SIMPOSIO INTERNACIONAL “Descentralización de la función salud al nivel local” Descentralización del Sector Salud al nivel Local en AL
LIMA, PERU 17, 18 Y 19 DE OCTUBRE DE 2006 SILVIO FERNANDES DA SILVA BRASIL
CONASEMS
DESCENTRALIZACIÓN - conceptos Descentralización e Centralización son temas genéricos que, para que sean adecuadamente comprendidos, necesitan ser analizados en la realidad social e histórica en que estuvieren inseridos, pues non existen en estado puro Tanto la Centralización cuanto la Descentralización están siempre presentes en la organización de los Estados modernos
Definiciones (Roversi-Monaco)
CENTRALIZACIÓN: Situación en la cual “los poderes de las entidades locales y de los órganos periféricos son reducidos al mínimo indispensable”
DESCENTRALIZACIÓN: “cuando los órganos centrales del Estado tienen el mínimo de poder indispensable para desarrollar sus propias actividades”
DESCENTRALIZACIÓN – significados
Es un equívoco utilizar el concepto DESCENTRALIZACIÓN como valor ideológico Dependiendo del proceso histórico con o cual está relacionado DESCENTRALIZACIÓN pode ser estrategia utilizada por gobiernos progresistas o gobiernos conservadores Tiene en general sido utilizada por los sectores que lujan por la democratización del Estado e por la reducción de las iniquidades sociales como una “bandera de lucha” para ampliar los canales de participación de los sectores populares a los centros de poder
DESCENTRALIZACIÓN – significados
En nuestro continente latinoamericano: dos dimensiones de distintos significados: la POLÍTICA, en la cual es utilizada como instrumento fundamental en la estrategia de democratización del Estado y la ECONÓMICA, como estrategia de reducción del déficit público y estabilización de la economía
En la dimensión política predomina la lógica de dislocación de los núcleos de poder para las instancias locales y creación de mecanismos de democracia directa En la dimensión económica la Descentralización es comprendida como instrumento para cobrar mayor racionalidad y eficiencia en la ejecución de las políticas públicas
DESCENTRALIZACIÓN – clasificación a) intragubernamentales
Ocurren de dentro para dentro del propio gobierno
DESCONCENTRACIÓN: se delega responsabilidad a los niveles jerárquicos inferiores para la realización de determinados servicios, pero no la delegación del poder decisorio (se delega poder de actuar, pero no de decidir ) DESCENTRALIZACIÓN DE FUNCIONES : del gobierno para órganos descentralizados del mismo gobierno pero tampouco se delega poder de decidir, sendo semejante a la desconcentración
DESCENTRALIZACIÓN – clasificación b) interinstitucional
Ocurre efectiva transferencia de poder decisorio Quien recebe poder pode ser otra institución gubernamental o órganos de la sociedad civil La DEVOLUCIÓN es una transferencia de poder entre los niveles de gobierno (transfiere-se el poder de actuar e decidir), pudendo los otros niveles implementar el decidido o formular nuevas políticas La DELEGACIÓN corresponde a la transferencia de poder a los órganos de la sociedad civil (pode ser una estrategia de privatización)
¿QUE ÉS MUNICIPALIZACIÓN DE LA SALUD? Trata-se de una DEVOLUCIÓN: “El municipio (o el gobierno local) pasa a
asumir la formulación de políticas en el ámbito local, la planificación, la organización, la ejecución, la evaluación y el control de las acciones y servicios de salud en su área de actuación ”
GOBIERNOS LOCALES Relación con los actores locales Gobierno Federal
ESTADOS
MUNICÍPIOS
Actores locales
Tiene influencia en el gobierno local (pluralista) Non tiene influencia en el gobierno local (dominante)
GOBIERNOS LOCALES Relación con los gobiernos central y sub central Gobierno Federal
ESTADOS
MUNICÍPIOS
Estados federales: Tienen dispositivos legales que permiten mas fácilmente la transferencia del poder Estados unitarios: Tienen poder mas centralizado y jerarquía entre los niveles del gobierno
Dilemas de la DESCENTRALIZACIÓN del poder para los gobiernos locales
No hay ninguna garantía intrínseca que nos garante que la autonomía irá a tornar los gobiernos locales responsables, comprometidos con las necesidades de los ciudadanos y determinados a administrar con eficiencia (Marta Arretche) En otras palabras, la autonomía del gobierno local puede ser usada para el BIEN o para el MAL : Pueden ampliar la eficiencia Pueden producir o ampliar el déficit fiscal Pueden ampliar la fiscalización de los gastos públicos e la accountability Pueden aumentar la corrupción e el clientelismo
“¿CÓMO GARANTIZAR QUE LA DESCENTRALIZACIÓN Y AUTONOMÍA SEAN UTILIZADAS PARA EL BIEN (DEMOCRATIZAR EL PODER, REDUCIR INIQUIDADES SOCIALES Y ELEVAR LA EFICIENCIA DEL GASTO SOCIAL?”
