200 Jahre Parkinsonsyndrom

1970 Oberarzt und Leiter der EMG-Station an der Neurologischen Universitätsklinik Bern (Prof. M. Mumenthaler). Praktisch gleichzeitig Beginn der vertieften klinischen und wissenschaftlichen Beschäftigung mit extrapyramidalen Leiden, insbesondere dem Parkinsonsyndrom.

1973 Stellvertreter des Direktors der Neurologischen Klinik der Uni­ versität Bern. 1983 Chefarzt und Leiter der Neurologisch-Neuro­ chirurgischen Poliklinik. 1989 Chefarzt der Klinik für Neurologie am Kantonsspital St. Gallen.

Hans-Peter Ludin

Hans-Peter Ludin wurde 1936 in St. Gallen geboren. Den grössten Teil seiner Schulen und des Medizinstudiums hat er in Bern durch­ laufen. 1961 nach dem Staatsexamen Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie unter Prof. M. Mumenthaler (Bern). Zwischenzeitlich mehrjährige Vertiefung der neurophysiologischen Ausbildung bei Prof. F. Buchthal (Kopenhagen) sowie Prof. A. von Muralt und Prof.

S. Weidmann (Bern).

Hans-Peter Ludin

James Parkinson 1817

1817, am Ende seiner Monographie An Essay on the Shaking Palsy, hat James Parkinson die Hoffnung geäussert, dass schon bald eine Behand­ lung gefunden werde, die zumindest das Fortschreiten der Krankheit aufhalten könne. Er konnte nicht ahnen, dass dieses Ziel auch nach 200 Jahren nicht erreicht sein würde. Es ist allerdings unbestritten, dass das Wissen über die Parkinsonkrankheit in dieser Zeit stark zu­ genommen hat und dass neue Behandlungen das Leben der Betroffe­ nen erheblich erleichtern. Besonders in den letzten 50 Jahren – ange­ spornt durch den Erfolg mit der Behandlung mit L-Dopa – sind grosse Forschungsanstrengungen unternommen und viele wichtige Erkenntnisse gewonnen worden, die den Patienten zugutekommen.

Die Ursache oder die Ursachen der Krankheit sind aber immer noch nicht endgültig entschlüsselt, die Progredienz kann immer noch nicht gestoppt werden und gar eine Heilung ist nicht in Sicht.

1985 Gründung der Schweizerischen Parkinsonvereinigung gemein­ sam mit dem Neurochirurgen Prof. J. Siegfried (Zürich).

200 Jahre Parkinsonsyndrom 1817–2017

Nach der Emeritierung weitere ärztliche Tätigkeit, insbesondere Mit­ arbeit bei der Gründung und beim Aufbau eines Rehabilitations­ zentrums für Parkinsonpatienten in Zihlschlacht (TG).

Jörg Rothweiler, geboren 1966, hat an der ETH Zürich in Chemie promoviert. Auf verschiedenen Gebieten ist er als Wissenschaftsjour­ nalist tätig. Von 2008–2016 war er Leiter Kommunikation bei Parkin­ son Schweiz.

200 Jahre Parkinsonsyndrom 1817–2017 Unter Mitwirkung von Jörg Rothweiler

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Hans-Peter Ludin

200 Jahre Parkinsonsyndrom 1817–2017 Unter Mitwirkung von JÜrg Rothweiler

Schwabe Verlag Basel

Publiziert mit Unterstützung der Schweizerischen Parkinsonvereinigung

© 2017 Schwabe AG, Verlag, Basel Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Das Werk einschliesslich seiner Teile darf ohne schriftliche Genehmigung des Verlages in keiner Form reproduziert oder elektronisch verarbeitet, vervielfältigt, zugänglich gemacht oder verbreitet werden.

