AMENAZA DE ABORTO
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1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados de la paciente con amenaza de aborto y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en las pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
FDF Consulting.
2.2. Equipo validador: •
Luis Cáceres. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.
•
Juan Carlos Ramírez. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO La guía para el diagnóstico y manejo de la amenaza de aborto va dirigida a la población femenina en edad reproductiva que asiste a la Clínica del Country.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de urgencias de la Clínica del Country.
5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com; Las
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palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: aborto, amenaza de aborto.
6. DEFINICIONES Aborto: es la terminación de un embarazo de manera espontánea o provocada, antes de la semana 22 de gestación cuando el feto no es capaz de sobrevivir fuera del vientre materno o cuando se obtiene un fruto de la gestación de menos de 500 gramos. La presentación del aborto se ha clasificado en subgrupos: inevitable, incompleto, completo, retenido o recurrente. Amenaza de aborto: caracterizado por dolor tipo cólico menstrual que usualmente se irradia región lumbosacra asociado a sangrado genital escaso que se puede prolongar durante varios días, el cuello está cerrado formado y sin ningún tejido extraño a su alrededor. El 50% de los casos evoluciona hacia el aborto. Aborto incompleto: asociado a expulsión de cualquier parte del producto de la gestación. Hay una expulsión parcial de restos embrionarios o trofoblásticos, acompañado de sangrado que en algunas ocasiones es causa de hipovolemia. Al examen ginecológico, el cuello es permeable hasta la cavidad. El útero disminuye de tamaño. Cuando el aborto ocurre antes de la semana 10, la placenta y el embrión se expulsan conjuntamente; después de este tiempo se eliminan separadamente. Aborto inevitable: presentación de sangrado vaginal o ruptura de membranas en la primera mitad del embarazo en la presencia de dilatación cervical, estos hallazgos son signos casi certeros de pérdida o fallo de la gestación. Comúnmente se asocia con el inicio o exacerbación de las contracciones uterinas resultando en aborto, o el desarrollo de infección. Rara vez una pérdida de líquido amniótico durante la primera mitad del embarazo ocurre sin consecuencias serias. Esta definición no se sugiere para aplicar en embarazo temprano pues en este caso el término de aborto incompleto es el adecuado. Aborto en curso: el dolor pélvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor. Al examen ginecológico se encuentran cambios cervicales, orificio cervical interno permeable, membranas íntegras. Aborto completo: expulsión total de el embrión o feto y las membranas ovulares; desaparece el dolor y el sangrado genital disminuye, con evidencia cérvix cerrado, útero disminuido de tamaño y contraído. Generalmente ocurre en la gestación menor de ocho semanas.
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Aborto retenido: caracterizado por la retención, en la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto (incluyendo embarazo anembrionado). El embrión o feto muere o se desprende y queda retenido in útero y no hay expulsión de restos ovulares. Se manifiesta porque no aumenta el tamaño uterino, los signos y síntomas del embarazo disminuyen o desaparecen y los hallazgos ecográficos correlacionan el diagnóstico. Aborto temprano: se prefiere el uso de este término para abortos con edad gestacional menor de nueve semanas, en estos casos se considera de mayor seguridad y éxito el tratamiento con manejo médico. Aborto tardío: el que ocurre en edad gestacional mayor a nueve semanas. Presencia de sangrado vaginal, que se presume o se evidencia procedente del útero por examen clínico, de cuantía variable, con o sin presencia de dolor pélvico-abdominal, sin modificaciones del cuello uterino, en una gestación menor de 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gramos (OMS – FIGO) en la que se compruebe embrión o feto vivo. 7. ETIOLOGÍA La etiología no responde a una sola causa. La fisiopatología por lo tanto no está bien definida. Sin embargo existen factores epidemiológicos asociados que son necesarios investigar: •
Infección del tracto urinario
•
Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana
•
Insuficiencia del cuerpo lúteo: como causa es una hipótesis que es difícil de demostrar; su diagnóstico requiere de alta suspicacia del médico tratante
•
Posiciones anormales de la placenta: placenta oclusiva parcial o total
•
Placentación anormal: en relación a una fijación anormal o insuficiente de la placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o subcoriónicos de diversa magnitud.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Entre los principales factores de riesgo asidos a la amenaza de aborto tenemos: •
Edad mayor de 35 años.
•
Antecedentes de abortos previos.
•
Infección del tracto Urinario recurrente.
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•
Vaginosis bacteriana.
•
Diabetes Mellitus.
•
Enfermedades autoinmunes: LES, Esclerodermia, Sindrome Antifosfolipídico.
