GUIA CLINICA DE MANEJO DEL AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO
Código: CIR-02-34 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 17
1. OBJETIVO:
Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible en la actualidad para el manejo de la amenaza de aborto y aborto.
2.
CONFORMACION DE EQUIPOS.
2.1. