Intervenci贸n psicol贸gica en Pacientes terminales
PACIENTE TERMINAL Y LA FAMILIA Cuando la enfermedad terminal se hace presente en el núcleo familiar, en realidad es la familia total quien enferma, ya que las emociones, los temores, el desconcierto que son movilizados por el padecimiento, van a matizar cada día de la vida del paciente y de sus seres queridos más cercanos, con la característica primordial de experimentar la angustia de muerte que habrá de acompañarlos hasta el final. 1. Así, en el aspecto psicológico, los miembros de la familia se van encontrando con una doble carga: una intrapsíquica, que los hace plantearse su propia muerte, y otra interpersonal, que contempla el proceso de la enfermedad como un personaje que se ha introducido a la familia sin ser invitado, y que plantea en un tiempo relativamente corto el encuentro con la muerte de su ser querido. Para las familias que viven esta experiencia hay un antes de la enfermedad, un durante y un después, que dejan huellas muy profundas a partir de la sospecha de que algo no anda bien en ese miembro de la familia que enfermó, de quién se trata en el sistema familiar, y de cómo el médico les ofreció el diagnóstico y el pronóstico. Ya desde que se presentó el malestar, se había iniciado, tal vez, un largo peregrinar entre médicos, al que ahora se suman las posibles internaciones y cirugías, la pérdida de funcionalidad propia de la enfermedad y de los efectos de los tratamientos, que alteran al paciente y a sus seres queridos modificando su dinámica habitual, sus emociones, sus proyectos y hasta su sentido de vida y creencias religiosas. Ese “durante” de la enfermedad que no solo mueve a cuestionamientos profundos sino que también plantea momentos en los que hay que tomar decisiones prácticas como puede ser l definición del mejor lugar para tener y atender a ese ser querido que ha enfermado. 2. Se trata entonces de encontrar un lugar que ofrezca un contexto de calidad de atención y cuidados, ya sea un hospital, un asilo, o el hogar propio o de algún familiar o amigo; en ocasiones esta decisión causa verdaderas movilizaciones en la dinámica familiar. La calidad de vida y el alivio del sufrimiento de la familia están directamente relacionados con la PÁGINA 1
concepción de la misma como: “un organismo vivo al que cualquier alteración en la estructura o función de alguno de sus integrantes, influirá en todos y cada uno de ellos”. De ahí que al verse alterada la estructura y la función de ese ser querido enfermo, este organismo vivo se desequilibra. 3. Organismo vivo del que hay que tomar en cuenta: el tipo de familia que es (nuclear, monoparental, extensa, sin hijos, número de matrimonios, etc.), quién es el paciente terminal dentro de esa familia y cuál ha sido su historia (rasgos de personalidad, roles desempeñados, calidad de vínculos) su momento del ciclo vital (noviazgo, pareja sin hijos, pareja con hijos, escolaridad de los hijos, adolescencia, nido vacío, jubilación). Organismo vivo del que hay que tomar en cuenta: los miembros que lo conforman (edad, sexo, roles que desempeñan, rasgos de personalidad, estado de salud, capacidad de adaptación y cambio) los límites que lo rigen (claros, difusos o rígidos) los conflictos preexistentes tanto a nivel individual como intrafamiliar, la espiritualidad y religiosidad de cada uno. 4. El adiós final se va construyendo día a día, tal vez con breves momentos de profundo silencio y recogimiento al lado de ese ser querido, ocupados en agradecer, pedir perdón y perdonar; y otros, ocupados en escuchar, recordar y disfrutar experiencias compartidas; final que se va construyendo para dejar morir en el momento adecuado, que, será como el momento mismo del nacer: único e irrepetible. Asimismo, Schwarcz sostiene que, cuando el paciente RENUNCIA a seguir adelante, es porque puede reconocer que ya llegó a su límite o que ya alcanzó su fin. Se trata aquí de una renuncia que no es sinónimo de fracaso. Renuncia que se vive entonces como un acto de generosidad: “Me recorro para que otros ocupen mi espacio”; así la muerte se convierte también en un límite que ordena la vida y en una generosa entrega que deja preparado un lugar para las siguientes generaciones. Es entonces que la muerte del otro adquiere un sentido PÁGINA 2
integrador; se trata de la muerte del otro sintonizada con los valores de la vida: amor, generosidad, crecimiento, paz y aceptación. 5. Finalmente, la familia encuentra alivio a su sufrimiento, y puede seguir viviendo con calidad, e iniciar un adecuado proceso de duelo, gracias al reconocimiento de su propia actuación con su ser querido, y de lo que de él recibió; gracias al reconocimiento de lo que sí hubo, pero también de lo que faltó en la historia que compartieron; y sobre todo, la familia encuentra alivio cuando se ha dado la oportunidad de agradecer, de perdonarse, de pedir perdón y de perdonar, reconociendo el valor de trascendencia de cada uno de los que estuvieron cercanos en este proceso, capaces de ofrecer nuevas respuestas y significados que desde la propia espiritualidad les ha permitido experimentar paz interior y encontrar fortaleza en la relación amorosa con su Dios Personal y con quienes habrán de continuar Compartiendo el apasionante misterio de la vida y la muerte.
TRASTORNOS PSICOLOGICOS Y PSIQUIATRICOS FRECUENTES La fase terminal, al suponer el enfrentamiento del paciente con su propia muerte, es uno de los periodos de tiempo en el que se va a hacer más importante la atención a los aspectos emocionales y existenciales que se suscitan tanto en el paciente, como en sus familiares y en el equipo asistencial. Los siguientes son algunos de los casos en los que con más frecuencia se pide en interconsulta para pacientes terminales. El diagnóstico y el tratamiento de estos cuadros es una necesidad presente también en el paciente terminal: • Depresión • Delirium (secundario a medicamentos, metástasis, alteraciones metabólicas, síndrome paraneoplásico)
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• Medicaciones con efectos psiquiátricos secundarios: corticosteroides, hormonales (tamoxifeno, aminoglutetimida, 5-fluorouracilo) • Ansiedad: nauseas anticipatorias, fobia simple • Alcoholismo • Acatisia por neurolépticos utilizados como antieméticos • Anorexia • Astenia • Dolor • Disfunción sexual • Duelo anticipatorio
FACTORES DE RIESGO PARA LA SINTOMATOLOGÍA PSIQUIATRICA Y PSICOLOGICA Se han citado una serie de factores de riesgo principales: 1. Estado avanzado de la enfermedad. 2. Síntomas físicos. La presencia de dolor clínicamente significativo casi dobla la probabilidad para desarrollar una complicación psiquiátrica mayor, sobretodo, trastornos depresivos y estados confusionales. 3. Factores relacionados con la enfermedad. El tipo y la probabilidad de desarrollar una complicación psiquiátrica mayor suele depender del tipo de cáncer y su localización. 4. Factores relacionados con el tratamiento. Los corticoides, los agentes quimioterápicos (vincristina, vinblastina, asparaginasa, metotrexatointratecal, interferón, interleukinas, etc. 5. Antecedentes psiquiátricos. Haber sufrido con anterioridad algún episodio depresivo mayor es, quizás, el factor más importante asociado con mayor vulnerabilidad para desarrollar un nuevo episodio depresivo durante la enfermedad cancerosa o su tratamiento. 6. Factores sociales. Las posibles asociaciones y recuerdos de otros miembros de la familia que padecieron cáncer influyen en la experiencia actual del paciente PÁGINA 4
con cáncer. También son importantes los duelos recientes o pasados en relación con algún miembro de la familia que haya padecido cáncer.
BIBLIOGRAFIA Oblitas, L. Psicología de la salud y calidad de vida. México: Thompson. Kubler-Ross. Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grigalbo. Gomez-Sancho. Cuidados Paliativos e intervencion psicosocial en enfermos terminales. Barcelona: ASTA Medica.Arranz, P. (1991). Papel del psicólogo en los cuidados paliativos del enfermo no curable. Ponencia presentada a la III Reunión de Trabajo sobre Cuidados Paliativos y de Soporte en el Enfermo Oncológico. Laín Entralgo, P. (1983). La relación médico-paciente. Madrid: Alianza. Bayés, R. (2005). Medicina paliativa: psicología y cuidados paliativos (Editorial). Medicina Paliativa, 12 (3), 137-138.
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