ASMA INFANTIL ROSSANA PAJUELO B. Pediatra
ASMA
Enfermedad inflamatoria cr贸nica
Episodios recurrentes de obstrucci贸n e hiperreactividad bronquial. Generalmente reversibles Juegan papel destacado determinadas c茅lulas y mediadores celulares.
OBSTRUCCION BRONQUIAL
Disminuci贸n del calibre de los bronquios
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
Respuesta brroncoconstrictora exagerada
EPIDEMIOLOGIA
Origina gastos de salud muy altos. Su prevalencia está en aumento a nivel mundial. Los principales factores que contribuyen a su morbimortalidad son el subdiagnóstico y el tratamiento inapropiado. Los episodios agudos representan una de las urgencias respiratorias más comunes en la práctica médica.
ESTUDIO ISAAC
(International Study of Asthma and Alergy in Children)
FASE I (1992): Prevalencia de asma, eczema atópico y rinoconjuntivitis. FASE II ( 1998): Identificación de factores de riesgo relacionados con el asma y enfermedades alérgicas. FASE III: ( 2002) : Repetición de la fase I para comparar prevalencia.
Lancet 1998;351:122532 Eur Respir J 1998;12:315-335
Country
En el Perú el estudio ISAAC encontró un prevalencia alta, comparable a la de países desarrollados.
UK New Zealand Australia Republic of Ireland Canada Peru Costarica Brazil USA Paraguay Uruguay Panama Kuwait South Africa Malta Finland Lebanon Kenya Germany France Japan Thailand Sweden Hong Kong Philippines Belgium Austria Iran Argentina Estonia Nigeria Spain Chile Singapore Malaysia Portugal Uzbekistan Oman Italy Pakistan Latvia Poland Algeria South Korea Morocco Mexico Ethiopia India Taiwan Russia China Greece Georgia Romania Albania Indonesia
12-month prevalence of self-reported asthma symptoms from written questionnaires
0
5
10
15
20 25 30 35 40 Prevalence of asthma symptoms (%)
ESTUDIO ISAAC FASE 1
PREVALENCIA DE ASMA EN NIﾃ前S DE 13-14 Aﾃ前S
¿Cuál es la situación actual en atención primaria? • Insuficiente educación al paciente asmático. • Abandono o interrupciones frecuentes del tratamiento. • Bajo uso de la flujometría y deficiencias en la realización de la técnica. • Discontinuidad en la atención del paciente que acude principalmente durante las crisis.
¿Cuál es la situación actual en atención primaria?
Problemas organizativos en la atención del paciente con asma. Infrautilización de corticoides inhalados.
FACTORES RELACIONADOS CON EL DESARROLLO DE ASMA Factores del huésped
Factores ambientales
• Genéticos
• alerGenos
Genes que predisponen a atopía Genes que predisponen a HRB • obesidad • sexo
Intradomiciliarios: ácaros domésticos, caspa de animales, mohos, hongos. Extradomiciliarios pólenes, hongos, mohos, levaduras. • inFecciones ( Princ. Virales) • Tabaco • Dieta
ASMA EXTRINSECA
ASMA INTRINSECA
(Alérgica)
(No alérgica)
•Reacción ag-ac
• Mecanismo desconocido
•Niveles de IgE altos
• IgE : Valores normales
•Anteced. de Atopía (90%)
•No antecedente de atopía
•Desencadenante: Aeroalergenos
•Desencadenante: No se identifica
•Pruebas cutáneas ( +
)
•Edad: Infancia ó adolescencia
•Pruebas cutáneas (
- )
•Edad: Niños menores de 2 años(Transitoria) ,adultos
ASMA BRONQUIAL –RESPUESTA INMUNOLOGICA TEMPRANA
ASMA BRONQUIAL - RESPUESTA INMUNOLOGICA TARDIA
ASMA BRONQUIAL - PATOGENIA
RESPUESTA INMEDIATA Broncoconstricción máx a los 30 min Resolución en 1 - 2 hrs Céls. Efectoras: Mastocitos Se caracteriza por broncoconstricción Ocurre antes que haya inflamación en la vía aérea. No asociada a aumento de la HRB Es atenuada por los B2 agonistas
RESPUESTA TARDIA Pico entre 4 - 6 horas Resolución en 12 - 24 hrs Céls efectoras: Linfocitos T y eosinófilos
Asociada a cambios inflamatorios La HRB es característica en esta fase Buena rpta a corticosteroides
FISIOPATOLOGIA DEL ASMA Susceptibilidad genética
Hiperplasia e hipertrofia del músculo liso bronquial
Inflamación Crónica Mastocitos Linfocitos T Eosinófilos
Angiogénesis del vaso bronquial
Factor ambiental
Depósito y remodelamiento del colágeno, elastina y proteinoglicanos
Engrosamiento de la vía aérea bronquial Obstrucción bronquial
Contracción del músculo liso
Alteración del parénquima del bronquio
PROCESO INFLAMATORIO
PATOFISIOLOGIA яБо
La Limitacion del flujo aereo en el asma es causado por una variedad de cambios como:
BRONCOCOSTRICCION EDEMA DE PARED HIPERSENSIBILIDAD REMODELAMIENTO
Fisiopatología del asma Normal
Remodelado
Inflamación aguda Broncoespasmo
•
Susceptibilid ad Genética Ejercicio Infección Irritantes Alergenos Etc.
IL4 ,IL5,IL3,IL6,GM,TNF, Histamina
MastocitOS
Broncoconstricción
CITOQUINAS, QUIMIOQUINAS
•
•
METAP. DE CEL . EPIT. DEPOSITO DECOLAGENO HIPERPLASIA DEL ML PROLIFERACION. GLAN. MUC. ENGROSAMIENTO MB
EOSINOFILOS Y LINFOCITOS
Hiperreactividad bronquial
Disminución capacidad pulmonar
FENOTIPOS DE ASMA ASMA TRANSITORIA
ASMA PERSISTENTE PRECOZ
ASMA TARDIA
- Inicio antes de los 3a y tiende a desaparecer antes de los 6 y 8 años .
-Inicio antes de los 3a y persiste mas allá de los 6 a 8 años.
-Se inicia entre los 6 y 10 años.
-Supone entre el 50 y 60% de todos los casos de asma. -Función pulmonar disminuida desde el nacimiento y normal a los 11 años.
-Supone el 28 a 30% de todos los casos de asma. -Función pulmonar normal al año y disminuida a los 6 años.
-No es atópica.
-Dos fenotipos: Atópico No Atópico
-Supone el 20% a 30% de asmáticos. -Función pulmonar normal a los 6 años que se deteriora progresivamente. -Frecuentemente Atópica. -Predominio en varones.
DIAGNOSTICO Diagnóstico es difícil en niño < 5años * Basado en el juicio clínico H.C. • Patrón de los síntomas • Examen físico • Antecedentes familiares de asma y atopía * Respuesta a prueba terapéutica con B2 de acción corta y corticoides inhalados.
¿ES ASMA?
Considerar asma si alguno de los siguientes signos o síntomas está presente: Frecuentes episodios de sibilancias más de una vez por semana. Tos o sibilancias inducidas por actividad. Tos princ. nocturna en periodos sin infecciones virales. Síntomas que persisten después de los 3 años. Síntomas que ocurren o empeoran en presencia de: Caspa de animales, aerosoles químicos, cambios de temperatura, polen, humo, infecciones respiratorias virales, ejercicio, drogas (aspirina, B bloqueadores). El niño repetidamente presenta resfríos “que se van al pecho” y tardan más de 10 días en resolverse Síntomas mejoran con medicación para el asma.
INDICE PREDICTIVO DE ASMA MODIFICADO (Guilbert et al 2004)
CRITERIOS MAYORES Historia de asma en alguno de los padres. Eczema atópico diagnosticado por un médico
CRITERIOS MENORES Sibilancias sin resfriados. Eosinofilia en sangre >= 4% Sensibilización alérgica a proteinas de la leche, huevos o frutos secos
Si un niño < de 3 años ha tenido 4 ó más episodios de sibilancias y cumple con 1 criterio mayor o 2 menores tiene alta probabilidad de desarrollar asma
DIAGNOSTICO Diagnóstico en niño > 5años Patrón de síntomas Examen Físico Antecedentes Medición de la función pulmonar Pruebas complementarias
DIAGNOSTICO EXAMEN FISICO:
• Exámen físico normal • Sibilantes espiratorios • Tiraje • Taquipnea • Hipersonoridad torácica
DIAGNOSTICO Determinar la severidad •
Frecuencia y duración de los episodios
•
Hospitalizaciones previas
•
Días de clase perdidos
•
Tx previos, su eficacia y efectos secundarios
DIAGNOSTICO PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR • Sirve para cuantificar la severidad de la limitación al flujo de aire, su reversibilidad y variabilidad. • Util para monitorizar la evolución y objetivar la respuesta al Tx. • Utiles en período agudo y en intercrisis. • Sirve para confirmar Dx.
DIAGNOSTICO PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR 1.Espirometría: Mide el FEV 1 (Vol espiratorio forzado). Realizar en el momento inicial y a los 6 - 12 meses según la evolución. Medición del FEM (flujo espiratorio máximo). (Variabilidad > 20% es Dx) 2.Prueba de broncodilatación: Mejoría de FEM en un 12% luego de la aplicación de un broncodilatador (en niños) apoya el Dx. 3.Flujometría: Medición de pico flujo espiratorio (Peak flow o PEF) mediante medidor de pico flujo o flujómetro.
ESPIROMETRIA
Mide el FEV 1 (Vol espiratorio forzado). Medici贸n del FEM (flujo espiratorio m谩ximo). (Variabilidad > 20% es Dx)
Trazados Espirométricos Típicos (VEF1) Volumen FEV1 Sujeto Normal Asmático (post broncodilatador) Asmático (pre broncodilatador) 1 2 3 4 5 Tiempo (segundos) Nota: Cada curva de VEF1 representa el mejor de tres intentos
FLUJOMETRIA
Variabilidad > del 20% es DX
DIAGNOSTICO EXAMENES COMPLEMENTARIOS * Rx de tórax * Pruebas alérgicas cutáneas * Dosaje de IgE
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL ASMA SINTOMAS
SINTOMAS NOCTURNOS
PEF Ó FEV 1
ESTADIO I LEVE INTERMITENTE
< 1 Vez / sem
2 veces / mes
> = 80% Variabilidad < 20%
ESTADIO II LEVE PERSISTENTE
1 /Sem < 1 / día Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño. Uso de B miméticos a diario Alteración de la actividad diaria Crisis >= 2v/sem Síntomas diarios Frecuentes exacerbaciones Limitación de la actividad física.
> 2 veces / mes
> = 80% del previsto Variabilidad 20 – 30%
> 1vez / sem
60 – 80% del previsto variabilidad > 30%
Permanentes
< 60% Variabilidad > 30%
ESTADIO III MODERADO
ESTADIO IV SEVERO
NIVELES DE CONTROL DEL ASMA Características Síntomas diurnos
Controlado (Todas las siguientes) No (2 ó menos / sem)
Parcialmente controlado (Alguno presente en la semana) Más de 2 veces/ sem
Limitación de actividades
No
Alguna
Síntomas/despertar nocturnos
No
Alguna
Necesidad de medicamento de rescate
No (2 ó menos / sem)
Función pulmonar (PEF or FEV1) Exacerbación
Normal
No
No controlado
Más de 2 veces/ sem
3 o más características del Asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana
< 80% previsto o del mejor valor personal 1 ó más / año
1 vez / sem
TRATAMIENTO DEL ASMA Tres pilares fundamentales del tratamiento 1.Educar al paciente y a su familia. 2. Realizar medidas de control de los factores que empeoran el asma. 3. Utilizaci贸n de los f谩rmacos adecuados
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO •Conseguir y mantener el control de los síntomas • Prevenir las exacerbaciones • Mantener la función pulmonar lo más cercana posible a la normalidad • Lograr una actividad normal, incluyendo el ejercicio físico • Evitar los efectos adversos de la medicación antiasmática • Prevenir el desarrollo de una limitación irreversible del flujo aéreo
TRATAMIENTO DEL ASMA
MEDICACION CONTROLADORA
MEDICACION ALIVIADORA
Corticosteroides inhalados
Corticosteroides sistémicos
Corticosteroides sistémicos
Anticolinérgicos
Beta 2 agonistas de acción prolongada
B2 agonistas de acción corta
Teofilina de acción prolongada
Teofilina de acción corta
Cromoglicato disódico Agentes antialérgicos: Ketotifeno Antileucotrienos
PAUTAS DEL TRATAMIENTO DEL ASMA NIVEL DE SEVERIDAD
MEDICACION DIARIA CONTROLADORA
OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO
Paso 1 Asma intermitente leve
No es necesario
Paso 2 Asma persistente leve
Glucocorticoides inhalados a dosis bajas
Antileucotrienos
Paso 3 Asma persistente moderada
Glucocorticoides inhalados a dosis mediana ó alta
Glucocorticoide inhalado dosis baja+ Antileucotrienos Glucoc. Inh.+ teofilina de liberación lenta.
Paso 4 Asma persistente severa
Glucocorticoides inhalados a altas dosis + B2 acc prolong + 1 ó más de lo siguiente si se necesita: B2 de acción prolongada Teofilina de liberación lenta Antileucotrienos Glucocorticoides orales
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO GLUCOCORTICOIDES INHAHALADOS • Son la terapia controladora más efectiva • Recomendados como terapia controladora del asma , efectiva para niños de todas las edades. • Reduce la frecuencia de exacerbaciones agudas y el número de admisiones al hospital • No hay buena evidencia que soporte su uso en niños con sibilancias inducidas por infecciones virales.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO GLUCOCORTICOIDES INHALADOS • Puede causar retardo en el crecimiento cuando se usa a dosis altas. • La susceptibilidad (de retardo en el crecimiento) es mayor en los niños de 4-10 años.
DOSIS DE CORTICOIDES INHALADOS PARA NIﾃ前S DROGA
DOSIS BAJA (ug)
DOSIS MEDIA(ug)
DOSIS ALTA (ug)
Beclometason 100-200 a
>200-400
>400
Budesonide
100-200
>200-400
>400
Flunisolide
500-750
>750-1250
>1250
Fluticasona
100-200
>200-500
>500
Mometasona
100-200
>200-400
>400
Triamcinolona
400-800
>800-1200
>1200
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO B2 AGONISTAS DE ACCION PROLONGADA • Uso principalmente en niños >5ª con asma no
controlada con GCI a dosis bajas o altas. • Uso en el asma de ejercicio (Bloquea la broncoconstricción inducida por el ejercicio por varias horas. • Su efecto en niños > de 5 años aún no ha sido bien estudiada. • Debe evitarse la monoterapia.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO •ANTILEUCOTRIENOS • En niños > de 5 años se ha visto beneficio clínico en todos los niveles de severidad pero menos que con GCI a dosis bajas. •Uso en niños con asma insuficientemente controlada con GCI a dosis bajas, reduce las exacerbaciones. •Proveen protección parcial frente a la broncoconstricción inducida por el ejercicio. •Reducen las exacerbaciones inducidas por infecciones virales en niños de 2 a 5 años con historia de asma intermitente.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CROMONAS • El Cromoglicato sódico y el nedocromil sódico tienen un rol limitado en el Tx. A largo plazo. •TEOFILINA • Su eficacia es menor que GCI a dosis bajas. • Pero ha demostrado ser efectiva como monoterapia ó añadida al Tx con GCI en niños mayores de 5 años. •Pocos estudios en niños > 5ª sugieren beneficio clínico.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CORTICOIDES SISTEMICOS Debido a los efectos colaterales de su uso prolongado en ni単os, este debe ser reservado para el tratamiento de las exacerbaciones agudas. ANTICOLINERGICOS No recomendados para terapia a largo plazo en ni単os.
CONCLUSIONES La atopía y los factores genéticos y familiares son los factores de riesgo más importantes. Los glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento preventivo de elección en el asma persistente. El asma puede ser efectivamente controlada en la mayoría de los pacientes,aunque no puede ser curada.