Revista SCP, vol 43,No.1, 2010

Pediatría

Órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría

ISSN 0120-4912 Órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría Vol. 43 No. 1 - Marzo 2010 Sede

Carrera 19 A No. 84-14 Of. 303; Tels: 530 0750 - 530 0764; Fax: 691 6362 Editor

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Colegio de Medicina, Universidad Internacional de la Florida Gerente

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Facultad de Medicina, Universidad del Rosario Ma. Nelcy Rodríguez, MPH.

Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia Juan Gabriel Ruiz, MD, MSc.

Facultad de Medicina, Universidad Javeriana Comercialización y Administración

Johanna Mora Baratto Sociedad Colombiana de Pediatría - Regional Bogotá Carrera 19A No. 84-14 Oficina 303 - Tel. (1) 530 0764 - Cel: 316 878 8024 Bogotá, D. C. Corrección de estilo: Dr. Carlos Hernández Diagramación: Marcela Sánchez - Óscar Rodríguez P. - Times Publicidad Impresión: Panamericana Formas e Impresos S.A.

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La Revista PEDIATRÍA es el órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría y Puericultura y circula trimestralmente bajo la responsabilidad de la Sociedad Col. de Pediatría Regional Bogotá. Su distribución es gratuita para todos los afiliados al día con la Sociedad Colombiana de Pediatría, de todo el país. La suscripción para los no afiliados a la Sociedad o para otros profesionales tiene un costo anual, por los cuatro números, de $80.000. Correo electrónico: pediatria@cable.net.co . La correspondencia y los artículos para publicación deben ser enviados en medio magnético a la sede ubicada en la Carrera 19A No. 84-14 Of. 303, en la ciudad de Bogotá, D.C. y al E-mail revistapediatria@gmail.com La edición consta de 2.500 ejemplares y cuenta con licencia del Ministerio de Gobierno. Las opiniones contenidas en los artículos publicados, que no vayan firmados por el Editor, los Editores Asociados o el Comité Editorial, corresponden estricta y completamente a sus autores.

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Sociedad Colombiana de Pediatría Regional Bogotá

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Bolívar

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Boyacá

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Cauca

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Cesar

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Huila

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Magdalena

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Nariño

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Quindío

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Risaralda

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Santander

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Tolima

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Valle del Cauca

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Dra. Lilia Visbal Spirko Dr. Luis Eduardo Abelló Dra. Ángela Giraldo Dr. Javier Críales Dr. Jairo Ascencio Dr. Héctor Hernández

Representante Capítulo:

Dra. Luz Stella García Past-President:

Dr. Hernando Antonio Villamizar

AVISO 1

AVISO 2

Pediatría - Vol. 43 No.1 - 2010

Contenido Editorial

La hora de las tinieblas

4

Olga Lucía Baquero, M.D.

Situación laboral, calidad de vida y

satisfacción profesional de los pediatras, Cali, Colombia Consuelo de Rovetto, Luz María Aguirre, Oswaldo Ordóñez, Smith Carrillo, Carlos Armando Echandía

7

Años recuperados de vida saludable y supervivencia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos, 2008 Nalfre José Meza, Adela Patricia Ruiz

Síndrome de Münchausen por poder

María Fernanda Cujiño, Andrés Dávila, Mónica María Sarmiento, María Inés Villarreal, Roberto Chaskel

16 23

Dermatomiositis juvenil

presentación de caso y revisión de la literatura Richard Baquero, Lina Cogollo, Shirley Roa, Cristina Muñoz, Javier Diago

31

Guía para Autores

45

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Editorial

La hora de las tinieblas

¿Qué hace el Estado? Esta pregunta correspondería al objetivo por desarrollar en una teoría del Estado en una facultad de Derecho, pero hoy es pertinente toda vez que desde su respuesta se marca el escenario desde el cual se hace efectivo el tema de la solidaridad, del bienestar y de la protección de los derechos, los cuales no corresponden a estados ideales del individuo sino a construcciones sociales que se dan dentro de un lugar y en un tiempo, donde el Estado hoy tiene un papel fundamental en la generación de las condiciones para que estos derechos se expresen en la cotidianidad.

Así, el papel del Estado puede entenderse desde la misma forma en que se encuentra organizado, “... en forma de república unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales” (Constitución Política de Colombia), organización que denota que los derechos son considerados como bienes públicos, es decir que no se puede excluir a nadie de sus beneficios, por lo que si no se garantizan en forma colectiva, su provisión será insuficiente (Manrique, 2004).

Es decir, el Estado es el canal a través del cual tiene lugar la acción colectiva en forma de normas legales, cuyo fin es el de regular la naturaleza y la organización de la prestación de alternativas para el disfrute de esos derechos.

La creación de esa regulación se basa en los principios del derecho positivo, en el cual, el objetivo, es decir, el fondo, es tan importante como la forma; fundamentos de los pesos y contrapesos en el funcionamiento del Estado.

Muchos estilos de gestión se han experimentado en casi dos siglos de historia republicana.

Todos y cada uno de ellos tienen como principio fundamental la intención de no excluir a nadie del goce de los derechos. De la posibilidad de ser, hacer y tener. Sin embargo, los resultados para algunos de los modelos fueron lamentables: aumento de la burocracia, lentitud en la aplicación de la capacidad resolutiva, limitación de los recursos, motivo por el cual desde hace veinte años la política mundial tomó el sendero del “dinero genera dinero”, como alternativa del quehacer estatal. Se cimentó en este nivel posmoderno de la plusvalía, el disfrute de los derechos para los actuales ciudadanos, o como señalara García Canclini, consumidores.

Ahora bien, en este contexto la salud se convierte, desde la expedición de la Ley 100 de 1993, en la forma en que ese bienestar ciudadano encuentra una vía de materialización sobre el camino del aseguramiento; nótese cómo se hace sinónimo la atención de la enfermedad con la salud, adquirido desde la ejecución de un trabajo formal. Servicio que tiene implícito un principio de solidaridad, en el

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Editorial

cual una de sus expresiones es la destinación de un porcentaje de los recursos para sostener al segmento de población que no se encuentra vinculada a un trabajo formal.

Entonces, si el responsable de la garantía de la operación y extensión del derecho a la salud es el Estado, como organización, ¿por qué las medidas de corrección se recargan en quienes menos culpa tienen de las fallas de la universalización del disfrute del derecho a la salud?

No somos los ciudadanos quienes no hemos podido generar empleo formal, ni somos los médicos quienes fallamos en el ajuste del acto médico a la norma. ¿Por qué, entonces, la solución está en responsabilizarnos a nosotros?

No se debe olvidar en el modelo que otro de sus pilares es el desarrollo de acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, el cual tiene como rasgo característico su orfandad e incomprensión durante el desarrollo del modelo de aseguramiento.

Para recapitular, primero, el Estado colombiano considera que la prestación de la atención de la enfermedad se hace a través del modelo del aseguramiento, y como tal se da dentro de un contexto de mercado de capitales derivados, en el que el mismo es fuente de generación de riqueza. Segundo, el modelo de aseguramiento está vinculado a la generación y mantenimiento de empleo formal. Tercero, el modelo de aseguramiento tiene como base un principio de solidaridad, como expresión de un Estado social de derecho. El relacionar estas sencillas tesis muestra que la falla del sistema no ha estado en manos ni de los ciudadanos, como beneficiarios, ni de los médicos, como operadores.

El acto médico no se puede limitar al seguimiento de unas normas, un principio enciclopedista que no reconoce la infinidad de posibles expresiones de una dolencia. Como, por ejemplo, el abordaje del dolor abdominal cuando el mismo tiene variedad de causas e interpretaciones por la misma evolución natural de la enfermedad; cuando, además, quien reporta el dolor, en el caso de la pediatría, no es el mismo afectado sino un tercero, una intérprete, la mamá. Hacerlo es convertir en certero un ejercicio dinámico ante el cual siempre existiría la posibilidad de un diagnostico diferencial. Es como decir que con leer un diccionario se es lingüista.

Tampoco se puede limitar el acceso a un servicio del profesional de la salud a la capacidad de pago, y de ahorro, que tenga el doliente.

Un doble error en tanto que minar la posibilidad de ahorro es debilitar la capacidad de desarrollo del mismo país. Situación que también nos coloca en un doble riesgo, pues luego de que el paciente ha gastado todo sus activos para pagarle a un intermediario y poder acceder a nuestros servicios, nosotros (los médicos) no tenemos posibilidad de errar en nuestro abordaje. Pero, además, no tenemos posibilidad de hacer un diagnóstico certero, pues si buscamos los medios para hacerlo, el

De los ciudadanos no, porque ellos no están en capacidad de formular, ejecutar y corregir los modelos macroeconómicos que impulsen la creación de empleo de la mano con la construcción de riqueza. De los médicos tampoco, que no tienen la verdad revelada frente a la enfermedad, que sólo realizan su mejor esfuerzo a la hora de intervenir una dolencia e intentan poner todo su conocimiento, capacidad de análisis y experiencia en la superación de la misma, batalla que muchas veces pierden.

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Editorial

riesgo de una penalidad económica y profesional puede recaer sobre nosotros, y si no lo hacemos el paciente-consumidor, que hasta se ha endeudado, nos demandará por mala práctica médica.

“… Dios que por prueba concitas Enemigos qué vencer Dame armas, dame poder Para la lid que suscitas Pero si el poder me quitas, Libre renuncio a existir Pues no debo consentir Que me hayas venido a echar Esclavo para lidiar, Libre para sucumbir”.

El ejercicio de la actividad médica quedó en la situación que evoca el poema de Rafael Pombo “La hora de tinieblas”:

Olga Lucía Baquero, M.D. Presidenta Junta Directiva Sociedad Colombiana de Pediatría, Regional Bogota, 2009-2011 pediatriabogota@gmail.com

AVISO 3

AVISO 4

Pediatría - Vol. 43 No.1 - 2010

Situación laboral,

calidad de vida y satisfacción profesional de los pediatras, Cali, Colombia

Consuelo de Rovetto1 Luz María Aguirre2 Oswaldo Ordóñez3 Smith Carrillo4 Carlos Armando Echandía5

Resumen

Summary

Antecedentes: La satisfacción de los profesionales de la salud con su trabajo es decisiva para la buena atención del paciente. Con la implementación de la Ley 100 de 1993, la situación laboral médica en Colombia ha experimentado cambios importantes. Este estudio describe la situación laboral, la calidad de vida y la satisfacción profesional de los pediatras de Cali.

Introduction: Health professionals work satisfaction is critical for good patient care. In Colombia, the implementation of the 1993 new health legislation (Law 100) has changed medical work conditions over the last years.

The objective of this paper was to describe working conditions, quality of life, and professional satisfaction of pediatricians in Cali, Colombia.

Métodos: Se realizó un estudio descriptivo por medio de una encuesta diseñada para aplicarse a un grupo de médicos pediatras entre mayo y diciembre de 2006. Se evaluaron variables sociodemográficas, datos académicos, laborales y la satisfacción con la especialidad.

Methods: From May to December 2006 a survey was carried out among 146 pediatricians in Cali. The questionnaire included sociodemographic, academic, working and professional satisfaction data.

1 Médico pediatra, profesor titular, Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia crestrep@univalle.edu.co 2 Médica cirujana, residente del Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Universidad del Valle, Cali, Colombia. luzmaria.aguirre@imbanaco.com.co 3 Médico cirujano, residente del Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Universidad del Valle, Cali, Colombia. oswaldom73cd@hotmail.com 4 Médico cirujano, residente del Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Universidad del Valle, Cali, Colombia. rafakrrillo@hotmail.com

5 Médico pediatra, M.Sc., profesor asistente, Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia. cechandia@emcali.net.co Correspondencia: Consuelo de Rovetto, Departamento de Pediatría, Calle 5 Nº 36-08, Cali, Colombia.

Teléfono: 558-7004 crestrep@univalle.edu.co

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Situación laboral

Resultados: Se incluyeron 146 encuestas a médicos pediatras, con edad promedio de 46 años, la mayoría de los cuales es natural de Cali y había obtenido títulos de pregrado y posgrado en la Universidad del Valle: 40% tenía subespecialidad y 39% contaba con más de 15 años de ejercicio como pediatras. El 62% tenía contrato a término fijo, 27,6%, contrato temporal, y 9,5%, ambos tipos de contrato. A 29% le pagan salario fijo, a 40% por honorarios y a 31% por ambos. El 5% recibe como ingresos menos de Col.$ 3 millones al mes y 64%, entre Col.$ 4 y Col.$ 7 millones al mes.

El 37% trabaja en tres o cuatro sitios, 69,5% trabaja más de 40 horas a la semana, 67,5% hace turnos nocturnos (promedio de 5 al mes).

El 44% atiende tres pacientes por hora y 30%, cuatro por hora. El 51% considera que dedica mucho tiempo al trabajo y 40% se siente continuamente cansado por el mismo.

Results: A total of 146 surveys were included for analysis. Participants’ mean age was 46 years; most of them were born in Cali and had their medical and postgraduate pediatric training at the Universidad del Valle. 40% had a subspecialty, and 39% more than 15 years of pediatric practice. 62% had permanent contracts, 27.6% temporal contracts, and 9.5% both types of contracts. 29% received wages, 40% medical emoluments, and 31% both. 5% receive less than Col.$ 3 million a month, and 64% between Col.$ 4 and Col.$ 7 million.

37% worked in 3 to 4 places, 69.5% worked more than 40 hours a week, and 67.5 were on call at least 5 times a month. 44% saw 3 patients per hour and 30% four per hour. 51% considered that they dedicated too much time to work, and 40% felt continuously tired because of work.

Conclusions: Surveyed pediatricians worked at different places, with different types of contracts, and were on call several nights a month.

These conditions induce burn-out syndrome.

In spite of these difficulties, professional satisfaction is high.

Conclusiones: Los pediatras encuestados acuden a diferentes empleadores con diferentes modalidades de contratación, hacen muchos turnos y refieren fatiga laboral importante. A pesar de estas condiciones laborales, el grado de satisfacción con la especialidad es alto.

Key words: employee; quality of life; burnout professional; occupational risks; pediatric.

Palabras clave: laboral, calidad de vida, agotamiento profesional, riesgos profesionales, pediatría.

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Situación laboral

Introducción

Dadas las condiciones del país, en una profunda crisis económica, laboral y de valores, la insatisfacción laboral afecta el ejercicio de los profesionales de la salud; la pediatría es una de las disciplinas afines que lleva una muy buena parte de la carga, que hace que los pediatras con varios años de ejercicio vean modificadas sus prácticas actuales.1-7

El ejercicio profesional de la pediatría en Cali ha tenido cambios vertiginosos en los últimos años, debido no sólo a la aparición de un nuevo posgrado en la ciudad, sino a los cambios en el ejercicio médico como consecuencia de la reforma a la salud con la Ley 100 de 1993, del ingreso a nuestro país de especialistas extranjeros y de la práctica pediátrica por parte de médicos generales.1,2

Con estos antecedentes se pretendió, por medio de este trabajo, describir la situación actual del gremio pediátrico de Cali, sus condiciones laborales, la calidad de vida y la satisfacción profesional.

