossido, o,o5 a 0,07 gr. secondo il peso dell'ammalato; subsalicilato bismutico, o,2 gr. ).

Interessante è il rapporto riferentesi ad una terapia intensiva che durava dai 5 ai 10 giorni. Le numerose compl icazioni di tale trattamento avrebbero fatto senz'altro scartare ·una tale cura rapidissima. L a conclusione di detto aticolo si può ri assu mere nei seguenti termini:

I 0 - nell 'a nno 1943 la base curativa della sifi!id'e era la chemioterapia arseno-bis mutica ;

2'' - incertezza tra la scelta del metodo rapid o e rapidi ssimo e del metodo prolungato e continuo con dosi basse ;

3° - nessuna sicurezza della cura. Anzi, gli autori consigliavano la sc elta delle subspecic del metodb prolu ngato e continuo a seconda dei casi, i l che n on vuoi dire altro che al 1943 la cura della sifilide poteva considera rs i ancora ad uno stadio empirico.

Purtroppo è ancora in base a questo empirismo che si pratica il trattamento della sifilide in Italia. Quante speranze potrebbero sorgere all'annuozio d'i buoni risultati ottenuti medi ante l a somministrazione di penicillina, ognuno comprenderà. Si tompenserebbe ro in tal modo le manchevolezze delle cure esistenti; si eviterebbero le fo rti contraddizioni che scaturiscono Jalla dibattuta questi one delle cure rapide e rapidissime, cure discontinue e continue a basse dosi prolungllte per un dato numero di anni. D 'a ltra p:ute la m aggiore possibilità di ottenere sodd1sfacenti ed immediati risultati invoglierebbe molti pazienti , che trascurano la cura, a sottoporsi ad un a deguato trattamento, di maniera che tra non molto si potrebbe giunge re , con l 'eliminazione dei casi di d:mno massim o ed incurabili, ad una racdlicale bo nifica della malattia. Resta un problema grave: il CC\5to della cura e le difficol tà di ottenere la peni ci Il in a; ma que sti sono problemi cb e sembra siano già in via di risoluzione in America , d ove l a produzione delb peni-

cillina sembra già abbastanza soddisfacente anche per i civili (Sciencc Digest, giugno 1945, pag. 48).

Nel n. 24 (pag. 355-357) del dicembre 1943 di Vcn. Dis. Inf. apparve un articdo doruto ad illustt1 sifilografì amerìcmi e cioè a J. F. Mahoney, R. C. Arncld c A. Harris, intitolato: Il trattamento della sifilide primaria mediante Ja penicillina (Penicillin ireatment of early Syphilis). Si trattav::t del primo rapporto sulla influenza della terapia penicillinica in ordine alle manifestazioni cliniche ed :t!le reJ.?.ioni sicrolog1che di sifilid1e allo stato primario. 11 rapporto fu basato su risultati di un breve periodo di osservazione di un primo gmppo di 4 pazienti. L 'a rticolo destò grande inte resse negli ambienti medici americani; l ' interesse non fu solt:mto ,del mondo mcdico ma fu generale, tanto che R atcliff, nella sua storia della penicillina (già citata) h a rivestito di forma romanzata il rapporto. I 4 pazienti ricevettero una iniezione intr::tmuscolare di 25.000 U.O. (3) di penicillina somminist(ate ad inte rva lli di 4 ore, giorno e notte , per 48 iniezioni. In totale vennero sommmistrate 1.2oo.ooo U.O. penicillina in un periodo massimo di 8 giorni . E' da notare che, durante il trattamento della penicillina, non fu impiegato nessun altro medicamento antisifilitico. l pazienti yennero sottopa;ti, dopo il trattamento, ad esami clinici e sierologici ad intervalli settimanali per i primi 6 mesi, mensilmente dopo lo scad'ere dei 6 mesi. Si provvide, alla fine dei 6 mesi di osservazione, a sottoporre ad esame il liquido cefalo-racludiano.

Il fatto i mportante stabilito dalle prime espe rien ze dj Maboney fu il seguente: 3 pazienti del gruppo scelto per gli esperimenti manifestaron o una rapidQ cicatrizzazione delle ukerazioni ai genitali e raggiunsero una reazione sierologica negativa entro 3 mesi dall'inizio della cura. Il 4o paziente ebbe una pronta cicatrizzazione delle lesioni genitali e le prove sierologic he ap(Y.lrvero negative a l 71° giorno. La situazione si mantenne identica fino al 286o giorno di osservazione q uando tutte le reazioni apparvero fortemente positive. n paziente, a tale data, era in cura per 'l.llretrite specifica. All'esame egli dimostrò di avere tma sola ulcera (con base indurita) della superficie interna del labbro inferiore ed un ingrossamento delle glandole linfatiche regional i. All 'esame in campo scuro della sierosità dell'ulcer a il treponema pallid um era presente; non esistevano altre co mpl icazioni della pelle o delle mucose.

E' da notare che i l paziente veniva d'a altre clinic he ave era stato curato per uretrite specifica. La possibilità di una reinfezione era evidente: tuttayja non si poteva avere una sicurezza materiale in proposito e perciò il paziente venne classificato come un insuccesso della terapia. In seguito Mah oney, assieme con i suoi collaboratori: Arnold , Sterner, H ar r ìs e Zw:11ly,

PRIMI ESPERIMENTI DI CURA DELLA SIFILIDE PRIMARIA MEDIANTE LA PENICILLINA.

continuarono i l !or e, st udi o in una serie di circa un cent inaio di paz ien ti. Quest i vennero trattati presso a poco nel la stessa m aniera dci pri m i 4· Per qu anto il periodo di osservazione, posterior e alla cur a, non sia stato di sufficiente durata , tutta via fu prnsibilc arrivare a delle interess anti osservnioni. Sommaria me nte si riportano questi dati:

1 ' - la terapia consistette in una iniezione intramuscolare di 20.000 U.O. di penicillina ripetuta ad1 intervalli di 3 o re, giorno e not te, per 6o iniezioni;

2 " - anc h e in tali casi l 'anunonta re totale di penici ll ina impiegata fu di 1.200.000 U.O.;

3• - an che qu esta volta non vennero usati a ltri medipmen t i antisi fil itici;

4• - vi fu 'ltru1ormità di trattamento per tutti i pazienti;

5• - non fu n ecessario in nesstm caso di accrescere la dose di pcmci llina o d i abbandona re la cura;

6"' - sa lv o 3 eccezioni, tutti i pazienti avevan o prcsent:lto a ll 'esa me lesioni c aratter istiche della s ifilide primaria;

]" - l e ul ce r azioni e le lesi oni cutanee manifestarono tendenza verso una pronta t.'Ìcatrizzazione. Tutte le ulcernioni n on accompagn ate da compl icazioni erano completamente chiuse alla fine d ella cura;

s• - non vi fur ono reazioni tossiche di una certa importanza. Le reazioni di H erxhei m er e lo shock t erapeutico fur ono osservati con vario grado di intensità, durante i primi g iorn i di cura, in 86 pazienti. Vi fur ono due casi di dermatite es foli ativa: uno lieve e di breve durata, ed un a ltro più intenso c he guarl nello di tre settimane.

I risultati otten uti furono pubblicati in un a rtico lo d i Ma honey (e Arn old, Stemer , Harr is e Zwally) nel Vo l. 126 in data 9 sett. 1944 del Joum. of the Amer. Mcd . Assoc. I r isuJtati stessi vennero d iscussi dinanzi al1 a Sezione di derm . e sifil. dell 'Assoc iazione me&. amer. in Chicago il 15 genn. 1944· I risultati non fu,rono denunciati a carattere eguale s u tutti i pazienti. Tuttavia le conclusioni portarono a stabilire un fatto della m assi ma im portanza e cioè c he l'infezione pflimaria rispondeva all a cu ra nel mod o più favorevole, e che g li insuccess i per casi &i sifilide secondaria stavano ad indicare la ne cessità di una più rigorosa terapia. Solta nto un p iccolo gruppo della serie parve di aver ottenuto un minimo beneficio permanente e dovette essere considerato come un insuccesso t erapeutico. Gli autori dovettero confessare che, d ata la cronicità della m a lattia, con lunghi periodi di latenza e con la possibilità d'i recidive cliniche e sie rologic he , la valutazione del successo della terapia penicillinica avrebbe avuto bisogno d i esse re confermata dal tempo.

ULTIMI ESPERIMENTI.

M oore, Mahoney, Schwart.z, Sternberg e Wood fecero ulteriori esperimenti su una serie di 1418 c asi di sifi li de primaria dj cui 663 furon o trattati con la sola penicillina (4).

Dev esi tener presente per questi casi c he:

r • - furono tutti tr attati con in iezioni intramusco!ari (6o iniezioni) ogm tre or e, gio rno e notte, per se tte giorni e mezzo;

2° - la d ose totale variò da 6o.ooo ad 1.20o.ooo U.O.;

3" - la scomparsa del treponema paltidum dalle lesioni di superficie seguì la mi su ra delle singole dosi, ve rifica ndos i in 21 ore con una dos e i n iziale di r.ooo ed in 24 ore con un a dose di 40.000 U.O.;

4o - l a d'mata del t empo di guarigione delle lesioni, nei casi trattati con 300.000 U.O. o più, fu l a stessa d i quella che si verificò in seguito al comune tratta mento arsenicale-bismutico;

5 ° - il resp onso sierologico positivo, senza ten er conto del dosaggio totale, incominciò a cambiar e dopo ci rca 20 giorni dall'inizio della cura , relativamente a l titolo iniz;ìale;

6° - i1 responso di questi casi trattati con una dose di penicillina variabile dalle 300.000 ad r.2oo.ooo U.O. si presentò appross im ativa mente uniforme . E' da notare ch e la sornministrazionc di una dose tota le di 6o.ooo U.0., provocò 'l.ln cambiamento sie rolog ico meno pronunciato;

7" - la riuscita deg li esperim enti consistette in questo:

a) su 48 pazienti che avevano incom in ciato la c ura a r eazion e sicrologica negativa, 28 rimasero tali attraverso tutto il periodo di osservazione; 18 casi divennero temporaneamente posi t ivi per dar poi lu ogo ad un responso negativo; in 2 casi so!am ente si ebbe una conseguen te recidiva sierol ogica;

b) dal pun to di vista sierologico i risultati si son quindi potuti considerare soddis facenti secondo un a percentuale del 95,8 % dei casi;

c) una ta le percentuale h a fatto concludere che attra verso l a somministrazione di pen icillin a si arriva a lla guari gione clinica, come già avevano d i mostra to i primi espe rimenti di M a honey (una guarigione clinica nel massimo dei casi). Sarebbe restato da provare la sola guarigione biologica o patologica, m a quest'ultima, come già aveva avv isato Mahoney nell ' articolo apparso sul n 24 del dic. 1943 di Ven. Dis. lnf. , avrebbe doyuto attendere il responso del tempo;

8o - o rm ai si potrebbero stabilire dei principì, più o meno sicuri, come i segu enti: a) nella si fil ide primaria sieroposit iva come nella sifilide secondaria esiste una dir etta relazione tra responso sierologico e la dose totale di penicillina; b) più forte è la d ose, mi g li ore si presenta ta le responso. Infatti di 38 casi trattati con una dose totale clft 6o.ooo U.O. è s tato denun-

c.iato un responso s.ierolog.ico insoddisf<Jcente del 42,1 'Y<'• Di 62 casi trattati invece con un dosaggio totale d.i r .200.000 U.O. il responso sierologico insod d is facente si è limitato appena al 9,6 % ; c) il nwnero di ricadu te cliniche c sierolog1che in tutti i tip1 di sifilide primaria osservati per più di 38 giorni, è risultato in diretta pr oporzione con il dosaggio t otale di penicillina sommini strata. Infatti con 6o ooo U.O. si ebbe circa iJ 29,6 % di ri cad ute , mentre invece con la sornmini strazione di un t otale di r. zoo.ooo U.O. si ebbe soltanto il 2% di ricad ute.

Un altro punto importante degli ult eriori esper im enti eseguiti è r appresentato da l metod o di somministr azione della penicillina. 25 casi soltanto vennero trattati con i due m etodi endovenosi e cioè con iniezioni ripetute o con lo still icidio. Questi metodi dovettero essere considerati com e m eno efficaci del metodo intra m uscolare. La prov:l di ciò era d:1ta più alto numero di ricadute verificatosi rispetto ai casi in cui si erano usati j m etodi intm muscolari. Non si deve trascurare, poi, il rapporto esis t ente fr<• le wrc effettuate con somministrazione di penicillina e l e cu r e n orm ali a base. d'i arsenico e bismuto. Occorre notare che M oore ha potuto stabilire che dosi relativamente non alte di penicillina, som min istrate insieme con 40 milli grammi gi o rnalieri di Mapharsen (dose subcurat iva) per 8 giorni (totale di 320 m.illigrammi), avevano una efficacia ugua le a quella ottenuta con la sola som m inistrazione di 1.200.000 U .0. di pcnici ll jna. Lo stesso ba recentemente s tabi Eto (dati non pubblicati, m a raccolti da Ll oyd J ones e Gordon Ma.itland) che attualmente il numero di r icadute dopo un dosaggio totale di 1.200.000 U.O. si è. aggi r ato atto r no a l J) 01., e se m bra voler salire al 20 %.

E ' state altresì riferito che oltre un certo limite, r addbppiando il totale di penicillina, e cioè portandc .i l med'icamento ad una dose totale di 2.400.000 U.O., si ha un numero uguale di ricadute. Sembrerebbe pertanto potersi stabilire che l'usc di dosi molto elev:1te nulla aggiunge al successo tcmpeutico del med icina le, in ord ine alle recidive. N on voglia m o trascurare di ind icare quanto anche è stato riferito da Lloyd e Gordon circa un piccolo gruppo di pazienti trattati con una cura consistente in 40 milligrammi di m :-tp h arsen e 30o ooo U .O. di penicmina per 8 giorni: in tali casi il numero delle ricadute fu più basso c he in quelli trattati con sol a penicillina o solo arsenico, il c h e sta a significa r e che i due m edicamenti possono andare congiunti.

Moore non tra lasciò di descrivere le reazioni verificatesi con il tratt a m ento a base di penicillina. Ri portiamo i d ati del l ' artico lo per quanto r igua rd a :

1. Le reazioni di H erxheimer. Dei 1418 pazienti trattati , 846 , e cioè il 59 o/.. , e bb ero reazione di Herxh eimer ent r o le p r i m e 24 ore. Generalmente si trattò sol tanto d1 febbre. Questa infatti si ver ificò in 685 casi. Neg li a ltri casi si ebbe un aggravamento delle l esioni secondarie d ella

pelle più o meno accompagnate dalla febbre. La quale fu di solito leggera, salvo in 174 casi (12 % ) in cui fu di una certa importanza. E' da n o tare che in nessun caso si ebbe un<1 reazione allarmante in modo che questa abbia potuto interferire con l ' ulteri o re tratt."lmento.

2. Altre reazioni. Soltanto 59 pazienti, e cioè il 41 •j(, del totale di pazienti tr attJti , ebbero altre reazi on i attr1buibili alla penicillina. I casi furono i seguenti:

a) 15 casi con eruzioni cutanee (8 con urticaria). Non si ebbe nessun caso grave;

b) 7 casi con leggere reazi o ni gastrointestinali;

c) 33 con febbre secondaria i

d) 2 con ascessi ai glutei;

e) 2 con leggeri dis turbi vari .

In nessun caso il trattamento con la penicitlina dovette essere sospeso per causa de ll e reazioni provocate dal medicamento.

I risultati delle ricerche americane sulla efficacia terapeutica dellt pc· nicillina nel trattamento della sifilide primaria si posson o riassumer e nei termini seguenti, tenuto anzitutto conto che è in corso l 'o rganizza7i o ne degli s tuJt diretti a stabilire il migli o re sistema di uso d el medicament•> e tenuto conto altresì che i risult ati debbono considerarsi come aventi un ca ratt ere preliminare:

I 0 - E ' stato accertato c he la penicillina ha un effetto immediato e profondo nella cura della sifilide allo stadio iniziale. Mediante la cura con la penicillina si ottiene: a) scomparsa del treponema pallidum dalle lesioni surerficial i i b) cicatrizzazione delle lesi oni; c) tenden za verso un camh.iamcnto delle reazioni sicrologiche.

2" - Non ha .impo rt a nza per gli effetti immediati che la dose di penicillina sia limitata alla mi sura di 6o.ooo U.O., opp ure raggiunga una misura 20 volte maggi ore c cioè r.2oo.oo o U.O. L a somministrazione avviene per via intramusc ob rc ogni 3 ore giorno c notte per un totale di 6o iniezioni .in sette giorni e m ezzo. Gli stessi effetti possono essere o tt en uti :mche con una dose che va dalle 30o.ooo ad 1.200.000 ·U.O. somministrate per via intramu scola re ogni 3 ore, giorn o e n o tte, per un tctale di 30 inic-

ZIOnl Jl1 4 glOmJ.

3v - Pur n on essendo a'1co r a possi bil e stabi lire il tip o migli ore di d ose-temp o, tuttavia si può a mmette re che, guand o la penicillina è so mm inistrata da sola, il numero delle ricadute è in d!iretto rappo rt o con il dosaggio t ota le somministrato per via in tra muscobre per un periodo di sette giorni e m ezzo Il numero delle r icadute è più grande quando la so mrninistrazionc è limi t:1 t a a 6o.ooo U.O cd è in vece min o re quando la so mmini straz ionc di pen ici l!in a :uriva ad 1. 2oo .ooo U.O . Con ciò si vede che se è indifferente ia misura di sommin!strazione di penicillina, quando essa

s1a mantenuta tra le 6o.ooo c r .2oo.ooo, agli effetti della cura delle lesioni e della 5Com parsa d eJ trcponema palltd um dalle lesioni esterne, non lo è invece per quanto riguarda la ricaduta e la tendenza alla m o d ificazione siero logica sal vo a su perare l a misura di 1.:wo.ooo unità.

4" - In rapporto al nwnero di ricadut e, che è m aggiore in dipendenza del trattamento endovenoso, devesi concl udere che si ·deve preferir e la somministrazionc intramusco lare.

- L a cura con la penicillina n on escl ud e una concom itante c ur a con arsenica li. I nfatti è stnto provato che il più b:lSso numero di r icad ute (con conseg u ente m igliorament o del responso sierologico) si è otten uto su piccoli gruppi dj pazienti tr attati con 6o.ooo e jOO.ooo U .0. assie m e con la dose sulxurati va di Maph arse n.

6° - Pur n on essendosi anco r a stabilit:1 la d ose itleale in r apporto al tempo per la sifi lide prima r ia, si riti ene che, specia lm en te per la si filide secon d aria, l a d ose n on debb a essere infer iore ad 1. 200.000 U.O.

TR AITAME NTO GE NE RALE CON LI\ PENICILLINA.

L a penicillina è entrata n elle cu r e genera l i dell'esercito e d'e ll a m ari na americana. La nuova medi cina è stata ogge tto di studi o da parte de i co mpetenti uffici cd apposi t e circolari sono state em anate in proposito. l criteri sono stati esposti c racc om andati in un a rticol o firm ato dal ma ggio r gener ale J. A. Ol io. . Si tratta di un l:tv oro pubbli ca to dl:l Th e W ar Dcpartment Technical Bulletin e riportato in 'l.ln apposito fascicolo con tenente una collezi o n e di articoli concernenti la si filide, curato da Th e United States Office o f W ar Informatìon, t945 (l':nt ico lo è di pubb lica ragione).

Esponi am o i cr iteri che sa r ebbero stati a d ottati per le fo rze arm ate a m encane:

1 ° - Trattamento della sifi l ide con penicillina. - L a penici llin a è consigliata pe r i seguent i tipi di s i fi lide: a) sifilide p r im ar ia e secondar ia non trattata; b) sifilide late nte (5) non tra tta ta; c) sifilide prim a ri a e secon d aria che sia sta ta sottopos t a a tratt:t mento arsenicale e bismutico senza s uccesso sensibi l e (reci diva clinica , into Ueranza , recidiva sierologica e r esistenza sierol ogica ) ; di) sifil ide primaria-second ari a già trattata e sifilatente sensibi le od intolle ran te a ll a ter a pi a a rsenic ale o bismutica.

2 ° - T ecnica del trattamento per le for ze armate. - Viene consiglia t o anzi tutto i l ri covero in ospedale per circa 10 giorni (7 giorni e m ezzo di terapia ed i l r esto per i procedi m enti di ag nosti ci cd amministrativi).

Si è sta bilita una dose uniforme per trutti i casi, consistente in 2. 4 00 000 U.O. d i penic ill ina som m inistrata con 6o ini ezioni consec utive intram uscolari di 40.000 U.O. ciascuna (2 ccm. di solu zione di penicillina) ad interva lli dl tre ore, gi orn o e n otte, per 7 giorni e

Sarà adottata una conveniente scelta del tempo ma nella più gran p arte degl i ospedali militari è stato seguito questo p rog ra mma or ario: ore 2-5-8- n - 14-17·20-23 . Si r accom and a di non attuare nessuna terap ia ad di zionale antisifi liti ca duran t e e dopo il completamento d'ella cura di penicillina, salv o nei casi di un eventua le completo insuccesso del trattamento penicillinico. Ciò su cui si richiama particolarmente l 'a ttenzione è d i non inte rrompere l a cura 'Una v ta che essa sia stata iniziata.

N on si dovrà m ai smettere la cura anche se al primo giorno, come succede com unemente , e durante l ' ulteri ore corso, come succede eccezionalmente, si d ovessero riscontra re reazioni non gravi.

E ' stato opportunamen te aotato, i l che dà adi to alle miglior.i speranze, che negli esperimenti eseguiti n eg l i ambienti militari non si è verific ato nessun caso per cui tosse s ta to necessario di sospendere od interrompere il trat tamen to. Tutto ciò sta a dimostrare che non si sono m anifestate reazioni di un a certa gravità. Sarà bene f a re un cenno di queste r eazioni.

3° - Re azioni H crxheimer. - Queste reazioni, locali e generali, si sono riscontrate solo nel primo giorno di t rattamento. Inco mincia rono comunemente tr e o sei o re d opo l 'in i7-io del tratta ment o penicillin.ico, raggiunsero un certo grado e scomparvero ne lle 24 o re senza ch e fosse stato necess ario a lcun trattamento specifico. Tu ttavia si è consigli ato di somministrare aspirina e codeina com e cura sintomatica.

Altre reazioni causa te dalla penicillin a non hanno avuto nessuna :mp ortan za (urticaria, prurigo, erpete labiale e genitale, leggeri d isturbi gastrointestinali, crampi addom inali, naTisea e vomito occasiona le).

Si raccomandano le precauzioni che sono comuni anch e a ll a fine del soli to trattamento (arsenicale-bismutico).

4° - Cure supplettive in caso di i muccesso. - Qu ando la cura di penicillina dovesse ave re un pieno insuccesso, i l che non è escluso, si consiglia una seconda cur a d i penicillina; questa consisterà nella somministra· zionc di 4.000.000 U.O. d i penicillina in 8o iniezioni intramuscol ari di 50 m ila U.O. ad intervalli di 3 ore, giorno e notte, per ro giorni.

Nel caso ch e anc h e questa volta si dovesse registrare un insuccesso, occorrerà trasferire il m ilitare in un centro militare di cu ra per la neurosifilide.

La necessità di semplifica re la cura è. stata prontamente riconosciuta in qu anto i l tr attament o intramuscolare od endovenoso della penicillina avrebbe richiesto , specie per le forze ar m ate, il ricovero in ospedale E' stato notato che pe r le forze a rm ate esistono specia li ospedali bene attrezzati per il tratta m ento delle malattie venere e ; ciò c h e n on si verifica per i pazien ti c ivili i quali dovrebbero quindi curarsi ambulatoriamente. E' stato anc he c r iticato

TE NTATIVI Dl SEM PLlFlC.'\ZlONY. DEL TRATIAMENTO.

il trattamento in base ad un programma d1 iniezioni multiple che ric h iede necess aria mente il ricovero e che in ogni modo non ri esce di facile pratici tà per il paziente.

T. R Ll oyd Jones e F. Gordon Maitland, ufficiali med ici della Marina inglese, in una relazione in data 24 m arzo 1945 a ll a Soc. Mcd . per gli studi sulle m alattie veneree, rel azione pubblicata in The British Jo umal of Venerea} Diseases, giugno 1945 V ol. XXI, n. 2, pag. 6s e seguenti, h an no ricola necessità essenziale di trovare un o schema di trattamento alternato, di fronte alla poca prati cità del trattamento continuo, sia per militari che per civili.

Detti ufficiali incominciarono il trattamento della sifilide con la penicillina alla metà d'i giugno del 1944 usando in principio il comune metodo intramuscolare; la totale dei primi espe rimenti fu di 1.200.000 U.O., che i n seguito fu portata a 2.400.000 U.O.

Ben presto si riscontrarono i detti inconvenienti per siffatto tipo di trattamento, e pertanto essi pensarono che la forma ideale di cura sarebbe stata quella che avrebbe importato una sola iniezione giornaliera senza la necessità d i un ricovero e quindi su una base meramcnte ambulatoria.

1944, lavorando su q uesto piano, essi vollero provare se W1a sola dose giornaliera, sommin istrata per via potesse dare buoni risult a ti, in mod o da raggiungere quegli stessi effetti ai quali era già pervenuto il comune metodo intramuscolare. L a prova era assolutamente empirica m quanto non esistevano indicazioni per un minimo della singola endovenosa adatta ad elimina r e dalle lesioni di superficie i l treponcrna p allidum, nè si conosceva quale fosse i l massimo di dos e che il paziente avrebbe potuto tollerare nella forma di una sola iniezione praticata per via endovenosa. I ri cercatori si basavano in modo sulla mancanza di potere tossico della penicillina e sul fatto che già era stato sperimentato che forti dosi erano state somministrate se nza pericolo di agranu locitosi, di encefalopatie t ossic he , o di altre varie co mpl icazioni. Si cominciò con una singola iniezione di penicillina di 40.000 U.O. Poi si p assò alle 8o.ooo U.O. e quindi a lle 120.000 e r6o .ooo lJ.O. Fu trovato: I 0 J che tutte le dosi inferiori alle 100.000 U .0. erano inconsistenti nei loro effetti treponemicidi; 2", che con roo.ooo U.O. si ottenevan o risult ati consistenti: il treponerna pallidum scompariva dn ll e lesioni di s uperficie nello spazio d1 II ore ed era ancora assente 24 o re più tardi.

I n seguito a tali esperiment i fu stabilito che una sola dose intravenosa di 100.000 U.O. di penicillina era capace di rimu ove re i treponemi dalle lesi oni di superfi cie in una medi a di n o r e e c he essi erano ancor a assenti 24 ore dopo.

Gli autori non ritennero necessario di controllare i treponenù per un più lungo periodo di tempo. P aragonata con la dose comune di composti

arsenicali, la cura della penicillina in tal modo aveva eliminato i treponemi in un peri odo di tempo uguale alla metà.

Un dosaggio totale di 2.400.000 U.O. di peniciUina venne riconosciuto come necessario per la sifilide primaria al fine di prevenire le ricadute Questo dosaggio totale avrebbe richiesto una cura di 15 giorni con l ' uso di una dose giornaliera di r6o.ooo U.O.

Un miglioramento era apportato, al fine di mettersi in linea con l'esistente periodo di trattamento cJj 8 giorni, e pertanto gli Autori, non senza decisero di aumentare le singole dosi endovenose a 300.000 U.O. di penicillina giornaliera per 8 giorni. La conseguenza fu che non ci furono reazioni, a parte una certa temperatura iniziale e cefalea leggera.

Con la dose di 300.000 U.O. di penicillina le lesioni superficiali cicatrizzarono in una media di 9 giorni. La penicillina venne eliminata attraverso l'urina dopo 17 ore e mostrò d'i essere presente nel sangue dopo 6 ore e mezzo. Sebbene il contenuto di penicillina nel sangue non sia costante, come nelle iniezioni mtramuscobri con il metodo delle 4 ore, il risultato fu ugualmente eccellente . Fu tentato conseguentemente di tratt are un numero di casi con un a sola iniezione giornaliera di soo.ooo U.O. di penicillma e gli effetti non \'ariarono se non per quanto riguarda il Livello di penicillina nel sangue e nelle urine, che fu trovata dopo 23 ore ancora presente. per l'uso. - Gli Autori adottarono come soluzione per l 'uso: acqua distillata sterile, oppure acqua sterile apirogena, o sollll.zione fisiologica steri le, o soluzione steri!e dì glucosio al s % senza notare differenze . Le prove dct sangue venivano fatte al 1°, 4°, t e I0° giorno dal principio della cura. In tutti i casi (salvo uno) la modificazione sierologica da positiva a negativa avvenne in una media di 7 settimane dall'inizio della cura nella sifilide primaria positiva e da II a 12 settimane nel gruppo di sifilide secondaria.

Le reazioni furono trascurabjli ed in nesstm caso ci fu necessità d1 sospendere la cura. Gli Autori tu1ttavia hanno raccomandato di sorvegliare i

n nu ovo met odo è stato ampiamente discusso: King , Harrison, Lecs, Morton, Erskine (tutti ufficiali medici o specialisti civili inglesi) hanno fatto ri serve circa il trattamento a dose unica giornaliera.

D evesi notare che il Ministr o inglese del la sanità ha recentemente emanato una circobre io cui viene raccomand ato i l tratbmento della sifilide mediante 6o iniezioni di penicillina a tre ore di intervallo.

La penicillina fu adottata dalle forze Centro fin dal settembre 1944 secondo il metodo comune di trattamento della sifilide primaria nella dose totale di 2.ooo.ooo U.O. di penicillina divise in 100 inie-

RISULTATI OTTE NUTI CON IL METODO DELLA INIEZIONE UNICA GIORNALIERA.

zioni di 20.000 U.O. con intervallo di 3 ore e per via intramuscobre. Si sono avuti bu oni risultati. Tutte le lesioni si cicatrizzavano rapidamente; i treponemi erano assen6 dopo la terza iniezione c le lesioni prima ri e c secondarie rapidamente. Il gruppo che fu trattato nel settembre del 1944 (circa 300 \.7asi) conteneva pochissimi pazienti in cui la reazione negativa di Kahn divenne pa;itiva entro i primi 3 mesi c qu es ti erano, evidentemente, casi d: recidiv:1 Tutti gli altri casi, cbe erano negativi principio della cura, rimasero tali.

Vi fu un largo gruppo intermedio di casi con renioni sierologiche dubbie dopo tre mesi d:tl tra ttament o.

NEt:RCS IF!LID'E.

J. H . Stokcs (6) cd altri hann o indirizz:lt o i Lo ro studi sperimentali con riguardo all'azione della penicillina sulla sifilide terziaria ivi incluse la neurosifilide, In sililide terziaria benigna c la sifilide congenita tardiva. Rip ortiamo i risultati di r82 di !' ifiiide terzi:tria cui 1 22 casi di neuro!'ifi lide . I casi esaminati includevano anche forme di sifilide benigna gommosa, oculare ed altre forme di sifilide acquisita e l casi furono esa minati per un r>eri od o di tempo var iante dagli 8 ai 200 e 400 giorni dopo che er a '>tato iniziato il trattamento penicillinico. E' stato not."lto:

1 " - Le lesioni ddb sifilide gommosa cutanea benigna e delle òSsa guariro no sotto un da;aggio di cura di circa 30o.ooo U.O. di penicillina pe r un periodo che andaYa dai r2 a i 46 giorni.

2 " - Senza riguard o sistema usato, cd in tutti i tipi di sifilide, la penicillina ca usò una riduzi one del titolo Ji rca z10ne sifilitica del sangue nel c;o-6o 0:1 dei casi

Una reazione iniziale di Herxhcimer fu osservata in circa il 2o ')h dei osi . Fur ono trattati 5 casi sierorcsistenti: uno risultò negativo e 4 mig l iorarono.

3" - li liquid o cdalo-rachidi :mo anormale della neurosifilidc migliorò nel 74 '1/, per un certo grado, e definitivamente ritornò normale nel 33°{,

4'' - I sintomi della neurosifìlide hanno mostrato miglioramento nel 25, nel 50, nel 75, neii'Ho '1 (. dci c:1si. Anche in casi di sifilide congenita i risultat i si sono presenta ti favorevoli (7).

5" - Un pregresso trattamento con i vecchj sistemi, i vi inclusa la terapia con febbre. non prepara l' ammalato a migli ori risultati :l mezzo della cura con penicillina.

- Nell:l cheratite e nella neuritc ot tica si sono ottenuti ottimi risultati.

'l - P0ichè esiste b possibilità di serie rea.zioni He rxheimer, è necessano non esagerare con le dooi nel pe r iodo c he va dalle prime 24 o re alle 48.

Tutto q uan to abbiamo accennato su lla cur a della sifilide mediante la penicillina lascia vedere che:: si tr atta di esperi m enti in via di controllo e di conferma. Il ca mmino su cui la scienza si è m esso sembra che poss a dare ottimi r isultati, specie per quanto rigu arda . la cura della sifilide primaria e Lo stesso dott. J oseph E. Moore ha detto (( Io pens o ch e il nostro a tteggi amento debba essere un atteggia ment o dj speranza nell e future applicazioni. Per ora non ancor a si è stabilito nulla di d efinitivo sull'uso del nuovo medi ca mento >> (8).

Gonorrea

L 'applicazione dei p r eparati suJfami dici alla terapia della gonorrea se mbra orm ai aver avu to i l consenso generale, d ata la grande percentuale delle avve nute guarigioni. Il fatto è confermato dai num erosi studi apparsi in Europa; negli Stati Uniti si è stabilito che la grande m aggioranza dei pazienti (almeno è in g r adc d1 ritenere il medicamento senza manifestaz ioni sensibili di intolleranza (9). Il restante 2o'X, h a m ani festato vari sintorru come: cefalea, vertigine, anoressia, nausea, vomito , palpitazioru e cianosi. Gener almente la gravità di <.jue.sti sintomi è in proporzione al quant:itativo di med ica mento ingento. E' s tato segnala to che di tale percentuale Jel 2o •x, soltanto il 6'/o ha presentato reazi oni tali che hanno consigliato di interrompere l a c ura :.'lllfarru dica.

Recenti rapporti di m edici specialisti inglesi hanno stabilito: a) c h e n on importa quale specie di sulfa midici venga usata nella gonorrea; b) c he gli effetti possono essere di tre specie: 1" riescono a produrre una effettiva rigione con una prontezza cons id erevole; 2" p osso no produrre una guarigione apparente in alcuni pazienti che diventano poi porta tori asin t o m a tici: 3° possono avere un risultato assolutament e ne ga ti vo (10).

I n Am erica Douglas, D avis, Shan d'o rf (u) osse rvarono gli effetti del trattamento su 185 pazienti, 64 c u r ati con sulf anilamide, 62 con sulfatiazolo e 59 con sulfodiazina. l migli :;ri risult ati furono ottenuti con 4 gr. di sulfodiazina o di sulf:lti az olo i n d osi giornaliere per sei giorni consecutivi.

Due problemi si sono presentati: I - curare i casi s•u.Ifa m ido-resistenti; fi - evit::ne la pcss!bilità una grave sin tomatologia conseguente alla cura. Ecco perchè gli :m nuncì dei pri mi esperimenti de ll a cura d'e lla gonorre a con la penicillina sono stati salutati con grande in tere sse. Gli esperimenti si sono sussegu-iti dal 194 1 e qui vogliamo riportare i più imp ortanti.

Fl orey ed i suoi colklboratori di Oxford furono i primi a richiam are l' attenzione sul fatto che la penicillina in alta dilui:?.ione possiede una forte azione antibatterica sull a cu ltur a di gonococc hi (l 2). H erre l, Cook e Th o m pson desc rissero un a serie di 5 casi di gonorrea nei quali la guarigione fu c;orprrndcnte ( r3).

La materia fu inoltre splendidamente rielaborata da Mahomey e dai suoi collaboratori, i quali poterono stabilire l'estremo valore d'ella l in a nel trattamento dell'infezione d eli '::tpparato genit<r'\.llrinario ( 14).

Data la particolare importanza del medicinale nell'infezione n ococcica, c nella considerazione che tale infezione import::tva un gran numero d'i ammalati nelle f orze armate, la penicillina nel 1943 venne usata in migliaia di casi. Con circolare appunto del 21 sett. 1944 del Ministero della Guerra fu raccomandato per le forze armate a mericane il trattamento della gonorrea m ediante la penicillina L a circolare, a firma del Segretar io a lla Guerra G. C. M arshall (15), stabiliva c h e la penicillina avrebbe dovuto essere i l medicam ento scelto nel trattamento della gonorrea e che l'uso dei sulfamidici si sarebbe dov·uto limitare a quei casi cbe non avessero risposto adt una adeguata t erapia penicillinica e quando non vi fossero provviste s ufficienti del nuovo medicamento.

11 metodo del trattamento raccomandato era di 20.000 U.O. di penicillina intramuscolare ogni 3 ore per una dose totale di 100.000 U.O. (r6).

Nell'aprile 1944 Cohn, Studdifordl e Grunstein (17) pubblicarono i loro esperi menti su l trattamento rapido nella gonorrea delle donne . Il periodo di trattament0 andava dalle 3 alle 12 ore sulla base di iniezioni somministrate ad intervalli di 3 ore con un dosaggio totale da 50.000 a 100.000 U.O .

Nel luglio 1944 Miller, Scott e Moeller ( 18) riportarono di aver usato Too.ooo U.O. frazionate ad intervalli di 5 o 6 ore in r4 pazienti senza nessun l.DSIUCCCSSO.

Il mese dopo Van Slyke e Steinberg (r9) riferirono su di un gruppo di 43 pazienti di sesso m aschile che avevano ricevuto 125.000 U.O. in 7 ore e Si era ottenuta guarigione nell'86 ?.{, .

Rom ansky e Rittman (2o) h ann o riportato sul trattamento della gonorrea in base ad1 una sola iniezione assicurando che l'azione viene prolungata mediante l'iniezione iotramuscola re di peniciJlina sciolta in una miscela di olio di a ra chidi e cera d'api (Th<: A. J. of M cd. An . 19 maggio 1945).

Recentemente, in The Journ. of Ven. Dis. In fo r Vol. 26 n. 7, lugl io 1945 sono stati descritti i genera l i della cura della gonorrea di ante la penicillina che si possono così riassumere:

I 0 - metodo di cura realmente appropriato;

2° un metodo di cura di 4 ore, per un totale di 100.000 U. O . di penicillinl date in tre dosi di 33.000 U.O. con 2 ore di intervallo, è stato iniziato per pazienti con gonorrea

3o - su 54 casi cosl trattati si sono avuti solo 13 casi di compljcazioni ;

4o - i pazienti trattati con ta le m etodo erano di tutte le età e di nttte le razze (16 maschi, 38 femmine, 27 bianche e 27 neri);

5o - di 42 casi seguiti, il 95 % soddisfece agli adottati criteri dl. cma; in 3 vi fu un ritlrd'o nella guarigione, in 2 casi di insuccesso un a nuova cura portò al la completa guarigione;

6" - tutte le complicazioni sparirono r::tpidamente;

t - i risultati non furono compromessi da eventuali cure precedenti o dalla ciurata dell'infezione;

8'' - non si ebbe a lamentare nessuna tossicità.

Cosi le cose, pos sia mo porre fine a questa breve esposizione concludcnÙ ò cbc, in base agli esperimenti eseguiti in America ed in Inghilterra, si può affermare che la penicillina riesce a guarire prontamente e senza inconvenienti la gonorrea (21).

Altrimenti si deve concludere per la sifilide, in quanto una eventuale latenza potrebbe compromettere gli apparenti successi ottenuti. Per quest'ultima m alattia il tempo ed ulteriori esperimenti decideranno della sicurezza della cur:l. Se ciò avven isse ci troveremmo davvero ad una svolta della storia della medicina.

BIBLIOGRAFIA

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(3) Si tratta di Unità Oxford. E' stato stabilito che l'Unità di attività antibatterica consiste nel qunndtativo di penicillina che sciolto in I cc. di acqua dà la stessa inibizione di quella. del camp ion e di Florey, e cioè del campione che si dimostrò capace di dare un a zona di inibi zione di 24 mm. di diametro allo sviluppo di sta· filococchJ. Scryendosi di diluiz ioni io serie, Florey e Jennings definirono l'unità di potenza della penicillina come il quanitativo di penicillina che sciolto in 50 mmc. di brodo di estratto di carne è capace di inibire completamente lo sviluppo di un de· terminato ceppo di prova di stafilococco aureo. L'amm.inistra7.ione federale degli Stati Uniti si m un campione 1ipo di penicillina che viene conservato a Washington. J termini Unità Oxfo rd ed Unità Florey vengono usati nello stesso modo e con lo stesso va lore per determinare !"attività antibanerica della peni· cil!ina.

(4) E. R. LLOYD joNES e F. GoRDON wl.url..AND: Ambulatory Trc:atment of Ettrly Syphi/itic With Penicillin. - l11e British Jour. of Ven. Dis., giugno 1945, p. 65.

(5) Nella sifilide noo curata, con la scomparsa delle lesioni secondarie, succede un periodo di latenza della malattia che può avere una varia durata. J. E. MooRE (Tht Modern Treatment of Syphilis. - li , Ed Baillière, Ti..odall e Cox, London 1944) definisce la laten7-a nei termini eh latenza clinica, sicrologica, patologica o biologica. r) La latenza clinica si ha quando si possono ottenere le sole prove si<.>rologichc e sono prescmi solo fatti infiamm:.rori interni; 2} La latenza sierologica quando il sangue ed il liquido cefalo-rachidiano risultano negativi ; 3) La latenza patologica o biologica si ha quando il trr:ponema pallidum non provoca reazioni infiammatorie di modo che resta stabi l ito temporaneamemc o perrnanentemente un equilibrio tra l' ospite e l'organismo. (Mn.ToN J. Preventive Medicine nnd Hygù:ne,.I V Ed. Applcron Ccntury Comp:my N. Y. London. 1940, pag -438).

(6) J. H. S-roKlls, T. H STERNBERC, W H. Scl-tWARn, J. F. MAHONEY, J. E Moo:'t.E, W. B Wooo: The Action of P enic.'llin in Late Syphilis Jnduding Neurosyphilis, Bmign Late Syphilis and Late Congenita/ S)•philis. - The Jour. of The Am. Mcd. Assoc., Vol. 125, n: 1-6 maggio '944·

(?) Ciù è staro confermato da S W. LENTZ, J. H S1'0KES ed altri: Penicillin in the prevention and tt·eatment oj congenita/ .ryphilis, Esperimenti di cura su 14 donne incinte con sifilide primaria c su 9 bambini con sifilide congenita. - Th e Jour . of Th e Am. Mcd . Ass. Vol. 126, :n. 2, 9 sett. •944·

(8) Discussione sugli articoli di MAHONEY ed altri: Syphilys, Colk""Zione a cura di The United States Officc of War Information, 1945, pag 44·

(9) HucH H. YoUNc cd altri: Th e Tt·eatmenr of Gonon·hea with SuJfonamide and Related Drugs.- An A11alysis of rhc Cases Treated; Suppl. n. 13. Ven. Dis. ln form.; United States Governrnent Printing Officc Washington, 1941, pag. 1.

(1o) W . K. FITCH: Sulphonamides in Gonorrhea. - The British Jour. of Vcn. Dis. n. 2, Vol. XX, giugno '944• pag. 49·

(n) Amer. Jour . Obstet. Gynec. n. 44• 1026, 1942.

(12) ABRAHAM, Ft.oREY ed altri: Furthcr Obseroazions on Penù:illin. - Lan cet, r6 agosto 1941, 2:177 -18B.

(13) H ERREL, CooK e ToMI'SON: Usc: of Penicillin in sulfonamide resistant Gonorrheal lnfections. - Am. Jour. of Med. Asso :: 12.2: 28,9-292, 29 maggio 1943.

(14) MA.HoNEY ed altri: The Use of Penicillin Sodium in Resistant GonorreainMen. - Am. Jour. Syph. Gonor. an d Ven. Dis. 27: 525- 528, sett. 1,942

(15) War Department T echnical, lluJletin 21 1944, riprodotto in collezione di articol i a cura dell'Unitcd States Office of War lnformadon, 1945.

( 16) CoHN A., STUDDIFORO W. E., GRUNST€1N I. : Peniciilin Treatment of Su'ifonamide Resistant Gonococcic lnfection.s ;n Female Patienrs. Prel iminary Rcport. - ) our. Am . Mcd . Ass. 124: 1124 1125, 1944·

(17) Wn. u,w F., FtOLER ed altri: Outpatient Penicil/in Therapy of Sulfonamide Resistant Gonorrhea. - Journ . of Vcn. Dis. Infonn. n.. 7• luglio 1945, vol. 26, P· 153·

(18) M1LLER C. P ed aJtri: Studies on the fU:tion of penicillin; The rapidity of its therapeutic effect on gonooccic urethritis. - Am. ]our. of Med. Ass. 125: 6oJ6Io, 1944.

(19) VAN SLYKE C. ] e STEtNBERC S : Outpatient penicillin treatmenr of gonococcic i nin males. - Ven. Dis. I nform 25: 229-232, 1944-

(20) RoMANSKY M. J, RlrrMAN G. E.: Penicillin: 1) Prolonged aclio11' in bee.uuax- peanut oi/ mixture, 2) Single iniection treatmcnt of - Bull . U. S. Army M. Dept., n. 81, 43·49, 1944·

(21) la X: Science Digcst; giugno 1945, Vol. 17, n. 6, pag. 48. medi:lnt e la supcrpeniaillina (hjpholin) che ha un potere antibiotico eli molto superiore penicillina commerciale, non ha ancora letteratura, Sck:nce Digest, aprile 1945, vol. 17, n. 4· Sono segnalati per la gonorrea cure di importanti casi di comp li cazioni (Ca ri H. Davis, pag. 215; Am. Jour. of Obstetric and Gynecology; Vol. 50 n. 2, agosto 1945: 2o.ooo U. intramuscolari, 5 volte aJ giorno fino ad t.ooo.ooo U. O.). Segna liamo un C:ISO in cui 24 ore dopo la somminisrrazione di 100.000 V. dj per una concorrente i.nfezione gonoCOCCÌC3 si trovavano ancora rrrp<memi nc:Je BR t AN WESTON: Diagnosis of SypiJilis after Peniciliin Tn:atmcnt for Conorrhea . - The BritJsh Jour. of Vcn. D is., giugno 1945, Vol. XXJ, n. 2, pag. 87 -88.

Corsi d'orien tamento sul ser<Ois lo del « Benes sere del :. ( l )

IL LAVORO MANUALE ED ALTRE FORME DI OCCUPAZIONE PER l MILITARI DEGENTI NEGLI OSPEDALI O LUOGHI DI CURA

Lo lltANco dr. DoME."tco, tcn. colonnello medico

La lunga ed atroce guerra che ha sconvolto le situazioni soci.ili e ha suscitato nuovi bisogni e cambiato gli :ltl cggiamen ti degli animi, ha creato come una nuova psicologia. Par che ci sia una grande ans.i a, e si direbbe un gran bi sogno di fare e di dire : si ricono sce dappenuno la n<.>cessi t:\ d i riforme e si agitano programmi or generici or specifici e si chiede la discussione o la risoluzione di probl e mi ora astratti ed ora determinati. P e rò quest'ansia, questo bi sogno si est rin secano generalmente in logomachie inutili non solo, ma anLhe distraggono dalle cose serie c fanno perdere tempo.

I n contrapposto alle sterili Jogomachic, la istituzione di que sti corsi, voluta dai M.inistero della Guerra, vuole proporr e problcmj, ed argomenti aucrenti alla realt:\, in modo che i l raziocinio, c non l'immaginazione, possa esse-re di guida allo studio cd alla discussione.

E dato che questt co rsi sono diretti a fermare l'attenzione di clettiJ Ufficiali, capaci di comprendere con la mente c 1COI cuore, è lecito aspcttars1 il fiorire di una propaganda d 'o rdine c di una seria volontà ùi pr atiche realizzazioni e eli utili inizi ative.

L'argomento a mc assegnat? )nvesre un problema che ha io sè elementi contrastanti fra di loro, quasi i nconciliabili , quali i:1 lavoro ed il riposo cbe è parte rrecipua d'ogni terapia.

Neg li istituti ospedalieri gli obb:c triv i fo ndamentali da ragg iungere sono la r apida cura e la sollecita g uarigione degli ammal:nr, i:n modo da rccwperarli .nel più breve t empo al lavoro, alla fami g lia , alla Patria.

Il problema quindi '' del lavoro manua ie o di qua lunque altra forma di occ u pazione per i milita r i degenti negli ospedal i o luoghi di cu r a r• dev'essere posto con tutte le cautele necessarie, affioche non s.ia mai recato comunque ostacolo al r aggiungimento dell ' obbiettivo fondamentale: l< rapida cura e sollecita guarigione>>.

Ma l' accennata contrastante antitesi è più apparente che reale.

Non si può discutere infatt i di introdurre il lavoro manuale negli ospedali ove s i curano fo r me acute di malanie ! I n questi i l problema non ha ragione cii essere posto L'ammalato di malattia ac u ta o l'op:rato con a tt o chirur gico non d e molitivo, co n l 'avvenuta guarigione clinica, sentono subito rinascere in loro le f2scinose forze deiJ a natura coo i loro stimoli e le loro lusinghe: essi ripren dono sub i to l'entusiasm o e la volont:\, e con ciò la capacit:\ lavorativa e la gioia di vivere!

(l) O>rsi istituiti a dcii" « Ufficio hc nc-ssc:r c dèl soldato • del dc iIn Guerra c svolti parallelamente quelli rlcll'1nn logo serviz io presso !"Eserci to Britannico. Questa che riportiam o è la prima d i un breve ciel<> di confcmtze tenute T cn Colo nnell o Mcòi co Lo Binr. co per incarico dt"lla Direzione di Sanità del Comando TerritOriale di Roma

La C',onfcrcnza fu tenuta qun.ndo non era stato ancora crcaro il M i nistc<·o dell'Assistenza postbellic a. Con di essi) gra n parle dd compiti di organiz·lazione c coordinazione sono pJssati dal dell'Interno a l Mini st ero de ii"A ssistct:za

dc:i minomti di gucrr.1 dalle c,1lonic post-ospcdalicre in poi.

S!)CCÌC per quel che riguarda

4 - Giornale di mcdid11a miltla>t

Non così invece succede fra gli affetti da malattie c roruch e e fra gli operati con atti chirurgici demoliti vi: tubercolotici e mutilati infine. Ecco le due grandi categorie di ammalati che ne ll 'inerte solitudine dei luoghi di cura portano il loro carico di dolo r e e di ansie! Tubcrcolotici e muti lat i che stentano a ricoociliarsi con la vira, anche quando la scienza medica ha ridonato a loro tale · possibiHtà l Tubcrcolorici e mutilati che correlativamente alla rninorazione fis ica subiscono una minorazione psichica coo decadimento della volontà e depressione dd coefficienti morali ! Essi rista gnano in ozio ne i luoghi di cura: i tubercolotici .in attesa di una stabilizzaz.ione delle loro lesion i , i mutilati in attesa della rieducazione funzionale Ed i luogh i di cura che li ospitano diventano dei ve ri organizzati per l'ozio : ozio che è la porta di t une le malinconi e, di tutte le disperazioni, d i tutte ie indiscipline e, quel che è peggio, di gran parte delle cronicizzazioni ! Ecco dunque sciolta l'accennata antitesi che sembrava rendere inattu ale il tema assegnato! Ai rubercolorici ed ai mutilati degenti nei luoghi di cura occorre togliere la condanna all'ozio forzato, occorre dare un la voro dosato, una occupazione sorvegliata : cho si riveleranno imme· J.iatnmentc come grandi coefficienti ps icologici della guarigione, come i migliori correttivi delle depressioni morali, come potenti leve per sferzare la loro vo!ontà in continuo decadimento! Seguitare a tenere tali nmmalati al pascolo inoperoso nei luoghi di cura dopo che essi hanno raggiunto la guarigione clinica è un errore! Ormai non c'è più dubbio che il la voro opportunamente dosato e regolato1 nella fase di avanza ta stabilizzazione medica o chirurgica, sia un vero e proprio sussidio terapeutko, un vero fattore di benessere, pcrchè proprio da esso sono influenzate molte reazioni biologiche g ià sufficientemente st udi atè '

1 la vori scientifici italiani, russi, francesi, tedeschi, hanno gettato sulla terapia dd lavoro delle lud nuove, ed all'empirismo capriccioso indi viduale, che ha guidato molti medici nei primi esperimenti, viene sostituendosi una base biochimi ca e :fisiologica c he :.icuramente convincerà col tempo gli scettici e gli agnostici di fronte al problema.

Il diminuit o ricambio organico , l'instabilità della capacità funzionale dell'apparato cardiovascolare dovuta a pregre ssi fatti tossierrùci, il peggioramento della capacità rearriva del tessuto reticolo -endoteliale dovuto all'acidosi frequente nd tubercolotici 1 il diminui to tono del nervoso e linfatico, costituiscono una serie di condizioni particolari che possono essere fortemente influ l"nzate dal lavoro e ese rcizi fisi ci, che stimolano la funzionç del ri cambio mat eriale, c he determinano una maggiore attività ed un miglioramento della circolazione sanguigna e dell'apporto delle sostanze nutritive in tutti< i dell'organismo, che provoc:wo nell'equilibrio acido-basico uno spostamento ad un migliore funzionamento della respirazione e della circolazione, che tonificano infine (e questo è essenz i ale) la psiche di tali ammalati determinando un rinvigorimcnto generale nel settore del sistema simpatico.

Per ciò che riguarda i tubcrcolotici, i mc7.zi d'ind ag ine c di diagno5t precoce, il trattamento sanatorialc rapido ed int ensivo, hanno d(mostrato all'evidenza che il nu · mero dei permaitcutemente inabili a qualsiasi la voro è sempre più ridotto; mentre sempre più in aumento è il numero dei recupcrandi, dei rccuperati, degli stabilizzati.

Lo stesso si può dire per i mutilati, che "in virtù Jell'alta perfezione raggiunta dalla chirurt,oia e dall'ortopedia conscn·ano in genere un grado di capacità bvoratiYa abbastan7.-a elc, ato. ,

E' necessario, è urgente dare a t ali infenni s tabili7,zati e clinicamente guari ù la possibilità di lavorare e di guad:1gnare, dare loro la capacità diJ vivere. I l regime lavorati,,o dev'essere consiJ<:rato come un compk: mento di quello curativo. Il Ja,·oro consoliderà la guarigioue, adanerà cù allenerà l'infermo per un lavoro nom1aJe o comunqu e proficuo, conserverà nel m.dato la menmlità e l'at tit udine a spenùcre util -

mente il propno tempo, salverà le energie re;iduali per metterle a servizio della collettività, inserendolc in una adatta attività produrtiva.

La vecchia mentalità che nella tubercolosi e nella, mutilazione non ha visto altro che il fenomeno clinico ed il lato pietistico-scntimentale e ma i quello sociale, ha legittimato, in buona fede, lo strazio di rami lavoraton che hanno accettato la miseria ed il dolore come una fatalità senza rimedio. Tale ment a lità dev'essere energicamente affrontata e combattuta.

Non è in questa sede che io posso dimostrare scientificamente la veridicità di quanto ho affermato circa i vanta ggi della ergoterapia nei confronti dei tubcrcolotici e dei mutilat i. Per qu est'ult imi maga ri la vostra mentalità, non versata nelle questioni medico-sociali, mi fa grazia c mi crede sulla parola, ma, per ciò che riguarda i rubercolotid, qual cu no di voi, permeato dalla vecchia dottrina che riteneva il lavoro contr o i ndtcato in ogni forma di tubercolosi, è forse portato allo scetticismo

E' per costoro che io cito alcuni significativi e sconcertanti esperimenti fatti in Russia.

Un gruppo di medici della Clinica tisiologic.a e dell'Istituto sperimentale per lo studio della tubercolosi a Mosca, spinti da alcune constatazioni sul decorso della tubercolosi negli sportivi da essi osservati, hanno stabilito una se rie di OSS<.>fvazioni sistematiche per la durata di 4 anni, dal l 'inizio cioè del 1935 alla fine del 1938.

Nei soggetti, quasi nella totalità spo rtiv i professionali, sottopost i all'osservazione, l'attivo processo tubercolare è stato rilevato non in occasione di visita medica fatta per ragiorù di un accusato mai<'Ssere, tn3 in se&ruito ad un'occasi onale visita meclica richiesta si.a per l'ammissione in una scuola superiore spo rtiva , sia per un'eccezionale gara olimpionica.

