Obstrucción del tracto

Artículo Original

urol.colomb. Vol XXI, No. 2: pp. 22-29, 2012

Obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia, ¿hallazgo frecuente en urodinamia?

Andrés Felipe Gutiérrez1, María Camila Bastidas2, Carlos Gustavo Trujillo3, Mauricio Plata4 M.D., residente de Urología, Pontificia Universidad Javeriana. andres.gutierrez@javeriana.edu.co1 Estudiante de Medicina, Universidad de Los Andes. mc.bastidas129@uniandes.edu.co2 M.D., urólogo institucional, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor Universidad de Los Andes. cg.trujill2592o@uniandes.edu.co3 M.D., urólogo institucional, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor Universidad de Los Andes. mplata@uniandes.edu.co4

Diseño del estudio: Observacional descriptivo Nivel de evidencia: III El autor declara que no tiene conflicto de interés

Resumen

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Objetivo: determinar la frecuencia de obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia urinaria, la correlación entre los diferentes criterios diagnósticos y su asociación con factores predisponentes descritos en la literatura. Materiales y métodos: estudio de prevalencia, descriptivo. Se revisaron las historias de todas las pacientes llevadas a urodinamia entre septiembre de 2009 y febrero de 2011 en la Fundación Santa Fe. Se incluyeron aquellas con incontinencia urinaria de esfuerzo pura, mixta o de urgencia.

Se buscó la asociación entre el tipo y número de cirugías para continencia, la presencia de prolapso de piso pélvico, hiperactividad vesical, así como la correspondencia diagnóstica entre los criterios de obstrucción disponibles. Resultados: se incluyeron 1520 pacientes; 779 (55,25%) presentaron incontinencia de esfuerzo pura, 141 (10%) mixta, y de urgencia 487 (32,54%). La edad promedio fue 52,6 años; 179 pacientes (11,78%) tenían antecedente de una cirugía antiincontinencia y 9 (0,59%) de dos cirugías. De la totalidad de la cirugías en la población, 102 (6,71%) fueron por vía abdominal y 91 (5,99%) por vía vaginal. Se encontraron 705 prolapsos de componente anterior y 480 de componente posterior. Con respecto a los parámetros urodinámicos revisados, se encontró una cistometría normal en 1047 (68,88%) y con hiperactividad en 472 (31,05%). La prevalencia de obstrucción por criterios de Lemack-Zimmern es de 9,61% (146 pacientes), mientras que por criterios de Groutz, la obstrucción es del 10,79% (164). Utilizando el nomograma de Blaivas y Groutz, 54,07% no presentan obstrucción, 32,38% tienen obstrucción leve y 5,83% moderada, sin encontrar severas. La hiperactividad vesical no se asoció de forma significativa con obstrucción por Lemack-Zimmern (p = 0,97) o Groutz (p = 0,89). Existe una asociación significativa entre la presencia de prolapso de componente anterior con obstrucción por Lemack-Zimmern (p = 0,0007), Groutz (p = 0,0007) y Blaivas y Groutz (p = 0,005), mientras que esta no se presenta en el posterior. Existe una asociación con respecto al número de cirugías antiincontinencia al evaluar las urodinamias con criterios de Lemack-Zimmern (p = 0,03) y Groutz (p = 0,03), que no se presenta con el nomograma de Blaivas y Groutz (p = 0,12).

Conclusiones: la prevalencia de obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia urinaria varía según el criterio empleado para su evaluación. La discrepancia entre los diferentes criterios dificulta el diagnóstico urodinámico de esta patología. Exámenes diagnósticos adicionales como la video-urodinamia o endoscopia del tracto urinario inferior son necesarios en esta población. Es inminente la determinación

Fecha de recepción: 5 de julio de 2011 Fecha de aceptación: 8 de agosto de 2012

Obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia, ¿hallazgo frecuente en urodinamia?

de criterios estandarizados a la luz de un incremento en el número de procedimientos antiincontinencia a nivel mundial.

Palabras clave: incontinencia urinaria, prolapso, obstrucción urinaria, paridad, urodinamia.

