Que gráficos usar? Tanner, NCHS, CDC, OMS? U9lidad, Ventajas y Desventajas. T. Or&z P. MD Endocrinóloga Pediatra y de la Adolescencia III Curso de Auxiologia para Residentes Mayo 17 de 2013 Bogotá
Graficas de Crecimiento • Crecimiento : con&nua progresión en la talla • Una curva de crecimiento es una serie de curvas que representan la distribución de las mediciones de interés dentro de una población • Como evaluar: Medidas frecuentes graficadas sobre curvas apropiadas de acuerdo a cada población • Las curvas deben ser usadas por Pediatras, enfermeras, y todo el personal que siga el crecimiento desde la infancia hasta la adolescencia
Iden9ficación de lo Normal • • • • •
Curvas de crecimiento: Ru&na para el Pediatra Crecimiento y Desarrollo = SALUD Desviación Estándar Percen&les Medida Correcta
Contenido de los Graficos de Crecimiento a)Parametros antropometricos Ej . Peso, Talla ,Perimetro cefalico b) Datos Ej :Z –score y percen&les c) Poblacion Ej: niños,niñas
Iden9ficación de lo Normal • Qué es un percen9l? • Es un indicador clínico, usado frecuentemente para valorar individualmente los patrones de talla y crecimiento de una población • Medida de posición muy ú&l para describir una población.
Iden9ficación de lo Normal En forma intuitiva podemos decir que es un valor tal que supera un determinado porcentaje de los miembros de la población. Es de fácil interpretación pero exagera la diferencia de los valores próximos a la media y minimiza la diferencia de los situados en los extremos
Identificación de lo Normal • La DE es de gran u9lidad cuando la distribución es gaussiana • Qué es el z-‐score? Z = X-‐X/DE • Es la desviación de un valor para un individuo del valor de la media para un grupo poblacional en referencia, dividido por la desviación estándar de la misma población. • Tiene relación directa con los percen&les
Percentil vs Z-score (Desviaci贸n Standard) Percentil
Z-score
50th
0
25th or 75th
+0.674
10th or 90th
+1.282
5th or 95th
+1.645
3rd or 97th
+1.88
2nd or 98th
+2.05
1st or 99th
+2.33
Graficos de Tanner
Standards de crecimiento basados solo en datos cruzados seccionales son diferentes a los que representan datos longitudinales individuales de crecimiento Tanner JM, Whitehouse RH, 1976
Graficas de Crecimiento • • • •
Tanner :1965 NCHS 1977 :Na&onal Child Health Survey NCHS revisión y actualización periódica Más de un dato de estas cartas o gráficos proviene de Na&onal Health and Nutri&on Examina&on Survey (NHANES),las cuales periódicamente coleccionaron datos de talla y peso desde 1960.
Graficas de Crecimiento • Conocer el &po de gráfico que deberá ser u&lizado en la prác&ca de medición auxológica • Condicion socioeconómica, geográfica, al&tud sobre el nivel del mar y otros factores moduladores del crecimiento • Cons&tuida por datos aislados (seccional) o muestran datos intervalos incompletos de seguimiento (semilongitudinales) o todo el evento seguido dentro de un mismo individuo (longitudinales) y muestra representa&va
Graficas de Crecimiento • Los gráficos u&lizados en nuestro medio desde los años 70 ha sido: ICBF 1972 (gráficos que incluían tres variables dentro del mismo gráfico a saber Edad, talla y peso, por lo que fueron re&rados) • Hamill (NCHS) 1977(Hammill PVV, Johnson CL, Reed R, et al. NCHS growth curves for children: birth to 18 years. Na&onal Center for Health Sta&s&cs)
Graficas de Crecimiento • CDC 2000, incluyen a los grupos afroamericanos e hispanos, anteriormente no incluidos en los de NCHS, convir&éndolos en herramienta más aproximada a nuestros grupos poblacionales • OMS 2006 aprobados por el Ministerio de la Protección Social como los modelos a implantarse a nivel Nacional desde el año 2010. Estado nutricional alimentados con leche materna
Graficas de Crecimiento • Todos los gráficos, excepto los gráficos de Tanner fueron elaborados a par&r de datos aislados (seccionales). • Síndromes de Down y Turner, elaborados con poblaciones europeas y norteamericanas (para el Síndrome de Turner, Ranke y Lyon). • Nuevos estándares fueron elaborados en UK (UK 90) en el año 1990 (Freeman et al. 1990. ADC)
Tanner Â
Percentiles 3, 50 y 75 para la poblaci贸n de clase socioecon贸mica de clase alta estudiada comparados con Tanner - Whitehouse. Ambos sexos. Llano 1996.