•
Hipertiroidismo.
•
Consumo de Tabaco.
•
Uso de AINES.
•
Tratamiento previo de infertilidad.
•
Placenta oclusiva (por ecografia del primer trimestre).
•
Presencia de DIU y embarazo.
9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico El cuadro clínico típico de consulta es por síntomas de cólicos abdominales con o sin sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de embarazo (el último período menstrual se presentó hace menos de 20 semanas) Con el aborto espontáneo, típicamente se presenta lumbago o dolor abdominal (sordo o agudo, constante o intermitente) y se puede dar expulsión de tejido o material con apariencia de coágulos a través de la vagina.
9.2. Diagnóstico diferencial Se deben contemplar los siguientes diagnósticos diferenciales: •
Pólipo cervical.
•
Miomatosis uterina, mioma cervical, mioma submucoso abortivo.
•
Cervicitis – Vaginitis.
•
Cáncer de cervix
•
Enfermedad del trofoblasto.
•
Hemorragia uterina disfuncional.
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Embarazo ectópico
•
Laceración vaginal
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10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos La historia clínica y el examen físico encontraran: 1. Sangrado genital de cantidad variable, desde manchas a sangrado franco, generalmente de aspecto rojo rutilante. 2. Dolor en hipogastrio con o sin irradiación a la región sacra de tipo menstrual. 3. No historia de pérdida de líquido amniótico, tejido ovular o fetal. 4. Orificio cervical externo abierto o cerrado, pero el interno cerrado. 5. Útero grávido, ocupado, doloroso. 6. El examen pélvico muestra un cuello uterino que no está ni adelgazado (borrado), ni abierto (dilatado). Cualquiera de las dos situaciones podría sugerir la posibilidad de que vaya a ocurrir un aborto espontáneo.
10.2. Ayudas diagnosticas Los exámenes a realizar son: •
Gonadotropina Corionica GCH en suero para confirmar embarazo.
•
Examen de beta GCH (cuantitativa) seriadas
cada 2 a 3 días durante un
período de días o semanas para confirmar si el embarazo continúa o el feto ha muerto •
Hemoglobina, hematocrito para determinar el grado de pérdida de sangre
•
Ecografía transvaginal semanal para detectar embarazo, fetocardia y confirmar viabilidad.
•
Glóbulos blancos con fórmula leucocitaria para descartar la infección.
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Esta enfermedad también puede cambiar los resultados de un examen de progesterona en suero.
11. TRATAMIENTO Su manejo puede ser ambulatorio pero hay que individualizar cada caso. Deben hospitalizarse
necesariamente
aquellas
pacientes
que
presenten Hemorragia
moderada o severa y/o presenten enfermedad Intercurrente y/o mala historia obstétrica para su evaluación. Los criterios de Alta son una paciente aliviada y con remisión de sangrado genital por 48 horas.
11.1. Tratamiento Farmacológico •
Antiespasmódicos.
•
Progesterona natural 200-400 mg cada 12 horas, hasta semana 12, en caso de Insuficiencia de cuerpo lúteo.
•
Antibiótico terapia en casos de infección urinaria y/ o vaginosis. 11.2. Tratamiento no farmacológico
Reposo absoluto en cama por 48 horas inicialmente: se prescribe con base en la idea que la actividad física severa durante el embarazo está asociada a aborto. Sin embargo, esta hipótesis es limitada, porque las causas de aborto no están relacionadas con la actividad física. Además, el reposo absoluto puede incrementar el riesgo de eventos tomboembólicos, siendo estresante y costoso para la paciente, e incrementando los gastos en los servicios de salud. Recomendación D.
Explicar la importancia de evitar la actividad sexual. Recomendación D. Hacer tratamiento médico de la causa y .las patologías asociadas. Realizar control a las 48 horas o antes, si aumentan los signos y síntomas.
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11.3. Educación al paciente y la familia
Información y recomendaciones en amenaza de aborto: Se informara que se ha realizado el diagnóstico de AMENAZA DE ABORTO, lo cual significa que está embarazada y que tiene sangrado y/o dolor con el cuello de la matriz cerrado (del útero). El tratamiento indicado es ambulatorio y las recomendaciones a seguir en la casa es: • Reposo, abstinencia sexual, calmantes o analgésicos y control ambulatorio.
