cartilla ERA by Sociedad Colombiana de Pediatría Regional Bogota

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN,

SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

ALCALDÍA MAYOR DE BOGOTÁ SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD

Coordinación Editorial Oficina Asesora de Comunicaciones en Salud Oriana Obagi Orozco

Alcalde Mayor de Bogotá Gustavo Francisco Petro Urrego

Corrección de Estilo Patricia Arévalo Piñeros

Secretario Distrital de Salud Guillermo Alfonso Jaramillo Martínez

Diseño, Diagramación Harol Giovanny León Niampira. Foto Portada Diego Bautista

Subsecretario Distrital de Salud Aldo Enrique Cadena Rojas

Director de Salud Pública Jaime Hernán Urrego Rodríguez Vigilancia en Salud Pública Élkin Osorio Saldarriaga

TABLA DE CONTENIDO

Empresa Social del Estado Hospital Fontibón II Nivel

Criterios de hospitalización, según nivel de complejidad .....

GRUPO TÉCNICO

Riesgo de sepsis, sepsis y shock séptico ..................................... 4

Gustavo Aristizábal Duque Neumólogo Pediatra, Epidemiólogo. Secretaría Distrital de Salud

Diagnóstico y manejo de Neumonía .................................. 7

Grupo de apoyo técnico: Ranniery Acuña Ricardo Aristizábal Olga Lucía Baquero Sandra Beltrán María Claudia Guzmán Cristina Mariño Santiago Ucrós Catalina Vásquez Graciela Zamora

Enfoque terapéutico ...............

Orientación parcial para el manejo en modalidad Salas ERA ......................................... 10 Bronquiolitis ............................ 16

SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Criterios para tercer nivel de complejidad.

< 3 m. con requerimiento de O2.

Niño o niña de cualquier edad con requerimientos de O2 mayor a 1,5 litros por CN, u O2 con cámara cefálica, > 35% de FIO2 (fracción inspirada de O2).

Imposibilidad para beber líquidos.

Vomita todo.

Estridor en reposo.

Letárgico, no despierta fácil, o está inconsciente.

Cuadro clínico de riesgo de sepsis, sepsis o shock séptico.

Enfermedad Pulmonar Crónica de base o cardiopatía compleja.

< 6 m. de edad cronológica, con antecedente de parto antes de las 32 semanas.

Episodios de Apnea durante la enfermedad actual.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN, SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

Algunos de los siguientes indicadores de severidad:

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

Criterios para segundo nivel de complejidad. »

Niño entre 3 y 12 m. con Bronquiolitis o Neumonía.

Quienes requieran O2 > de 1 L/min. X C.N, para sat. O2 > 90%.

Criterios de Sepsis que revierte con manejo inicial.

Criterios para primer nivel de complejidad. No tiene las condiciones anteriores, pero requiere O2, o presenta retracciones subcostales, y no logra controlarse con el manejo de modalidad de Salas ERA. RIESGO DE SEPSIS, SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO Deﬁniciones SIRS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, o riesgo de sepsis. RIESGOS DE SEPSIS, SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

Taquicardia.

Taquipnea.

Leucocitosis > 15.000 Leucopenia < 4000,

Fiebre. 4

desviación izquierda o

SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD

Cumplir con dos de estos criterios, que en niños tiene que incluir fiebre, Leucocitosis o Leucopenia para la edad. Sepsis: SIRS más foco infeccioso. Shock séptico: Sepsis refractaria a líquidos (luego de 3 bolos de 20cc/kg), o Sepsis mas alteración de conciencia. En niños NO se requiere Hipotensión para hacer diagnóstico de shock. Shock hiperdinámico: alteración del estado de conciencia, extremidades tibias rosadas, pulsos amplios, perfusión rápida. Shock hipodinámico: alteración de conciencia, extremidades frías, pálidas, perfusión distal lenta, pulsos filiformes. Deben ser valorados y manejados inmediatamente al consultar a urgencias los que presentan: »»

Perfusión Distal Flash (<1 s) o >3 s

»»

Estado de conciencia alterado ( Irritable o somnoliento)

»»

Pulsos disminuidos o saltones.

