GIORNALE DI MEDICINA MILITARE N.3 -2020 by Biblioteca Militare

FONDATO NEL 1851

ANNO 170° · FASC. 3/2020

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A cura dell'Ispettorato Generale della Sanità Militare

Giornale di Medicina Militare Periodico Medico-Scientifico

Francesca Amato Mosè Masi Dcmilo Di Mombro

Proprietario

Redazione e Segreteria

MINISTRO DELLA DIFESA

Direzione e Redazione

Via S. Stefano Rotondo, 4 - 00184 Roma Tel.: 06/ 777039077-06777039082 Fox:06/77202850 @ e-mail: gmedmil@igeso n. difeso. it @ e-mail: giornale.medmil@libero.it

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Ten. Col. Massimiliano Mascite//i·Ten. Col. sa. (vet.) Serg io <f;art,~ Magg. {psi} Giorgio Fanelli .>: Cap.Sa. RS Antonello Benb venga Ten. Sa. RS Antonio Rugg~"ro.., . C.F. {SAN) Fra ncesco Tavella ·ì' C.C. (SAN) psi Giorgia TrJfca.,.... C.C. (SAN) Marco Gosparr{ ' Brig. Gen. CSA rn Marco Lu\eertin! Ten CSArs (psi) Valeria Ceci , l O Mar. Lgt. Antonio Di Fabri -'o Col. CC {me.) Giuseppe De La>e,nz.o}' Cap. (psi) Paolo Trabucco Aure/,'q Dir. Med. PS Clementina Moschellb Dir. Tecnico Capo (psi) Pètri Cucè Sovrintendente Capo Maurizio Bellini Col. me. CRI Romano Tripodi Col. me. CRI Ettore Calzo/ari Cop. com. CRI Sergio Mattaccini Ten. com. CRI Domenico Nardiello Mogg. (psi) Gdf Luigi Cinque Magg. me. GdF Carlo Buonomo Cap. me. Gdf Fabio Castrico Appuntato GdF Emiliano Cute/li Brig . Gen. farm. ANSMI Vincenzo Barretta Board dei reviewers

Prof.sso Rosaria Alvaro Prof. Giovanni Arcudi Prof. Francesco Bocchini Prof. Francesco Corinci Prof. Rostislov Kostodinov Prof. Roberto Mugavero Doti. Giuseppe Nosc/1ese Prof. Francesco Riva Prof. Fabrizio Tagliavini Prof. Giorgio Trenta Prof. Paolo Voci

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ommar10 795

Argomenti di Medicina Legale

Editoriale F

RUGGIERO

273

i!tUiMii•·@ù;:= 196

Lettera ape~ta del Ten. Gen. me.(ris.)

Sa lu te e sicu rezza sul luogo cli lavoro: l'infermi ere in psichiatria, il ri schio di aggressioni. Revisione sistematica. tv/uswvtECt E., Fiocco C.

Oo,w,ro M. Convegni 289

Originai study 205

Il consultorio psico logico militare cli Torino: indagine qualitativa dell'attività cl inica ambulatoriale sul territorio.

Il Work-Shop Nettuno 2020 a cura di D teANI C.

The Turin military psychological Centre: a qualitative analysis of territoria/ clinica! practice. l a descrizione dell'attività' svolta dal Consu ltorio Psicologico cli Torino offre l'occasiclne di anali zzare i disturbi più frequenti dell a popolazione militare afferente in un arco temporale cli quattro anni.

PEPt 5CIARRIA 5.,

CARABELlO

Le pagine della Storia 293

Spunti dal ''Giornale di Medicina M ilitare" d i Cento anni fa : "Il Corpo sanitario militare e le sue benemerenze".

299

Ra·s sègna:'Stampa

R. IV/.

Review 2 79

L'aggiornamento dei soccorritori mi litari del comparto Forze Speciali della D ifesa

Semi di papavero da oppio introdotti con l'alimentazione: qua li conseguenze per i lavoratori sottoposti a controllo di screening per sostanze stupefacenti?

J O7

Opium poppy seecis introduced with nutrilion: what are lhe consequencés for workers who are .screened lor drugs? Il consumo d i al imenti contenenti semi di papavero può alterare alcu ne ir(llagini condotte ai fini dell'idoneità al servizio . Nell'articolo l'autore espone dettagl iatamente la question e, riservandos i qualche suggerimento nell e conclusioni. CARRECA

239

Nutri genetica e nutrigenomica: i cib i funzionali e

I' a Ii mentazione persona I i zzata NutrigeneUcs and nulrigenomic.s: functional iooc/s and persona/ised diet. Nutrigenetica e nutrigcnomica sono aspetti poco conosciul i clell' inLerazione tra organismo ed alimenti. Viene presentata una revisione .1nalitic;i delle conoscenze .ittuali sull'argomento.

CARTA

249

5.,

ARCAMONE

Corynebacterium pseudotuberculosis nel cava llo: sta to dell'a'rte. Corynebacterivm pseudotvberculosis in' horse: stale oi the art. Il Corynebacteriurn p~eu dotubercu losis è un agente patogeno molto diffuso in grado di provoca re malattie cutanee o interne in varie specie an imali. l a revisione si sofferma in particolare sulle patologie equine correlate al batterio. D ELLABIAN CIA

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193

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Care lettrici cari leltori, il fil rouge del presente numero potrebbe essere rappresentato dall'orgoglio degli operatori sanitari. Le prove cui medici ed infermieri in epoca Covid sono stati sottoposti hanno ridestato nell'opinione pubblica quei sentimenti di riconoscenza e rispetto verso la professione sanitaria che sembravano da tempo assopiti. Emozioni e tributi ancor più vivi a favore del personale sanitario militare che ad impagabile spirito di abnegazione ha a,ggiunto incondizionata disponibil ità e spirito di adattamento propri dello status mil itare. L'imminente distribuzione dei vaccini. costituisce indubbiamente fonte cli speranza nella ormai quotidiana lotta all'epidemia di Covid 19 e consente, pur con le dovute cautele, di guardare con maggiore serenità al futuro prossimo. L'impegno ed il sacrifico profusi dal personale sanitario tutto, medici, infermieri ed ausiliari, sia civili 1he militari, nel contrastare 9uesta moderna pestilenza sono chiaramente riconosciuti dall'opinione pubblica. Tuttavia, non sempre le istituzioni hanno tributato alla sanità italiana, al di là di mere manifestazioni esteriori di doveroso plauso, il giusto riconoscimento in forme tangibili, vuoi economiche vuoi legislative. L'incremento in busta paga riconosciuto ai medici, lungi da essere l'obiettivo di tanta abnegazione da parte dei camici bianchi che dalle primissime fasi dell'epidemia hanno operato spinti solo da sincero spirito di servizio e di dovere deontologico, appare, soprattutto alla luce dei pomposi annunci mediatici dei mesi scorsi, ben poca cosa. Ancora peggio è andata agli infermi~ri, veri martiri nelle fasi concitate della prima ondata, che con poche decine di euro in più, a fronte dei miliartli attesi dal recovery faune/ percepiscono l'obolo come beffa piL1 che come adeguato riconoscimento. Eppure tutte le categorie sanitarie hanno versato un allo tributo di vittime per la salvaguardia del Paese! Né è andata meglio finora sul piano normativo: l'aumento dei posti disponibili nelle facoltà inerenti le professioni sanitarie realizzé)to quest'anno è ben lungi dal ripianare il deficit enorme cli personale medico ed infermieristico venutosi a creare nel'corso di decenni di miope programmazione; la legge 11 3/2020 approvata ad agosto sulla violenza a danno degli operatori sanitari ha in parte tradito le aspettative connotandosi per un forte carattere sanzionatorio più che preventivo e di miglioramento organizzativo. Proprio a quest'ultimo aspetto è dedicato un articolo pubblicato su questo numero a cura di infermj eri che operano in realtà della sanità pubbl ica rom ana ove il problema è fortemen te sentito. Ed ancora l'orgoglio ed il senso di appartenenza sono il fulcro della lettera inviata alla Redazione dal Ten. GE!n. Donvito: nella sua missiva un forte e schietto richiamo agli organi preposti affinché si dedichino fattivamente alla conservazione della memoria storica della Sanità militare della nostra Patria, evitando gli scempi che sono ben illustrati nel testo della lettera. La conservazione della memoria anche nelle forme tangibili di un Corpo militare antico e prestigioso quale quello San itario è di fatto un allo dovuto alla coscienza ed al senso civico di noi mil itari, medici ed infermieri "con le stellette". Proprio per rammentarci del merito e del pregio del nostro Corpo ho inteso pubblicare nella rubrica " Le pagine della storia" la lettera scritta nel 1920 dal l'allora Ispettore del Corpo Sanitario Magg. Generale Bonomo nella quale sottolinea ed esalta le qualità e le benemerenze del Corpo in occasione della concessione del labaro. Il presente numero vede anche il ritorno "alla penna'' dei colleghi veterinari, il cui contributo, sempre preciso e qualificalo, mancava da alcune uscite. Si chiude un anno che per il periodico è stato cara tterizzato dal raggiungimento cli diversi traguardi, in primis l' indicizzazione. Con la vostra fiducia ed il vostro supporlo, unitamente all'attenzione ed i l coinvolgimento delle Superiori Au torità, sono convito che il prossimo anno porterà ulteriori soddisfazioni alla Redazione e migliorie per la tes tala.

Colgo l'occasione per augurare alle lettrici ed ai letto, 1un anno nuovo proficuo ed in buona salute~

:ncesco 1èuggiero

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Con sincera ammirazione e con profondo orgoglio, dettati dalla stima nei confronti.dell'autore, pubblichiamo la lettera giunta in Redaz ione dal Tenente Generale medico Michele Donvito, già Capo del Corpo di Sanità dell'Esercito, Direttore Generale della Sanità Militare e Capo dell'Ufficio Generale della Sanità Militare dello Stato Maggiore della Difesa. Siamo sicuri che i temi trattati saranno di sicuro interesse per i nostri lettori e che susciteranno una proficua discussione.

LETTERA APERTA DEL T EN. GEN. ME. MICHELE DONVITO

Caro Direttore, ringrazio di cuore il Giornale di Medicina Militare per l'opportunità offertami di pubblicare questa lettera, anche a nome di un folto gruppo di amici della Sanità Militare Italiana, che nell'ambito della Commissione Storico Museale (istituita in seno all'ANSMI - Associazione Na zionale della Sanità Militare Italiana), si prefiggono di: custodire, salvaguardare ed esaltare la memoria storica della Sanità Militare Italiana in tutte le sue componenti di F.A. ; , /

- individuare e recuperare i cimeli dispersi tra i vari enti sul territorio, trovando loro una degna collocazione. Confesso che non mi è stato facile scrivere a cuor leggero: la difficoltà nel redigere la presente lettera nasce . dalla constatazione di quanto sia difficile, nella realtà attuale, adempiere al compito testé indicato e incentivare la conservazione delle nostre tradizioni e della nostra storia. A tale proposito, chiedendo scusa r.er l'apparente pedanteria, mi permetto di citare in latino, per via .della bellezza della lingua dei nostri avi, un brano tratto dal "De Oratore" di Marco Tullio Cicerone, scritto nel primo secolo a.C., che recita: "Historia vero testis temporum, lux vedtati.,, vita memoriae, magistra vitae, nuntia vetustatt:,111 . È qui tutto il senso di questo scritto, e credo vi sia ben poco (o nulla) da aggiungere . Se cancelliamo la memoria dei nostri predecessori e delle loro azioni, commettiamo non una semplice distrazione o una perdonabile omissione ma, almeno sul piano morale, quello che ritengo un autentico delitto.

Purtroppo, questa tendenza alla mancata conoscenza e all'oblio è presente a tutti i livelli, a cominciare dal personale stesso della Sanità Militare e, in tal senso, sarebbe forse opportuno introdurre anche una sola ora di lezione dedicata a tale materia nei corsi di formazione dei nostri Ufficiali e Sottufficiali. Un'ora per la "memoria", risorsa apparentemente considerata inutile e, pertanto, sconsideratamente negletta. Quanto sopra, non solo e non tanto per sottolineare la dignità della nostra professione e galvanizzare i giovani, ma perché, fatto da molti ignorato, la Sanità Militare italiana ha contribuito in misura certamente non inferiore alle altre analoghe istituzioni estere, alla forma zione di un pensiero e di una prassi sanitaria militare poi universalmente adottate, in modo più o meno intenzionale. A iniziare dalla Guerra di Crimea (1853-7856), quando di fronte alla

/ "La storia in verilà è lestimone dei tempi, luce della verità, vita della memoria, maestra di vita, portavoce de/l'antichità".

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strage di personale verificatasi in tutti i contingenti nazionali per il colera, i migliori risultati furono consegwt1 dall'Armata Sarda e dai suoi medici, i quali intuirono che la "teoria dei miasmi" allora dominante presentava delle falle e adottarono misure preventive di maggiore efficacia. Tale valore nel settore scientifico ed operativo è proseguito costante e saldo in tutta la successiva storia dei servizi sanitari dell'Italia unita e corre l'obbligo di ricordare a mo' di esempio, sia pure sinteticamence, almeno due figure di eccezionale rilievo della nostra tradizione, quali: · Vincenzo TIBERIO (1869-1915), Uffici::ùe medico della Ma1ina, che nel 1895 pubblicò sulla 1ivista "Annali d'lgi.ene

spe1im.entalè' un articolo concernente il potere batteiicida cli talune mu6:'e da lui scoperto e testato in laboratorio, anticipando di quasi mezzo secolo la scoperta della penicillina da parte cli Alexander Fleming; purtroppo una tale rivoluzionaiia iivelazione rimase chiusa in un arn1adio e non ebbe il seguito che avrebbe meritato; Aldo CASTELLANI (1874-1971), Generale medico, anch'egli della Marina, un autentico gigante nella storia della medicina, la cui biografia richiederebbe pagine e pagine per essere narrata anche solo nei suoi tratti essenziali. Di formazione culturale internazionale, per conto del Ministro delle Colonie del Regno Unito eseguì indagini scientifiche in Uganda e, successivamente, fu nominato professore di medicina tropicale e di dermatologia all'Università di Colombo a Ceylon (attuale Sri-Lanka), nonché direttore del locale Istituto Batteriologico, incarichi per cui fu insignito della Distinguished Service Cross britannica. Castellani ha scoperto, solo per citarne alcuni, l'agente della framboesia, della encefalite letargica, dell' ulcera cutanea del deserto, la terapia antimoniale nel Kala Azar. E' stato fondatore e direttore della Clinica delle .Malattie Tropicali di Colombo a Ceylon, della Scuola cli lVledicina Tropicale di Roma, cleJla Scuola di Medicina Tropicale di Lisbona, nonché titolare cli cattedra al Ross Institute di Londra, alla Tulane University ed alla Louisicma State University di New Orleans. Il suo talento non si esercitò soltanto nel campo della iicerca e della clinica, ma anche (e ai massimi livelli) nel settore dell'organizzazione sanitaria. A lui si devono, infatti, gli eccezionali 1isultati ottenuti nella Guerra d'Abissinia (1935-1936), dove rovesciò il tradizionale rapporto di 3:1 tra i deceduti per malattia e quelli deceduti per ferite belliche2 . Fece acquistare tonnellate di chinino per combattere la malaria, disinfestò le larve dell'anofele nei fiumi con il petrolio, dispose vari livelli cli intervento sanitario fungo i percorsi dei combattimenti e concepì l'allestimento di navi ospedale dotate cli aria condizionata, dispositivo all'epoca a mala pena conosciuto, per curare al meglio malati e feriti. Fu . decorato con _u na medaglia d'argento al valor militare, due medaglie di bronzo e una croce militare.

Parimenti, il contributo ed il sacrificio dei sanitari militari italiani sul piano etico-militare è stato di grandissimo rilievo, estrinsecatosi con 5. 7 72 decorazioni individuali al va/or militare, con un numero di ufficiali medici caduti nella I Guerra Mondiale di oltre 700, secondo solo alla Fanteria. A parte il contributo di coloro che hanno dato la vita per la nostra Patria, anche in questo caso desidero ricordare tra le tante, a mo' di esempio, altre due figure di valore universale, distintesi per vigore morale, spirito di umanità e capacità di resistenza ad ogni oltraggio: Ferdinando PALASCIANO (1815 -1891), tri-laureato in Fi losofia, Medicina Veterinaria e, infine, in Medicina e Chirurgia, già ufficiale medico borbonico e successivamente del Regno d'Italia. Durante i moti del 1848, a Messina curò i feriti di entrambi gli schieramenti, contravvenendo agli ordini dei suoi superiori, motivo per cu i fu condannato a morte, pena commutata per interessamento della casa reale. Nel 1861 fu autore, per l'Accademia Pontaniana di Napoli, della memoria "La neutralità dei feriti in tempo di guerra", 2 Già durante la I Guerra Mondiale il numero dei deceduti per ferite belliche aveva superato il numero di quelli per malattia, ma senza invertire il tradizionale rapporto di 3: 1. Nella Guerra d'Abissinia su 520.000 uomini appartenenti alle FF.AA. italiane, furono dispiegati

2.500 medici e 100 farmacisti. I deceduti per traumi cli guerra furono 1.099 (64,727%), a fronte dei 599 deceduti per malauia (35,276%).

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che ebbe una vasta risonanza in tutta Europa e pose le basi per la fondazione futura della Croce Rossa, di cui fu antesignano prima ancora di Henry Dunant. Scienziato e docente universitario di grandissimo valore professionale, internazionalmente riconosciuto, curò Giuseppe Garibaldi per la ferita in Aspromonte e re Ferdinando Il di Borbone; -

Enriéo REGINATO (1913 - 1990), Ufficiale medico nel Battaglione Alpini Sciatori "Monte Cèrvi,no", venne catturato dai russi nel gennaio del 1942 nel corso della battaglia di Stalino, l'attuale Donec'k in Ucraina. Fu prigioniero per dod ici anni nei campi di concentramento sovietici, non volendo abiurare la sua fedeltà alla bandiera italiana e piegarsi alle insistenti pressioni dei suoi carcerieri. Curò con mezzi di fortuna i compagni di prigionia di qualsiasi nazionalità fossero, italiani, ungheresi, tedeschi e rumeni. Medaglia d'oro in vita al valor militare, fu anche decorato dalla Repubblica Federale di Germania con la Croce al Merito di l3 Classe e nominato (post mortem) Cavaliere dell'Ordine della Stella di Romania. Scrisse nel 1955 il libro "7 2 anni di prigionia nel/1URSS", tradotto in innumerevol i lingue.

Questi esempi, a mio avviso assai significativi di quale sia il peso dell'argomento che stiamo trattando, rendono particolarmente doloroso constatare, da un lato, /!oblio di fatti e personaggi che hanno reso gloriosa la nostra istituzione e, dall'altro, /!abbandono materiale di siti, oggetti e beni di estremo pregio. Come non ricordare /!Ospedale Militare "Lorenzo Bonomo" di Bari (Foto n° 1 e 2)1 un gioiello architettonico deWedilizia ospedaliera, progettato nel 7936 secondo i più avanzati dettami igienici dell'epoca, lasciato da dodici anni in un degrado che perdura tuttora senza alcuna soluzione? La progettazione evolutiva di questo ospedale (a padiglioni comunicanti) ne assicurava gradi di flessibilità, nel senso che lo stabilimento sanitario poteva essere adeguato a mutate situazioni epidemiologiche (vedi pandemie), differen~ metodiche di diagnosi e cura, opportunità finan ziarie, ecc., rendendo quindi la struttura tecnicamente adattabile anche a diverse funzioni. E invece, a Bari, l'ospedale va sempre più degradandosi e i tribunali, la cui sede originaria era inagibile, sono stati accolli in una tendopoli!

O la Caserma "Redi" di Firenze, dall'incerto futuro, Alma Mater di tutti gli Ufficiali medici e farmacisti dell'Esercito dal 1883 al 7998. Situata in un convento del 7297 ospita nel Chiostro del Maglio, tra /!altro, il Monumento al "medico caduto in guerra" (Foto n° 3)1 di Arrigo M_inerbi, scultore prediletto di Gabriele D'Annunzio e autore di opere disseminate nelrintera Italia, ad Oslo e negli USA. Il monumento fu realizzato con la fusione del bronzo dei cannoni della I Guerra Mondiale e delle onorificenze dei medici decorati. Nei locali della Caserma Redi, molti dei quali sono pregevolmente affrescati, è anche presente una rara raccolta museale di grande interesse militare, scientifico e storico (Foto n° 4 ) ed una collezione didattica di oltre 1.000 strumenti medico-farmaceutici.

Foto n. 1

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Foto n. 2

Foto n. 3

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Al di là degli esempi citati, l'intero nostro Paese è perciò disseminato di siti e strutture dismessi, sovente del tutto abbandonati ad un incerto destinc1, insieme ai relativi arredi, strumentazioni, ecc. Un caso emblematico è ,quello del carro sanitario di ignota datazione presente nel cortile del Centro Ospedaliero Militare di Baggio a Milano, lasciato in luogo aperto esposto per anni alle intemperie, fino ad abbandonarlo ad una pressoché totale distruzione ( Foto n° 5 e 6) .

Foto n. 5

Ora, questa situazione, che è difficile non vedere paragonabile ad una autentica desertificazione, riconosce certamente dei motivi cli vario genere, taluni anche comprensibili se riferiti ad un preciso quadro storico: non v'è dubbio circa il fatto che la caduta del Muro di Berlino nel 1989 e la discendente ristrutturazione delle FF.AA. di tutti i principali Paesi, con la conseguente riduzione dei budget d ella Difesa ed il ridimensionamento degli Foto n. 6 strumenti sanitari militari (effetto de/l'illusorio "dividendo della pace'', accompagnato dalla contemporanea comparsa delle "guerre asimmetriche") abbiano influito in misura notevole ai fenomeni riduttivi precedentemente descritti. Non si possono né si vogliono neppure negare le responsabilità cli una parte della classe medica militare, dovute: - in parte a frustra zione da cosiddetta "sindrome del bum-out", motivata proprio dalla continua instabilità del sistema, con continue trasformazioni in "minus" dello strumento sanitario e dalla persistente e incessante riduzione delle possibilità di crescita culturale e professionale. Si deve ammettere, senza ipocrisie, che spesso i sanitari militari negli ultimi tre decenni si sono sentiti, per usare un'espressione forse abusata, ma realistica, "figli di un dio minore";

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- in parte anche, purtroppo, ad un colpe vole predominare di interessi personali, anche economici, che hanno fatto sì che alcuni trascurassero, o comunque mettessero in secondo piano, i propri doveri istituzionali. In definitiva, p erò, molti tra gli Ufficiali ed i Sott:ufficiali dei Corpi Sanitari Militari, sia in servizio che in quiescenz a, non si rassegnano ad accettare come definitivo e immutabile il quadro certamente non ottimistico fin qui descritto. I membri ciel/a Commissione Storìco Museale, nei tre anni di esistenza della stessa, hanno scoperto, evidenziato e illustrato ai colleghi una mole sorprendentemente inattesa cli libri, cimeli, divise, bandiere, strutture campali, ecc., miracolosamente salvatesi grazie alla passione ed alla tenacia dei singoli (Foto n° 7 e 8). E' evidente, pertanto, come non sia neppure pensabile che un tale patrimonio scientifico e culturale venga lasciato decadere, motivo per cui questo sarà difeso e salvaguardato in tutti i modi, ritenendosi irrinunciabile e, ormai anche improcrastinabile il recupero del medesimo, almeno per quel che riguarda le componenti mobili e trasferibili. A nostro parere una tale operazione, nel suo complesso, comporterebbe costi minimali, di scarsissimo peso sul bilancio della Difesa, potendosi in tal senso usare per lo più i mez zi stessi delle FF.AA. Il sedime finale cli destinazione potrebbe già essere individuato in quello della Scuola di Sanità e Veterinaria dell'Esercito nel complesso della Cecchignola a Roma, dotata di spazi sufficienti e adattabili con interventi modesti.

Tuttavia, in consideraz ione delle note difficoltà fin anziarie dell'Amministrazione militare, qualora questa fosse scarsamente disponibile, si potrebbe anche ipotizzare la cessione di tale patrimonio a entità museali civili

Foto n. 7

Foto n. 8

G Med M ii. 2020; 170(3): 195-202

201

accademiche o di altra tipologia, alcune delle quali hanno già dimostrato, quanto meno sulla carta, un interesse piuttosto vivace in tal senso. J

Un ultimo pensiero, caro Direttore, a chiusura di questa lunga lettera: quanto esposto concerne un insieme di beni e valori certamente espressi dalle FFAA. e al loro interno, ma che va anche molto. oltre, costituendo indubitabilmente un apporto di intelligenze, culture, passioni ed esperienze di vita che sono parte dell'intera società e nazione italiana, di cui costituiscono un pezzo sicuramente limitato ma non del tutto trascurabile della millenaria civiltà3.

Ten.(jen.me. (ris.) :Miclie{e 'DONYITO

3 Un particolare ringraziamento al Brig.Gen.me. (ris.) Glauco CALÌ per il contributo alla parte storica.

202

G Med Mil. 2020: 170(3): 195-202

I Il Con sultorio Psicologico militare di Tori no: indagine qualitativa de 11 'attività clinica ambulatoriale sul territorio Sonia Pepè Sciarria *

Roberto Maria Garabello **

Riassunto · Attraverso un 'analisi qua li tativa dei dati che iJl us tra no l'attiv ità d i a ssis tenza specia listica clinica del servizio .tm bu latoriale d i psicolog ia sul te rritorio p iemon tese, si espone un contr ib u to metodo logico, scien tifico -operat ivo e professionale su ll'attiv ità dei funz ionari sanitari ps icol og i d el Ministero de ll a Dife sa ope ranti nei cons ultori psicologi ci. L'inte nto è trova re una chiave d i lett ura de l lavor o svolto, delle modalità me s se in atto e de Jle eventuali crit icità legate a proced ure o caren ze organizzative ;incora da colmare. Inoltre v uo le essere un o spunto di ritlession e sull' a ndamen to de Jl e tipologie di ric hieste che a ffer iscono a l s e rvizio e s u ll e possibili mo tivazioni a d e sse lega te .

Parole chiave: Consu ltor io Psicolog ico Militare, F'u1nion ario Sanitario Psicologo, Attiv ità di cu ra e pre venz ione psicologica ne l con testo mili tare, ps icologia c li nica, servizio ambu lato ria le di ps icolog ia. Messaggi chiave: • Il Consultorio Psicologico Militare al servizio del territorio, pe r favori re e mantenere il benessere del persona le in servizio, orientato principalmente alla prevenzione pri1n aria e secondaria. • Organi zzazione funz io nale deJJ'ambu la torio di psico logia militare sul ter ritorio pie montese. • Psico logia clinica: quali is tanze giungono e qua li tip i di risposte vengono fornite alle rich ieste di interve n to pe r la cura de i b is ogni di tipo psicologico.

Introduzione

del servizio. Con l'ul tima trasformazione

Raccontare il processo lavora tivo di

assistenza sanita ria sul territorio (atti-

organizzativa che ha comportato la chiu-

vità preventiva, diagnostica e terapeu-

sura delle Commiss ioni Mediche Ospeda-

tica). Ad oggi il Cons ultorio Psicologico

un servizio am bulatoriale non è cosa

lie re nella regione Piemonte, infatti, il

Militare di Torino è un servizio sanitario

semplice: per quanto accurata possa

Consultorio

facente parte del Poliambula torio del

Psicologico

Militare

essere l'analisi, il rischio di non riuscire a

Torino ha visto rafforzare nuove esigenze

da re una completa visione d'insieme è

di intervento sul territorio alle quali ha

elevato. Per questo s i è scelto di illustrare

dovuto dare risposte adeguate. La

dotazione organica del servizio è

solo uno specifico settore (la presa in

mission del servizio ha avuto quindi un

composta da due operatori : una psico-

Comando Militare Esercito "Piemonte". Da ormai una quindicina d'anni la

carico) della compless a attività svolta

radicale cambiamento: l'attività consu-

loga-psicote rapeuta e uno psicologo,

presso il Consultorio Psicologico, attra-

lenziale di tipo psicodiagnos tico, che da

dipende nti civili del Minis tero della

verso un'analisi qualitativa di quanto

sempre ha caratterizzato fortemente la

Difesa, inquadrati come Funzionari

svolto

anni

specificità clinica offerta, ha lasciato

Sanitari Psicologi, così come previsto

(2016/2019), periodo successivo allo

spazio all'attività di cura e presa in

dal "NSC" del 2010(1) . La loro specifica

sviluppo del nuovo assetto organizzativo

carico, q uale risposta alla richiesta di

operatività è descritta nelle Ile sti late

negli

ultimi

q uattro

* Dott.ssa Psicologa - Ps icoterapeuta specialista in Psicologia della Salute - Funzionario Sanitario Psicologo del Consultorio Psicologico del Poliambulatorio di Torino - Comando Militare Esercito "Piemonte" ** Dott. Psicologo - Funziona rio Sanitar io Psicologo del Consu lto rio Ps icologico del Poliambulatorio d i Torino - Comando Militare Esercito "Piemonte". Corrispondenza autore: Dottssa Sonia Pepè Sciarria. Email: adservpsicol@cmeto.esercito.difesa.it

G Mecl Mii. 2020: 170(3) : 205-218

205

alla

fine

degli anni novanta(2,3),

della Difesa. li bacino d'utenza di

periodo in cui nascevano questi servizi

questo servizio ambulatoriale è rappre-

in tutto il territorio italiano. Nel tempo

sentato dagli

l'organizzazione del Servizio Sanitario

Reparti

Risultati

Distaccamen ti,

Popolazione Le caratteristiche demogra-

delle

regioni

fiche delle persone che hanno avuto

Militare è mutato(4) e ad oggi gli obiet-

Piemonte, Liguria e Valle d'Aosta. Le

accesso al servizio per una presa in carico

tivi funzionali comprendono:

persone che hanno avuto accesso alle

clinica durante il quadriennio 2016/2019,

la consulenza al personale sanitario

prestazioni offerte sono s tate inviate

raccontano di una popolazione con

presente s ul territorio piemontese;

dai Dirigenti dei Servizi Sanitari, che

precise

l'at tività clinica di supporto e psicote-

hanno proposto una presa in carico o

dall'ambulatorio un totale di 120 persone

rapeutica a favore del personale mili-

hanno

di cui 1'92% costituito da personale mili-

tare e civile;

paziente stesso.

•

Enti,

Comandi

agevolato

r ichiesta

del

peculiarità:

sono

transitate

tare (nello specifico: 9,1% personale di

l'assistenza, l'educazione ed informa-

Il metodo dell'analisi descrittiva ci

truppa; 56,7% graduati; 25,1 % Sottuffi -

zione sanitaria a tut to il personale

permette di ottener e un quadro chiaro

ciali; 9,1 % Ufficiali) e il 8% da personale

civile e militare dipendente degli

di quanto è stato fa tto, in modo tale da

civile. Queste percentuali possono rispec-

E/D /R/C delle regioni Piemonte,

riuscire a ragionare sulla funziona lità

chiare a grandi linee l'effettiva variabilità

Liguria e Valle d'Aosta;

e su eventuali aspetti deboli del

della popolazione generale che costituisce

la formazione e l'aggiornamento

servizio. In questa analisi quindi ripor-

il bacino d'utenza degli aventi diritto

permanenti su tematiche specifiche

tiamo solo alcuni da ti generali descrit-

all'accesso al servizio, cioè il personale

attinenti la professione psicologo;

tivi dell'attività e dei pazienti, al

militare e civile dell'Esercito.

la ricerca.

momento della presa in carico e del

t:organizzazione di tutte queste atti-

loro outcome success ivo. A questo

del grado/ruolo della popolazione che ha

vità passa attraverso l'ottimizzazione

scopo sono state individuate e analiz -

avuto accesso al Consultorio.

delle modalità di erogazione delle presta-

zate quattro specifiche aree (la tipo-

Come è faéile immaginare, molti degli

zioni su assetto organizzativo dinamico,

logia dei pazienti, le richieste di inter-

utenti del Consultorio Psicologico s ono

orientato alla risposta' anche dei bisogni

vento, diagnosi e prestazioni erogate),

uomini; solo il 15% infatti è costituito da

di salute e supportato da evidenze

e si sono raccolti dati quantitat ivi la

personale femminile.

cliniche basate sulla pratica.

cui analisi, espress a in percentuali, è

Il livello d'istruzione è risultato

utile per poter ottener e approfondi -

medio-alto: 24% licenz~ media inferiore,

Tutti questi ambiti d'intervento e le loro

modalità

esecuzione sono

complessi e meritano una trattazione che

Il grafico 1 mostra la distribuzione

menti necessari e capire appieno le

il 63% diplomati e il 13% laureati. Per

relative implicazioni.

quanto riguarda la variabile età, l'utenza

descriva al meglio la loro finalità e il loro r isvolto sulla completa operatività e complessità dell'ambulatorio. In questa sede però, si è scelto di illustrare i dati relativi alla sola attività clinica e riferiti all'ultimo quadriennio.

Materiali e Metodi I dati esposti sono frutto del lavoro clinico degli ultimi quatt ro a nni (20162019) svolto presso il Consulto r io Psicologico Militare di Torino, nell'ambito dell'assistenza del personale militare e civile dipendente del Ministero

206

Mecl Mii. 2020; 170(3): 205-218

2017

2016 • Truppa

Graf. 1 - Popolazione.

• Graduat i

2018 • So t tufficiali

• Uffici ali

2019 • dipendent i clvìlì

è stata suddivisa in classi d'età: 15% è

prestazione d 'opera a favo re del perso-

Diagnosi È stata elaborala la mappatura

compreso nel range 20/30 anni, il 54% è

nale in servizio e/o in convalescenza. Ad

del funzionamento psichico degli uten ti

tra i 31/40 anni, il 20% ha 41/50 anni,

oggi sono ormai del tutto scomparse le

da cui si evince un numero considerevole

infine il 11 % ha più di SO anni. Si evince

richieste di valutazione psicodiagnostica,

di persone che manifestano sinlomi all'in-

che più della metà del campione rientra

lasciai:ido sempre più spazio ad un tipo di

terno della sfera nev rotica, così come

nella fascia 31-40 anni, verosimilmente

intervento riabilitativo, il cui obiettivo è

evidenziato dal grafico 3. Questo è un

corrispondenti alle fasi del ciclo di vita

quello di sostenere la persona in diffi-

dato previsto, essendo la nostra un'u-

caratterizzati da importanti cambiamenti

coltà e/o trattare disturbi transitori in

tenza selezionata, idonea al ser vizio,

(come ad esempio matrimoni, convi-

vista di una riabilitazione.

oppure temporaneamente non idonea, in

venze, acquisto di immobili, genitorialità, ecc.) o eventi stressanti che devono essere fronteggiati (abbandoni, separazioni, missioni, ecc.).

Si precisa che alcuni pazienti sono

stati seguiti a cavallo di due annate, risul-

tando in carico in più anni.

Un'analisi qualitativa del trattamento mette in evidenza interessanti spunti di

riflessione.

10 Richieste d'intervento Sono state individuate tre principali tipologie di richieste d'intervento

di carattere sanitario,

pervenute al nostro servizio:

o 2016

2017

2018

2019

consulenze di vario tipo rivolte sia al personale sanitario (medici, infermieri, psicologi), sia all'utenza;

valutazioni psicodiagnostiche a favore

• prese in carico • valutazioni psicodiagnostiche • consu lenze

Graf. 2 - Richiesta d'intervento.

di specialisti psichiatri;

•

prese in carico per attività clinica a favore del personale militare e civile. Nel grafico 2 vengono visualizzate

l'entità di queste attività, suddivise per anno e ciò permette di evidenziare delle differenze tra gli anni presi in esame,

dovute principalmente al cambiamento

FUNZIONAMENTO BORDERLINE

dell'assetto professionale del Consultorio

FUNZIONAM ENTO NEVROTICO 77%

Psicologico. In altre parole, la distribuzione dei dati offre una chiara distinzione delle richieste di prestazioni tra il primo

ASS f.N7.A DI PSICOPATOLOGI/\ 17%

PROBI.EMI CORRELATI AIJ.l\TTIVITA' LAVOI\ATIVA

'-.. \OISTURUI \ CORREL,'1'1 A STANZE E D1S11JRlil DA ADDICTION 4'M,

DISTURBI DEl.l:ALIMENT-t\ZIONE f. DEI.LA NUTRIZIONE

ll'lt

wm>

e i successivi anni. Il 2016 in effetti, ha

rappresentato per il nostro servizio un

DISAGIO REWIONALE/

definitivo cambio di mission: da consu-

stPARAZIONE J~

lenti per un organo di valutazione d'ido-

ISTIJRBI DEPRESSIVI

/ ~,~ l% OISTUR81CORREI.ATI AD . _ J\'WTI TR,\UMATIO E STRESSANTI 7'M,

DISTURBI DA SINTOMI S0MAT10 E D!STIJRBI CORRf.LATI I%

neità, a operatori sanitari presenti sul territorio, con l'obiettivo di offrire una

Graf 3 - Diagnosi.

G .Med Nlil. 2020; 170(3): 205-218

207

psicodiagnostiche

(somministrazione

attesa di giudizio. Può essere interessante

Il 6% delle d iagnosi infine, rigua r-

analizzare la varietà e la distrib uzione delle diagnosi effettuate in questo speci-

dano i "casi psicopatologici", coloro che

test di personalità e colloquio clinico),

hanno dei disturbi di personalità e in

consulenze, prese in carico (colloqui di

fico range in cui si evidenza come disturbi

quanto tali necessitano di un trattamento

sostegno psicologico e psicoterapie), così

d'ansia, i conflitti coniugali/disgrega-

psicoterapeutico, oltre che farmacolo-

come riportato nel grafico 4.

zione famili are e i problemi correlati

gico. Sono militari in convalescenza, in

Un interessante aspetto, ben visibile a

all'attività lavorativa, siano le principali

genere già in carico presso strutture

colpo d'occhio, è la differenza del numero

disfunzioni trattate. Queste persone non presentano un vero e proprio disturbo

sanitarie territo r iali del SSN, con cui nasce una collaborazione per l'avvio di

successivi anni: gli interventi sono più che

diagnosticabile ecome per esempio la

depressione, attacchi di panico ...), ma

trattamento

congiunto

tra

di prestazioni svolte tra il primo e i raddoppiati e questo grazie alla fiducia espressa dai DSS, "invianti ufficiali", ma

psichiatra e lo psicoterapeuta. Esiste inoltre un'elevata percentuale

anche dal personale militare e civile che

loro vita che provoca malessere e soffe-

di utenza con assenza di psicopatologia

sta acquisendo la capacità di poter

renza. Potrebbero quindi essere definiti

(17%); questo dato ha origine in parte

usufruire di un servizio sanitario loro

"cas i prepatologici", in cui il disagio

dall'attività diagnostica svolta nel 2016

offerto dall'Istituzione presso cui lavo-

personale accompagna l'esperienza trau-

dall'Ufficiale Psichiatra a favore dei DSS

rano. La presenza continua e la disponibi-

riferiscono una difficoltà all'interno della

matica che l'individuo incontra nelle fasi

(per cui in un certo numero di casi la

lità dimostrata nel tempo hanno reso

del proprio ciclo vitale (fasi maturati ve di

valutazione effettuata dava un esito

possibile la messa in campo di un servizio

transizione,

separazioni,

negativo); in parte da richieste di consu-

psicologico che lavora per favorire e

divorzi, lutti, disadattamento in contesti

lenza rivolte al servizio da personale

mantenere il benessere del personale in

lavorativi, ecc.). Ci sono poi i casi che potrebbero

militare su s pecifiche tematiche ecome

servizio, orientato principalmente sulla

per esempio la comunicazione a i figli

prevenzione primaria e secondaria.

essere definiti "psicopatologici lievi", che

dell'imminente partenza in missione),

riportano problematiche depressive,

per le quali non emergeva quindi una

abbandoni,

disturbi correlati a eventi traumatici o

specifica diagnosi patologica.

sull'operatività del se~vizio ambulatoriale.

stressanti. Si registra inoltre un 4% dell'utenza che soffre di disturbo da dipende nza da gioco d'azzardo mentre un 2% ha un disturbo della condotta alimentare. Alcuni degli argomenti

Dall'analisi dei dati illustrati proviamo a far emergere alcune considerazioni

Prestazioni erogate Nel quadriennio 201 6-20l9 sono state erogate un totale di l.267 prestazioni di tipo esclusivamente sanitario, suddivise in valutazioni

La popolazione che ha usufruito del

Consultorio Psicologico Militare non si discosta dal punto cli vista della distribuzione d'età e del livello d'istruzione,

affrontati dai Funziona ri Psicologi del CPM in sede di prevenzione primaria e di promozione della Salute vertono proprio

450 • somministrazio ne test psicodiagnostico

400

sul Gioco d'Azzardo Patologico e sull'eccesso ponderale; questo ha inevitabil-

350

mente reso possibile far emergere, a

300

• colloquio psicodiagnostico

livello di prevenzione secondaria, una

250

• colloquio di coppia

casistica di soggetti interessati da questi

200 • psicoterapia

disturbi in grado da lieve a moderato, che ha potuto così essere affrontata.

150

Nell'ultimo anno sono stati tra ttati nuovi

100

argomenti dietro suggerimento dei

comandanti e dei DSS: le molestie sessuali, quale tematica approfondita dalla Direttiva del 2019(5) e la prevenzione del suicidio.

208

G Med l'vlil. 2020; 170(3): 205-218

• colloquio di sostegno • consulenza

o 2016

2017

2018

2019

Graf 4 - Diversifkazione delle prese in carico erogate.

dall'utenza che si potrebbe registrare in

specifiche(S,9,10,11).

un normale ambulatorio di psicologia in

degli alt ri diagrammi proposti, questa

ambito ospedaliero, il cui target è costi-

rappresentazione

tuito da persone adulte(6,7,8). L'analisi

maggiormente

della dis tribuzione dei gradi militari

cambiamenti nel tempo: le specifiche

quadriennio 2016/19, r ende possibik

(graf. 1) e del personale civile che ha

problematiche vissute dal personale

apprezzare l'effic;1cia del lavo ro svolto

avuto accesso al servizio, pare rappre-

ovviament e sono in continua evolu-

anche in ambito formativo/informativo

sentare l'effettiva disposizione della

zione sia per motivi personali, sia per

a favore dei Dirigenti, dei DSS e del

popolazione

dell'Esercito:

aspetti legati all'organizzazione in cui

personale in servizio negli E/D /R/C di

emerge quindi un numero consistente di

si lavora. Per questo motivo l' inter-

competenza. Un primo aspetto da rile-

VSP, di età compresa tra i 30 e i 40 anni,

vento psicologico si basa su una analisi

vare riguarda la percezione del CPM:

presente

subirà

A differenza quella

che

sostanziali

Discussione 1;,rna lisi

clinica

del

qual ita ti va CPM

cli

dclJ';1tti viuì

Tori no

nel

che costituiscono in effetti il numero più

della domanda mirata a definire al

non più solo come parte del processo di

consistente della forza lavoro all'interno

meglio la tematica portata dal soggetto,

valutazione dell'idoneità al servizio

dell'Istituzione.

che potrebbe quindi celare difficoltà

(attività consulenziale di tipo psicodia-

Nel grafico 2 vengono illustrate le

personali die tro questioni lavorative, e

gnostico a favore delle Commissioni

richieste di intervento. La loro variabilità

viceversa. A questo proposito, nei casi

Mediche Ospedaliere), ma come presa in

è frutto del diverso assetto organizzativo

in cui la problematica sia incistata

carico e trattamento dei problemi che

del CPM: durante l'ultimo semestre del

all' interno del "sistema caserma",

possono interessare il militare come

2016 infatti, all'interno del servizio ha

potrebbe fornire uno spunto di rifles-

lavoratore,

come

fam iliare,

come

operato un Ufficiale Medico Psichiatra a

sione aggiuntivo il confronto con il

coniuge o come genitore, in quanto l'am-

cui venivano richieste prestazioni di

lavoro d'indagine in ambito organizza-

bulatorio si pone allo stesso tempo come

carattere valutativo da parte dei DSS. Dal

tivo effett uato dai colleghi ufficiali

ausilio agli Enti per Il recupero e il

grafico si nota inoltre che dal 201.7 sono

psicologi presenti sul territorio e

mantenimento dell'efficienza del perso-

aumentati gli accessi per attività terapeu-

operativi secondo quanto previsto

nale in servizio. Le finalità dell'inter-

tica (presa in carico), frutto sia dell'as-

dalle linee guida(12) . Si potrebbe

vento psicologico sono: favorire l'inte-

siduo lavoro sul territorio di collabora-

creare quindi una sorta di sinergia per

grazione

zione con i medici di caserma, sia degli

ampliare possibili quadri di analisi

contesti di vita e di lavoro; promuovere

psicologica e sociale nei

incontri di prevenzione primaria a favore

capaci di integrar e più punti di vista

o migliorare la qualità di vita dei

degli Enti che sensibilizzano tutto il

sullo stesso target, e ciò implica la

soggetti; prevenire, diagnosticare e trat-

personale su tematiche specifiche. In

costruzione di un lavoro di rete(13).

queste occasioni di incontro infatti c'è la

Il grafico 4 infine, mette in evidenza

tare i comportamenti devianti e gli stili di vita disfunzionali che possono favo-

possibilità di poter lavorare sulla rottura

la varietà delle prestazioni erogate, in cui

rire l'insorgere di patologie sia fisiche,

di possibili pregiudizi, chiarendo le moda-

spicca la mancanza durante l'ultimo

sia psichiche; offrire consulenza psicolo-

lità e le finalità delle prestazioni offerte,

tr iennio di attività psicodiagnostica, atti-

gica agli operatori sanitari militari del

riuscendo in alcuni casi a scardinare così

vità principale fino a qualche anno fa .

territorio finalizzata a migliorare la

dei possibili tabù.

