GUIA ERA

GUÍA

DE PROMOCIÓN Y ATENCIÓN EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA(ERA)

ALCALDÍA MAYOR DE BOGOTÁ SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD Alcalde Mayor de Bogotá Gustavo Francisco Petro Urrego Secretario Distrital de Salud Guillermo Alfonso Jaramillo Martínez Subsecretario Distrital de Salud Aldo Enrique Cadena Rojas Director de Salud Pública Jaime Hernán Urrego Rodríguez Vigilancia en Salud Pública Élkin Osorio Saldarriaga Empresa Social del Estado Hospital Fontibón II Nivel Coordinación Editorial Oficina Asesora de Comunicaciones en Salud Oriana Obagi Orozco Corrección de Estilo Patricia Arévalo Piñeros Diseño, Diagramación Harol Giovanny León Niampira.

Foto Portada Diego Bautista © Secretaría Distrital de Salud Dirección de Salud Pública Carrera 32 No. 12-81, cuarto piso Conmutador: 3649090 Bogotá, D. C. - 2012 www.saludcapital.gov.co

Secretaría Distrital de Salud

Coordinador General Gustavo Aristizábal Duque - Neumólogo Pediatra, Epidemiólogo. Secretaría Distrital de Salud Grupo de consulta y apoyo para el consenso: Ranniery Acuña: Subdirector Docencia e Investigación Científica Hospital Militar Central, Coordinador Neumología Pediátrica, Facultad de Medicina Universidad Militar Nueva Granada.

Ricardo Aristizábal: Director Postgrado Neumología Pediátrica Universidad el Bosque Hospital Santa Clara.

Olga Lucía Baquero: Coordinadora de Servicios Asistenciales Clínica Infantil Colsubsidio.

Sandra Beltrán: Infectológa Pediatra Organización Sanitas Internacional, Clínica Colombia. Asociación Colombiana de Infectología.

María Claudia Guzmán: Director Postgrado de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Pediátrico Universidad El Bosque Hospital Santa Clara.

Cristina Mariño: Coordinadora Infectología Pediátrica Hospital Militar. Profesora Asociada Facultad de Medicina Universidad Militar Nueva Granada.

Santiago Ucrós: Neumólogo Pediatra Fundación Santa Fe. Catalina Vásquez: Presidente Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Neumóloga Pediatra Fundación Neumológica Colombiana y Hospital Infantil Universitario de San José.

Graciela Zamora: SDS, Grupo Colsubsidio, Universidad de La Sabana.

Guía de Prevención y Atención en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

TABLA DE CONTENIDO

Justificación .......................................................................................

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Aspectos conceptuales básicos .....................................................

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Orientación inicial para el manejo de paciente con diagnóstico de ERA .......................................................................... 14 Guías específicas de atención en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA................................................................... 19 ..

Criterios para dar de alta un paciente .......................................... 52 Definiciones complementarias .......................................................

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Control de los factores relacionados con la transmisión de la infección asociada a cuidados de la salud..................................

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Bibliografía .........................................................................................

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1. Justificación

La Enfermedad Respiratoria Aguda, y en especial lo que hace referencia a Infección Respiratoria Aguda, continúa siendo un problema importante de morbilidad y mortalidad en nuestro país y en Bogotá, D.C., siendo la primera causa de mortalidad infantil en mayores de 1 mes.

En diciembre de 1998 el Ministerio de Salud adoptó la Estrategia propuesta por OPS/OMS/UNICEF de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, AIEPI, para la implementación gradual en nuestro país, en ella está la Infección Respiratoria Aguda como uno de los componentes mas importantes.

La Política por la Calidad de Vida de Niños, Niñas y Adolescentes, Bogotá, 2004 – 2008, se orientó a generar las condiciones para que niños y niñas sean y se sientan queridos, seguros de tener una vida protegida, con las oportunidades materiales y sociales requeridas para su desarrollo, actores de ciudadanía en un entorno sustentable y adecuado a sus necesidades. Para tal fin se buscó articular las diferentes Entidades Distritales alrededor de tres Ejes prioritarios: Protección de la Vida, Generación de Escenarios Propicios para el Desarrollo y Condiciones para el ejercicio de ciudadanía.

El Decreto 3039 de 2007 en el que se define el Plan Nacional de Salud Pública, da prioridad a la Salud Infantil, en especial, para mejorarla en el marco de las Estrategias AIEPI y la de Instituciones Amigas de la Mujer y de la Infancia o IAMI. Desde el 2001, el Distrito Capital en conjunto con el UNICEF define una Estrategia de evaluación diferente que acelere los procesos locales y disminuya el costo administrativo y económico de las mismas. Posteriormente, el Distrito Capital, ante la necesidad

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de fortalecer el proceso institucional implementa la Estrategia Instituciones Amigas de la Familia y de la Infancia IAFI, afinada y afianzada durante el año 2003, con la cual se busca fortalecer los Programas de Salud alrededor de la familia gestante y la infancia.

En el Plan de Desarrollo Bogotá Positiva 2008 - 2012, las Estrategias de Atención Materna e Infantil, AIEPI, IAMI, IAFI, se encuentran dentro del objetivo estructurante Ciudad de Derechos, que se concreta en el Programa Bogotá Sana, orientado a garantizar el Derecho a la Salud, a través de un enfoque de prevención, promoción y Atención Primaria en Salud con el fin de satisfacer las necesidades individuales y colectivas.

En el Plan de Desarrollo para el Sector Salud para el período 2012 -2016 de la actual Administración, “Bogotá Humana“, el objetivo principal es, consolidar e implementar un modelo de atención integral humanizado, participativo, intersectorial e incluyente, que permita mejorar los determinantes de la calidad de vida y la salud de la población de Bogotá, y que garantice el acceso en condiciones de universalidad, equidad, calidad y calidez.

En sus Ejes Estratégicos tiene como aspecto relevante, garantizar la atención integral en salud, nutrición y educación a toda la población, con énfasis en los niños y niñas de 0 a 5 años.

El Plan de Intervenciones Colectivas (PIC), se desarrolla a través del Programa Territorios Saludables y Red Pública de Salud para la Vida desde las Diversidades, con el que se propone asegurar el goce efectivo del Derecho a la Salud de la población, modificando las condiciones que determinan su calidad de vida, a través del desarrollo de un modelo de salud humanizado y participativo, con base en: la Atención Primaria en Salud, la gestión intersectorial, la participación comunitaria y las redes integradas de servicios, con altos niveles de calidad, transparencia, innovación, sostenibilidad y reconocimiento de la diversidad. Tiene como soporte de su implementación los Centros de Salud y Desarrollo Humano, y en dicho enfoque las Estrategias AIEPI, IAMI, IAFI, así como el componente de Enfermedad Respiratoria Aguda, son de gran relevancia.

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Éste Programa de Promoción, Prevención y Atención en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA, se ha venido desarrollando desde octubre del 2004, buscando una integración a la Estrategia AIEPI, y con la claridad del papel relevante que juega en esta problemática el modelo de determinantes del proceso de salud

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enfermedad, y consecuentemente la necesidad de entrar a intervenirlos, para lograr una respuesta adecuada.

Dentro del Modelo de Determinantes del Proceso de Salud Enfermedad, es importante encontrar respuestas, que aún cuando en su aplicación directa toquen lo singular o lo proximal - “atención a un individuo dado“, logren tener un enfoque de determinantes intermedios o de grupo, es decir, se generen acciones acorde a las condiciones que rodeen a un conglomerado dado, con prioridad en zonas vulnerables y dentro del marco general de las situaciones poblacionales a las cuales está ligada.

En este esfuerzo, como en todas los Programas, Estrategias o actividades que busquen dar respuesta a una problemática de salud pública, es fundamental lograr que la atención individual, tenga un enfoque de Salud Pública, y que esté realmente articulada con las actividades de atención colectiva que conlleva el PIC. En general el Programa de Promoción, Prevención y Atención a niños y niñas con Enfermedad Respiratoria Aguda, en el Distrito Capital, a pesar de los avances logrados presenta falencias por múltiples factores, entre los cuales sobresalen: ł

Hay un elevado número de cuidadores de niños y niñas, que no conocen o no aplican las medidas básicas promoción de la salud y de prevención de la ERA; otros tantos que no conocen o no aplican los cuidados requeridos en los cuadros leves de ERA, a nivel del domicilio; y lo que es más grave, un grupo significativo que no logran identificar los signos o indicadores para definir cuando deben buscar atención en las instituciones de salud.

ł

Persisten debilidades en Atención Primaria en Salud.

ł

Fallas en acceso a servicios de salud, con problemas de capacidad instalada, en los diferentes niveles de atención, en especial para los picos de Infección Respiratoria Aguda, IRA; y grandes fallas en lograr una red integrada de prestación de servicios de salud.

ł

Manejo inadecuado por parte de profesionales de la salud, y fallas en atención con el enfoque de Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que en un alto porcentaje tiene como causa fundamental la alta rotación de los profesionales de la salud.

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ł

Falta de una red de apoyo de pediatras a los médicos generales de los primeros niveles de atención.

ł

Problemas de referencia y contra referencia.

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Barreras de acceso, por varias razones en las que sobresale, las fallas en el proceso de atención generadas en los Sistemas de Aseguramiento.

En muchas oportunidades estas falencias se acentúan por la ocupación de los servicios de atención en urgencias, por casos cuya fase más aguda podría manejarse con estrategias estandarizadas, que lograrían mejorar al/la paciente lo que permite continuar el resto de su manejo a nivel domiciliario.

Dentro de este Programa, en el “Componente de Atención” la atención en la modalidad de Salas ERA y las orientaciones para manejo del niño o niña con ERA, a nivel de observación de urgencias y en la hospitalización de baja complejidad, se plantea como una opción para mejorar el acceso a servicios de salud de niños y niñas que presentan en un momento dado este tipo de entidades clínicas.

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2. ASPECTOS CONCEPTUALES BÁSICOS

2.1 ¿Por qué llamarlas Salas ERA? Se propone dicha denominación pues en ellas se debe atender, tanto los casos de Infección Respiratoria Aguda (IRA), como los demás casos de ERA, incluyendo agudizaciones de cuadros recurrentes, o crónicos.

2.2 ¿Qué es una Sala ERA? Son áreas definidas en instituciones de cualquier nivel de complejidad, para la atención de pacientes con ERA, que puedan ser manejados con esquemas terapéuticos básicos, sin los requerimientos de una sala de observación en urgencias y que se considera que no requieren para el manejo de su cuadro agudo, una estancia mayor de 4 a 6 horas.

Se han implementando Salas en las diferentes zonas del Distrito, con prioridad en las aquellas de mayor vulnerabilidad ycon problemas en acceso a los servicios de salud.

En el transcurso del proceso desarrollado, se han definido dos tipos de Salas ERA como son: ł

Salas ERA institucionales. Para aquellas instituciones de salud que manejan un alto volumen de niños y niñas con ERA y en las que consecuentemente ameritan tener un área dedicada especialmente para la atención de estos casos, con una terapeuta respiratoria o una enfermera ubicada todo el tiempo en la misma, para una oportuna y adecuada atención.