Lektorat: Regina Langensteiner, Barbara Handwerker Küchenhoff, Schwabe Verlag Gesamtherstellung: Schwabe AG, Druckerei, Muttenz/Basel, Schweiz Printed in Switzerland ISBN Print-Ausgabe 978-3-7965-3644-1 ISBN E-Book 978-3-7965-3648-9 rights@schwabe.ch www.schwabeverlag.ch

Für Anita

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Inhalt

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Wichtige Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1. James Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Beschreibungen aus der Zeit vor James Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . 14 Der grosse Verdienst von James Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

An Essay on the Shaking Palsy unter der Lupe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Das Leben von James Parkinson (1755–1824) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2. Jean-Martin Charcot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Die ersten Jahrzehnte nach Parkinsons Publikation . . . . . . . . . . . . . 27 Charcots Beiträge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Das Leben von Jean-Martin Charcot (1825–1893) . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3. Der Durchbruch lässt auf sich warten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Die erfolgreiche Suche nach einer Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Postenzephalitisches Parkinsonsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Untersuchungen zum Rigor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Das lange Warten auf eine wirksame Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . 51 4. Die Einführung von L-Dopa: ein therapeutischer Durchbruch . . . . 57 L-Dopa und Dopamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Die ersten Therapieversuche am Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Die Einführung in die Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 L-Dopa plus Dekarboxylasehemmer wird zum Goldstandard . . 70 COMT-Hemmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Intestinale (jejunale) Infusion von L-Dopa plus Carbidopa . . . . . . 73 5. Andere wichtige Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Anticholinergika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Dopaminagonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Amantadin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 MAO-B-Hemmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

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Inhalt

6. Probleme der Langzeitbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Motorische Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Psychische Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 7. Neurotoxizität und Neuroprotektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Neurotoxine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Ist L-Dopa neurotoxisch? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Neuroprotektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Hat die dopaminerge Behandlung die Lebenserwartung der Patienten verändert? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 8. Renaissance der chirurgischen Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Tiefe Hirnstimulation (THS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Zelltherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 9. Neue Einsichten in das Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Die Definitionen der Symptomatik ändern sich . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Atypische Parkinsonsyndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 10. Steht ein weiterer Durchbruch bevor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Die Rolle von a-Synuklein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Die Braak-Stadien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Entsteht das Krankheitsgeschehen im Magen-Darmtrakt? . . . . . . 114 11. Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 12. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 13. Schlagwort- und Namenverzeichnis

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

14. Quellennachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Vorwort

«Pigmei Gigantum humeris impositi plusquam ipsi Gigantes vident» («Zwerge, die auf den Schultern von Riesen stehen, sehen weiter als die Riesen selber»).

Dieses Gleichnis wird – in dieser oder ähnlicher Form – oftmals Isaac Newton (1643–1727) zugeschrieben. Es ist jedoch mit Bestimmtheit wesentlich älter. Belegt wird dies unter anderem durch ein Kapitell der ehemals cluniazensischen Klosterkirche in Payerne im Kanton Waadt, welches aus dem 11. Jahrhundert stammt (Merton 1983) (Abb. 0.1). In dessen unterster Reihe sind die Riesen zu sehen. Darüber versinnbildlicht ein Ornament das Rad der Zeit, welches über die Riesen hinweggerollt ist. Und zuoberst sind die Köpfe der Zwerge zu sehen, die weiter sehen als die Riesen unter ihnen.

Jede Generation von Wissenschaftlern stützt sich auf das ab, was ihre ­Vorgänger geleistet haben. Die Erkenntnisse jeder Generation sind somit eine wichtige Stütze für die Nachfolgenden, welche dank der Errungenschaften ­ihrer Vorgänger über ein weiteres Gesichtsfeld verfügen als jene – auch wenn sie selbst vielleicht nur wenig Neues beizusteuern haben. Entsprechend verdient vieles von dem, was heute als Selbstverständlichkeit gilt, unseren Respekt.

Denn alles musste irgendwann zum ersten Mal gedacht, beobachtet und beschrieben werden – wie lange es auch her sein mag.

Für die Darstellung einer 200 Jahre dauernden Geschichte drängt sich zunächst eine chronologische Schilderung auf. Eine solche ist für die ersten rund 150 Jahre seit der erstmaligen Beschreibung der sichtbaren Symptome der Parkinsonkrankheit durch James Parkinson auch problemlos möglich. Die Dar­ stellung der letzten 50 Jahre aller-

Abb. 0.1: Kapitell aus der ehemaligen Kloster­kirche in Payerne.

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Vor wor t

dings ist wesentlich komplexer. Denn seit der Entdeckung der Wirkung von L-Dopa (Levodopa) auf die Parkinsonsympto­matik und dessen Einführung in die Klinik wurde die Forschung auf diesem Gebiet sehr stark intensiviert. Dies führt dazu, dass angesichts der verschiedenen Forschungsstränge eine rein chronologische Darstellung sehr verwirrend und unübersichtlich wäre.

