Manejo exitoso de cáncer renal

Manejo exitoso de cáncer renal con trombo en arteria pulmonar. Reporte de un caso

Reporte de casos

urol.colomb. Vol XXI, No. 2: pp. 65-68, 2012

José Jaime Correa1, Carlos Alberto Uribe2, Jorge Zapata3, Jorge Castro4, Alejandro Gaviria5, María Raquel Hessén6, Diego Alberto Velásquez7 M.D., urólogo oncólogo. Profesor titular de Urología Oncológica, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. jocorreao@uces.edu.co1 M.D., endourólogo. Profesor titular de Endourología y Laparoscopia, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. uribetrujillo@yahoo.com2 M.D., cirujano cardiovascular, Cordial-Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. ggonzalezm@hptu.org.co3 M.D., anestesiólogo cardiovascular, Cordial-Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia4 M.D., Residente de Urología. Universidad CES, Medellín, Colombia. Diegov125@hotmail.com5 M.D., Residente de Urología. Universidad CES, Medellín, Colombia6 M.D., Residente de Urología. Universidad CES, Medellín, Colombia7

Diseño del estudio: Observacional descriptivo Nivel de evidencia: III El autor declara que no tiene conflicto de interés.

Resumen

Palabras clave: neoplasia renal, nefrectomía radical, circulación extracorpórea, embolismo pulmonar, técnica quirúrgica, trombo de vena cava.

Recibido: 05 de julio de 2011 Aprobado: 10 de agosto de 2012

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Revista Urología Colombiana

Objetivo: mostrar el manejo quirúrgico de un caso complejo y poco frecuente de paciente con cáncer renal con compromiso por extensión de trombo tumoral de toda la vena cava inferior, atrio derecho llegando hasta el tronco de las arterias pulmonares. Planteamiento del problema y justificación: existen pocos reportes de manejo quirúrgico de pacientes con tumores renales y trombo en vena cava hasta alcanzar la aurícula derecha, y ningún caso reportado en nuestro país con compromiso de las arterias pulmonares.

Materiales y métodos: paciente femenina de 66 años con tumor renal derecho y trombo tumoral que compromete la vena cava inferior con un fragmento que comprometía el tronco de las arterias pulmonares identificado previo a la cirugía, sin evidencia de enfermedad metastásica, por lo que se ofrece tratamiento multidisciplinario con intención curativa, con cirugía radical renal y trombectomía auricular y de arterias pulmonares. Manejo conjunto con cirugía cardiaca utilizando circulación extracorpórea. Resultados: se realizó nefrectomía radical más trombectomía, con adecuada evolución posoperatoria, sin complicaciones inmediatas torácicas o abdominales. Conclusiones: el carcinoma de células renales con extensión en la vena renal o en la vena cava inferior potencialmente lleva a compromiso de las arterias pulmonares. La incidencia de compromiso del atrio derecho en pacientes con extensión a la vena cava inferior varía entre un 14 a 23%, sin embargo, en la literatura son pocos los casos reportados hasta el momento en los que se mencione esta alteración a nivel de las arterias pulmonares. Este hallazgo se incrementa durante la manipulación intraoperatoria abdominal, durante la disección y manipulación del riñón, y cuando se ligan las venas renales. En estos casos la circulación extracorpórea se hace necesaria y en algunos casos complementada con la hipotermia y paro cardiaco controlado. Algunos autores recomiendan el uso intraoperatorio de ecocardiografia transesofágica para tener mayor control sobre el extremo proximal del trombo y poder detectar migraciones de este de manera precoz.

Correa J., Uribe C., Zapata J., Castro J., Gaviria A., Hessén M., Velásquez D.

Successful management of renal cell carcinoma with vena cava thrombus compromising the pulmonary atery Abstract An unusual case of renal cell carcinoma with venous thrombus compromising the vena cava up to the right atrium with a thrombi fragment at the pulmonary artery diagnosed prior to surgery.

The patient was a 66 year old female. The surgical approach was abdominal and thoracic with a multidisciplinary team consisting of uro-oncologists and cardiac surgeons plus a cardiac anesthesiologist. Extracorporeal circulation and hypothermic arrest was required. Nephrectomy plus thrombectomy was successfully performed, perioperative evolution was uneventful.

Key words: Kidney neoplasm, radical nephrectomy, extracorporeal circulation, pulmonary embolism, surgical technique, vena cava thrombus.

Introducción

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De todos los tumores en el adulto, el cáncer renal corresponde al 2-3%, siendo este el más letal de los tumores urológicos. Para el año 2010 en Estados Unidos se calcularon un total de 58.240 casos nuevos con una mortalidad en este mismo año de 13.040 casos entre hombres y mujeres (1). La prevalencia de trombo venoso asociado a carcinoma de células renales esta entre el 4 y el 36%, de los cuales el trombo confinado a la vena renal corresponde al 50% de los casos (2). Por otro lado, la incidencia de compromiso del atrio derecho en pacientes con extensión a la vena cava inferior varía entre un 14 a 23%, sin embargo, en la literatura son pocos los casos reportados hasta el momento en los que se mencione esta alteración a nivel de las arterias pulmonares y su manejo quirúrgico (3).

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Marco teórico La invasión vascular del tumor de células renales está bien establecida como un factor pronóstico independiente en los pacientes. Esta invasión puede ser microscópica o macroscópica, siendo la primera de peor pronóstico (4).

Macroscópicamente el compromiso en más del 50% de los casos se limita a la vena renal, en otros casos puede haber extensión a la vena cava inferior ya sea sub o infradiafragmática; de todas maneras, en estos casos la conducta siempre será quirúrgica aunque el grado de complejidad

varíe de manera franca y significativa. En las series reportadas por la UCLA, el 95% de los pacientes con compromiso por trombo tumoral al momento de la presentación del carcinoma de células renales se encontraba sintomático comparado con un 63% de los que no tenían trombo (5). Entre los síntomas que pueden hacer sospechar una extensión con trombo tumoral a la vena cava se encuentra edema bilateral de miembros inferiores, varicocele de reciente aparición, dilatación de las venas superficiales del abdomen, embolismo pulmonar o proteinuria asociada a tumor renal (6).

La clasificación de la extensión por trombo tumoral es bastante importante ya que nos enfoca hacia el abordaje quirúrgico por lo que es vital en el planeamiento preoperatorio en estos pacientes. Actualmente hay varios sistemas de clasificación, los cuales básicamente proponen tres puntos de referencia anatómica: vena renal, venas subhepáticas y el diafragma (6).

Con respecto a los resultados oncológicos estos varían de acuerdo con el contexto de enfermedad metastásica o no, con una sobrevida específica para enfermedad de 40 a 65% en no metastásica, frente a un 6 a 28% en metastásica (7). Klatte et ál. recientemente revisaron la serie de la UCLA de pacientes con carcinoma de células renales metastásico con extensión tumoral a la vena renal o a la vena cava inferior. De los 178 pacientes, 81% fueron llevados a manejo quirúrgico agresivo de todo el tumor seguido por inmunoterapia sistemática, la sobrevida es-

Manejo exitoso de cáncer renal con trombo en arteria pulmonar. Reporte de un caso

Materiales y métodos Paciente femenina de 66 años con tumor renal derecho, trombo a vena cava inferior hasta el tronco de las arterias pulmonares, sin evidencia de enfermedad metastásica, por lo que se le ofreció tratamiento curativo multidisciplinario con cirugía radical renal y trombectomía en manejo conjunto con cirugía cardiaca y realización de circulación extracorpórea. Se realiza abordaje abdominal con incisión de Chevron realizando disección completa del riñón derecho; una vez

disecado se realiza ligadura de arteria renal quedando el riñón adherido a la vena cava por la vena renal. En este momento los cirujanos de tórax realizan toracotomía y abordaje cardiaco hacen canulación e inician circulación extracorpórea; a continuación se realiza trombectomía de vena cava abdominal previo control de vena cava infrarrenal y de vena renal contralateral para evitar embolismo, y simultáneamente trombectomía de la aurícula hacia la cava proximal hasta extraer completamente el trombo. Se procede en este momento por cirugía cardiovascular a realizar trombectomía de fragmento localizado en arteria pulmonar (tronco pulmonar) extrayéndolo completamente. La trombo-endarterectomía auricular y pulmonar fueron realizadas con monitorización ecográfica transesofágica. La patología final reporta tumor de células claras Fuhrman 4 con trombo tumoral. La estancia hospitalaria fue de diez días, con sangrado aproximado durante la cirugía de 1500 cc.

Doce meses después de la cirugía la paciente desarrolló enfermedad metastásica pulmonar y se inició tratamiento con inhibidores de angiogénesis. Actualmente la paciente se encuentra en recaída pulmonar en tratamiento con sunitinib y con enfermedad estable.

Resultados Se realizó nefrectomía radical más trombectomía, con adecuada evolución posoperatoria, sin complicaciones inmediatas torácicas o abdominales.

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Conclusion El carcinoma de células renales con extensión al sistema venoso no es infrecuente, se asocia especialmente a pacientes con enfermedad metastásica. El manejo quirúrgico es bastante complejo y depende del nivel en el que se encuentre el trombo, y del estado general del paciente. Esta cirugía debe ser realizada en un centro de alta complejidad, en el que se cuente con personal entrenado no solo en el ámbito urooncológico sino también la disponibilidad de un equipo de cirugía cardiovascular. La ciru-

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pecífica para enfermedad a los 2 y 5 años fue de 36 y 19% respectivamente. Estos resultados, sin embargo, se piensa que puedan cambiar en la era de la terapia sistémica con inhibidores de la tirosinkinasa (8).

En los casos en los que el carcinoma de células renales se extiende a la vena cava inferior existe el riesgo de embolizar hacia las arterias pulmonares, entre un 14 a 23% puede verse extensión a la aurícula derecha. Una vez que el tumor se ha embolizado hasta este punto anatómico, para removerlo es necesario un bypass cardiopulmonar con o sin hipotermia profunda y paro circulatorio. Lo más importante, sin embargo, es tener una adecuada monitorización del paciente, contar con la ecografía transesofágica como método de diagnóstico intraoperatorio de desplazamiento del trombo, además de parámetros hemodinámicos bien establecidos (9, 10).

Las complicaciones asociadas a la nefrectomía radical más resección de trombo, ya sea a nivel de la vena renal o la extensión a la vena cava han sido ampliamente descritas en la literatura con una tasa en promedio de hasta el 12,5% y esta aumenta, según el nivel, entre 12, 18, 20, 26 y 47% en grado, o a IV respectivamente. La tasa de muerte perioperatoria varía entre el 0,8 al 10%, y de estos el 40% es por trombos nivel IV; otras complicaciones son hemorragia, necesidad de reintervención, transfusión, sepsis, infarto agudo de miocardio, necesidad de diálisis, embolización del tumor con especial cuidado en los trombos en la vena cava inferior supradiafragmática en los cuales el uso de la ecocardiografia transesofagica es vital.

Correa J., Uribe C., Zapata J., Castro J., Gaviria A., Hessén M., Velásquez D.

gía sigue siendo la opción curativa de pacientes con enfermedad renal avanzada sin evidencia de enfermedad metastásica.

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