AUDITORIA MEDICA
MODULO II
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CAPITULO 1 NORMAS Y PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA MEDICA
DEFINICIÓN Ya hemos definido en el primer módulo, el concepto de Auditoría Médica. Sin embargo para concadenar el tema conviene recordar: La Auditoría Médica es la revisión sistemática y objetiva del trabajo profesional en la
atención médica. Permite garantizar y monitorear la calidad de la atención médica. Así también permite la Evaluación del Proceso, Estructura y Resultado del servicio
médico. Es también la evaluación de la calidad del cuidado médico reflejado en la historia clínica. Revisión sistemática por pasos del cuidado médico para identificar oportunidades de
mejora y proveer mecanismos de retroalimentación. Ayuda a desarrollar educación médica continua. Desarrolla la buena asistencia médica: accesibilidad, calidad, continuidad y eficiencia. Es protección al consumidor. Sirve para comparar la atención prestada versus criterio.
OBJETIVOS Por medio del proceso de Auditoría Médica se busca: EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN. Todos lo médicos y los
establecimientos de salud tienen que aspirar a un mejoramiento de su trabajo. Las evaluaciones de evaluación de la calidad se pueden utilizar para una Auditoría Externa independiente y para fines de acreditación.
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Se debe verificar que presente las siguientes características: 1.
Oportunidad
2.
Continuidad
3.
Suficiencia
4.
Racionalidad
5.
Satisfacción
6.
Efectividad
7.
Eficiencia
8.
Equidad
9.
Legitimidad
MEDICIÓN DE LA CALIDAD, Cada establecimiento que proporcione servicios de
salud, debe tener como actividades continuas una revisión clínica interna. La medición de la calidad se realizará a través de: 1.
Variables
2.
Indicadores
3.
Estándares
4.
Modelos
ACTUALIZAR EL CONOCIMIENTO Y LA INFORMACIÓN; Los recursos y la
experiencia del personal de los establecimientos de atención médica deben ser adecuados para lograr las condiciones necesarias ACTUALIZAR
Y REEDITAR LAS NORMAS Y PROTOCOLOS; los establecimientos de salud necesitan crear sistemas de calidad para uso propio y asegurar que se sigan las instrucciones contenidas en dichos sistemas.
ANALIZAR Y EVALUAR LA FUNCIÓN Y EJERCICIO DE LA MEDICINA PRESERVAR
DERECHOS DE LOS PACIENTES; se debe velar por la confidencialidad de las historias clínicas de los pacientes, no deben ser accesibles a personas inapropiadas.
ESTUDIAR Y ANALIZAR QUEJAS Y DENUNCIAS; se recomienda obtener un
consentimiento informado voluntario de los que serán revisados. ESTUDIAR DE OFICIO SITUACIONES ANORMALES; el Comité de Auditoria debe ser lo
más imparcial e independiente posible. El revisor seleccionado debe conocer bien las actividades profesionales de los que serán revisados. Se debe ser objetivo en el informe y las conclusiones deben basarse en una evaluación critica de las observaciones y los hechos.
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EVALUAR GRADO DE COORDINACIÓN ENTRE SERVICIOS EVALUAR MECANISMOS DE TRANSFERENCIA VELAR POR DEBIDA RESERVA DE HISTORIAS CLÍNICAS; la historia clínica de
los pacientes, registrada por escrito o en el computador, debe ser escrita y preservada cuidadosamente, se debe tomar en cuenta las obligaciones de secreto. DETERMINAR NECESIDADES DE CAPACITACIÓN Y/O ACTUALIZACIÓN;
los profesionales de la medicina deben tener posibilidades adecuadas de mantener y aumentar sus conocimientos y experiencia. DETERMINAR PROPORCIÓN DE PROFESIONALES QUE PRESENTAN DEFICIENCIA EN CALIDAD DE ATENCIÓN BRINDADA; la revisión del trabajo de
un médico es responsabilidad suya y del Comité de Auditoria. La información sobre un médico no debe ser publicada sin su consentimiento. DAR A CONOCER CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES; Los resultados de
la revisión de médicos pueden usarse para fines establecidos por las autoridades supervisoras y los médicos involucrados.
PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA MEDICA Todo médico debe aspirar a un mejoramiento de su trabajo, evaluar continuamente la calidad de su trabajo y su capacidad a través de métodos de autoevaluación. Antes de iniciar un proceso de Auditoría Médica se: deben considerar los siguientes principios: OBJETIVIDAD EQUIDAD RACIONALIDAD TÉCNICO-CIENTÍFICO IMPARCIALIDAD CONFIABILIDAD EVALUACION DEL MEDIO EVALUACIÓN ENTRE PARES
NORMAS DE LA AUDITORIA MEDICA Se constituyen normas básicas para la Auditoría Medica y de los servicios de salud lo siguiente: 1. Constitución 2. Reglamentación 3. Aspectos básicos
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CONSTITUCIÓN Los cuerpos médicos están constituidos por los siguientes grupos a) Personal médico regular; es el responsable directo del diagnóstico y tratamiento de los enfermos del hospital. En nuestro medio todavía se mantienen las denominaciones siguientes: Jefe de departamento Jefe de servicio Médico de servicio Médico asistente
b) Personal médico residente; está constituido por aquellos médicos que con fines de adiestramiento, trabajan a tiempo completo en el hospital bajo un contrato, por un periodo de 3 a 5años. c) Personal médico honorario; son aquellos que en virtud de sus relevantes antecedentes profesionales o científicos, son designados como tales por el Consejo Directivo a propuesta del Comité Técnico respectivo. d) Personal médico agregado; está constituido por quienes con la aprobación de las autoridades del hospital, participan de la atención de enfermos hospitalizados. Las categorías dentro de este personal son las siguientes: Médicos consultores Médicos asociados Médicos adjuntos Médicos visitantes
REGLAMENTACIÓN Para ofrecer un servicio de calidad, las actividades deben estar sujetas a procedimientos adecuadamente establecidos. Es necesario para el ejercicio de la Auditoría Medica , contar con los expedientes o historias clínicas, con los protocolos de diagnóstico, protocolos de tratamiento, protocolos de exámenes de ayuda diagnóstica, etc. Así como también los respectivos reglamentos internos de trabajo, aprobados y frecuentemente actualizados. Se debe contar con los manuales de organización y funciones, con los manuales de procedimientos, etc.
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ASPECTOS BÁSICOS Se debe tener en consideración los siguientes aspectos: Actividades clínicas; es aquella que para su programación y ejecución requiere discernimiento clínico. Para desarrollar las actividades clínicas se designa al médico y a la enfermera, profesionales que tienen la capacidad de juzgar sobre la situación de salud del paciente. En lo que respecta a la responsabilidad médica, debemos precisar: Un médico tratante (MT) es el médico responsable del diagnóstico y tratamiento. Aún cuando consulte al especialista, sigue siendo médico tratante el primero. Sí se transfiere, debe quedar escrito el nombre del especialista que pasa a ser el médico
tratante. Sí no está el médico tratante y otro médico lo asiste, sin modificar el diagnóstico y el
tratamiento, el primero sigue siendo el médico tratante. Cuando existan diferencias de criterio, ya sea en el diagnóstico o tratamiento de un paciente, entre especialistas del mismo o de otro servicio, la Auditoría Médica calificará independientemente la actuación de cada médico. La Auditoría médica del hospital calificará a través de los expedientes, la actuación profesional de los médicos de planta y éstos serán los responsables de exigir al personal médico residente, la parte que les corresponde, de acuerdo con su preparación, en la integración del expediente clínico.
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CAPITULO 2 EL SISTEMA DE AUDITORIA MEDICA
CONCEPTO Consideremos que el sistema de Auditoría Médica es aquel que aborda todo el conjunto de acciones derivadas de la estructura, proceso, resultados del equipo técnico o comité de auditoria. En base a este concepto, notamos tres elementos a considerar: Estructura, Procesos y Resultados.
ELEMENTOS LA ESTRUCTURA 1. Comités o equipos. 2. Normas y procedimientos. 3. Protocolos, 4. Historias clínicas. 5. Estándares. 6. Lista de tópicos estratégicos.
LOS PROCESOS 1. Reuniones clínicas. 2. Revisión de estándares. 3. Revisión de protocolos. 4. Plan de implementación.
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LOS RESULTADOS 1. Informes o dictámenes. 2. Disminución de errores y defectos. 3. Seguimiento de normas y protocolos. 4. Incremento de la tecnología del conocimiento.
FUENTES PARA LA AUDITORIA MEDICA Las fuentes en las cuales se basa la auditoría médica son: 1. HISTORIAS CLÍNICAS DE ALTAS 2. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN 3. PRUEBAS DE AYUDA DIAGNOSTICA 4. RECETAS 5. SERVICIOS PARAMEDICOS 6. PROTOCOLOS
LOS INFORMES DE AUDITORÍA MÉDICA El tema de los informes de auditoría médica, será explicado en forma amplia en el sexto módulo. Por el momento mencionamos que, dichos informes tienen carácter confidencial y sólo pueden ser expuestos por mandato judicial. La tenencia del informe corresponde a los miembros del Comité de Auditoría y a la Jefatura del departamento/servicio auditado. También puede ser considerado como material educativo. Confidencialidad Jefatura de servicio y/o departamento Material educativo
TÓPICOS DE LA AUDITORIA MEDICA Las revisiones de calidad se pueden utilizar para efectuar Auditorias de Estructura, de Procesos y de Resultados.
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DE ESTRUCTURA Se evaluará:
ÁREAS: -
Amoblamiento
-
Equipo diagnóstico
-
Acceso a ayuda diagnóstica
-
Premisas
EJEMPLOS: - Camas, camillas, sillas, etc. - Disponible, operativo al 100%. - Laboratorio, rayos X, etc. - Espacio clínico Ad hoc
DE PROCESOS Se evaluará: ÁREAS: -
Referencias
-
Admisiones
-
Diagnóstico
-
Tratamiento
-
Exámenes auxiliares
-
Alta
EJEMPLOS: -
Lista de espera
-
Pertinencia
-
Acertado a tiempo
-
Apropiado a tiempo
-
Apropiado
-
Plan de alta
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DE RESULTADOS Se evaluará: ÁREAS: - Mortalidad - Control de síntomas - Incapacidad residual - Complicaciones - Satisfacción de la estancia
EJEMPLOS - Post-quirúrgica - Remisión, curación - Deterioro físico, mental - Infecciones pos-operatorias - Información días de paciente.
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CAPITULO 3 EL PROCESO DE AUDITORIA MEDICA INSTAURACIÓN
La Auditoría Médica ha pasado a ser parte de la vida de los profesionales de la medicina, la rapidez de su desarrollo ha creado confusión de cómo puede ser instaurada. Sin embargo, se consideran algunos elementos básicos e imprescindibles: ELEMENTOS DEL PROCESO DE AUDITORÍA MEDICA 1. Conformación de un equipo técnico. 2. Elaboración del plan de auditoría. 3. Ejecución del plan de trabajo. 4. Elaboración del dictamen o informe de auditoría.
ACTORES Y SISTEMA DE AUDITORIA MEDICA
El proceso de la auditoría médica tiene como inicio la conformación del comité técnico, dirigido por un médico auditor, debe contar con una guía y el ámbito de sus evaluaciones se centrará por servicios o unidades de atención médica. COMITÉ DE AUDITORIA, designado formalmente por la institución. AUDITOR LÍDER, profesional médico certificado. SERVICIO AÜDITADO, unidad estructural y funcional productora de una prestación. GUIA PARA LA AUDITORIA MEDICA, ponderación asignada al manejo de la
Historia Clínica,
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CONFORMACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO La conformación de un equipo de trabajo implica determinar: EL COMITÉ DE AUDITORIA. 1. Especialista del servicio. 2. Auditor medico. 3. Comité técnico
LOS EQUIPOS Y RECURSOS Establecer requerimientos de recursos para la ejecución de las auditorias medicas 1. Personas 2. Equipamiento 4. Lugares 5. Soporte y servicios externos 6. Presupuestos
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CAPITULO 4 EL COMITÉ DE AUDITORIA MEDICA
DEFINICIÓN El comité de Auditoría Médica, es el órgano encargado de llevar a cabo el proceso de evaluación de los diferentes ámbitos de la atención médica. Deben estar constituidos por profesionales de la salud por la índole del sujeto en estudio que es la atención profesional y porque sólo ellos podrán evaluar idóneamente la complejidad del fenómeno y las características de los casos.
FUNCIONES Se consideran las siguientes funciones por parte del comité de Auditoría: 1. Promover y liderar la elaboración de guías integrales de atención. 2. Seleccionar los casos a evaluar. 3. Recopilar la información y aplicar instrumentos para la evaluación. 4. Registrar las conclusiones de las actividades. 5. Definir su propio reglamento de trabajo.
COMPOSICIÓN El comité de auditoría deberá involucrar por lo menos las cuatro ramas básicas medicas 1. MEDICINA INTERNA 2. CIRUGÍA 3. PEDIATRÍA 4. GINECO-OBSTETRICIA
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CRITERIOS DE DESIGNACIÓN Se deben considerar los siguientes criterios al momento de designar los miembros para el Comité de Auditoría Médica. 1. Elección directa del cuerpo profesional 2. Elección, parte por la Dirección y parte por los profesionales de la institución 3. Dos son designados por la Dirección, siendo uno de ellos el Presidente del Comité, los tres restantes serán propuestos por el cuerpo profesional. 4. De éstos comités están excluidos los Jefes de Departamento o Servicios. 5. Participarán tanto los profesionales jóvenes, como los antiguos de la institución. 6. Pueden ser reelegidos de acuerdo con su eficacia. 7. Deben reunirse en plenario semanal, con elaboración de consolidados mensuales y conservar un archivo de las intervenciones. 8. Deben estar integrados por no menos de cinco miembros.