Con grande sorpresa dci medici russi è sara constatata un 'altissima percentuale di tubercolorici in questi sportivi professional i in pieno benessere, sportivi professionali dko, cioè individui ai quali è uno sforzo continuo. Si tratta. quas i sempre di lesioni a piccoli e medi focolai nei lobi superior i c ben delimitati nei loro confini : quasi sempre assenti le reazioni perifocali, e presenza freq uente di formazioni connettivali. T ubercolosi beni g na, quind i , ad inizio mal carattcrizz:na, con presenza frequente di bacilli ricercat i con mezzi biologici, con rili ev i semeiotici scarsi, c u tireazione fortemente veloc i tà di sedimentazione normale c senza alteraz ioni cardiovascolari.

Di fronte a questa massa di spon ivi tuh er coloti ci, circa 300, i medici t ussi, hanno adottato le seguenti misure: un primo gruppo ha seg ui tato a fare lo sport, u n secondo groppo ha rnodilicato i l regime dj. vit a apport<vldo quakhe limitazione ngli esercizi r portivi , un terzo gruppo è stato r. esso a riposo assol uto in s:t nato rio.

L 'espe rimento ha d imostra t o, co u meraviglia degli stess i medici tisiologici, c he nei primi due gruppi il provvedimento i: stato ra zion.:Ji e, mentre s.i è dimostrato dannoso nel terzo gruppo. Sobelman, Ro sanov , Val itzcaj a, Socolov hanno csteso gli esperimenti ad una più vasta l'Chicra di infermi e so no venuti alla conclusione che qualora lo sportivo, nel quale il medi co ha ]XT r.aso scoperto un. processo tubercolare, 1100 rompa bruscamente le sue occupnioni per pas sare ad Ulta vita di i natti vità muscolare, allora si può sperare e non in UJn oorale regr ess o det processo morboso, in una stabilizzazione. Ta.le infermo ge1.eralment e la sua capacità lavorativa, ia sua temperatura è stabile, il suo ricambio è eq uilibmto e mancano fenomeni tossi coemici.

Gli esami di controllo fanno rilC\are in questi infermi Wla tendenza alle formazioni connettivali-, al la $clerosi. La terza eventualità, cioè quella nella quale per consiglio del medico l'infermo rinunzia a lle sue abitudini di v ita legata ad una attività energetica, lo porterebbe, dopo poco tempo d'una inusitat.a vita di riposo, a diventare un tipico t u bercolotico cronico.

In seguito a queste, apparentemente st r ane, constatazioni C-atte dall' I stituto sperimentale della tubercolosi in Mosca. sono stat i creati nelle varie parti della Russia vari sanato r i <<sportiv i )), in cui gli ammalati sono sottoposti ad un vi gilato regime di lavoro con campi per sciare, per giocare al pallone, tennis ecc. Gli esperimenti che erano ln corso all'inizio della presente guerra, sicuramente riveleranr.o, quando saranno noti, cose importanti , e ci :lpp:uirà in parte irra2iona!e il regime sanatoriate odierno nel quale, per es., per mille posti leno vi debbono es.<ere mille sedie a sdraio, affincbè tuni gli infermi, portatod delle forme cliniche più facciano tutti indistintamente sette ore al giorno di riposo su seùia a sdra i o! . ..

In Jefinitiva, dall'esperienza acquist ata e documentata nell'ultimo decennio che precedette lo scoppio della presente conflagraziont· mondiale, è da ritenere dimostrato che il sostituire con criterio medico ed in misura progressiva, sistematica ed individualizzatJ, le ore di riposo c.on altre t tante ore di attività fisica lavorativa, oltre a non danneggiare l'ulteriore processo eli guarigione c di riparazione, favorisca con sima fr t:qucnza la rcgrcssione Jcllc lesioni, anatomO fY.!tOiogiche mediante ben individuati processi di attività del ricambio generale ed endocrino, del cir colo, della nutrizione locale e generale.

E' da ritenere dimostrato, se mpre i n base alb sci e nza ed all' e sperienza, che l' ergoterapia, allentanJo il bruto peso dell'o7Jo, rianimando la curi osità, la fantasia, l'inteiJjgenza, è il più granJe e migli o re tonico del sistema nervoso, ridona confidenza nelle proprie forze, fa rinascere l'orgoglio di sentirsi ancora utili a qualche cosa, fa ri conciliare con la vita , dona l'inestimabile ben e ficio della ser<: nità.

L'ergoterapia sotto questo aspetto si ri,•ela come un mezzo di conquista spirirualeì

Alla luce di questi concetti, occorre rifare una nuova mentalità agli inf<.'nni , ed i niziare un'intensa propaganda perchè siano forniti i mezzi ani a promuovere l'attuazione di concetti.

Già prima della presente guerra tn va r i p:wsi del mondo per opera d i appassionati p1.onierr il concetto dell'ergoterapia vantava alcune coraggiose rcali.z.zaz.ior.i: il celebre ' 'illaggio sanatoria le d i Papworth, il " Village Settlemcnr " creato da quell'apostolo di Sir PcndrilJ Varrier-Jones; in Francia: In << Cité sanitaire ,, di Clairvivre a Salagnae, organizzazione crcara per i tubercolotici di guerra e pensionati; a Preston Hall, vicino a colonie per gl'invaJjdi di guerra; in !svizzera il Rollier, ve ro pioniero, con la sua magnifica 11 Cliniquc Mani facturiérc '' ; in Germania , in Olanda, in A me- J rica si erano create qua e là piccole colon.ie lavorative, piccoli laboratori annessi al sanatorio, o sotto il controllo del dispensario antitubercolare.

ln Russia la terapia del lavoro sanatoriale appare nel piano quinquennale Stalin.

Tn Italia. tentativi eli Roatta, Ronz.orù, Mendes, Campani, Bocchett i , P arodi , Dc Paoli, sono rimasti piccoli tentativi, esemplari circoscritti tendenti ad i st i tu i re una ,( cura di occupazione >l , lontani ancora dalla formula di grwde respi r o: quella del vero c proprio rccupcro sociale:: ed economico.

In genere si cercava di j 1nscrire nel regime curativo un lavoro ricreativo, affatto gravoso, sopra.tutto allo scopo che l'ozio non inciJcsse sulla volontà e sulle doti morali dell'infermo .

Si istituivano perciò la scuola d'orolo t,'(!ria, In piccola industria ili vimi ni , eli scope, di la piccob industria di ceramica con l 'annessa scuola di disegno e pittura; la pi ccola azienda agricola divisa in ortic u ltura cd in allevamento di conigl i , <!pi, suini, ccc. I prodotti di queste piccole industrie venivano acqu i stat i in genere dallo stes so isti •uro di cura.

Nel 1936 il Bocchctti isrirujva al Sanatorio R:tmaz7..tn i un 11 reparto dci tubercolotici iavoratori >• . Tut t i g li infe rmi che si trovavano nella fase di od al limite della comp e nsazione. nella imminenza cioè della guarigione clinica, erano messi con o pportune cautele al lavoro , in modo che prima di uscire

dal Sanatorio dovevano passare un po' di tempo nel rep:uto dei lavoratori. Quivi collaudavano per così dire la loro guarigioce clinica prima che questa potesse essere diagnosticata come '' consolidata >1 (terapia-collaudo). Con lo diagnosi di '' guarigione consolidata'' s ' intende dire che i malati hanno raggiunto un tale equilibrio clinkobiologi co per cui, con maggiore presunzione che con la diagnosi di guarigione clim ca , messi in un ambiente ordinari o d i lnvoro, non andranno incontro a facili prossime ricadute.

Dopo questa c1 terap ia -colla udo » i dimessi d:d Sanatorio ritorna\ ano alla vi ta civil e .

Ma non è chi non veda che il definire una guarigione 11 consolidata '' non può certamente essere fatto con il rigore che la scienza esatta im pone, appunto perchè i concetti elaborat i dall e stesse scien ze biologiche sono concetti !empre empirici.

Ma a parte la relativa sicurezza della dia gnosi di ''gua rig ione consolidata '' gravissimi ostacoli e pericoli incontra il dimesso dal s:matori o, anche se prcventivamente allenato nella sezione lavorati va del sanatorio La capadtà lavorativa ridotta c la paura che si ha sempre del tubercolotico costitWscono il pi'Ù grave ostacolo per la sua riassunzione in servizio, e se trova lavoro si tratta sempre di un lavoro ordinario, il cui ritmo qua si sempre supera l'ampiezza funzionak d c i suoi organi ; l':llTnbientc poco adatto .in cu i lavora , la casa antiigi en ic.a nel la quale ritorna e che tanta parte ha avuto nella genesi del suo male, la sclrsa la v ita sregolata, possono rifare il letto clinico alla les ione tubercolare anche <l consolidata l) ed annullare i benefici faticosamente ra ggi unti in sanator i o, cosicchè egli è cost r etto a r iprendere nuovamente l'amara via del ritorno in sanatorio. Ed il medico che lo ri accog li e pensa che tutte le sue passate cure, tutti i suoi accorgimenti sono stati vani, e sempre vani saranno se provvidenze sociali non verranno i n aiuto alla Sll3 amorevole missione.

Ecco pcrchè il prob lema della terapin del lavoro non si deve fermare nei luogh i di cura, ecco perchè d e finivo più avanti t( piccoli)) i tentativi sm'ora fatti, c li dicevo ben ancora dal la formula dr grande respiro : quella del vero e proprio recupero sociale ed economico.

Veramente il mio dire esorbita dal tema impostomi che dovrebbe drcoscrivere la mia attenzione alle forme di lavoro, tra i degenti nei luoghi di cura : ma, dato il modo eh 'io ho svolto la tesi, esso sarebbe monco se non accompagnassi l ' ammalato aJ di là delle mura deli'Isrituto militare , tra la socierà da cui l'Esercito l'ha preso cd a cuii lo deve re Mituire. L ' E sercito è io funzione d i popolo: cd i problemi d i questo non poss ono perciò costringersi entro !e mura del la comun i tà militare. Mi si a perdonato perciò proseguire il tema secondo le lin ee con cui l'ho iniziato.

Dicevo dunque che la terapia del lavoro non si deve fermare ai luoghi di cura p r opriamente detti, per poter assolvere la sua funzione sociale ed economica. Il tubercolotico dimesso dal sana torio, il mutil a to d i me sso da! ce n t ro ortopedico ( ove ha n no iniziato la loro ri e ducazione lavorativa SFCcifico- indi>V idualiz7.a ta) dev e esser e accolto i-n colonie lavorative a carattere indus t riale, ove il la voro dovrà essere remuncrato, perchè qui il malato dovrà comincia r e a pag:ue parzialmente la sua rerta ed abbandonare la concez.ione di una assist e nza gratuita, a cui invece eg li; stesso dovrà parzialmente provvedere, affinchè non si in aridiscano le fonti 'di finanziamento dell'Ente che l'assiste e non aumenti il grave disagio economico familiare dovuto alla sua malattia

Tali colonie lavorative post -ospedaliere avranno un carattere industriale sì, ma av r anno a11che un perfetto servizio clinic.o e medico -s ociale con un attrezzato labora torio per studiare tutt i i problemi inerenti alla capaciti\ lavorativa. Dopo un congruo periodo di collaudo nella colonia lavora t iva, il paziente guarito verrà segnalato al Patronato di assistenza ed all'apposito ufficio di collocamento che lo impiegherà in <c sezioni lavorative spec i ali ' ' da crea rsi obbligatoriamen·e pre sso i maggiori o r Hici e le grandi aziende industriali ed agricole: tali ' ' lavorative speaali » !)Ci grandi opifici e nelle grandi aziende ananno un proprio controllo ed un determinato ritmo

di lavoro, e magari saranno appoggiate (come pare si sia spenmentato in Russia) a speciali Sanatori notturni in cu1 g•t operai sono costretti a r iposare o dormire sino a 14 ore di segwto, in modo che il riposo notturno compensi sufficientemente il consumo delle forze della giornata .

Dopo un congruo periodo di tempo trascorso in queste sezioni lavorative ciali, l'ammalato, dietro controllo medico, po . rà essere assorb ito dagli ambienti ordi· nari dì lavoro. E' ovvio che tu 1ta la lotta con t ro la tubercolosi e l' ass is ,enza dci tuber co lo tid, come anche la ricducazione e l' assistenza dci mutilati, debba essere accentrata in un solo osservatorio da cui si <lomini realmen te una visione d'insieme, da cui si notino solu zioni di continuo, deficienze, esuberanze; osservatorio uuico che dovrà rssere .il centro tattico e strategico da c ui partiranno le disposizioni ed in cui si raccoglieranno le sintesi, le pra·tiche attuazioni. Questo Centro ordinatore e coordinatore no n può essere che la Direzione della Sanità Pub· blica alla quale si affiancherarmo le istituzioni di assistenza pubblica e privata.

Gli amministratori saranno perplessi nd considerare l ' ingentissima somma di da · Jsaro che occorrerebbe per il reale successo delle suesposte forme d'assistenza. Ma il vantaggio economico .inclividuale e collettivo della riabi:itazìone al lavoro dei minorati non può essere misconosciuto. I n effetti dal punto di vista economico la diffi · coltà fondamentale è data dal la minore produttività di tali m in orati e quindi dal minore reddito del capitale in essi in vestito.

Ma per considerare il problema economico nella sua bisogna calcolare:

1 ° - la cifra che si ottiene sottraendo dalle spese necessarie ad assistere i minorati stessi ed i loro familiari i guadagni che minorati e familiari realizzerebbero occupandosi sul comune mercato di lavoro: solo questa differenza dà la reale misura della perdita netta per la collettività, solo questa cifra esprime esatt amen te l' i mpro· duttivirà del sistema assistenziale;

2° - il reddito ncno produz·o re c w potrebbe dar :uogo l'oc<!upazione di tutti i minorati. riabilitati, intendendo per rcJdi o nP.tto la ciifferenza fra il rica vato della vendita dci prodott i e tutte le spese di produzione, :Jmmeuendo cioè che nes· s una anticipazione sia fornita grat uiramente a scopo benefico: soltanto questa cifra esprime t."Satlamente la produttività del sistema della riabilita zione integrale. Il rap · porto fra la 1" e la 2" cifra è essenziale agli effetti .l'un giudizio sui r eali vantaggi della riabi litazione 1ndustrialc. Il confronto basate su tali criteri pur così m etiéolosi porterebbe di sicuro a concludere che per l a collctth·ità la riabilitazione dei minorati determinerebbe un netto vantaggio eccnomico.

Ma a parte ciò, è da considerare uno Stato .:onscio dei suoi compiù dì elc · vamen t o sociale non deve ispirarsi soltanto a motivi economjci ma a motivi soci:tli, politki c morali; nè può negare il principio del diritr o dci minorati fisici a. lavorare, ad essere p:u:tecipi a quella funzione produttiva che nello Sta·.o moderno è titolo dì nobiltà.

La cosc ienza in1pone di rendere omaggio a quei principi di uguaglianza e solidaumana che debbono ad un'equa d istribuz.tone della ricche'lcza non solo fra tutti coloro che se ne sono r esi dcg1'l.i e meritevol i col proprio lavoro, ma anche fra quelli che, non per colpa loro, ham1o dovuto ridurre jl loro contributo alla produzio:1e, perc hè colpiti da minorazìone ndla cui genes i i fattori sociali hann o avuto tanta parte.

Concludendo: con la presente conferenza sottopongo alla vo st ra critica coMrutùva cd alla vost ra opera di propaganda quanto regue:

1• - Negli ospeda li per malnttic acute s ia civil i che mili tari, ed a più r agione l.n qu<.'St i, la degenza degli ammalati de\ e essere limi t ata al tt.mpo c in di· spensabile per la cura. Ragioni tccnico-sanitarie..cfisciplinar i ed amn'l.itùstrarive con -

co rrono a voler sì che l'ospedale sia una vera e propria clinica per ammalati allettati non un convalescenziario.

Necessaria sarebbe la creazione pre sso ogni ospedale d i un reparto convalescenti o meglio di un grande convalescenziario comune a più ospedali. In tali convalescenziari retti da norme disciplinari e tecniche proprie, il la voro individualmente dosato dovrà essere norma di vita. Non vi possono essere direttive precise per l'attività lavorativa, che dev'essere vagliata da un m edico direttore caso per e<•so. Tal e attività può consistere in lavorazioni industriali elementari, piccolo artigianato, lavori di ca mpagna, allevamento hestiame, coltivazioni di piante medicinali, ortaggi ecc, Naturalmeme il grande convalescenziario dev'essere opponunatamente attrezzato ma con impianti semplici: i vasti impianti, j macchinari costosi destano meraviglia solo negli incompetenti. II lavoro di questi convalescenziari sad ricreativo, semplice, e non avrà fini industriali, perchè il soggiorno dci sa rà limit ato solo al tempo necessario affinchè essi possano tornare alla norma!.: occupazione. I prodotti del lavoro di tali comalescenziari verranno assorb iti! dall'organiz1.azione OSFeJaliera da cui essi dipendono.

2° - Negli ospedali per malattie croniche c particolarmente nei Sanatori ant itu · bercolari e negli IstitUii per mutilati, il problema clinico non deve distinguersi da quello sociale: dev'ess('re colmata la gra\'e lacuna esistente fra trattamento terapeutico e mancata riabilita zione al lavoro, lacuna gravissima che può essere colmata con una vasta organizzazione di ergoterapia in t:tli istituti> ed una razionale assistenza postospedaliera. Nelle linee schematiche, :1 soggiorno di• tali ammalati nelle rispettive case di cura non dev'essere ecressivamcotc protratto com'oggi. In ogni istituro dev'essere organizzata una sezione di terapia lavorativa con scuola professionale. In questa fase il lavoro è ricreativo pr i ma, poi terapeutico, e quindi \'OIIJudalOre della guarigione clinica. L'indicazione c la vigilanza al la\'oro saranno d'orcline medico. L 'amma lato raggiunta la guarigione consolidata può tornare all'ambiente ordinario o andare alla colonia lavorativa post -ospedaliera ove i l lavoro sarà compensato, affinchè il malat o assuma il giusto atteggiamento di fronte :!d esso. Dalla colonia lavorativa l'ammalato può tomarc aJI'ambiente ordinario o, attraverso 1 Patronati d'assistenza e gli appositi Uffici di collocamento per minorati fisici, sarà assunto i n specialj) « sezioni lavorative n presso Opifici, ed Aziende industriali ed agrico!e: O\'e !Cguiranno wt determinato ritmo di la voro ed :tvranno particolare assistenza al seguito speciali convenzioni tra l'Azienda e l'Ente coordinatore della assistenza e rieducazione. Da t ali specia li '<sezioni lavorative industri::!li , ormi ben collaudato potrà ritornare nell'ordinario ambiente sociale.

L ' En te coord i natore della lotta, dell'assistenza c della rieducazione dev'essere unic o: e non può essen• che alla dipendenza t!c l Ministero dell' Int erno

Da quanto ho deno risulta .:he l':lltuale stato dcll'organizza-,ione sant · taria, specialmente per quanto ri guarda l 'assistenza e la rieducaz,ìone, desta un senso di sconforto.

N ei giorni attuali anche la parte reraFeutica è in difetto per le co ndizioni miserevoli io cui ve rsano gl'Istituti dioici ed ospedalier i che hanno resistito al cataclisma che s'è abbattuto sulla Pat ria nostra.

Occorre fare molto e mancano i mezzi : ma quello che potrà iniziars i a fare abbi a basi più razionali che per il passato, e più r ispondenti alle co ndizioni attua li della scienza e della società.

INFORTUNATI CIVILI DI GUERRA

Un a pi ù a n alitica esposizione merita u na re cente decisione (l) della Corte dei Conti in quanto vi sono esposti co n cetti del pensiero d ellegislatm·e in contrasto con qu anto siamo anda t i finora esponendo e co n altre de cisioni della Corte stessa.

Il ricorrente ch iede trattamento di pensione quale civile infortunato di guerra per lesioni ri p ortate in seguito a cad u ta verificat.asi alla fine di un allarme aereo notturno mentre d iscen d eva le scale della casa ancora in stato di oscuramento , per provvedere a lla ispezione della ca ntina rif ugio ed alla chius ul'a de l portone.

Ad avviso d ella Corte dei Con t i il caso non rientra nella sfel'a d i applicaz i one delle vigenti n orme sul r isarcimen to dei ) dan n i di guerra.

Premesso un pre ciso 1·iassunto de11 e nol'me co n tenute nell 'art. l della legge 18 agosto 1940 . n . 1196 , derivato e connesso all ' art. 1, lett. A e B del T . U. 27 m arzo 1919 , n. 426 , co nforme a quanto noi abbiamo già espos to all'inizio di questo studio , l a sentenza eo'sì continua:

(( A ssume il r i corrente che l 'oscurame nto , con l a cons eguenLe caduta. co n creta una cau sa vio lenta ed immediata delle lesioni da cui è affetto.

(( Ora, ch e l'oscuramento impos to dalle Autorità, Mili.tari allo scopo di rendere p iù diffi cile al nemico l 'offesa aer ea alle ci ttà ed alle popolazioni costi tui sca di per 'sè un fa tto d i gue r -

(l) L a C<> l'le dei Co ulì in sed e giuri sdi7.ional c ( Genn .•april e '1943, n. J) dt!ci s . 6·17 marzo 1943

Prof. D o n. Alfredo Bueciante, tenente generale m e dico Presidente del Co lleg io medico-legale

ra è intuitivo fuori discussione essendone manifesta la conne ssione con le condizioni speciali della guerra odierna n Nulla da o'sservare.

« Ciò c he , invece, sembra pot,ersi negare è che tale fatto sostanzi quel nes·so di causalità violenta nel preciso e specifico se n so richiesto dalle citate norme per l'aiDinissione al beneficio riparatore di pensione ll.

A sostegno della tesi sono addotte le seguenti ragioni:

11 Quanto alla identificazione del nesso "causa diretta ed iinmediata" a sè considerato , non sorgono difficoltà di inCerpl'etazione essendo pacifico nella giurisprudenza dì questa Corte, in riferimento anche a quanto è stato ritenuto costantemente nel campo del diritto comune (al't. 1229 C. C. 1865, art. 1223 nuovo C. C.) in ordine al concetto di tale espressione in materia di pensioni pTivilegiale ordinarie (art. 13 R. D . 21 novembre l!:J23 , n. 2480) come es·sa importi puramente che il r1sarciment.o del danno deve operare fin dove giungono le conseguenze del lesivo e che non abbiano virtù di escluderlo le co l'Jcause, ecc., bensl sohtanto un fatto est.raneo sopraggiunto , efficace di per sè alla pToduzione dell'evento dannoso ll.

Per quanto possa sembrare non attin ente al caso il richiamo giurisprudenziale, troviamo molto utile la riaffermazione incondizionata di un t.ale criterio in tem .a di c.:oncau::.alità ormai divenuto norma direttiva e costante di appli ca zione nei giudicati della Corte concel'nenti pensioni di guer ra e ordinarie. Qui però la concausa non c'entra, poichè siamo di fl'onte a dati ùi fatto e ad elementi medico-legali di e s clu s iva inequivocabile causalità diretta. L'individuo cade r-er Le scale (causa violenta) e riporta una frattura (lesione) dipendente dalla causa con nesso diretto ed immediato: si conc reta specie l'infortunio tipico di guerra, come lo sarebbe d i servizio o del lavoro.

Quel che manca, invece , è il presupposto fondamentale: <<il fatto di guerra che sia causa)) e cioè l'avvenimento di guerl'a c he abbia avuto in sè la capacità di sprigionare una causa v iolen ta.

L'oscuramento generale, per esempio , è indiscutibilmente un fatto di guerra, come lo è l'urlo della sirena delle ore 10 antimeridiane , ma senza il coesistente allarme, nè l'uno nè ancor meno l ' altro , possono essere ritenuti fatti di guerra a contenuto eausale violento, in quanto sono svuotati, per così dire, della funzione di efficacia causale, dalla norma , dalla consuetudine , dalla ordinaria e indifferente attesa di tutti i ci t t adi n i che si trovino in stato di guerra.

Sussiste il fatto di guerra nella sua esteriore figura, ma non se ne può e strinseca:re nulla di violento, al pari di un accumulatore elettrico scarico che re sta pur sempre un 01·degno elettrico ma non può fornire energia. Il portiere, quindi , che al cessato allarme si ritrova nell ' ambiente ordinario di oscuramento generale , non può attribuire a ta le ci rcostanza valore efficiente di causa violenta, poichè, evidentemente , di per sè non ne ha , El perchè non crea nessuna necw·sità.

[nfalti , egli scende le scale, cade e si frattura una gamba. Ma perchè scende le scale? per fare un controllo nel rifugio e per c hiudere H e cioè per compiere alti inerenti, se mai , alla. propria fun.zione di c ustode del fabbricalo , ma che avrebbe potuto anche non fare o fare altrimenti ed in altro tempo.

Beu altro sarebbe sta to il caso se, al segnale di allarme e eonseguente improvviso oscuramento del fabbricato , egli avesse dovuto recarsi immediatamente nei sotterranei per aprire il rifugio ed il portone per dar modo al pubbli co ed agli inquiJi ni d i a eco rrervi.

Egli. invecE::, mcorreva nell'infortunio per aver compiuto al ti cb e non avevano carattere di imprescindibi l e necessità, inevitabilmente l egati al fa.tto di guerra.

Ora è chiaro che nella fattispe cie man ca il fatto dj guena poichè tale non può ritenm'si il cessato allarme ed i l normale oscuramento de1l 'abitato e , qualora si voglia esso ammettere , mancherebbe il ne sso causale, per man canza di finalità specifi ca, rlell'a t lo rischioso col preteso fatto di guerra.

E ' un atto di zelo, se mai, lodevole quanto si vuole , ma no11 jmposto dalle circostanze di guerra e perciò non coperto dalla legge sp e<.:iale.

Ma non è questo particolare , pil1 o meno discutibile, che nm intendiamo mettere in evidenza. L'interes·sante è che la Sezione trae motivo dal caso specifico per fare una approfondita disamina della testuale disposizione dell'art. 4, relativamente alla parola «fatto di guerra che sia stato causa violenta della lesione>> (veramente la legge parla della invalidità o della mm'te e non della lesione) e precisa la sua interpretazione giuridica nel 'se nso che il legislat,ore abbia inteso subordinare la repetibilità dei danni di guerra cagionati alle persone all.a pr ecisa co ndiz io ne che essi derivino da fatto di guerra violento e non già da causa vio l en ta di un fatto di guerra.

Noi abbiamo dato ragione in p1·eceden za del nostro diver'so , anzi opposto, modo di vedere basato sulla copiosa giurisprudenza elaborata sulle leggi infortunistiche nazionali ed estere e s ulle numerose de cis ioni della Suprema Corte di Cassa. zwne.

Riteniamo però opportuno e·saminare i criteri ai quali la Sezione giut'i sdizì onale della Corte ha informato il giudicato non solo per la grande importanza pratica che ne deriva , ma perchè con tale nuova e rigida pTe·sa di posizione l a Corte tornerebbe sui s uoi passi contraddicendo cioè i suoi precedenti d eli ber ati.

Nella decisione della Corte , di cui ci occupiamo , si afferma, dunque , che la legge riflette esclusivamen;te gli infor t uni civili dovuti a fatto violento di guena e a dimostrazione dell 'ass unto si adduce innanzi tutto l'origine storica della legis lazione in maJteria, in quanto inizialmente invocata e sorta con immediato riferimento al bombardamento di città ed al siluramento di navi.

No n esc ludiamo che il primum movens della provvidenza leg i sl!ativa s iano st aLe quelle due forme speciali dell'allora nuovis·sima attività bellica ma non si può inferirne che l'intendimento del legislatore sia stato quello di l'idurre ad esse le forme evolutive che il nuovo mezzo aggressivo è andato man mano assumendo per intens ità ed estensi one.

Osserviamo che nella Relazione Orlando al Disegno di Legge del 25 novembre 191 8 , n . 1029 , s i pa:rla di ciut.adini colpiti dal nemico , specie mediante il bombardamento aereo. Era questa, dunque , la evenienza più comu ne che specialmente preo ccupava il legislatore, ma non la sola, così come, poco prima, lo stesso Relatore seriveva relativamente ai ciLtadi ni alle armi ., la grande e gloriosa falange dei danneggiati dalla guerra nella propria persona è cost itui ta dai morti e dai feriti di guerra 11. Si dovre bbe da ciò dedurre che della ((grande e gloriosa f;i lange l) il legislatore non co n siderava che i s oli morti e feriti escludendone i malati?

Si comprende che allora , quand o l'arma aerea faceva il suo primo ingresso nel campo bellico. come mezzo esplorativo e limitatamente aggressivo , la preoccupazione del legislatore era a t tratta pdncipalmeDJte. ·se non esclusivamente , dagli effetti di str u ttiv i diretti. L'azione era limitata quasi del tutto alla zona di guer ra . la popolazione civile non ne era ancora bersaglio diretto.

Man mano la ·situazione è cam biata aggravandosi, estendendos i e concentrando si direttamente sulla popolazione civile con effetti dhetti ed indiretti, distruttivi e commotivi , ed in co n seguenza si svilu pp a la portaJa del rischio e s i dilata la t utela della le gge.

TutJto ciò è espresso benissimo Premessa l) alla le gge del 12 agosto 1940 in cui è detto: 11 oggi ' la situaz ione è molto di versa da quella che originò le disposizioni del 1919 e ùel 1923 ,, al punto che ((non è più il caso d i distinguere fra mili t ari e civili ,,

Dunq ue quel che vale p er i militari non var re bbe per i civili , pu r dichiarando il l egislatore di non vo le rli e poterli più clisi inguere e di con siderarli tutti p ar iment i esposti offese nemiche? I militari sarehbero coperti dalla legge contro le offe s e nemiche rispetto alla mort.e ed al1e invalidità df\rivanti , dalle ferite e dalle malattie in ampio senso intese, meutr6 i civili, esposti alle stesse offese violente del nemico , nelle identiche condizioni di rischio in cui sono posti dal fatto di guerra , sarebbero tutelati solo per le lesioni dirette traumati che ed

esclusi deliberatamente da tutte le altre forme morbose anche se dovute a causa violenta?

A rigore , se c ondo la Sezione della Corte non dovrebbero e ss eTe co nsiderate offese nemi c he valide per i civili neanc he qu e ll e derivate dai gas asfi ssianti per lo specioso motivo che n0n sono dovute a bombardamenti e siluramenti.

Ma poi, a c he congetturare intorno all'idea primigenia del legi s latore, quanrlo la. legge ha precisato la sua portata estensiva e comprensiva di qual s iasi fa tt o di guena e cioè di quel q uah; ias i a vve nimento compiuto ùa forz;e annate. ecc. coadiuv ato od occas iona t o dalla pre parazione e dalle opera.zioni di guerra?

Bi s ognerebhe for s e intendere per re event.o o cca sionat o dalla preparazione de lla guerra o dalle operazioni » s oltanto lo scoppio degli orù eg ni ines pl osi e gJi in c iden t i occo rs i nei treni c he trasportano munizioni?

Ciò condurrebbe a limitare co ntro ra g io ne , in una cerchia ristrettiss ima , il riconoscimento giuridico deg li elementi causali.

Basti por mente al vasto c apitolo dei traumi p si c hi c i ed alle c.on seg u e nti manif e'staz ioni (pskosi, nevro s i , suicidio) di cui è rù:ea la letterat;uta jnfort.uni stica del lavoro e di guerra c h e dalla uni voca g iu risprudenza so no rieono s ciuli in ne sso t au s ale v iolento , diretto e d immediato c.on fat t i di la v oro e di -guena.

Nè pense rebbe certo la Ecc.ma Corte dei Co n ti di ammettere al benefi c io ùi l egge le affezioni nervose e m en ta li c onseg uenti a l esioni dire tte di un bombardamento e di escludere quell e stesse forme dovute alle incursioni aeree nemiche senza bomba r damento , alla conseguente reazione delle artiglierie ant iaeree e per'sino a l s emplice segn ale di allarme. La nostra e s perienza medi ca ci offre una rilevan t e , $Varia ta casistica del genere e la stessa giurisprudenza della Cor te ne dà ampia conferma (1).

Ed il ca pitolo delle infezioni varie? E le affezioni causate o con causate da alterazioni termic he v iolente ed improvvise 1

( l ) V Casistica.

L'argomento storico , adunque, non suff raga la tesi. ·

Nè maggior valore ha l'altro argomento dei criteri restritt i v i che sarebbero stati posti dalla legge nel determinare la natura e la entità dei danni eli guerra risarcibili.

La Sezione ricorda in propo·s ito che il T. U. 27 marzo 1919 contempla sia il risarcimento dei danni recati alle persone da qualsia si fatto eli guerra (ar t . 4) sia il risarcimento per la peTdita , la distruzione ed il deterioramento di case in quanto conseguenza an c h'essi di qualsiasi fatto di guerra (art. 5) . U nica è- contmua la Sentenza- la concezione legislativa del fat to di guerra generatore del danno per entrambe le categorie.

Giusto , ma deve e ssere natm·almente diverso il mezzo generatore del danno ri s pe tto cioè al cm·po umano ovvero ad un edificio , al corpo di un uomo od al ventre di una nave. Certo c he l'allarme (fatto di guerra non discutibile) è capace di ammazzare un cardiopatico e lasciare indifferente un bue, come uno spezzo ne incendiario può distruggere un quartiere e non provo care danni agli individui c he vi abitano.

u Pare logko inferire - c ondude la de cisione - c he essendo la p erdita , la di stl11zione ed il deterioramento di beni materiali normalmente imputabili a fatti di guerra solo in quanto questi nella loro intrin se ca n atura siano violerut i (e non già imputabili a c ausa violenta di fatti non violenti) , (ipote s i diffici lmente con c epibile) non diversamente devono essere ritenu ti e qualificati i fatti suscett-ibili di dar titolo al risarcimento per da nni inferti alle pe r'sone u

Che beni ma t eriali non siano s u scettibili di distruzione , de t erioramento o danneggiamenti se non per azione di fatti violm1li è ovvio ed ma che fatti non violenti possano da.r luogo a cau sa violenta non può dirs i ipotes i diffi cilmente co n ce pibne , tratlandos i in vece di ordina:ria evenienza c he , nella vila clel lavoro s i concreta in una s variati ss ima casiSIÌ i ca.

A maggi or chia rimento del mio modo di vedere, mi servo delle parole con le quali , tanti anni fa il Ca rnelutti (l) proiettava lu ce su questo crocivia della infortunistica.

( l ) C IR:"\RL Lrn, op. c·i l. , pllg 1-13.

u non violenti - egli scriveva - possono agire violentemente sul corpo umano come causa di lesione .

«E forse la ripugnanza - continua l'illustre Maestro(che t> poi ripugnanza anche di uomini di legge) a ravvisare causa violenta di le'sione in parecc hi tra codesti casi , trova ragione nel non saper astrarre dal fatto in sè al fatto come c ausa per valutare il requisito di violenza "·

E forse anche per chè noi: siamo abituati a considerare come f01·me classiche di infor.tunio quei casi, in c ui la nozione della causa violenta si impone per la violenza stessa del fatto in sè: sono gli infortuni per causa traumatica ossia la st ragrande maggioranza degli infortuni.

Ed è que sto, in verità, il motivo principale di errori ed il pelicolo maggiore di confusione, il volere, cioè, idenLificare la cau sa violenta co n l a causa traumatica, non avvedendosi così di chiudere gli occhi p er non vedere le innumere voli forme morbos e ca r atter i z zate per m alatt ie insorte od aggravate indipend ente m ente da qualsiasi azione traumatica.

Ri cor do il ca.so della polmonite insorta in un f ebbricitante che dal proprio le tto, di no tte ed in pieno in verno , dovette recar's i nel rifugio in seg uito ad allarme.

La casistica al rig uardo è copiosissima e svariata. u Cause vi olente in quanto lo sia no n e ll a loro intrinseca natura ,, afferma la Se n t enza . D 'accordo , ma relativamente alla ca p ac it à di 1res i ste nz a dell 'oggetto su cui l a causa slessa si estrinseca.

Ora, se è pacifico ch e una stessa causa può produl'l'e un -vario effetto sulle p ers on e (concetto di 1·elatività, onde deriva il legittimo rico n oscime n to della co n cau sa), a fm·tiori bisogna dist.inguere fra persone e cose.

Sar à uni ca, dunque, la c oncezione l egislat i va d el risarcimento del danno, ma ben d istinti ed incon fondibili so no gli obiett.i conte mpla ti alla legge, in quan to trattasi di obietti eter ogenei, di na tura diversa , quali s ono appunto gli esseri animati e le cose inanimate, rispondenti diver samente agli ag en ti esteriOii violenti o non.

A noi sembra, invece, più rispondente alla unicità del concetto legislativo il fatto che nello ste·sso art. l della legge 18 agosto 1940 , so no considerati alla stessa stregua ·sia i cit tadin i infortunati di guerra, di cui all'art. 4, lett. A e B, sia i casi di morte e di invalidità derivati da privazioni, sevizie o maltratta.menti in prigionia. Che , anzi, questo secondo gruppo, compreso per la prima volta nella legge quali infortunati civili di guerHt, è come un:t amplificazione e una chiarificazione del significato da attribuire al fat,(,o di guerra e dell 'intendimento tutt'altro che restrittivo del legislatore, rientrando essi nel novero dei morti ed in validi per malaltie a lento decor"so non dovute n è a fatto violento di guerra nè a causa violenta, diretta ed immediata.

I criteri esposti nella sopra riportata decisione della Corte dei Conti non possono peattanto a nostro avviso, essere accolti come normativi per le ragioni sopra esposte e perchè divergono da quelli elaborati dalla dottrina e dalla giurisprudenza della stessa Corte, come dimostra la casisl.ica da noi riportata in appendice.

Nè dagli atti parlamentari preparatori della recente possiamo delivare elementi che avvalorino l ' ipotesi di un ta le intendimento restrittivo. poichè , come s i sa, non vi è s1ata elaborazione parlamentare.

Parrebbe anzi il contrario rileggendo la eloquente proposta di legge del Presidente del Consiglio Orlando:

<< A tem pi nuovi ed a nuove condizion i di cose corrispon dono nuove norme di diritto. n Governo non dubita. quindi, eli aggiungere, al citato decreto, alle fonti giuridiche dalle quali scat uri sce l 'obbligo del risarcimento, quella dei danni di guerTa, con la piena fiducia che essa avrà la sua effi cacia per la prima e per l'ultima volta nel presente conflitto dopo del quale la guerra, cavalla indornita, arresterà finalment-e la sua corsa nel mondo 11.

E più ancora quando afferma: << Il sistem,a del risarcirnento è analogo a stabilito dalla legge degli ìn{01·tuni sul luvo1·o ... )).

E ' apparso opportuno attenersi ad un ·s istema orma.i la.rgamente sperimentato , per l 'appli c azione del quale la dottrina e la giuTisprudenza hanno dato un prezioso c ontributo di norme comJ)lementari.

Elementi di c hiarificazione t roviamo ancora n e lla Relazione al progettc di leg ge Ber l oHni : cc La definizione del fa trt o di guerra ehe d à origine al ri s ar c imento è da l a a ragione nel modo più ampio ... poi ch è l ' anzid etL a latitudine non eone nell "interpretazione il minimo peri colo 11 .

Che s e poi v ole ss imo rifarci più indietro e l'is alire alle vere o r igini s tori c he della legi s lazione in materia per c.hiarire la Ionclamentale e·ss enza d e lla qu est ione e eio è il s ignifi c ato di fatto violento e l'e v oluzion e del pens ier o giuridi co- so ciale sul danno ri s ar c ibile come infortunio, don·emmo rie saminare i lav ori preparatori alla formazione della leg ge sugli infort.uni del la v oro .

Ri c ordiamo solo il dibattito parlamentare del 18 98, quan(10. appunto , ·i di s cu sse la prima leg ge di a ss ic urazione contro g li infortuni e quel c he allora toc<' ò all ' On. Mar c h es e Ferrero <li Cambiano (l ' improvvi s ato relatore del Carnelutti) quando a ffermò 11 la canttteri s ti c a dell ' infortunio e ss ere una les ione traumati c a n

Si osserv ò allora c he la differenza tra il con ce tt o les ione v iolenta ed il con cetto <.lel trauma v eni v a confermata dalla s te ss a parola meditata - pereh è contenuta nella relazione sc ritta - del re l a tore di qu e lla Commi ss ion e Senatoriale (Auri ti), c·ui dobbiamo la d e finizione di infortunio , come rima s e n e lla legge, e s e c ondo il quale fu detta c ausa violen t.a e non caus a, traumatica appunto pel' poter c omprendere nel concetto di infortunio altre ipotes i di v ers e ùal trauma.

Il Carne1utti o sserva v a (l) : te i m e di c i <' i dicono c he in una quantità di c a s i diver"si dai traumi la mort e o la les ione può ess ere dovuta 1acl un fatto ch e ha una forza patogenic a con centrata. in quant<> la produ c e in un c ontatto rapidis simo c ol corpo umano: tanto bas ta perc h è noi dobbiamo senz 'alt.ro con clu -

dere che anche morti o l esio ni non traumatiche possono derivare da causa violenta.

«Ma è doveroso riconoscere che in questo campo della causa violenta gli sforzi dei rest:rizionisti ebbero as'sai scarsa fortu na. Contro di questi condu·sse una sp lend ida cam pagna il Borri ed ebbe largo appoggio in dottrina, mentre in giurisprudenza essa è rimasta allo stadio di continui quan to st.erili conati da parte degli assicuratori, frustrati quasi ·sempre nelle decisioni delle nostre magistrature 11

E più in là (pag. 203): 11 Certo vi saranno casi in c ui la influenza rapida del fatto esterno 'si imponga anche alla coscienza volgare, quantunque acl ogni modo e sempre questa ne riporti piu ttosto la impressione che la convinzione ragionata: se un uomo viene travolto nel crollo di un edificio ecc. tutti in ciò vedono la morte violenta anche senza bisogno di speciali rilievj scientifici; ma la cosa è molto meno semplice quando si guaTdi invece a tutta l a serie d i quelle altre ipotesi di infortunio che non sono caratterizzate dal trauma ed in cui pure deve rispecchiarsi. perchè infortunio veramente vi sia, l'estremo de lla violenza: azioni termiche. strapazzi o s forzi , traumi psichiri e v ia dice11do. Allora sfuggono i caratteri banaU esterni, facilmente percettibili della violenza; vi sono dei fatti più delicati , più riposti , che solo l'analisi del medico può giungere a scoprire ed a caratterizzare 11,

Molto giust.ament.e l'insigne giurista osserva ed il nosLro studio ci porta opportunamente a ricordare: cc Chi sa di q uant.e Jesioni , che ora. s . i considerano malatt,ie, la scienza medica potrà domani dimostrare il carattere d'infortunio!

Noi potremo allora dire che a codesti casi, legiferando, non fu pensato , ma dovremo ri conoscere che a codestj casi si riferisce , per la lettera e per lo spirito, la norma di legge.

Ogni norma di diritto ha una portata attuale e potenziale segnata dal campo ideale massimo di svi luppo della sua applicazione.

11 E' vero che Je leggi si evolvono anche prima e senza essere mutate: e l'interprete, dichiarandone il conte nuto , h a an-

che il compito di sviluppare que sto dinamismo delle norme obbiettive H

Che più 1

Non sono , adunque , restritt,ivi i criteri della legge che è , ampia e generosa, co me tutta la legis lazione assistenziale italiana di guena, ma so no o te ndono aù essere restri tti vi i criteri di interpretazion e e di applicazione el i essa, per quella sollecitudine premurosa per l ' Erario , nel voler vede re , cioè, nel pensiero del legislatore la preoccupazione degli effetti economi c i.

E ' proprio così. d i ciamolo fran camente e noi dobbiamo quotidianamente co n stata rla e co n trast.arla non so lo negli organi finanziari , ma negli stes si orga ni medi co- le gali san itari c he , anzichè giudicare serenamente s ul ne s'so di causalità, s i atteggiano a custod i ciel bilancio pubblico, come se non fo sse rl1 troppo la Ragioneria Centrale dello Stato.

La legge sug li iufortuni civi li di gue rra ha la portata ed il valore di una legge s ociale e come tale va applicala con ampie zza di vedute e 'svincolata da ogni preco ncet to us cale.

E che questo sia l 'orientamento della Corte dei Co n t i non s i potrebbe dubitare , non solo per le s ue numero se decisioni in materia (talvolta, come vedremo, è a nda ta fin troppo oltre), ma in tutto il vastis's imo cam po della pe nsion i st ica privilegiata , ispirate ad un alto se n so di equan imi tà e di umana comprenslOne .

Valga ricordare s pe cialmente l a s ua giurisprudenza in tema di tube1·colosi e di par k insonismo pos tencefalitico. Ed è particolarmente significativo de11a larga interpretazione data dalla Corte dei Conti alla legge sugli infor t unati di guerra il rico nosci men to del di r itto a trattamen to p rivileg iato anche nei casi di aggravamento di malattie preesiste nti al fa tto tl.i guerra.

A tal riguardo la Corte ha r i tenuto in diritto:

u Con l'art. l del D. L. 27 febbraio 1919 , n. 239 , riportato con l'art. 4 del T . U. 27 marzo 1919 , n. 426, che sa n civa per i danni soffe r ti nella persona dei cittadini in conseguenza di fatti di guerra, il diri t to al ri sarcimento da riconoscersi con le stesse norme che regolano l e pensi oni di guerra, furono poste

- apportando , nella parU colare mateda, alcune innovazicni a quelle norme - taluni limiti e spec iali co ndizioni al riconoscimento del dirjtto al ri s:ucimento : dal che era da trars i che , all ' infuori delle dette norme particolari, fosse impliciLamente applicabile in materia di danni di guerra ogni altra di s posizione contenuta nelle norme ch e regolano le pensioni di guerra.

A siffatto criterio interpretativo , infatti , si attenne la Corte in t utte le fa ttispecie che, in relazione ad infortuni causati da eventi delle pas·sate guerre, cad dero sot to il suo esame.

u Tale concetto è stato poi r i badito dalla recente Legge 18 agosto 1940, n. 1196 , la quale all'art. l , dopo di avere di s posto nel 3° e 4° comma che per i cittadini divenrut.i invalidi e per le famiglie dei cittadini morti per fatti di guerra rimangono in vigoTe le norme dell ' art. 4 lett.ere A e B del citato testo uni co e che - come già disponeva l ' art. 17 del R. D. 27 maggio 1926, n . 928 - è conces::;a pen'sione aiJche nei casi di morte o di invalidità per mala ttie derivanti da privazioni , s evizie o maltrattamenti subìti durante l 'in ternamento in paese nemico, Bspllcitamente aggiunge. al seguente co mma 3°, ch e u per il l'esto si appli ca no a tali pensioni le disposizioni vigentj sulle pen sio ni di guerra, jn quant.o applicabili H.

E poichè queste riconoscono il diritt.o ad assegno o pensione anche quando (art. 2 del R. D. 12 luglio 1923. n. 1491. e art. 2 e 5 del R. D. L. 28 ago·sto 1924, n . 1383) delia morte o della invalidità del militare il servizio di guena non sia stato la causa unica , ma aggravando o nocivamente influendo su preesistenti condizioni patologiche e costit.uzionali del soggetto ne sia stato soltanto la co ncau sa, non è dubbio che , anche nella materia dei danni di guerra, possa riconoscersi risarcibile H danno ri s ultante da.U ' aggrav amento per fatto di guena di inferm:ità preesist.enti o alla nociva influenza che. sulnnsorgere di una infermi tà o nel determinare un es ito letale. il fatto di guerra abbia esercitato, sempre che , naturalmente , esso , come pres crive il citato articolo 4 ùel T . U. , abbia agito in modo vi olento , diretto e immediato n. (cont inu a)

Libri di atlaalità.

PussrTELE Prcc i !'- INI : R icostruzione spirituale vis ta da u n medico. - E ditrice S.

P A. Anronio Cordani, Milano, L 200.

Le rovine, le wstruz.ioni causate dal flagello della guerra monùiale sono enorm i , incalcolabili. Anche i popoli che non hanno partecipato in modo diretto al confliuo ne hanno subìto in maniera più o meno grave le dure conseguenze. Dovunque, qumdi, la parola d'ordine è c sarà: ricostruzione. Ma ancora più necessaria dclla ricostruzio ne m ateriale si impone quella psicologica come vuole ùimostrarci nel ::uo libro il prof. Pi ccinini. L 'element o bruto che prevale in ogni guerra , il disordine post bellico hanno scatenato le passi oni umane fondamentalmente uguaU malgrado i secoli trascorsi. Molt i dei va · lori spirit uali e morali sui quali poggiano le basi de:t a civ ilt à sono sconvolti, s u l mondo imperano ij dolor e, la wsperazione. Questi se ntim en ti , oggi così universali, sono più deleteri di qualsiasi strumento bellico di distruzione. La materia è dominata dallo spirito, ma il dolore spirituale può ridurre la resistenza fisica dell' i ndivid uo portandolo a volte sul l 'orlo della demenza.

L 'a utore cita Carre( c h e nd suo libro << L ' uomo questo sconosciuto n aveva lanciato il grido d'allarme s ul dilagare dciJa 6acchezza mentale nella nostra epoca : dopo l'immane scossa coll ett iva della guerra mondi ale, oggi la situazione è ancora più grave. Questo peri odo anormale , oltre ad aver dato l'ul dmo colpo ad individui p r edisposti o, comunque, già in stato di rr allarme psichico », ha colpito e minorato, per mez:z.o del dolore morale, colleuività ment:.Imentc sane. Non si tratta più , dunque, di psicoterapia individuale ma w medicina dello spirito, intesa colletse non universalmente: problema di rmmensa portata pcrchè investe

anche quello delle generazioni future. E' difficile valu tare le al terazioni che nello svil u ppo psic hi co dell'i nfanzb ha portato qu esta guerra a cui la popola1j one civile ha partecipato in m odo tanto tragico ma ' . e che in qu esto campo bisognerà ricostrwre con urgenza, sia attraverso l'opera dei genitori che a mezzo della scuola. _l'infanzja bisogna, pe r ò, che pnma CJentnno nella norm aU t à gli adulti. Come sedare lo sconvolgiment o del le coscienze, le infinite ripercussioni belliche?

Qui elenca i più importanti elcdi ri Cos tru z ione ps1chica: la , c/igzone che, qu.wdo è ver amente profonda e sentita, è il più grande conforto per il gencre la filosofia, per un 'elet ta l arte, per chi la sen te vi brnrc rn sè a lm eno in una delle sue varie forme; la prassi del bene che tut ii, ricc h i e poven, possono pcrchè \'ale alle volte p•.ù w1 _sornso, una parola b u ona, un heil esempto che un aiuto del tutto materiale; la per chi ne fa una ragione di vita i mmolando a volte anche la esistenza a vantaggio collem,·na (una categoria di scienz.•au, c;he merita una mcru.ione pan ie rapfresentata dai mcdic'i nc:i quali st fondon o l amore alla c la prassr de! il conforto c he ess.i prodigano ali umamta sofferente è in calcolabil e si a dal pu_nto di vi st_a fisico che da quello moral;); d lavol'o, lD tutte le sue forme perc h e, dando agli uomini il ri spetto di sè e la gioia del dovere compiuto, li a s upera re crisi c dolori Altn dementi ricostr uttivi sono il rit orn ':> a una v i ta più second o natura, più rural e,_ l:amo_re della P a tria , l' affe tt o per la il se n t im ento dell'amic izia, i hbrt: tra c ui ' ' a appunto annoveil vo lum e del prof. Pi ccini ni c h e aggJu n gc, alle sue molte :lttività filantroquesto grido di amore per l'umanna sofferente.

E. CAMPASA BuFFARnt

LANDOLF I MtcHELE: Una nuova sindrome: morbosa. - « II Policlinico)), Sez. pr:t· tica, N . 15, Roma, 1-31 gennaio 1945·

Osrervata sopratutto nei distonici neurovegetativi, fin dal 1941, dovuta a fattori anafilattici, emotivi, aHmentari, carenziaH, cost ituzionali-endoc rini, talvolta infettivi (ifo miceti, cocchi, <.'Cc.) e ambientali (ricoveri umidi, freddi, malsani), c insorgente co! meccanismo prevalente della insuffi · cienza epatica, il prof. Michele Landolfi, Dir etto re dcli' I sriru10 A De Giovanni di Napoli, descrive un:1 nuova sirldromc: di guerra, la quale potrebbe confondersi facilmente con altri morbi, specie ovc pr ese nti un d ec orso febbrile ed un efaotema pctecchi:llc oppure qua.lora il dccorw stesso venga modifi cato o inibito ndb sua normale evoluzione da altra malattia ( fenomeni interfcrenziali). In tal caso valga un segno precocissimo, osscr\'ato nel dcrmotifo dall' A. fin dalla grande guerra 1915 18, l'ingrandim ento, cioè, della milza in alto, constatabile col termota tro fin dallo stadio prcxlromico, a far escl u dere la )indrome io parola, poich è Ìll' questa la mil za non si dimosrra mai aumc ntat :l di volume.

La sindrome dcscrittn dal Landolfi s i presenta co n vari sintomi (spesso, in ve ro , non tutti presenti): astenia gra ,·e, abulia , so nni ma agit :ui (incubi), e meralopia, poliuria c pollachiuria, din1agrimento rapido, oligoemi:l , ipcrsensibilità visiva e u ditiva, prurito int enso, di st urbi cutanei (crticaria, eczema, piodermiti, foro.u .coli, ere.), edemi più o meno gravi, turL: ga· stro-entcriche, cardiopalmo c collasso; e talora, più di rado, febbre o ipotermia, urocritrinuria, urobilinuril, c g licosuria, emorragie c u tanee (petecchie), sub-inero, olgie, psicosi a fondo melanconico.

Pe r metter e in evidenza la m1ova 9Ìll · d rome allo stato la lente, l'A . si serve dci metodi di Takat a -Ara, Klein , Frugoni

Giugni, Duk , ecc

Per quan to si rife ri sce alla t erapia OC · cor re curare caso per caso la sindro me con l opportuno trattamento (epati co, vi taminico, in sul i nko, calcico ecc.) ch e b sinto ·

matologia richiede, ma sopratutto con l'auto sangue, che dà i migliori risultati

Come cura generale l'A. consiglia vita igienica, regolata, senza ab usi di fumo, alcool, droghe, eccitant i , evitando gli strapazzi fisici ed il turmenage intellettuale, e specialmente le emozioni, attuando una sobria ma nutriente alimentazione povera di prot eine animali e ricC:l invece di vitamine.

T RJFlL'ETTl

H . F. FuPPIN : La polmorrite primaria atipica. - <c New Jork Medicine » , zo marzo ' 945·

D eno minata << Polmonite da virus >• è una forma che si differenzia dalle altre polmoniù atipiche (da influenza, psittacosi, omirosi , meningo -polmonitc e rickettsie), forma che in questi ultimi anni ha richiamata, an che per la sua pccul iarit:\ sintoma to logica, la particolare attenzione dei medici am e ricani.

Sec ondo l'A., la malattia si assume per conta tto L 'insorgenza è graduale e subdola ; in 1-5 g iorni. Sintomi prodromici so nn : malessere. astenia, dolori mu.c;colari, brividi e sudori, febbre e tosse (secca , parossistica, che provoca dolore retrostcnaJe e con espettorato scarso e tardivan1ente ematico. La tempe· ratura , tra i 39,8 e 40°, più alta al mattino, si manti e ne tale per 1-3 settimane e cade per li si.

Il polso, spesso normole, è talora bradicardico; il respiro solo nei casi perde la sua regolarità, e si ha aJlora dispne 3 e cianosi. Tal volta si nota splenomegalia

L 'esame mdiologico è quasi patog nomonico: piccole aree di opacità localizzate spesw all'iJo c diffondentisi verso la periferia .

E sist e spesso leucopeni:t, talora lcucocitosi co n monoci tos i.

Ln sed unentaziooe var.l'l col decorso deiJ a mab t tia.

L'esame b:l tter io logico del sangue è del tutto nega tivo

D a dedursi quindi che l'infezione sia prodott:1 da un virus non ancora individuato.

Rare sono le complicazioni (pleuriti, empiema, bronchlectasie ), la convalescenza è sempre l u nga , frequent i sono le recidive: comunque prognosi è generalmente buona.

Olire al tr attam ento sintomatico generale e locale (riposo, aerazione, alimentazione leggera ma sostanziosa, oppiaceì, salicilici, efedrina e ossigeno ove esistano dispnea o cianosi) sì coosiglhoo il t rattamento s pecifico con i sulfamidici, la penicillin a , il plasma o .H sangue intero di convalescent i, e i raggi X.

Sull'efficacia dei primi , trattandosi di forme da virus e non da cocchi, si è giustamente Migliori risultati certamcnle si hanno dalla penicillina.

Veramente utili poi si sono dimostrati in pratica il sangue dei c raggi Roentgen.

