Samen beter
Longkanker Longkanker
juni 2021 Samen Beter longkanker • 1
Santeon is een samenwerking van zeven topklinische ziekenhuizen. Samen zetten we ons in voor betere zorg in onze ziekenhuizen en in heel Nederland. Dat doen we door bij elkaar in de keuken te kijken, van elkaar te leren en continu te verbeteren.
Inhoud
4 Samenvatting 6 Voorwoord 8 12 14 16 32 38
Hoofdstuk 1: Hoofdstuk 2: Hoofdstuk 3: Hoofdstuk 4: Hoofdstuk 5: Hoofdstuk 6:
Wat is longkanker? Waardegedreven zorg Scorekaart en patiëntselectie Santeon brede resultaten Voorbeeldinitiatieven per ziekenhuis Toekomst longkankerzorg in Nederland
40 Nawoord 42 Bijlage
Samen Beter longkanker • 3
Samenvatting
In het Samen Beter programma Longkanker werken we aan steeds betere longkankerzorg tegen lagere kosten. We bespreken openlijk onze werkwijzen en uitkomsten om zo te leren van elkaar en samen te innoveren. Daarbij volgen we de Value-Based Health Care methodologie. Onze aanpak is datagedreven. Goede data verzamelen over de verschillende ziekenhuizen heen kost tijd en is een uitdaging. Definities moeten naadloos op elkaar aansluiten en gegevens moeten volledig betrouwbaar zijn. Dat heeft veel tijd en intensieve afstemming gevergd, met mooie inzichten en verbeterinitiatieven als resultaat. Onze verbeterinitiatieven richten zich op drie onderwerpen: 1 verbeteren van patiëntuitkomsten en tegelijkertijd besparen van kosten; 2 inzicht creëren in keuzes in het zorgpad waar richtlijnen ruimte laten voor variatie; 3 patiënten actief betrekken bij hun eigen zorg en behandelkeuzes.
1
Verbeteren patiëntuitkomsten en besparen kosten
Concrete verbeteringen die (lokaal) zijn gerealiseerd: • Een gezamenlijk drainageprotocol waardoor onder andere de ligduur is verkort • Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Medisch Spectrum Twente en OLVG opname van patiënten op de dag van operatie, leidend tot een afname van de gemiddelde verblijfsduur met één dag • Enkele ziekenhuizen hebben de postoperatieve verpleging op thoraxchirurgie-afdeling, in plaats van longafdeling, leidend tot een afname van de gemiddelde verblijfsduur met zo’n anderhalve dag • Versneld herstel na operatie stimuleren door middel van ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)
2
I nzicht creëren in keuzes in het zorgpad waar richtlijnen ruimte laten voor variatie
Onderwerpen die we nader hebben bekeken, zijn: • Optimale diagnostische aanpak voor stadiëring van longkanker
4 • Samen Beter longkanker
• Keuze tussen chirurgie en radiotherapie voor patiënten met stadium I • Grens (leeftijd en/of fysieke gesteldheid) waarboven sequentiële chemoradiatie te verkiezen is boven concurrent voor patiënten met stadium III • Wel of niet behandelen van patiënten met stadium IV met het oog op de afweging tussen overleving en kwaliteit van leven Meer onderzoek is nodig om tot definitieve antwoorden te komen en gezamenlijke standaarden en werkwijzen te formuleren.
3
Patiënten actief betrekken bij zorg en behandelkeuzes
Er is een beslistool ontwikkeld waarmee patiënten met longkanker stadium IV meer informatie krijgen over mogelijke behandelroutes en overleving. Zo kunnen zij de keuze voor hun behandeling weloverwogen maken, op basis van overlevingscijfers van vergelijkbare patiënten. Daarnaast werken we aan het gestructureerd uitvragen van PROMs om zo het gesprek in de spreekkamer te verrijken.
Ontwikkelingen We verwachten de komende jaren twee grote ontwikkelingen op het gebied van de longkankerzorg: Zorg op maat: grote stappen in de match tussen patiënt en behandeling op basis van data, biomarkers en DNA-profielen waardoor iedere patiënt nog gerichter kan worden behandeld. Centralisatie: Op landelijk niveau vindt een centralisatie plaats van longkankerzorg. Momenteel worden al niet meer in alle ziekenhuizen in Nederland longkankeroperaties uitgevoerd. Daarnaast wordt verwacht dat een aantal gespecialiseerde ziekenhuizen met een regiofunctie zich zal toeleggen op complexe patiënten en zeldzame mutaties.
Samen Beter longkanker • 5
‘ We hopen een klimaat te creëren waarin transparantie en van elkaar leren de standaard wordt’ 6 • Samen Beter longkanker
Voorwoord
Transparantie leidt tot betere zorg ‘Samen met mijn Santeon collega’s hebben we de laatste jaren mooie stappen gezet op het gebied van longkankerzorg. Ik ben trots op onze samenwerking en de resultaten die we hebben behaald. In deze publicatie geven we een overzicht van de inzichten die we op hebben gedaan door onze uitkomsten, werkwijzen en kosten met elkaar te vergelijken. Ik hoop dat onze openheid andere medisch professionals inspireert en we zo een klimaat creëren waarin transparantie en van elkaar leren de standaard wordt. De route die we hebben afgelegd, was geen gemakkelijke. Het heeft lang geduurd voor we data hadden die we goed en betrouwbaar genoeg vonden. Dat was zeker in het begin frustrerend. Toen we dat eenmaal opgelost hadden, is het proces in een stroomversnelling geraakt. We konden eindelijk de diepte in. Wat mij uit de discussies en analyses het meest is bijgebleven, is dat de parameters van onze ziekenhuizen dicht bij elkaar liggen. Dat is misschien niet zo spectaculair maar wel een hele geruststellende observatie. Het zegt mij namelijk dat de kwaliteit over de hele linie goed is en op elkaar is afgestemd. Gelukkig wil het niet zeggen dat we alles precies hetzelfde doen. Er is meer dan genoeg variatie om van elkaar te leren en verbeteringen aan te brengen. Daarom is deze samenwerking ook zo waardevol. Het geeft inzicht in hoe vakgenoten in andere ziekenhuizen te werk gaan. Inzicht dat ik voorheen maar zeer beperkt had. Ik kijk dan ook met veel enthousiasme uit naar de komende verbetercycli en kan alleen maar hopen dat ons voorbeeld van transparantie door veel van onze collega’s binnen en buiten ons vakgebied wordt gevolgd.’ Franz Schramel Medisch leider en longarts in het St. Antonius Ziekenhuis Samen Beter longkanker • 7
Hoofdstuk 1
Wat is longkanker? In dit hoofdstuk leggen we uit wat longkanker inhoudt, wie de patiënten zijn, welke factoren een rol spelen bij het krijgen van longkanker en welke typen en stadia we onderscheiden.
Longkanker (= longcarcinoom) is een veelvoorkomende vorm van kanker met twee grote groepen; niet-kleincellige en kleincellige longkanker. In Nederland worden ieder jaar ruim 13.000 nieuwe patiënten gediagnosticeerd, waarvan zo’n 10% in één van onze Santeon ziekenhuizen. Longkankerpatiënten zijn vaker man dan vrouw: 56% om 44% (zie figuur 1). Op het moment van diagnose is meer dan 80% van de patiënten ouder dan 60 jaar en zo’n 30% zelfs ouder dan 75 (zie figuur 2). Longkanker is het type kanker met een van de slechtste prognoses. Maar 20% van de patiënten is 5 jaar na de diagnose nog in leven1. Eén van de oorzaken daarvan is dat de ziekte doorgaans begint met onopvallende klachten, zoals hoesten of vermoeidheid. Daardoor wordt de diagnose vaak laat gesteld. Daarnaast lijden veel longkankerpatiënten tegelijkertijd ook aan andere aandoeningen, zoals hoge bloedruk, diabetes of een hartaandoening.
1. KWF kankerbestrijding, data 2019, verkregen via www.kwf.nl/longkanker
8 • Samen Beter longkanker
Roken is de voornaamste oorzaak Longkanker is een leefstijlgebonden aandoening. Roken is de belangrijkste oorzaak van de ziekte. Uit cijfers van KWF kankerbestrijding blijkt dat bij zo’n 86% van de patiënten de ziekte daaraan toe te schrijven is1. Tegelijkertijd komt longkanker dus ook voor bij mensen die nooit hebben gerookt. Andere oorzaken zijn meeroken, luchtvervuiling en schadelijke stoffen zoals asbest (zie figuur 3). Door het langdurig inademen van schadelijke stoffen kan het genetisch materiaal van longcellen veranderen. Dit verstoort de celdeling en kan daarmee leiden tot kwaadaardige kankercellen. Als deze zich via de lymfeklieren en de bloedbaan naar andere delen van het lichaam verplaatsen, spreken we van uitzaaiingen.
Vier stadia van longkanker We onderscheiden vier stadia van longkanker. Deze stadia geven de fase van de ziekte aan en zijn gebaseerd op de omvang van de tumor en de mate waarin sprake is van uitzaaiingen (zie figuur 4).
figuur 1
figuur 2
Verhouding
Leeftijd
2% 17%
Roken Genetisch
30%
Roken
44%
< 45 jaar 45 - 60 jaar
2% 17%
60 - 75 jaar
51%
< 45 jaar
45 - 60 jaar
56%
60 - 75 jaar
Roken 75 jaar > 75 > jaar
Meeroken Vrouw
51%
Man
figuur 3
30%
Meeroken Andere lon
Luchtvervuili
Roken Luchtvervuiling
Meeroken
SchadelijkeMeeroken stoffen
Genetische facto Luchtvervuiling Schadelijke s Genetische factoren
Voornaamste oorzaken longkanker
Roken Roken Roken
Meeroken
Luchtvervuiling
Meeroken Meeroken Straling
Roken
Straling
Meeroken
figuur 4
Luchtvervuiling
Andere longziekte Luchtvervuiling Schadelijke stoffenStraling Genetische factoren Andere longziekten
Genetische factoren
Luchtvervuiling
Schadelijke stoffen bijvoorbeeld asbest
Andere longziekten
Schadelijke stoffen Straling Andere longziekten
Vier stadia van longkanker
I I Luchtvervuiling
Schadelijke stoffen IIIa IIII III a Straling Schadelijke stoffen
Straling Schadelijke stoffen Straling Kleine tumor Grotere tumor en/ zonder uitzaaiingen Kleine tumor
zonder uitzaaiingen
Straling
of uitzaaiingen in de Grotere lymfeklieren in de long
tumor en/of uitzaaiingen in de lymfeklieren in de long
Grotere tumor en/ of uitzaaiingen in de Grotere tumor lymfeklieren tussen de en/oflongen uitzaaiin-
gen in de lymfeklieren tussen de longen
IIIb III b
Uitzaaiingen in de lymfeklieren tussen Uitzaaiingen inin beide longen of delymfeklieren andere long en/of de uitzaaiingen boven het tussen beide sleutelbeen
longen of in de andere long en/of uitzaaiingen boven het
IV I
Uitzaaiingen in de andere long en/of in Uitzaaiingen in andere organen
de andere long en/of in andere organen
Samen Beter longkanker • 9
Behandelopties voor niet-kleincellige en kleincellige longkanker In 80% van de gevallen gaat het om nietkleincellige longkanker. De afgelopen jaren zijn flinke stappen gezet in de behandeling van nietkleincellige longkanker, bijvoorbeeld met de opkomst en verbetering van immuuntherapie en doelgerichte therapie. Inmiddels zijn er vijf behandelopties die ook gecombineerd ingezet kunnen worden (zie figuur 5).
