Araucario Plano de Saude by robsonpaes.rafael

PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE ARAUCÁRIA 2018 – 2021

PREFEITURA DE ARAUCÁRIA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

© 2018. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte. Prefeitura de Araucária - Secretaria Municipal de Saúde Rua Pedro Druszcz, nº 111 - Centro - Araucária - PR CEP: 83.702-080 - 41 3614-1400 www.araucaria.pr.gov.br Tiragem: 500 exemplares

PREFEITO Hissam Hussein Dehaini VICE-PREFEITA Hilda Lukalski Seima SECRETĂ RIO DE GOVERNO Genildo Pereira Carvalho

SECRETÁRIO Carlos Alberto de Andrade DIRETOR GERAL Paulo César Sabim DIRETOR TÉCNICO Alberto Filipak Júnior DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA Alexandro André Radin DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA Carolina de Almeida Torres DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL Anielo Andraus Dumont Prado DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA André Luis Cândido da Silva DEPARTAMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Eliane Kriger de Paiva DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Alexsandra Tomé DEPARTAMENTO DE CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA Erci Kwiatkowski NÚCLEO ADMINISTRATIVO FINANCEIRO - NAF Lauriana Santos Souza ASSESSORIA DE PLANEJAMENTO E GESTÃO Daniela Kubiak Ferraz Paciornik Nilian Valência Ferreira Madeira OUVIDORIA EM SAÚDE Janet Kfiatkoski Regina Idalino de Oliveira HOSPITAL MUNICIPAL DE ARAUCÁRIA Lilian Kaiber Buse

Alberto Filipak Júnior Alexsandro André Radin Carolina de Almeida Torres Alexsandra Tome Chaiane Daniele Vieira Rosielly Barboza Godoi Daniela Kubiak Ferraz Paciornik Nilian Valência Ferreira Madeira

Direção Técnica da Rede de Atenção em Saúde Departamento de Atenção Básica Departamento de Atenção Especializada Departamento de Vigilância em Saúde Núcleo Administrativo e Financeiro - NAF Núcleo Administrativo e Financeiro - NAF Assessoria de Planejamento e Gestão do SUS Assessoria de Planejamento e Gestão do SUS

COLABORAÇÃO TÉCNICA Alana Elizabeth Kuntze Ferreira Aline dos Santos Flores Patschiki Ana Maria Taborda Andrea Fernandes Gomes de Souza Anielo Andraus Dumont Prado Anderson Von Muller Berneck Andre Luis Candido da Silva Carlos Alberto Guimarães Claudia Gomes Sant Anna Cinara Roberta Braga Sorice Cheila Cristina Martins de Araujo Cleonice de Oliveira Machado Damarys Kohlbeck de Melo Neu Ribeiro Daniela Reggiani Danizete Batista da Silva Débora Cássia da Costa Massaro Deise Lemos Denilda Ruths dos Santos Campos Edeny Aparecida Terra Loyola Edna Kiyoko Hueda Born Eliane Kriger de Paiva Erci Kwiatkowski Evelin Claudia Muller Meger Fabiano Joaquim Cordeiro Hellen Westeley de Lima Faria

Ivanil Moreira da Luz Janet Kfiatkoski Jaques de Oliveira Danielle Jessé Henrique Truppel Josy Anne dos Santos da Rocha Karina Ueko Isobe Leoni Vanderléa Machado Lidienne do Rocio Guerra Avelleda Lorena Stella Nascimento Luana Luzia Skalisz Luiz Alberto Cordeiro Márcia Mantovani Marina Mitiko Yamamoto Prata Naila de Oliveira Kuss Nívia Pereira de Solza Patrícia Maria Barusso Lafraia Ionara Roslidia Carraro Bonanca Patricia Beleski Carvalho de Oliveira Richardson Cherubini Silvia Dias Caldas Simone Maria Pimentel Heupa Vanessa Pontello Viviane Riter Wladimir Jacomo Riqueza Carvalho Wendell de Oliveira Lacerda

REVISÃO E TEXTO FINAL Alexsandra Tomé Daniela Kubiak Ferraz Paciornik Nilian Valência Ferreira Madeira Carolina de Almeida Torres MAPAS DO MUNICÍPIO Secretaria Municipal de Urbanismo DIAGRAMAÇÃO E IMPRESSÃO Centro de Ensino São Lucas Secretaria Municipal de Saúde

PODER EXECUTIVO ................................................................................................. 3 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE.................................................................... 4 ELABORAÇÃO ........................................................................................................... 5 SUMÁRIO .................................................................................................................... 6 PALAVRA DO PREFEITO ......................................................................................... 9 APRESENTAÇÃO .................................................................................................... 10 MAPA ESTRATÉGICO .............................................................................................. 11 ORGANOGRAMA .................................................................................................... 12 INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 14

ANÁLISE SITUACIONAL DO MUNICÍPIO ................................................... 16 1.1.

Determinantes e Condicionantes da Saúde .................................... 17 1.1.1. Aspectos Demográficos ....................................................................... 17 1.1.2. Aspectos Socioeconômicos ................................................................21

1.2. Condições de Saúde da População .................................................. 24 1.2.1. Aspectos Epidemiológicos ................................................................ 24 1.2.1.1.

Situação de Natalidade ............................................................. 24

1.2.1.2. Situação Nutricional .................................................................... 27 1.2.1.3. Situação de Morbidade ...............................................................31 1.2.1.4. Situação de Mortalidade .......................................................... 38 1.3. Estruturas do Sistema de Saúde ....................................................... 46 1.3.1. Níveis de Atenção à Saúde ................................................................ 47 1.3.2. Atenção Primária................................................................................... 47 1.3.3. Atenção Secundária ............................................................................. 66 1.3.4. Atenção Terciária ...................................................................................78 1.3.5. Vigilância em Saúde .............................................................................. 81 1.3.6. Assistência Terapêutica Integral ..................................................... 84 1.3.6.1. Assistência Farmacêutica ........................................................ 84 1.3.6.2. Assistência Terapêutica Complementar ............................. 88 1.3.6.3. Assistência Alimentar e Nutricional ..................................... 88

1.4. Redes de Atenção à Saúde ................................................................ 90 1.4.1. Redes de Atenção no Paraná ............................................................ 91 1.4.2. Redes de Atenção no Município ...................................................... 93 1.4.2.1. Rede Atenção à Saúde da Mulher e da Criança ............... 93 1.4.2.2. Rede de Atenção às Doenças Crônicas .............................. 94 1.4.2.3. Rede de Atenção Psicossocial ............................................... 96 1.4.2.4. Rede de Atenção às Urgências ............................................. 103 1.5. Programas de Saúde .......................................................................... 106 1.5.1. Estratégia Saúde da Família .............................................................106 1.5.2. Programa de Saúde Bucal ................................................................ 107 1.5.3. Programa de Agentes Comunitários de Saúde .........................109 1.5.4. Programa Saúde na Escola – PSE ..................................................109 1.6. Linhas de Cuidado ................................................................................111 1.7. Gestão em Saúde ................................................................................. 112 1.7.1. Instâncias de Decisão no SUS ........................................................... 112 1.7.2. Planejamento em Saúde ..................................................................... 114 1.7.3. Financiamento em Saúde ................................................................... 117 1.7.4. Sistemas de Informação em Saúde ............................................... 120 1.7.5. Recursos Humanos .............................................................................. 122 1.7.6. Recursos Materiais ............................................................................... 124 1.7.7. Regulação em Saúde .......................................................................... 125 1.7.8. Auditoria no SUS .................................................................................. 126 1.7.9. Educação em Saúde ........................................................................... 127 1.7.10. Ouvidoria em Saúde .......................................................................... 129 2.

PARTICIPAÇÃO E CONTROLE SOCIAL .................................................... 131 2.1.

Controle Social ................................................................................................ 132

2.2. Conselho Municipal de Saúde – COMUSAR .......................................... 132 2.3. Conferência Municipal de Saúde – CONFEMUSAR ............................ 134 3.

DIRETRIZES, OBJETIVOS, METAS E INDICADORES ............................. 136 3.1.

Correlação PES / PNS / CONFEMUSAR ................................................ 157

3.2. Correlação PES / PNS / PMS...................................................................... 170 4.

PROCESSO DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO ................................ 171

CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................... 174

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 177 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ................................................................. 181 LISTA DE FIGURAS, MAPAS, TABELAS, GRÁFICOS E QUADROS ............... 182 ANEXOS ................................................................................................................. 184 1. Decreto nº 29.527/2016 - Nomeação dos conselheiros eleitos e homologados na XIII Conferência Municipal de Saúde para Biênio 2016/2017. ................................................................................................................... 184 2. Decreto nº 30.922/2017 – Convocação da I Conferência Extraordinária Municipal de Saúde de Araucária – CONFEMUSAR 2017. .......................... 187 3. Decreto nº 30.912/2017 – Nomeação da Comissão Organizadora da Conferência Extraordinária Municipal de Saúde de Araucária CONFEMUSAR 2017. ............................................................................................... 188 4. Ofício nº 113/2017 - COMUSAR ............................................................................190 4.1. Relatório final da I Conferência Extraordinária Municipal de Saúde de Araucária – CONFEMUSAR 2017. ............................................. 191 4.1.1. Propostas finalizadas e aprovadas na I Conferência Extraordinária Municipal de Araucária – CONFEMUSAR 2017.......... 194 5. Decreto nº 31.079/2017 - Nomeação da Comissão de Estudo e Sistematização do Plano Municipal de Saúde ...............................................209 6. Decreto nº 32.190/2018 - Nomeação dos conselheiros do Conselho Municipal de Saúde - COMUSAR, conforme eleição realizada na XIV Conferência Municipal de Saúde. .......................................................................209

Ao considerar que a Administração Pública deve sempre desempenhar suas atividades tendo como prioridade o interesse da coletividade, seu principal desafio é concretizar o princípio da eficiência, sem descuidar da observância da legalidade. O princípio da eficiência tem marcado uma mudança de perfil na Administração Pública ao focar na qualidade, resolutividade e credibilidade dos serviços públicos. Consolidar a gestão do SUS a partir deste princípio é um desafio, gerador de processos, que se desenrolam de forma extremamente dinâmica. Portanto, preparar um planejamento para a compreensão e execução da Gestão em Saúde Pública é uma tarefa inesgotável. Com a materialização deste documento nominado Plano Municipal de Saúde, reitero o desejo desta Administração de que os gestores se sintam motivados a desempenhar suas funções nos melhores padrões de qualidade, contribuindo, assim, para o aprimoramento da gestão do SUS e para a garantia dos direitos dos cidadãos Araucarienses.

Hissam Hussein Dehaini Prefeito de Araucária

A Secretaria Municipal de Saúde de Araucária - SMSA e o Conselho Municipal de Saúde de Araucária - COMUSAR apresentam o Plano de Saúde, instrumento de gestão que norteará as ações e políticas de saúde pública para o município entre os anos de 2018 e 2021. Este instrumento foi desenvolvido pela equipe gestora que assumiu a SMSA em janeiro de 2017, considerando as diretrizes do Plano Estadual de Saúde do Paraná, em consonância com a situação de saúde do município e as estratégias de gestão que orientam os processos de qualidade na prestação dos serviços aos usuários do SUS. Estão elencadas neste documento diretrizes e metas advindas do diagnóstico situacional e dos debates realizados na Conferência Municipal de Saúde. Tais diretrizes servem como guia para a atuação de todo o corpo gestor e servidores da saúde, que prezam pela qualidade de vida da população araucariense. A consolidação de uma atuação eficaz em saúde pública se concretizará a partir das conquistas e parcerias com toda a sociedade organizada, representada pelo controle social, exercido pelo Conselho Municipal de Saúde. Nosso intuito é que este documento atinja ampla divulgação e que os atores sociais envolvidos possam acompanhar e monitorar as ações, para atingir o objetivo maior de “Promover a saúde dos cidadãos, garantindo atendimento de qualidade, integral e humanizado, aperfeiçoando e respeitando os princípios do Sistema Único de Saúde, pelo aprimoramento contínuo do conhecimento e dos serviços” (Missão SMSA).

Carlos Alberto de Andrade Secretário Municipal de Saúde Jair Francisco Lopes Presidente do Conselho Municipal de Saúde

1. ORGANOGRAMA (2017)

Notas: A figura 1 demonstra a estrutura organizacional vigente na SMSA no início da gestão em 2017. A figura 2 apresenta a proposta de reestruturação organizacional da alta direção da SMSA. (Transição até 2020).

2. NOVO ORGANOGRAMA (EM TRANSIÇÃO)

O Plano de Saúde constitui‐se no instrumento principal de planejamento e orientação para a implementação das ações e iniciativas de gestão do Sistema Único de Saúde - SUS no período de 2018 a 2021, para o município de Araucária. Se caracteriza por ser o documento oficial que explicita o conjunto de expectativas e demandas da sociedade de Araucária e os compromissos setoriais de governo, refletindo as necessidades de saúde da população, que foram elencadas na I Conferência Extraordinária Municipal de Saúde de Araucária - CONFEMUSAR, realizada nos dias 13 e 20 de maio de 2017, com vários segmentos representativos da sociedade. A demanda por serviços esperados pela população acarreta significativos impactos no planejamento municipal para a área da saúde, principalmente no que se refere à captação dos recursos que viabilizarão o aprimoramento da oferta de serviços, para a promoção da qualidade de vida dos araucarienses. Após os debates da CONFEMUSAR, instalou-se uma Comissão Técnica de Estudo e Sistematização do Plano Municipal de Saúde - PMS, na Secretaria de Municipal da Saúde - SMSA. O Decreto municipal nº 31.079 de 25 de maio de 2017, nomeou os representantes dos departamentos e unidades estratégicas, com o intuito de trabalhar na elaboração deste plano, compatibilizando-o com o Plano Plurianual - PPA do mesmo período. Este último é o instrumento de governo que estabelece metas e considera as fontes de financiamento para as ações estabelecidas, bem como com as diretrizes recomendadas pelo Conselho Nacional de Saúde - CNS e pelo Plano Estadual de Saúde do Paraná - PES/PR. Tomando como base o exposto acima, a caracterização situacional de saúde do município de Araucária, observando-se ainda as diretrizes definidas e aprovadas na 11ª Conferência Estadual de Saúde do Paraná, foram definidas diretrizes, objetivos, metas e indicadores para o quadriênio de 2018 - 2021. O produto desse processo foi apresentado e discutido com o Conselho Municipal de Saúde no mês de julho de 2017, quando ocorreu a aprovação deste capítulo em específico.

FIGURA 3 - SÍNTESE DA ELABORAÇÃO DO PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE.

O documento final, resultado de todo este processo de trabalho foi disponibilizado em meio eletrônico aos segmentos representativos da sociedade no Conselho Municipal de Saúde, os quais puderam deliberar. Todo o material também foi disponibilizado publicamente por meio da página da Prefeitura Municipal de Araucária. As premissas expressas no Plano de Saúde serão orientadas e realizadas pela Programação Anual de Saúde – PAS, sendo que o monitoramento deste instrumento de gestão, bem como a avaliação da sua execução, serão apresentados nas prestações de contas, e divulgados nos Relatórios Detalhados do Quadrimestres Anteriores - RDQAs e Relatório Anual de Gestão - RAG. A Secretaria Municipal de Saúde salienta a necessidade do processo de planejamento municipal estar alinhado às novas prioridades e diretrizes de governo, aos compromissos assumidos pela nova equipe gestora da saúde, bem como à compatibilização das demandas sociais, com vistas à formulação de uma agenda positiva para o setor municipal de saúde, subsidiadas pelas diretrizes expressas no Plano Plurianual - PPA e nas Leis de Diretrizes Orçamentárias - LOAs.

ANÁLISE SITUACIONAL DO MUNICÍPIO 1.1. Determinantes e Condicionantes da Saúde 1.2. Condições da Saúde da População 1.3. Estruturas do Sistema de Saúde 1.4 Redes de Atenção à Saúde 1.5 Programas de Saúde 1.6 Linhas de Cuidado 1.7 Gestão em Saúde

1. ANÁLISE SITUACIONAL DO MUNICÍPIO 1.1.

Determinantes e Condicionantes da Saúde

1.1.1. Aspectos Demográficos O município de Araucária localiza-se no estado do Paraná e está integrado à Região Metropolitana de Curitiba, distante 27 km do centro da capital. Situa-se no primeiro planalto paranaense, no qual ocupa uma área de 470,03 km², estando a 857 metros do nível do mar. Situado às margens do Rio Iguaçu, abriga, na divisa com os municípios de Curitiba e Campo Largo a represa do Rio Passaúna, que abastece de água a região da capital paranaense. É cortado pela BR-476, a Rodovia do Xisto, via de interligação da Região Sudoeste do País. Integra a Região Metropolitana de Curitiba RMC, tendo como limítrofes os municípios de Campo Largo, Curitiba, Fazenda Rio Grande, Mandirituba, Quitandinha, Contenda e Balsa Nova.2 Devido à sua extensão territorial, o município está dividido em bairros grandes e estes divididos em loteamentos. A área urbana representa cerca de um terço do território municipal. Os bairros localizados na área urbana são: Centro, Iguaçu, Fazenda Velha, Campina da Barra, Tindiquera, Barigui, Porto das Laranjeiras, Boqueirão, Sabiá, Capela Velha, Chapada, Vila Nova, Estação, Costeira, Cachoeira, Passaúna, São Miguel (parcialmente rural) e Thomaz Coelho. Na zona rural estão localizados: Bela Vista, Colônia Melado, Mato Dentro, Boa Vista, Espigão Alto, Onças, Botiatuva, Faxinal, Palmital, Campestre, Faxinal do Tanque, Ponzal, Campina das Palmeiras, Fazendinha, Rio Abaixinho, Campina das Pedras, Formigueiro, Rio Abaixo, Campina dos Martins, Fundo do Campo, Rio Verde Abaixo, Campo Redondo, Guajuvira de Cima, Rio Verde Acima, Campo Tomáz, Ipiranga, Roça Nova, Camundá, Lagoa Grande, Roça Velha, Capinzal, Lagoa Suja, São Sebastião, Capoeira Grande, Lavra, Taquarova, Colônia Cristina, Mato Branco, Tietê e Guajuvira (distrito com status de subprefeitura). MAPAS DE LOCALIZAÇÃO DO MUNICÍPIO

Fonte:http://www.itcg.pr.gov.br/arquivos/File/Dados_2017/RELATORIODECALCULODEAREADOSMUNICIPIOSDOPARANA2017.pdf

Sua população é formada por descendentes dos primeiros habitantes da região (luso-brasileiros, índios e negros), por descendentes de imigrantes europeus (poloneses, italianos, ucranianos, sírios, alemães) que chegaram ao território à partir do século XIX, de japoneses e por migrantes vindos de outras localidades, atraídos pela industrialização, à partir da década de 70. Nesse período ocorreu a inversão do quadro populacional, econômico e social do município, quando a população urbana passou a superar a rural e a economia, que era baseada na agricultura e pecuária, tornou-se predominantemente industrial e urbana.3 A população estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE para o ano de 2016 é de 135.459 habitantes, sendo que 123.962 (91,51%) residem na zona urbana e 11.497 (8,48%) na zona rural. Do total da população 50,03% é do sexo masculino e 49,96% do sexo feminino. O Município de Araucária, conforme o Censo Demográfico de 2010, é um dos 18 Municípios paranaenses com população superior a 100.000 habitantes. Apresenta taxa de urbanização e crescimento elevados decorrentes, principalmente da migração e integra a maior região conurbada do Estado do Paraná, a Região Metropolitana de Curitiba. Para o ano de 2017, a estimativa populacional, de acordo com o IBGE, é de 137.452 habitantes em Araucária. A dinâmica de uma população, ou seja, o seu movimento, depende do número de nascimentos, de mortes e de migração. O Brasil está passando por uma transição demográfica profunda provocada, principalmente, pela queda da fecundidade iniciada em meados dos anos 60 e generalizada em todas as regiões brasileiras e estratos sociais, inclusive em Araucária. O aumento da longevidade e a redução da mortalidade infantil também contribuem para a mudança do padrão demográfico, além de determinantes como a intensa urbanização e a mudança do papel econômico da mulher. Com relação à distribuição populacional no município, observa-se que a região sul (vide quadro 01), atualmente, corresponde a área mais populosa, com 39,28% da população, ou seja, 53.213 pessoas. Porém, quando analisado somente a área de abrangência das Unidades de Saúde, observa-se que a Unidade Básica de Saúde Dr. Silvio Roberto Skraba - Industrial, destaca-se como a unidade com a maior população adstrita, 15,02% da população total do município, o que corresponde a 20.040 pessoas.

Fonte: Araucária(PR). Prefeitura. 2017. Disponível em: http://www.araucaria.pr.gov.br/portal/pagina.php?pagid=18. Acesso em: ago.2017.

QUADRO 01 - POPULAÇÃO ESTIMADA E PORCENTAGEM, POR ÁREA DE ABRANGÊNCIA

Sabe-se que o conhecimento do perfil etário da população é essencial para o adequado planejamento das ações e serviços a serem oferecidos e executados, pois existem necessidades específicas a cada faixa etária. Neste contexto, quanto à distribuição da população nas faixas etárias, verificamos que a população de Araucária é predominantemente jovem, pois a maior concentração se apresenta na faixa jovem adulta. Porém, têm-se observado incremento na população idosa, sendo a redução da taxa de fecundidade o principal fator contributivo. Do total da população, 15,7% corresponde às crianças de 0 a 9 anos, 19% são adolescentes (10 a 19 anos), 58% são adultos (20 a 59 anos) e 7,2% são idosos (60 anos ou mais). Ainda, é importante destacar que a distribuição das faixas etárias demonstrada acima não é homogênea entre as áreas de abrangências das unidades de saúde, conforme pode ser visualizado no gráfico 01. Tomando-se a faixa da população acima de 60 anos, observa-se que ela representa 13,15% (1.512 pessoas) dos habitantes da região rural, ao passo que na área de abrangência da Unidade Básica de Saúde da Família Valmir Herves de Lima – Califórnia, da região urbana, somente 5,2% (476 pessoas) dos habitantes dessa área são idosos.

Fonte: INSTITUTO PARANAENSE DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO E SOCIAL - IPARDES. Perfil Avançado do Município de Araucária http://www.ipardes.gov.br/perfil_municipal/MontaPerfil.php?codlocal=31&btOk=ok

Fonte:http://www.ipardes.pr.gov.br/pdf/indices/projecao_populacao_Parana_2016_2030_set.pdf Acesso em ago.2017

A situação socioeconômica é um importante indicador de qualidade de vida. O acesso ao saneamento básico (abastecimento de água, coleta e tratamento de lixo e esgoto), energia elétrica, educação e ocupação apresentam estreitas relações com os padrões da situação de saúde de uma população. O quadro abaixo extraído do sítio do IPARDES demonstra que mais de 98% dos domicílios particulares em Araucária possuem água canalizada e dispõem de coleta de lixo. No entanto, somente 61% das unidades atendidas com abastecimento de água dispõem de coleta de esgoto.5

1.1.2. Aspectos Socioeconômicos

A projeção da população realizada em 2015, pelo Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social – IPARDES, aponta para 173.209 habitantes4 em Araucária para o ano de 2030, representando 28% de aumento em relação à população estimada pelo IBGE em 2016.

GRÁFICO 01 - POPULAÇÃO POR UNIDADE DE SAÚDE E FAIXA ETÁRIA

QUADRO 02 - DOMICÍLIOS E SANEAMENTO

A economia em Araucária é baseada nas atividades industriais e de serviços conforme demonstram os quadros 03 e 04. QUADRO 03 - VALOR ADICIONADO BRUTO A PREÇOS BÁSICOS SEGUNDO OS RAMOS DE ATIVIDADE

QUADRO 04 - VALOR ADICIONADO FISCAL SEGUNDO OS RAMOS DE ATIVIDADE

Com relação à ocupação, em 2015, o salário médio mensal no município era de 4,2 salários mínimos. A proporção de pessoas ocupadas em relação à população total era de 35,0%. Na comparação com os outros municípios do estado, ocupava as posições 1 de 399 e 38 de 399, respectivamente. Já, na comparação com cidades do país todo, ficava na posição 34 de 5570 e 320 de 5570, respectivamente. Considerando domicílios com rendimentos mensais de até meio salário mínimo por pessoa, tinha 30,2% da população nessas condições, o que o colocava na posição 287 de 399 dentre as cidades do estado e na posição 4635 de 5570 dentre as cidades do Brasil.

QUADRO 05 - TAXA DE ANALFABETISMO SEGUNDO FAIXA ETÁRIA

QUADRO 06 - ÍNDICE DE DESENVOLVIMENTO HUMANO

1.2.

Condições de Saúde da População 1.2.1. Aspectos Epidemiológicos 1.2.1.1. Situação de Natalidade

Em 2016, o número absoluto de nascimentos teve queda em relação a 2015 (Gráfico 02), demonstrando queda também da taxa de natalidade do município (Gráfico 03). GRÁFICO 02 - NÚMEROS DE NASCIDOS VIVOS ARAUCÁRIA/PR, 2006 A 2016

GRÁFICO 03 - TAXAS DE NATALIDADE PARANÁ, 2ª REGIONAL E ARAUCÁRIA - 2006 A 2016

A Região Sul foi a que concentrou o maior número de nascimentos (Quadro 07) e foram mantidas as proporções de nascidos da Zona Urbana e Rural, conforme já observado em anos anteriores (Gráfico 04).

QUADRO 07 - NASCIDOS VIVOS DO MUNICÍPIO DE ARAUCÁRIA – FREQUÊNCIA E PERCENTUAL POR ÁREA DE ABRANGÊNCIA DOS CENTROS DE SAÚDE, 2016

GRÁFICO 04 - NASCIDOS VIVOS POR REGIONAL DE SAÚDE, ARAUCÁRIA/PR-2016

Em sua grande maioria, os nascimentos ocorreram em estabelecimentos Hospitalares/Maternidades, sendo que apenas 3 partos (0,1%) foram domiciliares (Quadro 08). QUADRO 08 - LOCAL DE OCORRÊNCIA DO PARTO DOS NASCIDOS VIVOS DE ARAUCÁRIA, 2016

O Hospital Municipal de Araucária - HMA atendeu a maioria dos partos de nascidos vivos de Araucária (Quadro 09), realizando 1766 partos. Deste total 88,5% eram mães residentes em Araucária e 11,5% residentes em outros municípios, principalmente Contenda (Quadro 10).

QUADRO 09 - MUNICÍPIO DE OCORRÊNCIA DO PARTO DOS NASCIDOS VIVOS DE ARAUCÁRIA, 2006 A 2016

QUADRO 10 - NASCIDOS VIVOS NO HOSPITAL MUNICIPAL DE ARAUCÁRIA (HMA), DE ACORDO COM MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DA MÃE, 2016

Em 2016, o percentual de parto cesáreo representou 57% do total dos partos de nascidos vivos (Gráfico 05). Dentre os nascimentos ocorridos em maternidades de Curitiba e outros municípios, 87,4% foram por parto cesáreo e, os do HMA foram 43,1% por este tipo de parto (Quadro 11). GRÁFICO 05 - TIPO DE PARTO ENTRE OS NASCIDOS VIVOS. ARAUCÁRIA/PR, 2016

QUADRO 11 - TIPO DE PARTO POR HOSPITAL DE OCORRÊNCIA. NASCIDOS VIVOS DE ARAUCÁRIA, 2016

O percentual de mães adolescentes foi de 16,2% (Gráfico 06), equiparando-se ao ano de 2015, e sendo abaixo da média nacional desse mesmo ano que foi de 18% e da estadual que foi apurada em 17%.6 GRÁFICO 06 - PERCENTUAL DE MÃES ADOLESCENTES. ARAUCÁRIA/PR 2006 A 2016

As áreas de abrangência de UBSs do município da área urbana, com maior percentual de mães adolescentes* foram: Nª Srª de Fátima 26,3%; Terezinha G. Rodrigues 25,0%, São José 19,9% e Alceu do Vale Fernandes 18,9%. 1.2.1.2. Situação Nutricional O registro de peso e altura das crianças menores de 10 anos e gestantes é obrigatório nas UBSs desde 2002. Em setembro de 2012, os Centros de Saúde passaram a registrar no GIIG/SISA, ainda que de forma não compulsória, valores de peso e altura de pacientes com idades superiores a 10 anos. Desta forma, tornou-se possível conhecer o estado nutricional de amostras da população de outras faixas etárias, como adolescentes, adultos e idosos. À partir de julho de 2014, os dados antropométricos e cadastrais dos pacientes atendidos nas UBSFs do município passaram a ser digitados em um sistema do Ministério da Saúde intitulado e-SUS. Este novo sistema, na versão atualmente utilizada, não apresenta a funcionalidade de retroalimentação de dados aos municípios e não disponibiliza relatórios sobre estado nutricional. Em 2016, os dados do Sistema de Vigilância Alimentar Nutricional SISVAN, das crianças, adolescentes, adultos e idosos, referem-se aos registros realizados no sistema de informação próprio do município - GIIG e aos dados que foram utilizados pelas UBSFs para alimentar o e-SUS, os quais foram redigitados em planilhas do excel na Divisão de Vigilância Epidemiológica. Os dados das gestantes foram os dados do cadastro no SISPRENATAL7 digitados diretamente no SISVAN WEB.

6 Fonte - http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def. Acesso em ago. 2017 7 O SisPreNatal é um software desenvolvido para acompanhamento adequado das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), do Sistema Único de Saúde. Apresenta o elenco mínimo de procedimentos para uma assistência pré-natal adequada, ampliando esforços no sentido de reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade materna, perinatal e neonatal.

Em relação às crianças menores de 10 anos, a tendência de aumento de sobrepeso, obesidade e obesidade grave se manteve, principalmente entre as crianças maiores de 5 anos (Gráficos 07 e 08). Os índices de magreza não apresentaram modificações em relação aos anos anteriores. GRÁFICO 07 - ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS DE 5 A 10 ANOS AVALIADAS NAS UBS/UBSF DE ARAUCÁRIA, DE ACORDO COM O IMC PARA IDADE, 2007 A 2016

GRÁFICO 08 - ESTADO NUTRICIONAL DE ADOLESCENTES, SEGUNDO IMC. ARAUCÁRIA/PR, 2012 A 2016

As taxas de sobrepeso e obesidade de crianças e adolescentes do município encontraram-se elevadas em todas as Regionais de Saúde, não havendo uma diferença significativa entre estas (Quadros 12 e 13).

QUADRO 12 - AVALIAÇÃO NUTRICIONAL, SEGUNDO IMC, DE CRIANÇAS DE 5 A 10 ANOS, CONFORME REGIONAIS DE SAÚDE. ARAUCÁRIA/PR, 2016

QUADRO 13 - ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇA DE 5 A < 10 ANOS, DE ACORDO COM IMC PARA IDADE. ARAUCÁRIA*, 2ª REGIONAL METROPOLITANA E ESTADO**. 2010 A 2016

Adolescentes do sexo feminino apresentaram os maiores índices de sobrepeso. No sexo masculino foram observados os maiores índices de obesidade e obesidade grave (Quadro 14).

QUADRO 14 - ESTADO NUTRICIONAL, SEGUNDO IMC, NA FAIXA ETÁRIA DE 10 A 19 ANOS. UBS/UBSF ARAUCÁRIA*, 2ª REGIONAL METROPOLITANA E ESTADO**. 2010 A 2016

O aspecto nutricional também mantém relação com os dados referentes ao aleitamento materno. As informações aqui descritas foram obtidas por meio de registros em e-SUS/GIIG nos Centros de Saúde, referentes ao tipo de alimentação da criança menor de um ano. Os percentuais de aleitamento materno exclusivo têm apresentado poucas mudanças nos últimos anos, mantendo-se baixo, principalmente entre as crianças acima de três meses de idade (Gráfico 09 e 10). No ano de 2015, o desmame apresentou elevação em praticamente todas as faixas etárias abaixo de seis meses e principalmente entre as crianças com menos de um mês de vida (Gráfico 09). GRÁFICO 09 - ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO. ARAUCÁRIA/PR, MÉDIA DE 2008 A 2015

GRÁFICO 10 - TAXAS DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO. ARAUCÁRIA/PR, MÉDIA DE 2011 A 2015 E 2016

GRÁFICO 11 - TAXAS DE CRIANÇAS SEM ALEITAMENTO MATERNO. ARAUCÁRIA/PR, 2011 A 2015 E 2016

1.2.1.3. Situação de Morbidade Tuberculose Em Araucária, na coorte 2016 (período que compreende Abril de 2015 à Março de 2016), foram notificados 30 casos de tuberculose, destes a taxa de cura ficou em 63,3%, com a taxa de cura de pacientes bacilíferos em 70,6%, a taxa de abandono em 16,7%, conforme quadro 15, ainda aquém daquelas preconizadas pela OMS. Dentre os fatores que contribuem para que as taxas de cura/abandono não sejam ideais, podemos citar as condições socioeconômicas, incluindo drogadição, HIV positivo, dificuldades na adesão ao tratamento, baixa cobertura do tratamento diretamente observado -TDO, entre outros.

QUADRO 15 - COORTE DE TUBERCULOSE, ABRIL DE 2015 A MARÇO DE 2016. ARAUCÁRIA, 2016.

HIV e Tuberculose A tuberculose está fortemente relacionada com a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana - HIV. No Brasil, cerca de 8% dos pacientes com tuberculose também têm AIDS. A análise da evolução da AIDS permite considerar que esta pandemia produziu um grande impacto na epidemiologia deste agravo, por isso a importância de se pesquisar todo indivíduo portador de tuberculose, também para o HIV. A base para o controle da Tuberculose é a busca pelo Sintomático Respiratório, cujo objetivo é a detecção precoce de pacientes com tuberculose e, para isso é necessário que se faça exames de baciloscopia em paciente que apresenta tosse por três semanas ou mais. A literatura afirma que 1% da população seja Sintomático Respiratório. Hanseníase A taxa de prevalência de hanseníase caiu 68% em 10 anos, de 4,52 por 10 mil habitantes, em 2003, para 1,42 por 10 mil habitantes, em 2013. A queda é resultado das ações de combate à doença, intensificadas nos últimos anos, porém, o ritmo da queda não foi suficiente para cumprir um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, estabelecidos pela Organização das Nações Unidas: eliminar a hanseníase até o fim de 2015, o que significa registrar no máximo um caso a cada 10 mil habitantes. Para a avaliação da situação de Hanseníase, devemos avaliar a coorte de um ano para casos de Hanseníase Paucibacilar - PB (com tratamento de seis meses) e de dois anos para casos de Hanseníase Multibacilar - MB (com tratamento de um ano). Dessa forma, a avaliação desta coorte refere-se a MB do ano de 2014 e PB do ano de 2015, respectivamente. 32

Em Araucária, a taxa de cura foi de 100% para essa coorte (Quadro 16). Com relação ao Programa Nacional de Controle da Hanseníase - PNCH, é preconizado que se tenha como taxa de prevalência da doença um número menor do que 1/10.000 habitantes, essa taxa mede a manutenção da doença na população. Em Araucária esta taxa, no ano de 2016, atingiu 0,30/10.000 habitantes (Quadro 17) conforme orienta a OMS. QUADRO 16 - COORTE DE HANSENÍASE; MB/2014 E PB/2015. ARAUCÁRIA/PR, 2016

QUADRO 17 - TAXAS DE INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA DE HANSENÍASE, ARAUCÁRIA, 2016

O tratamento para ambas as formas consiste em dose supervisionada, realizada mensalmente no Centro de Especialidades Médicas e doses auto administradas em tomadas diárias por 6 meses, nos casos Paucibacilares e de 12 meses para os casos Multibacilares. Doenças de Notificação Obrigatória O gráfico 12 ilustra, por meio de série temporal, as cinco doenças de maior frequência notificadas no período, foram excluídos os Acidentes e os Agravos (Atendimento Anti-rábico/Violências/Acidentes com animais peçonhentos, Intoxicações Exógenas). Podemos observar que dentre as cinco doenças mais frequentes entre os anos 2012 a 2016 (gráfico 12), estão a Varicela, Sífilis Adquirida e na Sífilis Gestante, HIV/AIDS e as Hepatites (B/C). A Sífilis, tanto a adquirida como a sífilis em gestante, nos reporta a importância do diagnóstico precoce, mas principalmente ao tratamento oportuno e correto dos casos diagnosticados para que, desta forma, possamos controlar a Sífilis Congênita. Exceto a Varicela, as demais doenças são de transmissão sexual, fato que traz um desafio às equipes de saúde inter e multidisciplinares para a promoção e prevenção da saúde.

