Btls avanzado manual by manuel rivera

BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT (SOPORTE VITAL BÁSICO EN TRAUMA) para Paramédicos y Proveedores Avanzados de SME

L U M A I FE S RA

BASIC

T POR UP

Primera Edición en Español

BTLS

JOHN EMORY CAMPBELL M.D. F.A.C.E.P y el Capítulo Alabama del Colegio Americano de Médicos de Emergencia Traducción y Adaptación: EDUARDO ROMERO HICKS M.D., EMT y el Capítulo Guanajuato México de BTLS

BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT (SOPORTE VITAL BÁSICO EN TRAUMA)

para Paramédicos y Proveedores Avanzados de SME Primera Edición en Español (1999)

EDITADO POR

John Emory Campbell M.D. F.A.C.E.P. CAPITULO ALABAMA Colegio Americano de Médicos de Emergencia

TRADUCIDO

ADAPTADO

POR

Eduardo Romero Hicks M.D., EMT Servicios Médicos de Emergencia. Guanajuato, México

Contenido

Library of Congress Cataloging-inPublication Data At head of title: Basic Trauma Life Support Caption title: Basic Trauma Life Support (Soporte Vital Básico en Trauma) para Paramédicos y Proveedores Avanzados de SME. Translation of: Basic Trauma Life Support for Paramedics and Advanced EMS Providers -- 3rd ed. update. First Edition in Spanish ISBN: 0-9647418-2-2 1. Traumatology. 2. Medical emergencies. 3. Emergency medical technicians I. Campbell, John E., 1943. II. American College of Emergency Physicians. Alabama Chapter. III. Basic Trauma Life Support International. [DNLM: 1. Emergency Medical Services -methods. 2. Wounds and Injuries -- therapy. 3. Life Support Care -- methods. WX 215 B3115 1998] RC86.7.C34 1998 617.1´026--dc21 97-16013 DNLM/DLC CIP for Library of Congress Todos los derechos reservados. Traducido de la tercera edición actualizada en inglés de BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT for Paramedics and Advanced EMS Providers. Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, de cualquier forma o por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. Impreso en los Estados Unidos de Norteamérica 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 ISBN: 0-9647418-2-2

Nota sobre los Procedimientos Es la intención de los autores y el editor que este libro de texto sea usado como parte de un programa educativo enseñado por instructores calificados y supervisado por un médico con licencia. Los procedimientos descritos son basados en consultas con paramédicos, enfermeras y médicos. Los autores y el editor han tomado cuidado para asegurar que estos procedimientos son un reflejo de la práctica clínica actual; sin embargo, no pueden ser considerados como recomendaciones absolutas. El material en este libro de texto contiene la información más actualizada disponible en este momento. Sin embargo, los lineamientos federales, estatales y locales con respecto a la práctica clínica, incluyendo entre otros a aquellos que conciernen al control de infecciones y las precauciones universales, cambian rápidamente. El lector debe notar, por lo tanto, que algunos reglamentos puedan indicar cambios en algunos procedimientos. Es responsabilidad del lector estar familiarizado con las políticas y procedimientos establecidos por las agencias federales, estatales y locales, así como por la institución u organismo para el cual labora. Los autores y el editor de este libro de texto y sus suplementos se deslindan de cualquier responsabilidad, pérdida o riesgo resultante de los procedimientos y la teoría aquí sugeridos, así como de cualquier error no detectado o por la incorrecta interpretación del texto por parte del lector. Es responsabilidad del lector mantenerse informado de cualquier nuevo cambio o recomendación hecha por las agencias federales, estatales y locales, así como por parte de la institución u organismo en la cual se desempeña.

Contenido

iii

Contenido CAPÍTULO 1

Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento Colisiones de Vehículos de Motor 3 Desaceleración Vertical Rápida 16 Penetración de Proyectiles 18 Lesiones por Explosión 21

CAPÍTULO 2

Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 24 Evaluación de Trauma 27 Evaluación del Paciente Usando el Plan de Prioridades 30

CAPÍTULO 3

Destrezas en la Evaluación de Pacientes 48 Evaluación Primaria 51 Evaluación Secundaria y Reevaluación 51 Evaluación y Manejo del Paciente de Trauma 54

CAPÍTULO 4

Manejo Inicial de la Vía Aérea Anatomía 59 Ventilación 67 Equipo de Vías Aéreas 69 La Vía Aérea Permeable 70 Oxigenación 78 Técnicas de Ventilación 79

CAPÍTULO 5

Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea Manejo Básico de la Vía Aérea 85 Manejo Avanzado de la Vía Aérea 86

CAPÍTULO 6

Trauma Torácico 94 Anatomía 95 Fisiopatología 97 Evaluación 97

CAPÍTULO 7

Destrezas en el Trauma Torácico 112 Descompresión Torácica 112

CAPÍTULO 8

Evaluación y Manejo del Estado de Shock 115 Fisiopatología Básica 116 Signos y Síntomas del Estado de Shock en la Evaluación Los “Síndromes del Shock” 119 Manejo de los Estados de Shock Post-traumáticos 123

CAPÍTULO 9

Destrezas en la Resucitación con Líquidos 131 Canulación de la Vena Yugular Externa 131 Infusión Intraósea 133

117

Contenido

CAPÍTULO 10

Trauma Espinal 136 La Columna Vertebral y Médula Espinal Normales 137 Cinemática de la Lesión Cerrada de Columna 140 Evaluación del Paciente 143 Manejo del Paciente 145 Intervenciones de la Vía Aérea 159

CAPÍTULO 11

Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 162 Pacientes que Requieren de Inmovilización de Columna 163 Inmovilización de la Columna Usando la Tabla Corta 163 Extracción Rápida 171 Inmovilización de la Columna Usando la Tabla Larga 177 Manejo del Casco Protector 185

CAPÍTULO 12

Trauma de Cabeza 189 Anatomía de la Cabeza 190 Fisiopatología del Trauma de Cabeza 191 Lesiones de Cabeza 194 Evaluación del Paciente con Trauma en Cabeza 198 Manejo del Paciente con Trauma en Cabeza 204 Problemas Potenciales 204

CAPÍTULO 13

Trauma de Extremidades 207 Lesiones de las Extremidades 208 Evaluación y Manejo 212 Manejo de Lesiones Específicas 217

CAPÍTULO 14

Destrezas en el Trauma de Extremidades 227

CAPÍTULO 15

Trauma Abdominal 233 Anatomía 234 Tipos de Lesiones 236 Evaluación y Estabilización 236

CAPÍTULO 16

Quemaduras 240 Anatomía y Patología 241 Cuidado Inicial en el Campo 244 Problemas Especiales en el Manejo de Quemaduras Transporte Secundario 255

CAPÍTULO 17

Trauma Pediátrico 258 Comunicación con el Niño y la Familia 259 Equipo 260 Evaluación del Paciente 262 Lesiones 272 Mecanismos de Lesión Comunes en los Niños 274

248

Contenido

CAPÍTULO 18

CAPÍTULO 19

Trauma en el Anciano 277 Fisiopatología del Envejecimiento 278 Evaluación y Manejo del Paciente Anciano de Trauma Trauma en el Embarazo 286 Cambios Fisiológicos Durante el Embarazo Respuestas a la Hipovolemia 290 Tipos de Lesiones 292 Evaluación 294 Manejo de la Paciente Embarazada 295

281

287

CAPÍTULO 20

Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas Evaluación y Manejo 300 El Paciente Que No Coopera 301

298

CAPÍTULO 21

Situaciones Críticas de Trauma: ”Cargar y Llevar” Evaluación Primaria 306 Evaluación Secundaria 309 Reevaluación 309

CAPÍTULO 22

El Paro Cardiopulmonar Traumático 310 Problemas Circulatorios 312 Abordaje de Víctimas de Trauma en Paro Cardiaco

305

313

CAPÍTULO 23

Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 318 Hepatitis B 319 Hepatitis C 320 Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida e Infección con el Virus de Inmunodeficiencia Humana 320

APÉNDICE A

Destrezas Opcionales

327

APÉNDICE B

Radiocomunicaciones

349

APÉNDICE C

Documentación: El Reporte Escrito 355

APÉNDICE D

Cuidados del Trauma en el Frío

APÉNDICE E

El papel del Helicóptero Aeromédico

APÉNDICE F

Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en el Cuidado Prehospitalario 375

APÉNDICE G

Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión

APÉNDICE H

La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de Servicios Médicos de Emergencia (SME) 388

365 371

379

Autores BTLS para ParamĂŠdicos y Proveedores Avanzados de SME Gail V. Anderson, Jr., M.D., M.B.A., F.A.C.E.P. Vice President, Medical Affairs Grady Health System Associate Professor Department of Surgery Division of Emergency Medicine Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia

Stephen W. Hargarten, M.D., M.P.H. Assistant Professor Vice Chairman Department of Emergency Medicine Medical College of Wisconsin

James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P. Associate Director of Emergency Department Miami Valley Hospital Dayton, Ohio Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine Wright State University

Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P

Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P. Chief, Department of Emergency and Ambulatory Services Mercy Hospital Port Huron, MI Russell Bieniek, M.D., F.A.C.E.P. Medical Director of Emergency Services Saint Vincent Health Center Erie, Pennsylvania John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P. James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P. Ray Fowler, M.D., F.A.C.E.P. Chairman, Department of Emergency Medicine Parkway Medical Center Lithia Springs, Georgia vi

Donna Hastings, EMT-P Grant MacEwan Community College Edmonton, Alberta, Canada

Carden Johnston, M.D., F.A.A.P., F.A.C.E.P. Professor of Pediatrics University of Alabama at Birmingham Ron Lee, M.D., F.A.C.E.P. Assistant Professor of Medicine Loyola University Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P. Director of Research Department of Emergency Medicine Harbor-UCLA Medical Center Assistant Professor of Medicine UCLA School of Medicine Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor of Clinical Emergency Medicine The Ohio State University College of Medicine Medical Director Emergency Department The Ohio State University Medical Center Jonathan G. Newman, REMT-P

Autores

Paul Paris, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor and Chief Division of Emergency Medicine University of Pittsburgh School of Medicine Chief Medical Officer Center of Emergency Medicine of Western Pennsylvania Medical Director, City of Pittsburgh Department of Public Safety Andrew B. Peitzman, M.D. Director, Trauma Services and Surgical Critical Care University of Pittsburgh Medical Center Paul E. Pepe, M.D., F.A.C.E.P., F.C.C.M. Associate Professor Department of Medicine, Surgery, & Pediatrics Baylor College of Medicine Director, City of Houston Emergency Medical Services Marlon L. Priest, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor Department of Surgery University of Alabama School of Medicine Associate Vice President of Health Affairs University of Alabama at Birmingham Lisa Santer, M.D., F.A.C.E.P. Assistant Professor of Pediatrics University of Alabama at Birmingham Cory Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P. Professor of Emerg. Medicine and Medicine Chairman, Department of Emergency Medicine Vanderbilt University School of Medicine Associate Medical Director, Metropolitan Nashville Emergency Medical Services

vii

Ronald D. Stewart, M.D., F.A.C.E.P. Minister of Health Nova Scotia, Canada Walt A. Stoy, Ph.D., EMT-P Director of Educational Programs Center of Emergency Medicine Research Assistant Professor of Medicine University of Pittsburgh Division of Emergency Medicine Richard C. Treat, M.D. Chief, Section of Trauma Department of Surgery University of Alabama at Birmingham Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor of Clinical Emergency Medicine.The Ohio State University College of Medicine Medical Director, Skymed Mifflin Township EMS City of Granview EMS Janet M. Williams, M.D. Assistant Professor, Dept. of Emergency Medicine. Research Director Center for Rural Emergency Medicine, West Virginia Univ. Morgantown, WV Arlo Weltge, M.D., F.A.C.E.P Assistant Professor Emergency Medicine UT-Houston Medical School Med. Dir. Houston Comm. College System Program in EMS Medical Director, P&S and Amb. Services Arthur H. Yancy, II, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P. Assistant Professor, Department of Surgery Division of Emergency Medicine Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia

Introducción El primer curso de trauma prehospitalario que se desarrolló, Soporte Vital Básico en el Trauma (BTLS en inglés), fue presentado en Agosto de 1982. El BTLS comenzó como un proyecto local del Capítulo Alabama del Colegio Americano de Médicos de Emergencia (American College of Emergency Physicians). Después de 12 años de intenso trabajo por instructores voluntarios de todos los niveles de la medicina de emergencia, el BTLS ha sido aceptado internacionalmente como el curso de entrenamiento del cuidado prehospitalario en trauma. El curso original BTLS fue modelado a partir del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS en inglés) de manera que el cirujano, el médico de emergencia, la enfermera de trauma y el técnico en emergencias médicas pensaran y actuaran de manera similar. Los cursos difieren en muchos aspectos pues la situación prehospitalaria difiere marcadamente de la del hospital. El término Soporte Vital Básico en el Trauma no significa que los procedimientos avanzados de soporte vital no se utilizan, sino únicamente sirve para distinguir las intervenciones efectuadas en la escena prehospitalaria, de aquellos procedimientos quirúrgicos avanzados usados en la atención hospitalaria del paciente de trauma. El curso de Soporte Vital Básico en el Trauma es avalado por el Colegio Americano de Médicos de Emergencia y la Asociación Nacional de Médicos de Servicios de Emergencia. El Registro Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas reconoce el curso con 16 horas-crédito de educación continua para todos los niveles del TEM. Aun más, BTLS se ha convertido en una organización internacional de instructores de cuidados prehospitalarios en trauma. Cada capítulo local está representado en las reuniones internacionales. El propósito de la organización es apoyar el entrenamiento de trauma y mantener actualizados al mayor nivel los estándares del curso BTLS. BTLS Internacional, con la experiencia de haber entrenado miles de estudiantes en los últimos 12 años, es responsable de la tercera edición del BTLS. Entre los autores se incluyen distinguidos cirujanos de trauma, médicos de emergencia, enfermeras de emergencia y paramédicos. Hemos intentado realizar cambios que sean más prácticos con respecto al ambiente real de una situación prehospitalaria. A causa de que los servicios médicos de emergencia varían ampliamente en el mundo, hemos agregado algunas estaciones de destrezas básicas y algunas estaciones opcionales de destrezas avanzadas. Existen muchos capítulos que se relacionan con el cuidado de trauma pero que no están incluidos en el contenido del curso. El curso esta diseñado para el TEM avanzado, paramédico y la enfermera de trauma quienes inicialmente deben evaluar y estabilizar al paciente de trauma. Debido a que este es un momento crítico en el manejo de estos pacientes, este curso intenta enseñar las destrezas necesarias para una rápida evaluación, resucitación, empaquetamiento y transporte. También hace énfasis en aquellas condiciones que no pueden estabilizarse en la escena y por lo tanto requieren transporte inmediato. Se reconoce que hay varias formas para manejar la mayoría de las situaciones, y los procedimientos aquí descritos pueden ser modificados por su director médico. Usted debe hacer que su director médico revise el material y le aconseje cómo efectuar los procedimientos en su área. La modificación de técnicas se permite en la enseñanza de este curso. Los objetivos primordiales del curso son enseñarle la secuencia correcta de la evaluación y las técnicas de resucitación y empaquetamiento del paciente. Usted tendrá suficiente entrenamiento práctico para realizar estas destrezas de manera rápida y eficientemente, dándole así a su paciente la mayor oportunidad de llegar a tiempo a la sala de urgencias para un cuidado definitivo que puede salvarle la vida. viii

Agradecimientos Gracias especiales a los siguientes instructores BTLS quienes proporcionaron su valioso apoyo con ideas, revisiones y correcciones al texto en su edición en inglés. Roy l. Alson, Ph.D., M.D., F.A.C.E.P. H. Gibbs Andrews, M.D., F.A.C.S. George Angus Jr., EMT-P Ernest J. Baringer, III, B.A., EMT Scott Bolleter, NREMT-P Jackie Campbell, R.N. Connie Clemmons, R.N.., B.S.N. Ann Dietrich, M.D. Rick Harrington, EMT-P John M. Kirkley Jr., NREMT-P Brian D. Mahoney, M.D., F.A.C.E.P. Michael Proctor, M.D., F.A.C.E.P. Lee B. Smith, M.D.

Asimismo agradecemos la colaboración del Capítulo Guanajuato de BTLS (México) por su entusiasmo y participación en la traducción y adaptación de éste manual, y en particular a los siguientes instructores: Eduardo Romero Hicks, M.D., EMT Felipe de Jesús Gallegos Laurent, M.D. Gustavo Adolfo Vázquez Castañón, EMT Luis Manuel Martínez Acosta, EMT Alfredo Lozornio Jiménez de la Rosa, EMT Edda Bernal Ruíz, EMT Agustín López Mondragón, EMT Antonio Santos de León, EMT

Notas para los Educadores Aunque es adecuado como un texto de referencia acerca del cuidado prehospitalario de trauma, este libro está diseñado para ser parte de un curso organizado y de contenido práctico dirigido a paramédicos, TEM avanzados y enfermeras de emergencia. Están disponibles una guía para el instructor y diapositivas para usarse en la enseñanza del curso BTLS. Este curso es monitoreado y certificado en cada área por el capítulo local de BTLS Internacional Inc. Si Usted desea programar un curso certificado en su área pero no sabe la dirección de su capítulo coordinador local, puede escribir o llamar a: Virginia Kennedy Palys Executive Director Basic Trauma Life Support International, Inc. 1 South 280 Summit Avenue Court B2 Oakbrook Terrace, Illinois 60181 Teléfono (630) 495-6400

Notas para los Alumnos El curso BTLS es una experiencia intensa y demandante que requiere de preparación previa al curso. Usted debe comenzar a estudiar el libro no menos de dos semanas antes del curso. El curso no está diseñado para decirle, sino para mostrarle y permitirle practicar el manejo de pacientes de trauma. Si está adecuadamente preparado, encontrará éste curso como el más agradable que jamás haya tomado. Los primeros 23 capítulos son esenciales y deben ser estudiados profundamente en las semanas que preceden al curso. Usted será examinado acerca de éste material. Los apéndices contienen capítulos importantes, pero debido a restricciones de tiempo no están incluidos en el curso. Usted no será examinado en cuanto al contenido de estos capítulos. Los apéndices contienen algunas destrezas opcionales. Si durante el curso se enseñarán algunas destrezas opcionales, Usted será notificado con antelación para que pueda estudiarlas. Para información u ordenar libros de BTLS, llame al (630) 495-6400 Visite nuestra página de Internet: www.btls.org

Capítulo

Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento (Eventos de Alta Energía) James H. Creel Jr., M.D., F.A.C.E.P. OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Enlistar tres mecanismos básicos de lesión por movimiento. 2. Discutir los mecanismos y escenarios del trauma cerrado, así como los del trauma penetrante. 3. Identificar las tres colisiones asociadas con un choque de vehículo de motor (CVM) y mencionar las lesiones potenciales de la víctima con base en las deformidades del vehículo, estructuras internas y estructuras corporales. 4. Nombrar las cuatro formas más comunes de CVM. 5. Describir las lesiones potenciales asociadas con el uso adecuado e inapropiado de los cinturones de seguridad, descansos para la cabeza y bolsas de aire en una colisión frontal. 6. Diferenciar entre las colisiones por impactos laterales de aquellas por impactos frontales con base en las tres colisiones asociadas con un CVM. 7. Describir las lesiones potenciales en las colisiones posteriores (por alcance). 8. Explicar por qué la tasa de mortalidad es más alta en las víctimas expulsadas de los choques por vehículos de motor. 9. Describir los tres criterios de evaluación en la desaceleración vertical rápida y relacionarlos con las lesiones que se pueden anticipar. 10. Identificar las dos formas más comunes de lesiones penetrantes y discutir los mecanismos asociados y la extensión de las lesiones. 1

Capítulo Uno

11. Mencionar tres factores involucrados en la evaluación del paciente en las lesiones por explosión. El trauma, término médico para la lesión, sigue siendo nuestro problema de salud más caro. Constituye la cuarta causa de muerte en todas las edades y la causa principal de muerte de niños y adultos menores de 45 años. Por cada muerte hay diez pacientes admitidos a los hospitales y cientos más atendidos en las salas de urgencias. Se estima que el costo de las lesiones sobrepasa los $180 mil millones de dólares anuales. Esto representa un costo dos veces mayor que las enfermedades cardiovasculares y el cáncer juntos. El precio del trauma tanto en recursos físicos como fiscales, nos obliga a que aprendamos más acerca de esta enfermedad para tratar sus efectos y disminuir su incidencia. La lesión es un proceso patológico que se ha observado que tiene variaciones estacionales, episodios epidémicos, efectos a largo plazo y distribuciones demográficas. Las lesiones pueden ser descritas como la interacción del huésped (víctima) y el agente (energía) en un medio ambiente dado. La transmisión de la energía al huésped ocasiona una lesión. El agente, la energía, se presenta en cinco formas básicas: (1) mecánica o cinética, (2) térmica, (3) química, (4) eléctrica y (5) radiante. La energía cinética o mecánica (movimiento) es el agente más común de lesión y el productor de choques automovilísticos, caídas, lesiones penetrantes y lesiones por explosión. La transmisión de la energía sigue las leyes de la física; por tanto, las lesiones presentan patrones predecibles. El conocimiento y la apreciación del mecanismo de lesión le permitirá mantener un alto índice de sospecha para ayudarle a buscar las lesiones. Las lesiones que pasan desapercibidas y no se atienden pueden ser fatales, especialmente cuando solo se reconocen en el momento en que los mecanismos compensatorios han sido agotados. Recuerde que los pacientes que están involucrados en eventos de alta energía están en riesgo de padecer una lesión grave. Del 5 al 15% de estos pacientes, aún con signos vitales normales y sin lesiones anatómicas aparentes en la primera evaluación, mostrarán más tarde lesiones severas que se descubren en exámenes repetidos. Por tanto, un evento de alta energía significa la liberación de una gran cantidad de energía no controlada, y Usted debe considerar como lesionado al paciente hasta que se demuestre lo contrario. Entre los factores a considerar están la dirección y la velocidad del impacto, la cinética del paciente y el tamaño físico, así como los signos de liberación de energía (por ejemplo gran daño al vehículo). Existe una fuerte correlación entre la severidad de la lesión y los cambios de velocidad del automóvil medido con base en la cantidad de daño al vehículo. Es importante que considere estas dos preguntas: 1. ¿Qué sucedió? 2. ¿Cómo se lesionó el paciente? Sin un entendimiento del mecanismo de lesión, Usted será incapaz de predecir qué lesiones pueden existir. Este es su boleto al desastre: su primera sospecha de la existencia de una lesión puede ser cuando el paciente se pone muy grave. El mecanismo de lesión también

Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento

es una herramienta importante para el triage y representa información que siempre debe reportarse al médico de urgencias o al cirujano de trauma. La severidad del daño al vehículo se ha sugerido que también es una herramienta no fisiológica del triage. Las lesiones por movimiento (mecánicas) son por mucho las responsables de la mayoría de muertes por trauma en los Estados Unidos. Este capítulo revisará los mecanismos más comunes de lesiones por movimiento y recalcará las lesiones potenciales que se pueden asociar a estos mecanismos. Es esencial desarrollar un sentido de percepción del mecanismo de lesión y así tener un alto índice de sospecha de las lesiones ocultas. Siempre considere que existe una lesión potencial hasta que sea descartada en el hospital. Existen tres mecanismos básicos de lesión por movimiento: 1. Desaceleración frontal rápida 2. Desaceleración vertical rápida 3. Penetración por proyectil

COLISIONES DE VEHÍCULOS DE MOTOR Varios patrones de lesión se discutirán en los siguientes ejemplos, los cuales incluyen automóviles, motocicletas, vehículos para todo terreno (VTT) y tractores. El concepto importante a apreciar es que la energía cinética del movimiento debe ser absorbida y que ésta absorción es el componente básico de la producción de lesión. Las lesiones por movimiento pueden ser cerradas o penetrantes. Por lo general, el trauma cerrado es más común en el área rural y el trauma penetrante lo es en el área urbana. El ejemplo más común de desaceleración frontal rápida es el choque de vehículo de motor (CVM). Debe considerar que todo choque automovilístico ocurrió como tres eventos separados (ver Figura 1-1): 1. La colisión de la máquina 2. La colisión del cuerpo 3. La colisión de los órganos Considere que se aproxima a un CVM en el cual un automóvil se impactó de frente contra un árbol a 65 kilómetros por hora. La apreciación de un mecanismo de desaceleración frontal rápida aunado a un alto índice de sospecha debe hacer que considere que la víctima puede tener una posible lesión de cabeza, de columna cervical, contusión miocárdica, cualquiera de la “docena trágica” de lesiones del tórax, lesiones intra-abdominales y lesiones músculo-esqueléticas (especialmente fracturas o luxaciones de la cadera). Para explicar las fuerzas involucradas debe considerar la primera ley del movimiento de Sir Isaac Newton: «un cuerpo en movimiento permanece en movimiento en línea recta a menos que una fuerza externa actúe sobre él». Esta ley está bien ejemplificada en un choque automovilístico. La energía cinética del movimiento hacia adelante del vehículo es absorbida mientras cada parte del vehículo se detiene súbitamente por el impacto. Recuerde que el cuerpo del ocupante también está viajando a 65 kph hasta que se impacta con alguna estructura dentro del vehículo como el

Figura 1-1 Las tres colisiones de un choque de vehĂculo de motor.

4 CapĂtulo Uno

Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento

parabrisas, volante o tablero. Al advertir este mecanismo, uno puede ver la multitud de lesiones potenciales que pueden ocurrir. Las claves de las que debe estar pendiente son: 1. Deformidad del vehículo (indica las fuerzas involucradas) 2. Deformidad en las estructuras interiores (indica dónde se impactó la víctima) 3. Deformidad (patrones de lesión) de la víctima (indica qué partes del cuerpo pudieron ser golpeadas) Los choques de vehículos de motor ocurren en varias formas y cada una se asocia con ciertos patrones de lesión. Las cuatro formas comunes de choque de vehículos de motor son: 1. Colisión frontal 2. Colisión por impacto lateral o hueso en “T” (T-bone) 3. Colisión posterior (por alcance) 4. Colisión por volcadura COLISIÓN FRONTAL En este tipo de CVM un cuerpo sin sujeción se detiene súbitamente y la transferencia de energía es capaz de producir múltiples lesiones.

Figura 1-2 Colisión Frontal. La mayor parte de las lesiones se producen por: parabrisas, volante y tablero.

Capítulo Uno

Las lesiones del parabrisas ocurren en los eventos del tipo de desaceleración frontal rápida, donde el ocupante sin sujeción se impacta con fuerza contra el parabrisas (ver Figura 12). La posibilidad de lesión es grande bajo estas condiciones. De mayor importancia es la posible lesión a la vía aérea y la columna cervical. Recordando las tres colisiones separadas, note lo siguiente: · Colisión de la máquina: deformación del frente · Colisión del cuerpo: patrón de telaraña del parabrisas · Colisión de órganos: golpe/contragolpe del encéfalo, lesiones de tejidos blandos (piel cabelluda, cara, cuello), hiperextensión/flexión de la columna cervical. Por la apariencia en telaraña del parabrisas y la apreciación del mecanismo de lesión, Usted debe mantener un alto índice de sospecha de posibles lesiones ocultas de la columna cervical. La cabeza usualmente golpea el parabrisas lo que resulta en trauma directo a esa estructura. Entre los signos externos de trauma se incluyen cortaduras, abrasiones y contusiones. Estas pueden parecer algo dramáticas; sin embargo lo que más nos interesa es mantener la vía aérea con inmovilización de la columna cervical y evaluar el nivel de consciencia. Las lesiones del volante ocurren más frecuentemente al conductor sin cinturón de seguridad durante una colisión de frente. El conductor puede después también impactarse contra el parabrisas. El volante es el arma más letal del vehículo para el paciente sin cinturón, y cualquier grado de deformidad del volante (revise bajo la bolsa de aire colapsada) debe ser tratado con un alto índice de sospecha de lesiones de cara, cuello, tórax o abdomen. Los dos componentes de esta arma son el anillo y la columna (ver Figura 1-3).

Figura 1-3 Lesiones provocadas por el volante.

Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento

El anillo es de metal semirígido cubierto de plástico y unido a un poste fijo e inflexible -- un verdadero ariete del siglo veinte. Utilizando el concepto de tres colisiones, revise la presencia de lo siguiente: · Colisión de la máquina: deformidad del frente · Colisión del cuerpo: anillo deformado/fracturado, columna normal/desplazada · Colisión de órganos: tatuaje traumático de la piel La colisión frontal es enteramente dependiente del área del cuerpo que se impacta contra el volante. Las lesiones pueden ser claramente visibles por trauma directo como laceraciones de boca y mentón, contusiones/equímosis del cuello anterior, tatuajes traumáticos de la pared torácica y equímosis del abdomen. Estos signos externos pueden parecer sutiles o dramáticos, pero lo más importante, pueden representar solo la punta del «iceberg» (témpano de hielo) . Las estructuras y órganos más profundos pueden presentar lesiones ocultas debidas a fuerzas de cizallamiento, compresión y por desplazamiento de la energía cinética. Los órganos que son susceptibles de lesiones por desgarro debido a su fijación ligamentosa son el arco aórtico, hígado, bazo, riñones e intestinos. Con excepción del desgarro de intestino delgado, estas lesiones son fuentes comunes de sangrado oculto y shock hemorrágico. Las lesiones por compresión son comunes en pulmones, corazón, diafragma y vejiga. Un importante signo es la dificultad respiratoria, que puede ser debida a contusión pulmonar, neumotórax, hernia diafragmática (sonidos intestinales en el tórax) o tórax inestable. Considere una equímosis en la pared torácica como una contusión miocárdica que requiere monitoreo electrocardiográfico. En conclusión, el volante es un arma muy letal capaz de producir lesiones devastadoras, muchas de las cuales están ocultas. La deformidad del volante debe causar alarma y debe elevar su índice de sospecha. También debe brindar esta información al médico que recibe al paciente. Las lesiones del tablero se producen con mayor frecuencia en un pasajero sin cinturón de seguridad. El tablero tiene la capacidad de producir una gran variedad de lesiones, dependiendo del área del cuerpo que se impacte. Lo más frecuente es que las lesiones involucren la cara y rodillas; sin embargo, se han descrito muchos tipos de lesiones (ver Figura 1-4): Aplicando el concepto de colisión dividido en tres eventos notará: · Colisión de la máquina: deformidad del auto · Colisión del cuerpo: deformidad/fractura del tablero · Colisión de órganos: trauma facial, golpe/contragolpe del encéfalo, flexión hiperextensión de columna cervical, trauma de rodilla Las lesiones de cara, encéfalo y columna cervical ya han sido discutidas. Como la contusión del tórax, el trauma de rodilla puede representar solo la punta del iceberg. Las rodillas por lo común se impactan contra el tablero. Esto puede variar desde una simple contusión que se note sobre la rótula hasta una grave fractura compuesta de la rótula. Puede haber una franca luxación de la rodilla. Además, esta energía cinética puede trasmitirse hacia la porción proximal lo que resulta en una fractura de fémur o fractura/luxación de cadera. En ocasiones la cadera se

Capítulo Uno

puede impactar contra el tablero, lo que resultará en fractura del acetábulo y también fractura de pelvis. Estas lesiones se asocian con hemorragia que puede llevar al estado de shock. Mantenga un alto índice de sospecha y siempre palpe los fémures, además movilice delicadamente la pelvis y palpe la sínfisis del pubis. Diversas armas involucradas en los CVM incluyen objetos libres en el vehículo tales como equipaje, abarrotes, libros, y lo más importante, pasajeros. Estos objetos pueden convertirse en proyectiles mortales en un evento del tipo de desaceleración frontal rápida.

Figura 1-4 Lesiones por el tablero.

Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento

COLISIÓN POR IMPACTO LATERAL O T-BONE (HUESO EN “T”) El mecanismo de la colisión T-bone es similar a la colisión frontal, con la inclusión del desplazamiento lateral de energía (ver Figura 1-5). Usando el concepto de las tres colisiones, busque la presencia de lo siguiente: · Colisión de la máquina: deformidad primaria del auto, revise el lado del impacto (conductor/pasajero) · Colisión del cuerpo: grado de deformidad de la puerta (por ejemplo descansos de los brazos doblados, puerta doblada hacia adentro o hacia afuera) · Colisión de órganos: incluye múltiples posibilidades

Figura 1- 5 Colisión por impacto lateral. La mayoría de las lesiones son ocasionadas por: intrusión de la puerta, descansos de brazos, ventana lateral o poste de puerta. Las lesiones más comunes a buscar son: · Cabeza: golpe/contragolpe debido a desplazamiento lateral · Cuello: lesiones por desplazamiento lateral que van desde desgarro de músculos cervicales hasta la subluxación con déficit neurológico · Lesiones de brazo y de hombro del lado del impacto · Tórax/abdomen: lesión debida a fuerzas directas ya sea por hundimiento de la puerta del lado del impacto o por un pasajero sin cinturón de seguridad expulsado de su asiento · Pelvis/piernas: los ocupantes del lado del impacto comúnmente tienen fractura de pelvis, cadera o fémur

Capítulo Uno

Las lesiones de tórax varían desde lesiones de tejidos blandos hasta un tórax inestable, contusión pulmonar, neumotórax o hemotórax. Las lesiones abdominales incluyen aquellas a órganos sólidos y huecos. Las lesiones pélvicas pueden incluir fractura/luxación, ruptura de la vejiga y uretra. Las lesiones de la cintura escapular o de extremidades inferiores son comunes, dependiendo del nivel de la fuerza del impacto. COLISIÓN POR IMPACTO POSTERIOR En la forma más común de colisión por impacto posterior, un auto estacionario es golpeado por otro que está en movimiento. También, un automóvil moviéndose a una velocidad menor puede ser impactado por detrás por otro moviéndose más rápido. La aceleración súbita produce un desplazamiento posterior del ocupante y posiblemente hiperextensión de la cabeza si el respaldo de la cabeza no está puesto adecuadamente. Puede haber también una desaceleración frontal rápida si el auto súbitamente golpea algo de frente o si el conductor frena repentinamente. Debe buscar deformidades en la parte anterior y posterior del vehículo así como deformidades en el interior, además de la posición del respaldo de la cabeza. La posibilidad de lesión de columna cervical es grande. También esté alerta ante lesiones asociadas por desaceleración.

Figura 1-6 Mecanismo de lesión de cuello en la colisión posterior. VOLCADURAS Durante una volcadura, el cuerpo puede ser impactado desde cualquier dirección; por lo que la posibilidad de lesiones es alta (ver Figura 1-7). La posibilidad de lesiones por carga axial de la columna se aumenta en este tipo de CVM. Los rescatadores deben están alertas ante claves que indiquen que el automóvil se volteó (por ejemplo toldo hundido, raspones, fragmentos y deformidad de los postes del toldo). Existen más lesiones letales en este tipo de accidentes porque existe una mayor probabilidad de que los ocupantes salgan expulsados. Los ocupantes expulsados del automóvil tienen 25 veces más probabilidad de morir.

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SISTEMAS DE SUJECIÓN DE PASAJEROS Los ocupantes que usan cinturón de seguridad tienen más probabilidad de sobrevivir porque están protegidos de muchos de los impactos dentro del auto y están asegurados para no salir expulsados del vehículo. Estos ocupantes, sin embargo, todavía están en riesgo de cierto tipo de lesiones. La cinta de regazo del cinturón de seguridad se pretende que vaya a través de la pelvis (crestas ilíacas), no en el abdomen. Si el cinturón está en su lugar y la víctima es sujeto de un choque por desaceleración frontal, su cuerpo tenderá a plegarse como «navaja» (ver Figura 1-8). La cabeza puede ser impulsada hacia adelante hasta el volante o el tablero. Son comunes las lesiones de cara, cuello o cabeza. Pueden ocurrir lesiones abdominales si el cinturón está colocado de forma inadecuada. Las fuerzas de compresión que se producen cuando el cuerpo de dobla súbitamente sobre la cintura pueden lesionar el abdomen o la columna lumbar.

Figura 1-7 Colisión por Volcadura. Alto potencial de lesión. Involucra muchos mecanismos de lesión. Las víctimas no sujetadas frecuentemente son expulsadas. El cinturón de restricción en tres puntos o cinturón de seguridad cruzado sobre el pecho (ver Figura 1-9) asegura el cuerpo de mejor manera que el cinturón de regazo solo. El pecho y la pelvis están asegurados, de manera que las lesiones que amenazan la vida son menos comunes. La cabeza no está asegurada, y por tanto el cuello todavía es sujeto de fuerzas que pueden provocar fracturas, luxaciones o lesiones de médula espinal. Son comunes las fracturas claviculares (donde se cruza el cinturón). El daño a órganos internos puede todavía ocurrir debido al movimiento de órganos dentro del cuerpo.

Capítulo Uno

Así como los cinturones de seguridad, las bolsas de aire (restricciones pasivas) reducirán las lesiones en las víctimas de CVM en la mayoría pero no en todas las situaciones. Las bolsas de aire están diseñadas para inflarse desde el centro del volante y el tablero para proteger a los ocupantes de los asientos delanteros en caso de un accidente por desaceleración frontal. Si estas funcionan adecuadamente, amortiguan la cabeza y el tórax en el momento del impacto.

Figura 1-8 Efecto de navaja plegable.

Figura 1-9 Bolsa de aire y sujeción en 3 puntos. Esto es muy efectivo en la disminución de las lesiones de cara, cuello y tórax. Aún así debe inmovilizar el cuello hasta que haya sido adecuadamente revisado. Las bolsas de aire se desinflan de inmediato, así que solo protegen contra un impacto. El conductor que en su auto golpea más de un objeto está desprotegido después de la colisión inicial. Las bolsas de aire no

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previenen los movimientos “hacia abajo y por debajo”, así que los conductores que estén extendidos (conductores altos y conductores de autos pequeños y compactos) pueden impactarse con sus piernas y sufrir lesiones de extremidades inferiores, pelvis o abdomen. Es importante que los ocupantes usen las dos porciones del cinturón de seguridad aún cuando el auto cuente con bolsa de aire. Las investigaciones recientemente han mostrado que algunos conductores que parece que no están lesionados después de un accidente por desaceleración, tienen lesiones internas graves. Una clave de que el conductor puede tener una lesión interna es la condición del volante. Un volante deformado es un indicio importante en un auto equipado con bolsa de aire como en aquellos que no la tienen. Esta clave puede pasar desapercibida porque la bolsa de aire desinflada cubre el volante. Así es que un rápido «levante la bolsa de aire y mire» debe ser parte del examen de rutina del volante. En resumen, al estar en la escena de un CVM, debe notar el tipo de colisión y las claves que sugieran la cantidad de energía cinética involucrada (deformidades del vehículo). Mantenga un alto índice de sospecha de lesiones ocultas y permanezca en la escena el menor tiempo posible. Estas observaciones y claves son esenciales para unos cuidados de calidad al paciente y deben ser informados tanto a la dirección médica como al médico que reciba al paciente. ACCIDENTES DE TRACTORES Otra gran cantidad de vehículos de motor con los que debe estar familiarizado son los tractores. El Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU. reporta que un tercio de todas las defunciones en accidentes de granja involucran tractores. Existen básicamente dos tipos de tractores: los de tracción en dos ruedas y los de tracción en cuatro ruedas. En ambos el centro de gravedad es alto, por lo que se vuelcan fácilmente (ver Figura 1-10).

Figura 1-10 Accidentes de tractor.

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La mayoría de los accidentes fatales se deben a que el tractor se vuelca y atrapa al conductor. La mayoría de las volcaduras (85%) son de lado; en éstas es menos frecuente que se atrape al conductor porque le da tiempo de saltar o salir. Las volcaduras hacia atrás, aunque menos comunes, más frecuentemente atrapan y aplastan al conductor porque casi no le dan oportunidad de saltar. El mecanismo primario es la lesión por aplastamiento, y la gravedad depende de la parte del cuerpo que se involucre. Otros mecanismos son las quemaduras químicas por gasolina, diesel, fluido hidráulico o incluso ácido de batería. También son comunes las quemaduras térmicas por el motor caliente o combustible incendiado. El manejo consiste en estabilización de la escena seguida rápidamente de una evaluación primaria y resucitación. La siguiente lista de verificación se emplea para estabilizar la escena: 1. Apague el motor 2. Asegure las llantas traseras 3. Atienda la condición del combustible y riesgos de incendio. Mientras revisa a la víctima, otros rescatadores deben estabilizar el tractor. Debe identificarse el centro de gravedad antes de cualquier intento de levantar el tractor. El centro de gravedad del tractor de tracción en dos ruedas se localiza aproximadamente a 25 centímetros por arriba y 60 centímetros por delante del eje trasero. El centro de gravedad del tractor de tracción de cuatro ruedas está más cerca de la línea media de la máquina. Puesto que los tractores usualmente se vuelcan en suelo blando y su centro de gravedad es difícil de determinar, debe tenerse mucho cuidado durante el levantamiento para evitar una segunda lesión por aplastamiento. Por el peso del tractor y el tiempo (usualmente prolongado) que dure atrapado, anticipe lesiones graves. Frecuentemente, el paciente caerá en shock profundo mientras el peso del tractor es retirado - efecto similar cuando se desinfla súbitamente el pantalón neumático antishock. El manejo rápido y seguro de los accidentes por tractor requiere de ejercicios especiales en levantamiento de maquinaria pesada así como de un buen manejo del trauma. CHOQUES DE PEQUEÑOS VEHÍCULOS Otros vehículos pequeños que caen dentro de la categoría de lesiones por movimiento son las motocicletas, vehículos para todo terreno y las motos de nieve. Los operadores de esas máquinas no se encuentran protegidos por una cabina, y desde luego, no tiene dispositivos de sujeción. Cuando el operador es sujeto de una colisión frontal, lateral, posterior o volcadura, su única forma de protección es: 1. Empleo de maniobras evasivas 2. Uso de casco 3. Ropa de protección (por ejemplo ropa de piel, casco protector, botas) 4. Usar el vehículo para absorber la energía cinética (por ejemplo arrastrar la motocicleta)

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MOTOCICLETAS: Es extremadamente importante que los conductores de motocicletas usen su casco. Los cascos previenen lesiones de la cabeza (que causan el 75% de las muertes por motocicleta). Sin embargo, los cascos no protegen la columna. El conductor de motocicleta involucrado en un choque está más propenso a ser expulsado. Las lesiones dependen en parte de la anatomía sujeta a la energía cinética. Por la falta de cabina que proteja, hay una frecuencia alta de lesiones de cabeza, cuello y extremidades. Las pistas importantes incluyen deformidad de la motocicleta, distancia de derrapamiento y deformidad de los objetos estacionarios o autos. Nuevamente, el estándar óptimo del cuidado prehospitalario lo constituyen un alto índice de sospecha, apreciación de las pistas ambientales (marcas de derrape, deformidad del vehículo), identificación de la situación de «cargar y llevar» y protocolos estrictos de soporte vital básico en trauma (BTLS). VEHÍCULOS PARA TODO TERRENO: Los VTT constituyen una de las nuevas inclusiones al arsenal de armas de trauma. Los VTT se diseñaron como un vehículo para atravesar terrenos sinuosos, usados al principio por rancheros, cazadores y granjeros. Desgraciadamente, alguna gente vio al VTT como un juguete de alta velocidad. El uso descuidado ha traído un gran incremento en la morbilidad y mortalidad por accidentes - tristemente, es frecuente entre los muy jóvenes (ver Figura 1-11). Los dos diseños básicos son los de tres y cuatro ruedas. El diseño de cuatro ruedas ofrece estabilidad y manejo razonable, pero el de tres tiene un centro de gravedad alto y está predispuesto a volcarse al dar una vuelta muy cerrada. Los tres mecanismos más frecuentes son: 1. Volcadura del vehículo 2. Caída del conductor o pasajero 3. Desaceleración frontal del conductor por impacto del vehículo contra un objeto estacionario Las lesiones producidas dependen del mecanismo y las partes anatómicas que se impactaron. Las lesiones más frecuentes son fracturas, de las cuales cerca de la mitad son por arriba y la otra mitad por debajo del diafragma. Las lesiones óseas graves involucran clavículas, esternón y costillas. Sospeche de lesión de cabeza y columna. MOTOS DE NIEVE: Las motos de nieve se usan tanto como vehículo recreacional como de trabajo. La moto de nieve tiene menor altura y un centro de gravedad más bajo. Las lesiones comunes con este vehículo son muy similares a aquellas que ocurren con los VTT. Las volcaduras son un poco más comunes, y ya que el vehículo es usualmente más pesado que los VTT, las lesiones por aplastamiento se ven más frecuentemente. Nuevamente, el patrón de lesión depende de la parte del cuerpo que se involucre directamente. Esté alerta ante la posibilidad de hipotermia. Una lesión común con las motos de nieve es la lesión de «ahorcado» o «tendedero de ropa» que resulta por transitar por debajo de cercas de alambre. Esté al pendiente de lesiones de columna cervical ocultas y compromiso potencial de la vía aérea.

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LESIONES PEATONALES: El peatón golpeado por un auto casi siempre sufre de lesiones internas así como de fracturas. Esto es verdad incluso si el vehículo viaja a baja velocidad. La masa del auto es tan grande que no se requieren altas velocidades para conseguir una transferencia de alta energía. Cuando se trata de alta velocidad los resultados son desastrosos. Existen dos mecanismos de lesión. El primero es cuando la defensa del auto golpea el cuerpo, y el segundo es cuando el cuerpo acelerado por la transferencia de energía golpea el suelo o algún otro objeto. Un adulto usualmente tiene fracturas bilaterales de las piernas o las rodillas, además de todas las lesiones secundarias que ocurren cuando el cuerpo golpea el cofre del auto (“capota”) y después el piso. Los niños son más pequeños así que la defensa frecuentemente los golpea en la pelvis o en el torso. Estos usualmente caen sobre su cabeza en el segundo impacto. Cuando responda al llamado de un accidente entre peatón-automóvil, esté preparado para atender lesiones por huesos fracturados, lesiones internas y lesiones de cabeza.

Figura 1-11 Los VTT – no son para niños.

DESACELERACIÓN VERTICAL RÁPIDA El mecanismo en las caídas es la desaceleración vertical. Los tipos de lesiones dependen de tres factores que deben ser identificados e informados a la dirección médica. Estos son: 1. Distancia de caída 2. Area anatómica impactada 3. Superficie de impacto Los principales grupos expuestos a caídas son los adultos y los niños menores de 5 años. En los niños, las caídas afectan más comúnmente a los varones y ocurren con más frecuencia

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en los meses de verano en viviendas urbanas, de muchos pisos y con múltiples ocupantes. Entre los factores predisponentes se incluyen la pobre supervisión, pasamanos defectuosos y la curiosidad asociada a ese grupo de edad. Las lesiones de la cabeza son comunes en caídas de los niños porque la cabeza es la parte más pesada y se impacta primero. Las caídas en los adultos generalmente son en el trabajo o debido a la influencia del alcohol o drogas. No es raro que las caídas sucedan en intentos por escapar de un incendio o de un acto criminal. Generalmente, los adultos intentan caer sobre sus pies; por lo que sus caídas son más controladas. Al caer de esta manera, la víctima usualmente impacta primeramente con sus pies y luego cae hacia atrás sobre sus glúteos y sus manos estiradas. Esta clásica caída de «salto del amante» o “salto de Don Juan” ocasiona las siguientes lesiones potenciales (ver Figura 1-12):

Figura 1-12 Carga axial.

1. Fracturas de piernas o pies 2. Lesiones de la cadera/pelvis 3. Carga axial en la columna lumbar y cervical 4. Fuerzas de desaceleración vertical hacia los órganos 5. Fractura de Colles de la muñeca

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Entre mayor sea la altura, mayor la probabilidad de lesión. Sin embargo, no se deje engañar al creer que hay poco riesgo de lesiones graves en caídas de poca altura. La densidad de la superficie (concreto versus aserrín) y la irregularidad de la misma (piso de un gimnasio versus una escalera) también influyen en la probabilidad de que sea grave la lesión. Informe a la dirección médica la distancia de la caída y la superficie de impacto además de cualquier otra situación que se considere pertinente.

PENETRACIÓN DE PROYECTILES Muchos objetos son capaces de producir lesiones penetrantes. Estas varían desde las hojas de las sierras industriales que se rompen a una velocidad extremadamente alta, hasta los cuerpos extraños aventados por las podadoras de césped. La mayoría de estos objetos arrojados son capaces de penetrar el tórax o el abdomen. Sin embargo, las formas más comunes de lesiones penetrantes en la sociedad americana se deben a cuchillos y armas de fuego. La gravedad de una lesión por cuchillo depende del área anatómica penetrada, la longitud de la hoja y el ángulo de penetración (ver Figura 1-13). Recuerde, una herida penetrante en el abdomen superior puede causar lesión de órganos torácicos y las lesiones penetrantes por debajo del cuarto espacio intercostal pueden penetrar el abdomen. La regla de oro para las heridas por «arma blanca» o «punzantes» (cuchillos o navajas) que todavía están incrustadas es: No retire el cuchillo o navaja. La mayoría de las lesiones penetrantes infligidas por armas de fuego se deben a pistolas, rifles y escopetas. Factores importantes a obtener, si es posible, son el tipo de arma, calibre y la distancia desde la cual el arma fue disparada.

Figura 1-13 Heridas punzantes.

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INFORMACIÓN UTIL SOBRE BALÍSTICA Calibre: Diámetro interno del cañón, y corresponde a la munición usada para el arma en particular. Rallado o Estrías: serie de surcos en espiral en la superficie interna del cañón de algunas armas. El rallado le permite al proyectil un giro estable. Munición: casco o casquillo, fulminante o detonador, pólvora y la ojiva. Construcción de la bala: usualmente es una aleación de plomo sólido y puede tener una cubierta parcial o total de cobre o acero. La forma puede ser redondeada, plana, cónica o puntiaguda. La nariz de la bala puede ser blanda o hueca (para expansión o fragmentación).

BALÍSTICA DE LAS HERIDAS Puesto que la energía cinética (energía cinética = ½ masa multiplicada por la velocidad2) producida por un proyectil depende principalmente de la velocidad, las armas se clasifican como de alta y baja velocidad. Las armas con velocidades menores de 2,000 pies/segundo se consideran de baja velocidad e incluyen esencialmente a todas las pistolas (revólver) y algunos rifles. Las lesiones por estas armas son mucho menos destructivas que las producidas por aquellas con proyectiles que exceden dicha velocidad. Las armas de baja velocidad también son capaces de producir lesiones fatales, dependiendo del área impactada. Todas las heridas por armas de alta velocidad traen consigo el factor adicional de la presión hidrostática. Este factor por sí solo puede aumentar la lesión. Los factores que contribuyen al daño tisular incluyen: 1. Tamaño del proyectil. Entre más grande sea la bala, mayor la resistencia, y más grande el trayecto. 2. Deformidad del proyectil. La nariz hueca y suave se aplasta al impacto, lo que resulta en una mayor superficie involucrada. 3. Semicamisa. La camisa o recubrimiento se expande y se agrega a la superficie. 4. Tumbo o Rodamiento (Tumbling). Causa un trayecto más ancho de destrucción. 5. Desviación (Yaw). El proyectil puede oscilar vertical y horizontalmente con respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie más grande frente a los tejidos. La herida se compone de tres partes: 1. Herida de entrada.

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2. Herida de salida. No toda herida de entrada presenta herida de salida, y en ocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentación del hueso y del proyectil; generalmente, la herida de salida es más grande y tiene bordes mal definidos o irregulares (ver Figura 1-14). 3. Herida interna. Los proyectiles de baja velocidad producen lesión principalmente por daño tisular debido al contacto con el proyectil; los proyectiles de alta velocidad producen daño por contacto tisular y transferencia de la energía cinética a los tejidos adyacentes (ver Figura 1-15). El daño se relaciona con: a) Ondas de choque b) Cavidad temporal, la cual es de 30 a 40 veces el diámetro de la bala y crea inmensas presiones tisulares c) Pulsación de la cavidad temporal, que crea cambios de presión en los tejidos adyacentes.

Figura 1-14 Comparación de heridas de entrada y salida. Generalmente el daño producido es proporcional a la densidad del tejido. Los órganos de alta densidad como el hueso y el hígado están expuestos a más daño que los órganos menos densos como los pulmones. Un factor clave a recordar es que una vez que la bala ha entrado al cuerpo, su trayecto no siempre será en línea recta. Cualquier paciente con un impacto por proyectil de arma de fuego en la cabeza, tórax o abdomen debe ser trasladado inmediatamente. El personal al que se le haya disparado mientras vestía un chaleco protector antibalas debe ser manejado con precaución; esté al pendiente de la posibilidad de contusión cardiaca o de otros órganos. En las heridas por escopeta, la lesión está determinada por la energía cinética al momento del impacto, la cual está influenciada por: 1. Pólvora

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2. Tamaño de las municiones (perdigones o postas) 3. Diámetro de la boca del cañón 4. Distancia al blanco La velocidad y la energía cinética se disipan rápidamente conforme se recorre la distancia. A 36 metros la velocidad es la mitad de la que tenía de inicio a nivel del cañón.

Figura 1-15 Lesiones de alta versus baja velocidad.

LESIONES POR EXPLOSIÓN Las lesiones por explosión en este país ocurren primordialmente en escenarios industriales como elevadores de grano y explosiones de gases residuales. Sin embargo, como la amenaza de la actividad terrorista no puede considerarse poco remota, el manejo de las lesiones por explosión debe agregarse al entrenamiento y acervo del BTLS. El mecanismo de lesión por explosión se debe a tres factores: 1. Primario: explosión inicial u onda expansiva 2. Secundario: la víctima es golpeada por material propulsado por la fuerza de

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la explosión 3. Terciario: el cuerpo es arrojado y se impacta contra el suelo o contra otro objeto Las lesiones debidas a la onda expansiva primaria afectan casi exclusivamente a los órganos que contiene aire. El sistema auditivo usualmente cursa con ruptura de la membrana timpánica. Las lesiones pulmonares pueden incluir el neumotórax, hemorragia parenquimatosa, y especialmente, ruptura alveolar. La ruptura alveolar puede causar émbolos de aire que pueden manifestarse con síntomas extraños del sistema nervioso central. Las lesiones del tracto gastrointestinal pueden variar desde leves contusiones intestinales y gástricas hasta ruptura franca (ver Figura 1-16). Siempre sospeche de lesión pulmonar en una víctima de lesión por explosión. Las lesiones debidas a los factores secundarios son similares a las discutidas previamente, y las lesiones terciarias son casi las mismas que las esperadas al ser expulsado desde un automóvil.

Figura 1-16 Lesiones por Explosión.

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RESUMEN Usted debe identificar el mecanismo de lesión y considerarlo como parte del manejo integral del paciente traumatizado. ¿Qué sucedió? ¿Qué tipo de energía fue aplicada? ¿Cuánta energía fue transmitida? ¿Qué parte del cuerpo fue afectada? Si hubo algún CVM, debe considerar las características del choque así como la evaluación del interior y exterior del vehículo en busca de daños. Los accidentes con tractores requieren de estabilización cuidadosa de la máquina para prevenir lesiones secundarias al paciente. Las caídas requieren la identificación de la altura, superficie de impacto y la posición del paciente al impacto. Las heridas por arma blanca (puñaladas) requieren el conocimiento de la longitud del instrumento así como del ángulo con que entró al cuerpo. Cuando evalúe a una víctima herida por arma de fuego necesita conocer el arma, calibre y la distancia desde donde fue disparada. Esta información relacionada al evento de alta energía (por ejemplo caídas, daño al vehículo) también es importante para el médico de emergencias. Asegúrese no solo de anotar sus hallazgos sino también de dar un reporte verbal a su llegada al médico de la sala de urgencias o al cirujano de trauma. Con este conocimiento y un alto índice de sospecha, le podrá dar al paciente la mayor probabilidad de sobrevivir. BIBLIOGRAFÍA 1. Greenberg, M. I. “Falls from Heights”, Journal of the American College of Emergency Physicians Emergency Procedures, Vol. 7 (Agosto 1978), pp. 300-301. 2. Huekle, D. F., y J. W. Melvin. “Anatomy, Injury, Frequency, Bio-mechanical Human Tolerance”, Society of Automotive Engineers, Technical paper No. 80098, February 1980. 3. McSwain, N. E., Jr. “Kinematics of Penetrating Trauma”, Journal of PreHospital Care, Vol. 1 (Octubre 1984), pp. 10-13. 4. McSwain, N. E., Jr., Pre-Hospital Trauma Life Support, 2da. Ed., pp. 1-40, Akron, Ohio: Emergency Training, 1990. 5. National Highway Traffic Safety Administration. Occupant Protection Facts. Washington, D.C.: National Center for Statistics and Analysis, U.S. Department of Transportation, Junio 1989.

Capítulo

Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma John E. Campbell, M.D., y Walt Alan Stoy, Ph.D., EMT-P

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Establecer el propósito de cada estadio de un servicio de ambulancia. 2. Explicar las acciones preliminares que deben realizarse antes de aproximarse al paciente. 3. Mencionar las prioridades de la evaluación. 4. Describir cuándo puede interrumpirse la evaluación primaria de trauma. 5. Describir cuándo deben hacerse las intervenciones críticas y dónde realizarlas. 6. Identificar cuáles pacientes tienen condiciones críticas y cómo deben manejarse. 7. Mencionar la información crítica necesaria para las evaluaciones primaria y secundaria de trauma.

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Es muy triste ver una vida que se pierde, especialmente si ocurre porque el tratamiento instituido no fue suficiente o se aplicó demasiado tarde. Para el paciente con una lesión severa, el tiempo resulta esencial. La relación directa entre la hora del tratamiento definitivo (quirúrgico) y la sobrevida de los pacientes de trauma fue primero descrita por el Dr. R. Adams Cowley de la famosa Unidad de Trauma y Shock de Baltimore, Maryland. Él descubrió que cuando los pacientes con lesiones severas podían tener acceso a los quirófanos dentro del término de una hora, se lograba la tasa más alta de supervivencia (aproximadamente 85%). Esto lo bautizó como “la hora dorada”. Usted está utilizando minutos de la “hora dorada” por cada acción realizada antes de que el paciente llegue a la sala de operaciones. Esto significa que cada acción debe tener el propósito de salvar la vida. No solo se debe reducir la evaluación y la resucitación a los pasos más críticos y eficientes, sino también se debe desarrollar el hábito de evaluar y tratar todo paciente de trauma de manera planeada, con carácter lógico y secuencial. Para lograr estos objetivos, tenga en mente los siguientes conceptos cuando se aproxime a los pacientes lesionados: 1. Los pacientes de trauma no se “tratan” en el campo o en la escena. Los pacientes se tratan en la sala de urgencias o en el quirófano. En el campo solo se realizan intervenciones críticas. 2. La mayoría de las muertes previsibles por trauma se deben a que el paciente no llega a la sala de operaciones con la suficiente rapidez para salvarse. Por lo tanto, el cuidado de trauma requiere el más eficiente empleo del tiempo y del transporte del paciente al hospital más apropiado lo antes posible. Siendo la primera persona que trata al paciente, Usted es una pieza crítica del sistema de servicios médicos de emergencia (SME). El pronóstico del paciente depende de la velocidad, juicio y habilidad de sus acciones. La “hora dorada” comienza cuando la víctima ha sido lesionada, no cuando los SME arriban a la escena. Los minutos perdidos antes del arribo de los SME son de igual importancia que los minutos perdidos debido a acciones desorganizadas en la escena. Es de vital importancia manejar cada minuto del proceso de rescate de manera rápida y eficiente, comenzando por la llamada al servicio. Sin embargo, el manejo rápido no significa simplemente conducir a alta velocidad para llegar al sitio, aventar al paciente en la parte trasera de la ambulancia y correr hacia la sala de urgencias más cercana. Usted puede aumentar la posibilidad de supervivencia del paciente realizando de manera apropiada ciertas actividades durante los seis estadios de una llamada de ambulancia (ver figura 2-1). Los seis estadios de una llamada de ambulancia son: 1. PREDESPACHO: Este es el primer — y desafortunadamente el más ignorado — estadio del cuidado prehospitalario. Usted no puede proveer de un cuidado para salvar vidas si no puede encontrar el sitio del accidente, si no conoce la ruta más corta, o si la ambulancia o vehículo de rescate no está listo para responder. Antes de responder a un servicio, Usted y sus compañeros deben conocer su área de servicio para poder seleccionar la ruta más rápida y segura hacia la

Capítulo Dos

escena. Debe conocerse una ruta alterna para en caso de que las condiciones del tráfico, clima u otros eventos, hagan imposible viajar por la ruta más cercana. El conducir más rápido el vehículo no compensa la falta de habilidades para leer un mapa. Entre servicios Usted debe preparar el vehículo y el equipo esencial para la siguiente llamada.

Figura 2-1 Los seis estadios de un servicio de ambulancia. 2. DESPACHO: La tripulación de rescate debe tener la información apropiada para responder de manera rápida a la llamada: a) La naturaleza exacta de la llamada: Detalles en relación con lo sucedido. ¿Cuántas víctimas reales o potenciales existen?. ¿Existen peligros en la escena?. ¿Se requiere de equipo especial?. b) La ubicación exacta de la llamada: Se debe hacer énfasis en esto. Si no se puede obtener una dirección exacta, obtenga información lo más precisa posible para orientarse. c) Un número de teléfono a dónde llamar: Esto puede resultar de gran valor si tiene problemas para localizar la escena del accidente. Las unidades equipadas con radio-teléfono o teléfono celular pueden llamar directamente a la escena mientras van en camino. 3. TRASLADO A LA ESCENA: Una respuesta rápida pero cuidadosa, con uso de buen juicio

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en relación con la ruta más rápida, debe ser la base de la respuesta a la escena. Si se requiere, obtenga más información del despachador (o de una llamada a la escena) para que en ruta puedan tomarse decisiones con respecto a la necesidad de ayuda y equipo adicional. 4. ACCIONES EN LA ESCENA: Tenga en mente la seguridad de la escena y valore de manera rápida la situación al llegar. Evalúe, resucite y empaquete al paciente usando las prioridades de evaluación de pacientes de BTLS. El enfoque del curso BTLS es sobre este estadio de la llamada de ambulancia. 5. TRASLADO AL HOSPITAL: Seleccione la ruta y el hospital más apropiado de acuerdo a sus protocolos locales. El proveedor más experimentado debe permanecer al lado del paciente y efectuar intervenciones y monitoreo continuo. Notifique a la dirección médica si las condiciones del paciente se deterioran durante el transporte, además notifique a la unidad receptora el tiempo estimado de arribo y cualquier necesidad especial. Es importante comunicarse con la dirección médica lo antes posible. De manera frecuente, los miembros críticos de un equipo de trauma (cirujanos, personal de quirófanos, etc.) deben ser llamados para acudir al hospital. Los minutos perdidos esperando a que llegue el médico apropiado pueden ser tan fatales como los perdidos esperando a que llegue el personal prehospitalario. 6. ACCIONES EN EL HOSPITAL: Se debe seguir proporcionando el cuidado hasta que el personal de la sala de urgencias asuma la responsabilidad del paciente; nunca deje a un paciente solo y sin atención. Reporte la información pertinente del paciente a la enfermera o al médico encargado. Esta debe incluir una descripción de la escena, mecanismos de lesión, lesiones observadas y sospechadas, procedimientos realizados y cambios en la condición del paciente. Permanezca disponible el tiempo que sea necesario. Cuando ya no sea requerido para la atención del paciente, complete su reporte escrito (ver Apéndice C) e inmediatamente prepare su vehículo para regresar nuevamente al servicio activo.

EVALUACIÓN DE TRAUMA La evaluación de trauma en la escena comienza con ciertas acciones antes de aproximarse al paciente. Si no se realizan estas acciones preliminares se pone en riesgo su vida y la del paciente. ACCIONES PRELIMINARES EN LA ESCENA VALORACIÓN DE LA ESCENA 1. Revise la escena en busca de peligros. ¿Está la ambulancia o el vehículo de rescate estacionado en el lugar más seguro?. ¿Es seguro acercarse al paciente?. Si la escena no es segura, ¡hágala segura o no se acerque!. ¿Requiere el paciente de una movilización inmediata debido a los peligros?. No se ponga en peligro actuando impulsivamente — ¡piense antes de actuar!.

Capítulo Dos

¿Se requiere equipo especial (ropa o equipo de penetración, equipo de respiración) para acercarse al paciente?. 2. Note el número de pacientes. a) Si hay más de un paciente, solicite más ambulancias en este momento. Generalmente se requiere de una ambulancia por cada paciente con lesión severa. Si hay muchos pacientes, notifique a la dirección médica para que se inicie el protocolo de desastres. b) ¿Se tiene identificados a todos lo pacientes?. Si el paciente está inconsciente y nadie presenció el accidente, busque pistas (libros escolares, bolsa de pañales, listados de pasajeros en vehículos comerciales) para confirmar si puede haber más pacientes. Evalúe cuidadosamente la escena en busca de otros pacientes. Esto es especialmente importante de noche o cuando existe pobre visibilidad. 3. Note el mecanismo de lesión. 4. ¿El paciente requiere extracción?. ¿Se requiere equipo especial de extracción?. EQUIPO ESENCIAL: Si es posible, lleve todo el equipo esencial a la escena. Esto evita la pérdida de tiempo al regresar al vehículo. Recuerde cambiar de guantes entre cada paciente. El siguiente equipo siempre es necesario para los pacientes de trauma: 1. Tabla larga con dispositivo de inmovilización de cabeza adherido. 2. Dispositivo de inmovilización cervical. 3. Equipo de oxígeno y para la vía aérea (incluye unidad de succión). 4. Mochila o Botiquín de Trauma (vendas, baumanómetro, estetoscopio). 5. Equipo de protección personal (lentes o protector facial, guantes de hule, considerar uso de bata y mascarilla en situaciones de alta contaminación). EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PRIORIDADES DE MANEJO Comience primero evaluando a las víctimas más severamente lesionadas — a menos que existan múltiples víctimas, en cuyo caso utilice los protocolos para incidentes con múltiples víctimas (IMV). Sea rápido, pero cuidadoso y gentil. El manejo rudo agrava las lesiones. Para utilizar el tiempo con mayor eficacia, la evaluación y el manejo del paciente prehospitalario se divide en cuatro pasos, y cada uno de ellos contiene ciertas prioridades. Estas prioridades son la base de sustento del cuidado de trauma. EVALUACIÓN PRIMARIA DE TRAUMA: Esta es una evaluación rápida para determinar las condiciones que amenazan la vida. La información aquí obtenida se usa para tomar decisiones acerca de las intervenciones críticas y el tiempo de transporte. Esta evaluación debe completarse en 2 minutos o menos y es tan importante que nada la debe interrumpir, excepto la obstrucción de la vía aérea o el paro cardiaco. La dificultad respiratoria (excepto la obstrucción) no es una indicación para interrumpir la evaluación primaria, ya que la causa de la dificultad respiratoria

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generalmente se detecta durante la exploración del tórax. Cualquier sangrado abundante debe ser controlado en este momento. Las prioridades que debe recordar mientras realiza la evaluación primaria son: 1. Panorama general del paciente mientras se aproxima a él 2. Evaluar la vía aérea, controlar la columna cervical y determinar el nivel de consciencia (NDC) inicial 3. Evaluar la respiración 4. Evaluar la circulación 5. Examinar brevemente el abdomen, la pelvis y las extremidades INTERVENCIONES CRÍTICAS Y DECISIÓN DE TRANSPORTE: Al completar la evaluación primaria se tiene la suficiente información disponible para decidir si existe una situación crítica. Los pacientes con situaciones críticas de trauma se transportan inmediatamente. La mayor parte del tratamiento se dará durante el transporte. Ciertas intervenciones deben hacerse en la escena (intento de remoción de obstrucción de la vía aérea, detener un sangrado importante, sellar una herida succionante del tórax, descomprimir un neumotórax a tensión, etc.), pero la mayoría de los tratamientos deben esperar hasta que el paciente esté en la ambulancia y se haya iniciado el transporte. Los minutos de la “hora dorada” del paciente deben usarse de manera sabia — el paciente crítico generalmente no tiene minutos para desperdiciar. EVALUACIÓN SECUNDARIA DE TRAUMA: La evaluación secundaria de trauma es una exploración rápida y detallada para detectar todas las lesiones, tanto las obvias como las potenciales. Esta evaluación también establece el punto de referencia para las decisiones de tratamiento que habrán de tomarse. Es importante registrar la información obtenida durante esta evaluación. A los pacientes en estado crítico siempre se les realizará ésta evaluación durante el transporte. Si la evaluación primaria no ha revelado una condición crítica, la evaluación secundaria podrá hacerse en la escena. Aunque los pacientes aparenten estabilidad, la evaluación secundaria en la escena debe tomar menos de 5 minutos, si es posible. Las prioridades en la evaluación secundaria de trauma son: 1. Signos vitales 2. Antecedentes del paciente y el evento traumático 3. Revisión de cabeza a pies (incluyendo aspectos neurológicos) 4. Vendajes y ferulaciones adicionales 5. Monitoreo continuo CUIDADO CRÍTICO Y REEVALUACIÓN: Esto incluye los procedimientos críticos realizados en la escena y durante el transporte, la reevaluación del paciente, así como la comunicación con la dirección médica. La reevaluación es un examen abreviado para valorar los cambios en la condición del paciente.

Capítulo Dos

Las prioridades en la reevaluación son: 1. Nivel de consciencia 2. Revisión de la vía aérea 3. Respiración 4. Pulso, presión sanguínea, color/temperatura de la piel 5. Revisión del abdomen 6. Evaluación enfocada a las lesiones 7. Revisión de las intervenciones

EVALUACIÓN DEL PACIENTE USANDO EL PLAN DE PRIORIDADES EVALUACIÓN PRIMARIA Una vez que se determina que resulta seguro aproximarse al paciente, la evaluación debe proceder de manera rápida (en menos de 2 minutos) y suave. Recuerde que nada interrumpe la evaluación primaria de trauma, excepto el tratamiento de la obstrucción aérea o el paro cardiaco. A menos que se retrase por la extracción del paciente, la duración total en la escena debe ser menor a 10 minutos. Para pacientes críticos, la meta debe ser permanecer en la escena 5 minutos o menos. PANORAMA GENERAL DE LA SITUACIÓN DEL PACIENTE MIENTRAS SE APROXIMA A ÉL: Usted debe evaluar la situación del paciente aún antes de llegar a su lado. ¿Está alerta el paciente o presenta alguna dificultad?. ¿Tiene lesiones obvias o aparentes?. Este panorama general obtenido mientras se aproxima, puede darle a Usted el sentido de urgencia de la situación. No importa lo grave o grotesca que pueda aparentar la situación, no varíe la forma de realizar la evaluación primaria. Si Usted se salta pasos, dejará de detectar lesiones. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA, CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL, NIVEL DE CONSCIENCIA INICIAL: La evaluación comienza inmediatamente, aún si el paciente está siendo extraído. La extracción no debe interferir con el cuidado del paciente. El líder del equipo debe acercarse al paciente desde la parte frontal (cara a cara — para que no tenga que voltear la cabeza para verlo). Un segundo rescatador, de inmediato, gentilmente, pero con firmeza, estabiliza el cuello en posición neutral. El líder del equipo tal vez tenga inicialmente que estabilizar el cuello del paciente si no se encuentra otro rescatador disponible. El rescatador encargado de la estabilización del cuello no debe liberarlo hasta ser relevado o se haya aplicado un dispositivo adecuado de estabilización. El líder del equipo debe decirle al paciente, “Estamos aquí para ayudarle. ¿Qué sucedió?. La respuesta del paciente provee información inmediata acerca de la vía aérea y el nivel de consciencia. Si el paciente responde de manera apropiada a los cuestionamientos, Usted puede asumir que la vía aérea está permeable y que su nivel de consciencia es normal. Si el paciente no puede hablar o está inconsciente, debe reali-

Evaluación y Manejo Inicial del Paciente

zarse una evaluación adicional de la vía aérea. Vea, escuche y sienta el movimiento del aire. Abra la boca del paciente y libere la vía aérea si es necesario. Si la vía aérea está obstruida, utilice un método apropiado para abrirla, antes de terminar la evaluación primaria (ver Figura 2-2). Debido al peligro siempre presente de lesión espinal, nunca extienda el cuello para abrir la vía aérea del paciente de trauma. Los pacientes con dificultad respiratoria o con alteración del nivel de consciencia (NDC) se encuentran en la categoría de “cargar y llevar”. Todos los pacientes con disminución del NDC y síndrome de herniación (se verá más adelante en otro capítulo) deben hiperventilarse (24 por minuto) si el paciente lo permite. El rescatador colocado a la cabeza del paciente puede emplear las rodillas para inmovilizar el cuello, liberando de esta manera sus manos para aplicar oxígeno o asistir la ventilación con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla (ver Figura 2-3). Esto constituye otra razón para tener todo el equipo a cercano alcance. Cuando asista o provea de ventilaciones, asegúrese que el paciente no solo recibe una frecuencia ventilatoria adecuada, sino también un volumen apropiado. Todos los pacientes con trauma multisistémico deben recibir un aporte adicional de oxígeno a flujo alto.

Figura 2-2 Abriendo la vía aérea usando el levantamiento mandibular modificado. Mantenga la estabilización en línea mientras empuja sobre los ángulos de la mandíbula con los pulgares.

EVALUAR LA RESPIRACIÓN Y LA CIRCULACIÓN: Usted puede evaluar la respiración y la circulación al mismo tiempo. Para hacer esto, coloque su mano sobre el cuello del paciente

Capítulo Dos

para palpar el pulso mientras simultáneamente coloca la otra mano sobre el tórax para contar las respiraciones. Se puede obtener mucha información valiosa al realizar esta evaluación de manera correcta. (Recuerde que si el paciente no respira, inmediatamente administre dos insuflaciones y luego busque el pulso carotideo. Si no hay pulso presente, inicie la resucitación cardiopulmonar). Después de que el cuello ha sido inmovilizado (si es necesario) y la vía aérea ha sido abierta con una maniobra de levantamiento mandibular modificado, proceda con la evaluación de la respiración y la circulación de la siguiente manera:

Figura 2-3 El uso de las rodillas para mantener la inmovilización del cuello, le permitirá liberar las manos para asistir la ventilación. 1. Coloque su oído sobre la boca del paciente para que pueda valorar tanto la frecuencia como la calidad de la respiración. ¿La respiración es rápida (más de 24 por minuto) o lenta (menos de 8 por minuto)?. ¿El paciente intercambia una adecuada cantidad de aire?. Utilice la técnica de Ver, Escuchar y Sentir. Vea el movimiento del tórax (o abdomen), escuche el sonido que produce el movimiento de aire y sienta tanto al movimiento del aire sobre su mejilla como el movimiento del tórax con su mano. Cualquier anormalidad de la respiración debe alertarle a buscar las causas, así como a administrar oxígeno y posiblemente asistir la ventilación (ver Tabla 2-1). El rescatador en la cabeza puede aplicar la mascarilla no recirculante o el dispositivo de bolsa-válvula (mientras estabiliza el cuello con las rodillas) sin interrumpir la evaluación.

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NORMAL

ANORMAL

ADULTO 12-20 NIÑO PEQUEÑO 15-30 INFANTE 25-50

ADULTO <8 Y >24 NIÑO PEQUEÑO <10 Y >35 INFANTE <25 Y >60

Tabla 2-1 Frecuencias Respiratorias Normales y Anormales. 2. Tan pronto como haya evaluado la frecuencia y calidad de la respiración, note la frecuencia y la calidad del pulso carotideo y compárelo con su evaluación del pulso radial (braquial en niños pequeños). Pase ahora a evaluar la temperatura/color de la piel. Esta información, combinada con el nivel de consciencia (NDC), es la mejor manera de evaluar de manera temprana el estado circulatorio y la presencia del estado de shock. Las siguientes generalizaciones con respecto a la presión sanguínea no han sido científicamente comprobadas, pero aparentan ser verídicas con base en la experiencia. Si el pulso está presente en el cuello y la muñeca, la presión sanguínea es mayor a 80 mmHg (puede ser normal; juzgue de acuerdo a la fuerza del pulso — no es hora aún de emplear el baumanómetro). Si el pulso está presente en el cuello pero no en la muñeca, la presión sanguínea se encuentra entre 60 y 80 mmHg. Esto sugiere un estado de shock tardío. Aún cuando el pulso esté presente y sea fuerte en el cuello y en la muñeca, Usted puede ser capaz de diagnosticar un estado de shock temprano mediante otros signos. Otros signos de shock incluyen una frecuencia cardiaca acelerada (más de 100 por minuto), piel fría y sudorosa, apariencia pálida, confusión, debilidad o sed. Recuerde, el paciente con shock espinal puede no encontrarse pálido, frío o sudoroso, y no tendrá aceleración del pulso. El paciente con shock espinal tendrá una presión sanguínea baja y parálisis. 3. Después de evaluar la respiración y el pulso, rápidamente evalúe (vea y sienta) el cuello en busca de lesiones (cambios de coloración, edema o enfisema subcutáneo) y observe si las venas del cuello están planas o distendidas y si la tráquea se encuentra en la línea media. Usted puede aplicar un collarín rígido de extracción en este momento. Nota: Si el líder del equipo elige estabilizar el cuello, esta tarea debe ser transferida a otro rescatador en este momento. 4. Ahora vea, sienta y escuche el tórax. Si existe cualquier dificultad con la respiración, el tórax debe exponerse para su revisión. Busque deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, movimientos paradójicos, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAPP-BLS). Sienta en busca de sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitación (TIC). Note si las costillas se elevan con la respiración o si solo existe respiración diafragmática. Ahora escuche con el estetoscopio si los sonidos respiratorios son iguales bilateralmente. Escuche con el estetoscopio en la parte lateral del tórax aproximadamente a nivel del cuarto espacio intercostal en la línea medio-axilar de un lado, y luego inmediatamente compárelo con el otro lado. Una alternativa es escuchar en el tórax anterior aproximadamente en el segundo espacio intercostal en ambos

Capítulo Dos

lados. La determinación importante es si los sonidos respiratorios están presentes y son iguales en ambos lados. Si los sonidos respiratorios no son iguales (disminuidos o ausentes en un lado), Usted debe percutir el tórax para determinar si existe la presencia de un neumotórax a tensión o un hemotórax. Si se encuentran anormalidades en la exploración del tórax (herida abierta de tórax, tórax inestable, dificultad respiratoria), realice la intervención apropiada para el caso (sellar una herida abierta, estabilizar con la mano un segmento inestable, dar oxígeno, asistir la ventilación, descomprimir un neumotórax a tensión). REVISAR EL ABDOMEN, LA PELVIS Y LAS EXTREMIDADES 1. Rápidamente exponga y vea el abdomen (distensión, contusiones, abrasiones, penetraciones) y gentilmente palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensibilidad/dolor al tacto. 2. Revise de manera rápida la pelvis. Busque deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAP-BLS). Palpe buscando sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitación, presionando sobre la sínfisis y comprimiendo ambas crestas ilíacas. 3. Examine ambas extremidades inferiores, así como las superiores buscando DCAP-BLS. Palpe en busca de TIC y el pulso, función motora y sensibilidad (PMS). 4. Detenga cualquier sangrado activo. Si tiene un equipo de tres rescatadores, el tercero debe haber hecho esto con anticipación, o por lo menos haber comenzado a hacerlo. La mayoría de los sangrados pueden detenerse mediante presión directa; utilice gasas y vendajes elásticos. Las férulas neumáticas o el pantalón neumático antishock (PASG en inglés) puede usarse para taponar el sangrado. Los torniquetes pueden requerirse en muy raras ocasiones. En el pasado se ha enseñado que sobre cualquier apósito oclusivo empapado en sangre deben colocarse más apósitos, pero en algunos casos esto permite que exista más sangrado. Si se llega a empapar de sangre un apósito, retírelo una vez y vuelva a cubrir con otro apósito para asegurarse que la presión directa se realiza sobre el sitio de sangrado. Es importante reportar este sangrado excesivo al médico que recibe. No utilice pinzas para detener hemorragias; esto puede dañar otras estructuras (los nervios están presentes a lo largo de las arterias). En este momento, tiene Usted suficiente información para determinar las situaciones críticas de trauma que debe considerarse como de “cargar y llevar” (traslado rápido). INTERVENCIONES CRÍTICAS Y DECISIÓN DE TRANSPORTE Para decidir si el paciente cae en la categoría de “cargar y llevar”, Usted debe determinar si presenta cualquiera de las siguientes lesiones o condiciones críticas:

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1. Lesión en cabeza con alteración del nivel de consciencia 2. Obstrucción de la vía aérea no resuelta con métodos mecánicos (pe. barrido digital, aspiración, pinzas o compresiones abdominales) 3. Condiciones que posiblemente producen respiración inadecuada a. Gran herida succionante de tórax b. Gran segmento inestable c. Neumotórax a tensión d. Lesión contusa importante en tórax 4. Paro cardiopulmonar de origen traumático 5. Shock a. Hemorrágico b. Espinal c. Contusión miocárdica d. Taponamiento cardiaco Esta lista puede simplificarse aún más hacia condiciones basadas en signos y síntomas: 1. Nivel de consciencia disminuido 2. Respiración anormal 3. Circulación anormal (shock) 4. Signos o condiciones que rápidamente producen shock a. Abdomen sensible (dolor) y distendido b. Inestabilidad pélvica c. Fracturas bilaterales de fémur Si el paciente tiene alguna de las condiciones críticas descritas anteriormente, transfiéralo de inmediato a una tabla larga, revisando la región posterior del cuerpo mientras realiza el rodamiento. Aplique oxígeno, transfiéralo a la ambulancia (si está disponible) y transpórtelo rápidamente a la sala de urgencias más cercana y apropiada. Los procedimientos para salvar la vida pueden requerirse, pero no deben retrasar el transporte. Existen muy pocos procedimientos que deben realizarse en la escena: manejo de la vía aérea, control de un sangrado abundante, sellado de una herida succionante de tórax, estabilización manual de un segmento inestable, descompresión un neumotórax a tensión e inicio de la RCP. Sin embargo, la mayoría de los procedimientos se reservan para realizarlos durante el transporte. Considere cualquier procedimiento en la escena contra el tiempo que le tomará realizarlo. Recuerde, Usted está gastando minutos de la hora dorada del paciente; asegúrese que el procedimiento vale la pena. Los procedimientos que no salvan la vida como ferular o vendar, no deben retrasar el transporte. Asegúrese de llamar a la dirección médica lo más temprano posible para que el hospital esté preparado para el arribo del paciente. Si la evaluación primaria no identifica una situación crítica de trauma, Usted debe transferir al paciente a la tabla larga (revise la región posterior) y proceder con la evaluación secundaria. Existen excepciones: 1. Considere el mecanismo de lesión antes de decidir si el paciente está estable. 2. A los pacientes no críticos se les deberá ferular sus fracturas antes de moverlos hacia la tabla larga.

Capítulo Dos

EVALUACIÓN SECUNDARIA Al paciente crítico se le realiza este examen durante el transporte al hospital mientras que al paciente que aparenta estar estable se le realiza en la escena. Aún si el paciente parece estable y Usted decide realizar esta exploración en la escena, trate de no permanecer por más de 10 minutos en el lugar. Los pacientes “estables” puede convertirse rápidamente en pacientes “inestables”. 1. Registre los signos vitales — pulso, respiraciones y presión sanguínea (obtenga mediciones exactas — cuente por 30 segundos y multiplique por 2; use el baumanómetro en este momento). 2. Obtenga un historial de la lesión (su compañero puede haber ya realizado esto): a. Observación personal b. Transeúntes c. Paciente. Busque un dispositivo de alerta médica en pacientes inconscientes. Obtenga un historial SAMPLE en pacientes conscientes: S — Síntomas A — Alergias M — Medicamentos P — Previas enfermedades (historial médico pasado u otras enfermedades) L — La última comida (última ingesta oral, alimento sólido o líquido) E — Eventos que precedieron al accidente 3. Realice un examen de cabeza a pies con mayor detalle. La exploración debe incluir inspección, auscultación, palpación y a veces percusión. a. Comience en la cabeza buscando DCAP-BLS, ojos de mapache, signo de Battle y drenaje de sangre o líquido de los oídos o nariz. Evalúe nuevamente la vía aérea. b. Revise nuevamente el cuello. Busque DCAP-BLS, venas distendidas del cuello o desviación de la tráquea. Revise otra vez el pulso. Si aún no se ha hecho, coloque un dispositivo de inmovilización cervical en este momento. c. Vuelva a revisar el tórax. Asegúrese que los sonidos respiratorios están aún presentes y son iguales en ambos lados. Revise el sellado sobre cualquier herida abierta. Asegúrese que cualquier segmento inestable está estabilizado (la estabilización manual es adecuada hasta que se encuentre en la ambulancia). d. Realice una exploración del abdomen. Busque signos de trauma contuso o penetrante. Sienta en busca de sensibilidad al tacto. No pierda tiempo escuchando los ruidos intestinales (peristalsis). Si el abdomen se muestra doloroso ante la presión gentil, Usted puede esperar que el paciente está sangrando internamente. Si el abdomen está distendido además de doloroso, se puede esperar un shock hemorrágico de manera rápida.

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e. Evalúe la pelvis y las extremidades. Busque DCAP-BLS y TIC. Asegúrese de revisar y registrar PMS en todas las fracturas. Haga esto antes y después de alinear cualquier fractura. Las fracturas anguladas de las extremidades superiores generalmente se ferulan tal como se encuentran. La mayoría de las fracturas de las extremidades inferiores se alinean con gentileza mediante férulas de tracción o neumáticas. Los pacientes críticos deben ferularse durante el transporte. 4. Realice un breve examen neurológico. a. Nivel de consciencia (AVDI): A — Alerta V — responde a estímulo verbal D — responde al dolor I — inconsciente b. Motora: ¿Puede el paciente mover sus dedos de manos y pies? c. Sensorial: ¿Puede sentir cuando le tocan los dedos? ¿Responde el paciente inconsciente al pellizcarle los dedos?. d. Pupilas: ¿Son iguales o desiguales?. ¿Responden a la luz?. El examen neurológico es muy simple, pero frecuentemente se olvida. Proporciona información importante que sirve de punto de partida y que puede emplearse más adelante para tomar decisiones de tratamiento. Siempre realice y registre los hallazgos del examen neurológico. 5. Si es necesario, continúe vendando y ferulando. 6. Monitorice y reevalúe continuamente al paciente. Transporte de inmediato si la evaluación secundaria revela cualquier situación crítica de trauma descrita con anterioridad, que se incluya en la categoría de “cargar y llevar”. CUIDADO CRÍTICO Y REEVALUACIÓN El cuidado crítico se refiere a todas las intervenciones y procedimientos realizados en respuesta a la evaluación que Usted realiza. Esto se refiere a los procedimientos efectuados en la escena y durante el transporte. 1. Manejo de la vía aérea. Todos los pacientes críticos de trauma deben recibir oxígeno. Considere si se requieren más intervenciones sobre la vía aérea (intubación, ventilación asistida, descompresión de neumotórax a tensión, aspiración, estabilización de tórax inestable, etc.). 2. Colocar monitor(es). Esto generalmente se hace durante el transporte a menos que exista retraso en la escena. 3. Tome decisiones en cuanto a colocar un acceso intravenoso (ver Capítulo 8). Esto siempre se realiza durante el transporte a menos que exista un retraso en la escena. 4. Vendajes y ferulaciones. A los pacientes críticos se les aplican vendajes y

Capítulo Dos

férulas durante el transporte para conservar la “hora dorada”. Entre algunas excepciones se encuentran los vendajes de presión para el control de hemorragias y aquellos para estabilizar objetos empalados. Los pacientes críticos se ferulan inicialmente con la tabla larga, y a menos que exista retraso en la escena, se les colocan otras férulas durante el transporte. La reevaluación debe realizarse cada 5 minutos en los pacientes críticos y cada 15 minutos en los pacientes estables. Esta exploración también se realiza siempre que la condición del paciente empeore o se deteriore. Registre exactamente lo que vea y lo que haga. Registre los cambios en la condición del paciente durante el transporte. Registre la hora en que se realizan las intervenciones. Cualquier situación extenuante o detalle importante debe registrarse en la sección de comentarios u observaciones del reporte escrito (revise lo relativo a la documentación en el Apéndice C). CONTACTO CON LA DIRECCIÓN MÉDICA Cuando tenga a un paciente crítico, es de extrema importancia contactar a la dirección médica lo antes posible. Toma tiempo localizar y tener a la mano al cirujano apropiado, así como al equipo de la sala de operaciones listo, y el paciente de trauma no tiene tiempo que pueda desperdiciar. Siempre notifique a la unidad receptora el tiempo estimado de arribo (TEA), la condición del paciente y cualquier necesidad especial al arribo (ver Apéndice B). RESUMEN La evaluación del paciente es la clave del cuidado de trauma. Las intervenciones requeridas no son difíciles; es el momento en que se realizan lo que a veces es crítico. Si sabe qué preguntas hacer y cómo realizar la exploración, sabrá cuándo realizar las intervenciones que pueden salvar la vida. Este capítulo ha descrito una exploración rápida, ordenada y completa del paciente de trauma, teniendo en mente las prioridades de la evaluación y del tratamiento. La práctica continua de la evaluación del paciente de la manera aquí descrita le permitirá concentrarse en el paciente más que en tratar de discernir qué hacer a continuación. La velocidad óptima se obtiene con el trabajo en equipo. El trabajo en equipo se logra con la práctica. Durante la etapa de predespacho, Usted debe planear ejercicios con regularidad con respecto a la evaluación de pacientes, y así perfeccionar el papel de cada miembro del equipo en el plan de prioridades. Las siguientes páginas contienen un breve desglose de las preguntas críticas que debe efectuar en la evaluación primaria, la secundaria y la reevaluación, así como un algoritmo para la evaluación primaria con un equipo de tres elementos.

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LÍDER DEL EQUIPO

MIEMBROS DEL EQUIPO

Valoración de la escena Mecanismo de lesión Número de pacientes ¿Se requiere ayuda adicional?

Preparar miembros para transferir al paciente

Impresión general al aproximarse Columna cervical Nivel de consciencia (NDC) A= ¿Vía aérea abierta? B= Frecuencia repiratoria y calidad. Indicar ventilar al equipo. C= Frecuencia circulatoria y calidad en el cuello y en la muñeca.

Control de columna cervical

Dar oxígeno o ventilar según se indique

Colocar Colocar tabla tablalarga larga Colocar Colocar equipo equipo de de vías vías aéreas aéreas

Control de hemorragia

en la muñeca revisar color y temperatura de la piel. Cuello DCAP-BLS ¿Distensión venosa yugular? ¿Desviación traqueal? ¿Sensible o dolor al tacto?

Retirar el casco si es necesario

Tórax DCAPP-BLS ¿Sonidos respiratorios iguales? Si hay asimetria percutir TIC Abdomen DCAP ¿Sensible o dolor tacto? ¿Es blando? ¿Es rígido?