»»

Piel fría moteada o roja y tibia.

»»

Aumento de Frecuencia Cardíaca

»»

Aumento en FR.

»»

Temperatura Fiebre o Hipotermia.

»»

TA Sistólica baja.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

GRUPO DE EDAD

TAQUICARDIA BRADICARDIA

0 días a 1 semana 1 semana hasta 1 mes 1 mes a 1 año 2 - 5 años 6 - 12 años 13 a <18 años

>180 >180 >180 >140 >130 >110

FRECUENCIA RECUENTO DE PRESIÓN ARTERIAL RESPIRATORIA, LEUCOCITOS POR SISTÓLICA, mm Hg RESPIRACIONES / MIN. 1.000/mm

<100 <100 <90 NA NA NA

>50 >40 >34 >22 >18 >14

>34 >19,5 O <5 >17,5 O <5 >15,5 O <6 >13,5 O <4,5 >11 O <4,5

<65 <75 <100 <94 <105 <117

Manejo del riesgo de sepsis , sepsis o Shock séptico. »»

O2 hasta sat. > 90 %, si requerimiento es = o > 50% de FIO2, ventilación no invasiva, remisión inmediata a UCIP, si requiere> a 70% de FIO2, ventilar antes de traslado.

»»

Antes de entubar canalizar vena de buen calibre, y administrar líquidos en bolo de 20cc/kg (Solución Salina normal o Lactato Ringer), repita bolos hasta que FC y llenado capilar estén normales.

»»

Sedar con Ketamina 1 a 2mg/kg bolo, relajar con Vencuronio 0.1mg/kg bolo de atropina 0.02mg/k, en menores de 10kg dosis total 0.1mg bolo.

»»

Evitar Midazolam o Fentanyl en dosis altas por riesgo hemodinámico.

»»

Realizar glucometría y corregir Hipoglicemia con Dextrosa en A.D al 10% 4cc/kg; si hay Hiperglicemia, los líquidos de mantenimiento deben ir sin dextrosa hasta glucometría inferior a 150mg%. 6

SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD

Antibiótico de acuerdo a Guía, para administrar en la primera hora de consulta.

Si después de 2 o 3 bolos de líquidos isotónicos, la respuesta no es adecuada, iniciar inotrópico Dobutamina por vena periférica 5-10ug/kg/min.

Monitoreo estricto (estado de conciencia, FC, FR, TA, sat.de O2, temp. llenado capilar, diuresis, revisar pulsos y TA en los 4 miembros). Si hay gases, corrección de Acidosis metabólica con líquidos, no con Bicarbonato, lactato inferior a 2 mmol/l.

Objetivo: conciencia normal, llenado capilar de 1 a 2 segundos, sat. > 90% S. vitales normales para la edad, diuresis > 1 cc/kg/h. Niños < 1 m. con shock, sospechar Cardiopatía Ductus dependiente, e iniciar Prostaglandina 0.1ug/kg/min.

Neumonía muy grave con riesgo de sepsis o sepsis (o enfermedad muy grave). »

< 2 m. con fiebre y/o Hipotermia.

Datos compatibles con riesgo de sepsis, sepsis o shock según lo anotado en flujograma respectivo.

< 2 m.,con disminución del apetito, o > 2 m. , con imposibilidad de beber líquidos. 7

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE NEUMONÍA

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

»»

Convulsiones.

»»

Desnutrición grave.

Neumonía grave »»

< 2 m. con taquipnea (>60 rpm) y/o tiraje subcostal importante, sin los signos anteriores.

»»

> 2 m. con signos de dificultad respiratoria (tirajes subcostales persistentes) con o sin taquipnea; puede acompañarse de aleteo nasal y quejido.

»»

Hipoxemia: con saturación de O2 < a 90 % al aire ambiente, a la altura de Bogotá.