El marco cambiante del sistema de salud con la Ley 100, al fijar unas tarifas injustas por conceptos profesionales, expone al personal de salud a más carga laboral para lograr un salario justo y digno.1,2 El trabajador de la salud comienza a presentar el llamado síndrome de fatiga profesional, caracterizado por tornarse en sujetos faltos de energía y emocionalmente exhaustos, con poca satisfacción con el trabajo, actitud negativa, disminución de la resistencia a las enfermedades, incremento del ausentismo, pobre desempeño laboral y aislamiento social dentro del ámbito laboral y fuera de él.3-6

Métodos Se llevó a cabo un estudio descriptivo en el que se incluyeron médicos pediatras que vivían en el área urbana de Cali y que aceptaron contestar una encuesta entre mayo y diciembre de 2006. Se determinó encuestar a 140 pediatras utilizando la fórmula para estudios descriptivos8, con una probabilidad de 10% de encontrar insatisfacción profesional, con un intervalo de confianza de 95% y un error tipo I máximo por tolerar de 5%.

Las consecuencias de este síndrome de fatiga profesional para el trabajador incluyen depresión, aislamiento, enfermedad cardiovascular, manifestaciones somáticas, sensación de frustración, falta de concentración, bajo uso de su potencialidad, abandono de la profesión o del trabajo, licencias prolongadas y suicidio.

Se recolectó información sobre variables sociodemográficas, como edad, sexo, lugar de nacimiento, estado civil y número de hijos.

También se indagó por la tenencia de vivienda y carro propios, y el pago de seguridad social, administradora de riesgos profesionales y seguro de vida.

Esta insatisfacción de los profesionales de la salud con su trabajo produce también insatisfacción del paciente, secundaria a una relación médico-paciente frustrante, ineficaz y potencialmente dañina, y socialmente, una fuerte desconfianza y choques con las directivas de las instituciones.3-6

Los datos académicos recolectados incluyeron la universidad de egresado como médico y como pediatra, el año de graduación y los años de ejercicio como pediatra, la percepción respecto a la calidad del entrenamiento

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Situación laboral

recibido, el número de eventos de educación médica continua a los que asistió en los dos últimos años, y la subespecialidad, maestría y publicaciones.

y datos faltantes para ser corregidos. Luego, se digitó esta información utilizando una base de datos en el paquete estadístico EpiInfo 2004 para su respectivo análisis estadístico.

Los datos laborales fueron el número de sitios de trabajo, si trabajaba más de 40 horas semanales, si hacía turnos nocturnos y cuántos, cómo era el tipo de contratación y la manera de pago, cuántos pacientes atendía por hora, las llamadas que atendía por teléfono celular, los ingresos mensuales, si tenía vacaciones mínimo una vez al año, si presentaba fatiga por el trabajo y cuánto tiempo consideraba que le dedicaba al trabajo.

Para el análisis se procedió a hacer una descripción general de la población estudiada.

Para las variables continuas se utilizaron medidas de tendencia central (medias y medianas) y desviación estándar (DE), y para las variables discretas, distribuciones de frecuencias absolutas y relativas.

De acuerdo con las Normas Científicas, Técnicas y Administrativas para la Investigación en Salud, Resolución Nº 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, las implicaciones éticas del presente estudio fueron mínimas, correspondiendo a un estudio sin riesgos, donde se aplicó una encuesta a médicos pediatras de Cali. No se realizó ninguna intervención en pacientes. La información recolectada se mantuvo en absoluta confidencialidad y fue de uso exclusivo de los investigadores.

Finalmente, se indagó sobre consultas por urgencias, incapacidad y hospitalización en el último año, la práctica de algún deporte, haberse sentido intimidado por los padres de los pacientes, haber tenido que declarar en un juzgado por motivo de la práctica pediátrica y el grado de satisfacción profesional en la especialidad.

Toda la información se recolectó en un formato precodificado para realizar la encuesta, que se aplicó de diversas maneras: por medio del correo electrónico del profesional, telefónicamente, por entrevista personal en el consultorio o entidad de trabajo (previo acuerdo y autorización), en reuniones de sociedades científicas y en eventos científicos como congresos y conferencias.

Resultados Entre mayo y diciembre de 2006 se entrevistaron 146 pediatras de la ciudad. La edad promedio de los encuestados fue 46 años (DE=10; mediana 44 años). Se encontraron 12 pediatras entre los 61 y los 70 años y 5 entre los 71 y los 80 años ejerciendo la profesión; sólo uno reportó estar pensionado (tabla 1). La mayoría (66,4%) había nacido en Cali, 22% en otros departamentos del país, 9 en la Costa Atlántica, 5 en el eje cafetero, 5 en el Cauca y 4 en Nariño, y solamente 4 (3%), en el extranjero, dos nacidos en Nueva York, uno en Argentina y uno en México.

Las personas encuestadas no registraban su nombre en el formato. Con el objeto de evitar duplicación, se solicitaba que si el encuestado ya la había contestado previamente no lo hiciera de nuevo. Se revisaron los formatos buscando la presencia de errores, inconsistencias

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Situación laboral

Universidad Autónoma de México. Más de la mitad cursó su especialización en Pediatría en la Universidad del Valle, seguido por 8,2% en la Universidad del Cauca. Nueve la realizaron en México, 3 en los Estados Unidos, 3 en Costa Rica, 1 en Brasil, 1 en España, 1 en Chile y 1 en Uruguay. El 99,3% considera entre buena y excelente la calidad del entrenamiento recibido en el posgrado.

Tabla 1.

Distribución por edad en encuesta a pediatras - Cali, 2006.

Edad (años)

Número

Porcentaje

28 a 30

3 2

31 a 40

35 24

41 a 50

71

51 a 60 20 61 a 70

12

71 a 80 5 Total

146

48,6 14

El 40% tiene alguna subespecialidad y el 6%, una maestría. Se encontró en los hombres el doble de probabilidades de tener una subespecialidad (47% contra 29%) que en las pediatras mujeres. El 26% había publicado en una revista o en un libro a nivel nacional, y el 8%, a nivel internacional; en promedio han asistido a tres eventos de educación continua en los dos últimos años (DE=1).

8 3,4 100

Se encontró un porcentaje mayor de pediatras hombres (60%), con un promedio de edad mayor que el de las pediatras mujeres (47 contra 41 años, p<0,0001). Entre los dos sexos no se encontró diferencia en el número de sitios de trabajo, la realización de turnos nocturnos, el número de turnos nocturnos al mes, el número de eventos de educación médica continua, ni haberse sentido intimidado por los padres de los pacientes.

El 39% llevaba más de 15 años de ejercicio profesional como pediatras y el 24%, entre 11 y 15 años (tabla 2). Este grupo de pediatras usualmente trabajaba en dos sitios (40%), y 37% trabajaba en 3 y 4 sitios (tabla 3). El 69,5% trabajaba más de 40 horas semanales, 67,4% hacía turnos nocturnos con un promedio de cinco turnos nocturnos al mes (DE=3).

El 24% trabajaba entre 7 y 8 turnos al mes, y 16%, entre 9 y 10 turnos al mes. El 49,6% respondía al día entre 3 y 5 llamadas telefónicas (fijo o celular) por consultas de pacientes. El 44% atendía 3 pacientes por hora y 30% cuatro por hora (tabla 4). El 62% tenía contrato a término fijo, el 27,6% temporal y 9,5% ambos tipos de contrato. Al 29% le pagaban por nómina, 40% por honorarios y 31% por ambos formatos. El 5% recibía menos de Col.$ 3 millones al mes, 64% recibía como ingresos entre Col.$ 4 y Col.$ 7 millones al mes, y 21% entre Col.$ 8 y Col.$ 10 millones (tabla 5).

La mayoría de los encuestados eran casados (73%) y, con igual porcentaje, separados y solteros (12%). En 34%, el cónyuge pertenecía al gremio médico; el promedio y mediana de hijos fue dos (DE=1). El 95% refirió tener vehículo propio; 83%, casa propia; 97% paga seguridad social, 90% tiene seguro de riesgos profesionales, 91,5% paga pensión, 82% medicina prepagada y 82% seguro de vida.

El 39% de los pediatras realizó su pregrado en la Universidad del Valle, 18,4% en la Universidad Libre y 17% en la Universidad del Cauca; sólo uno lo realizó en el exterior, en la

15

Pediatría - Vol. 43 No.1 - 2010

Situación laboral

Tabla 2.

Tabla 4.

Fecha de egresado del postgrado en pediatría, Cali, 2006

Número de pacientes por hora atendidos por pediatras encuestados, Cali, 2006

Año

Número

Porcentaje

18

12,6

2 29 24,4

1981 a 1985 22

15,4

3 52

44

1986 a 1990

16

11,2

4

36

30

1991 a 1995

34 23,8

5 2

1

<1980

1996 a 2000 25

Pacientes/hora

16,8

Total

Número

119

Porcentaje

100

2001 a 2006 29 20,3 Total

143

100

Tabla 5.

Distribución de ingresos mensuales, en encuesta a pediatras en Cali, 2006

Tabla 3.

Número de sitios donde laboran pediatras encuestados, Cali, 2006 Número de sitios

1

Número

Ingreso Número mensual

Porcentaje

<3 millones

31 23

2 54

40

% (Col.$)

7 5

3 a 7 millones

89

64

8 a 10 millones

30 21 11

3

38 28

11 a 15 millones

4

13

9

>15 millones 2 2

Total

136

100

Total

El grupo de pediatras egresados entre 1991 y 1995 reportó los mayores ingresos mensuales.

Se observó que los egresados en años recientes trabajaban en más sitios y tenían menores ingresos.

139

8

100

este grupo de pediatras había tenido que declarar en un juzgado alguna vez por motivo de su práctica como especialista, y 30% se había sentido intimidado por los padres de los pacientes en los últimos 6 meses. El 25% había consultado como paciente a los servicios de urgencias, 15,6% había tenido incapacidades médicas por más de tres días y el 3,5% había estado hospitalizado por alguna dolencia en el último año. Las pediatras mujeres tuvieron más incapacidades médicas por más de tres días en el último año que los hombres (23% contra 11%).

El 84% tomaba vacaciones, mínimo, una vez al año; 55,4% se sentía fatigado ocasionalmente por el trabajo; 40%, frecuentemente, y 4,6%, continuamente. El 51% consideraba que le dedicaba mucho tiempo al trabajo, mientras que el 49% restante consideraba que le dedicaba un tiempo adecuado. El 46,5% de

16

Pediatría - Vol. 43 No.1 - 2010

Situación laboral

El 52% practicaba alguna actividad deportiva. En los hombres se encontró una probabilidad cuatro veces mayor de practicar un deporte que las mujeres (71% contra 38%).

El 72% consideraba que el trato que recibía en la institución de trabajo era bueno o muy bueno, 15% que era regular y 12,5% que era excelente. Cuando se evaluó la satisfacción con la especialidad, 45% se encontraba muy satisfecho, satisfecho el 44,4%, y aceptable el 10,6%. Ningún pediatra contestó que estaba insatisfecho con la especialidad (figura 1).

nos y refirieron fatiga laboral importante. El 15% percibía que el trato que recibía en la empresa era regular, 37% trabajaba en tres y cuatro sitios, 49% trabajaba más de 40 horas en la semana, 40% hacía más de 6 turnos nocturnos al mes, 28% tenía contratación temporal y 40% recibía el pago por honorarios. Los pediatras que tenían contratación temporal pagaban menos pensión (25% contra 66%) y un menor número estaba afiliado a una aseguradora de riesgos profesionales (ARP) (24% contra 65%) que los pediatras que tenían contratación fija.

Figura 1.

Esta situación laboral se ve reflejada en que el 8,5% no pagaba pensión, 10% no tenía ARP y 18% no tenía seguro de vida. Los pediatras que recibían pago por honorarios veían más pacientes por hora que los que recibían pago por salario. Se observó que los pediatras graduados después de 1995 veían más pacientes por hora, trabajaban en más sitios y recibían menos salario al mes, posiblemente debido a que no alcanzaron a construir una práctica de consultorio y tenían que trabajar por salario en diferentes instituciones.

Grado de satisfacción en la especialidad Pediátrica. Cali, 2006

% 50

40

30

20

En cuanto a la calidad de vida, un alto porcentaje (46,5%) había tenido que declarar en un juzgado alguna vez por motivo de su práctica, debido en parte al uso de la tutela como mecanismo para que las EPS autorizaran exámenes o tratamientos a los pacientes y mayores exigencias de éstos ante los servicios de salud.

La evaluación a un usuario más informado y demandante explica por qué el 30% de los pediatras encuestados se habían sentido intimidados por los padres de los pacientes en los últimos 6 meses.

10

0

Muy satisfecho

Satisfecho

Aceptable

Discusión En este estudio se encontró una situación laboral difícil: los pediatras encuestados acudían a diferentes empleadores, con diferentes modalidades de contratación, le dedicaban mucho tiempo al trabajo, hacían muchos tur-

Estos factores contribuyeron a un mayor estrés laboral. El 16% de los pediatras no tenía

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Situación laboral

vacaciones anuales, 40% se sentía fatigado frecuentemente, el 51% dijo que le dedicaba mucho tiempo al trabajo y 15,6% había estado incapacitado en los últimos 6 meses, más frecuentemente las pediatras mujeres que los hombres. Las profesionales mujeres se enfrentan a la angustia del cuidado del hogar, su trabajo y menores garantías laborales que los hombres, como menor salario y no poder acceder a cargos directivos por ser mujer, como lo demostró Sendoya en su trabajo de satisfacción de la médica egresada de la Universidad del Valle.5

contraban en las peores condiciones laborales al compararlo con la población total: 21,4% sin ARP, 27% sin seguro de vida, 87% trabajando más de 40 horas por semana, 73% haciendo turnos nocturnos, 50% con contratación temporal, 60% con pago por honorarios, 40% sin vacaciones, 20% con fatiga continua por el trabajo y 73% con mucha dedicación al trabajo. A pesar de las dificultades, ninguno de los encuestados mostró insatisfacción completa con la especialidad.

Por lo tanto, podemos concluir que los pediatras encuestados acuden a diferentes empleadores con diferentes modalidades de contratación, hacen muchos turnos y refieren fatiga laboral importante. A pesar de estas condiciones laborales, el grado de satisfacción con la especialidad es alto. Después de un proceso largo y con mucho esfuerzo para realizar una especialidad, este grupo de pediatras encuestados tenía un alto porcentaje (28%) con contratación temporal, recibiendo el pago por honorarios, sin pagar pensión, ARP ni seguro de vida.

Un aspecto importante que no se exploró en esta encuesta es la disfunción familiar que produce el síndrome de desgaste profesional, particularmente en médicos y enfermeros, pero que también puede afectar a docentes, editorialistas (tiempo límite para presentar artículos) y a policías que tengan que tomar decisiones que implican la vida o la muerte de personas.1-7 El estudio de Guevara et al. encontró 90% de disfunción familiar en médicos internos y residentes del Hospital Universitario del Valle.6

También hay un alto porcentaje (51%) de pediatras que le dedican mucho tiempo al trabajo, se sienten cansados continuamente por el trabajo (40%), trabajan más de 40 horas en la semana, hacen muchos turnos nocturnos y no tienen vacaciones mínimo una vez al año.