L'incremento quindi di prestazioni di

qualità della relazione col paziente. A

sostegno/psicoterapia, risponde ad un

questo proposito è importante definire e

riesce a forn ire delle considerazioni

nuovo utilizzo del servizio, capace di

condividere con chiarezza le potenzialità

più articolate. li grafico 3 infatti, foto -

intervenire in ambito preventivo e non

del servizio pr oprio con gli operatori

grafa gli ambiti d'azione in cui il

solo s u aspetti di valutazione in vista di

sanitari inseriti all'interno del territorio,

ser vizio è stato maggiormente chia-

un provvedimento medico-legale. La

in modo tale da offrire un'opportunità

mato ad intervenire: i lutti, le separa-

prevenzione secondaria quindi si pone

aggiuntiva a i possibili fruitori senza

zioni coniugali, ma anche risposte

come uno strumento utile a ridurre criti-

obblighi alcuni. Questo ha permesso una

ansiose di varia intensità a situazioni

cità tali da inficiare l'idoneità al servizio,

maggiore compliance terapeutica nella

eterogenee e/o specifiche del settore

così come -in letteratura viene ampia-

maggior parte dei casi affrontati, favo -

militare, trattate anche da direttive

mente dimostrato(l 4).

rendo il lavoro terapeutico intrapreso.

La diagnosi è forse l'aspet to che

G Mt:d Mii. 2020; 170(3): 205-218

, 209

Nonostante questi risultati, appa re

nevrotica: si tratta di personale prevalen-

arrivare alla riforma nei casi più gravi), è

ancora signifi cativo un punto di debo-

temente idoneo al servizio militare, ma

stato possibile riscontrare come la psico-

lezza dell'organizzazione del servizio. La

che percepisce una difficoltà di gestione

terapia e/o il s upporto psicologico

nostra realtà operativa, infatti, prevede

degli eventi di vita che in genere non

offerto, abbia consentito una migliore

un'uni ca modalità d'invio: tramite la

riguardano l'ambito lavorativo, ma su l

gestione ed una maggiore probabilità di

compilaziorie da parte del DSS di un'ap-

qua le sono possibili delle ripercussioni

r ientro in servizio in tempi ragio nevol-

posita scheda socio-psicologica, così

s ulla qualità del lavoro offerto.

mente più brevi.

come previsto dalla circolare vigente(3).

Una piccola appendice, inoltre, va

Questo aspetto rappresenta una criticità

dedicata al personale affetto da dipen-

rapeutico la capacità del paziente di

per tutti quei casi in cui permane una

denza o da eccesso ponderale che si

"aderire", cioè di

resistenza da parte dell'utenza a rivol-

rivolge all'ambulatorio a seguito di

disponibilità e l'impegno assunto per

gersi al medico della caserma. Il nostro

incontri formativi, senza i quali queste

tutto il tempo necessario dal momento

mantenere la sua

servizio può vantare di un'assidua colla·

problematiche non sarebbero p resumi-

in cui si inizia un percorso di tal gene re,

borazione con queste figure professionali

bìlmente emerse. È da considerare infatti

costituisce una importante variabile per

che sono fondamentali nel segnalare,

che la popolazione che si è rivolta al CPM

il raggiungimento dello scopo terapeu-

motivare e rassicurare il personale a

è senz'altro solo la punta di un iceberg: è

tico. Può succedere, infatti, che il

rivolgersi al CPM per trovare un aiuto

facile pensare infatti che molte persone,

paziente interrompa arbitrariamente il

nella risoluzione delle problematiche

nella migliore delle ipotesi, si rivolgano al

percorso intrapreso (drop-out), gene-

riferite. Inoltre, gli incontri di preven-

SSN o ai professionisti privati; sappiamo

ralmente senza darne alcuna spiega-

zione primaria organizzati presso gli

inoltre che molti non prendono in consi-

zion e, e ciò accade soprattutto nei casi

E/D/R/C aiutano l'utenza a conoscere il

derazione l'eventualità di affrontare il

in cui il trattamento non sia stato sin

servizio offerto e a superare possibili

proprio disagio, considerandolo transi-

dall'inizio accettato, bensì vissuto come

pregiudizi. Nonostante ciò perma ne

torio o sminuendo la sintomatologia e/o

"imposizione" del medico di caserma. li

ancora un gap che solamente l'introdu-

le ri percussioni di vita e lavorative. La

drop-out può ovviamente dipendere da

zione dell'accesso diretto all'ambulatorio

sfida quindi da cogliere è quella di

molti fattori intrinseci ed estrinseci alla

potrebbe aiutare ad annullare. Spesso

provare a sensibilizzare proprio quest'ul-

persona, per esempio nella resistenza o

infatti una criticità che viene sottolineata

timo target.

scarsa attitudine al trattamento, a volte

dai militari durante gli incontri formativi

Nei casi invece in cui è stata diagno-

è la mancanza di fiducia che ancora

sticata una psicopatologia, sussiste inevi-

in altri casi invece può emergere dopo

permane nell'esporre le proprie proble-

tabilmente il momentaneo allontana-

alcune sedute, accompagnata anche da

matiche di carattere psicologico alla

mento dal lavoro, che nei pazienti più

difficoltà pra tiche reali o presunte

già presente in sede di primo colloquio;

propria linea di comando, per il timore di

gravi si conclude, a fine convalescenza,

legate alla distanza dell'ente di apparte-

un "etichettamento" diagnostico psichia-

con un congedo perma nente. A questo

nenza dal Consultorio Psi cologico o ai

trico del soggetto, tanto temuto per i suoi

proposito è possibile porre l'accento s u

t urni di servizio. In altre occasioni,

possibili effetti negativi sulla carriera e

come il Funzionario Sanitario Psicologo

invece, un'iniziale resistenza al tratta·

sul ruolo del militare.

possa e debba operare anche attraverso

mento si è successivamente sciolta,

una

specialis ti

lasciando spazio alla possibilità di

mette in luce come nel tessuto territo·

psichiatri esterni, per la presa in carico

raggiungere un s uccesso sul piano tera-

r iale piemontese ci sia una richiesta

dei casi in cui sia necessaria una terapia

peutico.

sempre più vasta di trattamento a breve

psicofarmacologica, dando vita a un'i ndi-

Un ultimo aspetto di criticità ancora

termine, come ausilio per il superamento

spensabile collaborazione multiprofes-

da definire è la necessità di prevedere

di fasi transitorie a carattere personale,

sionale. Nel concreto, nei casi che neces-

regolari sedute di supervisione dei casi

come per esempio le separazioni coniu-

sitano di somministrazione di farmaci

clinici, indispe nsa bili per una buona

La varietà delle prestazioni erogate

210

Nel trattamento psicologico-psicote-

collaborazione

con

gali e/o i lutti. Dal punto di vista diagno-

e,quindi, di un provvedimento medico-

pratica clinica, ma che purtroppo ancora

stico infatti si registra una tipologia di

legale che può contemplare una tempo-

manca del tu tto all'interno dell'operati·

pazienti affetti da disfunzioni della sfera

ranea non idoneità al servizio (fino ad

vità del servizio.

G i\lcd :\lii. 2020: 170(3): 205-218

Dal punto di vista economico non si registrano particolari problematiche: il CPM non necessita di spese per specifiche

apparecchiature

strumentali,

essendo il colloquio clinico lo strumento principe dell'attività. Il Consultorio Psicologico è un ambulato rio che opera grazie ai soli costi di formazione continua del personale (gli psicologi sono tenuti a partecipare a corsi, convegni, seminari organizzati da istituzioni pubbliche o private accreditate ai sensi del D.L. 502/92), ed un periodico aggiornamento

Bibliografia 1. Direzione Generale per il Personale Civile (2010) Nuovo sistema di classificazione del personale civile (NSC). Circolare n. C/3-89180 2. Comando del Corpo di Sanità dell'Esercito (1995). Manuale di igiene e medicina preventiva militare voi. VI, igiene mentale militare. Roma. 3. Ispettorato Logistico dell'Esercito, Dipartimento di Sanità e Veterinaria (1999). Ile N/-4130-0027-12-00bOl, Norme e procedure inerenti al supporto psichiatrico e psicologico, Roma.

del contributo bibliografico e testistico.

11. l11divid11azione delle categorie desli11atarie

e delle t:ipolo,qie delle prestazio11i erogate dalle struu.ure sanitarie milit.11ri, Decre lo de l Ministero della Di k?sa, ,1 m;irzo ~015 (G:IJ: n. 62 del 16.03.15, pag. 20).

12. Stato Maggiore esercito, Dipartimento Impiego del Personale, Ufficio Formazione e Politica d'Impiego (2009). Direttiva sull'impiego degli ufficiali psicologi del corpo sanitario, Roma. 13. Bartram D., Roe R. A., (2005). Definition and Assessment ofCompetences in the Context ofthe European Diploma in Psychology, European Psychologist 10(2):93-102.

4. Comlog Dipartimento di Sanità (2007). Ile Nl-4100-0055-12-00b01

Organizzazione del Servizio Sanitario Militare, Roma.

Conclusioni Questo lavoro di stesura dei dati evidenzia come una realtà sanitaria

14. Vineis P., Dirindin N. (2004). /n buona salute. Dieci argomenti per difendere la sanità pubblica", Ed Einaudi, Torino.

5. Stato Maggiore dell'Esercito (2019). Direttiva 1028 - Le molestie sessuali. Linee guida per i comandanti, Roma.

militare operativa a livello territoriale possa contribuire fattivamente alla prevenzione e/o al recupero del disagio psicologico del personale in servizio. A questo scopo è fondamentale porre attenzione

alla

progettazione

percorsi assiste nziali che costituisce un elemento essenziale per le organizzazioni sanitarie nell'ottica di migliorare la pratica clinica, le prestazioni erogate, la comunicazione tra i professionisti e il lavoro di gruppo,

garantendo un

miglior utilizzo delle risorse umane e materiali. Ripensare al percorso svolto

6. Dacomo F. (2005). l'Ambulatorio di Psicologia Clinica Adulti. S.O.C. Psicologia A.S.L.18 Alba-Bra, Sipsot, http://www.sipsot.it/ricercafolder/esper ienzecontributi/paginaadulti.html. 7. Saglietti D., Spano I. (a cura di) (2002).

La psicologia nei servizi sanitari. I servizi di psicologia. Esperienze cliniche, processi organizzativi, criteri di qualità. Ed. Sapere, Padova.

8. Esposito G. (2012) Professione psicologo dipendente. L'attività svolta in ambulatorio, in ospedale, a domicilio e in altre strutture operative del Ssn", http://www·.psychiatryonline.it/node/936.

analizzando dei dati e riflettendo su aspetti di coniugazione con altre figure sanitarie presenti sul territorio, offre la

9. Stato Maggiore dell'Esercito (2012). Guida al supporto alle famiglie in casa di gravi eventi, Roma.

possibilità di dare maggiore completezza a quanto è già stato messo in campo, in un'ottica di ripensamento in modo costruttivo alle possibili soluzioni che le criticità richiedono.

10. Ispettorato Generale della Sanità Militare (2014). Linee guida per la gestione psichiatrica dei disturbi connessi con lo stress traumatico in missioni operative fuori area.

Disclosur es: Gli Autori dichiarano nessun confliLto di interessi.

Articolo ricevuto il 24.01.2020; rivisto il 03.05.2020; accettato il 30.11.2020.

G Med Mii. 2020; 170(3): 205-218

211

The Jurin military psychological ·centre: a qualitative analysis of territorial clinical practice Sonia Pepè Scia rria

Rober to Ma ria Garabello

Abstra ct • By means of qual itative analysis of the clinica) support offered by the psychological outpaticnt service in the region of Pied mon t an d th c data relateci to i t, this article provides a me thodological, scientific a ncl operationa l, and profcss ional overview of the Psychologists em ploycd by the Minis try of Defe ncc at th e Psycho logical Ou tpa t ient Clini cs. The aim ofthe ar ticle is to achieve a bette r understanding of thc clinica) practice and Lhe possible procedura! or orga nisation al deficie nci es. Our analysis is also intcnded to support a reflection on t he tren ds of rcquests that the Centre receives and their possible underlying reasons. Key words: Military Psychological Co unsell ing Centre, defcnce psycholog ist, psychologica l care and prevention in the military. clinica! psychology. out pati e nt psychology clinic. Messaggi chiave:

• Thc Military Psychological Counselling Cenlre supports the territorial organisation and focuses on primary and secondary prevention to improve and maintain the wcllness of activ c du ty personnel. • Exp la in the fun ctional organisatio n of thc m il itary outpa tie nt psyc hology cli nic in the region of Piedmo nt. • Focus on clinica) psycho logy: an analysis of request~ and resp onses to the necds for psyc hological s upport ancl care.

Introduction

a reorganisation, w hich led to the

charge of patients. As of today, the Mili·

disbandment of Forensic Review Boards

tary Psychological Counselling Centre in

Telling the job done at an outpatient

in the region of Piedmont. the Tu rin Mili-

Turin is a medicai support service within

clinie is not easy. No matter how accurate

tary Psychological Counselling Centre

the Genera! Clinic of the Piedmont Mili-

the description is, it is unlikely the

has been assigned new territorial

tary Commadd.

picture would be accurate. This is why,

responsibilities

releva nt,

The Service relies on two psycholo-

out of the many tasks we fulfil at the

adequate response had to be developed.

gists who have been civilian employees

and

the

Psychological Counselling Centre in

The rnission of the Service has also

at the Ministry of Defence for the last 15

Turin, ltaly, we ha ve chosen to present

changed deeply. Psychodiagnostic asses-

years, ofwhom one is also a psychothera-

one single aspect, i.e. taking charge of

s ments - indeed the past defini ng

pist. They are Psychologists employed by

patients. The ti meframe we have consi-

character of the clinica! s upport the

the Ministry of Defe nce as per the "New

dered covers the period between 20 16

Centre offered - have left the way to new

Organisation Pian" dated 2004 (1). Their

and 2019, that is, afte r the Counselling

responses to current territo rial needs,

tasks are described in the Logistic

Service was reorganised. Following such

namely treatment, diagnosis, and taking

lnstructions Series published in the late

* Dott.ssa Psicologa · Psicoterapeuta specialista in Psicologia della Salute - Funzionario Sanitario Psicologo del Consultorio Psicologico del Poliambulatorio di Torino· Comando Milita re Esercito "Piemonte" Funzionario Sanitario Psicologo del Consultorio Psicologico del Poliambulato rio di Torino· Comando Militare Esercito "Piemonte". Corresponding author: Dott.ssa Sonia Pepè Sciarria. Email: adservpsicol@cmeto.esercito.difesa.it

** Dott. Psicologo ·

212

G Mecl Mii. 2020: 170(3): 205-218

1990s (2, 3), i.e. w hen these services

organisations in the regions of Piedmont,

ccrs (Y. 1'1/i,), NCOs (25.1'1/ci), Othe r Ranks

were first established all aver Italy. Over

Liguria, and Valle d'Aosta. Ali treated

(65.8'1/cJ), a nd civi lim1 personnel (8%) .

time, tbe organisation of the Military

patients were sent by the respective Chief

Thcsc percentages

Medicai Servi ce has evolved ( 4) and its

Medicai Officers, who bave either reque-

rhe ac tual variability uf thc generai popu-

current functional tasks include:

sted an evaluation or simply endorsed the

lation amo ng thosc enl.itlcd to acccss Lhe

patient's counselling request.

scrvice, i.e. 1\ rn1y personncl aml civilia 11 personnel em ploycd hy ir.

Counselling services far medicai personnel across the territory of

By means of descriptive analysis, we

c:;111

broadly ref'lect

Piedmont;

bave painted a picture of the work don e at

Clwrt 1 shows Lhe d istribution by

Clinica! support and psychotherapy

the Centre to understand its functioning

services for military and civilian

and possible deficiencies. In this analysis,

rank/qualification of the Counselling Centre's patients. As one can expect, most of the users

personnel;

therefore, we report only some generai

mentoring, training, and providing

data describing the activity and the

of the Psychological Counselling Service

health-related info rmation services to

patients, at the time they were taken

military

civilian

charge of and the outcome of treatment.

are men. Women only account for 15% of the tota!.

employees of Units and Organisations

To this end, four specific areas have been

The leve! of education of the patients is

personnel

and

in the regions of Piedmont, Liguria,

identified and analysed - the ty pe of

in the mid-high range: 24% of patients held

and Valle d'Aosta;

patients, the requests for intervention, the

a mid-school degree, 63% a high school

engaging in continuous professional

diagnoses, and the services provided -

degree, and 13% a college degree. As far as

develo pment on issues related to

and quantitative data have been collected.

age is concerned, users have been divided

professional practice;

Once expressed in percentages, the data

into age groups: 15% are in the 20-30 years

research.

provide the necessary insights and a full

old group, 54% in 31-40 group, 20% in the

The organisation of ali these activi-

understanding of their implications.

41-50 group, and 11% in the 50+ group.

ties involves optimising the way services

More than half of tbe sample belongs to the

are delivered on a dynamic organisational set-up, also oriented towards

31-40 age group, which is likely to mirror

Results

the phases of the !ife cycle characterised by important changes, such as marriage, coha-

Povutation Among the people who

bitation, purchase of property, parenting,

meeting health needs and supported by practice-based clinica! evidence. AII these activities and the related

accessed clinica! care from 2016 through

etc., or stressful events that one has to face,

efforts are compiex in nature and deserve a

2019, 92% of 120 patients were military

e.g. abandonment, separations, deploy-

detailed description oftheir purposes and

personnel, notably Commissioned Offi-

ments abroad, etc.

effects on the compiex functioning of the outpatient centre as a whole. This articie, however, will only focus on the clinica! acti-

vities and data of the Jast four years.

35 30

Materials and Methods

25 ~·20

The data we have analysed focus on the assistance provided to military personnel and civilian employees of the

15 10

Ministry of Defence and the clinica! work

developed over tbe last four years at the

Military Psychological Counselling Centre in Turin. Among the users of the Outpatient Centre are the milita ry units and

2016

2017

Other Ra nks • Non Commissioned Officers

2018

2019

• Commissioned Olflcers

• Civilian personnel

Ghart 1 - Personnel.

G Mecl Mii. 2020; 170(3): 205-218

213

consulting service for the Forensic

report facing difficulties in their Jives

spanned over two consecutive years, and

Evaluation Boards - i.e., a body respon-

that cause malaise and suffering. They

therefore those patients have been

sible to evaluate fitness for duty - we

could therefore be defined as "pre-patho-

iftcluded in the calculation for more than

were re-roled into territorial health care

logical

The treatment of some patients

cases",

which

persona!

one year. A qualita'tive analysis of treatment

operators to assist active duty personnel

discomfort accompanies the traumatic

and / or personnel on sick leave.

experience that individuals encounter in

provides interesting food for thought.

Requests for psychological evaluation

the phases ofhis/her !ife cycle, including

are practically non-existent today, for

mature phases of transition, abandon-

Requests Among the most common

they bave increasingly left way to

ment, separation, divorce, bereavement,

requests the Service received are:

psychological

maladjustment in work context, etc.

•

rehabilitation,

whose

Counselling for both health care

purpose is to support the patient in need

Then we have what could be defined

personnel (doctors, nurses, psycholo-

and / or treat transient symptoms with a

as "mild psychopathological cases",

gists) and patients.

view to complete healing.

which report depression or disorders

Psychological

evaluations

related to traumatic or stressful events.

upon

request by psychiatrists;

Diagnosis We mapped the patients'

Moreover, 4% of patients suffer from

Taking charge of patients for clinica!

menta! functioning. According to the

gambling addiction, while 2% have food

activity with military and civilian

results, a considerable number of people

disorders. Some of the primary preven-

personnel.

show signs of neurotic disorders (Chart

tion cases dealt with by the psycholo-

Chart 2 shows the extent of these

3). Since our patients are selected among

gists of the Psychological Counselling

activities broken down by year. It highli-

people who are fit for duty, or tempora-

Centre focus on gambling addiction and

ghts the differences across the timeframe

rily unfit for duty pending evaluation,

excess

considered, mainly due to the change in

this is no surprise at ali. However, the

prevention efforts, a number of subjects

the professional structure 9f the Psycho-

diversity and distribution of diagnoses is

affected by those disorders between a

logical Counselling Centre. In other

worth noting: anxiety, maritai contlicts /

mild-to-moderate degree was identified

•

weight.

Within

secondary

words, data distributron shows a clear

family disintegration, and work-related

and treated. Over the last year, new

distinction between the requests in the

issues are among the most common

issues have been addressed following

first year and those in the following

issues addressed. These people do not

the suggestions by the Commanding

years. The mission of our Service has

show a real diagnosable disorder, such as

Officers and Chief Medicai Officers,

depression, panie attacks, etc. They

. namely sexual harassment (already

definitely changed in 2016. From a

addressed in ~he 2019 Directive)(S) and suicide prevention. Finally, 6% of the diagnoses concern

"psychopathological cases", i.e., those

who have personality disorders and as

such require psychotherapeutic as well • Taking charge of patients

as pharmacological treatment. They are

• Psychodiagnostic Evaluation

charge of territorial health structures of

20 15

• Counselling

with the latter with a view to the

30 25

convalescent soldiers, usually already in the NHS. A coUaboration was established patients' joint treatment by the psychia-

trist and the psychotherapist. 5

A large share of patients (17%)

shows no sign ofpsychological disorders.

2016

2017

2018

Chart 2 - Interventions requested.

214

G Med Mii. 2020; 170(3): 205-218

2019

This figure stems in part from the evaluations made in 2016 by the military

Anxiety dlsorders 14%

Oepresslon cases 2%

Trauma-induced disorders 3%

Substance-abuse or addìction-related disorders 2% N eurotic f u nctlonlng

43')6

Other 44%

Somatìc symptoms disorders and related disorders 1%

Work-related lssues 7%

Borderline Bereavement cases 4%

No psychological disord ers

10%

Retational distress / Maritai separation 10%

Chart 3 - Diagnoses.

psychiatrist for the Units' Chief Medicai

psychological servite that promotes and

peutic interventions, i.e. taking charge of

Officers (some ofwhich found no issues),

maintains wellbeing for active duty

patients, have increased since 2017. This

and in part from the responses to specific

personnel through primary and secondary prevention.

is the result of a strong and continued collaboration with the Units' Medicai

e.g., how to tell one's children about the

Considerations about the functioning

Officers and of the primary prevention

imminent deployment abroad. Both led,

of the outpatient service can be derived

meetings held in those units where

in fact, to no diagnosis.

from data analysis.

requests made by military personnel -

personnel was duly informed about

Services provided In 2016-2019, a

The age distribution and leve! of

tota! of 1,267 health-related services

education of the patients who attended

prejudicial opinions were be challenged,

were provided, notably psychological

the Military Psychological Counselling

the terms and purpose of services

evaluations (personality tests and clinica! interviews ), counselling, taking

Centre are not different from those of adult people attending regular psycholo-

subjects were broken down.

charge of patients via psychological

gical support clinic in hospitals (6, 7, 8).

The diagnoses following the evalua-

support sessions, and psychotherapy.

The distribution of users by military or

tions are perhaps the juiciest aspect of

The data are summarised in Chart 4.

civilian ranks seems to mirror the Army

the food for thought. In fact, Chart 3

population (Chart 1). Other Ranks (i.e.,

depicts the scope of interventions

An easy-to-note aspect is the diffe-

specific issues. During those meetings,

explained, and .in some cases taboo

rence in the services provided in the first

below the rank of Sergeant) in the 30-40

made by the Centre, notably bereave-

year and in the following ones. The

age range represent the larger share of

ments, maritai separations, but also

number of interventions has more than

defence employees.

doubled thanks to the trust the Chief

Chart 2 shows the type of services

anxious responses of varying intensity to heterogeneous and/or specific situa-

Medicai Officers requesting evaluations

provided. The differences between the

tions in the military sector, which are

and civil and military personnel have put

first year and the following years are self-

also addressed by specific directives

into the service. They are increasingly

evident. In the second half of2016, a mi\i-

(5, 9, 10, 11). Unlike the other charts,

aware they can rely on a menta( health

tary psychiatrist served at the centre and

these data will likely change signifi-

service made available by the institution

provided psychiatric evaluations upon

cantly over time. The issues defence

they work for. Continued presence and

request by the Units' Chief Medicai Offi-

personnel deals with are always evol-

availability over the years have shaped a

cers. The chart also shows that thera-

ving for persona! reasons and because

G Med M ii. 2020; 170(3): 205-218

21S

they depend on the organisation one

counselling to military health operators

Discussi on

in the area and improve the q uality of the

works for. For this reason the psychological intervention is tailored on

The qualitative analysis ofthe clinica!

relationship with the patient. With this is

«iemand analysis and aims at a better •

services at the Turin Military Psycholo-

mind, it is important that we define

definition of the issues the

gical Counselling Centre in 2016-2019

clearly and share the potential of the

reveals the value of the work in many

service with the health care operators

behind work

fields, inc:luding the training and educa-

across the territory so tha t potential

issues, and vice versa. With this in

tion of Executives, Chief Medicai Officers,

users can enjoy additional opportunities

patients Jaces,

which could

persona! difficulties

hide

mind, should the issues be relateci to a

and active duty personnel in the military

but no obligations. In the majority of

specific environment sud, as barracks,

units considered. One of the first aspects

cases, this has translated into higher and

research on the internal organisation

to note is how the Military Psychological

easier compliance with treatment.

by Military Psychologists available in

Counselling Centre is perceived. lt is no

the area (12) may provide additional

longer just one element of the evaluation

there is stili a significant criticality in the

food

process required to determine fitness for

organisation of the servi ce. As a matter of

for

thought.

synergistic

All the above considered, though,

approach could thereLore be adopted

duty, i.e., psychodiagnostic counselling

fact, there is only one way to access the

that would enlarge potential analyses

for Forensic Medicai Boards. lt has

services the Centre provides: the Chief

and lead to applying different approa-

become the organisation that takes

Medicai Officer must fili a socio-psycho-

ches to the same target. This implies

charge of patients and addresses the

logical assess ment fo rm as per the

networking (13).

issues that affect military personnel as

current regu\ations (3). This is a criticai

workers, family members, spouses, or

aspect, for users may be reluctant to talk

Finally, Chart 4 shows the many services provided. Psychodiagnostic

parents. The Centre is, at the same time, a

to the Chief Medicai Officer .in the first

interventions are absent, even though it

supporting body for military units to

piace. Our service has a record of conti-

was the main activity unti! some years

restare and maintain the efficiency of

nued and dose collaboration with these

ago. The increase in treatment responds

active duty personnel. The aims of the

Officers, for they are instrumental in

to new needs, as the Service can deliver

psychological

mentioning the service is an option, moti-

support / provide preventative interven-

promote psychological and socia! inte-

vating and reassuring potential users

ti on and not just make evaluations that

gration in !ife and at work; promote or

that they can resort to th~ Psychological

support forensic decisions. Secondary

impròve the subjects' quality of !ife;

Counselling Centre to find support and

prevention is, therefore, a useful tool to

prevent, diagnose, and treat deviant

salve their issues. What is more, primary

contain criticai situations that may

behaviours and dysfunctional lifestyles

prevention rheetings held at the rnilitary

intervention

are

undermine fitness far duty, as widely

tha t can lead to the onset ofboth physical

units help users become aware of the

stateci in the literature.

and menta! illnesses; offer psychological

services we offer and overcome prejudice, if any. All in al! considered, a gap stil! exists that only direct access to the

450

Centre may fili. One of the crucial aspects

400

• Psychodiagnostic test

3 50 • Psychodiagnostic interview

300

mation meetings is the Jack of trust they bave in discussing issues with their chain

250

• Couple counselling

of command. They fear a "menta! label" can be attached to them with repercus-

200 • Psychotherapy

150 100

• Support interview

sions on the career and military raie. The diversity of the services offered proves that there is an increasingly

so o

• Counselling

2016

2017

2018

Chart 4 - Reasons for taki ng charge of patients.

216

service members highlight during infor-

G Med Mii. 2020; 170(3): 205-218

2019

stronger request for short-term treatment that covers transient persona) crises, such as maritai separation and /

or mourning. From a diagnos tic point of

rn psychological treaunenr/psychothc-

view, a subset of patients show neurotic

rapy, the ability of paLients to "remain

disorders. Most of them a re fit for duty

comrnitted", i.e., rem,1ining availablc and

and yet feel uncomfortable in managing

involved for the time requircd by Lhe

territorial mii itary counsel ling centrc call

life events that ge nerally are not w ork-

Lreal.rnent, is a key factor in achieving

contribute lo prevcntion of and / or reha-

related and may a ffect the quality of

t hera peutic goals.

cases,

bilitation from psychological dis Lress of

professional performance.

paticnts drop-out a rb itr,1 rily for no

active duLy personncl. \l\lith t hat in mind,

One more thing to mention are the

reason. 'J'his oflen lrnppens whcn trcat-

clesigning clinica(

patients suffering from addiction or

ment has not. becn accepted from the

represent une of tbe core clcme11l.s of

excess weight. They atte nd to the Centre

beginn ing,

health care organisalions with a view to

following infor matio n mee tings, during

sumething imposed hy the military

improving cl in ica! practicc, servicc·is,

which such problems em erged. lt should

unit's medicai nrfice r. Drop-outs can

peer-to-peer c:ommunication

be noted that the patients who attended

occur because of a person's severa( inner

professionals, and tcamwork, and ensurc

to the Psychological Counselling Centre

ancl ouler foctors, such as rcsistance or

hunrnn and materiai rcsources ,ire uscd

a re jus t t he tip of the iceberg. One ca n

liLLle att:itude to trcatment, thal already

at thcir best. A review hased on thc

e asily imagine many people would, at

emerge during the firsl in terview. In

analysis of data and Lhe possible collabo-

best, take a dvantage of t he National

othcr cases, it takl~S rnore meetings for it

rati on wilh other, co-locatcd heal th care

Health Service or private practice profes-

to happen. More d ifficul ti cs - some real,

prnfession a ls is a way to bring Lhe

sionals. We are aware many do not even

some not - can also emerge for the

current work to completion and Lo

conside r to challenge their troubles,

phys ical distance bctween the Psycholo-

rethink the organisalio n and Lhe related

whose symptoms and / or repe rcussions

gical Counselling Cenlre and the Un it

solutions Lo fili Lhe cur ren t gaps.

and

111

some

perceived

on working a nd persona ( life they

whcrc personnel serve. In some othcr

belittle, or consider to be a transient

cases, Lhe inith.1 1 resistance to t rcatmenl

issue. The challenge we face, then, is to

waned over ti me ancl led to successful

talk to these people.

t reatrncnt.

Whe n a psychological disorder is

One criticai aspect s t ili to be

diagnosed, the patient is inevitably put on

addressed is crealing a regular follnw-

sick Jeave and this, in the mos t severe

up schedule for Lhe clin ica! cases, in

cases, leads to permanent dis charge at

facl an indispensahle aspecl of good

the end of the Ieave peri od. Against this

clinica( practice. 'J'he service, u11forlu-

background, it s hould be noted that the

natcly, has ta ke n no sleps in tba Ldirec-

Centre's psychologis ts could a nd s hould

tion yet.

work also in collaborat ion with freelance

No special issues are worth of note as

psychiatrists. lt would be possible to take

regards fi nancing: the Psychologica l

charge of patients requiring pharmacolo-

Counselling Centre needs no medicai

gica l treatment, s o tha t a mul tilevel

devices, for clinica! interviews are the

profess ional collaboration can be establi-

main tool during clinica! pra ctice. The

s hed. In practical terms, for those who

Centre is an outpa tient clinic t hat only

require pharmacological thera py - and

requires investments for continued

possibly a certification of un fitness for

profe ssional

developme nt

service up to discharge for t he most

perso nnel -

the psychologists a re

its

severe cases - psyéhotherapy and/ or

required to atte nei cours es and s emina rs

psychological suppor t have de mon-

organised by public or private accredited

strated they can improve patient manage-

instit utions as set forth in Legislative

ment and increase the possibility of retur-

Decree 5 02/92 - and to purchase new

ning to duty in a reasonably shor ter time.

texts and psychological tests.

Concl usions The analysis of data shows how a

prngrammcs can

arnong

Disclosures:

The Authors declare tha t they have no relationships relevant to t he contents of this paper to Disclose. Manuscript received Janua ry 24, 2020; re vised May 03, 2020; accepte d November 3 0, 2020.

G Med Mii. 2020; 170(3): 205-218

217

Il Sicursan è un applicativo creato al fine di risolvere il problema della trasmissione dei documenti sanitari in modo sicuro in ambiente elettronico. Il Sicursan è uno dei servizi che ti offre il Portale della Sanità Militare all'indirizzo www.sanita.difesa.i,. Il Sicursan è un applicativo di uso estremamente semplice. L'accesso è riservato ai possessori di CMD-medico e consente di criptare documenti, prodotti come di consueto, rendendoli illeggibili durante l'attraversamento delle vie informatiche documentali (ADHOC o equivalenti), e consente, infine, di decriptare lo stesso documento da parte di un altro possessore di CMD-medico. Se qualcosa non ti è chiara, nel Portale è possibile trovare anche la guida all'uso del Sicursan. Il portale Sanità è raggiungibile solo all' interno della rete DIFENET, all'indirizzo www.sanita.difesa.it.

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SIS A D

S I C U F.S AN

Semi di papavero da oppio introdotti con l'alimentazione: quali conseguenze per lavoratori sottoposti a controllo di screening per sostanze stupefacenti? Giampiero Carreca* Riassunto: il consumo di semi di papaveri può in alcuni cas i esitare in una positività al drug screening per gli oppiacei. I.:a rt icolo s i pro pone di effett uare una disam in a della problematica al tì nc di fornire strumenti utili all'A.D. pe r poter meglio affrontare la pro blematica anch e da un punto di vista tossicologico e medico legale. Parole chiave: semi di papavero, drug screening, mansioni a rischio, militari, cut off, avv ertenze. Messaggi chiave: • Valutazio ne del mantenimento dei livelli di operativit"à in soggetti che mangiano alimenti tra i cui ingredienti sono presenti semi di papave ro. • Effetti dell'adozione di cut off alternativi per il d r ug screening.

Introduzione

I semi di papavero possono essere

campione - uno screening urinario anche

consumati con relativa sicurezza poiché,

sulle sostanze di natura oppioide e può verificarsi che un militare - che abbia

In alcuni paesi europei ed extra

contrariamente al latice e ad altre parti

europei è diffusa l'abitudine di consu-

della pianta da cui provengono, non contengono quantità significative di alca-

forno contenenti semi di papavero in

altre pietanze più o meno complesse per il confezionamento dei quali, insieme ad

loidi oppiacei, con qualche eccezione.

maniera più o meno consapevole -

Nei controlli sul consumo delle

essendo sottoposto a drug screening

altri ingredienti, sono utilizzati anche i

sostanze stupefacenti a carico del perso-

possa risultare positivo alla classe degli

semi di papavero.

nale militare viene effettuato - a

oppiacei; in questo caso, può accadere

mare prodotti da forno, pasticceria e

consumato pasti, pietanze o prodotti da

Anche in Italia, ma in misura nettamente minore. si sta diffondendo l'uso di pani speciali o dolci dove in superficie, soprattutto

scopo

ornamentale,

vengono impiegati i semi di papavero. I semi di papavero provengono dalle piante di papaver somniferum (Fig. 1), la stessa pianta che fornisce anche oppio con i suoi ben noti alcaloidi: principalmente morfina, codeina ma anche in minor misura papaverina, tebaina, ecc. (Fig. 2).

Fig. 1 - Papavero da oppio e relativi semi.

* Ten. Col. farm. spad., Capo Sezione di tossicologia e chimica bromatologica - Dipartimento Scientifico - PolicHnico Militare di Roma.

G Med Mii. 2020; 170(3): 219-238

219

che il m_ilitare contesti il conseguente

10%

provvedimento medico legale emesso nei suoi confronti, giustificando la sua positività agli oppiacei con l'inconsapevole ingestione di cibo contenente semi di

papavero.

Lo scopo di questo articolo è quello di

comprendere meglio le dinamiche di

Morfina

queste eventualità, anche alla luce di una

disamina sulla normativa vigente e di fornire potenziali strumenti per contrastarne gli effetti.

Quadro normativo di riferimento Nelle Forze Armate, dal 2010 vige il

Noscapina

"Regolamento per l'applicazione delle

procedure per gli accertamenv sanitari di assenza di tossicodipendenza o di assunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope in militari addetti a mansioni

O, CH3

che comportano particolari rischi per la

,.,..CH3

sicurezza, l'incolumità e la salute di terzi

presso il Ministero della Difesa"(2) che,

Papaverina

sostanzialmente, recepisce l'accordo

0,5%

Stato Regioni del 18 settembre 2008, n. 178/CSR. Le procedùre generali da seguire per sottoporre a controllo il personale che svolge mansioni a rischio sono delineate nel diagramma di flusso di

Codeina

0,2%

figura 3. Per quanto riguarda i Volontari a ferma prolungata il di del 15 marzo 2010, n. 66, all'art 957, comma le, sancisce che tra i motivi che determinano i "Casi di proscioglimento dalla ferma o dalla rafferma" c'è anche quello causato da un "esito positivo degli accertamenti diagnostici per l'abuso di alcool, per l'uso, anche saltuario od occasionale, di sostanze stupefacenti, nonche' per l'utilizzo di sostanze psicotrope a scopo non terapeu-

Tebaina

tico". Le conseguenze dell'assunzione di stupefacenti, pertanto, possono determi-

Fig. 2 - Principali alcaloidi presenti nell'oppio e loro abbondanza percentuale(l).

220

G Med Mii. 2020; 170(3); 219-238

nare percorsi diversi a seconda che si

Datore dilavoro (DL) Consegna lista di lavoratoti da esa minare o segnalazione per ragio nevole sos petto

Medico Competente Convoca,:ione deJ Javor.itore

Esecuzione cli accertamenti di primo livello

NEGATIVO

POSITIVO o DUBBIO o presenza di comportamenti o sintomi suggestivi di uso di sostanze stupefacenti non rilevabili ai test di primo livello

RISULTATO

INIDONEITA' TEMPORANEA E INVIO ALLA STRUTTURA SANITARIA COMPETENTE

CERTIFICAZIONE DI IDONEITA' con valutazione positiva per svolgimento mansione a rischio

STRUTTURA SANITARIA COMPETENTE

COMUNICAZIONE ALDL

Esecuzione Rientro nellc1

accertamenti di secondo livello

programmazione ord inaria

NEGATIVO

COMUNICAZIONE AL MEDICO COMPETENTE

RISULTATO

POSITIVO SI

Esistenza di dipendenza?

Avvio processo di riabilitn ione e cura presso SERT (art. 124 dpr 309/90)

NO CERTIFICAZIONE

Monitoraggio cautelativo 6 mesi e poi invio al medico competente

di possibilità di rientro

nena mansiol)e a rischio

NEGATIVO

ESONERO DEFINITIVO con comunicazione al OL e Sf>JS/\L

POSlTJ\10

RISULTATO

Certificazione di fine trattamento con remissione completa

MEDICO COMPETENTE Esecuzione test di r ie ntro

Fig. 3 - Procedura generale per il controllo dei lavorato ri con man~ioni a rischio.

G Mecl .M ii. 2020; 170(3): 219-238

221

tratti di personale in servizio permanente

sato, occorrerà raccogliere più informa-

massà molto più grande impedisce di

o volontari a ferma prolungata: ciò è

zioni possibili in merito ai potenziali casi

fatto

logico, ove si consideri la non compatibi-

in cui possano manifestarsi "zone grige"

mancanza di adeguata sensibilità degli

lità dei tempi di sospensione dal servizio

per illuminarle con la luce della cono-

strumenti di misura. Per questo motivo

di 6 mesi per il monitoraggio cautelativo

scenza specifica, suffragata dalla lettera-

l'analisi del capello è utile solo in

del person1Je con il limitato periodo di permanenza in servizio dei volontari a

tura scientifica eventualmente pubblicata

presenza di cronicità di assunzione e non

sugli specifici argomenti.

può altrettanto vantaggiosamente essere

ferma prolungata o, in caso di accertata

l'accertamento

analitico

per

Uno degli strumenti più utili per

utilizzata per evidenziare un uso occasio-

dipendenza, con la riabilitazione completa

evidenziare la cronicità, quindi l'abitu-

a seguito di un percorso gestito dai SERT

dine ad assumere sostanze stupefacenti,

nale di sostanze stupefacenti. Uno degli argomenti con il quale ci si

che può essere di durata variabile ed il

la dipendenza, è l'analisi della matrice

è dovuti confrontare recentemente è

susseguente monitoraggio cautelativo di 6

cheratinica: essa infatti "registra" l'avve-

quello di un caso di positività agli

mesi. In ogni caso le conseguenze discipli-

nuto contatto con le sostanze entrate in

oppiacei per presunta assunzione di cibi

circolo nell'organismo del soggetto anche

contenenti semi di papavero, dove, a

nari e/o economiche non sono lievi e

a distanza di mesi/anni, poiché all'interno

fronte di una positività al primo livello di

possono determinare uno scadimento

della struttura cheratinica si depositano e

indagine, non altrettanta chiarezza

delle aspettative di carriera o addirittura

vengono imprigionati i metab~liti a livello

poteva essere fatta al secondo livello, per

la perdita del lavoro, oltre, ovviamente, al

di bulbo pilifero, nel momento in cui il

stabilire se si fosse trattato effettiva-

danno per la salute nei casi più gravi.

pelo o capello si sta formando. Tuttavia

mente di un incidente asfoluta mente

Per accertare l'assunzione di sostanze

involontario o se il soggetto in questione

d'abuso del militare si distinguono 2 livelli

tempo potrà essere ritrovata nella

avesse assunto deliberatamente e a

di indagine. Il primo è essenzialmente a

matrice cheratinica una quantità suffi-

scopo voluttuario oppiacei. Da qui la

carattere analitico chimico/clinico, il

ciente di metabolita che permetta il suo

difficoltà, anche amministrativa, di collo-

secondo prevede accertamenti di natura

riconoscimento analitico: la crescita

care il soggetto in sospensione cautela-

clinico-documentale, clinico-anamnestico,

mensile del capello, infatti, si attesta

tiva dal servizio, con tutte le ripercus-

psico-comportamentale e clinico obiet-

nell'ordine del centimetro e in caso di

sioni che questa condizione comporta

tivo, poiché attraverso questi esami sarà

assunzione di uno stupefacente in

per il militare. Per una questione di

necessario determinare anche l'eventuale

maniera sporadica, una tantum, solo una

privacy non si farà menzione di questo

stato di dipendenza e, quindi, la possibilità

quantità infinitesima verrà inglobata nel

caso in maniera specifica ma si preferisce

di avviare il militare verso un appropriato

capello in via di formazione; la quantità di

mantenere le argomentazioni ad un

percorso di cura e riabilitazione secondo

stupefacente che viene inglobata nella

livello superiore, per evidenziare proble-

quanto previsto dall'art. 124 del dpr n.

matrice cheratinica dipende dalla concen-

matiche che potrebbero essere comuni

trazione di sostanza circolante nei fluidi

anche ad altri casi analoghi.