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ł

Salas ERA funcionales. Para aquellas instituciones de salud que manejan un escaso número de niños y niñas con ERA y en las que no justifica tener un área especial dedicada para la atención de estos casos, ni una terapeuta respiratoria o una enfermera ubicada todo el tiempo en la misma, pero en la que debe existir áreas que si bien usualmente se dedican a otras actividades de atención (por ejemplo una sala de procedimientos, que cumpla los requisitos de bioseguridad), puedan adaptarse para la atención de niños y niñas con ERA, en el momento que sea necesario. De igual manera, tener profesionales de la salud que estén adecuadamente capacitados, para aplicación de las Guías de Manejo definidas y contar con lo insumos necesarios para suministrar esta modalidad de atención.

2.3 Condiciones generales y recursos físicos requeridos para la implementación de una Sala ERA de tipo institucional.

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ł

El área ideal debe permitir el manejo de los casos disminuyendo al máximo los riesgos de infección cruzada, con un espacio entre sitio y sitio de ubicación de los niños y niñas de mínimo un metro; por igual, uso de barreras de contaminación, empleo de tapabocas para todos los casos sintomáticos y en lo posible, tener cubículos individuales, o barreras físicas como cortinas de material lavable.

ł

Baño y lavamanos de fácil acceso.

ł

Sillas para atención a niñas y niños con menor compromiso respiratorio.

ł

Máximo una camilla para atención de algún niña o niño con mayor nivel de compromiso, mientras se define su ubicación en otra institución de atención de mayor complejidad.

ł

Sillas para los padres o cuidadores.

ł

Fonendoscopio, tensiómetro, termómetro.

ł

Fuente de Oxígeno de pared o bala de Oxígeno.

ł

Oxímetro de pulso.

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ł

Cánulas nasales para las diferentes edades.

ł

Mascaras vénturi.

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Sistemas vénturi, en general.

ł

Inhalocámaras.

ł

Beta 2, en presentación de inhaladores de dosis medidas.

ł

Prednisolona tabletas.

ł

Guantes, batas, tapabocas, toallas de papel, jabón hospitalario, alcohol glicerinado.

ł

Escritorio y silla para los profesionales de salud participantes.

ł

Archivadores y gavetas necesarias.

ł

Idealmente computador conectado a la red de información central de la institución.

2.4 Recurso Humano necesario ł

Médico general, con entrenamiento básico en las Guías de Manejo de Enfermedad Respiratoria, quien participará en la valoración inicial, en la definición del esquema de manejo a nivel del Servicio de Urgencias o del área que cada institución considere adecuada; así como en la definición de la conducta al dar de alta de la Sala, o de referir a otro nivel de atención de ser necesario.

ł

Terapeuta Respiratoria o Enfermera profesional, con entrenamiento especial en las Estrategias del Programa.

ł

Idealmente opción de apoyo telefónico o presencial por Pediatra, de manera adicional.

2.5 Condiciones generales y recursos físicos requeridos para la implementación de una Sala ERA de tipo funcional. ł

El área adaptable para permitir el manejo de los casos, debe reunir las condiciones para disminuir al máximo los riesgos de infección cruzada, con un espacio entre sitio y sitio de ubicación de los niños y niñas de un metro como mínimo.

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ł

Baño y lavamanos de fácil acceso.

ł

Sillas para atención a niños con menor compromiso respiratorio.

ł

Sillas para los padres o cuidadores.

ł

Fonendoscopio, tensiómetro, termómetro.

ł

Fuente de Óxígeno de pared o bala de Óxígeno.

ł

Oxímetro de pulso.

ł

Cánulas nasales para las diferentes edades.

ł

Mascaras vénturi.

ł

Sistemas vénturi, en general.

ł

Inhalocámaras.

ł

Beta 2, en presentación de inhaladores de dosis medidas.

ł

Prednisolona tabletas.

ł

Guantes, batas, tapabocas, toallas de papel, jabón hospitalario, alcohol glicerinado.

ł

Escritorio y silla para los profesionales de salud participantes.

2.6 Recurso Humano necesario

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ł

Médico general, con entrenamiento básico en las Guías de Manejo de Enfermedad Respiratoria, quien participará en la valoración inicial, en la definición del esquema de manejo a nivel del Servicio de Urgencias o del área que cada institución considere adecuada, así como en la definición de la conducta al dar de alta de la Sala, o de referir a otro nivel de atención, de ser necesario.

ł

Terapeuta Respiratoria o Enfermera profesional, con entrenamiento especial en las Estrategias del Programa disponible para asumir el manejo de los niños y niñas que así lo requieran, en un momento dado. Según las condiciones del punto de atención estas funciones las puede cumplir una auxiliar muy bien entrenada con la adecuada supervisión de una enfermera jefe.

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ł

Apoyo adicional, telefónico o presencial por Pediatra a los médicos generales, como algo adicional.

El oxímetro de pulso debe ser con sensores o electrodos para menores de 10 años, el oxímetro de pulso de pinza en niños pequeños y especialmente en lactantes da con frecuencia cifras falsas bajas, llevando a intervenciones y hospitalizaciones innecesarias.

NOTA ACLARATORIA: Las Salas ERA deberían funcionar en todos los niveles de atención, pues si bien, su grupo objetivo son casos de baja complejidad, es muy frecuente que en los terceros niveles se atiendan éstos casos, teniendo en esta Estrategia una oportunidad para racionalizar las hospitalizaciones en dichos niveles de atención.

Consecuente con lo anterior, las Guías que acá se describen, van dirigidas a orientar la valoración y el manejo de niños y niñas, con ERA de baja complejidad, teniendo claro que en todos los casos, pero en especial en los manejados en segundo o tercer nivel, directamente por pediatra, deberá el profesional evaluar de la forma más objetiva posible, qué tanto se puede aplicar la Guía a dicho niño o niña en particular, o amerita una conducta diferente que se justifique y se sustente en nota a la historia clínica.

Más que insistir en el sitio en que se atienden los casos, se debe entender como una modalidad de atención en la cual se cumplen las premisas básicas planteadas en ésta Estrategia de Atención, que lleven a una atención oportuna y adecuada de los casos de ERA.

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3. Enfoque inicial para el manejo de paciente con diagnóstico de ERA

Es importante tener claro que la atención en modalidad de Salas ERA, no está planteada para la atención de menores de 2 meses, ni para casos que tengan factores de riesgo que le generen de por si connotación de gravedad a cualquier episodio de enfermedad respiratoria que presente dificultad para respirar, así sea de leve intensidad. Este tipo de casos deben ser valorados al máximo y manejados en los Servicios de Urgencia por Pediatra, y de llegar a un primer nivel de complejidad donde no se cuente con apoyo de éste, amerita ser atendido por el médico con la mayor experiencia y la mejor actitud posible para atender este tipo de pacientes.

Todo paciente con ERA, que consulte a las instituciones en las que se haya implementado el Programa, se atenderá en principio en el Servicio de Urgencias o en el área definida para valoración médica, siempre con enfoque de Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Según dicha valoración, el médico definirá la conducta a seguir:

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ł

Manejo ambulatorio, cuando se trate de un paciente sin ningún compromiso de esfuerzo respiratorio, y de acuerdo a los diferentes criterios de severidad de la Estrategia AIEPI.

ł

Manejo en la modalidad de Salas ERA, cuando se trate de un paciente con cuadro de dificultad respiratoria leve, que reúne los criterios enumerados más adelante, o casos de dificultad respiratoria moderada, si es un caso con crisis de Asma, o de exacerbación de un cuadro sibilante recurrente con antecedente de respuesta rápida al esquema de manejo definidos en la Guía. (Ver páginas 40y 50).

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ł

Manejo en observación de urgencias, cuando el paciente tiene un compromiso mayor, amerita valoración más estricta por médico, y tiene una mayor posibilidad de requerir hospitalización.

ł

Hospitalización desde el inicio, cuando se considere que la severidad del cuadro lo amerita.

ł

Remisión a una institución de nivel superior, cuando las características del niño, corresponden con las condiciones descritas en la Guía Básica de Atención, y que ameritan este tipo de conducta.

Serán atendidos en la modalidad de Salas ERA aquellas niñas y niños con cuadros respiratorios, que a juicio del médico que realiza la evaluación inicial, cumpla con los siguientes criterios: ł

Tener una edad mayor de 2 meses.

ł

Tener un cuadro de dificultad respiratoria de leve intensidad, que requiera suministro de Oxígeno a menos de 1 litro por minuto por cánula nasal, para lograr saturación de Oxígeno mayor a 90%.

ł

No presentar ningún signo de gravedad según la Estrategia AIEPI (Vomita todo, no come nada, alteración de la conciencia, convulsiones).

ł

No tener factores de riesgo que le generen de por sí, connotación de gravedad a cualquier episodio de enfermedad respiratoria que presente dificultad para respirar así sea de leve intensidad.

ł

Estar en capacidad de ingerir líquidos vía oral, sin necesidad de administración de líquidos intravenosos.

ł

Se calcule que requiera un manejo hospitalario, por un período breve (máximo 6 horas), para lograr una respuesta satisfactoria de acuerdo a los puntajes de severidad.

Cualquier condición en que se requiera administrar Oxígeno a más de1 L/minuto por cánula nasal (como sistema de bajo flujo), y que como tal para traslado a una estrategia de atención de mayor complejidad, requiera aportes mayores de Oxígeno, la fuente de

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Oxígeno que se utilice, debe tener un mezclador que permita dar fracciones de Oxígeno y evitar el Oxígeno al 100%, buscando precisar lo mejor posible al FIO2 que se requiere, dado el riesgo relacionado con efectos secundarios de la administración de O2, a concentraciones altas en neonatos y lactantes pequeños.

Como se expresó anteriormente, se manejarán cuadros de moderada intensidad, sólo cuando se trate de crisis de Asma o exacerbaciones de cuadros sibilantes recurrentes, con antecedente de respuesta a los esquemas de manejo definidos en la Guía.

De definir el manejo del paciente en la modalidad de Sala ERA, se hará con base en los Protocolos definidos, para cada entidad clínica, buscando siempre involucrar el componente de IRA de la Estrategia AIEPI, tanto en la aplicación de los indicadores de severidad como en la valoración integral de todos los niños allí atendidos.

3.1 Procedimiento a seguir:

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ł

Valoración inicial por médico, quien debe realizar la graduación de la severidad de acuerdo al Flujograma de atención y definir conducta a seguir.

ł

El o la profesional de terapia o de enfermería, según como se haya definido en cada Sala ERA, inicia manejo ordenado por el médico, diligenciará los registros de evolución clínica correspondientes, e informa al médico sobre la evolución del paciente.

ł

Según la evolución, el médico define la conducta definitiva: manejo ambulatorio, con la formulación correspondiente, si la evolución es adecuada; en caso contrario, podrá ordenar: ¢

Manejo en observación de Urgencias.

¢

Hospitalización en la misma institución ó remisión a una institución de nivel superior.

Se aspira que con los tratamientos instaurados en las instituciones que logren implementar dichos Programas, se logre el control de un porcentaje alto de episodios de ERA, o agudización de los cuadros de Enfermedad Respiratoria Recurrente (ERR), para luego continuar

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manejo ambulatorio, o según el caso, el ingreso a Programas de Hospital día u Hospital en casa, sin dejar de estar atentos a las demás entidades que hacen parte de la Estrategia de Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).

En cualquiera de las condiciones anteriores, estas actividades deberán estar acompañadas de un componente de educación al cuidador de la niña y niño, en especial en lo referente a medidas de soporte y apoyo en el hogar, así como en la identificación de signos que indican la necesidad de una nueva consulta a institución de salud.