El riesgo de terminar en pérdida del embarazo: ABORTO, es del 50% de los casos (Quiere decir que de cada 100 mujeres con amenaza de aborto, 50 pierden al bebé), a pesar del tratamiento. Se informara que las causas más frecuentes de los ABORTOS son: alteraciones genéticas, cromosómicas y malformaciones fetales incompatibles con la vida, que se producen en el momento de la concepción. Estas son INMODIFICABLES y, por lo tanto, no hay ningún tratamiento que pueda evitar el aborto en estos casos. El tratamiento que le recomendó su médico es el indicado en todo el mundo y el riesgo de ABORTO (Pérdida del embarazo) existe en todos los casos de AMENAZA DE ABORTO. Aunque la ecografía es importante, NO MODIFICA el destino del embarazo, si el bebé se formó bien con las medidas recomendadas por su médico, seguirá bien; SI NO, a pesar de cumplirlas con juicio, el embarazo se perderá. Si presenta: persistencia del sangrado, aumento del sangrado, dolor, desmayo, mareo, fiebre o secreción de mal olor, debe asistir inmediatamente a urgencias de maternidad. Si no presenta ninguno de los síntomas anteriores debe asistir a control por consulta externa con los exámenes que solicite su Doctor.
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12. NIVEL DE EVIDENCIA Nivel de evidencia 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b Ensayo clínico aleatorio individual. 1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none ) Recomendación B. Recomendación favorable. Nivel de evidencia 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad. 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales. Recomendación C. Recomendación favorable, pero no concluyente. Nivel de evidencia 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Recomendación D. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. Nivel de evidencia 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
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13. FLUJOGRAMA
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14. BIBLIOGRAFÍA 1. Kevin S. Ferentz, LaQuandra S. Nesbitt. Common Problems and Emergencies in the Obstetric Patient. Prim Care Clin Office Pract 33 (2006) 727–750 2. F. Gary Cunningham, Kenneth L. Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Larry C. Gilstrap III, Katharine D. Wenstrom. Williams Obstetrics, 22 edition. McGraw-Hill; 2005. 3. Ministerio de la Protección Social. Guías de Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades en la Salud Pública; Guía de atención de las Complicaciones Hemorrágicas Asociadas al Embarazo. Bogotá, Colombia. Mayo, 2007. 4. L.Regan, R.Rai. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillière’s Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 14, No. 5, pp. 839–854, 2000 5. Cecilia Bottomley, Tom Bourne. Diagnosing miscarriage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 463–477 6. Friday Okonofua. Abortion and Maternal Mortality in the Developing World. J Obstet Gynaecol Can 2006;28(11):974–979 7. H. Lok, R. Neugebauer. Psychological morbidity following miscarriage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 21, No. 2, pp. 229e247, 2007 8. N.M. Philip, B. Winikoff, K. Moore, P. Blumenthal. A consensus regimen for early abortion with Misoprostol. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87, 281—283 9. World Health Organization. Scientific Group medical Methods for Termination of Pregnancy. 1997;871:55. 10. ÑAÑEZ, Heliodoro y cols. Texto de Obstetricia y Perinatología. Primera Edición. Universidad Nacional. Instituto Materno Infantil. 1999, pp. 211-221.
AMENAZA DE ABORTO
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11. Botero, Luis y cols. TEORIA Y NORMAS PARA EL MANEJO DE ENTIDADES GINECOOBSTETRICAS. Pontificia Universidad Javeriana. 1995, p.295-304. 12. M. Goddijn and N. J. Leschot . Genetic aspects of miscarriage. Bailliére’s Clinical Obstetrics and Gynaecolo-gy. Vol. 14, No. 5, pp. 855±865, 2000. 13. Weng X, Odouli R, and Li D-K. Maternal caffeine consumption during pregnancy and the risk of miscarriage: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008;198:279.e1-279.e8. 14. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Clinical Practice Guidelines. Prevention of Rh Alloimmunization. J Obstet Gynaecol Can 2003;25(9):765–73 15. Blaine Hannafin, Frank Lovecchio, Paul Blackburn. Do Rh-negative women with first trimester spontaneous abortions need Rh immune globulin?. American Journal of Emergency Medicine (2006) 24, 487–489. 16. Kulier R, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng L, Campana A. Medical methods for
rst trimester abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews
2004, Issue 1. Art. No.: CD002855. DOI: 10.1002/14651858. CD002855.pub3. 17. J. Blum, B. Winikoff, K. Gemzell-Danielsson, P.C. Ho, R. Schiavon, A. Weeks. Treatment
of
incomplete
abortion
and
miscarriage
with
Misoprostol.
International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 99, S186– S189. 18. ACOG Committee Opinion. Misoprostol for Postabortion Care (Number 427 February 2009). Obstetrics & Gynecology vol. 113, no. 2, Part 1, February 2009.