FORMACIÓN ACADÉMICA DEL AUDITOR Es requisito que la Jefatura del Comité de Auditoria recaiga sobre quien posea por lo menos dos Maestrías de las siguientes especialidades: Salud publica Auditoría de servicios de salud Administración de servicios de salud Gerencia hospitalaria
EXPERIENCIA Es vital que el profesional auditor tenga experiencia asistencial lo cual permite mayor objetividad de los dictámenes, dándoles mayor contundencia, al conocer adecuadamente la problemática del profesional asistencia!.
RECOMENDACIONES PARA PARTICIPAR EN UN COMITÉ 1. Evite la precipitación- Hable después de pensar. 2. No acapare la conversación. 3. Concrete y precise lo que quiere decir. 4. Mire a los interlocutores mientras habla. 5. El humor es una ayuda, pero ojo con el ridículo. Pag. 14
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6. Haga preguntas al término de la exposición: ¿Me explico? ¿He sido claro? 7. Hágase responsable de lo que dice. 8. Busque información previa. 9. No divulgue por fuera el contenido de la reunión. Sea discreto. 10. Desarrolle: CREATIVIDAD CAPACIDAD DE ANÁLISIS CAPACIDAD DE SÍNTESIS CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN INICIATIVA DISCRECIÓN CAPACIDAD DE TRABAJO EN EQUIPO
11. Conocimientos específicos 12. Administración en salud 13. Epidemiología básica 14. Estadísticas 15. Salud publica 16. Legislación A salud 17. Manejo de costos en salud
INCOMPATIBILIDADES Participar en un Comité de Auditoría, conlleva ciertas incompatibilidades, entre ellas: Haber sido sancionado por el Tribunal de Ética en los últimos 5 años. Tener antecedentes penales, en los cuales haya sido procesado y condenado en los últimos
10 años. Estar involucrado en el proceso a estudio.
OBLIGACIONES Y DEBERES DE LOS AUDITORES MÉDICOS 1. Velar por la integralidad y confidencialidad de las historias clínicas y documentos
sometidos a auditaje. 2. Planear las actividades de auditoría. 3. Rendir los informes a las entidades a las cuales presta sus servicios y a las autoridades
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competentes, cuando lo consideren pertinente o éstas lo soliciten. 4. Cumplir con los planes y horarios previamente acordados. 5. Observar un comportamiento cordial, respetuoso e imparcial con los colegas de la entidad
donde ejerce su función de Auditor. 6. Informarse acerca de acciones correctivas orientadas a mejorar la calidad de atención que
hayan sido sugeridas por la Auditoria. 7. Ejercer su labor bajo los principios y las características de la Auditoría Médica
consagrados en el CÓDIGO DE ETICA MÉDICA. 8. Abstenerse de todo tipo de discusión y/o controversia en relación con los casos objeto de
auditoría. 9. Abstenerse de suministrar información a terceros, 10. En caso de reemplazo de su responsabilidad, dar información detallada y entrega de la
documentación correspondiente, a quien corresponda. 11. Dar traslado a otras autoridades, cuando sea el caso.
DERECHOS DE LOS AUDITORES MÉDICOS Los médicos Auditores tienen derecho a: 1. Obtener la información necesaria para realizar su labor. 2. Citar a los profesionales y/o trabajadores de la salud para ampliarles información laboral. 3. Contar con recursos necesarios para trabajar. 4. Ser escuchado por los directivos. 5. Ser oídos en descargos por infracciones. 6. Presentar quejas ante las autoridades competentes cuando sus recomendaciones no son escuchadas o se impiden sus labores.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS El Comité de Gineco-Obstetricia revisa: 1. Todas las defunciones maternas. 2. Todas las defunciones fetales. 3. Todas las cesáreas. 4. Todas las cirugías ginecológicas. 5. Todas las infecciones. 6. Todos los embarazos de alto riesgo. 7. El 25% de los nacidos normales.
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El Comité de Medicina Interna revisa: 1. Todas las defunciones. 2. Todas las sepsis. 3. Todas las Historias de diabéticos. 4. Dos Historias de cada Médico del Servicio. El Comité de Pediatría revisa: 1. El 100% de los reingresos. 2. El 50% de los egresos El Comité de Auditoría Quirúrgica analiza: 1. Todos los casos de Cirugía General. 2. Todos los casos quirúrgicos inoperables. 3. Una Historia de cada Otorrinolaringólogo. 4. Una Historia de cada Oftalmólogo.
PARÁMETROS DE MEDICIÓN La efectividad del comité está delimitada por los siguientes parámetros: A) El comité tiene los objetivos claros. B) Los miembros tienen objetivos individuales y personales. C) El comité trabaja en forma agradable. D) Los miembros muestran apatía y hay hostilidad entre ellos. E) La discusión tiene un plan, una persona habla y las demás escuchan. F) La discusión es incoherente, sin orden. G) Hay expresión libre de opiniones. H) Algunos participan y otros se desentienden del tema. I) El grupo busca acuerdo, soluciones. J) Los conflictos nadie los controla. Se queda sin solución.
COMITÉ EFICAZ
= A+C+E+G+I
COMITÉ INEFICAZ = B+D+F+H+J
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CAPITULO 5 EL DESARROLLO DE AUDITORIA EL PLAN DE AUDITORIA El plan de Auditoria Médica se basa en: a) PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES b) DETERMINACIÓN DE PARTES
ACTIVIDADES
REUNIÓN CON RESPONSABLES REVISIÓN PRELIMINAR DE DOCUMENTACIÓN VISITA A LOS SERVICIOS CRONOGRAMA
PARTES
PROPOSITO OBJETIVOS METODOLOGÍAS EJECUCIÓN INFORMES CRONOGRAMA
EJECUCIÓN DEL PLAN DE TRABAJO 1. DE ENTREVISTAS 2. REVISIÓN HISTORIAS CLÍNICAS 3. REVISIÓN DE AYUDAS DIAGNOSTICAS 4. REVISIÓN DE TRATAMIENTOS 5. REVISIÓN DE PROTOCOLOS 6. REVISIÓN DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
ELABORACIÓN DEL DICTAMEN O INFORME DE AUDITORIA 1. ESQUEMA DE INFORME 2. RESUMEN DE INTORME 3. INFORME FINAL
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CAPITULO 6 LOS PROCESOS AGENDA:
Conceptos de Procesos. Tipos de Procesos. Equipo de mejoramiento de los Procesos. Evaluación de procesos. Análisis de los Procesos. Diseño y Diagramación de los Procesos.
CONCEPTO DE PROCESO: Es una serie de tareas definibles, repetibles y mensurables que conducen a un resultado útil
para un cliente interno o externo. Todo trabajo se logra mediante un proceso. Todo proceso tiene inputs. El proceso es una transformación que añade valor. Los outputs son los resultados del proceso.
CADENAS DE LOS PROCESOS Los procesos siempre están conectados a otros para formar cadenas de procesos. ''Al igual que cadenas de metal, un eslabón débil reduce la tuerza de todo el proceso".
CARACTERÍSTICAS DE LOS PROCESOS A.- DEFINIBLES, Es decir deben estar documentados. Se deben establecer claramente los requerimientos y mediciones para cada proceso.
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B.- REPETIBLES, Son secuencias de actividades repetibles. Deben ser comunicados, entendidos y seguidos de una forma consistente
C.- PREDECIRLES, Ya que sí las actividades de un proceso se siguen en una forma consistente se pueden obtener los resultados planeados.