Neumonía inicial (Neumonía de manejo ambulatorio) »»

Taquipnea: entre 2 - 11 m. = o > 50 resp / min. de 1-4 a. = o > 40 o mas resp / min, con o sin hallazgos auscultatorios para Neumonía.

»»

Ninguno de los indicadores de Neumonía grave o Neumonía en paciente séptico.

»»

Salvo cuadros clínicos especiales ausencia de componente bronco obstructivo.

»»

Saturación de O2 > a 90% al 21% en Bogotá.

»»

< 2 m. con FR > de 60 por minuto, debe clasificarse como Neumonía grave. 8

SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD

ENFOQUE TERAPÉUTICO Neumonía en paciente séptico (Enfermedad muy grave para remitir a tercer nivel). »

Mientras se logra remitir: manejo del caso por médico con la mejor formación, experiencia y competencias para manejar un niño muy grave.

Organice la atención, con monitoreo permanente de la evolución clínica del caso.

Aclarar patología de base y precisar al máximo el diagnóstico.

Si tiene riesgo de sepsis o sepsis, inicie manejo inmediato con Líquidos IV en volúmenes altos según la Guía.

Medidas de soporte básicos: O2, Líquidos IV, manejo de la fiebre, Nutrición, desobstrucción nasal.

< 1 mes: Ampicilina (300 mg/Kg/día) 7 d., más Aminoglicósido: Gentamicina (4 mg/kg/día una sola dosis diaria) ó Amikacina (15 mg/k/día), una c/24 horas. Considere opción de Azitromicina a 10 mg / kg / día ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina. Tomar y enviar muestra para descartar Tosferina por PCR. 9

ENFOQUE TERAPÉUTICO

Antibióticos:

USUARIO U

ORIENTACIÓN INICIAL PARA EL MANEJO EN M

SOLICITAR EXÁMENES PARACLÍNICOS

REALIZAR LA CLASIFICACIÓN DEL NIÑO SEGÚN CUADRO RESPIRATORIO:

MÉDICO

INICIAR MANEJO INMEDIATO

1. Mayor de 2 meses. 2. Dificultad Respiratoria leve. 3. Requiere Oxígeno. 4. No ene factores de riesgo importante. 5. Tolera vía oral. 6. Cuadros de moderada intensidad, sólo cuando se trate de crisis de Asma. 7. Requiere manejo por un período menor a 6 horas para respuesta sa sfactoria.

VERIFICAR SI HAY SIGNOS DE RIESGOS DE SEPSIS O SEPSIS

SI ELABORA ÓRDENES MÉDICAS

HAY MEJORÍA

TERAPEUTA, ENFERMERA, O AUXILIAR DE ENFERMERÍA

ADMINISTRA MANEJO ORDENADO, DILIGENCIA DE REGISTRO DE EVOLUCIÓN CLÍNICA, E INFORMA LA EVOLUCIÓN

NEJO EN MODALIDAD DE SALAS ERA FINALIZA EL SERVICIO

ICIAR ANEJO EDIATO

ÑO

ndo se trate

6 horas para

ENVIAR MANEJO AMBULATORIO, MANEJO POR OBSERVACIÓN O REMITIR UN SEGUNDO O TERCER NIVEL SEGÚN CUADRO CLÍNICO

NO REQUIERE MANEJO POR SALAS ERA

REALIZAR LA APERTURA DE LA HOJA CLÍNICA

DEFINE AMBULATORIO Y SEGUIMIENTO EN LAS SIGUIENTES 48 HORAS

CONSIDERA MANEJO EN OBSERVACIÓN DE URGENCIAS, HOSPITALIZACIÓN EN LA MISMA INSTITUCIÓN O REMISIÓN A UNA INSTITUCIÓN DE NIVEL SUPERIOR

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

»»

Entre 1 y 4 meses. (Menos de 2 dosis de vacuna para H. influenzae Tipo b y S. pneumoniae): Ampicilina a 300 mg/kg/d. en 4 dosis. Considere agregar Ceftriaxona a 100 mg/kg/d. dosis única en pacientes con sepsis severa o sospecha de Meningitis, y remitir a tercer nivel a la mayor brevedad posible. Considere opción de Claritromicina a 7,5 mg/ kg / dosis c/12 horas, o Azitromicina a 10 mg / kg / día, ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina. Tomar y enviar muestra para descartar Tosferina por PCR.