Lower Urinary tract obstruction in females with urinary incontinence: A usual urodynamic finding?

Abstract

Key words: Urinary incontinence, pelvi organ prolpse, urinary obstruction, parity, urodynamics.

Introducción La obstrucción del tracto urinario bajo representa un dilema y a su vez un desafío diagnóstico para el urólogo en la actualidad, debido a la dificultad y la falta de criterios para su definición.

La incidencia es variable llegando a presentarse hasta en un 23% de las mujeres llevadas a estudios urodinámicos por síntomas urinarios bajos, generalmente indistinguibles de otras condiciones clínicas, entre las que se incluyen infección urinaria, incontinencia, vaciamiento incompleto, urgencia, vacilación e incluso retención (1). La micción en la mujer es posible con bajas presiones

del detrusor, maniobras de valsalva y relajación del piso pélvico, por lo que definir parámetros de obstrucción o vaciado normal se hace complicado. La obstrucción del tracto urinario bajo en la mujer se asocia con frecuencia a procedimientos quirúrgicos previos antiincontinencia, así como a prolapso de órganos pélvicos, obstrucción el cuello vesical, estrechez uretral y divertículos uretrales, entre otras (1).

Chassage et ál. establecen los puntos de corte para Qmax y PdetQmax de < 15 ml/seg y > 20 cmH2O respectivamente (2). Nitti et ál. definieron esta condición como la evidencia radiológica de obstrucción entre el cuello vesical y la

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Purpose: To determine the frequency of lower urinary tract obstruction in females with urinary incontinence, the relation between diagnostic criteria, and its association with predisposing factors described in available papers. Methods: Prevalence study. Descriptive. The medical records of all the patients in whom a urodynamic study was performed at Fundacion Santa Fe de Bogota between September 2009 and February 2011. Patients with stress, urge or mixed urinary incontinence were included. The association between the kind and number of surgeries previously performed the presence or absence of pelvic organ prolapse, detrusor overactivity, and the diagnostic correspondence of the available obstruction criteria. Results: 1520 patients were included. 779 (55.25%) had stress urinary incontinence, 141 (10%) mixed and 487 (32.54%) urge. The average age was 52.6 years. 179 patients (11.78%) had an anti-incontinence surgery performed previous to the test and 9 (0.59%) had two previous surgeries. 102 (6.71%) of those procedures were performed by an abdominal approach and 91 (5.99%) with a vaginal approach. 705 anterior component prolapses and 480 posterior were found. In the urodynamic study, a normal cystometry was found in 1047 (68.88%) patients; 472 (31.05%) had uninhibited contractions. The prevalence of obstruction using the Lemack-Zimmern criteria was 9.61% (146 patients); if the Groutz criteria were used, it was 10.79% (164).

Using the Blaivas & Groutz normogram, 54.07% were considered not to have obstruction, 32.38% had mil obstruction, 5.83% moderate and none severe. Detrusor overactivity had no association with obstruction according to Lemack-Zimmern (p = 0.97) or Groutz (p = 0.89). A positive association between anterior prolapsed and obstruction was seen: Lemack-Zimmern (p = 0.0007), Groutz (p = 0.0007) and Blaivas & Groutz (p = 0.005). No relation was found with posterior prolapse. An association was found with the number of previous anti-incontinence surgeries: Lemack-Zimmern (p = 0.03) and Groutz (p = 0.03). This was not seen when using the Blaivas & Groutz normogram (p = 0.12). Conclusions: The prevalence of lower urinary tract obstruction in females with urinary incontinence varies according to the criteria used for its evaluation. The difference between these criteria makes the urodynamic diagnosis of this pathology difficult. Complimentary tests like video-urodynamics or endoscopic studies of the lower urinary tract are necessary in these patients. It is very important to establish standard criteria for this condition, especially with the growing number of anti incontinence procedures around the world.

Gutiérrez A., Bastidas M., Trujillo C., Plata M.

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uretra, en presencia de una contracción sostenida del detrusor, determinando que la población con obstrucción presentaba estos hallazgos cuando el Qmax era de 9,0 ml/seg y un PdetQmax de 42,8 cmH2O (3). En el 2000, Groutz et ál. condujeron un nuevo estudio en el que definieron obstrucción como un Qmax < 12 ml/seg y un PdetQmax > 20 cmH2O (4), mientras Lemack y Zimmern clasificaban como obstruidos pacientes con Qmax < 11 ml/seg y PdetQmax > 21 cmH2O (5). Ese mismo año Blaivas y Groutz diseñaron un nomograma basado en la medición del Qmax y Pdetmax clasificando a los pacientes en no obstruidos, obstrucción leve, moderada o severa (6).

Bradley et ál. sugirieron una posible asociación entre la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres y la obstrucción del tracto urinario, por lo que realizaron una revisión de urodinamias en esta población encontrando una coexistencia en el 18,3%, incluso en ausencia de sintomatología urinaria obstructiva (7).

El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de obstrucción del tracto urinario en una cohorte de mujeres con incontinencia urinaria, sin patología urinaria baja obstructiva como causa primaria de síntomas, que fueron llevadas a estudio urodinámico como evaluación de incontinencia urinaria, comparar las prevalencias entre distintos criterios diagnósticos, y determinar la asociación existente entre la obstrucción y factores de riesgo descritos en la literatura.

gráficos, clínicos y urodinámicos, que se consideraron relevantes por el grupo de trabajo. Dos revisores externos realizaron la tabulación de los formatos en una base de datos en Excel (Microsoft). Cada paciente fue clasificado según los criterios de Groutz, Lemack y Zimmern, con el nomograma de Blaivas y Groutz. Se buscó la asociación entre el tipo y el número de cirugías para continencia, la presencia de prolapso de piso pélvico e hiperactividad vesical.

Todas las pacientes fueron llevadas a una urodinamia multicanal con equipo Lifetech®, se realizó infusión con SSN 0,9% a una tasa de 100 ml/min, se utilizó un catéter uretral 7 fr y uno rectal con balón de 8 fr. El procedimiento y la terminología se realizaron según las guías de buenas prácticas en urodinamia de la ICS (8).

Todos los estudios se realizaron en pacientes sentadas. En pacientes con prolapso se realizó el estudio con y sin reducción de este.

Se realizó un análisis exploratorio de todas las variables del estudio, determinando las medidas de tendencia central y dispersión. Se determinó anormalidad en la distribución por lo cual se utiliza estadística no paramétrica para determinar inferencia estadística. Se identificaron variables de potencial asociación y se determinó la asociación entre variables usando la prueba T para variables continuas o el Chi cuadrado para variables categóricas si se cumplen los supuestos estadísticos.

Materiales y métodos

Resultados

Se revisaron de forma retrospectiva 1520 estudios de urodinamia realizados en la Fundación Santa Fe de Bogotá entre septiembre de 2009 y febrero de 2011 para estudio de incontinencia urinaria de esfuerzo pura, mixta o de urgencia. La interpretación de los estudios fue realizada por un urólogo con entrenamiento en urodinamia. A la totalidad de las pacientes se le obtuvo de forma detallada historia clínica y examen físico, incluyendo una evaluación del piso pélvico por parte de personal entrenado en el sistema POP-Q para clasificación de prolapso. Se diseñó un instrumento de recolección de información en el que se incluían datos demo-

Se incluyeron 1520 pacientes, 779 (55,25%) presentaron incontinencia de esfuerzo pura, 141 (10%) mixta, y 487 (32,54%) de urgencia.

La edad promedio fue 52,6 años; 179 pacientes (11,78%) tenían antecedente de una cirugía antiincontinencia y 9 (0,59%) de dos cirugías. De la totalidad de la cirugías en la población, 102 (6,71%) fueron por vía abdominal y 91 (5,99%) por vía vaginal. Se encontraron 705 prolapsos de componente anterior y 480 de componente posterior. Con respecto a los parámetros urodinámicos revisados, se encontró una cistometría normal en 1047 (68,88%) y con hiperactividad en 472 (31,05%) (tabla 1).

Obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia, ¿hallazgo frecuente en urodinamia?

Tabla 1. Características de la población 52,6 años

(17-91)

Incontinencia Esfuerzo

779/1410

55,25%

Urgencia

141/1410

10,00%

Mixta

487/1410

39,54%

3/1410

0,21%

No neterminado

Cirugía antiincontinencia

Tabla 2. Obstrucción del tracto de salida

Sin Antecedente

1332/1520

87,6%

1

179/1520

11,7%

9/1520

0,6%

> 1

Vía de cirugía Vaginal

91/1520

Abdominal

102/1520

6% 6,7%

Prolapso anterior

Obstruido

No obstruido

No Determinado

Lemack y Zimmern

9,61%

82,89%

7,5%

Groutz

10,79%

81,71%

7,5%

Nomograma Blaivas y Groutz

38,21%

54,07%

7,72%

Sin Prolapso

811/1520

53,3%

Estadio 1

319/1520

20,9%

Leve

32,38%

Estadio 2

297/1520

19,4%

Moderada

5,83%

Estadio 3

62/1520

4,0%

Severa

0,0%

Estadio 4

27/1520

1,7%

No determinado

4/1520

0,2%

Prolapso posterior Sin prolapso

1039/1520

68,36%

Estadio 1

329/1520

21,84%

Estadio 2

116/1520

7,63%

Estadio 3

28/1520

1,84%

Estadio 4

7/1520

0,46%

No determinado

1/1520

0,07%

Urodinamia cistometría Normal

1047/1520

68,88%

Anormal

472/1520

31,05%

1/1520

0,07%

No determinado

La prevalencia de obstrucción por criterios de Lemack-Zimmern es de 9,61% (146 pacientes), mientras que por criterios de Groutz la obstrucción es del 10,79% (164). Utilizando en nomograma de Blaivas y Groutz, 54,07% no presentan obstrucción, 32,38% tienen obs-

El antecedente de cirugía de incontinencia no se asoció con la presencia de obstrucción en ninguno de los nomogramas (chi2 1,9 p = 0,38).

La hiperactividad vesical no se asoció de forma significativa con obstrucción por LemackZimmern (p = 0,97) o Groutz (p = 0,89). Existe una asociación significativa entre la presencia de prolapso de componente anterior con obstrucción por Lemack-Zimmern (p = 0,0007), Groutz (p = 0,0007) y Blaivas y Groutz (p = 0,005). No hay asociación estadísticamente significativa entre la presencia de un prolapso de componente posterior con obstrucción por Lemack-Zimmern (p = 0,553) o por Groutz (p = 0,541). Existe una asociación con respecto al número de cirugías antiincontinencia al evaluar las urodinamias con criterios de Lemack-Zimmern (p = 0,03) y Groutz (p = 0,03), que no se presenta con las diagnosticadas con el nomograma de Blaivas y Groutz (p = 0,12).

En cuanto a la calidad de vida medida por el cuestionario ICIQ existe una correlación positiva (rho = 0,8 p de 0,0016) con la presencia

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Edad

trucción leve y 5,83% moderada, sin encontrar severas, para una prevalencia global de 38,21% (tabla 2).

La correlación del nomograma de LemackZimmern con el de Groutz es excelente (rho de 0,96 p = 0,00001). La correlación del nomograma de Blaivas Groutz con los otros dos nomogramas no es tan buena (rho de 0,6 p = 0,0001 y rho de 0,62 p = 0 0001, respectivamente).

Gutiérrez A., Bastidas M., Trujillo C., Plata M.

de obstrucción según el nomograma Blaivas Groutz. A medida que aumenta el compromiso de calidad de vida aumenta también la severidad de obstrucción. Este dato no fue estadísticamente significativo para los otros nomogramas.

Discusión

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La prevalencia de obstrucción del tracto de urinario bajo en mujeres es aún poco conocida dada la gran variabilidad de criterios diagnósticos funcionales e imaginológicos. Pavlica et ál. propusieron el diagnóstico “inequívoco” del entonces llamado síndrome de cuello vesical obstructivo en mujeres que se daba cuando se presentaban cambios radiológicos como: estrechez del cuello, trabeculación o divertículos vesicales, reflujo vesicoureteral, vaciamiento incompleto asociado a un PdetQmax > 60 cmH2O y un Qmax < 15 ml/seg (9). Chassage et ál. publicaron un estudio con 159 mujeres llevadas a urodinamia con el objetivo de establecer puntos de corte definitivos para obstrucción utilizando únicamente PdetQmax y Qmax, encontrando que para un PdetQmax > 25 cmH20 o > 30 cmH2O la sensibilidad era de 74% frente a 71%, respectivamente, mientras la especificidad fue de 79 y 88%, respectivamente, y el Qmax < 15 ml/seg o < 12 ml/seg, con una sensibilidad calculada de 85% frente a 71%, y una especificidad de 78% frente a 90%, respectivamente, por lo que concluyeron que un Qmax < 15 ml/seg y un PdetQmax de < 20 cmH2O, son criterios diagnósticos de obstrucción (2).

Nitti et ál. realizaron un estudio con 331 mujeres a las que se les obtuvo una video-urodinamia (VUDS); en solo 76 encontraron obstrucción radiológica entre el cuello vesical y la uretra distal durante una contracción del detrusor. Estas mujeres presentaron en promedio un Qmax de 9 ml/seg y un PdetQmax de 42 cmH2O en comparación con un Qmax promedio de 20 ml/seg y un PdetQmax de 22 cmH2O en pacientes no obstruidas (3). Groutz et ál., considerando una posible subestimación del diagnóstico de obstrucción, publican un estudio con 587 mujeres, en donde se establecieron como puntos de corte para el diagnóstico, un Qmax < 12 ml/seg y

un PdetQmax de > 20 cmH2O, encontrando una prevalencia del 6,5% de mujeres obstruidas, con un Qmax promedio de 9,4 ml/seg y un PdetQmax de 37 cmH2O (4). Más de la mitad de los pacientes con obstrucción tenían antecedentes de cirugía antiincontinencia o de prolapso pélvico.

Por su parte, Lemack y Zimmern, ese mismo año, analizaron un base de datos de 87 estudios urodinámicos en mujeres con síntomas urinarios bajos con clínica de obstrucción. Con curvas de características operativas (ROC) establecieron los puntos de corte para el diagnóstico de obstrucción con un Qmax < 11 ml/seg y un PdetQmax > 21 ml/seg, con lo que la prevalencia ascendió hasta 20%, observando un Qmax promedio de 10,7 ml/seg y un PdetQmax 40,8 ml/seg en la población obstruida. El 37% de las pacientes con sospecha clínica de obstrucción tenía antecedente de prolapso pélvico (cistocele) y 28% de cirugía antiincontinencia (5). Otro importante trabajo fue publicado por Blaivas y Groutz en el 2000, quienes a partir de los datos de 600 urodinamias, aplicaron criterios estrictos para el diagnóstico de obstrucción (Qmax < 12 ml/seg, PdetQmax > 20 cmH2O, obstrucción radiológicamente evidente con PdetQmax > 20 cmH2O o ausencia de micción espontánea con una sonda uretral con una contracción del detrusor con PdetQmax > 20 cmH2O) encontrando una prevalencia de 8,3%.

Diseñaron un nomograma diagnóstico en el que clasificaban como no obstruidas u obstrucción leve (por debajo o por encima de una línea pendiente 1,0 entre 7 cmH2O y 50,57 cmH2O de PdetQmax), moderada (PdetQmax > 57 cmH2O y < 107 cmH2O) o severa (PdetQmax > 107 cmH2O).

Al aplicar este instrumento a las pacientes consideras obstruidas encontraron una prevalencia del 68% de obstrucción leve, 24% moderada y 8% severa, sin reclasificar como no obstruida a ninguna paciente (6). Defreitas et ál., en un intento por redefinir nuevamente los criterios de obstrucción, publicaron los datos obtenidos en 169 mujeres, incluyendo 87 mujeres presentes en el estudio previo de Lemack, en los que compararon pacientes con clínica de obstrucción frente a controles determinando que el PdetQmax > 25cmH2O y un Qmax cercano a 12 ml/seg ofrecía la mayor especificidad y sensibilidad para el diagnóstico

Obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia, ¿hallazgo frecuente en urodinamia?

et ál., 20% por criterios de Lemack et ál., 14% por criterios de Defreitas et ál. y 42% con el nomograma de Blaivas y Groutz, sin encontrar un diferencia entre el diagnóstico por VUDS o con criterios de Chassage et ál., con una correlación del 79,8%, y concluyen que la utilización del nomograma sobrestima la prevalencia de obstrucción y que no debe usarse como criterio o definición estándar (15).

En la población de mujeres con incontinencia de esfuerzo de nuestra serie se encontró que la prevalencia de obstrucción por los puntos de corte diagnósticos propuestos por Lemack y Zimmern y Groutz fue del 9,6 y 10,7% respectivamente, valores observados en población general y algo menor que los estudios de mujeres con incontinencia urinaria. Es evidente que al aplicar a los resultados de las urodinamias el nomograma de Blaivas y Groutz hay un aumento de la prevalencia de nuestra población de hasta un 38%.

La ausencia de obstrucción urodinámica en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo en nuestra serie al utilizar criterios estrictos es cercana al 90%, mientras que al aplicar el nomograma desciende hasta un 54% lo cual genera ambigüedad en el diagnóstico.

Múltiples etiologías se han asociado con el diagnóstico de obstrucción, entre las que se encuentran: cirugía antiincontinencia, prolapsos del piso pélvico, estrechez o fibrosis de la uretra, ureterocele ectópico, divertículo uretral y disfunción miccional, entre otros (1). Aproximadamente en el 50% de las pacientes con obstrucción su causa es dada por una cirugía antiincontinencia o un prolapso pélvico (1).

Blaivas et ál. estimaron una frecuencia cercana al 26% de mujeres con obstrucción con cirugía previa antiincontinencia (4), mientras Nitti et ál. la describieron en un 14% (3). Por su parte, en un estudio de Chassage et ál. en 35 mujeres con obstrucción, 13 tenían un procedimiento antiincontinencia previo (2). En las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, Bradley et ál. observaron que el 31,6% de 19 pacientes con obstrucción tenían antecedentes de cirugías antiincontinencia previas (7). En otro estudio de Blaivas et ál. la prevalencia de cirugía

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de obstrucción urodinámico (10). Di Grazia et ál. realizaron un estudio para determinar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos y negativos en 200 mujeres llevadas a urodinamia por síntomas urinarios bajos, obteniendo unos valoradores 55,8, 96,3, 82,8 y 87,3% respectivamente, al tener como criterios un Qmax < 13 ml y un PdetQmax de 38 cmH2O (11).

Wang et ál., en un experimento clínico controlado de mujeres llevadas a TVT frente a colposuspensión tipo Burch por incontinencia urinaria de esfuerzo pura encontraron un 13% de pacientes con obstrucción del tracto urinario (12). Bradley et ál. establecieron con criterios estrictos de obstrucción (Qmax < 12 ml/PdetQmax > 20 cmH2O) en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo una prevalencia del 18,3% en 104 mujeres, de estas 6 tenían antecedentes de cirugía antiincontinencia/prolapso y 4 prolapso pélvico (7). Massolt et ál. aplicaron el nomograma de Blaivas y Groutz a 109 mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo encontrando una prevalencia de obstrucción del 70, 57,8% con obstrucción leve, 11% con moderada y 0,9% severa, que al comparar con el puntaje obtenido del Urogenital Distress Inventory (UDI) no hallaron correlación entre los síntomas y el diagnóstico con el nomograma (13). Chamorro et ál. compararon la frecuencia de obstrucción del tracto urinario en 52 mujeres llevadas a videourodinamia por síntomas urinarios bajos frente a las diagnosticadas por el nomograma de Blaivas y Groutz, encontrando una discrepancia del 32,5% dada por un mayor número de casos utilizando el nomograma, especialmente en la categoría leve (14). Al comparar los resultados de prevalencia obtenidos por los distintos criterios diagnósticos aplicados en nuestra población encontramos una evidente sobrevaloración o discrepancia de más del 20%, como ha sido claramente observado en otros estudios.

