INTOXICAÇÕES ÕE Conduta de Urgência Dr. Anthony Wong CEATOX - CENTRO DE ASSISTÊNCIA TOXICOLÓGICA Instituto da Criança
Hospital das Clínicas - FMUSP Tel: 0 8000 14 8110 Fax: (011) 3069 8800 www/ceatox.com.br Email:ceatox@icr.usp.br
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“PRIMO NON NOCERE”
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IDENTIFICAR EXPOSIÇÃO SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS ⇓ ANÁLISES TOXICOLÓGICAS ⇓ MATERIAL BIOLÓGICO
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EMERGÊNCIAS TOXICOLÓGICAS NO LOCAL DO ACIDENTE Retirar o paciente com cuidado Evitar a autocontaminação; proteja-se com vestimentas e mascaras adequadas Efetuar manobras de reanimação e manter as funções vitais
NÃO BANQUE O HEROI CEATOX-ICr-FMUSP
EMERGÊNCIAS TOXICOLÓGICAS NO LOCAL OU NO TRAJETO AO HOSPITAL Retirar as vestes contaminadas Efetuar a lavagem corporal – com água morna corrente e demoradamente – não esquecer os sítios de depósito: cabelos, axilas, genitais, unhas, umbigo e região auricular Lavar os olhos durante 10 a 30 minutos Efetuar esvaziamento gástrico se necessário - colher amostras (vômitos, urina, fezes, resíduos) CEATOX-ICr-FMUSP
EMERGÊNCIAS TOXICOLÓGICAS NO HOSPITAL Monitorizar e manter as funções vitais Identificar sinais de risco de vida iminente e efetuar as manobras de reanimação Realizar um exame clínico inicial completo com cuidado (odores, coloração) Realizar os tratamentos sintomáticos e de manutenção CEATOX-ICr-FMUSP
EMERGÊNCIAS TOXICOLÓGICAS IDENTIFICAR SINAIS DE RISCO IMINENTE E SUAS PROVIDÊNCIAS PARADA CARDÍACA
-----------> REANIMAÇÃO
ARRITMIA CARDÍACA
-----------> ANTIARRÍTMICOS
OBSTRUÇÃO de VIAS AÉREAS ----------> LIMPEZA e ASPIRAÇÃO INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA ------> OXIGENAÇÃO/VENTILAÇÃO CHOQUE ANAFILAXIA CEATOX-ICr-FMUSP
--------------------------------> POSIÇÃO de SEGURANÇA ----------------------------> CORTICÓIDES e EPINEFRINA
EMERGÊNCIAS TOXICOLÓGICAS TRATAMENTO SINTOMÁTICO Vômitos Hipertermia Convulsões Dor Reações alérgicas CEATOX-ICr-FMUSP
EMERGÊNCIAS TOXICOLÓGICAS TRATAMENTO DOS VÔMITOS MEDICAR COM CAUTELA Dimenidrato (Dramin) Adultos: 50 mg/dose IM se necessário Crianças: 1-2 mg/kg/dose IM
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EMERGÊNCIAS TOXICOLÓGICAS TRATAMENTO DA HIPERTERMIA MEDIDAS FÍSICAS: Banho, Bolsas de Gelo Lenços Molhados com Ventilador MEDICAMENTOS: Dipirona (VO, IM ou EV), Acetaminofeno ou Ácido Acetilsalicílico
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EMERGÊNCIAS TOXICOLÓGICAS TRATAMENTO DAS CONVULSÕES DIAZEPAM (EV): Adultos: 5-10 mg até cessar. Repetir após 10-15 minutos. Crianças: 0.25-0.35 mg/kg lentamente. Repetir após 10-15 minutos.
