Auditoria Méica by Salud Preventiva Andina Salud Preventiva Andina

Auditoria M茅dica, Control de Gesti贸n y Evaluaci贸n en los Servicios de la Salud

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Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud

Índice I Pág. La atención médica

Demanda de atención médica

Elementos que caracterizan la demanda

Oferta de la atención médica

Atención médica y cobertura

Cobertura de la atención médica

Rendimiento de la atención médica

Programación de la atención médica

Criterios fundamentales en la atención médica

La historia clinica

Conductas generales

Parte quirúrgico (p.q.)

Elderecho del paciente copia de la historia clínica: ¿quién es el propietario de ésta?

La historia clínica y el secreto médico profesional

Modelo de formulario para calificación del regristro de historias clínicas

La auditoria médica

Conceptos de auditoria médica

Tipos de auditoria médica

Objetivos de la auditoria

Modelos de auditoría

La auditoria médica y su proceso de implantación

Auditoria medica en la práctica actual

El control interno. Un enfoque diferente

Evolución de la auditoria en la práctica médica

Visión histórica en el perú

La auditoria de historias clínicas en la práctica

Propuesta de criterios para seleccionar historias clínicas que examina el comité de auditoria médica

Criterios de evaluación

Instrumento para la captura de puntaje obtenido en la evaluación:

Auditoria hospitalización departamento medicina

Auditoría historia consulta externa

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LA ATENCIÓN MÉDICA DEFINICIÓN: “Es el conjunto de medios directos y específicos des tinado a poner al alcance del mayor número de personas y de su familias los recursos del diagnóstico temprano, del tratamiento oportuno, de la rehabilitación, de la prevención médica y del fomento de la Salud " (OMS). Simplificando, sería la ciencia y el arte de Fomentar, Proteger, Recuperar y Rehabilitar la Salud de las personas mediante el esfuerzo, organizado de la comunidad. Comprende todas las actividades dirigidas a la atención directa del paciente y/o demandantes de prestaciones, aún cuando esas prestaciones fueran concebidas dentro de un esquema de atención a la población en general Por ejemplo: un programa de vacunaciones Es arte y es ciencia en cuanto a la capacidad creadora necesaria y conocimiento científico imprescindible respectivamente, para aplicar sobre la comunidad los contenidos de la “ciencia médica” de una manera inteligente.

CARACTERISTICAS

REQUISITOS:

La atención médica debe ser: Oportuna: Periódica: Continua: Integral: Accesible: Útil:

Otorgada en el momento y circunstancia en que su acción logre prevenir un daño, tal como lo descrito en el capítulo referido a Niveles de Prevención. La periodicidad de las prestaciones se establecerá en función de la etapa biológica del receptor y/o por su problemática subyacente. Sea a lo largo de toda la vida de las personas, sin interrupciones. Dirigida a la "persona" y no al "órgano", es decir al ser humano en su totalidad bio psicosocial. Toda la población debe beneficiarse con sus acciones, para lo cual debe eliminar las barreras geográficas, culturales, económicas o legales. Que sea capaz de cubrir a la población en una extensión tal, que refleje una tendencia francamente descendente en los indicadores de mortalidad.

DEMANDA DE ATENCIÓN MÉDICA DEFINICIÓN: "Son las necesidades de Atención Médica de la comunidad, identificadas como servicio y/o atenciones que se deben brindar". La demanda puede ser: Espontánea:

Es el requerimiento que expresa la población en forma directa para su necesidad de atención. También se la denomina "Demanda Manifiesta".

Promovida:

Es la resulta de acciones sanitarias programadas, habitualmente no advertida por la población como necesidad. Se la conoce con el nombre de Demanda Latente. Ejemplo: Convivientes de pacientes tuberculosos detectados en un programa de lucha, a quienes habrá que estudiar y posiblemente tratar. Representa el total de prestaciones que se deberán brindar para satisfacer la demanda espontánea y la promovida, más la que pudiera surgir de investigaciones en curso.

Potencial:

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ELEMENTOS QUE CARACTERIZAN LA DEMANDA

Ciertas características de la población, como ser: Edad, sexo, tamaño, distribución geográfica, natalidad, mortalidad bruta y específica, migraciones, nivel de desarrollo, educación, hábitos, etc., resultan claves en el determinismo y configuración de la demanda, y su conocimiento es imprescindible para su interpretación y análisis. La demanda manifiesta o espontánea expresa la voluntad del individuo para obtener determinado servicio, concretado en función de su nivel económico social y de la posibilidad de la comunidad de satisfacerla. En caso de no recibir la atención deseada o pretendida, ya por falta del recurso específico o por la limitación del servicio o por cualquier otro motivo, se habla de demanda insatisfecha. Se define como "necesidad de atención médica", a la existencia de un problema de Salud en la comunidad y/o en el individuo, que puede o no ser advertido por la comunidad y/o en el individuo, que puede o no ser advertido por la comunidad, por el mismo individuo, por el médico o por las autoridades sanitarias. La necesidad de atención, entonces, no siempre se traduce en demanda, porque puede o no ser advertida o aun, en el caso que lo fuera, no manifestarse como tal. Desde este punto de vista, se puede dividir a la población en tres grupos: a) Población con necesidad de atención definida tanto por los profesionales como por la misma población. b) Población con necesidad de atención definida sólo por los profesionales. c) Población con necesidad aparente. En los grupos a y b, la manera de identificar los problemas por el grupo médico es mediante exámenes individuales o masivos orientados a detectar signos o síntomas de determinadas enfermedades, por ejemplo, catastro radiológico par TBC, screenig para lúes, etc. En cambio, en los grupos b y c, además, es indispensable el aporte que brindan los profesionales del área psicosocial (psicólogos, sociólogos, antropólogos, etc.) para investigar e interpretar cabalmente sus necesidades de atención. Por este motivo, cuando se planifican acciones de salud, es aconsejable hacerlo sobre la base de las necesidades reales de la población y no exclusivamente sobre la demanda espontánea.

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Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud LOS FACTORES QUE INFLUYEN DIRECTAMENTE EN LA DEMANDA ACTUAL SON: 1) Crecimiento demográfico sostenido y cambio en la estructura hetaira de la población. 2) Mayor utilización de servicios por modificación de las pautas culturales. Urbanización creciente, lo que facilita el acceso al sistema de atención. 3) Mayor número de personas en edades avanzadas, que demandan atención de patologías complejas, crónicas y prolongadas.

OFERTA DE LA ATENCIÓN MÉDICA

Designase a la disponibilidad de recursos (humanos, materiales y económicos) con que cuenta una comunidad para atender la demanda. La oferta refleja de algún modo el esfuerzo que esa comunidad desarrolla para enfrentar sus problemas de Salud, vinculada en su dimensión a su propio grado de desarrollo. Algunos de los elementos que la caracterizan actualmente se pueden resumir entre los Siguientes: Desarrollo compleja.

tecnología

médica

costosa

Mayor especialización de los recursos humanos en cantidad y en calidad. Mayores inversiones en investigación médica y farmacológica. Incremento en la oferta de servicios. Despersonalización del acto médico. Estas características determinan un incremento desmesurado en los costos, y constituyen uno de los más acelerados entre todos los bienes y servicios consumidos por la familia. Es importante destacar el hecho que deben ser las necesidades de la población y no las disponibilidades tecnológicas las que determinen las prioridades del sistema y la aplicación de esa tecnología.

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ATENCIÓN MÉDICA Y COBERTURA COBERTURA DE LA ATENCIÓN MÉDICA “Es el conjunto de medios directos y específicos destinados a poner al alcance del mayor número de personas y de sus familias los recursos del diagnóstico temprano, del tratamiento oportuno, de la rehabilitación, de la prevención médica y del fomento de la Salud" (OMS). Simplificando, sería la ciencia y el arte de Fomentar, Proteger, Recuperar y Rehabilitar la Salud de las personas mediante el esfuerzo, organizado de la comunidad. Comprende todas las actividades dirigidas a la atención directa del paciente y/o demandantes de prestaciones, aún cuando esas prestaciones fueran concebidas dentro de un esquema de atención a la población en general. Es el número de personas, expresado en porcentaje, que recibe acciones de atención médica normalizada en un área determinada. Es la resultante de la relación demanda - oferta de servicios traducida numéricamente en cantidad de personas. El desafío actual es extender la cobertura al ciento por ciento de la población, mediante la programación de acciones que aseguren, a todos los habitantes del país, una asistencia básica que no solo proporciones cuidados generales sino también prevenga daños evitables. Esas acciones enfrentarán las necesidades de atención no cubiertas o insuficientes cubiertas de la población rural dispersa y de aquella marginadas, urbanas o peri urbana actualmente existente. A esa estrategia para la extensión de cobertura se la denomina Atención Primaria de la Salud.

RENDIMIENTO DE LA ATENCIÓN MÉDICA Es la relación existente entre el número de actividades producidas, sobre el número de recursos necesarios para lograrlas, en la unidad de tiempo elegida. Se entiende por "actividad de atención médica", a la acción o conjunto de acciones que deben realizarse par obtener un objetivo de Salud definible y mensurable. Ejemplo: Consulta, inyecciones, vacunaciones, intervenciones quirúrgicas, unidades de laboratorio etc. Si las actividades producidas se denominan Producto y los recursos para lograrlos Insumes, el rendimiento estará dado por la relación Producto - Insumo, a saber y tomando como ejemplo Consultorios Externos de cualquier Hospital: Nro. Consultas efectuadas RENDIMIENTO CÓNSULTORIO EXTERNO = Nro. De horas médicas

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Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud Frente a dos Servicios que alcanzan el mismo Producto, será más eficiente o tendrá más rendimiento aquel que lo haya logrado con el menor insumo. En cambio, frente a dos Servicios que tengan el mismo Insumo, será más eficiente aquel que logre un mayor Producto. Para el primer caso, se habla de " minimización del insumo " y para el segundo de " maximización del producto". Las organizaciones sanitarias no escapan a estas reglas generales de la economía, ya que uno de sus requerimientos básicos es mostrar la mayor eficiencia en el aprovechamiento de sus recursos. Pero es necesario destacar que este enfoque en el área social debe ser tomado con mucha cautela, evitando caer en el " eficientismo " y teniendo como premisa la calidad de lo producido. El conocimiento del rendimiento debe ser, pues, un instrumento que permita adecuar los recursos para obtener mejores resultados.

PROGRAMACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA Programar significa ofrecer una propuesta adecuada y concreta para alcanzar un objetivo futuro, estableciendo el conjunto de acciones que se deberán realizar y el cálculo de los recursos a utilizar, para un área y período dados. Es una forma científica de aproximación al futuro que permite, por medio del Programa de Actividades, instrumentar el Plan de Salud de una manera ordenada, racional y controlable. En la actualidad, la programación de las actividades resulta imperativa para las organizaciones sanitarias, al impedir que caigan en un accionar improvisado, desproporcionado y costoso.

TIPOS DE PROGRAMACIÓN Se pueden considerar dos formas: 1. Programación a partir de la Oferta. Esta modalidad analiza los recursos disponibles y define los pasos necesarios para su mejor aprovechamiento. 2. Programación a partir de la " necesidad real de la población”. Aquí es imprescindible definir previamente cuáles son las necesidades de atención para ofrecer una propuesta concreta a esa situación. Tradicionalmente se acepta que al instituir programas de Atención Médica, en primer lugar deberá atenderse la demanda espontánea y posteriormente la demanda promovida o latente.

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Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud COMPONENTES DE UN PROGRAMA SANITARIO: Si se interpreta el programa como la descripción ponderada y cuantificada de los recursos necesarios para lograr un fin por medio de actividades normalizadas, en un tiempo y espacio determinados, se pueden identificar en él los siguientes componentes: a) Propósitos: Representan los enunciados generales o fines que se pretenden alcanzar. Ejemplo: Reducir la Tasa de Mortalidad Infantil Tardía. b) Objetivos: Establecen con claridad y especificidad lo que se quiere lograr. Siguiendo con el ejemplo anterior: Reducir la Tasa de Mortalidad Infantil Tardía por Enfermedades Diarreicas en el 50%. c) Metas: Constituyen la cuantificación de o los objetivos en función de la cantidad, tiempo y espacio, Ejemplo: 

Cantidad: Atender 3.000 egresos hospitalarios por diarrea en menores de un año.



Tiempo: Un año.



Espacio: Lima

CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE OBJETIVOS: Sobre la base del criterio que los recursos para la Salud, como para cualquier otra actividad humana organizada, son costosos y limitados, para poder utilizarlos racionalmente se deben establecer "prioridades". Así se logrará que su efecto sea beneficioso para la mayor parte de la población o resuelva el problema que más daño produce. Sobre las bases de las necesidades de atención médica de la población, los objetivos pueden seleccionarse según las siguientes pautas: d) Magnitud y gravedad del daño: e) sea el número de personas que ataca y el daño que ocasiona. f)

Vulnerabilidad del daño: Es decir que sea sensible al ataque con los medios y recursos disponibles.

g) Oportunidad de la acción. h) Rendimiento de las actividades. i)

Interés que despierta el programa en la comunidad.