309/90. La materia è delicata e, mentre al

222

solo in caso di assunzioni ripetute nel

biologici e in caso di oppiacei, ad esempio,

primo livello può essere stabilita con rela-

la finestra metabolica si esaurisce in uno

tiva certezza la positività ad una determi-

o due giorni, trascorsi i quali di essi non vi

nata sostanza presente nelle urine quando

è più traccia, pertanto, se l'assunzione è

questa supera il cut off previsto dalla

stata "una tantum" la presenza di stupefa-

Variabilità dei quantitativi di alcaloidi presenti nei semi di papavero

normativa, a livello di secondo livello di

cente dovrebbe essere ricercata in un

indagine, può essere difficile, se non

frammento di pochi micrometri di

Il motivo per cui i semi di papavero

impossibile, stabilire con certezza l'occa-

capello. Le analisi del capello si effettuano

possono essere utilizzati nella confezione

sionalità del contatto con quella sostanza

prelevando circa 30 mg che corrispon-

di alimenti con ragionevole sicurezza è

oppure lo stato di dipendenza da essa. Per

dono ad una consistente ciocca di capelli e

che non contengono normalmente quan-

cercare di giungere ad una valutazione per

"diluire" un frammento di pochi micro-

tità significative di alcaloidi dell'oppio, a

quanto possibile obiettiva, che tuteli sia

metri di capello "contaminati" dai meta-

meno che un cattivo sistema di raccolta

l'ambito lavorativo che il soggetto interes-

boliti dello stupefacente all'interno di una

abbia comportato il contatto con il latice

G Mcd Mii. 2020; 170(3): 219-238

del papaver somniferum che invece ~e

A causa della preponderanza quanti-

trnmetria di massa (GC/MS) è di 100

contiene in ab bondanza, oppure che

tativa della morfina nell'oppio e della sua

insetti, parassiti, abbiano in qualche

potente attività farmaceutico/tossicolo-

11g/m l: se un soggetto viene trovato posi tivo sia allo screening che al conseguente

modo compromesso la struttura del seme

gica, gli studi su questo argomento sono

esame di conferma, esami appartenenti

e questo, di conseguenza, possa essere

principalmente concentrati su questo

al primo livello di indagine, al secondo

stato contaminato essendo più esposto e

alcaloide.

livello di indagine viene valutato dal

pronto ad assorbire sostanze che normal-

punto di vista medico legale con conse-

mente non supererebbero le normali barriere presenti in un seme sano. Altro elemento che influisce s ulla

guente emissione di un provvedimento

Metabolismo degli oppiacei. Aspetti tossicologici e medico legali

quantità e qualità degli alcaloidi contenuti

nei suoi confronti. Senza pretendere di fare un elenco esaustivo, alcune motivazioni per cui si

nei semi è la caratteristica genetica della

Per prima cosa il rischio è quello di

può riscontrare allo screening immu-

pianta: ci sono specie che sono state sele-

ingerire alimenti con elevati contenuti di

noenzimatico una positività agli oppiacei sono:

zionate per il loro alto contenuto di alca-

morfina ed accusare, conseguentemente,

loidi e destinate all'industria farmaceu-

i disturbi che ne derivano: sonnolenza, nausea,

disturbi

della

terapie in corso con morfina;

tica - ma non solo -, ed altre che conten-

confusione,

gono modesti quantitativi di alcaloidi, che

visione, vomito, cefalea, s tipsi, ecc.

possono essere vantaggiosamente impie-

Secondariamente, l'assunzione di cibo

gate nell'industria alimentare.

contenente semi di papavero potrebbe,

terapie in corso con antinfiammatori accoppiati a codeina;

Va detto anche che le quantità di alca-

almeno in linea teorica, a seguito di un

uso volu ttuario di eroina e/o morfina

loidi eventualmente presenti nei semi

accertamento di screening per le droghe

nelle varie forme di somministra-

•

terapie in corso con anti tussivi (codeina);

•

subiscono un forte decremento ad opera

d'abuso, esitare in una positività di un

zione (fumo, intramuscolo, endovena,

dei procedimenti di lavorazione: il

soggetto

ecc.);

lavaggio prima dell'uso ma - soprattutto

entrato in contatto con sostanze stupefa-

- il procedimento di cottura, che

centi.

potrebbe addirittura azzerarle.

che

inconsapevolmente

E' chiaro che una tale evenienza

Come si evince da questa prima

potrebbe creare problemi al soggetto che

•

cross reaction dei reattivi utilizzati per l'analisi con sostanze interferenti; ingestione involontaria o volontaria di cibi contenenti oppiacei.

analisi delle caratteristiche originarie e

si trova in una condizione di difetto

La codeina viene metabolizzata

post trattamento dei semi di papavero,

rispetto al proprio ambito lavorativo,

dall'organismo in morfina (Fig. 4);

esiste una grande variabilità che rende

facendolo andare incontro a provvedi-

pertanto, è relativamente semplice indi-

difficile la valutazione delle quantità di

menti medico legali piuttosto seri, come

viduare e differenziare, ad esempio, una

alcaloidi eventualmente ingerite ed assi-

evidenziato precedentemente.

eccessiva concentrazione urinaria di

milate dai soggetti; a complicare il

A questo riguardo, occorre anche

quadro esiste anche la variabilità indivi-

considerare che rientra nei diritti del

tussiva a base di codeina da quella provo-

duale delle capacità metaboliche, la

militare contestare l'esito diagnostico

cata dall'assunzione

per evitare che i provvedimenti medico

morfina o di eroina, poiché la codeina è

legali emessi nei loro confronti possano,

presente nei derivati dell'oppio in

massa corporea, l'età. Ciò, evidentemente, costituisce un

oppiacei provocata da una terapia antivoluttuaria

problema non di poco conto, in quanto

in maniera ritenuta ingiusta dall'interes-

rapporto circa di 1 a 20 rispetto alla

un individuo può entrare più o meno

sato, danneggiarlo.

morfina (Fig. 2), rapporto che sostanzial-

inconsapevolmente in contatto con

La normativa vigente nelle F.A.

mente viene rispettato anche nelle urine

sostanze psicoattive di notevole impor-

prevede che il test di screening urinario

di chi ha consumato oppiacei, mentre

tanza farmaceutico/tossicologica come

immunoenzimatico per gli oppiacei

nelle urine di coloro che sono in terapia

la morfina, di gran lunga l'oppiaceo di

venga fatto utilizzando un cut off di 300

con codeina si ritrova un rapporto circa

origine naturale più attivo oltre che maggiormente rappresentato nell'oppio

ng/ml dei metaboliti, mentre il cut off previsto per gli esami di conferma in

codeina di poco inferiore a quella della

da un punto di vista quantitativo.

Gascromatografia accoppiata alla Spet-

morfina, dipendendo dal numero di ore

paritario o con la concentrazione di

G .Med Mi!. 2020; 170(3): 219-238

~23

morfina si attestasse al di sotto dei 100 ng/ml, motivo per cui - nel referto veniva indicata la negatività mentre, nella stragrande maggioranza dei casi, la positività veniva confermata da concentrazioni di morfina molto elevate, spesso superiori ai 1000 ng/ml.

Cibi confezionati con semi di papavero. Aspetti tossicologici e medico legali Per quanto concerne l'ingestione di .......

cibi con semi di papavero bisogna prima di tutto distinguere due casi estremi:cibi contenenti elevati quan-

M3G

titativi di semi di papavero; cibi contenenti semi di papavero come "ornamento", quindi in scarsa L (F',g. 5) quant1ta. In alcuni paesi del nord est europeo, come anche in Turchia, mangiare cibi

6-Acetylcodcine

ricchi di semi di papavero o di semi lavo -

o~#

rati come la pasta di semi di papavero è

_,,,

piuttosto abituale; mangiare grandi

\o~~ ,. H ,,.

quantità di questi cibi ha almeno una

conseguenza certa: quella di essere

HO, Q O,: O . OH ''''(

HO''''

C6G

Codeine

trovati positivi nel caso si venisse sottoposti a test çli screening per gli oppiacei con i consueti livelli di cut off di 300

ng/ml e di 100 ng/ml nel caso di conferma in GC/MS.

Fig. 4 - Meta bolismo degli oppiacei.

L'elevato numero, in questi paesi, di casi di positività al drug screening, ha trascorse tra l'assunzione dell'ultima dose di farmaco ed il prelievo urinario. Altresì, è piuttosto semplice accer-

224

trasformata in 6-monoacetil morfina (6-

fatto sì che si adottasse un cut off diverso,

MAM) ed in ultimo in morfina. La

stabilito da SAHMSA (3,4,5,6), di 2000

presenza di 6-MAM nelle urine, potendo

ng/ml che - di fatto - ha diminuito drasti-

tare l'uso voluttuario di morfina o eroina

provenire solo dal consumo di eroina,

camente il numero dei "falsi positivi" ma

in quanto le concentrazioni di morfina

indica con certezza l'uso di eroina da

ha aumentato

nelle urine sono solitamente molto

parte del soggetto.

esponenzialmente il

numero dei "falsi negativi", cioè di coloro

elevate, nelle prime 12/24 ore dall'ul-

L'esperienza di ques to laboratorio nel

che sfuggono allo screening, in quanto

tima assunzione. La morfina, oltre ad

corso degli anni in cui sono stati effet-

nelle loro urine sono presenti meno di

essere contenuta nell'oppio come princi-

tuati diversi esami di conferma per la

2000 ng/ml di oppiacei. I falsi negativi

pale componente è anche un metabolita

classe degli oppiacei è che soltanto in

però, specialmente per i lavoratori a

dell'eroina, che viene prima rapidamente

pochissimi casi la concentrazione di

rischio di provocare incidenti per la

G ìv kd Mii. 2020; 170(3): 219-238

In questi casi, è cr!rtau1ente ipotizzabile che - ad un conLrollo uri nario di drng screening- il ca mpione s i ritrovi posi Livo agli oppiacei, essendo il cut off di 300 ng/ml men tre, nel caso esemplif"icato, le q ua ntità in gioco s ono di nn onl in e di gra ndezza s upe riore. Queste risu lta nze presuppongono tuttavia l'assunzione di elevate quantità di semi di papavero. Appare molto importante, a questo punto, ragionare su i quantitativi di morfina necessari per avere degli effetti farmacologici/tossicologici significativi dopo la sua assunzione; è stato stimato che il "Lowest Observed Effect Leve!" Fig. 5 - Prodotti da fo rno con semi cli papavero.

(LOEL)(7,8), cioè la dose minima che dà luogo agli effetti farmaco logici per la morfina, sia 30 µg/kg di peso corporeo e

comunità o per se stessi a causa della

Dopo una somministrazione orale di

tipologia di attività svolta (conduttori di

morfina, circa il 65% viene escreta attra-

Effect Leve!" (NOEL) in modo da conside-

macchine da lavoro, autisti, piloti, autisti

verso le urine nelle successive 24 ore(9).

rare anche una fis iologica variabilità

di autobus, militari con armi al seguito,

Semplificando

che, per calcolare una "No Observed

ragionamento,

individuale di risposta metabolica agli

ecc.), costituiscono un serio problema

immaginando cioè che nelle 24 ore sia

oppiacei, si possa introdurre un fattore

che non può essere affrontato in maniera

escreta sempre la stessa quantità di

di sicurezza pari a 3 per il quale dividere

semplicistica e che - invece - richiede una

morfina, il 65% di 2,85 mg di morfina

la LOEL: il NOEL sarebbe quindi di 10

approfondita valutazione circa l'opportu-

ingerita ed escreta nelle urine nelle 24

~tg/kg di peso corporeo.

nità di applicare o meno un cut off più

ore corrisponde a 1,85 mg e la concen-

Questa potrebbe quindi essere la

alto per evitare i casi di false positività.

trazione urinaria a 1,48 mg/lt (la produ-

soglia di morfina da non superare per

Safety Autho-

zione di urina giornaliera dipende da

non incorrere negli effetti tipici derivanti

rity(7,8) (EFSA) ha ipotizzato diversi

L'European

Food

molti fattori ma si aggira intorno a hl,5

dall'assunzione di oppiacei, delete ri per i

scenari possibili che simulano le situa-

litri, mediamente 1,25 litri). Nei casi

lavoratori a rischio e per la collettività in

zioni reali in cui un individuo può assu-

estremi in cui i semi fossero particolar-

cui essi operano.

mere pasti dove, tra gli ingredienti, siano

mente ricchi di alcaloidi, si potrebbe

presenti anche i semi di papavero.

arrivare

Dai dati rilevabili da un primo scenario

ipotizzato

nel

rapporto

all'assimilazione

circa

In un uomo di 70 kg avremmo, mantenendo l'assunzione a 10 ~tg/kg di

168/200 µg di morfina / kg di peso

morfina, un totale di 700 µg di morfina.

corporeo.

Se il 65% di questa viene escreta con le

dell'EFSA, si evince che - dopo una

Nella peggiore delle ipotesi, quindi,

urine nelle 24 ore avremmo un totale di

singola assunzione di pasta condita con

avremmo, in un uomo di 75 kg, circa 15

455 r1g di morfina e la concentrazione

semi di papavero (porzione di 370

mg di morfina assimilata (200 µg x 75 =

urinaria sarebbe di 364 rig/lt equiva-

grammi in cui erano presenti 83 grammi

15000 µg = 15 mg); se il 65% di questa

lente a 364 ng/ml, di poco ma -

di semi di papavero) - sia stata stimata

quantità viene escreta nelle urine, ci si

comunque - superiore al cut off imposto

una quantità di morfina assimilata dalla

dovrebbe aspettare, nelle urine raccolte

dalla normativa vigente di 300 ng/ml per

persona pari a circa 2,85 mg (in un uomo

in 24 ore, una quantità di circa 9,7 mg di

il test di screening. 11 superamento del

di 75 kg si avrebbe un contenuto di circa

morfina in un volume totale di 1,25 litri

cut off ma la contemporanea assenza di

38 ~tg di morfina/ kg di peso corporeo

di urina e - quindi - una concentrazione

sintomi poiché non viene superato il

quindi 38 µg x 75 = 2850 ~1g = 2,85 mg).

di 7,76 mg/lt di morfina.

NOEL, genera una "zona grigia" dove solo

G Med Mii. 2020; 170(3): 219-238

225

indagini di secondo livello possono far

Nell'oppio sono contenuti, oltre a

,allerta nel quale si raccomandava, •,t;

chiarezza sul signifi cato clinico da attri-

morfina e codeina, altri alcaloidi dei quali

soprattutto ai lavoratori a rischio, di non

buire alla positività riscontrata.

uno dei più abbondanti è la tebaina. In

mangiare il pane con i semi di papavero

e Altro

ipotizzato

caso di terapia con morfina o con

almeno fino a conclusione di alcuni

dall'EFSA(7,8) è quello relativo al consumo

codeina, questi alcaloidi non sono

accertamenti sulla provenienza e sulle

di pane con semi di papavero, dove

presenti perché i farmaci non sono

caratteristiche dei semi utilizzati. Le

vengono analizzati casi di pane ad elevato

normalmente preparati con estratti

analisi fatte su detti semi, in effetti,

contenuto di semi e pane dove invece i

dell'oppio, ma a partire da sostanze pure;

avevano confermato la presenza di

semi

come

pertanto, un modo di differenziare un'as-

elevate concentrazioni di oppiacei.

ornamento/condimento; le stime riportate

sunzione terapeutica da una accidentale

Svolgere mansioni a rischio, delicate

sono molto più basse di quelle dello

e/o volontaria da alimenti derivanti da

per sé e per la comunità di cui si fa parte,

scenario precedente e, anche nel caso

parti della pianta e, quindi, potenzial-

comporta da parte del lavoratore l'obbligo

peggiore in cui un adulto avesse ingerito

mente contenenti tutti gli alcaloidi

di sottoporsi a tutti i controlli che si riten-

giornalmente pane con semi di papavero

presenti nell'oppio, potrebbe essere

gano opportuni per scongiurare incidenti.

"ornamentali", l'esposizione alla morfina

quello di andare a cercare questi alcaloidi

Il sistema di controllo sull'impiego delle

sarebbe modesta, variabile tra 0,05 e 0,35

"indice". Va detto, però, che questi alca-

sostanze stupefacenti attualmente utiliz-

µg/kg di peso corporeo: in un uomo di 75

loidi indice non potrebbero in ogni caso

zato in ambito Forza Armata si rivela stru-

kg si avrebbero, rispettivamente, una

discriminare tra consumo di oppio volut-

mento affidabile per evitare che ai soggetti

quantità totale di morfina pari a 3,75 µg e

tuario e quello dovuto all'ingestione di

che si sottopongono al drug test si possa

26,25 µg di morfina, per una concentra-

cibo contenente semi di papavero, poiché

attribuire una vvlutazione errata che

zione urinaria nelle 24 ore di, rispettiva-

in entrambi i casi sarebbero presenti.

comporterebbe un danno materiale e

scenario

sono

usati

solo

mente, 1,95 µg/lt (=1,95 ng/ml) e 13,65

anche psicologico; il controllo si basa,

µg/lt (=13,65 ng/ml) di morfina che sfug-

infatti, prioritariamente su uno screening

girebbero a qualsiasi contfollo di scree-

Conclusioni

ning il cui cut off, lo ricordo, è di 300 ng/ml. Si è ragionato sull'importanza del

test di conferma molto più specifico e

come gli oppiacei introdotti con la dieta

LOEL e di come questo livello possa essere

sensibile, riconosciuto in ambito scienti-

siano ben al di sotto del NOEL, anche se

superato nel caso dell'ingestione di cibi ad

fico come tecnica analitica di riferimento in

bisogna tener conto di un eventuale

alto contenut9 di alcaloidi dell'oppio:

materia di droghe d'abuso: quella che

effetto di accumulo qua.lora la dieta

questa è una condizione che non deve

accoppia la cromatografia (sia essa

tenuta dal soggetto preveda il consumo

essere raggiunta in alcun caso, poiché le

gassosa o liquida), tecnica di elezione per

quotidiano, continuativo, di queste tipo-

concentrazioni raggiunte di oppiacei

la separazione di miscele complesse di

In questi esempi si può ben vedere

logie di pane "speciale". Un ulteriore elemento di approfondimento su questa tematica, al fine di proporre soluzioni concrete, è quello

possono minare le capacità operative del

composti, alla spettrometria di massa,

lavoratore addetto a mansioni potenzial-

tecnica di elezione per la assoluta specifi-

mente pericolose per sé e per gli altri.

cità di identificazione di una sostanza

L'assunzione di sostanze che possano

presente nel campione analizzato. L'esito

relativo alla possibilità di utilizzare dei

in qualche modo limitare i livelli di atten-

di questo primo controllo analitico può

"marcatori", al fine di poter differenziare

zione dei lavoratori è dunque da scongiu-

essere

eventualmente confutato

dal

l'uso farmacologico di morfina o di

rare anche con misure preventive.

soggetto che si ritiene danneggiato ingiu-

codeina, da quello accidentale con

Recentemente la "Direction generale de

stamente ed egli può richiedere, a sue

alimenti contenenti moderati quantita-

la santé" francese(lO), avendo constatato

spese, la ripetizione dell'esame sulla terza

tivi di oppiacei. Si è già detto del rappo rto

che si erano verificati diversi casi di

aliquota del suo campione urinario, presso

correlabile tra morfina e codeina e di

persone nelle cui urine erano stati ritro-

come questi rapporti possano indirizzare

vati elevati quantitativi di oppiacei a

quest'ultimo ripeterà in maniera control-

l'analista e, conseguentemente, il medico

seguito di ingestione di pane con semi di

lata - il soggetto può far intervenire un suo

papavero ha diramato un comunicato di

legale rappresentante/perito il giorno

legale nelle valutazioni sul singolo caso.

226

immunoenzimatico e, per conferire ad esso piena validità medico-legale, su un

G Mcd Mii. 2020; 170(3): 219-238

laboratorio

"terzo",

accreditato;

dell'esecuzione della cosiddetta "controa-

sintomi di degrado della soglia di atten-

negativit;ì dell'esame non significa che il

nalisi" o "esame di revisione" - la stessa

zione; da una simulazione si è visto come,

soggetto non sia mai entrato in contaltn in

analisi in gascromatografia/ spettrometria

rimanendo al limite di 10 µg/kg di peso

maniera s poradica, "un;,i tantum", con la

di massa o cromatografia liquida/spettro-

corporeo di morfina assimilata, nelle

sostanza oggetto del test, ma che il

metria di massa, proprio per garantire la

urine di un uomo di 70 kg si ritroverebbe

soggetto non ne faccia un uso "sistema-

massima trasparenza all'operato della AD

mediamente una concentrazione di circa

tico" e cronico, dimostrando esclusiva-

e a tutela degli interessi del soggetto. In

360 ng/ml di oppiacei, nelle prime 24 ore

mente la non-dipendenza. Nel caso dei

aggiunta a questo apporto tecnologico, le

dopo l'assunzione, valore molto vicino al

Volon tari in ferrna prolungata ciò è

Forze Armate si avvalgono di altri stru-

cut off di 300 ng/ml adottato attualmente

comunque in.sufficiente a scongiurare il

menti di valutazione, come gli accerta-

nell'esame di screening immunoenzima-

proscioglimento dalla leva per il citato art.

menti di natura clinico-documentale,

tico secondo la normativa vigente. Nel

957 del di del 15 marzo 20.10, n. 66,

clinico- anamnestico, psico-comportamen-

successivo accertamento sarebbe oppor-

mentre diventa fondamentale per avviare

tale e clinico obiettivo, poiché attraverso

tuno, pertanto, che il laboratorio che

o meno il militare in servizio permanente

questi esami sarà necessario determinare

effettua un esame di conferma in GC/MS

ad un percorso di riabilitazione presso i

anche l'eventuale stato di dipendenza e,

o LC/MS riportasse in referto il valore

SERT. La negatività del test della matrice

quindi, la possibilità di avviare il militare

quantitativo riscontrato nel campione,

cheratinica, inoltre, non può confutare

verso un appropriato percorso di cura e

poiché in questo modo può essere valu-

l'esito degli accertamenti eseguiti su

riabilitazione secondo quanto previsto

tato anche il "livello di positività" per

matrice urinaria perché quest'ultima regi-

dall'art. 124 del dpr n. 309/90.

poter fare ragionamenti più mirati, in

stra, contrariamente al test su matrice

aggiunta a quelli clinico-documentali,

cheratinica, l'uso recente della sostanza.

Vale la pena ricordare che le meto diche analitiche summenzionate si limi-

clinico-anamnestici,

psico-compor-

tano ad evidenziare e a misurare quanti-

tamentali e clinico-obiettivi.

Rimane da val utare la poss ibilità di imporre agli appartenenti alle F.A. il

tativamente sostanze chimiche presenti

L'espressione del dato quantitativo in

divieto assoluto di consumare pasti

in un liquido biologico, qualunque sia la

referto da parte del laboratorio, infatti, è

contenenti semi di papavero, mettendo al

loro provenienza: è la successiva inter-

facoltativo, a meno che non sia espressa-

corrente con opportuna campagna di

pretazione del dato che consente all'e-

mente richiesto. E' anche noto che, a

sensibilizzazione quali sono i rischi,

sperto di riconoscere se il soggetto sta

fronte di un uso voluttuario di oppio, i

anche da un punto di vista medico/legale

attuando una terapia farmacologica che

livelli di morfina nelle urine sono molto

e lavorativo, oltre che da quello della

immette nei suoi fluidi biologici sostanze

elevati, soprattutto nelle ore prossime al

salute, in cui si potrebbe incorrere.

vietate o se egli è dedito all'uso volut-

momento dell'assunzione.

tuario di sostanze stupefacenti. Nel caso

In fase di valutazione della eventualità

specifico, nelle urine di un soggetto che

che il militare assuma in 111aniera cronica

ha ingerito semi di papavero da oppio, s i

una sostanza stupefacente e per questo

ritroveranno tracce più o meno consi-

abbia sviluppato una dipendenza è oppor-

stenti di morfina e/o codeina, come

tuno effettuare un esame della matrice

avverrebbe se il soggetto avesse fumato

cheratinica, capello o pelo, in maniera

oppio, ma in misura nettamente infe-

controllata, presso centri autorizzati ad

riore, per quanto evidenziato in questo

eseguire questa tipologia di analisi e che

articolo. Si ritiene che per poter differen-

possano garantire sia la correttezza del

ziare l'origine alimentare/voluttuario di

procedimento di prelievo, sia il manteni-

ques ti metaboliti debbano essere fatte

mento di una catena di custodia del

alcune valutazioni aggiuntive. E' utile,

campione prelevato al soggetto. Ciò può

quindi, considerare il NOEL come limite

essere fatto nel corso delle indagini di

di morfina da non superare poiché al di

secondo livello: vanno ricordati però i già

sopra di questi livelli il lavoratore

citati limiti di questo accertamento

potrebbe iniziare ad accusare i primi

diagnostico, in quanto una eventuale

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G Med Mii. 2020; 170(3): 219-238

227

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Signa/ement aux autorités sanitaires de teneurs anormalement élevées en a/ca/oides dans des graines de pavot: des investigations sont en cours DGCCRF: commun.ication@dgccrf.finances.gouv.fr · Tél : 0144 97 23 91.

published by John Wiley and Sons Ltd on behalf of European Food Safety Authority.

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risks for public hea/th related to the presence of opium alkaloids in poppy seeds EFSA Pane/ 011 Contaminants in the Fooc/ Chain (CONTAM). EFSAJournal 2011; 9(11): 240

Disclosures:

L'Autore dichiara nessun conflitto di interessi.

9. Moffat A.C., Jackson J. V., Moss M.S.,

Widdop B.: C/arke's Iso/ation ond identific:ation of drugs 2nd ed. Department

Articolo ricevuto il 19.12.2019; rivisto il 27.12.2019; accettato\ii 24.11.2020.

• Opium poppy seeds introduced with nutrition: what are th e consequences for workers who are screened for drugs? Giampiero Carreca * Summary: Cons umption of po pp y seeds may in some cases res ult in pos itivity to <lrng sc reening for opiates. The a rticle pro poses to ca rry ou t an exam ination of the p roblem in order to p rovide use fui tools to the A. in order to bette r deal w ith the p rob le m also from a toxicolog ical a nd coroner poin t of view.

Keywords: poppy s eeds, drug s cre ening, risky tasks, military, cut off, warnings. Kcy message s: • How to e va luate the ma in tenance of operating leve ls in subjects who eat fo ods whose ingredients incl ude po ppy seeds. • Effects of th e ad op t ion o f a lte rnative c ut offs fo r d rug scree ning.

lntroduction

Poppy seeds can be consumed wi th

screening is carried out on the sample,

relative safety because, unlike the latex

also on substances of a n opioid nature,

In some European and non-European

and other parts of the plant from which

and it may happen tha t a soldier who has

countries it is common to consume baked

they come, they do not contain signifi-

eaten meals, dishes or baked goods

goods, pastries and other more or less

cant amounts of opiate alkaloids, with

containing poppy seeds in a more or less

complex dishes for packaging which,

aware - being subjected to dr ug scree-

together with other ingredients, also use

some exceptions. In the controls on the consump tion of

poppy seeds.Even in Italy, but to a much

drugs by military p ersonnel, a uri nary

in this case, it may happen that the mili-

ning can be positive for the opiate d ass;

!esser extent, the use of special or s weet breads is spreading, where poppy seeds are used on the s urface, es pecially for ornamental purposes. The poppy seeds come from the plants of papaver somniferum (Chart 1), the same pla11t that also supplies

opium with its well-known alkalo ids: mainly morphine, codeine but also to a !esser extent papave ri ne, thebaine, etc.

(Chart 2).

Chart 1 - Opium poppy and its seeds.

* Ten. Col. (farm.) Head of the Toxicology and Bromatologica! Chemistry Section - li Department - Scientific Department of the Military Hospital of Rome. Corresponding author: Ten. Col. (farm) Giampiero Carreca. - e-mail: giampiero.carreca@esercito.difesa.it

G Med M ii. 2020; 170(3): 219-238

229

10%

poppy seeds.The purpose ofthis article is to better understand the dynamics of these eventualities, also in the light of an examination of the current legislation

\ Morfina

tary contests the consequent forensic medicai provision issued against him, justifying his positivity to opiates with the unaware ingestion of food containing

and to provide potential tools to counteract its effects.

o Legai framework of reference In the Armed Forces, since 2010 the "Regulation applies for the application of the procedures for health checks for the

Noscapìna

absence of drug addiction or for the use of narcotic or psychotropic substances in military personnel assigned to tasks involving particular risks for safety, safety and health. third-party health in the Ministry of Defetise "(2) w hich, essentially, transposes the State-Regions agreement of 18 September 2008, n. 178

0,CH3 ,,..CH3

Papaverina

0,5%

/ CSR. The generai procedures to be followed to check the staff performing tasks at risk are outlined in the flow chart of chart 3. With regard to long-term volunteers, the decree ofMarch 15, 2010, n. 66, in the art. 957, paragraph le, states that among the reasons that determine the "cases of

Codeina

0,2%

acquittal from the arrest or refusal" there is also that caused by a "positive outcome of the diagnostic tests for akohol ab use, for use, even occasionai or occasionai, of narcotic substances, as well as for the use of psychotropic substances for nontherapeutic purposes". The consequences of taking drugs, therefore, can

Tebaina Chart 2 - Main alkaloids present in opium and their percentage abundance (1).

230

G Mecl Mii. 2020; 170(3): 219-238

determine different paths depending on whether they are permanent staff or volunteers with prolonged stops: this is logica!, if we consider the non-compatibility of the 6-month suspension period for

Employer (E)

Delivery listof workers to ...,._

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __

be cxamined or reported for rcs5onahlc suspicion

Competent Doctor Summoning the worker

Execution of fìrst leve! assessments POSITIVE oR DOUBT or prsence of behaviors or symptoms suggestive of drug use not detectable in first level tests

NEGATIVE

RESULT

TEMPORARY NON·SUITABIUTY ANO SENDING TO THE COMPETENT HEALTHCARE STRUCTURE

CERTIFICATION OF SUITABIUTY with positive evaluation for carryjng out tasks at risk

COMPETENT HEALTHCARE STRUCTURE.

COMMUNICATION to E. Return to ordinary programming

Execl}tion of second l~vcl asscssmcnt.s

NEGATIVE

COMMUNICATION TO THE COMPETENT DOCTOR

RESULT

POSITIVE YES

Existcncc of addktion?

Start of the rehabilitation and treatment process at SERT (art. 124 dpr 309/90)

NO COMMUNICATION

Precautionary monitoring of 6 months and then sending to the competent doctor

ofthe possihility of returning to the job at risk

NEGATIVE

DEFINITIVE EXEMPTION

POSITIVE

RESULT

will1 cominuni.cation to E and SPISAL

End of treatment certification with complete remission

COMPETENT DOCTOR Rcturn test execution

Chart 3 • Generai procedure for monitori ng workers with risky jobs.

G Med Mii. 2020; 170(3): 219-238

2'.lll

• .,

the service. precautionary monitoring of personnel wi th limited time in service of

, supported by the scientific literatu re

we have had to confront recently is that

eventually published on the specific

of a case of positivity to opiates due to the

volunteers with prolonged stops or, in

to pics.One of the most useful tools to

the case of proven dependence, with fu ll

highlight chronicity, therefore the habit

presumed intake of foods containing poppy seeds, where, compared to a posi-

rehabilitation

course

of taking drugs, addiction, is the analysis

tivity at the first leve! of investigation,

managed b[ the SERT which can be of

of the keratin matrix: in fact, it "records"

not as much clarity co uld have been

variable duration and the subsequent

the contact with the subst,mces in circu-

made at the second leve!, to establish

precautionary monitoring of 6 months.

lation in the subject's body even after

whether it was actually a completely

following

In any case the disciplinary and / or

months / years, because within the

involuntary accident or whether the

economie consequences are not minor

kera tin structure the metabolites are

subject in ques tion had deliberately

and can lead to a fall in career expecta· tions or even the loss ofwork, as well as,

deposited and imprisoned at the leve! of

assumed opiates for voluntary use.

the hair bulb, at the moment in which the

Hence the difficulty, even administrative,

obviously, darnage to health in the most

hair or hair is forming. However, only in

of placing the subject in cautionary

serious cases.To ascertain the assump-

the case of repeated assumptions over

suspension from the service, with ali the

tion of substances of abuse of the mili-

time, a sufficient amount of metabolite

repercussions that this condition entails

tary, two levels of investiga tion are

that allows its analytical recognition can

for the military. As a matter of privacy,

distinguished. The first is essentially an

be found in the keratin matrix: in fact, the

we will not mention this case in a specific

analytical chemical / clinica! cha racter,

monthly growth of the hair is in the order

way, but we prefer to keep the argu-

the second involves clinical-docurnen-

of centimeters and in the event of a

ments at a higher leve!, to highlight

tary, clinical-anamnestic, psycho-beha-

na rcotic intake. in a sporadic, one-off

problems that could also be common to

vioral and clinica! objective assessments,

manner, only an infinitesima! quantity

other similar cases.

sin ce through these tests it will be neces-

w ill be incorporated into the hair being

sary to determine also the possible state

forme d; the amount of drug that is

of dependence and, theref6re, the possi-

abso rbed in the kera tin matrix depends

bility of starting the military towards an appropriate course of care and rehabili-

substance in biologica! fluids and in the

on the concentration of circulating

Variability of the ?uantities of alkaloids present in poppy seeds

tation acco rdi ng to the provisions of art.

case of opiates, for example, the meta-

The reason why poppy seeds can be

124 of the Presidential Decree n. 309/90. The matter is delicate and, while at

bolic window is exhausted in one or two

used in the packaging of food with reaso-

days, after which there is no longer any

nable safety is that they do not normally

the first leve! the positivi~y to a certain

trace, therefore, if the intake was "one-

contain significant amounts of opium

substance present in the urine can be

off" the presence of drugs should be

alkaloids, unless a bad collection system

established with relative certainty when

sought in a fragment of a few microme-

has involved contact wi th the papaver

this exceeds the cut off required by the

ters of hair. The analysis of the hair is

somniferum latex which instead it

legislation, at the level of the second leve!

carried out by taking about 30 mg that

contains in abundance, or that insects,

of investigation, it can be difficult, if no t

correspond to a substantial lock of hair

parasites, have somehow compromised

impossible, to esta blish with certainty

and "dilute" a fragment of a few micro-

the structure of the seed and this, conse-

the

that

meters of hair "contaminated" by the

quently, may have been contaminateci

substance or the state of dependence on it. To try to arrive at an evaluation as

metabolites of the drug within a much

being more exposed and ready to absorb

larger mass actually prevents the analy-

substances that normally would not

objective as possible, which protects

tical assessment due to Jack of adequate

exceed the normai barriers present in a

both the work environment and the

sensitivity of the measuring instruments.

seed healthy.

subject concerned, it will be necessary tu

For this rea son the analysis of the hair is

Another element that affects the

collect as much info rmation as possible

useful only in the presence of chron icity

quantity and quality of the alkaloids

regarding the potential cases in w hich

of intake and cannot equally advanta-

conta ined in the seeds is the genetic

"gray zones" may occur to illuminate

geously be used to highlight an occa-

characteristic of the plant: there are

sionai use of drugs. One ofthe arguments

species that bave been selected for their

occasionai

contact

with

them with the light of specific knowledge

232

G Med Mii. 2020; 170(3): 219-238

high content of alkaloids and destined for

containing poppy seeds could, at least

the pharmaceutical industry - but not

theoretically, after a screening test for

stralion (smoking, intramuscular, intrave nous, etc.);

only - and others that contain modest

drugs of ab use, result in a positivity of a

cross reac:tion of the reagents used fo r

quantities of alkaloids, which can be

subject who unconsciously came into

advantageously used in the food indu-

contact with drugs.

the ana lysis substa nces;

stry.

lt is clear that such an eventuality

•

w ith

interferi ng

involuntary or voluntary ingestion of

I t must also be said that the quanti-

could create problems far the subject

ties of alkaloids that may be present in

who is in a condition of defect with

Cod e ine is m e ta holis cd hy th e body

the seeds undergo a strong decrease due

respect to his own working environment,

into morphine (Chart 4) ; therefore, it is

to the processing procedures: washing

making him face rather serious medicai

relatively simple to identify and differen-

befare use but - above ali - the cooking

legai measures, as highlighted above.

tiate, far example, an excessive urinary

process, which could even reset them. As can be seen from this first analysis

fo ods containing opiates.

In this regard, it is also necessary to

concentration of opiates caused by an

consider that it is within the military's

antitussive therapy based on codeine

of the originai and post-treatment

rights to challenge the diagnostic

from that caused by the voluptuous

characteristics of poppy seeds, there is a

outcome to prevent the legai medicai

intake of morphine or heroin, since

great variability that makes it difficult to

provisions issued against them from

codeine is present in opium derivatives

eva\uate the quantity of alkaloids even-

being able, in a manner considered

in a ratio of about 1 to 20 with respect to

tually ingested and assimilated by the

unjust by the person concerned, to

morphine (Chart 2), a ratio that is

subjects; to complicate the picture there

damage it.

substantially respected even in the urine

is also the individuai variability of meta-

The regulations in farce in the F.A.

of those who have consumed opiates,

bolic capacity, body mass, age.This

faresees that the urine immunoenzy-

while in the urine of those who are on

evidently constitutes a not insignificant

matic screening test for opiates is done

codeine therapy there is an approxima-

problem, since an individuai can enter

using a cut off of 300 ng / ml of the

tely equa! relationship or with the

more or less unconsciously into contact

metabolites, while the cut-off provided

concentra tion of codeine slightly lower

with psychoactive substances of notable

far confirmatory examinations in gas

than that of morphine, depending on the

pharmaceutical / toxicological impor-

chromatography coupled to mass spec-

number of hours elapsed between taking

tance such as morphine, by far the opiate

trometry (GC / MS) is 1.00 ng / ml: ifa

the last dose of the drug and urinary sampling.

of more active natu ral origin as well as

subject is found to be positive both at

more represented in opium from a quan-

the screening and the subsequent

Also, it is rather simple to ascertain

titative point of view.

confirmation exam, exams belonging to

the voluptuous use of morphine or

the first leve! of investigation, the

heroin since the concentrations of

Due to the quantitative preponderance of morphine in opium and its

second

morphine in the urine are usually very

powerful pharmaceutical / toxicological

evaluated from the legai medicai point

high, in the firs t 12/24 hours from the

activity, studies on this topic are mainly

of view with consequent issue of a

last intake. Morphine, in addition to

focused on this alkaloid.

provision against him .

being contained in opium as the main

Opiate metabolism. Toxicological and forensic aspects First, the risk is to ingest foods with

drowsiness, confusion, nausea, vision

investigation

Without claiming to make an exhau-

component, is also a metabolite of

stive list, some reasons for whic h opioid

heroin, which is first rapidly transformed

positivity can be found at immunoenzy-

into 6-monoacetyl morphine (6-MAM)

matic screening are:

and ultimately into morphine. The

•

current therapies with morphine;

presence of 6-MAM in the urine, which

•

current therapies with anti tussives

can only come from heroin use, indicates

(codeine);

with certainty the use of heroin by the

•

current therapies with anti-inflam-

subject.

high morph ine content and consequently to suffer from the res ulting disorders:

leve)

matory coupled with codeine;

The experience of this laboratory

disorders, vomiting, headache, constipa-

• voluptuous use of heroin and / or

over the years in which various confir-

tion, etc. Secondly, the intake of faod

morphine in various forms of admini-

matory tests have been carried out for

G M<::d Mil. 2020; l 70(3): 219-238 .

233

seeds as an "ornament'', therefore in low quantities (Chart 5). In some countries in north-eastern Europe, as in Turkey, eating foods rich in poppy seeds or processed seeds such as poppy seed paste is quite common; eating large quantities of these foods has at least one certain consequence: that of Morphine

being found positive if you are subjected to screening tests for opiates with the usual cut-off levels of 300 ng / ml and 100 ng / ml in the case of confirmation in

H~ .

H O è.,~OH f

o~ "··

GC / MS. The high number, in these countries,

of cases of positivity at drug screening,

---=:::

meant that a different cut off, established by SAHMSA(3,4,S,6), was adopted of 2000 ng / ml which - in fact - has

Normorphine

decreased drastically the number of

M3C

"false positives" but has increased exponentially the number of"false negatives", that is, those who escape from screening, as in their urine there are less than 2000 /

ng / ml of opiates. False negatives, however, especially for workers at risk of causing accidents for th; community or

6-,\cctylcodeine

for themselves due to the type of activity carried out ( drivers of work machines, drivers, pilots, bus drivers, soldiers with weapons, etc..), constitute a serious Codeine

problem that cannot be tackled in a simplistic way and that - instead requires an in-depth evaluation about the opportunity to apply or nota higher cut off to avoid cases of false positivity.

Chart 4 - Opia te metabolism.

The European Food Safety Authority7,8 (EFSA) has hypothesized various possible scenarios that simulate real

the class of opiates is that only in very few

cases

the

concen tration

Food made with poppy seeds. Toxicological and forensic aspects

meals where, among the ingredients,

why - in the report- negativity was indi-

Regarding the ingestion of foods

poppy seeds are also present. From the data detectable from a first

cated while, in the vast majority of

with poppy seeds it is first of ali neces-

scenario hypothesized in the EFSA

cases, positivity was confirmed by very

sary to distinguish two extreme cases:

report, it appears that - after a single

high concentrations of morphine, often

foods containing high amounts of

intake of pasta seasoned with poppy

poppy seeds; foods containing poppy

seeds (370 gram portion in which 83

morphine is below 100 ng / ml, which is

exceeding 1000 ng / ml.

234

situations in which an individuai can take

G Med Mii. 2020; 170(3): 219-238

bility or melaholic response to opiatcs, a safety factor of 3 can be intrnduced

wh ich to divide thc LOEL: t he NOE I. would thercfore be Hl 11g / kg of body weight. This could t he reforc be thc rno r phine thrcsho ld no t lo be cxcceded in arder not to i11cur tbc Lypical cffccts de riving !'rom the intake of opiatcs, de letcrious fo r workcrs at risk and ror Lhe cornrnunity in w hich they operate. 111 a 70 kg m,1n, wc wou ld havc a

tolal of 700 ~1g of morp hine il' 1,ve kcpl our inta ke at 10 pg / kg of rnorphinc. Jf 6S% ofthis is cxcreted in the u rine in 24

Chart S - Baked goods with po ppy seeds.

bours we woulcl have a tota I of 455 pg of nwrp hine and t he urina ry concentr,1t ion woulcl he 364 flg / lt equivalen1· to

grams of poppy seeds were present) - an

15000 (tg = 15 mg); if 65% ofthis amount

364 n g / ml, sligbtly hul - in ,rny case -

estimated amount of morphine absorbed

is excreted in the urine, an amount of

bigber than the cu l off imposcd. by

by the person equa! to about 2.85 mg (in

approximately 9.7 mg of morphine in a

current legisla l ion ol 300 ng / ml far tbc

a 75 kg man there would be a content of

total volume of 1.25 liters of urine should

screening Lest. Excceding t hc cut-offhu t

about 38 µg of morphine / kg of body

be expected in the urine collected in 24

thc simullaneous abscnce of symplorns

hours and - hence - a concentration of

sincc tbe NOEL is not excecdecl gene-

7.76 mg/ l ofmorphine.

rates a "gray zone" vvhcre only secund

weight therefore 38 ~tg x 75

=2850 µg =

2.85 mg). After

In these cases, it is certainly concei-

level in vestigations can clarify the

vable that - at a urine drug screening

clini c;.i l significancc to be atlrihu t ed to

excreted in the urine aver the next 24

check - the sample finds itseif positive for

Lhe posilivity found.

hours9.

opiates, being the cut off of 300 ng / ml

morphine,

ora!

administration

approximately

65%

Anolher scenario hypothesized by

Simplifying the reasoning, that is,

while, in the case exemplified, the quanti-

EFSA(7,8}

assuming that in 24 hours the same

ties involved are of an arder of magni-

consumption of bread with poppy sceds,

amount of morphine is always excreted,

tude. higher. However, these findings

where cascs ofhre,1d with a high conteni:

65% of 2.85 mg of morphine ingested

presuppose the intake of high quantities

o f seeds and bread are ana lyzed wberc

and excreted in the urine in 24 hours

of poppy seeds.

corresponds to 1.85 mg and the urinary

At this point, it seems very i.rn portant

tbat

rela t ing to

the

insteacl the seeds are used only as an ornarnen t / condiment; thc cstimales

concentration to 1, 48 mg/ l (the daily

to think ab out the quant it ies of morphine

re ported are much lower I.han those of

urine production depends on many

necessary to have significant phanuaco-

thc previous scen,1r io a nd, evcn in tbc

factors but is around 1 .;. 1.5 liters, on

logical / tox icological effects after its

worst case in which an adult ingesLed

average 1.25 liters). In extreme cases

intake; it has been estimated that the

b rcad with "ornament.al " poppy seeds

where the seeds were particularly rich in

"Lowest Observed Effect Leve!" (LOEL)

daily, t he cxposure to morphinc would

alkaloids, the assimilation of about

(7,8), ie the minimum dose that gives rise

be modcst, ranging bctwecn 0.05 ancl o.

168/200 µg of morphine / kg of body

to the pharmacological effects far

35 1.tg / kg body wcight: in a 7S kg man

weight could be achieved.

morphine, is 30 µg / kg of body weight

Lhcre would be, respecLively, a tot,11

In the worst case, therefore, we

and that, to calculate a "No Observed

amounL of mo r phine equal to 3.75 1.tg and

would have, in a 75 kg man, about 15 mg

Effect Leve) "(NOEL) in arder to also

26.25 1tg of rnorph ine, fora 24-hour urine

of assimilated morphìne (200 µg x 75 =

considera physiological individuai varia-

conccntralion ot: rcspcctivcly, 1 , 95 pg /

lt (= 1.95 ng / ml) and 13.65 ~Lg / lt ( =

more specific and sensitive confirmation

Conclusions

test, recognized in the scientific field as a

13.65 ng / ml) ofmorphine which would escape any screening contro! whose cut ' off, I remember, is 300 ng / ml. In these examples it can be seen that

We have reasoned about the impor-

reference analytical technique in the field

tance of the LOEL and how this leve! can

of abuse: that w hich coup\es chromato-

be exceeded in the case of ingestion of

graphy (be it gaseous or liquid), the tech-

the opiates' introduced with the diet are

foods with a high content of opium alka-

niq ue of choice for the separation of

well below the NOEL, even if it is neces-

loids: this is a condition that must not be

complex mixtures of compounds, to mass

sary to take into account a possible accu-

reached under any circumstances, since

spectrometry, the technique of choice for

mulation effect if the diet maintained by

the concentratio ns reached of opiates

the absolute specificity of identification

the subject provides for the daily, conti-

can undermine the worker's ability to

of a substance present in the sample

nuous consumption of these types of

perform tasks that are potentia\ly clange-

analyzed. The outcome of this first analy-

"special" bread. A further element of study on this

rous to themselves and others.

tical check may possibly be refu ted by

The intake of substances that may in

the subject who believes himself unjustly

issue, in order to propose concrete solu-

some way limit the levels of attention of

damaged and he may request, at his own

tions, is that relating to the possibility of

workers is therefore also to be avoided

expense, the repetition of the examina-

using "markers", in order to differentiate

with preventive measures. Recently the

tion on the thi rd ali quo t of his urine

the pharmacological use of morphine or

French

sample, at an accredited "third" labora-

codeine, from the accidental use with

santé"(9), having noted that the re had

tory; the latter will repeat in a controlled

foods containing moderate quantities of

been severa! cases of people in whose

manner - the subject can have bis legai

opiates. We bave already mentioned the

urine high quantities of opiates had been

representative / expert intervene on the

correlable

hetween

found following the ingestio n of bread

day of the execution of the so-called

morphine and codeine and how these

with poppy seeds, iss uecl an alert state-

"counter-analysis" or "revision examina-

relationships can guide t)1e analyst and,

ment i.n wh ich he recomrnended, espe-

tion" - the same analysis in gas chromato-

consequently, the coroner in evaluating

cially to workers at risk, not to eat bread

graphy / mass spectrometry or liquid

with poppy seeds, at least unti] the

chromatography / spectrometry mass,

relationship

the individuai case.

Direction

and

conclusion of some checks on the origin

precisely to ensure maximum transpa·

codeine, opiurn contains other alka-

and characteristics of the seeds use d. The

rency to the work of Jhe Defense Admini-

loids, one of the most abundant of

analyzes carried out on these seeds, in

stration and to protect the interests of

which is thebaine. In case of morphine

fact, had confirmed the presence of high

the subject. In addition to this technolo-

or codeine therapy, these alkaloids are

concentratio ns of opiates.

gical contribution, the Armed Forces

In addition

morphine

Performing risky tasks, which are

make use of other assessment tools, such

opi um

delicate for themselves and for the

as clinical-documentary, clinical-anam-

pure

community to which they belong, entails

nestic, psycho-behavioral and clinica!

substances; therefore, a way to diffe.

the obligation on the part of the worker

objective assessments, since th rough

rentiate a therapeutic intake frorn an

to undergo ali the checks they deem

these examinations it will also be neces-

accidental and / or voluntary one from

appropriate to prevent accidents. The

sary to dete rmine the possible state of

foo ds deriving from parts of the plant

contrai system on the use of narcotic

dependence and, therefore, the possibi-

and, therefore, potentially containing

substances currently used in the Armed

lity of sta rti ng the military towards an

ali the a\kaloids present in opium, could

Forces is a reliable tool to avoid that the

appropriate treatment and rehabilitation

be to look for these "index" alkaloids . It

subjects who undergo the drug test can

path according to the provisions of art.

must be said, however, that these index

be attr ibuted an incorrect assessment

124 of the dpr n. 309/90.

alka\oids could not in any case discrimi-

that would cause materiai and even

lt is worth remembering that the

nate between consumption of luxury

psychological damage; the contrai is

above-mentioned analytical methods are

opiurn and that due to the ingestion of

based, in foct, primarily on an enzyme

limited to highlighting and quantitatively

food containi ng poppy seeds, since in

immunoassay screening and, to give it

measuring chemical substances present

both cases they would be present.

full med icai-legai validity, on a much

in a biologica! liquid, whatever their

not present because the drugs are not normal ly extracts,

236

"Generai

prepared

with

but starting

frorn

G Med Mii. 2020; 170(3): 219-238

origin: it is the subsequent interpretation

the sample, since in this way the "leve! of

conscri plion for the a ro re mentioned art.

of the data that allows the expert to reco-

positivity" can also be assessed for being

9S 7 o r L11e legislative decree of lS March

gnize if the subject is implementing a

able to make more focused reasoning, in

201 O, n. 66, while it bccornes essenlial to

therapy. pharmacological who intro-

addition

clinical-documentary,

s tar t o r not t hc military o n perma nen t

duces prohibited substances into his

clinical-anamnestic, psycho-be havioral

service to a rchabilita tion course al t:h e

biologica! fluids or if he is addicted to the

and clinical-objective ones. The expres-

SE RTs. Furthermore, Lhe negativity of the

voluptuous use of narcotic substances. In

sion ofthe quantitative data in the report

ke ra l.i 11 rna t.ri x Les l cannot refute Lhe

the specific case, in the urine of a subject

by the laboratory, in fact, is optional,

outc.:ome of the tests pe rfor mecl

bcca usc

Oll

t he

Lhe

who has ingestecl opium poppy seeds,

unless it is expressly requested. It is also

urinary matrix

more or less consistent traces of

known that, in the face of a voluptuous

recorcls, co ntra ry to the ke rati n mal rix

la t. t:e r

morphine and / or codeine will be found,

use of opium, the levels of morphine in

LesL, recn rcls t he recen t use of rhc

as would happen if the subject had

t he urine are very high, especially in the

substa nce.

smoked opium, but to a much !esser

hours dose to the time of intake.

extent, as evidenced in this article. lt is

The possibility of im posing on

When assessing the possibility that

membe rs of the F.A. t bc a bsolute ban on

believed that some additional asses-

the soldier takes a drug in a chronic

eating meals co ntaining poppy seeds,

sments need to be made in order to diffe-

ma nner and for this reason has cleve-

inforrn ing wi lh a n approp ria te a wa re-

rentiate the food / Iuxury origin of these

loped an addiction, it is advisable to carry

ness c,impaig n wha t are th e ris ks, also

metabolites. lt is therefore useful to

out an examination of the keratin matrix,

from a medicai/ legai ami ocrnpation ul

consider the NOEL as a morphine limit

hair or pile, in a controlled manner, at

point of view, as well as from t ha t of

not to be exceeded since above these

centers au thorized to perform this type

healLh, which could be incurrcd.

levels the worker could begin to expe·

of analysis and that ca n g uanrntee both

rience the first symptoms of deteriora·

the correctness of the sampling proce-

tion of the attention threshold; from a

dure and the maintenance of a chain of

simulation it has been seen how, rernai-

custody of the sample taken from the

ning at the limit of 10 ~1g / kg body weight

subject. This can be done during the

of assimilateci morphine, in the urine of a

second leve! investigations: however, the

70 kg man a concentrati on of abou t 360

aforementioned limits of this diagnosti e

ng / ml of opiates would be found on

assessment should be remembered, as a

average in the first. 24 hours alter the

possible nega tive examination does not

intake, a value very dose to the cut-off of

mean that the subject has never come

300 ng / ml currently adopted in the

into contact sporadically, "one-off '', With

immunoenzymatic screening test accor-

the substance being tested, but that the

ding to current legislation. In the subse-

subject does not make a" systematic "and

quent assessment, it would therefore be

chronic use, demonstrating only non-

advisable for the laboratory carrying out

dependence. In the case of volunteers in

a confirmation test in GC / MS or LC / MS

prolonged stay this is however insuffi-

to report t he quantitative value found in

cient to prevent the acquittal from the

Disclosures:

Tbe Autho r declares t ha t t hcy bave no rclations hips relevant to the co ntents of this pa per to Disclose. Manus cript recei ved Dece mbe r 19, 20 19; revised Decembcr 27, 201 9; accc ptcd Novcmber 24, 2020.

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- ,.., --_

----~ ~

Nutrigenetica e nutrigenomi ca: i cibi funz ionali e l'ali mentaz ione personali zzata Sergio Carta *

Mauro Arcamone **

Rfassunto -Un alimento fun zionale non deve essere p re sentato s otto fo r ma di p illo la, ma deve mos t rare i s uo i effett i pos itiv i sulla salu te ed il b enessere d i chi li assu me, nell e quantità previste da un normale regime alim en tare. La nutri genetica analizza com e un deter min a to assetto ge ne t ico p ossa condizionare la rispos ta d e ll' orga nismo di fron te ad un al im en to, mentre la nutrigenomica si occupa delle inte raz ioni tra geni e nutrienti, d escrivendo i cambiamen ti che si verificano nell'e spress ione ge n ica in seguito a un inte rven to nutrizi on al e mirato. I n utrienti agiscono come dei pulsanti di acce nsion e e spegnimento che regola no l' azione di specifici geni e che risentono d ella varia bilità genetica individua .le. In futuro il proprio corredo genetico potrà diventare un a parte inte grante de lle ind icaz ioni prese nti su i documenti pers ona li pre visti d a l s is tema s a nitario e le indi cazion i die tetiche p otranno essere legate alle var iazioni individua li del genotipo. Rimarranno fondamentali le valu tazioni s ui fattori di rischio e su ll' interven to de ll'ambie nte nell' espress ion e d e l ge not ip o. Parole chiave: genotipo, nutrigenetica, nutrigenomica, variabilità,polimorfism.o.

Messaggi chiave: • Alim ento funzionale è qua ls iasi cibo, che in v irtù d ella presenza di componenti fisio logicamente a tt ivi, de termina un effetto be nefico p er la salute . • Nutrigenetica e nutrigenomica sono le scienze che in teragiscono per evidenz iare gli effetti prodo tt i dalla varia bilità genetica indi vidu a le su dieta e nutrizione e allo s tesso te mpo in ch e modo la di eta p uò mod ifica re l'espre ssione ge nica di un indi viduo.

Introduzione

Le ricerc he in campo nutrizionale

li progetto, pubblicato sul British

sono state mirate soprattutto ad identifiNutrigenomica - la nuova scienza

care degli alimenti potenzialmente capaci

Journal ofNutrition nel 1999, ha preso in esame sei aree scientifiche: crescita e

della nutrizione

di prevenire o ritardare l'insorgenza di

sviluppo, metabolismo basale, difesa dai

gravi patologie quali le malattie cardiova-

composti ossidanti, alimenti funzionali e

scolari, oncologiche e neurologiche.

sistema cardiovascolare, fisiologia e

L'intuizione che il modo di alimentarsi svolga un ruolo essenziale sullo stato di salute risale alla medicina ippo-

In seguito al crescente interesse per

funz ionalità gastrointestinale, effetti

cratica, tuttavia ha avuto conferma scien -

gli alimenti funzionali e per gli hea/th

degli alimenti sul comportamento e sul

tifica solo negli ultimi decenni, con l'av-

claims, l'Unione Europea ha realizzato

profilo psicologico(2).

un'azione concertata sulla Junctional

Non esiste ancora una definizione

Jood science in Europe (FUFOSE), con lo

universalmente riconosciuta per il termine

alla correlazione fra cibo e salute furono

scopo di sviluppare un approccio fondato

"functional food", ma c'è un generale

eseguiti in Giappone, dove venne intro-

sulle evidenze scientifiche di alcuni

consenso ~ul fatto che i cibi funzionali sono

vento della biologia molecolare. I primi studi approfonditi in merito

dotto nel 1991 il concetto di FOSHU,

prodotti alimentari con effetti benefici

particolari alimenti in grado di conferire

ossia Foods for Specifìed Health Use.

sulla salute(l).

specifici effetti salutistici alla dieta.

* Ten. Col. co. sa. vet. - Capo Sezione Zooiatria - Reparto Veterinaria - Comando di Sanità e Veterinaria · Roma. Te!.: 39 (06) 5023-3158 ·

Email: sergio.carta@esercito.difesa .it

** Ten. Col. co. sa. vet. - Capo Sezione Istologia e Biologia Molecolare · Dipartimento Scientifico •

Policlinico Militare di Roma. Conispondenza autore: Ten. Col. Co. Sa. Vet. Mauro Arcamone. Te!.: +39 (06) 5023-9146 · Email: mauro.arcamone@esercito.difesa.it

G Mcd Mii. 2020; 170(3): 239-248

239

Inoltre gli alimenti funzionali possono

da studi scientifici, di alcuni alimenti sulla

ed affinità, il sistema recettivo della

essere "arricchiti" con particolari sostanze

salute dei singoli, ovvero analizza come un

cellula viene influenzato dall'ambiente

benefiche o componenti bioattive (vitamine,

determinato assetto genetico individuale

formato dai nutrienti e, una volta che il

11Jinerali, peptidi bioattivi, ecc.) e/o privati di

possa condizionare la risposta dell'orga-

processo viene attivato, si producono

sostanze dannose/elementi considerati

nismo di fronte ad un alimento.

antinutrizionali (grassi, zuccheri, ecc.).

La nutrigenomica si definisce la

delle mutazioni dei geni implicati che diventano dei veri e propri segnali indivi-

duali molecolari dietetici.

In attesa di una precisa legislazione

scienza che studia le interazioni tra geni e

europea, il Ministero della Salute ha

nutrienti e descrive i cambiamenti nell'e-

proposto delle Linee Guida su integratori alimentari, alimenti arricchiti e "funzio-

spressione genica in seguito a un inter-

che regolano con un meccanismo "on" -

vento nutrizionale specifico e mirato(3)

"off' l'azione di specifici geni; le anomalie

nali'',' ove si precisa che l'alimento funzio -

(Fig.1).

genetiche collegate al metabolismo nutri-

nale non deve essere proposto in alterna-

Un esempio della variabilità del

I nutrienti agiscono come dei pulsanti

zionale possono essere la causa di effetti

tiva all'alimento convenzionale e non

sistema "nutrizione-alimento" è dato dalle

patofisiologici che, a loro volta, possono

deve essere presentato sotto forma di

risposte cliniche dopo diete specifiche in

essere scoperti attraverso lo studio dei polimorfismi genetici(S) (Tab. 1 ).

pillola, ma deve mostrare i suoi effetti

correlazione con fattori razziali, etnici e

positivi nelJe quantità previste da Lln

familiari, che risalgono a pressioni

normale regime alimentare, in linea con

ambientali stabilizzatesi poi nel tempo( 4).

Attualmente,

ricondu rli prima su organismi più

l'approfondimento

sistema ''nutrizione-alimento" rappre-

nutrigenomica devono essere divisi in molti sotto-progetti ed è necessario

quanto indicato dal FUFOSE. della complessità e variabilità del

Per questo i progetti di ricerca in

Basi scientifiche dei super-alimenti, opzioni per trattamenti e terapie

semplici, che hanno comunque delle sequenze genomiche complesse. Un esempio è l'analisi sulla Drosophila mela-

senta un'importante scommessa nel Il corpo uma no è un laboratorio

nogaster, il moscerino della frutta, che,

La nutrigenetica fornisc~ delle spiega-

straordinario dove ogni nutriente ha

incredibile a dirsi, risulta essere un

zioni sulla diversa influ~nza, documentata

molti siti d'azione con diverse specificità

modello di studio per l'obesità, in quanto

campo degli studi sulla nutrizione.

possiede un tessuto simil-adiposo ed un sistema di traspo rto dei lipidi molto simile a quello 1.1..mano. Dopo il completamento del progetto del Genoma Umano nel 2003, è nato il

"Consorzio per lo studio del polimorfismo dei nucleotidi" che si è prefisso di determinare il profilo individuale fenotipico del genoma di ogni singolo individuo (Profilo Genomico Funzionale). Questo consente di r iconoscere segnali molecolari specifici (firma mole-

colare) di ognuno e di identificarne le variazioni nella sequenza genica(6). La conoscenza dei SNP (single nucleo-

tide profile) interviene nel determinare la predisposizione genetica individuale e nel

collegarla

rischio

una

malattia(7) (Fig. 2). Fig. 1 - L'interazione tra la nutrigenomica e la nutrigenetica (adatta to con il permesso

dell'autore).

240

G l.'vled Mii . 2020; 170(3): 239-248

Un esempio di studio del profilo genetico è la ricerca che è stata condotta

Tab. 1 - Effetto di alcuni polimorfismi su!Ja nutrizione - ·-· ,,

Componenti degli alimenti

Polimorfismi -

---r~TP,"J':°"'t".:: , . : - , ~ , ~ , . , ~ ~ ~~......, ' ' 11 1.c-- ·= .~r:-"","i;!J~ ,_ ! ••. ~ • ..,,_

- - "-'-

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;; . .

~l:j-li""tn.· ' .. -.. u·,.

Effetti ' · , , .·'' '(-1. ')F_ cittè:>réi.è:li J ischioJ ,, · ; =•: 1_?_ - ~ j ~ ~~.. ffil~~·~i~~~ 1 -

Alti livelli Omocisteina

/v\olaltie Cardiovascolari

Carenza di alipoproteino A, l

Alti Livelli d i Lipidi

Maloltie Cardiovoscolori

Variante di Conversione Angiotensino I

Alti Lvelli di .Angiorensino Il

/'v\alattie Neoplastiche

Variante Angiolensinogeno

Ipertensione

Maloitie Cardiovascolari

Variante Recettore Vii. D

Livelli insufficien ti Vii. D

/v\alottie Neoplastiche

Carenzo d i Polifenoli

Carenza d i Fibra Insolubile

--,-

Carenza di Metilentetraidrossifoloio Riduttasi

Carenza d i Folcti

Carenza di A.cidi Grossi Insaturi

Carenza Vit. D

sulle popolazioni eschimesi, tra le quali,

proteina A-1, che a sua volta svolge un

da precedenti ricerche epidemiologiche,

ruolo centrale nel metabolismo lipidico.

Considera to che gli eventi genetici possono essere modificati dalla dieta, che

si era appurato che una dieta ricca di

Questa funzione sarebbe soppressa

cosa avviene, ad esempio, aumentando il

acidi grassi polinsaturi omega 3 e omega

nel caso di una variante SNP denominata

grado di metilazione, ossia la disponibi-

75A>G, che genererebbe un aumento dei

lità di gruppi me tilici? La metilazione del

riduceva l'incidenza di malattie

cardiache.

livelli di lipidi nei consuma tori di

DNA nel locus "promotore" di un gene ne

Queste ricerche hanno poi favorito,

alimenti ricchi di grassi, e quindi, anche

diminuisce l'azione o addirittura rende

proprio per aumenta rne il consumo, lo

in presenza di una dieta contenente

silente la sua espressione e sopprime la

sviluppo di alcuni cibi come carni e uova

PU FA, un maggior rischio di malattie

divisione cellulare.

arricchite con omega 3 e omega 6(8).

cardiovascolari.

La somministrazione di diete carenti

!.:azione dei PUFA (acidi grassi polinsa-

Questo spiegherebbe come i dati

turi), in effetti, interviene nei processi di

clinici sul ruolo protettivo dei PUFA

globale ipometilazione del DNA epatico e

conservazione e di ossidazione degli acidi

dallo sviluppo di malattie cardiovasco-

alla spontanea formazione di neoplasie

grassi; è dimostrato che questi agiscono

lari, talvolta vadano contro i dati epide-

nei topi. L'ipometilazione o la diminuita

attivando un gene che produce l'apolipo-

miologici.

metilazione del DNA sono pertanto dei

di metionina e colina portarono alla

fattori da prendere in considerazione

ogni qual volta ci si appresta allo studio

SNP

dei tumori. Studi scie ntifici hanno rivelato

come

diversi

fattori . dietetici

possono influenzare la quantità di gruppi metilici disponibili per la formazione della S-adenosilmetionina. L'integrazione della dieta materna con colina, betaina, acido folico, vitamina B12, metionina e zinco condussero, in un

esperi mento sui topi, ad un incremento del livello di metilazione del DNA nel

T Fig. 2 - Variazione genica individuale (SNPs)

gene aguti e ad un cambio del colore del mantello. Questo cambio di fenotipo, come si è recentemente dimostrato, coin-

G lvkd Mii. 2020; 170(3) : 239-248

241

cide con una mi nore suscettibi li tà ad obesità, diabete e cancro.

roditori è stata associata con la prolifera-

serie di considerazioni di carattere scien-

zione dei perossisomi, con la soppres-

tifico, antropologico ed etico(ll). Appare opportuno ricordare innanzi-

sione dell'apoptosi e l'induzione della

Un altro argomento recente in nutri-

tutto l'impor tanza degli as petti edoni-

proliferazione degli epatociti.

genomica è la scoperta dei PPAR (peroxi-

r topi,

in cui i PPAR a siano stati

stici, psicologici e culturali del pasto: esso

ossia dei recettori nucleari per fattori di

soppressi, soffrono invece di una varietà

è un evento sociale e relazionale, dove il

trascrizione legati al metabolismo cellu-

di difetti metabolici, che include l'ipoche-

cibo è un mezzo di piacere e benessere

lare, che si comportano come sensori per

tonemia, l'ipotermia, elevati livelli di

individuale e non un mero strumento per

gli acidi grassi, regolando l'espressione

acidi grassi liberi ed ipoglicemia.

il mantenimento di un buono stato di

somal-proliferator-uctivoted-receptor),

salute. E' auspicabile dunque che una

dei geni interessati nella conservazione e

E' stato riconosciuto che gli acidi lino-

nel metabolismo degli acidi grassi. Tre

leici coniugati sono dei potenti attivatori

dieta

sottotipi sono stati identificati come alfa,

dei PPAR, ed una delle loro fonti più

possa offrire evidenti benefici senza

beta e gamma (a, ~. y)(9).

ricche è il latte(lO) (Tab, 2).

trasfo rmare mai in una medicazione il

geneticamente

personalizzata

I PPAR a s i ritrovano sopratt utto nel

momento del pasto, che ha già perso

fegato ed intervengono in numerosi

negli ultimi decenni parte del suo signifi-

Stato dell'arte, considerazioni e conclusioni

processi metabolici epatici, incluso l'ossidazione degli acidi grassi, la chetogenesi,

cato "sacrale" (basti pensare al "fast food" o ai "ready to eat"). Sono già in vendita in rete costosi test

la gluconeogenesi e il metabolismo degli illustrato,

genetici su pochi parametri, in tamponi

digiuno, quando gli acidi grassi liberi

compresa l'importanza che potrà rive-

salivari per auto prelievo. J.:uso di questi

sono rilasciati dal tessuto adiposo.

stire nel prossimo futuro la nutrigeno-

test andrebbe consentito, sotto stretto

mica nell'alimentazione, si impone una

controllo medico, solo ed esclusivamente in

Alla

aminoacidi, agiscono d urante periodi di

J.:attivazione dei PPAR a nel fegato di

luce

quanto

Tab. 2 - Alcune sostanze bioattive con potere di prevenire specifici stati patologici e disfunzioni metaboliche --

- --

-----

COMPONENTI BIOATIIVE PRESENTI NEGLI ALIMENTI -

- -

- - -

ALIMENTO

COMPONENTE I

PATOLOGIA

FUNZIONE

Broccoli, covolfio ri,aglio, cipolla

Induzione di sistemi enzimatici d isintossicanti; immunomodulotore

Infiammazione, Neoplasie

O li vegetali. noci , semi

Anliossidonti, immunomodula tori

Stress ossidativo.

Uva, vino rosso, lhe, frutto fresco, e vegeloli

Aniiossidanfi .ipo-lipidemizzante imrn unomodulatore, antiosteoporosi, anticancro

Siress ossidativo; osteoporosi; diobete; allergie.

O li vegelali, noci

lpo-lipidemiz.zanie

Ipercolesterolemia

G rano intero, avena, frullo fresca con la buccia

lpo-lipidemizzan te

O besità

Acido gommo linolenico, acido olfo linolenico, e acidi omega Ire

Pesce, microalghe, semi d i lino, semi di rapo, nocciole.

Anli-in fiarnrnotorio, ipo-lipidemizzonte

Ipercolesferolem ia

C oroienoid i

Carole, mais, aroncie, papaya, olio dì palmo rossa. pomodoro

An tiossidan te, immunomodulatorre

Stress ossidolivo

Derivali fermentati del lolle

lmmunomodulolore, onliconcro

Constipozione

Glicosinolali. isotiocianati

Tocoferoli e tocotrienoli

lsoflovonoid i e polifenoli

Filosferoli Fibre dieteiiche

Probioiici

242

---

G Mecl Mii. 2020; 170(3): 239-248

situazioni in cui s iano ritenuti veramente

La storia famili are, i parametri

necessari, utili e soprattutto affidabili. In

biochimici e la presenza di fattori di

tale contesto importanti comitati scientifici

rischio sono elementi fondamentali ed

si sono pronunciati infatti in senso

ineludibili per personalizzare gli inter-

contrario alla vendita diretta al pubblico.

venti dietetici(13).

La nutrigenomica è una scienza

Grazie alle ricerche in questo settore,

nuova (il primo congresso internazionale

saremo in futuro in grado di gestire al

della SJNE - Società Italiana Nutrigeno-

meglio l'ambiente e la dieta in modo che

mica ed Epigenetica clinica - si è tenuto a

si adattino alla nostra fisiologia.

Napoli nell'aprile 2018) e, al momento,

1:applicazione della genomica nutri-

per quanto considerata da molti la

scienza del futuro, annovera pochi risul-

zionale nella pratica dietetica richiederà un a pproccio basato sull'evidenza, per

tati definitivi. Al contrario il termine

esser certi che le raccomandazioni perso-

"nutrigenomica" viene spesso utilizzato

nalizzate comportino dei benefici per la

nella letteratura pseudoscientifica e in

salute e non causino danni fisici e psico-

molti prodotti da banco correlati all'ali-

logici.

mentazione, per giustificare ipotesi e proprietà mai dimostra te. A differenza dei casi di mutazione di

alla Tufts Univers ity di Boston, "Non è

questione di natura o nutrimento ma è

disturbo specifico, la maggior parte delle

questione di nutrire la nostra natura".

cardiovascolari, il diabete e il cancro,

Bibliografia

quindi le mutazioni genetiche sono, al del rischio di malattia(12).

8. Mutch D.: Nt1trigenomics and nutrigenetics: the emer9in9 faces o/ nutrition. The faseb Journal Review (2005).

9. Afman L.: Nutrigenomics:from molecular nutrition to prevention of disease. Journal of The American Association(2006).

Dietetic

10. Hardy, TM, Tollefsbol, TO.: Epi9enetic

diet: impact on the epigenome and cancer. Epigemomics (2011).

11. Gorman U.: Etilica/ is.rnes raised by personalized 1wtrition based on genetic information. Genes and Nutrition (2006). 12. Position of the Academy of Nutriti011 and Dietetics: Nutritional Genomics. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics (2014). 13. Arai, $., Vattem, D.A. and Kumagai, H.:

malattie croniche, come le malattie

momento, solo parzialmente predittive

Gros F.: From the messanger RNA saga to the transcription era. C.R. Biologies (2003).

Per concludere, usando le parole di Josè Ordovas, professore di Genomica

un singolo gene in cui questo produce un

sono multigenetiche e multifattoriali e

1. Ferguson L.: Nutri9enomics approoches of functiono/ joods. Journal of The American

Functional foods-Histo1y and Concepts. Book series Functional foods, Nu.traceutica/s and Natural Products: Concepts and App/ications Voi. 1 (10.11.0.13.). (2013)

Sitografia

Dietetic Association (2009)

La ricerca genetica indirizzata alla produzione di "super alimenti" o alimenti funzionali, al fine di prevenire malattie e per identificare diete ottimali per un buono stato di salute, ha un compito certamente arduo: nel caso delle cardiopatie, ad esempio, più di 20.000 geni sono responsabili del funzionamento del

2. ConsensumScientific concepts of functional foods in Europe- British Journal of Nutrition (1999). 3. Doods W. Jean: Functionalfoods: the new paradigm based on nutri9enomics.

www.9enzymemolecu/aroncolo9y.com; www.ajjymetrix.com (microarray analysis); www.Jandon/ine.org Qournal of the Academy of Nutrition and Dietetics).

American Holi stic Veterinary Medicai ~ Association (2014).

sistema cardiovascolare. E' vero che sono stati individuati alcuni geni "marker" per un particolare fattore di rischio, ad esempio l'ipercolesterolemia, ma,

4. Trujillo E.: Nutrigenomics, proteomics, metabolomics, and the practice of dietetics. Journal

of The

American

Dietetic

Association (2006).

come ormai acclarato in ambito medico, essi non sono sufficienti a determinare una malattia: infatti con un basso fattore di rischio correlato allo "stile di vita" è poco rilevante la presenza del gene che predispone all'ipercolesterolemia, che diventa più influente se lo "stile di vita" è ad alto rischio.

5. Kaput J.: Nutrigenomics research }'or personalized nutrition and medicine. Current Opinion in Biotechnology (2008).

6. Li.u-Stratton Y.: DNA microarray technolo.gy in nutroceutical and food safety. Toxicology Letters (2004).

Disclosures: Gli Autori dichiarano nessun conflitto di interessi.

Articolo ricevuto il 27.06.2019; rivisto il 28.03.2020; accettato il 02.12.2020.

G Med Mii. 2020; 170(3): 239-248

243

lil:'·

W '

Nutrigen etic s and nutrigenomics: functional food s and personali sed diet Mauro Arcamone **

Sergio Carta *

Abstract -A functional f oocl must not be prese nted in the forrn of a pili, but sho w its positive effec ts on the hea lth and we ll-being of those w ho consu me it according to the amount a normai diet wo uld envisage. Nutrigenetics a na lys es bow a given genetic sctup can affect the body' s response to fo od, whil e nutrigenom ics deals w ith the intera ction betwee n gc nes and nutrients, while describ ing the changes th at occur in gene ex pressio n following targeted nutr itional interventio n, Nutrients act as switches that r egulate the acti on of s pec ific genes and are affec ted by in dividuai genetic var iabili ty. ln the fu ture, o ne' s genetic comp lement may included in the persona! records within the national health system data base an d die tary indications may be linked to in dividuai variations of the geno type, The evalua tio n of ris k factors an d the effect of the environment in gen otype ex pression w ill remain funda m ental. Key words: genotype, nutrigenetics, nu trigcnomics, variability, polymorphism, Key messages: • Function al food is any fo od that, through its physiologically active co mp o nents, has a be neficiai effect on heal th, • Nutrigenetics and nutrigeno mics are two sciences in terac ting w ith eac h oth er to highlight the effects in dividua i gcnetic va ri ability has on di et and nutritio n and - at the sa me time - how cliet can cha nge an individual's gene cxp ressio n. /

Introduction Nutrigenomics - the new science o/ nutrition The intuition that nutrition plays an essential raie with respect to health

Research in t he nutritional field has

The study, published in the British

focused on identifying foods that have

Journal of Nutrition in 1999, examined

the potenti~! to prevent or delay the

six scientific a reas: growth and develop-

onset of serious diseases such as ca rdio-

ment, basai m~abolism, c\efence agains t

vascular, oncologica\, and neurologica!

oxidising compounds, functional foods

diseases,

and the cardiovascular system, physio-

dates back to Hippocratic medicine.

Following the growing interest in

logy and gastrointestinal function, and

However, only the advent of molecular

functional food a nd hea/th c/aims, the

the effects of foods on behaviour a nd

biology in recent decades has confirmed

European Union has implemented a

psychological profile(2),

it.

concerted action on Functional Food

There is not yet a universally reco-

The first in-depth studies on the

Science in Europe (FUFOSE), with the aim

gnised definition for the expression

correlation between food and health

of developing an approach based on the

"functional food", but there is a generai

were carried out in Japan, where the

scientific evidence of certain food

consensus that functional foods are

concept of FOSHU, Foods for Specified

products

particular foods that can give specific

Health Use, was introduced in 1991.

effects(l).

with

beneficiai

hea\th

health effects to the diet.

* Lt.Col., DVM, Head ofZooiatry Section, Veterinary Department, Health and Veterinary Command, Rome, ltaly.

Telephone: 39 (06) 5023-3158 - sergio.carta@esercito.difesa.it

** Lt.Col., DVM, Head of Histology and Molecular Biology Section, Scientific Department, Military Generai Hospìtal, Rome, ltaly. Corresponding author: Lt.Col., DVM Mauro Arcamone. Telephone: +39 (06) 5023-9146 - mauro.arcamone@esercito.difesa.it

244

G Med Mii. 2020; 170(3): 239-248

Furthermore, functional foods can be "enriched"

with

some

beneficiai

substances or bioactive components i.e.,

vitamins,

minerals,

bioactive

peptides, etc. - and/or deprived of harmful substances/elements considered anti -nutritional, such as fats, sugars, etc. Pending a specific European legislation, the Ministry of Health has proposed its Guide/ines on Jood supplements, forti-

/ied and 'fu11 ctional" Joods.

They claim

that functional food should not be

GENES

NUTRIGENETICS

NUTRIENTS

NUTRIGENOMICS

proposed as an alternative to conventional food and should not be presented as a pili, but should s how its positive effects in the quantities foreseen by a normai diet, in line with the indication of FUFOSE. At present, the deepening of the complexity and variability of the "nutrition-food" system represents an impor-

Picture 1 - The interaction betvveen nutrigenomics and nutrigenetics (adapted with permission of the author}.

tant challenge in the field of nutrition stuclies.

Nutrigenetics provides explanations

Scientific bases of superfoods, treatment options and therapies

many s ub-projects that targe t simpler organisms firs t, as they stili have complex

on the different influence, documented

genomic

sequences.

One

example is the analysis of Drosophila

by scientific studies, of certain foods on

The human body is an extraordinary

the health of individuals, i.e., it analyses

la bora tory where each nutrient can act in

melanogaster, the fruit gnat, that - as

how a certain individuai genetic compie-

many sites with different specificities

incredible as it sounds - is a model study

ment can condition the body's response

and affinities, the environment formed

for obesity as its adipose-like tissue and

to a food.

by the nutrients influences the cell's

lipid transport system are very similar to

Nutrigenomics is defined as the

receptive system and, once the process is

that of humans.

science that studi es interactions between

.active, mutations of involved genes

After the completion of the Human

genes and nutrients and describes

occur, which become real individuai

Genome project in 2003, the "Co11sortium

changes in gene expression following a

molecular dietary signals.

/or the Study ofNucleotide Polymorphism"

Nutrients act as on/off switches that

was created to define the individua]

regulate the action of specific genes.

phenotypic:: profile of each individual 's

An example of the variability of the

Genetic abnormalities linked to nutri-

genome, also known as the Functional

"nutrition-food " system is given by the

tional metabolism can be the cause of

Genomic Profile.

clinica! responses that follow specific

pathophysiological effects that, in turn,

lt wou\d make possible to recognise

diets in correlation with racial, ethnic

may be detected by studying genetic

the specific molecular signals (molecular

and family factors, which date back to

polymorphisms(S) (Table 1).

signature) of each every individuai and

specific, ta rgeted nutritional intervention(3) (Picture 1).

environmental pressures that stabilised over time(4).

For this reason, research projects in nutrigenomics are broken down into

identify their variations in the gene sequence(6).

G Mecl Mii. 2020; 170(3): 239-248

245

Components of food

Table 1 - Effect of certain polymorphisms on nutrition. · - - - - · . ·-- ·------T~c------.--~ ···- =-~=---T-·;rrPolymorphism

. . .' 1

Effects

•,

·1· ,

~i__:.~Li.s.

N\elhylenletrahydrfolate redLicìase defici ency

H igh levels o! homocysteine

Cardiovascular disease

Apolipoprotein A-I deficiency

H igh levels of lipids

Cardiovoscular diseose

lock of polyphenoles

Angio tensin I conversion vorionl

High levels o f Ang io tensin Il

N eoplastic d iseose

Lack of insoluble fibre

Angiotensinogen Voriant

H ipertension

Cordiovascular disease

l ack

folates

Consuption o f unsaturated fa tty acids

Lack of Vitamin

Vitamin

D recepìor variant

lnsufficient Vitamin

D levels

Neoplastic diseose

Knowledge of SNPs (single nuc:leotide

This would explain why, sometimes,

t.h e spontaneo u.s formal:ion nf neop lasms

projìles) plays a role in determ ining indi-

the clinica! data on PlffA's prote ct ing role

in mice. Hypomcthylation or decreascd

viduai genetic preùisposilion and defi -

against cardiovascular disease seem to

DNA methylation are thercfore faclors

contnidicl epidemiologica! data.

wc must wke into account w heneve r we

ning the related risk of developing a disease(7) (Picture 2).

Given t hat di et can modify genetic

in tenei to study t u mo u rs . Scicntific .studies bave revcaled how differcnt

An example of a genetic profile study

events, what happens, fnr example, by

is thc resean:b carried oul on Eskimo

increasing the degrce of met hylalion, i.e.

dietary foclnrs can intlucncc the amo unt

populations, for which the resull of

the availability of methyl groups? The

of methyl grnups avai lahle for th e forma-

previous epidemiologica! research have

methylation of DNA in the "promoting"

li on of S-adenosylmethion ine.

:;hown that a diel rich in omega-3 and

locus of a gene red uces its action or even

ln an experimcnt with 111ic:e, supplc-

omega-6 polyun satural:e d fatty acids

silences its expression and s uppresses

menting the materna! diet with choline,

reduces the incidence of heart d iseases.

celi division.

betaine, fo\ic: ac:id, vita min 812, methio-

T hc adrninistralion of dicts lacki ng

nine and zi nc led i.o' increas ed DNA

ping certain foods - such as meat and

methionine and choline has led to thc

111ethylation levcls in the ag ut i gene and a

eggs enriched with omega 3 and omega 6

global hypomethylation of liver DNA a nd

change in fur colour. The observed

This research has also led to develo-

- with the precise purpose of incresing t hei r consumption(B). The polyunsaturated fatty acids

(PUFA) play in fact a role in the processes of conservat ion and oxidation of fa tty acids. Evidence was found that they acti· vate a gene that produce.s the A-I apolipoprotein, which in l urn plays a cenlral role in lipid metaholism. This fu nc tio n would be suppresscd in the case ofa SNP variant called 75A>G, as it would increase lipid levels in fat-rich food consumers and th erefo re, even with a PUFA-based die t, increascd risk of cardiovascular disease wou ld stili exist.

2 46

'. Rislè' factòr

~--<..::~ ·-==--_:-c·~ .i.~l~~~~~~

~ . . :____ :~ - --- J!. - - ~·-·..-)i." .....

c,-;~:

(; >.led

.\lii. 2020; 1- 0(. \1: .( \lJ 1·tK

Picture 2 - Individuai gene va ri <1tio 11 (S NPs).

change in phenotype, as recently demon-

feration of peroxisomes, the suppression

strated, coincides with a lower suscepti-

of apoptosis, and the induction of hepa·

hedonistic, psychological, and cultura!

bility to obesity, diabetes, and cancer.

tocyte proliferation.

aspects of meals is appro priate: it is a

First, recalling the importance of the

Another recent topic in nutrigeno-

Conversely, mice for which a PPARs

socia! and relational event, where food is

mics is the discovery of PPARs (peroxi-

have been suppressed suffer from a variety

a means of individuai pleasure and well-

somal-proliferator-activated-receptors),

of metabolic defects, including hypocheto·

being and no t a mere instrument for

that is, nuclear receptors for transcrip·

nemia, hypothermia, high levels of free

maintaining a good state of health. Jt is

tion factors related to cellular metabo·

fatty acids, and hypoglycaemia.

therefore desirable that a genetically

lism, which act as sensors for fatty acids,

lt has been recognised that conju-

customised diet can offer clear benefits

regulating the expression of genes involved in fatty acid storage and meta-

gated linoleic acids are powerful activa· tors of PPARs, and one of their richest

"medication", for it has already lost part

bolism. Three subtypes have been identi·

sources is milk(lO) (Table 2).

of its 'sacred' meaning in recent decades (reference is to "fast food" or "ready-to· eat" meals).

fied as alpha, beta and gamma (o:, [3, y)(9).

o: PPARs are found mainly in the liver and have a rote in numerous metabolic processes in the liver, including fatty acid

without transforming mealtime into a

State of the art, considerations and conclusions

Expensive, self-administered salivary swabs for genetic tests based on a few parameters are already on sale via

oxidation, ketogenesis, gluconeogenesis, and amino acid metabolism. They act

Ali the above considered, including

the Internet. The use of these tests

during fasting, when adipose tissue

the importance of nutrigenomics in foo d in the near future, a number of scientific,

should only be allowed under strict

anthr opological and ethical considera-

where they are considered necessary,

tions are required(ll).

useful and - above ali - reliable. In this

releases free fatty acids. The activation of o: PPARs in rodent liver has been associated with the proli-

medicai oversight and only in situations

Table 2 - Some bioactive substances capable of preventing pathological states and metabolic dysfunctions. -

BIOACTIVE

- -

_co~~~~~~TS ·~;FO-~~- - ___·._ . I:~~~

FOOD

COMPONENT

--------~~,~~---~-]

- - -- - - - - - - - -

•

. i PATHOL~G,IC CONDITIO~ ~

FUNCTION .

_l __ __ ·_.

- ---

~-~ -~~

I·

-- -

G lycosinolo tes, isothiocyono tes

Broccoli, couliflower, gorlic, onion

lnduction of detoxifying enzymotic systems; immunomodulo lor.

Tocopherols ond toco trienols

Vegetable oils, nuls, seeds

Anìioxidonts, immunomodulators Oxidative stress.

lsoflovonoids ond polyphenols

Grapes, red wine, tea, fresh fruit, ond vegetables

Antioxidants, hypo-lipidemizing immunomodula tor, onti· osteoporosis, onli-cancer

Oxidolive stress; osleoporosis; diobetes; o!lergies.

Phylosterols

Vegetable oils, nuts ··

Hyppo-lipidemic

Hypercholeslerolemio

Dietory fibres

V\/hole wheal, oats, fresh fruii w ith peel

Hypo-1ipidem ic

Obesity

Gamma linolenic acid, olpho linolenic ocid, and omega three ocids.

Fish, microalgae, linseed, turnip Anli-inflommolory, hypo· lipidemic seeds, hazelnuts,

Hypercholesterolem io

Coro ìenoids

Corrots, corn, oronges, popoyo. red polm oil, !ornato

,i\ntioxidonl, immunomodulator

Oxidotive stress

Probiotics

Fermented milk derivaìives

lmmunomodulo tor, onlicancer

Constipaiion

lnflommotion, Neoplasms

G Iv!ecl Mii. 2020; 1ì0(3): 239-248

"),47

foods to prevent diseases and to identify

The application of nutritional geno-

tees stc1nd aga insl d irect sale of Lhcse

optimal diets for good h e alth has a

mics in dietary practice will require an

tests to the puhlic.

certc1 inly arduous task: in the case of

evidence-based approach, to ensure that

contexl, importc1 n t scientific com rnit -

Nutrigenomics is a new s cience. The

heart disea ses, for example, more than

personalised recommendations ha ve

firs l international rnngress oi' Lhc ltalian

20,0 00 genes are responsible for the

healt h benefits and do not cause physical

Society or Clinica! Nutrigenomics m1d

functioning of the cardiovascular system.

and psycholog ical harm.

Epigenelics (Sl'-J E) was held i11 Naplcs in

I t is true that some "m a rker " genes

In conclusion, in the words of )osé

Apri i 2018. At present, c1lthough ma ny

have been identified for a particular ris k

Ordovas, professor of Genomics at Tuhs

consid er it as t:he science o{ the future ,

facto r, e.g. hypercholesterolemia, but, as

Universi ty in Boston, "lt is nota question

there are lit tle definitive results. On the

is no w established in the medicai field,

of nature or nourishment but a question of

contra ry, the term "nutri gcnomic:s" is

they are not sufficient to cause a disease.

nourishing our nature".

often used in pseu doscientific literature

In fact, with a low risk factor related to

and in many food-relatecl, ovcr-the-

life.style, the presence of the ge ne predi-

counter prod u cts to justify hypn lheses

sposin g to hypercholesterolemia is of

and p roperties t hat have never heen

li t tle releva nce. On the contrary, it becomes more relevant when the life-

demons lralecl. Un li ke rnses nf mutation of a s ingle

.style is at high risk.

ge n e wbere this produces a specific

Family history, biochemical parame-

diso r der, most chronic d iseases, such as

tcrs, and the pr esence of risk factors are

card iovascula r diseasc, diabetes and

funcl amental and unavoidable elements

c:ancer, are mu ltigenetic and mu ltifacto-

for

rial ancJ therefore geneLic mutations are,

tions(13).

a t p resent, only pa r t iall y p redicti ve of rescarch

interven-

aimcd at

the

prod uctinn of "super foods" or functiona l

The Authors declare that they bave no relationships relevant to the contents of this paper to Disclose.

Thanks to resear ch in this area, in the future we will be able to better manage

disease risk(12). Genctic

personalising dietary

Disclosures:

Lhe e nvironment and diet in a way t hat suits our physiology.

Manuscript received June 27, 2019; revised March 28, 2020; accep ted December 02, 2020.

248

G Med Mii. 2020; 170(3): 239-248

Monica Dellabiancia * Riassunto -Co,ynebacterium pseudotubercu/osis è un b atte rio Gram- p ositivo a distribuzione globale. E endemico in n umerose region i del mondo. t:infezione è s tata riscon trata in diverse specie an imal i (cavalli, p eco re, capre, bovi ni, bu fali) e raramente n ell'uomo. Ne l cavallo è l'agen te eziologico della Pigeon fever e di una seconda forma clinica d enom inata Ulcerative linfangitis. Si pensa che questo microrga nismo, sopravvivendo nell'a mbiente, penetri a ttraverso abrasioni, fe ri te nella cu te o nelle mucose. Nume ros i insetti sono stati riconosciuti vettori della trasmissione della malattia; recenti studi hanno dimostrato che Haematobia irritans, Musca domestica, Stomoxys ca/citra11s possono agi re come veicolo meccanico. Tre forme cli niche sono state descritte nel cavallo: ascessi estern i, infezio ne interna e lin fangite ulcerosa o infezione d egli arti. Gli ascess i estern i sono la manifes tazione piLÌ comune e possono verificarsi in qualsiasi parte del corpo. La loca lizzazione p itì frequente è la regione pettora le. La col tura batteri ca degli aspi rati o dell 'essudato viene utilizzata per co nferm are la diagnos i. L'im plementazione di pratiche di biosicu rezza p er limitare la diffusio ne di Co,ynebacterium pseudotuberculosis ha lo scopo d i rid urre la contaminazione ambien ta le. Non es iste a ttua lmente a lcun vaccino d isponibile per il con trollo della malattia nei cava ll i. Parole chiave: Co1ynebacteri11m pse11dot11berculosis, cavallo, ascessi, linfangite ulcerosa, Pigeon fever. Messaggi chiave: • Corynebact:erium pseudotuben:ulosis è riconosciuto essere un p roblema emergente di salute pubblica . • Cons id e rata la di ffus ione d e lla malatt ia attua le e la po te nz ia le dis sem ina zione d el p atogeno è necessario sotto lineare l'importanza dei controlli clinici da effettu are prima di sp ostare un animale da 7.one endem iche.

Introduzione Corynebacterium pseudotuberculosis è un patogeno ubiquitario, capace di

batterio causa significative perdite (2, 3),

Allo stesso modo può infettare cavalli

poiché de termina ridotta produzione di

che possono mostrare quadri sintomato-

lana e di latte, con effetti negativi anche

logici variabili, da forme lievi fino alla

sulla produzione di carne (4, 5).

morte per complicanze (1, 12).

infetta re diverse specie di mammiferi,

L'infezione è stata descritta in altre

Sono state descritte infatti tre mani-

generando quadri clinici distinti in base

specie animali come nel bovino, bufalo

festazioni cliniche caratterizzate dalla

all'ospite (1).

(6), camelidi (7) e più raramente suini,

presenza di formazioni ascessuali e

Tale microrganismo è riconosciuto originariamente come agente eziologico

roditori, primati (8, 9, 10) in cui da

linfangite ulcerosa a carico degli arti, con

origine a infezioni piogeniche.

compromissione del sistema linfatico

(13, 14).

della Linfoadenite caseosa degli ovi-

L'uomo manifesta segni clinici di

caprini (2), mala ttia diffusa in tutte le

linfoadenite in seguito al contatto diretto

La forma clinica più comune deter-

principali aree di produzione del mondo.

con animali infetti e al consumo di

mina la formazi one di ascessi esterni

Quando s i instaura la forma clinica, questo

alimenti contaminati (4, 5, 11).

localizzati tipicamente sul petto dell'ani-

* GM (SAN) Medico Veterinario, Specialista in Sanità Animale, Allevamento e Produzioni Zootecniche - Adde tto 1° Ufficio - 2" Scz. "Igiene e Medicina preventiva" Ispettorato di Sanità M.M. - Roma. Corrispondenza autore: e-mail: monica.dellabiancia@gmail.com , e-mail PEC: monica.dellabiancia@pec.mc.fnovi.it e-mail MM: monica.dellabiancia@marina.difesa.it

G Med M ii. 20 20; 170(3): 249-272

249

male; dal particolare aspetto che assume il torace, nasce la denominazione della

Infezione da Corynebacterium pseudouberculosis

malattia "Pigeon fever" (12).

soggetti e la stretta convivenza in condizioni igienico-ambientali sfavorevoli. La

La patogenesi del Corynebacterium pseudotubercu/osis è intrinsecamente

Timelirle: dalla scoperta del bacillo di Preisz-Nocard ad oggi

mancanza assoluta di misure di sicurezza portò alla rapida diffusione dell'infezione,

legata al suo contenuto genetico.

Nel 1888 il batteriologo francese

Numerosi !attori di virulenza, come la

Edward Nocard isolò un organismo

divenne un problema serio (24).

fosfolipasi D, il sistema di assorbi-

insolito da un caso di linfangite in un bovino (24).

europeo dal Nord Africa, all'epoca la

mento del ferro e le proteine dei pili

principalmente della forma cutanea, che Veicolata ed introdotta nel continente

sono stati descritti in letteratura (4,

Nel 1891 il batteriologo bulgaro

malattia era presente in Francia e in

15). Questi, influenzano la capacità del

Hugo von Preisz isolò un microrganismo

Italia. Dopo l'ultim~ guerra, l'infezione è

batterio d i interagire con l'ospite

con caratteristiche sovrapponibili, da un

stata riscontrata tra alcuni cavalli mili-

causando l' infezione. Corynebacterium

ascesso renale di una pecora affetta da

tari, restituiti in Canada; escludendo

pseudotubercu/osis può essere classifi-

linfadenite caseosa, che si dimostrò

questi soggetti infetti, tale paese risul-

cato in due biovarianti sulla base della

essere l'agente causale di malattia (24).

tava indenne (24).

capacità di ridurre il nitrato in nitrito

Due anni dopo Nocard, mentre studiava

Tuttavia nella provincia cli Saskat-

(16),

un'infezione cutanea sui cavalli sospet-

chewan, alcuni cavalli mostrarono lesioni

identificata

attraverso

presenza o assenza del gene narG con

tando fosse Morva, isolò un patogeno che

cutanee particolari illustrate in figura 1,

PCR Multiplex test (6). Tale distinzione

non somigliava a Burkholderia ma/lei, ma

riconducibili a Burkolderia ma/lei.

permette di definire la biovariante

che era in grado di instaurare una forma

Ottenendo risultati negativi al test

ovina, biovar ovis, non riducente,

clinica molto simile. Alcuni anni dopo

della Malleina, ricercarono l'agente ezio-

ovvero nitrato-negativa e la biova-

scoprirono che si trattava dello stesso

logico in coltura su agar, agar sangue e

riante equina, biovar equi, riducente,

microrganismo e per questo, fu denomi-

siero di Loeffler. Isolarono un cocco ba-

ovvero nitrato-positiva (117) . Questo patogeno interessa diversi paesi come Australia, Brasile, Canada (18), Egitto, Israele, Nuova Zelanda, Sud

nato" Bacil/us di Preisz-Nocard", successi-

cillo, Gram positivo in coltura primaria, a

vamente ribattezzato Corynebacterium

conferma che l'epidemia descritta era

pseudotuberculosis (24, 25).

sostenuta da Corynebacterium pseudotu-

La denominazione che ha acquisito il

berculosis. Risulta dubbia la modalità di

Africa, Regno Unito e Stati Uniti ( 4, 19).

microrganismo nasce come riferimento,

contagio di tali animali; è stato ipotizzato

Negli ultimi anni sono stati riscontrati

da una somiglianza clinica delle lesioni

un contatto diretto o \ndiretto con

casi anche in Portogallo, Guinea Equato-

ai noduli caseosi della tubercolosi mico-

animali selvatici che possano aver veico-

riale, Messico (1, 20). I recenti dati che

batterica, sostenuta da un batterio

lato l'infezione in quanto reservoir (24).

emergono dalla letteratura scientifica

appartenente al

spingono a classificare Corynebacterium

CMNR (26, 27).

medesimo gruppo

Nel 1988 un purosangue di 7 anni è stato esaminato per la valutazione di

pseudotuberculosis biovar equi un pato-

Hall & Stone nel 1916 in California,

lesioni cutanee multiple pruriginose,

geno riemergente e lo considerano

ricercando l'agente eziologico di forma-

progredite da noduli ad alopecia e croste.

endemico negli Stati Uniti (21, 22); in

zioni ascessuali su 11 cavalli e un vitello,

In seguito a coltura batterica è stato

Texas vi è il maggior numero di casi

hanno isolato un bacillo difteroide,

isolato Corynebacterium pseudotubercu-

registrati, in Messico, per contiguità

d'aspetto identico al microrganismo che

losis come responsabile della follicolite

geografica, inizia

causa la linfoadenite caseosa nella pecora.

(29). Nel 1995 una cavalla purosangue di

malattia con comparsa dei primi casi clinici (20, 23).

Evidenziarono poi, che il patogeno in

9 anni abortì un feto maschio di 254

questione era sovrapponibile a quello

giorni. Dieci giorni prima dell'aborto, la

La diffusione di questo microrga-

identificato in America e Europa nel 1891,

cavalla fu

diffondere

nismo in altri paesi sottolinea la neces-

250

coinvolgimento di un gran numero di

ovvero al Bacillo di Preisz- Nocard (29).

spedita da

Creston in

California, a Lexington nel Kentucky. In

sità di nuovi studi sulle caratteristiche

Numerosi casi clinici sono stati

letteratura erano stati già descritti casi di

genotipiche e sui fattori di virulenza del patogeno.

descritti durante la guerra mondiale;

aborto sostenuti da Corynebacterium

influirono sulla diffusione dell'infezione il

pseudotubercu/osis (30, 31), tuttavia

G Mecl Mii. 2020; 170(3) : 249-272

Nel 2008 è stato pubblicato un report che descrive un caso di orchite unilaterale di natura batterica, causato da Corynebacterium pseudotuberculosis in uno stallone di 11 anni (37); tale forma clinica è comparsa successivamente a manifestazioni ascessuali esterne, a distanza di 2 mesi circa. Nel 2012 Rand et al. studia no una forma neurologica particolare in un cavallo di un anno che manifesta febbre, atassia e paralisi del nervo facciale . F(q. 1 - Lesioni cutanee. L'immagine mostra gli arti con ascessi sostenuti da

Coryne bacterium pseudot uberculosis.

Diagnosticano un'oti te media-interna secondaria a meningite, associata a Cory-

nebacterium pseudotuberculosis; anche ques ta risulta la prima descritta in letteratura (38).

q uesto risulta il primo re port i11 cui

piccoli ascessi multipli localizzati intorno

vengo no descritte in dettaglio le lesioni

alla commessura labiale, sul collo, nello

Nello stesso anno viene pubblicato

anatomopatologiche

spazio intermandibolare e sulla porzione

uno studio su 35 cavalli colpiti da affe-

riscontrate

nel

puledro abortito (32).

ventrale dell'addome.

zioni muscoloschele triche, associate a

L'esame istopatologico ha rivelato

grave forma di zoppia (14). Corynebac-

California per individuare specifiche e

una grave cellulite suppurativa associata

terium pseudotuberculosis, oltre agli

peculiarità del microrganismo (33) in

a pannicolite con tratti fistolosi (36).

ascessi esterni, è responsabile di quadri

Diversi studi sono stati condotti in

clinici complicati con linfangite diffusa,

termini di epidemiologia, incidenza e

Lo stesso anno è riportato in lettera-

trasmissione. Tali ricerche hanno messo

tura il primo caso di pericardite fibrinosa

artrite settica e

in evidenza che c'è una maggiore inci-

associata a pleurite sostenuta da Coryne-

prognosi infa us ta (14) . Nel 2014 a

denza di malattia nel periodo autunnale e

bacterium pseudotuberculosis, isolato in

Lowa, sono stati visitati due cavalli con

un cavallo di 13 anni.

formazioni ascessuali esterne, confer-

invernale (34) e che sono maggiormente

osteomielite con

mando che l'agente res ponsabile era

colpiti i soggetti giovani (35).

Corynebacterium pseudoturberculosis

La forma clinica pilì frequente, ovvero quella con ascessi esterni, ha

biovar equi. Nello stesso anno è stato

mostrato un indice di mortalità basso

condotto uno studio per dimostrare il

poiché ris ponde al trattamento; al

drammatico incremento di casi clinici

contrario, quando compaiono ascessi

nel cavallo sostenuti da tale corinebat-

interni localizzati nella cavità toracica o

terio; la Texas Veterinary Medicai

addominale, si registra una mortalità del

Diagnostic Laboratories ne ha analiz-

40,5% (13).

zato la distribuzione spazio-temporale e

Nel 2005 al Colorado State Univers ity

l'incidenza stagionale, identificando le

Veterina ry Teaching Hospital, è s tato

zone ad alto rischio e creando una

isolato Corynebacterium pseudotubercu-

mappa per monitorare la diffusione

losis da un cavallo che presentava ferite

della Pigeon fever nel Texas (2 3).

alla testa caratterizzate da un'ampia zona

Nel 2017 compaiono due casi clinici

di necrosi della cute e del tessuto sotto-

in Messico; un quarter horse, importato

cutaneo, con abbondante essudato purulento, rappresentato in figura 2. All'esame obiettivo l'animale presentava

Fig. 2 - Necrosi purulenta della testa.

La lesione localizzata nel tessuto sottocutaneo era accompagnata da ascessi multipli in varie localizzazioni.

dagli USA, presenta all'esame obiettivo generale ascessi sulla regione del petto e zoppia grave, l'altro s oggetto è affetto da

e Mccl Mii 2020; 170(3): 249-272

251

un quadro sovrapponibile ma con zoppia meno marcata, rispettivamente nei pannelli di sinistra e di destra della figura 3 . 6

I campioni di essudato prelevati dalle

formazioni ascessuali hanno confermato la presenza di Co,ynebacterium pseudotuberculosis,

identificato

mediante

coltura batterica e PCR (1). Nel 2018 in una cavalla di 12 anni a metà gestazione, si riscontra una secrezione nasale purulenta unilaterale dalla narice destra. Con l'esame endoscopico si diagnostica empiema della tasca gutturale e con la coltura si conferma la positività da Corynebacterium pseudotuberculosis. Questo descritto risulta un quadro

Fig. 3 - Ascessi superficiali.

Nel pannello di sinistra viene mostrato a destra (R) un ascesso profondo 1.2 centimetri, drenato e tratta to, ed un ascesso ( L) piLÌ super fic iale. Nel pannello di destra è rappresen tato un ascesso pettorale drenato e trattato con clorexidina.

poco comune, non complicato da lesioni in altre sedi (39).

L'incidenza della malattia varia considerevolmente

anno

all'altr o, presumibilmente a causa

Modalità di trasmissione

dell'immunità della mandria e di fattori ambientali, come la temperatura e le

Corynebacterium pseudotubercu/osis

precipitazioni.

è un patogeno in grado di sopravvivere

Esistono pareri discordanti in lette-

per diverse settimané nell'ambiente

ratura in merito al carattere di stagiona-

(12); questo fattore contribuisce a spie-

lità della malattia. Alcuni studi più

gare la sua capacità di diffondere in una mandria (10, 40). Il microrganismo ha dimostrato di sopravvivere fino a 2 mesi

r-ig. 4 - Tipico ascesso pettorale. Nell'immagine è possibile apprezzare la 1110SCél attratta dall'essudato.

in fi eno e trucioli ed oltre 8 mesi in campioni di terreno a temperatura ambiente (41).

25 2

una maggiore incidenza nel \ per iodo estivo, autunnale e che siano coinvolte principalmente le regioni aride e secche; da qui il nome Dry Land

Epidemiologia

Distemper (41, 47) . Tuttavia, alcune

La principale via di trasmissione della malattia è il contatto diretto con un

recenti affermano che è possibile riscontrare

ricerche pilì datate, ormai smentite, I risultati di uno studio del 1998

affermavano che era più comune riscon-

soggetto infetto; il batterio, che si trova

affermano che Corynebacterium pseudo·

trare casi in autunno e all'inizio dell'in-

nell'ambiente

tubercu/osis

principalmente

verno, con la pilÌ alta incidenza in

come

contaminante,

infetta

penetra tramite abrasioni, ferite superfi-

cavalli giovani d i tutte le razze, a

ciali o lesioni della cute e delle mucose (1,

prescindere dal sesso (13, 45). Ricerche

settembre, ottobre e novembre (13). Le attuali ricerche confermano che

2, 36, 42). E' stata descritta anche la

più recenti smentiscono l'ipotesi relativa

negli Stati Uniti si registrano casi in tutto

trasmissione tramite vettori meccanici,

all'età e sostengono che tale microrga-

in figura 4 (33, 41, 43); attualmente si

nismo è in grado di infettare soggetti di

il paese e in qualsiasi momento dell'anno (20, 21.).

ritiene che i principali siano le mosche

qualsiasi età, razza o genere e che i

Dall'esser e riconosciuta come una

domestiche della specie Haematobia irri-

fa ttori gestionali giocano un ruolo

malattia tipica della California (definita

tans, Stomoxys calcitrans e Musca dome-

importante nell'instaurarsi dell' infe-

anche "California Disease") , dopo il

stica (43, 44).

zione (41., 46).

2005 circa si è diffusa in aree dove la

G Mecl Mii. 2020: 170(3): 249-272

malattia non era mai stata vista in

(13) . La malattia progredisce lenta-

può intraprendere un decorso cronico

precedenza, come negli Stati Uniti del

mente per alcuni mesi, per questo è

per anni l24, 42, 49).

Midwest (43) e nel Canada occidentale

possibile riscontra re la contemporanea

Nella letteratura scientifica pitì

(18, 22, 47).

presenza di lesioni a diverso stadio di

recente vengono descritte tre forme

Al momento è riconosciuta come una

evoluzione e guarigione; le lesioni pilÌ

cliniche nel cavallo, ovvero quella con

delle malattie a carattere piogenico pitì

datate, d'aspetto asciutto, presentano

ascessi esterni, con ascessi interni o la

comuni, da porre in diagnosi differen-

tessuto di granulazione, a motivo del

linfangite ulcerosa (1).

ziale con la Morva; data la s ua importante

processo di guarigione instauratosi. L'in-

Gli ascessi esterni sono la manifesta-

diffusione in California e nel Texas, da

fezione tende generalmente alla resti-

zione pilÌ comune e solitamente si svilup-

anni vengono studiati metodi efficaci di

tutio ad integrum, quando il soggetto

pano nella regione pettorale (Fig. 5), lungo

prevenzione e controllo della malattia

coinvolto è immunocompetente, tuttavia

la linea mediana ventrale dell'addome (31).

(23, 33, 34, 48).

Segni clinici Il

periodo

d'incubazione

della

malattia è di 3 o 4 settimane (12, 34); esistono fattori predisponenti all'instaurarsi della malattia, influenzati anche da peculiarità soggettive come la condizione sanitaria, il sistema immunitario e lo stato di nutrizione (41). L'evoluzione clinica della forma più comune, ovvero quella con formazione di ascessi esterni, è stata completamente descritta da Watson già nella metà del '900 (24). Trascorso il periodo d'incubazione (34) compare la lesione primaria, di solito localizzata su uno dei due arti posteriori o entrambi. L'evidenza di infezione inizia con un piccolo ascesso nel tessuto sottocutaneo, localizzato il più delle volte sulla regione del nodello. La zona diventa edematosa e gonfia. Con il trascorrere

dei

giorni,

l'ascesso

raggiunge una maturazione tale da arrivare alla rottura con fuoriuscita di pus verdastro e talvolta, con striature di sangue. Success.i vamente la lesione assume l'aspetto di un'ulcera che viene riparata in due settimane circa, grazie ai processi di rigenerazione fisiologici. Nel frattempo, si formano nuovi ascessi nei tessu ti adiacenti dell'arto, ma possono

Fig. 5 - Stadi di malattia.

originare anche in distretti pitì lontani

Dalla fase iniziale alla fase avan1.ata di malattia con drenaggio del pus.

G Med Mii. 2020; 170(3): 249-272

253

Possono svilupparsi anche in altri siti come il prepuzio (Fig. 6), la ghiandola mammaria, il tricipite, l'ascella, gli arti e la testa. Tali formazioni sono di solito, b>en incapsulate e contengono essudato purulento, inodore. La locaU-zzazione degli ascessi della forma clinica classica sembra essere favorita dalla presenza di dermatite ventrale della linea mediana (Fig. 7) ed è

Fig . 6 - Localizza7.ione degli ascessi.

associata a prurito, alopecia, essudazione

La figu ra di s inistra most ra un ascesso sulla guai na prepuziale. A destra un ascesso addominale ventrale associato ad ulcera ed alopecia.

ed ulcere dolorose, con formazione di croste (12). Gli ascessi possono raggiungere notevoli dimensioni (fino a 20 cm di diametro) prima della rottura (Fig. 7) ed impiegano diverse settimane o mesi per guarire. I soggetti con ascessi es terni non sviluppano segni di malattia sistemica, tuttavia sono stati descritti casi con febbre. Se sono presenti segni di malattia sistemica con febbre, letargia e perdita di pes o, è necessaria un'ulterio re indagine diagnostica per escluder

7 l'infezione

interna e si deve prendere in considerazione la terapia an timicrobica. Salvo

Fig. 7 - Dermatite. L'immagine di sinistra most ra una dermatite diffusa <.:011 ascesso nella regione ventrale sinistra. A des t ra, dermatite localizzata con rottura spontanea di un ascesso mat uro.

complicazioni, favorendo la maturazione e il drenaggio degli ascessi, la forma clas-

perdita di peso a cui possono associarsi

Spier, ricercatore a ttento, nel corso

sica evolve con prognos i benigna senza

manifestazioni respiratorie o dolore colico.

degli anni ha visitato e valutato i soggetti

ricorrere ad antibiotici.

254

La forma respiratoria che si instaura,

con infezione interna e analizzato i casi

Quando l'animale supera l'infezione

diagnos tica ta con aspirato transtra-

sviluppa anticorpi (13) che permettono

cheale, colpisce le basse vie aeree; si

clinici in letteratura, giungendo alla \ conclusione che i cavalli affetti da tale

di evitare la recidiva stagionale.

manifestano sintomi di polmonite o pleu-

forma sono solitamente quelli pitì anziani

Tuttavia è poss ibile che si verifichi

ropolmonite, con tosse e secrezioni

rispetto alla media. Nello studio del 2005

una disseminazione secondaria agli

nasali che favoriscono la dispersione del

infatti, l'età media dei soggetti colpiti

organi interni (8%) come sequela indesi-

batterio per aerosol. Il dolore addomi-

dalla forma interna era di 8 o 9 anni,

derata della classica forma esterna, circa

nale si manifesta con sintomatologia

considerevolmente più alta rispetto

uno o due mesi dopo l'infezione (13, 45).

colica, può a vere carattere intermittente

all'età dei cavalli coinvolti nello studio

A questa forma è associato un alto tasso

o prolungato e consegue al coinvolgi-

sui fattori di rischio di tale malattia del

di mortalità (30-40%), contrariamente

mento specifico di orga ni, diagnosticato

1998, rispettivamente da uno a 4 anni

alla forma precedente (0.8%) (13).

con ultrasonografia (45).

(33, 50) . Corynebacterium pseudotuber-

E' possibile che si generino ascessi

In uno studio retrospettivo, gli organi

interni anche come forma primaria;

interni che vengono colpiti dall'infezione,

(51) e di aborto nell'ultimo trimes tre di

quando il coinvolgimento è sistemico, i

anche

sono

gravidanza per placentite, evenienza che

segni clinici pitì comuni sono febbre,

fegato, polmoni, reni e milza, elencati in

si manifesta come sequela della forma

anoressia, ottundimento del sensorio,

ordine di interessamento (13).

con ascessi esterni o interni (32).

G Me;:d Mii. 2020; 170(3): 249-272

contemporaneamente,

culosis è anche responsabile di mastite

La linfangite ulcerosa è la forma meno comune, osservata soprattut to in Nord America, sebbene sia stata segnalata in tutto il mondo. Questa si manifesta inizialmente a carico di uno o entrambi gli arti posteriori, che presentano cellulite e gonfiore (Fig. 8) a causa del malfunzionamento

del sistema linfatico. Nel dettaglio, gli ascessi che si formano appaiono come lesioni nodulari sottocutanee che, qua ndo vanno incontro a rottura, de terminano la formazione di ulcere necrotiche. Il q uad ro sintomatologico è caratterizzato da una grave zoppia con febbre, anoressia, letargia e dolore

Fig. 8 - Linfangite.

);immagine di sinistra mostra una linfangite a carico di un arto posteriore. A destra la rappresentazione di uno stadio avanzato con rigonfiamen to importante e zo ppia marcata.

locale. E necessario intraprendere una

Diagnosi e controllo

terapia medica aggressiva, antimicrobica

un soggetto di un anno di età, affetto da

e antinfiammatoria, per evitare che la

sintomatologia nervosa con paralisi del

malattia assuma un andamento cronico,

nervo faccia le, atassia, sindrome vestibo-

Per fare diagnosi di Pigeon fever è

con sintomatologia intermittente con

lare e febbre, è stato isolato Corynebacte-

importante valutare il soggetto in esame e

zoppia, edema degli arti, debolezza e

rium pseudotuberculosis come age nte

il quadro clinico che manifesta. Quando

perdita di peso (12).

eziologico di otite media-interna (38).

compaiono ascessi esterni, il veterinario

Alcuni ascessi possono svilupparsi

E' responsabile anche di follicolite

deve includere nella diagnosi differen-

molto in profondità, soprattutto nella

pruriginosa, con evoluzione delle lesioni

ziale Corynebacterium pseudotubercu-

regione inguinale, all'interno del muscolo,

da noduli ad alopecia e croste (29); in lette-

losis; q uando il cavallo è affetto da sintomi

determinando dolore marcato con conse-

ratura sono descritti anche casi di pannico-

aspecifici come depressione, diminuzione

guente riluttanza al movimento, zoppia

li te facciale e cellulite suppurativa (36).

dell'appetito, zoppia piLì o meno marcata

manifesta e perdita di peso. In uno studio

Nel 2018 è stato identificato anche

e fe bbre, deve sospettare la forma

del 2012 sono state descritte le affezioni

come agente eziologico responsabile di

interna. Essendo una malattia a carattere

muscolo-scheletriche associate a zoppia

empiema delle tasche gutturali (39).

piogenico viene messa in diagnosi diffe-

Quando l'infezione è sistemica e

renziale con la Morva; esclusa questa con

perdura da tempo, i cavalli affetti presen-

il test specifico, nel caso di fo rma classica,

tano comunemente anomalie cliniche

viene prelevato del materiale dalle forma-

caratterizzate da anemia cronica, leuco-

zioni ascessuali mediante tampone, aspi-

poplitea), presentavano diversi quadri

citosi

rato o biopsia e messo in coltura (29, 52).

clinici più o meno gravi, con linfangite

aumento della concentrazione plasma-

L'agente eziologico che si isola è

diffusa, artri te settica ed osteomielite;

tica di fibrinogeno e aumento delle

responsabile della forma clinica mani-

quando compaiono tali complicanze la

proteine plasmatiche totali con ipergam-

festa. Grazie all'isolamento in coltura,

prognosi è infausta nella maggior parte

maglobulinemia.

oltre a confermare i casi clinici e tenere

grave, sostenute da Corynebacterium

pseudotuberculosis (14). I soggetti esaminati, oltre agli ascessi esterni

(petto,

ginocchio,

regione

con

neutrofilia,

monocitosi,

dei casi (14). Corynebacterium pseudotu-

Ad un attento esame obiettivo gene-

sotto controllo la diffusione geografica

bercu/osis può essere responsabile anche

rale e con l'esplorazione rettale è possi-

delle diverse biovarianti, è possibile

di quadri clinici atipici, secondari alle

bile mediante la palpazione, rilevare

documentare qualsiasi cambiamento

forme classiche. In un cavallo di 13 anni è

masse sospette in addome da indagare

nella sensibilità antibiotica, evidenziando

stato descritto tamponamento cardiaco

con stru menti diagnostici ultrasonogra-

precocemente un'eventuale resistenza

fici (45).

antimicrobica in via di sviluppo (53).

associato a pericardite fibrinosa (52). In

G Med Mii 2020; 170(3): 249-272

255

co n i suoi colleghi, ha dimostrato che

La diagnosi differenziale comprende piodermite, dermatofitosi, sporotricosi,

ascess i interni, quindi ris ulta utile per la diagnosi della forma interna in

titoli elevati di SHI confermano l'infe-

criptococcosi equina, blastomicosi, onco-

assenza di manifestazioni esterne (13) .

zione da Corynebacterium pseudotuber-

cercasi e linfangite da altri batteri come

Per la diagnosi di ascessi esterni si è

cu/osis, ma non facilitano la distinzione

rivelato invece inaffidabile. Tuttavia, in

tra la presenza di ascessi interni ed esterni (54). Inoltre è possibile otte-

'Stapliylococcus aureus, Rhodococcus equi, Streptococcus spp. o Dermatophilus spp .. Oltre Càll'isolamento

diretto

uno studio pubblicato nel 2013 Spier

coltura, tecnica d'elezione nel caso di ascessi esterni, è possibile fare diagnosi della forma interna con un attento esame obiettivo generale e con l'esplorazione rettale, rilevando masse sospette in addome da indagare con strumenti diagnostici ultrasonografici (45). La diagnosi ultrasonografica (Fig. 9) permette di individuare precocemente la localizzazione della neoformazione (fegato, milza, reni), valutarne l'estensione e il cofovolgimento dei tessuti circostanti, nonché monitorarne l'evoluzione in seguito a trattamento antimicrobico a lungo termine (50, 54, 55). Tale mezzo diagnostico risulta molto utile anche per identifjcare ascessi profondi che causano zo ppia marcata, soprattutto a carico élel tricipite e del quadricipite. Uno strumento diagnostico all'avanguardia

che

permette

una

Fig. 9 - Ecografia d iagnostica.

Diagnosi ultrasonografica di un ascesso renale.

precoce identificazione di formazioni ascessuali è il te rmografo (Fig. 10) che rileva aree localizzate a temperatura pi Lì elevata, identifi cate come punti sospetti di sviluppo dell'ascesso. Tuttavia, in assenza di ascessi accessibili per la coltura batterica, la diagnosi definitiva può essere difficile; con le analisi del sangue si evidenzia un quadro aspecifico con anemia, iperglobulinemia e a umento dei titoli di inibizione sinergica dell'emolisina. Tale test sinergico (SHI) rileva gli anticorpi contro l'esotossina della fosfolipasi D ed è disponibile presso molti laboratori diagnostici (56). Storicamente titoli positivi di Co1y-

nebacterium pseudotubercu/osis su SHI sono stati associati alla formaz ione d i

256

G Med M.il. 2020; 170(3): 249-272

Fig. 1O - Termografo. Uso del termografo per identifica7.ione precoce degli ascessi.

nere falsi negativi se il test viene

sopravvivenza dai due agli otto mesi

eseguito nelle prime 2 settimane dopo

nell'ambiente esterno.

Trattamento

);uomo può rappresentare un veicolo

Il t rattamento varia in base alla forma

sieroconversione; altri falsi negativi si

di infezione; è opportuno quindi l'utilizzo

clinica della malattia che si manifesta. Se

ottengono dai casi cronici di malattia

di guanti e indumenti monouso da smal-

il cavallo presenta una forma classica di

l'esposizione, prima che sia avvenuta la

con ascessi incapsulati. Con lo stesso

tire correttamente e successivo lavaggio

infezione con ascessi esterni localizzati

crite rio è possibile r iscontrare falsi

accurato delle mani. Nel caso di ascessi

sul petto, vengono applicati impacchi

positivi in quei soggetti che hanno

esterni, è preferibile programmare l'inci-

caldi o pomata a base di ittiolo per favo -

superato l'infezione o quando c'è stata

sione chirurgica dell'ascesso piuttosto

rirne la matu razione. Successivamente

un'esposizione

conse-

che attendere la rottura spontanea, con

vengono drenati chirurgicamente, lavati

guenza, i r isultati di tale test vanno

dispersione del pus nell'ambiente circo-

e disinfettati con soluzioni a ntisettiche

interpretati con cautela, tenendo in

stante e conseguente diffusione dell'infe-

diluite. Considerata l'alta percentuale di

considerazione anche la storia clinica e

zione. Grazie a pomate e ad impacchi

recidiva, il processo di rimozione chirur-

lo status sanitario degli animali che

caldi viene favorita la maturazione dell'a-

gica deve essere accurato e meticoloso.

vivono in prossimità, focalizzando l'at-

scesso da drenare e programmato lo

Quando gli ascessi hanno localizzazione

tenzione su eventuali manifestazioni

svuotamento chirurgico per raccogliere il

profonda, come nella regione del tricipite

cliniche precedenti.

pus in contenitori da smaltire corretta-

o del quadricipite, è necessario ricorrere

mente (52).

all'ultrasonografia per favorirne lo svuo-

recente.

A causa delle incertezze in merito all'affidabilità di tale test è importante

l cavalli devono essere regolarmente

tamento eco-guidato (14). Se del caso, è

applicare rigorose ed efficaci metodiche

visitati da un veterinario e sottoposti ad

possibile somministrare farmaci antin-

di prevenzione e controllo della malattia;

accurata ispezione al fine di identificare

fiammatori al fine di ridurre il gonfione e

identificato il soggetto infetto, bisogna

precocemente ferite, abrasioni, lesioni su

la zoppia evocata dal dolore marcato, per

sanificare qualsiasi elemento che entri in

cute o mucose che rappresentano la prin-

localizzazione profonda degli ascessi. A

contatto con l'animale e migliorare le

cipale porta d'ingresso dell'infezione.

condizioni igieniche ed ambientali (33).

Va prestata particolare attenzione

questa, possono essere associate cure di supporto generale in quei soggetti che

Attualmente nella pratica clinica, a

alla problematica dei vettori meccanici,

manifestano segni piLì importanti di

scopo preventivo, in attesa dei risultati

specialmente perché il controllo yetto-

debolezza e perdita di peso (1).

degli esami di laboratorio, gli animali

riale è al momento l'unica opzione

Se il quadro non viene complicato,

sospetti vengono isolati in strutture

preventiva per ridurre il rischio di

l'efficacia del trattamento si rileva a

idonee provviste di reti antinsetto (13,

trasmissione dell'infezione. All'uso di reti

distanza di settimane con un netto

33, 41).

antinsetto, s i associa l'utilizzo di repel-

miglioramento delle condizioni generali

lenti da applicare sugli animali e trappole

dell'animale.

E' necessaria inoltre una pulizia accu-

rata; quando è presente un cavallo

con finalità di sorveglianza (41 ).

Quando l'animale presenta l'infezione

infetto sul posto, devono essere applicati

Esistono prodotti a base di ciroma-

interna deve essere intrapreso un t ratta-

protocolli di disinfezione appropriati che

zina, capaci di controllare la crescita

mento più aggressivo con antimicrobici a

prevedono lo smaltimento corretto del

degli insetti mediante l'inibizione della

lungo termine, considerando almeno un

terriccio, lettiera, fieno, paglia o altro

formazione di chitina; sono più sicuri dei

mese di terapia. Contestualmente viene

materiale contaminato e la pulizia accu-

prodotti organofosfati e possono ridurre

fatto un primo monitoraggio ecografico,

rata del paddock e degli utensili utilizzati

l'incidenza della malattia, controllando

nel caso della forma interna, per valutare

in quell'area. Per r idurre il rischio di

le popolazioni di vetto ri. Al momento

l'eventuale

diffusione del microrganismo, è fonda -

non è dispo nibile un vaccino per l'immu-

presente, rivalutata al follow-up per rile-

mentale una corretta gestione del

nizzazione contro la Pigeon fever;

vare modificazioni nell'evoluzione post

letame; condizioni di umidità, ombra e

tuttavia, dato l'incremento dei casi

trattamento antimicrobico (32, 50)

presenza di materiale organico favori-

clinici, lo sviluppo e le ricerche scienti-

li microrganismo in questione è

scono la persistenza del batterio. E'

fiche lo renderanno disponibile tra

suscettibile agli antibiotici più comuni,

accertata da ricerche scientifiche la

qualche anno.

tuttavia la capsula ascessuale limita .la

formazione

ascessuale

G Med Mii. 2020; 170(3): 249-272

257

potrebbe aver indotto alcuni studiosi a

la capacità adattativa della biovariante

alcuni autori suggeriscono l'utilizzo dianti-

credere che il trattamento della malattia

equina nei diversi tipi di terreno, con

microbici idrosolubili o moderatamente

esterna possa favorire la disseminazione

umidità e condizioni di temperatura

Jliposolubili. Già nel 1978 è riportata in

interna di ascessi. Tuttavia, nessun

variabili (57). Le forme batteriche che

letteratura l'efficacia della penicillina G

riscontro scientifico avvalora tale ipotesi;

sopravvivono sono condizionate ed

procaina c9n trattamento a lungo termine,

Spier ed altri ricercatori sostengono che

influenzate dalle proprietà fisicochimiche

da protrarre almeno dai due ai sei mesi; la

sono i fattori immunologici soggettivi e

del suolo come il contenuto di materia

maggior parte degli animali colpiti ha otte-

specifici di ogni soggetto che con

organica, l'umidità e i livelli di pH. Al

nuto la guarigione clinica, ad eccezione dei

maggiore probabilità influiscono nell' e-

momento

casi più gravi ( 45). E' stato sperimentato

voluzione della malattia.

maggiore possibilità di sopravvivenza in

penetrazione efficace del principio attivo;

riscontrata

una

mesi primaverili ed estivi (58), associate

bico iniettato per via parenterale e local-

a temperature elevate combinate a scarse

Conclusioni

permettere il raggiungimento di concen-

precipitazioni (59, 60). Al contrario, zone

trazioni efficaci di principio attivo. Tuttavia l'infezione interna ha un tasso di mortalità del 30%, 40%, anche quando viene applicata la terapia appropriata.

Corynebacterium pseudotuberculosis

con terreno particolarmente umido,

è riconosciuto essere un problema emer-

coperte di arbusti, proteggono i cavalli

gente di salute pubblica. Considerata la diffusione

dall'infezione da Corynebacterium pseudella

dotubercu/osis (61). Sono da considerare a rischio quindi

Lo stesso approccio con antimicro-

malattia attuale e la potenziale dissemi-

bici a lungo termine viene adottato per i

nazione del patogeno in altre regioni,

tutte le distese di territorio piuttosto

casi di linfangite severa che rischiano di

soprattutto a causa di trasporti e movi-

aride, prive di arbusti, in un periodo con

cronicizzare se non curati con terapia

mentazioni dei cavalli, è necessario sotto-

scarse precipitazioni; queste sono le

adeguata, con esiti invalidanti per l'ani-

lineare l'importanza dei controlli clinici

condizioni che possono favorire l'insor-

male (indurimento dell'arto ed estesa

da effettuare prima di spostare un

genza di un focolaio. Esistono anche altri

fibrosi). E' opportuno accompagnare la

animale, soprattutto se proveniente da

fattori e cause da considerare nell'inci-

terapia antibiotica con la riabilitazione

una zona ad alto rischio con infezione

denza della malattia, poiché la possibilità

fisica (idroterapia), utilizzare impacchi

endemica. La fase di quarantena e di

di trasmissione aumenta in quegli

per alleviare il dolore e se del caso,

osservazione è fondamentale per eviden-

ambienti in cui il suolo è molto incline

ziare forme latenti di malattia, in parti-

all'erosione da vento in condizioni di

Nel corso degli anni l'utilizzo di anti-

colar modo quando si introduce il cavallo

siccità (62), favorendo di conseguenza

microbici è stato lungamente messo in

in una zona indenne. Infatti, i piogranu-

l'inalazione del batterio veicolato dalla

discussione, soprattutto nella forma

lomi che originano dall'infezione, biologi-

polvere aerodispersa. Sono da conside-

clinica esterna non complicata, poiché

camente costituiscono una forma di

rare fattori predisponenti all'infezione lo

alcuni studiosi sostenevano l'ipotesi che

contenimento del microrganismo nell'ospite, che può essere asintomatico inizial-

stress da siccità, che indebolisce il sistema

somministrare antinfiammatori.

la terapia antibiotica potesse prolungare il decorso dell'infezione, ritardando la

immunitario in qu\ i cavalli esposti a

mente ed albergare Corynebacterium

temperature persistentemente alte, a cui

sviluppo della forma clinica interna. Tale

pseudotubercu/osis. Secondo il parere di alcuni autori, il drammatico e progressivo

si aggiunge qualsiasi processo biochimico

supposizione nasce dall'evidenza di uno

innalzamento delle temperature a livello

microrganismo (63, 64). Sarebbe oppor-

studio retrospettivo del 2005 su 30

mondiale potrebbe influenzare e miglio-

tuno approfondire le nostre conoscenze e

cavalli con ascessi interni, in cui Suzanne

rare la sopravvivenza del batterio; infatti,

comprendere maggiormente gli effetti e

Pratt (DVM) ed altri ricercatori hanno

come dimostrano le evidenze scientifiche,

l'attività enzimatica del suolo su Coryne-

rilevato che il 63% dei cavalli colpiti,

la vitalità del microrganismo è garantita

bacterium pseudotuberculosis; vale la pena

aveva anche una storia recente o conco-

da ecosistemi in cui prevale il clima

sottolineare l'importanza di

mitante di ascessi esterni (50). Questa

torrido e secco ed il suolo in particolare

ricerche, con lo scopo di indirizzare e defi-

sovrapposizione delle due forme cliniche

ha funzione di serbatoio. E' stata studiata

nire quelle future.

maturazione degli ascessi e favorendo lo

258

stata

condizioni di siccità prolungate durante i

anche l'utilizzo combinato dell'antimicromente senza incidere la lesione, per

G .MecJ Mii. 2020; 170(3): 249-272

del suolo che aumenta l'infettività del

queste

E' stata valutata e stud iata l'eve-

Le ricerche in progress e future si

nienza di un coinvolgimento nel ciclo di

basano sulla conoscenza dei meccanismi

t rasmissione di riserve della fauna selva-

molecola ri e sulle basi genetiche della

tica (65, 66), come i ruminanti selvatici

virulenza del microrganismo; i dati scien-

considerati ospiti sensibili (67), che

tifici suggeriscono che gli anticorpi

acquisiscono

vettori

potrebbero aiutare a proteggere gli

meccanici (68). Considerati i cambia-

animali dal le infezioni, ma per ottenere

menti climatici che si prevedono nei

una protezione completa da qualsiasi

prossimi anni secondo l' lntergovern-

modello di vaccino deve essere garantita

mental Pane/ on Climate Change (IPCC),

una migliore stimolazione dell'immunità

saranno necessarie ricerche future più

cellulare, come l'attivazione delle cellule

approfondite per comprendere meglio le

CD8+ e la secrezione di IFN-y, per

epidemie da Pigeon fever e prevenire la

controllare i batteri in una fase precoce

malattia. Il ruolo dei cambiamenti clima-

del processo di infezione. Pertanto, le

tici in relazione alla prevalenza della

direttive

malattia e alla sopravvivenza dei poten-

comprensione dei meccanismi moleco-

l' infezione

future

lari dell'infezione da Corynebacterium

In modo esaustivo e sono necessari

pseudotuberculosis, che devono essere

controlli epidemiologici ed indagini ento-

più accuratamente compresi, in modo da

mologiche per monitorare la situazione.

poter progettare un preparato immuniz-

Ruolo chiave è quello dei ve tto ri, il cui

zante che riesca a garantire una stimola-

sviluppo è fortemente influenzato dal

zione specifica della risposta immuni-

clima e dalle abbondanti precipitazioni,

taria. Un'area promettente di ricerca è la

che accelerano il ciclo riproduttivo,

risposta in fase acuta d'infezione, poiché

l'immunità innata è responsabile degli

numero di insetti capaci d i veicolare la

eventi precoci nel controllo della diffu-

malattia (69, 70).

sione batterica. Da sottolineare l'impor-

considerevolmente

Secondo Goulson et al., (71) le popola-

tanza dell'istruzione

del personale che lavora con s pecie

raddoppieranno in questo secolo, determi-

responsabili di trasmissione zoonotica

nando un aumento significativo del tasso

dell'infezione,

di diffusione ed incidenza della malattia. Si

professionale sono maggiormente a

raccomanda infatti l'applicazione rigorosa

rischio di contaminazione e malattia.

che

per

esposizione

di repellenti e reti antinsetto, la rimozione efficiente del letame, la minimizzazione della contaminazione ambientale con essudati purulenti e il corretto smaltimento delle lettiere contaminate (72, 73).

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Disclosures:

Gli Autori dichiarano nessun conflitto di interessi.

Articolo ricevuto il 27.01.2020; rivisto il 01.04.2020; accettato il 30.11.2020.

Corynebacterium pseudotubercu losi s horse: state of the art Monica Dellabiancia * Abstract -Co,ynebacterium pseudotuberculosis is a Gram-posi tive bacteria with worlclwicle dis tribution. lt is e nd e mie in many reg ions of the w orlcl. Infection has bee n report ed in equ icls, sheep, goats, cattle, buffalo, ca m elids, and rarely hum a ns. Th e re is curre ntly no licenscd comme rcially ava il abl e va ccine for contro! of Corynebacte rium pse uclo tuberculo sis in horses. Keywords: Co1y11ebacterium pse11dotuberc11fosis, horse, abscesses, ulcerative lymphangitis, Pigeon fever. Key messages: • Cory nebacterium pseudotuberrnlosis is r ecognised as a n e me rging pub lic health problem. • Given the current spr ead of the disease and the po te ntia l sp read of the path oge n, it is necessary to s tress the importa nce of the clinica! controls to be carr ie cl out before moving an animai frorn ende mie areas.

Introduction

pigs, rodents, primates (8, 9, 10) where it gives rise to pyogenic infections..

the particular appearance of the chest. . The pathogenesis of Corynebacterium

pseudotubercu/osis is intrinsically linked

Corynebacterium pseudotuberculosis

Men show clinica( signs of lymphade-

is a ubiquitous pathogen capa bi e of infec-

nitis following direct contact with

to its genetic content. Numerous viru -

ting severa! mammalian species and to

infected animals a nd consumption of

lence factors, such as phospholipase D,

cause distinct clinica( pictures depending

contaminated foo d (4, 5, 11).

iro n abso r ption system and pili protein

In the same w ay, it may infect

on the host (1).

have been described in the literature (4,

This microo rganism is originally

horses that can show variable symp-

15). These affect the bacterium's ability to

recognized as an etiological agent of the

toms, from mild forms to death by

interact with the host, thus causing the

dairy lymphadenitis of sheep and goats

complications (1, 12).

infection. Corynebacterium pseudotuber-

In fact, three clinical manifestations

cu/osis can be classified into two biova-

production areas of the world. When the

characterized by t he presence of abscess

riants based on the ability to reduce

clinica! form is established, this bacte-

formations and ulcerative lymphangitis

nitrate to nitrite (16). The ability depends

rium causes significant losses (2, 3), as it

compromisecl

on the presence or absence of the narG

leads to reduced wool and milk produc-

lympha ti.c system (13, 14) have been

gene as detected by PCR Multiplex tes t

tion, with negative effects als o on meat

described.

(2), a disease wides pread in ali major

production (4, 5).

the

limbs,

wi th

(6). This distinction makes it possible to

The most common clinica( form

define the non-reducing, nitrate-negative

typically

ovine biologica! variant- biovar ovis - and

other animai species such as cattle,

located on t he chest of the animai; the

the nitrate-positive, reducing equine

buffalo (6), camelids (7) and more rarely

disease is named "Pigeon fever" (12) a~er

biologica( variant - biovar equi (17).

The infection has been described in

causes

external

abscesses

* Ensign (Navy Medicai Corps), DVM, Specialist in Animai Health, Livestock Production and Ani mal H usbandry - Office I - Section 2 "Hygiene and Preventive Medicine" - Staff Officer. Navy Inspectorate for Military Health. - Roma. Corresponding author: e-mail: monica.dellabiancia@gmail.com , e-mail PEC: monica.dellabiancia@pec.mc.fnovi.it e-mail MM: monica.dellabiancia@marina.difesa.it

G Med Mii. 2020; 170(3): 249-272

263

This pathogen affects severa! countries

nism originates from the clinica! simila-

returned to Canada; these infected indivi-

including Australia, Brazil, Canada (18),

rity of lesions to mycobacterial tubercu-

duals apart, Canada was unaffected (24).

Egypt, lsrael, New Zealand, South Africa, the

Josis caseous nodules as supported by a

United Kingdom and the United States (4, 19). In recent years, cases have also been

bacterium belonging to the same CMNR group (26, 27).

skin lesions shown in Picture 1, which

found in P~rtugal, Equatorial Guinea, Mexico

In 1916, in California, while searching

can be traced back to Burkolderia mallei.

However,

the

Saskatchewan

province, some horses showed particular

(1, 20). Recent data found in the scientificlite-

for the aetiological agent of abscess forma-

Since mallein tests were negative,

rature suggest Corynebacterium pseudotu-

tions on 11 horses and one calf, Hall &

they searched for the etiological agent in

bercu/osis biowu- equi should be classified as

Stone isolated a diphtheroid bacillus that

culture on agar. blood agar and Loeffler

a re-emerging pathogen that is endemie in

was identical to the microorganism

serum. They isolated a coccobacillus that

the United States (21, 22). In Texas there is

causing caseous lymphadenitis in sheeps.

was Gram positive in primary culture,

the highest number of recorded cases. In

They then pointed out that the pathogen

thus confinning that the epidemie was underpinned by Corynebacterium pseudotubercu/osis. The mode of infection of

Mexico, due to geographical contiguity, the

could be superimposed on the one identi-

disease has begun to spread and the first

fied in America and Europe in 1891, that

clinica! cases bave appeared (20, 23).

is, the Pre1sz- Nocard's Bacillus (29).

The spread of this micro-organism to

Numerous

clinica!

cases

were

these animals is questionable; director indirect contact with wild animals that

other countries underlines the need for

described during the World War; the

may bave carried the infection has been

new studies on its genotypic characteri-

spread ofthe infection was influenced by

suggested as reservoir (24) ..

stics and virulence factors .

Infection by Corynebacterium pseudouberculosis /

Timeline: /rom the discovery of PreiszNocard's bacillus to date

the involvement of a Jarge number of

In 1988, a 7-year-old thoroughbred

subjects and their dose cohabitation

was examinecl for multiple itchy skin

under unfavourable hygienic-environ-

lesions, progressing from nodules to

mental conditions. The complete lack of

alopecia and scabs. Following bacterial

safety measures led to the rapid spread

culture, Corynebacterium pseudotubercu-

of the infection, mainly in the skin form,

/osis was isolated as the cause of follicu-

which became a serious problem (24) ..

litis (29). In 1995, a 9-year-old thorough-

Transported to the European conti-

bred mare aborted a 254-day-old male

In 1888, the French bacteriologist

nent from North Africa, the disease was

fetus. Ten days before the abortion, the

Edward Nocard isolated an unusual orga-

present in France and Italy at the time.

mare

was

shipped

from

Creston,

nism from a case of lymphangitis in a

After the lastwar, the infection was found

California to Lexington, Kentucky. Cases

bovine animai (24).

among some military horses that were

of abortion caused by Co,ynebacterium

In 1891, the Bulgarian bacteriologist Hugo von Pre1sz isolated a microorganism with similar characteristics from a rena] abscess of a sheep affected by caseous lymphadenitis, which proved to be the causai agentof disease (24). Two years later, while studying a skin infection on horses suspected to be Morva, Nocard isolated a pathogen that did not resemble Burkholderia mallei and yet was able to cause a very similar clinical form. A few years later they discovered it was the same microorganism. This is why it was named "Bacillus of Pre1szNocard" and later renamed Corynebacte-

rium pseudotuberculosis (24·, 25). The name given to the micro-orga-

264

G Med Mii. 2020; 170(3): 249-272

Picture 1 - Skin lesions. The image shows lirnbs with abscesses caused by Co1ynebacteriu111 pseudotuberculosis.

•

., ,I.

...

pseudotubercu/osis (30; 31) had already

A study of 35 horses suffering from

been described in the literature, but t his

musculoskeletal disorders associated with

was the first report describing in detail

severe lameness was published in the same

the anatomopathological lesions found in

year (14). Corynebacterium pseudotubercu-

the aborted foal (32). .

losis, in addition to external abscesses, is

Severa! studies have been conducted

responsible for complicated clinica! pictures

in California to identify specific and unique

wit h diffuse lymphangitis, septic arthritis,

characteristics ofthe micro-organism (33),

and osteomyelitis with poor prognosis (14).

especially its epidemiology, incidence and

In 2014, in Lowa, two horses with external

transmission. Such research has shown

abscess formations were visited, which led

that there is a higher incidence of disease

to confirrning that Corynebacterium pseudo-

in autumn and winter (34) and that young

turbercu/osis biovar equi was the infecting

subjects are more affected (35).

agent. In the same yea r, a study was carried

The most frequent clinical form, i.e. the one with external abscesses, showed a low mortality rate because it responds

Picture 2 - Purulent necrosis of the head. The lesion in the subcutaneous tissue was accompanied by mul tiple abscesses in va rio us locations.

out to demonstrate the dramatic increase of clinica! cases in horses sustained bythis corinebacterium; the Texas Veterinary Medicai

to treatment; on the contra ry, when

Diagnostic Laboratories analyzed its space-

internal abscesses located in the thoracic

li me distribution and seasonal incidence a nd

or abdominal cavity appear, the morta-

mately 2 months after external abscess

identified the high risk areas. They also

lity rate increases to 40.5% (13).

manifestations..

drafted a map to monitor the spread of Pigeon fever in Texas (23)..

In 2005, at the Colorado Sta te Univer-

In 2012, Ra nd eta!. studied a particular

sity Veterinary Teaching 1-Iospital, Co,yne-

neurologica) form in a one-year-old horse

bacterium

was

showing fever, ataxia, and facial nerve

in Mexico. One q uarter horse imported

isolated in a borse with head wounds

paralysis. They also diagnosed an internal

from the USA had abscesses on the chest

pseudotubercu/osis

In 2017, Mo clinica! cases appeared

characterized by large, necrotic areas of

otitis media secondary to rneningitisand

region and severe limp, the other showed

the skin and subcutaneous tissue, with

associated with Corynebacterium pseudo-

a s irnilar situation with less marked limp,

abundant purulent exudate, as shown in

tubercu/osis. It is also t he first occurrence

as shown in the Jeft and r ight panels of

Picture 2. On objective examination, the

described in the literature (38) ..

Picture 3, respectively.

animai had multiple small abscesses localized around the labial joint, on the neck, across the intermandibular space, and on the ventral portion of the abdomen. Histopathological

examination

revealed severe s uppurative cellulitis associated with panniculitis with fistulase traits (36). In t he same yea r, the first case of fibrinous pericarditis associated with pleuritis caused by Corynebacterium pseudotuberculosis was isolated in a 13-year-old horse and reported in the literature.. A report describing a case of unilatera! bacterial orchitis caused by Corynebacterium pseudotuberculosis in an 11 year-old stallion was published in 2008 (37); this clinica! form appeared approxi-

Picture 3 - Superficial abscesses. The left pane! shows on the right (R) a drained and treated, 12 cm dcep abscess, apd a mo re superficial abscess (L). The r ight pane! sbows a drained, chlorhexidine-t reated pectoral abscess.

G Med Mii. 2020; 170(3): 249-272

265

stern United States (43) and Western

Exudate samples taken from the abscess

formations

confirmed

Canada (18, 22, 47).

the

At present, it is recognized as one of

presence of Corynebacterium pseudotu-

the most common diseases of pyogenic

' berculosis identified by batteria! culture

character for which a differential

and PCR (1). In 20!,8, a unilatera! purulent nasal

diagnosis with respect to Morva is

secretion from the right nostri! is detected

required. Given its widespread diffusion

in a 12-year-old mare in mid-gestation.

in California and Texas, effective

Endoscopie

examination

methods of disease prevention and

diagnoses

empyema of the guttural pocket and a culture tested positive for Corynebacte-

Picture 4 - Typical pectoral abscess. The picture also shows a fly attracted to exudate.

contro! have been studied for years (23,

research disproves the age hypothesis

Clinica} signs

33, 34, 48).

rium pseudotubercu/osis. This description

is an uncommon picture not complicated by injuries in other locations (39).

and argues that this micro-organism is capable of infecting subjects of any age,

The incubation period of the disease

r ace or gender and that management

is 3-4 weeks (12, 34); there are predispo-

factors play an important role in causing

sing factors also influenced by subjective peculiarities, such as the health condi-

a pathogen capable of surviving for severa!

the infection ( 41, 46). The impact of the disease varies

weeks in the environment (12); this factor

considerably from year to year, presu-

nutrition ( 41). Watson had already

helps explain its ability to spread across a

mably due to herd immunity and envi-

thoroughly described he clinica! evolu-

herd (10, 40). The micro-organism has

ronmental factors such as temperature

tion of the most common form, i.e. the

been shown to survive up to 2 months in

one involving external abscesses in the

hay and shavings and more than 8 months

and rainfall. There are conflicting opinions in the

in ambient temperature soil samples (41).

literature about the seasonal nature of

After the incubation per iod (34) the

Disease transmission Corynebacterium pseudotuberculosis is

tion, the immune system, and the state of

mid 20th century (24).

The main route oftransmission ofthe

the disease. Some more recent studi es

primary lesion, usually located on one

disease is direct contact with an infected

state that it is possible to find a higher

or both hind limbs, appears. Evidence

subject; the bacterium, which is found in

incidence in summer and autumn, and

of infection begins with a small abscess

the environment as a contaminant, pene-

that arid and dry regions are mainly

in the subcutaneous tissue, most often

t rates through abrasions, superfìcial

involved, hence the name Dry Land

located in the fetlock region. The area

wounds or lesions of the skin, and mucous membranes (1, 2, 36, 42). Transmission by

Distemper (41, 47). However, some

becomes edematous and swollen. As

older research, now disproved, stated

days go by, the abscess matures to a

mechanical vectors has also been described

that the cases ware more common in

point that it breaks and releases gree-

in Picture4 (33, 41, 43); currently the main

autumn and early winter, with the

nish pus, and sometimes streaks of

ones are the domestic flies of the species

highest incidence in September, October

blood. Later, the lesion appears as an

and November (13). Current research, however, confìrms

ulcer that heals in about two weeks thanks to physiological regeneration

that there are cases in the United States

processes. Meanwhile, new abscesses

throughout the country at any time ofthe

form in adjacent limb tissues, but they

year (20, 21). Since being r ecognized as a typical

can also originate in more distant areas

Haematobia irritans, Stomoxys calcitrans and Musca domestica (43, 44).

Epidemiology

California disease (also known as

pseudotuberculosis

"California Disease"), after about 2005 it

different s tages of evolution and

mainly infects young horses of ali breeds,

has spread to areas where it had never

healing are present at the same time;

regardless of sex (13, 45). More recent

been seen before, such as the Midwe-

the older, dry-looking lesions have

The results of a 1998 study state that Corynebacterium

2;(i6,

(13). The disease develops slowly fora few months, which is why 'Iesions at

G Med ·Mii. 2020; 170(3): 249-272

granulation tissue, due to the ongoing healing process. The infection generally tends to res t it utio ad integrum, when the affected subject is immunocompetent. However, a chronic developmen t lasting years is also possible

(24, 42, 49). In the most recent scientific literature, three clinica! forms are described in the horse, namely that with external abscesses, with internal abscesses, or ulcerative lymphangitis (1). External abscesses are the most common manifestation and usually develop in the pectoral region (Picture 5), along the ventral midline of the

abdomen (31). They can also develop in other sites such as

the

foreskin

(Figure

6),

mammary glands, triceps, armpits, limbs, and head. Such formations are usually well encapsulated and contain purulent, odourless exudate. The Iocalization of typical abscesses seems to be favoured by the presence of ventral midline dermatitis (Picture 7) and is associated with itching, alopecia, exudation, and painful ulcers, in addition to scabs (12). Abscesses can reach considerable size (up to 20 cm in diameter) before rupturing (Picture 7) and take severa! weeks or months to heal. The subjects with external access do

Picture 5 - Stages of the disease. Early to advanced stage of disease with pus drainage.

not develop signs ofsystemic disease, but cases with fever have been reported. If signs of systemic disease with fever, Iethargy and weight loss are present, further diagnostic investigation is necessary to rule out internal infection. Antimicrobial therapy should also be considered. Except for complications, favouring the mat uration and drainage of abscesses Jeads the classica\ form to evolve with a benign prognosis without the use of antibiotics.

Picture 6 - Localization of abscesses. The left picture shows an abscess on the preputia\ sheath. The right one, a ventral abèlominal abscess associated with ulcer and alopecia. ''

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2:67

f. anti-inflammatory medicai therapy must be undertake n to prevent the disease from developing chronically, with intermittent symptoms oflimb weakness, limb oedema, weakness and weight loss (12}. Some abscesses can develop very deeply, especially in the groin region, inside the muscle, causing marked paio with consequent reluctance to move,

Picture 7 · Derma titis. The left image shows diffuse dermatitis wit h abscess in the )e h ventral region. On t he right, localized de rmatitis with spontaneous rupture of a matu re abscess.

manifest lameness a nd weight loss. In a 2012 study, musculoskeletal disorders associa teci with severe lameness caused by Co,yn ebacterium pseudotuberculosis

When the animai overcomes the infection, it develops antibodies (13) to

cher, has visited and evaluated subjects

The subjects, in addition to external

prevent seasonal recurrence.

with internal infection and a nalyzed

abscesses (chest, knee, popliteal region),

However, it is possible that secon-

clinica! cases in the literature. His condu-

had s evera! more or less severe clinica!

dary dissemination to internal organs

sions are that horses affected by this form

situations with diffuse lymphangitis,

(8%} may occur about 1-2 months after

are usually older than average. In fact, in

septic arthritis, and osteomyelitis. When

infection as an unwanted sequelae of the

the 2005 study, the average age of the

these

classica! external form (13, 45}. This

subjects affected by the internal form was

prognosis is inauspicious in most cases

form is associated with a high mortality

8 or 9 years, that is, considerably higher

(14). Corynebacterium pseudotubercu/osis

rate (30-40%), contrary to the previous

than the age ofthe horses involved in the

it can also be responsible for atypical

form (0.8%} (13)..

1998 study on risk factors for this

clinica! pictures that are secondary to the

Internal abscess~s may also be gene-

disease, which was from 1 to 4 years,

classic forms. Cardiac tamponade asso-

rateci as a primary form; when the invol-

respectively (33, 50). Corynebacterium

ciated with fibrinous pericardi tis has

vement is systemic, the most common

pseudotuberculosis is also responsible for

been described in a 13-year-old horse

clinica! signs are fever, anorexia, sensory

masNtis (51) and abortion in t he last

(52). In a one-year-old sub ject suffering

dullness, weight loss that may be asso-

trimester ofpregnancy due to placentitis,

from nervous symptoms with facial nerve

ciated with respiratory manifestations or

which occurs as a sequelae of the form

paralysis, ataxia, vestibular syndrome

colic pain.

with external or internal abscesses (32}..

and fever, Corynebacterium pseudotuber-

Ulcerative lymphangitis is the least

cu/osis was isolated as the causative

The

ensuing

respiratory

form

diagnosed with transtracheal aspirate

common form, observed mainly in North

affects the lower airways; symptoms of

America, although it has been reported

pneumonia or pleuropneumonia appear,

worldwide.

complications

appear,

the

agent of otitis media-internal (38). It is also responsible for pruritic folliculitis, with the evolution of the lesions

with coughing a nd nasal secretions that

This ini tially occurs in one or both

from nodules to alopecia and scabs (29}.

favour the dispersi on of the bacterium by

hind limbs, which have cellulite and

Cases of facial panniculitis and suppura-

aerosol. Abdominal pain is present with

swelling (Picture 8) due to a disorder in

tive cellulitis are also described in the

colic symptoms. It can be intermittent or

the lymphatic system.

literature (36). In 2018, it was also identified as the

prolonged and follows the specific invol-

More in detail, the abscesses appear

ve ment of organs, as diagnosed with

as subcutaneous nodular lesions that,

aetiological

when they rupture, Jead to the formation

empyema of the guttural pockets (39}.

ultrasonography ( 45). In a retrospective study, the internal

268

were descri bed (14).

Over the years, Spier, a careful resear-

of necrotic ulcers. The symptomatic

agent

responsible

for

When the infection is systemic and has

organs affected by the infection, even

picture is characterized by severe lame-

persisted for some time, thel' affected

simultanously, are the liver, lungs, kidneys

ness with fever, anorexia, let hargy, and

horses commonly present with clinica!

and spleen, in the given arder (13) . .

locai pain. Aggressive, antimicrobial a nd

abnormalities characterized by chronic

G lvfed Mii. 2020; 170(3): 249-272

ping amimicrobial resist;:incc al an early stage (53). Diffcremial diagnosis includes pyodcrma, dermatophytosis, sporotrichosis, equine cryptococcosis, hlastomycosis, onchocerc:iasis, and lyn1pha ngitis

rrnrn other b,icteria such as Sta phylococcus aureus, Rhodococcus equi, Streptococcus spp. or Dermatophilus spp .. In addition to clirect isolation in culture, the technique of choice in the case of external abscesses, it is possible to diagnose the internal form with a Pict11re 8 - Lyrnphangitis.

The left image shows hind limb lyrnphangitis. On the right, advanced stage of the disease with s ignificant swelling and ma rked lameness.

careful generai objective examination and rectal exploration, detecting suspicious masses in the abdomen to be investigateci with ultrasonographic diagno-

anemia, leukocytosis with neutrophilia,

The isolated aetiological agent is

monocytosis, increased plasma fìbrinogen concentration and increased tota! plasma

responsible for the manifest clinica! form. Thanks to isolation in culture, in

stic instru ments (45). 9) allows early detection ofthe locati on of

proteins with hypergammaglobulinemia.

addition to confirming clinica! cases and

the neoformation (liver, spleen, kidneys),

Tha nks to careful generai physical examination and rectal exploration,

monitoring the geographical spread of the different biovariants, it is possible to

evaluation of the extent and involvement

Ultrasonographic diagnosis (Picture

of surrounding tissues, and monitoring of

palpation can reveal suspicious masses

document any changes in antibiotic

its evolution following long-term antimi-

in the abdomen to be investigated with

susceptibility and to detect any develo-

crobial treatment (50, 54, 55).

ultrasound diagnostic tools ( 45).

Diagnosis and follow-up lt is important to check the subject and its clinica! picture to diagnose Pigeon fever. When external abscesses appear, the veterinarian must include Co1ynebacterium

pseudotuberculosis;

in the differential

diagnosis when the horse is suffering from nonspecific symptoms such as depression, decreased appetite, more or less marked lameness and fever, he must suspect the internal form. Being a pyogenic disease, a differential diagnosis with glanders is in order. Once the Iatter has been excluded by means of a specific test, in the case of the classic form, materiai is taken from the abscess formations by means of a swab, aspirate or biopsy, and cultured (29, 52).

Pict11re 9 - Diagnostic ultrasound scanni ng. Ultrasound diagnosis of renai abscess.

G Mecl Mii. 2020; 170(3): 249-272

269

This diagnostic tool is also very

preted with caution, also taking into

is managed correctly. Humidity, shadow,

useful to identify deep abscesses that

account the clinica] history and health

and the presence of organic materiai

cause marked lameness, especially in the

status ofthe animals living in the vicinity,

increase the persistence of the bacte-

triceps and quadriceps. A state-of-the-art

thus focusing on any previous clinica!

rium. Scientific research has confirmed

rnanifestations.

that

" diagnostic tool that allows an early iden-

the

microorganisms

between two to eight months in outside

tification of abscess formations is the

Because of the uncertainties regar-

thermograph (Picture 1 O) that detects

ding the reliability ofthis test, it is impor-

areas locateci at higher temperature,

tant to apply rigorous and effective

Man may be a vector of infection;

identified as suspicious points ·where

methods of disease prevention and

therefore, gloves and disposable clothing

abscess may be developing.

environments.

contro!. Once the infected subject has

should be used and properly disposed of,

However, when abscesses are not

been identified, any other element

followed by handwashing. In the case of

accessible for bacterial culture, a final

coming into contact with the animai must

external abscesses, it is preferable to

diagnosis may be difficult. Blood tests

be sanitised. Hygienic and environmental

schedule their surgical incision rather

reveal a non-specific picture with

conditions should also be improved (33).

than wait for the spontaneous rupture

practice,

with dispersion of pus in the surrounding

increased hemolysin inhibition titres.

pending the results of laboratory tests

environment and consequent spread of

This synergistic test (SHI) detects antibo-

and as a preventive measure, suspect

infection. Ointments and hot compresses

dies to the phospholipase D exotoxin and

animals are isolated in suitable facilities

are used to promote the maturation of

is available from many diagnostic labora-

equipped with insect nets (13, 33, 41) . .

the abscess to be drained and surgical

anaemia,

hyperglobulinemia

and

Currently,

clinica!

Thorough cleaning is also required;

emptying is scheduled to collect pus in

Historically speaking, positive titres

when an infected horse is present on site,

containers to be disposed of properly

of Corynebacterium pseudotuberculosis

appropriate disinfection protocols must

(52).

on SHI have been associateci with the

be applied, including proper disposal of

formation ofinternal abséesses. They are

soil, litter, hay, straw or other contami -

by a veterinarian and thoroughly

therefore useful for _the diagnosis of the

nated materiai and thorough cleaning of

inspected in order to identify early

internal form in the absence of external manifestations (13). They proved to be

the paddock and utensils used in that

wounds, abrasions, skin or mucous

area. To reduce the risk that the microor-

membranes which are the main gateway

unreliable, however, for the diagnosis of

ganism may spread, it is key that manure

to infection. ".

tories (56) . .

Horses must be regularly examined

external abscesses. However, in a study published in 2013, Spier and his colleagues showed that high SI-li titers confirm infection from Corynebacterium pseudotubercu/osis, but do not facilitate the distinction between the presence of internal and external abscesses (54). lt is also possible to obtain false negatives if the test is performed in the first 2 weeks after exposure, before seroconversion has occurred. Additional false negatives are obtained from chronic cases of illness with encapsulated abscesses. With the same criterion, it is possible to find false positives in those individuals who have passed the infection or when recent exposure has occurred. Consequently, the results of such a test should be inter-

270

survives

G Mecl Mii. 2020; 170(3): 249-272

Picture 10 - Thermograph.

Using the thermograph for early identification of abscesses.

Particular attention should be paid to the issue of mechanical vectors, espe-

compresses

weakness and weight loss (1). lfthere are no complications, signs of

relieve pain and, if mices-

sary, administer anti-inO..irnmatory drugs.

cially sin ce vector contro! is currently the

effectiv e treatment appear a fter some

Over thc ycars and fora Jong time, thc

only preventive option to reduce the risk

weeks, with a clear improvement in the

use of antimicrobials has been pul in to

of infection transmission. The use of

generai condition of the animai.

question, especially in thc uncomplicated

insect nets is associated with the use of

When the animai has an internal

externaJ clinica! form. Some scholars

animai repellents and traps for surveil-

infection, more aggressive treatment

support the hypothesis that anti biotic

lance purposes (41 ) ..

with long-term antimicrobials should be

therapy could prolong the course of the

Some cyromazine-based products

undertaken with the therapy lasting at

infection, delay the maturation of

can contro! insect growth by inhibiting

least one month. At the same time, in the

abscesses and encourage the develop-

chitin formation. They are safer than

case of the internal form, an initial ultra-

ment of the internal clinica! form . This

products containing organophosphate

sound moni toring is carried out to

assumption stems from the results of a

and can reduce the incidence of the

evaluate the abscess formation, if

2005 retrospective study of 30 horses

disease by controlling vector popula-

present. A re-evaluation at the follow-up

with internal abscesses: Suzanne Pratt

tions. No vaccine is currently available

is required to detect changes in the anti-

(DVM) et al. found that 63% of affected

for immunization against Pigeon fever;

microbial post-treatment evolution (32,

horses also had a recen t or concomitant

however, given the increase in clinica]

50). The microorganism is affected to the

overlapping ofthe two clinica! forms may

cases,

development

and

scientific

history of external abscesses (50). This

research will make it available in a few

most common antibiotics, however the

have led some scholars to believe that the

years time.

abscess capsule limits the effective pene-

treatment of th e external disease may

tration of the active substance. Some

encourage the internal dissemination of

authors suggest the use of water-soluble

abscesses.

However,

scientific

or moderately fat-soluble antimicrobials.

evidence supports this hypothesis. Spier

Since 1978, reports of the effectiveness

at al. claim that it is the subjective and

The treatment vari es according to the

of pennicilline G procaine for long-term

subjective immunologica! factors specific

clinica! form of the disease. If the horse

treatments (2-6 months) are reported in

to each subject that are most likely to

has a classic fonn of infection with

the literature. The majority of sick

influence the evolution of the disease.

external abscesses located on the chest,

animales was clinically healed, with the

hot compresses or ichthyol-based oint-

exception of the most severe cases ( 45).

ment are applied to promote maturation.

The combined use of antimicrobial

Treatment

Conclusions

The abscesses are then surgically

compounds injected or administered

drained, washed and disinfected with

locally without Jancing the lesi on has also

Corynebacterium pseudotubercu/osis

diluted antiseptic solutions. Given the

been tested to achieve effective concen-

is recognised as an emerging public

high percentage of recurrence, the

trations of the active substance.

health problem.

surgical removal process must be accu-

However, the internal infection has a

In view of the current spread of the

rate and meticulous. When abscesses

mortality rate of 30% / 40%, even when

disease and the potential spread of the

have deep localization, such as in the

the appropriate therapy is applied.

pathogen to other regions, mainJy due to

The same approach with long-term

horse transportation and handling, we

graphy is necessary to facilitate guided

antimicrobials is adopted for cases of

deem necessary to stress the importance

emptying. (14). lfnecessary, anti-inflam-

severe lymphangitis that risk becoming

of clinica! checks to be carried out before

matory drugs can be administered to

chronic if not treated with appropriate

moving an animai, especially if it comes

triceps or quadriceps region, ultrasono-

reduce swelling and limpness caused by

therapy, with disabling outcomes for the

from a high-risk area with endemie infec-

marked pain due to deep abscess locali-

animai, that is hardening of the limb and

tion. The quarantine and observation

zation. This may be associated with

extensive fibrosis. It is advisable to adopt

phase is essential to highlightlatentforms

generai supportive care in those indivi-

antibiotic therapy and physical rehabilita-

of disease, especially when introducing

duals who show more important signs of

tion

the horse into an unaffected area. In fact,

(hydrotherapy)

together,

use

G' Med Mii. 2020; 170(3): 249-272

271

,, ~

.,,.

pyogranulomas originating from the

mica] process that increases the infecti-

that will improve the understanding of

infection represent a biologica! form of

vity of the microorganism should be

host-pathogen interactions and facilitate

containment of the microorganism in the

added (63, 64). lt would be appropriate

the development of vaccines to eradicate

; host, which may be asymptomatic initially

to deepen our knowledge and under-

the disease..

and yet host Corynebacterium pseudotu-

stand better the effects and enzymatic

Current and future research is based

berculosis. According to some authors, tbe

activily of soil on Corynebacterium pseu-

on knowle dge of the molecular mecha-

dramatic·; ·nd progressive rise in tempera-

dotuberculosis. It is worth stressing the

nisms and genetic basis of the virulence

tures worldwide could influence and

importance ofthis research, with the aim

of the micro-organism. Scientific data

of directing and defìning future ones.

suggest that antibodies could help

improve the survival of the bacterium; in

The possibility of involvement in the

lity of the micro-organism is guaranteed

transmission cyde of wildlife reserves has

achieve complete protection from any

by ecosystems in which the torrid and dry

been assessed and studied (65; 66). lt

vaccine model, better stimulation of

climate prevails and the soil in particular

encompasses wild ruminants considered

cellular immunity, such as CD8+ celi acti-

acts as a reservoir. The adaptive capacity

as susceptible hosts (67) of mechanical

vation and IFN-y secretion, must be

of the equine biovar has been studied in

vector infection (68). Given the expected

ensured to contro! bacteria at an early

different soil types, with variable humi-

climate change in the coming years accor-

stage of the infection process. Therefore,

dity and temperature conditions (57). The

ding tolntergovernmental Pane! on Climate

future guidelines are based on an under-

bacterial forms that survive are condi-

Change (IPCC), more in-depth future

standing of the molecular mechanisms of

tioned and influenced by the physico-

research will be needed to better under-

infection with Corynebacterium pseudo-

chemical properties of the soil such as

stand the epidemics from Pigeon fever and

tuberculosis, which need to be more accu-

organic matter content, moisture and pH

prevent the disease. The role of climate

rately understood so that an immunising

levels. At present, there is a greater chance

change in relation to disease prevalence

preparation can be designed to provide

of survival in prolonged drought condi-

and survival of potential vectors has not yet

specific stimulation of t he immune

tions during the spring and summer

been fully described and epidemiologica!

response. A promising area of research is

months (58), associated with high tempe-

controls and entomologica! investigations

the acute phase response of infection,

ratures combined with low rainfall (59,

are needed to monitor the situation.

since innate immunity is responsible for

60). Conversely, areas with particularly

Vectors have a key rote, and their develop-

early events in the contro! of bacteri al

moist soil, covered with shrubs, protect

ment is strongly intluenced by climate and

spread. The importance of education and

horses from Co,ynebacterium pseudotu-

heavy rainfal_l, which accelerate the repro-

training for staff working with species

berculosis infection (61) . .

ductive cycle, thus considerably increasing

responsible for zoonotic transmission of

Ali rather arid, shrub-free land is therefore to be considered at risk in a

272

protect animals from infection, but to

fact, as scientific evidente shows, the vita-

the number of insects capable of carrying

the infection, who are at greater risk of

the disease (69, 70).

contamination and disease due to occu-

period of low rainfall. These conditions

According to Goulson et al., (71)

may favour the onset of an outbreak.

domestic fly populations are expected to

There are also other factors and causes to

double in this century, leading to a signifi-

be considered in the incidence of the

cant increase in the rate of spread anc\

disease, since the possibility of transmis-

incidence ofthe disease. Strict application

sion increases in those environments

of insect repellents and netting, efficient

where the soil is very prone to wind

manure removal, minimisation of envi-

erosion in dry conditions (62), thus

ronmental contamination with purulent

favouring the inhalation of the bacterium

exudates and proper disposal of contami-

carried by airborne dust. Factors predi-

nated bedding is recommended (72; 73) ..

sposing to infection are drought stress,

In addition, studies and insights will

which weakens the immune system in

be needed to sequence and analyse the

those horses exposed to persistently high

genomes of the equine biovar. This is an

temperatures, to which any soil bioche-

essential step towards new perspectives

G Mecl Mii. 2020; 170(3): 249-272

pational exposure, should be stressed.

Disclosures: The Author declares that she has no relationships relevant to the contents of this paper to Disclose. Manuscript received January 27, 2020; revised Aprii 01, 2020; accepted November 30, 2020. ,

Salute e sicurezza sul luogo di lavoro: l'infermiere in psichiatria, il rischio di aggressioni. Revisione sistematica Emiliano Musumeci *

Claudia Fiocco **

Introduzione Il personale sanitario ed in particolar modo gli infe rmieri rappresentano una delle categorie più esposte agli abusi e violenze sui luoghi di lavoro, che solo raramente però sfociano in atti violenti che posso essere ricondotti a cronaca nera (Sicora 2013); Secondo il NIOSH (2002), i fattori di rischio che possono aumentare l'insorgenza di nuovi casi di violenza in ambito sanitario sono: 1} disturbi psichiatrici in fase di scompenso acuto e stati d'intossicazione e/o di astinenza da alcool e altre sostanze di abuso; 2) inadeguatezza delle strutture sanitarie deputate all'accoglimento dei pazienti (accesso non controllato negli ospedali, scarsa illuminazione delle aree di parcheggio limitrofe ai servizi sanitari, misure di sicurezza insufficienti, assenza di telefono o di altri mezzi di segnalazione e allarme, ecc.}; 3) problemi organizzativi come carenza di personale durante i momenti di maggiore attività, presenza di un solo operatore a contatto con il paziente durante i trattamenti in urgenza, lunghe attese nelle zone di emergenza o nelle aree cliniche, ecc.; 4) mancanza di una specifica preparazione professionale relativa alla gestione dei comportamenti ostili ed aggressivi nell'ambiente di lavoro. Tali fattori di rischio rendono l'ambiente più ostile in quanto i famigliari ed i pazienti non ottengono un immediato sollievo ai loro bisogni urgenti reagendo con aggressività scaturita dall'ansia e dalla frustrazione dovuta a lunghe ed estenuanti attese (National lnstitute for Occupational Safety and Health 2002}. Le aggressioni ai danni dei lavoratori nell'arco degli anni ha subito un importante aumento come descrivono i dati JNAIL del Novembre 2018. La maggioranza di esse avviene all'interno dei reparti ed ambulatori di psichiatria; in media il 42,7 % all'anno (Magnavita N. et al, 2012; Pekurinen V. et al 2019; Shiao J.S. et al, 2010), tanto che il rischio di subire aggressioni fisiche è 20 volte superiore rispetto ad altri reparti e 27 volte se si parla di aggressioni verbali (Magnavita N. et al, 2012; Shiao J.S. et al 2010; Blando J.D. et al, 2015). Questo clima ostile all'interno del proprio luogo di lavoro risulta essere un rischio per l'erogazione di un'assistenza di qualità ai malati. L'obiettivo di questa revisione è quello di comprendere le aggressioni che avvengono nei reparti psichiatrici ai danni del personale infermieristico i quali si ritrovano giornalmente a contatto con questa tipologia di pazienti; identificare quali sono i tipi di aggressioni più frequenti, identificare e comprendere le emozioni che suscitano negli infermieri e quali sono le ripercussioni lavorative e psicologiche, ma anche capire come esse possono portare ad uno stato di malessere generale tanto da portare il dipendente ad avere paura di tornare a lavoro. Sarebbe importante capire se un'adeguata formazione e training possa essere di aiuto al dipendente a comprendere i segnali di allarme di un'aggressione o capire in che modo essa possa essere gestita.

* Dott. Infermiere presso Azienda Ospedaliero-universitaria Policlinico Umbe rto I Roma.

** Dott.ssa Infermiere presso Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Andrea Roma. G 'Med Mii. 2020; 170(3): 273-288

273

•

Materiali e metodi

La seguente revisione sistematica si è basata seguendo la metodologia del PRISMA statement La domanda di rice rca è stata impoJ s tata

utilizzando il modello PICo, in cui P (popolazione) era il personale infermieristico dipendente nei reparti e/o ambulatori di

psichiatria, I (fenomeno di interesse) era la violenza contro il personale infermieristico commesso dai pazienti, C (contesto) comprendeva i repp.rti di degenza e gli ambulatori di psichiatria, O (outcomes) comprendeva i risultati che voglio raggiungere con tale ricerca ed M (metodo) riguardano gli articoli inclusi nella ricerca. (Tab. 1).

Raccolta dati Le informazioni per questa panoramica sono tratte dalle banche dati: Pubmed, Chinai e Medline utilizzando le seguenti parole chiave: assault and work AN O (nurse OR health profession) ANO (psychiatric nurse OR psychiatric patient). La revisione è stata eseguita a Febbraio 2020. I criteri di inclusione su cui è stata basata tale revisione sono: articoli free full-text, in lingua inglese, pubblicati in un arco temporale incluso tra il 2009 ed il 2019, sono stati presi in considerazione i dati che interessavano esclusivamente la professione infermieristica ed il loro rischio di esposizione alle aggressioni ed i conseguenti danni alla salute. La figura 1 mostra il processo di selezione degli articoli nello studio. I criteri di esclusione sono: a rticoli che prendessero in esame aggressioni avvenute a discapito di altri professionisti della salute (medici, fisioterapisti), articoli che non trattavano specificatamente di reparti e/o ambulatori di psichiatria ed articoli che comprendevano un campione di studio molto limitato, quindi non significativo per la nostra revisione.

Tab. 1 - PICOM criteri di inclusione ed esclusione degli articoli Criteri di inclusione

Criteri di inclusione

Popolazione

Infermieri dipendenti in repa rti e/ o ambulatori di psichiatria

Personale non dipendente in reparti e/ o a mbulatori di psichiatria

Interesse

Violenza contro il personale infermieristico.

Violenza contro altri professionisti.

Co ntesto

Reparti di degenza e a mbulatori d i psichiatria.

Tutti gli a hri reparti

Outcomes

Identificare i tipi di aggressioni; dentifico re e comprendere le emozioni che suscitano negli infermieri le aggressioni ; identifica re le motivazioni che spingono o denunciare o meno le aggressio ni; capire quanto le aggressioni inficino sullo qualità dell'assistenza al paziente psichia trico e quanto costano all'azienda.

8 Studi qualitativi

2 Revisione sistematico Metodo

10 Cross seclional

l Studio pilota l Studio longitudinale

274

, G Med Mii. 2020; 170(3): 273-288

• (Pubmed)

( Medline)

(Cina hl)

(n:::4)

(n=l 9)

(n:::48)

Records duplicates rernoved Records collected

(n=6)

(n=71)

Records no free full-text, on the base of title and abs tract removed (n=4:l)

Studies included (n=22)

Qualitative studies

Cross sectio nal

Pilot study

Sistema tic

Lo ngitud inal studies

(n=B)

{n=lO)

(n= l )

(n=2)

(n=l)

Fig. 1 - Diagramma di flusso relativo agli step della revisione sistematica.