Todo niño o niña, que sea atendido bajo la modalidad de Salas ERA, que responda al manejo inicial o al manejo de observación de urgencia, y se decida continuar su tratamiento ambulatoriamente, debe tener algún mecanismo de seguimiento en las siguientes 48 horas, idealmente por algún trabajador de salud capacitado, que podría ser enfermera, terapeuta o auxiliar de enfermería, entrenado en identificar motivos para reingreso, o incluso a través de un sistema de llamadas desde un centro de llamadas, con base en una lista de chequeo definida, para identificar necesidad de revaloración o reingreso. Este seguimiento es de mayor importancia en los menores de 6 meses o en los casos con algún factor de riesgo especial, como antecedente de prematurez, bajo peso al nacer, enfermedad respiratoria grave en el período neonatal, antecedente de hospitalización previa, entre otros.

Como ya se comentó el profesional a cargo de la atención directa en la modalidad de Salas ERA, (Terapeuta, enfermera o auxiliar de enfermería debidamente entrenada), debe tener siempre la posibilidad de lograr apoyo presencial por Médico General; y el Médico General, idealmente debe tener apoyo telefónico por Pediatra, según las características de cada caso.

El médico debe estar muy atento a la posibilidad de que un niño/a atendido en la modalidad de Salas ERA u observación de urgencias, presente signos que pueda hacer sospechar riesgo de sepsis o sepsis, para según ello se inicie el manejo respectivo a la mayor brevedad.

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MANEJO SALAS ERA VALORACIÓN MÉDICA MANEJO AMBULATORIO. Paciente sin ningún compromiso de esfuerzo MANEJO EN SALAS ERA. Paciente con cuadro de dificultad respiratoria leve La terapeuta o la enfermera inicia manejo ordenado por el médico La terapeuta o la enfermera diligenciará, los registros de evolución clínica.

La terapeuta o la enfermera informa al médico la evolución Según evolución, el médico define la conducta a seguir Manejo ambulatorio Manejo en observación de urgencias Hospitalización en la ins tución inicial de atención Remisión a una ins tución de nivel superior Manejo en observación de Urgencias compromiso mayor y amerita valoración cercana por médico Hospitalización ene un nivel de severidad mayor

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Remisión a una ins tución de nivel superior, según Guía Básica de Manejo

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4. GUÍAS ESPECÍFICAS DE ATENCIÓN EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA

Objetivo Disponer de un marco conceptual, metodológico e instrumental, que de lineamientos y pautas para orientar el accionar de la Secretaría Distrital de Salud, de las EAPB, de los puntos de atención de la red pública y privada y la sociedad en general, para la atención y control de las distintas manifestaciones de la Enfermedad Respiratoria Aguda en Bogotá, articuladas con la Estrategia de Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).

El presente Documento define lineamientos para orientar el manejo a nivel institucional y comunitario, desde la perspectiva de la salud pública, y organización de los servicios de salud.

4.1. Medidas de prevención Recomendaciones para disminuir la propagación de la infección a nivel comunitario: ł

A nivel individual: ¢

Usar pañuelos desechables al estornudar o toser.

¢

Si tiene cuadro de Gripa o ERA, y es mayor de 3 años, protegerse boca y nariz con un tapabocas, idealmente de tipo quirúrgico, al toser o estornudar, de no tener esta opción a la mano, protegerse boca y nariz con el ángulo entre brazo y antebrazo.

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¢

Si la madre tiene Gripa y está lactando a su hija o hijo, puede continuar haciéndolo, protegiendo su boca y nariz en el momento de la lactancia, empleando tapabocas.

¢

Las personas que cuidan al niño o niña, o todos los adultos que comparten con alguna cercanía a los menores si tienen Gripa, deben también proteger su boca y nariz en el momento de dar la alimentación, utilizando tapabocas.

¢

Lavado frecuente de manos tanto de cuidadores como de niñas y niños

A nivel de colegios, escuelas y jardines infantiles:

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ł

Mantener ambientes ventilados, en especial para sitios en los que permanece población concentrada como jardines, escuelas, o colegios, entre otros.

ł

Idealmente no enviar a las instituciones educativas, a aquellos niños que tienen fiebre y síntomas respiratorios. Si esta recomendación se cumpliera se cortaría la cadena de transmisión de la Infección Respiratoria.

ł

Si el niño o la niña tiene Gripa y es indispensable que asista al colegio o al jardín, se sugiere que profesores o cuidadores organicen actividades diferentes en espacios distintos para los niños que se encuentran enfermos y para los que no la tienen, en especial en época invernal o de lluvias.

ł

Igualmente los profesores y cuidadores deben estar atentos ante la aparición de signos de alarma, y notificar inmediatamente al padre o cuidador responsable de la niña o niño.

ł

Evitar congestionar los servicios de salud, consultando por situaciones que no ameritan atención médica, pero estando alerta frente a la aparición de los signos de alarma.

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4.2. Manejo de la Gripa o resfriado común en casa: se debe seguir con las siguientes recomendaciones: ł

Si el niño o la niña está tomando seno, ofrecerlo con mayor frecuencia.

ł

Si recibe alimentación complementaria, ofrecer líquidos con mayor frecuencia, en lo posible con buen nivel nutricional, que sean gradables para el niño, en pequeñas porciones y con mayor frecuencia.

ł

Mantener limpia la nariz aplicando 1 a 2 C.C. de solución salina tibia, calentada en mano o directamente al seno, y aplicada idealmente con un gotero, evitando en lo posible la aplicación con jeringa a presión (Esta puede ser preparada en casa con 4 onzas o de agua hervida que se deja enfriar y se agrega ½ cucharadita tintera de sal).

ł

Proteger boca y nariz con la mano o con cualquier elemento que no sea de algodón ni de lana, al exponerlo a cambios bruscos de temperatura.

ł

No suministrar medicamentos que no hayan sido formulados por el médico, en especial jarabes para la tos, expectorantes, mucolíticos o antibióticos.

ł

No aplicar sustancias grasosas en nariz o pecho.

ł

Si hay tos seca no productiva, aliviar la irritación de garganta con remedios caseros, alimentos o bebidas azucaradas.

Podría considerarse la miel en mayores de 1 año.

ł

Idealmente evitar enviar al niño o la niña al colegio o al jardín, si se encuentra con fiebre.

ł

Tratar la fiebre con Acetaminofén si la temperatura axilar es mayor de 38,3 grados.

ł

Llamar a la Línea 123 del Centro Regulador de Urgencias de la Secretaría Distrital de Salud, donde se brindará apoyo en caso necesario.

ł

Estar atento ante la aparición de los siguientes signos de alarma que indican justificación de consulta a una institución de salud:

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Respiración rápida.

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Hundimiento de costillas al respirar o supra esternal.

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Si es una niña o niño menor de 2 meses, disminución del apetito. Pero si es mayor de 2 meses si la niña/o no puede comer o beber nada, o vomita todo.



Está anormalmente somnoliento, o está muy irritable y no se calma con facilidad. No despierta fácilmente o está inconsciente.



Hace ruidos al respirar o tiene “silbadera de pecho”.



Si es una niña o niño menor de 2 meses, si hay fiebre. Pero si es mayor de 2 meses si presenta fiebre persistente por más de 3 ó 4 días, o fiebre muy alta por 48 horas; o la niña o niño está muy adinámico en momentos en que la temperatura baja.

retracción

Estos signos Indican que el niño se está agravando y por tanto requiere atención inmediata en los servicios de salud.

4.3. Guía Médica Básica, para la atención de los casos de Enfermedad Respiratoria Aguda ( ERA), y en especial de Infección Respiratoria Aguda (IRA) Como se anotó previamente la presente Guía está dirigida a los médicos generales, pediatras, enfermeras y, en general a todo el equipo de salud, tanto de Empresas Sociales del Estado como de IPS, de los diferentes niveles de complejidad, de la red pública y privada, cuando manejan casos de baja complejidad. Se pretende con ella, suministrar unas pautas que faciliten la unificación de criterios médicos y epidemiológicos para la atención de niñas y niños menores de cinco años con cuadros de ERA.

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Se precisarán aspectos de las cuatro entidades nosológicas que generan la mayor frecuencia de consulta por ERA, por la relevancia desde el punto de vista epidemiológico, como son: Neumonía, Bronquiolitis, Síndrome Bronco Obstructivo agudizado por enfermedad viral y Laringotraqueitis, se menciona brevemente las condiciones de la niña o niño con empiema y de niña o niño muy grave o con sepsis asociada a cuadro respiratorio, ante todo

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como una orientación inicial para el manejo de este tipo de casos en las instituciones de baja complejidad, no obstante se considera que para estas condiciones especiales, puede ser el punto de partida incluso en un tercer o cuarto nivel de complejidad, pero se debe resaltar, que en particular para instituciones de tercer y cuarto nivel, es el juicio del grupo de especialistas el que define el manejo final, siempre y cuando quede plenamente sustentado en la historia clínica la justificación a la conducta definida.

Es importante que los profesionales que participan en el manejo de la Enfermedad Respiratoria Aguda, tengan siempre presente el impacto que tiene en salud pública las conductas que se toman.

En cada caso que se maneja a nivel de las instituciones de salud.

Definiciones básicas Neumonía. Niña o niño con cuadro clínico de Infección Respiratoria Aguda, dada por tos, fiebre de menos de 15 días de evolución y que presente taquipnea, o retracciones subcostales, usualmente se auscultan crépitos finos a final de la inspiración, y salvo que se trate de un episodio de infección viral con sobreinfección bacteriana, no presentan componente bronco obstructivo. Es importante que al tomar la frecuencia respiratoria idealmente el niño o niña no esté con alza térmica importante.

Bronquiolitis. Primer episodio de obstrucción bronquial, acompañado de signología de Infección Respiratoria Aguda, en un niño o niña menor de 2 años.

Síndrome sibilante (persistente o recurrente) agudizado por IRA de tipo viral. Niño o niña con antecedente de cuadro bronco obstructivo agudizado, con proceso infeccioso de tipo viral de cualquier edad.

Laringotraqueitis. Niña o niño con cuadro clínico de Infección Respiratoria Aguda dada por síntomas: nasales, tos disfónica o bitonal, variables grados de disfonía, fiebre en general de menos 5 días de evolución, con o sin signos de dificultad respiratoria.

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, SIRS, o riesgo de sépsis (Ver tabla para valores por edad). 

Taquicardia.

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Taquipnea.

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Guía de Prevención y Atención en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA



Teucocitosis > 15.000 con Neutrofilia, o Leucopenia < 4000.



Fiebre.

Debe cumplir con dos de estos criterios, en niñas o niños debe incluir fiebre, o leucocitosis o leucopenia para la edad.

Sepsis: SIRS más foco infeccioso.

Shock séptico: Sepsis refractaria a líquidos (luego de 3 bolos de 20cc/kg), o Sepsis mas alteración de conciencia.

Es muy importante tener en cuenta que en niñas y niños NO se requiere Hipotensión para hacer diagnóstico de shock.

Shock Hiperdinámico: alteración del estado de conciencia, extremidades tibias rosadas, pulsos amplios, perfusión rápida.

Shock Hipodinámico: alteración de conciencia, extremidades frías, pálidas, perfusión distal lenta, pulsos filiformes.