10 • Samen Beter longkanker
In ongeveer 20% van de gevallen is er sprake van kleincellige longkanker. Dit is een vorm van longkanker die vaak al is uitgezaaid voordat de eerste klachten ontstaan. Juist omdat er vaak sprake is van uitzaaiingen, is chemotherapie de meest gekozen behandeloptie voor deze vorm. Als de ziekte zich beperkt tot de borstkas, wordt de chemotherapie doorgaans aangevuld met radiotherapie. Een overzicht van de behandelopties bij de beide typen longkanker en de verschillende stadia is te zien in figuur 6.
Operatie
Operatie
Radiother
Radiotherapie
Operatie
Chemothe figuur 5
Behandelopties longkanker Operatie
Operatie
Radiotherapie Operatie
Verwijderen van Bestralen van de tumor en de tumor en de het omringende aangrenzende Radiotherapie longweefsel; lymfeknopen; doorgaans toegepast doorgaans toegepast bij fitte patiënten bij minder fitte zonder uitzaaiingen patiënten zonder uitzaaiingen
Chemotherapie
Radiotherapie
Doelgerichte Chemotherapie Immuuntherapie therapie
Chemotherapie
Radiotherapie
Chemotherapie
Bestrijden van de tumor met celdodende geneesmiddelen; doorgaans toegepast Chemotherapie in geval van uitzaaiingen
Doelgeric
Doelgerichte therapie Immuunth
Remmen van de groei Stimuleren van het van de tumor door eigen afweersysteem Immuuntherapie specifieke mutatie om zo de kanker te Doelgerichte therapie in het DNA van de bestrijden kankercellen aan te vallen; alleen toepasbaar als er sprake is van mutaties
Immuuntherapie Doelgerichte therapie
figuur 6
Immuuntherapie Behandelopties niet-kleincellige en kleincellige longkanker per stadium Doelgerichte therapie
Operatie
primaire behandelopties operatie Operatie Operatie
stadium I en II
Immuuntherapie
aanvullende behandelopties Radiotherapie
Operatie
Operatie
Chemotherapie
Radiotherapie
Radiotherapie
Operatie
Chemotherapie
stadium III
Operatie Operatie Chemotherapie
chemoen therapie Doelgerichte therapie Chemotherapie Radiotherapie Radiotherapie Doelgerichte therapie
(80%)
Immuuntherapie Doelgerichte therapie
chemoImmuuntherapieen/of Chemotherapie therapie Chemotherapie stadium IV
Immuuntherapie
doelgerichte Operatie Doelgerichte therapie Doelgerichte therapie therapie Immuuntherapie Radiotherapie Immuuntherapie
Radiotherapie
chemotherapie
radiotherapie Radiotherapie Radiotherapie
niet kleincellige longkanker
Operatie
Chemotherapie radioRadiotherapie therapie Doelgerichte therapie
Chemotherapie Doelgerichte therapie Doelgerichte therapie Operatie
operatie
Immuuntherapie Immuuntherapie immuuntherapie Radiotherapie
Chemotherapie
immuunImmuuntherapie therapie Doelgerichte therapie Immuuntherapie
Operatie
Chemotherapie
Doelgerichte therapie
Immuuntherapie Operatie
Operatie
kleincellige longkanker (20%)
stadium I, II & III (1 helft van de borstkas)
chemoChemotherapie therapie
stadium IV (verdere uitzaaiingen)
chemoChemotherapie therapie
en
Radiotherapie
Doelgerichte therapie
Immuuntherapie
radioRadiotherapie therapie Chemotherapie
Doelgerichte therapie
preventieve Radiotherapie hersenbestraling Operatie
Chemotherapie
preventieve Radiotherapie hersenbestraling Doelgerichte therapie Chemotherapie
Doelgerichte therapie Immuuntherapie
Immuuntherapie Doelgerichte therapie
Immuuntherapie Immuuntherapie
Samen Beter longkanker • 11
Hoofdstuk 2
Waardegedreven zorg In dit hoofdstuk bespreken we waar Santeon voor staat, wat we willen bereiken en hoe we daar samen met de ziekenhuizen invulling aan geven.
Onze methodiek is gebaseerd op de principes van Value-Based Health Care. Deze theorie draait om het maximaliseren van zorguitkomsten tegen zo laag mogelijke kosten. Vragen die daarbij horen 12 • Samen Beter longkanker
We streven ernaar om uitkomstinformatie ook transparant te maken voor patiënten. Hiermee willen we hen in staat stellen om - samen met de zorgverlener - te beslissen over behandellocatie en behandelkeuze. Transparantie is de drijvende kracht achter onze verbeteraanpak. We geloven dat alleen door open te zijn over wat je doet en welk effect dat heeft, je jezelf kunt verbeteren. We maken de resultaten van behandelingen inzichtelijk en vergelijken onderling onze werkwijzen.
nt
er
Continu feedback & leren
i ll e
er
n an a l y s e re n
verza melen & ata D . en zoeke 1 l l i h n rs c ve
in
en
ch
Value-Based Health Care als uitgangspunt
Transparantie staat centraal
et erb e 3. V le m imp
Onze Samen Beter programma’s zijn een belangrijk onderdeel van onze aanpak. In deze programma’s nemen we specifieke aandoeningen onder de loep en bespreken we onze werkwijzen en resultaten openlijk. Zo leren we van elkaars uitdagingen en successen. Vervolgens delen we onze inzichten met het brede zorgveld om ook andere zorgverleners de kans te geven te leren van onze ervaringen. Voor iedere aandoening richten we per ziekenhuis een multidisciplinair verbeterteam in, bestaande uit medisch specialisten, verpleegkundigen, dataanalisten, projectleiders, andere zorgprofessionals en waar mogelijk ook patiënten. Zo verbeteren we de zorg met elkaar.
zijn bijvoorbeeld: ‘Kunnen we de ingreep minder belastend maken voor de patiënt?’, ‘Met welke operatietechniek is de kans op complicaties het kleinst?’ en ‘Draagt deze activiteit bij aan de kwaliteit van leven van de patiënt?’. Zo werken we toe naar een zorgproces met de beste resultaten, efficiënt ingericht en volledig toegespitst op de behoeften van de patiënt.
ge
n
rs
Santeon is een samenwerking van zeven topklinische ziekenhuizen. Samen willen we de beste zorgkwaliteit bieden en toonaangevend zijn in de manier waarop ziekenhuiszorg in Nederland georganiseerd is. Om dat te realiseren streven we vijf ambities na: 1 Patiënten zijn actief betrokken bij de keuze van hun behandeling 2 Professionals werken intensief samen, ontwikkelen en verbeteren 3 Krachten worden gebundeld voor onderzoek en innovatie 4 Zorgkwaliteit is inzichtelijk voor patiënten 5 Er wordt bijgedragen aan het betaalbaar en toegankelijk houden van zorg
2.
Ve
Dat doen we op basis van data en objectieve indicatoren. We creëren een continue leerervaring waarin we met elkaar data verzamelen en vergelijken, verschillen analyseren en verbeteringen implementeren, zie figuur op de pagina hiernaast. Onze discussies zijn zoveel mogelijk gebaseerd op data. Zo leggen we de basis voor een objectief gesprek waarin het gaat om feiten in plaats van meningen. We gebruiken data als spiegel: om verschillen te vinden en hypotheses te formuleren over hoe het beter kan. Onze data komt dus niet voort uit wetenschappelijk onderzoek en kan daarom ook niet worden gezien als wetenschappelijke bewijsvoering of als objectieve maat voor de prestaties van de ziekenhuizen.
Het vergelijken en terugkijken van oude data helpt ons in de toekomst. Zeker omdat we de data van alle Santeon ziekenhuizen gebruiken, zijn de patiëntpopulaties groter en komen we tot betrouwbaardere resultaten. Daarbij proberen we zo veel mogelijk naar gecorrigeerde getallen te kijken, zodat we er wel de juiste conclusies uit trekken.’ Laura Vermeer, longarts in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
Wetenschappelijk bewijs als fundament Bij al onze discussies over zorginhoudelijke verschillen en verbeterinitiatieven speelt wetenschap een prominente rol. We houden de laatste ontwikkelingen van de wetenschap
nauwlettend in de gaten en het dient als input voor onze discussies. Ook toetsen we de verbeteringen die we identificeren altijd uitgebreid aan de laatste ontwikkelingen in het veld. Andersom vloeien uit de kwantitatieve vergelijkingen tussen onze ziekenhuizen ook inzichten voort die we gezamenlijk in de vorm van wetenschapsprojecten nader onderzoeken.
Betere uitkomsten en lagere kosten In onze Samen Beter programma’s geven we zorgprofessionals gestructureerde verbeterinformatie, gebaseerd op data en bovenal: bekeken vanuit de patiënt. We kijken namelijk niet alleen naar medische resultaten en kosten, maar ook naar aspecten die voor patiënten van belang zijn, zoals: hoe lang na een longoperatie ervaar je pijn bij het ademhalen of hoe snel na een longoperatie kun je weer een stuk wandelen zonder benauwdheid. Om het patiëntperspectief structureel te integreren in onze werkwijze streven we ernaar patiënten een vaste plek te geven in onze verbeterteams. Op korte termijn verbeteren we de uitkomsten en verlagen we de kosten. Op lange termijn is de wens om een cultuurverandering teweeg te brengen, waarbij het delen van data en het bespreken van verbeteringen de standaard wordt. We werken toe naar een omgeving waarin zorgverleners openlijk resultaten delen en de kans krijgen van elkaar te leren, en een omgeving waarin patiënt en zorgverlener samen – op basis van transparante uitkomsten – beslissen welke behandeling het beste past.
De deelnemers aan de verbeterteams voor het Samen Beter longkankerprogamma zijn terug te vinden in de bijlage op pagina 42 Samen Beter longkanker • 13
Hoofdstuk 3
Scorekaart en patiëntselectie In dit hoofdstuk gaan we dieper in op onze verbeteraanpak zoals we die voor longkanker hanteren. We leggen het proces uit en laten zien op welke informatie en uitkomsten we ons hebben gericht. In 2019 zijn er voor longkanker inmiddels zes volledige verbetercycli van een half jaar doorlopen. Het traject heeft in 2020 helaas stilgelegen in verband met het opstarten van het COVID-19 traject. De data is daarom wat ouder en effecten zoals de toename van immunotherapie zijn hierom nog niet terug te zien in de gepresenteerde data. We brengen het boekje toch uit, zodat de behaalde inzichten breder gedeeld worden en tot inspiratie kunnen leiden. In 2021 wordt de verbetercyclus weer herstart. Een verbetercyclus bestaat uit drie stappen: 1 de scorekaart toetsen en vaststellen en patiëntgroepen selecteren, 2 data verzamelen, valideren en analyseren, en 3 verschillen bespreken en identificeren van verbeterinitiatieven. De verbeterinitiatieven kunnen zaken zijn die in alle
ziekenhuizen geïmplementeerd gaan worden, maar ook ideeën waar ziekenhuizen individueel mee aan de slag gaan.
Toetsen en vaststellen van scorekaart en selecteren patiëntgroepen Een verbetercyclus begint met het toetsen en vaststellen van de scorekaart. Een scorekaart is een set aan indicatoren die we gedurende de verbetercyclus van zes maanden nader onderzoeken. Het bevat typisch drie onderdelen: • Uitkomsten – bijvoorbeeld overleving, complicaties na de behandeling en functionaliteit in de thuissituatie • Kosten – bijvoorbeeld kosten voor diagnostiek, gebruik van dure geneesmiddelen, verblijfsduur in het ziekenhuis en duur van een operatie
figuur 7
Scorekaart longkanker Sterfte binnen 30 en 90 dagen na operatieve verwijdering van de tumor Ongeplande heroperatie binnen 30 dagen na operatieve verwijdering van de tumor
UITKOMST
Aantal onvoorziene kliermetastasen (N2) na operatie Overleving (alle stadia) PROMs
KOSTEN
Verblijfsduur per patiënt Patiënten opgenomen op de dag van operatie Tijdsduur van eerste polikliniekbezoek tot stellen van diagnose Tijdsduur van eerste polikliniekbezoek tot start eerste behandeling
PROCES
Tijdsduur van stellen diagnose tot operatie Tijdsduur van stellen diagnose tot start van radiotherapie
14 • Samen Beter longkanker
• Proces – bijvoorbeeld tijd tussen eerste consult en diagnosestelling, tijd tussen diagnosestelling en de start van de behandeling, en het aantal overdrachtsmomenten tussen zorgverleners of instellingen De scorekaart voor longkanker van verbetercyclus 6 (zie figuur 7) is besproken in een Santeon breed overleg in september 2019. In deze verbetercyclus hebben we ons met name gericht op patiënten die in 2018 gediagnosticeerd zijn met stadium I of II niet-kleincellige longkanker en behandeld zijn in één van de Santeon ziekenhuizen. Alleen voor de parameter overleving hebben we de uitkomsten van alle stadia in kaart gebracht. Bij het opstellen van de scorekaart hebben we zoveel mogelijk gebruikgemaakt van bestaande indicatoren, bijvoorbeeld van het International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). Zo kunnen we in de toekomst onze uitkomsten ook (inter)nationaal vergelijken. De data halen we zoveel mogelijk op uit bestaande datasets, zoals van Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) en Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Onze scorekaart creëert daardoor zo min mogelijk additionele registratielast en sluit aan bij bestaande, gevalideerde standaarden. Daarnaast hebben we bij het samenstellen van de scorekaart ook patiënten en patiëntenverenigingen betrokken. Dat heeft geresulteerd in indicatoren die medisch relevant zijn en voor patiënten verschil maken. Sinds de eerste paar verbetercycli is de scorekaart nauwelijks meer veranderd. Zo zorgen we voor continuïteit in onze data. Wel kiezen we iedere verbetercyclus een aantal indicatoren uit om verdiepende analyses op te doen en wordt afgewisseld tussen de verschillende stadia van longkanker. Op deze manier wordt gepoogd de zorg in het hele traject voor alle stadia te verbeteren.
Verzamelen, valideren en analyseren van data Nadat de scorekaart is vastgesteld, gaan de dataanalisten van de ziekenhuizen voor de geselecteerde patiëntgroepen en indicatoren de benodigde data verzamelen. Dat klinkt eenvoudig maar dat is het
zeker niet. De gegevens zijn vaak in verschillende systemen opgeslagen, definities moeten onderling zeer nauwkeurig worden afgestemd en de systemen zijn helaas niet altijd volledig en eenduidig gevuld. Medisch specialisten zijn daarom nauw betrokken om de data te valideren.
‘Hoe meer tijd je in data stopt, hoe nauwkeuriger je registreert. Maar het mag ook weer niet ten koste gaan van patiëntenzorg. Dat zijn moeilijke afwegingen. Gelukkig bleek de data zeker in de laatste cycli betrouwbaarder. Daardoor ging het steeds minder over de juistheid van de informatie en steeds meer over medische verklaringen voor geobserveerde verschillen.’ Arthur Smit, longarts in OLVG
Bespreken van verschillen en identificeren van verbeterinitiatieven De gevalideerde data wordt besproken in een Santeon brede bijeenkomst met vertegenwoordigers vanuit de verbeterteams in de zeven ziekenhuizen: medisch specialisten, projectleiders en data-analisten. Zij bespreken de analyses van de scorekaart en gaan uitvoerig in op onderlinge verschillen. Daarnaast komen ook thema’s aan bod zoals behandelmix (= welke behandelingen worden hoe vaak toegepast) en andere vraagstukken of ideeën die spelen in de ziekenhuizen – bijvoorbeeld over de inrichting van data- en zorgsystemen. Tijdens deze bijeenkomst worden mogelijke oorzaken gedeeld bij onderlinge (grotere) verschillen. Dit geeft aanleiding tot het verbeteren van bepaalde onderwerpen. Deze informatie wordt meegenomen naar de lokale verbeterbijeenkomsten met het hele verbeterteam die in de ziekenhuizen plaatsvinden na de Santeon brede bijeenkomst. In de volgende hoofdstukken gaan we dieper in op specifieke analyses, verbeterafspraken en individuele verbeterideeën die uit deze – en vorige – verbetercycli voort zijn gekomen.
Samen Beter longkanker • 15
Hoofdstuk 4
Santeon brede resultaten In dit hoofdstuk presenteren we inzichten die we gezamenlijk hebben verkregen en verbeteringen die we in al onze ziekenhuizen hebben gerealiseerd.
Onze verbeterinitiatieven richten zich op vier onderwerpen: 1 vergelijken postoperatieve sterfte en ongeplande heroperaties, 2 verbeteren van patiëntuitkomsten en tegelijkertijd besparen van kosten, 3 afweging van behandelopties op basis van overlevingscurves, 4 patiënten actief betrekken bij hun eigen zorg en behandelkeuzes. Bij ieder van die onderwerpen past een aantal Santeon brede analyses en verbeterinitiatieven.
1. V ergelijken postoperatieve sterfte en ongeplande heroperaties Sterfte en heroperatie zijn fundamentele indicatoren waar het gaat om een operatieve ingreep. Voor patiënten is overleving vaak het belangrijkste doel, zeker bij zo’n ingrijpende aandoening als longkanker. Voor 2017 en 2018 hebben we de sterfte en ongeplande heroperaties tussen onze ziekenhuizen vergeleken (zie figuur 8). Wat opvalt is dat de percentages laag zijn en dicht bij elkaar liggen. In absolute zin gaat het in ieder ziekenhuis maar om enkele patiënten, wat het lastig maakt om ziekenhuizen goed met elkaar te vergelijken. Op dit moment geven deze resultaten geen aanleiding om hier Santeon breed verdiepende analyses op uit te voeren of verbeterinitiatieven te formuleren. Wel zullen we deze indicatoren in de volgende cycli blijven monitoren om de patiëntaantallen te vergroten en direct actie ondernemen als daar aanleiding toe is.
16 • Samen Beter longkanker
2. V erbeteren patiëntuitkomsten en tegelijkertijd besparen van kosten Doorlooptijden van diagnostisch proces verkorten De periode vanaf de doorverwijzing vanuit een huisarts, longarts of andere specialist tot de start van de daadwerkelijke behandeling is een ingrijpende tijd voor iedere patiënt. Het is een periode vol onzekerheid en regelmatig bezoek aan het ziekenhuis. Daarom streven we ernaar deze periode zo kort mogelijk te houden. De diagnose en het definitieve behandelplan wordt tijdens het MDO (multidisciplinair overleg tussen verschillende specialisten) vastgesteld. Patiënten ervaren de periode tussen het eerste polikliniekbezoek tot aan de definitieve diagnose en het behandelplan als zeer zwaar. De duur van deze periode blijkt te verschillen tussen de ziekenhuizen (zie figuur 9). De Federatie Medisch Specialisten heeft richtlijnen opgesteld voor de maximale duur van het proces van eerste polikliniekbezoek tot het definitieve diagnose en behandelplan. Zij stellen dat 80% van de patiënten binnen 21 dagen dit proces moet doorlopen als zij geen mediastinoscopie krijgen (= onderzoek van de ruimte tussen de longen en het hart om eventuele uitzaaiingen in de lymfeklieren op te sporen) en binnen 35 dagen als zij die wel krijgen. In 2018 slaagden drie van onze ziekenhuizen erin om de doorlooptijd voor 80% van de patiënten binnen 35 dagen te houden (zie figuur 10). Omdat veruit de meeste patiënten geen mediastinoscopie ondergaan (en dus eigenlijk binnen 21 dagen het proces zouden moeten doorlopen), staan we met onze prestaties vrij ver af van de richtlijnen van de Federatie Medisch Specialisten.
figuur 8
Sterfte en ongeplande heroperatie binnen 30 dagen na operatieve verwijdering tumor verwezen en eigen patiënten met stadium I en II en operatie in 2017 of 2018 Santeon ziekenhuis Catharina Ziekenhuis Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Martini Ziekenhuis Medisch Spectrum Twente OLVG St. Antonius Ziekenhuis
Sterfte binnen 30 dagen na operatie 1,3% 2,2%
Ongeplande heroperatie binnen 30 dagen na operatie 4,0%
(n=75)
(n=75)
(n=91)
5,5%
(n=91)
1,1%
(n=90)
5,6%
(n=90)
5,3%
(n=95)
2,1%
(n=95)
(n=76)
3,8%
(n=78)
1,3%
0,0% (n=89)
5,6%
(n=89)
figuur 9
Doorlooptijd in dagen, van eerste polikliniekbezoek tot definitieve diagnose en behandelplan eigen patiënten met stadium I of II en diagnose in 2018 Santeon ziekenhuis
80%
Catharina Ziekenhuis
34
Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
n=27
18
n=75 n=58
16
Martini Ziekenhuis Medisch Spectrum Twente
20
n=48
OLVG
36
n=64
34
St. Antonius Ziekenhuis
n=85
figuur 10
% Patiënten waarbij de doorlooptijd binnen 35 dagen was eigen patiënten met stadium I of II en diagnose in 2018 Santeon ziekenhuis
Percentage
80%
Catharina Ziekenhuis
richtlijn
56%
n=27
Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
91%
n=75
Martini Ziekenhuis
83%
n=58
Medisch Spectrum Twente
83%
n=48
OLVG St. Antonius Ziekenhuis
47%
n=64
53%
n=85
100%
In de analyses en resultaten spreken we over zes in plaats van zeven ziekenhuizen, omdat het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam wat betreft longkanker de afgelopen cycli nog geen onderdeel was van de data en verbeteringen. Samen Beter longkanker • 17
18 • Samen Beter longkanker
Uit de analyses op doorlooptijden blijkt dat het diagnostisch pad in de Santeon ziekenhuizen niet uniform is. Dit wordt in de komende periode nader onderzocht, ook in relatie tot de patiëntrelevante uitkomsten. De Santeon ziekenhuizen hebben naar aanleiding van de data met elkaar afgesproken zich in te spannen om de doorlooptijd van het diagnostisch proces te verkorten. Het is echter moeilijk daar uniforme maatregelen voor te nemen. Dat komt omdat er veel verschillende factoren meespelen, bijvoorbeeld: de keuze voor diagnostische en aanvullende onderzoeken en de organisatorische inrichting van het proces. Wat het extra complex maakt, is de betrokkenheid van veel verschillende afdelingen en de benodigde investeringen om capaciteitsknelpunten op te lossen. Als vervolgstap zijn de ziekenhuizen in voort durende dialoog om te leren van elkaars aanpak en worden lokaal verdiepende analyses gedaan om goed te begrijpen wat de lange doorlooptijden veroorzaakt. Zo ontstond bij het Catharina Ziekenhuis een wachttijd voor de voorlichting van de dagbehandeling. Deze voorlichting is daarom verplaatst naar de verpleegkundig specialist van
de longgeneeskunde. Op deze wijze kan iemand sneller aan de behandeling beginnen.
‘ Het diagnostisch proces versnellen, is niet eenvoudig. Iedere keer als we onszelf ergens verbeteren, bijvoorbeeld door de wachttijd voor een MRI-scan te verkorten, dan duikt er ergens anders weer een bottleneck op. Maar we gaan onvermoeibaar door met onze analyses en om van elkaar te leren. Het is voor de patiënt immers belangrijk dat we dit beter gaan doen.’ Lisanne Kastelijn, longarts in het St. Antonius Ziekenhuis
Verblijfsduur rond operatieve ingreep verkorten Extra verpleegdagen zorgen voor risico’s op bijvoorbeeld ziekenhuisinfecties en brengen daarnaast kosten met zich mee. Ook patiënten verblijven doorgaans het liefst zo kort mogelijk in een ziekenhuis. Daarom streven we naar een korte verblijfsduur, waarbij de gezondheid en het herstel van de patiënt vooropstaan. Om dit in kaart te brengen, hebben we de mediaan van de verblijfsduur rond een operatieve ingreep vergeleken (zie figuur 11).
figuur 11
Verblijfsduur rond operatieve ingreep in dagen (mediaan) verwezen en eigen patiënten met stadium I of II en operatie in 2018
Santeon ziekenhuis
voor operatie
Catharina Ziekenhuis
1,0
Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
0,0
Martini Ziekenhuis
1,0
Medisch Spectrum Twente
0,0
OLVG
1,0
St. Antonius Ziekenhuis
1,0
na operatie incl dag van operatie 6,0
totaal rondom operatie 7,0
(n=39)
6,0
(n=44)
9,5
(n=46)
7,0
7,0
(n=53)
7,0
8,0
(n=42)
10,0
(n=44)
5,0 8,0
8,5
Samen Beter longkanker • 19
figuur 12
Drainageprotocol
Drain voor
Long
Long
afzuiging lucht of vocht
Lucht of vocht
* Het volledige drainageprotocol is te vinden op de website van Santeon bij de aandoening longkanker.
20 • Samen Beter longkanker
Wat opvalt is dat de verblijfsduur tussen de ziekenhuizen sterk verschilt. Tegelijkertijd is het aantal postoperatieve complicaties in alle ziekenhuizen vrij laag, met nauwelijks onderlinge verschillen. Daarmee lijkt er geen medische aanleiding om de lange verblijfsduur vast te houden. Het streven is om tot ten minste het niveau van het ‘second best’ presterende ziekenhuis de verblijfsduur te reduceren. Uit analyses is gebleken dat er veel verschillende factoren aan te wijzen zijn die invloed hebben op de verblijfsduur. Drie daarvan zijn: • Verschillen in gehanteerd drainageprotocol • Moment van opname: op de dag van of de dag voor de operatie • Afdeling waar patiënten na hun operatie herstellen Naar aanleiding van deze inzichten hebben we een gestandaardiseerd drainageprotocol* ingevoerd, daarover meer in de volgende paragraaf. Daarnaast zijn de ziekenhuizen individueel aan de slag gegaan met het verkorten van de verblijfsduur. Zo is OLVG bijvoorbeeld overgestapt op opname op de dag van operatie en heeft het Catharina Ziekenhuis de keuze gemaakt de patiënten postoperatief op de thoraxchirurgie-afdeling te verplegen. Ook in het St. Antonius Ziekenhuis werkt men via verschillende initiatieven aan het verkorten van de verblijfsduur. Deze voorbeelden zijn in het volgende hoofdstuk nader toegelicht.
Drainageprotocol* Na een operatie aan de longen, bijvoorbeeld om een tumor uit de longen te verwijderen, is er doorgaans sprake van veel wondvocht tussen het longvlies en het borstvlies, en is er tijdelijk sprake van luchtlekkage. Een drain zorgt ervoor dat het vocht wordt afgezogen en de long zijn oorspronkelijke vorm en omvang weer kan aannemen. Via een slang tussen de ribben zuigt het systeem vocht en lucht uit de holte weg en monitort het de situatie (zie figuur 12). Uit onderzoek blijkt dat drainage invloed heeft op het herstel van de patiënt en daarmee de tijd die een patiënt na een operatie in het ziekenhuis verblijft. Een vergelijking tussen de Santeon ziekenhuizen liet zien dat het beleid ten aanzien van drainage onderling behoorlijk verschilde. Daarop is afgesproken om over te stappen op een gezamenlijk protocol. Daarin is onder andere vastgelegd wanneer de drain wordt verwijderd, welke pomp wordt gebruikt en wanneer longfoto’s (x-thorax) worden gemaakt. Het gezamenlijke protocol is gebaseerd op het reeds gehanteerde protocol in het Catharina Ziekenhuis en de Richtlijn Thoraxdrainage 2011.
Samen Beter longkanker • 21
3. Afweging van behandelopties op basis van overlevingscurves Overleving blijft voor veel longkankerpatiënten de allerbelangrijkste uitkomst van hun behandeling. Daarom hebben de ziekenhuizen hun overlevingscijfers voor stadium I, III en IV met elkaar gedeeld (stadiëring op basis van het klinisch stadium, cTNM). Hierbij gaat het uitsluitend om patiënten met niet-kleincellige longkanker en om algemene overleving (dus niet om ziekte specifieke overleving). De analyses richten zich op fundamentele overwegingen in de behandelkeuze: • Stadium I – welke behandeling resulteert in de langste verwachte overleving: chirurgie of radiotherapie? • Stadium III – welk type chemoradiatie resulteert in de langste verwachte overleving: concurrent of sequentieel? • Stadium IV – hoe verhouden de één- en tweejaarsoverleving in de zes Santeon ziekenhuizen zich tot elkaar? Om zo betrouwbaar mogelijke antwoorden te vinden op de vragen over stadium I en stadium III is ervoor gekozen de overlevingscurves op te stellen voor alle Santeon ziekenhuizen gezamenlijk en niet voor ieder ziekenhuis afzonderlijk. Hierdoor is de geanalyseerde patiëntpopulatie groter, wat de betrouwbaarheid van de resultaten ten goede komt.
Waar we in de interpretatie van deze overlevingscurve wel rekening mee moeten houden, is dat patiënten bij wie wordt gekozen voor radiotherapie over het algemeen fysiek zwakker zijn. Dit gaat samen met een slechtere prognose. Daarmee is het logisch dat zij slechtere overlevingscijfers laten zien. Daarom is ook gekeken naar overleving gecorrigeerd voor de volgende factoren: leeftijd, geslacht, fysieke fitheid (ECOG), longfunctie, co-morbiditeit en grootte van de tumor (onder figuur 13). Uit gecorrigeerde overlevingsanalyses blijkt dat het relatieve verschil in overleving tussen de twee behandelopties, zoals te zien in de figuur, voor ongeveer de helft toe te schrijven is aan bovengenoemde patiëntkenmerken. Op basis van aanvullende subgroepanalyse lijkt, ook na correctie, met name bij kleinere tumoren (stadium IA) de overleving voor geopereerde patiënten beter dan voor patiënten die radiotherapie hebben ondergaan (zie ad figuur 13). Er vindt meer wetenschappelijk onderzoek plaats naar dit onderwerp, waarvan de conclusies niet altijd overeenkomen (zie bijvoorbeeld in het kader).
Wetenschappelijk onderzoek geeft nog geen
Overlevingscurves: stadium I Patiënten met stadium I (kleine tumor zonder uitzaaiingen) worden doorgaans behandeld met radiotherapie of een operatie. Artsen, in samenspraak met de patiënt, kiezen in het algemeen voor een operatie als de patiënt daar fit genoeg voor is, en kiezen voor radiotherapie wanneer de patiënt fysiek zwakker is, bijvoorbeeld bij een ernstig verminderde longfunctie door COPD of bij een slechtere hartfunctie.
eenduidig beeld Er wordt veel onderzoek gedaan naar de afweging tussen operatie en radiotherapie voor patiënten met stadium I. Zo heeft het St. Antonius Ziekenhuis aanwijzingen gevonden voor vergelijkbare uitkomsten tussen beide behandelopties (zie artikel: ‘Clinical Outcomes in Early-stage NSCLC Treated with Stereotactic Body Radiotherapy Versus Surgical Resection’). Een internationale studie onderschrijft deze observatie maar concludeert met name dat meer onderzoek noodzakelijk is om
Op basis van de overlevingscurve lijkt dit de juiste aanpak: patiënten die operatief worden behandeld lijken een betere (ongecorrigeerde) overleving te hebben dan patiënten die radiotherapie ondergaan (figuur 13). 22 • Samen Beter longkanker
hier definitieve conclusies aan te verbinden (zie artikel: ‘A systematic review and meta-analysis of stereotactic body radiation therapy versus surgery for patients with non-small cell lung cancer’).
figuur 13
% Patiënten dat een bepaalde periode na de diagnose nog in leven is (ongecorrigeerd) data uit Zorg voor Uitkomst (ZvU), 2008 t/m 2014, stadium I
% patiënten dat nog leeft % patiënten dat nog leeft
100% 100%
Mediane overleving Operatie 8.68 (95% CI: 7.35-9.49) jaar Radiotherapie 2.95 (95% CI: 2.61-3.62) jaar
75% 75%
operatie
50% 50% radiotherapie
25% 25%
0% 0%
Logrank P < 0.0001
0 0
22
44 66 aantal jaar sinds diagnose Aantal jaar sinds diagnose
88
10 10
Aantal patiënten at risk Operatie 916 771 588 325 134 4 Radiotherapie 283 186 91 32 9 0 = 95%-betrouwbaarheidsinterval Ongecorrigeerd (N=1199 (n=594 events)): HRcrude RT vs. OK: 2.96 (95% CI: 2.50-3.51), P < 0.0001 Gecorrigeerd (N=957 (n=450 events))*, #: HRadj RT vs. OK: 1.60 (95% CI: 1.23-2.08), P < 0.0001 * Correctie middels een propensity score voor de volgende casemix factoren: leeftijd, geslacht (man/vrouw), ECOG performance score (0/1/2/3/4), FEV1, DLCO, stadium/tumorgrootte (IA/IB), Charlson comorbiditeit index (0/1/2-3/≥4) # Complete case analyse
ad figuur 13
Overleving na radiotherapie vs. operatie - stadium IA vs. IB Stadium IA: cT1(a/b) subgroep (<=3cm) Ongecorrigeerd (N=793 (n=361 events)): HRcrude RT vs. OK: 3.25 (95% CI: 2.63-4.02), P < 0.0001 Gecorrigeerd (N=640 (n=275 events))*, #: HRadj RT vs. OK: 1.83 (95% CI: 1.36-2.47), P < 0.0001 Stadium IB: cT2(a) subgroep (>3 cm) Ongecorrigeerd (N=793 (n=361 events)): HRcrude RT vs. OK: 2.78 (95% CI: 2.08-3.71), P < 0.0001 Gecorrigeerd (N=317 (n=175 events))*, #: HRadj RT vs. OK: 1.38 (95% CI: 0.86-2.23), P=0.182 * Correctie voor de volgende casemix factoren: leeftijd, geslacht (man/vrouw), ECOG performance score (0/1/2/3/4), FEV1, DLCO, stadium/tumorgrootte (IA/IB), Charlson comorbiditeit index (0/1/2-3/≥4) # Complete case analyse
Samen Beter longkanker • 23
24 • Samen Beter longkanker
Overlevingscurves: stadium III Voor patiënten met stadium III (tumor met uitzaaiingen in mediastinale lymfeklieren) is in deze analyse ingezoomd op de afweging tussen concurrent (= gelijktijdig) en sequentiële chemoradiatie (= na elkaar). Bij chemoradiatie ondergaat de patiënt zowel radio- als chemotherapie. Doorgaans wordt er gekozen voor concurrent, tenzij de patiënt daar vanwege zijn of haar fysieke gesteldheid niet fit genoeg voor is. Vaak betekent dit dat ouderen de sequentiële variant ondergaan. Die keuze wordt gemaakt, omdat concurrent aan
de ene kant betere overlevingsuitkomsten lijkt te geven, maar aan de andere kant ook intensiever is en meer kans geeft op nadelige bijwerkingen. Op basis van de (ongecorrigeerde) overlevingscurves lijkt concurrent inderdaad tot een betere overleving te leiden dan sequentieel (zie figuur 14). De algehele overleving is logischerwijs lager dan bij stadium I. De overleving na concurrent en sequentiële chemoradiatie is ook bekeken voor verschillende leeftijdsgroepen. Zo kan meer inzicht worden verkregen in een optimale leeftijdsgrens voor de afweging tussen concurrent en sequentieel.
figuur 14
% Patiënten dat een bepaalde periode na de diagnose nog in leven is (ongecorrigeerd) data uit Zorg voor Uitkomst (ZvU), diagnose tussen 2008 en 2014, stadium III
% patiënten dat nogdat leeft % patiënten nog leeft
100% 100% Mediane overleving Concurrent 1.96 (95% CI: 1.75-2.21) jaar Sequentieel 1.58 (95% CI: 1.37-1.72) jaar
75% 75%
50% 50% concurrent 25% 25%
sequentieel Logrank P < 0.0001
0% 0% 0 0
2 2
4 6 4 jaar sinds diagnose aantal Aantal jaar sinds diagnose
Aantal patiënten at risk Concurrent 340 168 84 Sequentieel 265 105 36
88
35 11 15 3
10
1 0
= 95%-betrouwbaarheidsinterval Ongecorrigeerd (N=605 (n=498 events)): HRcrude conc vs. seq: 0.67 (95% CI: 0.56-0.80), P < 0.0001 Gecorrigeerd (N=471 (n=384 events))*, #: HRadj conc vs. seq: 0.73 (95% CI: 0.59-0.91), P = 0.00443 * Correctie voor de volgende casemix factoren: leeftijd, geslacht (man/vrouw), ECOG performance score (0/1/2/3), FEV1, DLCO, stadium (IIIA/IIIB) # Complete case analyse
Samen Beter longkanker • 25
Wat in die analyses opvalt, is dat het positieve effect van concurrent ten opzichte van sequentieel bij oudere patiënten (60+, 65+ en 75+) juist groter wordt. Figuren 15 en 16 laten dat zien voor patiënten jonger en ouder dan 65 jaar. Optisch lijkt er voor beide leeftijdsgroepen minder ruimte tussen de beide overlevingscurves te liggen dan voor de totale populatie. Dat komt omdat de kleinere subpopulaties leiden tot grotere betrouwbaarheidsintervallen. De analyse laat zien dat ouderen extra baat lijken te hebben bij concurrent, terwijl dat juist de groep is waar nu –
omwille van de fysieke gesteldheid – vaak wordt gekozen voor sequentieel. Er worden verdiepende analyses gedaan naar deze bevindingen. Later dit jaar zullen deze bevindingen gepubliceerd worden. Wanneer de analyse gecorrigeerd wordt voor verschillen in de patiëntkenmerken: fysieke fitheid (ECOG), longfunctie en deelstadium van de tumor; lijken ouderen nog steeds extra baat te hebben bij concurrent ten opzichte van sequentieel, al is het voordeel kleiner dan de ongecorrigeerde analyses laten zien (onder figuur 14 t/m 16 en ad figuur 15 en 16). Om hier definitieve conclusies aan te verbinden,
figuur 15
% Patiënten jonger dan 65 jaar dat een bepaalde periode na de diagnose nog in leven is (ongecorrigeerd) data uit Zorg voor Uitkomst (ZvU), patiënten jonger dan 65 jaar en gediagnosticeerd tussen 2008 en 2014, stadium III
< 65 jaar
% patiënten dat nog % patiënten dat leeft nog leeft
100% 100% Mediane overleving Sequentieel 1.72 (95% CI: 1.54-2.24) jaar Concurrent 1.95 (95% CI: 1.67-2.24) jaar
75% 75%
50% 50%
concurrent
25% 25%
sequentieel Logrank P = 0.034
0% 0%
0 0
2 2
4 6 4 jaar sinds diagnose 6 aantal
8 8
10 10
Aantal jaar sinds diagnose concurrent sequentieel Aantal patiënten op t=0 202 116 Aantal patiënten overleden binnen follow-up tijd na diagnose 149 104
= 95%-betrouwbaarheidsinterval
Ongecorrigeerd (N=318 (n=253 events)): HRcrude conc. vs. seq.: 0.76 (95% CI: 0.59-0.98), P = 0.034 Gecorrigeerd (N=246 (n=194 events))*, #: HRadj conc. vs. Seq.: 0.87 (95% CI: 0.65-1.18), P = 0.383 * Correctie voor de volgende casemix factoren: ECOG performance score (0/1/2/3/4), FEV1, DLCO, stadium (IIIA/IIIB) # Complete case analyse
26 • Samen Beter longkanker
figuur 16
% Patiënten ouder dan 65 jaar dat een bepaalde periode na de diagnose nog in leven is (ongecorrigeerd) data uit Zorg voor Uitkomst (ZvU), patiënten ouder dan 65 jaar en gediagnosticeerd tussen 2008 en 2014, stadium III
> 65 jaar
% patiënten dat nogdat leeftnog leeft % patiënten
100% 100% Mediane overleving Sequentieel 1.45 (95% CI: 1.26-1.64) jaar Concurrent 2.06 (95% CI: 1.70-2.56) jaar
75% 75%
50% 50%
concurrent
25% 25% sequentieel 0% 0%
Logrank P = 1.7E-04 00
22
concurrent sequentieel Aantal patiënten op t=0 138 149 Aantal patiënten overleden binnen follow-up tijd na diagnose 107 138
44 66 aantal Aantal jaar jaarsinds sindsdiagnose diagnose
88
10 10
= 95%-betrouwbaarheidsinterval
Ongecorrigeerd (N=287 (n=245 events)): HRcrude conc. vs. seq.: 0.62 (95% CI: 0.48-0.79), P = 1.96E-04 Gecorrigeerd (N=225 (n=190 events))*, #: HRadj conc. vs. Seq.: 0.62 (95% CI: 0.45-0.84), P = 2.39E-03 * Correctie voor de volgende casemix factoren: ECOG performance score (0/1/2/3/4), FEV1, DLCO, stadium (IIIA/IIIB) # Complete case analyse
ad figuur 15 en 16
Stadium III: Overleving na concurrent vs. sequentiële chemoradiatie naar leeftijd bij diagnose Jonger dan 65 jaar
Ongecorrigeerd (N=318 (n=253 events)): HRcrude conc vs. seq: 0.76 (95% CI: 0.59-0.98), P = 0.034 Gecorrigeerd (N=246 (n=194 events))*,#: HRadj conc vs. seq: 0.87 (95% CI: 0.65-1.18), P = 0.383
65 jaar en ouder
Ongecorrigeerd (N=287 (n=245 events)): HRcrude conc vs. seq: 0.62 (95% CI: 0.48-0.79), P = 0.000196 Gecorrigeerd (N=225 (n=190 events)*,#: HRadj conc vs. seq: 0.62 (95% CI: 0.45-0.84), P = 0.00239
Jonger dan 70 jaar
Ongecorrigeerd (N=429 (n=348 events)): HRcrude conc vs. seq: 0.70 (95% CI: 0.56-0.86), P = 0.00081 Gecorrigeerd (N=332 (n=267 events))*,#: HRadj conc vs. seq: 0.79 (95% CI: 0.61-1.03), P = 0.078
70 jaar en ouder
Ongecorrigeerd (N=176 (n=150 events)): HRcrude conc vs. seq: 0.66 (95% CI: 0.48-0.92), P = 0.013 Gecorrigeerd (N=139 (n=117 events))*,#: HRadj conc vs. seq: 0.66 (95% CI: 0.44-0.97), P = 0.033
Jonger dan 75 jaar
Ongecorrigeerd (N=530 (n=431 events)): HRcrude conc vs. seq: 0.70 (95% CI: 0.58-0.85), P = 0.000313 Gecorrigeerd (N=414 (n=332 events))*,#: HRadj conc vs. seq: 0.79 (95% CI: 0.63-0.99), P = 0.043
75 jaar en ouder
Ongecorrigeerd (N=75 (n=67 events)): HRcrude conc vs. seq: 0.57 (95% CI: 0.34-0.97), P = 0.038 Gecorrigeerd (N=57 (n=52 events))*,#: HRadj conc vs. seq: 0.43 (95% CI: 0.22-0.84), P = 0.014
* Correctie voor de volgende casemix factoren: ECOG performance score (0/1/2/3), FEV1, DLCO, stadium (IIIA/IIIB) # Complete case analyse
Samen Beter longkanker • 27
is nader onderzoek noodzakelijk, bijvoorbeeld met grotere patiëntaantallen en rekening houdend met de verschillende schema’s voor chemoradiatie die de Santeon ziekenhuizen hanteren. Overleving: stadium IV Voor patiënten met stadium IV (grote tumor met uitzaaiingen in de andere long en/of in andere organen) is de één- en tweejaarsoverleving tussen de verschillende Santeon ziekenhuizen vergeleken (zie figuur 17). De overleving is vergelijkbaar tussen de zes ziekenhuizen. Er zijn veel factoren die van invloed zijn op overleving zoals specifieke patiënteigenschappen, de aanwezigheid van andere aandoeningen en de behandelkeuze. In figuur 18 is te zien dat de verhouding tussen behandeling met chemotherapie en geen behandeling verschilt tussen de verschillende ziekenhuizen. In vervolgonderzoek kan worden ingegaan op de keuze voor behandeling en andere onderliggende factoren om zo het effect op overleving in beeld te krijgen. Daarbij is het belangrijk om ook de kwaliteit van leven mee te nemen. Deze en andere additionele analyses rond overlevingscurves worden opgepakt in de Santeon wetenschapscommissie. Dat is een gezamenlijke commissie die zich specifiek richt op de stand van de wetenschap op het gebied van longkankerzorg en de toepassing daarvan in de dagelijkse praktijk. Zo proberen de ziekenhuizen de voortschrijdende wetenschap binnen Santeon op een vergelijkbare manier in te zetten.
