DOLOR ABDOMINAL ADULTOS
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1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente adulto con dolor abdominal y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
Jorge Ospina. M.D. Cirujano General. Director Médico Clínica del Country.
•
Mauricio Basto. M.D. Cirujano General. Coordinador de urgencias Clínica del Country.
2.2. Equipo validador: •
Mauricio Basto. M.D. Cirujano General. Coordinador de urgencias Clínica del Country.
•
José Félix Castro. M.D. Cirujano General Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO La guía para el diagnostico y manejo del dolor abdominal va dirigida a la población adulta, de ambos sexos, con enfoque al dolor agudo que acude a la Clínica del Country.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias, hospitalización y cirugía de la Clínica del Country.
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5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com; además de la revisión de la guía de practica Clínica. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: dolor abdominal, diagnóstico y tratamiento de dolor abdominal.
6. DEFINICIONES Abdomen agudo. Proceso patológico intrabdominal de reciente inicio que cursa con dolor, repercusión sistémica y requiere un rápido diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Peritonitis. Es la inflamación aguda o crónica de la membrana del peritoneo. Esta inflamación
puede ser por bacterias o secundaria a traumatismo directo en la zona
del abdomen, por acción de los jugos gástricos o sales biliares. Peritonismo. Conjunto de síntomas que simulan una peritonitis aguda, sin que exista una
inflamación aguda del peritoneo.
7. ETIOLOGÍA Según el mecanismo de producción la etiología se puede clasificar en: Abdomen agudo de tipo inflamatorio. Corresponden a los pacientes con patologías Inflamatorias
intraabdominales
como:
apendicitis,
peritonitis,
abscesos
intraabdominales, pancreatitis, diverticulitis, otros que produzcan inflamación o infección intraabdominal; generalmente son pacientes menores de 30 años y pueden o no requerir tratamiento quirúrgico. Abdomen agudo de tipo obstructivo. Corresponden a los pacientes con patologías obstructivas intraabdominales como: bridas, hernias, eventraciones, vólvulus, masas, intususcepción, otras obstrucciones de vísceras huecas; generalmente son pacientes mayores de 30 años, generalmente tienen antecedentes de cirugías previas y en estos pacientes se requiere con mayor frecuencia el manejo quirúrgico Abdomen agudo de tipo perforativo. Corresponden a los pacientes con patologías perforativas
intraabdominales
como:
ulcera
perforada,
colecistitis
perforada,
DOLOR ABDOMINAL ADULTOS neoplasias
perforadas,
otras
perforaciones
de
órganos
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intraabdominales;
generalmente son pacientes mayores de 60 años, generalmente el diagnóstico tardío presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirúrgicos. Abdomen agudo de tipo vascular. Corresponde a los pacientes con patologías vasculares intraabdominales que producen hemorragia y/o isquemia como: embarazo ectópico roto (EER), accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos, aneurisma de aorta abdominal infrarrenal rotos y otras causas de hemorragia Intraabdominal o retro - peritoneal; generalmente son pacientes mayores de 60 años (excepción de EER), generalmente el dolor abdominal no corresponde con los hallazgos al examen físico y se requiere especialmente en estos pacientes un reconocimiento y un diagnóstico temprano. Abdomen agudo traumático. Corresponden a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales, pero con trauma abdominal previo como: hematoma de la pared abdominal y todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumáticas Dolor abdominal no especifico (NSAP). Corresponde a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales no traumáticas cuya etiología no se ha logrado definir y en el cual se descartaron las causas más comunes de Abdomen Agudo; generalmente corresponde a pacientes de sexo femenino, generalmente a pacientes jóvenes previamente sanos, usualmente presentan depresión y los trastornos psicosociales, usualmente el dolor es menos intenso y mayor de 24 horas y las manifestaciones clínicas adicionales están ausentes o son atípicas.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Los grupos de pacientes con riesgos especiales son: Pacientes de Edad (mayores de 60 años) Pacientes muy Obesos Pacientes Embarazadas Pacientes Inmunosuprimidos: Esteroides, SIDA, (Los pacientes con VIH positivo sin SIDA, para efectos prácticos no son considerados como y por lo tanto no se incluyen en esta categoría)