TRIPIL E111

MAURIZio A sco LI: Prin cipi generali di terapia antimalarica. - « 11 Policlinico )) , Sez. prat ica, n. 23-:24. Roma , 4 - 10 giugn o 1 945·

La terapia antimal ar ica , se co ndo l'itluSìre direttore della R. Clinica Medica di Pal ermo, si impernia sulle cogn izioni che abbiamo su:L.t c! dell'infezione palustre c: dei processi di dif<.--sa che l'organismo mette in opera c cou quali ra ggiunge tal volta la spontanea 1•

L 'A. differen z ia, quindi, la lotta che avviene nell e infezioni batterich e tra germi e cellule ed umoni organici da quanto si verifica nella malaria, in cui j parassiti si sviluppano negli e pertanto• la loro sorte è le gata alle condizioni dei globuli r ossi, che vari.1no grandemente a seconda che essi circolano ndl 'a lveo va · scolare o sono accantonat.i ner serootoi quale la milza ; per cui le difese organilche naturali - che si intc}!Ta no a vicenda c che spesso r iescono sufficient i a raggiungere la guarigione spontanea - si distinguono nelle tre seguenti: difesa antise tti· cemica, rivolta contro la fase vascolare, dì fua o r monale e reticolo-istocitaria, rtvolre contro la foca le.

L ' A. accenna poi alla interdipcndenza t r a le due fasi, e quindi alla compar sa delle recidive c delle riattivaziorri effimere. Per quanto si riferi sce al trattamento antimalarico, l' A si rifà completamente alla conoscenza del meccanismo di guarÌ · gione spontanea: infatt i, nella fase setticemica, somministrando il chinino o farmaci antimalarici sin tet ici ad az.io ne gcr · micida, si propinano sostanze specificatamente

Parimenti, merct: l 'esaltamento del tono splenico ed il r isveglio di splenocontrazioni provoca te con opportuno trattamento adrcnalinico endovenoso, sì ottiene la contenzione e la riduzione dei foci ove so no indo v:tti i parassi , i malarici.

La cura adrenalinica inoltre, r iesce ad ' o ttenere solo la estinzione dei foci secondari extrasplenici, propri delle perniciose; ment r e, per ottenere la estinzione dei foci splenici, occorre ]'ÌJntervcnto dell'apparato reticolo -istiocitario splenico: ciò che si ottiene srimo lando tale apparato con adatte sostanze (arsenicali e preparati di bismu · ro, mercurio, mangan c!e, antimonio, ecc.) che, ohe ad essere dotate di un certo grado di tropismo verso l'apparato r i-. ove essi si depositano, esercitano forse anche un ' az ione antipar3$sitaria.

Su tali principi < l imitando la natura nel la difesa antisctticemica c in quella rctie copiandola addirittura in Guc!ia ormonale ) > deve poggiare, do l' A. , il trattamento razionale dell ' infezione malarica.

Al tcrnpista, poi, in t erpr etando dai vari sintomi le di verse manchcvolezze nelle difese n:Jturo li or ga niche, spetta provvedere, variando e combin nndo , caso per caso, i singolì farmaci.

TRI F ILE'rTl

Capit. R. A. KRITZLER : Anossia acuta da grande alritudine. - War Medicine 6· 36<), dicembre 1944.

Studio anatomo -patologico acuta nell'uomo provocata da bassa pres· sione atmo!fcrica, in base osservazioni di 26 autopsie di componen ti equipaggi di aeroplani da bombardamen to a grandi

altitudini deceduti per anossi3. L ' A. afferma di a ver riscontrato in tutti una congestione c,tpillare generalizzata ma più cospic ua oelll· reti polmon:1ri, ren ali , ,·ertebraH, cerebrali; in molti presente una congestione venosa gener:tle o portale con di latuione del ventricolo d.. Costanti le emorragie del timo c dell'orecchio medio e, freq u enti, il rigonfiamento delle cellule endoteliali dci capillari c della wstanz:l midollare rcnaJc c la presenza d i vacuoli di grassi Jiberi c di gl icogeno libero nel miocard io, nel fegato c, meno spesso, nelle cellule . di aJtri organi.

Gli edemi c le emo rra gie var ia vano n<>te, olmente da indi viduo a i ndh iduo.

Endocrin ologia.

MuRKA\' N. A. e J. R. Mc DoNALo: Tumori d t:l timo Mila miaJtt:nia grave.American Journal of Clinica! P athology, t5 -87, marzo 1945·

Studto deJic car:lttcristiche istologiche di 11 0 tumor.i del timo, la massima parte dei qual i si rivelò associata a miastcnia grave c di tipo prcssochè unico, con var ìazioni di scarso rilievo. Costituiti da linfociti c da grandi cellule pallide con citoplasma dt.-bolmentc acidofilo i n varie propor;doni c di cellule Jimitroft: ind e fin ite, tali tumori, per i qual i gli AA. ritengono esatto il nome di « timoma '' contengono piccoli vasi sanguigni e a volte corpuscoli di Hassal. Un aspetto caratteristico è costitwto dalla presenza d i cellule pallide a st r:llo o a palizzata lungo le trabccolc de l tessuto connet ti vo c di pscudo r oS<:ttc intorno ai vasi; raramente si riscontr.lno figure mitotichc. J tumori che d .mtn••o non sono distinguibili , htologi c:tmente, d:1 quclli che non ne p rodurranJ10 e di conseguenz:t non è possibile una prog n osi attrnn:rso l'esame microsco · pi c o; co sì la pr eS<: n'la o l'assen7.a di follico li linfn ti c i nel timo o 13 mancanza di di ffcrcnz:t7i onc fr,t cortt.-cci a e midollo n o n so no c r i te ri s uf hcic nti per la ùi.1 g nosi di d d tUJllorc

G l i A i\ t ro ,·:trono :lll c hc ch e la calcifi -

cazione c i fatti degcnerativi nei tumori possono o non essere il risultato di applica7ioni roentgentcrapi che. a c.

CoNDOR.EUI Lu tG I : L 'acro-o!leo-diurofia ipogeni talica da disparatiroidismo. -

''Clinica Nu o va u, Roma, nn. I ·:l·3· giugno -luglio '945·

L'argomento r iguarda una paz.icnte (signor i na di a. 42, ammalata dall'età di 17 a.) rico, erata pe r grave in fermità, a varie riprese dal 1938 al 1945, nelle cliniche mediche di Bari e Catania Essa prc:.cntava un quadro clinico complcsso carattcriz7..ato da distrofia ossea a upo croni co - che aveva colpi to su ccessivamen te tutti i denti, i bordi a l veo lari e le falangi 1dci piedi -e da amenorrea second aria in so rta a 1 7 anru.

L e ri cerc he di laborntorio avevano messo in evidenza altera 1Joni del lo scheletro (piccoli. ostcofiti al rube. l iev i decalcificazioni nelle vert ebre toraciche , in t ens::t circolazione diploica con due lacune nelle r egioni ipc r calcem ia c ca lciuri a.

l'\ ulla Ji importante a carico degli o rgani tor::c :ci ed addominali, nonchè del sistema nervoso. Co titu7.Ìo ne scheletrica normale, a lrez.za m. 1,6 1, peso kg. 6 1,6oo, colorito nonnale, pannico!o adipo so SC3J'· so. Prcss. ar t. IJO·j5, esame del sangue (reperto emocr omoci tomet r ico e glicemia), normale. E s:ur.e delle urine, normale. R W. c M einickc, nega tive. Solo il metabolismo ba! :t!c era lic\'Cmente aumentato ( + 14).

D esc ri tto il qu:1dro morboso; l'A. discute s ull'inquadramcmo nosografìco della forma clinica, c h e, dati la disposizione acropatica cd il contemporaneo grave interessamento delle gon:1dl, faceva oricnt:tre ve r so la patogcncsi ipofisari:J dcll:t les ione T enuto poi conto a n che de lla coesistente ipcrcalccmia, l'A. Fu indotto a d ammette re un certo ipcr -paratiroidismo nella genesi dcll:t sindrome, almeno in da1concorrere nel determinismo delle o stco -d istrofichc. Si ritenne perciò indi cato un i"trrvento c hi r u rgico sulle ghiandol e p:rr:ui oidj, int eso :td a -

sponare un eventuale adenoma, o vc fosse esistito, o almeno una o due paratiroidi e st erne.

Ese guit o l 'i nter ven to (aprile 1938) aspor · tando due paratiroidi e sterne, senza pra· ticare alc un 'altra c ura sussidi.1ria, si ebber o i seguent i briH ant issimi risult ati:

I 0 a rresto ddl ' osteopatia, con scomp ar sa della cefalea c della dolenzia alla ptessionc nelle regioni pa ri etali;

2 ° ricomparsa del ciclo mestruale, in modo r i tmico ed abbondante;

3• miglioramen to dello stato generale con neno a u mento di peso (kg. 7);

4• scomparsa definitiva della ipercaJ . ce rnia e diminuzione della calciuria.

Le note cliniche, che e rano state confo r t a te dai r eperti isropatologici del le lesioni ossee e delle .pani molli (quesre ul · time molto più modeste e comuni) trovarono r isco,tro anc he nell 'esa me isto logico delle due paratiroidi asportate che - pur non essendo aumentate di volume - si mostrarono di str uttu ra molto discosta dalla norma.

r dati clinici e istopa·o!ogici da un la to, c, dall 'altro, la netr a efficac ia ddla paratiro.idectomia sul deco r so clinico hanno corlsentito all'A. una perfetta ana lisi pato· genetica dcll:J sind r ome, sì da farlo g iu n· gcrc ad una ben fondata diagnosi.

Egli discute sulle due fondamenta lk l'osteoacrodistrofia e l' ioogeni talismo

P er la prima, scanata. l'ipot esi di les.ione secondaria a lesioni vasco lari d i tipo endoa rte ritico o a rurba neurov asco l:tre primitiva, conclude di un pro cesso a tipo o.stco-bi onec ro tico primiti vo .

P er lo manifestazione, es.'lm.inata l'eventualità di una t urba diret ta delle gonadi o ili una turba gcnitalic.1J seco ndaa d i sfu nzione ipofi s:1ria (sind rom e pJu. righiandolare), e ten u to conto del ripristino netto e defìnitjvo del cicl o mestruale subi •o dopo l ' interve n to Ofera \ orio (aspor · ta z ione d i 2 paratirokU a adenomatosa) co ntro il fallimento di ripetu te cure follicol ini c h e prim a tentate da altri sanitari, l'A. perviene alla conclus ione che anc he la sindrome è da co nside rars i in rapporto con la disfunzione

paratiroidca, attraverso modificazioni fun zionali da e:.se indotte su li 'attività delle gonad i o su ll'attivit?ì gonadot r opa dell'ipofisi.

Si tratta in definitiva, di un caso di ' disparatiroidismo primitivo, eliminato il quale con la paratiroidectom.ia le manifes azio ni patologiche relati ve - costit uenti l a sindrome osteo-acro-d istrofica ipogen italjca descri1ta - sono completamente e r apidamente regredire.

TRIPILETil

GtusTo: Aspetti CLinici della tubercolosi di guerra. - << Il Policlinico >>, sez. pratica, n. 6-7, febbraio 1945.

Molto interessanti per il loro carattere di attualità le osservazioni cliniche del noto fisiologo sulla tubercolosi di guerra. Dopo ave r accennato ai rapporti tra la supermort alità di g uerra per l'infe zione Ko : hiana e l 'a liment azione insufficiente, e agli a ltri fattori r appresenta t i da st rapazzi fisid d'ogni genere, da traumi psich ici grav i c ripetuti, da stat i di angoscia e di tensione nervosa permanente, l'A. il lustra come queste cause incidano - unitamente a partico lari care n ze aJimcntan e al fattore << fame >) - a creare nell'organismQ uno sta to di alterato metaboli · smo, favorevole a ll 'attecchimen to c più ancora al risveglio dell'infezione tubercolare con meccanismo analogo a quello che si osserva nel diabete e in alt r e malattie del ricambio.

L 'A . passa, quindi, a descr iv ere le form e di t u bercolosi pol monare os serva te durante il periodo di guerra con frequ enza e carattere del tutto insoli to, d i st inguendo ral i forme in tre gruppi: t i fo-bacillosi , forme de l tipo della tisi della pubertà c forme c;cn ili evolurj ve del tipo ddla t isi dci diabet ici. P e r ognuno di tali gruppi, l 'A tratta della sintomato logia clinica e dei r eperti r acliologici , c it ando alcuni esem · p i dei numerosi casi osservat i.

A cce nna e discute i n breve sull'oppor t unità della nella tisi, della pub e rtà , di ;ui vi sono infinite varietà di-

niche, concludendo per la controindicaziodi tali interventi compreso il pneumotorace.

Identica affermazione emette poi nei casi di tisi 5oenile di guerra, ove l'in successo del pneumotorace è per lo più dovuto ad aderenze pleuriche e ad enfisema anzichè al tipo anatomico delle lesioni.

L'A. conclude che i quadri clinici delle forme speciliche descritte, accanto all'aumento generale della per tubercolosi, danno una speciale impronta all'at · tuale endemia tubercolare bellica e postbellica.

TRIFIL'E171

G. B. CAMERON, SHo.RT e WAK.EY: Lesioni addomiMli dovute ad esplosioni subacquee. - « Joumal Arncrican Mcd. Assoc. )), 15 dicembre 1943.

Gli AA. trattano di 20 casi c.,n intervento chir urgico per lesioni da scoppio subacqueo profondo di mine, torpedini. bombe, e di 8o casi guariti senza operazione dopo analoghi scoppi subacquei.

Dei primi 20 casi, 10 furono seguiti da morte. Lesioni comuni erano date da emorragie retroperitoneaJj e su!rsierose. con perforazioni del cieco in • due casi, dell'ileo in sette casi e perforazioni multiple nei rimanenti quattro casi.

Le lesioni del grosso intestino furono più numerose e più gravi di quelle dello stomaco e del tenue, perchè l'effetto dello scoppio si fa senri r e di più nei visceri pieni d'aria.

Negli 8o guariti senza intervento operatorio predominò il sintomo dolore : infatti, dolori addominali persistettero per un tempo variabile da 3 giorni a 3 mesi. Ncll'82 % dci colpiti si ebbe melena; nd :zo'Jb , emottisi; 11el 14% ematemesi. Non si notarono mai lesioni esterne e, su 32 casi sottoposti a sigmoidoscopia, solo in 2 casi si riiC\ arcno em')rr:tgie peteccbiali a carico della parete del sigma e del retto, bruarite in un mese.

La guarigione fu quasi sempre com -

pleta; di rado , cioè, co n esiti pennanen ù di qualche entità.

Gli AA. riferiscono pure su studi speri· mentali eseguiti su 16 capre, studi che ebbero a fonfermare i risultati clinici osservati negli uomini.

Infint' gli AA. trattan o delle lesioni ri · scontrate da Gill e Hay in r6 pazienti

Per CJUanto concerne il trattamento te · rapeuti co, gli AA . concludono che nelle prime ore non può determinarsi quali sbno gli infermi abbi sogne, oli di intervento chirurgico: l' i ndicazione viene data sopratutto dalla di melena,. difficoltà della m1nuone c ngtdi<a delle pareti addomirulli.

Quale metodo operativo viene consigliata la laparatomia med :ana.!

TRIPIL ETI1

V. BLACKWOOD: Le alfezioni ischemiche degli arti . - 11 Edimburg Medicai Journal », marzo 1944

L 'argomento, per la natura stessa delle affezioni che trova risc:ontro in alcune sindromi da congdamento, è indubbiamente di attualità, per i numerosi casi osservati i n guerra sui campi di bat · taglia di Russia, di Albania , di Francia (Alpi occidentali).

L 'A. J i vide le affcz.io ni ischcmiche de· gli arti e delle •oro in due gruppt.

Nel primo sono raggruppate quelle determinate da condizioni primitive dovute ad anomalie organiche: e cioè, le malattie croniche delle arterie della vecchiaia e del diabete, la tromboangioite obliterante (morbo di Bu érger), l'arterite traumatica, l'embolia, la trombosi.

Nel secondo gruppo sono riunite le af. fezioni ischemiche degli arti e loro estremità dovute a disturbi funzionali, quali le reazion i abnormi a stimoli fi sici (morbo di Reyn aud) o a stimoli chimici.

L'A. tratta, quindi, degli effetti dell'ischemia, che si fanno sentire sul polso, sulla temperatura della pelle, sul colore dell 'arto (pallore o cianosi), sulla forza ruuscolare, s ulla funz.io:1e nervosa motoria e !ensitiva.

Dopo aver desc ritt e le alterazioni anatomo-patologiche più caratteristiche, r A. nota che l'i mportanza degli effetti deU'ischemia è proporzionata al grado e alla 5ede della circolazione collaterale c he si ristabilisce, e, fra l'altro, rileva - ciò che è importante dal punto di vista pratico - che tutte le mjsure i ntese ad aumentare la circo lazione dell'arto leso (es. il rir scaldamento) non fanno che agg rav are la afft"Zione; è perciò giusto e consigliabile tenere l 'a rto ischemico piuttosto fr esco e ad una temperatura variabile in rapporto a quella ambientale.

Altre utili considerazioni chiudono l'interessante articolo

o spcdaloiera .in ottava giornata di malattia, quando la paraJ isi ascendente aveva già parzialmente interessato gli arti superiori e la faccia. Trattav asi di un soggetto quarant aci .1qucnne, forte fumatore e bevitore, ipeneso, con manifesta:t..ioru tossinfettive concomitant i.

L'A istituì subito un intenso trattamento sulfamid ico (Microtan tiazolo: 12 gr il 1 ° giorno, 8 il secondo, 6 il terzo, 4 iJ quarto c qui<nto, e 3 il sesto gior · no). Contemporaneamente somministrò cardiocinetici c vitamina B.

L . M1n : Sindrome di paralisi di Landry guarita con trattamento mi/ amidico. - cc Policlinico >• , Sez. prat., n. 3o-31, p. 229; 23-30 luglio 1945.

La sindrome di Landry è un allarmante quadro morboso caratterinato daJI'istìnarsi agli arti inferiori di una paralisi fla ccida che rapidamente invade gli arti superiori e fin anca le funzioni bulbari: donde 1! decesso, che può vcrificarsr in pochi giorni od in un paio di settimane dall 'inizio deiJ'affezione. Fenomeni tossinfcttivt generali sogliono accompagnarsi alle manifesta:z.ioni neurologiche, le qua li - nell e forme meno gravi - rcgrediscono lenta · mente in senso in verso a quello della loro compar.sa. Anatomo- pato logicamente si osserva, per lo più, un reperto di mie lite diffusa acuta con focolai djsseminati. Possono avers i anche quadri poliomelitici, polinev r itict, radicolo -mielitici, ecc.

Sino a qualche anno addietro mezzi terapcuticr nella sindrome di Landry erano assai limitati : cardiotonici c lobelina per combattere i fenomeni bulbari cardioresplratori; sieroterapia antipoliomielitica. Poi si è anche impiegata la terapia sulfamidica, rru co n risultati generalmente po· co b rill ant:.

Il dott. Miti tllustra ora un caso di tale sindrome cap:tato sono In sua osservaùonc

n nelle condizioni gener ali fu ,osservato sin dal secondo giorno di cura; la sintomatologia nervosa non progredl , anzi, a partire dal 6• giorno, cominciò a rcgr edke. Al 15° gio.rno (corrispondente alla ventiduesima giornata dì ma'atti a) la motilità. era' quasi completamente reintegra a. Quindi ci giorni dopo l'ammalato fu dimesso daJI'Ospedalc eriveduto due mesi p iò tardi - apparve del tutto normalizza:o (soltanto i riflessi r o · tulei erano ancora molto torpidi).

L'interesse di quest 'osservazione clinica risiede principalmente negli ottimi · ri sultati della cura sulfamidìca, c l'A. giusta · mente si chiede so ciò sia dipeso dal fatto che l'agente morboso della sindrome, nel caso in esame, a qu ei gruppi di g ermi che risentono dell'azione curativa dci preparati tiazolici, oppure che s i trattasse di un virus specifico a sè stanrc, ma anch'esso suscettibile di esse re debellato dai sulfami<.Nci della seri.e tiazollca.

Ulteriori e più approfondite ricerche potranno chiarire questo import a nte quesito.

CARLO Rtzzo.

OsCAR LANDI: Gli ultimi progressi della dermatologia in America. c< Il Policlinico>>, Scz. pratica, n. 27 -29. Roma, 2- 16 luglio '945·

Quest'ultima guerra, scatenatasi nel contin ente europeo e combattutasi quivi e ne · gli scacchieri del medio ed estrt.mo oriente, non ha neppure sorvolato il nuovo con -

TRIFI LETTI

tineote permettendo così, in America, non la prosecuzione delle ricerche sperimentali, ma studi rivolti :1 1la soluzione dti problemi più pratici eù attuali, quali quelli che si riferiscono alla fisiologia ed alla l>iochimica della pelle. E' cosi che la 1-.'llcrra tc stè concimasi ha dato novello im· pulso agli st udi sulla profùas$i e cura di 'arie lesioni: cutanee, ustioni, infeziorù, derma tosi industriali, tricofizie e dermatesi allergiche.

U progresso della dermatologia Ameri · cana rappre senta un chiaro largo riverl>ero del periodo bellico, con una tale ricca sco r ta di osservazion i , esperienze e nuovi mezzi di controlli profilattici e curativi, da costituire importanti e definitive af. fcrmazioni in un campo fino ad oggi ancora poco esplorato c scarsamente conosciuto.

Per quanto riguarda l'eziologia oscu · re dermatosi, abbandonata nel « morbo di Darr:er 1• la teoria par:1ssitaria, in America si ritiene oggi trattarsi d3 una deficiente elaborazione di vitamina A dalla prc -v; tam :na corrispondente (Pc::ck): così pure è staro di most ratO< che la '' p: rl èc he >> (boccaro!a) e la « cheilite » sono da at · tribuirsi acl una deficienza di vitamine del gruppo B, e special mente della riboflavina . Circa la cc psoriasi )), è stato convalidato il co nceno patogenetico di un alterato metabolismo dei lipoidi.

Si è giunti pure alla definizione di una nuova entità morbo sa nel cosidetto c( penfigo benigno cronico» ( Hailey , Anderson cr! a ltri) differenziandolo da l penfigo volgare e dall" epidennolisi bollosa congenita cui tan t o, si rassomiglia.

Speciale a tte nzione è stata portata per le cont in genze belliche allo sturuo delle uerrnatosi sia no esse dermatiti industriali (reazioni allergiche da con· tatto) che dermatiti da sostanze vegetali irritanti, mcrcè l'esame sistematico de gli operai prim a dell'assunz ione nel particola re impiego e mcdi:Jnte l'adozione di speci:tli mezzi di sensibilizzazione c di creme p rotettive.

Su vasta scala sono stati sperimentati nelle pi ù di verse affezioni cutanee ÌI sulfamidici, però alla concl u sione:

di un impiego prudent e e di un uso l imitato alle forme gravi o ril>eUi ai vecchi metodi di cura.

E' st ata anche ten t ata, in varie derma· tosi, Ja nuova terapia con la penkillina, ma è prematuro poter concludere in merito.

Fra le tigne e le altre dermatosi parassitarie, c he infestano l'America con le loro numerose varietà, specialmente la « der· matofitosi )> dei piedi, che è molto diffusa tra civili e milirari, ha trovato un prom ettente mezzo terapcutlico nel propionato di sodio ( Mayo ).

Per porre diagnosi di tricofizia del cuoio capellu to e per seguire l'evo lversi delle relative lesioni., è appalesato straordinariamente uti le l'uso della lampada di Wood, poich è le chiazze t r icofirichc, alla sua luce, appaiono di un verde fosforescente.

Nuovo mezzo efficace di profilassi e cura di una delle parassitosi più noiose e diffw:e, la cc scabbia », è stato riconosciuto i! benzoato di benzile.

Infin e, particolare attenzione è stata rivo!t a alle <c ustiO<ni >> dai' dermatologi, in unione con i chirurghi e gli inrernisti, fc nza peraltro raggiw1gere un'intesa sul mezzo di cura di ele:.'7..ione. Fra i mezzi più accreditati figurano in America i sulfamidici (applka.ti ln emulsione o a spruzzo) l 'ac ido tanoico, il nitrato d'argento, la paraffina semplice e la c< triple dye » che è costituita da verde brillante, acroflavina c violetto di genziana.

La dermatologia si è arricchita dunque di nuove e sperienze e di nuove c onoscenze per la grande opportunità di nwnerosi.ssime osservazioni che le condizioni bdlichc haooo offe rto agli studiosi americnni nei vari paesi e nei climi più divcrst, sia nei militari che nelle popolazioni civili.

TRIPILETII

SwAN, K . C. e WHtTE, N. G. : Il Jol fato di dibutoli na: una nuova sostanza midriatica e cicloplegica. - « A rchives of Ophthalmology n. 33; 16 gennaio 1945.

Dopo averne indicata la compos17.10nc chlmaca e le C3raueristiche fisico-chimiche, gli AA. illustrano le prop ri età farmacologic he del solfato di dibutolina. l stillandone una soluzione al 5 % nel sacco congiunù va lc, la midriasi e la ciclopegia in cominciano dopo 15 2o' raggiun gendo un lll :lS· simo dopo 40 -45 ', massimo che dura dalle t r e alle cinque ore, dopo le quali l'effetto d:.p prima sa att en ua in sensib ilmente, poi si esa ur isce rapidamente ccs:.ando del tutto dopo dieci ore circa. Nesswta a.tionc sui mm. oculari innervati dal simpatico. Nei confronti con l'omatropina aghcc c SI cs:. uri sce prima, durando un po' meno !'effett o massimale. Nei soggetti normali, nessuna azione sull'oftalmotono; in tre gla ucomatosi si ebbe un aumento della tensione l icvissin1o e comunque inferiore e di durata as.w minore che con l'omatropin.1. Ben tollerate un paio di istillaz.ioni a intervallo di 5': quant ità maggiori danno alteraz ioni puntate Jcll'epicdio corneale le quali non disturbano, peraltro le successive indagini. Modesta l ' ipc:rcmia congi untiv ale ed episcleralc.

Gli AA. si ripromettono di fare altra co municazione circa gli effetti sui processi infiamm:uo ri oculari (!cmbrcrebbcro essi consi stere in azione amisenica, maggiore tolleranza che con altri midriatùci, nessun pericolo di intossicazione generale).

TAR OVCC I

M. F ocost c MAR I SI: Sulla frequen za ddla ambliopia alcoolico-nicotinica in occasione dell'attuale momento bellico. Ricerche cliniche e di labortlwrio sulla patoger.esi di tale forma morbosa. -« BoJ lettino di oculistica », anno XII , n. 7• luglio •943• pag. 363.

Avendo rilevato r.ell'ambul:.torio della

R. Clinica oculistÌC3 di Roma, con riferimento agli anni 1941 e ' 42 (c cor\ r:Jffronti statistici al 1936-4o) una insoUta &cqucnz:t ùi t::ali forme (e riconncttc tdo c iò con :.naloga osservazione di qualcuno &ma anche nella p:tssata guerra ed in altre occ lsio ni analoghe: assedio di P arigi, prima guerra di Cuba ecc.), gli AA. si sono proposti di s tudbre quali fattori - legati allo stato di

guerra medesimo - possano avere una reale importanza come concausa favorente la lesione tossica del n. ottico. E così, in p:.rte riprendendo alcune delle ipotesi già da altri formulate aJ riguardo, essi hanno fcm1ato l'attem.ione sui punti seguenti: eventua le smodato consumo, o consumo di cani ve qualità di alcool id e tabacc:)? Io pratica i paz., per qu:tnto abilmente t e rrogati, hanno accusato quantità modeste nelle 24 ore c nelle stesse modeste proporzioni, d'ahronde, in uso d:. molti anni: inoltre costantemente ess i sono risultati beviton di " \ ino dj uva >l e non di liquori, e fumatori di cioè t abacchi di buona e controll :n a (a\·or:azione, cd anzi- per r<!gionj continhTCnti - livcmente denicotinizzati. Fatiche c strapazzi di guerra ? Da <.-scludere, data l'età (media e avanzata) <.lei soggetti. alimentari ? Già per quesrc ultin1c si era notato che il fenomeno si era a\• uto maggiom1ente nei Pac si dove le restrizioni stesse erano state Ji necessità più severe; c che i soggetti ahi· ta nti nelle ciuà erano più colpiti di quelli dimoranti in campagna (0\'C il deficit alimentare è stato - come è notoriom eno risentito). Resta a stabilire la m:.a · niera nella quale possono avere agito queste cause alimentari: into ssicazioni intestinali, riferite alle qu:tlitil c confezionisc:.tolame ecc. - dci cibi (Sarttos Fernandez e altri)? Semplice ipoalimeotazione in genere? Non parrebbe nè l'una nè l'altra cosa. Deficienza di prassi (Giessi eng)? Carenza vitaminica? Quc t 'ultima. ipotesi troverebbe degli s:a nel rilievo di cr oscillazioni stagionali di frequenza » dell'a. a. n., frequenza che è maggiore proprio a primavera, sia nell'osservazione (specie d:a pane di AA. giapponesi) di neuriti ottiche con scotoma centrale c compartecipazione del fascio papi Ilo-macularc in beri-beri sperimentale in colombi e spontaneo nell'uomo, c sia, infine, nel giovamento erano dalla somministrazione di vit. B, in casi di a. a, n., in soggetti che ::ave\·ano continuato - o non a\·e, ano almeno sufficientemente ridotto - l'uso del fumo e dell'alcool.

T enendo conto di tuni quL-sti elementi AA. h:1nno fatto delle ricerche (com -

parativc fra soggetti ambliopici c soggetti normali: a parità di età, regime dietetico e periodo stagionale) su eventuali a l teraziorù del .rkambio nei riguardi non soltanto della vit. B ma anche della A (in relazione a una deficienza dei grassi) e della C (essendo gi<ì state notate delle alterazioni nella cun·a di eliminazione de!l'acido ascorbico nelle urine, come conseguenza della ingestione di nicotina)

L'indagine è stata fatta col metodo di ricerca chimico (pi ù facile ad attuarsi del biologico) sec. Karrcr e Ritfert per la vit. B, e secondo i metodi eli Ferrari e Buogo c di Lindquist, rispettivamente per le vitamine C e A.

l risultati sono stati negativi per le vit. A e C, il cui ricambio è risultato svolgersi in maniera normale. Per la vit. B, invece, per quanto non si possa parlare di ipovitam.inosi vera e propria di e ssa nei soggetti affetti da a. a. n., esiste tuttavia una differenza costante di comportamento nella sua eliminazione con le urine, negli individui, ammalati in confronto a quelli norma li di controllo. Per questo dunque, e per le osservazioni in precedenza fatte, si può pensare che altera · zioni nel ricambio della vit. B possono avere una certa importanza nella patogenesi dell'a. alcoolico-nicotinica.

Segue una buona bibliografia. T AJU>VCCI.

Sostituto dd plasma sanguigno.

Preparato da a lc un i scienz iati dell' I sti tuto di T ccr.olo gi a de lla California, a P:usadena, è un derivato della gel atina ed è stato chiamato Risponde assai meglio di altr i sostituti srudiati e prov :n i in p:.tssato, non è tossico e non altera la pressione e il , olume del s:wgue. (0:11 « Boll etin o •Mdico )) n. '3 deli'U. S. l S ).

Nuovo trattamento ckll' emicrania.

Una terapia medica, con l' uso di istamina endovena, è stata sperimentata da B. Stujve sa.nt e A T William in 34 ammalati, dell'età media di 43 anni e sofferenù da molti anni, con i seg u en ti risu l tat i : 24 guarigioni, 7 mig lioramen ti , 3 insuccessi; iu un caso, guarito, comparve a dista nza di 3 mesi dalla c ura un ' ulcera duoclena le La tecn ica dell'iniezione richi ede molta pazienz.a da part e del malato e del medico: si tratta di in iettare endovena mmgr. uno cli i stamina (o mmgr. 2,75 eli fosfato acido di istamina) diluiti io S<JO cc. cl i .isotonica di clor uro di sodio nello spazio di 4 8 ore, pa r tendo da un:t ve locità i niziale di 5 gocce al minuto e aumentando secondo la tolleranza de l paziente. Le inrezioni vanno rip et ute 3 4 volte con un giorno ai intervallo fra l 'una c l'altra. Sono da escludere da l trattamento gli ipertesi, i cardiac i, i renali e gli amm:t lat i di ulcera peptica.

La terapia suddetta trova il suo posto nel complesso r apiw:o dc.:i fenomeni di allergia. (Dal " Th e Journal of the American Medi cai Association !>, maggio 1945).

Perfezionamenti di metodi di terapia chirurgica.

Due chirurghi dell a Tempie University di Pens i lvania , Wachtcld E. Sano e Calrencc

A. H olland, nelle rotture traumat iche della milza e del fegaro sostituiscono alla sut ura dei lembi tagliati dei due organi una spenncl latura della superficie sanguinante dci lembi stessi con una particolare coll a a base di plasma sanguigno e di: estratti ce llulari . Tale metodo assicura l'ades ione dci lembi nel cento per cento dei casi.

I tre capisaldi neUa terapia detle ustioni.

Ce li ri corda C H. Hull in due artkoH sugLi 11 Archives Of Surgery )) e su « Surgery Obstetrics and Gynccology >> riassunti da << Medicina )> bollettino m edico n 2 deii'U.S. I. S.

t • • P reoccuparsi innanzi tutto clello shock e rivolgere ad esso tutte le nostre cure. La pla smot e rapia si è dimostrata efficacissima abbassando decisamen te la mortalità n egli ustionati. Finchè non sj nota un netto mi g lioramento del lo scioccato è n on solo inutile ma dannoso intraprendere altre cure.

2 ° - Considerare l'ustione una ferita aperta, contaminata e sottoporla perciò ad accurata toilette pri ma di ogni altro trattamento.

3° · Adoperare un a gente sterile, non irritante, per la terapia succ<.'SSi va. Su ll'int eressante argomento il " Policlinico'' Sez. pratica, o. 43-44 del 2.2-29 ot· tobre 1945, riporta un esauri ente artk<>lo di1 F. Cordli e F. I adevaia: < l Mod e rno l'rattamento ge nerale e locale delle u stioni ))

Nuova cura dell'emofilia.

E' stata escogitata e sperimentata con buoni risultati da Timperlay, Naish e Clark in 13 casi con inie-àoni di una sostan7..a, e.;tratta dal bianco d'uovo e mantenuta per vari giorni a 37" in presenza di bromuro di potassio, la quale aggiunta al sangue forma, in vitro, una specie di «gel >>. Una semplice dose eli essa, che va stabilita in base al tempo di coagulazione del sangue del soggetro prima dell'iniezione, è sufficiente per ridurre detto tempo senza per alt ro provocare coagulazioni intravasali.

Recrudescenza di malaria nel Lazio.

R:i.b.iamo da et 11 PO'li clinico » Se''-. pratica, del 4r 1\0 gtugno scors.o, che de provincie più colpite dalla malaria nel 1944 sono state quelle di Roma, Latin.ia, frosinone: sopratutto quest'ultima ovc, rispetto ai 16 casi del 1943, si è dovuta deplorare Wla diffusione quasi totale dell'infezione, prevalentemente a tipo terzana benigna, fra gli abitanti di alcune zone.

&loruruione rapida dell' acqua di mare.

Un nuovo prodotto ch imico è sta to trovato e usato dall'Istituto di rir.erca medica della Marina degli Stati Uniti per liberar e io 20 minuti l'acqua marina dal sale. S'intuisce facilmente l'im po r tanza che la riveste per i naufraghi della Ma · rina e dell'Aviazione se essi potranno uisporrc - al momento opportuno - di una tale sostanza.

Occhi io materiale plastico

Sostit uiscono efficacemente quclU in vetro col vantaggio eli una maggiore rassomiglian za con i veri e di una migliore capacità di; aclatl!amcnto nella cavità orbitaria rhe ne permette anche più \'asta motilità. Durano di più, infine, c costano meno di quelli di vetro.

E ... la banca degli occhi.

E ' stata istituita da poco a New York , nel et Ne w Y ork )) , allo scopo di raccogliere e conservare cornee wnanc da usare in alcuni t.ipi di cecità. L e cornee $aranno offerte da p:tzienri vivi e da benefattori che avranno autori-zzato, alla loro morte, l'aspo rtazione delle proprie cornee immediatam ente dopo il decesso. (Dal ct Bollet t.ino Medi co l• n. z dell'V. S. I. S.).

Ancora un'associazione per la fotta contro il cancro.

E' la Public Hcalt Canccr Associarion o( America, sorta per iniziativa della Società Americana d'Igiene, con ca rattcrc n azionale, allo scopo di favorire c amp liare i programmi delb lotta da parte degli uffi ci d'i giene delle città, delle Contee, degli Stati, facilit.1.lldo nel contempo gl i di .idee c di studjo circa i metodi di difesa contro il terribile morbo.

L' arte: a servizio della scienza.

Le 101 figure c teste che si ;un:nir:u1o <c Padiglione dell'uomo >> del Museo di Stori:J Naturale eli Chicago sono state modellate da. una rinom ata scultrice americana, Malvin::t H o fm an Acc:lnto fcdc !tà e precisione di riproduzione - dal lato

antropologico - dei vari tipi il mondo, colpisce . è lo sforw, compktamen t e riuscito, dell'Arusta, dJ tradurre a tteggt :tnaCnlJ <' costumt alla luce di un 'acuta osservazione psicologica in una visione prulorarnica dell'umanità quanto mai viva, e dal desiderio di ispira r e un sentimento di umana verso tutte le genti superando i pregiudizi di r azza . G li ideali, che sono alla base de:Jo spirito dei vari popoli, hanno trovato nella H ofman un 'interprete attenta c profonda e, sopra tutto, di una squisita sensibilità.

Detenuti benemeriti della salute pubbli ca.

Possono così chiamarsi i 400 carcer:lli del penitenziario sta tale ddl'IIlir.ois che volon t ariamente si sono alla pun t ura di zanzare malarigene del Pacifico meridiona le e alla somministrazionc di var i preparati per dimostrarne r diversi effetri ( Dal <( Bollettino Medico >• ècll'U. S. L S. n, 3).

Telev is ione a scopo di propaganda igienica.

Verrà usata Jal Dip:mi m ento dell:l Sanità dello Stato di N ew York che ha intr apreso, al riguard o, tra ttative con la (t National Broad cas ting Company ».

I1 metodo Kenny per la c ura della paralisi infantile.

LI t rauam en to proposto dalla Kenny, così rapidamente e largamente diffuso in America dopo la pubblicazione ( 1943) del volume i llustrativo redatto dall' A. in coJlaborazi one col dr. Pohl, è Sliato oggetto di severe critiche da pnne di un Comitato speciale nominnto cbHa Sezione Orcopcdica dell'cc Americ:u\ » e c.he ha praticato un rigoroso control lo su t>so cu rari con tal e metodo. 11 Comitato ha dovuto conc:uderc che il trattamento non ri soh c i l problema della cura della poliomielite , mentre alcune afferma:rJon.i dell'A. s u una nuova ..:oncez.ione, non onodossa, della m alattia , non corrispondono alla re<lhà. Tuttavia la Kenny ha il merito di aver sollecitato nuovi studi e rice r ch e nel campo di una malattin in cui ancora non r stato trovato un rimedio atto a prevenire stabi.lirsi delle paralisi.

1° Convegno nazionale per la lotta contro la tubercolosi

Dal 14 al 16 giugno 1945 si è svolto in Roma il ?rimo Convegno naziona le per la lotta contro la tube r colosi. Le relazioni sono state svolte dal prof. A. Omodei Zorini su l tema: «Stud io clinico-funziollale tuberco!otid d.imissibi li dai sanatori in rapporto alla ripresa lavorativa 11 e dal dott. A. Maisani su l tema (( L 'organizzazi one antit u bercola r e e le presenti esigenze della lotta contrv la tubercolosi in Italia ». La relazione del dott. Mai san i ha dato origine ad un.1 viva discussio.ne, che si è protratta per tre sedute ed alla quale ha preso parte anche il m:1gginre W eber dell'U.N. R .R. A. Al termine della discussione . che è stat:1 sempre pr es em i ata dal direttore ge nerale della Sanità pubblica, dottor Solimena, è approvato un importante ordine del giorno per richiamare l'attenzione sui più urgenti c necessari pro vved.i mentil da attuare a favore dcii tubercolot ici , quali: la r est i tuzione d1 tutti gli istituti di cu r a destinati al r icovero di tubercolotici, a:ncom r equisiti dalle Autorità militari alleate c italiane o comunque sott ra ai alla loro naturale funzione; il recupero del maggior numero m posti -le tto da parte degli Enti p ubblici e p rivati gestori di istituti dir cura per tubercolotici; l' estensione dell'assicurazione obbl igato& contro la tubercolosi a favore di tutte le classi lavoratrici intellettuali c manuali e dei lavoranti a domicilio, che non vi sono ancora compresi; l'interessamen to fattivo da parte della Direzione

Generale di Sanità presso il Ministero dell'Istruzione Pubblica per la disciplina del lavoro e dell'educazione fisica dello sco laro e- per la istituzione di corsi obbligatori d'igiene sia per gli insegnanti che per gli alunni. E ' stata J>nfine auspicata la ma ggiore collaborazione da parte degli o rgani centrali e periferici preposti alla lotta antituberco lare e sono stat i prospettati vari provvedimenti da realizzare per la dotazione dei. mezzi necessari agli istituti per l'attuazione di una più larga assistenza. E' stato previsto anche l'aumento del numero dcl!e :i'S.S i stent i sanitarie visitatrici, con particolare riguardo alla loro preparazione scientifica. I la vo ri del congresso sono stati conclusi con una relazione del prof. G. L'Eltorc sul tema: < l L 'e-nd<·mia tubercolare >> Il dott. Sol imena ha posto in dlievo la concretezza dei lavori svolt i cd i sicuri sviluppi che essi avrwno, nell'avvenire prossimo, nel quadro delle opere volte a lla ricostruzione dell'Italia democratica.

Male degli aviatori e joscina.

Il bromidrato dl joscina risponderebbe assai bene nel prevenire il male degli aviatori. Lo scrive il tenente L. Lilienthal (Journa] of Association Medicine, aprile 1945) che ha somministr.ato a un gruppo di duecento cadett'i aviatori 30-6o minuti prima di intraprendere il volo mg. o,6 eli bromidrato di joscina per via ipodermica. Ad altrettanti soggetti l'A. somministrò solo una imitazione della joscina (lattosio) ad evitare che i risultati fossero infirmati dai fattore suggestione. M entre nei primi soltanto lo 0,5 % presentò le caratteristiche soffererw-e del mal d'aria, nei secondi si ebbe il 6,3 % di sofferenti. Nei controlH , ai quali non fu dato alcun medicamento, il percento dei soffcrenti fu del 7•5 %-

Premio Nobel J945 per la medicina.

E' stato conferito a Sir Alessandro Fleming, per la scoperta della penicillina, e aa collabora tori Ernst Boris Chain e Sir Howard Walter Florey E B. Chain è un rifugiato politi co tedesco c he emigrò in Ingh ilterra nel 1933

50° anniversario della morte di Pasteur.

E ' stato so lennemente commemorato il 27 ottobre ultimo presso l' Istituto Superiore di Sanjtà in Roma con l'intervento di numerose rappresentanze civili e rrulitari delle Missioni Alleate in I talia.

Oratore ufficiale della cerimonia il prof. Dante De Blasi, Emerito della R. Università di Roma, che ha detto di << L uigi Pasteur nella scienza c nella vita >>.

Rendiconto di una necroscopia d'eccezione

Così il prof. C. M. Cattabeni mtitola la nota apparsa in <<Clinica Nuova >> , n. 4-5 pag. XVI I , nella quale riporta i risultati dell'autopsia del cadavere di Mussolini da iui eseguita il 30 aprile u. s. nell'Istituto di Medicina Legale della R. Università di Mila.no con l'assistenza e la consulen7..a dei proff. E. d' Abundo, neurops.ichjatra, e E. Scolari , dermosifilografo

La necroscopia ha accertato che ia mone tu immediata per le f. a. f. dell'esecuzione. A parte le lesioni pr e e post -morr ali, all 'esame anatomo-patologico oon sono state repertat e ch e << no t e di una modesta gastrite cronica atrofica », « tula tenue brig lia adcrcn z iale fra il colletto della cistif::llea e il bulbo duodenale >> e Cl una li poidosi :;emplice dell'aorta iniziale >> . Niente s egni di ulcera gastro -duodenale nè di luc viscerale; nessuna anomalia a carico dell'enccfulo, delle meningi e dei vasi relativi. I risultati dell'esame istolo g ico di framme'nti. del cervello non sono ancora stati resi noti.

Una nota inglese s ulle Università di Salerno c: di Bologna.

li Medicai Journa.J nella rubrica '' Nova <:t vett:ra" ha pubbltcato, nei fa . scicol i del 25 settembre 1943 e del 14 ottobre I944• in coincidenza con l'occupazione di Salerno e alla vigilia della liberazione di Bologna, delle simpatiche note ill ustrative s ulle università di quelle città con particolare riguardo alle vicende delle r ispettive famose due scuole met)jche. ·

Nella stampa s nuovi periodici.

'' Il progresso medico >> orgnno della Facoltà di medicina della R. Università di Napoli nonchè dell'Ordine <lei Medici e della R. Accademia ili Scienze Mediche e Chirurgic he di quella città, è dircno dal prof. G. di Guglielmo. In grande formato, a periodicità mensi.Je. è denso di materiale attualissimo e più che interessante. Del Comitato direttivo fanno parte i proff. M. jw1gano, G. Quagliariello e L. Snedeker. Redattore il prof. L. Pontoni. Molti augurii col più cordiale benvenuto.

'' Giornale italiano di chirurgia >> : la nuova ri vista, che da poco ha visto la luce a Napoli, è diretta dal prof. L. Torraca e raggiunge egregiamente lo scopo di mettere al corrente gli srudiosi dei meravigliosi progress i conseguiti in questi ultimi anni nel vasto campo della chirurgia. Oltre a i succosi, originali> articoli strettamente attinenti 31la chirurgia attiva, è ricca di una cospicua messe di recensioni di lavori di particolare ri!ievo comparsi in riviste non facilmente accessibili alla maggioranza dei lettori.

I nostn migliori auguri.

« Clinica Nuova l> Salutiamo la nuova consorella romana diretta dai proff. Alfieri, Cocch:i, Condorelli, Fragtl"O, · Zorini, Torraca VaJdoni che <(vuo le essere innan7i tutto la rivista più vicina al Medico italiano, la più rispondente alle sue esigenze, la più fedele interpret e dei suoi interessi 11 Così nel programma editodale che noi siamo sicuri sarà assolto in pieno. Auguri vivissim.L.

11 I giene e Sanità Pubblica )) , foncla.ta e diretta da G. del Vecchio, già nel primo uume r o imposta problemi d'indole sociale e nazionale e porta un buon contributo agli studi più recenti nel campo medico-i gienico. Una ricca rassegna della stampa completa l'interessante fa scicolo. Il nuovo periodico incontrerà senza dubbio il favore dei lettori: lo auguriamo cordialmente.

Segnaliamo :

E ' in corso di stampa, editore L. Pozzi, la interessantissima monografia (( Epatopatia acuta benigna ed epatite epidemica l> di C. F rugoni e M. Coppo, che ci una attesa sistemazione nosologica delle varie affezioni acute del fegato. Nel n. 8 9 de '' Il Policlinico >1, sez. pra1ica, 19·26 febbraio '945· gli AA tracciano un compendioso quadro del loro lavoro.

P este bubbonica a Taranto.

Nei mesi eli settembre ed ottobre si è :.viluppato fra il personale dell' Arseoaic Marittimo di Taranto un episod io epidemico di peste bubbonica con complessivi 27 quasi tutù rife rit i a civili addetti ad un padiglione dj spedizione.

L 'accertamento di alcuni ratti pesrosi c la mancanza eli forme umane sulle nu · mcrose navi in sosta nel porto, permettono di stab ilir e un'origine murina dell'infezi one.

Un apposito « Comitato d i profilassi aot i pestosa ) > istituito dall'Alto Commissariato per l' Igie ne e la Sanità Pubblica, eli cui fa parte anche il Direttore eli San i tà del Comando Militare Territoriale di Bari , ha adottato sul posto le mi r. ure difensive necessarie ad impedire una pericolosa propagazione di così grave morbo

Nessun caso si è verificato fra i reparti del l 'Es e rcito dislocati in detta città e per ; quali vennero immecliatamemc adortati i più rigorosi provvedimenti profilanici, fra cui immun.iz7..azione eli tutti i militari con vaccino fornito dagli Alleati (Anti Pbgue Vaccine R. A . M. College) in due iniezioni: la prima eli cc. e la second:t eli 1 cc. distanziate eli otto giorni, disinfes tazioni :tmbientali e dcrat.izz.azione .in tutti gli aJI.oggiameoti ad opera deJla Sezione Disinfezione di Bari, vi site sanitarie collettn e giornaliere, sospensione delle licenze da e per T a ranto.

Comitato Nazionale di assistenza agli orfani cki medici morti in guerra.

Il t o ottobre scorso, presso la Direi.ione Generale di Sanità Militare, si sono riu niti i componenu il << Comitato Nazionale Assistenz.a Orfani dei medici morti i n guerra n allo scopo di pr e ndere visiont' deUa situazione finanziaria dell ' Ente e <Jedriere in merito alla continuazione o meno dell'attività del Comitato stesso.

Su proposta del Presidente, Magg. Generale Medico Fadda, Direttore Genera!c della Sanità Militare, che ha illu scr:uo l'intensa profic u:t opera s volta dal Comitato sino a tutto settembre scorso e ha esposto dettagliatamente la situazione co nsiderato che i fondi a disposizione sono addirittura inisorii per ass icurar e u n aiuto anche modestissimo aj molti orfani dei medici caduti nell'attuale guen:l ' e in quelle dell'A. O. e d!i Spagna, è stato deciso all'unanimità, richiamandosi anche alle norme statutarie che i li mit i dell'assistenza ::l r942, di dichiarare condus:1 l ' opera del Comitato c di devolvere i fondi residuati dalla all' (( Opera No7jonale per degl i orfani dei Sanitar i J) con sede i n Perugia. Ciò al duplice scopo di unificare l'azione <li ass istenza agli orfani eli tutt'i i Sanitari ed evitare, nel contempo, una dispersione di contribu ti.

adda , ma ggior genera le medico 'irJR'Pill::l na, ten. colonnello medico

Via C. Cattaneo, 20- s

,

(

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Ciascun lav oro dc\'C essere seguito da\ un breve riassuntG (non piu di rs r rgh e).

I manoscritti non vengono restituiti, anche se non pubblicati

SOMMARIO

DONATI : L 'esplorazione del sistema nervoso vegetativo in P ag. 183

NOÙ.I: La 'sindrome ipcrtiroidea dci combattenti . >> . t5)6

, FASAN.r\RO E BRASIELLO: Le intoller:mze a.i sulfamidki A pro, posjto di un caso <li sindrome cerebeUo-vcst ibolarc da intossicazione da swf.amido -pi r idina )) 209

Tra ttamento post-operatorio della peri toni te djffusa da perforazioni intestinali pt:r ferite d'arma da fuoco .• >> 218

LEGALE:

BUCClANT E: I nfortunati civili di guerra

PREC!SAZIONJ:

GIACOBBE: SWI'operaz.ione radicale dell'ernia inguinale

LA

IN C.1MMINO:

A c ura del dott. Cappellaro .

GIORNALE DI MEDICINA MILITARE ....

Cum .sanitate 'Pirtu.s in

PUBBLICATO

L'ESPLORAZIONE DEL SISTEMA NERVOSO VEGETATIVO IN CARDIOLOGIA

(Contfoua:l ont: e fine dd capitolo)

Dr . Gn;s Enf. i)(>S ITI, tenent e m ed1w n el l a rise r va

Il metodo Rizzo

Per le esigenze della pratica quotidi ana debbono preferirsi manovre semplici, innocue, e che diano risposte d'interpretazione relativamente facile. Non si può pretendere, tuttavia , che un determinato gruppo di prove, più o meno rispondente a tali esigenze, riesca sempre atto ad esplorare un sistema cosi vasto e così complesso, come quello neurovegetativo, un sistema che non di rad() presenta 'ìquilibri localizz ati od a caratte re diverso a seconda degli organi. E però, talora, riuscirà vantaggiosa l'aggiunta di prove più complesse o d'interpretaz ion e più d elicata di quelle abitualmente adottate. Tutto ciò a parte l'ausilio, più o meno importante a seconda dei casi, che deve trarsi dall'anamnesi e dai vari esami clinici e di laboratorio (costituzione rnorfo!ogica, situazione endocrina, metabolismo basale, glicemia, calcemia, potassiemia ecc.).

E ' naturale, poi, che nella esplorazione del s. n. v. la scelta delle prove debba cader e su quelle che parti cobr mente rispondono suJ sistema funz ion:-.Je in esame.

Allo scopo di conciliare, fin dove è possibile, esigenze pratiche e scientifiche , mi sono attenuto, di r egola, ad un metodb di esplorazione elaborato dal R izzo, riunendo e perfezionando diverse tecniche già adottate da altri AA. e che comprende, in una successione sistematica, le reazioni ortoe clinostatica ed i rifless i dii Dagnini-Aschner e d i Thomas-Claude.

Il metodo Ri zzo comprende le seguenti norme:

Po;to il soggetto a giacere in decubito supino ed in condizioni di assolu t a tranqumità, si procede a l conteggio delle pulsazioni di 5 in 5 (eventualmente giovandosi della registrazjone sfìgmografica) per 3 minuti. Questo primo conteggio permette di tradurre in valore medio le oscillaz ioni di frequenza del polso proprie al soggetto in dette condizioni, valore medio ch e costituisce il punto di partenza per apprezzare l'entità dell e rispaite all e singole prove.

Dopo ciò, si fa ass um ere al paziente la postztone eretta e si seguita. a contare i polsi di 5 in 5 secondi per altri 3 minuti; infine lo si fa rimettere in clina;tatismo ancora per 3 minuti, continuando il solito conteggio.

La registrazione della frequenza cardiaca di 5 in 5 secondi permette di studia re accuratamente l'andamento delle reazioni ortO- e clina>tatica, nella fase dei 5 secondi, in cui è compreso il cambiamento di posizione, ed in quella dei 1o-2o secondi successivi che, come ha messo in rilievo il Rizzo, ha particolare importanza.

La traduzione grafica dei risultati così ottenuti consente non soltanto una sintesi rapida di essi, ma anche una analisi minuta e facile delle fasi di ciascuna prova, analisi che non deve esser mai trascurata perchè fornisce spesso, come vedremo, dati molto importanti cfial punto di vista teorico e pratico.

E' consigliabile. eseguire il tracciato raccogliendo a tre a tre i conteggi, per cui la grafica dimostra l 'andamento delle pulsazioni di 15 in 15 secondi. In tal modo il tracciato acquista maggiore evidenz.a e diiviene di più facile e rapida lettura, particolarmente opportuna se si :vogliono confrontare fra loro varie grafiche.

Saggiata la orta;tatica e quella clinostatica, si p:lSSa immediatamente, senza alcun intervallo, alla prova di Dagnini-Aschner.

Il Rizzo esegue una compressione lentamente progressiva, si limita, cioè, delb prova e per 30", ad una compressione lieve per saggiare la reattività del soggetto, dopo di che accentua per altri 30" la compressione (compressione media, corrispondente a circa 500 gr.) e, se anche questa è ben sopportata, passa infine ad una compressione man mano più forte. La prova dura complessivamente un minuto e mezzo.

Il grado di compressione, in qu-esta prova come in quella successiva di T h omas-Claude, è indicato nei grafici con frecce di varia lunghezza. Questo particolare h a molta importan,za, perchè non è soltanto necessario valutare la maggiore o m inore prontezza della risposta, ma anche a quale grado di compressione essa compare e l'entità delle variazioni d'ella frequenza cardiaca che, co l prolungarsi e col crescere della compressione, si può raggiungere. Su queste molteplici cui è legata la valutazione delle risposte alla manovra del Dagnini, insistè particolarmente il .SOdlcrbergh (1926), passando in rassegna ricerche compiute al riguardo da Barré e Crusem, dal Galup ecc. Il SOderbetgh mise parimenti in rilievo come nell'apprezzamento dei risultati di questa prova si debbano tener presenti certe variazioni individUali inesplicabili, nonchè quelle modificazioni dd riflesso oculo-cardiaco che derivano da un atteggiamento funzionale del s. n. v. non sconfinante nel campo patologico, come, ad esempi o, da uno stato vagotonico temperamenta le. Su quest'ultimo punto dovremo tornare in seguito.

Terminata la compressione oculare, si pr oseg ue senza intervalli nei conteggi: è questa la fase che il Rizzo chiama « periodo post-Dagnini », della durata &i 90", la quale risponde allo scopo di registrare eventuali reazioni ritardate e d i evi t are che i ris ultati del successivo rifl esso solare si:mo falsati da influenze, non ancora cessate, della prova precedente.