Tanner Velocidad de Crecimiento
NCHS Percen&les • NCHS 1977 :Na&onal Child Health Survey • NCHS revisión y actualización periódica • Más de un dato de estas cartas o gráficos proviene de Na&onal Health and Nutri&on Examina&on Survey (NHANES),las cuales periódicamente coleccionaron datos de talla y peso desde 1960.
EXAMEN FÍSICO: Distribución ginecoide de grasa. Tiroides palpable. Talla: 135 cm
TPO
>P97 ET:9a/6m.
p=EO 2 SD = 11 cm 1 SD = 5.5 cm
+2.36 SD.
p
X SD = 13 cms
2 SD
Peso: 33 Kg P97 EP: 10a/0m
13 CMS
PTI:30.1 KG +108% Edad ósea: 10 a / 0m (3a > EC ) TPO ( t. materna: 170 cms - t. paterna: 173 cms)
PTI
11 CMS
X = 2.36 SD
CDC
CDC
Velocidad de Crecimiento e Índice de Masa Corporal
IMC : Peso / Talla 2
3-5% à OBESIDAD
5-7% à RIESGO 5% -7% RIESGO 80% à NORMAL
5%-7% riesgo DNT
3%-5%
à DNT
> p-97 TALLA ALTA p-75 a p-97 TALLA ALTA VARIANTE NORMAL p-25 a p-75 TALLA NORMAL p-3 a p-25 TALLA BAJA VARIANTE NORMAL < p-3 TALLA BAJA
29
Comparación CDC y OMS Peso y Talla para la edad en niños Z-‐score
Comparacion CDC y OMS Peso para Talla Niños Z score
Comparacion CDC y OMS Niños Sanos Alimentados Leche Materna
Índice de Masa Corporal • 2000 CDC nuevas cartas de IMC • A par&r de los dos años talla mas exacta • Indicador de sobrepeso y obesidad para diagnós&co y seguimiento
OMS • Abril del 2006 • Nuevos gráficos para evaluar crecimiento y desarrollo desde el nacimiento hasta los 5 años • Producto de un sistemá&co proceso iniciado en los años 90 • MGRS : Mul&centre Growth Reference study
OMS • MGRS: Mul&centre Growth Reference study • 1997-‐2003 Brazil, Gana, India ,Noruega ,Oman y USA • Combina estudio longitudinal del nacimiento a los 24 meses y transversal de los 18 a los 71 meses • Condiciones socioeconomicas favorables para el crecimiento
OMS • • • • •
Peso para la edad Longitud/Talla para la edad Peso para longitud /talla IMC para edad Percen&l y Z –score para niños y niñas de 0 a 60 meses
Ventajas • Medida con regularidad de peso y talla • Grafica de la información sobre una carta que hace visible lo anormal • Permite informar sobre el estado de salud del niño • Soporte nutricional o medico después de inves&gar la causa del problema, diagnos&co precoz
Monitorizar el Crecimiento • Un efec&vo monitoreo del crecimiento requiere de graficar sobre cartas apropiadas cada dato del niño • De una correcta interpretación • De un plan de inves&gación para tamizage de casos anormales • Cartas con estudios longitudinales ? • Cartas con estudios transversales • Cartas separadas para cada grupo étnico ?
Interrogantes • Quién tiene la razón? • Es útil y práctico cambiar datos regularmente? • Son aplicables entonces los gráficos foráneos en nuestro medio usados hasta hoy? • Es su utilidad individual o colectiva? • Cual es el papel de factores medioambientales en los cambios generacionales de talla en países en vías de desarrollo? • Contamos con datos locales validados?
Conclusiones • Las mediciones antropométricas únicas representan sólo una muestra está&ca y pueden inducir a errores en el diagnós&co, especialmente en lactantes • Las mediciones seriadas son una de las mejores guías del estado nutricional del niño. • Deben ser efectuadas por personal calificado, usando instrumentos adecuados y ser interpretadas comparándolas con estándares de referencia.
Conclusiones • Los gráficos son referencias que deberán ser adaptadas a las variaciones impuestas por el medio ambiente. • Las variaciones observadas en los úl&mos años &enen una relación directa con el incremento de Indice de Masa Corporal. • Las diferencias de grupo socioeconómico siguen siendo relevantes en el tercer mundo.
Conclusiones • No deben ser usadas solo como un instrumento de diagnós&co sino como una herramienta para contribuir a la formación de una muy buena evaluación del crecimiento de un niño.
Conclusiones • Usen el grafico que consideren mas prac&co! Recomiendo menores de 2 años OMS y CDC 2000 para mayores de 2 años hasta terminar crecimiento • No dejen nunca de graficar en su consulta los datos antropométricos del niño y saber por que y para que lo hacen • El gráfico es un instrumento que se puede adaptar a muchas circunstancias y en muchos lugares.