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Pacientes con enfermedades sistémicas previas como: Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Pacientes Cirróticos Pacientes con enfermedades hematológicas y/o reciben anticoagulantes Pacientes diabéticos Pacientes con neoplasias previas Pacientes con compromisos sensoriales medulares Pacientes intoxicados Pacientes gravemente enfermos con sepsis, o con insuficiencia múltiple de órganos
9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico Aparición del dolor: el dolor puede presentarse de manera súbita, gradual o lenta, o puede ser la agudización de un dolor previo, de cronicidad variable, como ocurre en la úlcera perforada, la ruptura del aneurisma aórtico o la del embarazo ectópico. a. Aparición súbita: el dolor se presenta repentinamente para alcanzar muy rápidamente una gran intensidad que obliga al paciente a consultar. Causas de dolor de aparición súbita: •
Ulcera péptica perforada
•
Ruptura de embarazo ectópico
•
Ruptura de aneurisma aórtico
•
Disección aórtica
•
Torsión testicular u ovárica
•
Hematoma de la vaina de los rectos
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Litiasis ureteral
•
Infarto agudo de miocardio
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b. Aparición gradual: el dolor se presenta con una intensidad menor; el paciente no precisa con tanta exactitud la hora de comienzo; puede continuar parcialmente su actividad y consulta un poco más tardíamente que en el caso anterior. Causas de dolor de aparición gradual: •
Apendicitis
•
Colecistitis
•
Ulcera péptica
•
Obstrucción del intestino delgado
•
Diverticulitis de Meckel
•
Pancreatitis
•
Anexitis
•
Diverticulitis
•
Infecciones del tracto urinario
•
Retención urinaria
c. Aparición lenta: el paciente refiere una fecha imprecisa o vaga de aparición del dolor. Causas de dolor de aparición lenta: •
Obstrucción Intestinal baja
•
Neoplasias
•
Enfermedad inflamatoria intestinal
•
Apendicitis complicada
•
Abscesos intraabdominales
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Progresión del dolor: debe establecerse, con precisión, cómo se ha modificado el dolor en el curso del tiempo, si se presentan períodos de remisión, si existe intermitencia, o si se ha presentado alivio y bajo qué condiciones. Migración del dolor: es el cambio en la localización del dolor en el transcurso de la enfermedad: el dolor percibido inicialmente en una determinada localización cambia a otra. Así el dolor de la apendicitis aguda, inicialmente en el epigastrio, va descendiendo con el tiempo para situarse luego en la región periumbilical y finalmente en la fosa ilíaca derecha en el punto de Mc Burney. En la colecistitis aguda el dolor se percibe en el epigastrio y posteriormente migra hacia el hipocondrio derecho. En la diverticulitis aguda el dolor se siente inicialmente en la región periumbilical y con posterioridad se sitúa en la fosa ilíaca izquierda. Tipo de dolor: existen muchas formas para referirse al tipo de dolor: dolor quemante, ardor, punzante, cólico, molestia, pesadez, mordiscoo picada. Sin embargo, en la práctica el tipo de dolor puede resumirse así: a. Cólico leve: sensación de calambre abdominal, de poca intensidad y rara vez asociado con patología abdominal de importancia. b. Cólico intermitente: el dolor es de mayor intensidad, con períodos de exacerbación cortos y de gran intensidad, seguidos de alivio por algunos minutos. Es el dolor típico de la obstrucción intestinal. c. Cólico continúo: es parecido al anterior, pero los períodos de alivio prácticamente desaparecen. Esta forma es común en la obstrucción intestinal alta, la colecistitis aguda y la litiasis ureteral. d. Dolor severo continuo: el dolor se mantiene en el curso del tiempo y su intensidad no cambia. Es el dolor típico de la ulcera perforada, la pancreatitis aguda, la sobredistensión de vísceras huecas, la peritonitis, o el hemoperitoneo. Localización del dolor Causas de dolor epigástrico: •
Úlcera péptica
•
Úlcera péptica complicada
DOLOR ABDOMINAL ADULTOS •
Colecistitis aguda
•
Apendicitis (inicialmente)
•
Pancreatitis
•
Obstrucción intestinal (inicialmente)
•
Absceso hepático
•
Absceso subfrénico
•
Esplenomegalia
•
Hepatomegalia
•
Pleuritis y neumonías basales
•
Infarto agudo de miocardio
Causas de dolor en mesogastrio: •
Apendicitis (inicialmente)
•
Obstrucción intestinal
•
Pancreatitis
•