TIPOS DE PROCESOS BÁSICO, es aquel que invariablemente debe ejecutarse. Ejemplo: "Estar acreditado para
ser atendido ". ESENCIAL, es aquel cuya consecución determina la esencia del negocio. Ejemplo: "La
atención cíe pacientes en un consultorio externo". CRÍTICO, es aquel que está calificado como ineficiente, ya sea por que dura mucho
tiempo, cuesta demasiado o tiene frecuentes quejas del usuario. Ejemplo: Proceso de internamiento en algunas especialidades. OPCIONAL, Es aquel que no afecta al servicio y se puede prescindir de él. Ejemplo: Los servicios
de entretenimiento a niños en sala de espera.
OTROS TIPOS DE PROCESOS Externos: 1. Reclamos constantes del usuario. 2. Aumento de la rotación de clientes. 3. Pérdida de la participación en el mercado.
Internos: 1. Alta frecuencia de rehacer o corregir errores. 2. Pobre comunicación entre áreas. 4. Guerras internas. 5. Alta rotación, desmotivación.
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EVALUACIÓN DEL PROCESO Pasos a seguir: 1. Organizarse. 2. Hablar con clientes. 3. Conocer el proceso. 4. Establecer prioridades.
1.- ORGANIZARSE. La Alta Gerencia es la que define qué procesos críticos van a ser trabajadores y faculta al
EMC para evaluar, analizar, establecer cambios e implementar las mejoras que se requieren.
2.- HABLAR CON LOS CLIENTES. Con la finalidad de identificar a los clientes del proceso, sus outputs, el nivel de eficiencia
actual y sus requerimientos futuros.
3.- CONOCER EL PROCESO. Se mapea el proceso actual, se realizan mediciones y se evalúa su eficiencia en base a
objetivos de mejora. Toda esta información servirá como base para el análisis.
4.- ESTABLECER PRIORIDADES. Una vez evaluados los principales procesos de la empresa, se procede a priorizarlos de
acuerdo a su estado en óptimos, saludables, estables, regulares y críticos.
ANÁLISIS DE LOS PROCESOS 1. En esta fase se utiliza la información recogida durante la evaluación. 2. Se hace Benchmarking (establecimiento de metas de calidad a las cuales apuntar, basadas
en los requerimientos del cliente, la naturaleza del proceso, y los mejores modelos comparables en el mundo-IBM). 3. El análisis implica identificar las causas de una pobre eficiencia y las alternativas para
incrementarla, para proponer mejoras.
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4. Se pueden utilizar las herramientas de la calidad para analizar, cuantificar, priorizar y
granear las causas raíces de los problemas hallados (v.g. Lluvia de ideas. Matriz de selección. Diagrama causa-efecto, Pareto, Flujogramas, Gráficas de píe, etc. 5. Se culmina esta fase con la elaboración de soluciones. 6. Las soluciones pueden estar dirigidas a mejorar el proceso (v.g. Los indicadores de tiempo,
costo. No de errores.
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CAPITULO 7 INSTRUMENTOS PARA LA AUDITORIA MÉDICA
Para realizar el trabajo de Auditoría Médica se han establecido criterios técnicos basados en el análisis y la tabulación déla información a través de los siguientes elementos:
EL EXPEDIENTE CLÍNICO En el estudio del expediente clínico se toma como resumen clínico, la síntesis de datos relativos al diagnóstico, tratamiento y evolución que se consignan en la copia del formato diseñado adecuadamente como resumen clínico o bien en el resumen transeúnte en el aviso de alta, conteniendo además, los medios efectuados por los servicios auxiliares de diagnóstico y su relación con el padecimiento, así como su interpretación en caso necesario, la intervención de los servicios auxiliares de tratamiento y los resultados de la misma. Además es importante tomar en cuenta, la estadía en días de hospitalización o duración del tratamiento, numero y frecuencia de las citas en las consultas realizadas.
VERIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO La verificación consiste en reunir y observar los documentos que sustenten una serie de actividades tanto técnicas y administrativas realizadas, tales como radiografías, ecografías, análisis realizados, informes de tratamiento, aplicación de medicamentos, etc. En lo que se refiere a duración del tratamiento o frecuencia con que se ha citado al paciente en la consulta externa, debe tenerse cuidado, considerar primero: lo justificadamente que se ha aceptado en la consulta externa. Segundo: si la duración del estudio y tratamiento ha sido adecuada por el paciente en particular, y por último, si se le ha citado con exceso o insuficiencia o bien con corrección, cotejando para ello, la tarjeta de control respectiva con la hoja de evolución buscando su consideración-
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EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Para la evaluación del expediente clínico se usa la hoja de tabulación del expediente clínico y la hoja analítica del expediente clínico de evaluación médica, la cual debe considerar los siguientes aspectos: 1. El estudio clínico. 2. El tratamiento. 3. El resumen clínico. 4. Los días de internamiento en el hospital 5. Presentación pulcra y correcta del expediente.
La hoja de auditoria del expediente clínico de evaluación médica, considera los siguientes factores.
1. HISTORIA CLÍNICA INTERROGATORIO EXPLORACIÓN
2. NOTAS CLÍNICAS Inicial Revisión o actualización Anestesia Evolución Medicina preventiva Medicina del trabajo Alta o defunción
3. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Laboratorio Radio – diagnostico Anatomía patológica Estudio de gabinete
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4. TERAPEUTICA MEDICA Indicadores Reducciones o medicina física de gabinete
5. TERAPEUTICA QUIRURGICA Indicadores Ejercicios Resultados
6. DIETA Tipo Calorías Horarios
7. TRABAJO MEDICO SOCIAL Indicadores Ejecución Aplicación
8. MEDICINA PREVENTIVA Vigilancia
9. MEDICINA DEL TRABAJO Indicadores
10. INCAPACIDADES MÉDICAS Indicadores Duración
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11. HOSPITALIZACIÓN Indicadores Duración
12. HOJA FRONTAL DEL EXPEDIENTE Expresión del diagnóstico Expresión de operaciones y tratamiento Expresión de incapacidades
13. PRESENTACIÓN DEL EXPEDIENTE Ordenamiento Pulcritud Legibilidad Encabezados Firma y clave del médico
HALLAZGOS ENCONTRADOS Los aspectos que denotan una situación crítica, relevante, deben ser registrados en las llamadas cédulas de Auditoría Médica, las que constituyen la bitácora principal del auditor. El contenido de las cédulas de auditoría médica considera la secuencia lógica del factor causa y efecto, en ese sentido, se debe considerar en una columna el área crítica, luego en otra columna, la situación encontrada la cual se compara con el criterio o la norma, que establece la diferencia entre el funcionamiento del órgano o sistema actual y lo que debería ser, teniendo en cuenta además el efecto o sistema que se detecta, para luego aumentar la causa de origen del programa.
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PROTOCOLOS DEFINICIÓN El protocolo es el instrumento básico para. estandarización de procesos.
DENOMINACIONES Guías de practicas clínicas Directrices, parámetros, normas o estándares en la práctica clínica. Guías de procedimientos. Informes técnicos médicos.