Vendaje de heridas

Pelvis DCAP-BLS TIC Extremidades inferiores DCAP-BLS TIC PMS Extremidades superiores DCAP-BLS TIC PMS Evaluar datos obtenidos ¿Situación crítica de trauma? ¿Intervenciones críticas? Transferir a la tabla larga Exámen de región posterior

Ayudar a transferir a la tabla larga Aplicar dispositivo acojinado de inmovilización cervical

Rodamiento-DCAP-BLS

Algoritmo de Evaluación de Trauma BTLS para un equipo de 3 elementos.

Capítulo Dos

Acrónimos: NDC — nivel de consciencia AVDI — alerta, responde a estímulo verbal, responde al dolor, inconsciente DVY — distensión venosa yugular DCAPP — deformidad, contusión, abrasión, penetración, movimiento paradójico DCAP — deformidad, contusión, abrasión, penetración BLS — quemaduras, laceraciones, edemas TIC — sensible al tacto, inestabilidad, crepitación PMS — pulso, motor, sensorial EVALUACIÓN PRIMARIA Las siguientes preguntas e instrucciones críticas le proporcionarán la información necesaria para tomar las decisiones correctas. Memorícelas. Una vez aprendidas, no tendrá problemas en la evaluación de pacientes. VALORACIÓN DE LA ESCENA Vea, escuche y huela en busca de cualquier situación peligrosa para Usted y/ o para las víctimas. Piense en otras víctimas además de las que puede ver inicialmente. Pregunte al paciente y a los transeúntes. Busque evidencias de que existen otras personas. Observe el mecanismo de lesión. Vea y pregunte al paciente y a los transeúntes. Decida en este momento si requiere ayuda adicional. Base su decisión en el número de pacientes y las circunstancias. Si el paciente requiere de extracción, revise el aspecto motor y sensorial de las extremidades inferiores antes de iniciar las maniobras (a menos que el paciente se encuentre bajo peligro inmediato para lo cual se seguirá el protocolo de extracción rápida). PANORAMA GENERAL DE LA SITUACIÓN DEL PACIENTE AL APROXIMARSE Al irse aproximando, ¿cuál es la situación y condición general del paciente?

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NIVEL DE CONSCIENCIA (AVDI) Hable con el paciente conforme se aproxima. Pídale que no se mueva hasta que Usted haya completado su exploración. Asegúrele que Usted se encuentra en ese lugar para ayudarlo. Su respuesta le dará la primera información acerca del NDC y la vía aérea. Si el paciente no responde a los estímulos verbales, determine si responde al dolor o está inconsciente. Haga esto mientras procede con la evaluación primaria. Uno de sus compañeros debe estabilizar el cuello y hacerse responsable de éste y de la vía aérea hasta que el paciente sea transferido a una tabla larga y el cuello haya sido estabilizado con un collarín cervical, correas corporales e inmovilizador de cráneo. VÍA AÉREA ¿Se encuentra abierta y libre?. RESPIRACIÓN Vea, escuche y sienta para determinar si el paciente está respirando y cuál es la frecuencia y calidad de su respiración. No se debe detener a contar en este momento. Solo obtenga una apreciación general de la frecuencia y la calidad de la respiración. INSTRUCCIONES PARA LA VENTILACIÓN Ahora es el momento de indicar a su compañero (rescatador 2) la manera de asistir la ventilación. Haga que el segundo rescatador estabilice el cuello con las rodillas, liberando sus manos para utilizar la succión, la bolsa-válvula, etcétera. Ordene oxígeno para cualquier paciente con respiración anormal, lesión de cabeza o estado de shock. Asista la ventilación del paciente si se encuentra hipoventilando. CIRCULACIÓN Sienta la frecuencia y la calidad del pulso en el cuello y la muñeca. No se detenga para contar con exactitud — solo obtenga una apreciación general de la frecuencia y la calidad del pulso. Vea y sienta el color, condición y temperatura de la piel.

Capítulo Dos

CUELLO Busque DCAPP-BLS y sienta si existe sensibilidad o dolor al tacto. Vea y sienta las venas del cuello. Observe si están planas o distendidas. Vea y sienta la tráquea. Observe si está en la línea media o hay desviación. TÓRAX Busque DCAP-BLS y sienta en busca de TIC. Escuche los sonidos respiratorios en la parte alta del tórax en la línea axilar media de manera bilateral. Escuche para valorar si los sonidos respiratorios están presentes y son iguales. Si los sonidos respiratorios no son iguales, Percuta el tórax hacia en forma descendente sobre la línea axilar posterior en el lado en que se encuentran disminuidos los sonidos respiratorios. Escuche en busca de timpanismo (hiperresonancia) o matidez. ABDOMEN Observe y palpe los cuatro cuadrantes del abdomen. Busque DCAP-BLS. Sienta en busca de sensibilidad al tacto: Note si el abdomen es blando o duro (rígido). PELVIS Observe y busque DCAP-BLS y sienta en busca de TIC Presione sobre la sínfisis del pubis y hacia adentro sobre las crestas iliacas

EXTREMIDADES INFERIORES Busque DCAP-BLS. Sienta en busca de TIC y PMS.

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EXTREMIDADES SUPERIORES Busque DCAP-BLS. Sienta en busca de TIC y PMS. SANGRADO Busque y sienta algún sangrado significativo y contrólelo. Debe notar si existe sangrado significativo mientras realiza la evaluación primaria. No interrumpa la evaluación para controlarlo Usted mismo — indique al tercer rescatador que lo controle con apósitos y compresión.

DECISIÓN Usando la información que ha obtenido hasta este momento, decida si se trata de una situación crítica o si el paciente está estable. Si el paciente es crítico, muévalo inmediatamente a la tabla larga — solo haga intervenciones críticas antes del traslado. Como regla general, todas las intervenciones se hacen en la ambulancia si se encuentra disponible de manera inmediata. Si el paciente aparenta estar estable, considere los mecanismos de lesión antes de decidir realizar la evaluación secundaria en la escena. Si el paciente se encuentra estable, ferule las fracturas antes de moverlo a la tabla larga. Aún si el paciente está estable, muévalo a la tabla larga antes de iniciar la evaluación secundaria. Si se tiene que aplicar férulas a un paciente estable, un rescatador puede obtener el historial y los signos vitales mientras los otros las colocan. EXAMEN DE LA REGIÓN POSTERIOR Haga esto durante la transferencia a la tabla larga. Busque DCAP-BLS. Sienta en busca de TIC.

Capítulo Dos

EVALUACIÓN SECUNDARIA Cuando realice la evaluación secundaria, vea, escuche y sienta desde la cabeza hasta los pies. A todo paciente se le efectúa una evaluación secundaria: a pacientes estables en la escena y a pacientes críticos durante el transporte. Si están disponibles otros miembros del equipo, uno de ellos puede tomar la presión sanguínea, el pulso exacto, así como la frecuencia respiratoria antes del transporte. Obtenga el historial SAMPLE en este momento. CABEZA Observe y sienta buscando: DCAP-BLS TIC Signo de Battle Sangre o líquido en los oídos Ojos de mapache Sangre o líquido en la nariz Tamaño pupilar, simetría y reactividad a la luz Quemaduras en cara, cabellos de la nariz, boca Cambios de la piel Palidez Cianosis Diaforesis

REEVALUAR LOS ABC´s VÍA AÉREA Reevaluar la permeabilidad. Si es una víctima quemada, evaluar signos de lesión por inhalación. RESPIRACIÓN Evaluar la frecuencia (con exactitud y anotar). Evaluar la calidad. CIRCULACIÓN Evaluar la frecuencia del pulso (con exactitud y anotar). Evaluar la calidad del pulso. Tomar la presión sanguínea (realizado por un compañero, si es posible). Evaluar el color, condición y temperatura de la piel.

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CUELLO (Si el collarín cervical fue colocado, retire la parte frontal). Vea y sienta en busca de DCAP-BLS, sensibilidad o dolor al tacto, DVY (distensión venosa yugular), desviación traqueal. TÓRAX Vea y sienta en busca de DCAPP-BLS y TIC. Escuche los sonidos respiratorios en todos los campos pulmonares. Si los sonidos respiratorios no son iguales, Evalúe en busca de neumotórax a tensión y hemotórax. Si está intubado, revise la colocación del tubo endotraqueal. ABDOMEN Busque DCAP-BLS Palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensibilidad o dolor al tacto. Determine si el abdomen es blando o duro (rígido). PELVIS Busque y sienta DCAP-BLS y TIC. Gentilmente comprima sobre la sínfisis del pubis y empuje hacia adentro desde las partes laterales sobre las crestas ilíacas en busca de TIC. EXTREMIDADES INFERIORES Observe y sienta DCAP-BLS y TIC. Revise PMS. Revise el rango de movilidad.

Capítulo Dos

EXTREMIDADES SUPERIORES Observe y sienta DCAP-BLS y TIC. Comience en la línea media, revisando las clavículas, hombros, brazos y manos. Revise PMS. Revise el rango de movilidad.

REEVALUACIÓN

NIVEL DE CONSCIENCIA Evalúe el nivel de consciencia (AVDI). Evalúe el tamaño pupilar, simetría y reactividad a la luz.

REEVALUAR LOS ABC´s Vía aérea Reevalúe la permeabilidad. Si es una víctima quemada, reevaluar signos de lesión por inhalación. Respiración y Circulación Reevalúe los signos vitales. Revise la calidad de la respiración. Cuello (Si ha sido aplicado un collarín, retire la parte frontal). Busque distensión yugular venosa, desviación traqueal Tórax Escuche los sonidos respiratorios en todos los campos. Si los sonidos respiratorios no son iguales, 1. EVALUAR LA PRESENCIA DE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Y HEMOTÓRAX 2. SI ESTA INTUBADO, REVISAR LA POSICIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

Evaluación y Manejo Inicial del Paciente

ABDOMEN Palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensibilidad o dolor al tacto. ¿El abdomen se encuentra blando o duro (rígido)? EVALUACIÓN ENFOCADA HACIA LAS LESIONES Revise cada una de las lesiones identificadas (laceraciones en busca de sangrado, PMS en todas las extremidades lesionadas, segmentos torácicos inestables, neumotórax, heridas abiertas de tórax, etc.). REVISAR LAS INTERVENCIONES Revise la posición y permeabilidad del tubo endotraqueal Revise el flujo de oxígeno. Revise la permeabilidad de accesos intravenosos y la tasa de infusión de líquidos. Revise el sellado de heridas succionantes de tórax. Revise la permeabilidad de la aguja emepleada para la descompresión de un neumotórax a tensión. Revise las férulas y vendajes. Revise la posición de pacientes embarazadas.

Capítulo

Destrezas en la Evaluación de Pacientes Donna Hastings, EMT-P

EVALUACIÓN PRIMARIA OBJETIVOS Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de: 1. Realizar correctamente la evaluación primaria en menos de 2 minutos. 2. Identificar cuáles pacientes requieren de “cargar y llevar”. 3. Describir cuándo deben realizarse intervenciones críticas. PROCEDIMIENTO Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Los alumnos se repartirán en grupos para practicar la evaluación primaria, las intervenciones críticas y las decisiones de transporte. Cada miembro del equipo debe practicar siendo líder por lo menos una vez y de preferencia en dos ocasiones. La “información crítica” representa las respuestas que Usted debe estar buscando en cada paso de la evaluación. INFORMACIÓN CRÍTICA – EVALUACIÓN PRIMARIA Lo siguiente es una repetición de lo presentado al final del Capítulo 2. Estas aseveraciones son 48

Destrezas en la Evaluación de Pacientes

tan importantes que se repiten en primera persona a manera de pregunta, tal como Usted lo haría mientras realiza la evaluación del paciente. Es la cantidad mínima de información que Usted necesita mientras realiza cada paso de la evaluación primaria. Tal vez sea de utilidad copiar estas aseveraciones y preguntas y llevarlas consigo cuando practica la evaluación del paciente. Valoración de la Escena ¿Veo, escucho o huelo algo que pueda ser peligroso? ¿Hay más víctimas? Preguntar al paciente y a los transeúntes. Buscar evidencia de otros pacientes. Estoy valorando el mecanismo de lesión. Observar y preguntar al paciente y a los transeúntes. ¿Necesitamos más ayuda? Esta decisión debe basarse en el número de pacientes y las circunstancias. Nivel de Consciencia (AVDI) Diga, “Por favor no se mueva hasta que lo haya revisado”. Diga, “Estamos aquí para ayudarlo. ¿Me puede decir qué sucedió?. Vía Aérea ¿Está la vía aérea abierta y libre? Respiración ¿Está respirando el paciente? ¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración? Instrucciones de Ventilación Ordene oxígeno para cualquier paciente con respiración anormal, lesión de cráneo o estado de shock. Asista la ventilación si el paciente está hipoventilando. Circulación ¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso en el cuello y la muñeca? ¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel? Cuello ¿Veo o siento DCAP-BLS o sensibilidad al tacto en el cuello? ¿Las venas del cuello se ven y sienten planas o distendidas? ¿La tráquea se ve y siente en la línea media o está desviada?

Capítulo Tres

Tórax Estoy observando y palpando el tórax. ¿Existe DCAPP-BLS o TIC? Estoy escuchando el tórax en la parte alta de la línea medio-axilar en ambos lados ¿Los sonidos respiratorios están presentes y son iguales? Si los sonidos respiratorios no son iguales, Estoy percutiendo el tórax a lo largo de la línea axilar posterior en el lado con sonidos disminuidos. ¿Existe timpanismo (hiperresonancia) o matidez? Abdomen Estoy observando el abdomen. ¿Existe DCAP-BLS? Estoy palpando los cuatro cuadrantes del abdomen ¿El abdomen está blando o duro (rígido)? ¿Existe sensibilidad al tacto (dolor)? Pelvis Estoy observando y palpando la pelvis (presionando hacia abajo sobre la sínfisis y empujando hacia adentro sobre las crestas ilíacas). ¿Existe DCAP-BLS? Extremidades Inferiores Estoy observando y palpando las extremidades inferiores. ¿Existe DCAP-BLS o TIC? ¿El PMS es normal? (pulso, motor, sensibilidad) Extremidades Superiores Estoy observando y palpando las extremidades superiores. ¿Existe DCAP-BLS o TIC? ¿El PMS es normal? (pulso, motor, sensibilidad) Sangrado ¿Veo o siento algún sangrado significativo? Decisión ¿Se trata de una situación crítica? ¿Existen intervenciones que deba realizar en este momento? Examen de la Región Posterior Esto se realiza durante la transferencia a la tabla larga. ¿Existe DCAP-BLS o TIC en la región posterior?

Destrezas en la Evaluación de Pacientes

EVALUACIÓN SECUNDARIA Y REEVALUACIÓN OBJETIVOS Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de: 1. Realizar correctamente la evaluación secundaria. 2. Identificar cuáles pacientes requieren de “cargar y llevar”. 3. Describir cuándo deben realizarse intervenciones críticas. 4. Demostrar la apropiada comunicación con el control médico. 5. Realizar correctamente la reevaluación.

PROCEDIMIENTO Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Los alumnos se repartirán en grupos para practicar la evaluación secundaria, tomando decisiones críticas y haciendo intervenciones, y realizar la reevaluación. Cada miembro del equipo debe practicar siendo líder por lo menos una vez y de preferencia en dos ocasiones. La “información crítica” representa las respuestas que Usted debe estar buscando en cada paso de la evaluación. INFORMACIÓN CRÍTICA – EVALUACIÓN SECUNDARIA Lo siguiente es una repetición de lo presentado al final del Capítulo 2. Estas aseveraciones son tan importantes que se repiten en primera persona a manera de pregunta, tal como Usted lo haría mientras realiza la evaluación del paciente. Es la cantidad mínima de información que Usted necesita mientras realiza cada paso de la evaluación secundaria y la reevaluación. Tal vez sea de utilidad copiar estas aseveraciones y preguntas, y llevarlas consigo cuando practica la evaluación del paciente. Obtenga un historial SAMPLE en este momento. Cabeza Estoy observando y palpando la piel cabelluda y la cara ¿Hay DCAP-BLS o TIC? ¿Hay signo de Battle u “ojos de mapache”? ¿Existe sangre o líquido drenando de los oídos o nariz? ¿Cuál es el tamaño pupilar? ¿Son iguales? ¿Reaccionan a la luz? ¿Existe palidez, cianosis o diaforesis?

Capítulo Tres

Vía Aérea ¿Está la vía aérea abierta y libre? ¿Existen quemaduras en la cara? ¿Hay signos de quemaduras en boca o nariz? Respiración ¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración? Circulación ¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso? ¿Qué presión sanguínea existe? ¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel? Cuello Estoy observando y palpando el cuello. ¿Existe DCAP-BLS o sensibilidad al tacto? ¿Las venas del cuello están planas o distendidas? ¿La tráquea está en la línea media o está desviada? Tórax Estoy observando y palpando el tórax. ¿Existe DCAPP-BLS o TIC? Estoy escuchando el tórax. ¿Los sonidos respiratorios están presentes y son iguales? Si los sonidos respiratorios no son iguales, Estoy percutiendo el tórax. ¿Existe hiperresonancia o matidez? Si el paciente está intubado, Estoy confirmando la colocación del tubo endotraqueal (ver el capítulo 5). Abdomen Estoy observando y palpando el abdomen. ¿Existe DCAP-BLS? ¿Existe sensibilidad o dolor al tacto? ¿El abdomen está blando o duro (rígido)? Pelvis Estoy observando y palpando la pelvis. ¿Existe DCAP-BLS o TIC? Extremidades Inferiores Estoy observando y palpando las extremidades inferiores. ¿Existe DCAP-BLS o TIC? ¿El PMS es normal?

Destrezas en la Evaluación de Pacientes

¿El rango de movilidad es normal? Extremidades Superiores Estoy observando y palpando las extremidades superiores. ¿Existe DCAP-BLS o TIC? ¿El PMS es normal? ¿El rango de movilidad es normal? INFORMACIÓN CRÍTICA – REEVALUACIÓN Nivel de Consciencia (AVDI) ¿Cuál es el nivel de consciencia? ¿Cuál es el tamaño pupilar? ¿Están iguales? ¿Reaccionan a la luz? Reevaluar los ABC´s Vía Aérea ¿Está la vía aérea abierta y libre? Si hay quemaduras en la cara: ¿Existen signos de quemaduras en boca o nariz? Respiración y Circulación ¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración? ¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso? ¿Qué presión sanguínea existe? ¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel? Cuello ¿La tráquea está en la línea media o está desviada? ¿Las venas del cuello están planas o distendidas? ¿Existe aumento de edema en el cuello? Tórax ¿Los sonidos respiratorios están presentes y son iguales? Si los sonidos respiratorios no son iguales, Estoy percutiendo el tórax. ¿Existe hiperresonancia o matidez? Abdomen ¿El abdomen está sensible o distendido? ¿El abdomen está blando o duro (rígido)?

Capítulo Tres

EVALUACIÓN ENFOCADA HACIA LAS LESIONES Estoy revisando las lesiones (mencionar cada una de ellas). ¿Ha habido cambios? REVISIÓN DE INTERVENCIONES Realice las preguntas apropiadas para su paciente. ¿El tubo endotraqueal está permeable y en posición correcta? ¿El flujo de oxígeno es correcto? ¿Las soluciones I.V. están fluyendo de manera correcta? ¿La herida abierta de tórax sigue sellada? ¿La aguja de descompresión torácica aún funciona? ¿Existen apósitos humedecidos en sangre? ¿Las férulas están en buena posición? ¿La paciente embarazada se encuentra inclinada a la izquierda?

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE DE TRAUMA OBJETIVO Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de demostrar la secuencia apropiadamente organizada de la evaluación rápida y el manejo del paciente con trauma múltiple.

PROCEDIMIENTO Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Los alumnos se repartirán en grupos para practicar el manejo de situaciones simuladas de trauma utilizando los principios y técnicas enseñadas durante el curso. Usted será evaluado de la misma manera durante el segundo día del curso. Se espera que Usted emplee todos los principios y técnicas enseñadas durante el curso. Para familiarizarse con el proceso de evaluación, se le proporcionará una copia de un escenario y una hoja de evaluación. Revise el Capítulo 2 y la evaluación primaria y secundaria de este capítulo.

REGLAS BÁSICAS PARA LA ENSEÑANZA Y LA EVALUACIÓN 1. Se le permitirá permanecer en grupos de tres elementos (grupos de diferente tamaño se consideran opcionales) a través de las estaciones de práctica y de evaluación.

Destrezas en la Evaluación de Pacientes

2. Tendrá tres escenarios de práctica. Esto permite que cada miembro del grupo sea el líder por lo menos en una ocasión. 3. Se le evaluará como líder del grupo en una ocasión. 4. Asistirá como miembro del equipo de rescate durante dos escenarios en los cuales otro miembro de su equipo será evaluado como líder. Usted puede ayudar, pero todas las evaluaciones deberán realizarse por el líder. Esto da un total de seis escenarios en los que puede aprender: tres prácticas, una evaluación y dos asistencias mientras otros están siendo evaluados. 5. Espere fuera de la puerta hasta que su instructor salga y le proporcione los datos del escenario. 6. Se le permitirá revisar su equipo antes de iniciar el examen. 7. Asegúrese de preguntar acerca de la seguridad de la escena si aún no se le ha dado información en la descripción del escenario. 8. Asegúrese de emplear su equipo de protección personal. 9. Si su paciente es un modelo vivo, Usted debe hablar con la persona de la misma manera como lo haría con un paciente. Es mejor explicar lo que está haciendo conforme examina al paciente. Muestre confianza y ofrezca palabras de aliento constantemente a su paciente. 10. Usted debe preguntar al instructor las cosas que no puede encontrar en su paciente. Ejemplos: presión sanguínea, pulso, sonidos respiratorios. 11. Las heridas y fracturan deben vendarse y ferularse tal como si fueran reales. Los procedimientos deben hacerse correctamente (presión sanguínea, rodamiento, sujeción con correas, ferulaciones, etc.). 12. Si necesita una pieza de equipo que no está disponible, pregunte al instructor. Él puede permitirle simular el equipo. 13. Durante la práctica y la evaluación, Usted puede ir a cualquier estación (o se le dirigirá hacia ella), pero no puede ir a una misma en dos ocasiones. 14. Usted será calificado con base en: a) Valoración de la escena b) Evaluación del paciente c) Manejo del paciente d) Uso eficiente del tiempo e) Liderazgo f) Juicio g) Habilidad para resolución de problemas h) Interacción con el paciente 15. Cuando termine su escenario de examen, no habrá discusión del caso. Si tiene alguna pregunta, será contestada después de la reunión final de instructores al finalizar el curso.

Capítulo Tres

PUNTOS CLAVE EN LA EVALUACIÓN DE PACIENTES 1. No se aproxime al paciente hasta que haya valorado la escena. 2. No interrumpa la evaluación primaria excepto por: a) Obstrucción completa o casi por completo de la vía aérea b) Paro cardiaco o respiratorio 3. Proporcione instrucciones para la ventilación en cuanto haya evaluado la vía aérea y la respiración. 4. La hiperventilación profiláctica ya no se recomienda para los pacientes con disminución del nivel de consciencia. 5. Asista la ventilación a cualquier paciente que está hipoventilando (8 o menos por minuto). 6. Proporcione oxígeno a todos los pacientes de trauma múltiple. Si existe duda, proporcione oxígeno. 7. Los tubos endotraqueales son el mejor método para proteger la vía aérea y ventilar al paciente. 8. Transfiera al paciente a la tabla larga en cuanto complete la evaluación primaria. 9. Cuando la evaluación primaria esté completa, decida si el paciente está en estado crítico o estable. Las situaciones críticas de trauma se caracterizan por: a) Disminución del nivel de consciencia b) Dificultad para la respiración c) Estado de choque d) Abdomen sensible al tacto e) Pelvis inestable f) Fracturas bilaterales de fémur 10. Si la evaluación primaria revela que el paciente presenta una situación crítica de trauma, cargue al paciente a la ambulancia e inicie el traslado. 11. Si es absolutamente necesario, ciertas intervenciones tendrán que hacerse antes de iniciar el transporte. Recuerde que está invirtiendo minutos de la hora dorada del paciente para dichos procedimientos. Use su buen juicio. 12. Las indicaciones para descomprimir un neumotórax a tensión son: a) Pérdida del pulso radial (obvio estado de choque) b) Pérdida de la consciencia u obvia disminución del nivel de consciencia c) Cianosis 13. Inicie el acceso I.V. en ruta al hospital, a menos que el paciente se encuentre atrapado o la ambulancia aún no arriba a la escena. 14. A los pacientes críticos se les realiza una evaluación secundaria en camino al hospital. 15. A los pacientes estables se les realiza una evaluación secundaria en la escena (sobre la tabla larga). 16. Transporte de inmediato si la evaluación secundaria revela cualquier situación crítica de trauma.

Destrezas en la Evaluación de Pacientes

17. A los pacientes críticos no se les aplicará una férula de tracción en la escena (toma demasiado tiempo). 18. Llame de manera temprana a la dirección médica si se trata de un paciente crítico de trauma (tal vez se tenga que llamar a un médico a su casa para que acuda para la atención del paciente). 19. Siempre que la condición del paciente empeore, realice una reevaluación. 20. Siempre que realice una intervención, repita la reevaluación. 21. Los pacientes inconscientes no pueden proteger su vía aérea. 22. Transporte a las pacientes embarazadas con la tabla larga inclinada ligeramente hacia la izquierda. No permita que giren y caigan al piso. 23. Permanezca calmado y piense. El conocimiento, entrenamiento y preocupación, son las herramientas más importantes que Usted lleva consigo.

Capítulo

Manejo Inicial de la Vía Aérea Ronald D. Stewart, M.D. F.A.C.E.P. y John E. Campbell, F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Describir la anatomía y la fisiología del sistema respiratorio. 2. Definir los siguientes términos: a) Hiperventilación b) Hipoventilación c) Volumen tidal o corriente d) Volumen minuto e) Volumen administrado f) Complianza 3. Describir la maniobra de Sellick y explicar cuándo se debe usar y cuándo no. 4. Describir el contenido esencial de un equipo para vías aéreas. 5. Explicar la importancia de la observación y su relación con el control de la vía aérea. 6. Describir la posición de recuperación y sus indicaciones. 7. Describir los métodos de administración de oxígeno suplementario para el paciente de trauma. 8. Describir brevemente las indicaciones y contraindicaciones, ventajas y desventajas de los siguientes dispositivos auxiliares de vías aéreas: a) Cánulas nasofaringeas b) Cánulas orofaringeas 58

Manejo Inicial de la Vìa Aérea

c) Dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla (BVM) d) Válvulas a demanda (que reúnen los estándares de la Asociación Americana del Corazón) e) Intubación endotraqueal f) Ventilación translaringea en «jet» De todas las tareas que se espera que brinden los equipos en el campo en la atención del paciente de trauma, ninguna es más importante que el control de la vía aérea. El mantener una vía aérea abierta y una adecuada ventilación en el paciente de trauma puede ser todo un reto en cualquier escenario, pero puede ser casi imposible en el ambiente adverso del campo, con pobre iluminación, el caos que frecuentemente rodea el lugar del accidente, la posición del paciente y quizás la presencia de transeúntes agresivos. El manejo de la vía aérea es una tarea que debe dominar, ya que frecuentemente no puede esperar hasta que llegue al hospital. Los pacientes que están hipóxicos, hipoventilados o ambos, necesitan ayuda inmediata — ayuda que solo les puede brindar en las etapas iniciales de su atención. Es su responsabilidad, entonces, estar completamente instruido acerca de la estructura y función básica de la vía aérea, en cómo conseguir y mantener una vía aérea permeable, y en cómo oxigenar y ventilar al paciente. Por la naturaleza impredecible del ambiente del escenario, Usted atenderá el manejo de la vía aérea del paciente en casi todas las situaciones imaginables; en vehículos accidentados, suspendido sobre un río, en medio de un centro comercial, al lado de una carretera congestionada. Por lo tanto, Usted necesita opciones y alternativas de las que pueda elegir. Lo que puede funcionar con un paciente puede no funcionar en otro. Un paciente puede requerir simplemente un levantamiento mandibular para abrir la vía aérea, mientras que otro tal vez requiera un procedimiento quirúrgico para prevenir una muerte inminente. Cualquiera que sea el método requerido, siempre debe comenzar con lo básico. Es de poco valor — y en algunos casos completamente peligroso — aplicar una técnica “avanzada” para controlar la vía aérea antes de comenzar con las maniobras básicas. La discusión del control de la vía aérea en el paciente de trauma será basada en varias verdades fundamentales: el aire debe entrar y salir, el oxígeno es bueno, y el color azul es malo. Cualquier otra cosa parte de lo anterior.

ANATOMÍA La vía aérea empieza en la punta de la nariz y los labios y termina en la membrana alvéolocapilar, a través de la cual se lleva a cabo el intercambio de gases entre los sacos de aire de los pulmones (los alvéolos) y la red capilar de los pulmones. La vía aérea está formada por cámaras y conductos que transportan aire con un contenido de 21% de oxígeno hacia los alvéolos durante la inspiración y retiran el bióxido de carbono de desecho que difunde desde la sangre hacia los alvéolos. El comienzo del tracto respiratorio, la cavidad nasal y la orofaringe, llevan a cabo funciones importantes (ver Figura 4-1). Estas áreas recubiertas de membranas mucosas hú-

Capítulo Cuatro

medas sirven para calentar y filtrar los gases inhalados. Están altamente vascularizadas y contienen tejido linfoide protector. El rebasar esta porción del tracto respiratorio con el uso de un tubo endotraqueal reducirá la protección natural de los pulmones vulnerables, y Usted tendrá que asumir algunas de estas funciones. Es por eso que el succionar la vía aérea, así como calentar y humidificar los gases, se vuelve de suma importancia en los pacientes intubados. La cubierta del tracto respiratorio es delicada y altamente vascular. Merece todo el respeto que le pueda brindar, y esto significa prevenir traumatismos indebidos, usando tubos lubricados y evitar una manipulación innecesaria. La cavidad nasal está dividida por un tabique vascularizado en la línea media y en las paredes laterales de la nariz hay “repisas” llamadas turbinas. Estas proyecciones, que aumentan la superficie de la mucosa, pueden estar en contacto con los tubos u otros dispositivos que se inserten en las narinas. El deslizamiento cuidadoso del bisel de un tubo bien lubricado sobre el piso o el tabique de la cavidad nasal evitará que se “enganche” en las turbinas.

Figura 4-1 Anatomía de la vía aérea superior. Note que la lengua, el hueso hioides y la epiglotis se encuentran unidos a la mandíbula por una serie de ligamentos. Por lo tanto el desplazamiento anterior de la mandíbula moverá éstas estructuras.

Manejo Inicial de la Vìa Aérea

Los dientes son el primer obstáculo que encontramos en la porción oral de la vía aérea. Pueden ser más estorbosos en algunos pacientes que en otros. De cualquier manera, se deben aplicar siempre los mismos principios: Los pacientes deben tener el mismo número de dientes al final de un procedimiento para el manejo de la vía aérea que los que tenía al principio. La lengua es un gran pedazo de músculo y representa el próximo obstáculo potencial. Estos músculos están sujetos a la parte anterior de la mandíbula y, a través de una serie de músculos y ligamentos al hueso hioides, una estructura localizada exactamente debajo del mentón de donde se sostiene el esqueleto cartilaginoso de la vía aérea superior (la laringe) y que semeja al “hueso de los deseos” (en forma de arco) que tienen los pollos. La epiglotis también está conectada al hueso hioides, y la elevación del hioides también levantará la epiglotis y se abrirá aún más la vía aérea. La epiglotis es uno de los principales puntos de referencia anatómicos de la vía aérea. Debe familiarizarse con éste y ser capaz de identificarlo con la vista y el tacto. Se ve como una pieza flexible de cartílago cubierto de mucosa — que es exactamente eso — y se siente como el trago, el cartílago a la entrada del conducto auditivo. Su función no está clara; puede ser un remanente anatómico (vestigio). Pero es muy importante para Usted cuando debe asumir el control de la vía aérea. La epiglotis está unida al hueso hioides y por ende a la mandíbula mediante una serie de ligamentos y músculos. En el paciente inconsciente, la lengua puede producir cierta obstrucción de la vía aérea al caer hacia atrás contra el paladar blando e incluso sobre la pared posterior de la faringe. Sin embargo, es la epiglotis la que produce una obstrucción completa de la vía aérea en el paciente inconsciente en posición supina, que tiene relajada la mandíbula, en el cual la cabeza y el cuello están en posición neutral. En tales pacientes caerá sobre la apertura glótica e impedirá la ventilación. Es esencial que comprenda este factor crucial en el manejo de la vía aérea. Para asegurar una vía aérea permeable en un paciente inconsciente supino, el hueso hioides debe ser desplazado hacia adelante al levantar la mandíbula (“levantamiento mandibular”, “elevación del mentón”), o jalando la lengua. Esto levantará la lengua fuera de la vía y mantendrá la epiglotis elevada y alejada de la pared posterior de la faringe y la apertura glótica (ver Figura 4-2). Tanto la intubación nasotraqueal como la orotraqueal requieren la elevación de la epiglotis con un laringoscopio o con los dedos, jalando la lengua o levantando hacia adelante la mandíbula. A cada lado de la epiglotis existe un hueco llamado fosa piriforme. Un tubo endotraqueal puede “alojarse” en cualquiera de éstas, y si el tubo es forzado puede perforar la mucosa — una complicación desastrosa por intentar una intubación sin cuidado. La colocación de un tubo endotraqueal en la fosa piriforme puede identificarse fácilmente observando la elevación de la piel “como tienda de campaña” en cualquier lado de la parte superior de la prominencia laringea (“manzana de Adán”) o por transiluminación si se está usando un estilete iluminado para intubar. Las cuerdas vocales están protegidas por el cartílago tiroides, una estructura que parece caja en forma de “C” donde la parte abierta de la “C” representa su pared posterior, y la cual está cubierta por músculo. Cuando las cuerdas vibran, se produce sonido. En algunos pacientes, las cuerdas pueden cerrarse completamente por laringoespasmo, produciendo una obstrucción completa de la vía aérea. El cartílago tiroides puede verse fácilmente en la mayoría de la gente en la superficie anterior del cuello como la prominencia laringea. Abajo del cartílago tiroides existe otra parte de la laringe, el cartílago cricoides, que tiene forma de anillo para sellar, con el anillo por su frente y el sello detrás. Puede ser palpado

Capítulo Cuatro

Figura 4-2a La epiglotis se encuentra unida al hioides y luego a la mandíbula. Cuando la mandíbula está relajada y cae hacia atrás, la lengua cae sobre el paladar blando y la pared posterior de la faringe, mientras que la epiglotis cae sobre la apertura glótica.

Figura 4-2b La extensión de la cabeza y elevación del mentón jalará a la lengua y epiglotis hacia arriba y adelante exponiendo la apertura glótica y asegurando la vía aérea. En el paciente de trauma, solo la mandíbula o el mentón y mandíbula deben desplazarse hacia delante mientras que la cabeza y el cuello se mantienen en alineación.

Manejo Inicial de la Vìa Aérea

como una elevación en la cara anterior del cuello debajo de la prominencia laringea. Exactamente debajo de la pared posterior del cartílago cricoides se encuentra el esófago. La presión sobre el cartílago cricoides en la parte anterior del cuello cerrará el esófago a presiones tan altas como 100 cm H2O. El uso de esta maniobra (maniobra de Sellick) reduce el riesgo de regurgitación gástrica durante el proceso de intubación y previene la insuflación de aire hacia el estómago durante la ventilación a presión positiva de boca a boca, por bolsa-válvula-mascarilla o por válvula a demanda (ver Figura 4-3). No use la maniobra de Sellick si existe posibilidad de lesión de columna cervical. El aplicar presión al cuello puede causar demasiado movimiento en una columna cervical inestable. Conectando el borde inferior del cartílago tiroides con la porción superior del cartílago cricoides está la membrana cricotiroidea, un punto de referencia muy importante a través del cual se puede obtener acceso directo a la vía aérea debajo de las cuerdas. Es posible palpar la membrana cricotiroidea en la mayoría de los pacientes con tan solo encontrar la parte más prominente del cartílago tiroides y luego deslizar su dedo índice hacia abajo hasta que sienta una segunda “elevación” antes de que sus dedos palpen la ultima elevación previa a la horquilla esternal. Esta última elevación es el cartílago cricoides, y el borde superior de éste es la membrana cricotiroidea (ver Figura 4-4). La horquilla esternal es un punto de referencia importante porque es el lugar en el que el debe quedar el globo de un tubo endotraqueal correctamente puesto. La horquilla esternal se palpa en la unión de las clavículas con el borde superior del esternón (hueco supraesternal).

Figura 4-3 Maniobra de Sellick. Los anillos traqueales, los soportes cartilaginosos de la tráquea en forma de “C”, se continúan más allá del cartílago cricoides, y la traquea pronto se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo. La parte abierta de los anillos en forma de “C” yace

Capítulo Cuatro

posteriormente contra el esófago. Un cuerpo extraño deglutido y atorado en el esófago, o un tubo esofágico o globo de tubo endotraqueal mal colocado, puede crear una obstrucción traqueal por la presión contra la suave pared posterior de la traquea y estrechando el lumen. El punto en el que la traquea se divide se llama la carina. Es importante hacer notar que el bronquio principal derecho tiene un ángulo que es ligeramente más alineado con la traquea (ver Figura 4-5). Como resultado los tubos u otro cuerpo extraño que se desplace o aboque a la vía aérea por lo general se dirige hacia el bronquio principal derecho. Uno de los objetivos de una intubación endotraqueal adecuada es evitar la intubación del bronquio principal derecho. Debe saber a qué distancia de los dientes se encuentran estos puntos anatómicos importantes. El conocimiento de éstos no solo le ayudará a colocar un tubo endotraqueal al nivel correcto, sino que también el simple recordatorio de tan solo tres números le permitirá detectar si un tubo está alojado muy dentro de la vía aérea o no se encuentra con profundidad suficiente. Los tres números a recordar son 15, 20 y 25. Quince es la distancia (en centímetros) desde los dientes a las cuerdas vocales de un adulto promedio, 20 (5 cm mas allá en la vía aérea) es la horquilla esternal y 5 cm más lejos otra vez, a 25 está la carina (ver Figura 4-6). Estas son distancias promedio y pueden variar por pocos centímetros. La extensión o flexión de la cabeza de un paciente intubado moverá el tubo endotraqueal hacia arriba o hacia abajo tanto como 2 a 2.5 cm. Los tubos pueden desacomodarse fácilmente y la detección de una mala colocación puede ser muy difícil. La fijación de la cabeza con cinta o la limitación de su movimiento no solo disminuirá el riesgo de que se desacomode el tubo sino también reducirá el trauma a la mucosa traqueal. A menor movimiento del tubo, menor estimulación de los reflejos de la vía aérea del paciente y se obtendrá un sistema cardiovascular y una presión intracraneana más estable.

Figura 4-4a Vista exterior del cuello anterior, mostrando las referencias anatómicas importantes para la prominencia del cartílago tiroides (laringea), la membrana cricotiroidea y el cartílago cricoides.

Manejo Inicial de la Vìa Aérea

Figura 4-4b Corte que muestra las referencias anatómicas importantes de la laringe y vía aérea superior: hioides, cartílago tiroides, membrana cricotiroidea y cartílago cricoides.

Figura 4-5 La horquilla esternal, el punto en que las clavículas se unen al esternón, marca la posición de la punta de un tubo endotraqueal bien colocado. Note que el bronquio principal derecho se divide desde la carina siguiendo un ángulo un poco más alineado con la traquea.

Capítulo Cuatro

Para ayudar a evitar la obstrucción de la vía aérea y disminuir el riesgo de broncoaspiración, el cuerpo ha desarrollado reflejos vigorosos que intentarán rechazar cualquier material extraño que agreda la orofaringe, apertura glótica o la traquea. Estas áreas tienen un buen aporte de nervios sensoriales que pueden activar el reflejo de deglución, el nauseoso y de la tos. La activación de la deglución, nausea o tos por estimulación de la vía aérea superior puede causar una estimulación importante del sistema cardiovascular así como una elevación de la presión intracraneana. Puede proteger a los pacientes de esos efectos indeseados suprimiendo los reflejos con el uso de lidocaína tópica o intravenosa. Los pulmones son los órganos a través de los cuales se lleva a cabo el intercambio de gases. Estos están contenidos dentro de una “jaula” formada por las costillas, y usualmente llenan el espacio pleural — el espacio potencial entre la pared interna del tórax y la superficie de los pulmones. Los pulmones solo tienen una puerta hacia el exterior, la apertura glótica, el espacio entre las cuerdas vocales. La expansión de la pared torácica (la jaula) y el movimiento del diafragma hacia abajo causa que los pulmones se expandan (ya que el espacio pleural es hermético), y el aire circula a través de la glotis, la única entrada desde el exterior. El aire viaja hacia los cada vez más pequeños conductos hasta los alvéolos, donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso.

Figura 4-6 Principales puntos de referencia de la vía aérea y distancia desde los dientes: 15 = 15 cm de los dientes a las cuerdas, 20 = 20 cm de los dientes a la horquilla esternal, 25 = 25 cm de los dientes a la carina.

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VENTILACIÓN Al movimiento de aire o gases hacia adentro y fuera de los pulmones se le llama ventilación. En reposo, los adultos normalmente toman 450 a 500 cc con cada respiración. A esto se le llama volumen tidal o volumen corriente y se mide con un espirómetro. El multiplicar ese valor por el número de respiraciones por minuto (la frecuencia respiratoria) nos da el volumen minuto, la cantidad de aire respirado en cada minuto. Este es un valor importante, y normalmente es de 6 a 8 litros por minutos (L/min). Cualquier valor mayor a éste en reposo puede ser llamado hiperventilación, y los valores menores que éste, hipoventilación. VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA La respiración normal se lleva a cabo porque la presión negativa dentro del espacio pleural (potencial) “jala” aire a través de las vías aéreas superiores desde el exterior. En cualquier paciente que sea incapaz de hacer esto, o en quien necesita protección de su vía aérea, quizás se requiera “bombear” aire u oxígeno hacia el interior a través de la apertura glótica. A esto se le llama ventilación a presión positiva intermitente. La ventilación a presión positiva en el paciente de trauma puede tomar varias formas, desde boca a boca hasta bolsa-válvula-tubo endotraqueal. El bombear aire dentro de la orofaringe no garantiza que se irá a través de la apertura glótica y hacia los pulmones. La orofaringe también conduce hacia el esófago, y las presiones en la orofaringe mayores de 25 cm H2O abrirán el esófago y llevarán aire bombeado hacia el estómago (insuflación gástrica). La bolsa-válvula-mascarilla puede producir presiones mayores a éstas, y algunas viejas válvulas a demanda pueden producir presiones tan altas como 60 cm H2O. Por esto, si no existe peligro de lesión de columna cervical, la maniobra de Sellick (presión posterior sobre el cartílago cricoides) es muy importante como procedimiento básico de la vía aérea. Cuando necesite ventilar un paciente usando ventilación a presión positiva intermitente, debe saber aproximadamente cuánto volumen administrará con cada ventilación que realiza (volumen administrado). Usted puede estimar el volumen minuto multiplicando éste volumen por la frecuencia respiratoria. Una válvula a demanda que administra oxígeno a una tasa de 100 L/min tendrá un volumen administrado de 1660 cc por cada segundo que se active la válvula. El administrar más de un litro a una presión de 60 cm H2O casi garantizará la insuflación gástrica y todas las complicaciones que resulten de ella. La ventilación bolsa-mascarilla quizá no sea mejor; las presiones generadas al exprimir la bolsa pueden igualar o superar los 60 cm H2O. Los volúmenes administrados usualmente son menores con las bolsas de resucitación que con las válvulas a demanda. Hay dos razones para esto. La bolsa de resucitación en promedio guarda solo 1800 cc de gas, y es el límite absoluto de volumen que puede ser administrado si es capaz de exprimir completamente la bolsa. Usando una mano, un adulto promedio puede exprimir aproximadamente 1200 cc. La otra razón por la que los volúmenes administrados con válvula a demanda son mayores es que éstas permiten al rescatador sujetar la mascarilla a la cara con ambas manos, y así disminuye la fuga por la mascarilla. Tenga en mente que esos volúmenes, los administrados por los puertos de ventilación de estos dispositivos, igualan los

Capítulo Cuatro

volúmenes administrados al paciente solo si se encuentra colocado un tubo endotraqueal. En otras palabras, no toman en cuenta la fuga por la mascarilla. Cuando proporcione ventilación a presión positiva con mascarilla, tenga en mente los siguientes puntos: 1. Debe brindarse oxígeno suplementario al paciente durante la ventilación a presión positiva. 2. Se debe disponer inmediatamente de un equipo de succión. 3. La ventilación debe efectuarse con mucho cuidado para evitar la distensión gástrica y reducir el riesgo de regurgitación y la posibilidad de broncoaspiración. Si no hay riesgo de lesión de columna, puede prevenir estas complicaciones usando la maniobra de Sellick. 4. Es necesario prestar especial atención al estimar el volumen minuto para administrar al paciente de trauma. Debe administrarse un volumen minuto de al menos 12 a 15 L/min. Esto se puede calcular más fácil cuando el paciente está intubado y se ventila con bolsa-resucitador. Si la mano de un adulto exprime aproximadamente 700 cc de la bolsa, al “bolsear” al paciente cada 3 a 4 segundos (12 a 15 veces por minuto) se administraría un volumen minuto de 10.5 a 14 L/min. Esto debe ser suficiente para un paciente con necesidades ventilatorias aumentadas. En el caso de la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, se puede esperar hasta un 40% de fuga por la mascarilla. Las mascarillas de sello inflable pueden reducir esto, y una técnica de dos personas puede asegurar un mejor volumen administrado, en la cual un rescatador sujeta la mascarilla en su lugar con ambas manos mientras que un segundo rescatador exprime la bolsa. Durante el caos de una situación de emergencia usualmente tenderá a ventilar al paciente a una frecuencia más alta pero el volumen administrado frecuentemente es deficiente. Ponga mucha atención en el volumen administrado también, ya que la frecuencia por sí sola no puede compensar los volúmenes ventilatorios inadecuados. COMPLIANZA Cuando el aire, o el aire que contiene oxígeno, se administra a presión positiva hacia los pulmones de un paciente, es muy importante la elasticidad de los pulmones y la pared torácica, (“lo que estiran”) ya que influenciará en gran medida la facilidad con la que el paciente puede respirar. Si se encuentra ventilando con mascarilla, la elasticidad normal de los pulmones y de la pared torácica permitirá que el aire entre por la apertura glótica y exista poca distensión gástrica. Sin embargo, si la elasticidad es pobre, será más difícil la ventilación. La capacidad de los pulmones y la pared torácica de expandirse, y por tanto la de ventilar a un paciente se conoce como complianza. Es mejor hablar de “buena” o “mala” complianza más que de “alta” o “baja” complianza, ya que estos últimos términos pueden ser algo confusos. La complianza es un concepto importante, ya que determina si se puede o no ventilar adecuadamente a un paciente. La complianza puede ponerse mal (baja) en algunos estados

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patológicos de los pulmones o en pacientes que tengan lesión de la pared torácica. En los paros cardiacos, la complianza también se pone mal, debido a la pobre circulación hacia los músculos. Esto hace que la ventilación sea más difícil. Cuando se coloca un tubo endotraqueal la complianza del paciente se convierte en un dato clínico importante y puede indicar problemas de la vía aérea. La detección de una complianza en proceso de empeoramiento ocurrirá mucho antes que cambie la presión sanguínea en un neumotórax a tensión. Una pobre complianza se sentirá también en la intubación del bronquio principal derecho, y el retirar un poco el tubo dará como resultado una mejoría inmediata en la ventilación (mejor complianza).

EQUIPO DE VÍAS AÉREAS La regla más importante a seguir con respecto al equipo de vías aéreas es que debe estar funcionando adecuadamente y con disponibilidad inmediata. No le hará ningún bien si tiene que correr por el aparato de succión. En otras palabras, “esté preparado”. Esto no es difícil. En la respuesta inicial para atender una llamada prehospitalaria de trauma se requieren cinco piezas básicas de equipo: 1. Tabla larga con inmovilizador de cráneo 2. Dispositivo de inmovilización cervical 3. Equipo de vías aéreas 4. Mochila o botiquín de trauma (vendas, baumanómetro, estetoscopio) 5. Equipo de protección personal (lentes o protección facial, guantes de látex) El equipo de vías aéreas debe estar en un solo estuche y además contener todo lo necesario para asegurar la vía aérea de cualquier paciente. El equipo disponible en la actualidad es ligero y portátil. Los cilindros de oxígeno son de aluminio y los equipos de succión más nuevos son ligeros y menos estorbosos. Ya no se acepta tener unidades de succión que sean voluminosas y estén separadas de la fuente de oxígeno. Las unidades de succión deben venir en un equipo con oxígeno y otras herramientas esenciales para vías aéreas. Un equipo ligero de vías aéreas debe contener lo siguiente (ver Figura 4-7): 1. Cilindro de oxígeno tipo D, preferentemente de aluminio 2. Unidad de succión portátil, que sea manual o funcione con batería 3. Cánulas y mascarillas para oxígeno 4. Equipo para intubación endotraqueal 5. Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla para ventilación 6. Mascarilla de bolsillo con puerto de entrada para oxígeno suplementario 7. Cánula de ventilación translaringea y ventilador manual Debe revisar todas las piezas del equipo en cada turno, y el estuche del equipo debe tener una tarjeta donde se anoten las iniciales del nombre de la persona que efectuó la revisión.

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LA VÍA AÉREA PERMEABLE Una de las primeras maniobras esenciales para el cuidado de un paciente es asegurar una vía aérea permeable o abierta. Sin ésta, cualquier otro cuidado es de poco valor. Esto debe realizarse de manera rápida en los pacientes que no puedan tolerar la hipoxia por más de unos pocos minutos. El efecto de la hipoxia en un paciente lesionado inconsciente puede ser devastador, y si la hipoxia se acompaña de perfusión inadecuada, el paciente se encontrará en una situación aún más delicada. El paciente que sufre de trauma de cabeza, no solo puede tener daño cerebral por hipoxia secundaria al compromiso de la vía aérea, sino también acumular altas concentraciones de CO2 que pueden aumentar el flujo sanguíneo al cerebro lesionado lo que ocasiona edema y aumento de presión intracraneal.

Figura 4-7 Un equipo para la vía aérea conteniendo los elementos esenciales para el manejo de la vía aérea. Note que la unidad portátil de succión se incluye en este modelo. El peso total (con cilindro tipo “D” de aluminio) es de aproximadamente 10 kg cercano al peso de un cilindro tipo “E” de acero. El asegurar una vía aérea abierta en un paciente puede ser un gran reto en la escena prehospitalaria. No solo el trauma puede alterar la anatomía de la cara y la vía aérea, sino que el sangrado puede provocar obstrucción de la vía aérea así como no permitir la visualización de los puntos de referencia de la vía aérea. Aunado a esto el riesgo de lesión de columna, el reto se vuelve más evidente. También debe recordar que algunas maniobras de manejo de la vía aérea, incluyendo la succión y la inserción de una cánula nasofaringea u orofaringea, puede estimular los reflejos de protección del paciente y aumentar la probabilidad de vómito y broncoaspiración, estimulación cardiovascular y aumento de la presión intracraneana. El primer paso al brindar una vía aérea permeable en el paciente inconsciente es asegurar que la lengua y la epiglotis estén desplazadas hacia adelante y se mantengan en esa posición. Esto se

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puede llevar a cabo ya sea por la maniobra modificada de levantamiento mandibular (ver Figura 4-8a) o la elevación del mentón (ver Figura 4-8b). Cualquiera de esas maniobras evitarán que la lengua caiga hacia atrás contra el paladar blando o la pared posterior de la faringe, y jalarán hacia adelante el hueso hioides, levantando la epiglotis fuera de la vía aérea. Estas son maniobras esenciales tanto para procedimientos básicos como para los avanzados de la vía aérea. Cuando se realizan de una manera adecuada abren la vía aérea sin la necesidad de inclinar la cabeza o mover el cuello.

Figura 4-8a Apertura de la vía aérea usando el levantamiento mandibular modificado. Se mantiene estabilización alineada mientras se empuja sobre el ángulo de la mandíbula con el pulgar.

Figura 4-8b Elevación del mentón.

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La recomendación de las maniobras mencionadas asume que el paciente se encuentra en posición supina y que el paciente o el rescatador son capaces de limpiar la vía aérea para eliminar sangre o secreciones. Si el paciente no es capaz de controlar su vía aérea y la succión no está disponible, coloque con cuidado al paciente en posición de recuperación o semiprona izquierda. Esto puede hacerse con un collarín cervical rígido puesto en su lugar, con varios rescatadores para mantener la alineación de la columna vertebral y evitar movimientos indebidos (ver Figura 4-9). En esta posición las secreciones pueden drenar, la lengua y la epiglotis se desplazan hacia delante y la vía aérea permanece permeable. El riesgo de daño de la columna cervical es menor que el desastre que ocurriría si el paciente vomita en posición supina. Es importante mantener la cabeza, cuello y columna vertebral alineados, pero no ejercer tracción sobre la cabeza y el cuello. Se requiere vigilancia constante y cuidados para mantener una vía aérea permeable en su paciente. Existen varias cosas indispensables para esta tarea: 1. Observación continua del paciente. 2. Dispositivo adecuado de succión con un tubo y manguera de diámetro grande. 3. Dispositivos auxiliares de la vía aérea.

Figura 4-9 La posición de “recuperación”. Cuando se sospecha que el paciente sufrió un trauma y cuando la succión y los dispositivos de inmovilización no se encuentran disponibles de inmediato, utilice ésta posición para prevenir la broncoaspiración. Debe tener personal suficiente para mover cuidadosamente al paciente, mientras se mantiene alineada la columna vertebral.

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OBSERVACIÓN El paciente lesionado está en riesgo de compromiso de su vía aérea incluso si está completamente consciente y despierto. Esto es debido parcialmente a que muchos pacientes tienen el estómago lleno, están ansiosos, y están predispuestos a vomitar. No debe haber problema para entender el estado en que se encuentran cuando considere que los pincha para un acceso I.V. y los sujeta a una superficie dura con un collarín rígido, además de fijar su cabeza y cuello a una tabla. Algunos pacientes pueden además estar sangrando de su orofaringe y deglutir la sangre. En virtud de esto, debe observar constantemente al paciente por si hubiese problemas de la vía aérea debidas a la lesión. Un miembro del equipo debe hacerse responsable tanto del control de la vía aérea y una ventilación adecuada en cualquier paciente que esté en riesgo de compromiso de la vía aérea. Debe percatarse y atender la apariencia general del paciente, la frecuencia respiratoria y cualquier molestia. En un paciente con respiración espontánea, debe revisar frecuentemente que el volumen tidal sea el adecuado sintiéndolo sobre la boca y nariz del paciente y observando los movimientos de la pared torácica. Revise las líneas de oxígeno suplementario regularmente para asegurarse que el oxígeno se está administrando a un flujo o porcentaje dado. Limpie la sangre y las secreciones. Esté al pendiente de sonidos que indiquen problemas. Esté alerta de los signos de peligro: la respiración ruidosa es una respiración obstruida. Si el paciente tiene colocado un tubo endotraqueal, vigile la complianza pulmonar y busque la causa de cualquier cambio en la misma. Considere que un paciente combativo está hipóxico hasta que una evaluación rápida y sistémica lo descarte. SUCCIÓN Todos los pacientes lesionados con inmovilización cervical deben considerarse con alto riesgo de compromiso de la vía aérea. Una de las más grandes amenazas a la vía aérea es el vómito y la broncoaspiración, particularmente en pacientes que recientemente han comido grandes cantidades de alimento acompañado de grandes cantidades de alcohol. Como resultado, los dispositivos de succión portátiles deben ser considerados como piezas básicas de equipo para el cuidado del trauma en la escena y deben reunir las siguientes características (ver Figura 4-10): 1. Deben transportarse en una mochila o botiquín junto con el cilindro de oxígeno y demás equipo de vías aéreas; no deben venir por separado o almacenado lejos del oxígeno; de otra manera, representa una pieza “extra” del equipo que requerirá manos adicionales. 2. Deben funcionar con baterías o ser manuales, más que dependientes de oxígeno. 3. Deben generar la suficiente presión y movilización de volumen para que puedan succionar piezas de alimento, coágulos y secreciones espesas de la orofaringe. 4. Deben tener tubos de suficiente diámetro (0.8 a 1 cm) para manejar lo que sea necesario succionar del paciente.

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Los diseños de las cánulas de aspiración más recientes son de diámetro grande, particularmente los nuevos succionadores rígidos de “punta de amígdalas” que pueden manejar coágulos y sangrados. En algunos casos las mismas mangueras de succión pueden usarse para retirar grandes cantidades de sangre o contenido gástrico. Puede usarse un tubo endotraqueal de 6 mm con el conector como punta de succión. El orificio del lado del tubo evita la necesidad de una válvula de control proximal para interrumpir la succión.

Figura 4-10 Ejemplos de aparatos de succión. DISPOSITIVOS AUXILIARES DE LAS VÍAS AÉREAS El equipo que ayuda a asegurar una vía aérea permeable incluirá varias cánulas nasofaringeas, orofaringeas, obturadores esofágicos y tubos endotraqueales. La inserción de estos dispositivos debe reservarse para aquellos pacientes en los que sus reflejos protectores están lo suficientemente deprimidos para tolerarlos. Debe tenerse cuidado de no provocar vómito o nausea, ya que si ocurriera cualquiera de ambas sería malo para el paciente. La cánula nasofaringea será mejor tolerada que la orofaringea. Es más, los pacientes que fácilmente toleran una cánula orofaringea de tamaño adecuado deben considerarse como candidatos a intubación endotraqueal porque sus reflejos protectores están tan deprimidos que no pueden proteger su vía aérea de una probable broncoaspiración. Las cánulas nasofaringeas deben ser suaves y de tamaño adecuado. Están diseñadas para evitar que la lengua y la epiglotis caigan contra la pared faringea posterior (ver la técnica de inserción en el capítulo 5). En un apuro, un tubo endotraqueal de 6 o 6.6 mm puede cortarse y servir como cánula nasofaringea. Con una inserción delicada habrá pocos problemas con la

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vía aérea. Sin embargo, no es raro el sangrado y el trauma de la mucosa nasal. Un sangrado leve de la nariz después de la inserción de la cánula no es una indicación para retirarla. Es más, es probablemente mejor mantener una cánula nasofaringea en su lugar de manera que no altere el coágulo o reinicie el sangrado.

Figura 4-11 La cánula nasofaringea se inserta con el lado biselado deslizado por el tabique o el piso de la cavidad nasal. Las cánulas orofaringeas están diseñadas para mantener la lengua lejos de la pared faringea posterior y así ayudar a mantener una vía aérea permeable. También existen cánulas orofaringeas especiales. Una de ellas, la tipo Williams, tiene una gran abierta circular a través de la cual se puede insertar un tubo endotraqueal o se puede succionar. Están diseñadas como guía de intubación. Otros tipos de cánulas orofaringeas incluyen aquellos con terminaciones proximales que protruyen de los labios y están diseñadas para usarse con mascarillas de balón inflable para sellar la boca y la nariz. El obturador esofágico para vía aérea (OEA) está diseñado para ser insertado dentro del esófago a un nivel debajo de la carina. Luego se infla un globo para reducir la posibilidad de distensión gástrica o regurgitación durante la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla o válvula a demanda y mascarilla. Cuando se introdujo a principios de los años 1970´s, el obturador esofágico (OEA) fue diseñado para ser usado por proveedores de servicios médicos de emergencias que no habían sido entrenados en intubación de la traquea. Para los proveedores de servicios médicos de emergencia, el uso de este tipo de dispositivos se ha vuelto muy limitado ya que la intubación endotraqueal se ha vuelto el estándar tanto de ventilación como de protección de la vía aérea.

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Figura 4-12 Inserción de una cánula orofaringea.

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El tubo faringotraqueal (PtL) es una combinación de OEA y un tubo endotraqueal y representa el intento de resolver el problema de una posible colocación intratraqueal del OEA, así como la búsqueda de una ventilación traqueal mediante una inserción ciega que termine en una colocación intratraqueal. Este es un dispositivo de vía aérea que incorpora dos tubos y un globo que puede ser inflado para rellenar la orofaringe. Como el OEA, el PtL sirve solo a proveedores que no están entrenados en intubación endotraqueal. La intubación endotraqueal constituye el estándar de oro para el cuidado de la vía aérea en pacientes que no pueden protegerla o para aquellos que necesitan asistencia ventilatoria. Deberá enfrentar varios problemas cuando decida intubar a un paciente de trauma. Por lo tanto, hay varios métodos para realizar una intubación endotraqueal. La intubación frecuentemente debe hacerse bajo las circunstancias más difíciles — al lado del camino, en un vehículo chocado o debajo de un tren. Además, el paciente puede estar inmovilizado, con collarín cervical o algún otro equipo colocado. Esto puede restringir a tal grado tanto la movilización como la visualización de la vía aérea que tendrá que considerar métodos alternativos de intubación. Aunque el método original de intubación era por tacto o digital, éste cambió después con la intervención del laringoscopio, que permite la visualización de la vía aérea superior y la colocación del tubo bajo visión directa. La capacidad de ver el paso del tubo a través de la apertura glótica hizo que la intubación orotraqueal digital se volviera obsoleta, y su práctica cayó en desuso hasta recientemente en que el interés en ésta ha resurgido. Aunque la intubación orotraqueal directa debe ser considerada el método principal para colocar un tubo en la traquea, el procedimiento no siempre es fácil, ni está indicada en todos los pacientes. Particularmente en el manejo de los pacientes de trauma, debe disponerse de opciones para una intubación exitosa incluso en las situaciones y pacientes de mayor reto. Hay evidencia de que la técnica de la intubación bajo visión directa produce movimiento de la cabeza y el cuello. Por tanto surge la pregunta de si el uso de este método representa un riesgo adicional en posibles lesiones de columna cervical. La controversia yace en si ese movimiento es suficiente y clínicamente significativo. En concreto, el método de intubación debe adecuarse a cada paciente. Aquellos con una bajo riesgo de lesión de columna cervical pueden ser intubados con el método convencional, mediante el empleo de un laringoscopio. La intubación por la vía nasotraqueal, digital o con transiluminación, o una combinación de estos, debe reservarse para pacientes con indicaciones específicas para técnicas alternativas. La ventilación translaringea en jet (VTJ) puede brindar un método rápido, confiable, y relativamente seguro de ventilación y oxigenación adecuada cuando la vía aérea no puede mantenerse por una obstrucción localizada por arriba de las cuerdas vocales y se requiere un acceso por debajo de las mismas. Se inserta una cánula especial a través de la membrana cricotiroidea y el paciente se ventila usando un dispositivo especial de ventilación manual en jet (ver Apéndice A).

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OXIGENACIÓN Los pacientes lesionados necesitan oxígeno suplementario, especialmente si están inconscientes. Es bien sabido que los pacientes que sufren de lesión de cabeza frecuentemente están hipóxicos. Se puede aportar oxígeno suplementario con una mascarilla simple con flujo de 10 a 12 L/min. Esta proporciona oxígeno con concentración de entre 40 a 50%. Las mascarillas no recirculantes con bolsas reservorio a flujos de oxígeno de 12 a 15 L/min pueden brindar concentraciones oxígeno de entre 60 a 90%. Las cánulas nasales o “puntas nasales” son bien toleradas por la mayoría de los pacientes, pero solo proporcionan oxígeno a una concentración de entre 25 a 30%. Se debe usar oxígeno suplementario para asegurar una adecuada oxigenación cuando se lleva a cabo la ventilación a presión positiva. La oxigenación debe ser suplementada durante la ventilación boca a boca con oxígeno a 10 a 12 L/min por el conector que se encuentra en la mayoría de las mascarillas o dejando un tubo de oxígeno bajo la mascarilla y poniéndolo al mismo flujo. De manera opcional se puede aumentar el porcentaje de oxígeno administrado durante la ventilación boca a boca colocándose Usted mismo unas “puntas nasales”. Esto aumentará el porcentaje de oxígeno administrado desde 17% hasta 30%. Las bolsas de resucitación requieren de oxígeno a un flujo de 15 L/min para aumentar el porcentaje de oxígeno administrado desde un 21% hasta 40 a 50%. El porcentaje de oxígeno administrado al paciente a 15 L/min dependerá de la frecuencia de la ventilación y el tiempo que tarde en volverse a llenar la bolsa. Se administrarán más altos porcentajes si la frecuencia es más lenta y si se le permiten al menos 3 segundos a la bolsa para llenarse. La importancia de estos factores se reducirá o eliminará si se usa una bolsa reservorio grande (2.5 L) o si se conecta una válvula a demanda a la entrada del reservorio de la bolsa de resucitación. Si se usa este ultimo método, no se necesita activar la válvula a demanda para llenar la bolsa más rápido. Esto producirá presiones continuas que pueden ser tan altas como 40 cm de H2O o más. Las válvulas a demanda activadas por oxígeno tienen la ventaja de administrar oxígeno al 100%, pero los modelos más antiguos lo hacen a flujos muy altos (100L/min). Las presiones en la orofaringe pueden ser tan altas como de 40 a 60 cm H2O, y el uso de estos dispositivos de alta presión pueden producir distensión gástrica, con todos sus riesgos y complicaciones potenciales. Se pueden esperar volúmenes administrados más altos con estos dispositivos porque es posible sellar la mascarilla a la cara con ambas manos. Sin embargo, con la válvula a demanda no es posible sentir la complianza, y puede haber sobredistensión pulmonar así como también mayor insuflación de oxígeno hacia el interior del estómago. El movimiento de la pared torácica, el cual se recomienda como punto final de la fase inspiratoria con la válvula a demanda, no es fácil de observar ni de precisar. Por estas desventajas, las válvulas de resucitación activadas por oxígeno a alta presión no se recomiendan para los pacientes de trauma. Cuando se usan las válvulas a demanda más nuevas, que reúnen los requisitos de la Asociación Americana del Corazón (flujo de oxígeno a 40 L/min a una presión máxima de 50+/- 5 cm H2O), en combinación con un tubo endotraqueal, aparentemente proporcionan la misma oxigenación pero con menos presión (menos distensión gástrica) que la ventilación con dispositivo de bolsa-válvula.

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Figura 4-13 La válvula a demanda. Esta válvula administra un flujo fijo de 40 L/min a una presión máxima de 50 +/- 5 cm H20. No lo use a menos que cumpla con los estándares de la Asociación Americana del Corazón y se autorice por parte de su director médico. La bolsa-válvula-mascarilla, o bolsa de resucitación, constituye básicamente un ventilador de volumen fijo que administra entre 600 a 800 cc cuando se exprime con una mano de adulto. Varios estudios han mostrado que se administran menores volúmenes frecuentemente, y algunos expertos recomiendan la técnica de dos personas para superar el problema de la fuga por la mascarilla. La mascarilla con bordes inflables permite un mejor sellado de la cara y así se fuga menos aire cuando se ventila con la bolsa-válvula-mascarilla. La bolsa de resucitación ofrece la ventaja de una mejor apreciación de la complianza del paciente y ha sido recomendada como el único dispositivo para usarse con un tubo endotraqueal colocado. Estudios recientes sugieren que, con un entrenamiento adecuado, las nuevas válvulas a demanda de 40 L/min pueden al menos igualar a las bolsas de resucitación en circunstancias como ésta.

TÉCNICAS DE VENTILACIÓN BOCA A BOCA Este es el método de ventilación más confiable y efectivo, con la ventaja de que no se requiere equipo y solo un mínimo de experiencia y entrenamiento. Además, los volúmenes administrados son adecuados de manera consistente ya que el sellado con la boca se mantiene efectivo y fácilmente. Además, se puede sentir la complianza con más precisión, y por tanto son menos comunes las altas presiones a la orofaringe. La gran desventaja de la técnica de boca a boca es que solo se administra 17% de oxígeno. Puede aumentar este porcentaje colocándose Usted

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mismo unas “puntas nasales” a 6 a 8 L/min, y así aumentar el porcentaje de oxígeno hasta casi 30%. Otra desventaja agregada es que muchos pacientes tienen abundantes secreciones, sangre, regurgitación gástrica o la combinación de éstas. Esto hace que este método de ventilación, aunque efectivo, sea menos atractivo. Es de interés también la posibilidad de transmisión de una enfermedad. BOCA A MASCARILLA La mayoría de las desventajas de la ventilación boca a boca pueden superarse colocando una mascarilla entre su boca y la del paciente. Las mascarillas de bolsillo diseñadas comercialmente permiten la ventilación inicial de muchos tipos de pacientes, y algunas tienen un puerto lateral para conectarse al oxígeno. Las mascarillas de bolsillo han mostrado de manera consistente que administran volúmenes más elevados de oxígeno que la bolsa-válvula-mascarilla y además a mayor porcentaje que la ventilación boca a boca. La ventilación boca a mascarilla tiene ventajas significativas sobre otros métodos y debe ser usada más ampliamente (ver el Capítulo 5). VÁLVULA A DEMANDA En el pasado las válvulas a demanda de alta presión se consideraban muy peligrosas como para usarlas en los pacientes de trauma. La experiencia con las nuevas válvulas a demanda que reúnen los requisitos de la Asociación Americana del Corazón (flujo de oxígeno a 40 L/min a una presión máxima de 50+/- 5 cm H2O), sugiere que éstas pueden igualar al dispositivo de bolsa-válvula para la ventilación. Puesto que es más difícil sentir la complianza pulmonar cuando se ventila con las válvulas a demanda más nuevas, existe todavía controversia sobre su uso. Siga los consejos de su director médico sobre el uso de válvulas a demanda. BOLSA – VÁLVULA – MASCARILLA Este descendiente de la bolsa de anestesia es un ventilador de volumen fijo con un promedio de volumen administrado de casi 700 cc. Al exprimirla con dos manos, se puede administrar más de 1 L al paciente. Al permitir que se llene la bolsa de nuevo lentamente (más de 2 a 3 segundos) aumentará considerablemente el porcentaje de oxígeno cuando no se emplea con un reservorio o tubo corrugado. El uso de una bolsa reservorio de 2.5 L, o un sistema de válvula a demanda con reservorio, elimina la influencia de la frecuencia o el tiempo de llenado sobre el porcentaje de oxígeno administrado al paciente. El problema más importante asociado con la bolsa-válvula-mascarilla es el volumen administrado. La fuga de la mascarilla es un problema serio, disminuye el volumen administrado a la orofaringe algunas veces en 40% o más. Además, las mascarillas convencionales tienen bastante espacio muerto, y aumenta el reto de brindar un volumen adecuado al paciente. Un diseño más nuevo de mascarilla de globo que elimina el espacio muerto en la mascarilla y

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brinda un sellado mejorado sobre la nariz y la boca ha mostrado en estudios en maniquí que disminuye la fuga de la mascarilla y mejora la ventilación. Se recomienda especialmente en pacientes de trauma (ver Figura 4-14).

Figura 4-14 La mascarilla inflable o de balón ha mostrado que reduce la fuga por la mascarilla y proporciona mayores volúmenes durante la ventilación con un dispositivo de bolsa-mascarilla.

Figura 4-15 Una extensión del puerto de ventilación puede conectarse a una bolsa para ventilación y permite un mejor sellado de la mascarilla y por tanto un mayor volumen administrado. Cuando la bolsa se comprime contra el muslo, como se muestra aquí, los volúmenes administrados pueden aumentar aún más.

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Algunas veces se puede obtener un mejor sellado y mayores volúmenes administrados con la mascarilla de globo o convencionales usando un tubo de extensión conectado al puerto de ventilación del dispositivo de bolsa-válvula. Esto permite a la mascarilla sentar mejor en la cara sin un efecto de “desacomodo” debido al puerto rígido de conexión de la bolsa-válvula que tiende a desacomodar la mascarilla. Con la extensión colocada, la bolsa puede comprimirse más fácil. Incluso contra la rodilla o el muslo, y así aumentar el volumen administrado y superar cualquier fuga de la mascarilla (ver Figura 4-15).

RESUMEN El paciente de trauma representa un gran reto en el manejo de la vía aérea. Para tener éxito debe tener un conocimiento claro de la anatomía de la vía aérea así como ser diestro en las técnicas para abrir y mantener la vía aérea de su paciente. Debe tener el equipo perfectamente organizado en una mochila o botiquín que esté disponible de inmediato cuando comience a evaluar al paciente de trauma. Para brindar una ventilación adecuada a su paciente, debe comprender los conceptos de volumen tidal, volumen minuto y complianza pulmonar. Finalmente, debe familiarizarse con varias opciones para controlar la vía aérea y desarrollar experiencia para llevarlas a cabo. BIBLIOGRAFÍA 1.American Heart Association Committee on Emergency Cardiac Care. “Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care”. Journal of the American Medical Association, Vol. 268 (1992), p. 2200. 2. Boidin, M. P. “Airway Patency in the Unconscious Patient”. British Journal of Anaesthesiology, Vol. 57 (1985), pp. 306-310. 3. Jesudian, M. C. S., R. R. Harrison, R. L. Keenan y otros. “Bag-Valve-Mask Ventilation: Two Rescuers Are Better than One: Preliminary Report”. Critical Care Medicine, Vol. 14 (1985), pp. 403-406. 4. Mosesso V. N., K. Kukitsch y otros. “Comparison of Delivered Volumes and Airway Pressures when Ventilating Through and Endotracheal Tube with Bag-Valve Versus Demand-Valve”. Prehospital and Disaster Medicine, Vol. 9, no. 1 (1994), pp. 24-28. 5. Ravussin P. Y J. Freeman. “A New Transtracheal Catheter for Ventilation and Resuscitation”. Canadian Anaesthesiology Society Journal, Vol. 32 (1985), pp. 60-64. 6. Salem M. R., A. Y. Wong, M. Mani y otros. “Efficacy of Cricoid Pressure in Preventing Gastric Inflation During Bag-Mask Ventilation in Pediatric Patients”. Anesthesiology, Vol. 40 (1974), pp. 96-98.

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Capítulo

Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea Donna Hastings, EMT-P

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Succionar la vía aérea. 2. Insertar una cánula orofaringea y una cánula nasofaringea. 3. Utilizar una mascarilla de bolsillo. 4. Utilizar un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. 5. Prepararse adecuadamente para efectuar una intubación endotraqueal. 6. Realizar la intubación orotraqueal con laringoscopio. 7. Realizar la intubación nasotraqueal. 8. Confirmar la colocación de un tubo endotraqueal. 9. Fijar apropiadamente un tubo endotraqueal.

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MANEJO BÁSICO DE LA VÍA AÉREA PROCEDIMIENTOS SUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA En este momento también puede enseñarse el uso de los dispositivos de succión accionados manualmente. 1. Conecte el tubo de succión a la máquina portátil de succión. 2. Encienda el dispositivo y pruébelo. 3. Inserte el tubo de succión a través de la nariz o boca sin activar la succión. 4. Active la succión y retire el tubo de succión. 5. Repita el procedimiento según sea necesario. INSERCIÓN DE CÁNULAS FARINGEAS Cánula Nasofaringea 1. Elija el tamaño apropiado. Debe ser la más grande que ajuste fácilmente por la parte externa de las narinas. 2. Lubrique el tubo. 3. Insértela en forma recta por la narina derecha con el bisel hacia el tabique. 4. Para insertarla en la narina izquierda, gire la cánula para que la parte superior quede hacia abajo y así el bisel estará frente al tabique; luego diríjala hacia atrás por la narina hasta que alcance la faringe posterior. En este punto, gire la cánula 180 grados e insértela hacia abajo hasta que quede detrás de la lengua. Cánula Orofaringea 1. Seleccione el tamaño adecuado. 2. Abra la vía aérea: a) Maniobra de tijera b) Levantamiento mandibular c) Abatelenguas 3. Inserte la cánula suavemente sin empujar la lengua hacia la porción posterior de la faringe. a) Inserte la cánula de manera invertida y gírela a su lugar. Este método no debe usarse en niños. b) Inserte la cánula bajo visión directa usando un abatelenguas. USO DE LA MASCARILLA DE BOLSILLO CON OXÍGENO SUPLEMENTARIO 1. Pida a su compañero que estabilice el cuello en posición neutral (o que

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aplique un dispositivo de estabilización). 2. Conecte el tubo al cilindro de oxígeno y a la mascarilla. 3. Abra el cilindro de oxígeno y ajústelo a un flujo de 12 L/min. 4. Abra la vía aérea. 5. Inserte una cánula orofaringea. 6. Coloque la mascarilla a la cara y consiga un buen sellado. 7. Ventile de boca a mascarilla con suficiente volumen (cerca de 800-1000 cc) para causar que se prenda la luz verde en el maniquí de registro (si se emplea). USO DE LA BOLSA–VÁLVULA–MASCARILLA 1. Estabilice el cuello con el dispositivo apropiado. 2. Conecte el tubo de oxígeno al sistema de bolsa-válvula y al cilindro. 3. Conecte el reservorio de oxígeno a la bolsa-válvula-mascarilla. 4. Abra el cilindro de oxígeno y ajuste el flujo a 12 L/min. 5. Elija el tamaño adecuado de mascarilla y conéctela al dispositivo de bolsaválvula. 6. Abra la vía aérea. 7. Inserte una cánula orofaringea (no lo haga si el paciente tiene reflejo nauseoso). 8. Coloque la mascarilla en la cara y pida a su compañero que establezca y mantenga un buen sellado. 9. Usando ambas manos ventile con 800 - 1000 cc. 10. Si está obligado a ventilar sin un compañero, use una mano para mantener el sellado en la cara y la otra mano para exprimir la bolsa. Esto disminuirá el volumen de ventilación porque se produce menos volumen al emplear una sola mano.

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA PREPARATIVOS Cualquiera que sea el método de intubación usado, tanto el paciente como el rescatador deben estar preparados para el procedimiento. Los siguientes se consideran básicos para todo procedimiento de intubación (ver Figura 5-1): 1. Guantes. Debe usar guantes de látex para exploración (no necesariamente estériles) para todo procedimiento de intubación. 2. Protección Ocular. Lentes o o protector facial. 3. Oxigenación. Todo paciente debe ser ventilado, o debe respirar oxígeno a altos flujos (12 L/min) por varios minutos antes de intentarlo. 4. Equipo. Revise todo su material y téngalo a la mano en un estuche o juego

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organizado. Para intubación laringoscópica, el tubo debe mantenerse en forma de “palo de hockey” con un estilete maleable que primero se lubrica y se inserta hasta que la punta distal este justo antes del agujero lateral del tubo endotraqueal. Revise el globo del tubo endotraqueal inflándolo con 10 cc de aire. Retire completamente el aire y deje la jeringa llena con aire conectada al globo piloto. Lubrique el globo y la porción distal del tubo. 5. Succión. Se debe tener la succión inmediatamente a la mano. 6. Asistente. Debe disponerse de un asistente para que le ayude en el procedimiento y que pueda aplicar la maniobra de Sellick durante la ventilación y el subsecuente intento de intubación. El asistente puede ayudar también a mantener inmóvil la cabeza y cuello y contar en voz alta hasta 30. 7. Lidocaína. Se ha demostrado que el dar lidocaína intravenosa 4 - 5 minutos antes del intento de intubación disminuye los efectos adversos sobre las presiones cardiovascular e intracraneana debidas al proceso de intubación. Si el tiempo lo permite, puede dar un bolo I.V. de 100 - 125 mg a todo paciente adulto previo a la intubación o succión.

Figura 5-1 Un equipo de intubación contiene los elementos esenciales para llevarla a cabo. El equipo se pliega, es compacto y además portátil. Al abrirse, proporciona una superficie limpia para trabajar.

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TÉCNICAS DE INTUBACIÓN INTUBACIÓN OROTRAQUEAL LARINGOSCÓPICA: En este método, se visualizan la vía aérea superior y la apertura glótica, y el tubo se desliza suavemente a través de las cuerdas. La ventaja de este método incluye la capacidad de ver una obstrucción y la colocación adecuada del tubo. Tiene la desventaja de que requiere un paciente relativamente relajado sin alteraciones anatómicas, y con mínimo sangrado o secreciones. Equipo 1. Una hoja recta (Miller) o curva (MacIntosh) y un mango de laringoscopio. 2. Un tubo endotraqueal transparente, de 28 a 33 cm de largo y 7.0, 7.5 u 8.0 mm de diámetro interno para el paciente adulto. 3. Un estilete para ayudar a moldear el tubo en forma de “palo de hockey”. 4. Lubricante soluble en agua — no se necesita que contenga anestésico local. 5. Una jeringa de 10 o 12 cc. 6. Pinzas de Magill. 7. Cinta adhesiva y tintura de benzoina o un sujetador de tubo endotraqueal. Procedimiento Después de la ventilación y los preparativos iniciales, los siguientes pasos deben llevarse a cabo (Ver Figura 5-2): 1. Un asistente sujeta la cabeza, realiza la maniobra de Sellick (si no hay riesgo de lesión de columna cervical), y cuenta en voz alta hasta 30. 2. Jale hacia abajo el mentón y deslice la hoja dentro del lado derecho de la boca del paciente, empuje la lengua hacia la izquierda y deslice la hoja sobre la lengua en un intento por ver la epiglotis. Una maniobra clave debe realizarse aquí: la hoja debe empujar hacia delante sobre la lengua para levantar la epiglotis y poder observarla. 3. Use la hoja del laringoscopio para levantar la lengua y la epiglotis hacia arriba y adelante en línea recta. Usar la hoja como palanca es un error común de los inexpertos y puede ocasionar ruptura de dientes y otros traumatismos. El laringoscopio es en esencia un “gancho” para levantar y alejar la lengua y la epiglotis de la vía aérea y así poder identificar la apertura glótica. 4. Avance el tubo sobre el lado derecho de la orofaringe una vez que ha visto la epiglotis. Cuando se identifica la apertura glótica (o incluso solo los cartílagos aritenoides), deslice el tubo hacia adentro 5 cm aproximadamente más allá de las cuerdas. 5. Si la visualización es difícil, un asistente puede aplicar presión hacia atrás sobre la prominencia laringea para hacer visibles las cuerdas vocales. 6. Mientras sostiene el tubo firmemente, infle el globo y comience la ventilación. 7. Revise la colocación del tubo con el protocolo de confirmación indicado en los párrafos siguientes.

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Figura 5-2 Las referencias anatómicas durante la intubación: epiglotis, apertura glótica, cuerdas, esófago. INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL: La ruta nasotraqueal de intubación en la escena prehospitalaria puede justificarse cuando no puede abrir la boca del paciente adulto porque la mandíbula está rígida y cuando no puede ventilar al paciente de otra manera. La gran desventaja de este método es lo relativamente difícil que es, porque depende de la apreciación de la intensidad de los ruidos respiratorios durante la respiración espontánea del paciente. Es un procedimiento a ciegas y como tal requiere un esfuerzo adicional para demostrar que está colocado de manera intratraqueal. El guiar que el tubo pase a través de la apertura glótica es cuestión de que perciba la intensidad del sonido de la exhalación del paciente. Con cierta dificultad, Usted puede guiar el tubo hacia el punto de máxima intensidad y deslizarlo a través de las cuerdas. Puede oír y sentir mucho mejor los sonidos respiratorios con su oído colocado sobre la apertura proximal del tubo. Incluso de una mejor manera, puede remover la campana del tubo del estetoscopio y luego insertar la manguera dentro del tubo endotraqueal (ver Figura 5-3). El éxito de este método dependerá también de que el tubo tenga una curvatura anterior que prevendrá su paso por el esófago. Prepare dos tubos antes de intentar la intubación. Inserte la punta distal de un tubo de 33 cm dentro de su punta proximal, y así lo moldeará a la forma de un circulo. El preparar dos tubos permite el uso inmediato del segundo más rígido, ya que el primer tubo se calentará con la temperatura corporal y perderá su curvatura anterior. El desplazar la lengua y la mandíbula hacia adelante también puede ser útil para conseguir una buena colocación, ya que esta maniobra levanta la epiglotis hacia adelante fuera del camino del tubo que está avanzando.

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Figura 5-3 Después de retirar el diafragma y la campana del estetoscopio, el tubo puede introducirse en el adaptador del tubo endotraqueal para auxiliarle a escuchar los sonidos respiratorios durante la intubación nasotraqueal. Procedimiento 1. Lleve a cabo los procedimientos de preparación de rutina. 2. Lubrique el globo y la punta distal de un tubo endotraqueal de 7.0 o 7.5 mm. Con el bisel contra el piso o el tabique de la cavidad nasal, deslice el tubo distalmente a través de la narina más grande. 3. Cuando la punta del tubo alcance la pared posterior de la faringe, tenga mucho cuidado de “tomar la curva” y dirigir el tubo hacia la apertura glótica. 4. Al observar la prominencia laringea del cuello puede juzgar la colocación aproximada del tubo; el palpar la piel de ambos lados de la prominencia le indicará si el tubo se aloja en la fosa piriforme, un problema que se resuelve retirando y girando el tubo hacia la línea media. Si se mueve o se desplaza la prominencia laringea usualmente indicará que el tubo ha entrado a la apertura glótica y se ha colocado de manera correcta. En este punto el paciente, especialmente si no está en coma profundo, toserá, se quejará, o ambos. Esto puede alarmar al intubador inexperto quien puede interpretar esto como un laringoespasmo o mala colocación del tubo. La tendencia puede ser jalar el tubo y ventilar, ya que el paciente puede no respirar inmediatamente. El sostener su mano o su oído sobre la apertura del tubo para detectar flujo de aire puede asegurarle que el tubo está colocado de manera correcta, y puede inflar el globo y comenzar la ventilación. 5. Confirme la colocación del tubo con el protocolo de confirmación.

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CONFIRMACIÓN DE LA COLOCACIÓN DEL TUBO: Uno de los más grandes retos de la intubación es asegurar la correcta colocación del tubo endotraqueal. El no reconocer una intubación esofágica es una complicación letal de este procedimiento para salvar la vida. Incluso en el contexto de los cuidados prehospitalarios, es imperdonable. Se debe hacer todo el esfuerzo para evitar ésta catástrofe, y se debe seguir un protocolo estricto para reducir el riesgo. Aunque los métodos más confiables para asegurarse de una adecuada colocación es la visualización de que el tubo pase a través de la apertura glótica, éste frecuentemente es un lujo con el que no siempre podemos contar en el paciente de trauma. La visualización de los cartílagos aritenoides es quizá lo más a lo que podemos aspirar, especialmente en un paciente en quién la cabeza y el cuello están inmovilizados y en riesgo si se moviera. Un protocolo simple y efectivo para la confirmación del tubo es posible y práctico. Tal protocolo debe reconocer la naturaleza de desconfianza de la auscultación como método aislado de confirmación de la colocación intratraqueal. La colocación intratraqueal correcta debe sospecharse por los siguientes signos: 1. Desplazamiento anterior de la prominencia laringea conforme el tubo pasa distalmente. 2. Tos, sobresalto, o molestias por parte del paciente. Nota: La fonación — cualquier ruido hecho con las cuerdas vocales — es una evidencia absoluta de que el tubo está en el esófago y debe ser removido inmediatamente. 3. Condensación de la respiración en el tubo con cada ventilación — no es 100% confiable, pero muy sugestivo de colocación intratraqueal. 4. Complianza normal con la ventilación con bolsa — la bolsa no se “colapsará” súbitamente, pero hay algo de elasticidad y resistencia a la insuflación pulmonar. 5. Falta de escape del globo después de inflarlo — la fuga persistente indica intubación esofágica hasta probar lo contrario. Se debe realizar el siguiente procedimiento para probar la correcta colocación: 1. Auscultar seis sitios como se muestra en la Figura 5-4: a) Apice derecho e izquierdo. b) Línea media axilar derecha e izquierda. c) Epigastrio - quizá el más importante; debe ser silencioso, que no se escu chen sonidos. d) La horquilla esternal – se deben oír sonidos “traqueales”. 2. Palpe la pared torácica para sentir la separación de las costillas y el movimiento de la pared torácica. Palpe con cuidado el globo del tubo al nivel de la horquilla esternal mientras comprime el globo piloto entre sus dedos índice y pulgar; se debe sentir una onda de presión en el globo piloto. 3. Inspeccione el movimiento completo del pecho con la ventilación. Observe cualquier cambio en el color o el trazo de electrocardiograma del paciente. Se dispone de detectores comerciales de CO2 para conectarse en serie entre el tubo endotraqueal y la BVM o la válvula a demanda. Estos indican con un cambio de color que hay

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CO2 en el aire exhalado y así muestran que el tubo está en la traquea mas que en el esófago. Aunque costosos, son útiles para vigilar que el tubo se mantiene en su lugar, especialmente en casos de traslado por helicóptero donde hay mucho ruido como para escuchar continuamente los ruidos respiratorios. Aplique el protocolo de confirmación de colocación del tubo inmediatamente después de la intubación y otra vez después de varios minutos de ventilación. Por tanto, repita el protocolo después de mover el paciente desde el suelo a la camilla, después de subirlo a la ambulancia, cada vez que realice una revisión de reevaluación, e inmediatamente antes de llegar al hospital. Si en algún momento se duda de la colocación, visualice directamente el tubo o retírelo. Nunca asuma que el tubo se encuentra colocado adecuadamente — siempre asegúrese y anote que se siguió el protocolo cuidadosamente.

Figura 5-4 Sitios para auscultar cuando se verifique la colocación de un tubo endotraqueal. FIJACIÓN DEL TUBO: Este puede ser un ejercicio frustrante. No solo requiere de finos movimientos de las manos cuando parecemos ser “todo pulgares”, pero es difícil de realizar esta tarea cuando se lleva a cabo la ventilación, movimiento o extracción. Hay una cosa que se debe tener en mente: no existe sustituto para la fijación humana. Esto es, una persona debe ser responsable de asegurar que el tubo se fije rápido y que no se mueva hacia adentro o hacia afuera de la vía aérea. Perder la colocación del tubo puede ser una catástrofe, especialmente si el paciente ya es inaccesible o la intubación fue difícil de lograr. La fijación del tubo endotraqueal en su lugar es importante por varias razones. Primero, el movimiento del tubo en la traquea producirá más daño a la mucosa y aumentará el riesgo de complicaciones post-intubación. Además, el movimiento del tubo estimulará al paciente a toser, a quejarse, o ambos, lo que causará cambios en la presión cardiovascular e intracraneana que pueden ser perjudiciales. Lo más importante, existe un gran riesgo de que se salga el tubo y se pierda el control de la vía aérea en la escena prehospitalaria si no se fija bien en su lugar.

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El tubo endotraqueal puede asegurarse en su lugar ya sea con cinta adhesiva o un dispositivo de sujeción disponible comercialmente. Mientras que fijarlo con cinta adhesiva es conveniente y relativamente fácil, no siempre es efectivo. Es frecuente tener problemas para que pegue a la piel húmeda con lluvia, sangre, secreciones de la vía aérea o vómito. Si usa cinta adhesiva, deberá seguir varios principios: 1. Inserte una cánula orofaringea para prevenir que el paciente muerda el tubo. 2. Seque la cara del paciente y aplique tintura de benzoina para asegurar mejor la adecuada adhesión de la cinta. 3. Pase la cinta adhesiva alrededor del cuello del paciente cuando fije el tubo. No mueva el cuello. 4.Ancle el tubo a la esquina o comisura de la boca, no en la línea media. Por lo difícil que es fijar el tubo en su lugar con cinta adhesiva, es mejor usar un dispositivo de sujeción comercial para tubo endotraqueal que emplea cintas o correas para fijar el tubo dentro un dispositivo plástico que también sirve para impedir que el tubo sea mordido (ver Figura 5-5). Ya que la flexión o la extensión de la cabeza del paciente pueden mover el tubo hacia adentro o hacia afuera de la vía aérea 2 a 3 cm, es una buena práctica restringir los movimientos de la cabeza y cuello del paciente que tiene un tubo endotraqueal colocado. Si el paciente está inmovilizado por riesgo de lesión de columna cervical, la flexión y la extensión no deben ser una preocupación.