Intereses nacionales e internacionales.

k) Efecto catalítico: -8-

Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud El programa sanitario debe impactar otras áreas ajenas al sector Salud, pero vinculadas con él económica, social, culturalmente, etc.

ETAPAS DE LA PROGRAMACIÓN: Se reconocen clásicamente tres etapas que se pasan a describir: a) Etapa Determinativa: En la cual se reconoce el problema, se realiza el diagnóstico de situación, se fijan las prioridades y se formulan los propósitos, los objetivos y las metas con los recursos necesarios para lograrlos. Se establece el presupuesto. b) Etapa Ejecutiva u Operativa: Es el momento donde se llevan a cabo las acciones previamente fijadas, creándose a tal fin la estructura organizativa capaz de ejecutarlas, se normalizan las actividades y se establecen los procedimientos de supervisión y control. c) Etapa evolutiva: Se cumple durante el desarrollo del programa y al finalizarlo. Durante el desarrollo se denomina supervisión y control, comparando las actividades realizadas con la "norma" o patrón, y corrigiendo las desviaciones. Al finalizar el programa, se denomina Evaluación, y consiste en señalar si los objetivos y metas propuestas han sido alcanzados (logros).

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CRITERIOS FUNDAMENTALES EN LA ATENCIÓN MÉDICA Luego de analizar los conceptos de la Atención Médica, es decir todo lo concerniente a la actividad profesional del Médico, pasaremos a recordar algunos criterios fundamentales a considerar en la atención del paciente y que se convertirán en algunas normas básicas para realizar la Auditoría Médica como veremos mas adelante entre ellas tenemos: 

NORMA I: LA BUENA RELACIÓN MEDICO - PACIENTE Necio sería olvidar que una buena relación médico - paciente evita la mayoría de los cuestionamientos del enfermo a las terapias por recibir o recibidas, recordemos que muchas veces los pacientes no piden calidad... sino calidez.



NORMA II: OBLIGACIÓN DE MEDIOS El médico se halla obligado a poner todo su empeño, conocimientos y técnicas a su alcance para recuperar la salud perdida. Su obligación principal es cuidar al paciente. Los métodos de prevención y profilaxis (vacunación, estudios pre operatorios, evitar interacciones medicamentosas nocivas, etc.) serán su prioridad y a ello tenderán la investigación, todos los planes de salud, y la práctica médica diaria. Ninguno está exento a este cuidado. A posteriori si puede, curar al enfermo.



NORMA III: EL MEDICO TRATANTE Se considera Medico tratante, a aquel a cuyo cargo se encuentra el paciente, y responsable de su diagnóstico y tratamiento.



NORMA IV: LA INTERCONSULTA En casos que el Médico tratante necesite la intervención de otro especialista, y aún cuando éste haya expresado su opinión en la hoja de consulta o en la hoja de evolución, sigue considerándose al primero como el Médico tratante.



NORMA V: TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO SERVICIO Cuando el Paciente, por índole de su padecimiento, queda a cargo de otros servicios, sea médico o quirúrgico y cuyo tratamiento va a estar a cargo de otro especialista, este último será el que se considere como tratante, debiendo quedar expresado tal hecho en su Historia Clínica o Hoja de Evolución.



NORMA VI: AUSENCIA DEL MEDICO TRATANTE En casos que el Médico tratante se ausente y otro especialista del mismo servicio se haga cargo del paciente y este último no modifique el diagnóstico y tratamiento, se seguirá considerando Médico tratante al primer especialista, aquí se recomienda también quedar expresado tal hecho en su Historia Clínica o Hoja de Evolución.

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NORMA VII: EL INFORME AL PACIENTE El paciente (incluso el menos letrado) exige saber. A veces pide informes parciales, a veces solicita detalles y numerosas aclaraciones a sus dudas. Muchos de sus miedos demandan de nuestra comprensión y apoyo. No basta con que le digamos lo que tiene y lo que haremos (o hemos decidido hacer) sino que espera nuestra comprensión. En algunos casos les interesa nuestra "complicidad" o nuestra prudencia en el informe a sus familiares. A veces son éstos los que solicitan nuestro silencio. Cada enfermo es un individuo, una persona no comparable a otra, cada cual requiere una atención personalizada de su enfermedad y siempre demanda que ella sea integral. Lo físico le importa, pero también las posibles consecuencias de nuestro accionar u omisión. Su presente y su futuro se hacen visibles en cada consulta médica. Su mente rechaza o acepta el mal que lo aqueja, no reacciona como quiere, sino que lo hace como puede y no siempre colaborando con las necesidades de su búsqueda de ayuda en su relación con nosotros. Muchas veces escapa conciente o no en un estado de inseguridad e indefensión simulando una convicción que lejos está de sentir. Sus pedidos de ayuda pueden ser enmascarados bajo una actitud de dudosa expectativa, pueden cuestionar lo incuestionable. Siempre existe una pregunta latente: ¿porqué a mí? En nosotros están para él todas las respuestas, nos exige convicción y claridad en ellas. Habiendo pasado la época del "patemalismo" y dominio médico nos encontramos en la etapa de todos los ¿porqué? La falta de respuestas adecuadas nos acerca a la demanda oral y/o legal que tratamos de evitar. Un paciente que ha demandado una vez nunca más confía en ningún médico y se halla expuesto al abandono, la angustia y su futuro es realmente dramático. Se rige por el "nunca más" o el "nada más" y su desilusión hacia la vida misma lo lleva a actitudes que todos los días lo deterioran un poco más.

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LA HISTORIA CLINICA Es un elemento estructural que encierra la atención brindada al paciente, traduciendo en sus contenidos los procesos de atención, permitiendo por ejemplo revisar estándares de atención y el acto médico propiamente dicho. Por lo tanto debe resaltarse, que es un instrumento que permite evaluar la calidad del servicio prestado al usuario, la calidad de los sistemas de salud. Es un instrumento fundamental de información y comunicación entre el personal médico. Es un documento médico-legal. Aplicaciones científicas y docentes. Instrumento principal de la Auditoria. El eje de la auditoria médica es una historia clínica adecuadamente confeccionada. Historia Clínica y Garantía de Calidad Formato estándar.

La historia clínica es la constancia escrita de todos los exámenes médicos y estudios realizados como así mismo de todo lo efectuado en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo

Secuencia propuesta. Orientada a problemas. En el marco de ley.

Otra definición es el documento en el que se registra la totalidad del acto médico realizado, siendo imprescindible para elaborar el diagnóstico y elegir una terapéutica, por lo que resulta necesario un ordenamiento estándar. La Historia Clínica es el instrumento fundamental de la Auditoria Médica. La Historia Clínica es la biografía médica del paciente, que permite conocer todos los hechos médicos de relevancia. Permite intercambio de información entre diversas especialidades. Sirve como instrumento de investigación científica. Administrativamente es la base para el pago de serviciosLa Historia Clínica es el instrumento médico legal que el médico tratante tiene como comprobante de su actuación profesional y de lo realizado. El auditor se vale de la misma a fin de evaluar la calidad de atención brindada en cuanto a lo efectivamente realizado, a la luz de lo que se pretende facturar. Proporciona información al médico, previene de problemas médico accesoriamente para docencia e investigación científica. De manera general una Historia Clínica completa debe contener 

Lo que se ha encontrado en el paciente



Lo que se ha pensado que tiene el paciente



Lo que se ha hecho en el paciente

Para lograr su diagnóstico, cura, mejoramiento, etc.

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legales,

sirve

Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud Hayt dice: "El archivo de Historias Clínicas en un hospital es el espejo en el cual se refleja el progreso médico de una institución". La Historia Clínica tiene información confidencial, es propiedad de la institución, no debe ser movilizada del establecimiento de salud. Incluso en casos judiciales, se acepta la copia de la misma como instrumento válido.

La Historia Clínica tiene tres responsables: d) El personal de Archivo e Historias Clínicas: que se encarga de iniciar la Historia Clínica, controlar la numeración correlativa, mantener un índice alfabético de los pacientes, proporcionar la Historia Clínica cuando se requiera, y cautelar por el buen cuidado y conservación de la misma. e) El personal de salud (Profesionales de la salud) se encarga de llenado de la misma. f)

El Comité de Historias Clínicas, que se encargan de estudiar los formularios de Historias Clínicas, dictar normas, evaluar.

Condiciones básicas de una buena historia clínica:  Debe contener datos completos de hospitalizaciones, previos.

consultas, procedimientos

 Médicos y enfermeras deben fechar y firmar las anotaciones escritas en la Historia Clínica.  Los símbolos o abreviaturas solo se usan si están aprobados por la institución y se tiene referencias autorizadas.  los diagnósticos finales se escribirán completos, universal (CIÉ 10).  Debe haber al menos una evolución diaria y constar comentarios de los exámenes auxiliares.  El tratamiento ser consistente con el diagnóstico, anotando el medicamento, dosis, vía e intervalo de administración.  En caso de intervención quirúrgica debe constar:  El informado

consentimiento

 Evaluación pre-operatoria

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debiendo ser en nomenclatura

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CONDUCTAS GENERALES: CONFIRMAR LA IDENTIDAD DEL PACIENTE En ciertas circunstancias el enfermo puede simular una identidad que no es la suya y que la ley cuestiona, (delincuentes, los que buscan beneficiarse por una cobertura social a la que no pertenecen). Y también hemos sido testigos presénciales de incisiones quirúrgicas fuera de la región quirúrgica que debía ser realizada al confundirse la región topográfica (incisión de Me Burney para intervenir un paciente portador de una Hernia Inguinal Izquierda). Recuerdo un caso que evalué una historia clínica y pude observar algo más grave se confundió el enfermo y el sexo: Paciente ingresado: sexo masculino para ser intervenido por una litiasis vesicular no complicada. Paciente omitido: mujer de 42 años portadora de eventración medina supraumbilical. En ambos casos se evitó la demanda por una buena relación médico - paciente y justificativos que conformaron a los pacientes. Pero el error existió y si se hubiera demandado ambas hubieran condenado a los involucrados. Sin lugar a dudas, será contemporánea a los hechos evitando posponer su redacción (en los casos en que sea posible), solo es aceptable su confección a posteriori cuando la gravedad o urgencia en la atención médica lo justifique.

HECHA Y FIRMADA POR ÉL O POR LOS MÉDICOS TRATANTES Es muy común delegar en ayudantes no autorizados (estudiantes, auxiliares, secretarias, etc.) la confección de la historia clínica y otra documentación (órdenes de estudios complementarios, recetas, etc.) por partes de los médicos para evitar "pérdidas de tiempo". Hemos visto desastres redactados por ellos. Si se diera la circunstancia de que por problemas de demanda llegaran a manos del Juez nos veríamos en un conflicto agregado de severa sanción. La firma implica identificar y el hacerse responsable de aquellos actos médicos que ha recibido el enfermo.

LEGIBLE Y SIN TACHADURAS Es común que los legos atribuyan a "letra de médico" lo ilegible y verdaderamente horroroso desde el punto de vista de lo lingüístico. Recomendamos que todos los escritos (incluso, por supuesto la Historia Clínica) sean confeccionados con letra clara que la Justicia pueda leer y sin tachaduras que puedan hacerle dudar de los contenidos.

NO ESCRIBIR SOBRE LO ESCRITO: Toda enmienda que se redacte en la H.C. y que no sea salvada puede dar lugar a dudas por parte de los legistas y mal predisponer ante una demanda. Coincidentemente con las anteriores se recomienda evitar borraduras que puedan pensar en ocultamiento de información.

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ESPACIOS EN BLANCO Los espacios en blanco harán pensar en que el profesional actuante se halla predispuesto a agregar datos a posteriori. Se evitarán los agregados en interlíneas por la posibilidad del supuesto de fraguar información.

ERRORES DE ESCRITURA Se aclararán los errores de escritura con resaltadores u otro método usual. Escribir "ERROR" y aclarar lo que sea redactado mal es una buena idea.

ABREVIATURAS Las abreviaturas (S/P, HTA, URS u otros) harán que los Jueces y Abogados soliciten aclaraciones que no debe ser necesario hacer.

NUMERACIÓN Las hojas serán numeradas (foliadas): pensemos que como todo documento debe tener las seguridades para si y para terceros que eviten las posibilidades, aún las mínimas, de adulteración.

OBJETIVIDAD PROFESIONAL La Objetividad será de buena norma tratar de evitar frases comunes como "compatible con", "parece ser", "impresiona como", etc.

TRASLADO DE LA HISTORIA CLÍNICA Hemos visto a través de nuestra carrera toda suerte de absurdos. Uno de ellos se producía en un Hospital de Lima, un Servicio de Internación trasladaba parte de la H.C. al consultorio externo dejando en sala de internación solamente las indicaciones. Con ello no confeccionaba ficha clínica de consultorio externo y "ahorraba tiempo". Era digno de ver a esos profesionales correr de lado en lado buscando los "diferentes pedazos" de H.C. para rearmar, ante un pedido de la justicia, un documento que nunca habría que haber "disecado" como se hizo. En la búsqueda recoman camas, baños, armarios, sillas, etc. La H.C. nunca se completaba, los resultados fueron en varias oportunidades dolorosos, algunos con demandas en curso actualmente. El traslado ser realizará en mano en caso de necesitar aclaraciones y retornará de ese modo al concluir el uso. En los ateneos anátomo clínicos el procedimiento será similar.

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PARTE QUIRÚRGICO (P.Q.) En contraposición con el punto anterior aconsejamos el traslado de la H.C. completa a quirófano junto al enfermo. El Anestesiólogo incorporará al concluir la intervención quirúrgica (I.Q.) el parte anestésico, los especialistas (no cirujanos) sus informes.

El Cirujano responsable redactará su informe donde constarán:

a) Hora de Inicio. b) Hora de Finalización. c) Nombre y Apellido del Paciente. d) Edad. e) N° de H.C. f)

Informe detallado de la I.Q. sin abstracción de ningún momento quirúrgico.

g) Hemos visto P.Q. acotados a "cuatro palabras" que no sirvieron para aclarar nada. Ante la demanda y citado el cirujano, este debió declarar detalles que por el tiempo transcurrido no fueron ni completos ni claros, dejaron dudas a la justicia y fueron agravantes en el momento de la sentencia.

CONDUCTAS ESPECÍFICAS INGRESO: Es común la omisión por parte del profesional que se hace cargo del ingreso la omisión de fecha y hora del mismo. No ha sido raro que un paciente ingresado en día y hora determinados haya presentado complicaciones y aún muerto en el curso del mismo día y que la falta algunos datos o la brusca complicación determinaran una demanda que ha sido difícil de enfrentar. Sin fecha de atención la asistencia de la emergencia ha dejado en aparente evidencia la falta de atención en ese día. Muy cerca se está de pagar una culpa que no se tiene. En los primeros párrafos de la H.C. deberemos asentar todos los datos de relevancia, y aún los que no lo sean, del estado clínico del paciente en el momento en que tomamos el primer contacto con él. Sirva de ejemplos pacientes de sexo femenino que han inculpado a profesionales no previsores de atentados al pudor y de intentos de violación; estos casos son numerosos en la bibliografía.

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Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud OBLIGACIÓN DE INFORMAR: El paciente que concurre a la consulta, el que recibe asistencia ambulatoria y el internado deben ser informados (obligación de informar) de sus dolencias y de todo dato de interés en relación a sus enfermedades y de los hallazgos cualquiera sea su magnitud. Toda la información obtenida por el médico (examen clínico, exámenes complementarios, ínter consultas, etc.) deben ser conocidos por el paciente o por sus familiares (en caso de menores e inhábiles desde el punto de vista jurídico). Ello no evita que familias ansiosas o simplemente preocupadas por los padecimientos del enfermo soliciten información de los médicos tratantes. Pueden ser inestimables colaboradores, como así sostenedores en situaciones críticas y traumáticas. Padres, hijos, cónyuges y / o parejas serán de inestimable ayuda. No seremos selectivos al dar información; incluso en enfermos portadores de patologías tituladas banales seremos explícitos, incluso hasta en los detalles y con palabras de fácil comprensión. Seremos prudentes en los casos graves y / o terminales. Una información dada en forma inapropiada puede desencadenar situaciones realmente desagradables e insolubles. (suicidios, abandono, depresión, etc.). Podemos ampararnos en el secreto médico. Hay juicios por omisión de información y hay sentencias desfavorables a los médicos por esta causa, aunque no implica "mala praxis".

LAS INTERCONSULTAS: Merecen una atención especial. Asentaremos en la H.C. día y hora de solicitadas y de efectuadas. Evitará omisiones en los datos de valor crítico y situaciones conflictivas que pueden determinar acciones legales u errores que se pueden soslayar con antelación a esas acciones. Anotaremos en la evolución, en la H.C. la respuesta del paciente al tratamiento con datos claros y concisos. No es necesario explayarse por demás, bastarán frases cortas que lo demuestren. Incluso la falta de respuesta a un tratamiento instituido servirá para evidenciar la honorabilidad de las intenciones del galeno. No debemos enjuiciar por escrito las conductas de los colegas que han asistido al enfermo. Todo el descrédito que ello implica para él sólo servirá de boomerang para con nosotros y para con todo el estamento médico. Ése seguramente ha sido uno de los orígenes de la gran cantidad de demandas y cuestionamientos legales que los médicos padecen y padecerán. Para todas las diferencias que se presentan en la atención de las patologías los médicos contamos con un arma realmente importante: Los Ateneos Anátomo - Clínicos o "Junta de Médicos" Allí, a puertas cerradas, se expondrán las diferencias, se limarán las asperezas y se decidirán en conjunto las conductas a seguir. Las "recorridas de sala" serán solamente informativas. Hemos presenciado huidas de enfermos en un Servicio Hospitalario luego de discusiones que no condujeron a nada, producidas entre colegas y frente a él a posteriori de ese "pase de sala".

CONSENTIMIENTO INFORMADO: Es una regla ética fundamental. Toda H.C. tiene entre sus hojas pro forma un escrito tipo. Ese escrito no tiene gran valor legal, no sirve a los fines aclaratorios que se han pretendido en su implementación. Pero no hacerlo implica habitualmente una condena desfavorable. Ese consentimiento, que bien fundamentado será útil, debe ser manuscrito por el médico tratante donde se aclarará diagnóstico, conducta terapéutica, riesgos y todo otro dato de importancia que al ingreso sirva de guía para el no médico y para el legista, en particular, en su aparente búsqueda de la verdad.

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ELDERECHO DEL PACIENTE COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA: ¿QUIÉN ES EL PROPIETARIO DE ÉSTA?

El derecho a la información del paciente (artículo 11.1 del Código Deontológico), completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso (artículo 10.5 de la Ley General de Sanidad), hizo cambiar la concepción clásica de que la historia clínica era de exclusiva propiedad del médico. Desde hace unos años, se considera que el paciente también es su propietario, y que por ello tiene derecho al acceso, e incluso derecho a una copia de la historia. En España, la Ley General de Sanidad dispone en su artículo61 «En cada área de salud... la historia clínica... estará a disposición de los pacientes...»; la LORAD, en su artículo 14, establece «el derecho de los afectados al acceso y obtención de los datos personales automatizados... mediante visualización directa de! fichero o mediante escrito, copia) telecopia o fotocopia... », Y dentro de su régimen disciplinario considera una fracción grave impedir o negar este derecho; y Real Decreto 63/95, de 20 de enero, de Ordenación de las Prestaciones Sanitarias recoge expresamente la obligatoriedad de entregar una copia de la historia clínica al paciente en caso de que la solicite (artículo 5 de su anexo). El derecho del paciente a la copia de su historia es muy cuestionado y ha creado nuevos problemas al ejercicio médico, porque se enfrenta a esta pregunta: ¿quién es el verdadero propietario de la historia clínica?, y la respuesta no está clara para todos, ni todos están de acuerdo. Aquellos que defienden que la historia pertenece o es propiedad del paciente exponen estos argumentos: a) Es el paciente su fuente de información, aporta su propia información y su persona. b) Su derecho al consentimiento informado, que le permite decidir con conocimiento de causa. c) Su derecho al acceso y copia de la historia ya reconocido. d) Porque el paciente siempre ha podido solicitar datos de la historia, y reclama a la hora de cambiar de médico, en los casos de demandas por responsabilidad, etc.

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Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud Los que opinan que es el médico que la escribe y elabora se basan en: a) El esfuerzo intelectual realizado al elaborar un interrogatorio adecuado, un juicio diagnóstico, un pronóstico y un tratamiento de propiedad intelectual del médico, y por ello la historia es de este en el ejercicio privado, con los límites que se imponen los derechos del paciente. b) En ella se expresan anotaciones personales, que ha veces no guardan relación directa con el paciente (sospechas, alusiones a otros casos, dudas, etc.); c) El paciente que accede a la copia a veces la malinterpreta, unas veces por no tener conocimientos médicos (el que lee <tumor> piensa que tiene una cáncer), y otras por considerarla ofensiva (histérica, alcohólica, vida sexual, etc.) lo que origina incluso demandas de responsabilidad profesional; d) El deber de conservar y custodiar la historia clínica es del médico, y e) La investigación médica se realiza en gran parte sobre los historiales.

Sin embargo, cuando la relación médico-paciente se realiza en una institución sanitaria en la que el médico está contratado, el centro sanitario considera que la historia clínica le pertenece: 

Porque es el que proporciona el espacio físico y los medios instrumentales.



Por el deber de conservar y custodiar las historias registradas en su archivo.



Por ser el producto habitual del ejercicio de su personal médico dependiente.



Porque la autoridad judicial en los procesos penales solicita la historia al centro, reconociendo así quien es el titular de la misma.

Por el derecho de los centros al uso de esta información para la investigación (Ley de Propiedad Intelectual de as empresas). Por que la historia es la prueba material que puede utilizar el centro en caso de una demanda del paciente de responsabilidad civil, directa o subsidiaria. En el caso del médico que ejerce la medicina privada en un hospital, la historia pertenece al médico, pero como se halla sometido a su régimen organizativo, el centro le puede requerir una copia por coordinación, motivos de control o por prevención de futuras responsabilidades. Reuniendo estas consideraciones, Castellano, en 1996, dice «La historia clínica es el resultado de la actuación del o de los médicos que ponen sus conocimientos al servicio del paciente, del enfermo que proporciona el marco físico y los medios instrumentales para que la atención y la historia sean completas». Y como dice el jurista Cantero «El propietario de la historia es el centro, el paciente es titular de la intimidad en ella reflejada, y el médico, dueño de su aportación intelectual y administrador del interés de terceros allí registrados» Esta es la razón de que este autor opine, al igual que otros, que «ante la petición de la historia clínica por el paciente, lo correcto es entregar un extracto de las mismas después de haber eliminado todas las aportaciones personales que afectan a su intimidad o a un tercero»

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LA HISTORIA CLÍNICA Y EL SECRETO MÉDICO PROFESIONAL Otro gran problema médico-legal de la historia clínica es que ésta es una de las causas más frecuentes de vulneración del secreto médico profesional, en su finalidad básica asistencia!, a todos los niveles en que se utiliza (auxiliares, DUES, médicos, personal de administración, etc.) y a lo largo de todas sus fases de elaboración y empleo (la anamnesia, solicitud de pruebas, custodia, informatización de datos, etc.), y también porque es objeto de prueba en las causas judiciales, la materia prima de la investigación y estudios epidemiológicos biomédicos, de control administrativo y de gestión, a lo que se ha sumado su información, que facilita el acceso a su contenido, acceso favorecido por la realidad asistencial y la complejidad del trabajo hospitalario: LAS HISTORIAS CLÍNICAS CIRCULAN POR LOS PASILLOS, LOS ARCHÍVOS ESTÁN POCO PROTEGIDOS, LAS NUEVAS REDES INFORMÁTICAS, ETC.; QUE FACILITAN QUE CASI CUALQUIER PERSONA PUEDA ACCEDER A ELLAS, la cesión inapropiada de la información contenida en la historia a otros compañeros (sin un fin asistencial). la familia, los amigos, a solicitud de periodistas, etc. El secreto médico profesional es un médico que se encuentra regulado, además de por la normativa deontológico, por un conjunto de normas legales. De todas ellas, únicamente vamos a citar las que hacen referencia expresa a la historia clínica y la nueva protección penal del derecho a la intimidad, que ha dado lugar a una mayor concienciación de este problema en el ejercicio de nuestra profesión. La Ley General de Sanidad, además de establecer el derecho a la intimidad y confidencialidad con carácter general en su artículo 10, en su artículo 61, relativo a la historia clínica, dice que deberán quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar, y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica...» La LORTAD tiene como objetivo fundamental la protección de la intimidad, confidencialidad y privacidad de los datos personales informatizados. Establece como obligación del responsable del fichero, y de los que intervienen en cualquier fase, y de los que intervienen en cualquier fase del tratamiento de los datos de carácter personal, el deber del secreto profesional de los datos de carácter personal, el deber del secreto profesional de los datos de carácter personal, el deber del secreto profesional de los datos de carácter personal automatizados. No sólo es responsable del fichero automatizado el Registro General de Protección de Datos, la entidad o persona que procede a su creación, sino también todas las personas a lo largo del tratamiento de los datos deciden en algún momento sobre la finalidad, contenido y su uso del tratamiento. En su régimen disciplinario, considera infracción grave la vulneración del secreto de datos de carácter personal e infracción muy grave, la vulneración del deber de guardar secreto sobre datos relativos a religión, creencias, ideología, origen racial, salud y vida sexual, que son los datos personales que protege especialmente esta ley - 20 -

Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud El Código Deontológico dice en su artículo 19.1: "Los sistemas de información médica no comprometerán el derecho del paciente a la intimidad". Los Estatutos de la OMC consideran una infracción grave (suspensión para el ejercicio profesional por tiempo inferior a un año) la vulneración del secreto por culpa o negligencia que ocasiona un perjuicio y una infracción muy grave (suspensión para el ejercicio profesional de 1-2 años), la vulneración dolosa o intencional del secreto. El nuevo Código Penal de 1995 refuerza la protección del derecho a la intimidad y a la confidencialidad, al tipificar como delito estas situaciones, y disponer para las mismas sanciones penales muy graves (p. ej. La sanción penal por la revelación del secreto profesional es de una "pena de presión de 1-4 años, multa de 12-24 meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de 2-6 años", sanción similar a la imprudencia con resultado de muerte): 

La revelación del secreto profesional (artículo 199)



El simple acceso a toda clase de documentos o archivos, o la utilización de cualquier medio para descubrir secretos, para vulnerar la intimidad del otro sin su consentimiento. Esta conducta se agrava cuando los datos se difunden a terceros, los datos hacen referencia a la salud, origen racial o vida sexual, la víctima es menor o incapaz, etc. (artículo 197) a la sanción penal de todas estas situaciones, se le añade la pena de inhabilitación absoluta durante un tiempo de 6-12 años cuando la persona que realiza esta conducta delictiva es un funcionario público (artículo 198).



El acceso a permitir o acceder a otros documentos secretos, realizado por el encargo de su custodia (artículo 415 y 416), la destrucción, alteración o inutilización de datos o documentos ajenos, realizados por cualquier persona (artículo 264), o por las personas que tienen encomendada la custodia de los mismos (artículo 413 y 416), y la destrucción o inutilización de los medios dispuestos para impedir el acceso a documentos que tienen restringido dicho acceso, realizadas por cualquier persona o los encargados de su custodia. Estas últimas conductas delictivas enlazan con el deber médico de conservar y custodiar la historia clínica.

El Código Deontológico señala este deber, y dice que se podrá proceder a su destrucción, siempre con el consentimiento del paciente, salvaguardando su intimidad, y sin perjuicio de la legislación vigente: por transcurso del tiempo, de modo que la historia clínica queda obsoleta (es aconsejable esperar 15 años, que es cuando prescribe la responsabilidad civil contractual), muerte del paciente o cese del médico en su trabajo (artículos 15.2 y 20). La LORTAD establece que los datos personales automatizados deberán ser conservados, y que únicamente podrán ser canelados o rectificados cuando sean incompletos o inexactos, o hayan dejado de ser necesarios. Además, establece el deber de custodia de los datos automatizados del responsable del fichero, por medio de la adopción de las medidas técnicas y organizativas oportunas, y que de no hacerlo incurre en infracción. Cuando el médico procede a recabar la información del paciente que transcribe en la historia clínica, lo hace con un fin exclusivamente médico, no piensa en otos posibles fines de esta información, y sabe que debe guardar el secreto profesional. Los problemas con el surgen cuando la historia clínica es utilizada con otros fines, o cuando el derecho a la confidencialidad e intimidad se enfrenta a otros derechos como son: el derecho a la salud, el derecho a la información, etc. Es en estos casos cuando el médico se pregunta ¿a quién y bajo qué circunstancias se pueden suministrar los datos de la historia clínica? EL deber del secreto médico no es absoluto, sino relativo, y el que pasa a un segundo término cuando se enfrenta a obligaciones mayores como son, por ejemplo, la vida o la salud de un tercero, al margen de que el médico puede suministrar la información del paciente a otros compañeros siempre y cuando - 21 -

Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud tenga una finalidad exclusivamente asistencial (artículo 15.5 del código Deontológico) y legal, podemos extraer otros usos de la historial y a quién o qué entidad debemos comunicar los datos de la historia que estén estrictamente relacionados con la finalidad que motiva la revelación del secreto.

Las situaciones que permitirían esta revelación serían: 

La investigación, las publicaciones científicas y los estudios epidemiológicos, siempre y cuando se preserve el derecho a la intimidad (artículo 15.4 del Código Deontológico; artículo 61 de la Ley General de Sanidad; LORDTAD.



Los partes de enfermedades de declaración obligatoria dirigidos a la Jefatura Provincial de Sanidad, por tratarse de enfermedades que hacen correr un nesgo a la salud de terceros o de la población general.



Los partes de incapacidad temporal laboral dirigidos al INSALUD, omitiendo el diagnóstico en el ejemplar dirigido a la empresa.



A la inspección médica (artículo 61 de la Ley General de Sanidad) y a las EVIS del INSS, como elemento para otorgar las prestaciones de incapacidad laboral temporal y permanente.



A instancias de la Administración pública para la planificación de la sanidad, prevención, estudio de dolencias y estadísticas del INSALUD (LORDTAD)



A la administración de justicia (LORTAD), en:





La denuncia de delitos u obligación de comunicar las lesiones y muertes violentas o sospechosas de criminalidad al juez de instrucción, mediante parte médico.



Partes de aborto, nacimiento y muerte natural dirigidos al juez del Registro Civil y de internamiento psiquiátrico compulsivo al juez de primera instancia (artículo 211 del Código Civil, modificado por la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero),



La colaboración con la Administración de justicia, cuando el médico actúa en calidad de perito y se limita a informar de aquellos que tenga que ver estrictamente con el proceso, es requerido en calidad de testigo para informar sobre lo conocido del paciente.



A petición del propio paciente, que muchas veces precisa certificados o informes sobre su estado de salud, y tiene derecho a ellos (Ley General de Sanidad y Código Deontológico). No proporcionarlos da lugar a una falta disciplinaria menor grave de la OMC (artículos 64 y 65 de los Estatutos de la OMC).

En las situaciones de urgencia (LORTAD)

Se podrán hacer aclaraciones, siempre de puño y letra del médico de los datos omitidos. Serán rubricados por el médico y por el paciente o familiar en los casos en que corresponda. No disminuye en absoluto la responsabilidad del médico frente a actos de impericia, imprudencia o negligencia. ; El uso de los datos de la H.C. así como sus estudios complementarios o la copia fotográfica de algún elemento considerado propiedad del enfermo debe ser autorizado por éste y por escrito.

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CUSTODIA DE LA H.C.: No sirve para nada una Historia Clínica perfecta si en el momento de ser requerida no se encuentra. Una H.C. perdida le quita oportunidad de defensa al médico (al equipo) y entorpece la acción legal. La custodia será compartida por el profesional tratante y la institución donde se han brindado las prestaciones. Ambos o la Sección Estadística y Archivo deberán conservar en guarda la H.C. durante 10 años. Luego de ese lapso de tiempo podrá ser conservada o destruida. En el caso de asistencia ambulatoria en consultorio de una institución se procederá de igual forma. En los consultorios privados la custodia será responsabilidad del profesional prestador y es su responsabilidad la guarda con iguales recaudos

PRESENTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA La forma de presentación, su pulcritud, el orden y correlación de las hojas, la legibilidad de los textos, el uso de correcta terminología de los textos, el uso de correcta terminología y adecuado empleo del idioma son factores a considerar a continuación

CALIFICACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS Un intento de cuantificar los factores descriptivos lleva a la presentación de una hoja calificatoria de H. Cl. que presenta en sus distintos ítems una puntuación potencial que se asignará a cada caso en particular de acuerdo con su contenido. Se descuenta que la valorización es subjetiva como lo es la asignación de topes numéricos determinados a cada rubro y por tanto el modelo presentado solo tiene aspiraciones de ejemplo operativo. .

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MODELO DE FORMULARIO PARA CALIFICACIÓN DEL REGRISTRO DE HISTORIAS CLÍNICAS HOSPITAL

Médico Tratante Día / Mes/Año

HISTORIA CLÍNICA

Código:

Auditor interveniente Número:

Hoja

Código:

Número:

Puntaje Máximo

Puntaje

del Rubro

Asignado

A) Estudio Clínico Diagnóstico Evolución exámenes complementarios e B) Terapéutica C) Resumen clínico o epicrisis

D) Estadía hospitalaria o número y frecuenta de 10 consultas externas E) Presentación de la Historia clínica

Totales generales

Se puede emplear para conceptualizar los criterios:

100

resultados de la calificación,

Puntaje

Calificación

96-100

Excelente

80-95

Buena

60-79

Aceptable

40-59

Mediana

0-39

Mala

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los siguientes

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CARACTERÍSTICAS DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS EN UN SISTEMA DE ATENCIÓN MÉDICA ADECUADO Se ha establecido normas que se consideran esenciales para un buen cuidado del paciente: 

Se preparará y mantendrá una H. Cl. para cada paciente admitido, ambulatorio o de emergencia, de manera que no solo el médico que lo atiende inicialmente, sino cualquier otro médico, que pueda ser consultado en el presente o en el futuro pueda encontrar todo el historial del tratamiento médico y la atención recibida por el paciente.



El historial clínico debe ser completo, detallado, lo más nítido e inteligible posible, archivado en un sitio de fácil acceso.



Deberá identificar al paciente, sin lugar a dudas, acompañando los datos de caracterización social.



La información recopilada en la H. Cl. debe justificar el diagnóstico y tratamiento del caso.



La H. Cl. debe contener suficiente información para que sirva de referencia en La entrega se realizará bajo firma del causante y en el escrito se asentarán todos los elementos entregados, número de folios, estudios, etc.

FICHA AMBULATORIA La Ficha de Consultorio Externo o H.C. ambulatoria está sometida a los mismos requisitos de la H.C. de internación. Hemos comprobado con desazón circunstancias de demanda a colegas que sólo habían redactado unas pocas líneas, poco claras y exageradamente concisas, en ella obviando su importancia y valor documental. Los legistas pudieron demostrar, al menos, falta de compromiso del profesional en consignar datos de asistencia, diagnóstico presuntivo y / o evolución en pacientes que portadores de patologías críticas evolucionaron en forma no favorable a pesar de nuestra convicción en la intencionalidad y honorabilidad de sus conductas.

LA EPICRISIS Habitualmente confeccionada en una hoja NO foliada y sin copia asienta datos básicos de la atención recibida por el enfermo. Ello es un ERROR. Deberá ser un compendio acotado y fiel a todas las conductas terapéuticas a las que fue sometido el enfermo. Contará con un resumen del examen de ingreso y diagnóstico presuntivo en ese momento, estudios complementarios que acerca el enfermo al concurrir a la primera consulta y posteriores (todos estos datos están asentados en la H.C. ambulatoria), fecha de ingreso y egreso, estudios solicitados en internación y sus resultados, terapias instituidas, evolución y egreso (alta, traslado u óbito). Será firmada por el médico tratante y el jefe de área o servicio. Llevará sellos aclaratorios del / los profesionales y de la institución en la que ha recibo asistencia - 25 -

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LA AUDITORIA MÉDICA Pues bien luego de un buen preámbulo sobre la Atención Médica, sus criterios fundamentales y la importancia de la Historia Clínica, ahora podemos empezar ya iniciar nuestra cátedra en el mundo de la Auditoria Médica, nos comprometemos a brindarles lo mejor de nuestros conocimientos esperando satisfacer sus expectativas.

¿QUE ES CALIDAD EN SALUD? La Organización Mundial de la Salud la define como: 

Un alto nivel de excelencia profesional.



Uso eficiente de los recursos



Mínimo de riesgos para el paciente



Alto grado de satisfacción por parte del paciente



Impacto final en la salud

"La Calidad es la satisfacción de las necesidades del cliente a sus expectativas razonables".

¿QUE ES CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD? Podemos definirla como: "El conjunto de características técnico-científicas y humanas que debe tener la atención en salud que se provea, para alcanzar los efectos deseados por el usuario del servicio." De acuerdo a las definiciones anteriores, la Calidad es una propiedad de la atención que puede ser obtenida en diversos grados, de acuerdo a la percepción de satisfacción del usuario, es decir, el paciente puede estar satisfecho con la atención recibida aún cuando no siempre podrá juzgar la verdadera efectividad e incluso la ética del tratamiento al cual fue sometido; además de esta ecuación de beneficios y riesgos cabe la posibilidad de tener niveles negativos de la calidad. De tal forma puede concluirse que la calidad no es un concepto absoluto sino relativo en el que los beneficios y los riesgos deberán ser medidos por Standard (asignación de valores a determinados indicadores que permitan medir), así la calidad resulta siempre un juicio comparativo.

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD "Es la medición del nivel de Calidad de una actividad procedimiento o guía de atención integral" Se considera como la medición, descripción, comparación y análisis del conjunto de atributos y características que deben poseer los servicios de salud para brindar individual y colectivamente a los usuarios.

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Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud Estos atributos deben responder a las expectativas tanto de profesionales como de los pacientes. (Donabedian ,1985) La evaluación de un servicio debe fundamentarse en una apreciación de los resultados o su impacto sobre las personas, que son el objetivo final o razón de ser de los servicios. (Pabón, 1987).

CARACTERÍSTICAS DE LA CALIDAD EN SALUD. Todo servicio de salud deberá tener una serie de cualidades como son: 1) Accesibilidad Corresponde ala posibilidad de acceder a un servicio de salud en términos geográficos y económicos, de acuerdo a las posibilidades del usuario. 2) Oportunidad Capacidad de satisfacer las necesidades de salud del usuario en el momento en que requiere el servicio. 3) Continuidad Es la atención continua del usuario a través de una serie de acciones del proceso de la atención y bajo el cuidado de un equipo de profesionales. 4) Suficiencia e Integralidad Es la satisfacción oportuna de las necesidades de salud del usuario, en forma adecuada a su estado de salud y de manera integral, entendidas las acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación. 5) Racionalidad lógico-científica El conocimiento medico y la tecnología se reúnen para atender un problema de salud con criterios de lógica y optimización de los recursos. 6) Efectividad Se refiere al grado máximo de mejoramiento de la salud con la mejor atención disponible. 7) Eficiencia Es el uso racional de los recursos disponibles en la consecución de un producto. Implica que la atención brindada debe ser efectiva pero a unos costos razonables. 8) Eficacia Es el logro de los atributos de un producto, en este caso el servicio de salud, que satisface las necesidades, deseos y demanda de los usuarios. 9) Satisfacción del usuario Es la complacencia del usuario con la atención recibida. 10) Atención humanizada Consiste en tener en cuenta una serie de necesidades de índole cultural, religiosa, estilos de vida, que mantengan en alto la dignidad del ser enfermo. - 27 -

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LA CALIDAD Y LA ATENCIÓN MÉDICA: Tratar de desarrollar un Concepto de Auditoria Médica, es algo complejo y polémico, pero trataremos de llegar a un concepto ideal y que sea punto de partida de nuestro curso.

¿QUE ES UN AUDITOR? Oyente, revisor, verificador, evaluador y asesor. Funcionario idóneo que informa sobre la interpretación y aplicación de las normas, en el proceso de Organización de una empresa y propone estrategias, sobre la resolución correspondiente a los procedimientos, instruidos en su fuero. Para muchos, auditar puede significar el acto de revisar la contabilidad de una empresa y su potencial económico y de producción. Por eso, el término ha confundido a quienes son objeto del análisis de su trabajo, así como para quienes ejercen la potestad de buscar la calidad de la atención médica. Como sabemos el sistema de salud abarca un conjunto de componentes que se pueden ordenar en tres grandes grupos: 1. Las personas que demandan atención, 2. Los profesionales que dan respuesta a la demanda y 3. Las instituciones que interactúan con los restantes componentes buscando la satisfacción de intereses diversos. Todos persiguen fines propios:  Las personas persiguen satisfacer sus necesidades y exigen resultados;  Los profesionales, satisfacción por la tarea cumplida, prestigio y reconocimiento de sus pares, rédito económico.  Las instituciones tienen objetivos acordes con sus metas, sus funciones y su propia dependencia.

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Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud La íntima relación entre los componentes de este conjunto sistemático debe asociarse habitualmente con el funcionamiento de las instituciones que se expresan a través de programas y acciones y la administración de recursos. Al adentrarnos en el campo de la Administración de las acciones de salud se presentan aspectos relativos a la planificación, la gestión, la ejecución y la evaluación de metas y propósitos. Pero hoy en día el desarrollo profesional del médico es sometida constantemente a cambios que buscan optimizar y mejorar constantemente su labor, eso se llama buscar permanentemente mejorar la calidad de la atención médica. La buena calidad de la atención requiere:  Ciencia

: poseer el mejor conocimiento posible;

 Técnica

: utilizar correctamente los elementos disponibles;

 Arte

: saber aplicar la ciencia y la técnica, en función de las necesidades del paciente.

En los últimos años la atención médica se fue introduciendo el campo de calidad total en salud, agregando a lo anterior una adecuada relación entre costos y beneficios. Del mismo modo, la experiencia profesional y laboral del médico a través de la atención a los pacientes, nos genera conocimientos que al asimilarlos se convierten en educación continua, también esa experiencia sirve para corregir errores, pero para hacer estas actividades es necesario medir o evaluar el acto médico, llegamos asi a tener nuestros primeros conceptos de Auditoría Médica.

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CONCEPTOS DE AUDITORIA MÉDICA "Función que realiza el Auditor, de acuerdo con las normativas legales y los estatutos que la rigen. La función de Auditoría será siempre una función de Apoyo y Asesoría, es un órgano Consultor y Asesor dentro de la organización, evaluando la optimización de la gestión administrativa. Nunca tendrá función ejecutora." "Auditoria Medica es la evaluación del acto medico en lo relativo a diagnóstico y manejo terapéutico suministrado a pacientes". "La Auditoria Médica consiste en la evaluación de la calidad de la atención de la salud." La definimos como evaluación de la calidad de la atención de la salud realizada por profesionales mediante distintos instrumentos o vías de abordaje. "La Auditoria Medica es la evaluación realizada por médicos de la calidad de la atención medica prestada, sobre la base de los datos suministrados por la documentación clínica." "Es una revisión sistemática y objetiva de la estructura del trabajo profesional y de la Atención Médica, efectuada por los profesionales de la Salud, sobre la base de la Historia Clínica". Es una revisión de la práctica médica y no del que la practica. Tiene tres objetivos: a) Conocer la calidad de los servicios que se prestan. b) Formular proyectos y sugerencias para mejorarlos. c) Conocer las condiciones en que se desarrolla el trabajo profesional La Auditoria Medica se puede llevar a cabo con el enfermo internado (auditoria dinámica), o bien luego de producido el egreso. Para el desarrollo de este curso podemos brindar un concepto conciso: “Auditoría Médica, es un proceso evaluativo del acto médico realizada por médicos, sobre la base de los datos suministrados por la Historia Clínica con fines específicos" Estos fines específicos pueden ser Medición de la Calidad, educación continua, corrección de errores, valuación y optimización de costos, medición de participación y responsabilidad profesional y finalmente para fines de peritaje medico legal.

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Los elementos centrales del proceso evaluativo son:  El modelo observado y el modelo esperado, este último también denominado norma.  La comparación entre ambos constituyen el procedimiento habitual usado por el auditor.  Con relación a la norma, se hace necesario precisar el concepto de calidad.  Aunque es difícil de definir, podría decirse que es el máximo y óptimo nivel alcanzable de la atención de la salud utilizando la tecnología disponible, evitando latrogenias y teniendo en cuenta la opinión de los pacientes. Para algunas entidades se debe manifestar como un proceso analítico a priori de un acto médico. Otros entendemos que es un sistema de evaluación retrospectiva, ejercido en forma sistemática y que, para esto, se cuenta con algunos medios de análisis que pueden orientar hacia la calificación de los procesos de atención. Es preciso hacer diferencia entre el sistema de análisis de calidad de atención médica, hechos que comprometen en una forma global a las personas que ejecutan procedimientos con el fin de hacer un diagnóstico o tratamiento mediante el uso apropiado de los recursos. Otro sistema, es el que efectúa una revisión sistemática y objetiva de la estructura del trabajo profesional y de la atención médica, es decir, la auditoría clínica. Es entendible que para poder ejercer este tipo de oficio, necesariamente se tiene que ser médico, quizás con características muy especiales. Hace algún tiempo, había propuesto una definición de la evaluación médica, "como la revisión sistemática, objetiva y continua de la atención médica en general y del acto médico en particular, teniendo como base el análisis de los documentos que registran el sistema de atención". No es posible apartarse de un hecho evidente y es que los resultados de la atención no dependen únicamente de los profesionales médicos, pues el compromiso llega a ser muchas veces complejo.

A manera de ejemplos: En cierta institución hospitalaria se llamó la atención sobre el aumento de "hospitalizaciones innecesarias", motivadas por crisis hipertensivas refractarias a la medicación protocolaria usada. Se encontró, que la falta residía en la adquisición de los medicamentos antihipertensivos que no reunían la calidad, biodisponibilidad y farmacocinética adecuada, hechos que no comprometían directamente al médico. Por otra parte, en una institución hospitalaria universitaria se aumentaron en una forma preocupante las demandas médicas. Después de un estudio detectivesco, se descubrió que existía un complot interno propiciado por abogados externos y algunas auxiliares de enfermería que facilitaban copias de las historias clínicas de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias. Todo esto facilitado, por una errónea interpretación de un sistema de referencia denominado "triage".

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TIPOS DE AUDITORIA MÉDICA Auditoría Médica Interna: La ejercida por un grupo médico en relación con la calidad de las propias prestaciones que realiza.

Auditoría Médica Externa: La que ejerce un grupo médico ajeno al grupo que realiza las prestaciones, a solicitud de este y sin su participación.

Auditoría Médica Mixta: La que ejerce un grupo médico con la participación del grupo médico solicitante.

Auditoría Médica Compartida: La realizada por los sectores vinculados contractualmente, con representación y a través de sus respectivos cuerpos médicos, con objetivos exclusivamente educacionales y de mejoramiento de la calidad de la atención medica brindada a la población. Cabe recordarles que el nombre del presente Curso es "Auditoría Médica" y es que solo trataremos objetivamente el accionar del médico y queremos especializarlos profesionalmente en este campo, por lo que nos diferenciarnos de otras instituciones que lo amplían en sus cursos al campo auditable de los servicios de la salud, por lo que antes de profundizar o conceptualizar la Auditoría Médica nos vemos en la obligación de comparar algunos conceptos sobre esta diferencia.

Auditoría En Salud y Auditoría Médica La confusión terminológica deriva de la diferente definición que dan los autores sobre todo los de habla española para un mismo término. La aproximación que proponemos es respecto a la primera - Auditoría En Salud - es la que aborda todo el conjunto de acciones derivadas de la estructura, proceso, resultados e impactos del equipo multidisciplinario de salud. La segunda - Auditoria Medica –Es definida como la revisión del cuidado clínico de los pacientes y manejo de los recursos realizados solamente por el personal medico Si quisiéramos desagregar la auditoría de salud está orientada a diseñar, implantar y desarrollar sistemas de garantía de calidad, establecer criterios de acreditación de hospitales, diseñar indicadores y estándares de calidad, evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la administración, evaluar calidad de la atención médica y sus impactos. En ese entendido esta auditoría debe ser abordada por un equipo de auditores que incluya: médicos, enfermeras, obstetrices, tecnólogos médicos, nutricionistas, odontólogos y administradores.

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AUDITORIA MEDICA Según los ingleses "Es el análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica, incluyendo procedimientos diagnósticos y decisiones terapéuticas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clínico y en la calidad de vida del paciente". Marinker agrega a estos conceptos el considerar el establecimiento de estándares de desempeño como algo muy importante, para retroalimentar en forma específica al prestador con la finalidad de alcanzar y superar los estándares establecidos. La auditoria médica es un instrumento fundamental para mejorar la calidad de la atención ofrecida a los pacientes, y que responde a las siguientes preguntas: ¿Qué atención brindamos? ¿Hicimos lo que proyectamos hacer? ¿Qué deberíamos haber hecho? ¿Hacemos lo que debemos hacer? ¿Podemos mejorar lo que hacemos? La misión de la auditoria médica es garantizar las habilidades técnicas de los profesionales, permitir el uso eficiente de los recursos disponibles, y lograr la satisfacción del paciente en sus demandas y expectativas. La auditoria cumple un ciclo que comprende desde el establecimiento de criterios y estándares, la revisión de historias clínicas y colección de datos, resultados y análisis de los hallazgos, implementación de cambios, y por último monitoreo de los cambios, cerrándose y repitiéndose el ciclo nuevamente. La auditoria médica considera los siguientes puntos: ESTRUCTURA: Análisis de los recursos dentro del establecimiento de salud. Como ejemplo el número de camas, salas de operaciones, equipos y tecnología, insumos, personal, etc. PROCESOS: Evaluación de las actividades a fin de verificar eficiencia, eficacia, buen uso de los recursos, efectividad de los tratamientos, etc. RESULTADOS: Impacto en los pacientes, tanto en lo concerniente a los tratamientos, cuanto en el cumplimiento de expectativas. Impacto en el paciente y comunidad.

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OBJETIVOS DE LA AUDITORIA Los objetivos de la auditoria han sido definidos como: educación, planificación (como los recursos son utilizados), evaluación (de la atención médica), investigación (como mejorar los estándares de atención) y diplomacia anticipadora. La auditoria es básicamente un proceso de educación médica, el Royal Collage Of. Súrgenos afirma que "la educación es el punto más útil de la auditoria, y que la auditoria es el proceso educacional más importante para los médicos de cualquier edad".

TIPOS DE AUDITORIA Las auditorias médicas se pueden clasificar desde diferentes ángulos: Dependiendo de la relación entre el auditor y auditado:  Auditoría Interna: cuando es realizada por médicos de la misma institución. Es informal, voluntaria, educacional y sin sanciones.  Auditoría Externa: realizada por personal ajeno a la institución, muchas veces administradores no médicos, cuerpos de abogados. Es una auditoria formal, estatutaria, reguladora, con sanciones implicadas.

Otras formas de auditoria son: Según la profundidad de la investigación, algunos directores solicitan auditoria simples para verificar cumplimiento en un área específica, o referido a un proceso puntual. Otros solicitan una evaluación mucho más amplia 

Auditoría por especialidad, llevada a cabo por colegas de la misma especialidad, posiblemente de otro departamento médico, con el fin de evaluar deficiencias, técnicas operatorias y otros procedimientos.



Auditoría programada, hecha a intervalos fijos de tiempo, con el fin de verificar grado de cumplimiento y adecuación a protocolos y estándares.



Auditoría inopinada o sorpresiva, son llevadas a cabo de manera sorpresiva. Los resultados reflejan "el estado de las cosas". Este tipo de auditoria elimina la posibilidad de corregir u ocultar deficiencias.



Auditoría reactivas o de caso: responden a un evento inesperado, quejas o acción reguladora por la autoridad.



Auditoría de registro: se refiere a verificar la calidad de los registros en la Historia clínica, puede extenderse a cumplimiento de protocolos o guías de atención aceptados y autorizados en la institución.

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LOS OBJETIVOS DE LA AUDITORIA MÉDICA Los objetivos de la auditoría médica son:  Evaluar calidad de las historias clínicas.  Evaluar calidad de atención contra protocolos.  Lograr el uso racional de los recursos tales como medicamentos, utilización adecuada de la cama hospitalaria etc.  Corrección de la práctica profesional rutinaria  Educación Médica continua.  Valuación y optimización de costos.  Medición de participación y responsabilidad profesional,  Y finalmente para fines de peritaje medico legal. Con esta propuesta se consolida la orientación sustentada por la práctica cotidiana que esta es una tarea eminentemente médica.

Diferencia entre la auditoría y las revisiones tradicionales: La práctica cotidiana de la medicina en los hospitales ha hecho rutinaria las revisiones previo cribado de acontecimiento adversos al paciente, sin embargo la auditoría como hemos señalado tiene un mayor alcance pues prioriza la objetividad, contrasta contra estándares, el análisis del acto médico se hace entre pares adecuadamente capacitados, según señalamos en la metodología ISO precisa las acciones a seguir para resolver discrepancias, se orienta por indicadores y se documenta y archiva como marco de referencia para evaluaciones futuras.

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Modelos de Auditoría Existen múltiples modelos de auditoría, por ejemplo hablemos de las auditorias internas, que responden a la definición de ser realizadas por quienes practican el acto médico, por su natural efecto retroalimentador, estas auditorias también son llamadas de primera parte en el lenguaje de las normas ISO .Las auditorias de segunda parte o auditorias externas son realizadas por una organización a sus proveedores o subcontratistas y la auditoría externa propiamente dicha o de tercera parte debe ser realizada por una organización acreditada en el tema de la calidad de la atención médica.

Otros modelos: Informática y Auditoría Médica En la experiencia de la auditoría médica realizada en el Hospital Almenara se recoge la necesidad imperiosa de contar con una base de datos consistente y un adecuado programa informático que permita la ubicación inmediata de auditorias de casos, de no conformidades por especialidades y especialistas, auditoría de exámenes de ayuda diagnóstico, entre otros con el fin de procesarlos estadísticamente y comunicárselo a los usuarios para su conveniente retroalimentación.

Auditoría en Enfermería Desde la implantación del procedimiento han sido de una ayuda invalorable los reportes de Enfermería en las Historias Clínicas que han permitido reconstruir los procesos de atención con excepcional claridad; sin embargo también hemos concordado con las profesionales enfermeras en la necesidad de sistematizar los reportes, por ejemplo estructurando datos, apreciación y resultados, incorporando el uso de sello y firma para todos los actos de enfermería entre otras sugerencias. La Auditoría en Enfermería además nos permite valorar el estado de los equipos, los recursos de hotelería y el impacto de los resultados en cuanto a tiempo, complicaciones y costos, permitiéndonos actuar con rapidez al detectar fallas en la estructura o en los procesos.

Auditoría en Odontología Hace dos décadas el profesor de la Universidad de San Marcos, Dr. Andrés Lishner publicó su tesis doctoral sobre Auditoría en Odontología, que marca un hito en la literatura latinoamericana, y en el cual adelantándose a la época planteó un metodología similar a la de la auditoría médica, incorporando formatos de evaluación y escalas cuantitativas de valoración.

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LA AUDITORIA MÉDICA Y SU PROCESO DE IMPLANTACIÓN

Tema polémico por los intereses y aspiraciones de los Cuerpos Médicos en algunos hospitales en función a una cultura organizacional tradicional que tiene como meta del logro profesional, acceder a conducir un hospital aún cuando la función especializada en una de las ramas de la medicina se encuentre muy distante del ejercicio administrativo; lo cual viene siendo remontado con las Maestrías Universitarias en Gerencia de Servicios de Salud que nos equipararán a realidades concretas de varias décadas en otras latitudes. En este entorno, un análisis crítico de los directorios (planteado por la National Association of Corporate Directors) se puede sumarizar en cuatro temas centrales: a. Qué deben hacer (responsabilidades),

los

b. Cómo deben cumplir responsabilidades (procesos),

directorios con

sus

c. Quiénes deben integran el directorio (selección), d. Cómo se debe juzgar a si mismo y a sus integrantes (evaluación). La teoría organizacional es válida para cualquier hospital, dependiendo muchas veces de las políticas según la configuración del poder. La estructura vigente es del tipo jerárquica con un vértice de alta dirección y un grupo subordinado con diferentes niveles. Sin embargo la tendencia actual es una estructura matricial siendo sus características más importantes el doble flujo de autoridad y su carácter temporal, que en los hospitales adquiere el carácter de estructura matricial permanente. Debiendo ser el jefe del servicio quien tiene autoridad sobre todas las personas que trabajan en la unidad, independientemente de la función o la línea jerárquica a la que pertenezcan.

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AUDITORIA MEDICA EN LA PRÁCTICA ACTUAL

Como ustedes recordarán en la presentación del presente módulo, manifestamos que la estructura curricular del presente curso fue diseñada de manera práctica y podemos observar que a partir de del tercer módulo vamos a desarrollar la práctica de la auditoría médica en un Hospital Público – EsSalud, Clínicas - E.P.S. y finalmente en la Sanidad de la PNP y FF.AA. En la práctica veremos que la auditoría médica se desarrolla de la siguiente manera:

 En Hospitales Públicos y EsSalud, la auditoría médica es para evaluar y medir la calidad de la atención médica. En Octubre de 1991 se fundó en el Hospital Almenara del Instituto Peruano de Seguridad Social del Perú (hoy EsSALUD) el servicio de Auditoria Médica, esta experiencia involucró inicialmente al Directorio del Hospital Almenara conducido por el Dr. Alejandro Bazán Gonzáles y al Cuerpo Médico presidido por el Dr. Raúl Salazar Castro, recibiendo el permanente apoyo de quienes les sucedieron en los cargos; pero fundamentalmente su desarrollo y fortalecimiento, responde a la participación comprometida de todos los médicos del mencionado Hospital, a quienes reitero el reconocimiento personal, institucional e interpretando el sentir de los pacientes principales beneficiarios del método - su agradecimiento imperecedero.  En Hospitales o Clínicas privadas sobre todo las relacionadas con E.P.S. , la auditoría médica esta en función de los costos operativos y de la calidad en la atención médica.  En Hospitales de las FF.AA. y de la Sanidad de la PNP, la auditoría médica está en función medición de participación y responsabilidad profesional. En algunos casos en cualquiera de las tres instituciones antes mencionadas la auditoria médica puede desarrollarse para fines de peritaje medico legal.

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Importante: Recordemos que ningún informe de auditoria médica puede acusar o ser punitiva, es solo marco referencia! para las autoridades judiciales que así lo soliciten. La auditoria en la última década ha pasado a ser parte de la vida de los profesionales de la salud, la rapidez de su desarrollo ha creado confusión acerca de como puede ser instaurada y por sobretodo como puede otorgársele sostenibilidad. El Primer Congreso de Calidad en Salud y el Segundo Curso Internacional se orientaron en esa dirección, abordando problemas reales y ofreciendo soluciones prácticas. En ese marco la Auditoria Médica o la Auditoria Clínica (esta última involucrando a todos los profesionales de la salud) cobran especial relevancia, cuando enfrentamos una cultura con mínima autocrítica a pesar de las precisiones explícitas que hace la Ley General de Salud 26842.

El ciclo de la Auditoría La fortaleza educativa de la auditoría se basa en el trabajo en pequeños grupos capaz de modificar actitudes mediante la revisión crítica de la práctica, la formulación o contraste con los estándares, la revisión bibliográfica permanente y actualizada, la puesta al día en técnicas diagnósticas y terapéuticas. Así mismo la auto evaluación, esto es el juicio del rendimiento de uno mismo, se posibilita por la auditoría y ayuda a hacer la enseñanza más explícita. Todo lo anteriormente señalado ha sido resumido por Kolb en el denominado ciclo del aprendizaje que tiene una retroalimentación que indudablemente mejora el rendimiento profesional. Batstone intenta unir el ciclo del aprendizaje con el ciclo operacional y plantea un modelo que se ve en la diapositiva sin que ninguno de ellos se altere sustancialmente; el ciclo del aprendizaje es más un fenómeno individual y el ciclo operacional implica participación en las actividades de todo un equipo. Otra resultante de la propuesta es la capacidad de la auditoría para actuar como gestora del cambio ya que no sólo detecta las áreas susceptibles de mejora, sino que facilita la elección del camino a seguir para lograr dicho cambio. Sobre este aspecto existen múltiples estudios sobre los efectos de la retroalimentación de la auditoría en la práctica médica contrastando la intervención planteada, el diseño y los efectos de ésta, un trabajo pionero en el Perú es el de Luis Miguel López y Nancy Mendoza con el análisis crítico de la auditoría en los centros hospitalarios de la Gerencia Departamental Lima del Seguro Social de Salud (EsSalud).

Estándares: Aplicación en Auditoría Médica El método científico demanda que los términos utilizados sean claramente definidos. En el lenguaje real la palabra mercurial se asocia con un dios, un planeta, un metal y un medicamento. En el lenguaje de la química el símbolo Hg identifica una cosa y solo una cosa, describe un elemento metálico blanco plata con un número y masa atómica especifica. Esta palabra es estándar: Para el propósito de la auditoría el estándar se define como "el referente que los auditores tienen para comparar". La definición releva la característica de - 39 -

Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud "modelo, patrón de medida, valor tipo o regla de determinada actividad": los estándares son promedios de los valores observados en la evaluación, muestran el grado de cumplimiento de un criterio, señalando el límite entre lo aceptable y lo inaceptable, en general se trata del cumplimiento de las normas mínimas establecidas.

A: Estándares para medios materiales: La evaluación de la estructura requiere precisiones que por razones obvias no pueden abordarse en toda su extensión, señalo a manera de referencia la red de efectores, la población a cubrir, la normalización en el señalamiento, la orientación al paciente, la intercomunicación, la superficie por cama, las dimensiones de las puertas, el tipo y número de servicios higiénicos, etc.

B: Estándares para recursos humanos: Siendo necesario establecer los consumos de tiempo profesional y de enfermería a cada uno de los servicios prestados existen propuestas de rendimiento horario profesional para la mayor parte de actividades médicas y de enfermería así como para los administrativos y los de servicios generales.

C: Estándares para medios organizativos: Este es un aspecto de la estructura que encierra criterios más conceptuales que puntuales, sin embargo podemos señalar como patrones de la calidad organizativa la capacitación del recurso humano, si el organigrama es tradicional o matricial y si es conocido por los trabajadores, si se cuenta con un manual de calidad entre otros.

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EL CONTROL INTERNO. UN ENFOQUE DIFERENTE Los términos Control Interno y Auditoria, frecuentemente han sido utilizados como sinónimos. Por el contrario, representan dos situaciones diferentes y complementarias. La auditoría es un elemento esencial del control interno.

1. PRECISANDO LA DIFERENCIA Los términos Control Interno y Auditoria, frecuentemente han sido utilizados como sinónimos. Por el contrario, representan dos situaciones diferentes y complementarias. La auditoría es un elemento esencial del control interno, tal como se determinará a continuación.

El control interno corresponde: El sistema integrado de organización; de acuerdo con el concepto tradicional. Enfocado así, permite a la organización funcionar y ejercer adecuadamente el proceso de gestión. La responsabilidad por su diseño, implantación y mantenimiento es del Gerente, Director o Representante legal de la organización de salud, en este caso. La auditoría es una función organizacional con carácter de asesor (no decide, solo recomienda), encargada de evaluar (verificar y diagnosticar) el funcionamiento del sistema de control interno de toda la organización, proporcionando así información de retroalimentación, orientada a que el gerente soporte las decisiones que permitan mejorarlo y de paso a la organización, fundamentando los procesos de sostenimiento, adaptación y cambio organizacional. Como podrá concluirse, la auditoría, es una función de servicio. Equivale a decir, que contrario a su tradición policiva, debe fomentar buenas relaciones con toda la organización y la participación de los auditados, a partir de del ejercicio real de su función asesora. De acuerdo con todo lo expuesto hasta ahora, se establece la diferencia básica y la complementariedad de los términos objeto de análisis.

2. LAS PERSONAS SON LA ESENCIA El control interno en su acepción más sencilla es evaluación y corrección permanente de adentro hacia fuera. Como quiera que todas las actividades y funciones de la organización las realicen las personas, es necesario, evaluar permanente mente el desarrollo de sus acciones, con el propósito de mejorar su desempeño. Además debe asegurar la organización, que las personas que la integran, no sean tratadas como simples recursos. Es decir, valoradas como el origen y razón de ser de la organización. Lo que son en realidad Debido a lo expuesto, el control interno no ha adquirido su verdadera dimensión, pues parcialmente ha desconocido el aspecto humano que implica, orientándose, debido a que maltrata con actitudes y trato policivo, a veces despótico, hacia las personas, que no le permite ejercer efectivamente su actividad. - 41 -

Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud Lo anterior también implica desconocimiento del aspecto cultural, climático y actitudinal que implica, pues la organización es una intrincada red de relaciones entre los individuos que tienen sus propios intereses. Cada persona es un ser único, que puede ser formado para que pueda adaptarse a las condiciones organizaciones que la que pertenecen, cumpliendo de esa manera, con sus propios objetivos y como consecuencia con los de la organización. Debido a la connotación negativa tradicional del control y particularmente la auditoria, se ha desconocido el papel asesor que (el control y particularmente la Auditoría), ejercen, se ha permitido que se desperdicie el valioso caudal de información que ofrecen las personas, derivada su experiencia laboral que puede ser capitalizada para sustentar los procesos de cambio y mejoramiento organizacional, que además y como valor agregado, desarrollaría en ellas un genuino sentido de pertenencia, que los orientaría a hacer bien las cosas, fundamentando así los procesos de calidad. En estas circunstancias, la formación de las personas vinculadas laboralmente con las organizaciones de salud, en este caso, entendida como integral no como simple capacitación, desarrolla un papel fundamental en la vinculación afectiva real de las personas, con la organización, pues le invita a ponerse la camiseta. En este sentido, la formación posee un amplio campo de acción que involucra incluso al núcleo familiar inmediato de cada persona y contiene además, elementos: Psicológicos, sociológicos, técnicos, laborales, de crecimiento y esparcimiento. Estos componentes tienen que ver con la formación de actitud que es la manifestación visible de una persona al relacionarse con otras y que le permite o impide avanzar.

3. LA ACTITUD La actitud tiene muchas facetas, que tienen que ver entre otros aspectos con la tolerancia, el respeto, la misma forma de conducirse y el autocontrol. Puede ser positiva o negativa. La actitud, por lo tanto, es una condición interna propia de cada persona, que tiene su origen en el hogar, desde la niñez, que se va modificando en la medida cada cual hace transito por facetas diversas de su vida. .Por lo tanto, la actitud puede ser regulada a voluntad para mantener relaciones estables y positivas con las personas, que constituyen su entorno a todo nivel. Debe tenerse en cuenta, que los estados de ánimo individuales varían de acuerdo con las condiciones propias de cada persona y con la influencia que el medio ambiente circundante ejerce sobre ella. El éxito del desempeño personal, se fundamenta en el hecho de poder controlar la actitud, aún a pesar de alas variaciones ocasionadas por el entono. Es la base del: AUTOCONTROL.

4. EL CONTROL INTERNO Lo expuesto, sustenta el origen del control interno individual que se entiende como una permanente actitud positiva de autocontrol, autogestión, auto evaluación y automejoramiento, que le permite a la persona mantener su vista puesta en sus propios objetivos y lograr la calidad que es sencillamente hacer bien las cosas. Esta es la conceptualización del control interno, que origina el organizacional, que no es otra cosa que la sumatoria de los individuales que de ser adecuadamente formadas y administradas, permitirán a la organización reconocer la importancia de las personas que la conforman y orientarse definitivamente en la ruta los procesos de calidad y mejoramiento continuo, eliminado el control externo a cada persona. sólo de esa forma, podrán las organizaciones consolidar la estructuración y funcionalidad de su sistema de Control Interno, cualquiera sea el tipo de organización (pública o privada), que existe para ella (la organización) como condición innata. - 42 -

Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud Con esa práctica, que es eminentemente gerencial, podrán ajustarlo a sus condiciones y necesidades, al tiempo que desarrollar adecuados procesos asesores de auditoría que le retroalimenten efectivamente y le faciliten su adaptación permanencia y crecimiento al interior del entorno en que desarrollan su misión y objetivos. El resultado de todo eso es de pulir (mejorar) el sistema de gestión orientado a obtener un resultado (producto) la calidad, que es hacer las cosas bien. Una vez obtenida la calidad, la organización se orienta a asegurarla en procesos cíclicos de mejoramiento continuo.

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EVOLUCIÓN DE LA AUDITORIA EN LA PRÁCTICA MÉDICA La Auditoría en Salud nace con la profesión Médica, bajo las vertientes fundamentales de EVALUAR Y EDUCAR. Las prácticas actuales para mejorar la calidad en salud tienen varios orígenes: EL MÉTODO CIENTÍFICO utilizado por los profesionales de la salud para determinar eficiencia en los medicamentos, evaluación de técnicas de diagnostico, evaluación del éxito en las intervenciones y decisiones quirúrgicas; dan la capacidad profesional para elaborar hipótesis y probarlas, de allí que el mejoramiento de la calidad es parte de su formación. Modelos de LA ACTIVIDAD INSTITUCIONAL, tales como La Gestión de Calidad Total (G.C.T.), o el Mejoramiento Continuo de la Calidad (M.C.C.), son modelos industriales. Los médicos norteamericanos comenzaron a utilizar estos modelos en los años de 1980 y se continúan desarrollando cada vez más. Algunos de los nombres claves en los modelos industriales de mejoramiento son: Deming: contribuyó en la industria japonesa después de la segunda guerra mundial. Él creía en las estadísticas como base para la calidad en la gestión, y que ésta podría mejorarse si se mejoraban los procesos. Juran, otro líder en el movimiento por la calidad planteó su Filosofía, que se conoce como la trilogía de Juran: o

Planificación de la calidad

Control de la calidad

Mejoramiento de la calidad

Crosby creó la Filosofía de los estándares, para lograr la excelencia. Los primeros reportes sobre Calidad se remontan a mediados del siglo XIX, cuando se pusieron en marcha controles de calidad en la atención anestésica en Gran Bretaña. El primer programa de Auditoría Médica, fue instaurado en 1910 por Flexner, cuando da a conocer un informe denominado "Cirugías, Verdaderas Trampas Mortales", donde condena Las intervenciones quirúrgicas realizadas por médicos generales, faltos de capacitación adecuada y sin pericia, sumadas a la deficiencia del sector hospitalario. En 1951 se crea en Norteamérica la Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales. En 1960 el Seguro Social Mexicano inicia programas de Evaluación de Calidad en Salud. En 1965 en España se inicia la acreditación de hospitales. En 1983 en Canadá se exige por parte del gobierno poner en marcha programas de Garantía de Calidad. En 1985 se crea la Sociedad Internacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.

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Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud En Latinoamérica No existe duda que Argentina nos ha tomado la delantera, así: En Argentina En la década de 1960 en Argentina, la expansión de Las Obras Sociales genera la necesidad de controlar la Calidad de la atención Médica, la cantidad de Las prestaciones y la verificación de la facturación. En 1974 se realiza el encuentro de Auditoría Médica con la participación de la Escuela de Salud Pública, de la UBA (Universidad de Buenos Aires), El Centro Latinoamericano de Administración Médica, la sociedad Argentina de Auditoría Médica entre otras entidades participantes. El 20 de Abril de 1987 se crea la primera Asociación de Auditoría Odontológica, denominada ACADAO (Asociación Civil Argentina de Auditoría Odontológica). El 3 de Octubre de 1990 tiene origen OPSA (Odontología personalizada S.A.), empresa para el gerenciamiento de la atención odontológica de grandes poblaciones.

La Realidad en Colombia Su experiencia en Auditoría Médica y su proyección para el presente milenio El sector salud de Colombia atraviesa una de las situaciones más críticas, en la historia reciente de este país, y veamos si encontramos alguna similitud a la realidad peruana, en efecto en el área de la salud observamos día a día el crecimiento y la multiplicación, para algunas de las empresas privadas intermediarias del sistema, EPS, y el deterioro permanente y progresivo de las instituciones públicas, y de la mayoría de las de Seguridad Social. Si bien el énfasis recae sobre la calidad y la excelencia, esta propuesta parece en la práctica, cada vez Más restringida a unos pocos. ¿Cómo explicarse que en medio de una grave crisis Hospitalaria, con una evasión de aportes que llega al 50% y de serios reparos sobre si la plata llega donde se debe, Colombia ocupe el puesto 22 en el mundo en Calidad de la salud, por encima de Estados Unidos y de Cuba? Es Más Colombia es el país de América Latina mejor calificado por la OMS, y ocupa el primer lugar mundial en Solidaridad. En otras palabras el 40% de la población Más pudiente de la sociedad, contribuye con el pago de la Salud del 60% más pobre. Ese puesto 22 entre 191 países es el resultado de un promedio de cinco indicadores clave, por lo que el primer lugar en solidaridad contrasta con el puesto 94 que ocupan con respecto al acceso igualitario a los servicios de salud o al puesto 82 en el nivel de respuesta del sistema de salud a las necesidades de los usuarios. Para la OMS una buena salud no tiene que ver solo con si los hospitales públicos funciona bien o mal, sino que incluye todas las acciones de un país alrededor del tema de la salud, y en la balanza colombiana la crisis hospitalaria y la corrupción pública las contrarresta INICIATIVAS DE LBDERAZGO MUNDIAL que se están llevando en la actualidad. Con este panorama a la vista, los colegas médicos colombianos y principalmente sus Odontólogos se esfuerzan por una pequeña parte del total de la salud, que es la salud Oral, y como alguna vez en su momento se pronunció el Dr. José Eduardo Mata, actual presidente de A.C.A.D.A.O., "a los odontólogos auditores les cabe la gran responsabilidad de cuidar afanosamente los fondos de las Instituciones en las que nos toca actuar, procurando la mejor utilización de los mismos, para el mayor beneficio de los pacientes, sin perder de vista el bienestar y la justa remuneración de los colegas odontólogos.

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VISIÓN HISTÓRICA EN EL PERÚ  En el Perú se documenta auditoría del 5% de historias clínicas entre 1968 y 1971, en este mismo año auditoría médica sobre casos denunciados en el Hospital General Base de Abancay del Área Hospitalaria N° 6 de la zona de salud nor oriental.  En el año de 1979 en el Hospital Nacional Manuel Núñez Butrón de Puno; todo ello está compendiado en el libro de resúmenes del Seminario Taller sobre Auditoría Médica desarrollado por el Colegio Médico del Perú y la Escuela Nacional de Salud Pública en Agosto de 1979.  Entre las conclusiones destaca la falta de material estándar para escribir la historia clínica, el funcionamiento inadecuado de los Comités de Historias Clínicas y Auditoría Médica, la aprobación de un formato de una historia clínica presentado por el Colegio Médico, propone organizar Comités de Historias Clínicas y Auditoría Médica, encarga al Consejo Nacional del Colegio Médico evaluar los progresos del funcionamiento de estos comités  En 1987 (del 16 de Setiembre al 14 de Octubre) se tiene la primera referencia de propuesta de inicio de Auditoría Médica en el Hospital Almenara del Seguro Social del Perú a cargo de Carol Lewis con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud, quién concluyó con una adecuación del archivo de Historias Clínicas, sin iniciar el procedimiento de Auditoría; además asesora al Hospital María Auxiliadora del Ministerio de Salud sobre registros, al San Bartolomé sobre la historia clínica peri natal simplificada, culmina su trabajo con un ciclo de charlas en la Universidad Peruana Cayetano Heredia.  Con este antecedente el Dr. José Piscoya Arbañil conjuntamente con el Directorio del Hospital Almenara de EsSalud y la Junta Directiva del Cuerpo Médico establecen las bases de un Servicio de Auditoría Médica el cual funciona ininterrumpidamente desde esa fecha y es el referente obligado a nivel nacional con sus doce publicaciones sobre temas de la especialidad. La Dirección General del Hospital puso en vigencia el modelo único de Historia Clínica y acto seguido se creó la Oficina de Auditoría Médica, con dependencia directa de la misma Dirección General; esta Oficina posee un Jefe y un Comité integrado por los Jefes de los Departamentos Médico, Quirúrgico y de Ayuda al Diagnóstico. El trabajo de Auditoría se pautó de acuerdo con la segmentación propuesta por Feld que reconoce tres aspectos: Inspectoría, Auditoría Médica propiamente tal y Fiscalización o análisis de costos. La Auditoría no compromete tareas de investigación policíaca de los resultados auditados como erradamente lo pretende la Inspectoría General de nuestra Institución. Para efectos de una calificación objetiva se adaptó un primer modelo o plantilla que posteriormente se adecua a la propuesta de Barkin , por ser más práctica, esta plantilla modificada se puso en práctica en el año 1991 en el Hospital Almenara, con estos instrumentos se trabajó los primeros doce meses. Luego del período inicial de difusión del procedimiento y la aplicación de su método, la experiencia ganada hizo posible proponer una nueva ficha de calificación simplificada que se utiliza en el momento actual gracias a que contó con la aprobación unánime del Comité de Auditoría Médica (AM), que ha permitido superar las dificultades de las anteriores fichas y procesar una evaluación más objetiva del procedimiento. El marco de referencia para planificar nuestra estrategia fue la conceptualización de AM planteada por la Publicación de Servicios de Salud Ingleses que la definen como "Análisis crítico y sistemático de la calidad del acto médico incluyendo métodos de diagnóstico y tratamiento, utilizando recursos que den mejor calidad de vida a los pacientes", sin embargo definir qué es atención médica de buena calidad y su adecuada mensuración, es un reto para los investigadores de este campo, que aún no logran consenso.

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Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud

LA AUDITORIA DE HISTORIAS CLÍNICAS EN LA PRÁCTICA También llamada análisis de la "Calidad de las Historias clínicas". puede evaluar los aspectos de la calidad del acto médico.

En un segundo momento se

OBJETIVOS  Motivar al personal para el llenado completo y correcto de los registros básicos.  Garantizar la calidad de la historia clínica  Verificar el grado de cumplimiento de los criterios normalizados por la dirección de la  institución y otros pertinentes. > Identificar los aspectos críticos que inciden en el correcto diligenciamiento del documento y definir líneas de acción para garantizar su calidad.

PROPUESTA DE CRITERIOS PARA SELECCIONAR HISTORIAS CLÍNICAS QUE EXAMINA EL COMITÉ DE AUDITORIA MÉDICA Todas las muertes. Todos los pacientes hospitalizados más de 20 días. Todos los pacientes que hayan recibido transfusiones de sangre. Todos los pacientes hospitalizados para cirugía que al tercer día no están operados. Todos los pacientes reoperados. Todas las operaciones cesáreas. Historias Clínicas escogidas aleatoria mente

Cabe considerar en las historias clínicas contenidos diferentes según los distintos tipos de consulta en atención a características particulares de cada una de ellas: 

Consultas de primera vez con apertura de historia clínica



Consulta de primera vez por motivo de enfermedad o por Dx.



Consulta de control para evolución de padecimiento preexistente.

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Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud 

Consulta para lectura de exámenes.

Se considera una historia clínica inicial que cumple atributos de calidad, aquella que contiene: 

Los datos personales de identificación del paciente con número de historia, apellidos y nombres, tipo y número de identificación (cédula, tarjeta, etc.), fecha de nacimiento, edad, sexo, lugar de residencia, dirección y teléfono de la residencia, lugar de trabajo, ocupación, datos del acompañante.



Los datos de la administradora: nombre de la administradora, tipo de vinculación, número de remisión (número de orden de servicio de la administradora si la hay), número de afiliación (tomado del carné de afiliación), el nombre del afiliado, estrato (1, 2,3, 4, 5,6), tipo de vinculación (afiliado, beneficiario, vinculado, particular).



Consigna los datos del ingreso: fecha y hora, tipo de atención (enfermedad general, maternidad, accidente de trabajo, enfermedad profesional, accidente común).



Los capítulos necesarios a un adecuado conocimiento del paciente por parte de un facultativo que por primera vez se aproxima a su cliente. Si es continuación de una historia clínica antigua, que consigna otros padecimientos estudiados y resueltos en diferentes épocas, existe la nota de actualización.



Usa únicamente abreviaturas aceptadas por academias o asociaciones.



Efectúa una anamnesia de la enfermedad actual orientada a reunir datos semiológicos importantes, valiosos y completos para el ejercicio de la construcción algorítmica diagnóstico - terapéutica.



Recoge antecedentes necesarios e importantes.



Consigna información sobre revisión de sistemas diferentes al comprometido por la enfermedad actual.



Registra la exploración física congruente con el interrogatorio y aporta datos positivos y negativos que apoyan la formulación diagnóstica.



Describe las impresiones diagnósticas según los distintos tipos de diagnóstico posibles de realizar.



Anota las solicitudes de pruebas diagnósticas o terapéuticas, ínter consultas a especialistas, así como el resultado e indicaciones del médico consultado. Describe la terapéutica empleada.



Cumple las normas técnicas de elaboración, ordenamiento y presentación de la historia clínicas.

Procedimiento Es requisito indispensable para realizar auditoria de Historias clínicas, contar con una normatividad previa que oriente el uso adecuado de la historia clínica. En un primer momento se puede dirigir a lograr un llenado correcto de la información, y posteriormente cuando se haya alcanzado este objetivo, se podrá proceder a auditar la calidad de la información registrada en la Historia Clínica.

- 48 -

Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud 

Selección del objetivo de la auditoria



Diseñar el estudio: en forma similar a un trabajo de investigación se procederá de la siguiente manera: o

Definición del tipo de estudio que se realizará.

Determinación del marco muestral.

Recolección de los datos, mediante un instrumento de recojo de datos. Es importante reconocer que para facilitar el trabajo, nos podemos valer de una lista de chequeo, que nos sirve para recolectar la información en forma ordenada, en algunos casos inclusive se puede ponderar la importancia de algunos Ítems e relación a otros. Se pueden diseñar diferentes instrumentos para: Consulta Externa, Hospitalización, Emergencia, Pacientes Fallecidos, Centro quirúrgico, etc.



Procesamiento de la información



Elaboración del informe.

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Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud

Criterios de evaluación I Criterios administrativos: a. Formas mínimas. Se consideran: 

Carpeta, para archivo



Hoja de identificación (nombre del usuario, sexo, edad, número de historia clínica, dirección y teléfono).



Hoja de evolución



Hoja para exámenes de laboratorio



(Otros exámenes y ayudas diagnósticas

b) Orden de la historia clínica para consulta externa. 

Hoja de inscripción



Hoja de historia clínica de adulto o pediátrica



Hoja de evolución



Hoja para exámenes de laboratorio



Otros exámenes y ayudas diagnósticas



Hoja de referencia y contrarreferencia

c) Orden de la historia clínica para servicios de hospitalización: 

Inscripción



Resumen de egreso



Historia clínica que contenga: identificación, evolución, órdenes médicas,



Informes laboratorio, incapacidades, otras ayudas diagnósticas.



Registro de anestesia /recuperación.



Hoja de temperatura



Hoja de observaciones de enfermería (ingresos-egresos)



Hoja de actividades de enfermería



Control de medicamentos



Control de signos vitales



Hoja de monitoreo fetal



Historia recién nacido o

- Descripción intervención quirúrgica

Nombre y número de la historia clínica - 50 -

Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud o

Nombre, código, firma y sello del médico responsable de cada actividad.

Letra legible

II Criterios clínicos: a) Anamnesia: 

Edad, ocupación, lugar de origen, procedencia del usuario



Motivo de consulta y enfermedad actual



Antecedentes personales (indagar por hipertensión arterial, tuberculosis, cáncer, etc.)



Antecedentes familiares



Antecedentes ginecobstétricos (menarquía, número de embarazos, partos, abortos fecha última menstruación, planificación familiar).

b) Examen físico: - Signos vitales: 

Pulso



Frecuencia respiratoria



Presión arterial



Temperatura

- Abdomen - Aspecto general

- Genitales

- Cabeza

- Examen rectal

- Órganos de los sentidos

- Osteoarticular

- Cuello

- Extremidades

- Tórax, corazón y pulmones

- Neuromuscular

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diabetes,

asma,

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INSTRUMENTO PARA LA CAPTURA DE PUNTAJE OBTENIDO EN LA EVALUACIÓN: Institución:_________________________________ Servicio._____________

Fecha________:

Historia Clínica N° __________________________

ítems a evaluar (características que debe tener)

Puntos posibles

1. Secuencia cronológica y lógica de la evolución

2. Evolución y evaluación de los síntomas vigilados

3. Revisión por sistemas, énfasis órgano blanco de la E.A.

4, Examen físico general. Signos vitales y otros sistemas

5. Examen físico órganos blanco

6. Diagnósticos nuevos o ratificación anteriores

7. Evaluación conductas previas y acatamiento de órdenes

8. Ordenes o conducta a seguir

9. Requisitos administrativos

10. Plan de Seguimiento

Total puntos

100

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Puntos obtenidos

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AUDITORIA HOSPITALIZACIÓN DEPARTAMENTO MEDICINA HC:..............................................Fecha:.......................................... Nombre:....................................... Edad:............................................. Diagnóstico Definitivo: ......................................................CIÉ 10(

)

Fecha de Ingreso:.........................Fecha de Egreso:............................ Médico tratante:............................................................ Servicio:....................................... Especialidad:................................. FILIACIÓN

Nombre Edad Domicilio Informante Puntaje: ANAMNESIS

Antecedentes personales Antecedentes familiares Enfermedad Actual Examen Físico: FR FC T° PA Peso Talla PC Examen Regional Cráneo Tórax Cardiovascular Respiratorio Abdomen Genitourinario Neurológico Puntaje:

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Ejemplos de formatos para calificación Calificación (Ejemplo). Se califica de 1 a 5 cada criterio y la suma total se divide por el número de criterios evaluados.

INSTRUMENTO PARA LA CAPTURA DG PUNTAJG OBTGNIDO GN LA GVALUACIÓN: Institución:_________________________________ Servicio._____________

Fecha________:

Historia Clínica N° __________________________

Información administrativa requerida

Completo

Datos de identificación del paciente

Datos fallantes

Datos de la administradora Datos del ingreso Información clínica requerida Subtotal puntos posibles

ítems a evaluar (características) 1. Anota el motivo de consulta 2. Describe la enfermedad actual 3. Registra los antecedentes Antecedentes quirúrgicos Antecedentes infecciosos Antecedentes obstétricos Antecedentes traumáticos Antecedentes alérgicos Antecedentes venéreos Antecedentes tóxicos Antecedentes psiquiátricos Evaluación riesgos (ocupacionales, otros) Antecedentes familiares 4. Anota la revisión por sistemas 5. Describa el examen físico Signos vitales Examen físico general Examen físico sistemas problema 6. Registro de los diagnósticos 7. Anota la conducta Plan de estudio y a. Pruebas diagnósticas (Lab+Rx+ Otras) b. Interconsultas c. Prescripción, terapias d. Manejo no farmacológico, dieta, e. Cumple requisitos administrativos TOTAL PUNTOS POSIBLES

Total puntos Total puntos posibles obtenidos

10 20 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 20 5 5 10 20 10 25 25 25 25

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5 100

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AUDITORÍA HISTORIA CONSULTA EXTERNA HC:.......................................................... Fecha:.............................. Nombre:................................................... Edad:............................... Médico tratante:................................................................................ Servicio:.................................................... .Especialidad:..................... FILIACIÓN

Completa Incompleta No Consignada Puntaje: ANAMNESIS Tiempo de Enfermedad Signos y síntomas Antecedentes Puntaje: EXAMEN FÍSICO Signos Vitales Examen Completo o preferencial Puntaje: DIAGNOSTICO Puntaje: PLAN DE TRABAJO Consistencia Puntaje: INDICACIONES Nombre Genérico Dosis Duración Consistencia de la indicación Puntaje: IDENTIFICACIÓN DEL MEDICO Firma y Sello Firma ó Sello No Consignado Puntaje: PUNTAJE FINAL: CALIDAD DE LA HISTORIA: PUNTAJE: 0-10 Mala

11-20 Regular

21 -30 Buena

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DIAGNÓSTICO Principal Diferencial Firma y Sello médico tratante Puntaje: PLAN DE TRABAJO Puntaje: INDICACIONES Dieta Medicamento Dosis y frecuencia Consistencia de la indicación Puntaje: EVOLUCIÓN Fecha SOAP Firma y sello Evolución diaria Puntaje: ENFERMERÍA Anotaciones de enfermería Identificación enfermera Puntaje: USO DE FORMATOS Consentimiento Informado Informe Operatorio Informe de Anestesia Interconsulta Puntaje: EPICRISIS Diagnóstico de Ingreso Diagnóstico de Egreso Evolución Identificación de médico Puntaje: OTROS Legibilidad Presentación Orden Puntaje: OBSERVACIONES

PUNTAJE FINAL: CALIDAD DE LA HISTORIA: Si es NO aplicable se da el mayor puntaje PUNTAJE: 91- 1 0 0

Excelente

61 -90

Buena

31-60

Regular

01 - 30

Mala

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