METAP II – Alltagsethik für die ambulante und stationäre Langzeitpflege

Heidi Albisser Schleger (Hg.)

Das Entstehen von ethischen Problemen

Ethische Probleme ergeben sich in der ambulanten und stationären Langzeitpflege häufig. Fachkräfte erleben dies in ihrem Berufsalltag zunehmend als Belastung.

Anhand zahlreicher Praxisbeispiele wird gezeigt, wie ethische Probleme durch individuelle Umstände der Pflege- und Betreuungssituation entstehen und wie sie ethisch reflektiert werden können. Auch unzureichende gesundheitspolitische, institutionelle oder organisatorische Rahmenbedingungen können im Einzelfall dazu führen, dass durch zu viel Pflege, zu wenig oder falsche Pflege sowie durch ungerechte Verfahrensweisen ethische Prinzipien verletzt werden. Eine sogenannte Integrierte Ethikstruktur zeigt einen möglichen Ausweg auf.

Die Herausgeberin Heidi Albisser Schleger ist promovierte Medizinethikerin, klinische Psychologin und Pflegefachfrau. Sie forscht seit vielen Jahren an der Universität Basel im Bereich der Alltagsethik. Zudem gibt sie Workshops und Ethik-Support für Ärztinnen und Ärzte, Pflegende und assoziierte Berufsgruppen.

METAP II – ALLTAGSETHIK FÜR DIE AMBULANTE UND STATIONÄRE LANGZEITPFLEGE Band 1 Das Entstehen von ethischen Problemen

Heidi Albisser Schleger (Hg.)

METAP II – ALLTAGSETHIK FÜR DIE AMBULANTE UND STATIONÄRE LANGZEITPFLEGE Band 1

METAP II – Band 1 DAS ENTSTEHEN VON ETHISCHEN PROBLEMEN

Herausgegeben von Heidi Albisser Schleger

www.schwabeverlag.ch

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Heidi Albisser Schleger (Hg.)

METAP II – ALLTAGSETHIK FÜR DIE AMBULANTE UND STATIONÄRE LANGZEITPFLEGE Band 1: Das Entstehen von ­ethischen Problemen

Schwabe Verlag

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Gedruckt mit Unterstützung der Senevita-Stiftung und der Hedwig Widmer Stiftung

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.dnb.de abrufbar. © 2019 Schwabe Verlag, Schwabe Verlagsgruppe AG, Basel, Schweiz Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Das Werk einschliesslich seiner Teile darf ohne schriftliche Genehmigung des Verlages in keiner Form reproduziert oder elektronisch verarbeitet, vervielfältigt, zugänglich gemacht oder verbreitet werden.

Abbildung Umschlag: Adobe Stock, Nr. 889880990 Umschlaggestaltung: icona basel gmbh, Basel Produktion: Die Medienmacher AG, Muttenz, Schweiz Printed in Switzerland ISBN Printausgabe 978-3-7965-3885-8 ISBN eBook (PDF) 978-3-7965-4005-9 Das eBook ist seitenidentisch mit der gedruckten Ausgabe und erlaubt Volltextsuche.

Zudem sind Inhaltsverzeichnis und Überschriften verlinkt.

Band 2 der Publikation METAP II – Alltagsethik für die ambulante und stationäre Langzeitpflege: Ein Ethikprogramm für Berufspersonen ist ebenso im Schwabe Verlag erschienen (ISBN Printausgabe 978-3-7965-3910-7, ISBN eBook (PDF) 978-3-7965-4007-3). rights@schwabe.ch www.schwabeverlag.ch

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V

Inhaltsverzeichnis

EINLEITUNG – DAS ENTSTEHEN VON ETHISCHEN PROBLEMEN IN DER AMBULANTEN UND STATIONÄREN LANGZEITPFLEGE ..................................................................... 1 Ausgangslage ................................................................................. 1 Ethische Probleme und Auswirkungen auf die konkrete ­­­­ Pflege- und Betreuungssituation ..................................................... 2 Lösungsansatz und Ausblick ........................................................... 3 An wen richtet sich Band 1 von METAP II? ........................................ 4 Wie kann der Band gelesen werden? .. .............................................. 4 Bezug zum Projekt «METAP II – Alltagsethik für die ambulante und stationäre Langzeitpflege» .. ...................................................... 4 Danksagung .................................................................................. 5

1

WAS IST EINE GUTE PFLEGE WERT? – AMBULANTE PFLEGE: STRUKTURELL BEDINGTE ETHISCHE PROBLEME IM EINZELFALL ................................. 7 Heidi Albisser Schleger

1.1 Einführung . . ................................................................................... 8 1.2 Strukturell bedingte ethische Probleme im Einzelfall ..................... 9 1.2.1 Kostenentwicklung im Gesundheitswesen – ­Auswirkungen auf die ambulante Pflege .......................................... 9 –– Kantonale Unterschiede in der Finanzierung ................................. 9 –– Überwälzung von Kosten ............................................................. 9 –– Sind die kassenpflichtigen Pflegestunden in komplexen ­Situationen ausreichend? ............................................................. 11 1.2.2 Terminologie – Klient, Kunde vs. Patient, Pflegebedürftiger .............. 11 1.2.3 Leistungsauftrag und Grenzen ........................................................ 12 1.2.4 Informationsfluss bei Leistungserbringern und zwischen verschiedenen Leistungserbringern .. ............................................... 13 1.2.5 Kompetenzgerechter Personaleinsatz (Skill-Grade-Mix) ................... 14 1.2.6 Personalmangel ............................................................................. 15 1.3 Folgen der aktuellen ­strukturellen ­Bedingungen für das Pflege- und B ­ etreuungspersonal – Beispiele .................................. 16 1.3.1 Moral Distress durch Regulierung und Zeitdruck .............................. 16 1.3.2 Einzelbetreuungen – Hohe Anforderung bei der Beur­teilung ­ schwieriger Pflege- und Betreuungssituationen ............................... 17