Figura 5-5 Un sujetador comercial de tubo endotraqueal.

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Trauma Torácico Andrew B. Peitzman, M.D., F.A.C.S. y Paul Paris, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Identificar los principales síntomas del trauma torácico. 2. Describir los signos del trauma torácico. 3. Determinar las lesiones torácicas que amenazan de inmediato la vida. 4. Explicar la fisiopatología y manejo de un neumotórax abierto. 5. Describir los signos clínicos de un neumotórax a tensión además de su manejo adecuado. 6. Enlistar tres indicaciones para realizar una descompresión torácica de emergencia. 7. Explicar la fisiopatología y el manejo de la hipovolemia y del compromiso respiratorio en el hemotórax masivo. 8. Definir tórax inestable con relación a los hallazgos físicos asociados y su manejo. 9. Identificar la triada de hallazgos físicos en el diagnóstico del taponamiento cardiaco. 10. Explicar la afectación del corazón y el manejo asociado con lesiones cerradas del tórax. 11. Resumir otras lesiones y su manejo apropiado.

Trauma Torácico

Veinticinco por ciento de las muertes por trauma se deben en su totalidad a lesiones de tórax, y la mitad de las víctimas de trauma con lesiones múltiples tienen una lesión asociada en el tórax. Dos tercios de estos pacientes con trauma de tórax fatal están vivos al llegar a la sala de urgencias y solo 15% requiere cirugía. Así, estas son víctimas de trauma recuperables. El objetivo de este capítulo es permitirle reconocer los signos y síntomas de las principales lesiones de tórax y brindar los cuidados adecuados. Las principales lesiones de tórax pueden ser el producto de accidentes por vehículos de motor, caídas, heridas por arma de fuego, lesiones por aplastamiento, heridas por arma blanca (apuñalamiento) o por otros mecanismos.

ANATOMÍA El tórax es una cavidad ósea formada por 12 pares de costillas que se unen en la parte posterior con la columna vertebral y adelante con el esternón. El paquete neurovascular intercostal corre a lo largo de la superficie inferior de cada costilla (ver Figura 6-1). El lado interno de la cavidad torácica y los propios pulmones están cubiertos por una capa delgada de tejido, la pleura. El espacio entre las dos pleuras normalmente es un espacio potencial. Sin embargo, este espacio puede ser ocupado por aire, formando un neumotórax, o sangre, formando un hemotórax. Este espacio potencial puede almacenar hasta 3 litros de líquido en el adulto.

Figura 6-1 Costillas con vasos y nervios intercostales. Como se muestra en la Figura 6-2, cada pulmón ocupa su cavidad torácica. Entre las dos cavidades torácicas está el mediastino, que contiene el corazón, la aorta, la vena cava inferior,

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la vena cava superior, la traquea, los bronquios principales y el esófago. La médula espinal está protegida por la columna vertebral. El diafragma separa los órganos torácicos de la cavidad abdominal. Los órganos abdominales de la porción superior, incluidos el bazo, hígado, riñones, páncreas y estómago, están protegidos por las costillas inferiores (ver Figura 6-3). Cualquier paciente con herida penetrante en tórax al nivel de la tetilla o pezón, (cuarto espacio intercostal) o más abajo, debe asumirse que tiene lesión abdominal además de la torácica. De manera similar, las lesiones cerradas por desaceleración tales como las lesiones del volante, frecuentemente lesionan tanto estructuras torácicas como abdominales.

Figura 6-2 Tórax.

Figura 6-3 Abdomen intratorácico.

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FISIOPATOLOGÍA Cuando evalúe una víctima con posible trauma de tórax, siempre siga las prioridades de la evaluación BTLS (Capítulo 2) para evitar pasar por alto lesiones que amenacen la vida. Durante la evaluación inicial, busque primero las lesiones más peligrosas para dar a su paciente la mejor oportunidad de sobrevivir. Como en cualquier víctima de trauma, el mecanismo de lesión es muy importante en los cuidados de la víctima de trauma torácico. Las lesiones torácicas pueden ser resultado de trauma cerrado u objetos penetrantes. Con el trauma cerrado, la fuerza se distribuye sobre una gran superficie y las lesiones viscerales ocurren por desaceleración, compresión o estallido. Las lesiones penetrantes, usualmente por armas de fuego o armas blancas (apuñalamiento), distribuyen la fuerza de la lesión sobre una pequeña área. Sin embargo, la trayectoria de una bala frecuentemente es impredecible y todas las estructuras torácicas están en riesgo.

EVALUACIÓN Los principales síntomas de lesión de tórax incluyen “falta de aire” o acortamiento de la respiración, dolor torácico y dificultad respiratoria. Los signos que indican lesión de tórax incluyen shock, hemoptisis, cianosis, contusión de la pared torácica, tórax inestable, heridas abiertas, venas del cuello distendidas, desviación traqueal o enfisema subcutáneo. Revise los campos pulmonares en busca de presencia y simetría de los sonidos respiratorios e identifique las lesiones torácicas que amenazan la vida inmediatamente. Las principales lesiones torácicas a identificar pueden ser recordadas como la “docena trágica”. Las lesiones que inmediatamente amenazan la vida incluyen: 1. Obstrucción de la vía aérea 2. Neumotórax abierto 3. Neumotórax a tensión 4. Hemotórax masivo 5. Tórax inestable 6. Taponamiento cardiaco Las lesiones que potencialmente amenazan la vida incluyen: 7. Ruptura aórtica traumática 8. Ruptura bronquial 9. Contusión miocárdica 10. Hernia diafragmática o desgarro del diafragma 11. Lesión esofágica 12. Contusión pulmonar

Capítulo Seis

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA El manejo de la vía aérea es el reto principal en los cuidados de cualquier víctima de trauma múltiple. Esto ha sido discutido en el capítulo 4. Siempre asuma que existe una lesión cervical asociada cuando asegure la vía aérea. NEUMOTÓRAX ABIERTO Este es ocasionado por lesiones penetrantes torácicas y puede presentarse como una herida succionante de tórax. Los signos y síntomas son generalmente proporcionales al tamaño del defecto de la pared torácica (ver Figura 6-4).

Figura 6-4 Neumotórax abierto. La respiración normal involucra la generación de una presión negativa dentro del tórax por la contracción diafragmática. Conforme el aire se jala hacia el interior a través de la vía aérea superior, el pulmón se expande. Con una gran herida abierta del tórax, el camino de menor resistencia de aire es a través del defecto de la pared torácica. Este aire solo entrará al espacio pleural. No entrará al pulmón y por lo tanto no contribuirá a la oxigenación de la sangre. La ventilación se altera y produce hipoxia. Manejo del Neumotórax Abierto 1. Asegurar la vía aérea. 2. Cierre rápidamente el defecto de la pared torácica por cualquier medio disponible. Usted puede lograr esto con una parche de desfibrilador, gasa con vaselina, guante de hule o cubierta plástica. El riesgo de colocar un apósito

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oclusivo es que el paciente puede desarrollar un neumotórax a tensión. Para evitar este problema, fije con cinta el apósito oclusivo por tres de sus lados para producir un mecanismo de válvula: el aire puede escapar del tórax pero no puede entrar. Vea la Figura 6-5. Se requerirá de un tubo torácico finalmente, seguido de un cierre quirúrgico del defecto de la pared torácica. 3. Administre oxígeno. 4. Inserte una línea I.V. de grueso calibre. 5. Transporte de inmediato al hospital apropiado.

Figura 6-5 Tratamiento de una herida succionante de tórax.

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NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Esta lesión puede producirse cuando se crea una válvula unidireccional, ya sea por un trauma contuso o penetrante. El aire puede entrar pero no salir del espacio pleural (ver Figura 6-6). Esto provoca colapso del pulmón afectado y empuja al mediastino en dirección opuesta con la resultante angulación de las venas cava superior e inferior con pérdida del retorno venoso hacia el corazón. El desplazamiento de la traquea y el mediastino lejos del lado del neumotórax a tensión también comprometerá la ventilación del otro pulmón, aunque este es un fenómeno tardío. Los signos clínicos del neumotórax a tensión incluyen disnea, ansiedad, taquipnea, disminución de sonidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión del lado afectado, hipotensión y venas del cuello distendidas. La desviación traqueal es un hallazgo tardío y su ausencia no descarta la presencia del neumotórax a tensión. El desarrollo de disminución de la complianza pulmonar (dificultad para comprimir el dispositivo de bolsa-válvula) en el paciente intubado debe siempre alertarle a la posibilidad de un neumotórax a tensión.

Figura 6-6 Hallazgos físicos del neumotórax a tensión. Manejo del Neumotórax a Tensión 1. Establezca una vía aérea abierta. 2. Administre oxígeno a altas concentraciones. 3. Descomprima el lado afectado con una de las técnicas aprendidas en el capítulo 7.

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Las indicaciones para realizar una descompresión de emergencia de un neumotórax incluyen: a. Pérdida del pulso radial (hipotensión — shock tardío) b. Pérdida de la consciencia c. Compromiso respiratorio y cianosis Si el paramédico no está autorizado para descomprimir el tórax, el paciente debe ser trasladado rápidamente al hospital para que pueda realizarse. Se necesitará un tubo torácico (de toracostomía) al llegar al hospital. La descompresión con aguja es una medida temporal, pero salva la vida. 4. Coloque un acceso o línea intravenosa (I.V.). 5. Transporte de inmediato al hospital adecuado. 6. Notifique a la dirección médica. HEMOTÓRAX MASIVO La sangre en el espacio pleural constituye un hemotórax (ver Figura 6-7). Un hemotórax masivo ocurre como resultado de la pérdida de al menos 1500 cc de sangre dentro de la cavidad torácica. Cada cavidad torácica puede contener hasta 3000 cc de sangre. El hemotórax masivo se debe más frecuentemente a trauma penetrante que a trauma cerrado, pero ambas lesiones pueden romper un vaso sanguíneo pulmonar importante o un vaso sanguíneo sistémico. Mientras se acumula la sangre dentro del espacio pleural, el pulmón del lado afectado se comprime. Si se acumula suficiente sangre (raro), el mediastino se desviará lejos del hemotórax. Se comprimen la vena cava inferior y superior, así como el pulmón contralateral. Así la pérdida continua de sangre se complica por la hipoxemia. Los signos y síntomas de un hemotórax masivo se producen tanto por hipovolemia como por compromiso respiratorio. El paciente puede estar hipotenso por la pérdida sanguínea y además por la compresión del corazón y los grandes vasos. La ansiedad y la confusión se producen por la hipovolemia y la hipoxemia. Los signos clínicos de shock hipovolémico pueden ser aparentes. Las venas del cuello están usualmente planas por la severa hipovolemia, pero rara vez pueden estar distendidas debido a la compresión mediastinal. Otros signos de hemotórax incluyen disminución de sonidos respiratorios y matidez a la percusión en el lado afectado. Vea en la Tabla 6-1 una comparación entre neumotórax a tensión y hemotórax masivo.

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Neumotórax a Tensión

Hemotórax

Síntoma Principal

Dificultad respiratoria seguida de shock

Shock, seguido de dificultad respiratoria

Venas del cuello

Generalmente distendidas

Generalmente aplanadas

Sonidos respiratorios

Disminuidos o ausentes en el lado de la lesión

Percusión torácica

Hiperresonancia

Matidez

Desviación traqueal hacia el lado contrario del cuello

Puede presentarse como signo tardío

Generalmente no existe

Tabla 6-1 Comparación entre Neumotórax a Tensión y Hemotórax.

Figura 6-7 Hallazgos físicos del hemotórax masivo.

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Manejo del Hemotórax Masivo 1. Asegure la vía aérea. 2. Aplique oxígeno a altos flujos. 3. Transporte inmediatamente al hospital adecuado. 4. Restituya el volumen con cuidado después de la venopunción. Trate de mantener la presión sanguínea sistólica lo suficientemente alta para producir un pulso periférico (90 - 100 mm Hg). Mientras que el problema principal en el hemotórax masivo es el shock hemorrágico, la elevación de la presión sanguínea aumentará el sangrado en el tórax. 5. Notifique a la dirección medica. 6. Observe de cerca el posible desarrollo de un hemo-neumotórax a tensión, que puede requerir descompresión inmediata del tórax. TÓRAX INESTABLE Este ocurre cuando tres o más costillas adyacentes se fracturan en al menos dos lugares. El resultado es un segmento de pared torácica que no tiene continuidad con el tórax. Puede haber tórax inestable lateral o anterior (separación esternal). Con fracturas posteriores de costillas, la pesada musculatura previene que ocurra un tórax inestable. El segmento inestable se mueve con movimientos paradójicos respecto el resto de la pared torácica (ver Figuras 6-8 y 6-9). La fuerza necesaria para producir esta lesión también contunde la capa de tejido pulmonar subyacente y ésta contusión pulmonar también contribuye a la hipoxia. El paciente está en riesgo de desarrollar un hemotórax o neumotórax. Con un gran segmento inestable, el paciente puede estar en compromiso respiratorio marcado. La palpación de la pared torácica puede revelar crepitación además de movimiento respiratorio anormal.

Figura 6-8 Fisiopatología del tórax inestable.

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Manejo del Tórax Inestable 1. Asegure la vía aérea. 2. Administre oxígeno. 3. Asista la ventilación o intube si se requiere. Recuerde que el neumotórax se asocia comúnmente con tórax inestable y puede requerir de una descompresión torácica. 4. Traslade de inmediato al hospital adecuado. 5. Establezca una línea intravenosa. Intente limitar la administración de líquidos si es apropiado, ya que la sobrecarga de volumen puede empeorar la hipoxemia. 6. Estabilice el segmento inestable con presión manual, después con bultos de apósitos fijados con cinta a la pared torácica. Usualmente esto no es necesario hasta que el paciente esté estabilizado en la tabla larga. El tratar de mantener la presión manual en un segmento de tórax inestable mientras se realiza el rodamiento del paciente puede ser peligroso para mantener una columna estable (ver Figura 6-10). 7. Notifique a la dirección médica. 8. Monitorice el corazón. Es frecuente que se asocie un trauma miocárdico.

Figura 6-9 Hallazgos físicos del tórax inestable.

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Figura 6-10 Estabilización del tórax inestable. TAPONAMIENTO CARDIACO Esta lesión usualmente se debe a lesiones penetrantes. El saco pericárdico es una membrana no elástica que rodea al corazón. Si se almacena sangre rápidamente entre el corazón y el pericardio por lesión cardiaca, los ventrículos del corazón se comprimirán. Una pequeña cantidad de sangre pericárdica puede comprometer el llenado cardiaco. Conforme aumenta la compresión de los ventrículos, el corazón es menos capaz de llenarse y el gasto cardiaco cae. El diagnóstico del taponamiento cardiaco clásicamente se basa en la triada de hipotensión, venas del cuello distendidas y ruidos cardiacos apagados (velados). Los ruidos cardiacos apagados pueden ser muy difíciles de apreciar en la escena prehospitalaria. El paciente puede tener pulso paradójico. Si el paciente pierde su pulso periférico durante la inspiración, es sugestivo de pulso paradójico y de taponamiento cardiaco. El principal diagnóstico diferencial en el campo es el neumotórax a tensión. Con el taponamiento cardiaco, el paciente estará en shock con la traquea en posición central y sonidos respiratorios iguales.

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Figura 6-11 Fisiopatología y hallazgos físicos del taponamiento cardiaco. Manejo del Taponamiento Cardiaco 1. Asegure una vía aérea y administre oxígeno. 2. Una infusión de solución cristaloide puede aumentar el llenado del corazón y aumentar el gasto cardiaco. Sin embargo, debido a que puede haber sangrado intratorácico, administre solo el líquido suficiente para mantener un pulso (90 - 100 mm Hg de presión sistólica). 3. Esta lesión es rápidamente mortal y no puede ser tratada en el campo. Cargue al paciente y proceda rápidamente a trasladar al hospital adecuado. 4. Notifique a la dirección médica. RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA Esta es la causa más común de muerte en accidentes de vehículos de motor o caídas de gran altura. Noventa por ciento de estos pacientes mueren inmediatamente. Para los sobrevivientes, la salvación es factible con un pronto diagnóstico y cirugía. El desgarro de la aorta torácica se debe usualmente a lesiones por desaceleración donde el corazón y el arco aórtico se mueven súbitamente hacia adelante, seccionando la aorta al nivel de su punto fijación, o sea donde se encuentra el ligamento arterioso. Del 10% de los que no se exsanguinan pronto, el desgarro aórtico se contendrá temporalmente por los tejidos circundantes y la adventicia. Sin embargo, esto es temporal y usualmente se romperá a menos que se repare quirúrgicamente.

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El diagnóstico de que existe en el tórax una laceración aórtica es imposible realizarlo en el campo y aún puede ser pasado por alto en el hospital. La historia de la escena es sumamente importante ya que muchos de estos pacientes no tienen signos obvios de trauma de tórax. La información respecto al daño del vehículo o del volante en una lesión por desaceleración, o de la altura desde donde cayó el paciente es vital. Rara vez, el paciente puede presentar hipertensión en las extremidades superiores y pulsos disminuidos en las extremidades inferiores. Manejo del Desgarro Potencial de la Aorta 1. Asegure la vía aérea. 2. Administre oxígeno. 3. Traslade rápidamente al hospital indicado. 4. Establezca un acceso I.V. 5. Notifique a la dirección médica. LESIÓN TRAQUEAL O DEL ÁRBOL BRONQUIAL Estas lesiones pueden ser el resultado de trauma cerrado o penetrante. Las lesiones penetrantes de la vía aérea superior frecuentemente están asociadas a lesiones vasculares importantes y destrucción de gran cantidad de tejido. El trauma cerrado puede presentarse con hallazgos sutiles. El trama cerrado usualmente rompe la traquea o el bronquio principal cerca de la carina. Los signos presentes en la lesión penetrante o cerrada incluyen enfisema subcutáneo del tórax, cara o cuello, o un neumotórax o hemotórax asociado. Manejo de la Vía Aérea en Lesiones Traqueales Esto puede ser bastante difícil. Idealmente, se debe pasar un tubo endotraqueal con globo más allá del sitio de ruptura. Sin embargo, no siempre es factible, y puede necesitarse una intervención quirúrgica de emergencia. Así, el transporte rápido al hospital es importante. También es necesario observar al paciente en busca de signos de neumotórax o hemotórax. CONTUSIÓN MIOCÁRDICA Esta es una lesión potencialmente letal resultado de una lesión cerrada de tórax. La lesión cerrada al tórax anterior se transmite al corazón por el esternón que yace inmediatamente posterior a éste (ver Figura 6-12). Las lesiones cardiacas por este mecanismo pueden incluir ruptura valvular, taponamiento pericárdico, o ruptura cardiaca, pero la contusión miocárdica ocurre con más frecuencia. Este golpe al corazón es básicamente la misma lesión que en un infarto agudo al miocardio y también se presenta con dolor en el tórax, disrritmias o shock cardiogénico. En el campo, el shock cardiogénico no puede ser distinguido del taponamiento cardiaco. El dolor de tórax puede ser difícil de diferenciar del asociado a molestias músculoesqueléticas que el paciente sufre como resultado de una lesión. En todos los pacientes con

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trauma cerrado de tórax anterior debe pensarse que tienen una contusión miocárdica.

Figura 6-12 Fisiopatología de la contusión miocárdica.

Manejo de la Contusión Miocárdica 1. Administre oxígeno 2. Establezca un acceso I.V. 3. Monitorice el corazón. 4. Trate las disrritmias según se presenten. RUPTURA DIAFRAGMÁTICA El desgarro en el diafragma puede ser resultado de un severo impacto en el abdomen. Un aumento súbito de la presión intraabdominal, como la lesión por cinturón de seguridad o un puntapié al abdomen, pueden desgarrar el diafragma y permitir la herniación de los órganos abdominales hacia la cavidad torácica. Esto ocurre con más frecuencia del lado izquierdo que el derecho, ya que el hígado protege al hemidiafragma derecho. El trauma cerrado produce grandes desgarros radiales del diafragma. El trauma penetrante también puede producir orificios en el diafragma, pero usualmente son pequeños. La hernia diafragmática traumática es difícil de diagnosticar incluso en el hospital. La herniación del contenido abdominal dentro de la cavidad torácica puede causar marcado compromiso respiratorio. A la exploración, los sonidos respiratorios pueden estar disminuidos y rara vez pueden oírse sonidos intestinales cuando se ausculta el tórax. El abdomen puede parecer hundido si una gran cantidad de contenido abdominal se encuentra en el tórax.

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Manejo de la Ruptura Diafragmática 1. Asegure una vía aérea. 2. Administre oxígeno. 3. Traslade al paciente al hospital. 4. Coloque una vía intravenosa. Las lesiones asociadas son comunes y puede haber hipovolemia. 5. Notifique a la dirección médica. LESIÓN ESOFÁGICA Esta lesión usualmente es producida por trauma penetrante. El manejo del trauma asociado incluyendo lesiones de la vía aérea o lesiones vasculares generalmente es más urgente que la lesión esofágica. Sin embargo, la lesión esofágica es letal si no se identifica en el hospital. CONTUSIÓN PULMONAR Esta es una lesión común de tórax que resulta del trauma cerrado. Este golpe al pulmón puede producir hipoxemia marcada. El manejo consiste en intubación si está indicada, administración de oxígeno, líneas I.V. y traslado. OTRAS LESIONES DE TÓRAX Las lesiones por objetos empalados en tórax pueden ser causadas por cualquier objeto penetrante, usualmente una navaja o cuchillo. Como en otras partes del cuerpo, el objeto no debe ser removido en el campo. Estabilice el objeto, asegure la vía aérea, coloque una línea I.V. y traslade al paciente. La asfixia traumática es una serie importante de hallazgos físicos. El término es un mal nombre ya que la condición no es causada por asfixia. El síndrome resulta de la grave lesión por compresión al tórax, como una lesión de volante, lesión del cinturón de seguridad o compresión del tórax por un objeto pesado. La compresión súbita del corazón y el mediastino transmite esta fuerza hacia los capilares del cuello y cabeza. La víctima se parece a aquellas ahorcadas, con cianosis y edema de cabeza y cuello. La lengua y los labios están hinchados, y la hemorragia conjuntival es evidente. La piel debajo del nivel del aplastamiento al tórax estará rosada a menos que haya otro problema. La asfixia traumática indica que el paciente ha sufrido una lesión por trauma cerrado severo y pueden estar presentes lesiones torácicas graves. El manejo incluye (1) mantener la vía aérea, (2) acceso I.V., (3) tratar otras lesiones y (4) transporte rápido. De manera similar, las fracturas de esternón indican que el paciente ha sufrido un trauma cerrado potente en el tórax anterior. Se debe suponer que estos pacientes tienen contusión miocárdica. El diagnóstico se puede hacer por palpación.

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Una fractura de escápula, primera o segunda costilla requiere una gran fuerza. La incidencia de asociación de lesión vascular torácica severa es alta, y estos pacientes deben ser rápidamente transportados después de iniciados la vía aérea, oxígeno y acceso I.V. El neumotórax simple puede ser causado por trauma cerrado o penetrante. Las costillas fracturadas son la causa usual en un trauma cerrado. Este es ocasionado por la acumulación de aire dentro del espacio potencial entre la pleura parietal y la pleura visceral. El pulmón puede estar parcial o totalmente colapsado conforme el aire continúa acumulándose en la cavidad torácica. En un paciente sano esto no comprometería de manera aguda la ventilación, si no se desarrolla un neumotórax a tensión. Los pacientes con menor reserva respiratoria quizá no toleren siquiera un neumotórax simple. El diagnóstico de un neumotórax se basa en dolor pleurítico del tórax, disnea, ruidos respiratorios disminuidos en el lado afectado y a la percusión se encuentra hipertimpanismo. Se requiere observación muy de cerca para anticipar el desarrollo de un neumotórax en el paciente. La fractura simple de costillas es la lesión más frecuente del tórax. Si el paciente no tiene un neumotórax o hemotórax asociado, el principal problema es el dolor. El dolor impedirá al paciente que respire adecuadamente. A la palpación, el área de la fractura costal estará sensible y puede estar inestable. Proporcione oxígeno y monotorice el desarrollo de un neumotórax o hemotórax mientras anima al paciente a respirar profundo. RESUMEN Las lesiones de tórax son frecuentes y amenazan la vida en pacientes con trauma múltiple. Si sigue las prioridades de la evaluación BTLS identificará las lesiones mientras realiza la evaluación primaria. Los principales objetivos al tratar al paciente con trauma torácico son (1) asegurar una vía aérea mientras protege la columna cervical, (2) administrar oxígeno a altos flujos, (3) descomprimir el tórax si es necesario, (4) obtener un acceso intravenoso y (5) monitorizar el corazón. Estos pacientes frecuentemente son de “cargar y llevar”. Las lesiones torácicas discutidas amenazan la vida, pero son tratables con una intervención rápida y traslado al hospital apropiado. Es indispensable que las lesiones presentadas sean reconocidas en el campo y tratadas apropiadamente para salvar estos pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support, pp. 19-104. Chicago: American College of Surgeons, 1989. 2. Blair, E., C. Topuzulu y R. S. Deane. “Major Chest Trauma”. Current Problems in Surgery (Mayo 1969), pp. 2-69. 3. Jones, K. W. “Thoracic Trauma”, Surgical Clinics of North America (1980), pp. 60-95.

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4. Kirsh, M. M., D. M. Behrendt, M. B. Orringer y otros. “The Treatment of Acute Traumatic Rupture of the Aorta: A 10-Year Experience”. Annals of Surgery (1976), pp. 184-308. 5. Richardson J. D., L. Adams y L. M. Flint. “Selective Management of Flail Chest and Pulmonary Contusion”. Annals of Surgery, Vol. 196, no. 4 (1982), pp. 481-487.

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Capítulo

Destrezas en el Trauma Torácico Donna Hastings, EMT-P

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Describir las indicaciones para la descompresión de emergencia de un neumotórax a tensión. 2. Explicar las complicaciones de la descompresión con aguja de un neumotórax a tensión. 3. Realizar la descompresión con aguja de un neumotórax a tensión.

DESCOMPRESIÓN TORÁCICA INDICACIONES Como en todos los procedimientos avanzados, ésta técnica debe ser aceptada por los protocolos locales, y debe contactar a la dirección médica antes de llevarla a cabo. El manejo conservador de un neumotórax a tensión es con oxígeno, asistencia ventilatoria y traslado rápido. Las indicaciones para realizar una descompresión de emergencia es la presencia de un neumotórax a tensión y cualquiera de los siguientes: 112

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1. Cianosis y/o compromiso respiratorio 2. Pérdida del pulso radial 3. Pérdida de la consciencia COMPLICACIONES 1. Puede ocurrir laceración de los vasos intercostales y como resultado provocar una hemorragia. La arteria y la vena intercostal corren a lo largo del margen inferior de cada costilla. La colocación inadecuada de la aguja puede lacerar uno de los vasos sanguíneos. 2. Se puede crear un neumotórax, si acaso no estaba ya presente. Si su evaluación fue incorrecta, puede ocasionarle un neumotórax al paciente cuando inserte la aguja en el tórax. 3. Es posible la laceración pulmonar. Una técnica pobre o una inserción inapropiada (sin neumotórax presente) puede causar una laceración del pulmón, provocando sangrado y más fuga de aire. 4. Debe considerarse el riesgo de infección. La adecuada preparación de la piel con antiséptico usualmente prevendrá esto. PROCEDIMIENTO 1. Evalúe al paciente para asegurarse que su condición se debe a un neumotórax a tensión. a. Pobre ventilación a pesar de una vía aérea abierta b. Venas del cuello distendidas (pueden no estar presentes si se asocia a una hemorragia severa) c. Desviación traqueal hacia el otro lado de la lesión (puede o no estar presente) d. Ausencia o disminución de los sonidos respiratorios en el lado afectado e. Timpanismo (hiperresonancia) a la percusión del lado afectado f. Shock 2. Proporcione al paciente altas concentraciones de oxígeno y ventilación asistida. 3. Determine que esté presente una de las indicaciones de descompresión de emergencia; luego contacte a la dirección médica para realizar el procedimiento. 4. Identifique el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea media axilar (usualmente la tetilla o pezón está sobre la quinta costilla) del mismo lado del neumotórax. Un sitio alternativo es el segundo espacio intercostal en la línea medio clavicular. 5. Prepare rápidamente el área con un antiséptico.

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Capítulo Siete

6. Haga una válvula unidireccional insertando un catéter calibre 13 o 14 a través de un condón o preservativo (un dedo de guante no servirá). 7. Inserte el catéter dentro de la piel sobre el borde de la quinta o sexta costilla y diríjalo sobre el borde superior de la costilla hacia el espacio (ver Figura 71). Si usa el procedimiento alterno deslícelo sobre la parte superior de la tercera costilla (ver Figura 7-2). 8. Inserte el catéter a través de la pleura parietal hasta que el aire escape. El aire debe salir bajo presión. 9. Retire la aguja y deje la camisa plástica en el lugar hasta que sea reemplazada por un tubo de tórax (toracostomía) en el hospital.

Figura 7-1 Descompresión con aguja del neumotórax a tensión.

Figura 7-2 Descompresión con aguja del neumotórax a tensión por la vía anterior.

Capítulo

Evaluación y Manejo del Estado de Shock Raymond L. Fowler, M.D., F.A.C.E.P., Paul Pepe, M.D., F.A.C.E.P., F.C.C.M. y Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Enlistar los cuatro componentes necesarios para la perfusión tisular normal. 2. Describir los signos y síntomas del shock hemorrágico. 3. Explicar la fisiopatología del shock hemorrágico y compararla con la fisiopatología del shock de “gran espacio”. 4. Describir los cuatro síndromes clínicos comunes del shock. 5. Describir el manejo de: a. Hemorragia externa que puede ser controlada b. Hemorragia externa que no puede ser controlada c. Hemorragia interna d. Síndromes de shock no hemorrágico 6. Discutir las prioridades de rutina en el manejo prehospitalario del shock. 7. Discutir las indicaciones actuales para el uso de líquidos intravenosos en el tratamiento del shock hemorrágico. 8. Discutir las indicaciones y contraindicaciones actuales para el uso del pantalón neumático antishock en el tratamiento del shock traumático.

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El manejo del shock ha sido sujeto de intensas investigaciones durante los últimos años, y ha habido muchos cambios en las recomendaciones del tratamiento prehospitalario del paciente con shock hemorrágico. Mientras que ha habido excelentes estudios del tratamiento del shock hemorrágico debido a trauma penetrante, no ha habido suficiente investigación en el tratamiento del shock hemorrágico debido a trauma cerrado. Este capítulo representa el conocimiento actual sobre la fisiopatología y tratamiento del shock traumático.

FISIOPATOLOGÍA BÁSICA La perfusión normal de los tejidos corporales requiere cuatro componentes intactos: 1. Un sistema vascular intacto para aportar sangre oxigenada a todo el cuerpo 2. Un intercambio adecuado de aire en los pulmones que permita la entrada de oxígeno a la sangre. 3. Un volumen adecuado de líquidos en el sistema vascular, incluyendo células sanguíneas y plasma. 4. Una bomba que funcione: el corazón El mantenimiento de esos componentes puede relacionarse con los principios básicos de los cuidados de emergencia: 1. Mantener la vía aérea. 2. Controlar la oxigenación y la ventilación. 3. Controlar los sangrados. 4. Mantener la circulación. Todos los tejidos del cuerpo requieren oxígeno. El “shock” se define clásicamente, como una condición que ocurre cuando la perfusión tisular con oxígeno se vuelve inadecuada. La pérdida de glóbulos rojos sanguíneos (eritrocitos) en el paciente con hemorragia ocasiona menos transporte de oxígeno a los tejidos del cuerpo. El resultado es que las células del cuerpo caen en “shock”, y en los tejidos del cuerpo comienzan a ocurrir cambios graves. Finalmente, ocurre la muerte celular. Las células privadas de oxígeno, comienzan a usar los procesos de “respaldo” que usan fuentes de energía de manera ineficiente y producen metabolitos tóxicos. Aunque estos procesos de “respaldo” (anaeróbicos) pueden posponer la muerte celular por un tiempo, la falta de oxígeno se acompaña de metabolitos tóxicos que pueden envenenar ciertas funciones del cuerpo. Finalmente, el ácido láctico se vierte al torrente sanguíneo y crea una acidosis sistémica que altera aún más la actividad celular. Cuando se debilita la función muscular respiratoria, el paciente puede desarrollar falla respiratoria con hipoxia más grave. En respuesta a la oxigenación inadecuada, el cuerpo responde con aumento del tono simpático y liberación de catecolaminas a la circulación (epinefrina y norepinefrina). Estas aumentan la frecuencia cardiaca, constriñen los vasos sanguíneos periféricos y aumentan la

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frecuencia respiratoria. El shock, por tanto, es un proceso celular con manifestaciones clínicas. El paciente con shock puede estar pálido, diaforético y taquicárdico. Al nivel celular, las células del paciente están hambrientas de oxígeno. El “shock”, por tanto, es una condición en la cual la pobre perfusión tisular puede dañar de manera severa y posiblemente permanente a los órganos del cuerpo. Los signos y síntomas clínicos del paciente en shock implican procesos críticos que amenazan cada célula vulnerable en el cuerpo del paciente, particularmente aquellas en los órganos vitales.

EVALUACIÓN: SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SHOCK Primero, cuando considere el concepto de shock, debe comprender que el “shock” es una condición que puede observar durante la evaluación del paciente. El diagnóstico inicial del estado de shock puede hacerse con los hallazgos de la exploración física. Aunque los estados de shock frecuentemente se asocian con hipotensión arterial sistémica (presión sanguínea baja), un paciente con presión sanguínea normal puede estar en shock. De manera contraria, un paciente con presión sanguínea baja (por ejemplo 80 mm Hg de presión sistólica) puede no estar en shock. Sin embargo, la presión sanguínea debe vigilarse frecuentemente como una herramienta para juzgar si la perfusión a los órganos es la adecuada. Los pacientes sufrirán cambios conforme la presión sanguínea lo requiera para mantener una perfusión adecuada. La pregunta de “¿qué tan baja puede caer?” y todavía mantener una perfusión adecuada no ha sido respondida hasta ahora. Usted debe apoyarse con la dirección médica en busca de los resultados de investigaciones más recientes respecto al shock. Se deben usar otras herramientas de evaluación además de la medición de la presión sanguínea para reconocer al paciente de trauma que está en shock. Entre los signos y síntomas clásicos presentes en el shock asociado a hemorragia se incluyen: 1. Debilidad: causada por la hipoxia tisular y acidosis 2. Sed: causada por la hipovolemia (especialmente cuando hay cantidades relativamente bajas de líquido en los vasos sanguíneos) 3. Palidez: causada por la vasoconstricción inducida por catecolaminas y/o por la pérdida de glóbulos rojos (eritrocitos) 4. Taquicardia: causada por el efecto de las catecolaminas sobre el corazón 5. Taquipnea (frecuencia respiratoria elevada): causada en respuesta al estrés, catecolaminas, acidosis e hipoxia 6. Diaforesis (sudoración): causada por efecto de las catecolaminas sobre las glándulas sudoríparas 7. Gasto urinario disminuido: causado por la hipovolemia, hipoxia y las catecolaminas circulantes (importante recordar en traslados interhospitalarios) 8. Pulsos periféricos disminuidos: El pulso “filiforme”, causado por vasoconstricción, frecuencia cardiaca rápida y pérdida de volumen sanguíneo

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9. Hipotensión: causada por la hipovolemia, ya sea absoluta o relativa (vea los párrafos siguientes para una discusión acerca de la “hipovolemia relativa”) 10. Alteración del sensorio (confusión, inquietud, actitud combativa, inconsciencia): causado por la perfusión cerebral disminuida, acidosis y estimulación por catecolaminas 11. Paro cardiaco: causado por falla orgánica grave secundaria a pérdida de líquidos o sangre, hipoxia y ocasionalmente por arritmias producidas por la estimulación de las catecolaminas Para resumir, muchos de los síntomas del shock clásico asociado a hemorragia son causados por la liberación de catecolaminas. Cuando el encéfalo detecta que no hay suficiente perfusión de oxígeno en los tejidos, envía mensajes por la médula espinal hacia el sistema nervioso simpático y las glándulas suprarrenales, que liberan catecolaminas a la circulación (epinefrina y norepinefrina). Las catecolaminas circulantes causan taquicardia, ansiedad, diaforesis y vasoconstricción. La vasoconstricción desvía la sangre de la piel hacia los órganos vitales, causando una elevación inicial de la presión sanguínea y provocando que la piel esté pálida. La perfusión disminuida causa debilidad y sed inicialmente, y después, una disminución del nivel de consciencia (confusión, inquietud o actitud combativa), palidez progresiva, hipotensión e inconsciencia seguida de paro cardiaco. Conforme progresa el shock, la hipoxia tisular prolongada ocasiona un empeoramiento de la acidosis. Esta acidosis puede causar una pérdida de respuesta a las catecolaminas, lo que puede producir una caída de la presión sanguínea. Finalmente, la hipoxia y la acidosis pueden ocasionar una falla cardiaca y la muerte. Aunque la respuesta a la hemorragia post-traumática puede variar de persona a persona, muchos pacientes tendrán los siguientes patrones de shock “temprano” y “tardío”: Shock temprano (pérdida de aproximadamente 15 a 25% del volumen sanguíneo): suficiente para estimular una taquicardia de ligera a moderada, palidez, estrechamiento de la presión del pulso, sed, debilidad y posiblemente llenado capilar retardado Shock tardío (pérdida de aproximadamente 30 a 45% del volumen sanguíneo): suficiente para causar hipotensión así como otros síntomas de shock hipovolémico enlistados anteriormente Durante la evaluación primaria, el shock “temprano” se presenta como pulso rápido con palidez y diaforesis mientras que el shock “tardío” puede presentarse con un pulso débil o pérdida del pulso periférico. Antes se pensaba que el llenado capilar prolongado era útil para detectar el shock temprano. El bajo volumen y la vasoconstricción inducida por catecolaminas causan una perfusión disminuida del lecho capilar en la piel. El llenado capilar se prueba presionando la palma de la mano, o en el niño exprimiendo todo el pie. La prueba es sospechosa de shock si el área blanqueada permanece pálida por más de 2 segundos. La evaluación científica de esta prueba ha mostrado que tiene una alta correlación con el shock tardío pero de poco valor para

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detectar el shock temprano. La prueba se asociaba frecuentemente tanto con resultados falsos positivos como falsos negativos. La medición del llenado capilar es útil para los niños pequeños en quienes es difícil obtener una medición precisa de la presión sanguínea, pero es de poca utilidad para detectar el shock temprano en adultos.

LOS “SINDROMES DEL SHOCK” Mientras que los estados de shock más comunes vistos en pacientes de trauma se asocian con hemorragia y se acompañan de hipovolemia, existen otras tres causas principales de shock traumático. Estos cuatro estados de shock pueden clasificarse de acuerdo a sus causas como sigue: 1. Shock de bajo volumen (hipovolemia absoluta): causado por hemorragia u otra causa de gran pérdida de líquidos 2. Shock de gran espacio (hipovolemia relativa): causado por lesión de médula espinal, sincope, lesión grave de cabeza, lesión vasomotora por hipoxia 3. Shock mecánico (obstructivo): causado por taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión 4. Shock hipoxémico: causado por falla respiratoria debido a lesión pulmonar u obstrucción/alteración de la vía aérea Existen notables diferencias en la apariencia de los pacientes con éstas condiciones, y es crítico que esté al pendiente de los signos y síntomas que acompañan a cada uno. SHOCK DE BAJO VOLUMEN (HIPOVOLEMIA ABSOLUTA) La pérdida de sangre por una lesión se llama hemorragia post-traumática, y después de las lesiones de cabeza, el shock hemorrágico es la causa número uno de muerte prevenible por lesión. La cantidad de volumen que pueden contener los vasos sanguíneos es mucho más grande que el volumen que en realidad corre por el sistema vascular. El sistema nervioso simpático mantiene los vasos sanguíneos constreñidos, reduciendo su volumen y manteniendo la presión sanguínea lo suficientemente alta para mantener la perfusión de los órganos vitales. Si se pierde volumen sanguíneo, los “sensores” en los grandes vasos principales envían señales a las glándulas suprarrenales y los nervios del sistema nervioso periférico para que secreten catecolaminas, que causan vasoconstricción y así disminuir el espacio vascular y mantener la presión de perfusión al encéfalo y al corazón. Si la pérdida sanguínea es mínima, el sistema simpático puede encoger el espacio vascular lo suficiente para mantener la presión sanguínea. Si la pérdida es grave, el espacio vascular no puede encogerse lo suficiente para mantener la presión sanguínea y se origina la hipotensión. Normalmente los vasos sanguíneos son elásticos y se distienden por el volumen que está en ellos. Esto produce un pulso arterial que es lleno y amplio. La pérdida sanguínea permite a las arterias disminuir su diámetro, quedando de tamaño más “fino”, o “delgado” de allí el uso del término pulso “filiforme” en el shock.

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SHOCK DE GRAN ESPACIO (HIPOVOLEMIA RELATIVA) Como se mencionó antes, la cantidad de volumen que los vasos sanguíneos pueden contener es muchos litros mayor que el volumen sanguíneo normal. Otra vez, es la acción de “estado constante” del sistema nervioso simpático que mantiene al lecho vascular medianamente constreñido para mantener la perfusión al corazón y encéfalo. Cualquier cosa que interrumpa al sistema nervioso simpático y ocasione la pérdida de su vasoconstricción normal puede ocasionar que el espacio vascular se vuelva “más grande” que la cantidad normal de sangre. Si los vasos sanguíneos se dilatan, los más o menos 5 litros de sangre que corren por el espacio vascular del adulto no serán suficientes para mantener la presión sanguínea y la perfusión de los tejidos vitales. Tales condiciones que producen que el espacio intravascular sea demasiado grande para la cantidad normal de sangre se les llama “shock de gran espacio” o “hipovolemia relativa”. Aunque existen varios tipos de shock de gran espacio (por ejemplo el síndrome séptico y la sobredosis de drogas), el shock neurogénico, comúnmente llamado “shock espinal”, se tratará aquí. Los pacientes con lesión de cabeza y presión intracraneal aumentada usualmente desarrollan hipertensión para mantener la perfusión cerebral (ver Capítulo 12), pero como evento terminal se desarrolla vasodilatación e hipotensión. El shock neurogénico ocurre más frecuentemente después de una lesión a la médula espinal. Aunque las catecolaminas circulantes (ya presentes) pueden conservar la presión sanguínea por un corto tiempo, la interrupción de la señal del sistema nervioso simpático desde la médula espinal ocasiona pérdida del tono vascular normal y una incapacidad del cuerpo para compensar cualquier hemorragia acompañante. Al contrario de los pacientes con shock asociado a hemorragia, estos pacientes tendrán piel seca y tibia (debido a la parálisis y vasodilatación vasomotora) sin acompañarse de aumento en la frecuencia cardiaca o la presión sanguínea (a menos que las catecolaminas circulantes ayuden a enmascarar transitoriamente la pérdida de respuesta del sistema nervioso simpático). El paciente también puede tener parálisis y/o déficit de sensibilidad que corresponde a la lesión de la médula espinal. Quizá vea una falta de movimiento de la pared torácica y solo movimientos diafragmáticos cuando al paciente se le pide que respire profundo. El punto importante es que esta forma de shock no se presenta bajo la apariencia clásica del shock hemorrágico, aún cuando se asocie a sangrado severo. Por tanto la evaluación neurológica es muy importante y no debe confiarse en signos y síntomas típicos de “shock” para sospechar sangrado interno o hemorragia agregada — asociada al shock. Aunque la baja presión sanguínea y la frecuencia cardiaca normal pueden ser indicadores, frecuentemente se observan presión sanguínea normal y taquicardia, especialmente en el curso temprano de los cuidados al paciente. Es importante la evaluación repetida y la sospecha clínica. Un paciente con shock neurogénico puede “verse mejor” que su condición real. La sobredosis de ciertas sustancias (incluyendo alcohol) puede también provocar vasodilatación e hipovolemia. Frecuentemente las lesiones ocurren después de tales intoxicaciones y debe considerarse su efecto sobre los signos y síntomas típicos (como el shock espinal). Puede encontrar que la intoxicación es un problema acompañante en muchas víctimas lesionadas.

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SHOCK OBSTRUCTIVO O MECÁNICO En el estado normal de reposo del adulto, el corazón bombea cerca de 5 litros de sangre por minuto. Esto significa, por supuesto, que el corazón debe recibir también casi 5 litros de sangre por minuto. Por tanto, cualquier condición traumática que disminuya o impida el retorno venoso de la sangre puede causar shock por disminución del gasto cardiaco y por lo tanto el aporte de oxígeno a los tejidos. De la misma manera, cualquier cosa que obstruya el flujo de sangre hacia o a través del corazón puede causar shock. Los siguientes son algunas de las condiciones traumáticas que pueden causar shock mecánico: El neumotórax a tensión se llama así por la alta tensión (presión) de aire que se desarrolla en el espacio pleural (entre los pulmones y la pared torácica). Esta presión positiva tan alta se transmite de regreso hacia el corazón derecho e impide el retorno venoso de la sangre. El desplazamiento de las estructuras del mediastino también puede disminuir el retorno venoso. Vea la figura 8-1 y consulte los capítulos 6 y 7 para una descripción completa de los signos y síntomas, además del tratamiento del neumotórax a tensión.

Figura 8-1 Hallazgos físicos del neumotórax a tensión. El taponamiento cardiaco o pericárdico ocurre cuando se llena de sangre el espacio que rodea al corazón, comprimiéndolo e impidiendo que se llene o bombeé de manera adecuada (ver Figura 8-2). El resultado final es que el corazón no se puede llenar de manera adecuada y el gasto cardiaco cae. El taponamiento pericárdico puede ocurrir en más del 75% de los casos de lesión penetrante cardiaca. Debe evitarse cualquier tratamiento en la escena si se sospecha el diagnostico, ya que cualquier tiempo desperdiciado en la escena puede ocasionar la muerte del paciente. Los cuidados definitivos quirúrgicos para una descompresión pericárdica en el hospital adecuado más cercano puede ser la única medida disponible que

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salve la vida. Pueden ser útiles los líquidos I.V. para aumentar la presión de llenado del corazón, pero también pueden empeorar la condición si existe lesión vascular torácica. El uso de líquidos I.V. en esta situación debe hacerse durante el traslado y solo bajo la orden de la dirección médica. Vea el capítulo 6 para una discusión más detallada. La contusión miocárdica puede ocasionar disminución del gasto cardiaco porque el corazón pierde la capacidad de bombear debido a la lesión directa. La contusión miocárdica frecuentemente no puede diferenciarse del taponamiento cardiaco en la escena. Por tanto, la principal terapia es un transporte rápido, cuidados de apoyo y monitoreo cardiaco.

Figura 8-2 Fisiopatología y hallazgos físicos del taponamiento cardiaco.

Unas palabras de atención son importantes en este momento. Los pacientes con shock mecánico pueden estar muy cerca de la muerte. El retraso en la escena puede impedir que el paciente se salve. Los estudios urbanos sugieren que, para fines prácticos, el tiempo desde el desarrollo de un taponamiento hasta el paro cardiaco puede ser tan corto como de 5 a 10 minutos. La sobrevida después de un paro cardiaco traumático, incluso en los mejores sistemas de trauma, rara vez se logra si no se consigue la cirugía entre los 5 a 10 minutos. SHOCK HIPOXÉMICO (RESPIRATORIO) Cuando una lesión se acompaña o es precedida de una broncoaspiración masiva, contusión pulmonar, neumotórax, obstrucción o desgarro de las vías aéreas o insuficiencia ventilatoria,

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el aparato respiratorio (los pulmones) puede fallar y no aportar niveles adecuados de oxígeno a la sangre. Por tanto, incluso en ausencia de sangrado excesivo, si ocurre obstrucción mecánica del flujo sanguíneo o falla el sistema nervioso simpático, puede disminuir críticamente la oxigenación tisular. Mientras que la función inadecuada de los pulmones es la causa más común de hipoxemia (por ejemplo sangre o vómito en los pulmones), también debe ser considerada la insuficiencia respiratoria por tórax inestable, lesión de médula espinal, intoxicación o un evento predisponente (por ejemplo una embolia), ruptura de la vía aérea (desgarro bronquial), neumotórax, ruptura diafragmática u otras causas. Un neumotórax abierto (“herida succionante de tórax”) es un proceso raro pero reversible que debe reconocer y tratar inmediatamente. Los pacientes con lesión grave de cráneo pueden aparentar que respiran de manera normal, pero pueden tener hipoxemia debido a un patrón respiratorio inadecuado.

MANEJO DE LOS ESTADOS DE SHOCK POST-TRAUMÁTICOS CONTROL DEL SANGRADO: Los glóbulos rojos son necesarios para acarrear el oxígeno. El control del sangrado se debe conseguir ya sea con presión directa o traslado rápido a cirugía. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO: La cianosis es un signo extremadamente tardío de hipoxemia y quizá no ocurra completamente si hubo sangrado excesivo. Proporcione altos flujos de oxígeno a todos los pacientes con riesgo de shock. TRANSPORTE: Los pacientes en shock son de la categoría de “cargar y llevar”. Transporte tan rápido como complete la evaluación primaria. Las intervenciones críticas pueden hacerse en la ambulancia. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-TRAUMÁTICA El manejo prehospitalario del paciente en shock es controvertido en la actualidad. No hay duda de la necesidad de controlar la hemorragia, administrar oxígeno y trasladar de inmediato, pero las indicaciones de la mayoría de los otros tratamientos todavía esta en discusión. Desde los primeros días del tratamiento moderno del shock (casi a la mitad de este siglo), se han probado y/o utilizado las soluciones cristaloides (y a veces las coloides) intravenosas para revertir los efectos de la hipovolemia. Además, previamente se había propuesto que el sangrado intraabdominal y pélvico se podrían disminuir con el uso del pantalón neumático antishock o prenda militar antishock (en inglés PASG o MAST). Ahora las investigaciones actuales sugieren un enfoque modificado. Los pacientes pueden estar a grandes rasgos en dos categorías: aquellos con sangrado que se puede controlar (por ejemplo una lesión de extremidad) y aquellos con sangrado que no se puede controlar (por ejemplo una lesión interna). Nosotros consideraremos cada tipo de sangrado y discutiremos los conceptos actuales del tratamiento de cada uno.

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Capítulo Ocho

HEMORRAGIA EXTERNA QUE PUEDE SER CONTROLADA: Un paciente con este tipo de lesión es completamente fácil de manejar. El sangrado se detiene con presión directa. Solo en casos extremos debe aplicarse un torniquete. Una guía razonable es que aplique un torniquete únicamente en las extremidades que está preparado a sacrificar por salvar la vida. Si el paciente tiene evidencia clínica de shock que persiste después de controlar el sangrado con presión directa, debe seguir los siguientes pasos: 1. Coloque al paciente en una posición horizontal o con la cabeza ligeramente hacia abajo. 2. Administre oxígeno a altos flujos. 3. Traslade de inmediato y rápidamente. 4. Aplique el pantalón antishock, si los protocolos locales lo recomiendan, hasta que la terapia I.V. esté disponible. 5. Consiga el acceso intravenoso con catéteres de diámetro grueso (por ejemplo de 16 G o más grueso). 6. Usando una solución de Ringer Lactado (Hartmann) o solución salina (NaCl), administre un bolo de 20 ml/kg I.V. rápidamente y repita la reevaluación. En algunos casos de hemorragia muy severa, por la pérdida masiva de eritrocitos y el deterioro tan importante del aporte de oxígeno a los tejidos, los signos y síntomas de shock pueden persistir aún con el control de la hemorragia y la infusión de volumen I.V. Estos pacientes necesitan una transfusión de sangre. 7. Monitorice el corazón y aplique el oxímetro de pulso si lo tiene. 8. Reevalúe frecuentemente. HEMORRAGIA EXTERNA QUE NO PUEDE SER CONTROLADA: Un paciente con este tipo de lesión debe ser transportado rápidamente al hospital adecuado donde puedan realizarse los procedimientos necesarios para conseguir la hemostasia quirúrgica. Aunque la mayoría de los médicos defienden la resucitación con líquidos para tratar el shock hemorrágico, también debe recordar que el aumentar la presión sanguínea puede incrementar la hemorragia incontrolada. Para manejar a estos pacientes, debe: 1. Aplicar tanta presión directa como sea posible en el sitio de sangrado (por ejemplo en la arteria femoral, o en una hemorragia facial). 2. Ponga el cuerpo del paciente en una posición horizontal o con la cabeza ligeramente hacia abajo. 3. Aplique torniquetes a la extremidad sangrante únicamente como una medida desesperada para detener el sangrado masivo que no puede ser controlado de otra manera (discutido antes). 4. Administre oxígeno a altos flujos. 5. Traslade de inmediato y rápidamente. 6. No utilice el pantalón antishock en la escena. 7. Obtenga el acceso I.V. en camino al hospital pero solo administre la solu-

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ción de Ringer o salina necesaria para mantener la presión sanguínea lo suficientemente alta para una adecuada perfusión periférica. El mantener una perfusión periférica adecuada puede definirse como la producción de un pulso periférico, con adecuado nivel de consciencia y presión sanguínea. La definición de una presión sanguínea adecuada (¿qué tan baja puede caer?) es controvertida hasta ahora y es motivo de cambios basados en investigaciones continuas. Ciertamente la mayoría de los pacientes pueden mantener una perfusión adecuada con una presión sanguínea sistólica de 90-100 mm Hg, pero algunos expertos prefieren ahora presiones incluso menores. Pida a la dirección médica local las guías para su área. La transfusión sanguínea temprana es la reposición de líquido más importante en casos graves. 8. Monitorice el corazón y si dispone de oxímetro de pulso, úselo. 9. Reevalúe frecuentemente. Nota: Si no dispone de apoyo, el control de la hemorragia, aunque sea mínima, debe ser la prioridad. Otros procedimientos son secundarios si interrumpen el intento de mantener el control de la hemorragia. HEMORRAGIA INTERNA: El paciente con hemorragia interna no controlada es la víctima de trauma crítico clásico que casi seguro morirá a menos que lo traslade rápidamente al hospital adecuado donde pueda realizarse una rápida hemostasia. Los resultados de las investigaciones médicas más recientes en el manejo de los pacientes con hemorragia interna exsanguinante sugieren que no existe substituto para el control quirúrgico del sangrado. Trabajos recientes respecto al uso del pantalón antishock y los líquidos I.V. en víctimas de shock con sospecha de hemorragia interna sugieren lo siguiente: 1. El uso del pantalón antishock en el sitio de una hemorragia interna exsanguinante debida a una lesión penetrante puede aumentar la mortalidad, especialmente en la hemorragia intratorácica. El pantalón antishock eleva la presión sanguínea, aumentando la presión de la sangre en el sitio de los vasos sangrantes dentro del tórax, abdomen y pelvis, e incrementando probablemente el sangrado interno, además de elevar la probabilidad de morir debido a exsanguinación. 2. De igual manera el uso de grandes cantidades de líquidos I.V. en casos de hemorragia interna no controlada puede también aumentar el sangrado interno y la mortalidad. Los líquidos I.V. aumentan la presión sanguínea (como el pantalón antishock), pero también pueden diluir los factores de coagulación. Más aún, los líquidos I.V. casi no transportan oxígeno y no sustituyen a los eritrocitos. La transfusión sanguínea temprana es muy importante en casos graves. 3. Cualquier retraso para brindar un traslado rápido de tales pacientes no debe ocurrir a menos que sea absolutamente inevitable, como en el caso de los pacientes que requieren extracción prolongada. 4. Los pacientes de trauma moribundos (aquellos en shock muy profundo con presiones sanguíneas sistólicas debajo de 50) usualmente mueren, pero la

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Capítulo Ocho

administración de líquidos I.V. (o incluso el pantalón antishock) puede estar indicada para mantener algún grado de circulación. El tratamiento de estas cantidades extremas de hemorragia puede sobrepasar la preocupación por la hemorragia aumentada secundaria al uso de estas intervenciones. Sin embargo, este paso todavía es controvertido. La dirección médica local debe guiar tales tratamientos. Las recomendaciones, por tanto, para un paciente con probable hemorragia interna exsanguinante secundaria a lesión penetrante son: 1. Traslade de inmediato y rápidamente. 2. Ponga al paciente en una posición horizontal o con la cabeza ligeramente hacia abajo. 3. Administre oxígeno a altos flujos. 4. No utilice el pantalón antishock en esta situación excepto cuando lo indique la dirección médica. 5. Obtenga acceso I.V. con catéteres gruesos. 6. Administre la suficiente solución de Ringer lactado o solución salina normal para mantener la perfusión periférica. La dirección médica local debe normar lo que se considera como una práctica aceptable en estos casos. Muchos expertos recomiendan ahora que la resucitación con líquidos debe mantenerse al menos hasta que se obtenga el control de la hemorragia (por intervención quirúrgica). 7. Monitorice el corazón y aplique el oxímetro de pulso si lo tiene disponible. 8. Reevalúe frecuentemente. Las investigaciones publicadas recientemente no se han enfocado de manera adecuada sobre el tratamiento del paciente con sospecha de hemorragia interna por lesiones cerradas (accidentes vehiculares, caídas, etc.). Esto crea un dilema porque muchos pacientes con lesiones cerradas pueden perder una cantidad significativa de sangre y líquidos desde el espacio intravascular hacia los sitios de fracturas de huesos largos (hematoma y edema). Esta pérdida puede ser suficiente para causar shock, aunque la pérdida sanguínea sea usualmente autolimitada. En teoría esta situación debe ser tratada con oxígeno y expansión del volumen intravascular (líquidos I.V.). Sin embargo, si el paciente con lesión cerrada tiene desgarro de un gran vaso sanguíneo interno, o ruptura o avulsión de un órgano interno, al elevar la presión sanguínea antes de la intervención quirúrgica se puede ocasionar una aceleración de la hemorragia o una hemorragia secundaria. Por tanto, si no se sospecha de una hemorragia interna (el paciente está alerta y orientado y aparentemente no tiene lesión en tórax, abdomen o pelvis), los líquidos pueden usarse con mucho juicio para fracturas y hemorragias externas controladas. En el caso de mecanismos de lesión severos y/o la incapacidad de evaluar al paciente, use los líquidos con mucho juicio. Administre los líquidos suficientes para mantener la perfusión periférica. Recuerde que la transfusión temprana, cuando esté disponible, es el líquido más apropiado para la reposición de pérdidas grandes de sangre. Estas guías están sujetas a cambios dependiendo de la investigación continua respecto al tratamiento del shock. La evaluación frecuen-

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te del paciente y la dirección médica de su SME deberán guiar el tratamiento. El paciente con lesión severa de cabeza (Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos) y shock es una condición especial (vea el capítulo 12). Estos pacientes no toleran la hipotensión. Por tanto, es necesario, que se resuciten con líquidos hasta una presión sanguínea sistólica de 100-110 para mantener una presión de perfusión cerebral de al menos 70 mm Hg. Nota: Una generalización razonable es que el paciente que tiene síndrome de shock de “bajo volumen” que no se debe a hemorragia, generalmente puede ser manejado de la misma manera que un paciente con shock debido a sangrado que puede ser controlado. Un ejemplo de este tipo de paciente sería el que tiene shock debido a diarrea severa. El shock de bajo volumen es la causa usual de muerte en estos pacientes (de manera aguda, como el cólera epidémico). Ya que la pérdida de volumen en este caso es del tracto intestinal y no del sistema vascular, es razonable tratar tales pacientes con reposición agresiva de volumen para restaurar los signos vitales hacia la normalidad. TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES DE SHOCK NO HEMORRÁGICO (MECÁNICO Y DE GRAN ESPACIO) Los tratamientos para los otros síndromes de shock, llamados, “mecánico” y de ”gran espacio” (relativo) son algo diferentes. Todos los pacientes requieren oxígeno a altos flujos, transporte rápido, posición de shock y colocación de líneas I.V. (usualmente en camino al hospital). SHOCK MECÁNICO: El paciente con shock mecánico primero debe ser evaluado con exactitud para determinar la causa del problema. El paciente con un neumotórax a tensión necesita de manera inmediata la descompresión de la presión pleural elevada. Consulte el capítulo 7 para las indicaciones y procedimiento de la descompresión. El paciente con sospecha de taponamiento pericárdico debe ser trasladado rápidamente al hospital adecuado, porque la diferencia de tiempo entre la aparición de un taponamiento cardiaco y un paro cardiaco puede ser cuestión de minutos. Mientras que existen anécdotas que apoyan el uso de volúmenes I.V. en tales pacientes como una medida temporal, no hay evidencia clara que tal tratamiento mejore la supervivencia. El uso de líquidos I.V. en este caso debe hacerse durante el transporte y solo bajo la orden de la dirección médica. El obtener el acceso I.V. no debe retardar el traslado o el apoyo/intervenciones de la vía aérea/oxígeno. En dos estudios separados, uno prospectivo y uno retrospectivo, hubo un aumento en la mortalidad de los pacientes con taponamiento cardiaco cuando se les aplicaba el pantalón antishock en la escena prehospitalaria. Esto quizá se deba al mayor tiempo que toma aplicar en la escena el pantalón antishock. Al incrementar las resistencias periféricas, el pantalón antishock también disminuye el gasto cardiaco, que puede ser otra causa de aumento de la mortalidad en estos pacientes con un ya de por sí gasto cardiaco disminuido. Por tanto, aquí se contraindica el uso del pantalón antishock. La contusión miocárdica rara vez causa shock. Estudios recientes indican que la mayoría de las contusiones no causan hallazgos físicos. Sin embargo, las contusiones masivas pueden causar insuficiencia cardiaca, manifestada por venas del cuello distendidas, taquicardia o arritmias. Estos son los mismos signos que se observan con el taponamiento cardiaco. Estos

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Capítulo Ocho

pacientes requieren un traslado rápido a un hospital adecuado. Proporcione altos flujos de oxígeno y lleve a cabo un monitoreo cardiaco en el paciente con sospecha de contusión miocárdica. SHOCK DE GRAN ESPACIO: El shock de gran espacio, en teoría, asemeja a una hemorragia controlada, en donde existe una hipovolemia relativa con una vasculatura “intacta” (sin fuga). Por tanto, el manejo inicial incluye bolos de líquidos I.V. y posiblemente el uso del pantalón antishock por corto tiempo. El nivel de consciencia del paciente es un parámetro razonable a seguir. Esté al pendiente de posibles lesiones internas y tenga en mente que el aumentar la presión sanguínea puede aumentar el sangrado interno en esta situación. El uso de vendajes elásticos alrededor de las extremidades inferiores o medicamentos vasopresores puede usarse en traslados interhospitalarios. USOS ACTUALES DEL PANTALÓN NEUMÁTICO ANTISHOCK (PASG O MAST) El pantalón antishock es un dispositivo de compresión inflable que rodea el abdomen y las extremidades inferiores. Este dispositivo produce su efecto por compresión de las arterias del abdomen y de las extremidades inferiores, aumentando con esto la resistencia vascular periférica (RVP). Como la RVP es un componente de la presión sanguínea (PS), usualmente la PS se eleva con su aplicación e inflado. Sin embargo, mientras se eleva la RVP, el gasto cardiaco (GC) puede caer. Por tanto, debe elevar con precaución la RVP en casos con PS baja por la posibilidad de disminuir el GC. Mas aún, si hay un sangrado incontrolado dentro del paciente, el aumentar la presión sanguínea puede aumentar el sangrado. Hasta hace poco, era una práctica común utilizar el pantalón antishock para cualquier paciente con hipotensión post-traumática. Desgraciadamente, estas recomendaciones bien intencionadas se efectuaban en ausencia de pruebas clínicas reales de la efectividad del pantalón antishock. En los últimos años, se han realizado ensayos clínicos controlados para determinar si el pantalón antishock mejorará los signos vitales, la supervivencia después de la admisión hospitalaria y la sobrevida al egreso. El consenso general entre el personal médico informado es que el pantalón antishock probablemente no deba ser aplicado en cualquier escenario clínico en donde el sangrado no pueda ser controlado, como en el trauma penetrante de tórax o abdomen. ¿Existen indicaciones para el pantalón antishock?. En otras palabras, ¿hay una indicación para elevar la RVP en un paciente?. El paciente con shock espinal no tiene la capacidad de mantener el tono vascular y en teoría se podría beneficiar con el uso del pantalón antishock. Bajo el mismo concepto, un paciente con anafilaxia que tiene vasodilatación debido a la liberación de histamina también puede beneficiarse. Sin embargo, no existen pruebas actuales de que el pantalón antishock ayude en estas situaciones clínicas. Se ha especulado que el pantalón antishock puede ser útil para la estabilización de fracturas pélvicas y de fémur. También es posible que el pantalón antishock pueda reducir la hemorragia pélvica en tales situaciones. Sin embargo, debe recordarse que la elevación de la presión sistólica mas allá de 90 o 100 solo debe hacerse con precaución en situaciones de pacientes

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con posibilidad de hemorragia interna no controlada. La dirección médica local debe guiar el tratamiento. RESUMEN El paciente con shock frecuentemente no se diagnostica lo suficientemente temprano. El shock puede no ser tan obvio hasta que el paciente está cerca de la muerte. La importancia de una evaluación y reevaluación cuidadosa será recalcada hasta el cansancio. Debe entender el riesgo de cualquier estado de shock para el paciente. Más aún, necesita estudiar y memorizar los “síndromes de shock” especialmente en lo respectivo a la administración rápida del tratamiento adecuado para tales condiciones, como en la hemorragia interna, el taponamiento cardiaco y el neumotórax a tensión. Finalmente, debe conocer las controversias con respecto al uso de la resucitación con líquidos I.V. y el pantalón antishock para los casos de hemorragia no controlada. Busque apoyo en su dirección médica para mantenerse al corriente de los estándares de cuidados en éstas áreas. BIBLIOGRAFÍA 1. Bickell, W. H., P. E. Pepe, M. L. Bailey y otros. “Randomized Trial of Pneumatic Anti-shock Garments in the Prehospital Management of Penetrating Abdominal Injury”, Annals of Emergency Medicine, Vol. 16 (Junio 1987), pp. 653-658. 2. Bickell, W. H., M. J. Wall, P. E. Pepe y otros. “Immediate Versus Delayed Fluid Resuscitation for Hypotensive Patients with Penetrating Torso Injury”. New England Journal of Medicine, Vol. 331 (Octubre 1994), pp. 11051109. 3. Chestnut, R. M., L. F. Marshall, M. R. Klauber y otros. “The Role of Secondary Brain Injury in Determining Outcome from Severe Head Injury”. Journal of Trauma, Vol. 34 (1993), pp. 216-222. 4. Kowalenko, T. S., S. Stern, S. Dronen y X. Wang. “Improved Outcome with Hypotensive Resuscitation of Uncontrolled Hemorrhagic Shock in a Swine Mode”. Journal of Trauma, Vol. 33 (1992), pp. 349-353. 5. Mattox, K. L., W. H. Bickell, P. E. Pepe y otros. “Prospective Mast Study in 911 patients”. Journal of Trauma, Vol. 29 (1989), pp. 1104-1112. 6. Pigula, F. A., S. L. Wald, S. R. Shackford y otros. “The Effect of Hypotension and Hypoxia on Children with Severe Head Injuries”. Journal of Pediatric Surgery, Vol. 28 (1993), pp. 310-316. 7. Scriger, D. L. Y L. J. Baraff. “Capillary Refill – Is it a Useful Predictor of Hypovolemic States?”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 20 (Junio 1991), pp. 601-605.

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8. Vassar, M. J., R. P. Fischer, P. E. O´Brien y otros. “A Multicenter Trial for Resuscitation of Injured Patients with 7.5% Sodium Chloride. The Effect of Added Dextran 70. The Multicenter Group for the Study of Hypertonic Saline in Trauma Patients”. Archives of Surgery, Vol. 128 (1993), pp. 1003-1011.

Capítulo

Destrezas en la Resucitación con Líquidos Donna Hastings, EMT-P

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Efectuar la técnica de la canulación de la vena yugular externa. 2. Mencionar las indicaciones para el uso de la infusión intraósea. 3. Efectuar la infusión intraósea. Se espera que todos los estudiantes de este curso estén familiarizados con la técnica de insertar una cánula intravenosa en las venas de la porción inferior del brazo o el espacio antecubital, así que solo se discutirán otros sitios.

CANULACIÓN DE LA VENA YUGULAR EXTERNA INDICACIONES El paciente pediátrico o adulto que necesita de un acceso I.V. y en quien no se encuentra una vena periférica adecuada.

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Capítulo Nueve

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ANATOMÍA DE SUPERFICIE La vena yugular externa corre en una línea desde el ángulo de la mandíbula hasta la unión del tercio medio y tercio interno de la clavícula (ver Figura 9-1). Esta vena usualmente es fácilmente visible a través de la piel y puede hacerse más prominente haciendo presión sobre ella exactamente arriba de la clavícula. Esta vena corre hacia la vena subclavia.

Figura 9-1 Anatomía de la vena yugular externa. TÉCNICA 1. El paciente debe estar en posición supina, de preferencia la cabeza hacia abajo, para distender la vena y prevenir un embolismo aéreo. 2. Si no hay sospecha de lesión de columna cervical, debe girar la cabeza del paciente al lado opuesto. Si existe riesgo de lesión de columna cervical, la cabeza no debe ser girada pero tiene que estar estabilizada por un rescatador mientras se inicia el acceso I.V. 3. Rápidamente prepare la piel con un antiséptico y luego alinee la cánula con la vena. La aguja deberá apuntar a la clavícula casi en la unión del tercio medio con el tercio interno. 4. Con un dedo, presione sobre la vena exactamente sobre la clavícula. Esto hará la vena más prominente. 5. Inserte la aguja dentro de la vena hasta la mitad y puncione de la manera usual. 6. Si todavía no lo ha hecho, saque 30 cc de muestra de sangre y guárdela en los tubos apropiados.

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7. Asegure la venoclisis con cinta adhesiva. Si existe riesgo de lesión de columna cervical, puede aplicarse un collarín cervical sobre el sitio de la venoclisis.

INFUSIÓN INTRAÓSEA La técnica de infusión de líquidos y medicamentos en la médula ósea no es nueva. Fue descrita por primera vez en 1922 y usada frecuentemente en los años 1930´s y 1940´s como una alternativa a la infusión intravenosa de soluciones cristaloides, medicamentos y sangre. La técnica fue “redescubierta” en los años 1980´s, y los estudios han confirmado que es una ruta efectiva, rápida y segura para la infusión de medicamentos, soluciones y sangre. La infusión intraósea puede ser usada para la administración de medicamentos tanto en adultos como en niños, pero como el flujo no es tan rápido como en las infusiones periféricas, no puede usarse para reposición rápida de volumen en adultos. La infusión intraósea tiene la ventaja de ser rápida y simple de realizar mientras se obtiene un acceso estable (anclado en hueso) que no es fácilmente desalojado durante el transporte. INDICACIONES PARA EL USO DE LA INFUSIÓN INTRAÓSEA 1. El paciente pediátrico o adulto que está en paro cardiaco y en el que no se puede obtener un acceso venoso periférico rápido. 2. Pacientes pediátricos hipovolémicos que requieren un traslado prolongado y en los que no se puede obtener un acceso venoso periférico rápido. TÉCNICA 1. Determinar la necesidad de este procedimiento y obtener permiso de la dirección médica. 2. Tener todo el equipo necesario listo antes de la punción (penetración) ósea. 3. Identificar el sitio: tibia proximal, un ancho de dedo debajo de la tuberosidad tibial ya sea en la línea media o ligeramente hacia la porción interna (ver Figura 9-2). 4. Preparar la piel con un antiséptico como el Betadine (muy importante). 5. Obtener la aguja adecuada. La aguja debe tener un estilete para prevenir que se tape con hueso. Mientras que las agujas espinales calibre 13, 18 y 20 sirven, son difíciles e incómodas de sujetar durante la inserción. Las agujas espinales largas tienden a doblarse fácilmente, así que si usa agujas espinales trate de usar las más cortas posibles. La aguja preferida es la aguja intraósea calibre 14 o 18, pero las agujas de médula ósea también pueden ser usadas. 6. Inserte la aguja dentro de la médula ósea. Esto se logra insertando la aguja

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Capítulo Nueve

perpendicular a la piel dirigida alejándola del cartílago de crecimiento y avanzándola hacia el periostio. El hueso se penetra con un ligero movimiento giratorio o de taladro hasta que sienta que repentinamente “da de sí” (disminuye la resistencia). Esto puede ser confirmado al retirar el estilete y aspirar sangre y médula ósea. 7. Conecte un tubo estándar de venoclisis e infunda el líquido y/o medicamentos (ver Figura 9-3). 8. Asegure el tubo a la piel con cinta adhesiva y sujete la aguja de médula ósea como si asegurara un objeto empalado (gasas de 10 x 10 sujetas con cinta adhesiva alrededor del sitio de inserción).

Figura 9-2 Sitio de inserción de una aguja de infusión intraósea en la tibia proximal.

Figura 9-3 Aguja intraósea en la tibia del niño empleándose como acceso intravenoso.

Destrezas en la Resucitación con Líquidos

PUNTOS IMPORTANTES EN LA INFUSIÓN INTRAÓSEA 1. Como en todo procedimiento avanzado, ésta técnica debe estar aceptada por sus protocolos locales y debe obtener la autorización de su dirección médica antes de realizarla. 2. Si se infiltrara (raro), no vuelva a usar el mismo hueso. Debe elegir otro sitio porque el líquido puede salirse por el agujero inicial hecho en el hueso. 3. Nunca coloque una infusión intraósea en una extremidad fracturada. Si el fémur está fracturado, use la pierna opuesta. 4. Entre las posibles complicaciones se encuentran: a. Infusión subperióstica debido a colocación inadecuada b. Osteomielitis c. Sepsis d. Embolismo graso e. Daño a la médula ósea f. Fractura de tibia si la aguja es muy larga Los estudios han probado que estas complicaciones son raras; sin embargo, es muy importante una buena técnica aséptica, como en la terapia intravenosa.

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10 Capítulo

Trauma Espinal James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Explicar la anatomía y fisiología normal de la columna vertebral y la médula espinal. 2. Describir tres mecanismos de lesión que requieren inmovilización de la columna vertebral. 3. Con base en la observación clínica, diferenciar entre el shock espinal y el shock hemorrágico. 4. Describir el proceso de inmovilización espinal desde la extracción hasta el transporte. 5. Explicar cómo las circunstancias inusuales afectan la inmovilización de la columna y proporcionar ejemplos. 6. Explicar la importancia de mantener la vía aérea del paciente mientras se efectúa la inmovilización.

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Existen estimaciones actuales donde existe un costo de casi $1.5 millones de dólares para mantener de por vida a un paciente con una lesión de médula espinal. La pregunta es: ¿Cuál de sus pacientes que trate, que haya sufrido de una caída, un choque automovilístico, ha sido golpeado, fue objeto de disparo o puñalada, necesitará soporte por el resto de su vida?. La respuesta es: ¡No es posible saberlo!. Incluso después de varios años de investigación, no se ha inventado una técnica o fórmula para predecir qué pacientes de trauma tienen una fractura inestable o lesión de médula espinal que empeorará por un manejo inadecuado. La única serie de acciones seguras es una sospecha constante de lesión espinal combinada con un manejo y empaquetamiento adecuado del paciente. Este capítulo abordará este proceso.

LA COLUMNA VERTEBRAL Y MÉDULA ESPINAL NORMALES COLUMNA VERTEBRAL Es importante empezar por diferenciar la columna vertebral de la médula espinal. La columna vertebral es un tubo óseo compuesto de 33 vértebras (ver Figura 10-1). Este sostiene el cuerpo en posición erecta, nos permite usar las extremidades y protege nuestra delicada médula espinal. Las 33 vértebras de la columna están alineadas en una forma curva de “S” y se identifican por su localización: 7 cervicales (la columna C), 12 torácicas (la columna T), y 5 lumbares (la columna L) y el resto de vértebras fusionadas en la parte posterior de la pelvis (sacro y coxis). Luego entonces, las vértebras se enumeran en cada porción desde la cabeza hasta la pelvis. La tercera vértebra cervical desde la cabeza se denomina C-3, la sexta se llama C-6, y así sucesivamente. Figura 10-1 Anatomía de la columna vertebral.

Las vértebras torácicas son desde T-1 hasta T-12, y cada una se articula a los pares de

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costillas 1 a la 12. Las vértebras lumbares se enumeran de L-1 hasta L-5, donde L-5 es la última vértebra que está encima de la pelvis. Cada vértebra está separada por un disco fibroso que actúa como un absorbente de impactos. La alineación la mantienen fuertes ligamentos entre las vértebras, y por músculos que corren a lo largo de toda la columna ósea desde la cabeza hasta la pelvis (los mismos músculos que se esfuerzan cuando nos levantamos de manera inadecuada). La curva en “S” es más prominente al nivel de C-5 y T12-L1 en adultos, haciendo a esas áreas más susceptibles de lesión. MÉDULA ESPINAL La médula espinal es un conducto eléctrico, una extensión del tallo cerebral que se continúa hacia abajo hasta el nivel de la primer vértebra lumbar. La médula es de 10-13 mm de diámetro y se encuentra suspendida en medio de la columna vertebral (ver Figura 10-2). La médula es suave y flexible, como un cordón de algodón y está rodeada y bañada por el líquido cerebroespinal o céfaloraquídeo en toda su extensión. El líquido y la flexibilidad brindan a la médula algo de protección contra lesiones. Figura 10-2 Vértebra vista de arriba. La médula espinal pasa

través del agujero vertebral.

La médula se compone de ramas específicas de tractos nerviosos, tal como una cuerda se compone de filamentos compuestos por fibras individuales, que están acomodadas de una manera predecible. La médula espinal pasa a través del canal vertebral y forma pares de raíces nerviosas que emanan en cada nivel vertebral (ver Figura 10-3). Las raíces yacen cerca del disco intervertebral y la parte lateral de las vértebras, haciendo a las raíces nerviosas susceptibles de lesión con trauma en esas áreas (ver Figura 10-4). Las raíces nerviosas llevan señales sensoriales desde el cuerpo hasta la médula espinal y luego al encéfalo. Las raíces nerviosas también llevan señales desde el

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encéfalo hasta músculos específicos ocasionando el movimiento de éstos. Estas señales van y vienen rápidamente, y algunas son lo suficientemente fuertes para causar efectos en ellos mismos, llamados reflejos. Estos sistemas de reflejos se demuestran con un golpe fuerte debajo de la rodilla que causa que la pierna brinque. Si por accidente pone la mano sobre una llama o superficie caliente, su sistema de reflejo causará que mueva su mano antes de que el encéfalo reciba el mensaje de advertencia. Las señales muy fuertes también pueden agobiar la capacidad de la médula espinal para mantener por separado dichas señales que van hacia el encéfalo, por lo cual un paciente de trauma con una fractura de cadera puede quejarse de dolor en la rodilla, o un paciente con ruptura de bazo puede quejarse de dolor de hombro.

Figura 10-3 Médula espinal. La médula espinal es una continuación sistema nervioso central fuera del cráneo.

del

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La integridad de la función de la médula espinal se evalúa con las funciones motoras, sensoriales y de los reflejos. Los niveles de sensibilidad son los más precisos para predecir el nivel de lesión de médula espinal. La fuerza muscular es otra función que puede evaluarse fácilmente en un paciente consciente. Los reflejos son útiles para distinguir las lesiones completas de la médula espinal de aquellas que son parciales, pero es mejor dejarlos para la evaluación hospitalaria. La médula espinal también forma parte del sistema nervioso autónomo, que ayuda a controlar la frecuencia cardiaca, el tono vascular y el flujo sanguíneo a la piel. Las lesiones a este componente de la médula espinal producen un “shock espinal”, que se discutirá más adelante.

CINEMÁTICA DE LA LESIÓN CERRADA DE COLUMNA Una columna vertebral sana puede recibir un trauma grave y mantener su integridad sin dañar la médula espinal. Pero ciertos mecanismos de trauma pueden rebasar los medios de defensa, lesionando la columna y la médula espinal. Los mecanismos más comunes son la hiperextensión, hiperflexión, compresión y la rotación. Rara vez la tensión lateral o la elongación lesionan la columna. Estos mecanismos y sus lesiones subsecuentes se ilustran en la Tabla 10-1.

Figura 10-4 Relación de la médula espinal y las vértebras. Note como las raíces nerviosas salen entre las vértebras.

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Tabla 10-1 Mecanismos de Lesi贸n Espinal.

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LESIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL La cabeza es un balón relativamente grande situado en lo más alto del cuello. Los movimientos bruscos de la cabeza o del tronco producirán flexión, extensión o tensiones laterales que puede dañar el tejido óseo o conectivo de la columna vertebral. La lesión de la columna vertebral se presenta de varias maneras. El síntoma más común es el dolor, pero puede estar ausente o pasar desapercibido por el paciente. Esto resulta importante si el paciente tiene otras lesiones dolorosas. Puede haber espasmo muscular local. Puede haber lesión a las raíces nerviosas y ocasionar dolor localizado, parálisis o pérdida de la sensibilidad. La lesión de la médula espinal es de gran preocupación, pero es importante recordar que solo 14% de todas las lesiones de columna tienen evidencia de lesión de médula espinal. En la región de la columna cervical es más común tener lesión medular, en donde casi 40% de las lesiones de columna presentan lesión medular. En contraste, 63% de las lesiones medulares tiene evidencia de lesión de columna vertebral. Esto significa que casi la mitad de los pacientes con cierto grado de parálisis no tendrán lesiones óseas o ligamentosas obvias (incluso por rayos X) en la columna vertebral. El paciente de trauma inconsciente tiene un riesgo elevado (1520%) de lesión de columna vertebral. Las lesiones frecuentemente son en más de un lugar, y por esto el paciente inconsciente debe ser inmediatamente inmovilizado de manera consistente. Entre aquellos que requieren inmovilización están los pacientes que tenían cinturón de seguridad de hombro y regazo colocado, en los que se activó la bolsa de aire y los encontrados caminando en la escena. LESIÓN DE MÉDULA ESPINAL La lesión de la médula espinal es devastadora. Es más común en pacientes entre los 16 a los 35 años, típicamente aquellos que son activos y productivos. De las miles de lesiones de médula espinal por año, 56% involucran accidentes vehiculares (incluyendo peatones), 19% caídas, 12% heridas penetrantes, 7% actividades recreacionales y el 6% restante por otras causas. En los menores de 16 años, las caídas son la causa más común de lesión de columna. En menores de 8 años, el tamaño relativamente más grande de la cabeza hace que el nivel más alto de la médula espinal, un nivel demasiado devastador, sea el sitio más común de lesión. La lesión de la médula espinal ocasiona un defecto en la función de conducción de señales, presentándose como pérdida de la función motora y los reflejos, pérdida o cambio en la sensibilidad y/o shock espinal. La delicada estructura de los trayectos nerviosos en la médula la hacen muy sensible a cualquier clase de trauma. Lo que se llama daño primario ocurre en el momento del propio trauma. Este daño se produce cuando la médula espinal se secciona, desgarra o aplasta, o si se interrumpe su riego sanguíneo. Usualmente este daño es irreversible a pesar de los mejores cuidados de trauma. El daño secundario se debe a lesión de los vasos sanguíneos, inflamación, compresión de la médula por hemorragia circundante, hipotensión o hipoxia generalizada. Los esfuerzos de emergencia están dirigidos a prevenir el daño secundario por medio del empaquetamiento cuidadoso del paciente y la atención de los ABC’s. La lesión de la médula espinal cervical puede ocasionar shock espinal. El shock espinal es la disfunción del sistema nervioso autónomo para regular el tono de los vasos sanguíneos y el gasto

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cardiaco. Por lo regular, se trata de un paciente hipotenso, con piel de color y temperatura normal y una frecuencia cardiaca inapropiadamente lenta. En el paciente sano, la presión se mantiene por la liberación controlada de catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) por las glándulas suprarrenales. Las catecolaminas causan constricción de los vasos sanguíneos, aumentan la frecuencia cardiaca y la fuerza de la contracción cardiaca y estimulan las glándulas sudoríparas. Los sensores en las arterias carótidas y la aorta monitorizan la presión sanguínea. El encéfalo y la médula espinal envían señales a las glándulas suprarrenales para que liberen catecolaminas para mantener la presión sanguínea en un rango normal. En el shock hemorrágico puro, estos sensores detectan el estado hipovolémico y lo compensan con constricción de los vasos sanguíneos y aceleración de la frecuencia cardiaca. Los niveles altos de catecolaminas producen así piel pálida, taquicardia y sudoración. El mecanismo de shock por lesión medular es exactamente lo contrario. No hay pérdida sanguínea, pero no hay señal hacia las glándulas suprarrenales (la señal de la médula espinal está interrumpida) así que no se liberan catecolaminas. Los vasos sanguíneos se dilatan y la sangre se estanca, y no se puede mantener la presión sanguínea. El encéfalo no puede corregir esto porque no puede enviar sus señales a las glándulas suprarrenales. El paciente con shock espinal no puede mostrar los signos de piel pálida, latidos cardiacos rápidos y sudoración, porque la lesión de la médula impide la liberación de catecolaminas. Ya que el shock espinal produce dilatación de los vasos sanguíneos, frecuentemente responde al pantalón antishock que actúa por compresión circunferencial de los vasos sanguíneos en la parte inferior del cuerpo. Este uso se desalienta a menos que esté seguro que no haya sangrado interno (revise el capítulo 8). Puede ser difícil determinar una lesión y sangrado intraabdominal porque el paciente con shock espinal usualmente no tiene sensibilidad en el abdomen. El paciente con trauma múltiple puede tener tanto shock espinal como shock hemorrágico. El diagnóstico del shock espinal es por exclusión, después de que se han descartado todas las causas potenciales de shock. En el escenario prehospitalario, el shock espinal se trata de la misma manera que el shock hemorrágico.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE Todos los pacientes de trauma se evalúan de la misma manera usando el plan de evaluación por prioridades donde se incluye la evaluación de la función de la médula espinal. Los indicios de lesión de médula espinal se presentan en la Tabla 10-2. El examen neurológico (a excepción del nivel de consciencia) se lleva a cabo en la evaluación secundaria. Esto frecuentemente se hace después de cargar a la víctima a la ambulancia. La excepción a esto es el paciente que requiere extracción. Antes de comenzar la extracción debe revisar la función sensorial y motora en las manos y los pies, y después registrar dichos hallazgos en el reporte escrito. Esta evaluación neurológica previa a la extracción no solo lo alertará de una posible lesión vertebral, sino también le brinda la documentación si hubiera una pérdida de la función antes de empezar la extracción. Es una tristeza que haya algunos reportes de pacientes con lesión de columna que demandan que la lesión fue causada por sus rescatadores. Desgraciadamente, es probable que Usted no tenga tiempo de llevar a cabo el examen neurológico pre-extracción en el paciente que requiere de una extracción rápida.

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El examen neurológico ya fue abordado en el capítulo 2 y será ampliado en el capítulo 12, pero revisaremos los puntos más importante aquí: el examen de las funciones neurológicas periféricas es breve y simple. Si el paciente consciente puede mover los dedos de manos y pies, los nervios motores están intactos. Cualquier sensibilidad menor de lo normal (hormigueo o disminución de la sensibilidad) hará sospechar de lesión medular. El paciente inconsciente puede retirarse si le pincha un dedo. Si eso pasa, habrá demostrado que los nervios motores y sensoriales están intactos y por lo tanto tiene una médula intacta. La parálisis flácida, incluso en el paciente inconsciente con lesión de la cabeza, usualmente significa lesión medular. Anote estos importantes hallazgos.

INDICIOS DE LESIÓN MEDULAR EN LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE LOS SIGUIENTES SON INDICADORES DE QUE LA COLUMNA PUEDE ESTAR LESIONADA. ESTOS PACIENTES DEBEN SER INMOVILIZADOS. MECANISMO DE TRAUMA: • TRAUMA CERRADO POR ARRIBA DE LAS CLAVÍCULAS • ACCIDENTES POR BUCEO • ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR O BICICLETA • CAÍDAS • PUÑALADA U OBJETO EMPALADO CERCA DE CUALQUIER PORCIÓN DE LA COLUMNA • HERIDA POR BALA O EXPLOSIÓN EN EL TORSO • CUALQUIER LESIÓN VIOLENTA CON FUERZAS QUE PUEDAN ACTUAR SOBRE LA COLUMNA VERTEBRAL O LA MÉDULA ESPINAL CUANDO EL PACIENTE SE QUEJA DE: • DOLOR EN EL CUELLO O ESPALDA • ADORMECIMIENTO U HORMIGUEO • DEBILIDAD O PÉRDIDA DE LA MOVILIDAD CUANDO EN EL EXAMEN ENCUENTRA: • DOLOR AL MOVIMIENTO O PALPACION DE LA COLUMNA VERTEBRAL • OBVIA DEFORMIDAD DE LA ESPALDA O LA COLUMNA VERTEBRAL • DEFENSA ANTE LOS MOVIMIENTOS DE LA ESPALDA • PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD • MÚSCULOS DÉBILES O FLÁCIDOS • PÉRDIDA DEL CONTROL DE ESFÍNTERES • ERECCIÓN EL PENE (PRIAPISMO) • SHOCK ESPINAL

Tabla 10-2 Indicios de Lesión Medular en la Evaluación del Paciente.

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MANEJO DEL PACIENTE Con base en el mecanismo de lesión, es apropiado colocar la cabeza y el cuello en una posición neutral en cuanto el primer rescatador se acerca al paciente. El cuello se mantiene estabilizado hasta que el paciente esté asegurado con correas o cintas sobre una tabla larga (ver Figura 10-5). En general, cualquier paciente con una lesión por arriba de las clavículas debe ser tratado como portador de una lesión potencial de columna cervical. Sospeche lesiones de columna torácica y lumbar por accidentes con desaceleración rápida o lesiones directas al torso. Los pacientes que han tenido convulsiones o que fueron encontrados “en el suelo” también deben inmovilizarse. La preparación para el manejo de una lesión de columna vertebral o médula espinal puede empezar cuando se le despacha hacia la escena de un accidente automovilístico, caída, explosión, lesión de la cabeza o de cuello.

Figura 10-5 Levantamiento mandibular modificado. Al emplear maniobra, Usted puede mantener la estabilización del cuello abre la vía aérea.

esta mientras

El método más fácilmente aplicado y disponible para la inmovilización cervical es con sus manos o rodillas. Estas deben colocarse para estabilizar el cuello con relación al eje longitudinal de la columna vertebral. El “hacer tracción” no es una opción prehospitalaria, y el término “tracción” no es una descripción apropiada para la inmovilización de la columna. La tracción usualmente ocasionará mayor inestabilidad en cualquier lesión de la columna vertebral. Si está disponible un collarín cervical de tamaño apropiado, puede colocarlo al paciente mientras realiza la evaluación de la vía aérea.