Hernias epigástrica o umbilical
•
Eventración
•
Isquemia o gangrena intestinal
•
Diverticulitis colónica
•
Diverticulitis de Meckel
•
Ruptura de aneurisma aórtico
Causas de dolor en el hipogastrio: •
Apendicitis
•
Anexitis
•
Embarazo ectópico roto
•
Torsión ovárica
•
Diverticulitis
•
Mittelschmerz
•
Infección urinaria
•
Aneurisma aórtico roto
•
Litiasis ureteral
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DOLOR ABDOMINAL ADULTOS •
Aneurisma aórtico roto
•
Retención urinaria
•
Hernias inguinales
•
Hematoma de la vaina del recto abdominal
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VÓMITO. El vómito es el síntoma que más comúnmente acompaña al dolor abdominal en el paciente con abdomen agudo. Ya se ha mencionado que en el abdomen agudo verdadero el dolor es el síntoma inicial y que los síntomas que le acompañan aparecen posteriormente, aunque el vómito suele aparecer precozmente. El vómito se relaciona con una de las siguientes causas: Vómito reflejo secundario a inflamación peritoneal parietal o visceral. Este tipo de vómito ocurre precozmente, pero usualmente sigue al dolor. Puede ser precedido o no de náuseas y su contenido es gástrico y con mínima cantidad de bilis. Cuando la enfermedad es más severa, el vómito se repite y cada vez su contenido es de aspecto más intestinal (verde) y menos gástrico (claro, alimentos). En la medida que la enfermedad abdominal progresa y la inflamación intraperitoneal se extiende, las náuseas y el vómito pueden hacerse más frecuentes. Vómito por obstrucción del tracto gastrointestinal o de una víscera hueca. En la dilatación aguda del estómago el contenido del vómito suele ser abundante, de olor característico, mínimamente mezclado con bilis y acompañado de distensión dolorosa que alivia el vómito. Esta condición clínica acompaña al íleo postoperatorio, al trauma abdominal, a la diabetes y a procesos infiltrativos gástricos (linfoma). El vómito de la obstrucción pilórica en el adulto es esencialmente de contenido gástrico claro, no mezclado con bilis, se acompaña de regurgitación, es abundante y su contenido se relaciona con alimentos ingeridos previamente. En la obstrucción del intestino delgado el vómito puede ser inicialmente reflejo y de contenido alimenticio o claro. El olor cambia del olor gástrico característico a un olor fecaloide, que refleja la descomposición bacteriana del contenido intestinal. Vómito originado en el sistema nervioso central. La causa del vómito puede ser secundaria a irritación del sistema nervioso central. Este origen del vómito debe tenerse en cuenta especialmente en pacientes traumatizados. El médico tiene la
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tendencia a ubicar la causa del vómito en el tracto gastrointestinal, olvidando que el vómito puede ser causado por lesiones que ocupan espacio en el cráneo.
Anormalidades en la función intestinal. En igual forma como se han investigado las características del dolor y del vómito deben averiguarse las alteraciones de la función intestinal en el abdomen agudo. El ileo reflejo que acompaña a la mayoría de los procesos inflamatorios intraperitoneales hace que el paciente manifieste sensación de distensión, incapacidad para pasar flatos y constipación. Los antecedentes de deposiciones sanguinolentas, deben alertar sobre patología colónica, principalmente diverticulitis y carcinoma. La acolia indica la existencia de ictericia de tipo obstructivo. La distensión abdominal también acompaña a muchos procesos abdominales. Es producto de la dilatación intestinal causada por íleo reflejo u obstrucción mecánica. Es común en la peritonitis, la pancreatitis y la obstrucción intestinal. Es mayor en la obstrucción intestinal baja que en la obstrucción del intestino delgado proximal. Síntomas genitourinarios. Se puede presentar disuria o aumento de la frecuencia urinaria más comúnmente en la infección urinaria, pero también en procesos inflamatorios pélvicos relacionados con apendicitis, anexitis, diverticulitis complicada y embarazo ectópico. La hematuria suele acompañar a procesos infecciosos, litiasis, trauma o neoplasia del árbol urinario. Sin embargo, la presencia de hematuria en pacientes con abdomen agudo debe hacer sospechar litiasis. La historia de retardo menstrual o amenorrea reciente, debe conducir a la investigación de embarazo ectópico.
9.2. Diagnóstico diferencial El estudio y la evaluación del dolor abdominal desarrollan en si mismo un proceso de diagnostico diferencial, que permite identificar la etiología y posterior manejo del mismo.