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VI

1.4 Altersdiskriminierung – Altersrationierung .. .................................. 18 1.5 Quintessenz: Ambulante Pflege: Strukturelle Ursachen für ethische Probleme im Einzelfall .. ............................................. 20 1.6 Literatur ........................................................................................ 21

2

ZU HAUSE, SOLANGE ES GEHT – AMBULANTE PFLEGE: ETHISCHE PROBLEME DURCH ­BEDINGUNGEN VON EINZELFALLSITUATIONEN .................. 25 Heidi Albisser Schleger

2.1 Ethische Probleme durch besondere Vulnerabilität im Alter ........... 26 2.1.1 Erhöhte Vulnerabilität durch physische, psychische oder soziale Rahmenbedingungen .................................................. 26 2.1.2 Erhöhte Vulnerabilität durch fragliche Urteilsfähigkeit ..................... 27 2.1.3 Erhöhte Vulnerabilität durch psychisch auffälliges ­Verhalten ............ 29 2.1.4 Erhöhte Vulnerabilität durch Verwahrlosung .................................... 30 2.2 Ethische Probleme im pflegerischen Umfeld . . ................................ 31 2.2.1 Zwangsmassnahmen ...................................................................... 31 2.2.2 Pflegende Angehörige . . ................................................................... 33 –– Erschöpfung, familiäre Spannungen ............................................. 33 –– Unterstützungsangebote für pflegende Angehörige ....................... 34 2.2.3 Gewalt gegen Betagte im häuslichen Umfeld . . .................................. 34 2.2.4 Pflege und Betreuung im persönlichen Umfeld . . .............................. 36 –– Schutz der räumlichen Privatsphäre ............................................. 36 –– Schutz der digitalen Privatsphäre ................................................. 36 –– Schutz der sozialen Privatsphäre .................................................. 36 2.3 Quintessenz: Zu Hause, solange es geht – Ambulante Pflege: Ethische Probleme durch Bedingungen von Einzelfallsituationen . . ... 37 2.4 Literatur ........................................................................................ 38

3

EIN SICHERER LEBENSORT – WIE ETHISCHE PROBLEME IN ALTERS- UND PFLEGEHEIMEN ENTSTEHEN ................... 41 Ursula Wiesli, Heidi Albisser Schleger

3.1 Einleitung ...................................................................................... 42 3.1.1 Ziel des Kapitels ............................................................................. 42 3.1.2 Aktuelle Studien zur stationären Langzeitpflege ............................... 42 3.1.3 Merkmale der Bewohner und Bewohnerinnen ................................. 44 3.1.4 Lebensqualität aus Sicht der Bewohnerinnen und B ­ ewohner ............ 45 3.1.5 Ethische Fragen im Alters- und Pflegeheim sind häufig ................... 46

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VII

3.2 Entstehung ethischer Probleme durch strukturelle Bedingungen . . . 46 3.2.1 Personalqualifikation ...................................................................... 46 –– Qualifikation von Mitarbeitenden .................................................. 46 –– Qualifikation des Führungspersonals ............................................ 47 3.2.2 Personal ........................................................................................ 48 –– Personalrekrutierung – Berufsaustritte ........................................ 48 –– Willkürliches Weglassen von Massnahmen aus Zeitmangel .. .......... 49 –– Moral Distress, Mobbing und Gesundheitsbeschwerden ................. 50 –– Zufriedenes Personal in der stationären Langzeitpflege? ............... 51 3.2.3 Strukturelle Bedingungen – Bedeutung aus alltagsethischer Sicht .... 51 3.3 Entstehung ethischer Probleme durch ­Merkmale der Bewohner ..... 52 3.3.1 Die Betreuung von hochbetagten Menschen ist komplex – wieso? ....................................................................... 53 3.3.2 Aggressives Verhalten von Bewohnern . . ........................................... 54 3.3.3 Begleitung von Menschen am Lebensende ....................................... 55 3.3.4 Bewohnermerkmale – Bedeutung aus alltagsethischer Sicht ............ 56 3.4 Entstehung ethischer Probleme aufseiten des Personals ................ 57 3.4.1 Belastung durch nicht veränderbare Situationen .............................. 57 3.4.2 Misshandlung von älteren Menschen ............................................... 58 3.4.3 Personal – Bedeutung aus alltagsethischer Sicht ............................. 59 3.5 Quintessenz: Ein sicherer Lebensort – Wie ethische Probleme in Alters- und Pflegeheimen entstehen ......................................... 60 3.6 Literatur ........................................................................................ 61

4

PFLEGE IN GRENZSITUATIONEN – E ­ THISCHE PROBLEME IN DER AMBULAN­TEN PALLIATIVE CARE ........... 63 Daniela Mustone, Heidi Albisser Schleger