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EMERGÊNCIAS TOXICOLÓGICAS TRATAMENTO DA DOR ANALGÉSICOS MENORES: DIPIRONA (VO, IM, EV), ACETAMINOFENO, ÁCIDO ACETILSALICÍLICO ANALGÉSICOS NARCÓTICOS MORFINA (IM, SC), DOLANTINA (IM) , CODEINA (VO, IM) CEATOX-ICr-FMUSP
EMERGÊNCIAS TOXICOLÓGICAS TRATAMENTO DAS CRISES ALÉRGICAS DIFENIDRAMINA Adultos: 25-50 mg/dose (VO) ou 10-50 mg/dose (EV, IM) Crianças: 5 mg/kg/dose (VO, IM, EV) PROMETAZINA Adultos: 25 mg/dose (VO) ou 12,5 mg/dose (IM,EV) Crianças: 0.13 mg/kg (VO, IM, EV) CEATOX-ICr-FMUSP
EMERGÊNCIAS TOXICOLÓGICAS ETAPAS DO TRATAMENTO TOXICOLÓGICO Diminuir a exposição ao toxicante Remoção do toxicante Aumentar a eliminação/excreção do toxicante Administrar antídotos e antagonistas
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ATUALIZA ÇÃO das ATUALIZAÇÃO das CONDUTAS CONDUTAS de de URGÊNCIA ÇÕES URGÊNCIA nas nas INTOXICA INTOXICAÇÕES DILUIÇÃO e NEUTRALIZAÇÃO DESCONTAMINAÇÃO GÁSTRICA ) EMESE
e VÔMITOS ) LAVAGEM GÁSTRICA ) CARVÃO ATIVADO ) CATÁRTICOS e LAXANTES ) LAVAGEM INTESTINAL CEATOX-ICr-FMUSP
DILUI ÇÃO DILUIÇÃO Diluição está contraindicada em qualquer
ingestão É formalmente contraindicada na ingestão de álcalis e ácidos fortes pois aumenta a superfície queimada Aumenta a carga absorvida principalmente de xaropes e comprimidos CEATOX-ICr-FMUSP
NEUTRALIZA ÇÃO NEUTRALIZAÇÃO Neutralização está contraindicada
principalmente na ingestão de ácidos e álcalis Rodenheaven (1982) e Howell (1986) demonstraram aumento de temperatura o (diferença de 76 C) quando neutralizavam NaOH com ácido acético 0.01 N
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DESCONTAMINA ÇÃO DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL GASTRINTESTINAL ESVAZIAMENTO GÁSTRICO Indicação é controvertida Eficácia e utilidade relativamente pequenas Risco/benefício razoavelmente elevada Eficácia maior se realizada até 1 hora após ingestão CEATOX-ICr-FMUSP
EMESE EMESE ou ou VÔMITOS VÔMITOS É menos eficaz que lavagem gástrica em até
50%, (apud Auerbach e Tandberg - 1986) Realizar até 1 hora após ingestão de tóxico Indicada quando há ingestão de quantidade significante de substância reconhecidamente tóxica Realizar somente quando paciente estiver plenamente consciente CEATOX-ICr-FMUSP
EMESE EMESE ou ou VÔMITOS VÔMITOS CONTRAINDICAÇÕES Paciente idoso ou criança com menos de 9 meses de idade Paciente com cardiopatia potencialmente descompensável Portador de insuficiência respiratória aguda ou crônica Depressão neurológica, inclusive sonolência CEATOX-ICr-FMUSP
EMESE EMESE ou ou VÔMITOS VÔMITOS XAROPE DE IPECA vs. DETERGENTE Podem ser tomados com leite, refrigerantes e medicamentos antiemetizantes Podem ser tomados junto com carvão ativado DOSE: 15 a 30 ml por dose; pode ser repetido Indicados somente no lar ou clínica pequena Detergente ou Xampú ?? CEATOX-ICr-FMUSP
LAVAGEM ÁSTRICA LAVAGEM G GÁSTRICA Indicada até 1 hora* após a ingestão de
substância tóxica, mesmo de depressores (fenobarbital) * exceto anticolinérgicos Realizar em paciente consciente ou então proteger vias aéreas Usar sonda gástrica de grande calibre 24-28F em crianças e 34-40F em adultos Dar carvão ativado após a lavagem CEATOX-ICr-FMUSP
Sonda Fouchet para Lavagem Gรกstrica
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CARVÃO CARVÃO ATIVADO ATIVADO É considerado o único tratamento universal
nas intoxicações, principalmente quando o atendimento for tardio Tem mínimos efeitos adversos Adsorve a quase totalidade das substâncias químicas, diminuindo a sua absorção 2 Possue capacidade adsortiva de 300-2000 m /g Pode ser administrado com xarope de ipeca e antídotos orais CEATOX-ICr-FMUSP
CARVÃO CARVÃO ATIVADO ATIVADO DOSE:
Adultos - 50 a 100 g/ dose Crianças - 1,0 a 1,5 g/ Kg/ dose POSOLOGIA – Dose Única – Dose Simples : 3 doses cada 4 horas – Doses Múltiplas : doses repetidas cada 4-6 horas durante 48 a 72 horas após a ingestão e indicado para substâncias com ciclo entero-hepático, secreção intestinal ou diálise intestinal; usar laxante como sorbitol, manitol ou sulfato de Mg uma vez ao dia. CEATOX-ICr-FMUSP
CARVÃO CARVÃO ATIVADO ATIVADO Medicamentos que tem indicação de Doses
Múltiplas de carvão ativado antidepressivo tricíclico carbamazepina dapsona digitoxina fenciclidina fenilbutazona CEATOX-ICr-FMUSP
fenobarbital glutetimida meprobamato nadolol teofilina
CARVÃO CARVÃO ATIVADO ATIVADO CONTRAINDICAÇÕES Crianças com menos de 6 meses e idosos Paciente muito debilitado Íleo paralítico ou cirurgia intestinal recente Ingestão cáustica Substâncias não adsorvidas álcool, cianeto, hidrocarbonetos, metais CEATOX-ICr-FMUSP
LAXANTES ÁRTICOS LAXANTES ee CAT CATÁRTICOS
Seu uso é hoje contraindicado,
pois os riscos de desequilíbrio hidroeletrolítico e lesões intestinais são maiores que a carga tóxica excretada. CEATOX-ICr-FMUSP
LAVAGEM LAVAGEM INTESTINAL INTESTINAL Método semelhante a preparo do colon para
enemopaco. Uso de solução de Polietilenoglicol eletrólito. Dose: infusão por sonda gástrica na velocidade de 2L/h em adultos e de 150-500mL/h em crianças, durante 6-12 horas ou até eluato clara. Indicações: concreções (bezoars), drogas de liberação lenta, metais (Li,Fe,Pb), pacotes de drogas de abuso, substâncias não-adsorvíveis
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LAVAGEM INTESTINAL
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Eliminação Extracorpórea
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Eliminação extracorpórea Indicação
– Diálise imediata: metanol e etilenoglicol – Dependendo das condições do paciente Álcoois Anfetaminas Brometos Etilenoglicol Fenobarbital Hidrato de cloral Isoniazida Isopropanol CEATOX-ICr-FMUSP
Metanol Potássio Quinidina Salicilatos Stricnina Teofilina Tiocianato Lítio
Eliminação extracorpórea
Indicações – Deterioração progressiva apesar de terapia intensiva – Hipotensão, hipotermia ou hipoventilação – Função renal comprometida devida a falência hepática, cardíaca ou renal – Coma ou outras complicações e condições clínicas que predispõem a estas complicações – Ingestões potencialmente letais – Toxicantes que são metabolizados a substâncias mais tóxicas (metanol e etilenoglicol) – Exposição a agentes com toxicidade tardia
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Comparação entre HD,HP e Fatores comuns HF – Pequeno volume de distribuição (Vd) (<1 L/Kg) – Baixa ligação protéica – Cinética monocompartimental – Baixo clearance endógeno (< 4 mL/min/Kg) Hemodiálise (HD) – Massa molecular relativamente pequena (500) – Hidrosolúvel Hemoperfusão (HP) – Adsorvível pelo carvão ativado – Massa molecular maior (4.500 a 40.000) Hemofiltração (HF) – Massa molecular menor que o diâmetro das fibras (<40.000)
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Complicações da Eliminação Extracorpórea Hipotensão Perda de sangue/Hemorragia Hematomas Embolismo (ar) Desequilíbrio metabólico
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DIURESE FORÇADA Indicação
limitada ou abandonada Diurese alcalina e diurese ácida estão atualmente contraindicadas, em face de complicações e distúrbios hidroeletrolíticos, exceto para sulfona e ATC. Fenobarbital (?).
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HEMODIÁLISE Indicação
precoce antes de deterioração de estado hemodinâmico ou falência respiratória Indicação se VD iqual ou menor que 1, e relativa se < 1,5. Duração até estabilização hemodinâmica, ou de acordo com níveis séricos.