DILEMAS DE LA DESCENTRALIZACIÓN – La busca del equilibrio entre la AUTONOMIA, la REGULACIÓN y la RESPONSABILIDAD
AUTONOMIA
REGULACIÓN
RESPONSABILI DAD
AUTONOMIA
AUTONOMIA: libertad para que el gobierno local implemente y formule polĂticas y administre recursos pĂşblicos (es decir, tener poder de actuar y de decidir)
REGULAÇÃO
REGULACIÓN como un conjunto de reglas que deben hacer parte del proceso de toma de decisiones, mecanismos de control y punición y arenas institucionalizadas que representen los diversos intereses en juego (es decir, establece reglas para el ejercicio de la autonomía)
RESPONSABILIDADE
RESPONSABILIDAD, comprendida como compromiso con el interés público y el bienestar de la población
Cuestiones para la reflexión si van proponer POLÍTICAS DE DESCENTRALIZACIÓN DE LA SALUD:
¿Cómo instituir mecanismos de control, que no cohíban la autonomía y posibilidad de innovación y creatividad de los gobiernos locales? ¿Cómo garantizar eficiencia y resultados de las políticas descentralizadas? ¿Cómo democratizar el poder para el conjunto de las figuras locales – y no apenas para los representantes del poder formal – institucionalizando formas de participación de esas figuras?
¿Como construir equilibrio entre AUTONOMIA, REGULACIÓN y RESPONSABILIDAD?
Construyendo una estructura institucionalizada para operar Las POLÍTICAS DE DESCENTRALIZACIÓN ALTERNATIVAS POSSIBLES:
El control de los electores La Institucionalización de los Consejos de Salud Relaciones intergubernamentales Control de los gobiernos locales sobre los prestadores de servicio
El control de los electores
No hay evidencias empíricas suficientes para afirmar que el elector puna el malo desempeño y premie el bueno desempeño de los gobernantes La ampliación de la oferta de servicios públicos de salud tiene ocurrido mas por una motivación de carácter redistributivo do proceso de descentralización do que por factores ideológicos Es decir, un sistema institucionalizado de control de las políticas locales que pretenda producir simultáneamente universalidad, equidad y eficiencia no pode se hacer exclusivamente en los mecanismos de punición que los electores tienen sobre sus gobernantes en el plano local Arretche
Institucionalización de los Consejos de Salud
En líneas generales los Consejos tienen permitido fiscalización mayor de los gastos públicos, desde que sean ofrecidos mecanismos para que los consejeros acompañen eses gastos La eficacia de los Consejos como mecanismo de control de los gobernantes y factor inductor de buenas políticas locales tienen sido grande especialmente en las administraciones que respectan los Consejos En otras palabras, la disposición de los propios gobiernos de que sean controlados acaba sendo una condición necesaria, pues, en contrario, la posibilidad de manipulación de los Consejos por el gobernante es grande
Relaciones intergubernamentales
Hay posibilidades de contribuir que la Descentralización se va en el sentido del “bien” Diversos mecanismos institucionales poden ser utilizados para inducir políticas locales visando reducir iniquidades e obtener buenos resultados Es necesario que las relaciones entre los niveles de gobierno procuren reducir el efecto de las disputas políticas regionales, introduciendo instrumentos eficaces en el MARCO LEGAL de la política de la descentralización En síntesis, es fundamental construir la Descentralización en el marco de una Política de Estado para que no sufra influencia excesiva de los gobernantes, sean elles de las instancias nacionales, regionales o locales
Control de los gobiernos locales sobre los prestadores de servicio
La centralización pode reducir los mecanismos de control público (auditoria, por ejemplo) sobre los hospitales e clínicas que hacen parte del sistema público Los gobiernos locales no pueden se transformar en demanda de la industria farmacéutica, de equipamientos o rehenes de los intereses privados Torna-se necesario regular los proveedores de los mercados locales de salud Torna-se fundamental desenvolver equipes técnicas locales capacitadas para desempeñar el papel de control
Modelo de Descentralización que puede se aplicar a todos los países (Abrucio, 2006) Aspectos importantes:
Un sólido pacto nacional; Combate a las desigualdades regionales; Buenas estructuras administrativas en los planos subnacionales; Democratización de los gobiernos locales; Creación de un ambiente gubernamental positivo.