GRÁFICO 12 – SÉRIE TEMPORAL DE DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO* OBRIGATÓRIA SELECIONADAS DENTRE AS MAIS FREQUENTES, CONFORME ANO DE NOTIFICAÇÕES. ARAUCÁRIA/PR, 2012 A 2016

Em Junho de 2014, por meio da Portaria MS/GM nº 1271/2014, a soropositividade para o HIV se tornou de notificação obrigatória e foi possível separar os casos notificados e infectados pelo HIV daqueles notificados por doença AIDS. Conforme demonstrado no gráfico 13, podemos observar o aumento da detecção da infecção em nosso município. Apesar de existirem subnotificações desses agravos, é importante observarmos a frequência do HIV. A literatura demonstra que a presença das demais Infecções Sexualmente Transmissíveis – IST’s pode aumentar até 24 vezes a infecção pelo HIV. GRÁFICO 13 – TAXA DE DETECÇÃO (POR 100.000) DE RESIDENTES, CONFORME ANO DE NOTIFICAÇÃO HIV/AIDS. ARAUCÁRIA / PR, 2013 A 2016

O quadro 18 traz, melhor detalhada, a porcentagem de sífilis congênita em relação à sífilis na gestação, numa série temporal de 2006 a 2016, conforme Centro de Saúde de origem. Podemos observar que, para o ano de 2016, houve redução desta porcentagem, porém com uma taxa de incidência de sífilis congênita de 3,5/1000 nascidos vivos, aquém do preconizado pela Organização Mundial de Saúde (<0,5/1000). Os casos de sífilis congênita continuam sendo motivo de preocupação.

QUADRO 18 - SÉRIE HISTÓRICA DA SÍFILIS EM GESTANTE (SG) E SÍFILIS CONGÊNITA (SC) DE RESIDENTES, CONFORME ANO DE NOTIFICAÇÃO. ARAUCÁRIA/PR, 2006 A 2016

Atendimentos Antirrábicos Historicamente, em nosso município, o atendimento a acidente rábico é o mais frequente dentre os agravos de notificação obrigatória, conforme Quadro 19. QUADRO 19 - SÉRIE TEMPORAL DE ATENDIMENTO RÁBICO, CONFORMEANO DE NOTIFICAÇÃO. ARAUCÁRIA/PR, 2007 A 2016

Violências O Ministério da Saúde aponta as violências como um grande problema de saúde pública e em Araucária isso não é diferente. A violência é considerada uma epidemia silenciosa com impacto em seus diversos eixos: violência interpessoal, violência auto-infligida, violência no trânsito, violência relacionada a gênero e opção sexual e ciclos de vida. A violência é um problema social de grande dimensão que afeta toda a sociedade, atingindo crianças, adolescentes, homens e mulheres, durante diferentes períodos de vida ou por toda a vida dessas pessoas. É responsável no mundo inteiro por adoecimento, perdas e mortes e se manifesta através de ações realizadas por indivíduos, grupos, classes e nações, provocam danos físicos, emocionais e/ou espirituais a si próprios ou a outros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009, p. 6).

QUADRO 20 - SÉRIE HISTÓRICA DE NOTIFICAÇÕES DE VIOLÊNCIAS, CONFORME ÁREA DE RESIDÊNCIA DE UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE. ARAUCÁRIA, 2009 A 2016

Conforme podemos observar por meio do Quadro 20, a notificação de casos de violência vem aumentando no decorrer dos anos e, demonstra a sensibilidade para percepção deste agravo pelas equipes de saúde e de outros setores. Desde 2012, vêm se intensificando ações, tais como seminários, capacitações, reuniões com equipes interdisciplinares com o objetivo de melhorar o número de notificações e desenvolver ações, de forma conjunta, para minimizar a ocorrência desse agravo em nosso município. No ano de 2014 houve intensificação de notificação por parte de outros serviços, tais como: Conselho Tutelar, Centros de Referências Especializados de Assistência Social - CREAS, Centros de Referência de Assistência Social - CRAS, Escolas e Centros Municipais de Educação Infantil - CMEI’s. O Quadro 21 traz a incidência de casos notificados de violência, cujo objetivo é demonstrar o risco da ocorrência de violência, conforme área de abrangência das UBSs/UBSFs. Podemos observar que, para o ano de 2016, 36

houve uma queda nesta taxa, em relação ao ano de 2015. A regional com maior taxa de incidência em 2016 é a Sul, seguida da regional Norte, Central e Rural respectivamente. Algumas UBSs ficaram com taxas de incidência superiores à própria regional e município (Tupy e Pe. Chico / D. Terezinha). Salientamos que a subnotificação deste agravo ainda é muito prevalente em nossos serviços de saúde, assim como nos demais serviços. QUADRO 21 - TAXA DE INCIDÊNCIA DE VIOLÊNCIA, CONFORME UNIDADE BÁSICA, ARAUCÁRIA/PR, 2014 A 2016

A violência, de forma geral, é mais frequente entre indivíduos do sexo feminino (Gráfico 14). De acordo com a Organização Mundial de Saúde - OMS (2013), mais de um terço de todas as mulheres do mundo são vítimas de violência física ou sexual, o que representa um problema de saúde pública global com proporções epidêmicas. GRÁFICO 14 – SÉRIE HISTÓRICA DE CASOS NOTIFICADOS DE VIOLÊNCIA, CONFORME SEXO. ARAUCÁRIA/PR, 2010 A 2016

No gráfico 15, podemos observar, em especial no ano de 2014, a importância da notificação de outros serviços, enfatizando a necessidade de ações intersetoriais realizadas de forma conjunta. Demonstra também o crescimento da violência em faixas etárias cada vez mais jovens

(crianças/adolescentes até 14 anos). A faixa etária mais afetada é a que compreende as idades entre 15 a 49 anos, sem distinção do sexo. GRÁFICO 15 – SÉRIE TEMPORAL DE CASOS NOTIFICADOS DE VIOLÊNCIA, SEXO FEMININO, CONFORME FAIXA ETÁRIA. ARAUCÁRIA/PR, 2011 A 2016

Dentre os tipos de agressão, podemos observar por meio do Quadro 22, que as tentativas de suicídio por medicamentos e/ou envenenamento e a agressão física são mais evidentes no período de 2011 a 2013 e 2015 a 2016. Em 2014, com o incremento dos demais serviços notificadores, se observa uma mudança no perfil do tipo de agressão, permanecendo evidente a agressão física seguida da negligência/abandono, sexual e psicológica. QUADRO 22 - CASOS DE VIOLÊNCIA CONFORME TIPO DE AGRESSÃO. ARAUCÁRIA/PR,2010 A 2016

1.2.1.4. Situação de Mortalidade A mortalidade infantil reflete as condições de saúde materna e infantil, e a sua redução pode ser resultado desde medidas simples que afetam causas de mortalidade facilmente evitáveis como a desidratação, desnutrição e doenças imunopreveníveis, até outras mais obscuras que visam combater causas de mortalidade mais complexas e difíceis de evitar, e que exigem tecnologias mais avançadas como suporte à vida (UTI), intervenções cirúrgicas para correção de malformações fetais e diagnóstico e tratamentos precoces. Para isso o planejamento de ações na área social, além de ajustes na assistência à gestante e à criança são ferramentas imprescindíveis.

A análise da Mortalidade Infantil no Município de Araucária em 2016 mostra que ao todo ocorreram 16 óbitos em um total de 2.251 nascidos vivos, constituindo um Coeficiente de Mortalidade Infantil de 7,10 óbitos a cada 1.000 nascidos vivos. Em Araucária o componente neonatal precoce (morte antes de sete dias completos) é o que mais contribui para o coeficiente de mortalidade infantil. As principais causas estão associadas a afecções originadas no período perinatal, e dentre essas as causadas por fatores maternos e complicações da gravidez, trabalho de parto e parto. Outras causas estão relacionadas às malformações congênitas de sistema nervoso, coração e múltiplas. Os principais fatores determinantes são: atenção à mulher na gestação, parto e assistência hospitalar qualificada. Entre as estratégias para monitorar e diminuir a mortalidade infantil, o município conta com Comitês de Prevenção da Mortalidade Infantil e Fetal CPMI, junto com a Secretaria de Saúde e a Vigilância Epidemiológica, implantados em meados da década de 1991. Com participação multiprofissional, cuja atribuição é dar visibilidade, acompanhar e monitorar os óbitos infantis e fetais e propor intervenções para redução da mortalidade. O trabalho dos CPMI contribui para o aprimoramento das informações sobre a mortalidade infantil possibilitando a melhora na organização da assistência de saúde para redução dos óbitos infantis evitáveis. A investigação do óbito reúne informações da assistência em todos os níveis de atenção além de informações colhidas com a família, utilizando o enfoque de evitabilidade, incorporando o conceito de evento-sentinela da atenção de saúde, avaliando criticamente tais contextos e promovendo uma reflexão conjunta sobre a prevenção do óbito pela ação dos serviços de saúde e/ou outras ações. Deste modo, os CPMI analisam a história do óbito, estabelecendo um itinerário do pré-natal ao nascimento, analisando as complicações que levaram ao óbito e determinando a evitabilidade do óbito e seus critérios, os determinantes causais e as medidas de prevenção. A mensuração do estado de saúde da população é uma tradição em saúde pública. Teve seu início com o registro sistemático de dados de mortalidade. Com os avanços no controle das doenças infecciosas (informações epidemiológica e morbidade), e com a melhor compreensão do conceito de saúde e de seus determinantes populacionais, a análise da situação sanitária passou a incorporar outras dimensões do estado de saúde. O Quadro 23 demonstra, numa série temporal (2006 a 2016), o número de óbitos por causa básica e suas respectivas porcentagens em relação a mortalidade geral, conforme Grandes Causas da CID 10, foram contabilizados 695 óbitos.

QUADRO 23 - NÚMERO E PORCENTAGEM DE CAUSA BÁSICA DE ÓBITOS GERAIS, DOS RESIDENTES. ARAUCÁRIA/ PR, 2006 A 2016

Dentre estes óbitos, destacamos demonstrada por meio do Gráfico 16.

cinco

principais

causas,

GRÁFICO 16 - PRINCIPAIS CAUSAS DE ÓBITO, CONFORME PORCENTAGEM. ARAUCÁRIA/PR, 2016

Por meio da Gráfico 17, numa série temporal de 2006 a 2016, selecionamos as principais causas de óbitos que, somadas representam 78,4% dos óbitos no município. Podemos observar que as causas de mortalidade por Doenças do Aparelho Circulatório, intercalando com as Neoplasias, vêm se mantendo na dianteira nos últimos cinco anos. As Causas Externas de mortalidade se pronunciam ocupando a terceira posição. As doenças do Aparelho Respiratório também se mostram estabilizadas, como 4ª causa de óbito, no período em questão. A 5ª causa, vem sendo as Doenças Endócrinas e Metabólicas, à exceção do ano de 2015 que ocupou a 4ª posição. GRÁFICO 17 – PORCENTAGEM DE ÓBITOS, CONFORME GRANDES CAUSAS (CID10). ARAUCÁRIA/PR, 2006 A 2016

Em 2016, a primeira causa de mortalidade no município foram as Neoplasias. Dentre as neoplasias se destacaram aquelas dos Aparelhos Digestivos e Respiratório. Em segundo lugar, estão as Doenças do Aparelho Circulatório. Dentre estas causas de óbito, com maior porcentagem, estão o Infarto Agudo do Miocárdio e o Acidente Vascular Cerebral. Em relação às duas primeiras causas de óbito, consideradas também Doenças Crônicas, estão diretamente relacionadas à qualidade e hábitos de vida da população: alimentação, atividade física, entre outros. Atingindo pessoas a partir dos 50 anos de idade e, mais intensamente, os maiores de 60 anos (Quadro 24). 41

O crescimento da desigualdade social, a banalização da violência, a epidemia do uso de drogas e os conflitos gerados por estes problemas perpassam as relações sociais, implicando em aumento do estresse, de outros transtornos emocionais e psicossociais, aumento dos acidentes e violências. Este quadro, que hoje é predominante nos países em desenvolvimento, também é realidade no Brasil, no Estado do Paraná e no município de Araucária, onde as Causas Externas de mortalidade ocupam o 3º lugar dentre os óbitos, dentre os quais, destacamos aqueles por Homicídios, onde 80,0% dos casos foram ocasionados pelo uso de arma de fogo; Acidente de Trânsito, cujos principais veículos envolvidos foram os carros com 63,6% e, os Suicídios, cujas formas predominantemente utilizadas foram o enforcamento e afogamento, ambas com 38,5%. Diferente das Doenças Crônicas, os óbitos por causas externas expressam sua magnitude na faixa etária entre 15 a 40 anos de idade com predominância do sexo masculino (Quadro 24). Em quarto lugar estão as Doenças do Aparelho Respiratório. Dentre as quais destacamos as Pneumonias/Broncopneumonias e a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC. A faixa etária mais acometida são os maiores de 60 anos, havendo equiparação entre os sexos. Em quinto lugar estão as Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas. Dentre estes óbitos destacamos aqueles por Diabetes Mellitus e Obesidade, com 74% e 18%, respectivamente. A faixa etária mais acometida foram os maiores de 60 anos sendo, 41,6% feminino e 58,4% masculino. Compondo as “Demais Causas”, com 21,6% (Gráfico 16), destacamos as cinco mais prevalentes: Doenças do Aparelho Digestivo, sendo 18% devido à Cirrose Hepática em decorrência do alcoolismo; Doenças Infecto Parasitárias, onde 42% delas devido a presença de HIV positivo; Doenças do Sistema Nervoso, 35,5% relacionadas ao Alzheimer; Doenças do Aparelho Geniturinário, 35% devido a causas relacionadas à Infecções do Trato Urinário. Dentre os óbitos considerados “prematuros”, entre 30 e < de 70 anos, para grandes causas, obtivemos as porcentagens, conforme segue: Neoplasias 60,9%; Diabetes 20,4%; Aparelho Circulatório 41% e; Aparelho Respiratório 22%. A prevenção dos óbitos prematuros dentre as quatro Doenças Crônicas Não Transmissíveis - DCNT (acima citadas) são pactuadas por meio do VIGIASUS e SISPACTO, devendo ter um decréscimo de 0,5/100.000 ao ano. No ano de 2015 essa taxa foi de 353/100.000 e em 2016 a taxa de mortalidade prematura ficou em 372/100.000 habitantes, aquém do preconizado.

QUADRO 24 - ÓBITOS. CINCO PRINCIPAIS CAUSAS, CONFORME IDADE (EM ANOS) E SEXO. ARAUCÁRIA /PR,2016

A população de mulheres em idade reprodutiva, entre 10 a 49 anos, representa parcela importante da população geral e constitui ainda fração considerável da força produtiva do país. Desempenha, também, um papel social fundamental para a constituição e manutenção da família, incluindo a concepção e o cuidado durante o crescimento dos filhos. Segundo Ministério da Saúde, a estimativa de óbitos em Mulheres de Idade Fértil - MIF preconizada é de 7% do total dos óbitos gerais. No município de Araucária, nos últimos seis anos, este dado está dentro do parâmetro preconizado (Gráfico 18).

GRÁFICO 18 - PORCENTAGEM DE ÓBITOS DE MIF, EM RELAÇÃO A MORTALIDADE GERAL. ARAUCÁRIA/PR, 2010 A 2016.

O Quadro 25 demonstra a distribuição de mortalidade de mulheres em idade fértil (MIF - 10 a 49 anos). As transformações na estrutura de causas de morte vêm afetando o padrão de mortalidade por idade da população brasileira, especialmente naquelas áreas onde o peso das causas externas é elevado, ao incidir de forma prioritária sobre as idades jovens adultas. QUADRO 25 - DISTRIBUIÇÃO DOS ÓBITOS DE MULHERES EM IDADE FÉRTIL (MIF), SEGUNDO CAUSA BÁSICA RELACIONADA À FAIXA ETÁRIA DE 10 A 49 ANOS. ARAUCÁRIA/PR, 2015.

Embora em 2016 as Causas Externas de Mortalidade em mulheres em idade fértil tenha tido uma queda em relação ao ano de 2015, 40% dos óbitos por esta causa foi devido ao homicídio. Dentre as Neoplasias, o câncer de mama / colo de útero e anexos somam 50,0% dos óbitos em 2016 (Gráfico 19). Em 2016, quatro grandes causas de óbito se destacaram como terceira maior causa dos óbitos em MIF. Dentre as Doenças Infecto-Parasitárias, 100% dos óbitos foram devidas ao HIV. Em relação às Causas Endócrinas/Metabólicas, 50% dos óbitos foram em decorrência do Diabetes. Já em relação às doenças do Aparelho Circulatório, 100% os óbitos estão 44

relacionadas à Doença Hipertensiva (Hipertensão primária, Hemorragias cerebrais e Infarto agudo do Miocárdio) e, os óbitos pelas doenças do Aparelho Respiratório, em 50% dos casos estão ligados à Insuficiência Respiratória Aguda. Os óbitos em decorrência das Doenças dos Aparelhos Circulatório, Respiratório e por Diabetes, afetaram mulheres na faixa etária dos 30 aos 49 anos, neste caso, consideradas mortes precoces (de 30 a < 70 anos). GRÁFICO 19 - SÉRIE HISTÓRICA DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE ÓBITO, CONFORME PORCENTAGEM, EM MIF. ARAUCÁRIA/PR, 2009 A 2016

Em relação ao óbito materno, em 2016 não houve óbito materno até 42 dias após o término do período gestacional. Tivemos um caso de óbito materno indireto tardio, cuja causa foi Autoprovocada (Suicídio) por afogamento, não considerado para o coeficiente de mortalidade materna . A investigação de todos os casos de MIF foi realizada em 100% dos casos e, é necessária para melhorar a qualidade das informações e identificar ou descartar o óbito materno, visto que os mesmos nem sempre são informados corretamente na declaração do óbito.

1.3. Estrutura do Sistema de Saúde Implantação e Consolidação do SUS Em 1986 foi realizada em Brasília a VIII Conferência Nacional de Saúde com ampla participação social e significou um marco na formulação das propostas de mudança do setor saúde, consolidadas na Reforma Sanitária Brasileira, definindo a saúde como “resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde”. Em 1988 ocorreu a aprovação da Constituição Federal que criou o Sistema Único de Saúde - SUS, reconhecendo a saúde como um direito a ser assegurado pelo Estado, organizado de maneira descentralizada, hierarquizada, com participação da população e pautado pelos princípios de universalidade, equidade e integralidade. O Processo de implantação do SUS foi orientado por instrumentos chamados Normas Operacionais Básicas - NOBs, que definiram as competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que pudessem assumir as responsabilidades e prerrogativas dentro do sistema. As NOBs definiram estratégias e movimentos tático-operacionais que orientaram a operacionalidade de implantação e desempenho do SUS. Entre os anos de 1998 e 2000 ocorreram uma série de importantes avanços no processo de descentralização do SUS, com a implementação da NOB/SUS 01/96. Em 2002 a Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS/SUS, definiu dois tipos de gestão em que um município poderia habilitar-se, variando conforme sua capacidade estrutural. São eles: Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema Municipal. O primeiro atuaria com a superação de problemas comuns, de atenção básica, já o segundo abrangeria problemas de média complexidade e alta complexidade, tendo o município habilitado o compromisso de assegurar assistência integral à população, tanto ambulatorial quanto hospitalar, e assistência de média e alta complexidade. Portanto, nesta modalidade o município estaria comprometido com a gestão e a execução de todas as ações e serviços de saúde. “Segundo a Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde SAS/MS, na ocasião, mais de 99,21% dos municípios brasileiros (5.516) se habilitaram a uma das condições de gestão previstas na referida Norma, sendo 89% em Gestão Plena da Atenção Básica (4.952) e 10,14% em Gestão Plena de Sistema Municipal (564)” (BRASIL, 2003). Em 2006, por meio da Portaria 399, o Ministério da Saúde divulgou e instituiu o Pacto pela Saúde, onde está incluído o Pacto de Gestão. Essa portaria substituiu o processo de habilitação e definiu um Termo de Compromisso de Gestão, extinguindo os diferentes tipos de habilitação para a gestão criados nas normas referidas acima. O Pacto pela Saúde é um compromisso público, assumido pelos gestores do SUS, com o propósito de estabelecer ajustes e acordos em torno de prioridades e responsabilidades sanitárias e de gestão entre os entes federados. No ano de 1998, Araucária foi habilitada pela deliberação nº 10 CIB/PR à condição de Gestão Plena da Atenção Básica. Em 2007, o município aderiu ao Pacto pela Saúde, através do Termo de Gestão Municipal para todo o sistema de saúde, conforme deliberação CIB/PR nº 122, habilitando-se portanto como Gestor Pleno do Sistema Municipal.

1.3.1. Níveis de Atenção a Saúde Acerca do sistema de saúde no Brasil, um aspecto importante de ser mencionado se refere à organização descentralizada em três níveis de atenção: Primário, Secundário e Terciário. Cada um destes níveis corresponde a determinado conjunto de serviços assistenciais disponibilizados aos usuários. No nível primário estão as Unidades Básicas de Saúde - UBSs, que desempenham o papel de promover políticas direcionadas tanto à prevenção de doenças como à preservação do bem-estar nas comunidades, sendo suas ações organizadas pela esfera municipal, entendendo este nível como a porta de entrada para o SUS. No nível secundário de atenção à saúde estão as Unidades de Pronto Atendimento - UPAs, os hospitais, os serviços de urgência e emergência e outras unidades de atendimento especializado ou de média complexidade, onde podem ser realizados procedimentos de intervenção, tratamento de situações crônicas e de doenças agudas por exemplo. A organização desse nível é feita com base em macro e microrregiões de cada estado, devendo ter competência para dar assistência a cidadãos internados e disponibilizar o devido tratamento às enfermidades de média complexidade. No nível terciário de atenção à saúde estão os hospitais de grande porte (alta complexidade), subsidiados pela esfera privada ou pelo estado. Nessas instituições podem ser realizadas manobras mais invasivas, caso haja necessidade, intervindo em situações nas quais a vida do usuário está em risco. O objetivo nesse nível de atenção à saúde é garantir que os procedimentos para a manutenção dos sinais vitais possam ser realizados, dando suporte mínimo para a preservação da vida, e que existam suportes tecnológicos e profissionais capazes de atender as situações que no nível secundário não puderam ser tratadas, por serem casos mais raros ou complexos. 1.3.2. Atenção Primária A estrutura do sistema de saúde de Araucária está organizada de acordo com as diretrizes do SUS, sendo que a porta de entrada para o sistema são as Unidades Básicas de Saúde, localizadas estrategicamente nos diversos bairros do município, dentro de territórios em pontos onde o adensamento populacional é maior. As unidades de saúde fazem parte do Departamento de Atenção Básica - DAB, que tem a função de ordenar toda a rede de assistência pública à saúde, oferecer o atendimento primário e o acompanhamento continuado ou crônico das condições de saúde da população, realizar a educação em saúde da população por meio da orientação de ações preventivas, assim como promover a melhora das condicionalidades de vida dos indivíduos adstritos em sua área de abrangência. Segundo o sistema de informações da Secretaria Municipal de Saúde (GIIG), as populações cadastradas urbanas e rurais do município distribuemse de forma desigual, ou seja, existe uma grande concentração da população na área urbana, cerca de 85% da população, enquanto que a população rural é de apenas 15%. Contudo a extensão territorial do município caracteriza-se por uma área rural mais extensa e uma área urbana 1/4 da rural. Diante destas informações, as unidades de saúde foram distribuídas de acordo com o princípio de acesso aos serviços públicos, previsto nas

legislações vigentes do Sistema Único de Saúde - SUS. Em virtude da característica de atendimento da população rural e das distâncias a serem percorridas pelos usuários, o SUS preconiza que os municípios utilizem ferramentas para dar o maior acesso possível, como exemplo citamos as unidades de saúde fluviais presentes no Norte do Brasil e as unidade de saúde móveis presentes no Nordeste.

03 - MAPAS DAS REGIÕES E ÁREAS DE ABRANGÊNCIAS DO MUNICÍPIO DE ARAUCÁRIA:

Atenção Básica Municipal O Departamento de Atenção Básica oferece à população todo o atendimento básico no próprio município e disponibiliza 16 unidades básicas de saúde e um posto de saúde. Das 16 unidades básicas de saúde, 12 estão localizadas na área urbana do município e quatro na área rural do município. Há também uma especificidade no município em que algumas unidades rurais são Unidades Avançadas (extensões) e pertencem a uma mesma equipe, são elas: Boa Vista - Unidade Avançada do Guajuvira, Capinzal Unidade Avançada do Lagoa, Onças - Unidade Avançada do Tietê, Rio Abaixinho - Unidade Avançada do Fazendinha. As unidades avançadas tem por objetivo levar um ponto de acesso à assistência à saúde, nos locais mais distantes de um território e em comunidades onde os critérios de construção de unidades tradicionais não são preenchidos. Neste aspecto, o Ministério da Saúde - MS orienta os municípios a realizarem o atendimento da população em estruturas físicas adequadas a realidade de cada região do país. Das 16 unidades, o município oferta em 10 delas a Estratégia Saúde da Família - ESF e 6 delas oferecem a Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde - EACS. Araucária oferece um diferencial nas ações em suas unidades, com a oferta de serviços terapêuticos especializados e a presença de profissionais nas equipes, que não compõem as equipes básicas, preconizadas pelo Ministério da Saúde. São eles: o fisioterapeuta, o fonoaudiólogo, o psicólogo, o farmacêutico, o médico pediatra e o médico ginecologista / obstetra. Portanto, em Araucária, as portas de entrada aos serviços de saúde municipais distribuem-se em 21 pontos de acesso ao SUS, sendo seis Unidades Básicas de Saúde - UBSs, 11 Unidades Básicas Saúde da Família UBSFs e quatro unidades avançadas de atendimento das UBSFs. O quadro abaixo apresenta todas as unidades de acesso ao SUS, no município de Araucária. QUADRO 26 - UNIDADES DE ACESSO AO SUS, MUNICÍPIO DE ARAUCÁRIA

Sabemos que no Brasil a Atenção Básica é desenvolvida com alto grau de descentralização, capilaridade e próxima da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e o centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde. Por isso, é fundamental que ela se oriente pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. 62

Desta forma, a Política Nacional de Atenção Básica - PNAB é resultado da experiência acumulada de vários atores envolvidos historicamente com o desenvolvimento e a consolidação do Sistema Único de Saúde - SUS, como movimentos sociais, usuários, trabalhadores e gestores das três esferas de governo. No município de Araucária o início do atendimento primário ou básico em saúde ocorreu com a inauguração da Unidade Básica de Saúde Araucária, também conhecida como CSA, que funciona desde a década de 40, como a primeira unidade do município, e após várias reformas e modificações de seu prédio original, mudou-se em 2009 para o complexo NIS - III, junto à Clínica da Mulher e do Idoso. Está localizada na Rua Guilherme da Motta Correia, n° 55, no bairro Centro. Atualmente atende a uma população adscrita8 de 10.843 habitantes. A Unidade Básica de Saúde São Francisco de Assis, é também conhecida como CSU - Centro Social Urbano, pois está localizado no primeiro complexo social do município. Além da Unidade de Saúde conta com outros instrumentos sociais como atendimento de assistência social, serviços de educação, desporto e lazer. Inaugurada no início da década de 70, permanece na mesma sede desde sua construção, passando por algumas reformas e ampliações no decorrer desses anos. Está localizada na Rua Estela Lesniowski Wzorek, nº 360, no bairro Fazenda Velha. Atualmente atende a uma população adscrita de 18.566 habitantes. A Unidade Básica de Saúde da Família Nossa Senhora de Fátima, também conhecida como Vila Angélica, funciona desde 1978. Em 11 de fevereiro de 1992 uma reforma e ampliação foi realizada. Está localizada na Rua Félix Tamplin, n° 45, no bairro Thomaz Coelho. Atualmente atende a uma população adscrita de 4.015 habitantes. A Unidade Básica de Saúde Dr. Silvio Skraba, também conhecida como Industrial, funciona desde a década de 80. Antes da construção da sede atual, a mesma denominava-se Unidade de Saúde Tancredo Neves. Atualmente chama-se Dr. Silvio Roberto Skraba, em homenagem a um bem quisto profissional médico residente no município que atendeu a população de araucária por muitos anos. Está localizada na Rua Andorinha, nº 151, bairro Capela Velha. Atualmente atende a uma população adscrita de 30.367 habitantes. A Unidade Básica de Saúde Santa Mônica funciona desde a década de 80. Foi uma das primeiras unidades construídas com recursos do Ministério da Saúde, porém esta unidade permanece na mesma sede desde sua construção, passando por algumas reformas e ampliações no decorrer desses anos. Está localizada na Rua João Ignácio Coco Denis, n° 44, no bairro Iguaçu. Atualmente atende a uma população adscrita de 28.600 habitantes. A Unidade Básica de Saúde Alceu do Valle Fernandes, também conhecida como Costeira, funciona desde a década de 80. Recebeu uma sede nova inaugurada em 2004 em um outro local. Atualmente está localizada na Rua Maranhão, n°2149, no bairro Costeira. Atende a uma população adscrita de 17.596 habitantes. A Unidade Básica de Saúde da Família Padre Francisco Belinowski, também conhecido como Padre Chico funciona desde a década de 80, mudando-se para uma sede nova na década de 90, a qual permanece. Está localizada na Rua Eduardo Sobania, n° 225, no bairro Thomaz Coelho. Atualmente atende a uma população adscrita de 3.086 habitantes. 8

A população adscrita é a população presente no território da UBS cadastrada e vinculada à ela de modo a garantir a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. Em Araucária, é considerada população adscrita as pessoas cadastradas no sistema GIIG.

A Unidade Básica de Saúde Dom Inácio Krause, também conhecida como Boqueirão, foi inaugurada em 1992. Teve o nome dado em homenagem ao Bispo Católico Dom Inácio Krause, que chegou ao município em 9 de junho de 1896. Esta unidade permanece na mesma sede desde sua construção, passando por algumas reformas e ampliações no decorrer desses anos. Está localizada na Avenida Independência, nº 1256, no bairro Boqueirão. Atualmente atende a uma população adscrita de 15.736 habitantes. A Unidade Básica de Saúde da Família São José, também conhecida como Tupy foi inaugurada em 1994. Após reformas foi construída uma nova sede em 26 de dezembro de 2006. Essa unidade, assim como a UBSF Shangri-lá, Califórnia e Tietê foram construídas obedecendo às regras da RDC 50 que regulamenta a construção de prédios para atenção à saúde do Ministério da Saúde. Está localizada na Rua Prímula, n° 1830, no bairro Campina da Barra. Atualmente atende a uma população adscrita de 14.532 habitantes. A Unidade Básica de Saúde da Família Shangri-lá foi inaugurada em 2005. Está localizada na Rua Maranhão, n° 1150, no bairro Iguaçu. Esta unidade contemplou a necessidade de dividir-se o território adstrito da Unidade Básica de Saúde Costeira, que na época encontrava-se com grande demanda populacional. Atualmente atende a uma população adscrita de 18.965 habitantes. A Unidade Básica de Saúde da Família Terezinha Gonçalves Rodrigues, foi inaugurada em 23 de setembro de 2010. Esta unidade que funciona em uma sede alugada, foi instalada para suprir a dificuldade de acesso da população que reside no Jardim Alvorada. A clínica odontológica que atende esta população fica na Unidade Padre Chico, assim como a equipe que atende no Jardim Alvorada foi formada por integrantes da equipe da UBSF Padre Chico. Está localizada na Rua Michel Saliba Nassar, n° 335, no Jardim Alvorada. Atualmente atende a uma população adscrita de 2.307 habitantes. A Unidade Básica de Saúde da Família Valmir Herves de Lima, também conhecida como Califórnia, foi inaugurada em junho de 2012 em substituição a uma antiga unidade de saúde que ficava dentro de um CAIC (Centro de Atendimento Integral à Criança e ao Adolescente) em uma estrutura construída em 1988. Está localizada na Rua Tesoureiro, n° 1957, no bairro Capela Velha. Atualmente atende a uma população adscrita de 14.360 habitantes. A Unidade Básica de Saúde da Família Nossa Senhora das Graças, também conhecida como Tietê, foi inaugurada em 16 de maio 1982 e no ano de 2015 teve sua nova sede inaugurada. Está localizada na Estrada Municipal para o Tietê, sem número e possui uma unidade de extensão chamada de UBSF Professora Ana Clara Taborda Cubas construída na data de 05 de maio de 1995, em homenagem a uma professora muito querida da região. A unidade Onças está localizada na Estrada Municipal para Onças, sem número e constitui-se no ponto de acesso ao sistema público de saúde mais longínquo do paço municipal, cerca de 40 quilômetros. As duas unidades atualmente atendem a uma população adstrita de 2.603 habitantes A Unidade Básica de Saúde da Família Santa Terezinha, também conhecida como Guajuvira, foi inaugurada em meados de 1980. Em maio de 2012 recebeu uma nova sede localizada na Rua Coronel Manoel Gonçalves Ferreira, n° 289, no distrito do Guajuvira. Possui uma unidade extensão para atendimento da população que foi construída em 1992 na comunidade do Boa Vista e está localizada na Rua Euclides Gonçalves Ferreira, n° 3020,

localidade rural do Boa Vista. Essas duas unidades atualmente atendem a uma população adscrita de 2.725 habitantes. A Unidade Básica de Saúde da Família Colônia Cristina foi inaugurada em 06 de agosto de 2001. Durante muitos anos funcionou precária e provisoriamente em um espaço cedido pela comunidade local dentro da Sociedade Recreativa São Casimiro. Em fevereiro de 2009 foi inaugurada uma nova unidade de saúde própria e em fevereiro de 2012 foi ampliada com a construção da Clínica Odontológica. A Unidade Colônia Cristina está localizada na Estrada Municipal para a Colônia Cristina, sem número, localidade rural de Colônia Cristina. Essa Unidade atualmente atende a uma população adstrita de 2.736 habitantes. A Unidade Básica de Saúde da Família Nossa Senhora Aparecida, também conhecida como Lagoa, foi inaugurada na década de 1980. Em maio de 2004 foi ampliada e construída a Clínica Odontológica. Em 2010 foi construída uma nova e pequena unidade de saúde na localidade do Capinzal, para servir de extensão de atendimento da UBSF Lagoa e foi denominada Dona Hortência, em homenagem a uma parteira da região. A UBSF Lagoa está localizada na Estrada Municipal para Catanduvas do Sul, sem número, na localidade rural da Lagoa Grande. A UBSF Capinzal está localizada na Estrada municipal para o Capinzal, sem número, na localidade rural do Capinzal. Essas duas unidades atualmente atendem a uma população adscrita de 2.976 habitantes. A Unidade Básica de Saúde da Família Fazendinha foi inaugurada em 2001 e permaneceu em um espaço provisório por vários anos. No ano de 2005 foi construída uma sede própria, a qual funciona até hoje. Em 2003 foi inaugurada uma unidade de extensão para apoiar a UBSF Fazendinha na comunidade do Rio Abaixinho. A UBSF Fazendinha está localizada na Estrada Municipal para o Tietê, sem número, na localidade rural da Fazendinha. A UBSF Rio Abaixinho está localizada às margens da Rodovia do Xisto, Km 27, n° 13.130, no localidade rural do Rio Abaixinho. Essas duas unidades atualmente atendem a uma população adscrita de 3.923 habitantes.

