UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD de MEDICINA ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE TECNOLOGIA MÉDICA AREA: RADIOLOGIA
MEDIOS DE CONTRASTE CURSO:
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
PROFESORA:
MG. CECILIA MUÑOZ
ESTUDIANTE:
SAPO SOLANO ROCIO DEL PILAR
CODIGO:
12010486
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 1
ÍNDICE
CAPÍTULO I: GENERALIDADES DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE. 1.1 DEFINICIÓN. .................................................................................................5 1.2 MEDIOS DE CONTRASTE (MC)....................................................................5 1.3 CLASIFICACIÓN DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE...................................5 1.4 MEDIO DE CONTRASTE POSITIVOS...........................................................6 1.5 BARIO. ....................................6 1.5.1 LA CONCENTRACIÓN DEL SULFATO DE BARIO.....................................7 1.5.2 SULFATO DE BARIO COMO MEDIO DE CONTRASTE.............................7 1.5.3 CONTRAINDICACIONES DEL SULFATO DE BARIO.................................8 1.5.4 ADVERTENCIA...........................................................................................8 1.5.5 RECOMENDACIONES................................................................................8 CAPÍTULO II: MEDIOS DE CONTRASTE IODADOS 2.1 DEFINICION...................................................................................................9 2.2 ANILLO DE BENCENO...................................................................................9 2.3 OSMOLARIDAD.............................................................................................9 2.4 VISCOSIDAD..................................................................................................9 2.5 CLASIFICACION DE LOS MCI.....................................................................10 2.6 REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE IONICOS 12 2.6.1 MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS......................................................12 2.6.2 TEMPORALIDAD DE LAS REACCIONES ADVERSAS............................13 2.7 EXTRAVASACION DE MEDIOS DE CONTRASTE......................................13 2.8 NEFROFATIA DINDUCIDA POR MEDIOS DE CONTRASTE IODADO.......14 CAPÍTULO III: TOMOGRAFIA COMPUTADA 3.1, GENERALIDADES.......................................................................................15 3.2 ESTUDIOS CONVENCIONALES.................................................................17 3.3 ESTUDIOS DINAMICOS Y VASCULARES..................................................17 3.4 TC CEREBRAL.............................................................................................19 3.4.1 PARAMETROS TECNICOS.......................................................................19 3.4.2 ESAMEN CON CONTRASTE IODADO.....................................................20 3.5 ANGIOTOMOGRAFIA..................................................................................20 3.5.1 VENTAJAS................................................................................................20 3.5.2 TECNICAS DE ADQUISICION DE DATOS...............................................20 3.5.3 METODOS DE ADMINISTRACION DE CONTRASTE..............................21 3.5.4 PROTOCOLO EN TOMOGRAFO MULTICORTE......................................21 CAPÍTULO IV. BIBLIOGRAFIA...........................................................................22
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 2
MISIÓN Y VISIÓN Escuela Académico Profesional de Tecnología Médica
VISIÓN En el año 2021 la Escuela Profesional de Tecnológica Medica de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos del Perú, seguirá siendo líder y modelo en la formación e innovación académica, investigación, gestión y proyección social acreditada nacional e internacionalmente, comprometida con el desarrollo humano sostenible del país y de la humanidad.
MISIÓN Somos una comunidad académica, integrante de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, que forma Tecnólogos Médicos en: Laboratorio Clínico y Anatomía Patológica, Terapia Física y Rehabilitación, Radiología y Terapia Ocupacional: con solida formación científica, pensamiento critico, habilidades y destrezas competitiva, investigadores, lideres con valores éticos y morales, con vocación de servicio en la solución de problemas de salud de la sociedad.
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 3
PRESENTACION El siguiente informe presenta una recopilación de la información referente a los medios de contraste y su clasificación respectivamente. Se busca rescatar la importancia de su uso y su aplicación en la radiología clínica pues los medios de contraste se administran diariamente a los pacientes que requieren un estudio contrastado. Se presentan tres capítulos presentando su clasificación general, enfocándonos en los contrastes positivos de los cuales se hará más extenso el contraste iodado, para centrarnos en este ultimo pues es el tipo de contraste utilizado en la tomografía computada.