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10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos El médico debe estar atento al relato del paciente mientras observa su apariencia general, sus gestos de dolor y su actitud. Se examina el estado de las mucosas para establecer el grado de hidratación, la presencia de ictericia y el color de las mismas. Pulso y temperatura. El pulso rápido puede estar relacionado con el aumento de la temperatura o ser la primera manifestación de shock hipovolémico. La presencia de fiebre se relaciona con procesos inflamatorios intraperitoneales, no necesariamente de origen bacteriano. La coexistencia de escalofrío hace pensar en bacteremia. La elevación de la temperatura por encima de 39o C es común en casos de peritonitis, salpingitis, pielonefritis e infección urinaria. Es característica la presentación en picos febriles de los abscesos intraabdominales. En los extremos de la vida o en pacientes sépticos, la hipotermia, más que la fiebre, puede ser signo de un proceso intraperitoneal. Examen abdominal. Inspección. Es indispensable tomarse el tiempo necesario para hacer una adecuada inspección. Se debe descubrir la totalidad del abdomen, incluida la parte inferior del tórax, los genitales y las regiones inguinales. En primer término se observa el color de la piel, la presencia de hernias o cicatrices que orienten hacia el diagnóstico de obstrucción intestinal, o permitan concluir que el paciente ya tuvo, por ejemplo, una apendicectomía previa. La coloración azul del ombligo (signo de Cullen) puede verse en pacientes con sangrado intraperitoneal y la equimosis en los flancos y la región dorsal puede verse en hemorragias retroperitoneales
asociadas a pancreatitis o
ruptura de aneurisma aórtico (signo de Grey Turner). Se debe observar el contorno abdominal, si existe distensión, excavación, pulsaciones o masas anormales y el grado de tensión en la pared abdominal. Una severa distensión abdominal está asociada a íleo reflejo u obstructivo o a peritonitis generalizada.
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Auscultación. Aunque se tiene la tendencia a auscultar muy rápidamente el abdomen, las características de los ruidos intestinales pueden ser de gran valor y por tanto deben analizarse con tiempo suficiente. Debe registrarse la intensidad, frecuencia y tono de los ruidos intestinales. En términos generales, la ausencia completa de ruidos intestinales tiene la connotación de catástrofe abdominal con peritonitis. Los sonidos intestinales del íleo reflejo se encuentran disminuidos en intensidad y frecuencia, pero rara vez están ausentes. Percusión. Permite averiguar si la distensión abdominal obedece a líquido o a gas intraperitoneal y su distribución. La percusión de vísceras sólidas como el bazo o el hígado permite establecer clínicamente su tamaño. La pérdida de la matidez del hígado es característica de la presencia de aire libre intraperitoneal secundaria a la ruptura de una víscera hueca, más frecuentemente el estómago, el duodeno o el colon. La percusión de las distintas zonas del abdomen, empezando por las zonas de menos dolor, hasta llegar a la zona donde el dolor es más intenso, permite evaluar la irritación peritoneal sin necesidad de recurrir al molesto signo de rebote (Blumberg). El hecho de que la percusión despierte un intenso dolor en una determinada área puede ser interpretado, sin duda, como un signo característico de irritación peritoneal. Palpación. Se establece inicialmente la textura de la pared abdominal buscando zonas de mayor rigidez, mientras se observa cuidadosamente la cara del paciente en búsqueda de signos de dolor. A medida que la palpación progresa, se va haciendo mas profunda evaluando la contractura de la pared abdominal y la presencia de defensa o dolor en puntos determinados. El hallazgo de defensa localizada a una región específica del abdomen hace pensar que existe proceso irritativo local. Signos especiales Signo del psoas: con el paciente acostado en decúbito supino y la extremidad inferior completamente extendida se le pide la eleve mientras el examinador le ofrece resistencia. Si esta maniobra despierta dolor, se puede concluir que existe un proceso irritativo sobre el músculo psoas, relacionado con un proceso apendicular o un
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absceso retroperitoneal, aunque también puede observarse en hernias discales lumbares bajas. Signo de Rovsing: es característico de la apendicitis aguda, y consiste en la aparición de dolor en el punto de McBurney mientras se palpa o se percute la fosa ilíaca izquierda. Signo de Murphy: mientras se palpa el punto cístico se pide al paciente que haga una inspiración profunda. Este signo caracteriza a la colecistitis aguda cuando se produce la detención repentina de la inspiración. Puede presentarse también en procesos inflamatorios relacionados con el hígado y en los procesos pleuropulmonares basales derechos. Signo de Kehr: consiste en la aparición de dolor referido a los hombros, especialmente el izquierdo cuando se palpa la región superior del abdomen, y caracteriza clásicamente a la ruptura esplénica. Este signo se hace más evidente en posición de Trendelenburg. El signo de Rebote es el signo clave para definir si la patología es quirúrgica o no, sin embargo, no supera un valor predictivo positivo del 50%. Evidencia tipo III.