Segue abaixo quadro correspondente a população adstrita de cada unidade de saúde. QUADRO 27 - POPULAÇÃO ADSCRITA DE CADA UNIDADE DE SAÚDE

1.3.3. Atenção Secundária A atenção à saúde no Brasil segue uma organização descentralizada, que estabelece níveis diferentes visando à garantia de um atendimento mais efetivo às pessoas de todas as idades. O modelo de organização brasileiro segue os padrões determinados pela Organização Mundial de Saúde - OMS, segundo os quais os serviços de saúde devem ser agrupados de acordo com a complexidade das ações necessárias para promover, restaurar ou manter a saúde da população. Como já foi mencionado, a lógica de organização do SUS pressupõe a constituição de uma rede de serviços estruturada de forma regionalizada e hierarquizada, permitindo um conhecimento maior dos problemas de saúde da população de cada área, favorecendo a realização de ações de vigilância epidemiológica, sanitária, controle de vetores e educação em saúde, além do acesso ao conjunto das ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de complexidade. O acesso da população a esta rede deve se dar por meio dos serviços de nível primário de atenção, que precisam estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam serviços de saúde. Os que não forem resolvidos neste nível deverão ser referenciados para os serviços especializados ambulatoriais ou hospitalares. Desta forma, entende-se que a Atenção Secundária é circunscrita a uma parcela da população total, um subconjunto que apresenta, naquele instante, a necessidade de cuidados diferenciados e muitas vezes mais intensivos. Em Araucária, a Atenção Secundária dispõe de grande parte das unidades localizadas estrategicamente de forma a garantir fácil acesso à 66

população. Unidades Secundárias são serviços de saúde que atendem uma demanda referenciada a partir do encaminhamento originado nas unidades básicas de saúde. O gerenciamento desta demanda é realizado por meio da Central de Regulação de Consultas e Exames da Secretaria Municipal de Saúde – SMSA. Já alguns outros serviços acolhem à demandas espontâneas, tais como CAPS AD, Regulação do SAMU, Central de remoções e Unidades de Pronto Atendimento. O quadro 28 extraído do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES apresenta o registro da rede de saúde pública e privada no município de Araucária em 2017. QUADRO 28 - REDE FÍSICA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA PRESTADORA AO SUS

Dentro da Atenção Especializada, alguns serviços são ofertados pelo Departamento de Atenção Psicossocial (DAPS) como CAPS II, CAPS AD e SECRIA. O serviço de Remoção (SAMU e Transporte Sanitário), Unidades de Pronto Atendimento e Central de Regulação de Leitos são gerenciados pelo Departamento de Urgência e Emergência (DUE). O município oferece à população uma grande parte do serviço de média complexidade pelo Departamento de Atenção Especializada - DAE, como o Ambulatório de Feridas, o Centro de Especialidades Médicas - CEM, o Centro de Especialidades Odontológicas - CEO, o Centro de Reabilitação Infantil de Araucária - CRIA, a Clínica de Audiologia e Fonoaudiologia, a Clínica de Saúde da Mulher, a Clínica de Saúde do Idoso e o Serviço de Saúde Especial - SSE. Oferece 3 Unidades de Apoio, Diagnose e Terapias: a Clínica Municipal de Fisioterapia, O Laboratório Municipal de Análises Clínicas e o Serviço de Radiodiagnóstico Municipal. O município mantém contrato com unidades terceirizadas, sendo elas 3 Unidades de Apoio, Diagnose e Terapias. 67

Além da rede privada terceirizada no município, existem alguns serviços contratados ofertados em outros municípios da Grande Curitiba, respeitando a regionalização e a complexidade das necessidades e das condições de saúde dos munícipes de Araucária. As unidades especializadas possuem oferta de consultas médicas e odontológicas, assim como realizam exames e procedimentos de média complexidade. Ainda, prestam atendimento terapêutico de reabilitação multiprofissional (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Nutrição, Psicologia, Terapia Ocupacional) e atendimento a pacientes com necessidades especiais, gestantes de alto risco, idosos frágeis, bebês de alto risco, portadores de feridas crônicas, infecções sexualmente transmissíveis, portadores de doenças infectocontagiosas, serviço de imagens radiográficas, ultrassonografias e atenção à crianças com desordens do desenvolvimento neuropsicomotor. Os serviços, em sua maioria, estão dispostos na região central do município, no Complexo Municipal de Especialidades em saúde, contemplando os serviços: Centro de Especialidades Médicas – CEM, Centro de Especialidades Odontológicas - CEO, Centro de Especialidades Terapêuticas – CET e Centro de Saúde da Mulher e do Idoso – CSMI (futuras instalações). Centro de Saúde da Mulher e do Idoso O Centro de Saúde da Mulher e Idoso - CSMI foi inaugurado em setembro de 2003 para ser referência às Unidades de Saúde do município. Possui como missão prestar atendimento especializado com qualidade a população idosa e às mulheres e gestantes de risco do município de Araucária. Localizado na rua Dr. Guilherme da Motta Correa, nº 55, estrategicamente na região central do município, ao lado do terminal de ônibus facilitando o acesso dos idosos e gestantes à farmácia central e especial, laboratório, centro de especialidades médicas e serviços instalados ao redor da unidade, com o horário de atendimento das 07h00 às 17h00. Possui uma área de 1.207 m² e hoje sua estrutura física é compartilhada com a Unidade Básica de Saúde Araucária e o Centro de Reabilitação Infantil. O CSMI possui 15 salas para atendimentos e um auditório para até 50 pessoas. No local, são realizados atendimentos previamente agendados pelas Unidades Básicas de Saúde e Estratégia de Saúde da Família. São ofertados atendimentos nas áreas de pré natal de alto risco, endocrinologia e nutrição para gestantes, enfermagem, coleta de exame para detecção de infecção perinatal pelo estreptococo do grupo B em gestantes, colposcopia, ginecologia para usuárias que residem na região rural de Araucária, ecografias obstétrica, morfológica, obstétrica com doppler e outros exames de ecografia em geral. O Centro de Saúde do Idoso agrega-se aos demais serviços ofertados no município, minimizando fragilidades, preservando capacidades e ofertando um atendimento humanizado a esta população. A unidade é referência para atendimento de idosos frágeis e referência para atendimento de usuários portadores de demências. Atende idosos com idade igual ou superior a 60 anos, nas áreas de geriatria, fisioterapia, enfermagem, nutrição e neuropsicologia.

Centro de Especialidades Odontológicas - CEO O CEO foi criado em 1994, ofertando à população de Araucária as seguintes especialidades: endodontia, periodontia, radiologia e cirurgia oral menor e estomatologia. Os usuários que necessitam destas especialidades odontológicas são atendidos primeiramente pelos cirurgiões dentistas das unidades de saúde e após o tratamento básico completo são encaminhados ao Centro de Especialidades Odontológicas através de agendamento pela Central de Marcação. Centro de Especialidades Médicas - CEM Inaugurado em 2000, o CEM disponibiliza desde então especialidades médicas, exames e alguns procedimentos a nível ambulatorial. Atualmente, o horário de atendimento ao público é das 7h00 às 17h00. Os usuários acessam às consultas, exames e procedimentos ofertados no CEM através de agendamentos via Central de Marcação das UBSs pelo sistema GIIG a partir do encaminhamento médico. Atualmente o CEM disponibiliza o atendimento nas seguintes áreas: • • • • • • • • •

Dermatologia; Alergologia; Cardiologia; Reumatologia; Hematologia; Gastroenterologia; Urologia; Angiologia Vascular; Nutrologia;

• • • • • • • • •

Alergologia; Neuropediatria; Ortopedia; Oftalmologia; Pneumologia; Endocrinologia; Endocrinologia Pediátrica; Nutrição; Avaliação para Cirurgia de Cabeça e Pescoço.

Dentro das especialidades citadas, alguns procedimentos são disponibilizados pelo CEM: Eletrocardiograma, Teste Cutâneo Alérgico - TCA, Prova Tuberculínica, Ambulatório para Troca de Sondas, Ambulatório de Feridas. Implantado dentro do CEM em 2003, o Ambulatório de Feridas veio proporcionar à população de Araucária um serviço altamente especializado no cuidado de feridas crônicas através de equipe capacitada e materiais de ponta para o tratamento das lesões. Este serviço tem como objetivo prestar assistência de qualidade ao paciente, apoiar e envolver familiares e cuidadores no processo de cuidado, proporcionar cicatrização da ferida ou evitar complicações, otimizando a utilização dos recursos do município, buscando diminuição de custos e tempo de tratamento. Sua clientela são os portadores de feridas com lesão instalada há mais de 30 dias, incluindo feridas crônicas como úlceras vasculogênicas, neuropáticas, e agudas como deiscências cirúrgicas, traumáticas, acidentes com animais peçonhentos entre outras. A equipe de atendimento é atualmente formada por uma médica, e duas técnicas de enfermagem que realizam o atendimento e decidem conjuntamente as condutas a serem aplicadas ao paciente. O acesso do paciente a este serviço acontece através de encaminhamento da Unidade de Saúde de acordo com os critérios previstos no protocolo do serviço. 69

Laboratório Municipal O Laboratório Municipal Dr. Gerson Bruschini Ribeiro foi inaugurado em 17 de julho de 1991 nas dependências do Centro Social Urbano - CSU. O serviço tem atividades em caráter de apoio diagnóstico de toda a rede de assistência à saúde do município, segue alguns fluxos para atendimento da população de acordo com as condições de trabalho do próprio serviço e das unidades de saúde. O horário de atendimento ao público para coleta é das 06h30 às 12h00 e das 13h00 às 16h00. E o horário de atendimento da área técnica é das 07h00 às 18h00. Além da realização das coletas e exames, o Laboratório tem papel fundamental no fornecimento de informações através de notificações ao setor de epidemiologia do município. Essas informações são de grande relevância para a realização da Vigilância em Saúde e tomada de decisão frente às diversas patologias e problemas de saúdes enfrentados pela população. Por isso, a importância de se manter um serviço de excelência em qualidade dos processos com certificação através dos órgãos de Garantia da Qualidade, como preconiza o Ministério da Saúde. Serviço de Apoio Diagnóstico Terapêutico O Serviço de Apoio Diagnóstico Terapêutico (SADT) é uma modalidade de prestação de serviços ofertada dentro das unidades, responsável pela realização de exames complementares das linhas de cuidado da atenção básica e atenção especializada. No município de Araucária estão disponibilizados em vários serviços, sendo ainda contratualizados pelo COMESP e através de credenciamento. Entre eles estão: Exames radiológicos realizados no UPA, exames de imagem (ultrassonografia) realizadas no Centro de Saúde da Mulher e do Isoso, exames radiológicos odontológicos realizados no Centro de Especialidades Odontológicas e no Pronto Atendimento Odontológico do UPA, exames prestados dentro do Hospital Municipal de Araucária, e no Laboratório Municipal. Como já mencionado, ao nível de atenção especializada, o município conta também com serviços organizados em clínicas e centros de avaliação e atendimentos terapêuticos, que atendem os usuários referenciados por toda a RAS, e estão distribuídos da seguinte forma: Clínica de Fonoaudiologia A Clínica de Audiologia e Fonoaudiologia de Araucária tem caráter de atendimento secundário, contando com serviços de avaliação audiológica, atendimento terapêutico secundário e atendimento terapêutico em deficiência auditiva, acolhendo munícipes de todas as idades, com horário de funcionamento das 7h30 às 17h30, ininterruptamente. Possui equipamentos específicos para os exames diagnósticos audiológicos, que podem ser solicitados por médicos e fonoaudiólogos do SUS. Exames complementares são comprados pelo município ou encaminhados para outros equipamentos públicos de saúde da região. A clínica também atende os recém-natos com alteração no Teste da Orelhinha, realizado nos hospitais maternidades, para

fechamento do diagnóstico audiológico e realiza o monitoramento de todas as crianças com risco auditivo, semestralmente, até os dois anos de idade. De outro lado, o atendimento clínico secundário destina-se a receber os pacientes oriundos das unidades básicas e outros serviços de saúde. Estes pacientes são avaliados pelas equipes de saúde especial ou centro de reabilitação, a depender da idade, e direcionados para a clínica quando assim fica estabelecido pela equipe multidisciplinar. Os casos acolhidos na clínica são os de caráter crônico de moderado a grave, para os quais a alta terapêutica é analisada de maneira diferenciada e específica a cada caso clínico. Alguns pacientes recebem atendimento na modalidade de monitoramento, que ocorre com a corresponsabilização das famílias e das escolas de origem, para a manutenção do quadro clínico e da qualidade de vida. A Clínica de Fonoaudiologia conta também com o Núcleo de Atendimento Fonoaudiológico em Deficiência Auditiva – NAFDA, que faz todos os acompanhamentos com relação ao uso dos Aparelhos de Amplificação Sonora Individual – AASI’s (aparelhos auditivos), bem como atendimento terapêutico individual e/ou em grupo para os pacientes usuários de AASI’s ou Implantes Cocleares. O NAFDA absorve a demanda do setor de audiologia acompanhando as famílias para orientação do diagnóstico de surdez ou perda auditiva, encaminhando para os serviços pertinentes para a obtenção dos aparatos eletrônicos, acompanhando e orientando os pacientes e responsáveis durante o processo. Este serviço realiza orientação aos pais e professores do Centro Municipal de Atendimento Educacional Especializado em Surdez - CMAEE, da Secretaria Municipal de Educação. O NAFDA realiza ainda o gerenciamento da fila de espera para AASI`s junto aos serviços credenciados. As crianças de até três anos de idade são atendidas nos serviços de referência em alta complexidade na grande Curitiba, e os pacientes entre 3 e 17 anos são priorizados pelo serviço prestado de referência no município de São José dos Pinhais - PR. Clínica de Fisioterapia A Clínica Municipal de Fisioterapia Dr. Álvaro Cantador desenvolve suas atividades de atendimento de segunda à sexta, das 7h00 às 20h00, ininterruptamente, realizando triagens, avaliações, atendimentos individualizados e em grupo e atividades educativas para munícipes com idade entre 0 a 60 anos. O tratamento fisioterapêutico é realizado nas diversas especialidades, tais como Ortopedia e Traumatologia, Reumatologia, Uroginecologia, Pneumologia, Neurologia, Oncologia, Pediatria e Cardiologia. O fluxo de atendimento inicia-se nas Unidades de Saúde, com o agendamento das triagens, que são consultas realizadas pelo fisioterapeuta, oportunidade em que são dadas orientações iniciais ao paciente, para acelerar o processo de reabilitação. À seguir, os pacientes são agendados para atendimento, sendo que após o período das sessões programadas, o paciente recebe alta ou mantém-se em acompanhamento com retornos programados, até alta e/ou encaminhamento para outras atividades. Os profissionais da clínica também prescrevem, acompanham a entrega, avaliam a qualidade e adaptabilidade, além de orientar quanto ao uso e treinamento com meios auxiliares de locomoção, órteses, cadeiras de rodas e próteses. Além dos atendimentos individuais, a clínica oferece grupos de atendimento

de Escola da Coluna, que orienta, ensina e trata pacientes com patologias que afetam a coluna vertebral bem como alterações posturais. Na clínica também são realizados atendimentos especializados à crianças com sequelas decorrentes de patologias neurológicas. Estes pacientes normalmente não recebem alta terapêutica, mantendo tratamento continuado, conforme diretrizes da Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência. Em 2017, iniciou-se a implantação de um novo protocolo de atendimento, visando agilizar o agendamento e diminuir as filas de espera desta especialidade, que vem apresentando um importante aumento na demanda de encaminhamentos nos últimos anos. A demanda reprimida e o tempo de espera para agendamento do tratamento fisioterapêutico exige que outras medidas sejam estudadas e planejadas para o próximo quadriênio. O aumento do quadro funcional é necessário, a fim de aumentar a oferta de vagas aos munícipes para esta especialidade. Outra necessidade é fornecer novos métodos de tratamento para a dor crônica, visto que muitos usuários deste serviço apresentam este quadro. Sabe-se que a dor crônica afeta a qualidade de vida dos indivíduos, podendo levar à incapacidade funcional e ocupacional, tornando seu tratamento uma prática de saúde pública indispensável (Cordeiro et al, 2008; Ruviaro e Filippin, 2012). Serviço de Saúde Especial - SSE O Serviço de Saúde Especial - SSE, atua nas dependências do Centro Municipal de Atendimento Educacional Especializado - Área Intelectual Joelma do Rocio Túlio (CMAEE-AI), organiza suas ações voltadas à pessoa com deficiência tendo como base as diretrizes da Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência, portarias ministeriais, legislação municipal, ações e programas desenvolvidos pela Secretaria Municipal de Saúde, estabelecendo fluxos e normas complementares a partir das necessidades identificadas para a cobertura desta população. Formado por equipe multiprofissional o Serviço de Saúde Especial é referência no município no acolhimento, habilitação e reabilitação de pessoas com deficiência. Os atendimentos são direcionados para pessoas com deficiência a partir do nascimento na presença de comprometimento intelectual moderado, grave ou profundo, associado ou não a outras deficiências (físicas e/ou sensoriais, assim como transtornos do desenvolvimento). Para o atendimento dessa população fazem parte da equipe multidisciplinar profissionais das áreas de psicologia, pediatria, enfermagem, fisioterapia, neurologia, fonoaudiologia e odontologia. O serviço recebe encaminhamentos das Unidades de Saúde, Centro de Reabilitação Infantil - CRIA, Especialidades Médicas, Secretaria Municipal de Educação - SMED - Departamento de Ensino Especial e também por busca espontânea. Fazem parte da população atendida pelo SSE, pacientes que frequentam o CMAEE-AI Joelma do Rocio Túlio, e outros serviços de atendimento à pessoa com deficiência do município (APAE, CMAEE-AI Pe. José Anuz, CMAEE-TGD). A população atendida pelo SSE, em sua maioria, não atinge um processo de alta clínica como na população atendida por outros serviços de saúde, uma vez que suas condições de saúde são especiais e acabam

dependendo da continuidade do acompanhamento para manter a qualidade de vida. Centro de Reabilitação Infantil de Araucária - CRIA O Centro de Reabilitação Infantil de Araucária - CRIA, criado por iniciativa da Secretaria Municipal de Saúde de Araucária - SMSA em 2012, cumpre a função de assegurar assistência qualificada a bebês de alto risco nascidos em Araucária ou em maternidades de referência, bem como à crianças com diagnósticos de alterações importantes de desenvolvimento neuropsicomotor. Serviço modelo para outros municípios, o CRIA - Centro de Reabilitação Infantil de Araucária atingiu ao final de 2016 a marca de 850 bebês atendidos, os quais tiveram a oportunidade de receber precocemente a estimulação adequada ao seu desenvolvimento integral. São acompanhados bebês desde os primeiros dias de vida até os quatro anos de idade. O progresso da ciência vem possibilitando a sobrevida de recém nascidos prematuros extremos, bebês que passam por graves intercorrências no momento do nascimento, após a alta hospitalar, assim como quando apresentam malformações, afecções genéticas ou neurológicas congênitas. No entanto, a qualidade do desenvolvimento destes bebês, depende em grande parte da estimulação que receberão nos primeiros anos de vida. Estimulação esta desenvolvida pelo trabalho multidisciplinar da equipe do CRIA. Instalado, provisoriamente, junto a Clínica de Saúde da Mulher e do Idoso, o serviço aguarda local para instalação regular e adequação da equipe técnica para ampliação de atendimento dentro dos critérios previstos para o atendimento de bebês de alto risco, conforme linha guia da Rede Mãe Paranaense. A unidade obedece ao horário das 07h30 às 11h30 e 12h30 as 16h30. A população de Araucária pode contar dentro do Centro de Reabilitação, com equipe multidisciplinar especializada, constituída atualmente por profissionais das áreas de psicologia, pediatria, enfermagem, fisioterapia, neurologia e fonoaudiologia. Para ingressar ao acompanhamento do CRIA é necessário o encaminhamento das Unidades de Saúde e agendamento através da Central de Vagas. A família então é acolhida pelo médico pediatra que repassará o caso aos outros profissionais da equipe. Cada profissional define a modalidade de atendimento a ser assumido para cada caso, dentro de sua especialidade, podendo ser atendimento semanal, acompanhamento periódico quinzenal ou mensal. Centro de Atenção Psicossocial - CAPS Integrando o nível de Atenção Secundária à Saúde, Araucária oferece uma estrutura de atendimentos e serviços de saúde de caráter aberto e comunitário, constituído por equipe multiprofissional e que realiza prioritariamente atendimento às pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, em sua área territorial, seja em situações de crise ou nos processos de reabilitação psicossocial.

O DAPS oferece à população dois Centros de Atenção Psicossocial CAPS e um Serviço de Atenção em Saúde Mental à Criança e ao Adolescente - SECRIA. O CAPS II oferta atendimento aos usuários portadores de transtornos mentais e comportamentais graves e persistentes e o CAPS AD II oferta atendimento aos usuários portadores de transtornos mentais e comportamentais graves e persistentes, relacionados ao uso/abuso de álcool e outras drogas. Em outubro de 2017, o DAPS passou a ofertar os serviços do SECRIA, que realiza atendimento a crianças e adolescentes portadores de transtornos mentais e comportamentais, incluindo aqueles relacionados ao uso de álcool e outras drogas. Os serviços serão descritos detalhadamente no capítulo referente à Rede de Atenção Psicossocial. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU O SAMU é o componente assistencial móvel da Rede de Atenção às Urgências que tem como objetivo chegar precocemente à vítima após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza clínica, cirúrgica, traumática, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica, entre outras) que possa levar a sofrimento, à sequelas ou mesmo à morte, mediante o envio de veículos tripulados por equipe capacitada. Este serviço faz parte do Departamento de Urgência e Emergência - DUE da SMSA. O Serviço de Atendimento Móvel em Urgência - SAMU atende a população dos municípios de Araucária, Contenda e Lapa que compõem a microrregião sudoeste da 2 ª Regional de Saúde . Trata-se de um serviço préhospitalar, que visa conectar as vítimas aos recursos que elas necessitam e com a maior brevidade possível conforme determina a Portaria do Ministério da Saúde n° 1.010 de 21 de maio de 2012. As ambulâncias do SAMU se deslocam para atender emergências clínicas como, por exemplo: dores no peito que surgem repentinamente e que podem ser sintomas de problemas cardíacos; intoxicação com produtos de limpeza e envenenamento; perda de consciência e desmaios; hemorragias; crises de convulsão. Presta atendimento em qualquer lugar fora do ambiente hospitalar como residências, locais de trabalho ou vias públicas. Conforme a deliberação do Colegiado Intergestores Regional - CIR da 2ª Regional de Saúde Metropolitana nº 070 de 03 de agosto de 2012 foi aprovada a conformação do SAMU Regional Metropolitano Sudoeste composto pelos municípios de Araucária, Contenda e Lapa com a composição de duas ambulâncias de suporte básico de vida e uma de suporte avançado. As duas Unidades de Suporte Básico de Vida Terrestre - ambulância tipo B são tripuladas por no mínimo dois profissionais, sendo um condutor de veículo de urgência e um técnico ou auxiliar de enfermagem e destinadas ao transporte inter-hospitalar de paciente com risco de vida desconhecido, não classificado com potencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante o transporte até o serviço de destino. A Unidade de Suporte Avançado de Vida Terrestre - ambulância tipo D é tripulada por no mínimo três profissionais, sendo um condutor de veículo de urgência, um enfermeiro e um médico e destinada ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Devem contar com os equipamentos médicos necessários para esta função.

Essas equipes trabalham 24 horas e são treinadas para atender diversos tipos de ocorrência conforme mencionadas acima. A Base Descentralizada é a infraestrutura que garante tempo de resposta de qualidade e racionalidade na utilização dos recursos do componente SAMU com a configuração mínima necessária para abrigo, alimentação, conforto das equipes e estacionamento das ambulâncias. Nesta microrregião a base descentralizada é localizada em Araucária e é gerenciada pela Central de Regulação Médica de Curitiba, podendo ser acionada através do contato telefônico pelo número “192”. A Central de Regulação das Urgências tem estrutura física constituída por profissionais (médicos, telefonistas auxiliares de regulação médica e rádio-operadores) capacitados em regulação dos chamados telefônicos que demandam orientação e/ou atendimento de urgência por meio de uma classificação e priorização das necessidades de assistência em urgência, além de ordenar o fluxo efetivo das referências e contra referências dentro da rede. A Central de Regulação de Curitiba busca o máximo de informações sobre a situação do paciente e caracteriza o grau de urgência da demanda. Todo esse processo é gravado. O atendimento primário desta Regulação Médica de Urgência está relacionado às solicitações de urgência da população. Já no secundário são as solicitações de urgência dos serviços de saúde para transferências interhospitalares, obtendo a confirmação de situação de urgência por meio de protocolos de regulação. O SAMU faz o encaminhamento para as Unidades de Pronto Atendimento que realizam atendimento às vítimas e, quando necessário, entra em contato com a Central de Leitos para viabilizar uma vaga em um hospital. É importante diferenciar o SAMU do Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergência - SIATE, acionado através do contato telefônico pelo número “193”. Este serviço é coordenado pelos bombeiros sendo responsável pelo atendimento de traumas e ferimentos como, por exemplo: acidentes de trânsito com um ou mais feridos; socorro a vítimas de ferimentos de arma de fogo, faca, estilete canivete, dentre outros; quedas com ferimentos e fraturas; ataques de animais, como cães e abelhas; choques elétricos graves. O SIATE geralmente encaminha as vítimas para os hospitais: Evangélico, Cajuru e do Trabalhador - HT. As características de atendimento do SAMU são para casos clínicos de socorro pré-hospitalar e atendimento emergencial em vias públicas, domicílios, serviços de saúde públicos e privados, oferecendo suporte à vida no transporte de pacientes entre hospitais e demais serviços de saúde. Já o Serviço de Remoção de Pacientes - SRP conta com frota de quatro ambulâncias e um ônibus para o transporte de pacientes que realizam hemodiálise e outros procedimentos fora do município. Entretanto, ainda existem reclamações no tempo resposta do atendimento de ambos os serviços. Políticas Públicas se fazem necessárias, visando aprimorar e agilizar ao máximo o atendimento das situações, conforme a gravidade. Unidades de Pronto Atendimento As Unidades de Pronto Atendimento são o estabelecimentos de saúde de complexidade intermediária, articulado com a Atenção Básica, o SAMU, a Atenção Domiciliar e a Atenção Hospitalar, bem como com os serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e outros serviços de atenção à saúde, por

meio de fluxos lógicos e efetivos de referência e contrarreferência, ordenados pelas Centrais de Regulação de Urgências e Complexos Reguladores do próprio município a fim de possibilitar o melhor funcionamento da Rede de Atenção às Urgências - RAU. As diretrizes do seu modelo assistencial e financiamento foram redefinidas pela Portaria do Ministério da Saúde n º 10 de 3 de Janeiro de 2017. Desempenha as seguintes atividades: acolhimento dos pacientes e seus familiares em situação de urgência e emergência sempre que buscarem atendimento na UPA 24h; atendimento qualificado e resolutivo aos pacientes acometidos por quadros agudos ou agudizados de natureza clínica; primeiro atendimento aos casos de natureza cirúrgica e de trauma, estabilizando os pacientes e realizando a investigação diagnóstica inicial de modo a definir a conduta necessária para cada caso e garantir o referenciamento dos pacientes que necessitarem de atendimento de maior complexidade; estabilização de pacientes atendidos pelo SAMU 192; atendimentos e procedimentos médicos e de enfermagem adequados aos casos demandados à UPA 24h; apoio diagnóstico e terapêutico conforme a complexidade; observação de pacientes por até 24 horas para elucidação diagnóstica ou estabilização clínica e encaminhamento daqueles pacientes que não tiveram suas queixas resolvidas, com garantia da continuidade do cuidado para internação em serviços hospitalares de retaguarda, por meio da regulação do acesso assistencial e ainda consulta médica em regime de pronto atendimento, nos casos de menor gravidade. Fornece também retaguarda às urgências atendidas pela Rede de Atenção Básica à saúde . No município de Araucária a UPA foi habilitada pela Portaria do Ministério da Saúde n º 858 de 19 de abril de 2010, sendo composta pela UPA adulto e pelo Pronto Atendimento Infantil - PAI, localizadas em estruturas físicas distintas. Somente com a Portaria do Ministério da Saúde n º 578 de 11 de abril de 2014 foi estabelecido recurso para custeio desta UPA a ser incorporado ao Bloco de Atenção da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar. Unidade de Pronto Atendimento Adulto - UPA A UPA de Araucária localiza-se no bairro Costeira, fazendo parte do Departamento de Urgência e Emergência - DUE da SMSA. É habilitada para Porte III pelo Ministério da Saúde, com no mínimo 15 leitos de observação e 4 leitos de sala de urgência. Sua capacidade média de atendimento é de 400 pacientes por dia, prestando atendimento de Urgência e Emergência ao Município 24 horas por dia e todos os dias da semana. As equipes tem um coordenador e são divididas por turnos de 12 horas, sendo constituídas por médicos clínicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, assistente social, farmacêutico, auxiliares administrativos, estagiários, radiologista, técnico em radiologia e auxiliares de serviços gerais. A radiologia da UPA atende a demanda das UBSs, do PAI, do CEM realizando em média 3850 incidências radiológicas por mês. Realiza exames laboratoriais, radiografias e eletrocardiogramas. Possui atendimento odontológico de emergência, sendo as equipes compostas por cirurgião dentista e técnico ou auxiliar em odontologia. O acolhimento é realizado com classificação de risco pela equipe de enfermagem dividindo-se em 4 eixos: Emergência, Urgência, Pouco Urgente e Não Urgente. A utilização dos critérios de classificação de risco no acolhimento está relacionada à humanização do atendimento ao usuário que

será atendido, de acordo com a gravidade do caso. O resultado deste processo é a priorização do atendimento aos casos de emergência, o que não implica no detrimento ao atendimento dos usuários com gravidade menor . Existe informatização em todo o fluxo de atendimento, da recepção até a consulta médica, condição que auxilia em muito quando é preciso acessar alguma informação dos pacientes em atendimento. Para um adequado funcionamento é importante a conservação e melhorias na estrutura física da UPA como: aquisição de equipamentos novos, manutenção adequada dos já existentes, visando sempre um atendimento de qualidade para população . Da mesma maneira se faz necessária a capacitação e qualificação da equipe multidisciplinar para frequente elaboração e adequação de protocolos assistenciais existentes, baseados em evidências e na literatura nacional e internacional atualizadas. Pronto Atendimento Infantil - PAI O PAI é responsável pelo atendimento de pacientes de 0 a 12 anos 11 meses e 29 dias, sendo um serviço exclusivo para atendimento da população infantil na região central do município, fazendo parte do Departamento de Urgência e Emergência - DUE da SMSA. Possui 9 leitos de observação sendo 1 destes de isolamento e 2 leitos de sala de urgência. Sua capacidade média de atendimento é de 200 pacientes por dia, prestando atendimento de Urgência e Emergência ao Município 24 horas por dia e todos os dias da semana. O número de atendimentos por mês oscila de 5000 a 9460 mil em decorrência dos períodos sazonais, nos quais determinadas doenças infantis ocorrem em virtude das condições climáticas, como quedas bruscas na temperatura e oscilações na qualidade do ar. Este incremento acontece principalmente nos meses de outono e inverno. As equipes tem um coordenador e são divididas por turnos de 12 horas, sendo constituídas por médicos, enfermeiro, técnicos de enfermagem, farmacêutico, auxiliar administrativo, estagiários e auxiliares de serviços gerais. Assim como ocorre na UPA, no PAI é realizado acolhimento humanizado, com classificação de risco, no qual o paciente é atendido de acordo com a gravidade do caso. Todos os pacientes que procuram o serviço são atendidos. Também são realizados exames laboratoriais, inaloterapia e pequenos procedimentos. Quando necessário, os pacientes são medicados no setor de observação até estabilização clínica para alta ou transferidos para internamento hospitalar, conforme a gravidade e protocolo clínico. Regulação de Leitos Hospitalares A regulação dos pacientes para internamento hospitalar é feita através da Regulação de leitos Municipal e Estadual. A regulação municipal tem o Hospital Municipal de Araucária como principal retaguarda para a UPA quando os pacientes necessitam de internamento hospitalar para atendimentos de traumas, leitos de unidades de internação e leitos de UTI. Central de Regulação Estadual direciona a Hospitais de Curitiba e região metropolitana mediante protocolos assistenciais específicos e pactuações regionais.