Estos porcentajes altos muestran un exceso de trabajo para poder lograr unos ingresos aceptables, con mayores riesgos de fatiga laboral.

El exceso de turnos y múltiples sitios de trabajo aumentan el riesgo de error médico, con los riesgos que esto implica.

En cuanto a la satisfacción profesional, 89,5% de los encuestados se encontró entre muy satisfechos y satisfechos con la especialidad. En el estudio elaborado por Sendoya, 88,6% de las médicas egresadas reportaron satisfacción familiar y 71,4% satisfacción laboral, dándole mucha importancia a los premios recibidos, posgrados y publicaciones realizados.5 De las escuelas evaluadas en el trabajo realizado por Argote et al., odontología presentó el mayor grado de satisfacción laboral y terapia ocupacional sólo 50% de satisfacción profesional.7

Se encontró que 10% consideraron apenas aceptable su satisfacción con la especialidad por tener las peores condiciones laborales.

Los 15 (10,6%) pediatras que respondieron satisfacción aceptable con la especialidad se en-

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Situación laboral

Este porcentaje es importante, pues las condiciones laborales después de una educación universitaria de 10 años de formación deberían ser superiores a las condiciones que muestra el presente estudio.

mejor. Las instituciones que contratan pediatras deberían ofrecer mejor remuneración económica al trabajo realizado por los pediatras.

Agradecimientos

La Sociedad Colombiana de Pediatría y los pediatras deberían velar por mejorar las condiciones laborales de los pediatras de nuestro país. La supervisión y el cuidado de la salud de los niños implican una gran responsabilidad y deberían tener una remuneración laboral más estable y

Damos el reconocimiento al apoyo recibido de la Sociedad Colombiana de Pediatría, regional Valle del Cauca y al honorable grupo de pediatras de la ciudad que colaboró con esta investigación.

Referencias 1. Gómez LF. La ley 100 ¿Salud para todos? Pediatría.

2005;40:1-6.

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8. Dennis R. Cómo estimar el tamaño de muestra en investigación con humanos. Acta Médica Colombiana. 1989;14:92-9.

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Años recuperados de vida saludable y supervivencia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos, 2008 Nalfre José Meza1, Adela Patricia Ruiz2

Resumen

Abstract

Antecedentes: El análisis de supervivencia en cuidado crítico pediátrico establece el tiempo hasta que ocurre la muerte del enfermo y su dependencia de posibles variables que la expliquen. A su vez, el conocimiento de la esperanza de vida en cada sujeto permite determinar los años de vida saludables (AVISA) recuperados o perdidos en cada evento del cuidado crítico.

Background: The survival analysis in pediatric critical care measures time until the death of the patient occurs as well as its association with potential explanatory variables. All of these allow the identification of life years recovered or lost in each event of critical care.

Objective: To determine the survival time and the years of healthy life of patients recovered in the pediatric critical care unit of a private health institution in 2007.

Objetivo: Determinar el tiempo de supervivencia y los AVISA recuperados de los pacientes de la unidad pediátrica de cuidados intensivos de una institución de salud privada durante 2007.

Methods: Patients admitted between January and December 2007 (age 30 days to 14 years) and stays of more than 6 hours were included.

Information regarding demographic variables (age, sex, social security) was obtained, and survival and life years lost and recovered were calculated and compared.

Métodos: Se incluyeron pacientes hospitalizados entre enero y diciembre de 2007, con edades entre 30 días y 14 años y estancia superior a seis horas. Se obtuvo información sobre las variables demográficas (edad, sexo, seguridad social), y se calcularon y compararon los AVISA y la supervivencia.

1 Médico pediatra, Clínica Meta, IPS Madre Canguro, Villavicencio, Colombia

2 Bacterióloga, ESE Departamental del Meta, Villavicencio, Colombia

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Años recuperados

Resultados: Se observaron 349 internaciones de 336 pacientes; 63,4% fueron varones. El grupo de edad más afectado fue el de 1 a 4 años (42,3%, IC95% 37,0-47,8%). La causa más frecuente de ingreso fue la enfermedad respiratoria (25,0%). El promedio de estancia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos fue de cinco días (rango, 1 a 45 días) y la más prolongada se asoció con choque séptico. La mortalidad cruda fue 22,7% y el choque séptico fue la condición con mayor mortalidad (67,7%). La mayor cantidad de AVISA recuperados fueron del régimen contributivo (6.371 años) y el mayor número de AVISA perdidos (2.087 años), del régimen vinculado.

Results: There were 349 admissions in 336 patients; 63.4% were male. The most affected age group was that between 1 and 4 years of age (42.3%, 95%CI 37.0% - 47.8%). Respiratory disease was the most common reason for admission (25.0%). Mean length of stage was 5 days (range, 1 to 45 days). Septic shock had the highest mean length of stay. The gross pediatric critical care unit mortality rate was 22.7%, and septic shock had the highest mortality (67.7%). The largest number of total life years recovered were from the contributory scheme (6,371 years), and the largest number of life years lost (2,087 years) from the “linked” regime.

Conclusiones: La supervivencia global en esta muestra de pacientes en la unidad pediátrica de cuidados intensivos fue de 77,1%. El tiempo de permanencia en dicha unidad del régimen vinculado fue el doble del tiempo del régimen contributivo. El total de AVISA recuperados fue tres veces mayor que el total de AVISA perdidos en los dos sexos.

Conclusions: The global survival in our pediatric intensive care unit was 77.1%. The mean time of stay for the “linked” regimen is twice that observed for the contributive one.

The total amount of DALYs recovered were three times larger than those lost because of death.

Keywords: pediatric intensive care, mortality, survival, life expectancy.

Palabras clave: cuidados intensivos pediátricos, mortalidad, supervivencia, esperanza de vida.

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Introducción

del hospital dedicado a la asistencia integral y continua al niño críticamente enfermo, independientemente de cuál sea el origen de la situación. Los cuidados intensivos son una especialidad relativamente nueva, cuya evolución se caracteriza por el aumento de los avances tecnológicos y la concentración de los cuidados médicos.

Una medida del progreso de una nación es la calidad de la salud, la protección y la educación de sus niños. La mortalidad infantil es un indicador que mide estos avances, pues en ella se evidencia el nivel de recursos que un país invierte para evitar las muertes causadas por enfermedades fáciles de prevenir, como la neumonía, la diarrea, la tuberculosis y el paludismo. Este concepto se articula al mandato de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) en 2000 que, por consenso mundial, formuló las metas del milenio, entre las que se incluye reducir a la mitad la proporción de personas que viven en pobreza extrema y garantizar que todos los niños completen la enseñanza primaria 1.

Las unidades pediátricas de cuidados intensivos son un servicio normado en Colombia como de obligatorio acceso a todos usuarios del sistema general de seguridad social. Representan un alto porcentaje del presupuesto de una institución prestadora de salud, que tiende a aumentar con el tiempo. El alto costo de una unidad pediátrica de cuidados intensivos para las administradoras de planes de beneficios en salud y para el Estado, y la pérdida en años de vida saludable por una muerte infantil, son razones para determinar las diferencias asociadas a la demanda de un niño de este servicio y la supervivencia lograda en estas áreas.

Para el 2007, la tasa global de mortalidad infantil era de 52 por 1.000 nacidos vivos y, la de América Latina, de 26 por 1.000 nacidos vivos. En su conjunto, los países industrializados tenían una tasa de 5,0 por 1.000 nacidos vivos, aunque hay países con tasas mucho más bajas, como Suecia, Dinamarca, Finlandia, Noruega y Japón. Colombia tenía para el año 2007 una tasa de mortalidad infantil de 17,0 por 1.000 nacidos vivos2. Además, Colombia hace grandes esfuerzos para mejorar en indicadores que marcan la transición sociodemográfica. Su tasa de fecundidad descendió a 2,7 para el 2003 y la esperanza de vida al nacer llegó a 71 años en ese mismo año3. Los mismos indicadores demográficos para Colombia para el 2007 fueron 2,45 y 74 (hombres: 70,7, mujeres: 77,5), respectivamente 4.

Los estudios de supervivencia tienen en cuenta los factores pronósticos que la condicionan. No siempre consideran la muerte como un evento final y, por ende, el punto de no retorno; también se deben tener en cuenta los procedimientos, el tiempo de recurrencia, el tiempo que dura la eficacia de una intervención, el tiempo de un aprendizaje determinado, etc. La supervivencia incorpora dinámicamente una variable compuesta de respuesta, falla, muerte, recaída o desarrollo de una determinada enfermedad o evento, y tiempo 5.

Según el estudio de una unidad de cuidado intensivo pediátrico en México, la supervivencia global fue de 86,8%, con una mortalidad bruta de 13,2% 6. En este mismo estudio, las causas más frecuentes de ingreso fueron las

La unidad pediátrica de cuidados intensivos es el lugar en donde convergen factores prevenibles, congénitos o que predisponen y ponen en riesgo la vida de un niño. Es el servicio

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Años recuperados

enfermedades respiratorias. En otro estudio, la enfermedad respiratoria representó la segunda causa luego de la enfermedad diarreica aguda7. Múltiples son las causas de ingresos de menores a las unidades pediátricas de cuidados intensivos, y las más frecuentes son las enfermedades respiratorias y las infecciones del sistema nervioso central; además, se incluye condiciones como cardiopatías congénitas, afecciones quirúrgicas, accidentes y otras infecciones8.

causas de muerte, sexo y edad, y establecer su distribución por regiones. En México, se encontró que la mayor cantidad de AVISA perdidos per cápita ocurre en menores de cinco años. La cifra desciende en el grupo de 5 a 14 años y, a partir de ese edad, se inicia un incremento paulatino10.

La esperanza de vida es la media de la cantidad de años que vive una cierta población en un cierto tiempo. Se divide en masculina y femenina. Es una estimación del promedio de años que viviría un grupo de personas nacidas el mismo año, si los movimientos en la tasa de mortalidad se mantuvieran constantes. Es uno de los indicadores más comunes de la calidad de vida, pues refleja la influencia de factores como la calidad de la medicina, la higiene, las guerras, etc. Aunque la media mundial de esperanza de vida para los nacidos en el periodo 2000-2005 fue 66,7 años, existen diferencias entre distintas zonas: Europa, 73 años, América Latina, 70 años, y África, 55 años.

Durante los últimos años, varios estudios han analizado las características de los cuidados intensivos, pero son pocos los que están enfocados en el cálculo de la supervivencia. El propósito de este estudio fue evaluar la eficacia de la atención médica en estos servicios, relacionada con la supervivencia y los años de vida saludable (AVISA) recuperados para los niños, así como la productividad que va implícita con ello para la región y el Estado.

La supervivencia incorpora el concepto dinámico del tiempo y es, por lo tanto, una variable compuesta por dos elementos: respuesta y tiempo. La respuesta o desenlace de interés no es una cantidad numérica sino que toma la forma de tiempo transcurrido hasta un suceso, lo que permite utilizar la combinación de ambas cosas: una variable cualitativa, si se ha producido o no un suceso que en el presente estudio es el estado de egreso del paciente (vivo o muerto), y una variable numérica, que indica cuánto tiempo ha tomado llegar a ese desenlace. Esta última se estima sustrayendo de la fecha de egreso la del ingreso9.

El objetivo de este estudio fue determinar las diferencias en tiempos de supervivencia y los AVISA recuperados y perdidos, de los niños hospitalizados en la unidad pediátrica de cuidados intensivos de una institución de salud privada, durante el año 2007.

Métodos El estudio se realizó en una unidad pediátrica de cuidados intensivos de Villavicencio. El diseño fue descriptivo y retrospectivo. Se analizaron las internaciones durante los 12 meses de 2007.

El indicador AVISA permite, entre otros, medir las necesidades en salud de una población y evaluar la efectividad de las intervenciones en salud. Permite hacer comparaciones entre

El lugar del estudio cuenta con 6 camas para la unidad pediátrica de cuidados intensivos,

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Años recuperados

7 camas para la unidad de cuidados intensivos de adultos y 7 en cuidados intermedios, así como 14 para neonatos (7 para unidad de cuidados intensivos neonatal y 7 más para cuidados intermedios y básicos). Es sitio de referencia de todos los departamentos de la Orinoquia colombiana.

archivos de historia clínica en medio magnético. Infortunadamente, este programa de historias clínicas ha sido modificado, adicionado y actualizado, de manera que más de la mitad de los registros del 2007 no contenían la edad de la madre, sus antecedentes obstétricos y su procedencia. Esta información demandó su búsqueda en registros físicos, pero, por razones de tiempo, permisos y falta de localización, no fue posible analizar los núcleos familiares numerosos, las madres adolescentes y el aporte por municipio y departamento.

La unidad funciona desde marzo de 2005.

No cuenta con el servicio de cirugía cardiovascular pediátrica ni terapias de trasplantes, por lo que los pacientes que necesitan estas intervenciones son trasladados a otros centros de salud de Bogotá. La unidad pediátrica de cuidados intensivos es atendida por seis médicos especialistas en pediatría, con diferentes horas de trabajo por semana. El personal de enfermería y auxiliares es específico para el manejo de la unidad pediátrica de cuidados intensivos. Cada enfermera atiende, en promedio, dos camas. De forma permanente y en jornadas de turnos, se cuenta con personal para terapia respiratoria exclusivo para la unidad. Las subespecialidades de interconsulta dentro del área física son cardiología y cirugía pediátrica. Existen otras especialidades para pacientes adultos que ofrecen los servicios en caso necesario, como neurocirugía, urología, neurología, ortopedia y nefrología, que incluye hemodiálisis y diálisis peritoneal.

Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes hospitalizados en la unidad pediátrica de cuidados intensivos entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2007, con edades entre 30 días y 14 años, que tuvieran estancias mayores de seis horas.

Los pacientes cuya estancia fue mayor de 6 horas y menor de 24 horas, se consideraron como un día de internación para efectos de cuantificar el tiempo de permanencia. Los reingresos con más de tres días fuera de la unidad pediátrica de cuidados intensivos, se consideraron casos nuevos; los menores de este tiempo se mantuvieron como casos ya existentes, sin tener en cuenta el diagnóstico de la readmisión.

Los datos se recolectaron en forma retrospectiva en formatos diseñados con las variables de edad, sexo, procedencia, tiempo de permanencia (en días), fecha de ingreso y egreso a la unidad, destino al alta, y diagnóstico que motivó el ingreso (trastorno que originó la necesidad de cuidados intensivos). Las fuentes de la información fueron los registros físicos en el libro de ingresos y egresos del área critica, que son diligenciados por la enfermera jefe que recibe y da de alta al paciente, y los

Se excluyeron los pacientes hospitalizados de forma electiva y que se dieron de alta antes de transcurridas seis horas de su ingreso (por ejemplo, ingresados por cambio de cánula de traqueotomía, punción de medula ósea o admisión transitoria por falta de camas en las salas de pediatría general), los menores de 30 días y los de 15 años o más.

Los pacientes remitidos a una unidad pediátrica de cuidados intensivos de otra ciudad, fuera

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Años recuperados

por razones logísticas o de falta de disponibilidad de servicios en la clínica, se consideraron como casos censurados.

vencia en cualquier momento y proporcionar, además, una manera gráfica de presentarla11.