10.2. Ayudas diagnosticas
Hemograma: el descenso en la hemoglobina y el hematocrito, en presencia de dolor abdominal debe ser interpretado como causado por sangrado intraperitoneal. Un descenso en el recuento de eritrocitos es indicativo de pérdida crónica de sangre como puede ocurrir en la enfermedad ulcerosa péptica o en algunas neoplasias del tracto gastrointestinal. La leucocitosis puede ser un hallazgo común en las entidades que producen inflamación intraperitoneal. Sin embargo, algunas de ellas pueden cursar con recuento leucocitario normal o aun bajo, como ocurre en estados sépticos avanzados y en los extremos de la vida, hecho asociado, en general, a mal pronóstico. El Hemoleucograma es el examen que más rápido se realiza y con mayor frecuencia, y el recuento de leucocitos no es específico de Abdomen Agudo, aunque si ayuda a definir el compromiso en gran número de los casos. Evidencia tipo III.
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Química sanguínea: a. Bilirrubinas: encontrar una bilirrubina elevada es confirmatorio del hallazgo clínico de ictericia. Cuando esta elevación se hace a expensas de la bilirrubina directa, puede relacionarse con colestasis secundaria a obstrucción biliar. b. Fosfatasa alcalina: puede elevarse en colestasis, pero no permite distinguir si la colestasis es extra o intrahepática, siendo por ello un dato poco específico. c. Electrolitos: al igual que otras pruebas son el reflejo del trastorno homeostático producido por el vómito, la diarrea o la pérdida de líquidos en un tercer espacio. d. Glicemia: el hallazgo de glucemia elevada puede reflejar solamente la respuesta metabólica a la infección. No obstante, en pacientes diabéticos puede ser el principal indicador de una descompensación originada en una infección intraperitoneal. e. Nitrógeno ureico y creatinina séricos: el uso de estas pruebas está encaminado a establecer más el estado de la función renalque a confirmar un diagnóstico específico. f. Amilasas: es común el uso de la determinación de amilasas para confirmar el diagnóstico de pancreatitis. La amilasa pancreática se eleva en cerca del 80% de los pacientes con pancreatitis aguda. g. Gonadotropina coriónica (HCG): más de 95% de las mujeres con embarazo ectópico tienen una prueba de embarazo positivo. Cuando se emplea la medición de la subunidad beta la especificidad aumenta. h. Proteína C reactiva: es indicador no específico de inflamación aguda.
Uronálisis. Idealmente la muestra debe obtenerse en forma limpia, con lavado de la región genital y toma de la muestra en mitad de la micción. Sólo en casos seleccionados se requiere la cateterización vesical. El hallazgo de densidad urinaria elevada es reflejo del estado de deshidratación. La presencia de glucosa es manifestación de hiperglicemia en un paciente diabético descompensado por infección. La proteinuria puede ser indicativa de enfermedad renal. La leucocituria sugiere el diagnóstico de infección urinaria, aunque también puede presentarse cuando existe inflamación de órganos adyacentes al tracto urinario. No obstante, cuando el recuento leucocitario es mayor de 20 por campo es altamente sugestivo de
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infección urinaria. Una prueba útil es la realización de coloración de Gram del sedimento urinario o urocultivo para confirmar la infección. La hematuria siempre es anormal. Un recuento de hematíes bajo es posible en cuadros de infección urinaria; sin embargo, cuando la hematuria es mayor se debe sospechar la presencia de litiasis, trauma o neoplasia.