Anche per la manovra di Thomas-Claude vale la regola, già indicata pel riflesso oculo-cardiaco, di un aumento graduale della compressione, che corrisponde, tra l 'altro, allo scopo di non susc1tare una tensione di difesa dei musc oli addominali e d ' impedire che compaia, in soggetti sensibili, dispnea, pallore, tremon ecc.

Dopo la prova d'i Thomas-Claude che dura 90" - il Riz zo continua per un altro minuto e mezzo nei suoi conteggi ( « periodo post-Claude >>, inteso a registrare le eventuali reazioni ritardate ecc.).

A parte i casi che rich iedono l 'ausilio di altre prove più complesse, a parte gli esami clinici e di laboratorio, che sempre devono confor tare il giudizio circa situazione neurovegetativa xlel soggetto, il Rizzo aggiungere al gruppo di prove suindicato, il riflesso pilomotore (che, come si è detto, esplora la eccitabilità ortosimpatica) e le prove del dcrmogr:tfismo hianco e rosso. Ho g ià accennato che queste reazioni dermografiche, pur essen do oggi riferjte ad un meccanismo puramente locale, e pur nor. potendo esser più considerate come un indice sic uro del tono d'elle due sezioni ncurovegetative, presentan o frequentemente, come il R izzo ba potuto constatare, un certo parallelismo coi r isu ltati delle altre prove in uso per la esplorazione del s. n. v.

Da quanto siamo andati finora rilevando circ.1 i vari metodi più comunemente in uso per la esplorazione del s. n. v., si possono trarre le seguenti conclusioni:

1 ° - Le prove di cui fondamentalmente si giova il metodo Rizzo, dia me adottato ( re azioni orto- e clinostatica, rifless o ocllllo-cardiaco, rifless o solare) sono innocue e di facile attuazione e perciò bene si prestano all a pmtica giorna l iera.

2" - Queste prove, se distanziate in modo che una di esse non influisca su quella susseguente, se eseguite nelle condizioni e cogli accorgimenti tecnici indispensabili per evitare risposte fals ate, ordinariamente portano ad un complesso di ri sultati sufficiente per le comuni esigenze diagnostiche. In ogni caso, poi, detto gruppo di prove è atto a fornire quell'orientamento che è indispensabile per procedere ad ulteriori ricerche.

3o - Conteggi per quarti di minuto alla Pfistcr, o meglio di 5 in 5 secondi alla Rizzo, e la traduzione grafica dei risultati consentono di analizzare ciascuna prova nelle sue varie fasi e d i trarre , non di rado, da q·uesta

analisi importanti indicazioni ctrca l'atteggiamento funzion a le di ambedue 1 • • d' l . e sezwru e s. n. v.

4., - Mercè il contemporaneo controllo radiologico edl elettrocardiografico queste prove possono fornire elementi di giudizio circa eventuali turbe delle proprietà fondamentali del miocardio.

5° - Non si può pretendere che il gruppo di prove da me prescelto, seguendo la tecnica di Rizzo - reazioni orto- e clinostatica, r iflessi ocu locardiaco e solare - od altro determinato gruppo di prove, sopperisca in tutti i casi ad ogni esigenza diagnostica e basti ad esplorare tutti i diversi territori di distribuzione del s. n. v. o le diverse funzioni da esso rego late. I problemi diagnostici inerenti ad alcuni casi particolari suggeriranno, volta per volta , la necessità e la scelta di una o più prove da aggiungere.

6° - Qualunque sia l'affezione neurovegetativa in esame, qualunque metodo si adotti per la esplorazione del sistema, il giudizio diagnostico dovrà basarsi anc he su varie indagini cliniche e di laboratorio (costituzione morrologica, orientamento endocrino (r), equi l ibrio glicemico, situazione elettrolitica ecc.) ciascuna delle qu ali avrà importanza diversa a seconda dei casi.

2 ° - I RISl'LTATI.

Come si è detto, il metodo Rizzo, registrando il numero dei polsi di 5 in 5 secondi. e traducendo in grafici 1 risultati, bene si presta, fra l'altro, all 'ana lisi delle fasi per le quali passa ciascuna delle prove adottate. Particolare attenzione meritano gli indizi che esso può fornire, col sussidio di a ltri mezzi tecnici, circa l'intimo meccanismo delle reazioni orto-clinostatiche.

Queste reazioni vengono attribuìtc da M ac William a fenomeni idro. statici, c h e agi rebbero a livello de! seno carotideo, nel passaggio dall 'orto- al clinostatismo, ed a livdlo delle cosce, nei passaggio dal dino- aU'ortostatismo.

Recentemente (1943) il Moruzzi è giunto, per via sperimentale, a concludere che l 'accelerazione ortostatica della &equenza card'iaca è legata ad una d!mmuzione del tono vagale cardio-inibitore, dovuta in parte ad una attenuazione dei rifl ess i barocettivi seno-carotidei e cardio-aortici, in parte :l(l' una inibi:lione centr-ale de i neu ron i vagali.

Il Bufano osserva che il fenomeno della t ac hicardia ortostatica si riscontra, principalmente, in individui vagolabili, del tipo longilineo astenico, con marcata ari tmia respirato ria, riflesso oculo-cardiaco positivo, cu<>re spesso

( 1) Molteplici tli scrnzi•> mi hanno rwrmo:.s.'o so lo in (>Qçhi casi di giov:lrmi della es plor az ione dell'equilibrio ormonu;o il Colonncìlu prof. Cas,inis comnic, con particolare competenza. \•a lcndosi d el metodo refrauomctriw di Hirsch , b cui tccn1ca è assai delicata. Nclln impossibi li tà tl1 portare al riguardo un cnntnbu to pcr•onalc di una certa importanza. rimand<> a quanto già il col lega ha comunìcNo in " Giorn Mlxl. Milit. >•, marz'> 1<141, ci":• i rÌ $U itati otrcnuti con detto metodo.

piccolo, ipop las ico, ipotensione ar teri osa . In questi soggetti il fe nomeno potrebbe attribuirsi ad un brusco a umento della ipotens ione arteriosa nel passagg io a ll' o rtostat is m o, donde, com e f enomeno r i flesso delle zone sibili, la tachicardia.

Il V aquez, nel ril evare la coincidenza, sopra ric or data, fr a tachicardia ortos tatic a e aritmia respir ator ia, a ttribuis ce ai due fenomeni un a << origine nervosa »; l'A. r iconosce pure c he Ja re azion e ortostat ica si r iscont r a pr eci puamente in casi di ano m ala pressi one bassa, m a osserva c he essa n on di rad o si ve rific a (contrariamente a lle affermazioni d i Hu c h ard' anche nella ipe rtens ione. n Vaquez, i nso nun a, n on ritiene che la ta cbicardia ortos tatica si a necess:uia mente legata ad una dis cesa delJa pressione arteriosa in posizione eretta, n on avendo trovato, ordinariamente (ricer ch e in collaborazione con Es mcin) rapporti d i dip endenza fra reazione ortostatica e modifica zioni de lla pressione.

Va qui ri corda ta l'o pin ione del Tinel , il quale ritiene che « probabilmente » l a tachicardia ortosta tica deri vi «in gran parte almeno l> da una ecci tazione d e l simpati co, dovuta alla tr azione del mescnte re e dell a massa in testinal e sul pl css0 cel iaco, cd infa tti tro va l a reaz ione particola m1 ente intens a nel la ptosi viscerale.

l o non ho compi uto s ulla qu estione indagini sistematiche; posso tuttavia r iferire sui risultati ottenuti colla esp lorazione del s. n . v. in ptos ici di gradb diverso.

Ex militare P. S., longitip o, m olto d eperito, con ptos i viscera le marca ta; medi a d ei polsi i n din o == 6o.7, in orto = 6 r.8 , d iffe renziale bassissima = I. I; Claudc nettamente invertito; Dagrùni leggermente positivo. Segni , che fanno ammettere, almeno nell 'a mbito delle funzioni cardiovasc olari , un a parasimpaticotonia, malgrad o che licyissima sia la ri sposta del D agnin i. V edremo inf a tti , tra poco, che contrasti del g enere possono essere soltanto apparenti.

Ex militare V. F. , brevilineo lieve; discre t a ptosi gastro-colica; medi a dei polsi in din o = 56.5, in orto = 65, differenzia le bassa = 8.5; Dagnini appe na accennato; Cl a ude inizia lment e pronto, ma c he si a nnulla non appena l a compress ione sull'epigastrio, per una marc a ta sensibilità region ale, diviene dolorosa; rifles so pil o motore prontissimo, molto evidente, ma labile; dermografismo bianc o, t a rdo (6o" di latenza), a bbastanz a evidente, di media durata (go"); der m ogra fism o r osso, pronto (8"), evidentissimo, ma piuttos to labile (dopo r ora persiste solo una lievissima traccia rosea). Pel compless o d'Cile prove si può parlare di ipereccita bilità di ambedue le se-.lioni del s. r.. v.

Ex militire M. F., longitipo alqu a nto depe rit o, ptosi viscer a le modic a con no te di media dei polsi in dino == 71, in orto = 95· differenziale alta = 24; Dagnini l ieve; C l aud'e m arcato; riflesso pilomoto r e,

pronto e netto; dermografismo bianco, lieve e labile ; dermografismo rosso, evidente. Nell'insieme, ortooimpaticotorua.

In questi tre casi, insomma, la reazione ortostatica è scarsissima (differenziale = r.1) proprio nel soggetto in cui la ptosi viscerale è marcata; la reazione è forte (differenziale = 24) in quello con ptosi di lieve grado. Sempre in questi tre soggetti, il comportamento delle reazioni orto- e clinostatica , mentre app:1rc indipendente dal grado della ptosi, trova corrispondenza nella situa;lione neurovegetat:iva è el soggetto.

Con ciò non pretendo di escludere che la trazione del mesentere pa;sa essere in giuoco nella reazione ortastatica, voglio solo rilevare che ad una ptos i viscer ale non corrisponde sempre un aumento di tale reazione. A questo rigqardo sarebbero desiderabili ricerche sistematiche su soggetti di vario tipo costituzionale e con vario atteggiamento funzionale del s. n. v.

Il Pfister, che nelle prove orto-clmostatiche fa conteggi per quarti di minuto, stabilisce un unico tipo normale di dette reazioni . Il tracciato ch'egli dà per la reazione ortostatica dlescrive due punte separate da un breve ritorno verso l a frequenza .ini2:iale; quello della reazione clinostatica segna una discesa rapida, cui seguono oscillazioni dello stesso ordine di grandezza di quelle, m arcate, che sono registrate dal grafico nella f ase di decubito orizzontale, precedente b manovra del passaggio alla posizione eretta.

Il Rizzo, invece, descr ive pei normali due tipi d1 reazione orto-clinostatica, che ch.iama rispettivamente bradicardico e tachicardico, in base al comportamento cui tende, entro limiti fisiologici, la frequenza del polso.

Il tipo bradicardico è caratterizzato da un lieve aumento dei battiti in ortostatismo (donde una scarsa diffcrmziale fra la media dei valori clinostatici e l a media dei valori ortostatici) e dalla presenza nel tracciato quell e due punte - o come le chiama l'A. - che segnano l 'accelera rsi del polso consecutivo al mutamento di posizione e che vengono a disegnarsi perchè, nel periodo che intercorre fra detti acceleramenti, .la frequenza dei battiti d5scende a valori poco più alti di quelli in clinostatismo.

Il tipo tachicardico di re azione normale all'orto-clinostatismo è caratterizzato da una · cospicua differenziale e dalla assenza o dalla scarsa evidenza d'ciJe due guglie .

Una domanda si affaccia : quale parte spetta, nella maggiore o minore evidenza delle guglie, al l avoro compiuto da un soggetto normale nel cambiamento di posiziooe?

Il Rizzo (r), paragonando i ris-ul tati ottenuti in indiv idui cui faceva eseguire il movimento una volta attivamente ed un'altra passivamente, a mezzo

(t) Quc:.tc (anno parte d'uno dci gruppi di ri ce rc he: su lle rcm'.ioni orto- c dinos tatic.a , che i l Rtzto va CSCI,!Ucndo c sviluppa nd o cort tecniche dl\·crsc, nccrchc d elle quali ho potuto prC"ndC"rc dircllt cono<ccnz3 mcrcè la conc;i.t ùcl col kga .

di una tavola antropcmetrica dtl Viola adattata allo scopo, n on ha potuto constatare sensibili differenze nel profilo di tracciati dell'uno o dell'altro tipo. Parimenti, l'A . non ha rilevato variazioni apprezzabili di detto profilo grafic o, aumentando la yelocità degli spos tamenti passivi del corpo, allo scopo dii mettere in evidenza l'eventu ale intervento di riflessi d'origine labirintica.

Una corrispondk:nza &a abi tu a le numero delle pulsazioni e reazwm all'orto- c clinostatismo, secondo i due tipi segnalati dal Rizzo , m anca, in genere,. nelle mie osserv azioni. Ma queste riguardano qua si esclusivamente casi patologici o submorbosi.

Ben si presta al nostro caso un.l concezionr. del Pend e, la quale distingue J' iperstenia dalla /abilità. L' ipersterria rientra negli attributi di una determinata costituzione, rappresenta una iperfun zione permanente, efficace, contenuta nei limiti della variabilità fisiologica, c non si accompagna ad alterazioni m or-bose dell'altra sezi o ne, la qunle, pertanto, conserva la capacità d i collaborare con quella iperstemca (t). La l abilità, la quale essenzia lmente corrisponde a quel che, con termine d· ' uso corrente e da me in qu esto lavoro conservato, dices! ipt:rcccitabilità, non costituisce mai una ipcrfunzionc efficace, poichè rompe l'equilibrio tra le due sezioni del s. n. v. e si risolv e quindi in una funzi one minorata ed imperfetta. All'ipereccitabilità di una sezione p uò corrispondere neiJ'altra una eccitabilità scarsa e quindi incapace di rispon<kre efficacemente, qu ando la prima è parossisticamente eccitata. Verificandosi poi una di ambedue le sezioni, possono aversi fenomeni morbosi o submorbosi d 'iperfunzione; in momenti diversi , a carico di questa o di quella s ezione, ovvero fenomeni di ipereccitamento di un a sezione con risposte inadeguate, per eccesso, da parte dell'altra.

Una condizione opposta alle precedenti è quella del torpore funzionale, in cui l'ipofum;ione si accompagna al! ' ipoeccitabilità.

Piuttosto schematiche son o, naturalmente, le distinzioni sin qui ricordate, poichè vari stati possono, in mod o diverso, intrecciarsi; ma nelle loro grandi linee valgono a spiega re come una iperfunzione permanente ed efficace, interessante una sola sezione del s. n. v., !nsita nella costituzione individua!c, contenuta entro limiti fisiologici e che si esprima, fra l'altm, con una tendenza verso la bradicardia o verso la tachicardia, possa dare un'im· pronta alle reazion i orto- e clinostatica riducibile ai due tipi di R izzo

Nel tipo bradicardico di questo A. è, a mio parere, la ipersten.ia parasimpatica, non accompagnata da un vero squilibrio funzionale, che si esprime con una lieve differenziale fra medie dei valori in orto- c clinostatismo e

(t) Parliamo qui di collaborazione in che come è noto, d m c apparisce un J!Onismo tn le due se7. Ìo ni del s n. v. o (r.o i \·:ui ormoni, in realtà Jo funziMÌ che agiscono. sì, in senso Jrvc:r$0, ma che ><mn inlimamcntc colkgotc cd ar m omcamcrHc intese nd un unico scope.

.:on quelle due guglie, che si delineano nel tracciato per un ritorno verso i valori iniziali tra i due massimi del ca mbiamento di paìizione. Rispettivamente, nel tipo tachicardico è la iperstenia dd l 'ortosi m p-.1tico, che 'si traduce con una differenziale marcata e quindi coll'assenza delle guglie.

E' natur<ale che non sia più possibile riportare a questi due tipi il comportamento ddle reazioni orto- e clinostatica, quando si passi nel campo submorboso c patologico di quelle disfunzioni neurovegetative, nelle quali sono in giuoco turhe del tono e della eccitabilità, che si intrecciano in vario modo, ::: ì da aversi, da p arte di ambedue le sezioni, risposte squilibrate per eccesso o per difetto.

Nel Cap.no C. L. si osserva un a tachicardia che oscilla, in clinostatismo, fra ro4 e I 12; m a la reazione orto-clinostatica è caratterizzata da una scarsa ciiffercnziale (s) e da due piccole guglie in coincidenza coi mutamenti di posizione; il Dagnmi è positivo, con •una fase intermedia di ritorno ai valori di partenza, il C!aude debolmente positivo; il dermografismo bianco appare incerto e labile; quello rosso, pronto, ampio, evidente e persistente. In comed almeno per quanto ri!,ruarda le funzioni cardio-vascolari, sì h a una pr cv:1lenza dell' ortosi mp atico non uniformemente diffusa a tutti i suoi territori e che si manifesta con una marcata tachìcardia e con un ritorno verso i valori di partenza tra Je due fasi positive dell a prova del Dagnini; contemporaneamente, modiche reazioni parasimpaticbe, consistenti in una reazione orto-clinostatica che si avvicin:t al tipo bradicard!ico, e nelle anzidette fasi positive del Dagnini. In questo caso, dunque, non una iperfunziooe, efficace e conten uta nei limiti fisiologici, di un a sezione del s. n. v. come nella iperstmia, ma uno squilibri o neurovegetativo, nel quale trova motivo b discordanza fra tipo della reazione orto-c l inosta tica e frequenza abituale del polso.

Nel S. Ten. D. C. ad una tachicardia di 92-96 in clinostatismo si contrappongono le reazioni parasimpatiche di un Dagnini mod ica mente positivo (- 8) e di un Claude nettamente :invertito (-r2). Ed in questa situazione ncurovegetativa la reazione erto-clinostatica, malgrado la tachicardia, tende verso il tipo b r adicardico (differenziale 13; presenza due piccole

T rattasi, in CJUesto caso, di un giovane ereditariamente predisposto a ll a cos1 detta ipertensione essenziale, con una pressione arteriosa massima di 1 50 mm. di Hg. (m a, in periodi precedenti, anc he di 18o mm .) e con una certa variabilità della pressione, senza vere crisi parossistiche ipe rtensive.

In lui si rilevano segni di ipereccitabilità non soltanto ortosimpatica, ma anche parasimpatica.

Nella ipertensione essenziale so n o stati osservati, in genere, fenomeni dì ipcreccitabilità di ambedue le seJ;ion i del s. n. v. con prevalenza, a seconda degli individlui, nell'una o nell 'altra sezione, sicchè non è indispensabile, ad esempio, la tachicardia. Sembra che quell'alterazione funzionale primitiva dei

centri bulbari e diencefalici, che si :mnovera fra i vari meccanismi patogenetici della ipertensione essenziale ammessi e tuttora in di scussione, possa riguaràare soltanto le funzi oni vasomotrici e non altre funzioni, come la cardioacceleratrice, la adrenal ino-incre toria ecc . li fatto che, contrariamente a quanto sarebbe da aspettarsi, nella ipertensione essmzia!e non si osservano, di regola, segni d i esci usi va prevalenza ortosimpatica, costituisce uno dei molteplici argomenti, coi qu ali si nega che detto quadro morbos o sia sosta nzialm ente dovuto ad una iperadrenalinemia od alla presenza nel sangue di sostanze adrenalin osi mili , agenti in senso ortosimpatico.

L 'e x militare C. A. ha una bradicardia in clinostatismo, che oscilla, nei vari esami, intorno alle 50 pulc;azioni; tu ttavia presenta una lione orto-c lin ostatica vivaciss im a, del tipo tachicardico, con un a differenziale dt circa 32 c senza gt:g lie. Oltre a .::iò, il Dagnin1 è marc atamcnte invertito ( + 14), il Claude è positivo lieve. P otrebbe tratt arsi di uno di quei soggetti che, come rilev a il Pende, per un:1 !abilità dell'equilibrio neurovegctativo ed endocrino, possono ave re forti osci llazi oni della frequenza del polso nella giornata, passando essi facilmente dalla bradicardia alla tachica rdia per un motivo qualsiasi: pe r un fattore em otivo come per la digestione, per un v sforzo come per un se mplice ca mbi amento di posizione.

Ci intratterremo ora su alcuni particolari significati che può assumere il tracciato del!e re azioni orto- c clinostatica in morbose o subdel s. n. v.

Nell'ex milit are C. P. si ;ileva che il polso, durante il clinostatismo e quando già poteva ritene:-si st:1bilizzato per una sufficiente permanenza in questa posizione, scende da 84 a 64-6o; dopo una prova ortostatica che dà una differenzia le ci i 10,5, ad un nuovo passaggio al clinostatismo, i lYattiti scen dono da 8o a 64, sa lgono quindi a 76 ed infine tornano a 6o.

In questo soggetto, come si può bene apprezzare nel grafico, il contegno del polso dUrante il dinostatismo iniziale e durante la reazione clinostatica fa pens:trc ad una s uccessione &i fasi ad al ternativa prevalenza ortoe parasirnpatica. L:-t reazione al passaggio in clinostatismo sembra verificarsi ir. una fase parasimpatica. Con una situozione neurovegctativa del genere si ;1ccorda il fatto che, nel caso in esame, il Dagnini rimane muto, il Claude tarda a comparire

In realtà, in alcuni casi i risultati delle reazioni orto- e clinostatica prcannunziano, per così dire, quelli delle prove dci D agnini e del ClaUidlc.

Nel S. Ten. S. D. la frequenza del polso in clinostatismo subisce ripetute e forti oscillazioni tra 96 c 1 12 ; cpl passaggio a li 'ortostatismo sale a rr6, vi rimane per mezzo minuto , poi torna a 96; sale di nuovo fino a xo8 e ridiscende a roo. La reazione clinostatica si palesa con un a diminuzione di battiti fino a 88, alla quale succedono due salienze (88-1 1292; 92-IIG-<j6).

comportamento del tracciato durante il clin ostatismo iniziale t' nelle reazionj all'orto- ed al clinostatismo indica vivaci risposte di contraccolpo da ipereccitabilit à di ambedue le sezioni del s. n. v., che si rende m anifesta anche nelle prove di Dagnini e di Claude.

Il Dagnini, infatti, dà una netta r1spasta or tosimpati ca, invece che parasimpatica (96-112); risposta ortosimpatica che cessa allorquando una compressione più forte dei bulbi oculari suscita do lore.

Colta manovra del Claude si ha, invece, una risposta parasimpatica (9284) e quindi ancJ1' essa in senso opposto alla norma; il numero dei battiti poi risa le per fermarsi momentaneamente a (15 secondi) a llorquando una compressione un po' più forte sulla r egione epigastrica suscita malessere e cona t i a l vomito. Alleggerendo la compressione, la frequenza del polso riprende la sua ascesa e giunge a 104.

Torneremo io seguito sul fenomeno del moment aneo arresto che subisce l'accelerazione dei battiti per un aumento della pressione sull'epigastrio; qui ci limiteremo a rilevare c:he, nel caso in esame, la esistenza di un a i perec· citabilità di ambedue le sezioni del s. n. v. si rende manifesta già nelle reazioni orto- e clinostatica pel succedersi di vivaci risposte di cont r accolpo, cd è confermata da un Dagnini invertito e da un Claude pure invertito e che. dopo l ' in versione, tende ad una risposta in senso normale.

Anche nelle fasi di una singola prova del Dagnini e del Claude si posson(J talvolta trovare indizi ci r ca i l comportamento di ambedue le sezioni del s. n. v.

Il Tinel rileva la frequenza con cui la compressione oculare dà, oltre alla risposta parasimpatica, anche una Iisposta ortosimpatica (accelerazione del polso, vasocostrizione periferica, aumen t o della pressione arteriosa, soprattutto della minim a) e spiega, schematicamente, varie poss-ibilità, dicendo che la normale reazione parasimpatica, se è abbastanza forte annulla la risposta ortosi mpatica, ma se è debole, viene ann ullata da quest'ulti m a. Non mancano casi, aggiunge l'A., .in cui graficamente si possono distinguere delle rcazior.i ortosimpaticbe consecutive alla normale risposta parasimpatica .

Nell'ex militare V. A. iJ comportamento del D agni ni descrive due punte in senso ortositnpatico, separate da un ìnterva ll o dovuto al transitorio intervento del freno pa rasimpatico c he agisce in modo piuttosto energico, pur non giungendo a segnare una vera fase positiva della prova. La frequenza del polso, infatti, con una compressione oculare lieve passa da 92 a 100, con una compressione di meilia intensità ritorna a 92, con una compressione più forte (ma se mpre non dolorosa) rimane dhpprima a 92, poi ri sale a 100; cessata l a compressione, il numero dei battiti decresce fino a 88. A questo rifless o oc-u1lo-card.iaco, che fa ilistinguere il giuoco alterno dì . ambedue le sezioni d'el s. n. v. per due punte di inversione separate d\1 un interv ento transitorio del freno vaga le , corrisponde un Claude che t1rda sen-

sibilmente a comparire, ma ch e poi si presenta vivace (100) e raggiunge il massimo (ro4) nella fase che segue immediatamente alla m anovra.

Nel caso sopra ricordato diel Cap.no C. L. si aveva, a ll 'opposto, un Dagnioj caratterizzato d a due fasi positive, separate da una fase intermedia di ritorno verso i va lori di partenza.

Come gjà si è accennato , anche d'alle fasi della proya del Claude possono trarsi, talora, indizi circa il comportamento di ambedue le sezioni del s. n. v. Il Tinel , infatti, rileva che, in alcuni casi, ad un riflesso solare positivo, di tipo cioè ortosimpatico, succede una reaz!one secondaria di r allentamento vagale:, che rivela una ipereccitabilità globale orto- e

Nelle mie osservazioru mancano reperti che rivdino questa eventualità in modb veramente dimostrativo; si trova invece q ualc he caso in cui, mentre si svolge la reazione ortosimpatica, ad un certo momento, essendo divenuta dolorosa l a compressione sull 'epigastrio, la risposta si fa immedi atamente c nettamente vagale, per tornare ad esse re ortos impatica non appena la compressione viene alleggerita in modo da non riuscire più penosa.

Nell'esempio sopra riportato del S. Ten. S. D., alla prova del Clau de, dopo una prima fase d i inversione della r isposta, la frequenza del polso tendeva a risalire, ma, ad un certo punto, l 'aumento subiva un momentaneo arresto per effetto di una maggior pressione sull'epigastrio, che suscitava malessere e conati al vomito. La frequenza d'el polso riprendeva l a sua ascesa quando Ja compressione tornava ad esser lieve come quella iniz iale.

N ell a nota esperienza di Goltz sulla nna, con un traumatismo addominale si provoca un arresto del cuore in diastole; ne ll 'uomo, il detto riflessG epigastrico dci pugili si ritiene costitui to , come ricorda Tine! , db una di minuzione delle contrazioni cardiache e dell'ondata sistolica, nonchè da nn intenso angiospasmo polm onare con sospensione dei m ovimenti respiratori. Una eventualità del tutto diversa è quella , non eccezionale, in cui i risultati del D agnini c del Claude contrastano, almeno in apparenza, con reperti inequivocabili e concordanti d'egli altri esami. A tal e proposito dobbia mo an litutto ricordare chr i risultati d'elle varie prove in uso per l'esplorazione del s. n. v. sono, fra l' altro, l egati al tono funzionale della sezione neurovegetativa che si esplora. A vverte, per es., il Bufano che « ... volendo $tudiare ]'eccitabilità del vago cardiaco in un indlividuo, è n ecessario vedere, dal r itmo esistente al momento della prova, qual'è il tono vagale; la risposta sarà dli.versamente interpretata se esiste un fortissimo tono del vago cardiaco che dia una bradicardia notevole (da 40 a 6o polsi al minuto) oppure se il tono vagale cardiaco non è notevole (polsi da 70 a 8o al minuto). Un riflesso oculocardiaco assente in un individuo brnd6cardico a 40-50 al minuto non farà escludere l a prevalenza vagale »

Il Tìoel, nel ricordare alcuni casi dj in cui è debole o assente il riflesso oculo-cardiaco e, rispettivamente, di simpaticotonia nei quali fa di-

fetto ;] riflesso solare, mette in rilievo la differenza che passa fra tono ed eccitabilità nonchè fra tono in azionl' e tono virtuale. Ed a proposito di riflesso oculo-c:mhaco in vagotonici, pensa che (a parte errori di tecnica, fatti ùd una minore eccitabilità delle vie afferenti), in uno stesso soggetto vagotonico, i centri vagali possano essere meno eccitabili quando si trovano già in una fase di piena attività (tono in azione), c he non quando sono in fase dii riposo e di potenziale disponibile (tono virtuale). Il T inel r·icorda , po1, quei casi in cui « il riflesso solare, molto intenso, di un soggetto ipereccitabile si vede attenuarsi o scomparire durante una forte reazione emotiva )) .

L'ex militare B. A., bracciante, pr esenta una bradicard fi a sinusale, un a modesta reazione ortostatica, un Claude muto. Malgrado questi segni di parasirnpaticotonia, il riflesso oculo-cardiaco è assente.

Avremo occasione d'i tornare sull'argomento a proposito della bradica rdja d'egli atleti.

Tal ora mi sono giovato d el controllo elettrocardiografico du rante la manovra del Dagnini.

Ex militare M . A.: t.b.c. apica1e e sottoapicale bilaterale a tendenza fibrosa; morbo di Flajani-Basedow con melanodermia d'el tipo ad<lisoniano; aia cardiaca nei limiti percussori normali, 1° tono impuro su tutti i focolai, instabilità del ritmo; all'esame radiologico, non alterazioni di grandezza o di forma dell'ombra cardiaca; ipereccitabilità d i a mbedue le sezioni del s . n. v. Ad una netta inversione del riflesso oculo-cardiaco (il polso passa cfu 6o a 73) corrisponde, nell ' e. c. g., un aumento della P (interv allo P R normale prima e dopo b prova).

Cornil c Caillnds h::mno d esc ritto un rifless o oculo-cardjo-dilatatore, non parallelo a quello ocuJo-carclio- moderatore e consistente in una dilatazione del vcntricolo sinistro, radiologicamente controllabile. Rjpercussioni del riflesso oculo cardiacC' s ul tono atriale ed auricolare sono state invece rilevate dhl il quale ha visto che nei soggetti normali , la compressione di un L>ulbo oculare provoca una modificazion e dei limiti percussori del cuore, riferibil e una retrazione tonica dell'auricola del bto corrispondente ; in individui emt'livi, la compressione di un bulbo oculare dà, non di rado, una retrazione riflessa anche dell'atrio omolaterale (compressione oculare a destra e delimita_zione percussoria dell'atrio propriamente detto dello stesso lato); nei soggetti con nevrosi cardiaca m periodo di eretismo, la compressione contemporanea dei bulbi oculari suscita la retr azione tonic a di tutti i segmenti cardjaci (riflesso oculo-miocardio-tonico di Minerbi).

Ra.si ed A vczzù, in armonia con queste osservazioni del Minerbi, hann o crms tatatc che, per effetto clelia compressione oculare, compare nel flebogra mm a giugulare un innalzamento dell'estremo .inferiore dell'onda auncolare, riferibile ad! un ingombro dell'orecchietta destr:t (da ipertono aun colare) e conseguente difficoltà di scaric0 della vena giugubre.

A conferma di precedenti risultati sperimentali (Rothberger e ,Winterberg) e clin i ci (Mines; P ezz i; Petzeta ki s; Lewis; D anielopolu e Danulescu ; FerTalis c P ezzi ), il Santucci ha trov a to che in individui con cuore sano, per un Dagnin.i positivo, si ha, all 'e . c. g., una diminuzione e t alora la sc omparsa della P ; per un Dagnini invertito, una tend-enz a all 'awnento.

I n base a Ile constatazioni del M in erbi e d i R ossi ed A vezzù, poco f a r ic o rd ate, il R ossi ('d il Santucci pensano ch e l a diminuizjone della P , osservata in toli condizioni, espr1ma un a retrazi on e t onica riflessa delle orecchiette.

E ' lecito ammettere che, nel nostro caso, l'aumento della P traduca un fen omeno oppos t o e dovuto alla in versione del riflesso ocuJo-cardiaco.

Nelle citate indagini di Santu cci, per un D ag nin i parada5Sale si avev ano a ument i de ll a P in sogge tti con o senza cardi opatia; ma nei cardiopati ci - verosimilmente per una alterazjone del tono miocard ico - mancava od era poco evidente quella dimjnuzionc della P che, come abbiamo visto, si verificava nei san i per un Dagnini

ISTITUTO U1 CLIN ICA MEDICA GENERALE E TEI{i\PIA MEOJCA DELLA

R. UNlVERSITA' 1.>1 MILANO

Direttore:

prof. DmtESt co CtsA Ut.<SCHI

LA SINDROME IPERTIROIDEA DEI COMBATTENTI <·>

L'attuale momento bellico, con le sue particolari esigenze, pone, anche nel campo del la patologia) nuovi c import anti q ues i ti. Chi è abi tu ato in condlzioni normali a osservare e a curare malati ricoverati in un nspeddle civile o nella comune pratica professionale, trasportato in un ospedale mi!itare in tempo di guerra, si trova spesso di fronte a quadri clinici in parte nuovi, causati direttamente o indirettamente d'allo stato bell ico. Difficilmente in questi casi soccorre Ja pratica medica dci te m pi normali e altrettanto difficilmente si tenterebbe di classificare certe situazioni morbose ntgli sc hemi consegnati nei tratta ti classici di medicina.

Questo si verifica con tutta evidenza in una particolare sindrome morbosa frequente ad osservarsi nei soldati reduci d ai vari fronti e cbe, pe r un complesso di ragioni che di m.1no in mano passeremo in rassegna, si deve attribuire, almeno a mio m odo di vedere , a uno stato di ipertiroidismo, colle lirrnjtazioni ch e si danno comunemente a ques to termine quando viene usato per indicare il morbo d i Fl aùmi-Basedow e a l tre forme morbnse affini. Questa sindrome ipertiroidea si manifesta nei soldati combattenti con una frequenza notevol mente maggiore in confronto delle sindromi ipertiroidee che si osservano nei civili e si differenzia da queste, come vedremo, per una sua particolare fisionomia.

Bisogna dire che gu as i sempre qu es ta !iindrame viene miscones<:iuta, ad C<'cezio ne dci casi conclamati di morbo di Flaiani Basedow ; l e diagnosi infatti con le qua li i malati della forma morbnsa ch e ci interessa giungevano alla nostra osservazione erano le più diverse e in genere si lim it:wano alla enunciazione del sintomo predominante, senza mai o g u asi avvicinarsi alla realtà ( « esaurimento nervoso », c< astenia nervosa >>, « disturbi funz ionali cardiaci», «e retismo», « cardiopalmo», « tachicardia >> e via dicendo), gu:mdo addirittura non veruvano da ll e diagnosi assolutamente errate, come l'esiste nza di un vizio organico di cuore o di una nevrosi cardiaca, ovvero di una enterocolite, di una affezione neurologica e perfin o di una forma specifica polmonare.

mcd1co C. R. l. IIR t;So Nou.1. assistcmc c doccnrc

( • ) pcrn·1l11to in

"J43· Il 1itanln dd la puhl>licnzionc è do,·uto Jll2 tcmpo r :10ca smpcns1onc del G1ornalc.

Qualora venisse sempre riconosciuta, la sindrome ipertiroidea dei combattenti si dovrebbe ri tenere) come ho già detto, assai frequente e, oserei dire, di comune riscontro negli militari. Nella mia pratica personale di oltre un anno quale capo reparto di medicina neWOsped:tle Militare della C. R. l. a F oggia, nel quale venivano ricoverati soldati provenienti si può di r e da tutti i fronti di guerra, posso affermare che, limitatamente s'intende alle forme mediche, dbpo la malaria, le pleuriti c le ne&opatie, la sindrome ipertiroì?ea dei combattenti costituisce la forma morbosa di più frequente osservaz10ne.

L'inizio della complessa sirrtomatologia è abbastanza spesso brusco, subito dopo o breve tempo dopo un combattimento; più spesso, però, l )i m zio della sind rome è piuttosto grad uale, .comparendo e sviluppandosi lentamente i vari sintomi fino a giungere, magari qualche mese dopo b partecipazione ai fatti bellici, al quadro completo e conclama t o.

Soggettivamente i due sintomi che prevalgono sono costituiti da uno st::lto di astenia c da una esaltata emotività.

L'astenia è quasi sempre il sintomo di cui i soldati maggiormente si lamentano. Essa consiste in un profondo senso di stanc h ezza anche nei periodi di riposo ma sopratutto in una facilissima stancabilità dopo lievi fatiche e anche dopo fatti emotivi modesti. A nulla valgono le esortazioni e le diverse terapie ricostituenti che possono \' enire istituite: l 'astenia non solo non diminuisce, ma sembra farsi, col passare del tempo, sempre più marcata. Contemporaneamente i soldati osservano un netto cambiamento di umore e di carattere, diventano esageratamente emotivi, ansiQJi, eretistici; lamentano pure insonnia, che anch'essa, come l'astenia, non cede alle comuni terapie e diventa sempre più evidente col progredire del tempo.

Soggettivamente i malati accusano anc he spesso crisi di cardiopalmo, quasi sQmpre senza causa apparente, di durata variabile e di yar iabile frequenza . Più raramente ma abbastanza spesso, a quanto risulta dalla mia esperienza, vengono lamentate anc h e sensazioni dolorose in regione precordiale, qualche yolta con irradiazione al braccio sinistro e con senso di oppressione retr'OSternale. In genere queste sensazioni dolorose sono modeste; qualche volta però esse possono assumere l'aspetto e l'intensità d'i veri accessi stenocardici.

Con notevole frequenza si osservano anche a carico dell'apparato gastro-intestinale, consistenti specialmente in d isordini dell'alvo. A lunghi periodi di stipsi si alternano periodi frequenti di dliarrea, più o meno marcata.

Spessissimo i soldati lamentano anche un cospicuo dimagramento, che non risulta essere in rapporto col regime alimentare nè con la vita di fatica e di doogi. I malati lamentano anche spesso facili sudorazioni notturne . Non è inf requente uno stato sub..febbrile con massimi in genere serotini, sui 37,5-38 e con remissioni mattutine. \

Particolarmente interessanti e si può dire sempre presenti nella sind rome che ci interessa sono i disturbi a carico dell'apparato cardio-vascolare, tali , come vedremo, da attribui re una fisionomia particolare alla forma morbosa. Abbiamo già detto sopra del cardiopalmo e delle crisi aoginoidi. Un sintomo che è costantemente presente e che, come appa re evidente, ha una notevole importanza diagnostica, è costituito dalla tachicardia. Si tratta in genere di un a tachicardia sulla frequenza di roo-120 pulsazioni al m ' , quasi sempre ritmica; non infrequentemente però si possono osservare anc he aritmie sia a tipo di aritmia extrasistolica sia anche di una vera fibrillazione auricol are. La tachicardia diventa spesso accessi più frequente, fino a determinare qualche volta 'delle tipiche crisi di tachicardia parossistica. Comunque anche quando queste cnsi non si osservano, è caratteristica della tachicardia di questa situazicne morbosa la &cquente e r apida variazione d'el numero delle pulsazioni.

L ' esame diretto del cuore permette quasi sem-pre di mettere in evidenza dei rilievi assai jnteressanti. L ' ispezione, quando l'ttto è ben visibile, mostra tm impulso, ritmico o aritmico, energico, spesso scuotente, qualche volta anche sollevante. L' itto è diffuso, in genere in sede normale, qualche volta però anc h e spostato lievemente all ' esterno. La palpazione conferma i dati dell'ispezione e mette pure in evidenza volta dei fremiti sia sistolici che diasto lici nella sede della punta e qualche volta anche in soot mesocardiaca.

La percussione, nel ,maggior numero Jei casi, dimostra c h e l 'arca cardiaca relativa ed assoluta si mantengono entro i limiti della nonna . Qualche volta però si po;sono riscontrare anche .modifìcazioni dci contorno cardiacQ per aument o sia del diametro trasversale come del diametro lungitud linale, con comparsa talvolta del cappuccio di G r occo, sì che si poss on o ottenere le sagome cardiache riferentisi a vizi valvolari organici cEversi. E ' interessante far notare come in questi casi la percussione può in gi orni diversi portare 1 ristrltati anche abbastanza nettamente differenti. n on solo co me consq,ruenz a delle terapie istituite, .ma qualche volta anche spontaneamente.

L'ascoltazione permette pure di raccogliere rilievi di un certo interesse. Oltre all'aument.lta frequenza e all'cventu:tle riliev o di ·un 'aritmja cxtrasistoIica o da fibrillazione auricolare, si r ilev a in gcr1crc c he i t oni sono assai netti e vibrati; qualche volta però essi poss ono anche cupi e lontani. Su tutti i focolai di sono (On discreta frequenza percepibili an· che rumori di soffio sia sistolici' sia Kliastol ici, tal i :m eh' essi, come i riljevi plessici, da simulare vizi cardiaci ben Più spess o si ascolta un soffio sistolico alla pun ta , :altre volte invece un soffio sist olico sul focolaio della tricuspidc; meno frequenti sono i rumori diasto l ici che si ascoltano in genere sul focolaio mitralico e su quello aortico.

A proposito di questi rumori di soffio, è imp o rtante dire come non solo anch'essi, come i rilievi della percussi one , p oss on o e scomparire da

un giorno all'altro, sia in seguito alla terapia come pure spon tan ea mente, ma che tra essi e i rilievi plcssici in genere esiste assai evidlente una discordanza, ciò che dimastra come una d iagnasi di un vizio organico definito non sia• formulab.ile. A un quadro plessico di insufficienza mitr alìca infatti può co rrispondere una assoluta assenza di rilievi patologici all'ascoltazione, come pure magari il rilievo di un soffio sistolico sulla tricuspide anzichè sul focolaio mitralico. Più spesso anco r a ai rumori di soffio ascoltati su uno o più focolai, corrisponde il r ilievo di un'aia cardiaca contenuta perfettamente nei limiti di norma.

Qualche volta però i rilievi plcssici od ascoltatori sembrano concordare in modo da far realmente per.sare ali 'esistenza di uru organico di cuore: so!o J' incastanza dei rilievi e sopratutto la scomparsa di essi dopo una adeguata quale più sotto vedremo, permette alla fine di escludere l'esistenza di una cardiopatia organica.

Fr a i rilievi merita di essere ricordato per la sua frequenza quello rd1 un ritmo di ga loppo, ascoltabile sui diversi focolai.

Sempre a carico dell'apparato cardio-vascolare, un sintomo al qu ale a mio modo di vedere spetti! una grande imp ortanza diaf,rnostica, è costituito da un allargamento dlel!a pressione differenziale, dovuto sia all 'aumento della pressione sistolica, come a lla diminuzione della pressione diastvlica.

Fr a i sintomi circolatori ricordo anche la possibilità di osserva re , in rapporto all'aumento della pressi one differenziale che abbiamo ora visto, altri 1 ili evi obbiettivi, cqme il sintomo di De MU5Set, il polso caplllare d:i Quincke e la danza delle carotidi. In un caso, la coesistenza di una ipertrofin del ventricolo sinistro, di un soffio diasto lico sul focol aio aortico, di un aumento della pressione diffe r enziale, del sintomo di De Mu ssel c del pols o capillare di Quincke, ci ;ha portato a formulare in un primo tempo b dingnosi di insufficienza aortica; solo la presenza di altri sintomi e la pronta efficacia d i una terapia di iodotirosinica, che portò in breve tempo alla scomrarsa di tutta Ja descritta sintomatologia a carico de ll 'apparecchio circobtorio, ci permise una diagnosi esatta.

Ai >intomi finora descritti c h e per la verità non sempre permetterebbero da soli di sospettare uno state· di Ìferttrcidismo, si devono aggiungere altri obbieltivi che nella maggi or parte dei casi non mancan o e permettono a c hi osservi accur atamente i m a lati di formulare l'esatta diagnosi. D evo dire però che qualche volta questi sintomi, diciamo cos], specifici possono mancare del tutto, ed è la particolare sintomatologi a cardiaca, b tipica sintomatologia soggettiva e sopratutto il cr i terio terapeutico che permettono di veder chiaro nel problema diagnostico.

Fra i sintomi specifici il più frequente è dato presenza di trem o ri alle dita delle mani: si tratta di tremori non intenzionaH, a picc o le scosse, in genere uguali in entrambe le mani, ma qualche volta più spiccati in una

di esse, tremori che aumentano notevolmente in conseguenza di un fatto em otivo anche modesto come può essere la visita medica.

Qualche volta, ,ma assai meno fr equente mente di quanto si possa immaginare, si osserva 1ma modesta ipertrofia tiroidlea, sia a carico di tutta quanta la ghiandola, sia anc he di uno solo dei suoi lobi. Ri:peto però che nella maggior pa rte dei casi da me osservati l'ipertrofia tiroidea almeno a un se mplic e esame obbie ttivo sembrava mancare e comunque non raggiungeva mai cospicue.

Fra i sintomi oculari sono di &equente osservazione il sintomo di Gràefe in particc!ar modo e quello di Moebius e anche gli altri che vengono comunumentc descritti. L'esoftal mo invece è anch'esso, come l'iDP..rtrofia tiroidea, piuttosto ra ro, almeno nella casistica da me Nella quasi totalità dei casi però appare evidente una spiccata lucidità e un a certa fissità dello sguardo. A completare i sintomi rilcv abili a carico degli occhi e &i loro annessi, ricorderò come sia abbastanza frequente la presenza di fini tremori pal pebralì.

Questa è la sintomatologia che costituisce la particolare sindrome di cui stiamo interessandoci. Ac can to alla sintomatolog1a soggettiva e obbicttiva non mi è purtroppo possibile dare notizie nei riguardi :dei dbti d!i lab oratorio per le particolari condizioni a m bientali nelle quali ho avuto occasione di osservare i miei casi. E' naturalmente sopratutto increscioso il fa tto di r,on aver potuto in nessuno dci soggetti da ,me osservati pratica;e il metabolismo basale.

I n assenza del ricambio basale, può sem brare azzardato conclude r e per una diagnosi di ipertiroidismo: può sorgere infatti il sospetto che a lmeno una parte dei casi osservati potessero trovare all'infuor i di una sofferenza de ll a tiroid'e la causa della complessa sintomatologia.

Le consicf'erazioni però che ci permettono anche in assenza d el metabolismo basale di attribuire a uno stato di d istiroidismo la particol are sindrQme che abbiamo visto sono più d'una e sono anzi in tali da non lasciare alcun dubbio in proposito, almeno secondo il mio parere.

Anzitutto d'abbiamo prendere in considerazione i sintomi çhe ho definito come specifici e in prima linea la t achicardia, i tremori digitali, il dimagramento, ; sintomi oculari ( lu cidi tà e fissità deJlo SI:,JUardo, Graefe, Moebius, ecc.) i qu ali, h o già detto, sono tutti presenti nella quasi totalità dei ca&i. Questi sintomi poi vengono in certo qual modo ancor maggiormente avvalorati d'a ll a coesistenza anche se non frequente di una ip ertr ofia totale o parziale della tiroide e di un esoftalmo. Evidentemente la presenza d e i sintomi che ho ora ricordato ha un'importanza clinica considerevole e viene subito a porre sotto una gill5ta luce tutta la restante sintomato logi a e in particolar mod o la sintomatologia soggettiva di astenia e di eretismo psichico.

Un 'i mportanza notevole ai fini diagnostici assume anche Ua particolare

sintomatologia sulla quale ci siamo dilungati. Soprat u tto mi sembra importante la discordanza che spesso a;serva tra i rilievi plessici c guelli ascoltatori e la facile variabilità dei reperti fisici. Pure importante, sempre fra i sintomi a carico dell'apparato cardio-vascolare, è da ritenersi l'aumento del la pressione differenziale con l'eventuale concomitanza del polso capillare e del sintomo di De Musset.

Ma il criter io fondamentale che permette di dirimere senz ' altro la questione patogenetica della sindrome che ci interessa è costituito dalla pronta efficacia che una terapia a base di jodjo o di diiodotirosina Jima;tra su tutto il complesso sintomatologico. Come vedremo meglio più avanti infatti in breve tempo una terapia siffatta ha nella totalità dei casi pienamente ragione di tutti i sintomi soggettivi e obbiettivi, sia a carico dcll'appar'aio circolatorio sia a carico degli altri apparati. In numerosi casi, allo scopo di :100 incri..r1arc il valore diagna;tico idei criterio terapeutico in assenza dei dati dj laboratorio, mi sono limitato alla semplice terapia con jodio o con dijodotirosina, eliminando qualsiasi altro medicamento, abolendo cioè anche i comuni sedativi e ; preparati ricostituenti. Anche questi casi la terapia specifica ha dato completo risultato facendo scomparire in breve tempo la sintomatologia lamentata d'ai s0ldati.

Qu;mt o ho detto mi sembra sufficiente per potere con sicurezza condud'c re, in base a concetti clinici precisi, per una patogenesi ipertiroidea del qoo<lro sintomatologico che ho descritto.

Jl sospdto che la sindrome fo.Sse attribuibile compl etamente o anche soltanto in gran parte a una sempli..:e ·distonia neurovegetativa urta infatti non solo contro la co esistenza del gruppo di sintom i che ho definito come specifiò, ma sopratutto, ripeto, urta coi risultati terapeutici conseguiti semplicemente con l'jodio o con la dijod'otirosina. D'altra parte nel compl esso sintomatologico che possiamo definire come basedoviano presentato dai malati occorsi a ll a mia a;servaz.ione mancavano di solito proprio quei sintomi che vengono abitualmente attribuiti 3ldl uno stato distonico neuro-vegetativo, mentre prevalevano invece i segni di uno stato tireo-tossicosico, sia pure non grave. Abbiamo visto difatti come l ' esoftalmo mancasse nella quasi totalità dei tcasi, mentre invece erano sintomi costanti o quasi i l dimag ramento, la tachicardia, i tremori.

Tutto questo ci fornisce anche i criteri per una esatta diagnosi ditft:renziaJe.

Abbiamo già fin da principio come la sindrome ipertiroidea nei combattenti venga nella maggior parte dei casi misconoociuta ed erroneamente diagna;ticata. A parte le definizioni diagnostiche c he , come abbiamo visto, si limitavano a enunciare il sintomo più appariscente, le situazioni .morbcse co lle quali più facilmente può confondersi i l qu.1dro patologico di cui ci stiamo occupando, sono costituite dal cosidetto deperimento organico, con

manifestazioni di nevrastenia, dGi vizi car.di3ci e dalla nevrosi cardiaca, da uo:1 enterocolite e qualche volta anche da lesioni specifiche tubercolari polmonari.

L a pro fonda astenia, il dimagramento e lo stato eretistico ansioso particolare dei nostri soggetti giustificano agevolmente la confusione della sin<.lrQUle da ipertiroidismo nei combattenti con uno stato di deperimento organico con nevrastenia.

Ci siamo già dilun!f.!ti abbastanza sui reperti obbiettivi cardiaci che sono ta!i qualche volta da far pensare seriamente all'esistenza di un vizio organico di cuore. Un esatto ri li evo ed una giusta valutazione dei diversi sintomi portano di solito a riscontrare qualche discordanza tra di essi che basterà a mettere in sospetto e ad indirizzare verso l'esatta diagnosi. Qualche volta però, come nel caso che ho accennato in cui anc he noi ci ori entammo per quakhe tempo verso una vera insufficienza aortica, tutti i sintomi sembrano concordare per una diagnosi di vizio organico di cuore. In tal caso sarà la coesistenza dei sintomi cosidetti specifici e anche l a particolare sintomato!ogia soggettiva che, per chi ha osserv:1to molti casi, si può ritenere veramen t t raratteristica, a far sospettare uno stato di ipertiroidismo alla dei disturbi cardiaci. Il risultato ottenibile con la terapia specifica servirà infine a riso lvere il quesito diagnostico. ·

Una enterocolite di qualsiasi natura poo entrare in discussione nei casi in cui si abbiano dci disordlini dell'alvo e in par'tÌco!ar modo in cui si presenti la diarrea. L'esclusione delle varie cause possibi l i di una enterocolite varranno, insieme ai criteri più volte esposti, anche in tali a guidare verso una esatta diagnosi.

Per qu anto possa sembr:m: poco verosimile, anche una tubercolosi poi· monare può venire qualche volta in disc ussione.

Causa dell'errore diagnostico sono di so li to la modesta ipertermia, la mdòra.zione notturna, il dimagramento, l'astenia che, aggiunti a qualche occasionate rilievo di ipofones-i apicale e simili e a qualche precedente anamnestico, possono mettere su un a fa!sa strada. I criteri per una esatta diagnosi differenzia le sono troppo ovvi perchè ci dobbiamo soffermare su di essi.

Una di agnosi differenziale c h e d'eve farsi in ogni caso, e che probabilmente si presenta più spesso ai medici di corpo e a quelli degli ospedaletti da campo ch e non ai modici dei grandi militari , è que ll a con una simLLlazione.

L< profonda astenia, la stancabilità, possono essere, come è. evidente, facilmente simulati. Bisogna però dìre subito che un complesso di sint omi obbiettivi viene generalmente ad allontan are chi osservi scrupolosa· mente i soldati in questione Ha l sospetto di una simulazione. Piuttosto mi sembra giusto mettere in gu·ardia i medlici militari d a troppo facili conclusioni in senso sfavorevole ai soldati .

Sempre in tema di diagnosi diffe r enzia le, si devono scartare tutte le

cause che possono provocare una tachicardia : una paralisi del vago a tossicosi esogene o endogene ,& varia natura, a lesi oni a natomiche cardiache o polmonari, ad affezioni anemizzanti. Sarà comunque facile di volta in volta eliminare tutte queste cause per far convergere l 'attenzione su una affezione della tiroide.

PasS"iamo ora a 'parlare del modo di insorgenza , del decorso e d 'ella prognosi della sindrome che cii interessa.

Abbiamo già visto come l 'insorgenza possa essere brusca e come invece talvol ta si istituisca gradatamente, in m odo da richiedtre un periodo dì qualche settimana e anche eli qualche mese pruna di giungere a l quadro completo della mal attia. Per quanto riguarda il decorso, in genere esso si può conside rare abbastanza li eve, se si escludono naturalmente i casi di vero morbo di Flaiani Rased ow. Tuttavia per quanto lieve possa (essere la sintomatologia, se non s'interviene con una adeguata tera pia, essa persiste per molto tempo e res iste tenacemente a lle comuni terapie sedative e ricostituenti.

Un esatto giut/lizio prognostico non è facilmente formulabile, almeno in base ai dati che sono in mio _paiSCSSO. I soldati infatti curati, clinicamente gua riti e iqviati in licenza di convalescenza, vengono poi completamente persi di vista. La pronta risposta, come !meglio vedremo appresso, alla terapia, e la relativa modestia sintomatologia ci permettono tutta via dì prospetta re una prognosi relativamente benigna.

Il quadro sintomatologico che :1bbiamo descritto è assai simile però in molti dei suoi particolari a quello descritto da Zondek e da questo A. defirlito come pre-Basedow. In una parola si potrebbe sospettare che j sintomi -osservati in molti pazienti presenti in ospedali militari cootituiscano l'avvisaglia di una più grave malattia e cioè di un vero morbo dli Basedow conclamato. Questo modo di pensare trova anche conferma nella cootante compromissione funzionale del cuore, che si può anche ritenere sproporzionata nei confmnti degli altri sintqmi, e trova pure conferma nella prevalenza dei sintomi sia pur l ie vi di tipo tireo-tossicosico su quelli attribuibili a una diHonia neuro-vcgetativa (1). .

L'eventualità di una evoluzione ultenore d'ella sindrome in un vero morbo dri Basedow o peggio in una tireo-tossicosi, non può esser-e quindi t-:>talmente esclusa.

La terapia della sindrome ipertiroidea dei combattenti presenta mo!ti spunti interessanti sopratutto per Ja sua pronta efficacia quando venga opportunamente prescritta ed esattamente applicata.

Data la relativa benignità condizione morbosa che ci interessa, non è certo il caso di parlare di una terapi a fisica e tanto meno di una terapia

•) a questo modo cli pcn>arc: mi è venuta tbll"osscrvazione di un c:tso, visto In prima volt.1 nel 1942 c poi segui to da mc per ohrc due anni. In questo la si ndrome ipertiroidca, dapprima lie ve, si trasformò poi in un vero morbo di 8:1 scdow con un metaho!ismo l•asal: eh + !l5.

(

chirurgica, tant o più che, come abbiamo già più volte detto, la semplice terapia medica basta a condu rre, si può dire nella totalità <lei casi, o a lla completa gu-<:rigione o per lo meno ad una evidente remissione temporanea d i tutta ia sintomatologia

Possiamo distinguere una terapia medica generica e sintomatica e una terapia invt•cc specifica.

La terapia generica consisterà nel procurare riposo fisico e la maggiore pcssibile tranquillità psichica. Bisognerà quindi allontanare i combattenti dal fronte e togliere loro d 'attorno tutto qu anto ricorda i fatti d'armi.

Il regime dietetico dovrà essere possibilmente ipoproteico c ricco invece di carboidrati e di grassi.

Sarà bene somministra re anche vitamine c in particolar modo la vitamin a C, della quak sono noti i ra.pporti colla funzione tiroi<ka , e la a mid e uicotinica.

La terapia sintomatica consisterà sopratutto nel somministrare .in abbondanza sedativi del sistema nerv05o centrale (bromuri, valeriana, barbiturici) e regola tori del sistema nervoso autonomo ( ergotamina, eserina).

Un cenno a parte merita la terapia dei disturbi cardio-vascolari.

Come vedremo meglio appresso, tutta la sintomatologia a carico del cuore e del circolo scompare o per lo meno migliora nettamente anche con la sola terapia specifica. Inutile sarà quindi ricorrere ai preparati esercitanti azione elettiva sud cuore e sui vasi. Ma vi è di più: come è già noto da tempo, i disturbi cardiaci degli ipertiroidei non si avvantaggiano da una terapia d igitalica. Hamilton ritiene anzi che un effetto terapeutico negativo esercitato d alla digitale sw una tachicardia possa assumere valore diagnostico, permettendo senz 'a ltro di attribuire tale tachicardia a uno stato ipertiroideo. Anche secondo il FJ1io M aestro la digitale nei basedovìani - naturalmente jn stato eli compromissione cardiaca - è inefficace ed è anzi dia ritenere talvolta dannosa.

In base a quanto ho osservato ne i soldati affetti dalla sind:rome di cui ci stiamo occupando, posso pienamente confermare l'inefficacia della terapia digitalica, i:ui fa ris<:ontro invece la pronta azione benefica una terapia

Anche quest o f a tto, se ce ne fosse bisogno, vien e a convalidare quanto sopra detto circa la genesi dist iroidea d'ella sind rome descritta.

Aggiungerò a questo proposito che ancbe la chinidina nei rari casi di sindrome ipertiroidea con fibrill azione auricolare da me osservati h:1 dimost rato una assoluta inefficacia contro 1l disturbo del ritm o. Così pure ho avuto la sensaz ione che ;mche gli analettici co muni non esplichin o un'azione vantaggiosa.

Mi sembra inutile soffermarmi sulla restante terapia sintomatica, Si combatterà la diarrea con le solite terapie. Contro lo stato astenico si ricorrerà ad una terapia ricostituente generica. Contro i l dimagramento si potrà

qualche volta ricorrere, come consiglia anche il m1o Maestro, a una terapia msulinica con glucosio.

Ma que!lo che maggiormente interessa è quanto riguarda la terapi a meclic;. specifica.

E' inutile spendere troppe pa r ole sulla siero-terapia antitiroidea, la quaalmeno per quello che riguarda le applicazioni nell ' uomo, ba dimostrato di essere di ben poca uti1ità: soffermiamoci quindi sulla terapia chimica con la quale si p<:&ono conseguire risultati ben più importanti.

Nei casi da me osse rv ati ho usato tanto lo iodio quanto la diiodotircsina; quest'ultima veramente è stata sperimtntata in pochi casi dato che l ' iodio ci veniva evi<lentemente fornito con maggiore disponibilità e d:tto che la pratica ci ha dirnostr:lto che (;On esso si ottenevano risultati altrettanto soddisfacenti.

P er quanto riguarda la do-;e la diiodotirosina è stata generalmente somministrata alla dose di 40 egr. pro dic per un periodo di IO giorni. Lo iodio è stato invece somministrato sotto f orma di tintur a .dli iodio officinale di rec ente cominciando con cna goccia al gio rno e sa l endo di una goccia ogni dne giorni fino a raggiungere un massimo di 12-15 gocce controllando attenta mente il m alato.

I risultati che si sono ottenuti con simile terapia sono stati in ogni caso assai evidenti. Anzjtutto diminuisce la tachicardia e 1migli orano o scompaiono tutti i sintomi soggett ivi c obbjettìvi a carico del l 'apparato cardiovascolare. Si può dire che già al 4o-5o giorno di tempia sia iodica sia diiodotirasin.ic a la tachicardia scendeva ad: esempio d a luna frequenza di 120 battiti al m ' a quella nor male di 75-8o, mentre gli eventuali reperti acustici plessic i e sfigmoman o metri ci a carico dell'apparato cardio-vascolare si erano anch'essi di già

Dopo pochi giorni dall'inizio dell a tempia, anche la sinto m atologia soggettiva incomin ciava n migl iorare nettamente, tanto che già dopo Io-15 giorni di degenza in ospedale i soldati spesso potevano cons iderare guariti c mandare in lice nza di convalescenza. Posso dirè c he qu alc he volta può :1pparire addirittura so rprendente la prontezza della rispost a alla terapia e b ripresa completa della 1f10rmalità in soggetti che da tempo e talvolta dn mesi erano astenici e ansiosi e che non avevano tr atto alcun giova meJ:lto da ripetute terapie tentate in precod'roza.

I sintonù che tardavano di più ad atten u arsi ed a scomparire erano i tremori digitali e 1 segni oculari . Anch ' essi però nella totalità dei casi finirono per scompanre.

La mia esperienza si limita forzata m ente al periodo di degenza dci mil i tari nell'ospedale di F oggia; è diffi ciJe quindi dire se i r isultati otten uti con questa terapia sono duraturi o meno. La relativa mitezza della sintomatol og i a nei con fr onti del vero morbo di Fl aiani Basedow c l'esperienza

d'eriv:mtc dalla pratica civile fanno pro pendere per la conclusione che l'effetto della terapia si po...sa ritenere se non definitivo per lo meno assai durev o le, sempre che i soggetti non vengano in seguito nuovamente esposti ali 'aziont di quei bttori che prcsumibilmentc avevano causato la sindrome morbosa.

Ad ogni modo sec ondo i risu.ltati della mia esperienza non posso che consigliare nella sindrome da ipertiroidismo nei combattenti la terapia iodica o diiod c tirosinica, anche perchè in detta sindrQme non ho mai avuto a lamentare con esse alcun !inconveniente, come invece qualche volta capita di osservare nei malati affetti da vero morbo di Flai :mi Basedow con una terapia iodica anche pmdente.

H o tenuto per ultimo, dato l ' interesse particobrmente militare c quindi la questione dell 't:tiopatogenesi della sind r ome.

Chiarito senza possibilità di <i'ubbi. almeno secondo il m io parere, che tutta la sintomatologia deve venire attr·ibuita a una disfunzione della tiroide, è interessante ved ere quali possano essere le cause che portano a questa disfunzione.

E ' indiscutibile c he in tutti o quasi i casi si deve riconoscere una predisposizione costituzionale. Quasi tutti i soggetti occorsi al!a m ia osservazione erano manifestamente dci labili neurovegetativi a spiccato orientamento simpatico-tonico. In alcuni di essi poi, a una accurata anamnesi risaltavano ·dei precedenti personali o anche familiari di sofferenze a carico della tiroide. Fatta questa premessa si deve riconoscere però c he ·il movente principale " :tl mcno più clamoroso della sindrome è, si può dire nella totalità casi, rappresentato da un Yiolento trauma psichico. Nell'ospedale di F oggia venivano r icoverati sol d ati sia provenienti dalle zone di combattimen to sia invece provenjenti da zone territoriali o comunque lontane prima linea . Era quindi facile poter discernere la frequenza della sindrome fr a i combattenti e i non combattenti. M i sono potuto così convincere effettivamente dell 'importanza <l'el fattore emotivo come causa scatenante della sindrome. In tutti i casi si può d'ire mfa tti c he l ' inizi o sia brusco sia g r adua l e della siotomatologia si poteva ricondurre alla partecipazione di un violento fatto d'armi.

Prec isato questo è però probabi le che anche a ltri fattori coa diuv anti possono concorrere a la sindrome morb osa. E' probabile infatti che abbia Ja sua importanza tutto il complesso della vita in zona d 'ope raziooi coi suoi disagi, le sue fatiche, c J'cspos·izione 1:1l freddo e all 'um idità. Così qualche volta si deve a mmettere una certa importanza causale anche a pregrcssi f atti infettivi, S•Ìa pure in apparenza li evi, di natura reumatica di tipo influenzale. R icor derò che recentemente Sotgiu h a ri portato l'attenzione sopra una frequente sindrome l ieve di ipertiroidis.mo susseguente a modest i fatti influenzali.

Anche l'alimentazione può essere chiamata in causa. E' vero che l'alimentazione del sol òato, più che quella del civile, si può ritenere quantitativamente e qualitativamente su fficiente ; è però anche vero che abbastanza spesso, per fattori contingenti diversi, i soldati possono essere esposti per qualche tempo ad alimentazione insutficiente specia lmente pen quello che riguarda i l faubis oj..,rno vitaminico.

A questo proposi t o, forse una particobre importanza si può attribu•ire a 'Una carenza di vitamina C. Ma anche la vitamina PP deve essere presa in considerazione, dato che le necessarie restrizioni conseguenti itlb composizio:1e, in questo periodo, d'el pane c della pasta, portano presumibilmente n run diminuito apporto di t:de vitamina. Ed è nota da recenti osservazioni co me una carenza di acido nicotinico possa portare a sindromi pellagroidi fruste, nelle qual1 spesso predominano evìdlenti segni di ipertiroidismo (Sotgiu).

Chiuderò la mia rapida esposizione prospettando alcune questioni di importanza strettamente militare.

Anzitutto vediamo la questione della dipendf:nza da causa di w·uizio. Dopo quanto ho detto a proposito della patogencsi della sindrome, mi sembra evidente che, pur ammettendo una certa importanza alla predisposizi one coc;ti tuzionale, la netta predomin::mza fra i fattori causali del trauma psichico c di tutte le altre cause strettamente inerenti alla vita in zona di operazioni devono far concludere per· la sicura dipendenza da causa11dii servizio della sindrome che ci interessa.

Una seconda questione è quella dell a recuperabilità ai fini militari dei $oldati a ffett i dblla sindro me ipertiroidea. Una risposta a questa questione non può essere data ICon sicu rez za: essa difatti potrebbe venire soltanto da uua lunga dei soggetti dopo parecchio tempo dalla dimissione dall'ospedale militare. Si deve comunque pensare che agli effetti militari i sol dati in questione possono ritenersi recuperabili, per quanto soltanto zialmcnte. Appane chiaro infatti che se questi soldati dovessero tornare in prima linea e venire quindi esposti alla possibilità di nuovi violenti traumi p5ichici con ogni probabilità vedrebbero ripetersi forse .anche più violenta tutta la sintomatologia m orbosa.

Si deve ammettere che questi soldati per i servizi territoriali o comunque lontani .da l1 ;1 zona attiva di combattimento si possono ritenere recuperabtli.

Un ' ultima questione di importanza sanitaria militare è quella della durata ddla l iccnzrl di convalescenza.

Secondo il mio parere è necessario conc edere un periodo sufficientemente prolungato di riposo nella vita tranquilla dell'ambiente familiare: un periodo d:t tre a sei mesi mi sembra il più adeguato.

Da quanto son venuto fin qui esponendo .mi sembra di poter concludere affermando l'esistenza di un vero ipertiroidismo dei combattenti, che

si manifesta in soklati provenienti dal fron te con una frequenza notevolmente m aggiore delle analoghe sin drX>mi ipertiroidee d ei civili e che si differenzia da queste per la sua particolare sintomatologia e sopratutto per Ja ca>tante presenza e spesso la prevalenza dei sin tam j a carico dell'apparecchio ca rdio-vast:olare e per la m odestia e per la scarsità invece <fiei sintomi a carico del sistema nervoso vegetati vo. Questa sindrome ipe r tiroidea de l combattente, spesso misconosciuta , è prontamente sensibile alle terapje specific h e, mentre non risente affatto delle comuni terapie ricostituenti e sedative, quando non vengano accompagnate da ll e terapie specifiche. Il decorso di qu esta s indrome è ge nera lmen te mite ma prol u ngato se non si interviene con una appropriata terapia. La prognosi è generalmen te favorevole, sia pure con qu alc he riserva. D al punto di vista patogenetico si d eve con ceJ'tezza ritenere la si111Cirom e come stretta mente dipendente dalla condotta di vita in zone di operazioni, restando l ' importanza di una p redisposizione costitu;l.ionale.

RIASSUNTO. - L ' A. descrive le carattc.Tistichc di una sindrome morbosa riconducibile a uno stato di ipertiroidismo, frequen t emente osservabile nei combattenti Ta le sindr ome si differenzia dagli :maloghi stati. osservabili nella pratica civ ile per b costanza e la preponderanza d ci disturbi a carico dell'apparato cardio-vascolare e la &equente ossenza dci se gni riportabiii ad una d i stonÌ;l ne urovegetativa.

LE INTOLLERANZE Al SULFAMIDICI <J>

A PROPOSITO DI UN CASO DI SINDROME CEREBELLO- VESTIBOLARE

E ' noto che la somministrazione di preparati sulfamidici provoca alcune volte degli accidenti, più o meno gravi, dovuti ad intolleranza tossica a l medica m ento.

La diffusione della terapia sulbmidica ed il suo largo impiego hann o permess o il moltiplicarsi di osservazioni in proposito, cosicchè esiste ora una vasta letteratura s ugli accidenti tossici da sulfami di ci, che noi qui ci limitere m o a ricorda re molto succin tam ente.

Si tratta il più spesso di d ì ordine generale, passeggeri e d 'i lieve entità come cefalea, vertigini, astenia, dolori agli a rti ed a l tron co, rialzi t ermici (D ees e Colston; L ong e Bliss; Bonci nelli ); c disturbi dell'apparato digerente : vomito, diarrea, gastr alg ie ( B::t rb ellion); o di altri fenomeni vari: alburùinuria, ittero, stato acidosico (Barbcllion; )anct; Southwort); emzioni cu tanee (K och; Minville e Archinard; Schomberg; Newm ann e S ch arlit ; Good ma nn e Levy ; Fr an k ; Boncinelli).

Altro ordine di fenomeni tossici sarebbe l' azione inibitrice sulla spe rmatogencsi segnalata da Jaubc rt e M otz e confermata in alta percentua le di casi (69 %) da Boncinelli. Tuttavia un'azione toss ica d'ci sul famidici in t ale senso non è sic uramente acce rtata sia perchè nei soggetti in cui sono stati fatti tali rilievi esisteva uretnte blenorragica ed jn a lcuni anc he epididimite, sia perchè riscontri spe rim entali sugli ani m ali, praticati d9 a lcuni AA. , sono negativi p er alterazion i istologiche dei testicoli e, d'a ltra parte, è s ta to asserv::tto che l ' intenso trattamento sulfamidico non ha influenza sulla fecondità degli animali spe rim entati (Palazzoli e Bovct; Nitti; Lewinson).

I fenomeni tossici più importa nti , c t a lora molto gravi, d ovuti a trattam en to sulfamtdico, sono stati segnalati sp eci almente a carico del sangue ed o rgani em opoie tici ed a carico del sis tema nervos o.

( 1) Il lavoro pcrvem te i o Rcd, z io ne il J9 -6 •13 · ll r i tmio d e ll a pu bblìc3z io nc è: dovuto all3 in terruz ione- <)db pubblicazione d e l Gio rna le .

(a) L ' nssC'f\'nz io nc nc- u rol rogì ca dd caso c rd n ion c s<mo ùcl d ott. l"asa n nro

Nelle complicanze di ordine ema to logico (agranulocitosi, lcucopenia, eri tropenia, cianosi per mcta emogl obinem ia e solfoem oglobi nem ia) anzi, in a lcum casi, si è osser va t o un es1to letale (Yung; Schwatz; Garvm e K o lcts ky ; Rorst; PJum c r ; Bcrg e Holtzm :mn; O ' C o nnel).

Le co mplicanze s ul sistema nervos o intercss:mo il pi ù delle volte i nervi periferici. Si tratta di m o no o polincll!ri t i co n fenomeni pre va lentemente pa' etici che insorg o no subdola m ente e più di frequent e co lp iscon o gli arti inferi o ri, spec ie nei terr ite r i dci pcronieri e tibia li c, con m inor frequenza , g l i ar t i superiori nei territori del radi a le e cubita le .

Casi del genere sono num er osìssi mi nell a letter atura e noi o m e ttiam o di riportarli singola rm ent e, ri m andando il lettore a i recenti lavori di Merl ini e d i T n1 fn in proposito. R icord o solo che nnche sperimentalmente è stata riprodotta nei piccioni sindrom e per intossicazione sulfamidica (Hi.illstrung e Krause ; M erli n i; ccc.).

Altri casi di neuriti sono stat i segnalati a ca ri co del n ervo ottico e m nnifestantisi con a mbl iopia (Bucy- Truffi ; Fivoli). In due c:1si osservati da Flar er si p rodusse amaurosi che scomparve dopo 12 ore

C omp l ica n ze a ca rico del siste m a nervoso centra le sono più r ara mente segnalate. Ri cordo un caso di Moli nari , in cui a f atti polineuritici si associavano fen o m eni bu l bari che condussero a m o rte l'ammalato; casi di miclite di Schubcrt, di L il ie nthll; un caso di cnccfalomielite di Fischer; un caso d i stnto comatoso di D e Lillc.

F orme psicopatiche so no state osse r ya te da Ba rbe ll ion e G ariba ldi: a llucinazioni ud itive; da H og:m e M c. N amara: psicosi tossica; d'a P a ton c E lton: transi t oria confusione m entale ; da Boncine lli: squil ib rio mentale con agitazione a tipo maniaco.

N o n sono st at i mai descritti, a ci ::ons t:l 1 casi con com prom iscen: bellare Ci pare, quindi, interessante la co muni cazione del seguente cas o da n oi osservato.

Car;lbini t rc P.d e rmo Paolo, Ji :l 29 , d.1 Sabni (T r apani). degente dal 15·9 •942 al 1 11- 19 42.

Anamnesi fami/iart: padre c \"ÌI' c nti c sa ni; d u e fr:ucl li , di cui uno morto per cardiop:nia, l'altro \·in: ntc c due sord lc YÌvcntÌ' e sane Non tare n ervose crcdilari c nel gcntil iziCl.

Amrmnesi per.<onale remota : rosolia n cl l:l pr i m;a infan:rja. L 'anno scorso fu af· fc1to da ulcc r;1 di acccnma nn1ur.1 venerea. che co mplicò aùcnitc i n guinalc, guarita dopo 20 giorni circa

•11.1od ico bc\'ÌIOn:, forre furn:1torc

Anamnesi pcr.;onnle p10s.sima : m: i primi giorn i di sc11embre com inciò a soffrire di dolori insorgenti specie in seguito ai pasti li giorno 13 dello mese chi es e visita: g li fu somministrato u n purgante e rinviato ì.n ser vizio. Poichè i do lori non a diminuire, anzi aumentavano d'intensit:\, accomp:1g-nandosi :1 fcbhrc modi ca c sca ri c he diarro iche, due giorni dopo chiese nu o\·amcrue \'ÌSÌ!;l C fu allora ÌnVÌ:I\0 in ( lll t:S\0 osrt:d aJe.

Esame obbiettivo: soggetto in discrete condizioni di nutrtr.r.tone e sanguificnionc. Lingua detersa; addome tumido, mcteorico, poco trattabile, diffusam e nte c modicamente dolente; organi ipocondriaci ne i lim iti.

Rantoli a grosse bolle alle ba.si

Nulla di notevole negli altri organi cd app::tr:Hi organici. Non febbre.

Decorso: durante i primi due giorni di dcgc nz.1 l'a. fu apin:ttico cd i disturbi dell'apparato dige rente accen navano a diminu ire Gli furono somministrate 3 compresse da 0,25 di Benzonaftolo (LC F.M.) al giorno e di<:ta leggera. La sera del giorno 17 la temperatura si e levò (39">3), non preceduta da brivido c accompagnata da cefalea; la mattina del giorno seguente la febbre era 38v,6. Un nuovo esame obbiet tivo rilevò: li ngua un poco patinosa; addome tumido, mct e orico, poco tratuabile; gorgoglii lun go la d estra dd colon; milz:t d e bordante un dito tra svcrso dall'arco costale, molle; ah-o chiuso. AJI 't:.a mc dcll ' :tpparato r espirato rio : modi co rin forzo dd fremito vocale tatdlc, riduzione del suono pkssico alle basi: ron chi e sibili sparsi per tutto l'ambito polmonare; alle basi c repitii sonori pre\·alentcmenre i.nspiratori. Polso valido; frequenza 96 a l m'.

La sera d e l 1:,riorno 18 l'a. ebbe un' epi stass i; fe bbre 40",3 Il quadro broncof•Ocumonico pcr$is rettc sino al giorno 23 con febbre c continua, tos se insistente, escrt7.tto purulento c qualch e volta ferr ugino so II g iorno 24 le condi z ioni erano di g ià migliorate, la febbre diminuita , il repe rto obbict ivo forniva i seguenti dati: ba se pulmonare dt.-stra leggermente ipofonctica, respiro aspro su tutto J':unbito, ma non soffiante, scar s i rum ori umiJi e secchi. qualche crepitio al la base T ali condi z ioni permasero con lic,•i oscillazioni! sino al g iorno 26.

Sin dal primo giorno dell'apparire d e i fo : olai (giorno 18) fu praticata terapia su lfamido-piridiJ tica Fe r os (compr esse di suJf:tm ido-pirid ina da gr. O,)O·l.C.F.M.): 8 compresse al giorno pe r i primi due giorni, 6 compress<: FCr i successivi 6 giorni, cioè sino al g iorno 26; inoltre dal g:orno 23 furono praticate inie· zioni ili bicloridra.to chinino (2 fiale da 0,40 al dì), oltre a

Il giorno 27, mentre i focolai bronco-pncumonici tendevano a ris o lv e rsi, si nota che l 'a. è in stato ans ioso cd! irro::-quic1o; si lam enta clamorosamente, si aJza continuament e dalla branda dicendo che preferisce st::tre in altra branda, ri-fiura il cibo; non si rilevano fenomeni confusionali, nè idee deliranti; qualche allucin:w..ione visiva a contenuto tcrrifico, senso di vertigini int ense, in! onnia.

Il f(;pcrto obbi e rtivo dell'apparato respi rat orio fa notare ancora un res piro aspro diffuso e rantoli aJle ha si ; la febbre non sorpassa j 37",5; la t osse è sempre pn:sente.

L 'esame neurologico mette j,n evidenza: ami mia ; nistagma v iol enro spontaneo (nello sgu ardo ri vo lto all'infinito) e rilevato (facendo volgere lo sguardo nelle varie direzioni); vertigini suhbicttive quando l'a. pone a seJ c r c sul le tto, con caduta all ' indietro; facendo rcclinar.e il capo sulla spalla la caduta si effettua dallo stesso lato, sia a destra che a sinistra ; adiadocod ncs ia; dismetria alle prove indice -naso c calcagnoginocchio in entrambi. j lati; atassia notevole nella posizione eretta: l'a. si pone a l!ambe divaricate e t una via t ende a :ndiet ro; con la chiusura occhi !"atassia rimane immodificata; i mpo rs ibilitata la d e ambulazione per l'ata ss ia l'a., nonostante s ia sostenuto da un in fcrm :cre, incede a g :unhe divaricate cd a passi e tende a cadere dall'uno all'altro lato , ma specialmente all'ind ietro; a ssenti i fenomeni di Stewart-Holm es (prova del rimbal zo d e ll'a\ an1braccio e della gamba) e di J anischews ky (prova della simm et ria d e lle palme de lle mani ad arti s uperiori elevat1 ). Non esistono fenomeni parer.ici, nè disturbi della sellSlbilità superficial e c profonda; i riflessi osteo -tendinei sono Fre sc nti c sia a g l1i arti SUf'Crio ri che infe riori; sono assenti i riflessi addominali e cremasterici; non vi sono fe nomeni della M:rie piramidaJe, non segn.j, meningei, nè disturbi della favella; s'i, nora un dermografismo ro sso spiccato; il polw è molle, frequenza in clinostatica: 6o; in

posi'l.ionc ortostatica: So; campo vtstvo nei limiti normali L 'esame otoiatrico per le f u nzioni acus-riche (do t t. Clcrici) è negati vo Rachicemesi in posizione seduta: il ìiq uor fuoriesce a gocce ravvicinate; durante la pressione alle giugu lari la ùcl liquor a,•, icnc più rapidamente; g l()bulinc ( metodo d e ll' alcool): negative; albumina (metodo Zcloziecki): gr. o, t8'i;, ; dementi corpll!:colari: 2 in 8 quadrati della ca mera di f3urkt.'t' (praticamen t e normali)

Si sospende subno la wmministrazione delle compres.•.e di sul f:unido-pir idioa e le inic7.ioni di chinino e si sommjuistrano all'a dci sedativ i: tintura di valeriana XXX gocce tre volte a l dì, luminaJ ctgr. 5 ogni sera.

Pe r quattro g iorni la sintomatologb neurologica rimase j,nva r"Ì:lta, poi l 'a. cominciò a mi g liorare p r ogr essi vamente; ricompllr\'cro dapprima i riflessi addominali t cremasterici (2), poi sco:npan·c lo st;tt o ansio so dell'a., che divenne tranquillo ; infine il ni st:.gmo e l' :.tassia si progressivamente sino a scomparire del tutto ne l giro di una diecina di giorni

A carico d ell'appa rato respirator io si rJO t.wa ancor dopo c he la sindrome neur ologica si e ra esaurìta, la prese nza di qualche focolaio bronco-pneumonico in via J i risoluzion e . L a febbre, ch e era stata l'icve o assente, presentò i n seguito qualche ria l zo di brev e durata . Poi anche il proces <o pol monare si ri solse definhivamene; l'a. Iu dimesso totalmente guarito c propost o per una licenza di convalescenza.

La sindrome neurol ogica pres en tata dal nostr o a mmalato non ha bisog no di commenti diagnostici. La so mm a di fenomeni propriamente cereb el b ri (amimia, adi adoconin esia, dismetria, 3tassia n on modificata dalla chiu" s ur a deg!J occhi) e di fenomeni d i tipo vcstibolare (vertigini, rustagmo spontaneo) documentano chia ra mente la presenza di quella che è compresa sotto i l nome tl.i sh2drome cerebello- vestibolare , i ndi cante , cioè, una les ione involvente il cervelletto e diretta mente o indirettamente ( p er sospensione d 'ella funzi onalità cere bellare) i nuclei vestibolari .

Per ciò che rigu ar d a la natura della lesione ci parve chiaro, sin dal primo msorgere dei disturb i nervosi, che er a d a escludere un a affezione di tipo espa nsivo (tum ore) per l 'assenza di una chiara sinàrome d'i ipertensione intracranica, che nei tumori de ll a fos sa cranica posteriore è precoce e intensa. Mancavano, infat6, la cefa le a c i disturbi visivi e la rachicentesi non rivelò un aumento apprezz abile della pressione del liquor, nè l'esame di esso mostrò a lterazione alcuna dell a composizione c himic a e citologica.

P arimenti si cscluse un'affezione eli tipo suppurativo (ascesso) per l'assenza dt lla caratteristica febbre, di reazione meningea e di fatti antecedenti (otite) che avess ero potuto spiegare una propagazione del processo suppurativo.

(r) Gli comp lementari m nn neccssa r iamcr.tc incomple ti c alcunc volte eseguiti ton mezzi d i fortuua: mn m un u>pcd:ll<.' <l a campo non può. na t uralmente, tli> IW )!'rc di una attrczzatur:t perfctt:l.

(2) I l partimlarc cumportnm cnw dci rifl es si a(ltlo min ali c crcmastcric i in questo m a lato rlu r:tnte l 'aff.::7i<•nc Imo> come r• imo sin tomo che lo rcgrcss ione deUn compl icanza ncu roloi:Ìca) m i f:t venire on mente un caw (inedito) OS>crvato alcuni anni fa n dl3 clinica neumpsicl•i:t lrica del prof, Busc:oinq a Catnn •a d•wc ero gi1t assis ten te. Si tratt::lva d i un ,r,ggctto che a\'cndo inger ito. per er r ore un 'alta tlme rli lumina l (30 o 40 c tg r. in una volta) prcscn tl> una s in drome a ta ssica con tremore c fatti :1 tipo atm nzlalc; no n es isteva compromi ss ione h1idalc. l rifbsi c çreinasterici cr3hn ,,s,cnti c furoM i primi a ricomparire prccedcnd6 l ' esaurirsi graduale di tutti g l i aiLri fcnom c m morh0$1 I F.1 s. ).

Un'affezione di ordine vascolare (emorragia, trombosi) ci parye non verosimile data l 'età del soggetto, l'assenza di ictus, l 'assenza di fatti di arteriopatia generale.

Tutte queste affezioni , ora discusse, d ovevano del resto escludersi, nel nostro caso, anche per il fatto che la fen omeno!ogia presentata dal soggetto inrlicava non una compromissione parziale del cervelletto (dì un lobo o del verme) ma di tutto l' organo; non era, quindi , verosimile pensare ad un tumore, ad un ascesso, ad un a lesi on e vascolare che a ves sero compromesso per intero l'organo senza presentare un co rredo di altri fenomeni che indicassero la estrema gravità

Evidentemente non poteva trattarsi che di un ' a ffezi one infiammatoria o tossica. Il decorso della malatt ia e la sua reintegr azione totale ci diedero pienamente ragione.

Di affezioni a tipo infia mm at orio, nel senso stretto della parola, locaal solo cervelletto (cerebelliti) sono rarissime a riscontrarsi e n o i credemmo di poterle escludere, n el nostro caso, per i dati negativi dell 'esa me de l liqucr.

Arriv a mm o ccsì a lla conclusione ch e s i tratt;Lc;se di un processo dovuto ad un fattore t ossico

M a stabilito ciò era da decidere se l'etiologia dell'affezione fosse da attrib uire al processo bronco-pneum o nico o a l trattamento sulfamido-piridinico.

S ono ben noti casi dli compromissione cerebellare nel decorso d.i affezioni bronco-pneumoniche; nei qu a li casi si r·calizza per lo più una sindrome tipo Leyden-W cst ph a ll (atassia, disartria, tremor i, nistagmo, ecc.). Ma a parte il fatto che la sindrome osservata nel n ostro caso s i distacca alquanto da quella di Leyden- W estphall (per la presenza delle vertigini e per l 'ass enz a dì trem o ri e disartri a), un a osse rvazione accurata sulla cronologia dei fatti, come si svolsero nel nostro m a lat o, fa propendere ad ammettere come fattore r.tiologìco più che il processo bronco-pneumonico un'intosda su.tfamido-piridina.

Il processo bronco-pneumonjco, infatti, era già abbastanza attenuato ed in via di risoluzione quando si manifestò la fenomenologia cerebellare. Nè, d 'a ltra parte, si può pensare ad una complicanza tardiva broncopolmonite, come suole accadere per alcune sindromi bulbari pa;t-pneumoniche, giacchè nel nost ro caso il processo polmon:m :, sebbene attenuato, perdurò per tutt o il periodo in cui fu presente l a sindrome neurologic a e anche oltre, quando questa si era esaurita . Ora n on è verosimile pensare che un a manifestazione morbosa si esaurisca mentre la causa che l ' ha prodotta permane.

La cronologia dlei fatti, invece, si accorda in maniera semplice e precisa con l'etiologia sulfamidica: l 'a mmalato ingerì 26 gr. di sulfamido-piridina in 8 giorni; al nono giorno si man i festò la fen o menol ogia neurologica che scomparve, dopo pochi giomt, in seguito alla sospensione del trattamento.

I n molti casi gli accidenti da sulfami ùici sono stati riscontrati in soggetti cui era stata somministrata un' alta dose del medicamento; ma in molti altri casi, riport:Hi dalla letteratura, sia di com plicazioni a carico del sistema nervoso, che di altri organi od apparati, la quantità del medicamento so mministrata non superava la d ose t er ap<'utica, o si l im itava, adabrittu ra, a piccole dosi. R icordo, tra g l i a ltri, il caso di Fischer di grave encefalomielite intervenu ta dopo la somministrazione di soli 3 gr complessivi di sulfamilamide presi in tre giorni; il caso di Fiv o! i d'i neuritc ottica intervenuta in segui t o a somministrazione di 5 gr. complessiv1 di m edicamento presi i n du e giorni; i l caso di Valkcnburg e Krcutz-Wcndedich di polineuri t e insorta d opo somministrazionc di 8 gr. complessivi presi in tre gio rni; il caso agranulocitosi letale descritto da Yung, in cui l' amm alato a veva ingerito 3 gr. al giorno di su lfaminide p er diciotto giorni consecutivi; il caso d i polineurite d opo sornmini strazione di gr. 20 presi in tredici giorni; i tre casi d1i BoncineUi: 1) dolori agli arti, a l tronco, stato vertiginoso, lieve innalzamento termico, as tenia pe r som m inistrazione di gr 4,80 di medicamento per due volte, con intervallo di tre giorni dall'una all'altr.:1 somministrazione; 2) eruzione cutanea e fenomeni generali d opo dluc cicli di 1 2 gr. ciascuno divisi in quattro giorni per ogni ciclo; 3) psic osi a tipo maniacale dopo somministrazione di 3 gr. al giorno per diciotto giorni consecutivi. Anche Truffi, a proposito di un caso di neu.rite ottica e di 3 casi di polineurite ag li arti inferiori, da lUii di chiara che le dbsi di sulfamidici somministrate in ta li malat i non erano soverchiamente rlevatc. Ed anche nel caso da noi osservato la dose n on si può considerare elevata : l'ammalato ingerì compl essiva mente 26 gr. d i sulfamido-piridina in 8 giorni .

D 'alt ra partr., come fa r ilevare lo stesso T r uffi , molti individui inger isco no dbsi m o lt o alte di s ulf amidici senza risentire alcu n fen omeno d''into llcranza. E se mpre l o stesso A. ricorda i l caso di un paziente che ingerì, in modo quasi contin u ati vo, circa 400 g r . comp lessiv i di sulfa m idici senza alcun danno.

Da questi rilievi r isulta, dunque, che l 'insorgenza di accidenti per tra ttamento da sulfarnidici non è legata alla som ministr azionc di f orti dosi del medicamento e, tanto meno, che la gravità dell'accidente non è in rapporto alla quantità sommini str ata: nè quantità com plessiva i n un ciclo di cura, nè quantità ingerita in una volta.

E' possibile che una maggiore toss icità posseggano a preferenza alcuni composti sulfamidici. Così, per esempio, secondo AA. americani ( H erre l e Brown), 1 mctiltia zolici sarebbero i più tossici; tanto che negli Stati Uniti i l '' C ouncil of Farmacy and Chemistry " h a autorizzato soltanto l 'uso d i prodotti privi del radicale m ct il ico . Opin ion e, questa, non condivisa da AA. italiani (Truffi); in lt nlia infatti i ti azolic i metilati sono di u so comune.

Ma per quel che riguarda il meccanism o d'insorgenza degli accidenti da trattamento sulfamidico a carico del sistema nervoso esistono altre interessanti constatazioni.

E· stato sostenut e da alcuni AA. che i preparati sulfamidici agiscono dannosamente sul sistema nervos o in <.]Uanto trovano un terreno favorevole per l'esistenza di tare nervose in senso lato . I n molti casi, infatti, riferiti nella letteratura vien fatto cenno di d-ati :mamnestici in tale senso.

Una precisni one a <.Iuest'ipotesi è stata in seguito fatta da altri AA. Poichè nella parte dei casi le complicazioni da sulfamidici sono state osservate in soggetti in cui 1l trntt nmento veniva is6tuito per infezione bknorragica, è stata prospettata l 'ipotesi (Lemke, Hamel, Dolken) che sia la tossina gonococcica a predisporre il tessuto nervoso, specialmente nervi periferici, provocan do lesioni latenti s u cui il sovrapporsi dell'azione ncurotnssica dei sulfamidici farebbe insorgere il quadro morboso. E che la tossina gonococcica possa incidere, in particolari casi, sul sistema nervoso risulterebbe dal fatto che nel corso della blenorragia, indipendentemente da trattamento sulf:unidico, sono state a volte osservate f orme nevralgiche, neu'l"itiche, paraplcgiche.

Però in molti casi di accidenti neuwlogici da sulfami d'ic i non è possibile mettere in evid enza una predisposizione nerv osa, sia essa in senso lato, sia essa dovuta a blenorragia. Tra questi il caso da n o i riferito

Molto interessante è l'ipotesi che neurotossica dei composti sulbmidici sia dovuta ad un 'a lte razione del ricambio della vitamina Br che, come è: noto, è. indispensabile alla nutrizi one e funzi ona mento del sistema nervoso.

Quest'ipotesi si basa sur risultati d i ricerche sperimentali (Hullstrung e Krauss, Engclhardt, Datz, Birkcnmayer, Merlini), da cui risulta che la somministrazione di sulfamidici prod uce fenomeni paretici nei piccioni; questi fenomeni, però , non si verificano se contemporaneamente ai sulfamid:ici viene somministrata vitamina Br.

Secondo le ricerche di :1ltri AA. , oltre \ ' ipoavitaminosi B,, entrerebbe in giuoco anche un alterato ricambio di altre vitamine: vitamina C (Torantelli, Dainow e Zimmet), tutto il complesso B (Laves).

L'alterato ricambio vitaminico, infine, sarebbe dovuto, secondo Krauss e Hi.il!strung, al fatto che in seguito a somministrazione di sulfamidici viene alterata !a secrezione gastrica e conseguentemente vi sarebbe un deficiente assorbimento di vitamine.

Se noi volessimo renderei conto, al lume dli queste vedute, del meccanismo d'insorgenza della complicazione neurologica osservata nel nostro malato, ci risalterebbe subito in mente il fatto che il nostro paziente soffr) in primo tempo di un'affezione dell 'appa rato digerente cui subito dopo si ag-

giuruc un a bronco-polmorute. Due condizioni dunque che apportano un alterato ricambio vitaminico: affezione gastro-intestinale per difetto d rassorbimento; bronc opolmonite che, come è noto, importa una carenza vitaminica, specie dell a C.

N on è improbabile dunque che s u un terreno preparato per carenza vitaminica dei sulfam1dici abbia avuto facile giuoco nel determinare J'ins orgcnz;a della sindrome neurologica.

D a questa djscussione sul meccanismo d'insorgenza accidenti da sulfamidici a ca ri co del siste m a nervoso, emerge una considerazione dii ordine pratico: l'opportunità di associare durante la terapia con un trattamento vita m inico (Vitamina B,, Vit amin a C). Non è improbabile che molti acciden ti possano così evitarsi c che possa essere sedato l 'alla rme, forse esagerato, lanciato da varie part1 sull'uso di questi prodotti, la cui introduzione nel campo tcrapcutico costituisce indiscutibilmente uno dei più importanti progressi della chcmioterapi;l in questi ultimi ann i.

RtASSUNTo. - Dopo una succinta c.; po•izionc bib:iografìca d ci fenomeni d ' intollerauz,a c degli :Jccidcnti tossici c he sono stati osser\'atl in a sommin·istraz.ionc di pre parati su lGmidici, gli AA. un caso <.h loro in cu.i, in corso di terapia con sulfamido -piridina per bronco polmonite, insorse una sindrome cerebdlo-vcstibolarc, risohasi in pochi giorni. Nel comrm:nto al C.1SO gl'i AA. si d ichiarano convinti che la complicazione neurolog1ca in parola è da con!'idcrare come una sind rome tossica dovut'a alla sul fnmido-pj&J.ina .

G li AA. espongono, ,!)OÌ, le varie ipo;csi con c u.i si ten ta di spiegare l'in sorgenza di compl icanze a carico del sist e m a nervoso da sul(-amid'.ici c, riferendosi alla teoria dell 'alterato ric.1mbio vitarninico, prospettata da alcuni AA., accennano alla possibiJit3 c.hc un rale meccanismo abbia .tvuro giuoco sul loro malato .

Pt-r queste vedute gli AA. ritengono opport uno l'as!oc:iazione di preparati vitaminici durante il trattamento s uJfamidtC'o, ne ll'intento di prevenire eventuali a cc identi tossici

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TRATTAMENTO POST -OPERATORIO DELLA PERITONITE DIFFUSA DA PERFORAZIONI INTESTINALI PER FERITE D'ARMA DA FUOCO

I n ques ti ultimi tempi, Corelli ha consigliato nel trattamento della peritonitc diffusa da perforazione del canale digerente, l'uso delle massive, rip etute trasfusioni di plasma o siero um ano.

Negli Osped!ali Militari di R oma, da circa due anni, questa terapia viene regol arm ente impiegata con successo nel trattamento dei casi di per itonite da p erforazione, che si sono verifi cati con notevole f requenza in r apporto a bombardamenti ae re1 , ::tzioni belliche varie, scoppio accidentale di ordigni esplosivi ecc.

Intendiamo qui riportare non tanto la statistica completa d elle nostre osservazioni, quanto alcuni casi dimostrativi, nei quali l'impiego dei me zzi su citati come terapia postoperatoria , ha contribuito decisamente all'esito favorevole, nonostante la gravità dei casi stessi.

E ' a tutti n o to che, nell a percentuale dei decessi, ha grandissima importanza il momento in cui l'intervento operatorio viene eseguito, sapendosi che tanto più favorevole è la prognosi, quanto più prccose è l ' intervento; tuttavia è noto che anche al tri f attori possono contribuire, nella fase postoperatoria, all'esito sfavorev o le.

E' nota la gravità di queste l esioni: ricorderemo tr a le numerose statistiche in pmposito che Ro uvill ois in 6g ferite pluriviscerali dell'addome, h a n otato il 74 'X. di mortalità; Quenu il 77 % in 48 casi; Canto Bor reguero (r937) in 27 casi di lesione del tenue e del grosso intestino, ha osservato una mortalità del 6o '% .

Qu a le Diretto re del Centro Trasfusi one di sangue e plasma, negli ospedali di R oma, Corelli ha avuto m odb di raccogliere numer ose osservazioni , sia sul trattamento dello shoc k , che nel campo delle peritoniti diffuse da perforazi ont d a varie cause: arma d a fuoco, perforazione appendicola re, gas troduocJle nale ccc., ottenendo dei risultati brillanti e facendo maggi ormente rilevare l'u,tilità della coll abo razione tra il chirurgo e l'internista trasfusore, nel trattamento pre c postoperatorio del paziente, come pure durante l 'interv ento dururgic o

Nella ricerca delle cause di morte nei peritonitici si può nota r e o ltr e allo s t ato di t ossiemia ecc., anche l'insorgenza e l 'i nstituirsi irrevcrsibile dello shock peritonitico. Tra i fattori che provocano l 'insorgenza dello shock, oltre quelli nervosi, tossici ecc., predominano gli squilibri emodinamici ed emechimic i rhe s i s tabiliscono nel paziente.

Ci illuminano a questo proposito i più m o derni studi sulla patogenesi, fi siop-.:ttologja e terapia dello shock, facendoci riconoscere, tra le GI U5e pr-inCipa l i del la sua insorgenza, l'aumentata pcrmc:1bilità vasale, prima locale e poi generale, cui consegue in prim o lu ogo u na notevole perdita di plasma (p las m orrca) con conseguente diminu zio ne della m assa sanguigna ed << ispissatio sanguinis >> . L a pressione a r teriosa si abbassa progressivamente, si accentua il deficit d ella circolazione periferica e della respir azione sia interna (anossia) che polmonare.

A rigu a rdo poi dell'insorgenza dello shock nell e infiammazioni diffuse del pe ritoneo, oltre ai distur b i circolatori rappresentati dalla iperemia, ,:OI:gestione, stasi, aumentata pcrmeabil.ità capillare, cui conseguono l 'abbond ante plasrnorrca ed ess uda zìon i proprie dd processo .infiammatorio, e perdita anc he di rilevanti quanti tà d'i liquidi coll oidali, è necessario prendere in considerazione, specie in secondo tempo, il fattore tossinfettivo, i disturbi della canalizzat:ione intestinale, l'essiccosi, i disturbi respiratori di o rdine meccanico, i n conseguenza del m eteoris m o che solleva i l diaframma, e l'aumento del azotemico in contrapposizione alla diminuziooe della concentrazione sa lina (iperazotemw cloropenica).

SuH'esame questi fa t tori, e calco lando le elevate perdite di li qulidi di questi ogget6 1 è ab ituole, pe r la terapia, l'apporto di liquid i, di sol uzioni saline o gluwsate, pe r sostit ui re le pe r dite s u bite dall 'organis m o. M a poichè si h a, in modo pa rt icolare, perdita di l iq uidi p lasmosi mili , Corelli ha in dicato la trasfusione di plasma o siero umano adl al te dosi e ripetutamente, c he presenta i n ot i vantaggi riguar.dlo al!e so luzioni cristalloidi. Il plasma, o ltre alla azione a preferenza delle soluzion i arti fic ia li (periston, pectina) svolge 3ZÌone nutritiva, anti nfettiva, t onico-cardiovascolare, anti tossica, im m unita ria , eutrofica. Anche il siero um ano può essere usato: la sua azione è analoga a quella del plasma e non da reazioni maggiori di quelle del plasma.

In oltre Corelli adopera, come anticoagulan te nel plasma, il suo « Novotrans », che in fu nz i on e deg li iposolfiti c h e tontiene , può svo lg ere a?.ione an tiessud a tiva, ridu cendo la perrn eabilità capi ll are.

Le trasfusioni di plasma, preferibilmente fr esco, si fanno con lo scopo di evitare che l'organismo si esauris ca, per fornire i mezzi ne cessar i nell a lotta contro il process o infiammatorio locale: in sostanza n oi riforniamo e colmi amo le perdite che subisce qu ello che viene d efinito dal Corelli come « fronte interno », a sostegno della lotta ch e si svo lge su l « fronte locale )) (nel nostro caso

rappresentato dal peritcnco), secondo un paragone di attualità fat to dal Core ll i stesso, il qualt giustamente affe r ma che : « la m orte è sem pre dovuta a caduta delle forze di resistenza generale, a cedimento del fronte interno».

Perc h è il pcritonco svolga la sua attività reattiva e difensiva, onde il processo evolva a guarigi one, è necessario che siano rifornite, ininterr o t tamente e nella quantità sufficiente, alle parti interessate nella lotta locale, quelle sostanze che esse pe r dono con gli essudati, quale effetto dell ' infia mmazione, e che sia nel contempo m antenuta la massa sanguigna ad un l i-vello cfficitnte per le condi;z..ioni del circolo.

Si tr a tta di apporto mass.ivo di soluzion i cloru r ate e glucosate, e pri ncipalmente di plasma, c h e non esce dai capillari, come le sol uzioni sa l ine c glucosate, ma rimane in circolo.

Lo schema proposto da Corelli e da noi attooto, si basa su tre punti:

I 0 - Tra sfusi one di plasma o siero (parte essenziale della cura);

- App orto di altri liquidi e cloruro di sodio, per ristabi l ire l'equilibrio i drico-salino;

3u - Sulbmidici, ormone corticale ecc., o ltre il controllo de l l'eventua l e 1istagno gastrico (aspirazione) e del meteorismo.

La quantità d i plas ma d a trasfondere nelle 24 ore (ci si può servire della comune siringa di Jubé), in una o meglio se frazionata in due somministrazioni , nei primi giorni si calcola dai Io ai 20 cc. per Kg. di peso corporeo n seconda della gr:-avità del C:lSO.

Non è facile fissare pe r quanti giorn i bisognerà prolungare il trattamento, che varia da caso a caso, oè bisogna lasciarsi illud'ere dlai buoni risu ltati dci primi giorni, ma è uti le pro trarre il trattamento sia pure a dosi ridotte (5-10 cc. pe r Kg. di peso corporeo), per 8-10 gio rm .

Le trasfusioni dt sangue totale, a meno che non siano richieste per particolari condizioni del paz;ente- (st:1to anemico secondar•io, emorragie, emoperitoneo) non hanno precisa I nfatti d t>vendo somministrare dosi massive dii plasma, occorrerebbe r o ancor maggiori quantit à di sangue. La parte corpuscolare del sangue in questi casi non è necessariamente richiesta : quelle che è utile è l'apporto della massa liquida del sangue, del plasma, soluzione colloidale ideale per i nostri scopi.

E cco, in breve, il riassunto di alcuni dei nostri casi, che sono stati attent amente seguiti dai rispettivi operato r i (Giacobbe, C lùasserini, Jadevaia, Ugclli, Santillo) cd anche da €orelli:

CASO N. I.

L. Michele, solcbto, anni 18.

Anamnesi: F er ito ali" addome da schcgg'ie pcnetrann m cavità, CJrca le ere 16 del 7 aprile 1945• in seguito a di un ord ig no esplosi•vo, a breve distanza. Vic.ne portato da un lont:lno d:: Roma circa 40 km.

Et. Ob.: Condizioni generali grav i, polso e frequente (110), vomito, alvo chiuso alle feci e ai gas.

Addome: piccole ferite da !Ch eggia in corri spondenza dell"epigastrio, della fossa iliaca sinistra, e del fianco di destra. L 'addome è vivamente dolente sia spontaneamente che alla palpazione, Difesa musco lare di notevole grado, diffusa a tutto l'addome. Aia di ottusità epatica scomp:ma. Il cateterismo della vescica dà esito ad urina limpida.

Intervento: (Cap. med. Prof. Ugdli) ore 22, 30. Sette ore dopo la ferita. Etereuarcosi rcgol:!rc. Laparatomia mediana sopra-sottombelicalc: emoperitoneo di notevole grado: contenuto intestinale in discreta quantità nel cavo peritoneale, dove si rin\ ie ne anche un ascaride. Esplorazione sistemat ica di tutto il tubo gastroenterico e degl i organ1 parenchimatosi. Si rinvengono II perforazioni delle anse del ten ue , dìssenùnate su tutta la lunghezza del tenue stesso. Tre di queste sono ampie e vicine tra loro ed interessano il margine mesenteriale. Malgrado ciò non si ritiene oppor· tuno procedere au una resezione, date le gravi condizioni del paziente. Tutte le ferite vengono suturate in triplice st rato: sutura di alcune asole del mesentcrc . Si rinvengono anche due perforazioni del s!gma coli co, che vengono anche esse sururate in triplice strato. Una di queste ampia cd irr egolare i-nteressa l'inserzione del meso · sigma. Si sutura anche un 'asola del mesosigma. Si rinviene nella fossa iliaca sin istra un ematoma retroperitoneale . Detersion e del cavo peritoneale. Tam po· namento e drenaggio con tubi e lunghette de l piccolo bacino e degli spazi parietocolici. Sutura parziale della parete. Dur:tnte l'intervento si pratica una fleboclisi clorurata: il polso che è mantenuto piccolo e frequente durante rutto l'inter· vento, la fine è quasi impercettibile.

Si inizia subito il trattamento con plasma (nelle 24 ore il paziente ne rice,·c cc., poi 8oo cc. al giorno) e soluzioni saline e clorurate acl alte dosi (comples· s1vamente 5 %, del peso corpo reo), oltre alla sommioistrazione di sulfarnidici (4 gr. al dì), cardiocinetici. Controllo giornaliero del ri stagno gastrico che è scarso (I50·300 cc.).

Le cond'tzioni si mantengono gravi nei due giorni all'intervento. T emperatura elevata e continua (.)S"- 4o"), la pressione arteriosa però oscilla tra Mx 95 -105 Mn 70-So: polso (1 30- t6o): urine scarse (500 cc.). Addome modicamente mcteorico, ma trattabile, poco dolente.

Dal terzo giorno le condizioni decisamen:e migliorano: temperatura come sopra, polso 100, pressione arteriosa Mx I ro M n So. Dopo due giorni c me-.tzo dall ' interve nto il paziente evacua, al quarto giorno l'alvo di \ enta cliarroico. La quantità delle urine emesse nelle 24 ore aumen t a (800 1000 cc .). L 'azotemia che il giorno dopo l'intervento era di 0,73 per mille (valore massimo raggiunto) si abbassa gradatamente sino alla norma. Dopo l 'apertura dell'a lvo, l'addome si fa sempre più molle c trattabile Sin dai primi giorni si apprezza una tumefazione della fossa iliaca sinistra a tipo pia · strone duro. Al quarto giorno, essendo il paziente anemico, si aggiunge al trattamento suddetto con plasma, una tra::fusione di sangue (gruppo O) di tr ecento cc., che si ripete successivamente al senimo giorno.

Le conclizioni general i migliorano progressivamente: temperatura subfebbrile, pressione arteriosa Mx I20 Mn So, alvo e minzione regolare, polso di media frequenza (Bo -90) ritmico, addome

In dodicesima giornata si estr aggono completamente i tamponi ed in scdicesima i drenaggi. Al giorno interviene una complicanza a tipo flebitico ddl'arto inferiore sin istro che si risolve in circa clicci giorni.

Permane la tumefazione della fossa iliaca sinistra, in rapporto (si presume) con l'ematoma retroperitoneale in via di Dati i caratteri della temperatura

(a tipo suppurativo), l'aumento dci globuli bianchi (ro.ooo) si decide di in tervenire e si rill\ ienc un voluminoso ascesso rctroperitoncale che viene vuotato e drenato.

Turtc le ferite operatorie g uari scono in pochi giorni, la crasi sanguigna tend e a valori normali, le condizioni generali del pazi ente sono di molto migliorate. I n tren · tacinquesima giornata lascia il letto, in sessantesima gio rnata viene dimesso guarito.

I n que st o caso, panicol:lrmente dimostrativo, s.i è ini z iato subi.to il trattamento c:m tra s fu sioni di plasma e soluzion i saline c glucosme, che è stato continuato per qu:mro giorni a dosi complessi\"<: di 3000 4000 cc pro die e per altri cinque giorni n dosi rid otte (woo·ISOO cc.).

Jl risultato è s tnto veramente sorprendente considewndo il periodo relativament e lullf:O intercorso tra la ferita c l'in :ervento, b molteplicità delle les ioni addominali, e principalmente l'inquinamento dt:lla c:wità reritOncalt: da contenuto del sigma oltre che del tenue.

Date le gravissime condizioni de l paziente, è presumibi:e p : nsarc che difficilmente, senza le cure postoperator ic ricevute, l' esito s:m:bbe stato favorevole.

Per quanto riguarda l'intervento ci permettiamo di osscrv:Jre che nelle perforaz.ion i del tenue, anche ampie c vicine, non si dovrehhe essere, srecie nei feriti in condjzioni molto g ra vi, tro ppo prodi,·i :l l:c r c! ezioni intestinali che, per quanto praticate con tecnica corret ta e da chirurghi proveni, prolungano e aggmvano jndiscutibilm t: nte l'intervento. Il perico lo Jcll a l < stcno! i 11 successh·a alla sutura delle feri te inten ali sembra essere meno fre<.1uente cii. quanto comunemente si pensi.

Ciò che im·cce (l: ovvio) è di importanza nelle ferite penetranti Jell'addome, è l'csplornionc comp!eta, di tutto il tubo gnstroenterico (oltre che degli organi parcnchimatos i).

Il ternpo destinato una resczione (se non è resa proprio indi spensabile dalle condizioni anatomiche delle ferite int estinal i) può essere molto più utilmente jrnpiegato in t:lle esplorazione.

C.\SO N. 2.

S. Giuseppe, soldato, anni 24·

Anamnesi: Ferito circa le ore 23 del 20 ma ggio 1945, da proiet1ili secondari di una pallottola di fucile tra n t wnatasi al suolo, nei pressi di Roma.

E s. ob.: Cond.b.ioni gcnc'Ta li gra vi, lineamenti affilati, li ngua umida , impaniata, vomito, rninz.ione norma le , alvo ch iuso alle feci c ai gas. Temperatura subfebbrile: polso frequente (95) piccolo Addome: tumidv, immobil r. con gl i arri respira tori, difesa muscolare c dolore vivo alb palpazìonc, diffuso rutti 1 quadranti, riduzione Jdl 'o ttusità epa ti ca . Due picco le ferite d.t schepgia nella regione epigastrica sulla linea mediana e nella regione inguinalc sinist ra.

/nt crverlfo: (Tcn. co l. med. prof. Jad cvaia) ore 10 del :21·5·1945 a circa 11 ore dnlla ferita. Narcosi eterea regolare. Taglio mediano ombelico pubico. Aperti la fascia ed jl piano muscolare d o sse rva una soluzione di co ntinuo del penitoneo , dalla quale {uoriescc ep i ploon Apertura del pcritonco. Esito di abbondante quantità di liquido ematico color caffè. Esploraz,ione dell'intestino crasso e Jcl tenue. In quest 'uhimo, sull'ultima ansa delrilco, si riscontmno tre pcrforaz'ioni che 'vengono affondate con s utura a borsa ili tabacco e successivo accollamento dd la sierosa. Accurata esplorazion e dell'ipocondrio destro, che si riscontri alcun' a ltra perfora7ioae. Drena ggio t u bofare in ca\"ità pcritonenle. Sutura della parete a strati: cute con, Mitchel.

Subito uopo l'intervento si una trasfus ione di pla $ma di 6oo cc. e cardiocinetici. Nei giomi succe::ssivi si continua il trattamento con plasma (800 -1000 cc. al dl),

solu zioni e g lucosat e; si controlla g iorna l mente .il g-Jstr ico che è minimo 100-200 cc.). Dato lo sta to anem ico del paz iente s.i fanno con tempo r aneamente tr:tsfusion-i eli sangue frexo ( 15D-300 cc. al giorno). Le condizioni genera li pe rm :1ngono discrete pe r due giorni: polso piccolo e frequente ( 100-120): rcmp. subfebbr ilc: pressione arter iosa Mx 105 r20 Mn 75 -80: l'addome modic:tmcnte m ete on co, poco dol e nte , alvo c hiuso , azotemia o,7o per mille: quantj là delle urine e m esse nelle 24 on.: 800 -900 cc

Al te r zo giorno dell'intervento l'alvo si apre ai gns ed alle feci, che sono Jiqwd e. P o lso di frequenza 80-92, valido e pieno. Di mano in mano l' addome diviene !em prc più trattabile, la secrezione ddb fe rita oper:ttoria si f:t semp re più la qu::tntiw del le ur-ine aumenta, azotemia 0, 48 per mill e.

In nona giorn:na s i rimuovono i punti di sutura c uta.nea: le condizioni sia generali che locali sono buone .

Valgono in questa os!c rva z ione le co[\s idcrazioni fatte pe r il caso n. 1 (L. M.). La tardjvità dell'intervento e la m oltcplic i!l delle lesioni rendev ano il c::tso pan icola rga mente gra,·e, e si può affcrm:tre che la terapi :l postopcratoria cond otta ha JecÌS<J · mente contribuito all'es ito

C AS O :-:. 3·

L. H cincich, uffi cinle, di ann i 28.

Ananme.-i: F e rito da sc h egg ia d i prvicnil<! di arti g lie ria all 'a ddome, a Roma, durante i combatt im e nti del 9 se tt e mbre 1943.

Er. ob.: Condizioni generali piuttosto g r .tvi, p:tllore d c :la c ute c delle mu cose "isibili: polso pi cco lo, di frequenz:t 90: vomito , alvo c hiuso . A ddo me: feri ta da scheggia parnom belicale r:x:m;trantc in cav ità: addome dolente, dife sa ad<lomi n ale diffusa.

In tervento : (T c n. col. mcd. p rof. Chiasserini) circa sei or e dopo la ferita.

Et e renarcosi bp..1ratomia mediana so pra -sottombclicak: emoperitoneo dJ. dixreto grado: co ntenuto inte s tina le nel C:l \ ' 0 pcrit onca le. Si rinven g on o tre ampie pe r fora z ioni dell'il eo, vicine t ra loro. in testinale dj circa 15 cm. Ent e roanastomosi t e rmin o-terminale. Si suturano du e brecce del mesentere. Deters ione dci cavo peritoncale Dre n.1ggio con stri sc e di go mma c d un a lung h e tta, Sutu r a parz:ale ddb parete.

Pri ma dell'intervento SI pral ica una trasfu sione di 300 cc. di siero umano e dopo u na t r asfusione dj 250 cc. dì sa ngue. Quind : si in sta ura il trattamen t o co.n fleboclisi ed ipodermocl i s i clorurate e g lucosatc, e trasfusioni di plasma (6oo cc. al giorno).

Nd primi cinque giorn i all'inte r vento , le condiziorli de l paz.:cnte r esrano piuttosto gravi: temperatura eleva ta, po l so picco lo e frequente ( n o), bcn chè la pressione sia Mx 100- r2o Mn 80·95- I pc razo<emia che ra ggi unge g radu almen t e valori s u periori al 2, 50 pe r mil le. Ad d om e mctc orico, a l vo c hli us o , vomito ostinato, minscarsa (soo -6oo cc.)

Si praticano lava.nde gas:richc (due ;Ù giorno) ch e danno esito ad abbondante ri · stagno. Si continua la terapia come so pra detto , aumen tan do le qu..1:n ti rà di li quido som mir tistrat o e di cloruro dì sod io introdotto. A partire dalla settima g iorn ata le condizioni migliorano: il polso si fa p iù val ido e m eno f requente, la temperatura climinuisce, l'azo te mia e la pressione a rt eriosa acquistano di mano in mano v alori quasi nc, rm ali. Cessa j) vomi to, l'addome diviene trantabile, la sec rezione della ferit t è meno abbondante c s 'erosa, l 'a l vo si ri apre :U gas ed al le feci. Dopo ci rc.'l 25 gio rni il paziente viene trasferito ad a ltro ospedale in condizioni generali e locali da potcrlo ritenere guarito.

Nonostante i'inten·ento c hirur g ico precoce e le lesi oni intestinali limitat e. il caso prcrcntav a una particolare gravità, per la comparsa, durante il decorso post -operatorio, di imponenti stntonù tossici.

Non v'è dubbio che per la gu:trigionc abhia avuto un'importanza fondamentale il trattamento post-operatorio.

C..\SO N. 4·

V. Ersilia, casalinga, di anni 35.

Anamnesi: Ferita da schegge al fianco destro durante il bombardamento aereo nei sobborg hi d i Roma il 13-1-1944 ore 13 circa.

Es ob.: Condizioni generali gravi, scnso rio integro. Cute c mucose visibi li pallide. Polso di frequenza aumentata (90) . ri tmico, ipotcso. Addome volunùnoso, dolcntt: spontaneamente c alla palpazionc musçolare generali'Zzata. Segni. di versamento endoaddom.inale.

(Co l. mcd. pro f. Giacobbe) otto ore dopo la ferita.

Etere -narcosi r ego lare. Laparatomia pararcttale destra. Emoperitoneo di notevole gra do. Lac erazion i multiple dd gro: so int estino epatico del colon), co n fuoriuscita di sostan7.a fecale. Sutura dde l:u:era7.Ìoni. Tol etta del cavo peritoncalc c l:lvaggio con etere Ampio tamponamento. Sutura parziale a strari: cute in seta. Sbrig li amcnto dc lln ferita rul fianco che vi ene drenata con garza.

Subito dopo 1'1mervenro s; pratica una di plasma (500 cc ) e cardiocinetici : nei giorni successi\'i si continua il trattamento con plasma c solu7Joni gl ucosate e clorurate, secondo gli r chemi sopraricordnti. Le condizioni pìuttosto grav\ permangono stazionnrie per due !f-orni ancora: temperatura 37•5-38,5: polso piccolo e frequente ( 1 t o): press ione arteriosa o sd:J :mre Mx HXl · 105 M n 6o-6:;: azotemia 0,50 per cento. Addome mcteorico, al vo chiuw, mi nzione scarsa.

Dal terzo giorno si assiste ad una. progressiva ripres:t delle condizioni generali (temperatura 37·5·38•5• polso ifJ valido r: ritmico , !'ressionc nncriosa Mx 115- 120 Mn 70-75• diminuz1onc del -azotemico o, ) 2 per mille) e nel un sempre più evidente mi glioramento delle condizioni locali ; addome meno mrteorico, trattabile, alvo aperto <1Ì gas c successiv:unente alle feci, minzionc normale Jn dod icesima giornnta si estraggono i wmponi. Resid ua. una fistoln stc rteracca. Un controllo radiografico con clisma opaco, eseguito dopo circa due me si dJJl'irttervento, riv e la la p<>rvictà del colon swo :1lla sede della fistola, per c ui la paziente viene sr•ttoposta :1d intcrYento chirurgico, cd a distan7«< di un mese circa Ja questo, viene dimessa dall'ospedale guarita.

La grav ità del caso è dim o strata dal rer.erto operatorio che mostrava: '' laccrazioni multiple del grosso intestino (angolo epat ico de l colon) con fuoriuscita di rostanza fecale "• oltre che dalle rondizioP.i generali della pa7.iente, SO!Jrarifcrite.

L'utilità del tr:num cnto può rilevarsi dall'esame d e i dati della temperatura, pressione arteriosa, polso, azo:emia ccc .. ·

L 'intervento chirurgico (nonostanrc non si possa considc:rare prC(oce, essendo tra · sco r se circa otto ore dalla ferira), ha avuto come complemento di importanza decisiva la te rapia postopcratoria con trasfuzioni di. pl:tsma c corrispondente idratazione.

CASO N 5·

N. Nello, agente di P. S., di anni 23.

Anamneri: Ferito all':tddome da proiettile di fucile, a circa le ore 10 del gto rno 26-J -1943, mentre prestava ser\'izio di ord ine puhblico.

E;. ob.: Condizioni gt:nu:di piuttosto gravi, polso picco :o e frequcJHe ( 100), ipoteso, vomito, alvo chiuso.

Addome: ferita d'arma da fuoco penetrante in cavità, con foro di entrata sulla liuea mediana due dita trasverse sopra l'ombciico, e foro di uscita due dita al di sopra della cresta iliaca Addome metcorico, dol e nte ed alla 7jone su tutti i qu:tdranti.

lntt:rvento : (Col. mcd. prof. Gincobbc) cinque ore dopo la fer it a.

Anestesia gene raJe eterc:a: laparatomia mediana wpraombelic:tle. Motlico emo;:e · r ilonco a contenuto i ntestinale in disc r e •a quantiù nel cavo pe rit oncnle. Si repertano perforazioni del ceco, del colon asce ndente, e dd trasvcrw, che vengono accuratamente a ffondate. Si znff:J il lobo destro del fegato c he presenta a mpia iaccrazione da cui fuori esce abbondante sangue. Det e rsion e del cavo peritoncale. Sutura incomplet :t.

Dopo l'intervento si pratica u.r13 tr:tsfu!'ionc di p:asma di 500 cc. e cardiocinc:tici. Quindi si inst:JUra ii trattamcmo, come per g li altri casi, con trasfusioni di plasma (8oo-rooo cc. giornaliere), e sol u zioni c glucosatc. Le condizioni del pazicnrc permangono gravi per i p rimi tre giorn i succe ssi vi. all.''imervento: polso piccolo, frequente ( 110 -120), pressione arteriosa Mx roo-105 Mn- 6o-6s, azotemia o,7q per mill e, alvo chiuso, addome alqu3llto metcorico. Dal tcr:?.o g iorno si vcrifìca un progressivo migl ioram e nto sia delle condizioni genera li c hr: locali: di mano in mano i del polso, press ione :trtcriosa, azotemia, raggiUJ'lgono valori nc>rmall. La sera dd terzo giorno l'alvo s.i. apre alle feci cd ai gas c si mantiene diarroico p<' r due giorni. L'addome diviene meno rneteorico c trattabi:c. La sec rezione della ferita Oferatoria diminuisce e diviene sierosa . I n doJice : ima g ornar:, si rimuovor.o i dn:naggi. Dopo 45 giorni dall 'intervento il pazierue \·iene Jimcsso d all"ospedalc guarito.

Anche in qucr ta osservazione la gr:tvità del caso viene climostrata daJ reperto ope · ratorio che metrt va in evidenza: " perforaz.ioni dd cieco, del co:on ascenJente c del trasverso, contenuto Ìtntc::dnalc in discretn quantità ne l cavo FCritoncalc ''• oltre chi: dalle condizioni del paziente: piuttos to grav i, come t: stato sopra riferito.

I n considerazione di ciò, mentre ii paziente ha potuto ber. eficiarc di un int ervento relativameme precoce, si può affermare che, ancht in ;questo caso, la terapia postoperatoria con trasfusioni di plasma e clorurate e g!u co sate, si è dimostrara d i importanza decisiva per il buon esiro.

CASO N. 6.

M. Nicola, contadino, di anni 40.

ATI/Jmnesi: ferito da mitragliamento aereo circ:t alle ore I I de l giorno 12 marzo 1944, nd pressi di Roma.

Es. ob.: Stato generale grave, lineamenti affilati, polso piccolo e frequente (105). Stato di &hoc.

Addome: ferita da arma da fuoco al quadrante inferiore des.tro, penetrante in c:l· vità peritoneale. L 'addome è dolente sia spont:weamcntc che :tlla palpa:àonc, in srecial modo alla fossa iliac:t destra. Dife sa addominale diffusa.

Intervento: (Teo. col. mcd. Santillo) cinque ore< dopo la ferita.

Date le condizioni graVi del paziente si una trasfusione dii 250 cc. di sangue. Laparatomia mediana sottombelicale. Emoperitoneo di notevo!e entità c modicn quantità di contenuto intes.tinale. All'esplorazione del tenue rinvengono due perforazioni, una ferita tnngenziale con estroflessione della mucosa intestinale, cd UJ'la quarta ferita interessante la sierosa e l3 muscolare. Sutura delle perforazioni in strato c ripar.tzione delle alrro ferite prcvia rego!arizz:tz,ionc dei ed asportazione delle parti

acvitalizzate. Detersione <lei c.'lvo perito neale. Dreroggio tubolare e con lungbette. Sutura parziale a strati de lla parete.

Si instaura il come negli ahd ca si. Le condizioni del paziente pennangono gravi per i primi tre giorrù: polso picc o lo e frequente (to5 -11o), temperatura elevata e continua, pressione arteriosa piuttosto bassa (.Mx no M n 65), azotemia 0,70 per mille, addome meteorico, alvo chiuso, minzione scarsa.

Dalla quarta alla quinta giornata si nota un miglioramC. ' n.tO deciso ùellc condizioni generali e locali: miglioramento der caratteri del polso, dei dati della pressione anerjosa c dell'a7..oternil. Addome trattabile, alvo aperto 2i gas cd alle feci.

In sesta giornata , quando le condizioni generali e dell'addome erano tali da permettere di considerare fuori pericolo il ferito, r icompare febbre elevata e si constata la comparsa di foco lai broncopolmonari confluenti bil.'lterali basilari.

I n decima giorn:lta, nonostante la terapia sulf.amidic:t, chinino etc., il paziente decede per broncopolmonite

Riport'iamo que;to C.'l $0 per fare rilevare quan ro sia notevole la gravità di una complicanza polmonare durante il decorso postopcratorio di questo genere di feriti Anche se la sua insorgenza si verifichi quando il processo !oc.'lle addominale è già avviato a guarigione e le condizioni del paziente siano notevolmente migliorate, come lfl questo caso in cui l' :tlvo era aperto alle feci ed. ai gas c l'addome r iòiventato molle e trattabile, la complicanza polmon:1re può far perdere il malato.

Conclusioni

D all'esame dei c:1si sopracitati e dj vari altri che si o mettono per brc# vità, venuti all'osservazione -ed oper:1 t i dai vari ch irurghi dell'ospedale milita re, si possono trarre d.elle deduzioni, analizz:1ndo il comportamento dei vari fattori che con tribui scono ad orientare il giudizio prognos:tico nelle peritoniti da perforazione dell'intestino, in rapporto col trattamento adottato.

Tutti i casi da noi riportati si presentavano particolarmente gravi: alcuni per la relativa tardività dell'intervento, altri per la m o lteplicità delle lesioni intestinali c per il segmento di intestino leso, altri per la particolare intensità e dlurata dei fen omeni tossici, altri infine per i l som m arsi di tutti questi fattori.

L'ut1lità e l'azione svolta dalla ter apia nei casi da noi rife riti si può facilmente desumere dall'influenza che essa h a esercitato sulle cond1izioni generali e locali dei feriti e dall'esame dei dati seguenti:

La tempet·atttra, in relazione ai vari fattori (in fiamm atori, tossinfettivi, ecc.) si è mantenuta SUl gradi elevati (38°-40°) nei primi giorni. Successivnmente la cu1 va termica h;l preso un andamento progressivamente decrescente, sino a raggiunge re, nel corso di ro-15 giorni, valori subfebbrili o addirittura normali_

Il polso ha raggiunto cifre elevate (10o-130) nei primi due o tre giorni successivi all'intervento, ritmico, talora abbastanza pieno. Quindi, anche il

polso ha presentato un lento, costante ritorno a cifre normali, migliorando contemporaneamente in tutt i i suoi caratteri.

La pressione arterioJa ci ha fornito dati altrettanto d imostrJtivi : relativamente bassa (Mx 90-105 Mn 60-65) nei primi giorni, è salita in genere a cifre costantemente più elevate dal 3• giorno in poi sino a raggiungere va!ori normah.

Così pure l'azotemia:· dopo un aumento dei suoi valori nel 1•-2• giorno dopo l'intervento, è stata abbastanza rapidamente dominata alla tcrza-<tuarta giornata; eccetto il caso 3• in cui vi fu un vero stato òi azote mia cloropenica.

In un solo caso (3•) il vomito nei giorni successivi all'operazione ha presenta to un carattere di particolare intcnsità e durata in r apporto ai gravi fenomeni tossinfcttivi cd alla iperazote m ia. Le lavand •e gastriche biquotidiane si sono dimostrate di grande utilità. Negli altri pazienti non vi fu vomito o fu lieve e nei primi giorni.

L'alvo si è generalmente mantenuto chiuso per solo due o tre giorni. Si è aperto quindi ai gas ed alle feci, ma ntenendosi diarroico per pochi giorni

La secrez i one della ferita operatoria è stata sino alla 1 • -2• medicazione (4-5 giorni), durante le quali si è camb1ata semplicemente la medicatura esterna. Successivamente è stata scarsa o quasi nulla.

L 'addome in concomitanza col miglioramento degli altri fattori, sin dalla 2"'-3• giornata, è diventato meno metcorico e trattabile.

Po;s ia m o quindi affermare che in tutti i fattori che abbiamo esaminato il trattamento da noi impiegato h a aVlUto un'azione pronta, costante e rapida, che è stata sempre decisiva pe r il buon esito.

L'insorgenza però di complicanze polmonari ha compromesso in un caso (caso n. 6) il risultato della terapia, nonostante le condizioni dell'addome, nei giorni successivi all'intervento stesso, siano state tali da indurre a cons id e r are superato il fatto addominale e a nutrire fondate speranze di mcc esso.

D alle considerazioni sopracitate appare evidente che la terapia con trasfusioni massive e giornaliere dii plasma, e soluzioni glucosate e clorurate, deve essere conosciuta da ogni chirurgo, e merita di essere sempre impiegata nel trattamento pre e postoperatorio della peritonite da perforazioni.

Come ormai avviene in ogni ca m po della chirurgia, solo con una stretta collaborazione del chirurgo e del medico e con l'impiego di una approp r iata terapia postoperatoria, si può fondata mente sperare di mi gliorare i r isultati della chirurgia di lesioni così gravi quali le peritoniti da perforazioni del t:tlho digerente.

RIASSUNTo. - Sci casi di peritonjte diffusa perforazioni multiple dcll'inre stino per ferire da arma da fuoco, !ono stati trattati, prim!l e dopo l'intervento chirurgico, col metodo Corelll (ripetute, massive, giornaliere di plasma, associate al-

l'abituale tr:utamcnto, con larga idratazione ccc.). L ' intervento operatorio era stato c scg ujto, nei var i casi, da un minimo di cinque ore sino ad un massimo di 1 I or e dopo la . ferita. Tuui i cas i hanno• avuto un ottimo vantoggio locale c generale da questo trattam e nto, con apertura dell'alvo per lo più al 2°·3° g iorno dall'intervento operatorio.

Cinque cas i sono rapidam e n te guariti, uno ì.: morto in ro• giornata per bron copo lm onite bilaterale, qu:1ndo già le condi1Joni addominili erano da tempo normaliz z a te.

Confermati i rapidi vantaggi da Cordli, concordr.mentc a quanto pensa q u cs to :tutore.:, si crede c he 'ij trattamento de ll e massi\·c trasfus ioni di plasma debba essere s istematicamente us: HO nella cura pre c post ·op:r;lloria della peritonite diffus:t Ò:l pcrfora7,ione del C:lnalc iotesrinal e per ferite d'arma fuoco.

Bli3UOGRAFlA.

F. CoJtF.I.Lt: Peritoniu dif/mu e u asfu sioni di flasmu e sù.:ro. - Pol:dinìco, sez. pra :., n. 36-39, 1944.

P. CoREI..LI: T•·uttamento prt: c po <t-operalo ,·io della penlonile diffu sa da perforazione Indica z ione delfe trasf usioni massive e ripuute di plasma - Giornale di medici n:J mili t are - lu gli<ra gos to 1945 ; fa se. t "

INFORTUNATI CIVILI DI GUERRA

(Oontinuw1ioJU e fine àei capitolo)

Prof Dot"t. Alfredo Bucciant.e, teuente KeDera.le medi co del Collegio medico-leple

Se in diritto ·sono entraLi in pieno riconoscimento, per cost ante giurisprudenza della Corte dei Conti, i concetti della l!oncausa e dell'aggravamento anche in tema di infortuni per fatti di guerra, resta pur sempre molto ardua e delicata la valutazione delle circostanze in che si concreta l'evento lesivo, nonchè la valutazione medico-legale del nesso di causalità tra la causa vio lent a , diretta ed immediata derivata dal fatto di guerra e la forma mot·bosa attualment.e constaJtata. ·

Le difficoltà si presentano tah da sconcertare anche i più prov e tti i n mat-eria jnfortunistic-a quando si tratti di giudicare sulla f1Zione aggravat.iva espli cata da una causa violenta dorumentata o semplicemente denunciata per fatto di gueiTa, sopra un a malattia in at1o o in Jatenza da c ui l' infortunato fosse precedentemente affetto.

E' necessario pereiò intrattenersi su taluni criteri di valntazione clinica e medico-legale, sv iluppando alc une considerazi oni precedentemente esposte.

Come abbiamo vist.o, quel che conferisce carat iere di violenza alla causa agente non è il maggiore o minor lasso di tempo occorso per lo ·svilu ppo e la manifestazione del quadro morboso, !!la lo spaz io di tempo durante il quale il fatto esterno agisce sul co rpo umano determinando la lesione che darà luogo alla invalidità o alla morte .

Accade , infatti. frequentemente che alla causa violenta non segua l'effetto immediato senza che perciò possa escludersi la figura dell 'i nfor t un io, e d ' altra parte , sebbene con una minot·e frequenza , s i verificano casi di mOTte o di lesione repen-

tina che non è dato rirollegare ad alcuna foTma di vio lenza ca u sa le.

In 'tali ultimi casi la morte o l a l es ione s i manife sta brus camente, con tutti i caratteri della repentinità ma la causa è compresa in tma serie di momen ti pregiudizievoli (Borri) prot ratti spes·so per anni e ai qua1i s i in serisce quella contingenza di lavoro o di servizio che immedirutamente e occasionalmente precede la lesi.one invaliditante o l a morte.

Come è ovvio, qui non si tratta di infor t unio , ma di crisi di malattia in genere o di crisi di malattia profes·sionale in specie che so no pre cisa ment e le manife stazioni es;terne repentine di uno stato morboso, preparato da una lunga serie di cause efficienti , dovute o non alle cond izioni del lavoro o del s erVIZIO.

In questi casi . in somma, il fatto esterno non ha esercitruto s ul corpo umano efficacia veramente c ausale , ma so lo occ asionale o di momento rivela to re della lesione invalidante o mortale , ovvero il momento critico o c&t.astrofico di malattia professionale o non.

Breve: si vel'ifica qu el che il Carnelu tt i rilevava in tema di infortuni del lavoro e cioè occ as ione violenta in occasione di lavoro.

La figura dell 'infortunio es ige, in altri termini , che il fatto esterno s ia individuabile e in con fondibilmente dotato esso stesso di ca pacità lesiva e non debba configurarsi co me l'ultimo della serie dei fatti moo:bo'si precedenti.

Tale è H caso, per es. dell ' individuo che, affetto da tbc. polmonare cavitaria, per l'azione di un modi co sfor zo abbia u na emottisi mortale .

Evidentemenrte nell a. fat t ispecie il fatto e'sterno non ha valore di causa efficiente dell a emorragia polmonare, ma sol o di momento rivelatore di quelle gravi lesioni tessurali e vasali del polmone pree sistenti all'episodio attuale esterno oJ se si vuole ancora , della goccia che fa traboccare il vaso.

Parimenti, per l'esjste nza di co ndizioni predisponen1t.i gravissi me dovute per es. ad una vecchia lue, l'aumento anche mi-

nimo di pTe·ssione , quale può seg uire ad un atto co mune delia vita, come anehe di servizio o di lavoro , può provo care la rott.ura di uu 'arteria ce rebrale. Non si potrà perciò attribuire il significato ed il valore di fatto ad un comune atto lavorativ o che è manifestamente privo di capacità violenta.

A proposito meriia di essere ricordato il seguente caso illu strato dal Leoncini (1).

Un operaio adde t.t. o ad uno stabilimento per la lavorazione degli stracei in Prato, e sse ndo o cc upa to nell a not te fra il 10 e 1 ' 11 febbraio 1932 ad asci ugare della lana, verso le 5 del mattino do":ette usei re nel cor tile per scuotere una ball a vuota. Rient.rando nel reparto, fu preso improvvisamente da forti dolori nell ' addome onde dovette essere tras portato a domicilio dove veniva a morte il giorno dopo. La ne cro sco pia dimostrò che la mor t e era avvenuta per una peritonite da perforazione duodenale. Il perito escl u s e la causa violenta in rapporto col lavoro in quanto nè l'azione della bassa temperatura es terna2 nè il movimento compiuto peT scuotere la balla potevano ave1·e avutJO alcuna 1nfluenza sul fatto della perforazione dell ' ulcera la quale poteva benissimo essere avvenuta spontaneamente.

Una perizia di parte so ste neva che il lavoro nottu1no in ambienlte a forti ·squilibri di temperatura aveva agito come elemento concausale ùell'infortunio e c he la perforazione era stata determinata dall ' azione traumatizzante per bruschi movimenti es eguiti dall 'operaio nell'atto di scudteTe la balla. Ma per vetit.à - continua il Leon ciui - non fu mai specificato quale influenza deleteria aves s ero avut.o le condizioni ambientali del lavoro sull'organismo dell ' operaio da costituire una concausa dell'infortunio mentre appariva assurdo il vedere nei movimentti eseguiti, i quali per la loro modalità ed entità non esorbitavano dal molti e svariati movimenti che ogni individuo ha mille occasioni di compiere nella estrinsecazione della. propria attività vitale , anche fuori di ogni oc cupazione lavorativa , una

( l ) FR. LP.ONC I N I : Stato preesislente ed aggravamento del c.lonno p e t•sona le neglt inf ortuni mdn slrial i. Infortu ni e malalli c profes s ionali. A. XXVJII , serie li , n. l • 2 Gennaio-febbrai o 1941.

lesiva violenta cui aUribuire impo11t.anza deterministica s ulla perforazione dell'ulcera duodenale.

Nel parere peritale il Leon cini ed il Biondi sostennero che, s e la dello scuotfmento della balla avesse avuto un ' influenza s ull 'incidente terminale dell'ulcera, si sarebbe dovuto vedere in quell'auto lavorativo non già causa violenta, ma una semplice occasione, in quanto non si poteva riconoscere a quell ' atto la capacità di produrre per se stesso un danno, come è nece ss ario per attribuire ad un fatto il valore di causa les iva.

In con clusione la Corte d ' Appello di Firenze , in conformità del detto parere, ritenendo che, se in corrispondenza dell'u lcera la pa;r ete duodenale era così sottile da poter bastare a rompere l ' ultimo velo parietale il piccolo s forzo compiuto, era evidente c he la perforazione era inevitabile ed imminente per effetto della nalturale evoluzione dell ' ulcera , così che il modico sforzo era stato solo cau'sa occasionale della perforazione sa, non potenclosi d 'alb-a parte escludere che la perforazione fo sse avvenuta anche spontaneamente, unicamente per effetto dell' ul cera o per qualunque fatto abituale della vita.

Sono anche da con·siderare a t tentamente quelle circoSit.anze che ass umono parvenza di con causa della lesione od infermità ma che in realtà non hanno con cors o affatt-o alla produzione del processo morbo so di cui tr a ttasi (con causa spuria del Pellegrini).

Il Leon cini (l. c .) cita il caso di un tumore sarcomatoso in un osso dell ' avambraccio con u·sura dell'osso al punto che per un trauma anche lieve r iportato dall 'operaio in occasione di lavoro , l ' oss o s i fratturi. .

Pra ticato l'esame l!'adiografico si pone in evidenza, oltre la frattura . Lf.1. presenza del tumore inso'spettat o che fino a que l momento non aveva dato manife stazioni sintomatiche ed aveva permess o all'operaio di attendere regolarmen te al proP.rio lavoro. Si pro cede all'amputazione dell ' avambraccio.

Non s i può dire che il trauma abbia aggravato le condizioni. preesis tenlt.i imponendo un atto operativo poichè l ' operazio-

ne è stata impo'sta dalla pres enza del tumore e s arebbe s t_!lta regolarmenlte es eguita anche prima s e il t umore fo s se s tato diagnosticalto per altro motivo che non pe1· la lesione traumatica subìta sul la voro .

Il trauma non res ponsabile nè dell ' at to operativo nè della inabilità pmmanent.e dovuti l ' uno e l'altra es clus ivamente alla mal a t.tia prees is tente .

Ma non sempre la s ituazione s i pres en t a in termini così chiaramente interpreta bili . Pur che si e s ca da que sti casi es t remi , ci ritroviamo nel pieno della v exata qua estio d ella concausa che , gi à di per s è molto dibattuta, diviene nei riguardi degli infortunati c ivili di guerra, pa r ticolarmente ir t a di difficoltà.

Esaminiamone brevemente le ragioni e vediamo a quali c r·iter i dobbiamo rutt enerci nella in terp re t azione della legge e nella prru tic a appli cazione, s econdo i criteri della giurisprudenz a infortunis ti ca.

Ormai ha v alore di ju s r ece ptu m la norma s eguita nella legislatu r a su g li infor t uni - come in genere in quella pen s ioni ::: tica di pri v ilegio - che le cause coope r an t i (con cau s e) c he intervengono per aggra vare e cioè a rendere di enti tà maggiore il danno personale, effetto d ella causa violen'ta , non interrompono il ne s so di c au s alità tra l ' evento danno so ed il danno sulla pers ona, in che s i con cre ta l ' infortunio .

Ques t.o concors o cau sale è g eneralmen te da to da un precedente pro eess o morbo s o in at to o in lt:lten z a , ovv e r o da es it.i stabilizza ti Ùl a nti c hi f ocolai obsolet i (con caus e prees is ten ti ), nonch è da a nomalie co s titu z io nali o anatomi che.

Se però il principio d ella coo c au sa1ità è orma i in d isc u ss o, la sua a ppl i caz ion e, come abbi a mo g i à rileval t.o, d à luogo in p rati ca alle p i ù sv ari ate contr oversie giuridi che e medi co -l egali.

Ci r i po r tiamo a quan Lo l u cidamente e co n la con sue t a pers pi cacia pros petta il Leon cini al rigua r do . u Le m aggiori diffi colt à. nella p ra ti c a infortunis t i ca - egli sc ri v e - s i presentano in quei c asi , nei quali , pree·s is tendo si c ur a m en te a l d enun ciato info r tunio un pro ces so morbo s o in a tto . sorg e que -

sti one di un aggravamento di tale processo in conseguenza dell' infortunio , il quale , qualora l'aggravamento vi sia stato e qualora i1 preesistente processo morboso fosse sltato, fino al momento dell ' infortunio , compatibile con una normale attività lavorativa. diviene , senza dis"Cussione , per volontà della legge , il solo responsabile della conseguente inabilità ed eventualmente della morte dell'operaio.

<< In que sti casi pertanto , - contin ua il Leon cini -, per risolvere secondo giustizia la predetta questione. è necessario mettere bene in chiaro questi tre punti: r che vi è eit.ato realmente infortunio i 2'' che s u ccessivamente all'infoTtunio si è verificato realmente un aggravamento del preesisten1te processo morboso i 3o che fra l ' infortunio e l'aggravamento della malattia pt·eesistente esista effettivamenlte un l'ap po rto di ca usalità n. Ora, se ta li difficolt.à sono numerose e gravi nella p ratica infot·tunistica, quando cioè si ha quale termine di raffronto la capacità lavorativa dell'operaio , risubt.ante e definita dal contratto di lavoro e ùal salario percepito , e se, come ci avverte la quo tidia na esperienza, il problema è particolarmente arduo nel campo pensionistico militare di privilegio , quando s i ha per punto di 1 iferimen to la idoneilt.à al serv izio e cioè un pres unto stato di normalità dell'organismo, anteriore all ' evento dannoso , ancor più g.ravi diven tano le difficoltà quando si tratti di decidere in casi riflet-tenti gli infortunati civili di guerra, pe r i quali la ca pacità di lavoro e , in genere, lo stato di s alute, non è co n trollabile .col dato dell'effettivo ren dimento economico , nP con quello dell'effettivo se rvizio pi·estato.

Per i neces s ari accertamenti nei casi di infortuni di guerra e per disciplinare l a relativa materia procedurale meglio sarebbe affida re ad un organo gi ud iziario di nuov a istituzione il compito delicato ed es·senziale di raccogliere , sceverare e concretare in elementi indis cuJtibiii ii giudizio e co n la rigorosa

}Jl'O ced ura che è propria degli atti giudiziari , i dati di fatto , gli accertamenti san it ari , l e informazioni l 'accolte a mezzo degli organi amministrativi e politici , le dichiarazioni di noto rielt.à, sicchè alla Sezione g iurisdizio na-le de lla Corte non resti che la valutazione giuridica e medico -legale del caso per caso .

In mancanza di tali punti di riferimento che costituiscono element,i di riconosciuto valore giuridico e di fondata presunzione clinica. per decidere se il danno personale sia effe tt ivo aggravamento di una precedente condizione morbosa, indotto dall'infortunio di guerra, ovvero la manifestazione c onclusiva, diremo così, nar.urale di un process o patologico in evoluzione , non possiamo fondarci che sui dati di fauto e su lle risultanze del rigoro so esa me clinico dell ' infortunato.

Occorre , pertanto , innanzi tutto accertare i precedenti personali dell'infortunato civile, l'atttività da lni esp licata prima dell'infortunio, la entità della causa violenta derivata dal fatto di guerra, la esistenza e la influenza degli elementi il grado della invalidità atttuale , in rapporto con la eventuale inYalidità preesistente , e cioè se trattasi di effettivo a'ggra.vamento provocato dall 'infortunio acclarandone gli effetti lesivi diretti.

Situazione analoga a quella che s i verifica uella pratica infortunistica del lavoro, ricca di controversie c he il "Nlagistrato ordinario è chiamato a decidere.

ValUitazione giuridica che è desiderabile sia fatta anche dagli organi Amministrativi delle Finanze senza forzare l'interpretazione della legge entro arbitrarie strettoie fiseali. tenendo presente - lo ripetiamo - che la legge sugli infortuni di guerra ha il valore e la pont.ata di una legge sociale e come tale va applicata con ampiezza di vedute e con intenti assistenziali.

Valutazione medico-legale da parte degli organi sanitari prudente ed obiettiva, sot:lto il vigile contTollo dei dettami della S<: ienza e <iella sana esperienza clinica, evitando , c ioè, il deragliare nel ca mpo del compiacente pieti s mo , per c ui da astratte possibilità e t io- patogenetiche vengono tTatti argomenti a solegno di richieste manifeHtamente infondate se non addirittura assurde.

Parecc hi c a s i del genere s ono stati sottopost-i dalla Corte dei Conti all'esame tecnico del Collegio Medico Legale che ha frustrato i diversi tent.aMvi di parte intesi a far :rientrare nella zona di t.wtela della legge stati morbo s i indipenden t i da eventi

di guerra o ad essi riferibili ·solo aitl'averso una vaga parvenza di consecutio morborum. ·

Tale il caso di M. Giovanni che chiedeva la pensione in ri sarcimento dei danni di guerra a favore del figlio Carlo nato ne1l 'aprile 191 8 ed internato nel manicomio di Sacile nell'ottobre 1929 per cerebropatia infan tile, assumendo essere questa derivata dalle gravi emozioni provate dalla madre nel periodo della gravidanza durante la invasione nemica del 1918.

Avverso il decreto negativo del Ministero delle Finanze. la madre produceva r i corso alla Corte dei Conti.

La Corte dei Conti (Sez. Spec. Pensioni di guerra). considerato: che la infermità predetta, diagnosticata per cerebropatia infantile, si afferma collegalta ai patemi d 'animo subìti dalla madre (olLre che da cittadini intervenuti con atto notorio), dalla levatrice che al parto e constatò al neonato fenomeni di neumstemia (sic) e dal medico condotto che, avendo vi s itato il bambino nei primi del191fi , ris contrò fenomeni delle sfere nervose con riflessi qua si aboliti ed intellettività (ad un a nno di et.à) quasi spen ta ( ?) .

Che il C. M. L. tenuto presente che dell' emipares i de s tta e della lu ss azione coxo -femorale destra ne ssun accenno s i riporta a quella data , onde tali manifestazioni , esiti di cerebropatia -- dovettero co mparire il 1919 , afferma rhe il M. non nacque con esiti di cerebropatia fetale ma diventò emiparatico e deficiente per cerebropatht infantile dopo il 1919.

Tenuto conto delle stigmate degener ative e s islenti nell ' infermo , dei precedenti famigliari (zio paterno morto .in manicomio) e delle impossibilit.à mentre i s intomi pre senta ti dal Ma s. s i addimo s t.rano effettivamente dipendenti da le s ione organica dei ce ntri nervosi. il Collegio ha es pTesso parere dover·si escludere la dipend enza della cerebropatia infantil e sofferta dal figli o della ri corrent,e dal fatto tli guelTa.

La Corte dei Conti , Sezione Speciale, defini t i vamente giudicando respin se il ricorso. Nè poteva avvenire diversamente esse ndo esso basa to s u credenze del v olgo , fantasio s e attesta -

zioni di un medi co condotto più che compiacente e di una levwt.rice, nonchè da ·stTane congetture di un atto notorio.

E' da rilevare però che il C. M. L. ha risolto negativamente il caso trasc urando di contrad dire la interpretazione eLiopatogenet.ica del ricorrente , la quale, pe11tanto, potrebbe apparire non p<n'tinente alla fait.t i specie, ma essere di per sè scientificamente fondata.

Sarebbe stato opp01'tuno ed utile aggiungere - anche per meglio illuminare la Corte per casi analoghi - che la tesi prospettata dalla parte è fondamentalmente errata in quanto è da escludere a priori che un evento a ca ralttm·e nervoso o meglio emotivo , come lo spavento della madre incinta, possa trasmetters i al feto. Basti considerare che nel feto i centri nervosi lJOn sono funzionanti se non per quanto riguarda i cent ri di r egolazione autonoma. Particolarmente poi tutti gli apparati di ricezione sensiti vo e sensoriale non ·sono funzionanti poichè nella vita intrauterina mancano gli slimoli acleguruti.. feto, quindi , è esclusa la possibilità di agire de l trauma funzionale su ce ntri nervosi che non funzionano. A parte il fatto che nessun trauma funzionale psichico può essere motivo di Lesioni organiche.

Sui pre tesi nocivi dello spavento sul prodotto del concepimento molto si industriano gli interessati. ·sostenuti da medici che evidentemente prospettano l e tesi più Sltrane per compiace n te pietismo.

Riportiamo , fra i tanti casi sottopoRti al nostro esame, il seguente, del quale la giusta decisione della Cotte è in contras to con la vocE> della pubblica cittadinanza appas s ionata per il fatto sensazionale di una madre Ghe, a segui!to eli spaventi per fatti di guerra. partorisce una creatura ciec-a .

M. Antonio nel gennaio 1932 inoltrò istanza nell'interesse della figlia minore Maria per ottenere pensione per risarcimento di danno di guerra, assumendo che la predeht.a era nata ciel:a d'ambo gli occhi in seguito a spavent i subìti dalla di lei madre durante la gravidanza a causa di bombardamenti aerei verificatisi nel 1918 a Pola.

L'Arma dei CC. RR . informò c he la M. Maria era nata cieca e dalla v oce pubblica s i ri te neva che tale cecità s i dovesse attribu i re agli spaventi prova ti dal1a madte.

La Com m issione Mediea di Triest-e la riconosceva affetta da ca taratta co ngenila co n at rofia del nervo ot ti co in 00 e Visus 1'1dol Lo al conltcggi o del1e di ta alla distanza di po chi ce ntimetri, ed ha dichiarato la lesione oculare esistente dalla nascita f: d i probabile n a.tu1·a lue t ica ereditaria, come da parere espresso anche dall 'oc ulista dell 'ospe dale militare di Trieste . La Dir ezione dell'Itituto dei ciechi " Ri t.tm eyer di T rieste'' interpellata dal Procuratore Generale per quant-o riguarda l 'anamne si della infermità oculare della .Mez ., ha comunic a to di non poter riferire se non quanto ebbe a dichiarare il padre quando chi ese l' ammi ssione della r agazza all'Istituto , e cio è che « la ceci tà <li ·sua. figlia era <lov u La ai terrori che avevano sconvolto l n madre durante il p eriodo di gestazione , periodo che essa aveva dovuto tra sconere in una zona d i operazioni belli ch e proprio in un 'epo ca di intensissima attività u

Il C. 11. L. inter pella to in se de di ricorso dal Procu raJlo re Gen erale. nella seduta del 1 8-1-1934 , s u esame degli atti, ha ril evat.o che tratt asi ev identemen te di una disgenesia , oss ia di pert urb az ioni nello sv ilup po ontogenatico , per i quali la M. è nata con un vizio organico in ambo gli Per quanto diffu sa nel v olgo ancora oggi la credenza che la paura s ia la ca usa di s imili perturbamenti durante lo sviluppo embrio nal e e fetal e, scie n ti ficamente è a ceerta to che ess i sono in rap por to a processi infa.t.tivi e di sc ras ic o -tos s i ci nei genitori. Pe r cui non s i poss ono conside ra re ed il patema d 'an imo come fat tori dei s uddetlti perturbamenti, e nemmeno dare ad essi l'im po rtanza di con ca u sa o ca usa aggravante da e ss eTe tenuta in considerazione. Ed ha pe11t.anto es pres so il parere c he l'infermità de ll a minore Mez. no n può ri te ne rs i dipendente od aggravata da evento bellico ai sen si degli artt. 3 e 4 dél T .

27 marzo 1919 , e dell 'a rt. 69 del R. D. L . 12-6-1923 . n . 1491.

Valgano per questo ca so le cons i d·erazio ni e t iopatogenetic he accennate nel caso precedente circa la inefficienza di un

avvenimento emotivo (spavento) della madre s ul feto. Il prodotto del concepimento è in rapporto coll'orga ni s mo matern o solo pel' via sanguigna.

I centri nervo·si del feto non sono funzionanti e perc10 e <la escludBre che lo s pavento poss a tras mettersi al feto per v ia nervosa.

Le l esioni organiche oculari sono ·s tate fondatamente rìtenule di ge nes i luelica .

I due cas i e saminati, sce lti fra i tanti s ottopos ti al no st ro g iudizio tec ni co, s ono sufficienti a dimostrare la nece ssità di criteri medico- legali rigorosamente vagliati pe r po tere illumina.re l' opera della giustizia e fru s trare l ' azione di quei patroni che , animati , forse, da un sen1t.imento ge ne rko di aiuto al prossi mo , cerca no d i co nvogliare ogni caso oc corso duran te la guerra, abbisognevo le di as·sistenza eociale , nell'ambito della l egge s ugli infott.unati civili di guerra.

S pe tta in par.ticolare ·modo al Collegio medico -legale di attenersi a i criteri el aborati dalla s aggezza della Corte dei Cont i in tema di a(lgra·v am ento e di conca?tsalità: que st i s ono i pass i più agevo li e halt.tut.i pe1· va r ca re la fr on t iera della legge .

Colpa dell ' infortunato.

Perc h è l ' infe r mi tà o la les ione in validan te o mortale poss a

a causa di guerra occorre, non solo , co me abbiamo esami nato , c he tra il fatto di guerra e l ' infermità o la lesione esista un netto rapporto cau·sa le, ma anche ohe l a causa prossima del danno non sia riferibile a di lui co lpa grave (1}.

Per la valutazio ne della. entità della colpa bi s ogna riporta.rsi ai principi elaborati dalla giuris pru denz a e dalla dottrina della aquiliana ; l a co lpa grave. c ioè, deve coo s istere nella mancanza della. più e lem ental'e diligenza. La colpa lata è, co m e dice v ano i Roman i , una ni?nia ne glig entia , id est n on

( l ) .\r t. :J. R. D. L. 22 apr ile l 9-l3, 11 1160 : G: •wn ,; pe l la mai p c: u,.iou c . a s segno o in.:lrunità uri e a ;:; i in rui lu invnlidit;ì o lo morte sian•1 !' l;1l.r <·:wsnl1• da dolo o t·olpu dd militare. opp ure quantiH 1IC1 ' h <•n o d n fulli rh l' n1•11 n hhi ano nlr.una •clazi o nt• ru l l'l' niziu t ll g:•a•na •)ti nt liu r ul (• :d la

intelligere quod omnes i1ttelligunt. E , pcvt.anto , la colpa lata v eniva equiparata al dolo (quae dolo aequiparatur) .

Infatti è cosl grave la mancanza di diligenza o l ' imprudenza da non pot.ersi distinguere nella sua manifestazione esterna dalla intenzione.

Si pensi , per es. , al c a s o di chi durante una. in c ur sio ne aerea se ne stia in terrazza a guardare lo ·s pet.tacolo , mtlntre gli apparecchi sganciano le bombe ed è entrata in attività l'antiaerea.

In tal caso è difficile dire se l'individuo abbia intenzione di farsi uecidere ovvero sia imprudente al punto da non comprenrlere la gravità del pericolo (nimia negligentia quae dolo aequiparatnr).

Esattamente , quindi troviamo definita la interpretazione giuridica della colpa grave nella seguen te formula elaborata dalla Corte dei Conti:

u Perehè l ' imprudenza possa fare escludere il diritto alla pensione p1ivilegiata deve essere ines cusab ile e grave al pun1to da far perdere al ricorrente la figura di vittima di un accidente di servi zio, per fargli assumere quella di un infortunato per fatto proprio (Sez. Un. 25 aprile 1932, Cerno , Corte dei Conti 1932 , 463).

RiporLiamo . a ti tolo di ese mplifi cazio ne , il seg uente caso ehe serve a chiarire meglio il cara ttere da attribuire alla. imprudenza per ch è rientri nella figura della co lpa grave.

Duran te un ' incursione aerea nemica sull ' abitato di Moncaliel·i. nE>lla notte del 9 novemhre 1940. furono lanciate due bombe , u na delle quali sc oppiò ne] cout.ile dello stahile n. 102 dello s tradale Genova, cau sa ndo la morte di 10 persone, fra le qual i quella eli Ce nn ti Antonio.

La R. Prefettura di Torino riferiva che . aJ se gnale di alla.rme . il Cerutti, unit a men !e ron gli altri inquilini dello stab ile, era steso n el rifugio sottoslan Le alla -s ua abitazione ; che. C"ess ata. la reazione antiaerea , il Cer ulti u scl dal ricovero in sieme ad altre che , in quell 'is tante una bomba cad de s ul cortile. es pl os r ed u<"rise il Cerutti ed un compagn o.

L ' lJfficio competente della Dir. Gen, Pensioni di Guerra c·ompi1ava proposta negativa ai sensi della legge 18-8-1940, numero 1196, nei riguardi della vedova del civile Cerutti Antonio perchè ((la morte del Cerutti va imputata ad imprudenza di lui , giarchè uscì dal rifugio durante l'incursione , quando anco ra non era stato dato il s egnale di cessato allarme n.

Il ComiJt.ato di Liquidazione delle Pensioni di Guerra cons iderò e decise diversamente.

Considerò che il Cerutti non era u sc ito dal rifugio pe r capriccio , ma dopo la ces s azione degli ·spari contraerei, onde attraversare rapidamente il cortile e recarsi alla sua abitazione soprasta nte ; che la cessazione degli s pari ha .determinato non solo nel Ceru'tti ma in quella piccola collettività di rifugiati, il C•1nvincimento, non del tuJt.to h·ragionevole, che i velivoli nemici s i fo ssero allontanali dal cielo d1 Mon ca lieri.

Queste circostanze - rilevava il Comitato - mettono in essere nn erroneo ma spiegabile co nvin cimento di quei rifugia ti , motiv ato dal fatto concreto e s ignificativo della ces·sa zione degli s pari che attenua la colpa riduc:endola ad una portata lievissima per le evenienze subiettive ed obiett ive del momento. Si è dunque, in prese nza di un com portamento dell'individuo, che, pur dovendo s i considerare co me un ' imprudenza, non è tale da escludere il diritlto a pe1·isione.

L ' inte rprete della legge- concludeva il Comit.ato- quando trova , co me nella s pecie, che l ' azione o l 'o missione dell 'infortuuato può , per speciali circostanze, s piegarsi , attenuarsi, quasi sc usa rsi , guardando nel co mple ss o il fatto e le circost.a.nze tutte di ess o , deve ritenere che anche un eventuale l'esiduo :li imprudenza non è idoneo a costituiTe que l grado di colpa c he la legge in parola vuole per negare il risarcimento.

E pertanto alla vedova Cel'utti veniva riconosciuto il diritto al risarcimento per infortunio civile di guerra.

Noi conveniamo perfettamente con la motivazione e la dec: i s ione del caso in esame, non senza rilevare essere molto disc utibile s e il non attenel'si strat,tamente alla disposizione :ereca uzionale di recarsi ed us cire dal rifugio durante rallarme , si

identifichi con la estrema negligenza o aLta a concretare la colpa gra've . Comunque, ripetiamo , la colpa va considerata nel suo intrinseco valore giuridico in base agli eleroentl essenziali che la giurisprudenza del diritto comune e quel1a s peciale hanno riconosciuto necessari per attribuirle i caratteri di gravità e cioè la intenzionalità o la finalità dell'atto compiuto ri s petto al fatto di guerra.

Comprendere gli altri ca·si. nella esc lusione di cui all'art. 5 del R . D. L . 1491 (dolo o colpa grave), significa andare contro il concetto giuridico fond a mentale della legislazione pensionidi guerra nonchè contro i princi pi tradizionalmente accettaM dalla dottrina e dalla giurisprudenza in tema di infortuni sul lavoro, ai quali è informata la legge sugli infortuni civili di guerra, come abbiamo già dimostrart{) (v. pag. 23).

Infatti nel campo della infortunistica del lavoro la elaborazione dottrinale e giurisprudenziale ha portato alla adozione di criteri normat ivi per i quali la colpa anche grave dell'operaio non esclude il diritto all 'indennizzo .

Hanno formato oggetto di viva dis cu·ssione alcune sentenze pronunciate dalla Magistratura ordina·ria in deroga all'enunciato principio e precisamente nei casi di infortunio occorso nel compimento di uu att0 espressamenlte vietato e cioè di violazione di una disposizione che interdica l'atto mede·simo .

Il Carnelutti (l) ha portato la sua acuta osserva zione sul caso di un opeTaio al quale la Conte di Appello eli Milano aveva negato il dirittto all'indennizzo pe r infortunio incontrato mentre , contro 'Un espresso divieto, si serviva di un montaeal'ichi esistente nell 'opificio.

u J.> er quanto - serive l'illustre giurista - la interdizione reg olamentare segni il confme dell 'atrt.ività lecita delroperaio , Ja violazione di e·ssa, tuttavia, non rompe il rapporto oc.casionale tra lavoro ed infortunio (che è rapporto causale tra lavo11o e rischio) , sempre quando la violazione mede si ma stia in relazione di effetto a .causa con lavoro.

(1) C ,\ON ElUTTI, o p. cii., pog. 314

cc Che l'atto sia o non sia confol'me ai regolamenti ed agli crdini dell'industriale, è indifferente, posto che è indifferente l 'indole fortuita o colposa dell 'infortunio. Vuol dire che ci sa-· rn colpa da parte dell'operaio: chj lo nega? Ma questa non esclude il nesso causale H.

Senza spingere la nostra disamina nella questione che molto appassionò i nostri giuristi, se e perchè la cosciente violazione dei nostri regolamenti , per quanto cUlpa lata , non è dolo e perciò non esclude l 'infortunio , a noi basta di poter rilevare il principio generalmente emerso dalla dottrina e dalla prat 1-ca infortunistica, che la v iolazione av venuta pe1· sbadataggine , disattenzwne , i n consideratezza, inav vertenza , eccesso di zelo e (li a1·di m ento, non esclude la risarcibilità, sempre quando , bene inteso , l ' atto sia determinato dal lavoro.

La norma che regola la posizione giuridica dei cittadini coinvolti nel conflitto bellico nella specjfica qualiJtà di civili è , si può clire, sostanzialmente quella contenuta nel R. D. L. 27 marzo 1919, n. 426.

Il suo contenuto sembrò sufficientemente chiaro e preciso relativamente a11a P guerra mondiale che offrì scarse applicazioni , in quanto l'applicazione era limitata ai casi in cui i civiH erano oggetto di offesa del nemico per azioni di artiglieria e in seguito ad occupazione del suolo nazionale.

E pertanto la ·stessa Corte dei Conti non avvertì allo1·a la necessità di introdurre nelle sue non numerose decisioni concet.t.i interpTetativi , Tientrando nella disposizione la generalità dei casi verificatisi

L ' imprecisa dizione della nonna , la sua non sufficiente capacità di configurazione giuridica e di regolamentazione della complessa materia è apparsa manifesta, durante la guerra attuale , di fronte alla colluvie di casi e di situazioni le più disparate , complesse e indagino'se sia dal punto di vist.a tecnicosanitario che giuridico.

La giurisprudenza, sorta sulla base della limitata casistica del precedente conflitto, non si è dispiegata ancora, nè ae-

(·enna a prende re quo ta. E ' incerta e oscillante: le molte de cisioni! fra le quali è dato ammirarné alcune intonate a saggezza giurid1ca e a sana co mpren·sio ne umana , figurano alcune in cui si sente lo str ido re dei f re ni della interpretazione restrittiva , in cui si cerca il fatto violento e la immediatezza della causa uni ca , e t.alune in cui , sotto l'influsso della lata e benevola interpretazione data dalla Corte al concetto di causalità nel <: ampo pensionis tico militare. si va evidentemente oltre nel ticonoscimento della concausa , attraverso una discutibile conse cu tio ten];,porum et Ma la giurisprudenza si affermerà senza dubbio , nella sua llnea equa e gi usta, ripudiando ogni interp1·etazione restrilttiva e l'el ti ficando la linea di eccess iva benevola estensione appli cativa.

Ne dà affidamento la. sana e armonica giurisp.Tudenza che la Corte è riuscita a sviluppare nel campo tanto più agirt.ato e co n trove r s o deUa pensionist i ca militare di privilegio.

Non vi è rag ione perchè e·sclusivamente nei confronti della concessione del tra1t.tamento privilegiato di guerra ai civili, lo stesso concetto di causalità dovrebbe obbedire a criteri restrittiv i , propr io quando , cio è, la norma di legge acquista tutto il s uo valore di pro vvide n za s ociale.

A sost.egno di una tale direttiva ·sta non soltanto la volontà g ià palesata in fo rma indubbia dal legislatore, quando afferma <<no n e sse r e più il caso di fare distinzione fra militari e civili ll, ma un fondamentale prin c ipio di equità, per il quale non è ammis s ibile che i citJt.adini, dispensati dall'onere della guerra (vecch i. donne, bambini , invalidi) e che gli effetti più llisastrosi della gl!ler;ra devono subìte, abbiano da pa.rt.e dello Stato, in cas o di offesa del nemico , una ·somma di diritti infeJ'Ì.ol'e a quella del miHi.are non combattente.

PRECISAZIONI

SULL'OPERAZIONE RADICALE DELL'ERNIA INGUINALE

« Sembrerà soverchio ardire scrivere oggidì sulla cura radicale dell'ernia inguinale dopo tutto quanto fu stampato in argomento nel tempo passato e con attività febbrile nel presente». Con queste modeste parole il fiero garibaldino, ferito nello !'Venturato e gloriosissimo episodio di Villa Glori, iniziava la sobria descrizione cfel cc Nuovo operativo per la rorra

>> (E. Bassini - Stab. r889), la cui prima operazione era stata già praticata dal grande chi rurgo cinque anni innanzi e precisamente la vigilia di Natale del r884 nella clinica chirurgica di Padova.

EJoardo Bassini con una sua comunicazione preventiva sul nuovo metodo, in una memorabile seduta del Congresso di Genova del r887 donò all'umanità la sua operazione, che - come afferma Bastianelli - costituisce un vero monumento di tecnica.

Dopo quanto si è scritto, specie in occasione del cinquantenario dell'operazione di Bassini (R. Università di Padova - Tip. del Seminario, 1937), potrebbe sembrare non solo ardire ma soprattutto cosa inopportuna e superflua tornare a discutere s u un metodo accettato universalmente. Gli è però che anche certe verità fondamentali non si affermano e non si ripetono mai abbastanza di fr onte al risorgere anche recente di lavori s ull 'argomento.

La chirurgia delle ernie - faceva osservare fi n dal 1894 D. Giordano nel suo « Manuale di medicina operativa >> - con la s ua storia di discussioni appassionate, con la vicenda dei m etodi di cura, con la portata immensa delle sue deduzioni esorbita dalla sintesi di un capitolo generale, che non può dare neanche una lontana idea del lavoro enorme accumulato, nè di quello senza fine che l'osservazione giornaliera di deviazioni frequenti va accumulando.

