Bs Nguyễn Tôn Kinh Thi
Dày nhĩ - dày thất là thuật ngữ dùng để chỉ những biến đổi trên điện tâm đồ, xảy ra khi có tăng khối lượng cơ tim (do giãn rộng buồng tim hoặc dày các thành tim hoặc cả hai). Khối lượng cơ tim tăng dẫn đến tăng biên độ và thời gian của sóng khử cực (chủ yếu là biên độ), thay đổi trục điện tim về hướng buồng tim bị tăng gánh.
Bs.KinhThi@gmail.com
ĐẠI CƯƠNG Hiện tượng dày các buồng tim có thể xảy ra do 2 cơ chế: Tăng thể tích máu trong buồng tim: gặp trong các bệnh hở van hai lá, hở van động mạch chủ, hở van ba lá. Tăng sức cản của dòng máu: gặp trong trong các bệnh hẹp van động mạch chủ.
Bs.KinhThi@gmail.com
ĐẠI CƯƠNG Để chỉ bất thường này một số tác giả dùng từ “tăng gánh nhĩ - tăng gánh thất”. Từ này hợp lý hơn vì trong nhiều trường hợp biến đổi trên ĐTĐ xảy ra khi mới có tăng gánh cơ năng của các buồng tim chứ chưa có giãn hoặc dày thành tim (mà ta có thể đo được trên siêu âm tim)
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ Thời gian bắt đầu khử cực và hướng khử cực của 2 tâm nhĩ có khác nhau. Tâm nhĩ phải khử cực trước tiên bắt đầu từ nút xoang và theo hướng từ trên xuống dưới và ra trước, tạo ra phần đầu tiên của sóng P là một sóng (+) ở tất cả các chuyển đạo (trừ aVR). Bề mặt nhĩ rộng thêm cộng với các rối loạn dẫn truyền từng phần do căng cơ nhĩ làm kéo dài thời gian khử cực nhĩ.
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ Tâm nhĩ trái bắt đầu khử cực muộn hơn nhĩ phải, nó bắt đầu từ phần cao của vách liên nhĩ đi theo hướng xuống dưới, ra sau và sang trái tạo ra thành phần sau của sóng P với hình dạng sóng (+) ở DII và hình dạng một sóng (-) ở V1.
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ Như vậy dày nhĩ phải sẽ đặc trưng bởi tăng biên độ và thời gian thành phần đầu của sóng P, còn dày nhĩ trái đặc trưng bởi tăng biên độ và thời gian thành phần sau của sóng P.
Bs.KinhThi@gmail.com
Minh họa biến đổi hình dạng và thời gian sóng P Thời gian
Bình thường
Dày nhĩ Trái
Dày nhĩ Phải
Bs.KinhThi@gmail.com
Sóng P bình thường: • Hình vòm • Thời gian < 0,12s • Biên độ < 2,5mm • Trục 30-60o
DÀY NHĨ A. Các bước đánh giá tăng gánh nhĩ: Hình dạng sóng P: Tăng gánh nhĩ trái: Có hõm ở giữa, P 2 đỉnh, P hình chữ M (P hai lá) Tăng gánh nhĩ phải: cao nhọn, giống chữ A, giống hình tháp (P phế).