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 4
CAPITULO I: GENERALIDADES DE LOS MEDIOS DE CONTRATE 1.1.-DEFINICION Medios de contraste radiológicos son sustancias que se emplean con fines diagnósticos debido a su capacidad para absorber los rayos X en mayor o menor grado que los tejidos blandos. Esto permite obtener una representación visual de determinadas estructuras y órganos, así como de cavidades y de procesos funcionales del organismo. Son apropiados como MC algunos elementos que absorben con mayor fuerza la irradiación que los tejidos corporales. Esto depende básicamente del coeficiente de absorción de masas del elemento utilizado para la irradiación diagnóstica. Son especialmente apropiados los elementos de número atómico intermedio (50 a 60) tales como el yodo: N atómico 53, Bario: N atómico 56, Lantano: N atómico 57 y Cerio: N atómico 58. 1.2 MEDIOS DE CONTRASTE. Son un grupo de sustancias que, administradas por diferentes vías, realzan determinadas estructuras anatómicas, aumentando notablemente la capacidad diagnóstica de un estudio. Los medios de contraste se utilizan en todas las áreas de la radiología clínica, mejora la capacidad diagnóstica de todas las técnicas de adquisición de imagen. 1.3 CLASIFICACION DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE Los MC se pueden clasificar según sus propiedades físico-químicas. Esto determina una diferente capacidad de absorber los rayos X, por lo que se distinguen entre medios de contraste positivos y negativos. Las sustancias que proporcionan un contraste negativo tienen una absorción de rayos X menor que la de los tejidos adyacentes. Los medios radio-opacos positivos tienen una absorción de rayos X mayor que la de los tejidos blandos y aumentan el contraste proporcionado por el órgano objeto de exploración.
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 5
1.4 MEDIOS DE CONTRASTE POSITIVOS Se emplean en radiología solo aquellos elementos que poseen al mismo tiempo buenas propiedades de absorción y elevada tolerancia para el organismo. Entre ellos se distinguen los compuestos yodados y los compuestos sin yodo (básicamente el bario): 1.5.BARIO El bario en su forma químicamente pura, se emplea desde hace mucho tiempo en la exploración de rutina del tubo digestivo. El bario debe estar presente en forma de un sulfato no soluble en agua, con el fin de que los iones de bario que son bastante tóxicos no se absorban desde la mucosa gastrointestinal. Los MC con sulfato de bario son suspensiones, es decir, emulsiones de partículas muy finas que deben ser de diferente tamaño y forma para que la suspensión sea mucho menos viscosa y pueda adherirse mejor sobre la mucosa, favoreciendo su observación detallada. Si existe sospecha de perforación intestinal, debe emplearse un medio de
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 6
contraste yodado hidrosoluble, ya que el bario puede causar una severa peritonitis química. Características del Sulfato de Bario • • •
Es inerte, no se absorbe, se elimina totalmente con la excreción normal y no altera la fisiología. Es útil en exploraciones gastrointestinales. Administración: vía oral ó vía rectal Presentación en suspensión (frasco de 300 mL) existe gran variedad todos por objeto impedir la floculación de bario (que deposite sedimentos).
1.5.1. LA CONCENTRACIÓN DEL SULFATO DE BARIO: Una manera cuantitativa para expresar la concentración es el porcentaje peso en volumen (%W/V). Se usa generalmente en soluciones. %W/V = (Wsoluto / Vsolución) 100% W: es el peso del soluto expresado en g, mg, etc. V: es el volumen de solución expresado en L, mL, etc. Por ejemplo: En un frasco de MC de sulfato de bario de 135 mL con una concentración de 250% p/v en g/mL nos indica que: 250% = Wsoluto / 135 mL Wsoluto = 337,5g Es decir en el frasco se tiene disuelto 150g de sulfato de bario BaSO4. 1.5.2. SULFATO DE BARIO COMO MEDIO DE CONTRASTE El medio de contraste positivo o radiopaco más frecuente para observar el sistema gastrointestinal es el sulfato de bario (BaSO4), comúnmente denominado sólo como bario. El sulfato de bario es un polvo, similar a la tiza el sulfato de bario es mezclado con agua antes de ser ingerido por el paciente. Este compuesto que es una sal de bario, es relativamente inerte debido a su extrema insolubilidad con el agua y otras sustancias acuosas, como los ácidos. Todas las otras sales de bario son tóxicas para el organismo. Por lo tanto el sulfato de bario que se usa en el servicio de radiología debe ser químicamente puro. Una mezcla de sulfato de bario con agua nos da una suspensión coloidal, no una solución. Las partículas de esta suspensión tienden a bajar al fondo del recipiente por acción de la fuerza de gravedad: sedimentan.
