Morbilidad asociada a prostatectomía radical

Morbilidad asociada a prostatectomía radical retropúbica en pacientes diagnosticados y tratados en la clínica de próstata del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

Investigación Original

urol.colomb. Vol XX, No. 3: pp. 33-40, 2011

Diana María Castelblanco1, Felipe Gómez2, Carlos Gustavo Trujillo3 Enfermera Especialista, Clínica de Próstata, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia. diana.castelblanco@fsfb.org.co1 M.D,, Urólogo, Clínica de Próstata, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia. fgomezj1@yahoo.com2 M.D., Urólogo, Clínica de Próstata, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia. cg.trujillo2592@uniandes.edu.co3

Diseño del estudio: observacional descriptivo Nivel de evidencia: III El autor declara que no tiene conflicto de interés

Resumen

Palabras clave: prostatectomía radical retropúbica, cáncer de próstata, complicaciones de prostatectomía radical.

Recibido: 5 de julio de 2011 Aceptado: 11 de noviembre de 2011

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Objetivo: reportar la morbilidad inmediata, mediata y tardía de los pacientes llevados a prostatectomía radical retropúbica en la Fundación Santa Fe de Bogotá. Materiales y métodos: se realizó un estudio observacional descriptivo. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes llevados a PRR entre enero de 2009 y enero de 2011. Se registró la morbilidad asociada con el procedimiento según el sistema de Clavien modificado. El análisis se realizó para las complicaciones presentadas en el primer año de seguimiento.

La información se recolectó en una base de datos de excel. Resultados: se realizaron 121 PRR. Se incluyeron 88 pacientes que fueron diagnosticados en la Clínica de Próstata con edad promedio de 60,4 años.

Se presentaron 74 eventos en 47 pacientes; 6 de grado I en la clasificación de Clavien (de los cuales el más frecuente fue el hematoma escrotal en 3 pacientes), 34 de grado II (principalmente infección urinaria y sangrado que requirió transfusión: 10 y 10 pacientes respectivamente), 33 grado III (estrechez uretral n = 17), y uno grado IV, choque hipovolémico. No se reportó ningún evento grado V. El evento que predominó a un año de seguimiento fue la estrechez uretral (22,9%). El 54% de nuestras complicaciones corresponden a grados I y II, lo que significa que son leves y solo requieren manejo farmacológico. El 44,5% requirieron de alguna intervención endoscópica, radiológica o quirúrgica. No tuvimos casos de lesión rectal ni muertes relacionadas con el procedimiento. Conclusiones: la prostatectomía radical es un procedimiento seguro, con baja morbilidad y mortalidad en nuestra cohorte. La mayoría de los eventos solo requirieron terapia farmacológica y observación para su resolución.

Castelblanco D.; Gómez F.; Trujillo C.

Morbidity associated to radical prostatectomy in patients diagnosed and treated at the Clínica de Próstata In Fundación Santa Fe de Bogotá Abstract Purpose: To report the morbidity associated with the practice of radical retropubic prostatectomy (RRP) in Fundación Santa Fe de Bogotá. Methods: Descriptive study. The medical records of the patients who were diagnosed with prostate cancer and treated with a RRP between January 2009 and January 2011 were reviewed. Morbidity associated with the procedure was registered using the modified Clavien classification. Complications that presented during the first year after de surgery were recorded in an Excel database created for this purpose. Results: 121 RRP where done during this period. 88 patients with an average age of 60.4 years were included. 74 events in 47 patients where registered. Six grade I (most commonly scrotal hematoma), 34 grade II (mainly urinary tract infections and bleeding requiring transfusions), 33 grade III, (vesicourethral anastomotic stricture), and 1 grade IV ( severe bleeding that led to shock). No grade V events were seen. The most common adverse event found after one year of follow up was anastomotic stricture (22.9%). Grade I and II events (54%) are considered mild and only required prescription of medication. In 44.5% of cases an endoscopic, radiological or surgical intervention was required. No rectal injuries o deaths happened in this group. Conclusion: Radical retro pubic prostatectomy is a safe procedure with low morbidity and no mortality in our cohort. The majority of the events only required medical assistance and observation for their resolution.