O transporte do paciente é realizado através do transporte municipal, pelas ambulâncias sanitárias ou pelo SAMU dependendo da gravidade do caso. Central de Remoção de Pacientes A Central de Remoções de Pacientes presta o transporte adequado para consultas, exames e procedimentos diversos ligados à saúde, sendo um setor subordinado diretamente ao Departamento de Urgência e Emergência DUE da SMSA. É composta por: coordenador, condutores socorristas, auxiliares de enfermagem, telefonista, auxiliar administrativo, auxiliar de serviços gerais e atendentes. Possui a seguinte frota: quatro ambulâncias sanitárias para simples remoção, uma van para transporte inter-hospitalar (Curitiba), um microônibus para transporte inter-hospitalar (Campo Largo), uma van para transporte de pacientes para hemodiálise para o município de Campo Largo, uma van adaptada para transporte de cadeirantes e um carro pequeno para transporte de exames laboratoriais e assuntos administrativos. Este serviço tem por finalidade transportar pacientes que realizam tratamentos contínuos como quimioterapia, radioterapia e hemodiálise. Assim como pacientes com grau de dependência variável, como é o caso de usuários dependentes de oxigênio ou pacientes traqueostomizados. Ainda presta transporte aos pacientes conforme agendamento e disponibilidade para alguns atendimentos eletivos fora do domicílio. Os agendamentos para transporte são realizados de segunda-feira a sexta-feira, com um dia de antecedência no horário das 08h00 às 18h00, através dos seguintes contatos telefônicos: 0800-6433007, 3614-7778 e 3614-7780. Além de realizar os agendamentos os atendentes também são responsáveis por fazer uma triagem, encaminhando pacientes com situações clínicas emergenciais para o SAMU 192 e pacientes com traumas emergenciais para o SIATE 193. É necessário destacar que a realização de um transporte seguro é umas das metas do Ministério da Saúde, estabelecidas pela Política Nacional de Segurança do Paciente. Deve-se fornecer os equipamentos indispensáveis para a realização de um trabalho hábil e eficiente, como um sistema de comunicação via rádio para todos os veículos e para a central; um sistema informatizado que seja capaz de se comunicar com os serviços de atendimentos do município de forma a agilizar os atendimentos e melhorar de forma substancial os relatórios de atendimentos e capacitações frequentes para o estabelecimento de normas e protocolos regulamentadores. 1.3.4. Atenção Terciária A Atenção Terciária ou alta complexidade compreende o conjunto de ações, terapias e procedimentos de elevada especialização, que empregam tecnologias específicas e que são realizados no ambiente hospitalar. O modelo técnico-científico de atenção à saúde, que privilegia o hospital como ambiente para a prática de cuidados, contribuiu para que a atenção terciária permanecesse no imaginário popular como nível de atenção

à saúde de maior importância, relacionando a imagem do hospital bem equipado à de eficiência do sistema de saúde. Contudo, em termos de saúde pública, há de se ressaltar que a maioria das necessidades de saúde da população é satisfeita na atenção primária em saúde, razão pela qual os investimentos nesse nível têm impacto muito maior nos indicadores de saúde, que aqueles feitos na atenção terciária. Segundo Jorge Solla e Arthur Chioro, a atenção primária em saúde resolve mais de 80% dos problemas de saúde da população, o nível secundário cerca de 15% e o nível terciário aproximadamente 5% dos problemas de saúde. (Apud Giovanella, 2009. Pg. 28). O que se quer destacar, entretanto, é que a atenção terciária é necessária para um número restrito de necessidades em saúde e deve ser acessada por meio de outros níveis de atenção. O credenciamento de serviços de atenção terciária ou alta complexidade requer, ênfase à regionalização dos serviços, de acordo com indicadores demográficos e epidemiológicos, a fim de que a atenção terciária possa servir a uma população referenciada, integrando regiões e ofertando acesso viável e ação resolutiva altamente especializada. Em resumo, uma rede de atenção à saúde que se proponha a dispensar atenção integral aos indivíduos e populações deve assegurar que os usuários tenham acesso aos recursos necessários no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e a qualidade certa, como ressalta Eugênio Vilaça Mendes (Mendes, 2011). Hospital Municipal de Araucária - HMA A atenção hospitalar no município de Araucária é realizada no Hospital Municipal de Araucária - HMA. Os atendimentos são realizados exclusivamente pelo SUS e o hospital está credenciado e estruturado para casos de baixa, média e alta complexidade. É ainda referência para atendimentos de Urgência e Emergência e da Rede Cegonha / Mãe Paranaense. Inaugurado em 7 de Setembro de 2008, o HMA é administrado desde novembro de 2014 pelo Instituto Nacional de Desenvolvimento Social e Humano - INDSH. Estruturado com 110 leitos sendo que atualmente estão ativos 84 leitos, duas Unidades de Tratamentos Intensivos - UTI: adulta e pediátrica, dois centros cirúrgicos: geral e obstétrico, Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico - SADT com central de exames de imagens e Pronto Socorro. É habilitado para a Rede Cegonha, Alta e Média Complexidade para UTI Neonatal e Unidade de Cuidados Intermediários UCI. Realiza uma média mensal de 150 partos, 200 cirurgias, 520 internações, 780 consultas ambulatoriais, 8.600 exames e 1.500 atendimentos de urgência. Oferece atendimento nas seguintes especialidades médicas: Clínica Médica; Ginecologia e Obstetrícia; Gestação de Alto Risco; Pediatria; Cardiologia; Ortopedia e Traumatologia; Otorrinolaringologia; Hematologia; Cirurgia de Cabeça e Pescoço; Anestesiologia; Cirurgia Pediátrica; Cirurgia do Aparelho Digestivo e Cirurgia Geral. Outros serviços ofertados: Fisioterapia Clínica; Psicologia Clínica; Odontologia para pacientes na UTI; Nutrição Clínica; Serviço Social; Fonoaudiologia e Farmácia Clínica. O HMA utiliza ferramentas de gestão para garantir a segurança dos pacientes e a qualidade em todo o processo assistencial desde:

monitoramento de indicadores; auditorias de processo; auditorias clínicas; auditorias internas; gestão de não conformidades e gerenciamento dos riscos conforme Resolução - RDC Nº 36 de 25 de Julho de 2013 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. As auditorias internas tem como objetivo verificar se as atividades dos setores e os respectivos resultados estão em conformidade com as disposições planejadas, bem como determinar a eficácia do atendimento aos requisitos da Organização Nacional de Acreditação - ONA e o cumprimento do contrato de gestão. A Gestão do Risco consiste em uma série de ações que possibilitem a detecção, notificação e análise dos riscos, bem como as ações de mitigação destes dentro da instituição. Na fase de mapeamento dos riscos são levantados os fatores que levam esse risco a ocorrer e também as práticas de controle que devem ser realizadas para evitar que ele ocorra. O HMA gerencia as seis metas de Segurança do Paciente: Meta 1 - Identificar corretamente o paciente; Meta 2 - Melhorar a comunicação entre profissionais de saúde; Meta 3 - Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração dos medicamentos; Meta 4 - Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente corretos; Meta 5 - Higienizar as mãos para evitar Infecções; Meta 6 - Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão. Atualmente são monitorados 1528 indicadores que quantificam as entradas, saídas e desempenho de processos do HMA para acompanhamento e melhoria dos resultados e, por isso, devem ser analisados de forma crítica continuamente e com envolvimento da alta direção. Possui as seguintes comissões ativas com o objetivo de melhorar as atividades de assistência aos pacientes e apoiar os processos de trabalho internos: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - CCIH; Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - CIPA; Curativos; Farmácia e Terapêutica; Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional - EMTN; Humanização; Resíduos; Qualidade de Vida; Revisão de Prontuários; Transfusional; Gerenciamento dos Riscos e Núcleo de Segurança do Paciente; Custos; Ética de Enfermagem; Ética Médica; Gestora Multidisciplinar; Revisão de Óbito e Revisão de Óbito Materno Infantil. Conta ainda com o Núcleo de Segurança do Paciente - NSP do HMA, que trabalha em conjunto com a Comissão de Gerenciamento dos Riscos e da Qualidade, tendo como base a Política Nacional de Segurança do Paciente e o Plano de Segurança do Paciente Institucional. O NSP se reúne semanalmente para análise dos eventos adversos, das situações de risco, elaboração de planos de ação e acompanhamento das práticas de controle do risco. Compondo a Estrutura Municipal de Saúde, se caracterizando como departamentos que permeiam todos os níveis de atenção, existem o Departamento de Vigilância em Saúde - DVS e o Departamento de Assistência Farmacêutica - DAF.

1.3.5. Vigilância em Saúde O termo “Vigilância” surgiu no contexto da saúde pública no final de século XIX, com o desenvolvimento da microbiologia e de saberes sobre a transmissão das doenças infecciosas, relacionado aos conceitos de saúde e doença vigentes em cada época e lugar, às práticas de atenção aos enfermos e aos mecanismos adotados para impedir a disseminação das doenças. O Ministério da Saúde, com a Portaria 1.378 de 9 de julho de 2013, apresentou em seus artigos a seguinte definição: "Art. 2º A Vigilância em Saúde constitui um processo contínuo e sistemático de coleta, consolidação, análise e disseminação de dados sobre eventos relacionados à saúde, visando o planejamento e a implementação de medidas de saúde pública para a proteção da saúde da população, a prevenção e controle de riscos, agravos e doenças, bem como para a promoção da saúde. Art. 3º As ações de Vigilância em Saúde são coordenadas com as demais ações e serviços desenvolvidos e ofertados no Sistema Único de Saúde (SUS) para garantir a integralidade da atenção à saúde da população."

O Departamento de Vigilância em Saúde - DVS do município de Araucária, apresenta a seguinte composição: Divisão de Vigilância Epidemiológica, Divisão de Vigilância Sanitária, Divisão de Vigilância em Saúde Ambiental e do Trabalhador, Centro de Controle de Zoonoses e Serviço de Orientação às ISTs/HIV/AIDS e Hepatites Virais. O DVS promove a execução da política de vigilância em saúde sendo responsável pelas áreas da vigilância epidemiológica e imunização, sanitária, em saúde ambiental e de saúde do trabalhador. Atua na análise permanente da situação de saúde da população e na organização e execução de ações de promoção, vigilância, proteção, prevenção e controle de riscos, doenças e agravos à saúde, para o enfrentamento dos problemas existentes em todos os níveis de complexidade e organização do sistema, intervindo nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual e coletiva. Também, participam do Sistema Municipal de Vigilância em Saúde todos os serviços de saúde do município que executam ações de vigilância de forma direta ou indireta, como os Hospitais, Unidades Básicas de Saúde, Ambulatórios Gerais ou Especializados, Unidades do Programa de Saúde da Família, Centros de Referência, dentre outros. As ações de Vigilância em Saúde devem ser coordenadas com as demais ações e serviços desenvolvidos e ofertados no SUS, para garantir a integralidade da atenção à saúde da população. Sendo que a integração com a Atenção à Saúde é uma das diretrizes a serem observadas, com desenvolvimento de um processo de trabalho condizente com a realidade local, que preserve as especificidades dos setores e compartilhe suas tecnologias, com vistas a racionalizar e melhorar a efetividade das ações de vigilância, proteção, prevenção e controle de doenças e promoção em saúde. A Divisão de Vigilância Epidemiológica é responsável pelo planejamento, coordenação, avaliação e vigilância das doenças transmissíveis, não transmissíveis, agravos e fatores de risco monitorando e avaliando seu comportamento epidemiológico para o desenvolvimento de ações de promoção, prevenção, monitoramento dos fatores de risco e controle. Estas medidas visam notificação de casos, conforme exigência do Ministério da Saúde e consequentemente, a redução de número de óbitos causados por essas doenças. É também responsável por coordenar o

componente municipal do Programa Nacional de Imunização – PNI em Araucária. O PNI tem como objetivo contribuir para o controle, eliminação e/ou erradicação de doenças imunopreviníveis utilizando estratégias básicas de vacinação de rotina com as vacinas obrigatórias, estratégicas especiais, tais como: campanhas e vacinações de bloqueio, notificação e investigação de eventos adversos temporalmente associados à vacinação, desenvolvidas de forma hierarquizada e descentralizada. Tem como estratégia de intervenção a mobilização social, a capacitação de profissionais, o apoio técnico às unidades de saúde, programação e apoio à execução de ações de educação em saúde, elaboração e distribuição de materiais educativos e divulgação da situação epidemiológica das doenças no município. O Centro de Controle de Zoonoses atua no monitoramento de fatores de risco que possam causar doenças transmissíveis entre animais não humanos e humanos, fatores determinantes e propor estratégias de intervenção em parceria com as áreas técnicas afins, assim como realiza ações de proteção e promoção à saúde evitando agravos causados por vetores. Atua na minimização de impactos ao meio ambiente instruindo a comunidade no manejo do controle de vetores, animais sinantrópicos ou peçonhentos ou utilizando adequadamente desinfetantes domissanitário no combate a esses vetores, conforme as diretrizes do Programa Nacional de Controle da Dengue instituído em 24 de julho de 2002. Atua em ações de educação em saúde em parceria com os órgãos de Educação e Meio Ambiente. Já, a Divisão de Vigilância Sanitária tem como objetivo desenvolver ações que visam a eliminação, diminuição e prevenção de riscos à saúde pública, atuando na intervenção dos problemas sanitários decorrentes da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde. Exerce as ações de vigilância sanitária de competência municipal dentro do sistema nacional de vigilância sanitária, participa de grupos técnicos de discussão nacional. Elabora documentos normativos, emite parecer técnico, orientações e demais esclarecimentos ao setor regulado e usuários do Sistema Único de Saúde, com aplicabilidade no município. Atua no âmbito dos processos administrativos e processos de investigação de produtos, avaliação da prestação de serviços, apuração de denúncias, avaliação de projetos (planta baixa) das empresas. Também, desenvolve ações de educação em saúde e elabora projetos de interesse à vigilância em saúde. A Divisão de Vigilância em Saúde Ambiental e da Saúde do Trabalhador atua na prevenção e controle de riscos e agravos à saúde, desenvolvendo ações contínuas para reduzir a exposição da população a riscos ambientais, inclusive no ambiente de trabalho, visando à proteção e promoção da saúde do trabalhador. A Vigilância em Saúde Ambiental atua na vigilância em saúde dos fatores relacionados ao meio ambiente com ações voltadas para a qualidade da água (VIGIÁGUA); populações expostas ou sob risco de exposição a solos contaminados (VIGISOLO), contaminantes atmosféricos (VIGIAR), substâncias químicas (VIGIQUIM), radiações ionizantes e não ionizantes, riscos de desastres naturais (VIGIDESASTRE). Tais ações são instituídas através de diretrizes do Ministério da Saúde, sendo que o programa VIGIÁGUA (Vigilância da Qualidade da Água para consumo humano) é o que se apresenta melhor estruturado, tendo como base legal a Portaria do Ministério da Saúde nº 2.914 de 12 de dezembro de 2011. De acordo com a Diretriz Nacional do Plano de Amostragem da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada à qualidade da água para

consumo humano, conforme a população atual do município, devem ser realizadas 23 coletas de água de abastecimento e análises mensais das mesmas, contemplando tanto parâmetros microbiológicos quanto físicoquímicos, totalizando 276 análises por ano. Tal meta é cumprida em parte através de análises cedidas pelo Laboratório Central do Estado - LACEN e de forma complementar através de Laboratório Particular, contratado através de Licitação pela Prefeitura. Quanto ao Programa VIGISOLO - Vigilância da Qualidade do Solo, este têm sido cumprido em sua integralidade, ou seja, conforme a diretriz do Ministério da Saúde, de acordo com o número de habitantes do município, deve haver o cadastramento anual de uma área com suspeita ou confirmação de contaminação do solo. Além disso, anualmente deve-se realizar a atualização das áreas já cadastradas. A Vigilância em Saúde do Trabalhador atua no planejamento, na execução e avaliação das intervenções que eliminem ou controlem seus efeitos deletérios à saúde dos trabalhadores. A Saúde do Trabalhador é uma área da Saúde Pública que prevê o estudo, a prevenção, a assistência e a vigilância aos agravos à saúde relacionados ao trabalho. Faz parte do direito universal à saúde. A execução de suas ações é de competência do SUS, conforme o disposto nas Leis 8080 de 19 de setembro de 1990 e na lei 8142 de 28 de dezembro de 1990. A fiscalização de Ambientes promove ações para a proteção da saúde da população quanto às condições de saneamento ambiental, fiscalizando as atividades de fornecimento de água, de esgotamento sanitário e de manejo de resíduos sólidos. Atua também na análise técnica para emissão dos pareceres na aprovação e regularização de loteamentos e no cumprimento as boas práticas sanitárias sobre os ambientes e suas populações humanas. O Serviço de Orientação à Aids / HIV / ISTs e Hepatites Virais - SOA é responsável pelo planejamento, coordenação, avaliação e vigilância das doenças sexualmente transmissíveis e das hepatites virais, monitorando e avaliando seu comportamento epidemiológico para o desenvolvimento de ações de promoção, prevenção, monitoramento dos fatores de risco e controle. Mantém o Centro de Testagem e Aconselhamento, o Serviço de Atendimento Especializado e a Unidade de dispensação de medicamentos, realizando o atendimento à demanda espontânea e/ou encaminhada para aconselhamento de ISTs e testagem rápida anti HIV, sífilis e hepatites virais. O serviço também coordena a distribuição dos insumos relacionados ao programa (preservativo, testes rápidos, fórmula infantil destinada às crianças expostas e medicamentos estratégicos). Tem como estratégia de intervenção a mobilização social, a capacitação de profissionais, o apoio técnico às Unidades de Saúde e Hospital, programação e apoio à execução de ações de educação em saúde, elaboração e distribuição de materiais educativos e divulgação da situação epidemiológica das ISTs no município. Presta Assistência Especializada para pacientes portadores do vírus HIV e Aids, e hepatite. Desenvolve ações de diagnóstico especializado (coleta de amostra para monitoramento de carga viral, CD4 e sorologias).

1.3.6. Assistência Terapêutica Integral Conforme a Lei nº 8080/1990, artº 19-M, A assistência terapêutica integral consiste em: I - dispensação de medicamentos e produtos de interesse para a saúde, cuja prescrição esteja em conformidade com as diretrizes terapêuticas definidas em protocolo clínico para a doença ou o agravo à saúde a ser tratado ou, na falta do protocolo, em conformidade com o disposto no art. 19-P; II - oferta de procedimentos terapêuticos, em regime domiciliar, ambulatorial e hospitalar, constantes de tabelas elaboradas pelo gestor federal do Sistema Único de Saúde - SUS, realizados no território nacional por serviço próprio, conveniado ou contratado”.

Questões relacionadas a atendimentos terapêuticos, citadas no inciso II, foram tratadas nos capítulos anteriores, dentro de serviços. Em seu Art. 19-P. aponta que, na falta de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica, a dispensação será realizada: I - com base nas relações de medicamentos instituídas pelo gestor federal do SUS, observadas as competências estabelecidas nesta Lei, e a responsabilidade pelo fornecimento será pactuada na Comissão Intergestores Tripartite; II - no âmbito de cada Estado e do Distrito Federal, de forma suplementar, com base nas relações de medicamentos instituídas pelos gestores estaduais do SUS, e a responsabilidade pelo fornecimento será pactuada na Comissão Intergestores Bipartite; III - no âmbito de cada Município, de forma suplementar, com base nas relações de medicamentos instituídas pelos gestores municipais do SUS, e a responsabilidade pelo fornecimento será pactuada no Conselho Municipal de Saúde”.

1.3.6.1. Assistência Farmacêutica A Assistência Farmacêutica engloba um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao seu acesso e ao seu uso racional (BRASIL, 2004). A Assistência Farmacêutica faz parte do campo de atuação do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme a Lei nº 8080 de 19 de setembro de 1990, em seu artigo 6º (BRASIL, 1990). Também está contemplada na Política Nacional de Medicamentos (BRASIL, 1998) e na Política Nacional de Assistência Farmacêutica (BRASIL, 2004). A farmácia constitui área estratégica para o resultado da assistência prestada ao paciente, uma vez que o medicamento constitui o principal instrumento terapêutico, sendo um componente sanitário intrínseco que, apesar dos benefícios que proporciona, também envolve riscos. Representa uma ferramenta indispensável na atenção à saúde, que necessita de um gerenciamento único. A gestão da farmácia não deve estar apenas relacionada à disponibilidade do medicamento, mas também ao seu uso racional, o que envolve funções administrativas, técnicas, clínicas e econômicas. Infelizmente, nos dias atuais, ainda se vincula o serviço farmacêutico com o modelo biomédico curativo, focado em consultas médicas e prontoatendimento, com a Farmácia atendendo apenas a estas demandas,

inviabilizando a atividade de orientação e acompanhamento fármacoterapêutico dos usuários (VIEIRA, 2010). Não é suficiente considerar que está se oferecendo atenção integral à saúde quando a Assistência Farmacêutica encontra-se reduzida à logística de adquirir, armazenar e dispensar medicamentos (CRF/SP, 2010). O processo indutor do uso irracional e desnecessário de medicamentos e o estímulo à automedicação, presentes na sociedade brasileira, são fatores que promovem um aumento na demanda por medicamentos, requerendo, necessariamente, a promoção do seu uso racional mediante a reorientação destas práticas e o desenvolvimento de um processo educativo tanto para a equipe de saúde quanto para o usuário (BRASIL, 1998). As responsabilidades com relação à Assistência Farmacêutica são divididas entre União, Estado do Paraná e o Município de Araucária, em 3 Componentes: Básico, Estratégico e Especializado. O Componente Básico é financiado pelas 3 esferas, sendo responsabilidade do município a aquisição, recebimento, armazenamento, distribuição e dispensação. É composto pelos medicamentos utilizados para tratamento das doenças mais comuns da população. O Componente Especializado tem como objetivo majoritário a garantia da integralidade do tratamento medicamentoso em todas as fases evolutivas das doenças contempladas, em nível ambulatorial. É financiado em sua maior parte pela União. Finalmente, o Componente Estratégico, financiado pela União, realiza ações de assistência farmacêutica dos seguintes programas de saúde estratégicos: a) controle de endemias, tais como a tuberculose, a hanseníase, a malária, a leishmaniose, a doença de Chagas e outras doenças endêmicas de abrangência nacional ou regional; b) antirretrovirais do programa DST/ Aids; c) sangue e hemoderivados; e d) imunobiológicos, sendo os medicamentos adquiridos e distribuídos pelo Ministério da Saúde (VIEIRA, 2010). Com relação ao montante de recursos aplicado na Assistência Farmacêutica Municipal, se verifica um vultuoso investimento para se manter um vasto elenco de medicamentos. QUADRO 29 - INVESTIMENTO NA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO MUNICÍPIO DE ARAUCÁRIA.

Somando os valores mínimos das 3 esferas (R$ 5,10 - União + R$ 2,36 Estado + R$ 2,36 - Município)(BRASIL, 2013) aplicados nos anos anteriores para o financiamento do Componente Básico da Assistência Farmacêutica, tem-se um investimento anual de R$ 9,82 por habitante. Verifica-se que o município acaba sendo responsável por complementar este financiamento. Só em 2016, esta diferença chegou a R$ 24,15 per capita. Ao comparar com a capital do Rio Grande do Sul, por conta da facilidade de obtenção dos dados do respectivo Plano Municipal de Saúde 2018-2021, sem entrar no mérito do tipo de assistência prestada, é verificado

que Porto Alegre investiu R$ 10,49 por habitante/ano para aquisição de medicamentos. A morbimortalidade relacionada ao mau uso de medicamentos é um problema de saúde pública. Causa impactos sociais e financeiros ao município. Os medicamentos são os principais responsáveis pelos casos de intoxicação exógena no município de Araucária. Levantamento da série histórica de 1998 a 2016, mostra que respondem por 69,9 % dos casos de intoxicação exógena, superando de forma aterrorizante os valores registrados no Brasil pelo SINITOX (Sistema Nacional de Informações TóxicoFarmacológicas), que em 2014 indicou que os medicamentos foram responsáveis por 29,86% do total de casos registrados de intoxicação humana por agente tóxico, sendo a maioria (61,44%) do sexo feminino. QUADRO 30 - SÉRIE HISTÓRICA DE CASOS NOTIFICADOS DE INTOXICAÇÃO EXÓGENA, CONFORME AGENTE. ARAUCÁRIA/PR, 1998 A 2016.

QUADRO 31 - CASOS REGISTRADOS DE INTOXICAÇÃO HUMANA POR AGENTE TÓXICO E SEXO. BRASIL, 2014.

Considerando a série histórica, para os casos notificados de intoxicação exógena conforme circunstância, a maioria dos casos se refere à tentativa de suicídio. QUADRO 32 - SÉRIE HISTÓRICA DE CASOS NOTIFICADOS DE INTOXICAÇÃO EXÓGENA CONFORME CIRCUNSTÂNCIA. ARAUCÁRIA/PR, 2007 A 1016.

Sabendo que, de todo o universo de intoxicações, a maioria é provocada por medicamentos, é imprescindível obter maior controle na gestão de estoque, seja através de sistemas de informação funcionais (dispensação 100% informatizada), auditorias e melhoria no controle de acesso e da estrutura física dos locais de distribuição e dispensação de medicamentos. Ainda no que tange a Assistência Farmacêutica e a questão da programação para aquisição, também é necessário um sistema informatizado que atenda todas as etapas envolvidas (seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição, utilização – prescrição, dispensação e uso). De acordo com as políticas nacionais de saúde, a estrutura organizacional dos serviços farmacêuticos necessita estar alinhada com as demais áreas de atenção à saúde, sempre vinculada diretamente à assistência farmacêutica. A Assistência Farmacêutica na SMSA é executada por 15 profissionais farmacêuticos, lotados em 27 locais de atuação diferentes. São 12 unidades de saúde na área urbana, todas contempladas com farmacêuticos, 9 unidades de saúde na área rural (que possuem um único farmacêutico), além dos serviços de urgência e emergência (UPA e PAI), a Central de Abastecimento Farmacêutico, o núcleo responsável pelas compras e núcleo de gestão da Assistência Farmacêutica do Município. O município também dispõe de uma Farmácia Especial (medicamentos em grande parte não constantes na RENAME – Relação Nacional de Medicamentos e REMUME – Relação Municipal de Medicamentos) e uma Farmácia Central (medicamentos de maior custo da REMUME e itens pertencentes ao Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, já definido anteriormente). Em geral, o planejamento concentra-se nos aspectos financeiros e de distribuição – medicamentos recebidos e dispensados/distribuídos. Entretanto, o planejamento da Assistência Farmacêutica deve ir além e avaliar o impacto dos gastos em relação à cobertura assistencial com medicamentos versus atendimento de pacientes em números absolutos e per capita; percentual de cobertura de medicamentos por grupos terapêuticos, 87

por programas estratégicos, por especialidade ou clínica médica, e/ou enfermidades, entre muitos indicadores representativos para avaliar resultados (BRASIL, 2006). A Assistência Farmacêutica do Município necessita da implantação de indicadores de planejamento e avaliação. Através da elaboração do Plano de Gestão da Assistência Farmacêutica, será possível avaliar e indicar quais novos rumos serão exigidos para atingir a garantia da qualidade para os Serviços Farmacêuticos. Uma gestão eficiente necessita de pessoal qualificado e estrutura mínima adequada e pode contribuir decisivamente na melhoria do acesso, na resolubilidade dos problemas rotineiros e na racionalização dos procedimentos de compra/dispensação com impacto positivo na cobertura assistencial. Aumentar os recursos para compra de medicamentos sem organizar e estruturar os serviços de Assistência Farmacêutica é aumentar os riscos de desperdício (BRASIL, 2006). Um dos grandes desafios para a Saúde da população de Araucária é avançar na Assistência Farmacêutica, com a valorização do papel do profissional farmacêutico, um olhar voltado para a Saúde Coletiva e foco na atenção primária e nos usuários portadores de doenças crônicas. 1.3.6.2. Assistência Terapêutica Complementar No Município de Araucária, é representada pelos materiais de uso em saúde (produtos estratégicos para o SUS), que de acordo com critérios de classificação, podem ser de uso transitório, curto ou longo prazo e também definidos como produto invasivo ou não invasivo. Estes materiais são fornecidos aos usuários, inclusive para uso domiciliar, em diferentes situações e graus de complexidade, com o intuito de promover a Assistência Terapêutica Integral. Alguns exemplos desses materiais são: sondas de aspiração, frascos para nutrição enteral, curativos especiais. Com o advento da retomada dos trabalhos da Comissão de Farmácia e Terapêutica do Município em 2017, houve avanços que estão culminando na inclusão dos materiais de uso em saúde nas pautas de discussão dos membros deste valioso grupo. A partir de então, a referida Comissão atuará na elaboração de instrumentos técnicos para análise e avaliação contínua de materiais de uso em saúde; na proposição de ações de capacitação visando a correta utilização dos materiais de uso em saúde e a biossegurança e proteção à saúde do trabalhador e do paciente. Deve-se envolver a equipe multidisciplinar de saúde na determinação de protocolos que estabeleçam os critérios de fornecimento destes materiais, considerando o período e as quantidades ideais a serem disponibilizadas ao usuário. 1.3.6.3. Assistência Alimentar e Nutricional No que se refere ao Suporte Nutricional para pacientes com necessidades especiais de alimentação, atualmente a Secretaria Municipal de Saúde realiza o fornecimento de Fórmulas Infantis de Partida e Seguimento, Fórmulas Infantis Especializadas (para alergias e intolerâncias), Dietas Enterais e Suplementos Nutricionais de uso adulto e pediátrico, Módulos de Nutrientes e Espessantes. Os critérios de fornecimento são pautados no “Protocolo de Prescrição de Fórmulas Alimentares Especiais”, que é o

instrumento utilizado para guiar a conduta dos profissionais nutricionistas que realizam esta avaliação. Seguindo o fluxo estabelecido pelo protocolo, o paciente com indicação para uso de Fórmulas Alimentares Especiais deve procurar uma Unidade Básica de Saúde para então agendar uma consulta com um Nutricionista da Rede Municipal. Nesta consulta com o nutricionista é então realizada a avaliação nutricional do paciente, baseada nos critérios definidos pelo “Protocolo de Prescrição de Fórmulas Alimentares Especiais”, e então definido o suporte nutricional adequado ao paciente. Após essa triagem técnica, o paciente, em posse de uma receita padrão e demais documentos, abre um processo na Farmácia Especial para receber integralmente o produto indicado pelo nutricionista. Segundo os dados atualizados, a Secretaria de Saúde fornece mensalmente Fórmulas Alimentares Especiais para aproximadamente 300 usuários cadastrados, dentre crianças, adultos e idosos. A maior dificuldade enfrentada pela Secretaria de Saúde na Gestão deste Protocolo gira em torno dos custos do mesmo. Alguns pacientes que recebem este benefício, os recebem por apenas um período (até a recuperação do estado nutricional). No entanto, a grande maioria dos pacientes acaba necessitando fazer o uso de maneira permanente (casos de alimentação via sondas e ostomias), o que gera um custo permanente e crescente. Como forma de aprimorar este protocolo, algumas diretrizes para os próximos anos estão sendo avaliadas. Dentre elas pode-se citar a questão do uso de dietas enterais semi-artesanais. O objetivo é realizar um estudo para a implantação do uso de dietas enterais semi-artesanais com o fornecimento de módulos de proteína, polivitamínicos e minerais para o paciente, prática essa recomendada pelo Ministério da Saúde.

1.4.

Redes de Atenção à Saúde

A extensa literatura e estudos acerca da constituição da organização dos serviços de saúde no Brasil, é unânime ao considerar que não há como padronizar um modelo organizacional para as Redes de Atenção à Saúde RAS. Contudo, as evidências mostram que o conjunto articulado dos itens apresentados a seguir são essenciais ao seu funcionamento e êxito: •Definição da população e do território com amplo conhecimento de suas necessidades e preferências, pois são estes parâmetros que determinam a oferta de serviços de saúde; •Prestação de serviços de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, gestão de casos, reabilitação e cuidados paliativos, integrados entre uma extensa gama de estabelecimentos de saúde e programas direcionados às doenças, riscos e populações específicas, desenvolvidas em ações individuais e coletivas; •Estruturação da Atenção Básica à Saúde como primeiro nível de atenção e porta de entrada preferencial do sistema, constituída de equipe multidisciplinar que cubra toda a população, integrando, coordenando o cuidado, e atendendo às suas necessidades de saúde; •Prestação dos serviços especializados em lugar e espaço adequado; •Existência de mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e integração assistencial por todo o fluxo da atenção; •Atenção à saúde com visão holística, considerando o indivíduo, a família e a comunidade, em suas particularidades culturais, gênero, e diversidade; •Definição de um sistema de governança único para toda a rede com o propósito de criar uma missão, visão e estratégias, com objetivos e metas a curto, médio e longo prazo, articulando as políticas institucionais e desenvolvendo a capacidade de gestão necessária para planejar, monitorar e avaliar o desempenho; •Ampliação da atuação e da participação social; •Integração da gestão dos sistemas de apoio administrativo, clínico e logístico; •Investimento em recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e com incentivos pelo alcance de metas da rede; •Implantação de um Sistema de Informação Integrado, que vincule todos os pontos da rede, permita o planejamento eficiente e oriente as tomadas de decisões; •Manutenção do financiamento tripartite contínuo e suficiente, alinhado com as metas da rede; •Fomento de ações intersetoriais que permitam a abordagem eficaz dos determinantes da saúde e da equidade em saúde; •Gestão baseada em resultados. Portanto, a operacionalização das RAS se dá pela interação dos seus três elementos constitutivos principais: população/região de saúde definidas, estrutura operacional e por um sistema lógico de funcionamento determinado pelo modelo de atenção à saúde, definido em função da visão de saúde, das situações demográficas e epidemiológicas e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade. A estrutura operacional das RAS é constituída pelos diferentes pontos de atenção à saúde, ou seja, lugares institucionais onde se ofertam serviços

de saúde e pelas ligações que os comunicam. Os componentes que estruturam as RAS incluem: Atenção Básica à Saúde, os pontos de Atenção Secundária e Terciária, os Sistemas de Apoio, os Sistemas Logísticos e o Sistema de Governança. 1.4.1. Redes de Atenção no Paraná A Secretaria de Estado da Saúde do Paraná - SESA/PR propôs em 2011, a implantação das Redes de Atenção à Saúde - RAS como estratégia de mudança do modelo assistencial no Paraná. As RAS são organizações de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde. Desta forma, o Paraná implantou quatro Redes de Atenção: Cegonha/Mãe Paranaense, Paraná Urgência, Saúde Bucal e Saúde Mental; e vem trabalhando na estruturação da Rede da Pessoa com Deficiência e a da Rede de Saúde do Idoso. Rede Cegonha / Mãe Paranaense A Rede Cegonha / Mãe Paranaense foi implantada em 2012 e definida como uma rede prioritária, baseada na análise dos indicadores de mortalidade materna e infantil. Toda essa estrutura baseia-se no fortalecimento e organização da atenção primária, secundária e terciária, estabelecendo protocolos que garantam uma atenção de qualidade; iniciando desde o pré-natal precoce com a realização de sete ou mais consultas. Outro fator fundamental para garantir um bom atendimento às gestantes é a realização da estratificação de risco das gestantes e dos bebês com atendimento em ambulatório especializado para as gestantes e crianças de risco. A organização da Rede Mãe Paranaense vem contribuindo para a redução da mortalidade e para a qualidade de atenção, um dos pontos fortes é a vinculação das gestantes ao hospital adequado ao seu risco gestacional. Os objetivos desse Programa Ministerial incluem: •Promover a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança; •Organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade; e •Reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal. Rede Paraná Urgência Constitui-se um importante componente da assistência à saúde da população e está sendo estruturada para oferecer uma resposta rápida e qualificada. É o conjunto de ações e serviços voltada às necessidades de saúde da população em situação de urgência e emergência. Seu objetivo é garantir que a população tenha acesso a um dos pontos de atenção da Rede, fixo ou móvel, na menor distância e tempo possíveis, estabelecendo atenção integrada, com encaminhamento correto dos pacientes para a unidade adequada e que promova a assistência mais eficaz possível. Está organizada 91

em 10 componentes: Promoção, Prevenção e Vigilância; Atenção Primária em Saúde; Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU e Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma e Emergência – SIATE; Atendimento Aeromédico; Salas de Estabilização; Unidades 24 Horas/UPA; Porta de Urgência Hospitalares; Atenção Domiciliar; Telemedicina e Complexo Regulador. Rede de Saúde Bucal A Rede de Saúde Bucal estabeleceu um modelo de gestão que prioriza o trabalho em equipe e a educação permanente dos profissionais de saúde bucal, sendo organizado na atenção primária, secundária e terciária. Na Atenção Primária, a organização da Rede se dá especialmente por meio da Estratégia de Saúde da Família e Unidades de Atenção Primária convencionais; na Atenção Secundária, por meio dos Centros de Especialidades Odontológicas; e, na Atenção Terciária, nos hospitais de referência, para atendimento a Pessoas com Deficiência e/ou necessidades especiais. Rede de Atenção à Saúde Mental Oferece atenção à saúde das pessoas com incapacidade por sofrimento ou transtorno mental e/ou com necessidades decorrentes do uso de Álcool e outras Drogas, bem como ações de prevenção de agravos e promoção da saúde mental. Alguns pontos foram norteadores para o desenvolvimento e expansão da Rede de Atenção à Saúde Mental, como: os Planos de Ação Regionais; a qualificação de profissionais e dos processos de trabalho; a Linha Guia de Atenção à Saúde Mental; e a implantação da Central de Regulação de Leitos em Saúde Mental do Estado do Paraná. Foram utilizados os instrumentos de Estratificação de Risco em Saúde Mental, Planilha de Programação e o Plano de Cuidados. Faz-se necessária ainda a desconstrução da lógica de que o cuidado em saúde mental é exclusivo da Atenção Especializada, pois esse cuidado é de responsabilidade compartilhada entre todos os níveis de atenção. A Rede do Idoso Aborda situações caracterizadas pela presença de múltiplas doenças, em geral, crônicas; pela heterogeneidade; uso de múltiplos medicamentos; apresentação atípica de doenças; possibilidade da presença das grandes síndromes geriátricas com risco de perda da autonomia e independência; demandas sociais e psicológicas específicas e necessidade de cuidados em diferentes níveis de atenção (ambulatório, domicílio, hospital, instituição de longa permanência, centros dia e de convivência, serviços de reabilitação). A fragilidade, estado de acentuada vulnerabilidade a desfechos adversos como internações, incapacidades, dependência, institucionalização e morte, é reconhecida atualmente como situação de extrema importância na saúde do idoso, devendo ser identificada e manejada precocemente. Rede da Pessoa com Deficiência Tem como objetivo ampliar e articular os pontos de atenção à saúde para pessoas com deficiência física, auditiva, intelectual, visual, ostomia ou 92

múltiplas deficiências, sendo elas temporárias ou permanentes; progressivas ou estáveis, intermitentes ou contínuas. Visa também à promoção, prevenção, tratamento, reabilitação e vigilância em saúde, considerando a importância das ações intersetoriais para o seu pleno desenvolvimento. A Rede traz a importância de ter a APS como porta de entrada e ordenadora do cuidado. Uma conquista importante foi o Estatuto da Pessoa com Deficiência do Estado do Paraná, à partir da Lei 18.419 de 07 de janeiro de 2015, que estabelece diretrizes em áreas como: saúde, educação, profissionalização, trabalho, assistência social e acessibilidade, propiciando o bem-estar social e econômico das pessoas com deficiência. 1.4.2. Redes de Atenção no Município 1.4.2.1. Rede de Atenção à Saúde da Mulher e da Criança O município atua interligado ao estado na Rede Cegonha, com um pacote de ações para garantir o atendimento de qualidade, seguro e humanizado para todas as mulheres. O trabalho busca oferecer assistência desde o planejamento familiar, passa pelos momentos da confirmação da gravidez, do pré-natal, pelo parto, pelos 28 dias pós-parto (puerpério), cobrindo até os dois primeiros anos de vida da criança. A Rede Cegonha é estruturada a partir de quatro componentes: pré-natal, parto e nascimento, puerpério e atenção integral à saúde da criança e sistema logístico que refere-se ao transporte sanitário e regulação. O SISPRENATAL é o sistema de monitoramento e avaliação da atenção ao pré-natal e ao puerpério prestadas pelos serviços de saúde a cada gestante e recém-nascido, desde o primeiro atendimento na unidade básica de saúde até o atendimento hospitalar de alto risco. O sistema contribui, ainda, para identificação de fatores que caracterizam a gravidez de risco, com o objetivo de promover a segurança da saúde da mãe e da criança, e possibilitar a prevenção das complicações identificadas como principais causas de morbidade e mortalidade materna e perinatal. O SISPRENATAL monitora o cadastro das gestantes atendidas pelo SUS, a captação precoce da gestante na unidade básica de saúde, o acesso ao pré-natal de alto risco, a realização dos exames de pré-natal de risco habitual e de alto risco com acesso aos resultados em tempo oportuno; a vinculação da gestante ao local de parto desde o pré-natal; e a assistência ao parto e à consulta puerperal. No Estado do Paraná, as ações referentes ao Rede Cegonha estão contempladas na Rede Mãe Paranaense, instituído em 2012 pela Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. A SESA constituiu os alicerces para a organização dessa rede por meio dos programas estruturantes: o APSUS (Programa de Qualificação da Atenção Primária), o COMSUS (Programa de Apoio aos Consórcios Intermunicipais de Saúde) e o HOSPSUS (Programa de Apoio e Qualificação dos Hospitais Públicos e Filantrópicos). Todas essas ações estratégicas levaram à elaboração de uma Linha Guia, na qual estão descritas ações, fluxos, atribuições e planejamento para assistência pré-natal, parto, nascimento e desenvolvimento da criança. Na linha Guia do Rede Mãe Paranaense define-se a classificação de risco das gestantes, fluxos e estratégias de atuação na Atenção Primária, Secundária e Terciária, e orientações de acompanhamento, monitoramento e avaliação.