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DIÁLISE PERITONEAL
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Indicação limitada – álcoois – fenobarbital – metais quelados Complicações – Vazamento pericateter – Retenção hídrica – Perfuração de vísceras – Depleção ou sobrecarga hídrica – Peritonite – Complicações respiratórias (derrame pleural, pneumonias) – Hiperglicemia e distúrbios eletrolíticos
EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO
Indicações
limitadas, mas absolutas
– Ferro - cerca de 30X mais eficaz – Metahemoglinemia grave, como coadjuvante do azul de metileno
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HEMOPERFUSÃO Poucas
indicações (teofilina, salicilatos, barbitúricos) – Moléculas de massa molecular relativamente grande e com elevada ligação protéica – Maior eficiência (duração 3 horas) – Complemento da hemodiálise
Complicações
– Anemia, leucopenia e plaquetopenia (pouco significado clínico) – Hipocalcemia, sangramento (heparinização)
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Hemofiltração (HF) Indicação
limitadas
– Moléculas de maior peso molecular (4500 a 40.000) )
Aminoglicosídeos, metais com quelante
– Alta ligação protéica )
arsênico, bloqueadores de canais de Ca++, benzodiazepínicos, fenitoína, AINE’s tiroxina, ATC
– Duração rápida ou prolongada (100mL/h a 6 L/h) Complicações
– Cateterização de artéria – Sangramento (heparinização)
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ANTÍDOTOS e ANTAGONISTAS ÁCIDO FOLÍNICO ÁCIDO PENTÉTICO (DPTA) AMIDO ATROPINA AZUL DE METILENO AZUL DA PRÚSSIA BIPERIDENO CÁLCIO, GLUCONATO DANTROLENE DEFEROXAMINA DIAZEPAM DIFENHIDRAMINA (inj.) DIMERCAPROL (BAL) ETANOL FISOSTIGMINA FLUMAZENIL GLUCAGON HIDROXICOBALAMINA CEATOX-ICr-FMUSP
METIONINA N-ACETILCISTEINA NALOXONE NEOSTIGMINA NITRITO DE AMILA + NITRITO DE SÓDIO + HIPOSSULFITO DE SÓDIO PENICILAMINA POTÁSSIO, CLORETO PIRIDOXINA PRALIDOXIMA PROPRANOLOL PROTAMINA SILIBININA SUCCIMER (DMSA) UNITHIOL (DMPS) VITAMINA K1 OXIGÊNIO
NOVOS ÍDOTOS NOVOS ANT ANTÍDOTOS Succimer (DMSA ou dimercaptosuccínico)-
Uso: quelante oral de metais - chumbo, mercúrio, arsênico. É superior a EDTA-Ca Unithiol (DMPS ou dimercaptopropanosulfônico)- Uso: quelante oral de metais mercúrio, arsênico, chumbo Hidroxicobalamina ou vit. B12 - quelante de cianeto. Fragmentos Fab - digoxina, colchicina, ATC CEATOX-ICr-FMUSP
UNITHIOL- DMPS DIMERCATOPROPANOSULFONATO INDICAÇÃO: QUELANTE DE MERCÚRIO (organ. e inorgan), ARSÊNICO, CHUMBO, CROMO e CÁDMIO. APRESENTAÇÃO: cápsulas de 100mg. DOSE: 100 mg em 3 doses diárias ou 200-400mg/m2 dividido em 4 doses. REAÇÕES ADVERSAS: 1. Aumenta excreção de Zinco e Cobre. 2. “Rash” cutâneo, náusea e gosto metálico. 3. Leucopenia. CEATOX-ICr-FMUSP
SUCCIMER - DMSA (Chemet) DIMERCAPTOSUCCINATO INDICAÇÕES: QUELANTE DE CHUMBO, ARSÊNICO E MERCÚRIO APRESENTAÇÃO: cápsulas de 100mg DOSE: 10mg/kg ou 350mg/m2 cada 8 hrs por 5 dias, a seguir cada 12 hrs por mais 14 dias. INDICAÇÃO DE USO: Pb maior que 45 mcg/dL EFEITOS COLATERAIS: 1. Elevação da excreção de Zinco, Ferro e Cobre. 2. Cólicas, vômitos, diarréia, anorexia,gosto metálico. 3. Cheiro sulfuroso no hálito e corpo. CEATOX-ICr-FMUSP