Die Autoren haben sich daher entschlossen, die Entwicklung der einzelnen Wissensgebiete über den Zeitraum der letzten rund 50 Jahre hinweg einzeln zu beschreiben. Die Verbindungen zwischen den einzelnen Gebieten werden anhand zahlreicher Querverweise aufgezeigt, sodass im Ganzen ein einheitliches Bild entstehen kann. Eine medizinhistorische Schilderung sollte überdies auch für Nichtmediziner verständlich sein. Dennoch können Fachausdrücke nicht vermieden werden. Zugunsten einer möglichst einfachen Lesbarkeit des Textes werden diese nicht im laufenden Text, sondern in einem ausführlichen Anhang erläutert.

Die vorliegende Geschichte ist durch die Sichtweise des Klinikers geprägt.

Die Vorgänge auf zellulärer, subzellulärer oder gar molekularer Ebene werden daher nicht weiter vertieft. Auch tierexperimentelle Untersuchungen werden nur am Rande gestreift. Ein Grundlagenforscher hätte vermutlich andere Schwerpunkte gesetzt. Zur Vertiefung des Gesagten und zur weiterführenden Lektüre werden die in diesem Buch gemachten Aussagen durch Literaturzitate belegt.

Laut PubMed, der amerikanischen Meta-Datenbank für Biomedizin, wurden in den letzten fünfzig Jahren auf dem interessierenden Gebiet rund 80 000 Publikationen registriert. Angesichts dieser Überfülle wissenschaftlicher Publika­ tionen wird bei den Literaturzitaten keine Vollständigkeit angestrebt.

Im Mittelpunkt des vorliegenden Werks steht das sporadisch auftretende idiopathische Parkinsonsyndrom (IPS), welches von anderen Formen des Krankheitsbildes, insbesondere den symptomatischen und atypischen Parkinsonsyndromen, abgegrenzt wird. Die Bezeichnungen Paralysis agitans, Schüttel­ lähmung, Parkinsonkrankheit oder Parkinson’sche Krankheit sind weniger präzise, da sie von verschiedenen Autoren mit unterschiedlicher Fokussierung ­gebraucht werden. Den vollends schwammigen Begriff Parkinsonismus haben wir so gut als möglich vermieden.

Die Schweizerische Parkinsonvereinigung Parkinson Schweiz hat sich in grosszügiger Weise an den Herstellungskosten dieses Buchs beteiligt und sie hat uns für die Illustrationen freien Zugang zum Bildarchiv der Vereinigung gewährt. Besonders danken wir der Geschäftsführerin Frau Carmen Stenico, die unser Projekt von Anfang an mit grossem Wohlwollen und Interesse begleitet und unterstützt hat. Zu Dank verpflichtet für ihre finanzielle Unterstützung sind wir den Firmen AbbVie AG, UCB-Pharma AG und Zambon Schweiz AG.

Vor wor t

Dem Schwabe Verlag in Basel danken wir für die Ausstattung des Buchs nach unseren Vorstellungen. Frau Dr. Barbara Handwerker Küchenhoff und Frau lic. phil. Regina Langensteiner haben die Publikation mit Kompetenz, ­Engagement und Einfühlungsvermögen begleitet. Ihnen gilt ein grosses Dankeschön. Herr Luca Schmid, Bern, hat uns bei der Herstellung von fotografischen Reproduktionen wertvolle und unkomplizierte Hilfe geleistet.

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Wichtige Abkürzungen

COMT Katechol-O-Methyl-Transferase DBS

Deep Brain Stimulation (siehe auch THS)

DDS Dopamin-Dysregulations-Syndrom L-Dopa

L-3,4-Dihydroxyphenylalanin; Synonym: Levodopa

DH Dekarboxylasehemmer HVA Homovanillinsäure ICD

Impulsive Compulsive Disorder (Impulskontrollstörung)

IPS

Idiopathisches Parkinsonsyndrom

LSVT

Lee Silverman Voice Training

MAO Monoaminooxydase MPP+ 1-Methyl-4-Phenylpyridin MPPP 1-Methyl-4-Propionoxypiperidin MPTP 1-Methyl-4-Phenyl-1,2,3,6-Tetrahydropyridin MSA Multisystematrophie N. Nervus NMDA N-Methyl-D-Aspartat Nucl.