1.4.2.2. Rede de Atenção às Doenças Crônicas As doenças crônicas estão relacionadas a várias causas. Geralmente tem início gradual, de prognóstico incerto e com longa duração. Apresentam curso clínico com períodos de agudização, podendo gerar incapacidades e perda significativa da qualidade de vida. Requerem intervenções com mudanças de estilo de vida, em um processo de cuidado contínuo. Os determinantes sociais impactam fortemente na prevalência das doenças crônicas. Porém, o impacto econômico que essas doenças têm para o município são elevados, não só com os gastos relativos ao atendimento em si, mas também com as despesas geradas em função do absenteísmo, das aposentadorias e da morte da população economicamente ativa. A Atenção Básica age como ordenadora dos demais níveis da rede e é responsável também pelas ações de promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde dos usuários. Assim, na rede de cuidados às pessoas com doenças crônicas cada serviço é um componente fundamental da integralidade do cuidado. As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morbimortalidade na população brasileira. Não há uma causa única para essas doenças, mas vários fatores de risco, que aumentam a probabilidade de sua ocorrência. Em 2016, a segunda causa de mortalidade no município são as doenças do aparelho circulatório, com 166 óbitos (22,4%). Quando as associamos com os distúrbios endócrinos, nutricionais e metabólicos, incluindo os casos de Obesidade e Diabetes Mellitus, o município chega a 271 óbitos (29,7%) em 2016. Devido ao impacto que esses agravos tem no município, há necessidade do estabelecimento de um plano de cuidado e atenção programada para todos os hipertensos e diabéticos. A hipertensão arterial é hoje considerada um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. Por tratar-se de uma patologia muitas vezes assintomática, acaba sendo de difícil diagnóstico ou ocorrendo de forma tardia, quando já existem outros comprometimentos. Nas Unidades Básicas de Saúde do município, o atendimento inicial se dá através do acolhimento e Cuidado Continuado/Atenção Programada. Para a adequada avaliação e a estratificação de risco cardiovascular é necessária a solicitação de exames. Havendo necessidade do parecer específico de um especialista para dar continuidade ao tratamento, o paciente é encaminhado para avaliação médica especializada (CEMO), com referência e contrarreferência. A unidade básica continua como responsável pelo acompanhamento, mesmo que o paciente necessite de um seguimento periódico com a especialidade. O acompanhamento domiciliar é parte integrante e fundamental do plano terapêutico, bem como as ações educativas com foco no autocuidado. Essas, possibilitam ao indivíduo e a família terem um maior controle sobre a saúde e o ambiente. O diabetes mellitus é uma epidemia mundial, sendo um grande desafio para a saúde pública, pois atinge todos os grupos e faixas etárias. O envelhecimento da população, o sedentarismo e as dietas pouco saudáveis são os grandes responsáveis pelo aumento da incidência da doença. Os recursos para manutenção do tratamento e suas complicações tais como Insuficiência Cardíaca Crônica, diálise por Insuficiência Renal Crônica, e

cirurgias para amputações de membros oneram tanto a família quanto a sociedade nos aspectos financeiros e sociais. Nas unidades básicas do município, o indivíduo é acolhido e encaminhado para avaliação e investigação clínica e laboratorial, pelo médico da UBS ou da UBSF, além de ser estratificado. Então é instituído o tratamento e feitas as orientações quanto à dieta e aos exercícios. Caso seja iniciado o uso de medicação injetável (insulina ou análogos), o paciente e/ou os familiares são treinados para administração. Quando necessário, é feito o encaminhamento através da referência e contrarreferência para a Atenção Especializada para acompanhamento. Os encaminhamentos para a Unidade de Urgência/Emergência caso a doença base esteja descompensada, também podem ser realizados. Garantir que o paciente participe da programação educativa na unidade é essencial, pois o envolve no seu plano de cuidado, motivando-o a desenvolver suas capacidades e modificando seu estilo de vida. Temas como alimentação e nutrição, hábitos de vida são os enfoques principais. Nas visitas domiciliares, a equipe atua na orientação ao paciente e/ou a seus familiares quanto ao diagnóstico e a importância do tratamento adequado. Posicionando-se em quarto lugar em mortalidade por capítulo no município, estão as doenças do aparelho respiratório, responsáveis por 11,1% (2016) dos óbitos. As doenças respiratórias crônicas representam um dos maiores problemas de saúde no mundo. Esse agravo atinge a todos os grupos etários. Afetam a qualidade de vida dos indivíduos e podem provocar incapacidade, causando grande impacto econômico e social. Entre elas estão os casos de asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, tuberculose e pneumonia. Assim, é necessária a organização de uma rede de atenção que atenda essas pessoas, com maior ênfase na atenção primária, incluindo ações de promoção da saúde e prevenção primária e secundária. Nas Unidades Básicas de Saúde do município, o sintomático respiratório é acolhido e avaliado. Então, o usuário é encaminhado para consulta para confirmação diagnóstica, avaliação dos fatores de risco e identificação de possíveis comorbidades. Os exames complementares são solicitados, para o diagnóstico diferencial e correto manejo clínico, medicamentoso ou não. Em alguns casos, como o da tuberculose, há a necessidade de notificação, por se tratar de um agravo de Notificação Compulsória. Em casos específicos, pode ser necessário o encaminhamento aos serviços de média e alta complexidade, respeitando fluxos de referência e contrarreferência e mantendo a responsabilização da Unidade Básica de atendimento pelo acompanhamento desses usuários. O tratamento de manutenção inclui ações educativas para o controle da doença, especialmente a exposição ao tabagismo. Nesse sentido, cada unidade se responsabiliza pelo acompanhamento contínuo do usuário. A educação para o autocuidado e autonomia do paciente são essenciais ao tratamento, e devem estar direcionadas aos usuários e aos seus cuidadores e familiares, objetivando o controle da doença e melhoria da adesão ao tratamento. Os objetivos do trabalho educativo são estimular a autonomia dos pacientes, orientando sobre os fatores de risco, especialmente o tabagismo, além das características da doença, tratamento, uso correto da medicação, reconhecimento e o tratamento de agudizações. O tabagismo é

um problema de saúde pública e as ações de controle requerem esforço ativo, contínuo e amplo das equipes. A busca ativa de pessoas com sintomas respiratórios que nunca foram avaliadas pela equipe, deve fazer parte das ações de promoção à saúde, tendo os agentes comunitários de saúde, um importante papel nesse processo. 1.4.2.3. Rede de Atenção Psicossocial A Rede de Atenção Psicossocial do Município de Araucária - RAPS funciona em consonância com a portaria GM/MS nº 3.088 de 23 de dezembro de 2011, que institui o cuidado em rede para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Contempla ações de prevenção, recuperação, reabilitação e reinserção psicossocial, articuladas a uma rede intersetorial, centrada na atenção comunitária. Tem por objetivo a atenção integral ao usuário, a reintegração social e a reabilitação profissional deste, através de projetos terapêuticos que envolvam os recursos disponíveis na comunidade. São componentes da RAPS no Município de Araucária: Atenção Básica Como ponto de atenção da RAPS, as UBS são responsáveis por desenvolver ações de promoção de saúde mental, prevenção e cuidado dos transtornos mentais, ações de redução de danos e cuidados para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, compartilhadas, sempre que necessário, com os demais pontos da rede. A identificação e abordagem dos usuários da RAPS nos pontos de atenção do território acontecem nas Unidades de Saúde - UBS e UBSF, pela atuação dos Agentes Comunitários de Saúde - ACS e demais profissionais, no trabalho de busca ativa ou quando o usuário acessa esses serviços por procura direta. Na prática da Atenção Primária e das equipes de Saúde Mental, o conceito de busca ativa é amplo, possibilitando a interação das equipes não só com o usuário, mas com seu espaço e território. Favorece o entendimento de suas relações com o local onde residem familiares e sociedade, assim como o grau de envolvimento com os mesmos. Inclui a possibilidade de avaliar o sofrimento psíquico não apenas do paciente, mas ainda da família e a qualidade de vida a que estão expostos, para que seja possível proporcionar o tratamento e melhorar as condições de vida (PEREIRA, 2013). Como diferencial no Município de Araucária, existem psicólogos atuantes na Atenção Básica, desde o ano de 1987. Na Secretaria Municipal de Saúde de Araucária, o Serviço de Saúde Mental iniciou suas atividades com o atendimento prestado por um psicólogo na Unidade Básica de Saúde CSA , na região central da cidade. A inserção dos psicólogos nas equipes de Saúde da Família ocorreu em 2002 na região rural, anteriormente à criação do NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família, pelo Ministério da Saúde, cuja composição prevê a presença do psicólogo. A Secretaria Municipal de Saúde de Araucária, fundamentada em uma visão ampliada da clínica, foi um dos municípios pioneiros no Brasil na inserção desses profissionais dentro da lógica de atuação da Estratégia Saúde da Família. Inicialmente seis psicólogos foram destinados para essas equipes, sendo cinco deles designados para as 96

Unidades Básicas de Saúde com Estratégia de Saúde da Família - UBSFs da região urbana de Araucária, e um deles responsabilizado pela cobertura de oito UBSFs da zona rural. No curso de duas décadas, a Atenção à Saúde Mental ampliou sua cobertura, contando atualmente com o trabalho de sete profissionais nas unidades com modalidade de atendimento básico. Na Estratégia de Saúde da Família, quatro psicólogos realizam atendimento nas seis UBSFs da zona urbana e um permanece na cobertura das UBSFs da zona rural. O trabalho em saúde mental nas UBSs e UBSFs assemelha-se em diversos pontos, porém na ESF, um dos principais eixos é o trabalho de prevenção de agravos e promoção da saúde, bem como a atuação em equipe multidisciplinar no território de abrangência. Podemos citar, dentre as atividades realizadas pelos psicólogos na Atenção Básica podemos citar o acompanhamento do desenvolvimento infantil nos Centros Municipais de Educação Infantil – CMEIS e escolas, para detectar sintomas e realizar orientações a familiares, professores e atendentes dos CMEIS. No escopo das atividades realizadas, pode-se citar a incorporação da promoção em saúde mental nas ações destinadas a grupos específicos de usuários hipertensos, diabéticos, mulheres, idosos, gestantes, crianças e adolescentes, entre outros. Os psicólogos atuam na realização de palestras, debates, atividades artísticas e outros grupos com temáticas específicas e condizentes com a realidade de cada comunidade. Participam na mobilização de recursos comunitários, estabelecendo articulações com as redes de proteção, com o Conselho Tutelar, Grupos de Apoio, Associações de Bairros e outras organizações populares, bem como na construção de novos espaços de reabilitação psicossocial criados pela mobilização social dentro do território, tais como as oficinas comunitárias. Nas atividades ligadas à clínica, identifica e acompanha os usuários acometidos por transtornos mentais severos, estruturando e fortalecendo o vínculo da equipe da UBS com estes, além de realizar intervenções propostas em projetos terapêuticos singulares, voltados para a inclusão social. Realiza o acompanhamento de usuários egressos de internações psiquiátricas, dos CAPS, da urgência e emergência e de outros serviços ambulatoriais especializados. Pode participar como agente facilitador das ações de apoio matricial em saúde mental realizadas pelas equipes dos CAPS II e AD nas Unidades de Saúde, bem como na continuidade de atendimento psicoterápico de usuários com quadro diagnóstico estabilizado. Realiza psicoterapia individual ou em grupo para a população adscrita à Unidade de Saúde conforme a demanda, atuando na prevenção primária e evitando a cronificação de quadros. Com relação aos dados epidemiológicos da população acometida por transtornos mentais, não existe hoje no município um levantamento que realmente represente a porcentagem de pessoas atendidas, por classificação diagnóstica. De acordo com o SUPERA - Sistema para detecção do Uso Abusivo e Dependência de Substâncias Psicoativas, o Ministério da Saúde adota dados de prevalência internacionais que indicam: 3% da população apresentam transtornos mentais severos e persistentes, necessitando de cuidados contínuos; mais 9 a 12% apresentam transtornos mentais leves, que necessitam de cuidados eventuais. Pesquisas realizadas no Brasil, pela UNIFESP, quanto aos transtornos decorrentes do uso prejudicial de álcool e de outras drogas, estimam que as dependências de álcool e outras drogas (exceto tabaco) atingem cerca de 6% da população. Considerando apenas o

álcool, entre os 12 e 65 anos de idade, de 9% a 11% de pessoas são dependentes (BRASIL, 2017). Atenção Psicossocial Estratégica - CAPS AD, CAPS II E SECRIA Constituem-se como metas e como o papel estratégico destes serviços os itens elencados a seguir: • Promover a inserção social das pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, incluindo os relacionados ao uso indevido de álcool e outras drogas, através de ações intersetoriais; • Regular, em conjunto com a Atenção Básica, a porta de entrada da rede de assistência em saúde mental na sua área de atuação; • Dar suporte à atenção em saúde mental na rede básica; • Organizar e articular a rede e a política de saúde mental num determinado território; • Preservar e fortalecer os laços sociais do usuário em seu território; • Constituir as Equipes de Apoio Matricial. CAPS AD – Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas É um serviço que atende adultos em intenso sofrimento psíquico decorrente do uso de crack, álcool e outras drogas e outras situações clínicas que impossibilitem estabelecer laços sociais e realizar projetos de vida. A equipe do CAPS AD é atualmente composta por coordenação, médicos clínicos, médico psiquiatra, psicólogos, terapeuta ocupacional, assistentes sociais, enfermeiro, auxiliares de enfermagem, agente de saúde em alcoolismo, motorista, auxiliares de serviços gerais e estagiários. Recebe usuários com encaminhamentos dirigidos de toda a rede municipal de saúde, assistência social, educação, além de outras instâncias como Judiciário, Ministério Público, Conselho Tutelar e demais instituições da sociedade civil. Também recebe usuários por livre demanda, uma vez que se estruturou na intenção de facilitar o acesso ao cuidado. Em geral são usuários com vínculos sociais bastante fragilizados, com desabilidades sociais e pouco poder contratual e de acesso. Dentro dessa perspectiva, o acolhimento por procura direta do usuário no CAPS AD tem se mostrado bastante efetivo na construção de vínculo do usuário com o serviço, sendo entendido como função permanente. O acolhimento “porta aberta” também possibilita ao usuário o acesso ao serviço em todos os momentos em que o mesmo identifica uma demanda pessoal de tratamento e o atendimento a situações de crise. As atividades ofertadas são: acolhimento, psicoterapia individual, grupo psicoterapêutico, oficinas terapêuticas, grupos para familiares, atendimento social, atendimento psiquiátrico, atendimento clínico, grupos de referência ou metas, visitas domiciliares, apoio matricial, reuniões de equipe, oficinas de saúde, oficinas na comunidade, consultorias e atividades intersetoriais e prevenção ao uso indevido de substâncias psicoativas. Apesar da proposta de funcionar em rede de atenção, observa-se no cotidiano do CAPS AD a descontinuidade nas ações dentro das Unidades de Saúde, quando as ACS e os demais membros das equipes identificam situações no território relacionadas ao uso de álcool e outras drogas. Prevalece a lógica do encaminhamento dos usuários de drogas ao CAPS AD, sem que ocorra seu acompanhamento na Unidade de Saúde. Com a finalidade de sanar tal problemática, pretende-se a continuidade e ampliação das ações de apoio matricial. 98

A metodologia de trabalho de apoio matricial foi proposta por Gastão Campos em 1999, a partir de pesquisas sobre a reforma das organizações e do processo de trabalho em saúde. O apoio matricial é entendido como: “um arranjo técnico-assistencial” que objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referência e contrarreferência, protocolos e centros de regulação. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnico pedagógico às equipes de referência. (CAMPOS e DOMITTI, 2007). As ações de apoio matricial propõem a troca de saberes entre a equipe de referência especializada e a equipe de referência no território, contemplando a corresponsabilização entre estas pelo cuidado. Tem por meta a qualificação das equipes da Atenção Básica; o acesso, acolhimento e acompanhamento do usuário no território; a articulação intra e intersetorial; o estabelecimento de vínculos e a integralidade do cuidado. Além de estabelecer parcerias intersetoriais com outras Secretarias do Município (Esporte e Lazer, Cultura e Turismo, Educação, Trabalho e Emprego) visando o trabalho de reinserção psicossocial, o CAPS AD atua em estreita parceria com a Secretaria Municipal de Assistência Social (SMAS), através das seguintes ações: •Visitas domiciliares conjuntas com CREAS e CRAS; •Cuidado compartilhado à situações de violência com o CREAS; •Atendimento à população acolhida na Casa da Cidadania, ou em situação de rua, sendo que um técnico do CAPS AD realiza ações de apoio matricial quinzenalmente junto à equipe multidisciplinar deste serviço para discussão de casos e elaboração de projetos terapêuticos singulares; •Acompanhamento de pacientes com vínculos familiares rompidos ou fragilizados, que se encontram em regime de internamento hospitalar ou outras instituições sociais de acolhimento, em outras localidades; •Encaminhamentos para os CRAS, dos pacientes com demanda socioassistencial (documentação, transferência de renda das diversas esferas, assistência judiciária, inclusão das famílias em grupos no território); •Participação, conforme solicitação, nas redes de proteção locais. •A população cadastrada no CAPS AD atualmente é de 5.266 usuários, tendo em média 400 pacientes inseridos em atendimentos/permanência dia. CAPS II – Centro de Atenção Psicossocial para Transtornos Mentais É um serviço que atende prioritariamente pessoas em intenso sofrimento psíquico decorrente de transtornos mentais graves e persistentes, e outras situações clínicas que impossibilitem estabelecer laços sociais e realizar projetos de vida. A equipe do CAPS II hoje é composta médico clínico, médicos psiquiatras, terapeuta ocupacional, assistente social, enfermeiro, auxiliares de enfermagem, auxiliares administrativos, auxiliar de serviços gerais, cozinheira e motorista. A “porta de entrada” para o CAPS II é via Unidade de Saúde sendo que, desta forma, geralmente o usuário vem encaminhado pela Unidade via contato telefônico, conforme acordado com os pontos da Rede de Atenção Psicossocial da Secretaria Municipal de Saúde e mesmo de serviços de outras secretarias. Os usuários agendados comparecem com familiares e/ou responsáveis e com frequência são referenciados. Quando o usuário vem ao CAPS II por demanda espontânea, sem contato prévio por

parte de algum serviço municipal, a equipe entra em contato com a Unidade de Saúde de referência do usuário ou outro ponto da RAPS para esclarecimentos necessários. Com a finalidade de atender a demanda recebida diariamente, existe uma escala semanal com os profissionais da equipe multidisciplinar para realizar uma primeira escuta qualificada do usuário. São atividades e recursos assistenciais do CAPS II: atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros); atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); atendimento em oficinas terapêuticas executadas por profissional de nível superior ou nível médio; visitas domiciliares; atendimento à família; atividades comunitárias enfocando a integração do usuário na comunidade e sua inserção familiar e social. A política de apoio matricial no CAPS II foi implantada há cerca de sete anos. Até o ano de 2010, quando um usuário era atendido pelos profissionais da Atenção Básica e estes avaliavam que sua demanda não era biológica, mas psicossocial, eram encaminhados para especialistas da área “psi” (psiquiatras, psicólogos), o que gerava grandes listas de espera e grande demanda reprimida. Havia o agravante de que muitas pessoas com transtornos mentais leves ocupavam as agendas, impossibilitando o acesso de pessoas com transtornos graves e persistentes. Com a compreensão das ações que devem ser realizadas por um CAPS e a prerrogativa de atendimento de “porta aberta”, ou seja, atender as demandas espontâneas, egressos de hospitais psiquiátricos, atendimento às crises e às situações limites e priorização de casos de transtornos graves e persistentes, foi pactuado com a gestão municipal de saúde a implantação da Política Pública do Apoio Matricial às Unidades Básicas de Saúde (equipes de referência), em cumprimento às diretrizes da Política Nacional de Saúde Mental. Durante estes anos de matriciamento, verificou-se que o estabelecimento de articulações entre a Saúde Mental e a Atenção Básica amplificou o potencial do CAPS II como agenciador de novos modos de cuidado e estendeu a outros espaços a responsabilização pelo cuidado integral às pessoas em sofrimento psíquico. Observa-se que a inclusão das ações em Saúde Mental no campo da Atenção Básica, por si só, não é suficiente para reverter as práticas no campo da atenção em saúde mental, pois as ações não se restringem exclusivamente ao setor saúde. A atenção em saúde mental requer políticas intersetoriais integradas, ampliando possibilidades e oportunidades, redimensionando a noção de direito e cidadania. Isto nos remete à necessidade explicitada de construção de redes, assim torna-se fundamental a integração de atores, de serviços e de redes sociais. (SOUZA; RIVERA, 2010). Nestes últimos sete anos, desde a implantação do apoio matricial, o CAPS trabalhou em conjunto com as Unidades de Saúde, sendo o contato telefônico muito frequente para a articulação de cuidados de usuários. Em sete anos não existe lista de espera para nenhum atendimento. Os casos graves são priorizados no CAPS II e os leves e moderados ficam nas Unidades de Saúde de referência, onde cada qual realiza o cuidado. Até o ano de 2016 o apoio matricial proporcionava cem por cento de cobertura às equipes de referência. Atualmente a UBS CSA e as Unidades da área rural norte, encontram-se sem matriciamento, em função da defasagem de profissionais no CAPS II e na Atenção Básica. Faz-se importante assinalar que o instrumento de estratificação de risco proposto pelo Programa de Qualificação da Atenção Primária à Saúde(APSUS-PR, 2014) é utilizado em nossa prática, de forma diferenciada da

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preconizada pelo Estado. A metodologia do apoio matricial propicia que as equipes da AB diferenciem os usuários de saúde mental com quadros graves e/ou agudizados encaminhando-os aos CAPS e serviços de urgência/emergência e hospitalares. A meta para os quadros leves e moderados é que sejam assistidos pelas equipes de referência da AB, com o devido apoio matricial. A população cadastrada atualmente no CAPS II é de aproximadamente 8.296 adultos. São acompanhados em média pelo CAPS II 983 pacientes em atendimentos/ permanência dia e ações de apoio matricial. Serviço de Atenção em Saúde Mental à Criança e ao Adolescente - SECRIA Em âmbito nacional, um dos maiores desafios para a Saúde Mental é a construção de uma política voltada para a população de crianças e adolescentes que considere suas peculiaridades e necessidades e que siga os princípios estabelecidos pelo SUS (BRASIL, 2005). No município de Araucária, esta realidade não é diferente. Historicamente, diversas iniciativas de cuidado à criança e ao adolescente em sofrimento psíquico foram realizadas, tendo os Caps do município, as Unidades de Saúde e o Capsi do Centro Psiquiátrico Metropolitano do Estado do Paraná como principais serviços prestadores dessa atenção. O município, reconhecendo esta lacuna na atenção e atendendo a reinvindicações da sociedade, inaugurou, em outubro de 2017, seu ambulatório de atenção em saúde mental infantojuvenil. O SECRIA - Serviço de Atenção em Saúde Mental à Criança e ao Adolescente iniciou seus atendimentos com equipe bastante reduzida (atualmente coordenadora/psicóloga, psicóloga, médica e auxiliar administrativo), mas executando ações de cuidado ampliado e articulado intersetorialmente. Entende-se que este serviço é um componente fundamental na composição da RAPS e que deve ordenar junto com a atenção básica, as ações de cuidado à criança e ao adolescente acometidos por transtornos mentais graves ou persistentes, incluindo aqueles relacionados ao uso de álcool e outras drogas. Dentre as ações desenvolvidas pelo SECRIA estão: •Atendimento ambulatorial a crianças e adolescentes com quadro de transtorno mental / sofrimento psíquico grave através de encaminhamentos e agendamentos prévios; •Atendimento a situações de urgência e emergência em articulação com UPA, Hospital Municipal, Conselhos Tutelares e Casas de Acolhimento; •Atendimento aos adolescentes (para tratamento de problemas relacionados ao uso de drogas e outros) que se encontram em medida de proteção e medidas socioeducativas e são acompanhados pelo Centro Operacional de Medidas Sócio-Educativas - COMSE, com interlocução entre as equipes para discussão de casos e elaboração de projetos terapêuticos singulares; •Atendimento a crianças e adolescentes abrigados nas Casas de Acolhimento, através de consultas ambulatoriais, atenção a situações de crise, visitas domiciliares e estreita articulação entre as equipes; •Atendimento a crianças, adolescentes, famílias e educadores inseridos no Centro Municipal de Atendimento Educacional Especializado – Transtorno Global do Desenvolvimento (CMAEE-TGD) através de consultas 101

ambulatoriais, grupos terapêuticos com familiares, grupos terapêuticos com educadores e visitas a escolas; •Ampla articulação para engajamento de profissionais de diversos serviços na composição da linha de cuidado em saúde mental à criança e ao adolescente. Atenção de Urgência e Emergência É preconizado pelo Ministério da Saúde que os pontos da Rede de Atenção às Urgências articulem-se aos Centros de Atenção Psicossocial, os quais realizam o acolhimento e o cuidado das pessoas em fase aguda do transtorno mental, seja ele decorrente ou não do uso de crack, álcool e outras drogas, devendo nas situações que necessitem de internação, articular e coordenar o cuidado. Os pontos de atenção em urgência são responsáveis, em seu âmbito de atuação, pelo acolhimento, classificação de risco e cuidado nas situações de urgência e emergência das pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Para as situações que requerem cuidados clínicos contínuos, os CAPS e as UBS do Município de Araucária, tem o suporte do SAMU, PAI e UPA 24hs sendo que a última, em casos que necessitam de internamentos clínicos, regula os leitos do Hospital Municipal de Araucária. Existe a necessidade de matriciamento, com qualificação das equipes da Atenção em Urgência, a ser contemplada. Atenção Hospitalar O ponto de referência para atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas deve oferecer suporte, por meio de internações de curta duração, em situações assistenciais que evidenciarem indicativos de ocorrência de comorbidades de ordem clínica e/ou psíquica, sempre respeitadas as determinações da Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001 que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, e sempre acolhendo os pacientes em regime de curta permanência. Pressupõe a oferta de tratamento hospitalar para casos graves relacionados aos transtornos mentais e ao uso de álcool, crack e outras drogas, em especial de abstinências e intoxicações severas. Visando a integração com o Ponto de Atenção Hospitalar, os CAPS desenvolveram uma proposta de implantação de leitos de internamento de curta duração no Hospital Municipal de Araucária em cumprimento à Portaria GM nº 1612 de 9 de setembro de 2005. Embora não existam oficialmente leitos destinados à psiquiatria neste equipamento, há uma diversidade de casos e ações onde condutas são integradas com o hospital. Nestas circunstâncias há discussão dos casos de modo individualizado com as equipes. Nas situações que evidenciam agudização de sintomas psíquicos com indicação para tratamento em regime de internamento integral em psiquiatria, conta-se hoje com a estrutura da Unidade de Regulação de Leitos Psiquiátricos do Estado que disponibiliza vagas, conforme indicação médica e solicitação. O hospital psiquiátrico pode ser acionado para o cuidado das pessoas com transtorno mental nas regiões de saúde enquanto o processo de 102

implantação e expansão da Rede de Atenção Psicossocial ainda não se apresenta suficiente. Estratégia de Reabilitação Psicossocial É composta por iniciativas de geração de trabalho e renda/ empreendimentos solidários/cooperativas sociais. São elas as ações de caráter intersetorial destinadas à reabilitação psicossocial, por meio da inclusão produtiva, formação e qualificação para o trabalho de pessoas com transtorno mental ou com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas em iniciativas de geração de trabalho e renda, empreendimentos solidários e cooperativas sociais. Hoje existe a articulação dos CAPS com a Universidade Livre para a Eficiência Humana - UNILEHU e Serviço Educacional de Apoio à Inclusão no Trabalho - SEAIT, para projetos de empregabilidade e inclusão social, além de parceria da Associação de Saúde Mental com a Secretaria Municipal de Trabalho e Emprego e a ONG Trilhas para implantação de cooperativa social. 1.4.2.4. Rede de Atenção às Urgências A Política Nacional de Atenção às Redes de Urgência foi descrita na Portaria de Consolidação do Ministério da Saúde nº 03 de 2017, onde a Rede de Urgência passou a ser composta por 10 componentes, dentre elas ressaltamos três grandes grupos: Atendimento Pré-Hospitalar, Unidades de Pronto Atendimento e Componente Hospitalar. Esta rede busca sempre o acolhimento com classificação de risco e resolutividade para articular e integrar todos os equipamentos de saúde, com o objetivo de ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação de urgência e emergência nos serviços de saúde de forma ágil e oportuna. Deve haver a integração destes equipamentos de saúde com as Unidades Básicas de Saúde, Unidades de Estratégia de Saúde da Família, CAPS AD, CAPS II, Hospitais e outros. Os pontos de atenção de atendimento às urgências integram a Rede Paraná Urgência de acordo com a pactuação em CIB. Atendimento Pré-Hospitalar O Serviço de Atendimento Móvel em Urgência - SAMU atende a população dos Municípios de Araucária, Contenda e Lapa. Tem à disposição duas ambulâncias de suporte básico de vida e uma de suporte avançado, esse equipamento presta atendimento em qualquer lugar fora do ambiente hospitalar como residências, locais de trabalho ou vias públicas. O serviço é acionado através do número 192 e está vinculado a Central de Regulação Médica de Urgência de Curitiba. Toda a rede do SAMU metropolitano, base descentralizada, é gerenciada pela Central de Regulação Médica de Curitiba. A central conta com uma equipe de tele atendentes e médicos reguladores responsáveis por todo o processo de encaminhamento das solicitações. Eles buscam o máximo de informações sobre a situação do paciente e caracterizam o grau de urgência da demanda, sendo todo esse processo gravado. Ainda existem reclamações no tempo resposta do atendimento, e políticas públicas se fazem necessárias visando aprimorar e agilizar ao máximo o atendimento das situações, conforme a gravidade . 103

A regulação médica de urgência executa o atendimento primário relacionado às solicitações de urgência da população, assim como, o atendimento secundário que são as solicitações de urgência dos serviços de saúde para transferências inter-hospitalares. Para tal, utiliza-se de protocolos de regulação. Os municípios com cobertura de atendimento pelo SAMU estão vinculados a rede Paraná Urgência que conta com três grandes linhas de cuidados: Cardiovascular, Neurovascular e Trauma, o que facilita o tempo de resposta no atendimento de pacientes com quadros de dor torácica, AVCs e vítimas de traumas. O objetivo principal do SAMU é diminuir o tempo de internação e as possíveis sequelas que possam aparecer consequentes da falta ou atraso de atendimento médico imediato. E principalmente, diminuir os casos de óbitos. Trabalhando 24 horas, as equipes de saúde são constituídas por médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e motoristas socorristas, são treinadas para atender diversos tipos de ocorrência, tais como: urgências clínicas, pediátricas, gineco-obstétricas, de trauma e saúde mental. Unidades de Pronto Atendimento - UPA e PAI As Unidades de Pronto Atendimento são estabelecimentos de saúde de complexidade intermediária que devem compor juntamente com o SAMU e com a regulação médica, uma rede organizada de atenção às urgências em conjunto com a atenção básica à saúde e com a Rede Hospitalar. É da competência destes serviços acolher os usuários e seus familiares sempre que buscarem atendimento, devendo prestar atendimento resolutivo e qualificado aos pacientes acometidos por quadros agudos ou agudizados de natureza clínica e prestar primeiro atendimento aos casos de natureza cirúrgica e de trauma, estabilizando os pacientes e realizando a investigação diagnóstica inicial, de modo a definir a necessidade ou não de encaminhamento a serviços hospitalares de maior complexidade. Realizam consultas médicas em regime de Pronto Atendimento aos casos de menor gravidade, é responsável por manter pacientes em observação para elucidação diagnóstica, estabilização ou encaminhar para Rede Hospitalar, conforme a necessidade. Fornecem também retaguarda às urgências atendidas pela Rede de Atenção Básica à Saúde. A UPA e o PAI realizam acolhimento humanizado, com classificação de risco, no qual o paciente será atendido de acordo com a gravidade do caso. Todos os pacientes que procuram os serviço, são atendidos dentro dos critérios pré-estabelecidos. Pronto Socorro e Unidades de Retaguarda A retaguarda para atendimentos do trauma e leitos de unidades de internação e UTIs é ofertada pelo Hospital Municipal de Araucária, conforme estabelecido da Rede Paraná Urgência. As demais unidades de retaguarda são estabelecidas de acordo com pactuação ocorrida na CIB e registradas no Plano Diretor de Regionalização do Paraná-PDR-PR. A eficiência do conjunto das Redes de Atenção em Saúde pressupõe uma adequada integração, mantendo sob a mesma gestão diferentes pontos de atenção em um mesmo sistema de saúde, que viabiliza a continuidade da atenção aos usuários do sistema e a integralidade do cuidado a ser prestado.

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Esta integração precisa se dar a partir da atenção básica, que deve ser a principal porta de entrada do sistema ordenando a necessidade de fluxos e contrafluxos, referências e contra referências. Entre as principais vantagens permitidas por esta integração, estão a melhoria da qualidade da atenção, a redução de custos com economia de escala e o aumento da eficiência do sistema (MENDES, 2011).

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1.5.

Programas de Saúde

O Sistema Único de Saúde - SUS é resultado de um longo processo de construção política e institucional, com o objetivo de transformar as condições de vida e de atenção à saúde dos brasileiros. A dimensão dos números e a qualidade de certos programas atestam os avanços obtidos pelo SUS e isso pode ser analisado nas perspectivas das estruturas existentes, dos processos de produção de serviços, dos resultados sanitários entre outros, como a participação da comunidade nos processos de gestão. A participação comunitária em saúde é principalmente um canal importante de relação entre o Estado, os trabalhadores e a sociedade na definição e no alcance de objetivos setoriais de saúde, ao mesmo tempo orientada para a modificação favorável dos determinantes sociais de saúde tendo em vista a conquista de maior autonomia da comunidade em relação a tais determinantes ou aos próprios serviços de saúde e ao desenvolvimento da sociedade (CONASS, 2009). Serão descritos abaixo os programas de saúde desenvolvidos no município de Araucária, que integram e compõem àqueles preconizados pelo Ministério da Saúde, tendo por desafio todas as situações elencadas anteriormente. 1.5.1. Estratégia Saúde da Família O Programa de Saúde da Família - PSF ou como é mais recentemente denominado, Estratégia de Saúde da Família - ESF, foi implantado pelo Ministério da Saúde como uma forma de operacionalização da Atenção Básica. Esta forma de organização do SUS foi criada pela importância de conceber um modelo de saúde que fosse voltado para uma abordagem de atendimento que proporcionasse, desde a entrada no Sistema de Saúde, uma atenção de qualidade, não somente limitada a atenção médica, mas com atendimento intersetorial e integral. Apesar da ESF ter sido criada em 1994, sofreu um grande impacto quali e quantitativo em 1998 e Araucária adotou esta política governamental logo após, em 04 de agosto de 2000, inicialmente na área rural, com a implantação do PSF na UBSF Tietê e a seguir em 2001, outra unidade de saúde, a UBSF Guajuvira, instituiu este modelo de trabalho. A partir desta data o município ampliou o número de Unidades de ESF, procurando sempre se destacar por desenvolver experiências bem-sucedidas no âmbito da saúde coletiva. Araucária mantém a ESF como destaque da Atenção Básica, tendo sido tratada por meio da Lei Municipal nº 2447 de 06 de junho de 2012, procurando cumprir com as funções essenciais preconizadas pelo Ministério da Saúde - MS, como por exemplo, estar o mais próximo possível da residência e da vida dos usuários, por meio da territorialização de áreas adscritas e de equipes multiprofissionais - agentes comunitários de saúde, médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares e equipes de Saúde Bucal e equipe de apoio (farmacêuticos, ginecologistas, pediatras, fonoaudiólogos, psicólogos e fisioterapeutas) - em todas as Unidades de Saúde da Família. Ressalta-se que esta forma de atendimento extrapola os requisitos propostos pelo MS e como já mencionado, é um diferencial do município.

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O foco desta estratégia é primeiramente acolher a todos não limitando-se apenas ao recebimento da demanda espontânea para identificação de risco ou definição de urgências, mas atender as famílias acompanhando longitudinalmente nos mais variados ciclos de vida. A coordenação do cuidado e o fortalecimento de vínculo implica em desenvolver ações e atividades de promoção e reabilitação da saúde, bem como a prevenção de doenças, mantendo a integralidade da atenção. Considera-se ainda que o trabalho em saúde coletiva requer o cumprimento de exigências postas à organização no âmbito da ESF, como por exemplo, o envelhecimento, o aumento populacional acelerado e os fatores de risco comum como tabagismo, etilismo, inatividade física, alimentação inadequada, drogadição e violência urbana. Este enfrentamento faz parte do dia-a-dia das equipes e da gestão, o que requer um planejamento dinâmico de ações e serviços a serem desenvolvidos. À gestão compete, além do planejamento, o acompanhamento, monitoramento e avaliação deste programa, o que vem sendo executado por meio de metas de cobertura, produção de serviços e indicadores de impacto epidemiológico, bem como pelo Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica - PMAQ. No momento, alguns desafios se impõem à ESF municipal, tais como organizar a rede mediante falta de recursos físicos e humanos; sensibilizar profissionais de saúde e a população quanto a um novo formato de atuação não centrado na figura do médico e a redução da incidência das doenças crônicas. 1.5.2. Programa Saúde Bucal O Município de Araucária iniciou ações em saúde bucal no ano de 1982, com atividades educativas e preventivas nas escolas e creches do município. As atividades, ainda incipientes, eram voltadas para crianças em idade escolar, seguindo a tendência nacional, denominado sistema incremental. Seis anos depois, em 1988 um passo importante para a valorização dos profissionais de saúde bucal foi a contratação, pela primeira vez no município, de profissionais da Saúde Bucal - 02 Cirurgiões Dentistas - CD e 03 Técnicos em Saúde Bucal - TSB, por meio de concurso público, para desempenhar as funções laborais como servidores públicos estatutários. Até agosto de 2001, o atendimento odontológico era realizado nas Unidades Básicas de Saúde, acolhendo prioritariamente a população de crianças em idade escolar com o agendamento para tratamento, porém não atendia critérios como, por exemplo, o de levantamento de prioridades. A partir de setembro de 2001 com a implantação da primeira equipe de saúde bucal junto ao Programa Saúde da Família - PSF, a estratégia de atendimento começou a mudar e o foco passou prioritariamente a ser a ampliação do acesso, com maior qualidade e resolutividade no atendimento, para a população em geral. As prioridades eram atendidas através de agendamentos e o CD passou a realizar visitas domiciliares e participar de atividades educativas em grupo, ação até então desempenhada apenas pelos TSBs. Outro marco importante para a saúde bucal no município ocorreu no ano de 2003-2004, quando, empregando a metodologia do Levantamento Epidemiológico de Saúde Bucal - SB 2000 (BRASIL, 2000), foi realizado um estudo epidemiológico voluntário em Araucária, cujo objetivo era verificar o nível de saúde bucal da população municipal. Entre os agravos, foi

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pesquisada pela primeira vez a necessidade de prótese, cárie dental, doenças periodontais, oclusopatias, alterações de tecidos moles e autopercepção do usuário em relação a sua saúde bucal. O processo de trabalho das equipes de Saúde Bucal também sofreu alterações ao longo do tempo com o intuito de ampliar as ações em saúde bucal coletiva e a promoção de saúde, visando atender melhor às necessidades e a demanda da população. No decorrer dos anos, outras estratégias foram executadas com o objetivo de promover a integralidade no atendimento. Uma delas foi a implantação do Centro de Especialidades Odontológicas - CEO em 2004, que proporcionou aos usuários realizar procedimentos clínicos em Saúde Bucal em áreas específicas como endodontia, periodontia, cirurgia oral menor, diagnóstico bucal e o atendimento a pacientes com necessidades especiais, contando ainda com serviço de radiologia odontológica. Outro fato importante foi a instalação, em 2012, do serviço de saúde bucal no Hospital Municipal de Araucária - HMA, conforme a RDC nº 07 de 2010, com o objetivo de atender aos pacientes que estão internados na Unidade de Terapia Intensiva - UTI. A presença da saúde bucal em nível hospitalar é bastante importante pois auxilia no controle de infecções em pacientes críticos e reduz complicações sistêmicas de origem bucais. Em 2013 houve a adesão do município ao Programa de Saúde na Escola - PSE, que com a Lei Municipal nº 2730 de 27 de junho de 2014, inclui a avaliação da saúde bucal de alunos matriculados nos CMEIs e escolas da rede municipal de Araucária, na faixa etária de zero a 15 anos de idade, de acordo com as portarias vigentes no Ministério da Saúde. Este programa fornece informações epidemiológicas de agravos bucais sobre esta parcela da população que servem para subsidiar ações de promoção e recuperação da saúde bucal no âmbito do SUS municipal. Logo no ano seguinte, 2014, foi inaugurada a Unidade de Pronto Atendimento Odontológico - UPA odontológica. Caracterizada como uma segunda porta de entrada no sistema de saúde bucal do município, esta Unidade contribui para o atendimento de urgências e emergências odontológicas possibilitando acesso da população nos horários em que as Unidades de Saúde estão fechadas. Durante o ano de 2016 houve elaboração do Plano de Gestão da Atenção Básica, no qual o modelo de atenção à saúde bucal é voltado para se adequar aos novos rumos da saúde municipal, apoiado no conceito de saúde ampliada, e nos dados epidemiológicos municipais visando a promoção e vigilância em saúde sem, porém, abrir mão do componente reparador. A Saúde Bucal foi inserida em todas as linhas de cuidado, atuando em programas específicos e intersetoriais (gestantes, crianças, adolescentes, adultos e idosos) bem como no enfrentamento de condições crônicas de saúde (diabetes e hipertensão) e dos fatores de risco (dieta inadequada, tabagismo, etilismo, inatividade física). Atualmente a Rede de Saúde Bucal é composta por pontos de atenção que estão localizados no Município de Araucária (Atenção Básica, Média Complexidade, Urgência e Emergência Odontológica) e outros pontos localizados no município de Curitiba (Alta Complexidade). O número de procedimentos odontológicos realizados em 2016 totalizou 114.165 procedimentos, segundo dados do DATASUS e a cobertura populacional do município é de 70,00% (DATASUS, SISPACTO, 2017).

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Destaca-se que a estimativa de cobertura populacional municipal é maior que a preconizada no Plano Estadual de Saúde - 2016/2019 que estima uma meta de 65,00% de cobertura populacional para as equipes de saúde bucal (Secretaria de Saúde do estado do Paraná - SESA, 2016). 1.5.3. Programa de Agentes Comunitários de Saúde O processo de construção do Sistema Único de Saúde - SUS, envolveu ações de mudança de gestão, de organização e no financiamento do sistema, buscando a mudança do modelo assistencial, com o desenvolvimento de ações de saúde que caracterizam-se pelas resolutividades e integralidade. Historicamente, os Agentes Comunitários de Saúde - ACS representam um elo entre a equipe profissional e a comunidade. Os ACSs são informantes chaves sobre o que acontece na comunidade, sobre o que acontece no mundo familiar das pessoas e são facilitadores do acesso das pessoas da comunidade aos serviços de saúde. Contribuem na melhoria de indicadores de saúde, que pela sua inserção na comunidade, atingem com sua abordagem, mudança no comportamento dos usuários do SUS, que resultam na melhoria de qualidade de vida. Nesse processo, a reestruturação da Atenção Primária à Saúde - APS constitui-se um nó crítico, e a Estratégia Saúde da Família - ESF tornou-se política de âmbito nacional, como proposta do Ministério da Saúde - MS, para esta reestruturação. No tocante à importância para a ESF, o Agente Comunitário de Saúde, profissional cujas diretrizes funcionais foram fixadas pela Portaria 3.189 de 1999, na qual lhes é atribuída a função de: “desenvolver atividades de prevenção de doenças e promoção da saúde por meio de ações educativas individuais e coletivas, nos domicílios e na comunidade, na sua área de atuação”. O município de Araucária conta com a habilitação, por meio da Portaria GM/MS 2390 de 11 de outubro de 2013, para recebimento de incentivo financeiro referente a 175 Agentes Comunitários de Saúde - ACS. O repasse, no entanto, é proporcional ao número de ACS cadastrados no SCNES, e efetivos nas respectivas Micro-Áreas - MA. 1.5.4. Programa Saúde nka Escola - PSE Em 2014, o Programa Saúde na Escola foi convertido na Lei Municipal nº 2730 de 27 de Junho, que previu ações em 3 componentes: •Componente I - Avaliação das condições de Saúde; •Componente II - Promoção da Saúde e prevenção das doenças e agravos; •Componente III – Capacitação permanente dos profissionais de saúde e educação. À Secretaria Municipal de Saúde cabe a realização das avaliações de saúde e à Secretaria Municipal de Educação as ações de promoção e prevenção. Estão elencadas abaixo as condições de saúde avaliadas no PSE, pactuadas pelo município: •Avaliação antropométrica que resulta na avaliação nutricional; •Avaliação da saúde bucal; •Avaliação da carteira de vacina; •Triagem oftalmológica;

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•Triagem fundamental.

auditiva

nas

crianças

que

ingressaram

ensino

Para o alcance do cuidado integral é preciso que os programas e serviços de saúde incorporem ideias de atenção ampliada, considerando o usuário como protagonista deste processo, e que o trabalhador de saúde esteja sempre aberto para assimilar as necessidades (previstas e imprevistas) que venham a surgir. Um olhar abrangente envolve os serviços de saúde assim como a comunidade deve vislumbrar uma responsabilidade e compromisso com o usuário/família em todo contexto que ele esteja inserido (PIRES, 2010).

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1.6.

Linhas de Cuidado

As Linhas de Cuidado, Projetos Terapêuticos e Diretrizes Clínicas são estratégias de organização da ação e serviços que compõem as Redes de Atenção à Saúde - RAS, e concretizam as ferramentas de micro gestão e qualificação da atenção à saúde. As Linhas de Cuidado - LC integram as RAS. De maneira mais pragmática, uma RAS pode possuir uma ou várias LC, dependendo de uma série de fatores, como disponibilidade de profissionais, recursos materiais e orçamentários, etc. Apesar de muitos ainda confundirem as LC como sendo uma rede de atenção independente, é muito importante que sejam compreendidas como sendo estruturas funcionais que perpassam de forma transversal uma ou mais RAS. Segundo Franco & Franco, Linha de Cuidado é: “...a imagem pensada para expressar os fluxos assistenciais seguros e garantidos ao usuário, no sentido de atender às suas necessidades de saúde. É como se ela desenhasse o itinerário que o usuário faz por dentro de uma rede de saúde incluindo segmentos não necessariamente inseridos no sistema de saúde, mas que participam de alguma forma da rede, tal como entidades comunitárias e de assistência social”.

A organização da Atenção à Saúde - AS a partir da definição das Linhas de Cuidado - LC, é uma forma de articular recursos e práticas de produção de saúde, orientadas por diretrizes clínicas, entre as unidades de atenção de uma dada região de saúde, para a condução oportuna, ágil e singular, dos usuários, pelas possibilidades de diagnóstico e terapia, em resposta às necessidades epidemiológicas de maior relevância. As LCs pressupõem uma resposta global dos profissionais envolvidos no cuidado, superando as respostas fragmentadas, tendo como elemento estruturante a atenção integral centrada no usuário e em suas necessidades, por meio de projetos terapêuticos singulares. Os pontos de atenção à saúde são entendidos como espaços onde se ofertam determinados serviços de saúde e pelas ligações que os comunicam. São exemplos de pontos de atenção à saúde: os domicílios, as unidades básicas de saúde, as unidades ambulatoriais especializadas. Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - estabelecem os critérios de diagnóstico de doenças, o algoritmo de tratamento e os mecanismos para o monitoramento clínico, em relação à efetividade do tratamento e a supervisão de possíveis efeitos adversos. O município de Araucária estabeleceu Protocolos Clínicos e Protocolos de Organização dos Serviços, seguindo a proposta de sistematização das ações nas Redes de Atenção, orientada pelo Estado do Paraná por meio do Programa APSUS - Atenção Primária no Sistema Único de Saúde. Desta forma, a Atenção Básica do município de Araucária formulou o Plano de Gestão da Atenção Básica, no qual a organização do cobertura de assistência à população ocorre por meio de Linhas de Cuidado, de acordo com as características epidemiológicas de cada território. Este modelo utiliza a programação de agendas, por meio da estratificação do risco de cada linha de cuidado. A estratificação da população por riscos é um elemento fundamental no modelo de atenção às condições crônicas, por dividir uma população total em diferentes tipos de subpopulações, de acordo com riscos singulares. Esta estratégia conduz à identificação dos indivíduos com necessidades similares de saúde, padroniza as condutas referentes a cada grupo, de acordo com a avaliação clínica e 111

assegura o dimensionamento correto dos recursos humanos necessários para a cobertura de atendimento. A implantação das LC devem ser a partir das unidades da APS, que têm a responsabilidade da coordenação do cuidado e ordenamento da rede. Vários pressupostos devem ser observados para a efetivação das LC, como garantia dos recursos materiais e humanos necessários à sua operacionalização; integração e corresponsabilização das unidades de saúde; interação entre equipes; processos de educação permanente; gestão de compromissos pactuados e de resultados. Tais aspectos devem ser de responsabilidade de grupo técnico, com acompanhamento da gestão regional. As Linhas de Cuidado são abordadas detalhadamente em documentos específicos em conformidade com pactuações locais e estaduais de forma a orientar e padronizar as condutas das equipes. Por isso, o Plano de Gestão da Atenção Básica deve ser atualizado periodicamente. 1.7.

Gestão de Saúde 1.7.1. Instâncias de Decisão no SUS

O modelo institucional proposto para o SUS é ousado no que concerne à tentativa de concretizar um arranjo federativo na área da saúde e fortalecer o controle social sobre as políticas nas três esferas de governo, de forma coerente com os princípios e diretrizes do sistema. Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: a)gestores do sistema em cada esfera de governo; b)instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação dos gestores das diferentes esferas, a Comissão Intergestores Tripartite (no âmbito nacional), as Comissões Intergestores Bipartites (uma por estado) e, mais recentemente, os Colegiados de Gestão Regional Intraestaduais (número variável em função do desenho regional adotado em cada estado); c)conselhos de representação dos secretários de saúde no âmbito nacional (CONASS e CONASEMS) e no âmbito estadual (COSEMS); d)conselhos de saúde de caráter participativo no âmbito nacional, estadual e municipal. A figura abaixo sistematiza o arcabouço institucional e decisório vigente no SUS. FIGURA 04 - SISTEMA INSTITUCIONAL E DECISÓRIO DO SUS.

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Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das funções do Executivo na saúde, ou seja, no âmbito nacional, o Ministro da Saúde, no âmbito estadual, o Secretário de Estado da Saúde e no âmbito municipal, o Secretário Municipal de Saúde. A participação da sociedade na definição das políticas públicas de saúde, no planejamento e no controle de execução das ações e serviços de saúde, se dá por meio dos Conselhos de Saúde, existentes nos três níveis de gestão e das Instâncias Colegiadas. Os Conselhos de Saúde Nacional, Estadual e Municipal constituem instâncias de deliberação sobre a política de saúde de caráter permanente cuja composição envolve representantes do governo, de prestadores, de profissionais de saúde e de usuários (estes ocupam metade dAs vagas). A atuação dos conselhos é importante tanto na formulação como no controle sobre as políticas em cada esfera de governo. Periodicamente devem ser realizadas Conferências de Saúde com ampla participação social com o objetivo de traçar os rumos da política em cada esfera governamental. A Comissão Intergestores Tripartite - CIT (no âmbito nacional) e as Comissões Intergestores Bipartites - CIB (no âmbito dos estados), representam estratégias importantes de coordenação federativa na saúde que podem contribuir para a maior articulação entre os gestores do SUS e melhor integração dos serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade, situados em diferentes municípios e subordinados administrativamente às distintas esferas: federal, estadual e municipal. A Comissão Intergestores Tripartite - CIT é a instância colegiada de negociação e articulação entre gestores dos três níveis de governo para regulamentação e operacionalização das políticas de saúde no âmbito da gestão do SUS. Constituída paritariamente, por representação do Ministério da Saúde, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - CONASEMS. No estado essa instância é representada pelas Comissão Intergestores Bipartite - CIB ESTADUAL, constituída por representantes da Secretaria Estadual de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde através do COSEMS. É obrigatória a participação do Secretário Municipal de Saúde da capital do Estado respectivo. No Paraná há ainda os Colegiados Intergestores Regionais - CIR, constituídos por representante das Regionais de Saúde e dos Secretários Municipais de Saúde da região. Araucária faz parte da CIR da 2 ª Regional de Saúde. O COSEMS congrega as secretarias municipais de saúde, na figura dos Secretários Municipais de Saúde ou detentores de cargo equivalente em cada Estado, com o objetivo lutar pelo fortalecimento e autonomia dos municípios na área da saúde. O arranjo institucional do SUS, portanto, prevê uma série de instâncias de negociação e estabelecimentos de pactos, envolvendo diferentes níveis gestores do sistema e diversos segmentos da sociedade. Tal arranjo permite que vários atores participem do processo decisório sobre a política de saúde. O funcionamento adequado das instâncias de negociação e decisão no SUS representa um avanço do ponto de vista da institucionalidade democrática, sendo de fundamental importância para propiciar a formulação e implementação de políticas mais adequadas às necessidades de saúde da população.

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1.7.2. Planejamento em Saúde O conceito de planejamento é amplamente difundido nas organizações e meios acadêmicos, essencialmente pautado como ação fundamental de gestão, que envolve a elaboração de metodologias para a organização e a estruturação de etapas congruentes na concretização de um objetivo. Planejar se traduz em um processo contínuo e dinâmico que integra, coordena, orienta e possibilita a tomada de decisões, permite a previsão de ações futuras, e potencializa a racionalidade e a eficácia. Portanto, planejar é organizar um meio para otimizar o alcance de objetivos previamente definidos. No entanto, são muitos os desafios institucionais encontrados durante este processo essencial de organização, bem como são inúmeras as metodologias disponíveis para desenvolvê-lo. Numa perspectiva pública, os desafios se potencializam em virtude de uma série de fatores que caracterizam o setor. Uma das propostas conceituais e metodológicas de planejamento, amplamente utilizada na saúde pública, é denominada Planejamento Estratégico Situacional - PES, que foi desenvolvida por Carlos Matus, em meados de 1970. Seu enfoque surgiu no âmbito do planejamento econômico-social e vem sendo adaptado e difundido em áreas como saúde, educação e planejamento urbano, partindo do reconhecimento da complexidade, da fragmentação e da incerteza que caracterizam os processos sociais, onde os problemas se apresentam, em sua maioria, não estruturados. O PES se organiza por meio de quatro etapas: explicativa, normativa, estratégica e tática-operacional. Nestas, a realidade situacional é descrita a partir de um problema, buscando identificar suas razões, seus atores integrantes, bem como os recursos disponíveis para realizar a análise de viabilidade e por fim, a implementação das ações e adequações. Denomina-se situacional, por se tratar de um conjunto de problemas identificados e descritos na perspectiva de determinado ator social, sendo este entendido como pessoa, agrupamento ou instituição. Tal concepção, adota a visão de múltiplos atores e supõe o uso de ações estratégicas e comunicativas entre eles, visando à construção de consensos para o enfrentamento de problemas e o alcance de objetivos. Após 25 anos, em 1995, Mário Testa formulou a proposta do Pensamento Estratégico em Saúde e dividiu o planejamento em duas partes: o diagnóstico em saúde e as propostas programático-estratégicas. O diagnóstico seria a análise da realidade de saúde da população e a partir da síntese diagnóstica, seguia-se para a elaboração de propostas programáticoestratégicas, com o objetivo de realizar ações de saúde para a mudança. (TESTA, 1995 apud VIEIRA, 2009). Por entender o processo saúde-doença como um fenômeno social e não apenas biológico, Testa enfatizou a importância da participação dos diversos atores na elaboração das propostas, o que segundo ele, possibilitaria a mudança nas relações de poder, por meio da formação de uma consciência sanitária social e de classe. Alinhado a esta perspectiva teórica, o documento Sistema de Planejamento do SUS - Uma construção coletiva, publicado pelo Ministério da Saúde em 2009, orienta: “...o processo de formulação do Plano de Saúde - PS, deve ser participativo e para sua elaboração, é necessário identificar problemas e situações que requerem soluções, estabelecer linhas de atuação e definir procedimentos de monitoramento e avaliação. Na conformidade da Portaria n. 3.332/2006 são indicados como eixos orientadores para análise situacional e para formulação dos objetivos as diretrizes e as metas dos PS: as condições de saúde da população, os determinantes e condicionantes de saúde e a gestão em saúde.”

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O planejamento em saúde é uma área complexa do saber e as diversas abordagens existentes se complementam, aumentando desta maneira a necessidade de consolidar a cultura do planejamento nas instituições, a fim de fortalecer os sistemas e serviços de saúde. O Ministério da Saúde (BRASIL, 2009) reconhece que o planejamento em saúde, detém enorme potencial para viabilizar o alcance de oportuna resolubilidade das medidas estabelecidas e implementadas e que se configura como ponto estratégico para qualificação da gestão do SUS. Constituindo grande avanço para o setor no país, a criação do Sistema Único de Saúde - SUS pela Constituição Federal de 1988 - CF/88, regulamentado pela Lei n.º 8080 de 19 de setembro de 1990 - Lei Orgânica da Saúde - LOS e pela Lei nº 8.142 de 28 de dezembro de 1990, trouxe a perspectiva de que o acesso aos serviços de saúde e as ações deveriam se dar de forma universal e igualitária, formados por uma rede hierarquizada, prevendo ainda a LOS em seu capítulo III, artigo nº 36, que o processo de planejamento e orçamento do SUS deveria compatibilizar as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos municípios, dos estados e da União. A CF/88 estabeleceu os instrumentos de planejamento da gestão, Plano Plurianual - PPA, Lei de Diretrizes Orçamentárias - LDO e Lei Orçamentária Anual - LOA, aos quais deveriam se submeter todos os órgãos da administração pública. Tais instrumentos passaram a permitir o planejamento e a definição das despesas de custeio e de capital em cada esfera de governo, contemplando o conjunto de objetivos e metas para orientar a alocação dos recursos públicos. Para dar início ao processo de planejamento em saúde, é fundamental realizar a compatibilização entre o Plano de Saúde - PS e os instrumentos de planejamento e orçamento de governo, PPA, LDO e LOA. O ciclo de planejamento de governo ocorre da seguinte maneira: o PPA define as diretrizes que vão orientar a construção da LDO, esta, orienta a elaboração da LOA, que por sua vez define quanto o município terá de despesas em cada setor. Portanto, o orçamento disponível para a Secretaria de Saúde realizar suas ações, depende da análise da viabilidade orçamentária e da compatibilidade com outros programas municipais. FIGURA 05 - INSTRUMENTOS DE PLANEJAMENTO E ORÇAMENTO DE GOVERNO

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A Lei 8080/90 estabeleceu que, além dos instrumentos de gestão pública já mencionados, o setor saúde deveria realizar um planejamento ascendente para elaboração de Planos de Saúde em todas as esferas e, à partir destes, seriam construídas as Programações Anuais de Saúde - PAS que, por sua vez, deveriam estar contempladas nas propostas orçamentárias. Já a Lei n. 8.142/90 estabeleceu, que os municípios, estados e Distrito Federal devem ter Planos de Saúde e Relatórios de Gestão, que permitam o controle dos investimentos previstos nas programações. O Ministério da Saúde, para orientar o planejamento, elaborou em 1992 um documento criando o Sistema Nacional de Planejamento, que foi regulamentado apenas em 2006 pela portaria nº 3.085, revogada em 2013 pela portaria nº 2135. O sistema estabelece diretrizes e prevê a atuação contínua e integrada do planejamento da união, municípios e estados. Entre os objetivos estão a pactuação das diretrizes gerais para o processo de planejamento, o desenvolvimento de uma rede de cooperação entre as três esferas de governo, a capacitação contínua dos profissionais que atuem no planejamento do SUS e a avaliação do planejamento, das ações implementadas e dos resultados alcançados. Portanto, até 2006 não havia um processo integrado de planejamento capaz de apoiar os gestores na condução do SUS, tendo sido a partir da constatação das dificuldades institucionais e da baixa incorporação de atividades de planejamento em todas as esferas de gestão do SUS, que o Ministério da Saúde tomou a iniciativa de construir o Sistema de Planejamento do SUS - PlanejaSUS. O PlanejaSUS tem por objetivo coordenar o processo de planejamento no âmbito do SUS, observando as diversidades existentes nas três esferas de governo, para contribuir para a consolidação, a resolubilidade e a qualidade da gestão e da atenção à saúde. (BRASIL, 2009) Ainda em 2006, a Portaria n. 399 de 22 de fevereiro, apresentou o Pacto pela Saúde, um conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado entre as três esferas de gestão - União, Estados e Municípios, com o intuito de promover inovações nos processos e instrumentos de gestão, para alcançar maior eficiência e qualidade no Sistema Único de Saúde. As normativas legais sobre o tema mencionadas acima, estabeleceram e definiram os três instrumentos para operacionalização do Planejamento do SUS. São eles: o Plano de Saúde - PS, que deve abordar as intenções e os resultados a serem buscados no período de quatro anos, a Programação Anual de Saúde - PAS, que deve operacionalizar as intenções expressas no PS, apontando o conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como à gestão do SUS, e o Relatório Anual de Gestão - RAG, que deve registrar os resultados alcançados com a execução da PAS e orientar eventuais mudanças que se fizerem necessárias. Silva, Santos e Mendes (2012) afirmam que, como o PS, a PAS e o RAG são instrumentos interdependentes e indissociáveis, isso favorece a dinamicidade e a constância do completo processo de planejamento e tal organização apresenta ligação com a Teoria do Planejamento Estratégico. Percebe-se, ao longo da evolução do SUS, uma preocupação em consolidar os momentos de planejamento como uma forma de qualificar a gestão e produzir melhoria no perfil de saúde da população. O planejamento ascendente é visto como o maior desafio, em virtude da complexidade do perfil epidemiológico brasileiro e da quantidade e diversidade dos municípios (BRASIL, 2009a). No entanto, ainda é a melhor forma de garantir a construção de Planos de Saúde que realmente correspondam às

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necessidades locais reais, pois é neste nível que se observam as particularidades e que se encontram as ferramentas para superação dos problemas encontrados. A descentralização conferiu aos municípios papel fundamental na consolidação do SUS, favorecendo o desenvolvimento por meio do fortalecimento e do planejamento local. Porém, foram observadas algumas limitações, como o baixo grau de institucionalização do planejamento estruturado nas Secretarias Municipais de Saúde, possivelmente ligado à resistência dos municípios com relação à cultura de planejamento e à “burocratização” dos processos. No município de Araucária, observou-se uma não permanência e institucionalização de um setor de planejamento específico para a Secretaria de Saúde. Há registros na estrutura organizacional, apresentados pelo Plano Municipal de Saúde 2010/2011, da existência de uma Assessoria de Planejamento ligada ao Gabinete do Secretário, formada por um servidor, que se manteve até 2015, elencada no PMS vigente à época. Após este período, não foram encontradas informações oficiais no PMS 2016/2017, de um setor específico para atuar no planejamento em saúde. Somente em 2017, com a atual gestão, é que foi retomada a necessidade de organizar o planejamento municipal em saúde, com a presença de servidores estatutários do quadro próprio e de nível superior, designadas para a Assessoria de Planejamento e Gestão Municipal do SUS. Para 2018 a Secretaria Municipal de Saúde, de forma inédita, instituirá em sua estrutura organizacional (gráfico XX, pág XX), o Departamento de Planejamento e Gestão do SUS, como forma estratégica de fortalecer e institucionalizar a relevância das premissas para a elaboração, execução e monitoramento das Políticas Públicas para o município de Araucária, em consonância com as propostas de Governo e os respectivos instrumentos de gestão municipal. Para tanto, os instrumentos básicos do Sistema de Planejamento do SUS precisam ser plenamente incorporados e compreendidos, para qualificar as práticas gerenciais no SUS e, por consequência, aumentar a resolubilidade das ações e serviços de saúde. Desde a criação do Sistema Único de Saúde, gestores comprometidos de todas as esferas de governo, têm reunido esforços para discutir e institucionalizar o planejamento como componente essencial à gestão em saúde. Entretanto, ainda existem muitos desafios e obstáculos, mas não há argumentos contrários à sua relevância para governos e organizações, como bem destacou Matus (1996 apud Vieira, 2009) ao pontuar que "...negar o planejamento é negar a possibilidade de escolher o futuro, é aceitá-lo seja ele qual for". Ao assumir esta perspectiva vital, planejar políticas públicas para os serviços de saúde, em todos os níveis, se torna premissa ao alcance de resultados articulados à decisões coerentes com as realidades postas. 1.7.3. Financiamento em Saúde O financiamento tem-se constituído preocupação permanente dos gestores do SUS e de todos os envolvidos diretamente com a construção do sistema de saúde, tornando-se tema constante nas discussões das instâncias gestoras. Garantir a universalidade e integralidade diante de um cenário de restrições orçamentária e financeira e alocar recursos de forma equânime, tem se tornado um grande desafio para os gestores.