4.1 Einleitung ...................................................................................... 65 4.1.1 Aufgaben der Palliative Care ........................................................... 65 4.1.2 Nationale Strategien ....................................................................... 66 –– Schweiz . . ..................................................................................... 66 –– Deutschland ................................................................................ 66 –– Österreich ................................................................................... 66 4.1.3 Ziel des Kapitels ............................................................................ 67 4.2 Strukturelle Bedingungen in der ambulanten Palliative Care, die zu ethischen Problemen im Einzelfall führen ............................ 67 4.2.1. Uneinheitliche Organisation ............................................................ 67 4.2.2 Uneinheitliche Finanzierung ............................................................ 68 4.2.3 Ambulant vor stationär .. .................................................................. 68 4.2.4 Vernetzung – Auswirkungen auf den Informationsfluss ..................... 68

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VIII

4.2.5 4.2.6 4.2.7

Ambulant-stationäre Koordination bei Schwerkranken und Sterbenden ............................................................................. 69 Koordination zwischen ärztlichem und pflegerischem Dienst in Notfallsituationen ....................................................................... 70 Fachliche Voraussetzungen ............................................................ 70

4.3 Ethische Probleme in der ambulanten ­Palliative Care aufgrund von Merkmalen der Patientensituation ............................ 71 4.3.1 Recht auf Selbstbestimmung bei schwerer Krankheit und in der Phase des Sterbens ........................................................ 71 4.3.2 Lebensqualität durch Linderung von Leiden ..................................... 72 4.3.3 Beratung und Begleitung von Angehörigen .. ..................................... 73 4.3.4 Uneinigkeit zwischen Patient und Angehörigen .. ............................... 73 4.3.5 Übergang von der kurativen zur palliativen Pflege ............................ 74 4.3.6 Symptomlinderung ......................................................................... 74 4.3.7 Freiwilliger Verzicht auf Nahrung oder Flüssigkeit .. .......................... 75 4.3.8 Nicht beabsichtigter Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit .. .............. 77 4.3.9 Wunsch nach assistiertem Suizid .................................................... 78 4.3.10 Therapien ablehnen oder hinterfragen ............................................. 78 4.3.11 Überversorgung – Wunsch nach nicht wirksamer Maximaltherapie .... 79 4.4 Ethische Probleme bei der ambulanten ­Palliative Care aufseiten des Personals ................................................................. 80 4.4.1 Uneinigkeit im interprofessionellen Team ........................................ 80 4.4.2 Moral Distress ................................................................................ 80 4.5 Quintessenz: Pflege in Grenzsituationen – Ethische Probleme in der ambulanten Palliative Care ................................................. 81 4.6 Literatur ........................................................................................ 82

5

«WER SIND SIE?» – ETHISCHE HERAUSFOR­ DERUNGEN BEI DER AMBULANTEN ­BETREUUNG VON DEMENZKRANKEN ........................................................... 85 Beatrice Widmer

5.1 Einführung . . ................................................................................... 86 5.2 Kostendruck – Ein kräfteraubendes ­Dauerthema im Arbeitsalltag der Spitex-­Mitarbeitenden .................................... 86 5.3 «Wer sind Sie? Ich habe Sie nicht gebeten, zu mir zu kommen!

Gehen Sie, ich brauche Sie nicht!» . . ................................................ 87 5.4 «Die Situation ist bald nicht mehr tragbar ... Der ambulante ­Pflegedienst wird’s schon richten!» . . .............................................. 88

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IX

5.5 Hilfe zur Selbsthilfe bei Demenz . . ................................................... 90 5.6 Stolpersteine bei der Angehörigenarbeit ........................................ 90 5.6.1 Rollenumkehrung ........................................................................... 91 5.6.2 Auftragsenttäuschung . . ................................................................... 91 5.6.3 Innerfamiliäre Beziehungsmuster .. .................................................. 92 5.7 Quintessenz: «Wer sind Sie?» – Ethische Herausforderungen bei der ambulanten ­Betreuung von Demenzkranken .. .................... 92 5.8 Literatur ........................................................................................ 94

6

AUS SCHNITTSTELLEN WERDEN ­NAHTSTELLEN – ­SPITALEXTERNE P ­ SYCHIATRISCHE PFLEGE UND IHRE ETHISCHEN HERAUSFORDERUNGEN .................................... 95 Regula Lüthi

6.1 Formen externer psychiatrischer Pflege in der Schweiz ................. 96 –– 1. Psychiatrische Pflege im interdisziplinären Team eines ­psychiatrischen Ambulatoriums ................................................... 96 –– 2. Psychiatrische Pflege in interdisziplinären aufsuchenden ­psychiatrischen Teams ................................................................. 96 –– 3. Ambulante psychiatrische Pflege durch freiberuflich ­tätige ­Pflegefachpersonen . . .......................................................... 96 –– 4. Psychiatrische Pflege als integraler Bestandteil eines ­ambulanten Pflegedienstes .......................................................... 97 6.2 Psychiatrische Pflege in ambulanten ­Pflegediensten ...................... 97 6.3 Menschen mit einer psychischen ­Erkrankung in der häuslichen ­Umgebung – Zwei Fallbeispiele und ethische Fragestellungen ........ 99 6.3.1 Fallbeispiel 1 mit daraus folgenden Fragen für den praktischen Umgang ........................................................... 99 6.3.2 Fallbeispiel 2 mit daraus folgenden Fragen für den ­praktischen Umgang ........................................................... 100 6.3.3 Wieso handelt es sich bei diesen Fragen um ethische P ­ robleme? ...... 101 6.4 Themenbereiche mit ethischer ­Relevanz für Menschen mit einer psychischen E ­ rkrankung .................................................. 101 6.4.1 Respekt vor der Patientenautonomie ............................................... 101 6.4.2 Auftragsklärung ............................................................................. 102 6.4.3 Interdisziplinäre Gespräche . . ........................................................... 102 6.4.4 Beziehungsaufbau .......................................................................... 103 6.4.5 Wissensmanagement . . .................................................................... 103

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X

6.5 Quintessenz: Aus Schnittstellen werden Nahtstellen – ­Spitalexterne psychiatrische Pflege und ihre ethischen ­Herausforderungen . . ..................................................................... 104 6.6 Literatur ........................................................................................ 105

7

DOCH EIN LICHTBLICK? – ETHISCHE PROBLEME IN DER AMBULANTEN PSYCHOSOZIALEN ­BERATUNG FÜR PATIENTEN MIT EINER KREBSERKRANKUNG UND IHRE ANGEHÖRIGEN ................................................................. 107 Ruth Madörin

7.1 Einführung . . ................................................................................... 108 7.1.1 Hintergrund . . .................................................................................. 108 7.1.2 Fallbeispiel 1 .................................................................................. 109 7.1.3 Ziel und Fragestellung .................................................................... 110 7.2 Strukturelle Entstehungsbedingungen für ethische Fragen im psychosozialen Bereich ............................................................. 111 7.2.1 Unterschiedlich qualifizierte Anbieter .............................................. 111 7.2.2 Finanzierung .................................................................................. 111 7.2.3 Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen ­ Leistungserbringern ....................................................................... 112 7.2.4 Zeitdruck .. ...................................................................................... 112 7.3 Entstehungsbedingungen für ethische ­Fragen in der psychosozialen Alltagsroutine aufseiten der Beteiligten ................. 113 7.3.1 Fallbeispiel 2 .................................................................................. 113 7.3.2 Klient/Klientin ................................................................................ 114 7.3.3 Angehörige . . ................................................................................... 115 7.4 Quintessenz: Doch ein Lichtblick? – Ethische Probleme in der ­ambulanten psychosozialen Beratung für Patienten mit einer ­K rebserkrankung und ihre Angehörigen ....................................... 115 7.5 Literatur ........................................................................................ 116

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XI

8

VON DER ANALYSE DES STATUS QUO ZU INTEGRIERTEN ETHIKSTRUKTUREN? ............................................................... 117 Heidi Albisser Schleger

8.1 Entstehung ethischer Probleme auf Mikro-, Meso- und Makroebene .................................................................. 118 8.1.1 Strukturell bedingte ethische Probleme: Meso- und Makroebene . . .... 119 8.1.2 Durch Merkmale des Einzelfalls bedingte ethische Probleme: ­Mikroebene .................................................................................... 122 8.2 Ethikstrukturen auf der Mikro-, Meso- und ­Makroebene ................ 122 8.2.1 Ethikstrukturen auf der Mikroebene – Ethische Problemlösung im Einzelfall ................................................................................... 122 –– Ethische Problemlösung mit Moderation einer Ethikfachperson ..... 122 –– Eigenständige ethische Problemlösung durch Berufspersonen ..... 123 8.2.2 Ethikstrukturen auf der Mesoebene – Unternehmensethik, ­Organisationsethik . . ........................................................................ 124 –– Ziele und Aufgaben der Unternehmens- bzw. Organisationsethik ... 124 –– Das Ethikgremium auf der Mesoebene .......................................... 125 –– Sonderfall Qualitätsmanagement ................................................. 125 8.2.3 Ethikstrukturen auf der Makroebene – Nationale ­Ethikstrukturen ..... 125 8.3 Ethische Probleme durch fragmentierte V ­ ersorgungsstrukturen .... 126 8.3.1 Fragmentierte Versorgungsstrukturen im ­Gesundheitswesen ........... 126 8.3.2 Fragmentierte oder fehlende Ethikstrukturen zwischen Mikro-, Meso- und Makroebene ....................................................... 127 8.4 Von der fragmentierten zur integrierten Ethik in der ambulanten und stationären Langzeitpflege? ................................. 128 8.4.1 Integrierte Ethikstrukturen auf der Mikro- bzw. zwischen Mikro- und Mesoebene ..................................................... 129 8.4.2 Ausblick: Integrierte Ethikstrukturen auf der Mikro-, Meso- und Makroebene? ..................................................... 132 8.5 Quintessenz: Von der Analyse des Status quo zu integrierten ­Ethikstrukturen? ........................................................................... 132 8.6 Literatur ........................................................................................ 133

Unterstützung und Förderung .. ...................................................... 135 Affiliation ....................................................................................... 135 Unterstützung bei Konzeption, Entwicklung, Organisation . . ............... 135 Personen, die an der Entwicklung beteiligt waren: .. .......................... 135 Unterstützung beim Fundraising .. .................................................... 136 Förderung ...................................................................................... 136

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Einleitung

1

Einleitung – Das Entstehen von ethischen Problemen in der ambulanten und stationären Langzeitpflege Ausgangslage Die Gesundheitssysteme der Schweiz, Deutschlands und Österreichs zäh­ len zu den besten und teuersten weltweit. Eine gute Patientenversorgung und Arbeitszufriedenheit der Mitarbeitenden sind die Regel und nicht die Ausnahme. Die Institutionen der ambulanten und stationären Langzeit­ pflege geniessen in der Bevölkerung eine hohe Akzeptanz. Zugleich sind sie wichtige Leistungserbringer in der Gesundheitsversorgung.