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Estos collarines de una o dos piezas no son dispositivos definitivos de control de la columna cervical, pero deben usarse solo como recordatorio de que la inmovilización cervical es necesaria y prevenir el movimiento brusco del cuello. Las manos del rescatador pueden ser retiradas solo cuando la cabeza y la columna vertebral se han inmovilizado definitivamente sobre una tabla junto con dispositivos de inmovilización colocados. En el paciente consciente, se considera un buen lineamiento la colocación de la cabeza y el cuello en posición cómoda. El manejo del paciente continúa con la evaluación inicial y las intervenciones. En el paciente crítico e inestable puede ser necesaria la extracción rápida desde un vehículo o estructura. Este tipo de extracción se usa en pacientes en que la evaluación primaria indica un grado de peligro continuo. Las indicaciones de una extracción rápida de emergencia son cuando: 1. La valoración de la escena identifica una condición que inmediatamente pone en peligro al paciente o a los rescatadores: a. Fuego o riesgo inmediato de fuego b. Peligro de explosión c. Nivel de agua que incrementa con rapidez d. Estructura en peligro de colapso e. Exposición continua a tóxicos 2. La evaluación primaria del paciente identifica una condición que requiere intervención inmediata que no puede ser hecha en el área confinada: a. Obstrucción de la vía aérea que no puede mejorar con levantamiento mandibular o barrido digital b. Paro cardiaco o respiratorio c. Lesiones de tórax o vía aérea que requieren ventilación asistida d. Shock profundo o sangrado que no puede ser controlado La extracción rápida requiere de múltiples rescatadores para retirar al paciente sobre el eje de su cuerpo, usando sus manos para mantener la inmovilización cervical (Ver Capítulo 11). Cuando se usa la técnica de la extracción rápida, el director médico debe revisar su reporte escrito. RODAMIENTO Esta técnica se usa para mover un paciente hacia una tabla larga. Comúnmente se usa porque es fácil de realizar con un mínimo de rescatadores. Aún no existe una técnica que mantenga una inmovilización completa de la columna mientras se mueve un paciente hacia la tabla larga. Cuando se realiza de manera adecuada, la técnica de rodamiento disminuirá al mínimo el movimiento de la columna vertebral al igual que cualquier otra técnica. La técnica de rodamiento mueve la columna vertebral como una sola unidad con la cabeza y la pelvis. Puede realizarse en víctimas en decúbito supino o prono. Cuando participan tres o más rescatadores, controlados por el rescatador que está a la cabeza del paciente, el paciente (con sus brazos a los lados) es rodado sobre su lado no lesionado, se desliza por debajo una tabla larga, y se coloca al paciente boca arriba. La técnica se completa cuando la cabeza, el tórax y la pelvis se sujetan a la tabla. Esta técnica es útil en la mayoría de los pacientes de trauma, pero está contraindicada para aquellos pacientes con pelvis fracturada que se pueda agravar la lesión con su peso descargado sobre la pelvis. Los pacientes con fractura de pelvis deben ser levantados con cuidado sobre una

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tabla usando cuatro o más rescatadores. El rodamiento debe modificarse cuando existen heridas dolorosas en brazos, piernas y tórax, que deben ser rodados sobre el lado no lesionado. En ciertas situaciones, una vez que el paciente está empaquetado sobre la tabla larga, ésta última y el paciente tienen que ser rodados hacia su lado (ver Figuras 10-6a a la 10-6c). Las mujeres que tienen más de 20 semanas de embarazo siempre deben transportarse con la tabla inclinada 2030 grados a la izquierda de la paciente para mantener al útero lejos de la vena cava. Los pacientes con problemas de la vía aérea, que no están intubados, se transportan mejor de lado. Esto es de especial importancia cuando existe sangrado incontrolable en la vía aérea o hay trauma masivo de la cara o el cuello. En estas situaciones la fuerza de gravedad ayuda con el drenaje de los fluidos y puede prevenir la broncoaspiración si el paciente vomita. Por el riesgo de vómito, los pacientes que no están intubados deben trasladarse de lado.

Figura 10-6a Paciente embarazada inmovilizada sobre una tabla inclinada hacia la izquierda.

Figura 10-6b Paciente en una camilla de vacío inclinada hacia la izquierda. Note que el cuerpo se mantiene en línea recta.

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La inmovilización de la columna cervical solo se completa cuando la cabeza y el cuerpo están asegurados sobre una tabla larga. Las correas colocadas de manera inadecuada girarán el cuello en dirección opuesta al cuerpo si el paciente se mueve, gira, cae, o cuando es rodado. Una vez que el paciente está asegurado a la tabla un rescatador debe estar presente y ser capaz de rodar al paciente si éste comienza a vomitar o se pierde el control de la vía aérea. El colocar e inmovilizar a una paciente con correas sobre la tabla impide al paciente proteger su vía aérea, y por tanto el responsable es el rescatador. Esta regla es válida en la sala de urgencias, donde el personal debe asumir la responsabilidad de la protección de la vía aérea. La inmovilización definitiva solo se logra cuando el cuerpo se asegura con correas a la tabla y empleando cojines, sábanas, o rollos de toallas que mantengan la cabeza, la columna cervical, el torso y la pelvis alineados. Las bolsas de arena se usaban para inmovilización de la cabeza y quedan bien cuando el paciente está en decúbito supino. Sin embargo, si la tabla se inclina o si se gira al paciente con la tabla (como cuando se previene la broncoaspiración cuando el paciente vomita), el peso de las bolsas de arena puede causar un movimiento excesivo (ver Figura 10-7). Por tanto, éstas son una opción poco útil para la inmovilización prehospitalaria. Los bultos ligeros, como los rollos de toalla, sábanas o cojines para cráneo son mejores herramientas para lograr esto. Cuando se colocan de manera adecuada, estos dispositivos permiten que se pueda retirar la porción anterior del collarín y observar el cuello, como en el paciente con heridas en el cuello. Los dispositivos comerciales de inmovilización pueden dejarse en su lugar sobre la tabla.

Figura 10-6c Paciente inmovilizado volteado hacia un lado. Esto puede ser necesario para el paciente que está vomitando. El paciente debe asegurarse lo suficiente para que la columna permanezca recta.

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Los estudios recientes sugieren que una verdadera posición neutral de un adulto en una tabla larga se logra con el uso de acojinamiento occipital de 1 a 2 pulgadas (2.5 – 5.0 cm). Esto eleva ligeramente la cabeza y tiende a colocar más cómodo al paciente. Esto se logra con el cojín de la cabeza en un dispositivo de inmovilización o el colchón que se usa con muchas de las tablas cortas. Se puede necesitar bastante acojinamiento en pacientes ancianos que tienen una postura naturalmente flexionada de su cuello.

Figura 10-7 Inmovilización apropiada.

DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIÓN DE COLUMNA Hay una gran variedad de dispositivos comerciales que mantienen la inmovilización de los pacientes lesionados (ver Figura 10-8). Ningún dispositivo ha mostrado aún la excelencia sobre los demás, y no se ha creado aquel que inmovilice a todos los pacientes. Ningún dispositivo es mejor que la gente

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que lo usa, así que el factor más importante es el entrenamiento con las herramientas disponibles para permitir un buen cuidado del paciente.

Figura 10-8a Reeves sleeve (manga de Reeves).

Figura 10-8b Dispositivo pediátrico de inmovilización.

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Figura 10-8c. F茅rula de cuerpo de Miller.

Figura 10-8d Dispositivo de Inmovilizaci贸n de Kendrick.

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Figura 10-8e(1) Tabla corta. Figura 10-8e(2) Tabla corta.

SITUACIONES ESPECIALES De vez en cuando, la inmovilizaci贸n debe realizarse bajo circunstancias especiales. Estas incluyen: 1. Pacientes en lugares con espacios estrechos 2. Pacientes en agua 3. Pacientes en dec煤bito prono o en bipedestaci贸n

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4. Pacientes pediátricos 5. Pacientes ancianos 6. Pacientes con casco protector 7. Pacientes muy altos u obesos 8. Pacientes con heridas penetrantes o desfigurantes en el cuello Los rescates de lugares estrechos se realizan de una manera que resulta adecuada para la condición clínica del paciente. Las únicas reglas generales que se pueden aplicar a estos rescates son el prevenir mayor movimiento a la columna cervical y mover a los pacientes alineados al eje largo de su cuerpo (ver Figura 10-9). La seguridad del rescatador es de suma importancia en todos los rescates en espacios estrechos. Nunca entre en un espacio estrecho o confinado hasta que esté adecuadamente equipado (equipo de respiración de aire autónomo, etc.) y se garantice la seguridad de la escena.

Figura 10-9 Rescate en espacios estrechos o cerrados. Dispositivos especiales tal como el “Reeves sleeve” son útiles en éstas situaciones. Puede llevar a cabo rescates acuáticos moviendo al paciente alineado y previniendo el movimiento cervical. Cuando los rescatadores están en una posición estable para inmovilizar al paciente, se hace flotar la tabla larga por debajo del paciente, entonces se asegura y se retira del agua (ver Figura 10-10). Los pacientes en decúbito prono y en bipedestación se inmovilizan de manera que disminuya al mínimo el movimiento de la columna vertebral, terminando con el paciente en la posición supina convencional. Los pacientes en decúbito prono se giran hacia una tabla larga con coordinación cuidadosa de los rescatadores que están a la cabeza y en el tórax. Los pacientes sentados pueden inmovilizarse usando una tabla corta o sus adaptaciones comerciales. Cuando se usan de manera adecuada, estos brindan estabilización inicial de la columna cervical y torácica, y luego facilitan los

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Figura 10-10 Extracción de una víctima en la que se sospecha de un accidente por buceo.

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movimientos del paciente hacia la tabla larga. Los pacientes bipedestados pueden colocarse contra la tabla larga mientras se mantiene detenida y después sosteniendo la cabeza y el torso, se baja con cuidado a la posición supina y se colocan en su lugar las correas. Para inmovilizar a los pacientes pediátricos, es mejor dar la inmovilización inicial con las manos del rescatador, y luego usar cojines o rollos de toalla para ayudar a asegurar en una tabla o dispositivo adecuado. Algunos especialistas en trauma pediátrico sugieren acojinar debajo de la espalda y los hombros sobre la tabla en el niño menor de 3 años (ver Figura 10-11). Estos niños normalmente tienen una cabeza relativamente más grande, que flexiona el cuello cuando se colocan sobre la tabla. El acojinamiento prevendrá esta flexión y será más cómodo para el niño. Los niños que sufrieron algún trauma mientras estaban sentados en una silla pediátrica de seguridad pueden empaquetarse en ésta para trasladarse al hospital. Usando rollos de toallas o sábanas, ropa envuelta en cinta adhesiva y palabras de aliento, puede asegurar al niño en el asiento de seguridad y luego colocarle en la ambulancia sujeto con el cinturón de seguridad (ver Figura 1012). Esta técnica disminuye al mínimo el movimiento del niño y brinda un método seguro para traslado del niño en la ambulancia. Algunos vehículos tienen asientos de seguridad para niños que son fijos y no pueden ser retirados. Los niños que están en esos asientos tienen que extraerse hacia la tabla o dispositivo de extracción pediátrica. Para los niños que están asustados y combativos quizá no exista una buena manera de lograr la inmovilización. Los pacientes ancianos requieren el uso de flexibilidad al efectuar las técnicas de empaquetamiento. Muchos ancianos tienen cambios por artritis en la columna y piel muy delgada. Tales pacientes estarán muy incómodos cuando se les coloque en la tabla larga. Algunas columnas con artritis están tan rígidas que la víctima no puede acostarse completamente sobre la tabla, y algunos ancianos tiene flexión rígida del cuello que ocasionará una gran distancia entre la cabeza y la tabla. El rescatador debe usar toallas, sabanas y cojines para acolchonar al paciente anciano y prevenir movimiento e incomodidad al estar sobre la tabla larga (ver Figura 10-13). Esta es una situación donde la tabla o férula de vacío (que se acopla a la forma del paciente) trabaja muy bien. Los atletas y ciclistas que usan casco son otro grupo especial de pacientes. Los cascos grandes que se usan en estos deportes deben retirarse en algún momento para permitir la evaluación completa y los cuidados. Los cascos que se usan en diferentes deportes presentan diferentes problemas de manejo para los rescatadores. Los cascos de hockey sobre hielo o futbol americano están ajustados para cada individuo. A menos que existan condiciones especiales, como la dificultad respiratoria asociada a incapacidad para acceder a la vía aérea, el casco no debe ser removido en la escena prehospitalaria. El diseño de los cascos para atleta generalmente permitirá un acceso fácil a la vía aérea una vez que se retira la protección facial. La protección facial se puede cortar con facilidad usando tijeras de trabajo pesado (ver Figura 10-14). Las hombreras que usan los atletas mantienen su cuello en una posición neutral cuando están sobre la tabla y tiene puesto el casco. Si se retira el casco debe colocarse acojinamiento bajo la cabeza para proteger el cuello de la extensión (ver Figura 10-15). Después de llegar a la sala de urgencias puede tomarse una radiografía de columna cervical con el casco en su lugar. Una vez que se evaluó la columna, se puede retirar el casco estabilizando la cabeza y el cuello, retirando los cojines de los pómulos, liberando el sistema de inflado y deslizando el casco de la manera habitual.

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Figura 10-11 La mayoría de los niños requieren de acolchonado bajo la espalda y hombros para mantener en posición neutral la columna cervical.

Figura 10-12 Infante inmovilizado en un asiento para automóvil.

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En contraste, los cascos de motociclista frecuentemente deben retirarse en la escena prehospitalaria. Las técnicas para retirarlos se modifican para adecuarse a los diferentes diseños. Frecuentemente los cascos para motocicleta están diseñados con una defensa sólida que protege la cara y que limita el acceso a la vía aérea. Su gran tamaño usualmente produce una flexión considerable del cuello si se deja en su lugar cuando se coloca a la víctima sobre la tabla larga (ver Figura 10-16). Los accidentes automovilísticos usualmente se asocian con fuerzas más violentas que las lesiones deportivas. El casco de motocicleta hará más difícil estabilizar el cuello en una posición neutral, puede obstruir la vía aérea, y puede esconder lesiones de la cabeza o cuello; debe retirarse en la escena prehospitalaria usando la técnica enseñada en el Capítulo 11. Los pacientes muy grandes o muy obesos quizá no quepan adecuadamente en el equipo estándar. Los rescatadores deben ser flexibles y adaptarse a la situación, incluso usando hojas de madera laminada (“triplay”) y cojines para la cabeza o rollos de toalla para la estabilización. En climas fríos, los pacientes con ropa que hace bulto necesitarán asegurarse fuertemente para evitar el movimiento excesivo. Los pacientes con lesiones penetrantes o desfigurantes en cuello o la porción inferior de la cara deben observarse continuamente. Los collarines cervicales impedirán la evaluación continua del sitio de la herida, y pueden comprometer la vía aérea en las heridas con hematoma que se expande o con aire subcutáneo. Si se fractura la mandíbula, el collarín puede poner en compromiso la vía aérea. Por tanto, en esta clase de pacientes, sería más adecuado evitar los collarines, usando la estabilización manual y después los inmovilizadores de cráneo o rollos de sábana para la inmovilización cervical.

Figura 10-13 Los pacientes ancianos con frecuencia requieren acolchonado debajo de los hombros y cabeza para estabilizar la columna.

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Los pacientes de trauma con parálisis o shock espinal tienen pérdida del control vascular y por lo tanto no pueden controlar el flujo sanguíneo a la piel. Ellos pueden perder calor rápidamente. A menos que el clima esté caliente, tales pacientes deben ser cubiertos para prevenir la hipotermia.

Figura 10-14 La protección facial de los cascos de futbol americano puede retirarse con tijeras de rescate o un desarmador (destornillador).

(a)

(b) Figura 10-15 (a) Los pacientes con hombreras y cascos generalmente son inmovilizados de manera mejor con el casco en su lugar. La columna se mantiene en posición neutral con un mínimo de movimiento. (b) Los pacientes con hombreras se les debe colocar acolchonamiento debajo de la cabeza para mantenerla en posición neutral si se les retira el casco.

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Figura 10-16 Los cascos de careta completa obstruyen el acceso a la vía aérea del paciente. Note que el casco flexiona el cuello en el paciente que no usa hombreras.

INTERVENCIONES DE LA VÍA AÉREA Cuando el rescatador realiza la inmovilización de columna de cualquier manera, el paciente pierde algo de su capacidad para mantener su propia vía aérea. Como se dijo antes, el rescatador debe asumir esta responsabilidad hasta que el paciente tenga una vía aérea controlada o tenga liberada la columna vertebral en la sala de urgencias y se le haya quitado el equipo de inmovilización (ver Figura 10-17). Esto es de gran importancia en niños, quienes tienen el riesgo de vomitar y broncoaspirar después de una lesión traumática. La manipulación de la vía aérea en el paciente de trauma requiere de una consideración cuidadosa. Las investigaciones actuales indican que cualquier intervención a la vía aérea causa algo de movimiento de la columna. La estabilización manual alineada es la manera más efectiva para disminuir al mínimo el movimiento. Los collarines hacen poco por prevenir el movimiento. La intubación nasotraqueal, orotraqueal o la cricotiroidea, todas inducen movimiento óseo. Su plan de prioridades debe incluir el control de la vía aérea con inmovilización manual, usando el método que tenga mayor destreza para realizar. Al valorar el riesgo y beneficio de cada procedimiento de la vía aérea, recuerde que el riesgo de morir por una vía aérea no controlada es más grande que el riesgo de provocar daño de médula espinal usando un acceso cuidadoso para intubar.

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Figura 10-17 Usted es responsable de la vía aérea del paciente una vez que haya sido inmovilizado.

RESUMEN La lesión de la médula espinal es una consecuencia devastadora del trauma de nuestros días. El daño inestable o incompleto de la columna vertebral o la médula espinal no se puede predecir, y por tanto las víctimas de trauma que están inconscientes o tienen cualquier mecanismo de lesión que afecte la cabeza, el cuello o el tronco, deben tener inmovilizada su columna. Los casos especiales requieren de técnicas especiales. Debe trasladar a la paciente embarazada y a los pacientes con sangrado continuo en la vía aérea con la tabla girada de lado. Quizá tenga que usar acojinamiento especial para estabilizar la columna de los pacientes pediátricos o ancianos. Deje el casco protector en su lugar en los pacientes que lo tienen puesto y portan además hombreras. Retire el casco protector si el paciente lo tiene puesto pero sin hombreras. Una vez que ha inmovilizado al paciente, Usted es responsable de controlar la vía aérea y debe estar preparado en todo momento para intervenir si el paciente vomita o tiene evidencia de compromiso de la vía aérea.

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11 Capítulo

Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral Donna Hastings, EMT-P

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Explicar cuándo debe emplear la inmovilización de columna. 2. Realizar una inmovilización de columna con una tabla corta. 3. Realizar un rodamiento de una víctima hacia una tabla larga. 4. Asegurar de manera adecuada una víctima a una tabla larga. 5. Inmovilizar una víctima en posición de pie (parado). 6. Inmovilizar la cabeza y cuello cuando no se puede obtener una posición neutral de manera segura. 7. Realizar una extracción rápida de emergencia. 8. Explicar cuándo debe y cuándo no se retira un casco protector en pacientes lesionados. 9. Retirar de manera adecuada un casco de motociclista. 10. Demostrar la estabilización adecuada del cuello en pacientes que traen puestos hombreras y casco.

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Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral

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PACIENTES QUE REQUIEREN DE INMOVILIZACIÓN DE COLUMNA 1. Cualquier paciente involucrado en trauma con déficit neurológico obvio como parálisis, debilidad, o parestesia (adormecimiento u hormigueo) 2. Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabeza, cuello o espalda 3. Cualquier paciente involucrado en trauma que esté inconsciente 4. Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesión de columna pero que su evaluación es difícil debido a alteración del estado mental (por ejemplo con uso de drogas o alcohol) 5. Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma 6. Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza 7. Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleración En caso de duda, inmovilice al paciente. Los pacientes que requieren inmovilización debe realizárseles antes de moverlos. En caso de un accidente automovilístico, debe inmovilizar al paciente antes de retirarlo del desastre. Se involucra más movimiento en la extracción que en cualquier otra ocasión, así que debe inmovilizar el cuello y la columna antes de empezar la extracción. Recuerde: La tracción excesiva puede causar parálisis permanente. Su objetivo es inmovilizar la columna y prevenir mayor daño. A excepción de situaciones que requieren de extracción rápida de emergencia, siempre trate de darse cuenta de la función motora y sensorial de las extremidades antes de mover al paciente.

INMOVILIZACIÓN DE COLUMNA USANDO LA TABLA CORTA La tabla corta se usa en pacientes que están en una posición (como en un automóvil) que no permite el uso de la tabla larga. Hay varios dispositivos distintos de este tipo: algunos dispositivos tienen mecanismos para la colocación de las correas diferentes a los explicados aquí. Primero debe practicar con una pieza de equipo antes de emplearlo en una emergencia. 1. Recuerde que las prioridades de la evaluación y manejo se hacen antes de colocar los dispositivos de inmovilización. 2. Un rescatador debe, si es posible, situarse detrás del paciente, colocar sus manos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuello en una posición neutral. Este paso es parte de los ABC´s de la evaluación. Esto se hace al mismo tiempo que comienza la evaluación de la vía aérea. 3. Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para comenzar la ferulación, debe colocar un collarín semirígido. Si hay personal suficiente,

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esto lo puede hacer Usted mientras otro rescatador hace la evaluación y manejo de los ABC´s. 4. Coloque la tabla detrás del paciente. El primer rescatador continua la inmovilización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Quizá tenga que mover al paciente hacia adelante para colocar la tabla en su lugar; se debe tener mucho cuidado que los movimientos sean coordinados para sostener el cuello y la espalda. 5. Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correas para esto. Coloque cada correa sobre una pierna, llévelas hacia abajo por entre las piernas, hacia atrás alrededor de la parte externa de la misma pierna, cruce el pecho y luego únalas con las correas superiores contralaterales que vienen de los hombros. 6. Apriete las correas hasta que el paciente esté perfectamente asegurado. 7. Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo ancho de tela adhesiva o venda elástica alrededor de la frente. Aplique si es necesario acojinamiento debajo de la cabeza y del cuello para mantener una posición neutral. 8. Transfiera al paciente a la tabla larga. Gire al paciente de tal manera que su espalda esté hacia la puerta por la que saldrá. Alguien debe sostener sus piernas de manera que los muslos queden en un ángulo de 90 grados con el torso. Coloque la tabla larga en la puerta hasta que esté debajo del paciente. Baje la espalda del paciente hacia la tabla larga y deslícelo junto con la tabla corta hasta acomodarlo en la tabla larga. Afloje las correas en la tabla corta y permita que se extiendan las piernas del paciente y después apriételas nuevamente. Asegure ahora al paciente a la tabla larga con correas y fije su cabeza con un equipo acojinado para inmovilización. Cuando lo haya asegurado de esta manera será posible girar completamente de lado al paciente si acaso presenta vómito. El paciente debe permanecer inmovilizado adecuadamente. Estos pasos se ilustran en las Figuras 11-1 a la 11-13.

Figura 11-1 Estabilice el cuello y realice la evaluación primaria.

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Figura 11-2 Aplique un collarín semirígido de extracción.

Figura 11-3 Coloque la tabla corta detrás del paciente. Coordine todos los movimientos para que la columna se mantenga inmóvil.

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Figura 11-4 Aplique las correas y apriételas para asegurar.

Figura 11-5 Gire con cuidado al paciente; luego bájelo hacia la tabla larga.

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Figura 11-6 Deslice al paciente y la tabla corta sobre la tabla larga. Afloje las correas y permita que se extiendan las extremidades inferiores; luego vuelva a apretar las correas. Asegure al paciente y la tabla corta en la tabla larga. Aplique un dispositivo acolchonado de inmovilizaci贸n para asegurar la cabeza y cuello del paciente.

Figura 11-7 Dispositivo de extracci贸n tipo Kendrick (KED). Estabilice el cuello y realice la evaluaci贸n primaria.

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Figura 11-8 Aplique un collarín semirígido de extracción.

Figura 11-9 Coloque el dispositivo detrás del paciente. Coordine todos los movimientos para que la columna se mantenga inmóvil. Coloque los páneles del tórax hacia arriba, dentro de las axilas.

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Figura 11-10 Apriete las correas del t贸rax.

Figura 11-11 Envuelva cada correa alrededor del muslo ipsilateral (del mismo lado) y de regreso a la hebilla del mismo lado. Asegure con firmeza.

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Figura 11-12 Aplique acolchonamiento firme según se necesite entre la cabeza y el cabezal para mantener a la cabeza en posición neutral. Coloque las alas superiores del dispositivo a los lados de la cabeza y asegure con correas, cinta adhesiva o vendas elásticas.

igura 11-13 Gire al paciente y el dispositivo como una sola unidad; luego bájelos hacia la tabla larga. Deslice al paciente y el dispositivo sobre la tabla larga. Afloje las correas y permita que las extremidades inferiores se extiendan; luego apriételas nuevamente. Asegure al paciente y el dispositivo a la tabla larga.

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PUNTOS PARA RECORDAR 1. Cuando coloque las correas alrededor de las piernas en un hombre, no pellizque los genitales con las correas. 2. No use la tabla corta como “agarradera” para mover al paciente. Mueva al paciente y la tabla como una sola unidad. 3. Cuando coloque las correas horizontales (tabla larga) alrededor de una mujer, coloque la correa superior por encima de sus senos y debajo de sus brazos, no sobre los senos. 4. Cuando coloque la correa horizontal inferior sobre una mujer embarazada, colóquela de manera que cruce la pelvis y no sobre el útero. 5. Las lesiones pueden obligarlo a modificar la manera de ajustar las correas. 6. El paciente debe asegurarse muy bien para que no haya movimiento de la columna por si se girara hacia un lado la tabla. No apriete las correas demasiado como para interferir la respiración.

EXTRACCIÓN RÁPIDA Los pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente generalmente se estabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción) y luego se transfieren hacia una tabla larga. Aunque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión de columna, existen ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido. SITUACIONES QUE REQUIEREN DE EXTRACCIÓN RÁPIDA La valoración de la escena muestra una condición que puede poner en peligro inmediatamente la vida de la víctima o la suya. EJEMPLOS 1. Fuego o riesgo de fuego inmediato 2. Peligro de explosión 3. Nivel de agua que aumenta rápidamente 4. Una estructura con riesgo de colapso 5. Exposición continua a tóxicos. Su evaluación primaria del paciente muestra una condición que requiere intervención inmediata que no puede hacerse dentro el vehículo. EJEMPLOS 1. Obstrucción de la vía aérea que no puede retirarse con levantamiento mandibular o barrido digital

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2. Paro cardiaco o respiratorio 3. Lesiones de tórax o vía aérea que requieren de ventilación asistida 4. Shock profundo o sangrado que no se puede controlar Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la víctima está en peligro inmediato. Siempre que use este procedimiento, debe anotarse en el reporte escrito y debe estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisión de su dirección médica. Este es un ejemplo de “situaciones desesperadas que requieren medidas desesperadas”. TÉCNICA 1. Un rescatador debe, si es posible, situarse detrás del paciente, colocar sus manos a cada lado de la cabeza del paciente y estabilizar el cuello en una posición neutral. Este paso es parte de los ABC´s de la evaluación. Esto se hace al mismo tiempo que comienza la evaluación de la vía aérea. 2. Haga una evaluación rápida; luego coloque un collarín cervical. Debe tener el collarín consigo cuando comience. 3. Si su valoración de la escena o su evaluación primaria del paciente indica una situación que amenace la vida, siga la técnica de la extracción rápida de emergencia descrita más adelante. Esta técnica requiere al menos cuatro y de preferencia cinco o seis personas para realizarla mejor. 4. Inmediatamente deslice la tabla larga sobre el asiento y, si es posible, al menos ligeramente debajo de los glúteos del paciente. 5. Un segundo rescatador se para cerca de la puerta abierta del vehículo y toma el control de la columna cervical. 6. El rescatador número 1 u otro rescatador se coloca del otro lado del asiento listo para girar las piernas del paciente. 7. Otro rescatador se coloca también en la puerta abierta del lado del paciente. Sujetando la parte superior del torso, trabaja junto con el rescatador que sujeta las piernas para girar al paciente. 8. Gire el paciente de manera que la espalda esté frente a la tabla. Levante sus piernas y descienda su espalda hacia la tabla. No permita que el cuello y la espalda se plieguen durante esta maniobra. 9. Con trabajo en equipo, se desliza cuidadosamente al paciente sobre toda la superficie de la tabla y se estiran con cuidado las piernas. 10. Luego mueva la paciente inmediatamente lejos del vehículo (hacia la ambulancia si es posible) y comience la resucitación. Asegure al paciente a la tabla tan pronto como pueda. Estos pasos se ilustran en las Figuras 11-14 a la 11-21.

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Figura 11-14 Estabilice el cuello y realice la evaluaci贸n primaria.

Figura 11-15 Aplique un collar铆n semir铆gido de extracci贸n.

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Figura 11-16 Deslice la tabla larga hacia el asiento y ligeramente bajo el paciente.

Figura 11-17 Un segundo rescatador se coloca cerca junto a la puerta abierta del vehĂculo y toma control de la columna cervical.

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Figura 11-18 Dando soporte cuidadoso al cuello, torso y piernas, los rescatadores giran al paciente.

Figura 11-19 Se elevan las piernas y la espalda se baja hacia la tabla larga.

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Figura 11-20 Deslice con cuidado al paciente sobre la longitud total de la tabla larga.

Figura 11-21 El paciente es inmediatamente llevado lejos del vehĂculo y hacia la ambulancia, si estĂĄ disponible. Asegure al paciente a la tabla larga lo antes posible.

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INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA USANDO LA TABLA LARGA Estos pasos se ilustran en las Figuras 11-22 a la 11-29. 1. El rescatador 1 mantiene la columna inmovilizada en una posición neutral. No hacer tracción. Coloque un collarín cervical semirígido. Aun con el collarín en su lugar, el rescatador 1 mantiene la cabeza y el cuello en una posición neutral hasta que complete la maniobra de rodamiento. 2. Se coloca al paciente con sus piernas extendidas de manera normal y sus brazos (palmas hacia adentro) extendidas a sus lados. Se rodará al paciente sobre uno de sus brazos, con ese brazo brindando un espacio adecuado y actuando como férula para el cuerpo. 3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. Si un brazo está lesionado, coloque la tabla del lado lesionado de manera que el paciente ruede sobre el brazo sano. 4. Los rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla. 5. El rescatador 2 se coloca a mitad del tórax y el 3 al nivel de los muslos. 6. Con sus rodillas, el rescatador 2 sostiene el brazo cercano del paciente en su lugar. Después cruza al paciente para alcanzar y sujetar el hombro y la cadera, sujetando la porción distal del otro brazo lejano del paciente en su lugar. En ocasiones es posible sujetar al paciente de la ropa para ayudarse a girarlo. 7. Con una mano, el rescatador 3 cruza al paciente y sujeta la cadera. Con la otra mano, sostiene juntos los pies al nivel de las piernas. 8. Cuando todos estén listos, el rescatador 1 da la orden de girar al paciente. 9. El rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posición neutral alineada (antero-posterior, así como lateral) durante el rodamiento. 10. Los rescatadores 2 y 3 giran al paciente hacia arriba y hacia ellos. El brazo del paciente se asegura para mantener un efecto de férula. La cabeza, los hombros y la pelvis se mantienen alineados durante el rodamiento. 11. Cuando el paciente esté sobre su costado, el rescatador 2 (o el 4, si se dispone) busca lesiones rápidamente en la espalda. 12. Ahora el rescatador 4 coloca la tabla larga cerca del paciente y la mantiene en ángulo de 30 - 45 grados. Si solo hay 3 rescatadores, la tabla se jala a su lugar por el rescatador 2 o 3. En este caso la tabla se deja acostada. 13. Cuando todos estén listos, el rescatador 1 da la orden para girar al paciente hacia la tabla. Esto se realiza manteniendo la cabeza, los hombros y la pelvis alineados.

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Figura 11-22 El rescatador 1 mantiene el cuello inmovilizado en posici贸n neutral.

Figura 11-23 La tabla larga se coloca junto al paciente.

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Figura 11-24 Los rescatadores 2 y 3 asumen sus posiciones junto al paciente en el lado opuesto a la tabla.

Figura 11-25 Se gira cuidadosamente al paciente sobre su lado.

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Figura 11-26 Rápidamente se examina la espalda en busca de lesiones.

Figura 11-27 Si otra persona está disponible, coloca la tabla larga junto al paciente y en ángulo de 30 a 45 grados.

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Figura 11-28 Si no hay mรกs personal disponible, el rescatador 2 o 3 coloca la tabla y la deja plana sobre la superficie del suelo.

Figura 11-29 A la orden del rescatador 1, el paciente se gira hacia la tabla larga. Todos los movimientos de coordinan para que la columna se mantenga recta en todo momento.

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RODAMIENTO DEL PACIENTE EN DECÚBITO PRONO (BOCA ABAJO) El estado de la vía aérea es crítico en relación con el orden del proceso de rodamiento. Existen tres condiciones clínicas que le dictan como debe proceder. 1. El paciente que no respira o que tiene dificultad respiratoria severa debe ser rodado de inmediato para el manejo de la vía aérea. A menos que ya esté colocada la tabla larga, debe rodar al paciente, manejar la vía aérea, luego pasar al paciente a la tabla larga (en un segundo paso de rodamiento) cuando esté listo para el transporte. 2. El paciente con sangrado profuso en la boca o la nariz no debe girarse a la posición supina. El sangrado profuso en la vía aérea en un paciente en decúbito supino garantiza la broncoaspiración. Este paciente tiene que ser inmovilizado de manera cuidadosa y trasladado en decúbito prono o lateral, permitiendo que la fuerza de gravedad le ayude a mantener la vía aérea limpia. 3. El paciente con una vía aérea y respiración adecuada debe rodarse directamente hacia la tabla larga. RODAMIENTO DEL PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO QUE TIENE UNA VÍA AÉREA ADECUADA Ver Figura 11-30. 1. El rescatador 1 inmoviliza el cuello en una posición neutral. Cuando coloque las manos en la cabeza y en el cuello, los pulgares del rescatador siempre apuntarán hacia la cara del paciente. Esto previene que el rescatador cruce las manos al rodar al paciente. Se coloca un collarín cervical semirígido. 2. Se hace una rápida evaluación (incluye la espalda) y se coloca al paciente con sus piernas extendidas de manera normal y sus brazos (palmas hacia adentro) extendidos a sus costados. Se rodará al paciente sobre uno de sus brazos, con ese brazo actuando como férula para el cuerpo. 3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. La tabla se coloca a un lado de la mano inferior del rescatador 1 (si la mano inferior del primer rescatador está del lado derecho del paciente, se coloca la tabla del lado derecho del paciente). Si el brazo del mismo lado que la tabla está lesionado, levante con cuidado el brazo sobre la cabeza de la víctima y así no rodará sobre el brazo lesionado. 4. Los rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla. 5. El rescatador 2 se coloca a mitad del tórax y el 3 a la altura de los muslos. 6. El rescatador 2 sujeta los hombros y la cadera. Usualmente, es posible sujetar a la víctima de la ropa para ayudarse al rodamiento. 7. El rescatador 3 sujeta la cadera (manteniendo el brazo más próximo en su lugar) y las piernas (manteniéndolas juntas).

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8. Cuando todos estén listos, el rescatador 1 da la orden de rodar al paciente. 9. El rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posición neutral (tanto antero-posterior como lateralmente) durante el rodamiento. 10. Los rescatadores 2 y 3 ruedan al paciente sobre su costado alejado de ellos. Los brazos del paciente se mantienen asegurados a los lados para mantener el efecto de férula. Mantenga la cabeza, hombros, y pelvis alineados. 11. Ahora se coloca la tabla larga a un lado del paciente y se mantiene en ángulo de 30 a 45 grados por el rescatador 4. Si solo hay 3 rescatadores, la tabla se jala a su lugar por el rescatador 2 o 3. La tabla se deja en el suelo en este caso. 12. Cuando todos estén listos, el rescatador 1 da la orden para rodar al paciente hacia la tabla. Se mantienen alineados la cabeza, los hombros y la pelvis.

Figura 11-30 Al inmovilizar el cuello del paciente prono (o supino), los pulgares siempre apuntan hacia la cara del paciente (no al occipucio). Este previene el cruce de brazos cuando el paciente se gira. ASEGURANDO AL PACIENTE A LA TABLA LARGA Existen varios métodos diferentes para asegurar a la víctima usando correas. La “manga de Reeves” (en inglés: “Reeves sleeve”) y la férula corporal de Miller son dos ejemplos de dispositivos comerciales para una inmovilización corporal completa. La manga de Reeves es de gran resistencia y en la que se puede deslizar una tabla estándar por dentro. Unidos a la manga se encuentran: 1. Un dispositivo de inmovilización de cabeza 2. Hojas o páneles de nylon pesado con recubrimiento de vinilo que van sobre el tórax y el abdomen y se aseguran con correas tipo cinturón de seguridad

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y conectores de liberación rápida 3. Dos hojas o paneles de longitud completa para las piernas para asegurar las extremidades inferiores 4. Correas para mantener los brazos en su lugar 5. Seis asas o agarraderas para cargar al paciente 6. Anillos de metal (2,500 libras de fuerza) para levantar a la víctima con cuerdas. Cuando el paciente está en este dispositivo, permanece inmovilizado cuando se levanta horizontal, vertical o incluso cuando se carga de lado (como maleta). Este dispositivo es excelente para las víctimas confundidas y combativas que deben sujetarse para su seguridad. La férula corporal de Miller es una combinación de tabla larga, inmovilizador de cráneo e inmovilizador corporal. Al igual que con la «manga Reeves» se hace un excelente trabajo de inmovilización corporal completa con un mínimo de tiempo y esfuerzo. Existen disponibles varios sistemas comerciales de correas. Como con todo el equipo, debe familiarizarse con su sistema de correas antes de usarlo en una situación de emergencia. APLICANDO Y ASEGURANDO UNA TABLA LARGA A UN PACIENTE DE PIE MÉTODO 1 1. Una persona se para detrás del paciente e inmoviliza la cabeza y el cuello en posición neutral. Coloque un collarín cervical y mantenga la inmovilización en posición neutral. 2. Se coloca una tabla larga en el suelo detrás del paciente. 3. Otro rescatador estabiliza los hombros y el tronco y permite que la víctima se siente con cuidado sobre la tabla. 4. Se recuesta con cuidado al paciente sobre la tabla manteniendo la estabilización de la cabeza, cuello y tronco. 5. Se centra al paciente a la tabla y se asegura. MÉTODO 2 1. El rescatador 1 se para frente al paciente e inmoviliza la cabeza y el cuello en una posición neutral. Coloque un collarín cervical semirígido. El rescatador 1 mantiene la inmovilización en posición neutral. 2. El rescatador 2 coloca la tabla larga contra la espalda del paciente. 3. El rescatador 3 asegura al paciente a la tabla usando correas de nylon. Estos deben cruzarse sobre los hombros, la pelvis y las extremidades inferiores para prevenir el movimiento cuando la tabla se incline hacia abajo. 4. Coloque acojinamiento detrás de la cabeza del paciente para mantener una posición neutral. Coloque y asegure una sábana enrollada o un inmovilizador de cráneo comercial usando vendas elásticas o cinta adhesiva. 5. Incline con cuidado la tabla sobre la camilla y asegure las piernas.

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INMOVILIZANDO LA CABEZA Y CUELLO CUANDO LA POSICIÓN NEUTRAL NO PUEDE OBTENERSE CON SEGURIDAD Si se mantiene la cabeza o el cuello en una posición angulada y el paciente se queja de dolor con cualquier intento de corregirlo, debe inmovilizarlo en la posición encontrada. Lo mismo es cierto en el paciente inconsciente que tiene el cuello inclinado de lado y no se puede acomodar fácilmente con tracción gentil. En esta situación no puede utilizar collarín o inmovilizador de cráneo comercial. Debe usar apósitos o rollos de sábanas y coloque cinta adhesiva con cuidado para inmovilizar la cabeza y el cuello en la posición encontrada.

MANEJO DEL CASCO PROTECTOR PUNTOS IMPORTANTES EN LA REMOCIÓN DEL CASCO 1. Los pacientes que traen puesto tanto casco como hombreras usualmente pueden tener alineada su columna en una posición más neutral dejando el casco en su lugar, acojinando y colocando cinta adhesiva del casco a la tabla. 2. Las caretas de los cascos pueden quitarse con tijeras para trabajo pesado o tipo SME. 3. Los pacientes que usan casco pero no hombreras usualmente pueden tener su columna en una posición más neutral retirando el casco. 4. Los cascos para motociclista de cubierta completa deben ser retirados para evaluar y manejar la vía aérea. RETIRANDO UN CASCO DE MOTOCICLISTA EN UN PACIENTE CON POSIBLE LESIÓN DE COLUMNA CERVICAL Ver Figuras 11-31 y 11-32 1. Acomódese por arriba o detrás de la víctima, coloque sus manos a cada lado del casco, e inmovilice la cabeza y el cuello del paciente, sosteniendo ambos. 2. Su compañero se coloca al lado del paciente y retira la correa del mentón. La correa del mentón usualmente puede retirarse fácilmente sin necesidad de cortarla. 3. Entonces su compañero se encarga de la estabilización colocando una mano debajo del cuello y el occipucio y la otra mano sobre la parte anterior del cuello con el pulgar empujando el ángulo de la mandíbula, y el índice y dedo medio empujando el otro ángulo de la mandíbula.

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Figura 11-31 Remoci贸n de casco en el paciente lesionado.

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Figura 11-32 Método alterno de remoción de casco. 4. Ahora retire el casco jalando lateralmente de cada lado para liberar las orejas y luego hacia arriba para retirarlo. Incline la protección facial del casco hacia atrás para liberar la nariz (incline el casco, no la cabeza). Si el paciente usa lentes, retírelos por la abertura visual antes de retirar la careta del casco. Su compañero sigue manteniendo la inmovilización del cuello durante el procedimiento. 5. Después de retirar el casco, vuelva a encargarse de la inmovilización del cuello sujetando la cabeza de ambos lados con sus dedos sujetando un ángulo de la mandíbula y el occipucio.

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6. Ahora su compañero coloca el collarín cervical adecuado. PROCEDIMIENTO ALTERNO PARA RETIRAR EL CASCO Este tiene la ventaja de que una persona mantiene la inmovilización del cuello durante todo el procedimiento. Este procedimiento no funciona bien con cascos completos. 1. Acomódese encima o detrás del paciente y coloque sus manos a cada lado del cuello en la base del cráneo. Inmovilice el cuello en posición neutral. Si es necesario, puede usar los pulgares para realizar un levantamiento mandibular modificado mientras hace esto. 2. Su compañero se acomoda sobre o a un lado del paciente y retira la correa del mentón. 3. Ahora su compañero retira el casco jalándolo lateralmente a cada lado para liberar la oreja y luego hacia arriba para retirarlo. Mantenga la inmovilización del cuello durante el procedimiento. 4. Ahora su compañero aplica un collarín cervical adecuado. MÉTODO ALTERNO DE REMOCIÓN DE CASCO 1. El primer TEM se coloca por arriba y atrás de la víctima y pone sus manos a cada lado del cuello en la base del cráneo. Mantiene una estabilización firme con el cuello en posición neutral. Puede usar sus pulgares para efectuar un levantamiento mandibular modificado mientras hace lo anterior. 2. El segundo TEM se coloca a un lado de la víctima y retira o corta la correa del mentón. 3. El segundo TEM ahora retira el casco jalando hacia fuera en cada lado para liberar las orejas y hacia arriba para retirarlo. Los cascos de careta completa tendrán que ser inclinados hacia atrás para librar la nariz (incline el casco no la cabeza). Si la víctima trae anteojos, el segundo TEM debe retirarlos a través de la abertura visual antes de remover el casco por completo. El primer TEM mantiene una firma inmovilización durante el procedimiento. 4. El segundo TEM ahora aplica un collarín cervical de extracción. El primer TEM mantiene la inmovilización hasta que la víctima sea transferida a una tabla larga y se haya colocado un dispositivo acolchonado de inmovilización.

12 Capítulo

Trauma de Cabeza John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Describir la anatomía de la cabeza y el encéfalo. 2. Describir la fisiopatología de la lesión traumática del encéfalo. 3. Describir la evaluación del paciente con una lesión de cabeza. 4. Describir el manejo del paciente con lesión de cabeza. 5. Identificar problemas potenciales en el manejo del paciente con lesión de cabeza.

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Aproximadamente el 40% de los pacientes con trauma múltiple tienen lesiones del sistema nervioso central (SNC). Este grupo tiene una tasa de mortalidad del doble (35% contra 17%) que los pacientes que no tienen lesión del SNC. Se estima que las lesiones de cabeza representan el 25% de todas las muertes por trauma y hasta la mitad de todas las muertes por accidentes de vehículos de motor. Como con otras lesiones, una rápida y organizada evaluación y tratamiento dan al paciente la más alta posibilidad de una recuperación completa. Para manejar de manera más efectiva al paciente con lesión de cabeza, debe tener un conocimiento de la anatomía y fisiología básica de la cabeza y el encéfalo. Las lesiones de cabeza pueden ser contusiones del tejido cerebral con inflamación y aumento de la presión intracraneal, lesión de vasos sanguíneos con sangrado y aumento de la presión intracraneal, o lesiones penetrantes del cráneo que dañan directamente el tejido encefálico. Siempre asuma que una lesión severa de cabeza se acompaña de una lesión de columna cervical y médula espinal.

ANATOMÍA DE LA CABEZA La cabeza (excluyendo la cara y las estructuras faciales) incluye lo siguiente (ver Figura 12-1): 1. Piel cabelluda 2. Cráneo 3. Cubiertas fibrosas del encéfalo (meninges) 4. Tejido encefálico 5. Líquido céfalo-raquídeo 6. Compartimientos vasculares La piel cabelluda es muy vascular y sangra libremente cuando se lacera. Puesto que muchos de los pequeños vasos sanguíneos están suspendidos en una matriz inelástica de tejido de soporte, el vasoespasmo protector normal que limitaría el sangrado está inhibido, lo cual puede llevar a un sangrado prolongado y pérdida sanguínea significativa. El cráneo es como una caja cerrada; la única apertura significativa a través de la cual se puede liberar la presión es el foramen o agujero magno en la base del cráneo, donde el tallo cerebral se convierte en la médula espinal. El cráneo rígido y resistente contribuye a varios mecanismos de lesión en el trauma de cabeza. Por la manera en como el encéfalo se ubica en el cráneo, hay un mayor movimiento en la parte superior del encéfalo que en la base. Este es un factor de importancia. El hueso temporal (sien) es bastante delgado y se fractura fácilmente. Las cubiertas fibrosas del encéfalo incluyen la duramadre (“madre dura”), que recubre todo el encéfalo; la delgada piaaracnoidea (llamada simplemente la aracnoides), que yace debajo de la duramadre y donde están suspendidas tanto arterias como venas; y la muy delgada piamadre (“madre suave”), que yace debajo de la aracnoides y se adhiere a la superficie del encéfalo. El líquido céfalo-raquídeo se encuentra entre la aracnoides y la piamadre.

Trauma de Cabeza

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Figura 12-1 Anatomía de la cabeza. El encéfalo llena por completo el cráneo, lo cual virtualmente excluye cualquier adaptación a la inflamación. Esto es de gran importancia en la fisiopatología del trauma de cabeza. El líquido céfalo-raquídeo (LCR o “líquido espinal”) es un fluido nutricio que baña el encéfalo y la médula espinal. El LCR se produce continuamente dentro de los ventrículos del encéfalo a una tasa de 0.3 mL/min. Se reabsorbe por la membrana aracnoidea que recubre el encéfalo y la médula espinal. Cualquier cosa que obstruya el flujo de LCR causará una acumulación del líquido espinal dentro del encéfalo (hidrocefalia) y causará un aumento de la presión intracerebral.

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA DE CABEZA La mayoría de las lesiones encefálicas no son por lesión directa al tejido encefálico, sino que ocurren como resultado de fuerzas externas aplicadas contra el exterior del cráneo o por

Capítulo Doce

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movimiento del encéfalo dentro del cráneo. En lesiones por desaceleración usualmente la cabeza golpea un objeto como el parabrisas de un automóvil, que causa una súbita desaceleración del cráneo. El encéfalo continúa en movimiento hacia delante, impactando primero contra el cráneo en la dirección original del movimiento y luego rebotando para golpear contra el lado opuesto de la superficie interna del cráneo. Así, las lesiones al encéfalo pueden estar en el lugar original del impacto (“golpe”) o en el lado opuesto (“contragolpe”). La base interior del cráneo es rugosa. El movimiento del encéfalo sobre ésta área puede causar varios grados de lesión al tejido encefálico o a los vasos sanguíneos encefálicos (ver Figura 12-2).

Figura 12-2 La base interna y rugosa del cráneo. La respuesta inicial del encéfalo lesionado es la inflamación. Las abrasiones causan vasodilatación con aumento del flujo sanguíneo al área lesionada y así una acumulación de sangre que ocupa espacio y produce presión en los tejidos adyacentes al encéfalo. No existe espacio adicional dentro del cráneo así que la inflamación del área lesionada aumenta la presión intracerebral y disminuye el riego sanguíneo al encéfalo. El aumento del agua cerebral (edema) no ocurre inmediatamente pero se desarrolla en las siguientes 24 a 48 horas. Los esfuerzos tempranos para mantener la perfusión del encéfalo pueden salvar la vida. El nivel de bióxido de carbono (CO2) en la sangre afecta el flujo sanguíneo cerebral. El nivel normal de CO2 es de 35 a 40 mm Hg. Un aumento en el nivel de CO2 (hipoventilación) promueve la vasodilatación cerebral y aumenta la inflamación, mientras que la disminución del nivel de CO2 (hiperventilación) causa vasoconstricción e isquemia cerebral. En el pasado

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se pensaba que la hiperventilación (disminución del CO2) en los pacientes con lesión de cabeza disminuiría el edema cerebral y mejoraría el riego sanguíneo. Recientemente se ha demostrado que la hiperventilación tiene un ligero efecto sobre el edema cerebral, pero causa una disminución significativa en la perfusión cerebral por vasoconstricción. Esto causa hipoxia cerebral. El encéfalo lesionado no tolera la hipoxia. La hipoventilación o la hipoxia aumentan la mortalidad. El mantenimiento de una buena ventilación (no una hiperventilación) a una frecuencia cercana a 15 respiraciones por minuto con altos flujos de oxígeno es muy importante. La hiperventilación profiláctica para la lesión de cabeza ya no se recomienda. PRESIÓN INTRACRANEAL Dentro del cráneo y las cubiertas fibrosas del encéfalo está el tejido cerebral, el líquido céfaloraquídeo y sangre. Un aumento en el volumen de uno de estos componentes debe ser a expensas de uno de los dos restantes porque el cráneo del adulto (una caja “rígida”) no se puede expandir. Aunque el volumen del líquido céfalo-raquídeo puede “dar de sí” un poco, éste cuenta con poco espacio y no puede compensar el rápido edema cerebral. El aporte sanguíneo no puede estar comprometido, ya que el encéfalo requiere un aporte constante de sangre (oxígeno y glucosa) para sobrevivir. Así, ya que ninguno de los componentes de soporte del encéfalo puede comprometerse, el edema cerebral puede ser rápidamente catastrófico. La presión del contenido encefálico dentro del cráneo se denomina presión intracraneal. Esta presión usualmente es muy baja. La presión intracraneal se considera peligrosa cuando se eleva a 15 mm Hg, y puede ocurrir herniación a presiones por arriba de 25 mm Hg. La presión del flujo sanguíneo a través del encéfalo se llama presión de perfusión cerebral. Su valor se obtiene restando la presión intracraneal (intracerebral) a la presión arterial media. La presión de perfusión debe mantenerse a 70 mm Hg o más. Si el encéfalo se inflama o si hay sangrado dentro del cráneo, la presión intracraneal se eleva y la presión de perfusión disminuye. El cuerpo tiene reflejos protectores (respuesta o reflejo de Cushing) que intentan mantener una presión de perfusión constante. Conforme la presión intracerebral se incrementa, la presión sanguínea sistémica aumenta para tratar de conservar el flujo sanguíneo al encéfalo. Conforme la situación se agrava, la frecuencia del pulso cae (bradicardia) y de la misma manera la frecuencia respiratoria disminuye. La presión dentro del cráneo continúa en ascenso hasta un punto crítico hasta que la lesión de la cabeza se vuelve abrumadora y los signos vitales se deterioran, terminando en la muerte del paciente. Si hay un aumento de la presión intracraneal, la hipotensión puede tener un efecto desastroso. Debe mantener la presión de perfusión de al menos 70 mm Hg, lo que requiere mantener una presión sanguínea sistólica de 100 a 110 mm Hg en el paciente con lesión de la cabeza. SINDROME DE HERNIACIÓN Cuando el encéfalo se inflama, particularmente después de un golpe en la cabeza, puede haber un aumento súbito de la presión intracraneal. Esto puede empujar partes del encéfalo hacia abajo, obstruyendo el flujo de líquido céfalo-raquídeo y aplicando gran presión al tallo cere-

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bral. Esta es una situación que amenaza la vida caracterizada por disminución en el nivel de consciencia que rápidamente progresa al coma, dilatación de una pupila y desviación hacia afuera y hacia abajo del ojo del lado de la lesión, parálisis de las extremidades del lado opuesto a la lesión y postura de descerebración (descrita en breve). El paciente puede en corto tiempo estar sin movimiento alguno, dejar de respirar y morir. Este síndrome frecuentemente sigue a una hematoma subdural agudo. El síndrome de herniación es la única situación en la cual todavía está indicada la hiperventilación. LESIÓN ANÓXICA CEREBRAL Las lesiones al encéfalo por falta de oxígeno (ej. paro cardiaco, obstrucción de vía aérea, casiahogamiento) afectan el encéfalo de una manera grave. Si el encéfalo permanece sin oxígeno por un periodo mayor de 4 a 6 minutos, casi siempre ocurrirá un daño irreversible. Después de un episodio anóxico, la perfusión de la corteza se interrumpe por el espasmo que se desarrolla en las pequeñas arterias cerebrales. Después de 4 a 6 minutos de anoxia, la restauración de la oxigenación y la presión sanguínea al encéfalo no restaurará la perfusión de la corteza (fenómeno de no-reflujo) y habrá una lesión anóxica continua a las células cerebrales. La hipotermia parece proteger contra estos efectos y ha habido casos reportados de pacientes hipotérmicos que han sido resucitados después de casi una hora de anoxia. Las investigaciones actuales están enfocadas a encontrar medicamentos que reviertan el espasmo arterial post-anóxico persistente o protejan contra la lesión anóxica a las células.

LESIONES DE CABEZA LESIONES DE PIEL CABELLUDA La piel cabelluda es muy vascular y frecuentemente sangra abundantemente cuando se lacera, lo que causa una pérdida sanguínea significativa. Esto es muy importante en los niños, que sangran tanto como los adultos pero que no tienen el mismo volumen sanguíneo. Aunque es una causa rara de shock en el adulto, un niño puede desarrollar shock por un sangrado abundante de una herida de piel cabelluda. Como regla general, si tiene un paciente adulto con lesión de piel cabelluda que está en shock, busque otras causas de shock (como un sangrado interno). Sin embargo, no subestime la pérdida sanguínea por una herida de piel cabelluda. La mayoría de los sangrados por herida de piel cabelluda pueden ser fácilmente controlados en la escena con presión directa. LESIONES DEL CRÁNEO Las lesiones del cráneo pueden ser fracturas lineales no desplazadas, fracturas deprimidas o fracturas compuestas (ver Figura 12-3). Sospeche una fractura de cráneo subyacente en adultos con una gran contusión o inflamación obscurecida de la piel cabelluda. Hay muy poco que

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se pueda hacer por estas lesiones en la escena excepto evitar poner presión directa sobre una obvia fractura deprimida o compuesta. Los objetos penetrantes en el cráneo deben dejarse en su lugar (no retirarlos) y debe transportarse al paciente inmediatamente a la sala de urgencias. Si su paciente tiene una herida por arma de fuego en la cabeza, a menos que haya una clara herida de entrada y una de salida en un trayecto perfectamente lineal, asuma que la bala haya rebotado y se alojó en el cuello cerca de la médula espinal.

Figura 12-3 Tipos de fractura de cráneo. Sospeche de abuso en un niño cuando lo encuentre con una lesión de cabeza y sin explicación clara de su causa. Ponga especial atención en la escena donde rescató al niño y solicite la ayuda de la policía o servicios de asistencia social si las circunstancias sugieren el abuso del menor. LESIONES ENCEFÁLICAS CONCUSIÓN O CONMOCIÓN CEREBRAL: Una concusión implica una lesión no estructural al encéfalo. Usualmente existe el antecedente de trauma en la cabeza con un periodo variable de inconsciencia o confusión y luego recuperación de la consciencia normal. Puede haber amnesia por la lesión. Esta amnesia usualmente se extiende hasta un punto antes de la lesión (amnesia retrógrada de corto plazo) por lo que frecuentemente el paciente no recuerda el evento que le ocasionó la lesión. La memoria a corto plazo frecuentemente se afecta y el

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paciente puede repetir una pregunta una y otra vez como si no estuviera poniendo atención a sus respuestas. Puede haber mareo, dolor de cabeza, zumbido de oídos y/o nausea. CONTUSIÓN CEREBRAL: Un paciente con contusión cerebral (tejido encefálico con abrasiones) tendrá el antecedente de inconsciencia prologada o alteración grave del nivel de consciencia (ej. confusión profunda, amnesia persistente, conducta anormal). La inflamación del encéfalo puede ser rápida y grave. El paciente puede tener signos neurológicos focalizados o parecer que sufrió un accidente vascular cerebral (embolia). Dependiendo de la localización de la contusión cerebral, el paciente puede tener cambios en la personalidad tales como conducta ruda e inapropiada. HEMORRAGIA INTRACRANEAL: La hemorragia puede ocurrir entre el cráneo y la dura (la cubierta fibrosa del encéfalo), entre la dura y la aracnoides, entre la aracnoides y el encéfalo, o directamente dentro del tejido cerebral. 1. Hematoma Epidural Agudo. Esta lesión es causada más frecuentemente por un desgarro de la arteria meningea media que corre a lo largo de la porción interna del cráneo en la región temporal. La lesión arterial frecuentemente es ocasionada por una fractura lineal del cráneo en la región temporal o parietal (ver Figura 12-4). Puesto que el sangrado es arterial (aunque puede ser venoso de uno de los senos durales), el sangrado y la presión pueden suceder rápidamente, y así puede ocurrir la muerte rápidamente. El retiro quirúrgico de la sangre y la ligadura del vaso sanguíneo roto frecuentemente se acompaña de recuperación completa si el tejido cerebral subyacente no está lesionado. Los síntomas de un hematoma epidural agudo incluyen el antecedente de trauma de cabeza con pérdida inicial de la consciencia seguida de un periodo durante el cual el paciente está consciente y coherente (el intervalo “lúcido”). Después de un periodo de 30 minutos a 2 horas, el paciente desarrollará signos de aumento de presión intracraneal (vómito, dolor de cabeza, estado mental alterado), caerá en inconsciencia y desarrollará parálisis corporal del lado opuesto a la lesión de la cabeza. Frecuentemente hay una pupila fija y dilatada (no responde a la luz) del lado de la lesión de la cabeza. Usualmente, a esto le sigue rápidamente la muerte. Un ejemplo clásico es el boxeador que es “noqueado” inconsciente, se despierta, y se le permite ir a casa, solo para encontrarlo muerto a la mañana siguiente. 2. Hematoma Subdural Agudo. Este es causado por sangrado entre la dura y la aracnoides y se asocia con una lesión al tejido cerebral subyacente (ver Figura 12-5). Puesto que el sangrado es venoso, la presión aumenta más despacio y frecuentemente el diagnóstico no es aparente hasta varias horas o días después de la lesión. Los signos y síntomas incluyen dolor de cabeza, fluctuaciones del nivel de consciencia y signos neurológicos focalizados (ej. debilidad de una extremidad o de un lado del cuerpo, reflejos osteotendinosos

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profundos alterados, habla tórpida). Por la lesión del tejido cerebral subyacente, frecuentemente el pronóstico es pobre. La mortalidad es muy alta (60 - 90%) en los pacientes que se encuentran comatosos. Siempre sospeche un hematoma subdural en el alcohólico con algún grado de estado mental alterado consecutivo a una caída.

Figura 12-4 Hematoma epidural agudo. Esta hemorragia puede producirse por lesión de las arterias extradurales. La sangre se acumula entre la fibrosa duramadre y el periostio. 3. Hemorragia Intracerebral. Este es sangrado dentro del tejido cerebral (ver Figura 12-6). La hemorragia intracerebral traumática siempre se asocia con lesiones penetrantes a la cabeza y frecuentemente está asociada a trauma cerrado de cabeza.

Figura 12-5 Hematoma subdural agudo. Este usualmente ocurre por ruptura de las venas de la duramadre. La sangre se acumula y comprime con frecuencia al encéfalo.

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Desgraciadamente, la cirugía usualmente no es útil. Los signos y síntomas dependen de la región involucrada y el grado de la lesión, en patrones similares a aquellos que acompañan la embolia.

Figura 12-6 Hemorragia Intracerebral.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMA DE CABEZA Los pacientes con lesión de cabeza pueden ser difíciles de manejar porque rara vez son cooperadores y frecuentemente están bajo la influencia de alcohol o drogas. Como rescatador, debe poner mucha atención a los detalles y nunca perder la paciencia con un paciente que no coopera. Recuerde que cada paciente de trauma se evalúa inicialmente bajo la misma secuencia: 1. Haga una revisión total de la situación y condición del paciente mientras se aproxima para iniciar la evaluación. 2. Asegure la vía aérea mientras estabiliza la columna cervical y revisa el nivel de consciencia. 3. Revise la respiración. 4. Revise la circulación y controle los sangrados mayores. 5. Determine la decisión de transporte y las intervenciones críticas. 6. Lleve a cabo una evaluación secundaria: a. Signos vitales b. Historia SAMPLE · S - Síntomas · A - Alergias · M - Medicamentos

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· P - Pasado clínico (previas enfermedades) · L - Lunch (última vez que ingirió algo sólido o líquido) · E - Eventos que antecedieron al accidente c. Examen de cabeza a pies (incluyendo neurológico) d. Vendajes y férulas adicionales e. Monitorización continua 7. Realice reevaluaciones. EVALUACIÓN PRIMARIA No se puede dejar de insistir acerca del control de la vía aérea. El paciente inconsciente, empaquetado y en posición supina está expuesto a obstrucción de la vía aérea por la lengua, sangre, vómito u otras secreciones. El vómito es frecuente en las primeras horas después de una lesión de cabeza. La vía aérea debe protegerse con intubación endotraqueal o colocando una cánula orofaringea o nasofaringea y poniendo al paciente de lado (en ausencia de sospecha de fractura cervical), además de succión constante. La intubación endotraqueal del paciente con lesión de cabeza debe ser realizada tan rápida y suavemente como sea posible, para evitar que el paciente se agite, tenga molestias o sostenga la respiración, lo que puede contribuir a un aumento de la presión intracraneal. Antes de empezar la intubación, ventile (no hiperventile) con altos flujos de oxígeno. No permita que un paciente con lesión de cabeza se torne hipóxico. Incluso en periodos breves de hipoxia puede haber un efecto significativo sobre la mortalidad. En general, la evaluación de las lesiones de cabeza empieza cuando se obtiene el nivel de consciencia inicial al hablar con el paciente. Un examen neurológico mucho más detallado se hace durante la evaluación secundaria. Obviamente, un paciente con historia y examen físico que indica un hematoma epidural debe ser trasladado con mayor premura que un paciente alerta en estado post-concusión. Es muy importante que se anoten todas las observaciones porque el tratamiento frecuentemente estará dirigido por la detección del deterioro de la estabilidad clínica. Los objetivos de la evaluación son determinar rápidamente si el paciente tiene lesión cerebral, y si así es, ¿se está deteriorando su condición?. El nivel de consciencia es el indicador más sensible de la función cerebral. Es esencial obtener una historia tan completa como sea posible del evento. Las circunstancias de la lesión de cabeza pueden ser extremadamente importantes para el manejo del paciente, y pueden ser de importancia pronóstica con respecto al resultado final. Ponga especial atención de reportar los casi-ahogamientos, electrocuciones, descargas de rayos, abuso de drogas, inhalación de humo, hipotermia y convulsiones. Siempre pregunte sobre la conducta de paciente desde que sucedió la lesión de la cabeza hasta que Usted llegó a la escena. Todos los pacientes con trauma de cabeza o facial tienen lesión de columna hasta demostrar lo contrario. La estabilización de la columna cervical debe acompañar el manejo de la vía aérea y la respiración. Durante la evaluación primaria su examen neurológico se limita al nivel de consciencia y cualquier parálisis obvia. Un cambio en el nivel de consciencia es el primer indicador de lesión cerebral o aumento de la presión intracraneal. Conserve simples su evaluación y reporte para que todos puedan entenderle. El método de AVDI es

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suficientemente adecuado: A – Alerta. El paciente está alerta V - Verbal. El paciente responde a estímulos verbales (voz) D - Dolor. El paciente responde a estímulos dolorosos I – Inconsciente. El paciente no responde EVALUACIÓN SECUNDARIA Una vez que la evaluación primaria está completa y ha sido registrada, comience con la piel cabelluda y rápidamente, pero con cuidado, examine lesiones obvias como laceraciones, fracturas abiertas o fracturas deprimidas. El tamaño de la laceración frecuentemente es mal valorada por lo difícil de evaluar a través del cabello manchado de sangre. Palpe la piel cabelluda suavemente en busca de áreas inestables del cráneo. Si no se palpa alguna, puede aplicar con seguridad presión sobre un apósito o presión directa sobre un vendaje para detener un sangrado de piel cabelluda. Una fractura de la base del cráneo (ver Figura 12-7) puede sospecharse por sangrado de los oídos o la nariz, fluido claro escurriendo de la nariz, edema o cambio de coloración detrás de las orejas (signo de Battle), y/o edema y cambio de coloración alrededor de ambos ojos (ojos de mapache).

Figura 12-7 Signos de fractura de cráneo.

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PUPILAS: Las pupilas (ver Figura 12-8) están controladas en parte por el tercer nervio craneal. Este nervio lleva un largo trayecto a través del cráneo y fácilmente es comprimido por el edema del encéfalo, así que puede ser afectado por un aumento de la presión intracraneal. Después de una lesión de la cabeza, si ambas pupilas están dilatadas y no responden a la luz, el paciente probablemente tiene una lesión de tallo cerebral y el pronóstico es desastroso. Si las pupilas están dilatadas pero reaccionan a la luz, la lesión frecuentemente es reversible, y deben hacerse todos los esfuerzos por llevar al paciente rápidamente a un hospital capaz de tratar una lesión de cabeza. Una pupila dilatada unilateralmente que permanece reactiva a la luz puede ser el signo más temprano de aumento de la presión intracraneal. El desarrollo de una pupila dilatada unilateralmente (“pupila inflada”) mientras observa al paciente es una emergencia extrema y obliga a un transporte rápido. Otras causas de pupilas dilatadas que pueden o no responder a la luz incluyen hipotermia, descargas eléctricas por rayos, anoxia, lesión del nervio óptico, efecto de drogas (ej. atropina) o trauma directo al ojo. Las pupilas fijas y dilatadas significan lesión de cabeza solo en pacientes con disminución del nivel de consciencia. Si el paciente tiene un nivel de consciencia normal, la pupila dilatada no es por lesión de cabeza.

Figura 12-8 Pupilas de los ojos.

El aleteo de párpados frecuentemente se ve en la histeria. Un cierre suave de los párpados (como cuando cae una cortina) rara vez se ve en una histeria. Si el tallo cerebral está intacto, los ojos permanecerán sincronizados (mirada conjugada) cuando la cabeza se voltea de un lado a otro. Los ojos se voltean en la dirección opuesta a donde se volteó la cabeza. Puesto que esto se parece a la manera en que una muñeca de juguete mueve los ojos, esta

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prueba se llama reflejo de ojos de muñeca (reflejo oculo-cefálico). Esta prueba nunca se hace en un paciente de trauma que puede tener una lesión de cuello, ya que el voltear la cabeza de un lado a otro puede causar lesión de médula espinal irreversible. El probar una respuesta de parpadeo (reflejo corneal) tocando la cornea y/o la aplicación estímulos dolorosos al paciente para probar su respuesta al dolor son técnicas poco confiables y no contribuyen a los cuidados prehospitalarios. EXTREMIDADES: Note la función motora y sensorial en las extremidades. ¿Puede el paciente sentir que toca sus manos y pies?. ¿Puede mover sus dedos de manos y pies?. Si el paciente está inconsciente, observe su respuesta al dolor. Si retira o localiza el pinchazo en los dedos de las manos y pies, tiene una sensibilidad y función motora intacta de manera general. Esto usualmente indica que hay una función cortical normal o mínimamente deteriorada. Tanto la postura o rigidez de decorticación (brazos flexionados, piernas extendidas) y la postura o rigidez de descerebración (brazos y piernas extendidas) son signos obvios de lesión profunda cerebral hemisférica o de tallo cerebral alto (ver Figura 12-9). La parálisis flácida usualmente denota lesión de médula espinal.

Figura 12-9 Posturas de descerebración y decorticación.

Para ser consistente con la Escala Revisada de Trauma (Revised Trauma Score) y otros sistemas de calificación de triage en la escena, debe familiarizarse con la Escala de Coma de Glasgow, que es simple, fácil de usar, y tiene un buen valor pronóstico así como para resultado final (ver Apéndice F). En el paciente de trauma, una Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos se considera evidencia de lesión cerebral grave. SIGNOS VITALES: Los signos vitales son extremadamente importantes en el seguimiento del curso de un paciente con trauma de cabeza. Lo más importante, pueden indicar cambios en la

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presión intracraneal (ver Tabla 12-1). Debe observar y registrar los signos vitales durante la evaluación secundaria y cada vez que realice la reevaluación. 1. Presión sanguínea: Los aumentos en la presión intracraneal aumentan la presión sanguínea. Otras causas de hipertensión incluyen miedo y dolor. La hipotensión asociada con lesión de cabeza usualmente es causada por shock espinal o hemorrágico y debe ser tratada como si fuera causado por hemorragia. El paciente lesionado del encéfalo no tolera la hipotensión. Un solo episodio de hipotensión (presión sanguínea sistólica <90 mm Hg) en un adulto puede aumentar la tasa de mortalidad en 150%. Proporcione líquidos I.V. para mantener la presión sanguínea sistólica entre 100 a 110 en el paciente con lesión de cabeza. 2. Pulso: El aumento de la presión intracraneal ocasiona que la frecuencia del pulso disminuya. 3. Respiraciones: El aumento de la presión intracraneal causa que la frecuencia respiratoria aumente, disminuya y/o se torne irregular. Los patrones anormales de respiración pueden reflejar el nivel de lesión de encéfalo/tallo cerebral. Exactamente antes de la muerte, el paciente puede desarrollar un patrón respiratorio rápido y ruidoso llamado hiperventilación neurogénica central. Puesto que la respiración es afectada por muchos factores (ej. miedo, histeria, lesión de tórax, lesiones de médula espinal, diabetes), no es un indicador útil como los otros signos vitales en la monitorización del curso de la lesión de cabeza. SHOCK PRESIÓN SANGUINEA

LESIÓN DE CABEZA CON PRESIÓN INTRACRANEAL AUMENTADA

DISMINUIDA

AUMENTADA

PULSO

AUMENTADO

DISMINUIDO

RESPIRACIONES

AUMENTADAS

VARÍA, PERO FRECUENTEMENTE DISMINUYEN

NIVEL DE CONSCIENCIA

DISMINUIDO

Tabla 12-1 Comparación de los Signos Vitales en Shock y Lesión de Cabeza.

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REEVALUACIÓN Cada vez que realice una reevaluación, registre el nivel de consciencia, el tamaño de las pupilas y la respuesta de éstas ante la luz. Esto, junto con los signos vitales, proporciona suficiente información para monitorizar la condición del paciente con lesión de cabeza. Las decisiones del manejo del paciente con lesión de cabeza se hacen con base en los cambios de todos los parámetros del examen físico y neurológico. Usted está estableciendo la línea de base desde la cual después hará juicios; registre sus observaciones.

MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE CABEZA No hay gran cosa que pueda hacer por un paciente de trauma de cabeza en la escena prehospitalaria. Es extremadamente importante hacer una evaluación rápida y luego trasladar al paciente a un hospital capaz de manejar el trauma de cabeza. Los puntos importantes del manejo en la fase prehospitalaria son: 1. Asegure la vía aérea y provea una buena oxigenación. El encéfalo no tolera la hipoxia, así que es necesaria una buena oxigenación. Si el paciente está comatoso, debe ser intubado. Esto prevendrá la aspiración y permitirá una mejor oxigenación y ventilación. Puesto que los pacientes con lesión de cabeza están en riesgo de vomitar, esté preparado para girar al paciente inmovilizado y succionar la orofaringe, particularmente si no se ha colocado un tubo endotraqueal. 2. Estabilice al paciente en una tabla larga. El cuello debe ser inmovilizado con un collarín rígido y un dispositivo acolchonado para inmovilización de cráneo. 3. Registre las observaciones iniciales. Anote la presión sanguínea, respiraciones (frecuencia y patrón), pupilas (tamaño y reacción a la luz), sensibilidad y actividad motora voluntaria. También anote la Escala de Coma de Glasgow. Si el paciente desarrolla hipotensión, sospeche de hemorragia o lesión espinal. 4. Monitorice y anote frecuentemente las observaciones enlistadas arriba. 5. Inserte una línea I.V. con catéter grueso. En el pasado se pensaba que los líquidos deberían ser restringidos en los pacientes con lesión de cabeza. Se ha encontrado que el peligro de aumentar el edema cerebral al aportar líquidos es mucho menos peligroso que permitir que el paciente esté hipotenso.

PROBLEMAS POTENCIALES Siempre anticipe una lesión de columna cervical en el paciente con lesión de cabeza.

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1. Convulsiones. El trauma de cabeza, particularmente la hemorragia intracraneal, puede causar convulsiones. El paciente que convulsiona se vuelve hipóxico e hipertérmico, así que la actividad convulsiva persistente puede empeorar su condición. Puede que se le ordene administrar medicamentos intravenosos para controlar las convulsiones. No es raro que las convulsiones se relacionen con un pobre manejo de la vía aérea, así que recuerde que la oxigenación y la ventilación son de extrema importancia. 2. Vómito. Un paciente con trauma de cabeza casi siempre vomita. Debe mantenerse alerta para prevenir la broncoaspiración. Si el paciente está inconsciente, debe ser intubado. De otra manera, mantenga la succión disponible y esté preparado para girar al paciente de lado (manteniendo la inmovilización de la columna cervical). 3. Condición que se deteriora rápidamente. Un paciente quien muestra un deterioro rápido de sus signos vitales o una rápida progresión de su lesión cerebral (ej. pupila dilatada, postura de decorticación o descerebración) debe ser transportado inmediatamente a un centro de trauma. Esta es la única situación donde la hiperventilación está indicada. La hiperventilación, aunque se sabe que causa isquemia, puede disminuir el edema cerebral temporalmente. Como una medida desesperada, permite el tiempo suficiente para que al paciente se le realice una cirugía que le salve la vida. Quizá también se le ordene administrar manitol o furosemide intravenoso. Adelántese por radio para que se cuente con un neurocirujano y la sala de operaciones preparada para cuando llegue al hospital. 4. Shock. Piense en lesión de médula espinal o sangrado. 5. Anormalidades metabólicas. Recuerde administrar naloxona (Narcanti) a cualquier paciente con estado mental alterado cuando exista posibilidad de abuso de narcóticos. Recuerde administrar tiamina y dextrosa a cualquier paciente con estado mental alterado que es diabético, alcohólico, o que pueda sufrir de hipoglucemia. RESUMEN La lesión de cabeza es una complicación grave del trauma. Para dar al paciente la mejor oportunidad de recuperación debe familiarizarse con la anatomía más importante de la cabeza y el sistema nervioso central, y comprender cómo se presenta clínicamente el trauma en varias áreas. Los puntos más importantes en el manejo de los pacientes con lesiones de cabeza son la evaluación rápida, el buen manejo de la vía aérea, la prevención de la hipotensión, el transporte rápido al centro de trauma y las reevaluaciones frecuentes. En ninguna otra área de los cuidados de trauma es tan importante el registro de las evaluaciones repetidas para futuras decisiones de manejo.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Chestnut, R. M., L. F. Marshall, M. R. Klauber y cols. “The Role of Secondary Brain Injury in Determining Outcome from Severe Head Injury”. Journal of Trauma, Vol. 34 (1993), pp. 216-222. 2. LaHaye, P. A., G. F. Gade y D. P. Becker. “Injury to the Cranium”. En Trauma, eds. K. L. Mattox, E. E. Moore y D. V. Feliciano, pp. 237-249. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1988. 3. Rimel, R. W., J. A. Jane y R. F. Edlich. “An Injury Severity Scale for Comprehensive Management of Central Nervous System Trauma”. Annals of Emergency Medicine (Diciembre 1979), pp. 64-67. 4. The Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe Head Injury, Oakwood, IL: American Association of Neurological Surgeons, 1995.

13 Capítulo

Trauma de Extremidades John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capitulo Usted deberá ser capaz de: 1. Dar prioridad al trauma de extremidades en la evaluación y el manejo de las lesiones que amenacen la vida. 2. Discutir las principales complicaciones y el tratamiento de las siguientes lesiones de extremidades: a. Fracturas b. Luxaciones c. Amputaciones d. Heridas abiertas e. Lesiones neurovasulares f. Esguinces y torceduras g. Objetos empalados h. Síndrome compartamental 3. Estimar la pérdida sanguínea de las fracturas de pelvis y extremidades. 4. Discutir los mecanismos principales de lesión, trauma asociado, complicaciones potenciales y el manejo de la lesión en las siguientes áreas especificas: a. Pelvis b. Fémur c. Cadera d. Rodilla 207

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e. Tibia/peroné f. Clavícula y hombro g. Codo h. Antebrazo y muñeca i. Mano o pie Nunca deje que las extremidades deformadas o heridas ocupen su atención cuando haya presentes más lesiones que amenacen la vida. Estas lesiones dramáticas son fáciles de identificar al primer contacto con el paciente y pueden ser discapacitantes, pero rara vez amenazan la vida de inmediato. Es importante recordar que el movimiento de aire por la vía aérea, el mecanismo de la respiración, el mantenimiento del volumen sanguíneo circulante y el tratamiento apropiado del shock son primero y van antes que la ferulación de cualquier fractura. El shock hemorrágico es un peligro potencial en muy pocas lesiones músculo-esqueléticas. Solo la laceración directa de arterias o las fracturas de la pelvis o fémur se asocian comúnmente con suficiente sangrado para causar shock. Las lesiones a los nervios o vasos sanguíneos que nutren los pies y las manos son las complicaciones más comunes de las fracturas y las luxaciones. Tales lesiones causan la pérdida de la función que hemos reunido bajo el término de compromiso neurovascular. Así, la evaluación de la sensibilidad y la circulación (PMS: pulso, motor y sensorial) distal a las fracturas es muy importante.

LESIONES DE LAS EXTREMIDADES FRACTURAS Las fracturas pueden ser abiertas (compuestas) donde la terminal del hueso roto está protruyendo o protruyó a través de la piel, o pueden ser cerradas (simples) sin comunicación al exterior (ver Figura 13-1). Los extremos del hueso fracturado son muy cortantes y bastante peligrosos para todos los tejidos que rodean el hueso. Ya que los nervios y las arterias frecuentemente viajan cerca del hueso, sobre la cara flexora de una articulación, o muy cerca de la piel (pies y manos), frecuentemente se lesionan. Tales lesiones neurovasculares pueden deberse a laceraciones por fragmentos óseos o por la presión producida por edema o hematomas. Las fracturas cerradas pueden ser tan peligrosas como las abiertas porque los tejidos blandos con frecuencia sangran profusamente. Es importante recordar que cualquier pérdida de la continuidad de la piel cerca de una fractura se considera una vía de entrada para una posible contaminación. Una fractura cerrada de un fémur puede causar la pérdida de hasta un litro de sangre y así dos fémures fracturados pueden causar una hemorragia que amenace la vida (ver Figura 13-2). Una fractura de pelvis puede causar sangrado excesivo hacia el abdomen o el espacio retroperitoneal. La pelvis generalmente se fractura en varios lugares y puede presentar una

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pérdida de 500 cc de sangre por cada fractura. Las fracturas de pelvis pueden lacerar la vejiga o los grandes vasos sanguíneos pélvicos. Cualquiera de estas estructuras puede causar hemorragia hacia el abdomen de consecuencias fatales. Recuerde, las fracturas múltiples pueden causar hemorragia que amenace la vida sin pérdida sanguínea externa.

Figura 13-1 Tipos básicos de fracturas.

Figura 13-2 Pérdida interna de sangre por fracturas. Las fracturas abiertas agregan el peligro de la contaminación así como también la pérdida de sangre al exterior del cuerpo. Si las terminales del hueso que protruyen se jalan hacia adentro de la piel cuando la extremidad se alinea, los restos contaminados con bacterias serán llevados hacia el interior de la herida. La infección por tales restos pueden impedir que el hueso sane e incluso pueden causar la muerte por complicaciones sépticas.

Capítulo Trece

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LUXACIONES Las luxaciones de las articulaciones son lesiones extremadamente dolorosas. Casi siempre son fáciles de identificar por la alteración de la anatomía normal. La mayoría de las luxaciones, aunque no amenazan la vida, frecuentemente son verdaderas emergencias por el compromiso neurovascular que puede, si no se trata rápidamente, conducir a la amputación de la extremidad. Es imposible saber si hay o no una fractura combinada con una luxación. Es muy importante revisar los PMS distales a las luxaciones. Por lo común, Usted ferula las lesiones en la posición en que las encuentra. Hay ciertas excepciones a esta regla. Sin embargo, universalmente es correcto que uno aplique tracción gentil a cualquier extremidad deformada en un esfuerzo por enderezarla. En los pocos casos que usaría la tracción para enderezar, no empleé más de 10 libras (4.5 kg) de fuerza. Lo más frecuente es que el mejor tratamiento para el paciente es acojinar y ferular la extremidad en la posición más cómoda y trasladar rápidamente a la unidad médica que tenga cuidados ortopédicos disponibles. AMPUTACIONES Estas lesiones son discapacitantes y algunas veces amenazan la vida. Tienen la capacidad de sangrar de forma masiva, pero más frecuente, el sangrado se controlará por sí solo con presión sobre el muñón. El muñón debe cubrirse con un apósito húmedo y estéril y se coloca una venda elástica que ejerza una presión uniforme y razonable sobre todo el muñón. Si el sangrado no puede ser absolutamente controlado con presión, puede usarse un torniquete. En general, debe evitarse el torniquete siempre que sea posible.

Figura 13-3 Transportación de la parte amputada. Si el tiempo lo permite y existe hielo disponible, coloque la parte en un contenedor pequeño y éste en uno de mayor tamaño que contenga agua y hielo. No use hielo seco. No coloque la parte amputada en contacto directo con el hielo. Si no hay hielo disponible, coloque la parte en una bolsa plástica y séllela para que no pierda humedad. No envuelva la parte amputada con una gasa o apósito humedecido.

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Debe hacer un esfuerzo por encontrar la parte amputada y traerla consigo. Algunas veces este detalle de negligencia puede tener serias implicaciones futuras para el paciente, ya que las partes pueden frecuentemente ser usadas para material de injerto. El reimplante se intenta solo en muy limitadas ocasiones. Por esta razón, Usted no debe decirle al paciente que se hará una reimplantación. Las partes amputadas pequeñas deben colocarse en una bolsa de plástico (ver Figura 13-3). Si se dispone de hielo, coloque la bolsa en una más grande o un contenedor con hielo y agua. No use hielo solo y nunca use hielo seco. El enfriar las partes retarda los procesos químicos y aumenta la viabilidad de cuatro horas hasta varias veces ese tiempo. Es importante llevar consigo la parte amputada aún si el reimplante le parece imposible. HERIDAS Cubra las heridas con un apósito estéril y coloque un vendaje con cuidado. La contaminación abundante como hojas o grava deben retirarse de la herida y las pequeñas piezas contaminadas pueden ser irrigadas en dirección hacia afuera de la herida con chorros de solución salina de la misma manera que irriga un ojo contaminado con químicos. Casi siempre el sangrado se puede detener presionando con un apósito o férulas neumáticas. Los torniquetes casi nunca se deben usar para parar un sangrado de una herida si no existe una amputación. Si es necesario, puede ser apropiado colocar un brazalete de baumanómetro o presionar sobre una gran arteria que esté proximal a la lesión. LESIONES NEUROVASCULARES Los nervios y los grandes vasos sanguíneos generalmente corren uno al lado del otro, usualmente en el área flexora de las principales articulaciones. Éstos se pueden lesionar juntos, y la pérdida de la circulación y/o sensibilidad puede deberse a ruptura, edema o compresión por fragmentos óseos o hematomas. Los cuerpos extraños o terminales de huesos rotos pueden presionar estructuras delicadas y ocasionar que no funcionen adecuadamente. Siempre debe revisar los PMS antes y después de cualquier manipulación de la extremidad, colocación de una férula o tracción. ESGUINCES Y TORCEDURAS Estas lesiones no pueden diferenciarse de las fracturas en el campo. Trátelas como si fueran fracturas. OBJETOS EMPALADOS No retire objetos empalados. Coloque un acojinamiento bastante grande para mantener el objeto en su lugar y traslade al paciente con el objeto en dicho sitio. La piel es un punto pivote en estos casos, cualquier movimiento fuera del cuerpo se transmite o magnifica dentro de los tejidos donde la punta del objeto puede lacerar o lesionar estructuras sensibles. La mejilla de la cara es la excepción a esta regla.

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SINDROME COMPARTAMENTAL Las extremidades contienen tejido muscular en espacios cerrados rodeados de membranas resistentes que no se estiran. El trauma (lesiones por aplastamiento, fracturas cerradas o abiertas, o la compresión sostenida) a esas áreas puede causar sangrado y edema dentro de los espacios cerrados. Conforme esta área se inflama, la presión se transmite a los vasos sanguíneos y los nervios. Esta presión puede comprimir los vasos sanguíneos de tal manera que la circulación se imposibilita. Los nervios también pueden comprometerse. Estas lesiones usualmente se desarrollan en un periodo de horas. Los síntomas tardíos son las cinco Ps: dolor (del inglés, pain), palidez, pulso ausente, parestesia y parálisis. Los síntomas tempranos usualmente son dolor y parestesia. Como en el shock, debe pensar en este diagnóstico antes de que se desarrollen los síntomas tardíos.

EVALUACIÓN Y MANEJO ANTECEDENTES Es de especial importancia obtener los antecedentes en el trauma de extremidades, porque el mecanismo de lesión aparente y la condición de la extremidad cuando Usted llega pueden darle información importante acerca de la gravedad real de la lesión. Si tiene los suficientes rescatadores, uno puede obtener los antecedentes mientras Usted realiza la evaluación primaria. Si no, no debe intentar reunir una historia verbal detallada hasta que haya evaluado el estado de la vía aérea, la respiración y la circulación. En el paciente consciente, debe obtener la mayoría de los antecedentes durante la evaluación secundaria. Los antecedentes son de especial importancia es el trauma de extremidades, porque ciertos mecanismos causarán lesiones en las extremidades que pueden no ser tan obvias durante su examen inicial. Las lesiones de los pies por grandes saltos (caer sobre los pies) con frecuencia tienen lesiones asociadas de la columna lumbar. Cualquier lesión de la rodilla cuando el paciente está sentado puede asociarse a lesión de la cadera. De manera parecida, las lesiones de la cadera pueden tener dolor referido a la rodilla, así que las rodillas y la cadera están íntimamente conectadas y deben evaluarse juntas, más que por separado. Las caídas sobre la muñeca frecuentemente lesionan el codo, por lo que deben evaluarse juntos. Lo mismo es cierto para el tobillo y la parte proximal del peroné en el lado externo de la pierna. Cualquier lesión que parezca afectar al hombro debe examinarse de forma cuidadosa porque fácilmente puede involucrar el cuello, el tórax o el hombro. Las fracturas de la pelvis usualmente se asocian con grandes cantidades de pérdida sanguínea. Siempre que se identifique una fractura en la pelvis, debe sospechar que existe shock e iniciar el tratamiento adecuado.

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EVALUACIÓN Durante la evaluación primaria, le deben preocupar las fracturas obvias de la pelvis y de los huesos grandes de las extremidades. También debe encontrar y controlar los sangrados importantes de las extremidades.

Figura 13-4a Palpación del pulso radial.

Figura 13-4b Ubicación de los pulsos tibial posterior y pedio dorsal. Durante la evaluación secundaria, debe evaluar de manera rápida y completa cada extremidad, buscando DCAP-BLS y palpando en busca de TIC (ver capítulos 2 y 3 ). Revise las articulaciones en busca de dolor y su movimiento. Revise y registre el PMS distal. Pueden marcarse los pulsos con un bolígrafo para identificar el área en donde se sienten mejor (ver Figura 13-4). La crepitación o rechinado de las puntas de los huesos es un signo definitivo de

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fractura, y una vez que se identifica, deben inmovilizarse los extremos óseos para prevenir mayor lesión de los tejidos blandos. La búsqueda debe crepitación debe hacerse con mucho cuidado, especialmente cuando se revisa la pelvis. La crepitación quiere decir que las puntas de los huesos rechinan una sobre la otra, y esto significa que se está causando más lesión tisular. MANEJO GENERAL DE LAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES El manejo adecuado de las fracturas y luxaciones disminuirá la incidencia de dolor, discapacidad y graves complicaciones. El tratamiento en la escena prehospitalaria está dirigido a la inmovilización adecuada de la parte lesionada mediante el uso de una férula apropiada. PROPÓSITO DE LA FERULACIÓN: El objetivo es prevenir el movimiento en las puntas rotas de los huesos (ver Figura 13-5). Los nervios que pueden causar la mayor parte del dolor en una extremidad fracturada yacen en la membrana que rodea el hueso. Las puntas rotas del hueso irritan esos nervios, ocasionando un dolor muy profundo e intenso. El ferular no solo disminuye el dolor, sino también elimina mayor daño a los músculos, nervios y vasos sanguíneos, al evitarse un mayor movimiento de las puntas óseas rotas.

Figura 13-5 Motivos para la ferulación. CUÁNDO USAR FÉRULAS: No hay una regla simple que determine la secuencia precisa a seguir en todo paciente de trauma. En general, el paciente gravemente lesionado estará mejor si solo se hace la inmovilización principal de manera completa (la columna vertebral) antes del

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traslado. El paciente que requiere un manejo de “cargar y llevar” puede ser inmovilizado de manera adecuada con empaquetamiento cuidadoso sobre la tabla larga. Esto no significa que no se tiene la responsabilidad de identificar y proteger las fracturas de las extremidades, más bien significa que es mejor hacer alguna ferulación en el vehículo en ruta al hospital. Nunca es apropiado sacrificar tiempo inmovilizando una extremidad para prevenir la discapacidad, cuando ese tiempo puede ser necesario para salvar la vida del paciente. De manera contraria, si el paciente parece estar estable, las fracturas de las extremidades deben ferularse antes de mover al paciente. REGLAS GENERALES DE FERULACIÓN 1. Debe visualizar adecuadamente la parte lesionada. Debe cortarse la ropa, no jalarse a menos que haya una lesión aislada que no represente problema con el mantenimiento de la inmovilización. 2. Revise y registre la sensibilidad y circulación distal antes y después de ferular. Revise el movimiento distal a la fractura si es posible (por ejemplo, pregunte al paciente consciente que mueva sus dedos u observe el movimiento cuando se le aplica un estímulo doloroso). Los pulsos pueden marcarse con un bolígrafo para identificar dónde se descubrieron por última vez. 3. Si la extremidad está severamente angulada y los pulsos están ausentes, debe aplicar tracción gentil en un intento de estirarla (ver Figura 13-6). Esta tracción nunca debe exceder de 4.5 kilogramos de presión (10 libras). Si se encuentra resistencia, ferule la extremidad en la posición encontrada. Es muy importante que cuando intente estirar una extremidad sea honesto consigo mismo con respecto a la resistencia. Toma muy poca fuerza lacerar las paredes de un vaso sanguíneo o interrumpir el aporte sanguíneo a los nervios. Si el centro de trauma está cerca, siempre ferule en la posición encontrada. 4. Las heridas abiertas deben cubrirse con apósitos estériles antes de aplicar la férula. Las férulas siempre deben aplicarse sobre el lado de la extremidad que está lejos de una herida abierta para prevenir necrosis por presión. 5. Use la férula que inmovilice una articulación por arriba y por abajo de la lesión. 6. Acojine bien la férula. Esto es de especial importancia si hay algún defecto en la piel o si alguna prominencia ósea se presiona contra una férula dura. 7. No intente empujar hacia adentro las puntas óseas por debajo de la piel. Si aplica tracción y las puntas del hueso se retraen hacia dentro de la herida, no aumente la cantidad de tracción. No debe usar sus manos u otra herramienta para empujar las puntas óseas, pero asegúrese de notificarlo al médico receptor. Las puntas óseas deben acojinarse cuidadosamente antes de la aplicación de férulas neumáticas en las extremidades inferiores. La recuperación del hueso mejora si las puntas óseas se mantienen húmedas cuando el tiempo de traslado es prologado. 8. Cuando haya una situación que amenace la vida, las lesiones pueden ser

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feruladas conforme el paciente es movido. En los casos donde la lesión es menos severa, ferule todas las lesiones antes de mover al paciente. 9. Si tiene duda, ferule una posible lesión. TIPOS DE FÉRULAS FÉRULA RÍGIDA: Este tipo de férula puede estar hecha de muchos materiales diferentes e incluye todas las férulas de cartón, plástico rígido, metal o madera. El tipo de férula que se vuelve rígida al evacuar aire de una férula moldeable (férula de vacío) también está clasificada como una férula rígida. Las férulas rígidas deben acojinarse bien y extenderse hasta una articulación por arriba y por debajo de la fractura.

Figura 13-6 Estirando fracturas anguladas para restaurar los pulsos. FÉRULA BLANDA: Este tipo incluye las férulas neumáticas o de aire, almohadas y cabestrillos con fijación por vendas. Las férulas neumáticas son efectivas para fracturas de antebrazos y piernas. El pantalón neumático antishock (en inglés PASG o MAST) es una excelente férula de aire. Las férulas neumáticas tienen la ventaja de producir compresión que ayuda a disminuir el sangrado, pero tienen la desventaja de aumentar la presión conforme la temperatura aumenta o se incrementa

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la altitud. No deben colocarse en fracturas anguladas ya que automáticamente aplican presión de estiramiento. Otras principales desventajas de las férulas neumáticas incluyen el hecho de que los pulsos de las extremidades no pueden vigilarse mientras esté colocada la férula; también las férulas frecuentemente se pegan a la piel y es doloroso retirarlas. El inflado de las férulas requiere que Usted las infle con la boca, con la mano o mediante una bomba de pedal (nunca con aire comprimido) hasta que den un buen soporte y aún pueda hundirse con ligera presión con un dedo. Cuando se usan férulas neumáticas, se debe revisar constantemente la presión para asegurarse que la férula no está quedando muy apretada o muy floja (frecuentemente hay fuga). Recuerde que si las férulas neumáticas se aplican en un ambiente frío y el paciente es movido hacia el ambiente cálido de la ambulancia, la presión aumentará conforme la férula se calienta. Cuando se dispone de ambulancias aéreas, debe recordarse que la presión de las férulas neumáticas aumenta si se aplican en tierra y después se eleva el paciente para volar al hospital. También recuerde que si se libera la presión durante el vuelo, la presión será demasiado baja cuando el paciente regrese a tierra. Las almohadas hacen buenas férulas para lesiones de tobillo o pie. También son útiles con cabestrillos con fijación para estabilizar un hombro luxado. Los cabestrillos con fijación son excelentes para las lesiones de la clavícula, hombro, brazo, codo y algunas veces para antebrazo. Utilizan la pared torácica como superficie sólida y ferulan el brazo contra el pecho. Algunas lesiones de hombro no se pueden acercar al pecho sin que se aplique demasiada fuerza. En estas circunstancias, se usan almohadas para ponerlas entre la pared torácica y el brazo. FÉRULA DE TRACCIÓN: Este dispositivo está diseñado para fracturas de las extremidades inferiores. Mantiene la fractura inmovilizada mediante la aplicación de una tracción constante de la extremidad al aplicar contratracción en el isquión y la ingle. Esta tracción constante sobrepasa la tendencia al espasmo de los fuertes músculos del muslo. Si no se aplica tracción, el dolor empeorará porque las puntas óseas tienden a impactarse o cabalgarse. La tracción también previene el movimiento libre de los extremos óseos del fémur que pueden lacerar los nervios, arterias o venas femorales. Hay varios diseños y tipos de férulas disponibles para aplicar tracción a las extremidades inferiores, pero todas deben acojinarse y aplicarse con cuidado para prevenir presión excesiva en los tejidos blandos que circundan la pelvis. Es necesario también poner mucha atención al colocar el brazalete de jalón del tobillo de manera que no interrumpa la circulación del pie. Muchos de estos dispositivos pueden utilizarse con una bota de cazador como una alternativa al brazalete de jalón del tobillo.

MANEJO DE LESIONES ESPECÍFICAS COLUMNA: Esto se cubre en otra parte del libro pero lo incluimos aquí para recordarle que si existe alguna probabilidad de lesión de columna debe realizar la inmovilización adecuada para prevenir parálisis de por vida o incluso la muerte por lesión medular (ver Figura 13-7). En la mayoría de los casos de urgencias, el empaquetamiento cuidadoso del paciente en una tabla larga resulta ser la ferulación adecuada para diferentes lesiones de extremidades. Recuerde que

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ciertos mecanismos de lesión como las caídas donde la víctima impacta sobre sus pies, pueden causar fractura de columna lumbar, porque las fuerzas se transmiten hacia arriba a través del cuerpo.

Figura 13-7 Inmovilización apropiada.

PELVIS: Es práctico incluir a las lesiones de la pelvis con las de extremidades porque frecuentemente están asociadas. Las lesiones pélvicas usualmente son causadas por accidentes de vehículos de motor o trauma severo como caídas de grandes alturas. Se identifican al presionar gentilmente las crestas ilíacas, caderas y el pubis durante la evaluación del paciente. Siempre hay la posibilidad de un sangrado severo en las fracturas pélvicas, así que debe sospechar que puede haber shock y trasladar de inmediato. El paciente con lesión de pelvis siempre debe trasladarse sobre una tabla larga. FÉMUR: El fémur usualmente se fractura a la mitad de su eje largo o tercio medio, aunque las fracturas de cadera son bastante comunes. Estas fracturas pueden tener heridas abiertas asociadas, y si así fuera, se debe suponer que se trata de fracturas abiertas. Hay mucho tejido muscular alrededor del fémur y puede ocurrir una gran cantidad de sangrado dentro del tejido del muslo. Las fracturas bilaterales de fémur pueden asociarse a una pérdida de hasta 50% del volumen sanguíneo circulante. Las férulas neumáticas como los pantalones antishock son úti-

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les para disminuir el sangrado interno alrededor de las fracturas de fémur. CADERA: Las fracturas de cadera son más frecuentes en el “cuello” del fémur donde los fuertes ligamentos a veces pueden permitir que este tipo de fracturas soporten peso. Los ligamentos son muy fuertes y hay poco movimiento en los extremos óseos en la mayoría de las fracturas de cadera. Debe considerar una fractura de cadera en los pacientes ancianos que han sufrido una caída o se quejan de dolor de rodilla, cadera o la región pélvica. Este tipo de presentación y de dolor debe considerarse como una fractura hasta que los rayos X prueben lo contrario. En este grupo de edad, el dolor se tolera bien y algunas veces lo ignoran y hasta lo niegan. En general, los tejidos en la vejez son más delicados y se requiere menos fuerza para lesionar una estructura dada. Siempre recuerde que el dolor aislado de rodilla también puede ser por daño a la cadera en el niño y el anciano. La luxación de la cadera es una historia diferente. La mayoría de las luxaciones de cadera resultan cuando la rodilla se impacta contra el tablero, empujando la relativamente relajada y floja cadera fuera cavidad en la pelvis en su porción posterior (ver Figura 13-8).

Figura 13-8 Mecanismo de luxación posterior de la cadera, “por abajo y por debajo”.

Así, cualquier paciente en un accidente automovilístico grave con lesión de rodilla debe ser examinado de su cadera con cuidado. La luxación de cadera es una urgencia ortopédica y

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requiere reducción tan pronto como sea posible para prevenir lesión del nervio ciático o necrosis de la cabeza femoral debido a la interrupción del aporte sanguíneo. Esta es una reducción muy difícil de realizar porque la cantidad de fuerza requerida es mucha y los movimientos deben ser precisos. La cadera luxada usualmente estará flexionada y la víctima no será capaz de tolerar la pierna estirada. Casi invariablemente la pierna estará rotada hacia la línea media. Una luxación de cadera debe sostenerse en la posición mas cómoda posible usando almohadas y ferulándola con la pierna no lesionada (ver Figura 13-9). Este paciente requiere un traslado rápido.

Figura 13-9 Ferulando una luxación posterior de cadera. RODILLA: Las fracturas y luxaciones aquí son bastante serias porque las arterias están fijas por arriba y por abajo de la articulación de la rodilla y frecuentemente son laceradas o lesionadas si la articulación está en una posición anormal. No hay manera de saber si hay o no fractura en una rodilla con posición anormal, y en cualquier caso, la decisión debe basarse en la circulación y la función neurológica debajo de la rodilla en el pie. Algunas autoridades afirman que casi el 50% de las luxaciones de rodilla se asocian con lesiones de vasos sanguíneos, y muchas lesiones de rodilla después requieren amputación. Es importante restaurar la circulación debajo de la rodilla en cuanto sea posible. La reducción pronta de la luxación de la rodilla es muy importante. Si hay pérdida del pulso o de la sensibilidad, debe aplicar tracción gentil que puede ser con la mano o mediante una férula de tracción. Tenga cuidado de no aplicar más de 4.5 kilogramos (10 libras) de fuerza, y esta fuerza debe aplicarse en dirección del eje largo de la pierna. Si hay resistencia al estiramiento de la rodilla, ferule en la posición más cómoda y traslade al paciente rápidamente. Esto puede considerarse como una verdadera urgencia ortopédica.

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TIBIA/PERONÉ: Las fracturas de la pierna frecuentemente son abiertas debido a la delgada piel al frente de la tibia y frecuentemente presentan sangrado interno y/o externo considerable. La pérdida sanguínea interna puede interrumpir la circulación del pie si se desarrolla un síndrome compartamental. Rara vez es posible que el paciente pueda sostener su peso sobre una fractura en la tibia. Las fracturas de la porción inferior de la tibia/peroné pueden ferularse con una férula rígida, férula neumática o almohadas (ver Figura 13-10). Las férulas neumáticas inmovilizan de manera adecuada las fracturas de la porción superior de la tibia. Aquí también es importante cubrir cualquier herida y acojinar las puntas óseas que puedan quedar debajo de una férula neumática o pantalón neumático antishock.

Figura 13-10 Ferulando fracturas de las piernas. Férula neumática o férula de tabla. CLAVÍCULA: Este es el hueso más frecuentemente fracturado en el cuerpo pero rara vez causa problemas (ver Figura 13-11). Se inmoviliza mejor con cabestrillo y fijación con venda. En raras ocasiones puede haber lesión a la vena y arteria subclavia o a los nervios del brazo cuando esta área se lesiona. También es muy importante que evalúe cuidadosamente las costillas y el tórax siempre que descubra una lesión de hombro o clavícula.

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Figura 13-11 Clavícula fracturada.

HOMBRO: La mayoría de las lesiones de hombro no amenazan la vida, pero pueden estar asociadas con lesiones graves del tórax o del cuello. Muchas lesiones del hombro son luxaciones o separaciones de los espacios articulares y se pueden mostrar como un defecto en la porción

Figura 13-12 Hombro luxado.

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superior y externa del hombro. Sin embargo, la porción superior del húmero se fractura con relativa frecuencia. El nervio radial viaja bastante cerca del húmero y puede lesionarse en las fracturas humerales. Las lesiones del nervio radial ocasionan la inhabilidad del paciente para levantar la mano (mano caída). Los hombros luxados son muy dolorosos y con bastante frecuencia requieren una almohada entre la extremidad superior y el cuerpo para mantener el brazo en una posición más cómoda. Los hombros que se sostienen en posición anormal nunca deben forzarse hacia una alineación más anatómica (ver Figura 13-12). CODO: Es frecuentemente difícil saber si existe una fractura o una luxación; ambas pueden ser serias por el riesgo de dañar los vasos sanguíneos y nervios que corren por la superficie flexora del codo. Las lesiones de codo siempre deben ferularse en la posición más cómoda y debe además evaluarse la función distal (ver Figura 13-13). Nunca intente estirar o aplicar tracción a una lesión de codo porque los tejidos son bastante delicados y la estructura bastante complicada.

Figura 13-13 Fracturas y luxaciones del codo. ANTEBRAZO Y MUÑECA: Esta es una fractura muy común, usualmente el resultado de una caída y apoyo con el brazo extendido. Usualmente se inmoviliza mejor con una férula rígida o una férula neumática (ver Figura 13-14). Si se usa una férula rígida, un rollo de gasas en la mano mantendrá el brazo en una posición más cómoda y funcional. El antebrazo también es sujeto de sangrado interno que puede interrumpir el aporte sanguíneo a los dedos y la mano (síndrome compartamental).

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Figura 13-14 Fracturas de antebrazo y muñeca.

MANO O PIE: Muchos accidentes industriales que involucran la mano o el pie producen múltiples fracturas abiertas y avulsiones. Estas lesiones frecuentemente son de apariencia aparatosa pero rara vez se asocian a sangrado que amenaza la vida. Se puede usar una almohada para dar soporte a estas lesiones de manera efectiva (ver Figura 13-15). Un método alterno de cubrir la mano es poner un rollo de gasas en la palma, luego acomodar los dedos y el pulgar en su posición normal. Luego la mano entera se envuelve como si fuera una pelota dentro de vendaje muy grande y voluminoso. El solo elevar la mano o el pie lesionado por arriba del nivel del corazón casi siempre reduce el sangrado de manera sorprendente durante el traslado.

Figura 13-15 Férula de almohada en un pie lesionado.

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REVISIÓN DE PUNTOS IMPORTANTES 1. Esté muy alerta del mecanismo de lesión de manera que pueda saber qué fracturas sospechar y para predecir posibles complicaciones. 2. Recuerde los ABC’s. 3. Observe la parte afectada. 4. Esté preparado para un shock hemorrágico en fracturas de huesos importantes. 5. Siempre registre la sensibilidad y la circulación al principio y al final de cualquier manipulación, particularmente al ferular. 6. Acojine con cuidado las articulaciones y puntos duros. Asegúrese que todas las férulas están acojinadas adecuadamente. 7. Examine e inmovilice una articulación por arriba y por debajo de cualquier sospecha de fractura. 8. Ferule al paciente en el momento adecuado. El esqueleto axial (cabeza, tronco y columna vertebral) se ferula después de la evaluación primaria, pero las extremidades deben ferularse en ruta si existen situaciones críticas. 9. Si tiene duda, ferule una posible fractura. En el trauma sistémico, el esqueleto axial siempre se ferula sobre una tabla larga. 10. No desperdicie la “hora dorada”. Sea cauteloso pero rápido.

RESUMEN Mientras que usualmente no amenazan la vida, las lesiones de extremidades frecuentemente son discapacitantes. Estas lesiones pueden ser mas obvias que las lesiones internas más graves, pero no deje que las lesiones de las extremidades lo distraigan de los pasos usuales de la evaluación primaria y secundaria. Las fracturas de pelvis y fémur pueden asociarse con sangrado interno que amenaza la vida, así que los pacientes con estas lesiones están en la categoría de “cargar y llevar”. La ferulación adecuada es importante para proteger de mayor daño a la extremidad lesionada. Las luxaciones de codos, caderas y rodillas requieren de ferulación cuidadosa y reducción rápida para prevenir una discapacidad grave en la extremidad afectada.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bledsoe, B. E., R. S. Porter y B. R. Shade. “Musculoskeletal injuries”. En Paramedic Emergency Care, 5ta. ed., pp. 473-493. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1991.

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2. Committee on Trauma, American College of Surgeons. “Extremity Trauma”. En Advanced Trauma Life Support Program, pp. 181-196. Chicago: The College, 1989. 3. Grant H. D., R. H. Murray y J. D. Bergeron “The Upper Extremities”l y “The Lower Extremities”. En Emergency Care, 6ta. ed., pp. 258-323. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1994.

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Destrezas en el Trauma de Extremidades Donna Hastings, EMT-P

USO DE FÉRULAS DE TRACCIÓN OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Explicar cuándo se emplea una férula de tracción. 2. Describir las complicaciones del empleo de la férula de tracción. 3. Aplicar las férulas de tracción más comunes: a. Férula de Thomas b. Férula de Hare c. Férula de Klippel d. Férula de Sager

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Las férulas de tracción están diseñadas para inmovilizar fracturas de las extremidades inferiores. Son útiles para las fracturas de fémur. No son útiles para fracturas de cadera, rodilla o pierna. Al aplicar tracción firme a una rodilla fracturada o luxada puede desgarrar los vasos sanguíneos detrás de la rodilla. Si parece existir una fractura pélvica, no se puede usar la férula de tracción porque puede causar mayor daño a la pelvis. Las fracturas por debajo de la mitad del muslo que no están anguladas o acortadas de manera severa también pueden ser inmovilizadas con férulas neumáticas o pantalones neumáticos antishock. Las férulas de tracción trabajan aplicando un dispositivo acojinado a la porción posterior de la pelvis (isquión) o a la ingle. Entonces se aplica un dispositivo para jalar al tobillo y se aplica contratracción hasta que la extremidad esté extendida y bien inmovilizada. Aplique las férulas a la pelvis y la ingle con mucho cuidado para evitar aplicar una presión excesiva sobre los genitales. También tenga cuidado cuando coloque el dispositivo para tracción al tobillo y pie de manera que no interrumpa la circulación. Para prevenir cualquier movimiento innecesario, no aplique las férulas de tracción hasta que la víctima esté sobre la tabla larga. Si la férula se extiende más allá de la tabla larga, tenga mucho cuidado cuando mueva la víctima y cuando cierre la puerta de la ambulancia. Debe revisar la circulación en la extremidad lesionada, así que retire el zapato antes de colocar el dispositivo de sujeción. En todos los casos se requieren al menos dos personas. Una debe sostener firmemente la extremidad y hacer tracción gentil sobre el pie y la pierna mientras el otro aplica la férula. Cuando se enfrente a una situación de “cargar y llevar” no coloque la férula hasta que la víctima esté en la ambulancia (a menos que la ambulancia no haya llegado). APLICANDO UNA FÉRULA DE TRACCIÓN DE THOMAS (FÉRULA DE MEDIO-ANILLO) Ver la Figura 14-1. 1. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene una tracción gentil mientras el segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y calcetín para revisar el pulso y la sensibilidad del pie. 2. Coloque la férula bajo la pierna lesionada. El anillo va por debajo y el lado corto va hacia la cara interna de la pierna. Deslice el anillo hacia arrriba hasta que se acomode debajo la cadera, donde se presionará contra la tuberosidad isquiática. 3. Coloque dos correas de soporte por encima del nivel de la rodilla y dos debajo de la misma. 4. Sujete la correa del anillo superior. 5. Coloque acojinamiento al pie y al tobillo. 6. Aplique el sujetador para tracción alrededor del pie y el tobillo (Ver Figura 14-2). 7. Mantenga tracción gentil con la mano. 8. Asegure el sujetador para tracción al extremo de la férula. 9. Aumente la tracción con el “molinete español”.

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Figura 14-1 Aplicando una f茅rula de tracci贸n (Thomas).

Figura 14-2 Aplicando un sujetador para tracci贸n de tobillo.

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10. Libere la tracción manual y nuevamente revise la circulación y la sensibilidad. 11. Sostenga el extremo de la férula de manera que no haya presión en el talón. APLICANDO UNA FÉRULA SAGER Ver la Figura 14-3. Esta férula es diferente en varias formas. Trabaja brindando contratracción contra las ramas del pubis y la tuberosidad isquiática, en la parte interna al cuerpo del fémur; de esta manera no queda colocada debajo de la pierna. La cadera no tiene que estar ligeramente flexionada como con la férula Hare y la Klippel. La férula Sager también es más ligera y más compacta que otras férulas de tracción. También, es posible ferular ambas piernas con una férula si fuera necesario. Las férulas Sager han sido mejoradas notablemente y pueden representar lo más novedoso y actualizado en lo respectivo a férulas de tracción. 1. Coloque la víctima sobre una tabla larga o camilla. 2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene tracción gentil mientras el segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y calcetín para revisar el pulso y la sensibilidad del pie. 3. Usando la pierna no lesionada como guía, jale la férula hasta la correcta longitud.

Figura 14-3 Férula de tracción de Sager.

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4. Coloque la férula hacia adentro de la pierna lesionada con la barra acojinada ajustada contra la pelvis en la ingle. La férula puede usarse en la parte externa de la pierna, usando la correa para mantener la tracción contra el pubis. Cuide de no atrapar los genitales debajo de la barra (o la correa). 5. Mientras mantenga la tracción manual gentil, coloque el sujetador acojinado al tobillo y pie. 6. Extienda la férula hasta que obtenga la tensión correcta. 7. Libere la tracción manual y revise la circulación y sensibilidad. 8. Coloque las correas elásticas por arriba y debajo del nivel de la rodilla. APLICANDO UNA FÉRULA HARE Ver Figura 14-4. 1. Coloque la víctima en la tabla o la camilla. 2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene tracción suave, mientras el segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y calcetín para revisar el pulso y sensibilidad del pie. 3. Usando la pierna no lesionada como guía, jale la férula hasta el tamaño adecuado.

Figura 14-4 Férula de tracción de Hare. 4. Coloque la férula bajo la pierna lesionada. El anillo va hacia abajo y el lado corto va por dentro de la pierna. Deslice el anillo hasta que ajuste debajo de

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Capítulo Catorce

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la cadera contra la tuberosidad isquiática. 5. Coloque dos correas de soporte arriba del nivel de la rodilla y dos por debajo del mismo. 6. Sujete el descanso para el talón. 7. Sujete la correa superior. 8. Coloque el sujetador acojinado de tracción al tobillo y pie. 9. Mantenga tracción manual gentil. 10. Conecte el sujetador para tracción al “molinete español” con el gancho en forma de “S”. 11. Gire la perilla metálica del “molinete” hasta obtener la tensión correcta. 12. Libere la tensión manual y revise la circulación y sensibilidad. 13. Coloque las correas de soporte de «Velcro» alrededor de la pierna. 14. Para liberar la tracción, jale la perilla metálica del “molinete” hacia afuera y luego gírela lentamente para disminuir la tensión. APLICANDO UNA FÉRULA KLIPPEL 1. Coloque al paciente sobre una tabla larga o una camilla. 2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene ligera tracción mientras el segundo rescatador corta la ropa y retira el zapato y el calcetín para revisar el pulso y la sensibilidad del pie. 3. Usando la pierna no lesionada como guía, jale la férula hasta la longitud correcta. 4. Gire el soporte del pie oprimiendo de lado y luego girándolo. 5. Gire el descanso del talón hacia abajo oprimiendo ambos botones al mismo tiempo y luego girándolo. 6. Mientras mantiene la tracción suave y sostiene, deslice la férula por debajo de la pierna (anillo hacia abajo) hasta que el anillo ajuste debajo de la cadera contra la tuberosidad isquiática. 7. Coloque dos correas de soporte por encima del nivel de la rodilla y dos por debajo del mismo. 8. Coloque la correa del anillo superior. 9. Empuje el soporte del pie hacia arriba contra la planta del pie. Empuje las dos palancas de liberación para acortar la férula. 10. Coloque acojinamiento en el pie y el tobillo. 11. Traiga el sujetador de tracción hacia arriba y por debajo del tobillo y luego cruce las dos correas sobre el pie, alrededor del descanso del pie y por detrás del pie, donde se ajustan con broches de «Velcro». 12. Mientras mantiene la tracción manual, extienda la férula jalando los dos rieles hasta que obtenga la tensión correcta. 13. Libere la tensión manual y revise la circulación y la sensibilidad. 14. Coloque las correas con broches de «Velcro» alrededor de la pierna.

15 Capítulo

Trauma Abdominal Gail V. Anderson Jr., M.D., F.A.C.E.P. y Arthur J. Yancey II, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Identificar la anatomía básica del abdomen y explicar la relación existente entre las lesiones abdominales y las lesiones torácicas. 2. Relacionar cómo las lesiones aparentes en el exterior del abdomen pueden dañar las estructuras internas. 3. Diferenciar entre las lesiones contusas y penetrantes e identificar las complicaciones asociadas a cada una de ellas. 4. Describir las posibles lesiones intraperitoneales con base en los hallazgos del historial, exploración física y mecanismo de lesión. 5. Enlistar el tratamiento requerido para el paciente con exposición de vísceras. 6. Discutir las intervenciones de soporte vital avanzado de los pacientes con lesiones abdominales.

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Capítulo Quince

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Las lesiones abdominales pueden ser condiciones difíciles de evaluar aún en el hospital. En el campo es aún más difícil. Las lesiones penetrantes de abdomen obviamente requieren intervención quirúrgica inmediata; las lesiones contusas pueden ser más sutiles, pero potencialmente igual de mortales. Ya sea como resultado de una lesión contusa o penetrante, la lesión abdominal presenta dos peligros que amenazan la vida: hemorragia e infección. La hemorragia tiene consecuencias inmediatas y por lo tanto debe estar alerta al peligro de shock temprano en todos los pacientes con lesión abdominal. La infección puede ser igual de letal, pero no requiere una intervención en el campo. El papel del manejo prehospitalario del trauma abdominal ha sido el objeto de controversias. Los estudios a mediados de los años 1980´s demostraron que la intervención oportuna y apropiada por parte de paramédicos bien entrenados podía mejorar el estado hemodinámico de algunos pacientes críticamente lesionados con heridas abdominales. Estudios más recientes han sugerido que la aplicación del pantalón neumático antishock (PASG) y la resucitación vigorosa con líquidos en el ambiente prehospitalario puede causar más daño que beneficio en los pacientes con trauma penetrante abdominal (ver la bibliografía y el capítulo 8). Los efectos del trauma contuso están aún menos estudiados de forma adecuada. En el campo, Usted solo necesita recordar la evaluación rápida del paciente y el manejo del shock para manejar al paciente con trauma abdominal. Estos procedimientos son importantes debido a que la pérdida sanguínea en una lesión abdominal puede traer consecuencias fatales si no se brinda el cuidado apropiado de una manera rápida y eficiente.

ANATOMÍA Tradicionalmente el abdomen se divide en tres regiones: el abdomen torácico, el abdomen verdadero y el abdomen retroperitoneal (ver Figura 15-1). La porción torácica del abdomen se localiza debajo del diafragma y las costillas inferiores, éste contiene al hígado, vesícula biliar, bazo y estómago. La lesión del hígado y bazo puede producir una hemorragia que amenaza la vida.

Figura 15-1 Abdomen Intratorácico.

Trauma Abdominal

235

El abdomen verdadero contiene el intestino grueso y delgado, además de la vejiga (ver Figura 15-2). El daño a los intestinos puede producir infección, peritonitis y shock. En la mujer, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios, se consideran parte de la porción pélvica del abdomen verdadero.

Figura 15-2 Abdomen verdadero. La región retroperitoneal se encuentra detrás de las porciones torácica y verdadera del abdomen (ver Figura 15-3).

Figura 15-3 Abdomen retroperitoneal.

Capítulo Quince

236

Esta área incluye los riñones, ureteros, duodeno posterior, aorta abdominal y la vena cava inferior. Debido a su ubicación, las lesiones son más difíciles de evaluar. Mientras que una hemorragia en el abdomen verdadero puede causar distensión de la pared anterior del abdomen, un sangrado excesivo en el espacio retroperitoneal puede no ser detectado.

TIPOS DE LESIONES Las lesiones del abdomen generalmente se describen como contusas o penetrantes. El grupo de las penetrantes se subdivide en categorías producidas por armas de fuego y por apuñalamientos. Las lesiones contusas abdominales tienen una relativamente mayor tasa de mortalidad de entre 10-30%, esto generalmente debido a la frecuencia de lesiones acompañantes en otras partes del cuerpo. La lesión abdominal contusa puede ser por una compresión directa del abdomen, con fractura de órganos sólidos y estallido de órganos huecos, o por una desaceleración, con desgarro de órganos o sus vasos sanguíneos. Este es el mecanismo más común de lesión abdominal, pero existe poca investigación acerca de los mejores métodos de manejo prehospitalario. Como se mencionó antes, el paciente que ha sufrido un trauma contuso puede no mostrar dolor y poca evidencia externa de lesión, lo cual puede crear un falso sentido de seguridad en el examinador. Las heridas abdominales por arma de fuego, por regla, deben tratarse en la sala de operaciones. Estos pacientes tienen tasas de mortalidad de entre 5 y 15%. Estas tasas son mucho mayores que aquellas por apuñalamientos debido a que las heridas por arma de fuego tienen una mayor tendencia de lesión de vísceras abdominales. La mortalidad por apuñalamientos abdominales es relativamente baja (1-2%). A menos que el cuchillo penetre un vaso sanguíneo u órgano importante, tal como el hígado o bazo, el paciente puede inicialmente no parecer estar en shock en la escena. Sin embargo, algunos de estos pacientes pueden desarrollar una peritonitis que amenace la vida en las siguientes horas. Estas heridas deben ser evaluadas con cuidado en el hospital. Usted debe recordar que el trayecto del objeto penetrante puede no ser muy aparente tomando en cuenta la localización de la herida. Una puñalada en el tórax puede penetrar el abdomen y viceversa. El trayecto de una bala puede cruzar por numerosas estructuras en diferentes partes del cuerpo. En la fase prehospitalaria, su preocupación debe ser el sangrado intraabdominal y el shock hemorrágico.

EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN HISTORIAL Y MECANISMOS Usted puede obtener mucha información importante de la escena simplemente observando las circunstancias que rodean a la lesión del paciente. Una valoración exacta pero rápida de los hechos que rodean a la víctima usualmente le dará pistas acerca de la posibilidad de trauma

Trauma Abdominal

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abdominal. ¿Las circunstancias en la escena sugieren que la víctima ha caído de una altura considerable o ha sido golpeado por un vehículo en movimiento?. ¿Ha ocurrido una explosión que pudiera impulsar a la víctima contra objetos inmóviles o trasmitir la presión de la explosión a los órganos dentro del cuerpo?. ¿El pasajero de un vehículo impactado tenía la cinta del hombro del cinturón de seguridad bajo el brazo en lugar de estar sobre el hombro?. Cualquiera de estos mecanismos de accidente puede conducir a un trauma abdominal penetrante o contuso. Si el paciente estuvo involucrado en un choque vehicular, mientras realiza la valoración de la escena, rápidamente observe el daño al vehículo, como la intrusión hacia el compartimiento de pasajeros, ventanas rotas, volante deformado, etc. Si el paciente requiere ser extraído, observe la ubicación de los cinturones de seguridad; aunque ciertamente pueden salvar vidas, aquellos que se usan incorrectamente pueden causar lesiones contusas abdominales. La persona que ha sido baleada o apuñalada puede ser capaz de proporcionar información sobre el tamaño del instrumento o la trayectoria de la bala. En las heridas por arma de fuego, es importante conocer el calibre, la distancia desde el origen y el número de disparos. Con frecuencia un transeúnte puede proveer dicha información. Cuando arribe al hospital, asegúrese de reportar cualquier mecanismo que pueda sugerir una lesión abdominal. Sin embargo, mientras se encuentre en la escena, es importante no perder una gran cantidad de tiempo intentando obtener un historial. La causa principal de mortalidad prevenible en el trauma abdominal es el retraso en el diagnóstico y tratamiento. EXPLORACIÓN Al igual como se trata otras condiciones de origen traumático, al paciente se le deberá realizar una Evaluación Primaria de BTLS. La esencia de la exploración abdominal prehospitalaria en la evaluación primaria es la rápida inspección visual y la palpación. Busque la presencia de heridas (DCAP), evisceración y distensión. Observe si hay sensibilidad al tacto o rigidez. El tórax se encuentra dividido de la cavidad abdominal solo por una delgada capa muscular (el diafragma), de tal manera que es común encontrar lesión en ambas. La distensión del abdomen debe ser interpretada como un signo de hemorragia severa, al igual que la sensibilidad o rigidez sobre la pared abdominal. Usualmente los signos de lesión intraabdominal no aparecen de manera temprana. Si en la fase prehospitalaria encuentra signos de lesión intraabdominal, generalmente habrá lesiones importantes; el shock puede ser inminente (ver capítulo 8). La sensibilidad al tacto o dolor, así como la distensión abdominal constituyen una indicación de transporte inmediato al hospital. Poco se gana y mucho tiempo crítico se pierde realizando la auscultación o la percusión en el campo. Si debe retirar la ropa para visualizar la lesión, trate de preservar cualquier evidencia legal potencial, cortando alrededor (en lugar de a través) de áreas con signos de posible penetración.

Capítulo Quince

238

ESTABILIZACIÓN Las intervenciones deben seguir el protocolo descrito en el capítulo 2. Deben proceder en el mismo orden como ocurrió la evaluación: vía aérea (A), respiración (B) y circulación (C). En los pacientes en estado crítico, la evaluación y el tratamiento deben ocurrir simultáneamente en el orden anterior. Esto significa que aunque una víctima solo tiene una lesión abdominal, el oxígeno suplemental por mascarilla o tubo endotraqueal debe administrarse a través de una vía aérea abierta. La respiración debe verificarse que sea adecuada o tratar al paciente para asegurar una ventilación adecuada. Entonces, y solo entonces, deben considerarse las consecuencias de cualquier lesión abdominal como parte de la evaluación de la circulación. Inicie dos accesos intravenosos de calibre grueso (I.V.) con una infusión de Ringer lactado o solución salina normal para mantener permeable la vena. Debe hacer esto en camino al hospital a menos que pueda efectuarse en la escena sin retrasar el transporte (durante la extracción o el arribo de una ambulancia). El paciente debe alistarse para su transporte rápido. Si la presión arterial sistólica del paciente cae por debajo de 90 mm y tiene signos inminentes de shock, entonces las soluciones deben administrarse a una velocidad que mantenga la presión sanguínea a 90-100 mm de mercurio (ver capítulo 8). Si el sistema en el que practica el rescatador se permite el uso del pantalón neumático

Figura 15-4 Protrusión de Intestinos.

Trauma Abdominal

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antishock, éste puede colocarse al paciente pero inflarse solo después de consultar con la dirección médica (ver capítulo 8). Al igual que con las líneas intravenosas, mientras más crítico se encuentre el paciente, será más importante aplicar el pantalón antishock en ruta al hospital. Cubra de manera gentil con gasa humedecida en solución salina o agua, cualquier órgano o víscera que protruya por una herida (ver Figura 15-4); si se permite que se sequen los intestinos, pueden dañarse irreversiblemente. Nunca empuje hacia adentro del abdomen cualquier contenido que protruya por la herida. De manera similar, si un objeto extraño (p.e. cuchillo, fragmento de vidrio) se encuentra empalado en el abdomen, no intente removerlo o manipularlo. Estabilice cuidadosamente el objeto en su lugar sin moverlo.

RESUMEN El manejo prehospitalario efectivo del paciente con trauma abdominal implica: 1. Valoración de la escena en busca de mecanismos o antecedentes de importancia obtenidos del paciente y/o testigo 2. Evaluación rápida del paciente 3. Transporte rápido al hospital apropiado 4. Líneas intravenosas y otras intervenciones según se requieran (generalmente realizadas en ruta) Los enemigos del paciente con trauma abdominal son el sangrado y el tiempo. Si puede minimizar los retrasos en la escena, ayudará a maximizar la oportunidad de que el paciente sobreviva.

BIBLIOGRAFÍA 1. Aprahamian, C., B. M. Thompson, J. B. Towne y otros. “The Effect of a Paramedic System on Mortality of Major Open Intra-abdominal Vascular Trauma”. Journal of Trauma, Vol. 23 (1983), pp. 687-690. 2. Martin, R. R., W. H. Bickell, P. E. Pepe y otros. “Prospective Evaluation of Preoperative Fluid Resuscitation in Hypotensive Patients with Penetrating Truncal Injury: A Preliminary Report”. Journal of Trauma, Vol. 33 (1992), pp. 354-362. 3. Mattox, K. L., W. H. Bickell, P. E. Pepe y otros. “Prospective MAST Study in 911 Patients”. Journal of Trauma, Vol. 29 (1989), pp. 1104-1112. 4. Pons, P. T., B. Honigman, C. E. Moore y otros. “Prehospital Advanced Trauma Life Support for Critical Penetrating Wounds to the Thorax and Abdomen”. Journal of Trauma, Vol. 25 (1985), pp. 828-832.

16 Capítulo

Quemaduras Richard C. Treat, M.D., F.A.C.S.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Identificar la anatomía básica de la piel, incluyendo las capas epidérmica y dérmica así como las estructuras que se encuentran en ellas. 2. Enlistar las funciones básicas de la piel. 3. Identificar los tres grados de severidad de las quemaduras. 4. Identificar las complicaciones y describir el manejo de: a. Quemaduras Térmicas b. Quemaduras Químicas c. Quemaduras Eléctricas 5. Enlistar las situaciones y los signos físicos que pueden indicar una lesión de la vía aérea superior. 6. Enlistar los signos de la lesión por inhalación. 7. Enlistar los signos y síntomas del envenenamiento por monóxido de carbono y explicar por qué el monóxido de carbono produce hipoxia. 8. Describir el tratamiento del envenenamiento por monóxido de carbono. 9. Estimar la profundidad de la quemadura con base en la apariencia de la piel. 10. Estimar la extensión de la quemadura usando la “Regla de los Nueves”. 11. Identificar cuáles pacientes pueden requerir el traslado a un centro para la atención de quemados.

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Quemaduras

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Existen cerca de 2 millones de lesiones por quemadura al año en los Estados Unidos con más de 12,000 muertes como resultado de las mismas. Muchos de los que sobreviven a sus quemaduras están severamente discapacitados y/o desfigurados. Es muy importante seguir los principios básicos que aquí se enseñan para disminuir la muerte, discapacidad y desfiguración producidas por las quemaduras. El rescate y tratamiento de los pacientes quemados puede ser su trabajo más peligroso; el seguir las reglas de seguridad en la escena es extremadamente importante. Múltiples agentes pueden causar lesiones por quemadura (ver Tabla 16-1), pero en general, el daño patológico a la piel es similar. Las diferencias entre los tipos de quemadura se discutirán en secciones posteriores. A. FLAMA B. ELÉCTRICA C. QUÍMICA D. VAPOR E. RADIACIÓN F. ESCALDADURA Tabla 16-1 Tipos de Lesiones por Quemaduras.

ANATOMÍA Y PATOLOGÍA El órgano más grande del cuerpo, la piel, se compone de dos capas. La capa externa que nosotros podemos ver en la superficie se llama epidermis. Sirve como barrera entre el ambiente y nuestro cuerpo. Debajo de la delgada epidermis está una capa más gruesa de tejido conectivo colaginoso llamada dermis. Esta capa contiene los importantes nervios sensoriales y también las estructuras de soporte tales como los folículos del pelo, glándulas sudoríferas y glándulas sebáceas (ver Figura 16-1). La piel tiene muchas funciones importantes entre las que se incluye el actuar como una barrera mecánica entre el cuerpo y el mundo exterior constituyendo una barrera de protección para mantener a los líquidos en el interior y prevenir que las bacterias y otros microorganismos entren al cuerpo. La piel también es un órgano sensorial vital que envía al encéfalo datos generales y específicos acerca del medio ambiente y desempeña un papel principal en la regulación de la temperatura. El daño por quemadura a la piel ocurre cuando el calor o químicos cáusticos entran en contacto con la piel y dañan sus componentes químicos y celulares. Además en una lesión de tejidos, existe una respuesta inflamatoria del cuerpo al daño en la piel. Las quemaduras están clasificadas como de primero, segundo o tercer grado, con base en la profundidad del daño tisular y la respuesta de la piel. Las quemaduras de primer grado solo ocasionan un daño menor a los tejidos de la capa epidérmica externa, pero causan una respuesta inflamatoria intensa y dolorosa. Aunque normalmente no se requiere de tratamiento médico, se pueden prescribir varios medicamentos que aceleran significativamente la recuperación y reducen la dolorosa respuesta inflamatoria. Las quemaduras de segundo grado atraviesan la epidermis y causan daño a una profundidad variable de la dermis. Estas lesiones sanarán (normalmente sin cicatriz)

Capítulo Dieciséis

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Figura 16-1 La piel. porque la capa de células que yacen en el nivel profundo de la epidermis (la cual también cubren a los folículos profundos) se multiplicará y ocasionará el crecimiento de nueva piel para la curación. Cremas antibióticas o varios tipos de vendajes especializados se usan de una manera estándar para tratar estas quemaduras, y por lo tanto, todo paciente con estas lesiones debe recibir una evaluación médica y un cuidado adecuado. Las quemaduras por llamaradas provocan por lo general quemaduras de primero o segundo grado. Una quemadura por llamarada ocurre cuando hay algún tipo de explosión, pero sin producirse fuego. La onda única de calor que se produce en estas explosiones ocasiona un contacto muy corto entre el paciente y el calor por lo que únicamente se producen quemaduras superficiales. Solo las áreas directamente expuestas a la verdadera onda de calor serán lesionadas. En situaciones de riesgo de una posible llamarada por explosión, Usted debe SIEMPRE utilizar ropa de protección. Otras lesiones pueden ocurrir (fracturas, lesiones internas, lesiones contusas en tórax, etc.) como resultado de una explosión. Las quemaduras de tercer grado causan daño a todas las capas de la epidermis y la dermis. No quedan capas de células de la piel, por lo que su curación es imposible excepto en quemaduras pequeñas de tercer grado que normalmente cicatrizan desde los lados. Todas las quemaduras de tercer grado dejan cicatriz. Las quemaduras profundas de tercer grado normalmente ocasionan que las proteínas en la piel se desnaturalicen y se endurezcan, dejando una cubierta firme, de aspecto como el cuero, que se conoce como escara. Las

Quemaduras

243 1ER. GRADO

CAUSA COLOR DE LA PIEL

SUPERFICIE DE LA PIEL SENSIBILIDAD CURACION

Sólo llamarada menor

2DO. GRADO Líquidos calientes, llamarada o flama

TERCER GRADO Químicas, eléctricas, flama, metales calientes

Roja moteada o jaspeada

Blanca aperlada y/o carbonización translúcida de apariencia como pergamino

Seca sin ampollas

Ampollas con secreción

Seca con vasos sanguíneos trombosados

Dolorosa

3-6 días

2-4 semanas dependiendo de la profundidad

Roja

Anestésica

Requiere injerto de piel

Tabla 16-2 Características de las quemaduras por su profundidad.

Figura 16-2 Clasificación de las quemaduras.

Capítulo Dieciséis

244

características de estas quemaduras están enlistadas en la Tabla 16-2 y los niveles de profundidad se muestran en la Figura 16-2. La respuesta inflamatoria a la lesión por quemadura ocasiona un daño progresivo al tejido por un día o dos después de la quemadura; esto bien puede ocasionar un incremento en la profundidad de la quemadura. Cualquier condición que reduzca la circulación a este tejido dañado o cause por si misma un mayor daño al tejido nos llevará a una progresión de la quemadura con un incremento en la profundidad de la misma. A causa del proceso de progresión de la quemadura, no resulta esencial determinar exactamente la profundidad de la quemadura en el campo. Usted debe sin embargo, ser capaz de discernir claramente entre quemaduras superficiales y profundas. Las quemaduras de primero y segundo grado se conocen comúnmente como quemaduras de espesor parcial puesto que aún quedan algunas capas de células de la piel que pueden multiplicarse para la recuperación. Las quemaduras de tercer grado son conocidas como quemaduras de espesor total ya que todas las capas de la piel han sido destruidas y no quedan células de la piel para la recuperación. La magnitud de la lesión por quemadura depende de la extensión y la profundidad. El cuidado inicial está dirigido específicamente a limitar la progresión de cualquiera de estos dos factores.

CUIDADO INICIAL EN EL CAMPO SEGURIDAD DE LA ESCENA El retiro de la fuente de la quemadura es el primer paso, y el concepto más importante durante éste proceso es mantener la seguridad. Esto involucra tanto la seguridad del paciente como el mantenimiento de su propia seguridad. Hay peligros específicos y significativos en la remoción de la fuente de quemadura en todos los tipos de lesiones por quemadura. En la progresión de un incendio en un edificio, hay un punto en el cual ocurre un fenómeno llamado “conversión de la llamarada” (del inglés “flash-over”). El “flash-over” es la explosión súbita en flama de todo lo que se encuentre en una habitación cuando la temperatura se incrementa de manera instantánea a más de mil seiscientos cuarenta y nueve grados centígrados (3,000 grados Fahrenheit). No existe advertencia antes de que esto pase; luego entonces, el retiro de víctimas de edificios en llamas toma prioridad sobre cualquier otro tratamiento. Los agentes químicos no siempre son fáciles de detectar, ya sea sobre los pacientes o sobre otros objetos en el ambiente. Han ocurrido quemaduras químicas severas a los rescatadores por la incapacidad de identificar las fuentes de productos químicos tóxicos y cáusticos. Se recomienda un entrenamiento especial en el manejo de materiales peligrosos para todos los rescatadores. La electricidad y el manejo de cables de alta tensión son extremadamente peligrosos. Se requiere de entrenamiento y conocimiento especializado para tratar adecuadamente con éstas situaciones, y Usted no debe intentar retirar los cables a menos que esté específicamente entrenado para ello. Aún los objetos que comúnmente se creé que son seguros, tales como palos de madera, cuerdas de “manila”

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y guantes de bombero, pueden no protegerlo y ocasionar una electrocución. Si es posible, la fuente de la electricidad debe ser interrumpida antes de realizar cualquier intento de rescate. CUIDADO DEL PACIENTE En realidad la gente no muere rápidamente a causa de lesiones por quemaduras. Aún cuando la quemadura sea fácilmente visible y ocasione una intensa impresión en la escena, el cuidado dirigido de la quemadura tiene una baja prioridad. Usted debe manejar rutinariamente a pacientes quemados como pacientes de trauma y realizar una evaluación primaria inmediatamente después de arribar a un área segura de clasificación de pacientes. La evaluación primaria debe seguir el formato estándar descrito en el capítulo 2. Una vez que Usted determina que el paciente está estable y no existen situaciones de “cargar y llevar”, puede dirigir su atención hacia la quemadura. Debe tratar de limitar específicamente la progresión de la lesión de la quemadura tanto como sea posible. Un enfriamiento rápido de manera temprana durante el desarrollo de una quemadura superficial puede ayudar a limitar su progresión. Inmediatamente después de retirar al paciente de la fuente de la quemadura, la piel aún se encuentra caliente y el calor continúa radiando desde el paciente y en algún grado hacia las capas profundas de los tejidos. Esto causará un incremento en la profundidad de la quemadura y aumentará la gravedad de la lesión. El enfriamiento detiene este proceso, y si se hace adecuadamente, es benéfico. El enfriamiento deberá realizarse con cualquier fuente de agua, pero sólo por un máximo de un minuto ya que la quemadura tiene sólo un espesor de 1 a 2 mm. El enfriar por períodos de tiempo más largos en realidad afecta más a los pacientes pues inducirá hipotermia y consecuentemente a un estado de shock. Después de un breve período de enfriamiento, maneje la quemadura con el uso de sábanas y cobijas secas y limpias para mantener al paciente tibio y evitar la hipotermia (no es necesario tener sábanas estériles). El paciente debe ser cubierto aún si el clima no es frío pues la piel dañada pierde la capacidad de regular la temperatura. Los pacientes nunca deben ser transportados con sábanas húmedas, toallas húmedas, o ropa húmeda, y el hielo está absolutamente contraindicado. El hielo empeorará la lesión ya que causa vasoconstricción y por lo tanto reduce el flujo sanguíneo al tejido ya dañado. Es mejor no enfriar la quemadura por ningún medio que enfriarla inadecuadamente y provocar hipotermia o un daño adicional al tejido. El manejo inicial de las lesiones por quemaduras químicas y eléctricas será descrito en las secciones de dichas lesiones. En su evaluación del paciente quemado, observe y registre el tipo de mecanismo de quemadura y las circunstancias particulares tales como atrapamiento, explosiones, mecanismos de otras posibles lesiones, exposición al humo, detalles eléctricos/químicos, y demás. También debe documentarse por escrito un adecuado historial médico previo del paciente. Realice una evaluación secundaria estándar en pacientes estables. Esta evaluación debe incluir específicamente una valoración de la quemadura con estimación de la profundidad con base en la apariencia y un cálculo aproximado del tamaño de la quemadura. Estos hallazgos son importantes para determinar el nivel de atención médica que podría ser apropiado para la víctima de la quemadura. El tamaño de la quemadura se estima mejor utilizando la regla de los nueves (ver Figura 16-3). El cuerpo está dividido en áreas que tienen asignadas ya sea un 9%

Capítulo Dieciséis

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Figura 16-3 “La regla de los nueves”.

Figura 16-4 Regiones en las cuales las quemaduras son más graves. Las quemaduras de segundo o tercer grado en estas áreas (porciones sombreadas) deben ser tratadas en el hospital.

Quemaduras

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o un 18% del total de la superficie corporal total, y comparando a grandes rasgos éstas áreas quemadas con la proporción asignada, se puede estimar el tamaño aproximado. Existen algunas diferencias en la proporción del tamaño del cuerpo de los niños. Para quemaduras pequeñas o irregulares, el tamaño puede ser estimado utilizando la superficie de la mano del paciente como si fuera el 1% de la superficie total del cuerpo. Aún las quemaduras pequeñas se consideran de gravedad si involucran ciertas partes del cuerpo (ver Figura 16-4). A continuación retire la ropa suelta y la joyería del paciente. Corte alrededor de la ropa quemada que esté adherida. La inserción de líneas I.V. rara vez se necesita en el campo durante la atención inicial, a menos que el retraso en la transportación sea inevitable. Toma horas para desarrollarse el shock por quemadura; por lo tanto, la única razón para iniciar terapia I.V. es si otros factores indican la necesidad de administrar volumen de líquidos o medicamentos. El intentar comenzar una terapia I.V. en el campo en pacientes con quemaduras graves es normalmente difícil y retrasa el transporte inicial y el arribo al hospital. Los medicamentos también son ocasionalmente necesarios para la propia quemadura. Los medicamentos para el dolor, si es que se usan, deben emplearse con precaución extrema pues el estado de las lesiones asociadas no es claro, y por lo tanto la administración de medicamentos puede ser peligrosa. Es apropiado que casi todas las lesiones por quemaduras sean revisadas por un médico. Esto es importante ya que ahora tenemos formas especializadas de terapia que ofrecen ventajas específicas para el tratamiento de quemaduras de primero, segundo y tercer grado. Todos hemos visto quemaduras de segundo grado que se infectan y evolucionan a quemaduras de tercer grado debido a una pobre atención. Entre más rápido se inicie la terapia especializada para las quemaduras, más rápidos y satisfactorios serán los resultados. La Tabla 16-3 muestra las condiciones que se benefician con la atención en un centro para quemaduras. 1. QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER GRADO, 10% DE SUPERFICIE CORPORAL SI EDAD <10 O >50 2. QUEMADURAS DE SEGUNDO Y TERCER GRADO, 20% DE SUPERFICIE CORPORAL, CUALQUIER EDAD 3. QUEMADURAS DE CARA, MANOS, PIES, GENITALES, PERINÉ, ARTICULACIONES MAYORES 4. QUEMADURAS DE TERCER GRADO, 5% DE SUPERFICIE CORPORAL 5. TIPOS ESPECIALIZADOS DE QUEMADURAS a. ELÉCTRICAS, INCLUYENDO POR RAYOS b. QUÍMICAS c. LESION POR INHALACIÓN d. LESION CIRCUNFERENCIAL DE TÓRAX O EXTREMIDADES 6. PRESENCIA DE ALTERACIONES MÉDICAS SIGNIFICATIVAS PREEXISTENTES 7. PRESENCIA DE OTRAS LESIONES SIGNIFICATIVAS

Tabla 16-3 Quemaduras que se Benefician del Tratamiento en un Centro para Quemaduras. Fuente: Asociación Americana de Quemaduras

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PROBLEMAS ESPECIALES EN EL MANEJO DE QUEMADURAS LESIONES POR INHALACIÓN Las lesiones por inhalación están presentes en más de la mitad de las 12,000 muertes anuales relacionadas con quemaduras y están clasificadas como envenenamientos por monóxido de carbono, lesiones por inhalación de calor o lesiones por inhalación de humo. Con mayor frecuencia, las lesiones por inhalación ocurren cuando un paciente es lesionado en un espacio confinado o está atrapado; sin embargo, aún las víctimas de incendios en espacios abiertos pueden tener lesiones por inhalación. Las explosiones con llamaradas (no incendios) prácticamente nunca causan lesiones por inhalación. El envenenamiento por monóxido de carbono y la asfixia son con mucho las causas más comunes de muerte temprana asociada con lesiones por quemaduras. El monóxido de carbono es simplemente un producto de la combustión y es uno de los numerosos productos químicos presentes en el humo. Está presente en altas concentraciones en el humo del escape de los vehículos y en humos de algunos tipos de calentadores caseros. Ya que no tiene color, olor o sabor, su presencia es virtualmente imposible de detectar. El monóxido de carbono se une a la hemoglobina (257 veces más fuerte que el oxígeno), ocasionando que la hemoglobina sea incapaz de transportar oxígeno. Los pacientes rápidamente se vuelven hipóxicos aún en presencia de muy pequeñas concentraciones de monóxido de carbono y la alteración de su estado de consciencia es el signo más predominante de la hipoxia (ver Tabla 16-4). Un color rojocereza en la piel o la cianosis virtualmente nunca está presente como resultado del envenenamiento por monóxido de carbono, y por lo tanto, no puede ser utilizado en la evaluación de los pacientes para sospechar de un envenenamiento por monóxido de carbono. La muerte ocurre NIVEL DE CARBOXIHEMOGLOBINA (%)

SÍNTOMAS

DOLOR DE CABEZA ES COMÚN, DE NATURALEZA PALPITANTE; DIFICULTAD RESPIRATORIA CON EL EJERCICIO

DOLOR DE CABEZA PRESENTE; ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) CON PERTURBACIÓN DEL JUICIO; IRRITABILIDAD; MAREO; VISIÓN DISMINUÍDA

40-50

MARCADA ALTERACIÓN DEL SNC CON CONFUSIÓN, COLAPSO, TAMBIÉN DESMAYO CON EL EJERCICIO

60-70

CONVULSIONES; INCONSCIENCIA; APNEA CON EXPOSICIÓN PROLONGADA

RÁPIDAMENTE MORTAL

Tabla 16-4 Síntomas Asociados con el Aumento de Niveles de Fijación de Carboxihemoglobina.

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normalmente a causa de isquemia miocárdica e infarto al miocardio debido a la isquemia cardiaca progresiva. Trate a los pacientes con sospecha de envenenamiento por monóxido de carbono con altos flujos de oxígeno a través de una mascarilla. Si dicho paciente ha perdido el estado de consciencia, comience el soporte vital avanzado con intubación y ventilación utilizando oxígeno al 100%. Si un paciente simplemente es retirado de la fuente de monóxido de carbono y se le permite respirar aire fresco, toma alrededor de 7 horas para reducir el complejo hemoglobina-monóxido de carbono a un nivel seguro. Haciendo que un paciente respire oxígeno al 100% se disminuye este tiempo a alrededor de 90-120 minutos, y el uso de oxígeno hiperbárico (oxígeno a 100% y a 2.5 atmósferas) disminuirá este tiempo a alrededor de 30 minutos (ver Figura 16-5).

Figura 16-5 Curva de descenso para la desaparición de carboxihemoglobina desde un nivel letal de 50% a un nivel aceptable en aire de 20%, 1 atm. O2 (oxígeno al 100%) y 2.5 atm. O2 (oxígeno hiperbárico – 100% a 2.5 atmósferas). Las lesiones por inhalación de calor dañan selectivamente las vías aéreas superiores, ya que el respirar flamas y gases calientes no produce el transporte del calor en dirección descendente hacia el tejido pulmonar. El vapor de agua en el aire dentro del árbol traqueobronquial absorbe de manera efectiva este calor. La inhalación de vapor es una excepción a esta regla (ya que en realidad es vapor de agua ya supercalentado). Como resultado de la lesión por calor, ocurre inflamación del tejido tal como el que se produce en las quemaduras superficiales. Las cuerdas vocales no se inflaman pues son bandas fibrosas densas de tejido conectivo. Es en la mucosa laxa en el área supraglótica (la hipofaringe) donde ocurre la inflamación, y ésta puede progresar fácilmente a una obstrucción completa de la vía aérea y la muerte (ver Figura 16-6). La inflamación en la vía aérea, como en la inflamación por quemadura en la superficie, normalmente no ocurre sino hasta después de que los líquidos I.V. se han estado administrando por algún tiempo, y por lo tanto, el compromiso de lesión por calor de la vía aérea es poco común en la atención prehospitalaria de quemaduras. Durante el transporte

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secundario a un centro de quemaduras, sin embargo, la inflamación de la vía aérea puede volverse significativa y causar obstrucción conforme los líquidos I.V. son administrados. La Figura 16-7 muestra los signos que lo deben alertar del peligro de que su paciente tenga quemaduras en las vías aéreas superiores. Los labios inflamados indican la presencia de gases calientes y lesión por quemadura en la entrada de la vía aérea, y la ronquera (indicando una alteración del flujo de aire a través del área de la laringe) es una advertencia de una inflamación temprana de la vía aérea. El estridor (respiración con ruidos agudos, tos como ladrido de foca) indica una inflamación severa de la vía aérea con una obstrucción mayor del 85% y representa una emergencia inmediata.

Figura 16-6 La inhalación de calor puede ocasionar la obstrucción completa de la vía aérea por inflamación o edema de la hipofaringe. Lado izquierdo: anatomía normal; lado derecho: edema proximal a las cuerdas. El único tratamiento adecuado es la estabilización de la vía aérea, de preferencia por medio de intubación nasotraqueal. Este procedimiento puede ser mucho más difícil de realizar en este caso comparado con otras circunstancias de rutina a causa de las alteraciones anatómicas significativas ocasionadas por la inflamación. Adicionalmente, a causa de la irritación del tejido dañado inflamado, puede ocurrir un laringoespasmo letal cuando el tubo endotraqueal toque el área de la laringe. Por lo tanto, éste procedimiento se realiza mejor en la sala de urgencias de un hospital y debe efectuarse en el campo sólo cuando sea absolutamente necesario y bajo comunicación y órdenes de la dirección médica. Las lesiones por inhalación de humo (ver Figura 16-8) son el resultado de químicos tóxicos inhalados que causan daño estructural a las células pulmonares. El humo puede contener cientos de químicos tóxicos que dañan las delicadas células alveolares. El humo de productos plásticos y sintéticos es el que causa más daño. El daño por inhalación de humo normalmente toma días para desarrollarse y casi nunca es un problema en el manejo inicial en el campo.

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Figura 16-7 Signos de peligro en las quemaduras de la v铆a a茅rea superior.

Figura 16-8 Pacientes en quienes debe sospecharse una lesi贸n por inhalaci贸n de humo.

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QUEMADURAS QUÍMICAS Existen prácticamente miles de diferentes tipos de agentes químicos que pueden causar lesiones por quemadura. Los químicos no sólo pueden dañar la piel, sino que también pueden ser absorbidos dentro del cuerpo y causar una falla orgánica interna (y especialmente dañar al hígado y al riñón). Formas volátiles de químicos pueden ser inhaladas y causar daño al tejido pulmonar con una subsecuente falla respiratoria severa que pone en riesgo la vida. Las lesiones por químicos frecuentemente son engañosas ya que los cambios iniciales en la piel pueden ser mínimos, aún cuando este presente una lesión severa. Esto puede causar un problema secundario en el cual dichas quemaduras pueden no ser obvias pero Usted puede adquirir esos químicos en su propia piel a menos que tome las precauciones adecuadas. Los factores de daño al tejido incluyen la concentración química, cantidad, forma y duración del contacto con la piel, así como el mecanismo de acción. El proceso patológico que causa el daño tisular continúa hasta que el químico se consume en el proceso de daño o hasta que es retirado. Los intentos de inactivación con agentes químicos neutralizantes específicos son peligrosos pues estos agentes generan otras reacciones químicas que pueden empeorar la lesión. Por lo tanto, Usted debe dirigir su tratamiento a la remoción de los químicos siguiendo estos cuatro pasos: 1. Utilizar guantes de protección, protección para ojos, y demás. 2. Retirar toda la ropa que tenga químicos sobre ella. 3. Lavar la mayor parte de los químicos irrigando copiosamente con cualquier fuente disponible de agua u otro irrigante. 4. Retirar cualquier agente retenido que esté adherido a la piel con cualquier medio físico apropiado, como por ejemplo un barrido o una sacudida. Después de esto se debe irrigar. En todas las lesiones, aún en las más triviales, continúe lavando por 15 minutos a menos que una situación crítica o inestable requiera un transporte inmediato (ver Figura 16-9a). La irrigación de químicos cáusticos en el ojo es excepcionalmente importante ya que puede ocurrir un daño irreversible en un período de tiempo muy corto (menor que el tiempo de transporte para llegar al hospital). La irrigación de ojos lesionados puede ser difícil a causa del dolor asociado con la apertura del ojo. Sin embargo, Usted debe comenzar la irrigación para evitar un daño severo y permanente a las córneas (ver Figura 16-9b). Revise si hay lentes de contacto, y si es así, retírelos al principio de la irrigación. Sí hay químicos secos sobre la piel, deben ser barridos totalmente antes de realizar una irrigación copiosa. QUEMADURAS ELÉCTRICAS En casos de quemaduras eléctricas, el daño es causado por la electricidad que entra al cuerpo y viaja a través de los tejidos. Las extremidades tienen normalmente un daño tisular más significativo ya que su tamaño pequeño ocasiona una mayor densidad de corriente local. Los factores que determinan la severidad de una lesión eléctrica incluyen:

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Figura 16-9a Quemaduras quĂmicas de la piel.

Figura 16-9b Quemaduras quĂmicas de los ojos.

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1. El tipo y cantidad de corriente 2. El camino que siguió la corriente 3. La duración del contacto con la corriente La lesión más grave que ocurre debida a un contacto eléctrico es la disrritmia cardiaca inmediata. Cualquier paciente involucrado en una lesión por corriente eléctrica, sin importar que tan estable se vea, debe recibir una evaluación inmediata y cuidadosa de su estado cardiaco y un monitoreo continuo de la actividad cardiaca. Las disrritmias más comunes que ponen en riesgo la vida son las contracciones ventriculares prematuras, la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular. Debe realizarse un manejo agresivo de soporte vital avanzado de estas disrritmias ya que estos pacientes generalmente tienen corazones normales y sanos, y por lo tanto las probabilidades de resucitación son excelentes. Para un paciente con fibrilación ventricular, y que se disponga sólo de soporte vital básico, comience la resucitación cardiopulmonar (RCP) y transporte inmediatamente a un centro hospitalario. La mayoría de estas víctimas no tienen una enfermedad cardiovascular preexistente, y su tejido muscular cardiaco normalmente no está dañado como resultado de la electricidad. Aún bajo circunstancias de RCP prolongado, con frecuencia es posible la resucitación. Una vez que estos esfuerzos en el manejo del estado cardiaco se completan, proporcione el cuidado de campo que se describió previamente para las quemaduras térmicas. Además, las lesiones eléctricas incluyen quemaduras en la piel en los sitios de entrada y salida, a causa de las altas temperaturas generadas por el arco eléctrico (2,500 grados centígrados) en la superficie de la piel. También pueden presentarse quemaduras por flama en la superficie como resultado de la ignición de la ropa del paciente. Pueden estar presentes fracturas y/o luxaciones debido a las violentas contracciones musculares que las lesiones eléctricas producen. Las lesiones internas normalmente involucran daño muscular, daño nervioso y posible coagulación sanguínea debido al paso de la corriente eléctrica. El daño a los órganos dentro del tórax o el abdomen es extremadamente raro. En la escena de una lesión eléctrica su primera prioridad para determinar la seguridad de la escena, es saber si el paciente está aún en contacto con la corriente eléctrica. Si es así, Usted debe retirar al paciente de dicho contacto sin convertirse Usted mismo en una víctima (ver Figura 16-10). El manejo de cables eléctricos de alto voltaje es extremadamente peligroso. Se requiere de un entrenamiento y equipo especial para tratar con cables caídos; nunca intente retirar cables con equipo improvisado. Las ramas de árboles, piezas de madera y aún la ropa de algodón pueden conducir electricidad de alto voltaje. Aún los guantes de bombero y las botas no protegen a uno en esta situación. Si es posible, deje el manejo de los cables caídos a los empleados de la compañía de luz, o desarrolle un programa de entrenamiento especial con su compañía local de luz para aprender cómo usar el equipo especial necesario para manejar las líneas de alto voltaje. Inicialmente, es imposible saber la extensión total del daño en quemaduras eléctricas; pero todos los pacientes con quemaduras eléctricas deben ser transportados para una evaluación hospitalaria. Debido al potencial desarrollo de una disrritmia, en los pacientes con quemaduras eléctricas debe iniciarse un acceso intravenoso de rutina en la ambulancia.

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Figura 16-10 Retiro de cables eléctricos de alto voltaje. No intente retirar los cables con el equipo de seguridad (o con palos) a menos que esté especialmente entrenado. Interrumpa la electricidad en el sitio de la fuente o llame a la compañía de luz para que retire los cables.

TRANSPORTE SECUNDARIO Las quemaduras mayores no ocurren normalmente en lugares donde es posible el transporte inmediato a uno de los centros de atención para quemados. Como resultado, comúnmente es necesario el transporte de un hospital primario a un centro de atención de quemaduras. Después de la estabilización inicial (la cual debe requerir entre una y tres horas), el transporte inmediato a un centro de atención a quemados es lo mejor para el paciente. Durante este transporte, es importante ser capaz de continuar la resucitación. Antes de realizar el transporte secundario, el médico que transfiere debe haber completado lo siguiente: 1. Estabilización de las funciones respiratoria y hemodinámica. Esto puede necesitar intubación y de rutina la colocación de dos accesos intravenosos mediante catéteres gruesos para la administración de líquidos.

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2. Evaluación y manejo de las lesiones asociadas. 3. Revisión de los datos apropiados del laboratorio (específicamente el análisis de gases sanguíneos). 4. Colocación de una sonda nasogástrica en todas las quemaduras que cubren más del 20% de la superficie corporal. 5. Evaluación de la circulación periférica y un manejo apropiado de las heridas. 6. Los arreglos y trámites adecuados con el hospital y médico que recibirán al paciente. Usted debe discutir específicamente el transporte ya sea con el médico que refiere o con el que recibe para determinar qué funciones especiales pueden necesitar monitoreo y para determinar la cantidad apropiada de líquidos administrados, ya que las quemaduras requieren con frecuencia cantidades horarias extremadamente grandes de líquidos I.V. para un apropiado apoyo cardiovascular. Es importante para Usted mantener registros cuidadosos indicando la condición del paciente y su tratamiento durante el transporte. Usted debe también hacer un reporte detallado para el hospital que recibe.

PUNTOS IMPORTANTES PARA RECORDAR 1. Mantenga una seguridad adecuada cuando retire pacientes de la fuente de una lesión por quemadura. 2. Trate a los pacientes de quemaduras como pacientes de trauma: evaluación primaria, intervenciones críticas y decisión de transporte, evaluación secundaria, además de cuidados críticos y reevaluación. 3. Enfríe adecuadamente la superficie de una lesión térmica si ha pasado poco tiempo después de la quemadura. 4. Casi todos los pacientes con algún tipo de quemadura presentan cierto grado de lesión por inhalación. 5. Las lesiones químicas, en general, requieren una irrigación copiosa y prolongada. 6. Revise inmediatamente el estado cardiaco de las víctimas de una lesión eléctrica. 7. Planeé todos los transportes secundarios a centros de atención para quemados y continúe de manera efectiva la resucitación durante dichos transportes.

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RESUMEN Las lesiones por quemaduras son potencialmente mortales tanto para Usted como para su paciente. Usted nunca debe olvidar las reglas de seguridad en la escena. La mitad de las muertes en casos de quemaduras se deben a lesiones por inhalación; no olvide la vía aérea. Proporcione oxígeno al 100% si existe alguna posibilidad de lesión por inhalación. Enfríe la quemadura para detener el proceso de quemadura, pero no cause hipotermia. Usted debe comenzar a irrigar las quemaduras por agentes químicos en el campo, o el daño de la quemadura continuará durante el transporte. Este es uno de los pocos casos en la atención del trauma en donde el tiempo adicional que se invierta en el campo puede ser benéfico para el paciente. Las quemaduras eléctricas están comúnmente asociadas con el paro cardiaco, pero una rápida evaluación y manejo normalmente pueden salvar la vida. La electricidad de alto voltaje es extremadamente peligrosa; obtenga personal entrenado para interrumpirla. No comience el transporte secundario de un paciente quemado hasta que este haya sido estabilizado adecuadamente.

BIBLIOGRAFÍA 1. Committee on Trauma, American College of Surgeons. “Injuries due to Burns and Cold”. Advanced Trauma Life Support. Chicago: The College, 1989. 2. Committee on Trauma, American College of Surgeons. Advanced Burn Life Support. Chicago: The College, 1988.

17 Capítulo

Trauma Pediátrico Carden Johnston, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.P. y Lisa Santer, M.D., F.A.A.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Describir las técnicas efectivas para ganar la confianza de los niños y sus padres. 2. Demostrar el conocimiento de la necesidad de un transporte inmediato en circunstancias que ponen en peligro la vida, independientemente de la falta de consentimiento o permiso de los padres. 3. Diferenciar entre las necesidades de equipo de los pacientes pediátricos y los adultos. 4. Describir las evaluaciones primaria y secundaria en el paciente pediátrico. 5. Describir las diversas maneras de inmovilizar a un niño y cómo difieren de las del adulto. 6. Predecir las lesiones pediátricas con base en los mecanismos de lesión comunes. 7. Discutir la necesidad del personal de los SME de involucrarse en los programas de prevención dirigidos hacia padres y niños.

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COMUNICACIÓN CON EL NIÑO Y LA FAMILIA Debido a que los niños van acompañados de sus padres, Usted tiene por lo menos dos pacientes, aún cuando el adulto no esté lesionado. Los padres pueden ser su mejor ayuda o un gran impedimento para la atención de un niño lesionado. Generalmente los padres presentan ansiedad, se encuentran molestos o se sienten culpables. Pueden transferir estos sentimientos, junto con expectativas irracionales hacia el niño e incluso hacia Usted. La buena noticia es que si Usted puede ganar la confianza de los padres, ésta será transferida hacia el niño y hacia Usted. Los padres generalmente quieren que Usted ayude a su niño, y quieren ayudarle a hacerlo. La mejor manera de obtener la confianza de los padres es demostrando su competencia en el manejo del niño. Los padres serán más cooperadores si ven que Usted muestra confianza y organización, y además está empleando equipo diseñado para los niños. Muestre a los padres lo importantes que son involucrándolos en el cuidado del niño. Cuando sea posible, mantenga a los padres en contacto físico y verbal con el niño. Pueden realizar tareas simples como sostener un apósito de presión o simplemente calmando al niño. Pueden explicar lo que sucede e incluso cantar canciones de cuna. Muestre su preocupación por el niño — pero no se “congele”. Una técnica es pretender que el padre es uno de los examinadores. Puede Usted entonces hablar durante la exploración usando un lenguaje que es comprensible tanto para el niño como para la familia. Podrá además evaluar de mejor manera el estado mental. Un niño que puede ser consolado o distraído por una persona o un juguete tiene un encéfalo que está siendo perfundido adecuadamente con oxígeno y nutrientes. Por otro lado, un niño que no puede ser consolado o distraído puede tener una lesión craneal, estar en shock, presentar hipoxia o tener dolor severo. Los cambios en la manera de distraer y consolar al niño son observaciones importantes acerca del nivel de consciencia. Regístrelos y repórtelos tal como la haría al observar cambios en el nivel de consciencia de un adulto. Un niño menor de 9 meses le gusta escuchar sonidos de “arrullo”, ver y escuchar el ruido de una llaves, y frecuentemente se siente más cómodo cuando está envuelto. Para el niño menor de 2 años, un buen distractor lo constituye una lamparilla. Debido a que el niño conoce muchos sonidos tipo “ah”, como “papá” y “mamá”, trate de usarlos. El niño de 2 años es típicamente negativo, y comúnmente difícil de distraer o consolar. Espere que todas sus preguntas sean contestadas con un “no”. Trata de hacer gestos y sonidos, y sonría mucho. El niño pequeño puede beneficiarse de un juguete o un muñeco. Si el niño tiene uno en el automóvil o en un lugar cercano, pídale a los padres que lo traigan. Hará que el viaje al hospital sea más fácil, así como su estancia en el mismo. Puede improvisar un aeroplano con dos abatelenguas o un muñeco con un guante de látex (si el niño es mayor de 3 años y no se atragantará con el guante). Un truco rápido para ayudar a los pacientes a mantener la calma y la quietud es sugerirles “sopla hacia fuera tu miedo y tu dolor, como si estuvieras inflando un globo”. Si Usted sopla con ellos, los niños se relajarán física y mentalmente, y frecuentemente describirán el color del globo. También recuerde poner atención al lenguaje empleado. Diga, “esto tal vez te moleste” o “vas a sentir que te aprieto”, no les diga “te voy a picar y te va a doler”. Las palabras expresadas con calma disminuyen el miedo. No caiga en la trampa de preguntarle al niño si quiere viajar en la ambulancia o que se le

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coloque un collarín cervical. El niño responderá que “no” en la mayoría de los casos. Dígale al niño lo que está haciendo con una sonrisa en la cara. Muéstrele que no duele, tal vez haciéndolo en uno mismo o en uno de los padres. El tamaño intimida a los niños. Cuando se acerque al niño, trate de hacerse pequeño poniéndose al mismo nivel que él. En el cuidado de niños, es apropiado que los paramédicos pasen mucho tiempo en la escena sobre sus rodillas. Los niños asustados, especialmente entre 2 y 4 años, pueden tratar de defenderse ya sea mordiendo, escupiendo o golpeando. Están actuando por su miedo. Permanezca tranquilo, reconozca que el comportamiento es normal, calme al niño y ofrezca confianza, y según sea necesario, utilice un control físico firme pero que no provoque dolor. Los padres y los niños no comprenden el empaquetamiento, lo cual hace más posible que se resistan a ello. Explique por qué es necesario el empaquetamiento. La mayoría de los padres entenderán si Usted les explica que aunque las posibilidades de lesión de columna son bajas, puede haber un gran problema si está presente. Si el padre o madre se rehusa al empaquetamiento, anótelo en su reporte de servicio y haga que firme uno de ellos. Muchos estados no permiten el transporte o tratamiento de pacientes pediátricos sin el consentimiento de un padre o guardián legal, a menos que se presenten circunstancias atenuantes. Los paramédicos tienen que tomar una decisión sobre si tomará demasiado tiempo encontrar a uno de los padres para obtener su consentimiento. En una situación en que un niño requiere cuidado de emergencia (por ejemplo, un niño asfixiado y su madre está inconsciente), Usted debe tratar al niño de manera apropiada. Transporte antes de recibir permiso, documente el motivo del transporte sin autorización y notifique a la dirección médica está acción. Si los padres o guardianes legales no quieren que Usted transporte o trate al paciente, trate de persuadirlos. Si no puede, documente sus acciones en el reporte escrito y trate de obtener su firma. Si sospecha de un caso de abuso, notifique a las autoridades. Antes de abandonar la escena con el niño, asegúrese de preguntar al padre si tiene más niños. En ocasiones están tan preocupados acerca de uno de ellos, que se olvidan de otros más pequeños en situaciones de riesgo, como por ejemplo que se queden solos en su casa.

EQUIPO La Tabla 17-1 contiene una lista del equipo pediátrico sugerido para el proveedor prehospitalario. Usted no quisiera acercarse a un hombre de 80 kilos que presenta un ataque cardiaco, con una cánula endotraqueal de 3.5 mm, ni quisiera aproximarse a un niño portando equipo para adulto. El equipo pediátrico debe mantenerse en un botiquín o mochila de trauma por separado. El equipo para cada tamaño de niño también debe mantenerse por separado, para que todo lo que requiera para un niño de un tamaño en especial esté a su alcance. Sin embargo, la falta de espacio de almacenamiento hace que sea poco práctico tener varias mochilas o botiquines de trauma en la mayoría de los vehículos de rescate y ambulancias. La cinta de Broselow es un dispositivo comercial, que cuando se emplea para medir la longitud el niño, proporciona una estimación del peso, precalcula las dosis de líquidos y medicamentos, y estima los tamaños del equipo usado con más frecuencia. Usted puede tener equipo y suministros separados en mochilas o o botiquines de acuerdo al código de color que señala el panel de la cinta de

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Broselow (una bolsa compacta se puede obtener comercialmente). El empleo de la cinta de Broselow puede disminuir la ansiedad e incertidumbre cuando se trata a un niño de peso desconocido (ver Figura 17-1). En lugar de preocuparse acerca del tamaño correcto del equipo y las dosis de medicamentos, se puede poner inmediatamente a trabajar. Simplemente coloque la parte de la cinta marcada “Medir desde la cabeza” en la punta de la cabeza del niño. Estire la cinta a la longitud del niño y ponga su otra mano sobre la cinta al nivel de la planta de los pies. La sección de color que su mano está tocando proporciona una gran cantidad de información. En la cinta se muestran el peso estimado, las dosis precalculadas de medicamentos y los tamaños apropiados para tubos endotraqueales, catéteres de succión, sondas nasogástricas y cánulas orofaringeas. La cinta de Broselow estima mejor el peso que los profesionales de la medicina de emergencias, y el tamaño de la sonda endotraqueal mejor que los anestesiólogos. · Férula de tracción pediátrica de fémur · Tabla larga pediátrica · Collarines cervicales pediátricos (rígidos) · Resucitador pediátrico de bolsa-válvula-mascarilla (BVM) con mascarillas para recién nacido y niño · Brazalete para presión arterial, para infante y niño · Inmovilizador de cráneo · Tubos endotraqueales de tamaños 2.5 a 9.0 mm · Hojas de laringoscopio para infante y niño, rectas, tamaños 0 a 3 · Dispositivo de inmovilización para niños (KID) · Sondas nasogástricas, tamaños 5,8,10,12,14 · Agujas intraóseas, tamaños 16,18,20 · Epinefrina, 1 mg / 10 ml (1:10,000), Jeringa 10 cc · Epinefrina, 1 mg/ 1 ml (1:1,000) · Sulfato de atropina, 0.1 mg/ml Tabla 17-1 Equipos y Suministros Prehospitalarios Pediátricos.

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· Dextrosa, 0.5 gr/ml (50%), Jeringas 50 cc · Cánulas orofaringeas, 0 a 5 · Catéteres intravenosos tipo mariposa, calibres 23 y 25 · Catéteres intravenosos, calibres 22 y 24 · Tablas pediátricas para brazos (“aviones”) · Cinta de Broselow Tabla 17-1 (Continuación)

Figura 17-1 Cinta de Broselow.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE El enfoque hacia el niño lesionado es el mismo que para el adulto: 1. Panorama general de la situación del paciente conforme se acerca a él 2. Vía aérea con control de la columna cervical 3. Respiración 4. Circulación 5. Examinar brevemente el abdomen, pelvis y extremidades 6. Control de cualquier sangrado importante 7. Intervenciones críticas y decisión de transporte a) Presencia de situación crítica Tabla larga Intervenciones para salvar la vida en ruta al hospital Evaluación secundaria en ruta al hospital

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b) No existe una situación crítica Tabla larga Evaluación Secundaria Transporte 8. Notificación a la dirección médica 9. Cuidados críticos y reevaluación de intervenciones VÍA AÉREA CON CONTROL CERVICAL Y NIVEL DE CONSCIENCIA INICIAL Este aspecto de la evaluación es más fácil en el niño que en el adulto. Es cierto que la lengua del niño es más grande, los tejidos más blandos y la vía aérea más fácil de obstruir, pero otras características hacen que sea más fácil el manejo de la vía aérea del niño. Por ejemplo, los neonatos son respiradores nasales obligados, por lo que el abrir la boca y limpiar la nariz con una jeringa de bulbo o “perilla” puede salvarles la vida. Para usar la perilla es necesario primero comprimir el bulbo, colocar la punta en la nariz del niño y liberar el bulbo. Retire la jeringa; vuelva a comprimir el bulbo para expulsar el moco, sangre o vómito, y repita la operación. La perilla puede emplearse en los infantes además para retirar secreciones de la parte posterior de la faringe. Asegúrese de estabilizar con sus manos la columna cervical en posición neutral. No pierda tiempo en colocar un collarín cervical hasta que no haya completado la evaluación primaria. Para que el cuello no tenga que moverse, el levantamiento mandibular debe ser la primer maniobra a efectuar en el niño inconsciente que ha sufrido un trauma. En niños pequeños la región del occipucio es tan grande que ocasionará una flexión del cuello que puede ocluir la vía aérea cuando el niño está acostado en posición horizontal. Frecuentemente será necesario colocar un acolchonamiento debajo del torso para mantener el cuello en posición neutral (ver Figura 17-2 y capítulo 11).

Figura 17-2 La mayoría de los niños requieren un acolchonamiento debajo de la espalda y los hombros para mantener alineada la columna cervical en posición neutral.

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La hiperextensión del cuello también puede producir una oclusión de la vía aérea. En el niño inconsciente, la cánula orofaringea es de utilidad para desplazar la lengua y mantener abierta la vía aérea (ver capítulo 5). Si un diente está suelto, asegúrese de retirarlo de la boca para que el niño no se atragante. La cánula orofaringea puede estimular el reflejo nauseoso, el cual se encuentra muy sensible en el niño consciente y por lo tanto limita el uso de ésta cánula únicamente en el niño inconsciente. Las cánulas nasofaringeas son demasiado pequeñas para trabajar de manera predecible en los niños; no las use. Proporcione indicaciones para la ventilación en cuanto complete su evaluación de la respiración. Revise el cuello en busca de signos de lesión, pulso carotideo y distensión de las venas, y además palpe en busca de desviación de la traquea. Lo que aparentemente parece un trauma menor del cuello puede resultar una amenaza a la vida. La desviación de la traquea es difícil de detectar en el niño pequeño, pero reviste la misma importancia que en el adulto. Tenga en mente el nivel de consciencia inicial del niño al empezar la evaluación. Un niño preescolar que está durmiendo puede aparentar estar inconsciente; los niños pequeños pueden incluso permanecer dormidos durante una revisión gentil de las pupilas con una lamparilla. Sin embargo, generalmente se despertarán si presentan dolor. En una situación de trauma, el nivel de consciencia disminuido sugiere la presencia de shock, trauma craneal o convulsión. EVALUACIÓN DE LA RESPIRACIÓN Vea la elevación del tórax, escuche la entrada y salida del aire y sienta el aire al salir por la nariz. Si no hay movimiento o la ventilación es inadecuada, Usted debe apoyar la respiración del niño. Cuando efectúe la ventilación de boca a boca en un niño pequeño Usted puede cubrir la nariz y la boca del paciente con su boca. Si la mascarilla no es de tamaño adecuado cuando realice la ventilación con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla, inténtelo girando la mascarilla 180 grados para obtener un mejor sellado. Preste atención a la colocación de las manos (ver Figura 17-3).

Figura 17-3 Ventilación con Bolsa-Válvula-Mascarilla en el niño.

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Las manos grandes pueden fácilmente obstruir la vía aérea o lesionar los ojos del niño. Proporcione las ventilaciones despacio y a presión baja, a menos de 20 cm de H2O, para evitar inflar el estómago o causar un neumotórax. Las frecuencias son de 40 por minuto para niños menores de un año de edad, 20 por minuto en mayores de 1 año y 15 por minuto en los adolescentes. Lo más importante es ver la elevación del tórax. Si el tórax se eleva, el aire está llegando a los pulmones. Revise con su estetoscopio la entrada de aire en ambos lados del tórax. En el niño es de utilidad y se recomienda una gentil presión cricoidea (maniobra de Sellick, ver capítulo 3). Algunos dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla autoinflables tienen una válvula de escape que se acciona a aproximadamente 40 cm de H2O de presión. La presión generada por estos dispositivos generalmente es más que adecuada en la mayoría de los casos. Sin embargo, los pulmones en ocasiones se encuentran rígidos debido a un casiahogamiento, broncoespasmo o broncoaspiración, y por lo tanto se requerirá de mayor presión. Familiarícese con su equipo. Asegúrese que su BVM no tiene una válvula de escape. Generalmente es mejor no intubar al niño en el campo. La intubación es extremadamente difícil de realizar aún en una sala de urgencias seca y bien iluminada. Si debe intubar en el campo, alístese preoxigenando al niño y preparando su equipo. La vía oral debe emplearse. La intubación nasotraqueal a ciegas es difícil, si no es que imposible en el niño menor de 8 años de edad debido a que la laringe se encuentra en posición muy anterior. Seleccione una sonda endotraqueal de acuerdo al tamaño sugerido por la cinta de Broselow o cercano al tamaño que corresponda al tubo que cabe en una narina del niño (aproximadamente el tamaño de la uña del dedo meñique). Otra guía es: Edad en años 4 + ———————— = tamaño del tubo (mm) 4 En los niños más pequeños la porción más estrecha de la vía aérea se localiza justo debajo de las cuerdas vocales, por lo cual se puede obtenerse un buen sellado empleando un tubo sin globo hasta cerca de la medida de 6 mm. Existe un riesgo importante de movimiento del cuello en cualquier intubación endotraqueal, así que haga que una persona inmovilice el cuello con las manos durante el procedimiento de intubación. Usando una hoja recta, gentilmente mueva la lengua hacia la izquierda entrando en la boca por el lado derecho, coloque la hoja en la vallécula y levante. En comparación con los adultos, la laringe de los niños más pequeños está más cercana a la boca, y ésta técnica frecuentemente es efectiva. Si no puede ver las cuerdas, avance la hoja de laringoscopio hacia la epiglotis y vuelva a levantar. Entonces las cuerdas deben estar claramente visibles. Recuerde sostener la respiración cuando nadie está ventilando al niño. Cuando sienta la necesidad de respirar, pero no más de 15 segundos, detenga el intento de intubación, ventile al paciente para reoxigenarlo e inténtelo nuevamente en unos cuantos minutos. Otro método efectivo para recordarle cuándo debe ventilar es que la persona que sostiene la cabeza cuenta lentamente hasta 15 en voz alta. Revise si el tubo se encuentra en posición correcta de acuerdo al protocolo de confirmación (ver capítulo 5). Asegúrese de mantener el tubo en su lugar. Una simple flexión del cuello puede empujar el tubo hacia el bronquio derecho y una extensión del cuello puede jalar el tubo fuera de la tráquea por completo. Mantenga firmemente en posición el tubo con el pulgar y dedo índice sobre el

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labio y margen de la encía para que si la cabeza del niño se mueve el tubo se quedará en su lugar. Aplique un anestésico tópico (benzocaina) al carrillo y labio, teniendo cuidado que no caiga en los ojos. Sujete con cinta adhesiva el tubo a la comisura de la boca e inmovilice la cabeza. Mientras empaqueta al niño, frecuentemente tendrá que improvisar. Las cintas adhesivas y correas pueden restringir el movimiento del tórax, así que evalúe frecuentemente la ventilación en camino al hospital. Cualquier niño con una lesión significativa debe recibir oxígeno suplemental, aún sin existir un compromiso aparente de la respiración. Los niños con cualquier tipo de lesión son muy propensos a vomitar; esté preparado. Recuerde dar instrucciones para la ventilación a su compañero antes de pasar a evaluar la circulación. EVALUACIÓN DE LA CIRCULACIÓN El estado de shock temprano es más difícil de diagnosticar en el niño que en el adulto. El llenado capilar puede emplearse junto con otros métodos para evaluar la circulación, pero no dependa completamente de él para diagnosticar el shock. En la actualidad la prueba del llenado capilar se considera controversial. Para probar el llenado capilar, comprima el lecho ungular, todo un pie o la piel sobre el esternón durante 2 segundos, luego libere la presión para observar con qué rapidez retorna la sangre. El color de la piel debe retornar el estado previo a la compresión dentro de 2 segundos. Si no es así, el niño tiene vasoconstricción, lo cual puede ser un signo de shock. Usted debe estar consciente que los signos de shock en un niño pueden ser ocasionados por otras condiciones. Una piel moteada es un hallazgo normal en un niño menor de seis meses de edad, pero también puede ser un signo de pobre circulación, así que tome nota de ello. Las extremidades pueden estar frías debido a nerviosismo, ambiente frío o pobre perfusión. La frecuencia cardiaca aumenta por varios motivos en los niños, incluyendo shock, miedo y fiebre. La comparación del pulso carotideo y radial en los niños no es de utilidad. Debido a que puede ser difícil localizar y evaluar los pulsos en los niños, trate de practicar palpándolos en la mayoría de sus servicios de ambulancia donde trate niños. En el niño generalmente es fácil encontrar el pulso braquial, no así el pulso carotideo. La búsqueda del pulso pedio dorsal puede causar menos ansiedad y puede ser más fácil de localizar que el femoral. Un pulso débil y rápido con una frecuencia mayor a 130 es generalmente un signo de shock en todos los niños excepto los neonatos (ver Tabla 17-2, Rangos de Signos Vitales). El nivel de consciencia del niño también es un indicador útil del estado circulatorio, sin embargo es de notar que la circulación puede ser pobre aún cuando el niño aparece despierto. Como se mencionó anteriormente, si uno de los padres o miembro del equipo de SME puede consolar al niño, existe un estado circulatorio con capacidad suficiente para permitir el funcionamiento normal del encéfalo. Aunque no se ha probado con estudios científicos, el bostezo se considera un buen signo que indica que el shock no es inminente. La presión sanguínea disminuida es un signo de shock tardío, pero la medición en un niño asustado puede consumir mucho tiempo, especialmente para el personal sin experiencia. Para facilitar y hacer más certera la obtención de la presión sanguínea en una emergencia, practique la medición en cada oportunidad que se le presente. La regla de oro para el tamaño del brazalete es usar el de mayor tamaño que quede firme sobre el brazo del paciente. Si existe mucho ruido Usted puede realizar una medición por

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palpación. Encuentre el pulso radial, infle el brazalete hasta que deje de sentir el pulso radial y permita que el aire escape lentamente mientras observa el manómetro del dispositivo. Registre la presión a la cual sintió el pulso por primera vez y desígnelo como “p”, ya que es por palpación. Esta será una presión sanguínea sistólica y será una presión sanguínea ligeramente menor a la que se obtiene por auscultación. Una presión sistólica de menos de 80 en niños y menos de 70 en infantes pequeños es un signo de shock. Una causa común de shock secundario a un sangrado oculto lo constituye la fractura de fémur. Además, aunque enseñamos que los pacientes no pueden entrar en shock debido a una pérdida intracraneal de sangre, esto puede suceder en el infante pequeño. Por lo tanto, si observa un infante en shock sin una fuente obvia de sangrado, considere una posible pérdida intracraneal o una fractura de fémur. Edad

Peso (kg)

Respiraciones

Pulso

Presión Sanguínea Sistólica (mmHg)

Recién nacido

3-4

30-50

120-160

>60

6 meses – 1 año

8-10

30-40

120-140

70-80

2-4 años

12-16

20-30

100-110

80-95

5-8 años

18-26

14-20

90-100

8-12 años

26-50

12-20

80-100

100-110

> 12 años

> 50

12-16

80-100

100-120

Tabla 17-2 Rangos de Signos Vitales. El pantalón neumático antishock (MAST o PASG) ya no se recomienda para el tratamiento del shock excepto en circunstancias especiales (ver capítulo 8). Recuerde, los niños de mayor edad que usan pantalones de vestir ajustados, ya tienen puestos una forma de pantalón antishock. El cortar éstos, al igual que el desinflado tradicional de los pantalones antishock, puede producir una caída en la perfusión. Por tanto, en los niños con signos de shock, es sabio retardar el cortado de los pantalones ajustados hasta después de haber establecido un acceso vascular. Si el tiempo de traslado será prolongado y el niño se encuentra en shock tardío, Usted debe establecer un acceso vascular y administrar un bolo de líquido (revise la discusión sobre reemplazo de líquidos en el capítulo 8). El bolo inicial debe ser de 20 cc/kg ya sea de Ringer lactado o de solución salina normal, administrado lo más rápido posible. Si no hay respuesta se pueden administrar otros 20 cc/kg. Si el niño se encuentra en shock tardío y Usted no puede ver o sentir una vena, o no puede iniciar una vía I.V. en dos intentos o durante 90 segundos, tal vez requiera efectuar una infusión intraósea (ver Figura 17-4 y el capítulo 9).

Capítulo Diecisiete

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Figura 17-4 Aguja intraósea utilizada para acceso venoso en tibia proximal.

CONTROL DE SANGRADOS Para mantener la circulación deben controlarse las fuentes obvias de sangrado. Recuerde que el volumen sanguíneo del niño es cerca de 80 a 90 cc por kilogramo de peso, así que un niño de 10 kg tiene menos de 1 litro de sangre. Tres o cuatro laceraciones pueden provocar una pérdida de 200 cc de sangre, lo que corresponde aproximadamente al 20% del volumen total que tiene el niño. Por lo tanto preste más atención a la pérdida sanguínea del niño que a la del adulto. Use una presión firme y suficiente para controlar un sangrado arterial si es necesario. Si le pide a uno de los padres o a un transeúnte que le ayude a mantener la presión, vigílelos para asegurarse que aplican una presión suficiente para el control del sangrado. Utilice un vendaje lo suficientemente apretado para controlar un sangrado venoso, en lugar de uno que únicamente absorba la sangre para dejar de observarla. La elevación de una extremidad lesionada también puede ayudar a controlar el sangrado. DECISIÓN: ¿EXISTE UNA SITUACIÓN CRÍTICA DE TRAUMA? Si se encuentra ante una situación crítica de trauma, el niño necesita un transporte rápido. Gire al niño hacia una tabla larga pediátrica y lléveselo. Recuerde emplear un acolchonado debajo del torso para alinear el cuello en posición neutral. Mientras que los collarines cervicales de tamaño apropiado son de utilidad, que sirven además para recordarle al paciente y a los pro-

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veedores prehospitalarios que no deben mover la cabeza, generalmente éstos no le quedan bien a los niños pequeños. No dependa únicamente del collarín cervical; inmovilice la cabeza con cinta adhesiva y un dispositivo de inmovilización de cráneo. Los niños se consideran portátiles y pueden (se deben) transportarse rápidamente. Existen muy pocos procedimientos que deben efectuarse en el campo. Los minutos cuentan, especialmente en los niños. Es deseable un tiempo total en la escena menor a 5 minutos. Administre el máximo de oxígeno a todos los pacientes pediátricos críticos. La ventilación con BVM del niño en estado crítico se prefiere a la colocación de un tubo endotraqueal si el tiempo de transporte será breve y la sala de urgencias apropiada está cercana. No todas las salas de urgencias tienen el equipo o el personal para manejar las emergencias pediátricas. Los arreglos para transferencias para problemas más severos deben realizarse con antelación para que cuando las lesiones ocurran, se minimice la confusión y se ahorre tiempo. Vea la Tabla 17-3 para una lista parcial de los mecanismos de lesión que constituyen criterios de transporte a una sala de urgencias con capacidad de atención pediátrica o a un centro pediátrico de trauma. Estos, además de las quemaduras pediátricas, casi-ahogamientos y lesiones craneales con pérdida de la consciencia, deben transportarse a unidades calificadas en la atención de traumas pediátricos mayores. INCONSCIENTE PUPILA DILATADA ESCALA DE COMA DE GLASGOW < 10 MECANISMO DE LESIÓN ASOCIADO A LESIONES SEVERAS 1. CAÍDA DE UNA ALTURA DE 4.5 MT O MÁS 2. UN ACCIDENTE CON DEFUNCIONES 3. EXPULSADO DE UN VEHÍCULO EN UNA COLISIÓN DE VEHÍCULOS DE MOTOR 4. EN UN ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR, EL MOTOR ENTRÓ EN EL COMPARTIMIENTO DE PASAJEROS 5. CICLISTA O PEATÓN GOLPEADO POR UN VEHÍCULO 6. FRACTURAS EN MÁS DE UNA EXTREMIDAD 7. LESIONES IMPORTANTES EN MÁS DE UN SISTEMA ORGÁNICO

Tabla 17-3 Criterios Sugeridos para la Transferencia a una Sala de Urgencias Calificada para la Atención Pediátrica o a un Centro Pediátrico de Trauma. Si el niño requiere un procedimiento, Usted debe decidir si vale la pena la inversión de tiempo. Debe considerar cuánto tiempo tardará en realizarlo, qué tan urgente es el procedimiento, la dificultad que tendrá en la escena vs. en el hospital y cuánto retardará el arribo del paciente a un cuidado definitivo. Si tiene un procedimiento de 3 minutos (un acceso I.V.) y un transporte de 30 minutos, probablemente deba iniciar el acceso I.V. Si espera al arribo de un

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APERTURA OCULAR

> 1 AÑO

< 1 AÑO

4 3 2 1

ESPONTÁNEA A UN GRITO AL DOLOR SIN RESPUESTA

ESPONTÁNEA A COMANDOS VERBALES AL DOLOR SIN RESPUESTA

> 1 AÑO

< 1 AÑO

MEJOR 6 OBEDECE RESPUESTA 5 LOCALIZA DOLOR MOTORA 4 FLEXIÓN – RETIRO 3 FLEXIÓN ANORMAL (RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN) 2 EXTENSIÓN (RIGIDEZ DE CEREBRACIÓN) 1 SIN RESPUESTA > 5 AÑOS MEJOR 5 ORIENTADO Y RESPUESTA CONVERSA VERBAL 4 DESORIENTADO Y CONVERSA 3 PALABRAS INAPROPIADAS 2 SONIDOS NO COMPRENSIBLES 1 SIN RESPUESTA

LOCALIZA DOLOR FLEXIÓN – NORMAL FLEXIÓN– ANORMAL (RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN) EXTENSIÓN (RIGIDEZ DE CEREBRACIÓN) SIN RESPUESTA

< 2 –5 AÑOS

0-23 MESES

PALABRAS Y FRASES APROPIADAS PALABRAS INAPROPIADAS LLORA Y/O GRITA GRUÑIDOS

SONRIE, SE ARRULLA O LLORA APROPIADAMENTE LLORA LLANTO Y/O GRITOS INAPROPIADOS GRUÑIDOS

SIN RESPUESTA

Tabla 17-4 Escala de Coma de Glaslow.

Trauma Pediátrico

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PUNTOS

-1

PESO VÍA AÉREA

> 20 KG NORMAL

10-20 KG CÁNULA ORAL O NASAL

PRESIÓN SANGUÍNEA

PULSO EN MUÑECA > 90 mmHg

PULSO PALPABLE CAROTIDEO O FEMORAL 50-90 mmHg

NIVEL DE CONSCIENCIA

DESPIERTO POR COMPLETO

OBNUBILADO O CUALQUIER DISMINUCIÓN DE LA CONSCIENCIA

HERIDAS ABIERTAS

NINGUNA

MENORES

MAYORES O PENETRANTES

FRACTURAS

NINGUNA

FRACTURA CERRADA

FRACTURA MÚLTIPLE O ABIERTA

< 10 KG INTUBADO TRAQUEOSTOMÍA INVASIVA PULSO NO PALPABLE < 50 mmHg

COMATOSO

Tabla 17-5 Trauma Score Pediátrico (Calificación de Trauma Pediátrico).

RANGO DE EDAD

FRECUENCIA NORMAL APROXIMADA

FRECUENCIA DE HIPERVENTILACIÓN APROXIMADA (SOLO INDICADA EN EL SÍNDROME DE HERNIACIÓN)

INFANTE

NIÑO

20-30

30-40

ADOLESCENTE

15-20

25-30

Tabla 17-6 Frecuencia Respiratoria Normal y Frecuencia de Hiperventilación. La Hiperventilación ya no está indicada excepto en el Síndrome de Herniación.

Capítulo Diecisiete

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helicóptero, tal vez sea conveniente intentar el procedimiento, pero esté seguro de tener al niño empaquetado y listo cuando arribe el medio de transporte. Sus procedimientos aplicados para salvar la vida pueden realizarse en la ambulancia en camino al hospital. Comuníquese con anticipación para que la sala de urgencias tenga el equipo necesario y el personal alistado. Realice la evaluación secundaria y las reevaluaciones en camino al hospital, si el tiempo es suficiente. Si después de completar la evaluación primaria, Usted no encuentra situaciones críticas de trauma, coloque al niño sobre una tabla larga y haga una metódica evaluación secundaria. EVALUACIÓN SECUNDARIA Al igual que en los adultos, registre los signos vitales, obtenga un historial SAMPLE y realice un examen completo de cabeza a pies, incluyendo una evaluación más detallada del estado neurológico. Es de utilidad una valoración neurológica breve como el AVDI, anotando si el niño estaba consolable o podía ser distraído. Termine los vendajes y ferulaciones y transporte al niño bajo monitoreo continuo. Notifique a la dirección médica. Calcule la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Pediátrico (Calificación de Trauma Pediátrico) durante el transporte (Tablas 17-4 y 17-5).

LESIONES TRAUMA CRANEAL La cabeza constituye el enfoque primario de la lesión en el niño debido a que es proporcionalmente mayor que la del adulto. La fuerza del impacto produce cierto daño sobre el encéfalo, pero la mayor parte del daño encefálico se presenta después del impacto, originado por causas prevenibles. Para evitar esto, Usted debe hacer tres cosas: 1. Proporcionar oxígeno. Las lesiones craneales aumentan la tasa metabólica celular encefálica y disminuye el flujo sanguíneo en algunas partes del encéfalo. 2. Mantener elevada la presión sanguínea. La sangre debe ser capaz de llegar al encéfalo para transportar oxígeno, de tal manera que la presión sistólica debe ser de al menos 80 mm Hg en el niño preescolar y 90 mm Hg en niños mayores. Debido a la dificultad para obtener mediciones exactas de la presión sanguínea en niños pequeños, tendrá que basarse en signos de pobre perfusión. 3. Estar preparado para evitar una broncoaspiración. Los pacientes con lesiones craneales frecuentemente vomitan. Usted debe tener una unidad de succión afuera y alistada por si sucede.

Trauma Pediátrico

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Los cambios en el nivel de consciencia son el mejor indicador de la lesión craneal. Un niño que entra a la sala de urgencias con un Glasgow de 10, que ha descendido desde un 13, será abordado de manera diferente a un niño con Glasgow de 10 que ha ascendido desde un 7. Las evaluaciones que emplean términos vagos como “semiconsciente” no son de utilidad. En lugar de ello, note puntos específicos como por ejemplo si el niño era distraíble, consolable, trata de alcanzar a sus padres o reacciona ante el dolor o a la voz. La evaluación de las pupilas es tan importante en los niños como en los adultos. Note si los ojos se mueven en dirección derecha e izquierda o si permanecen en una sola posición. ¡No mueve la cabeza para hacer esta determinación!. LESIÓN DE TÓRAX Los niños generalmente tienen signos visibles de compromiso respiratorio, como taquipnea, gruñidos, aleteo nasal y retracciones. Tenga en mente que las frecuencias respiratorias normales son mayores que las del adulto (Tabla 17-6). Un niño respirando a más de 40, o un infante con más de 60, generalmente presenta compromiso respiratorio y se beneficia de la aplicación de oxígeno suplemental. Unos cuantos gruñidos no tienen importancia, pero los gruñidos persistentes indican la necesidad de una asistencia ventilatoria. Un niño con dificultad respiratoria generalmente respira con su nariz como un conejo, lo que se conoce como aleteo. Las retracciones se relacionan con la cavitación o hundimiento de las zonas supraesternal, intercostal y subcostal con la inspiración. Las retracciones sugieren que el niño tiene que hacer mayor esfuerzo para respirar. Si algunos de estos signos son persistentes, deben alertarle que algo malo pasa en al sistema respiratorio (neumotórax/hemotórax, cuerpo extraño, broncoespasmo). Los niños con lesiones contusas de tórax tienen riesgo alto de sufrir neumotórax. Debido a que el tórax es pequeño, las diferencias entre los sonidos respiratorios de un lado y otro pueden ser más sutiles que en el adulto. Tal vez no note la diferencia, aún escuchando cuidadosamente. También es difícil detectar un neumotórax a tensión en niños pequeños quienes generalmente tienen cuellos cortos y anchos que pueden enmascarar tanto la distensión de venas como la desviación traqueal. Si se desarrolla un neumotórax a tensión, el corazón y la traquea se desplazarán eventualmente alejándose del lado del neumotórax. Para ayudar a detectar la desviación del corazón, coloque una equis “X” sobre el punto de máximo impulso (PMI). De manera repetida revise la localización del PMI. Esto ayudará a confirmar los hallazgos con el estetoscopio y guiar la descompresión del tórax. La toracostomía con aguja puede salvar la vida (capítulo 7). Los niños en edad preadolescente tienen paredes torácicas muy elásticas. Por lo tanto es raro observar taponamiento cardiaco, tórax inestable y ruptura aórtica en este grupo. Sin embargo es común observar contusiones pulmonares. LESIÓN ABDOMINAL La segunda causa principal de muerte traumática en la mayoría de los centros pediátricos es la hemorragia interna secundaria a la ruptura del hígado y/o bazo. En los niños el hígado y el bazo

Capítulo Diecisiete

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protruyen por debajo de las costillas, exponiendo los órganos a un trauma contuso. Esta pobre protección y el tamaño relativamente mayor del hígado y del bazo permiten el desgarro fácil de estos órganos. Si el niño tiene un traumatismo contuso al tórax o abdomen, esté preparado para tratar el shock. Conforme el niño entra en shock, el flujo sanguíneo disminuye, al igual que la tasa de pérdida de sangre. Puede formarse un coágulo frágil. El sangrado puede reiniciar conforme aumenta la perfusión por el movimiento del niño o el tratamiento. Si un niño con trauma contuso está en shock sin una fuente obvia de sangrado, su decisión debe ser la de “cargar y llevar”. Las intervenciones para salvar la vida deben hacerse en ruta al hospital. Si el tiempo de transporte a un centro de trauma será corto (5-10 minutos), no será necesario intentar colocar una línea I.V. Si el niño está en estado crítico y el tiempo de transporte es largo, debe hacer no más de dos intentos de colocación de un acceso I.V. antes de pasar a una infusión intraósea (capítulo 9). Los niños con lesión abdominal frecuentemente vomitan; esté preparado. LESIÓN ESPINAL Aunque los niños tienen cuello cortos, cabezas mayores y ligamentos laxos, las lesiones de columna cervical son poco comunes antes de la adolescencia. Sin embargo, las lesiones cervicales llegan a presentarse y por tanto Usted debe limitar el movimiento de la columna cervical del niño empleando un dispositivo acolchonado de inmovilización de cráneo. No se requiere un collarín cervical si la cabeza está inmovilizada apropiadamente con el dispositivo acolchonado. Nuevamente, trate de hacer que el empaquetamiento se convierta en algo parecido a un juego con el niño. Prométale que le dará oportunidad de dar una vuelta en la ambulancia como recompensa, una vez que esté envuelto y listo. Utilice uno de sus padres u otra persona similar, si es posible. Asegúrese que el empaquetado no restringe el movimiento del tórax. Como se mencionó antes, los niños hasta de cerca de 8 años de edad necesitarán un acolchonamiento debajo del torso para mantener el cuello en posición neutral.

MECANISMOS DE LESIÓN COMUNES EN LOS NIÑOS Los niños se lesionan con más frecuencia debido a caídas, colisiones en vehículos de motor, accidentes de automóvil vs. peatón, quemaduras, obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños y abuso de menores. Los niños que caen desde una altura generalmente aterrizan sobre su cabeza porque es la parte más grande y pesada de su pequeño cuerpo. Usted debe anticipar una lesión de cráneo cuando un niño que se ha caído. Un niño golpeado por un automóvil frecuentemente tendrá la triada de Waddell – una combinación de lesiones de fémur izquierdo, bazo y cráneo del lado derecho. Debido a que conducimos sobre el lado derecho del camino, la defensa del vehículo generalmente golpea el fémur izquierdo, mientras que la capota o la polvera golpea la región del bazo. El niño entonces es aventado en al aire y cae sobre el lado derecho de la cabeza. Los accidentes de automóvil y otros mecanismos que involucran un

Trauma Pediátrico

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trauma contuso al abdomen pueden lesionar el hígado y bazo como se mencionó anteriormente. ASIENTOS DE RESTRICCIÓN DE NIÑOS Es menos probable que un niño en un choque vehicular con restricción adecuada tenga una lesión grave en comparación con un pasajero no sujetado. Si el niño se encuentra en un asiento de seguridad para automóvil, puede ser transportado sin necesidad de retirarlo del dispositivo. Evalúe al niño como haría con otros pacientes de trauma. Coloque acolchonamiento alrededor de la cabeza del niño y fije con cinta adhesiva su cabeza a la silla. Si el niño no presenta shock, éste puede ser transportado en posición sentada. Si el niño muestra signos tempranos de shock, el asiento para automóvil puede acostarse horizontalmente, elevando las piernas del niño (tal vez prefiera retirarlo del dispositivo y colocarlo en una tabla larga). Algunos nuevos modelos de vehículos tienen asientos para restricción de infantes preinstalados. Estos asientos no pueden removerse, de tal manera que el niño que está restringido tendrá que ser extraído y colocado en un dispositivo de inmovilización pediátrica. RESUMEN Para proporcionar un buen cuidado de trauma a los niños Usted debe tener el equipo apropiado, saber cómo interactuar con los padres asustados, conocer los signos vitales normales a diferentes edades (o tenerlos impresos en la mochila o botiquín de trauma) y estar familiarizado con las lesiones más comunes en los niños. Afortunadamente la secuencia de evaluación es la misma para niños que para adultos. Si realiza bien la evaluación, obtendrá la información necesaria para hacer la decisión correcta en el manejo. Mientras que la evaluación y el manejo del niño lesionado se consideran habilidades y destrezas que salvan la vida, todos lo que estamos involucrados en el cuidado del niño severamente lesionado también deberíamos estar preocupados por la prevención (ver el Apéndice H). Los asientos de niño o bebé para automóvil, los cascos de bicicleta, los cinturones de seguridad, las lesiones en vehículos para todo terreno, la seguridad en el agua, las lesiones a causa de quemaduras por escaldadura y los simulacros de incendio, se encuentran todos dentro de nuestro ámbito de preocupación. Deberíamos donar nuestro tiempo para enseñar aspectos relacionados con la seguridad y deberíamos demandar que existan leyes (dispositivos de sujeción de infantes, cinturones de seguridad, conducir en estado de ebriedad) que puedan salvar vidas.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Nypaver, M. Y D. Treloar. “Neutral Cervical Spine Positioning in Children”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 23 (Febrero 1994), pp. 208-211. 2. Schrider, D. L. Y L. J. Baraff. “Capillary Refill – Is It a Useful Predictor of Hypovolemic States?”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 20 (Junio 1991), pp. 601-605. 3. American Academy of Pediatrics, Joint Task Force on Advanced Pediatric Life Support. APLS: The Pediatric Emergency Medicine Course, 2da. ed. Elk Grove, IL.: The Academy, 1993. 4. American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Emergency Medicine: Emergency Medical Services for Children: The Role of the Primary Care Provider. Elk Grove, IL.: The Academy, 1992. 5. Allhouse, M., T. Rouse y M. Eichelberger. “Childhood Injury: A Current Perspective”. Pediatric Emergency Care, Vol. 9, no. 3 (Junio 1993), p. 159. 6. French, G., E. Painter y D. Coury. “Blowing Away Shot Pain: A Technique for Pain Management During Immunization”. Pediatrics, Vol. 93, no. 3 (Marzo 1994), p. 384. 7. Pigula F. A., S. Wald, S. Shackford y otros. “The Effect oh Hypotension and Hypoxia on Children with Severe Head Injuries”. Journal of Pediatric Surgery, Vol. 28, (1993), pp. 310-316.

18 Capítulo

Trauma en el Anciano Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P y Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Describir los cambios que ocurren con el envejecimiento y explicar cómo estos cambios pueden afectar la evaluación del paciente geriátrico con trauma. 2. Describir la evaluación del paciente geriátrico con trauma. 3. Describir el manejo del paciente geriátrico con trauma. Para el siglo veintiuno, se estima que los ciudadanos mayores de 65 años de edad serán una quinta parte de la población de los EE.UU. La población geriátrica ya constituye un número significativo de pacientes siendo transportados por ambulancia. En los EE.UU., más del 30% de todos los pacientes transportados por ambulancia son mayores de 65 años. “Anciano” se entiende comúnmente como una persona mayor de 65 años debido a que los beneficios del retiro (jubilación) son otorgados a esta edad. Sin embargo, la edad cronológica no es la definición más confiable de “anciano”. Es más apropiado considerar los procesos biológicos que cambian con el tiempo, por ejemplo, el número menor de neuronas, la función disminuida de los riñones y el decremento en la elasticidad de la piel y los tejidos. Como grupo, los pacientes geriátricos tienden a responder a las lesiones de manera menos favorable que la población de adultos jóvenes. Es más probable que los pacientes 277

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Capítulo Dieciocho

geriátricos lesionados experimenten un desenlace fatal, aún cuando la lesión sea relativamente poco severa. De acuerdo al Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU., las caídas, las lesiones térmicas y los accidentes vehiculares han sido identificados como las causas comunes de muerte traumática en la población geriátrica. Las caídas representan la mayoría de las lesiones en la población geriátrica, siendo las patologías más comunes las fracturas de cadera, fémur, muñeca y lesiones de cráneo. Los accidentes vehiculares constituyen aproximadamente un 25% de las muertes geriátricas, aunque los ancianos viajan menos kilómetros. La población geriátrica tiene una incidencia mayor de colisión que los otros grupos de edad, siguiendo únicamente al grupo de menores de 25 años. Un 8% de las muertes son atribuidas a lesiones térmicas. Estas lesiones incluyen inhalación, contacto con la fuente de calor resultando en escaldadura y quemaduras por flamas, y lesiones por electricidad. Poco ha sido escrito con relación a la respuesta del paciente geriátrico al trauma. Al entender los cambios fisiológicos normales envueltos en el proceso del envejecimiento, Usted estará mejor preparado para proveer un cuidado óptimo a la víctima geriátrica con trauma. Este capítulo se enfoca en estos procesos, resaltando los padecimientos a los cuales el paciente geriátrico es susceptible, y muestra cómo estos procesos y padecimientos hacen difícil predecir la respuesta fisiológica al trauma en el paciente geriátrico.

FISIOPATOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO El envejecimiento es un proceso gradual en donde pueden ocurrir cambios en las funciones corporales. Estos cambios son en parte responsables del mayor riesgo de lesión en la población geriátrica. VÍA AÉREA: Los cambios en las estructuras de la vía aérea del paciente geriátrico pueden incluir dientes dañados, padecimientos de las encías y el uso de prótesis dentales. Las incrustaciones, puentes, dentaduras y rellenos con amalgama o pasta, todos representan una fuente potencial de obstrucción de la vía aérea en el paciente geriátrico de trauma. SISTEMA RESPIRATORIO: Los cambios en el sistema respiratorio comienzan a aparecer en los años tempranos de la vida adulta y se incrementan marcadamente después de los 60 años de edad. La circulación al sistema pulmonar disminuye un 30%, reduciendo la cantidad de bióxido de carbono y oxígeno intercambiado al nivel alveolar. Hay un decremento en el movimiento de la pared torácica y en la flexibilidad de los músculos de dicha pared. Estos cambios causan una disminución en el tiempo de inhalación resultando en una respiración más rápida. Hay una disminución en la capacidad vital (o disminución en la cantidad de aire intercambiado por cada respiración) debido a un incremento en el volumen residual (volumen de aire en los pulmones después de una exhalación profunda). La capacidad respiratoria general y la frecuencia de trabajo máxima también pueden disminuir. Si existe una historia de consumo de cigarrillos, o un antecedente de trabajo en área con contaminantes, éstos cambios en la respiración son aún más significativos.

Trauma en el Anciano

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SISTEMA CARDIOVASCULAR: La circulación se reduce debido a cambios en el corazón y los vasos sanguíneos. El gasto cardiaco y el volumen latido pueden disminuir y el sistema de conducción puede degenerar. La habilidad de las válvulas del corazón para operar eficientemente puede declinar. Estos cambios pueden predisponer al paciente a una falla cardiaca congestiva y edema pulmonar. La arterioesclerosis ocurre con una frecuencia que se incrementa en el curso del envejecimiento resultando en una resistencia vascular periférica incrementada (y posiblemente hipertensión sistólica). Puede haber una presión sanguínea normalmente alta en los pacientes ancianos. Por lo tanto, puede haber ocurrido un cambio significativo en un paciente cuando la presión normal de 160 baja a 120 como resultado del trauma. Puede haber una disminución en el flujo sanguíneo periférico, haciendo el llenado capilar un indicador poco seguro de shock. FUNCIÓN NEUROLÓGICA Y SENSORIAL: Varios cambios ocurren en el encéfalo con la edad. El encéfalo se encoge y la capa meningea más exterior, la duramadre, permanece firmemente adherida al cráneo. Esto crea un espacio o una distancia incrementada entre el encéfalo y el cráneo. En vez de proteger al encéfalo durante un impacto, el espacio permite una incrementada incidencia de hematoma subdural después del trauma. También hay un endurecimiento, estrechamiento y pérdida de elasticidad de algunas arterias en el encéfalo. Una lesión de desaceleración puede ocasionar ruptura de los vasos sanguíneos y sangrado potencial al interior del cráneo. Existe una disminución del flujo sanguíneo al encéfalo. El paciente puede experimentar disminución de las respuestas sensoriales, como la percepción al dolor, disminución de la audición y la vista, además de en otras percepciones sensoriales. Muchos pacientes viejos pueden tener una tolerancia más alta al dolor, al vivir con condiciones como artritis o por estar tomando analgésicos de manera crónica. Esto puede resultar en no poder identificar las áreas donde se han lesionado. Otros signos de circulación cerebral disminuida debido al proceso del envejecimiento pueden incluir confusión, irritabilidad, olvidos, patrones alterados del sueño y disfunciones mentales tales como la pérdida de la memoria y comportamiento regresivo. Puede haber una disminución en la habilidad, o incluso ausencia en la habilidad, para compensar el shock. TERMOREGULACIÓN: Los mecanismos para mantener una temperatura corporal normal pueden no funcionar apropiadamente. El paciente geriátrico puede no ser capaz de responder a una infección con fiebre, o el paciente puede no ser capaz de mantener una temperatura normal en caso de lesión. El paciente geriátrico con una cadera rota que ha estado acostado en el suelo de una habitación con temperatura de 18 grados centígrados puede experimentar hipotermia. SISTEMA RENAL: Una disminución en el número de nefronas funcionantes en el riñón del paciente geriátrico puede resultar en un decremento de la filtración y una habilidad reducida para secretar orina y medicamentos. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO: El paciente geriátrico puede exhibir signos de cambios en la postura. Puede haber un decremento en la altura total debido al estrechamiento de los discos vertebrales. Puede haber una flexión ligera en las rodillas y las caderas. Puede

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haber una disminución en la fuerza muscular. Esto puede resultar en una deformidad xifótica de la espina, resultando en la curvatura en forma “S” de la columna comúnmente vista en los ancianos que parecen estar agachados. El paciente geriátrico puede también tener osteoporosis avanzada — la cual es un adelgazamiento del hueso con disminución de su densidad. Esto vuelve al hueso más susceptible a las fracturas. Finalmente, puede haber una debilidad en la fuerza del músculo y el hueso por la disminución en la actividad física; esto también hará al paciente más susceptible a fracturas debido incluso a caídas leves. SISTEMA GASTROINTESTINAL: La producción de saliva, la movilidad esofágica y la secreción gástrica pueden disminuir. Esto puede resultar en la habilidad disminuida para absorber los nutrientes. El hígado puede estar agrandado debido a procesos de enfermedad o puede estar fallando debido a enfermedad o desnutrición. Esto puede provocar una disminución en la habilidad parad metabolizar los medicamentos. SISTEMA INMUNOLÓGICO: Conforme el proceso de envejecimiento continúa, el paciente geriátrico puede tener una habilidad disminuida para repeler las infecciones. El paciente que tiene un pobre estado nutricional va a ser más susceptible a las infecciones por heridas abiertas, sitios de accesos I.V., así como también a infecciones de pulmón y riñón. El paciente geriátrico de trauma que no está severamente lesionado de otra manera puede morir debido a sepsis por un sistema inmunológico imposibilitado. OTROS CAMBIOS: El total de agua corporal y el número total de células corporales puede estar disminuido y existe un incremento en la proporción del peso corporal como grasa. Puede haber una pérdida de la capacidad de los sistemas para ajustarse a la enfermedad o las lesiones. MEDICAMENTOS: Muchos pacientes geriátricos toman varios medicamentos que pueden interferir con la habilidad de compensar después de sostener algún trauma. Los anticoagulantes pueden incrementar el tiempo de sangrado. Los antihipertensivos y vasodilatadores periféricos pueden interferir con la habilidad corporal de constreñir los vasos sanguíneos en respuesta a la hipovolemia. Los betabloqueadores pueden inhibir la habilidad del corazón para incrementar la frecuencia de contracción aún en un shock hipovolémico. Un número de procesos del envejecimiento contribuye al riesgo incrementado de lesión para los pacientes geriátricos. Los cambios que pueden incrementar la susceptibilidad para lesiones incluyen: 1. Reflejos lentos 2. Fallas de la vista 3. Pérdida de la audición 4. Artritis 5. Fragilidad de piel y vasos sanguíneos 6. Huesos frágiles

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Varios factores causales relacionados al proceso de envejecimiento pueden estar relacionados con lesiones específicas tales como tropezarse con los muebles y caerse por las escaleras. Investigaciones posteriores revelan que con frecuencia éstas caídas están muy relacionadas tanto con una disminución de la función de sentidos especiales como la pérdida de la visión periférica, como con síncope, inestabilidad postural, alteración transitoria de la perfusión cerebrovascular, ingestión alcohólica o uso de medicamentos. Las alteraciones en la percepción y una respuesta retardada a los estresores pueden también contribuir a lesiones en los pacientes geriátricos. Cuando trate a un paciente geriátrico por trauma, recuerde que las prioridades son las mismas que las de otros pacientes de trauma. Sin embargo, Usted debe tener consideración hacia tres áreas importantes: 1. Los sistemas orgánicos generales pueden no funcionar tan efectivamente como los de un adulto joven, especialmente el cardiovascular, pulmonar y renal. 2. El paciente geriátrico puede también tener un padecimiento concomitante que puede complicar la efectividad del cuidado de trauma. 3. Los huesos se pueden fracturar más fácilmente y con menos fuerza.

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO DE TRAUMA La evaluación del paciente geriátrico, como en cualquier evaluación, debe incorporar prioridades, intervenciones y condiciones que ponen en peligro la vida. Sin embargo, Usted debe estar plenamente conciente que los pacientes geriátricos pueden morir de una lesión menos severa que los pacientes jóvenes. Además, comúnmente es difícil separar los efectos del proceso del envejecimiento o de enfermedades concurrentes, de las consecuencias de la lesión. La queja principal puede ser trivial debido a que el paciente puede no reportar realmente los síntomas importantes. Usted debe buscar signos y síntomas importantes. Es común que el paciente geriátrico sufra más de una enfermedad o lesión al mismo tiempo. Recuerde que el paciente senil puede no tener la misma respuesta al dolor, hipoxia o hipovolemia como en una persona joven. No subestime la severidad de la condición del paciente. Puede tener dificultades para comunicarse con el paciente. Esto puede ser el resultado de la disminución de los sentidos del paciente, alteración de la audición o la vista o por depresión. El paciente geriátrico no debe ser aproximado en una manera condescendiente. No permita que otros reporten lo sucedido cuando el paciente es capaz y está dispuesto a comunicar información confiable. Desgraciadamente, el paciente puede minimizar o incluso negar los síntomas debido al miedo de volverse dependiente, estar en cama o institucionalizado, o por perder su sentido de autosuficiencia. Es importante que Usted explique cualquier acción, incluyendo el remover sus ropas, antes de iniciar la exploración física. También hay otras consideraciones en la evaluación del paciente geriátrico con trauma. Los pulsos periféricos pueden ser difíciles de evaluar. Los pacientes seniles comúnmente usan muchas capas de ropa, las cuales pueden impedir la exploración física. Usted también debe distinguir entre los signos y síntomas de un padecimiento crónico y los de un problema

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agudo; por ejemplo, 1. El paciente geriátrico puede tener estertores no patológicos. 2. La pérdida de elasticidad en la piel y la presencia de respiración bucal pueden no necesariamente representar deshidratación. 3. Un edema en partes declives puede ser secundario a una insuficiencia venosa con venas varicosas o por inactividad en vez de por una falla cardiaca congestiva. Preste atención a la desviación de rangos esperados en los signos vitales y otros hallazgos físicos en la evaluación del paciente geriátrico. Una lesión que es aislada y sin complicaciones para un adulto joven puede ser debilitante para un adulto viejo. Esto puede ser debido a la condición general del paciente, defensas bajas, o la inhabilidad para mantener localizados los efectos de una lesión. Cuando obtenga la historia médica previa, es importante notar qué medicamentos tomaba el paciente. Los medicamentos puede no solo alterar el pulso, sino también pueden enmascarar una respuesta circulatoria anormal que indicaría un deterioro en el sistema circulatorio. El resultado puede ser una rápida descompensación circulatoria sin advertencia. El conocimiento de los medicamentos tomados puede alertarlo que la condición del paciente es más inestable de lo que representan los signos y síntomas encontrados. Los antihipertensivos, anticoagulantes, betabloqueadores y agentes hipoglucemiantes pueden influir profundamente en la respuesta del paciente geriátrico a la lesión traumática. VALORACIÓN DE LA ESCENA: Valore la escena para decidir si es segura, determinar el número de pacientes y obtener el mecanismo de lesión. Después de la evaluación primaria, puede ser útil obtener más información y verificar la historia del paciente con familiares o vecinos confiables. Esto es mejor cuando se hace en un lugar donde el paciente no puede escuchar la conversación, de otra manera puede sugerir que el paciente geriátrico es menos que un adulto competente. Observe a su alrededor por señales que le indiquen que el paciente es capaz de proveer sus propios cuidados, por signos de abuso de alcohol o ingestión de varios tipos de medicamentos, al igual que signos de violencia, abuso o abandono. El abuso y/o abandono del paciente geriátrico es común. Cuando su evaluación del paciente y de los alrededores arroja sospechas de abuso o abandono, no olvide notificar a las autoridades correspondientes. Asegúrese de obtener los medicamentos del paciente y llevarlos al hospital. EVALUAR LA VÍA AÉREA, CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL Y NIVEL DE CONSCIENCIA INICIAL: Como con cualquier paciente de trauma, Usted debe evaluar y proveer una vía aérea adecuada y mantener el control de la columna cervical mientras se evalúa el nivel de consciencia inicial. El nivel de consciencia inicial tiene mayor significado aquí que con los pacientes jóvenes. El personal médico que continúe la atención médica del paciente puede atribuir el nivel de consciencia disminuido a una condición preexistente en lugar de asociarlo con algún trauma. Esto puede ocurrir más comúnmente si Usted no ha indicado claramente que el paciente estaba despierto, lúcido y cooperador en la escena.

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Si el paciente responde apropiadamente a las interrogantes verbales iniciales, tiene una vía aérea permeable y está consciente. Si no responde, abra gentilmente la vía aérea con una maniobra modificada de levantamiento de la mandíbula mientras mantiene el cuello en una posición neutral. Esta posición puede ser difícil de determinar con certeza debido a la artritis y la xifosis de la columna. Es importante reconocer esto y no simplemente colocar forzadamente el occipucio sobre la tabla larga o en el suelo. Es común que la vía aérea se encuentre obstruida parcialmente. Libere la vía aérea, estando alerta ante posibles fragmentos de dientes debido a daños en los mismos y padecimientos de las encías y dispositivos dentales tales como incrustaciones, puentes, dentaduras y rellenos con amalgama o pasta. Vea, escuche y sienta el movimiento de aire. Asegúrese que la frecuencia y el volumen de aire intercambiado sean adecuados. El paciente geriátrico con una dificultad en la vía aérea sin resolver o un nivel de consciencia disminuido debe ser transportado inmediatamente. En tal caso, monitorice frecuentemente el esfuerzo respiratorio y el nivel de consciencia. Considere la intubación endotraqueal alineada. RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN: Coloque su cara sobre la boca del paciente para ver la expansión del tórax, para escuchar la calidad de los ruidos respiratorios por la boca y para sentir el aliento del paciente sobre su oreja. Si la respiración es tan rápida que existe un intercambio inadecuado de aire (mayor de 24 por minuto), o si es demasiado lenta (menos de 12 por minuto), o si el volumen de aire intercambiado es inadecuado, provea de ventilación asistida con oxígeno suplementario al 100%. Mientras el cuello se sostiene en una posición neutral por su compañero, palpe el pulso carotideo con el dedo índice para notar la frecuencia y calidad del pulso. Compare éste con la frecuencia y calidad del pulso en la muñeca. Evalúe el color y condición de la piel. En este momento Usted debe determinar también la presencia o ausencia de distensión venosa yugular, la posición de la traquea, y la presencia o ausencia de enfisema subcutáneo. Vea, sienta y escuche el tórax. Busque DCAPP-BLS y sienta en busca TIC (vea el capítulo 2). Escuche los ruidos respiratorios. Haga intervenciones apropiadas para las lesiones de tórax. Recuerde que es más probable que las lesiones de tórax ocasionen problemas graves en gente de mayor edad con una reserva pulmonar pobre. Esté especialmente alerta a los problemas en pacientes con padecimientos pulmonares crónicos. Ellos usualmente tienen una hipoxia limítrofe aún cuando no están lesionados. EXAMINE EL ABDOMEN, PELVIS Y EXTREMIDADES: Busque por DCAP-BLS y palpe gentilmente los cuatro cuadrantes del abdomen por sensibilidad al tacto. Revise la pelvis y las extremidades buscando DCAP-BLS y sienta por TIC. Controle los sangrados importantes. DECISIONES CRÍTICAS DE TRANSPORTE: Hay pocos procedimientos que pueden ser iniciados en la escena, pero no retrase el transporte. Algunos ejemplos de intervenciones críticas que pueden ser iniciados en la escena son: 1. Manejo de la vía aérea 2. Control de sangrados importantes 3. Sellado de heridas torácicas succionantes

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4. Descompresión de un neumotórax a tensión 5. Inicio de la RCP Considere si el tiempo que se tarda en iniciar estos procedimientos sobrepasa los riesgos del retraso del transporte. Como se ha mencionado en todos lados, las posibilidades de sobrevida disminuyen conforme se incrementa el tiempo en la escena. Las mismas indicaciones para un transporte inmediato se aplican tanto para el viejo como para el joven (vea el capítulo 2 y el 21), pero recuerde que Usted no puede tener una respuesta tan dramática a una lesión en los pacientes geriátricos, así que Usted debe tener un umbral bajo para el transporte temprano. Si una de las condiciones críticas está presente, inmediatamente transfiera al paciente a una tabla larga con acojinamiento apropiado, aplique oxígeno, cargue al paciente en la ambulancia y transporte rápidamente al hospital cercano más apropiado. EMPAQUETAMIENTO Y TRANSPORTE: “Empaquete” o prepare al paciente geriátrico para transporte tan rápida y gentilmente como sea posible. Tome cuidado adicional cuando inmovilice al paciente geriátrico de trauma. Esto incluye el acojinamiento de áreas huecas que pueden ser exageradas debido al proceso del envejecimiento. El paciente geriátrico con una xifosis va a requerir acojinado bajo los hombros y cabeza para mantener el cuello en su posición alineada normal. No force el cuello a una posición neutral alineada si produce dolor o si el cuello está claramente fusionado en una posición hacia adelante. Recuerde tratar y transportar al paciente geriátrico de trauma, como a todo paciente de trauma, de una manera gentil y rápidamente. EVALUACIÓN SECUNDARIA Y REEVALUACIONES: Realice una evaluación secundaria completa en la escena si el paciente está estable. Si existe alguna duda con respecto a la condición del paciente Usted deberá transportarlo inmediatamente y realizar la evaluación secundaria en ruta. Realice reevaluaciones frecuentemente. Si se va a comenzar una terapia intravenosa, ésta deberá ser realizada en ruta al hospital. Si Usted establece líneas intravenosas en ruta con catéteres de grueso calibre, monitorice muy de cerca la respuesta del paciente a la infusión de líquidos. La infusión de volumen puede precipitar una falla cardiaca congestiva en pacientes con un padecimiento cardiovascular subyacente. Evalúe frecuentemente el estado pulmonar del paciente, incluyendo los sonidos respiratorios y el ritmo cardiaco. Todos los pacientes geriátricos deben tener un monitoreo cardiaco y también oximetría de pulso si es posible. RESUMEN Usted será llamado para tratar y transportar un número cada vez mayor de pacientes geriátricos con trauma. Aunque los mecanismos de trauma pueden ser diferentes que aquellos de los pacientes jóvenes, la evaluación y tratamiento priorizados son los mismos. Como regla general los pacientes geriátricos tienen lesiones más graves y más complicaciones que los pacientes más jóvenes. El proceso fisiológico del envejecimiento y los frecuentes padecimientos concurrentes pueden hacer más difícil la evaluación y tratamiento. Usted debe estar consciente de éstas diferencias para proveer un cuidado óptimo al paciente.

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Trauma en el Embarazo Ron W. Lee, M.D., M.B.A., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Indicar los objetivos duales del manejo de la paciente embarazada con trauma. 2. Describir los cambios fisiológicos del sistema cardiopulmonar durante el embarazo y relacionarlos con: a. Volumen sanguíneo b. Gasto cardiaco c. Volumen latido y frecuencia cardiaca d. Presión sanguínea e. Estado respiratorio 3. Describir los principales cambios fisiológicos en los sistemas gastrointestinal y genitourinario durante el embarazo. 4. Describir la respuesta uterina a la hipovolemia materna y relacionar sus implicaciones en la exploración y manejo de la madre. 5. Predecir las lesiones potenciales a la madre y/o feto con base en los siguientes mecanismos de lesión: a. Colisiones de vehículos de motor, incluyendo el uso de cinturones de seguridad de hombro y de regazo (cintura) b. Lesiones abdominales penetrantes

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c. Caídas, especialmente aquellas que resultan en fracturas pélvicas d. Quemaduras 6. Comparar y contrastar la exploración y el manejo de una paciente de trauma embarazada con trauma al de una paciente no embarazada. 7. Identificar las consideraciones para el transporte de una paciente embarazada con trauma. La paciente embarazada con trauma constituye un reto único para el proveedor prehospitalario. Es importante recordar que la paciente embarazada representa dos pacientes con requerimientos por separado, aquellos de la madre y además los del feto. Por lo tanto, cualquier intervención debe tener objetivos duales para dar apoyo a la madre e identificar las necesidades del feto. Con frecuencia la paciente embarazada está en riesgo de una mayor incidencia de trauma accidental. Los incrementos en los desmayos, hiperventilación y exceso de fatiga que son tan comunes en el embarazo temprano, al igual que los cambios en los parámetros fisiológicos de la paciente embarazada, tal como la laxitud de las articulaciones de la pelvis, todos se añaden al riesgo de trauma accidental menor. Se estima que la lesión accidental puede complicar de 6 a 7% de todos los embarazos. La paciente embarazada con lesiones menores raramente representa un problema para el proveedor prehospitalario, y por lo tanto nuestra discusión estará enfocada en las lesiones traumáticas moderadas a severas.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO Para entender los aspectos únicos asociados con el trauma en el embarazo, es importante recordar ciertos procesos fisiológicos que son peculiares durante el embarazo. Durante los primeros tres meses del embarazo, el feto se encuentra en formación. El feto es muy pequeño, así que hay muy poco crecimiento en el útero durante este periodo. Después del tercer mes de gestación, el feto y el útero crecen rápidamente, alcanzando el ombligo para el quinto mes y el epigastrio para el séptimo mes (ver Figura 19-1). Los cambios cardiopulmonares que ocurren durante el embarazo son significativos (ver Figura 19-2). El gasto cardiaco se va a incrementar en un 20 a 30% durante las primeras 10 semanas de gestación. Este incremento en el gasto cardiaco alcanza su máximo al término del embarazo y se aproxima a 6 a 7 litros por minuto. El latido cardiaco materno promedio se incrementa entre 10 a 15 latidos por minuto, mientras que la presión sanguínea sistólica y diastólica con frecuencia disminuye entre 10 y 15 mm Hg cuando se compara con la paciente no embarazada. El estado respiratorio de la paciente pasa por cambios significativos debido al crecimiento del útero que va a elevar el diafragma y a disminuir el volumen total de la cavidad torácica. Tienden a sobresalir los márgenes de las costillas para compensar ésta disminución en la capacidad. También existe un incremento en la cantidad de gas intercambiado por cada minuto. Esto conduce a una alcalosis relativa y predispone a la paciente al síndrome de

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hiperventilación. La paciente embarazada también pasa por un cambio que es descrito como la “hipervolemia” del embarazo. Esto representa un incremento tanto de los glóbulos rojos como del plasma, permitiendo un incremento en el volumen sanguíneo total de aproximadamente 45 a 50%. Sin embargo, debido a que existe un incremento mayor de plasma que de glóbulos rojos, la paciente tiende a mantener una anemia relativa.

Figura 19-1 Anatomía del embarazo: Utero a los 3 y 6 meses de gestación. Este aumento de volumen plasmático es particularmente importante ya que la paciente puede perder de 30 a 35% del volumen sanguíneo circulante antes de desarrollar hipotensión. Esto también significa que si la paciente embarazada lesionada tiene una hipotensión significativa, ella ya tiene una pérdida importante de volumen sanguíneo y va a requerir grandes cantidades de líquidos (de preferencia sangre). Los cambios fisiológicos más grandes en el sistema gastrointestinal son secundarios al crecimiento del útero, y llevan a: 1. Una compartamentalización de los órganos dentro del abdomen. Esta compartamentalización ahora desplaza la mayoría del intestino delgado hacia arriba, mientras que el útero se convierte en el órgano más grande dentro de la cavidad abdominal. Esta es una consideración de importancia cuando trata de identificar los sistemas orgánicos que están lesionados ya sea por trauma penetrante o trauma contuso. 2. Una disminución general en la movilidad intestinal, resultando en un retraso en el vaciamiento gástrico. Esto coloca a la paciente embarazada con trauma en gran riesgo de vomitar y broncoaspirar.

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Figura 19-2 Cambios fisiológicos durante el embarazo. Los cambios en el sistema urinario son varios; sin embargo, el más significativo es el desplazamiento de la vejiga anterior y superiormente, colocándola en una posición donde un trauma penetrante o contuso es más probable que haga daño. Los cambios múltiples en el sistema reproductor son significativos ya que el flujo sanguíneo uterino, el cual normalmente es de aproximadamente un 2% del gasto cardiaco, ahora se incrementa a aproximadamente 20%. Es importante darse cuenta que el sistema vascular que abastece al útero consta de vasos de baja resistencia que se constriñen vigorosamente en respuesta a las catecolaminas producidas en el shock temprano. Por lo tanto, bajo periodos de estrés puede haber una vasoconstricción significativa con una reducción del flujo sanguíneo hacia el útero. Desafortunadamente el útero no responde a la vasodilatación y no puede incre-

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mentar el flujo sanguíneo hacia él cuando la placenta está hipoperfundida. Esto significa que muy tempranamente en el síndrome del shock, la paciente embarazada va a desviar sangre lejos del feto para salvar la vida de la madre. Entonces la muerte del feto es más común si la madre tiene un periodo de hipoperfusión.

Figura 19-2 Cambios fisiológicos durante el embarazo.

RESPUESTAS A LA HIPOVOLEMIA Una pérdida sanguínea resulta en una disminución del volumen sanguíneo circulante. El gasto cardiaco disminuye conforme el retorno venoso cae. Esta hipovolemia causa que la presión

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arterial sanguínea caiga, resultando en una inhibición del tono vagal y también en la liberación de catecolaminas. El efecto de esta respuesta es producir vasoconstricción y taquicardia. Esta vasoconstricción va a afectar profundamente el útero embarazado. La vasoconstricción uterina lleva a una reducción en el flujo sanguíneo uterino de un 20 a un 30%. Esta reducción en el flujo sanguíneo uterino puede ocurrir antes de cualquier cambio detectable en la presión sanguínea del sistema materno. El feto reacciona a esta hipoperfusión con una caída en la presión sanguínea arterial y una baja en la frecuencia cardiaca. El feto ahora comienza a sufrir por una reducción en la concentración de oxígeno de la circulación materna. Es importante recordar que algunos métodos para la oxigenación de la paciente embarazada en shock hemorrágico pueden no siempre proveer una oxigenación adecuada al feto. Por lo tanto, es importante dar grandes cantidades de oxígeno suplementario para proveer suficiente oxígeno al feto, el cual sufre tanto de falta de oxígeno como de un aporte sanguíneo inadecuado. Otra causa de hipotensión en la paciente embarazada resulta de un decremento en el retorno venoso cuando la paciente está en posición supina. El útero engrandecido puede causar una compresión significativa de la vena cava, lo cual reduce el retorno venoso al corazón (ver la Figura 19-3). Este efecto es particularmente evidente después de la semana veinte de gestación. El retorno venoso disminuido ha demostrado llevar a una hipotensión materna, síncope y bradicardia fetal. Por lo tanto, Usted deberá transportar a todas las pacientes embarazadas en una posición de decúbito lateral izquierda o “posición decubente”. Haga esto solo si puede realizarse sin riesgo para la paciente. Si el tipo de paciente de trauma previene este tipo de maniobra, Usted puede prevenir o aliviar la obstrucción de la vena cava por uno de los siguientes métodos. 1. Incline o gire la tabla larga 20 a 30 grados hacia la izquierda. 2. Desplace de manera manual el útero hacia la izquierda durante el transporte.

Figura 19-3 El retorno venoso al corazón de la madre puede disminuir hasta un 30% debido a la compresión por el útero y el feto. Transporte a la paciente sobre su lado izquierdo o incline la tabla larga a la izquierda.

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TIPOS DE LESIONES COLISIONES VEHICULARES Una paciente embarazada es objeto de todo tipo de lesiones accidentales, incluyendo colisiones vehiculares, heridas por arma de fuego, caídas y lesiones eléctricas y térmicas. La causa más común de lesión materna es la lesión contusa que resulta de colisiones vehiculares. Una revisión de este tipo de lesiones indica que donde solo hay un daño menor al vehículo, menos del 1% de las pacientes embarazadas van a sufrir alguna lesión. Como con las pacientes no embarazadas, la probabilidad de una lesión importante que amenaza la vida está directamente relacionada al daño provocado al vehículo. Para predecir mejor la severidad de la lesión, Usted necesita determinar las respuestas a las siguientes preguntas: 1. ¿Qué tan rápido estaba viajando el vehículo al momento del impacto? 2. ¿Cuál era la posición de la paciente en el vehículo al momento del impacto? 3. ¿Se utilizaron los cinturones de seguridad? 4. ¿Qué partes corporales sostuvieron el impacto? 5. ¿De qué lado del vehículo ocurrió el impacto con relación a la paciente?

Figura 19-4 Trauma contuso al útero. El trauma contuso puede ocasionar la separación de la placenta o ruptura del útero. Puede producirse un sangrado masivo, pero puede no haber sangrado vaginal visible al inicio.

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La lesión de cráneo es la causa más común de muerte en las pacientes embarazadas en colisiones vehiculares. La otra causa común de muerte es la lesión interna con hemorragias incontroladas. La vieja preocupación de que una lesión al feto es común que ocurra con el cinturón de seguridad puesto estaba basada en datos preliminares, los cuales revelaron que con el uso del cinturón de seguridad únicamente con la cinta del regazo (cintura), había un incremento en la incidencia de lesión al útero y feto. Sin embargo, la mortalidad vehicular general para pacientes embarazadas fue menor con el uso del cinturón de seguridad incluso solo con la cinta de regazo. El uso del cinturón con cinta de regazo además del sujetador del hombro disminuye la mortalidad de los pacientes y no ha mostrado un incremento en las lesiones uterinas. La causa más común de muerte fetal es la muerte materna. La muerte fetal con la supervivencia materna ocurre más frecuentemente en el trauma abdominal con la separación de la placenta o una ruptura uterina (ver la Figura 19-4). En este caso, la paciente presenta sangrado vaginal, dolor abdominal, y un útero irritable, y comúnmente un cierto grado de hipotensión. Las víctimas embarazadas involucradas en colisiones vehiculares tienen lesiones asociadas, tales como lesiones pélvicas, que comúnmente resultan en separación de la placenta y una hemorragia oculta dentro del área retroperitoneal. La región retroperitoneal, debido a su sistema vascular de baja presión, puede acumular una pérdida de 4 litros o más con pocos signos clínicos. Las fracturas de cráneo fetales son mucho más comunes cuando ocurre una fractura pélvica materna. LESIONES PENETRANTES DEL ABDOMEN El tipo más común de lesión penetrante en la paciente embarazada es la herida por arma de fuego. La probabilidad de que cualquier órgano abdominal sea golpeado por una bala está directamente relacionada al tamaño del órgano y el espacio que ocupa dentro de la cavidad peritoneal. Por lo tanto, en un embarazo temprano la posibilidad de una lesión uterina o lesión fetal es baja. Sin embargo, conforme el embarazo progresa hacia el término, las posibilidades de lesión aumentan proporcionalmente. Los órganos más comúnmente lesionados por heridas de arma de fuego en la paciente no embarazada son el intestino delgado, hígado, colon y estómago, en orden descendente. Las tasas de mortalidad y las complicaciones están relacionadas con el número de órganos lesionados. Cerca de un 19% de las mujeres que sostienen heridas por arma de fuego al útero también tendrán lesiones a otros órganos. Las lesiones fetales producidas por heridas de arma de fuego al útero varían de 60 a 90%, con una mortalidad del 40 al 70%. La muerte fetal es secundaria a una lesión directa al feto o lesiones a las membranas, cordón umbilical o placenta. La segunda causa más común de lesión penetrante abdominal es la herida por apuñalamiento. Las heridas por apuñalamiento al abdomen tienen una mortalidad asociada de aproximadamente 1.4% en la paciente no embarazada. El útero engrandecido protege a la paciente embarazada de lesiones graves de órganos cuando ocurren heridas en el abdomen bajo. Sin embargo, debido a la compartamentalización, las heridas del abdomen superior comúnmente tienen una alta incidencia de heridas viscerales, especialmente al intestino delgado. La mortalidad fetal en estas lesiones está directamente relacionada a la mortalidad materna, y

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cuando ocurre una muerte fetal aislada, es usualmente secundaria ya sea a una lesión fetal directa o por prematurez. CAÍDAS La incidencia de lesión significativa a la paciente embarazada como resultado de una caída es proporcional a la fuerza del impacto y la parte corporal específica que sostuvo el impacto. Las lesiones asociadas con fracturas pélvicas manifiestan un incremento en la separación de la placenta y fracturas fetales del cráneo y huesos largos. La incidencia de las caídas se incrementa conforme progresa el embarazo. Esto es secundario a la laxitud de los ligamentos debido a la hormona relaxina y el peso agregado que altera el centro de gravedad de la paciente. Estas caídas pueden parecer menores; sin embargo, muchos casos de trauma menor han resultado en hemorragias feto-maternas o separaciones de placenta. Estas pacientes se benefician de la evaluación y el monitoreo en una sala de urgencias de hospital. QUEMADURAS La morbilidad y la mortalidad general resultante de lesiones térmicas en las pacientes embarazadas no son marcadamente diferentes de las pacientes no embarazadas. Sin embargo, es importante recordar que los requerimientos de líquidos para la paciente embarazada son mayores que los de la paciente no embarazada. La mortalidad fetal se incrementa cuando las quemaduras de la madre sobrepasan el 20% de superficie corporal.

EVALUACIÓN La evaluación de la paciente embarazada no difiere de la mujer no embarazada. Las prioridades permanecen iguales. 1. Asegure la vía aérea y estabilice la columna cervical. 2. Evalúe la respiración. 3. Evalúe la circulación. 4. Detenga los sangrados. 5. Determine la decisión de transporte y realice intervenciones críticas. 6. Transporte. 7. Evaluación secundaria (puede ser realizada antes de transportar si la paciente está estable). 8. Cuidados críticos y reevaluación.

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ASPECTOS PARA RECORDAR: La paciente embarazada tiene un pulso en reposo de 10 a 15 latidos más que el usual y la presión sanguínea es de 10 a 15 mm Hg menor que lo usual. Por lo tanto, es importante no confundir los signos vitales normales en las mujeres embarazadas con signos de shock. Sin embargo, también es importante darse cuenta que en estas pacientes puede ocurrir una pérdida sanguínea de un 30 a 35% antes de encontrar un cambio significativo en la presión sanguínea. Por lo tanto, estas pacientes deben ser manejadas a la expectativa. Es importante comprender que el trauma a la cavidad abdominal puede causar un sangrado oculto ya sea en el área intrauterina o retroperitoneal. Tenga en mente que el estiramiento gradual de la pared abdominal durante el embarazo, junto con los cambios hormonales dentro del cuerpo, hacen que la superficie peritoneal sea menos sensible a los estímulos irritantes. Por lo tanto, puede ocurrir un sangrado intraperitoneal, y los signos de rebote, de resistencia muscular (de guardia) y rigidez pueden no estar presentes.

MANEJO DE LA PACIENTE EMBARAZADA El manejo de la mayoría de las lesiones en la paciente embarazada es el mismo que el discutido en otros capítulos. Sin embargo, un shock hemorrágico severo puede ocurrir por lesiones al útero porque éste órgano altamente vascularizado puede sangrar profusamente. La resucitación con líquidos debe incluir una o dos líneas intravenosas de Ringer lactato. Tenga en cuenta que una resucitación vigorosa de líquidos para shock debido a lesiones penetrantes ha demostrado incrementar el sangrado interno y disminuir las posibilidades de vida de la paciente (vea el capítulo 8), así que Usted puede tener que limitar el líquido solo para mantener la presión sanguínea sistólica en el rango de los 90 a 100 mm Hg. No hay estudios científicos que reporten cómo afecta esto a la sobrevida del feto, y una presión sanguínea más alta puede ser requerida para prevenir una vasoconstricción de los vasos uterinos. Su dirección médica deberá guiarlo en esto. Si su sistema usa el pantalón antishock, Usted puede inflar los compartimientos de las extremidades si la paciente está en un shock severo (Presión Sanguínea < 50 mm Hg). ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Y TRANSPORTE DE LA PACIENTE Los requerimientos de oxígeno para una mujer en la parte final del embarazo se han reportado de un 10 a 20% mayores que lo normal. El shock materno de cualquier grado puede causar vasoconstricción del útero, con un marcado decremento en la oxigenación del feto. Cualquier paciente embarazada debe recibir altos flujos de oxígeno inmediatamente.

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Figura 19-5 Paciente embarazada, empaquetada y girada hacia la izquierda.

El transporte de cualquier mujer embarazada que tenga más de 20 semanas de gestación deberá ser realizado en posición supina y con el útero desplazado hacia la izquierda para prevenir una obstrucción de la vena cava inferior. Si no hay daño espinal, Usted podrá transportar a la paciente sobre su costado izquierdo. Si existe la posibilidad de lesión espinal, asegure a la paciente a una tabla larga, pero eleve ligeramente el lado derecho para que el útero se desplace a la izquierda (ver Figura 19-5). Un método alterno es desplazar manualmente el útero hacia la izquierda.

RESUMEN La paciente embarazada representa un reto debido a los cambios fisiológicos que causan signos vitales confusos y la respuesta uterina única al shock. Los cambios anatómicos también hacen que la paciente sea difícil de extraer y transportar. Los puntos importantes en el manejo de la paciente embarazada se resumen como sigue: PUNTOS IMPORTANTES PARA RECORDAR 1. Es imperativo recordar que Usted está tratando a dos pacientes; sin embargo, la mortalidad del feto está relacionada al tratamiento dado a la madre. La meta de la intervención prehospitalaria es maximizar las posibilidades de sobrevida materna, la cual le va a proporcionar al feto las mejores posibilidades de vida. 2. Trate el shock de manera expectante; no espere por signos o síntomas definitivos de shock clásico. El tratamiento más importante es el transporte rápido para un manejo quirúrgico para detener un sangrado. Si la hipotensión se

Trauma en el Embarazo

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vuelve tan severa que Usted tiene que reemplazar el volumen, cambie tan pronto como sea posible las soluciones cristaloides por sangre. Trate a la paciente tempranamente y recuerde que el reemplazo de volumen será mayor que lo usual. 3. La hipoxemia del feto puede pasar desapercibida en la paciente embarazada lesionada. El tratamiento deberá incluir altos flujos de oxígeno. 4. El transporte debe incluir una inmovilización espinal apropiada, férulas en las extremidades y la prevención de la compresión de la vena cava. 5. La reevaluación y monitoreo constantes son importantes durante el transporte. 6. Si la madre muere, continúe la RCP y notifique al hospital para que esté preparado para realizar una operación cesárea de inmediato. 7. El paro cardiaco en la paciente embarazada es tratado de la misma manera que para otras víctimas. Los estándares de desfibrilación y las dosis de medicamentos también son los mismos.

BIBLIOGRAFÍA 1. American College of Surgeons Committee on Trauma. “Trauma in Pregnancy”. En Advanced Trauma Life Support. Chicago: The College, 1989. 2. Buchsbaum H.J. Trauma in Pregnancy. Philadelphia: W. B. Saunders, 1979. 3. Maull, K. I., G. S. Rozycki, R. E. Pedigo y otros. “Female Reproductive System Trauma”. En Trauma, eds. E. E. Moore, D. V. Feliciano y K. L. Mattox, pp. 553-560. Norwalk, CT: Appleton-Lange, 1987.

20 Capítulo

Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas Jonathan G. Newman, REMT-P

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Enlistar los signos y síntomas de los pacientes bajo la influencia de alcohol y/o drogas. 2. Describir las cinco estrategias que debe emplear para asegurar la cooperación durante la evaluación y el manejo de un paciente bajo la influencia de alcohol y/o drogas. 3. Describir las situaciones en las cuales Usted colocaría aditamentos de sujeción a pacientes y mencionar cómo manejar a un paciente que no coopera. 4. Enlistar las consideraciones especiales para la evaluación y manejo de pacientes en quien se sospecha el abuso de alguna sustancia.

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Pacientes Bajo Influencia del Alcohol o Drogas

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La relación entre el alcohol y el trauma ha sido bien documentada. Por ejemplo, se ha reportado que los choques automovilísticos que involucran alcohol producen cerca de 500,000 lesionados cada año. El involucramiento de las drogas en el trauma no ha sido tan bien examinado. Sin embargo, el abuso de sustancias, el cual incluye individuos que han abusado del alcohol, drogas o ambos, ha sido asociado con un gran número de eventos traumáticos. El trauma ocasionado por el abuso de sustancias generalmente se produce por accidentes, choques vehiculares, suicidios, homicidios y otros crímenes violentos. Por lo tanto, es de esperarse que encuentre a un cierto número de pacientes de trauma que se presentan bajo la influencia de alcohol o alguna otra sustancia. Este grupo de pacientes de trauma generalmente representa un reto muy particular que puede requerir de algunas técnicas especiales para el manejo de pacientes además de un buen cuidado de BTLS.

Categoría de Droga

Nombres comunes

Signos y Síntomas de Uso y Abuso

Alcohol

Cerveza, Whiskey, Vino

Función mental alterada, confusión, poliuria, habla difícil, coma

Anfetaminas

“Estimuladoras”, “Hielo”, “Aceleradoras”

Excitación, hiperactividad, pupilas dilatadas, hipertensión, taquicardia, temblores, convulsiones, fiebre, paranoia, psicosis

Cocaína

Coca, Crack, “Piedra”

Igual que las anfetaminas más dolor torácico; disrritmia mortal

Alucinógenos

Acido, LSD, PCP

Alucinaciones, mareo, pupilas dilatadas, nausea, habla vaga, psicosis

Mariguana

Hierba, Pasto, Hash

Euforia, somnolencia, pupilas dilatadas, sequedad de boca

Opiáceos

Heroína, Caballo, La gran H, Darvon, Codeína, “Smack”

Estado mental alterado, pupilasconstreñidas, bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria, hipotermia

Sedantes

Librium, Valium, Barbitúricos

Estado mental alterado, pupilas dilatadas, bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria, hipotermia

La Tabla 20-1 Signos y síntomas del abuso de drogas de empleo común.

Capítulo Veinte

300

Un alto índice de sospecha, combinado con los resultados de la exploración física, los antecedentes obtenidos del paciente o transeúntes y las evidencias en la escena, le pueden dar indicios de si el paciente se encuentra bajo la influencia de alcohol o drogas. La tabla 20-1 muestra algunas drogas junto con los signos y síntomas de su abuso.

EVALUACIÓN Y MANEJO Mientras que la evaluación primaria y secundaria debe seguir los lineamientos de BTLS que han sido descritos en este libro (ver capítulo 2), esté pendiente de algunos aspectos particulares cuando realice su evaluación. Cuando sospeche que el paciente ha abusado de sustancias, preste particular atención al estado mental, pupilas, habla y respiraciones, y note cualquier marca de aguja que pueda tener el paciente. La alteración del estado mental puede verse en cualquier forma de abuso de sustancias. Sin embargo, recuerde que la alteración del estado mental se debe a lesión de cabeza o shock hasta demostrar lo contrario. Las pupilas generalmente se encuentran constreñidas en pacientes quienes han abusado de opiáceos. Las pupilas dilatadas son comunes en pacientes expuestos a anfetaminas, cocaína, alucinógenos y mariguana. Los pacientes que emplean barbitúricos tendrán las pupilas constreñidas de manera temprana; sin embargo, si se han consumido dosis mayores, éstas eventualmente se volverán dilatadas y fijas. El habla puede ser difícil o balbuceante en pacientes que han ingerido alcohol o sedantes, y los pacientes quienes se encuentran bajo la influencia de alucinógenos hablan de manera vaga o incoherente. La respiración puede encontrarse significativamente deprimida con los opiáceos y los sedantes. El historial proporcionado por el paciente o los transeúntes puede también ayudar a establecer si se trata del abuso de alguna sustancia. Trate de localizar la sustancia empleada, cuándo fue tomada y cuánto se ingirió. Sin embargo, esté consciente que los pacientes frecuentemente niegan que han usado o abusado de alguna sustancia. Si es posible, inspeccione los alrededores del paciente en busca de pistas o indicios que indiquen que se ha utilizado alcohol o drogas. Busque botellas vacías, contenedores de pastillas, equipo para inyecciones, aditamentos para inhalar sustancias u olores inusuales. Los pacientes de trauma bajo la influencia de alcohol o drogas puede representar un gran reto al proveedor de servicios, tanto por las lesiones traumáticas como por las actitudes de los pacientes. La manera como Usted interactúa con los pacientes que han abusado de sustancias puede determinar si el paciente será cooperador o no. La forma de hablarle a estos pacientes puede ser tan importante como lo que está haciendo por ellos. Su forma de interactuar, si es ofensiva, puede hacer que los pacientes no cooperen y perder preciados minutos de la hora dorada. Si su forma de interactuar es positiva y sin prejuicios, el paciente probablemente cooperará más y permitirá todas las intervenciones médicas que resulten apropiadas, y por esto, se disminuirá el tiempo en la escena. Como se mencionó antes, todas las sustancias que pueden ser abusadas podrán ocasionar una alteración del estado mental. Cuando interactúe con los pacientes Usted debe estar preparado para manejar estados de euforia, psicosis, paranoia, o confusión y desorientación. Algunas estrategias para ayudar a ganar la cooperación del paciente se presentan a continuación.

Pacientes Bajo Influencia del Alcohol o Drogas

301

1. Identifíquese con el paciente y oriéntelo hacia sus alrededores. Dígale su nombre y su título, por ejemplo “TEM, TUM o Paramédico”. Pregúntele su nombre y cómo le gustaría que lo llamen. Evite usar nombres genéricos como “Amigo” o “Reina”. Con esta población de pacientes tal vez sea necesario orientarlos sobre el lugar, el día y acerca de lo que sucede. Estos pacientes tal vez requieren una reorientación frecuente. 2. Trate al paciente de manera respetuosa y evite integrar juicios. Frecuentemente una falta de respeto puede ser escuchada por el tono de voz empleado o la manera como se dicen las cosas, no solo en el contenido de sus palabras. Nunca olvide que Usted se encuentra en ese lugar para salvar vidas; esto incluye a todos los pacientes. Usted no es oficial de policía (no reúna o destruya evidencia), y no se encuentra en ese lugar para juzgar el valor que tiene la persona ante la sociedad. 3. Tome en cuenta las preocupaciones y sentimientos del paciente. El paciente que se encuentra asustado o confundido puede sentirse más cómodo con lo que le sucede si Usted reconoce y toma en cuenta estos sentimientos. Sea gentil pero aplique firmeza. Explique todas las intervenciones de tratamiento antes de realizarlas. Sea honesto. Las tablas largas y collarines de extracción son incómodos y los accesos intravenosos duelen. 4. Dígale a los pacientes lo que espera de ellos. Por ejemplo, pueden estar confundidos y no darse cuenta que se deben mantener quietos cuando Usted está tratando de inmovilizarlos. 5. Haga preguntas cerradas cuando obtenga el historial el paciente. Estas son preguntas que pueden contestarse con un sí o un no. Tal vez estos pacientes solo pueden concentrarse durante un tiempo corto y pueden divagar cuando se les realizan preguntas abiertas. Considere obtener la mayor parte de la historia de los familiares, amigos o transeúntes. Esto puede ayudar a mejorar la veracidad de lo que descubra. Obtenga la mayor cantidad de historial de importancia que le sea posible, pero no retrase el transporte.

EL PACIENTE QUE NO COOPERA Un pequeño número de sus pacientes pueden no cooperar. Usted debe actuar con firmeza con ellos. Establezca límites para su comportamiento y hágales saber que su comportamiento es inapropiado. Considere la sujeción física solo si Usted no puede asegurar la suficiente cooperación para proporcionar el cuidado del paciente. Frecuentemente una muestra de fuerza puede ser suficiente para convencer a un paciente que no coopera para que permita la provisión del cuidado médico. Primero revise con su jurisdicción local para determinar el protocolo a emplear para la sujeción de pacientes en contra de su voluntad. La mayoría de los municipios permiten que los oficiales de policía coloquen bajo custodia a personas que pueden ser una amenaza para ellos mismos o para otros. Los pacientes de trauma gravemente lesionados quienes rechazan o no cooperan con el cuidado que se les brinda, pueden considerarse como

Capítulo Veinte

302

una amenaza para ellos mismos. Una vez tomada la decisión de sujetar a un paciente, debe hacerse con cuidado. La inmovilización segura de un paciente con collarín cervical, dispositivo de inmovilización cervical, tabla larga y correas, servirá para sujetar en la mayoría de los pacientes. Debe tener precauciones para no agravar cualquier lesión actual o para evitar infligir una nueva. Generalmente no existe una buena solución ante este predicamento. Los pacientes sujetados pueden luchar tan fuerte que la inmovilización espinal se vuelve inefectiva. El “Reeves sleeve” (“manga de Reeves”) es una de las pocas piezas de equipo que son efectivas tanto para sujetar como para inmovilizar (ver Figura 20-1). Durante el estadio de predespacho es el momento en que el personal debe planear y practicar los procedimientos para la sujeción de pacientes. La escena de trauma no es el lugar para practicar nuevas destrezas. La evaluación estándar de BTLS para el cuidado del paciente funcionará bien, aún con pacientes bajo la influencia de alcohol o drogas. Garantice que la escena sea segura, determine el número de lesionados y descubra el mecanismo de lesión. Utilice las precauciones universales. Esta población de pacientes incluye personas con alto riesgo para infección por hepatitis B, hepatitis C y VIH. Siga la evaluación primaria y secundaria como se describió en el capítulo 2. Recuerde tomar nota de los cambios en el estado mental que puedan estar asociados con el abuso de alguna sustancia. Cuando realice la evaluación secundaria asegúrese de incluir las áreas específicas que puedan arrojar indicios de que se trata de un abuso de sustancia. Al igual que en todos los pacientes de trauma, el tratamiento incluye considerar el uso de oxígeno, un catéter intravenoso y monitoreo cardiaco. La tabla 20-2 enlista algunas categorías de drogas y los tratamientos específicos asociados o las áreas en las que se debe poner atención especial cuando se sospecha del abuso de alguna sustancia.

Figura 20-1

Reeves sleeve («manga de Reeves»).

Pacientes Bajo Influencia del Alcohol o Drogas

303

Categoría de Droga

Tratamientos específicos y áreas de interés

Alcohol

Administre Tiamina I.V. y Glucosa; Observe por Hipotermia

Anfetaminas

Monitorice por Convulsiones y Disrritmias

Cocaína

Monitorice por Convulsiones y Disrritmias

Alucinógenos

Proporcione tranquilidad y confianza

Mariguana

Proporcione tranquilidad y confianza

Opiáceos

Intente con Naloxona; Observe por Hipotermia, Hipotensión y Depresión Respiratoria

Sedantes

Intente con Naloxona; Observe por Hipotermia, Hipotensión y Depresión Respiratoria

Tabla 20-2 Categorías de Drogas y Tratamientos Específicos a considerar o áreas para evaluación cuidadosa.

RESUMEN El conocimiento de los signos y síntomas del abuso de alcohol o drogas le permitirá reconocer al paciente que se presenta alterado por su consumo. La evaluación del paciente en busca de signos y síntomas como se describió en esta sección le puede ayudar a confirmar su sospecha. La determinación de si el paciente ha abusado alguna sustancia le permitirá prestar atención a áreas específicas en busca de cambios críticos, así como también para proporcionar intervenciones que pueden salvar la vida que tal vez estén indicadas en casos específicos de alguna sustancia. Las cinco estrategias de interacción para mejorar la cooperación del paciente son muy importantes cuando trate al paciente bajo la influencia del alcohol o drogas, pero éstas estrategias también debe usarse para todo tipo de pacientes. Recuerde que la seguridad del paciente es la principal prioridad. Si debe sujetar a un paciente pensando en su seguridad, hágalo de una manera planeada con anticipación y con el mayor tacto y sensibilidad posibles de acuerdo a las necesidades del paciente.

BIBLIOGRAFÍA 1. Hafen, B. Y K. Frandsen. Psychological Emergencies & Crisis Interventions: A Comprehensive Guide for Emergency Personnel, pp. 256-280. Englewood, CO: Morton, 1985.

304

CapĂtulo Veinte

2. Bledsoe, B., R. Porter y B. Shade. Paramedic Emergency Care, pp. 795800. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1991. 3. Caroline, N. Emergency Care in the Streets, 4ta. ed. Pp. 628-637. Boston: Little, Brown, 1991. 4. Bassuk, E., S. Fox y K. Pendergast. Behavioral Emergencies: A Field Guide for Paramedics, p. 82. Boston: Little, Brown, 1983.

21 Capítulo

Situaciones Críticas de Trauma “Cargar y Llevar” John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVO Al finalizar este capítulo, Usted deberá ser capaz de identificar las situaciones críticas en las cuales debe transportar inmediatamente al paciente. Existen ciertas situaciones que requieren tratamiento en el hospital dentro de pocos minutos para que el paciente pueda tener la oportunidad de sobrevivir. Cuando identifique éstas situaciones, inmediatamente coloque al paciente sobre una tabla larga, transfiéralo a la ambulancia y transpórtelo rápidamente utilizando luces y sirena. Los procedimientos para salvar la vida pueden ser necesarios, pero deben efectuarse durante el transporte. Los procedimientos no indispensables para salvar la vida (como ferular y vendar) no deben retrasar el transporte. Las siguientes son situaciones críticas que requieren “cargar y llevar”. 1. Cualquier obstrucción de la vía aérea que no puede aliviarse rápidamente mediante métodos mecánicos tales como succión, uso de pinzas o intubación 2. Paro cardiopulmonar traumático 3. Condiciones que pueden conducir a una posible respiración inadecuada: a) Gran herida abierta del tórax (herida succionante de tórax) b) Tórax inestable grande c) Neumotórax a tensión d) Lesión contusa e importante del tórax 305

Capítulo Veintiuno

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4. Shock 5. Lesión craneal con inconsciencia, pupilas desiguales o disminución del nivel de consciencia 6. Abdomen sensible a la palpación 7. Pelvis inestable 8. Fracturas bilaterales de fémur

EVALUACIÓN PRIMARIA Los siguientes son hallazgos de la evaluación que deben alertarle a la presencia de situaciones críticas de trauma: 1. Evaluar la vía aérea, control de columna cervical y determinar el nivel inicial de consciencia. HALLAZGOS CRÍTICOS

CAUSAS POSIBLES

A. NO HAY MOVIMIENTO DE AIRE

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA O PARO CARDIACO

B. POBRE MOVIMIENTO DE AIRE

OBSTRUCCIÓN PARCIAL DE VÍA AÉREA O LESIÓN DE TÓRAX

C. INCONSCIENTE O CON POCA RESPUESTA

HIPOXIA, HIPOGLICEMIA, SHOCK TARDÍO, LESIÓN CRANEAL, PARO CARDIACO O SOBREDOSIS DE DROGAS

2. Evaluar la respiración y circulación. HALLAZGOS CRÍTICOS

CAUSAS POSIBLES

A. AUSENCIA DE RESPIRACIÓN

PARO CARDIACO O RESPIRATORIO

B. DIFICULTAD CON LA FRECUENCIA O PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACIÓN

LENTO E IRREGULAR – LESIÓN CRANEAL RÁPIDO Y SUPERFICIAL – SHOCK O LESIÓN DE TÓRAX

C. AUSENCIA DE PULSO

PARO CARDIACO O SHOCK TARDÍO

D. PULSO EN EL CUELLO PERO NO EN LA MUÑECA

SHOCK TARDÍO

E. PULSO RÁPIDO Y DÉBIL >100 POR MINUTO

SHOCK

Situaciones Críticas de Trauma «Cargar y Llevar»

3. Examinar el cuello. HALLAZGOS CRÍTICOS

CAUSAS POSIBLES

A. CAMBIOS DE COLORACIÓN Y EDEMA

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA EN DESARROLLO

B. VENAS DISTENDIDAS EN EL CUELLO Y/O DESVIACIÓN DE LA TRAQUEA, DIFICULTAD RESPIRATORIA Y SHOCK

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

C. VENAS DISTENDIDAS EN EL CUELLO Y SHOCK

TAPONAMIENTO PERICÁRDICO

4. Examinar el tórax. HALLAZGOS CRÍTICOS

CAUSAS POSIBLES

A. HERIDA SUCCIONANTE DE TÓRAX

NEUMOTÓRAX ABIERTO

B. SONIDOS RESPIRATORIOS DISMINUIDOS E HIPERRESONANCIA EN UN SOLO LADO, DIFICULTAD RESPIRATORIA, SHOCK, VENAS DEL CUELLO DISTENDIDAS, TRÁQUEA DESVIADA HACIA EL LADO OPUESTO DE DONDE SE ENCUENTRAN DISMINUIDOS LOS SONIDOS RESPIRATORIOS

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

C. SEGMENTO INESTABLE DE LA PARED TORÁCICA O ESTERNÓN, DIFICULTAD RESPIRATORIA

TÓRAX INESTABLE

D. DIFICULTAD RESPIRATORIA, SONIDOS RESPIRATORIOS DISMINUIDOS EN UN LADO, CREPITACIÓN

LESIÓN CONTUSA IMPORTANTE DE TÓRAX

E. CONTUSIÓN O HERIDA PUNZANTE EN TÓRAX ANTERIOR, SHOCK, VENAS DISTENDIDAS EN EL CUELLO

TAPONAMIENTO CARDIACO, LESIÓN MIOCÁRDICA

F. HERIDA PENETRANTE DE TÓRAX, SHOCK

HEMOTÓRAX, LESION MIOCÁRDICA, LESIÓN VASCULAR TORÁCICA IMPORTANTE

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Capítulo Veintiuno

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5. Examinar el abdomen. HALLAZGOS CRÍTICOS

CAUSAS POSIBLES

SENSIBILIDAD O DOLOR AL TACTO

LESIÓN INTRA-ABDOMINAL

6. Examinar la pelvis. HALLAZGOS CRÍTICOS

CAUSAS POSIBLES

PELVIS INESTABLE

FRACTURAS PÉLVICAS

7. Examinar las extremidades inferiores. HALLAZGOS CRÍTICOS

CAUSAS POSIBLES

EDEMA, SENSIBILIDAD O DOLOR AL TACTO Y DEFORMIDAD DE AMBOS MUSLOS

FRACTURAS DE FÉMUR

8. Controlar sangrados activos. HALLAZGOS CRÍTICOS

CAUSAS POSIBLES

PÉRDIDA CONSIDERABLE DE SANGRE O SANGRADO SIN CONTROL

LESIÓN VASCULAR IMPORTANTE

En este momento Usted debe ser capaz de tomar una decisión acerca de las situaciones críticas de trauma y quién debe colocarse en la categoría de “cargar y llevar”. Estos criterios basados en diagnósticos puede simplificarse aún más hacia criterios basados en síntomas. Cualquier paciente con los siguientes signos y síntomas cae en la categoría de “cargar y llevar”: 1. Disminución del nivel de consciencia 2. Dificultad respiratoria 3. Signos de shock También coloque en la categoría de “cargar y llevar” a aquellos pacientes con lesiones que conducirán rápidamente a shock o dificultad respiratoria, aún cuando no demuestren estos signos y síntomas durante la evaluación primaria. Estos incluyen tórax inestable grande, neumotórax abierto, abdomen sensible o doloroso a la palpación, pelvis inestable, fracturas bilaterales de fémur y sangrados considerables no controlados.

Situaciones Críticas de Trauma «Cargar y Llevar»

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EVALUACIÓN SECUNDARIA Si el paciente aparentemente no presenta una situación crítica de trauma, Usted puede efectuar la evaluación secundaria antes del transporte. Durante la evaluación secundaria, el desarrollo de cualquiera de los signos y síntomas antes mencionados harán que el paciente cambie a la categoría de “cargar y llevar”. Tenga alta sospecha en aquellos pacientes en quienes el mecanismo de lesión es tal que pudieran producirse lesiones severas. Estos pacientes se pueden deteriorar de manera súbita. Es por este motivo que Usted debe realizar la evaluación secundaria con el paciente sobre la tabla larga. Si cambia la condición del paciente, Usted puede transportarlo inmediatamente.

REEVALUACIÓN La reevaluación casi siempre se efectúa durante el transporte. Sin embargo, si Usted aún se encuentra en la escena y la reevaluación revela cualquiera de los signos y síntomas mencionados con anterioridad, cargue al paciente y lléveselo.

RESUMEN La supervivencia a un trauma de gravedad depende del tiempo. Ciertas condiciones pueden requerir una pronta intervención quirúrgica para salvar al paciente. Si Usted se mantiene alerta ante los signos clínicos descritos en este capítulo, podrá identificar las condiciones que requieren de “cargar y llevar” y le dará a su paciente la mejor oportunidad de sobrevivir. En todas las situaciones de “cargar y llevar” debe contactar a la unidad médica para que la sala de urgencias y posiblemente la sala de operaciones estén listas a su arribo. Si se requiere de cirujanos específicos, la dirección médica puede llamarles antes de que Usted llegue. La evaluación rápida y el transporte no salva vidas si el personal necesario no está presente o si la sala de operaciones no está disponible cuando se requiere. La verdadera prueba de un sistema de SME es si cada fase del cuidado de emergencia puede trabajar en conjunto, como equipo, cuando una vida depende del cuidado definitivo en cuestión de minutos.

22 Capítulo

Paro Cardiopulmonar Traumático Marlon L. Priest, M.D., F.A.C.E.P. y John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Identificar las causas tratables del paro cardiopulmonar traumático. 2. Describir la evaluación y el manejo adecuado del paciente en paro cardiopulmonar traumático. La resucitación cardiopulmonar avanzada ha sido dirigida siempre hacia el manejo de una causa cardiaca en el paciente sin pulso. En la situación de trauma, el paro cardiopulmonar normalmente no se debe a una enfermedad primaria cardiaca, como una enfermedad arterial coronaria con un infarto agudo al miocardio. Usted debe dirigir el tratamiento identificando la causa subyacente del paro o casi nunca tendrá éxito en la resucitación. Utilice la evaluación primaria para identificar la causa del paro.

HIPOXEMIA La hipoxemia es la causa más común de ausencia de pulso en el paciente de trauma. Una obstrucción aguda de la vía aérea o una respiración inefectiva se manifestarán clínicamente como hipoxemia. La acumulación de bióxido de carbono debido a una respiración inadecua310

Paro Cardiopulmonar Traumático

311

da, tendrá un papel importante en su incapacidad para resucitar al paciente. Los problemas en la vía aérea, como los enlistados en la Tabla 22-1, llevan a la hipoxemia evitando el flujo de oxígeno a los pulmones. Las drogas y/o el alcohol, con frecuencia en conjunción con un trauma menor en cráneo, pueden ocasionar una obstrucción de la vía aérea por la lengua. La atención al paciente intoxicado, puede evitar una situación de paro. Lo mismo ocurre con el paciente inconsciente por una lesión en la cabeza o un accidente vascular cerebral (embolia o infarto). La laxitud de los músculos de la faringe permite que la lengua caiga hacia atrás y obstruya la vía aérea. A los pacientes sin reflejo nauseoso se les debe colocar al menos una cánula orofaringea o nasofaringea para evitar una obstrucción. La inserción de un tubo endotraqueal es aún mejor, ya que también evita la broncoaspiración si el paciente vomita. Los pacientes con paro cardiorespiratorio causado por una obstrucción de la vía aérea responderán a las medidas de soporte vital avanzado si el período anóxico no fue prolongado. 1. PROBLEMAS DE LA VÍA AÉREA A. CUERPO EXTRAÑO B. PROLAPSO DE LA LENGUA C. DEPRESIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POR DROGAS/ALCOHOL D. ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL 2. PROBLEMAS DE LA RESPIRACIÓN A. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN B. HERIDA SUCCIONANTE DE TÓRAX C. TÓRAX INESTABLE D. LESIÓN ESPINAL MEDULAR ALTA E. INHALACIÓN DE MONÓXIDO DE CARBONO F. INHALACIÓN DE HUMO G. BRONCOASPIRACIÓN H. CASI AHOGAMIENTO 3. PROBLEMAS DE LA CIRCULACIÓN A. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN B. SHOCK HEMORRÁGICO («SÍNDROME DEL CORAZÓN VACÍO») C. TAPONAMIENTO PERICÁRDICO D. CONTUSIÓN MIOCÁRDICA E. DESCARGA ELÉCTRICA F. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Tabla 22-1 Causas de Paro Cardiaco en Situaciones de Trauma. Los pacientes con hipoxia secundaria a un problema respiratorio tienen una vía aérea adecuada pero son incapaces de lograr el contacto entre el oxígeno y la sangre al nivel de la membrana alvéolo-capilar del pulmón. Esto se puede deber a: 1. Incapacidad para ventilar, como en un neumotórax a tensión, una herida succionante de tórax, tórax inestable o una lesión alta de la médula espinal (C-3 o superior). 2. Tejido pulmonar lleno de fluidos como en un paciente con broncoaspiración de sangre o vómito o un síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Los pacientes víctimas de casi ahogamiento tienen hipoxemia temprana por

312

Capítulo Veintidós

falta de oxígeno, pero después sus pulmones están llenos de agua (como el edema pulmonar o SDRA). 3. Pulmones llenos de gas (inhalación de humo) que no contienen la cantidad apropiada de oxígeno pero en cambio contienen gases dañinos como el monóxido de carbono o cianuro. Además el vapor caliente puede ocasionar un edema pulmonar, evitando la oxigenación al incrementar la distancia entre los glóbulos rojos de la sangre y el oxígeno (por la inflamación de la membrana alvéolo-capilar). Los pacientes con problemas respiratorios deben recibir un manejo agresivo de la vía aérea y la ventilación con altos flujos de oxígeno. Muchos de estos pacientes responderán rápidamente si no permanecieron anóxicos por mucho tiempo. Un número importante (19% en un estudio) de pacientes casi ahogados que aparentaban no tener vida en el campo eventualmente se recuperaron completamente.

PROBLEMAS CIRCULATORIOS Los pacientes con hipoxia tisular a causa de un inadecuado flujo sanguíneo tendrán una de las causas mencionadas en la Tabla 22-1. El shock hemorrágico (síndrome de corazón vacío) es la causa circulatoria más común del paro cardiopulmonar traumático. El taponamiento pericárdico presentará a un paciente sin pulso que puede o no mostrar un complejo eléctrico en el monitor cardiaco — actividad eléctrica sin pulso (AESP). El paciente con taponamiento pericárdico puede deteriorarse rápidamente desde un shock hacia una AESP y finalmente hacia asistolia. En el taponamiento pericárdico el gasto cardiaco puede ser tan bajo que Usted puede no percibir el pulso. El corazón es comprimido por la sangre localizada en el saco pericárdico y no puede llenarse con sangre antes de cada latido porque la presión dentro del saco (y por lo tanto en las cámaras del corazón) es mayor que la presión en el sistema venoso que regresa la sangre al corazón. Por lo tanto existe un pulso rápido y débil que disminuye conforme el taponamiento empeora. Al inicio del síndrome de taponamiento cardiaco una pequeña cantidad de sangre fluye del corazón con cada latido. Las características clínicas principales en el taponamiento aislado son: shock profundo, venas del cuello distendidas y sonidos respiratorios bilaterales normales. En la situación más típica de trauma múltiple, el paciente tendrá asociada una pérdida sanguínea y las venas del cuello no estarán distendidas. Los pacientes sin distensión de venas pueden aparentar estar en AESP pero no responderán a los protocolos de soporte vital cardiaco avanzado (en inglés ACLS “Advanced Cardiac Life Support”). El infarto agudo al miocardio y la contusión miocárdica pueden ocasionar un flujo sanguíneo inadecuado (circulación) por cualquiera o la combinación de tres mecanismos. Estos mecanismos son: arritmias, falla aguda de la bomba o taponamiento pericárdico. El paciente con una contusión miocárdica generalmente ha estado en un accidente por desaceleración. Puede haber una contusión de la pared torácica o esternal. Un paro completo debido a una descarga eléctrica normalmente se presenta como

Paro Cardiopulmonar Traumático

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fibrilación ventricular. Esta responde muy bien a los protocolos de ACLS si se atiende a tiempo. La víctima de una descarga eléctrica ha sufrido un espasmo muscular severo y puede haber sido aventado o caído de una gran altura. Por lo tanto, se requiere el mismo enfoque sistemático del paciente para identificar todas las lesiones asociadas y darle la mejor oportunidad de un buen resultado final. Asegúrese que la víctima ya no esté en contacto con la fuente de electricidad. ¡No se convierta Usted mismo en una víctima! En resumen, los pacientes con paro cardiopulmonar relacionado con una circulación inadecuada tienen ya sea: 1. Un retorno sanguíneo inadecuado al corazón debido a: a) Un incremento en la presión dentro del tórax que aumenta la resistencia del retorno venoso al corazón, como en un neumotórax a tensión o en un taponamiento pericárdico. b) Un shock hemorrágico con un inadecuado volumen sanguíneo que retorna al corazón. 2. Un bombeo inadecuado del corazón debido a: a) Alteraciones del ritmo como en la contusión miocárdica, infarto agudo al miocardio o descarga eléctrica. b) Falla aguda del corazón con edema pulmonar, como en una gran contusión miocárdica o un infarto agudo al miocardio.

ABORDAJE DE VÍCTIMAS DE TRAUMA EN PARO CARDIACO Este es un grupo especial de víctimas. La mayoría son jóvenes y no tienen problemas cardiacos preexistentes o enfermedad coronaria. Estos pacientes pueden ser resucitados si Usted llega lo suficientemente a tiempo y pone atención a las diferencias con los usuales paros cardiacos de origen médico. La tasa extremadamente baja de resucitación de víctimas de trauma con paro cardiaco se debe probablemente al hecho de que estos pacientes normalmente han estado hipóxicos durante mucho tiempo antes de que ocurriera el paro. Los pacientes que sufren de paro cardiorespiratorio por una lesión aislada en la cabeza, normalmente no sobreviven, sin embargo estos pacientes deben ser resucitados agresivamente ya que la extensión de la lesión no siempre puede ser determinada en el campo, y por lo tanto Usted no puede predecir el resultado final de un paciente en particular. Puntos importantes en el manejo de víctimas de paro cardiopulmonar traumático: 1. El rápido transporte a un centro quirúrgico es necesario. 2. La causa del paro debe ser hallada, utilizando la evaluación primaria, y luego específicamente tratar dicha causa.

Capítulo Veintidós

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3. Son necesarios tres rescatadores para tratar al paciente: a. Uno para estabilizar el cuello y ventilar. b. Uno para efectuar compresiones. c. Uno para encontrar y tratar la causa del paro. PLAN GENERAL DE ACCIÓN Después de determinar el estado de inconsciencia, controle la columna cervical y asegure la vía aérea del paciente. Abra la vía aérea con el levantamiento mandibular modificado; si no respira, administre dos ventilaciones completas. Si la vía aérea está obstruida, repita el levantamiento de mandíbula y trate de ventilar nuevamente. Si la vía aérea aún está obstruida por un cuerpo extraño, intente limpiar la vía aérea con sus dedos o un laringoscopio y succión. Usted necesitará asistencia para mantener la estabilización cervical. Si esto es infructuoso, haga compresiones abdominales (la víctima debe estar sobre una superficie firme). Existe la posibilidad de lesionar la columna si existe una lesión asociada en las vértebras, pero esto es de menor importancia si el paciente está muriendo por una obstrucción en la vía aérea. (Las situaciones desesperadas requieren con frecuencia de medidas desesperadas). Si Usted aún no tiene éxito, puede intentar una cricotiroidotomía o una ventilación translaringea en «jet» (si está entrenado y los protocolos lo permiten). Si la vía aérea no está obstruida, proporcione dos ventilaciones completas y luego revise el pulso. Si el pulso no es perceptible, Usted debe iniciar la resucitación cardiopulmonar y prepararse para un transporte inmediato. Permita que dos de sus compañeros hagan la resucitación cardiopulmonar mientras Usted va por el monitor y coloca las paletas para realizar una rápida observación. Si está presente una fibrilación ventricular, desfibrile a 200 watts/ seg. Repita dos veces (incrementando la carga en 100 watts/seg. cada vez) si no tiene éxito. Si está presente una asistolia o una AESP o si la fibrilación ventricular no se convierte inmediatamente a un ritmo con pulso palpable, Usted debe evaluar rápidamente al paciente y tratarlo con base en la causa del paro. Esto se debe hacer en la ambulancia durante el transporte si es posible. Siga la evaluación primaria que realiza para todo paciente. 1. Establezca y controle la vía aérea (con un tubo endotraqueal si es posible) y ventile con oxígeno al 100%. Mientras los otros dos rescatadores están ventilando y dando las compresiones torácicas, Usted debe buscar sistemáticamente la(s) causa(s) corregible(s) del paro. 2. Busque problemas respiratorios como causa del paro. El responder a las siguientes preguntas le permitirá identificar cualquier problema respiratorio que pueda ser la causa o un factor contribuyente. Observe el cuello: 1. ¿Están las venas del cuello aplanadas o distendidas? 2. ¿La traquea está en la línea media? 3. ¿Existe evidencia de trauma en los tejidos blandos del cuello?

Paro Cardiopulmonar Traumático

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Observe el tórax: 1. ¿Se mueve el tórax simétricamente con cada ventilación? 2. ¿Existen lesiones en el tórax (DCAPP-BLS)? Palpe el tórax: 1. ¿Existe alguna inestabilidad? 2. ¿Existe alguna crepitación? 3. ¿Existe enfisema subcutáneo? Escuche el tórax: 1. ¿Están presentes los sonidos respiratorios en ambos lados? 2. ¿Son iguales los sonidos respiratorios? Si los sonidos respiratorios no son iguales, percuta el tórax. ¿El lado con ausencia o disminución de los sonidos respiratorios está hiperresonante o mate?. Si está intubado, ¿está el tubo muy adentro? Si hay distensión de las venas del cuello, disminución de los sonidos respiratorios, desviación de la traquea hacia el lado contrario de la lesión, y hay hiperresonancia a la percusión del tórax en el lado afectado, el paciente probablemente tiene un neumotórax a tensión. Un tubo endotraqueal mal colocado puede provocar sonidos respiratorios desiguales, y puede ser dañino para el paciente ya que sólo un pulmón puede ventilarse. Usted siempre debe corroborar la colocación del tubo endotraqueal antes de establecer el diagnóstico de neumotórax a tensión. Es mucho más común tener un tubo endotraqueal mal colocado que un neumotórax a tensión. Un neumotórax a tensión requiere descompresión con aguja (si está entrenado y los protocolos lo permiten). Llame a la dirección médica inmediatamente para solicitar autorización para descomprimir. Continúe hiperventilando con oxígeno al 100%. No interrumpa las compresiones torácicas sino hasta que haya un pulso palpable, aún cuando Usted haya encontrado una causa — pueden existir otras causas de paro en el paciente. Otros problemas respiratorios (una herida succionante de tórax, tórax inestable, neumotórax simple) serán tratados adecuadamente con una intubación endotraqueal y ventilación con altos flujos de oxígeno. Una vez que usted ha intubado al paciente, ya no tiene que sellar heridas succionantes de tórax o aplicar estabilización externa a los segmentos inestables del tórax. Recuerde que la ventilación a presión positiva puede convertir un neumotórax simple en un neumotórax a tensión. Es importante hiperventilar a la víctima en paro, ya que el barrido del bióxido de carbono ayuda a proteger al encéfalo, así como para corregir la acidosis. Ahora que el paciente tiene una vía aérea adecuada y está respirando apropiadamente, Usted puede concentrarse en el sistema circulatorio. Aplique las paletas del monitor para rápidamente determinar el ritmo. Si la fibrilación ventricular está aún presente, desfibrile una vez más a 360-400 watts/seg. y siga los estándares de los protocolos de ACLS para establecer el ritmo cardiaco mientras Usted continúa su examen. Si no ha sido establecido un acceso intravenoso Usted puede administrar epinefrina por el tubo endotraqueal. Si el paciente no está intubado, Usted puede verter epinefrina en la faringe posterior para que sea impulsada hacia los pulmones por medio de las ventilaciones efectuadas. Todas estas maniobras pueden

Capítulo Veintidós

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ser hechas durante el transporte. Los protocolos de ACLS son para ser utilizados en todos los pacientes con fibrilación ventricular o asistolia (sin importar la causa), pero no se retrase en la escena una vez que estableció la vía aérea. Tan pronto como obtenga un acceso intravenoso, administre rápidamente dos litros de Ringer lactado. Una vez más, no se retrase en la escena; todos los procedimientos posteriores al establecimiento de la vía aérea deben ser efectuados durante el transporte. El shock hemorrágico es la causa circulatoria más común de paro cardiopulmonar traumático. Si no hay sangrado externo, el paciente debe ser examinado cuidadosamente en busca de evidencia de sangrado interno. Una vez que la actividad eléctrica se establece, se reexaminan las venas del cuello. Las venas del cuello planas aunado a actividad eléctrica orienta hacia la presencia de shock hipovolémico (síndrome del corazón vacío). Intente comenzar con dos líneas I.V. con catéter grueso mientras va en camino al hospital. Este es una de las situaciones donde Usted también puede utilizar el pantalón antishock. Si durante el examen de tórax hay sonidos respiratorios disminuidos en un lado, con matidez a la percusión del mismo lado, se confirma un hemotórax de tal grado que el shock estará presente. El sangrado obvio, abdomen distendido, fracturas múltiples o una pelvis inestable también confirman un volumen inadecuado. Si cualquiera de estas situaciones existe, Usted debe asumir que el paro es secundario al shock hemorrágico. Transporte rápidamente con una infusión rápida de dos a cuatro litros de Ringer lactado. Si las venas del cuello están distendidas pero la traquea está alineada y los sonidos respiratorios son iguales, Usted debe sospechar de un taponamiento pericárdico. Las heridas penetrantes en el tórax o en el abdomen superior, o contusiones al tórax anterior están asociadas con contusión pericárdica y/o miocárdica. Intente iniciar dos accesos intravenosos con catéteres gruesos mientras procede con la mayor prisa posible a la sala de urgencias. Una descarga eléctrica crea una situación especial. Normalmente se presenta como una fibrilación ventricular. El paro cardiorespiratorio secundario a una descarga eléctrica responde muy bien a los protocolos de ACLS si Usted llega a tiempo. Puede desarrollarse rápidamente una acidosis severa, haciendo más difícil la resucitación. No olvide estabilizar la columna. Una víctima de una descarga eléctrica por alto voltaje normalmente habrá caído de un poste de luz (red de cableado de alto voltaje) o habrá sido arrojado varios metros por el violento espasmo muscular asociado con la descarga. Asegúrese que la víctima ya no está en contacto con la fuente de electricidad. ¡No se convierta en una víctima! PUNTOS IMPORTANTES PARA RECORDAR 1. El paro cardiaco después de un trauma normalmente no se debe a una enfermedad cardiaca. 2. No se base únicamente en los protocolos de ACLS. Estos deben ser modificados para proporcionar un remplazo adecuado de volumen y descomprimir el tórax cuando esté indicado.

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3. Transporte al paciente rápidamente. La mayoría de los procedimientos deben ser realizados en la ambulancia durante el transporte. No pierda tiempo valioso. 4. El paciente de trauma sin pulso requiere atención en la evaluación primaria para identificar los problemas tratables con la prioridad adecuada. 5. Usted necesita un número adecuado de rescatadores para manejar bien esta situación: una persona para manejar la ambulancia, una persona para estabilizar el cuello y ventilar, una persona para realizar las compresiones torácicas y una persona para diagnosticar y tratar la causa del paro. 6. El paro cardiaco en la víctima embarazada se trata igual que para las otras víctimas. Las series de desfibrilación y las dosis de medicamentos son exactamente las mismas. El volumen de líquido necesario se incrementa, y se deben administrar 4 litros de Ringer lactado o de solución salina lo antes posible durante el transporte.

RESUMEN El paciente de trauma sin pulso normalmente está sufriendo de un problema respiratorio o circulatorio. Si usted va a salvar a este paciente debe identificar la causa del paro mediante la evaluación inicial, y luego transportar rápidamente al paciente mientras realiza los procedimientos que específicamente atacan la causa del paro. Mientras que es muy raro resucitar exitosamente a un paciente que sufre de paro traumático secundario a un shock hemorrágico, la atención a los detalles le dará a Usted la mejor oportunidad de “regresar a uno de la muerte”, lo cual es el mayor reto y la mayor satisfacción en el servicio médico de emergencia.

BIBLIOGRAFÍA 1. 1992 National Conference. “Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care”. Journal of the American Medical Association, Vol. 268, no. 16 (1992), pp. 2247-2248. 2. Copass, M. K., M. R. Oreskovich, M. R. Bladergroen y C. J. Carrico. “Prehospital Cardiopulmonary Resuscitation of the Critically Injured Patient”. American Journal of Surgery, Vol. 148 (1984), pp. 20-26.

23 Capítulo

Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria

Howard Werman, F.A.C.E.P., y Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Enunciar las tres enfermedades virales que son más probables que los proveedores de SME contraigan por la exposición a sangre o fluidos corporales contaminados. 2. Enunciar los grupos de población que son más probables de ser portadores de los virus para las siguientes enfermedades: a. Hepatitis B b. Hepatitis C c. Virus de Inmunodeficiencia Humana 3. Describir las precauciones que deben seguir los proveedores de SME para prevenir la exposición a sangre y fluidos corporales. 4. Describir los procedimientos que deben seguir los proveedores de SME si sufren una exposición accidental con sangre o fluidos corporales contaminados.

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Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria

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El personal de SME siempre ha enfrentado riesgos cuando desempeña su trabajo. En el pasado, sin embargo, la mayoría de las veces estos riesgos involucraban peligros en carreteras, incendios, caída de líneas eléctricas, substancias tóxicas y problemas de la seguridad de la escena. Ahora Usted debe además asumir que se encuentra en riesgo de adquirir ciertas enfermedades por los pacientes que trata. Afortunadamente, hay muchas precauciones que pueden tomarse para reducir significativamente estos riesgos. El espectro de enfermedades a las que está Usted potencialmente expuesto sobrepasa los objetivos de este libro. Sin embargo, es apropiado discutir tres tipos de infecciones virales asociadas al manejo del trauma, ya que su manera de transmisión principalmente es por sangre y fluidos corporales contaminados: la hepatitis B, la hepatitis C y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

HEPATITIS B El término hepatitis B se emplea para describir un grupo de infecciones que afectan al hígado. Se han descrito al menos cuatro tipos de virus: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis delta, y hepatitis no-A no-B. Por su frecuente contacto con sangre y agujas, los trabajadores del área de cuidados de la salud se consideran en riesgo intermedio de quedar infectados con virus de la hepatitis B (VHB). Afortunadamente, la hepatitis B es una forma de hepatitis para la cual hay una vacuna efectiva. El VHB representa una causa principal de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y cáncer de hígado. Se estima que 200,000 personas en los Estados Unidos se infectan cada año; 12,000 de éstas ocurren en personal del área de cuidados de la salud que adquieren la enfermedad a través de exposición ocupacional. Después de la infección aguda, 5 a 10% de estos pacientes continúan siendo portadores crónicos del virus (entre 500,000 y 1,000,000 de personas son portadoras del virus). Estos portadores son potencialmente infecciosos. El VHB se disemina por contacto con sangre y fluidos corporales contaminados. La infección usualmente ocurre por pincharse con agujas contaminadas o a través del contacto sexual. Se estima que 25% de los trabajadores del área de cuidados de la salud que se exponen a pinchazo de aguja por sangre contaminada con VHB desarrollarán la infección de la hepatitis B. La infección también puede ocurrir por contacto con secreciones infecciosas, con lesiones en la piel o superficies mucosas. La prueba rutinaria para VHB a los donadores de sangre hace que la transmisión por transfusión sanguínea sea rara. Aunque la infección por VHB es rara en la población general, los miembros de ciertos grupos se consideran con más predisposición a portar el virus. Los grupos de alto riesgo son inmigrantes de lugares donde el VHB es prevalente, pacientes institucionalizados, usuarios de drogas ilícitas intravenosas, homosexuales varones, hemofílicos, contacto en el hogar con pacientes con VHB y pacientes en hemodiálisis. Se dispone de dos formas de protección para prevenir la infección por exposición al VHB. La primera, vacuna contra la hepatitis B, produce inmunidad activa contra la infección por VHB. Las personas que reciben la vacuna se exponen a proteínas de superficie inactivadas del virus y así desarrollan anticuerpos que previenen la infección. La vacuna es segura y produ-

Capítulo Veintitrés

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ce inmunidad en más del 90% de las personas vacunadas. La agencia de Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de los Estados Unidos (OSHA) exige que la vacuna se ofrezca a cualquier trabajador del área de cuidados de la salud que esté en riesgo de exponerse a sangre o fluidos corporales contaminados. La segunda forma de protección es la inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB). Esta preparación contiene anticuerpos para el VHB y brinda protección temporal y pasiva contra el VHB. La IGHB se usa solo cuando existe exposición significativa al VHB en una persona no inmunizada.

HEPATITIS C Recientemente, se identificó el virus de la hepatitis C (VHC). Se piensa que el virus es el responsable de la mayoría de las infecciones que se habían identificado como hepatitis no-A no-B. Se han usado los anticuerpos para el VHC para identificar pacientes con problemas de infección previa por VHC. Se piensa que el VHC es la causa principal de hepatitis por transfusión sanguínea. Desgraciadamente, esto solo es el 5 a 10% de todos los casos de infección por VHC. Además de diseminarse por la transfusión sanguínea, se ha observado que el virus se difunde al compartir agujas intravenosas y por contacto sexual, de manera similar al VHB. Los trabajadores de la salud pueden adquirir la infección por pincharse con agujas contaminadas, pero se desconoce la probabilidad de quedar infectado con el VHC después de un solo pinchazo de aguja. La infección por VHC tiende a ser menos severa que la de VHB durante la infección inicial. Sin embargo, parece ser mayor la probabilidad de ser un portador crónico del VHC después de la infección, colocando al trabajador de la salud en un riesgo aumentado de exposición. La falla hepática y la cirrosis ocurren en 10 a 20% de los portadores crónicos de VHC. Actualmente no se dispone de vacuna para protección contra la infección por VHC. La única protección disponible se obtiene por la administración de inmunoglobulina (IG) después de la exposición al VHC. Esto brinda a la persona expuesta una inmunidad temporal y pasiva.

SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA E INFECCIÓN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA El síndrome de inmunodeficiencia adquirida es la complicación infecciosa más grave ocasionada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los pacientes con infección por el VIH desarrollan un defecto en su sistema inmunológico. Esto predispone al paciente con SIDA a una variedad inusual de infecciones que generalmente no se observan en pacientes sanos de edad similar. La enfermedad tiene una mortalidad uniformemente alta y su incidencia está en aumento. Actualmente, se han reportado más de 160,000 de casos de SIDA en los Estados Unidos. Hasta ahora no hay vacuna efectiva o cura para la enfermedad.

Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria

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Los pacientes infectados con el VIH pueden presentarse con un amplio espectro de manifestaciones clínicas. Lo más común es sean portadores asintomáticos. Cualquier paciente que porte el VIH, manifieste o no síntomas de SIDA, puede transmitir el virus. Parece que el VIH se transmite de manera similar al VHB. Aunque se ha cultivado el virus en una variedad de fluidos corporales, solo la sangre, semen y las secreciones vaginales han sido implicadas en la transmisión del virus. No hay evidencia que sugiera que el VIH se transmita por contacto casual. La transmisión a los trabajadores de la salud se ha documentado solo después de accidentes por exposición parenteral (pinchazo de aguja) o exposición de membranas mucosas y heridas abiertas con grandes cantidades de sangre infectada. El VIH parece ser diferente al VHB por dos situaciones. El virus parece inactivarse fácilmente por métodos comunes de esterilización — desinfectantes aprobados por la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos, blanqueador casero diluido, alcohol — y el VIH se transmite de manera menos eficiente que el VHB. Varios estudios han mostrado que hay una tasa de seroconversión (mostrando anticuerpos al VIH) de aproximadamente 0.3% en trabajadores de la salud que se han expuesto de manera parenteral accidental. Se han identificado varios grupos que tienen un alto riesgo de infección por VIH. Estos incluyen varones homosexuales o bisexuales, usuarios de drogas ilícitas intravenosas, pacientes que han recibido transfusiones sanguíneas o derivados de plasma centrifugado (ej. hemofílicos) y contactos heterosexuales con portadores de VIH. Sin embargo, por lo difícil de identificar los pacientes infectados por VIH, todos los contactos con sangre y/o fluidos corporales deben considerarse una exposición potencial al VIH. En un estudio reciente en una sala de urgencias en el medio urbano, se encontró que 5% de los pacientes sin un riesgo identificable para infección por VIH eran portadores no sospechosos del virus. Actualmente no hay vacuna disponible para proteger contra la infección por VIH. La Zidovudina (AZT), aunque no es una cura, ha mostrado prolongar la vida de los pacientes con SIDA. Recientemente, se ha dado AZT a algunos trabajadores de la salud inmediatamente después de una exposición significativa a sangre o fluidos corporales infectados por VIH. Se espera que el AZT pueda disminuir la probabilidad de infección por VIH en esta situación. Los estudios científicos todavía están pendientes, y el uso de AZT en estos casos sigue siendo controvertido. PRECAUCIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DE HEPATITIS B, HEPATITIS C Y VIH Las precauciones “universales” se refieren a tratar a todos (incluso Usted mismo) como si fueran infecciosos. Su objetivo es prevenir la diseminación de la infección desde Usted hacia el paciente y del paciente hacia Usted. En el ambiente actual, debe usar las siguientes precauciones para todos y cada uno de los pacientes: A. CONSIDERACIONES GENERALES: 1. Debe tener conocimiento de las infecciones por hepatitis B, hepatitis C y VIH. Debe entender su etiología, epidemiología y rutas de transmisión.

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2. Si tiene lesiones abiertas o exudativas, tome precauciones especiales para prevenir la exposición de estas zonas con sangre o fluidos corporales. Si éstas lesiones no pueden protegerse de manera adecuada, evite los procedimientos invasivos, otras actividades de cuidado directo del paciente o el manejo de equipo usado para el cuidado del paciente. 3. Realice una rutina de lavado de manos antes y después de todo contacto con pacientes. Lave sus manos tan pronto sea posible después de la exposición a sangre o fluidos corporales. 4. Inmunícese contra el virus de la hepatitis B. B. PRECAUCIONES DE BARRERA DURANTE LA EXPOSICIÓN AL PACIENTE: 1. Use guantes si anticipa que habrá exposición a sangre o fluidos corporales. Se debe tomar esta precaución cuando se realiza un procedimiento invasivo o se maneja cualquier articulo contaminado con sangre o fluidos corporales. Casi todos los pacientes de trauma lo colocan en riesgo de exposición a sangre y fluidos corporales. 2. Es necesario disponer de batas, mascarillas y protección ocular solo cuando se prevé un contacto excesivo con sangre y fluidos corporales. Estas precauciones se recomiendan cuando es probable la diseminación de sangre o fluidos corporales por el aire o rocío (ej. intubación endotraqueal, inserción de un tubo esófago-gástrico para vía aérea, parto vaginal y trauma severo). 3. Póngase mascarilla o cubrebocas cuando atienda un paciente con molestias respiratorias para prevenir la posible transmisión de infecciones respiratorias (como la tuberculosis). 4. No se recomienda la ventilación boca a boca de pacientes durante la RCP. Use dispositivos de barrera o piezas bucales desechables cuando esté indicada la ventilación boca a boca. C. MANEJO DE ARTÍCULOS EXPUESTOS A SANGRE O FLUIDOS CORPORALES: 1. Considere cualquier objeto afilado como potencialmente infeccioso después de que el paciente lo usó. Ponga las jeringas, agujas, hojas de bisturí y otros objetos punzantes directamente en un contenedor a prueba de punciones. Las agujas no se deben reencapuchar, doblar o manipular de cualquier otra forma. Se recomienda que considere el uso de equipos recientemente desarrollados para inyecciones parenterales a prueba de exposición. 2. Debe recolectarse en bolsas plásticas impermeables el equipo como cubrebocas o mascarillas, batas, guantes, piezas bucales o cánulas que se hayan contaminado con sangre o fluidos corporales. Posteriormente, éstas bolsas deben depositarse en contenedores apropiados para desechos disponibles en las salas de urgencias u otros lugares de cuidados a la salud.

Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria

3. Lave, con un detergente que haga poca espuma y con pH neutro, cualquier derrame superficial sobre equipo no desechable que usualmente no entra en contacto con la piel o las membranas mucosas. El equipo entonces debe ser sumergido o remojado por 10 minutos en una solución de blanqueador casero a dilución 1:10 (o alcohol isopropílico al 70%). No use blanqueador en objetos metálicos porque puede ocasionar corrosión. 4. Lave, con detergente que haga poca espuma y con pH neutro, los dispositivos médicos no desechables que frecuentemente están en contacto con la piel o las membranas mucosas. Luego remójelos por 30 minutos o más en glutaraldehido alcalino al 2% (ej. Cidex) o una solución similar. D. PROCEDIMIENTO DESPUÉS DE EXPOSICIÓN ACCIDENTAL A SANGRE O FLUIDOS CORPORALES: 1. Lave completamente o irrigue la zona expuesta inmediatamente después del contacto con sangre o fluidos corporales contaminados. 2. Notifique al hospital receptor la posible exposición en el momento del incidente. Pida cooperación al hospital para determinar el estado serológico de la fuente de la sangre o fluido corporal contaminado. En algunos lugares, no se necesita de un consentimiento informado para determinar el estado serológico de la fuente. 3. Escriba un reporte del incidente tan pronto como sea posible. La información mínima que necesita ser registrada en el reporte se incluye en la Figura 23-1. El reporte escrito de la ambulancia puede ser usado para complementar, no para sustituir, el reporte del incidente. Debe enviar una copia del incidente al coordinador del SME, al director médico del SME y al comité de control de infecciones (o cuerpo equivalente) de la institución receptora. 4. Cualquier miembro del personal que haya sufrido una exposición significativa (ej. contacto de membranas mucosas o lesiones abiertas con sangre o secreciones contaminadas) debe someterse a una determinación de serología para VIH al momento del incidente. Se debe repetir la prueba al mes, tres meses y seis meses después de la exposición. Si no está ya vacunado, debe ponerse la vacuna de la hepatitis B. La administración de la IGHB o la IG debe determinarse mediante las pruebas serológicas tanto de la fuente (cuando sea posible), como del trabajador de la salud que ha sido expuesto, así como por la evaluación del riesgo de exposición. 5. En los casos donde se encuentra que un proveedor de SME tiene serología positiva para VHB o VIH, las restricciones en los cuidados de los pacientes deben ser determinadas por el coordinador de los SME y el director médico del SME.

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REPORTE DE EXPOSICIÓN A SANGRE O FLUIDO CORPORAL

NOMBRE DEL PERSONAL DE SME ___________________________________________________ NOMBRE DEL SERVICIO DE SME ____________________________________________________ DOMICILIO DEL SERVICIO DE SME __________________________________________________ ________________________________________________________________________________ TELÉFONO (CASA) _________________________ (TRABAJO) ____________________________ FECHA DE EXPOSICIÓN ___________________ HORA DE EXPOSICIÓN ___________________ NOMBRE DEL PACIENTE __________________________________________________________ NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL HOSPITAL ________________________________________ DOMICILIO DEL PACIENTE _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ TELÉFONO (CASA) _______________________ (TRABAJO) ______________________________ RUTA DE EXPOSICIÓN: ( ) Exposición parenteral (pinchazo de aguja o instrumento afilado) ( ) Membrana mucosa ( ) Piel abierta ( ) Piel intacta ( ) Otro _______________________________________________________________________ TIPO DE FLUIDO: ( ) sangre ( ) heces FUENTE DE LA EXPOSICIÓN: HIV: ( ) Si Hepatitis B: ( ) No ( ) Se desconoce Hepatitis C: ( ) No ( ) Se desconoce

( (

) vómito ) orina

( (

) saliva ) otro________________

( (

) No ) Aguda

( (

) Se desconoce ) Portador crónico

(

) Aguda

(

) Portador crónico

FACTORES DE RIESGO: ( ) Homosexual ( ) Usuario de Drogas IV ( ) Hemofilia ( ) Paciente de Diálisis ( ) Contacto Sexual de los Arriba Mencionados ( ) Otro _______________________________________________________________________ Prueba de HIV: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce Fecha de la Prueba: ____________________________________________________________

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HBsAg: ( ) Pos. ( ) Neg. ( ) Se desconoce Fecha de la Prueba: ____________________________________________________________ DATOS PERSONALES: Vacuna VHB:

(

) No

(

) Si

Fecha de culminación: __________________________________________________________ Dosis: _______________________________________________________________________

Prueba de HIV:

(

) Pos.

(

) Neg.

(

) Se desconoce

Fecha de la Prueba: ____________________________________________________________

HBsAg:

(

) Pos.

(

) Neg.

(

) Se desconoce

Fecha de la Prueba: ____________________________________________________________

HBsAb:

(

) Pos.

(

) Neg.

(

) Se desconoce

Fecha de la Prueba: ____________________________________________________________ Descripción de las circunstancias que rodearon a la exposición, inluyendo las medidas tomadas después de la misma: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

INSTITUCIÓN NOTIFICADA: _____________________________________________________ MÉDICO O PERSONA RESPONSABLE: ____________________________________________ FECHA DE NOTIFICACIÓN: ________________ HORA DE NOTIFICACIÓN: _______________ NOMBRE DEL PERSONAL EXPUESTO: __________________________ FECHA: ___________ FIRMA: _____________________________________

Figura 23-1 Ejemplo de Formato de Notificación.

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RESUMEN Como la mayoría de los trabajadores de la salud, Usted está en riesgo de exponerse a enfermedades contagiosas. Debido a la presencia de sangre y secreciones contaminadas en muchas víctimas de trauma, Usted debe tomar precauciones adicionales para evitar la exposición a los virus que causan hepatitis B, hepatitis C y SIDA. El conocimiento de las formas de exposición, así como también el usar las protecciones de barrera, reducirá su riesgo de contraer alguna de estas enfermedades. En los Estados Unidos, los estándares recientes enunciados por la OSHA hacen obligatoria la observancia a esas precauciones para los trabajadores de la salud en riesgo de exposición a sangre y fluidos corporales contaminados.

BIBLIOGRAFÍA 1. Friedland, L.R. “Universal Precautions and Safety Devices Which Reduce the Risk of Occupational Exposure to Blood-borne Pathogens: A Review for Emergency Health Care Workers”. Pediatric Emergency Care, Vol. 7, (1991), pp. 356-362. 2. Werman, H. A. y G. D. Kelen. “AIDS and Other HIV Infections”. En Emergency Medicine, Vol. 1, eds. D. Schillinger y A. Harwood-Nus. New York: Churchill-Livingstone, 1989. 3. Fontanarosa, P. B. “Occupational Considerations for the Prehospital Care Provider“. Emergency Medical Clinician, Vol. 8 (1990), pp. 119-134.

Apéndice A Destrezas Opcionales Donna Hastings, EMT-P DESTREZA OPCIONAL 1: PANTALÓN ANTISHOCK También conocido como pantalón militar antishock (en inglés MAST) o prenda neumática antishock (en inglés PASG). OBJETIVOS Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de: 1. Mencionar las indicaciones y contraindicaciones del uso del pantalón antishock. 2. Colocar e inflar el pantalón antishock. 3. Desinflar y retirar el pantalón antishock.

INDICACIONES PARA EL USO DEL PANTALÓN ANTISHOCK 1. Estado de shock secundario a hemorragia externa que puede controlarse 2. Shock espinal sin evidencia de otras lesiones internas 3. Fracturas aisladas de las extremidades inferiores sin evidencia de otras lesiones internas 4. Presión sanguínea sistólica menor a 50 mmHg (controversial) 5. Shock anafiláctico CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DEL PANTALÓN ANTISHOCK 1. Absolutas: a. Edema pulmonar b. Sangrado que no puede controlarse 2. Condicional: Embarazo: Se pueden utilizar los compartimientos de las extremidades

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Apéndice A

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A – Pantalón de adulto y pedal de inflado

B – Pantalón pediátrico

1. Desenrolle el pantalón y colóquelo de forma plana sobre el piso. Debe estar libre de arrugas.

2. Gire al paciente hacia el pantalón, o deslice el pantalón bajo el paciente. El borde superior del pantalón debe quedar justo por debajo de la caja torácica.

3. Revise el pulso distal y envuelva la extremidad inferior izquierda, asegurando las cintas de Velcro.

4. Revise el pulso distal y envuelva la extremidad inferior derecha, asegurando las cintas de Velcro.

5. Envuelva el abdomen y la pelvis, asegurando las cintas de Velcro.

6. Revise los tubos que conducen a los compartimientos y hacia la bomba de pie.

Nota: la ropa del paciente se ha dejado para propósitos de demostración. En la realidad, debe retirarse la ropa. El pantalón puede colocarse sobre una férula de tracción

Figura A-1 Colocación del Pantalón Neumático Antishock.

Destrezas Opcionales

7. Abra las válvulas de paso hacia las extremidades y cierre la válvula de paso hacia el compartimiento abdominal.

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8. Use el pedal de pie para inflar simultáneamente los compartimientos de las extremidades inferiores, o para una sola extremidades si se requiere. Infle hasta que haya salida de aire por las válvulas de escape, hasta que las cintas de Velcro hacen un ruido de crujido o hasta que la presión sistólica del paciente se estabilice en 100-110 a 90-100 mm Hg o superior.

9. Cierre las válvulas de paso.

10. Revise la presión sanguínea del paciente.

11. Revise el pulso distal en ambas extremidades inferiores.

12. Si la presión sanguínea es menor a 90 mm Hg, abra la válvula de paso e infle el compartimiento abdominal. Cierre la válvula de paso.

Figura A-1 Colocación del Pantalón Neumático Antishock (continuación).

Apéndice A

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TÉCNICAS COLOCACIÓN (VER FIGURA A-1): 1. Examinar al paciente cuando menos con la evaluación primaria. Colocar un baumanómetro al brazo del paciente. 2. Haga que su compañero desenrolle el pantalón y lo coloque extendido sobre una tabla larga y llevar la tabla junto al paciente. 3. Mantener la movilidad del paciente girándolo (revise rápidamente la espalda mientras esto se hace) hacia una tabla larga. La parte superior del pantalón debe quedar justo debajo de la costilla más inferior. 4. Envuelva el pantalón alrededor de la extremidad inferior izquierda y sujételo con las cintas de «Velcro». 5. Envuelva el pantalón alrededor de la extremidad inferior derecha y sujételo con las cintas de «Velcro». 6. Envuelva el compartimento abdominal alrededor del abdomen y sujételo con las cintas de «Velcro». Asegúrese que la parte superior del pantalón se encuentra por debajo de las costillas inferiores. 7. Una los tubos de la bomba de pie a los conectores en el pantalón. PROCEDIMIENTO PARA INFLAR EL PANTALÓN 1. Revise y registre los signos vitales. 2. Infle los compartimientos de las extremidades inferiores mientras vigila la presión sanguínea. Si la presión sanguínea no está en el rango de 90 a 100 mm Hg., infle el compartimiento abdominal. 3. Cuando la presión sanguínea del paciente alcance los 90 a 100 mm Hg, gire las perillas para mantener la presión. 4. Recuerde, no es la presión del pantalón la que Usted está vigilando, sino la presión sanguínea del paciente. 5. Continúe vigilando la presión sanguínea del paciente, añadiendo presión al pantalón conforme sea necesario. DESINFLADO DEL PANTALÓN: Antes de desinflar, dos líneas I.V. con catéteres gruesos deben ser insertadas y se debe dar suficiente volumen de líquidos y/o sangre para remplazar el volumen perdido por una hemorragia. El pantalón antishock normalmente solo se desinfla en el hospital. La única razón para desinflarlo en el campo es cuando ocasiona dificultad con la respiración (edema pulmonar). 1. Registre los signos vitales del paciente. 2. Obtenga permiso de la dirección médica para desinflar el pantalón. 3. Lentamente desinfle el compartimiento abdominal mientras vigila la presión sanguínea del paciente. 4. Si la presión sanguínea cae 5 mm Hg. o más, Usted debe suspender el

Destrezas Opcionales

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desinflado e infundir más líquidos o sangre hasta que los signos vitales se estabilicen nuevamente (esto normalmente requiere por lo menos 200 cc). 5. Proceda del compartimiento abdominal hacia el desinflado de la extremidad inferior derecha y luego hacia la extremidad inferior izquierda, vigilando continuamente la presión sanguínea y deteniéndose para infundir líquidos cuando ocurra una caída de 5 mm Hg. 6. Si el paciente experimenta una repentina caída en la presión sanguínea mientras Usted esta desinflando, deténgase y vuelva a inflar el pantalón. APLICACIÓN DEL PANTALÓN ANTISHOCK A UN PACIENTE QUE REQUIERE UNA FÉRULA DE TRACCIÓN: 1. Haga que su compañero mantenga tracción sobre la extremidad fracturada. 2. Desenrolle el pantalón y colóquelo extendido sobre una tabla larga. 3. Gire al paciente, manteniendo la tracción sobre la extremidad lesionada y manteniendo el cuello estabilizado. 4. Deslice la tabla y al paciente de manera que la parte superior del pantalón esté justo debajo de la costilla inferior. Si el paciente ya está sobre una tabla larga, Usted puede simplemente desenrollar el pantalón y deslizarlo bajo el paciente mientras se mantiene la tracción sobre la extremidad lesionada. 5. Envuelva el pantalón alrededor de la extremidad lesionada y fíjelo con las cintas de «Velcro». 6. Envuelva el pantalón alrededor de la otra extremidad y fíjelo con las cintas de «Velcro». 7. Envuelva el compartimento abdominal alrededor del abdomen y fíjelo con las cintas de «Velcro». Asegúrese que la parte superior del pantalón esté debajo de las costillas inferiores. 8. Aplique una férula de tracción (Thomas, Hare, Sager o Klippel) sobre el pantalón. Coloque las cintas y aplique tracción. 9. Infle el pantalón siguiendo la secuencia usual. DESTREZA OPCIONAL 2: INTUBACIÓN DIGITAL OBJETIVOS Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de: 1. Mencionar las indicaciones para realizar la intubación digital. 2. Llevar a cabo la intubación digital. El método original de intubación endotraqueal, ampliamente conocido en el siglo dieciocho, fue la técnica “táctil” o “digital”. El intubador simplemente sentía la epiglotis con los dedos y deslizaba el tubo endotraqueal distalmente a través de la apertura glótica. Recientemente,

Apéndice A

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dicha técnica se ha refinado y ha demostrado ser útil en una gran variedad de pacientes. INDICACIONES La intubación orotraqueal digital es de utilidad particular en el paciente profundamente comatoso o en paro cardiaco que: 1. Es difícil de acomodar apropiadamente. 2. Está algo inaccesible a la vista completa del rescatador. 3. Puede estar en peligro de lesión de columna cervical. 4. Tiene lesiones faciales que distorsionan la anatomía. 5. Tiene sangrado masivo en la orofaringe o secreciones que dificultan la visualización. Puede preferir la intubación digital cuando confía en su habilidad en esta técnica o cuando el laringoscopio falla o no está inmediatamente disponible. La técnica es de más valor en aquellos pacientes en posición difícil como en las extracciones y en aquellos que tienen secreciones abundantes a pesar de intentos adecuados de succión. EQUIPO Este método de intubación requiere lo siguiente: 1. Un tubo endotraqueal, 7.0, 7.5, u 8.0 mm de diámetro interno. 2. Un estilete maleable. Nota: algunos prefieren llevar a cabo el procedimiento sin estilete. 3. Lubricante hidrosoluble. 4. Una jeringa de 12 cc. 5. Un separador dental, una mordaza bucal, o algo similar para colocarse entre los dientes. 6. Guantes de látex. TÉCNICA 1. Lleve a cabo la preparación de rutina del procedimiento como se mostró en el capítulo 5. 2. Prepare el tubo insertando el estilete lubricado y doblándolo hacia la forma de “J abierta”. El estilete no debe rebasar más allá de la punta del tubo, pero debe estar al menos al nivel del agujero lateral. 3. Aplique lubricante hidrosoluble a la punta y globo del tubo. 4. Utilice guantes para su protección. 5. Arrodíllese a la altura del hombro izquierdo del paciente encarándolo y coloque el separador dental o la mordaza bucal entre los dientes molares del paciente (ver Figura A-2).

Destrezas Opcionales

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Figura A-2 Intubaci贸n digital. Preparando al paciente con el empleo de un separador bucal (dental) para proteger al intubador de una mordedura.

Figura A-3 Intubaci贸n digital. Los dedos se deslizan sobre la lengua y el tubo es guiado hacia la epiglotis con los dedos medio e 铆ndice.

Apéndice A

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6. “Avance ” los dedos índice y medio de su mano izquierda hacia abajo en la línea media de la lengua, todo mientras jala la lengua y la mandíbula hacia adelante. Esta es una maniobra importante y sirve para levantar la epiglotis hasta el alcance de los dedos que la persiguen. 7. Palpe la epiglotis con su dedo medio; se siente como el trago de la oreja. 8. Presione hacia delante sobre la epiglotis y deslice el tubo dentro de la boca por la comisura izquierda (ver Figura A-3). Use el dedo índice para sostener la punta del tubo contra la cara lateral del dedo medio (que sigue palpando la epiglotis). Esto guía la punta hasta la epiglotis. También puede usar el agujero lateral del tubo como referencia para asegurar que siempre conozca la posición de la punta del tubo endotraqueal. Este es un principio crítico de ésta técnica. 9. Guíe la punta del tubo para que caiga contra la epiglotis usando los dedos índice y medio. La epiglotis está enfrente y los dedos por detrás. Avance el tubo distalmente a través de las cuerdas vocales usando la mano derecha. Presione hacia delante con los dedos índice y medio de la mano izquierda para prevenir que se resbale el tubo hacia atrás en dirección al esófago. Nota: En este punto la combinación de tubo con estilete puede encontrar resistencia, especialmente si la curva distal es aguda. Esto usualmente significa que la punta del tubo está oprimiendo la pared anterior del cartílago tiroides. Al jalar ligeramente hacia atrás el estilete le permitirá al tubo adaptarse anatómicamente, y el tubo debe deslizarse hacia la traquea. 10. Confirme la colocación con el protocolo de confirmación enseñado en el capítulo 5. DESTREZA OPCIONAL 3: TRANSILUMINACIÓN (ESTILETE ILUMINADO) OBJETIVO Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de: Llevar a cabo la intubación endotraqueal con el método de transiluminación. El método de intubación endotraqueal por transiluminación o con estilete iluminado se basa en el hecho de que una luz brillante insertada dentro de la vía aérea superior puede ser vista a través de los tejidos blandos del cuello cuando se encuentra dentro de la laringe o la traquea. Esto permite guiar la punta del tubo a través de la apertura glótica sin visualización directa de las cuerdas vocales. Se le ha llamado método de “visión indirecta” y ha mostrado en varios estudios ser confiable, rápido y atraumático. Es particularmente atractivo en los pacientes de trauma ya que parece mover menos la cabeza y el cuello en comparación con los métodos orotraqueales convencionales.

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EQUIPO 1. Estilete. El Estilete iluminado (Figura A-4) es un alambre maleable que conecta a un contenedor de baterías con un foco distal, cubierto con una envoltura plástica que previene que la luz se separe del alambre. En la porción proximal del contenedor de baterías se encuentra un interruptor de encendido y apagado. 2. Tubos endotraqueales. Todos los tubos deben ser de 7.5 a 8.5 mm de diámetro interno. 3. El equipo adicional es el estándar para cualquier otro procedimiento de intubación: equipo de succión, oxígeno, guantes, lubricante, y cosas por el estilo.

Figura A-4 Estilete iluminado.

TÉCNICA El éxito de este método de intubación depende de varios factores: 1. La cantidad de luz en el ambiente. 2. El desplazamiento hacia delante de la lengua del paciente, o de la lengua y la mandíbula. 3. La curvatura del tubo y del estilete.

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Debe disminuirse la luz a casi un 10% de lo normal, o debe protegerse el cuello del paciente de la luz directa del sol o el brillo de la luz de día. Mientras la luz del transiluminador puede ser vista en pacientes delgados incluso de día, será más exitosa en un ambiente más obscuro. El jalar hacia delante la lengua – o la lengua y la mandíbula – desplaza la epiglotis hacia arriba y fuera de su camino. Esto es esencial para este método (ver Figura A-5). Doble el estilete junto con el tubo en un punto cercano al globo – una curvatura que está muy próxima ocasionará que el tubo choque contra la pared posterior de la faringe e impedirá que el tubo avance hacia la apertura glótica (Figura A-5). Deslice el estilete lubricado dentro del tubo y manténga firmemente el contenedor de baterías mientras dobla el estilete. Doble el estilete en un ángulo más agudo si el paciente no está en posición de olfateo.

Figura A-5 Al jalar la lengua y la mandíbula desplaza la epiglotis hacia arriba permitiendo la intubación con el estilete. La curvatura del estilete no debe estar demasiado proximal ya que golpearía contra la pared posterior de la faringe. Note que se emplean guantes. TÉCNICA 1. Realice la preparación de rutina enseñada en el capítulo 5. 2. Párese o arrodillase a cualquiera de los lados del paciente encarándolo. Use guantes para el procedimiento. Encienda la luz.

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Figura A-6 Colocaci贸n correcta del tubo. Se observa un destello brillante y circunscrito cuando la punta del estilete se encuentra a nivel de las cuerdas o m谩s all谩.

Figura A-7 Colocaci贸n incorrecta del tubo. Luz claramente visible transiluminando desde la fosa piriforme.

Apéndice A

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3. Sujete la lengua del paciente – o más fácil, la lengua y la mandíbula – y levante suavemente mientras desliza la combinación de tubo y estilete iluminado lubricado hacia abajo. 4. Usando un movimiento de “cucharón de sopa”, “enganche” la epiglotis con el tubo y el estilete. La luz del transiluminador puede entonces observarse en la línea media. La colocación correcta en las cuerdas o más allá se indica por la aparición de un área iluminada al nivel de la prominencia laringea (ver Figura A-6). Una luz débil, difusa y difícil de ver indica la colocación en el esófago (ver Figura A-7). 5. Cuando vea la luz, sostenga el estilete con firmeza en su lugar y use los dedos de la otra mano para sostener el tubo mientras lo avanza en dirección distal hacia la laringe y retira el estilete. 6. Confirme la colocación del tubo con el protocolo enseñado en el capítulo 5. DESTREZA OPCIONAL 4: TUBO GASTRO-ESOFÁGICO PARA VÍA AÉREA OBJETIVOS Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de: 1. Explicar siete puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo. 2. Insertar correctamente el tubo gastro-esofágico para vía aérea (TGEA). Los obturadores esofágicos para vía aérea (OEA) están diseñados para insertarse dentro del esófago a un nivel más allá de la carina, luego se infla un globo para reducir la posibilidad de distensión gástrica o regurgitación durante la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla o con válvula a demanda y mascarilla. Cuando se introdujo a principio de los años 1970’s, el OEA fue diseñado para usarse en manos de personal de los SME que no estaba entrenado para intubar la traquea. Desde aquellas fechas, la intubación endotraqueal por los proveedores avanzados de SME se ha convertido en un estándar aceptable. Además, la controversia que rodea el uso del OEA surgió cuando algunos estudios sugirieron que no brindaba una ventilación tan adecuada como originalmente se pensó. Para los proveedores avanzados de SME, se ha limitado en gran medida el empleo de los tubos de vía aérea de este tipo ya que la intubación endotraqueal se volvió el estándar tanto para la ventilación como para la protección de la vía aérea. Un modelo más reciente, el tubo gastro-esofágico para vía aérea (TGEA) ha sido introducido para reemplazar al viejo OEA. Este diseño permite la colocación de una sonda nasogástrica a través del lumen del tubo para descompresión del estómago. Además, la ventilación ocurre directamente en la orofaringe más que a través de los agujeros del obturador. El TGEA no se recomienda en lugar del tubo endotraqueal, más bien, puede usarse en pacientes en quienes los intentos de intubación no fueron exitosos. Incluso en éstos, se deben continuar

Destrezas Opcionales

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los intentos cuidadosos de intubación a pesar de la inserción exitosa de un TGEA. Debe recordar siete puntos esenciales sobre el TGEA: 1. Úselo solo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores. 2. No se utilice en pacientes con trauma de la vía aérea superior o facial donde se presenta el problema de sangrado hacia la orofaringe. No se utilice en pacientes con lesión del esófago (p.e. ingestión de cáusticos) o en niños menores de 15 años con peso y talla promedio. 3. Debe asegurar un sellado adecuado de la mascarilla; esto significa un levantamiento adecuado de la mandíbula con cada intento para evitar el movimiento de la cabeza y el cuello. 4. Preste particular atención a la colocación correcta. La mala colocación no identificada es una complicación letal que produce la obstrucción completa de la vía aérea. Tal ocurrencia no siempre es fácil de detectar y los resultados son catastróficos. Una de las grandes desventajas de este dispositivo es el hecho de que solo puede detectar la colocación correcta por la auscultación y la observación del movimiento del tórax — ambos pueden ser poco confiables en el ambiente prehospitalario. 5. Debe insertarlo con gentileza y sin forzarlo. 6. Si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el TGEA ya que ocasionará nausea y vómito. 7. El TGEA únicamente se recomienda cuando la intubación endotraqueal es imposible o no se tuvo éxito. TÉCNICA Este dispositivo es relativamente fácil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino se emplea el procedimiento siguiente: 1. Ventilar mediante boca a mascarilla o con bolsa-válvula-mascarilla y succione la faringe antes de la inserción del tubo. 2. Después de lubricarlo libremente, deslice el tubo, conectado a la mascarilla, hacia la orofaringe mientras se desplazan hacia delante la lengua y la mandíbula. 3. Avance el tubo a lo largo de la lengua y hacia el esófago. Tenga cuidado de observar el cuello. Un levantamiento de la piel en la región de la fosa piriforme o un desplazamiento anterior de la prominencia laringea indica que ha ocurrido una mala colocación y que debe recolocarlo jalándolo un poco y avanzándolo nuevamente. 4. Gentilmente inserte el tubo de modo que la mascarilla descanse sobre la cara; luego selle la mascarilla firmemente contra la cara mientras jala la mandíbula hacia delante para asegurar la permeabilidad de la vía aérea (ver Figu-

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ras A-8 y A-9). 5. Antes de inflar el globo, intente ventilar mediante boca a mascarilla o con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. Si observa la elevación del tórax, escucha los sonidos respiratorios y siente una complianza adecuada, infle el globo del tubo con 35 cc de aire. 6. Después de inflar el globo, ausculte los campos pulmonares nuevamente y sienta la pared torácica, así como observe el movimiento de la pared del tórax. El epigastrio no debe encontrarse distendido. Si existe cualquier duda sobre la colocación del tubo, retírelo y vuelva a insertarlo. Si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el TGEA. Es probable que la extubación provoque vómito; esté preparado para succionar la faringe y girar la tabla larga.

Figura A-8 Inserción del tubo gastro-esofágico.

Destrezas Opcionales

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Figura A-9 Posición final de TGEA. DESTREZA OPCIONAL 5: VENTILACIÓN TRANSLARINGEA EN “JET” OBJETIVO Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de: Realizar la ventilación translaringea en “jet” (VTJ) Cuando la vía aérea no puede mantenerse debido a una obstrucción parcial o total por arriba del nivel de las cuerdas, se requiere de un acceso a un nivel más inferior. La VTJ proporciona un método rápido, confiable y relativamente seguro para una adecuada oxigenación y ventilación, especialmente en el paciente de trauma. Muchas malas interpretaciones e impresiones erróneas persisten con relación a esta técnica y la literatura médica muestra un estado de confusión sobre el tema. La experiencia clínica y los estudios realizados utilizando equipo apropiado tanto en animales como en pacientes humanos nos indican claramente lo siguiente: 1. Los pacientes pueden ser tanto oxigenados como ventilados con esta técnica que proporciona oxígeno al 100% en volúmenes que exceden un litro por segundo. 2. La ventilación puede realizarse indefinidamente, si se emplea una cánula de tamaño correcto con una adecuada presión. 3. Debe usarse una cánula de calibre 14 o mayor con agujeros en los lados. 4. Deben emplearse presiones de por lo menos 50 psi (30 psi en niños pequeños) para administrar volúmenes suficientes y asegurar una ventilación adecuada.

Apéndice A

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Usted no puede ventilar pacientes usando cánulas de pequeño calibre, conectadas a un flujo continuo de oxígeno; deben cumplirse los principios anteriores si se pretende emplear esta técnica de manera segura y efectiva. EQUIPO Las herramientas necesarias para la VTJ deben prepararse con anticipación y almacenarse en una pequeña bolsa o equipo: 1. Una Cánula Calibre 14 ó 13 con Agujeros Laterales. Estos tamaños son los mínimos necesarios par una adecuada ventilación. Los agujeros laterales son especialmente importantes ya que evitan que la cánula se pegue contra la pared traqueal, sometiéndola a presiones súbitas que pudieran romperla. 2. Un Dispositivo Manual para Ventilación en Jet (ver Figura A-10). Estos están disponibles comercialmente y son simplemente válvulas que permiten un flujo alto de oxígeno a través de ellas cuando se presiona un botón. Deben conectarse de manera sólida a tubos de alta presión mediante sujetadores y cinta especial. 3. Una Llave. Una llave pequeña (p.e. inglesa) debe sujetarse al tubo del ventilador en jet para que no pierda tiempo buscando una manera de acceder al tanque de oxígeno o para abrirlo.

Figura A-10 Una cánula calibre 13 diseñada especialmente para la ventilación translaringea en jet. Esta se conecta a una fuente de oxígeno de 50 psi para una adecuada ventilación y oxigenación.

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TÉCNICA La identificación de la membrana cricotiroidea es esencial en ésta técnica, aunque la colocación entre los anillos traqueales probablemente no provocará grandes complicaciones. 1. Mientras continúa con los intentos de ventilación y oxigenación, puncione la membrana cricotiroidea con la cánula que se encuentra conectada a una jeringa de 5 cc que contenga 1 ó 2 cc de solución salina (ver Figura A-11). Nota: También pueden emplearse 1 ó 2 cc de lidocaína en lugar de la solución salina para producir una anestesia local de la mucosa en el área de la porción distal de la cánula.

Figura A-11 Punción de la membrana cricotiroidea con una cánula de ventilación en jet. Note que la jeringa se encuentra conectada y contiene solución salina. La presencia de burbujas en la aspiración indica la colocación intratraqueal correcta. 2. Dirija la cánula hacia abajo, aspirando de manera continua para demostrar la entrada a la laringe, la cual se identifica con la aspiración de burbujas de aire. En este momento, si la jeringa contiene lidocaína, puede inyectarla en la laringe para proporcionar cierto grado de anestesia y evitar la tos que ocurre en ocasiones. 3. Cuando la cánula entre en la laringe, deslice la cánula fuera de la aguja trocar

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ApĂŠndice A

Figura A-12 La cĂĄnula se desliza distalmente fuera de la aguja cuando la membrana es puncionada.

Figura A-13 El paciente es ventilado indefinidamente con impulsos de 1 a 5 segundos de oxĂgeno de una fuente a 50 psi y con una frecuencia de 12-20 por minuto.

Destrezas Opcionales

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y sosténgala en su lugar mientras se conecta el VTJ al puerto proximal de la cánula (ver Figura A-12). 4. Ventile inmediatamente al paciente usando impulsos de oxígeno de 1 segundo de duración originados de la fuente manual de 50 psi. Ventile a una frecuencia de por lo menos 20 por minuto, esto es, con una relación inspiración/espiración de 1:2 (ver Figura A-13). 5. Si existe una cinta de algodón disponible, fije la cánula en su lugar. También puede emplearse cinta adhesiva, pero debe adherirla firmemente a la cánula y luego alrededor del cuello del paciente. Aplique presión firme en el sitio de la inserción para reducir la pequeña cantidad de enfisema subcutáneo que generalmente ocurre con esta técnica. DESTREZA OPCIONAL 6: TUBO FARINGO-TRAQUEAL CON LUMEN OBJETIVOS Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de: 1. Explicar los cinco puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo. 2. Insertar correctamente el tubo faringo-traqueal con lumen para vía aérea (PtL). El tubo faringo-traqueal con lumen es otro dispositivo para la vía aérea desarrollado para los proveedores de SME quienes no están entrenados para realizar la intubación endotraqueal. El PtL consiste de un tubo largo de diámetro menor dentro de un tubo corto de diámetro mayor (ver Figura A-14). El tubo más largo se inserta ya sea en la traquea o en el esófago, mientras el tubo corto se abre hacia la faringe inferior. Cada tubo tiene un globo; el globo del tubo largo sella el esófago o la traquea, y el globo del tubo corto sella la orofaringe para que no exista fuga de aire cuando ventile al paciente. El PtL se inserta a ciegas en la faringe, y luego Usted debe determinar de manera cuidadosa si el tubo largo se alojó en la traquea o el esófago. Si el tubo largo está en la traquea, se ventila a través de él. Si el tubo está en el esófago, se ventila a través del tubo más grueso en la faringe. El PtL tiene ventajas sobre el TGEA ya que no se requieren manos adicionales para mantener un sellado con una mascarilla facial y además el globo en la faringe evita que la sangre o las secreciones mucosas provenientes de la parte superior entren a la vía aérea. Usted debe recordar cinco puntos esenciales acerca del PtL: 1. Use solo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores. 2. No lo use en un paciente con lesión del esófago (p.e. ingestión de cáusticos) o en niños menores de 15 años con peso y talla promedio. 3. Preste particular atención a la colocación correcta. La mala colocación no

Apéndice A

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identificada es una complicación letal que produce la obstrucción completa de la vía aérea. Al igual que el TGEA una gran desventaja de este dispositivo es el hecho de que solo puede detectar la colocación correcta por la auscultación y la observación del movimiento del tórax — ambos pueden ser poco confiables en el ambiente prehospitalario. 4. Debe insertarlo con gentileza y sin forzarlo. 5. Si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el PtL ya que ocasionará nausea y vómito. TÉCNICA Este dispositivo es relativamente fácil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino se emplea el procedimiento siguiente: 1. Ventilar mediante boca a mascarilla o con bolsa-válvula-mascarilla y succione la faringe antes de la inserción del tubo. 2. Preparar el dispositivo asegurándose que ambos globos se encuentran completamente desinflados, que el tubo largo no. 3 tiene un doblez en la línea media y que el tapón blanco se encuentra colocado con seguridad sobre el puerto de desinflado localizado por debajo de la válvula de inflado no. 1. 3. Después de lubricarlo libremente, deslice el tubo hacia la orofaringe mientras se desplazan hacia delante la lengua y la mandíbula. 4. Sostenga el PtL con su mano libre para que adquiera una curvatura en la misma dirección que aquella que la faringe tiene normalmente, avance el tubo más allá de la lengua hasta que la correa de dientes haga contacto con los labios y los dientes. 5. Inmediatamente infle ambos globos. Asegúrese que el tapón blanco está en su lugar sobre el puerto de desinflado localizado debajo del puerto de inflado. Administre una ventilación sostenida a través de la válvula de inflado. Usted puede detectar una falla en el inflado de los globos cuando el balón piloto externo no se infla o por que se escucha o siente una fuga de aire por la boca y nariz del paciente. Esto generalmente significa que uno de los globos está roto y el dispositivo debe retirarse y reemplazarse. Cuando determine que los globos se están inflando, continúe haciéndolo hasta obtener un sellado adecuado. 6. Inmediatamente determine si el tubo largo no. 3 está en el esófago o en la traquea. Primero ventile a través del tubo corto no. 2. Si observa que el tórax asciende, escucha sonidos respiratorios, siente una complianza adecuada y no escucha sonidos respiratorios sobre el epigastrio, entonces el tubo no. 3 está alojado en el esófago y debe continuar ventilando a través del tubo no.2. 7. Si no observa un ascenso del tórax, escucha sonidos respiratorios y siente una adecuada complianza cuando se ventila a través del tubo no. 2, entonces el tubo no. 3 probablemente se encuentra en la traquea. En este caso, retire

Destrezas Opcionales

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el estilete del tubo no. 3 y ventile a través de este tubo no. 3. Si observa el ascenso del tórax, escucha sonidos respiratorios, siente una complianza adecuada y no escucha sonidos respiratorios sobre el epigastrio, el tubo no. 3 está alojado en la traquea y debe continuar ventilando a través del tubo no. 3. 8. Cuando esté seguro que el paciente está siendo ventilado adecuadamente, lleve la correa del cuello sobre la cabeza del paciente y asegúrela en su lugar. Vigile continuamente el estado del balón piloto durante la ventilación. La pérdida de presión en el balón indica una pérdida de presión en los globos. Si sospecha de fuga en uno de los globos, aumente la presión insuflando en la válvula de inflado no. 1 o reemplace el dispositivo. Al igual que el TGEA, si el paciente recupera la consciencia, Usted debe retirar el PtL. Remueva el tapón blanco del puerto de desinflado para liberar simultáneamente el aire de ambos globos. Es muy probable que la extubación provoque vómito; esté preparado para succionar la faringe y girar la tabla larga.

Figura A-14 Partes de un tubo PtL.

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Ap茅ndice A

Figura A-15 El tubo PtL en su lugar, (a) en el es贸fago y (b) en la traquea.

Apéndice B Radiocomunicaciones Corey M. Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P. Es imperativo que Usted proporcione al médico de la estación de base hospitalaria, una evaluación precisa y sucinta de la escena. Esto puede ser muy difícil, ya que existen potencialmente miles de detalles de información que podrían transmitirse. En el campo, Usted no tiene el lujo de poder dar una historia larga y completa al médico del otro lado del radio. El propósito de la radiocomunicación no es dar toda la información disponible al médico, sino transmitir sólo la información necesaria para el cuidado adecuado. Debido a las responsabilidades que el médico tiene con los pacientes que ya están en la sala de urgencias, el médico que recibe la llamada le gustaría pasar el menor tiempo posible en el radio. Cuando hable por el radio, no importa que tan drástica sea la situación, Usted debe hablar con claridad y evitar hablar de manera rápida con una voz emocionada y aguda. Sin embargo, el utilizar una voz lenta y monótona para reportar un paro cardiaco podría ser también inapropiado. Usted debe tratar de transmitir la urgencia de la situación de una manera profesional. El micrófono del radio debe sostenerse a pocas pulgadas de su boca para permitir una transmisión adecuada de la voz, pero no tan lejos (más de 6 pulgadas ó 15 centímetros) que permita la interferencia de otros ruidos en la escena (ver Tabla B-2). El siguiente formato para comunicaciones esta diseñado para maximizar la transferencia eficiente de la información. También puede ser utilizado para llamadas que no involucren trauma.

POLÍTICA DE COMUNICACIÓN DE CUATRO-FASES La política de comunicaciones de BTLS está dividida en cuatro partes. La primera de éstas fases está dedicada a la unidad de servicios médicos de emergencia que confirma el contacto por radio con un hospital o estación de base específica. FASE I: FASE DE CONTACTO PASO 1 — IDENTIFICACIÓN: En un intento por establecer contacto por radio, Usted debe mencionar qué servicio de emergencia está llamando, el nivel de función de la unidad (por ejemplo: básico, paramédico), y el número de identificación de la unidad. Por ejemplo, “Esta es la Unidad Avanzada 501 llamando al Hospital del Condado”. Es importante que Usted identifique el nivel de funcionamiento para que el médico sepa qué medicamentos y procedimientos 349

Apéndice B

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debe considerar. El servicio de SME debe identificarse debido a que diversos servicios operando en la misma región pueden funcionar bajo protocolos diferentes. El número de identificación propio de la unidad necesita incluirse con el objeto de poder establecer contacto con la unidad en el futuro, así como la revisión retrospectiva de cintas de grabación. Debido a que diferentes hospitales pueden tener la misma frecuencia de operación, cada vez que se inicia el contacto debe mencionarse el nombre de la unidad médica. PASO 2 – RESPUESTA DE LA UNIDAD MÉDICA: La estación de base o el hospital receptor debe ahora responder identificando la unidad médica, qué persona se encuentra en el radio y a cuál unidad de SME le está contestando. Un ejemplo podría ser: “Habla el Dr. Thomas Smith del Hospital del Condado. Adelante Unidad Avanzada 501”. Al mencionar el tipo de servicio y el número de unidad del SME se minimizará la confusión cuando múltiples unidades están involucradas con una sola unidad médica receptora. Se recomienda que los operadores de radio de los hospitales se identifiquen. Esto es importante porque generalmente la respuesta inicial no es dada por un médico. Es igual de importante que los médicos se identifiquen para que Usted pueda registrar quién está dando las órdenes. FASE II: REPORTE EN EL CAMPO La segunda fase de comunicación es la más importante. Aquí Usted debe proporcionar toda la información importante de la evaluación primaria y solicitar las órdenes apropiadas. Esta fase de comunicación se divide en seis pasos como se describe a continuación. PASO 3 – REIDENTIFICACIÓN: Una vez que confirmado el contacto, el reporte en el campo comienza con la reidentificación de la unidad de servicios de SME, su nivel de función y el número de la misma. Esta información puede no haber aún sido registrada o escuchada por el médico quien probablemente acaba de arribar a la consola de radio. PASO 4 – REPORTE DE LA QUEJA PRINCIPAL/ESCENA: Después de identificar su nivel de función y el número de la unidad, la siguiente frase debe proporcionar al médico la más completa imagen posible sobre el paciente. Esto debe incluir la edad, sexo, queja y/o mecanismo de lesión. El contar con información como la edad y sexo del paciente permite al médico integrar una imagen mental del paciente. De manera similar, si conoce la queja principal y/o el mecanismo de lesión, el médico puede tener una idea del tipo de llamada de emergencia que estará manejando. Un ejemplo de esta parte de la comunicación sería: “Estamos en la escena de una femenina de 23 años involucrada en un accidente de vehículo de motor. Se queja ahora de dolor en el tórax”. Otro ejemplo: “Estamos en la escena de una mujer de 23 años quien tiene una herida por proyectil de arma de fuego en el tórax”. En este momento no se debe proporcionar información sobre los medicamentos que toma el paciente, ni las quejas adicionales, ni una descripción más completa de las lesiones. PASO 5 – RESUCITACIÓN PARA SALVAR LA VIDA: Si durante la evaluación primaria se ha realizado cualquier maniobra de emergencia o procedimiento para salvar la vida, éste debe

Radiocomunicaciones

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reportarse a continuación. Por lo tanto, si ha realizado alguna maniobra para la vía aérea o se ha iniciado la RCP, debe reportarse en este momento. Ejemplos de esto incluyen: “La herida succionante de tórax del paciente ha sido sellada”, o “Hemos iniciado la RCP y desfbrilado al paciente”. Durante esta fase también debe reportarse, por ejemplo en un paciente comatoso, el resultado de la medición de glucosa por medio de una tira o cinta reactiva. PASO 6 – ANOMALÍAS DE SIGNOS VITALES/EVALUACIÓN PRIMARIA: En la siguiente frase, Usted debe proporcionar todas las anomalías encontradas en los signos vitales/evaluación primaria. En un paciente estable con una evaluación primaria normal, la serie completa de signos vitales incluye presión sanguínea, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura de la piel (si es pertinente). Una comunicación típica podría ser: “El paciente tiene una evaluación primaria normal con signos vitales: presión sanguínea 130/90, pulso 90 y respiraciones 16”. Sin embargo, si existe una anomalía en la evaluación primaria, no debe reportarse una serie completa de signos vitales. En este tipo de paciente inestable debe reportarse al médico los problemas de la vía aérea, respiración, estabilidad cardiovascular y examen neurológico abreviado. En este tipo de llamada, catalogada como de “cargar y llevar”, no deben reportarse en este momento los hallazgos físicos adicionales, los antecedentes o los medicamentos empleados por el paciente. Una comunicación típica sería: “La evaluación primaria mostró lo siguiente: no hay pulsos palpables presentes, respiraciones 40, en el tórax se aprecia una herida succionante; el paciente se encuentra confundido y combativo”. PASO 7 – TIEMPO ESTIMADO DE ARRIBO: Debe ahora proporcionar el tiempo que le llevará llegar al hospital desde el lugar en el que se encuentra. Si ya se encuentra en camino al hospital, esto debe reportarse. Sin embargo, si se requiere de bastante tiempo adicional para extraer y/o llevar al paciente al vehículo de SME, esto debe específicamente reportarse. Ejemplos de la fase de comunicación de tiempo estimado de arribo (TEA) incluyen: “Estamos en camino a la unidad médica, nuestro TEA es menos de 4 minutos”, o “Aún estamos en la escena y vamos a requerir de 10 a 15 minutos antes de iniciar el transporte al hospital”. PASO 8 – SOLICITUD DE ÓRDENES: Antes de terminar la comunicación con la estación de base, Usted debe mencionar qué órdenes se requieren, si no se requieren más órdenes o si se necesita la ayuda del médico para determinar qué hacer para el paciente. Ejemplos de estas respectivas situaciones son: “Solicitamos iniciar dos accesos I.V. con catéteres gruesos para mantener la presión sanguínea”, o “No solicitamos más órdenes”, o “Estación de base, qué recomienda”. FASE III: ESTACIÓN DE BASE – ACTIVIDAD CONTROLADA En esta fase de la comunicación Usted ya no se encuentra en control del radio. Debe ahora responder a la aprobación o rechazo de órdenes por parte del médico. En otros casos habrá comunicación de intercambio entre Usted y el médico.

Apéndice B

352

PASO 9 – RESPUESTA DEL MÉDICO: Corresponde ahora al médico determinar cómo proceder con el manejo del paciente. El médico puede simplemente aprobar su solicitud mencionando, “Adelante con la terapéutica solicitada” o puede rechazarla por completo: “Órdenes rechazadas, transporten al paciente lo antes posible”. En pacientes complicados, el médico puede requerir más información de la que Usted ha transmitido. Esto no representa una crítica de las habilidades de radiocomunicación del rescatador, sino simplemente la necesidad del médico de conocer mayor información. Por ejemplo, “¿Las venas del cuello del paciente están distendidas o aplanadas?”, o “¿Parece mejorar el paciente en la posición Trendelenburg?”. Usted debe estar preparado para contestar prontamente las preguntas de rutina y para efectuar las maniobras indicadas. PASO 10 – RESPUESTA DE USTED: Usted debe confirmar cualquier orden indicada repitiéndola. Si la estación de base ha dado órdenes que son incompletas o con las que Usted no está de acuerdo, resulta apropiado proporcionar antecedentes o información adicional o solicitar una indicación. Ejemplos de estos problemas incluyen: “Le informo que el paciente tiene antecedentes de problemas cardiacos y está tomando múltiples medicamentos” o “Estación de base, ¿escuchó Usted que el paciente está hipotenso y que solicitamos iniciar dos accesos I.V. con Ringer lactado?”. Si Usted no puede contestar una pregunta, dígaselo al médico. Ejemplos de este tipo de intercambio serían: “No tenemos información disponible sobre la hora en que sucedió el percance” o “No podemos intentar eso, el paciente aún se encuentra atrapado en el interior del vehículo”. FASE IV: FIN DE TRANSMISIONES La fase final de la comunicación entre la unidad de base y la unidad de SME es el fin de transmisiones. Debe quedar bien claro que la unidad dejará la frecuencia de radio para las comunicaciones médicas y que pasará a la frecuencia del despachador. PASO 11 – FIN DE TRANSMISIÓN DE LA UNIDAD DE SME: Usted debe ahora avisar a la estación de base que Usted finalizará las comunicaciones. Aunque todo mundo tiene predilección particular acerca de la frase final para realizar esto, cada servicio de SME debe ponerse de acuerdo en la frase que utilizará. El uso del horario del fin de transmisiones se recomienda, pero es opcional. Algunas frases aceptables son: “Unidad Avanzada 501 fuera” o “Unidad 501 fuera a las 13:59 horas”. Evite usar claves de transmisión, ya que muchos médicos no las entienden o pueden emplear claves similares para diferentes propósitos; por lo tanto “Unidad 501 en 10-8 al hospital en clave 3” no se recomienda, ni tampoco “501, 10-8, 1359”. PASO 12 – FIN DE TRANSMISIÓN DE LA UNIDAD DE BASE: El médico de la estación de base debe finalizar la comunicación de manera similar y con la misma frase establecida con anterioridad: por ejemplo; “Hospital del Condado fuera”.

Radiocomunicaciones

353

Tenga a la mano una copia de la Tabla B-1 junto al radio del hospital. Usted debe concentrarse en transmitir la mayor cantidad de información posible con la menor cantidad de palabras. FASE I:

ESTABLECIENDO CONTACTO

INICIO DE LA LLAMADA SERVICIO DE SME NIVEL DE FUNCIÓN (BÁSICA, PARAMÉDICA, ETC.) NÚMERO DE LA UNIDAD UNIDAD MÉDICA SIENDO CONTACTADA

RESPUESTA DE LA UNIDAD MÉDICA RECEPTORA NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA NOMBRE Y TÍTULO DEL RADIOOPERADOR RENOMBRAR LA UNIDAD DE SME QUE LLAMA

FASE II:

REPORTE EN EL CAMPO

REIDENTIFICACIÓN SERVICIO DE SME NIVEL DE FUNCIÓN (BÁSICA, PARAMÉDICA, ETC.) NÚMERO DE LA UNIDAD REPORTE DE QUEJA PRINCIPAL/ESCENA UNA FRASE BREVE INCLUYE EDAD, SEXO, QUEJA Y/O MECANISMO DE LESIÓN RESUCITACIÓN PARA SALVAR LA VIDA Y RESPUESTA DEL PACIENTE A LAS MANIOBRAS ANOMALÍAS DE SIGNOS VITALES/EVALUACIÓN PRIMARIA SIGNOS VITALES EN PACIENTE ESTABLE O EVALUACIÓN PRIMARIA EN PACIENTE INESTABLE TIEMPO ESTIMADO DE ARRIBO (TEA) INDICAR EL TEA SOLICITAR ÓRDENES INDICAR LO QUE SE REQUIERE O INDICAR “NO SE SOLICITAN ÓRDENES”

4. 5. 6.

7. 8.

FASE III:

HOSPITAL—ACTIVIDAD CONTROLADA

RESPUESTA DEL MÉDICO APROBAR, RECHAZAR O INDICAR LAS ÓRDENES DESEADAS SOLICITAR MAYORES ANTECEDENTES Y/O INFORMACIÓN RESPUESTA DEL RESCATADOR CLARIFICAR O RESPONDER A LAS MANIOBRAS O A LA TERAPÉUTICA INDICADA

10.

FASE IV:

FIN DE TRANSMISIONES

11. 12.

FIN DE TRANSMISIÓN DE LA UNIDAD DE SME FIN DE TRANSMISIÓN DE LA UNIDAD DE BASE

Tabla B-1 Formato de Comunicaciones de BTLS.

Apéndice B

354 QUÉ HACER PIENSE LO QUE REPORTARÁ ANTES DE HACER CONTACTO POR RADIO. SEA BREVE Y CONCISO. HABLE CLARAMENTE.

PROPORCIONE SOLO LOS PUNTOS IMPORTANTES DE LOS ANTECEDENTES – NO ES NECESARIO TRANSMITIR TODOS Y CADA UNO DE LOS HECHOS QUE HA APRENDIDO ACERCA DEL PACIENTE. INDIQUE DE MANERA TEMPRANA EL PROBLEMA PRINCIPAL DEL PACIENTE Y LO QUE USTED ESTÁ SOLICITANDO. HAGA PREGUNTAS SI NO ESTÁ SEGURO DE LA RESPUESTA DE LA UNIDAD DE BASE. PIDA CLARIFICACIONES SOBRE TERAPÉUTICAS QUE CONSIDERA INCORRECTAS O PELIGROSAS, LLAME A SU SUPERVISOR EN CASO DE PROBLEMAS “INCORREGIBLES”. QUÉ NO HACER NO HAGA UN DISCURSO. NO HAGA RODEOS. NO USE JERGA, CLAVES O ABREVIATURAS. NO ALTERE SIGNIFICATIVAMENTE SU FORMA NORMAL DE HABLAR. NO ASUMA NADA. NUNCA PROPORCIONE UNA TERAPÉUTICA QUE CONSIDERE PELIGROSA. NO HAGA COMENTARIOS NO PROFESIONALES QUE LO PONDRÁN EN EVIDENCIA CUANDO SEAN REVISADAS LAS CINTAS DE GRABACIÓN. NO DISCUTA POR MEDIO DEL RADIO.

Tabla B-2 Qué Hacer y Qué No Hacer para la Comunicación Exitosa por Radio.

Apéndice C Documentación: El Reporte Escrito Arlo F. Weltge, M.D., F.A.C.E.P. El reconocimiento del importante y creciente papel del proveedor prehospitalario de cuidados ha traído consigo un respeto merecido. Sin embargo, este reconocimiento también trae consigo la expectativa de un estándar de cuidados y la resultante responsabilidad cuando el cuidado no concuerda con el estándar. Este apéndice le mostrará cómo crear un documento que relata el cuidado médico proporcionado, comunica la información médica y proporciona un registro permanente que puede ser empleado como evidencia de que el estándar de cuidados fue seguido.

EL REPORTE ESCRITO El reporte escrito del sistema de SME puede variar dramáticamente desde ser principalmente un formato para el cobro de servicios hasta un registro médico narrativo excelente. En la mayoría de los sistemas de SME el reporte escrito generalmente proporcionará un espacio suficiente para que la documentación médica sea adecuada para la mayoría de los transportes, ya que una gran proporción de llamadas no requieren más que un simple traslado. Es importante usar de manera efectiva el reporte escrito del sistema. Debe haber el espacio suficiente para la queja principal, los antecedentes simples y la evaluación, así como espacio para otros comentarios. Todos los reportes escritos deben ser llenados por completo. Aún cuando el traslado puede ser “simple”, la falta de documentación de los signos vitales, de completar el listado de verificación (cotejo) para los antecedentes y la exploración, de horarios y tiempos, así como otra información “simple”, puede reflejarse de manera negativa sobre el cuidado administrado cuando en algún momento sea revisado el reporte. Si el reporte del sistema no proporciona una espacio adecuado para un registro razonable de los antecedentes y la evaluación, o si el caso es más difícil, por ejemplo cuando se requieren intervenciones, tiempos largos de transporte o se involucran complicaciones potenciales en el paciente, tal vea sea necesario incluir una hoja adicional o de continuación. La hoja de continuación puede ser un formato simple. Si requiere algunos datos básicos de identificación, incluyendo el nombre del paciente, la fecha, la identificación del sistema de SME y el número de identificación de la llamada o servicio de ambulancia. El reporte debe llenarse durante o cercano a la realización de llamada, y la hoja original debe firmarse y guardarse como parte regular de los expedientes médicos del sistema y adherirse al reporte escrito de rutina. Un formato simple se muestra en la Figura C-1.

355

Ap茅ndice C

356

ESTE DEBE ADHERIRSE AL REPORTE DE SME CORRESPONDIENTE

FECHA: NOMBRE: RESCATADOR:

NUMERO:

REPORTE DEL TEM:

HORA:

P.S.

PULSO

FIRMA: CONTINUACION PARA TEM P&S AMBULANCE TEXAS INC. 7849 ALAMEDA HOUSTON, TEXAS 77054 BLANCA - FINANZAS, AMARILLA - HOSPITAL, ROSA - SUPERVISOR

Figura C-1 Ejemplo de Hoja de Continuaci贸n.

FREC. RESP.

TEMP.

Documentación: El Reporte Escrito

357

Para casi cualquier situación o problema puede usarse una hoja simple de continuación. Sin embargo el reporte escrito o el reporte narrativo, usando la hoja de continuación, requiere de un mayor esfuerzo, ya que no existe una serie o lista de verificación, o de pequeños espacios para marcar, cuando se completa este reporte. La hoja se llena de una manera convenida (también conocido como un hábito generalmente consensado o estándar en la comunidad médica). La documentación efectiva requiere el empleo de ésta convención, así como la destreza y la práctica para producir un reporte de utilidad. El reporte escrito debe ser breve, pero al igual que el reporte verbal, debe ser relevante y enfocado. Existen momentos en que el problema clínico causa confusión y entonces el reporte será de mayor extensión, sin embargo la longitud no refleja necesariamente la exactitud y relevancia. El reporte debe documentar eventos y discrepancias relevantes, y debe escribirse con el objeto de que otro lector pueda reconstruir los eventos. El reporte también debe justificar las acciones, aún si la impresión personal fue incorrecta en el momento. Un “error” puede haber sido completamente justificado dadas las circunstancias en ese momento, pero este error solo puede justificarse si las circunstancias se documentan de manera clara y honesta como parte del expediente. El reporte contiene la información que sigue a continuación, pero rara vez incluirá todos los datos. De hecho, es más importante tratar al paciente de manera efectiva y documentar el tratamiento que obtener toda la información mientras sufre el paciente debido a una falta de tratamiento o retraso en el transporte. Resulta razonable tomar notas breves y llenar el reporte escrito en el hospital antes de ponerse disponible para otra llamada. El cuidado del paciente es la meta principal. 1. Llamada: Registre cómo fue despachada la llamada, particularmente si existe discrepancia entre la descripción del despachador y los hallazgos reales. Resulta útil, por ejemplo, explicar los retrasos en el transporte si la llamada se recibió como una persona enferma cuando en realidad era un accidente de vehículo de motor con múltiples víctimas. Documente los tiempos (horarios) cuando sea posible. La hora de despacho es importante porque, siendo realistas, puede ser la última hora que se tenga registrada, hasta la obtenida al momento de arribo al hospital. 2. Descripción de la Escena: Documente cualquier peligro encontrado en la escena que pueda retrasar o afectar el tratamiento y transporte del paciente. Es fácil olvidar los peligros en la escena, pero los retrasos pueden afectar el pronóstico del paciente y la mención de estos peligros puede ayudar a estimular la memoria en relación con esa llamada cuando el reporte sea leído en algún momento posterior. También deben registrarse los mecanismos, y con frecuencia la manera más efectiva es mediante diagramas o bosquejos con simples líneas (ver Figura C-2). Usted frecuentemente es la única fuente de información respecto al mecanismo de lesión para los proveedores subsecuentes de tratamiento. Los dibujos claros y simples de estos mecanismos son rápidos y fáciles, además de que pueden ayudar a refrescar la memoria en relación con el evento en el futuro. 3. Queja Principal: Registre la edad, sexo, mecanismo, queja principal o enfermedad y la hora. Estos identificadores permiten enfocar el proceso del pensamiento. Si ya se mencionó antes, el mecanismo no debe ser documentado aquí.

Apéndice C

358

Figura C-2 Diagramas para mecanismo de lesión. 4. Antecedentes de la Enfermedad/Lesión Actual o Síntomas: Registre las respuestas relevantes ya sea afirmativas o negativas. Documente cualquier antecedente relevante que obtenga del paciente. Si los antecedentes no son proporcionados por el paciente sino por otros testigos, anote la fuente de la información específica de dicha persona, especialmente cuando se contrapone con los otros antecedentes. Entre la información adicional de utilidad se incluye lo que el paciente recuerda justo antes de suceder el accidente (por ejemplo, ¿el paciente primero se desmayó y luego se cayó?), lesiones previas en la misma localización (por ejemplo, fractura de la misma pierna el año anterior) y cualquier tratamiento ofrecido previo a su llegada (por ejemplo, los transeúntes extrajeron al paciente del vehículo). 5. Antecedentes Médicos Previos: Registre cualquier enfermedad previa, medicamentos, cirugía reciente, alergias y la hora en que comió por última vez el paciente. Sin embargo, en víctimas agudamente enfermas o lesionadas, Usted puede ser la última persona capaz de obtener esta información antes de que el paciente pierda la consciencia. Nuevamente, el tratamiento del paciente es la prioridad más importante, pero un poco de información útil puede evitar muchas complicaciones. Otra información que puede ser de utilidad puede incluir antecedentes familiares relevantes (cualquier enfermedad de la familia) y la historia social (uso de alcohol, tabaco u otras drogas). Esto debe documentarse como el historial SAMPLE: S – síntomas A – alergias M – medicamentos P – previo historial médico o pasado médico (otras enfermedades) L – la ultima ingestión de alimento o la última comida E – eventos que precedieron al accidente 6. Exploración Física: Registre la apariencia, signos vitales, nivel de consciencia, evaluación primaria y evaluación secundaria. Una declaración general sobre la apariencia ayuda a

Documentación: El Reporte Escrito

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enfocar al lector sobre las urgencia (por ejemplo, el paciente aparecía alerta y sin problemas, o aparecía con dolor extremo y tenía coloración grisácea y dificultad para respirar). El nivel de consciencia debe documentarse con los signos vitales. Esto se realiza mejor usando estímulos y respuestas (responde a la voz/dolor con un quejido, postura de descerebración). El mejor método es registrar el estímulo que provoca una respuesta o el método de AVDI: A – alerta V – responde a estímulo verbal D – responde al dolor I – inconsciente Documente que fue realizada una exploración completa. Simplemente estipulando la región corporal (espalda, abdomen, extremidad superior) con un cero o una diagonal después del nombre puede emplearse para indicar que la parte fue examinada y no hubo hallazgos significativos. Una de las maneras más fáciles y mejores para documentar la exploración en un paciente gravemente lesionado es anotar de manera secuencial los hallazgos y procedimientos mientras se realizó la evaluación primaria y la evaluación secundaria. Puede ser útil anotar “Evaluación Primaria”, registrar los hallazgos, describir la resucitación, luego comenzar el resto de la exploración con “Evaluación Secundaria”. Al hacer esto, cualquiera que revise el expediente debe reconocer de inmediato que Usted sigue una orientación al trauma, y por ende, ha realizado una evaluación primaria de manera organizada. Una imagen dice más que mil palabras y puede refrescar la memoria en el futuro. Los diagramas de las lesiones en su ubicación y gravedad (como las heridas simples) deben ser sencillos, pero sin embargo contener suficiente detalle para localizar el sitio de la herida, esto es, identificar si es derecha o izquierda, volar (palmar) o dorsal, parte de una extremidad o en el tronco anterior o posterior (ver Figura C-3).

Figura C-3 Diagramas de lesiones.

360

Apéndice C

7. Procedimientos (Indicación, Procedimiento, Resultado): Documente la necesidad, describa el procedimiento y registre la hora y la respuesta del paciente cuando realice un procedimiento invasivo. Potencialmente cualquier procedimiento puede tener un efecto nocivo, en ocasiones retardado, así que deben documentarse todos los procedimientos (por ejemplo, el indicar que se inició un acceso I.V. en el antebrazo derecho en el segundo intento le puede proteger de una acusación del uso de una técnica inapropiada cuando el paciente posteriormente desarrolla un proceso de tromboflebitis debido a un acceso I.V. en el brazo izquierdo). Puede no ser posible documentar todo intento de colocación de acceso I.V.; sin embargo, cuando realiza procedimientos de tratamiento de naturaleza invasiva como descompresiones con aguja o cricotoroidotomías con aguja, Usted debe documentar la necesidad, la evidencia confirmatoria, el procedimiento y el efecto — aún cuando el efecto tuvo un resultado negativo.

Ejemplo Procedimiento Prehospitalario Documentado Apropiadamente. El paciente se encontraba pálido, con dificultad para respirar, con pérdida del pulso radial (hipotenso) y con disminución de los sonidos respiratorios del lado derecho (la sospecha). El tórax derecho se encontró timpánico y la traquea estaba desviada hacia la izquierda, pero las venas del cuello no estaban distendidas (confirmando hallazgos presentes o ausentes). Se insertó una aguja calibre 14 sobre la parte superior de la quinta costilla en la línea axilar media presentando escape de una ráfaga de aire. El pulso radial del paciente retornó y mejoró su coloración, pero las respiraciones aún se encontraban laboriosas. 8. Reevaluación (nueva revisión, cambios, condición al arribo): El documentar los hallazgos iniciales establece un punto de partida, pero debe registrarse la reevaluación en transportes largos, cambios mientras el paciente aún está bajo su cuidado y la condición del paciente al arribo o justo antes, esto para establecer que la descompensación no ocurrió cuando el paciente se encontraba aún bajo su cuidado. Es importante recordar que en cuanto arribe el paciente, otras personas realizarán una exploración y registrarán sus hallazgos. Cualquier discrepancia o hallazgo documentado en su reporte se presumirá que ocurrió mientras estaba bajo el cuidado de Usted, a menos que esté registrado que existía desde antes de que Usted interviniera. El peso de la documentación recae sobre Usted para demostrar que las complicaciones no ocurrieron durante el transporte, sino en la escena antes de su arribo. Esto no significa que los pacientes no se descompensarán bajo su cuidado, pero Usted debe registrar este acontecimiento y documentar que Usted respondió a él. 9. Impresión: Su impresión puede incluirse para resumir los hallazgos significativos. Sin embargo, debe tenerse cuidado de no sobrediagnosticar. Un antebrazo con sensibilidad al tacto no necesariamente significa fractura, así como una dificultad para respirar no significa un neumotórax a tensión. Las impresiones deben ser lo más “genéricas” posibles, anotando el hallazgo real, tal como dolor o contusión (no el diagnóstico, como el de fractura o “contusión pulmonar”) y debe incluir información relevante tal como la presencia de un pulso distal. Las

Documentación: El Reporte Escrito

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sospechas deben anotarse: Dificultad para respirar, disminución de sonidos respiratorios del lado derecho y sensibilidad al tacto sobre el tórax derecho. Sensibilidad al tacto o dolor en el antebrazo derecho, posible fractura, sensibilidad/pulso intactos 10. Documentando las Prioridades: La descripción detallada está diseñada para cuando los eventos permiten el tiempo suficiente para recolectar la información y completar la evaluación secundaria. Hay ocasiones en que las prioridades de urgencia limitan la evaluación a solo tratar las complicaciones inmediatas y la exploración no llega más allá de la evaluación primaria. El cuidado del paciente es la principal prioridad. Con frecuencia la mejor manera de documentar esto es describir la secuencia conforme ocurre, usando la evaluación primaria y la secundaria.

Ejemplo Documentando las Prioridades (Solo los Hechos) Llamada: Accidente único de vehículo de motor Escena: Una víctima sobre la carretera, automóvil con impacto frontal contra un poste, paciente arrojado a través del parabrisas y encontrado supino sobre el asfalto. Diagrama: Ver Figura C-2 Evaluación Primaria: Masculino inconsciente, en sus años 20´s, coloración ceniza, respiración quejumbrosa con contusiones en cara, cuello y tórax anterior. Pulso carotideo rápido y filiforme, pulso radial ausente, herida succionante de tórax derecho. Abdomen distendido, pelvis estable y extremidades sin lesiones importantes aparentes. Procedimientos: Control manual de la columna cervical, sin cambios en la respiración con el levantamiento mandibular, se cubrió herida de tórax. Paciente girado hacia una tabla larga, no lesiones obvias en espalda. Subido a la ambulancia y transportado. Reevaluación: Pupila derecha dilatada y fija, izquierda en posición media. Las respiraciones permanecieron rápidas y superficiales. Se proporcionó oxígeno y ventilación con BVM. Se inició acceso I.V. antecubital derecho con aguja calibre 14, arribo al hospital de la ciudad en tres minutos, el paciente aún tenía pulso carotideo rápido y filiforme. Ver Figura C-4. RESUMEN DEL REPORTE NARRATIVO 1. Llamada 2. Descripción de la escena 3. Queja principal 4. Antecedentes 5. Historial médico previo

6. Exploración física 7. Procedimientos 8. Reevaluación 9. Impresión 10. Prioridades

Apéndice C

362

LLAMADA: PERSONA LESIONADA 10:15 A.M. ESCENA: VEHÍCULO CONTRA PEATÓN CON PACIENTE ÚNICO CAÍDO (NO AVENTADO) Y MOVIDO FUERA DE LA CALLE ANTES DEL ARRIBO DE TRANSEÚNTES. PACIENTE ACOSTADO EN LA BANQUETA AL ARRIBO. QUEJA PRINCIPAL: APROXIMADAMENTE 15 AÑOS DE EDAD, SE QUEJA DE DOLOR EN CABEZA Y CUELLO. ANTECEDENTES : PACIENTE: NIEGA PÉRDIDA DE LA CONSCIENCIA. SE QUEJA DE LA CABEZA, CUELLO Y CADERA IZQUIERDA, NO HAY OTRAS LESIONES. NIEGA DOLOR EN EXTREMIDADES SUPERIORES, INFERIORES O EN ESPALDA. MADRE: CABELLO ROJIZO BRILLANTE Y MUCHO LÁPIZ LABIAL —MUY ALTERADA— DICE QUE EL PACIENTE ES «ALÉRGICO A TODO». ELLA NO PRESENCIÓ EL ACCIDENTE. CONDUCTOR: DICE QUE EL PACIENTE SE LE ATRAVESÓ Y SOLO CAYÓ — NO FUE AVENTADO — Y NO SE DESMAYÓ. HISTORIAL MÉDICO PREVIO: NO PROBLEMAS MÉDICOS, NO MEDICAMENTOS O CIRUGÍA, NUNCA HOSPITALIZADO. CREE QUE ES ALÉRGICO A LA PENICILINA Y A LA CODEÍNA. EXPLORACIÓN: MASCULINO ALERTA, ASUSTADO PERO NO CONFUNDIDO. P.S. 110/70 P 98 CABEZA- HEMATOMA OCCIPUCIO DERECHO, NO DOLOR EN CARA, PUPILAS IGUALES Y REACTIVAS CUELLO- SENSIBILIDAD AL TACTO EN LADO DERECHO, SE COLOCÓ COLLARÍN CERVICAL Y SE PASÓ A TABLA LARGA TÓRAX- SIN SENSIBILIDAD AL TACTO, SONIDOS RESPIRATORIOS IGUALES ABDOMEN- BLANDO SIN SENSIBILIDAD AL TACTO ESPALDA-0 EXT SUP/INF-00 + PULSO DISTAL Y MOVILIDAD PACIENTE TRANSPORTADO EN CLAVE 1 AL HOSPITAL GENERAL CON COLLARÍN CERVICAL Y TABLA LARGA 10:25 EN CAMINO AL HOSPITAL - ALERTA, SV: PS 118/70 P 70 10:30 ARRIBO AL HOSPITAL - PACIENTE ALERTA, SV SIN CAMBIOS, MOVIENDO TODAS LAS EXTREMIDADES IMPRESIÓN: POR ACCIDENTE VEHÍCULO-PEATONAL CON LESIONES EN CABEZA Y CADERA DERECHA, PRESENTA DOLOR EN EL CUELLO. NO HUBO PÉRDIDA DE CONSCIENCIA.

Figura C-4 Ejemplo de un reporte narrativo completo.

Documentación: El Reporte Escrito

363

MEJORANDO LAS DESTREZAS DE DOCUMENTACIÓN La documentación se refleja sobre la calidad de la práctica clínica. Como en el cuidado clínico, uno puede mejorar las destrezas por medio de la práctica, así como observando las mejores cualidades de otras personas. Algunas de las siguientes son recomendaciones para ayudar a mejorar la calidad de sus documentaciones. Practique la documentación bajo crítica. Haga que otra persona trate y reconstruya los eventos con base en su narración y evalúe qué comentarios fueron útiles y cuáles se dejaron fuera. En ocasiones los eventos más obvios son los más fáciles de olvidar en la documentación. Lea los reportes narrativos de otras personas y trate de reconstruir los eventos. Practique la anticipación de problemas y críticas. Una fractura en un hueso requiere la revisión y documentación del pulso y la sensibilidad distal. Los procedimientos invasivos, complicaciones, eventos inusuales o las quejas anticipadas del paciente puede anotarse y registrar la justificación. Muchas complicaciones de los procedimientos invasivos, tales como las infecciones, pueden no descubrirse por días o semanas. La anticipación de estas complicaciones tardías puede ser una parte importante del proceso de documentación. Haga anotaciones para recordatorio. Si existen eventos específicos durante esta llamada, o los que le permitan diferenciar entre ésta y otras llamadas, anótelas en su registro. Sea profesional. La vida de personas depende de su cuidado. Sus registros deben reflejar que Usted toma con seriedad su responsabilidad. El expediente médico no es el lugar para comentarios cómicos o derogatorios. Sea cauteloso en la descripción del paciente. No utilice palabras que puedan indicar que su cuidado fue prejuicioso debido a la apariencia del paciente. Palabras tales como “el paciente estaba histérico” serían mejor escritas en esta forma: “el paciente se encontraba muy excitado y disgustado”. Sea conciso. Más largo no necesariamente significa mejor. Si es de interés, escríbalo, pero sea directo y escriba lo que es importante. Revise sus propios registros. ¿Puede Usted reconstruir los eventos y si se anticiparon complicaciones?. ¿Podría este expediente ser de utilidad en una corte judicial?. Practique los cuidados con calidad, incluyendo el que se le brinda al paciente. Potencialmente el paciente es un adversario o un defensor. La excitación del momento generalmente resulta en una actitud brusca. Pregúntese a sí mismo si estuviera de acuerdo con la manera como fue tratado si Usted hubiera sido el paciente.

364

Apéndice C

PUNTOS IMPORTANTES ACERCA DEL REPORTE ESCRITO El reporte escrito debe ser parte regular del expediente del paciente y debe considerarse como un documento legal. Existen algunas reglas básicas a seguir: 1. Mantenga legible el reporte. 2. Si hay espacios en blanco, llénelos. Los pequeños cuadros vacíos implican que la pregunta no se hizo. Los espacios abiertos dejan la impresión de que la información pudo haberse agregado después del hecho. 3. Nunca altere un expediente médico. Si existe un error en el registro, trace una línea sencilla sobre el error y haga una anotación indicando el error y el motivo. 4. El registro debe escribirse con prontitud. Los eventos se olvidan y la memoria puede desafiarse. Haga sus anotaciones lo antes posible después del evento. Si existe algún retraso, anote el motivo. 5. Siempre sea honesto en sus registros. Nunca anote observaciones no realizadas. Nunca trate de encubrir acciones (No siempre tendremos la razón, pero siempre debemos ser honestos). El registro, su fuente primaria de apoyo, puede perder valor si se demuestra que cualquiera de sus observaciones no es exacta. 6. Siempre haga cualquier cambio o adición al registro con distinción clara, anotando la hora y la fecha. Los cambios realizados posteriormente puede usarse en su contra si la apariencia es que Usted estaba tratando de alterar el expediente a su favor. Tales alteraciones dan la apariencia de que se trata de una mentira. 7. ¿Qué hacer si existe una complicación o resultado negativo y Usted no registró la información pertinente en el reporte de la llamada?. Lo mejor es inmediatamente sentarse y escribir, tan exacto como sea posible, la secuencia de eventos usando los registros disponibles y lo que mejor recuerde. Esto no es tan útil como un documento transcrito en el momento, pero un registro exacto, aún después de que sucedieron los eventos, puede ser de utilidad en fechas posteriores para la reconstrucción de los hechos.

Apéndice D Cuidados de Trauma en el Frío Jere F. Baldwin, * M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P. * Muy especial agradecimiento a Craig Lewis, David Atkin y Shiloh Lightfoot de Fairbanks, Alaska, por su invaluable ayuda para este apéndice.

Durante una tarde de invierno de 1994 se reportó que en 24 estados en los Estados Unidos y todas las provincias de Canadá había temperaturas debajo del punto de congelamiento. Así, para muchos proveedores de SME, se requiere una consideración especial para la aplicación del BTLS bajo un ambiente frío. Este apéndice tratará algunos de los problemas encontrados en la aplicación de los principios del BTLS en el frío. Aunque se presentan los principios básicos en el manejo del paciente de trauma con hipotermia (temperatura central menor de 95 grados Fahrenheit o 35 grados Centígrados), este material no pretende ser un tratado sobre hipotermia.

EL CLIMA FRÍO Y LOS SEIS ESTADÍOS DE UNA LLAMADA DE AMBULANCIA De los seis estadios de una llamada de ambulancia que se revisaron en el capítulo 2, el estadio de predespacho es el más importante para la aplicación exitosa de los principios del BTLS en un ambiente frío. Una respuesta adecuada en clima frío depende en gran medida de la adecuada preparación antes de la emergencia. Los proveedores de SME que viven en ambientes fríos ya han aprendido la importancia de una ropa adecuada, incluyendo el uso guantes y zapatos. De la misma manera, los sistemas de SME que operan en ambientes fríos han aprendido la importancia del mantenimiento del vehículo de rescate incluyendo llantas especiales y el uso de bloques para calentar el motor. Los sistemas de SME también deben desarrollar un sistema para que el equipo permanezca a una temperatura adecuada para su uso inmediato. Los medicamentos pueden guardarse en una caja portátil y llevarse al vehículo en cada salida, pero esto no es práctico para otros equipos. Los tubos endotraqueales e I.V. de plástico deben mantenerse los suficientemente calientes para que sean maleables y fáciles de manejar. Las bolsas de líquidos I.V. son de especial importancia, ya que pueden causar daño si se infunden rápidamente líquidos fríos I.V. al paciente. Existen varias formas de mantener la temperatura de los líquidos I.V. Estas incluyen cualquier tipo de calentador, desde cobijas eléctricas hasta piezas de ropa de las empleadas para mantener la temperatura de canes pequeños. Obviamente, la mejor solución es mantener el vehículo de rescate en una cochera con calefacción. 365

Apéndice D

366

El estadio de traslado a la escena también toma un significado adicional en el invierno. La ruta más corta, por las condiciones del viaje, quizá no sea la ruta más rápida o la más segura. Varios sistemas de SME han reconocido que se requiere más de una modalidad de traslado. Esta puede incluir la combinación de helicóptero, ambulancia, vehículo de nieve o incluso trineo jalado por perros. El estadio de traslado al hospital puede ser largo y difícil durante un rescate en invierno. Las distancias pueden ser mayores, el traslado puede ser más lento, y el vehículo puede ser más susceptible de quedarse atascado o descomponerse. Algunos sistemas de SME en norteamérica han desarrollado sistemas de relevo y respaldo para el paciente. Estos sistemas de relevo facilitan el traslado del paciente al hospital apropiado más cercano bajo la modalidad más apropiada de viaje. Los sistemas de respaldo incluyen un sistema completo que asegura que exista alguien al pendiente de la localización de la ambulancia que pueda intervenir en caso de contratiempo o pérdida de la comunicación.

VALORACIÓN DE LA ESCENA La inspección de la escena de trauma en un ambiente frío comienza con la valoración de la escena. Los peligros pueden no ser aparentes; por ejemplo, el piso o camino resbaloso o un cable de corriente eléctrica escondido. El número total de víctimas puede no ser evidente; debe buscar indicios de que existen más pacientes. El equipo esencial necesita ser ligeramente diferente, el equipo hidráulico no trabaja de manera eficiente, las baterías duran el 25% a lo mucho, y las luces de bengala la mitad. El fenómeno de neblina helada y los gases estacionarios del escape de los vehículos de rescate pueden disminuir la visibilidad. Debe reevaluar constantemente la seguridad de la escena, y necesita la habilidad y el equipo de respaldo para responder adecuadamente. Determine el mecanismo de lesión. Busque pistas de hipotermia. Incluso en un ambiente relativamente cálido de 50 grados Fahrenheit (10 grados Centígrados), el paciente puede caer en hipotermia. Considere esta posibilidad en los pacientes de edad avanzada, el paciente con embolia, el paciente séptico que ha estado acostado en el piso del baño por horas, o el paciente intoxicado que ha estado acostado al pie de las escaleras por largo tiempo. En el ambiente exterior, la ropa mojada y el viento frío pueden ocasionar hipotermia rápida en la víctima de trauma.

EVALUACIÓN PRIMARIA DE TRAUMA La evaluación primaria de trauma es aún más crítica en clima frío. La evaluación de la vía aérea, control de la columna cervical y la documentación del nivel de consciencia inicial es igual. Sin embargo, debe considerar que la disminución del nivel de consciencia es resultado de la hipotermia además de cualquier trauma o shock. La evaluación de la respiración es la misma; sin embargo, la disminución en la frecuencia y profundidad de la respiración puede deberse a hipotermia además de lesión de cabeza o intoxicación por alcohol o drogas. El

Cuidados de Trauma en el Frío

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tratamiento de un esfuerzo respiratorio inadecuado es el mismo: ventilación adecuada con oxígeno al 100 %. Si el paciente tiene hipotermia aislada ventile con oxígeno humidificado y calentado. En este caso no hiperventile ya que debe evitar la alcalosis respiratoria. La evaluación de la circulación tiene la misma importancia como se describió en el capítulo 2; sin embargo, el ambiente frío puede hacerla más difícil de evaluar. Revise la frecuencia y calidad del pulso carotideo y compárelo con el pulso radial. Esto puede tomar más tiempo de lo usual por la vasoconstricción ocasionada por la exposición al frío o porque el pulso se hizo lento debido al estado hipotérmico. Es importante no comenzar con las compresiones torácicas en el paciente hipotérmico que simplemente tiene un pulso débil y lento; las compresiones pueden inducir fibrilación ventricular. La revisión del color y la condición de la piel puede no resultar de provecho. Debido a la vasoconstricción periférica, la piel puede estar pálida y fresca incluso cuando el paciente no esté hipotérmico. El paciente en un ambiente frío, especialmente aquel con sospecha de hipotermia, no puede ser expuesto por completo para examinar el tórax, abdomen, pelvis y extremidades. Palpe el tórax del paciente con su mano desnuda (solo cubierta con guantes de látex) debajo de todas las capas de ropa. Palpe buscando sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitación (TIC), así como deformidades, abrasiones, penetraciones, movimientos paradójicos, quemaduras, laceraciones y edema. Perciba una elevación adecuada y simétrica del tórax. Su mano también evalúa la temperatura del paciente. Si el tórax anterior debajo de la ropa se siente de alguna manera frío, el paciente puede estar hipotérmico. En este momento puede decidir si el paciente está sufriendo de hipotermia además de otras lesiones que pudiera encontrar. Maneje al paciente hipotérmico con mucho cuidado para prevenir una arritmia cardiaca letal. Aunque el paciente esté hipotérmico debe completar la evaluación primaria. Ausculte los pulmones y revise el cuello, abdomen, pelvis y extremidades tanto como pueda. No debe de tomar más de 2 minutos en efectuar la evaluación primaria en un ambiente frío, en parte para conservar el calor del cuerpo y además para prevenir mayor pérdida de calor.

INTERVENCIONES CRÍTICAS Y DECISIÓN DE TRASLADO Cuando se completa la evaluación primaria, se dispone de suficiente información para decidir si el paciente está crítico o está estable. Si encuentra que el paciente cae dentro de alguna categoría de “cargar y llevar” señalada en el capítulo 2, lleve a cabo las intervenciones críticas y empaquete al paciente en una tabla larga de madera o de plástico (no de metal) e inmediatamente llévelo hacia la ambulancia para el traslado. Si el paciente aparenta estar estable pero está en un ambiente frío, o si el paciente está frío pero también está mojado, considere ésta como situación de “cargar y llevar”. Traslade de manera cuidadosa a la ambulancia tibia para la evaluación secundaria, cuidados críticos adicionales y reevaluaciones. Cierre la puerta de la ambulancia rápidamente para prevenir la pérdida mayor de calor y así pueda retirar las ropas mojadas del paciente inmediatamente después de subirlo.

368

Apéndice D

EVALUACIÓN SECUNDARIA DE TRAUMA Cuando el clima es frío, debe realizar la evaluación secundaria en la ambulancia. Retire la ropa mojada y fría. Probablemente no tenga que cortar la ropa de abajo de la forma usual ya que el calentador de la ambulancia aventará los hilachos hacia las heridas del paciente o hacia el equipo de SME. Comience a recalentar tanto por medio de recalentamiento externo pasivo con cobijas secas en la ambulancia caliente como por recalentamiento central con oxígeno humidificado y caliente (100 grados Fahrenheit o 37.7 grados Centígrados). Usualmente éste es un método adecuado para el recalentamiento del paciente con hipotermia moderada (temperatura central de 90 grados Fahrenheit o 32.2 grados Centígrados en adelante). No administre masaje ni ponga compresas calientes sobre las extremidades frías. Esto puede inhibir el reflejo de tiritar o temblar y puede causar una “recaída” en la temperatura central. El calentamiento rápido de la piel suprime la vasoconstricción, permitiendo que la sangre fría de las extremidades regrese a la circulación central ocasionando una “recaída” adicional de la temperatura. Realice la evaluación secundaria como se describió en el capítulo 2.

CUIDADOS CRÍTICOS Y REEVALUACIÓN Los cuidados críticos usualmente se llevan a cabo en la ambulancia durante el traslado. No sólo es ventajoso para el paciente, también sus manos calientes se encontrarán en mejores condiciones de brindar los cuidados. El manejo avanzado de la vía aérea es más fácil en la ambulancia que en el crudo frío del exterior. El tubo endotraqueal es más maleable y es menos probable que se adhiera a las mucosas tibias, y sus lentes no se empañarán en el frío. Proporcione al paciente oxígeno humidificado y caliente en la ambulancia; la botella del humidificador puede llenarse con solución salina calentada a 45-55 grados Celsius o Centígrados (80-100 Fahrenheit). Hasta 1994 apareciéron las unidades de calentamiento que operan con voltaje de corriente directa de las ambulancias. Puede cargar agua o solución salina caliente en un termo. Lleve a cabo reevaluaciones frecuentes durante el traslado. Vigile con cuidado el pulso, presión sanguínea y el ritmo cardiaco. El paciente con hipotermia moderada frecuentemente nuestra artificios musculares en el monitor cardiaco (algunas veces por el temblor o tiriteo), puede haber bradicardia sinusal, puede haber J’s u ondas de Osborne inmediatamente después del complejo QRS, o puede haber fibrilación auricular. A 82.4 grados Fahrenheit (28 grados Centígrados) de temperatura central puede haber fibrilación ventricular que no responde a la desfibrilación, y por debajo de los 69.8 Fahrenheit grados (21 grados Centígrados) puede haber asistolia. El abdomen necesita ser examinado frecuentemente. Su evaluación inicial puede pasar desapercibida una catástrofe en el abdomen del paciente hipotérmico. Debe también revisar y registrar frecuentemente la evaluación neurológica. Debe decidir si aplicará los líquidos I.V. durante el traslado. Si están indicados los líquidos, deben estar al menos a la temperatura de la ambulancia caliente. La solución salina calentada es preferible al Ringer lactado a temperatura ambiente en el paciente hipotérmico. La resucitación con líquidos puede ser necesaria en el shock hipovolémico o para la hipotermia.

Cuidados de Trauma en el Frío

369

La exposición prolongada al frío ocasiona vasoconstricción periférica prolongada, lo que resulta en mayor perfusión sanguínea al riñón. Esto causa “diuresis fría”, una diuresis inapropiada inducida por el frío. El paciente puede llegar a la hipovolemia.

CONTACTANDO A LA DIRECCIÓN MÉDICA Si su paciente está hipotérmico, es de extrema importancia contactar a su dirección médica de manera temprana. Aunque puede llevar mucho tiempo llegar al hospital apropiado más cercano, el hospital necesita tiempo para reunir al equipo de trauma apropiado o para organizar de manera más rápida el traslado a otro hospital. La dirección médica necesita saber cuánto tiempo estuvo expuesto el paciente al frío y cuál es la temperatura central del paciente. Recuerde que las temperaturas en la axila y la piel no se correlacionan de manera cercana con la temperatura central del cuerpo en un ambiente frío. La temperatura oral es inexacta a temperaturas por debajo de los 96 grados Fahrenheit o 35.5 grados Centígrados. Un termómetro para la membrana timpánica es el método más práctico para tomar una temperatura central exacta en la ambulancia. La dirección médica puede ordenar que use algunos medicamentos I.V., pero estos dependerán de las circunstancias individuales.

SISTEMA NEUROMUSCULAR AMNESIA, DISARTRIA, JUICIO POBRE (34 GRADOS CENTÍGRADOS) PÉRDIDA DE LA COORDINACIÓN, APARIENCIA DE “BORRACHO” (33 GRADOS CENTÍGRADOS) CESE DEL TEMBLOR O TIRITEO (32 GRADOS CENTÍGRADOS) DISMINUCIÓN PROGRESIVA DEL NIVEL DE CONSCIENCIA (29 GRADOS CENTÍGRADOS) PUPILAS DILATADAS (29 GRADOS CENTÍGRADOS) PÉRDIDA DE LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS (27 GRADOS CENTÍGRADOS) SISTEMA GASTROINTESTINAL ÍLEO SISTEMA RESPIRATORIO HIPERVENTILACIÓN INICIAL (34 GRADOS CENTÍGRADOS) DISMINUCIÓN PROGRESIVA EN LA FRECUENCIA Y LA PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACIÓN (<34 GRADOS CENTÍGRADOS) EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO (25 GRADOS CENTÍGRADOS) SISTEMA CARDIOVASCULAR BRADICARDIA SINUSAL FIBRILACIÓN AURICULAR (30 GRADOS CENTÍGRADOS) DISMINUCIÓN PROGRESIVA DE LA PRESIÓN SANGUÍNEA (29 GRADOS CENTÍGRADOS) DISMINUCIÓN PROGRESIVA DEL PULSO (29 GRADOS CENTÍGRADOS) IRRITABILIDAD VENTRICULAR (28 GRADOS CENTÍGRADOS) HIPOTENSIÓN (24 GRADOS CENTÍGRADOS) RIÑONES, SANGRE, ELECTROLITOS DIURESIS FRÍA QUE LLEVA A HIPOVOLEMIA Y HEMOCONCENTRACIÓN ACIDOSIS LÁCTICA E HIPERGLUCEMIA

Figura D-1 Signos y síntomas de hipotermia.

Apéndice D

370

RESUMEN La aplicación de los principios del BTLS en el frío es un reto y es gratificante. Necesita un completo entendimiento de los principios del BTLS y un conocimiento de las condiciones y límites que impone el ambiente frío. También debe estar al pendiente de la posibilidad de que su paciente esté hipotérmico. Los signos y síntomas de hipotermia se enlistan en la figura D-1. Este capítulo ha descrito cómo la presencia de un ambiente frío y/o la existencia de hipotermia cambian la aplicación de los principios del BTLS.

BIBLIOGRAFÍA 1. Auerback, P. S. y E. C. Geehr, Management of Wilderness and Environmental Emergencies, 2da. ed. St Louis, MO: C.V. Mosby, 1989. 2. Hector, M. G. ”Treatment of Accidental Hypothermia”. American Family Physician, Vol. 45, no. 2 (1992), pp. 785-792.

Apéndice E El Papel del Helicóptero Aeromédico Russell B. Bieniek, M.D., F.A.C.E.P.

Los helicópteros aeromédicos se usaron extensamente para transportar personal lesionado durante los conflictos militares de Corea y Vietnam. El 12 de Octubre de 1972, Flight for Life, el primer servicio de helicóptero aeromédico con base en un hospital se puso en operación en el Hospital San Antonio en Denver, Colorado. En los años siguientes, se establecieron programas similares en múltiples hospitales y en otras varias organizaciones por todo Estados Unidos. En 1993, había aproximadamente 178 programas de helicópteros aeromédicos, utilizando 231 helicópteros y transportando 125,000 pacientes por año. La estructura y desempeño de esos programas aeromédicos varia grandemente, así como su integración con el sistema de SME local y su papel en los cuidados de trauma. Las agencias patrocinadoras y la estructura organizacional de un servicio aeromédico comprende un amplio rango de modelos. Pueden ser militares o de otro servicio del gobierno —federal, estatal, o local— que pueden ser independientes o trabajar en cooperación con los proveedores de cuidados médicos locales para brindar rescate y/o transporte de pacientes lesionados. La tripulación puede estar a la espera y/o el helicóptero puede necesitar ser reconfigurado o traer equipo adicional a bordo. El otro lado del espectro es el helicóptero aeromédico de tiempo completo que vuela solo con pacientes críticamente lesionados o pacientes enfermos, donde el interior de la aeronave está diseñada y configurada específicamente, siempre con personal médico y disponible en todo momento para una misión de índole médica. El papel primordial puede ser el de transporte entre unidades (de hospital a hospital), transporte desde la escena (del campo al hospital), o como el caso más frecuente, una combinación de ambos con porcentajes variables de cada tipo. El papel que puede tener el servicio médico aéreo en una comunidad local de SME puede depender del porcentaje de participación en servicios directamente en escenas de incidentes. El tipo de paciente que se traslada en un servicio usualmente es una mezcla de casos médicos. Sin embargo, pueden ser de un tipo de especialidad específica. Ejemplos de los varios tipos son los neonatales, pediátricos, cardiológicos, maternales, médicos y de trauma. El servicio puede transportar todos los pacientes, puede limitar su transporte a tipos específicos de pacientes, o puede tener equipos especiales que acompañen a cada clase de paciente. La tripulación médica a bordo también varía con el programa específico. Una encuesta en 1993 mostró que el 98% de los programas de helicóptero aeromédico utilizaban dos personas de atención médica y el 2% utilizaba uno. La acreditación de los dos miembros de la tripulación variaba ampliamente. Puede estar al nivel de técnico en emergencias médicas (TEM, varios niveles), técnico en terapia respiratoria, paramédico, enfermera, y/o médico. Los dos miembros de la tripulación asistente se componen como sigue: 71% enfermera/paramédico, 21% 371

Apéndice E

372

enfermera/enfermera, 3% enfermera/médico, 2% enfermera/otro, 3% otra/combinaciones (ver la referencia 3 tomada del The Journal of Air Medical Transport). La conformación de la tripulación también puede estar determinada por el tipo de servicios médicos a los que se destina el helicóptero. Si se dispone de servicio aeromédico en su región, es importante que esté enterado de éste y conozca a fondo para qué tipo de casos se le utiliza. También necesita saber cómo tener acceso a éste y cómo poder involucrarlo en su sistema para mejorar los cuidados del paciente. Múltiples factores influyen en la disponibilidad del helicóptero aeromédico. Estos son el mantenimiento programado, aspectos mecánicos, el clima, y la posibilidad de encontrarse en otra servicio. Este recurso puede ser de mucho valor para los SME y el paciente, pero no deben depender de él. Pueden no ser capaces de responder o tengan que cancelar en el camino. Siempre debe disponerse de planes de contingencia. Respecto a la seguridad, se requiere educación previa y entrenamiento con los servicios aeromédicos. Esta educación debe abarcar la comprensión adecuada de la comunicación entre la gente de tierra y los del aire, escoger y describir una zona de aterrizaje segura, y la coordinación de la carga y descarga de la aeronave. En la situación rara pero posible de sufrir un accidente, es vital para la tripulación y el personal de tierra conocer de manera precisa el equipo del helicóptero, su ubicación y acceso al mismo. La seguridad debe ser lo primero, como en su entrenamiento en BTLS: “¿Es segura la escena?”.

EL HELICÓPTERO AEROMÉDICO Y EL PACIENTE DE TRAUMA El cuidado del paciente traumatizado puede ser un reto extremo: sin embargo, realmente gratificador para Usted y el paciente si todos los componentes están en su lugar y las cosas se hacen correctamente. Como un componente establecido y un recurso de los servicios del SME, el helicóptero aeromédico puede mejorar el pronóstico y recuperación del paciente al brindar la asistencia en dos áreas. La primera es la rapidez de la transportación; la segunda es la introducción de un mayor nivel de experiencia clínica, equipo, o procedimientos en la escena o en ruta al hospital. Los helicópteros obviamente son capaces de transportar pacientes de manera más rápida que las unidades terrestres a través de grandes distancias. Esto involucra su capacidad de viajar a altas velocidades y en línea recta. También no tienen que lidiar con las condiciones del camino, ya sea por el ambiente o por el tráfico. Esto disminuye la exposición del público en general o los prestadores de servicios a los peligros potenciales de una ambulancia transitando por calles ocupadas, con tráfico de otros vehículos y además peatones. En muchas áreas de los Estados Unidos, el único cuidado disponible en la escena del accidente es el soporte vital básico (BLS). Un helicóptero aeromédico debe ser capaz de brindar soporte vital avanzado (ALS) en la escena y en ruta al hospital. Frecuentemente en áreas donde el ALS está disponible, la tripulación aeromédica puede brindar experiencia, destrezas y/o equipo adicional. Algunas de éstas incluyen, pero no se limitan a, cricotiroidotomía con

El Papel del Helicóptero Aeromédico

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aguja o quirúrgica, toracostomía con aguja o con tubo, inserción de aguja intraósea, pericardiocentesis, y varios medicamentos para tales cosas como sedación y parálisis química del paciente con lesión de cráneo para control de la vía aérea y asistir en el control de la presión intracraneana elevada. El equipo adicional pueden incluir oximetría de pulso, monitor de CO2 al final de la espiración, ventiladores de presión positiva, dispositivos de monitoreo de presión sanguínea por Doppler, por mencionar algunos. Muchos servicios cargan también paquetes de glóbulos rojos (paquetes globulares) para su iniciación en la escena. El personal del servicio aeromédico usualmente maneja también un mayor volumen de pacientes lesionados críticos que el proveedor promedio en un sistema rural de tierra, así que pueden mostrar mayor familiaridad y comodidad al trabajar con estos pacientes. Para el transporte entre unidades, se evalúa al paciente por el personal médico o de enfermería del hospital que refiere, quien determina si éste requiere de una evaluación y/o tratamiento adicional en una unidad con más recursos disponibles para manejar al paciente de trauma grave. El helicóptero aeromédico brinda el vehículo, tripulación y la velocidad necesaria para lograr la continuación del ambiente de cuidados críticos.

BTLS Y EL HELICÓPTERO AEROMÉDICO El Soporte Vital Básico en Trauma (BTLS) brinda un lenguaje común que puede ser usado durante el cuidado continuo del paciente de trauma lesionado gravemente. Esto requeriría de educación y entrenamiento coordinados en una región y posiblemente podría ser un programa educacional ofrecido por el servicio aeromédico. Los pacientes de trauma serían evaluados rápidamente, con precisión, y completamente en la escena por los proveedores prehospitalarios, y el esquema de decisión que se desarrolle en la región que utilice los servicios aeromédicos puede basarse parcialmente en los resultados de esta evaluación, las calificaciones específicas de trauma, los tipos de lesiones y los mecanismos de lesión. Los servicios aeromédicos entenderían la evaluación y tratamiento inicial que se hizo previo al arribo, y el reporte se completaría más rápido. La tripulación del helicóptero podría entonces hacer su evaluación BTLS y comenzar el transporte con más tratamiento si se requiere. Debe evaluar constantemente sus destrezas al hacer una evaluación rápida del paciente de trauma. Cuando entregue el paciente a otro servicio para su traslado, como el caso de un servicio aeromédico, no tendrá retroalimentación inmediata respecto al resultado del paciente, como cuando Usted mismo entrega un paciente al hospital. El servicio aeromédico puede servir como eslabón entre Usted y el hospital para obtener esta información tan importante. Cuando se revisan los casos, la evaluación BTLS y el manejo inicial pueden usarse como un estándar para compararlo con el cuidado ofrecido.

Apéndice E

374

RESUMEN Los servicios de helicóptero aeromédico son una de las muchas herramientas especiales disponibles para Usted y el hospital. Como con todas las herramientas, se requiere educación inicial y continua, además de entrenamiento para asegurar su uso adecuado y seguro. Esto mejorará los recursos en su área de servicio y ayudará a lograr el objetivo común de todos con respecto al mejoramiento del pronóstico y recuperación del paciente.

BIBLIOGRAFÍA 1. “Mid-Year Report and Fleet Survey”. The Journal of Air Medical Transport, Vol. 11, no. 7 (1992). 2. “1993 Program Survey”. The Journal of Air Medical Transport, Vol. 12, no. 9 (1993), p.306. 3. Walters, E. “Program Profile, 20 years of Service”. The Journal of Air Medical Transport, Vol. 11, no. 9 (1992).

Apéndice F Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en el Cuidado Prehospitalario Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P

Los sistemas de calificación de trauma consisten en asignar un valor numérico o grado de medida a varios signos clínicos, tales como los signos vitales o la respuesta al dolor. Se usan para evaluar la gravedad de una lesión y son de especial valor en la evaluación del paciente de trauma con múltiples lesiones. Los sistemas de calificación de trauma tienen importantes usos en los sistemas de trauma en todos niveles, incluyendo la escena hospitalaria y prehospitalaria y en el análisis general de los sistemas de cuidados de la salud. Existen varios métodos de calificación de la gravedad de una lesión en los pacientes de trauma, incluyendo la Escala de Coma de Glasgow y la Calificación Revisada de Trauma (ver la Tabla F-1 y F-2). En la escena hospitalaria, los sistemas de calificación de trauma tienen varios usos, incluyendo: 1. Estandarizar el triage entre las unidades médicas (decidiendo cuándo es apropiado trasladar un paciente a un centro de trauma) 2. Asignar recursos médicos 3. Evaluar la efectividad general de una unidad médica en la provisión de cuidados a pacientes 4. Llevar a cabo auditorías (estar seguros que el paciente que se predice sobrevivirá a un evento traumático, en realidad sobreviva) 5. Predecir la morbilidad y mortalidad de los pacientes basados en una calificación de trauma particular. Aunque los proveedores de cuidados prehospitalarios nunca deben retardar el traslado con el objeto de completar una calificación de trauma, ésta puede brindar una manera objetiva y estandarizada para que Usted pueda clasificar pacientes de manera apropiada (incluyendo si el paciente debe ir a un centro de trauma) y para comunicar la gravedad de la lesión, usando un lenguaje común, a otros miembros del equipo de cuidados de la salud. Las calificaciones de trauma registradas en la escena también son útiles en el análisis e investigación de los sistemas de SME. Este análisis puede usarse para desarrollar protocolos para el cuidado prehospitalario que reúnan las necesidades de una región de SME específica. La evaluación BTLS del paciente incluye una evaluación neurológica, usando el método AVDI (alerta, responde a estímulos verbales, responde a estímulos dolorosos, e inconsciente), e identifica los parámetros para determinar si el paciente es de “cargar y llevar” o no. El comunicar esta información junto con una lista de las lesiones del paciente al hospital receptor permitirá al personal hospitalario 375

Apéndice F

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reunir los recursos necesarios para optimizar los cuidados. El uso de calificaciones de trauma en la escena prehospitalaria puede ser confuso cuando la evaluación del paciente, el manejo de las lesiones y la comunicación al hospital receptor deben ser concisas. Se recomienda que reporte la siguiente información a la unidad receptora: 1. Edad, sexo y queja principal 2. Mecanismo de lesión 3. Nivel de consciencia 4. Parámetros que le llevaron a la decisión de “cargar y llevar” 5. Una lista de las lesiones del paciente 6. Tratamiento que se ha brindado 7. Respuesta del paciente al tratamiento Muchas regiones de SME pueden exigir el uso de algún tipo de sistema de calificación de trauma en la escena prehospitalaria para facilitar el cuidado del paciente y/o promover la investigación prehospitalaria. A continuación se presentan ejemplos de algunas de las calificaciones de trauma empleadas en la actualidad en los ambientes prehospitalario y hospitalario, incluyendo una que ha sido modificada para su uso en pacientes pediátricos de trauma (ver Tabla F-3).

Apertura Ocular Espontánea Al hablarle Al dolor No

Puntuación 4 3 2 1

Respuesta Verbal Orientado Confundido Palabras Inapropiadas Palabras Incomprensibles No

5 4 3 2 1

Respuesta Motora Obedece Órdenes Localiza el Dolor Retira (Dolor) Flexión (Dolor) Extensión (Dolor) No

6 5 4 3 2 1

Tabla F-1 Escala de Coma de Glasgow.

Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en el Cuidado Prehospitalario Escala de Coma de Glasgow

377

Puntuación

13-15 9-12 6-8 4-5 3

4 3 2 1 0

Presión Sanguínea Sistólica >89 76-89 50-75 1-49 0

4 3 2 1 0

Respiraciones (por minuto) 10-29 >29 6-9 1-5 0

4 3 2 1 0 NOTA: SI LA CALIFICACIÓN TOTAL ES DE 11 Ó MENOS, EL PACIENTE DEBE SER LLEVADO A UN CENTRO DE TRAUMA.

Tabla F-2 Calificación Revisada de Trauma (Revised Trauma Score). +2

-1

PESO

>44lb (>20kg)

22-44lb (10-20kg)

<22lb (<10kg)

VÍA AÉREA

Normal

Cánula oral o nasal

Intubado o traqueostomía

PRESIÓN SANGUÍNEA

Pulso en la muñeca

Pulso carotideo o femoral palpable

No se palpan pulsos

NIVEL DE CONSCIENCIA

Completamente despierto

Obnubilación o cualquier disminución del nivel de consciencia

Comatoso

PIEL

Sin evidencia de trauma

Abrasión o lesión mínima

Penetración o avulsión o laceración mayor

FRACTURAS

Ninguna

Fractura cerrada

Fracturas abiertas o múltiples Nota: si la calificación total es de 8 o menos, el niño debe ser llevado a un Centro de Trauma.

Tabla F-3 Calificación de Trauma Pediátrico (Pediatric Trauma Score).

Apéndice F

378

BIBLIOGRAFÍA 1. Champion, H. R. y otros. “A Revision of the Trauma Score”. Journal of Trauma, Vol. 29: (1989), p. 623. 2. Tepas, T. A., “Pediatric Trauma Score”. Journal of Pediatric Surgery, Vol. 22: (1987), p.14.

Apéndice G Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P. y John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

AHOGAMIENTO Aproximadamente 7,000 personas se ahogan cada año, haciendo al ahogamiento la tercera causa principal de muerte accidental en los Estados Unidos. Los ahogamientos en agua dulce son más comunes que los ahogamientos en agua salada, y hay más accidentes por inmersión en albercas que en lagos, estanques y ríos. El pico de incidencia ocurre en los meses cálidos y más comúnmente involucra a jóvenes y niños menores de 4 años. El ahogamiento es la muerte por sofocación después de la sumersión en el agua. Existen dos mecanismos básicos: 1. Contener la respiración, que lleva a la aspiración de agua y pulmones inundados. 2. Laringoespasmo con cierre de la glotis y pulmones secos. Ambos mecanismos conducen a una profunda hipoxia y la muerte. Con la aspiración de al menos 22 cc por kilogramo de agua salada (que es hipertónica al plasma), el líquido es arrastrado al interior de los alvéolos desde la circulación. La aspiración de al menos 22 cc. por kilogramo de agua dulce (que es hipotónica al plasma) causa que el líquido sea absorbido desde el alvéolo hacia la circulación. Estos no son motivo de preocupación en la fase prehospitalaria. La supervivencia de la víctima depende de su rápida evaluación y manejo de los ABC´s. Inicie el manejo tan pronto como sea posible. Esté alerta de los mecanismos de surfeo o de buceo que indiquen una potencial lesión oculta en la columna cervical. Proteja la columna cervical durante el rescate del paciente. En el agua, la RCP generalmente es inefectiva. Mueva al paciente hacia una superficie estable tan pronto como sea posible; luego inicie la RCP y el protocolo adecuado. En casos donde la hipotermia es responsable del casi-ahogamiento, está parece proporcionarle al cerebro, corazón y pulmones algún grado de protección (reflejo de inmersión o de buceo) disminuyendo el metabolismo. Por lo tanto, nadie se considera muerto hasta que esté tibio y muerto; no suspenda la RCP.

379

Apéndice G

380

BAROTRAUMA El barotrauma se refiere a las lesiones debidas a los efectos mecánicos de la presión sobre el cuerpo. Todos vivimos “bajo presión” ya que el peso del aire en el cual vivimos ejerce fuerza sobre nuestro cuerpo. A nivel del mar el peso del aire presiona al cuerpo con una fuerza de 14.7 libras por pulgada cuadrada (psi). Ya que los sólidos y los líquidos no son compresibles, normalmente no son afectados por los cambios de presión. El estudio del barotrauma es el estudio del efecto de la presión sobre los órganos del cuerpo llenos de gas. Los órganos llenos de gas son los oídos, los senos (por ejemplo los senos paranasales), las vías aéreas superior e inferior, el estómago y los intestinos. Para comprender los efectos de los cambios de presión, Usted debe conocer algunas propiedades de los gases. La Ley de Boyle establece que el volumen de un gas es inversamente proporcional a la presión aplicada sobre él. Esto simplemente significa que si Usted duplica la presión sobre un gas, el volumen de éste diminuirá a la mitad. Si Usted disminuye la presión del gas a la mitad, el volumen se duplicará. La presión a nivel del mar se conoce como una atmósfera absoluta (ATA) de presión. Si Usted se eleva en un aeroplano (o escala una montaña), tendrá menor atmósfera encima de Usted; por lo tanto la presión disminuye y el gas dentro del cuerpo se expande. La mayoría de las aerolíneas comerciales vuelan a alrededor de 35,000 pies de altura (un quinto de ATA o 5 veces el volumen normal de gas) (una quinta parte de una atmósfera absoluta) pero están presurizadas a una presión de cabina equivalentes a entre 5,000 a 8,000 pies de altura (dos tercios a tres cuartos de ATA – de una atmósfera absoluta de presión) por lo que el gas sólo se expande a alrededor de 1.2 a 1.4 veces su volumen original. Los pasajeros de la línea aérea no notan cambio alguno, excepto por el “tronido” de los oídos conforme se expande el gas del oído medio y pasa por las trompas de Eustaquio hacia la faringe. El agua es mucho más pesada que el aire. Cuando uno desciende en agua salada hay un cambio de una atmósfera por cada 33 pies o 10.06 metros de profundidad (34 pies o 10.36 metros en agua dulce). Esto significa que a 33 pies de profundidad el cuerpo está sujeto a dos ATA (dos atmósferas absolutas de presión) y el gas en el cuerpo ha sido comprimido a la mitad de su volumen original. A causa de las presiones involucradas, los buzos están expuestos a ciertas lesiones potenciales durante el ascenso así como durante el descenso. TRAUMA DEL DESCENSO: “COMPRESIÓN DEL OÍDO MEDIO” Debido a que existe un gran cambio de presión durante los primeros pies o metros de una inmersión, los nadadores de superficie, los que emplean “snorkel” o tubos de respiración, así como los buzos con equipo completo de aire comprimido (“scuba” - «self-contained underwater breathing apparatus») están sujetos a este tipo de lesiones. Digamos que un nadador o buzo de superficie contiene la respiración y desciende rápidamente a una profundidad de 33 pies, todo el gas en su cuerpo reducirá su volumen a la mitad. Esto incluye el gas en los pulmones, intestinos, estómago, senos y oído medio. La elasticidad de los pulmones, intestinos y estómago permitirá simplemente que su tamaño disminuya para acomodar el volumen de gas. Los

Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión

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problemas se presentan con el oído medio y los senos si la presión no puede ser igualada. Cada uno de los senos (bolsas de aire en los huesos de la cara y el cráneo) tiene una abertura a través de la cual el aire de la faringe puede entrar para igualar la presión. Si las aberturas están bloqueadas, el nadador de superficie experimentará dolor en los senos y puede incluso desarrollar sangrado e inflamación (barosinusitis). Aunado a las molestias, esto no causa un problema serio. El oído medio tiene una abertura, la trompa de Eustaquio, a través de la cual el aire de la faringe puede entrar para igualar la presión. Si la trompa de Eustaquio está bloqueada (congestión de mucosa debido a alergia, infección, etc.), la presión empujará hacia adentro sobre el tímpano y causará un dolor intenso. Esto comienza a notarse a una profundidad de 4 a 5 pies, o 1.22 a 1.52 metros. Si el nadador no puede igualar la presión en el oído medio y continúa descendiendo, la presión eventualmente romperá el tímpano e inundará el oído medio con agua fría (aún las tibias aguas del Caribe tienen 20ºF o 7ºC menos que la temperatura corporal). El agua fría en el oído medio causa mareo, nausea, vómito y desorientación (“twirly bends”, “encorvadura con giros”). El resultado puede ser pánico y un ahogamiento o casi-ahogamiento. El nadador sube rápidamente y desarrolla un embolismo aéreo o una enfermedad neurológica por descompresión. El vomitar bajo el agua puede ocasionar broncoaspiración y ahogamiento. La barotitis media (compresión del oído medio) no requiere tratamiento prehospitalario. La presión es liberada cuando el nadador regresa a la superficie. Si existe pérdida de la audición o dolor continuo en el oído, el nadador debe ver a un médico para tratamiento de una ruptura del tímpano o sangrado dentro del oído medio. Las situaciones que con más frecuencia tendrá que manejar son los casos de casi-ahogamiento causados por la desorientación que produce el agua en el oído medio. TRAUMA DEL ASCENSO Las lesiones por la expansión del gas pueden ocurrir cuando los buzos ascienden. Estas lesiones son mucho más comunes en los buzos “scuba” (que traen equipo autónomo de respiración) ya que normalmente requieren de algún tiempo para desarrollarse (más de lo que un nadador o buzo de superficie puede contener la respiración) o requieren la respiración de aire comprimido. 1. Compresión Inversa del Oído Medio: Si una trompa de Eustaquio se bloquea durante una inmersión, el gas en el oído medio se expandirá y causará dolor durante el ascenso. Si existe suficiente expansión, el tímpano se puede romper, sufriendo todos los síntomas y peligros mencionados previamente. 2. Barotrauma Gastrointestinal: Si el buzo traga aire mientras respira aire comprimido, o si el buzo ha ingerido previamente alimentos que forman gases (p.e. frijoles o habichuelas), puede acumular una cantidad importante de gas en el estómago o en los intestinos durante la inmersión. Si se encontraba a una profundidad de 66 pies, el gas se expandirá tres veces su volumen original durante el ascenso. Si es incapaz de expeler el gas, desarrollará dolor abdominal y puede incluso ocasionalmente presentar colapso y desarrollar un estado similar al shock.

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Apéndice G

3. Síndromes de Sobrepresurización (Sobreexpansión) Pulmonar (Pulmón Estallado): Esto únicamente ocurre en buzos que han estado respirando aire comprimido. Durante una inmersión los pulmones están completamente llenos de aire, el cual está a una presión igual a la de la profundidad a la cual el buzo está nadando. Si un buzo sufre de pánico y sube a la superficie sin exhalar, el gas que se expande rápidamente sobreinflará los pulmones y provocará unos de los tres síndromes de sobrepresurización enlistados abajo. Recuerde, el volumen total de los pulmones es cerca de 6 litros. Un ascenso desde 33 pies (10.06 mts) podría causar la expansión a 12 litros; desde 66 pies (20.12 mts) a 18 litros; desde 100 (30.48 mts) pies a 24 litros. Es fácil observar como los delicados alvéolos pueden romperse por esta expansión. El aire expandido disecará el espacio intersticial, el espacio pleural, las vénulas pulmonares o una combinación de los tres. a. Aire en el Espacio Intersticial. Esta es la forma más común de síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) pulmonar. Conforme millones de pequeñas burbujas de aire escapan hacia el tejido intersticial, pueden entrar al mediastino y hacia arriba al tejido subcutáneo del cuello. Los síntomas se pueden desarrollar inmediatamente después de emerger o pueden no desarrollarse por varias horas. El buzo puede presentar ronquera progresiva, dolor en el tórax, enfisema subcutáneo en el cuello, y dificultad para respirar y tragar. Cualquier buzo con estos síntomas debe recibir oxígeno (no ventilaciones a presión positiva, a menos que esté apneico) y ser transportado al hospital. Mientras que el aire intersticial no requiere tratamiento con una cámara de recompresión (cámara hiperbárica), estos pacientes con frecuencia desarrollan una embolismo aéreo o una enfermedad por descompresión. Deben ser observados en una unidad médica con capacidad para proveer tratamiento de recompresión si fuera necesario. b. Aire en el Espacio Pleural. Si los alvéolos se rompen hacia el espacio pleural se desarrollará un neumotórax y posiblemente un hemotórax. La magnitud del neumotórax dependerá de la cantidad de aire que ha escapado hacia el espacio pleural y la distancia que nadó el buzo hacia la superficie después de que el aire entró en el espacio pleural. Un neumotórax del 10% a 33 pies será un neumotórax del 20% en la superficie. Un neumotórax de 20 a 30% a 33 pies puede ser un neumotórax a tensión en la superficie. Los síntomas serán los mismos que para el aire en el intersticio excepto que el buzo ahora tendrá disminución de los sonidos ventilatorios e hiperresonancia a la percusión en el lado afectado (puede ser en ambos lados). Un neumotórax a tensión también se presentará con distensión de las venas del cuello y estado de shock (y posiblemente desviación traqueal — un signo tardío). Estos pacientes pueden requerir una descompresión con aguja si presentan un neumotórax a tensión. De otra forma administre oxígeno al 100% y transporte inmediatamente. c. Embolismo Aéreo. El síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) más grave es el embolismo aéreo pulmonar. Si los alvéolos sobredistendidos se rompen dentro de las vénulas pulmonares, los millones de pequeñas burbujas de aire pueden regresar al lado izquierdo del corazón y luego subir por las arterias carótidas hacia las pequeñas arteriolas del encéfalo. Estas burbujas, compuestas principalmente de nitrógeno, obstruyen las arteriolas y producen síntomas similares a una embolia o hemorragia cerebral (accidente vascular cerebral). Los síntomas producidos dependen de cuáles vasos estén obstruidos. Normalmente habrá pérdida de la consciencia y signos neurológicos focales. Los síntomas casi siempre ocurren inmediatamente después de que el buzo llega a la superficie. Este es un punto importante para diferenciar el

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embolismo aéreo de la enfermedad por descompresión (la cual normalmente toma horas para desarrollarse). El paciente debe ser colocado en la posición de Trendelenburg (la cabeza 30 grados hacia abajo) sobre su lado izquierdo, se le debe administrar oxígeno al 100% y transportarlo a un centro que pueda darle tratamiento de recompresión. La posición sobre su lado izquierdo y la cabeza abajo previene mayor embolismo de aire hacia el encéfalo y ayuda a distender los vasos, permitiendo así que las pequeñas burbujas pasen a través de ellos y regresen a los pulmones donde pueden ser eliminadas. Esta es una de las instancias en las que Usted no debe hiperventilar o dar ventilaciones a presión positiva. La hiperventilación causa vasoconstricción, lo cual atrapará a las burbujas. La ventilación a presión positiva puede forzar más aire al interior de las venas, empeorando la lesión (si el paciente no está respirando Usted debe dar ventilación a presión positiva). Este paciente debe tratarse inmediatamente en una cámara de recompresión sin importar el tiempo transcurrido desde la lesión ni lo lejos que pueda encontrarse dicha cámara. En una cámara de recompresión, la presión es elevada a 6 ATA o 6 atmósferas absolutas, lo cual disminuye el tamaño de las burbujas a 1/6 de su volumen previo. Esto puede permitirles pasar a través de los capilares de regreso hacia los pulmones para ser expulsadas. El embolismo aéreo rara vez puede afectar a las arterias coronarias ocasionando un infarto al miocardio, disrritmias o un paro cardiaco.

ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN La enfermedad por descompresión es causada por otra propiedad de los gases. La Ley de Henry establece que la cantidad de gas disuelto en un líquido es directamente proporcional a la presión aplicada. Esto significa que el doble de gas estará disuelto en un líquido a 33 pies de profundidad en comparación con el disuelto a nivel del mar. También significa que el gas disuelto en un líquido a 33 pies de profundidad saldrá de la solución conforme el líquido asciende. Esto es análogo a una botella sellada de bebida carbonatada o gaseosa que no tiene burbujas en tanto permanezca sellada, pero burbujeará en el instante que la tapa sea retirada y se libere la presión. El nitrógeno, que es representa casi el 80% del volumen de aire inspirado, es un gas inerte que se disuelve en la sangre y en la grasa. Cuando un buzo está bajo el agua, el nitrógeno se disuelve en la sangre y en el tejido graso. Este nitrógeno es liberado conforme el buzo asciende, por lo que él debe ascender lo suficientemente lento para permitir que este nitrógeno sea expulsado a través de los pulmones. La Marina de los Estados Unidos ha desarrollado un juego de tablas de límites de no-descompresión que proporcionan lineamientos generales acerca del tiempo que se puede permanecer a cierta profundidad sin requerir descompresión por etapas durante el ascenso. También existen tablas estándares de descompresión de aire para aquellos buzos que excedieron los límites de no-descompresión. En teoría, si uno sigue las recomendaciones de las tablas, no se formarán burbujas de nitrógeno en la sangre durante el ascenso. Esto puede no ser siempre cierto porque las tablas fueron desarrolladas basadas en estudios a buzos de la Marina de los Estados Unidos, que son personas uniformemente jóvenes, saludables y con buena condición física que buceaban en agua salada. En la actualidad cada año se certifican 3 millones de buzos scuba recreativos y 300,000 buzos nuevos. Los

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buzos deportivos no son uniformemente jóvenes, saludables o con buena condición. Con frecuencia son de mayor edad, con pobre condición y no siempre saludables. Un problema especial es la obesidad. La grasa absorbe aproximadamente cinco veces más nitrógeno que la sangre o cualquier otro tejido, por lo que los buzos obesos requieren tiempos de descompresión más largos o inmersiones más cortas. Los buzos deportivos deben ser muy conservadores cuando utilizan las tablas de buceo, especialmente cuando bucean en agua dulce o en lagos sobre el nivel del mar. El mayor peligro ocurre cuando un buzo que ha estado sumergido por un período significativo de tiempo tiene un accidente de buceo, sufre pánico y emerge rápidamente. Las burbujas de nitrógeno se formarán en su sangre y tejidos tal como las burbujas de bióxido de carbono se forman en el champagne. Esta es una lesión diferente al barotrauma o el síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) pulmonar, y puede presentarse junto con cualquiera de los síndromes de barotrauma. Es frecuente visto en buzos en situaciones de casi-ahogamiento. Los síntomas casi siempre se retrasan por minutos u horas después del episodio de buceo. Como regla general, los síntomas que se desarrollan en un período dentro de los 10 minutos siguientes al ascenso son causados por un embolismo aéreo hasta demostrar lo contrario. Un caso especial es el buzo vacacionista que se encuentra asintomático después de una inmersión profunda y luego toma el avión a casa ese mismo día. Este buzo puede desarrollar síntomas durante el vuelo ya que la presión de la cabina es de sólo 2/3 a 3/4 de ATA. Estos síntomas pueden no aparecer sino hasta que el buzo ha regresado a casa, tierra adentro y lejos del sitio del buceo. Todos los proveedores de servicios de emergencia deben tener algún conocimiento de las lesiones de buceo. ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN TIPO I 1. Cutánea (“encorvadura de la piel”, del inglés «skin bends»): Se pueden formar millones de pequeñas burbujas de nitrógeno en la microvasculatura de la piel. Esto causa un salpullido o «rash» (ronchas rojas) generalizado con comezón que puede ser rojizo e inflamado, o moteado con una coloración púrpura al centro. Se le llama “piel jaspeada o moteada”. Esta condición no requiere tratamiento pero puede ser el primer signo de una enfermedad por descompresión más grave, por lo que el paciente debe ser observado. Proporcione al paciente oxígeno al 100% y transpórtelo a un centro con capacidad para ofrecer terapia de recompresión. 2. Musculoesquelética (“encorvadura” o “encorvadura con sólo dolor”, del inglés “bends”): Esta es la forma de presentación más común de la enfermedad por descompresión. Más del 85% de los buzos con enfermedad por descompresión se presentará con dolor en las articulaciones. Los hombros o rodillas se afectan más comúnmente, pero cualquier articulación puede estar involucrada. El dolor generalmente es profundo y molesto, descrito en ocasiones como tenebrante, que puede acompañarse de adormecimiento vago alrededor de la articulación afectada. Característicamente, no hay hallazgos físicos y el dolor puede ser disminuido mediante presión, como al inflar un brazalete de baumanómetro. Estos pacientes requieren de terapia de recompresión sin importar el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas ni que tan lejos se encuentre la cámara de recompresión más cercana.

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ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN TIPO II Estos síndromes son más graves y pueden poner en peligro la vida. Son emergencias que requieren de un rápido diagnóstico y tratamiento. 1. Pulmonar (“los ahogos”): Las burbujas de nitrógeno que se forman en la vasculatura de los pulmones causan síntomas como el síndrome de sobrepresurización intersticial pulmonar. El paciente desarrollará tos, dolor en el tórax, dificultad respiratoria y algunas veces hemoptisis. Estos síntomas generalmente se desarrollan dentro de una hora de estar en la superficie (50%) pero pueden retrasarse hasta por seis horas y en raras ocasiones hasta 24 a 48 horas. El síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) pulmonar usualmente aparece a los pocos minutos de haber emergido. En cualquiera de los casos el paciente requiere de oxígeno y terapia de recompresión. Aquí nuevamente, tenga cuidado con la ventilación a presión positiva, ya que puede ocasionar embolismos cerebrales por las burbujas de gas. 2. Neurológico: Las burbujas de nitrógeno en el sistema nervioso pueden presentarse con cualquier síntoma, desde cambios en la personalidad hasta cambios neurológicos localizados específicos. Por mucho, los síntomas más comunes involucran a la médula espinal baja y con frecuencia producen debilidad o parálisis en las extremidades inferiores y en la vejiga urinaria. Los problemas en la vejiga son tan comunes que históricamente, los catéteres urinarios fueron considerados equipo esencial para los buzos. Estos pacientes deben recibir terapia de recompresión o pueden sufrir una parálisis irreversible.

MANEJO DE LAS LESIONES POR BUCEO ANTECEDENTES 1. Tipo de Buceo y Equipo Utilizado. Esto es muy importante. Recuerde que los buzos o nadadores de superficie y los que emplean “snorkels” no pueden sufrir de un síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) o de una enfermedad por descompresión, pero todos los buzos se pueden ahogar. El tratamiento para el casi-ahogamiento es muy diferente del utilizado para la enfermedad por descompresión o el embolismo aéreo. 2. Antecedentes del Buceo. Usted necesita saber dónde ocurrió la inmersión, a qué profundidad, cuántos episodios de buceo, cuánto tiempo permaneció en inmersión y si se realizó alguna descompresión en el agua. Esta información también es necesaria para las inmersiones en los dos días anteriores. 3. Antecedentes Médicos Previos. Los problemas pulmonares que predisponen al atrapamiento de aire (asma o enfermedad pulmonar obstructiva) con frecuencia están asociados con el síndrome de sobrepresurización. 4. Exactamente Cuándo Ocurrieron los Síntomas por Primera Vez. Esto puede ser útil para diferenciar un embolismo aéreo de una enfermedad por descompresión.

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5. Complicaciones del Episodio de Buceo. ¿Se le acabó el aire al buzo?. ¿Fue atacado por un animal marino?. ¿Ocurrió un accidente de buceo?. 6. Viaje Después del Episodio de Buceo. El viajar a grandes altitudes puede precipitar la enfermedad por descompresión. MANEJO INICIAL 1. Siga el protocolo estándar de evaluación del paciente: evaluación primaria, intervenciones críticas y decisión de transporte, evaluación secundaria y reevaluaciones. 2. Si hay alguna posibilidad de síndrome de sobrepresurización (sobreexapansión) o de enfermedad por descompresión, no hiperventile o proporcione ventilación a presión positiva. La ventilación a presión positiva solo está indicada para pacientes apneicos. 3. Busque si existe hipotermia (ver apéndice D) en todas las víctimas de accidente por buceo. 4. Los pacientes con embolismo aéreo o enfermedad neurológica por descompresión deben ser colocados en posición sobre su lado izquierdo y con la cabeza hacia abajo. 5. Todos los pacientes de accidentes de buceo deben recibir oxígeno. 6. El shock y otras lesiones deben ser tratados bajo los protocolos de rutina. 7. Si es necesario un centro de recompresión y Usted necesita información acerca del más cercano a Usted, se puede obtener asistencia las 24 horas del día a través de National Diving Alert Network (Red de Alerta Nacional del Buceo) en la Universidad de Duke: (919) 684-8111.

RESUMEN No importa que tan lejos pueda vivir de un gran cuerpo de agua, Usted puede ser llamado para manejar a un paciente con casi-ahogamiento o lesiones por buceo. Cuando trate al paciente de casi-ahogamiento, lo más importante en la fase prehospitalaria es el cuidado de los ABC´s, pero no olvide la posibilidad de hipotermia. Cuando trate un barotrauma, Usted no sólo debe seguir los principios básicos del BTLS, sino también recordar la importancia de los antecedentes, la posición del paciente, la posibilidad de hipotermia y los peligros de la ventilación a presión positiva.

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BIBLIOGRAFÍA 1. S. Jeppeson, Open Water Sports Diving Manual, 4ta. ed., pp. 2, 25-49. Englewood, Colorado: Jeppeson Anderson, 1984. 2. Kizer, K. W. “Dysbarism”. En Emergency Medicine, ed. J. E. Tintinalli, 3ra. ed., pp. 678-688. New York: McGraw-Hill, 1992.

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Apéndice H La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de Servicios Médicos de Emergencia (SME) Steve Hargarten, M.D., M.P.H. y Janet M. Williams, M.D.

LA EPIDEMIA DE LAS LESIONES Todos los días los proveedores prehospitalarios de cuidados de la salud sirven al público por medio de la administración de cuidado de emergencia de calidad. El curriculum BTLS ha sido desarrollado para transmitir los principios del cuidado agudo prehospitalario del paciente lesionado, y los proveedores de cuidados prehospitalarios bien entrenados y con destrezas de BTLS salvan muchas vidas de pacientes lesionados cada año. Desgraciadamente, más del 50% de las muertes por trauma ocurren inmediatamente después del evento traumático. Como resultado, Usted frecuentemente arriba a la escena únicamente para encontrar a un paciente que ha muerto o está muriendo y en el que no se pueden llevar a cabo medidas que le salven la vida. Estos casos ilustran la importancia del reconocimiento de una lesión como una enfermedad que es evitable. Su papel se extiende más allá del cuidado agudo del paciente lesionado. La comunidad entera de SME debe volverse activa en la prevención de lesiones. Aunque mal reconocida, la lesión es un problema de salud pública importante en el mundo. En los Estados Unidos las lesiones constituyen la principal causa de mortalidad entre las edades de 1 a 44 años y son responsables de la pérdida de un mayor número de años potenciales de vida que el cáncer y la enfermedad cardiaca en combinación. Tan solo en los Estados Unidos el costo anual de las lesiones se estima que rebasa los 180 mil millones de dólares. La lesión ha sido mal concebida por el público como el resultado de un “acto de Dios”, un “accidente”, debida a “mala suerte” o el resultado de un problema de comportamiento del individuo lesionado. En realidad, las lesiones son problemas de salud que se comportan como las enfermedades infecciosas clásicas. Pueden caracterizarse por distribuciones geográficas, variaciones estacionales, episodios epidémicos y factores de riesgo, además son predecibles y prevenibles. Se ha hecho una analogía entre la causa de la lesión y la causa del paludismo. La Tabla H-1 ilustra cómo el modelo causal puede aplicarse a estas dos enfermedades. Tradicionalmente los programas de educación médica han enfatizado el tratamiento de la lesión aguda y han olvidado el concepto de la prevención y control de las lesiones. Es interesante saber que a los pacientes que presentan síntomas cardiacos casi siempre se les interroga en lo que respecta a factores de riesgo como antecedentes de tabaquismo, diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia e historia familiar de enfermedad cardiaca. Además, a estos pacientes se 388

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les proporcionan consejos para reducir su riesgo de enfermedad cardiaca. Como prestadores de servicios de salud tenemos la responsabilidad de hacer lo mismo para los pacientes lesionados. Aparte de jugar un papel principal en el cuidado agudo de los pacientes lesionados, los prestadores de servicios prehospitalarios tienen la oportunidad única de evaluar los factores de riesgo para la lesión, examinar a los pacientes en el ambiente en que se produjo la lesión, proporcionar información valiosa acerca de la lesión a otros prestadores de servicios médicos y de educar al público sobre la prevención de lesiones. Además, los prestadores de servicios prehospitalarios frecuentemente ven al paciente “que la libró por un poquito” y que sobrevivió lo que pudo haber sido un evento con lesiones de consecuencias fatales. Tales circunstancias constituyen un momento oportuno para que el prestador de servicios prehospitalarios proporcione consejos para la prevención de lesiones.

ENFERMEDAD

HUÉSPED

AGENTE

VECTOR/VEHÍCULO

EVENTO DE EXPOSICIÓN

Paludismo

Humano

P. vivax

Mosquito

Picadura de Mosquito

Lesión (p.e. lesión de cabeza)

Humano

Energía Cinética

Vehículo de Motor

Choque

Tabla H-1 Comparación Etiológica de la Lesión y una Enfermedad Infecciosa Clásica.

¿QUÉ ES UNA LESIÓN? Una lesión se define como cualquier daño al cuerpo humano como resultado a la exposición aguda a una energía física o como el daño producido por la ausencia de entidades vitales como el calor y el oxígeno. Existen cinco formas básicas de energía dañina: térmica, mecánica, eléctrica, radiante y química. Aproximadamente tres cuartas partes de todas las lesiones son causadas por exposición a energía mecánica o cinética durante incidentes tales como choques de vehículos de motor, caídas y disparos de armas de fuego. Entre los ejemplos de lesiones por falta de calor u oxígeno se encuentra el congelamiento superficial y el ahogamiento respectivamente. La tolerancia de un individuo a la lesión depende de factores tales como el tamaño físico, la edad y la presencia de enfermedades subyacentes. La lesión también ha sido definida como una enfermedad producto de la interacción de tres componentes del triángulo epidemiológico: el huésped, el agente y el medio ambiente (ver Figura H-1). El huésped se refiere al humano que se convierte en la víctima, el agente es la forma involucrada de energía y el medio ambiente proporciona la oportunidad para que el agente (energía) se transmita al huésped.

Apéndice H

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Figura H-1 El triángulo epidemiológico de la lesión. El medio ambiente puede ya sea proteger y prevenir la lesión, o puede ser inseguro y favorecer la lesión (ver Figura H-2).

Figura H-2 La relación entre el ambiente, el agente lesionador y el huésped. El mecanismo por el cual el agente o la energía se transfiere al huésped se conoce como el vector. Por ejemplo, durante un choque de vehículo de motor, el automóvil es el vector que puede transmitir la energía física (cinética) al huésped si el medio ambiente es permisible. La lesión puede clasificarse como intencional o no intencional. Las lesiones intencionales incluyen aquellas como el suicidio, asalto y homicidio. Las lesiones no intencionales incluyen aquellas que no son deliberadas o planeadas, tales como por caídas, choques de vehículos de

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motor y quemaduras. En algunos casos puede ser difícil distinguir entre una lesión intencional de una no intencional. La lesión puede también clasificarse por el tipo específico de lesión (como una fractura o una lesión de cráneo), por el mecanismo o causa de lesión (como un choque de vehículo de motor o una caída), o por la población en riesgo, como las lesiones pediátricas, las ocurridas en masculinos de raza negra o aquellas ocurridas en ancianos.

EL PROCESO DE LESIÓN Y EL POR QUÉ DE SU OCURRENCIA La lesión se produce cuando la víctima es expuesta a una cantidad de energía que sobrepasa los límites de la tolerancia humana. En la mayoría de los casos, la energía se transmite mientras la víctima intenta realizar una tarea o acción específica. El desempeño de una tarea se refiere a cómo ejecuta un individuo una acción y la demanda de una tarea es la cantidad de habilidad que se requiere para efectuar con éxito dicha tarea. En cualquier momento en que el desempeño de un individuo se encuentre por debajo de la demanda de la tarea para una acción específica, existe el potencial de liberación de energía dañina (Figura H-3). Por ejemplo, un individuo embriagado puede no tener las habilidades necesarias para conducir un vehículo y sufre un choque. El choque produce la liberación de energía cinética (movimiento), la cual puede transmitirse al conductor produciendo una lesión. En un ambiente que no ofrece protección, la energía se transmite al individuo y se produce una lesión. El medio ambiente puede también proteger al individuo de una lesión en aquellos casos donde las condiciones de las carreteras o caminos son favorables, existen vallas de protección para evitar que se conduzca sobre el malecón, o cuando la víctima se encuentra sujeta en el interior del vehículo (Figura H-4). ANALIZANDO EVENTOS DE LESIONES Un evento de lesión puede analizarse separándolo en tres fases: la fase de prelesión, el evento de lesión y la fase de postlesión. Dentro de cada fase existen factores del huésped, vehículo y medio ambiente que pueden contribuir al proceso de lesión. Los factores en la fase de prelesión son aquellos que contribuyen o inhiben la potencial liberación de energía antes del evento de lesión. La fase de lesión tiene factores que pueden intensificar o inhibir la transmisión de energía al huésped durante el evento de lesión. Los factores en la fase postlesión tienden a contribuir o disminuir la severidad de la lesión una vez que ha ocurrido. Los prestadores de cuidados prehospitalarios juegan un papel principal en la fase de postlesión proporcionando un cuidado rápido y de alta calidad a las víctimas lesionadas en el campo. El análisis de los eventos de lesión en tres fases, así como de los factores del huésped, vehículo y medio ambiente se conoce como la matriz de Haddon. La Tabla H-2 proporciona un ejemplo del análisis de un choque de vehículo de motor utilizando la matriz de Haddon. Esta herramienta es muy efectiva para identificar los factores que contribuyen al resultado de un evento de lesión, para ampliar las discusiones para el desarrollo de estrategias de prevención

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Apéndice H

y para revelar que la mayoría de las lesiones son el producto de un gran número de factores causales y no son únicamente acontecimientos aleatorios.

Figura H-3 La relación entre el desempeño y la demanda de la tarea en el proceso de lesión.

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Figura H-4 El papel de la prevención y control de lesiones para la provisión de un ambiente protector.

¿QUÉ ES LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LESIONES? Tal vez el principio más importante en la prevención y control de lesiones es que la lesión es una enfermedad que es sujeta de prevención y modificación de la transmisión de energía al individuo. El objetivo de la prevención primaria de lesiones es evitar que sucedan de inicio. Entre algunos ejemplos se encuentra el uso de cinturones de seguridad, uso de casco protector

Apéndice H

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por motociclistas y ciclistas, así como y la instalación de detectores de humo. Las estrategias para intentar minimizar un mayor daño o la muerte después del trauma inicial o la ocurrencia del evento de lesión se conoce como prevención secundaria de lesiones. Los prestadores de cuidados prehospitalarios practican la prevención secundaria de lesiones, o el cuidado agudo, asegurando una adecuada vía aérea, respiración y circulación, así como inmovilización de la columna cervical y un transporte rápido a la unidad médica apropiada y cercana. FACTORES FASES

HUÉSPED

VEHÍCULO

AMBIENTE FÍSICO

AMBIENTE SOCIOCULTURAL

PRE-EVENTO

Capacidad alterada debido a alcohol, edad, visión pobre, fatiga, falta de experiencia y juicio pobre

Partes defectuosas (frenos, neumáticos); pobre mantenimiento, ventanas/parabrisas sucio, luces de frenos inadecuadas, facilidad de control, velocidad de viaje

Acotamiento estrecho en carreteras, curvatura y gradiente de caminos, tipo de superficie, condiciones del clima, división de carreteras, visibilidad de peligros, señalización

Actitudes acerca del alcohol, leyes contra conducir en estado de ebriedad, límites de velocidad, programas de prevención de lesiones

EVENTO

Tolerancia del cuerpo a la energía; umbral a la lesión debido a envejecimiento, enfermedad crónica (osteoporosis), etc; uso de cinturón de seguridad

Firmeza y agudeza de superficies de contacto (tablero, volante), sistemas automáticos de sujeción, tamaño del vehículo

Areas de descanso, vallas de protección, objetos fijos (postes de teléfono, árboles), barreras de división, malecones

Actitudes acerca del uso del cinturón de seguridad, vigilancia de las leyes para el uso de asientos de seguridad para niños

POST-EVENTO

Extensión de la lesión sufrida, conocimiento de primeros auxilios, condición física y edad

Integridad de sistemas de combustible (tanque de gasolina que estalla), atrapamiento de la víctima

Acceso a los SME, calidad del cuidado de SME, disponiblilidad de equipo de extracción, programas de rehabilitación

Entrenamiento del personal de SME, programas de sistemas de trauma

RESULTADOS

Alteración física y mental

Costo de reparación del vehículo

Daño al medio ambiente

Costos legales, costos a la sociedad (pérdidas de vidas e ingresos)

Tabla H-2 Matriz de Haddon.

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VIGILANCIA DE LAS LESIONES La información de la vigilancia de las lesiones constituye la base del control de las mismas. Se requiere información exacta y detallada para determinar la incidencia de los eventos específicos de lesión, las distribuciones demográficas, la causa de un evento de lesión y los factores de riesgo de lesión, así como otros factores involucrados en su ocurrencia. Se requiere de información prehospitalaria tal como la ubicación de un sitio de lesión, mecanismo de lesión, factores del huésped, factores del agente y factores del medio ambiente. Los prestadores de cuidados prehospitalarios se encuentran en una posición crítica para documentar con detalle el mecanismo de lesión, incluyendo información tal como la extensión del daño a un vehículo de motor (parabrisas estrellado o deformidad del volante). La descripción de la ubicación y las condiciones de los sitios de lesión también pueden emplearse para identificar una porción peligrosa de una carretera o camino donde con frecuencia ocurren choques de vehículos de motor o un área peligrosa como un patio de recreo donde ocurren lesiones frecuentemente. FACTORES DE RIESGO Las lesiones no son eventos fortuitos. Algunas poblaciones, como los masculinos, los alcohólicos y ciertos grupos de edad, se encuentran en mayor riesgo de lesión que otros. Un factor de riesgo es una variable que hace a un individuo más propenso a ser lesionado. Las lesiones pueden prevenirse reduciendo o eliminando los factores de riesgo. Un ejemplo de factor de riesgo en el huésped que puede predisponer a un individuo a la lesión es el empleo de drogas o alcohol mientras conduce un vehículo de motor. Un grupo de alto riesgo se define como un subconjunto de la población que tiene una mayor incidencia de lesión. Este grupo puede estar expuesto a peligros con mayor frecuencia, puede no ser capaz de evitar un peligro o puede tener un umbral más bajo a la lesión. Los masculinos jóvenes son un grupo bien conocido que tiene mayor riesgo de involucrarse en accidentes de vehículos de motor en comparación con la población general. INTERVENCIONES PREVENTIVAS La matriz de Haddon puede usarse para identificar los factores que afectan la extensión de las lesiones durante los eventos específicos de lesión. Algunos de estos factores pueden ser el enfoque de estrategias de prevención o intervenciones diseñadas para reducir la incidencia o severidad de la lesión. Existen tres tipos de intervenciones: educativas, obligatorias y las de diseño. Las intervenciones también pueden clasificarse como activas o pasivas. Una intervención activa requiere un cambio en el comportamiento del individuo para que pueda ser protegido. Los programas educativos como aquellos que estimulan el uso de cinturones de seguridad o la instalación de detectores de humo son ejemplos de intervenciones activas que intentan persuadir a individuo a modificar su comportamiento para incrementar su propia protección. Estos programas pueden aumentar la conciencia pública, pero frecuentemente son ignorados por aque-

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Apéndice H

llos que se encuentran en mayor riesgo de lesión, como los que tienen privaciones desde el punto de vista económico o educativo. Las leyes contra el conducir en estado de ebriedad y el uso obligatorio de cascos protectores por motociclistas son otros ejemplos de intervenciones activas encaminadas al cambio del comportamiento del individuo. Sin embargo, la introducción de una intervención legal no necesariamente implica que será vigilada por las autoridades o respetada por el público. Desgraciadamente el alcohol continúa jugando un papel en la mitad de los choques de vehículos de motor con fatalidades a pesar de las leyes contra la conducción bajo la influencia del alcohol. La educación activa y las intervenciones obligatorias son más efectivas cuando se emplean juntas. Las intervenciones pasivas proveen protección automática y son generalmente más efectivas que las intervenciones activas debido a que no se basan en el cambio de comportamiento humano. Las modificaciones en la ingeniería y diseño de vehículos y del medio ambiente han sido muy efectivas para reducir la incidencia y la severidad de las lesiones. La incorporación de bolsas de aire y de tableros de automóvil más blandos ha reducido significativamente la incidencia y severidad de las lesiones relacionadas con vehículos de motor. El mejoramiento en la ingeniería del diseño de carreteras y caminos también se ha observado como una medida eficaz en la prevención de choques de vehículos de motor. INTERVENCIONES DE DISEÑO: Al desarrollar programas de prevención de lesiones, resulta crítico reconocer las trampas para una potencial falla, así como los ingredientes para el éxito. Muchos programas de intervención son difíciles de iniciar, costosos para mantener y requieren del empleo de recursos limitados de la comunidad. Las siguientes sugerencias serán de ayuda para seleccionar actividades de prevención de lesiones: 1. Enfoque sus esfuerzos sobre un problema que ocurre frecuentemente o que produce lesiones severas en su comunidad. En algunas regiones pueden ser incendios en hogares y en otras los accidentes de vehículos de motor. 2. Trate las lesiones problemáticas para las que existen medidas efectivas para contrarrestarlas. Enfóquese en soluciones limitadas y concretas a eventos específicos de lesión y evite emplear enfoques difusos y generalizados. Ejemplos de soluciones específicamente dirigidas incluyen los cigarrillos con medidas de seguridad antifuego, los detectores de humo para la prevención de incendios en el hogar y el uso de cascos protectores para prevenir las lesiones craneales relacionadas con bicicletas. 3. Haga que la intervención sea los más simple posible para aumentar la aceptación del público y minimizar la probabilidad de uso equivocado. 4. Desarrolle una masa crítica de conciencia pública mediante el apoyo general y profundo, legislación, vigilancia y acción profesional. Los prestadores de cuidados prehospitalarios deben aprovechar sus contactos con los líderes comunitarios tanto locales como regionales para formar coaliciones para programas efectivos de prevención. 5. Promueva la institucionalización de programas que durarán más allá de un esfuerzo voluntario inicial o un apoyo económico temporal. Los programas de prevención de lesiones deben diseñarse para ser un componente permanente del cuidado prehospitalario.

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La Tabla H-3 proporciona un ejemplo de intervenciones para lesiones específicas que han sido desarrolladas y han sido exitosas.

EVENTO DE LESIÓN

FACTOR DE RIESGO

EJEMPLOS DE INTERVENCIONES A LESIONES ESPECÍFICAS

AHOGAMIENTO

MASCULINOS DE 2 A 5 AÑOS DE EDAD

CERCAR ALREDEDOR DE PISCINAS CON POR LO MENOS UN METRO DE ALTURA COMPUERTA DE CIERRE AUTOMÁTICO; ALARMAS PARA MOVIMIENTO EN EL AGUA; LECCIONES DE NATACIÓN; ANUNCIOS DE «NO REALIZAR CLAVADOS» CERCA DE AGUAS POCO PROFUNDAS; ACCESO FÁCIL A LOS SME

RELACIONADAS CON BICICLETAS

MASCULINOS DE 5 A 12 AÑOS DE EDAD

ALENTAR EL USO DE CASCO PROTECTOR, USO DE CINTAS REFLEJANTES DE SEGURIDAD; CARRILES PARA TRÁFICO DE BICICLETAS; PROGRAMAS DE EDUCACIÓN DE CONDUCTORES

ENVENENAMIENTO

1 A 5 AÑOS DE DAD

EMPAQUETAR LAS MEDICINAS EN CONTENEDORES A PRUEBA DE NIÑOS; INSTALAR CERROJOS DE SEGURIDAD EN GABINETES DE ALMACENAMIENTO

CAÍDAS

ANCIANOS CON POBRE VISIÓN Y/O MARCHA INESTABLE

RETIRAR LAS ALFOMBRAS MÓVILES; USAR LÁMPARAS DE NOCHE; PASAMANOS EN LAS ESCALERAS; ACCESO PARA ACTIVAR A LOS SME

Tabla H-3 Ejemplos de Intervenciones a Lesiones Específicas.

PAPEL DEL PROVEEDOR DE SME EN LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LESIONES Existen cuatro áreas en las que el personal prehospitalario puede tener impacto y prevenir lesiones en su comunidad. 1. Cuidado Agudo/Prevención Secundaria de Lesiones del Paciente Lesionado. El personal entrenado desde el punto de vista médico tal como los proveedores BTLS, son el enlace inicial y vital en el sistema de cuidados de trauma. Cada año se salvan muchas vidas por medio de la provisión de cuidados rápidos y apropiados.

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2. Educación Comunitaria/Prevención Primaria de Lesiones. Como miembros respetados y con credibilidad en la comunidad, los prestadores de cuidados prehospitalarios tienen la oportunidad única de practicar la prevención primaria de lesiones ya que interactúan directamente con los pacientes lesionados y sus familias. Los pacientes con lesiones menos graves, así como los familiares y amigos de los mismos, pueden ser sujetos de consejos acerca de la prevención de lesiones en el presente y en el futuro. Algunos ejemplos incluyen aconsejar al público en el uso de cascos protectores al conducir bicicletas, motocicletas y vehículos para todo terreno, así como el empleo de cinturones de seguridad y asientos para niños en los automóviles. Evaluando el sitio de lesión, el personal prehospitalario identifica estrategias especificas de prevención de lesiones para una familia en particular como la protección de los hogares para evitar riesgos a los niños o las maneras de hacer que el hogar de una persona anciana presente menores riesgos para caídas. Como portavoces de la comunidad, los prestadores de cuidados prehospitalarios frecuentemente interactúan con grupos tales como la asociación local de padres de familia y maestros, o con el Club Rotario. Al hacerlo, los líderes de la comunidad se volverán más concientes de los conceptos importantes de la prevención de lesiones y trabajarán hacia el desarrollo de una comunidad más segura. 3. Políticas Públicas. La legislación del cinturón de seguridad y de los cigarrillos seguros antifuego son dos ejemplos de reglamentos que han sido instituidos con el apoyo del personal de los SME. La legislación del cinturón de seguridad ha sido muy efectiva para incrementar el número de personas que lo usan y para disminuir el número de muertes en carreteras. En aquellos estados en los que no exista la legislación del cinturón de seguridad, el personal de SME puede alentar la adopción de dicha legislación. De manera similar, fue el personal de cuidados prehospitalarios quien encontró que la causa más común de incendios en el hogar con consecuencias fatales es ocasionada por fumar cigarrillos. Con su apoyo se ha desarrollado un cigarrillo seguro antifuego. Los proveedores de cuidados prehospitalarios pueden ser los primeros en detectar un nuevo patrón de lesión o un grupo de alto riesgo para una lesión específica. Al reportar este tipo de información a las autoridades locales y estatales, los legisladores pueden poner en marcha ciertas estrategias de prevención de lesiones para reducir las fatales y graves. 4. Investigación/Vigilancia de Lesiones. La documentación detallada de las circunstancias que rodean a las lesiones tales como la demografía, ubicación, mecanismo de lesión y los factores asociados de riesgo, resulta importante para identificar las lesiones problemáticas y para diseñar e implementar las estrategias de prevención. Al proporcionar información confiable tal como la ubicación de un “crucero peligroso”, de un “banco de cantera” sin vigilancia o de un patio de recreo con pobres medidas de seguridad a los

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líderes locales de la comunidad, a los legisladores y a los médicos, puede conducir al desarrollo de estrategias efectivas de prevención de lesiones y de una comunidad más segura.

RESUMEN Los proveedores de cuidados prehospitalarios son el eslabón vital en la cadena del esfuerzo nacional de control de lesiones. Su interacción con el público es una oportunidad de practicar la prevención primaria de lesiones, así como la prevención secundaria. Como parte de la comunidad médica, el personal de los SME proporciona información a los médicos y enfermeras de urgencias, la cual es importante en el cuidado agudo de las víctimas lesionadas, así como información que es de utilidad en la investigación para el control de lesiones. La epidemia de las lesiones únicamente puede ser estudiada a través de un esfuerzo concertado entre las organizaciones médicas, comunitarias y legislativas. BIBLIOGRAFÍA 1. American College of Emergency Physicians. Guidelines for Trauma Care Systems. Dallas, TX: The College, Septiembre 16, 1992. 2. Baker, S., B. O´Neil, M. J. Ginsburg y G. Li. The Injury Fact Book. New York: Oxford University Press, 1992. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Injury Control in the 1990´s: A National Plan for Action. Atlanta, GA: The Centers, 1993. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Setting the National Agenda for Injury Control in the 1990´s: Position Papers from the Third National Injury Control Conference. Atlanta, GA: The Centers, 1992. 5. Committee on Trauma Research, Commission on Life Sciences, National Research Council, and the Institute of Medicine. Injury in America: A Continuing Public Health Problem. Washington, D. C.: National Academy Press, 1985. 6. Christoffel, T., y S. P. Teret. Protecting the Public, Legal Issues in Injury Prevention. New York: Oxford University Press, 1993. 7. Kaalbfleisch, J. y F. Rivera. “Principles in Injury Control: Lessons to Be Learned from Child Safety Seats”. Pediatric Emergency Care (1989), pp. 131-134. 8. Martinez, R. “Injury Control: A Primer for Physicians”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 19 (1990), pp. 72-77. 9. The National Committee for Injury Prevention and Control, Injury Prevention: Meeting the Challenge. New York: Oxford University Press 1989. 10. Wilson M. H. y otros. Saving Children, A Guide to Injury Prevention. New York: Oxford University Press, 1991.

BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT (SOPORTE VITAL BÁSICO EN TRAUMA) para Paramédicos y Proveedores Avanzados de SME Primera Edición en Español

JOHN EMORY CAMPBELL

M.D. F.A.C.E.P.

Un “best-seller” en sus cuatro ediciones anteriores en inglés, éste libro de texto ofrece al personal avanzado de los Servicios Médicos de Emergencia (SME) un curso completo que cubre todas las destrezas necesarias para la rápida evaluación, resucitación, estabilización y transporte del paciente de trauma. Este libro, probado ya en el campo fue desarrollado por Basic Trauma Life Support International, una organización internacional de instructores de cuidados prehospitalarios en el trauma. Ha sido avalado por el Colegio Americano de Médicos de Emergencias (American College of Emergency Physicians) y la Asociación Nacional de Médicos de SME (National Association of EMS Physicians).

Características Un capítulo revisado sobre Trauma Espinal que incluye las recomendaciones actuales en el manejo de pacientes que usan casco protector. El manejo del Trauma de cabeza se apega a los lineamientos de la Fundación para el Trauma Encefálico. El manejo del Shock se ha modificado para reflejar el manejo del paciente que sufre tanto de una lesión de cabeza como de un estado de shock. La revisión sobre la Evaluación del Paciente refleja la manera más práctica de evaluar al paciente de trauma. Se apega tanto al Currículum del Paramédico como al Currículum Nacional Estándar para el Técnico en Emergencias Médicas - Básico (EMT-B) de 1994 establecidos por el Departamento de Transporte de los Estados Unidos. Incluye la información más reciente con relación a los patógenos de transmisión sanguínea para cubrir los lineamientos de la OSHA (Agencia de Administración de Seguridad y Salud Ocupacional). Los Apéndices cubren temas relacionados y destrezas opcionales.

Basic Trauma Life Support International, Inc. 1 S. 280 Summit Avenue Court B-2 Oakbrook Terrace, IL 60181 http://www.btls.org