»»

> 4 meses: Ampiclina 300 mg/kg/ día. Evalúe si amerita Ampicilina Sulbactan, 200 mg /kg/día en dosis cada 8 h, o Cefuroxime 150 a 200 mg /kg/ día en dosis cada 8h. Considere opción de macrólidos ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina, o Mycoplasma; si la sospecha es Tosferina, tomar y enviar muestra para descartar Tosferina por PCR.

Si el paciente tiene datos de sepsis, o shock séptico, maneje según Guía. Neumonía grave »» »»

Hospitalizar en la institución que corresponda, según criterios ya anotados. Medidas de soporte: semejantes a la Neumonía muy grave. 12

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Antibióticos: »»

< 2 meses: Ampicilina (300 mg/Kg/día), más Aminoglicósido: Gentamicina (4 mg/kg/día una sola dosis diaria) ó Amikacina (15 mg/k/día), c/24 horas, según condiciones particulares de resistencia en cada institución. Considere opción de Azitromicina a 10 mg / kg / día ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina, tomar y enviar muestra para descartarla por PCR.

»»

> 2 meses: Penicilina Cristalina (200.000 a 300.000 U/k/día) c/4 h., en caso de no contar con Penicilina, Ampicilina (200-300 mg/k/día) c/6h por 1 a 3 días (colocar vía parenteral el menor tiempo posible). Luego continuar con Amoxacilina vía oral (80 a 100 mg/k/día), dividida en dosis c/8 h., hasta completar 10 días. Si el paciente se hospitaliza ante todo por requerimiento de O2, sin compromiso del estado general y tolera bien la V.O, evalúe posibilidad de manejo con Amoxacilina oral desde un comienzo. Considere opción de Claritromicina a 7,5 mg/ kg / dosis c/12 h., o Azitromicina a 10 mg / kg / día, ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina, tomar y enviar muestra para descartarla por PCR.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

Si no hay mejoría clínica, evaluar enfoque terapéutico, y estar atento a las principales causas de Neumonía adquirida en comunidad, de evolución tórpida. Neumonía inicial »»

El manejo debe ser ambulatorio.

»»

Medidas de soporte en casa.

»»

Informar sobre signos de alarma y recomendar acudir a consulta de inmediato si aparece alguno de ellos.

»»

Antibióticos: Amoxacilina (80 a 100 mg/k/día) 3 dosis/día por 10 días.

Cuadro 1. Escala de Westley (modificada por Fleisher), para valoración clínica de la dificultad respiratoria en los niños con Laringotraqueobronquitis, pero aplicable a todas las formas de obstrucción de VAS. CUADRO

Estridor

Ninguno

Retracción

Ninguna

Entrada de aire (a la auscultación) Nivel de conciencia

Sólo con agitación Leve en reposo

3 Grave en reposo

Leve

Moderada

Grave

Normal

Leve disminución

Moderada disminución

Marcada disminución

Normal

Inquieto cuando Inquieto aún sin se molesta molestarlo

Letárgico

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Interpretación: 0-4: leve, 5-6: leve – moderada, 7-8: moderada. y, 9 ó más: grave. Cuadro 2. Características diagnósticas de las causas infecciosas de estridor. CROUP VIRALTRAQUEITIS CROUP ESPASLARINGOEPIGLOTITIS BACTERIANA MÓDICO TRAQUEITIS Historia: Edad Prodomos Inicio Disfagia

Antec. atopia 2m. – 4 a.

3 – 6 años.

2-4 años.