La prueba de Breslow (Wilcoxon) es la manera usual de determinar el efecto conjunto de los factores de diagnóstico que resultan significativos de forma individual12.

Los autores recolectaron los datos personalmente. El especialista en pediatría los revisó al momento del cálculo de las probabilidades por analizar y, finalmente, se ingresaron a la base de datos en Excel, de donde se exportaron a EpiInfo 6.0 y SPSS 15.0 para Windows.

El análisis estadístico de las variables se hizo con frecuencias, medida de tendencia central (media o mediana) y su dispersión (rango).

A partir de este análisis, se estableció la demanda de la unidad pediátrica de cuidados intensivos según variables sociodemográficas: grupo de edad, sexo, tipo de seguridad social y enfermedad de ingreso.

Los AVISA perdidos son un indicador diseñado por el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS), que contabiliza los años de vida saludable que se pierden debido a muertes prematuras. Permite evaluar el impacto expresado en unidades de tiempo en una sociedad determinada, y tiene la ventaja de ofrecer una medición común para las pérdidas de salud y todas las enfermedades. Se calcula teniendo en cuenta la esperanza de vida al nacer de los individuos. El cálculo de los AVISA, tanto recuperados como perdidos, se realizó a partir del promedio de esperanza de vida, según datos del Departamento Nacional de Estadísticas (DANE) por grupos de edad y sexo, y según el estado de egreso (vivo o muerto). Se realizó un estudio comparativo de AVISA por sexo, grupo de edad y tipo de seguridad social.

La supervivencia en este estudio está definida como el tiempo de permanencia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos que, de manera operativa, se calcula como el tiempo de estancia obtenido a partir de las fechas de ingreso y egreso del paciente. Se halló el tiempo promedio general de estancia dividiendo la suma de días de estancia entre el total de ingresos. Además, se determinó esta supervivencia por enfermedad y según edad, sexo, tipo de seguridad social y estado de egreso (vivo o muerto).

Resultados Durante el 2007 hubo 349 internaciones de 336 pacientes (población final ajustada por reingresos). De estos pacientes, 213 fueron varones (63,4%). El intervalo de edad más afectado fue el correspondiente a 1 a 5 años (42,3%, IC95% 37,0-47,8%), seguido por el de 6 a 14 años (26,5%, IC95% 21,9-31,6%).

Las enfermedades se agruparon en 13 categorías (tabla 1).

Para el análisis de supervivencia, se usó el programa SPSS 15.0 para Windows, con el método del límite de producto no paramétrico de Kaplan-Meier. Se calculó la supervivencia cada vez que un paciente moría; se prefirió este método, a pesar de que la muestra era mayor de 30 pacientes, pues conocíamos los tiempos individuales de los censurados y los no censurados. El uso del estimador de Kaplan-Meier permitió calcular los valores de la supervi-

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Años recuperados

Tabla 1.

Tabla 2.

Frecuencia según enfermedad de ingreso

Mortalidad y supervivencia general

Alteración

Frecuencia

Respiratoria

%

84 25,0

Neurológica 54 32

9,5

Choque séptico

31

9,2

Otras 27

8,0

Causa externa 23

6,8

Posoperatorio 21

6,3

Trauma

18 5,4

Accidentes de tránsito

11

3,3

Cardiovascular

11

3,3

Neoplasias

10

3,0

Gastrointestinal

8 2,4

Accidente ofídico

6 336

Muerto

16,1

Dengue

Total

Estado al egreso

Remitido

Frecuencia

%

76 22,6

IC95% 18,3-27,5

1

0,3

0,-1,9

Vivo 259

77,1

72,2-81,5

Total

336

100

18,9-35,7), respectivamente. Del porcentaje total de muertes, el régimen vinculado fue el de mayor porcentaje (40,8%), mientras que el menor correspondió al régimen contributivo (22,37%). El 63,2% de las muertes ocurrió en hombres. En cuanto a la letalidad por enfermedades, el choque séptico, con una mortalidad de 67,7%, pone en evidencia el nivel de complicación de esta condición.

1,8

El promedio general de estancia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos fue de 5 días (1.673 días/336 ingresos), con rango entre 1 y 45 días. La mediana fue de 3 días y la moda de 1 día. El mayor promedio de estancia lo tuvo el choque séptico (7,5 días), seguido por las enfermedades respiratorias y el accidente ofídico (5,8 días para ambas). El tiempo de estancia para el estado de egreso muerto fue de 23,2 días para el sexo femenino y de 19,1 para el masculino. No se encontraron diferencias estadísticas al respecto.

100

En general, la enfermedad respiratoria explicó el 25,0% de los ingresos, seguida por condiciones neurológicas (16,1%). No se observaron diferencias entre el uso de la unidad pediátrica de cuidados intensivos de acuerdo con el tipo de seguridad social. La población vinculada mostró una frecuencia de 34,5% (IC95% 29,5-39,9%), similar a la de los regímenes contributivo (34,5%, IC95% 29,5-39,9%) y subsidiado (31%, IC95% 26,1-36,2%).

La tabla 3 muestra el total de AVISA ganados y perdidos según sexo. El promedio de AVISA perdidos y ganados fue mayor en las mujeres.

Como ya se menciono anteriormente, el grupo entre 1 y 5 años de edad fue el que más requirió uso de la unidad pediátrica de cuidados intensivos, independientemente del sexo,

La mortalidad bruta en esta unidad pediátrica de cuidados intensivos fue de 22,6% (IC95% 18,3-27,5%) (tabla 2). La mortalidad bruta en el régimen subsidiado y en la población vinculada no tuvo diferencias significativas: 26,9% (IC95%18,7-36,5) y 26,7% (IC95%

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Años recuperados

Tabla 3.

Promedio AVISA por sexo Sexo

Media AVISA IC95% recuperados

Media AVISA perdidos

IC95%

Femenino

69,5

68,3-70,6

72,8

71,5-74,1

Masculino

61,7

60,8-62,6

64,6

63,4-65,8

y aportó también el mayor número de AVISA ganados y perdidos.

En cuanto al promedio de días de estancia (estado egreso, vivo) por tipo de seguridad social, los no afiliados tuvieron un promedio mayor (9,5 días) que los de los regímenes subsidiado (7,8 días) y contributivo (4,7 días) (tabla 4). Se observó que el promedio de estancia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos es casi el doble en el régimen vinculado en relación con el contributivo, encontrándose diferencias estadísticamente significativas.

Para quienes murieron no hay diferencia en la estancia media (21 días) por tipo de seguridad social.

Por tipo de seguridad social, se halló que el mayor número de AVISA ganados en total correspondieron a los pacientes afiliados al régimen contributivo (6.371 años), y el mayor número de AVISA perdidos al régimen vinculado (2.087 años). El promedio de AVISA recuperados para el régimen contributivo fue de 64,3 años (IC95% 63,0-65,6), el del régimen subsidiado fue 62,2 años (IC95% 61,5-64,9) y el del vinculado fue de 65,9 años (IC95% 64,6-67,3) (p=0,026).

Tabla 4.

Medias de tiempos de estancia (días) por tipo de seguridad social Régimen de seguridad social

Media estancia: IC95% vivo

Media estancia: muerto

IC95%

Contributivo

4,7

3,5-6,0 24,4

17,7-31,1

Subsidiado

7,8 5,4-10,1 21,5

13,9-29,1

Vinculado

9,5

14,2-26,1

Breslow

0,000

6,3-12,6 20,1

27

0,368

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Años recuperados

Discusión

De acuerdo con las administradoras de planes de beneficios de salud, en Colombia el sistema general de salud ha subdividido la atención en tres regímenes: contributivo, subsidiado y vinculados. Esto es diferente en cada país.

En nuestro caso, el promedio de años de vida saludables recuperados fue muy similar para estos tres regímenes. Sin embargo, la mortalidad del régimen contributivo fue mucho menor que la de los regímenes subsidiado y vinculado. En esta serie, la población vinculada aportó el mayor porcentaje de pacientes y, a la vez, de muertes, evidenciando de nuevo las desigualdades sociales que pueden estarse cometiendo en las actividades de prevención y promoción de la salud.

En un estudio de estas características es posible identificar los factores que influyen sobre el pronóstico de los pacientes pediátricos hospitalizados en la unidad pediátrica de cuidados intensivos. Este trabajo pudo haber sesgado sus resultados si se tiene en cuenta que los datos están incompletos y que no hubo seguimiento metodológico de los egresos, de sus enfermedades ni de los procedimientos terapéuticos instaurados.

No son pocas las veces en las que se requiere un estudio en el tiempo necesario para que ocurra cierto evento, como puede ser la muerte de un paciente o su curación completa, tras un determinado tratamiento. En un intento de acercarnos a esta posibilidad, se diseñó el presente estudio. Según la edad, el grupo más frecuentemente admitido a la unidad pediátrica de cuidados intensivos fue el de niños entre 1 y 4 años.

El promedio de días de estancia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos para los sobrevivientes vinculados es alto: 9,5 días, seguido por el régimen subsidiado con 7,8 días y el contributivo con 4,7 días. El promedio de estancia fue el doble en el régimen vinculado en relación con el contributivo.

Según los datos obtenidos de un estudio realizado de 1983 a 1990 con una población 4.443 niños menores de un año de edad, las características anatómicas del sistema cardiaco y el respiratorio del niño pequeño y la inmadurez del sistema inmunológico pueden contribuir a una mayor la probabilidad de desarrollar un paro cardiorrespiratorio en estas edades13.

Otros autores coinciden en señalar que la frecuencia del paro cardiorrespiratorio es mayor en niños pequeños. El riesgo se eleva al máximo en los menores de un año de edad14. La mayoría de nuestros pacientes fueron infantes de sexo masculino (63,4%). Se desconoce la causa de este mayor riesgo en los niños, pero hay una gran relación con la etiología respiratoria15. En general, la enfermedad respiratoria ocupó el primer lugar como causa de ingreso, al igual que en otros estudios.

La mortalidad infantil bruta, 22,6%, es más alta que la de estudios realizados en otros centros de Latinoamérica (13,2%)16. La tasa global de muerte entre los ingresos en las unidades pediátricas de cuidados intensivos reportada en diversos estudios oscila entre 5% y 10%17-20. Esto puede deberse a que en nuestra unidad de cuidados intensivos se reciben pacientes de todo tipo de enfermedades y, además, provenientes de una vasta zona geográfica, en donde las condiciones de necesidades básicas insatisfechas son las más altas del país; a esto se suma el desplazamiento forzado y los estados de malnutrición infantil.

En conclusión, este estudio muestra que los pacientes entre 1 y 4 años son los más fre-

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Años recuperados

cuentemente admitidos a una unidad pediátrica de cuidados intensivos en Villavicencio, y que la causa más frecuente de ingreso son los cuadros respiratorios. La mortalidad global es ligeramente superior al 20% y es más baja en los pacientes del régimen contributivo que en los del subsidiado o en los no afiliados (vinculados).

vicio que lograr salvar del riesgo de morir a muchos niños en estado crítico, recuperando tres años de vida saludable por cada uno de los que se pierde.

Agradecimientos Los autores agradecen a las instituciones participantes y a nuestro asesor estadístico y metodológico, Franklin Prieto, médico y magister en epidemiología.

La condición patológica que tuvo la mayor letalidad fue el choque séptico. Entre los sobrevivientes, el tiempo de permanencia en la unidad pediátrica de cuidados intensivos de los niños del régimen vinculado fue el doble del tiempo que en el régimen contributivo.

El total de AVISA recuperados fue tres veces mayor al total de AVISA perdidos. Esto pone en el escenario la importancia de la unidad pediátrica de cuidados intensivos como ser-

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Años recuperados

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Síndrome de Münchausen por poder

María Fernanda Cujiño1, Andrés Dávila1, Mónica María Sarmiento1, María Inés Villarreal2, Roberto Chaskel2

Resumen

Abstract

Antecedentes: El síndrome de Münchausen por poder es un diagnóstico poco común, que representa un reto para los pediatras y los psiquiatras infantiles. El diagnóstico es difícil porque no existe una presentación clínica típica. En niños, es una forma de abuso infantil de características muy particulares. El objetivo de este artículo es realizar una revisión del tema y presentar varios casos clínicos.

Background: The Münchausen syndrome by proxy is an uncommon diagnosis, and represents a challenge for pediatricians and pediatric psychiatrists. The diagnosis is difficult because there is no a typical clinical presentation. It is a form of child abuse with unique characteristics. The goal of this paper is to review the topic and to present several cases.

Topic: The prevalence is unknown, most likely due to underdiagnosis. It is equally distributed between boys and girls. The mean age of children at diagnosis is 40 months. In most instances the perpetrator is a mother with experience in the health field, while the father ignores the existence of the illness or is not involved in the child’s care. The DSM-IV includes this syndrome among the “fictitious disorders”. The diagnosis and treatment involve a multidisciplinary team. The type of treatment varies according with the clinical

Tema: La prevalencia del síndrome se desconoce, probablemente por subdiagnóstico.

La frecuencia es igual en niños y en niñas.

La edad promedio para el diagnóstico es 40 meses de edad. En la mayoría de los casos el perpetrador es una madre con experiencia o cercanía con el área de la salud, mientras que el padre desconoce la existencia de la supuesta enfermedad o está poco involucrado en el cuidado del niño.

1 Psiquiatra, Universidad El Bosque y Clínica Montserrat, Bogotá, D.C., Colombia 2 Sección de Pediatría, Hospital Militar Central y Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, D.C., Colombia

Correspondencia: Roberto Chaskel H., chaskel@cable.net.co

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Síndrome de Münchausen

El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) de la American Psychiatric Association del año 2000 ubica la condición dentro de los denominados “trastornos facticios”.

picture. If the child’s life is at risk the case must be reported immediately to the authorities in order to protect the child outside of the home.

In order to illustrate the heterogeneity of this syndrome, the paper describes six cases seen at the Hospital Militar Central in Bogotá between 1993 and 2008.

El diagnóstico y el manejo involucran un equipo multidisciplinario. El tratamiento de los pacientes y sus familias depende de la presentación clínica. Cuando el cuidador pone en riesgo la vida del niño, se debe reportar el caso de inmediato para ubicar al niño en un lugar protegido fuera del hogar.

Conclusions: Diagnosis and treatment of this condition require a high degree of suspicion and the participation of a multidisciplinary team. Timely identification is crucial for protecting the health and life of the child affected.

Para ilustrar la heterogeneidad clínica se presentan seis casos que se han atendido, investigado y seguido en el Hospital Militar Central de Bogotá, entre 1993 y 2008.

Key Words: Munchausen syndrome by proxy, child abuse, diagnostic complexity, intervention.

Conclusiones: El diagnóstico y el manejo de esta condición requieren un alto grado de sospecha y la participación de un equipo multidisciplinario. La identificación oportuna es importante para proteger la salud y la vida del menor afectado.

Palabras clave: síndrome Münchausen por poder, maltrato infantil, complejidad diagnóstica, intervención.

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Síndrome de Münchausen

Introducción

b) La negación del perpetrador de la invención o la producción de los mismos. c) La desaparición de los signos o síntomas cuando el niño es separado de su cuidador. d) La necesidad del perpetrador de generar en el niño el rol de enfermo o de realizar este comportamiento con el fin de llamar la atención.