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A Lei Complementar Federal nº 141 de 13 de janeiro de 2012 estabeleceu as despesas consideradas Ações e Serviços Públicos de Saúde ASPS. Fazem parte das ASPS: vigilância em saúde; incluindo a epidemiológica e a sanitária; atenção integral e universal à saúde em todos os níveis de complexidade, incluindo assistência terapêutica e recuperação de deficiências nutricionais; capacitação do pessoal de saúde do SUS; desenvolvimento científico e tecnológico e controle de qualidade promovidos por instituições do SUS; produção, aquisição e distribuição de insumos específicos dos serviços de saúde do SUS, tais como: imunobiológicos, sangue e hemoderivados, medicamentos e equipamentos médico-odontológicos; saneamento básico de domicílios ou de pequenas comunidades, desde que seja aprovado pelo Conselho de Saúde e esteja de acordo com as diretrizes das demais determinações previstas nesta Lei Complementar; saneamento básico dos distritos sanitários especiais indígenas e de comunidades remanescentes de quilombos; manejo ambiental vinculado diretamente ao controle de vetores de doenças; investimento na rede física do SUS, incluindo a execução de obras de recuperação, reforma, ampliação e construção de estabelecimentos públicos de saúde; remuneração de pessoal ativo da área de saúde em atividade nas ações de saúde, incluindo os encargos sociais; ações de apoio administrativo realizadas pelas instituições públicas do SUS e imprescindíveis à execução das ASPS e gestão do sistema público de saúde e operação de unidades prestadoras de serviços públicos de saúde. De acordo com a Constituição Federal de 1988, artigo 198, as ações e serviços de saúde oferecidos no âmbito do SUS devem ser financiados com recursos do Orçamento da Seguridade Social, da União, do Estado e do próprio município. Essa participação conjunta no financiamento foi detalhada por meio da Emenda Constitucional 29 de 13 de setembro de 2000, que estabeleceu os percentuais mínimos que cada um desses entes políticos deve aplicar nas ações e serviços públicos de saúde. Os gastos da União em saúde devem ser iguais ao do ano anterior, corrigidos pela variação nominal do Produto Interno Bruto - PIB. Esta regra se manteve com a Lei Complementar nº 141 de 13 de Janeiro de 2012. Em 2015, com a Emenda Constitucional 86, houve mudança no método de cálculo dos percentuais mínimos com as ASPS para o Governo Federal, vinculando um percentual da Receita Corrente Líquida – RCL de forma escalonada de 13,2% em 2016, chegando a 15% em 2020. No entanto, com a Emenda Constitucional 95 de 2016 foi instituído um novo regime fiscal, que impôs um teto para os gastos públicos até 2036, sendo que as despesas somente poderão variar conforme a inflação acumulada no período de um ano. Ao Estado compete aplicar 12% do montante dos impostos recolhidos em saúde. Ao município compete aplicar pelo menos 15% de suas receitas em saúde. Esses repasses ocorrem por meio de transferências “Fundo a Fundo“, realizadas pelo Fundo Nacional de Saúde - FNS diretamente para o município e pelo Fundo Estadual de Saúde ao município, de forma regular e automática, propiciando que o gestor municipal conte com recursos previamente pactuados, no devido tempo, para cumprimento de sua programação de ações e serviços de saúde. Os recursos da Saúde devem ser administrados em um Fundo de Saúde, sob responsabilidade do Secretário de Saúde que é o ordenador de despesas. No Fundo Municipal de Saúde devem estar depositados os

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recursos do SUS contemplados pelas transferências: da União, do Estado e os recursos próprios municipais. Nenhum recurso da saúde pode ser administrado em outra conta da prefeitura e não pode estar fora de aplicações financeiras quando não estiver sendo utilizado. O Conselho Municipal de Saúde tem obrigação constitucional de acompanhar e fiscalizar o Fundo Municipal de Saúde. O Fundo Nacional de Saúde, conforme dispõe a atual Portaria do Ministério da Saúde nº 3992 de 28 de dezembro de 2017, repassará os recursos fundo a fundo em duas contas bancárias específicas vinculadas a dois blocos, de custeio e investimento. O bloco de custeio irá englobar os blocos: da Atenção Básica, da Média e Alta Complexidade, da Vigilância em Saúde, da Assistência Farmacêutica e da Gestão do SUS, para manutenção da prestação das ações e serviços públicos e funcionamento dos órgãos e estabelecimentos responsáveis pelas mesmas. O bloco de investimento aloca recursos com vistas à superação das desigualdades de acesso e à garantia da integralidade da atenção à saúde como: construção, reforma e ampliação dos equipamentos de saúde; aquisição de veículos e ambulâncias, aquisição de equipamentos e material permanente, dentre outras ações. Esses repasses são determinados por Portarias específicas do Ministério da Saúde. O Fundo Estadual de Saúde realiza repasses mediante ações específicas definidas por meio de Resoluções da Secretaria da Saúde do Estado do Paraná, segundo a deliberação da Comissão Intergestores Bipartite do Paraná. O município de Araucária recebe recursos para: Incentivo da Estratégia de Qualificação do Parto, Incentivo Financeiro a contrapartida do componente SAMU 192, Incentivo Financeiro para a Aquisição de Equipamentos de Fisioterapia ou Reabilitação, Incentivo Financeiro de Investimento para Implantação do Transporte Sanitário APSUS, Programa VIGIASUS Custeio, Programa VIGIASUS Capital, Contrapartida Estadual Componente Básico da Assistência Farmacêutica, Investimento para Aquisição de Equipamentos para Unidades de Atenção Primária, Incremento do Teto Financeiro Estadual de Média e Alta Complexidade (fonte: Fundo Estadual de Saúde do ano de 2017). Para garantir o acesso da população e o cumprimento do dispositivo constitucional que determina, em orçamento, a aplicação mínima de recursos em ações e serviços públicos de saúde há o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde - SIOPS. O SIOPS é o sistema informatizado, de alimentação obrigatória e acesso público, operacionalizado pelo Ministério da Saúde, instituído para coleta, recuperação, processamento, armazenamento, organização, e disponibilização de informações referentes às receitas totais e às despesas com saúde dos orçamentos públicos em saúde. O sistema possibilita o acompanhamento e monitoramento da aplicação de recursos em saúde, no âmbito da União, Estados, Distrito Federal e Municípios sem prejuízo das atribuições próprias do Poder Legislativo e do Tribunal de Contas. O SIOPS faculta ao Conselho de Saúde e à sociedade em geral a transparência e a visibilidade sobre a aplicação dos recursos públicos. Constitui importante instrumento para a gestão pública em saúde, pois a partir das informações sobre recursos alocados no setor, têm-se subsídios para a discussão sobre o financiamento e planejamento do SUS. A gestão financeira e orçamentária do SUS relaciona de forma articulada as funções de planejamento, orçamento, execução orçamentária, acompanhamento, controle público e avaliação dos recursos aplicados em saúde. A aplicação dos recursos em saúde exige que o gasto em saúde deva

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corresponder ao que foi planejado (Plano Municipal de Saúde - PMS e Programação Anual de Saúde - PAS) e orçado (estabelecido na LDO e na LOA). Na SMSA há o Núcleo Administrativo Financeiro - NAF da Saúde. O NAF é regulamentado pelo Decreto Municipal de Araucária nº 31.251 de 17 de julho de 2017 e realiza as tarefas de: acompanhamento, controle e execução orçamentária e financeira das fontes de recursos vinculados e transferências voluntárias para a SMSA; solicitação e acompanhamento de remanejamentos orçamentários através de créditos adicionais mediante orientação da Secretaria Municipal de Planejamento; emissão e controle de ofícios e abertura de processos licitatórios conforme solicitação do respectivo Ordenador de Despesa que é o Secretário de Saúde; elaboração e emissão de Requisição de Materiais e Serviços - RMS dos processos licitatórios e compras diretas; controle e gerenciamento da distribuição de materiais de expediente; acompanhamento do recebimento e conferência das notas fiscais de aquisições de materiais, equipamentos e prestações de serviços, atestando sua regularidade e correta retenção de tributos federais, estaduais e municipais; controle dos prazos de contratos para, se for o caso e por determinação do secretário de saúde solicitar prorrogação, termo aditivo de prazo e supressão de valores; controle, acompanhamento e revisão da execução do Plano Plurianual - PPA, Lei de Diretrizes Orçamentárias - LDO e da Lei Orçamentária Anual - LOA; acompanhamento e avaliação dos resultados das metas fixadas no Plano Plurianual; acompanhamento e controle orçamentário e financeiro dos gastos com despesa de pessoal (frequência, horas extras, faltas, férias) . 1.7.4. Sistemas de Informação em Saúde A Organização Mundial de Saúde define Sistema de Informação em Saúde como um mecanismo de coleta, processamento, análise e transmissão da informação necessária para se planejar, organizar, operar e avaliar os serviços de saúde. Considera-se que a transformação de um dado em informação exige, além da análise, a divulgação, e inclusive recomendações para a ação. Como em qualquer outra atividade, no setor saúde a informação deve ser entendida como um redutor de incertezas, um instrumento para detectar focos prioritários, levando a um planejamento responsável e a execução de ações que condicionem a realidade às transformações necessárias. Conhecer os passos de cada uma das etapas de um Sistema de Informações é de fundamental importância para garantir a fidedignidade das bases de dados, a permanência e plena utilização das mesmas. O DATASUS é o departamento de informática do SUS. Trata-se de um órgão da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde com a responsabilidade de coletar, processar e disseminar informações sobre saúde. O DATASUS administra informações de saúde: indicadores de saúde, assistência à saúde, informações epidemiológicas e de morbidade, informações sobre a rede de assistência à saúde, estatísticas vitais, informações demográficas e socioeconômicas e informações financeiras (referentes aos recursos transferidos aos municípios e aos orçamentos públicos de saúde declarados pelos estados e municípios). Essas bases de dados podem ser consultadas no portal do DATASUS. É responsável também pelos sistemas e aplicativos necessários para registrar e

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processar as informações de saúde. Os sistemas de saúde administrados pelo DATASUS ainda não são integrados entre si. Os principais sistemas oficiais do Ministério da Saúde são: Sistema de Cadastramento de usuários do SUS - CADSUS Web; Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - SCNES; e-SUS Atenção Básica: eSUS- AB que está substituindo o Sistema de Informação da Atenção BásicaSIAB; Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações - SIPNI; Sistema de Informação do câncer do colo de útero e Sistema de Informação do câncer de mama - SISCOLO/SISMAMA; Sistema de Acompanhamento da Gestante - SISPRENATAL; Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família - SIGPB; Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS - SIA-SUS; Sistema de Informações Hospitalares Descentralizados SIHD; Sistema de Informações Hospitalares do SUS - SIH-SUS; Sistema de Informações de Mortalidade - SIM; Sistema de Informações de Nascidos Vivos - SINASC; Sistema de Informações de Agravos de Notificação - SINAN; Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN; Avaliação do Programa de Imunizações - API; Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano - SISAGUA; Sistema de Informações de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo Contaminado - SISSOLO; Sistema de Informações sobre Orçamento Público em Saúde - SIOPS; Sistema de Apoio à Construção do Relatório de Gestão SARGSUS. Há sistemas de informação da Secretaria da Saúde do Estado do Paraná: Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial - GAL; Sistema MV para regulação de consultas de especialidades; Sistema Estadual de Informação em Vigilância Sanitária - SIEVISA. Pela ANVISA há Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária - NOTIVISA e Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados - SNGPC. Pelo município de Curitiba há o e-saúde para agendamento de consultas e posterior procedimentos cirúrgicos. Em Araucária a primeira estratégia de uso de Sistemas de Informação próprio em Saúde no Município foi em 1997 através da implantação do Sistema de Informações de Saúde de Araucária - SISA, em linguagem DOS. Foi criado um instrumento impresso que servia para registrar os procedimentos e inserir os cadastros dos usuários das Unidades de Saúde, que posteriormente eram digitados no sistema. A SISA permaneceu sendo utilizada até 2011, onde na sequência foi implantado um novo Sistema de Informações chamado de Gestão Integrada de Informações Governamentais - GIIG. Este sistema tem por objetivo integrar de forma online todas as Unidades de Saúde através de Prontuário Eletrônico, Central de Marcação de Consultas, Cadastramento da População e geração de informações sobre os atendimentos dos profissionais de Saúde. Em 2014 o Ministério da Saúde lançou o sistema E-SUS-AB em substituição ao Sistema de Informações da Atenção Básica - SIAB. Esse novo sistema passou a ser usado pelas Unidades de Saúde da Atenção Básica, que tinham alguma modalidade de Equipe Habilitada: Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde - EACS e Estratégia Saúde da Família - ESF. Desta forma, todos os ACS e os profissionais das Equipes ESF passaram a utilizar este sistema. Os demais profissionais que não compõem as equipes ESF utilizam o Sistema GIIG, com o lançamento dos procedimentos e com a utilização do Prontuário Eletrônico do Paciente, como já vem sendo utilizado nas Unidades de Atenção Especializada. O Sistema GIIG realiza o cadastramento de novos usuários do município, além de ser necessário um cadastramento no Sistema E-SUS-AB,

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pois não existe uma interface entre os dois sistemas. Isso é necessário, pois todos os usuários que necessitam de atenção especializada em saúde devem estar cadastrados no GIIG para poderem ser agendados pela Central de Marcação de Consultas. As dispensações de medicamentos em todas as Farmácias da Rede Básica Própria de Saúde Urbana do Município, são realizadas através do Sistema GIIG. O Laboratório Central e o Almoxarifado da saúde utilizam os sistemas GRP e GIIG. Toda esta sistemática se traduz em um trabalho de coletar informações de diferentes fontes, pois há procedimentos que são lançados imediatamente no momento em que são realizados no paciente, outros são lançados no momento em que se tem o equipamento/sistema operante para o lançamento e, em outras situações, são preenchidos formulários específicos para posterior digitação fora do local de atendimento e por profissionais diferentes. Com todas essas limitações e entraves, não se garante a correta e integral informação, além de muitas vezes não estar disponível no prazo adequado para envio ao Ministério da Saúde, o que se traduz em expressiva preocupação por parte da gestão. O sistema GIIG, mesmo após sete anos do seu início, ainda está em fase de implantação, porém com muitas limitações e recorrentes problemas operacionais, os quais incluem desde a configuração do próprio sistema, a internet precária e inexistente em alguns equipamentos de saúde, a dificuldade dos profissionais em utilizarem o sistema por falta de apoio e manutenção técnica profissional, impossibilidade de interfaceamento com os sistemas mencionados acima (Ministério da Saúde) e ainda, por sua subutilização e infidedignidade. Acerca dessas considerações podemos observar claramente que necessitamos de uma rede interligada de informações, onde um sistema único tenha interface com todos os demais sistemas, sobretudo os Sistemas Oficiais do Ministério da Saúde, que não haja a necessidade constante da realização de relatórios manuais complementares, que exista uma rede de internet disponível para todas as unidades e serviços de saúde, para que a alimentação e o lançamento dos dados possa ser simultâneo à realização dos atendimentos e que existam equipamentos de informática suficientes, para que cada profissional de saúde e das áreas administrativas da SMSA possa desempenhar suas funções e contribuir para a rede de informações em saúde pública. Assim, se o município de Araucária pretende se adequar aos novos modelos de assistência à saúde, pautados pelo Ministério da Saúde e já realidade em diversos outros órgãos públicos, será preciso reverter a atual situação de centralização de dados, de limitação de uso dos mesmos, da demora com que são disponibilizados e analisados e que retornam para o nível local, idealizando e oportunizando a gestão da SMSA à partir de um novo sistema, no qual os dados passem a ser produzidos, processados, gerenciados, qualificados e validados, gerando de forma oportuna subsídios para o planejamento e para as ações em saúde pública, bem como de decisões para a eficiente utilização dos recursos públicos, em prol da saúde da população. 1.7.5. Recursos Humanos A rede de Serviços de Saúde do Município de Araucária é bastante ampla e complexa. É composta por uma Central de Gestão em Saúde com

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diversos setores administrativos que incluem os departamentos de Assistência à Saúde, sendo eles: o Departamento de Atenção Básica - DAB, o Departamento de Atenção Especializada - DAE, Departamento de Atenção Psicossocial – DAPS, e o Departamento de Urgência e Emergência - DUE, o Departamento de Assistência Farmacêutica - DAF, o Departamento de Vigilância em Saúde - DVS, o Núcleo Administrativo Financeiro - NAF com os setores de gestão de pessoas, gestão financeira e central de recursos materiais, infraestrutura e informática; o Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria - DCAA com o setor de Central de Regulação; as Assessorias de Planejamento, Assistência ao Usuário, os Núcleo de Informação em Saúde - NISA, Núcleo de Educação Permanente e Eventos em saúde - NEPES - e a Ouvidoria da Saúde completam a estrutura do centro gestor do município. A rede própria de saúde de Araucária conta com uma extensa gama de profissionais que foram contratados através de concurso público e são estatutários. Inclui profissionais de Ensino Superior, Médio e Fundamental que estão distribuídos em todos os Departamentos da SMSA e executam funções Técnicas, Administrativas e Gerenciais. QUADRO 33 - VÍNCULO EMPREGATÍCIO

GRÁFICO 20 – VÍNCULO EMPREGATÍCIO. SCNES 2017.

Os dados apresentados na tabela acima, se referem aos profissionais que prestam serviços na rede de saúde, pública ou privada prestadora de serviços ao SUS, cadastrados no SCNES (2017), com seus respectivos vínculos. Ressalta-se que as informações acerca dos profissionais SUS sofrem 123

constantes alterações, devido à alimentação e/ou atualização realizada. Para melhor entendimento da tipologia, são apresentadas as seguintes definições: observa-se que dentre todos os tipos de vínculo (1826 profissionais), predomina o vínculo empregatício, representando 56,35% seguido do intermediado com 41,51% dos trabalhadores. Os três principais vínculos são o estatutário (48,19%), celetista (23,60%) e o autônomo (17,85%). É importante destacar como um diferencial o fato de que a Atenção Básica é formada, em quase sua totalidade, por profissionais estatuários, exceto por médicos do Programa Mais Médicos, que atuam por meio de contrato por prazo determinado, vinculados ao Ministério da Saúde. O DAB conta ainda com profissionais contratados em regime eletista (emprego público) que são os Agentes Comunitários de Saúde – ACS e os Agentes de Combate às Endemias – ACE, subsidiados com repasses do Governo Federal. Os departamentos DAF e DAE também são formados por profissionais estatutários em sua totalidade. O DSM e o DUE têm em sua composição profissionais médicos terceirizados com vínculo autônomo, no entanto, os demais profissionais integrantes das equipes desses departamentos são exclusivamente estatutários. A unidades do SAMU e o HMA tem contratos de gestão, sendo os profissionais com vínculos CLT e autônomos. A Prefeitura conta com um programa de contratação de estagiários remunerados, que oferece vagas para os níveis médio, pós médio e superior, além de oferecer vagas não remuneradas através de convênios com instituições interessadas. Considerando o relevante período sem contratação de pessoal, é sabido que o quadro profissional está defasado para muitas das funções. Tendo em vista o crescimento acelerado da população, sabe-se que o quantitativo de profissionais é insuficiente para manter os serviços de saúde ofertados em todas as áreas da saúde. Ressalta-se que em dezembro de 2017 a Prefeitura Municipal de Araucária - PMA realizou concurso público para reposição das vagas de aposentados e falecidos no período de 2013 a 2017, contemplando cargos da área de Saúde. Após a finalização de todos os procedimentos legais, será dado prosseguimento ao chamamento dos aprovados, tendo sido prevista a convocação dos novos servidores, para o ano de 2018. 1.7.6. Recursos Materiais A Controladoria Geral do Município – CGM, por meio da instrução normativa nº 08 de 31 de Julho de 2017, regulamentou os procedimentos de controle de estoque, guarda, conservação e fornecimento de materiais de consumo e bens duráveis, nos Almoxarifados e demais Unidades da Administração Direta e Indireta no Município de Araucária. O Almoxarifado da SMSA é a Central de Recursos Materiais A finalidade da administração de materiais consiste em coordenar as atividades viabilizando o suprimento de recursos necessários aos processos desenvolvidos na instituição, com qualidade e em quantidades adequadas, no tempo correto e ao menor custo provável, por meio da compra, armazenamento, distribuição e controle. Utiliza-se ferramentas e equipamentos para cometer cada vez menos erros, otimizando os processos de trabalho e eliminando os retrabalhos, metodologias como: POKA-YOKE - zero defeito, que é uma técnica de gestão da qualidade baseada em soluções simples, que evitam falhas em processos e reduzem custos e pedidos extras, KANBAN - que é um conceito

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relacionado com a utilização de cartões (post-it e outros) para indicar o andamento dos fluxos, utilizado para auxílio com a sequência dos pedidos enviados à expedição, 5S – CINCO SENSOS ORGANIZACIONAIS - que ajuda a criar a cultura da disciplina, identificar problemas e gerar oportunidades para melhorias, redução do desperdício, carrinhos de compra para separação dos pedidos, suporte com saquinhos plásticos para separação de materiais pequenos, entre outros. Há padrões e fluxos integrados entre todos os colaboradores operacionais que realizam a separação dos pedidos e que seguem a agenda de recebimento dos pedidos e o calendário de entrega. É realizado o inventário diariamente conferindo os estoques físicos e o sistema. Entretanto há melhorias a serem implantadas como: um sistema informatizado que atenda as demandas emergenciais, tais como: ponto médio para realização de pedidos de compra, custo de estoque, estoque mínimo e integração entre todos os estoques; adequação de um espaço respeitando as normas e leis da ANVISA e Vigilância Sanitária. 1.7.7. Regulação em Saúde O Sistema de Regulação em Saúde no país segue as diretrizes da Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de Setembro de 2017, que trata das Políticas Nacionais do SUS e em seu anexo XXVI apresenta a Política Nacional de Regulação em Saúde – PNRS. A PNRS ordena a relação entre as necessidades dos usuários e a capacidade de oferta de sistemas e serviços. De acordo com esta PNRS, cabe ao município: operacionalizar o complexo regulador municipal e/ou participar em co-gestão da operacionalização dos Complexos Reguladores Regionais; viabilizar o processo de regulação do acesso a partir da atenção básica, provendo capacitação, ordenação de fluxo, dentre outras ações. A Regulação Municipal da SMSA é realizada pela Central de Regulação, setor que pertence ao Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria DCAA e que permite o controle da oferta de serviços próprios e conveniados, localizados dentro e fora dos limites geográficos do município. Compete à Central de Regulação: controle e funcionamento das agendas do CEM, CEO, CSMI, HMA, UPA, Laboratório Municipal, COMESP e clínicas credenciadas; assistência em relação às orientações aos pacientes e ao preparo de exames; remanejamento de pacientes, urgências e prioridades; inserção em fila de espera do agendamento de todas as consultas, procedimentos e exames das unidades de saúde da zona rural do Município de Araucária e gerenciamento dos sistemas de informação da regulação. A Central de Regulação Municipal trabalha em rede com as unidades de saúde levando acesso à consultas, exames e procedimentos de média e alta complexidade a toda a população por meio das Centrais de Marcação de Consultas e Exames. Fornece suporte técnico e orientações aos marcadores das unidades de saúde em relação aos agendamentos, presta assistência quanto ao andamento das filas de espera e envia consultas e exames via malote, todas com registro e controle. As Centrais de Marcação de Consultas e Exames estão presentes nas UBSs e UBSFs ofertando os serviços regulados de acordo com os critérios populacionais estabelecidos e pactuados pela governança administrativa da SMSA. Possuem o suporte operacional do sistema de informação - GIIG que permite: agendamento de consultas especializadas e exames no CEM, CEO,

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CSMI, HMA, UPA e Laboratório Municipal; inserção em fila de espera, impressão de consultas agendadas e histórico de agendamentos do paciente. A Regulação Municipal agenda exames e procedimentos de apoio para diagnóstico de pacientes de média e alta complexidade, através do Consórcio Metropolitano de Saúde do Paraná - COMESP e clínicas credenciadas. A Regulação Municipal, além de gerenciar o sistema GIIG, trabalha com dois outros sistemas: Sistema MV e Sistema eSaúde, que fazem parte da Regulação Estadual de Saúde. A oferta de seus serviços para nosso município obedece critérios definidos nas Comissões Intergestoras Bipartite CIB. O Sistema MV e Sistema eSaúde permitem a inserção de pacientes em fila de espera para consultas e exames, impressão das consultas agendadas e verificação de situação em fila de espera. O sistema MV permite o agendamento para Curitiba e Hospitais da região metropolitana principalmente para: Hospital Angelina Caron, Hospital Infantil Waldemar Monastier e Hospital e Maternidade Parolin. O sistema eSaúde permite o agendamento para os hospitais de Curitiba principalmente para: Hospital de Clínicas, Hospital de Caridade Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Hospital Evangélico de Curitiba, Hospital Universitário Cajuru, Hospital do Trabalhador, Hospital Pequeno Príncipe, Hospital Erasto Gaertner; dentre outros referenciados. A regulação assistencial promove a equidade do acesso aos serviços de saúde, garantindo a integralidade da assistência e permitindo ajustar a oferta assistencial disponível às necessidades imediatas do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e racional. Para tanto, uma das estratégias utilizada pelo SUS é a organização de centrais de regulação do acesso por temas ou áreas assistenciais. Apesar dos avanços na forma de operacionalização da regulação assistencial, o processo de regulação em saúde ocorre ainda de forma bastante incipiente, requerendo aprimoramento em diversos aspectos. É importante dotar esse processo de instrumentos que garantam, de acordo com a necessidade de cada caso, a qualidade do atendimento aos pacientes e a alocação eficiente dos recursos médico-hospitalares. 1.7.8. Auditoria no SUS O Sistema Nacional de Auditoria – SNA é regido pela Portaria de Consolidação nº 4, de 28 de Setembro de 2017. A estrutura e o funcionamento dos componentes do SNA são definidos por atp normativo próprio de cada ente. O Sistema Municipal de Auditoria do SUS, coordenado pela Secretaria Municipal de Saúde, compreende o conjunto de órgãos que exercem a fiscalização, o controle técnico-científico e a avaliação do desempenho, da qualidade e da resolutividade das ações e serviços de saúde do SUS, em âmbito municipal, foi instituído pela Lei Municipal de Araucária nº 1336 de 1 º de Julho de 2002. Este sistema é composto pelo Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria - DCAA e pela Equipe de Controle e Avaliação Hospitalar e Ambulatorial conforme Decreto do município de Araucária nº 17.394 de 27 de dezembro de 2002. A execução da auditoria do SUS deve ser realizada por auditores efetivos da Secretaria Municipal de Saúde e por outros servidores, designados pelo Secretário Municipal de Saúde para exercício dessa função.

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A Auditoria do SUS objetiva auxiliar a gestão das ações e serviços públicos de saúde ao analisar a qualidade, fragilidades e potencialidades da atenção oferecida à população, bem como subsidiar os gestores no planejamento das políticas públicas. Exerce papel fundamental na transparência das ações e controle dos recursos públicos, possibilitando a sociedade acesso às informações. Diante do exposto, há que se considerar que este serviço municipal necessita ser aprimorado, para que realmente se verifique a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e se as ações de saúde e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas. 1.7.9. Educação em Saúde Em 08 de abril 2002, o município implantou o Núcleo de Capacitação em Saúde - NCS que teve por objetivo receber, organizar e executar as demandas dos departamentos em relação às capacitações, palestras, oficinas e treinamentos para os servidores da Secretaria Municipal de Saúde - SMSA. Em 2017, o NCS passou a ser designado como NEPES – Núcleo de Educação Permanente e Eventos em Saúde em virtude da adesão do Programa Nacional de Educação Permanente estabelecido pelo Ministério da Saúde. Foi idealizado como um serviço destinado à educação continuada e permanente, visando um nível de excelência para os funcionários da SMSA, no que diz respeito não só às competências e habilidades individuais, como profissionais de saúde, que envolvem aspectos de competências pessoais, de serviço e de cuidado, mas também por envolver as competências que exigem maior relação entre os servidores, ou seja, as competências comunicativas e sociopolíticas. À função de capacitação caberia "preparar o trabalhador para a ocupação ou para a melhoria do seu desempenho no trabalho de produzir serviços de saúde adequados em quantidade e qualidade à realidade sanitária e cultural onde se inserem estes serviços.(Cad. Saúde Pública vol.2 no.4 Rio de Janeiro Oct./Dec. 1986). A capacitação/atualização dos profissionais de saúde tem como objetivos: •Atualização técnica dos profissionais; •Atualizações de protocolos clínicos; •Fomentar o trabalho em equipe; •Propiciar que 80% dos problemas de saúde da população sejam resolvidos na Atenção Básica; •Diminuir fila nas especialidades. O NEPES também participa na elaboração e revisão de protocolos assistenciais e manufatura de materiais de apoio necessários. Novas exigências são diariamente apresentadas aos trabalhadores da saúde, fazendo com que sejam necessários profissionais comprometidos a garantir a atenção integral, e que reconheçam a seriedade do trabalho em equipe; profissionais que reflitam permanentemente sobre sua prática, buscando aproximá - las, o máximo possível da real necessidade da população, através de técnicas de problematização. A Política Nacional de Educação Permanente em Saúde - PNEPS, expressa no anexo XI da Portaria de Consolidação nº 2, de 28 de Setembro de 2017, aponta que o Ministério da Saúde assume a responsabilidade

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constitucional de ordenar a formação seus recursos humanos. Com a PNEPS criaram-se Pólos de Educação Permanente em Saúde - PEPS, que foram eficazes na difusão da proposta da Educação Permanente em Saúde - EPS pelos diferentes municípios brasileiros. A Educação Permanente em Saúde deve partir do pressuposto da aprendizagem significativa e problematizadora, propondo estratégias que possibilitem a construção coletiva, além de nortear caminhos para uma relação dialógica e horizontal, em que cada protagonista do SUS (trabalhadores, usuários e gestores) possa compartilhar, ensinar e aprender, construir e desconstruir concepções, ideias e conceitos acerca da saúde, de sua produção e operação e de seus papeis (MACHADO; WANDERLEY, 2012). A prioridade do NEPES é manter o espaço aberto à educação continuada, com adequada estrutura e material de apoio de qualidade. A Formação Permanente dos Profissionais em Saúde é temática cuja discussão tem aumentado exponencialmente face a fatores como os avanços ocorridos nas esferas tecnológicas e a modificação dos processos de produção. Esses fatores têm repercutido nos diversos saberes alcançados pelo profissional na sua formação inicial, tornando-os obsoletos em tempo muito curto, comprovando a situação de descompasso entre a educação formal e o crescente desenvolvimento do conhecimento em vários campos do saber. Além da velocidade com que conhecimentos e saberes tecnológicos se renovam na área da saúde, a distribuição de profissionais e de serviços segundo o princípio da acessibilidade, para o conjunto da população o mais próximo de sua moradia, faz com que se torne muito complexa a atualização permanente dos trabalhadores. Torna-se crucial o desenvolvimento de recursos tecnológicos de operação do trabalho perfilados pela noção de aprender a aprender, de trabalhar em equipe, de construir cotidianos eles mesmos como objeto de aprendizagem individual, coletiva e institucional. Assim, há a necessidade de serem formadas equipes multiprofissionais, coletivos de trabalho, lógicas apoiadoras e de fortalecimento e consistência de práticas, orientadas sempre pela maior resolutividade dos problemas de saúde das populações locais ou referidas. Para produzir mudanças de práticas de gestão e de atenção, é fundamental que as equipes sejam capazes de dialogar com as práticas e concepções vigentes, que sejam capazes de problematizá-las - não em abstrato, mas no concreto do trabalho de cada equipe - e de construir novos pactos de convivência e práticas, que aproximem os serviços de saúde dos conceitos da atenção integral, humanizada e de qualidade. A interação entre os segmentos da formação, da atenção, da gestão e do controle social em saúde deveria permitir dignificar as características locais, valorizar as capacidades instaladas, desenvolver as potencialidades existentes em cada realidade, estabelecer a aprendizagem significativa e a efetiva e criativa capacidade de crítica, bem como produzir sentidos, autoanálise e autogestão. Segundo Ceccim (2005), "...para que isto ocorra, há que se pensar/providenciar subsídios para a Educação Permanente em Saúde(...), sendo fundamental a observância de (...)elementos analisadores que compõem o Quadrilátero da Formação: a) análise da educação dos profissionais de saúde: mudar a concepção hegemônica tradicional (biologicista, mecanicista, centrada no professor e na transmissão) para uma concepção construtivista (interacionista, de problematização das práticas e dos saberes); mudar a concepção lógico-racionalista, elitista e concentradora da produção de conhecimento (por centros de

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excelência e segundo uma produção tecnicista) para o incentivo à produção de conhecimento dos serviços e à produção de conhecimento por argumentos de sensibilidade; b) análise das práticas de atenção à saúde: construir novas práticas de saúde, tendo em vista os desafios da integralidade e da humanização e da inclusão da participação dos usuários no planejamento terapêutico; c) análise da gestão setorial: configurar de modo criativo e original a rede de serviços, assegurar redes de atenção às necessidades em saúde e considerar na avaliação a satisfação dos usuários; d) análise da organização social: verificar a presença dos movimentos sociais, dar guarida à visão ampliada das lutas por saúde e à construção do atendimento às necessidades sociais por saúde.

O papel das práticas educativas deve ser crítica e incisivamente revisto para que almeje a possibilidade de pertencer aos serviços/profissionais/ estudantes a que se dirigem, de forma que os conhecimentos que veiculam alcancem significativo cruzamento entre os saberes formais previstos pelos estudiosos ou especialistas e os saberes operadores das realidades – detidos pelos profissionais em atuação – para que viabilizem auto-análise e principalmente autogestão. O NEPES pretende implantar um programa diferenciado do que vinha sendo realizado, seguindo proposta de educação permanente aos trabalhadores da SMSA, em conformidade com as atividades desenvolvidas e com o diagnóstico das necessidades. É sabido que pensada estrategicamente, a educação permanente em saúde torna-se muito mais efetiva. Para tal, em 2018 a meta é elaborar um diagnóstico institucional acerca do capital intelectual da SMSA, considerar as solicitações apresentadas pelos diversos departamentos, bem como o perfil epidemiológico do município e as capacitações previstas pela RDC 63/2011 da Anvisa, que dispõem sobre os requisitos de boas práticas de funcionamento para os serviços de saúde. A apresentação do diagnóstico e do Programa de Educação Permanente está prevista para o primeiro semestre de 2018 e incluirá todos os atores envolvidos em Saúde Pública, como gestores e Conselheiros de Saúde. 1.7.10. Ouvidoria em Saúde A ouvidoria é um instrumento da gestão para o aperfeiçoamento da qualidade e da eficácia das ações e serviços prestados pelo SUS. É um mecanismo institucional de participação social, onde o usuário do SUS pode expressar suas manifestações com sigilo e segurança. A Ouvidoria da Saúde em Araucária foi instituída por meio da lei municipal nº 2.100 de 25 de novembro de 2009 e atua como instrumento de gestão e cidadania. Proporciona aos usuários dos serviços públicos de saúde, a oportunidade de registrar solicitações, sugestões, elogios, esclarecimento de dúvidas e encaminhamentos de reclamações para melhoria do atendimento. Ao possibilitar o diálogo entre a sociedade e as diferentes instâncias de gestão, a ouvidoria contribui para a participação do cidadão na avaliação e na fiscalização da qualidade dos serviços de saúde. Essa forma de controle social auxilia no aprimoramento da gestão pública e no aperfeiçoamento gradual do sistema de saúde. Na Ouvidoria da Saúde as manifestações são devidamente formalizadas, sendo todas classificadas e tipificadas de acordo com a

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padronização do Departamento de Ouvidoria Geral do SUS - DOGES do Ministério da Saúde, com ferramentas necessárias para que o caso chegue aos responsáveis que deverão repassar ao manifestante dentro de 20 dias, conforme Lei Federal 12.527 de 18 de novembro de 2011, de acesso a informação, esclarecimentos e providências adotadas. Com as informações repassadas pelos usuários, são realizados relatórios mensais, através dos quais é possível avaliar os serviços públicos de saúde para saber o que está dando certo e o que precisa ser melhorado. A Ouvidoria da Saúde consegue repassar 90% das respostas aos manifestantes que se identificam no momento do registro, sendo que eventualmente manifestante não atende o telefone ou mudou o número. O serviço funciona de segunda a sexta-feira, das 8h às 12h e das 13h às 17h e está localizado no antigo Hospital São Vicente de Paulo (entrada pela lateral, na Travessa Estanislau Grebos, s/nº). É possível entrar em contato pelo telefone 0800-643-7744 (chamada gratuita), pelo e-mail ouvidoriadasaude@araucaria.pr.gov.br ou pessoalmente. O local possui espaço adequado para atendimento presencial, com sala reservada para garantir acolhimento privativo ao cidadão. Existe a necessidade de aquisição de equipamentos como gravador de chamadas, para desenvolver um trabalho de melhor qualidade. O atendimento é prestado por duas funcionárias treinadas e capacitadas através do DOGES, órgão do Ministério da Saúde, com cursos de mais de 72 horas de duração, ministrados em Brasília. As manifestações dos usuários do SUS apresentadas pessoalmente, por telefone, pela internet ou por outros mecanismos de comunicação, são registradas e encaminhadas aos setores responsáveis para as providências necessárias. Além disso, a Ouvidoria realiza importante trabalho de orientação e disseminação de informações necessárias ao exercício do direito à saúde do cidadão, na busca de soluções e respostas para os impasses e conflitos identificados. Observou-se que nos últimos anos, houve significativo aumento na participação popular relativa ao serviço da Ouvidoria, e como proposta para o próximo quadriênio, sabe-se da importância da manutenção da comunicação da Ouvidoria com os cidadãos em atuação conjunta com o gestor, ampliando a confecção de materiais de divulgação e oportunizando capacitações aos funcionários da rede a respeito do serviço e suas implicações na saúde pública.

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PARTICIPAÇÃO E CONTROLE SOCIAL 2.1. Controle Social 2.2. Conselho Municipal de Saúde - COMUSAR 2.3. Conferência Municipal de Saúde - CONFEMUSAR

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PARTICIPAÇÃO E CONTROLE SOCIAL 2.1. Controle Social

A participação de diversos segmentos da sociedade no que se refere às políticas públicas na área da saúde, iniciou no Brasil à partir da organização do Movimento da Reforma Sanitária, com a proposta do Sistema Único de Saúde e do processo de democratização, pela Constituição de 1988. Foi concebida na perspectiva de controle social da sociedade civil, sobre as ações do Estado, no sentido de atender aos interesses da maioria da população. A participação no Sistema Único de Saúde na perspectiva do Controle Social foi um dos eixos dos debates da VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, tendo sido definida como “o conjunto de intervenções que as diferentes forças sociais realizam para influenciar a formulação, a execução e a avaliação das políticas públicas para o setor saúde” (MACHADO, 1986). Os Conselhos de Saúde, instituídos pela Lei nº 8142 de 28 de dezembro de 1990 e pela Emenda Constitucional de 29 de setembro de 2000, existem nas três esferas de governo e apresentam composição paritária entre os representantes dos segmentos dos usuários, e o segmento dos profissionais de saúde sendo este composto pelo conjunto dos demais segmentos (gestores públicos, privados, trabalhadores de saúde, prestadores de serviços) sendo um órgão constituído para formular, fiscalizar e deliberar sobre políticas de saúde, que atendam aos interesses da coletividade. O gráfico abaixo elucida a composição dos conselhos e a sua distribuição paritária, conforme preconiza a legislação mencionada acima. GRÁFICO 21 - COMPOSIÇÃO DOS CONSELHOS

2.2.