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ A. Các bước đánh giá tăng gánh nhĩ: Thời gian sóng P: Tăng gánh nhĩ phải: không ảnh hưởng đến thời gian. Tăng gánh nhĩ trái: - Thời gian sóng P > 0,12s. - V1: P 2 pha +/-, pha (-) > 0,04s
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ A. Các bước đánh giá tăng gánh nhĩ: Biên độ sóng P: Tăng gánh nhĩ phải: ở DII và aVF: P > 2,5 mm. Tăng gánh nhĩ trái: không thay đổi biên độ. Dày hai nhĩ sẽ cho thấy hình ảnh phối hợp của cả dày nhĩ phải và dày nhĩ trái: sóng P cao hai đỉnh ở DI và ở V1 dạng 2 pha với pha (+) cao nhọn còn pha (-) rộng
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ B. Dày nhĩ Trái: Left Atrial Enlargement – LAE Tiêu chuẩn: Sóng P rộng (đo trên DII) ≥ 0,12s: dấu hiệu quan trọng nhất DII: thấy rõ nhất sóng P 2 đỉnh hoặc có móc hoặc có hình lưng lạc đà, còn được gọi sóng P hình chữ M hay P “hai lá”. V1: P có dạng 2 pha +/- với pha âm rộng có móc và rộng ≥ 0,04s Trục sóng P lệnh trái giữa 40o và 0o. Bs.KinhThi@gmail.com
B. Dày nhĩ Trái
Bs.KinhThi@gmail.com
Bs.KinhThi@gmail.com
Phần âm của sóng P kéo dài hơn 40ms ở V1
Phần âm của sóng P sâu hơn 1mm ở V1
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ B. Dày nhĩ Trái: Left Atrial Enlargement – LAE Nguyên nhân: Bệnh van tim do thấp: hẹp van hai lá, hở van hai lá… Các bệnh có tăng áp lực trong buồng thất trái như hẹp van ĐMC, hở van ĐMC, Tăng huyết áp, thiểu năng van hai lá, Bệnh cơ tim phì đại
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ B. Dày nhĩ Trái: Left Atrial Enlargement – LAE Bệnh van 2 lá Nguyên nhân: Suy tim Trái
Tăng Huyết áp hệ thống Dày, dãn thất trái Bệnh van ĐMC Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ C. Dày nhĩ Phải: Right Atrial Enlargement- RAE Tiêu chuẩn: DII: Sóng P cao ≥ 2,5mm. P cao nhọn hình chữ A (còn gọi là P “phế”). Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất V1: P cao nhọn > 2mm hoặc 2 pha +/- với pha dương rộng hơn (thường pha này >0,03s) Trục sóng P lệch phải giữa 600 và 900. P ở DII, DIII, cao hơn DI Phức bộ QRS ở V1 có dạng QR: dấu hiệu Soli Pallares Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ C. Dày nhĩ Phải: Right Atrial Enlargement- RAE Nguyên nhân: Tâm phế mạn Bệnh tim bẩm sinh: Tứ chứng Fallot, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ Bệnh van tim do thấp: hẹp van ba lá, hở van ba lá Tăng áp lực trong buồng thất phải: hẹp van hai lá.
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ D. Dày hai nhĩ: Biatrial Enlargement - BE Tiêu chuẩn: Tổng hợp cả hai tiêu chuẩn dày nhĩ trên DII: P vừa rộng (≥ 0,12s) vừa cao (≥ 2,5mm) V1: P 2 pha +/- với cả 2 pha đều rộng và dày cộm
Bs.KinhThi@gmail.com
Bs.KinhThi@gmail.com
Tóm tắt
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY THẤT Tăng gánh thất (Ventricular Overload) là tình trạng ứ máu nhiều ở tâm thất làm cho tăng gánh nặng việc co bóp và đẩy máu đi và do đó thành của thất dày lên và giãn ra, dẫn tới hậu quả: Đẩy tim xoay làm biến đổi trục điện tim Các thớ cơ dày làm tăng số tế bào cơ tim do đó tăng ion qua màng tức là tăng quá trình khử cực do đó tăng biên độ QRS đồng thời kéo giãn và ép thớ bó His gây block nhẹ Đảo lộn quá trình tái cực ST-T đảo ngược Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY THẤT Buồng thất thường giãn ra: khi có tăng thể tích máu về thất trong thì tâm trương (ví dụ như trong hở van động mạch chủ) Thành thất dày lên: do có tăng áp lực tống máu trong thì tâm thu (như trong hẹp van ĐMC). Tăng gánh thất phải hay thất trái thường có kèm với tăng gánh nhĩ.
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY THẤT ĐTĐ trong các hội chứng dày thất thường bị chi phối bởi 4 loại tác nhân: Tư thế tim Các biến đổi của quá trình khử cực Các biến đổi của quá trình tái cực Các dấu hiệu ĐTĐ phối hợp.
Bs.KinhThi@gmail.com
Tư thế tim: Tăng gánh thất phải làm thất phải giãn ra, thất phải sẽ dựa vào xương ức mà đẩy cả khối tâm thất xoay theo chiều kim đồng hồ, hoặc xoay sang phải hoặc xoay mỏm tim ra sau. Tăng gánh thất trái làm thất trái giãn và đẩy khối tâm thất xoay ngược chiều kim đồng hồ hoặc xoay sang trái hoặc xoay mỏm tim ra trước.
Bs.KinhThi@gmail.com
Các biến đổi của quá trình khử cực: Sự dày lên và giãn ra của cơ tim cũng tác động rất lớn trên quá trình khử cực. Tăng diện tích ngoài của các thớ cơ và giảm tương đối số lượng của tổ chức đệm làm: Biên độ sóng tăng lên: R tăng lên ở chuyển đạo trực tiếp và S sâu thêm ở chuyển đạo phía đối lập. Thời gian khử cực mất nhiều hơn (QRS rộng ra).