El síndrome de Münchausen se presenta en pacientes que fabrican síntomas sobre sí mismos.

El síndrome de Münchausen por poder se describe como la fabricación de síntomas sobre otra persona de tal intensidad que logran credibilidad por parte del personal médico. Este último, entonces, somete a los “enfermos” a exámenes y hospitalizaciones, a una amplia gama de procedimientos e, incluso, intervenciones quirúrgicas, es decir, que son vistos en realidad como personas enfermas estando sanas físicamente. En niños, ésta es una forma de abuso infantil de características muy diferentes a las que usualmente se encuentran1.

El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), del manual de clasificación de la American Psychiatric Association del año 2000, ubica el síndrome de Münchausen entre los denominados “trastornos facticios”5.

El problema más serio radica en que este síndrome no posee una presentación clínica típica que pueda guiar a los médicos a una sospecha diagnóstica que les permita realizar una remisión rápida y oportuna a psiquiatría.

Este artículo revisa los principales aspectos del síndrome de Münchhausen por poder que son de relevancia para el pediatra general.

Cuando alguno de los padres o cuidadores del niño fabrican los signos o síntomas de una enfermedad médica en el marco de un síndrome de Münchausen por poder, el pediatra se ve ante una situación difícil. El dilema está entre no practicar exámenes a un niño sano, o hacerlo para demostrarles a los padres y a la comunidad médica que el niño está sano. Ocasionalmente, el pediatra se ve forzado a practicar en el niño exámenes y procedimientos diagnósticos cada vez más invasivos, que pueden, inclusive, ir en detrimento de su salud.

Es importante que los pediatras sospechen y diagnostiquen este síndrome, con el fin de que el niño reciba protección, ya que más que un diagnóstico psiquiátrico, el síndrome de Münchausen por poder es un tipo de maltrato que debe ser reconocido, reportado e intervenido, incluso psicoterapéuticamente y de manera oportuna, para poder garantizar la seguridad del menor2.

Historia y definición El nombre de este síndrome es tomado del famoso personaje ficticio, el Barón de Münchausen, quien logró incluir su nombre en la literatura a partir de sus fantasiosas narraciones2.

El término síndrome de Münchausen fue tomado por primera vez dentro de la terminología médica por Asher, en 1951, al describir los casos de adultos con esta situación3. Posteriormente, Meadow, en 1977, describió el síndrome de Münchausen por poder (4) y propuso varios criterios esenciales para el diagnóstico: a) La presencia de signos o síntomas físicos o psicológicos, producidos o inventados por los padres o cuidadores.

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Síndrome de Münchausen

Se considera al síndrome de Münchausen por poder como un trastorno cuyo espectro va desde el reporte falso de síntomas por parte de los cuidadores del niño hasta la causalidad de daño físico serio por la administración de venenos o la instilación de materia fecal en catéteres venosos1. Cualquier sistema puede encontrarse comprometido (respiratorio, gastrointestinal, cardiovascular) e, incluso, en algunas ocasiones parecerían presentarse enfermedades diversas, en distintos momentos, en el mismo paciente. El síntoma más frecuente es el sangrado de cualquier sistema (44%), seguido por convulsiones (42%), apnea (15%), diarrea (11%), vómito (10%) y fiebre (10%)1.

te intensa para quienes lo hacen. El proceso demanda gran cantidad de tiempo y de habilidad9. Como se expuso anteriormente, la presentación clínica puede ser muy variable y cubre un amplio espectro, que va desde casos en que el cuidador reporta un síntoma hasta la fabricación de los signos de la enfermedad inducidos por acciones intencionales del mismo. Por lo tanto, las consecuencias pueden ir desde la práctica de exámenes innecesarios hasta la muerte. Todos los casos comparten la insistencia de los padres o del cuidador en que algo está mal con el niño, pese a la ausencia de hallazgos positivos que expliquen los signos o síntomas del paciente2.

El síndrome de Münchausen por poder debe sospecharse siempre que el cuidador genere daño al niño al presionar para que sea sometido a una atención médica que le cause riesgo y daño. Es difícil percibir que el niño está siendo víctima de este tipo de abuso y, usualmente, el diagnóstico se hace después de un tiempo prolongado10. Sólo cuando se conoce y se analiza longitudinalmente la historia completa del paciente, se evidencia un patrón que permite sospechar el diagnóstico9.

Epidemiología La prevalencia real del síndrome de Münchausen por poder no ha sido evaluada, probablemente, por el subdiagnóstico. Según los pocos estudios publicados, se estima que su incidencia anual está entre 0,5 y 2,0 casos por 100.000 menores de 16 años6. El diagnóstico se ha hecho en niños de todas las edades, incluso hay reportes anecdóticos de casos prenatales en los que se fabrican síntomas en el feto7. La frecuencia es igual en niños y en niñas. La edad promedio para el diagnóstico es 40 meses, y el intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico es de 15 meses8. En la mayoría de los casos, la madre es la perpetradora1.

Como se trata de un tipo de abuso infantil, ante la más mínima sospecha se debe intentar esclarecer la realidad sobre la presencia de la enfermedad física del paciente con la ayuda de un equipo interdisciplinario, que debe incluir el pediatra, el psiquiatra infantil, el trabajador social y el personal de enfermería a cargo del paciente. En ocasiones, puede utilizarse vigilancia estrecha del comportamiento de los padres del niño mediante cámaras de video, aunque esto no es siempre necesario y en la mayoría de oportunidades no es permitido sin su autorización2. Los signos de alarma a los

Diagnóstico El diagnosticar, reportar y seguir un caso de síndrome de Münchausen por poder es una experiencia extenuante y emocionalmen-

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Síndrome de Münchausen

Perfiles de los padres y del niño

que debe estar atento el clínico con el fin de sospechar un síndrome de Münchausen por poder son (1,4,11):

Para el diagnóstico ayuda conocer el perfil de los padres. En general, los padres tienen una buena relación con el equipo médico, pero ésta se puede deteriorar cuando se descartan causas orgánicas de la enfermedad12. En la mayoría de los casos, el perpetrador es una madre que tiene alguna experiencia o cercanía con el área de la salud, mientras que el padre usualmente no sabe de la existencia de la supuesta enfermedad o está muy poco involucrado en el cuidado del niño13.

1. enfermedad persistente o recurrente que no puede ser explicada adecuadamente con una base médica; 2. signos y síntomas que aparecen en la presencia del cuidador y desaparecen en su ausencia; 3. cuidador muy involucrado con la atención del paciente y siempre presente en el hospital; 4. caso descrito que parece un trastorno raro, de esos que “nunca se habían visto antes”; 5. ausencia de respuesta a los tratamientos adecuados; 6. discrepancia entre la historia, los hallazgos clínicos y el buen estado del niño; 7. cuidador menos preocupado que el personal médico sobre la enfermedad del paciente; 8. familias con antecedentes previos de muertes infantiles inexplicadas; 9. cuidador con experiencia o entrenamiento en el campo de la salud; 10. historia psiquiátrica del cuidador; 11. conducta bizarra del cuidador en el hospital, y 12. gran cantidad de exámenes paraclínicos realizados y dentro de límites normales.

Las madres están extremadamente atentas a las necesidades del niño y se hacen cargo de ellas en una proporción mucho mayor que una mamá promedio11. Tienden a discutir la enfermedad del niño de una manera que denota gran conocimiento. Muestran un afecto inapropiado cuando se les da información sobre la enfermedad del niño o cuando se discuten técnicas invasivas para el diagnóstico.

Son más afectivas con sus hijos en presencia de otras personas que cuando están a solas con él4,10. Tienen una interacción ejemplar con el personal médico, con gran habilidad para conversar con el personal de apoyo; en algunos casos, llegan a establecer relaciones tan cercanas que se traducen en ayudar a las enfermeras en sus tareas cotidianas o en acompañar a los médicos en sus turnos o a comer1.

Para establecer el diagnóstico se requiere, además de la evaluación de la historia clínica del paciente (actual y antigua), una comunicación clara entre los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del niño, y una aproximación multidisciplinaria.

Los padres de estos niños están menos presentes en el cuidado de sus hijos y, frecuentemente, trabajan lejos de la familia por largos periodos. Se ha observado que las relaciones maritales son pobres1.

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Síndrome de Münchausen

Un patrón frecuentemente descrito en el síndrome es que los niños, al hacerse mayores, se vuelven colaboradores de los padres al adoptar el rol de niño enfermo. Pasivamente, aprenden a tolerar los procedimientos médicos (1).

Se ha descrito tanto el comportamiento hipocondríaco de estos niños más adelante en sus vidas, como el antecedente personal de convertirse en perpetradores de un síndrome de Münchausen por poder con sus propios hijos (14).

El síndrome de Münchausen por poder ha sido caracterizado como un estado de disociación, con pseudología fantástica y mentiras patológicas, ya que el perpetrador inicialmente sabe que está fabricando los síntomas, pero después cree que el niño, en realidad, tiene una enfermedad primaria en lugar de una facticia5,16.

Casos clínicos Caso 1. Paciente de sexo masculino de tres y medio años de edad, que acudió a la consulta externa de Pediatría traído por la madre, quien labora en un dispensario de salud. Consultó porque deseaba que a su hijo se le practicara una amigdalectomía pues estaba con alta sospecha de que su hijo padecía “cáncer en las amígdalas”.

Etiología y patogénesis Forsyth propuso, en 1996, varios factores que predisponen a la aparición del síndrome de Münchausen por poder15: 1. Historia de abuso o rechazo de la madre durante su niñez por parte de uno o ambos padres, así como una mala relación marital. Esta experiencia de rechazo continúa en la vida adulta con una baja autoestima.

2. Una relación patológica entre la madre y el niño, demostrada por un exceso de participación.

3. Un efecto de ganancia y recompensa del sistema de atención médica para la madre, con un ambiente de apoyo que mejora sus sentimientos de aislamiento al obtener admisión al hospital mediante la enfermedad de su hijo.

4. Psicopatología en los perpetradores como depresión, trastornos somáticos, ideación e intentos suicidas, trastornos facticios y trastornos de personalidad de los grupos A y B, según los criterios clínicos del DSMIV5.

En la revisión por sistemas se encontró que era un niño decaído, apático y, en concepto de la madre, inapetente. En el interrogatorio se encontró que el niño había sido sometido cada tres meses a la prueba ELISA para VIH, pues la madre sospechaba que su hijo tenía la infección (ella es negativa) adquirida, según ella, por contacto directo “quién sabe con cuántas personas infectadas que uno no sabe”.

Había el antecedente de biopsia de ganglio submaxilar izquierdo por sospecha de linfoma; la madre dijo: “tuve que consultar a muchos especialistas hasta lograr que se la hicieran”.

No había otros antecedentes personales relevantes. Entre los familiares, se incluyó una madre con síndrome depresivo en la evaluación.

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En el examen físico se encontró un niño eutrófico, en excelentes condiciones generales, con peso y talla en percentiles adecuados para su edad y su talla. Era retraído y temeroso pero sumiso durante el examen médico.

pecha de lesión que ocupaba espacio. No se encontró lesión tumoral, pero presentó complicaciones durante el procedimiento y quedó con lesión cerebral permanente con compromiso motor.

Caso 2. Paciente de sexo femenino de nueve años que asiste a controles de Pediatría desde la infancia, traída por la madre, que es auxiliar de enfermería y cabeza de familia. La niña siempre ha sido descrita como apática, retraída y con difícil comunicación con sus examinadores.

Caso 3. Paciente de sexo masculino de seis años de edad, traído a la consulta de Pediatría por la madre, que era trabajadora del área de la salud en un dispensario fuera de Bogotá.

Refería que deseaba que a su hijo se le volvieran a practicar biopsias porque estaba “absolutamente segura” de que tenía enfermedad de Hodgkin.

Tuvo consultas concomitantes con seis especialidades médicas por dolor abdominal recurrente, en las que se le recomendaba mejorar los hábitos de alimentación y de ejercicio, sin que se lograra el cumplimiento de ninguna de las medidas terapéuticas sugeridas. Fue sometida a múltiples procedimientos diagnósticos paraclínicos y radiológicos.

Traía una carpeta con estudios radiográficos simples de tórax y abdomen, tres tomografías toraco-abdominales, ecografías abdominales de diferentes instituciones y resultados de dos biopsias de ganglios cervicales, todos reportados como normales. Tenía historia de disfunción familiar importante.

A los 13 años fue llevada a cirugía en otra institución para hemicolectomía con diagnóstico de dolicosigma. La madre continuó en consultas que superaron las 15 ocasiones en un periodo de tres meses, porque la seguía viendo decaída. Inició tratamiento con suplencia de levotiroxina a la edad de 14 años. Posterior a esto, continuó en consultas repetidas (en ocasiones, más de 10 al mes) por cefalea que, según la madre, su hija sufría desde la infancia.

Le realizaron múltiples estudios de imágenes cerebrales simples y contrastadas, reportadas como normales.

Caso 4. Paciente de sexo femenino de dos años de edad que ingresó por urgencias por presentar otorragia recurrente. Tenía antecedentes de retardo global del desarrollo psicomotor, con controles múltiples por neuropediatría. El examen de ingreso no evidenciaba lesiones ni sangrado.

Durante la hospitalización, amanecía con “sangrado” en ojos un día, en ombligo otro día y, posteriormente, con lesiones hemorrágicas en la espalda. Fue trasladada a cuidados intensivos, donde fue monitorizada durante cinco días, con visitas de la madre con vigilancia permanente. Durante esos días no presentó sangrado alguno. Un día, durante una visita de la madre en la unidad de cuidados intensivos y en un corto descuido, la niña presentó rectorragia. Se trasladó a pisos un domingo en

Asistió a consulta, por separado, con neurocirujanos de varias instituciones, llevando consigo siempre la historia clínica de su hija.

Finalmente, fue sometida a una intervención neuroquirúrgica -en otra institución- por sos-

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Síndrome de Münchausen

la tarde y en la madrugada del lunes se atendió un llamado de enfermería, pues encontraron a la niña sin signos vitales. La autopsia reveló muerte por sobredosis de levomepromazina.

El examen físico del niño siempre había sido reportado como normal. La madre insistía en que su hijo tenía una enfermedad que no había sido diagnosticada y que los diferentes médicos de varias especialidades habían sido incapaces de llegar a un diagnóstico. Le habían practicado tomografía cerebral, velocidades de conducción, endoscopia de vías digestivas altas, electroencefalograma y ecografías abdominales, entre otros procedimientos; todos habían sido reportados como normales.

Caso 5. Paciente de sexo masculino de seis años de edad, hijo de una secretaria de una institución hospitalaria, con historia de disfunción familiar y síndrome depresivo. Ingresó por urgencias por presentar hematuria. La madre refirió que había sido estudiado previamente en otra institución, en donde le practicaron urografía y cistoscopia, y le hicieron diagnóstico de “carcinoma de vejiga”. Se solicitó el resumen de historia a esa institución y no se encontraron registros de este paciente.

Se inició seguimiento por consulta de pediatría y de psiquiatría infantil, en el que se evidenció mejoría progresiva de la funcionalidad familiar y del síndrome depresivo de la madre, y buena salud general de paciente.