De estos pacientes con riesgo de sepsis, sepsis o Shock, deben ser valorados y manejados inmediatamente al consultar a urgencias los que presentan:

24



Perfusión Distal Flash (<1 s) o >3 s.



Estado de conciencia alterado (Irritable o somnoliento).



Pulsos disminuidos o saltones.



Piel fría moteada o roja y tibia.



Aumento importante de Frecuencia Cardíaca.



Aumento importante en FR.



Temperatura, fiebre o Hipotermia.



TA Sistólica baja.

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Tres de estos hacen diagnóstico de shock.

GRUPO DE EDAD

TAQUICARDIA BRADICARDIA

0 días a 1 semana 1 semana hasta 1 mes 1 mes a 1 año 2 - 5 años 6 - 12 años 13 a < 18 años

>180 >180 >180 >140 >130 >110

FRECUENCIA RECUENTO DE PRESIÓN ARTERIAL RESPIRATORIA, LEUCOCITOS POR SISTÓLICA, mm Hg RESPIRACIONES / MIN. 1.000/mm

<100 <100 <90 NA NA NA

>50 >40 >34 >22 >18 >14

>34 >19,5 O <5 >17,5 O <5 >15,5 O <6 >13,5 O <4,5 >11 O <4,5

<65 <75 <100 <94 <105 <117

4.3.1. Atención ambulatoria ł

Atención en el hogar: en condiciones ideales, se debe procurar que las niñas y niños con Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA, sean atendidos en su casa teniendo presente las recomendaciones impartidas, las actividades de educación individual y comunitaria, e idealmente contando con el apoyo de los equipos territoriales, en los microterritorios o en los territorios a través de los Centros de Salud y Desarrollo Humano. Según las condiciones particulares de cada caso, se deben, aplicar las medidas de soporte, apoyo y manejo ambulatorio ya descritas en la página 21, e identificar a tiempo los signos de alarma, que permitan derivar la atención, de manera oportuna, a los servicios de urgencias de instituciones de primer nivel, cuando ello sea necesario.

ł

En Consulta externa: puede ser una puerta de entrada y allí también se deberán aplicar las Guías técnicas para el Manejo de la ERA.

ł

En los servicios de urgencias: se atenderán aquellos casos que se manifiestan con los signos de alarma ya descritos. En todo caso, la atención se realizará con base en las Guías específicas de atención y, de acuerdo a los hallazgos, se decide el destino para su manejo: 

Ambulatorio.



En la modalidad de Salas ERA.



En Salas de Observación de Urgencias de primer nivel.



Hospitalización en primer nivel.



En Instituciones de mayor complejidad.

25

Guía de Prevención y Atención en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

4.3.2 Hospitalización Según el caso y por niveles, debe ser racional y buscar la recuperación del paciente bajo condiciones ideales. Se definieron por niveles, los siguientes criterios de remisión: ł

Criterios de remisión a tercer nivel

Cualquier niño que presente alguno de los siguientes indicadores de severidad, debe ser remitido a una Institución de tercer nivel:

ł

26



Idealmente toda/o menor de tres meses con requerimiento de Oxígeno, o niño de cualquier edad con requerimientos de Oxígeno mayor a 1,5 litros por CN, u Oxígeno con cámara cefálica, a más de 35% de FIO2 (fracción inspirada de Oxígeno).



Imposibilidad para beber líquidos.



Vomita todo.



Estridor en reposo.



Letárgico o inconsciente.



Paciente con cuadro clínico de riesgo de sepsis, sepsis o shock séptico.



Paciente con Enfermedad Pulmonar Crónica de base o Cardiopatía.



Niño o niña menor de seis meses de edad cronológica, con antecedente de prematurez extrema.



Episodios de apnea durante la enfermedad actual.

Criterios de remisión a segundo nivel 

Niña o niño entre 3 y 12 meses con Bronquiolitis o Neumonía.



Todos los niños y niñas con los diagnósticos definidos previamente, que requieran Oxígeno a más de 1 litro por minuto con cánula nasal, para lograr saturación de Oxígeno mayores de 90%.



Criterios de Sepsis que revierte con manejo inicial.

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Simultáneo a los trámites de remisión se debe iniciar, inmediatamente el manejo de acuerdo a la complejidad del caso, en especial estar muy atentos a la atención oportuna de la sepsis y de la falla respiratoria, teniendo en mente, que mientras se logra el traslado al nivel superior de complejidad, en la institución en que se esté llevando el caso, se deben generar los ajustes requeridos, para estructurar para ése paciente dado, una atención lo más adecuada posible de acuerdo a la complejidad que tenga ese caso en particular. ł

Criterios de hospitalización en primer nivel

Paciente sin ninguna de las condiciones anteriores, pero que requiere Oxígeno, o presenta retracciones subcostales y que no logra controlarse dentro del esquema de manejo de las Salas ERA. Ayudas Diagnósticas ł

Caso de bajo nivel de complejidad: no se requiere ningún examen, excepto oximetría de pulso, previo aseo y limpieza de la nariz, con solución salina normal (Salvo condiciones especiales debidamente justificadas en la historia clínica).

ł

Caso de mediana complejidad: (En condiciones ideales debería manejarse en una institución de segundo nivel de complejidad) Radiografía de tórax, cuadro hemático, oximetría, otros, en condiciones especiales debidamente justificadas en la historia clínica.

ł

Caso de mayor complejidad: (En condiciones ideales debería manejase en una institución de tercer o cuarto nivel de complejidad) Radiografía de tórax, cuadro hemático, oximetría, idealmente panel para virus a todo caso que amerite atención en cuidados intermedios o intensivos. Otros exámenes, de acuerdo al criterio del especialista, debidamente justificados.

Los hemocultivos sólo están indicados ante casos de Neumonía en paciente séptico o en aquellas Neumonías denominadas como complicadas, es decir aquellas que cursan con derrame pleural o empiema, compromiso multilobar, o presencia de Neumatoceles y/o absceso pulmonar. De igual forma en todo paciente que estando hospitalizado no responde a los antibióticos de primera línea, o en aquellos que presenten criterios de sepsis a pesar de manejo antimicrobiano adecuado.

27

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4.4. CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD, SEGÚN ENTIDAD Y ENFOQUE TERAPÉUTICO. Debe aplicarse la siguiente clasificación y enfoque terapéutico según el contexto de los niveles de atención y la situación particular de cada paciente, tal y como lo propone la Estrategia AIEPI, que se orienta a una clasificación de severidad (más que a la clasificación nosológica), buscando en forma rápida orientar una conducta terapéutica.

4. 4.1. Neumonía 4. 4.1.1. Clasificación según gravedad 4.4.1.1.1 Neumonía muy grave en riesgo de sepsis (o enfermedad muy grave) Son relevantes los siguientes indicadores clínicos: 

Niñas y niños menores de dos meses con fiebre y/o Hipotermia.



Niñas y niños con datos compatibles con riesgo de sepsis, sepsis o shock según lo anotado en las páginas 23 y 24.



Niñas y niños menores de dos meses con disminución del apetito, o mayores de dos meses, con imposibilidad de beber líquidos.



Convulsiones.



Desnutrición grave.

Es usual que en este nivel de severidad exista Taquipnea y retracciones subcostales severas y en algunos casos mal llenado capilar.

4.4.1.1.2. Neumonía grave 

28

Niños y niñas menores de dos meses con Taquipnea (>60 rpm) y/o tiraje subcostal importante, sin los signos anteriores.

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

Niños y niñas mayores de dos meses con signos de dificultad respiratoria (tirajes subcostales persistentes) con o sin Taquipnea; puede acompañarse de aleteo nasal y quejido.



Hipoxemia: con saturación de O2 < a 90% al aire ambiente, a la altura de Bogotá.

4.4.1.1.3. Neumonía inicial (Neumonía de manejo ambulatorio)

Niñas y niños con Taquipnea: niña y niño entre los dos y once meses con 50 o más respiraciones por minuto. Niños de 1 a 4 años con 40 o más respiraciones por minuto, con o sin hallazgos auscultatorios para Neumonía, tipo crepitancias de alta tonalidad al final de inspiración, o soplo tubárico, sin ninguno de los indicadores de Neumonía grave o Neumonía en paciente séptico y en ausencia de componente bronco obstructivo.

Con Oximetrías normales, con saturación de O2 > a 90% al aire ambiente, a la altura de Bogotá.

Se debe subrayar que un niño o niña menor de 2 meses con Taquipnea o Frecuencia mayor de 60 por minuto, se debe clasificar como Neumonía grave, por el riesgo que significa en ése grupo de edad, esta situación clínica.

En todos los casos en que se haga un diagnóstico de Neumonía se debe estar muy atento, a descartar un componente bronco obstructivo de base, identificado bien por el dato de la madre de ruidos bronquiales audibles a distancia, la auscultación de sibilancias de alta o baja tonalidad, o auscultación de crépitos gruesos a comienzos de inspiración que cambian con la tos, la risa o el llanto. Ante este tipo de hallazgos es muy probable que no se trate de una Neumonía Bacteriana como tal, salvo que se trate de una Neumonía por Mycoplasma o una Neumonía Bacteriana sobre agregada a un cuadro inicial de infección viral.

NOTA: independiente de que se aplique esta clasificación con base en la severidad, todo caso de IRA manejado por médico debe conllevar una aproximación al diagnóstico nosológico, con base en los indicadores expresados previamente, complementados con la información que sea relevante en cada caso en particular.

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4.4.1.2. Enfoque terapéutico 4.4.1.2.1 Neumonía en paciente séptico (equivalente a enfermedad muy grave que deben ser remitidos a tercer nivel) Idealmente, los pacientes deben ser manejados de acuerdo con las siguientes indicaciones, en instituciones de tercer nivel. ł

Hospitalizar, y mientras se logra remitir a un tercer nivel, debe asumir el manejo del caso el médico que tenga la mayor formación, experiencia y competencias para manejar un niño o niña muy grave.

ł

Organice la atención de tal manera que tenga un monitoreo permanente de la evolución clínica del caso, destinando el recurso humano (auxiliar de enfermería, enfermera, terapeuta, médico) el tiempo que sea requerido de acuerdo a la severidad de dicho caso.

ł

Aclarar patología de base y precisar al máximo el diagnóstico.

ł

Precise si tiene riesgo de sepsis, si lo hay inicie manejo inmediato con Líquidos IV en volúmenes altos según lo anotado en siguiente subtítulo.

ł

Medidas de soporte básico: Oxigenoterapia, Líquidos IV, manejo de la fiebre.

ł

Nutrición, desobstrucción nasal.

ł

Antibióticos: Menores de 1 mes: Ampicilina (300 mg/Kg/día) en 4 dosis c/6 h, 7 días, más Aminoglicócido: Gentamicina (4 mg/kg/ día una sola dosis diaria) ó Amikacina (15 mg/k/día), una sola dosis diaria c/24 horas según condiciones particulares de resistencia en cada institución por tres días. Tener claro el riesgo de toxicidad de los Aminoglicócidos.

30

Considere opción de Azitromicina a 10 mg/kg/día ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina, al tiempo que toma muestra con hisopo flexible de secreción nasofaríngea, para enviar al Laboratorio de Salud Pública de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina.

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Niños entre 1 y 4 mes: (Menos de 2 dosis de vacuna para Haemophilus influenzae tipo b y S. pneumoniae): Ampicilina a 300 mg/kg/día en 4 dosis, Considere agregar Ceftriaxona a dosis de 100 mg/kg/día dosis única sólo en pacientes con sepsis severa o sospecha de Meningitis y remitir a tercer nivel a la mayor brevedad posible.

Considere opción de Claritromicina a 7,5 mg/kg/dosis c/12 horas, o Azitromicina a 10 mg/kg/día, ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina, al tiempo que toma muestra con hisopo flexible de secreción nasofaríngea, para enviar al Laboratorio de Salud Pública de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina.

Mayores de 4 meses: Ampiclina 300 mg / kg / día.

Sólo en pacientes con Neumonía Complicada a saber: Empiema pleural o derrame pleural concomitante, presentación multilobar o presencia de Neumatoceles y/o abscesos considere: Ampicilina Sulbactan, 200 mg / kg/día en dosis cada 8h, o Cefuroxime 150 a 200 mg /kg/ día en dosis cada 8 h.

Considere opción de macrólidos ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina, o Mycoplasma, si la sospecha es Tosferina, tome muestra con hisopo flexible de secreción nasofaríngea, para enviar al Laboratorio de Salud Pública de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina.

En todas las instituciones de salud, en especial, cuando se manejen casos de mayor complejidad, se debe tener una política de uso prudente y racional de antibióticos, idealmente ajustados a la epidemiología de las infecciones que allí se manejen, que tenga como objetivo fundamental disminuir los problemas de multiresistencia antimicrobiana.

Si el paciente tiene datos de sepsis o shock séptico, según lo anotado en las páginas 23 y 24. ł

Oxígeno en sistema necesario para saturación > 90%, si el requerimiento es igual o mayor 50% de FIO2 ventilación no invasiva, remisión inmediata a UCIP, si requerimiento es mayor a 70% de FIOS, ventilar antes de traslado.

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ł

Antes de entubar canalizar vena de buen calibre, y administrar líquidos en bolo de 20cc/kg (Solución Salina normal o Lactato Ringer), repitiendo bolos hasta que FC y llenado capilar estén normales.

ł

Sedar con Ketamina 1 a 2mg/kg bolo y relajar con Vecuronio 0.1mg/kg bolo Deatropina 0.02mg/k, en menores de 10kg dosis total 0.1mg bolo.

ł

Evitar Midazolam o Fentanyl dosis altas por riesgo hemodinámico (vasodilatación sistémica y bradicardia).

ł

Realizar glucometría y corregir Hipoglicemia con Dextrosa en Agua Destilada al 10% 4cc/kg; si hay Hiperglicemia, los líquidos de mantenimiento deben ir sin dextrosa hasta glucometría inferior a 150mg%.

ł

Antibiótico para administrar en la primera hora de consulta, de acuerdo a la Guía.

ł

Si después de dos y tres bolos de líquidos isotónicos, la respuesta no es adecuada (ver abajo) iniciar inotrópico Dobutamina por vena periférica 5-10ug/kg/min. Preparar así: peso en kg x 6 es la cantidad en mg para llevar a 50cc DAD al 5%.

ł

1cc= 2ug/kg/min. Ejemplo paciente de 6kg: 6kg x 6= 36mg; agregar 36mg en 50cc DAD 5%; 1cc =2ug/kg/min; dosis de 2.5 a 5cc/hr.

Niños menores de 1 mes con shock sospechar Cardiopatía Ductus dependiente e iniciar Prostaglandina e1 0.1ug/kg/min. ł

Monitoreo permanente (estado de conciencia, FC, FR, TA, saturación de O2, temperatura, llenado capilar, diuresis, revisar pulsos y TA en los 4 miembros).

Objetivos: estado de conciencia normal, llenado capilar de 1 a 2 segundos saturación > 90% otros signos vitales en rangos normales para la edad y diuresis > 1 cc/kg/h.

Si se dispone de gases, corrección de acidosis metabólica con líquidos, no con bicarbonato, lactato inferior a 2 mmol/l.

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Tratar agresivamente y en forma simultánea, el Síndrome Bronco Obstructivo si lo presenta el paciente, pero tener en cuenta que la presencia de este componente, disminuye la posibilidad de etiología bacteriana, salvo que se trate de un cuadro de tipo Bronco Obstructivo que presente sobre infección bacteriana.

En todo caso, la actitud debe ser lo más crítica posible ante la posibilidad de componente bacteriano, que es más frecuente mientras más severo sea el caso.

4.4.1.2.2 Neumonía grave ł

Hospitalizar en la institución que corresponda, según criterios ya anotados.

ł

Medidas de soporte: semejantes a la Neumonía muy grave.

ł

Antibióticos: Menores de 2 mes: igual a la niña o niño Ampicilina (300 mg/Kg/día), más Aminoglicócido: Gentamicina (4 mg/kg/ día una sola dosis diaria) ó Amikacina (15 mg/k/día), una sola dosis diaria c/24 horas según condiciones particulares de resistencia en cada institución.

Considere también opción de Azitromicina a 10 mg / kg / día ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina, al tiempo que toma muestra con hisopo flexible de secreción nasofaríngea, para enviar al Laboratorio de Salud Pública de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina.

Mayores de 2 meses: Penicilina Cristalina (200.000 a 300.000 U/k/día) c/4 horas, en caso de no contar con Penicilina, Ampicilina (200 - 300 mg/k/día) c/6h por uno a tres días (colocar vía parenteral el menor tiempo posible). Luego continuar con Amoxacilina vía oral (80 a 100 mg/k/día), dividida en 3 dosis es decir c/8 horas, hasta completar 10 días.

Si el paciente se hospitaliza ante todo por requerimiento de Oxígeno, sin compromiso del estado general y tolera bien la vía oral, debe evaluarse la posibilidad de manejarlo desde un comienzo con Amoxacilina oral, en la dosis ya anotada.

Considere opción de Claritromicina a 7,5 mg/ kg / dosis c/12 horas, o Azitromicina a 10 mg / kg / día, ante datos clínicos

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y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina, al tiempo que toma muestra con hisopo flexible de secreción nasofaríngea, para enviar al Laboratorio de Salud Pública de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina.

Si no hay mejoría clínica, evaluar enfoque terapéutico y estar atento siempre a las principales causas de Neumonía adquirida en comunidad, incluyendo la viral de evolución tórpida, tipo Neumonía por Virus de la Influenza o por Adenovirus, que en casos severos con alguna frecuencia se acompaña de sobre infección bacteriana grave. Al igual que en la Neumonía muy Grave se debe manejar el Síndrome Broncobstructivo si este está presente.

4.4.1.2.3 Neumonía inicial Si las condiciones del entorno y las propias del hogar lo permiten, el manejo debe ser ambulatorio. ł

Medidas de soporte en casa: manejo de la fiebre, continuar alimentación, administración abundante de líquidos fraccionados, desobstrucción nasal frecuente, según necesidad.

ł

No se recomiendan antitusivos, vaporizaciones ni maniobras de higiene bronquial, salvo en casos muy bien seleccionados.

ł

Informar sobre signos de alarma y recomendar acudir a consulta inmediatamente, si aparece alguno de ellos.

ł

Antibióticos: Amoxacilina (80 a 100 mg/k/día) 3 dosis/día por 10 días.

4.4.1.2.4 Neumonía Nosocomial

Por definición, es toda infección pulmonar que aparece 72 horas después de haber ingresado el paciente a una institución hospitalaria ó las que aparecen hasta una semana después de su egreso.

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El manejo se realiza según resultados de la evaluación y análisis individual, así como del comportamiento epidemiológico del área hospitalaria en que se encuentre.

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4.4.1.2.5. Neumonía complicada o Empiema (recordar que es un caso de manejo en tercer nivel de complejidad).

Se define Neumonía complicada como aquel que se acompaña de derrame pleural con características de exudado, o presencia de neumatoceles y/o abscesos pulmonares, o presentación multilobar con compromiso de estado general.

Radiografía del tórax: sensibilidad 67% y especificidad del 70% en el diagnóstico de efusión pleural, ángulos costo frénicos ocupados, opacidad densidad de agua, desplazamiento del mediastino y tráquea al hemitórax contra lateral. Si hay borramiento del ángulo costo frénico asumir que el derrame es mayor de 200 ml. – los Rx. en de cúbito lateral puede ser de ayuda especial para centros que no cuenten con ecografía y/o TAC. Una imagen de derrame mayor a 10 mm medidos desde la pleura parietal hasta el borde del derrame o pueden indicar necesidad de toracostomía. Los Rx en de cúbito lateral puede ser de ayuda especial para centros que no cuenten con ecografía y/o TAC. Ecografía del tórax: detecta colecciones líquidas a partir de los 10 ml.

Identifica tabicaciones en el líquido pleural, sirve para diferenciar entre líquido y engrosamiento pleural. Ante presencia de tabiques o bandas ecogénicas debemos sospechar la presencia de un exudado. Sirve para identificar y realizar una Toracocentesis diagnóstica y colocación adecuada del tubo de tórax.

Indicada ante sospecha de derrame pleural dudoso en la radiografía del tórax, o evidencia de efusiones loculadas.

Toracocentesis diagnóstica que debe realizarse en todo caso en el que se evidencia cualquier cantidad de líquido en espacio pleural.

El exudado pleural es el derrame pleural producto de la inflamación con consecuente aumento de la permeabilidad facilitando un número importante de componentes celulares y metabólicos, y es el asociado a las infecciones - Neumonías. Otras causas, aunque mucho menos frecuente en niñas y niños son: Neoplasia, Colagenosis, afectación abdominal postoperatoria, drogas, traumatismos, lesiones esofágicas o del conducto torácico. El citiquímico mostrará proteínas totales mayor o igual a 3 gr/dl, DHL mayor o igual a 200 UI/L, relación pleura/plasma de proteínas mayor o igual a 0.5 y de DHL mayor o igual a 0.6.

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Derrame Paraneumónico: Es cualquier derrame asociado a Neumonía bacteriana, absceso pulmonar o Bronquiectasia. ł

ł

ł

Derrame Paraneumónico no complicado (no requiere tubo de tórax): 

PH mayor a 7.2



DHL menor a 1000 UI/L.



Glucosa mayor a 40 mg/dl.



No se observan gérmenes en el Gram, o el cultivo es negativo,

Derrame Paraneumónico complicado: aquel derrame que no se resuelve sin drenaje torácico. 

PH menor o igual a 7.0



DHL mayor o igual a 1000 UI/L.



Glucosa menor o igual a 40 mg/dl



Puede o no haber gérmenes

Empiema: presencia de pus en el espacio pleural o gérmenes en el líquido pleural.

TAC pulmonar No está indicada de rutina.

Es eficaz para definir anomalías parenquimatosas.

Sirve para diferenciar Empiemas con niveles hidroaéreos de abscesos pulmonares. Proporciona información sobre el efecto del derrame en el pulmón subyacente.

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Se debe tomar en caso de presentación atípica del Empiema para diferenciar tumores o abscesos.

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Puede ser de utilidad para pacientes con evidencia radiográfica de efusiones loculadas y sospecha de Paquipleuritis, o para confirmar dx de malformaciones congénitas asociadas al derrame.

Resonancia nuclear magnética: reservada para pacientes sospechosos de tumor, loculaciones pleurales con contraindicaciones para realizar TAC por hipersensibilidad al medio de contraste.

Orientación terapéutica El tratamiento quirúrgico precoz está asociado con: Bajas tasas de mortalidad y de reintervenciones, reducción de la estancia hospitalaria, disminución del tiempo del tubo de toracotomía, curso corto de tratamiento con antibióticos.

“La presencia de un empiema requiere drenaje urgente”, que puede ser mediante: ł

Tubo de tórax - Toracostomía cerrada, ante presencia de exudado con componente purulento, pero con residuos fibrinoides claros.

ł

Minitoracotomía o Toracotomía limitada: indicadas en Empiemas organizados o en fase fibrinopurulenta tardía, cuando hay múltiples loculaciones.

ł

Toracotomía amplia.

ł

Decorticación ante evidencia de Paquipleuritis.

ł

Toracoscopia vídeo asistida (VATS), la cual permite hacer decorticaciones limitadas y desbridamiento en pacientes con Empiema en estado fibronopurulento temprano.

Terapia antibiótica ł

Ante la presencia de germen no aislado, evalúe opción de: Cefuroxime como antibiótico único, o Ampicilina-Sulbactan.

ł

Si tiene aislamiento bacteriano: Estafilococo Oxacilina sensible 200-300 mgr/Kg/día, en dosis de cada 4 horas.

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ł

Haemophilus Influenza: si Betalactamasa negativa: Ampicilina 300 ml/kg/día,; si Betalactamasa positiva: Cefuroxime Sódico: 100-150 mg/kg/día, Ampicilina/ Sulbactan.

ł

Neumococo sensible a Penicilina: Penicilina cristalina: 250.000/kg/día,

Duración de la terapia Antibióticos intravenosos hasta que el niño este afebril y se haya retirado el tubo de tórax. Se debe continuar vía oral con AmoxicilinaClavulanato o Cefuroxime Axetil durante una a cuatro semanas, si hay enfermedad residual.

4.4.2. Bronquiolitis En el 60% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio pero además, puede ser causada por: Parainfluenza, Adenovirus, Micoplasma, Influenza Tipo A. El principal evento es la obstrucción de los bronquios y bronquiolos terminales como resultado de la infiltración linfomonocitaria de la mucosa e hipersecreción que conlleva a atrapamiento de aire y producción de áreas de Atelectasia.

Tiene una alta capacidad de contagio y genera especial riesgo para población de niñas y niños con enfermedad severa de base.

Cuando amerita hospitalización, idealmente deben buscarse las condiciones que minimicen el riesgo de contagio para otros menores hospitalizados, preferiblemente con el establecimiento de cohortes de hospitalizados por este tipo de patología.

4.4.2.1 Paraclínicos Rayos X de Tórax: se justifica en paciente que presenta cuadro de dificultad respiratoria moderado a grave, siempre y cuando se cuente con equipo adecuado, técnica de toma adecuada y profesional de la salud capacitado para su correcta interpretación.

Usualmente se identifican infiltrados intersticiales difusos, atrapamiento de aire, edema peribronquial y diferentes grados de Atelectasia.

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Prueba rápida positiva para panel viral de los siete virus respiratorios más importantes, en muestra tomada por hisopado faríngeo. Está indicada fundamentalmente para apoyar programas de vigilancia

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epidemiológica, desde el punto de vista de apoyo en diagnóstico clínico, como se mencionó anteriormente está justificada en todos los casos que por su severidad ameriten atención en unidad de cuidados intermedios o en Unidad de Cuidados Intensivos, es importante buscar tomar la muestra en forma adecuada, con hisopo flexible y no con escobillón, y ser muy estrictos en su conservación y en su traslado adecuado al laboratorio clínico que tenga desarrolladas este tipo de pruebas diagnósticas de manera adecuada.

Si es un caso que justifica la Rx de tórax evaluar silueta cardíaca y pedículo vascular evaluar volumen intravascular y compromiso miocárdico (Cardiopatía o Miocarditis).

En casos severos gases venosos periféricos, permiten evaluar estado ácido base, lactato y permite evaluar perfusión tisular.

4.4.2.2. Orientación terapéutica 4.4.2.2.1. Manejo ambulatorio En casos que no presenten dificultad respiratoria con factores de riesgo, ni signos de alarma o enfermedad grave. En la mayoría de los casos, se realiza bajo el esquema del manejo general de la IRA, de la fiebre, alimentación haciendo énfasis en líquidos fraccionados, administración de alimentos lubricantes de la región faríngea, buscando disminuir la tos que se genera por irritación de la zona faríngea; limpieza de las fosas nasales con solución salina tibia y recomendaciones de signos de alarma.

4.4.2.2.2 Manejo la modalidad de atención en Salas ERA o en observación de urgencias, según el caso El manejo de base en un caso de enfermedad respiratoria en estas modalidades de atención, son medidas de soporte y apoyo semejantes a los mencionados para el manejo ambulatorio, más Oxígeno con cánula nasal a máximo1 lit/min, mantener una posición adecuada, evitando al máximo estar acostado, y un seguimiento cuidadoso de los signos que hacen parte del puntaje clínico para evaluación de estos casos como son FR, intensidad de los tirajes, signos auscultatorios, oximetría de pulso y FC.

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Beta 2 agonistas en inhalador de dosis medida (IDM), tres a cuatro inhalaciones cada 10 minutos, 3 veces; luego cada 20 minutos, 3 veces; luego cada hora, 3 veces; luego según evolución. Aunque es discutida su eficacia, tendría mayor importancia, si hay factores de riesgo claros para Asma. Se debe ser muy crítico en evaluar si hay o no respuesta terapéutica, después de un período máximo de 2 horas de una adecuada administración, para mantener esquemas con Beta 2 o en su defecto, suspenderlo. En nuestro Programa continuamos recomendándolo con base en: ł

Saber que hay discusión en la literatura mundial, incluyendo algunos estudios que soportarían su uso.

ł

Dificultad en precisar los datos sobre antecedentes familiares de atopia en un porcentaje de casos atendidos.

ł

La experiencia del grupo Chileno en cuyo Programa se han atendido más de 250.000 casos con este tipo de esquemas con respuesta positiva en cerca del 90% de los casos.

ł

Nuestra experiencia propia donde hemos atendido más de 75.000 casos con un 85% de resolutividad, de los cuales un 50% al menos corresponden a la definición mencionada de Bronquiolitis y un grupo de 18.000 casos analizados de primer episodio bronco obstructivo, con una respuesta de un 82% de los casos.

Hay sustento bibliográfico a favor de la aplicación de medicamentos inhalados en forma de IDM con sistema de inhalo cámara, en relación a su aplicación mediante sistema de nebulización, en cuanto a eficacia terapéutica, eventos adversos directos, episodios de infecciones asociadas a cuidados de la salud, y en cuanto a menor costo.

Las alternativas terapéuticas de Adrenalina nebulizada, o solución salina hipertónica nebulizada, son también motivo de discusión en la literatura, y su potencial papel estaría en aquellos casos, en los que no se observa una adecuada respuesta a los esquemas de Beta 2; adicionalmente no conocemos experiencia de uso en un número alto de casos como el que se tiene con el uso de Beta 2 en Chile, e incluso en el Distrito Capital.

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Terapia básica de higiene bronquial estaría indicada en pocos casos con importante componente de secreción intrabronquial,

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con aplicación previa de B2 en IDM con inhalo cámara, y maniobras de aceleración de flujo respiratorio, o compresión torácica, cuando el componente más agudo se ha controlado, evitar los estímulos faríngeos para inducir tos.

4.4.2.2.3 Manejo hospitalario ł

Líquidos basales, oxigenación hasta lograr saturación mayor de 90%.

ł

Beta 2 en inhalador de dosis medida con inhalo cámara, en esquema y dosis semejante a lo anotado para el manejo ambulatorio con monitorización de signos vitales y pulsoximetría, continuando su aplicación si hay respuesta clínica, de lo contrario suspenderlos. Espaciar las inhalaciones según respuesta clínica para mantenerlas o en su defecto, suspenderlas.

ł

Esteroides (Prednisolona 1-2 mg/K/día dosis matutina) en ciclo corto de cinco días para casos severos o de mala respuesta al manejo previo establecido. Más clara su indicación, si existen antecedentes personales o familiares de Atopia.

ł

No usar antibióticos, excepto si hay suficientes elementos clínicos y paraclínicos para pensar en coinfección bacteriana.

ł

Indicaciones para ventilación mecánica: en general se debe plantear en ventilación temprana, en todo paciente que muestre dificultad respiratoria progresiva, sin respuesta a la terapia establecida, con requerimientos de O2 a más de 50% para lograr saturación mayor de 90%, mucho más evidente si se toman gases arteriales y se obtienen los siguientes datos: ph (7.25), PCO2 mayor de 60, PO2 menor de 60 con FIO2 de 40%, o una PCO2 que aumente a pesar de tratamiento, con persistencia de la clínica. Adicionalmente, en caso de apneas, o ante inminencia de fatiga muscular. En niñas y niños con Bronquiolitis severa, el manejo en UCI Pediátrica debe ser cada vez más precoz, especialmente cuando el cuadro clínico haga sospechar evolución hacia falla respiratoria.

NOTA: el inhalador siempre se debe aplicar con espaciador de mínimo 15 centímetros de longitud y con un volumen mínimo de 300cc. (inhalocámara de fabricación industrial, o de fabricación casera, tipo botella desechable de agua).

41

Guía de Prevención y Atención en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Observaciones especiales Son criterios de hospitalización y se consideran factores de riesgo para desarrollar enfermedad progresiva más severa, los siguientes: 

Prematurez.



Enfermedad pulmonar subyacente.



Primeros 3 meses de vida.



Síndrome de dificultad respiratoria.



Deshidratación.



Mal estado general.



Apneas.



Cardiopatías.



Desnutrición severa.



Abandono social.

4.4.3. Obstrucción aguda de vías aéreas superiores Se define como el cuadro agudo de dificultad respiratoria de variable intensidad, con ruidos altos transmitidos, generalmente de predominio inspiratorio (estridor).

4.4.3.1. Parámetros para clasificación En el marco del diagnóstico, es prioritario:

42

ł

Determinar la gravedad de la obstrucción de la vía aérea (Cuadro 1).

ł

Determinar causa de la obstrucción o el diagnóstico diferencial (Cuadro 2).

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Cuadro 1. Escala de Westley (modificada por Fleisher), para valoración clínica de la dificultad respiratoria en niñas y niños con Laringotraqueobronquitis, pero aplicable a todas las formas de obstrucción de VAS. CUADRO

0

1

2

3

Estridor

Ninguno

Solo con agitación

Leve en reposo

Grave en reposo

Retracción

Ninguna

Leve

Moderada

Grave

Entrada de aire (a la auscultación)

Normal

Leve disminución

Nivel de conciencia

Normal

Inquieto cuando se molesta

Moderada Marcada disminución disminución Inquieto aún sin molestarlo

Letárgico

Interpretación: 0-4: leve, 5-6: leve – moderada, 7-8: moderada. y, 9 ó más: Grave.

Cuadro 2. Características diagnósticas de las causas infecciosas de estridor.

Historia: Edad Prodomos Inicio Disfagia Signos: Fiebre Estridor Babeo Postura Pruebas: Leucocitos Rx

Cultivos

CROUP VIRALLARINGOTRAQUEITIS

EPIGLOTITIS

2m. – 4 a.

Gripales ó (-) Gradual +ó-

3 – 6 años.

Ninguno Fulminante +++

2-4 años.

Gripal Variable +ó-

Antec.atopia Niños 1 a l2a Inusual gripal Rápido -

Elevada, tóxica ++ +++ Sentado

Elevada, tóxica +++ +ó – Variable

Inusual ++ sin importancia

Baja +++ Yacente

<10.000 Estrechamiento Subglótico y dilatación de la hipofarige

>10.000 Epiglotis Edematizada

Parainfluenza, VSR

H. Influenzae, estreptococo Gr. A.

TRAQUEITIS CROUP BACTERIANA ESPASMÓDICO

>10.000 Irregularidad Subglótica

<10.000 Usualmente sin hallazgos especiales

S. aureus

Negativos

43

Guía de Prevención y Atención en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Siempre tener presente la posibilidad de cuerpo extraño en vías aéreas, en especial en niñas y niños entre los l0 meses y 3 años, por ello, siempre hay que interrogar ante esta posibilidad. Además, tener en cuenta otras opciones como son el absceso periamigdalino, la ingestión de corrosivos y el angioedema.

Exámenes paraclínicos Sólo ante situaciones particulares, ejemplo: ł

Rayos X de tórax y broncoscopia ante sospecha de cuerpo extraño.

ł

Cuadro Hemático y Proteína C reactiva ante sospecha de cuadro bacteriano.

ł

Estudio para RGE (selectivo), ante Laringotraqueitis recurrente con cuadro clínico compatible con RGE. 4.4.3.2. Orientación terapéutica

Se debe decidir URGENTEMENTE si está indicado establecer una vía respiratoria artificial con entubación endotraqueal. No esperar a que se presente una falla respiratoria o que se llegue a una entubación de última hora con un riesgo mayor para el paciente.

Según la posibilidad diagnóstica se debe definir el manejo y, adicionalmente, establecer observación clínica y evaluación periódica para detectar empeoramiento.

4.4.3.2.1 Laringotraqueobronquitis Enfoque general:

44

ł

Leve (puntuación menor o igual a 4): manejo ambulatorio la mayor parte de las veces con esteroides inhalados en IDM, en altas dosis y esquema de Beta 2 en IDM, y con medidas de soporte básico, dosis única de esteroide oral.

ł

Leve - moderada (puntuación 5 – 6): manejo ambulatorio, evalúe si justifica intentar con esteroides inhalados a altas dosis en IDM y Beta 2, en esquema de crisis, o si lo considera

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Adrenalina o Epinefrina Racémica nebulizada, administre dosis única de esteroide oral. Se puede continuar manejo ambulatorio si hay evidente mejoría, si el/ la menor es mayor de 6 meses y se cuenta con padres confiables. ł

Moderada (puntuación 7 – 8): hospitalización. Iniciar inmediatamente Adrenalina 2,5 a 5 ampollas por nebulización, según edad del niño, Dexametasona 0,6 mg/Kg en dosis única ya sea IM ó IV.

ł

Grave (puntuación de 9 ó más): ingresar a UCI, Adrenalina o Epinefrina Racémica, posible entubación.

Medidas especificas: ł

Mínima alteración: evitar estímulos que aumenten ansiedad.

ł

Oxígeno humidificado, con sistemas de bajo o alto flujo buscando saturación mayor de 90%.

ł

Manejo de fiebre y deshidratación si las hay.

ł

Nebulizar, en niñas y nios menores de 2 años, 2,5 ampollas de Adrenalina por cada nebulización; en los mayores, 5 ampollas, o Epinefrina Racémica: 0,05 ml/Kg. de solución al 2,25% diluida en 3 ml de SSN. Dosis máxima: 0,5 ml cada 30 minutos, bajo monitorización; vigilar Taquicardia grave. Si después de 3 dosis en 90 minutos, no hay una significativa mejoría, se debe considerar entubación.

Siempre que se aplique este tipo de medicamentos debe ser con monitorización electrocardiográfica, estar atentos a Taquicardia severa y a las Arritmias en general.

Observar mínimo 4 horas después de la última MNB, pues puede haber un efecto de rebote.

Otra alternativa de nebulización son los corticoides nebulizados (Budesonida) en croup leve 2 mg dosis única nebulizada 8, en croup moderado a severo se recomienda una dosis inicial de 4 mg y seguir con dosis de 2 mg cada 12 horas máximo por 48 horas, pero no es clara su justificación si se tiene en cuenta la relación costo beneficio.

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Guía de Prevención y Atención en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

ł

Corticosteroides: Dexametasona 0,6 mg/Kg en dosis única ya sea IM ó IV.

ł

Control de la vía aérea.

ł

Indicaciones para entubación: intensidad creciente de las retracciones, empeoramiento del estridor, menor estridor pero aumento del jadeo respiratorio, sensorio disminuido.

Además, empeoramiento de la Hipoxia, la Hipercapnia o ambas, pero tener presente que el compromiso gasimétrico en vías aéreas superiores es muy tardío y la indicación de ventilación, en gran porcentaje debe estar dada por la evaluación clínica.

NOTA: no están indicados los antibióticos. Los esquemas con Epinefrina Racémica o Adrenalina se deben aplicar bajo monitoreo estricto de la función cardiovascular.

4.4.3.2.2 Epiglotitis La sola sospecha de esta entidad la convierte en un caso grave, por la alta posibilidad de evolucionar a obstrucción completa de vías aéreas superiores y falla respiratoria.

46

ł

Mínima alteración: no examinar faringe con baja lenguas, mínimas punciones y procedimientos invasivos; Oxígeno para mantener adecuada SaO2; controlar la vía respiratoria.

ł

Paciente inestable con obstrucción severa: ventilarlo con bolsa y mascarilla con O2 al 100% y proceder a realizar entubación de urgencia, por parte de la persona más experta disponible.

ł

Paciente con gran sospecha o confirmación de Epiglotitis: idealmente traslado al quirófano, para realizar entubación bajo anestesia general acompañado por personal experto, con todo el equipo para entubación, o en casos extremos para establecer vía aérea por métodos quirúrgicos. El paciente se debe trasladar a la UCI una vez asegurada la vía aérea.

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ł

Paciente estable con diagnóstico discutible: se puede intentar confirmación diagnóstica, con Rx lateral de cuello, acompañado por personal experto en control de la vía respiratoria.

ł

Antibióticos IV: orientados a H. Influenza Tipo B 4.4.3.2.3 Laringotraqueitis espasmódica

Usualmente responde rápido a nebulizaciones descritas para la Laringotraqueitis. Es de muy buen pronóstico en el alto porcentaje de las situaciones y casi nunca lleva a requerir entubación y en ese caso se debe considerar otra opción diagnóstica.

4.4.3.2.4 Traqueítis bacteriana ł

Se deben instaurar medidas de soporte con énfasis en el componente de dificultad respiratoria, en forma semejante a lo anotado para Laringotraqueitis de posible etiología viral.

ł

Antibióticos orientados a S. Aureus, H. Influenzae, S. Pneumoniae: Oxacilina y Cloranfenicol, Cefuroxime ó Ceftriaxona o Vancomicina en casos muy especialmente seleccionados.

4.4.5. Síndrome Sibilante o Bronco obstructivo Recurrente (SBOR) y Asma

En importante realizar un diagnóstico diferencial del SBOR, pues un porcentaje alto de estos eventos en niñas y niños, corresponden a Asma Bronquial, y como tal, justifica para el objetivo de esta Guía presentar los aspectos referentes a dicha entidad, pero se debe estar atento, a otras opciones cuya orientación diagnóstica y de manejo es diferente.

El Asma Bronquial es en esencia, una enfermedad crónica inflamatoria de la vía aérea, caracterizada por respuesta exagerada a diferentes factores como el frío, polvo, olores fuertes, virosis o Gripas, entre otras, lo que genera obstrucción de la vía aérea, que revierte con tratamiento o en forma espontánea según las condiciones particulares en que se presente. Fisiopatológicamente está determinada por tres factores básicos: inflamación de la mucosa bronquial, aumento de secreciones bronquiales y contracción muscular bronquial.

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4.4.5.1. Orientación diagnóstica y de clasificación Síntomas más frecuentes del Asma Bronquial son: ł

Tos, que en las agudizaciones es generalmente húmeda o con movilización de flemas.

ł

Ruidos bronquiales audibles a distancia (“hervidera de pecho”)

ł

Silbidos en el pecho.

ł

Dificultad respiratoria.

Estos síntomas se pueden presentar en forma espontánea o asociados a ejercicio; y son recurrentes con períodos entre las crisis, generalmente con mínimos o nulos síntomas. Frecuentemente, hay antecedente personal o familiar (primer o segundo grado) de Atopia (Rinitis Alérgica, Dermatitis Atópica, Asma Bronquial).

Exámenes paraclínicos Rayos X de Tórax: evitar tomarlos en períodos de exacerbación, salvo crisis en inminencia de falla respiratoria o sospecha muy sustentada de Neumonía severa sobre agregada, Atelectasias masivas o Neumotórax. ł

Cuadro hemático con Eosinofilia (> 500 absolutos).

ł

IgE: elevada para la edad. Sólo indicado en casos de clínica dudosa, o ante cuadros de Asma muy severa, buscando identificar posible Aspergillosis Broncopulmonar Asociada.

ł

Pruebas funcionales respiratorias: para los mayores de 6 años, o a veces desde los 5 años.

ł

Pruebas cutáneas o RAST específicos confirman alergia.

Sólo se requieren ante casos de evolución tórpida.

4.4.5.2. Orientación terapéutica 4.4.5.2.1 Bases generales para el manejo

48

ł

Educación al paciente y su familia.

ł

Evaluación y monitorización de severidad del Asma.

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ł

Evitar desencadenantes (control ambiental).

ł

Asegurar seguimiento regular.

ł

Establecer planes de manejo temprano de exacerbaciones (casa- hospitalizaciones).

ł

Planes de manejo a largo plazo.

4.4.5.2.2 Manejo de las agudizaciones

Medidas generales ł

Hidratación.

ł

Oxígeno.

ł

Utilizar lo necesario para mantener saturación entre 90-93%. Iniciar con cánula nasal máximo hasta 2 lt/min.

Si no logra la saturación ideal, pasar a un sistema de Oxigenoterapia con reservorio tipo cámara cefálica o Hood. Ante requerimientos altos de oxígeno sospeche patología asociada (Neumonía, edema, entre otros).

Medicamentos ł

Inhaladores de dosis medida (IDM): Salbutamol. Aplicar con espaciador adecuado para la edad. La frecuencia depende del estado clínico: en general 3 inhalaciones cada 10 minutos por 30 minutos, luego cada 20 minutos durante l hora, luego cada hora durante 3-4 horas, luego cada 2 horas durante 6-8 horas y finalmente, cada 3 horas por 1 a 2 días; luego según evolución.

ł

β2 agonistas de acción corta (MNB): Terbutalina o Salbutamol, 0,15mg/kg de peso, diluidas en 4 CC de SSN, idealmente en la misma frecuencia de los IDM. Se debe administrar con máscara de inhalo terapia en menores, o sistema de tubo en T para mayores. Sólo se debe usar cuando no sea posible el esquema con IDM y en especial, en pacientes con inminencia de falla respiratoria. En la mayoría de los casos se puede manejar con inhaladores de dosis medida, según lo descrito.

49

Guía de Prevención y Atención en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

50

ł

Esteroide oral: debe ser siempre la primera opción antes de esteroides parenterales: Prednisona 1-2 mg/k/día (1 sola dosis matutina preferiblemente) por 3 a 5 días. En las niñas y niños las pastillas se deben triturar y mezclar con algún alimento agradable, tipo mermelada, por su mal sabor.

ł

Esteroide Parenteral: ante intolerancia de esteroides orales: Metilprednisolona 1-2 mg/k/dosis cada 8 horas las primeras 24 horas; luego 1-2 mg/k/día en 1-2 dosis, pero tan pronto sea posible se debe pasar a vía oral.

ł

Atropínicos: útiles en casos de cuadros de moderada a severa intensidad, en especial si tienen componente hipersecretante claro. mejora la función pulmonar y reduce las hospitalizaciones.

ł

Bromuro de Ipratropio: IDM: 2 puff c/3-6 h. Según cuadro clínico.

ł

Antibióticos: raramente son necesarios ya que los virus son los principales desencadenantes. Si se sospecha infección bacteriana se debe pensar en los mismos gérmenes adquiridos en la comunidad, según la edad y administrar en lo posible antibióticos de primera línea.

ł

Terapia Respiratoria con medidas de higiene bronquial: necesaria en pocos casos. Se debe iniciar una vez haya cedido el componente broncoobstructivo más agudo que acompaña al cuadro de dificultad respiratoria clara. Idealmente con nebulización previa, aunque no indispensable, seguida de aceleración del flujo espiratorio, asistencia de tos, sin estímulos faríngeos ni succión.

ł

Monitoreo: especialmente a los lactantes, niñas y niños pequeños quienes tienen mayor riesgo de insuficiencia respiratoria. Según evolución, definir justificación o no de hospitalizar, y eventualmente de ingreso a UCI Pediátrica.

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Cuadro 3. Síndrome Bronquial Obstructivo, score de gravedad (Bierman y Pierson-Tal) FRECUENCIA RESPIRATORIA

SIBILANCIAS

CIANOSIS

RETRACCIÓN

NO

<6 MESES

>6 MESES

0

≤ 40

≤ 30

No(*)

NO

1

41 - 55

31 - 45

Fin de espiración con fonendo

Perioral al llorar

56 - 70

Inspiración y 46 - 60 espiración con fonendo

2

3

> 70

> 60

Audibles sin fonendo

Perioral en reposo

(+) Subcostal (++) Subcostal e intercostal

(+++) Subcostal, Generalizada intercostal y en reposo supraesternal.

(*) Sibilancias pueden no auscultarse en obstrucción muy grave.

Obstrucción leve: 0 – 5 puntos.

Obstrucción moderada: 6 – 8 puntos.

Obstrucción grave: 9 – 12 puntos.

Saturación de oxígeno: Leve: > 85 % Moderada: 78– 85 % Grave: < 78 % NOTA: el manejo ambulatorio del Asma o manejo a largo plazo, no es el objetivo de esta Guía, pero se debe tener claro que todo caso que sea atendido en una agudización, debe salir de la institución de salud, con un plan de manejo ambulatorio, que pueda prevenir un alto porcentaje de las exacerbaciones.

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5. CRITERIOS PARA DAR DE ALTA UN PACIENTE

Una niña o niño debe estar el menor tiempo posible hospitalizada/o.

En general, se puede dar de alta cuando: ł

Se evidencia evolución hacia la mejoría de su cuadro clínico, así no esté completamente recuperado de su enfermedad.

ł

No requiere antibióticos parenterales.

ł

Tolera la vía oral.

ł

No requiere Oxigenoterapia, aunque según el caso, es preferible buscar apoyo de oxígeno domiciliario.

NOTA: es fundamental buscar estrategias de seguimiento, que apoyen la continuidad del tratamiento y la recuperación del niño(a), por ejemplo si es posible vía telefónica, o con consulta presencial, se recomienda fomentar la modalidad de hospital día para este tipo de consulta de control.

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6. DEFINICIONES COMPLEMENTARIAS

Obstrucción bronquial. Niña o niño con cuadro de sibilancias audibles a distancia, ruidos bronquiales audibles a distancia, “pechuguera”, “hervidera de pecho “ o “ pecho apretado”.

Enfermedad pulmonar crónica de base. Niño(a) con antecedentes de Enfermedad Pulmonar Crónica del recién nacido, cuadros broncoobstructivos persistentes, secundarios a infección viral o a Neumopatía Aspirativa de cualquier tipo, o cuadros clínicos equivalentes.

Cuadro brocoobstructivo persistente. Niña o niño con cuadro bronco obstructivo en el que no se logran períodos de total mejoría.

Prematuro extremo. Niño(a) con edad gestacional de menos de 32 semanas o con menos de 1500 gramos de peso.

FIO2. Fracción de la mezcla de gas que se respira, que está dado por Oxígeno. Equivale a un porcentaje si la unidad es el 100%.

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7. CONTROL DE LOS FACTORES RELACIONADOS CON LA TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD

ł

54

Un grupo de casos de ERA que se manejan en las instituciones de salud presentan sobre infección intrahospitalaria, que generan complicaciones importantes y en un alto porcentaje de ellos, la muerte. Como tal es vital insistir en las medidas para controlar o disminuir la transmisión de la enfermedad. Entre ellas debemos resaltar: ¢

Lavado de manos, o enjuague de las mismas con alcohol glicerinado, antes y después de examinar cada niña o niño, complementando con lavadode manos completa después de 5 niños atendidos.

¢

Uso de guantes, batas y tapabocas en particular como parte del manejo en los períodos de picos respiratorios, en casos de especial severidad, que se comporten como cuadros de riesgo alto para otros pacientes.

¢

Aseo rutinario en fonendoscopios o preferiblemente que cada cama tenga el suyo.

¢

En condiciones ideales, todo paciente que se atienda en una institución de salud, más si se requiere hospitalización, y puede tolerar un tapabocas quirúrgico, debería usarlo mínimo los primeros cuatro días de su estancia en la institución.

¢

Medidas de limpieza, desinfección y esterilización de equipos de terapia respiratoria, así como de elementos utilizados en la atención, según se precisa adelante.

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¢

Técnicas de antisepsia.

¢

Ambiente debidamente ventilado.

¢

Evitar hacinamiento de pacientes, espacio entre cama y cama de mínimo 1 metro.

¢

Precauciones de aislamiento, en especial para casos sospechosos o confirmados de germen que se transmite por contacto y por gotas, o en casos de cepas productoras de Betalactamasa de espectro extendido.

¢

Reglas de circulación de personal y visitantes.

Disminuir al máximo la cantidad de personal circulante por las salas de atención, familiares de los niños y niñas, estudiantes y trabajadores de la salud.

¢

Manejo integral de residuos hospitalarios.

7.1. RECOMENDACIONES PARA LOS SERVICIOS DE SALUD Generales ł

En las épocas de pico epidémico, implementar Planes de Contingencia para atender el aumento de la demanda en forma oportuna.

ł

Priorizar la atención de la población infantil en consulta externa y urgencias, aplazando la atención en otros servicios que puedan generar mayor congestión y además favorecer la transmisión del proceso infeccioso a pacientes sanos. Por ejemplo, se pudiera diferir la consulta de crecimiento y desarrollo para realizar consulta por Infección Respiratoria Aguda, así como aplazar procedimientos o cirugías electivas hasta que pase la época de brote por enfermedad respiratoria.

ł

Garantizar la dotación y el suministro de medicamentos necesarios para dar una respuesta ágil y oportuna.

55

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ł

Adaptar o ampliar servicios como Oxigenoterapia en el primer nivel de atención, a fin de evitar la congestión de los segundos y terceros niveles con casos que no ameritan atención de mayor complejidad.

ł

Difundir, capacitar y entrenar al personal de salud en la Guía de Manejo clínico definida por Secretaría Distrital de Salud para estandarizar el manejo de los casos, agilizar la atención y dar respuesta adecuada, en beneficio del paciente.

ł

Eliminar barreras de acceso a los servicios.

Asistenciales

56

ł

Triage: tener presente, que no se debe realizar Triage en la atención de población menor de 5 años, en especial para menores de 6 meses, en este sentido el Triage se entiende más como un ejercicio para la clasificación de pacientes y seleccionar aquellos que se puedan manejar en la modalidad de Salas ERA, los que requieran observación en urgencias o los que definitivamente deban ser hospitalizados.

ł

En todas estas actividades, buscar integración con los Equipos Territoriales y con la Estrategia AIEPI.

ł

Incentivar la atención en casa, con el fin de descongestionar los servicios hospitalarios.

ł

Desarrollar la Estrategia Hospital día y/o Hospital en casa.

ł

Contar con el recurso humano, insumos, dotación y los procesos prioritarios asistenciales para prevenir infecciones y complicaciones.

ł

Realizar monitoreo de los procesos de asepsia, antisepsia, limpieza, desinfección y esterilización de áreas físicas y de equipos.

ł

Cuando se empleen equipos de terapia respiratoria, el fabricante debe avalar el uso del mismo en el número de veces por ellos recomendado; y cumplir con los Protocolos definidos para la validación y seguimiento de los procesos de lavado, desinfección, esterilización y almacenaje.

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Administrativas En los momentos de pico, aumentar la disponibilidad de camas para la atención de los pacientes con Infección Respiratoria Aguda mediante mecanismos como: ł

Habilitar camas disponibles de otros servicios, para la atención de pacientes con Infección Respiratoria Aguda.

ł

Habilitar camillas de: observación, de consultorios y secundarias, garantizando la seguridad de los pacientes.

ł

Habilitar áreas asistenciales o de otra índole que no se encuentren en servicio, como áreas de expansión y, dotarlas con camas o camillas.

ł

Adelantar procesos de remisión según guías de Referencia y Contra Referencia. En caso de rechazo de la remisión por parte del usuario, se debe dejar constancia del hecho en la Historia Clínica del paciente con firma de los responsables.

ł

Disponer como mínimo de una enfermera profesional por cada 25 pacientes por turno y de una auxiliar de enfermería por cada 8 pacientes por turno. En los momentos de los picos, en lo posible contar con una enfermera profesional por cada 20 pacientes por turno, y de una auxiliar de enfermería por cada 6 pacientes por turno, en especial si se manejan niñas y niños de mediana a mayor complejidad.

ł

Realizar Convenios con especialistas en Pediatría de las Empresas Sociales del Estado II y III Nivel o de IPS privadas para apoyar los Hospitales de I y II Nivel, para asesorar, y responder interconsultas.

ł

Disponer de terapeutas respiratorias para cubrir las necesidades, al menos durante los picos epidémicos.

ł

Garantizar los insumos y medicamentos necesarios, en especial: Oxígeno, Inhaladores de dosis medidas, líquidos y electrolitos, antibióticos, esteroides, entre otros.

ł

Garantizar disponibilidad de: manómetros, flujómetros de bajo rango, oxímetros, equipos de succión, inhalocámaras, máscaras, cánulas y nebulizadores, entre otros.

57

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ł

Garantizar elementos para control de la infección intrahospitalaria como: jabón, toallas de papel para secado de manos, Alcohol Glicerinado, guantes, tapabocas, batas, ropa de cama.

ł

Garantizar partidas presupuestales adicionales requeridas en temporada de pico, en especial para compras de medicamentos, inhalocamaras e insumos en general.

La referencia a niveles de mayor complejidad, debe partir de la disponibilidad de camas hospitalarias y posibilidad de expansión.

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