Revista SCP, vol 43. No. 3, 2010

Pediatría

Órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría

ISSN 0120-4912 Órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría Vol. 43 No. 3 - Octubre 2010 Sede

Carrera 19 A No. 84-14 Of. 303; Tels: 530 0750 - 530 0764; Fax: 691 6362 Editor

Juan Manuel Lozano MD, MSc.

Colegio de Medicina, Universidad Internacional de la Florida Gerente

Catalina Vásquez Sagra MD, Pediatra Neumóloga Comité Editorial

Fernando De La Hoz, MD, Ph. D.,

Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Ángela Hoyos, MD.

Unidad de Recién Nacidos, Clínica del Country Diana Pinto, MD, MSc, DSc.

Facultad de Medicina, Universidad Javeriana Carlos Martín Restrepo, MD, Ph. D.,

Facultad de Medicina, Universidad del Rosario Ma. Nelcy Rodríguez, MPH.

Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia Juan Gabriel Ruiz, MD, MSc.

Facultad de Medicina, Universidad Javeriana Comercialización

Johanna Mora Baratto Sociedad Colombiana de Pediatría - Regional Bogotá Carrera 19A No. 84-14 Oficina 303 - Tel. (1) 530 0764 - Cel: 316 878 8024 Bogotá, D. C. Corrección de estilo: Carlos Hernández MD. Diagramación: Marcela Sánchez - Óscar Rodríguez P. - Times Publicidad Impresión: Panamericana Formas e Impresos S.A.

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La Revista PEDIATRÍA es el órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría y Puericultura y circula trimestralmente bajo la responsabilidad de la Sociedad Col. de Pediatría Regional Bogotá. Su distribución es gratuita para todos los afiliados al día con la Sociedad Colombiana de Pediatría, de todo el país. La suscripción para los no afiliados a la Sociedad o para otros profesionales tiene un costo anual, por los cuatro números, de $80.000. Correo electrónico: pediatria@cable.net.co . La correspondencia y los artículos para publicación deben ser enviados en medio magnético a la sede ubicada en la Carrera 19A No. 84-14 Of. 303, en la ciudad de Bogotá, D.C. y al E-mail revistapediatria@gmail.com La edición consta de 2.500 ejemplares y cuenta con licencia del Ministerio de Gobierno. Las opiniones contenidas en los artículos publicados, que no vayan firmados por el Editor, los Editores Asociados o el Comité Editorial, corresponden estricta y completamente a sus autores.

Pediatría - Vol. 43 No. 3 - 2010

Sociedad Colombiana de Pediatría Regional Bogotá

Presidentes Regionales de la Sociedad Colombiana de Pediatría

Junta Directiva 2009 - 2011

Antioquia

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Atlántico

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Bogotá

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Bolívar

Gerardo Castellar Arbeláez

Boyacá

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Dr. Lisandro Brito

Caldas

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Dr. León Jairo Londoño Dr. Edgar Rojas Soto Dr. Carlos Olmos Dra. María Belén Tovar Dra. Julia Thompson Dr. Víctor Méndez

Caquetá

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Cauca

Eliana Zemanate Zúñiga

Cesar

Liliam María Macias Lara

Córdoba

Rosemberg Aleans Olivero

Girardot

Edgar Alcibiades Vargas Bejarano

Guajira

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Presidenta:

Dra. Olga Lucía Baquero C.

Vicepresidente:

Dr. Santiago Ucros

Secretario:

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Tesorero:

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Fiscal: Vocales:

Sociedad Colombiana de Pediatría Junta Directiva Nacional 2010-2012 Presidente:

Dra. Ana Cristina Mariño Drews

Huila

Ángela Botero Rojas

Vicepresidente:

Dr. Juan Fernando Gómez

Magdalena

Luciano Alberto Macias

Secretario:

Dra. Olga Lucía Baquero C.

Meta

Donatila García

Fiscal:

Dra. Marcela Fama Pereira

Nariño

Constanza Camargo Santacruz

Norte de Santander

Jairo Ascencio Gutiérrez

Quindío

Ángela Puerta Salazar

Risaralda

Ángela María Giraldo

Sucre

Alfonso José González

San Andrés

Manuel Páez Ferro

Representante Capítulo:

Dra. Luz Stella Caicedo

ASCONI

Santander

Jesús Alirio Peña Ordoñez

Tolima

Julieta Castro

Presidente anterior:

Dr. Hernando Antonio

Villamizar

Valle del Cauca

Javier Criales Hernández

Fiscal Suplente: Dr. César Arango Vocales:

Dra. Lilia Visbal Spirko Dr. Luis Eduardo Abello Dra. Ángela Giraldo Dr. Javier Críales Dr. Jairo Ascencio Dr. Héctor Hernández

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Pediatría

Contenido

Editorial Primer taller de redacción de artículos biomédicos realizado con éxito

Juan Manuel Lozano, MD, MSc, Catalina Vásquez

Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber reporte de un caso

Nancy Soraya Martínez, Julio Zuluaga, Diana Zárate

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Pielonefritis xantogranulomatosa en la infancia:

una enfermedad rara en menores de un año, reporte de un caso Ricardo Gastelbondo, Rosa M. Ortiz, Mayerly Prada, Juan C. Bonilla, Alfonso Lozano, Sandra Albornoz

145

Factores de riesgo asociados a disfunción renal aguda en posoperatorio de cirugía cardiaca pediátrica con circulación extracorpórea

Lilian Cabas, Félix Montes, Isabel Ramírez, Ricardo Gastelbondo, Guillermo Palacio

El mortinato y el mortinato malformado como urgencias médicas:

153

Reggie García, Natalia García, Mercedes Olaya, Fernando Suárez,

166

Guía para Autores

177

propuesta de manejo interdisciplinario

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Editorial

Primer taller de redacción

de artículos biomédicos realizado con éxito Juan Manuel Lozano1 Catalina Vásquez2

Nos place mucho dar un reporte de éxito en relación a nuestra convocatoria realizada en los pasados meses, que fue también el tema del editorial de la Revista en su número anterior.

El taller “Cómo Escribir y Publicar Artículos Científicos Originales en Ciencias de la Salud” se realizó los días 30 y 31 de Agosto y 1 de Septiembre en la Universidad Javeriana de Bogotá, con la participación de los doctores Carlos Hernández, Juan Gabriel Ruiz y Juan Manuel Lozano como facilitadores. Este taller pretendía desarrollar la capacidad de los participantes en la concepción, redacción y publicación de artículos científicos que describen los resultados de investigaciones biomédicas originales.

ciones. Todos estos trabajos fueron valorados de manera independiente por 4 evaluadores, que calificaron que los estudios en efecto correspondieran a investigaciones originales que tuvieran resultados, que fueran de interés para los lectores de la revista Pediatría y que mostraran una metodología adecuada para alcanzar los objetivos de la investigación. Se aceptaron 15 investigaciones, cuyos autores, provenientes de Bogotá, Medellín, Bucaramanga y Popayán, fueron invitados a asistir al taller.

Adicionalmente se recibieron trabajos de manera extemporánea, que quedarán en “lista de espera” para una futura convocatoria.

Durante el taller se revisaron los principales aspectos editoriales para escribir las secciones de un artículo científico (introducción, métodos, resultados, discusión, referencias, resumen y título). Sin embargo, la mayor parte del tiempo se utilizó para que los investigadores, bajo la guía de los facilitadores, redactaran sus

La convocatoria para este taller se hizo pública a mediados de Junio de 2010. En respuesta se recibieron los resúmenes de 18 investiga-

1 Profesor, División de Investigación, Información y Datos, Colegio de Medicina, Universidad Internacional de la Florida, Miami, Florida, Estados Unidos, y Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina, Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Editor, Revista Pediatría

2 Catalina Vásquez Sagra; Docente Universidad de la Sabana y Fundación Universitaria Ciencias de la Salud.

Neumóloga Pediatra Fundación Neumológica Colombiana. Presidenta de la Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica y Gerente Revista Pediatría de Colombia.

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Pediatría

manuscritos. Al finalizar la actividad cada investigador tenía un manuscrito avanzado con el reporte de su investigación. Se espera que cada uno de ellos esté finalizado en el término de 2 meses, periodo que incluye la revisión de cada manuscrito por uno de los facilitadores y por uno de los participante del curso. Finalizado este proceso cada trabajo será sometido al proceso de revisión por pares para su eventual publicación en la Revista.

dará a alcanzar los objetivos de indexación.

Finalmente, la buena acogida y los resultados del taller nos llevarán a buscar los recursos para una segunda versión, que esperamos realizar en el año 2011, idealmente como una actividad ligada al Congreso Colombiano de Pediatría.

Debemos agradecer de manera muy especial a la Sociedad Colombiana de Pediatría Nacional, en cabeza de Ana Cristina Marino, por su apoyo a este proyecto, a la Dra. Olga Baquero y a la Junta de la Regional Bogota por su interés en cumplir estos objetivos, y al Dr. Carlos Hernández, nuestro corrector de estilo, quien también participó con sus importantes recomendaciones en este taller.

El taller fue muy bien calificado por los participantes, quienes lo consideraron de gran valor para la redacción de sus investigaciones, tanto de la actual como de futuros proyectos.

En consecuencia, creemos haber contribuido al fortalecimiento de la comunidad de investigadores en pediatría y salud infantil del país, y a aumentar el número de manuscritos de investigación original para la Revista. Esto ayu-

Seguiremos trabajando para poder replicar estos talleres en beneficio de todos.

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Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber reporte de un caso

Nancy Soraya Martínez1 Julio Zuluaga2 Diana Zárate2

Resumen

Abstract

Antecedentes. El síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber es una enfermedad congénita rara, que se caracteriza por malformaciones vasculares de tipo mancha vascular cutánea, hipertrofia de tejidos blandos o de hueso y várices. En este artículo se resalta la importancia de tener en cuenta la alta morbilidad por las múltiples complicaciones asociadas a este síndrome, como son infecciones locales, trombosis, embolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca, hemotórax y anomalías del sistema nervioso central, entre otras.

Background. The Klippel-Trenaunay-Weber syndrome is a rare congenital disorder characterized by port-wine stains like vascular malformations, bone and/or soft tissue hypertrophy, and varicose veins. This article highlights the morbidity associated with multiple complications that come along with this syndrome, such as local infections, thrombosis, pulmonary embolism, congestive heart failure, hemothorax and central nervous system anomalies, among others.

Case description. This is a case report of a 3 year-old boy who displayed manifestations of Klippel-Trenaunay-Weber syndrome, such as port-wine stains in abdomen and lower limbs, left leg hypertrophy and varicose veins.

Descripción del caso. Se presenta el caso de un niño de tres años con hallazgos clínicos característicos del síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber, como manchas vasculares cutáneas en los miembros inferiores y en el abdomen, hipertrofia del miembro inferior izquierdo y várices.

1 Médica pediatra, Javesalud; profesora asistente, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia

2 Estudiante, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia

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Pediatría

Conclusiones. Se presenta este caso para resaltar la importancia de hacer un diagnóstico temprano que permita, ante la alta morbilidad, evitar que las complicaciones sean la “primera” manifestación de la enfermedad.

Conclusions. This article stresses the importance of early diagnosis of this syndrome in children. This would avoid that the multiple potential complications are the initial manifestations.

Palabras clave. Síndrome de Klippel Trenaunay, malformación vascular, hipertrofia de tejidos blandos y hueso, hemangioma, várices.

Key words. Klippel syndrome, malformation vascular, bony and soft tissue hypertrophy, hemangioma and varicose.

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Síndrome de...

Introducción

presentan a largo plazo, es importante hacer un diagnóstico temprano del síndrome.

El síndrome de Klippel-Trenaunay-Webber consiste en una tríada conformada por malformaciones vasculares cutáneas, hemangiomas o linfagiomas y várices. El compromiso es unilateral en 75% de los casos, y en 90% afecta al tejido óseo. Fue descrito en 1900 por Maurice Klippel y Paul Trenaunay, y en 1907 Weber incorporó al síndrome las fístulas arterio-venosas1,2.

Este reporte presenta el caso de un niño con la condición.

Descripción del caso Se trata de un niño de tres años de edad que fue llevado a consulta por un cuadro de tres días de dolor, edema, rubor y calor del dedo gordo del pie izquierdo. La madre describió un episodio similar un mes antes, asociado con dificultad para la marcha, que se manejó con antibióticos. También refirió crecimiento asimétrico y desproporcionado de los miembros inferiores, indoloro, en el último año.

Las alteraciones en el desarrollo de los tejidos afectan las estructuras de los vasos sanguíneos, linfáticos y huesos, determinando un número de malformaciones asociadas. Las alteraciones vasculares pueden ir desde hemangiomas hasta flebectasias, que se localizan en cualquier área pero son más frecuentes en las piernas, los glúteos y el abdomen; también, pueden localizarse en órganos internos como el sistema digestivo, el mesenterio, la pleura, el cerebro y los ojos3,4. Los pacientes presentan várices prominentes y, posteriormente, desarrollan incompetencia valvular y alteraciones en el sistema venoso profundo5.

El niño fue producto del segundo embarazo, que tuvo adecuado control prenatal. La madre presentó vaginitis al tercer mes, manejada con óvulos cuya composición no recordaba.

El parto fue vaginal y eutócico. Al nacer se detectó un hemangioma violáceo que abarcaba los miembros inferiores, el abdomen y el dorso, sin otras alteraciones. No había antecedentes familiares de importancia. A los dos años se tomó biopsia de piel y se hizo el diagnóstico de síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber.

También hay alta morbilidad y mortalidad secundarias a complicaciones potenciales, como trombosis, embolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca, hemotórax, anomalías del sistema nervioso central y gangrena, que pueden llevar en la vida de adulto a cáncer de las células escamosas6, sangrado, dolor crónico, infecciones a repetición, pérdida de la función de los miembros afectados, hemorragias gastrointestinales bajas, hematurias y hemangiomas esplénicos, entre otros.

En el examen físico se encontró una úlcera de 2 cm x 2 cm en la falange distal del dedo gordo del pie izquierdo, con signos locales de infección (figura 1), hipertrofia derecha y edema de miembros inferiores, así como un hemangioma rojizo e irregular en el abdomen inferior y en los miembros inferiores (figura 2).

El paciente ha presentado infecciones a repetición en el dedo gordo del pie izquierdo, de

Para prevenir las complicaciones a corto plazo, como las infecciones, así como las que se

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Pediatría

con morbilidad significativa en el 100% de los casos7. Su etiología es desconocida, pero se plantea un defecto en los loci 5q, 11p y 8q22.3. Las malformaciones capilares, las várices y la hipertrofia de los tejidos blandos y óseos se presentan en 98%, 72% y 67% de los casos, respectivamente8-10.

Las complicaciones más frecuentes incluyen, entre otras, insuficiencia venosa crónica, celulitis, tromboflebitis, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, calcificación de las malformaciones vasculares, malformaciones intraóseas vasculares, artritis, dolor neuropático e hipertrofia de las extremidades que, en ocasiones, llevan a su amputación8.

Figura 1. Úlcera de los primeros dedos de ambos pies, con signos locales de infección en la falange distal del dedo gordo del pie izquierdo. También son evidentes los hemangiomas en ambos pies.