Radiografía de tórax. En la evaluación del dolor abdominal agudo la radiografía del tórax puede tener gran utilidad. Permite descartar o confirmar la presencia de procesos pleuropulmonares que puedan ser causa de dolor abdominal. Sin embargo, el hallazgo de derrame pleural o atelectasias basales es común en pacientes con patología abdominal y sería un error interpretar el dolor abdominal como causado por este hecho. En la radiografía tomada de pie debe buscarse la presencia de aire libre subdiafragmático que es siempre indicativo de ruptura de víscera hueca. Los RX de tórax son útiles solo para descartar patología torácica y para observar neumoperitoneo. Evidencia tipo III. Radiografía simple de abdomen. El aire puede no estar libre completamente en la cavidad pero puede dibujar el riñón derecho (retroneumoperitoneo) en casos de ruptura duodenal. La presencia de neumobilia es consistente con el diagnóstico de fístula bilioentérica o puede encontrarse después de operaciones de derivación biliodigestiva (esfinteroplastia, coledoco-duodenostomía). Puede observarse dibujada la pared vesicular por aire en casos de colecistitis enfisematosa de común ocurrencia en pacientes diabéticos descompensados con abdomen agudo. Debe observarse cuidadosamente la distribución del patrón gaseoso intestinal. Normalmente el aire se encuentra solamente en el colon. El hallazgo de aire dentro del intestino delgado siempre es anormal. Para establecer el diagnóstico de obstrucción intestinal deben existir tres elementos: a. Distensión de asas proximales al sitio de obstrucción. b. Ausencia de gas distal al sitio de la obstrucción.
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c. Presencia de niveles hidroaéreos escalonados. La obstrucción colónica es menos frecuente que la obstrucción del intestino delgado y es generalmente debida a vólvulo o neoplasia. Se caracteriza por la dilatación del colon proximal, con ausencia de gas distal al sitio de obstrucción y de acuerdo a la competencia de la válvula ileocecal, puede verse dilatación secundaria del intestino delgado. En el vólvulus del sigmoide la imagen es característica y consiste en una dilatación masiva del colon con un asa que semeja un neumático cuya convejidad ocupa la porción derecha del abdomen. En el vólvulos del ciego hay dilatación masiva de éste, y se ubica en el cuadrante superior izquierdo dando la imagen característica del grano de café. Cuando el ciego alcanza un diámetro mayor de 10 cm puede decirse que existe una inminencia de perforación. En aneurismas puede hallarse calcificación y dilatación de la aorta abdominal. El borramiento de las líneas de los psoas, la obliteración de la grasa paracólica y la situación medial y separada de las asas son signos de la presencia de líquido intraabdominal. Los RX de abdomen No son útiles en Abdomen Agudo, solo tienen alguna utilidad 1 de cada 10 radiografías. Evidencia tipo III. Urografía excretora. Hoy ha sido reemplazada en gran parte por la ecografía y sólo se realiza en pacientes seleccionados, es especialmente útil para establecer la obstrucción del trato urinario en pacientes con sospecha de litiasis.
Radiografías con medio de contraste. Rara vez están indicadas en el estudio diagnóstico del abdomen agudo.
Ecografía abdominal. El ultrasonido puede ser útil en el diagnóstico de algunas entidades causantes de abdomen agudo. Sin embargo, debe tenerse en mente que su sensibilidad y especificidad son dependientes del operador. Su principal uso es en el diagnóstico de la enfermedad biliar. Para diagnosticar cálculos vesiculares deben existir tres elementos:
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a. Un foco ecogénico dentro de la luz vesicular b. Movimientos gravitacionales de ese foco con los cambios de posición. c. Producción de una sombra acústica subyacentea ese foco ecogénico. Se ha empleado también para el diagnóstico de apendicitis, cada vez con mayor frecuencia, especialmente en niños. El hallazgo de un apéndice mayor de 7 mm, no compresible, constante en varias imágenes sugiere el diagnóstico de apendicitis. En la mujer con dolor abdominal bajo la ultrasonografía juega un papel importante. Puede confirmar la presencia de embarazo ectópico, anormalidades inflamatorias de los anexos o la presencia de masas ováricas. El ultrasonido es reportados en la literatura con una alta sensibilidad y especificidad diagnóstica, son “operador dependiente” y requieren experiencia en su uso en los casos de “Abdomen Agudo” y de disponibilidad inmediata, solo son útiles en casos específicos como la colecistitis. Evidencia tipo II Tomografía axial computadorizada (TAC). Preferentemente la TAC debe realizarse empleando medio intravenoso y oral. Permite evaluar detalladamente las vísceras sólidas y las estructuras retroperitoneales (páncreas, aorta). Es de gran valor en el diagnóstico de abscesos intraperitoneales y en casos seleccionados puede ser útil para realizar drenaje percutáneo. Cuando se sospecha diverticulitis, la tomografía puede ser de gran utilidad para confirmar el diagnóstico y de hecho constituye el estudio de elección. En casos de apendicitis de difícil diagnóstico la TAC puede ser de gran valor y está indicada casi de rutina. Si bien la TAC está siendo empleada cada vez con mayor frecuencia en la evaluación y diagnóstico de muchas condiciones abdominales, en ningún caso debe reemplazar la completa evaluación y el juicio clínico que hemos mencionado a lo largo de esta guía.