Se repitieron los exámenes de laboratorio para detección y estudio de hematuria, los cuales fueron negativos pero, ocasionalmente, durante la hospitalización, la madre llamaba a enfermería para reportar que el niño presentaba sangre en la orina, que en esos momentos sí era evidente. Se habló con el padre y la madre, y se le dió salida para continuar con manejo ambulatorio.

Consecuencias a largo plazo Las consecuencias a largo plazo son tan serias para el niño afectado y potencialmente para los otros niños de la casa, que se ha considerado el uso de videocámaras para vigilar al paciente. Nunca debe hacerse sin el consentimiento legal de los padres, quienes usualmente se niegan a hacerlo9,14.

Pocas semanas después, el padre acudió a consulta y comentó que la madre había hecho un intento de suicidio serio y que el niño no había vuelto a presentar hematuria desde su salida.

La mortalidad de los niños diagnosticados con síndrome de Münchausen por poder es de 9%.

Las causas más frecuentes de muerte son sofocación y envenenamiento. En pacientes que no habían sufrido previamente heridas físicas y que fueron devueltos a sus familias, se encontró evidencia de maltrato subsecuente en 17% a los dos años de seguimiento. Algunos estudios han evidenciado que, tras la muerte del primer niño abusado, puede iniciarse el síndrome en otro de los niños de la casa8,17.

Caso 6. Paciente de sexo masculino de tres años de edad, hijo de una auxiliar de enfermería con historia de síndrome depresivo y disfunción familiar. Tenía múltiples consultas a urgencias y hospitalizaciones por cuadros de cefaleas con incapacidad, dolor abdominal recurrente y episodios de imposibilidad para la marcha.

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mas al personal a cargo del paciente, para así poder tomar en conjunto acciones dirigidas para garantizar la seguridad del niño. Posteriormente, se le debe informar a la familia en total privacidad, sin la presencia de terceros.

El pediatra, el trabajador social y el psiquiatra infantil se pueden reunir para suministrar la información de manera empática y en una atmósfera no acusatoria. Se debe ofrecer ayuda terapéutica al cuidador involucrado, en lugar de acusarlo y criticarlo. Siempre debe tenerse en cuenta que el riesgo de abuso aumenta tras la confrontación, por lo que el niño debe quedar bajo estrecha supervisión11.

Es importante reconocer la psicopatología del cuidador excesivamente preocupado y que hace daño directamente, pues de esto depende el nivel de intervención que debe realizarse1.

Por todo lo anterior, se hace necesario y pertinente que el personal que tiene en sus manos el cuidado de los niños (pediatra y psiquiatra infantil) aprenda a sospechar, diagnosticar, seguir y tratar pacientes con síndrome de Münchausen por poder.

Tratamiento

Se recomienda que los profesionales del equipo a cargo del manejo de estos niños reciban algún tipo de apoyo por parte de psiquiatría infantil, pues estos casos invariablemente causan emociones fuertes en el personal, así como divisiones, tensiones e interacciones difíciles13. El personal debe tener la oportunidad de expresar sus sentimientos, que incluyen incredulidad, culpa por las intervenciones médicas innecesarias o rabia contra el cuidador involucrado o contra otros miembros del equipo11. La asistencia y cuidado de una familia que presente un síndrome de Münchausen por poder requiere de atención a los detalles más pequeños, perseverancia y compromiso a largo plazo y, en general, incluye interacciones estrechas con las agencias de servicio social y con instancias legales9.

Dado que en los casos de síndrome de Münchausen por poder el diagnóstico no se sospecha por un tiempo prolongado, porque la información colateral válida casi siempre está ausente, se debe intentar obtener una historia cuidadosa y detallada de otro miembro de la familia, diferente a los padres11.

El tratamiento de los pacientes y de sus familias depende de la presentación clínica. Ante una madre muy ansiosa que está dispuesta a dejarse guiar por el personal médico en lo que respecta a la salud del niño, puede ser innecesario el reporte a las autoridades encargadas de vigilar a los niños víctima de abuso, pero se debe mantener una vigilancia estrecha del caso. En el otro extremo del espectro, cuando un cuidador está poniendo en riesgo la vida del niño, se debe reportar el caso de inmediato para que el niño sea ubicado en un lugar protegido fuera del hogar2. Cada caso se debe individualizar en su manejo.

Conflicto de intereses No existen potenciales conflictos de interés presentes en los autores de este trabajo o en sus familiares cercanos que puedan influir en los juicios respecto a las conclusiones del presente manuscrito.

El decidir cómo y cuándo confrontar a la familia con el diagnóstico, es clave para un buen manejo9. Una vez establecido el diagnóstico, se debe informar de la fabricación de los sínto-

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Síndrome de Münchausen

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Dermatomiositis juvenil:

presentación de caso y revisión de la literatura

Richard Baquero1, Lina Cogollo2, Shirley Roa2, Cristina Muñoz3 Javier Diago4

Resumen

Abstract

Antecedentes: La dermatomiositis juvenil es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida, caracterizada por la inflamación no supurada del músculo estriado y de la piel, con presencia de vasculitis como alteración anatomo-patológica subyacente y que cursa con debilidad muscular simétrica, exantema y aparición tardía de calcinosis.

Background: Juvenile dermatomyositis is a multisystemic disease of unknown etiology, characterized by non-suppurated inflammation of striated muscle and skin and vasculitis as underlying pathology. It begins with symmetrical muscle weakness, rash and late onset calcinosis.

Dermatomyositis has a very low frequency in the general population (3 cases per million), and is even rarer in the young population.

The peak incidence is in the fifth and sixth decades of life. The diagnosis is confirmed with serum muscle enzymes, electromyography and muscle biopsy. Most patients respond to corticosteroids.

Se observa con muy baja frecuencia en la población general (3 casos por 1 millón) y en la población juvenil es aun menos frecuente, con una proporción hombre/mujer de 1:2.

El pico de incidencia es en la quinta y sexta décadas de la vida. El diagnóstico clínico se confirma con las enzimas musculares séricas, la electromiografía y la biopsia muscular. La mayoría de los pacientes responden a los corticoesteroides.

1 Médico cirujano, residente de pediatría, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia 2 Médico cirujano, residente de pediatría, Universidad San Martín, Barranquilla, Colombia

3 Médico cirujano, docente de postgrado de Pediatría, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia 4 Médico cirujano, coordinador de posgrado, Universidad San Martín, Barranquilla, Colombia

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Dermatomiositis

Caso: Se reporta un caso de dermatomiositis juvenil en un paciente escolar, caracterizado por manifestaciones cutáneas y musculares.

En el examen físico se constataron los hallazgos característicos de la enfermedad. El diagnóstico se confirmó por enzimas musculares, biopsia muscular y electromiografía.

Case: We report a case of juvenile dermatomyositis in a school age boy, characterized by skin and muscle manifestations. The physical exam showed several of typical signs of the disease. Diagnosis was confirmed through muscle enzymes, muscle biopsy and electromyogram.

Conclusiones: En el momento del ingreso, el caso presentaba varios de los hallazgos clínicos indicativos de la enfermedad. Al finalizar los estudios, el paciente cumplía con cuatro de los cinco criterios para la enfermedad. La respuesta inicial al tratamiento con esteroides sistémicos no fue la mejor, por lo que se requirió agregar inmunosupresores.

Conclusions: The patient presented with several clinical findings suggestive of the disease. After finishing the diagnostic process, he fulfilled four out of five of the diagnostic criteria for the illness. Initial response to systemic steroids was poor, and immune suppression medications had to be added.

Keywords: juvenile dermatomyositis, muscle weakness, myopathy.

Palabras clave: dermatomiositis juvenil, debilidad muscular, miopatía.

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Dermatomiositis

Introducción

con lesiones cutáneas características, y el posible, con dos criterios con lesiones cutáneas características6 (tabla 2).

La dermatomiositis es una enfermedad que, junto con la polimiositis y la miositis de cuerpos de inclusión, forma parte del grupo de las miopatías inflamatorias idiopáticas que no afectan la transmisión neuromuscular1. Éstas son un grupo heterogéneo de enfermedades autoinmunes determinadas genéticamente, que afectan principalmente la piel, el músculo esquelético o ambos, y que resulta en una enfermedad inflamatoria cutánea, muy sintomática, o en debilidad del músculo esquelético2.

Fue descrita por primera vez por Unverricht, en 1900. La primera comunicación en pediatría la hicieron Fabius y García, en 19693.

Tabla 2.

Criterios diagnósticos propuestos por Bohan y Peter 4-6 1. Debilidad proximal simétrica que progresa en semanas o meses 2. Biopsia muscular con evidencia de miopatía inflamatoria 3. Elevación de las enzimas musculares séricas 4. Electromiografía con caracteres de miopatía 5. Erupción cutánea típica de dermatomiositis

Se han propuesto muchas clasificaciones y criterios de clasificación para esta enfermedad, pero las que más se utilizan en la práctica clínica son las de Bohan y Peter 4,5 (tabla 1).

El diagnóstico definitivo se establece cuando hay cuatro criterios con lesiones cutáneas características; el probable, con tres criterios

Diagnóstico

Número de criterios

Definitivo

4 de 5

Probable

3 de 5

Posible 2 de 5

Tabla 1.

La etiología es desconocida. Los estudios actuales sugieren una patogenia autoinmune y una predisposición genética, asociada con los antígenos de histocompatibilidad B8, DR3, DQA 1 y otros7. La incidencia para todas las edades se sitúa entre 0,5 y 9 casos por millón de personas, y la prevalencia, entre 10 y 60 casos por millón; predomina en mujeres en razón de 1,5-2:1, que se iguala en ancianos y cuando se asocia con procesos malignos8. La incidencia de dermatomiositis juvenil es de 1 a 3,2 por millón; hay dos picos de presentación: entre los 5 y los 9 años y entre los 10 y los 14 años; hay predominio en la raza negra9.

Clasificación del complejo dermatomiositis/polimiositis propuesta por Bohan y Peter4,5 Grupo 1 Polimiositis idiopática primaria Grupo 2 Dermatomiositis idiopática

primaria Grupo 3 Dermatomiositis (o polimiositis) asociada a neoplasia Grupo 4 Dermatomiositis (o polimiositis) infantil asociada con vasculitis Grupo 5 Polimiositis o dermatomiositis

asociada con enfermedades

colágeno-vasculares

(síndrome de superposición)

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El compromiso muscular se manifiesta por dolor y debilidad muscular proximal, asociados con alteraciones electromiográficas o de las enzimas musculares10. Los pacientes habitualmente presentan, también, síntomas constitucionales como fiebre, fatiga y disminución de peso11. En 3% a 5% de los casos se encuentra compromiso cutáneo sin manifestaciones musculares12. El espectro de las manifestaciones clínicas es muy amplio, ya que pueden comprometer el sistema gastrointestinal, el respiratorio, el cardiovascular y el renal13. A diferencia de los adultos, en la dermatomiositis juvenil es muy rara la asociación con neoplasias14.

familiares ni personales de importancia. En la revisión por sistemas refería disfagia y leve disnea. No había otros síntomas.

En el examen físico se encontró un paciente con dolor, en regular estado general y afebril.

El peso fue de 23 kg, con una talla de 122 cm; la presión arterial de 100/60 mm Hg; la frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto; la frecuencia respiratoria de 32 por minuto, y la temperatura de 37,3ºC. En cabeza y cuello se evidenciaba acentuada limitación de los movimientos cervicales, con leve edema local y adenomegalias menores de un cm. En la piel se destacaba la presencia de eritema y edema bipalpebral con hipocromía y áreas de descamación (involución por corticoide tópico), así como eritema en heliotropo (figura 1).

Dada la escasa información sobre esta enfermedad en la literatura nacional y la importancia para el pronóstico, del diagnóstico y el tratamiento precoz, se describe un caso que se presentó en un escolar en el Hospital Niño Jesús, de Barranquilla, Colombia. El objetivo del reporte es analizar las manifestaciones clínicas, las alteraciones de laboratorio y la respuesta al tratamiento.

Presentación del caso Se trata de un escolar de sexo masculino de seis años de edad, procedente y residente en el área rural, que inició con un cuadro clínico de dos semanas de evolución, caracterizado por erupción violácea en la región periorbitaria, asociada con artralgias, mialgias y debilidad muscular generalizada de predominio proximal. Fue manejado en el hospital local con corticoide tópico y analgésico, sin que se hubiera observado ninguna mejoría. El cuadro progresó con limitación de los movimientos para las actividades comunes, fiebre subjetiva y deterioro progresivo del estado general. No había antecedentes

Figura 1. Eritema en heliotropo

En la auscultación pulmonar se encontró disminución de la entrada de aire en la base del pulmón derecho. En el abdomen se halló hepatomegalia dolorosa. Las extremidades mostraban limitación de los ángulos de movimiento y, en ambas manos, se observaron placas eritematosas y descamativas sobre las articulaciones interfalángicas, con las características de las pápulas de Gottron (figura 2).

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Teniendo en cuenta el cumplimiento de los criterios diagnósticos de dermatomiositis, se inició tratamiento con tres dosis diarias de metilprednisolona (30 mg/kg), seguidas de prednisolona (2 mg/kg), con notoria mejoría clínica y disminución de los síntomas.

Fue dado de alta pero fue hospitalizado nuevamente a las dos semanas por recaída, por lo cual se iniciaron nuevas dosis de metilprednisolona seguidas de prednisolona y de metrotexato (10mg/m2 de superficie corporal por semana).

Hubo una excelente respuesta miopática, que se mantuvo con parámetros paraclínicos normales. Según los criterios clínicos, se concluye que se trató de dermatomiositis, con parámetros de laboratorio dentro de los límites normales hasta el momento del estudio.

Figura 2. Pápulas de Gottron

Al ingreso se planteó el diagnóstico de colagenopatía en estudio y se obtuvieron los siguientes resultados de los exámenes de laboratorio: hemoglobina, 14,9 g/dl; hematocrito, 43%; leucocitos, 11.020/mm3; plaquetas, 92.000/mm3; velocidad de sedimentación globular (VSG), 15 mm en una hora; proteína C reactiva (PCR), 48 mg/dl. Las pruebas de función renal y el examen de orina fueron normales. La serología para virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y toxoplasma, el factor reumatoideo y el complemento sérico, fueron normales. La ecografía cervical reveló adenomegalias cervicales. En la radiografía de tórax se observó derrame pleural derecho y, en la abdominal, un discreto derrame pleural derecho y hepatomegalia homogénea. El electrocardiograma fue normal. Los resultados de las enzimas hepáticas y musculares fueron los siguientes: GOT, 553 IU/l; GPT, 257 IU/l; LDH (lactato deshidrogenasa), 2.517 U/ml; CPK (creatín-fosfocinasa) total, 16.250 U/l. En la electromiografía se encontró un patrón miopático grave en los músculos proximales de las extremidades superiores y, de leve a moderado, en los músculos proximales de las extremidades inferiores. La biopsia muscular fue normal.