Akikwala et ál. compararon cinco criterios diagnósticos de obstrucción en 154 mujeres, incluyendo 3 clasificaciones por puntos de corte en estudios presión/flujo, uno video-urodinámico y el nomograma de Blaivas y Groutz, encontrando una prevalencia de obstrucción del 29% por VUDS, 31% por criterios de Chassage

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antiincontinencia fue del 20% en pacientes con obstrucción (6). Un fenómeno interesante se pudo observar al asociar, en nuestra población, el número de cirugías antiincontinencia previas con la presencia de obstrucción, determinando una asociación significativa en pacientes diagnosticados con criterios estrictos, mas no al ser diagnosticas con el nomograma. El 11,7% de nuestra población tenía antecedentes de al menos una intervención quirúrgica, siendo la vía abdominal un abordaje un poco más frecuente.

En la población con obstrucción en el estudio de Akikwala et ál. se encontró una prevalencia de prolapsos del 25% (14), siendo la primera etiología, mientras Blaivas y Groutz observaron un 24% de prolapsos en las pacientes obstruidas siendo la segunda causa en frecuencia (4).

Por su parte, Defreitas et ál. diagnosticaron 53 prolapsos de pared anterior de alto grado (3 o 4) en 169 pacientes con obstrucción (9). Massolt et ál., al utilizar el UDI, demostraron que el 22,5% de las pacientes con obstrucción por el nomograma referían síntomas del dominio de prolapso frente a 12,5% en pacientes sin obstrucción (12). En la población estudiada existe una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de obstrucción y prolapsos del componente anterior tanto al utilizar criterios estrictos como en el nomograma, con una prevalencia de prolapsos del componente anterior del 46,3%, el resultado fue diferente al asociar el prolapso de componente posterior con obstrucción, en el que no se encontró un resultado estadísticamente significativo con el diagnóstico utilizando criterios estrictos.

Un hallazgo interesante en la población con obstrucción ha sido la coexistencia de síntomas o cambios en la cistometría compatibles con hiperactividad vesical. Lemack et ál., en 106 pacientes con síntomas urinarios bajos a las que se les aplicaron los criterios diagnósticos para obstrucción sugeridos por estos, encontraron que la queja sintomática más común se relacionaba con hiperactividad vesical, coexistiendo en un 36% la presencia de detrusor inestable (5).

Bradley et ál., en mujeres con incontinencia urinaria y obstrucción, encontraron una prevalencia de hiperactividad vesical del 31,6% (7).

Massolt et ál., al utilizar el UDI, encontraron un 54% de pacientes con síntomas del dominio de hiperactividad vesical con obstrucción diagnosticada por el nomograma de Blaivas y Groutz (12). En nuestro estudio se encontraron 31,05% de alteraciones en la cistometría, sin hallar una asociación estadísticamente significativa con este hallazgo urodinámico y el diagnóstico de obstrucción por criterios estrictos.

En general, el diagnóstico de obstrucción del tracto urinario femenino no está completamente estandarizado, y las herramientas de las que disponemos en la actualidad demuestran una correlación variable, hallazgos que están de acuerdo con la literatura mundial. Una combinación de factores tanto clínicos como urodinámicos y endoscópicos permitirá hacer un diagnóstico mucho más preciso en esta población.

Conclusiones La prevalencia de obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia urinaria cambia según el criterio empleado para su evaluación, pudiendo variar entre un 9,6 a un 38%. Hay una evidente discrepancia entre los datos obtenidos al utilizar diferentes criterios, lo que dificulta el diagnóstico urodinámico de esta patología. Existe una asociación estadísticamente significativa entre la obstrucción y la presencia de prolapso pélvico anterior y el antecedente de cirugía antiincontinencia, tal como se conoce en la literatura. Exámenes diagnósticos adicionales como la video-urodinamia o endoscopia del tracto urinario inferior son necesarios en esta población. Es inminente la determinación de criterios estandarizados a la luz de un incremento en el número de procedimientos antiincontinencia a nivel mundial.

Referencias

1.

2.

3.

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Chassage S, Bernier PA, Haab F, et ál. Proposed Cutoff Values To Define Bladder Outlet Obstruction in Women. Urology 1998;51(3):408-11.

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