Niños 1 a l2 a

Gripales ó (-)

Ninguno

Gripal

Inusual gripal

Gradual

Fulminante

Variable

Rápido

+ó-

+++

+ó-

Fiebre

Baja +++

Elevada, tóxica

Inusual

Estridor

Elevada, tóxica

Babeo

+++

Postura

Yacente

+++

+ó –

Sentado

Variable

sin importancia

>10.000

<10.000

Signos:

Pruebas: Leucocitos Rx

Cultivos

<10.000 Estrechamiento

Epiglotis

++ -

Irregularidad Usualmente Subglótico y Edematizada Subglótica sin hallazgos dilatación de especiales la hipofaringe

Parainfluenza, H. Influenzae, Estreptococo VSR Gr. A.

S. aureus

Negativos

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

BRONQUIOLITIS Paraclínicos Rayos X de Tórax: en paciente que presenta dificultad respiratoria moderado a grave Prueba rápida positiva para panel viral: de los 7 virus respiratorios mas importantes, justificada en los casos que por su severidad ameriten atención en unidad de cuidados intermedios o en Unidad de Cuidados Intensivos. En casos severos gases venosos periféricos, permiten evaluar estado ácido base, lactato y permite evaluar perfusión tisular. Orientación terapéutica: Manejo ambulatorio En casos sin dificultad respiratoria y sin factores de riesgo. Manejo la modalidad de atención en Salas ERA o en observación de urgencias, según el caso. » BRONQUIOLITIS

Medidas de soporte y apoyo, mas O2 con C.N a máximo 1 lit/ min, mantener una posición adecuada, evitando estar acostado, y un seguimiento cuidadoso del puntaje clínico, según datos de FR, intensidad de los tirajes, signos auscultatorios, oximetría de pulso y FC. 16

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»»

Beta 2 agonistas IDM, 3 a 4 inhalaciones cada 10 minutos, tres veces; luego cada 20 minutos por tres veces; luego cada hora, tres veces; y así según evolución. Evaluar si hay o no respuesta terapéutica, después de un período máximo de 2 horas.

»»

Adrenalina nebulizada, o Solución Salina Hipertónica nebulizada, opción para aquellos casos, en los que no se observa una adecuada respuesta a los esquemas de Beta 2.

Manejo hospitalario »»

Líquidos basales, O2 hasta saturación > de 90%.

»»

Beta 2 en IDM con inhalo cámara, en esquema y dosis semejante a lo anotado para el manejo en modalidad de Salas ERA.

»»

Esteroides (Prednisolona 1-2 mg/K/día dosis matutina) por 5 días para casos severos o de mala respuesta al manejo previo establecido.

»»

No usar antibióticos, excepto si hay suficientes elementos clínicos y paraclínicos para pensar en coinfección bacteriana.

»»

Se debe plantear ventilación temprana, en paciente con dificultad respiratoria progresiva, sin respuesta a la terapia establecida, con requerimientos de O2 a más de 50% para lograr saturación > de 90%. 17

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD

Cuadro 3. Síndrome Bronquial Obstructivo, score de gravedad (Bierman y Pierson-Tal) FRECUENCIA RESPIRATORIA

SIBILANCIAS

CIANOSIS

RETRACCIÓN

Perioral al llorar

Subcostal

MESES

≤ 40

≤ 30

No(*)

espiración con fonendo

Fin de 1

41 - 55

31 - 45

56 - 70

Inspiración y 46 - 60 espiración con fonendo

> 70

> 60

Audibles sin fonendo

Perioral en reposo

(+)

(++) Subcostal e intercostal

(+++) Generalizada Subcostal, en reposo intercostal y supraesternal.

(*) Sibilancias pueden no auscultarse en obstrucción muy grave. Obstrucción leve: 0 – 5 puntos. Obstrucción moderada: 6 – 8 puntos. Obstrucción grave: 9 – 12 puntos. 18

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Saturación de Oxígeno: Leve: > 85% Moderada: 78– 85% Grave: < 78%

SECRETARÍA 20 DE SALUD