NALOXONE (NARCAN) INDICAÇÃO: OPIÁCEOS (naturais, semi-sintéticos e sintéticos), DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA (por etanol, diazepínicos, bárbitúricos), CLONIDINA, KETALAR, OPIOIDES endógenos. APRESENTAÇÃO: ampolas de 0.4 mg DOSE: 0.01 mg/kg até 0.1 mg/kg, ou 0.4--2.0 mg EV ou IM Pode ser repetido. EFEITOS ADVERSOS: Síndrome de abstinência em viciados. CEATOX-ICr-FMUSP
INTOXICAÇÃO POR CIANETO TIOSSULFATO Ou HIPOSSULFITO DE SÓDIO Apresentação: ampolas de 25 ou 30 % -- Uso E.V. Dose Inicial: Adultos -- 12.5 g (150 a 200 mg/kg) Crianças -- 400mg/kg (300 a 500 mg/kg) Efeitos Colaterais:Hipotensão leve, náuseas, cefaléia HIDROXOCOBALAMINA (Vitamina B 12) Apresentações: Frasco-ampola de 5 Gramas Frasco-ampola: 4 g de OH-B12 + 8 g de HipossulfitoNa Ampola de 15 mg/ 3ml (RUBRANOVA*) Dose Inicial: 4 ou 5 g em mais de 220 ml de SG 5% E.V. ou 5 mg/ Kg E.V. Efeitos Colaterais:Reações alérgicas e anafiláticas Discoloração avermelhada de pele e mucosa CEATOX-ICr-FMUSP
FLUMAZENIL (LANEXATE) Indicação: Superdosagem por benzodiazepínico Diagnóstico diferencial na intoxicação mixta
NB - É absolutamente contraindicado nas intoxicações por antidepressivos tricíclicos (risco de convulsões e arritmias) Apresentação: ampolas de 0.5 mg / 5 ml uso e.v. Dose: adultos -- 0.2 mg inicialmente e repetida ou infusão contínua de 0.3 a 1 mg/ hora criança -- 0.1 mg / minuto inicialmente ou infusão contínua de 0.1 a 0.2 mg/ hora Efeitos colaterais Síndrome de abstinência Náuseas, vômitos, ansiedade, tremores, agitação, Sensação de frio CEATOX-ICr-FMUSP
AZUL DE METILENO Indicação: Metahemoglobinemia Apresentação: ampolas de 1% ou 10% Dose: 1 a 2 mg por kg; pode ser repetido Indicação de uso: 1. MetaHb acima de 20 ou 25% 2. Dispnéia ou taquicardia importante 3. Quadro neurológico: cefaléia,confusão,tontura, agitação, fraqueza significantes. Efeitos colaterais: Hipertensão, náuseas, tontura, dor abdominal, confusão, dor torácica, diarréia, cianose. CEATOX-ICr-FMUSP
N-ACETILCISTEÍNA (Fluimucil®) Fornecedora de grupos sulfidrilas, em especial no fígado. Indicada no tratamento das intoxicações por substâncias hepatotóxicas, em especial paracetamol. Também efeitos citotóxicos por ifosfamida e ciclofosfamida. Posologia: Dois protocolos Inicio precoce até 12 horas após a ingestão; até 24 horas se E.V. Administração E.V.: Dose inicial de 150 mg/kg em 15 min, depois 100 mg/kg em 4 h, seguido de 50mg/kg em 10 h (duração: 14 h) Administração V.O.: Dose inicial de 140 mg/kg. Doses seguintes de 70 mg / kg, 17 doses com intervalos de 4 h (duração: 65 h). CEATOX-ICr-FMUSP
DIFENHIDRAMINA (BENADRYL) Indicações: antihistamínico , reversão de sinais extrapiramidais por fenotiazinas Apresentação: frasco-ampola de 50 mg Dose: 5 mg/kg e.v. Efeitos colaterais: sonolência, hipotensão
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BIPERIDENO (Akineton) Indicado nas intoxicações com sintomas de
liberação extrapiramidal Administração EV ou IM Dose: adultos: 3 a 5 mg crianças: 0.15 mg/Kg Pode ser repetida
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BICARBONATO DE SÓDIO Indicação nas intoxicações por inseticidas
organofosforados, sulfona e antidepressivos tricíclicos Dose: suficiente para levar HCO3-- sérico para 24 – 26 mEq/L Manter por 24 horas
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