Analisi dei dati I da ti ricavati dalla ricerca sono stati inseriti nella tabella n. 2 come sintesi narrativa con lo scopo di facilita re la visione di ciascun articolo e come aiuto per la mappatura dei concetti.

Risultati Gli studi rilevati idonei alla nostra ricerca sono stati n. 22 condotti in vari paesi del mondo compresi: Cina, Giappone, Italia, USA, UK, Finlandia, Africa, Svezia e Canada; sono stati presi in esame: Studi qualitativi (Gifford M.L. et al, 2010; Zuzelo P.R. et al. 2012; Oyelade O.O. et al, 2018; Stevenson K.N. et al, 2015; Yang C. et al, e2016; Ngako J.K. et al, 2012; Yosep I. et al, 2019; Allen D. et al. 2013), 2 Revisioni sistematiche (Spector P.E. et al, 2014; Konttila J. et al, 2018), 10 cross-sectional (Blando J.D. et al. 2013; Fujimoto H. et al, 2017; Ridenour M. eta!, 2014; Hylén U. et al, 2018; Pekurinen V. eta!, 2018; Pekurinen etal, 2019; Olashore A.A. eta!, 2018; Lantta T. et al, 2016; Magnavita N. et al, 2012; Shiao J.S. et al, 2010), 1 Studio pilota (McLaughlin S. et al. 2010), 1 Studio longitudinale (Virtanen M. et al, 2011). Gli obiettivi degli studi sono tutti in linea tra loro, nel cercare di identificare meglio l'aggressività nei reparti di psichiatria, le percentuali di aggressioni, quali sono i principali modi di aggressione, quali sono i segni di allarme che possono far pensare ad una potenziale aggressione. I dati degli studi sono stati raccolti tramite ques tionari inviati via mail (Virtanen M.et al, 2011), questionari (Fujimoto H. et al, 2017; Ridenour M. et al, 2014; Olashore A.A. et al, 2018; Magnavita N. et al, 2012; McLaughlin S. etal, 2010; Shiao J.S. et al, 2010; Pekurinen V. et al, 2018; Pekurinen V. et al, 2019), questionario inviato al domicilio (Hylén U. et al, 2018), intervista telefonica o colloquio faccia a faccia per determinare se avevano le caratteristiche per partecipare allo studio poi veniva somministrato un questionario (Gifford M.L. et al. 2010), interviste individuali e semi-strutturate (Stevenson K.N. et al, 2015), intervista (Blando J.D. et al, 2013; Yang e.et al, 2016), focus group (Zuzelo P.R. et al, 2012; Oyelade O.O. et al, 2018; Lantta T. et al, 2016; Ngako J.K. et al, 2012, Yosep I. et al, 2019), lezioni frontali e focus group (Allen D. et al, 2013).

G 'M ed Mii. 2020; 170(3) : 273-288

27 5

Tabella n. 2 tabella degli articoli TITOLO

S1oying Scife : Re·exomining Workploq, Violence in Acvle Psychiolric Sellings

AUTORI ANNO LUOGO

DISEGNO DI RICERCA

Studio quo!itcilivo

Allen. D.

CAMPIONE

2-45

infermieri

20 13 USA.

i'alient ;,ggression a nd ihe WellbciM cf N urses: A Cross· Sectionol ~StJrvey Study in Psychioìric ond Non·Ps·1chiatric Se1tings.

Pekurinen V V'villmon l. Virianen Kivimi:iki M. Vchiero J.

Cross~scctionol

5288 infermieri di cui:

· 923 infe,rnieri psichiatrici; · 4070 inferrnieri di medicina e chiru,gic, · 295 infermieri d i emergenza.

2018 Finlondic,

Mcn!ol Heolth Nu,ses' Perspeciive of vVork·Reloted 1/iolence in Indonesia: A Quolilolive Study

Yosep I. Media ni H .S. l'u1il Hozrni H. iv\ord iyoh

Siudio quolirotivo

Infermieri che lavorc no 111 reparto d i psichiclrio dc olrneno un anno e che hanno subilo oggiessioni.

Studio c;ua!ito livo

l 6 i:)fermieri in psichiatria: LI. moschi e 12 femmine. 5 con funzioni rnanoge1di e 11 che lovorovono come stcilf in prime li nee. 3 con eiò compreso iro i 30 ei 39 onni, 9 tro i 40 ei 49 anni e 4 Ira i 50 ei 59 onni. Età media 49 o nni 14 ovevono più di 1O onni di esperienzo in infermieristico e 2 porieciponli ovevono tra 6 e l O anni d i espenenzo.

Studio qualitativo

·Infermieri n. 19 -14 elà>30 anni . >50 n.5 LI0-50 n. 3 3C-40 n.6 <30 n.5 · IO donne ·9 uornini ·anni d i esperienza: < l n 11-5 n.4 · 1O n.6 15·20 n.3 >20

P... 20 i9 Indonesia

Borriers ond Motivoting Factors 111 Reporiing lnciéents of Assouli in Men1ol Heolth Core.

Gifford

M.l.

Anderson J. E

120 l O) Conodo

Regis'ered Nurses' cind Behovior Heollh A.ssodotcs' Responses 10 Violern lnpolient ln1eroctions on Behavioral I lealth Unils

Zuzelo

,V•..A.

P.R.

Cui;on $.$. Zeserman

n.3

(20 i 2)

USA NtJrse expos\1:e 10 physicol onc! nonphysiccl violence, bullying, and soxuol horossmonl: A q uonlilalive reviAw.

2.7'6

Speclor, P.E. Zhou, Zhiqing E. Xin Xuon C.

(2014)

G Med Mii. 2020; 170(3): 273-288

Revisione quonlitoliva

160 campioni o rticoli inclusi con dcli di 151 .347 infe,rnieri intuito il mondo 138 paesi). Lo N ige1ici o il Sudafrica sono sloli omessi doll'cnolisi dello <Ee9ione perché c,vevono u11 solo slud·o ciascuno e due :;tud, nor) honno soddisfollc; il criterio minime d i cinque sludi per formare uno categorici.

OBIETTIVO DELLO STUDIO

OUTCOME

INTERVENTI

Lo scopo celio sludio è que!lo valu:are come corsi di oggiomomenlo possono ridurre le aggressioni.

Scrnso comunicozione e incoerenza delle rC',:;ole d i reporlo sono le ccvse principali delle aggressioni secondo g li operciori so·)ilor1. Corsi ripetuli nel lempo riducono le ::ggress,oni

lezioni Frontali e focus group

L'obiellivo oello sludio è quello di valu,are I'oggressivilò dei pozienli psichiohici rispello oi non psichiohici

• il 41 % hc subilo om,::enù un'ogg1essio11e do porle dei P'J?.ie11i nei 12 mesi precedenti . • il 37% ho subilo abusi menloli. • il 25% hc sub,to violenza f,sico • il 21 ~;; hc subilo ogrJession: sic fisiche che mentoli in 1-epo110. • li tipo piu raro di oggres_s;or,e è quello delle mrnocce ormo·e 12~,/,f.

queslionario

lo scopo dello studio è quelle di indogo1e ,,vile ,eo,doni degli infermieri o l!e aggressioni

Questo SIL1dio mosim che gli infermieri che honno subito diversi tipi di violEmza pc.Jnsino seriamente a lasciare il tavo10. Si evidenzio quindi lo necessitò di creore l.>O reom che tuteli gh infermieri sotto tutti , punti d i visto sia psicologici che legoli.

DisC'JSSione· focus g ro up

t'obiettivo é quello di ièenlifico1e i follori cne i ,)!luer..z:(11)0 gli i1)fe, mieri o dem,nc:iore le oggres3ion1 do perle cei pazienti psichiatrici e le lo ro reoz;oni .

• 2 dei portecipcnli non hanno ovuro oggcessioni; • 8 lo hcnno ovulo 101t1rnente: • .a più di uno volto o settimcno; • 2 spesso; • I non ho ossis1ito od aggressioni; • 8 !e honno ~servale rcramenle; • 4 più di ur;o vello o sertimono; • 3 molto spesso; • gli inlermie1i h::rnno ofiermclo che segnclac,o g li evenli aggressivi perché sono obbligan. ma spes,-0 non lo fonno in quonlo non sono orese in considerazione èc: FOr1e dei superioii. Nonoslon:e lo segnolo7ione non cornbio nul:c e non ci sono idee positive pc, migliorore. • le segnolo7ioni seno frequenti per lesioni o pazienti (lividi ..) ma ncn oe1 le ioferrniere; • quesfuli1me ripartono logli, obrosioni, lesioni oi senitoli; • ma non se·w1olor,o mollo spesso perché hanno paure, di es..<ere incolpo'i dai supeiiori; • l'aggressione non viene se9nolato imrnediotarnonle rno appeno la siluozione si é 1r<mquillizza:o; • il segnalare fa perdere tempo e non si possono cssistere i pozienli; • ;::e le segrolozione avesse esifo positivo come cd esempio insenre in orgor.ico più personcle, gli inf.e1mieri sarcbbe10 più motivoti o $egnolare, • i moduli non sono fccilmenle accessibili e ccmp1e11sibili. di d ifficile compi!ozione: • non si segnala Ferché hanno p::i1Jro che lo direzione pensi cne ci wno lroppe segnoloziom: • gli inbmie1i sane mer~o pror,.ensi o ~ nalcre guardo pensano cne il pazien~ può vve(e I ipercussioni; • lo $egnnbz.one era positivo quando si volcvc un combioinenlo ne\b r~ropio fcrm:icolcgica del pozienle.

lnlervi,t::r telefonico o colloquio faccio o faccio per dele1minore SA ovevono le carotleris1iche per portecipo1e olio stvdio . Oueslio:iorio.

0'.)ie:i,vi: ,deniihcare I compo•lamenti dei pcz1enl1 videnli. Capire ,1uole è il modo miglior<, di possore infon:iGzioni. O voli sono !e emozioni che le aggressioni suscitano

, le mor.Jgiori oggresMoni fisiche includono: Co1ci /v'vorsi G raffi Spinte Schiaffi Spuli Ti1ore i capelli C-et are oggetti, i~clusi fluidi çorpore, / rifiuti. B0nic(11e ccn mobiii Fermare il movimenlo in qualche modo S1roppore obiti; •,la consegno verbale lro un turno e l'ohro è il rnodo più efficcce e completo per passere intormozionl, p iù dello moddilò scritla; • le emozioni riscontrale dopo la violenza sono: Riseniirnen!o Senlirsi violo ti SAntirsi delusi irritazione . Non avere sentimenli; • uiile sareb\Je un deb, iefing .

l'obiellivo è quello di be una sintesi

• 36,4% agg,cssioni fisiche; • 67,2% aggressione non fisica; • 37, I % d i pe,sone viltime d i bullismo: , 27.9% di molesiie sessuali; • 50,S?l di violenz.o generale non suddivisi per lipo lcioè gli infermieri erc;na si sono limilati o chiede,e se fossero soggeili e, qualche lipa di violenze sul b,,oro); • Quasi un terzo delle infermiere ho dichioroto di essere s'oto feri1o fisicomenie in un assalto al lavoro

dello letleraturc, mondiale sulle cggressioni .

Primo di sei mesi o meno (lotole n = 19.560): AGGRESSIONI FISICHE: Numero di infermieri= n. 6582: Percenluole medio= 3 1.2: Deviazione standard= 20 O. AGGRESSIONI NON FISICHE: Numero di infermieri= 11. 7043: Percenluole medio= 76.7; Devioz:one stondord21. l. BULLISMO Nvmero di infennieri= n. 78 1 1; Percentuale medio= 22 .8; Deviazione slondard= 9 .0. FERITE : Numero cli inlennieri= n. 5876; Percentuc!e ,rndio= 37 .0 :

Focus group

G li (Jniccli sono sloti identificati ollrcvcrso una rice,co oei dotobose INA.Hl (from 1976), 1'vl.edline (lrom 1946) ond Pwclnfo [from l 8601 ·

Anno p;ecedenle (tolole n = 6.5.A241. AGGRESSIONI FISICHE: Numero d, infe rmieri= 52,520; Pcrccnluole medio=3 t .8, Devia zione siandcird= 23. i . AGGRESS!ONI NON FISICHE · Numero di inferrnieli= 11 . .'.i 1,9 11; Percentuale medio= 62.8 ; Deviozione slondcrd= 26. 3. BULLIS.V\0: Numero d i infermie1 i= n. I 19 1; Perccn:uole medio= 46.6, Deviozione slandmd= 33.8 . FEWE: Numero d i infermieri= r,. 6598; Percenluole medio= 35 .5 ; Devìozione slondorc1=20 9 . VIOLEN ZE COi'vW1ESSE DAL PAZIENTE: Numero d i infermieri- n 17 ,364; Percenlvole media= 64.3; Devioz,one stondard=29. i. 1/IOLEl'JZE f lSICHE COtv'1N,ESSE DA FNe\lGll/,RI/ANdCI Numero èi infe;mieri= n i 6 .305; Percentuale medio= 30 .2; Deviazione stcndard=29. I . VIO LENZE I\JON F'SIC H E CO/v'Jv\ESSE D1\ Ff>N\IGUARI/Alv\!CI: i'lurne10 di infermieri= n. 29,039; Percenruo!e med io= 5'.3.9: Dcviozio 11e $londarcl=24.4 .

G Mecl Mii. 2020; 170(3): 273-288

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Tabella n. 2 tabella degli articoli TITOLO

lmpocl ol hospiia l security prog ra mmes and wo rkploce oggressian o n nurse pe1ceplions o f sofety.

AUTORI ANNO LUOGO

Blando J.D. O 'hogon E. C csleel C. N ocero M .i' .. Peek·Aso C.

DISEGNO DI RICERCA

CAMPIONE

cross seciio no l

campione 31 4 infermieri d i o reo critica 143 di orec psichiatrico

Studio quolilolivo

Otto infermieri hanno portecipoio a llo studio . -87,5 %= 8 d onne. -12 ,5%= 1 uo mo -62,5% 5 infermieri con onzionilà di servizio Ire i 11 e 2 0 anni. -37,5 =3 i11f. Con o nzionilà d i servizio tre i 2 1 e 3 0 anni .

Revisione sislernotica

Sono stati inclusi 14 studi : -6 incenlroti su slrullure p.sichialriche ombulalarioli; -8 honno esamina lo lo violenza sio su strutture so11ilçrie ospeda liere sia su quelle ambulato riali. G li studi sono sto li condotti in Austrolia In = 21, Giappone (n = 1I. Svezia (n 2 gli S1oli Unili d 'A.merico In = 81.

!20 13)

USA Violence Monogemenl in o N ig erion Psychiolric Fociliiy: PsychioliicMentol Heohh Nurses' C vrrenl Prcclices ond Their Eftectiveness

Oyeyemi

O.O. Ayo nd iron E.O

(20 18)

Nigeria

Violence committed o goins1 nursing slaff by potients in psychiolric oulpotieni settings.

Konttilo .I. Peso nen H.M . Kyngiis

(20 18)

= I. e

Registered nurses' experiences ol polienl violence o n acute COie psychiatric inpatienl unils: on inlerp retive descriplive sludy.

Stevenson leG risJ .

K. Jack S. 0 ',1\/>.aro L.

Studio qualilolivo

uomini. l'età rnedio dei por,ecipanli infermierìslici eco 37,5 o nni (ro nge 27-57 anni). co n vno medio d i sei anni d i esperienza clinico 1,o nge 4 -23 a nni) ho d escritto 3 3 eventi d i vio lenza del paziente legali al lavoro risconlroti duronle lo fo111ituro d i cure psichiatriche ospedaliere .

120151 Canodo

Vìolence exposu,e t1nd resuliing p,ycholog icol effecls sulferecl by psychialric visiting nurses in Jo po n.

Fujimo lo H. Hirolo N1. Kodomo G reiner C. Hoshimo!o T.

cro ss- seclional

G ioppone.

Ridenour /v\. lanzo M . Hendricks S. Hortley D. Rierdon J. Zeiss R. Amond us H. (20 14) USA

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G Mcd Mi.I. 2020; 170(3): 273-288

Il campione è composto do infermieri che lavorano ìn reperii ospedalie,i psichiolrìci, o mbulotorio li e visite domiciliari. 2 1 (22%] uomini. 7 3 (7 8%) donne; d iagnosi psichìalriche presenti nel campione: 1.distu,bi do li do sostanze psicooliive n.31 !33~~1, 2.schizzofrenio n.90 j96%). 3 .Dislurbi dell'umore n.73 178%!. 4 .d isturbi della p-3rso nd ilò n.33 !36%). 5 .r ilo rdo menta le n.42 (45%1 . 6 .dislurbi dello sviluppo psicologico o. 20 (22%).

(20 17)

lncidence ond risk loctors o l workploce violence o n psychialric staff.

Il campio ne totale di 12 infermieri: 8 donne e 4

Cross seclional study

Campio ne di 284 infermieri d i oito unità psichia triche d i cui il 70% do nne maggio rmente ofroo mericone(4 l %] .

OBIETTIVO DELLO STUDIO

INTERVENTI

OUTCOME

l'obiettivo è quello di valutare la kercezione d ello sicurezza sul luogo d i ovoro do porle degli infetmieri ed il rischio di aggressioni sia generalo dall'ambiente di lavo ro e se q uesto pe,cezione sia reo le.

Gli infermieri di psichiolrio subiscono moggiormenle aggressioni verbali (27%) rispetto o quelli di a reo critico ll 8'.'l). Q uesti uliimi ritengono che le dotazioni di sicurezza siano insufficienti (49%) e anche le gua,d ie (43~ll. ben 1'86%riliene necessario un oddeslromenlo contro ie aggressioni, ed oddiril!uro in psichiatrie il 100% si sente insicuro anche il 59% vorrebbe aggiornamenti periodici sul numero di a ggressioni .

lnle1visto

Cob ieltivo di questo studio è quello d i voluto ,e le espe,ienze degli infermieri nello geslione dello violenza e di capire le okinioni degli infermie1i sull'efficocio dei oro approcci .

Descrizione dello violenza da porte degli infermieri: • i malati a rrivano in reperto mollo sof!e,enti e spesso perché sono costretti fisicamenle; • gli infermieri per forsì rispettare usano l' inli<nidozione; • sentimenli : lrislezzo, confusione e spaven10; • lo violenza è ingestibile.

focus group.

l'cbiellivo è quello d i chia rire lo

Secondo gli infe,mie, i il compo rtomenlo violento è dovuto o : • giovane etò del poziente (Flonnery el al. , 2001); , precedenli episodi d i violenza, (Swonson el al. 1999); • abuso di w s!anze stupefacenti lf lonne1y et a l., 200 1; Swonson el al., 19991; • precedente slOJia di compo<lo rnenio vio lenlo (Flonnery & \i\/olker 200 1; Roo et a l .. 2007 ). • molollie psichiolriche (schi:wfreniol (Flannery et a l. , 200 l, Roo et al., 2007 ); • disturbi dello personali là (Reo et al., 20071; • allucìno zioni (Flannery et a l., 2001 , 2011 ); • i maschi honno maggio re rischio d i commellere a tti vio!enli; (f lonnery el ol. 2001 o]; • le femmine commellono p iù olli violenli !Flannecy et ol. 2001 a). esclusi g li oilacchi sessua li (flannery & 1/Volker 2001). • Il pozienle ero il piò delle volle l'aulore della violenza (Tonso el ol., 2016], mo o velie ìl perpetratore ero a nche membro dello famig lia del p-Jzienle !Fujirnolo el al. , 20 17 ). VIO LENZE SUBlìE: • violenza verbale, lo più frequente. [flonnery ei al., 200 I a , f ry et a l. , 2002; Fujimolo et o l. , 2017: lewis & Dehn 19 99; Tonso el a l., 2016) . • molestie sessuali ve1bo li (Flonnery & Walker 200 I , Flcnnery et a l. , 200 10; Fry et al., 2002: Tonso et al. , 2016) . • minacce lf ry el ol., 2002; Fujimolo el d ., 2017). , violenzo fisica (Flonnery & Wolker 200 I , Flonnery el o l., 200 l o, Fry el a l., 2002; Fujimoto el al., 20 171

revisione

l'ob ieliivo d i questo studio è quello d i rispondere o Ire quesiti: 1.ln che modo gli infermieri d escrivo no le lo ro esperienze d i violenzo nei pazienti in strutture o spedaliere psichio11iche per ocuij? 2 .ln che modo g li infermieri descrivo110 i 1isuho!i professionali e personali dello loro esposizione e le esperienze di vio lenzo dei pozienli? 3 .esislo no dei fouo, i che influenzano lo violenza dei pozienti2

1. 25 aggressioni fisiche dove gli infe,m ieri venivano inseguiti e messi all'a ngolo, colpiti. presi o pugni o a fferrati, presi o colei, spulati, slrc,ngolati, e usando un'arma o l'ambiente, carne ro mpere uno fineslro, per suscitare violenza. 4 aggressioni indudevono più d i uno violenza come essere colpili e calciati simuhanearnenle. 4 di queste violenze inolire coinvolgevano anche lo violenzo verbale simuhaneo sollo formo d i minacce, commenli urnilionli. lo violenw verbale ero fatto quotid iano: o lle minacce, alle intimidazioni e ai g esti, a i cornmenli sessualmenle inapp1opriati per incidenti sprezzanti, conRilluo li o umilionli. 2 . G li infermieri percepivo no che l'esposizione allo violenza verbcie o fisico ovevo un etlello sulle loro a ttività p rofessionali e personali to nto da inHuenzore le capacitò di svolgere i loro ruoli d i ossislenzo professionale. In seguito o violenza fisico sono stole ,iscontro le uno voslo gomma d i emozioni, a lcuni hanno ricordalo d i sentirsi limOJosi , in staio d i shock. 3 . lo studio ha affermalo che esisrono fallori che influenza no l'inizio dello violenza e possono esse1e legali : • al paziente: 11) lipo d i d iagnosi psichio lrico; (2) comportamento violenlo preced ente del pazienle e l3) a buso d i soslonze. • o il'inlerm;ere : ( 1) cornunicozione tro il personale infermieristico; (21 l'impegno nel debriefing in seguito all'episodio violento e (3) la q uo lilò della valutazione del paziente . /v\o a nche: (11 lo d isponibilità di personale infermieristico; 121 spazio fisico limilolo o limita to; e [3) lo disponibilità d i attività per i pazienti . .

interviste individuali e semi·strullurote

gli ob iettivi d i questo studio sono: I .identificare le forme più comuni di vio lenza con1ro g li infermieri; 2 .quali sono g li effelli psicologici dello violen;,:o?

le aggressio ni complessivamente sono slo le nei 12 mesi precedenti n. 3 8 14 1%) d i cui: Assolto fisico n.3 (4%!; Abuso verba le n 27 (29%) Molestie sessuali n.10 [11%) C o mporlamento minaccioso ri. 13 f 14) Do nna a llo prop1ielà n. 4 (5%) . • 6 d ei 34 partecipanti ( 18%1 che hanno risposto a l queslionorio non ha nno riportato alcun disag io psicolog ico. 28 (82%) hanno sperimentato qualche residuo di stress psicologico. • 2 dei 3 4 (6%) avevano un rischio polen;,:iolmente elevalo d i PTSD. G li infermieri con rnoggiori anni d i corriera erono esposti rnoggio rrnenle od abusi verbnli

O ueslionod

l'obiellivo dello sludio è uno valutazione d ei foHori d i rischio assocìcili o ll'oggressio ne dei pozienli nei confro nti del personale infermieristico presso otto unilò psichioiriche

• 85,2% ha nno 1iportolo a lmeno uno aggressione do un paziente negli ultimi 30 giorni del sondaggio . • Poco più del 90% ho d ichiaro lo d i over subilo q ualche formo d i violenza du,ante i 30 giorni immediatamente precedenli lo siud io . • Poco meno del 90% ho ripciloto lo violenzo verbale. • 86% delle donne ho riferito lo violenza fisico , rispeilo egli uomini (81 %1. lo moggior porte delle aggressio ni vengono subile nel lentotivo di for rispellore le norme d i comportamento (39%1d i q uesle maggiormente sono verbcli (4<1%1

Oueslionori

violenza commesso coniro il pe1soncle inlermie1islico da F,;°zienti in slrullure ombulotorio li psic ,io lriche per oduhi. sullo base d i ,opporli d i slud ì precedenti.

G •Med Mii 2020; 170(3): 273-288

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Tabella n. 2 tabella degli articoli TITOLO

Psychosociol work environrncn1 wilhin psychiolric inpoliern core in Sweden; 1/iolence, stress, a nd va!ue incongruence c,mong nursing srorr

Hylén U. Kjellin

Pelta - Piri

CAMPIONE

DISEGNO DI RICERCA

AUTORI ANNO LUOGO

V. \;\/erg

cros5 - sectional

Infermieri che al mc,menlo lovorovc,n0 in tre diversi tipi d i reperii: repc1rii psichiolrici generali, unilò ospedoliere forensi psìchiolriche e un c enlro di d ipendenza psichiotr k:o . -Donne n.231 !65%1 -Uomini n.1 22 (35%) ·infermieri n. 130 (37%)

Studio quoliiolivo

l O infermieri; -9 donne. -1 uomo.-elè medio di 32,7 anni (range = 30·36) -anzianità di sc1vi2ic, medio 9,2 anni !range= 3-16) nei repo1li psichia tric i. porlrx:iponti) do quando hanno inizialo o lavorare 111 repoili psichiolrici.

LE. (20 18) Svezia

A.ssculi experiences; lessons leornod f,om rnentol heolth nurses in Te ivvon.

Yang C. Hsieh

W. l ee l.H. Chen

S.l. !20i 6) To iwon

A pilot stucly to lesi on

inrervemion for deoling w ith verbal oggressicn .

tv'•.cloughlin S. Banner Foiilie T.

G. Mboche

S,ud io pilo•o

·8

rnernbri del personale.

·I porleciponli <;,ono di elò compresa lro 23 e 52 anni !mediane

33).

(2010) UK

Work Stress oncl Solisfocliori w ilh leodership Arnong Nvrses Encounlelir.g Polient Aggression in Psychialric Core: A. C ross·Sectio nd Survey Stucly

Pe~uriren V. Virianen f·/ \. KivimOki

1,11. Vohtero

Cross·Seclionol

Gueslo s1udio è stato condollo in tulle le 84 uni1ò psic hiatriche d ello f inlondio. Nel 2015, 169.631 erano i pozienli psichiatrici. lnte;mieri n.9 23 d i 84 unilà psichiolriche, Elò medio 4 3 ,98(sd l 0 ,86 ) d i cui 689 donne(75%f2 3,tuomir.il25%) .

longiludincl stud/

lnle1111ieri n. 10 9 8 Donne n.755(69%1 Uomini n.343131%) Il .59%ho un'età compreso Ira 30 e onni.

(20 l 9i Finland ia

Overc rowding in psychiofric wo rds ond physicol ossouhs on sto!f: dolo· linked longiludinol sludy

\/irlonen lv\. Vohlero J. B0t1y GD; l 1isku K. Pentti J. Oksanen T. Solo r'\holo K. Kivimoki 1\/1. !?.011) Finlondio

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G Med Mii. 2020; 170(3): 273-288

INTERVENTI

OUTCOME

OBIETTIVO DELLO STUDIO

Obiettivo delle studio: copire il climo nelle ozienèe e se esiste un s1Jpporto do porle dei superiori .

• 1·83% hc subi;o violenza Slrl luogo d i lavoro; • Il 47% negii uhimi 6 rnesi; • Il 23% ho natole e tti d i bullrsmo negii ultimi 6 mesi; • 1'86% si è sentilo molto o obbcrslonzo supportalo doi superio, i o dei cclieghi; • 1'86~/; ho ricevulo aiuto dei suoi colleghi, • il 63% il clima percepito è dillidenre e sospelloso; • i più giovani sono solloposli più speS-so o violenza lisica .

Ques1;ono1io invialo cl domir.i!,o .

rob,ettivo è quello di capire se le agg,ession i ho11110 L1n impallo negalivo sullo quoli,ò dell'c,s,slenzo 01 pazienti.

• 100% dei p:::rteci;:,anli è stola aggredito; • Lo maggior v,rte ero slo'a agg•edita c,lmeno quallro volle (n 7 I I 01; • rutti i po1teciponli hanno rire1ilo d i ave, ri<.:cvulc uno formazione ·11 se1vizio relutivo allo gestione dello violenza . parleciponli honno olfermolo che. • lo violenze è sempre imprevedibile e che non si è mai p1on~i od un of;oc:co nonostonie l'esperienza ed i corsi di formazione. Nonoslome erono a · 100% dei pmleciponli è stole ogg:ed ito; • Lo inog9io1 oolie ere slolo ogg, edito o!meno q uolfro volte (n = 7 / 1O); • Tuili i perieci oonli honno riferilo d over ,icevuto uno formozicne m servizio relolivo allo gestione dello v'o lenzo . I portedpanli hanno affermalo che: • lo vio lenzo è sempre mprevedibile e che non si è moi pronti ad un ollocco nonoslonte l'esperienzo ed i corsi J; formazione, • nonoston•e erono o conoscenze dei segnali d , esca1aiion persistevo un numero importonle di oggress,oni; • gli infermieri percepivano lo vio!enzo come un olio normale dovuto esclJsivcHnenle olio pr;tologio psichiatrico del pozienle !schizofrenia, ollucinazior.il; • il I 00% dei ,corleciponli honno owto più donni o livello psicologico che fisico. Alcuni il lroumo psicologico è dllfOIO mesi. Riguardo principalmente lo pou,o d i essere nuovamenle aggrediti e l' impreveèibilitò dell'rncicenle; • i portec,panli si sentivono frustrali ,n quonlo non avevano un sup;Jorlo dc polle dei col!egh: e dei superiori: • secondo I portecipanti le aggressioni possono essere ridane con l'" nume10 di personale odeguolo e co~ lo coo:x,rczione con le diverse figure professioncl1. ·i parteciponli offe, rnono che i cor.\i di formazione non sono ade,;uoti e cloc ilo le diverse edizioni erono molto simili iro loro.

Intervisto nd infermieri con gi6 nota aggressione

l:obiellivo di tele slud ,o è ouello di crecre un cor~o di formazi~ne pe1 s(1pe1 gestire le ·oggiessio~i verb:1li Ridurre lo sofferenza che queste comportono. Saper disinneò:oro un otteggiamen1o violcnlo.

• k:voro s,;(!diviso 111 3 :osi: • fese I : g 'ozic al ques•icnorio 1/.t,J,.;\, icenlif,cozione senlimer', ·eloiivi o ll'qgg·essione primo di inizio,e k: foimoz.ione. Risv!tol : diffico'tò do parte degli infe,mieri ci porto,e ciò dw honno irnp(rrolo dello formazione allo prolico. in 1eporlo Diificollò noll'idenlific:ozione del motivo dell'cggressione; • l'ogg:essione viene trc·raio meè:anle conlenzione fisico e wnsa;:,evolezzo di non pole, foie nullo. • rileva1i 6 ep1sc.'Cli d i cgg,essione verb::ile• saper ~1eslire un'oggressio ne=2; • consopevolezzo che l'ogfJ<essione fo porre del lavoro=medio 7 ; • lcse2: inlervenlo eduwtivo mediante quaderno ci lavoro e semirorio . Al suo in1erno sono sloli ir,seriii temi come differenze lro c:cgressivilè e ·abbia, corno oeslire le emozioni che un'ogf;ressione scotu:isc; • fose 3-:: sommimslrozionc q ueslion~rio V,AN',, dove è stolo affe,molo la tolleronzo zero verso le aggressioni pa,teciponii credevano che l'oggressione verbale si fosse ve, ific;oto o causo di callivo comunicazione, molollio e follori di personolircì d ell'o ulore del reolo . sentimenli che si riscornravono sono ,obbio, turbomenlo, vrniliozione ed impotenza; • doFo il lovoro è siate possibile identificare il motivo dcll'og()rs>ssi0ne: Malattia, afflizione Combinazione di cose, monconzo di abilitò; • b s'ro•egie per affrontare uno oggressione verbole dopo il focus g roup: ricono;cimenlo p1ec<x.e, riduzione del lrollomenlo k:rmocologico, a iuto pratico. d ee,cololion; • oggressio111 verbali dopo inle,vento. medio 2; • soper gestire un'cgg,essione~6; • consapevolezze che l'aggressione fo parte del lc,voro=medio 4.

1 .Verbol o gg,ession IV1eosure (\/AMI includevo uno scolo Likerl, con punteggi di (} l O per alcune domane!~, Somministralo pre o posi quoderno di luvo10 2. Ouoderno dì lavoro.

!'obiell,vo è quello di dos~i!icare le lipobg,e c!i vio'i::111::0 Sl!bilo dogli opero~o,i sonilor1.

I risul:oti forniscono importanti informozioni sulle coratledstiche del lovoro in ombi!o p sicosociale in relazione olle aggressioni dei pazienti in co.1lesti psichiatrici . IL 49"/4ovviene nei reperii d i cui il 38%fisrci ed il 61 ~{mentoli.

questionari sono sloli inviori tromile e-mail In sec.ondo luogo, anche une versione carlccca del quesfionorio.

~ obieliivo dello siudio è quello di cap11e se in si;vozioni di safurozione dei rcpa, ti ourncr.'0110 le 099,essivilò

I risultali lo,n,scono ' seguenti doli che so 178 ep1scd1 di cg~J1essicni o , personale il l 5%riguordc le donne; il 19:l uomrni c!i cui il 32%cll'inremo del reparto. 11 36%,iguordo infermieri con etò compreso f,o 30 e 4 9 onni. Di cui il 1 B~kssun'i do meno di un anno 11 30% ho sub'to episodi d i violen:w nell' ulìirno anno, il 3 I% ho irdicoto che ne ho subito uno med ia di l o 2 volte l'anno. Il 16% 1-3 vol'e cii mese. G li infE,rrnieri con moggiqre anzianità anogro!icol5063onnil subiscono ire no o gg ress,cni (17%) menIre i più g iovoni(20· 29onnil ne subiscono esolicmen!e il doppio (34%i. lno l:re nei reperii con più o i 500 degeflti il riéchio di aggressioni aumento ( 19?-&)

Gueslioncri inviati 1rom,le mail

G ~'led Mii 2020; 170(3): 273-288

28.1

Tabella n. 2 tabella degli articoli AUTORI ANN O LUOGO

TITOLO

CAMPION E

DISEGNO DI RICERCA

6 Psychiolric nurse proclilioners' experiences of working wilh menlol heolih core users p 1esenlin9 w ilh ocule symp:oms.

Sludio q udilolivo

Infermieri in psichiatria n. 21 P, imo focus group: 7 infermieri d i cui 5 donne e 2 uomini. Etò compreso lro 26 onni e .50 annL Secondo t.g . 4 infe11nieri psichiatrici, due uomini e d ue donne d i elè comprese Ira 28 onni e 4 2 onni . Terzo l.g . 5 infermierì psichictrici . Ire donne e due uomini di etò compreso ho 26 cr,ni e 4 0 anni. Q uo1lo f.g. ero composlo do cinque infermieri psichio!rici1 due uomini e Ire do nne di età comp,eso ho 26 onni e 46 anni .

çross-sectional relrospeclive

169 i,1fermien:-Donne n.72(40.2%! · Uomini n. 107(59.8%) -elà inedia degli inlervislali =32 anni < =32 n. 94(55 .0%) > 32 n. 77(45 .0%) 6 0.6% no n e,o sposclo

R. Adoms

c ross·seclional

22 infermieri: 6 uomini, 16 donne. 9 lavorano in reperii per ocuti.6 in reporli di med ic ina legale oculo . 7 in repoili d i lra lto menlo e rìabililozione, speciolizzolo nel hollomento d i pazienii co n cornpo1lornen:o violenlo. N on sono sloti coccohi oltri doli pe,· privacy.

cross·secliono l study.

Du,onle il periodo d ello studio lo mcggior porte del campione è stato cosli!uik> do donne ed è andato aumenlondo iofolli nel 2005!60.5%]2007(66, 8%)2009[72%)e soprollullo il primo onno(56:4%)e l' ultirno o nno(58. !%]era composlo maggiormenle do infermiere dei reporti d i degenzo2005(33%)2009134 .4%1

cross-secliono l sludy

Il campione era costituilo da 889 (72%] . lx,po aver escluso gli inbmieri moschi (N = 1Bi, gli infem,ieri por~ lime (N 191 e coloro che avevano lavomlo nell'isliluzione corrente pe, meno d i 6 mesi IN = lOL 8 '12 infermieri idonei sono stoli ind 1Jsi ,:,-er l'analisi fi,io'e. di cui 467 do ospedoli psichiatrici e 375 do o spedali gene1oli. !Gli infefmieri moschi erano c~dvsi perché il numero era troppo piccolo pe• un'inferenza s!clislico sig nifico livol.

N gc,ko J.K. Von Rensburg E.S. J. Molo boge S.M.l. (2012) Sud A frico

Physical violence cgainsl hea lih sta ff by rnenlolly ili pot,enls ol o psychiolric hospilo l in B01swono .

Olosho re P... /1.. /1.kannì Ogund ipe RIV\.

O.O.

!20 181

Bo!svvano

\Jiolenl evenls, word clìmole ond ideos lor viclence preyenlion on1ong nurses in psychiolric wo,ds: o focus g,oup shJdy.

Lo nlio T. Anni!o M. Kontio C E. Volirnoki ~A (20 161 Finland ia

\Jiolence lowards heolth care workers in o Public Heolih Core Facili~/ in llol'f· o repeoled c,oss· se(:fionol study.

Mognaviio N . Hepo 11iemi

120 121 llolia

/~ssaults ago insl nu1ses cf generai e nd psychiol! ic hospitols in Toiwon.

Shioo J.S. Tseng Y. Hsich Y.T Hou J.Y C heng Y Guo YL 120101

Taiw(ln

282

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OBIETIIVO DELLO STUDIO

INTERVENTI

OUTCOME

~obiettivo è q1Jello di esploroie e descrivere le esperienze degli infermieri in psichiolrio e lo, rnulore roccomondozioni per focilitore lo promozione dello solc,te mento!e .

I parleciponli honno descrii,o un lovoro no n sicuro, dove ossislcie un pozicnlc consto di sfide continue ed è semp:e più d ifficile. Le loro reazioni sono d i tipo negolive nei riguardi dei pz e ciò ho porialo o dei risulioli negativi nell'o ssislenzo ol pz compromettendolo la qualità dello slesso. I pozienli hanno mostrato olleggiamenti d , non risper:o . I moggio1i fou:o ,i d i q ueste sono gli uomini. Esis1e Ira le infermiere donne uno pou10 nei confronti d ei por..ienli uomini pec coniinoi otteggia menli o~m1essivi solto io,mo d i molestia sessuole. G li ,n!ecmieri dich,arano di non aver ricevulo un supporto da porte ne dei famigliari dei pozien!i ne dai medici ne dallo dirigc~zo, q uesto hn portato od un elfe11o negativo del proprio luogo di lovoro . Un fa1tore che incide sulle aggressioni è lo mancanza di personoe che porlo o d una diminuita c t!enzionc svi pazienti compreso il monitoraggio ed li supporio emoìivo. la carenza d i pe,sonole e un sovroflollomenlo nei reparti porlo quindi ad un a umento dei corichi J i lavoro e od un oumento dello si1ess lavoro correlolo. Ciò porto cd vn senso di impoienzo . Gli inf. dichiarano un senso d i pou,a lrovo!gente e di essere inermi; di p rovare un senso d i poura e impotenza che è stato cccompognato do frustro zio ne, a mbivolenzo. senso di colpo e sentimento clernoli--JOto. Risvltoio di tulio ciò: stanchezza mentale, disogiù emotivo e bumo ul. Lo curo del molo io ne 1isente infatli duronte un'aggressione gli inf. si ri1iro no losciondo il mcloto. I por1eciponli a questo sludio hon110 occettolo che 1·assis1enzc infermierisiico d i quolilò ero compromesso perché lrovovono una sfida stabilire uno relazione te,opeulicc con i pz. Ciò ho portalo negli inf. uno se1)S02io ne d i inconclusione per non aver odempiuto al loro ruolo di custodi nel lro llnmemo e nello riobililoz,one. di non essere sloli d i a iuto .

h11ervisfe con focus group

l'obiettivo è quello di avere info,mozioni sui dati sociodemogro fici e vori ospel1i dello violenze, lego1o o l lavoro.

n. 125 (69.8%) ho rip::>rtoto un'esperienzo nello viro d i violenza fisico do a do pone dei pazienti. n. 79 (44, 1%) hanno riferito di essere steli oiioccoiì negli uliiml 12 mesi. 4 I , l '¾, Violenza fisica con o ltocchi. colei (21.8%), spinta (20.2\t] agitazione I 12, 1%). Il 58, 1%nei ,erx;,ti c,culi il 22% in reparti come lo riab ilitazione, l'osserva zione, i repMi di psico·geriolrio e il dny hospital. G li eventi più frequenti che p1(.'C<>Xbno gli c:itccchi si sono verificati durante il tentolivo d i calmare i pozienli (3 3 . 3%] e olcu1)i si sono verificali quando i pazienti non e,ono s'oli piovocoti ! l 6 , 9%). riù dello rnelò (6 1,5%) degli intervis:a,i ritiene che q uesli o lli possono essere prevenuii, mentre meno [il 27%) ri1iene che posso esse,e p,evisto. 27 % jn.4 8] di coloro che sono siati a ttaccati hanno subito lesiom fisiche, mo solo il 18 ,5% (n. 33) di esse ho richiesto un trattamento medico . 011,e i d ue terzi 172,6 %) di loro ovevono un supporlo emotivo, 11 (8,9 %) ovevono cllre fom1e di supporlo come finanziario, medico e lernpo libe,o do l lovoro, mentre 23 ( 18.5%) non ne avevano . Lo fonte p iù comune di soslegr.o e,o quello di oltri colleghi ol lavo ro. seguiti da bmlliori e amici.

O uesliono ri

fobiellivo è quel!o di identificare : 1.Segnali d i allarme relolivi o! pozienle. 2. lorget di vio1enzo. 3 .le a zioni dopo sili otti violenti

Sùno stoti presi in esame alcuni punii in porlicokire: 1. Segno/i di o/forme re/o/ivi o/ pozien:e provocazione verbcle generole, od es. grido o !ono nello vece, gesti, tif,'O speciale di movimento [disordini, a'..vicino,si !roppoJ o espressioni foccioli. J segni p,ecursori di una violenza sono più facili Jo individuo,e se si conosce il pazienie. Le oggressioni aumenta no q uando ci sono reslrizioni (no visite) 2 . /o~1,er di violoro,:a Lo violenza nei confronti d eg li infermieri ero. nello mci;g:or porte dei cosi, inlirnic oziane ve~-::ale, come la richiesta di nomi o critiche. I 1::arlecii;xmli sono s1ati morsi . presi a colei. schiaf/eggiali, spinii e bruc:ioli con le sigoref.e. A volte gli infermieri hanno ,icevulo minacce di morie per se stessi. porenli o persino animali domestici. 3. le azioni dopo gli affi vdenli le o zioni dei pczienli possono essere o attuare tenlolivi di risoluzione, il paziente può slobilirsi solo vedendo il numeio d, infermiere o ove0do una conversozione con un 'inferrnie10 . Possono anche conlrollocca re o coniinuare o lore te1)tolivi violenti. Gli inb nn ie{i hanno sp:egolo che i pazienli o volte cercano di isdorsi dalle infermiere usando ogsetti come sedie. 01Jondo gli infermieri usano ,estrìzioni fisiche per geslire il comporl:::men!o, olcuni pozicnli usano lutto il loro potere per essere ,iloscioli. A volte, possono riuscì,e a fuggire dall'evento .

Focus g roup

l'obiellivo è valutare come le percezione do porte degli infermieri dello loro sicu,ezzo ed il , ischio d i t1ggressioni sia g eneroh) do! loro a mbien1e d i lavoro e se q uesto percezione sia reale

Il 9 ,2% ho sub ilo un'aggressione fisico nei d()dici mesi p recedenti l'indagine, il 19 ,6% ho subilo mina cce ed aggressioni verbali. A d ifferenza degli aliri studi condotti, in !id io vì è uno prevalenza d i ogg,essio ni egli uomini rispello alle donne anche se è stato osservata uno differenzo stolislicornenie significativo solo per le mino cce verbali (OR 1,66 IC 95% l ,08·2,5Ll nei mo schi vs femmine]; le donne erono le viitime principoli delle moleslie, mo no n o livelli significativi. Lo mo sfiOKlrlZO delle aggressio ni oweniva in reporli d i psichiolrio COI! il 36,4% onnuole, lanto che i 1ischio d i subire aggressioni fisiche è 20 volte superiore 1ispello od o ltri reparti e 27 volte se si po rlo d i aggressioni verbali . Subilo dopo i reperti psichio lfici i reperii p iù esposti sono quelli di emergenza come il pronto socco;so, con un tosso annuale di aggressione del 11 ,4%; i professionisti d elle aree mediche, chirurg iche riferiscono 3 1 cosi annui (8,0%) eJ i meno esposi ìnvece sono gli ombula lori con 9 cosi d i oggressio ne pori cl 4 . 3%. Il 68, 3% degli oggresso;i sono i pazienti. il 21.7% sono visitatori ed il 7 .5% sono colleghi

questionario VIF [1/iolenl Incider,! formi

l'obiettivo è q t1el!o di copire gli effetli degli assalii sulla popolazione infermie1istico .

n. 2 30(27 , 3%) hanno ,ìfe rilo di aver subilo o l!occhi fisici e / o verb<ili negli ultimi 6 mesi. ira cui 172 [36, 8~ll per infeunieri in ospedali psichiatrici e 5 8 ( 15,5%) per g li o;pedcli generali. l'incidenza annuale d i molestie sessuali con conta tto fisico. molestie ve,bolì co n contenuto sessuale. violenza fis•co no n sessuale e verba!e la minoccic e l'abuso erono molto più olli tffJ gli infermieri negli ospedali ps,chiotrici. tullovk1, uno percentuo!e mo!to hiù o lio del 35,3% degli infermie:i negli ospedali psichiatrici si senlivo rninoccio:a . Nei reperii psic: iolrici si , iscontrono più violenze fisiche ( 17 ,o %f rispe:10 o i reparti generali (3.2%) e violenze verb<Jli 47.5% rispello ol 4,3%.

Oueslionorio

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Discussione "È stata portata molto debole ed in catene con entrambe le mani e le gambe legate. Sembrava molto calma e innocua e mi chiedevo perché era contenuta. Contro il parere dei parenti, ho ordinato loro di liberarla, ma mi hanno spiegato che era stata distruttiva ed aveva rifiutato di venire in ospedale. Ma ho insistito che lei dovesse essere rilasciata dalla contenzione. La pulii e servii il suo cibo, e fui felice quando vidi un sospiro di sollievo s ul suo viso mentre appariva più radiosa e meno debole. Poi mi sono dovuta concentrare sul contenimento di un altro paziente, appena ammesso, che era irrequieto e minacciava di danneggiare le persone e distruggere le proprietà. Dopo che il paziente precedentemente ammesso ha preso il pasto con mia sorpresa, mi è saltato addosso e mi ha stretto il collo. Era praticamente difficile liberarmi dalla sua mano e ho subito lesioni al collo durante l'aggressione; Ho dovuto portare il collare cervicale per alcune settimane. Mi sentivo così male e non potevo trattenermi dal piangere mentre soffrivo di gravi dolori." (Oyelade O.O. et al, 2018). Da questa revisione della letteratura si evince come le aggressioni in ambito sanitario ai danni del personale e prevalentemente a danno del personale infermieristico sia un problema di fama mondiale. In tutti gli studi selezionati la popolazione infermieristica è vittima almeno una volta in carriera di un'aggressione. La maggioranza di esse avviene all'interno dei reparti ed ambulatori di psichiatria, in media il 42,7% all'anno (Magnavita N. et al, 2012; Pekurinen V. et al, 2019; Shiao J.S. et al, 2010), tanto che il rischio di subire aggressioni fisiche è 20 volte superiore rispetto ad altri reparti e 27 volte se si parla di aggressioni verbali (Magnavita N. et al, 2012; Shiao J.S. et al, 2010; Blando J.D. et al, 2015). Ciò viene supportato anche da uno studio condotto nel 2017 il quale ha confrontato le aggressioni a danno degli infermieri dei reparti psichiatrici rispetto ad infermieri di altri reparti, tanto che hanno sperimentato almeno un tipo di aggressione del paziente nei 12 mesi precedenti più spesso degli infermieri dei contesti medici e chirurgici (infermieri psichiatrici 65% contro infermieri di medicina e chirurgia 36%, (Pekurinen V. et al, 2017). Nonostante siano note le caratteristiche e le tipologie di tali pazienti tutta la totalità degli studi ha dimostrato che due terzi del personale infermieristico era di sesso femminile ad esclusione di un solo studio (Olashore A.A. et al, 2019). L'età media dei partecipanti varia dai 35 ai 40 anni con 10/15 anni di anzianità di servizio. I risultati forniscono i seguenti dati: su 178 episodi di aggressioni al personale il 15% riguarda le donne ed il 19% gli uomini (Virtanen M. et al, 2011). Gli infermieri con maggiori anni di carriera erano esposti principalmente ad abusi verbali (Fujimoto H. et al, 2017) e la maggior parte delle aggressioni vengono subite nel tentativo di far rispettare le norme di comportamento (39%) (Ridenour M. et al, 2014). Coloro che sono lavorativamente più giovani sono sottoposti spesso a violenza fisica. (Hylén U. et al, 2018) Gli infermieri con maggiore anzianità anagrafica (50-63anni) subiscono meno aggressioni (17%) men~re i più giovani (20-29 anni) ne subiscono esattamente il doppio (34%) (Virtanen M. et al, 2011). Le aggressioni maggiormente riscontrate sono: AGGRESSIONI FISICHE, AGGRESSIONI VERBALI, BULLISMO, MINACCE SESSUALI. Le aggressioni fisiche (percentuale media = 54,1) maggiormente riscontrate includono: calci, morsi, graffi, spinte, schiaffi, sp uti, capelli tirati, lancio di oggetti, inclusi fluidi corporei / rifiuti (Zuzelo P.R. et al, 2015) inoltre gli infermieri sono inseguiti e messi all'angolo, colpiti, presi a pugni o afferrati, strangolati, a volte anche con l'uso di un'arma e bruciati con le sigarette (Lantta T. et al, 2016); alcune aggressioni includevano più di una violenza come essere colpiti e calciati simultaneamente (Stevenson K.N. 2015). Quasi un terzo delle infermiere ha dichiarato di essere stato ferito fisicamente in un assalto al lavoro (Spector P.E. et al, 2014) ma sono molto pochi coloro che hanno richiesto un trattamento medico (Olashore A.A. et al, 2018). Le aggressioni verbali (percentuale media= 62,6) sono quelle più frequenti e riscontrate nella quotidianità nei reparti di psichiatria (Blando J.D. et al, 2015; Konttila ·r: et al, 2018) ed includono: minacce verso gli operatori o le loro famiglie, commenti umilianti, intimidazioni, commenti sessualmente inappropriati (Stevenson K.N. et al, 2015), intimidazione verbale come la richiesta di nomi o critiche, minacce di morte per sé, per parenti o persino animali domestici (Lantta T. et al, 2016; Yosep I. et al, 2019). ln minore percentuale ma comunque ben radicate sono le molestie sessuali (media= 19,45%), il bullismo (media= 37,1 %), (Spector P.E. et al, 2014; Fujimoto et al, 2017) il comportamento minaccioso (media= 14%) ed il danno alla proprietà (media= 5%). (Fujimoto H. et al, 2017). A subire le molestie sessuali sono in numero superiore le donne. (Magnavita N. et al. 201.2). Inoltre è frequente anche assistere alle aggressioni (Hylén U. et al 2018).

2.84

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Gli autori delle aggressioni sono principalmente i pazienti (Konttila ]. et al. 2018) successivamente troviamo famigliari/amici o anche colleghi. Le denunce alle autorità o comunque alla direzione ospedaliera risultano essere poche e gli infermieri hanno affermato che hanno timore a segnalare le aggressioni per paura di essere incolpati, ma spesso lo fanno perché sono obbligati dai propri superiori. Le segnalazioni sono più frequenti invece quando si tratta di lesioni, anche se lievi, ai pazienti (lividi..). Ciò che spinge l'infermiere a denunciare l'aggressione sono episodi più eclatanti come tagli, abrasioni, lesioni ai genitali anche se l'aggressione non viene segnalata immediatamente ma appena la s ituazione si è tranquillizzata in quanto il segnalare fa perdere tempo e non si possono assistere i pazienti (Gifford M.L. et al, 2010); la consegna verbale tra un turno e l'altro è il modo più efficace e completo per passare informazioni più della modalità scritta. (Zuzelo P.R. et al 2012). Ciò che spinge gli infermieri a non segnalare sono la presenza di moduli di non faci le comprensione e compilazione, la paura di ripercussioni sul paziente, la consapevolezza che le segnalazioni non sono usate come incentivo di miglioramento, ad esempio esse non sono usate per segnalare la mancanza di personale o sovraffollamento dei reparti (Gifford M.L. et al, 2010; Virtanen M. et al, 2011).

Le emozioni riscontrate dopo la violenza sono: risentimento, sentirsi violati, sentirsi delusi, sentirsi timorosi, irritati, sentirsi in uno stato di shock, assenza di sentimenti, voglia di lasciare il lavoro (Zuzelo P.R et al, 2012; Ngako J.K. et al, 2012; Stevenson K.N. et al, 2015; Yosep I. et al, 2019); la grande maggioranza degli infermieri riferiscono di ave re avuto più danni a livello psicologico che fisico tanto che in alcuni il trauma psicologico è durato mesi e riguarda principalmente la paura di essere nuovamente aggrediti ed in maniera improvvisa (Yang C. et al, 2016) . L'82% ha sperimentato qualche residuo di stress psicologico ed il 6% avevano un rischio di svilupparlo (Fujimoto H. et al, 2017). I degenti uomini hanno maggiore rischio di commettere a tti violenti anche se in realtà sono le donne che ne commettono di più, escluse le molestie sessuali (Konttilo T. et al, 2018). Esistono dei fattori che influenzano l'inizio della violenza e possono essere legati: al paziente come ad esempio la diagnosi psichiatrica (schizofrenia, disturbi della personalità, allucinazioni), molti infermieri percepiscono la violenza come un atto normale e dovuto solo ai sintomi (Yang C. et al, 2016; Konttila T. et al, 2018; McLaughlin S. et al, 2010), alla storia pregressa di violenza o anche abuso di sostanze stupefacenti; inolt re possono essere fattori legati all'infermiere come ad esempio una errata valutazione del paziente. Non è da sottovalutare però anche la s ca rsa presenza di infermieri in organico, il sovraffollamento dei reparti con conseguente spazio fisico limitato; in fine è stato riscontrato che le violenze aume ntano anche quando ci sono delle restrizioni, ad esempio si limitano le visite o le telefonate (Stevenson K.N. et al 2015; Konttila J. et al, 2018; Ngako

J.K. et al, 2012). Inoltre

anche una scarsa comunicazione e la presenza di incoerenza tra le regole del reparto possono innescare un'aggressione. (Allen D. et al, 2013). Esistono dei segnali di allarme che possono essere precursori di una violenza come la provocazione verbale, ad es. grida o tono nella voce, gesti o espressioni facciali. I segni precursori di una violenza sono più facili da individuare se si conosce il paziente (Lantta T. et al, 2016). Gli infermieri dichiarano che l'esposizione alla violenza verbale o fis ica ha un effetto sulle loro attività professionali e personali tanto da influenzare le capacità di svolgere i loro ruoli di assistenza professionale, a risentirne è inoltre la qualità dell'assistenza. (Stevenson K.N. et al, 2015; Ngako J.K. et al, 2012). Non sempre la dirigenza, i colleghi ed i famigliari dei pazienti sono stati di supporto, ciò provoca molta frustrazione (Yang C. et al, 2016) e porta ad una percezione negativa del proprio luogo di lavoro (Ngako J.K. eta!, 2012). La violenza è sempre imprevedibile e non si è mai pronti ad un attacco nonostante l'esperienza ed i corsi di formazione (Yang C. et al, 2016). Dagli studi emerge che nonostante la presenza di corsi di formazione relativi alla gestione della violenza, molto spesso questi non risultano adeguati, le edizioni sono poche, sporadiche e sono simili tra loro (Yang C. et al 2016; McLaughlin S. et al, 201 0) il 59% vorrebbe aggiornamenti periodici (Blando J.D. et al, 2013). Uno studio condotto nel 2013 ha rilevato invece come corsi di aggiornamento ripetuti e periodici siano necessari per apportare dei cambiamenti anche culturali positivi e duraturi soprattutto sul come agire in caso di aggressione (Alled D. et al, 2013) L'aumento dei carichi di lavoro in associazione alla mancanza di supporto, alla mancanza di una formazione adeguata portano ad un aumento dello stress lavoro correlato, a stanchezza mentale, disagio emotivo fino a sfociare a burnout (Ngako J.K. et al, 2012). Ne consegue un normale aumento dell'assenteismo.

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Conclusioni La revisione eseguita ci ha permesso di fare una panoramica mondiale sulla percentuale di aggressioni che avvengono nei reparti di psichiatria a danno del personale infermieristico. Ci ha permesso di identificare che le aggressioni più frequ enti sono quelle verbali (percentuale media= 62,6), seguite subito dalle aggressioni fisiche (percentuale media= 54,1), dalle molestie sessuali maggiormente ai danni del sesso femminile ed infine dal bullismo. Le violenze verbali includono soprattutto minacce, commenti sessualmente inappropriati (Stevenson K.N. et al. 2015; Lantta T. et al, 2016), mentre quelle fisiche calci, morsi, graffi, spinte, schiaffi, sputi, capelli tirati, lancio di oggetti, inclusi fluidi corporei/ rifiuti (Zuzelo P.R. et al, 2015) inoltre gli infermieri sono inseguiti e messi all'angolo, colpiti, presi a pugni o afferrati, strangolati, bruciati con le sigarette (Lantta T. et al, 2016). Ciò che emerge è la presenza di sentimenti di terrore, angoscia, sentirsi sotto shock (Zuzelo P.R. et al, 201.2; Stevenson K.N. et al, 2015; Ngako J.K. et al, 2012). I.:aumento dei carichi di lavoro in associazione alla mancanza di supporto, alla mancanza di una formazione adeguata portano ad un aumento dello stress lavoro correlato, a stanchezza mentale, disagio emotivo fino a sfociare a burnout (Ngako J.K. et al, 2012). Ne consegue un normale aumento dell'assenteismo. Nonostante le aziende inizino a comprendere l'importanza della formazione appare ancora evidente che i corsi sono inappropriati, in numero insufficiente e non continui. Anche se l'argomento risulta essere di importante rilevanza sociale per via dell'aumento del numero di aggressioni tanto che è stata necessaria l'istituzione il 13 Marzo 2018 dell'osservatorio pennanente per la garanzia della sicurezza e per la prevenzione degli episodi di violenza contro gli operatori sanitari. Lo scopo di questo ente con a capo il Ministro della Salute è formulare proposte atte a prevenire le aggressioni ed eventualmente adeguare le norme a tali esigenze. Collaborano con il suddetto ministro: il comandante dei Nas, il coordinatore assessori sanità regionali, presidente FNOMCEO, presidente FNOPI, FNOV, presidente della federazione dei farmacisti (Ministero della Salute 2018). A tal proposito, in questi giorni, il riconoscimento del duro e pericoloso lavoro svolto dagli operatori sanitari su tutto il territorio nazionale ha però subito una battuta d'arresto; è stata infatti non approvata.alla Camera la legge per far riconoscere ai professionisti della salute lo status di pubblici ufficiali (Mautone E. 2020) pur introducendo la procedibilità d'ufficio e l'aggravio delle pene per gli aggressori ed inoltre ci sarà l'obbligo di costituirsi parte civile per le aziende sanitarie, in caso di aggressioni ai loro dipendenti. (Redazione Nurse Times 2020).

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G Mcd Mii. 2020; 170(3): 273-288

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l'aggiornamento dei soccorritori militari del comparto Forze Speciali della Difesa Il Work-Shop Nettuno 2020 Le Grazie (La Spezia) dal 31 agosto al 5 settembre 2020 Comando Raggruppamento Subacquei ed Incu rsori ''Teseo Tesei" Gianluca Degani *

li Incursori della Marina Militare operano in scenari internazionali caratterizzati da un'elevata minaccia terroristica, nei quali

non sempre è possibile assicurare assistenza sanitaria diretta da parte di personale medico e infermieristico.

Per questa ragione, il Gruppo Operativo Incursori (GOi) ha da sempre incrementato il livello addestrativo individuale dei propri soccorritori militari con attività specifiche condotte sia in Italia che all'estero. A tal proposito, dal 31 Agosto al 5 Settembre 2020 presso il Raggruppamento Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei" si è svolto il Workshop Nettuno, evento congiunto tra i reparti di Forze Speciali della Difesa ad egida COFS (Comando interforze per le Operazioni de1le Forze Speciali), il cui obbiettivo principale è stato addestrare i soccorritori militari all'utilizzo di nuove tecniche, strategie di diagnosi e procedure di soccorso alle vittime in contesti non permissivi o ostili. Hanno partecipato all'attività addestrativa i medici appartenenti al Servizio Sanitario di COMSUBIN e diversi operatori delle Forze Speciali appartenenti al Gruppo Operativo Incursori della Marina Militare, operatori del comparto OS dell'Esercito, suddivisi tra incursori del IX Reggimento Col Moschin, ranger 4° Reggimento Alpini Paracadutisti e acquisitori del 185Q Reggimento Paracadutisti RAO "Folgore", Incursori del 17° Stormo del\' Aeronautica Militare e del Gruppo Intervento Speciale (GIS) dei Carabinieri. Anche in questa occasione sono stati molti i medici specialisti, provenienti dal mondo civile, che hanno accolto favorevolmente la richiesta di collaborazione con COMSUBIN. Ciò ha permesso al responsabile scientifico del workshop, TV (San/Par) Gianluca Degani, medico del Gruppo Operativo Incursori, di arti'colare l'evento in tre diversi momenti formativi: nelle prime due giornate, i soccorritori militari sono stati .i ndottrinati dalla Prof.ssa Silvana Giannini, Specialista in Radiodiagnostica presso il Dipartimento di Diagnostica per Immagini della Casa di Cura Villa Stuart (Roma), sull'utilizzo dello strumento ecografico in emergenza attraverso la tecnica definita FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma). Questa metodica, utilizzata nella medicina d'urgenza e nel soccorso pre-ospedaliero, consiste in uno screening eseguito sul paziente critico attraverso l'utilizzo di ultrasuoni e permette la visualizzazione in 20 degli apparati interni del corpo e l'identificazione rapida di emorragie e corpi estranei (Figg. 1 e 2). Già da molti anni, le Forze Speciali Statunitensi addestrano i propri Combat Medie all'utilizzo di sonde ecografiche in modo da facilitare la gestione e la stabilizzazione di militari politraumatizzati.

* TV (San/Par)- Capo Sezione Sanitaria GOi - Servizio Sanitario - Comando Subacquei ed Incursori "Teseo Tesei". Le Grazie (LaSpezia).

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Figg. 1 e 2 - Addestramento all' ut ilizzo dello strumento ecografico in emergenza attraverso la tecnica definita FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma).

Figg. 3

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e 4 - Addestramento ali gestione avanzata delle vie aeree in emergenza.

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Fi9. 5-11 Contrammiraglio Massim iliano Rossi, Ammiraglio Comandante di Coms ubin, saluta gli operato ri del Comparto Forze

Speciali presenti al Workshop Nettuno 2020.

Nella giornata di mercoledì sono state svolte lezioni teoriche e pratiche nel campo ortopedico e traumatologico: il Dott. Pier Francesco Mariani, medico ortopedico-traumatologo, ha fornito una serie di strumenti nozionistici e pratici per l'approccio e la gestione di traumi ortopedici e muscolo-scheletrici ad eziologia varia, con particolare focus sulla riduzione di fratture e lussazioni sul campo, in un contesto di prolonged fie/d care. A seguire, il team di specialisti della Yamamoto Nutrition, composto dal Dott. Gabriele Trapani, il Dott. Massi miliano Febbi, il Dott. Giusva Gregori e il Dott. Pegoli Loris, hanno trattato la prevenzione, il recupero e il trattamento conservativo a seguito di traumi muscolo scheletrici e l'impatto della nutraceutica sul recupero traumi.

Il Workshop si è concluso infine con due giornate dedicate alla medicina d'urgenza: la Dott.ssa Micaela Cretella, dirigente medico del sistema Emergenza-Urgenza Regione Lazio, ha s volto un corso sulla gestione avanzata delle vie aeree in emergenza, incluso il trattamento delle stesse in caso di ustioni termiche e chimiche, avvalendosi dell'utilizzo di simulatori di ultima generazione e modelli appositamente creati per l'evento con stampanti 3D (Figg. 3 e 4). Il continuo addestramento, l'aggiornamento tecnico e procedurale, il confronto costante con altri Operatori di tutte le Forze Armate e con il personale docente esperto nella materia, permette il raggiungimento dell'o biettivo superiore di salvare vite umane in un territorio a rischio. Per questo motivo anche nei prossimi anni, Comsubin rimarrà promotore ed organizzatore di workshop e momenti formativi interforze che ricoprono particolare importanza nell'ambito del programma addes trativo dei soccorritori militari del Comparto Operazioni Speciali.

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-SPUNTI DAL GIORNALE DI MEDICINA MILITARE CENTO ANNI FA:

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Fnscicòlo I 1 ae11naio

C Nlcd Mii. 2020; 170(3): 293-298

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• MEMORIE ORIGINALI Il Corpo sanitario militare e le sue benemerenze

Non ho potuto per necessità domestiche cerimonia nell'Ospedale del Celio per la sanitario militare. Sebbene assente, il tutti i sacrifizi dei medici Italiani,

essere al mio posto fra gli intervenuti alla solenne consegna del Labaro concesso da S. M. il Re al Corpo mio cuore, che conosce tutti i palpiti generosi e d'ogni categoria, i quali hanno servito e servono

nell'Esercito, ha senti to tutta la gioia che ha stretti i colleghi di ogni grado intorno al sacro simbolo, che d'ora innanzi sarà la nostra bandiera. Per il tenace amore che mi lega alla nobile istituzione, cui da oltre sette lustri ho l ' onore di appartenere, per i vincoli del cameratismo con la maggior parte dei medici italiani, i quali hanno dato ai servizi sanitari militari le loro feconde energie con disciplina, con fede, e sovente, con spirito di sacrifizio, sento vivo il bisogno di rivolgere il mio pensiero ai carissimi colleghi tutti, a quelli in servizio ed a quelli che lo furono, effettivi e di complemento, mentre sul Corpo

sanitario militare s'innalza un simbolo d'onore. L'assegnazione del Labaro al Corpo sanitario militare dopo la grande guerra è solenne riconoscimento ufficiale delle sue alte benemerenze acquistate nelle pubbliche calamità, nelle guerre coloniali, nel grande conflitto europeo, nel quale rifulsero tutte le virtù di mente e di cuore, di redeltà al dovere, di sacrifizio di cui è capace l'anima del medico nell'assistenza e nella cura degl'infermi, nel pronto soccorso ai feriti, sul campo, nella vigile / difesa della salute dell'Esercito sul teatro della guerra, nelle opere di carità. Il nostro Labaro, sul quale brillano le ricompense delle civili benemerenze e quelle al valore, riassume e glorifica tutta la storia delle feconde attività, del tenace attaccamento al dovere, dei sacrifizi, del l argo e generoso tributo di vita e di sangue offerto alla Patria dal Corpo sanitario militare. Dinanzi a questo simbolo, ch'è titolo d'onore per tutti i medici Italiani, i quali hanno servito e servono nell'Esercito, ch'è sprone alle giovani energie per la maggiore ascensione del Corpo sanitario militare, ch'è nuovo pegno di fratellanza e di fede nell'avvenire, tornano alla nostra mente tutte le opere buone compiute in pace ed in guerra in una delle più nobili mission i del medico. Lo rivediamo fra i combattenti, nel primo soccorso ai feriti, negli ospedali da campo in un intenso lavoro senza tregua, infiammato da un fervore di scienza e di umanità, che superano le forze credibili dell'uomo; nell'opera di pietà per comporre ed onorare i caduti, nei laboratori scientifici, nella lotta contro i morbi epidemici, sempre vittoriosa, nei celeri ed ordinati servizi di trasporto dei feriti dalle prime linee e sui treni ospedali. Con i ricordi della nostra organizzazione sanitaria di guerra, forte per ricchezza e modernità di mezzi, sempre pari ai bisogni, per l'ordinamento specializzato dei vari servizi, per la cura e per la profilassi per l'ottimo funzionamento tecnico e logistico, ri vive nella nostra mente il magnifico sforzo compiuto dal Corpo sanitario militare Italiano. E' tutta una storia di opere di scienza, di umanità e di patriottismo, di virtù militari, che dovranno essere ricordate a titolo di onore come uno dei principali fattori per il regolare svolgimento delle operazioni di guerra e per il successo delle nostre armi.

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Le epidemie, che nelle guerre passate falciarono eserciti e popoli, diminuendone, più che per le armi del nemico, la resistenza ed il valore, e che più volte, col favore della prolungata immobilità nelle posizioni in trincea, apparvero nel nostro Esercito, furono sempre prontamente circoscritte e spente, e nella lunga guerra per la sapiente organizzazione profilattica, Esercito e Paese restarono immuni. Ciò è stato il risultato di quella concorde cooperazione di uomini di scienza,

quali con alto sentimento patriottico hanno portato negli

ordinamenti sanitari di guerra il forte contributo del loro sapere, così nelle opere di profi lassi contro i morbi infettivi, come nei servizi clinici da campo. A tutti i nostri dotti collaboratori, a tutti i valorosi colleghi civili, i quali, entrando a far parte del Corpo sanitario militare per la guerra, si assoggettarono a tutti i ed a tutti i

doveri

sacrifizi nobilmente compiuti, vada il nostro pensi ero memore e l'espressi one

della nostra riconoscenza. La loro opera di scienza e di patriottismo ed i

loro sentimenti

di cameratismo cogli Ufficiali medici del Corpo sanitario militare sono un vincolo di fratellanza, che rimarrà saldo nel tempo per la forza di ricordi indimenticabili e profondamente cari al nostro cuore. Nella vita della pace, intorno al nostro Labaro glorioso, sul quale brilla il premio di virtù e di sacrifizi, ci sentiremo sempre uniti, come lo fummo in guerra. Ritornando col pensiero ai luoghi santificati dal valore ed ai sublimi sacrifizi dei figli d'Italia, ai giorni della lunga e dura lotta, in mezzo al fervore d'una attività senza tregua sostenuta dagli Ufficiali medici nei nostri ordinamenti sanitari da campo, sento l'animo invaso da un senso di legittimo orgoglio per quello ch'essi hanno dato alla grande causa. E con profondo rammarico ho visto muovere censure alla organizzazione ed al funzionamento dei servizi sanitari di guerra ed al Corpo sani t ario militare, che ha nel suo attivo alte benemerenze e capacità tecnica degna della fiducia del Paese. Il Corpo sanitario militare ha portato nella guerra europea una forte preparazione morale e professionale, una esperta capacità organizzatrice dei servizi sanitari da campo ed un saldo spiri to di disciplina, di una vita vissuta nel quotidiano adempimento di tutt i soldato ed ai bisogni dell'Esercito .

Siffatte qualità,

frutto

doveri inerenti alla vita del

che l'abituale modestia del medico

militare può non fare apparire nel loro giusto valore, hanno concorso a creare negli ordinamenti sanitari di guerra quell'armonia di disciplina e d'indirizzo tecnico, quella fusione di volontà e di attitudini fra ufficiali medici , di carriera e di complemento, di educazione professionale diversa,

che hanno stabilito nei servizi

sanitari dell'Esercito un costante

affiatamento, il quale ha tanto contribuito al buon funzionamento tecnico. E' fenomeno inevitabile la critica, e chi più, chi meno, esaminando l'opera d'una vasta organizzazione come quella sanitaria di guerra, siamo portati a rilevare come colpa le imperfezioni dell'opera umana, e per amore del meglio o per il sentimento insoddisfatto di fronte al risultato non favorevole dell'assistenza del medico, e del chirurgo in ispecie, siamo portati a generalizzare il fatto singolo, quando non è l'esponente del funzionamento di una vasta organizzazione. L'arrivo di un

ferito con strozzamento asfittico per l'azione protratta d'un laccio

emostatico, o con disordinato apparecchio immobilizzante , la traslocazione con treno ospedale di un ferito grave intrasportabile, di un ferito in preda a sintomi tetanici ,

che

possono essersi manifestati nel viaggio, d'un addominale non operato, d 'un pulmonitico, ha suscitato facile coro di attacchi alla nostra organizzazione sanitaria di guerra. Ma non si tenne conto della circostanza, dell'inevitabile, dell'imprevisto, perché imprevedibile, del subitaneo aggravamento di lesioni traumatiche, dell'apparente benignità di ferite d'arma da fuoco, di fronte alle quali anche la mente più esperta nella indagine anatomica può essere tratta in errore.

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La guerra ha imposto sgomberi talvolta affrettati, ma che furono sempre vigilati da un controllo sullo stato dei partenti, ha reso necessari sfollamenti degli ospedali da campo nell'incalzare delle offensive inaspettate del nemico, ma la forza degli eventi non ha giammai

sorpassato la potenzialità di ricovero negli ospedali di Corpo d'armata e d'Armata, né dei emezzi di sgombero coi treni sanitari, né le dotazioni del materiale per soccorso, per cura e per i

bisogni igienici e profilattici.

Non posso in queste brevi mie riflessioni sul servizio sanitario di guerra rievocare tutta l'opera di scienza, di umanità e di patriottismo compiuta dai medici militari, di carriera e di complemento, i quali con forte comunione di operosità, di disciplina e di fede, prestarono durante la guerra pregevoli servizi all'Esercito ed al Paese. Tale rievocazione, che farebbe rivivere il magnifico sforzo compiuto dai medici italiani, i quali hanno formata una sola grande famiglia,

con un'armonia, che ha accresciuta la sua potenzialità tecnica ed il

suo valore morale, richiede ben lunga esposizione di fatti e di opere, che formeranno argomento della relazione storico-scientifica, per la quale si vanno raccogliendo gli elementi. Basti ricordare che nell'immane conflitto l'opera del medico fu sempre pronta ed energica, da pareggiare i bisogni sovente imperiosi, come nei periodi delle lunghe battaglie e di fronte all'apparire dei morbi epidemici, i

quali, come il colera nell'inizio della guerra, furono

con la cooperazione di tutti, della Sanità militare e della Sanità pubblica, prontamente domati e vinti. Entrati in guerra con una organizzazione sanitaria che rispecchiava l'esperienza delle guerre anteriori, con pronta visione di nuovi e piu vasti bisogni, abbiamo sviluppato e perfezionato, con la specializzazione dei vari rami del servizio, il nostro ordinamento sanitario di guerra. L'efficienza tecnica e logistica rapidamente raggiunta in ciascuna Armata attesta la intelligente eq alacre capacità organizzatrice dei Capi e la solidarietà d'intelletto e di disciplina fra i medici militari e civili. Immediatamente a tergo delle linee di combattimento funzionarono ambulanze chirurgiche ed ospedali mobili con reparti specializzati, posti per soccorso operativo d'urgenza, che erano vere cliniche chirurgiche da campo ove i

feriti trasportati con bene ordinato e celere

servizio di autoambulanze, poche ore dopo il traumatismo, trovavano il pronto soccorso con tutti i mezzi diagnostici ed esperti operatori. I congegni profilattici ebbero poi sul teatro della guerra quanto di più moderno esista nei migliori istituti scientifici. Nei rapporti diretti con gli ordinamenti sanitari degli Eserciti alleati sul

fronte

italiano, in Francia ed in Macedonia, l'ordinamento sanitario del nostro Esercito ha dimostrato pregi di capacità logistica e di capacità tecnica, che furono oggetto di ammirazione ' da parte dei colleghi delle Nazioni alleate. E' doveroso anche aggiungere che 1 'organizzazione profilattica stabilita sulla nostra zona di guerra per fronteggiare la grave situazione creata dall'epidemia colerica, che dilagò fra le nostre Armate dell'Isonzo nei primi mesi della campagna e che sollecitamente rafforzata e disciplinata è stata saldo presidio per la salute dell'Esercito e del Paese, sarà ricordata dagli uomini di studio come fonte di preziosi insegnamenti pratici. I risultati della difesa vaccinale contro il colera, contro il tifo, contro il tetano, per non parlare della profilassi antimalarica, antivaiolosa, antidissenterica ed antivenerea, rappresentano la soluzione di importanti problemi sanitari d'interesse militare e sociale. Degno pure di speciale menzione è stato il servizio di osservazione per l'eliminazione dalle fila dell'Esercito degli individui affetti dalle varie forme di tubercolosi, attiva e latente, ciò che rappresenta un progresso per la difesa della collettività militare dalla diffusione del morbo.

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Possiamo quindi riconoscere che l'esperienza della guerra tratta dai nostri ordinamenti militari, ha contribuito al progresso della medicina ed in particolare della traumatologia, dell'igiene e della profilassi militare e sociale contro i morbi infettivi. Al Corpo sanitario militare, che in ogni circostanza ha saputo compiere i suoi doveri e nella guerra ultima ha accresciuto il suo patrimonio morale, non censura, ma meritato plauso è dovuto, come a chi ha servito fedelmente la Patria. II Paese, come nel passato, può fare sicuro affidamento sullo spirito di disciplina, sull'abnegazione, sull'attitudine degli ufficiali medici, che fu sempre esemplare, sul loro amore allo studio e sulla volontà di elevarsi e di perfezionarsi nelle varie branche della medicina. Il Corpo sanitario militare non è casta chiusa, vivendo esso la vita dei nuovi tempi col progresso scientifico. Ha infatti nel suo seno numerosi specialisti, liberi docenti e distinti cultori delle specialità mediche e chirurgiche. E' ora motivo di forte rammarico 1 'esodo di tanti esperti Ufficiali medici, i quali in questo periodo di profonda crisi sociale, dopo il grande sforzo compiuto dall'Italia, abbandonano il servizio attivo. E' questo un fenomeno comune alle altre Nazioni, provate nel conflitto europeo, e che preoccupa assai i dirigenti preposti alla ricostituzione del Corpo sanitario militare per dare agli organici una efficienza numerica ed una capacità tecnica in armonia coi tempi e con il riordinamento dell'Esercito. Chi per la lunga e quotidiana comunanza di vita ha visto da vicino l'opera di coscienza, di scienza e patriottismo compiuta dagli Ufficiali medici fra i soldati, nei reggimenti, negli ospedali, nei corsi di perfezionamento, negli istituti scientifici universitari, nella Scuola di sanità militare, sul teatro della guerra e nelle calamità epidemiche e telluriche del Paese, ha avuto campo di constatare che la loro indefessa e feconda attività, infiammata sempre da un sentimento altruistico, costituisce titolo di benemerenza, che va ricordato ed apprezzato. A questi degni professionisti, i quali tutto hanno dato senza chiedere quello che avrebbero ricevuto, facendo tacere quel bisogno che è naturale nel medico, tendente per la natura dei suoi studi a stabile dimora, assoggettandosi invece a traslochi sovente improvvisi, a vivere lontano dalla propria famiglia, a compiere mansioni di carattere diverso, spesso non rispondenti alla 1 propria educazione professionale, la Patria dia attestato di fiducia, di stima e di riconoscenza per il bene che essi hanno compiuto nell'interesse delle istituzioni militari e del Paese. Agli Ufficiali medici che hanno testé lasciato il servizio attivo, tutti col solo patrimonio morale ·guadagnato dalla loro onesta coscienza, vada il giusto guiderdone e sia concorde il consenso di stima ad essi dovuto, pari alla stima ed all'affetto dei loro compagni di lavoro e di fede rimasti nell'Esercito per continuare le tradizioni e l'esempio che essi hanno lasciato . Chiudo queste mie brevi considerazioni sul Corpo sanitario militare mandando un commosso pensiero alla memoria dei medici italiani e degli studenti di medicina, i quali lasciarono la vita sul campo, nella pietosa missione del medico fra i combattenti, o morirono negli osp~dali per ferite, per malattie contratte in servizio durante la guerra. I loro nomi, insieme a quelli dei decorati al valore, scritti sul libro d'oro del Corpo sanitario militare, rimarranno vivi nel nostro cuore, circondati dal culto di venerazione e di onore perenne dovuto al sacrifizio della vita per la Patria ed al valore. Roma, 8 novembre 1920. Prof. LORENZO BONOMO Maggior generale medico Ispettore Capo di sanità militare

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Direzione

DIARI DI MEDICI AL FRONTE DELLA GRANDE GUERRA 3 Proseguiamo nella narrazione dei diari degli ufficiali medici della I Guerra Mondiale, oggetto di un elegante saggio pubblicato su Nuova Antologia 1, con la narrazione della conduzione dell'Ospedale da campo 040 di Cortina. Questa volta presentiamo un diario 2, scritto da un medico cinquantatreenne campano, Nicola Ragucci, a cui fu assegnata la Direzione di un Ospedale da Campo collocato in uno dei più bei contesti naturali possibili: Cortina, ove rimase dall'agosto 1916 fino all'ottobre del 1917, quando, sia perché avrebbe dovuto essere avvicendato, sia per il ripiegamento seguente a Caporetto, cessò la sua esperienza in zona di guerra. li libro venne pubblicato nel 193.5 e riedito nel 201 O con una interessante documentazione fotografica dell'autore relativa ai contenuti del diario, ed una nota biografica di un suo attuale discendente (Gaetano Ragucci).

Nato nel 1863 a Napoli, settimo figlio di Giuseppe, medico anch'egli, e di Maria Teresa Galato, si era laureato a Napoli nel 1889 ed aveva frequentato la Scuola di Applicazione di Sanità Militare a Firenze che gli aveva dischiuso una breve carriera militare svolta a Chieti. Fano e Napoli. Nel 1915 fu richiamato in servizio e destinato ad ospedali militari campani. Nell'agosto 1916 raggiunse la zona di Guerra come maggiore medico e venne destinato alla direzione dell'ospedale 039 e quindi di quello 040 di Cortina d'Ampezzo situato nei locali dell'Hotel Cristallo. Resterà a Cortina fino al novembre 1917 quando l'ospedale verrà smantellato in seguito allo spostamento del fronte dopo la rotta di Caporetto. Nel libro è riportato il diario che alla sera di ogni giorno compilava "con costante pazienza e premurosa cura". Vi sono riportate con dovizia di particolari le sue giornate, segnate dai problemi organizzativo-logistici, dalla lotta con la burocrazia, dalla descrizione delle non infrequenti visite di numerose autorità, che evidentemente gradivano la prestigiosa collocazione della struttura, e delle varie cerimonie sia liete (per ricorrenze festive), che tristi (funerali di caduti). li contatto con la guerra avviene perlopiù attraverso i feriti e i malati (molti congelati) ricoverati, non senza la paura legata a qualche granata caduta vicino all'ospedale. I toni usati sono accorati, talora venati dalla retorica imperante nel periodo di pubblicazione, spesso improntati alla contemplazione della natura nella sua bellezza, ma anche nella sua crudeltà, ed al ricordo struggente del figlio morto per malattia fulminante nel 1915, poco prima che si laureasse in ingegneria. Si coglie anche la trepidazione per l'altro figlio (Gaetano) ufficiale di artiglieria al fronte, non lontano da lui e che potrà incontrare spesso, come testimoniano le fotografie allegate al diario. Sono sempre presenti nella sua narrazione sentimenti di humana pietas di fronte alle sofferenze affrontate con grande dignità dai soldati ricoverati il cui destino gli ricordava quello dell'amatissimo figlio morto pochi mesi prima: "... dalle Alpi Dolomitiche, coperte di neve eterna, e dalle vicine trincee, giungevano i miseri feriti fra noi, per ragioni di sicurezza,

quasi sempre nel cuore della notte, e che notti tenebrose e desolanti! Quali trasportati in barella, quali su dorso di muli, altri su slitte, altri a piedi, perché le ambulanze a cavalli e le automobili avevano precluso il percorso dall'altezza raggiunta dalla neve. Quale spettacolo miserando e pietoso offrivano quei giovani, intirizziti e tremanti, bruciati dalla febbre, imbrattati di fango, con le barbe ispide e i capelli irsuti, con le divise in brandelli, e sanguinanti! Chi aveva le gambe congelate, chi il corpo bucato da insidiose ferite di àrma da fuoco, chi presentava le carni lacerate mostruosamente dalla mitraglia. Occhi sbalorditi, pupille or tremolanti, or incantate e fisse nel vuoto, con un senso indefinibile di stupore e di smarrimento, come se stesse per uscire da quello sguardo il

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segreto de/l'eternità. Giammai da quelle livide labbra, scosse da fremiti di dolore, una bestemmia esecranda, una maledizione, un rimpianto; questi eroi, questi uomini meravigliosi e forti, portavano con sé come un soffio di altra vita, e, rassegnati, attendevano con animo sereno e fiero la morte qual premio ... '' Caporetto, coi drammatici eventi conseguenti, t urbarono la gioia dell'assegnazione a strutture territoriali nella propria regione.

Verrà inviato all'Ospedale militare di riserva di Por tici e poi d i.Nola ove curò numerosi prigionieri austroungarici. Nel 1923 fu congedato col grado ,,., di Tenente Colonnello. Si ritirò quindi nell'azienda agricola di famiglia nel Cilento, ove proseguì a curare gratuitamente i meno abbienti dei suoi concittadini. Morì nel 1950 a Camerata.

:Francesco Tone(u Professore Eme r ito di Chirurgia Generale, Università di Firenze

Pietro :Massimo Syagu Br ig. Gen. me. a us. Bibliografia Francesco Tonelli, Pietro Massimo Spagli: " Diari dei 111edià a~(ronte r!dla Gnmde G,mra" i11 "Nuo11a A 11tok1gid' t\nno 154, Voi. 620, fase. 2290, pp. 247-280. E ruzioni Polistampa, Fir~nze, 2019. 2. Nicola Ragucci, Ospedale da ca/J/po 040 di Co11t,1a: la g 11em1 di 111ot1!dg11r, vista da ,m n1ediro. A cura di Paolo G iacomel, Pref, di Paolo Gaspari, Gaspari Editore, Udine, 2010.

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Corynebacterium pseudotuberculosis net cavallo: stato dell'arte. Corynebacterium pseudotuberculosis in borse: state of the art. pag.249

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Ritardo di consolidazione con riassorbimento osseo del 5° MIT al field Hospital di Misurata (libia): trattamento chirurgico con fissatore esterno improwisato e graft da perone. Surgical treatment of non-union with bone resorption of 5th metatarsal bone at Misurata jìeld Hospital (Lybia): peronea! bone grafi with improvised external fixation . pag. 167 Ruffino G., Necciari G., Evasi G., Bonizzato S., Veri D ., Depaulis V., Degan i G.: Studio spirometrico nei palombari del

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Co11/i·onto analitico tra le vigenti fondamenta medico-legali a tutela dell'invalidità privilegiata di guerra e di 9uella civile: somiglianze e d[{formità . • pag. 177 Scaglione M., Samrni.c hdi M.:

Co11/i·onto analitico tra le m:genti fondamenta medico-legali a tutela delt'invaUdità privilegiata di guetra e di quella civile: somiglianze e difjàrmità. pag. 177 Scala N.M., Cestra P., Miceli Bednarova R., Serio A.G., Bove T.:

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Diagnostica delle infezioni polmonari da ventilatore (VAP): uso del naso elettronico e prospettive d 'impiego nella medicina operativa militare. Ventilator-Associated Diagn.osing Pneumonia ( VAP): electronic-noses and their possible u.se on rnilita1:y medicai operations. pag . .9 Tripodi R.: Mattaccini S., Cortelazzo A., Foglietta G., Ilonari A., Coltdlaro A. , Lupini G.:

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Diagnostica delle injèzioni polmonari da ventilatore (VAP): uso del naso elettronico e prospettive d 'impiego nella medicina operativa militare. Diagnosing Venlilator-Associated Pneumonia ( VAI1: electronic-noses and tbeir possible use on militaty medica! operations. pag.9

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