Sarebbe infatti troppo lungo e ozioso ricordare tutti i vari metodi proposti ed eseguiti prima dell'operazione di Bassini ed accennare alle molte modificazioni a questa proposte ed alla continua ricerca dii nuovi procedimenti, che - alla luce di una spassionata critica e al vaglio dell'esperienza chirurgica - servono a rinsaldare il principio e a mettere in maggiore eviJenza i pregi de l processo originale, genia lmente i d eato e pazientemente studiato.

E' doloroso perciò - spec i e per noi italiani -il sentire il bisogno di tornare suWargomento; ma solo ora apprendiamo (B-ollettino Medico dell'U.S .I.S., n. 3) con a maro stu1pore che Edwards (1943) dichia ra che l'opertv

zion.e di Bassini non so ltanto è inefficiente, ma realmente pericolosa per cui dovrebbe essere abbandonata. Vero è. che parecchi anni fa (Royal Society of Medicine di Londra, seduta del 2 dicembre 1936) anche in I nghilterra era già stata severamente giudica ta e condannata l' operazione di Bassini, considerata « out of date ))' da relegare cioè tra i ricordi del passato.

Sembra di essere addirittura tornati parecchi secoli addietro, quando la cura dell 'ernia era abbandonata nelle mani degli empirici, per cui Fabriz io D'Acquapendente ammoniva che l 'ope razione « ita horribilis, ita periculosa est, ta quamvìs evadant, plr.tres tamen aut suh ea, aut pau/o post morùmtur »

Il lav oro di Ed'wards è conside rato soltanto come base di alcune note preliminari, che suggeriscono a Mair (British Journal 'of Surgery, gennaio 1945) « l ' uso di cute intera inserito sotto forte pressione e in m aniera tale da proteggere la parete posteriore del canale inguinale r estringendone l ' anello interno>>.

L'idea d1 guarire le ernie pe1'1 mezzo di un'operazione· << radicale » è molto antica ed è stata esegu:ita - specie nel medio evo - nei modi più strani. Molto in uso è stata ad esempio un tempo l'invaginazione del sacco ermario; nell'ernia inguinale esterna veniv a invaginata la pelle de llo scroto nell a porta erniaria per mezz;o di punti o per mezzo di apparecchi speciali (invaginatori di Gerd_v, Wutzer, Rothnuncf., ecc.).

Ali ' innesto di cute (prelevata dalla coscia) R(hn (1914) consigliava dj ricorrere per la cum delle ernie postoperatorie. Tale metodo è stato usato in seguito anch e da CarJnaday nell 'ospeda le di Charleston (1943).

Vogliamo però ricordare che in Italia Pa.olo Baroni (maestro Rizzolt) - come asserisce il dottor Feliciani (1845) - ricorreva all'introduzione di lembo di cute nel canale inguina le per la cura radìcale dell ' ernia (tradueione di c, Chirurgia plastica » di D( Ammon e Baumgartcn).

Mair (Brit. 1ourn. Surg., gennaio 1945) per chiudere una vasta perd1ta d.i sostanza (corrispondente alla porta erniaria di una voluminosa e. epigastrica) usò un adeguato lembo di cute, che venne s uturato tra i retti e la linea alba. Ta le metodo è stato poi dal Mair applicato complessivamente in settanta casi di ernie ingu.inali, in sei d.i ernie ombelicali, in un caso di ernia epigastrica ed in uno di ernia cru rale con ri sultati cons)<krati soddisfacenti. Due volte tuttavia si è avuta suppurazione, una volta ematoma dello scroto e in due casi il dec orso postoperatorio è stato complicato da broncopolmonite. Quanto alle recidive i l Mair non si pronunzia, poichè prudentemente fa ri l evare al r i guardb che prima che si possano avere dati precisi occorre che passi un periodo m aggiore di osservazione.

L'atto operativo viene eseguito in anestesia generale per inalazione. La c: ute viene prelevata dalla stessa regione inguinale a mezzo di incisione ellittica, lun ga 5 cm. e larga 2,5 cm., ed immersa in soluzione fisiologica calda

fino al momento utile. Occorre però - per ovviare al pericolo dell'infezione ·- un'accurata preventiva preparazione della pelle, che dopo la tricotonùa viene sottopoota a lavaggio con S.(XlZ.Zola per la durata di dicci minuti (sapone ed acqua calda). La regione, su cui si applicano compresse imbevute cii alcool, viene protetta da hendaggio sterile. Tale procedimento si ripete quotidianamente per tre giorni .

Dopo !'isoJamcnto e l'escissione del sacco nel punto più alto possibile e la ricostruz.ione d'ella tunica cremasterica intorno al cordone si applica il Jcmho cutaneo, che - come si è detto - è stato preventivamente preparato, suturandonc a forte tensione i margini rispettivamente in alto al piccolo obliquo e al trasvcrso cd in basso all'arcata, facendo bene attenzione di non restringere troppo l':mcllo inguin:1le interno. Al di sopra si ricostruisce l'ap onevrosi del grande oblJquo e si sutu ra infine la cute.

Al p. è permesso di alzarsi al ventesimo giorno, poichè il lembo riclllede almeno tre settimane per essere saldato.

Il Mcur conclude che secondo le sue impressioni il metodo è eccellente , che le complicazioni postoperatorie sono meno frequenti di quelle che si hanno con il metodo del trapianto di fascia, ma che è troppo presto, come si è detto, per dare ci&e suJle recidive. Si propone pertanto di illustrare in seguito con maggior dettaglio i risultati c paragonarli a quelli che si ottengono con plastiche fasciali, con l'operazione di Bassini e con le erniotomie semplici, le quali ultime vengono abitualmente praticate negli ospedali di Woodwd c Odrmill.

Intanto sia a noi concesso rilevare che, a parte il pericolo dell'infezione rappresentato dall'inclusione di un lembo di cute con tutti i suoi annessi, l'innesto cutaneo va incontro a un processo di riassorbimento e di progressiva sostituzione con tessuto fibrooo, che -come fu notare opporttmamente Imperiali - viene in definitiva a costituire una placca cicatriziale non dissimile da quella che risulta da quel processo di guarigione per seconda, che in mano ai chirurghi del secolo scorso rappresentò il primo mezzo per rinfo rzare la parete posteriore del canale inguinale.

Certo è che allo stato attuale non esiste un metodo id'ealmente perfetto e costante - e tale non può esser1e nemmeno considerato quello di -- capace cioè di garantire la guarigione dell'ernia ingutinale in tutti i cas i, poic hè - come opportunamente fa rilevare Spangaro - ciò dipende dal fatto che i l risultato definitivo dell'operazione è in rapporto con un complesso di fattori anatomici , costituzionali, di tecnica e soprattutto di esecuzione, i quali non possono sempre co incidere e concorrere nel grado e nella misura desiderata e necessaria al buon successo. Basti pensare all'influenza che può avere sul rirultato la sola esecuzione, anche del metodo reputato il migliore: si duo faciu.nt idem , non est idem!

L'esperienza clinica ba indubbiamente dimOJt.rato che il metodo Bassini - come del resto aveva onestamente fatto rilevare lo stesso geniale ideatore - non può talvolta corrispondere e non corrisponde infatti alla totalità dci casi, per cui è fatale che anche con tale metodo si possano avere degli insuccessi. Certamente la ragione dei più frequenti insuccessi è da ricercarsi non nella bontà del metodo, ma nella esecuzioneJ che non è sempre praticata sistematicamt:nte con qut:lle particolari ed ù1thspensabili modalità di tecnica raccomandate dal Bassini. Causa di questa difettosa esecuzione è anche da a ttribuirsi alla troppo succinta descrizione, che del metodo diede l'Autore.

N è va dimenticato che l'operazione di Bassini, dai più a torto considerata operazione da principianti, non è facile e va eseguita con la dovuta e necessaria precisione.

C. GIACOBBE ..

.A del doti . D. E.

L'umanità è stata sconvolta dalla guerra, che ha portato dovunque danni e distruzione La guerra, tuttavia, non ha impt.:dito il camnùno delle- scienze, anzi, particolarmente per la medicina, essa è: Hata la tragica occasioue per uno sviluppo paradossale. Tutti sanno che la produzione della peniciJJina, questo nuovo farmaco entrato nella chemioterapia e definito come il pri mo ::!egli odierni meJ.icamcnti, è stata solleùtata dalle necessità di guerra; dal ma.zo chilogran1mo prod<Xto negli Stati Uniù nel 1943 si è pa! sato oggig: orno aò una produzione intensiva, alla quale pa r teciperanno, ti:t poco, anche le industrie farmaceutiche italiane.

In questa rubrica ci proponiamo di annotare i p i ù recenti progressi nel campo delle scienze mediche. ·

Giu n ge n otiz3a, attravt.•rso la st:unpa degli. 1Uniti, chci a.ICIJ:ni scienziati :u-gcntini dell'università di Buenos Aires (Dr. Venancio Oeulofeu, Dr : Rafael Labnola, Dr. Alberto Taquini, con la collaborazione del Dr. Oscar Orias e de! Dr. E. Moisset di Espanes dell'univcrsità di Cordova) hanno felicemente sperimentato un nuovo medicamento la rego larizzazione dei !'Ìtmo cardiaco. Si tratta di un campo in cui non era stato più fatto un passo avan t i. L a nuova medic i na è stata chiamata fagarina e, in base agli esperimenti sugli animali e su pazienti umani, sembrerebbe che essa possieda una accisa efficaci:l i n quella manifestaz ione patologica del cuore che comunemente viene chiarnata cardiopalmo, c, iJn genera le, sui disturbi del ritmo.

Al solito c'è entrata la guerra (anche l'Argentina ne ha risentito enormemente il disagio): occorreva trovare, pt.T una malan.ja di tanta importanza, gualche probabile sostituto dcl :a chinid.ina, già usata c:on efficacia nelle dette forme di cardiopatie. Come lo stesso nome ci fa conoscere, la chinidina è un prodotto derivato dal chi nino ('d il chinino è o t tenuto dalla corteccia della pi:tnta di china. Dopo l'invasione giapponese dell'isola d i Giava, si era ormai preclusa ia fonte più importante del l' approvvigionamento dd chinino. La chinidina quindi e r a scarsissima e prossima ad esaurirsi.

I l problema sarebbe stato risolto con la fagarina che si r icava dalle foglie e dai giovani ramoscelli di Fagara coco, un pianta che crescd nell'Argentina centrale c settentrionale.

Gli esperimenti sugli anima li avrebbero mostrato che la fagarina ha una funzione attiva su l cuore in un grado suFeriore alla chinidina, pur essendo somministrata nelle st t'Sie· dosi.

La fagar i na è stata sperimentata 6 pazient i {due con palpitazione auricolare e quattro con cuore re umatico) dal dr. Taouini. I n detti la chinidina e ra stata usata in dos i normali senza alcun risultatÒ. Entro LTcnta minuti, dopo una singola dose di fagarina introdott:; nell 'or ganismo mediante ini ezione int r amuscobre, tutti i 6 pazienti avevano riacquistato il normale ritmo .:arèi:t('Q. I n un solo paziente si eblx: una ricaduta nello spazio di 28 giorni. Una nuova dose di fagarln;l fu sufficien te per ristabilire la normali t à. ('' Science Digest 11 , ottobre 1945, g. 51).

Ormai la penicillina è in uso, negli Stati Uniti, anche per i civilr. La cosa è certamente di grandt: interCs!c e costituisce un miracolo di prodigio per la. produzione del medicamento. Negli ,Stati Uniti nel 1944 venne prodotta penicillina bastante per po · rer curare di malattie serie, come h setricemia e la polmonite, 3.200.000 a mmalati,

stando alla produzione di Goo bilioni di unità Oxford. (L'unità Oxford, in te rmJJU poveri, è più o meno quel ta nto t!i penic.illina che serve a d isinto ssicare da certi micror ganismi, g oneralmemc gram -po: itivi, una zona ci rcolare infetta di 4 cm quadrati La misura di attività di penicillina è chbm:1ta Oxford, in omaggio a F:orcy professore di p:Hologia a Oxford, che ha adattato alla ter:1pia il ritrovato di Flem.ing).

La produzione sarehbf: così aumt>ntata dcii'R.ooo % rispetto a quella degli anni precedenti. Est e so l'uso della penicillina :lÌ civili, s i è cominciato a confezionarla in rutt i modi, pe r un uso indiscriminato, sl che la somministrazione avverarsi con grande facili t à. Ed ecco la in commercio so t ro forma di pillole, tavolette, paste, gelatine, creme, c perfino chewing-gum. C'è però un Ferico:o, avverte ccScicnce Digcsr 11 (giugno 1945, pag. 48), e cioè che st vada s viluppando nel pubblico un senso di falsa sicurezza. Un t izio c he- soffre alla gola crt'<le t!i cava ta in fretta e furia Fercht: incomincia a sentirsi mq;:io ; m a l'infe-..dc;,ne ritorna per la semplice ragione che non è ITJ:lÌ scomparsa. U n sifì:idco, all'apparire dei primi sintomi, ricorre alla penicillina e si cura a d o micilio; i sintomi anche scomparire, ma tutto ciò a suo pcrchè può ;1ndarc in..:ontro, du sa quando, ad una complicazion e cerebrospinale o cardiol•ascolarc I n ogni modo parrebbe che lo ste! so scopr itore , A. Fleming, abbia predetto che la penicillina po ssa impiegarsi in fo rm :: di past a r c r i denti , al fine di combattere le affezioni minori cella bocca e della gola.

Il prezzo della penicillina al 25 marzo 1945 è statO! di dollari 2,40 per 100.000 U.O. eJ è sceso fino ad 1,54 dollari per t oo.ooo U. O. Quando si pens; che per curare uo caso di blenorragia sono sufficienti 100.000 U. 0., ognuno può vedere che ci si p u ò liberare da. più di una :nalattia, avent e una certa importanza, con poca spesa. Certo vi sono malattie in cui la cosa non è cod facile, come nella sifilide, che richiede la somministrazionc d.i, una dose totale da 2. a 4 milioni di uni t à.

Ma c'è di più. Il <1 Medicnl Presse and Circular >l , il " New Y ork Ti n1es 11, « Science Digest n (aprile 1945) la scoperta di un nuovo medicamento, l:1 ifolin.a, p roveniente anch'essa dalb muffa che produce la peniclllina, dal Pcnicillium Notarum. La ifolina nvrebbe una potenza equivalente a due, a tre mi la unità di penjcillina per cento. Essa è stata trovata duronte gli esperimenti che si venivano facendo con nuovo medicamento, la viuicillina, dalla quale differisce per potenza e per preparazione. Esperimenti cotl b ifolina sarebbero stati fatti al Wellhou!c Hospital in Barnet, dove già si era cominciato a provare la ,,ivtcill.ina. Parrebbe che tra. l.e più sorprendenti guarigioni ci fossero casi di mcningite, osteomidite, polmonite, Setticemia, impetigi ne cd altre mabttie.

La !cit:nza si scrn: della microbio!ogia contro la mi crobiologia. E' stato scoperto un nuovo microbicida o, per dir meglio, un nuovo <ncutrali7.7.3tore di microbi (ant ihiotico): la bacitracina ch e sembra provenire da un tipo del gruppo B. Sosnus (Cfr. Puntoni: « Microbiologia Medica r•, Roma, Bucciarelli, 1935, pag. 382). L a bacitracina ..: un prodotto neutro, in acqua, non tossico e relativamente stabi!e al calore. [n vitro ha dimostrato di essere efficace contro gli organismi grampositivi ; tutt:wia anche il gonococco cd il meningococco soggiacciono aUa sua azione. In vivo si presenta attiva contro infezioni emolitico -streprococc:chc, p rod otte sperimentalmente nel topo, e contro le infez ioni di cangrena gassosa nelle cavie. L'uso clinico nelle infe-t.ioni e !'tafilococdche sull'uo mo avrebbe dato risulrati incoraggianti r2 ottobre 1945, n. 2()so, pag. 376: << A ncw antibiotic produced by " m e rnbcr of •he B Subitilis group " articolo di Sabina A. Johnson ed altri, dell'Università di Columbia). Dato il caratter e neutro e poichè non ;: prc cipitabile manipolando il pH, la bacitracina diffe rirebbe dalla gramicidina (R. J. Du

Hos, « Jour. Exp. Mcd >> 70: Ho giugno 1939), d alla subtilina (E. F . janscn e D. l. << Arch. Biochc m. 11 4: 297 -309• luglio 1944) c dalla gramicidina S. (G. F. Gause e M. G . Brazlini, Kova. << Am. Rcv. Soviet Med. )) : 2: 134-148, dicem.

Un nuovo metodo d1 somministr:1zione deUa penicillina, in olio .iodizzato per instillazione nei polmoni, è riportato su << Scicnce ,, d::! 7 settembre 1945, n. 2645, pagina 255 (Monroo J. Romansky ed altri: « Pcn.ici!Un in iod.izcd oil for instillation into the lungs »). Una sospensione di sale di calcio di penicillina in ol-io ioclizzato al 40 % produce una stabile miscela. Questa è stata instillata nei polmoni di 12 pazient-i senza •:ffetto dannoso ed ha mantenuto la penicillina nel polmone per un mimmo di 24 ore dopo una singola instillazione.

Molto si discute sulla cura della gonorrea mediante la wmmwlstrazione ili pc· nicillina per via orale. Si è detto che la penicillina è distrutta dagli acidi che si formano nello stomaco. Ciò ha posto la questione del modo di introdurla dficacement:e per "'i"' orale. L'assorbimento è stato tentato mediamc miscugli di penicillina con triisopropanolanùne, con citrato trisodico o carbonato di sodio, protetti con cachets di resina Con una dose di penicillina di 50.000 U. 0., somministrata ogni due ore per 10 dosi , nella maniera anzidetta, si a vrebbe una concent razione di peniciiJina nel sangue da 0,02 a 0,05 unità per cc. Ci nquantatre casil di gonorrea acuta sarebbero stati trattati con conseguente g u arigione dal 38 al 72% ( Wind sor C. Cutting cd altri: << AdministratiotJ of Perùcillin by Mouth with Results in tht: Treatmt:nt of Gonon ·hea 11« The Jour. of thc Am. Med. Assoc. >• del 6 ottobre 1945, n. 6).

Esperimenti di Free, Leo!lanls, McCul !agh e Biro ( Ex<1·don of Penù·i/lin afta ora/ adminisrration to norma/ Human Subiects in << Sè iencc >J : 100; 431 432; 1944) avrebbero dimostrato invece la assorbibili t 3 dclla pe nici ] ina, da parte del tratto gastrointestinale, in quantitativi terapeuticamentc efficaci, somministrati oralmente sotto forma di polvere in capsule di gelatina A. H. Free cd altri hanno mostrato che in tal modo la gonorrea potrebbe essere curata nel 90 dei casi non complicati. ( « Th e Jour. of Laboratory and Clinica! Medicine "• 1945, n. 4• pag. 738).

I risultati fuvorevoli odia cura della gonorrea mediante la penicillina sono stati anche conf<.-nnati da alcuni esperimentatori di S. Francisco, } dottori Koch, Haines e Hollnigsworth. Costoro hanno creduto di studiare, nell'interesse della pubblica sani tà , le Limitazioni accompagnano la cura pe.ucillinica e, nei loro esperimenti, sono animati da un severo senso di comro!lo e di critica.

Gli esperimentatori di S. Francisco hanno però dovuto ricono scere che se le guarigioni non possono addirittura stabilir si al 100 o al 95 '}:, , ruttavia la percentuale degli jnsuccessi deve sempre considerarsi minima.

Nel loro art-icolo (« Evaluation of Penicillin in GO'Tiorrh(a Tr(tlm<tnt and Conrrol », pubblicato su Jour. Am. Med. Ass ,!cl 13 ottobre '955· p. 491) C:.'SSi hanno riferito che su 485 casi dì gonorrea, trattati con cura ini.zial e di 200.000 U O. di penicillina, vi furono 68 insuccessi : sì vede bene che la percentuale degli insuccessi è bassiss ima in quanto è appena del 14 o/o . Allq stato dei loro esperimenti, essi, per quanto animati da forte spi rito critico, non hanno potuto tuuavia affermare dì avere incontrato un caso di effettiva completa resistenza alla penicillina. Soltanto uno su sette casi di insucc essi richiese più cure d1 penicillina e l'mr.ervento simultaneo ùi un:t febbrile e sulfanùd.ica.

Cos.ì stando le cose si può affer mare .: he, :tnche so tt O! il ptl» controllo, si è dov uto arrivare alla conclusione che la go:1orrca, se non a lla prima cura, resta defiojtivam eote domata con cure successive di p:n icillin a, in tegr ate , nei pochissimi ca! i d il'perati, da e d:tll'uso di su lfamidi ci.

Anche in dermatologia la peniciliina ha mostrato le sue propric.1à terapeUiiche in maniera efficace. A. G. Fra11k s, W. L. Dodes e D. Romano, in un loro articolo pubblkato i n '' Archjves of Dermato logy :md SyphlJology >1, Chicago, (luglio 1945, p. 14) hanno rHerito di aver usato la penicillina in forma di sale di sodio, in una soluzione che conteneva dalle 400 al le 6oo U. O. per cc. La soluzione venne applicata localmente in modo che le lesioni fossero coMantemente a contatto della soluzione di penìciljjna. Al fine dì prevenire una rapida e\'aporaz.ione della essi ricoprivano l'impacco con cerata.

Vennero usate anche iniezion i intramuscobri di .20.000 unità di penicillina sciolte in 2 cc. di soluzione isotonica di cloruro di sodio.

La penicillis1a venne rìconosc1Ula comt: tcrapeuticamente vantaggiosa nel trattamento della !.ÌCOSÌ volgare, e, se usa t a localmente, ndl' i mpetlgine contag1osa. Usata per via inrr amuscohre od endovenosa risultò efficace nella c ura della stessa sicosi volgare, dell'acne pustolosa, dell'angina di Ludwìg ed in genere nelle malattie c roni che della pelle complicate da infeztoni secondarie dovute a piogcni. La terapia penicillinica non offre, infine, alcun risultato nella psoriasi, nel \icben planus, nel favo, nel lupus c:rltcmatoso, nel pemfigo fogliaceo e nella dermatite fungosa seborroìca e cronica. ( " Jour Am. Med. Ass. » - 20 ottobre 1945, p. 575).

E. N. CoLLJNs: L'ossido di ulluminio idrato ed altri antiacidi non aJSorhibili nella cura dell 'ulcera peptica." Jour · nal of the Amcrican Medicai A ssocia · tion ll , aprile 1945.

E' davvero ardua cosa dare giusto valore aUa tc:rapb di malattk ad etiologia sconosciuta e facile a remissioni sp ontanee e :1 impro vvise recidi ve, quali le le · sioni u lccrativ:: della gastrica; infani « la storia dcil'ulccra termina solo con la vita del pa z iente H (Jord:m ).

Molti sono i fattori che, oltre alla t erapia mcc.iicam cntosa, concorrono alla guarigione o m eno dell'ukcra: sede e dimensioni della lesione, cvcntuali ni (e m o rragie, spasmo dd p il oro. infiammatorio, calcolosi, ccc.), volomj c capacità del paziente, competenza entusiasmo c costan7.a del medico nella cura. Ogni malato, peraltro, costituisce un problema a sè: ma la prima c ura , comune a tutti i casi, è senza dubb io quella dj migliorare le condiz oni generali deTinfer · mo, migliorandone le abitudin1 igieniche, il sistem a di vita, il riposo fisico e mentaJe, la scelta tlcl cibo.

Circa la cura medicament063, essendo fino r a sconosciuta la \'C ra <.'tiologia dell'ulcera pep rica, css:t s i è se mpre poggia ta so· lo su rimedi sioto m ntici. I n America, dagli studi del Sippy ( 1915) in poi, i vari la vori sperimentali hanno valorizzato sempre più la tcrnpia an ti ncida.

Soddisfac<.-n ti risu lt ati - guar igion.i o miglioramenti - si ebbe ro su 3000 cas i studi:Jti per 8 anni in paz ient i po rt atori di ulcera peptica, c anche duodenale, con o senza complicazioni r enali o colco lo si, nei quali fu usato un nuovo met odo d i cura: cioè, di gel di ossid o di al· luminio i drato cd altri antia cidi non assorbib ili i n so stituzione delle solite polve r i del Sippy.

V ar i sono i metodi desc ri tti dall'A. poichè la terapia de\'C: varia r e da caso a caso se<:ondo la gra, ità di ciascuno; comunque, ca r attcrsstica comune per quJsi tuili i pnicnti è data J:ll fano che essa consente loro di continuare m:lle abituali occupnioni

Base della nuo, a terapia è la diua, con' cnien t emente allargata: t • scu irnan a, di et.l blanda: 2 1 , ca r ne, ve rdure cotte c frutta (nei casi di emorragia massi' a: car ne t rit ata fin dall'iniz io); entro !:1 fine dd mese, dieta variata c nutriente, co n esclusione di semi, pell i e fihrc.: grosso lane. ma con eventuale aggiunta d i v itamine.

Speciale fattore curat ivo è cos tituito d ago intervalli nell'aJlmenrazione c Ja l l'alrernanza di questa con la somministraz.ionc dcl farma•o. Di solito il gel di ossido di ollumiuio idrato viene d:no ogni due ore nel primo mcsc di c ura, ahcrn:u1Jo l'ingestione con l'alimentazione fra;-ior.:.ta ogni due ore, in modo che ad ogni or :i il pnzicntc prendn cibo o an t incido. La quantità del fa r maco ,·ar ia a secon · ùa della gravitj dci sintomi c in base alla òete rm :nazionc del grado di aciùità st r ica, ma non sccnùc mai al Jisouo dcgli 8 cc pro d o;·r, e al disotto dci 30 cc. prim a del dposo no : turno. Le \'ariazioni nella quantità delle dosi di giorno c di ucttl', nei casi semplici o con compl ica· zinni, nell'ulcera del digiuno, ccc. vengoIl O dcscrini dall'A. deuaglimarncntc, dc · lim it ando co :; Ì 3 metodi di cum Egli ha u sa to anch e, co n successo, ne g li u lcerosi con di:trren, o co n segn i d i insufficienza panc r e:H ica, o sottoposi i a dieta povera di il gel di fo Jfato di allumini o, a ltro prcpara10 liquido similare.

Dopo la cura ili a tt acco col 1 ° mctoJo ( 1° m ese), è consigliabile proseguire col 2" m etodo (2" c 3° mese), scguitnndo poi col metodo 3" per tutto il primo anno, c per ogni anno, per almeno cinque anni, \'Ì siano o no n:cidi\'e stagionali.

Acce nnati ng li esami di controllo (raJ io lo g ici o che devono esser e di stan z iai i nel te mpo , consigliando di .1ffi dar c il p nic nt e a l chirurgo oci casi di re pert o s f.•, o n ' \' Oic , l'A . pa ssa 3lle conclusioni , c h e si possono così riassumere.

L ;l c u ra co n i gel di 3lluminio noo ncut r alizz3 comp let ament e l'acidit à g3strica. l ge l di alluminio, a parte il potere antia cido e inattiv:ltore della pepsina, hanno an ch e propri e tà astringe nti ed emollienti, c . a diffe rc ll7a d el bicarbonato di sodio. non provocano secrezione acida di com· JX>n so ; inoltre non sono assorbibili, per cui non poss ono costi tuire p e ricolo di 31calosi

I n n<..ossun caso si sono \'Crificat i distur · bi dell 'equilibrio acido -bn sico , nè compliC:lz.Ìoni urinaric .

Si co'lsiglia, infine, una cura di sorvegli:lnZ:t durante tUtl:l b vita del pniente.

TRI FILETTI

St Bt LI \ O \SI EU.: Sindt ome angi no;a glicopr:ni ca. - 11 Clinica Nuo\' 3 Il , Roma, nn. 1 2 ·3· giugno -luglio ' 945·

lntere) santi ss imo - d3i vari punti di 'ista e l<.-ttrocardiografi co, cndocrino!og ico e clinico - per la sua singo:arità , il c:tso ill us t rato dal prof. Sibilia.

L1 paziente, di a. 42, mestruata a 13 a. , sp osata a 22, raggiunse progre ssinmcntc i too kg. di peso Ebbe quattro gravidanzt•, di cui 3 a termine c 1 aborto. Sette anni fa presentò oligocmia , cefalea, astenia c febbricola, fatti ce duti nd intensa cura di prepara t i epatici.

Tali di s turbi si sono riprcscntati reccntt·mcntc dopo l'insorgenza (or è qualche di cris i ad int ervalli irregolari, C3r a u c rizz :u c da dolore precord!iale rctrostc · nai e. o :c n ' o d.i peso o tr3fitture, che dura no tla poc h i minuti a 2 ore, e terminano con sp ossat czza, malessere genera l e c talora c ri)i di pianto. Le crisi si \'CrifiC3no s.h di giorno che di no11c in riposo edl ane h (' dopo s fo r z o. c subi scono la benefica :JZio nc dc:ll:t trinitrina, azione pronta ma fu ):!aet.: <: c h e aum en t a lo sfinimento

L'esame obiettivo non mette in evidenza fatti degni di p3rticolare rilievo. Organi toracici ed addominali sani. Respiro c po lso normali. Press. art 120'75· Radjografia del torace normale. Alvo e diuresi normali . Esame delle urine normale.

Un primo tracciato elettrocardiografico si mostra però al terato (complesso rapido di basso voltaggio e sdoppiato in n· derivazione, ond3 T pi3tt3 in Jl •, invertita in

La paziente, già dt.tin i ta ist e rica., fu considerata un 'anginosa dopo tale reperto, che, come poi risultato, era stato eseguito dopo un assoluto digiuno dalla sera

I nvece un secondo ecg., eseguito casualmente dopo un pasto r icco di dolciumi, ha dato un tracciato del tulto normale. Un terzo tracciato. eseguito 7 ore dopo un pa sto, riesce d i verso dal due precedenti , poichè mostra un complesso vcntricolare (QRS) di basso voltaggio in II•.

Considerando l'ora di comparsa delle crisi, si nota che esse si pre sentano quas:i sempre nella tnrda mattinata, t: el tardo pomeriggio o nella notte - cioè a U03 certa distanza dai pasti - e poichè la dà 40 mg. % e le 31tre ricerche sono normali , si una dieta di carboidrati e l'a;sunzione, ogni orn, di menti zuccherati. Le crisi, cessate rapidamente con una sola bevanda zuccherata. si \'3nno poi distanziando fino a de! :urto, mentre la glicemia sale 3 70 ed a uo mg. % Pe rmane invece una febbricola irregolare, che non si riesce a diagnosticare.

L'A. osserva, quindi, che si tratta di una sindrome anginosa glicopenica, costituita da una crisi anginos.'\ cui si aggiun · go no fenomeni eeuropsich ici (depressione , as•. enia, tremori) sccretori (salivazionc) cd umorali (ip oglicemia); sindrome ;,ll'assun2' ione di carboidrati.

Nel caso in esame si ha una evidente disfunzione pluriglandolare tpofisi -tir co -ov arica. che poggia su un3 funzione pancrearica insulare, in merito :1lla qu:ù e l ' A. scana subito l'ipotesi di un tumore

funz.iooante per ammettere quella di una semplice }perfumcione.

Soffennatosi, poi, sur rapporti tra ipoglicemia e circolo, ai fini del significato da clare al sintomo anginoso, l'A. rileva che l'angor come sintomo di ipoglicemia è estremamente raro, malgrado tutte le possibilità di sofferenza m.iocardica e coronarica. Pertanto egli ritiene che UP altro fattore, costituito in genere da uu lieve grado di sclerosi coronarica, mentre, nel caso in esame, esso è dato dallo s tesso stato anemico. Onde la patogenesi della sind rome anginosa studiata può escosì ricostruita: cuore probabilmente sano, ma in lieve stato di anossiemia a causa ddl'o ligoemi.a ; intervento accessior.a.le di un fattore di sopralavoro (ipogli.cemia) che aggrava funzionalmente il ci rcolo coronarico; contemporanea az ione insulinica, direttamente sul cuore o ilndirettamente attraverso una stimolazionc va · gale.

Prec isata la diagnosi, si potrà istituire la terapia medica che è semplice quanto efficace.

TRIFILETTl

KrEVE BRoDMAS Major, BELA MnTELRMAN e H.-.RoLD G. Wot.FF: Aspetti psicologici dclkl convalesanza. - « Th c Jouroal of the American M edicai Association l >, n. 3, 15 settembre 1945.

I militari feriti o ammalatisi nell'attuale conflitto sono stati molto più fortunati di quelli della prima guerra mondiale; esst hanno beneficiato largamente dci grandi progressi della medicina c della chirur· gia, in particolare delle superbe conquiste della moderna chemioterapia, e hanno avuto la possibilità di essere sgomberati rapidamente e direttamente, riducendo così al minimo il trauma, rnegli ospedali spe · cializzati ove hanno potuto ricevere cure Jefìn iti ve. I noltre essi hanno trovato nell'ufficiale medico l.a necessaria comprensione del lato dei loro disturbi.

La durata della convalescenza influenza notcvo lme : te la situazione pcicologica del paziente c rule fattore non deve essere sottovalutato pcrchè: prevenendo rancori, scontt.ntezze, am.ic.à e timori, si accorcia indubbiamente il periodo della convalescenza.

Nella tormentata epoca nostr;J il sistc· ma nervoso di quasi l'intera umanità è: st:Jto messo a dum prova. Tutti g;i uomiru, 1n guerr31. risentono di personali conflitti psicolog ici dov uti al dimcco dalla famiglia, dagti amici, dal proprio lavoro e dai progetti per l'avvenire, e questo sta· to di sofferenza latente s'intensifica ove sopravvengano ferite o malattie. l disturbi psicologici come fattori complicanti in malattie o ferire sono generalmente am· ma non si annette loro la grande importanza hanno. Un psiconeurotico è un iperseosibile in cui le reazioni somatiche, che si manifestano con gradi diversi in ogni persona normale, risultano sem· pre esagerate. Quan do un individuo soffre eli nostalgia non attribuisç e a questa la sua mancanza di appetito o i suoi mali di testa; quando comp ie una missione pericolosa può andare in contro a tachicardia e accelerazione dei processi del ricamb io, senza per altro riportare tali fenomeni all'ansietà per il pericolo corso. Al cuoi, che sopportano bene la disciplina militare e sono coraggiosi in combattimento, < cascano giù » alla notizia della morte della mamma o dell'abbandono della moglie, e ciò perchè viene a mancar loro l'unico sostegno spirituale a cui erano profondamente attaccati. Il medico di reggimento, nei suoi contatti giornalieri con la truppa, si trova in posizione di vantaggi o rispetto ai colleghi degli ospedali per comprendere le reazioni psicologiche dei combattenti: egli può sorprenderne i primi sintomi di ansietà e malessere, ment re. quando il paziente arriva all'ospedale, il disturbo è già avanzato.

Una lunga malattia e una prolungata convalescenz-a diminuiscono la fiducia in se stessi e il desiderio di compiere il proprio do,•ere. E' quindi divenuta pratica c-omune far lasciar.: il letto al paziente nel

più breve tempo possibile, e, ad evitare che la SI prolunghi oltre i l necessario, occorre rilevare gli eventuali disturbi psicologtci dd malato mediante discussion i franche c continue in cui il medico curante sappia consigliare senza rimproverare o wnilian: il soggetto soprattutto in presenza di altri. Si dà, inoltre, al convalescente il modo di sentirsi ancora utile affidandogli lievi incombenze a vantaggio della colleuh·ità. Gli AA. consigliano ç , nquc metodi tcrapeut ici per alleviare e vincere le dolorose reazioni psico logich e di tali soffercnti: la psicocatarsi - b nusicumzione - la spiegazione - il riadafiO · mento - il regime.

Col termine (( psic<Y...atarsi >> Jeve intendersi il << r accontarsi >> del paziente, che descrive le proprie esperienze, ;msietà, paure: una spec1e ili confessione che il medico deve saper dirigere e frenare al tempo opportuno nel caso si accorga che lo sforzo del paziente è troppo acuto. La catarsi è ai u tata da un questionario ed è prcferihù si svolga nelle ore mattutine in modo che le reazioni somatico-oeuro,·cge!ative non ri!e ntano di altri stimoli ricevuti nel corso della giornata.

In <c e suggestione >> si comprende la pratica dd medico nello spingere e convincere il soggetto a guar dare i fatti tla l loro lato migliore, inducendolo aJI'ottimismo.

« Spiegazione e interpretazione >• è il modo col quale j.) dottore, in linguaggio facile e comprensibile per l'ammalato, cerca di mettere questi à giorno della situazione e ddlc speranze che può nutrire, sì che egli nop veda immaginari perico li con conseguenti stati di depressione.

« Riadattamento n al mondo es:erno è l'insieme di consig li che, a guarigione avvenuta, il medico dà al pazJcnte per una attiv it à più adatta a l suo temperamento e alle sue atlitudini c possibilità.

<< Regime>> infine è l'ordinato c organizzato pro1;rramma di vita, con g raduale applica7jone, cui gli ammalati e fer iti vengo no sottoposti nei luoghi di cura.

I n una classifica fatta di 45 casi di aggravamento dovuto a personali disturbi

psico:ogici, i ilisturbi stes!i sono riportati nell'ordine seguente :

a) precsisrenti punti deboli , aggravati da i:nfezioni o trauma ;

b) disturb i psichici concomitanti con la malattia o fcrit:1;

o) personali disturbi con seri d i fetti d i struttura e ili funzione;

d) disfunzioni di sturbi organici ;

e) traumi risultati da debolezze ps icologiche inclividu:l li.

P er ognuna di queste categorie gli autori hanno descritto c.aSJi.! interessanti! c convincenti che purtropFo i limiti di questa nota non ci consentono d i riportare. Essi provano , ogni modo, che O!!ni guai \'O:t:t gli ufficiali. med ici han no r ercepito con pronrez7A1 e comprensione e hanno agito con previdenza e persu:l! ione, s i sono reali zzate convalescenze rapide con ritorno, a volte , del paziente nella vita esterna m piena efficienza.

Questo movim e nto, che tende a vt:derc nel soldato non più solo una unità nel la massa ma un individuo con propri crucci e sconvolgimenti deriva.ti dalla guerra, dimostra ancora una volta come, per guarire bene jj corpo, occorre an&itutto curare lo spirito, e che la rico struzione più importante e urgente sia proprio qu ella spirituale.

E. CAMPANA BuFFARDl

C!tlrargi

CE:o;nALI Gullk: Trauma <: tumore.<• Annali di Medicina Navale e Co loniale>>. Romn, 1944, fascicolo unico.

Ne l sottotitolo del la, oro « A proposito di un seminoma del t esticolo sinistro insorto a seguito immediato di un forre trauma » si compendia l' interessante caso, a infausta fine ( e:rirus entro sei mesi dall'infortunio: violento calcio alla regio t:c scrotale tirato a un recluso da un suo compagno), caso che ha dato occasione all'A. - ten. col. medico R. Marina - di stu· diare il complesso c dibattuto problem a dc i rapponi fra trauma e tumore.

La vcxata quacstio è tanto più imporwnte in quanto possa aver riferimento all'attuale regime assicurativo e, pei medici militari, ai pareri di òipendenza o meno c.Ia causa di se r vizio, almeno sotto l'aspet to di concausa preponderante e necessaria , ove il trawna sia stato riportato in servizio e in dipendenza del servizio stesso.

L ' argomento ri vest e p:uticolare interrss•: per il fano che povera è la bibliografia medica di casi di seminoma comparso in seg uito a tr:Juma, che, anzi, nel caso in esame, presenta la pecularità Ji aver agito, non in moùo co ntinuo e persistente con modica forza, ma in maniera rapida e Yiolcnta.

caso descritto u ematocele bilaterale '' (operato in anestesia circa 40 giorni dopo il trauma) mascher:tntc un <1 ;;emtnoma del testicolo sini stro >J , ta le diagnosi, posta presso l'Infermeria Autonoma R. Mario a in Gaeta, fu confe rm:ll:J da ll' esame is to iogico dci numerosi prepar:ui allestiti, che vennero esaminati presso l'Istituto di Patologia Chirurgica di Napoli, l'Ospedale (( Cesar e Battisti )> di Roma e l'Istituto del Cancro di Milru1o, nei quali il paziente venne succcssi vamer.te ricoverato.

Dall'esposizione dei fatti e dali:J non dubbia diagnosi, evidente e chiara appare la successione e la corr<:bzione moroosa fra il traun1 a c il tumore che comparve, essendo il soggetto in pieno benessere , per ii violento colpo di un corpo contundente alla regione scrotale; per cui alla rapida e violenta azione non può non attribuirsi il ne lla compagine strutturale e fun zi onale, con disturbi circolatori, del testicolo sioistro del paziente, col con. perturbamcnto dell'equilibrio umorale, fattore importantissimo nella gc· ncsi dei t um ori (Ta osini e Roesle).

Circa la discussione sul tempo che dovrebbe intercorrere fra trauma e sviluppo del tumore per ammettere il nessO! di causalità, l'A. conviene che non è possibile fissarne i limiti. E pur se, nel caso in esame, solo 4 settimane intercedono fra evento traumatico e compars.1 deL processo neoplastico, che doveva sci mesi dopo riu -

scire fata!e all 'infermo, t utta via la successione e la correlazione dei vari episodi sono tali da far riconoscere al trauma, se non proprio il. valore di causa <.leterminante del neoplasma, almeno un verosimile nesso causale concomitante, che, rompendo l'equilibrio cellulo-urnoralc dei tessuti lesi, abbia con::entito l'insorgenza e lo sviluppo de l tumore, in concordanza del resto di quanto oggi si conosce sull'oncogencsi. Poichè, se allo stato attuale della scienza medica, è ancora ignota nella sua vera essenza l'etiologia dei twnorÌI non puà disconoscersi, nella loro patogenesi, il valore che e:emeoti di sede, intensitil e cronologicità del trawna rappresentano nel determinismo della neoplasia come fattore causale o concausale; quale una spinta, cioè, ad una più rapida e fatale evolu7jonc· clinica che, senza l'evento tr:J.umatico, il processo morboSI) non avrebbe mai avuto, o avrebbe av·Jto solo più tardi, sorto lo stimolo scatenante di altri particolari momenti esterni o interni, diretti o indiretti,

Una scelta bibliografia chiude l'interes· sante lavoro.

TRtFILETil

H. J. CARNEY: Un nuovo di tral esioni dd/a vicale. - (( The M edicai Bullettin of the North African theater of operations », ottobre 1944.

Questo nuovo cisterna Òi traz.ion.: evita gli inconvenienti che presentano i comuni sistemi in uso (stecche di Glisson, compassi di R. Anderson), quali possibilità di sviluppo delle infezioni attorno agli oriIlei, difficoltà alla masticazione c deglutizione, facilità di lesioni da decubito. Per la sua applicazione è necessaria una stretta collaoorazione deL dentista col chi rurgo . La traztone viene applicata sulla mascella mperiore e su lla protuberanza occipitale.

L 'applicazione: della trazione al masccllarc superiore si ottiene con un sistema costituito da una placca acntale impacchct·

tata in go mma dentaria o acrilite (che assicura b uona igiene della bocca) coprente il pala, o e le su pcrfici occl';Jsive boccali e palatinc Ji tutti i denti posteriori, ad essa si inseriscono due tubi quadri (lunghi 4 t·rnc ) e dentro ogni tubo boccale a sua volta una lunga sbarra che ,·iene piegata in modo da adattarla al contorno labial e, che al di fuori delle labbra piega late r almente per seguire la curva dei t essuti molli della faccia; la parte terminale della sbarra passa entro un sistema di doppi tu bi a cui viene ass icurata con due viti impanate.

La placca posteriore, di ottone, larga u n eme , si adatta alla pro:uberanza occ ipita lc e si restringe ai lati dove sono gli anelli e i dadi . Sist emato l'apparecchio si le corde sulle sbarre di connessione frapponendo fra esse un pezzo di legno per proteggere la testa del paziente dal contatto con le corde; la trazione vi ene applicata al modo solito con pesi attaccat i con corda che passa per una pu· leggia fissata al letto.

Le sbarre e la placca occipitale si pos-sono preparare precedentemente, mentre la piastra mascel la r c deve essere prepa r ata volta per volta.

Q uesto metodo di trazione è facilmente adat tabile ai bisogni del paziente specie la trazione deve prol un gata per molto tempo. Il paziente può voltarsi nel letto, può dormire su uno o l'a ltro fianco , può alimentarsi senza ostacoli alla ma st icazione, può parlare; per bere ha •bisogno di un tubo di vet ro a causa delle sbarr e; se occorre, tutto l'apparecchio può essere t olto e rimesso pe r perme tt ere una perio· dica pulizia d e lla bocca. Nella di uscita da ll 'o>pedalc, d u rante il trasporto la t r azione può CS!:ere disi n serita e cf. fettuata manualmente.

SANTILLO

Dr. LucA, GATTI, FARINA: La cura dd/e fratture esposte t:d il metodo degli apparecchi chiusi gessati . - cc Il Po\ic)j.. mco », Sez. pr atica, nn. 38 89, Roma, 1945·

Gli AA riferiscono sui risuJtati ottenuti nella cura delle fratture esposte deg li ani col m etodo degli apparecchi ges· sati chiu si, praticato su 137 casi negli Ospedali Riuniti ùi Napoli e su 1735 casi in guerra, sui fronti Russo ed Africano. Net casi seguiti fino a guarigione clin ica i risultati nega ti vi hanno raggiunto l't t per cento nella casistica civile e i l in quella d i guerra.

Il metodo degli apparecch i gessat i chiusi, << Closed plaster method » degli Anglo -Americani, da.i quali è usato anche nelle lesioni delle sole parti molli, comun e m ente noto sotto il nome di Orr, consiste n ell'applicazione di un apparecclùo gessato chiuso senza alcuna fenestratura all'arto fratturato, wbito dopo la sterilizzazione meccanica, accurata emostasi de ll a lt:sionc e riduzione della frattura seguita o non da fissaggio metallico o in catgut ; la lesione viene drenata con garZa vasellinata e, se avvenut a da meno di sei ore , suturat a dopo aver cosparso la ferita di tiazolo.

L'a p par ecchio geswto, comprendente le due articolazioni prossim e al segmento frattura to, viene applicato direttamente sulla cute l primi giorni dopo l'intervento si verifica quasi costantemente un rialzo termico. Il ri torno alla norma della tem· peratura, la mancanza di dolore, il buon comport amen to dello stato gene ra le indicano un buon andamento della lesione. Costantemente in ogni C.'\SO di frattu r a esposta bi sogna p r:Hicarc la deroprofi lassi antitetanica e quella a ntigangreno sa e somministrare sulfamidici per os. (sulfotiazol o o sulfodiazina 1 g r. ogn i 4 ore per una s ttimana). La pen icillina, finora, è us a ta solo dagli Anglo Amcricani col metodo misto, nel la ferita che ven iva wturata, c per via imramuscolare alla do;e totale di 500 000 unità.

L'appare cchio viene rinn ov ato o rimosso solo quando la secrezione della ferita comincia a m:tccrare il gesso. influendo sulla stabilità dclb o prima , se il fetore della secrezione è ec · cessivo. Jl mt1odo è basato sul principio di concedere uJ, ri poso fi sJOlogico alb

parte colpita affidando la guangronc soltanto al potere dell'organismo di resistere all'infezione. L 'apparecchio in genere non viene rimosso prima di quattro settimane. In rapporto allo stato di shock s'interviene non prima di avere ottenuto un ritorno alla pressione t ro-6s. Come anestesia è stata usata l'intravenosa con "eunarcon >> seguita alla fine dell'intervento da Ull<l inkz.ione di morfina per evitare o ridurre: il periodo di agitazione che suole seguire tale tipo di anestesia.

l vantaggi pratici di tale metodo sono evidenti specie nella chirurgia di guerra: rsso evita notevole dispendio di medi ca · ture, risparmio di personale e materiale di medicatura. Un'accurata rorveglianz;; del ferito per i primi giorni dopo l'applicazione imr.o:1e Wla limitazione ' al metod.- perchè non è prudente chiudere in gesso chiuso l 'arto del ferito che debba essere immedratament e smistato passando alle cure di altri s.1nitari.

trazioni prevalenti in muscoli inncn·:ni da un nervo che non era quello in esam e: od anche da un neuroma marginaleespressione: dl una les ione incompleta di fibre del ne rvo - collocato in tale posi· zionc da rend ere impossibilc l'ecci t:un en· to a ci cl o coperto delle fibre intatte. Altre volte la causa di siffatte discordanze; non è idcntificabi:e.

I noltre, i.l chirurgo, r cperta ndo al tav olo operatorio un da to nervo che ha conservato, in apparenza, b propria continuità, ha bisogno di sapere se tale continui{à sussista di btto; altre vo:te lo chirurgo vorrà es se re edo tto se attr:wcrso un dato neuroma riunente i due monconi decorrano o no fibre conduttrici degli sti· moli.

E ' comprensibi le, quindi, che p:1rccch1 neuroelettrologi (a cominciare daJ Meigc . nel 1915) si siano interessati di escogitare apparecchi e metodi idonei a stimolare direttamente i nervi messi a nudo.

Nearofogi/l.

F. SAB,.\TUCCI: Apparecchi c tccnit·a per la stimol!lzione diretta d ei nervi durante intcrvc1lfi chirurgici. - << Policlinico », Scz. Pratica, A. Lll, n. 25 -26, p. 236; 18-25 giugno 1945.

La classica sti molaz ionc.: ìndirctt:J - o <c a cie:o coperto » - dci nervi, per vagi iarne l'efficiem.a prima degli interventi di neurochirurgia periferica, si l: dimostrata talvolta in sufficien te; difatti non sempre i: risultati di un simi.lc esame elettrico concordano cot reperto palesato al tavolo operatorio. La può dipendere dal cambiamento dei rapporti anatomici \'crificatosi in arti con vaste lesioni d elle pa.nj, molli, sicchi: non si (.'t'a potuto localizzare esattamente lo stimolo: oppure dalla presenza di edemi e d i infiltrazioni profonde che, aumenrando notevolmente la resistenza elettrica, avevano richiesto intensità stimo!o che davano luo go a t:on ·

Anch e il Sabatucci, che nell'u ltima g uer · rd aveva fondato e direrto l'importante Reparro Elcttrologico del Celi o, seppe ideare uno strumentario che l'esperienza ha confermato adatto alla bisogna. Si trat· tJ di una s!itta Dubois -Raymond - generatrice del:a corrente famelica - cui bobina secondaria è inser ita una serie di contatti che una minuta graduazio ne dell'intensità. Qua le sorgente galvanica l'A. fece cos:ruìre un raddrizzatorc a valvola de : la corrente stradale, con apparecchio di, misura a doppia scala per :1pprcz2are contemporaneamente il voltaggio col qual e fu praticato l'esame e l' intensità in mi lliampères. Lo strumen t a · rio è completato da un interruttore a pedale (utilissimo per liberare le mani del ricercatore dalle manovre di apertura e di chiusura del circuito) e da un elettrodo e cci tatore rigido, che rappresenta la parte più delicata dell'apparecchio. Ques:o elettrodo i: composto da due rubicini paralleli di \'Ct r o, r.iuniti fra loro da due la · me tte trasversa l i anch'esse ili vetro, eia · dci ' due rubicini, è percorso longitudmalmente da un filo d'argento facente c.1po da un lato ad una punta smussa in

argento c dall'altro estremo nd un innesto metallico.

Al momento dell'uso l'elettrodo, pre' in mente Hcrilizzato in autoc.Ja, c, viene inserito sopra un apposito suppono a due rami in gal:ltitc, c ui fanno capo i conduttori provcnic:1t i dalla sorgente elett r ica. Dopo che il chirurgo ha isolato il n ervo dalle formazioni victnc e lo ha accuratamente a!>Ciu g:uo dal sangue e solle,·ato tlai c ircostanti con due bacchette sterili di , ·c : ro, la stimolazionc si compie - per dirla con le es.111e paro!c dell'A.le due punte s mussc dcll'dettrodo sul nervo o su quella parte di fi. bre che si desiùcra e sa minare al di sopra ùd punto sul quale si effettua o si sup· pone la lesione. Se i mu scoli tribut ari di quel n ervo si contraggono con la Ea r aclica l'o peratore può esst:re tranquillo che quel nervo conduce allo stimo lo. Se ciò n on 3\' \ iene, si passa alla stimolazione galvanica, da un voltaggio di 2-3 Volta fino a 8-ro. Quando il ne n o risponde alla ga l · vanico :·::-pcrazione deve essere conscr, ·atrice (ncurolisi); altrimenti il chi rurgo è autOrizzato alla neurorafìa.

Cr qut.-sto metodo l'A. si è creata una nuova benemerenza nel campo neuroelet · teolog ico, nel quaJe egli è tanto compe· teme, fornendo ai chirurgh; un p re2ie>!o :wsilio nei loro inten·enti sui nerv i periferici.

CARw Rtzzo

Chemiotc:rapia nc:J/c: fc:ritc: del et:rvc:llo c: nelle: mmingiti - Dal << British Army Medi ca i Departmcnt Uullt:rin 1•, suppl. n. 20 del mao..o ' 945·

Nel trattamento che miott:rapico delle fe rile del cc r\'dl o c Jc ll c meningiti tre r ego le devono essere di m:tssi ma ricorda . te. dj applicai'.Ìonc genera le :

1) nelle meningiti incipienti o g•a M:tbiliz z:nc è neces sa rio mantenere il Jj quido ccrchro·spinale sotto l'azione continu:t Ji una ad:ma concentrazione di agenti :tntib.tttc rici, mediante dosi opportunamente intnvallatc. Se l'intervento thcm iot c rapi (O ì: seguito, come può ac-

cadere a volta, da una recrudescenza dell'infezione, un ulteriore intensivo trattamento chemiotera pi co non apporterà alcun giovamento;

2) gli agenri chemioterapici, anche i più potenti, non pclle(rofiO. nei tc:ssut i morti e, perciò, non riescono sempre a prevenire la suppuraz.ionc in una ferita che presenti {essuti io necrosi, nè: a dctcr· minare la risoluzione di raccolte purulentc. La penicillina, in questi casi, non può sost : twrc il trattamento chirurgico c, se la mcningitc è complicata a un ascesso del ccnello, la che miotcrapb pot r à mspa ndere solo se associata a un :mo operativo sull'ascesso;

3) praticamente la chemioterapia non è scevra di rischi i quali aumentano in proponione del ntmlcro dci casi trattati. Due gravi pericoli da evitare sono: l'in · wssicazionc sulfamidica (più Jifficilc a diagnosticare nei pazienti con lesion; al cervello c he non negli altri) c l'infezione del nervoso centrale fX'r l 'inqui · namento della penicillina usata da parte di microrganismi Gram -negativi.

MEACHAM w . F., ANCFLUCC' J R., Fh:!"l< E. c PtLCHER C.: Chcmiott:rapia dt:llt: infe zio ni intracranichc: - <t Archivcs of Keurology :md Psyc.hiatry '' • c.liccmbre

1943·

Mcacham cd i suru collaboratori riferiscono di 11 5 casi nei quali usarono sulfanilamid<:, sulfotiazolo o sulfodiazina per iniezioni intracraniche, con metodi va ri e in Josi. NQ[arono com·ulsi vc con l'uso del sulfo ti nolo quando \' cniva iniettato su corwccia ct:rcbrnle integra, e, s::mpre, con tutti e tre i pro dotti, una netta plciocitosi. Conseguenze patOlogiche sintomatiche furono: 1) i m · mediata pachimcn).,yjtc acut:. c lep ton •eningite ron successivo passaggio allo st:uo subacuto o cronico; 2) marcata nbropla · sta della dura; 3) gliosi della corteccia: 4) degenerazione nt.uronalc di vario grado: 5) proliferazione di oligodcndrogl iociti c lllctamorfosi delle cellule di micrr,gii.t.

Tutte le reazioni furono di limitata estensione con l 'iniezione di sulfanibrnidc, c aumentarono, con tutù e tre i preparati, le dosi iniettate. M entre ral i risult:lti non autorizz:mo a ritenere c he g li effetti dci medicamenti suddetti s iano tonto noci v i da controindicarne il loro uso nella terapia inéczio:1i inn:tcr anich e, essi consigliano, d'ahra partt·, di Jstenersi dall'uso di sulfotiazolo nelle fe rite del cranio nelle quali si sia prodotta una breccia nella dura.

A. C. Epidemiologia.

M. WNOOLFI : Diagnosi precoce c precocissima dc/ tifo esanumatico. - <1 Il Policlinico n , Scz. pr:uic:t, 20 -27 agosto

1 945·

L'A. innan zi tutto accenna :Jl granJc valore che hanno per questa malattia la diagnosi precoce prima dell'inwrgenza dell'esantema, giacchè i pidocchi degli infermi colpiti a quest'epoca non sono capaci di trasmettere l'inft.-zioue, c la di:tgnosj precocissima da re alizza re · nel periodo prodrornico , quando an cora non si è iniziata la febbre.