Kostendruck in der ambulanten und stationären Langzeitpflege – ein Dauerthema im Arbeitsalltag

Die spitalexterne Langzeitpflege steht unter starkem Druck. Das liegt all­ gemein an der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen, welche u. a. mit der demografischen Veränderung zusammenhängt: Es gibt immer mehr betagte, chronisch kranke und multimorbide Menschen. Noch mehr Veränderungsdruck bringt der Personalmangel mit sich. Dieser zeigt sich darin, dass es immer schwieriger wird, ausgebildetes Personal für die spitalexternen Institutionen zu rekrutieren.1 Ausserdem tragen frag­ mentierte Versorgungsstrukturen, Hinweise auf Altersdiskriminierung, Schwächen in den bestehenden Finanzierungsmodellen2, knappe oder mangelnde Ressourcen und eine Rationierung dazu bei, dass die Ins­ titutionen der ambulanten und stationären Langzeitpflege nur mit zu­ nehmenden Anstrengungen eine gute Versorgungsqualität gewährleisten können.

Die Entscheidungen, die im Zuge von Veränderungsdruck, Ökono­mi­ sierung und Rationalisierung auf der Makroebene (Gesellschaft, Gesund­ heitspolitik, Recht, Versicherer) und auf der Mesoebene (Unternehmen, Organisation) getroffen werden, beeinflussen unmittelbar die Pflege, Behandlung und Betreuung im Einzelfall (siehe auch Vollmann 2008) und damit das Wohl der zu betreuenden Menschen (Mikroebene). Für die Mitarbeitenden in den Institutionen bedeutet es häufig eine Heraus­ forderung, dennoch eine fachlich und ethisch angemessene Pflege und Betreuung | zu leisten. Dies erleben sie vermehrt als Belastung.

| Vertiefung: siehe Bd. 2, Kp. 1 «Alltagsethik», Abschnitt 1.2

1 Siehe SHURP 2013 ff. Das Institut für Pflegewissenschaften der Universität Basel hat umfangreiche Untersuchungen zur Arbeitsumgebungsqualität in den Alters- und Pflegeheimen in der Schweiz durchgeführt.

2 Schwächen in den Finanzierungsmodellen sind z. B. ungedeckte Restfinanzierung, unterschiedliche Restkostenabgeltung, ungenügende Anpassung an die Kostenentwicklung, zu knapp bemessener Pflegebedarf, Finanzierungslücken.

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2

| Zur Vertiefung der Definition des ethischen Problems siehe Bd. 2, Kp. 1 «Alltagsethik», Abschnitt 1.1.2, und zu den vier medizinethischen Prinzipien siehe Kp. 2 «Medizinethische Prinzipien – Bedeutung und Anwendung in der Praxis»

| Namen der Autorinnen: siehe Danksagung weiter unten

| Siehe Bd. 2, Kp. «Unterstützung und Förderung» und dort ­speziell Tabellen 2 und 5

Einleitung

Ethische Probleme und Auswirkungen auf die konkrete ­­­­ Pflege- und Betreuungssituation Wenn in Einzelfallsituationen durch zu viel tun, zu wenig tun oder das Falsche tun sowie durch ungerechte Vorgehensweise ethische Prinzipien verletzt werden oder es Hinweise darauf gibt, sprechen wir in METAP II von einem ethischen Problem oder einer ethischen Fragestellung. | Den vielfältigen Problemen, die in der ambulanten und stationären Langzeitpflege im Berufsalltag auftauchen, können ungeklärte ethische Fragestellungen zugrunde liegen. Sich darüber im Klaren zu sein, ist u. U. ein entscheidender Faktor in der Bewältigung eines Problems in der in­ dividuellen Pflege- und Betreuungssituation und deshalb nicht nur von Bedeutung für die Praktikerinnen und Praktiker im Pflege- und Be­ treuungsalltag, sondern auch für die Führungskräfte der Institutionen.

Der vorliegende Band untersucht, wie ethische Problemstellungen im Einzelfall entstehen können, und zwar in den Alters- und Pflege­ heimen sowie in der ambulanten Pflege und ihren Spezialdiensten wie mobile Palliative Care, Sozialberatung und ambulante Betreuung von psychisch Kranken und Demenzbetroffenen.3 Die Autorinnen | be­ schreiben und analysieren für diese Bereiche häufig auftretende Ent­ stehungsbedingungen ethischer Probleme (Kapitel 1 bis 7).4 Die Wahl der zahlreichen Praxisbeispiele und ihre Analysen beruhen auf wissen­ schaftlichen Studien, Statistiken, Berufserfahrung und auf grauer Lite­ ratur (Expertengespräche, Richtlinien oder Medienmitteilungen). Sie erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Wichtige Inhalte und praxisrelevante E ­ mpfehlungen wurden von externen Expertinnen und Experten sowie praktisch tätigen Fachkräften | auf ihre Validität5 bzw.

Praktikabilität hin geprüft.

Die einzelnen Beiträge der Autorinnen zeigen exemplarisch, welche Ent­ stehungsbedingungen zu ethisch unangemessenen Pflegesituationen füh­ ren und wie sie ethisch reflektiert werden können. Ethische Probleme können sich im Einzelfall aus den physischen, psychischen oder sozialen Umständen der individuellen Pflege- und Betreuungssituation ergeben (Mikroebene). Häufig sind sie jedoch strukturell bedingt. Fehlende oder ungenügende institutionelle Rahmenbedingungen (Mesoebene) bzw.