Key words: Radical prostatectomy, prostate cancer, and complications of radical prostatectomy.

Introducción

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La prostatectomía radical retropúbica (PRR) es considerada el patrón de oro en el tratamiento del adenocarcinoma de próstata localizado.

Sus resultados desde el punto de vista funcional y oncológico son buenos y reproducibles (1). Es catalogada como un procedimiento bien tolerado, con baja morbilidad y mortalidad del 0,2% (2). Sin embargo, el procedimiento no está exento de complicaciones. Estas se pueden dividir en intraoperatorias, posoperatorias tempranas y posoperatorias tardías.

Aunque cada vez se presta más atención a la presencia de complicaciones como un marcador de calidad en la atención, aún no hay consenso sobre cómo definir el grado de las mismas, lo que dificulta la comparación de datos entre los diferentes centros y terapias (3).

En nuestro medio, e incluso en nuestra institución, no es usual el reporte ni la clasificación de las complicaciones según su severidad.

Por este motivo decidimos realizar el presente estudio, con el objetivo de reportar la mor-

bilidad asociada a prostatectomía radical retropúbica en pacientes que fueron intervenidos en nuestra institución, utilizando una clasificación diseñada para tal fin.

Materiales y métodos Se realizó un estudio observacional descriptivo, de tipo transversal, en el cual de forma retrospectiva se revisaron las historias clínicas de los pacientes que fueron diagnosticados con cáncer de próstata en la Clínica de Próstata del Hospital Universitario Fundación Santafé de Bogotá entre enero de 2009 y enero 2011.

Se registraron las complicaciones intraoperatorias, y las posoperatorias en los primeros 30 días, y a los 3, 6, 9 y 12 meses en un formato especialmente diseñado. Las complicaciones se agruparon según la clasificación de Dindo (4).

Este sistema fue descrito en 2004, como modificación de la clasificación de Clavien (1992), con el objetivo de aumentar la precisión y exactitud al definir y clasificar las complicaciones, secuelas y errores quirúrgicos basados principalmen-

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Resultados En el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá se realizaron 121 PRR entre enero de 2009 y enero de 2011; de ellas 88 se diagnosticaron en la Clínica de Próstata y fueron incluidas en el análisis; 58 pacientes han cumplido un año de seguimiento. Los procedimientos fueron realizados por un grupo de cinco urólogos.

La edad promedio fue 60,4 años (46-73). El promedio de sangrado intraoperatorio fue de 892,9 cc (300-2800) (tabla 1); 47 de los 88 pa-

cientes (53,4%) presentaron eventos. Algunos presentaron más de un evento durante el seguimiento. El número total de eventos fue 74. De estos, 6 (8,1%) fueron de grado I: un caso de cefalea pospunción, 3 casos de hematoma escrotal y de pene, un caso de seroma en la herida quirúrgica, y un paciente con reacción medicamentosa dada por parestesias en los miembros inferiores, adormecimiento de la lengua, diaforesis e hipotensión.

Grado II: 34 (45,9%), de los cuales se presentaron 10 casos de hemorragia intraoperatoria que requirieron transfusión de hemoderivados, 10 casos de infección del tracto urinario (sintomatología urinaria irritativa y síndrome febril con parcial de orina patológico y urocultivo positivo). Los gérmenes aislados con mayor frecuencia fueron E. coli productor de betalactamasas (multirresistente) y Klebsiella pneumonie (multirresistente). Uno de estos casos requirió hospitalización y manejo antibiótico endovenoso. Se presentó retención urinaria en 7 pacientes, 3 presentaron epididimitis, 2 balanitis, una hematuria por cistitis actínica, y un paciente con infección del sitio operatorio.

Se hallaron 33 (44,5%) complicaciones de grado III, en su mayoría IIIa (29): IVU (6) refractario al tratamiento antibiótico, con episodios recurrentes que requirieron estudios adicionales como cistoscopia y tratamiento antibiótico prolongado, TEP en 3 pacientes (uno de ellos cursó previamente con trombosis venosa profunda) , un paciente presentó fístula vésico-cutánea, una estrechez de la fosa navicular, y la complicación más presentada durante el seguimiento a un año fue estrechez de la anastomosis en 17 pacientes tratados con cistoscopia más dilatación uretral.

Los eventos clasificados como IIIb fueron 4: 2 de ellos linfocele y hematoma pélvico con dehiscencia de anastomosis que requirió intervención en otros 2.

Solo un caso (1,3%) grado IV, dado por choque hipovolémico con requerimiento de Unidad de Cuidado Intensivo.

En nuestra serie no se presentó ninguna lesión rectal, ni ninguna complicación grado V (muerte) (tabla 2, figuras 1 y 2).

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te en el riesgo que implican para el paciente, la incapacidad que generan y la necesidad de tratamiento adicional producida por el evento. Inicialmente se usó para clasificar las complicaciones asociadas a la colecistectomía, pero su uso se ha extendido a cualquier tipo de tratamiento quirúrgico, como la prostatectomía radical (PR) (3-5) (Anexo 1). Este método permite la identificación de la mayoría de las complicaciones y utilizar un lenguaje común para expresar el grado de la complicación según su complejidad, lo cual es particularmente importante en los análisis retrospectivos (3). Los eventos grado I son aquellos que presentan resolución espontánea sin necesidad de tratamiento quirúrgico, endoscópico o intervenciones radiológicas; se permite el uso de medicamentos antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos y electrolitos. Los eventos grado II son aquellos que requieren tratamiento farmacológico con medicamentos diferentes a los permitidos para el grado I, tal es el caso de los antibióticos; también se incluyen las transfusiones de sangre y nutrición parenteral.

Los grado III requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica y se subdividen en: a) intervenciones que no requieren anestesia general, y b) bajo anestesia general. Los grado IV son complicaciones que implican un riesgo vital para el paciente incluidas las complicaciones del SNC y que requieren manejo de la UCI, y el grado V es la muerte del paciente.

Se creó una base de datos en Excel, y se registraron medidas de tendencia central y distribución de frecuencias.

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Discusión

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La tasa de complicaciones en PRR varía considerablemente en las diferentes series. Esto se debe en parte a que no existe un consenso que indique cómo definirlas y clasificarlas. Por ello, la comparación entre estudios se dificulta.

El sistema de clasificación Clavien, modificado por Dindo (5), fue utilizado anteriormente por varios autores para presentar sus eventos quirúrgicos negativos en PRR. Nosotros basamos el análisis en la comparación de nuestros resultados con dos estudios que la utilizaron, y revisamos reportes individuales de complicaciones publicados en otras series. Este es, hasta donde sabemos, el primer estudio en utilizar dicha clasificación en nuestro medio.

Uno de ellos fue realizado por Constantinus et al. en el Athens University Medical School en 2008, e incluyó 995 pacientes con un seguimiento a 7 años; se encontró que la tasa global de complicaciones fue del 26,9% (6). Reporta tasas de complicaciones para los grados I, Id, II, IIIa, IIIb y V del 3,4, 3,9, 12,8, 2,6, 3,8 y 0,3%, respectivamente. Las infecciones de la herida quirúrgica (2,4%) y la fístula anastomótica (3,9%) se incluyeron en la categoría de grado I y Id, y fueron las más prevalentes. Los eventos más frecuentes fueron grado II: hemorragia intraoperatoria (5,3%) e infección del tracto urinario (4,2%), seguidos de linforrea y trombosis venosa profunda, con el 2,2 y 1,1% respectivamente.

Las hernias incisionales (3,8%) y la estrechez de la anastomosis en 2,6%, fueron incluidas en el grado IIIa y b, su aparición fue tardía.

El tromboembolismo pulmonar fue mortal en el 0,3% (grado V).

Tarragón et al., en el Hospital del Mar en Barcelona, España, en un grupo de 42 pacientes, reportan que el 59,5% presentó algún evento (4). Informaron un 30,9, 7,1, 54,7 y 4,7% para los grados I, Id, II y Iid. No reportaron ningún grado III, IV ni V. En las complicaciones de grado I y Id halladas en este grupo, se incluyeron un caso de flebitis, un caso de acidosis metabólica, un caso de hipopotasemia, 2 casos de íleo paralítico, 2 casos de estreñimiento, 2 casos de síndrome febril

que cedieron con antipiréticos, 4 (9,52%) casos de fuga urinaria y 3 (7,14%) de seroma de la herida quirúrgica. Los eventos más frecuentes fueron grado II en los cuales se destacan 16 (38,1%) de hemorragia intraoperatoria que requirieron transfusión sanguínea, un caso de síndrome diarreico, un caso de taquicardia supraventricular, un cuadro de desorientación temporoespacial, 2 (4,76%) casos de infecciones del tracto urinario que fueron tratadas con antibioticoterapia por vía oral, y 2 casos más de síndrome febril que requirieron también antibioticoterapia. Se hallaron únicamente 2 complicaciones de grado IId, una por artritis gotosa, y una por anemia secundaria a la intervención quirúrgica.

En los estudios revisados bajo el mismo esquema de clasificación, la presencia de eventos grado I y Id varía entre 7,3 y 38% (4, 6) respectivamente. En nuestra serie los eventos grado I fueron de 8,1%, similar a lo reportado por Constantinus, y de menor prevalencia a lo descrito por Tarragón, encontrando el seroma en la herida quirúrgica como el evento más frecuente; Tarragón lo describe en 7,14%, nosotros en 1,35%, siendo nuestra serie mayor a la anterior.

Otros casos de complicaciones frecuentemente presentadas pero que en nuestra serie fueron exóticas, fueron la fístula de anastomosis (reportada en este grupo en el 3,9% de los casos) y fístulas urinarias (9,2%), que en nuestra serie corresponden al 1,3% (clasificadas en grado IIIa dada la necesidad de estudios radiológicos complementarios). El hematoma gigante escrotal y de pene fue el evento grado I más frecuente en nuestro estudio (4%), hallazgo no reportado en los anteriores.

La mayoría de los eventos reportados en las tres series, incluida la nuestra, son grado II. Constantinus lo reporta en 12,8%, mientras que Tarragón en 59,4% respectivamente. Los hallazgos de esta última son similares a los encontrados en nuestra serie, donde el 53,4% de 88 pacientes tuvieron algún grado de complicación.

La hemorragia intraoperatoria es uno de los eventos que se encuentra con mayor frecuencia.

Contantinus y Tarragón tuvieron una incidencia de 5,3 y 38% respectivamente, mientras que nosotros la tuvimos en un 13,5% de los pacien-

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los eventos que más prevalecen. Sin embargo, es inevitable que haya grandes diferencias en los informes de estos resultados, ya que no hay consenso. Según Cajigas, el porcentaje global de complicaciones perioperatorias está en un promedio de 8,2% (9) Si las clasificáramos según Clavien, corresponderían al grado III. Sin embargo, en la revisión según este sistema de clasificación su reporte es bajo, 6,4% (6). Por otra parte, en su mayoría las hemos encontrado reportadas de manera individual en diferentes estudios. Tal es el caso de lesión rectal y fístula rectouretral con incidencia del 1 y 4,76% (1, 6, 10).

Destacamos la incidencia, en nuestra serie, de infección del tracto urinario (8,1%), ya que esta no se reporta con frecuencia. Fue considerada una complicación IIIa ya que fue reincidente y se requirieron ciclos largos de antibiótico y múltiples medicamentos para su resolución, e incluso el uso de ayuda endoscópica para confirmación del diagnóstico. Estas en su mayoría fueron secuelas de otros eventos como el cuerpo extraño en vejiga.

Finalmente, dentro de las complicaciones que implican un riesgo vital para el paciente y requieren manejo de la UCI se encuentran las de grado IV. Estas no fueron descritas en los anteriores estudios. En este se reporta el 1,3%. La principal causa de mortalidad en PRR es el TEP, este evento fue fatal en 0,3% en lo reportado por Constantinus; en nuestro estudio correspondió al 4%, casos que se resolvieron con éxito.

En nuestra serie no se presentaron casos de mortalidad ni interrupción de la cirugía por presencia de complicaciones.

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Conclusiones La prostatectomía radical es un procedimiento seguro, con baja morbilidad y mortalidad en nuestra cohorte. La mayoría de los eventos solo requirieron terapia farmacológica y observación para su resolución. Existe gran dificultad para comparar estos resultados con grandes series debido a que no hay un consenso sobre la forma en que se deben clarificar y reportar las complicaciones y los eventos asociados con la realización de la prostatectomía radical retropúbica.

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tes. Nuestros datos son similares a lo descrito en la literatura mundial y a otros estudios realizados en nuestro medio donde la incidencia varía entre el 0,5 y el 14,8% (2, 6, 7).. La infección del tracto urinario (ITU) también tuvo una alta prevalencia. En nuestro estudio se presentó en el 13,5% de los casos, por encima de lo reportado por Constantinus y Tarragón (4,2 y 4,76%).

Esto se puede deber a que se hizo un seguimiento corto en esas series. En la nuestra se incluyeron datos a un año de seguimiento. También podría haber sesgos con la definición de esta entidad (figura 2). Otros hallazgos importantes en nuestro estudio, no reportados en otras series, son balanitis, epididimitis y retención urinaria posterior al retiro de la sonda uretral con el 2,7, 4,05 y 9,45% respectivamente.

La incidencia de las complicaciones grado III bajo este esquema de clasificación varía de manera importante. En el reporte de Tarragón no se presentó ningún evento de este tipo, mientras que Constantinus lo reporta en 6,4%, muy por debajo de lo reportado en nuestro estudio (44,5%). Sin embargo, al realizar la comparación esto se debe a que el 22,9% fue por la estrechez de la anastomosis, evento de mayor prevalencia durante un año de seguimiento; Constantinus lo reporta solo en el 2,6% (se desconoce el tiempo de reporte y seguimiento). Bajo el sistema de clasificación de Dindo no se encontraron otros reportes similares o que lo incluyeran.

En la literatura mundial, y en series en nuestro medio, se reporta la estrechez de la anastomosis de manera individual. Está descrito que la frecuencia de esta complicación se presenta entre el 0,5 y el 10% de los pacientes después de la PRR. Se da por la coaptación inadecuada de las superficies mucosas, lo que puede deberse a una aproximación inadecuada del cuello vesical a la uretra, a la extravasación urinaria, o a la cicatrización anormal del cuello de la vejiga (2). El anterior hallazgo es similar a lo reportado por Esparza et al., en el Hospital Militar Central Bogotá, Colombia (20%) (7). Otro estudio en nuestro medio lo reporta en 12,7% (8). Ninguno de nuestros pacientes ha requerido de uretrotomía.

Otros estudios describen de manera específica la morbilidad asociada a PRR en cuanto a

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Tabla 1. características de los pacientes Características

N

Edad

60.4 (46-73)

PSA (pre Qx)

7.15 ng/ml (2.7 -18)

Antecedente CáP

29 (35%) Gleason de la biopsia

3+3

44 (50%)

3+4

23 (26%)

4+3

14 (15.9%)

4+4

1 (1.1%)

4+5

4 (4.5%)

PR de rescate

2 (2.2%) Estadio clínico

T1C

52 (59%)

T2

30 (34%)

T3

4 /4,5%)

PR de rescate

2 (2,5%)

Sangrado quirúrgico

892 cc (300-2800) Gleason patológico

pt2

67 (76,1%)

pt3

21 (23,8%)

Tiempo de sonda uretral

9.78 días (7-30)

Linfadenectomía pélvica

68 (77%)

Figura 1. Morbilidad asociada a prostatectomía radical según el esquema de clasificación de Clavien, modificado por Dindo

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Tabla 2. Complicaciones asociadas a prostatectomía radical según el sistema de clasificación de Clavien modificado por Dindo Morbilidad asociada a prostatectomía radical retropúbica (Tasa global de complicaciones, 53,4%)

I.

Cefalea pospunción

6

Hematoma gigante escrotal y pene

(8,1%)

N% 1 (1.3%) 3 (4%)

II.

Seroma de la herida quirúrgica con dehiscencia en el extremo distal inferior Reacción medicamentosa. Parestesias en los miembros inferiores, adormecimiento de la lengua, diaforesis e hipotensión Hemorragia intraoperatoria

10 (13.5%)

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Infección del tracto urinario (primer mes POP)

9 (12.1%)

I.V.U. complicada

1 (1.3%)

Hematuria por cistictis actínica

1 (1.3%)

(45,9%)

Epididimitis

1 (1.3%) 1 (1.3%)

3 (4%)

Infección del sitio operatorio (I.S.O.)

1 (1.3%)

Balanitis

2 (2.7%)

Retención urinaria inmediata al retiro de la sonda

7 (9.4%)

III.

IIIa. I.V.U (a)

6 (8.1%)

33

IIIa. trombosis venosa profunda (a)

1 (1.3%)

IIIa. fístula vésico-cutánea (a)

1 (1.3%)

IIIa. TEP (a)

(44,5%)

IV 1 (1,3%)

IIIa. estrechez uretral (a)

3 (4%)

17 (22.9%)

IIIa. estrechez fosa navicular (a)

1 (1.3%)

IIIb. hematoma pélvico - dehiscencia anastomosis

2 (2.7%)

IIIb. LINFOCELE

2 (2.7%)

Choque hipovolémico

1 (1.3%)

Figura 2. Morbilidad presentada en el primer año posoperatorio

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GRADO

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Anexo 1. Esquema de clasificación según Clavien revisado por Dindo (5) Grado

Definición

I. Cualquier desviación del curso normal después de la cirugía, sin necesidad de tratamiento farmacológico o quirúrgico, endoscópico y radiológico, regímenes terapéuticos son: las drogas como antieméticas, antipiréticas, analgésicos, diuréticos, electrolitos y fisioterapia. Este grado incluye también infecciones de la herida abierta ulceras por decúbito.

II. Requieren tratamiento farmacológico con fármacos que no sean tales permitido para el grado i. las transfusiones de sangre y nutrición parenteral total también se incluyen ulceras por decúbito.

III. Requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica.

IIIa. No bajo anestesia general.

IIIb. Intervención bajo anestesia general.

IV. Complicación potencialmente mortal (incluidas las complicaciones del snc *) requieren IC/gestión de la UCI. IVa. Sola disfunción orgánica (incluyendo la diálisis).

IVb. Disfunción multiorgánica.

V. Muerte del paciente ‘d’ Si el paciente tiene una complicación en el momento del alta, el sufijo “d” (por incapacidad) se añade a la calificación respectiva de complicación, lo que indica la necesidad de un seguimiento para evaluarla plenamente.

Referencias 1.

2.

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40 4.

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