P er la il sospetto diagnostico può assumere impona n z:t di grand e probabilità se si ri esce al ter· rnorattO' c con la percussione a ritrovare la milza ingrandita in alto (LandoHi); proche a sua volta diventa certc7,za se compare bru scameme la febbre altre modalità.

Se poi il medico vione chiamato quando la febbre è già presente allora occorre un nuovo orientamento basato su un complesso di segni fra cui meritano particolare quello di Rcmlingcn, lingua grossa r etratta e difficile a sporgere dall'arcata dentaria, cd ancora di più, il segno di Corrado Giordano, riflessi tendinei molto esagerati compreS() l 'ac hill eo, ed i cremasterici per contro torpidi. Con pre· cedenza sugli esante mi , tardiv i per una

6 ·- Gio malc tf, medicina mt'litarc

diagnosi precoce, si po s.:. ono osserv:tre C · n:mtcmi delil: mucose, rnanifcstaziont ipe · rcrnichc dci cavo faringeo c del laringe (caratteristiche le macchie rosse su ll' a rcata palatina del Granz) e prima ancora e nantemi delle $Ìcrose (sfregamenti plcmici, pcricardici ed, indicazione preziosa se esi · stentc, scricchiolii sul le articolazioni quan· do si flettono o si estendono gli avam· bracci o le gambe).

Un mezzo assai importante per la conferma di diagnosi di T. E., quando associato agli altri sintomi, è infine quello di rendere, prima della loro comparsa, evidenti degli esantemi latenti, mediante la prova del laccio nell e varie modalità di Frugoni - Giugni (prcferibile), Dietsch, Rumpel L t:cdc, o de lla "entosa (Ocs nitz).

MAssA

G. B. BIETII: La penicillina in ofUJlmo· logia , - << Il Policlinico >l , Sezione pratica, nn. 6 7 c 8-9 ft.bbra.io 1945. Ot

Dopo alcu ne notizie di indole generale sul nuovo tm:dicamento c qualche considerazione comparativa c-on i sulfamidici, l 'A . passa ad esporrei risultati che da due ann i a parte:, hanno ottenuto g li spcrimematori c g li studiosi americar:i e inglesi, nel campo della o&almo logi:!; ricerch e in prevalenza nelle fo r · mc: - per lo più arutt: o subacute, m a anche cron iche - del segmento anteriore e degli annessi: blefarici congiuntiviti catarrali e blenorragiche, ulcere co rneali ; ustioni e causticazioni della congi untiva e dcll.a cornea per dominare le relative infezioni secondarie; (cot1 casistica meno numerosa) nelle dacriocistiti, nelle ferite settiche: perforanri, nel rracoma, in alcune speciali chera titi (erpetiche, flit· te nul:tri ecc.), e nelle cpiscleriti: io queste ultime tre risultati mediocri , in tutte le altre formt1 precedenti risultati gen e ralmente buoni, spesso eccellenti o <Jualchc mlta - m forme gonococ-

cichc :.nchc Ùl casi sult'amiùorcsistenti (Fion: nz). nc g:uivi o quasi, im·ecc, n elle iridocicliti (eccetto che nelle blenorr:tgichc) c nelle U\ cit i in gent·rc, nonchè nelle corio rc tini ti a focolaio.

Ricorda anche studi sperimentali di Robson c Scott c di Von Sallmann.

R i ferisce ancora della distribuzione della penicillina - in b ase a risultat i da ricerche sperimentai i - nei vari tessuti e liquidi oc u lar i, e ùcl ' e v:.rie di appli cazione locale (is tillazione, bagn o oculare, jonoforesi, iniez ioni sottocongiunt li; 13\'aggi della c:.mcra anteriore c inie z ioni intr:.vitrcc nelle ferite perforanti dell'occ hio) c gen e rale (' i:. intram u scob rc cù I n complesso le :tpplira7.Ìoni loc:tli sono le p iù efficaci per le forme deg li :.nnessi c del segmento anteriore: sono que st i, d'altronde, i tesnei qu a li col tr:m:.rncnro locale si riesc<' nd ottenere b conccntr:tzione dc! rn cdic nme nto, Per le forme della corcidc c della rctinn è prderibiJe in vece la via parcnreralc u s:tndo l:trghe dosi,

A cccnn:. infin e nd altri chcmio crapici moderni di origine batterica e fungina che hann o o meritano di trovare impiego in Come cont ri bmo di o sscn·n ion i perso nali Bi ct ti ri po rta 11 0 casi: di ognun o d:. conto in un quadro sc h e mati co, ma chiaro c completo, c h e contiene in sintesi tutte le not iz ie fon dam en tali. Le forme in prcvalcncla traltatc sono bl eno r n.e, cong iuntiviti c:Jtarrali acute ( da K oc k -Wc c k s , aureo ecc.), t r acomi, c hcr:uoi p<>p ion , c cherati t i varie; ferite infe tte, d acriocist;ti c blefariti.

Bie ti ha u s.1t o (in genere con so luzioni cop tc n c nli 1000 -2000 U. O. per cc. ) più che :tlrro per le congiuntiv iti ( 1-2 g occe ogni ora c ogni due ore, secondo la e precedute, all'occorrenza, d a la, :mde co n so lu .done fisiologica; pomate (in IJnolina -vasc ii i 11.1 ), (nelle dacriocis ti t i), ini ezio ni sottocongiuntivali (nell e 3ffczioni corntali grav i c nelle infezio n i c ndobulh:.ri: 2 3 volte nelle 2 4 ore , con w luzi oni contt>ncnti 1 0.000 U. O. per cc.

S•: fatte solo per pochi giorni, sono be n tcllera te) e quaJchc iniezioni c n docubri (in camera anteriore c nel vitreo). Non b:tgni oculari nè jonoforcsi per le quantità troppo clev:lle di penic i llina che richi edo no , per il momento non dispo · nibili.

I ri sultati più clamorosi si sono a v uti nella oftalmoblenorrea da gonococco, con scomparsa di esso, c ri sultati definitiv i dopo solo t8 ore di per via generale, o poco più (anche sole 24 ore) con le i!t ilbzion i congium i vali. Effetti buoni, ma più t:Jrdivi, nelle altre congiuntiviti pscudom e m branosc c Pi ù r apidamente efficace dci sulfamidici nell e dal:riocist iti, specie flcmmonosc, c nell e ulcere co rnea l i da pnt:umococc o _ Ri s ulta t i nega t iv i nc:l le crpc t iche Ne l trncoma miglioramenti, anche delle complicanze. Vantaggi apprezzabi li anche nelle blefar iti ulcerooe, sen7-.'l possibiJi t à - però - d i impedirne le recidive a dis tanza. Conclud e precis.1ndo, :tJ lu me delb propria es perienza, la sensibilità alla penicillina dci singol i germi della patologi a ocular.: c delle num erose affezioni dell'occhio.

Var ia la durata delb cura secondo le fo r me e i ge rmi: sospensioni di essa tropP'l precoci possono fare assistere un:J ripresa del processo i nfettivo.

Trascurabili gli incom•enicnt i da somministrazione del data la sua scarsa Completa l'intercss:.nte lavoro una b uo · nissima b ibliografia.

T AROU CC I

RRALl.Y, A. E.: LA rht:rato-congi untivilt: e·pi d t:mica. - u Archi\'CS of Op h th:tl · m ology ,, n 33• 47; gennaio 1945.

ep idcrr.:ca

Ji f.ogosi congiunti\'ali che si accompagnano (in genere dopo 7·8 giorni, e i n u na percentuale ,·ariabile di casi) a svi lu ppo di mfiltrati sub-cp iteliaJi. I nizio a· cuto con ch emosi e sensnione d i c. e., poi ;viluppo d i follicol i o compa rsa d i pseudo -

membrane con e interessamento delle alte vie respirato r ie; indi regres· si one della congiuntivite e m:mifcsta r si delle lesioni cor:-tea li legate ad un virus filtrabile, come - in vi a spe rimentale - con· fermano l e r icerche im muni tarie. L a forma è t r asmi ssiibile per contatto d i re t to ambulatori ecc.) ed anche a1tr:1v e rso (ad es. a me zzo elci conta· gocce) delle più comuni so lu zioni in u so nella oftaJmica. In esse, a :1mbiente, dopo 3-6 ore la viè praticamente molto rido : ta.

Diagn osi: all'i nizio, solo di prcsun:z.ione; la si ha con la comparsn delle lesionj corneali. Ove queste: maJi c hino, la diagnosi è sicrologica , ma retrospettiva perchè la formnionc eli anticorpi spcd fici si ha solo dopo 1-3 mesi dall'inizio.

Sulfamiel :ci c penicillina inefficaci. Utile per ridurre del 30"o le lesion i corneali (le quali non nel 90 % dei casi trattati con la wmune terapia sintomatica) l'iniezione endovenosa di 50 cc di skro di convalescente, praticata prima della quinta giornata di malattia.

PA:'\NABECKER C. L.: Cheratite neuropa,·alitica: lesioni corneali postoperatorie in nevralgia d el trigt:mino. - << Arch i ves of Ophthalmology >> n. 32, 456; dicembre 1944.

Vengono riferite le percentuaJ i di lesioni corneali (nei lo ro diversi dpi secondo va r i metodi di intervento su l t r igemino) sopra 878 casi. La scelta appropriata del trattamento delle les ioni della cornea è in rc :azionc alla loro importanza. L' A. fa al riguardo una disamina critica di medicamenti, mezzi fisici c chirurgici . Accenna anche alla profilassi e tratta con particoiare dettaglio la tarsorrafia, quale mezzo sta di terapia, sia di profilassi.

H ucHES, W. F., ].R . e OwENs W . C.: Estrazione di cataratta. - << American

6 - Civ rtr(llt! di m cdidno mdium:.

Journal of Ophthalmology » , 28, 40; gennaio 1945.

E' uno studio critico statistico su 2086 estr azioni di cateratta, che tra il 1925 e il ' 943 furono eseguite nel Wil m er Ophrhalmologic a l nsmut di Baltim ora ( M ary lanci).

Sono rile vati i metod.i operatori più frequentemente usati, c le varie percentuali delle più note complicanze, compa r ativamente nei vari metodi : di ognuno l'A riassume i risultati funzionali, i migliori elci qual i sono stati ott(.·nuti coa la << estr aZione intracapsularc a pupilla dj solito con due suture corneo-sclerali, per lo pi ù combinata ad una iridectomia periferica »

Conclude sui motivi eli maggio r e o minore f r equenza di alcune complicanze post-operatorie, i n relazione aJJa presenza di residui capsulocorùcali, alla perdita di vitreo e al fondo dKibe t ico, luetico ecc. di alcuni soggetti.

MARZOCCH J G.: L'ortodiagra m ma dd cuore normale nei due ussi t: nelle diverse età. - << Radiotcrapia c Fisica Medica vol. IX, fase. 4• dicembre 1943.

Argomento di notevole interesse, sia rer i radiologi che per gli internist i e cardiologi, i quali devono sapere ben valutare i dati emergenti dall'indagine radiologica. L ' Autore, che si occupa da tempo di ricerche onocardiografiche, ha e !eguito le m dagini i n modo sistematico su numerosi gruppi di indiv idui c)j ambo i tessi e di età comprese tra gli 11 e gli So anni, comstucli:lti anche da l punto di vista costituzjonale col metodo di Viola.

Il materiale di comprende.: t 159 individui normali, di cui maschi c 550 femmine. l dati r iguardanti i valori mcdi normali c gli indic i di variabilità normali delle principali misure cardiache sono raccolti in t abelle r i portate nel testo.

TARDUCCI

Ecco le conclu sioni che l ' Aurore trae dalle sue ricerche:

1 " • 11 cuore cresce gradualmente ed U · niformementc durante la pubertà nei du e se ssi, in perfe tta armonia con lo sv iluppo corporeo; l'accrescimento del viscere continua anche nelretà adulta. Nella vecchiaia, data la riduzione del peso corporeo, si veri.fica un, ingrandimento re!ativo del cuore, <..'Vidente in ambedue i

2° - l diametri dell'ombra cardiaca pre· sentano maggior sviluppo nel sesso maschile, in tutte le età, sia in senso assoluto, che relativamente alla massa somatiça, In rapporto con questa relativa ipoplasia cardiaca della donna, può essere messo il diverso rendimento muscolare che si osserva nei due sessi.

3" - Nel corso della. vita, in ambedue i si ha un netto aumento dei diametri di larghezza del fascio vascolarc, insiem e .:ld un progre;sivo aumento dell'istmo dell'aorta, il che dimostra che l'allungamento del vaso si accompa!,>na ad un aumento ciel suo calibro.

1" - Tra le misure cardiache la più correlata coi caratteri somatici è quella del diametro trasverso, t! precisamente si è trovata la più alta correlazione tra questo diametro e peso del corpo, anche durante la vecchiaia.

5" - Dopo il peso, il carattere somatico più correlato col cuore è la media · perimetrale degli arti, buon indice dello sviluppo della muscolatura del corpo.

6" - Seguono, come caratteri somatici in correlazione col cuore, nei due sessi e in tutte le età, il valore del tronco, il pcrunerro toracico e il diametro tratverso tor:acico.

7" - La capacità respiratoria e la frequenza del polso sono scarsamente correlate col cuore e la correlazione ha tendenza a valori negativi. Lo stesso dicasi per quella tra cuore e prc!sione arteriosa, precisando che la pressione minima è correlata col cuore più della massima.

s• - Complessivamente considerate, tutte le correlazioni somatiche tendono a farsi più basse nella v<.-·cchiaia.

S.U.SANO PnTRO

Penicillina . • . for evc:r .

In pasticche: in casi di ant,rinc strcptococciche, s.tomat iti aftotc e altre affezioni della bocca e della gola risponJcrcbbc ro assai bene, secondo i r is ultati ottenuti c.lai dr. Mac Gregor e Long che ne propongono l'uso, le past icche preparate con penicillina. Le stesse riu sci r ebbero assai utili a scopo pre vent i vo nelle tons illc ctomie, nelle estrazioni deruarie ecc. (Ual H Bollettino Mt:dico '' n. 3 dell'V. S. l. S.)

Per inalazioni : per il trattamento locale di infezioni del la mucosa resp iratoria e dei t essuti immediatamente Jdiacenti, come delle bronc hiti e bronchicctasie purulente e come profilatt'Ìco dell e i nfe-Lioni piococciche secondarie nell 'influenza (da (( L ancet >> , L ondra, 19 5-1955• p. 615 -646).

Per via intraventric olure: nell e meningit i, ma bi sogna essere molto caut i in tale metodo che va riser vato ai soli casi nei quali il medic:unento non agito per le altre vie. Il consiglio è d1 C. John! on e A. E. Walk<'r ( u J. A . M. A n, 27 gennaio 1945) che riportano un caso nel quale un'ora dopo l 'iniezione il piccolo paziente presentò coUasso cardiaco con perdita di cosci enza e, aJcune ore più tardi, fenomeni convulsivi generalizzaci Una seconda .iniez-ione i ntraventricolare provocò ancora a ccess i convulsivi. per qualche ora ma iimitati questa volta a g li arti di destra. Le successi ve iniezion i non Jettcro inconven:c nti c !il paz. guarl enrro una diecina di giorni.

Nella gangruuz gasso sa : C. M. H arris e L R Le' iton (• cTh e American Journal o f Surgery n, sctl<:mbre 1945) riportando 3 casi d i gangren a gassosa tratuti co n penicillina (in due fu data anche sulfomcrazina) scrivono che: 1° - l'uso :.istemat.ico di penicillina senza applic.nioni locali fu usa t o, con soJdisf:tcente r isultato, in tutti i pazienti; 2 ° o nei casi presentati pare che l ' u so di renic illina risparmi spesso l'intervento demolitore.

N(g/i em piemi: ne l << Journal of thc American Medicai >> del 23 giugno scorso, sono apparsi tre articoli di medici (capi t. M. J. Acaly, c o l. H . L. Koltz e capit. H Rudensky) e d.i F. W. H irslife ld, in collaborazione con sui '' trattamento dell'empiema co n penicillina >l.

Le tre osservazion i riferiscono di vari pazienti affett i da empiemi acuti di diversa ll atura nei quali l'aspirazione e l'instillazione i nu apleur:ca de l medicamento dette risultati b rill antissimi; in un caso d.i e mpiema cro rùco con esacerbazi one ac u ta, la fase di acuzie beneficiò della te r apia penicillinica, ma in !egu ito dovè r icorrere a intervento c hirur gico.

Alcuni dei pazienti poterono riprendere, dopo la cura, il servizi o militare.

Nuovi medicament i.

L'(tilnormprarenina (r -3 4 diidro sdfcni l 2 amino J butanolo) che Tisponderebbe bene nelle crisi asmatiche Usato per via ipodermi ca, endomuscolare o endovenosa ha il vantaggio sull'adrenalina di determinare meno frequentemente algic ca rdi ache, nausea , vomito, n ervos;smo. (((Da l '' Journal <Jf Farm acolog y and ExFerimental Therapeutics >>).

La tirotricina, apparsa in I nghi lterra e der ivar:. cb autolisat i di culture B. Bre vis, contiene dal 10 al 2o <y. , d.i g ramicidina e dal 40 6o o.(, di t i rocidina; ha uno spiccato potere antibatterico, caratreristico con t ro i gram -posiO\''Ì, c viene usata molto

proficuamen te nella cura delle infezioni oculari, sinusali, delle ulcere torpide e delle ferite post-operator ie (dal << Medico >> n. 3 dell'V. S. T. S.).

La totaqttim:, recentemente scoFe rta dai !anit:tri di una Armata americana, che sostituisce efficacemente il ch·inino.

La strr:ptomicinn: scoperta poco più di un anno f:t, è stata ad0Fc r ata co n successo dai dottori Reiman, Elio s c Pricc (« ) .A.M.A. >> 19-5- 1945) contro il tifo addom i na le durante un'epidemia con mortalità del 13 0}, a F iladelfia nel diccm · brc 1944. I n 3 casi su 5 trattat i col nuovo flarmaco si registrarono pronte guarigioni: artendibil mente, come gli AA., il mancato successo totali ta rio fu dovuto alb esistenza di vari ceppi del bacillo del rifo con diverso potere di resistenza all'azione de ll:t strcptom icina. Questa non è tossica e riesce :.1 •in ibire lo svjJuppo o addirittura a dj struggere i batteri contro alcuni dei quali , Eberth incluso, la penkillina ri s ult a inefficace. (Dal <<Bollett i no Medico" n. 5· dell 'U. S. I S.).

Thiouracil e tireotossico si.

Continuano gli studq sull'efficacia del thiouracil nella cura dell'ipcrtiroidismo e, in genere, delle tireotossicosi. W S. Rev eno, nel << l. A. M. A .», 9 giugno 1945, r ifer isce di averlo con succe sso in 29 su 32. Eventua l i fatti di sensib i lizzazione al farmaco scompaiono abbassando le (la dose comune si agg ira sui 6o gr. pro d ic in tre volte). l vantagg i· più evidenti sarebbero l'abba'ssamento dei va lori de l metabolismo basale c una corr ispondente r i duzione dei sintom i della malattia. Sulla (( Che · mioterapia delle sindrom i ed ipcrtiroidee » un'cs:esa cd accu · rara nota di F. de Ritis in 'l Clinica Nuova», 194'5• pag 25, n. 1-2-3.

Siero umano iperimmune nella cura della pertosse.

Ottenuto da indiv idui vaccinati contro la perrosse e aJoperato per la pr i ma vo lta da Jundell ne l 1933, fu ripreso e da Mc Guinness, Armst r ong e Felton che nel 1944 hanno pubblicato i risultati delle loro esperienze. Il sie r o fu ottenuto iniettando per un mese, con 4 iniezicn! la sett i mana, un totale di cc 7 di vaccino Sauer (comp lessivame n te 105 miliardi di bacilJ.i). a scopo profilatùco dette i seguenti risultati: su 308 bamb ini sottoposti all'iniezione di siero il 78,6 % non contrasse l'infezione; su altri 137, esposti in rer manenza al contagio, solo il 32 % si :unmalò; sw cont rolli si ebbe I'So-90% di infezioni. Usato a scopo terapeutico i risultati furono: eccell enti o buoni net discreti nel 20 % , scarsi mell'8,6 <X, , un decesso.

I n casi gravi i l siero può essere in'ietta.to endovena e in dose sino a roo cc (Da l (( Bollettino Medko )> n 4• dell'U. S. L S.).

Contro gli avvelenamenti da barbiturici.

Nei di suictdio a mezzo dii barbiturici la mortalità raggiunge il Burdjk e Re,·cntinc ((< Annals of Internai. Medici•nc n, Lancastcr Pa, n. 22, giugno 1945) hanno esper im en tato con successo la picrotossina dimostratasi più efficace di altre tc.:rapic in quanto n uscirebbc a scongi urare la morte e ad ahbrevi:lrc il decorso dell'intossicazione portando ad una completa, o quasi, g uang1ont:.

Nuovi metodi di rieducazione psicoterapica.

Allo scopo di tentare una ricducazione dei combattenti riformati pe r infermiti\ ncurops ichiatriche, nel Centro di ri:tbilitaz.ione di Chic:tgo si ricorre a speciali t ipi di rapprcsent:tzione (psicodramm i) i-deati dal dr . Moreno, ai quali i r icducaodi

partecipano come attori o come spena ori però, poter conosce r e in precedenza la pane loro affidata: essi devono affrontare direttamenrc le varie situazioni il cui a rgomento vìene scelto daJ direttore dell a rapprescmaz.J:one che è uno psichi:Hra· psicologo.

L'argom ento proietta, sempre, farti o situ:1zioni strettamente legati allo stato c agli interessi dei pazienti sì da provocare s pontanee reazioni c ' portare alla soluzione del problema imposto. Ovc la scena non raggiunga una conclusione s oddisfacent e , diversamente il la voro fino ad avere una soluzione adatta. I pazknti che assistono all'azione come spettatori manifestano le proprie reazioni rispondendo a questionari preparati in antecedenza.

Il dr. Moreno è convinto che la proi ezione ùi particolari films tratti da a!cuni tipi di psicodrammi potiebbe essere ugualmente utile: i ricduc:mdi ritroverebbero schermo molte condizion i identiche a quelle personal i . l medici speciaJirti addetti si valgonc della co:labo razione, in tal e nuova terapia, di infermieri di assistenti sociali e di specialisti d i terapia professionale r.onchè di volontari reclutati. fra professionisti di musica, ballo, pittura, scultura, scussioni pubbliche ecc. ( D al •< Bollettino di educazione >>, n. 2, deli'U . S. l. S.).

Problemi dei reduci.

II problema del ritorno dci reduci in America impegna :1nche e psichiatri che hanno pubblicato scritti a ripo di << discussione » aw:ssibm a rutti per la forma semplice e chiara. A lcun i di tali scrittt sono stati r acco:ti in in edizioni popolari, così ''Psicologia per i Reduci >> di J. L. Child e M. Van De Water ( l nfantry Journal, Penguin Books., 1945, pagg. 243) c <l Da a civili >> di q H. Pratt (New YorkHouse, '944 1 pagg. 233).

In essi si condensano i contributi di molti esperti c s.i volgarizza la materia scientifica relativa al riadattamento dei reduci alla vita civile.

Diamo i significativi titoli dei del primo dei due libr1: '' Fuori dell'uni· forme - I problemi che s'incontrano guardando l'avvenire - La scelta di · un impi ego · Riaddestramento a l lavoro - Problemi del matrimonio - Ritorno a vostra moglie · Essere padri - Il reduce come cittadino · Conflitto soà1lc · Prigionieri di guLna · Sentirs i hcne • Ricostruzione • Guerra di nervi • Lesioni del sistema nervoso · Lesioni della ,·ista e dell'udito • Perdita di un membro - Anni della vos tra vita».

Nel secondo libro, redatto da uno psichiatra pratico <.Iella vita militare e di prod'igiene, si danno consigli alle famiglie c agli amici dei veterani che tornano a casa; in appendice una guida per i programmi c la coordin .1 zione dei piani dell 'o pera eli assistenza sociale (primo abbozzo formulato da[ Comitato nazionale per il servizio dd veterani).

In America oltre so Università e .Colleges sono stati adibiti a Centri -G ui da per indirizzare j, reduci nella scelta della professione che desiderano seguire. La preferenza è data ai mutilati j quali ricevono g ratuit :Jmentc gli insegnnmenti del caso e riscuotono !noltre un sussidio m ensile di c irca cento do!lari. Nel Connecticut un i( Comitato di Stato per la rieducazione >> presiede all ' organizzazione co n la collaborazione di medici, psicologi, datori di la voro.

Quante Yite costata la seconc:U guena mondiale ?

Apprendiamo, dalla prima statistica ufficiale, c he nella seconda gue rra mondiale le perdite complessive tra morti e feriti, militari e ci vili, a 55 milioni l La Russia ha il doloroso primato in questa statistica con 2r milioni; seguono: la Gcr ·

mania, da 6 a 12 nailioni; la Cina, 3 mi l;o ni; il Giappone, circa 3 m ilion i ; gli Stati Uniti, 1.7oo.ooo; la Gran Bretagna e I mptro, 1.400.ooo; la Jugoslavia, 1.68s.ooo; l'Italia. I.Ioo.ooo; la Francia, 1.ooo.ooo la 90o.ooo; rcguono l ' Austri a, la R om a nia e b Grecia con 700.000 ciascuna; l'Olanda, con 275.ooo; la Fintand i a, il Be:gio c la Cecosìovacchia con 6o.ooo ciascuna; le Filippine, con 35.000.

Tubercolosi fra i reduci dalla Germania.

Nei Refuges Camps di Veron:a don! e sono gli Italian i reduci dalla prigionia .in Germania, è constatato, nelle visite mediche cui tutti i reduci vengono sottoposti, che i l 47 •;;> di essi in m edkt è :.1ffctto da tubercolosi.

Decrescenza della mortalità per tubercolosi in America.

D ai 200 decessi su 100.000 individui, registrati all'inizio d i questo recolo, si è passati, in America, a poco più di 100 ne l 192 1, a 40 attualmente : d Ìl questo passo, nel 19(50 negl i Stati Unit i pon moriranno, per tubercolosi, più di 20 peroone su too.ooo. Nello scorso luglio, allo scopo di incrementare le misure profilattico-igienico-terapeutichc e di controllo della malattia, t sta ta creata, nell'U. S. Public H calt Scrvice , la « T ubercolosis Contro! Division >>

Donatori di sangue Rh negativo.

D opo le aswciazioni di donator i di sangue comune, ecco un «club '' di donatori di sangue Rh negativo: è stato fondato a Peterson (Ncw c i membri d i esso sono in n ota presso la " Società M t d ica " dcl:a Contea che ne fornisce, a r idÙes ta, gli indirizzi ai medi ci.

Premi Nobd : pet' la pace •••

Per il 1944, al Comitato I nternaziona:e del l a Croce R ossa di Ginevra per la piO · ficua ope r a di assistenza in p r o dei pr igionie r i di guerra.

Per i l 1945 a l senatore Corde ll Hu ll , Segretario di Stato americano dal mar zo a l novem b r e 1944·

pet' la chimica ••.

Allo scenziato tede$Co O tto Kahn c h e co:lal;ora co n g li Alleat i FCr le r icerche atomiche, pe r il 1944, e al finlandese Arturi Virtanen pe r g li studi sulla conservazi o n e dell e sostanze alimentar i, per il 1.945.

e per [a fisica.

Al prof. Wolfgang P au li , della Scuola T ccn:ca di Zurigo c attua l men te insegnante presso l' l n it u to di Pri nccnton, per i risu:tati ottenut i nel le ricerche atomiche.

Mostra della Penicillina e conferenze.

Nelle s.1le de « Ii ritrovo 11 a Palazzo del D rago, in Ro m a. è stata allestita una <l mostra forografica della 11 a cura dell'Alto Commiss a riato pe r l' I giene la Sanità Pubblica e dell'" U .S. I. S. )> (Servizio informazioni degli Stati U ni ti).

Ali 'inaugurazione, avvenuta il 18 dicembre, il dr. Benedetto Mar)ni, che per incarico della Direzione Generale di Sanità contro:la io Italia l'uso delb penicillina, ha parlato dei risuJtati ottenuti da noi col nuovo dtrovato rilevando, con tutta obbiettività, dove quando e come esso debba veni(c adoperato con speranza di successo. 11 conferenziere è stato vivamente complimentato dallo scelto c folto pubblico intervenuto fra cui si notavano r:erwn:llità alleate e italiane del mondo medico.

A Milano su (( La scoperta d ::: lla penicillina l> il prof. E. Carlinfanti ha tenuto presso la R. Università degli Studi una interessan t e confe renza sotto gli auspici dd · l'Associazione ltalo - I3rit:Hu1ica.

R.iven dicazion i.

A proposito di una nota compar!a sul 11 Bollettino Medico 11 (Medicina) n. 2 dcl!'U.S.I.S. sulla nutrizione de ll e ferite addom i naJi, il prof. Marcucc i ricorda su 1c Il Polidmico 11 sez. prati ca n. 40 ·42, 1-10-1945• che già nd 1928 il prof. Ncgrisoli nella R. Clinica chirurgica di Bologna e 5Ìn 1910 il prof. Burci nella R. Clinica chirurgica di Firenze il metodo propugnato oggi da Spasokotski e usato dai chirurghi militari sovietici, giust:J riferisce Panikow.

Gu erra di Jibera:i:one t R.ie v o c.t zi o ni.

Abbiamo ricevuto e leito con commosso orgoglio due ru:enti pubblicazioni commemorative della partccip:JZione alla " guc>rra di liberalionc 11 di reparti d i Sanità dell'Esercito e di medici partigiani:

<e La 51" Sezione di Sanità )) , Scuola Tipo grafica dell' Istituto Artigianelli, Pavia. Edizione fuori commercio.

Per gli appartenenti aJ Corpo cii Liberazion e, e per i militari di sanità in particolare, que sta rievocazione, voluta e curata con tanto amore dal comandante della 51" sezione di sanità, costitui rà scnz:1 dubbio un r icordo vivo e palpitante della loro opera - spesso i gnorata o non sufficientemente apprezzata - in 20 lunghi mesi di guerra. Ansie, entusiasmi', sofferenze materiali c morali furono il pane quotidiano di questi soldati, fra i migliori d'Italia, che hanno ben meritato l'elogio del comandante del Corpo di Liberazione, ger:. U. Utili - amhita prefazione aJ volumett<> -e quello del gen. Mark W. Clark, comandante il 15° gruppo di armate, col quale si chiude l'appassionata rievocazione.

Il Corpo Sanitario Militare è veramente fiero di tali riconoscimenti consacrati dal sangue dei 5 caduti e dei 14 feriti della Sezione e materiati in 4 medaglme di argento, 3 di bronzo, 7 croci dr guerra al valor militare , 6 encomi solenni.

FACCHINJ·Cuccffi·BustNco: In memoria dei medici t: studenti in medicina caduti nella lotta di liberazùme. - A cura del cindacato medico provinciale di Bologna, 1945.

Il 29 luglio li945 nel teatro comunale di Bologna, promossa da quel sindacato provinciale dei- si è svo:ta una cerimonia commemorativa del contributo di sangue dato dai medici e studenti in medicina della provtncia alla lotta di liberazione. Nell'opuscolo sono riportati i discorsi pronunciati dal dr. G. B. commissario del sindacato medici provinc:aJe, dal dr. A. Cucchi (Iacopo), vice comandante della divisione partigiana •< Bologna 1\1 e dal professar A. Businco, preside della facoltà medico - chirurgica dell'università e oratore ufficiale della cerimonia: t re

atti di fede, di varia intonazione, soffus1 di dolorosa nostalgia per i compagni che più non torneranno, pur nella soddisfazione dell'opera compiu t a e nella speranza, mai venu ta meno, di una nuova era di giustizia e di tranquillità per la nostra martoriata It alia. Nessuno era forse più indicato del prof. Businco a ricordare il sacrifizio dei colleghi, caduti in combattimento o barbaramente trucidati, di alcuni dei quali egli aveva ansie e speranze nella vita della montagna o dci boschi, fra gli agguati quotidiani della morte... I proff. D 'Agostino, Bus:Jcchi, de Laureti s, i dottori Patrignaru, Macentclli, Martinez -Co.Uado, .gli s tud ent i Rimond.ini; Terzi , Moretti , Palmieri, Orsini hanno così avuto nel M aestro e nel Compagno di lotta anti· fascista il rievoc:uore appass ionato e vivo della tragica loro odissea, non retorico delle loro virtù e della loro passione italiana.

Nella stampa medica.

A Napoli hanno visto la luce due nuovi periodid: « L a Dia gnoci n, " Gli Annali italiani di dermatologia » Tutti i migliori auguri.

Hanno ripreso le pubblicaz:oni: '(La Riforma medica » <( Ras 7cgna I n· ternazionale di Clinica e T erapia» (Napoli), « Acta Medica ftalica >• (Milano), << La Settimana Medica > • (Fire nz e), « RaSl:egna Giuliana di Medicina u (Trieste).

RICORDO DI ALFREDO GERMINO

L ' 8 dicembre 1944 decedeva, nella sua Napoli , i! generale medico in s. p. e. prof Alfredo Germino, lasdando jn grave lutto la Sanità militare italiana.

Non era, in realtà, napoletano per nascitn, a\'enùo sortito i n:nali a Moliterno, in provincia di Potenza, ma poteva cittadino di adozione d e lla grande Metropoli meridionale, dove aveva tra scorso tanti anni, fra i più densi di pensiero e di iavoro della s ua nobile e sistt·nza. A Napoii, infatti , la laurea e su ccessivamente, ncll'lstiruto di pa t ologi a g e nerale di quella Università, wtto la guida dell'insigne prof. Galeoni , gcuò i fondamenti di quelb sua solida cultura scientifica che accrebbe, con lo stud io e con la ricerca, fino agli ultimi tempi della vita. A Napoli prestò servizio per molti anni nel l'ospedale militare della Trinità, ove fondò e dires se, con i più moderni criteri tecni co -scientifici, il bboratorio di bio:ogia, che per l'edilizia, l' attrezzatura e il funzionamento emulava i gabinelti universitari ed i migliori istituti similari della Campania.

L 'amore per la ricerca M:icntifica lo portò a indagare nei campi della microbiologia, della batteriologia, <.Iella fisico ·chimica e della farmacologia. Sempre la wa indagine, sorretta da una vasta cultura eclettica, fu profonda c appassionata, e portò a risultati important i: notevoli restano ancora oggi i suoi srudi e le sue realizzazioni sull e vi tamine e le avitaminod, sulla reazione cromatica degli espettorati, sui mezzi culturali liquidi, sulla terapia d e lle infezioni.

Libero docente in patologia speciale medica, fu maestro nella diagnosi dmerenziale e nella cura degli infermi.

Soldato valoroso, partecipò a !la g uerra libica m (;ritandosi una medaglia d'argento al valore militare, t.-d a quella mondiale, ove si distinse soprattutto wl &onte fran · cere, nellè battaglie de :l ' Aisne e dello Chemin Dame ,; , e fu decorato della Legion d 'Onore.

Superò le varie tappe della sua brillante carriera militare con una successione di bat t aglie e di vittor ie , e dopo aver conseguita una promozione per meriti occezionali, pervenne, nel pieno , igore della maturità fisica c intelletruale, al . grado di genera le medico.

Saggio per natura e per es perie nza di vita, comprensivo c dotto, ebbe mente limpi da c cultura umanistica.

Le sue qualità organizzath•e c direttive, le sue dot i di conoscitore di uomini si manifestarono in pieno, oltrechè nel periodo in· cui tenne la Direzione dell'ospedale militare d i Bologna, durante gli anni in cui fu. Direnore dellla scuol a di applicazione di sanità militare, m Firenze Nominato a tal e carica nel luglio 1939, in questa fas e della sua vita m i litare e ! cientifica raggiu11sc i fastigi più alti. la curandone con animo di artista l ' edilizia e con mente dr sc ienziato la tradi7.ione, tranell'asFetto e nello spirito. Diede i\Tipu lso all' i nsegnamemo, alla ricerca scientifica, alle pubblicazioni tecniche ; e diresse un laboratorio di biochimica e di fisica da cui la ultima, prcgevoli!Sima mem o rb r.ul metabolismo di crescita dei germi.

Strinse vieppiù i legami col mondo universitario italiano, i cui più illustri esponenti accorrevano nel nosrro ad aggiornare i giovani medici militari sui pro· gressi della scienza. Con la sua opera complessa diede alla scuola una 3mpronta perso· naie che tuttora persiste, retaggio e guida per i suoi succe ssori. Pur !enza lasciare la

sua carica, nel luglio 1943 fu comandato dali Mi1u stero della guerra a riordi n are il serv izio sanitario della Sicil ia. Ma le tristi contingenze del momento non gh permisero eli raggiungc:re l'Iso la già in dovè &ostare .a Napoli o ve trascorse op<:roS;Jmcnte, 10 stretto colll:lttc con que:ta Dire zione di sanità mil tare e partec i pando alk giorna te della il p<:riodo dell'emergenza e, successivamente, quello delb guerra sul fronte dci Volturno.

Sopporro in quel tempo il più grave Jolore della vita, con la notizia della morte, '''"'cnuta in Firenze, lontano da Lui, di quella eletta gentildonna che fu la Signora Carmela GeroUno, sua matlrc. Poi il male riu!CÌ a fiaccarne la r es istenzamai lo spi rit o - c dopo• mo:ti mesi di grovi sofferenze, lo trasse alla tomba prematura. Così, quasi in obbedirnza ad una legge supcrna, in Napoli si chiuse; il ciclo del suo dest in o. E Napoli, nella r appresentanza di tutte le classi sociali, dai profcswri universitari ai motlesti artigiani, seguì, muta e commossa, il feretro & questo suo degno tiglio,, a fianco della Sanità militare che in Alfredo Germino onor:wa u.no dei suoi Capi più eletti cd amati.

Firenze, 8 dicembre '945·

Colonnello m edico Gumo F.E.RRI

Direttore della scuola di applicazione eli Sanità militare.

Mo lt i sono stati i lutti che !a Sanità militare ha dovuto registrare in qu<.'Sti ultimi tre anni: vorremmo po:cr r icordare, come meriterebbero, i valorosi colleghi che fecero olocausto della loro vita in combattimento o che furo1:o vittime di morbi inesorabili contratti in !cn·izio; ma occorrerebbe un numero a parte del «Giorna le» per dire di ognuno di Di una tragedia, però, che ha concluso La ancor giovane esisten7.a tli un nostro caro e buon collega non possiamo tacere: il 18 settembre '943• i·Ot Tri este:, il co lonnello medico Alessandro Abate, trav o lto dagli avvenimenti, non volendo di fronte alle impos i zion i de i rinumJare alla propria dignità di ufficiale c di din uorc di Sanità di quel corpo d'ar ma t a , i n un tragico conflitto psicologico aggravato dalle notizie sulla disperata situazione della Patria che Egli amava sopra ogn i altra co sa, si toglieva la vita c, in tale ges:o di suprema r inunz.ia, ave\',a compagna intcparabile e fede!<-, come lo era stato durante tutta la vita Cl'niugale, la propria moglie.

Ufficiale di non comuni doti militari, distinto professionina, il colonnello Abate aveva fatto della missione assunta l'unico !òeopo della sua dedicando a l sernzio sempre, c in ogni occasione, tutto se stesso. I l suo sacrifizio, alla vigilia de!la meritat a promozione a genera le, non è s t ato che il logico , se pur tragico epilogo del ri gido modo di co'lcepi re il dovere c l'onore dci soldato. La Sanità mi:itare, fiera di uoa così nobile figur:1, non dimenticherà.

4 Novembre 19i8.

Ecco il nobili ssimo messaggio indirizzato dal Ministro della Guerra all'Esercito nel 27° anniver$:lfio di Vittorio Veneto:

ORDINE DEL GIORNO ALL'ESERCITO

Ufficiali, sottufficia/i, gradu ati c soldati l

P er la prima volta dopo il totale rr ionfo delle Na7.ioni Unite e la comp:eta libe· razione del suolo nazionale, a cui il rinato Esercito italiano ha efficacemente concorso, noi celebriamo in perfetta solidarietà col popolo tutto d'Italia, l'anni ve rsario della grande vi ttoria, r iportata vcntisctte anui or sono a fianco d ci medesimi Alleati c contro il medesimo nemico.

I n q u esto giorno sacro al ricordo, la nostra raccolta commozione non è scev ra di amarezza. Non p.."Tanco definitiva è la pace, nè sono certe le nostre sorti; molrc migliaia di fratelli, dci quali aspettiamo con ansia il r itorno, languono tuttora in prigion i a; e dureranno molti anni prima che siano risana te le rovine di una guerr a infausta e cancellate le tracce di una ve ntcnn ale tirannide.

Tutta'Via nel gradua le pbcarsi degl i animi, ne iJa diffusa. ripres:1 del lavoro, nel me · t odico ri cost i tuirsi dc:le sue forze armate, l'Italia democratica scorge .i primi segni della immancabile rinascita.

Ai combattenti non invano caduti nelle battaglie- di tutti i fronti vada il nostro graro, rcvereme pensiero. Ait vec<=;ht ro:da!l che, dopo aver servito per l un g hi anni la P atria con fedeltà ed onore, rientrano al domestico fucolare stanchi, ma fieri dd dovere compiuto a prezzo di indicibili sacr ifici; ;tlle recl ute che volenterose affluiranno sotto le lacere gloriose bandiere, ai volontari della libertà che dopo aver contribuito in modo decisivo alla riscossa s' inquadreranno nell e file dell' E sercito, il nostro salut o augurale.

Nella cosciente discip lin a delle sue Forze Armate, >intesi e s imbolo della disciplina dell a Nazione, l' Ital ia riprende, co:1 l'aiuto di Dio, l'arduo ma sicuro cammino segn a tole dalla millenaria sua storia.

Roma, 4 Novembr e 1945.

li Ministro per la Guerra STEFANO j ACJNI

SOMMARI D I RI VIST E MILITAR I

RIVISTA M I LITARE ( 1) • Anno I, n. 8 • dicembre 1945· - Roma, via San Marco 8.

II Direttore: «Ai lettori >J

Paolo Berardi: « Un sistema eli di legge di avanzamento degli ufficiali ddl'esercito )) ,

Luigi Bondini: •< I I pomo t!clla discordha (gli Stretti c H Mediterraneo orientale)».

Andrea Cucino: <<I mpiego delle artiglierie divisionali dei Gruppi· di Combattimenro: il pjano di fuoco >> .

Federi go Gatta: << I fondamenti scientifici della bomba atomica >J .

GaetanO' Simoni: « Le cau se eco nomi che della guerra )).

Andrea Cannone: << II problema dei sottufficialì »

Miscellanea • Recensioni · Bihliografia.

( t ) Nei num eri preced ent i - di cuo s tam o spiarenti n o n f!O tCr pubblicare i sommari - l"inte·

Ri•·i,ta, dir etta con ap pa S> tOllato ardore e rara competenza cl.1l co lonnello G. Angclini, ha pub blic o:o numeros i e dcu.<i arti cult su qu c.\tio nì di viv :t :mualità nel difficile mom e nto internazionale ch e vtv ia m o c d d q u a le 1nch c !" E se rc ito nt'ccss ariamcntc risente Il fascico lo di cui diam o il $ommario purm un dcuag li3t0 ind ìçc d ci la vo ri pu b bltca ti ncll' :mnc>.

INDI CE DELLE MATERIE

ru /'nnno '945

FAolH Suw, magg. generale mcd.: Sa lm o LA REDAZIONE: !< H eri dicebamus "

LAVORI ORIGINA LI

SALVATORE, s. ten. mcd., e CAROON .... F1L1Pt>O, assist. e doccmc:

Pag. )) 3 5

Sulla malattia di Milis Pag. 99

BRASIELLO Em1co, :en mcd. di compi., e FASANARO GIOVANN I, s. tt:n. mcd di compi.: Le intolleranzc: ai su lfamidici. A proposi to di un caso di sindrome cerebcll<rvestibolare da intossicazione da sulfnmido-piridina

UP PELLARO DINO Ez10, dott.: Il trattamento della sifilide c della gonorrea mediante lp penic.i1Una .

CARDONA FrLIPPO, assist. e docente, e SA.LVATORJ;, s. ten. mcd.: Sulla malatti.1 dj Milis ,

CARERF.·CoMES prof. ORAZIO, cap. mcd.: Leucemia acutissima con quadro clinico atipico e crisi miclolitica

CQRELLI FERDINANDO, cap. mcd.: Trattamento prc e post·operatorio della pc ritonite acuta diffusa da perforazione

DoNATI GI USE PPE, tcn. gen. med. nella ri serva: L 'esplorazione- del sistema nervoso vegct:nivo in cardiologia

FASANARO G toVANNI, s. ten. mcd. di compi., e BRASIELLO ENRICO, ten. mcd. compl.: L e intolleranw ai su lfamidici. A proposito di un caso d i sindrome cerebello- vest ibo lare da intossicazione da sulfa -

GIACOBBE prof. CoRRAt>INO, col. mcd.: Sull'opernione radicale dell'er· nia inguinale >> 245

Gozzo Gi USEPPE, cap mt.-d. assisr. chirurgo: Tr attamento post -opera t<r rio della peritonite diffusa da perforazioni .intestinali per fer ite d'arma da fuoco . . » 218

Mucozz1 GtOVANNl , ten. med.: Etiologia , anatomia pa t ologica e cl inica di mille lesioni traumatiche - paracadutistiche » 37

Now BRuNo, cap. C. R. I. , assist. e docente: La sindrome ipertiroidea dei combatten •i >> 191}

LEZIONI E CONFERENZE

Lo BIANco DoMENICO, ten. col. mcd . : 11 lavoro manuale ed altr e forme di per i militari degenti negli ospedali o luoghi di cura P ag. 145

MEDICINA LEGALE

BucclANTE prof. ALFREDO, tcn. ge ncra:c mcd.: lnforluni civili di gue r ra Pag. 56 )) 59•153"229

La R edaz ione

LA MEDICINA IN CAMMINO

A

cura del dott. D. E. Cappellaro- .

RA SSEGNA DELLA STAM PA MEDICA LIBRI E RIVISTE

Ferit e cranio-cerebrali di guerra: osservazioni sul loro trattamento rita rdat o. - SCHWARTZ e RouLHAC (Anruzls of Surg <:ry, 121 -129, feb -

Pag. braio 1945) Pag. So

Sull ' influenza delle app!icaz.ioni loc:rli eli solfotiazolo in r iguardo all 'incide nza di i nfezion i nel :c ferite chìrurgiche - M oRE (Su rgery, IJ 22 , g ennaio 1945) >> So

La necrosi muscolare ischemica: sindrome da schiaccia m ento o da com · pre ss ione, edero:a traumatico, a nurri a t r aumatica . - BvwATERs (joumal Amer. Medicai Association, 15·4·1944) ,, So

L 'e motorace traumatico: cura de l tipo cron ico non infetto per mezzo della decorticazione polmonare. - COLOMAN (A rchies of Surgcry , ; o -r4, gen naio 1945) , , » 81

Sull o shoc k emo rragico: l'azi one comparata, nel cane, eli arnioacidi, amigen e gelatiilla. - NlcHoL (Surf"ry Gynccology and Obstetrics, 8o -I 8I, febbraio 1945) , 82

Lesioni addominali dov ute ad esplosioni subacquee. - Ct.MERON, SHORT e W AKEY (Juorn. Amer. Med. Assoc., 15 dicembre l943) . >> 170

Le affeziòoi ischemich c degli art i - BucKwooo (Edimburg Medicai Journal, marzo 1944). >> 170

Trau ma c tumore. - C'ENDA LI (An nali di Medicina Navale c R oma, 1944, fascicolo emico) 1 256

Un nuovo sistema dl trazione nelle lesioni della colo n na cervicaleH. J. CARNEY (T h e Medie. Bui/ ofthe North African theatcr of operations, ottobre 1944) » 25 7

I.:t cura delle frattu re espos te cd il metodo degl i apparecchi chiusi gessat i. - DE L ucA, GATTI, FARINA (Il Policlinico, Sez. f"·at., nn. 38-39, Roma, r945) >l 258

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Gli ultimi progressi della dermatologia in America - LANDI ( Il Polidini.co, Sez. prat., nn.. 27-29, Roma, 2 - 1 6 luglio 1945) . P ag. 171

DERMO.$/FII OT'ATIA.

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ENDOC/?INOLOGIA.

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T ratt amento endocrino de ll'enuresi. - ScHLUTZ e AN DERSO N (/ot1rnal of Cli nica/ Endocrinoiogy, luglio 1943) Pa g. 84

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L' aero -osteo -distrofia iFogeni t alica da òi!paratiroidismo. - CoNOORELLl (Clinica Nuot•a, Roma , nn. 1-2-3, giugno-luglio 1945) >> 168

EPIDE.'v/IOLOGIA

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Tra namento dell'agranulocitosi con sulfodiazina. - NtxoN, Ec t. ERT e H o uw; (Thc A mcr. f ourn. of thc Mcd, caJ Scicnccs, dic. 1943). >> 76

Cura di 130 casi di carcinoma prostatico per me zzo della inibi7ionc: degli ormoni maschili. - (Su rgcry, Gynt:cology and ObJterrics, So: 128, febbraio 1945) >> 76

Le prove d i lahoratorio neli a diagnostica delle affezioni epatiche.MACLACAN (Britùh Mcdira/ !ournal, 16 Jt:tt. 1944) l ) 77

Eàcmi da fame nei prigion ieri di gue rra - DoucLAS S. SnvENSON (Bollettino Medico - Serviz io informazioni anglo -am erica no , n. 1 ). >> 77

l.'ist amin a nella genesi dell'ulcera g:tstrod uo denale . - BustNCO (Policlinico, scz. mcd., I marzo - 1 april e 1944) >> 78

lntradermoreazione p.:r l'accer tamento della ipersensibilità ai sulfamidici. - L EFTWICH (Bullettin of fohn.s Hoptkin.s H oJpi tal, gennaio » n

Albuminuria da emozione . - AHftONHEIM (War Medicine, 5· 267, maggio 1944) >> 79

Una nuova sindrome morbosa - LMmoLFl (// Policlinico, Scz pratica, n 15, R oma , 1-3 1 gennaio 1945). >) 166

La polmonite primaria atipica . - FuPPIN (New York Medicine, 20 marzo 1945). )) 166

Pri ncipi generali di terapia antim abrica. - AscOLI (/l Policlinico, St:z. prat., n. 23·24, Romu, 4-1o gi ugno 19 45). » 167

An ossia acuta da grande altitud ine. - KRt TZ L'ER ( Wor Medicin e, diccmbrc r944 ) » 1fr7

L'ossido di allumin io id rato ed altr i antiaddi non assorbibili nella cura dell'ulcera peptica. - CoLLtNS (/ournol of the Amt:r. Medica/ As· sociation , aprile 1945) >) 253

Sindrome a nginosa glicopenica . - S tBI LLA D ANIELE (Clinica Nuova, R oma, nn. 1-2-3, giugno - lugli o 1945) . )l 254

NEUROLOGIA

Compendio di rraumatologia del sistema nervow. Vol. J : Lesioni traumatiche dei nervi . - CHJAS SE RtNt , Pa g. lh

Per pre ven ire l'insorgere di emorragie cerebrali, nell' e lettro -shock spe· rimentak. - ( tJrchives of N eurology ami Psychiatry, ottohre 1943) di c:oridrato di piridossidina nc l:e malattie del si stem a nervoso. - STONE Uouma/ of and Mmral Diseas , 100 185, agosw 1944) .

Sindrome di pa ra lir i ascendente di Landry guar i ta con trattamento sul/ami dico. - Mm ( Policlinico, Sez prat , nn. JO·jl , Roma, 23-30 tuglio 1945)

A pparecch i c tc: nka p: r la st i r:ola z ione diretta dci nervi durante inte r venti chirurgici. - F. SABATUCCt (Policlinico, St:z. p•·at., A . U/, nn. 25-26, 236, t8·2') giugno 1945)

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Chemioterapia delle infezioni intracran iche. - MEACHAM W. F. , GELUCCt R., BENK E e P1LCHEil. C. (Archives of Neuro lo gy and Psychiatry, aice mbre 19413)

OFTA L M OLOCI A.

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L a penicillina io oft a l molo gi a . - G. B. BtF.TTJ (Il Pof clinico , Sez. prat., nn 6-7 e 8-9, febbr 1945) . >J

La chcrato, con giuntivit e epid e mica . - BRALLY (Archivuof Ophthalmolog y, n. 33, 47• gennaio· 1945 ) u Che ratirc neuroporaliti ca: çorneali postoperato r ic in nev ra lgia del trigcmino. - PANNA!BECKER C. L. (Archivei of Ophthalmolog)', n. 32• 456 , din:mbn: 194 4) >l

PSICOLCJCIA

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R · /Of() LOCI /1

Cf,nsid c.. razionc sull 'evo: uzionc clinico-radiologica della sindrome di P ier re Mari e seco ndaria a t umori polmonari sotto posti a trattamento rad iote ra pico o c hirurgico . -G RELLt (Ra diologia, Vol. l, pag

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ConsiJc r nio ni sul quadro radiologico delle .localizzazioni polmonari d el linfogranuloma mali gno. - H...'RBIERt (Radiologia, [l ol. / , pag. 47· 4!:!, ' 945) )) 86

L 'o rt od ia g ramma del c uor e normale ne i due sessi e ne lle: diverse età.'MARZOCCI'II C . (Rt1d.'oternpia e Fisi cn m ed;ca, vol. lX , fase. 4• dice m ble 19.13) >> 263

Aspetti clinici d e lla tubercolosi ùi guerra. - FEGtZ. (Il Policlinico, Sez prat., nn. 6-7, Roma, febbraio 1945) Pag. 169

UBRI DI A1TUALITA'

spirituale vi sta da un medico. - Pt cciNlNl

VARIE

Chirurgia tra 1 p:.-.rtigiani. - P. CAVACCJUTI

Figure a ll 'ordine del giorno: Alessandro Fleming

Premi Nobel 1943 e 1944 per la fisiologia e per la medicina

Il prof. Benedetto Morpurgo

Ci avviamo ver$0 la guarigione medica del cancro ?

Che cosa è il fattore Rh ?

L a carorincmia

D. D. T.

Picco\: invenzioni utili

Contro il mal di mare

l calvi possono sperare ?

T rattamenro della scabbia Jn una sola seduta

La podofilJina nella c ura dei cordilomi acuminati

Profilassi del morbi.lo

L'« della stampa medica ,, Sostituto dd plasma sanguigno

Nuovo tr:mamcnto dell'emicrania

Perf<."Zionamcnri di metodi di terapia chirurgica

1 tre capisaldi nella tcrapia de ll e ustion i

Nuova cura del l' emofi lia

Recrudescenza Ùl malaria nel Lazio

Aclorurazione rapida dell'acqua di mare

Occhi m materalc plastico

F. .. • la banca degli occhi

Ancora un·associaz.ione per la lotta contro il cancro

L'arte a servizio della scienza

Detenuti benemeriti della salute pubblica

Televisione a scopo di propaganda igienica

Il metodo Kcnny per la cura della paralisi infant ile

•" Convegno nazion:.le per la lotta contro la tube r colosi

Male degli aviatori e jorcina

Premio Nobel 1945 per la medicina

50° anniersario della morte di Pasieur

Rendiconto di una necroscopia d'eccezione

Una nota inglese sulle Università di Salerno e Bologna Nella

s:ero umano iperimmune nella cu ra della pertosse

Contro g li avvenimenti da barbi turici.

Nuovi metodi eli ri educ:tz ione psicotcrapica

Problcm:t dci reduci

Quante vite è costata la 5(.-conda guerra mondiale ?

Tubercolosi fra i reduci dalla Germania

Decrescenza della mortalità per tubercolosi In America

Donatori eli sangue Rh lllcgativo

Premi Nobcl: per la pace per la chimic:1 e per la fisica

Mostra della penicillina e conferenze

Rivéilelicazioni

Guerra d i liber::azionc: R ievocazion i .

NOTI ZIE MILITARI

Nella Direzione Generale di Sanità militare ( Il magg. gen. medico Siro Fadda succede nella carica al magg. gen. mcd. Francesco Caldarola)

Festa dd Corpo sanitario militare

Scuola eli applicazione di San.ità mil i tare

I stituto militare

Peste bubbonica a T aranto

Comit:tto nazionale di assistenza agli orf:tni dei medici

Ricordo di Alfredo Germino

I! colonnello medico Alessandro Abate

4 novembre 1918 · Or.dinc dd giorno all'Esercito

in guerra.

Dott. prof.

Tipografia Regionale - Roma - Via C. Cattaneo, 20- s

Dott. Siro Fadda, maggior genera le medico

Antonio Campana, ten. colonnello medico

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