Discusión La dermatomiositis es un proceso inflamatorio de base autoinmune que se caracteriza por debilidad muscular proximal y simétrica, y por lesiones cutáneas características. El Juvenile Dermatomyositis National Registry and Repository del Reino Unido e Irlanda, recomienda incluir la resonancia magnética positiva para miositis, como un nuevo criterio diagnóstico15. Estos cambios se deben a la inflamación vascular (vasculitis) de la piel y de los músculos afectados.

Un dato muy característico de las formas infantiles y juveniles de la dermatomiositis es la vasculitis, que es especialmente importante en los niños, no sólo en piel y en músculos, sino en nervios, tejido graso y tubo digestivo16.

En nuestro paciente se completaron todos los criterios diagnósticos de la enfermedad. Algu-

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nos autores consideran que la biopsia muscular normal no excluye el diagnóstico por ser una enfermedad de afectación focal, y que está indicada sólo en casos de dudas diagnósticas o para excluir otros diagnósticos diferenciales como la miositis17.

las manifestaciones clínicas más frecuentes de la enfermedad. Por otra parte, vale la pena resaltar el hallazgo del derrame pleural y de la hepatomegalia, como otras de las manifestaciones de la enfermedad. Desde el punto de vista hematológico, se destaca la presencia de trombocitopenia de mecanismo inmunológico; en este caso no se encontraron alteraciones cardiovasculares ni calcinosis.

El diagnóstico de nuestro paciente se incluye en el tipo 4 (dermatomiositis juvenil) de la clasificación de polimiositis-dermatomiositis descrita por Bohan y Peter, en 1974 (tabla 1)18.

Entre las ayudas diagnósticas se encuentra la medición de las enzimas hepáticas y musculares (GOT, GPT, CPK, LDH, aldolasa), la realización de electromiografía y biopsia muscular con soporte clínico, con el fin de completar los criterios diagnósticos de la enfermedad.

La dermatomiositis es una enfermedad autoinmune y se define como una vasculopatía de baja incidencia en la población, pero de muy alto impacto económico, social y familiar. Si no se trata adecuadamente, es de gravedad y mortalidad altas, sus consecuencias son serias y sus secuelas incapacitantes19.

Es importante recordar que es necesario realizar medición de las cuatro enzimas musculares, pues se han descrito casos en los que sólo una de ellas se encuentra elevada21. El presente caso mostró elevación de las cuatro enzimas evaluadas, al igual que hallazgos característicos de la enfermedad en la electromiografía y biopsia que confirmaron el diagnóstico de dermatomiositis. Es importante realizar diagnósticos diferenciales con otras enfermedades, como la miositis, infecciosas o tóxicas, las miopatías primarias o endocrinas, las enfermedades neurológicas y el lupus eritematoso sistémico22.

La sintomatología tiene un espectro clínico muy variado, desde síntomas generales, como anorexia, pérdida de peso, fatiga y fiebre, hasta manifestaciones más locales, como debilidad muscular simétrica de predominio proximal, afección de la musculatura faríngea e hipofaríngea, dolor a la palpación en áreas musculares, manifestaciones cutáneas características, como el edema y el eritema en párpados (en heliotropo) y las pápulas de Gottron. Otras manifestaciones incluyen fotosensibilidad, eritema malar y palmar, calcificaciones en piel o tejido celular subcutáneo, dolor abdominal, hemorragia digestiva, neumonía, pericarditis, miocarditis, artritis simétrica, microhematuria, trastornos de la conducta, hipertensión y fenómeno de Raynaud20.

Los objetivos primarios del tratamiento son preservar y, si es posible, mejorar la función muscular, prevenir la atrofia que puede ocurrir con el desuso y evitar las contracturas musculares que resultan de la limitada movilidad articular y de la cicatrización fibrótica de los músculos inflamados. Estos objetivos se logran con terapia no farmacológica y farmacológica.

En el paciente que se reporta fue más notorio el compromiso cutáneo y muscular, que son

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En el primer grupo se tiene la terapia física y de rehabilitación, que deben ser dirigidas por el rehabilitador. Debe implementarse un programa de ejercicios pasivos y activos asociados a otras técnicas, como aplicación de calor y masajes a los músculos inflamados23.

En el caso que se reporta, dados los síntomas, el compromiso del estado general y la pobre respuesta inicial, requirió pulsos de metilprednisolona y terapia con inmunosupresores.

En cuanto al curso clínico, se describen dos formas: la aguda, en la cual 20% de los pacientes remiten en un plazo medio de dos años, y la crónica, que puede ser policíclica o crónica continua, con recaídas frecuentes tras suspender el tratamiento y manteniendo una enfermedad activa durante más de dos años.

En cuanto el pronóstico de la enfermedad, 5% a 10% de los afectados desarrollan otras enfermedades del tejido conjuntivo, como artritis reumatoidea y esclerodermia. La mortalidad oscila entre 7% y 10% en la fase aguda, dada por las complicaciones de la enfermedad (pulmonares, gastrointestinales, cardiovasculares e infecciosas)6.

El tratamiento farmacológico, por su parte, incluye los corticoides en forma de prednisona (1 a 2 mg/kg por día por vía oral), que puede reemplazarse por deflazacort en dosis equivalente. El tratamiento se mantiene durante un mes o hasta que haya mejoría de la debilidad muscular y disminución de las enzimas musculares. Una vez la CPK se normalice y haya mejoría clínica, se continúa a una dosis diaria que se disminuye progresivamente, entre 20% a 25%, cada 3 a 4 semanas, hasta llegar a la dosis mínima que mantenga bien al paciente (usualmente, entre 5 y 10 mg por día). Estos medicamentos deben mantenerse, por lo menos, durante un año.

Conclusiones

En los casos de comienzo agudo grave se puede considerar la administración intravenosa de pulsos de metilprednisolona (20 a 30 mg/kg por dosis, sin pasar de 1 g), que también pueden utilizarse en los casos resistentes y, especialmente, en el estadio inicial cuando la enfermedad es grave24.

El caso presentado tenía, al momento de su hospitalización, varios de los hallazgos clínicos indicativos de la enfermedad. Pese a ello, y muy seguramente debido a la poca frecuencia del trastorno, el paciente fue visto y tratado previamente en otra institución sin alcanzar el diagnóstico correcto. La presencia de la condición fue confirmada mediante las pruebas más usuales en estos casos, con la excepción de la biopsia muscular, que fue normal.

Al finalizar los estudios, el paciente cumplía cuatro de los cinco criterios para la enfermedad. La respuesta inicial al tratamiento con esteroides sistémicos no fue la mejor, por lo que se requirió agregar inmunosupresores.

Los inmunosupresores están indicados cuando la enfermedad no remite pasados unos dos meses o cuando se precisan dosis altas de corticoides para controlarla. Entre éstos están el metotrexato (10 mg/m2 por dosis por semana por vía oral) y la ciclosporina A (2,5 a 7,5 mg/ kg por día por vía oral). Entre otras terapias, se describen la ciclosporina, los antipalúdicos y las gammaglobulinas25.

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1. INTRODUCCIÓN se encuentren simultáneamente en consideración para publicación por otras revistas. Esta política no impide el envío de manuscritos que hayan sido rechazados por otras revistas ni el reporte completo de investigaciones que hayan sido presentadas en congresos científicos, en forma oral o de carteles, y de las cuales se haya publicado un resumen. Como se describe más adelante, en la carta que debe acompañar al manuscrito se solicita al autor hacer explícito este punto.

Este documento describe las instrucciones que los autores deben seguir para la preparación y envío de manuscritos a la Revista Pediatría, así como las políticas respecto a autoría, el manejo de conflictos de interés, derechos de publicación, la protección de los derechos de los sujetos (humanos y animales) que participan en investigación biomédica y el registro de ensayos controlados. Tanto las instrucciones como las políticas se ajustan a los “Requerimientos Uniformes para Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas”, publicados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas1.

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cada tipo de artículo se presentan más adelante. Siguiendo al resumen y en la misma página se deben incluir cinco palabras clave que se utilizarán para construir el índice anual. Se sugiere que éstas correspondan a los Encabezados de Temas Médicos (Medical Subject Heading - MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Estos términos pueden consultarse a través de Internet (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/).

Resumen en inglés. Todo manuscrito (excepto las cartas) deberá contener, además del resumen en español, una traducción del resumen y de las palabras clave al inglés.

Los manuscritos deben ensamblarse en la siguiente secuencia: 1) página del título, 2) resumen estructurado en español, 3) resumen estructurado en inglés, 4) texto, 5) agradecimientos, 6) referencias, 7) tablas, 8) figuras y leyendas para las figuras. Cada una de estas secciones debe comenzar en una página separada.

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Referencias. Las referencias deben numerarse secuencialmente de acuerdo con el orden en el que se mencionan en el texto. Identifique las referencias en el texto, las tablas y las figuras con números arábigos en superíndice.

Emplee el estilo mencionado abajo, que corresponde al sugerido por la Biblioteca Nacio-

Resumen en español. Todo manuscrito (excepto las cartas) deberá contener un resumen de no más de 300 palabras. Las instrucciones para preparar los resúmenes estructurados para

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International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication. http://www.icmje.org/ (Fecha de consulta: 12 de Mayo 12 2006)

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Guías a los autores

Para información sobre la forma correcta de citar otras fuentes (artículos sin autor, artículos en suplementos o en partes, retracciones, reportes de conferencias, disertaciones, artículos de periódicos, mapas, diccionarios o material electrónico) se puede consultar los “Requerimientos Uniformes para Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas” mencionados previamente.

muy voluminosos (que a veces entorpecen la comunicación a través de correo electrónico) impidan el envío del manuscrito, se recomienda a los autores que las figuras del primer manuscrito se guarden en formatos que ocupen el menor espacio. En caso de aceptar el manuscrito se podrán enviar posteriormente figuras de mejor calidad. Las letras, números y símbolos empleados en las figuras deberán ser suficientemente claros para que sean legibles aun en caso de reducción del tamaño de la figura durante la publicación. Las leyendas deberán escribirse en la parte inmediatamente inferior a cada figura, a doble espacio.

Tablas. Cada tabla debe imprimirse a doble espacio en una página separada. Las tablas deben numerarse secuencialmente en el orden en que se citan en el texto y cada una debe tener un título breve centrado en la parte superior. El nombre de la tabla debe ubicarse en la parte superior de la misma. Nombre cada columna de la tabla con un encabezado breve o con una abreviatura. No separe las columnas con líneas verticales en el cuerpo de la tabla. Ubique todas las explicaciones como notas al pie de la tabla, no en el encabezado.

Explique en las notas al pie de la tabla todas las abreviaturas y los símbolos utilizados. Para las notas al pie utilice los siguientes símbolos en secuencia: *,†,‡,§,¶,**,††,‡‡, etc. Verifique que se menciona cada tabla en el texto.

Abreviaturas y símbolos. Utilice sólo las abreviaturas aceptadas y reconocidas. Evite emplearlas en el título o en el resumen. El término completo deberá preceder a la abreviatura entre paréntesis la primera vez que ésta se utiliza en el texto, a menos que corresponda a una unidad estándar de medida.

Unidades de medida. Las medidas de talla, peso, volumen y temperatura deberán reportarse en unidades del sistema métrico y en grados Celsius. La presión arterial debe reportarse en milímetros de mercurio. Todas las medidas hematológicas y químicas deben reportarse empleando el sistema métrico del Sistema Internacional de Unidades (SI).

Figuras. Las figuras deben ser numeradas consecutivamente de acuerdo con el orden en el se mencionan en el texto. Si la figura ha sido publicada previamente se debe anexar el permiso escrito del dueño de los derechos editoriales para la reproducción. Las figuras deberán ser elaboradas a través de programas adecuados para el efecto (Power Point y similares) o de programas de análisis estadístico.

Si se emplean figuras dibujadas profesionalmente o fotografías se las debe convertir a un formato electrónico apropiado para su envío con el manuscrito a través de correo electrónico. Para evitar que el envío de archivos

2.5. Instrucciones específicas para artículos

que describen investigación original Corresponden a manuscritos que presentan, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación terminados. Además de los estudios epidemiológicos y de los ensayos controlados, dentro de esta categoría también se incluyen las revisiones sistemáticas (con o sin meta-análisis) de la literatura,

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Guías a los autores

• La sección de Introducción resume las bases racionales para el estudio y establece el o los objetivos de la investigación. Se deben mencionar solo las referencias pertinentes, sin incluir datos o conclusiones del trabajo que se reporta.

las guías de práctica clínica, las evaluaciones económicas, los estudios que emplean técnicas cualitativas y las series de casos (definidas arbitrariamente como el reporte de más de 10 casos de interés). Se recomienda de manera muy especial que al preparar el manuscrito de una investigación original los autores adhieran a lo recomendado internacionalmente para ensayos controlados aleatorios (Declaración CONSORT)2, para estudios observacionales analíticos (cohortes, casos y controles, corte transversal, Declaración STROBE)3, para estudios de pruebas diagnósticas (Declaración STARD)4 o para revisiones sistemáticas de la literatura (Declaración QUORUM)5.

• La sección de Métodos describe la metodología utilizada en la investigación. Debe prepararse teniendo en mente que se busca describir, de forma tan concisa como sea posible, todos los detalles del trabajo como para permitir su duplicación por los lectores. Debe por tanto mencionarse el diseño del estudio, la ubicación geográfica y temporal de la investigación, las características y los mecanismos de selección de la población, las intervenciones que se emplearon (si las hubo), la definición de las principales variables del estudio, los métodos utilizados para medirlas y las técnicas estadísticas para resumir y analizar la información. Si se emplean técnicas establecidas no es necesario describirlas totalmente, bastan las referencias correspondientes. Se deben mencionar los equipos utilizados con el nombre del fabricante y su dirección entre paréntesis.

Si se emplean medicamentos éstos deben identificarse precisamente empleando sus nombres genéricos, las dosis y las rutas de administración.

La longitud máxima de los artículos originales, incluyendo las tablas, las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de 4,000 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.) estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen: Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten resultados de investigaciones serán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Objetivos; Métodos (diseño, población y muestra, variables, análisis); Resultados; Conclusiones.

Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan resultados de investigaciones originales el texto debe dividirse en Introducción, Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones.

• Los Resultados deben presentarse en una secuencia lógica en el texto, comenzando con lo más general y siguiendo con lo más específico, y ordenándolos según la secuencia de los objetivos de la investigación. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras.

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Guías a los autores

• La Discusión hace énfasis en los aspectos más novedosos e importantes de la investigación pero sin repetir la información presentada en las secciones precedentes.

Esta sección también debe discutir las principales fortalezas y debilidades del trabajo, mencionando el efecto que éstas últimas pueden tener sobre los resultados, así como la comparación de los hallazgos con los de investigaciones similares, explorando las razones para las semejanzas y las diferencias. Por último, los autores deben mencionar las implicaciones que sus hallazgos pueden tener para la práctica y para la investigación futura.

o tópico que el pediatra general encuentra a menudo. Son de mayor interés aquellas revisiones que abordan temas de actualidad, que corresponden a condiciones con altos costos en término de pronóstico clínico o de consumo de recursos, o que son motivo de controversias científicas.

• Las Conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia con los objetivos, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del estudio.