El diagnóstico es clínico y se hace al encontrar dos de los siguientes signos: malformaciones

difícil manejo, que sugieren una posible deficiencia vascular en los miembros inferiores.

En la ecografía venosa con Doppler de los miembros inferiores se encontró aplasia femoral superficial derecha e hipoplasia superficial femoral izquierda, sugestivos del síndrome. La ecografía abdominal, las radiografías de huesos largos, la resonancia magnética cerebral, la tomografía abdominal y la evaluación por oftalmología, fueron reportadas como normales. Las valoraciones por Genética y Dermatología confirmaron el diagnóstico de síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber. El Servicio de Ortopedia realizó cirugía correctiva de onicogriposis.

Discusión El síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber es una enfermedad congénita que ocurre en 1 de 27.500 recién nacidos. Es una condición esporádica, rara, sin predisposición racial ni geográfica, con una mortalidad del 1%, pero

Figura 2. Hipertrofia derecha, así como un hemangioma rojizo e irregular en el abdomen inferior y los miembros inferiores, que también presentan edema.

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Síndrome de...

venosas o capilares, hipertrofia de extremidades, tejidos blandos o hueso, hemangiomas en vino oporto, o malformaciones arteriosas y venosas. Los estudios complementarios, como las tomografías, la resonancia magnética y la ecografía Doppler, son útiles para determinar la extensión del síndrome y la mejor manera de tratar sus manifestaciones.

terapia intravenosa con láser en la vena safena para el manejo de las várices12, o tratamiento con láser del hemangioma, que está indicado en el caso de que las úlceras sean dolorosas y causen incapacidades13.

Conclusiones Es importante hacer un diagnóstico temprano del síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber, que permita prevenir las complicaciones que puedan presentarse a largo plazo y que contribuya a mejorar la supervivencia de los pacientes. Un diagnóstico temprano podría, también, ayudar a evitar complicaciones como infecciones, que son frecuentes en las fases iniciales de la enfermedad.

Muchas de las medidas terapéuticas propuestas para el síndrome de Klippel-TrenaunayWeber se encuentran en experimentación. Se han descrito tratamientos sintomáticos –mas no curativos– entre los que se encuentran las vendas de compresión, la escleroterapia, la cirugía y el apoyo psicológico. Se ha reportado el uso de radioterapia para inducir la regresión de los hemangiomas11. También se está usando

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Hattie B. Munroe Center for Human Genetics, University of Nebraska Medical Center. Fecha de consulta: 21 de julio de 2009. Disponible en: http:// emedicine.medscape.com/article/945760-overview.

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13. Spicer MS, Goldberg DJ, Janniger CK. Laser in pediatric dermatology. Cutis. 1995;55:270-80.

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Pediatría

Pielonefritis xantogranulomatosa en la infancia:

una enfermedad rara en menores de un año, reporte de un caso Ricardo Gastelbondo1 Rosa M. Ortiz2 Mayerly Prada2 Juan C. Bonilla3 Alfonso Lozano4 Sandra Albornoz5

Resumen

Abstract

Antecedentes. Antecedentes. La pielonefritis xantogranulomatosa es una inflamación crónica del riñón, que se caracteriza por la destrucción y sustitución de su parénquima por tejido granulomatoso cargado de células espumosas. Su incidencia es mayor en mujeres de edad media; sin embargo, se ha reportado un creciente número de casos pediátricos, lo que permite concluir que esta rara enfermedad puede ocurrir en todas las edades. Aunque es extremadamente rara en lactantes menores de un año, se debe considerar como diagnóstico diferencial cuando se comprueba la presencia de masa renal, con urolitiasis o sin ella, asociada a factores que los predisponen a ella. Dado que el proceso inflamatorio puede extenderse más allá del riñón, un correcto diagnóstico preoperatorio permitiría planear el mejor abordaje quirúrgico.

Background. Xantogranulomatous pyelonephritis is a chronic inflammation of the kidney characterized by destruction and replacement of parenchyma by granulomatous tissue with foamy cells. The incidence is highest in middle-aged women, but growing numbers of pediatric cases have been reported, which means that the disease may occur at all ages.

Even though it is extremely rare in infants under 1 year of age, it should be considered as a differential diagnosis for of renal masses, with or without urolithiasis, when associated predisposing factors are present. Since the inflammatory process may extend beyond the kidney, a correct preoperative diagnosis would lead to a better surgical approach.

1 Médico nefrólogo pediatra; jefe, Departamento de Nefrología, Clínica Infantil Colsubsidio, Bogotá, D.C., Colombia 2 Médica, residente de Pediatría, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia 3 Médica patóloga, Departamento de Patología, Cínica Infantil Colsubsidio, Bogotá, D.C., Colombia

4 Médico radiólogo, Departamento de Radiología, Clínica Infantil Colsubsidio, Bogotá, D.C., Colombia 5 Médica, residente de Pediatría, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá, D.C., Colombia

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Pielonefritis

Caso. Se reporta el caso de un lactante masculino de dos meses de edad, previamente sano, con hallazgos clínicos y de imágenes de una masa lumbar derecha, a quien se le practicó nefrectomía total y en quien se confirmó pielonefritis xantogranulomatosa por el estudio histopatológico, con extenso compromiso de los tejidos blandos perirrenales.

Case summary. We report the case of a twomonth old male infant, previously healthy with clinical and imaging evidence of a right lumbar mass, who underwent total nephrectomy. The histopathological findings confirmed xantogranulomatous pyelonephritis with extensive compromise of the perirenal soft tissue.

Conclusiones. La pielonefritis xantogranulomatosa es una forma atípica de pielonefritis crónica; puede ser la causa hasta de 18% de las nefrectomías por estadios finales de pielonefritis. Por ello, debe considerarse como posible diagnóstico diferencial en niños con masa abdominal palpable y alguno de los seis factores que los predisponen a ella, a saber: obstrucción urinaria, infección de vías urinarias, anormalidades del metabolismo de los lípidos, obstrucción linfática, alteración de la función de los linfocitos y oclusiones vasculares.

Conclusions. Xantogranulomatous pyelonephritis is considered an atypical form of chronic pyelonephritis that can cause up to 18% of nephrectomies for final stages of pyelonephritis. It should be considered as a possible differential diagnosis in children with a palpable abdominal mass and any of six predisposing factors: urinary obstruction, urinary tract infection, abnormalities in lipid metabolism, lymphatic obstruction, impaired lymphocyte function and vascular occlusion.

Key words. Pyelonephritis, xantogranulomatous.

Palabras clave. Pielonefritis, granulomatosa.

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Pediatría

Introducción

lomatosa por hallazgos histopatológicos, con extenso compromiso de los tejidos blandos perirrenales.

La pielonefritis xantogranulomatosa es una inflamación crónica del riñón caracterizada por la destrucción y la sustitución de su parénquima por tejido granulomatoso cargado de células espumosas. Fue descrita por primera vez en 1916 por Schlagenhaufer y reportada en niños, por Avnet y Friedenberg, sólo hasta 1963.

Caso clínico Se trata de un lactante de sexo masculino de dos meses de edad, sin antecedentes patológicos personales o familiares de importancia, que fue llevado por su madre al servicio de salud tras identificar una masa en la región lumbar derecha, sin otra sintomatología asociada.

Hasta el año 2007 se habían reportado en la literatura alrededor de 300 casos, de los cuales 121 correspondían a la edad pediátrica 1,6,7.

El grupo etario más afectado es el de mujeres en edad media. Sin embargo, se ha reportado un creciente número de casos pediátricos, lo que permite concluir que esta enfermedad rara puede presentarse en todas las edades.

Aun así, continúa siendo extremadamente infrecuente en lactantes menores de un año.

Pese a ello, debería considerarse entre los diagnósticos diferenciales cuando se comprueba la presencia de masa renal, con urolitiasis o sin ella, asociada a factores que los predisponen a ella, como síntomas constitucionales, anemia y algún grado de elevación de los marcadores de la respuesta inflamatoria sistémica1-4,8,9.

Dado que el proceso inflamatorio puede extenderse más allá del riñón, un diagnóstico preoperatorio correcto permitiría planear el mejor abordaje quirúrgico, en especial, si de consideran las técnicas de laparoscopia y la reducción de complicaciones operatorias y posoperatorias1,3,6,8.

En la exploración física se encontró en adecuado estado nutricional, con signos vitales normales y una masa de 9 cm de diámetro, indolora, bien delimitada, en la región lumbar derecha. Los análisis de laboratorio mostraron leucocitosis y neutrofilia, anemia normocítica normocrómica, elevación de la proteína C reactiva y trombocitopenia leve. Por lo demás, se encontraron tiempos de coagulación, nitrógeno ureico, creatinina y electrolitos, normales. El uroanálisis fue sugestivo de infección pero no se encontró hematuria ni proteinuria. El urocultivo reveló crecimiento de más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) de Staphylococcus aureus.

En la ecografía renal y de vías urinarias se observó aumento global del tamaño del riñón derecho y una masa dependiente del mismo.

La tomografía de abdomen con contraste confirmó la presencia de una masa renal derecha con diámetros de 7 cm x 5 cm x 7 cm, que se extendía más allá de la cápsula renal, que comprometía los tejidos blandos adyacentes, sin calcificaciones, y en cuyo interior se observaban imágenes quísticas relacionadas con necrosis (figuras 1 y 2).

Se reporta el caso de un lactante menor, previamente sano, con evidencia clínica y por imágenes de una masa lumbar derecha, sometido a nefrectomía total del mismo lado, y en quien se confirmó pielonefritis xantogranu-

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Pielonefritis

Figura 1. Tomografía computadorizada de abdomen con contraste y reconstrucción coronal. La flecha señala una masa renal derecha que se extiende más allá de la cápsula y compromete los tejidos blandos perirrenales.

Figura 2. Tomografía computadorizada de abdomen con contraste, cortes transversales. Muestra imágenes quísticas relacionadas con necrosis.

Entre los diagnósticos diferenciales preoperatorios se consideraron: tumor de Wilms, nefroblastoma, tumor rabdoide teratoide y neuroblastoma. El paciente fue sometido a nefrectomía total derecha más vaciamiento retroperitoneal. Se encontró una masa con áreas de necrosis e infiltración de la pared muscular abdominal posterior, el diafragma y el músculo psoas iliaco derecho. Se obtuvo cultivo del líquido peritoneal, el cual reportó S. aureus resistente a la meticilina. Posteriormente, por los hallazgos histopatológicos, se confirmó el diagnóstico de pielonefritis xantogranulomatosa con extenso compromiso perirrenal (figura 3).

Figura 3. Cortes histológicos, donde la flecha negra representa el parénquima renal conservado y la fecha blanca, el tejido comprometido.

Discusión

La evolución posoperatoria fue favorable. La gammagrafía renal mostró un riñón único izquierdo sin alteraciones. Las pruebas de función renal de control se encontraron dentro de límites normales.

La pielonefritis xantogranulomatosa es considerada como una forma atípica de pielonefritis crónica; se calcula que corresponde a 0,6% a 1,4% de todos los casos de pielonefritis documentada histológicamente2,7. Sin embargo, en algunas series de casos se ha estimado que

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Pediatría

la pielonefritis xantogranulomatosa es la responsable de 18% de las nefrectomías hechas por estadios finales de pielonefritis, tal como lo señalan Korkes et al., quienes la documentaron en 19,2% de 214 nefrectomías realizadas durante un periodo de 11 años1.

expresión del factor de crecimiento epidérmico en pacientes con pielonefritis xantogranulomatosa comparado con las biopsias de control, pero que no fue significativa al comparar con lo observado en los casos de obstrucción no complicada de la unión uretero-pélvica.

Típicamente, la pielonefritis xantogranulomatosa se ha clasificado en focal o difusa con base en la extensión del compromiso parenquimatoso renal. Se calcula que 90% de los casos, aproximadamente, corresponde a formas difusas3. Por otra parte, la enfermedad focal se reporta más frecuentemente en niños que en adultos6.

Si se tiene en cuenta que el factor de crecimiento epidérmico es un factor trófico poderoso para las células tubulares, que influye en su proliferación celular durante la vida fetal e inhibe sus procesos de apoptosis, su reducción en la pielonefritis xantogranulomatosa podría contribuir al rápido descenso de la función renal por inducción de atrofia tubular.

La etiología es incierta, aunque se han propuesto seis factores predisponentes: obstrucción urinaria, infección de vías urinarias, anormalidades del metabolismo de los lípidos, obstrucción linfática, alteración de la función de los linfocitos y oclusiones vasculares2,4,5.

Los hallazgos de laboratorio e imágenes diagnósticas no son fáciles de interpretar. Por ello, a menudo no se hace el diagnóstico prequirúrgico correcto de pielonefritis xantogranulomatosa, y se confunde con otras enfermedades como pielonefritis, tumor de Wilms, tuberculosis, absceso perirrenal y carcinoma de células renales1,3,6,8.

En el 2007, Bartoli et al. analizaron la expresión tisular de la proteína monocítica quimiotáxica-1 (Monocyte Chemotactic Protein-1, MCP-1) y del factor de crecimiento epidérmico (Epidermal Growth Factor, EGF) en niños con obstrucción no complicada de la unión uretero-pélvica e infección urinaria recidivante, con nefrectomía por escasa función renal, y en quienes se corroboró el diagnóstico de pielonefritis xantogranulomatosa por análisis de las biopsias obtenidas quirúrgicamente2.

En la mayoría de los reportes, el grupo de edad más afectado es el de las mujeres en edad media. Aunque se ha reportado un número creciente de casos pediátricos, la condición es extremadamente rara en lactantes menores de un año1,3,4,8,9. Zia-ul-Miraj et al. reportaron en el 2000 el caso de un niño de dos meses con una masa renal derecha con adherencias firmes al colon, el duodeno y la pared abdominal posterior, que hicieron difícil su extracción quirúrgica y cuyo examen histológico demostró pielonefritis xantogranulomatosa9. Más recientemente, en el 2004, Jei-Wen-Chang et al. describieron un lactante de dos meses con síntomas constitucionales, hipertensión arterial, infección urinaria y masa renal derecha detectada por ecografía8. Los diagnósticos

Los autores concluyeron que la infección y la obstrucción influencian la expresión de MCP-1, lo cual favorece la quimiotaxis de monocitos que, a su vez, entran al espacio intersticial y se convierten en una fuente de citocinas y factores de crecimiento que originan y mantienen la activación de células residentes. También, reportaron una reducción significativa de la

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Pielonefritis

diferenciales fueron tumor de Wilms, riñón multiquístico, absceso renal y nefroma mesoblástico. Sin embargo, los hallazgos histopatológicos posoperatorios llevaron al diagnóstico de pielonefritis xantogranulomatosa.

bacteriano mixto, como lo demostró Quinn en su estudio11. Aunque los cultivos de orina pueden ser negativos cuando el paciente es visto por primera vez, los cultivos del tejido renal son frecuentemente positivos para estos patógenos. Los cultivos estériles pueden atribuirse a la obstrucción de las vías urinarias que impide la contaminación de la orina que alcanza la vejiga, o al uso de tratamiento antibiótico dado al paciente antes de la hospitalización1,3,8,11. Los hallazgos de laboratorio comúnmente incluyen anemia normocítica hipocrómica, leucocitosis e incremento de los reactantes de fase aguda.

El parcial de orina, por su parte, puede revelar piuria, hematuria o proteinuria3,6-8.

La mayoría de las veces, la pielonefritis xantogranulomatosa es unilateral. Hasta el 2007 se habían reportado tan sólo 13 casos de pielonefritis xantogranulomatosa bilateral, de los cuales, 9 tenían compromiso difuso y 5 compromiso focal. Luego, en 2008, Kun-Hung Tsai reportó un nuevo caso de pielonefritis xantogranulomatosa bilateral difusa en una mujer de 47 años10.

Korkes et al. encontraron que 35 de 41 casos analizados correspondían al sexo femenino 1; sin embargo, en otras series de casos de pacientes pediátricos se encontró una distinta distribución por sexo. Por ejemplo, Quinn et al. 11 reportaron, en un grupo de 31 pacientes, que esta entidad afecta a ambos sexos de forma similar y, por su parte, Samuel et al. observaron en un grupo de 19 niños predilección por el sexo masculino7.

La apariencia anatómica macrosópica de la pielonefritis xantogranulomatosa incluye aumento del tamaño renal con engrosamiento capsular, nódulos, necrosis central, dilatación de la pelvis renal con cálculos, detritus o líquido purulento en su interior. Los hallazgos microscópicos incluyen infiltrado inflamatorio celular mixto, agudo y crónico, con células multinucleares gigantes y macrófagos cargados de lípidos5.

La radiografía del abdomen puede revelar cálculos del sistema urinario en 70% a 79% de los pacientes. Los hallazgos típicos de la tomografía incluyen aumento global del riñón con áreas redondeadas de baja atenuación que remplazan completamente el parénquima renal. Esto se interpreta como dilatación de cálices o áreas focales de destrucción llenas de pus o detritus (signo de “huella de oso”).

Este estudio radiológico es más sensible en la demostración de lesiones intrarrenales como cálculos en el sistema recolector renal, ausencia de excreción del medio de contraste, áreas esféricas organizadas en un patrón hidronefrótico con atenuación mayor que la de la orina, y extensión perirrenal.

Los síntomas suelen ser inespecíficos. Sin embargo, con alguna frecuencia puede presentarse fiebre, pérdida de peso, anorexia, malestar, dolor abdominal en los flancos o masa palpable. Los síntomas urinarios bajos son poco comunes y se encuentra hipertensión arterial en menos de la mitad de los pacientes3,8.

Se ha reportado cultivo positivo de la orina en 50% a 70% de los casos. Las bacterias más comúnmente aisladas son Escherichia coli y Proteus mirabilis, en 59% a 95% de los casos. Otros gérmenes aislados son Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp. y enterococos. En algunos pacientes es posible encontrar crecimiento

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Pediatría

La cistouretrografía se requiere no solamente para la evaluación de las anomalías congénitas asociadas con el riñón involucrado, sino también para descartar la presencia de anomalías simultáneas del riñón opuesto.

En este caso no se encontró urolitiasis, pero se documentó infección urinaria como factor que lo predisponía a ella, y la manifestación clínica relevante fue la presencia de una masa palpable en ausencia de otros síntomas reportados en otras series, tales como pérdida de peso, anorexia, fiebre, irritabilidad y hematuria.

La resonancia magnética no aporta mayores hallazgos radiológicos, pero puede ayudar a la planeación del tratamiento quirúrgico.

Por otra parte, los hallazgos de laboratorio y de imágenes diagnósticas fueron similares a lo descrito previamente, y confirmaron la presencia de un patógeno frecuentemente asociado a esta enfermedad (S. aureus). Al igual que en otras series de casos, en este paciente no se consideró a la pielonefritis xantogranulomatosa entre los diagnósticos diferenciales preoperatorios.

La pielografía intravenosa se utiliza para el diagnóstico ya que evalúa la morfología y la función renal, y permite observar, además, la presencia de cálculos coraliformes. Sin embargo, la gammagrafía es mejor en lactantes menores ya que la calidad de la imagen de la pielografía no es buena debido a la inmadurez de la función glomerular a esta edad5,6,8.

El creciente número de casos reportados nos lleva a concluir la importancia de considerar este tipo de diagnóstico en el contexto de un lactante con masa renal, factores de riesgo (infección urinaria y obstrucción), síntomas constitucionales y alguna elevación de los marcadores de respuesta inflamatoria sistémica.

Tradicionalmente, el tratamiento de elección es la administración de antibióticos seguida de una nefrectomía parcial o total, en especial, en casos de compromiso difuso, aunque varios autores recomiendan preservar parte del parénquima renal, sobre todo en casos pediátricos6,8. Las complicaciones a largo plazo reportadas más a menudo corresponden a hipertensión arterial, bacteriuria persistente y amiloidosis renal8. Sin embargo, una vez hechos el diagnóstico y la resección quirúrgica, el pronóstico es excelente, con un riesgo de recurrencia prácticamente nulo5,6.

Aunque el abordaje estándar para la nefrectomía es a través de una incisión lumbar, en la pielonefritis xantogranulomatosa una incisión antero-lateral transperitoneal es preferible, pues puede ayudar en la disección de los grandes vasos y los órganos perirrenales adherentes, con lo que se reduce la diseminación de líquido infectado al peritoneo y la frecuencia de otras complicaciones posoperatorias.

Nuestro caso es interesante pues corresponde a un paciente con pielonefritis xantogranulomatosa cuya edad no corresponde a la edad media de presentación reportada por la literatura, lo que apoya la hipótesis de Jei-WenChan et al. sobre el inicio de los eventos fisiopatológicos desencadenantes desde el periodo prenatal.

Agradecimientos A Luz A. Moreno, del Departamento de Radiología de la Clínica Infantil Colsubsidio, en Bogotá, D.C., Colombia.

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Pielonefritis

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Pediatría

Factores de riesgo asociados a disfunción renal aguda

en posoperatorio de cirugía cardiaca pediátrica con circulación extracorpórea Lilian Cabas1 Félix Montes1,2 Isabel Ramírez3 Ricardo Gastelbondo4 Guillermo Palacio5

Resumen

Abstract

Antecedentes. La disfunción renal en el posoperatorio de cirugía cardiaca se asocia con morbilidad, mortalidad y costos. Aunque se han realizado múltiples estudios, los factores de riesgo en el grupo pediátrico no están claros.

Background. Postoperative renal dysfunction after heart surgery increases morbidity, mortality and costs. Despite multiple studies, associated factors in pediatrics are unclear.

Objectives. To determine the incidence and the risk factors for postoperative renal dysfunction.

Objetivo. Determinar la incidencia de disfunción renal posoperatoria y los factores de riesgo para su desarrollo.

Methods. A prospective cohort study was carried out in 236 consecutive patients, younger than 12 years of age, who underwent open heart surgery between May 1st 2000 and June 31st 2003. Patients who died in the first 24 hours after cardiac surgery and those scheduled for atrial septal defect closure only were excluded. Renal dysfunction was defined by abnormal values for creatinine clearance, increase >25% on the postoperative creatinine value, or oliguria. The association among renal dysfunction and preoperative, operative

Métodos. Se llevó a cabo un estudio observacional analítico de cohorte, para evaluar de forma prospectiva 236 pacientes, menores de 12 años, llevados a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea entre el 1º de mayo del 2000 y el 31 de julio del 2003. Se excluyeron los pacientes sometidos a cierre de comunicación interauricular y los que fallecieron en las primeras 24 horas.

1 Departamento de Anestesiología, Fundación CardioInfantil, Bogotá, D.C., Colombia 2 Profesor asociado, Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia 3 Profesora asociada, Facultad de Ingeniería, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia

4 Director, postgrado de Nefrología Pediátrica, Universidad El Bosque; Departamento de Pediatría, Fundación CardioInfantil; profesor asociado Universidad del Rosario, Bogotá, D.C., Colombia 5 Director, Cuidado Intensivo Pediátrico, Fundación CardioInfantil, Bogotá, D.C., Colombia

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Factores de riesgo

Se definió disfunción como la presencia de valores anormales de depuración de creatinina para la edad, aumento de la creatinina mayor de 25% respecto al valor basal u oliguria, y la falla renal, como la necesidad de diálisis.

Se evaluó la asociación de las variables preoperatorias, operatorias y posoperatorias con el desarrollo de disfunción o falla renal, por medio de análisis univariado y multivariado.

and postoperative variables was studied by univariate and multivariate analysis.

Results. 72% and 4.2% of the 236 patients had renal dysfunction and renal failure that required dialysis, respectively. Renal dysfunction was more frequent in patients subjected to arterial switch. We also found a positive association between the presence of cyanosis and high hematocrit before surgery and with the risk of developing postoperative renal dysfunction. The only postoperative variable independently associated with renal dysfunction was postoperative hematocrit. Mortality rates of patients with renal dysfunction and renal failure were 9.9% and 80%, respectively.

Resultados. El 72% y el 4,2% de los 236 pacientes presentaron disfunción y falla renal, respectivamente. En el análisis univariado se encontró asociación de la disfunción renal posoperatoria con la realización de switch arterial (“intercambio” arterial o procedimiento de Jatene) para el reparo de la transposición de grandes vasos, la presencia de cianosis y de elevación del hematocrito antes de la cirugía, un tiempo de bypass cardiopulmonar mayor de 120 minutos, la baja presión de perfusión durante el bypass, la baja velocidad de flujo en bypass, el uso de soporte vasoconstrictor e inotrópico al final del bypass, el incremento en la diuresis durante el bypass, y la elevación del hematocrito o la presencia de hipotensión en el posoperatorio. De todas ellas, la elevación del hematocrito en el posoperatorio fue la única asociada al desenlace en el análisis multivariado. La tasas de mortalidad con disfunción y con falla renal fueron de 9,9% y de 80%, respectivamente.

Conclusion. Renal dysfunction is associated with an increase of the postoperative mortality of these patients, as well as with longer stays in intensive care and in hospital.

Key words. Acute renal failure, renal dysfunction, cardiopulmonary surgery, cardiopulmonary bypass, extracorporeal circulation.

Conclusiones. La disfunción renal está asociada de forma independiente con la mortalidad posoperatoria de estos pacientes, y con el aumento de las estancias en las unidades de cuidados intensivos y la estancia hospitalaria.

Palabras clave. Falla renal aguda, disfunción renal, cirugía cardiopulmonar, bypass cardiopulmonar, circulación extracorpórea.

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Pediatría

Introducción

El objetivo general de este estudio fue determinar los factores asociados a la disfunción renal entre menores de edad sometidos a cirugía cardiaca con utilización de bypass cardiovascular en la Fundación Cardioinfantil. De forma más concreta, se quiso determinar la incidencia de la disfunción renal posoperatoria y de su progresión a falla renal en pacientes llevados a cirugía cardiaca con utilización de bypass cardiovascular, cuáles procedimientos quirúrgicos se asocian con mayor frecuencia a disfunción renal posoperatoria, si existe asociación entre cianosis, hematocrito, sexo, edad y peso del paciente previos a la cirugía con la presencia de disfunción renal posoperatoria, y la asociación entre factores preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios con la presentación de disfunción renal posoperatoria. También se quiso describir la frecuencia de mortalidad en los pacientes con disfunción renal posoperatoria, y describir la asociación entre el tiempo de hospitalización y la presencia de disfunción renal posoperatoria.

A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas, la cirugía cardiaca continúa estando asociada con una importante morbilidad. En este contexto, la disfunción renal posoperatoria es una de las más frecuentes y serias complicaciones encontradas 1,2.

Mientras muchos estudios han investigado la incidencia, los factores de riesgo, los posibles mecanismos y el pronóstico de esta complicación luego de cirugía cardiaca en pacientes adultos, la influencia de los factores perioperatorios en la aparición de disfunción y falla renal luego de cirugía cardiaca en pacientes pediátricos, es mucho menos entendida3,4,5,6.

Estudios previos sugieren que las cirugías cardiacas en la población pediátrica conllevan un riesgo mayor de disfunción y falla renal que en los pacientes adultos, debido no solamente al uso extendido de la circulación extracorpórea y al paro circulatorio, sino también a los efectos de la cianosis crónica y a la inmadurez de los sistemas orgánicos, entre ellos el renal7,8.

Métodos Se llevó a cabo un estudio observacional analítico de cohorte, para evaluar de forma prospectiva a los pacientes menores de 12 años sometidos a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea entre el 1º de mayo del 2000 y el 31 de julio del 2003. Se excluyeron los pacientes a quienes se les practicó cierre de comunicación interauricular y los que fallecieron en las primeras 24 horas. Se evaluó la asociación de las variables preoperatorias, operatorias y posoperatorias con el desarrollo de disfunción o de falla renal por medio de análisis univariado y multivariado.

Sin embargo, en dichos estudios no existe una clara división entre pacientes que desarrollaron disfunción o falla renal; en la mayoría de ellos, la muestra consistió únicamente de pacientes que requirieron diálisis, o sus tamaños de muestra fueron muy pequeños.

Es así como nace la inquietud de realizar un estudio que permita responder la siguiente pregunta: ¿cuáles son los factores de riesgo asociados a la disfunción renal en niños menores de 12 años, sometidos a cirugía cardiaca con utilización de bypass cardiovascular en la Fundación Cardioinfantil de Bogotá, Colombia?

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Factores de riesgo

Se definió la disfunción renal como la presencia de valores anormales de depuración de creatinina para la edad, aumento del 25% de la creatinina basal u oliguria, y la falla renal, como la necesidad de diálisis.

Luego de la cirugía: Necesidad de terapia inotrópica, incidencia y tipo de complicaciones, necesidad de diálisis peritoneal, tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos, estancia posoperatoria total y supervivencia o muerte luego de las 24 horas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos.

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Fundación Cardioinfantil en el año 1999. De acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 de las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud del Ministerio de Salud colombiano, el presente estudio se calificó como una investigación con riesgo mínimo, por lo que se solicitó al Comité de Ética no utilizar un consentimiento firmado, limitándose a un consentimiento verbal e información del estudio a todos los pacientes. Las mediciones de laboratorio hicieron parte de la práctica médica usual y se tomaron los datos referentes a las otras variables de la historia clínica.

La medida de resultado primaria fue la frecuencia de disfunción renal posoperatoria.

Para tal propósito, los valores séricos de creatinina se registraron antes y después de la cirugía (diariamente en la unidad de cuidados intensivos), y la depuración de creatinina se determinó en todos los pacientes por recolección de orina durante las primeras 24 horas posoperatorias.

También se registraron la duración de estadía en la unidad de cuidados intensivos, la estancia hospitalaria posoperatoria y la mortalidad hospitalaria, definida como la muerte ocurrida en cualquier momento a partir de las primeras 24 horas posoperatorias y hasta la salida del hospital.

En cada paciente se registraron las siguientes variables, seleccionadas de la literatura: Antes de la cirugía: Edad, sexo, peso, talla, cirugía cardiaca previa, cirugía de urgencia, función renal (normal o alterada, aguda o crónica), química sanguínea, hematocrito, administración de medios de contraste.

Se diagnosticó disfunción renal9 cuando los niveles séricos de creatinina tuvieron un incremento mayor de 25% comparado con los valores de base, cuando se observó una diuresis menor de 0,5 ml/kg por hora, o por una disminución en la depuración de creatinina en relación con los valores normales para la edad.

Durante la cirugía: Tipo de intervención realizada, duración del bypass cardiopulmonar, presión sanguínea durante bypass, velocidad de flujo durante bypass (normal o bajo), tiempo de pinzamiento aórtico, temperatura mínima, uso de paro circulatorio en hipotermia profunda, nivel de hemodilución durante el bypass, volumen urinario durante el bypass, volumen urinario operatorio total, química sanguínea, hematocrito y necesidad de inotrópicos al final del bypass.

Se definió falla renal9 posoperatoria como la necesidad de diálisis peritoneal luego de la cirugía. Las indicaciones de diálisis peritoneal incluyeron hipervolemia (fundamentalmente, evidencia física de sobrecarga de volumen y balance hídrico positivo no tratable de otra forma), anuria por más de cuatro horas que no

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Pediatría

respondió a intervenciones medicamentosas, e hiperpotasemia (potasio sérico mayor de 6,5 mmol/L).

así hubiera adecuado estado hemodinámico.

Se usó profilaxis antibiótica con cefazolina, 50 mg/kg IV cada 6 horas, administrando la primera dosis antes de la incisión.

Durante el periodo del estudio, no hubo mayores cambios en las técnicas de anestesia y perfusión o en la composición de la solución de cardioplejía. Luego de la inyección intravenosa de un bolo de heparina de 300 unidades/kg, se inició el bypass de tipo no pulsátil.

El circuito del bypass se purgó con solución electrolítica isotónica, albúmina al 20% y manitol al 20%. Cuando fue necesario, se adicionaron glóbulos rojos empaquetados con el fin de mantener el hematocrito en un valor mayor del 20%. Durante el bypass el flujo de la bomba se ajustó a un valor aproximado de 2,4 a 2,8 L/minuto/m2.

La asociación de las variables preoperatorias, operatorias y posoperatorias con la disfunción renal posoperatoria, se evaluó por análisis univariado utilizando el test de Student, un test no paramétrico (Mann-Whitney) o el X2 para los datos categóricos. Las variables con tendencia a asociarse con disfunción renal posoperatoria (p<0,1) se analizaron por medio de regresión logística multivariada. Un valor de p menor de 0,05 fue considerado un factor de riesgo significativo. Los análisis se hicieron utilizando el programa SPSS (Versión 10.0, Chicago, Illinois).

Resultados

Durante el enfriamiento y el calentamiento, todos los pacientes recibieron una infusión continua de nitroglicerina. La tensión arterial de dióxido de carbono se mantuvo a través del bypass en valores de 30 a 35 mm Hg, sin corrección con la temperatura, de acuerdo con el manejo alpha-stat de gases sanguíneos.

Durante el periodo del estudio se operaron 270 pacientes. De ellos, se excluyeron 13 pacientes por muerte durante las primeras 24 horas posoperatorias, y 21, debido a falta de datos posoperatorios completos. Así, finalmente se analizaron 236 pacientes. Las características demográficas y el tipo de procedimientos quirúrgicos realizados se presentan en la tabla 1.

Los pacientes sometidos a paro circulatorio en hipotermia profunda fueron enfriados a una temperatura rectal de 18°C y recibieron, antes del paro, 30 mg/kg de dexametasona intravenosa. En los casos en los que se usó bajo flujo durante el bypass, se buscó mantener una temperatura de 24 ºC.

Se presentó disfunción renal posoperatoria en 171 (72%) de los 236 pacientes del estudio; dicha disfunción se detectó en 157 (92%) por una disminución en la depuración posoperatoria de creatinina, en 31 (18%) por un incremento mayor de 25% de los niveles séricos de creatinina, y solamente 5 pacientes (3%) presentaron disminución de la diuresis menor de 0,5 ml/kg en una hora. Diez de los 171 pacientes (5,8%), o 4,2% del total de 236 pacientes estudiados, requirieron diálisis.

En la mayoría de pacientes se utilizó ultrafiltración convencional durante el bypass, y algunos pacientes seleccionados recibieron ultrafiltración modificada luego de la finalización del bypass. Se administró terapia diurética en el curso de la cirugía cuando el gasto urinario cayó por debajo de 0,5 ml/kg por hora,

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Factores de riesgo

Tabla 1.

Características demográficas de los pacientes (n=236) Característica

Media

Rango

Edad (meses)

31,4

0,03 – 144

Peso (kg)

10,8

2,2 – 35

Talla (cm)

76,3

46 – 150

Superficie corporal (m2)

0,5

0,15 – 1.2

n

%

120

51

Corrección de CIV

83

35

Corrección de tetralogía de Fallot

34

14

Corrección de CIV más otro procedimiento

25

11

Reparo de drenaje venoso pulmonar anómalo

15

6

Corrección defecto canal aurículo-ventricular

15

6

Corrección transposición de grandes vasos (switch arterial)

11

5

Cirugía de válvula pulmonar

10

4

Fontan/derivación cavo-pulmonar

11

5

Resección estenosis subvalvular aórtica

9

4

Operación de Mustard

3

1

Misceláneos

20

8

Cirugía de emergencia (n)

8

Sexo masculino Tipo de cirugía cardíaca

CIV: comunicación interventricular Las variables antropométricas (edad, peso, talla, superficie corporal) se expresan como mediana (rango).

Las características preoperatorias de los pacientes con disfunción renal posoperatoria y sin ella se describen en la tabla 2. El tipo de procedimiento quirúrgico se asoció significativamente con el desarrollo de disfunción renal (p=0,01); los pacientes sometidos a switch arterial para

reparo de transposición de grandes vasos, tuvieron una incidencia del 100% de disfunción renal posoperatoria, seguidos por los sometidos a corrección de tetralogía de Fallot (85% de incidencia) y por la cirugía de Fontan-derivación cavo-pulmonar (81% de incidencia).

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Pediatría

Tabla 2.

Variables clínicas preoperatorias y disfunción renal posoperatoria Variable

Sin DRP

Con DRP

(n=65)

(n=171)

37

29

0,243

Peso (kg)

11,9

10,3

0,176

Altura (cm)

88,1

81,28

0,152

Superficie corporal (m2)

0,5

0,5

0,119

Sexo (masculino/femenino)

30/35

90/81

0,459

Cirugía de emergencia (n)

3

5

0,581

Uso de fármacos potencialmente nefrotóxicos (n)

25

45

0,129

Uso de medios de contraste <48 horas

39

88

0,488

Hematocrito (%)

38,7

41,4

0,013

Creatinina (mg/dl)

0,42

0,5

0,515

Sodio (mEq/L)

138,2

137,8

0,538

Potasio (mEq/L)

4,29

4,37

0,432

Edad (meses)

Tipo de cirugía cardiaca (n) Reparo de CIV

29

54

Reparo de tetralogía de Fallot

5

29

Reparo de CIV más otro procedimiento

7

18

Reparo de drenaje venoso pulmonar anómalo

5

10

Corrección defecto canal aurículo-ventricular

4

11

Corrección transposición de grandes vasos

0

11

Cirugía de válvula pulmonar

8

2

Fontan/derivación cavo-pulmonar

2

9

Resección de estenosis subvalvular aórtica

2

7

Operación de Mustard

1

2

Misceláneos

2

18

P

0,011

(switch arterial)

Historia preoperatoria (n) Disfunción renal

1

2

0,866

Cianosis

18

74

0,012

Sepsis

1

6

0,389

Uso de IECA

27

52

0,197

DRP: disfunción renal posoperatoria; CIV: comunicación interventricular; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

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Factores de riesgo

Tabla 3.

Variables clínicas operatorias y disfunción renal posoperatoria Variable

Sin DPR (n=65)

Con DPR (n=171)

P

Tiempo de circulación extracorpórea >120 minutos (n)

4

33

0,008

Paro circulatorio (n)

7

18

0,924

Hipotermia (n)

0,968

Leve

44

107

Moderada

19

47

Profunda

5

14

Presión de perfusión baja (n)

19

82

0,003

Hipoflujo (n)

3

19

0,09

47,4

73,7

0,047

7

21

0,635

23,2

22,8

0,485

Diurético (n)

26

59

0,652

Aprotinina (n)

6

16

0,867

Ácido tranexámico (n)

10

27

0,794

Vasoconstrictor (n)

24

85

0,03

Diuresis en circulación extracorpórea Ultrafiltración (n) Hematocrito en circulación extracorpórea

DRP: disfunción renal posoperatoria

Otras variables prequirúrgicas asociadas con la posibilidad de desarrollar disfunción renal posoperatoria, fueron la presencia de cianosis preoperatoria y el aumento del hematocrito (p=0,012 y 0,013, respectivamente). No se encontró asociación entre disfunción renal posoperatoria y la edad, el sexo o el peso de los pacientes.

120 minutos, baja presión de perfusión durante el bypass, baja velocidad de flujo en el bypass, uso de soporte vasoconstrictor/inotrópico al final del bypass y un incremento en la diuresis durante el bypass. No se encontró asociación entre el tipo de terapia antifibrinolítica y la incidencia de disfunción renal posoperatoria (tabla 3). Las variables posoperatorias significativamente asociadas con la aparición de disfunción renal, fueron un estado de bajo gasto cardiaco y el hematocrito elevado (tabla 4).

Las variables operatorias significativamente asociadas con el desarrollo de disfunción renal, incluyeron un tiempo de bypass mayor de

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Pediatría

Tabla 4.

Variables clínicas posoperatorias y disfunción renal posoperatoria Variable

Sin DPR (n=65)

Con DPR (n=171)

P

Hematocrito posoperatorio

31,5

34,2

0,002

Sodio posoperatorio

136,6

137

0,393

3,9

3,7

0,117

5

34

0,016

Potasio posoperatorio Hipotensión posoperatoria (n) DRP: disfunción renal posoperatoria

En el análisis multivariado se incluyeron las variables preoperatorias, operatorias y posoperatorias con valor de p<0,1 en el análisis univariado. Sólo el hematocrito posoperatorio elevado mantuvo una asociación independiente con la presencia de disfunción renal posoperatoria (tabla 5). Para un mayor análisis del hematocrito se categorizó en rangos de menor de 30%, entre 30% y 40%, y mayor de 40%, confirmándose la relación positiva entre su aumento y la incidencia de disfunción renal (figura 1). En el análisis multivariado no se encontró asociación entre ninguna de otras las variables estudiadas y la presencia de falla renal posoperatoria.

El tiempo de estadía en la unidad de cuidados intensivos fue significativamente mayor en casos de disfunción renal: 3 días (rango, 1 a 37 días) Vs. 2 días (rango, 1 a 43 días) sin disfunción renal (p=0,005). De forma similar, el tiempo total de estadía en el hospital fue mayor para los pacientes con disfunción renal: 6 días (rango, 1 a 37 días) Vs. 5 días (rango, 1 a 49 días) en aquéllos sin disfunción renal (p=0,014).

Discusión Nuestro estudio demuestra que la disfunción renal posoperatoria es una complicación frecuente en la cirugía cardiaca pediátrica; aunque su progresión a falla renal con necesidad de diálisis es de sólo 5%, dicha progresión se relaciona fuertemente con una mayor mortalidad y un aumento en la utilización de recursos intrahospitalarios.

La tasa de mortalidad fue de 9,9% (16 de 161 pacientes) en los pacientes con disfunción renal que no requirieron diálisis peritoneal, y 80% (8 de 10 pacientes) en aquéllos que requirieron diálisis. En contraste, solamente 1,5% (1 de 65 pacientes) de los pacientes sin disfunción o falla renal murieron (figura 2).

La incidencia de disfunción renal posoperatoria es mayor en nuestro estudio cuando se compara con otros aparecidos anteriormente10. Dicha discrepancia puede deberse, al menos en parte, a la diferencia entre las definiciones de disfunción y falla renal utilizados en tales investigaciones. La definición de dis-

La mortalidad intrahospitalaria estuvo fuertemente relacionada con la aparición de disfunción o falla renal (p<0,0001).

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Factores de riesgo

Tabla 5.

Análisis multivariado de la asociación entre las variables clínicas y la disfunción renal posoperatoria Variable

Sin DRP (n=65)

Con DRP (n=171)

Tipo de cirugía cardiaca (n)

P 0,494

Reparo de CIV

29

54

Reparo de tetralogía de Fallot

5

29

Reparo de CIV más otro procedimiento

7

18

Reparo de drenaje venoso pulmonar anómalo

5

10

Corrección defecto canal aurículo-ventricular

4

11

Corrección transposición de grandes vasos 0 (switch arterial)

11

Cirugía de válvula pulmonar

8

2

Fontan/derivación cavo-pulmonar

2

9

Resección estenosis subvalvular aórtica

2

7

Operación de Mustard

1

2

Misceláneos

2

18

Cianosis (n)

18

74

0,473

38,7

41,4

0,354

Tiempo de CEC>120 minutos

4

33

0,241

Presión de perfusión baja (n)

19

82

0,117

Hipoflujo (n)

3

19

0,201

Diuresis en CEC (ml)

47,4

73,7

0,107

Vasoconstrictor (n)

24

85

0,668

31,5

34,2

0,001

5

34

0,327

Hematocrito prequirúrgico

Hematocrito posoperatorio Hipotensión posoperatoria (n)

DRP: disfunción renal posoperatoria; CIV: comunicación interventricular; CEC: circulación extracorpórea

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Pediatría

Figura 1. Incidencia de disfunción renal pos– operatoria en relación con el hematocrito posoperatorio.

función renal como el aumento de 25% en los niveles de creatinina o la utilización de la depuración de creatinina, hace que se detecten grados leves de disfunción, obviando factores de error que se encuentran cuando el diagnóstico se basa solamente en los niveles séricos de creatinina.

La incidencia de falla renal en nuestro estudio es similar a la reportada en la literatura, pero nosotros excluimos pacientes con riesgo mínimo de disfunción y de falla renal posoperatoria (por ejemplo, comunicación interauricular).

El alto número de pacientes con diagnóstico de disfunción y el relativamente bajo número con diagnóstico de falla renal, nos hacen pensar que nuestros pacientes son sometidos a diálisis peritoneal de forma tardía, lo que podría explicar su alta mortalidad. En estudios anteriores se han encontrado tasas de mortalidad de 40% a 79% en pacientes sometidos a diálisis peritoneal 12,13. Las variaciones en la demografía de los pacientes, la modalidad de diálisis y la indicación para la iniciación de este tipo de soporte, hacen difícil la comparación de estos resultados. Dittrich ha demostrado que la intervención temprana con diálisis peritoneal profiláctica en el posoperatorio inmediato en estos casos reduce la mortalidad en 27% 8,14.

Entre los factores estudiados, el hematocrito posoperatorio fue el único que mostró una asociación independiente con la aparición de disfunción real posoperatoria. El daño renal producido en este tipo de cirugía es indicativo de necrosis tubular aguda causada por isquemia. En diversos estudios se ha encontrado asociación entre la patogénesis de la necrosis tubular y la congestión de la médula renal en pacientes con hematocrito elevado11. Además, nuestros hallazgos pueden explicarse por el aumento en la vasoconstricción renal secundaria a un consumo de óxido nítrico en pacientes con alto hematocrito.

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Factores de riesgo

Figura 2. Asociación entre disfunción renal pos– operatoria y mortalidad hospitalaria.

En investigaciones previas se ha encontrado asociación de otras variables, como la complejidad de la patología quirúrgica, el tiempo de paro, la duración del bypass y el síndrome de bajo gasto, con la disfunción y la falla renal posoperatorias15. En nuestro análisis no se pudo demostrar una asociación independiente de estas variables con la disfunción renal posoperatoria, pese a que mostraron diferencias significativas en el análisis univariado; esto puede deberse a los criterios diagnósticos de disfunción, ya que la detección de disfunciones renales tan leves pueden reducir el peso de dichas variables.

de transposición de grandes vasos), y la presencia de cianosis y de hematocrito preoperatorio elevado.

Entre los factores de riesgo operatorios se encontraron un tiempo de bypass mayor de 120 minutos, baja presión de perfusión y baja velocidad de flujo. Un hematocrito elevado y el bajo gasto cardiaco se consideran factores de riesgo posoperatorios. De todos estos factores, el único que mantuvo su asociación con el desenlace durante el análisis multivariado fue la elevación del hematocrito en el posoperatorio. Se evidencia que la mortalidad de los pacientes con disfunción renal aumenta en el momento en que presentan falla renal y, más aún, si requieren diálisis. La presencia de disfunción renal posoperatoria aumenta la estancia en la unidad de cuidados intensivos y, por ende, la hospitalaria.

Podemos concluir que se presentó disfunción renal posoperatoria en 72% de los pacientes.

El análisis univariado sugiere considerar como factores de riesgo preoperatorio para presentar disfunción, el tipo de procedimiento que se va a realizar (como el switch arterial para reparo

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PediatrĂ­a

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El mortinato y el mortinato malformado como urgencias médicas: propuesta de manejo interdisciplinario Reggie García1 Natalia García2 Mercedes Olaya3 Fernando Suárez4

Resumen

Abstract

El óbito fetal es una condición frecuente y a menudo de causa no establecida, que constituye un hecho de interés tanto para los padres como para el personal de salud. El óbito fetal y el mortinato malformado son urgencias médicas que deben ser manejadas con un abordaje interdisciplinario.

Stillbirth is a common condition and its cause is frequently unknown. This condition is an event of interest to parents and health personnel. Stillbirths and malformed stillbirths are medical emergencies that must be handled with an interdisciplinary approach.

Evaluation and management of stillbirths and malformed stillbirths must not be the responsibility of a single doctor, but that of an interdisciplinary health team.

La evaluación y el manejo del óbito fetal y el mortinato malformado no deben ser la responsabilidad de un solo médico, sino de un equipo de salud interdisciplinario.

Although fetal assessment is extensive and expensive and despite the fact that the formation of an interdisciplinary team is difficult, it is necessary to establish versatile protocols for evaluating and managing stillbirths and malformed stillbirths involving several health professionals to provide better attention to affected families.

Aunque el estudio fetal es extenso y dispendioso, y a pesar de que la conformación de un equipo de trabajo interdisciplinario es difícil, es necesario establecer protocolos versátiles de evaluación y manejo del óbito fetal y el mortinato malformado donde participen diversos profesionales de la salud para brindar una mejor atención a las familias afectadas.

Keywords. Stillbirth, interdisciplinary health team, fetal death, congenital abnormalities, perinatal mortality.

Palabras clave. Óbito fetal, equipo de salud interdisciplinario, muerte fetal, anomalías congénitas, mortalidad perinatal.

1 Candidato a Doctorado en Ciencias Biológicas, Facultad de Ciencias Básicas, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia 2 Médica Genetista y especialista en Bioética, Manizales, Colombia

3 Profesora, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia 4 Médico Genetista y especialista en Bioética; profesor, Instituto de Genética Humana, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia

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Pediatría

Introducción

tructura familiar9 seriamente negativos. Pese a esto, en el diagnóstico del mortinato es de gran importancia que se reconozca la malformación presente. Infortunadamente, en todos los casos no es la clave del diagnóstico, sobre todo si es una anomalía menor, y puede, incluso, ser un factor de confusión.

La muerte intrauterina corresponde a la mayoría de las muertes perinatales1. A menudo es inexplicada y es motivo de preocupación tanto para los padres como para los médicos.

Se denomina mortinato al producto de la gestación que muere in utero después de la semana 20, y muerte fetal in utero, si el feto pesa más de 500 g y muere antes de que sea capaz de sobrevivir fuera del útero2.

Por otra parte, un mortinato sin malformaciones externas y con ecografías prenatales normales, constituye un hecho médico y familiar aún peor, ya que en muchos casos no se encuentran antecedentes en la historia clínica que orienten el diagnóstico.

Su incidencia varía entre 3 y 5,1 por cada 1.000 nacimientos en Suecia y Estados Unidos3,4, hasta 5,8 por cada 1.000 nacimientos en poblaciones indigentes5. En América Latina los datos recolectados por el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) entre 1982 y 1986 reportan cifras superiores, con una frecuencia promedio de 2% para toda la región, y con extremos tan altos como 4,4% en Bolivia hasta mejores situaciones como la de Chile con 0,9%6.

Se define la muerte fetal inexplicada como aquélla que ocurre en fetos con edad de gestación mayor de 20 semanas o peso superior a 500 g, en la que ni la autopsia ni el examen histológico del cordón umbilical, la placenta o las membranas logran identificar la causa de muerte10,11. Muchas muertes fetales antes del parto permanecen sin explicación pese a contar con modernas técnicas de análisis de laboratorio. El porcentaje de muertes inexplicadas oscila entre 21% y 50% del total de casos de muerte fetal10. Se acepta también que la proporción de muertes fetales inexplicadas ha permanecido constante desde hace décadas.

Las causas de pérdida fetal son muy variadas e incluyen anomalías cromosómicas o genéticas, anomalías anatómicas maternas, trastornos endocrinos, inmunológicos o de la coagulación, o factores exógenos como el uso de medicamentos e infecciones. Si se tiene en cuenta el impacto de la interrupción involuntaria del embarazo en la calidad de vida de la familia, sus consecuencias se extienden más allá del ámbito médico, pues afecta profunda y negativamente el entorno familiar7.

La muerte súbita y sin razón aparente de un feto in utero es una tragedia, particularmente cuando ocurre cerca a la fecha probable de parto. Estas muertes han sido difíciles de prevenir debido a que no se han identificado los factores determinantes de la muerte fetal inexplicada. Huang et al. encontraron ocho factores asociados estadísticamente con la muerte fetal inexplicada, que incluían peso excesivo antes de la gestación, retardo leve de crecimiento, tamaño grande para la edad de la gestación, pocos controles prenatales,

El mortinato malformado tiene el agravante de presentar anomalías físicas, que en la mayoría de los casos pueden detectarse en la ecografía prenatal, lo que genera un impacto psicológico8 y un desarrollo posnatal en la es-

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El mortinato...

primer embarazo, múltiples partos, estado socioeconómico bajo y torción del cordón umbilical10. El factor más fuertemente asociado con la muerte fetal inexplicada fue el exceso de peso antes de la gestación. Otros factores asociados con la muerte fetal inexplicada son: edad materna mayor de 35 años, nivel educativo menor de 10 años y el tabaquismo10,11. La muerte fetal se relaciona principalmente con enfermedades maternas, trombofilia, accidentes del cordón, alteraciones citogenéticas o metabólicas, e infecciones congénitas10,11.

psicológicas generadas, el trabajo diagnóstico y la asesoría a las familias afectadas por pérdidas únicas o pérdidas recurrentes son incompletas y poca informativas. Al no haber claridad sobre la etiología, las estadísticas relacionadas con muertes fetales son incompletas, especialmente en los casos en los que la causa del deceso son alteraciones genéticas y errores innatos del metabolismo.

La existencia del feto muerto debe ir más allá de su registro estadístico e histopatológico, debe comprender las respuestas a las preguntas de los padres y al seguimiento familiar posterior13. Se han planteado estrategias de abordaje interdisciplinario similares al manejo de los pacientes con cáncer o en unidades de recién nacidos, con resultados alentadores14, que se espera emular con la presente propuesta, mejorando la atención deficiente que se brinda a las madres y familias afectadas15.

Teniendo en cuenta la incidencia de pérdidas fetales, con malformación o sin ella, se presenta un reto diagnóstico de difícil manejo que de no ser enfrentado adecuadamente, impedirá formular políticas de salud preventiva y manejar adecuadamente la asesoría familiar o las recurrencias en embarazos futuros, en caso de presentarse el riesgo luego de un diagnóstico etiológico preciso.

Actualmente no hay una guía de referencia generalmente aceptada para la investigación del óbito fetal, por consiguiente, no se puede hacer un juicio científico sólido sobre cuál guía de práctica clínica es la más apropiada para la investigación del óbito o cuáles componentes son esenciales, Sin embargo, es claro que las valoraciones post mórtem de alta calidad, como la autopsia fetal y la evaluación de la placenta, son componentes importantes en el abordaje del óbito fetal. Estos datos pueden ser útiles en la asesoría a los padres que están considerando dar su consentimiento para la dicha valoración16.

Por consiguiente, surge la necesidad de establecer una propuesta de trabajo interdisciplinario que abarque los diferentes aspectos que implica la pérdida fetal, que facilite la búsqueda de la etiología del deceso y que proporcione respaldo a la familia afectada. De lo contrario, la situación del diagnóstico etiológico de la muerte fetal tenderá a empeorar, en especial, si a los factores de riesgo para el óbito, antes mencionados, se suman los de las edades extremas de reproducción, como la adolescencia, y el aumento de la pérdida fetal a medida que avanza la edad de la madre12.

En América Latina el óbito fetal y el mortinato malformado son manejados por varias especializaciones de manera independiente, y es común que cuando la madre es dada de alta del hospital aún se desconozca la causa de la pérdida fetal. Además de las consecuencias

Grupo de trabajo Aproximaciones iniciales al caso Aunque cada óbito fetal implica problemas y circunstancias únicas, la situación siempre es

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una experiencia catastrófica para la familia y los cuidadores. El mayor interrogante en esta situación es “¿por qué paso esto?”. Aunque factores de riesgo tales como bajo peso al nacer o embarazos múltiples están asociados con los óbitos fetales, la causa permanece inexplicada en una proporción significativa de casos.

La definición tan clara como sea posible de la causa de muerte y de la información obtenida al investigar el óbito fetal, puede ayudar a aliviar la preocupación sobre situaciones prenatales y tener implicaciones para futuros embarazos16.

Su trabajo diagnóstico comienza, con mejores indicios, ante la detección de malformaciones u otras anomalías en la ecografía y de la relación que pueda existir entre los factores de riesgo detectados en la historia clínica y el óbito fetal18.

El obstetra tiene la infortunada tarea de informar a la madre y a la familia de la situación, para lo cual se recomienda contar con el apoyo de psicología y psiquiatría en todos los casos19,20. Además, el obstetra debe motivar a los padres respecto a realizar la necropsia y tomar muestras para estudios genéticos en los casos que se consideren pertinentes; cabe resaltar que éste sería el momento adecuado ya que, si no se hace así, se podría perder la oportunidad o se hace difícil la realización de estos procedimientos.

El manejo del óbito fetal no puede ser la responsabilidad de una sola especialidad médica.

Debe comprender a todos los profesionales que, directa o indirectamente, se pueden relacionar con el diagnóstico y manejo del caso, pero siempre procurando el manejo coordinado y en equipo (tabla 1). Los componentes del equipo interdisciplinario básico de estudio del óbito fetal o del mortinato malformado deben ser: el médico obstetra, el pediatra, el genetista, el patólogo, el psiquiatra o el psicólogo, y el trabajador social. Se recomienda el esquema general de trabajo descrito en la figura 1.

Igualmente, es importante señalar que al obstetra le corresponde diligenciar los documentos legales pertinentes: la solicitud para el estudio radiológico cuando sea necesario, las autorizaciones para la necropsia o para la disposición final del cuerpo si la familia no va a reclamarlo, y en ocasiones, el certificado de defunción.

Obstetricia. El estudio de la pérdida fetal y la búsqueda de su etiología merecen un esfuerzo docente y asistencial en la práctica clínica obstétrica, orientado al manejo y al diagnóstico etiológico17. El obstetra es quien mejor conoce y comprende cada uno de los pormenores médicos del embarazo, desde los resultados de las pruebas diagnósticas de laboratorio y de las ecografías, hasta el diagnóstico mismo del óbito fetal in utero. La revisión de la historia clínica y del control prenatal es esencial para el estudio posterior del mortinato.

Pediatría. El pediatra o el neonatólogo que atiende el caso del óbito fetal no debe limitarse a la atención del fruto del parto y a su registro estadístico porque se trata del primer encuentro real con el paciente y, de esa primera impresión, surgen las principales ideas diagnósticas, en particular si se atiende adecuadamente a la descripción semiológica aunada a la historia clínica.

Un aspecto crítico y apremiante entre el pediatra y la madre es informarle de la situación

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El mortinato...

Tabla 1.

Funciones principales del grupo de trabajo de diagnóstico y manejo del óbito fetal Integrante

Función principal

Obstetra • Historia clínica prenatal

• Controles prenatales (laboratorio y ultrasonido)

• Diagnóstico de óbito fetal

• Correlación historia prenatal, resultados de exámenes de laboratorio y mortinato

• Comunicación con la madre y familiares

• Motivar la realización de estudios patológicos y exámenes de laboratorio

• Emitir un diagnóstico definitivo o de trabajo

• Diligenciar los documentos legales pertinentes Pediatra

• Atención del parto • Valoración inicial del mortinato • Comunicación con la madre y familiares • Emitir un diagnóstico definitivo o de trabajo

Genetista • Valoración del mortinato

• Correlacionar entre historia clínica y mortinato

• Manejo de la información ante sospecha de enfermedad genética o malformaciones

• Inicio del proceso de asesoría (hay una aproximación inicial, la asesoría generalmente toma varias sesiones)

• Comunicación con la madre y familiares

• Emitir un diagnóstico definitivo o de trabajo Patólogo • Integrar los datos de la historia clínica

• Correlacionar la historia clínica con las descripciones macroscópicas y microscópicas

• Realizar la necropsia completa

• Realizar el estudio fotográfico

• Emitir diagnóstico macroscópico y microscópico

• Estudiar la placenta

• Tomar las muestras biológicas y eventualmente las muestras para estudio genético

• Velar por la toma de estudios radiológicos pertinentes

• Coordinar reuniones de mortalidad fetal

• Emitir un diagnóstico definitivo o de trabajo Psiquiatra

• Valoración de la madre de la paciente en salas de recuperación • Diagnóstico y manejo a largo plazo • Seguimiento de la madre y de su familia

Psicólogo

• Valoración de la madre y la familia • Evaluación de calidad de vida de la familia • Seguimiento a largo plazo

Trabajador social • Comunicación con la madre y su familia

• Valoración del entorno social de la familia

• Apoyo y orientación en consecución o aprobación de exámenes de laboratorio solicitados al mortinato y a sus familiares

• Seguimiento de la madre y de la familia

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Figura 1. Algoritmo general de trabajo del grupo de manejo del mortinato.

y establecer el momento de mostrar el mortinato a la madre. Esta primera información debe ser manejada directamente por el pediatra y el obstetra que tratan a la paciente y no por personal de enfermería u otro personal que desconozca los pormenores del caso, ayudando al proceso de duelo de los padres.

no), con el fin de participar en la búsqueda etiológica de la muerte in utero. El médico genetista debe ser quien maneje la información de las enfermedades genéticas o malformaciones, y explique a los padres que el proceso diagnóstico puede ser prolongado y que, en algunos casos, no se llega a un diagnóstico específico. De igual modo, debe aclarar que la asesoría genética no se hace en la sala de partos o al lado de la cama de la madre y que, para que sea efectiva, se debe contar con mayor in-

Genética médica. El genetista médico debe ser interconsultado de manera inmediata ante la presencia de un mortinato (malformado o

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El mortinato...

formación que la que se puede recolectar en el momento inicial de la valoración. Se debe hacer un gran esfuerzo para que el proceso de asesoría que comienza en la valoración inicial por el genetista médico continúe en la consulta externa e involucre a otros miembros de la familia21.

ciones ni antecedentes prenatales. Asimismo, aborda casos tumorales, de malformaciones somáticas o, eventualmente, de trauma22.

La información que el patólogo provee tiene un gran impacto en las familias y en los clínicos, si se considera que el diagnóstico permite calcular riesgos de futuros embarazos22.

Patología. El estudio de patología comprende la recolección de todos los datos, desde los originados en la valoración prenatal hasta los hallazgos histopatológicos, incluyendo una descripción macroscópica y microscópica que en muchos casos es la clave del diagnóstico, así como el estudio de la placenta (esencial en el desarrollo fetal y en las complicaciones obstétricas).

Finalmente, cabe resaltar que el éxito de la necropsia del mortinato también involucra consideraciones éticas sobre el consentimiento y la calidad de la autopsia1.

Psiquiatría. Las complicaciones psiquiátricas del posparto son una de las principales causas de muerte materna23, y existe un grupo significativo de mujeres que, estando en alto riesgo de padecer depresión posparto, rechazan la intervención psiquiatrica24. Si a esta situación se suma el impacto de la muerte fetal, la psiquiatría hospitalaria debe iniciar su labor de valoración en el momento del diagnóstico del óbito fetal, idealmente antes de su nacimiento.

Los patólogos pediátricos sostienen que todos los óbitos fetales requieren una necropsia, pero las consideraciones y la aproximación a la investigación del óbito fetal difieren significativamente de la necropsia del adulto. La aproximación a estas necropsias debe tratar con el concepto de unidad placenta-madrefeto, para brindar una evaluación del desarrollo y crecimiento fetal. Involucra un examen detallado de la placenta, esforzarse por establecer una causa de la muerte y proveer una guía para el manejo del próximo caso.

Los requisitos para cumplir con una evaluación adecuada incluyen una revisión clínica aceptable, una buena técnica de autopsia, el examen de la placenta y comunicar a tiempo los resultados de la autopsia1.

Debido a la complejidad de los casos, se recomienda que los servicios de psiquiatría estructuren la atención de estas madres como un programa de manejo especial, y que la valoración y el manejo se extiendan a la familia.

Para ello es importante definir el término de la conservación institucional de los cuerpos fetales, ya que el tiempo en que las madres deciden ver a sus hijos es variable.

Psicología. El trauma del óbito fetal tiene efectos a largo plazo en la familia25, y la valoración de psicología del ámbito familiar y el impacto que puede tener el óbito fetal en la calidad de vida de las familias, es un aspecto que no se debe descuidar en ningún caso. La valoración también debe hacerse en el menor

Además, el trabajo de patología se ha visto enriquecido por técnicas como la citogenética, la inmunohistoquímica y la genética molecular. Estas herramientas podrían permitir encontrar una etiología en casos de difícil manejo, como el del mortinato sin malforma-

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tiempo posible, y su trabajo hacerse más allá del ámbito hospitalario.

Tabla 2.

Lista de chequeo inicial ante diagnóstico de óbito fetal

Trabajo social. El trabajador social debe mantener una estrecha relación con el grupo de trabajo, enterándose de la evolución del proceso diagnóstico y de apoyo. Juega un papel de gran importancia para conseguir las autorizaciones de exámenes de laboratorio y para ubicar a los especialistas requeridos en los procesos diagnósticos, así como en casos que demanden una logística específica o manejos especiales que pueden ser de difícil coordinación, como los de familias con bajos niveles socioeconómicos, con domicilio alejado del lugar de atención (por ejemplo, en áreas rurales) o con dificultades de trasporte26.

• Historia clínica completa • Historia prenatal completa • Control prenatal (hoja o carné del control) • Exámenes de laboratorio del control prenatal • Verificar consultas de la madre embarazada, diferentes al control prenatal • Autorización de necropsia • Autorización de toma de muestra de piel • Registro fotográfico • Registro radiológico • Autorización para la disposición final del cuerpo (cuando los padres no deseen recogerlo)

Sistema de alarma El diagnóstico de mortinato, malformado o no, debe encender un sistema de alarma en los hospitales que alerte a los integrantes del grupo de trabajo para iniciar el abordaje.

dimientos de toma de muestras indispensables para descartar anomalías cromosómicas o errores innatos del metabolismo, como la toma de muestra de piel axilar a partir de la cual se cultivan fibroblastos para la obtención un cariotipo, y ensayos enzimáticos. La toma de muestras para estos procedimientos o para la extracción de ADN será considerada para cada caso particular, pero debe ser una decisión que se tome rápidamente debido a la viabilidad de los tejidos para cultivo. Ésta es una razón más por la cual la valoración por el grupo de trabajo, especialmente por el genetista, debe ser inmediata.

El médico que diagnostique el óbito fetal debe comunicar la situación a los integrantes del grupo de trabajo para iniciar la valoración en conjunto con los médicos hospitalarios.

El médico que dispare la alarma debe llenar una lista de chequeo inicial que servirá de guía durante el resto del proceso, que incluya todos los aspectos de la historia clínica, antecedentes, autorizaciones y registro fotográficos y radiológicos (tabla 2).

También es muy importante la documentación fotográfica del caso. El registro fotográfico del mortinato es indispensable tanto para la descripción del caso como para su análisis, en búsqueda de claves diagnósticas que pudieran pasar inadvertidas en la valoración inicial

Deben iniciarse los procesos requeridos para la autorización de la necropsia del mortinato, explicando a los padres su importancia en el proceso de diagnóstico y de asesoría27. La autorización debe extenderse a otros proce-

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o para aclarar dudas sobre las descripciones físicas en el momento del parto. Las fotografías también son útiles para la comparación entre casos o en casos similares en la misma familia. La radiografía de cuerpo entero cobra gran utilidad, especialmente ante la sospecha de displasia esquelética y anomalías de miembros.

rio y a las conductas que hay que seguir según los resultados obtenidos. El lapso entre las reuniones depende de las conclusiones de los exámenes de laboratorio y de los indicios que se recojan en el seguimiento clínico que continúen los obstetras, genetistas, psiquiatras y psicólogos, así como de los resultados de histología o de otros exámenes solicitados durante la necropsia.

Reuniones del grupo

La consolidación del grupo se consigue a medida que se cumplan las reuniones periódicas y que se llegue a una conclusión en cada caso.

Parte de la consolidación también se desarrolla a partir de la base de datos y fotografías, alimentada por los casos que, a su vez, generan preguntas y proyectos de investigación.

El grupo debe reunirse inicialmente en el menor tiempo posible para presentar el caso clínico y exponer los datos recolectados por cada una de las especialidades, mostrando los diagnósticos de trabajo generados por la evaluación inicial junto con los resultados de los exámenes de laboratorio solicitados, si ya se tienen. Esta reunión puede realizarse antes de la valoración por patología, de tal modo que el patólogo pueda orientar su búsqueda según lo informado en este primer encuentro. También se pueden sugerir nuevos exámenes diagnósticos o de laboratorio.

Interconsultas En presencia de un diagnóstico difícil o de una historia que sugiera enfermedades poco comunes, es posible que se requiera la participación de otros especialistas médicos o no médicos.

Por ejemplo, la participación del radiólogo es esencial en las displasias esqueléticas28 y, ante la sospecha de errores innatos del metabolismo, es necesario consultar con un especialista en el tema. Estas posibilidades deben tenerse en cuenta temprano, pues puede ser necesario recolectar tejidos del mortinato o de los familiares para realizar pruebas enzimáticas29.

El grupo de psiquiatría y psicología debe presentar su aproximación inicial, su diagnóstico y el plan de trabajo con la familia. De igual forma, trabajo social debe exponer los puntos relevantes sobre la familia y su entorno, la capacidad económica y las posibles soluciones a las dificultades derivadas de cada punto.

Conclusiones

En la primera reunión del grupo de trabajo o en otras subsiguientes, hay que plantear si es pertinente la participación de otros profesionales.

La conformación de un grupo interdisciplinario presenta múltiples dificultades, entre las que se destacan las funciones de cada uno de los miembros, la constancia y consolidación del grupo, la falta de interés por parte de directivas y por algunos de los servicios implicados, y la complejidad de los sistemas de seguridad

La siguiente reunión se programa de acuerdo con los objetivos trazados en el primer encuentro. De nuevo, se toman decisiones respecto a la toma de exámenes de laborato-

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social. Sin embargo, aunque el estudio fetal es dispendioso y extenso, se convierte en urgencia con implicaciones para la institución, sea por la urgencia de llevarse el cuerpo, por definir la causa de una muerte inesperada, o por la repercusión psicológica intensa de una muerte fetal para la familia.

mortinato malformado es de gran importancia.

Por ello, deben continuar desarrollándose propuestas para buscar un beneficio en la salud de la madre y la familia ante la presencia del óbito fetal, pese a las dificultades que supongan.

Al mejorar la calidad de vida de la población, los errores innatos del metabolismo y las anormalidades genéticas empiezan a ser la principal causa de mortalidad y morbilidad. Aunque es posible que las conclusiones derivadas de los estudios hechos por un grupo de trabajo de las características expuestas sean principalmente la confirmación de causas claramente establecidas desde los controles prenatales, la existencia del equipo prepara a las instituciones y a los sistemas de salud para manejar la pesquisa de los errores innatos del metabolismo, de las enfermedades genéticas y de los efectos de teratógenos, sabiendo desde ahora que la morbilidad y la mortalidad perinatal se derivan principalmente de estas causas.

Se han propuesto guías de práctica para estandarizar la investigación, garantizar que no falten detalles y tener una búsqueda sistemática de la causa de muerte. Sin embargo, finalmente es responsabilidad de los médicos y enfermeras presentes en el parto de un mortinato explicar el valor y beneficio potencial de las investigaciones post mórtem y obtener el consentimiento informado de los padres para estos procedimientos. Por ejemplo, es probable que el incrementar la tasa de autopsias y de evaluación de la placenta lleve a una mejor comprensión de las causas de óbito fetal y a mejorar el pronóstico perinatal16.

Las recomendaciones aquí expuestas son una aproximación general que intenta afrontar un problema de salud que tiene consecuencias más allá de la propia mortalidad perinatal.

Aunque la implementación depende de factores que son únicos a cada región, hospital y sistema de seguridad social, el beneficio de un grupo de trabajo dirigido al óbito fetal y al

Finalmente, se recomienda que las mujeres con antecedentes de muerte fetal inexplicada reciban consejería antes de la concepción para corregir los factores de riesgo modificables y que, una vez queden embarazadas, se les ordenen pruebas de bienestar fetal desde la semana 2811.

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Pediatría

Guías a los autores

1. INTRODUCCIÓN se encuentren simultáneamente en consideración para publicación por otras revistas. Esta política no impide el envío de manuscritos que hayan sido rechazados por otras revistas ni el reporte completo de investigaciones que hayan sido presentadas en congresos científicos, en forma oral o de carteles, y de las cuales se haya publicado un resumen. Como se describe más adelante, en la carta que debe acompañar al manuscrito se solicita al autor hacer explícito este punto.

Este documento describe las instrucciones que los autores deben seguir para la preparación y envío de a la Revista Pediatría, así como las políticas respecto a autoría, el manejo de conflictos de interés, derechos de publicación, la protección de los derechos de los sujetos (humanos y animales) que participan en investigación biomédica y el registro de ensayos controlados. Tanto las instrucciones como las políticas se ajustan a los “Requerimientos Uniformes para Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas”, publicados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas1.

2.1. Dirección para envío

de manuscritos y documentos Los manuscritos deben ser enviados a:

2. INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

Editor Revista Pediatría revistapediatria@gmail.com (Por favor observe que no se emplea tilde o acento en la dirección electrónica).

La Revista Pediatría publica artículos originales, revisiones de tema, reportes de casos y correspondencia respecto a los artículos publicados o a temas de interés general en el campo de investigación en pediatría que sean pertinentes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de investigaciones originales.

2.2. Documentos que se deben enviar Los autores interesados en someter un artículo a la Revista deben enviar como anexos a un mensaje de correo electrónico dirigido al Editor todos los siguientes documentos:

Con el objeto de evitar la duplicación de publicaciones la Revista considerará únicamente artículos que no hayan sido publicados previamente, ni en parte ni en su totalidad, y que no

• El manuscrito que se somete a consideración, preparado de acuerdo con las instrucciones que se describen más adelante.

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Guías a los autores

• El formato de remisión firmado por todos los autores que someten el manuscrito en el que se especifica que su contenido no ha sido publicado ni se encuentra bajo consideración en otra revista, que han revisado y aprobado el manuscrito, y que están de acuerdo con someterlo a la Revista. Este documento también sirve para declarar los potenciales conflictos de interés y para ceder los derechos de publicación a la Revista. El Anexo 1 presenta el formato de este documento. Si por razones de ubicación geográfica se hace difícil que todos los autores firmen el mismo documento se puede aceptar el envío de formatos separados firmados por diferentes autores. En estas circunstancias sólo se considerará el manuscrito cuando se hayan recibido las cartas de todos los autores.

La recepción de un manuscrito no implica obligación para su aceptación ni compromiso respecto a la fecha de publicación. Los autores deberán conservar copias de todo el material enviado. La Revista no asume responsabilidad por material extraviado durante el proceso de revisión o de publicación. No se devolverá ningún material a los autores.

2.3. Tipos de artículos publicados La Revista Pediatría publica artículos originales, revisiones de tema, reportes de casos y correspondencia respecto a los artículos publicados o a temas de interés general en el campo de investigación en pediatría que sean pertinentes para Colombia. Se dará prioridad a la publicación de los reportes de investigaciones originales. Otro tipo de publicaciones (artículos de opinión) deberán ser consultados con el editor antes de enviarlos.

• Si el estudio sometido es un ensayo controlado, a partir del 1 de Enero de 2007 los autores deben adjuntar el número de inscripción del protocolo de su ensayo en un registro de ensayos controlados. La sección 3.5 de este documento describe en mayor detalle este punto.

En los párrafos que siguen se describen las instrucciones para la preparación de manuscritos. En primer término se presentan las instrucciones generales, que aplican a todos los tipos de artículos, seguidas de aquellas correspondientes a cada uno de los tipos de artículos mencionados.

No se dará consideración a ningún manuscrito enviado por un medio diferente a la dirección de correo electrónico mencionada antes o que no adjunte todos los documentos descritos. Si por razones técnicas no es posible enviar la carta firmada por los autores como un archivo adjunto a la dirección electrónica ya mencionada, se acepta el envío de dicho documento a través de fax (571) 691 6362. Aun en este caso el manuscrito se debe recibir por correo electrónico. Se sugiere que los autores empleen la lista de chequeo que se encuentra en el Anexo 2 para verificar que están incluyendo toda la información necesaria.

2.4. Instrucciones generales

(para todo tipo de artículo) Todos los manuscritos deberán preparase empleando un procesador de texto, preferiblemente Word Windows, para impresión en papel tamaño carta (216 x 279 mm, 8.5 x 11 pulgadas) y mecanografiados sin columnas.

Todos los márgenes deben ser de 2.5 cm. No se deben emplear sangrías para el comienzo de nuevos párrafos. Se debe emplear doble espacio en todo el manuscrito, incluyendo

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Pediatría

la página del título, el resumen, el texto, los agradecimientos, las referencias, las tablas individuales y las leyendas de las figuras. Utilice dos dobles espacios después del título, los encabezados y los párrafos. Todas las páginas deberán ir numeradas secuencialmente en la esquina superior derecha, con la página del título correspondiendo a la número 1. El tipo de letra debe ser de buena calidad (se sugiere Times New Roman o Arial) empleando fuente de 12 caracteres por pulgada. El archivo electrónico que contenga el manuscrito debe denominarse con las primeras seis palabras del título del manuscrito.

cada tipo de artículo se presentan más adelante. Siguiendo al resumen y en la misma página se deben incluir cinco palabras clave que se utilizarán para construir el índice anual. Se sugiere que éstas correspondan a los Encabezados de Temas Médicos (Medical Subject Heading - MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Estos términos pueden consultarse a través de Internet (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/).

Resumen en inglés. Todo manuscrito (excepto las cartas) deberá contener, además del resumen en español, una traducción al inglés del resumen y de las palabras clave.

Los manuscritos deben ensamblarse en la siguiente secuencia: 1) página del título, 2) resumen estructurado en español, 3) resumen estructurado en inglés, 4) texto, 5) agradecimientos, 6) referencias, 7) tablas, 8) figuras y leyendas para las figuras. Cada una de estas secciones debe comenzar en una página separada.

Agradecimientos. En esta sección los autores pueden incluir una o más menciones respecto a: a) el reconocimiento al apoyo financiero, técnico o logístico recibido para la investigación y b) las contribuciones intelectuales que requieren reconocimiento pero que no califican para autoría (por ejemplo asesoría científica o revisión crítica de la propuesta o del manuscrito). En un párrafo separado de esta sección los autores deben mencionar si existen potenciales conflictos de interés, tales como relaciones con la industria (por empleo, consultorías, propiedad de acciones, honorarios o peritazgos, presentes en el autor o en sus familiares cercanos), relaciones personales, cargos académicas o institucionales o posiciones intelectuales que puedan influir en sus juicios respectos a las conclusiones del manuscrito.

Página del título. Esta página deberá incluir el título del manuscrito (conciso pero informativo, de no más de 80 caracteres de longitud), los nombres y apellidos de los autores seguidos de su grado académico (MD, MSc, MPH, PhD, etc.) más alto, los nombres de los departamentos y de las instituciones a las que se encuentran vinculados los autores, y las ciudades y países donde se encuentran tales instituciones. En esta página también se debe especificar el nombre del autor responsable de la correspondencia, indicando su dirección, teléfono, facsímil y dirección de correo electrónico.

Referencias. Las referencias deben numerarse secuencialmente de acuerdo con el orden en el que se mencionan en el texto. Identifique las referencias en el texto, las tablas y las figuras con números arábigos entre paréntesis.

Emplee el estilo mencionado abajo, que co-

Resumen en español. Todo manuscrito (excepto las cartas) deberá contener un resumen de no más de 300 palabras. Las instrucciones para preparar los resúmenes estructurados para

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Guías a los autores

rresponde al sugerido por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos y que ha sido adoptado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Se sugiere que los autores empleen las referencias que sean directamente relevantes para respaldar el contenido de su manuscrito, omitiéndolas para hechos que son ampliamente aceptados (por ejemplo, la hemoglobina es una proteína transportadora de oxígeno). Si una referencia tiene más de seis autores liste los primeros seis seguidos de la abreviatura et al. Las referencias deben presentarse en el idioma original de la fuente de donde provienen (es decir, sin traducirlas). Los títulos de las revistas deberán abreviarse según el estilo de la Biblioteca Nacional de Medicina, que puede consultarse en las fuentes mencionadas antes para los términos MeSH. Evite incluir en las referencias resúmenes de trabajos presentados en congresos. Las referencias sobre manuscritos aceptados para publicación pero aún no publicados deberán designarse como “en prensa”. Los autores deben obtener permiso escrito para citar la información de tales publicaciones. Evite también citar “comunicación personal” a menos que ésta provea información esencial no disponible en fuentes públicas. En este caso se debe mencionar en el texto en paréntesis el nombre de la persona que facilita la información y la fecha. Los autores deberán tener copia escrita de dicha información.

Children living at sea level. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:1259-63 • Organización como autor de artículos de revistas:

• Libro completo:

Thomasma DC, Kushner T, editores.

Birth to death. 1ra ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1996

• Capítulo en un libro:

Wigodsky H, Hoppe SK. Humans as research subjects. En: Thomasma DC, Kushner T, editores. Birth to death. 1ra ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1966. P 259-69

• Reporte científico o técnico:

A continuación se dan ejemplos de los tipos de referencias más comunes.

• Artículo estándar en revistas:

Committee on Quality Improvement.

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Practice parameter: the diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999;103:843-52

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urnals: writing and editing for biomedical publication. http://www.icmje.org/ (Fecha de consulta: 12 de Mayo 12 2006)

efecto o de programas de análisis estadístico.

Es indispensable que las figuras, fotografías y cualquier tipo de imagen se envíen en formato JPG o TIFF en alta resolución para asegurar una buena impresión final. Si se emplean figuras dibujadas profesionalmente o fotografías se las debe convertir a estos formatos para su envío con el manuscrito a través de correo electrónico. Las letras, números y símbolos empleados en las figuras deberán ser suficientemente claros para que sean legibles aun en caso de reducción del tamaño de la figura durante la publicación. Las leyendas deberán escribirse en la parte inmediatamente inferior a cada figura, a doble espacio. Si la figura ha sido publicada previamente se debe anexar el permiso escrito del dueño de los derechos editoriales para la reproducción.

Para información sobre la forma correcta de citar otras fuentes (artículos sin autor, artículos en suplementos o publicados de manera fraccionada, retracciones, reportes de conferencias, disertaciones, artículos de periódicos, mapas, diccionarios o material electrónico) se puede consultar los “Requerimientos Uniformes para Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas” mencionados previamente.

Tablas. Cada tabla debe imprimirse a doble espacio en una página separada después de las referencias. Las tablas deben numerarse secuencialmente en el orden en que se citan en el texto y cada una debe tener un título breve centrado en la parte superior. El nombre de la tabla debe ubicarse en la parte superior de la misma. Nombre cada columna de la tabla con un encabezado breve o con una abreviatura. No separe las columnas con líneas verticales en el cuerpo de la tabla. Ubique todas las explicaciones como notas al pie de la tabla, no en el encabezado. Explique en las notas al pie de la tabla todas las abreviaturas y los símbolos utilizados. Para las notas al pie utilice los siguientes símbolos en secuencia: *,†,‡,§,¶,**,††,‡‡, etc. Verifique que se menciona cada tabla en el texto.

Abreviaturas y símbolos. Utilice solo las abreviaturas aceptadas y reconocidas. Evite emplearlas en el título o en el resumen. El término completo deberá preceder a la abreviatura entre paréntesis la primera vez que ésta se utiliza en el texto, a menos que corresponda a una unidad estándar de medida.

Unidades de medida. Las medidas de talla, peso, volumen y temperatura deberán reportarse en unidades del sistema métrico y en grados Celsius. La presión arterial debe reportarse en milímetros de mercurio. Todas las medidas hematológicas y químicas deben reportarse empleando el sistema métrico del Sistema Internacional de Unidades (SI).

Figuras. Cada figura o imagen debe incluirse en una página separada después de las tablas (si las hay). Es indispensable mencionar en el texto las figuras, fotografías y cualquier tipo de imagen para determinar su ubicación exacta en el manuscrito. Las figuras deben ser numeradas consecutivamente de acuerdo con dicha secuencia. Las figuras deberán ser elaboradas a través de programas adecuados para el

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Guías a los autores

2.5. Instrucciones específicas para artículos

que describen investigación original

dos; Conclusiones. Cada una de estas secciones deberá ser un párrafo separado.

Corresponden a manuscritos que presentan, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación terminados. Además de los estudios epidemiológicos y de los ensayos controlados, dentro de esta categoría también se incluyen las revisiones sistemáticas (con o sin meta-análisis) de la literatura, las guías de práctica clínica, las evaluaciones económicas, los estudios que emplean técnicas cualitativas y las series de casos (definidas arbitrariamente como el reporte de más de 10 casos de interés). Se recomienda de manera muy especial que al preparar el manuscrito de una investigación original los autores adhieran a lo recomendado internacionalmente para ensayos controlados aleatorios (Declaración CONSORT) ( ), para estudios observacionales analíticos (cohortes, casos y controles, corte transversal, Declaración STROBE) ( ), para estudios de pruebas diagnósticas (Declaración STARD) ( ) o para revisiones sistemáticas de la literatura (Declaración QUORUM) ( ).

Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan resultados de investigaciones originales el texto debe dividirse en Introducción, Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones.

• La sección de Introducción resume las bases racionales para el estudio y establece el o los objetivos de la investigación. Se deben mencionar solo las referencias pertinentes, sin incluir datos o conclusiones del trabajo que se reporta.

• La sección de Métodos describe la metodología utilizada en la investigación.

Debe prepararse teniendo en mente que se busca describir, de forma tan concisa como sea posible, todos los detalles del trabajo como para permitir su replicación por los lectores. Debe por tanto mencionarse el diseño del estudio, la ubicación geográfica y temporal de la investigación, las características y los mecanismos de selección de la población, las intervenciones que se emplearon (si las hubo), la definición de las principales variables del estudio, los métodos utilizados para medirlas y las técnicas estadísticas para resumir y analizar la información. Si se emplean técnicas establecidas no es necesario describirlas totalmente, bastan las referencias correspondientes. Se deben mencionar los equipos utilizados con el nombre del fabricante y su dirección entre paréntesis.

Si se emplean medicamentos éstos deben identificarse precisamente empleando sus

La longitud máxima de los artículos originales, incluyendo las tablas, las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de 4,000 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.) estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen: Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten resultados de investigaciones serán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Objetivos; Métodos (diseño, población y muestra, variables, análisis); Resulta-

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2.6. Instrucciones específicas

para revisiones de tema

nombres genéricos, las dosis y las rutas de administración.

Corresponden a manuscritos que presentan una revisión crítica de la literatura sobre una condición clínica, una intervención preventiva o terapéutica, o un procedimiento diagnóstico. La Revista dará prioridad a la revisión de tema que hagan un resumen actualizado y crítico de la literatura respecto a una condición o tópico que el pediatra general encuentra a menudo. Son de mayor interés aquellas revisiones que abordan temas de actualidad, que corresponden a condiciones con altos costos en término de pronóstico clínico o de consumo de recursos, o que son motivo de controversias científicas.

• Los Resultados deben presentarse en una secuencia lógica en el texto, comenzando con lo más general y siguiendo con lo más específico, y ordenándolos según la secuencia de los objetivos de la investigación. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras.

• La Discusión hace énfasis en los aspectos más novedosos e importantes de la investigación pero sin repetir la información presentada en las secciones precedentes.

Esta sección también debe discutir las principales fortalezas y debilidades del trabajo, mencionando el efecto que éstas últimas pueden tener sobre los resultados, así como la comparación de los hallazgos con los de investigaciones similares, explorando las razones para las semejanzas y las diferencias. Por último, los autores deben mencionar las implicaciones que sus hallazgos pueden tener para la práctica y para la investigación futura.

La longitud máxima de los artículos originales, incluyendo las tablas, las figuras (máximo seis, entre tablas y figuras) y las referencias será de 4,000 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.), estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen: Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten revisiones de tema serán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Tema; Conclusiones. Cada una de estas secciones deberá ser un párrafo separado.

• Las Conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia con los objetivos, sin extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del estudio. Se deben evitar conclusiones sobre beneficios económicos a menos que el manuscrito incluya datos y análisis económicos formales. Igualmente se debe evitar emitir conclusiones definitivas cuando se reportan los hallazgos preliminares de una investigación. Se pueden mencionar las nuevas hipótesis de investigación que se derivan de los datos siempre y cuando se les identifique claramente como tal. Cuando sea apropiado se pueden incluir recomendaciones.

Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan revisiones de tema el texto debe dividirse en Introducción, Desarrollo del Tema y Conclusiones.

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Guías a los autores

• La sección de Introducción resume las bases racionales y el o los objetivos de la revisión.

de investigación, pero no tan raro como para no atraer a los lectores de la Revista. Se desalienta la remisión de reportes de caso/s cuyos retardos diagnósticos no tengan consecuencias clínicas significativas o que tengan carácter “acusatorio” (“alguien hizo mal las cosas y nosotros las enmendamos”).

• El Desarrollo del tema debe presentar en una secuencia lógica el tema que se ha revisado, comenzando con lo más general y siguiendo con lo más específico, y ordenándolos según la secuencia de los objetivos de la revisión. Es necesario que todas las afirmaciones se respalden por las referencias bibliográficas pertinentes, y que la cita de la literatura no se limite a su enumeración sino a la evaluación crítica de sus aportes y limitaciones. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras.

La longitud máxima de los reportes de caso, incluyendo las tablas, las figuras (máximo tres, entre tablas y figuras) y las referencias (máximo 15), será de 1,500 palabras. Además de las instrucciones generales ya descritas (Sección 2.4.), estos manuscritos deben acogerse a las indicaciones que siguen: Resumen. Los resúmenes de los manuscritos que reporten uno o varios casos serán preparados en formato estructurado de acuerdo con las siguientes secciones: Antecedentes; Resumen del caso; Conclusiones. Cada una de estas secciones deberá ser un párrafo separado.

• Las Conclusiones se presentan de manera breve y en concordancia con los objetivos, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en la literatura revisada. Se pueden mencionar los vacíos de conocimiento que se hacen evidentes al revisar el tema. Cuando sea apropiado se pueden incluir recomendaciones.

Texto. La cuarta sección del manuscrito (luego de la página con el título y de los resúmenes en español e inglés) corresponde al texto del mismo. Para las publicaciones que reportan revisiones de tema el texto debe dividirse en Introducción, Descripción de caso, Discusión y Conclusiones.