Electrocardiograma (ECG). Todo paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria, debe tener un ECG en el curso de la evaluación por dolor abdominal. Este permite establecer la existencia de infarto agudo del miocardio o detectar anormalidades del ritmo como la fibrilación auricular que puedan complicarse con embolia mesentérica.
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Laparoscopia. La experiencia cada día mayor que se viene acumulando con la colecistectomía laparoscópica ha incrementado el uso de esta herramienta en el diagnóstico del abdomen agudo. Por ser un procedimiento invasivo, no carente de complicaciones y que requiere anestesia general, su uso se reserva para casos difíciles con lo cual se evita el retardo en el diagnóstico y se disminuye la tasa de laparotomías innecesarias. Su uso actual se encuentra centrado fundamentalmente en el diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda, en el tratamiento de la colecistitis aguda y en algunas condiciones ginecológicas como el embarazo ectópico.
El retardo en el diagnóstico es uno de los factores más importantes como predictor de mortalidad. Evidencia tipo III.
11. TRATAMIENTO Se orienta el tratamiento de acuerdo a la severidad y grado del compromiso del paciente, así: •
Paciente previamente sano con dolor abdominal agudo cuyo diagnóstico clínico corresponde a una patología leve de manejo médico, Ej. : Infección Urinaria, estos pacientes:
•
-
No requieren Hospitalización
-
No requieren “Observación”
-
No requieren evaluación por Especialista
Paciente previamente sano con dolor abdominal agudo, que no presenta otra sintomatología significativa a la evaluación, ni hallazgos que sugieran un proceso patológico intraabdominal, estos pacientes: -
No requieren Hospitalización
-
Sí requieren Observación
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Pacientes con dolor abdominal agudo, con hallazgos clínicos que sugieran un padecimiento intra-abdominal, pero el diagnóstico no está claro en ese momento, estos pacientes no tienen factores de riesgo y no tienen factores de riesgo. Ej. : Paciente joven con dolor abdominal pero sin hallazgos significativos que sugieran apendicitis, es decir pacientes en estadios iniciales de cuadros de apendicitis aguda, en los cuales es difícil el diagnóstico de entrada. Las conductas para estos pacientes son:
•
-
Requieren Hospitalización
-
Suspender la Vía Oral
-
Examen Clínico repetido
-
Hemoleucograma
-
Citoquímico de Orina
-
NO DAR ANALGÉSICOS
-
NO DAR ANTIBIÓTICOS
Pacientes
con
hallazgos
clínicos
muy
sugestivos
de
una
patología
intraabdominal aguda que requiere procedimiento quirúrgico o médico para resolver su problema •
Pacientes con dolor abdominal agudo con factores de riesgo: ancianos, embarazadas, obesos, inmunosuprimidos, con enfermedades sistémicas o con trastornos sensoriales es decir los pacientes con factores de riesgo.
•
Pacientes con dolor abdominal agudo que requieran otros estudios diagnósticos para evaluar su dolor abdominal.
Las conductas para estos pacientes son: -
Suspender la vía oral y líquidos endovenosos
-
Monitoreo Hemodinámico Cardiovascular: TA, Frecuencia Cardíaca
-
Monitoreo Urinario
-
Sonda Nasogástrica para disminuir la distensión y evitar la broncoaspiración
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Evaluación y manejo por el Cirujano General y si es el caso por otros especialistas
•
Pacientes con dolor abdominal agudo en los cuales no hay duda del diagnóstico que padecen y necesitan una hospitalización urgente para ser estabilizados y ser llevados a un procedimiento quirúrgico como en el caso de la apendicitis.
•
Pacientes con dolor abdominal agudo en los cuales no hay duda del diagnóstico que padecen y necesitan una hospitalización urgente para ser estabilizados y ser llevados a un manejo médico como en el caso de la Pancreatitis.