3 Die Beschreibung des ambulanten Dienstes nimmt mehr Raum ein als die der stationären Langzeitpflege, weil die ethischen Probleme der Spezialdienste mit behandelt werden. Keinesfalls ist damit gemeint, dass dem stationären Bereich weniger Bedeutung ­zugemessen wird.

4 Der Darstellungsfokus richtet sich in diesem Band hauptsächlich auf ethische Probleme und ihre Entstehungsbedingungen in der täglichen Praxis im schweizerischen Gesundheitswesen. Viele der genannten Beispiele dürften im Kern aber auf Deutschland und Österreich übertragbar sein.

5 Validität: Korrektheit, Zuverlässigkeit, Gültigkeit.

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Einleitung

fehlende oder ungenügende kommunale, kantonale respektive nationale Rahmenbedingungen (Ma­k ro­ebene) erschweren den Mitarbeitenden eine Pflege, Behandlung und Betreuung, | wie es aus ethischer Sicht an­ gemessen ist. Das Entstehen ethischer Probleme aufseiten der zuständigen Berufspersonen nimmt eine Sonderstellung ein: Sie können zur Ent­ stehung von ethischen Problemen im Einzelfall beitragen (durch Fehl­ verhalten). Sie tragen aber auch am Leiden mit, das unangemessene Pflege im Einzelfall, die sie nicht vermeiden können, ­verursacht.

3

| Vertiefung siehe Bd. 2, Kp. 1 «Alltagsethik», Abschnitt 1.2

In der ambulanten und stationären Langzeitpflege gibt es zahlreiche einzelne Initiativen zur Bearbeitung von ethischen Problemen. Sie sind jedoch kaum verbindlich implementiert und gehören noch nicht zum Standard, wie er im spitalinternen Bereich zusehends etabliert ist (Seif­ art et al. 2018). Zudem beziehen sich diese Initiativen überwiegend auf ethische Probleme, die durch individuelle Umstände in der Patienten­ situation entstehen (Mikroebene). Auf strukturell bedingte ethische Probleme der Meso- und Makroebene, wie anhaltender Personal­ mangel oder systematische organisatorische Defizite aufseiten der In­ stitution, kann deswegen im Einzelfall oft nicht angemessen reagiert werden. Das Personal bzw. die Pflegeempfänger oder auch die pflegen­ den Angehörigen tragen hier die Konsequenzen. Dies ist aus ethischer Sicht ­bedenklich, ­besonders wenn solche Probleme systematisch auf­ treten.

Lösungsansatz und Ausblick In Kapitel 8 dieses Bandes sind Beispiele von Entstehungsbedingungen ethischer Probleme auf der Mikro-, Meso- und Makroebene zusammen­ gefasst, auf die im Buch an mehreren Stellen referiert wird. Anschlies­ send werden die Ethik-Instanzen auf der Mikro-, Meso- und Makro­ ebene (ethische Entscheidungsfindung im Einzelfall, Ethikforen der Unternehmen und Organisationen sowie nationale Ethikgremien) be­ schrieben und im Kontext der Entstehungsbedingungen reflektiert.

Dabei zeigt sich, dass fragmentierte Versorgungsstrukturen wie auch fragmentierte bzw. fehlende Ethikstrukturen auf der Mikro- und Meso­ ebene mitverantwortlich dafür sind, dass sich ethische Probleme in der konkreten Pflege- und Betreuungssituation nicht lösen lassen. Ethik­ strukturen sind folglich nicht nur auf der Mikroebene erforderlich, sondern auch auf der Mesoebene. Mit vernetzten Ethikstrukturen auf der Mikro- und der Mesoebene liessen sich auch strukturell be­ dingte ethische Probleme im zu betreuenden Einzelfall zumindest in Teilbereichen lösen. Der Schluss des Kapitels geht deshalb der Frage nach, wie eine Vernetzung zwischen der Mikro- und der Mesoebene (integrierte Ethikstruktur) in den Institutionen der ambulanten und ­statio­nären Langzeitpflege aussehen und wie man sie implementie­ ren könnte.

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Einleitung

An wen richtet sich Band 1 von METAP II? Der vorliegende Band richtet sich an Berufspersonen mit direktem Kon­ takt zu Klienten bzw. Bewohnerinnen.6 Er ist auch für institutionelle Ent­ scheidungsträger geeignet, die erwägen, in ihren Organisationen Ethik­ strukturen zu implementieren.

Band 1 ist als Nachschlagewerk für die Praxis, für das Selbststudium wie auch für die Ethikausbildung und Weiterbildung geeignet.

Wie kann der Band gelesen werden?

Für die Leserinnen und Leser sollten die Erläuterungen zu den Ent­ stehungsbedingungen ethischer Probleme in den verschiedenen Bereichen der ambulanten und stationären Langzeitpflege leicht auffindbar sein. Die einzelnen Kapitel sind deshalb in sich geschlossen und allgemein verständ­ lich; auf Fachsprache ist weitgehend verzichtet worden. Die Quintessenz am Ende jedes Kapitels dient der knappen Zusammenfassung und enthält das Wichtigste in Kürze. Querverweise verbinden die Inhalte innerhalb des vorliegenden Bandes und mit Band 2 (Albisser 2019), sodass sie sich an anderer Stelle in einem neuen Bezug vertiefen lassen.

| Siehe Bd. 2, Kp. 11 «Implementierung von METAP II in der ­Praxis – Varianten und Empfehlungen»

Bezug zum Projekt «METAP II – Alltagsethik für die ambulante und stationäre Langzeitpflege» Der vorliegende Band ist im Rahmen des Projekts «METAP II – All­ tagsethik für die ambulante und stationäre Langzeitpflege» entstanden.

METAP II7 ist ein Ethik-Programm zur Einführung von massgeschnei­ derten Ethikstrukturen in den Institutionen der ambulanten und statio­ nären Langzeitpflege. Das Projekt besteht aus zwei Buchpublikationen (dem vorliegenden Band 1 und Band 2), einer Kurzfassung (Leporello als Kitteltaschenversion), einer Implementierungsstrategie, einem Schulungs­ angebot, Supervision und professioneller Ethikberatung (mobil, online), auf die bei Bedarf zurückgegriffen werden kann. Der zweite Band, Ein Ethikprogramm für Berufspersonen, beinhaltet die theoretischen Grund­ lagen zur Alltagsethik und eine detaillierte Beschreibung der ethischen Problemlösungsverfahren in der täglichen Praxis. Der Band enthält zu­ dem eine Implementierungsstrategie mit Vorschlägen für integrierte Ethikstrukturen und Prozesse zwischen der Mikro- und der Mesoebene. |

6 In der Langzeitpflege werden die zu betreuenden Personen sehr unterschiedlich bezeichnet, als Leistungsempfänger, Kundin, Klient oder Bewohnerin etc. Je nach Kontext sprechen wir von Patient bzw. Patientin, weil nicht vergessen werden sollte, dass in der Langzeitpflege in der Regel kranke Menschen betreut werden, die auf vielfältige und fachlich anspruchsvolle Unterstützung angewiesen sind. Wir benützen sämtliche dieser Begriffe und verwenden alternierend die weibliche, männliche Form im Singular und Plural.

7 METAP ist das Akronym für Modular, Ethik, Therapie, Allokation und Prozess. Allokation ist der Fachbegriff für Mittelzuteilung (z. B. bzgl. Pflege, Behandlung, Betreuung, Organisation oder etwa Finanzierung).

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Einleitung

Danksagung Verschiedene Expertinnen ihres Gebietes haben einzelne Kapitel von Band 1 verfasst und so ihre unterschiedlichen Perspektiven beigesteuert.

Beteiligt sind die Pflegewissenschaftlerin Ursula Wiesli (Kapitel 3: «Wie ethische Probleme in Alters- und Pflegeheimen entstehen»), die Pflege­ expertin Daniela Mustone (Kapitel 4: «Ethische Probleme in der am­ bulanten Palliative Care»), die Pflegepädagogin Beatrice Widmer (Ka­ pitel 5: «Ethische Herausforderungen bei der ambulanten Betreuung von Demenzkranken»), die Direktorin für Pflege/MTD/Soziale Arbeit der Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel, Regula Lüthi (Kapi­ tel 6: «Spitalexterne psychiatrische Pflege und ihre ethischen Heraus­ forderungen») sowie Ruth Madörin, die ehemalige Leiterin der Infor­ mations- und Begegnungsstelle der Krebsliga beider Basel (Kapitel 7: «Ethische Probleme in der ambulanten psychosozialen Beratung für Pa­ tienten mit einer Krebserkrankung und ihre Angehörigen»). METAP II ist an das Institut für Pflegewissenschaften der Universität Basel (Lei­ tung: Prof. Dr. Sabina de Geest) angebunden. Sabina de Geest und Greet van Malderen, lic. iur., MBA, MSc Dev. Man. (Geschäftsführerin) haben die Projektentwicklung uneingeschränkt gefördert. Die Ärztin und Medizinethikerin Dr. Barbara Meyer-Zehnder hat die Konzeption und Entwicklung von Band 1 unterstützt. Sie war Mitglied des Forschungs­ teams von METAP I (Albisser Schleger et al. 2012) und kennt die Heraus­ forderungen, die die tägliche Praxis des Gesundheitswesens mit sich bringt, aus langjähriger, breiter Erfahrung. Dr. Sabine Tanner (Medizin­ ethikerin, Psychologin) und Wolfram Schleger, M. Sc., unterstützten die Finalisierung mit differenzierenden Korrekturen und Verbesserungsvor­ schlägen. Bei den Mitarbeitenden des Schwabe Verlags, im Besonderen bei Odine Oßwald, bedanke ich mich für das umsichtige Projektmanagement und bei Ruth Vachek für das kompetente Lektorat.

Ohne diese wertvollen Beiträge hätte der vorliegende Band nicht publi­ ziert werden können. Allen genannten Personen wie auch den Förder­ stiftungen | gebührt grosser Dank.

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| Ausführliche Beschreibung siehe unter «Unterstützung und Förderung» S 135–136

Literatur Albisser Schleger H (2019) METAP II – Alltagsethik für die ambulante und stationäre Langzeitpflege, Band 2: Ein Ethik-­Programm für Berufspersonen. Schwabe Verlag, Basel Albisser Schleger H, Mertz M, Meyer-Zehnder B, Reiter-Theil S (2012) Klinische Ethik – METAP. Leitlinie für Entscheidungen am Krankenbett. Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg / New York Seifart C, Simon A, Schmidt K (2018) Ambulante Ethikberatung in Deutschland – eine Landkarte bestehender Konzepte und Strukturen. Hessisches Ärzteblatt, verfügbar unter: https://www.laekh.de/images/Hessisches_Aerzteblatt/ 2018/04_2018/Langversion_Amb_Ethikberatung_Seifart.pdf [04.07.2018] SHURP (2013 ff.) Swiss Nursing Homes Human Resources Project, verfügbar unter: https://shurp.unibas.ch/ [11.09.2018] Vollmann J (2008) Klinische Ethikkomitees und Ethikberatung in Deutschland: ­Bisherige Entwicklung und zukünftige Perspektiven. Bioethica Forum 1(1):33–39

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WAS IST EINE GUTE PFLEGE WERT? – AMBULANTE PFLEGE: STRUKTURELL BEDINGTE ETHISCHE PROBLEME IM EINZELFALL

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Heidi Albisser Schleger

Inhaltsverzeichnis

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Einführung .. ................................................................................... 8 1.1 1.2 Strukturell bedingte ethische Probleme im Einzelfall ................... 9 1.2.1 Kostenentwicklung im Gesundheitswesen – ­Auswirkungen auf die ambulante Pflege .......................................... 9 –– Kantonale Unterschiede in der Finanzierung ................................. 9 –– Überwälzung von Kosten ............................................................. 9 –– Sind die kassenpflichtigen Pflegestunden in komplexen ­Situationen ausreichend? ............................................................. 11 1.2.2 Terminologie – Klient, Kunde vs. Patient, Pflegebedürftiger ............. 11 1.2.3 Leistungsauftrag und Grenzen . . ...................................................... 12 1.2.4 Informationsfluss bei Leistungserbringern und zwischen verschiedenen Leistungserbringern ................................................ 13 1.2.5 Kompetenzgerechter Personaleinsatz (Skill-Grade-Mix) .................. 14 1.2.6 Personalmangel . . ............................................................................ 15 1.3 Folgen der aktuellen ­s trukturellen ­Bedingungen für das Pflege- und ­Betreuungspersonal – Beispiele ................................ 16 1.3.1 Moral Distress durch Regulierung und Zeitdruck ............................. 16 1.3.2 Einzelbetreuungen – Hohe Anforderung bei der Beur­teilung ­schwieriger Pflege- und Betreuungssituationen .............................. 17

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1.4 Altersdiskriminierung – Altersrationierung .................................. 18 1.5 Quintessenz: Ambulante Pflege: Strukturelle Ursachen für ethische Probleme im Einzelfall .. ............................................. 20 1.6 Literatur .. ...................................................................................... 21

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1.1 Einführung

1.1 Einführung

| Beispiele siehe Bd. 1, Kp. 2 «Ethische Probleme durch ­Bedingungen von Einzelfall­ situationen» | Zur Vertiefung siehe Einleitung zum vorliegenden Band

Die ambulante Pflege hat in den letzten beiden Dekaden zunehmend an Bedeutung gewonnen und geniesst in der Bevölkerung eine hohe Akzeptanz. Die Spitex – wie die ambulante Pflege und Betreuung in der Schweiz abgekürzt wird1 – hat in kaum mehr als zehn Jahren eine Leistungssteigerung von fast 100 Prozent verzeichnet. Auch im deutschsprachigen Ausland hat die ambulante Pflege stark zugenommen. Dieses Wachstum resultiert aus einem höheren Anteil alter Menschen an der Gesamtbevölkerung, einer Zunahme von chronischen Erkrankungen und Multimorbidität sowie einer Reduktion der Hospitalisationsdauer, die ihrerseits aus der Einführung von Fallpauschalen folgt.

Statistiken zeigen, dass immer mehr Menschen immer länger zu Hause leben, der Eintritt ins Pflegeheim also hinausgezögert wird. Der Trend zu mehr ambulanten Pflege- und Betreuungsleistungen hält entsprechend unvermindert an. Die ambulante Pflege ist ein wichtiger Leistungserbringer der Gesundheitsversorgung.

Ethische Probleme im Einzelfall können durch spezifische Merkmale der Pflege- und Betreuungssituation | bedingt sein (Mikroebene). Der starke Veränderungsdruck auf die Institutionen der ambulanten Pflege führt aber dazu, dass ethische Probleme auch strukturelle Gründe | haben: Auf der Ebene der Institutionen (Mesoebene) können mangelhafte personelle, materielle oder organisatorische Rahmenbedingungen zu einer unangemessenen Versorgung im Einzelfall führen (in Form von Über-, Unter- oder Ungleichversorgung) und damit zu ethisch problematischen Situationen. Auf kommunaler oder nationaler Ebene (Makroebene) können gesundheitspolitische Voraussetzungen oder definierte Versicherungsleistungen ethische Probleme in der konkreten Patientensituation nach sich ziehen.

Im Gegensatz zur spitalinternen Versorgung gibt es für die ambulante Pflege der Schweiz erste wenige Studien,2 die Einblicke geben, wie ethische Probleme in der individuellen Pflege- und Betreuungssituation durch strukturelle Faktoren entstehen.

1 Spitex steht für «spitalexterne Hilfe und Pflege».

2 Das Institut für Pflegewissenschaften der Universität Basel führt aktuell eine Pilotstudie als Vorbereitung zu einer nationalen Studie zur Arbeitsumgebungsqualität im ambulanten Bereich durch, verfügbar unter: https://nursing.unibas.ch/de/forschungsprojekte/forschung/forschung/spot/ [30.05.2018].

Erste Ergebnisse können 2019 erwartet werden.

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