4. Patiënten actief betrekken bij hun eigen zorg en behandelkeuzes Ontwikkeling van digitale tool ter ondersteuning van de behandelkeuze Voordat medicijnen beschikbaar komen voor patiënten worden ze getest in clinical trials. Daar wordt gekeken naar de effectiviteit en de bijwerkingen van het geneesmiddel. Uit onderzoek van promovenda Christine Cramer – van der Welle, in opdracht van Santeon, blijkt echter dat de effecten van systeemtherapie (bijvoorbeeld chemo of doelgerichte behandeling met TKI’s) voor patiënten met stadium IV, zoals gedocumenteerd in klinische studies, afwijken van de dagelijkse praktijk. Haar werk laat zien dat overleving in werkelijkheid tot een kwart korter is dan in de trials. Dat komt doordat deelnemers van trials vanwege de strenge inclusiecriteria doorgaans jonger en fitter zijn dan de gemiddelde longkankerpatiënt in de spreekkamer. Christine heeft een beslistool ontwikkeld waarmee artsen en patiënten samen, op basis van resultaten uit de dagelijkse praktijk, een geïnformeerde keuze kunnen maken tussen deze behandelopties (zie figuur 19). De tool toont de behandelresultaten van vergelijkbare patiënten (op basis van bijvoorbeeld geslacht, leeftijd en fysieke conditie). Het systeem gebruikt daarvoor data van alle Santeon ziekenhuizen van 2008 tot en met 2014. Zo krijgen arts en patiënt inzicht in de te verwachten overleving na één, twee en drie jaar voor de behandelopties, en in de mogelijke bijwerkingen. De tool is getest in een aantal Santeon ziekenhuizen en er wordt gekeken op welke manier de tool geïmplementeerd zou kunnen worden en verder uitgebreid kan worden met recentere data en de uitkomsten van nieuwe behandelmogelijkheden zoals immuuntherapie.
28 • Samen Beter longkanker
figuur 17
Eén- en tweejaarsoverleving Santeon ziekenhuis Catharina Ziekenhuis
12%
Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
26%
n=139 n=117
26%
n=169 n=175
12%
Martini Ziekenhuis
21%
11%
Medisch Spectrum Twente
n=149 n=148
29%
13%
OLVG
30%
16%
St. Antonius Ziekenhuis 5%
10%
n=233 n=244
25%
13% 0%
n=172 n=164
15%
20%
25%
n=262 n=244
30%
35%
40%
Patiënt in leven 1 jaar na diagnose, stadium IV: patiënten geïncludeerd in 2016 of 2017 Patiënt in leven 2 jaar na diagnose, stadium IV: patiënten geïncludeerd in 2015 of 2016
figuur 18
Verhouding tussen behandeling met chemotherapie en geen behandeling data uit Zorg voor Uitkomst (ZvU), patiënten gediagnosticeerd tussen 2008 en 2014, stadium IV
Santeon ziekenhuis
Chemotherapie
Geen behandeling
Catharina Ziekenhuis
57%
Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
48% 62%
Martini Ziekenhuis Medisch Spectrum Twente
49%
OLVG
40%
St. Antonius Ziekenhuis
32%
80%
43%
n=275
52%
n=397
38%
n=344
51%
n=347
60%
n=444
68%
n=421
De overlevingscurves zijn opgesteld aan de hand van data uit Zorg voor Uitkomst. Zorg voor Uitkomst is een vergelijkbaar samenwerkingstraject tussen de ziekenhuizen wat nu Samen Beter heet.
Samen Beter longkanker • 29
Patiënten over de beslistool ‘ Het meeste had de longarts al verteld. Maar het was wel fijn om het overzichtelijk te zien.’
‘ De beslistool was heel duidelijk, maar daardoor ook confronterend. Anderen hebben er misschien veel moeite mee.’
‘ De beslissing had ik eigenlijk al zelf genomen. Niets doen is geen optie. Ik ga er vol voor!’ 30 • Samen Beter longkanker
figuur 19
Beslistool stadium IV longkankerpatiënten 222 patiënten zoals ik
60-70 jaar OVERLEVING
BEHANDELING Overleving
1 jaar
2 jaar
3 jaar
Overlevingswinst behandeling Overleden
Best supportive care
104 patiënten zoals ik 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Chemotherapie
100%
118 patiënten zoals ik 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
overleving uit studies
Samen Beter longkanker • 31
Hoofdstuk 5
Verbeterinitiatieven per ziekenhuis In dit hoofdstuk geven we voor ieder ziekenhuis een voorbeeld van een verbeterinitiatief dat lokaal is geïmplementeerd. Dit zijn initiatieven die voortgekomen zijn uit gezamenlijke inzichten, of die lokaal zijn ontstaan en als inspiratie hebben gediend voor Santeon brede discussies en analyses.
De voorbeelden van verbeterinitiatieven die we in dit hoofdstuk nader zullen toelichten, richten zich op twee van de drie verbeteronderwerpen die ook in het vorige hoofdstuk aan bod kwamen: Verbeteren van patiëntuitkomsten en tegelijkertijd besparen van kosten • Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Medisch Spectrum Twente en OLVG: opname op de dag van operatie • Catharina Ziekenhuis: patiënt postoperatief op verpleegafdeling thoraxchirurgie in plaats van longgeneeskunde • St. Antonius Ziekenhuis: verkorten verblijfsduur na operatieve ingreep • Martini Ziekenhuis: versneld herstel na operatie (ERAS) Inzicht creëren in keuzes in het zorgpad waar richtlijnen ruimte laten voor variatie • In dit hoofdstuk zijn geen voorbeelden opgenomen rond dit verbeteronderwerp Patiënten actief betrekken bij hun eigen zorg en behandelkeuzes • Medisch Spectrum Twente: gebruik uitkomsten van PROMs in de spreekkamer
Verbeteren patiëntuitkomsten en besparen kosten Canisius Wilhelmina Ziekenhuis , Medisch Spectrum Twente en OLVG: opname op dag van operatie 32 • Samen Beter longkanker
In het vorige hoofdstuk lieten we een analyse zien van de verpleegduur rondom de operatie van patiënten met stadium I en II. Eén van de manieren om deze verpleegduur te beperken, is om patiënten niet op de dag voor maar op de dag van de operatie op te nemen. De Santeon ziekenhuizen hanteren hier verschillende uitgangspunten voor. Het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis en het Medisch Spectrum Twente hebben in 2018 opname op dag van operatie ingevoerd. OLVG heeft in september 2019 dezelfde keuze gemaakt. Voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis heeft de verandering van het opnamemoment ervoor gezorgd dat de mediaan van de verblijfsduur met ongeveer een dag is afgenomen (zie figuur 20). Waar in 2017 zo’n 4% van de patiënten op de dag van de operatie werd opgenomen, was dat in 2018 zo’n 80%. De keuze voor opname op de dag van de operatie is niet alleen een keuze voor efficiëntie. Ook voor de patiënt is een extra nacht in het ziekenhuis niet per se goed, bijvoorbeeld omdat men in een ziekenhuis doorgaans minder goed slaapt dan thuis. Daarbij vinden met name jongere patiënten het prettig om zo kort mogelijk in het ziekenhuis te verblijven. Opname op de dag van operatie is niet voor iedereen voordelig. Zo is het ongunstig voor patiënten die ver moeten reizen en kan het voor ouderen met veel verschillende aandoeningen beter
figuur 20
% Patiënten opgenomen op dag van operatie en verblijfsduur rondom operatie (mediaan) Canisius Wilhelmina Ziekenhuis patiënten met stadium I of II en operatie in 2017 of 2018
20172017
20182018
4% 4%
80% 80%
1
21
32
43
4 1
21
32
5
65
76
7
5
65
6
zijn wel in een ziekenhuis te overnachten. Daarom wordt in principe iedereen de dag van operatie opgenomen, behalve als er een medische reden is om dat niet te doen of als een patiënt liever een dag eerder opgenomen wordt.
‘ De overgang naar opnemen op dag van operatie ging niet vanzelf. We hebben intern een aantal processen moeten veranderen. Met name het toedienen van bloedverdunners behoefde extra aandacht, omdat patiënten dat nu zelf de avond voor de operatie moeten doen. Maar met goede uitleg op de poli blijkt dat geen probleem.’ Jet van der Meer, longverpleegkundige in OLVG
De overgang heeft daarnaast ook organisatorische consequenties. Voorheen werden op de dag voor de operatie nog foto’s genomen, bloed afgenomen
43
4
en gesproken met de cardiothoracaal chirurg, fysiotherapeut en oncologie verpleegkundige. De foto’s worden nu poliklinisch genomen, maximaal twee weken voor de operatie en ook de gesprekken vinden eerder plaats. Ook kregen patiënten voorheen op de dag voor de operatie een bloedverdunner toegediend. Nu moeten patiënten dat de avond voor de operatie zelf toedienen. Dat lijkt een grote stap, maar na ontslag uit het ziekenhuis moeten patiënten dat ook nog tien dagen zelf doen. Daarmee is het zelf prikken van bloedverdunner in de thuissituatie dus niets nieuws. Alle andere stappen vinden plaats op de dag zelf. Voor het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis heeft de verandering een reductie van de gemiddelde verpleegduur van één dag opgeleverd, zonder een toename van complicaties of andere nadelige effecten. Voor OLVG is het effect nog niet in de data gemeten.
Samen Beter longkanker • 33
Catharina Ziekenhuis: patiënt postoperatief op verpleegafdeling thoraxchirurgie in plaats van longgeneeskunde Waar het Catharina Ziekenhuis voorheen haar longkankerpatiënten na de operatie op de verpleegafdeling van longgeneeskunde liet herstellen, doen zij dat nu op de verpleegafdeling van thoraxchirurgie. Mede door deze verandering is de mediaan van de verblijfsduur met zo’n tweeëneenhalve dag afgenomen, van 8,5 dagen naar 6 dagen (zie figuur 21). Het lijkt erop dat de verschuiving van longafdeling naar thoraxchirurgie geen merkbaar nadelig effect heeft gehad op complicaties of heropnames.