Se deben evitar conclusiones sobre beneficios económicos a menos que el manuscrito incluya datos y análisis económicos formales. Igualmente se debe evitar emitir conclusiones definitivas cuando se reportan los hallazgos preliminares de una investigación. Se pueden mencionar las nuevas hipótesis de investigación que se derivan de los datos siempre y cuando se les identifique claramente como tal. Cuando sea apropiado se pueden incluir recomendaciones.

Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten revisiones de tema serán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Tema; Conclusiones.

La longitud máxima de los artículos originales, incluyendo las tablas, las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de 4,000 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.), estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen:

Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan revisiones de tema el texto debe dividirse en Introducción, Desarrollo del Tema y Conclusiones.

• La sección de Introducción resume las bases racionales y el o los objetivos de la revisión.

2.6. Instrucciones específicas

para revisiones de tema

• El Desarrollo del tema debe presentar en una secuencia lógica el tema que se ha revisado, comenzando con lo más general y siguiendo con lo más específico, y ordenándolos según la secuencia de los objetivos de la revisión. Es necesario que todas las afirmaciones se respalden por las referencias bibliográficas pertinentes, y

Corresponden a manuscritos que presentan una revisión crítica de la literatura sobre una condición clínica, una intervención preventiva o terapéutica, o un procedimiento diagnóstico. La Revista dará prioridad a la revisión de tema que hagan un resumen actualizado y crítico de la literatura respecto a una condición

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Guías a los autores

que la cita de la literatura no se limite a su enumeración sino a la evaluación crítica de sus aportes y limitaciones. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras.

entre tablas y figuras) y las referencias (máximo 15), será de 1,500 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.), estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen:

• Las Conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia con los objetivos, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en la literatura revisada. Se pueden mencionar los vacíos de conocimiento que se hacen evidentes al revisar el tema. Cuando sea apropiado se pueden incluir recomendaciones.

Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten uno o varios casos serán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Resumen del caso; Conclusiones.

Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan revisiones de tema el texto debe dividirse en Introducción, Descripción de caso, Discusión y Conclusiones.

2.7. Instrucciones específicas

para reportes de casos Corresponden a manuscritos que reportan uno o varios (hasta 10) casos y que hacen una corta revisión de la literatura sobre dicha condición clínica. La Revista dará prioridad al reporte de caso/s que correspondan a una condición no muy rara (es decir, que un pediatra general pueda encontrar), que a menudo no se detecta de manera oportuna, que tiene consecuencias serias si no se detecta y en la que este reporte puede contribuir a prevenir la no detección de futuros casos. El caso deberá ser suficientemente complejo como para plantear asuntos de interés clínico, diagnóstico, terapéutico o de investigación, pero no tan raro como para no atraer a los lectores de la revista. Se desalienta la remisión de reportes de caso/s cuyos retardos diagnósticos no tengan consecuencias clínicas significativas o que tengan carácter “acusatorio” (“alguien hizo mal las cosas y nosotros las enderezamos”).

• La sección de Introducción resume las bases racionales y el o los objetivos del reporte del caso.

• La Descripción del caso debe presentar en una secuencia lógica la presentación inicial de caso, los antecedentes que sean relevantes, su progresión, el manejo dado y el desenlace. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras.

• La Discusión hace énfasis en los aspectos más llamativos del caso, comparándolo con lo descrito para la misma condición en la literatura. Se debe hacer énfasis en cuan común es la condición, que tan a menudo pasa inadvertida, las consecuencias de que pase inadvertida y en cómo el reporte reduce la probabilidad de perder nuevos casos.

La longitud máxima de los reportes de caso, incluyendo las tablas, las figuras (máximo tres,

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Guías a los autores

• Las Conclusiones presentan, de manera breve y en concordancia con los objetivos, las principales enseñanzas que deja el caso, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del reporte.

búsqueda de la financiación, la recolección de la información o la supervisión del grupo de investigación no justifica autoría.

El orden de los autores deberá establecerse mediante una decisión conjunta de todos los coautores.

2.8. Instrucciones específicas

para cartas al editor

3.2. Conflictos de interés

Corresponden a manuscritos que presentan la opinión de los autores respecto a un artículo publicado previamente en la Revista, o a un tema de interés para la pediatría en el ámbito nacional o internacional.

Existen conflictos de interés cuando un autor, un revisor o un editor (o las instituciones a las que estén afiliados) tienen relaciones económicas o personales que influyen inadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones. En otras palabras, hay un conflicto de interés cuando el juicio profesional respecto a un interés primario (el bienestar de un paciente o la validez de una investigación) puede verse influenciado por un interés secundario (un beneficio económico o una rivalidad personal, por ejemplo).

La longitud máxima de las cartas al editor, incluyendo las tablas, las figuras (máximo una, entre tablas y figuras) y las referencias (máximo 5), será de 800 palabras. Las cartas no tienen resumen.

3. POLÍTICAS DE LA REVISTA

Las relaciones económicas o personales varían desde aquellas con impacto no significativo hasta otras con gran potencial de influencia; por otra parte, no todas las relaciones constituyen conflictos de interés. El potencial para conflictos de interés puede existir independientemente de que el individuo en cuestión crea que la relación puede afectar su juicio.

Las relaciones de carácter financiero (empleo, pago de salarios u honorarios, poseer acciones de bolsa) constituyen los conflictos de interés más fácilmente identificables. Sin embargo, pueden existir conflictos de interés debidos a relaciones interpersonales, competencia académica o pasión intelectual.

3.1. Autoría Todas las personas designadas como autores deberán calificar para ello. Se considera que cada autor debe haber participado suficientemente en el trabajo para asumir responsabilidad pública por el contenido de lo publicado.

La Revista adopta las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, que establecen que la autoría se basa en: 1) contribuir sustancialmente a la concepción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos; 2) redactar el manuscrito o revisarlo críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3) aprobar la versión final del manuscrito. Los autores deben llenar las tres condiciones. La participación limitada a la

Los conflictos de interés son prácticamente inevitables, por lo que la Revista no aspira a eliminarlos. Sin embargo, es importante ad-

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Guías a los autores

vertir a sus lectores sobre cualquier conflicto potencial en un artículo publicado. En muy raras ocasiones un conflicto de interés puede descalificar a un autor para publicar su estudio en la Revista. Más a menudo la Revista declarará la existencia de un posible conflicto relacionado con una publicación.

cados previamente en otras revistas o medios.

Esto se permitirá cuando se considere que el tema es de especial interés para sus lectores, cuando la fuente de publicación original sea de difícil acceso o cuando el idioma de publicación original impida que los lectores colombianos conozcan el material. En estas circunstancias el autor deberá obtener por escrito la autorización del editor original. De la misma forma, la Revista podrá considerar solicitudes para la publicación subsecuente de artículo publicados en ella. Para ello es necesario que los autores y el medio de publicación hagan explícito que el material se había publicado antes en la Revista.

En consecuencia, todos los involucrados en el proceso de edición deben hacer explícitas todas las relaciones que puedan ser origen potencial de conflictos de interés. Los autores de cualquier manuscrito sometido a la Revista deben hacer explícitos por escrito sus potenciales conflictos de interés diligenciando el formato correspondiente (Anexo 1). Esta información será publicada por el editor al final de cada artículo, inmediatamente después de la sección de agradecimientos.

3.4. Protección de los derechos

de los sujetos que participan

en investigación Los autores deberán mencionar en su manuscrito que un Comité de Ética en Investigaciones aprobó el estudio que se pretende publicar, así como que se ha obtenido consentimiento informado de los sujetos para su participación (si éste aplica). Se sugiere que los autores sigan las recomendaciones de la Declaración de Helsinki (6), del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (7) y del Ministerio de la Protección Social (8) al respecto. Adicionalmente se deben tomar precauciones para garantizar el derecho de los participantes a la confidencialidad, evitando incluir en sus manuscritos cualquier información que permita su identificación en el texto, las tablas y las figuras.

3.3. Derechos de publicación Antes de la publicación de un manuscrito en la Revista Pediatría los autores deben firmar un acuerdo cediendo los derechos de publicación de dicho artículo (Anexo 1). Los autores podrán emplear su propio material en otras publicaciones si se reconoce que la Revista fue el sitio de publicación original. Por otra parte, los editores y la Sociedad Colombiana de Pediatría no aceptan ninguna responsabilidad por las opiniones o los juicios de los autores en sus contribuciones.

Si el autor o terceras partes están interesados en ello, se puede gestionar la producción de reimpresos. Si ello es así, los costos por concepto de los reimpresos deberán ser cubiertos por el autor o por la parte interesada, no por la Revista.

3.5. Registro de ensayos controlados

En circunstancias especiales la Revista puede considerar la publicación de artículos publi-

La Revista considera que es importante contribuir al fortalecimiento de los registros de en-

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Anexos

sayos controlados. Para el efecto se define un ensayo controlado como cualquier proyecto de investigación que de manera “prospectiva” asigna sujetos humanos a una intervención de estudio y a otra de control, con el objeto de establecer si existe una relación causa-efecto entre la intervención y un desenlace en salud.

Las intervenciones incluyen medicamentos, procedimientos quirúrgicos, dispositivos, terapias comportamentales, y similares.

La Revista adhiere la sugerencia del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas de exigir como requisito insalvable para publicación de un ensayo controlado que el estudio haya sido inscrito previamente en un registro. Esta política se implementará a partir del 1 de Enero de 2007. Las características mínimas que debe cumplir un registro para ser aceptable se pueden consultar en el sitio en Internet del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas1.

Anexo 1 Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación

1. Responsabilidad como autor.

Como co-autor del manuscrito de la referencia certifico que:

Cada autor debe leer y firmar: 1) la declaración de las responsabilidades como autor, 2) la declaración de conflictos de interés, y 3) la transferencia de los derechos de publicación. Si se requiere se pueden obtener copias de este documento para distribuir entre los co-autores para sus firmas.

Por favor envíe todas las copias como anexos en el mensaje de correo electrónico con el que somete su manuscrito (revistapediatria@gmail.com) o al fax (571) 691 63 62. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revisa no reciba este documento de todos los autores del mismo.

a. Este manuscrito representa un trabajo válido y que ni el manuscrito ni una parte sustancial del mismo ha sido publicado o está siendo considerado para publicación bajo mi autoría en otro lugar. b. Que cumplo con todos los tres criterios que siguen: 1) contribuí sustancialmente a la concepción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos; 2) redacté el manuscrito o lo revisé críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3) aprobé la versión final del manuscrito.

Título del manuscrito: 2. Declaración de conflictos de interés.

• Autores (lista completa como aparecen en el manuscrito):

A través de mis respuestas a las afirmaciones que siguen hago explícitos mis posibles conflictos de interés:

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Anexos

a. En los últimos cinco años he aceptado de una organización que se pueda beneficiar de los resultados de este artículo (marque con X respuesta):

Si Usted tiene algún conflicto de interés por favor sugiera la declaración que debe mencionarlo en su artículo.

Por ejemplo, su declaración puede decir:

•

•

•

•

•

• He recibido financiación de [Nombre de la Organización] para asistir a eventos científicos.

• He recibido honorarios de parte de [Nombre de la Organización] por concepto de conferencias y actividades educativas en las que he participado.

• Soy co-autor de un artículo al que se hace referencia en este estudio.

Patrocinio para asistir a un evento científico: Honorarios como conferencista: Honorarios por una actividad educativa: Fondos para un miembro de mi equipo de trabajo: Honorarios por consultorías o asesorías:

Si [ ] No [ ] Si [ ] No [ ] Si [ ] No [ ] Si [ ] No [ ] Si [ ] No [ ]

3. Transferencia de los derechos de publicación.

b. En los últimos cinco años he sido empleado de una organización que se pueda beneficiar de los resultados de su artículo:

Si [ ] No [ ]

Como co-autor del manuscrito de la referencia declaro que transfiero los derechos de publicación del mismo a la Revista Pediatría de la Sociedad Colombiana de Pediatría, en el evento de que el mismo sea publicado en dicha revista.

c. Poseo acciones de bolsa de una organización que se puede beneficiar de los resultados de su artículo: Si [ ] No [ ] d. Soy autor o co-autor de alguno de los estudios mencionados en las referencias de su artículo (en caso afirmativo especifique):

Si [ ] No [ ]

Nombre

e. En consecuencia (marque con X la opciones que sea apropiada): [ ] Declaro que no tengo conflicto de interés [ ] Declaro que tengo el siguiente conflicto

de interés potencial:

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Firma

Fecha

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Anexos

Anexo 2 • Página con el título y los autores (incluyendo el nombre y detalles de contacto del autor encargado de la correspondencia) • Página con el resumen estructurado en español y cinco palabras clave • Página con el resumen estructurado en inglés y cinco palabras clave • Texto con las secciones correspondientes según el tipo de artículo • Agradecimientos • Referencias (precisión, estilo y numeración correctos) • Tablas (en páginas individuales, numeradas, con título en la parte superior y notas al pie) • Figuras (en páginas individuales, numeradas, con el título apropiado)

Lista de chequeo Antes de remitir el manuscrito el autor encargado de ello puede emplear la siguiente “lista de chequeo” para verificar que se va a enviar toda la documentación necesaria.

Recuerde que debe remitir el manuscrito como un archivo anexo a un mensaje de correo electrónico dirigido a revistapediatria@gmail.com (sin acento o tildes en la dirección). La única pieza que se puede enviar por fax ((571) 691 63 62) es el es el formato “Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación”. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revisa no reciba toda la documentación. [ ] Texto de manuscrito preparado según las instrucciones y que contenga:

[ ] Formato de “Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación” firmado por todos los autores

Anexo 3 ción, teléfono, facsímil y dirección de correo electrónico.

Carta de remisión Todo manuscrito debe venir acompañado por una carta firmada por el autor principal en la que se especifique claramente que el material no ha sido publicado ni que se encuentra siendo considerado para publicación por otra revista, y que el manuscrito ha sido revisado por todos los autores. En esta carta también se debe especificar el nombre del autor responsable de la correspondencia, indicando su direc-

Referencias 1 International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication. http://www.icmje.org/ (Fecha de consulta: 12 de Mayo 12 2006)

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Anexos

2 David Moher, MSc, Kenneth F. Schulz, PhD, Douglas G. Altman, DSC, for the CONSORT Group. Revised recommendations for improving the quality of reports of parallel group randomized trials 2001. http://www.consort-statement.org/ (Fecha de consulta: 22 de Mayo 12 2006) 3 STROBE Statement. Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology. http://www.strobe-statement. org/ (Fecha de consulta: 22 de Mayo 12 2006) 4 The STARD Group. The STARD Initiative – Towards complete and accurate reporting of studies on diagnostic accuracy. http://www.consort-statement.org/stardstatement.htm (Fecha de consulta: 22 de Mayo de 2006) 5 Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF, for the QUORUM

Group. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomized controlled trials: the QUOROM Statement. Lancet 1999;354:1896-900 6 World Medical Association. Declaration of Helsinki. http://www.wma.net/e/ethicsunit/helsinki.htm (Fecha de consulta: 22 de Mayo 12 2006) 7 Council for International Organizations of Medical Sciences. International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects. http://www.cioms. ch/frame_guidelines_nov_2002.htm (Fecha de consulta: 22 de Mayo 12 2006) 8 Ministerio de Salud. Normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Resolución 8430 de 1993. Bogotá: Instituto Nacional de Salud, 1993

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