2.7. Instrucciones específicas

para reportes de casos Corresponden a manuscritos que reportan uno o varios (hasta 10) casos y que hacen una corta revisión de la literatura sobre dicha condición clínica. La Revista dará prioridad al reporte de caso/s que correspondan a una condición no muy rara (es decir, que un pediatra general pueda encontrar), que a menudo no se detecta de manera oportuna, que tiene consecuencias serias si no se detecta y en la que este reporte puede contribuir a prevenir la no detección de futuros casos. El caso deberá ser suficientemente complejo como para plantear asuntos de interés clínico, diagnóstico, terapéutico o

• La sección de Introducción resume las bases racionales y el o los objetivos del reporte del caso.

• La Descripción del caso debe presentar en una secuencia lógica la presentación inicial de caso, los antecedentes que sean relevantes, su progresión, el manejo dado y el desenlace. No se deben repetir en el texto los datos que aparecen en las tablas o las figuras.

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• La Discusión hace énfasis en los aspectos más llamativos del caso, comparándolo con lo descrito para la misma condición en la literatura. Se debe hacer énfasis en cuan común es la condición, que tan a menudo pasa inadvertida, las consecuencias de que pase inadvertida y en cómo el reporte reduce la probabilidad de perder nuevos casos.

en: 1) contribuir sustancialmente a la concepción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos; 2) redactar el manuscrito o revisarlo críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3) aprobar la versión final del manuscrito. Todos los autores deben llenar las tres condiciones. La participación limitada a la búsqueda de la financiación, la recolección de la información o la supervisión del grupo de investigación no justifica autoría.

• Las Conclusiones presentan, de manera breve y en concordancia con los objetivos, las principales enseñanzas que deja el caso, evitando extrapolaciones que no tienen soporte en los datos del reporte.

El orden de los autores deberá establecerse mediante una decisión conjunta de todos los coautores.

2.8. Instrucciones específicas

para cartas al editor

3.2. Conflictos de interés Existen conflictos de interés cuando un autor, un revisor o un editor (o las instituciones a las que estén afiliados) tienen relaciones económicas o personales que influyen inadecuadamente (“sesgan”) sus juicios o acciones.

En otras palabras, hay un conflicto de interés cuando el juicio profesional respecto a un interés primario (el bienestar de un paciente o la validez de una investigación) puede verse influenciado por un interés secundario (un beneficio económico, una convicción intelectual o una rivalidad personal, por ejemplo).

Corresponden a manuscritos que presentan la opinión de los autores respecto a un artículo publicado previamente en la Revista, o a un tema de interés para la pediatría en el ámbito nacional o internacional. La longitud máxima de las cartas al editor, incluyendo las tablas o las figuras (máximo una, entre tablas y figuras) y las referencias (máximo 5), será de 800 palabras. Las cartas no tienen resumen.

3. POLÍTICAS DE LA REVISTA

Las relaciones económicas, intelectuales o personales varían desde aquellas con impacto no significativo hasta otras con gran potencial de influencia; por otra parte, no todas las relaciones constituyen conflictos de interés. El potencial para conflictos de interés puede existir independientemente de que el individuo en cuestión crea que la relación puede afectar su juicio. Las relaciones de carácter financiero (empleo, pago de salarios u honorarios, poseer acciones de bolsa) constituyen los conflictos

3.1. Autoría Todas las personas designadas como autores deberán calificar para ello. Se considera que cada autor debe haber participado suficientemente en el trabajo para asumir responsabilidad pública por el contenido de lo publicado.

La Revista adopta las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, que establecen que la autoría se basa

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Guías a los autores

de interés más fácilmente identificables. Sin embargo, pueden existir conflictos de interés debidos a relaciones interpersonales, competencia académica o pasión intelectual.

Si el autor o terceras partes están interesados en ello, se puede gestionar la producción de reimpresos. Si ello es así, los costos por concepto de los reimpresos deberán ser cubiertos por el autor o por la parte interesada, no por la Revista.

Los conflictos de interés son prácticamente inevitables, por lo que la Revista no aspira a eliminarlos. Sin embargo, es importante advertir a sus lectores sobre cualquier conflicto potencial en un artículo publicado. En muy raras ocasiones un conflicto de interés puede descalificar a un autor para publicar su estudio en la Revista. Más a menudo la Revista declarará la existencia de un posible conflicto relacionado con una publicación.

En circunstancias especiales la Revista puede considerar la publicación de artículos publicados previamente en otras revistas o medios.

Esto se permitirá cuando se considere que el tema es de especial interés para sus lectores, cuando la fuente de publicación original sea de difícil acceso o cuando el idioma de publicación original impida que los lectores colombianos conozcan el material. En estas circunstancias el autor deberá obtener por escrito la autorización del editor original. De la misma forma, la Revista podrá considerar solicitudes para la publica ción subsecuente de artículo publicados en ella. Para ello es necesario que los autores y el medio de publicación hagan explícito que el material se había publicado antes en la Revista.

En consecuencia, todos los involucrados en el proceso de edición deben hacer explícitas todas las relaciones que puedan ser origen potencial de conflictos de interés. Los autores de cualquier manuscrito sometido a la Revista deben hacer explícitos por escrito sus potenciales conflictos de interés diligenciando el formato correspondiente (Anexo 1). Esta información será publicada por el editor al final de cada artículo, inmediatamente después de la sección de agradecimientos.

3.4. Protección de los derechos

de los sujetos que participan

en investigación Los autores deberán mencionar en su manuscrito que un Comité de Ética en Investigaciones aprobó el estudio que se pretende publicar, así como que se ha obtenido consentimiento informado de los sujetos para su participación (si éste aplica). Se sugiere que los autores sigan las recomendaciones de la Declaración de Helsinki6, del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas7 y del Ministerio de la Protección Social8 al respecto. Adicionalmente se deben tomar precauciones para garantizar el derecho de los participantes a la confidencialidad, evitando incluir en sus

3.3. Derechos de publicación Antes de la publicación de un manuscrito en la Revista Pediatría los autores deben firmar un acuerdo cediendo los derechos de publicación de dicho artículo (Anexo 1). Los autores podrán emplear su propio material en otras publicaciones si se reconoce que la Revista fue el sitio de publicación original. Por otra parte, los editores y la Sociedad Colombiana de Pediatría no aceptan ninguna responsabilidad por las opiniones o los juicios de los autores en sus contribuciones.

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manuscritos cualquier información que permita su identificación en el texto, las tablas y las figuras.

Las intervenciones incluyen medicamentos, procedimientos quirúrgicos, dispositivos, terapias comportamentales, y similares.

3.5. Registro de ensayos controlados

La Revista adhiere a la sugerencia del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas de exigir como requisito insalvable para publicación de un ensayo controlado que el estudio haya sido inscrito previamente en un registro.

Las características mínimas que debe cumplir un registro para ser aceptable se pueden consultar en el sitio en Internet del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas1.

La Revista considera que es importante contribuir al fortalecimiento de los registros de ensayos controlados. Para el efecto se define un ensayo controlado como cualquier proyecto de investigación que de manera “prospectiva” asigna sujetos humanos a una intervención de estudio y a otra de control, con el objeto de establecer si existe una relación causa-efecto entre la intervención y un desenlace en salud.

Anexo 1 Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación

1. Responsabilidad como autor.

Como co-autor del manuscrito de la referencia certifico que:

Cada autor debe leer y firmar: 1) la declaración de las responsabilidades como autor, 2) la declaración de conflictos de interés, y 3) la transferencia de los derechos de publicación. Si se requiere se pueden obtener copias de este documento para distribuir entre los co-autores para sus firmas.

Por favor envíe todas las copias como anexos en el mensaje de correo electrónico con el que somete su manuscrito (revistapediatria@gmail.com) o al fax (571) 691 63 62. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revisa no reciba este documento de todos los autores del mismo.

a. Este manuscrito representa un trabajo válido y que ni el manuscrito ni una parte sustancial del mismo ha sido publicado o está siendo considerado para publicación bajo mi autoría en otro lugar. b. Que cumplo con todos los tres criterios que siguen: 1) contribuí sustancialmente a la concepción y diseño del estudio, la recolección de los datos o el análisis y la interpretación de los mismos; 2) redacté el manuscrito o lo revisé críticamente en aspectos de contenido intelectual; y 3) aprobé la versión final del manuscrito.

Título del manuscrito: • Autores (lista completa como aparecen en el manuscrito):

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Anexos

2. Declaración de conflictos de interés.

Si Usted tiene algún conflicto de interés por favor sugiera la declaración que debe mencionarlo en su artículo.

Por ejemplo, su declaración puede decir:

A través de mis respuestas a las afirmaciones que siguen hago explícitos mis posibles conflictos de interés:

• He recibido financiación de [Nombre de la Organización] para asistir a eventos científicos.

• He recibido honorarios de parte de [Nombre de la Organización] por concepto de conferencias y actividades educativas en las que he participado.

• Soy co-autor de un artículo al que se hace referencia en este estudio.

a. En los últimos cinco años he aceptado de una organización que se pueda beneficiar de los resultados de este artículo (marque con X respuesta): •

•

•

•

•

Patrocinio para asistir a un evento científico: Honorarios como conferencista: Honorarios por una actividad educativa: Fondos para un miembro de mi equipo de trabajo: Honorarios por consultorías o asesorías:

Si [ ] No [ ] Si [ ] No [ ]

3. Transferencia de los derechos de publicación.

Si [ ] No [ ] Si [ ] No [ ]

Como co-autor del manuscrito de la referencia declaro que transfiero los derechos de publicación del mismo a la Revista Pediatría de la Sociedad Colombiana de Pediatría, en el evento de que el mismo sea publicado en dicha revista.

Si [ ] No [ ]

b. En los últimos cinco años he sido empleado de una organización que se pueda beneficiar de los resultados de su artículo:

Si [ ] No [ ]

Nombre

c. Poseo acciones de bolsa de una organización que se puede beneficiar de los resultados de su artículo: Si [ ] No [ ] d. Soy autor o co-autor de alguno de los estudios mencionados en las referencias de su artículo (en caso afirmativo especifique):

Si [ ] No [ ] e. En consecuencia (marque con X la opciones que sea apropiada): [ ] Declaro que no tengo conflicto de interés [ ] Declaro que tengo el siguiente conflicto

de interés potencial:

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Firma

Fecha

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Anexo 2 • Página con el título y los autores (incluyendo el nombre y detalles de contacto del autor encargado de la correspondencia) • Página con el resumen estructurado en español y cinco palabras clave • Página con el resumen estructurado en inglés y cinco palabras clave • Texto con las secciones correspondientes según el tipo de artículo • Agradecimientos • Referencias (precisión, estilo y numeración correctos) • Tablas (en páginas individuales, numeradas, con título en la parte superior y notas al pie) • Figuras (en páginas individuales, numeradas, con el título apropiado)

Lista de chequeo Antes de remitir el manuscrito el autor encargado de ello puede emplear la siguiente “lista de chequeo” para verificar que se va a enviar toda la documentación necesaria.

Recuerde que debe remitir el manuscrito como un archivo anexo a un mensaje de correo electrónico dirigido a revistapediatria@gmail.com (sin acento o tildes en la dirección). La única pieza que se puede enviar por fax ((571) 691 63 62) es el es el formato “Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación”. Se recuerda a los autores que no se considerará ningún manuscrito en tanto la Revisa no reciba toda la documentación.

[ ] Formato de “Responsabilidad como Autor, Declaración de Conflictos de Interés y Derechos de Publicación” firmado por todos los autores.

[ ] Texto de manuscrito preparado según las instrucciones y que contenga:

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Anexos

Referencias 1. International Committee of Medical Journal Editors.

Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication. http://www.icmje.org/ (Fecha de consulta: 12 de Mayo 12 2006) 2. David Moher, MSc, Kenneth F. Schulz, PhD, Douglas G. Altman, DSC, for the CONSORT Group. Revised recommendations for improving the quality of reports of parallel group randomized trials 2001. http://www.consort-statement.org/ (Fecha de consulta: 22 de Mayo 12 2006) 3. STROBE Statement. Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology. http://www. strobe-statement.org/ (Fecha de consulta: 22 de Mayo 12 2006) 4. The STARD Group. The STARD Initiative – Towards complete and accurate reporting of studies on diagnostic accuracy. http://www.consort-statement.org/stardstatement.htm (Fecha de consulta: 22 de Mayo de 2006)

5. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF, for the QUORUM Group. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomized controlled trials: the QUOROM Statement. Lancet 1999;354:1896-900 6. World Medical Association. Declaration of Helsinki. http://www.wma.net/e/ethicsunit/helsinki.htm (Fecha de consulta: 22 de Mayo 12 2006) 7. Council for International Organizations of Medical Sciences. International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects. http://www.cioms.ch/frame_guidelines_nov_2002. htm (Fecha de consulta: 22 de Mayo 12 2006) 8. Ministerio de Salud. Normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Resolución 8430 de 1993. Bogotá: Instituto Nacional de Salud, 1993

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Doce razones para hacerse una espirometría (prueba pulmonar)

Cinco tips para respirar mejor

1. Usted es, o ha sido fumador.

2. Usted es mayor de 40 años.

1. Pare de fumar. Aspirar humo de cigarrillo irrita las vías aéreas causando tos, dificultad para respirar y una la larga lista de enfermedades respiratorias como el EPOC (enfermedad pulmonar crónica obstructiva) y cáncer de pulmón. El asma puede ser más difícil de controlar en los pacientes que fuman.

3. Usted ha venido teniendo tos por muchos meses o años (por ejemplo tos de fumador).

4. Usted viene con más dificultad para respirar en los últimos años.

5. Usted no puede subir las escaleras sin experimentar ahogo para respirar.

2. Ejercicio. El ejercicio tan frecuente como se pueda mejora la condición física y el bienestar. Por ejemplo una caminata diaria de 30 minutos puede reducir el ahogo para respirar y mejorar los síntomas de una enfermedad pulmonar en etapa temprana.

6. Usted tiende a tener silbidos en el pecho en los últimos años.

7. Usted no puede hacer ejercicio tan bien como lo hacía antes.

8. Usted expectora flema o secreciones aun cuando no tiene un resfriado.

3. Dieta. Estar con sobrepeso hace que la respiración sea más difícil, y estar por debajo del peso se asocia a enfermedad pulmonar más severa. La comida sana debe ser parte de su rutina diaria.

Se recomiendan tres a cuatro comidas diarias que incluyan muchas frutas y vegetales.

9. Usted ha sido formulado en algún momento con medicamentos para la enfermedad pulmonar (Ej. inhalador).

10. Usted tiene alguna preocupación por su salud pulmonar.

4. Vacunas. Coger un resfriado u otras infecciones pulmonares puede ser más peligroso en las personas con problemas para respirar. Si se está experimentando dificultades respiratorias, es recomendable que se vacune contra la influenza todos los años y la vacuna contra la neumonía si es mayor de 65 años.

11. Usted siente que no le está entrando suficiente aire.

12. Usted experimenta dolor al tomar o botar el aire.

5. Realice una prueba de espirometria. La espirometría es una forma precisa de evaluar qué tan bien esta respirando y detecta alteraciones en algunas de las más importantes enfermedades pulmonares de manera temprana para darle tiempo de realizar los cambios necesarios en su estilo de vida.

Por favor tenga en cuenta: Algunos síntomas pulmonares pueden tener causas que no son detectadas por la espirometría. Si tiene síntomas como expectorar con sangre, pérdida de peso, o desarrollo de nuevos síntomas que han venido empeorando, es importante que consulte su médico.

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