‘Wat we merken is dat thoraxchirurgen wat sneller een drain verwijderen en patiënten naar huis sturen, zonder dat dat tot meer risico leidt. Daarbij is de hele afdeling thoraxchirurgie meer gericht op patiënten snel op de been krijgen dan de longafdeling, waar ook veel mensen met chronische aandoeningen terechtkomen die typisch lang in het ziekenhuis blijven.’ Ben van den Borne, longarts in het Catharina Ziekenhuis
St. Antonius Ziekenhuis: verkorten verblijfsduur na operatieve ingreep Uit de analyses bleek het St. Antonius Ziekenhuis een langere postoperatieve verblijfsduur te hebben dan de andere Santeon ziekenhuizen. Dat heeft het ziekenhuis ertoe aangezet interne verbeterinitiatieven te ontwikkelen om de verblijfsduur terug te dringen. Inmiddels heeft het St. Antonius Ziekenhuis met succes de eerste stappen gezet: de mediaan van de verblijfsduur vanaf de dag van de operatie is met twee dagen afgenomen. Ook de mediaan van de drainduur is met twee dagen gedaald (zie figuur 22). We vergelijken in deze analyse 2018 met de tweede helft van 2019, omdat de verbeterinitiatieven in de eerste helft van 2019 zijn geïmplementeerd. Zo vergelijken we zuiver de oude situatie met de nieuwe. Het St. Antonius Ziekenhuis heeft een aantal maatregelen genomen om deze reductie te realiseren. Zo heeft men voor alle long-oncologische ingrepen een generiek thoraxdrainagebeleid ingevoerd dat artsen en verpleegkundigen in staat stelt om actiever te sturen op drainbeleid en het sneller verwijderen van de drain. Daarnaast hebben de oncologieverpleegkundigen een spreekuur ingevoerd waarin de patiënt,
figuur 21
Verblijfsduur per patiënt na operatie (mediaan)
2017 2017
2018 2018
Catharina Ziekenhuis patiënten met stadium I of II en operatie in 2017 of 2018
2017 1
2017 LONG
8,5 8,5
6,0 6,0
2
Verpleegdagen afdeling long
34 • Samen Beter longkanker
2018
Verpleegdagen afdeling thorax
voorafgaand aan de operatie, behalve het standaard opnamegesprek, ook direct goed wordt voorbereid op de opname, de operatie en het herstel. Zo wordt er al voorafgaand aan de ingreep geanticipeerd op de thuissituatie en krijgt de patiënt psychische ondersteuning en concrete handvatten voor herstel. Bovendien helpt het spreekuur in een effectieve overdracht tussen polikliniek en verpleegafdeling. Andere onderwerpen die het St. Antonius Ziekenhuis heeft bekeken en die bij hebben gedragen aan het verkorten van de verblijfsduur zijn bijvoorbeeld de richtlijnen voor pijnbestrijding en de planning van opname, operatie en ontslag.
‘ Het was toch wel pijnlijk om te zien dat we de langste postoperatieve verblijfsduur hadden van alle Santeon ziekenhuizen. Dat zorgde zowel bij artsen als verpleegkundigen voor veel motivatie om hier iets aan te doen. We hebben al mooie stappen gezet, maar zien ook nog volop ruimte voor verdere verbeteringen.’ Maarten Wieman, afdelingshoofd verpleegafdeling Longziekten, in het St. Antonius Ziekenhuis
Martini Ziekenhuis: versneld herstel na operatie (ERAS) In het Martini Ziekenhuis werken ze al een aantal jaar met ERAS. Dat staat voor Enhanced Recovery
After Surgery en is een internationaal programma gericht op het versnellen van het herstel na operatie. Het ziekenhuis is het eerste in Nederland dat hiermee aan de slag ging en past het toe bij verschillende typen operaties, waaronder longkanker. De bedoeling van ERAS is om de patiënt voor, tijdens en na de operatie zo min mogelijk lichamelijke en chirurgische stress te laten ervaren. Stress heeft namelijk een negatief effect op het immuunsysteem en andere regulerende systemen in het lichaam en remt daarmee het herstel. Het evidence based-protocol van ERAS stemt alle onderdelen rondom de operatie en de zorg voor de patiënt nauwkeurig op elkaar af. Het vergt hechte samenwerking tussen verschillende disciplines, zoals verpleegkundigen, anesthesiologen, fysiotherapeuten en diëtisten. Concrete onderdelen van de aanpak zijn: 1. Voor de operatie (nadruk op conditieverbetering): stoppen met roken, alcohol en drugs, volgen van een specifiek dieet en optimaliseren van hemoglobine- en glucosewaardes 2. Rondom de operatie: minder lang nuchter zijn, inzetten van multimodale anesthesie, beperken van drains, katheters en infusie, en zo lang mogelijk mobiel blijven (bijvoorbeeld lopend naar de operatiekamer) 3. Na de operatie: zo snel mogelijk mobiliseren (bijvoorbeeld op de uitslaapkamer al zitten) en snel terug naar normale voeding
figuur 22
Verblijfsduur en drainduur per patiënt na operatie (mediaan) St. Antonius Ziekenhuis patiënten met operatie in 2018 en tweede helft 2019 2018 (n=44)
tweede helft 2019 (n=29)
Verblijfsduur vanaf operatie (incl dag van de operatie) Drainduur
8,5 4,0
6,5 2,0
Samen Beter longkanker • 35
Specifiek voor patiënten met longkanker zijn de aandacht voor lichamelijke conditie en voeding voor de operatie, het snel mobiliseren na de operatie, het gebruiken van andere pijnbestrijding en het snel verwijderen van drains belangrijke verbeteringen. De andere Santeon ziekenhuizen zijn bezig met het implementeren van ERAS of de mogelijkheden hiervoor aan het inventariseren.
die voor de patiënt het belangrijkst zijn. PROMs (Patient Reported Outcome Measures) spelen daar een belangrijke rol in. Om PROMs op te halen, zetten we vragenlijsten uit onder patiënten. Via deze vragenlijsten meten we hoe ze zich voelen op bepaalde momenten die voor patiënten van belang zijn. Denk bijvoorbeeld aan hoe ver een patiënt kan wandelen voor hij buiten adem raakt, of aan hoeveel pijn iemand heeft tijdens alledaagse handelingen.
‘ Verschillende onderzoeken tonen aan dat ERAS tot betere resultaten leidt. Patiënten verblijven gemiddeld korter in het ziekenhuis en voelen zich sneller weer fit. Ook zijn er minder complicaties en heropnames. Op lange termijn leidt het zelfs tot betere overleving.’
Patiënten actief betrekken bij hun eigen zorg en behandelkeuzes
PROMs maken het gesprek tussen arts en patiënt in de spreekkamer inhoudelijker en effectiever. Het geeft direct inzicht in het verloop van de ziekte en het herstel, en biedt houvast om te praten over onderwerpen zoals kwaliteit van leven. De Santeon ziekenhuizen werken aan het structureel en eenduidig uitvragen van PROMs en streven naar een respons van ten minste 80%, in ieder geval voor patiënten met stadium I en II. In 2019 haalde geen van de Santeon ziekenhuizen dit percentage (zie figuur 23).
Medisch Spectrum Twente: gebruik uitkomsten van PROMs in de spreekkamer Eén van de uitgangspunten van Value-Based Health Care is dat het draait om zorguitkomsten
We zien in het algemeen twee oorzaken voor de tegenvallende respons-percentages. Aan de ene kant is het invullen van de PROMs belastend voor
John van Putten, longarts in het Martini Ziekenhuis
figuur 23
Respons op PROMs-vragenlijsten Respons t/m december 2019, stadium I t/m III Santeon ziekenhuis Catharina Ziekenhuis Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
Percentage
24%
Medisch Spectrum Twente
31%
OLVG
9%
36 • Samen Beter longkanker
Tijdelijk gestopt dus data niet volledig
n=155
n=101
9% 67%
n=158
34% 35% 25% 66%
n=239
Bezig met implementatie
0% Vragenlijst volledig ingevuld
30% 51%
Gestart met PROMs, data niet volledig
Martini Ziekenhuis
St. Antonius Ziekenhuis
80
19%
20%
40%
60%
Vragenlijst niet volledig ingevuld
80%
100%
Vragenlijst niet aangeboden
de patiënt. De vragenlijst voor longkanker telt nu 43 vragen en kost daarmee behoorlijk veel tijd. De uitdaging is om een vragenlijst te ontwikkelen die behapbaar is voor de patiënt en toch voldoet aan wetenschappelijke standaarden, zodat de uitkomsten wetenschappelijk bruikbaar zijn en (inter)nationaal vergeleken kunnen worden. De andere oorzaak voor de lage respons, is de opzet van het proces. Patiënten krijgen nu iedere drie maanden het verzoek om een vragenlijst in te vullen. Die momenten zijn echter niet gekoppeld aan specifieke momenten in de behandeling. Daarnaast werkt het St. Antonius Ziekenhuis op het moment aan het inbouwen van de vragenlijsten in het elektronisch patiëntendossier (EPIC). Door deze overgang worden er nog geen vragenlijsten uitgestuurd. In het Catharina Ziekenhuis zijn de PROMs een jaar lang niet verstuurd. Door de privacy wetgeving is het niet toegestaan om automatisch te controleren of iemand nog in leven is. Om te voorkomen dat er een verzoek tot het invullen van de PROMs werd verstuurd terwijl de patiënt intussen overleden was, was het uitzetten van PROMs tijdelijk stopgezet tot er een structurele oplossing was gevonden. Verschillende partijen, o.a. de overheid en de
leverancier van het ziekenhuissysteem, zijn hierbij betrokken geweest. In het najaar van 2020 is dit opgelost en is er weer gestart met het uitzetten van PROMs. Het Medisch Spectrum Twente werkt – samen met OLVG – aan een herziening van de Santeon vragenlijst, waarbij het aantal vragen wordt beperkt maar de totale vragenlijst toch bruikbaar blijft voor wetenschap en (inter)nationaal vergelijk. Zij kijken met name naar minder en gerichtere vragen over kwaliteit van leven, omdat dat voor patiënten soms moeilijke vragen zijn om te beantwoorden. De herziene vragenlijst zal vervolgens Santeon breed besproken en geïmplementeerd worden.
‘Het liefst zou je patiënten een vragenlijst sturen vóór een afspraak in het ziekenhuis. Dan verwacht ik niet alleen hogere respons maar ook relevantere antwoorden. Zeker als we dat kunnen combineren met een korte, simpele vragenlijst waar mensen in een paar minuten doorheen zijn.’ Hugo Schouwink, longarts in het Medisch Spectrum Twente
Samen Beter longkanker • 37
Hoofdstuk 6
Toekomst longkankerzorg in Nederland In dit hoofdstuk lichten we toe welke ontwikkelingen wij verwachten op het gebied van de longkankerzorg in Nederland.