Bs.KinhThi@gmail.com
Các biến đổi của quá trình khử cực: Các biến đổi về khử cực sẽ gây ra các biến đổi thứ phát của quá trình tái cực, xung động khử cực đạt tới lớp dưới thượng tâm mạc quá muộn làm cho quá trình tái cực phải bắt đầu từ lớp dưới nội tâm mạc sinh ra ST chênh và T đảo ngược trái chiều QRS.
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ A. Dày thất Trái: Left Ventricular Hypertrophy Các dấu hiệu: Thời gian: QRS ≤ 0,12s Biên độ QRS: Tại V5, V6. - Biên độ sóng R ≥ 25mm. - Nhánh nội điện muộn. - Sóng Q luôn luôn có nhưng không sâu quá 1/4 biên độ sóng R và rộng < 0,04s. - Sóng S bao giờ cũng vắng mặt hoặc rất nhỏ Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ A. Dày thất Trái: Left Ventricular Hypertrophy Các dấu hiệu: Biên độ QRS: Tại V1, V2. - Sóng R bé đi, S dài ra - Tỷ số R/S < 1/8. Các chuyển đạo DI, aVL: Biên độ R tăng cao. Tư thế tim nằm: R ở aVL ≥ 12mm Tư thế tim đứng: R ở aVF ≥ 20mm Bs.KinhThi@gmail.com
Hình ảnh dày thất Trái Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ A. Dày thất Trái: Left Ventricular Hypertrophy Tiêu chuẩn: R ở V5 hoặc V6 ≥ 25mm S ở V1, V2 dài ra ≥ 25mm Chỉ số Sokolow-Lyon thất trái:
RV5/V6 + SV1 ≥ 35mm Trục lệch trái Nhánh nội điện tới muộn ≥ 0,045s Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ A. Dày thất Trái: Left Ventricular Hypertrophy Tăng gánh tâm thu thất trái (phì đại): Các tiêu chuẩn Dày thất Trái T âm sâu không đối xứng trên V5, V6 T dương cao không đối xứng trên V1, V2 ST - T trái chiều với QRS.
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ A. Dày thất Trái: Left Ventricular Hypertrophy Tăng gánh tâm thu thất trái (phì đại):
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ A. Dày thất Trái: Left Ventricular Hypertrophy Tăng gánh tâm trương thất trái (dãn): Các tiêu chuẩn Dày thất Trái ST đẳng điện hoặc chênh xuống ít T luôn luôn dương, không đối xứng trên V4, V5, V6
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ A. Dày thất Trái: Left Ventricular Hypertrophy Tăng gánh tâm trương thất trái (dãn):
Bs.KinhThi@gmail.com
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ A. Dày thất Trái: Left Ventricular Hypertrophy Một số chỉ số chẩn đoán: Sokolow-Lyon: • S ở V1+ R ở V5 hoặc V6 ≥ 35mm • Hoặc R ở V5 hoặc V6 ≥ 26mm Cornell: • Nữ: R ở aVL + S ở V3 > 20mm • Nam: R ở aVL + S ở V3 > 28mm Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ A. Dày thất Trái: Left Ventricular Hypertrophy Nguyên nhân: Thường gặp trong Hở hẹp van ĐMC, Hở van hai lá Các bệnh van tim do thấp
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ B. Dày thất Phải: Right Ventricular Hypertrophy Các dấu hiệu: Thời gian: QRS ≤ 0,12s Biên độ QRS: Tại V1, V2. - Biên độ sóng R ≥ 7mm. hoặc R ở V1 + S ở V5 ≥ 11mm. - Biên độ sóng S nhỏ. - Nhánh nội điện muộn. - R/S > 1 Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ B. Dày thất Phải: Right Ventricular Hypertrophy Các dấu hiệu: Biên độ QRS: Tại V1, V2. - Trường hợp có bloc nhánh phải không hoàn toàn: R ở V1-V2 ≥ 12mm. - Trường hợp có bloc nhánh phải hoàn toàn: R v1-v2 ≥ 15mm.
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ B. Dày thất Phải: Right Ventricular Hypertrophy Các dấu hiệu: Biên độ QRS: Tại V5, V6. - S sâu hơn bình thường - Nếu Tim xoay theo chiều kim đồng hồ hoặc tim lệch sang phải cần làm thêm chuyển đạo V3R, V4R.