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 7
Se comercializan muchos preparados de sulfato de bario. La mayoría de estos preparados contiene sulfato de bario finamente dividido en un agente especial de suspensión con el objetivo de resistir la sedimentación. Sin embargo cada suspensión debe ser bien mezclada antes de ser usada. Las distintas marcas tienen diferentes olores y sabores, como chocolate, vainilla, limón, lima o frutilla. 1.5.3. CONTRAINDICACIONES DEL SULFATO DE BARIO Las mezclas de sulfato de bario están contraindicadas cuando existe alguna probabilidad de que la mezcla pueda escapar a la cavidad peritoneal. El sulfato de bario no será absorbido. Este escape puede ocurrir a través de una víscera perforada o durante la cirugía si ésta sigue al procedimiento radiológico. 1.5.4. ADVERTENCIA Se ha comunicado que una pequeña cantidad de pacientes es hipersensible al sulfato de bario o a los aditivos. Aunque estos casos son infrecuentes, el paciente debe ser observado para detectar signos de una reacción alérgica. 1.5.5. RECOMENDACIONES: Si se administra enemas opacos templados, la temperatura debe ser algo inferior a la corporal, de alrededor de 29 a 30 °C. Además de desagradable y debilitante, lo enemas demasiado calientes lesionan los tejidos y producen una irritación que resulta difícil que el paciente retenga el tiempo suficiente para lograr la exploración. Se recomiendan las suspensiones de bario frías de 5 ° C pensamiento en que producirán menos irritación, tiene un ligero efecto anestésico que relaja al colon y estimula la contracción tónica del esfínter anal. Estos efectos facilitan la retención del MC.
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 8
CAPITULO 2: MEDIOS DE CONTRASTE IODADOS (MDI) 2.1. DEFINICION Corresponden al grupo más importante de los medios de contraste y se utilizan ampliamente en la producción de bioimagenes. Los medios de contraste iodados (MDI) son sales de yodo cuya osmolaridad se compara respecto al plasma. El realce que logran depende de la concentración de átomos de yodo que contienen. La densidad del tejido blanco es aproximadamente igual a la densidad del agua (0.92 a 1.06 g/cm3) mientras que la densidad del yodo es de 4.94 g/cm3. 2.2. ANILLO DE BENCENO Es el sustrato básico al que se adhieren los átomos de yodo
Ácido triyodobenzoico 1. _3 átomos de yodo en las posicions C2.C4 Y C6. 2. _Grupo carboxilo en la posición C1. 3. _Radicales orgánicos n posiciones C3 y C5 (determinan solubilidad, unión a proteínas y vía de excreción). Los distintos compuestos difieren en osmolaridad, viscosidad y fuerza iónica, factores implicados en las reacciones adversas. Por lo general cuando la osmolaridad disminuye la viscosidad aumenta, aunque no de manera lineal. Vida media aproximada de una hora en un individuo sano. 2.3.
OSMOLARIDAD
Es una de las propiedades más importantes y marca importantes diferencias entre los distintos tipos de compuestos, tanto en los disociables como en los no disociables. La osmolalidad de un medio de contraste depende del número de partículas disueltas en solución. Representa la concentración de soluto por kilogramo de agua y es proporcional al número de partículas (moléculas e iones) en solución. De ahí que sea mayor en los medios de contraste iónicos (dos partículas disociadas en solución osmóticamente activas) que en los no iónicos (una partícula en solución. 2.4.
VISCOSIDAD
Es una medida de las propiedades del flujo de las soluciones. Repercute en la velocidad máxima de inyección y se expresa en milipascales por segundo (centipoise). La viscosidad depende principalmente del tamaño de la molécula, de la concentración
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 9
de la solución y de la temperatura del contraste en el momento de su administración. Al aumentar la temperatura, disminuye la viscosidad, mientras que un incremento en la concentración de la solución y en el tamaño de la molécula aumenta la viscosidad de la misma. Los medios de contraste dímeros poseen una viscosidad mayor que los monómeros por el mayor tamaño de su molécula. La mayor viscosidad ocasiona un enlentecimiento en la circulación capilar. La velocidad de inyección (en ml/s o cm3/s), el volumen total inyectado (en ml) y la concentración del contraste (en mg I/ml) son los parámetros que determinan el grado final de contraste que se observará en la imagen. En estudios experimentales se ha comprobado que durante la inyección de un medio de contraste se produce un enlentecimiento del flujo sanguíneo en el capilar y la arteriola proporcional a la viscosidad de la solución. 2.5.