¿QUE ES UN PROTOCOLO CLINICO Conjunto de principios o recomendaciones. Elaborados para facilitar a los médicos, la más apropiada toma de decisiones.
FACTORES QUE EXPLICAN SU DESARROLLO: La variabilidad en las pautas de práctica clínica. La necesidad de directrices en una práctica clínica cada vez más compleja Gran cantidad de tecnologías nuevas en la práctica médica. Crecimiento del gasto sanitario. Mayor protección legal.
OBJETIVOS: Orientar en la toma de decisiones clínicas correctas. Mejorar la calidad de la práctica médica. Promover la adecuada utilización de la tecnología médica. Priorización en la distribución de recursos. Reducir riesgos de litigios legales.
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CUALIDADES DESEADAS: Validez. Confiabilidad. Aplicabilidad clínica. Flexibilidad clínica.
CARACTERÍSTICAS DE ELABORACIÓN: Claridad en el texto. Elaboración multidisciplinaría. Documentación y metodología explícitos. Actualización periódica.
PRINCIPALES DEBILIDADES: Normas excesivamente rígidas impersonales. Metodología no rigurosa Escasa difusión No evaluación del impacto de su aplicación Falta pronunciamiento legal Objetivos diferentes de grupos de interés
CONCLUSIÓN Estimular la aplicación clínica de esta herramienta permitirá orientar la tarea diaria de los
profesionales médicos para lograr la meta ideal de brindar servicios de alta calidad, con eficiencia y eficacia.
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ANEXOS
AUDITORIA DE PROCESO “ATENCIONDE PACIENTE CON APEND1C1TIS AGUDA COMPLICADA” EVENTO MOTIVO DE DENUNCIA LEGAL
PLAN DE AUDITORÍA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE PACIENTE MOTIVO DE DENUNCIA LEGAL IDENTIFICACIÓN DEL EVENTO. IDENTIFICACIÓN
DE
LOS
SERVICIOS
INVOLUCRADOS EN EL PROCESO DE ATENCIÓN. MAPA GLOBAL DEL PROCESO DE ATENCIÓN QUE SIGUIÓ EL PACIENTE. MAPA GLOBAL DEL PROCESO DE ATENCIÓN QUE SIGUEN LOS PACIENTES CON SIMILAR PATOLOGÍA. DIAGRAMA DE ANÁLISIS DEL PROCESO DE ATENCIÓN. DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO DEL EVENTO. ANÁLISIS DE LAS BRECHAS ENCONTRADAS EN EL PROCESO DE ATENCIÓN INDICADORES DE CALIDAD. RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES.
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IDENTIFICACIÓN DEL EVENTO. DENUNCIA LEGAL REALIZADA POR PACIENTE ATENDIDO EN EMERGENCIA Y HOSPITALIZADO EN MEDICINA POR ERROR EN EL DIAGNÓSTICO Y DEMORA EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
IDENTIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS INVOLUCRADOS EN EL PROCESO DE ATENCIÓN. - SERVICIO DE EMERGENCIA - SERVICIO DE MEDICINA
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MAPA GLOBAL DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE
PACIENTE CON CUADRO DE ABDOMEN AGUDO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA. -
PRIMER INGRESO
: 01 AL 02.01.99
-
REINGRESO
: 04.01.99
MAPA GLOBAL DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE
PACIENTE HOSPITALIZADO EN SERVICIO DE MEDICINA HASTA SU RETIRO VOLUNTARIO: 04 AL 25.01.99
ESTÁNDARES
PROCESOS: -
PROTOCOLO DE MANEJO DE ABDOMEN AGUDO, APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA Y COMPLICADA, ABSCESO HEPÓTICO.
-
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS EN EMERGENCIA Y MEDICINA.
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Producto
Paciente derivado a Tópico de Medicina
Paciente atendido en Medicina aciente evaluado por cirujano, se decide Y derivado a sala de observaciones intervención quirúrgica
MAPA GLOBAL DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE PACIENTES CON APENDICITIS INICIO DEL PROCESO : Paciente ingresa a emergencia TIPO DE ATENCIÓN : Emergencia FIN DEL PROCESO : Paciente con orden de intervención quirúrgica NIVEL DE CENTRO ASISTENCIAL
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ESTÁNDARES
DE EJECUCIÓN: - MORTALIDAD POR AGUDA MENOR AL 1%.
APENDICITIS
- EL 100% DE PACIENTES QUE SOLICITEN RETIRO VOLUNTARIO DEBERÁN CUMPLIR CON FIRMAR FORMATO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDADES Y AVISO A LA FISCALÍA DE TURNO.
INDICADORES DE CALIDAD
EN SERVCIO DE EMERGENCIA. -
CUMPLIMIENTO CON LOS REQUISITOS DE ADMISIÓN.
-
DOCUMENTACIÓN INCOMPLETA.
-
REGISTRO MÉDICO LOCALIZAR.
-
RETRASO INAPROPIADO EN VER AL PACIENTE CON COMPROMISO AGUDO.
DE
ENFERMERÍA
IMPOSIBLE
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INDICADORES DE CALIDAD
EL PACIENTE SE NIEGA A RECIBIR EL TRATAMIENTO.
TIEMPO PARA VER AL MÉDICO MÁS DE SESENTA MINUTOS.
REINGRESO NO PROGRAMADO POR EL MISMO PROBLEMA EN MENOS DE CUARENTA Y OCHO O SETENTA Y DOS HORAS.
TIEMPO DE DEMORA EN INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
DECIDIR
TIEMPO DE DEMORA EN DECIDIR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
DE 36 PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA COMPLICADA, EL IEMPO DE DEMORA EN SER INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE DESDE SU INGRESO A EMERGENCIA FUE DE 5.2 HORAS CON UNA DESVIACIÓN STANDARD DE ± 3.2
EN EL PACIENTE EN 22 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN NO SE DECIDIÓ TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
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AUDITORIA MEDICA
MODULO II
RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES
REVISAR PROCESO DE ALTAS Y RETIROS VOLUNTARIOS DE PACIENTES EN EMERGENCIA.
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN DEBIDAMENTE IMPLEMENTADOS, QUE SE APLICAN EN SUS DIFERENTES PASOS.
MEJORAR REGISTROS MÉDICOS.
TIEMPO DE DEMORA EN DECIDIR UNIFORMIZAR LOS CRITERIOS DE PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA DE EMERGENCIA.
VALORAR ADECUADAMENTE LA UTILIZACIÓN DE LOS EXAMENES DE AYUDA DIAGNÓSTICA.
REVISAR LAS CONDICIONES DE TRABAJO DE LOS PROFESIONALES MÉDICOS.
ADECUAR LA PROGRAMACIÓN DE LAS ACTIVIDADES ASISTENCIALES DE LOS MÉDICOS PARA GARANTIZAR UN SEGUIMIENTO DE CASOS.
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AUDITORIA MEDICA
MODULO II
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AUDITORIA MEDICA
MODULO II
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AUDITORIA MEDICA
MODULO II
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AUDITORIA MEDICA
MODULO II
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AUDITORIA MEDICA
MODULO II
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AUDITORIA MEDICA
MODULO II
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AUDITORIA MEDICA
MODULO II
ANEXOS
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PRODUCTO
AREAS PERSONAS
INICIO
PROCESO:
FECHA:
MAPA GLOBAL DEL PROCESO
FIN
AUDITORIA MEDICA MODULO II
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AUDITORIA MEDICA
MODULO II
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MEDICA SI 1
CONCEPTOS
NO 0
N.A.
1. PROCESO DE LA ATENCIÓN MEDICA ATENCIÓN INTEGRAL 1
Aplicación de Protocolos de Diagnóstico y tratamiento.
2
Pertinencia de acciones v procedimientos requeridos.
3
Cantidad suficiente y frecuencia justificada de análisis,
4
Utilidad de análisis para el diagnóstico y tratamiento.
5
Tratamiento médico apropiado.
6
Tratamiento Quirúrgico y Anestésico adecuados.
7
Previsión y prevención de posibles complicaciones y secuelas.
8
Informe oportuno al paciente y familiares en notas médicas. CONGRUENCIA CLÍNICO DIAGNOSTICO TERAPÉUTICA
9
Congruencia entre la anamnesis y el examen físico.
10 Congruencia entre datos clínicos y auxiliares con el diagnóstico. 11 Integridad de diagnósticos: por síndromes y nosológicos. 12 Congruencia entre el diagnóstico y el plan de estudio. 13 Congruencia entre el diagnóstico y el plan de tratamiento. 14 Correlación clínica de los resultados de Patología. SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN 15 Cambios de diagnósticos con los resultados de Laboratorio. 16 Cambios de plan de estudio y tratamiento con nuevos II. RESULTADOS DE LA ATENCIÓN MEDICA CAPACIDAD DE RESOLVER 17 Tiempo de estancia justificada. 18 Condiciones del paciente al egreso curado o mejorado. 19 Fue oportuna solución del problema de salud. 20 Sin complicaciones o secuelas no justificables o muerte. 21 Sin motivo de planteamiento de Queja. III. PLAN A SEGUIR INFORMACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA ATENCIÓN 22 Adecuadas Indicaciones: fármacos y régimen higiénico - dietético. 23 Planteamiento de problemas médicos pendientes de estudio. 24 Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)
PUNTAJES:
SI
NO
TOTAL
TOTAL PORCENTAJE (%)
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MODULO II
CIE 10 OX FINAL EPICRISIS FIRMA Y SELLO LETRA LEGIBLE PULCRITUD ESTANCIA
IMÁGENES LABORATORIO TRATAMIENTO ETIOLOGICO TRATAMIENTO DE SOPORTE COMPLICACIÓN EVOLUCIÓN INTECONSULT NOTAS DE EVOLUCIÓN NOTA DE INGRESO PLAN DE TRABAJO DX PRESUNTIV EXAMEN CLINICO ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS FILIACION FECHA DE ALTA FECHA DE INGRESO FUNCIONES VITALES HOJA DE BALANCE
SS
SEXO
NOMBRE
SERVICIO:……………….FECHA:…………………………………
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS – EGRESOS HOSPITALARIOS
EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA
SERVICIO NRO.
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AUDITORIA MEDICA
MODULO II
CIE 10 FIRMA Y SELLO LETRA LEGIBLE
NO ESPERARON QUE EVALUARAN ALTA COMPLICACIONES EVOLUCIÓN TRATAMIENTO INTERCONSULTAS RADIOLOGIA LABORATORIO NOTA DE CONTROLES DX FINAL DX PRESUNTIV NRO DE CONSULTA POR MISMA PATOLOGIA EXAMEN CLINICO ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES FILIACION SEXO EDAD
SS
FECHA DE CONSULTA
NOMBRE
SERVICIO:……………….FECHA:…………………………………
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS – EGRESOS HOSPITALARIOS
PULCRITUD
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AUDITORIA MEDICA
Fecha: Paciente: SS:
MODULO II
FICHA DE AUDITORIA MEDICA: CONSULTORIO EXTERNO Servicio: Fecha de ingreso: Fecha de egreso:
1. ESTUDIO CLÍNICO a) Filiación
Suficiente
2
Insuficiente
1
No existe
2
b) Antecedentes
Completos
4
Incompletos
2
No existe
4
c) enfermedad actual
Completos
8
Incompletos
4
No existe
8
d) Examen clínico
Completos
8
Incompletos
4
No existe
8
PUNTAJE
2. DIAGNOSTICO a) Parciales b) Definitivos
Adecuados
3
Incompletos
4
No existe
-8
Adecuados y oportunos
12
Incompletos
6
Adecuados y
0
Adecuados y
oportunos c)) Código CIE 10
En diagnostico definido
2
No existe
0
oportunos
0
y/o presuntivo PUNTAJE
3.NOTAS DE EVOLUCION, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS a) notas de controles b) exámenes de laboratorio
Completos
3
Incompletos
4
No existe
-8
Suficientes y oportunos
4
Suficiente pero no
2
excesivos
1
Insuficiente
0
2
Excesivos
1
Insuficiente
0
2
Excesivos
1
Insuficiente
0
6
excesivo
4
oportunos c) exámenes radiológicos
Suficientes y oportunos
4
Suficiente pero no oportunos
d) ínter consultas
Suficientes y oportunos
4
Suficiente pero no oportunos
PUNTAJE
4. TRATAMIENTO a) Tratamiento
Adecuado y suficiente
10
insuficiente
No existe a pesar del DX
-10
PUNTAJE
5. EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES a) evolución
favorables
8
Desfavorable
7
Desfavorable no esperada
-8
esperada b) complicaciones
ausentes
5
Impredecibles
4
Evitables
-5
c) alta
oportunas
4
No oportuna
2
No existe a pesar de haber superado el
-4
problema PUNTAJE
6. PRESENTACIÓN DEL EXPEDIENTE a) pulcritud b) letra legible
si
3
No oportuna
0
en toda la historia
3
En alguna parte de
0
Nunca
3
0
No existe
3
la historia c) firma y sello del medico
firma y sello
3
Solo firma y sello
PUNTAJE PUNTAJE TOTAL
NO APLICABLE
OTORGAR EL MAXIMO PUNTAJE Y SEÑALAR CON ASTERISCO
CALIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE Puntaje Auditoria Medica 1. Excelente 91 a 100 2. Bueno 17 a 20
3. Aceptable 55 a 74
4. Deficiente 0 a 54
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AUDITORIA MEDICA
Fecha: Paciente: SS:
MODULO II
FICHA DE AUDITORIA MEDICA: CONSULTORIO EXTERNO Servicio: Fecha de ingreso: Fecha de egreso:
1. ESTUDIO CLÍNICO a) información clásica
Suficientes
2
Insuficiente
1
No existe
0
b) antecedentes personales no
Completos
3
Incompletos
1
No existe
0
Completos
2
Incompletos
1
No existe
0
patológicos c) antecedentes personales patológicos d) antecedentes epidemiológicos e) enfermedad actual
Completos
2
Incompletos
1
No existe
0
Completo y concordante con el
5
Incompletos
2.5
incompleto y concordante
0
No existe
0
No existe
los problemas de ingreso
con el los problemas de ingreso
f) examen clínico
Completo y concordante con la
6
Incompletos
3
enfermedad actual
incompleto y concordante con la enfermedad actual
g) nota de ingreso
Completo
3
Incompletos
1.5
No existe
0
h) plan de trabajo
completo
2
Incompletos
1
No existe
0
PUNTAJE
2. DIAGNOSTICO a) Probables b) Definitivos
Adecuados
5
Incompletos
2.5
No existe
-5
Adecuados y oportunos
10
Incompletos
5
Incompletos y no
0
No existe
0
oportunos PUNTAJE
3. NOTAS DE EVOLUCION, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS a) notas de evolución b) exámenes de laboratorio
Completos
5
Incompletos
2.5
No existe
-5
Completos y oportunos
4
Completos pero
2
excesivos
1
Incompletos
0
2
Excesivos
1
Incompletos
0
2
Excesivos
1
Incompletos
0
no oportunos c) exámenes radiológicos
Completos y oportunos
4
Completos pero no oportunos
d) ínter consultas
Completos y oportunos
4
Completos pero no oportunos
PUNTAJE
4. NOTAS DE ENFERMERIA a) evolucion de enfermeria
Completas
2
Incompletas
1
No existe
0
b) hoja de funciones vitales
Completas
2
Incompletas
1
No existe
0
c) hoja de balance
completas
2
incompletas
1
No existe
0
PUNTAJE
4. TRATAMIENTO a) de soporte o sintomático
Adecuado y suficiente
6
Insuficiente
4
Excesivo
2
b) etiológico
Adecuado y suficiente
10
Insuficiente
5
Excesivo
3
No existe
PUNTAJE
5. EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES a) evolución
favorables
6
Desfavorable
5
Desfavorable no esperada
-8
5
Evitables
-5
esperada b) complicaciones
ausentes
6
Impredecibles
PUNTAJE
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AUDITORIA MEDICA
MODULO II
6. PRESENTACIÓN DEL EXPEDIENTE a) pulcritud
si
2
No
en toda la historia
2
En alguna parte de
0 b) letra legible
1
Nunca
-2
Nunca
-2
la historia c) firma y sello del medico
En historia clínica
2
En alguna parte de
evolución y tratamiento
la historia
1
PUNTAJE PUNTAJE TOTAL
NO APLICABLE
OTORGAR EL MAXIMO PUNTAJE Y SEÑALAR CON ASTERISCO
CALIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE Puntaje Auditoria Medica 1. Excelente 91 a 100 2. Bueno 17 a 20
3. Aceptable 55 a 74 4. Deficiente 0 a 54
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AUDITORIA MEDICA
MODULO II
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AUDITORIA MEDICA
MODULO II
Pag. 57
AUDITORIA MEDICA
MODULO II
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AUDITORIA MEDICA
MODULO II
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MODULO II
SS
CIE 10 FIRMA Y SELLO LETRA LEGIBLE PULCRITUD ESTANCIA NOTA DE ALTA COMPLICACIÓN EVOLUCIÓN TRATAMIENTO ETIOLOGICO TRATAMIENTO DE SOPORTE EVOL. DE ENFERMERA INTERCONSULTAS PLAN DE TRABAJO DE EV DX EVOLUCION EXAMENES RADIOLOGICOS EXAMENES DE LABORATORIO INTERP. EXAM. COMPLEM. EXAMEN CLINICO DE EVOL. IDENT. PROB. EVOLUCION PRONOSTICO DIAGNOSTICO DE ALTA DIAGNOSTICO PROBABLE PLAN DE TRABAJO EXAMEN CLINICO DATOS DEL ESTADO GENERAL ENFERMEDAD ACTUAL INDENT. DE PROBLEMAS ANTECED. CONTRUB. FILIACIÓN FECHA DE INGRESO FUNCIONES VITALES HOJA DE SCE HIDRICO SEXO EDAD
NOMBRE
SERVICIO:……………….FECHA:…………………………………
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS – EGRESOS HOSPITALARIOS
AUDITORIA MEDICA
CAMA
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AUDITORIA MEDICA
Fecha: Paciente: SS:
MODULO II
FICHA DE AUDITORIA MEDICA: CONSULTORIO EXTERNO Servicio: Fecha de ingreso: Fecha de egreso:
1. ESTUDIO CLÍNICO a) información clásica
Suficientes
2
Insuficiente
1
No existe
0
b) antecedentes personales no
Completos
2
Incompletos
1
No existe
0
Completos
2
Incompletos
1
No existe
0
patológicos c) antecedentes personales patológicos d) antecedentes epidemiológicos e) enfermedad actual
Completos
2
Incompletos
1
No existe
0
Completo y concordante con el
5
Incompletos
3
incompleto y concordante
0
No existe
0
No existe
los problemas de ingreso
con el los problemas de ingreso
f) examen clínico
Completo y concordante con la
5
Incompletos
3
enfermedad actual
incompleto y concordante con la enfermedad actual
g) nota de ingreso
Completo
3
Incompletos
1.5
No existe
0
h) plan de trabajo
completo
2
Incompletos
1
No existe
0
PUNTAJE
2. DIAGNOSTICO a) Probables b) Definitivos
Adecuados
3
Incompletos
2
No existe
0
Adecuados y oportunos
6
Incompletos
4
Incompletos y no
0
No existe
0
0
No existe
0
oportunos c) diagnostico de certificado
Adecuados concordes en el
de defunción
DX definitivo
d) necroscopia
Si
4
No concordes en
2
inadecuado
el DX definitivo
e) código CIE 10
5
No
2
2
No existe
0
PUNTAJE
3. NOTAS DE EVOLUCION, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS a) notas de evolución b) informes de defunción
Completos
5
Incompletos
3
No existe
-5
Suficiente y concordante
4
Insuficiente y no
1
No existe
-2
Incompletos
0
2
Excesivos
1
Incompletos
0
2
Excesivos
1
Incompletos
0
2
Excesivos
1
Incompletos
0
con cert. De c) exámenes de laboratorio
concordante
Completos y oportunos
4
Completos pero no oportunos
d) exámenes radiológicos
Completos y oportunos
4
Completos pero no oportunos
d) ínter consultas
Oportunos y suficientes
4
Completos pero no oportunos
PUNTAJE
4. NOTAS DE ENFERMERIA a) evolución de enfermería
Completas
2
Incompletas
1
No existe
0
b) hoja de funciones vitales
