Carcinoma

Carcinoma de células renales y modelo de predicción posnefrectomía radical

Investigación Original

urol.colomb. Vol XX, No. 2: pp. 13-18, 2011

Claudia Patricia Gómez Escobar1, Rodolfo Varela2 M.D., Uróloga, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia, claudiap777@yahoo.com.mx1 M.D., Urólogo oncólogo, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia, rodolfovarelar@yahoo.it 2

Diseño del Estudio: Observacional Descriptivo Nivel de evidencia: III El autor declara que no tiene conflicto de interés.

Resumen El carcinoma renal de células claras (CRCC) es una patología agresiva en la que en los últimos años se han evidenciado avances en el conocimiento de su biología. El pilar de su tratamiento es quirúrgico, así pues, una vez agotado este recurso, es indispensable reconocer los pacientes con factores pronósticos adversos y clasificarlos por riesgo de recaída y progresión. Objetivo: aplicar un modelo de predicción de supervivencia (Ssign Score Algorithm, Clínica Mayo) a una serie de pacientes llevados a nefrectomía radical en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) durante el periodo 2006-2010, con patología definitiva de CRCC, como un primer paso para la validación del mismo en nuestra población. Materiales y métodos: se revisaron las historias clínicas de los pacientes llevados a nefrectomía radical en el INC en el periodo 20062010, recolectándose los datos demográficos básicos, modo de diagnóstico y síntomas a la presentación.

Los datos se sometieron a pruebas estadísticas básicas y a la aplicación del nomograma pronóstico. Resultados: se incluyeron 28 pacientes correspondientes a 14 hombres y 14 mujeres, con una edad promedio de 58,7 años, y un seguimiento promedio 18,7 meses. Se demuestra una gran concordancia entre la mortalidad predicha y la real de la serie. Conclusión: el SSIGN es un modelo de predicción que en esta revisión es acertado, aunque se debe aplicar a un número más amplio de pacientes para determinar su utilidad real. Es probable que la capacidad de predicción del modelo mejore si se tienen en cuenta no solo las características del tumor sino también las del huésped.

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Recibido: 14 de septiembre de 2010 Aceptado: 7 de julio de 2011

Revista Urología Colombiana

Palabras clave: carcinoma de células renales, nefrectomía radical, resultado del tratamiento, supervivencia.

Gómez Escobar C. P.; Varela R.

Renal cell carcinoma and prediction model post-radical nephrectomy Abstract Clear cell Renal cell carcinoma (RCC) is an aggressive condition. In recent years great advances have been made in our understanding of the biology of this disease. Surgery continues to be the Gold Standard for its treatment. However it is very important to identify patients with adverse prognostic factors, and classify them according to their recurrence and progression risk. Purpose: To apply a survival prediction model (SSIGN SCORE ALGORITHM, Mayo Clinic) to a series of patients who underwent radical nephrectomy with final pathology report of clear cell RCC at The Instituto Nacional de Cancerología (INC) between 2006-2010, as a first step for the validation of the algorithm in our institution. Methods: Medical records of patients who underwent radical nephrectomy in the INC between 2006 and 2010 were reviewed. Demographic data, diagnosis and presenting symptoms were analyzed. Basic statistical tests were performed, and the nomogram was filled for each patient. Results: 28 patients (14 men and 14 women) with a mean age of 58.7 years were included. Mean follow-up was 18.7 months. A strong agreement between the predicted and real mortality was seen. Conclusion: The SSIGN is an accurate prediction model according tour series.

However it should be applied to a larger number of patients to determine its utility. The prediction capacity can be improved if patients characteristics, and not only tumor characteristics, are included.

Key words: carcinoma, renal cell; radical nephrectomy, treatment outcome, survival.

Introducción

Sociedad Colombiana de Urología

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El carcinoma de células renales representa 2-3% de todas las neoplasias malignas del adulto, con un diagnóstico anual de más de 30.000 casos nuevos en Estados Unidos. Se considera actualmente que el carcinoma de células renales (CCR) es el más letal de los tumores urológicos, con una mortalidad por encima del 40%, mientras en el caso de tumores malignos de próstata o vejiga la mortalidad es alrededor del 20% (1, 2).

A pesar de avances en el conocimiento de la biología del tumor y el desarrollo de nuevos medicamentos como los inhibidores de tirosin kinasa y los mTOR (3, 4, 5, 6, 7, 8 9, 10), el pilar de manejo del carcinoma renal continúa siendo la cirugía, y por tanto es de vital importancia un plan de seguimiento posquirúrgico estricto que permita intervenciones oportunas, orientado por factores pronósticos validados, estandarizados y de fácil obtención, idealmente agrupados en nomogramas (11, 12, 13).

Actualmente se trabaja activamente en la construcción y validación de diferentes modelos de predicción para recaída y supervivencia post-nefrectomía radical, entre los cuales se en-

cuentra el Ssign Score Algorithm de la Clínica Mayo (14) que es el hemos utilizado en este trabajo. Se encuentra descrito en el Journal of Urology de diciembre del 2002 (An outcome prediction model for patients with clear cell renal cell carcinoma treated with radical nephrectomy based on tumor stage, size, grade and necrosis: The SSIGN score), este nomograma permite una clasificación según la sumatoria de los puntos obtenidos de acuerdo al TNM, la clasificación de Fuhrman y la presencia o no de necrosis; esta puntuación se lleva a una tabla que ofrece la predicción de supervivencia en relación al tiempo (1-10 años) según el grupo de riesgo.

Objetivos Describir las características de una serie de pacientes llevados a nefrectomía radical en el INC con diagnóstico patológico confirmado de carcinoma renal de células claras.

Realizar por primera vez en pacientes de nuestro país la aplicación de este modelo de predicción de supervivencia de la Clínica Mayo (Ssign Score Algorithm).

Carcinoma de células renales y modelo de predicción posnefrectomía radical

Materiales y métodos Es un estudio con diseño descriptivo retrospectivo. Se realizó una revisión completa de las historias clínicas de los pacientes llevados a nefrectomía radical en el Instituto Nacional de Cancerología en el periodo de marzo 2006 a febrero 2010 (historias clínicas electrónicas e impresas).

Se incluyeron los pacientes que tuvieran los datos demográficos básicos como la edad y el sexo, patología de CCR y los necesarios para completar el nomograma Ssign Score Algorithm. Una vez estratificados nuestros pacientes según el nomograma, se realizó una comparación de las supervivencias entre las dos series (Clínica Mayo e INC).

subgrupo 4 de la serie tienen una supervivencia inferior a la predicha (gráfica 1).

Tabla 1. Características de los pacientes

Resultados

Tabla 2. Aplicación score de pronóstico (28 pacientes)

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Se encontraron 39 pacientes llevados a nefrectomía radical, de los cuales 29 pacientes tuvieron carcinoma renal de células claras. Una paciente fue excluida del estudio por tener además un tumor de ovario. Se realizó el análisis sobre los 28 pacientes restantes, de los cuales fueron 14 hombres y 14 mujeres, con edad promedio de 58,7 años (rango 31-76 años). Al diagnóstico, el 14% (4) de los pacientes estaban asintomáticos y el resto (86%) eran sintomáticos. Los signos y síntomas predominantes fueron hematuria (53,6%), dolor lumbar (35,5%) y dolor abdominal (35,8%), se debe tener en cuenta que en algunos pacientes se describieron 2 o más síntomas al momento del diagnóstico. Los tumores fueron derechos en 64% de los casos y el tamaño promedio fue de 8,1 cm (3-15 cm).

El estadio clínico y patológico más común fue pT2N0M0 (39,2%). En el 14% de los tumores se presentó diferenciación sarcomatoide, y necrosis en el 43%. En relación con la clasificación histológica se encontraron 43% con Furhman 2, 36% con Furhman 3 y Furhman 4 en un 21% (tabla 1).

Se calculó el tiempo de seguimiento real de cada subgrupo (según el puntaje obtenido en el Ssign Score Algorithm) y se comparó con la supervivencia real (tabla 3). Cuando se comparan las supervivencias real y predicha por el nomograma, se encuentra gran similitud; sin embargo, llama la atención que los pacientes del

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Tabla 3. Comparación de supervivencias (predicción frente a serie)

Gráfica 1. Comparación de la supervivencia según score frente a real de la serie

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En el momento hay una identificación limitada de los factores pronósticos independientes de supervivencia posnefrectomía radical en pacientes con carcinoma de células claras renales.

Dichos predictores se pueden clasificar en relación con el tumor (TNM, grado nuclear y la clasificación histológica, etc.) (21, 22, 23, 24, 25, 26, 27), o en relación con el paciente (estado general, estado sintomático al diagnóstico, IMC, etc.) (28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36).

Existen algunos reportes (37, 38), entre estos una serie de la Universidad de Michigan (39) de 721 pacientes, los cuales concluyeron que aquellos que se diagnosticaron por síntomas tuvieron un impacto negativo en su supervivencia específica y libre de enfermedad, así como más frecuentemente tumores de mayor tamaño y no órganoconfinados, lo anterior podría explicar la menor supervivencia en el grupo de puntaje 4 (95,4% frente a 71,4%) donde todos fueron sintomáticos al diagnóstico (dolor abdominal, dolor lumbar, hematuria, pérdida de peso y masa palpable).

Al revisar el resto de la información disponible se encontró que aunque en todos los grupos había representación de pacientes sintomáticos, específicamente en este subgrupo todos eran sintomáticos; en contraste, la serie tiene una mejor supervivencia en el subgrupo 3, en el cual todos los pacientes fueron asintomáticos al diagnóstico (tabla 4).

Tabla 4. Presentación al diagnóstico de los pacientes de la serie

Discusión El reconocimiento de factores pronósticos de superviviencia en los pacientes llevados a nefrectomía radical por carcinoma de células renales es una preocupación actual en el campo de la urología oncológica (15, 16, 17, 18, 19, 20).

Al revisar la literatura se observa un interés activo en el diseño de modelos de predicción sobre progresión y supervivencia en pacientes posnefrectomía radical, así como en la determinación de su utilidad (40, 41, 42). El modelo

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Conclusiones En la actualidad es necesaria, para definir el manejo y seguimiento posterior a nefrectomía radical, una herramienta pronóstica de supervivencia y recaída fácil de aplicar. El SSIGN es un modelo de predicción que aunque en esta revisión con pocos pacientes es acertado, se debe aplicar a un número más amplio de para determinar su utilidad real. Probablemente mejore la capacidad de predicción del modelo si se tienen en cuenta no solo las características del tumor sino también las del huésped.

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