De zorg is voortdurend in ontwikkeling, zowel binnen als buiten het ziekenhuis. Nieuwe geneesmiddelen geven steeds betere kansen en patiënten hebben meer dan ooit zelf toegang tot informatie. Ook de longkankerzorg staat niet stil. De behandelmogelijkheden hebben de afgelopen 20 jaar een enorme vlucht genomen. Daarnaast zien we het aantal rokers in Nederland gestaag afnemen wat er hopelijk toe zal leiden dat steeds minder mensen longkanker zullen krijgen. Als we naar de toekomst van de longkankerzorg in Nederland kijken, dan zien we twee grote ontwikkelingen: zorg op maat en centralisatie.
Zorg op maat We verwachten over 10 jaar longkanker zo goed te kunnen typeren dat we iedere patiënt precies de goede behandeling kunnen geven, bijvoorbeeld op basis van data en DNA-profielen. Met moleculaire diagnostiek kunnen we de specifieke mutaties in tumoren opsporen en met doelgerichte therapie behandelen. We zullen de komende jaren grote stappen zetten op het gebied van immuuntherapie. Dat zal de behandeling van longkanker niet alleen effectiever maar ook minder belastend maken, bijvoorbeeld
38 • Samen Beter longkanker
met behandelingen thuis of bij de huisarts. De behandelmethoden die we nu het vaakst toepassen – operatie, radiotherapie en systeemtherapie – ontwikkelen zich ook. Operaties worden sneller en nauwkeuriger, radiotherapie wordt effectiever en het aantal verschillende systeembehandelingen neemt toe. Zo kunnen we over 10 jaar iedere patiënt behandelen met de methode die voor hem of haar het meest effectief is en aansluit bij zijn persoonlijke wensen. Naast nieuwe diagnostiek en behandelingen zien we ook dat de ontwikkeling van beslistools toenemen. Hiermee zijn we in staat om steeds meer datagedreven keuzes te maken en de patiënt daar beter over te informeren en nadrukkelijker bij te betrekken (een voorbeeld van een beslistool is te vinden in hoofdstuk 4).
‘Nu komen patiënten naar ons toe zodra ze ergens last van hebben. In de toekomst zou dat zomaar andersom kunnen zijn. Dan monitoren wij de gezondheid van onze patiënten – bijvoorbeeld met korte digitale vragenlijstjes of mogelijk zelfs met sensoren – en nemen we zelf contact op met de patiënt als daar aanleiding toe is.’ Arthur Smit, longarts in OLVG
Centralisatie In veel medische velden, waaronder ook longkanker, zijn de eerste stappen naar centralisatie al gezet en wij verwachten dat die de komende jaren door zullen zetten. Er is landelijk een transitie gaande naar gespecialiseerde ziekenhuizen die zich volledig toeleggen op moeilijke, complexe patiënten en zeldzame mutaties. Daaromheen verzamelen zich andere ziekenhuizen
die de meer reguliere patiënten behandelen. Zij werken nauw samen met de expertisecentra en met elkaar. Dankzij samenwerking en specialisatie wordt de zorg niet alleen beter maar ook goedkoper. Voorwaarde voor centralisatie is een nieuw bekostigingssysteem dat de ziekenhuizen beloont voor samenwerking en de uitwisseling van patiënten stimuleert.
Samen Beter longkanker • 39
Nawoord
Ik ben er trots op dat we hebben doorgezet om de data volledig, kloppend en betrouwbaar te krijgen “Het is mooi om te zien hoezeer een open gesprek over uitkomsten, processen en kosten tot enthousiasme leidt. Het Santeon verbetertraject is voor mij en mijn collega’s de eerste keer dat we zo uitgebreid onze werkwijzen en resultaten met elkaar vergelijken. Hoe moeilijk openheid op sommige momenten ook is – zeker als je op een bepaald vlak zelf wat minder scoort – het helpt ons als ziekenhuizen, en als individuele zorgverleners, om van elkaar te leren en de zorg te verbeteren. Belangrijke voorwaarde voor een inhoudelijke discussie over zo’n complex onderwerp als zorg, is de beschikbaarheid van data. Alleen onderbouwd met de juiste data ontstaat het gesprek dat je met elkaar wil hebben. In ons traject hebben we gemerkt hoe ontzettend moeilijk het is om tot betrouwbare data en analyses te komen. Of het nu gaat om het gelijktrekken van definities of het juist interpreteren van verschillen, het verzamelen en presenteren van goede data vergt veel tijd en energie. Allemaal hebben we momenten gehad dat we het liefst waren gestopt met onze lange discussies over validiteit van data, om dan maar zonder de harde feiten op tafel het gesprek met elkaar aan te gaan. Ik ben er trots op dat we gezamenlijk door hebben gezet tot de data volledig, kloppend en betrouwbaar was. Dankzij die inspanning hebben we het voor elkaar gekregen om appels met appels te vergelijken. Het bekijken en bespreken van verschillen tussen onze ziekenhuizen was razend interessant, maar als Santeon hebben we de verantwoordelijkheid om daar nog een stap verder mee te gaan. We zitten bij elkaar om continu en gestructureerd de zorg te verbeteren over de hele breedte van de longkankerzorg in onze ziekenhuizen. Dat betekent dat we ons inzetten om gezamenlijk beleid, protocollen en werkwijzen te formuleren. Pas als onze gesprekken tot concrete verbeteringen leiden, die we later ook weer terug kunnen zien in de data, dan hebben we ons werk goed gedaan.” Ben van den Borne Medisch leider en longarts in het Catharina Ziekenhuis 40 • Samen Beter longkanker
Bijlage 1 Verbeterteams
Samen Beter longkanker • 41
Bijlage 1
Verbeterteams longkanker Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Laura Vermeer Yvonne Berk Julius Janssen Wout Barendregt Jerome Teerlink Maarten Vinken Willem Vreuls Jeroen Prette Linde Baris Jolanda van der Groes Jolanda van der Mee Marjolein Wittenberg Sarah Verheul Aly Colenbrander Hilde Sohilait Minke Bello Sandra van den Hof Bart Ament Charlotte van Poorten
Longarts en medisch leider Longarts Longarts Thoracaal chirurg Manager bedrijfsvoering Nucleair geneeskundige Patholoog Radioloog Maatschappelijk medewerker Verpleegkundig consulent Verpleegkundig consulent Verpleegkundig consulent klinisch psycholoog Fysiotherapeut Diëtist Diëtist Coördinator oncologiecommissie Data-analist VBHC Projectleider VBHC
Catharina Ziekenhuis Ben van den Borne Jeannine Curfs Astrid Donkers- van Rossum Rianne Verhees Katrien de Jaeger Pascalle Beekmans Joost ter Woorst Peter van Zwam Mark Roef Stefan Heinen Christianne Kerkhof
42 • Samen Beter longkanker
Longarts, medisch leider Verpleegkundig specialist Radioloog Radioloog Radiotherapeut Verpleegkundig consulent oncologische zorg Cardio thoracaal chirurg Patholoog Nucleair geneeskundige Data- analist Projectleider
Martini Ziekenhuis John van Putten Wouter Jacobs Steffan Rödel Jan Deroose Annemarie van der Aart Hannie Sietsma Muhammed Dal Ingrid Jonker Marjan Gort Daniëlle Huiting Ettje Tigchelaar Inge Neef Heleen Hoogeveen
Longarts, medisch leider Longarts, medisch leider Chirurg Chirurg Ziekenhuisapotheker Patholoog Radioloog/nucleair geneeskundige Verpleegkundig specialist Projectleider Projectleider Data-analist Data-analist Data-analist
Medisch Spectrum Twente Hugo Schouwink Ron Speekenbrink Nienke Lankheet Pieter van der Vorm Ellen Susanna-Schelhaas Judith Dortmans Maria Meinema Brigit Zondag Rozemarijn van Erp Hanneke Jansen Chantal Storck
Longarts, medisch leider Cardio-thoracaal chirurg Ziekenhuisapotheker Patholoog Radioloog Radiotherapeut Verpleegkundig specialist Oncologie verpleegkundige / casemanager Adviseur kwaliteit & veiligheid Projectleider Data-analist
OLVG Arthur Smit Arifa Moons Bart Wittgen Andrew Tjon Vikash Hindori Hans Blaauwgeers Tineke Lammers Cindy Lith
Longarts, medisch leider Longarts Longarts Thoraxchirurg Thoraxchirurg Patholoog Verpleegkundig specialist Verpleegkundige
Samen Beter longkanker • 43
OLVG Jet van der Meer Robert Zannella Jaap van Weering Jose Klunder Vesna Jurkic Han Rutte Hans Stevens Laura Samwel Hanneke Jenje Susan Tenniglo Hein Fritsen
Verpleegkundige Verpleegkundige Radioloog Leidinggevende longgeneeskunde Teamleider long Ervaringsdeskundige Ervaringsdeskundige Kwaliteitsmedewerker Manager oncologisch centrum Projectleider Data-analist
St. Antonius Ziekenhuis Franz Schramel Lisanne Kastelijn Erik Hofman Maarten Wieman Jelle Loosman Ewoudt van de Garde Bas Peters Kees Seldenrijk Matthijs Oosterhout Jim Fanggiday Bianca Geukes Nanny de Bree Angelique Dernison Marloes Bras Sjanneke Post-Hagen Sherif El Sharouni Aldrick Peterson Kobien Mijland Jos Kroon Karin de Gooijer
44 • Samen Beter longkanker
Longarts, medisch leider Longarts, medisch leider Cardio thoracaal chirurg Afdelingshoofd Afdelingshoofd Ziekenhuisapotheker Ziekenhuisapotheker Patholoog Patholoog Nucleair geneeskundige Verpleegkundig specialist oncologie Verpleegkundig specialist oncologie Verpleegkundig specialist longoncologie Oncologie verpleegkundige Oncologie verpleegkundige Radiotherapeut (UMCU) Afdelingshoofd beeldvormende technieken Manager Projectleider Data-analist
Samen Beter longkanker • 45
Colofon Tekst en redactie Jaap Hoekstra Coco Levendag Hetty Prinsen Maartje Wielders Christianne Kerkhofs Vormgeving Telvorm grafische vormgeving Fotografie Joris Lugtigheid Richard Martens 46 • Samen Beter longkanker
© Santeon 2021 Publicatie: juni 2021 Alle rechten voorbehouden Meer informatie Santeon Herculesplein 38 3584 AA Utrecht info@santeon.nl +31 30 25 24 180 www.santeon.nl
Samen Beter longkanker • 47
Santeon is een samenwerking van zeven topklinische ziekenhuizen. Samen zetten we ons in voor betere zorg in onze ziekenhuizen en in heel Nederland. Dat doen we door bij elkaar in de keuken te kijken, van elkaar te leren en continu te verbeteren. Kijk voor meer informatie op santeon.nl
Santeon Utrecht, www.santeon.nl Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen • Catharina Ziekenhuis Eindhoven Maasstad Ziekenhuis Rotterdam • Martini Ziekenhuis Groningen Medisch Spectrum Twente Enschede • OLVG Amsterdam St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein