Okeson oclusion optima

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CRITERIOS DEOCLUSION FUNCIONA a

"EI clínico que trata las esp'ucturas mast¡catoriasdebe comprender los principios ortop édicos elementales.> JPO

--. Dorland'sMedical Dictíonary define la oclusión - . ro <la accióny el efectode cerrarestrechamente, :,-.er en contactolos dientesinferioresy superio-- 'i En odontología,seentiendepor oclusiónla rey cuan'c-ón de los dientesmaxilares mandibulares - se encuentranen contactofuncional durantela --::t idad de la mandíbula.La preguntaque se plan.,=es: <¿cuáles la mejor relaciónfuncionalu oclur:l de los dientes?>.Esta preguntaha originado r-,'hos comentariosy discusiones.

A lo largo de los ;,-.s se han desarrolladovarios conceptosde oclur: que han alcanzadodiversosgradosde populari-.: Puedeserinteresantesesuirla evoluciónde es> .-onceptos.

port" I RturoH¡in ruNclórunL

iló

porte I ANATOMIA FUNCIONAL

únicamentelos dientes posteriorespara lograr la oclusión. El único modo de mantenerla posición oclusal consisteen mantenerlos músculospterigoideoslateralesinferiores en un estadode contracción parcial, sujetando los cóndilos contra la pendiente posterior de las eminenciasa¡ticulares.Por supuesto, ello representauna posición de <refuerzomuscular> y no de ME, tal como se ha explicado previamente.

A la hora de buscaruna posición mandibulardeseablehay que considerartambién que se encuentra casi siemprea una mayor dimensiónvertical. Es bien sabido que los músculoselevadorespuedengenerat las fuerzas más intensascon una separacióndental de 4-6 mm30.A estadistancia,los elevadoresalcanzan la máxima eficacia para masticar las sus[ancias alimenticias. Es probable que si se restauranlos dientesen intercuspidaciónmáxima con estadimensión vertical, los dientesy las estructurasperiodontales tenganque sopofar fuerzasmuy superiores,con un mayor riesgo de fractura.

Por último, a la hora de usar estatécnicahay que considerarque una vez que los músculosse relajan, la gravedad puede influir considerablementeen la posición mandibular. Por consiguiente,la posición de la cabezadel pacientepuede modificar las relaciones maxilares y mandibulares adquiridas. Si el pacienteadelantao retrasalacabeza, o incluso si la inclina a derechao izquierda, es muy probable que varíe la posición mandibular.No pareceque estetipo de variación resultemuy fiable a la hora de restaurar los dientes.

Estatécnicaimplica otro problema:prácticamente cualquier persona, sana o con algún trastorno mandibular, suele asumir una posición mandibular ligeramente anteroinferior tras la estimulación muscular. Por consiguiente,esta técnica no permite distinguir enffe los pacientesy los controlesnormalesy sanos.En tales casos,se podría prescribir a individuos sanosun tratamientoinnecesario,que puedeser bastanteprolongado.

Así pues,desdeun punto de vista anatómico,podemosconcluir que la posición más superiory anterior de los cóndilos apoyadosen los discoscontra las pendientesposterioresde las eminenciasa¡ticulares es la posición funcional óptima. Desde el punto de

vista de la función musculartambiénpareceque esta posición ME de los cóndilos seala óptima. Una característicaadicional es que también tiene la ventaja prostodónticade ser repro{ucible. Dado que en esta posición los cóndilos se encuentranen una posición bordeantesuperior,puede:ejecutarseun movimiento de bisagraterminal repetible(v. cap. 9).

FUNCIONALES CONTACTOSDENTARIOS

ópnvos

La posición ME que acabamosde describi¡ tan sólo se ha consideradoen relación con los factores articulares y muscularesque influyen en ella. Como se ha comentadoanteriormente,el patrón de contacto oclusal tambiéninfluye en gran maneraen el control muscular de la posición mandibular.Cuandoel cierre de la mandíbula en la posición ME crea una situación oclusal inestable,el sistemaneuromuscularrápidamente realiza una readaptación con una acción muscular apropiadapara estableceruna posición mandibular que produzcauna situación oclusal más estable.Así pues, la posición ME de las articulaciones sólo puede mantenersecuando está en armonía con una situaciónoclusal estable.La situaciónoclusal establedebepermitir un funcionamientoeficazy, al mismo tiempo, reducir al mínimo las lesionesde cualquierade los componentesdel sistemamasticatorio. La musculaturaes capazde aplicar en los dientes una fuerza muy superior a la que es necesaria para su ¡n"i6n31,32.Así pues,es impofante establecer situacionesoclusalesque puedanaceptarfuerzas intensascon una probabilidad mínima de causarlesionesy que al mismo tiempo seaneficientesfuncionalmente.

Los estadosoclusalesóptimos puedendeducirse si uno se imaginalas siguientessituaciones¡ 1. Un paciente sólo tiene los primeros mola¡es derechos maxilar y mandibula¡.Al cerrar la boca, estos dos dientes proporcionan el único tope oclusal de la mandíbula (fig. 5-6). Si se aplica una fuerzade I 8 kg durantela función, puedeobservarseque toda esa fuerza se aplicaráen estos dos dientes. Dado que sólo hay contacto en el lado derecho,la posición mandibularseráinestable y es probableque las fuerzasde oclusión que

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porte I ANAToMíA FUNCIONAL

del estudio de lq oclusión La primera descripciónde las relacionesoclusalesde los dientes la realizó Edward Angle en 18992.La oclusión se convifió en un tema de interésy debate en los primeros años de la odontología moderna cuandoaumentaronlas posibilidadesparala restauración y la sustituciónde los dientes.El primer concepto importante desarrollado para describir la oclusión funcional óptima fue la denominada<oclusión equilibrado>3.Este conceptodefendíaunos contactosdentariosbilateralesy equilibradosdurantetodoslos movimientos laterales y de protrusión. La oclusión equilibradafundamentalmentese desarrollópara las dentaduraspostizasy se basabaen que este tipo de contacto bilateral facllitaria la estabilidad de la base de la dentadura durante el movimiento mandibula¡.

El concepto fue aceptado ampliamente y con los avancesen la instrumentacióny la tecnologíadental fue trasladadoal campode la prostodonciafijaa'5.

Como resultamásfactible la restauracióntotal de la dentición, surgieron controversiasrespectode la convenienciade una oclusión equilibradaen la dentición natural. Tras muchas discusionesy debates, posteriormentese desarrollóel conceptode contacto excéntrico unilateral para la dentición natural6'7.

Esta teoría sugeríaque los contactosde laterotrusión (es decir, contactosde trabajo), al igual que los contactos de protrusión, tan sólo debían producirse en los dientes anteriores.Al mismo tiempo empezó a utilizarseel término gnatología.El estudiode la gnatología ha pasadoa ser conocido como la ciencia exacta del movimiento mandibular y los contactos oclusalesresultantes.El conceptognatológicosepopularizó no sólo p¿uasu uso en la restauracióndentaria, sino también como objetivo terapéuticocuando se intentabaeliminar los problemasoclusales.Su aceptaciónfue tan completaque se considerabaque los pacientescon cualquier otra configuración oclusal presentabanuna maloclusión y, a menudo, simplemente se les trataba porque su oclusión no se ajustabaa los criterios que se considerabanideales.

A finales de la décadade 1970surgióel concepto de oclusión individual dinámica. Éste se cenffa en la salud y la función del sistemamasticatorioy no en

una configuración oclusal específicaó.Si las estructuras del sistema masticatorio funcionan eficientemente y sin patología, la configuración oclusal se considerafisiológica y aceptable,independientemente de los contactosdentariosconcretosexistentes. No estí indicado,por tanto,ningún cambio en la oclusión. Tras el examende numerosospacientes con diversascaracterísticasoclusalesy sin una patología oclusal aparente,el valor de este concepto se pone de manifiesto claramente.

La cuestiónque tieneplanteadala odontologíaen la actualidadse pone de relieve cuandoun paciente con los signos y síntomasde una patología oclusal acudea la consultaodontológicapara ser tratado.El dentista debe determinar cuál es la configuración oclusal que con mayor probabilidad eliminará esta patología. ¿Qué oclusión con menor probabilidad crea algún efecto patológico en la mayoría de las personasy duranteel peíodo más largo de tiempo? ¿Cuáles la oclusión funcional óptima?Aunque existen muchos conceptos,el estudio de la oclusión es tan complejo que, por el momento, estascuestiones no tienenuna respuestasatisfactoria.

En un intento de determinar en qué situaciones parecemenosprobableque causenefectospatológicos, en estecapítulo se exami¡ar¡índeterminadascaracterísticasanatómicasy fisiológicas del sistema masticatorio.Una combinaciónde estascaracterísticas constitufuála oclusión funcional óptima, que es probable que no tenga una incidencia elevadaen la población general,pero que deberepresentarpara el clínico el objetivo terapéuticocuando se intenta eliminar los trastornosde la oclusión o restableceruna dentición mutilada. "l-ii, st.ff

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#tilriteriosde oclusión fun'cionol óptimo Como se ha i¡dicado, el sistemamasticatorioes un sistemamuy complejo e interrelacionadode músculos, huesos,ligamentos, dientes y nervios. Resulta difícil, aunquenecesario,simplificar la descripción de estesistemapara comprenderlos conceptosbásicos que influyen en la función y la saludde todos sus componentes.

Copítulos Criteriosde oclusiónfuncionalópüma

La mandíbulaes un huesoque estáunido al cráneopor ligamentosy estásuspendidapor un cabestrillo muscular.Cuandolos músculoselevadores(esdecir, masetero,pterigoideointemo y temporal) entran en acción, su contracción eleva la mandíbula hasta que seefectúael contactoy seaplicauna fuerzasobre el cráneoen tres zonas:las dos articulacionestemporomandibulares(ATM) y los dientes(fig. 5-l). Dado que estos músculos son capacesde generarfuerzas intensas,las posibilidadesde que seproduzcanlesionesen estostres lugaresson altas.Así pues,es preciso examinarestasiá¡eascon detenimientopara determinar la relación ortopédica óptima que evite, reduzcaal mínimo o elimine las posiblesalteraciones o traumatismos.Se examina¡iínpor separadoen este capítulolas articulacionesy los dientes.

POSICIÓNARTICULAR FUNCIONAL

ópnvn

El término relación céntica (RC) se ha utilizado en odontologíadesdehace años.Aunque existenmúltiples definiciones,en generalse consideraque indica la posición de la mandíbula en que los cóndilos se encuentranen uña posición ortopédicamenteestable.

Las primeras definicionesdescribíanla RC como la

FlG.5-l Cuondolo mondíbulose elevo,se oolicofueeo en temporomonel cróneoen tresóreos:l y 2) losorticulociones (ATM)y 3) losdientes, dibulores

lil

posición de mayor retrusión de los cóndi1ot9-11.

Dado que esta posición fundamentalmentela determinan los ligamentos de la AIM, se le ha dado el nombre de posición ligamentosa.Resultó útil en prostodoncia,ya que erauna posición mandibularreproducible que podía utilizarse durante Ia construcción de prótesispostizasll.Era el puntode referencia más fiable que podía obtenerseen un pacienteedentado para registrar con exactitud la relación entre la mandíbulay el maxilar, y controlar en última instancia el patrón de contactooclusal.

La popularidadde la RC fue en aumentoy pronto se trasladó al campo de la prostodonciafija. Su utilidad en la prostodonciafija se basó en la reproductibilidad y en los estudiosde investigaciónasociadoscon la funciónmuscularl2'l3.

Las conclusionesde los primeros estudioselectromiográficos (EMG) sugirieron que los músculos de la masticaciónactuabande maneramás armoniosay con menosintensidadcuandolos cóndilos seencontrabanen la RC en el momentoen que los dientes alcanzabanla intercuspidaciónmiáximar2-14. |lurunte muchosaños,la profesiónodontológicaaceptóestos resultadosy llegó a la conclusión de que la RC era una posición fisiológica sólida. Sin embargo,el conocimiento más reciente de la biomecánica y la función de la AIM han puesto en duda que la posición de retrusión del cóndilo seala posición ortopédicamentemás estableen la fosa.

En la actualidad, incluso el mismo término de RC es algo confuso, puesto que su definición se ha modificado. Mientras cue las definiciones inicia1"111,15 describíanuna colocaciónde los cóndilosen su posición más posterior o de mayor retrusión, recientementel6seha sugeridoque los cóndilosseencuentranen su posición más superioren las fosasarticulares.Algunos autoreslT'I8sugierenque ninguna de estasdefinicionesde la RC es la posición más fisiológicay que 1oideal es que los cóndilos esténsituados de arriba abajo y de atrás adelanteen las eminencias articulares. La controversia respecto de la posición fisiológica de los cóndilos continuaráhasta que se dispongade pruebasconcluyentesde que una posición es más fisiológica que las demás.

De todos modos, en medio de estacontroversia, los dentistasdebenaplicar el tratamientonecesarioa

Copítulo5 Criteriosde oclusiónfuncionalóptima

la musculaturaproducecausenun cierre excesivo en el lado izquierdoy un desplazamiento de la posiciónmandibularhaciaese1u¿o33'34.

Esta srtuaciónno proporcionala estabilidadmandibular necesariapara una función efectiva (es decir, inestabilidadortopédica).Las fuerzasintensas aplicadasen los dientesy las articulacionesen esta situaciónprobablementecausaránlesiones los dienteso las estructuras en las articulaciones, de soPor¡s8'35-32.

L Otro pacientesólo tienelos cuatroprimerosmolares.Al cerrarla boca,serealizaun contactode los molaresdel lado derechoy del lado izquierdo (fig. 5-7). Esta situaciónoclusales más óptima, pues cuandola musculaturaaplica una fuerza, los contactosmolaresbilateralesproporcionan una posición mandibular más estable.Aunque Ias superficiesdentariasexistentespara aceptar los 18 kg de fuerzaaplicadosdurantela función

FlG. 5-ó Cuondo sólo existencontoctos oclusolesen el lodo derecho, lo octividod de los músculoselevodorestiende o hocer pivoior lo mondibulo con loscontoctos dentorioscomo fuF cro o punto de opoyo Lo consecuencio es un oumento de lo fuerzo orticulor oplicodo en lo orticulocióntemporomondibulor (ATlvl)izquierdoy uno disminuciónde lo fueeo oplicodo en lo ATMderecho.

tt7

continúansiendomínimas,la presenciade dientes en el otro lado ayudaa rcducir lafuetza aplicadaa cadadiente (9 kg por diente).En consecuencia, estetipo de situaciónoclusalproporcionauna mayor estabilidadmandibular,al tiempo que reduce Iafiterza aplicadaen cadadiente.

3. Un fercerpacientesólo tiene los cuatro primeros molaresy los cuatro segundospremolares.Cuando cierra la boca en la posición ME, los ocho dientescontactande manerauniforme y simultánea (fig. 5-8). Los dientesadicionalesproporcionan una mayor estabilízactónde la mandíbula.El aumentoen el númerode dientesen oclusióntambién reducelas fuerzasaplicadasen cadauno, con lo que sereduceal mínimo la posibilidadde lesiones. (Los 18 kg de fuerza aplicadosdurantela función ahora se distribuyen en cuatro pares de dientes,con lo que tan sólo 4,5 kg correspondena cadapiezadentaria.)

I FlG. 5-7 Cuondo hoy contoctos oclusolesbiloterolesse consigue uno estobllidodde lo mondÍbulo,

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porle I ANATOMIA FUNCIONAL

suspacientes.Duranteel tratamientoes imprescindible utilizar una posición ortopédica estable.Así pues, es necesarioexaminar y valorar toda la información disponible para extraer conclusionesinteligentesen que basarel tratamiento.

Paraestablecerlos criterios de la posición articular funcional óptima deben examinarsedetalladamente las estructurasanatómicasde la AIM. Como se ha descrito antes,el disco articular está formado por un tejido conjuntivo fibroso densoque carecede nerviosy vasossanguíneosl9.

Ello le permitesoportar fuerzasintensassin sufrir lesionesy sin que se induzcan estímulos dolorosos.La finalidad del disco es separar,protegery estabilizarel cóndilo en la fosa mandibular durante los movimientos funcionales.

Sin embargo,la estabilidadposicional de la articulación no la determina el disco articular. Como en cualquier otra articulación, la estabilidadposicional la dan los músculosque la atraviesane impiden una luxación de las superficies articulares.Las fuerzas direccionalesde estosmúsculosdeterminanla posición articular funcional óptima.

Los principales músculos que estabilizan las AIM son los elevadores.La dirección de la fuerza y los pteaplicadaen los cóndilospor los maseteros rigoideos intemos es superoanterior(fig. 5-2). Aunque los músculos temporalestienen fibras con una orientación posterior, su acción predominantees la elevaciónde los cóndilos en dirección ascendente rccta2o.Estos tres grupos muscularesson los principalesresponsablesde la posición y la estabilidadarticulares; sin embargo,los pterigoideosextemos inferiores tambiénaportansu contribución.

En una posición sin influencia del estadooclusal, los cóndilos son estabilizadospor el tono muscular de los elevadoresy los pterigoideosextemosinferiores. Los músculostemporalessitúanlos cóndilosen una posiciónsuperioren las fosas.Los maseterosy los pterigoideos internos llevan los cóndilos a una posición superoanterior.El tono de los pterigoideos extemosinferiores sitúa los cóndilos de atrásadelante contra las pendientesposterioresde las eminencias articulares.

Así pues,a modo de resumen,la posiciónarticular funcional óptima, determinadapor los músculos, es la que tienen los cóndilos situadosen su posición

FlG. 5-2 Lo fuezo direccionol de los músculos elevodores primorios(es decir, temporol, mosetero y pterigoideo interno) llevo los cóndilos o los fososen uno posiciónsuoeroonterior.

superoanteriorm¡íximaen las fosasarticulares,cuando se apoyancontra las pendientesposterioresde las eminenciasarticulares.Sin embargo,esta descripción no es completahastaque no se ha considerado la posición de los discosarticulares.La posición articular funcional óptima tan sólo se alcanzacuandolos discos articularesestáninterpuestosadecuadamente entrelos cóndilos y las fosasarticulares.La posición de los discosen las articulacionesen reposoestáinfluida por las presionesinterarticulares,la morfología de los mismosdiscosy el tono de los músculos pterigoideosextemos superiores.Estobúltimos consiguen que los discos roten de atrás adelantesobre Ios cóndilos tanto como lo permitanlos espaciosdiscales(determinadospor la presióninterarticular)y el grosor del borde posteriorde los mismos discos.

La definición completa de la posición articular funcional óptima es la de los cóndilos en su posición superoanteriormáxima en las fosas articulares, cuando se apoyan contra las pendientesposteriores de las eminenciasarticulares,con los discosarticulares interpuestosadecuadamente.Cuando se da una

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porte I ANATOMIA FUNCIONAL

únicamentelos dientes posteriorespara lograr la oclusión. El único modo de mantenerla posición oclusal consisteen mantenerlos músculospterigoideoslateralesinferiores en un estadode contracción parcial, sujetando los cóndilos contra la pendiente posterior de las eminenciasa¡ticulares.Por supuesto, ello representauna posición de <refuerzomuscular> y no de ME, tal como se ha explicado previamente.

A la hora de buscaruna posición mandibulardeseablehay que considerartambién que se encuentra casi siemprea una mayor dimensiónvertical. Es bien sabido que los músculoselevadorespuedengenerat las fuerzas más intensascon una separacióndental de 4-6 mm30.A estadistancia,los elevadoresalcanzan la máxima eficacia para masticar las sus[ancias alimenticias. Es probable que si se restauranlos dientesen intercuspidaciónmáxima con estadimensión vertical, los dientesy las estructurasperiodontales tenganque sopofar fuerzasmuy superiores,con un mayor riesgo de fractura.

Por último, a la hora de usar estatécnicahay que considerarque una vez que los músculosse relajan, la gravedad puede influir considerablementeen la posición mandibular. Por consiguiente,la posición de la cabezadel pacientepuede modificar las relaciones maxilares y mandibulares adquiridas. Si el pacienteadelantao retrasalacabeza, o incluso si la inclina a derechao izquierda, es muy probable que varíe la posición mandibular.No pareceque estetipo de variación resultemuy fiable a la hora de restaurar los dientes.

Estatécnicaimplica otro problema:prácticamente cualquier persona, sana o con algún trastorno mandibular, suele asumir una posición mandibular ligeramente anteroinferior tras la estimulación muscular. Por consiguiente,esta técnica no permite distinguir enffe los pacientesy los controlesnormalesy sanos.En tales casos,se podría prescribir a individuos sanosun tratamientoinnecesario,que puedeser bastanteprolongado.

Así pues,desdeun punto de vista anatómico,podemosconcluir que la posición más superiory anterior de los cóndilos apoyadosen los discoscontra las pendientesposterioresde las eminenciasa¡ticulares es la posición funcional óptima. Desde el punto de

vista de la función musculartambiénpareceque esta posición ME de los cóndilos seala óptima. Una característicaadicional es que también tiene la ventaja prostodónticade ser repro{ucible. Dado que en esta posición los cóndilos se encuentranen una posición bordeantesuperior,puede:ejecutarseun movimiento de bisagraterminal repetible(v. cap. 9).

FUNCIONALES CONTACTOSDENTARIOS

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La posición ME que acabamosde describi¡ tan sólo se ha consideradoen relación con los factores articulares y muscularesque influyen en ella. Como se ha comentadoanteriormente,el patrón de contacto oclusal tambiéninfluye en gran maneraen el control muscular de la posición mandibular.Cuandoel cierre de la mandíbula en la posición ME crea una situación oclusal inestable,el sistemaneuromuscularrápidamente realiza una readaptación con una acción muscular apropiadapara estableceruna posición mandibular que produzcauna situación oclusal más estable.Así pues, la posición ME de las articulaciones sólo puede mantenersecuando está en armonía con una situaciónoclusal estable.La situaciónoclusal establedebepermitir un funcionamientoeficazy, al mismo tiempo, reducir al mínimo las lesionesde cualquierade los componentesdel sistemamasticatorio. La musculaturaes capazde aplicar en los dientes una fuerza muy superior a la que es necesaria para su ¡n"i6n31,32.Así pues,es impofante establecer situacionesoclusalesque puedanaceptarfuerzas intensascon una probabilidad mínima de causarlesionesy que al mismo tiempo seaneficientesfuncionalmente.

Los estadosoclusalesóptimos puedendeducirse si uno se imaginalas siguientessituaciones¡ 1. Un paciente sólo tiene los primeros mola¡es derechos maxilar y mandibula¡.Al cerrar la boca, estos dos dientes proporcionan el único tope oclusal de la mandíbula (fig. 5-6). Si se aplica una fuerzade I 8 kg durantela función, puedeobservarseque toda esa fuerza se aplicaráen estos dos dientes. Dado que sólo hay contacto en el lado derecho,la posición mandibularseráinestable y es probableque las fuerzasde oclusión que

Copítulo5 Criteriosde oclusiónfuncionalóptima

la musculaturaproducecausenun cierre excesivo en el lado izquierdoy un desplazamiento de la posiciónmandibularhaciaese1u¿o33'34.

Esta srtuaciónno proporcionala estabilidadmandibular necesariapara una función efectiva (es decir, inestabilidadortopédica).Las fuerzasintensas aplicadasen los dientesy las articulacionesen esta situaciónprobablementecausaránlesiones los dienteso las estructuras en las articulaciones, de soPor¡s8'35-32.

L Otro pacientesólo tienelos cuatroprimerosmolares.Al cerrarla boca,serealizaun contactode los molaresdel lado derechoy del lado izquierdo (fig. 5-7). Esta situaciónoclusales más óptima, pues cuandola musculaturaaplica una fuerza, los contactosmolaresbilateralesproporcionan una posición mandibular más estable.Aunque Ias superficiesdentariasexistentespara aceptar los 18 kg de fuerzaaplicadosdurantela función

FlG. 5-ó Cuondo sólo existencontoctos oclusolesen el lodo derecho, lo octividod de los músculoselevodorestiende o hocer pivoior lo mondibulo con loscontoctos dentorioscomo fuF cro o punto de opoyo Lo consecuencio es un oumento de lo fuerzo orticulor oplicodo en lo orticulocióntemporomondibulor (ATlvl)izquierdoy uno disminuciónde lo fueeo oplicodo en lo ATMderecho.

tt7

continúansiendomínimas,la presenciade dientes en el otro lado ayudaa rcducir lafuetza aplicadaa cadadiente (9 kg por diente).En consecuencia, estetipo de situaciónoclusalproporcionauna mayor estabilidadmandibular,al tiempo que reduce Iafiterza aplicadaen cadadiente.

3. Un fercerpacientesólo tiene los cuatro primeros molaresy los cuatro segundospremolares.Cuando cierra la boca en la posición ME, los ocho dientescontactande manerauniforme y simultánea (fig. 5-8). Los dientesadicionalesproporcionan una mayor estabilízactónde la mandíbula.El aumentoen el númerode dientesen oclusióntambién reducelas fuerzasaplicadasen cadauno, con lo que sereduceal mínimo la posibilidadde lesiones. (Los 18 kg de fuerza aplicadosdurantela función ahora se distribuyen en cuatro pares de dientes,con lo que tan sólo 4,5 kg correspondena cadapiezadentaria.)

I FlG. 5-7 Cuondo hoy contoctos oclusolesbiloterolesse consigue uno estobllidodde lo mondÍbulo,

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porteI ANATOMiA FUNCTONAL

Si se comprendela progresiónde estasilustraciones se llega a la conclusiónde que las situaciones oclusalesóptimasduranteel cierre mandibular serían las que produce un contacto uniforme y simultáneo de todos los dientes posibles.Este tipo de relación oclusal proporciona Ia máxima estabilidad de la mandíbula, al tiempo que reduce al mínimo la cantidad de fuerza aplicada en cada diente durantela función. En consecuencia,los criterios de oclusión funcional óptima desarrolladoshasta estepunto se describencomo el contactouniforme y simultáneode todos los dientesposiblescuando los cóndilos mandibulares se encuentranen su posición superoanteriormáxima, apoyadoscontra las pendientes posteriores de las eminencias a¡ticulares, con los discosinterpuestosadecuadamente.

En otras palabras,la posición ME de los cóndilos (es decir, la RC) coincide con la PIC máxima de los dientes.Esto es lo que se consideracomo estabilidad ortopédica.

La indicación de que los dientesdebentener un contacto uniforme y simultáneo no es lo bastante descriptivacomo paradesarrollarsituacionesoclusales óptimas,Debe examinarsecon más detenimiento el patrón de contactoexactode cadadientepara establecer una descripciónprecisade la relación óptima.

Para valorarlo mejor, es preciso analizarcon mayor detalle la dirección real y la cantidadde fuerza aplicadaen cadadiente.

Di¡ección ile la fuerzn aplicailo en los ilientes Al estudiarlas estructurasde soporteque rodeanlos dientes,puedenhacersealgunasobservaciones.

En primer lugar, los tejidos óseosno toleran las fuerzasde presión10'22'38.

Bn otras palabras,si se aplica una fuerza en un hueso,el tejido óseo tiende a presentar una resorción. Dado que los dientes constantementereciben fuerzas oclusales,existe un ligamento periodontal (LPD) entre Ia raíz del diente y el hueso alveolar que ayuda a controlar estas fuerzas. El LPD está formado por fibras de tejido conjuntivo colagenoso, las cuales suspendenel diente en el alvéolo óseo. La mayoría de estas fibras siguen un trayecto oblicuo que parte del cemento y se extiendeen dirección oclusal hastasu in-

t FlG. 5-8 Loscontoctosoclusolesbiloterolescontinúonmonteniendo lo estobilidodmondlbulor.Cuondo oumento el número de dientescon oclusiónse reduce lo fueeo sooortodo ñ^r

^^..1^

.{ióñ+ó

serciónen el alvéolo38(fig. 5-9)38.Cuandose aplica una fuerza en el diente,las fibras soportanestafuerzay se creauna tensiónen la inserción alveolar.La presión es una fuerza que el tejido óseono es capazde aceptar, perola tensión(esdecir,la tracción)de hechoestimula la formaciónósea.Así pues,el LPD es capazde convertir una fuerzadestructiva(es decir,una presión)en una fuerza aceptable(esdecir, una tensión).En un sentido general,puedeconsiderarseun absorbentenatural de choquesque controla las fuerzasde la oclusión que actúansobreel hueso.

Una segundaobservaciónes la maneraen que el ligamentoperiodontalaceptadiversasdireccionesde lafuerza oclusal.Cuandose realiza un contactodentario en una punta de cúspide o en una superficie bastanteplana,(p. ej., el borde de una crestao el fondo de una fosa), la fuerza resultantetiene una dirección vertical a lo largo de su eje longitudinal. Las fibras del LPD estánalineadasde tal maneraque este

Copítulo5 Criterios de oclusiónfuncional optima

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FlG. 5-9 LTGAMENTO PERTODONTAL. Lo movorporiede losfibross¡guenun troyectooblicuoque vo del cementool hueso (Seho oumentodomucho lo onchurodel ligomentoperiodonlol con finesilustrotivos.)

tipo de fuerza puede ser bien aceptadoy disipado (fig. 5-10)38.Cuando se lleva a cabo un contacto dentariosobreun plano inclinado,lafierza resultante no va en la dirección del eje longitudinal, sino que incorpora un componente horizontal que tiende a causaruna inclinación(fig. 5-ll). En consecuencia, cuando se aplican en un diente fuerzasde dirección horizontal, muchasde las fibras del LPD no siguen una alineación adecuadapara controlarlas.Al inclinarse el diente, algunas áreas del LPD sufren una compresión,mientrasque otras sufrenuna traccióno estiramiento.Globalmente,estasfuerzasno se disipan de manera eftcazen el hueso39-41.

El clínico debe recordarque las fuerzasverticales creadaspor los contactosdentariossonbien aceptadaspor el LPD, mientrasque las fuerzashorizontales no puedenser disipadasde maneraeficaz40.Estas fuerzaspuedencrear respuestasóseaspatológicaso incluso provocar una actividad refleja neuromuscular, en un intento de evitar estoscontactoscontra las vertientes35.

Así pues, a modo de resumen,si un diente sufre un contacto que consiga que las fuerzasresultantes tenganla direcciónde su eje longitudinal(vertical), el LPD es muy eficiente en la aceptaciónde las fuerzasy las lesionesson menosprobables.Sin embargo, si el contactodentario se realiza de tal forma que se aplican fuerzashorizontalesen las estructurasde

FlG.5- l0 Cuondolospuntosde loscúspides contocfoncon plonos,lo fueeo resultonte lossuperficies sigueuno dirección verticolo trovésde los ejeslongitudinoles de los dientes(f/echos).Estei¡po de fuezo lo ocepto bien el ligomentoperiodontol.

soporte,es mayor la probabilidad de efectospatológicos.

El procesode dirigir las fuerzasoclusalesa lo largo del eje longitudinal del diente se denomina carga axial. La cargaaxial puederealizarsecon dos métodos: 1. El primer método de carga axial consisteen la creación de contactosdentariosen las puntas de las cúspideso en superficiesbastanteplanas,perpendicularesal eje longitudinal del diente. Estas superficiesplanaspuedenser la cima de las crestas marginaleso el fondo de las fosas. Con este tipo de contacto, las fuerzas resultantestendr¡ín la dirección del eje longitudinal del diente35'a2

(fis.5-r2, A).

2. El otro métodode cargaaxial (denominadotripodización) requiereque cadacúspideque contacta con una fosa opuestase coloque de forma que realice tres contactosalrededorde la ounta de la

l2O

porteI ANATOMIA FUNCTONAL

cúspide.Cuandoestoselogra, la fuerzaresultante va en la dirección del eje longitudinal del diente t l - i g5. - 1 2 .B ) 4 3 .

Ambos métodoseliminan las fuerzasque van en direccionesdistintas del eje, con 1o que permiten al LPD la aceptacióneficaz de fuerzasque puedenser nocivaspara el huesoy básicamentelas reducen.

FlG. 5- I I Cuondo los dientes ontogonistoscontocton sobre plonos inclinodos,lo dirección de lo fuezo no siguelosejes longitudinolesde los d¡entes,En combio, se creon fuezos de inclinoción (flechos)que tienden o cousor uno compresión (A) de olgunos óreos del ligomento periodontol y uno distensión (8) de otros óreos.

Cantiilail ile fuerza en los ilientes

aplicaila

Se han desarrolladolos criterios para una oclusión funcional óptima: en primer lugar, debe darse un contactouniforme y simultr4neode todos los dientes posibles cuando los cóndilos mandibularesse encuentran en su posición superoanteriormáxima, apoyadossobre las pendientesposterioresde las eminencias articulares, con los discos interpuestos En segundolugar, cadadiente debe adecuadamente. contactarde maneraque las fuerzasde cierre se generenen la dirección del eje longitudinal del diente.

Un aspectoimportanteque todavíano hemoscomentadoes la complejidadde la AIM. La AIM permite desplazamientoslateralesy de protrusión, que posibilitan un contacto de los dientes durante diferentestipos de movimientos excéntricos.Estos desplazamientoslateralespermiten aplicar fuerzashorizontalesa los dientes.Como ya se ha indicado, las fuerzashorizontalesno son bien aceptadaspor las estructuras de soporte y el sistemaneuromuscular,y sin embargola complejidadde la articulaciónrequiere que algunos dientes soportenla cargade estas fuerzas inaceptables.Así pues, deben considerarse varios factores al identificar el diente o dientesque puedenaceptarmejof estasfuerzashorizontales.

El sistemade palanca de la mandíbula puede compararsecon un cascanueces.

Cuandose abreuna nuez, se la coloca entre las palancasdel cascanueces y se aplica una fuerza. Si es muy dura, se coloca más cerca del fulcro o punto de apoyo para aumenta¡la probabilidad de romperla. Esto pone de manifiesto que puedenaplicarsefuerzas superioresa un objeto

3

A

FlG.5- l2 Locorgooxiolpuedeconseguirse medionte(A),contoctosentrelo puntode cúspidey lo superfi(denominodos cie p¡ono,o (B),contoctosentreplonosinclinodos recíprocos tripodizoción).

Copítulo5 Criteriosde oclusiónfuncionalóDüma l2l

cuandosu posición se aproximaal fulcro. Lo mismo ocuÍe en el sistemamasticatorio(frg. 5-13).Si sepretenderomper una nuezdura entrelos dientes,la posición más apropiadano estáentre los dientesanteriores, sino entrelos posteriores,ya que al colocar la nuezmás cercadel fulcro (esdecir,IaATM) y el ráreade los vectores de fuerza (es decir, de los músculosmaseterosy pterigoideosintemos),en los dientesposteriorespuede aplicarsemás fuerza que en los anteriores446.

Sin embargo, la mandíbula es más compleja.

Mientras que el fulcro del cascanueces es fijo, el del sistemamasticatoriopuede moverse.En consecuencia, cuando se aplican fuerzasintensasen un objeto situadoentre los dientesposteriores,la mandíbula puededesplazarsede arriba abajo y de atrásadelante para obtenerla relaciónoclusalque mejor conseguirá el objetivo deseado.Este desplazamientode los cóndiloscrea una posición mandibularinestable.Entoncesseponenen marchagruposmuscularesadicionales,como los pterigoideosexternosinferior y supe-

rior, y los temporales,para estabilizarla mandíbula, con lo que se llega a un sistemamás complejo que el de un simple cascanueces.La comprensiónde este conceptoy la apreciaciónde que las fuerzasintensas aplicadas,en los dientespuedencrear alteracionespatológicas nos lleva a una conclusiónevidente:las fuerzashorizontalesnocivas del movimiento excéntrico deben dirigirse hacia los dientes anteriores,que est¡ínsifuadosmás lejos del fulcro y los vectoresde fuerza. Dado que la cantidad de hterza que puede aplicarse a los dientes anterioreses menor que la que puedeaplicarsea los posteriores,sereduceal mínimo la probabilidadde causarlesiones4648.

Cuandose examinantodos los dientesanteriores, se pone de manifiesto que los caninos son los más apropiadospara aceptarlas fuerzashorizontalesque se originan durante los movimientos excéntricos35'47'49'50.

Son los que tienen las raícesmás largas y más grandesy, por tanto, la mejor proporción enfie coronay taízs1.Además, estiínrodeadospor un hue-

A

FlG.5-13 Locontidodde fuezo que puedegenerorse entrelosdientesdependede lo distonciode lo ortF y de losvectoresde fuezo musculor, Puedegenerorse culocióntemporomondibulor mósfuezo en losdientes posteriores (B), (A) que en losonieriores

r22

porte I ANATOMIA FUNCIONAL

so compactoy densoque tolera las fuerzasmejor que el huesomedular que se encuentraalrededorde los dientesposterioress2.Otra ventaja de los caninoses la relativa a los estímulossensitivosy el efectoresultante en los músculosde la masticación.Pareceque cuandohay un contacto de los caninosen un movimiento excéntrico,hay menosmúsculosactivos que cuandoel contactoes de los dientesposteriores53,54.

Con unos niveles inferiores de actividad muscular disminuiían las fuerzas sobre las estructurasdentales y articularesy se limitaría la patosis.Así pues, cuandola mandíbulase desplazaa la derechao a la izquierdaen un movimiento de laterotrusión,los caninos maxilaresy mandibularesson los dientesapropiados para el contactoy para disipar las fuerzashorizontales, al mismo tiempo que se desocluyeno desarticulan los dientes posteriores.Cuando se da estasituación,se dice que el pacientetiene una guía caninao unaelevacióncanina(fig. 5-14).

Sin embargo,los caninosde muchospacientesno están en una posición apropiadapara aceptarlas fuerzashorizontales;en estoscasos,debencontactar con otros dientesdurantelos movimientos excéntricos. La altemativamás favorable ala guíacanina es la denominadafunción de grupo. En la función de grupo, varios dientes del lado de trabajo contactan

durante el movimiento de laterotrusión.La función de grupo más deseablees la formada por el canino, los premolaresy, a veces,la cúspidemesiobucaldel primer molar (fig. 5-15). Todo contactode laterotrusión más posterior que el de la porción mesial del primer molar no es deseable,dadala mayor cantidad de fuerza que puede aplicarseal estarmás cerca del fulcro (esdecir,IaATM).

El clínico deberecordarque los contactosentre las cúspidesbucalesson másdeseablesdurantelos movimientosde laterotrusiónque los contactosentrecúspideslinguales(trabajolinguolingual)(fig. 5-164).

Los contactosde laterotrusión(medianteguía canina o función de grupo) deben proporcionar una guía adecuadapanla desoclusióninmediatade los dientesdel lado contrario de la arcadaúado de mediotrusión o de no trabajo) (fig. 5-16 B). Los contactos mediotrusivospueden ser destructivospara el sistemamasticatoriodebido a la cantidady dirección de las fuerzasque puedenaplicarsesobrela articulación y las estructurasdentales*.Algunos estudios realizadossugierenque los contactosmediotrusivos son percibidospor el sistemaneuromuscularde manera distinta a los demástipos de contactosoclusa* Referencias72,13,45,5O,55,56.

FlG. 5-14 GUÍA CANINA.A. Movimientode loterotrusión. FIG,5-I5 GUÍADEFUNCIóN DEGRUPO, A, Movimiento de B,Aspectoclínico loterotrusión.

B,Aspectoclínico.

Copítulo5 Criteriosde oclusiónfuncionalóptima

les. Los estudiosB¡46s7's8ponen de manifiesto que todos los contactosdentariosson de naturalezainhibitoria. En otras palabras,la presenciade contactos dentariostiende a reducir o inhibir la actividad muscular. Ello se debe a los propioceptoresy nociceptores del LPD, que cuandoson estimuladoscrean respuestasde inhibición. Sin embargo, otros estudios EMG59 sugieren{ue la presenciade contactosde mediotrusión en los dientesposterioresaumentala la preactividadmuscula¡.Aunquepuededemostrarse senciade esteaumentode actividad muscular,la justificación de su existenciano esLáclara. (De estosconen el cap. 7.) ceptoshablaremosmás detalladamente Sin embargo,estáclaro que los contactosde mediotrusión deben evitarseal desarrollaruna oclusión funcional óptima.

Cuando la mandíbula se desplazade atrás adelante en contacto protrusivo, puedenaplicarsea los dientes fuerzas horizontales nocivas. Al igual que

A

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ocune con los movimientoslaterales,los dientesanterioresson los más apropiadospara recibir y disipar estasfuerzas46'47.

Bn consecuencia,durante la protrusión debenentrar en contactolos dientesanteriores y no los posteriores(fig. 5-17). Los dientesanteriores debeñ proporcionar un contacto o guía adecuadaparala desarticulaciónde los posteriores.

Los contactosde protrusión posterioresson nocivos para el sistemamasticatoriodebido a la cantidad y dirección de la fuerza que se aplica*.

A lo largo de estecomentario se ha puesto de manifiesto claramenteque los dientesanterioresy posteriores funcionande maneramuy distinta.Los dientes posterioresactúaneficazmenteaceptandolas fuerzas aplicadasduranteel cierre de la boca. Aceptan bien estasfuerzas,sobretodo porquepor su posición en la arcadala fuerza puede dirigirse a lo largo de los ejes largos y puede ser disipada de manera eficiente. Sin embargo,los dientes anterioresno tienen una posición en la arcadaque seaapropiadaparaaceptarfuerzas intensas.Normalmente están colocadoscon un iíngulo labial respectode la di¡ecciónde cierre,por lo que la carga axial resulta casi imposibl"sl's3. 5i 1ot dientes anteriores maxilares reciben contactos oclusalesintensosduranteel cierre, existe una probabilidad elevadade que las estructurasde soporteno sean capacesde tolerar las fuerzasy se realice un desplazamientolabial. Éstaesuna observaciónfrecuenteen pacientesque han perdido el apoyo dentario posterior (esdecir,el colapsode mordidaposterior)(fig. 5-18).

Los dientesanteriores,a diferencia de los posteriores, estánen una posición adecuadapara aceptar las fuerzasde los movimientosmandibularesexcén* Referencias12, 73,45,50,55,56.

llttt FlG. 5- l ó A, Dientesposteriores duronteun movimientode loterotrusión.Puedenproducirsecontoctos entre los cúspides bucolesonfogonistos(8),osícomo entreloscúspideslinguoles opuestos(¿).Cuondose deseouno guío de funciónde grupo Losconioctoslinguolinguoseutillzon contoctosbucobucoles, les no son deseoblesduronte el movimientoexcéntrico, posteriores B,Dlentes duronteun movimientode mediotrusión, linguoles Sereol¡zon contoctosentreloscúspides de losdienies y loscúspides moxilores bucolesde losdientesmondibulores,

FlG.5- 17 Movimiento de protrusión con guíoonterior,

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porte I ANATOMIAFUNCIONAL

FlG. 5-18 A, Pueden producirsecontoctos oclusolesintensos en los dientes onteriores (flechos) cuondo se pierde el opoyo denlorio posterior, Los dienies onteriores moxilores no tienen uno olineoción opropiodo poro oceptor los fuezos de cierre mondibulor,Estoscontoctos couson con frecuencio un desplozomiento lobiol de los dienies onterioresmoxilores.B, Colopso de mordido posterior.Se hon perdido los dientes posterioresy ello do lugor o un desplozomientolobiol de losdientesonteriores,Elloho cousodo un oumento del espociodo ¡nierdeniolproximol ol incisivoloterol moxilor,

tricos. Generalmentepuede decirse que los dientes posterioresactúande maneramás eficaz como tope de la mandíbuladuranteel cierre, mientrasque los dientes anterioresson más eficacescomo guía de la mandíbula durantelos movimientosexcéntricos.Conociendoestas funciones,puedeapreciarseque los dientesposteriores debencontactarcon una fuerza algo superiora la de los dientesanterioresen la RC. Esta situaciónse protegidé9'50. describecomooclusiónmutuamente Consideraciones po sturales y contactos ilentari o s fun ci onal es Como se comentaen el capítulo 4, la posición de la mandíbula se mantienedurantelos períodosde inactividad. Generalmenteestáde 2 a 4 mm por debajode la PIC y hastacierto punto puede ser influida por la

posiciónde la cabeza.EI gradoen que se lleva a cabo esta influencia y los contactosoclusalesresultantes deben tenerseen cuenta al desarrollaruna situación En la posición preparatoriapara oclusalóptima60'61. comer (es decir, con la cabeza aproximadamente 30 gradosde atrás adelante),como en la posición erectanormal, los dientesposterioresdebencontactar con mayor fuerza qtJelos anterioreÉ(esdecir,oclusión de protección mutua). Si se estableceuna situación oclusal con el pacienterecostadoen un sillón dental, la posiciónposturalmandibulary la situaciónoclusal resultantepuedentener una orientación algo posterior.

Cuandoel pacienteseincorporaen el asientoo adopta la posición preparatoriapara comer, debenvalorarse los posiblescambiosde la posiciónposturaly su efecto en los contactosoclusales.Si en la posiciónpreparatoia para comer,la mandíbuladel pacienteadopta una posición postural ligeramenteanterior,la actividad de los músculoselevadoresrealizarácontactosintensosen los dientesanteriores.Cuandoesto ocurre, los contactosanterioresdebenreducirsehastaque los dientesposteriorescontactende nuevo con mayor fuerza duranteel cierre normal. Este conceptose conocecomo envolturaanterior defunción. Si no setiene en cuentaestavariacióntan pequeñaen la posición mandibular,los contactosdentariosanterioresresultantes son muy htensos y puedenfavorecer el desarrollo de patronesde desgastefuncional en los dientes anteriores.No sucedeesto siempreen todos los pacientes,pero resulta difícil predecir qué pacientes estarespuesta.Esto tiene una importandesarrollarián cia especialpara el odontólogorestauradorqué desea reducir al mínimo las fuerzassoportadaspor las restauracionesanteriores,como las coronasde porcelana.

Si no se conocey valora estaposición,puedenproducirsefracturasen las coronas 3

RESUMEN DE LA OCLUSIÓN FUNCIONAL ÓPilMA Según los conceptosque se han presentadoen este capítulo, puede establecerseun resumende la oclusión funcional óptima. Las siguientessituacionesparecen serlas menospatógenaspara el mayor número de pacientesa lo largo del tiempo: l. Cuandose cierrala boca,los cóndilosseencuentran en su posición superoanteriormáxima (es

Copítulo5 Critpriosde oclusiónfuncionalópüma

decir, en posición ME), apoyadossobre las pendientesposterioresde las eminenciasarticulares, En con los discos interpuestosadecuadamente. estaposición, todos los dientesposteriorescontactan de manera uniforme y simultánea.Los dientesanteriorestambién contactan,pero con menor luerzaque los posteriores.

2. Todos los contactosdentariosproducenuna carga axial de las fuerzasoclusales.

3. Cuandola mandíbulase desplazaa posiciones de laterotrusión,existencontactosde guía dentaria apropiadosen el lado de laterotrusión(es de-

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cir, en el lado de trabajo) para desocluir inmediatamenteel lado de mediotrusión (lado de no trabajo). La guia más deseablela proporcionan los caninos(es decir, la gluíacanina).

4. Cuando,lamandíbulase desplazaa una posición de protrusión, se generancontactosde guía dentaria adecuadosen los dientesanterioresque inmediatamentedesocluventodos los dientesoosteriores.

5. En la posición preparatoriapara comer, los contactos de los dientesposterioresresultanmás intensosque los de los dientesanteriores.

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