CLASIFICACIÓN DE LOS MCI
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 10
Los MCI Pueden clasificarse según: 2.5.1. Su osmolaridad (respecto la osmolaridad de la sangre 290 mOsm/Kg) •
Alta osmolaridad (1200 a 2400 mOsm/Kg H2O) Son sales sódicas y/o meglumina del ácido benzoico triyodado a concentraciones que oscilan entre el 40 y el 78% Los medios de contraste se eliminan inalterados por vía renal, fundamentalmente por filtración glomerular, siendo la vida media de aproximadamente 2 horas y excretándose el 90% del contraste durante las primeras 24 horas. En sujetos sanos la eliminación extrarrenal de los agentes de contraste yodados es baja (menor de un 4%). En pacientes con insuficiencia renal la excreción por la vesícula biliar aumenta hasta un 20%6
•
Baja osmolaridad (290 a 860 mOsm/Kg H2O) En solución la molécula se disocia, al igual que los monómeros iónicos, en un anión que contiene los dos anillos de benceno triyodados y un catión no yodado, de forma que la relación de átomos de yodo/partículas totales en solución es de 6/2. Esta relación determina la osmolaridad del compuesto, en este caso aproximadamente de 600 mOsm/l. Debido a su alta viscosidad no se comercializa en concentraciones mayores. Habitualmente empleado como contraste endovascular, sea por vía intravenosa o intraarterial, también puede administrarse por vía urinaria e intracavitaria (articular y uterina). Puede diluirse con soluciones glucosada, salina o glucosalina
2.5.2. Su tendencia iónica (dada por sus radicales en posición 1,3 y 5 del núcleo benzoico) •
Iónicos (radical carboxilo-COOH) Se disocian en iones cuando se disuelven en agua: un anión cargado negativamente, que es responsable del contraste, y un catión cargado positivamente, lo que les confiere a su vez mayor osmolaridad. La meglumina es un catión orgánico de elección por su menor actividad farmacológica en comparación con el ion sodio, pero al ser un ion mucho más grande produce un medio de contraste más viscoso. Las partículas eléctricamente cargadas, resultantes de la disociación, pueden influir en los eventos electrofisiológicos del organismo como, por ejemplo, la transmisión del impulso en el sistema nervioso central y periférico así como en el sistema cardiovascular, lo que produce una serie de efectos secundarios.
•
No iónicos (radical hidroxilo-OH): No se disocian sino que permanecen en solución como una partícula eléctricamente neutra, por lo tanto su osmolaridad es menor.
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 11
2.5.3. Su estructura molecular (determinado por l numero de núcleos benzoicos) •
Monoméricos (un núcleo benzoico)
•
Diméricos (dos núcleos benzoicos)
2.6.
REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE IÓNICOS
Tradicionalmente las reacciones adversas a los medios de contraste se han clasificado según su gravedad en: •
Leves: urticaria, prurito, náuseas, vómitos, tos, vértigo y diaforesis. Constituyen el 98% de los casos.
•
Moderadas: vómitos persistentes, urticaria difusa, dolor de cabeza, edema facial, broncoespasmo leve o disnea, palpitaciones, taquicardia, bradicardia e hipertensión. Representan el 1% y requieren tratamiento.
•
Graves: arritmias, hipotensión, broncoespasmo grave, edema laríngeo, edema pulmonar, convulsiones, síncope, paro cardiaco y muerte. Constituyen alrededor del 1% y requieren tratamiento e internación.
En general las reacciones adversas se presentan entre el 5 al 8% de la población y se produce por diferentes mecanismos. 2.6.1. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS La patogénesis o mecanismos de acción involucrados es complejo y no totalmente conocido. Los dos mecanismo principales son: _Reacciones Tóxicas o Quimiotóxicas Por acción directa del MCI sobre las células y tejidos, proteínas circulantes y sistemas enzimáticos. El volumen administrado y la osmolaridad de los MCI juegan un papel importante n su desarrollo. Sus blancos característicos son: • • •
Los riñones: deterioro de la función renal (nefropatía inducida por MCI) Sistema cardiovascular (SCV): hipotensión, taquicardia, inotropismo, y cronotropismo negativo, arritmias, paro cardíaco, trombosis venosa. Sistema nervioso central (SNC): reacción vasovagal, cefaleas, mareos, deterioro del sensorio, disminución de la visión, convulsiones.
_Reacciones por hipersensibilidad Relacionadas con la liberación de histamina desde los mastocitos a través de mecanismos directos por aumento de la osmolaridad, por activación del sistema de complemento y quininas o bien por mecanismos aun no completamente comprendidos. Su aparición y gravedad son independientes de la dosis de MCI administrada.
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 12
No se ha podido demostrar fehacientemente un mecanismo mediado por una inmunoglobulina específica. Por esta razón se le clasifica por hipersensibilidad y no como anafilácticas, término reservado para reacciones de hipersensibilidad mediadas por una inmunoglobulina específica para un alérgeno sensibilizante. Por ello las pruebas cutáneas carecen de valor predictivo para las reacciones adversas por hipersensibilidad a los MCI 2.6.2. TEMPORALIDAD DE LAS REACCIONES ADVERSAS _Por hipersensibilidad inmediata Ocurren dentro de los 60 min posteriores a la inyección. El 70 % se produce dentro de los primeros 5 min y el 90% dentro de los primeros 20 min. _Por hipersensibilidad tardía Ocurren entre 1 hora y 1 semana posteriores a la inyección. Se han reportado n un 0.5% al 2% de los receptores de medios de contraste. Generalmente se trata de reacciones cutáneas leves o moderadas. La mayoría se produce entre las tres horas y dos días posteriores a la administración de la sustancia de contraste. De forma menos frecuente pueden manifestarse como un síndrome seudogripal, también autolimitado o parotiditis. 2.7.
EXTRAVASACIÓN DE MEDIOS DE CONTRASTE
La extravasación de un contraste endovenoso ocurre cuando el líquido sale del vaso que lo contiene, diseminándose por los tejidos blandos adyacentes. Tiene una prevalencia de 0,04% a 1,3% con el empleo de bombas inyectoras. Los síntomas que provoca la extravasación son: dolor, hinchazón, hematoma, ulceración cutánea y síndromes compartimentales. Los mecanismos de acción en la extravasación dependen de: • •
Osmolaridad del contraste: a mayor osmolaridad, mayor daño. Citotoxicidad: en contrastes iónicos es mayor.
•
Volumen: a mayor volumen, más daños se producen.
•
Compresión mecánica: ocurre cuando el volumen extravasado es grande.
Los factores de riesgo para que se produzca la extravasación del medio de contraste son: • •
Inyección en miembros inferiores y venas distales o terminales de las manos o los pies. Edades extremas de la vida.
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 13
•
Fragilidad vascular y compromiso del drenaje linfático o venoso.
•
Medios de contraste de alta osmolaridad.
•
Obesidad, diabetes o enfermedades crónicas.
•
Antecedentes de quimio o radioterapia.
•
El empleo de agujas metálicas (tipo butterfly) presenta un mayor riesgo que las de teflón (tipo Abbocath).
•
Inyección de grandes volúmenes.
Las extravasaciones generalmente se deben a una incorrecta técnica de punción, mala elección del vaso a punzar o deficiente fijación del sistema de punción. Se recomienda no emplear una bomba inyectora en venas del dorso de las manos y los pies, ya que en caso de extravasación podría generarse un síndrome compartimental, que podría poner en riesgo la extremidad por fenómenos isquémicos anóxicos. Normalmente las extravasaciones no requieren de tratamiento y sólo hay que calmar e informar al paciente de lo sucedido. No obstante, si son importantes o generan dolor, se recomiendan las medidas mencionadas en el siguiente cuadro: Tratamiento de extravasación de medios de contraste EV
Es importante explicar en el consentimiento informado la posibilidad de que ocurra una extravasación y los tratamientos disponibles, antes de realizar la inyección del medio de contraste 2.8.
NEFROPATÍA INDUCIDA POR MEDIOS DE CONTRASTE IODADOS
La creciente tendencia en la utilización de procedimientos radiológicos que requieren la administración de contraste yodado ha resultado en un incremento en la incidencia de nefropatía por contraste (NIC), una causa frecuente de insuficiencia renal aguda adquirida en pacientes internados, que se asocia a una elevada morbi-mortalidad.
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 14
Si bien la administración de contraste yodado en ausencia de factores de riesgo probablemente no requiera precauciones especiales, la incidencia de NIC puede ser elevada en ciertas poblaciones. En efecto, los pacientes que más se benefician de procedimientos diagnósticos y terapéuticos mediante la administración de contraste yodado (pacientes ancianos, diabéticos, hipertensos, con disfunción renal) son, casualmente, los que presentan mayor riesgo de NIC. Definición La NIC se define como un rápido deterioro de la función renal luego de la administración parenteral de material de contraste en ausencia de otras causas identificables. Existen distintas definiciones de NIC, si bien probablemente la más aceptada es un incremento de los valores de creatininemia mayores del 25%, o un incremento absoluto de la creatininemia mayor de0,5 mg/dL en las 48-72 horas posteriores al procedimiento. No obstante, se han reportado variaciones similares en sujetos normales en ausencia de administración de contrastes yodados. La creatinina sérica es una medida indirecta de la función renal, que se encuentra influida por diversos factores como la edad, sexo y masa muscular y puede ser normal en pacientes con nefropatía significativa. La fisiopatogenia de la NIC es objeto de controversia, si bien parece presentar un mecanismo multifactorial. El efecto del medio de contraste yodado sobre la perfusión renal consta de dos fases. En la primera, que dura apenas unos segundos, se observa vasodilatación renal con consiguiente incremento del flujo renal. En la segunda fase, se observa vasoconstricción y reducción en el flujo sanguíneo renal, con caída de la filtración glomerular renal. La reducción en el flujo sanguíneo renal podría atribuirse a la elevada osmolaridad de los medios de contraste, toxicidad directa, liberación de potentes vasoconstrictores como la endotelina, reducción de la producción de óxido nítrico por la corteza renal y estrés oxidativo por liberación de radicales libres de oxígeno.
CAPITULO 3: TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
3.1.
GENERALIDADES
La indicación mejor establecida de los medios de contraste no iónicos es su utilización en los estudios de TC. Los estudios de TC con contraste sirven a dos propósitos fundamentales: • •
El estudio morfológico de los órganos y vasos. El dinámico o funcional de los órganos y su patología.
El estudio morfológico de los distintos órganos y estructuras es el estudio más básico que se puede realizar con TC tras la administración de contraste intravenoso y se basa en la propiedad de los contrastes para aumentar la diferencia de atenuación entre órganos y lesiones. En la TC existe una relación directa entre el grado de realce que
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 15
experimenta una estructura determinada y la cantidad de contraste administrada, aproximadamente 25 UH de realce por cada miligramo de yodo y ml de sangre o cm 3 de tejido. Cuando se administra un contraste intravenoso, se distribuye inicialmente por el espacio intravascular y posteriormente difunde al compartimento extravascular extracelular, acumulándose en este espacio intersticial hasta que se deja de administrar, momento en el que este intercambio resulta en un equilibrio dinámico, de tal forma que la cantidad de yodo depositado en cada compartimento se iguala. Según esto, son las diferencias de concentración de yodo que se establecen entre los espacios vascular e intersticial, antes de la fase de equilibrio, las que acentúan las existentes entre los distintos tejidos y entre éstos y los tejidos patológicos. En el estudio morfológico de las estructuras del sistema nervioso central (SNC), la relación que se establece entre los distintos compartimentos es diferente. Esta diferencia radica en la existencia de una BHE a través de la cual no puede difundirse el medio de contraste yodado. Así, el contraste se ve confinado al espacio intravascular y el aumento de realce experimentado tras su administración sólo se produce basándose en la cantidad de yodo depositado en el total del volumen sanguíneo cerebral. Por tanto, en el estudio morfológico básico del SNC no se requiere la administración rutinaria de un contraste intravenoso. Sin embargo, la existencia de patología intracraneal suele producir una rotura de la BHE y consecuentemente el paso libre del contraste al espacio extracelular del tejido patológico. El contraste yodado en el espacio intersticial patológico acentúa la diferencia entre el tejido sano y el patológico y permite un mejor estudio y la delimitación de las lesiones intracraneales. Los estudios vasculares mediante TC son más complejos. En este caso se trata de adquirir las imágenes en el momento en el que el contraste se encuentra en el interior de los vasos. Por tanto, se trata de mantener el bolo de contraste lo más compacto posible en el interior del volumen escaneado y así obtener la máxima cantidad de contraste en la luz vascular al adquirir las imágenes. Son múltiples los parámetros que influyen en una adecuada calidad diagnóstica de estos estudios, pero referidos a la administración del contraste se pueden resumir en tres puntos. Por una parte, el realce arterial es directamente proporcional al número de moléculas de yodo administradas por unidad de tiempo (flujo de yodo), que a su vez depende de la velocidad de inyección y de la concentración del medio de contraste. El flujo de yodo puede aumentar incrementando la velocidad de administración y/o aumentando la concentración de yodo. En general para estos estudios se requieren altas concentraciones de yodo (iguales o mayores a 300 mg I/ml) y una velocidad de inyección alta (igual o mayor a 3 ml/s). En segundo lugar, existe un alto grado de variabilidad interindividual en el realce arterial tras la inyección de una cantidad determinada de contraste (de 140 a 440 UH en la aorta abdominal o, en relación al peso corporal, de 92 a 196 UH/ml/kg de peso).
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 16
Los factores individuales que más afectan a esta variabilidad son el gasto cardíaco y el volumen sanguíneo total, el cual se correlaciona a su vez con el peso corporal, factor inversamente proporcional al grado de realce. Corrigiendo, por tanto, el volumen del medio de contraste en función del peso corporal, se reduce esta variable, aunque no pueda corregirse la dependiente del gasto cardíaco. En tercer lugar, el realce aumenta con la duración de la inyección del contraste. Por último, el empuje con pequeñas cantidades de suero fisiológico (30-40 ml) inmediatamente después de la inyección del contraste prolonga e incrementa ligeramente el realce arterial, ya que aumenta la compactibilidad del bolo y, al empujar el contraste, por ejemplo, desde el espacio venoso braquiocefálico al espacio arterial, reduce los artefactos producidos por el agente de contraste en el lugar de la inyección. En la actualidad la estrategia más utilizada, por eficiente y sencilla, es la técnica de detección automática de la llegada del bolo (bolus tracking), que se denomina de distinta forma según los fabricantes. Esta técnica evita las variaciones debidas al gasto cardíaco y permite estudios más reproducibles. Los estudios dinámicos combinan lo anteriormente expuesto para las TC convencionales y vasculares, de tal forma que la adquisición se realizará en distintas fases de la dinámica del agente de contraste, y con ellas se pueden estudiar la morfología y el comportamiento de los diferentes procesos patológicos. Los contrastes yodados no iónicos monómeros y dímeros reúnen a la perfección estas tres cualidades por su alto índice de eficacia, su amplio margen de seguridad y su relativa sencillez de manejo debido a su baja viscosidad y su fácil administración y conservación. 3.2.
ESTUDIOS CONVENCIONALES
Respecto a la opacificación visceral, el realce de los órganos parenquimatosos es directamente proporcional a la concentración en yodo de la solución administrada (cantidad total de yodo) e inversamente proporcional al peso corporal. Para el hígado en la fase portal se estima que es necesario un realce mínimo sobre el valor basal de 30 UH, aunque lo óptimo sería alcanzar unas 50 UH. Heiken y cols.31 calcularon que se necesitaban 0,5 g I/kg para un realce de 50 UH (35 g I en un paciente de 70 kg o aproximadamente 120 ml para concentraciones de 300 mg I/ml). En general el rango de administración debe estar en 35-45 g de yodo. La velocidad de inyección puede realizarse a 2,5-3 ml/s, pues mayores velocidades no mejoran significativamente la calidad diagnóstica del estudio. Los estudios convencionales el contraste se administra vía intravenosa mediante bomba de inyección, con un volumen de 100 a 125 ml, a concentraciones de 300 mg I/ml o más y una velocidad media de 3 ml/s. El momento de adquisición depende de la región anatómica que hay que explorar; en los estudios neurorradiológicos resulta especialmente importante, ya que suele
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 17
adquirirse en la fase de equilibrio (3-4 minutos), tiempo suficiente para que el contraste se acumule en el espacio intersticial allí donde la BHE esté rota. 3.3.
ESTUDIOS DINÁMICOS Y VASCULARES
En cuanto a los estudios dinámicos, la dosis y concentración utilizadas son similares a las empleadas en las TC convencionales. La velocidad de inyección debe hacerse a 3,5-4 ml/s para conseguir un adecuado realce arterial que, como ya se ha mencionado, sobre todo depende del flujo de yodo. Las imágenes deben adquirirse preferentemente con detección automática de la llegada del bolo de contraste y en función de la velocidad del equipo de TC. Las TC dinámicas están indicadas para la detección de lesiones focales parenquimatosas y en la patología tumoral. A estén respecto, los estudios comparativos más recientes determinan que la utilización de altas concentraciones (≥ 350 mg I/ml) incrementa la detección de lesiones hipervasculares hepáticas en la fase arterial tardía (30-35 s de retraso), aunque no existen diferencias para la detección en la fase portal, que se adquiere unos 60 s después de la administración del contraste. Existen algunos estudios que afirman que con altas concentraciones de yodo la detección de las lesiones pancreáticas en la fase arterial tardía es mayor, aunque no parece que estas diferencias sean significativas. Tampoco está claro si estas concentraciones aumentan la capacidad para la detección de infiltración vascular o peripancreática. En los estudios vasculares por TC se requiere una media de 250-300 UH de realce arterial para una eficacia diagnóstica razonable. Se estima que una dosis adecuada o diagnóstica para conseguir el realce deseado se debe calcular en función del peso, o sea, unos 1,5-2,0 ml/kg o 450-600 mg de yodo/kg. Los protocolos, en cuanto al apartado contrastográfico, son parecidos para los diversos estudios angiográficos y, teniendo en cuenta todos los parámetros que influyen, algunos autores proponen unas directrices generales que se pueden utilizar como referencia para pacientes de 60-80 kg de peso: velocidad de inyección de 4 ml/s de una solución a 350 mg I/ml o, lo que es lo mismo, un flujo de 1,4 g I/s, cuya duración debe ser, en este caso, de 15 s más la mitad de lo que dure la adquisición si se utilizan 10-15 ml de suero salino para empujar o 20 s más la mitad si no se utiliza suero salino. Estos parámetros coinciden en gran medida con los que se utilizan en nuestro medio y que también se exponen en la siguiente tabla:
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 18
3.4.
TC CEREBRAL
3.4.1. PARÁMETROS TÉCNICOS EN TOMOGRAFÍA CEREBRAL •Preparación del paciente: • • •
Ayuno : neonatos ..........................3 horas Menores de 5 años ............4 horas Niños mayores o adultos.... 6 horas
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 19
Volumen del contraste: • •
Adulto: 1- 2 cc /kg de peso Niño: 2-3 cc /kg de peso
3.4.2. EXÁMENES CON CONTRASTE IODADO •Todo proceso inflamatorio o infeccioso •Todo proceso neoformativo •Aneurismas o malformaciones vasculares 3.5. ANGIOTOMOGRAFIA La angiotomografía (CTA) , es una técnica no invasiva para visualizar vasos sanguíneos, se adquieren imágenes continuas en cortes finos con material de contraste, y se crean imágenes tridimensionales de los vasos intracraneales 3.5.1. VENTAJAS •Esta técnica ofrece grandes ventajas para la identificación y caracterización de las enfermedades vasculares. •Mientras que la angiografía por resonancia también nos permite una precisa caracterización de enfermedades vasculares, y puede ser usada como un método de despistaje, CTA puede ser usada como un adicional o definitiva evaluación pre y post quirúrgica. • Comparada con imágenes en unicorte, el multidetector provee una mayor resolución temporal y espacial permitiendo imágenes mas cercanas a la isotropía con grandes volúmenes, que abarcan estructuras vasculares intracraneales completas. •Sin embargo, la CTA tiene algunas limitaciones tales como una inferior resolución espacial y temporal que la angiografía por sustracción digital, por lo que esta técnica no puede ser reemplazada totalmente. 3.5.2. TÉCNICA DE ADQUISICIÓN DE DATOS •La angiotomografía tridimensional de vasos intracraneales puede ser ejecutado con tomógrafo unicorte, o con CT multicorte, el cual tiene algunas ventajas sobre el primero, como es una mejor resolución temporal, mejor resolución espacial en el eje z, disminución del ruido de la imagen y mayor cobertura anatómica. • El multidetector adquiere mas rápidamente los datos, permitiendo imágenes cercanas al isotropismo. •Cuando las enfermedades vasculares están en una región limitada como es el círculo de Willis, la ventajas del multidetector pueden ser menores, porque la imagen también puede ser vista por un tomógrafo unicorte. •El volumen del scanning deberá ser de acuerdo a la localización de las lesiones vasculares sospechadas. •Cuando la localización de la lesión es en el círculo de Willis o región supratentorial, el volumen del scanning usualmente comenzará en el nivel del piso selar y será continuada cranealmente.
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 20
•Cuando las lesiones son múltiples o no conocidas, el volumen del scanning puede ser en el nivel del foramen magnun y continuar cranealmente. •El CT multidetector es preferible para cubrir extensiones anatómicas amplias tales como las estructuras vasculares desde el arco aórtico hasta los vasos intracraneales. 3.5.3. MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN DE CONTRASTE •Para la obtención de una alta calidad de imagen, será necesaria un material de contraste de alta concentración. •Cuando la atenuación de los vasos intracraneales es usualmente mayor o cercanamente a 300 UH, la calidad de imagen en 3D o reconstrucciones multiplanares son usualmente satisfactorias con la administración de un agente de contraste intravenoso •Un total de 100–150 ml de contraste no iónico (300mgl/ml es usualmente inyectado en la vena antecubital con una velocidad de 2 a 4 ml/seg en un inyector de poder •Pueden utilizarse tres métodos de inyección: –Una técnica con un scan delay dado –Una técnica de inyección con test bolus –Una técnica de bolus tracking 3.5.4. PROTOCOLO EN TOMÓGRAFO MULTICORTE (vascular) •Scan delay : ( 15 a 45 seg) después de la iniciación de la inyección intravenosa del contraste se usa comunmente para obtener la fase arterial intracraneal, sin tomar en cuenta diferencias en el tiempo de transito del material de contraste. Esta técnica esta siendo ya omitida, pues para no perder una fase arterial óptima, necesitamos usar mayor cantidad de contraste. Test bolus •La técnica del test bolus, es un método para medir el tiempo entre la iniciación de la inyección del contraste y la llegada del mismo al vaso de interes. Esta técnica requiere un volumen adicional de contraste y monitoreo de la opacificación arterial por ct scanning. Basado en el resultado un scan delay es determinado. Bolus tracking •La técnica del bolus tracking es otro método para obtener una fase arterial óptima. Se ubica la región de interés y se escoge el umbral de mayor realce arterial según la necesidad del médico. El área de interés puede ser ubicada en la arteria carótida cercana a la calota craneana. Esta técnica consiste en la medida automática de la selección del área de interés y cuando se ha obtenido el umbral deseado, la máquina se dispara automáticamente. •Cuando se evalúa aneurismas intracraneales, un total de 16 – 24 ml de agente diluido de contraste no iónico con el triple de volumen salino 12 a 18 ml es inyectado en la arteria carótida en un tiempo de fluido de 0,6 a 0,8 ml / segundos usando un inyector de poder.
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 21
X. BIBLIOGRAFÍA: -DOUGLAS S. KATZ, MD. Secretos de la Radiología. Mc Graw Hill Interamericana. -RICARDO GARCIA MONACO. Medios de Contraste Radiológico. -RICARDO GARCIA MONACO. Guía de recomendaciones para la utilización de Medios de Contraste Radiológicos. - BONMATÍ L., PALLARDÓ Y. Medios de contraste en Radiología. -SARTOLI Y COL. Medios de contraste en imágenes. Rev. argent. radiol. vol.77 no.1 2013. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S185299922013000100008 -MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLOGICO. Disponible en:
http://radiologiarte.tripod.com/contrasterx.htm -GONZALES V. Manual práctico de tomografia
MEDIOS DE CONTRASTE
Página 22