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ B. Dày thất Phải: Right Ventricular Hypertrophy Tiêu chuẩn: R ở V1≥ 7mm R/S ở V1, V2 ≥ 1; R/S ở V5,V6 ≤ 1 Trục phải Chỉ số Sokolov-Lyon thất phải R ở V1+ S ở V5 hoặc V6 ≥ 11mm ST-T trái chiều QRS Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ B. Dày thất Phải: Right Ventricular Hypertrophy Tăng gánh tâm Thu thất Phải (phì đại): Các tiêu chuẩn Dày thất Phải ST-T trái chiều QRS
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ B. Dày thất Phải: Right Ventricular Hypertrophy Tăng gánh tâm Trương thất Phải: Các tiêu chuẩn Dày thất Phải QRS thường có dạng bốc nhánh phải với các biến đổi thứ phát của đoạn ST và sóng T.
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ C. Dày hai thất: Biventricular Hypertrophy Khác với dày 2 nhĩ, trong dày thất, dấu hiệu của dày thất này sẽ che dấu hình ảnh của dày thất kia
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ C. Dày hai thất: Biventricular Hypertrophy Các dấu hiệu: RS 2 pha kèm điện thế cao ở V3, V4 (khoảng 50mm) Tiêu chuẩn điện thế thỏa dày thất trái trên các chuyển đạo ngực + trục phải S nhỏ ở V1 + S rất sâu ở V2 Tiêu chuẩn điện thế thỏa dày thất trái trên các chuyển đạo trước ngực + R cao ở V1, V2
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ C. Dày hai thất: Biventricular Hypertrophy Các dấu hiệu: Dấu hiệu dày nhĩ trái + bất kỳ tiêu chuẩn nào của dày thất phải R cao trên tất cả các chuyển đạo
Bs.KinhThi@gmail.com
DÀY NHĨ C. Dày hai thất: Biventricular Hypertrophy Tiêu chuẩn: Có hình ảnh dày thất phải ở chuyển đạo trước tim phải. Có hình ảnh dày thất trái ở chuyển đạo trước tim trái. Chuyển đạo trung gian V3-V4: R + S ≥ 50mm (dấu hiệu Katz-Wachtel).
Bs.KinhThi@gmail.com
Thực hành
Bs.KinhThi@gmail.com
Bs.KinhThi@gmail.com
Right Atrial Enlargement
Right atrial enlargement
Bs.KinhThi@gmail.com
Bs.KinhThi@gmail.com
Bs.KinhThi@gmail.com
Bs.KinhThi@gmail.com
Left atrial enlargement
left atrial enlargement; left ventricular hypertrophy (LVH) (aVL = 15 mV, normal ≤ 11 mV; and S V2 (55 mm!) + R V5 = (6 mV) = 61 mV (normal ≤ 40 mV). Inverted T wave in lead aVL (‘strain’ pattern). Poor anterior R wave progression, partly due to left axis deviation. Bs.KinhThi@gmail.com
right bundle branch block, right ventricular hypertrophy
Bs.KinhThi@gmail.com
biatrial enlargement, left ventricular hypertrophy
Bs.KinhThi@gmail.com
Bs.KinhThi@gmail.com
Bs.KinhThi@gmail.com
Right axis deviation (+150 degrees). Dominant R wave in V1 (> 7 mm tall; R/S ratio > 1) Dominant S wave in V6 (> 7 mm deep; R/S ratio < 1). Right ventricular strain pattern with ST depression and Twave inversion in V1-4.
Bs.KinhThi@gmail.com
LVH with anterolateral ST elevation and reciprocal ST depression in II, III, aVF, and ST depression in V5 and V6 that could all be secondary Bs.KinhThi@gmail.com
Pediatric Pulmonary Hypertension 11 year Bs.KinhThi@gmail.com
•Sinus rhythm •Biatrial enlargement or abnormality •Rightward Frontal Axis at 112 degrees •Biventricular Hypertrophy voltage criteria •Secondary ST-T changes
•Katz-Wachtel phenomenon — large biphasic QRS complexes in V2-5. •Enormous QRS voltages. •Right axis deviation and T-wave inversion in V1-3 are normal findings on the paediatric ECG Bs.KinhThi@gmail.com
Bs.KinhThi@gmail.com
•Katz-Wachtel phenomenon — large biphasic QRS complexes in V2-5. •LVH: Voltage criteria for LVH (S V2 + R V5 = 35 mm, R aVL > 11 mm) with signs of LV strain (T-wave inversion in V4-6). •Persistent S waves in V5-6 suggestive of associated RVH.