Completas
2
Incompletas
1
No existe
0
c) hoja de balance nítrico
completas
2
incompletas
1
No existe
0
PUNTAJE
4. TRATAMIENTO a) de soporte o sintomático
Adecuado y suficiente
5
Insuficiente
3
Excesivo
2
b) etiológico
Adecuado y suficiente
10
Insuficiente
6
Excesivo
4
No existe a pesar de DX
PUNTAJE
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AUDITORIA MEDICA
MODULO II
5. EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES a) evolución
favorables
5
Desfavorable
4
Desfavorable no esperada
-5
Evitables
-5
esperada b) complicaciones
ausentes
5
Impredecibles
4
c) estancia
adecuada
4
prolongada
0
PUNTAJE
6. PRESENTACIÓN DEL EXPEDIENTE a) pulcritud b) letra legible
si
2
No
0
en toda la historia
2
En alguna parte de
1
Nunca
-2
Nunca
-2
la historia c) firma y sello del medico
En historia clínica
2
En alguna parte de
evolución y tratamiento
la historia
1
PUNTAJE PUNTAJE TOTAL
NO APLICABLE
OTORGAR EL MAXIMO PUNTAJE Y SEÑALAR CON ASTERISCO
CALIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE Puntaje Auditoria Medica 1. Excelente 91 a 100 2. Bueno 17 a 20
3. Aceptable 55 a 74 4. Deficiente 0 a 54
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MODULO II
SS
CIE 10 FIRMA Y SELLO LETRA LEGIBLE PULCRITUD ESTANCIA NOTA DE ALTA COMPLICACIÓN EVOLUCIÓN TRATAMIENTO ETIOLOGICO TRATAMIENTO DE SOPORTE EVOL. DE ENFERMERA INTERCONSULTAS PLAN DE TRABAJO DE EV DX EVOLUCION EXAMENES RADIOLOGICOS EXAMENES DE LABORATORIO INTERP. EXAM. COMPLEM. EXAMEN CLINICO DE EVOL. IDENT. PROB. EVOLUCION PRONOSTICO DIAGNOSTICO DE ALTA DIAGNOSTICO PROBABLE PLAN DE TRABAJO EXAMEN CLINICO DATOS DEL ESTADO GENERAL ENFERMEDAD ACTUAL INDENT. DE PROBLEMAS ANTECED. CONTRUB. FILIACIÓN FECHA DE INGRESO FUNCIONES VITALES HOJA DE SCE HIDRICO SEXO EDAD
NOMBRE
SERVICIO:……………….FECHA:…………………………………
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS – EGRESOS HOSPITALARIOS
AUDITORIA MEDICA
CAMA
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MODULO II
SS
CIE 10 NECROPCIA DX CERT.DE DEFUNCIÓN DX FINAL EPICRISIS FIRMA Y SELLO LETRA LEGIBLE PULCRITUD ESTANCIA EVOL. DE ENFERMERÍA IMÁGENES LABORATORIO TX. ETIOLÓGICO TX DE SOPORTE INFORME DEFUNCIÓN COMPLICACIONES EVOLUCIÓN INTERCONSULT NOTAS DE EVOLUCIÓN NOTA DE INGRESO PLAN DE TRABAJO DX PRESUNTIV EXAMEN CLÍNICO ENFERMEDAD ACTUAL ANT. EPIDEMIO ANTEC. PATOLÓGICOS ANTEC. NO PATOLÓGICOS FILIACIÓN FECHA DE FALLECIMIENTO FECHA DE INGRESO FUNCIONES VITALES HOJA DE BCE HIDRICO SEXO EDAD
NOMBRE
SERVICIO: ………………………………………………………………………… FECHA: ……………………………………
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS - FALLECIDOS
AUDITORIA MEDICA
SERVICIO NÚMERO
Pag. 64
AUDITORIA MEDICA
MODULO II
FICHA DE AUDITORÍA MEDICA: OBSTETRICIA Fecha de Auditoría: ……………………………………………………………………….
Servicio: ………………………………….
Paciente: …………………………………………………………………………………..
Fecha de Ingreso: ……./……../………..
S.S: Nº: …………………………………………………………………………………….
Fecha de Ingreso: ……./……../………..
1. ESTUDIO CLÍNICO a) Información Básica b) Antecedentes personales no patológicos c) Antecedentes personales patológicos d) Antecedentes epidemiológicos e) Enfermedad actual
f) Examen clínico g) Nota de Ingreso h) Plan de trabajo
Suficiente Completos
2 2
Insuficiente Incompletos
1 1
No existe No existe
0 0
Completos
2
Incompletos
1
No existe
0
Completos Completa y concordante con el/los problemas de ingreso Completa y concordante con la enfermedad actual Completa Completa
2
Incompletos
1
5
Incompletos
6
Incompletos
3 3
Incompletos Incompletos
5 10
Incompletos Incompletos
No existe Completa y concordante 2.5 con el/los problemas de ingreso Incompleta y no 3 concordante con la enfermedad actual 1.5 No existe 1.5 No existe
0 0
No existe
0
No existe
-3 0
PUNTAJE : 2. DIAGNOSTICOS a) Parciales b) Definitivos
Adecuados Adecuados y oportunos
2.5 No existe 5 Incompletos y no oportunos
5 0
No existe
PUNTAJE : 3. NOTAS DE EVOLUCIÓN, EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INETRCONSULTAS a) Notas de evaluación b) Examenes de laboratorio c) Examenes radiologicos d) Pruebas de bienestar fetal e) Curva de alerta en pacientes en trabajo de parto f) Anatomia patologica g) Interconsultas
Completas Completas y oportunas Completas y oportunas Si
4 2
2
Incompletas Completas pero no oportunas Completas pero no oportunas No
2 1
No existe Excesivos
-4 0
Incompletas
1
Excesivos
0
Incompletas
-2
Si
2
No
-2
Si Oportunas suficientes
2 2
No No oportunas
-2 1
Excesivas
0
Insuficientes
Completas Completas Completo
2 2 2
Incompletas Incompletas Incompleto
1 1 1
No existe No existe No existe
-2 -2 -2
Adecuado y suficiente Adecuado y suficiente
6 10
Insuficiente Insuficiente
4 6
Excesivo Excesivo
2 4
6 6 4
Desfavorable esperada Inpredecibles insuficiente
3 3 2
Desfavorable no esperada Evitables Prolongadas
-6 -6 0
0 1
Nunca
-2
1
Nunca
-2
2
PUNTAJE : 4. NOTAS DE ENFERMERÍA Y DE OBSTETRICIA a) Evoluciones de Obstetricia b) Hoja de funciones vitales c) Hoja de Balance hídrico
PUNTAJE : 5. TRATAMIENTO a) De soporte o sintomático b) Etiologica
No existe
PUNTAJE : 6. EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES a) Evolución b) Complicaciones c) Estancia
Favorable Ausentes Adecuada
PUNTAJE : 7. PRESENTACIÓN DEL EXPEDIENTE a) Pulcritud b) Letra legible
Si En toda la Historia
1 2
c) Firma y sello del Médico
En historia Clínica evolución y tratamiento En todas las evoluciones
2
d) Firma y sello de Obstetrices
1
No En algunas partes de la Historia En algunas partes de la Historia En algunas evoluciones
0
-1
PUNTAJE :
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AUDITORIA MEDICA
MODULO II
PUNTAJE TOTAL: NO APLICABLE, OTORGAR EL MAXIMO DE PUNTAJE Y SEÑALAR CON ASTERISCO CALIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO 1. Excelente 91 a 100 2. Bueno 75 a 90 3. Aceptable 55 a 74 4. Deficiente 0 a 54
Pag. 66
AUDITORIA MEDICA
MODULO II
Pag. 67