Las conductas para estos pacientes son: -
Hospitalizar
-
Manejo por el Cirujano de acuerdo al diagnóstico etiológico
-
Prevenir
complicaciones
como
broncoaspiración:
colocar
sonda
nasogástrica a pacientes con: hematemesis, vómito intenso, distensión Abdominal, ileo paralítico, con cuadros de “Confusión” , inconscientes o que tienen alteraciones mentales, intoxicados, gravemente enfermos, pacientes ancianos, con Trastornos Sensoriales, discapacitados. -
Restringir las Drogas a las esenciales: Los antibióticos y los analgésicos que aquí se utilicen son de “Uso exclusivo por el Cirujano responsable del paciente”
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Si se requieren analgésicos: aplicar analgésicos opioides (no aplicar otro tipo de analgésicos) pre-diagnóstico y/o preoperatorios solo en casos de dolor severo e intolerable a pacientes no alérgicos y sin compromiso hemodinámico
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Antibióticos solo cuando el diagnóstico esté definido, solo indicados por el cirujano responsable del caso y seleccionados según etiología y sospecha de flora comprometida
Efectuar Reanimación Preoperatoria, la cual implica: -
Establecer suficiencia de la Respiración/Ventilación
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Optimo suministro de O2 preoperatorio
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Oximetría de pulso y/o Monitoreo de Gases arteriales según el caso
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Ventilación Mecánica en casos seleccionados
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Establecer suficiencia Cardiocirculatoria: condición hemodinámica estable
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Monitoreo de los Signos Vitales
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Corregir Hipovolemia, hemoconcentración
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Corregir desequilibrio Hidro - Electrolítico
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Estabilizar Estado “Acido -Básico”
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Establecer y corregir Acidosis
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Establecer y corregir Hipotermia
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Establecer y corregir Anemia y/o trastornos de la Coagulación
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Establecer función Renal y corregir Oliguria
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Controlar
Estados
de
Desequilibrio
Metabólicos
previos
como:
Diabéticos, crisis Adrenal. La gran mayoría de los pacientes con “Abdomen Agudo” el dolor es tolerable, y no justifica la iniciación de un manejo sintomático, sin embargo existe un pequeño número de pacientes en quienes el dolor es muy intenso, en estos pacientes si no existe compromiso sistémico, hipotensión ni alergia, el uso de los “Opioides” pueden mejorar el dolor sin retrasar el diagnóstico, siempre el uso de analgésicos debe estar bajo la responsabilidad del cirujano. Evidencia tipo I. Básicamente las soluciones cristaloides isotónicas de cloruro de sodio, son más efectivas para reemplazar las pérdidas intraabdominales y las soluciones medio isotónicas para recuperar la falta de ayuno y para el mantenimiento diario. Evidencia tipo II.
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11.2. Tratamiento no farmacológico
El Cirujano es el médico que posee el mejor enfoque diagnóstico del paciente con Abdomen Agudo y quién será el responsable de la mayoría de los casos de su manejo, por esta razón su evaluación no debe solicitarse tardíamente. Recomendación C.
El diagnóstico clínico es suficiente en la mayoría de los casos de abdomen agudo para decidir la conducta quirúrgica. Recomendación C.
11.3. Educación al paciente y la familia
La educación y recomendaciones dadas a la familia estarán enfocadas de acuerdo al diagnostico realizado. Estas deben comprender las recomendaciones dietéticas, especificaciones del uso de analgésicos, signos de alarma e indicaciones de cuando contactar al medico tratante o acudir a urgencias. Si tiene el paciente otra patología de base con tratamiento farmacológico, se debe realizar reconciliación medicamentosa y garantizar la continuidad de los tratamientos con la EAPB.
12. NIVEL DE EVIDENCIA I Al menos un estudio con asignación aleatoria, con intervalos de confianza aceptables, incluyendo meta análisis de calidad con estudios homogéneos. II. Evidencia de un experimento clínico aleatorio no randomizado. III. Estudios observacionales a. Estudios de casos y controles o de cohortes. b. Estudios de cohortes con controles históricos o series históricas o de estudios observacionales. IV. Opinión de panel de expertos.
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GRADOS DE RECOMENDACIÓN. A. Evidencia satisfactoria que sustenta la recomendación del tratamiento basado en nivel I de evidencia. B. Evidencia razonable que sustenta la recomendación del tratamiento basado en nivel II de evidencia. C. Poca o pobre evidencia que sustenta la recomendación del tratamiento basado en nivel III o IV de evidencia. D. Evidencia razonable que sustenta la recomendación de no realizar tratamiento basado en nivel II, IIIa y IIIb de evidencia. E. Evidencia razonable que sustenta la recomendación de no realizar tratamiento basado en nivel I de evidencia.
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13. FLUJOGRAMA
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