Conselho Municipal de Saúde - COMUSAR

O Conselho Municipal de Saúde de Araucária - COMUSAR, foi criado pela Lei Orgânica Municipal - LOMA de 04 de abril de 1990, em seu artigo 99, parágrafo 2°, determinando que, “O Conselho Municipal de Saúde tem como objetivo acompanhar a execução da política municipal de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, devendo a Lei Municipal dispor sobre sua composição e funcionamento”. Instituído pela LOMA, o COMUSAR teve sua composição e funcionamento regidos inicialmente pelas Leis Municipais n° 770 de 03 de maio de 1991 e n° 788 de 08 de outubro de 1991, até a revogação de ambas pela Lei n° 911 de 05 de novembro de 1993, tendo sido esta última, atualizada 132

pela Lei nº 1211 de 22 de março de 2001, que incluiu em seu artigo nº 27, a prerrogativa do COMUSAR em criar os Conselhos Regionais de Saúde. O COMUSAR é atualmente composto por 32 conselheiros titulares e seus respectivos suplentes, que se reúnem ordinariamente uma vez ao mês e extraordinariamente quando necessário. Possui 16 Conselhos Locais vinculados às Unidades de Saúde, que mantém agendas próprias de reuniões. No anexo 6, consta o ato de nomeação dos componentes atuais da COMUSAR, o Decreto nº 32190 de 2018. O COMUSAR também conta com sete comissões internas instituídas, sendo elas: 1. Comissão Financeira e Orçamentária; 2. Comissão de Vistorias e Obras; 3. Comissão de Legislação; 4. Comissão de Comunicação e Educação Permanente; 5. Comissão de Acompanhamento dos Conselhos Locais de Saúde; 5.1. Conselho Local de Saúde UBSF Almir Hervis de Lima Califórnia 5.2. Conselho Local de Saúde UBSF Dona Hortência - Capinzal 5.3. Conselho Local de Saúde UBSF Colonia Cristina 5.4. Conselho Local de Saúde UBS Alceu do Vale Fernandes Costeira 5.5. Conselho Local de Saúde UBSF Nossa Senhora de Fátima – Vila Angélica 5.6. Conselho Local de Saúde UBS Araucária - CSA 5.7. Conselho Local de Saúde UBS São Francisco de Assis - CSU 5.8. Conselho Local de Saúde UBSF Pedro Woinarowicz Fazendinha / Rio Abaixinho 5.9. Conselho Local de Saúde UBS Dr. Sílvio Roberto Skraba Industrial 5.10. Conselho Local de Saúde UBSF Padre Francisco Belinoski Thomas Coelho 5.11. Conselho Local de Saúde UBSF Nossa Senhora das Graças Tietê / Onças 5.12. Conselho Local de Saúde UBSF São João - Tupy 5.13. Conselho Local de Saúde UBS Santa Mônica - Cachoeira 5.14. Conselho Local de Saúde UBS Dom Ignácio Krause Boqueirão 5.15. Conselho Local de Saúde UBSF Santa Terezinha - Guajuvira 5.16. Conselho Local de Saúde UBSF Shangrila 6. Comissão de Recursos Humanos; 7. Comissão Intersetorial de Saúde do Trabalhador; 8. Comissão Eventos; 9. Comissão de Saúde Mental. É importante ressaltar que para fortalecer o exercício do Controle Social nas políticas de saúde, é imprescindível que os sujeitos / atores sociais envolvidos no processo, tenham efetivo conhecimento do Sistema Único de Saúde, da legislação, da realidade epidemiológica, assistencial, financeira, política, entre outros, pois tal conhecimento os instrumentaliza para o adequado acompanhamento e avaliação do sistema municipal de saúde. O

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conselheiro atua como interlocutor de suas bases, mantendo-se alinhado à entidade ou movimento ao qual representa, no entanto, deve prioritariamente defender os interesses de toda a sociedade. Suas funções são consideradas de relevância pública, com a premissa de serem pautadas pelo respeito, ética e notória idoneidade moral. 2.3. Conferência Municipal de Saúde A Lei Orgânica da Saúde - LOS - n.º 8080 de 19 de setembro de 1990 estabelece duas formas de participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde: os Conselhos de Saúde e as Conferências de Saúde. Nas Conferências de Saúde, reúnem-se os representantes da sociedade, do governo, dos profissionais de saúde, dos prestadores de serviços, e outros, para avaliar e propor as diretrizes para a formulação das políticas de saúde locais. A Conferência Municipal de Saúde de Araucária - CONFEMUSAR, foi criada como instância colegiada pela Lei Orgânica Municipal - LOMA de 04 de abril de 1990, que em seu artigo 99, parágrafo 1° determinou, "A Conferência Municipal de Saúde objetiva avaliar a situação do Município e fixar as diretrizes da política municipal de saúde, convocada a cada 2 (dois) anos, devendo a Lei Municipal dispor sobre sua composição e funcionamento". A CONFEMUSAR teve sua composição e funcionamento regidos inicialmente pelas Leis Municipais n° 770 de 03 de maio de 1991 e n° 788 de 08 de outubro de 1991, até a revogação de ambas pela Lei n° 911 de 05 de novembro de 1993, tendo sido esta última, atualizada pela Lei nº 1211 de 22 de março de 2001. Nos dias 13 e 20 de maio de 2017 foi realizada a I Conferência Extraordinária Municipal de Saúde de Araucária - CONFEMUSAR, que teve como tema central - “SAÚDE COMO POLÍTICA PÚBLICA” e como subtemas: 1) Atenção Primária à Saúde - acesso, acolhimento, carteira de serviços e promoção de saúde; 2) Redes de Atenção à Saúde - linhas de cuidado, atenção especializada, urgência e emergência; 3) Novas tecnologias em saúde - assistência farmacêutica, laboratorial e práticas integrativas; 4) Vigilância em saúde - vigilância epidemiológica, sanitária, ambiental, zoonoses e saúde do trabalhador; 5) Gestão participativa, controle social e descentralização da gestão; 6) Política de desenvolvimento de pessoas e educação permanente. Compondo o processo de participação da sociedade, foram realizadas Conferências Locais nas unidades de saúde do município, garantindo a participação de usuários e servidores, culminando na realização da plenária e fórum maior de discussão, que garantiu a interação dos setores e representantes de diversas áreas de interesse, para o debate e votação das prioridades de saúde para o município de Araucária. O anexo 4 deste documento, traz o relatório final da CONFEMUSAR, do qual foram elencadas as propostas para compor as diretrizes, objetivos e metas do Plano Municipal de Saúde - PMS 2018/2021. A diretriz 8 do PMS, propõe o “Fortalecimento do Controle Social no SUS”, e apresenta metas votadas e aprovadas durante a CONFEMUSAR, das quais destacam-se as de nº 85 e nº 86. A primeira, prevê a realização da próxima Conferência Municipal de Saúde para o ano de 2021,ou seja, para o

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próximo quadriênio, compatibilizando a elaboração do PMS aos instrumentos de gestão do governo - PPA / LDO e LOA. A segunda, indica a necessidade de realização de plenária para o monitoramento do PMS, bianualmente, para o ano de 2019. Ressalta-se que objetivando cumprir tais metas, serão necessárias alterações na legislação municipal que trata do tema.

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DIRETRIZES, OBJETIVOS, METAS E INDICADORES PMS 3.1.

Correlação Plano Estadual de Saúde (PES) / Plano

Nacional de Saúde (PNS) / Conferência Municipal de Saúde de Araucária (CONFEMUSAR)

3.2. Correlação Plano Estadual de Saúde (PES) / Plano Nacional de Saúde (PNS) / Plano Municipal de Saúde (PMS)

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DIRETRIZES, OBJETIVOS, METAS E INDICADORES PMS

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3.1. CORRELAÇÃO PLANO ESTADUAL DE SAÚDE / PLANO NACIONAL DE SAÚDE / CONFERÊNCIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE ARAUCÁRIA.

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O Objetivo 09 do PNS 2016/2019 (Aprimorar o marco regulatório da Saúde Suplementar, estimulando soluções inovadoras de fiscalização e gestão, voltadas para a eficiência, acesso e qualidade na atenção à saúde, considerando o desenvolvimento sustentável do setor) não se aplica ao contexto municipal.

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3.2. CORRELAÇÃO PLANO ESTADUAL DE SAÚDE / PLANO NACIONAL DE SAÚDE / PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE

PROCESSO DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO

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PROCESSO DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO

O processo de monitoramento e avaliação das ações e políticas públicas em saúde deve ocorrer para que a gestão do Sistema Único de Saúde - SUS seja eficiente. Monitoramento este, que pode ser realizado por meio da utilização de conceitos, metodologias e dos mais diversos instrumentos. A atual gestão da SMSA entende a necessidade de disseminar e aprofundar tal prática em áreas estratégicas, a partir de uma visão sistêmica do processo, que inclui gestores e usuários, representados pelo Controle Social instituído. Desta forma, há a prospecção pela SMSA da criação de um Departamento de Planejamento e Gestão do SUS, que contemplaria os Núcleos de Informações em Saúde e Qualidade em Saúde, responsáveis por realizar o monitoramento e a avaliação das metas estabelecidas neste PMS. Ressalta-se que esta proposta representa uma importante iniciativa para a alteração do cenário atual, onde não há histórico de uma gestão nestes moldes. Planejar, avaliar e monitorar são atividades mister para a consecução das políticas públicas e para a harmonização entre os instrumentos de planejamento e gestão do SUS e da Administração Geral: PMS, PAS, PPA, LDO e LOA. Além do alinhamento estratégico entre os instrumentos, o processo de planejamento, monitoramento e avaliação precisará ser implantado e aperfeiçoado para proporcionar transparência às ações desenvolvidas e dar visibilidade àquilo que está sendo feito em prol da saúde da população. O reconhecimento do processo de planejamento como estratégico à gestão do SUS, vem ganhando força nos últimos anos, uma vez que os esforços implementados na formulação dos instrumentos de planejamento cada vez mais orientam os avanços na superação dos desafios que se apresentam. Para garantir a eficiência e a viabilidade na implementação de um modelo de monitoramento e gestão, o desdobramento da estratégia considerou a adoção e a customização do Planejamento Estratégico Situacional - PES uma metodologia de Planejamento Estratégico Público, capaz de aumentar a capacidade de previsão, por tratar-se de um cálculo que precede a ação para vislumbrar o futuro. Nesse modelo, não há uma única apreciação da realidade e leva-se em conta a complexidade do sistema, a definição de prioridades ocorre por meio da análise situacional, que permite identificar, formular e priorizar os problemas, abordados de acordo com as condições de saúde e os aspectos da gestão. Objetivando a organização das intervenções e a produção de resultados sobre uma determinada realidade, o PES desdobra-se em quatro etapas: 1. Momento explicativo: identificação e descrição dos problemas de acordo com dados objetivos, identificando as causas e o levantamento de quais podem ser consideradas os centros práticos de ação; 2. Momento normativo: definição de objetivos a serem alcançados e resultados a serem entregues, no qual se prevê as estratégias e ações necessárias à realização; 3. Momento estratégico: análise dos recursos necessários sejam eles econômicos, administrativos ou políticos, a partir dos quais deve-se intervir para se alcançar os resultados esperados;

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4. Momento tático-operacional: programação da implementação das propostas, incluindo o cronograma, os responsáveis pela execução, a fim de garantir a efetividade e a eficácia de todo o processo. O processo de monitoramento do Plano Municipal de Saúde - PMS ocorre ao longo dos anos e envolverá diversos atores da instituição. Ele parte da análise crítica que os responsáveis pelo resultado esperado fazem sobre seu andamento e avança em um processo de discussões coletivas entre os Gestores e Controle Social, para a identificação de eventuais entraves e planos de contingência que se façam necessários. O Controle, Acompanhamento e Avaliação dos Resultados, comporta um enorme desafio tanto no que se refere ao monitoramento estratégico, como para o monitoramento operacional, uma vez que atualmente a SMSA não dispõe de uma solução tecnológica, que permita o registro dos resultados e seja apoio à execução das ações e à tomada de decisão. A realidade atual é que o monitoramento concentra-se apenas nos pareceres técnicos, por meio das análises qualitativas dos gestores responsáveis pelos resultados dos serviços prestados. O PMS aqui apresentado, contempla uma série de indicadores que, vinculados aos resultados, precisarão ser monitorados periodicamente, de acordo com os intervalos pré-definidos. Neste aspecto, o Plano Estadual de Saúde do Paraná- PES 2016 - 2019, traz uma colocação que se faz pertinente ressaltar: "Considerando que não há execução perfeita, a avaliação identifica as necessidades de ajustes, redimensionamentos e redesenho. O processo de monitoramento e avaliação constitui a base da gestão e é um recurso gerencial de primeira linha. Não representa um fim em si mesmo ou um ritual, só cumprindo seus objetivos se afeta ou apoia processos gerenciais e de tomada de decisão. O monitoramento e a avaliação são necessários à aprendizagem institucional e ao fortalecimento do conhecimento das alternativas e estratégias de intervenção possíveis."

Observe-se portanto, que o processo de construção de um Plano de Saúde, não se conclui com a entrega do documento que o oficializa. Pois, executar Ações, atingir Metas, acompanhar Indicadores, atender aos Objetivos e manter-se às Diretrizes, exige uma gama enorme de recursos, dito aqui não apenas os de ordem financeira, das mais diversas áreas da Administração Pública.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

O Sistema Único de Saúde - SUS pode ser considerado uma das maiores conquistas sociais desde a Constituição de 1988. Seus princípios apontam a democratização nas ações e serviços universalizados, descentralizados, equânimes e integrais. O SUS tem sido capaz de estruturar e consolidar um sistema público de saúde de enorme relevância, com avanços e resultados inquestionáveis para a população. Entretanto, persistem inúmeros problemas a serem enfrentados para que se possa prestar a todos os serviços com a qualidade necessária. O Sistema de Saúde de Araucária tem progredido ao longo do tempo e não há como compará-lo às décadas anteriores. As evidências de melhorias talvez sejam a forma mais pragmática de identificar uma tendência de aperfeiçoamento e qualificação. No entanto, é necessário que as informações sejam avaliadas dentro de um contexto e que referências teóricas sejam utilizadas, para que de alguma forma, os avanços sejam percebidos pela população. Portanto, está apresentando neste instrumento o Plano Municipal de Saúde - PMS que constitui, além de uma obrigação legal, documento de extrema importância para designar o direcionamento das ações de saúde e a consolidação do SUS no âmbito municipal. Este, vigerá no próximo quadriênio - 2018 - 2021 e apresenta em seu escopo as diretrizes que orientam os fazeres. Os desafios encontrados para o atendimento integral às condições de saúde na Rede de Atenção à Saúde em Araucária são muitos. O aumento da demanda por atendimento cresceu nos últimos tempos. Em 1995 o município contava com 10 Unidades Básicas de Saúde Urbanas para atender 85.000 habitantes. Em 2016, esse número cresceu para 135.459 habitantes atendidos em apenas 12 Unidades Básicas de Saúde Urbanas. Além disso, a Atenção Básica, intensa em força de trabalho, ainda encontra obstáculos na incorporação de recursos humanos para o atendimento. Embora a expectativa seja a de que as Unidades Básicas de Saúde sejam a porta de entrada do sistema de saúde de Araucária e ordenem todos os outros pontos da Rede de Atenção à Saúde do município, na prática, isso não ocorre. Embora muitos dos episódios não sejam graves, os serviços de Urgência e Emergência ainda são os mais frequentemente procurados pela população, como primeiro atendimento às doenças crônicas. O sistema de referência e contra referência do município também não é suficiente para garantir uma integração que possibilite que o paciente retorne à Atenção Básica, garantindo a continuidade do tratamento. Um dos maiores desafios do município certamente é o sistema de informação. Os problemas com a qualidade da informação são sentidos de forma rotineira. Os registros manuais são falhos, contendo muitas vezes dados desatualizados ou excesso de registros, dificultando a geração de indicadores fidedignos para a tomada de decisões em saúde. Dessa forma tem sido criado um intenso volume de dados de difícil utilização e sem comunicação com os sistemas federais. Outro ponto que necessita atenção é a adequada articulação entre as atividades clínicas e de promoção à saúde. A programação de atividades para grupos de risco e a oferta organizada confrontam-se com as demandas individuais por assistência dos munícipes, o que dificulta o acesso e o estabelecimento da unidade de saúde como porta de entrada ao sistema. 175

As visitas domiciliares se constituem um aspecto fundamental do atendimento na Atenção Básica. A proximidade das equipes de saúde da comunidade, estabelece vínculos importantes entre esses atores, porém somente com a adequação do quadro funcional das equipes, será possível realizar essa ação de maneira efetiva nos territórios. A intensificação das ações intersetorialmente também é um nó crítico a ser tratado de maneira especial. Somente a partir do momento em que todas as esferas conseguirem atuar de maneira conjunta e co-participativa será possível atingir integralmente as necessidades dos munícipes. Sendo o PMS um instrumento de gestão, baseado na análise situacional do município e nas necessidades e desejos da população, se traduz em um documento que define intenções e resultados a serem buscados por todos os atores municipais, contemplando no entanto, ações exequíveis e realistas para a condição atual do município. É portanto, um compromisso da Administração em impactar de forma significativa, tanto nos resultados apontados pelos indicadores de saúde, como na satisfação dos usuários do SUS no município de Araucária.

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_____. Política Estadual de Saúde do Trabalhador: Secretaria do Estado da Saúde, 2011. _____. Resolução SESA Nº 200-2013 Fortalecimento da Rede de Informação em Saúde do Trabalhador. SESA – Paraná, 2013. _____. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná - Conselho de Secretários Municipais de Saúde do Paraná - Cosem. Deliberação Nº 10/1998 CIB/PR. Habilitação do Município de Araucária à Condição de Gestão Plena da Atenção Básica. _____. Secretaria De Estado da Saúde Do Paraná - Conselho De Secretários Municipais De Saúde Do Paraná - Cosem. Deliberação Nº 122/2007 CIB/PR. Aprova a adesão ao Pacto pela Saúde, através dos Termos de Compromisso de Gestão Municipal, dos municípios do Paraná. _____. Secretaria da Justiça, Trabalho e Direitos Humanos.Lei Nº 18.419 DE 07/01/2015 Estabelece o Estatuto da Pessoa com Deficiência do Estado do Paraná. _____. Secretaria De Estado da Saúde Do Paraná - 2ª Regional de Saúde Metropolitana -.Deliberação Nº 070/2012 CIB/PR. Aprova a conformação do Projeto SAMU Regional Metropolitano e a distribuição das ambulâncias dividido em microrregiões de cobertura. PEREIRA, Maria O. Busca ativa para conhecer o motivo da evasão de usuários em serviço de saúde mental. 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-21002013000500002&script=sci_abstract&tlng=pt> Acesso em 29 de setembro de 2017. PEREIRA, Maurício F.; COSTA Alexandre M.; MORITZ Gilberto O.; BUNN Denise A. Coleção Gestão da Saúde Pública – Volume 3. 2013. Disponível em: <http://gsp.cursoscad.ufsc.br/wp/wp-content/uploads/2013/03/Anais-GSP-Volume-3Completo1.pdf> Acesso em 19 de julho de 2017. PORTO ALEGRE. Secretaria Municipal de Saúde - Plano Municipal de Saúde 2018 - 2021. Disponível em: http://lproweb.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/sms/usu_doc/plano_municipal_de_saude_-_pms_2018-2021__revisado_em_16_01_18.pdf RUVIARO, LF; FILIPPIN, LI. Prevalência de dor crônica em uma Unidade Básica de Saúde de cidade de médio porte. Rev. dor, v. 13, n. 2, p. 128-131, 2012. SILVA, Alessandra X.; CRUZ Eliane A.; MELO, Verbena. A importância estratégica da informação em saúde para o exercício do controle social. 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/%0D/csc/v12n3/18.pdf> Acesso em 20 de setembro de 2017. SOUZA, Ândrea C.; RIVERA, Francisco J. U. A inclusão das ações de saúde mental na Atenção Básica: ampliando possibilidades no campo da saúde mental. 2010. Disponível em: <http://www6.ensp.fiocruz.br/repositorio/sites/default/files/arquivos/Inclus%C3%A3o.pdf> Acesso em 23 de julho de 2017. VIEIRA, Fabíola S. Avanços e desafios do planejamento no Sistema Único de Saúde. 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232009000800030> Acesso em 19 de setembro de 2017. VIEIRA, F. S. Pharmaceutical assistance in the Brazilian public health care system. Rev Panam Salud Publica, v.27 n.2 Washington Feb. 2010.

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AB - Atenção Básica ABNT- Associação Brasileira de Normas Técnicas ACS - Agente Comunitário de Saúde AD – Atenção Domiciliar AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida AIH- Autorização de Internação Hospitalar ANVISA- Agência Nacional de Vigilância Sanitária API- Avaliação do Programa de Imunizações APS- Atenção Primária à Saúde APSUS – Programa de Qualificação de Atenção Primária à Saúde ASB- Auxiliar em Saúde Bucal ASPS- Ações e Serviços Públicos de Saúde AVC – Acidente Vascular Cerebral CADSUS Web- Sistema de Cadastramento de usuários do SUS CAF - Central de Abastecimento Farmacêutico CAPS – Centro de Atenção Psicossocial CAPS AD- Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas CAPS i - Centro de Atenção Psicossocial Infanto-juvenil CCIH- Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCZ - Centro de Controle de Zoonoses CD- Cirurgião- Dentista CEM- Centro de Especialidades Médicas CEO - Centro de Especialidades Odontológicas CIB - Comissão Intergestores Bipartite CID - Código Internacional de Doenças CIR- Colegiados Intergestores Regionais CIT- Comissão Intergestores Tripartite CLS – Conselho Local de Saúde CLT- Consolidação das Leis do Trabalho CMEI - Centro Municipal de Educação Infantil CMS - Conselho Municipal de Saúde CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNS - Conselho Nacional de Saúde COAP - Contrato Organizativo de Ação Pública COMESP - Consórcio Metropolitano de Saúde do Paraná COMSE- Centro Operacional de Medidas Sócio-Educativas COMUSAR- Conselho Municipal de Saúde de Araucária CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde CONFEMUSAR - Conferência Municipal de Saúde de Araucária COSEMS- Conselho de Secretarias Municipais de Saúde CRAS - Centro de Referência de Assistência Social CREAS - Centro de Referência Especializado de Assistência Social CSMI - Centro de Saúde da Mulher e do Idoso DAB - Departamento da Atenção Básica DAF - Departamento da Assistência Farmacêutica DATASUS - Departamento de Informática do SUS DCAA - Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria DCNI - Doenças de Notificação Compulsória Imediata DCNT - Doença Crônica Não Transmissível DNV - Declaração de Nascidos Vivos DOGES - Departamento de Ouvidoria Geral do SUS DSM - Departamento de Saúde Mental DST - Doença Sexualmente Transmissível DUE - Departamento de Urgência e Emergência DVS - Departamento de Vigilância em Saúde EACS - Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde EMAD - Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar EMAP - Equipe Multiprofissional de Apoio EMTN - Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional EPS - Educação Permanente em Saúde ESB - Equipe de Saúde Bucal ESF - Estratégia de Saúde da Família e-SUS - AB - Estratégia de reestruturação das informações da Atenção Básica FNS - Fundo Nacional de Saúde GAL - Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial do Laboratório Central do Estado do Paraná GIIG - Gestão Estratégica de Informações Governamentais GM - Gabinete do Ministro HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana HMA - Hospital Municipal de Araucária HOSPSUS - Programa de Apoio e Qualificação dos Hospitais Públicos e Filantrópicos IAM - Infarto Agudo do Miocárdio

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ICSAB - Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica IDH - Índice de Desenvolvimento Humano INDSH - Instituto Nacional de Desenvolvimento Social e Humano IST - Infecção Sexualmente transmissível LC - Linhas de Cuidado LACEN - Laboratório Central do Estado do Paraná LDO - Lei de Diretrizes Orçamentárias LOA - Lei Orçamentária Anual LOMA - Lei Orgânica Municipal de Araucária LOS - Lei Orgânica da Saúde LTA - Leishmaniose Tegumentar MA - Micro- Área MIF - Mulheres em Idade Fértil MS - Ministério da Saúde NAF - Núcleo Administrativo Financeiro NASF - Núcleo de Apoio ao Saúde da Família NCS - Núcleo de Capacitação em Saúde NISA - Núcleo de Informação em Saúde NSP - Núcleo de Segurança do Paciente NOAS - Norma Operacional da Assistência à Saúde NOTIVISA - Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária NV - Nascidos Vivos OMS - Organização Mundial da Saúde PA - Pressão Arterial PAI - Pronto Atendimento Infantil PAS - Programação Anual de Saúde PCDT- Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas PES - Planejamento Estratégico Situacional PHPN - Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento PIB - Produto Interno Bruto PlanejaSUS - Sistema de Planejamento do SUS PMAQ - Programa para Melhoria do Acesso e da Qualidade PMS - Plano Municipal de Saúde PNASS - Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde PNCH - Programa Nacional de Controle de Hanseníase PNEPS - Política Nacional de Educação Permanente em Saúde PNRS - Política Nacional de Regulação em Saúde PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento PPA - Plano Plurianual PS - Plano de Saúde PSE - Programa Saúde na Escola RAAS - Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde RAG - Relatório Anual de Gestão RAPS - Rede de Atenção Psicossocial RAS - Redes de Atenção à Saúde RAU - Rede de Atenção às Urgências RDQA - Relatório Detalhado do Quadrimestre Anterior REMUME - Relação Municipal de Medicamentos RMI - Rede Materno Infantil RMM - Razão de Mortalidade Materna RMS - Requisição de Materiais e Serviços RN - Recém Nascido SAD - Serviço de Atenção Domiciliar SADT - Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SARGSUS - Sistema de Apoio à Construção do Relatório de Gestão SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde SECRIA - Serviço de Atenção em Saúde Mental à Criança e ao Adolescente SESA - Secretaria de Estado da Saúde SI - Sistema de Informação SIA-SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica SIATE- Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergência SIEVISA - Sistema Estadual de Informação em Vigilância Sanitária SIGPB - Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família SIH - Sistema de Informações Hospitalares do SUS SIHD - Sistema de Informações Hospitalares Descentralizados do SUS SIM - Sistema de Informações de Mortalidade do SUS

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SINAN - Sistema de Informação de Agravos de Notificação Obrigatória SINASC - Sistema de Informações de Nascidos Vivos do SUS SIOPS- Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde SIPNI - Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações SISA - Sistema de Informações de Saúde de Araucária SISAGUA - Sistema de Informação de Vigilância da Qualidade da Água para Consumo Humano SISCOLO - Sistema de Informação do câncer do colo de útero SISMAMA - Sistema de Informação do câncer de mama SISPNCD - Sistema de Informação do Programa Nacional de Controle da Dengue SISPRENATAL - Sistema de Acompanhamento da Gestante SISSOLO - Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Solo SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional

SIVEP-DDA - Sistema de Informação Vigilância Epidemiológica - Doenças Diarréicas Agudas SMSA - Secretaria Municipal de Saúde SNGPC - Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados SRAG - Síndrome Respiratória Aguda Grave STA - Serviço de Tratamento Assistido SUS - Sistema Único de Saúde TCE - Traumatismo Crânio Encefálico TDO - Tratamento Diretamente Observado TFD - Tratamento Fora de Domicílio TSB - Técnico em Saúde Bucal UBS - Unidade Básica de Saúde UBSF - Unidade Básica de Saúde da Família UCI - Unidade de Cuidados Intensivos UPA - Unidade de Pronto Atendimento USA - Unidade de Suporte Avançado USB - Unidade de Suporte Básico UTI - Unidade de Terapia Intensiva VD - Visita Domiciliar VES-13 - Protocolo de Identificação do Idoso Vulnerável VIGIAGUA - Vigilância da Qualidade da Água

LISTA DE FIGURAS 01 - Organograma SMSA (Início Gestão Jan. 2017) 02 - Proposta de Reestruturação Organizacional Alta Direção SMSA 03 - Síntese da elaboração do Plano Municipal de Saúde 04 - Sistema Institucional e Decisório do SUS 05 - Instrumentos de Planejamento e Orçamento de Governo

LISTA DE MAPAS 01- Mapas de Localização do Município 01. a - Mapa Brasil/Paraná 01. b - Mapa estado do Paraná/2ª Regional de Saúde (2RS) 01. c - Mapa 2ªRS/ Araucária 01. d - Mapa Região Metropolitana Curitiba/Araucária 02 - Mapas do Município com a localização das unidades e serviços de saúde 02. a - Equipamento da SMSA área: Rural 02. b - Áreas de abrangência da Zona Urbana 02. c - Equipamentos da SMSA área: Boqueirão 02. d - Equipamentos da SMSA área: Califórnia 02. e - Equipamentos da SMSA área: Costeira 02. f - Equipamentos da SMSA área: CSA 02. g - Equipamentos da SMSA área: CSU 02. h - Equipamentos da SMSA área: Industrial 02. i - Equipamentos da SMSA área: Padre Chico 02. j - Equipamentos da SMSA área: Santa Mônica 02. k - Equipamentos da SMSA área: Shangri-lá 02. l - Equipamentos da SMSA área: Tupy 02. m - Equipamentos da SMSA área: Vila Angélica

LISTA DE GRÁFICOS 01 - População por Unidade de Saúde e Faixa Etária, estimada 2016. 02 - Números de Nascidos Vivos. Araucária/PR, 2006 a 2016. 03 - Taxas de Natalidade Paraná, 2ª Regional e Araucária 2006 a 2016. 04 - Nascidos Vivos por Regional de Saúde. Araucária/PR-2016. 05 - Tipo de Parto Entre os Nascidos Vivos. Araucária/PR- 2016 06 - Percentual de Mães Adolescentes. Araucária/PR, 2006 a 2016 07 - Estado Nutricional de Crianças De 5 a 10 Anos Avaliadas Nas UBS/UBSF de Araucária, de Acordo com o IMC para Idade, 2007 a 2016. 08 - Estado Nutricional de Adolescentes, Segundo IMC. Araucária/PR, 2012 a 2016 09 - Aleitamento Materno Exclusivo. Araucária/PR, Média de 2008 a 2015. 10 - Taxas de Aleitamento Materno Exclusivo. Araucária/PR, Média de 2011 a 2015 e 2016 11 - Taxas de Crianças Sem Aleitamento Materno. Araucária/PR, 2011 a 2015 e 2016 12 - Série Temporal de Doença de Notificação * Obrigatória Selecionada dentre as mais frequentes, Conforme Ano de Notificação. Araucária/PR, 2012 a 2016 13 - Taxa Detecção (por 100.000) de Residentes, conforme Ano de Notificação HIV/AIDS. Araucária/PR, 2013 a 2016 14 - Série Histórica de Casos Notificados de Violência, Conforme Sexo . Araucária/PR, 2010 a 2016. 15 - Série Temporal de Casos Notificados de Violência, Sexo Feminino, Conforme Faixa Etária. Araucária/PR, 2011 a 2016 16 - Principais Causas de Óbito, Conforme Porcentagem. Araucária/PR, 2016 17 - Porcentagem de Óbitos, Conforme Grandes Causas (CID-10). Araucária/PR, 2006 a 2016 18 - Porcentagem de Óbitos de MIF em Relação a Mortalidade Geral. Araucária/PR, 2010 a 2016 19 - Série Histórica das Principais Causas de Óbito, Conforme Porcentagem, em MIF. Araucária/PR, 2009a 2016 20 - Vínculo Empregatício. SCNES,2017 21 - Composição dos Conselhos

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LISTA DE QUADROS 01 - População Estimada e Porcentagem, Por Área de Abrangência 02 - Domicílios e Saneamento 03 - Valor Adicionado Bruto a Preços Básicos Segundo os Ramos De Atividade 04 - Valor Adicionado Fiscal Segundo os Ramos De Atividade 05 - Taxa de Analfabetismo Segundo Faixa Etária 06 - Índice De Desenvolvimento Humano 07 - Nascidos Vivos do Município de Araucária 08 - Local De Ocorrência Do Parto Dos Nascidos Vivos De Araucária, 2016. 09 - Município de Ocorrência do Parto dos Nascidos Vivos de Araucária, 2006 a 2016. 10 - Nascidos Vivos no Hospital Municipal de Araucária (HMA) 11 - Tipo de Parto por Hospital de Ocorrência Nascidos Vivos de Araucária, 2016. 12 - Avaliação Nutricional, Segundo IMC, De Crianças De 5 a 10 Anos, Conforme Regionais De Saúde. Araucária /PR, 2016. 13 - Estado Nutricional de Criança De 5 a < 10 Anos, de Acordo Com IMC Para Idade. Araucária*, 2ª Regional Metropolitana e Estado**2010 a 2016. 14 - Estado Nutricional, Segundo IMC, na Faixa - etária de 10 a 19 anos. UBS/UBSF Araucária* 2ª Regional Metropolitana e Estado**, 2010 a 2016. 15 - Coorte de Tuberculose, Abril de 2015 a Março de 2016. Araucária, 2016. 16 - Coorte de Hanseníase; MB/2014 e PB/2015. Araucária/PR, 2016. 17 - Taxas de Incidência e Prevalência Hanseníase. Araucária, 2016. 18 - Série Histórica da Sífilis em Gestante (SG) e Sífilis Congênita (SC) de Residentes, Conforme Ano de Notificação. Araucária/PR 2006 a 2016. 19 - Série Temporal de Atendimento Rábico, Conforme ano de Notificação. Araucária/PR, 2007 a 2016. 20 - Série Histórica de Notificação de Violência, Conforme Área de Residência de Unidade Básica de Saúde. Araucária, 2009 a 2016. 21 - Taxa de Incidência de Violência, Conforme Unidade Básica de Saúde. Araucária, 2014 a 2016. 22 - Casos de Violência Conforme Tipo de Agressão. Araucária/PR, 2010 a 2016. 23 - Número e Porcentagem de Causa Básica de Óbitos Gerais, dos Residentes. Araucária/PR, 2008 a 2016. 24 - Óbitos. Cinco Principais Causas, Conforme Idade (em Anos) e Sexo. Araucária/PR, 2008 a 2016. 25 - Distribuição dos Óbitos de Mulheres em Idade Fértil (MIF), Segundo Causa Básica Relacionada À Faixa Etária de 10 a 49 Anos. Araucária/PR, 2016. 26 - Unidade de Acesso do SUS, no Município de Araucária. 27 - População Adscrita de cada Unidade de Saúde. 28 - Rede Física de Saúde Pública e Privada Prestadora ao SUS. 29 - Investimento na Assistência Farmacêutica no Município de Araucária 30 - Série Histórica de Casos Notificados de Intoxicação Exógena, conforme agente. Araucária/PR, 1998 a 2016. 31 - Casos Registrados de Intoxicação Humana por Agente Tóxico e Sexo. Brasil, 2014. 32 - Série Histórica de Casos Notificados de Intoxicação Exógena Conforme Circunstância, Araucária/PR, 2007 a 2016.

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ANEXO 1

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185

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ANEXO 2

187

ANEXO 3

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ANEXO 4

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ANEXO 4.1

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ANEXO 4.1.1 Propostas finalizadas e aprovadas CONFEMUSAR 2017

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ANEXO 5

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213