Casos clínicos volumen 2 by ene-cryre S.L.

Papel del Sevoflurano en la anestesia combinada VOLUMEN II

Dr. Juan Zaballos Servicio de Anestesiología y Medicina Perioperatoria Policlínica Guipúzcoa. San Sebastián

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Índice Papel del sevoflurano en la anestesia combinada

Cirugía de pared torácica

Cirugía torácica

Nefrectomía laparoscópica

Otorrinolaringología

Cirugía pediátrica

Recambio de prótesis de cadera

Cirugía artroscópica en paciente obeso

Bibliografía

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Vaporizador al 8% durante el cebado del circuito

Papel del Sevoflurano en la Anestesia Combinada El concepto de cirugía “Fast-track” fue introducido en la práctica clínica como un método para mejorar la eficiencia perioperatoria. Las técnicas de anestesia que se utilizan para este tipo de intervenciones quirúrgicas permiten una óptima utilización de las instalaciones del bloque quirúrgico al proporcionar una rápida recuperación postanestesia, lo que facilita un alta precoz del hospital y una más rápida reincorporación a las actividades normales diarias1. Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas permiten que los pacientes sean sometidos a procedimientos quirúrgicos cada vez más complejos de forma ambulatoria; el concepto “Fast-track” implica la implementación de un plan de cuidados perioperatorios que acortan la recuperación sin efectos secundarios y reducen el tiempo de alta de los pacientes1. Así, una anestesia mínimamente agresiva se adapta a la perfección a la cirugía mínimamente invasiva y permite que los cirujanos operen de una manera eficiente. El anestesiólogo juega un papel imprescindible al actuar como especialista en medicina perioperatoria y siendo el responsable de que los pacientes con enfermedades concomitantes sean manejados óptimamente antes, durante y después de la cirugía. Esto se consigue seleccionando la medicación preoperatoria, eligiendo adecuadamente los fármacos y las técnicas anestésicas idóneas para cada paciente, y administrando medicación profiláctica para prevenir la aparición de náuseas y vómitos y para evitar el dolor. Además se proporcionan las condiciones óptimas para el

Inducción anestésica. A capacidad vital

desarrollo de la cirugía. Una técnica anestésica coste efectiva consigue una rápida recuperación postoperatoria con buenos resultados, evitando efectos secundarios y complicaciones. Para conseguir estos objetivos se administran fármacos sedantes para reducir la ansiedad, se emplean sistemas de calentamiento de la superficie corporal del paciente que mantienen la normotermia en todo el periodo perioperatorio, y se aplican técnicas de analgesia multimodal utilizando una combinación de: bloqueos nerviosos, infiltración con anestésicos locales en la herida quirúrgica, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, dosis bajas y únicas de corticoesteroides, fármacos anestésicos de corta vida media, y dosis mínimas de fármacos bloqueantes neuromusculares que evitan utilizar fármacos reversores. Existe un considerable número de publicaciones acerca de los efectos positivos de la administración preoperatoria de una dosis única de 8 mg IV de dexametasona en cirugía ambulatoria como parte de una estrategia de manejo multimodal del dolor y de prevención de las náuseas y vómitos, y sin observarse efectos secundarios, lo que facilita la recuperación postoperatoria. Se ha comprobado que la dexametasona profiláctica tiene un efecto antiemético y mejora el control del dolor tras colecistectomía laparoscópica y tras cirugía anorectal. También se ha comprobado un menor consumo de analgésicos cuando se aplica en cirugía del pie2. Para el manejo de vía aérea se utilizan dispositivos extraglóticos en lugar de la intubación traqueal. En definitiva, las decisiones del anestesiólogo al elegir los fárma-

Inducción anestésica. Ajuste de la mascarilla facial transparente para evitar fugas

cos y las técnicas anestésicas condicionan la recuperación inicial del paciente, permitiendo evitar en muchos casos la estancia del paciente en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA). Las técnicas de anestesia combinada implican la utilización de anestesia general asociada a bloqueos nerviosos, a analgesia epidural y a técnicas de analgesia multimodal3. Pero es una técnica poco utilizada en nuestro entorno: sólo el 3,5% de las técnicas anestésicas, según la encuesta ANESCAT 20034, publicada en 2008 en la Revista Española de Anestesiología y Reanimación. La anestesia general permite garantizar la hipnosis, la inmovilidad y el confort del paciente y manejar adecuadamente la vía aérea. Las técnicas de analgesia multimodal permiten atenuar la sensibilización periférica y central al dolor, a la vez que son un sistema eficaz para el control de dolor agudo durante la cirugía y en el postoperatorio. Entre las ventajas que aportan las técnicas de anestesia combinada se incluyen la utilización de dosis inferiores de los anestésicos generales y de los opioides; esto condiciona una menor incidencia de efectos secundarios5. Por este motivo, la recuperación tras la anestesia general es más rápida, a la vez que se garantiza la analgesia postoperatoria, dando lugar a mejores resultados postquirúrgicos. Entre las desventajas están los efectos secundarios asociados a la administración de anestésicos locales. Pero, actualmente, la utilización de los ultrasonidos para guiar la realización de los bloqueos nerviosos y de plexos por profesionales adecuadamente entrenados, permite una marcada disminución del volumen total del anestésico utilizado, limitando considerablemente los efectos secundarios y el riesgo de toxicidad6, 7.

Inducción anestésica. Ventilación asistida tras la pérdida de conciencia

●Anestesia general inhalatoria (AGI)

Los anestésicos inhalados son, en general, poco costosos, se administran fácilmente por vía respiratoria, actúan con rapidez y el ajuste de la dosis deseada es sencillo y seguro, pues es independiente del peso del paciente, y tienen un gran margen de seguridad para prevenir el despertar intraoperatorio. Los efectos farmacodinámicos están relacionados con la dosis, descrita como concentración alveolar mínima (CAM), que es la concentración alveolar de un anestésico a una atmósfera capaz de inhibir el movimiento en respuesta a un estímulo quirúrgico en un 50% de pacientes. La captación del anestésico se valora con la relación en el tiempo entre la concentración alveolar y la concentración inspirada (FA/FI). A mayor fracción alveolar mayor será la captación. Los fármacos con menor solubilidad en sangre producen el mayor incremento en la relación (FA/FI), permitiendo una más rápida inducción anestésica, y también serán eliminados más velozmente. La sobrepresurización es similar a la administración de un bolo IV, y consiste en la administración de una mayor presión parcial (FI) de anestésico que la concentración alveolar (FA) deseada para el paciente en ese momento; esto aumenta la rapidez de incremento de la relación (FA/FI), lo que acelera la captación y como consecuencia la inducción. Durante la cirugía permite la administración de un bolo inhalatorio, que consiste en la utilización dinámica del vaporizador y del flujo de gas fresco para controlar las respuestas hemodinámicas de estrés ocasionadas por la cirugía. Las propieda-

Colocación de las manos del anestesiólogo para conseguir un ajuste perfecto de la mascarilla facial durante la ventilación

des farmacocinéticas del sevoflurano permiten su uso en bolo inhalatorio al 8%. El objetivo de la AGI consiste en alcanzar una concentración adecuada del fármaco anestésico en el cerebro que sea capaz de inhibir las respuestas al estímulo quirúrgico. La profundidad anestésica puede ser ajustada rápidamente y de un modo predecible mientras se permite monitorizar de una manera continua tanto la fracción inspirada del anestésico como los niveles tisulares mediante la fracción espirada alveolar (que equivale a la cerebral). Los anestésicos inhalatorios actúan en diferentes lugares del sistema nervioso central, en receptores proteicos específicos post-sinápticos (GABA y glicina) y tienen un efecto sobre la transmisión sináptica, pero no sobre la conducción axonal. La amnesia y la inconsciencia está producida por el efecto cerebral, y la inmovilidad y el bloqueo de la respuesta neuro-endocrina y el efecto relajante del músculo esquelético se deben a su acción espinal. La acción cerebral puede estar modulada por la acción espinal. Además, se ha demostrado un efecto analgésico específico del sevoflurano en receptores NMDA medulares, pero que lógicamente desaparece tras el despertar del paciente8.

Inserción del dispositivo supraglótico tras la inducción anestésica

●Inducción y mantenimiento anestésico por vía inhalatoria

Hasta hace relativamente poco tiempo, la inducción anestésica por vía inhalatoria estaba limitada a la anestesia infantil, por la dificultad de la canulación venosa en el niño despierto, y se realizaba con halotano, aumentando de manera progresiva la concentración de anestésico en el vaporizador. La inducción inhalatoria es una técnica rápida, probada, simple, segura, predecible y, en general, agradable para el paciente. El anestésico ideal para ser utilizado en la inducción anestésica por vía inhalatoria ha de tener las siguientes propiedades: - Baja solubilidad (captación y eliminación rápidas). - No ser irritante para las vías aéreas. - Permitir la respiración espontánea. - Evitar el recuerdo intraoperatorio entre los periodos de inducción y mantenimiento. - Proporcionar un ajuste preciso y rápido de la profundidad anestésica. - Que permita una inducción anestésica agradable, suave, tan rápida como por vía intravenosa, produciendo mínimas alteraciones hemodinámicas. - Facilitar una recuperación predecible y rápida, además de ser reversible y seguro. Puede ser aplicada en: procedimientos cortos de cirugía ambulatoria, anestesia fuera del bloque quirúrgico, en situaciones de vía aérea difícil (pues permite la anestesia

Dispositivo supraglótico insertado

general en ventilación espontánea), en pacientes con fobia a las agujas o con acceso venoso imposible o indeseable, además de un gran número de intervenciones quirúrgicas. También en aquellos que no cooperan para la canulación venosa: niños, enfermos con discapacidad mental, o cuando se desea expresamente una anestesia general con ventilación espontánea. Está contraindicada en pacientes con riesgo de regurgitación gástrica y de hipertermia maligna. Por otro lado, también tiene sus inconvenientes, entre los que están la potencial contaminación ambiental asociada a la fuga del gas anestésico y que la dificultad en la ventilación con la mascarilla facial puede afectar significativamente a la profundidad anestésica lograda. Además, tras la pérdida de consciencia, es frecuente la disminución de la frecuencia respiratoria o la aparición de apnea, lo que interfiere significativamente en el proceso de captación, dando lugar a una prolongación del tiempo de inducción, por lo que es aconsejable asistir la ventilación para que esto no ocurra. Con la introducción en la práctica clínica del sevoflurano se comprobó que es el fármaco idóneo para la inducción inhalatoria en niños y en adultos, pues tiene un olor agradable, no es irritante para las vías aéreas, no es arritmogénico y permite mantener la estabilidad hemodinámica9. Su bajo coeficiente de partición sangre/gas (0,69) permite un control preciso de profundidad anestésica y una inducción y un despertar suaves y rápidos. En niños le caracteriza su perfil clínico favorable con respecto al halotano. La incidencia de náuseas y vómitos es menor que con otros agentes inhalatorios y se

Dispositivo supraglótico fijado tras la inserción

ha descrito en algunos trabajos el despertar y la orientación más rápidos que con el propofol. Algunos autores describen un alta ambulatoria igual o más rápida que con propofol. Al usarse como agente único, en la inducción y el mantenimiento, se reduce la cantidad de fármaco utilizado para el mantenimiento anestésico por lo que resulta menos costoso que el propofol10, además del ahorro que supone el no precisar en muchos casos el empleo de fármacos bloqueantes de la unión neuromuscular. El óxido nitroso contribuye poco a la eficacia de la inducción anestésica con sevoflurano, por lo que habitualmente no se utiliza. Antes de la inducción anestésica es recomendable administrar una premedicación con midazolam 1-2 mg vía intravenosa. Deben prepararse diferentes tamaños de mascarillas faciales para que se adapten perfectamente a cada paciente. La mascarilla ha de ser transparente para comprobar la ventilación adecuada y flexible para conseguir un buen sellado durante la ventilación. Siempre debe contarse con medicación de rescate preparada, para ser administrada vía intravenosa (hipnótico, analgésico opioide y relajante muscular) por si ocurre algún problema durante la inducción, y no puede realizarse según lo esperado. Inducción inhalatoria con sevoflurano9 La inducción inhalatoria con sevoflurano puede realizarse de tres maneras con los pasos que se detallan a continuación:

Vaporizador al 2% durante el mantenimiento anestésico

1.- Inducción a volumen corriente con sevoflurano al 8% - Preoxigenación con mascarilla venturi conectada a un rotámetro de oxígeno suplementario. - Se ceba el circuito del respirador durante 30-60 segundos abriendo el vaporizador de sevoflurano al 8% hasta alcanzar una concentración del 6%, medida por el analizador de gases. - El paciente respira sevoflurano al 8% en oxígeno 100% con la mascarilla facial transparente bien ajustada. - El tiempo de inducción es ligeramente más largo que vía IV con propofol (84 seg frente a 57 seg). - Se asiste la ventilación, sin variar la concentración del vaporizador, sujetando la mascarilla facial con ambas manos y utilizando el modo de ventilación por presión del respirador hasta lograr una concentración de sevoflurano espirada de 4,5-5%. - Se inserta el dispositivo supraglótico elegido o se realiza la intubación tras administrar un fármaco bloqueante neuromuscular. - Se observan mínimas alteraciones hemodinámicas y ocasionalmente tos. - El mantenimiento se realiza con sevoflurano al 1,5-2%. 2.- Inducción a capacidad vital con sevoflurano al 8% - Precisa de mayor colaboración del paciente que debe comprender bien cómo realizar la técnica. - Preoxigenación con mascarilla venturi conectada a un rotámetro de oxígeno

suplementario. - Se ceba el circuito del respirador durante 30-60 segundos abriendo el vaporizador de sevoflurano al 8% hasta alcanzar una concentración del 6% medida por el analizador de gases. - El paciente respira sevoflurano al 8% en oxígeno 100% con la mascarilla facial transparente bien ajustada. - El paciente debe realizar una espiración forzada, seguida inmediatamente de una inspiración a capacidad vital y después retener la respiración sin expulsar el aire. - Es una técnica de inducción más rápida (unos 50 segundos o tres-cuatro respiraciones) que la intravenosa con propofol, y se producen mínimas complicaciones. - Se asiste la ventilación, sin variar la concentración del vaporizador, sujetando la mascarilla facial con ambas manos y utilizando el modo de ventilación por presión del respirador hasta lograr una concentración de sevoflurano espirada de 4,5-5%. - Se inserta el dispositivo supraglótico elegido o se realiza la intubación tras administrar un fármaco bloqueante neuromuscular. - El mantenimiento se realiza con sevoflurano al 1,5-2%. 3.- Inducción progresiva volumen corriente con sevoflurano - El paciente respira sevoflurano con oxígeno 100% con la mascarilla facial transparente bien ajustada. Se aumenta la concentración de sevoflurano en el vaporizador 0,5% cada 2-3 respiraciones hasta la fracción CAM deseada. - Tiempo de inducción: cerca de dos minutos. Puede producir excitación y movimientos en algún paciente. - Se asiste la ventilación sujetando la mascarilla facial con ambas manos como en las dos técnicas anteriores. - El mantenimiento se realiza con sevoflurano al 1,5-2%. Mantenimiento anestésico Al utilizar el mismo fármaco, tanto para la inducción como para el mantenimiento, se reduce la cantidad total del fármaco utilizado, sobre todo si se complementa con la utilización de anestesia con flujos bajos de gas fresco. Además, no se desecha el fármaco sobrante al final de la intervención.

Cirugía de pared torácica Paciente varón de 52 años, 168 cm de altura y 96 kg de peso (IMC=34,01). ASA I , con antecedentes de accidente de tráfico con traumatismo torá. cico con múltiples fracturas costales y tórax inestable. Programado para intervención de fijación de las fracturas. ♦ Canalización vía venosa 18 G en el brazo derecho ♦ Administración de profilaxis antibiótica IV con amoxicilina 1 g/ ac. clavulánico 200 mg ♦ Premedicación con midazolam 1,5 mg, ranitidina 50 mg, dexametasona 4 mg IV, atropina 0,6 mg IV

Fig. 1. Vaporizador se Sevoflurano al 8% para el purgado del circuito

Fig. 2. Inducción inhalatoria a capacidad vital

Fig. 3. Ajuste de la mascarilla facial durante la inducción

Se monitoriza ECG, SaO2 y PANI, en posición sentado y tras infiltración con mepivacaína 1% 5 ml, con una aguja 18G, se identifica el espacio epidural T4-T5 por la pérdida de resistencia al aire y se introduce un catéter epidural. Se comprueba la posición correcta inyectando bupivacaína 0,25% 4 ml. Tras fijar el catéter se traslada al paciente al quirófano. Al no estar previsto el acceso quirúrgico al interior de la cavidad torácica no es necesaria la ventilación unipulmonar, por lo que puede emplearse un dispositivo supraglótico para la ventilación pulmonar. En decúbito supino, una vez conectados los monitores de las constantes vitales, se realiza la preoxigenación con una mascarilla venturi de oxígeno al 50% y tras abrir el vaporizador al 8% (Fig. 1) se ceba el circuito anestésico con 100% O2 durante tres minutos hasta conseguir una concentración de Sevoflurano 6% espirado. A continuación se realiza la inducción anestésica por vía inhalatoria, a capacidad vital, mediante una mascarilla facial transparente (Fig. 2, Fig. 3) y se añade remifentanilo 0,09 μg/kg/min y cisatracurio 2 mg. Al asistir la ventilación tras la pérdida de consciencia, se comprueba la adecuada relajación mandibular cuando la concentración espirada de Sevoflurano es 4,8% y se inserta una mascarilla laríngea

“Proseal” del número 5. Tras una correcta ventilación sin fugas, se introduce la sonda gástrica y, tras fijar la mascarilla, se comprueba que la presión de fuga aérea durante la ventilación manual es de 36 cm H2O continuándose la ventilación controlada (Fig. 4, Fig. 5 ). Se conecta el sistema de aire caliente convectivo que cubre las extremidades inferiores y el abdomen para mantener la normotermia y se coloca una sonda de medición de temperatura en la nasofaringe. A continuación el cirujano coloca el campo estéril y comienza la cirugía. El mantenimiento anestésico se realiza con Sevoflurano 1,5%-2% espirado más remifentanilo en perfusión continua (Fig. 6), que se ajustan según las necesidades del procedimiento quirúrgico. La presión pico en la vía aérea es de 22 cm H2O. El procedimiento quirúrgico transcurre sin incidencias (Fig. 7, Fig. 8 ). Al final de la cirugía se recupera inmediatamente la ventilación espontánea y se procede a la retirada de la mascarilla laríngea aspirando por la sonda gástrica las secreciones de la orofaringe y de la boca. La utilización de fármacos anestésicos y analgésicos de corta vida media, la analgesia proporcionada por el bloqueo epidural torácico y el minimizar la dosis de fármacos bloqueantes de la unión neuromuscular, permiten una rápida recuperación de la ventilación espontánea y de los reflejos de protección de la vía aérea garantizando una recuperación segura. El paciente se traslada a la URPA para la vigilancia postoperatoria inmediata hasta cumplir los criterios de alta a la planta de hospitalización. Una perfusión epidural continua de bupivacaína 0,0625%+ fentanilo 2 μg/ml a 4 ml/h con bolos PCA garantiza una excelente analgesia postoperatoria.

Fig. 4. Ventilación controlada con la mascarilla laríngea Proseal durante la cirugía

IMAGEN

Fig. 5. Parámetros de ventilación controlada

Fig. 6. Perfusión de remifentanilo

Fig. 7. Cirugía de fijación costal

Fig. 8. Cierre de la incisión al final de la cirugía

Cirugía torácica Paciente mujer de 51 años, 158 cm de altura y 62 kg de peso. Sin otros antecedentes médicos de interés . Programada para extirpación de masa quística pulmonar mediante toracotomía. ♦ Canalización vía venosa 16 G en el brazo izquierdo ♦ Administración de profilaxis antibiótica IV con amoxicilina 1 g/ ac. clavulánico 200 mg ♦ Premedicación con midazolam 1,5 mg, ranitidina 50 mg, dexametasona 8 mg IV, atropina 0,6 mg IV

Se infiltra la zona de punción con mepivacaína 1% 2 ml y se canaliza la arteria radial izqda. con un catéter 20 g. Se coloca un catéter epidural tras punción en el interespacio vertebral T4-T5 (Fig. 1, Fig. 2) y se comprueba con una dosis de 4 ml de bupivacaína 0,25%. Fig. 1. Punción epidural torácica

Fig. 2. Colocación del catéter epidural torácico

Fig. 3. Monitorización

Ya en el quirófano, se monitoriza la presión arterial cruenta, el ECG y la SaO2 (Fig. 3), se preoxigena con una mascarilla venturi de oxígeno al 50% y tras cebar el circuito anestésico con Sevoflurano 6% en O2 100% durante tres minutos se realiza la inducción anestésica por vía inhalatoria a volumen corriente con Sevoflurano (Fig. 4); se añade remifentanilo 0,15 μg/kg/min. Se utiliza cisatracurio 4 mg para el bloqueo neuromuscular. Tras asistir la ventilación, se pulverizan las cuerdas vocales con un spray de lidocaína 4%, se introduce un termómetro esofágico y se realiza la intubación traqueal con un tubo endobronquial izqdo. 35 Ch. Después de la colocación de la paciente en decúbito lateral para la cirugía (Fig. 5) se comprueba la correcta ubicación del tubo traqueal con la ayuda del fibrobroncoscopio.

El mantenimiento anestésico se realiza con Sevoflurano 1,8%-2% espirado (Fig. 6) más remifentanilo en perfusión continua que se ajustan según las necesidades del procedimiento quirúrgico. Se procede a la ventilación unipulmonar izquierda para realizar la extirpación del quiste pulmonar derecho que transcurre sin incidencias (Fig. 7). Se utiliza una perfusión epidural continua de bupivacaína 0,125% + fentanilo 2 μg/ml para la analgesia postoperatoria, que se complementará con metamizol 2 g vía IV cada 6 horas. Tras la recuperación de la ventilación espontánea, una vez colocados los drenajes y cerrado el tórax (Fig. 8), se procede a la extubación traqueal y al traslado a la UCI para el control postoperatorio inmediato.

Fig. 4. Inducción anestésica. Ventilación con mascarilla facial

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Fig. 5. Posición quirúrgica; decúbito lateral

Fig. 6. Mantenimiento anestésico

Fig. 7. Extirpación quiste pulmonar

Botella Sevorane

Fig. 8. Fin de la intervención

Nefrectomía laparoscópica Paciente varón de 54 años, 172 cm de altura y 84 kg de peso. ASA II, con antecedentes de HTA tratada desde hace 4 años y cirugía previa de apendicectomía y de tabique nasal. Programado para ser intervenido de nefrectomía izquierda por vía laparoscópica. ♦ Canalización vía venosa 16 G en el brazo derecho ♦ Administración de profilaxis antibiótica IV con amoxicilina 1 g/ ac. clavulánico 200 mg ♦ Premedicación con midazolam 1,5 mg, ranitidina 50 mg, dexametasona 8 mg IV, atropina 0,6 mg IV ♦ Se coloca un catéter epidural tras punción en el interespacio vertebral L2-L3 y se administra una dosis prueba de 5 ml de bupivacaína 0,25%

IMAGEN

Fig. 1. Vaporizador de Sevoflurano al 8% durante el purgado del circuito anestésico

IMAGEN Fig. 2. Inducción Inhalatoria

Es trasladado al quirófano donde se monitoriza ECG, SaO2 y PANI, se posiciona en decúbito lateral derecho, con la ayuda de un colchón de vacío y soportes dorsales, protegiendo las zonas de decúbito. Se inicia el precalentamiento cutáneo con aire convectivo antes de la inducción anestésica para mantener la normotermia perioperatoria. En posición de decúbito lateral se preoxigena con mascarilla venturi de oxígeno al 50% y tras abrir el vaporizador al 8% (Fig. 1) se ceba el circuito anestésico con 100% O2 durante tres minutos hasta obtener Sevoflurano 6% espirado. A continuación se realiza la inducción anestésica por vía inhalatoria a volumen corriente mediante mascarilla facial (Fig. 2) y se añaden remifentanilo 0,15 μg/kg/min y cisatracurio 2 mg. Al asistir la ventilación tras la pérdida de consciencia, se comprueba la adecuada relajación mandibular cuando la concentración espirada de Sevoflurano es 4,8% y se inserta una mascarilla laríngea “Proseal” del número 5 (Fig. 3). Tras una correcta ventilación sin fugas, se introdu-

ce la sonda gástrica aspirándose el contenido gástrico y se fija la mascarilla con esparadrapo. La presión de fuga es de 39 cm H2O. El mantenimiento anestésico se realiza con Sevoflurano 1,5%-2% espirado más remifentanilo en perfusión continua que se ajustan según las necesidades del procedimiento quirúrgico. La presión pico en la vía aérea es de 17 cm H2O. El procedimiento quirúrgico vía laparoscópica transcurre sin incidencias (Fig. 4, Fig. 5, Fig. 6) Al final de la cirugía se administra ondansetrón 4 mg vía IV. Tras el cierre de la herida (Fig. 7 ) se recupera inmediatamente la ventilación espontánea y se procede a la retirada de la mascarilla laríngea sin cambiar la posición del paciente; se le traslada a URPA en una camilla. Para la analgesia postoperatoria se utiliza una perfusión epidural continua de bupivacaína 0,125% + fentanilo 2 μg/ml, además de metamizol 2 g vía IV cada 6 horas.

Fig. 3. Inserción de la mascarilla laríngea Proseal en decúbito lateral

Fig. 4. Posición quirúrgica

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Fig. 5. Cirugía

Fig. 6. Pantalla

Fig. 7. Fin de cirugía

Otorrinolaringología Paciente varón de 64 años, 169 cm de altura y 74 kg de peso. Antecedentes de HTA en tratamiento desde hace 10 años y . cirugía previa de prostatectomía. Programado de cirugía endoscópica nasosinusal. ♦ Canalización vía venosa 18 G en el brazo derecho ♦ Administración de profilaxis antibiótica IV con amoxicilina 1 g/ ac. clavulánico 200 mg ♦ Premedicación con midazolam 1,5 mg, ranitidina 50 mg, dexametasona 4 mg IV, atropina 0,6 mg IV

Se monitoriza ECG, SaO2 y PANI, se posiciona en decú-

bito supino. La preoxigenación se realiza con una mascarilla venturi de oxígeno al 50% y tras abrir el vaporizador al

8% se ceba el circuito anestésico con 100% O2 durante tres

Fig. 1. Cebado del circuito previo a la inducción

minutos hasta conseguir una concentración de Sevoflura-

no 6% espirado (Fig. 1). A continuación se realiza la inducción anestésica por vía inhalatoria, a volumen corriente, mediante una mascarilla facial transparente (Fig. 2) y se añade remifentanilo 0,15 μg/kg/min. Al asistir la ventilación tras la pérdida de consciencia, se comprueba la adecuada relajación mandibular cuando la concentración espirada de Sevoflurano es 4,8% y se inserta una mascari-

Fig. 2. Ajuste de la mascarilla durante la inducción

lla laríngea “Proseal” del número 5. Tras una correcta ventilación sin fugas, se introduce la sonda gástrica aspirándose una pequeña cantidad de contenido gástrico, se fija la mascarilla con esparadrapo hacia la barbilla dirigiendo la tubuladura del respirador en sentido caudal para apartarla

Fig. 3. Cirugía endoscópica nasosinusal

del campo quirúrgico. Se comprueba que la presión de fuga aérea durante la ventilación manual es de 40 cm H2O.

A continuación el cirujano coloca el campo estéril, realiza la infiltración intranasal con anestésico local y comienza la cirugía (Fig. 3, Fig. 4). El mantenimiento anestésico se realiza con Sevoflurano 1,5%-2% espirado (Fig. 5) más remifentanilo en perfusión continua, que se ajustan según las necesidades del proce-

Fig. 4. Cirugía endoscópica nasosinusal

dimiento quirúrgico. La presión pico en la vía aérea es de 17 cm H2O. El procedimiento quirúrgico transcurre sin incidencias (Fig. 6).

Al final de la cirugía se recupera inmediatamente la ventilación espontánea y se procede a la retirada de la mascari-

Fig. 5. Mantenimiento anestésico: ventilación controlada

lla laríngea aspirando por la sonda gástrica las secreciones y restos de sangre de la orofaringe y de la boca (Fig. 7). La utilización de fármacos anestésicos y analgésicos de corta vida media, y el evitar la administración de bloqueantes de la unión neuromuscular, al no ser necesarios para la cirugía ni para la inserción de la mascarilla laríngea, permiten una

Fig. 6. Mascarilla laríngea Proseal utilizada para la ventilación mecánica durante la intervención

rápida recuperación de la ventilación espontánea y de los reflejos de protección de la vía aérea garantizando una recuperación segura. Se traslada a URPA para la vigilancia postoperatoria previa al traslado a la planta de hospitalización.

Fig. 7. Retirada de la mascarilla laríngea tras la recuperación de los reflejos protectores de la vía aérea

Una pauta de desketoprofeno 50 mg cada 8 h y dos dosis de metilprednisolona 60 mg son suficientes para garantizar la analgesia postoperatoria.

Cirugía pediátrica Paciente varón de 4 años y 27 kg de peso. Programado para cirugía de mal descenso testicular por criptorquidia . + hidrocele.

Por la edad del paciente no existe colaboración para realizar la preoxigenación, por lo que nada más colocar al paciente en la mesa quirúrgica, se realiza la inducción vía inhalatoria con la mascarilla facial transparente (Fig. 1) utilizando Sevoflurano 6% y N2O 65%/O2 35%, mantenienFig. 1. Mascarilla facial para la inducción inhalatoria en niños

do la ventilación espontánea. Tras canular una vía venosa

con un catéter 22G se administra atropina 0,20 mg IV más fentanilo 20 μg IV. Se asiste la ventilación y al llegar a una concentración espirada de Sevoflurano de 4,5% se inserta una mascarilla laríngea “supreme” #2,5 sin necesidad de añadir fármacos bloqueantes neuromusculares; a contiFig. 2. Mascarilla “supreme” colocada y fijada

nuación se introduce una sonda gástrica por el canal de la mascarilla para aspirar el contenido del estómago (Fig. 2). Para el mantenimiento anestésico se usa Sevoflurano 2-2,5% en O2/aire 70%. Un bloqueo nervioso ilioinguinal / iliohipogástrico con una aguja 27G utilizando 8 ml de L-bupivacaína 0,5% iniciado tras la fijación de la mascarilla laríngea, y previo a

Fig. 3. Procedimiento quirúrgico de descenso testicular pediátrico

la incisión quirúrgica, servirá para la analgesia postoperatoria.

Durante la intervención (Fig. 3) se mantiene la ventilación mecánica utilizando el modo de presión de soporte con Sevoflurano en O2/aire 70%. Este modo de ventilación

actúa como ventilación controlada por presión hasta que se recupera la ventilación espontánea y asiste la ventilación iniciada por el esfuerzo inspiratorio del paciente (Fig. 4). La perfecta combinación de Sevoflurano, mascarilla laríngea y

Fig. 4. Ventilación en modo presión de soporte al final de la cirugía

ventilación espontánea con presión de soporte son esenciales para la recuperación del paciente, pues permiten una retirada de la mascarilla laríngea durante la respiración espontánea al final de la cirugía (Fig. 5) y, como consecuencia, una inmediata recuperación postoperatoria. Fig. 5. Final de la cirugía. Momento previo a la retirada de ML

Recambio de prótesis de cadera Paciente mujer de 67 años, 158 cm de altura y 58 kg de peso. ASA II, con antecedentes de hipertensión arterial, hiperuricemia y cirugía de prótesis de cadera. Programada para ser intervenida por el equipo de cirugía ortopédica para realizar un recambio total de la prótesis de cadera. ♦ Canalización vía venosa 14 G en el brazo derecho ♦ Se conecta el suero al calentador de fluidos intravenosos ♦ Administración de profilaxis antibiótica IV con cefazolina 2 g ♦ Premedicación con midazolam 1,0 mg, omeprazol 40 mg, dexametasona 4 mg IV, dexketoprofeno 50 mg IV, atropina 0,6 mg IV

IMAGEN Fig. 1. Cebado del circuito mientras se realiza la preoxiganación

Fig. 2. Concentración de Sevoflurano adecuada para la inducción tras el cebado del circuito

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Fig. 3. Inducción inhalatoria con la mascarilla facial transparente

Por el tipo de cirugía en posición de decúbito lateral y por la duración prevista de la misma de alrededor de tres horas, se decide realizar una anestesia general inhalatoria combinada con analgesia epidural lumbar, para garantizar el confort del paciente durante la cirugía a la vez que se proporciona una adecuada analgesia postoperatoria. Se monitoriza ECG, SaO2 y PANI, en posición sentada y tras desinfección de la zona e infiltración con mepivacaína 1% 5 ml , con una aguja 18 G Tuhoy, se identifica el espacio epidural en el espacio L2-L3 por la pérdida de resistencia al aire y se introduce un catéter epidural . Se comprueba la posición correcta inyectando bupivacaína 0,25% 4 ml y se fija el catéter. En decúbito supino, se realiza la preoxigenación con una mascarilla venturi de oxígeno al 50% mientras se abre el vaporizador de Sevoflurano al 8% con 100% O2 (Fig. 1) y se ceba el circuito anestésico durante tres minutos hasta conseguir una concentración de Sevoflurano 6,4% espirado (Fig. 2). A continuación se realiza la inducción anestésica por vía inhalatoria, a volumen corriente, mediante una mascarilla facial transparente (Fig. 3) y se añade remifentanilo 0,06 μg/kg/min.

Al asistir la ventilación tras la pérdida de consciencia, se inserta una mascarilla laríngea “Proseal” del número 4 cuando la concentración espirada de Sevoflurano es 4,5%. Tras una correcta ventilación sin fugas, se introduce la sonda gástrica y, tras fijar la mascarilla, se comprueba que la presión de fuga aérea durante la ventilación manual es de más de 36 cm H2O continuándose la ventilación controlada y colocando a la paciente en la posición quirúrgica de decúbito lateral (Fig. 4).

Fig. 4. Posición quirúrgica en decúbito lateral

Se conecta el sistema de aire caliente convectivo que cubre el tórax para mantener la normotermia y se coloca una sonda de medición de temperatura en la nasofaringe. A continuación el cirujano coloca el campo estéril y comienza la cirugía.

Fig. 5. Monitorización de ventilación controlada durante el mantenimiento anestésico

El mantenimiento anestésico se realiza con Sevoflurano 1,2%-1,5% espirado más remifentanilo en perfusión continua (Fig. 5), que se ajustan según las necesidades del procedimiento quirúrgico. La presión pico en la vía aérea es de 17 cm H2O. El procedimiento quirúrgico transcurre sin incidencias (Fig. 6, Fig. 7, Fig. 8), aunque es necesario trasfundir un concentrado de hematíes durante la fase del fresado del fémur.

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Fig. 6. Cirugía de recambio de prótesis de cadera

Al final de la cirugía se recupera inmediatamente la ventilación espontánea, lo que permite la retirada de la mascarilla laríngea antes del traslado de la paciente a la URPA. La utilización de fármacos anestésicos y analgésicos de corta vida media y la analgesia proporcionada por el bloqueo epidural, permiten una rápida recuperación de la ventilación espontánea y de los reflejos de protección de la vía aérea, garantizando una recuperación segura.

Fig. 7. Cirugía de recambio de prótesis de cadera

Una perfusión epidural continua de bupivacaína 0,0625% + fentanilo 2 μg/ml con bolos PCA garantiza una excelente analgesia postoperatoria. Fig. 8.

Cirugía artroscópica en paciente obeso Paciente varón de 34 años, 167 cm de altura y 114 kg de peso (IMC=40,88). ASA II con antecedentes de apneas del sueño en tratamiento desde hace . 2 años con CPAP nocturna y cirugía previa de meniscectomía por artroscopia de rodilla. Programado para acromioplastia por cirugía artroscópica de hombro. ♦ En la exploración física preoperatoria se comprueba una adecuada apertura oral y movilidad cervical con un Mallampatti grado II, por lo que no se prevé dificultad en la ventilación con la mascarilla facial ni en el manejo de la vía aérea ♦ Canalización vía venosa 18 G en el brazo derecho ♦ Administración de profilaxis antibiótica IV con cefazolina 2 g ♦ Premedicación con midazolam 1,5 mg, ranitidina 50 mg, dexametasona 4 mg IV, desketoprofeno 50 mg IV, atropina 0,6 mg IV

Fig. 1. Cebado del circuito anestésico con Sevoflurano al 6% previo a la inducción inhalatoria

Fig. 2. Inducción anestésica inhalatoria

Se monitoriza ECG, SaO2 y PANI, y se realiza un bloqueo del plexo braquial ecoguiado y con neuroestimulación a 0,6 mA, por punción supraclavicular, administrándose L-bupivacaína 0,5% 30 ml. Tras comprobar el bloqueo sensitivo-motor de la extremidad, adecuado para la cirugía, se traslada al paciente al quirófano, donde él mismo se coloca en la camilla quirúrgica en posición de decúbito lateral, y se asegura la posición con la ayuda de una colchoneta de vacío, protegiendo las zonas de decúbito. Se cubren las extremidades inferiores, el abdomen y la parte inferior del tórax con una cobertura de aire caliente convectivo para mantener la normotermia. La preoxigenación se realiza con una mascarilla venturi de oxígeno al 50% durante tres minutos antes de la inducción anestésica; durante este mismo tiempo, y tras abrir el vaporizador al 8%, se ceba el circuito anestésico con 100% O2 hasta conseguir una concentración de Sevoflurano 6% espirado (Fig. 1). A continuación se realiza la inducción

anestésica por vía inhalatoria, a volumen corriente, mediante una mascarilla facial transparente (Fig. 2) y se añade remifentanilo 0,06 μg/kg/min y cisatracurio 3 mg IV. Al asistir la ventilación tras la pérdida de consciencia, se comprueba la adecuada relajación mandibular cuando la concentración espirada de Sevoflurano es 4,8% y se inserta una mascarilla laríngea “Proseal ” del número 5 (Fig. 3, Fig. 4) El control de la vía aérea se realiza sin problemas en decúbito lateral, pues la lengua no obstruye la vía aérea durante la ventilación con la mascarilla facial ni al insertar la mascarilla laríngea. Tras una correcta ventilación sin fugas, se introduce la sonda gástrica aspirándose una pequeña cantidad de contenido gástrico y se fija la mascarilla con esparadrapo. La inducción anestésica con Sevoflurano permite el mantenimiento de la ventilación espontánea durante la inducción y puede valorarse la dificultad de manejo de la vía aérea, pudiendo superficializarse la profundidad de la anestesia, si se encontraran dificultades, y despertar al paciente en ese caso. Además, la dosis de inducción no depende de una cantidad preestablecida de mg de fármaco por kg de peso del paciente. El paciente respira una mezcla de oxígeno con Sevoflurano al 6% independientemente de cuál sea su peso. Durante la ventilación manual, inmediatamente tras la inducción, se comprueba que la presión de fuga aérea es de 37 cm H2O, lo que permite una ventilación adecuada (Fig. 5) . A continuación el cirujano coloca el campo estéril y comienza la cirugía (Fig. 6).

Fig. 3. Inserción de la mascarilla laríngea Proseal

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Fig. 4. Mascarilla laríngea Proseal colocada

Fig. 5. Ventilación controlada tras la inserción de la ML

Fig. 6. Intervención quirúrgica: artroscopia de hombro en decúbito lateral

El mantenimiento anestésico se realiza con Sevoflurano 1,5%-2% espirado más remifentanilo en perfusión continua,

que se ajustan según las necesidades del procedimiento quirúrgico. La presión pico en la vía aérea es de 17 cm H2O. El procedimiento quirúrgico transcurre sin incidencias. Al final de la cirugía se recupera inmediatamente la ventilación espontánea y se procede a la retirada de la mascarilla laríngea aspirando por la sonda gástrica las secreciones de la orofaringe y de la boca. La utilización de fármacos anestésicos y analgésicos de corta vida media, permiten una rápida recuperación de la ventilación espontánea y de los de los reflejos de protección de la vía aérea, garantizando una recuperación segura. El paciente se traslada a la URPA para la vigilancia postoperatoria inmediata hasta cumplir los criterios de alta a la planta de hospitalización. El bloqueo del plexo braquial más una pauta de metamizol 2 g cada 8 h, garantizan una adecuada analgesia postoperatoria.

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