Nucleus = Kern

PSP

Progressive supranukleäre Paralyse

RBD

REM Sleep Behavior Disorder (REM-Schlaf-Verhaltensstörung)

SPECT Single photon emission computed tomography (Einzelphotonen Emissionscomputertomographie) THS

Tiefe Hirnstimulation (siehe auch DBS)

UPDRS

United Parkinson’s Disease Rating Scale

ZNS

Zentrales Nervensystem

1. James Parkinson

Im Jahre 1817, also 200 Jahre vor dem Erscheinen dieses Buches, hat James ­Parkinson (1755–1824) das Krankheitsbild, welches heute seinen Namen trägt, in An Essay on the Shaking Palsy erstmals beschrieben. Von der Original­ ausgabe, die bei Sherwood, Neele and Jones in London erschienen ist, sind heute nur noch sechs Exemplare erhalten (fünf in britischen Bibliotheken, eines im Privatbesitz in den Vereinigten Staaten) (Abb. 1.1). Es sind aber verschiedene Nachdrucke, zum Teil als Faksimile, erhältlich (z.B. Critchley 1955, GardnerThorpe 1988, Morris 1989).

James Parkinsons 66 Druckseiten umfassendes Werk besticht bis heute durch die Klarheit, die Genauigkeit und die Gradlinigkeit der Darstellung der

Abb. 1.1: Titelseite von Parkinsons Monographie.

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Jame s P ar k ins on

Symptomatik, des Verlaufs aber auch der Beschwerden der Patienten. Thomas Buzzard (1831–1919) (zitiert nach Hurwitz 2014) lobte das Buch anno 1882 mit den Worten «so graphic and admirable a description» und McMenemey (1955) nannte es «an account unsurpassed in the annals of medicine». Zweifellos ­gehört die Monographie von James Parkinson heute zu den Klassikern der medizi­ nischen Literatur.

Beschreibungen aus der Zeit vor James Parkinson Man fragt sich, weshalb über eine Krankheit, die in unbehandeltem Zustand doch recht augenfällig ist, nicht schon deutlich früher berichtet wurde. War James Parkinson wirklich der Erste, der genau hinschaute? Oder gab es die Krankheit vorher vielleicht noch gar nicht?

Beides ist kaum vorstellbar. Es gilt jedoch zu bedenken, dass die Krankheit, die vorwiegend ältere Menschen betrifft, vor zweihundert Jahren deutlich seltener war als heute. Immerhin betrug die durchschnittliche Lebenserwartung während des Altertums gerade einmal 18 Jahre, im Mittelalter kaum mehr als zwanzig Jahre und im 17. und 18. Jahrhundert dauerte ein durchschnittliches Menschenleben nur 25 respektive dreissig Jahre. Zu Lebzeiten von James Parkinson lag die Lebenserwartung im Schnitt bei rund vierzig Jahren.

Mitbedingt wurde die kurze Lebensdauer zu einem beträchtlichen Teil durch die hohe Säuglings- und Kindersterblichkeit. Hatte ein Mensch jedoch erst einmal das zwanzigste Lebensjahr unbeschadet erreicht, hatte er durchaus gute Chancen, fünfzig, sechzig oder mehr Jahre alt zu werden. Doch viele Menschen wurden zu James Parkinsons Zeiten häufiger durch eine Infektionskrankheit, eine Hungersnot oder einen Krieg dahingerafft als heute. Aktuell beträgt die durchschnittliche Lebenserwartung in den Industrienationen mehr als achtzig Jahre. Entsprechend erreicht auch eine deutlich grössere Anzahl von Menschen ein Alter, in dem das Auftreten des Parkinsonsyndroms überhaupt wahrscheinlich wird. Und mit der zunehmenden Überalterung der Gesellschaft wird die Zahl der Betroffenen wohl weiter steigen.

Trotz der geringeren Wahrscheinlichkeit, einem Parkinsonpatienten zu ­begegnen, beschrieben verschiedene Wissenschaftler und Gelehrte in den Jahrhunderten vor James Parkinson Krankheitssymptome, die aus heutiger Sicht zumindest an ein Parkinsonsyndrom denken lassen. So schrieb etwa E ­ rasistratos, der um 300 v. Chr. in Alexandrien wirkte, über eine paradoxe ­Lähmung: «[…] so dass der Umhergehende plötzlich zum Stehen komme, nicht w ­ eiter ­gehen könne und dann doch wieder gehen könne.» Auch Galen von P ­ ergamon (ca. 130–215) lieferte Beschreibungen für verschiedene Tremor­ formen, die

D er g r osse Ver diens t von Jame s P ar k ins on

­ ährend rund 1500 Jahren wegweisend blieben. Später befassten sich auch w ­Franciscus Silvius de la Boë (1614–1672), Johann Junker (1679–1759), François Boissier de Sauvages de Lacroix (1706–1767) und William Cullen (1710–1790) mit Tremoren und deren Differenzierung. Sauvages schrieb auch über die Scelo­ tyrbe festinans: «Die Patienten können nicht normal gehen, sie sind gezwungen in einen Laufschritt überzugehen, um das Gleichgewicht nicht zu verlieren.»

(Henningsen 1983) Doch nicht nur aus der Medizin, sondern auch aus der Kunst gibt es frühe Hinweise auf das später von James Parkinson erstmals so eindrücklich beschriebene Krankheitsbild. Calne (1989) hat vermutet, es sei von Leonardo da Vinci beschrieben worden. Für Stien (2005) indes bestehen kaum Zweifel, dass in den Werken William Shakespeares bereits zweihundert Jahre vor James Parkinson verschiedene Hinweise auf das Parkinsonsyndrom zu finden sind. Er kommt zum Schluss «that shaking palsy was known in Shakespeare’s time. The observant Bard used it and described typical symptoms. The mystery is that his contemporary academic doctors did not».

Der französische Maler Nicolas Poussin (1594–1665) litt im Alter an einem zunehmenden Tremor. Im Alter von 56 Jahren schrieb er: «Le tremblement de mes membres augmente comme les ans.» Haggard u. Rodgers (2000) analysierten Poussins Strichführung in 15 Zeichnungen aus den Jahren 1625 bis 1664. ­Dabei konnten sie aufzeigen, dass die Tremoramplitude mit der Zeit zunahm, während gleichzeitig die Amplitude der willkürlichen Bewegungen abnahm.

Der grosse Verdienst von James Parkinson Nach dem Geschilderten bleiben wohl wenig Zweifel, dass die Paralysis agitans durchaus auch schon zu Zeiten vor James Parkinson existiert hat. Ebenso zweifelsfrei ist es aber der alleinige Verdienst von James Parkinson – der die ältere ­Literatur weitgehend kannte – als Erster realisiert zu haben, dass eine bestimmte Kombination von Symptomen zusammengehört, dass der Tremor und bestimmte Bewegungsstörungen, insbesondere die Gangstörung, Ausdruck eines einzigen Krankheitsbildes sind. Dies war eine wegweisende Erkenntnis, die heute längst als Selbstverständlichkeit gilt.

Die früheren Ärzte indes beobachteten und beschrieben die Symptome völlig isoliert, ohne die Zusammenhänge zu erkennen. Das Denken in komplexen Krankheitsbildern anstatt in einzelnen Symptomen war vor James Parkinsons Zeit einfach noch nicht geläufig.

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Jame s P ar k ins on

An Essay on the Shaking Palsy unter der Lupe Mit der Bezeichnung Shaking Palsy (Schüttellähmung) für das von ihm beschriebene Krankheitsbild bringt James Parkinson die von ihm entdeckte Zusammengehörigkeit von Tremor und Bewegungsstörung deutlich zum ­ ­Ausdruck. Dabei muss festgehalten werden, dass der Begriff Palsy (Lähmung) zu Lebzeiten von James Parkinson noch deutlich weiter gefasst wurde als heute.

Zu Beginn des 19. Jahrhunderts wurden darunter Bewegungseinschränkungen im weitesten Sinne – bis hin zu Störungen der Sensibilität – zusammengefasst.

Im Vorwort seines Buches hält Parkinson unmissverständlich fest, dass das von ihm beschriebene Krankheitsbild bisher noch keinen Platz in der Nosologie gefunden habe und dass die einzelnen Symptome bislang anderen oder eigenständigen Krankheiten zugeordnet worden seien. Darüber hinaus macht er den Leser darauf aufmerksam, dass es sich um eine lang andauernde Krankheit handle, die entsprechend «eine lange Beobachtung des einzelnen Patienten oder zumindest eine genaue Analyse der Geschichte der Symptome erfordere» ­(«requires a continuance of observation of the same case, or at least a correct history of its symptoms, even for several years»).

Dies ist ausserordentlich bemerkenswert. Immerhin waren die wissenschaftlichen, insbesondere naturwissenschaftlichen, Grundlagen der Medizin vor zweihundert Jahren erst im Entstehen begriffen. Damals existierten noch zahlreiche Theorien, die keiner ernsthaften Prüfung unterzogen wurden. Umso beeindruckender ist die Präzision, mit der James Parkinson seine Beobachtungen und Erfahrungen schilderte, sowie die Tatsache, dass er darüber hinaus­ gehende Vermutungen und Annahmen als solche deklariert hat. Auch seine ­Forderung nach weiterem Forschen, beispielsweise nach pathologisch-anato­ mischen Untersuchungen, ist bemerkenswert.

Seine detaillierte Beschreibung der beobachteten Symptome und seine auffallende Gabe, aus dem Beobachteten die richtigen Schlüsse zu ziehen, sowie sein bestechendes Kombinationsvermögen sprechen aus jedem der fünf Kapitel, in welche James Parkinson sein Werk unterteilt hat.

Kapitel 1: Geschichtsträchtige Definition des Krankheitsbildes

Das erste Kapitel ist das eigentliche Herzstück des ganzen Werks. Es offenbart Parkinson als scharfen, geduldigen und einfühlsamen Beobachter, der den Betroffenen gut zuhören konnte. Zudem verfügte Parkinson ganz offensichtlich über die Gabe, das Gesehene und Gehörte meisterlich zu formulieren. Am Wichtigsten aber war seine analytische Intelligenz. Denn diese ermöglichte es ihm, die Vielzahl der gewonnenen Informationen zu ordnen, sauber zu analy-

A n E ssay on the Shak ing Pal sy unter der L upe

Abb. 1.2: Die erste Seite des ersten Kapitels mit der Definition des Krankheitsbildes.

sieren und dabei das Wesentliche von Unwesentlichem zu unterscheiden. Als praktizierender Arzt konnte er überdies einzelne Patienten über lange Zeit ­beobachten – was für die Beschreibung jeder chronischen Krankheit mit schleichender Entwicklung unabdingbar ist.

Zu Beginn des ersten Kapitels seines Buches definiert Parkinson das Krankheitsbild mit den Worten (Abb. 1.2): «Involuntary tremulous motion, with ­lessened muscular power, in parts not in action and even when supported; with a propensity to bend the trunk forward, and to pass from a walking to running pace: the senses and intellects being uninjured» (Unwillkürliches Zittern in ­r uhenden oder gestützten Körperteilen, verbunden mit verminderter Muskel-

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Jame s P ar k ins on

kraft; mit der Neigung zu einer vornübergebeugten Körperhaltung und zum Übergang aus der gehenden in eine rennende Gangart; während die Sinne und der ­Intellekt unbeeinflusst bleiben»).

Dieser geschichtsträchtigen Definition kann auch heute noch weitgehend zugestimmt werden. Einzig die Aussage «the senses and intellects being uninjured» muss zwischenzeitlich als widerlegt gelten (siehe S. 105) – zumindest für die späteren Stadien der Erkrankung. Parkinson selbst bemerkt im ersten Kapitel zudem, die Bezeichnung Shaking Palsy sei durchaus schon früher benutzt ­worden – allerdings in unpräziser Art und Weise. Dabei verweist er auf die Schriften von Galen von Pergamon und Sylvius de la Boë sowie von Johann ­Junker, William Cullen und François Boissier de Sauvages.

Unter dem Titel History folgt eine sehr genaue und einfühlende Schilderung des Krankheitsverlaufs, in welche ganz offensichtlich Parkinsons verschiedene Beobachtungen bei seinen sechs Patienten eingeflossen sind. Angesichts ihrer Beispielhaftigkeit soll die Schilderung im übersetzten Wortlaut wiedergegeben werden. «The clinical arc of the malady is depicted pictorially in prose whose ­exactitude and pathos bear the weight of a human tragedy» (Hurwitz 2014).

Die Krankheit beginnt so langsam schleichend, dass meist kein genauer Beginn erinnerlich ist. Meist in einem Arm oder einer Hand werden eine leichte Schwäche und eine ­Neigung zum Zittern verspürt. Die Symptome nehmen langsam zu und nach unbestimmter Zeit, selten nach weniger als einem Jahr, greifen sie auf einen anderen Körperteil über.

Mit der Zeit ­haben die Patienten besonders beim Gehen Mühe, eine aufrechte Körper­ haltung einzunehmen.

Bis anhin fühlten sich die Patienten nur wenig eingeschränkt. Mit der Zeit fallen Einschränkungen der Feinmotorik mehr ins Gewicht und das Gehen erfordert einige Aufmerksamkeit, insbesondere um häufige Stürze zu vermeiden.

In diesem Stadium nehmen die Einschränkungen täglich zu. Das ­S chreiben wird praktisch unmöglich und beim Essen können die Speisen nur noch mit Mühe zum Mund geführt werden. Die Beugung des Körpers nach vorne kann nicht mehr überwunden ­werden und die Patienten sind gezwungen, auf den Fussspitzen zu gehen. Sie werden gezwungen, kürzere und schnellere Schritte zu machen und kommen damit unwillkürlich ins Rennen.

In diesem Krankheitsstadium sei der Schlaf stark beeinträchtigt und beim Essen müssten die Patienten gefüttert werden. Die Darmtätigkeit, die seit langem eingeschränkt war, müsse nun stark stimuliert werden und die Stuhlentleerung gelinge manchmal nur noch mit mechanischer Hilfe. Ohne Unterstützung seien Stehen und Gehen nicht mehr möglich, die Sprache sei praktisch unverständlich, Kauen und Schlucken seien stark erschwert und der Speichel fliesse ständig aus dem Mund.

Mit zunehmender Schwäche werde das Zittern immer stärker. Es komme zur Urinund Stuhlinkontinenz, zuletzt zur Somnolenz und leichter Verwirrtheit bis andere Anzeichen der vollständigen Erschöpfung die ersehnte Erlösung ankünden.

A n E ssay on the Shak ing Pal sy unter der L upe

Mit dem Tremor (Zittern), der Akinese (Bewegungseinschränkung und -verlangsamung) sowie der posturalen Instabilität (gehäufte Stürze) beschrieb James Parkinson drei der heute vier bekannten (motorischen) Kardinalsymptome des idiopathischen Parkinsonsyndroms. Den Rigor (Muskelversteifung) indes beschrieb er nicht. Die Erklärung hierfür ist einfach: Eine standardisierte neurologische Untersuchung, wie sie heute üblich ist, war damals noch unbekannt. So finden sich in James Parkinsons Buch auch keine Hinweise darauf, dass er seine Patienten selbst körperlich untersucht hätte. Entsprechend konnte er den Rigor, dessen Beschreibung Armand Trousseau und insbesondere Jean-Martin Charcot vorbehalten bleiben sollte (siehe S. 31), selbst nicht wirklich entdecken.

Neben den erwähnten Kardinalsymptomen haben in den vergangenen ­Jahren die sogenannten «nicht motorischen» Symptome des idiopathischen ­Parkinsonsyndroms beträchtlich an Bedeutung gewonnen. Dies, nachdem sie von der akademischen Medizin während langer Zeit sehr stiefmütterlich behandelt wurden (siehe S. 105). Dabei hat James Parkinson bereits mehrere dieser Symptome, beispielsweise Schlafstörungen, Verstopfung oder Urininkontinenz, konstatiert und auch in seinem Werk beschrieben. Für die vor allem in späteren Krankheitsstadien möglichen kognitiven Einbussen fand er allerdings keine Hinweise.

Das erste Kapitel seines Buches wird durch sechs illustrative Fallbeschreibungen, von Männern allesamt im Alter zwischen fünfzig und 72 Jahren, abgerundet. Zwei dieser Patienten hatte Parkinson nach eigenen Angaben «auf der Strasse getroffen». Einen anderen, von dem er keine Einzelheiten erfahren konnte, kannte er gar «nur aus der Distanz». Doch die drei anderen Patienten konnte er persönlich eingehender befragen und auch untersuchen. Teils hat er sie sogar über Jahre hinweg begleitet.

Der erste im Buch beschriebene Fall (Case I) handelt von einem etwa fünfzig Jahre alten Gärtner. Diesen hatte Parkinson einige Jahre beobachtet. Daraufhin motivierten ihn dessen Symptome und deren Verlauf dazu, mehr über die Natur und die Ursache des bei diesem Mann beobachteten Leidens zu erfahren.

Einem anderen Betroffenen (Case II) begegnete Parkinson auf der Strasse.

Der Patient habe nur noch auf den Fussspitzen gehen können. Und hätte er nicht einen Stock gehabt, wäre er immer wieder gestürzt. Der Patient selbst führte das Leiden auf seinen Lebenswandel, insbesondere auf den Hang zum Genuss von Spirituosen zurück («as the consequence of irregularities in mode of ­l iving and indulgence in spiritous liquors»). Da er von der Unheilbarkeit seines Leidens überzeugt gewesen sei, habe er jeden Versuch zu dessen Linderung ­abgelehnt.

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Auch Case III hatte Parkinson lediglich auf der Strasse angesprochen. Der Betroffene sei so stark nach vorne gebeugt gewesen, dass er nicht mehr normal gehen, sondern nur noch habe rennen können. Nach jeweils fünf bis sechs Schritten habe er seinen Stock sehr kräftig auf den Boden gestossen, um eine aufrechtere Körperhaltung zu erzielen.

Der vierte Fall (Case IV) suchte Parkinson ursprünglich wegen eines Abszesses im Thoraxbereich auf. Als Nebenbefund konstatierte dieser einen Tremor der Arme, welcher sich nach der Drainage des Abszesses nicht verändert habe.

Mit Case V konnte Parkinson nicht einmal sprechen: «the lamented subject […] was only seen at a distance.» Bei diesem Patienten konnte er allerdings die eindrücklichen Schwierigkeiten der Fortbewegung, insbesondere die Starthemmung beim Gehen, sehr gut beobachten: «Ein Betreuer stand vor dem Mann, legte diesem die Hände auf die Schultern und begann, ihn vorsichtig nach vorne und hinten zu schwingen. Dann, auf ein Kommando des Betreuers, begann der Mann zu rennen. Der Betreuer trat zur Seite und begann ebenfalls zu laufen, ­immer bereit, den Mann aufzufangen, damit dieser nicht stürzen könne.» («Standing before him with a hand placed on each shoulder, until, by gently swaying backward and forward, he had placed himself in equipoise; when, giving the word, he would start in a running pace, the attendant sliding from before him and running forward, being ready to receive him and prevent his falling.») Diese Beschreibung zeigt, dass manchmal Tricks eingesetzt werden müssen, um die für das idiopathische Parkinsonsyndrom typische Starthemmung überwinden zu können.

Beim letzten Patienten, Case VI, konnte Parkinson von seinen Erfahrungen mit den früheren Fällen profitieren. Der Beginn der Krankheit mit einer Schwäche im linken Arm und das Fortschreiten der Erkrankung werden in Parkinsons Buch Schritt für Schritt beschrieben. Dabei berichtet Parkinson auch über eine starke Obstipation. Eine wichtige Beobachtung war überdies, dass der rechtsseitige Tremor nach einem Schlaganfall mit Lähmung der gleichen Körperseite vorübergehend verschwunden sei. Nachdem sich der Patient aber von der Lähmung erholt hatte, sei auch der Tremor wieder aufgetreten.

Kapitel 2: Die pathognomonischen Symptome von Parkinson

Der Tremor und die Störung der Körperhaltung sowie des Ganges werden von Parkinson als pathognomonisch für die Krankheit bezeichnet. Beides sind Symp­ tome, die zwar bekannt waren, bis anhin aber als Ausdruck verschiedener Krankheiten gedeutet wurden.

Beim Tremor geht Parkinson auf die Literatur ein, die zwischen Aktionsund Ruhetremor differenziert. Als typisch für die Paralysis agitans wird der