Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
SEGURIDAD SOCIAL: NOVA ET VETERA Conferencias y discursos a propósito de la seguridad social costarricense
Rodolfo E. Piza Rocafort -------------------
PROLOGO (Lic. Víctor Hugo Céspedes)
San José, febrero del año 2001
2
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
SEGURIDAD SOCIAL: NOVA ET VETERA
Índice PRÓLOGO INTRODUCCIÓN I.-
SENTIDO, LÍMITES Y POSIBILIDADES DE LA SEGURIDAD SOCIAL
1)
¿Es viable y conveniente la Seguridad Social?
2)
El
Derecho
a
la
Seguridad
Social
como
Derecho
Constitucional. Sentido y alcances posibles. 3)
Alcanzando a Todos: la Informalidad y la Seguridad Social (Reflexiones desde la experiencia costarricense).
II.-
PENSIONES Y LEY CONSTITUTIVA DE LA CCSS
4)
Discurso presentación del Proyecto de Ley de Protección al Trabajador y Reformas a la Ley Constitutiva de la CCSS.
5)
Libro blanco: propuesta para discutir la reforma del régimen de Invalidez, Vejez y Muerte
3
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
III.- LA REFORMA DEL SECTOR SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL: POR LA MODERNIZACION, POR LA DESCENTRALIZACIÓN, POR LA PARTICIPACION 6)
La Reforma del Sector Salud: lo alcanzado y lo pendiente.
7)
Los compromisos de gestión para el año 2000. Importancia y sentido de los mismos en la Seguridad Social.
8)
La
firma
de
los
Addenda
a
los
Compromisos
de
Gestión:
Personalidad Jurídica Propia, Desconcentración y Autonomía de los Hospitales y Áreas de Salud. 9)
Una
apuesta
por
la
participación
social:
instalación
y
juramentación de las Juntas de Salud.
IV
VERBA FACERE
10)
Inauguración del Edificio de Especialidades Médicas del Hospital de Niños
11)
Discurso homenaje al Dr. Rafael Angel Calderón Guardia en el 59 aniversario de la seguridad social.
4
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
INTRODUCCIÓN
NOVA ET VETERA resume la personal perspectiva con que asumo la seguridad social en nuestro país. El equilibrio entre lo que existe y lo que es posible, entre la historia de la institución, con sus luces y sus sombras, y la institución que me gustaría y que me ha tocado ayudar a reconstruir, con sus nuevas luces y las sombras que quedan pendientes.
Mi personalidad quiere reconstruirlo todo, pero a partir de las premisas existentes y de las cosas que nos legó la historia. Hay en esa actitud, lo reconozco, una aparente paradoja, pero solo aparente. La naturaleza, me parece, nos impele a ello, a reconstruirnos siempre, so pena de morir mirando para atrás, viviendo de la nostalgia o recreándonos en las glorias pasadas. Pero la naturaleza también nos exige que en la reconstrucción (en el cambio inevitable y deseable) no destruyamos lo que heredamos, la carga histórica o genética que rige a las instituciones tanto como a los seres animados. Hay en ello, por supuesto, una influencia que debe mucho a Tocqueville y a Popper, pero que debe mucho más a mi carácter y a mi talante personal. Ellos me impelen a buscar siempre el equilibrio entre la tradición o lo que nos viene heredado y lo que nos toca heredar. Entre el pasado y el futuro.
En la seguridad social costarricense, encuentro los frutos de un sistema universal de salud y un sistema estructurado y posible de pensiones. Una institución que cuenta, además, con el apoyo y el compromiso de una gran parte de la población. 5
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Encuentro también, por supuesto, las limitaciones que le son inherentes al sistema y las limitaciones que los costarricenses le hemos agregado. Me encuentro, al final, con el deber de garantizar su supervivencia y la necesidad de adaptar la institución para que pueda responder razonablemente a los nuevos retos (no para que pueda resolver todos los problemas, porque eso es imposible e inhumano). Debo, pues, defenderla porque así lo quiere el pueblo de Costa Rica y por la convicción personal que he aprendido a valorar, al descubrir su utilidad para el desarrollo humano y los derechos humanos. Pero debo también ayudar a reconstruirla y reformarla, porque su sostenibilidad me lo impone y porque las nuevas circunstancias así lo exigen, mal que le pese a los nostálgicos, a los interesados y a algunos líderes sindicales o políticos que comulgan con esos grupos.
Es decir, necesito ayudar a garantizar la permanencia de la Caja (VETERA), en el marco del cambio ineludible y necesario (NOVA). Cambia y permanece es el guión de este libro y también de mi propia perspectiva y actuación al frente y desde la seguridad social de nuestro país.
Las instituciones no se construyen en una noche de inspiración. Son obra de múltiples circunstancias en las que la impronta de un ser humano es importante, pero es apenas un hito en la historia. No obstante eso, la impronta personal es fundamental e insustituible.
A mi me ha tocado estar al frente de la Caja Costarricense del Seguro Social en un momento difícil. Difícil más que por los problemas económicos y sociales del 6
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
entorno (que han existido siempre), por los prejuicios y escepticismo sociales de la gran mayoría de nuestros habitantes. Vivimos un momento en que se duda de todo y de todos, pero especialmente de los “políticos” y, con ello, sin percatarnos quizás, también de la democracia. Un momento en que, según la opinión periodística generalizada (de lo que conocemos equivocadamente como “opinión pública”), el altruismo legítimo parece engañoso y la verdad hasta parece mentira. Un momento en que todo líder o jerarca es culpable hasta que pruebe su inocencia. Y si no es culpable, es condenable por inepto en todo caso.
Aun en esas circunstancias, he preferido jugarme la crítica, pero avanzar una reforma que quiere recrearse, repensarse y reconstruir la seguridad social a partir de sus valores y principios, de sus coordenadas naturales e insustituibles. Una reforma que quiere hundirse en la historia, desde la creación de la Caja en 1941, en el gobierno del Dr. Calderón Guardia bajo el modelo bismarkiano, pasando por la universalización de nuestro seguro de salud (en los años 70 y 80), bajo la inspiración del modelo Beveridge, hasta ahora. Un ahora en que nos toca o nos ha tocado, impulsar una reforma profunda de nuestro modelo de salud (que pasa o quiere pasar de ser jerárquico, desvinculado de la atención primaria y centralizado, a un sistema descentralizado, participativo e integral) y a nuestro modelo de pensiones (de un sistema monopólico de reparto o de capitalización universal a un sistema mixto, multipilar, con un esquema complementario de capitalización individual), en cuyo proceso he participado directamente desde el año 1998 al año 2001, bajo la dirección presidencial del Dr. Miguel Angel Rodríguez y el apoyo de distintas fracciones legislativas. En efecto, la Asamblea Legislativa aprobó en el 98 nuestra propuesta de Ley de Desconcentración de 7
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Hospitales y Clínicas de la Caja Costarricense del Seguro Social, y en el 2000, las reformas más importantes, desde su creación, a la Ley Constitutiva de la Caja y al sistema universal de pensiones en el marco de la nueva Ley de Protección al Trabajador. A ellas se unen la operación de un nuevo modelo presupuestario, la universalización de los compromisos de gestión, la operación de un nuevo sistema centralizado de recaudación, la propuesta de un abordaje novedoso a las listas de espera, la creación y puesta en operación de la Superintendencia de establecimientos de salud de la seguridad social, la auditoría médica, los fondos especiales por resultados, las juntas de salud, la autonomía de los hospitales y clínicas con personalidad jurídica instrumental, etc. Reformas profundas que me ha tocado, como dije, impulsar y ver fructificar algunos frutos en apenas poco tiempo (3 años). Ello supone una tarea titánica, no porque el autor de estas líneas lo sea, sino porque ha debido enfrentar un coro de retórica interesada, encabezado por los sectores que desean que las cosas se mantengan como estaban (porque sacaban provecho de esa situación) o de una retórica tradicional ceñida al pasado. Para colmo de males, a los coros interesados, se unen los coros utópicos que prefieren una reforma perfecta imposible, a las reformas parciales que son posibles.
El libro que tienes en tus manos, habla de esas cosas. Y me atrevo a hacerlo en cuatro grandes capítulos: el primero sobre el sentido general, los límites y las posibilidades de la seguridad social; el segundo, sobre las pensiones y la Ley Constitutiva de la Caja; el tercero, sobre la reforma de nuestro sistema y seguro de salud; el cuarto, agrega dos discursos sobre la figura del Dr. Calderón Guardia y
8
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
la inauguración del edificio de especialidades médicas del Hospital Nacional de Niños.
El capítulo primero se compone, a su vez, de tres conferencias o discursos: empiezo por preguntarme si es viable y conveniente la seguridad social, sigo con tema del derecho constitucional a la seguridad social y termino con el tema de la informalidad y la seguridad social. El primero corresponde a una conferencia introductoria a un Seminario de Actuarios de la Seguridad Social de Centroamérica en julio del año 1999 (Hotel San José Palacio). El segundo, recoge la participación del autor como conferencista en un Seminario realizado para celebrar el décimo aniversario de la Sala Constitucional (Hotel Corobicí, San José, noviembre de 1999). El tercero corresponde a la charla dada en la Conferencia conjunta de la Seguridad Social de América en nuestro país, patrocinada por la CIPSS (Conferencia Interamericana de la Seguridad Social) y la AISS (Asociación Internacional de la Seguridad Social), a finales del año 2000, en el Hotel Herradura en San Antonio de Belén.
El capítulo segundo se compone de dos documentos: el discurso de presentación del proyecto de Ley de Protección al Trabajador (Casa Presidencial, septiembre del año 1999) y el documento de discusión sobre propuestas de reforma al régimen de Invalidez, Vejez y Muerte, para garantizar su supervivencia (febrero del 2001).
El capítulo tercero consta de cuatro conferencias o discursos. El primero sobre la reforma del sector salud: lo alcanzado y lo pendiente, en el marco del Foro de 9
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
América y Europa, patrocinado por el Banco Mundial en San Antonio de Belén (Costa Rica, mayo del 2000). El segundo corresponde al discurso sobre los compromisos de gestión para el año 2000, precisamente cuando se universalizaron los compromisos con todos los centros de salud de la institución (jardines de la Casa Presidencial en diciembre del año 1999). El tercero es el texto del discurso que di con ocasión de la firma de los addenda a los compromisos de gestión por el se otorgó, por primera vez en la historia, personalidad jurídica propia (instrumental) y autonomía a los hospitales y áreas de salud de la institución (Explanada del Hospital Dr. Calderón Guardia, septiembre del año 2000). En cuarto lugar, incorporo el discurso dado con ocasión de la instalación y juramentación de las juntas de salud, electas democráticamente en todo el país (Teatro Melico Salazar, febrero del año 2000).
Por último, el discurso sobre el Dr. Calderón Guardia corresponde a la celebración del 59 aniversario de la Caja Costarricense del Seguro Social y la celebración del centenario del nacimiento del fundador de nuestra institución (Museo Calderón Guardia, San José, octubre del año 2000). Al final recojo el texto del discurso que di con ocasión de la inauguración del Edificio de Especialidades Médicas en el Hospital Nacional de Niños, en mayo del año 2000.
Todas las conferencias y los discursos corresponden a un momento histórico que impone sus condiciones, y todos ellos forman parte de un mismo guión, el del autor, pero en circunstancias diferentes. Es inevitable, pues, que se pueda caer en repeticiones y aparentes discrepancias. Pero el libro forma un todo indisoluble en cuanto a las ideas que lo inspiran y que pretendo transmitir para convencerlos de 10
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
su bondad o para permitirles que me corrijan los errores y las desviaciones. También habrá de servir para que se me juzgue integralmente, como un hombre que trata, hasta donde es posible, que sus palabras correspondan a sus hechos y los hechos sigan un guión coherente y transparentemente expuesto (sin perjuicio de las pequeñas desviaciones que imponen las circunstancias y los enemigos del proceso).
Los textos son obra personal, intransferible. En el tercero, conté con la colaboración del Lic. Guillermo López (Actuario) y del Lic. Víctor Hugo Céspedes (Economista) y en el quinto con la colaboración invaluable del segundo. Pero incluso en ellos la redacción final y las ideas de fondo corresponden al autor. Digo esto para eximirlos de cualquier responsabilidad por los errores e ideas que ellos contienen. En todos los textos, por supuesto, debo haber introducido ideas que otros han expresado mejor que yo, pero ello no se ha debido a una acción premeditada. Probablemente, con el tiempo, y a veces sin percatarnos, asumimos las ideas que compartimos de los demás, creyéndolas propias, cuando no lo son.
Dicen que en política (y no hay duda que este libro es político, en el buen sentido de la palabra), no deben exponerse por escrito las ideas, porque las leen únicamente los enemigos para usarlas en perjuicio del autor, sacándolas del contexto y desviando el sentido de las palabras y del momento histórico. Convengo en que corro un riesgo en todo ello, pero vale más el valor que le otorgo a la transparencia. Si debo perder políticamente a costa de ella, prefiero perderlo todo y dejarle el campo a los demás.
11
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
No pretendo, obviamente, que compartan lo que digo. Pretendo únicamente plantear los guiones de mi actuación y de lo que quedará pendiente. Nada más y nada menos.
12
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
CAPITULO I
SENTIDO, LIMITES Y POSIBILIDADES DE LA SEGURIDAD SOCIAL
1)
多Es viable y conveniente la Seguridad Social?
2)
El Derecho a la Seguridad Social como Derecho Constitucional. Sentido y alcances posibles.
3)
Alcanzando a Todos: la Informalidad y la Seguridad Social
(Reflexiones
desde
costarricense).
13
la
experiencia
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
¿Es viable y conveniente la Seguridad Social? INTRODUCCION
El tema que me han asignado y que debo plantear ante los actuarios de la seguridad social de Centroamérica, me obliga a recordar la actuación de aquel sastre imaginario en el juicio que debió resolver Sancho Panza, en su condición de gobernador de la “ínsula de Barataria”. Me refiero a la historia de las caperuzas. ¿Cuántas caperuzas pueden obtenerse con un pedazo de tela? Una, dos, tres, cuatro o cinco, depende del tamaño de la caperuza. Lo mismo puede ocurrir con los actuarios frente a las demandas de la sociedad para con la seguridad social: las reglas para pensionarse, los servicios que pueden prestarse por nuestras instituciones, se adaptarán inevitablemente a las condiciones que la hagan viable técnica y financieramente. En “El Quijote”, Sancho Panza condena tanto al cliente que pidió más caperuzas de las que su tela podía dar, como al sastre por su cinismo y por no advertir las limitaciones del paño con el que tenía que hacer las caperuzas. Lo mismo puede ocurrirnos a todos, la sociedad puede pedirnos que le demos más de lo que podemos dar y la institución puede caer en el error o en la irresponsabilidad del sastre aquél, y dar más sin advertir las limitaciones inherentes y sin tomar en cuenta la viabilidad y la sostenibilidad de la institución. En ambos casos, como en la sentencia que relata Cervantes, la sociedad y la institución deberían ser condenados.
14
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
El papel de los actuarios es cuantificar los costos de nuestras acciones, advertirnos de los riesgos en que podemos incurrir y recomendarnos la adaptación de nuestras instituciones de seguridad social a las condiciones de las sociedades donde operan, pensando en la viabilidad y sostenibilidad de las mismas en el futuro. De eso hablarán ustedes estos días, pero como quiera que el tema que nos convoca es esencial, no quiero dejar de echar mi cuarto de espadas, y como no puedo hacerlo desde la perspectiva actuarial –para lo que me faltan el conocimiento y las luces de ustedes-, debo hacerlo desde una perspectiva general y preguntarme sobre la viabilidad misma de la seguridad social en cuanto tal, aunque desde la perspectiva costarricense.
Tengo para mí, que la defensa de las instituciones solo es posible desde el cuestionamiento permanente de las mismas, porque al cuestionarlas y al responder a las dudas de la sociedad, podemos garantizar su supervivencia y reforzarlas como instrumentos de la población para alcanzar sus fines. Eso, precisamente, trataré de hacer hoy: poner en duda a la institución y su viabilidad, para que, a partir de allí, descubrir su utilidad y la necesidad permanente de adaptarla, si lo que queremos es que sobreviva y siga rindiendo frutos.
LAS DEMANDAS DE LA SOCIEDAD COSTARRICENSE SOBRE LA SEGURIDAS SOCIAL
Los costarricenses nos hemos acostumbrado a tener un sistema nacional de salud, estructurado bajo la rectoría de un Ministerio de Salud y la operación y cobertura casi universal de la seguridad social en este campo. Nos hemos acostumbrado a tener un sistema básico de pensiones de Invalidez, Vejez y Muerte para los 15
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
trabajadores asalariados, manejado fundamental y principalmente por la seguridad social. Además, le hemos asignado a la institución (en adelante la CCSS o la Caja), algunas otras prestaciones sociales.
Nuestro sistema de seguridad social ha sido relativamente exitoso para cubrir a la población total en salud (más del 95%, contra menos del 50% en promedio en nuestro subcontinente), para ayudar a alcanzar la más alta expectativa de vida de la América Latina (76,92 años en 1999), para otorgar la mayor cantidad de servicios por habitante en el área de la salud, para asumir y prestar la atención primaria e integral en apenas 4 años (tarea que antes correspondía al Ministerio de Salud), para alcanzar niveles superiores al 50% de la PEA ocupada en materia de pensiones (lo que en América Latina es un nivel alto de cobertura), para alcanzar un sistema relativamente estable de pensiones. Para tener índices de morosidad menores a los que, en promedio, manejan los bancos públicos. Para tener un sistema de pensiones relativamente igualitario, solvente y rentable (la rentabilidad promedio de las inversiones de las reservas superó el 6% en los años 98 y 99), y que ha demostrado ser capaz de tomar medidas correctivas para mantenerlo en el futuro.
Ese éxito, paradójicamente, nos hace suponer que las potencialidades de nuestra seguridad social son ilimitadas1 y, en consecuencia, achacarle sus limitaciones –
1
De hecho, hasta la misma Sala Constitucional se hace eco de esa ilusión al afirmar textualmente: “La Sala entiende que esta decisión puede colocar a las autoridades de la institución en un estado de congoja en lo que toca a llevarla a su correcto cumplimiento... Pero, teniendo en cuenta el grado de madurez y experiencia desarrolladas por la CCSS durante su 16
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
incluso las que le son inherentes- a fórmulas reduccionistas: a la “incapacidad” de los jerarcas o de sus administradores, a la corrupción de sus dependencias, a las demandas sindicales o a factores externos únicos (v.g., si el Estado pagara sus cuotas, si se cobrara adecuadamente al sector privado, si no hubiera morosidad, etc.). Simplista o ingenuamente se afirma que si se corrigieran algunos de esos problemas, todo se arreglaría y se podrían financiar todas las demandas de la sociedad o de los trabajadores de la institución.
Por supuesto que esos factores inciden en la operación del sistema, y que si se corrigieran tendríamos un sistema mucho mejor, pero conviene tener presente que buena parte de las limitaciones de la institución son inherentes al sistema y seguirán existiendo o afectando la operación de la seguridad social en nuestro país y en cualquier otro, por más exitoso que sea.
Ello es así, porque toda obra humana está regida por la escacez y, en consecuencia, siempre es limitada. En segundo lugar, porque Costa Rica es una sociedad relativamente pobre, con un ingreso per cápita de cinco a diez veces menor que el de los países más avanzados (que, en todo caso, tienen sistemas de seguridad social también limitados y no muy superiores al nuestro por sus resultados).2 En tercer lugar, porque en el caso de la seguridad social, al tratarse medio siglo de existencia, así como su probada capacidad de enfrentar y de responder a los retos que plantea el cuidado de la salud pública...” (Sentencia # 5934-97). 2 El ingreso per cápita de nuestro país, apenas supera los 3.000 US$, mientras que Estados Unidos, Noruega, Suiza y Japón, por ejemplo, superan los 30.000 dólares per cápita. La expectativa de vida de esos tres países es, en cambio, parecida a la costarricense: 77, 78 y 80 años respectivamente. Cosa similar cabe decir de la mortalidad infantil, puesto que Costa Rica tiene una mortalidad parecida a la que esos tres países tenían en los años 80s. En cuanto al 17
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
de un sistema o seguro prepagado que opera de manera general (nacional) y que no se rige por el sistema de precios, el sistema mismo tiende a impulsar una demanda infinita que ningún sistema podría cubrir.3
Aun suponiendo la existencia de un mundo de ángeles (no de seres humanos), aun teniendo los mejores jerarcas, los mejores administradores y eliminando radicalmente la corrupción y las demandas sindicales, el sistema seguiría siendo consustancialmente deficitario respecto de las demandas sociales. La sociedad siempre tendrá mayores expectativas que necesidades reales y éstas seguirán siendo mayores a las posibilidades de atenderlas. La experiencia enseña que la demanda de servicios aumenta considerablemente con la satisfacción de las demandas anteriores. Más aun, cuando los servicios de la seguridad social, por su propia naturaleza solidaria y universal, no se prestan en relación con lo que se que paga por ellos. En su filosofía, los que tienen mayores ingresos apoyan
poder de compra (PPP), el per cápita de Costa Rica representa entre el 20 y el 25% del per cápita de los países más desarrollados. Es decir, nuestro ingreso real (medido por el poder de compra), es de cuatro a cinco veces menor al de los países más desarrollados. 3 Técnicamente puede afirmarse que la demanda es elástica y la oferta es inelástica. En el sistema de precios o de mercado, la mayor demanda de un bien o servicio, tiende a aumentar los precios y con ellos, la oferta misma de los productos o bienes demandados, con lo que éstos tienden nuevamente a bajar y así sucesivamente. De esa manera, el “precio” logra el equilibrio entre la una y la otra. Cuando el sistema de precios (de mercado) no operan, el equilibrio se alcanza por otros métodos, no necesariamente más justos o equitativos que el de la capacidad de pago. Se alcanza, generalmente, por medio de filas o tiempos de espera, por medio de la corrupción y el privilegio para determinados sectores, o por medio de la exclusión final – aunque solo fuera parcial- de muchos sectores a los que debería accederse. Eso, precisamente, ocurría en todos los sistemas de economía centralizada (los llamados sistemas comunistas) y eso, precisamente, ocurre con los sistemas de seguridad social. En todos, por ello, debe hacer un “gate keeper” (portero), que garantice que se acceda a los servicios en condiciones de mayor igualdad, pero su misma existencia implica la limitación y la insatisfacción de algunas demandas que deben cubrirse fuera del sistema formal de seguridad social. 18
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
(subsidian) a los de menores ingresos, los jóvenes a los niños y a los adultos mayores, los más sanos a los enfermos y discapacitados. Esa filosofía les es consustancial y, por tanto, la defensa y la crítica a la seguridad social solo puede construirse a partir de esas sus premisas esenciales.
Tampoco la solución de los otros problemas más concretos (pagos del Estado, morosidad, evasión, etc.), daría lugar a una solución del problema de fondo que está en la base del sistema de seguridad social, aunque la solución de ellos debe buscarse siempre. Si el Estado pagara todas sus cuotas anuales,4 el presupuesto anual de la institución no crecería ni un 2.5% (tómese en cuenta que el presupuesto de la Caja del año 2000 es superior a los 370.000 millones de colones, unos 1.200 millones de dólares). Si la morosidad no aumentara (lo cual es iluso, porque siempre habrá alguien que no quiera o no pueda pagar) y en el año todos los patronos pagaran a tiempo, el presupuesto total no aumentaría ni el 2%.5 Se trata de un total de morosidad anual, estatal y privada, “muy grande” (en términos absolutos), pero menor al 4.5% (respecto del presupuesto total) y mucho menor al 10% de los gastos por servicios personales de la institución (monto en que aumentan anualmente, de todas maneras, los gastos de personal en términos reales –restada la inflación- durante los últimos años). Es obvio que
4
Ello no incluye las deudas del pasado, pero debe tomarse en cuenta que ellas ayudan a financiar el sistema hoy y en el futuro. Una parte muy importante de los ingresos anuales de la CCSS son producto de los intereses de esa deuda histórica. 5 Aun pagando toda la deuda acumulada históricamente del sector privado, ella no representaría ni el 8% del presupuesto de un solo año de la institución. En todo caso, parece iluso pensar que la morosidad deje de aumentar de un año a otro (salvo correcciones teóricas contables), porque siempre habrá empresas que quebrarán, patronos que serán insolventes y que no podrán o no querrán pagar sus deudas. 19
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
con esos nuevos ingresos (menores al 4.5%), aunque serían muy útiles, no se resolverían ni lejanamente los principales problemas de la institución. 6
Pero como quiera que el mayor problema desde el punto de vista de la recaudación, es la evasión, no la morosidad (que en todo caso es menor proporcionalmente a la de muchos bancos),7 conviene que nos detengamos en ella a los efectos de responder a las posiciones reduccionistas o ingenuas que estamos analizando. Ciertamente, la evasión es muy grande (la PEA asalariada probablemente representa más del 65% de la PEA ocupada y los ingresos salariales probablemente son más del 20% superiores a los reportados), por lo que ella debe combatirse prioritariamente, tanto por lo que implicaría respecto del nivel de ingresos de la institución, como, sobre todo, porque su misma existencia violenta las leyes y representa una competencia desleal entre sectores productivos. De manera que enfrentarla seriamente es una necesidad impostergable (aunque nunca se pueda alcanzar el éxito total).
Pero debe tomarse en cuenta que, si aun con esos niveles de evasión, el seguro social administra cerca del 10% de la economía (de una economía relativamente
6
Piénsese, por ejemplo, que ese 4.5% teórico, apenas llega al 25% del crecimiento anual del presupuesto institucional. Recuérdese que el presupuesto de la Caja creció del año 1999 al año 2000 en más de 60.000 millones, y el 4.5% teórico a que hago referencia rondaría los 16.000 millones de colones. 7 Lo cual indica mucho, porque los sistemas tributarios y las cuotas de la seguridad social, se cobran compulsivamente, no a partir de acuerdos bilaterales de crédito. Mientras los bancos pueden (y deben) analizar la capacidad financiera y las garantías del prestatario antes de otorgarle un crédito; la CCSS se enfrenta a deudores compulsivos (no escogidos), producto de investigaciones sobre las remuneraciones no cubiertas, sin garantías específicas (aparte de las que legalmente impone el ordenamiento jurídico una vez constatada la deuda), etc.. 20
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
subdesarrollada),8 es difícil pensar que podría alcanzar el 15% del PIB, sin afectar seriamente la competitividad de nuestro país. Más allá del cumplimiento del deber, parece obvio que sin algún nivel de evasión o subdeclaración, algunas empresas difícilmente subsistirían, por el alto costo de las cuotas sociales en actividades intensivas en mano de obra (agricultura, equipos de fútbol, construcción, pequeña empresa, etc.). No digo, jamás, que no deban pagar y que no haya que aplicarles todo el peso de la ley. Lo que digo es que la realidad indica que si se ajustaran de un golpe a las reglas vigentes, muchos patronos seguramente saldrían del mercado. Teóricamente, podría afirmarse la conveniencia de tal efecto para la economía y la competitividad, pero los efectos sociales no siempre serían los deseables (al menos en el corto plazo), y los efectos sobre los ingresos de la seguridad social, en todo caso, tampoco serían tan halagüeños en la realidad. En el mejor de los casos (para los efectos de la seguridad social, no necesariamente para la sociedad), podríamos pasar a tener una institución que manejara el 12.5% del PIB. Esto es, que aumentara sus ingresos reales en un 25% (aparte del crecimiento anual de la propia economía). Aunque si el cambio fuera abrupto, lo más probable es que se afectaría seriamente la competitividad de nuestro país afectando los niveles de desempleo y de salarios reales para la población y, con ello, como en un círculo vicioso, los aumentos implicarían también menores ingresos para otros sectores que pagan a la seguridad social. No se trata, en verdad, de tener una institución rica en medio de una sociedad o de un Estado empobrecido y endeudado, porque por mucho que la salud y la seguridad social son fundamentales, también lo son las otras 8
El 13% según la OIT, pues se toma en cuenta a otras instituciones de seguridad social como el INS, el PANI, Asignaciones Familiares, CEN CINAI, IMAS, etc. 21
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
tareas de la sociedad (la infraestructura, la libertad, la alimentación, el vestido, la educación, la vivienda, el esparcimiento, el ambiente, la justicia, la calidad de vida, etc.)
Aun prescindiendo de esas consideraciones y suponiendo un incremento del 25% de los recursos reales de la institución (“for the sake of the argument”), ¿bastarían esos supuestos recursos para resolver todos los problemas de la seguridad social? Empecemos por admitir que, momentáneamente, se sentiría un gran alivio, pero percatémonos realistamente que al poco tiempo las demandas sindicales se comerían esos fondos y el 25% de ese incremento se destinaría probablemente a mayores salarios de los mismos empleados de la institución o a los actuales pensionados. ¿Puede alguien creer, razonablemente, que con un aumento, una sola vez, del 25% en términos reales en los salarios de los funcionarios de la CCSS y en las pensiones de manera general, los trabajadores de la CCSS y los jubilados quedarían satisfechos en el futuro? Cualquiera que conozca las condiciones del ser humano, concluirá fácilmente que, a la vuelta de 2 años, ese aumento sería insuficiente para las demandas crecientes de esos sectores. Poco tiempo después, un 25% en términos reales les parecería poca cosa frente al creciente “consumismo” de nuestra sociedad. Eso sin tomar en cuenta que los medicamentos crecerían probablemente entre un 15% y un 25% en términos reales (lo que por cierto sucederá en el año 2000 respecto del año 1999). Con los equipos e infraestructura, aun creciendo un 25% anualmente (lo que por cierto, es menos de la mitad de lo que ha crecido o crecerá anualmente durante los años 98-99, 99-00, 00-01), quedaríamos cortos frente a las demandas infinitas de la sociedad y de los grupos de presión. Y recuérdese que estamos hablando de un 22
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
crecimiento hipotético de ingresos que solo se daría una vez (a partir de entonces, lógicamente, el crecimiento sería el de la propia economía, digamos un 6% anual, si fuéramos una sociedad mucho más exitosa de lo que hemos sido durante los últimos 30 años, en que hemos crecido apenas un 3% anual en promedio).
Lo que quiero decir, y lo quiero decir transparentemente, es que aun suponiendo idealmente que tuviéramos unos ingresos muy superiores (lo que no parece razonable), tendríamos y enfrentaríamos problemas muy similares a los que hoy enfrentamos con ingresos menores. Por ello, estaremos obligados siempre a contener el gasto, lo que nunca gustará a los sindicatos, a los grupos de presión y a los usuarios.9
La mejor defensa de la institución, por ello, será:
1)
aumentar razonablemente los ingresos (ojalá por encima de la inflación, el crecimiento de la población y el de la economía –digamos un 5% en términos reales en los años normales, un 8% en los buenos años, un 2% en los más malos)10; sin aumentar las cargas sobre la sociedad.
9
Para estos efectos tampoco tendría impacto significativo, reducir o eliminar los gastos de las jerarquías superiores. Si elimináramos a la Junta Directiva, a la Presidencia Ejecutiva, a las Gerencias y a sus asesores y asistentes inmediatos, sus viajes, los vehículos y los celulares, nos ahorraríamos bastante menos del 0.2% del presupuesto anual de la institución. 10 Con un crecimiento del 3% de la economía en promedio, alcanzar un 5% del crecimiento de los ingresos de la seguridad social, parece más que meritorio. Cuando la economía crece un 6% anual, un aumento del 8% es muy satisfactorio (tómese en cuenta que algunos ingresos de la seguridad social dependen de la rentabilidad promedio de las inversiones, sobre todo en materia de pensiones, y una rentabilidad mayor al 5% en promedio es muy razonable). En las 23
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
2)
contener proporcionalmente el crecimiento de los gastos, y
3)
ser más eficiente y equitativo cada año en la asignación y aplicación de los presupuestos, de manera que se obtengan más y mejores servicios (que crezcan más, en términos cuantitativos y cualitativos) en relación con los
fondos
asignados
y que
éstos
se
distribuyan más
equitativamente.
Esto último implica, al menos, tratar de que las presiones para obtener incapacidades temporales o permanentes, no se coman las pensiones por vejez, de hoy y de mañana; que los servicios de salud permitan mejorar los índices de calidad de vida de nuestra población; que sean más oportunos los servicios y que se den en mayores cantidades (unidades de producción hospitalaria -UPH- sobre la base de grupos relacionados de diagnóstico –GRD-, por ejemplo; cobertura de servicios dentales, cirugías electivas en tiempos razonables; menos referencias y contrarreferencias, etc.), al mismo tiempo y sin perjuicio de la calidad, pero poco a poco, que es lo único que puede y debe esperarse de una buena administración. Esto sí es posible de lograr (y se ha logrado durante los últimos 3 años11), y sería muy exitoso seguirlo logrando.
épocas difíciles, lo más que puede esperarse es un crecimiento de los ingresos similar al crecimiento de la población: un 2% al año en nuestro país). 11 Unos pocos datos sustentan este aserto: en el año 1997 la mortalidad infantil fue del 14.2 por mil, en el 99 había bajado a 11.7. El total de consultas de salud en el año 97 fue de menos de 11 millones. En el año 1999 fue de 12.5 millones. En el año 97 el total de cirugías en la institución fue menor a las 170.000. En el año 1999 fueron superiores a 185.000. Aun más 24
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Pero, aun con todas esas condiciones resueltas seguirá siendo evidente que nunca se podrá responder a las expectativas infinitas de una sociedad que ha alcanzado altos índices de salud y de cobertura de la seguridad social, a pesar de ser un país de mediano o bajo desarrollo económico y mediano desarrollo educativo. Eso explica, tal vez, aunque suene a paradoja, las altas expectativas de nuestra población y por eso mismo, la marcada frustración sobre la capacidad institucional para responder a esas demandas sociales.
Hasta hace apenas unos años, se pensaba que el Estado de Bienestar era una conquista irrevocable de las sociedades contemporáneas y que los sistemas de seguridad social seguirían ampliando progresivamente su cobertura y protección. Hasta hace poco (antes de los años ochenta), se pensaba que el Estado podría protegernos satisfactoriamente desde la cuna hasta la sepultura (y en el caso de la seguridad social, mucho antes de nacer –atención a la salud de la madre embaraza, control prenatal, etc.- y mucho después de morir –pensiones por vejez y “muerte”, v.g.). Se pensaba también que el crecimiento del gasto social podía ser ilimitado y que, cuanto más se tomara de la sociedad civil y de los patronos, más equitativa, más justa y más próspera sería esa sociedad, porque se le daría a los más necesitados lo que se le quitaba a los más ricos.
A partir de los años ochenta, toda esa teoría se puso en duda. Se perdió ese optimismo exagerado sobre las potencialidades del Estado para cubrir las espectaculares son los aumentos en inversión de infraestructura y equipos. La recaudación ha crecido por encima del 7% en términos reales durante los años 98 y 99. 25
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
demandas de la sociedad. Descubrimos que el Estado no es más que un instrumento de la sociedad para alcanzar los fines que esa sociedad quiere y puede alcanzar, de acuerdo con los límites que le son inherentes. La seguridad social no es otra cosa que un mecanismo o instrumento estatal para tratar de alcanzar fines sociales (salud, protección contra la vejez y la discapacidad, o incluso contra el desempleo y los riesgos del trabajo), dentro de las limitaciones económicas y sociales de la sociedad en la que actúa. Y ese instrumento debe ser útil para lograr lo que se pretende. Para ello, es necesario que sea viable..
LAS PREGUNTAS QUE DEBEMOS RESPONDER
En ese contexto, debemos preguntarnos sobre la viabilidad y conveniencia de la seguridad social, porque de la respuesta a esa pregunta debería depender la defensa o la crítica de la misma.
Lo primero, la conveniencia: ¿desde el punto de vista de los resultados sociales (de los derechos humanos y del llamado “desarrollo humano”, de la competitividad y de la equidad), es conveniente tener un sistema nacional de salud, de invalidez, de pensiones, de riesgos del trabajo y aun de desempleo?
Para ello, debemos indagar antes si ¿es viable económica, política y actuarialmente la Seguridad Social?, porque aun probada la conveniencia histórica (que es la única que puede probarse), es necesario preguntarse si podrá existir (ser viable) y si será conveniente en el futuro. El hecho de que en el pasado haya dado sus frutos, no significa necesariamente que los pueda dar en un nuevo 26
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
contexto, radicalmente diferente al que rigió las sociedades de la segunda mitad del siglo XX.
Una vez asumida la viabilidad y probada la conveniencia histórica del sistema de seguridad social, quedan pendientes las interrogantes desde el punto de vista operativo (no de la validez del sistema como tal, aunque el modelo operativo puede afectar la viabilidad misma del sistema): ¿es conveniente y viable que lo maneje la seguridad social –una o varias entidades-? Para esos efectos, ¿debe ser universal y unitaria o universal y segmentada por tarea (una para cada tipo de seguro)?
¿Conviene que sea un sistema de seguridad social unitario como en Costa Rica o fragmentado por gremios o sectores sociales como en el cono sur y en nuestro país para las pensiones del magisterio y del Poder Judicial? La respuesta, por supuesto, debe darse en función de los resultados para los derechos y el desarrollo humanos, no para cada grupo o gremio en particular (aunque les fuera aplicable al mismo tiempo para esos grupos o gremios).
Supuesta la universalidad y unidad del sistema, ¿debe ser universal pero con administradores diversos -públicos y privados- como ocurre, en general, en Europa, o debe ser administrada exclusivamente por funcionarios públicos de una misma institución –como ocurría hasta hace poco en Costa Rica (1985-88)12 y
12
Es interesante observar, que en nuestro país, solamente durante tres años, los servicios de salud de la seguridad social fueron exclusivamente institucionales (sin compra de servicios). Todavía en el año 84, el Hospital de San Ramón era de la Junta de Protección Social y, antes del 27
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
hasta principios de los ochenta en el Reino Unido?
A los efectos de la conveniencia social (desarrollo y derechos humanos de una sociedad como la nuestra), ¿a quiénes debe cubrir la Seguridad Social?, ¿a los trabajadores asalariados como ocurría en su origen biskmarkiano y como está previsto en el texto del artículo 73 nuestra Constitución?, o ¿debe abarcar también a sus familiares? ¿Debe cubrir también a los trabajadores independientes y a sus familiares?, y ¿a los indigentes?, o, ¿a todos los habitantes -nacionales y extranjeros-?
Supuesta esa pretensión, ¿debe dárseles la misma cobertura o los mismos servicios a todos?
No todas las preguntas podré responderlas hoy, pero intentaré dar algunas respuestas limitadas a algunas de ellas. La tarea de responderlas es la tarea permanente de la sociedad y, muy en particular, de los actuarios de la seguridad social. Comienzo por la primera:
¿ES CONVENIENTE TENER UN SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y DE JUBILACIÓN ESTRUCTURADO SOBRE LA SEGURIDAD SOCIAL?
75, la mitad de los hospitales del país. A partir del año 89, la CCSS retoma la compra de servicios al contratar, junto con el Ministerio de Salud, las clínicas de Pavas y Tibás a sendas cooperativas privadas. 28
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
La respuesta a ese interrogante, puede darse en función de múltiples criterios, todos ellos con algún grado de subjetividad. Puede ocurrir, de hecho, que para unas cosas sea muy conveniente un sistema (rendir grandes frutos en un área determinada o para un grupo determinado), y ser al mismo tiempo inconveniente para otras cosas. Como quiera que ello será siempre discutible, he de guiarme por el criterio de los valores que hoy consideramos más objetivos (o, al menos, con mayor nivel de intersubjetividad): me refiero a los derechos humanos (civiles, políticos, económicos, sociales y culturales) y a lo que el PNUD ha venido llamando el “desarrollo humano”. Aunque el desarrollo humano (y la vigencia de los derechos humanos y de la libertad), se resiste a mediciones simples, parece útil y pacífico acudir a los criterios que utiliza el PNUD: ingreso per cápita (en términos de poder de compra), expectativa de vida, mortalidad infantil, alfabetismo, escolaridad). Ciertamente, pueden agregarse otros, como el crecimiento económico y la competitividad de las naciones desde el punto de vista económico. En función de la equidad y de la solidaridad: la distribución de la riqueza, la movilidad social, los niveles de pobreza y la satisfacción de necesidades básicas. Desde el punto de vista del ser humano, individualmente considerado, importan también (y muchísimo más de lo que asumen las dictaduras), los niveles de libertad y de calidad de vida.13
El criterio del desarrollo humano, el crecimiento económico, el empleo, la esperanza de vida y la libertad:
13
El Informe sobre Desarrollo Humano del PNUD del año 2000, precisamente se dedica al tema de la libertad y los derechos humanos. 29
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Por lo pronto, conviene recordar que los veinte países de mayor desarrollo humano, tienen sistemas de seguridad social, al menos para los regímenes de pensiones. Diecinueve del total de veinte, tienen sistemas universales de salud cubiertos básicamente por fondos de la seguridad social. Los que no lo tienen, asignan fuertes sumas a cubrir a grupos vulnerables. Los Estados Unidos, por ejemplo, dedica más del 50% del total del 14% del PIB (dedicado a la salud), a los programas de salud pública o a programas equivalentes a la seguridad social (MEDICARE, MEDICAID, Veteranos, etc.)14. En los veinte países, el promedio de gasto público de seguridad social, es muy superior al de los países de mediano y bajo desarrollo humano. A este propósito, he elaborado la tabla que sigue y que nos ayudará a encontrar las respuestas que andamos buscando.
Países
según Esperanza
escala
vida
Desarrollo
(95-2000)16
al
de Gasto público de Crecimiento nacer seguridad social económico18
Tasa
de
desempleo19
como % del PIB17
Humano15
14
De hecho, el gasto público de salud de los Estados Unidos, fue del 7.6% del PIB en 1996, muy por encima del gasto público promedio de Canadá (6.6%), Japón (5.6%), Reino Unido (5.2%), e incluso superior al de Noruega (7% del PIB). 15 El orden de los países está fundado en la escala de desarrollo humano (de mayor a menor), conforme a la clasificación del PNUD. Corresponde al Informe sobre Desarrollo Humano 1999. PNUD, Mundi-prensa (Madrid), 1999. Los cuatro países de América Latina que aparecen en el cuadro, son los que tienen mayor desarrollo humano (Argentina, Chile, Uruguay y Costa Rica) de la región. 16 Tomado del Cuadro 3, Anexo Estadístico del Informe sobre el Trabajo en el Mundo 2000 (Organización Internacional del Trabajo, Ginebra, 2000). Datos de 1995-2000 17 Tomado del Cuadro 14, Anexo Estadístico del Informe sobre el Trabajo en el Mundo 2000 (Organización Internacional del Trabajo, Ginebra, 2000). Datos de 1996. 18 Tomado del Cuadro 5, Anexo Estadístico del Informe sobre el Trabajo en el Mundo 2000 (Organización Internacional del Trabajo, Ginebra, 2000). Tasa anual media 1980-97 30
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Canadá
17.7
2.4
9.2
Noruega
78.1
26.7
3.0
4.1
Estados Unidos
76.7
16.5
2.5
4.9
Japón
80.0
14.1
3.0
3.4
Bélgica
77.2
27.1
1.7
9.0
Suecia
78.6
34.7
1.5
7.9
Australia
78.3
15.7
3.0
8.4
Países Bajos
77.9
26.7
2.3
5.5
Islandia
79.0
23.7
2.4
3.9
Reino Unido
77.2
22.8
2.2
7.1
Francia
78.1
30.1
2.0
12.3
Suiza
78.7
25.9
1.3
4.1
Finlandia
76.8
32.3
2.1
14.4
Alemania
77.2
29.7
2.1
9.8
Dinamarca
75.7
33
2.1
5.4
Austria
77.0
26.2
2.2
5.3
Luxemburgo
76.7
25.2
4.7
2.5
Nueva Zelanda
76.9
19.2
2.0
6.7
Italia
78.2
23.7
1.8
12.5
Irlanda
76.4
17.8
4.8
10.3
Argentina
72.9
12.4
1.7
16.3
Chile
74.9
11.3
5.2
5.3
Uruguay
73.9
22.4
1.5
10.2 (95)
Costa Rica
76.6
13.0
2.9
5.7
19
Tomado del Cuadro 6, Anexo Estadístico del Informe sobre el Trabajo en el Mundo 2000 (Organización Internacional del Trabajo, Ginebra, 2000). Datos de 1997 31
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
C. A. (promedio) 70
8 (Menos de)
2.3
8 (Más de)
América Latina
8.8
2.2
7.8
24.8 (Europa)
2.2
8 Eur. oc. MDH)
Países
69.2
más 74.9
desarrollados
16.6
(Am.
5 (otros MDH)
Norte) 16.1 (Oceanía) Países
menos 63.3
6.4 (Asia)
desarrollados
8.8 (Am. Latina)
Países
4.3 (Africa)
más 50.5
4.5
N.A.
2.6
N.A.
pobres
Los países de mayor desarrollo humano tienen, en general y en promedio, mayor gasto público en seguridad social (pensiones y asistencia médica), que los países de bajo desarrollo humano. Los países de mayor expectativa de vida al nacer tienen mayor gasto público en seguridad social que los países de baja esperanza de vida. Lo mismo es aplicable a los países de mayor desarrollo humano de la América Latina (Argentina, Chile, Costa Rica y Uruguay). Los cuatro tienen tasas de gasto público en seguridad social medianas (más del 11% y menos del 20%, salvo Uruguay que lo tiene superior), y tienen, en promedio y en general, mayor esperanza de vida y desarrollo humano que el resto de los países de la región, que tienen bajo gasto público en seguridad social (en promedio, 8.8% del PIB).
Desde el punto de vista del crecimiento económico, no se pueden sacar conclusiones tan claras: hay países con niveles de alto crecimiento económico 32
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
(Luxemburgo, Noruega), con alto nivel de gasto público en seguridad social (mayores al 25% del PIB), y países con bajo nivel de crecimiento económico, con tasas altas de gasto público en seguridad social (Suecia, Suiza, Francia). Países de gasto público mediano en seguridad social (entre el 11% y el 20% respecto del PIB), tienen comportamientos disímiles en ese campo, pero tienden a crecer más que los de alto gasto público en salud (Irlanda, Australia, Nueva Zelanda, Japón, Estados Unidos) y también más que el resto de los países de menor desarrollo humano. Pero hay muchas excepciones, en uno u otro sentido. Las mismas conclusiones pueden sacarse en la América Latina.
En materia de empleo, tampoco se pueden sacar conclusiones. Hay países con alto gasto en seguridad social, pero bajo nivel de desempleo (Noruega, Dinamarca, Austria, Luxemburgo, todos con gastos que superan el 25% del PIB y con tasas de desempleo inferiores al 6%). Hay países con alto nivel de desempleo, pero con alto gasto público en seguridad social (Finlandia, Francia, Alemania, Bélgica, con tasas de desempleo superiores al 9%). En la América Latina, ocurre algo similar: Argentina y Uruguay tienen alto nivel de desempleo, pero la primera tiene mediano gasto público en seguridad social y la segunda lo tiene alto (Uruguay). Chile y Costa Rica, en cambio, tienen bajo desempleo y gasto público mediano en seguridad social.
Se puede concluir preliminarmente (a título de hipótesis), que el desarrollo de la seguridad social tiene una relación positiva con el desarrollo humano y con la esperanza de vida. Que a mayor esperanza de vida y desarrollo humano, mayor nivel promedio y general de gasto público en seguridad social y viceversa. Se 33
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
puede concluir también, que el desarrollo de la seguridad social, aunque no lo potencia, no afecta al crecimiento económico ni al nivel de desempleo de manera general.
El resultado final (repito, preliminar e histórico), indica que las ventajas de la existencia y fortaleza de la seguridad social a finales del siglo XX, son mayores que sus desventajas aparentes, dado que fortalece el desarrollo humano y las condiciones de vida (esperanza de vida, etc.), sin afectar –al menos, de manera generalizable- el desarrollo económico, la competitividad de las naciones y el empleo formal. Desde ese punto de vista, es conveniente tener y fortalecer la seguridad social en nuestros países, cuidándonos únicamente de no excedernos en los gastos públicos destinados a su sostenimiento. En los países en proceso de desarrollo, no parece conveniente, tener un gasto público en seguridad social que supere el 20%. Pero tampoco parece conveniente tenerlo por debajo del 11% del PIB. Costa Rica, conforme a los datos comparables de la OIT (que siempre pueden discutirse), tiene un nivel de gasto público en seguridad social del 13%, por lo que no puede afirmarse que sea alto y más bien podría afirmarse que tiene un margen razonable de crecimiento, como previsiblemente habrá de ocurrir para financiar los gastos crecientes (previsibles) en materia de pensiones y de salud por causa, principalmente, del perfil demográfico, epidemiológico y de las demandas crecientes de la población, así como por los nuevos modelos de pensión (II pilar propuesto en la Ley de Protección al Trabajador). Si la seguridad social rinde frutos (servicios y prestaciones adecuadas), y si no descuidamos los otros aspectos que influyen en la competitividad de nuestro país (flexibilidad laboral, educación, infraestructura, seguridad ciudadana, régimen de derecho, etc.), ese 34
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
nivel de gasto público en seguridad social, será positivo para nuestro desarrollo económico. Costa Rica ha demostrado que se puede competir en Centroamérica (y tener mayores niveles de crecimiento económico y de empleo), a pesar de tener cargas sociales y gasto público en seguridad social (pensiones y salud), muy por encima del promedio de la región. Probablemente, los frutos de la seguridad social costarricense han sido mayores que sus costos, en términos sociales y económicos.
La evidencia indica que los sistemas de seguridad social (cubiertos básicamente por cuotas sobre las planillas o salarios), no afectan el desarrollo humano, sino que más bien pueden potenciarlo (aunque esto último, no es una consecuencia necesaria). Ciertamente, muchos de los países pobres en desarrollo humano tienen también, al menos en teoría, sistemas de seguridad social, pero la evidencia indica que lo instalaron y aplicaron mucho tiempo después, en promedio, que en los países de alto desarrollo humano. La evidencia también indica que los fondos que manejan los sistemas de seguridad social como proporción del PIB y que las cuotas de la seguridad social sobre los salarios, son mayores en los países de alto desarrollo humano que en los países de bajo desarrollo humano (como grupo, aunque hay excepciones). En América Latina, los países de mayor desarrollo humano tienen sistemas de seguridad social más desarrollados, de mayor cobertura y de mayor costo, que los países de menor desarrollo humano.
También parece evidente que la existencia de una seguridad social desarrollada, no afecta los niveles de libertad. Los países de mayor grado de libertad, según el 35
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Freedom House, tienen casi todos un nivel desarrollado de seguridad social. Sí se puede afirmar, al menos, que la seguridad social no destruye ni impide la vigencia de la libertad. Ni siquiera puede afirmarse que se afecte necesariamente la libertad económica, conforme a la medición del Heritage Foundation. Hay países con alto grado de libertad económica y alta cobertura y gasto en seguridad social, aunque la tendencia más favorable a la libertad económica tiende a ubicarse en los países de gasto público mediano en seguridad social (entre el 10% y el 20%). Desde ese punto de vista, no parece tener razón Martin Felstein20 cuando afirma que la seguridad social es enemiga del progreso económico y del ahorro. El ahorro, incluso, puede ser potenciado por sistemas de seguridad social. La existencia de la seguridad social no se desdice por la existencia de administradores privados de pensiones o de sistemas de salud. La clave de la seguridad social (como lo reconocen los nuevos estatutos de la Asociación Internacional de la Seguridad Social, que admiten sistemas como el chileno de pensiones), es la existencia de regímenes generales de cobertura y riesgo, exigibles (obligatorios) a la población y el compromiso de gasto público asociado a la cobertura de riesgos del trabajo, de salud, de vejez, viudez, orfandad e invalidez o desempleo.
Tampoco existe evidencia respecto de la afirmación genérica de que el desarrollo de la seguridad social afecta la informalidad en el empleo y la economía. Lo 20
FELDSTEIN (Martín), Social Security and Private Savings, Cambridge, Mass., Havard University Institute of Economic Research, 1974; y más recientemente Social Security, en M. J. Boskin (comp.), The Crisis in Social Security: Problems and Prospects. San Francisco, Cal., Institute for Contemporary Studies, pags. 17-30, 1997. 36
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
contrario parece más evidente. Uruguay es el país de la América Latina con menor nivel de informalidad en el empleo (menor al 40%, según el Panorama de la OIT) y es el que tiene mayor nivel de gasto público en seguridad social (más del 22% del PIB). Panamá y Costa Rica, son los países centroamericanos con mayor nivel de formalidad en el empleo y son los países con mayor nivel de gasto público en seguridad social de Centroamérica. Países como Guatemala, Honduras, Nicaragua, El Salvador, Dominicana, Ecuador, Bolivia, Paraguay, tienen altos niveles de informalidad y, sin embargo, tienen muy bajos niveles de cobertura y de gasto público en seguridad social (todos por debajo del 7% del PIB).
En síntesis, a finales del siglo XX, una seguridad social desarrollada es conveniente para el desarrollo humano, la calidad de vida y los derechos humanos de nuestras poblaciones. Y, además, por si fuera poco, no parece afectar el desarrollo económico, ni la competitividad, ni la libertad, ni los niveles de empleo y de formalidad del mismo. Por supuesto, en cualquiera de los casos, eso será así mientras se mantengan niveles de cobertura, de cuotas obrero-patronales y de gasto público compatibles con el nivel de desarrollo económico de los países donde actúa la seguridad social.
¿ES VIABLE LA SEGURIDAD SOCIAL
¿Es viable desde el punto de vista fiscal sostener la Seguridad Social sobre la base de cotizaciones (tributos) sobre el salario?
37
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Hemos analizado la conveniencia de la seguridad social desde el punto de vista del desarrollo humano. Nos queda ahora preguntarnos por su viabilidad, porque es posible teóricamente que un sistema sea conveniente y, sin embargo, no ser viable o sostenible financieramente.
La viabilidad del sistema debe analizarse desde sus propios parámetros de operación (y de financiamiento) y contrastarlos con las posibilidades económicas de sostener la seguridad social y sus niveles de cobertura desde el punto de vista económico. Ello requiere constatar si desde el punto de vista de las variables económicas, demográficas y del mercado de trabajo, el sistema (financiado básicamente por cargas sobre el salario para los patronos y trabajadores –en Costa Rica, más del 90%, si eliminamos las ganancias de capital, a partir de las inversiones acumuladas por virtud de las mismas cuotas-). Desde el punto de vista económico, en Costa Rica, es previsible pensar que nuestra economía crecerá en promedio, al menos el 1.5% por encima del crecimiento de la población (2.1% en Costa Rica), esto es, un 3.6% anual (de hecho, en los noventa el crecimiento promedio fue de alrededor del 4%). Es legítimo afirmar que la seguridad social no ha afectado, ni tiene por qué afectar, el desarrollo económico. Es legítimo afirmar que incluso es posible crecer a tasas muy superiores (7% o más, sería lo deseable y exigible para nuestro nivel de desarrollo económico y cultural), con las tasas actuales de la seguridad social (incluida la cesantía y el segundo pilar de pensiones propuesto en la Ley de Protección al Trabajador).
Ese solo dato implicaría que es posible esperar crecimientos en el nivel de ingresos de la seguridad social, en términos reales (por encima de la inflación), 38
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
entre el 3% y el 9% anuales (de hecho, durante los últimos tres años 98 y 99, la recaudación real del sector privado ha crecido cerca del 7 % anual en promedio, y por encima del 5% en toda la década del 90).
Pero el problema económico, no es la única variable que debemos considerar. El problema demográfico es, quizás, tan importante como el anterior a este propósito.
En nuestro caso, y en la mayoría de los países de la América Latina, desde el punto de vista de los ingresos de la seguridad social, el perfil demográfico parece favorable, por lo menos durante los próximos 15 años. La alta tasa natalidad de los años cincuenta y sesenta, y niveles importantes, aunque menores, en los años setenta y ochenta, permiten pensar que la población en condición de trabajar seguirá creciendo a un ritmo cercano al 3% durante los próximos 15 años y que ese crecimiento compensará seguramente el crecimiento del envejecimiento (mayores de 60 o de 65 años).
El problema demográfico en nuestros países (en América Latina en general y en Costa Rica en particular), se plantea seriamente a partir de la segunda década del siglo XXI (entre el 2010 y el 2020) y se hace mucho más difícil de afrontar a partir del 2030. Después del año 2015, no es posible pensar en incrementos sostenidos de la recaudación de las cuotas obrero patronales, por los factores señalados y los que planteo a continuación.
39
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Primero, el problema demográfico (básicamente, el envejecimiento de la población y el crecimiento menor de la población en edad de trabajar –de 15 a 64 años, para usar los estándares de la OIT). En verdad, el índice de envejecimiento en el año 2000 (población mayor a 65 años), es del 5.4% en el 2000 en América Latina, mientras será del 6.4% en el 2010, del 11% en el 2030 y del 16.8% en el 2050. En Costa Rica, según cifras y proyecciones de la OIT (ver Informe sobre el Trabajo en el Mundo 2000, cuadro 2), la tendencia es parecida a la del promedio de la América Latina (en el 2000 será del 5.1%, del 6.2% en el 2010, del 11.7% en el 2030 y del 16.7% en el 2050).
Es decir, desde el punto de vista demográfico, el cambio no se presenta tan dramático en los próximos 15 años, porque aunque hay un relativo envejecimiento de la población, hay también menor cantidad de niños menores a 15 años como porcentaje de la población. Ese dato, al menos aisladamente, permite afirmar que las cuotas de la seguridad social no tienen por qué verse afectadas (sino incluso potenciadas), durante los próximos 15 años y los gastos por atención al envejecimiento, no serán tan dramáticos. En cambio, a partir de esa fecha, es posible prever importantes restricciones al financiamiento de la seguridad social y de la salud.
La proyecciones del mercado de trabajo, permiten afirmar lo mismo. En el mercado del trabajo seguirá influyendo fuerte y positivamente la incorporación de la mujer al trabajo remunerado. En nuestro país, de hecho, ya el 32% de la fuerza laboral es femenina (hace apenas pocos años, no llegaba al 20%). Y es previsible que ello siga ocurriendo hasta el año 2020 (en que podría llegar al 4040
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
45% de la fuerza laboral como ocurre actualmente en las sociedades más desarrolladas, aunque se advierte que en los países mediterráneos europeos – España, Italia- los índices son más parecidos a los nuestros). Por otro lado, aunque la informalidad está creciendo proporcionalmente en la América Latina durante la última década (del 48% en 1990 al 44.4% en el 97, en las áreas urbanas, ver Panorama Laboral 1999, OIT), lo mismo que en Costa Rica, aunque menos dramáticamente; lo cierto es que también el número de trabajadores formales sigue creciendo (en Costa Rica, por ejemplo, a un ritmo cercano al 3% anual en promedio, durante la última década). Los niveles de empleo o desempleo no parecen incidir en el largo plazo de manera general, porque el ritmo es cambiante y las diferencias entre países también. En el caso de Costa Rica, los niveles de desempleo, más bien se han mantenido bajos (entre el 4% y el 6% durante los últimos 15 años).
Los salarios promedio también es previsible que sigan creciendo al ritmo del crecimiento económico per cápita, es decir, por encima del crecimiento de la inflación. En Costa Rica, así ha ocurrido según los datos de la Caja Costarricense del Seguro Social, es decir, los salarios promedio han venido creciendo por encima del 2 % anual durante la última década.
Eso permite afirmar que el mercado de trabajo, signado por el crecimiento de la economía, del empleo y de los salarios, permitirá tener ingresos por cuotas obrero patronales crecientes, durante los próximos 15 años, por lo menos. Eso mismo no se puede afirmar a partir de esa fecha. Por ello, no conviene pensar en aumentos porcentuales sustanciales de las cuotas patronales (ya de por sí altas en 41
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
nuestro país, sobre todo por el impacto del reconocimiento de la cesantía como derecho y la instalación de un segundo pilar de pensiones al amparo del proyecto de Ley de Protección al Trabajador en nuestro país). Un aumento desproporcionado de esas cuotas podría afectar la competitividad del país, la informalidad (como de hecho, ha venido ocurriendo) y la evasión de las cuotas obrero patronales. Como en la curva de LAFFER, a partir de un monto contributivo determinado (de un mayor porcentaje sobre el salario), los ingresos de la seguridad social pueden ser menores. No se puede saber cuál es el porcentaje dónde se ubica el óptimo de PARETTO, pero si es posible saber que a partir de una tasa de carga sobre el salario (incluido el número de meses que se pagan, v.g., aguinaldo, salario escolar, etc.), los ingresos para la seguridad social (lato sensu) pueden ser inferiores. En nuestro país, no parece conveniente, superar el 35% sobre el salario. Probablemente tampoco, convendría tener cargas inferiores al 25% (porque no se podrían financiar adecuadamente las coberturas en pensiones, riesgos del trabajo, de salud o de solidaridad –asignaciones familiares, etc.- que exige nuestra sociedad).
En síntesis, la seguridad social podría esperar incrementos en los ingresos anuales reales por encima del 3% y por debajo del 8% (en promedio, del 5.5%), en los próximos 15 años. Ese dato permite ser moderadamente optimista a ese respecto. El problema ahora se plantea desde el punto de vista de los gastos, sobre todo en el seguro de salud. Las demandas infinitas de la sociedad y de los sindicatos, puede afectar la estabilidad de la seguridad social si no se saben contener. La seguridad social, evidentemente, no puede darles todo lo que piden
42
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
o exigen. Agréguese a ello, los impactos de los nuevos perfiles demográficos y epidemiológicos sobre la seguridad social.
¿Será viable desde el punto de vista de los gastos crecientes en salud y pensiones?
Desde el punto de vista de los gastos, el cambio en el perfil demográfico y epidemiológico, supondrá gastos y exigencias crecientes sobre la seguridad social que difícilmente podrán ser compensadas por los aumentos en la recaudación y por una reducción razonable de la evasión y morosidad. Por ello, deberá contenerse necesariamente el crecimiento de los gastos del seguro social (sobre todo, de los salarios y remuneraciones de sus funcionarios y profesionales) 21, y ser más eficientes (costo-beneficio) en el uso de los recursos y en el nivel de las prestaciones. Además, deberán revisarse los esquemas y los criterios de jubilación para garantizar su sostenibilidad.
21
No se pretende, obviamente, que los salarios y otras remuneraciones de los trabajadores y profesionales de la seguridad social, no crezcan con la inflación, lo que no se puede obviamente financiar a mediano y largo plazo, son crecimientos promedio por encima del 3% en términos reales (por encima de la inflación), porque entonces quedarían pocos fondos para contratar más personal y servicios, al menos en la misma proporción en que crece la población y la recaudación. Recuérdese a este propósito que el nivel de empleo en los servicios de salud en nuestro país es bajo (de alrededor del 3% de la Población Económicamente Activa, de los cuales el 2% en promedio trabaja en la seguridad social –CCSS-), comparado con el 9.4% de Suecia, el 7.4% de Francia, el 7.2% de Estados Unidos, e incluso el más bajo del Reino Unido que era del 4.8% de la población económicamente activa de esos países. OCDE, Health data versión #3.6, cit. por SCHEIL-ADLUNG (Xenia), “Al Timón del Barco de la Asistencia en Salud: efectos de los incentives del mercado para controlar los costos en países seleccionados de la OCDE”, en Revista Internacional de la Seguridad Social, 1/98, AISS, Ginebra 1998, pags. 119 a 157, el dato tomado aparece en la pag. 157. 43
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Desde el punto de vista del seguro de salud, es vital definir lo qué es asegurable (esto es, las prestaciones de salud que puede y debe cubrir la seguridad social: cuál es el cuadro básico de medicamentos, de servicios, de cobertura, etc.). Ello será inevitable y no dependerá, al menos principalmente, de la ideología del jerarca, sino de las limitaciones inherentes a cualquier sistema de seguridad social.
Sin esas limitaciones, el sistema sería insostenible. La definición del
paquete de servicios básicos (que puede y debe cubrir la seguridad social), es muy difícil de establecer desde el punto de vista político y social. Contra ella conspiran los usuarios, los grupos de presión, la retórica interesada, las defensorías de los habitantes y hasta los mismos jueces y tribunales. Todos ellos, al ignorar las limitaciones inherentes de la seguridad social, le exigirán tareas y obligaciones que ella no puede alcanzar ni cubrir de manera sostenible. Aun así, seguirán existiendo esas restricciones, implícitas como hasta hoy, o explícitas como deberían ser. Lo cierto del caso, es que la seguridad social no podrá darle todo a todos. Mientras no se entienda esa condición ineludible, la seguridad social seguirá dándole todo (o casi todo) a algunos y los demás seguirán excluidos por las filas y los tiempos de espera o por las restricciones de acceso a los servicios.
Por eso he dicho que la viabilidad de la seguridad social, no depende únicamente del perfil económico, demográfico o laboral; depende también del fenómeno político y de las exigencias sociales y judiciales. Exigencias difíciles de contener, sobre todo en países como Costa Rica, donde el propio éxito de la seguridad social hace suponer posibilidades ilimitadas de atención y cobertura a la población.
44
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
La seguridad social es viable y es sostenible. Su modelo de financiamiento (básicamente cuotas obrero patronales), es viable y sostenible al menos en los próximos 15 años, pero su vialidad misma depende de saber contener las demandas sociales, judiciales y sindicales sobre lo que puede o no cubrir la seguridad social y de respetar la razonabilidad técnica y jurídica, la igualdad y los criterios actuariales para definir las prestaciones.
Desde el punto de vista de los gastos, si se quiere garantizar la sostenibilidad de la seguridad social es necesario también adaptar valientemente los sistema de pensiones. Ello requerirá inevitablemente, subir la edad y el número de cuotas exigibles para la jubilación, aumentar también el porcentaje de cuotas que se pagan (subir, probablemente un 1% en el 2010, un 1% en el 2020 y otro 1% en el 2030, en forma tripartita –en terceras partes iguales, el Estado, los patronos y los trabajadores-), revisar las fórmulas de cálculo, los criterios de invalidez y las tasas de retorno. Eso no es fácil políticamente, por lo que lo más probable es que la sociedad y las presiones sindicales quieran empujar la decisión para adelante. Pero al final y cabo, habrá que tomar la decisión y hacer los cambios. Repito, eso es lo que se debe hacer (sobre el detalle de la propuesta, sin embargo, cabe la discusión, pero no sobre la necesidad del cambio en una dirección equivalente), si lo que se quiere es que las pensiones del primer pilar (IVM) mantengan su poder adquisitivo y el sistema pueda sobrevivir. Si lo que se quiere es destruirlo o desfinanciarlo (que es lo mismo), lo más fácil es no hacer los cambios que se requieren.
45
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Lo mismo cabe decir del seguro de salud. Inevitablemente, habrá que contener el crecimiento de las demandas sociales, judiciales, legislativas (incluida a la Defensoría de los Habitantes) y sindicales (particularmente de los sindicatos de la CCSS), para garantizar la viabilidad de la misma institución. Cuánto y en qué áreas deben contenerse esas presiones sobre el sistema de salud, es discutible. Lo importante es que de no garantizarse la eficiencia (el cumplimiento de las metas, los compromisos de gestión, en relación con el crecimiento del financiamiento, etc.), no será posible sostener la institución en el futuro. Tampoco es fácil hacerlo, porque en el caso del seguro de salud, a las dificultades políticas y sociales, se unen las dificultades técnicas y otras variables imponderables e imprevisibles (desarrollo de nuevos medicamentos, equipos más sofisticados y más caros, nuevas y más complejas subespecialidades, etc.).
A pesar de las dificultades señalas y otras más implícitas, nuestro sistema de seguridad social ha sabido enfrentarlas razonablemente bien y ha podido adaptarse a las condiciones cambiantes del entorno, al punto de que pudo universalizar la prestación de servicios de salud, de que pudo asumir la atención integral (incluida la atención primaria, la prevención y la promoción), en lo últimos años, de que pudo cambiar el modelo centralizado y burocrático por un modelo cada vez más descentralizado (desconcentración y autonomía de los centros y áreas de salud), y participativo (juntas de salud, comités de usuarios o de salud en cada hospital y comunidad del país), de que ha venido cambiando exitosamente su modelo de recaudación y de que ha podido sortear graves dificultades y demandas judiciales. Si lo ha hecho en el pasado, debe poderlo hacer en el presente y en el futuro. En mi administración, particularmente, lo 46
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
hemos podido hacer, a pesar de las reacciones sindicales y de los excesos periodísticos o de grupos de presión y de control, que pretenden cargarle a la seguridad social, con tareas que ningún sistema podría cubrir.
REFLEXIONES FINALES, PREGUNTAS PENDIENTES.
Les dejo las demás preguntas a ustedes. El sistema de seguridad social es conveniente y es viable, pero ambas condiciones dependerán de saber adaptarnos en el futuro inmediato y de no excedernos en ninguna dirección. En función de la viabilidad de la seguridad social, siempre será necesario responder ¿qué debe y puede cubrir la S.S. en salud, en pensiones, invalidez, desempleo, riesgos del trabajo? Si la cobertura será completa o parcial (básica), permitiendo sistemas complementarios mediantes modalidades de copago. Es evidente que, como en la expresión de Beveridge, la seguridad social no podrá darle todo a todos, ni deberá darle todo a algunos,
En función de la misma cobertura, deberá revisarse ¿quiénes deben pagar por la Seguridad Social?, y ¿cómo deben distribuirse las cargas contributivas? Cuánto le corresponde a los patronos, a los trabajadores, al Estado, a los municipios, e incluso si será necesario, para algunas coberturas, pensar en el copago, como en casi todos los países desarrollados.
47
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Para esos efectos, poco importa quienes van a proveer los servicios, si los empleados públicos (como ocurre principalmente en Reino Unido y Costa Rica, donde más del 95% del gasto de salud es destinado a servicios cubiertos por los propios empleados de la institución), si el sector privado o de forma mixta, como en la mayoría de los países de Europa y recientemente, aunque todavía tímidamente, en nuestro país con la prestación cubierta por las cooperativas privadas de Pavas, Tibás, Santa Ana, Barva y San Pablo, o por terceros públicos como en las áreas de salud de Curridabat, San Pedro, y pronto Tres Ríos y San Ramón (administradas por la Universidad de Costa Rica), o por terceros mediante concurso en Escazú, La Carpio, León XIII, San Sebastián, San Francisco de Dos Ríos, San Isidro de Heredia, etc.
En cualquiera de los casos, lo fundamental es preservar los principios de la seguridad social: garantizar cobertura universal y equitativa, de la manera más eficiente. Quiénes lo hagan, no es lo fundamental: si personas privadas contratadas como trabajadores (empleados públicos) o personas privadas contratadas como organizaciones, asociaciones, fundaciones, universidades, cooperativas o empresas privadas.
La viabilidad de la seguridad social costarricense (y latinoamericana seguramente) pasa por un análisis del entorno y de las condiciones propias que le son inherentes (estructurales y coyunturales). Tenemos fortalezas, oportunidades, debilidades
y
amenazas.
Entre
las
fortalezas,
un
sistema
eficiente
(macroeconómicamente) y maduro de seguridad social. Entre las oportunidades, 48
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
un buen perfil demográfico (al menos en próximos 15 años), una economía, empleo y salarios crecientes (años 90s), reformas exitosas en marcha (compromisos gestión, atención primaria, autonomía y diversificación de proveedores en salud, reformas en marcha en pensiones -cuatro pilares-, avance en los acuerdos sociales y políticos sobre el tema). Entre las debilidades, cabe señalar una operación ineficiente y sobreregulada (externa, interna), una dependencia de planillas obrero patronales en un país donde el empleo informal tiende a crecer, un Estado sobreendeudado en el que están invertidos el 85% de las reservas institucionales. Las amenazas principales, están signadas por las demandas excesivas de la sociedad y, sobre todo, de los mismos empleados de la institución.
La Caja Costarricense del Seguro Social es viable. La sociedad, estoy seguro, no dejará que caiga. Los jerarcas lucharemos porque la obra histórica que nos legaron nuestros antepasados, siga rindiendo frutos a la sociedad costarricense y sea ejemplo de que, con el empeño y la fortaleza de todos, cada año podremos darle algo más a los costarricenses, como lo hemos hecho hasta hoy. Nada más y nada menos. Los actuarios, seguramente, nos ayudarán a encontrar nuevos senderos y a alcanzar la meta.
49
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
EL DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL COMO DERECHO CONSTITUCIONAL: Sentido y Alcances Posibles
INTRODUCCION
De comentarista de la profesora María Emilia Casas, por arte de birlibirloque me han convertido en telonero, esto es, en orador de segunda categoría que introduce un tema, en este caso, en sustitución del orador principal. Actúo, pues, a la manera de un torero espontáneo, que se echa al ruedo desde la barra, desluciendo la corrida cuando ésta llega a su fin y cuando han pasado por ella los mejores toreros del entorno. Digo esto, obviamente, para excusarme y dolerme de la ausencia de la titular, de la que tanto tenemos que aprender.
Por si fuera poco, el tema de la seguridad social como derecho constitucional parece salirse del contexto global de este seminario internacional:. es el único derecho sustantivo que trataremos en estas jornadas, siendo todos los demás, como corresponde, del orden procesal. Para colmo de males, es el único tema que se presenta, por azar del destino, no por vocación del orador, por un costarricense a quien le correspondía, apenas, hacer un comentario a la ponencia principal. 50
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
En Costa Rica, igual que en Europa y en los países del cono sur, la seguridad social representa y administra, cerca del 10% de la economía nacional. En España, por ejemplo, el gasto de la seguridad social (44 mil millones de dólares) es casi igual al de todo el Estado –Gobierno- nacional. En Costa Rica, es de poco más de 1.100 millones de dólares, para un PIB total de poco más de 11.000 millones de dólares. La seguridad social costarricense, a diferencia quizás de la América Latina, tiene más similitudes con la seguridad social europea o canadiense. Con casi 77 años de expectativa de vida al nacer, y una cobertura proporcional mayor de seguridad social –más del 95% en salud-, Costa Rica se coloca en ambos aspectos en el primer lugar de la América Latina, siendo un país más pobre (9° en ingreso per cápita). Ese logro, paradójicamente, se traduce en una demanda mayor de servicios de salud y de cobertura del sistema de prestaciones económicas y de pensiones, que en el resto de países de nuestro entorno. Esa demanda, consustancial a los sistemas públicos de salud y de previsión social, determina que entre mejores índices de salud y de protección, mayores necesidades, precisamente porque la población vive más y enfrenta padecimientos más complicados y difíciles de atender. Y esas necesidades y expectativas crecientes – a diferencia de otros derechos que una vez satisfechos, implican la disminución de pretensiones y de procesos jurisdiccionales- en el caso de la salud y de las pensiones, implican costos crecientes y pretensiones procesales también crecientes. Es decir, mayor cantidad y amplitud de exigencias de orden constitucional y legal, que se traducen en mayor número de casos planteados ante órganos con capacidad para resolver controversias jurídicas. Esa condición 51
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
supone, inevitablemente, un porcentaje creciente de procesos constitucionales y contencioso administrativos, que enfrentan problemas de seguridad social, particularmente en las prestaciones médicas y el sistema de pensiones. La mayor oferta de
prestaciones sociales
aumenta la
demanda
y, por tanto,
paradójicamente, la insatisfacción de la misma y los procesos que pretenden atenderla. Hago esta introducción, para ubicar a los participantes en el contexto del tema que nos ocupa.
REGULACION CONSTITUCIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
La mayoría de los países de nuestro entorno cultural –latinoamericano y europeoreconocen a nivel constitucional, sea como derecho, sea como principio rector de la política social y económica, a la seguridad social. En España, en el artículo 41, como principio rector de la política social y económica. En Argentina, como exigencia al Estado en el artículo 14 bis. En Costa Rica, en los artículos 73 y 177, párrafo 3°. En ninguno de los casos, como tampoco en Italia, Alemania o Francia, se utiliza la expresión “derecho” a la seguridad social, lo que no ha impedido que los tribunales constitucionales hayan construido y afirmado ese principio rector, o garantía social como la llama nuestra Constitución Política, en un “derecho” constitucional de sus titulares, con las matizaciones propias de su definición, de su contexto normativo, institucional y social. Sea como sea, la no utilización del concepto “derecho a”, como toda proposición gramatical jurídica, tiene necesariamente implicaciones de orden constitucional que no pueden soslayarse. 52
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
La Constitución Política de Costa Rica señala en su artículo 73 que:
“Se establecen los seguros sociales en beneficio de los trabajadores manuales e intelectuales, regulados por el sistema de contribución forzosa del Estado, patronos y trabajadores, a fin de proteger a éstos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez y muerte y demás contingencias que la ley determine.
La administración y el gobierno de los seguros sociales estarán a cargo de una institución autónoma, denominada Caja Costarricense del Seguro Social.
No podrán ser transferidos ni empleados en finalidades distintas a las que motivaron su creación, los fondos y las reservas de los seguros sociales.
Los seguros de riesgos profesionales serán de exclusiva cuenta de los patronos y se regirán por disposiciones especiales.”
53
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
La normas fundamentales española (artículo 41) y argentina (artículo 14 Bis), no son radicalmente diferentes a los dos primeros párrafos de nuestro artículo 73. En España, sin embargo, los beneficiarios son todos los ciudadanos. En Argentina, los titulares son los habitantes. En Costa Rica, “los trabajadores”, aunque el artículo 177 y el transitorio de 1961 completaron su texto y exigieron “la universalización de los seguros sociales” y “la protección familiar en el régimen de enfermedad y maternidad”.
En efecto, el párrafo primero del art. 73, vino a ser complementado por la disposición transitoria incorporada en el año 1961:
“Para lograr la universalización de los seguros sociales y garantizar cumplidamente el pago de la contribución del Estado como tal y como patrono, se crearán a favor de la Caja rentas suficientes y calculadas en tal forma que cubran las necesidades actuales y futuras de la Institución. Si se produjere un déficit por insuficiencia de rentas, el Estado lo asumirá...”
“La CCSS deberá realizar la universalización de los diversos seguros puestos a su cargo, incluyendo la protección familiar en el régimen de enfermedad y maternidad, en un plazo no mayor de 10 años, contados a partir de la promulgación de esta reforma constitucional”
54
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Ambos artículos, y el transitorio, se enmarcan en el contexto propio de la Constitución y del capítulo al que pertenecen. La regulación constitucional de la seguridad
social,
viene
por
eso
completada
por
otras
disposiciones
constitucionales que recogen principios como el de legalidad, el de los derechos adquiridos y de los actos propios, el principio de reserva de ley, y derechos como el de igualdad,22 el derecho a la vida –del que la jurisprudencia de la Sala Constitucional ha derivado el derecho a la salud-23, el derecho de intimidad,24 etc.. Los artículos 48 y 49, por su parte, determinan las garantías procesales a favor de esos derechos y principios en el orden constitucional (amparo) y legal (contencioso
administrativo),
sin
perjuicio
del
control
general
de
constitucionalidad de las normas a que alude el artículo 10. También son
22
Sobre el tema de la igualdad y sus corolarios jurídicos en general, ver mi obra, y la bibliografía y jurisprudencia citada en Igualdad de Derechos, Isonomía y No Discriminación, Ed. UACA, San José, Costa Rica, 1998. 23 En efecto, la Sala Constitucional desde sus primeras sentencias, afirmó el derecho a la salud como un derecho derivado del derecho a la vida. 24 El derecho a la intimidad del artículo 24 de la Constitución Política y, más ampliamente, del artículo 11 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, no juega únicamente respecto del derecho de los asegurados a respetar su intimidad en el campo de la salud y de las pensiones, juega también respecto del derecho de las personas y de los patronos a que se respete la confidencialidad de sus informaciones, sobre todo si la Caja tiene acceso, como lo tiene a la luz de la jurisprudencia constitucional, a esas informaciones en cumplimiento de su función de administración tributaria en sentido amplio. Si constitucionalmente tiene acceso a esa información (lo que viene corroborado por la Ley de Protección al Trabajador), es porque tiene el carácter de administración tributaria (al menos desde el punto de vista del artículo 24 constitucional). De lo contrario, la posibilidad de revisar los libros contables de las empresas, sería inconstitucional. No es inconstitucional precisamente porque tiene ese carácter y, en tal condición, se le deberían aplicar las restricciones del Código Tributario sobre la divulgación de la información recaudatoria y de morosidad de los patronos en esa condición. En todo caso, la propia Ley Constitutiva de la Caja, contiene una restricción en ese sentido (ver artículo 63). Sobre el carácter de administración tributaria de la Caja, la jurisprudencia de la Sala Constitucional es ambigua y cambiante. En algunos casos, la Sala ha reconocido a la Caja el carácter de administración tributaria y en otros se la ha negado. 55
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
importantes, los artículos 46 sobre libertad de empresa y derecho de los consumidores; 50 sobre la obligación genérica del Estado en materia social y el derecho al ambiente; 51 de protección a la familia, al anciano, a la madre, al niño y al enfermo desvalido; el 55 de protección a la madre y el menor a cargo de otra institución pública –el Patronato Nacional de la Infancia-; el artículo 74 que califica de irrenunciables las garantías sociales y que exige la solidaridad nacional e incorpora los “principios cristianos de justicia social” al texto constitucional. Al mismo tiempo, desde el punto de vista institucional, importan especialmente las reglas propias de la Hacienda Pública (el principio de equilibrio presupuestario, la sujeción a la Contraloría General de la República), las reglas constitucionales de la contratación administrativa (182), la aplicables a las instituciones autónomas en general (arts. 188 a 190) y las normas aplicables al empleo público y al servicio civil (en sentido amplio).25
25
La idea de un estatuto de servicio civil que regule las relaciones entre el Estado -en sentido amplio- y los servidores públicos, del artículo 191 de la Constitución, aunque permite la existencia de varios "estatutos" de servicio -ver Sala Constitucional, Res. #1119-90 del 18 de setiembre de 1990-, quiere y supone un sistema común de servicio en toda la administración. Los constituyentes -ha dicho la Sala- "quisieron acoger, con rango constitucional, el régimen de «servicio civil»... Sin embargo, el constituyente evito ser excesivamente detallista o reglamentista en esta materia... Prevaleció la tesis de que fuera un estatuto, un solo cuerpo legal el que regulara el servicio público, desarrollando las garantías mínimas establecidas por la Constitución... El legislador, sin embargo, optó por regular el servicio no de modo general, sino por sectores, promulgando así el Estatuto de Servicio Civil (que se aplica a los servidores del Poder Ejecutivo) y posteriormente otros estatutos para regular la prestación de servicios en los restantes poderes del Estado y en algunas instituciones descentralizadas. No obstante, a pesar de que el legislador no recogió la idea del constituyente y reguló solo parcialmente el servicio público, es lo cierto que los principios básicos del régimen (escogencia por idoneidad, estabilidad en el empleo) cubren a todos los funcionarios al servicio del Estado, tanto de la 56
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Ese conjunto normativo viene complementado por las disposiciones de los textos internacionales de derechos humanos, y en el caso de la seguridad social, particularmente por el Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU, y el Protocolo de San Salvador a la Convención Americana de Derechos Humanos, recientemente ratificado, el que, al igual que la Carta Social Europea, recoge el concepto de seguridad social, específicamente, allí sí, como “derecho” de orden internacional, exigible por los mecanismos previstos en los sistemas regionales o mundiales de protección de esos derechos. A ello se agregan los convenios de la OIT sobre la seguridad social. Instrumentos internacionales que, en nuestro país, son tutelables directamente por la Sala Constitucional, como si tuvieran el rango de la propia Constitución, conforme a la expresión del artículo 48 de la Constitución y a la jurisprudencia de esa Sala Constitucional, la que incluso ha llegado a afirmar que, en cuanto reconozcan mayores o más amplios derechos que el texto constitucional, tienen rango superior a la propia Constitución. El tema da lugar a una polémica, sobre la que no corresponde insistir ahora.
Pero vuelvo a los artículos 73, 177 y su transitorio:
administración central, como de los entes descentralizados..." (op. cit., considerando II, el subrayado no es del original). 57
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
1)
El párrafo primero del 73, establece el seguro social, y al hacerlo define los
seguros que cubre (enfermedad y maternidad, invalidez, vejez y muerte y riesgos del trabajo) y define a sus titulares: los trabajadores manuales e intelectuales (titulares de una situación jurídica de ventaja o derecho que la misma norma establece). Titularidad que después se extiende, constitucionalmente, a los familiares de los trabajadores en materia de enfermedad y maternidad. Legalmente, a su vez, aunque con matizaciones, se extiende la cobertura a toda la población en materia de salud. Extensión legal, que la Sala Constitucional, aunque con poca consistencia y sin mayores explicaciones, ha elevado a “derecho constitucional”.
2)
Los párrafos 2 y 3 del artículo 73, establecen lo que puede llamarse “una
garantía institucional”.
3)
El artículo 177, por su parte, define lo que en España se llamaría un
“principio rector de la política social y económica” (la exigencia de universalización de los seguros sociales).
4)
A su vez, la ubicación del artículo 73 constitucional, determina el carácter
del “derecho” –entre comillas- que se establece: garantía social con los alcances y los mecanismos de protección que el capítulo en el que está inserto impone (el
58
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
amparo en el orden constitucional, el contencioso administrativo en el orden legal).
A esos cuatro contenidos hago referencia en tres grandes capítulos:
LA SEGURIDAD SOCIAL COMO PRINCIPIO RECTOR DE LA POLITICA SOCIAL Y ECONOMICA Y COMO GARANTIA SOCIAL
Empiezo por los dos últimos: la seguridad social constituye un principio rector de la política social y económica con rango constitucional y, a su vez, constituye una “garantía social” con los alcances derivados del capítulo en el que está inserto. ¿Qué significa ello?
En cuanto principio rector de la política social y económica y aun en cuanto garantía social, se trata, en general, de un “título” (entre comillas) que no consiste principalmente en la exigencia de un abstencionismo del Estado o en la garantía de un ámbito de autonomía o de dominio individual (como la libertad de expresión, el derecho a la vida –a que no me maten-, a la propiedad, a la intimidad), sino fundamentalmente en un derecho de prestación, que se traduce fundamentalmente en un dar o hacer estatal (artículo 177 de la Constitución).
59
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Es cierto que esa característica no es exclusiva de los derechos sociales y que también es propia de otros derechos llamados “civiles”, como el derecho a la tutela judicial, por ejemplo, o los llamados derechos políticos, como el derecho a elecciones periódicas, libres y competitivas, v.g.. Pero en los derechos y garantías sociales es mucho más contundente la necesidad de un Estado o de un sistema público que preste o garantice servicios o prestaciones sociales, condición que no depende únicamente de la voluntad de los poderes públicos, incluido el legislador o el mismo juez constitucional, sino de una serie de condiciones económicas, sociales y culturales que solo pueden desarrollarse progresivamente y que, por tanto, solo pueden exigirse a partir de ese desarrollo y de las condiciones económicas, sociales, culturales (técnicas) que lo hagan posible. Esa característica, necesaria en función de la naturaleza del derecho de que se trata, supone a su vez un condición difícil de asimilar: la constatación de que esas condiciones pueden ampliarse, pero también objetivamente retroceder y, en consecuencia, obligar a que las prestaciones acordadas y vigentes en un momento determinado sea necesario recortarlas, sea mediante el establecimiento del “copago” por los servicios de salud que se prestan, como ocurre en mucho países europeos, sea mediante lo que en España se llamó el “medicamentazo”, esto es, la reducción necesaria del cuadro básico de medicamentos y la incorporación del copago para acceder a ellos. Sea mediante reglas más estrictas para acceder a una incapacidad permanente como ocurre también en España (lo que en Costa Rica llamamos “invalidez”), para enfrentar situaciones parecidas a las que nosotros enfrentamos, de un porcentaje (de más de un tercio del total de los pensionados lo son por invalidez). Sea mediante la eliminación de determinadas prestaciones sanitarias, como la eliminación de buena parte de los servicios odontológicos por parte de la 60
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
seguridad social en Holanda, o la restricción a los servicios de salud por parte de los programas públicos de salud norteamericanos como el Medicaid y el Medicare. Por no hablar de la necesaria restricción y reducción de los programas de jubilación y de aumento de la edad que han debido enfrentar y deberán enfrentar todos los sistemas de seguridad social.
En todos estos casos, se trata de la reducción de prestaciones que suponíamos debían ser únicamente progresivas (en el sentido de que otorgarían siempre mayores y más amplias prestaciones). Restricciones establecidas no con el ánimo de eliminar o derogar sistemas de seguridad social (lo que no es válido constitucionalmente), sino de garantizar y viabilizar su propia existencia. En todos esos casos, las restricciones han pasado por el “test” de constitucionalidad, de manera que ello parece confirmar lo que dice la experiencia que, a diferencia de los llamados derechos civiles y políticos cuyo contenido es más permanente, el contenido del precepto constitucional de seguridad social es inevitablemente histórico y contingente.
Por eso –en las palabras de Satrústegui, López Guerra y otros-
“Al proclamar los derechos sociales, la Constitución no sólo comprometió al Estado al cumplimiento de aspiraciones sociales muy arraigadas, sino que
61
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
también racionalizó ese compromiso, mediante un esquema normativo que expresaba la conciencia de su difícil realización”
Se trata, por una parte, de un compromiso del Estado, lo que obliga a tratar de alcanzar el objetivo de proteger lo más posible a la población en el ámbito propio de la seguridad social, pero, al mismo tiempo, de racionalizar ese compromiso
“para impedir su desbordamiento por tensiones políticas inconciliables o por demandas excesivas para las capacidades del sistema”.
El principal peligro de una seguridad social desarrollada (una vez, superados los problemas de cobertura para toda la población titular del derecho), puede ser su propio éxito relativo (todo éxito o fracaso, son siempre relativos), porque éste puede suponer unas demandas excesivas de la población que los tribunales tenderán a acoger sin los equilibrios necesarios. Demandas que ningún sistema de seguridad social o nacional de salud y de jubilación, pueden satisfacer (las demandas sociales, sindicales o personales, serán siempre mayores que las posibilidades de cualquier sistema, no importa lo avanzado y poderoso que éste sea).
Conviene detenerse un poco en esta condición ineludible a las garantías sociales y a los principios rectores de política social y económica, porque ello nos ayudará a 62
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
entender el alcance, las limitaciones y las potencialidades que su inserción constitucional impone en una sociedad como la nuestra.
El alcance constitucional del derecho a la seguridad social, depende inevitablemente de las condiciones económicas, sociales e institucionales que lo hagan posible, por lo que su contenido es, necesariamente, histórico y contingente. Ello no quiere decir que sea, o pueda ser, arbitrariamente ampliado o reducido. La amplitud o la limitación que pueda ejercerse, dependerá de la existencia de esas condiciones objetiva y racionalmente valoradas. Lo normal es que su desarrollo sea “progresivo”, en el sentido de que pueda ampliarse su contenido, la cobertura y los ámbitos de protección. Pero puede ocurrir también, que para garantizar su propia existencia como principio y como derecho, deba reducir su contenido, su cobertura y los ámbitos de protección (lo que es asegurable por un sistema de seguridad social). No puede ciertamente desaparecer ni desnaturalizarse, porque entonces su existencia como derecho y principio constitucional perdería sentido. Pero su “contenido” puede, y debe, legítimamente ampliarse y contraerse, en función de las condiciones objetivas (económicas, sociales e institucionales) que lo hagan posible. Por eso, una parte de la doctrina y de la jurisprudencia, se ha preguntado si ¿son irreversibles constitucionalmente los contenidos alcanzados de los derechos sociales?
Se discute, por ejemplo, si la Constitución garantizar, como mínimo intocable, el statu quo de protección social. Algunos afirman la tesis de la irreversibilidad de las 63
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
ventajas sociales, que podrían –según esa tesis- ser expandidas, pero no restringidas. Esa tesis, planteada preliminarmente en los Estados Unidos a propósito de las restricciones que se establecieron a partir de finales de los 70s en algunos llamados derechos sociales, dieron lugar a una amplia jurisprudencia de su tribunal supremo, sobre la que da cuenta tempranamente en nuestro idioma, Enrique Alonso García, en un trabajo titulado precisamente “Los Welfare Rigths y la libertad parlamentaria de ordenación del gasto público: la lucha de dos principios constitucionales de política socio-económica” (Rev. Española de Derecho Constitucional, #4), pags. 155 y siguientes; y más en concreto, “Los límites de la justicia constitucional: la constitucionalidad de los derechos prestacionales del Welfare State en norteamérica” (Rev. Española de Derecho Constitucional, #11).
Por eso, Satrústegui, López Guerra y otros, a propósito de esa polémica, han afirmado:
“Una cosa es que sean inconstitucionales las leyes que desatiendan las obligaciones estatales que imponen los principios rectores y otra, bien distinta, que no pueda modificarse la política social existente, reduciendo o condicionando algunas de sus prestaciones. El principio democrático que fundamenta el ordenamiento constitucional exige, en efecto, que las opciones políticas permanezcan abiertas y que las decisiones políticas sean reversibles. Por ello, ni la opinión doctrinal mayoritaria, ni el Tribunal 64
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Constitucional han acogido esta tesis de la congelación de los derechos sociales” (Der.Const., op. cit. pag. 365).
Piénsese, por ejemplo, en el contenido del derecho a una pensión o a determinadas prestaciones de salud, o un seguro de desempleo o a la cobertura de un riesgo del trabajo. El derecho a la pensión no puede eliminarse sin violentar la Constitución y los artículos que lo reconocen (en nuestro caso, el artículo 73), pero su contenido no puede ser inmutable constitucionalmente hablando. Así lo ha reconocido ampliamente la jurisprudencia de la Sala Constitucional, a pesar de que en algunos casos pareció establecer como derecho inmutable o cuasi inmutable (sobre todo, en un caso de pensión del régimen de magisterio nacional a partir de una interpretación distorsionada del Convenio 102 de la OIT). Pero se trata de casos aislados, porque la jurisprudencia constitucional más constante, y razonable, ha permitido el cambio, por ejemplo, de la edad de jubilación y las condiciones requeridas para acceder a ella, salvo para los ya pensionados o que ya habían adquirido el derecho a la jubilación antes del cambio (aunque no hubieran ejercitado ese derecho) 26. Claramente permitió que el cambio se pudiera dar respecto de los cotizantes al régimen de jubilación de interés. El
26
Es el caso de las personas que ya cumplieron sus cuotas y su edad de jubilación, pero, por cualquier motivo, deciden no acogerse y postergarla. En esos casos, la Sala ha establecido que tienen derecho a que se les mantengan las reglas vigentes al momento en que cumplieron los requisitos para la jubilación. 65
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
cambio, por supuesto, ha dicho la Sala Constitucional, debe ser razonable y racional y aplicarse a todos en condiciones de igualdad.27
“La pertenencia a un régimen determinado de pensiones o jubilaciones – dijo la Sala- se adquiere desde el momento en que se comienza a cotizar para dicho régimen, no así el derecho concreto a la jubilación, que se adquiere cuando el interesado cumple todos los presupuestos establecidos en la ley y no antes... [P]retender que los presupuestos del régimen no pueden ser modificados nunca, implicaría crear una limitación a cada uno de los ya existentes, fuera del marco constitucional, ya que el sistema tiene rango constitucional en cuanto a su creación en general, pero no en cuanto a las especificaciones en particular”. (Sentencia #0487-94)
EN EL CASO DEL DERECHO A LA SALUD, en nuestro país no ha sido necesario reducir prestaciones sanitarias, medicamentos o prestaciones económicas (sin perjuicio de algunas restricciones aplicables en los años 80, con motivo de la crisis económica). Todo lo contrario, las ha aumentado en todos los sentidos en estos años. En todo caso, la tendencia jurisprudencial de nuestra Sala Constitucional, parece suponer que las prestaciones deben ser mayores cada día, incluso por decisión de la propia Sala, independientemente de los criterios técnicos que sustenten un determinado nivel de prestaciones sanitarias. Ello ha sido más que
27
En cuanto a la razonabilidad y la igualdad como criterios constitucionales aplicables al derecho a la seguridad social, véase lo dicho adelante. 66
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
patente en el caso de los medicamentos, donde la Sala obliga, aun como medida cautelar, constantemente a otorgar medicamentos al margen y por encima de la lista oficial de medicamentos de la Caja (de alrededor de 550 medicamentos). El caso más famoso fue el de los medicamentos del SIDA, donde se dijo:
“... la Sala debe adaptar la jurisprudencia previa a las circunstancias actualmente imperantes. Esto exige reconocer y afirmar que la prestación de efectivo auxilio médico a los enfermos de SIDA es un deber del Estado costarricense, derivado de los conceptos de justicia y solidaridad que impregnan al régimen de seguridad social contenido en la Constitución Política y de la misión que ésta le encomienda a la Caja Costarricense del Seguro Social... Se declara con lugar el recurso... Se ordena a la recurrida iniciar inmediatamente el suministro al actor de la terapia de combinación de antirretrovirales apropiada a su condición clínica, según lo prescriba y supervise el médido o médicos responsables...” (Sentencia #5934-97).
A partir de entonces, se amplió la aplicación a otros medicamentos y otras enfermedades, incluso sin comprobación de la bondad terapéutica de los mismos, por el solo dicho del médico tratante y en contra de la Comisión Técnica vigente. Esa tendencia jurisprudencial, sin embargo, de mantenerse sin matizaciones parece insostenible hacía el futuro. Hoy podemos hacerle frente y lo hemos hecho aumentado aun más la cobertura, las prestaciones, los medicamentos, etc.. Pero, dentro de 15 años, cuando los perfiles demográfico y epidemiológico se 67
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
modifiquen, las condiciones de recaudación se restrinjan, y las demandas de salud aumenten, lo mismo que el costo de los equipos y de los medicamentos, ¿tendremos capacidad de enfrentarlo o llevaremos a la quiebra al sistema?
Por otra parte, la exigencia de que el Estado y las instituciones públicas garanticen el servicio de salud y de pensiones, no ha de suponer necesariamente que lo deban prestar directamente ellas mismas o que esas prestaciones no puedan ser dadas por terceros, como en la mayoría de los países de Europa y en España. Desde el punto de vista constitucional, la respuesta parece evidente: la obligación del Estado y de la seguridad social es garantizar la existencia y la prestación de los servicios, no necesaria ni principalmente otorgarlos. De hecho, en nuestro país, la seguridad social nació prestando servicios a través de terceros, es decir, como servicios prestados por los hospitales de las juntas de protección social o del mismo ministerio de salud. De hecho, en Costa Rica, desde finales de los ochenta, muchos servicios se prestan a través de cooperativas de salud, como en Pavas, Tibás, Santa Ana, Barva, San Pablo, o de otras instituciones públicas como la UCR para San Pedro y Curridabat.
En España, el tema fue abiertamente resuelto por su Tribunal Constitucional en sentencia #37/1994, al afirmar expresamente la condición de público del sistema de la seguridad social
68
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
“debe apreciarse en relación con la estructura y el régimen del sistema en su conjunto”, –por lo que- “el carácter público del sistema de seguridad social no queda cuestionado por la incidencia en él de fórmulas de gestión o responsabilidad privadas, de importancia relativa en el conjunto de la acción protección de aquél.”
En nuestro país, la Sala Constitucional al analizar la Ley de Concesión de Obra Pública (que incluye la concesión de servicios públicos), lo dijo de manera general, y la Contraloría General de la República lo ha vuelto a decir recientemente en relación con el Reglamento de Compra de Servicios de la Caja Costarricense del Seguro Social. En el tema de pensiones, la Sala Constitucional incluso admitió la constitucionalidad de que particulares administraran fondos de pensiones complementarias obligatorios, cuando así lo decidieran los propios asegurados, en la consulta sobre la Ley de Protección al Trabajador.
Lo importante, en todo caso, es que se mantengan los principios de la seguridad social y se cubran en condiciones de igualdad, equidad y eficiencia los servicios concesionados. En el caso de salud, sin cobrar por los servicios en particular y dando cobertura a toda la población cubierta. En ese contexto, los ingresos del concesionario solo pueden cobrarse a la propia Caja, no al usuario de los mismos, porque entonces se violentarían los principios de solidaridad y equidad en los que se funda la seguridad social.
69
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
A partir de la seguridad social como “garantía social”, que supone el reconocimiento de unos derechos y la afirmación de un principio de política económica y social contingente pero de rango constitucional, deben analizarse los otros dos aspectos de la seguridad social. Me refiero al concepto de “garantía institucional”, para luego abordarla como “derecho constitucional”.
LA SEGURIDAD SOCIAL COMO GARANTIA INSTITUCIONAL RECONOCIDA CONSTITUCIONALMENTE
La Sala Constitucional ha derivado del artículo 73 constitucional, algunos corolarios relativos a la garantía institucional que supone el reconocimiento de la Caja Costarricense del Seguro Social, a nivel constitucional, lo que ocurre únicamente con tres instituciones autónomas y de forma contundente en el caso de la Caja.
En primer lugar, la afirmación de la Autonomía constitucional de la CCSS, incluso frente al legislador.
El caso más evidente, quizás, es el de la Consulta legislativa de constitucionalidad sobre la Ley de presupuestos Públicos, donde la Sala Constitucional afirmó a propósito de la sujeción legal a la Autoridad Presupuestaria,
70
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
“... la autonomía reconocida en el artículo 73 en relación con el 177 de la Constitución Política a la Caja no se encuentra sujeta a límites en materia de gobierno, como ha reiterado este tribunal en sentencias precedentes (ver, por ejemplo, 3403-94, 6256-94, 6524-94, entre otras). El constituyente expresamente instituyó un ente encargado de la administración de la seguridad social dotado de máxima autonomía para el desempeño de su importante función: razón por la cual la reforma al numeral 188 constitucional que instituyó la dirección administrativa, no modificó su régimen jurídico...debe esta Sala declarar que es inconstitucional la no exclusión de la Caja Costarricense del Seguro Social del concepto de administración descentralizada contenido en... el proyecto en consulta... – por lo que- la dirección administrativa del Poder Ejecutivo en materia presupuestaria debe entenderse inaplicable a dicha entidad” (Sentencia #7379-99).28
Una tesis equivalente –mutatis mutandi- sostuvo respecto de la posibilidad de establecer sus propias tasas contributivas y sus mecanismos de cobro, o su propia organización administrativa, o sus mecanismos para alcanzar sus objetivos. De hecho, la Sala Constitucional ha reconocido la autonomía de la Caja incluso frente al legislador: 28
Ya en 1994, había afirmado la Sala que la Caja tiene “un grado de autonomía distinto y superior al que se define en términos generales en el artículo 188” de la Constitución (ver sentencia #3403-94). Y en sentencias posteriores, se garantizó incluso que 71
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
“... tratándose de los recursos ordinarios, el legislador no puede sustituir al jerarca de la institución en la definición de las prioridades del gasto, porque el hacerlo es parte esencial de la autonomía del ente...” (Sentencia #625694).29
Esa autonomía no la tiene ni el propio Poder Ejecutivo en el campo de su competencia y solo pueden ostentarla constitucionalmente las Universidades Públicas (artículos 84 y 85) y la propia Caja Costarricense del Seguro Social. Es más, aunque la Constitución también reconoce esa autonomía (la “libertad” es la suprema autonomía) a los particulares en las acciones privadas o empresariales (artículos 28 y 46), la jurisprudencia constitucional no ha sido tan consistente en su defensa.
El sentido y el alcance de esa autonomía institucional tiene profundas implicaciones prácticas, en temas como la “rectoría” del Ministerio de Salud en el ámbito de su competencia, porque las potestades ministeriales son de orden legal, aunque desarrollan principios constitucionales (derivados de los artículos 21 y 28), y las de la seguridad social son de orden constitucional. De ahí la importancia de la concertación en este campo. La experiencia enseña que allí donde los ministerios de salud caminan separados de la seguridad social, y la 29
La Sala, por supuesto, hace la diferencia con los llamados recursos “extraordinarios”, respecto de los cuales el legislador sí puede fijar fines y reglas especiales de aplicación. “Distinto es el caso de las contribuciones extraordinarias del Estado o de donaciones, contribuciones o participaciones (liberalidades al fin), los fines específicos a los que están dirigidos esos recursos especiales, como por ejemplo, la construcción de un hospital, una clínica o compra de equipo especializado.” (Ibidem) 72
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
seguridad social desvinculada de la política y rectoría de salud de los ministerios, los objetivos y los logros de salud se ven deteriorados. La rectoría de los ministerios de Salud será exitosa en la medida en que sepa dirigir y concertar con la seguridad social y las otras instituciones, la política de salud de cada país. 30
LA SEGURIDAD SOCIAL COMO DERECHO CONSTITUCIONAL
Lo
primero
que
cabe
preguntarse
es
si se
trata
de
un
derecho
constitucionalmente exigible y autoaplicable (operativo) o se trata solamente de un derecho programático que requiere del legislador para hacerlo operativo. No entro aquí en la polémica entre el profesor Garrido Falla que nos acompaña esta tarde y el que fue mi director de tesis doctoral, el profesor García de Enterría, sobre el sentido y el efecto de las normas constitucionales que los italianos llamaban “programáticas”, o que la misma Constitución Española llama “principios rectores de la política social y económica”. Y no entro, porque bajo cualquier criterio es evidente la exigibilidad práctica (jurídica y procesal) de las
30
La autonomía legal o constitucional de la seguridad social en nuestros países, la particular composición de sus autoridades superiores, con juntas directivas compuestas por representantes de distintos sectores, hacen recomendable la concertación más que la imposición de políticas de salud. En Costa Rica, por ejemplo, la política de reducción de mortalidad infantil, para llevarla del 14.2 en el 97 al 10.6 en el 2002, se dictó como decreto de gobierno, pero en el propio decreto se indicó que la aplicación del programa en la seguridad social se alcanzaría mediante un convenio entre el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense del Seguro Social. Ese pequeño detalle, permitió a nuestra institución sentir que la reducción de la mortalidad infantil era también una meta propia.
73
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
disposiciones constitucionales que cubren la seguridad social, al menos como garantía institucional y como principio constitucional.
Nos queda pendiente, el concepto de seguridad social como “derecho”. El tema es, en nuestro caso, más complejo porque la literalidad e incluso la semántica constitucional, no hablan de “derecho”, sino de garantía y no definen, específicamente, quiénes son sus titulares en sentido estricto. Eso no quiere decir que la construcción del “derecho” a la seguridad social no pueda darse y, en función de ello, la definición misma de sus titulares y de los sujetos pasivos (obligados), frente a aquellos. Pero esa construcción requiere tomar en cuenta las limitaciones inherentes de la seguridad social, porque el contenido constitucional del “derecho” no puede construirse prescindiendo del contexto (normativo y real) en el que se inserta
Desde ese punto de vista, ¿se puede hablar de un derecho subjetivo a la seguridad social? Del texto constitucional, como he dicho, ello no sería sostenible, al menos como “proposición gramatical” o desde lo que Garrido Falla ha llamado la “estructura lógica de la norma jurídica”. Sin embargo, a diferencia de la mayoría de los tribunales constitucionales europeos o americanos que niegan esa condición,31 nuestra Sala Constitucional ha reconocido ese “derecho” y lo ha
31
La mayoría de los países europeos reconoce en la seguridad social un principio y una garantía constitucional, pero no un “derecho” en sentido estricto. 74
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
derivado, aunque genéricamente, del contexto y del sentido de otras normas constitucionales. Ha dicho que
“la pensión o jubilación constituye un derecho fundamental con reconocimiento constitucional e internacional que pertenece y debe ser reconocido a todo ser humano, en condiciones de igualdad y sin discriminación alguna, de conformidad con los artículos 33 y 73 de la Constitución.” (Sentencias #487-94, 1341-93 y 1147-90).
Ha dicho también la Sala Constitucional todo ser humano tiene “derecho” a protección de la salud y que ese derecho es exigible frente a la seguridad social como representante del Estado (ver caso del SIDA citado previamente, entre otros muchos).
Por supuesto que una definición tan amplia y ambigua, deja muchos interrogantes y muchas dificultades prácticas para hacer viable la aplicación del derecho. En el tema de pensiones, por qué si es un “derecho constitucional” de todo ser humano, solo tienen “derecho” a él los trabajadores que tengan la edad y las cuotas establecidas institucionalmente. Es decir, no es, como no es viable que lo fuera, un “derecho” de todos. Desde el punto de vista del derecho a la salud, por qué si el derecho a la salud es un derecho de todo ser humano frente al Estado, por qué no es exigible frente al Ministerio de Salud y sí frente a la Caja. 75
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Con esto lo que quiero decir es que no nos basta la definición genérica de un derecho para hacerlo operativo jurídicamente. Por eso es necesario preguntarse, supuesta la condición de verdadero “derecho” a la seguridad social (lo que comparto), ¿cuál es su –posible- contenido constitucional? Repito, en cuanto “derecho”, porque ya hemos visto el sentido de su contenido como “principio” y como “garantía institucional”. Desde ese punto de vista, ¿será un derecho subjetivo o un derecho “reaccional”?, para usar la expresión de mi maestro García de Enterría, en el sentido de que da derecho, a la manera de los “intereses legítimos” de nuestro Derecho Administrativo, a reaccionar contra los actos que lo menoscaben, pero no como “derecho” personal a exigir determinadas prestaciones para mí, lo que sí ocurre cuando hablamos de un “derecho subjetivo” (en sentido estricto).
En nuestra jurisprudencia constitucional, encontramos ejemplos de ambas versiones. En algunos casos, parece comportarse como un derecho subjetivo y, en la mayoría, como un “derecho reaccional”. Resuelto el tema, debemos indagar ¿quiénes son sus titulares? ¿Los “trabajadores” como dice el artículo 73 de la Constitución, los ciudadanos o todos los habitantes (incluidos los extranjeros)? Y si “todos” son los titulares, podrán establecerse diferencias entre un grupo y otro, por ejemplo, entre “trabajadores” asalariados e “independientes”, entre familiares de los trabajadores y éstos, o entre ambos y los “no asegurados”, porque es evidente que algún sentido jurídico y constitucional tiene que tener ser “asegurado” o no. 76
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
En función de lo anterior, ¿qué derechos –prestaciones- abarca? ¿Pensiones (cuáles), salud (atención primaria y emergencias o también curativa y rehabilitante, salud física y mental, prestaciones económicas por incapacidad, etc.), riesgos del trabajo, desempleo? ¿Subsume el derecho a la seguridad social, el derecho a la salud (o viceversa) o únicamente la protección en la enfermedad y maternidad? Y una vez resuelto eso respecto de qué personas, los trabajadores, sus familiares, los indigentes, los ciudadanos, los habitantes –incluyendo extranjeros-, etc. En muchas sentencias parece darse la confusión por la Sala Constitucional costarricense, entre el derecho a la salud frente al Estado y a la salud frente a la institución (CCSS). En ese caso, cuál es el papel del Ministerio de Salud y de otras instituciones públicas encargadas también de la salud y de la protección a determinados grupos (por ejemplo, del PANI respecto de la madre y del niño).
Respecto de las prestaciones por invalidez, vejez y muerte, cuál es su ámbito, los trabajadores asalariados y sus causahabientes, los trabajadores independientes, toda la población. Hasta ahora, la jurisprudencia y la ley, se han limitado a reconocer el derecho a los trabajadores asalariados y a sus causahabientes, pero en el caso de las pensiones por parálisis cerebral profunda (creadas legalmente), el derecho parece querer extenderse a todos los que padecen esa enfermedad y que se encuentran en condiciones de pobreza. A partir de aquí, ¿cuál es el alcance constitucional del régimen no contributivo de pensiones?
77
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Desde una perspectiva más amplia de la seguridad social, ¿qué cubre constitucionalmente el derecho a la protección contra riesgos del trabajo y a quiénes compete su administración? ¿Quién debe encargarse de la protección que el constituyente quiere para la familia, los discapacitados, los menores de edad, las personas mayores? ¿Del derecho a la seguridad social, nace un derecho a la protección en caso de desempleo como en algunos países europeos?
Una vez resuelto el problema de los titulares y del contenido del derecho mismo, ¿quiénes son los sujetos obligados a la prestación de los contenidos implicados en el derecho a la seguridad social? ¿La CCSS, el Estado, el Ministerio de Salud, el INS, el PANI?
El tema de por sí es complejo. Piénsese que la Constitución asigna los riesgos del trabajo como “seguro social” a la institución pública que determine la Ley (la Constitución no lo define expresamente), y la Ley (no la Constitución), asigna esa función al Instituto Nacional de Seguros, pero al mismo tiempo la protección de la salud en sentido amplio (como la define nuestra Sala Constitucional), se la asigna a la CCSS. Pues bien, la misma Sala Constitucional ha dicho que
“es a la Caja Costarricense del Seguro Social a quien corresponde hacer efectivo, por ahora, el derecho del trabajador –a la salud frente a un riesgo 78
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
del trabajo-, sin perjuicio de posteriormente recupere del Instituto Nacional de Seguros las sumas pagadas, si así procediera en derecho...” (Sentencia #126-90).
Responder a todos los interrogantes, sobrepasa las capacidades de quien les habla y del tiempo de ustedes. Ellos bastas para poner de manifiesto las dificultades jurídicas y prácticas del tema que nos ocupa. Me parece, sin embargo, que no puedo evadir la construcción de un concepto práctico del “derecho a la seguridad social”, en cuanto tal. En ese sentido, trataré de descubrir en el poco tiempo que me queda, ¿Cuál es el contenido constitucional posible de ese “derecho”?
Si es un derecho constitucional, como en verdad lo es (y así lo reconoce nuestra jurisprudencia constitucional), por fuerza tiene un contenido constitucional. Un contenido que puede ser desarrollado por el legislador y la administración –de la seguridad social-, en función de las condiciones económicas, sociales e institucionales objetivas (no pueden darse más ni menos que lo esas condiciones permitan), pero ni el legislador, ni mucho la administración de los seguros sociales, pueden afectar ese derecho en su contenido esencial. El contenido constitucional del derecho a la seguridad social, está compuesto tanto por su contenido esencial (que se deriva y deduce del propio texto constitucional) y el contenido legal y administrativo que las condiciones económicas, sociales, técnicas e institucionales permitan llenar. 79
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Desde el punto de vista constitucional, hay, sin embargo, un contenido inmutable, esencial, que es indisponible por el legislador y por la administración. Evidentemente forma parte de ese contenido la autonomía administrativa en el gobierno de los seguros sociales, sin que eso pueda implicar que la CCSS pueda actuar al margen de la Administración Pública o de los poderes públicos, como se pretende por algunos sectores. Otro tanto cabe decir del manejo de los fondos de los seguros sociales, como garantías institucionales. Tal es el caso de la autonomía frente a la “Autoridad Presupuestaria” en materia de presupuesto (aunque la Ley de Protección al Trabajador la sigue sujetando a la materia de “empleo público”). Esas implicaciones son evidentes, porque del texto del artículo 73 constitucional ello se deduce. Pero también, como dije, la seguridad social actúa como “derecho constitucional” y como tal tiene que tener un “contenido esencial”. De lo contrario, la reconocimiento constitucional (al menos jurisprudencial) sería vano o banal.
¿Cómo descubrimos ese contenido esencial? En cuanto derecho constitucional, no en cuanto obligaciones derivadas de la ley, a pesar de que la misma Sala ha dicho en muchas ocasiones que determinados actos son inconstitucionales porque violan la legislación aplicable a la CCSS. Ese contenido se descubre, me parece, a partir de dos principios constitucionales: el de Razonabilidad y el de Igualdad como parámetros de constitucionalidad de la misma seguridad social. Ello sin perjuicio del papel que le corresponde jugar a otros principios
80
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
constitucionales: principio de legalidad y de reserva de ley, de equilibrio presupuestario, de los actos propios, pro-homine, etc.
Me dirán que no es posible reducir a la aplicación de esos principios, para construir su contenido esencial, por en ese caso el artículo 73 no tendría (como derecho) contenido esencial en cuanto tal, pero destaco que en el caso del “derecho” a la seguridad social, dado que el derecho no nace directamente del texto constitucional (al menos necesariamente), este debe construirse o derivarse en función de un contexto constitucional y de un contenido histórico y tópico, para los que la técnica jurídica de la raonabilidad y de la igualdad (como principio de interpretación y aplicación de los demás derechos constitucionales, no estrictamente como derecho en sí mismo), son insustituibles, a menos que queramos quedarnos en vaguedades o definiciones sin contenido práctico.
La Seguridad Social, conviene recordar, para no desbordar los límites de lo razonable y posible, solo puede construirse a partir del principio esbozado por William H. Beveridge (uno de los grandes impulsores de ésta y padre del modelo en que se inspiró nuestro sistema de salud pública), de que
“Las seguridad social no puede darle todo a todos. No debe darle todos a algunos. Debe darle algo a todos.”
Algo, por supuesto, básico y decoroso, pero limitado por las posibilidades de una sociedad y una institución de origen constitucional que no puede darle, aunque lo 81
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
quisiera, todo a todos, particularmente en un campo, como el de la salud o el de las pensiones, donde las necesidades sobrepasan siempre a las posibilidades. De esta manera, el derecho a la salud y a la seguridad social en general, como derecho constitucional solo puede entenderse como el derecho de todos a tener un sistema razonable y racional de salud y de pensiones (razonabilidad que depende de la capacidad de una sociedad para cubrirla técnica, profesional y financieramente). Y el derecho de todos los habitantes a tener acceso a ese sistema de salud y de pensiones (con todas las limitaciones que le son inherentes) en condiciones de igualdad y sin discriminación (para garantizar que todos reciban el servicio que existe –no el que quisiéramos que existiera- sin discriminación y de acuerdo con los procedimientos y límites que le son inherentes). Si se desbordaran esos límites, afectaríamos en su esencia a la seguridad social. Buscando la absoluta libertad, daríamos en el absoluto despotismo, como recordaba un personaje de “Los Demonios” de Dostoiesky. En el campo de la seguridad social, en efecto, buscando la protección total, daríamos en el absoluta desprotección, al no poder sustentar un régimen básico –pero fundamental- para todos los asegurados y ciudadanos cubiertos por el sistema de seguridad social costarricense.
De esos principios se derivan los criterios aplicables al
cuadro básico de
prestaciones de salud, económicas, de pensiones, de medicamentos y a los procedimientos restrictivos e igualitarios con que deben (no solo “pueden”) darse en cada caso concreto esas prestaciones para garantizar su acceso en condiciones razonables y de igualdad.
82
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
De no existir esas limitaciones, fácilmente comprensibles el campo de las pensiones, pero necesarias también en el campo de las prestaciones de salud, el sistema de seguridad social no podría sostenerse institucional y financieramente. A tal punto esto es aplicable, que en la mayoría de los países europeos –mucho más ricos que nosotros-, donde existe un sistema de seguridad social, existen limitaciones semejantes a las de nuestro sistema o más restrictivas aun, y en muchos de ellos, se obliga al usuario a cargar –como dije- con una parte del costo de los servicios de salud y de los medicamentos. La institución que represento, para evitar ese extremo, ha ideado un sistema perfectible pero racional que busca la no discriminación en su aplicación. Al menos esa ha sido siempre la intención y la vocación institucional. De ahí la existencia de un cuadro básico de prestaciones en salud (implícitamente desarrollado en los compromisos de gestión con los centros de atención, que determinan qué cosas están obligados a cubrir en condiciones de igualdad y calidad a los usuarios o asegurados, y por tanto, qué cosas no están obligados a cubrir). Es evidente que no todos los servicios de salud puede otorgarse por la seguridad social. El ejemplo típico quizás, es el de la cirugía plástica (no reconstructiva, que sí se da como prestación básica). Esa cobertura está excluida, no porque no sea un derecho de los seres humanos hacerse una cirugía plástica, sino porque ese derecho no puede implicar una obligación de la seguridad social de proveerlo, y no lo puede implicar porque su prestación daría lugar a la postergación de otras prestaciones más apremiantes para la salud de los costarricenses. El ejemplo es sencillo, pero existen muchos casos frontera (quizás el de las “esterilizaciones” sirva también de ejemplo), o el de los transplantes de órganos que la Administración anterior había cancelado o restringido y que nosotros volvimos a abrir, pero con los recaudos necesarios. Por 83
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
similares motivos existen en nuestro país, y en todos los sistemas públicos de salud y seguridad social, un cuadro básico de medicamentos, que determina cuáles deben otorgarse por la seguridad social y en qué condiciones. No del médico tratante que pediría todos los medicamentos, todos los equipos y todas las condiciones imaginable, porque en el fondo a él no le toca saber y cuidar las finanzas y la viabilidad de la institución para la que trabaja. El pedirá hasta lo imposible, pero el sistema no puede dárselo, porque lo imposible no está a su alcance. El caso típico de un medicamento excluido es el del Viagra. Pero los ejemplos, son infinitos.
Siempre tendremos una sociedad reclamando más y mejores servicios, equipos y medicamentos y una seguridad social que tratará de darlos, pero que tiene límites inevitables, límites que deben ser conocidos y reconocidos por los tribunales constitucionales, so pena de desfinanciar o desnaturalizar lo que el derecho constitucional a la seguridad social implica y pueden razonable otorgar. Se trata entonces de otorgar un conjunto de prestaciones racionalmente establecido en función del equilibrio entre las aspiraciones de una sociedad y las posibilidades y límites de esa sociedad para responder a ellas. Y una vez establecidas racionalmente esas prestaciones, asegurar la no discriminación en la cobertura y en la amplitud de esas prestaciones para toda la sociedad costarricense.
El proceso de definición de esas prestaciones deben sustentarse en los principios de la seguridad social arriba mencionados, así como en el de igualdad y no discriminación, teniendo presente en todo momento cubrir la demanda constante y en aumento de prestaciones con la disponibilidad de recursos que tiene y 84
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
tendrá la Institución. Ante esta situación, la Caja Costarricense de Seguro Social, en general (sin perjuicio de los errores concretos que puede como institución humana cometer) ha cumplido con la obligación constitucional de brindar protección básica, más amplia por cierto que la de cualquier país de la América Latina, disponiendo los recursos humanos y materiales posibles para la asistencia de los titulares de los derechos de salud y de pensiones que cubre la norma constitucional. Pero, ¡nada más y nada menos!
En resumen, el derecho a la seguridad social en cuanto derecho constitucional, y sin perjuicio de su consideración como principio rector de la política social y económica o como garantía institucional, solo puede entenderse como el derecho exigible constitucionalmente por todos a tener un sistema razonable y racional de salud y de protección contra la invalidez y la vejez (razonabilidad que depende de la capacidad de una sociedad para cubrirla técnica, profesional y financieramente). Y el derecho de todos los habitantes a tener acceso a ese sistema (con todas las limitaciones que le son inherentes) en condiciones de igualdad y sin discriminación (para garantizar que todos reciban el servicio y las prestaciones que existen sin discriminación y de acuerdo con los procedimientos y límites que le son inherentes a cada prestación.
85
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
ALCANZANDO A TODOS: LA INFORMALIDAD Y LA SEGURIDAD SOCIAL (Reflexiones desde la experiencia costarricense)
INTRODUCCIÓN
El tema que nos convoca es esencial a la seguridad social. En la cobertura de los sectores informales de nuestros países, la seguridad social se juega, seguramente, su existencia misma, su futuro y su teleología (razón de ser).
El sector informal en las áreas urbanas de la América Latina, representó, según cifras de la OIT (Panorama Laboral 1999), cerca del 48% de la población activa (en 1990 fue del 44.4%). En la estructura del empleo no agrícola (datos al 97), el 57.7% pertenecía al sector informal, siendo que en 1990, el promedio de América Latina fue del 51.8%. Según los datos de estructura del empleo urbano, solamente en Costa Rica y Venezuela, el sector formal supera apenas el 50%, y en Panamá y Uruguay ronda el 60%.
En los datos de estructura del empleo urbano, el sector informal cubre a los trabajadores independientes (cerca del 51%), a los microempresarios (cerca del 34%), y el empleo doméstico (cerca del 15% del total de ese sector). En los datos de estructura del empleo no agrícola, el sector informal está compuesto por los 86
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
trabajadores independientes quienes representan el 47%, los pequeños empresarios el 40%, y los trabajadores domésticos el 13%.
Los datos, aunque tienen importantes limitaciones y parten de supuestos discutibles y no comparables, revelan, sin duda, un crecimiento importante del sector informal, tanto en hombres como en mujeres, salvo en el servicio doméstico que está compuesto básicamente por mujeres. Las tres categorías del sector informal han crecido en la última década y ponen de manifiesto la importancia del sector informal en la economía y en el empleo de nuestros países. Solamente en Colombia y Ecuador, viene creciendo el sector formal (pero en muy pequeña escala). Solamente en Uruguay, el sector informal es menor al 40% (acercándose Panamá a esa cifra).
Por otra parte, en América Latina, según datos de la OIT (Panorama Laboral 1999), la cobertura de la seguridad social, apenas alcanza al 26% de los sectores informales y al 77.2% de los sectores formales, lo que expresa una correlación necesaria entre el fenómeno de la informalidad y el de la cobertura de la seguridad social en nuestro continente. A mayor grado de formalidad del empleo, mayor cobertura de la seguridad social.
La seguridad social, no puede permanecer impasible frente a los datos arriba reseñados. En primer lugar, porque las poblaciones ligadas a los trabajadores informales tienen en promedio menores ingresos que los del sector formal y son 87
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
o serán, en general, más vulnerables socialmente, esto es, necesitan o necesitarán mayores servicios de salud y de cobertura social (pensiones, desempleo, subsidio por discapacidad, etc.). En segundo, porque la informalidad misma puede afectar la competitividad de nuestros países y de nuestras empresas a nivel interno. En tercero, porque si la cobertura de servicios de la seguridad social se amplía, como inevitablemente ha ocurrido y seguirá ocurriendo en nuestro continente (por razones de solidaridad, de justicia social o simplemente políticas), es indispensable también que se amplíe la cobertura desde el punto de vista del financiamiento, conforme al principio constitucional de igualdad ante las cargas públicas. Si todos nos hemos de beneficiar de la seguridad social, todos deberíamos contribuir a ella en proporción a nuestra capacidad y a nuestros ingresos.
El tema de la informalidad y la seguridad social, lo trataré desde la perspectiva costarricense y desde la experiencia de nuestra institución, la Caja Costarricense del Seguro Social. Las limitaciones de tiempo y de capacidad del autor, exigen el reconocimiento de esas mismas limitaciones. Dicen que la ignorancia es madre de la osadía. A ambas, a la ignorancia y a la osadía, debo, pues, el que me encuentre frente a ustedes. Para compensarlas parcialmente he contado con la colaboración invaluable de nuestro actuario Guillermo López, de mi asesor el economista Víctor Hugo Céspedes y el apoyo del también economista Gustavo Picado, todos ellos funcionarios de nuestra institución. Pero los errores en la interpretación de los datos son de mi cosecha, por lo que no les alcanzan.
88
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
La Seguridad Social - en un concepto amplio – está referido, a la protección de los riesgos alrededor de la salud y la renta, así como a aspectos relacionados con la promoción y protección social en general. Si embargo, para efectos del presente documento se circunscribe a la protección derivada principalmente del Seguro de Salud y el Seguro de Pensiones, que son las coberturas que cubre la institución que represento (sin perjuicio de las prestaciones económicas o el Régimen No Contributivo de Pensiones que también administra la CCSS). Los seguros de riesgos del trabajo y el desempleo son cubiertos por otras instituciones del sector en nuestro país.
EL PROBLEMA Y SU DIMENSION EN COSTA RICA Antecedentes No obstante lo relativamente joven de nuestro sistema de seguridad social (fundado en 1941, y el Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte en 1947), los logros obtenidos por éste, contrastan con el nivel de desarrollo económico alcanzado por el país, los cuales se manifiestan, principalmente, en los niveles de los indicadores de salud y cobertura de los seguros sociales que presenta Costa Rica (sobre todo en salud), cuyas magnitudes son similares y en algunos casos superiores a los obtenidos por países desarrollados.
Aunque la seguridad social en sentido amplio, empieza a emerger con la promulgación de la Ley de Riesgos Profesionales en 1924 –a cargo hoy del Instituto Nacional de Seguros- , y la creación del Ministerio de Trabajo y Bienestar 89
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Social en 1928, su mayor protagonismo empieza a gestarse a partir de 1941 con la creación de la Caja Costarricense de Seguro Social, a la cual se le encomienda la administración del Seguro de Salud y el Seguro de Pensiones.
Desde sus inicios, la protección de la salud y de la renta, tanto por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social como del Instituto Nacional de Seguros, se pretendió alcanzar bajo el esquema de una universalización paulatina. Esto generó un problema típicamente económico y actuarial en el sentido de que implicaba ir determinando paulatinamente los grupos de trabajadores y niveles de cobertura factibles de financiar, de forma tal que pudiera mantenerse el proceso de extensión de la cobertura.
Dado lo anterior, el proceso de cobertura inicia en forma paulatina a partir de 1941 -seguro de salud- protegiendo en una primera etapa a los grupos de trabajadores asalariados del sector urbano y a partir de 1947, aún bajo un esquema bismarkiano, se establece la protección de la renta (pensiones) para ese sector. En 1961 se impone constitucionalmente la exigencia de universalización de los seguros sociales (reforma al artículo 177 entonces vigente, perteneciente al Título de la Hacienda Pública), para lo que se otorga un plazo transitorio de 10 años (transitorio de la Constitución), pero se insiste más en el régimen de enfermedad y maternidad para esa universalización.
90
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
El diseño constitucional se funda en la idea de que el Estado, en cuanto tal, cubriría el costo de esa universalización. De manera que la universalización se pretende respecto de la cobertura de los servicios, más que de la obligación de financiamiento solidario por todos los sectores, particularmente los no asalariados y los trabajadores informales e independientes. El proceso de universalización del seguro de salud toma más de 20 años para alcanzarse formalmente y cerca de 40 años para alcanzarse realmente (al extender los servicios de la seguridad social a las áreas rurales más pequeñas, por medio de pequeñas clínicas a cargo de un equipo de salud básico –de 3 a 5 personas-, incluyendo necesariamente un Médico General, un auxiliar de enfermería y un técnico en atención primaria). Formalmente, sin embargo, la cobertura del seguro de salud es del 89% en el año 1999. Legalmente es del 100% (todo habitante tiene derecho a una cobertura básica, y en efecto lo tiene ante el Médico General, las emergencias y los partos). En la realidad, la cobertura de las prestaciones de salud llega a cerca de un 95% de la población.32
La universalización del régimen básico de pensiones (IVM, primer pilar), no se alcanza nunca, por la existencia de regímenes especiales del sector público (hoy solamente del magisterio nacional y del poder judicial), y en particular por la imposibilidad de alcanzar a los trabajadores de los sectores informales e independientes y de los desempleados. 32
Eso no quiere decir que la población no deba buscar servicios complementarios en el sector privado. En una encuesta de la Universidad de Costa Rica (aunque su método indica un muestreo desproporcionado de la clase media ), señala que más del 64% de los costarricenses compran servicios de salud en el sector privado. 91
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Desde el punto de vista de la cobertura formal, el seguro social se extiende con carácter obligatorio a todos los sectores asalariados del país, y a partir de 1975 con el diseño e implementación de esquemas de cobertura no tradicionales trabajadores independientes, Régimen No Contributivo de Pensiones y asegurados por cuenta del Estado– se continúa con el proceso de universalización.
En el campo del seguro de salud, los sectores independientes representan el 31% de los trabajadores cotizantes (excluidos los asegurados pensionados que son también cotizantes directos). Los asegurados por cuenta del Estado son un 45% más sobre el total de trabajadores cotizantes. Queda por fuera entonces un poco más del 10% de la población que no está inscrito como asegurado (ni directo, ni estatal, ni familiar), a lo que probablemente haya que agregar otro 5% de habitantes extranjeros no registrados. Los servicios de salud, en todo caso, deben cubrir también a esas poblaciones, pero no incluyen todas las coberturas (por ejemplo, prestaciones económicas, odontológicas, salvo menores de edad, etc.).
Ese 31% de los cotizantes trabajadores, que son los trabajadores por cuenta propia o
independientes
(el concepto abarca
indistintamente
si son
microempresarios o independientes), aportan apenas el 2.3% de los ingresos contributivos del seguro de salud. Su afiliación es, por lo demás, voluntaria y altamente subsidiada en los sectores de menores ingresos, en los que se incluyen 92
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
más del 90% de los cotizantes bajo el régimen de seguro voluntario. Los trabajadores asalariados del sector privado aportan el 55.3% de los ingresos contributivos, y los trabajadores del sector público aportan el 42.4% de esas contribuciones.
Los ingresos contributivos, a su vez, representan el 80% de los ingresos totales del seguro de salud. Los ingresos de capital el 10.1%, las transferencias corrientes el 4.6% y los ingresos no tributarios el 5.2%. De ese total, los aportes del Estado como tal (directos o indirectos) representan apenas el 7% de los ingresos totales.
No obstante esos esfuerzos de universalización, aún persiste un porcentaje importante de trabajadores independientes que no están afiliados al Seguro de Salud (25% de ellos) ni al Seguro de Pensiones (75%). Sin embargo, en cuanto al Seguro de Salud la cobertura en la prestación de los servicios es, como dije, del 90% al 100% (según el tipo de servicios cubiertos), en observancia del derecho fundamental a la salud y a las disposiciones constitucionales y legales vigentes.
Obviamente, la ausencia de paralelismo entre ambos tipos de cobertura –de servicios y contributiva- introduce elementos que atentan contra la suficiencia y calidad de las prestaciones, y en algún grado contra la sostenibilidad financiera del Seguro de Salud, e implican la imposibilidad práctica de reconocer pensiones
93
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
contributivas del primer y segundo pilar a los sectores informales de la población activa.
El Régimen No Contributivo de Pensiones que administra también la Seguridad Social en nuestro país, debe cubrir a toda la población adulta mayor en condición de pobreza (aunque todavía solamente cubre al 80% de esa población y la esperanza es alcanzar la meta del 100% en el año 2002). Pero se trata de una pensión solidaria muy básica (cerca de 35 US$ el mínimo mensual, aunque algunas alcanzan el monto de 200 US$ mensuales, como las de parálisis cerebral profunda), que se financia fundamentalmente por aportes de los patronos sobre la planilla formal (alrededor del 1% del total de salarios reportados) y algunos aportes impositivos (cerca del 15% de los ingresos de ese Régimen los aporta el Estado y otras dependencias gubernamentales).
Cobertura
Actualmente la cobertura contributiva en el Seguro de Salud es equivalente al 89% de la población nacional y al 67% (77.2% según metodología OIT) de la población económicamente activa (como trabajadores cotizantes, excluidos los asegurados por cuenta del Estado, básicamente indigentes o pobres), lo cual en sí representa un grado satisfactorio en relación con los niveles promedio de cobertura de los sistemas de seguridad social de América Latina (cuyo promedio ronda el 50% de la población y el 61.6% de los asalariados), aunque es
94
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
equivalente al 77.4% de Chile, y al 79.4% de Uruguay). Por otra parte, en lo que respecta a la protección económica proporcionada por el Seguro de Pensiones, los porcentajes de cobertura tienden a ser inferiores -52% de la población económicamente activa – aún considerando otros regímenes suplementarios del Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte que administra la Caja Costarricense de Seguro Social. Este fenómeno es explicable en función de la característica de voluntariedad de afiliación, explícita para el sector de trabajadores independientes, el cual a pesar de representar el 30% de la población económicamente activa, solo tiene afiliado al Seguro de Pensiones una cuarta parte de ese total. Este bajo nivel de respuesta obedece a la ausencia de una cultura previsional, sustentada en las características propias – prestaciones de largo plazo – de los regímenes de pensiones. La evolución en la cobertura, tanto de los seguros de salud, pensiones y riesgos del trabajo, en los últimos años ha mostrado el siguiente comportamiento: CUADRO Nº 1 PORCENTAJES DE COBERTURA DELOS SEGUROS SOCIALES RESPECTO A LA POBLACIÓN ECONÓMICAMENTE ACTIVA PERIODO:1980-1998 AÑO
SEGURO DE
SEGURO DE SALUD
RIESGOS
SEGURO DE
REGÍMENES DE
PENSIONES
PENSIONES
PROFESIONALES
ESPECIALES PUBLICOS
1980
38.0
67.2
48.3
95
1.5
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
1985
39.7
64.6
42.7
1.7
1990
51.2
64.8
44.6
2.4
1995
55.4
68.8
46.6
2.6
1998
52.6
67.2
48.8
3.0
FUENTE: Dirección Actuarial y de Planificación Económica, CCSS La reducción que se muestra en el período 1980 – 1985, es explicable en función de la crisis económica experimentada por el país, y que entre sus manifestaciones condujo a elevadas tasas de desempleo (superiores al 12%). Por otra parte, es importante destacar que la diferencia de cobertura en el Seguro de Riesgos Profesionales y el Seguro de Salud obedece a que el primero está orientado solamente a los asalariados y no al sector de trabajadores independientes. Asimismo, la diferencia en la cobertura del Seguro de Salud respecto al Seguro de Pensiones se explica por el carácter de voluntariedad que ha tenido la afiliación de los trabajadores independientes, los cuales asignan una mayor importancia relativa a las prestaciones de corto plazo (salud).
Al igual que en otros países, Costa Rica no escapa del problema que representa la evasión contributiva –no aseguramiento- que se genera en el sector privado, tal como lo refleja el siguiente cuadro:
96
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
CUADRO Nº 2 SEGURO DE INVALIDEZ, VEJEZ Y MUERTE POBLACIÓN ECONÓMICAMENTE ACTIVA OCUPADA ASEGURADA Y NO ASEGURADA DEL SECTOR PRIVADO, SEGÚN CATEGORÍA
Población Ocupada del Sector Privado Total
Asegurados
No Asegurados
% Cobertura
1,210,362
561,470
648,892
46.39
798,429
470,937
327,492
58.98
82,001
19,944
62,057
24.32
Asalariado agrícola establ. Grandes
87,865
66,726
21,139
75.94
Asalariado
Categoría Socio-Laboral
TOTAL
Total Asalariados
Asalariados
agrícola
establ.
Pequeños
manufactura
establ.
35,726
12,908
22,818
36.13
manufactura
establ.
125,752
113,941
11,811
90.61
52,623
19,136
33,487
36.36
114,034
61,229
65.06
Pequeño Asalariado Grandes Asalariado construcción Asalariado comercio
175,263
97
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Asalariado servicio doméstico
67,953
13,437
54,516
19.77
Asalariado servicio
73,993
44,499
29,494
60.14
Asalariado otros
97,253
66,312
30,941
68.18
411,933
90,533
321,400
21.98
Cuenta propia agropecuarios
63,387
13,666
49,721
21.56
Cuenta propia comercio
53,616
10,525
43,091
19.63
36,729
11,889
24,840
32.37
99,645
18,346
81,299
18.41
Patronos y socios
111,922
33,752
78,190
30.16
No remunerados
46,634
2,355
44,279
5.05
Total no Asalariados
Cuenta
propia
industria
manufacturera Cuenta propia otros
Fuente: Dirección General de Estadística y Censos.
Es importante recalcar que la afiliación es obligatoria en el sector asalariado, lo cual evidencia un importante grado de evasión (de alrededor del 30% de los asalariados según la encuesta de hogares) o que un sector importante de los “asalariados” están asegurados como “independientes”, al comparar las cifras de afiliación entre los dos seguros (salud y pensiones) y contrastar ambos datos con 98
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
los datos que arrojan las encuestas de hogares. La comparación con el seguro de riesgos del trabajo (que administra el Instituto Nacional de Seguros), confirma la hipótesis de los altos niveles de evasión, porque los datos arrojan mayor cobertura de asalariados (número) en ese Seguro que en los de Salud y de Pensiones de la CCSS, pero reflejan también que el promedio de ingresos reportados o fiscalizados por la Seguridad Social, son mayores a los del INS.
Aunque el sistema de seguridad social costarricense no discrimina en función del grado formalidad de los sectores, es evidente que la condición de informalidad, tanto en el sector asalariado –establecimientos pequeños– como en el sector de trabajadores independientes (que no están obligados a cotizar, por lo menos hasta el año 2005), constituye un factor determinante para la no afiliación a los seguros sociales, principalmente al Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte.
A continuación se presentan los porcentajes de afiliación de los trabajadores independientes, según rama de actividad.
CUADRO N° 3 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL PORCENTAJE DE AFILIADOS AL SEGURO VOLUNTARIO SEGÚN RÉGIMEN, JUNIO 1999
99
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
RAMA DE ACTIVIDAD
TOTAL DE
TRABAJADORES
TRABAJADORES
INDEPENDIENTES
INDEPENDIENTES
AFILIADOS
(A)
(B) SALUD
411,618 a/
IVM
DIFERENCIA (A) – (B)
SALUD
IVM
309,587 b/ 100,796 b/ 118,535 309,587
PORCENTAJE
100.00
75.2
24.49
24.80
75.51
Agricultura, silvicultura y
25.50
20.88
6.11
4.62
19.39
0.07
0.09
0.02
( 0.02 )
0.05
14.,95
7.31
2.50
7.64
12.45
Electricidad, agua y gas
0.03
0.06
0.02
( 0.01 )
0.01
Construcción
7.14
6.00
1.99
1.14
5.15
Comercio al por mayor y
27.74
13.53
4.66
14.21
23.08
7.27
5.87
1.96
1.40
5.31
pesca Explotación de minas y canteras Industrias manufactureras
detalle Transporte, almacenaje y comunicación
100
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Establecimientos
4.28
2.29
0.81
1.99
3.47
13.03
8.77
2.96
4.26
10.07
financieros Servicios comunales, sociales y personales a/ Total de trabajadores independientes ajustado, según Encuesta de Hogares, julio1999 y la estimación de población realizada por la Dirección Actuarial y de Planificación Económica de la CCSS. b/ Total de trabajadores registrados como independientes en el Seguro de Salud y el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte. Fuente : Dirección Actuarial y de Planificación Económica.
Los sectores de agricultura y comercio, son los que presentan mayor participación relativa en el Seguro Voluntario. Sin embargo, al igual que los otros sectores presenta en general una reducida participación en la cobertura del Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte.
FINANCIAMIENTO
Desde una perspectiva actuarial, los seguros sociales en Costa Rica se rigen por un sistema financiero de reparto modificado, o sea que los ingresos del período deben ser suficientes para financiar los gastos del período, y mantener una pequeña reserva para contingencias. En este sentido, las primas son determinadas en atención a garantizar el equilibrio financiero de corto, mediano y largo plazo, considerando un determinado perfil de beneficios.
101
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Esquema de Contribución
El modelo de financiamiento de los seguros sociales – Seguro de Salud y Seguro de Pensiones– se sustenta en un esquema tripartita de contribución, o sea con participación del trabajador, patrono y Estado. Al respecto, las primas establecidas son las siguientes:
CUADRO N°4 COSTA RICA PORCENTAJES DE CONTRIBUCIÓN A LOS SEGUROS SOCIALES - 1999 SECTOR
SEGURO
SEGURO DE
SEGURO DE
RIESGOS
SALUD
PENSIONES
PROFESIONALES
Asalariados
Trab.
Patrono
Estado
Trab.
Patrono
Estado
Trab. Patrono
Estado
--
¿
--
5.50
9.25
0.25
2.5 4.75
0.25
0 Trabajadore
--
--
--
5.50
--
4.07
s
7.2
--
0.25
5
Independient es a/ Pensionados
--
--
--
5.00
8.75
0.25
--
--
--
--
--
--
--
--
14.0
--
--
--
b/ Asegurados Cta
%
del Estado 102
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
a/
Es una prima media, ya que existe una escala en función de la siniestralidad.
b/
Corresponde a un valor promedio, por cuanto en el caso de los trabajadores
independientes se aplica una escala contributiva, cuyo porcentaje de contribución sobre los ingresos de referencia se extiende desde 5% hasta 13.75% en el Seguro de Salud, y desde 4.50% hasta 7.25% en el Seguro de Pensiones. c/
En el caso de los pensionados el Fondo de Pensiones asume la cuota
patronal.
Fuente: Dirección Actuarial y de Planificación Económica, CCSS.
Perspectivas
El reducido nivel de cobertura de los trabajadores independientes, en el Seguro de
Pensiones
–25%-
históricamente
ha
constituido
una
preocupación
institucional. No obstante, las perspectivas para los próximos años tienden a ser diferentes, por cuanto, ante esta situación, y en el afán de consolidar ese proceso de universalización en la cobertura contributiva, en febrero del 2000 se promulga la Ley de Protección al Trabajador, estableciéndose en su articulado una serie de lineamientos para alcanzar en un plazo de cinco años (2005) la universalización contributiva de los trabajadores independientes.
Indiscutiblemente esta ley constituye un avance y un reto de gran trascendencia en el modelo previsional de Costa Rica. Esto, no solo por cuanto propende hacia la universalización de la cobertura contributiva, sino porque permite integrar un 103
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
esquema de protección económica multipilar, acorde con las necesidades de la sociedad, y conjuntamente con la creación de un fondo de capitalización laboral y la universalización del Régimen No Contributivo de Pensiones, fortalece el sistema básico de pensiones más grande de nuestro país, o sea, el régimen de Invalidez, Vejez y Muerte que administra la Caja Costarricense de Seguro Social.
La sola creación de un sistema multipilar contributivo –coexistencia de sistemas de beneficio definido y contribución definida- conlleva a mayores beneficios, en el marco de la doctrina de la seguridad social, y es precisamente en ese escenario en donde deben valorase las implicaciones de esta ley. Adicionalmente, es destacable el hecho de que los mayores niveles de protección se derivan de una reasignación de cargas sociales, y no de una erogación adicional por parte de los trabajadores o de los patronos. Probablemente, la identificación y diseño de ese mecanismo de financiamiento, constituyó un elemento vital para la concreción de la ley.
Esta protección, per se, constituye un importante incremento en el nivel de suficiencia de la pensión en la jubilación, o ante los riesgos de invalidez y muerte, independientemente de la modalidad que adopte el beneficio, ya sea mediante una renta vitalicia o una renta permanente. Obviamente, por la naturaleza del sistema en que se enmarca el beneficio adicional –contribución definida por los propios aportes– se fortalece el principio de equidad individual, ya que opera bajo un esquema de capitalización individual, y por tanto, favorecen en mayor medida a las generaciones más jóvenes.
104
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
REFLEXIONES FINALES Y CONCLUSIONES
La seguridad social solo es posible si es sostenible financieramente. Para ello es indispensable que la contribución a la seguridad social sea realmente solidaria y fundada en la capacidad económica de los sectores cubiertos por ella y que el gasto se ajuste a las posibilidades reales de la institución. No se trata de repetir las experiencias demagógicas de algunos países, que vía decreto o norma constitucional le cargaron a la seguridad social coberturas de poblaciones desprotegidas, o niveles de prestación o de atención imposibles de cumplir, sin delimitar el nivel de prestaciones que podamos darle a toda la sociedad, o sin permitirle a nuestras instituciones de seguridad social recaudar y garantizar la recaudación necesaria para cubrir los costos crecientes de salud en nuestros países, dentro de las limitaciones inherentes a nuestro grado de desarrollo económico. Las prestaciones solo pueden lograrse, si son viables y sostenibles financieramente.
En el contexto de una América Latina con altos niveles de informalidad (entre el 47.9% y el 57.7% según que se trate del empleo urbano o del empleo no agrícola) y en que el desempleo es importante (10%), y donde la seguridad social deja por fuera al 38% de los asalariados y a más del 50% de la población. En el contexto de una América Latina donde la informalidad crece y la cobertura de cotización a la seguridad social por parte de los asalariados decrece (del 66.6% en 1990 al 61.6%
105
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
en 1998), el tema de la informalidad y de los trabajadores independientes, se vuelve esencial.
La seguridad social no puede prescindir de esos sectores desde el punto de vista de la prestaciones de salud, de pensiones, riesgos laborales, porque entonces pierde todo el sentido de solidaridad que dio lugar a su nacimiento y difusión. Sobre todo porque se trata de los sectores más vulnerables desde el punto de vista social y de salud. La seguridad social tampoco puede prescindir de esos sectores desde el punto de vista de su financiamiento, porque entonces las exigencias de cobertura y de servicios serían poco viables desde el punto de vista financiero o se sostendrían a partir de una reducción de los bienes o servicios asegurados, o del monto real de la pensiones.
Independientemente de nuestras decisiones técnicas, la sociedad, en todo caso, exigirá prestaciones crecientes para toda la población. El éxito mismo de la seguridad social, llevará a exigirle coberturas mayores y prestaciones crecientes. Tómese en cuenta que la sociedad (los tribunales constitucionales u ordinarios, los legisladores y la opinión pública en particular), exige y exigirá prestaciones crecientes de los seguros de salud, de pensiones y de riesgos del trabajo, por causa de una comprensión distorsionada y sobredimensionada del concepto de “derecho a la salud” o del “derecho constitucional e internacional a la seguridad social”. Exigencias sociales y legales que, además, no se preocupan del problema de su financiamiento y, cuando lo hacen, lo hacen de manera genérica e ilusa 106
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
exigiendo al Estado el pago de esas prestaciones, cuando en la realidad difícilmente el Estado puede cubrir siquiera sus cuotas obrero patronales, mucho menos la cobertura de los sectores independientes e indigentes.
La experiencia de nuestro país en el seguro de salud, indica que a pesar de que esos sectores representan un alto porcentaje de la población cubierta, apenas aportan a su financiamiento. La experiencia de nuestro país en el seguro de salud, indica que a pesar de que esos sectores representan un alto porcentaje de la población y de las prestaciones de salud, el financiamiento del Estado siempre ha sido exiguo y menor al comprometido. La solución, por tanto, aunque no debe prescindir de ese esquema y de mantener la exigencia de financiamiento por el Estado, debe ser realista y alcanzar a todos los sectores económicamente activos.
La solución tampoco puede venir por el lado de las cuotas obrero patronales, sobre el sector laboral formal, cuando éstas alcanzan ya un porcentaje importante de los salarios (en nuestro país, entre el 31 y el 34%, sin incluir otras cargas directas sobre el salario, como los impuestos al salario o indirectas como obligaciones a los patronos en relación con los meses de salario, las indemnizaciones por cesantía, etc.). Y no puede hacerlo porque entonces podríamos perder una de las ventajas competitivas de los países de la América Latina o porque bajarían los ingresos netos de nuestros trabajadores (al final y cabo, como dicen nuestros pueblos, del mismo cuero salen las correas). Aunque la relación entre los niveles de empleo y de cotización a la seguridad social, no indican que a mayor cobertura y nivel de cotización, aumenta el desempleo (los datos indican lo contrario, aunque no son 107
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
concluyentes), lo cierto del caso es que la relación existe y conviene siempre mantener los equilibrios.
Una baja cotización no ayuda a la competitividad de nuestros países, porque ella implicaría una baja en la cobertura y eso afectaría la misma competitividad de nuestros países, como demuestra la historia y la experiencia de la seguridad social en nuestro continente y en el mundo. Pero también es verdad que una alta cotización puede tener el mismo efecto negativo sobre la competitividad de nuestros países y nuestras empresas. No existe monto que sea teóricamente óptimo. Eso depende de las circunstancias de cada país y de cada mercado de trabajo. Es evidente, sin embargo, que en el contexto de una informalidad creciente, no es viable pretender aumentos en las cuotas sociales (porcentajes contributivos sobre el salario) para los sectores formales, porque puede ocurrir que incluso esa informalidad sea causada en parte por un exceso en las tasas contributivas sobre el empleo formal.
Alcanzar a todos, en cobertura, prestaciones, servicios y contribuciones, no es tarea fácil. Universalizar la cobertura de salud tomó en nuestro país de 20 a 40 años, desde que se tomó la decisión. La nueva Ley de Protección al Trabajador impone la universalización de las contribuciones a los sectores independientes en un plazo de cinco años. Al imponer la obligatoriedad de la cobertura de esos sectores, se podrá alcanzar también, la universalización de la cobertura de pensiones (para todos los que hoy son trabajadores –formales o informales-), en un plazo que probablemente tome unos 15 a 20 años en la realidad. Esa decisión y su aplicación práctica implicarán, seguramente, fuertes debates y controversias sociales (sobre todo en los sectores agrícolas). La Junta Directiva de la CCSS, ya estableció el 108
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
calendario para la entrada en vigencia de esa universalización (cobertura de los sectores informales e independientes), formalmente en el año 2005 (fecha límite de acuerdo con los transitorios XII y XVIII de la Ley de Protección al Trabajador), y en la realidad probablemente entre el año 2015 y 2020.
El diseño institucional para alcanzar la ampliación de la cobertura también está definido y conviene tenerlo presente. Los criterios de aplicación se fundan en el establecimiento de unos “ingresos de referencia” de los sectores informales en relación con los “salarios mínimos” que rigen para el empleo remunerado, en seis grandes categorías (desde trabajadores sin preparación, hasta profesionales). La correlación empieza con el 70% del salario mínimo de referencia (puede llegar al 50% en el caso de los trabajadores independientes afiliados por convenio vigentes), hasta alcanzar en el 2015 a los niveles de salario mínimo aplicables a los trabajadores asalariados. Frente a ese ingreso de referencia, tanto la institución como los trabajadores independientes, podrán solicitar que se realice un estudio técnico sobre las remuneraciones netas reales (no sobre todas las remuneraciones, como se aplica a los asalariados, porque la naturaleza del trabajo independiente supone que una parte sustancial de los ingresos totales de esos trabajadores, es necesaria para la producción de las utilidades).
En el sistema adoptado por nuestra Junta Directiva, las cuotas (porcentaje de cotización sobre ingresos) de los trabajadores son proporcionalmente mayores a las cuotas (obreras) que corresponden a los trabajadores asalariados, pero inferiores a las cuotas patronales y obreras en conjunto. En los sectores de menores ingresos, las cuotas por salud son apenas las que se aplican a los propios asalariados directamente (sin incluir las cuotas patronales). En el seguro de pensiones, son las 109
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
mismas cuotas totales (obreras y patronales) que aportan los trabajadores para su jubilación. Es evidente que en esas condiciones, buena parte de los trabajadores independientes (probablemente más del 85%), serán de hecho subsidiados por el sector formal (sobre todo, por las cuotas que aportan los patronos en cuanto tales) y, en menor medida, por el Estado (en teoría, el Estado cubriría la diferencia, pero la realidad implica que ello no es viable que ocurra). De manera que la decisión legislativa y de nuestra Junta Directiva, no pretende más que cubrir a esos sectores por una pensión básica de IVM, en función de los ingresos de referencia (no quedarían cubiertos obligatoriamente por las pensiones complementarias de capitalización individual –segundo pilar-), y por el seguro de salud (como titulares directos del mismo, aunque con algunas diferencias relativas a las prestaciones o subsidios económicos, por ejemplo).
Se pretende también, obviamente, que todos
los sectores contribuyan
proporcionalmente a la seguridad social. Si todos nos beneficiamos del seguro de salud y de pensiones, todos debemos aportar y contribuir a él, de manera proporcional y, por ello, solidaria. De hecho, seguirá siendo cierto, como en verdad lo ha sido hasta ahora (con todas las limitaciones inherentes a las instituciones públicas y humanas), que los que más tienen apoyan a los que menos tienen, que los más jóvenes apoyan a los más viejos, que los sanos apoyan a los enfermos o discapacitados.
Por justicia y por aplicación del principio de igualdad ante las cargas públicas, debe alcanzarse esa cobertura para los sectores informales. Se debe tener el tino, sin embargo, de no excederse en ningún sentido. Buscando una cobertura total a corto plazo, podríamos dar en su decrecimiento o en mayor evasión. No se debe 110
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
correr antes de caminar y antes de caminar hay que prepararse, pero hay que empezar a hacerlo. Cada país deberá hacerlo según sus condiciones y tradiciones. Nosotros, en la Caja Costarricense del Seguro Social, estoy seguro, los estamos haciendo y lo seguiremos haciendo antes que los demás países de nuestra región.
111
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
CAPITULO II
PENSIONES Y LEY CONSTITUTIVA DE LA CCSS
4)
Discurso presentaci贸n del Proyecto de Ley de Protecci贸n al Trabajador y Reformas a la Ley Constitutiva de la CCSS.
5)
Libro blanco: propuesta para discutir la reforma del r茅gimen de Invalidez, Vejez y Muerte
112
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
PROYECTO DE LEY DE PROTECCION AL TRABAJOR Y REFORMAS A LA LEY CONSTITUTIVA DE LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL
DISCURSO DE PRESENTACIÓN DEL PROYECTO DE LEY
INTRODUCCIÓN
Al presentar a la opinión pública el Proyecto de Ley de Protección al Trabajador, venimos esta mañana, en presencia del Presidente de la República, Dr. Miguel Angel Rodríguez, de la Primera Dama, Doña Lorena Clare de Rodríguez, del Arzobispo de San José, Monseñor Román Arrieta, del señor Ministro de Trabajo, Lic. Víctor Morales, del Asesor económico del Presidente, Lic. Ronulfo Jiménez y de tantos distinguidos ciudadanos de todos los sectores y colores, a ratificar tres grandes compromisos: con el régimen de pensiones, con la seguridad social y con la concertación y el cambio.
UN COMPROMISO CON LA UNIVERSALIZACION Y SOSTENIBILIDAD DEL RÉGIMEN DE PENSIONES
Un compromiso con el régimen de pensiones, para garantizar la universalización y sostenibilidad del mismo. Con la universalización por medio de dos grandes medidas: en primer lugar, lograr que el Régimen No Contributivo de Pensiones llegue a todos las personas mayores de 65 años en condiciones de pobreza, 113
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
independientemente de sus contribuciones a la seguridad social. De las casi 70.000 personas mayores en condiciones de pobreza, únicamente 40.000 cuentan con una pensión, a pesar de que el Régimen No Contributivo tiene más de 68.000 jubilados, puesto que también cubre la invalidez y la parálisis cerebral profunda. Y a pesar también de que 14.000 de esos 40.000 cuentan con una pensión de Invalidez, Vejez y Muerte o de otro régimen. El hecho es que cerca de 30.000 personas mayores en condiciones de pobreza no tienen pensión alguna. Para iniciar el cambio, este mismo año daremos 5.000 pensiones más y aumentaremos el monto a 10.000 colones (en abril de 1998 estaba a 7.500).
En segundo lugar, el proyecto de Ley busca garantizar la universalización, ampliando la cobertura del régimen básico de pensiones de este país: el de Invalidez, Vejez y Muerte, porque no podemos estar satisfechos cuando sabemos que solamente un poco más del 50% de la población trabajadora está cubierta por este régimen y apenas el 60% por otros regímenes equivalentes como el de Hacienda, del Magisterio o del Poder Judicial (estos tres últimos con cargo al Presupuesto del Gobierno Central). De manera que hay cerca de un 40% de la población trabajadora que no contribuye para un régimen de pensiones. Aunque los números de Costa Rica son mejores que los de la mayoría de la América Latina, no podemos estar satisfechos. Por ello se propone la universalización e incorporación de los trabajadores independientes al régimen de la seguridad social en el campo de la pensiones. Ello está incorporado en el proyecto de Ley que hoy presentamos, en el capítulo de reformas de la Ley Constitutiva de la Caja Costarricense del Seguro Social.33 33
Nota para esta edición: la idea fue incorporada en los transitorios XII y XVIII de la Ley de Protección al Trabajador. 114
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Tan importante como con la búsqueda de universalización, es necesario garantizar la sostenibilidad, porque no hay universalización posible si no se garantiza la viabilidad financiera del régimen que se pretende universalizar.
Me refiero, pues, a la sostenibilidad del régimen de pensiones de la Caja. En América Latina, por falta de previsión y de cuidado, los países han huido del régimen de reparto o de capitalización universal. Chile fue el pionero. México ha sido de los últimos. La Caja lo ha hecho mejor que los demás por más de 50 años. Ello nos alegra, pero tenemos claro que la sostenibilidad futura será más difícil, por la madurez del sistema (las primeras décadas siempre son fáciles en un régimen de reparto, pues hay muchos cotizantes y pocos pensionados), por el cambio en el perfil demográfico, destacado por el hecho de que Costa Rica tiene la mayor expectativa del vida al nacer de la América Latina (más de 76 años). Ambas condiciones y los procesos de globalización y cambio, nos obligan a cambiar sin destruir el régimen, a adaptarnos a las nuevas condiciones y asegurar su sostenibilidad. Para ello será necesario garantizar la mejor combinación de rentabilidad de las reservas, combinada con el menor riesgo posible y mayor diversificación de las inversiones. Aunque la rentabilidad real promedio de las inversiones el año pasado (6.5%) fue la mejor en la historia de la Caja y una de las mejores de la América Latina (incluido Chile), lo razonable es esperar una rentabilidad promedio sostenida del 4% al 5%. El riesgo debe minimizarse para evitar situaciones como la ocurrida en el caso del Fideicomiso en el Banco Popular, aunque esperamos y sabemos que habremos de recobrar esas inversiones. La diversificación es también importante, porque las reservas de la Caja están muy concentradas en títulos del Gobierno Central y de sus instituciones y tenemos un 115
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Estado muy endeudado internamente. Por ello es necesario ampliar la inversión en vivienda (hipotecaria) y otras inversiones que las leyes permitan y la prudencia aconsejen, siempre dentro del marco de un sistema financiero poco desarrollado, donde los títulos públicos cubren más del 85% de la cartera de inversiones de nuestras bolsas de valores.
Pero la sostenibilidad no depende principalmente de la rentabilidad de las reservas, sino de los ingresos (contribuciones) y de la adaptación al perfil demográfico y laboral de nuestra población para otorgar y definir una pensión. Ello obliga a plantear el aumento de la cobertura, pero también el de la edad, el de las cuotas y el de las fórmulas de cálculo de las pensiones futuras. Costa Rica y la Caja están a tiempo para hacer las reformas necesarias, y para hacerlo gradualmente, sin sobresaltos que afecten la vida de las personas. Pero los cambios deben hacerse. El régimen, puede sobrevivir sin cambios, por unos 10 a 13 años más, en que podremos tener mayores ingresos que egresos, pero, en las condiciones actuales, a partir del año 2.009 (o del año 2.012 según el último estudio actuarial), tendríamos que empezar a comernos las reservas y aguantar así unos 10 o 12 años más. Estos números parecen lejanos, pero en materia de pensiones, 10 años, 20 años incluso, están a la vuelta de la esquina. Los que tenemos 40 años, tendremos apenas 50 y 60 años respectivamente. Los que tienen 50 años apenas tendrán 60 y 70 años. Y a ellos, como a los más jóvenes, les interesa saber que en el 2.020 tendrán pensión, que en el 2.030 tendrán pensión, que en el 2.040 tendrán pensión y que esa pensión no será de hambre, como en otros países de la América Latina que no se atrevieron por demagogia a hacer las reformas a tiempo.
116
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Nosotros, podríamos perfectamente trasladarle el problema a la próxima administración y la próxima aun a la siguiente. Pero seríamos irresponsables. Seríamos populares hoy, pero mañana tendrían el derecho de cobrarnos la irresponsabilidad de no adoptar los cambios necesarios. Nosotros asumimos esa responsabilidad, al plantear los cambios legales, las propuestas de reforma reglamentaria y apostar por un régimen mixto de 4 grandes pilares:
1)
El primer pilar, el del régimen de reparto del IVM, por medio de la reforma a la Ley Constitutiva incorporadas al proyecto de Ley que presentamos y con las reformas que habrá de adoptar la Junta Directiva de la Caja para garantizar esa sostenibilidad.
2)
El segundo pilar, complemento y no sustituto del anterior, de capitalización individual y de ahorro obligatorio del que hablarán los otros oradores de este acto. Destaco únicamente su carácter complementario del primero y la característica especial de que, en general, no aumenta las cargas sociales de este país, de manera que se construye a través de una redistribución de las cargas existentes.
3)
Un tercer pilar, compuesto por el régimen existente y fortalecido de pensiones complementarias, voluntario y regulado por la Superintendencia de Pensiones.
4)
El cuarto pilar, del Régimen No Contributivo, cuyos objetivos de universalización y cambio han sido antes señalados, de manera que se
117
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
garantice una pensión pequeña, pero fundamental, para todas las personas mayores de 65 años en condiciones de pobreza.
La combinación de estos cuatro pilares, a la par de otra cuatro reformas sustanciales que se plantean:
a)
la reforma propuesta al régimen de cesantía (que lo convierte en un derecho de los trabajadores y no una mera expectativa);
b)
el reacomodo de las cargas sociales existentes (redireccionando la cesantía y las cuotas de riesgos del trabajo, de ahorro obligatorio y del INA);
c)
el establecimiento de un Sistema de Recaudación de las cuotas obrero patronales y estatales más ágil y oportuno
d)
y el fortalecimiento de las instancias de supervisión del sistema (Superintendencia de Pensiones);
significan un cambio social y financiero profundo, de dimensiones apenas sospechadas, que además puede ayudar a garantizar la sostenibilidad y el futuro de las pensiones. Se trata de una fórmula costarricense que lograría lo que otros países no han logrado, fortalecer el primer pilar, no desecharlo, y complementarlo con los demás. Algunos países se han aferrado al primero, que garantiza la solidaridad al lograr que los que más tienen cooperen con los que tienen menos, que los sanos cooperen con los “inválidos” (así los llama la Ley de la Caja) y que los jóvenes financien a los mayores, pero que por sí solo no logra la equidad, esto es, la relación entre lo aportado y lo obtenido, permite la manipulación de las condiciones de retiro (al no responder directamente a los 118
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
cotizantes, que no saben el curso de sus cotizaciones) y da lugar a mayor evasión o a despilfarro de los fondos. Otros países, para enfrentar esas condiciones que parecen consustanciales al sistema, renunciaron a ese primer pilar y construyeron un segundo de capitalización individual, pero renunciaron con ello, al mismo tiempo, a la solidaridad que es también consustancial con el régimen de reparto y capitalización universal como nuestro sistema de IVM.
Nosotros queremos lograr una combinación de los principios y reglas en juego de ambos modelos, el de reparto (o capitalización universal) y el de capitalización individual. Si lo logramos, seremos pioneros junto con Suiza, Suecia (pero más tímidamente), y otros pocos países y habremos de asegurarle a los costarricenses un mañana viable y un poco mejor, a pesar del cambio del perfil demográfico y de las consecuencias inevitables del mismo.
UN COMPROMISO CON LA SEGURIDAD SOCIAL. REFORMAS A LA LEY CONSTITUTIVA DE LA CAJA
Venimos, decía también, a ratificar un compromiso con la seguridad social. Por ello, hemos propuesto concertadamente las reformas a la Ley Constitutiva de la Caja Costarricense del Seguro Social. Concertadamente significa que todos estuvimos de acuerdo en alcanzar un texto común, depurando algunos excesos de los proyectos que se conocían hasta el momento (que fueron propuestos por la Administración anterior), pero sin dejar de darles opciones al control de la evasión y al cobro oportuno de las deudas con la seguridad social. Concertadamente también, porque la propuesta que se presenta dentro del proyecto de Ley de Protección al Trabajador, responde a un proceso de diálogo y de concesiones que 119
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
hicimos todas las partes involucradas en el proceso. No se corresponde a la versión de ninguna de las partes, porque algunas cosas incorporadas no son las que más nos gustan, pero sí se corresponde al espíritu de diálogo y de concertación que prevalecieron en las conversaciones sobre el tema.
La reforma de su Ley Constitutiva le permitirá a la Caja reducir la evasión y la morosidad y alcanzar una mayor equidad entre las cotizaciones y los beneficios que reciben sus asegurados, tanto en el Seguro de Enfermedad y Maternidad como en el de Invalidez, Vejez y Muerte. A la vez, la mayor recaudación que se obtendrá gracias a estas medidas, le permitirá a la Institución fortalecer el principio de solidaridad en la medida en que las cargas económicas originadas en los servicios prestados queden distribuidas entre un mayor número de afiliados a los Seguros Sociales y sus cotizaciones sean más acordes con los ingresos laborales que ellas efectivamente reciben.
El principio de la universalidad será el más fortalecido. Casi la mitad de los trabajadores del país no están afiliados a algún sistema de pensiones y la gran mayoría de ellos y sus dependientes no disponen de una fuente de ingreso adecuada para satisfacer necesidades básicas cuando les llega el momento de retirarse del mercado laboral, por razones de vejez, invalidez o muerte. La reforma legal establece la afiliación obligatoria de todos los trabajadores y no sólo la de los asalariados. Con esta disposición, los trabajadores que laboran por cuenta propia deberán participar en el financiamiento de los servicios de salud y de pensiones que brinda la Caja.
120
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
PRINCIPALES OBJETIVOS DE LA PROPUESTA DE REFORMA A LA LEY CONSTITUTIVA DE LA CCSS:
1. Destacar a nivel legal, la autonomía constitucional de la CCSS en materia de gobierno y administración de los Seguros Sociales y de sus fondos y reservas. (Artículo 1).
2. Lograr la Universalización Real de la Seguridad Social Costarricense, mediante la incorporación de los trabajadores independientes o no asalariados a la seguridad social, asegurando su acceso a los servicios de salud, en función de las posibilidades contributivas de las diferentes categorías de trabajadores. (Artículo 3).
3. Alcanzar la Solidaridad sobre la que debe descansar la Seguridad Social, desincentivando el crecimiento del sector informal de la economía a través de mejores criterios de justicia contributiva y distributiva. (Artículo 3 párrafo final, 22 y 44 entre otros.)
4. Democratizar el nombramiento y la participación de los sectores laborales y del sector patronal, en la Junta Directiva de la Caja.(Artículo 6).
121
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
5. Reforzar las potestades reguladoras y fiscalizadoras de la Caja, a través de su Cuerpo de Inspectores, mediante la autorización legal de acceso a la información (lo que viene a ratificar y delimitar lo que ya la Sala Constitucional había reconocido), y al control cruzado de esa información con otras instancias administrativas de recaudación y tributarias, que permitan determinar el cumplimiento efectivo de las obligaciones con la Seguridad Social.(Artículo 20).
6. Garantizar la confidencialidad de la información particular de los asegurados a que tenga acceso la Caja en el ejercicio de sus facultades de Inspección. (Artículo 20).
7. Depurar el marco de regulación de las inversiones de la Caja, buscando la máxima rentabilidad y siguiendo criterios conservadores de manejo de riesgo. (Artículo 41 y 39).
8. Modificar el vigente esquema de sanciones económicas por violaciones a las leyes de la Seguridad Social. Las sanciones actuales son obsoletas (20 a 360 colones en el caso del artículo 44). Para estos efectos se ha seguido el mismo esquema de sanciones administrativas previsto por la Ley de Justicia Tributaria.
Se aparta el proyecto del esquema sancionatorio penal que
también está previsto en el esquema de la administración tributaria pura u ordinaria, y que se encuentra incluido en el proyecto en trámite en la Asamblea Legislativa que se pretende sustituir. (Artículos 44 a 48).
122
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
9. Garantizar el debido proceso y el respeto de los derechos constitucionales y legales, a cualquier persona que pueda resultar sujeto de sanciones en sede administrativa. (Artículo 49).
10. Garantizar el derecho de acceso a la información pública en poder de la Caja , a todos los asegurados y a las organizaciones de trabajadores y de patronos, en tanto no exista disposición legal que garantice la confidencialidad de la misma. (Artículo 54).
11. Procurar el cumplimiento del Estado, como tal y como patrono, de las contribuciones debidas a la Seguridad Social. (Artículo 74). A su lado, en el mismo artículo 74, se han incorporado algunas disposiciones muy fuertes, que vienen del proyecto de ley original, a las que se pudo agregar algunas garantías de debido proceso y que deberán revisarse desde el punto de vista constitucional para evitar excesos, pero cuyo texto responde, precisamente, a un afán de concertación y de concesiones mutuas de las partes.
12. Establecer la base legal que agilice los procesos de cobro administrativo y judicial, mediante instrumentos de verificación que garanticen y promuevan la eficacia y la oportunidad.
123
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
13. Lograr el financiamiento adecuado de las pensiones y de los servicios de salud que ofrece la institución, y su acceso a toda la población en mejores condiciones de calidad, seguridad y confiabilidad.
Se busca, pues, asegurar la autonomía constitucional de la CCSS por medio de la reforma que elimina el control de la Autoridad Presupuestaria, salvo en materia de empleo público por razones entendibles. Se busca también, desincentivar el crecimiento de un sector informal que compite, sin pagar las cuotas obrero patronales, con el sector formal de la economía. La evasión de la seguridad social, tarde o temprano, introduce distorsiones en el mercado de trabajo y en la propia competitividad de las empresas y de los patronos, constituyéndose en verdadera competencia desleal. Se busca reforzar las potestades reguladoras y fiscalizadoras de la institución, al mismo tiempo que se trata de garantizar la confidencialidad de la información particular de los asegurados; regular mejor las inversiones por la CCSS de las reservas de Invalidez, Vejez y Muerte y de los mismos fondos de salud; poner al día y modificar el régimen de sanciones económicas y administrativas; garantizar el debido proceso de los potenciales sancionados; garantizar el acceso a la información pública en poder de la Caja (inversiones, datos por sectores, etc.), sin afectar la confidencialidad; procurar el cumplimiento de obligaciones del Estado como tal y como patrono; agilizar procesos de cobro administrativo y judicial de los adeudos; lograr sostenibilidad de la recaudación para servicios de salud y pensiones por medio de un nuevo sistema centralizado de recaudación y la incorporación de los trabajadores independientes a ambos regímenes.
124
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Es importante destacar, sin embargo, que la reforma más importante al sistema de recaudación de la Caja, para todos los regímenes que administra (salud, pensiones, régimen no contributivo), opera por el cambio de modelo o sistema de pensiones que se adopta complementariamente con el básico de IVM. En el nuevo sistema, cada trabajador se convierte en fiscalizador directo de las cuotas que aporta su patrono, porque la evasión de las cuotas le afectaría directamente a él (su cesantía eventual y su ahorro o capitalización individual de pensiones). En enfermedad y maternidad, es verdad que los servicios serán iguales independientemente de las cuotas o de los montos que se reporten e incluso se obtiene cobertura, aun sin cotizar a la seguridad social. Existe, pues, un incentivo a la evasión, al prohijar que los patronos y trabajadores puedan ponerse de acuerdo para evadir o disminuir las cuotas de la seguridad social. No olvidemos que sin acuerdo entre ambos grupos, difícilmente se puede evadir a la seguridad social. Lo mismo pasa, mutatis mutandis, con las cuotas de IVM, al menos hasta los últimos años de vida laboral en los que sí existe incentivo a reportar lo justo y a garantizarlo por parte de los trabajadores (porque en los últimos años de vida laboral, la subdeclaración les afectaría directa y previsiblemente a ellos).
Pues bien, con el nuevo sistema, subdeclarar y ponerse de acuerdo con los patronos para que lo hagan, repercutirá directamente en los derechos y en el patrimonio de los propios trabajadores: sus ahorros por pensión complementaria no serían suficientes y la cesantía podría verse en peligro. Ese solo hecho, probablemente mayor impacto que todas las reformas legales propuestas para mejorar la recaudación. Poner a los trabajadores del país a ser fiscales del sistema en su propio beneficio directo, es un cambio sustancial que apenas ha sido destacado.
125
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
UN COMPROMISO CON LA CONCERTACIÓN Y EL CAMBIO.
Venimos, por último, a comprometernos con la concertación y el cambio propuesto por el señor Presidente de la República, Dr. Miguel Angel Rodríguez, desde antes de asumir su cargo. Ese compromiso lo hemos materializado tanto a la hora de la concertación de las pensiones el año pasado y el cumplimiento de los acuerdos alcanzados de buena fe, como, en particular, a la hora de redactar el capítulo de reformas a la Ley Constitutiva de la Caja. Por varios meses, discutimos y negociamos un texto común, con todos los sectores involucrados, los empresarios, los sindicatos, los solidaristas, los cooperativistas, los representantes del movimiento comunal y el texto propuesto es producto de esa negociación. Una negociación, donde todos debimos ceder posiciones e introducir reformas fundamentales, para alcanzar el objetivo propuesto: lograr la viabilidad general de la Ley que proponemos, garantizar la sostenibilidad del régimen de pensiones y mejorarlo, mejorando también la Ley Constitutiva de la Caja.
Pero no es solo un compromiso con la Concertación, es también principalmente un compromiso con el cambio. Nosotros hemos apostado por una reforma sustantiva de nuestro Estado y de nuestras instituciones. Una reforma para el futuro. Por eso apoyamos la Ley de Protección al Trabajador que ha presentado el Gobierno de la República. Entendemos y respetamos a los que discrepan, pero creemos que las pequeñas discrepancias pueden ser limadas en la Asamblea
126
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Legislativa, foro de concertación por excelencia, siempre y cuando al limarlas no se afecte la esencia del cambio propuesto.
No se confundan, pues, nuestros detractores. La concertación no puede ni debe llevar al inmovilismo. La concertación se construye para el cambio que necesita nuestro país. Vamos a cambiar y asumir el costo de ese compromiso de cambio, no para saltar al vacío, sino para asegurarle el futuro a los costarricenses. Para mirar con optimismo el nuevo milenio.
127
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
LA PREVISIÓN DEBE CONTINUAR: PROPUESTA PARA DISCUTIR LA REFORMA DEL REGIMEN DE INVALIDEZ, VEJEZ Y MUERTE
128
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
CAPITULO III
LA REFORMA DEL SECTOR SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL: POR LA MODERNIZACION, POR LA DESCENTRALIZACIÓN, POR LA PARTICIPACION
10)
La Reforma del Sector Salud: lo alcanzado y lo pendiente.
11)
Los compromisos de gestión para el año 2000. Importancia y sentido de los mismos en la Seguridad Social.
12)
La firma de los Addenda a los Compromisos de Gestión: Personalidad Jurídica Propia, Desconcentración y Autonomía de los Hospitales y Áreas de Salud.
13)
Una apuesta por la participación social: instalación y juramentación de las Juntas de Salud.
129
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
REFORMA DEL SECTOR SALUD: LO ALCANZADO Y LO QUE FALTA POR HACER34
BIENVENIDA
Sean mis primeras palabras expresión de gratitud a los organizadores y colaboradores de este evento, dignamente representados en esta mesa: al Banco Mundial, al Banco Interamericano de Desarrollo, a la Organización Panamericana de la Salud, a IESA, y también a los compañeros de la Caja Costarricense del Seguro Social, por lo hecho y por lo que falta por hacer. Sean también expresión de gratitud a la Ministra en funciones de Salud y al Señor Presidente de la República, Dr. Miguel Angel Rodríguez, por su presencia y por su apoyo. Muy particularmente debo agradecer la presencia de los delegados de más de 35 países que nos honran con su presencia. Un saludo también a los invitados especiales y a los periodistas que cubren este evento.
Señoras y señores:
34
DISCURSO INAUGURAL DEL II FORO DE AMERICA LATINA Y EUROPA SOBRE REFORMA
DEL SECTOR SALUD: ALCANZANDO A LOS POBRES, AUSPICIADO POR EL BANCO MUNDIAL, EL BID Y LA CCSS. Mayo del año 2000. 130
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Los recibe un país, que ha sabido vivir en democracia por muchas décadas. Un país que a pesar de su tamaño y de su subdesarrollo económico, se ha colado entre los países de alto desarrollo humano.
Los recibe una institución, la Caja Costarricense del Seguro Social, que en casi 60 años ha logrado importantes avances en el campo de la salud, de las pensiones y de la seguridad social. Una institución que pudo asumir la cobertura y la prestaciones de servicios integrales de salud para toda la población (95%) y que ha avanzado y sostenido, bajo la rectoría del Ministerio de Salud, un proceso de reforma del sector salud de largo aliento y de amplio beneficio para la población costarricense.
Costa Rica se enorgullece de estar ubicada por el PNUD entre las naciones de alto desarrollo humano. Costa Rica tiene un sistema social aceptable en comparación con sociedades de desarrollo equivalente, aunque insuficiente en relación con nuestras potencialidades y expectativas. Nos enorgullecemos, ciertamente, de nuestro sistema democrático, de nuestras instituciones políticas y electorales. Sin embargo, tenemos un desarrollo económico que no se compadece con nuestro desarrollo político y social. Es decir, hay un desfase entre nuestro desarrollo político, e incluso social, y nuestro desarrollo económico. Tenemos indicadores de democracia, de expectativa de vida al nacer, cercanos a los europeos y, sin embargo, un desarrollo económico muy desfasado de esas naciones. Hay algo en
131
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
nuestro modelo de desarrollo económico (mixto o "socialestatista") que no ha funcionado.
Por otra parte, aunque contamos con indicadores de desarrollo humano que son comparativamente aceptables, tenemos deficiencias importantes en nuestro nivel de distribución de la riqueza, de calidad de los servicios de salud, de cobertura de la educación secundaria, en nuestra relación con la naturaleza y el ambiente, en nuestra capacidad para solucionar problemas sociales que los costarricenses podríamos resolver mejor. En todos esos campos hemos avanzado, pero falta mucho por alcanzar los niveles de desarrollo humano de sociedades más desarrolladas.
Logros en salud
Costa Rica es el país de Latinoamérica con la más alta expectativa de vida al nacer: casi 77 años. Costa Rica es uno de los países con más baja mortalidad infantil: 11.7 por mil en el 99 (frente a 14.2/oo en 1997 y 12.6/oo en 1998). Un país que ha avanzado en la prevención de la salud y en el control prenatal. Un seguro social que presta cerca de 3.5 consultas anuales por habitante, 8 medicamentos por habitante al año, más de 10 estudios de laboratorio por habitante. Y que además ha logrado que esos servicios crezcan, en los 2 últimos años, entre 1997 y 1999, cerca del 10% por encima del crecimiento de la población en cada uno de esos campos. 132
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Pero hay, por supuesto, deficiencias importantes que no deben minimizarse, sobre todo en el campo de la calidad de los servicios y en la necesaria humanización de los mismos. Somos un sistema eficiente para resolver problemas de salud, pero la operación de nuestras unidades deja mucho que desear desde el punto de vista económico, desde el punto de vista administrativo e, inclusive, desde el punto de vista ético. Nuestro sistema es económicamente eficiente (costos versus resultados, cobertura y productos de salud) pero tenemos una operación ineficiente (económicamente hablando). Existen muchas áreas en las que tenemos mucho que aprender de los países de la región.
Logros en reforma del sector salud
Ello, junto con el excesivo centralismo y burocratización de nuestro sistema de salud, explica la necesidad de la reforma del sector. Hemos avanzado ciertamente en este campo:
Se definen las áreas de salud y se pone en marcha el modelo de EBAIS (equipos básicos de atención integral en salud) para el primer nivel de atención, alcanzando ya al 65% de la población (en apenas 4 años, entre 1995 y 1999).
Se introducen compromisos de gestión en 100% de los establecimientos de salud (áreas de salud y hospitales). 133
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Se dan los primeros pasos en el sentido de modificar la asignación de recursos al primer nivel de atención mediante el pago basado en una tarifa per cápita.
La cobertura de las áreas de salud muestra un aumento significativo.
La lógica contractual, mediante los compromisos de gestión, empieza a permear entre los gerentes hospitalarios.
Se dicta la Ley de Desconcentración de Hospitales y Clínicas de Salud, se aprueba el Reglamento de Desconcentración y nacen las Juntas de Salud en los hospitales y Áreas de Salud
Se dan los primeros pasos tendientes a separar la compra, la provisión y el financiamiento de los servicios de salud. Se avanza hacia el establecimiento de una Gerencia de Compra de Servicios (a cargo de las Gerencias Administrativa y Médica).
Se crean un fondo de incentivos a nivel corporativo, en función de la evaluación del Compromiso de Gestión.
Se establece la Gerencia de Pensiones, como elemento básico para separar los ramos de salud y pensiones.
Ello ha dado por resultado:
134
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
El fortalecimiento del primer nivel de atención
El mejoramiento de la Gestión Hospitalaria
La renovación de equipo e infraestructura
La introducción paulatina de presupuesto por actividad asistencial (UPH) y por metas, incorporando incentivos vinculados al desempeño de los proveedores de salud
La reducción o contención de las listas de espera en cirugía selectiva y consulta con especialistas
Se han establecido políticas generales para aumentar la distribución de recursos al primer nivel y para mejorar la distribución de recursos entre Áreas de Salud.
Se ha fortalecido el financiamiento público y se ha avanzado en modelos de colaboración público-privado para lograr objetivos del sistema
Se han separado las funciones de financiamiento, compra y provisión, aunque todavía nos falta avanzar en este campo.
Se han introducido cambios organizacionales para apoyar y facilitar cambios estructurales
135
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Hoy hay Juntas de Salud en el 100% de los Hospitales y Áreas de Salud nombradas por la población y que tienen competencias reales en los centros de salud.
Se ha avanzado en capacitación en gestión y en la comprensión del proceso de cambio.
Se ha logrado, en apenas cuatro años, asumir la atención integral de la salud (asumiendo y multiplicando los antiguos puestos de salud del Ministerio de Salud).
A través de este programa el desempeño del Sistema ha pasado de un modelo que se centralizado, a un modelo más descentralizado, participativo, evaluado, remozado y moderno. Aunque, por supuesto, falta mucho por hacer.
En el tema que nos ocupa... alcanzar a los pobres, hemos avanzado históricamente.
Los datos señalados, no se habrían alcanzado sin un compromiso histórico con la salud y sin la vocación de alcanzar a toda la población, sobre todo a los más pobres. Ello ha cubierto a todas las administraciones, no importa el signo político o ideológico de las mismas. Hoy, después de 40 años de definir la meta de la universalización del sistema de seguridad social en salud constitucionalmente
136
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
(1960) y 30 años después de iniciarla legal y materialmente (1970), nuestro sistema de seguridad social de salud alcanza realmente a cerca de un 95% de la población. En el año 70 no alcanzaba ni al 60% de la población. En el año 80 se alcanzó al 80%, en el 90 al 85% y en el año 2000 cerca del 95% (90% de la población es, de hecho, asegurada, pero la cobertura es universal).
Evidentemente, el porcentaje residual, representa mayoritariamente a los pobres, sobre todo en las áreas rurales, en las poblaciones indígenas y en algunas áreas marginales urbanas. En los últimos años, la mayor dificultad ha sido el acceso pleno a las poblaciones inmigrantes.
El camino lo hemos cumplido en etapas definidas. En 1960, ampliando la cobertura de la población asegurada y cubierta, y eliminando los topes de cotización. En los años 70 y hasta el año 90, asumiendo toda la red hospitalaria y ampliando la cobertura de las clínicas en los centros urbanos. En la década del 90, el proceso de vuelve más vertiginoso, al asumir toda la atención de salud, desde el primer nivel (antes cubierto por el Ministerio de Salud hasta hace apenas 2 años) al cuarto nivel, privilegiando la atención primaria, sobre todo en áreas rurales, con la estrategia y consolidación de los EBAIS en el 95% de la zonas rurales y en más del 50% de las áreas urbanas (la idea es alcanzar el 90% de la población total en el año 2002), donde las clínicas de segundo nivel asumen la función del primer nivel mientras se instalan los nuevos EBAIS urbanos. En este
137
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
momento, tenemos más de 620 EBAIS funcionando y esperamos llegar a 680 a final del año. Llegar a 760 en el año 2001 y a 840 en el año 2002.
¡No es ni ha sido fácil! Duramos 40 años para hacer realidad el mandato constitucional de alcanzar prácticamente a toda la población. La decisión implicó también importantes sacrificios durante algunas épocas de crisis o de extensión de la cobertura. La infraestructura hospitalaria y los equipos modernos, quedaron rezagados para dar énfasis a la atención primaria y a la extensión de la cobertura. El reto ahora es lograr mantener el ritmo de la cobertura y de la atención primaria, potenciando al mismo tiempo la inversión en infraestructura y equipo. Al punto que hemos triplicado en los dos años que llevamos de la administración del Presidente Rodríguez, la inversión en infraestructura y equipo.
Por otra parte, la universalización dio lugar a un proceso de centralización y burocratización excesivas de nuestro sistema de salud. Se perdió en el proceso, la autonomía y la responsabilidad de los centros de salud. Se ampliaron, pero ciertamente se deshumanizaron los servicios. El ser humano pasó a ser un número más de la seguridad social, lo que dio lugar a una desvinculación paulatina de la participación social y local en los procesos de salud, en un país donde esa participación ha sido tradición. El modelo de cambio, por ello, quiere que a la universalización (que queremos potenciar aun más, agreguemos, como lo estamos haciendo), unamos la autonomía en la gestión de hospitales y áreas de salud y la participación social, a través de más de 1800 asociaciones y 138
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
organizaciones sociales que trabajan en el campo de la salud (1 por cada 2000 habitantes), y la elección y operación de las Juntas de Salud en todos los hospitales y áreas de salud del país. Unas Juntas con poderes, electas por los asegurados del país, por los patronos y por las citadas asociaciones. A ello hemos agregado, en más del 50% de los centros o áreas de salud, contralores de servicios articulados por una Superintendencia General, que permite conocer y resolver las quejas y preocupaciones de los usuarios o clientes del sistema en el nivel local.
Si el proceso de cambio no ha sido fácil en el pasado, no lo será en el futuro. Las demandas y la incomprensión sindicales han afectado el proceso y, de no contenerse, pueden poner en peligro el equilibrio financiero del sistema de salud costarricense. Hace poco debimos enfrentar una huelga general que parecía poner en peligro todo lo que habíamos avanzado. Al final triunfó la cordura y el diálogo, a partir de la firmeza y la convicción de las autoridades y la comprensión tardía, pero comprensión al fin, de la dirigencia sindical. Debe reconocerse que han aceptado en general el proceso, pues sus derechos no se han visto cercenados, sino todo lo contrario, y sus ingresos reales han crecido en los últimos años, aunque no todo lo que les gustaría, como es natural.
El propio éxito del sistema de salud y del proceso de cambio, paradójicamente, ha aumentado las demandas de la población y de la prensa, sobre un sistema de salud relativamente exitoso pero limitado por las condiciones propias de un servicio universal de salud, que no puede darle todo a todos, ni debe darle todo a 139
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
algunos. Y por las limitaciones propias de un país que está lejos de ser un país desarrollado en el campo económico. Esas demandas crecientes incitan ciertamente a mejorar, pero si no se guarda la distancia apropiada, pueden distorsionar los objetivos del sistema universal de salud y la viabilidad financiera del mismo.
A ello se agregan las dificultades propias del proceso político, en un país con una fuerte tradición democrática y de participación y debate político e ideológico, donde el cambio del partido en el gobierno es natural. Debemos reconocer, sin embargo, que a pesar de esas condiciones, la universalización primero y la reforma
del
sector
salud
después,
han
sido
bastante
consensuadas
implícitamente, pues se ha mantenido el ritmo y la estrategia general, a pesar de los cambios de gobierno. Un proceso de reforma que se diseña en una administración socialcristiana, se inicia en una administración socialdemócrata y se profundiza en la administración socialcristiana del Presidente Rodríguez. Hay, por supuesto, matices y pequeñas discrepancias, pero ellas son de detalle más que de fondo y no afectan el sentido general de la reforma.
La dificultades, tal vez más importantes, son las limitaciones económicas y presupuestarias. Un país pobre, como Costa Rica, puede darse el lujo de priorizar la acción social en educación, salud, pensiones, vivienda, pero ello tiene un límite. Esa priorización no debe afectar la competitividad de la nación y los equilibrios macroeconómicos. Debe mantenerse siempre el equilibrio entre lo que aporta el 140
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
sistema de salud para la calidad de vida y la competitividad del país por un lado, con lo que cuesta alcanzar esa meta y lo que se recorta o extrae de la economía y de los contribuyentes, por el otro.
Ciertamente, como afirma Gary BECKER, premio Nóbel de Economía 1992,
“el capital humano es responsable de más de la mitad de la riqueza de los Estados Unidos y otras naciones avanzadas… -y- ninguna nación puede florecer en el mundo moderno sin invertir en su gente.”
Nuestro país es, tal vez, ejemplo de esa afirmación. Pero también es cierto que la inversión en capital humano no puede ser ilimitada o desproporcionada. En nuestro país, se asigna cerca del 10% del PIB a la salud. Ello es sostenible, pero es evidente que no se puede aumentar mucho más proporcionalmente. En los últimos años, hemos mantenido el ritmo de participación en el PIB, la CCSS cerca del 6% del PIB, el sector público en total, cerca del 7.3% por ciento, y el resto, corresponde al sector privado.
Los gastos en salud han sido y serán crecientes, pero el crecimiento debe dirigirse a ampliar y mejorar las condiciones de salud y los servicios que se prestan, incluyendo infraestructura y equipos. Para ello es necesario que la economía del país crezca de manera que pueda soportar y financiar razonablemente las nuevas
141
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
demandas. Para ello es necesario que la recaudación de los fondos que financian al sistema salud, en nuestro país, básicamente las contribuciones de la seguridad social, aumenten proporcionalmente. En los dos últimos años 97-99, por ejemplo, hemos podido aumentar la recaudación en un 18% en términos reales, por encima de la inflación. Hemos aumentado también la masa de trabajadores cotizantes a un ritmo del 4% anual (más de 8% en los dos años, 4% por encima del crecimiento de la población). Pero no siempre podremos mantener ese ritmo, porque ese ritmo depende del crecimiento del empleo y de la economía. Este año 2000, por ejemplo, ambos indicadores tienden a estancarse, por lo que aunque creceremos por encima de ambos indicadores, tenderemos a crecer menos en el número de trabajadores inscritos y en la recaudación total.
El proceso de 40 años para alcanzar la universalización del sistema de salud costarricense es un ejemplo significativo de las dificultades del proceso. Pero el proceso ha sido exitoso a la larga y ha representado avances en cada etapa del mismo. Si lo hemos podido alcanzar, podemos decir con optimismo que lo vamos a lograr en el futuro, sin perjuicio de las idas y venidas naturales de un proceso social cambiante y que impone nuevas condiciones que debemos prever y solventar, sobre todo por los cambios en el perfil demográfico, epidemiológico, laboral, cultural y económico.
Falta mucho por hacer...
142
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
A pesar del avance en los últimos años, hay una agenda pendiente para el nuevo milenio. Los elementos críticos para el éxito de las reformas incluyen:
Ampliar la cobertura contributiva a los trabajadores independientes y reducir la evasión. Completar nuevo sistema de facturación y recaudación.
Consolidar los compromisos de gestión entre la Presidencia Ejecutiva y las Gerencias de División.
Asegurar el desarrollo del nuevo sistema de recaudación y la formulación e implantación de la segunda fase del proyecto.
Extender el modelo de desconcentración a través de la personalidad jurídica instrumental al 100% de los proveedores de servicios.
Desarrollar nuevos modelos de construcción, equipamiento y administración (BOT) de hospitales (Heredia, Cáncer) y áreas de salud en un mínimo de 5 comunidades.
Fortalecer la función de compra mediante esquemas de contratación que exigen mayor producción y calidad, así como la incorporación de indicadores de resultados.
Completar y generalizar el Expediente electrónico y en red.
143
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Facilitar el desarrollo e implantación de nuevos modelos de gestión hospitalaria mediante la introducción de gerentes hospitalarios a la par de los Directores y equipos de gestión, instrumentos gerenciales y reorganización administrativa en los hospitales.
Desarrollar nuevas modalidades de atención del primer nivel de atención para áreas urbanas, para estimular la competencia entre proveedores públicos y privados
Mejorar el esquema de incentivos para los médicos generales e implantar esquemas de incentivos grupales e individuales para todos los gestores y trabajadores.
Realizar los cambios previstos en el sistema de pago a hospitales y áreas de salud, incorporando ajustes por case mix (GRD).
Fomentar la externalización de servicios de soporte, tales como lavandería, catering, laboratorio y servicios diagnósticos, sin afectar los servicios existentes y los derechos de los trabajadores
Reducir y mantener las listas de espera a menos de 3 meses (salvo excepciones) para cirugía electiva, consulta de especialistas y de procedimientos de diagnóstico.
Impulsar la responsabilidad presupuestaria para alcanzar las metas.
144
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Mantener un programa de metas de contención de gastos para el periodo 20002005.
Profundizar y llevar a la práctica metas de asignación de recursos por programas (a nivel macro) y por niveles de atención.
Introducir el sistema de facturación entre niveles de atención, en un plazo de dos años a partir del 2000.
Impulsar mejoras en la gestión clínica mediante la utilización de los GRD.
Reorganizar las Gerencias y las Direcciones Regionales en función de su nuevo papel.
Fortalecer las Juntas de Salud instaladas en el 100% de los establecimientos y áreas de salud.
Promover programas de promoción y fortalecimiento de los deberes y derechos de los usuarios
Completar la operación de la Superintendencia General de Establecimientos de Salud (como órgano desconcentrado de supervisión y control).
Aunque hemos avanzado mucho, falta mucho para incorporar plenamente a los trabajadores independientes en la recaudación y a los grupos indígenas en la 145
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
prevención. Falta mucho por hacer en el control prenatal, en las filas y colas, en la lucha contra la corrupción y los pagos por debajo de la mesa en los procesos de contratación administrativa y en la misma prestación de los servicios de salud, en la discriminación a favor de los grupos de interés y de los propios empleados institucionales, en los costos de operación del sistema, en la separación proveedor – comprador, en el cambio completo del modelo presupuestario, en la comprensión y compromiso de los trabajadores con el proceso.
Falta introducir algunos niveles de competencia entre proveedores de servicios de salud, de contención del crecimiento del gasto, en el sistema de compras, en la lucha contra la evasión y la morosidad, en los sistemas de control y fiscalización de los fondos y de los servicios. Pero vamos caminando. No debemos desesperar del éxito antes de ver el resultado final del experimento, como sugería Tocqueville. ------------No digo más, porque no venimos tanto a enseñar como a aprender de las experiencias de otros países hermanos y de los mismos organismos internacionales que tanto nos han apoyado con su consejo y compromiso. Quiero señalar, en primer lugar, a la OPS, al Banco Mundial y al Banco Interamericano de Desarrollo.
146
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
No volvamos la mirada a otras experiencias para copiar servilmente las instituciones que otros países se han dado, sino para juzgar mejor sobre las que nos convienen, menos para tomar ejemplo que enseñanzas, con el fin de adoptar los principios más que los detalles de operación y de organización.
Todos tenemos algo que enseñar... y mucho que aprender.
No hay modelos perfectos, ni modelos puros. Lo que a algunos países conviene, no conviene a otros. Hay, por supuesto, grandes modelos de prestación y de abordaje de los servicios de salud. El modelo norteamericano en un extremo, el cubano en el otro. Y en el medio, el modelo chileno, el europeo continental, el inglés, el costarricense. Todos tienen virtudes y defectos estructurales o coyunturales. Los estructurales no pueden evadirse sin cambiar de modelo. Los coyunturales son responsabilidad de cada uno.
Lo importante es lograr las metas de salud y alcanzar a toda la población. Para ello es necesario atenerse más a las experiencias que a los prejuicios ideológicos. El desarrollo debe empezar por una cura de desintoxicación ideológica. Lo público y la privado son complementarios, no enemigos.
147
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
El mercado no resuelve el problema de salud por sí solo... La participación del Estado puede, por ello, ser necesaria, pero debemos evitar excesos. Ni puede resolver todos los problemas ni aun haciéndolo, sería conveniente que lo hiciera monopólicamente, por el costo de esa solución. El Estado no puede resolver el problema de salud por sí solo..., ni siquiera los problemas de exclusión de las poblaciones más pobres. Por eso, excluir las reglas de la economía y del mercado sería contraproducente y, en todo caso, ingenuo. Excluir la participación estatal y de la seguridad social, tampoco logra los objetivos en ese campo, ni tampoco los económicos y sociales. Necesitamos la convivencia de ambas de opciones.
Alcanzar a los pobres requiere el apoyo local, regional y nacional. El apoyo de organizaciones sociales, privadas y públicas. Alcanzar a todos, y en particular a los más pobres, es el objetivo. Pero no debemos exacerbar la meta.
Un sistema de salud exitoso debe llegarle a los pobres, a toda la población, pero sin dejar de darle opciones y servicios aceptables y trasparentes a las clases medias y superiores. De no hacerlo, arriesgamos caer en dos extremos perniciosos: la corrupción o la rebelión contra el sistema. La corrupción evita ciertamente la rebelión y mantiene en apariencia el sistema, pero termina por corromperlo y romperlo. La rebelión termina minando las bases universales y – por el poder de esos sectores- puede poner en peligro la supervivencia misma del sistema de salud que se quiere implantar y, entonces, como en el personaje de Los Demonios de Dostoiesky, buscando la absoluta libertad, daremos en el 148
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
absoluto despotismo. Pretendiendo servicios igualitarios a ultranza, podemos dar en la absoluta desigualdad, al desmantelar las fuentes de financiamiento de un sistema nacional de salud. Los servicios de salud deben ser universales, aunque pueden y deben focalizarse algunas acciones, pero con el objeto de alcanzar la universalidad y acceso de todos a un servicio básico, no con el objeto de destruir el objetivo básico de universalidad, solidaridad, equidad y eficiencia.
Debemos evadir las propuestas utópicas. El enemigo, como recordaba Agustín Lara, puede ser nuestro propio corazón por traicionero. Pero si debemos huir de las utopías, no debemos hacerlo de la ilusión y los ideales, pues ambos conceptos, aunque se parezcan, son diferentes. Las utopías evaden la realidad y al hacerlo terminan fomentando la frustración. Los ideales parten de la realidad para cambiarla sobre la base de lo que es posible soñar y alcanzar.
Y no digo más, porque los he cansado suficiente.
Atribuyen a Octavio Paz la afirmación de que no hay un camino propio para el desarrollo, sino principios universales aplicables a cada país... Lejos de buscar caminos autóctonos para el desarrollo, debemos aprovechar las experiencias de los otros y los principios universales para adaptarlos a nuestras propias coordenadas geográficas, históricas y culturales.
149
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Los procesos de reforma son difíciles. Tanto o más que navegar, como Ulises, entre Scylla y Caribdis. Scylla y Caribdis, como ustedes saben, eran dos monstruos de la mitología griega que habitaban en las estrechas aguas de Messina y que atraían a los navegantes, aparentando ser sirenas maravillosas. Una vez a su alcance, se revelaban tal como eran y destrozaban a aquellos con sus brazos y múltiples cabezas. Sólo Ulises fue capaz de resistir los cánticos de sirena, y logró alcanzar la idílica isla de Calypso. Hasta aquí el mito homérico.
Nuestra tarea es alcanzar la isla idílica de los sistemas de salud, representada por la
universalización
y
eficiencia
de
los
sistemas
mismos,
alcanzando
verdaderamente a los pobres. Estos días nos servirán para aprender a hacerlo, pero será nuestra responsabilidad saber sortear los Scylla y Caribdis que nos acechan en el camino.
Bienvenidos nuevamente.
150
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
LOS COMPROMISOS DE GESTION PARA EL AÑO 2000. IMPORTANCIA Y SENTIDO DE LOS MISMOS EN LA SEGURIDAD SOCIAL
Con ocasión de la firma de los compromisos de gestión con todas las unidades de salud de la Institución.35
INTRODUCCION
Señor Presidente de la República, Dr. Miguel Angel Rodríguez Señora Primera Dama y señor Ministro de Salud Señores Expresidentes de la Caja, señores Directores y Gerentes Señores Directores, Administradores de Hospitales y Clínicas de la Caja Señores representantes de las Juntas de Salud electas en todo el país. Amigas y amigos:
INTRODUCCION 35
Casa Presidencial, Zapote, 21 de diciembre de 1999. 151
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Venimos hoy a celebrar los compromisos de gestión en 120 unidades de salud, en todos los hospitales, clínicas y áreas de salud de nuestra institución, en todos los rincones de este país, desde La Cruz a Talamanca, desde las Barras del Colorado a Golfito, desde Quepos hasta Los Chiles, desde el nuevo EBAIS de Zetillal, hasta el Hospital San Juan de Dios. Con los 29 Hospitales, y todas Areas de Salud, incluyendo las que administran las Cooperativas, en Santa Ana, Tibás, Pavas, Barva y San Pablo de Heredia. Incluyendo a la Universidad de Costa Rica en Curridabat y luego en el San Pedro de Montes de Oca. Venimos hoy a ratificar nuestro compromiso con el cambio, con metas medibles, cuantificables y evaluables. Venimos a ratificar nuestro compromiso con el proceso de reforma del sector salud, concertado en la Administración Calderón Fournier, iniciado en la Administración Figueres Olsen y acelerado en la Administración de nuestro Presidente Miguel Angel Rodríguez.
La presencia del Dr. Alvaro Salas, testimonia el reconocimiento que le rindo como mi predecesor, por los avances alcanzados durante su administración en compromisos de gestión y en EBAIS y con cuyas metas fundamentales nos hemos comprometidos todo al margen de los cambios de Gobierno y sin perjuicio de las particularidades de cada Administración.
Venimos esta mañana a ratificar nuestro compromiso con la autonomía de los hospitales y de las clínicas, con la personalidad jurídica que habremos de 152
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
asignarles para que puedan manejar sus presupuestos, sus recursos humanos, su contratación administrativa. Venimos a ratificar los compromisos de gestión, y con ello las metas y el sistema de asignación de recursos por producción y calidad al servicio de los usuarios, a partir de la separación progresiva del financiador del proveedor de los servicios de salud, pero sin desmembrar la institución. Venimos a ratificar, en fin, nuestro compromiso con la participación y apoderamiento de los asegurados en los hospitales, clínicas y áreas de salud de la Caja Costarricense del Seguro Social.
Venimos a ratificar el paso, sin sobresaltos pero sin pausa, de una institución muy centralizada a una institución básicamente descentralizada. De una institución de salud medicalizada a una institución de Salud, con mayúscula, fundada a partir de la atención primaria. De una institución burocratizada a una institución participativa. De ahí la presencia de los representantes de más 100 Juntas de Salud en este acto. Avistamos, pues, un cambio profundo del que apenas nos percatamos.
COMPROMISOS DE GESTION
Venimos a rubricar 120 compromisos de gestión. Pasamos así, de 12 en el 97, a 24 en el 98, a 60 este año y 120 para el año 2000, el 100% de nuestras unidades de
153
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
salud. Los que tienen dudas sobre nuestra voluntad de cambio, que anoten este hecho.
Desde el punto de vista del ciudadano, venimos a ratificar el papel principal que debe jugar el asegurado, cliente o paciente de nuestros servicios de salud. Desde el punto de vista de los centros de salud, venimos a ratificar el papel gerencial de nuestras unidades, la necesidad de mejorar la productividad y la calidad de los servicios de atención a las personas, la autonomía de gestión para crear, innovar y competir sanamente, y para gestionar los recursos financieros a partir de metas definidas concertadamente. Desde el punto de vista de las oficinas centrales, venimos a ratificar nuestro compromiso con la planificación estratégica, con la evaluación y rendición de cuentas, con la asignación justa de los recursos financieros acordados, con una cultura de respeto a la autonomía de los centros o áreas de salud.
COMPROMISO CON LA AUTONOMIA DE LOS CENTROS DE SALUD Y CON LA PARTICIPACIÓN DE LOS ASEGURADOS EN LA DIRECCION DE LOS MISMOS
Venimos también a decirle a este país, que vamos hacia la máxima desconcentración de los centros de salud de nuestra institución. Que vamos a reconocer personalidad jurídica instrumental a nuestros establecimientos de salud para que asuman el manejo de su recurso humano, de su presupuesto y de 154
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
su contratación administrativa, como lo establece la Ley que hemos aprobado recientemente y que habremos de aplicar, vencidos los trámites previstos, en el año 2000, a 10 Hospitales y 4 Áreas de Salud. Los Hospitales San Juan de Dios, Calderón Guardia, México, Nacional de Niños, Blanco Cervantes, Liberia, Heredia, Cartago, San Carlos, Pérez Zeledón, Grecia y las áreas de Salud de Santa Cruz, Chacarita, Esparza y Coronado. Que vamos también hacia la autonomía de cada hospital y área de salud, y que vamos a respetar e impulsar mayor poder y representatividad a los asegurados por medio de las juntas de salud de cada centro de atención.
Se trata de abrirse a los asegurados, los patronos, las asociaciones y a los usuarios. De reconocerles su papel su papel en la construcción de la seguridad social y de darles poder para nos ayuden y nos vigilen. Para que complementen nuestra acción y participen en la construcción de la salud. Es la contrapartida necesaria a la representación y poderes legales que se otorgan a los directores de los centros de salud. Son ustedes, señores directores, los que asumirán la personería jurídica del hospital, clínica o área de salud, con el apoyo de sus Administradores y de sus equipos de trabajo. Menuda tarea se les estamos encomendado.
No es lo que nosotros decimos, es lo que dice la Ley y los Reglamentos que hemos aprobado y que ponemos en práctica desde principios del año 2000. Habremos de asignarles autonomía en sus formas de organización y en los tres campos 155
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
previstos, para lo que será indispensable aliviar los controles de detalle de la autoridad presupuestaria, en el manejo del recurso humano y de sus presupuestos. Que sean los hospitales los que decidan cuántas plazas necesitan y pueden pagar con los recursos disponibles. Habremos también que reconocerles autonomía para que asuman, con los fondos presupuestarios que les asignamos, la contratación administrativa para los proyectos de obra física y equipo. Que sean los hospitales y los centros de salud los que decidan qué contratar y cuándo contratar, bajo las reglas de la contratación administrativa y la vigilancia de la Contraloría General de la República. Habremos de asignarles también la autonomía necesaria para el manejo de sus presupuestos, de manera que sean ellos los que realicen las modificaciones internas e impulsen las externas, para adaptarse mejor a sus posibilidades y definir sus prioridades para alcanzar las metas previstas en los compromisos de gestión y responder mejor a sus clientes o pacientes.
Todo ello dará más libertad y discrecionalidad a nuestros Hospitales y Clínicas para tomar sus decisiones. La autonomía, sin embargo, traerá consigo más responsabilidad. Ello se dice fácil, pero se asume con dificultad en la práctica. La autonomía no puede ni debe significar la irresponsabilidad de traspasar a otros las limitaciones y los errores cometidos. La autonomía no puede ni debe suponer que tendrán acceso a recursos ilimitados, porque no son ilimitados los de nuestra institución ni los de nuestro país. Los gastos de los centros no pueden crecer por encima de lo que crecen los ingresos institucionales. Los gastos de personal no deben comerse los montos necesarios para inversiones, mantenimiento, capital, 156
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
equipo, instrumentos y medicamentos. La autonomía no puede ni debe suponer el rompimiento de la unidad institucional y de las políticas y metas generales. Debe potenciar la atención primaria de la salud, las redes de servicios y el modelo de los EBAIS. La autonomía encuentra un límite también en el respeto a la Ley, a los derechos de nuestros trabajadores, de nuestros asegurados y de los compromisos éticos. RESUMEN DE LABORES DURANTE EL AÑO 1999 Los compromisos arriba señalados, la inspiración del Presidente de la República, el Dr.. Miguel Angel Rodríguez y de su esposa, la Primera Dama, Doña Lorena Clare; la rectoría sensata y firme del señor Ministro de Salud, Dr. Rogelio Pardo y de su equipo; la convicción y dirección de nuestra Junta Directiva y de su Presidente Ejecutivo, y de los gerentes de división. El apoyo y el compromiso de los Directores, Administradores, Profesionales y trabajadores de la Institución. La vigilancia y el apoyo de otras instancias gubernamentales, de la población y también, lo digo sin ingenuidad ni adulación... y también de ustedes los periodistas; nos han permitido avanzar aun más en los ya de por sí difíciles de superar, índices de salud de nuestro país.
Seguimos siendo el país con más alta expectativa de vida de la América Latina, más de 76 años, y una de los bajos índices de mortalidad infantil 12.6 por mil en 1998 y el compromiso y las acciones para bajarlo aun más, a 10.6 por mil en el año 2002. Seguimos siendo el país con la más alta cobertura en salud de la seguridad social, y la Institución que da más consultas, medicamentos y exámenes 157
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
de laboratorio por habitante en la América Latina. No en vano “The Economist” afirmó que somos la sociedad más sana de la región. No lo dijo en 1980, lo acaba de decir este año, en 1999.
Este año, una vez equipados y consolidados muchos de los existentes, hemos vuelto a abrir y construir Equipos Básicos de Atención Integral de Salud (EBAIS), que hoy cubren más del 70% de la población costarricense y a más del 95% de los habitantes en las zonas rurales. En cobertura de vacunas a los niños, la proyección es concluir 1999 con una cobertura cercana al 95%. En 1997, la mortalidad infantil fue de 14.2 por mil, en 1998 fue de 12.6 por mil y en 1999 bajará seguramente aun más.
En lo relativo a consultas, en el año 97 el Seguro Social tuvo poco más de 11 millones, en el 98 cerca de 12 millones, para un crecimiento del 7% (5% por encima del crecimiento de la población). Las intervenciones quirúrgicas aumentaron más del 9% entre el año 97 y 98 (7% por encima del crecimiento de la población). Las proyecciones de este año, indican que seguiremos creciendo en ambos rubros a pesar de dos huelgas generales injustas e injustificadas que debimos soportar los asegurados y las autoridades de la Institución. Los logros en la lucha contra cáncer de la mujer, en apoyo al Programa de la Primera Dama, son aun más contundentes. Las listas de espera para operaciones y citas con especialistas, a más de 3 meses, han disminuido en forma sensible de agosto de
158
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
1998 a julio de 1999 (más del 50%) como han destacado los medios de comunicación colectiva.
Triplicamos la inversión en infraestructura respecto del año 1998 (de menos de 1.000 millones a más de 3.000). Triplicamos la inversión en equipos respecto de 1998, pasando de poco más de 2.000 millones a casi 7.000 millones en 1999. El nuevo Hospital de Liberia, el Edificio de Especialidades Médicas del Hospital de Niños, donde solo la Caja ha invertido cerca de 1400 millones de colones, los edificios de neonatología en los Hospitales de Guápiles y México, la Farmacia de Heredia, el del programa de cáncer de Cartago, la remodelación de 29 salas de espera en los servicios de emergencias, las nuevas clínicas de Paquera, Esparza y Miramar, recientemente adjudicas, las obras en los Hospitales de San Vito y Ciudad Nelly, los múltiples EBAIS que se levantan en nuestras tierras y en nuestras islas, son apenas un ejemplo de lo que estamos haciendo. Qué decir de las nuevas Bombas de Cobalto, de los nuevos Angiógrafos Arco en C, de los Respiradores, de los litotrictores extracorpóreos para destruir los cálculos renales sin necesidad de operar. Qué decir de los nuevos equipos de cirugía laparoscópica, los nuevas unidades de rayos X, gastroscopia, resonancia magnética, mamógrafos o las nuevas unidades de transporte. Qué decir de los miles de equipos del préstamo español que hemos repartido por todo el país. Un ejemplo nada más destaca lo que ello significa. El viernes pasado, participé en San Vito, Ciudad Nelly y Golfito, en la entrega de 227 millones para el cantón de Corredores, 260 millones para Golfito, 160 millones para Coto Brus. Todo eso en equipo, Aspiradores, Monitores, Ventiladores, Desfibriladores, Rayos X, Lámparas de cirugía, unidades 159
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
dentales, autoclaves, centrales telefónicas, computadoras, aspiradoras, lavadoras, secadoras, planchadoras. Decenas de equipos para cada Hospital.
Aumentamos también el número de servicios de emergencias, pasando de 34 a 67 servicios de emergencia operando. Para los que vivimos cerca de un Hospital, esto no significa tanto, pero para los habitantes de Sixaola en Talamanca o de Parrita, significa ahorrarse muchos minutos u horas para ser atendidos con ocasión de una emergencia, en la noche o en los fines de semana. Aumentamos también y mejoramos los servicios de radioterapia para nuestros asegurados, brindándoles los servicios en la Institución o fuera de ella. En oftalmología, enviamos los servicios a las clínicas alejadas de los Hospitales especializados, en un esfuerzo que dio frutos evidentes, con más de 30.000 pacientes atendidos u operados.
La recaudación creció en más del 21% en 1998 (respecto del año anterior) y en 1999, estamos recaudando 23% más que en 1998. En términos reales, en cada uno de esos dos años, hemos recaudado en promedio más del 10% por encima de la inflación. En términos absolutos, aumentamos la recaudación 10 veces más de lo que aumentó la morosidad. El presupuesto en salud del 99 creció el 21% con respecto al año anterior, ¢32 mil millones más y para el próximo año 2000, se han contemplado 40 mil millones adicionales. Presupuesto cuya concepción hemos modificado para salir de los gastos históricos y encaminarnos a un presupuesto que hay que ganarse con metas y proyectos en beneficio de la salud y los asegurados (de ahí la asignación de más de 10.000 millones para fondos especiales). Hemos 160
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
aumentado la compra de servicios, pero hemos aumentado mucho más los servicios y las inversiones institucionales. Lo vamos a seguir haciendo, porque está de por medio el nuevo modelo de atención urbana, que iniciamos en Curridabat, y seguiremos en Escazú, La Carpio, San Sebastián, La Uruca, Desamparados, Tres Ríos, y en los hospitales de Heredia y del Cáncer. En apenas año y medio hemos triplicado los puntos de pago de las planillas, por medio de convenios alcanzados con los principales Bancos del país y nos encaminamos a permitir el pago con tarjeta de crédito en las zonas turísticas del país. Hemos sido cautos pero firmes en el manejo de las inversiones, pasando de una rentabilidad real promedio 5.29% en 1997 al 6.92% en el año 1999.
Mientras la retórica interesada afirma que retrocedemos, organismos como la OMS-OPS y el Banco Mundial confirman lo contrario y escogen a Costa Rica como la primera sede del continente del Foro Latinoamericano y Europeo de Reforma del Sector Salud para el año 2000 (por lo avances, precisamente, en este campo).
En las acciones institucionales, hemos destacado nuestro espíritu de cambio y de concertación, conforme a los mandatos de nuestro pueblo. Intervenimos con el apoyo del Ministro de Seguridad, por primera vez en nuestra historia, los hospitales para parar una huelga injusta e injustificada, pero al mismo tiempo hemos mantenido el diálogo y abierto canales de concertación con los sindicatos y asociaciones de nuestra institución, como nunca antes en el pasado. Discrepamos de la Defensoría en defensa de la ley y de la Constitución, pero la invitamos al mismo tiempo a nuestra Junta Directiva para hablar de la 161
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
radioterapia y le pedimos que colabore con nuestra Superintendencia y Contralorías de Servicios, destacando lo que nos une y no lo que nos separa.
Sancionamos los biombos de manera contudente pero respetuosa de la Ley. Sancionamos los errores de una mala inversión en el fideicomiso del Popular, con misericordia, pero sin lenidad, al mismo tiempo que llevamos ante los tribunales a ese Banco para recuperar las reservas de pensiones convenidas antes de entrar al cargo. Hemos abierto más investigaciones de auditoría que en el pasado, no porque aumenten los casos de corrupción. Todo lo contrario, porque hemos abierto nuevos canales y hemos asumido una actitud para combatir contra ella.
Como aquellos logros se han podido avanzar sin quebrar la Institución, como no tenemos déficit presupuestario, se critica que tengamos un superávit, básico y necesario, para enfrentar los tiempos venideros, con perfiles demográficos y epidemiológicos más difíciles. Lo que hemos podido hacer, y lo que nos falta aun por hacer, lo hemos hecho y lo haremos manteniendo los equilibrios presupuestarios. Con orgullo observamos que los gastos no crecen por encima de la recaudación y que aumentamos las reservas en beneficio de las próximas generaciones.
Lo alcanzado no es el producto de la acción de un Presidente Ejecutivo, a quien apenas corresponde colocar las piezas para que los demás hagan lo que deben y 162
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
saben hacer mucho mejor que yo. Los logros de la Caja son el producto del esfuerzo y del compromiso de la Junta Directiva, de los esfuerzos de anteriores administraciones, de más de 30.000 trabajadores y profesionales de la salud de nuestra institución. Los errores cometidos los asumo con responsabilidad, porque soy parte de los mismos.
En la Caja estamos contentos por lo alcanzado, pero no estamos satisfechos. Hemos cometido errores y lamentablemente los seguiremos cometiendo. Seguiré siendo transparente y ello me obligará a reconocerlos. Falta mucho por hacer, pero lo estamos haciendo.
Los números, las inversiones y los compromisos apenas dicen pocas cosas. A los costarricenses les interesa en primer lugar, un mejor trato, y en segundo, más y mejores servicios de salud y calidad de vida. Detrás de esos números y esos compromisos, sin embargo, están los rostros de niños a los que podremos salvarles la vida luchando contra la mortalidad infantil y las enfermedades. De las mujeres que habremos de rescatar del cáncer. Los rostros de los discapacitados o adultos mayores a los habremos de mejorar su calidad de vida.
Detrás de esos números, más aún, están las obras de personas de carne y hueso, que de ellos se componen las institución. Verdaderos héroes a los que debemos
163
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
rendirles justo homenaje por su ciencia, por sus fatigas, sus desvelos y sus compromisos.
HEROES DE LA SALUD
Traigo a colación, con la venia del señor presidente y de ustedes, algunos de esos casos, porque no quiero que pasen desapercibidos en la maraña de la pusilanimidad que embarga a algunos compatriotas.
Cómo olvidar el espíritu de Edwin Ortiz García, indígena y técnico de atención primaria, que ayudó a salvar la vida de un niño de 7 años en Xiquiali, en la reserva indígena de Turrialba. El lunes 26 de julio a las 2:00 p.m. se informa por el nuevo sistema de comunicación instalado este año, que Baudilio Herrera López, había sufrido mordedura de serpiente. Se intentó primero sacarlo por helicóptero, pero las condiciones de tiempo lo impedían. Edwin Ortiz ubicado en grano de Oro, se ofreció intentar ingresar a Xiquiali, con el agravante de que debía atravesar el río Chirripó que estaba muy crecido. Después de 6 horas de caminata, llegó a las 8:00 p.m. aplicó cuatro ampollas intramusculares de suero antiofídico y vigiló al niño durante toda la noche. En la mañana, llegó el Helicóptero con los pilotos Sanabria y Allón, y el Dr. Carlos Van Der Laat, médico promotor del programa de atención indígena de Turrialba, verdadero misionero de la salud.
164
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Cómo olvidar el esfuerzo y el ejemplo del Dr. Enrique Lobo, Médico Cirujano del Hospital San Juan de Dios, y de su equipo, abanderado de cirugía vespertina en ese Hospital, que se ha desplazado a otros hospitales, quitándole horas a su familia, y ha logrado incorporar a los Hospitales de Quepos, Golfito, Puntarenas y Limón en los programas de cirugía vespertina.
Cómo olvidar el caso de Leyla Brown Wilson, de 3 meses de edad, que nació en el EBAIS de Barra de Colorado, donde se recibe oxígeno con mascarilla, se traslada en bote y llega envuelta en algodón al Hospital de Guápiles. Allí se le coloca un tubo en su traquea y es referida al Hospital Nacional de Niños, donde es atendida su enfermedad de membrana hialina por inmadurez pulmonar, en un proceso que involucra a toda la red de salud de nuestra institución y que permite salvar una niña como Leyla, quien egresó después en buenas condiciones de salud.
Cómo olvidar los transplantes de cirugía de hígado con donante vivo, en Erick Vega Sánchez, un niño de 3 años que se recupera junto con Luis Esteban Torres Alvarado de 4 años, quienes 40 días después deambulan y sus vidas se acercan cada vez más a las de un niño de sus edades. Reconocimiento merecido a los donantes, a los doctores y a los equipos del Hospital Nacional de Niños que hicieron posible esta proeza en un país pobre como el nuestro, donde ello es posible y beneficia a personas que no podrían costearse esas operaciones y las atenciones recibidas. A la par de esos actos, nos sentimos también contentos, de ver como nuevas personas son operadas del corazón en el México, de médula 165
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
osea en el San Juan de Dios y en el de Niños, de Hígado en el Calderón Guardia. Operaciones exitosas, aunque en algunos casos, los beneficiarios como Vivian no hayan podido sobrevivir y asimilar su nuevo órgano.
Como olvidar los casos del Hospital de las Mujeres o del Hospital de Heredia, donde se realizan operaciones de alta complejidad, propios de hospitales más desarrollados, para salvarle la vida a Giselle Mora, que estaba embarazada y que tenía cáncer de cervix, quien es operada al mismo tiempo que se salva la vida del hijo que lleva en su vientre. O de Francisco Nuñez Conejo en Heredia, a quien los doctores Nilo Ramos y su equipo le salvan la vida en una situación de emergencia que impedía el traslado del paciente a un Hospital Nacional.
Cómo olvidar, en fin, el merecido premio al Hospital Geriátrico y Gerontológico, Dr. Raul Blanco Cervantes, como la mejor institución pública del país, por sus avances en beneficio de las personas mayores.
He pedido a los protagonistas de estas obras que nos acompañen esta mañana, para testimoniarles nuestro compromiso con los beneficiarios y nuestro eterno agradecimiento a los héroes de carne y hueso que lo hicieron posible. Un aplauso para ellos y a todos los que en el anonimato cumplen funciones y alcanzan metas similares.
166
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
De eso tratan los compromisos de gestión que hoy firmamos. Que el Dr. Vanderlatt, y Edwin Ortiz García, que el Dr. Enrique Lobo y su equipo sigan llevando la buena nueva a Golfito, Quepos, Puntarenas, Guápiles y Limón, que se multiplen los lugares y las obras, que la inmaginación y creatividad, unidas a la buena gestión clínica y administrativa y a la vigilancia en el cumplimiento de las metas pactadas y los principios éticos, den lugar a un mejor sistema. Que la participación de los asegurados, patronos y sociedad civil en las Juntas de Salud hagan posible la revolución de la autonomía y la transparencia. Hagan posible la revolución que observamos hoy.
Una revolución pacífica como todas las verdaderas revoluciones, una revolución apenas imperceptible como debe ser. En estas fechas, conviene recordarnos siempre, con el pensador español, que la más grande y hermosa revolución que hallan conocido los siglos la hizo Aquel que no derramó más sangre que la suya propia sobre la cruz.
A cumplir lo pactado. FELIZ NAVIDAD Y PROSPERO AÑO NUEVO para todos.
167
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
POR LA AUTONOMIA DE LOS HOSPITALES Y CLINICAS DE LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL
DISCURSO CON OCASIÓN DE LA FIRMA DE LOS ADDENDA A LOS COMPROMISOS DE GESTION POR LOS QUE SE OTORGO LA MÁXIMA DESCONCENTRACIÓN Y PERSONALIDAD JURÍDICA INSTRUMENTAL A 10 HOSPITALES Y 4 AREAS DE SALUD POR PRIMERA VEZ EN LA HISTORIA.36
Señor Presidente de la República. Señoras y Señores:
La firma de los addenda a los compromisos de gestión con 10 hospitales y 4 áreas de salud, que asumen su autonomía y personalidad jurídica en el marco de la LEY DE DESCONCENTRACION DE LOS HOSPITALES Y DE LAS CLINICAS DE LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL, y en la presencia de las autoridades superiores de nuestro país, encabezadas por el señor Presidente de la República; tiene un significado que trasciende con mucho este momento.
36
Septiembre del año 2000. Explanada del Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia. 168
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Venimos esta mañana a ratificar nuestro compromiso con el cambio dentro de los valores y principios permanentes de la seguridad social. Es necesario decirle al país, que estamos dispuestos y somos capaces de cambiar y de adaptarnos a un mundo nuevo. No para renunciar a lo alcanzado, sino para garantizarlo en los nuevos contextos, y lograr las metas que el sistema hasta ahora vigente no ha podido alcanzar. Venimos a decirle al país, que el cambio es posible y es necesario. Que no somos la mujer de Lot, que se convirtió en estatua de sal por mirar hacia atrás. Que no le tenemos miedo al cambio. Que miramos para adelante con cautela pero con optimismo.
Queremos un cambio, para acercarnos al equilibrio y a la síntesis, entre un modelo centralizado y burocrático (con todas las virtudes y defectos que le son inherentes), y un modelo separado pero atomizado y desarticulado.
El centralismo fue el producto necesario de un proceso de universalización para garantizar la ampliación de la cobertura de nuestro sistema de salud y mayores niveles de igualdad, por lo que no criticamos ese momento y esa actuación histórica. Pero al mismo tiempo, eliminó la sabia y la creatividad de los hospitales autónomos de las Juntas de Protección Social. No podemos ni queremos volver al pasado. La autonomía no puede darse ni sostenerse financieramente en el marco de un sistema desarticulado como antes de la universalización. Pero tampoco es sostenible el centralismo de los años setenta y ochenta del siglo XX, porque su producto sería deshumanizado y desvinculado de las aspiraciones cambiantes y 169
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
particulares de nuestras poblaciones, a lo largo y ancho del país. Tampoco podemos continuar con un sistema burocratizado y desvinculado del control ciudadano y local, papel que cumplen hoy las Juntas de Salud a lo largo y ancho del país.
Ni lo uno ni lo otro. Es necesario, por ello, huir del centralismo y de la burocratización de la Caja Costarricense del Seguro Social, pero sin caer en un sistema desmembrado, atomizado y desarticulado. Necesitamos reconocer la autonomía, la personalidad jurídica de cada centro de salud, pero dentro de un sistema y una red de servicios de salud, según niveles de actuación de complejidad. Desde el primer nivel de atención, hasta el tercero y cuarto nivel. Necesitamos huir de la burocratización de la Caja, pero sin romper los equilibrios de una administración pública ni afectar los derechos legítimos de los servidores institucionales. Esos equilibrios se alcanzan razonablemente en la Ley de Desconcentración, en los Reglamentos de Juntas de Salud y de Desconcentración, y en los Addenda que venimos a ratificar el día de hoy.
Venimos esta mañana a ratificar nuestro compromiso con la autonomía de los hospitales y de las áreas o clínicas de la institución, con la personalidad jurídica que venimos a asignarles para que puedan manejar sus presupuestos, sus recursos humanos, su contratación administrativa. Venimos a ratificar, una vez más, los compromisos de gestión, y con ello las metas y el sistema de asignación de recursos por producción y calidad al servicio de los usuarios, a partir de la 170
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
separación progresiva del financiador del proveedor de los servicios de salud, pero sin desmembrar la institución. Venimos a ratificar, en fin, nuestro compromiso con la participación y apoderamiento de los asegurados en los hospitales, clínicas y áreas de salud de la Caja Costarricense del Seguro Social.
Venimos a rubricar 14 addenda a los compromisos de gestión, por los que se otorga a cada uno de los 10 hospitales y de las 4 áreas de salud que hoy están presentes, la máxima desconcentración, la personalidad jurídica propia e instrumental, la representación legal y el poder general a los Directores de los centros de salud señalados, con las potestades propias de agotamiento de la vía administrativa en los ámbitos de competencia desconcentrados. 14 centros autónomos que administran más del 60% de los presupuestos de salud y que forman parte de los más de 120 compromisos de gestión hoy vigentes en la institución. En el 98 tuvimos 28 compromisos de gestión, en el 99 operamos con 60 y en este año hemos trabajado con más de 120 compromisos de gestión en todos los centros y áreas de salud. Los que tienen dudas sobre nuestra voluntad de cambio, que anoten este hecho.
Desde el punto de vista del ciudadano, vinimos a ratificar el papel principal que debe jugar el asegurado, cliente o paciente de nuestros servicios de salud. Desde el punto de vista de los centros de salud, vinimos a ratificar el papel gerencial de nuestras unidades, la necesidad de mejorar la productividad y la calidad de los servicios de atención a las personas, la autonomía de gestión para crear, innovar y 171
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
competir sanamente, y para gestionar los recursos financieros a partir de metas definidas concertadamente. Desde el punto de vista de las oficinas centrales, vinimos a ratificar nuestro compromiso con la planificación estratégica, con la evaluación y rendición de cuentas, con la asignación justa de los recursos financieros acordados, con una cultura de respeto a la autonomía de los centros o áreas de salud.
Vinimos también a decirle a este país, que vamos hacia la máxima desconcentración de los centros de salud de nuestra institución. Que la idea de los compromisos de gestión tiene rango de Ley y se convierte en verdaderos contratos de gestión, con derechos y obligaciones para ambas partes. Que venimos a reconocerles personalidad jurídica instrumental a nuestros establecimientos de salud para que asuman el manejo de su recurso humano, de su presupuesto y de su contratación administrativa, como lo establece la Ley y el Reglamento de Desconcentración. Que nos acercamos a mayor autonomía posible en el marco de la institución y de la Ley, para cada hospital, clínica o área, y que vamos a darles mayor poder a los asegurados, a los patronos y a las comunidades por medio de las juntas de salud de cada centro de atención.
Se trata de abrirse a los asegurados y a los usuarios, de reconocerles su papel en la construcción de la seguridad social y de darles poder para nos ayuden y nos vigilen. Para que complementen nuestra acción y participen en la construcción de la salud. Es la contrapartida necesaria a la representación y poderes legales que se 172
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
otorgan a los directores de los centros de salud. Son ustedes, señores directores, los que asumen la personería jurídica y la representación legal del hospital, clínica o área de salud. Conforme a la Ley y a la normativa vigente (artículo 10 del Reglamento), para lo que estarán sustraídos ordinariamente a órdenes, instrucciones y circulares del nivel central (Ley General de la Administración Pública y artículo 3 del Reglamento). Estarán sujetos únicamente a la Ley, a los reglamentos generales, a sus compromisos de gestión y a las políticas de salud (artículo 3 del Reglamento). Serán los jerarcas de su centro de salud (artículo 7 del Reglamento), y gozarán de personalidad jurídica instrumental para el manejo y la gestión presupuestarias del órgano, para las contrataciones administrativas que deban realizar con el propósito de cumplir sus objetivos y metas, y para el manejo y la organización de los recursos humanos de su hospital o área de salud. La personalidad jurídica instrumental le concede al centro la capacidad jurídica para decidir en nombre propio, dentro de su circunscripción territorial y competencial, sobre esas materias (artículo 9 del Reglamento). La organización administrativa del centro corresponderá al Director, en coordinación con su Junta de Salud (artículo 12). Corresponderá a cada Hospital o Area de Salud desconcentrados, la contratación de los empleados y funcionarios de la Caja que presten sus servicios en esos centros (artículo 23)
Dentro del marco de la Ley General de Contratación Administrativa y su Reglamento y de los límites presupuestarios, los centros que asumen su autonomía, tendrán competencia suficiente para celebrar las contrataciones administrativas de bienes, servicios y obras (artículo 32 del Reglamento de 173
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Desconcentración). Dentro de los montos globales asignados por el nivel central a cada órgano, los hospitales y áreas desconcentrados podrán modificar sus presupuestos y sus partidas presupuestarias de forma autónoma.
Ustedes, señores directores, ostentarán poder general para el cumplimiento de sus objetivos y agotarán la vía administrativa en los ámbitos de competencia atribuidos por la Ley y sus reglamentos.
Que sean los hospitales los que decidan cuantas plazas necesitan y pueden pagar con los recursos disponibles. Habremos también que asignarles autonomía para que asuman, con los fondos que al efecto se dispongan, los grandes proyectos de obra física y equipo que tanto les necesitan. Que sean los hospitales y los centros de salud los que decidan qué contratar y cuándo contratar, bajo las reglas de la contratación administrativa y la vigilancia de la Contraloría General de la República.
Todo ello dará más libertad y discrecionalidad a nuestros Hospitales y Clínicas para tomar sus decisiones. La autonomía, sin embargo, traerá consigo más responsabilidad. Ello se dice fácil, pero se asume con dificultad en la práctica. La autonomía no puede ni debe significar la irresponsabilidad de echarle las culpas a los demás o a la avenida segunda de todos los problemas. La autonomía no puede ni debe suponer que tendrán acceso a recursos ilimitados, porque no son 174
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
ilimitados los de nuestra institución ni los de nuestro país. Los gastos de los centros no pueden crecer por encima de lo que crecen los ingresos institucionales. Los gastos de personal no deben comerse los montos necesarios para inversiones, capital, equipo, mantenimiento, instrumentos y medicamentos. La autonomía no puede ni debe suponer el rompimiento de la unidad institucional y de las políticas y metas generales. Debe potenciar la atención primaria de la salud, las redes de servicios y el modelo de los EBAIS. La autonomía encuentra un límite también en el respeto a los derechos de nuestros trabajadores, de nuestros asegurados y de los compromisos éticos.
No será una tarea fácil, ni estará exenta de responsabilidades y limitaciones legales, como también las tenemos los jerarcas de las instituciones autónomas. En el campo presupuestario actuarán dentro de los límites de gasto permisibles a la institución y a cada centro de acuerdo con la Ley de Presupuestos Públicos y la legislación de la Caja. En el campo de la contratación estarán sujetos, igual que el nivel central, a la Ley General de la Contratación Administrativa y su Reglamento. En ambos casos, además, a la fiscalización de la Contraloría General de la República. En el campo de los recursos humanos, estarán sujetos, como nosotros, a la legislación administrativa, a las normas constitucionales y legales de empleo público, a los reglamentos vigentes de relaciones laborales, a los procedimientos que garantizan el debido proceso administrativo y a los derechos de los servidores de la institución. La autonomía es para asumir las tareas, limitaciones y responsabilidades que hoy tenemos los jerarcas de la institución. No pueden tener, por ello, más potestades que las que nosotros ejercemos. No se puede 175
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
exceder esos límites, porque tampoco nosotros podemos hacerlo. Por eso, la desviación o incumplimiento de sus deberes está sujeto a responsabilidades legales ineludibles. Por eso, la desviación está sujeta a medidas cautelares o incluso intervenciones o sanciones.
Fuera del marco de la ley y de los límites presupuestarios, se pierde la autonomía, pero no por decisión arbitraria de una Gerencia, Presidencia o Junta Directiva, sino por la comprobación precisamente de esa violación o desviación. Ambos niveles somos funcionarios públicos y no podemos querer más que lo que la Ley quiere que queramos. Ambos tenemos discrecionalidad y debemos ejercerla, pero no podemos perseguir fines distintos de los queridos por la Ley, porque incurriríamos en desviación de poder, ni podemos tampoco ejercer tareas con desproporción entre el motivo y el contenido de nuestros actos, porque incurriríamos en exceso de poder.
Por eso, a la par de ese proceso, hemos puesto en vigencia y aprobado la Auditoría Médica en el marco de la Auditoría Interna, la Superintendencia General de Centros y servicios de Salud, con competencias para fiscalizar y garantizar el cumplimiento de las metas y obligaciones de ambas partes y la calidad de los servicios. Por eso hemos abierto más de 80 unidades de contraloría de servicios articuladas y coordinadas por la propia Superintendencia. Por eso nos sujetamos a las políticas, a los protocolos de atención y a la acreditación del Ministerio de
176
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Salud. Por eso impulsamos las instancias de control ciudadano, por medio de Juntas de Salud electas por los asegurados, los patronos y las asociaciones.
No es tarea fácil, ni para ustedes ni para nosotros. Estamos concientes de que al firmar estos Addenda, tanto la Presidencia Ejecutiva, como los Gerentes, perdemos poder, pero esa fue una razón del suscrito para acceder al cargo. Estamos concientes, que el poder que asumen es difícil de asumirlo por las limitaciones que todos tenemos. Menuda tarea les hemos encomendado.
No es lo que nosotros decimos, es lo que dice la Ley y el proceso de reglamentación y desarrollo de la Ley de Desconcentración. Una ley que fue apoyada e impulsada, por encima de banderías y discrepancias, por todos los grupos políticos representados en la Asamblea Legislativa, en noviembre de 1998, luego del proyecto alternativo planteado por esta presidencia ejecutiva al principio de nuestra administración, sobre la base de un texto que se encontraba en la corriente legislativa. Una Ley para la que contamos con el apoyo de los directores de hospitales y áreas de salud, de expresidentes ejecutivos, de exministros de salud y de organizaciones sociales. No digo que todos estuvieran de acuerdo en sus detalles, porque ello es imposible en un proceso de concertación. Pero ello no desdice lo fundamental. Y ello es así, porque el proyecto está fundado en las experiencias positivas de los compromisos de gestión y de las juntas de salud en los hospitales de la Caja..
177
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
En abril del 99, aprobamos el Reglamento de las Juntas de Salud y las elegimos en noviembre del mismo año. Sin la operación y fiscalización de las Juntas de Salud, no sería recomendable otorgar autonomía de gestión a los centros de salud, ni se cumpliría el objeto de la participación ciudadana.
En diciembre de 1999, aprobamos el Reglamento de Desconcentración, que regula los aspectos, los alcances, los objetivos y los límites de la desconcentración que hoy ratificamos al firmar estos addenda. En febrero y marzo negociamos el texto de los Addenda con los 10 hospitales y 4 áreas de salud. A partir de abril y hasta agosto, durante más de 3 meses, conforme a lo pactado con los sindicatos, discutimos en más de 11 sesiones el borrador del Addendum e incorporamos buena parte de las observaciones sindicales, aunque lógicamente discrepamos de otras propuestas, pero siempre con el objeto de recalcar que la autonomía no debe ni puede afectar los derechos adquiridos legítimamente por nuestros funcionarios. Difícilmente un proceso ha sido tantas veces consultado con distintos sectores. Pero concertar es una cosa e imponer vetos o impedir la toma de decisiones es otra. Concertar no es delegar las funciones y atribuciones que nos otorga o impone la Ley. La democracia es un mecanismo para tomar decisiones y ejecutarlas, no para impedirlas, ni para sustituir la representación popular que el Presidente de la República, electo por el pueblo para cumplir un mandato, delega en los jerarcas institucionales. Los sectores sociales o laborales deben y pueden manifestarse y es necesario consultarles, pero no puede entregárseles la administración ni la toma de decisiones que a nosotros corresponde, ni mucho impedir o retardar la aplicación plena de una Ley 178
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
aprobada por la Asamblea Legislativa, que es precisamente lo que venimos a desarrollar esta mañana. Si han de darnos los tambores, han de darnos también los bolillos.
Cumplimos hoy una etapa larga de consultas y de análisis. Hemos establecido los recaudos para evitar excesos, pero sin entrabar los procesos, ni desvirtuar la finalidad de la Ley que es precisamente otorgar la autonomía en presupuesto, contratación y recursos humanos a los centros hospitalarios y a las clínicas sedes de área. Hemos cumplido las etapas razonables y llegamos a una meta. Pero apenas comenzamos a transitar el camino. La autonomía debe servir para aumentar los servicios, las unidades de producción hospitalaria, las consultas médicas y de salud, las intervenciones quirúrgicas y disminuir las colas y mejorar los índices de salud. No puede seguirse con la práctica de concertar compromisos sin exigir mayor eficiencia, cantidad de servicios y calidad. Si el presupuesto de un Hospital o área de salud, crece un 5% por ciento en términos reales (por encima de la inflación), debe exigírsele que aumente también proporcionalmente sus unidades de producción hospitalaria o sus metas de salud. Cada año debe superarse la meta, porque entonces no se justifica invertir más en infraestructura, en equipo, en recurso humano. ¡Ay de aquellos que crean que la autonomía es para producir menos servicios! Les garantizamos el presupuesto, pero si quieren crecer como han venido creciendo en los últimos tres años, tendrán que dar más consultas, más cirugías, más vacunas y más servicios. La producción de nuestros hospitales y clínicas ha crecido sensiblemente por debajo de lo que crecen sus
179
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
prepuestos y eso debe corregirse. La sociedad que paga nuestros servicios, tiene derecho a exigirnos que a mayor presupuesto demos mayor producción.
No exigiremos que produzcan más de lo que produjeron en el pasado con los recursos humanos, los equipos y las instalaciones que tenían, pero si se dan más equipos, si el presupuesto crece por encima de la inflación y el recurso humano no decrece sino que crece, aunque sea un poquito, lo lógico y lo justo es que se comprometan y den más servicios. Ni la autonomía que les reconocemos, ni ningún proceso de cambio, permitirá darles todo, ni alcanzarlo todo. Las expectativas son siempre mayores que las necesidades y las necesidades son siempre mayores que las posibilidades. Siempre tendremos limitaciones de presupuesto, de recurso humano y de equipos o instalaciones. Por mucho que avancemos, siempre tendremos limitaciones. Los presupuestos de las unidades no pueden crecer por encima del crecimiento de los ingresos institucionales. Los gastos de personal no pueden crecer por encima de esos ingresos. No de las expectativas, ni de las utopías, sino de los recursos disponibles.
Desde el año 98, hemos aumentado los presupuestos de la institución. Entre el año 97 y el 2000 tenemos más de 2000 nuevos empleados en toda la institución. El presupuesto de salud de la Caja, fue en el año 97 de Para el año 2001 se aprobó un presupuesto más de 297 mil millones de colones. Es decir, un aumento de ........., .... veces más que hace 3 años. En servicios personales aprobamos un presupuesto de 132 millones. Eso sin contar los gastos indirectos de personal, 180
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
como las cargas sociales, los fondos de retiro de los empleados, los fondos de las asociaciones solidaristas, las incapacidades pagadas a nuestro personal, las prestaciones legales, etc. En el año 97 gastamos 10.500 millones de colones en medicinas. Para el año 2001 aprobamos un presupuesto de más de 23.000 millones de colones. Bastante más del doble que hace tres años. En infraestructura pasamos de los 1.300 millones en el 96 y de los 2.200 en el 97 a más 12.000 millones en el presupuesto del 2001. Más de cinco veces más que hace 3 años. En equipamiento lo mismo. Sin contar los equipos del crédito español, hemos aumentado de 2.700 millones en el 96 y 5.000 en el 97 a más de 10.200 en el presupuesto del año 2001. A ello hay que agregar más de 10.000 millones en equipo del empréstito español.
Aun con ese esfuerzo, es evidente que seguimos teniendo muchas limitaciones. Pero ellas son consustanciales a la naturaleza humana y a las instituciones públicas, sobre todo en un país como el nuestro en vías de desarrollo. No podemos ser una institución rica en un país pobre. Por eso estamos obligados a sacarle el jugo a la naranja.
Esos datos y los hechos contundentes de nuestro esfuerzo son la mejor respuesta a las voces que anuncian el Apocalipsis de la Caja, el supuesto desmantelamiento y la “privatización”, con el objeto de impedir los cambios y seguir medrando de la institución. Los que dicen que la institución se privatiza, no dan más argumentos que frases de campaña politiquera y hechos aislados, fuera del contexto global de 181
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
la institución que represento. Por supuesto, que tenemos que abrir cerca de 200 EBAIS hasta el 2002 y que no podremos abrirlos únicamente con personal contratado como empleados, porque entonces no tendremos tiempo de alcanzar a toda la población. Al alcanzar los 840 EBAIS, probablemente serán administrados por terceros apenas 120 EBAIS, es decir, mucho menos del 15% del total. Si al entrar a mi administración, había 450 EBAIS administrados con empleo público, al finalizar el año 2002, habrá más de 700 EBAIS administrados por empleo público. ¿A eso le llaman privatización? Cuando los estudios técnicos demuestran que los servicios son mejores y se presentan menos quejas en los centros administrados por terceros (cooperativas y UCR hasta ahora) y que cuestan por producto menos que lo que cuestan nuestros servicios prestados directamente, ¿debemos cerrar ese modelo por prejuicio ideológico? ¿Cuando la compra de servicios crece menos del 7% de lo crece el gasto total de salud de la institución, se puede hablar de privatización?
Una institución que aumenta su personal, su infraestructura y sus equipos, no se puede privatizar. Otra cosa muy distinta es complementar los servicios de la institución para llegarle a toda la población. De no hacerlo, tendríamos que dedicar todas las plazas de los próximos años a constituir EBAIS y nada quedaría para los hospitales. De no comprar ciertos servicios, obligaríamos a los asegurados, como en el pasado, a que sean ellos los que compren esos servicios, con lo que condenamos a los pobres. Pero no nos equivoquemos tampoco a este propósito: si se demuestra que los servicios son más baratos y mejores cuando los da la institución, lo vamos a hacer con los servicios de la institución. Cuando los 182
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
que prestan los servicios incurren en desviaciones, o aumentan la cola para beneficiarse en el sector privado, vamos a actuar adentro de la institución para evitar los abusos y cancelar esas compras. No vamos a negar la prestación privada por un prejuicio ideológico, pero no vamos tampoco a mantener una prestación privada de un servicio público por el prejuicio contrario.
Pero nada de eso tiene que ver con la desconcentración y con los addenda que hoy rubricamos. La desconcentración no es un paso para la privatización, es un paso para la autonomía dentro de la institución, dentro del sector público y bajo sus parámetros. Cuando se vaya a concesionar un servicio de salud lo vamos a hacer transparentemente, con concurso público y sin engaños, como lo hemos hecho hasta ahora, a la luz del día, sin segundas intenciones. Cuando vamos a descentralizar solamente vamos a descentralizar.
Debemos dar el paso hacia la descentralización, pero no debemos saltar al vacío, desmembrando la unidad institucional. Ni nosotros, ni la Ley queremos que se pierda el equilibrio entre lo que existe y lo que es deseable, porque lo deseable está muy cerca de lo que es posible, no de las utopías o cánticos de sirena. Ir más allá de lo previsto en la Ley, sería contraproducente. Quedarnos en lo que estábamos sería aun más inconveniente, porque lo que teníamos ya no respondía a las necesidades de una nueva generación, ni permitiría la sostenibilidad de la institución hacia el futuro.
183
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Nada garantiza el éxito del proceso. Habrá procesos muy exitosos y habrá algunos fracasos, aunque serán menores y no deben ponernos en rebeldía con el proceso de cambio. Por cada error, estoy seguro, habrá muchos más éxitos. Los cambios estructurales de nuestro modelo, no dan frutos a corto plazo y no conviene sobredimensionarlos. Los frutos se darán a mediano y largo plazo. La desconcentración no es una panacea que sirva para corregir todos los males. Los problemas de salud y de seguridad social serán siempre complejos. Los retos serán crecientes, porque entre más salud y expectativa de vida, más se esperará y se necesitará de los servicios de salud. A cada éxito, se impondrán nuevas demandas sociales y sindicales que nunca podremos otorgar porque siempre sobrepasarán los límites de lo razonable. Lo único que podemos decir y decimos es que el próximo año lo haremos mejor, daremos más servicios y alcanzaremos mejores índices de salud. Lo hemos hecho durante estos dos años y medio, lo que se refleja en un aumento de la expectativa de vida y en una disminución sustancial, de más del 27%, de la mortalidad infantil en apenas dos años y medio.
¡Confiamos en el proceso y en que no nos defraudarán!
184
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
POR LA PARTICIPACIÓN SOCIAL EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL. EL PAPEL DE LAS NUEVAS JUNTAS DE SALUD
INSTALACIÓN Y JURAMENTACIÓN DE LAS JUNTAS DE SALUD EN LOS HOSPITALES Y AREAS DE SALUD DEL SEGURO SOCIAL.37
INTRODUCCION
Hace apenas unos meses, con ocasión de la firma de los compromisos de gestión afirmé, resumidamente lo que hoy venimos a ratificar:
“Venimos esta mañana –decía- a ratificar nuestro compromiso con la autonomía de los hospitales y de las clínicas, con la personalidad jurídica que habremos de asignarles para que puedan manejar sus presupuestos, sus recursos humanos, su contratación administrativa. Venimos a ratificar los compromisos de gestión, y con ello las metas y el sistema de asignación de recursos por producción y calidad al servicio de los usuarios, a partir de la separación progresiva del financiador del
37
Febrero del año 2000. Teatro Melico Salazar. San José. 185
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
proveedor de los servicios de salud, pero sin desmembrar la institución. Venimos a ratificar, en fin, nuestro compromiso con la participación y apoderamiento de los asegurados en los hospitales, clínicas y áreas de salud de la Caja Costarricense del Seguro Social.
Venimos a ratificar el paso, sin sobresaltos pero sin pausa, de una institución muy centralizada a una institución básicamente descentralizada. De una institución de salud medicalizada a una institución de Salud, con mayúscula, fundada a partir de la atención primaria. De una institución burocratizada a una institución participativa. De ahí la presencia de los representantes de más 100 Juntas de Salud en este acto. Avistamos, pues, un cambio profundo del que apenas nos percatamos.”
Hasta aquí lo dicho en esa ocasión.
Se trata, en verdad, de abrirse a los asegurados, a los patronos, a las asociaciones y a los usuarios. De reconocerles su papel su papel en la construcción de la seguridad social y de darles poder para nos ayuden y nos vigilen. Para que complementen nuestra acción y participen en la construcción de la salud. Es la contrapartida necesaria a la representación y poderes legales que se otorgan a los directores de los centros de salud. Son los señores directores, los que asumirán la personería jurídica del hospital, clínica o área de salud, con el apoyo de sus 186
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Administradores y de sus equipos de trabajo. Son los miembros de las Juntas de Salud, los que nos deben ayudar, ayudándose y ayudándole a sus representados, a definir las prioridades de salud, a vigilar el cumplimiento de las metas y de los compromisos de gestión, a fiscalizar el respeto a los derechos de los usuarios y a las normas, a los horarios y a los presupuestos. Asegurar el respeto a las normas éticas de nuestra institución.
La Ley de Desconcentración de los Hospitales y Clínicas de la Caja Costarricense del Seguro Social, y el Reglamento aprobado recientemente, les asignan a ustedes unas tareas fundamentales, revolucionarias en la historia de nuestra institución. De conformidad con la Ley, ustedes participarán en la elaboración de los anteproyectos y en las modificaciones presupuestarias de sus centros de salud, dentro de los límites presupuestarios asignados por la institución (artículo 2, inciso a). De conformidad con la Ley, les tocará los “compromisos de gestión” del centro de salud (inciso c), es decir, compartir la definición de los servicios y las tareas (número de consultas, cobertura de vacunas, prestaciones, cirugías, procedimientos de diagnóstico, etc.), que cada año tendrá que cumplir el centro de salud en el que participan para beneficio, no de las autoridades centrales de la institución, sino de los asegurados y usuarios de las comunidades que ustedes representan. De conformidad con la Ley, a ustedes les tocará emitir criterio sobre los candidatos a director del Hospital o Área de Salud en la que cumplen su función (inciso d). Les tocará participar en la definición de las prioridades y de la política general y las reglas, incentivos y tareas esenciales del centro de salud, todo ello dentro de la política institucional de nuestra Caja Costarricense del 187
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Seguro Social (inciso e). En pocas palabras, les tocará codirigir nuestros centros de salud, junto con los directores, administradores y las propias autoridades centrales de la institución, cada uno en su ámbito de competencia, de manera que se garantice la autonomía, las particularidades, pero que no se rompa jamás la unidad y universalidad institucionales.
Menuda tarea, les han colocado sobre sus hombros sus representados. Deberán cumplirla dentro del respeto a la legislación general que impone límites en la contratación administrativa, en el manejo de presupuestos públicos, en el respeto y manejo de los recursos humanos, en la carrera administrativa, etc. Si quieren tener éxito, deberán saber distinguir lo que es necesario y lo que es posible.
No son ustedes un grupo de presión más, que se viene a la Avenida Segunda a pedir y a pedir más. No es que no tengan derecho a ello, es que esa no es su función. Es que esa función ha sido exacerbada en nuestro país y ha distorsionado el sentido y el alcance de la democracia participativa. Se participa para tomar decisiones, escoger dentro de la escacez, es decir, dentro del presupuesto previsto y posible para el desarrollo de una actividad, no para convertirse en nuevo grupo de presión.
Las expectativas son siempre mayores que las necesidades y las necesidades sobrepasan a las posibilidades. Si eso es verdad en todo lo social, lo es aun más en 188
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
materia de salud. En lo social, las expectativas son infinitas, nunca se está satisfecho con lo alcanzado. Pero son delimitadas las necesidades y, por supuesto, son limitadas las posibilidades. En salud, las necesidades son también ilimitadas, porque entre mejores condiciones de salud se alcancen, entre más años de vida y más enfermedades ataquemos, más necesidad tendremos de servicios de salud. Entre mejor estemos, más vamos a requerir de los servicios de salud. Por eso es normal que el país de América Latina que está mejor en salud, Costa Rica, tenga la mayor cantidad de quejas y noticias negativas de salud. El país que ha logrado bajar la mortalidad infantil en 3 puntos, del 14.2 al 11.5 por mil, del año 97 al 99 (lo que es un hito histórico impresionante), y aprueba extender el uso de un medicamento para bajarla aun más, es el único país que en lugar de destacar ambos hechos, recibe un titular de prensa que afirma que los niños se mueren por falta de ese medicamento. Lo que es positivo, se convierte, por arte de birlibirloque, en negativo. El día que inauguramos un centro de visita periódica, en lugar de agradecerlo, se pide un EBAIS, el día que inauguramos el EBAIS, en lugar de agradecerlo, se reclama más personal y más equipo, el día que lo damos, se exige una Clínica. El día que se obtiene, se pide un hospital periférico, luego regional, luego Clase A, luego nacional. Y ahí apenas empiezan los reclamos de las especialidades que faltan, de los equipos que faltan, de los servicios que faltan. En estos dos primeros años de administración, habremos invertido en equipo y en infraestructura, lo que no se invirtió en los últimos 6 años, lo cual es un logro impresionante, pero siempre echaremos en falta, algún equipo o alguna infraestructura en nuestros centros de salud. Porque está de Dios, que la gente no agradece lo que ha alcanzado o lo que le han dado, sino lo que le van a dar. De lo que se trata, entonces, es de ver qué posibilidades tenemos de afrontar las 189
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
necesidades de la gente, y de mejorar objetivamente los servicios, sin esperar el reconocimiento. De establecer metas y medidas comparables que nos permitan saber que en el año 2000 estaremos mejor que en el 99, que en 99 estuvimos mejor que en el 98 y que en el 98 lo hicimos mejor que en el 97. Nada más y nada menos. Aspirando siempre a acercarnos a las necesidades de nuestra gente, sabiendo de antemano que no podremos hacerlo todo y alegrándonos, eso sí, de las metas alcanzadas.
A ustedes les toca ser voceros de la sociedad civil, de los asegurados, de los patronos, de las asociaciones u organizaciones sociales que trabajan en el campo de la salud. Les toca ser un puente entre las personas que trabajan y dirigen un centro de salud y las comunidades. Pedirle a los primeros que hagan su mayor esfuerzo y a los usuarios, la comprensión, el respeto y la colaboración para mejorar su salud y la de su comunidad. No es tarea fácil.
Para ello habrán de huir de dos extremos posibles. El extremo de creer y de creerse los dueños de la salud y pretender contradecir la dirección técnica y profesional de los centros, tarea que corresponde a los directores, administradores y cuerpo técnico del Hospital o del Area de Salud. Eso, además de que está prohibido reglamentariamente, violenta la sana administración y dirección de un centro de salud. Ustedes no fueron nombrados para entorpecer esas acciones técnicas y profesionales, ni para sustituir al director ni para
190
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
beneficiarse de sus prerrogativas. Por eso, el artículo 4 in fine del Reglamento de Juntas de Salud establece:
“... las Juntas de Salud ejercerán sus funciones dentro del marco legal aplicable a la institución. Sus funciones serán ejercidas por medio de la Junta como tal y no deberán interferir en las decisiones administrativas, ni sustituir, ni afectar la dirección correcta de los centros de salud, ni la toma de decisiones profesionales del mismo, respecto de pacientes o actos concretos”.
En el extremo de sustituir la sana dirección o administración, estoy seguro, que ninguno de ustedes caerá, porque repito, no es para eso que se les nombró.
El otro extremo es creer que no tienen competencias importantes para definir las prioridades del centro, de fiscalizar el presupuesto y los compromisos de gestión, de vigilar el cumplimiento de las metas propuestas, de los horarios y de los reglamentos y de exigir legítimamente que se apliquen las normas, los reconocimientos por los logros y las sanciones por las desviaciones injustificadas. Esas tareas sí las tienen las Juntas de Salud. Esas tareas son irrenunciables y son mucho más importantes que las desviaciones del primer extremo.
191
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Tenemos confianza en ustedes. La revolución más importante que habremos de hacer en los Hospitales y áreas de salud, la harán ustedes, con sus iniciativas, con su ojo vigilante, con su creatividad, con su presencia y sus preguntas. Por qué se gasta tanto, por qué hay menos consultas que las que corresponden a los horarios contratados. Por qué se dan, en promedio, menos de 20 cirugías por mes por cirujano contratado. Por qué si el presupuesto ha aumentado en más de un 20% (10% más que la inflación), la producción ha aumentado menos del 5%. Por qué nuestros empleados se incapacitan 7 veces más que en el sector privado. Por qué hay tantas referencias y contrarreferencias. Por qué se desperdician las medicinas. Por qué duramos tanto en entregarlas. Por qué las citas son tan largas, si hay horas contratadas que no están siendo utilizadas para ello. Por qué hay biombos y abusos. Solo preguntar y evaluar, con detalle y conocimiento, permitirá avanzar mucho más que estableciendo nuevas reglas y mecanismos coercitivos. Desde la avenida segunda, esas cosas se pueden mejorar, y lo estamos haciendo, pero muy poco. Ustedes tienen la responsabilidad de hacerlo y tienen, además, las posibilidades de hacerlo mucho mejor. Ustedes saben donde les aprieta el zapato.
A un buen gerente, le corresponde, en primer lugar, colocar las piezas para que los que saben hacer las cosas las hagan bien, podar las plantas que se desvíen de los objetivos, vigilar el presupuesto y escoger buena gente. Poco más y nada menos.
192
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Todo ello dará más libertad y discrecionalidad a nuestros Hospitales y Clínicas para tomar sus decisiones. La autonomía, sin embargo, traerá consigo más responsabilidad. Ello se dice fácil, pero se asume con dificultad en la práctica. La autonomía no puede ni debe significar la irresponsabilidad de traspasar a otros las limitaciones y los errores cometidos. La autonomía no puede ni debe suponer que tendrán acceso a recursos ilimitados, porque no son ilimitados los de nuestra institución ni los de nuestro país. Los gastos de los centros no pueden crecer por encima de lo que crecen los ingresos institucionales. Los gastos de personal no deben comerse los montos necesarios para inversiones, mantenimiento, capital, equipo, instrumentos y medicamentos. La autonomía no puede ni debe suponer el rompimiento de la unidad institucional y de las políticas y metas generales. Debe potenciar la atención primaria de la salud, las redes de servicios y el modelo de los EBAIS. La autonomía encuentra un límite también en el respeto a la Ley, a los derechos de nuestros trabajadores, de nuestros asegurados y de los compromisos éticos.
A iniciar la tarea. Una tarea maravillosa y revolucionaria les espera. Ojalá una revolución serena, apenas perceptible, pero profunda como todas verdaderas revoluciones, las que no se agotan en escaramuzas o ideas trasnochadas. Los costarricenses esperan mucho de nosotros, no tenemos derecho de defraudarlos.
193
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
CAPITULO IV
VERBA FACERE
10) Inauguraci贸n del Edificio de Especialidades M茅dicas del Hospital de Ni帽os
11) Discurso homenaje al Dr. Rafael Angel Calder贸n Guardia en el 59 aniversario de la seguridad social.
194
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Inauguración del Edificio de Especialidades Médicas del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera Señor Presidente de la República, señor Ministro de Salud Señoras y señores, niños y niñas:
Cumplo con el honor de participar en la Inauguración del nuevo Edificio de Especialidades Médicas del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, a la par del Presidente de la República, del Ministro de Salud, de tan queridos amigos, de tan distinguidos profesionales de la medicina, de los trabajadores y de las damas voluntarias de este Hospital y, sobre todo, de los niños que son la razón de ser del Hospital y preocupación principal de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Buena parte de los programas de atención primaria de los EBAIS y de los centros de atención de la Caja, van dirigidos a los niños. Buena parte de nuestros Hospitales regionales y periféricos van dirigidos a los niños. Buena parte de los servicios de salud de nuestras clínicas y centros de atención van dirigidos a los niños. De los 245.000 millones de colones que gastará en la salud la Caja Costarricense de Seguro Social este año, más de una tercera parte van dirigidos a los programas de salud de la niñez costarricense. Más de 80.000 millones de colones cada año van dirigidos a atender a nuestros niños, más de un millón seiscientos mil costarricenses menores de 16 años. Esto es, cerca de 50.000 colones por cada niño costarricense al año.
195
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Todas esas acciones están dirigidas técnicamente por el Hospital Nacional de Niños, un Hospital con 1400 empleados y más de 9.000 millones de colones de presupuesto, de los que la Caja aporta más del 97%. El nuevo edificio de Especialidades Médicas que hoy inauguramos, un edificio del tamaño del Hospital original, un edificio donde la Caja invertirá cerca de 1.200 millones de colones, aparte de los 592 de la Fundación para el Desarrollo del Hospital y de los 300 de la Asociación Pro Hospital Nacional de Niños. Un total de 2.000 millones que aportamos los costarricenses para mejorar los servicios de salud y para adaptarnos a las nuevas exigencias epidemiológicas de las niñez costarricense. Por ello, un agradecimiento imperecedero y especial a todo el personal del Hospital que no se sumó a la huelga recién pasada, a la Fundación y a la Asociación Pro Hospital, al Club Activo 20-30, a la TELETON, al Movimiento Familiar Cristiano, a la Junta de Protección Social de San José, al Dr. Roberto Ortiz, al Dr. Edgar Mohs, al Dr. Elías Jiménez, al Dr. Rogelio Pardo, al Presidente de la República y a la primera Dama, Doña Lorena Clare de Rodríguez, dama voluntaria de este Hospital, por haberse comprometido con nosotros y por haber puesto a la salud en el primer lugar de la agenda nacional. Agradecimiento también, a la Dirección de Proyectos y a las empresas constructoras y de arquitectura, por esa magnífica obra.
Un nuevo edificio que tendremos que llenar de nueva gente, dentro de los límites de las instituciones humanas, al aprobar este año 81 nuevas plazas para cubrir en parte, como todo en la vida, sus necesidades, aparte de las más de 470 plazas que estamos creando este año para ampliar los servicios de salud en todo el país.
¿Vale la pena esa inversión? ¿Ha valido la pena históricamente, desde que nació el Hospital? Ya lo creo que sí. Durante estos 36 años se han atendido mucho más de 7 196
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
millones de consultas externas, 700.000 costarricenses fueron hospitalizados, salvando la vida de la gran mayoría, 250.000 intervenciones quirúrgicas se han desarrollado, más de 1 millón de emergencias han atendidas. Hemos pasado de 32 especialistas pediátricos a más de 120 especialistas en 54 subespecialidades. Se ha contribuido a la formación de más de 15.000 profesionales en el campo de la salud y la pediatría. Y seguimos aumentando nuestros servicios, no porque aumente la población infantil, que nace cada año menos, sino porque queremos seguir mejorando las condiciones de vida de nuestro país. De hecho, cada año, nacen menos niños en nuestro país, de más de 86.000 en 1990 a poco más de 82.000 en 1999.
Todo ello resulta en y explica una reducción impresionante de la mortalidad infantil, un aumento impensable de la expectativa de vida al nacer y una mejor calidad de vida para los costarricenses en el nuevo siglo. Hace 36 años, la mortalidad infantil en Costa Rica era de 74 por mil. Uno de cada 13 niños se moría en la niñez. Hace 36 años un porcentaje muy alto de niños padecían desnutrición moderada y severa.
36 años después, la mortalidad infantil es de 11.7 por mil nacidos vivos (la más baja mortalidad infantil de la historia). En 1997 estaba en 14.2 por mil, en 1998 estaba a 12.6 por mil, en 1999 estuvo a 11.7. Eso se ha alcanzado gracias a un conjunto interminable de factores, y entre ellos, qué duda cabe, al compromiso del Gobierno del Presidente Miguel Angel Rodríguez, del Ministro de Salud, Dr. Rogelio Pardo, de la Comisión de Mortalidad Infantil y también al apoyo decidido y firme de nuestra institución, que es la lleva adelante las mayoría de las acciones 197
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
en este campo, la que ha cambiado las normas y ampliado la cobertura, a todas las mujeres embarazadas independientemente de su condición y a todos los niños, independientemente
de
su
filiación,
ha
ampliado
la
disponibilidad de
medicamentos y de vacunas, y ha dado el mayor número de consultas prenatales en números absolutos y relativos de la historia. 36 años después de inaugurado este Hospital, la expectativa de vida al nacer llega casi a los 77 años de edad (nos hemos ganado más de 13 años). 36 años después, las enfermedades que enfrentamos son las propias de naciones desarrolladas, y la desnutrición apenas asoma muy excepcionalmente en algunas zonas indígenas y alejadas del país. Esa condición, como señaló acertadamente, el Dr. Edgar Mohs, es la que nos impulsa a compartir la necesidad de un nuevo concepto de Hospital de Niños. El nuevo edificio, en sus palabras, debe servir para renovar conductas y éstas deben ser justas y apropiadas. Visión que compartimos y apoyaremos, dentro los límites de lo posible.
Esos logros son el fruto de un compromiso nacional con la salud. Son el fruto de múltiples factores, Pero uno de ellos, y uno muy principal, se debe seguramente al esfuerzo y el paradigma de este Hospital, orgullo nacional y de la Caja Costarricense de Seguro Social. Sin el Hospital, y sin los esfuerzos mancomunados del Ministerio de Salud y de la institución que represento, ellos seguramente no habrían sido alcanzados.
El Hospital, que nació autónomo con el apoyo de la sociedad, fue 12 años después incorporado y absorbido por la Caja Costarricense del Seguro Social en 1976. El Hospital perdió autonomía, aunque ganó recursos multimillonarios para su 198
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
sostenimiento y desarrollo. Hoy, sin la Caja, el Hospital sería inviable, porque no se podría sostener un Hospital de más de 9.000 millones de colones al margen de la seguridad social (que aporta más del 97% de sus ingresos). Cada etapa cumplió su cometido y dio sus frutos. Pero enfrentamos nuevos retos y nuevas responsabilidades que no pueden cubrirse con los métodos del pasado. De lo que se trata es de recobrar el impulso inicial e histórico, acompañándolo del aporte permanente de nuestra institución. De lo que se trata ahora es de encontrar la síntesis entre la historia y la autonomía de este Hospital y de ésta con la fortaleza de la red de salud de este país. Eso, precisamente, se cumplirá este año, cuando el Hospital de Niños, recobre su autonomía dentro de la Caja, con su propia Junta de Salud, que elegimos e instalamos este año, y con autonomía y personalidad jurídica para contratar, y para manejar sus recursos humanos y sus presupuestos.
Perdamos el miedo al cambio. La autonomía, los compromisos de gestión, la desconcentración que nos piden los Hospitales y las áreas de salud, son cambios trascendentales que debemos apoyar y defender, incluso discutir, pero con la verdad, con la razón y con la ley, no en las barricadas, ni en las calles. No cerrando hospitales ni negando servicios de salud a nuestros asegurados, al amparo de huelgas ilegales so pretexto de reivindicaciones salariales o sindicales.
Recobremos la fe en las instituciones y en los hombres y mujeres de este país. Si perdemos la fe en la democracia y en sus actores principales, el Presidente, los diputados, los ministros, los magistrados, directivos, directores, jefes de servicios, navegaremos sin rumbo. Puede discreparse de ellos, y de las autoridades de la institución, pero los cargos y la jerarquía son necesarios y merecen respeto. Tenemos la voluntad de seguir adelante y de cumplir los deberes de nuestros 199
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
cargos. El ejemplo de la entereza y fortaleza de este hospital y de su dirección superior, seguirán siendo guía insustituible de nuestras acciones institucionales.
Los próximos años los auguro promisorios para este Hospital. La inspiración de la talla del Dr. Sáenz Herrera, del Dr. Roberto Ortiz, del Dr. Edgar Mohs, del Dr. Elías Jiménez y de tantos otros, asegura el éxito del mañana. Los esfuerzos de estos tres últimos grandes hombres y de otros tantos que dejo en el tintero, merecerían que este nuevo edificio llevara con orgullo su nombre. La ley impide que le demos el nombre de uno de los tres, pero en el corazón de este hospital y de la niñez que pasó y pasará por él, viven sus figuras, su talante, su ciencia, su desprendimiento y su compromiso con la salud y la niñez de este país.
Que este nuevo edificio sirva de bálsamo a los que han perdido la fe en la democracia y en la capacidad de adaptarnos a los cambios del nuevo milenio que iniciamos. Los niños de hoy y de mañana nos lo reclaman, en sus lágrimas y en sus sonrisas. Ellos quieren vivir mejor, aumentar su salud y que sus amigos y los niños que aun no nacen, nazcan bien y vivan un poquito mejor.
Parafraseando a Machado: Ya hay un costarricense que quiere vivir y a vivir empieza, entre una Costa Rica que muere y otra Costa Rica que bosteza. Entre una Costa Rica que mira al pasado con nostalgia y otra que mira hacia el futuro con optimismo. Costarricense que vienes al mundo, te guarde Dios. Una de las dos Costa Ricas ha de helarte o de henchirte el corazón.
200
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
HOMENAJE AL DR. RAFAEL ANGEL CALDERON GUARDIA
Con motivo del CENTENARIO DE SU NACIMIENTO y del QUINCUAGÉSIMO NOVENO ANIVERSARIO DE LA FUNDACIÓN DE LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL 38
Señoras y Señores: Esta noche, celebramos un aniversario más de la Caja Costarricense del Seguro Social y con ello, la creación y la vigencia de la más grande institución pública de nuestro país. Rendimos homenaje a nuestros trabajadores, desde el más humilde misceláneo, hasta el más connotado cirujano. Más de 30.000 hombres y mujeres que todos los días prestan sus servicios para mejorar las condiciones sociales y de salud de todos los costarricenses. A ellos, pues, rendimos homenaje hoy, como todos los días. Por encima de los deberes de mi cargo y las discrepancias que el ejercicio del mismo me impone, reconozco el esfuerzo y el compromiso de la gran mayoría de nuestros trabajadores con la seguridad social. Sin ellos, no se entendería el cariño, el apoyo y las mismas exigencias de los asegurados de este país para con nuestra institución.
38
Museo Rafael Angel Calderón Guardia, San José, 25 de octubre del 2000. Semana de la
Seguridad Social
201
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Rendimos homenaje, hoy también, a nuestro fundador, en el centenario de su nacimiento. Y queremos hacerlo aquí, en la que fue su casa, acompañado de su familia, de algunos de sus amigos y algunos de los primeros trabajadores de la Caja, a quienes saludo con respeto y agradecimiento. Y hacerlo, además, en el marco de una exposición de pinturas de grandes artistas nacionales, que pertenecen a la colección de la Caja Costarricense del Seguro Social, para que no la disfrutemos únicamente los jerarcas, sino el pueblo llano que acuda a estos salones. Las palabras del Dr. Calderón Guardia sobre la Caja, en su discurso presidencial de 1942, siguen resonando todos los días en nuestra institución: “El seguro social, dijo, es ya una realidad en Costa Rica. Tomamos de la legislación chilena su estructura general, adaptándola a las particulares circunstancias de nuestro medio; luego la experiencia irá modelando la obra hasta llegar a convertirla, de ello estoy seguro, en una de las instituciones más imprescindibles del país. Ella constituye refugio de los desvalidos y el amparo más eficiente de quienes no cuentan con otro capital que su personal esfuerzo para labrar el presente y el porvenir de su familia... Deseo con vehemencia que el país comprenda en todos sus alcances la magnitud de la obra para que, acuerpándola con cariño, le dé siempre savia nueva para su consolidación y estabilidad. Ella devolverá, en beneficio social y humano, todos los desvelos y sacrificios que su organización y estabilidad demanden...”
202
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
La presencia de su hijo y Expresidente de la República, el Lic. Rafael Angel Calderón Fournier, a quien he tenido el privilegio de seguirlo y acompañarlo en buena parte de sus luchas políticas, engalana el evento y nos compromete una vez más. Poco tiempo después de asumir el cargo de Presidente Ejecutivo de la Caja, me reuní con él. Probablemente él no esperaba mi nombramiento, como tampoco yo en su momento. Pero recuerdo sus palabras y sus consejos, y que dicen mucho de su talante y de su compromiso político. Poco más o menos me dijo: “Rodolfo, la Caja es la institución pública que más quiero y con la que tengo los mayores compromisos. Es la obra de mi padre. Mi primera función pública la cumplí en la Directiva de la Caja, le pido que no la deje morir, que la defienda, la engrandezca y la fortalezca”. Por vocación personal, por compromiso histórico, le aseguro que trataré de hacerlo, fue mi respuesta. Más allá de las circunstancias, de los errores que pueda cometer y de mis limitaciones, afirmo que he cumplido el compromiso y que lo seguiré haciendo. -------Rafael Angel Calderón Guardia no fue el gran político del siglo XX, fue el gran estadista. Por supuesto, fue grande también en la política. No habría alcanzado la primera magistratura si no lo fuera, ni habría mantenido el cariño y la pasión de centenares de miles de costarricenses por tantas décadas, aun después de muerto. Pero no fue esa su gran virtud. Su gran virtud, su egregia virtud, fue su condición de estadista. En ese campo, ningún gobernante costarricense del siglo XX lo superó.
203
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
No lo digo por pasión, porque mi familia inmediata militó en otras tiendas, aunque dos hermanos de mi abuela, Manuel y Carlos Manuel Escalante Durán, lo acompañaron en su gobierno y en los avatares de la vida... No lo digo por pasión, repito, lo digo por convicción. El año pasado, se preguntó al pueblo quien fue la gran figura y el gran político del siglo XX y el pueblo escogió a Don José Figueres Ferrer, expresidente de la República y hombre también de muchas luces. Sé que lo que estoy diciendo, no es fácil decirlo aquí. Pero tengo para mí, que no se engrandece la figura de los seres humanos empequeñeciendo a los contrarios, sino cuando son capaces de elevarse por encima o a la altura de las virtudes de aquellos, no de sus defectos. Al escoger a Figueres, el pueblo probablemente no se equivocó. No se preguntó, quién fue el gran estadista, sino el gran político o el gran personaje. Y no hay duda que Don José Figueres y Don Ricardo Jiménez, fueron los grandes políticos del siglo XX. Si en la definición de la política, está implícita también la capacidad para acceder y mantenerse en el poder, en ambos casos su capacidad para acceder tres veces a la primera magistratura, no fue superada. Pero, repito, no fueron ellos tan grandes estadistas como lo fue el Expresidente Calderón Guardia. No digo que no lo fueran a su manera. Digo que en ese campo, el primer lugar lo tuvo nuestro fundador. La condición de estadista, contradice a veces, la visión inmediata de la acción política. Alcanzar y comprometerse con grandes reformas, obliga a asumir conflictos y acuerdos, que pueden desdibujar su imagen y hacerlo perder caudal electoral. Las grandes obras y los grandes compromisos con el país, exigen acuerdos difíciles y conflictos políticos o sociales.
204
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Aunque el concepto de estadista suponga el de político, no se confunde con él. No hay gran estadista, sin una dosis de grandeza política, pero ella no basta ni es suficiente para aquélla. Uslar Pietri, el gran escritor venezolano, lo dijo bien al definir a Justiniano, como el hombre que “tenía el sentido y el instinto de las corrientes que dominaban en su tiempo, de las posibilidades y de las grandes misiones que podían y debían realizarse... el sentido del acaecer, de las posibilidades, de las tendencias, de lo que está implícito en lo que pudiéramos llamar el destino de cada hora...” Rafael Angel Calderón Guardia supo descubrir ese destino y supo conjuntar, tanto en la concertación con la Iglesia y el Partido Comunista, como en el enfrentamiento cuando fue necesario, ... Supo conjuntar, decía, los elementos necesarios para alcanzar y construir su obra. No una obra improvisada ni prestada, sino una obra y una visión, que expresa al asumir su cargo, antes de cumplir los cuarenta años. En sus discursos y en su acción, supo recoger las luchas de muchos costarricenses, y las luchas de su padre, médico, legislador y constituyente, el Dr. Calderón Muñoz, que en la efímera Constitución del 17, fue testigo de la primera norma constitucional que resumía algunas de las garantías sociales que después su hijo pudo concretar y hacer posible. En sus discursos como gobernante, Rafael Angel afirmó los valores cristianos de justicia social en que los que se inspiraba y definió sus líneas de acción a favor de las Garantías Sociales, de los derechos laborales, de la universidad, de la seguridad social, de la protección de los agricultores, de los niños y escolares, de 205
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
la vivienda de interés social, de la madre y del anciano, del seguro social y también, de la libertad de enseñanza y de empresa. Porque Rafael Angel no fue un “estatista”, ni quiso al Estado metido a empresario. Luchó por el compromiso social del Estado, por lo que en Estados Unidos se llamaría el Estado de Bienestar y en Europa el Estado Social de Derecho. Pero dentro del respeto a la iniciativa empresarial. La Costa Rica de las garantías sociales, no la Costa Rica del monopolio bancario o la Costa Rica de CODESA. He ahí la gran diferencia, que no hemos terminado de entender los costarricenses. Una cosa es el papel subsidiario y solidario del Estado y otra muy diferente, los monopolios en cabeza del Estado. Mi gobierno..., dijo Calderón Guardia en un pasaje que se cita poco, “Mi gobierno no se erigirá en empresario de ninguna actividad que pueda realizar el empeño individual. No le hará competencia a ningún hombre de trabajo. Fomentará, por el contrario, las iniciativas particulares, prestándoles su más decidido apoyo. Abrigo la convicción de que el conjunto de riquezas de los habitantes del país, constituye la riqueza del Estado; que éste no debe tener otra con perjuicio de los ciudadanos; y que utilizar su prepotencia para fomentarla en condiciones de ventaja o privilegio, es mutilar las energías individuales, que son las que siempre han dado poder y grandeza a las naciones.” Hay aquí, como en tantas cosas de su obra de gobernante, dotes de verdadero estadista. Detrás de esa condición, hay por supuesto, unas convicciones, un humanismo, una vocación de servicio, una profesión médica que supo ennoblecer, una trayectoria vital, una herencia recogida, unas circunstancias
206
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
encontradas. Había en Rafael Angel, además, lo que Ortega y Gasset llamó el “fuego de San Telmo”, “una nota de intelectualidad... que distingue al político egregio del vulgar gobernante”. Detrás de su condición de estadista, hubo unos compañeros de luchas, grandes muchos de ellos. También hubo unos líderes ajenos, con luz propia como Monseñor Sanabria o Manuel Mora, que tuvieron la visión y el coraje de acompañarlo en su obra y hubo unos gobernantes subsecuentes, incluido el Expresidente Figueres Ferrer, que supieron respetarla y engrandecerla, a pesar del enfrentamiento violento y las mezquindades propias del momento histórico. Pero esas condiciones múltiples, personales y coyunturales de nuestro fundador, no desdibujan su grandeza. Todo lo contrario, la magnifican. Ni siquiera la desdibujan sus errores. No quiero pintar a Calderón Guardia sin defectos, porque los tuvo, como los ha tenido todo ser humano que no niega su condición. Quiero destacar su grandeza sin negar sus errores, porque entonces lo dibujaría falso y la imagen que construiría se desvanecería, tan pronto terminara de decir estas palabras. Lo importante es que, por encima de las limitaciones inherentes a su condición humana y de hombre de acción, está su obra y su visión de futuro. El estadista, en verdad, sabe descubrir el signo de los tiempos, sabe lo que se debe “hacer desde el Estado en una nación”, sabe mirar por encima del horizonte y proyectar la patria del futuro. Y, además, por si fuera poco, es capaz de hacerlo y convertir sus ideas en obras e instituciones. ¡No en pirámides, en instituciones!
207
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
Y todas las instituciones que impulsó Rafael Angel Calderón Guardia siguen, 60 años después, tan vigentes como el primer día. Allí están las Garantías Sociales. Allí está el Código de Trabajo. Allí está la Universidad de Costa Rica (autónoma y grande desde entonces). Allí está la Orquesta Sinfónica Nacional. Allí está el programa de casas baratas (primero en el Banco Nacional, después en el INVU y ahora también en el BANVHI y el sistema de vivienda social). Allí está la libertad de enseñanza. Allí está también, su lucha contra los monopolios, públicos y privados, y su lucha, aun pendiente, por las garantías económicas. Allí está también, y lo subrayo varias veces, la Caja Costarricense del Seguro Social. La Costa Rica de hoy, debe tanto a esos cuatro años de gobierno, en las circunstancias más adversas del pasado siglo, que es difícil imaginarla sin su obra. La Costa Rica de hombres descalzos y sin dientes. La Costa Rica sin universidades. La Costa Rica de inequidades múltiples. La Costa Rica de esperanzas de vida que no llegaban a los 55 años. La Costa Rica de índices de mortalidad infantil superiores a los 120 por mil. La Costa Rica de madres que no parían en hospitales. La Costa Rica de trabajadores sin derechos, en cuanto tales. La Costa Rica de la desnutrición y de ancianos sin pensión. La Costa Rica de los años 40 es muy diferente a la Costa Rica de hoy. Problemas seguimos teniendo. Metas inalcanzadas seguimos teniendo. Pero somos una Costa Rica diferente. Una Costa Rica que, a pesar de su subdesarrollo económico, tiene la más alta expectativa de vida de la América Latina, casi 77 años. Una Costa Rica que tiene a más del 2% de su población estudiando en universidades. Una Costa Rica que tiene muchos años de vivir en paz y democracia, como ningún otro país de nuestro entorno. Una Costa Rica que cambió las quejas propias de un pueblo sin democracia y 208
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
subdesarrollado, por las quejas propias de los pueblos más avanzados de la tierra: la propia apatía política; la exigencia sindical, ya no de derechos, sino de privilegios; la queja por el exceso de graduados universitarios o por las citas atrasadas con el especialista en el seguro social, son quejas propias de los pueblos más desarrollados. No es tanto la queja por falta de oportunidades de estudio. No es la queja por falta de servicios básicos de salud, es la queja por las limitaciones propias de un sistema de salud desarrollado. La misma apatía política es, aunque nos disguste, propia de las democracias maduras. La Costa Rica de hoy es diferente, y aunque esa diferencia se debe a tantos hombres y mujeres y a las propias circunstancias de la geografía y de la historia, puedo afirmar, sin temor a equivocarme, que difícilmente algún hombre, en tan poco tiempo, pudo marcar tanto nuestro destino, como en esos cuatro años de gobierno, entre 1940 y 1944, como lo pudo hacer Rafael Angel Calderón Guardia. -----------Pero los homenajes no son única n i principalmente para recordar una obra y una trayectoria, sino para descubrir en ella las tareas pendientes, las tareas de este nuevo siglo que apenas inicia. ¡Y hay muchas cosas que quedan pendientes! Hay retos históricos que no pudieron alcanzarse y los alcanzados nos obligan a asumir los nuevos. Retos que no existían en el año 40. No hay, pues, que mirar con nostalgia a ese pasado. Hay que inspirarse en él, y en la figura de Rafael Angel, para asumir las tareas del presente. Renovar la fe en la democracia a partir de sus premisas, no de premisas o de promesas demagógicas que la democracia no puede darnos por sí misma. Repensar nuestro modelo de Estado, porque no
209
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
responde ya a las exigencias de nuestro tiempo. Replantear el sistema presidencialista, porque está entrabado por mezquindades y triquiñuelas reglamentarias y legislativas. O por la sustitución de responsabilidades políticas por órganos de control y de vigilancia que han asumido, sin percatarse quizás, las tareas que corresponden a los gobernantes, y con ello sustituido a los mandatarios y entronizado una verdadera ingobernabilidad. Es necesario también, recuperar el equilibrio perdido entre lo público y lo privado. Enfrentar el problema de la deuda interna, sin temor a vender bienes o empresas que nada tienen que ver con la función pública o social del Estado. Porque de no aliviarse la deuda pública, pondremos en peligro las conquistas, las instituciones y los logros sociales. A fuerza de pagar los intereses de esa deuda, hemos restringido la inversión en lo que de verdad necesitamos. Un compromiso verdadero con la educación pública, con la salud y la seguridad social, con la acción subsidiaria del Estado en el campo social, con la infraestructura del país, requiere hoy, por encima de cualquier otra medida, aunque suene a paradoja, acometer sin temor las reformas institucionales. Para cumplir ese objetivo, se requiere también, y con urgencia, aprobar y cumplir los ajustes estructurales, romper monopolios y constitucionalizar las garantías económicas, como alguna vez nos recordó el mismo Rafael Angel Calderón Guardia. Por encima de todo, perderle miedo al cambio, porque sin el cambio, no es posible garantizar la supervivencia de nuestro modelo de sociedad, ni de nuestras instituciones. Porque sin la adaptación de instituciones como el Seguro Social, no es posible cumplir el compromiso de garantizar su vigencia. Mucho menos para alcanzar nuevas metas y seguir mejorando los índices de desarrollo humano. La 210
Seguridad Social: Nova et Vetera. Rodolfo E. Piza Rocafort
obra y el talante de Rafael Angel Calderón Guardia, nos lo exigirían hoy. ¡Que ellas sirvan de inspiración y de compromiso para lo que queda por hacer! ¡Muchas gracias!
211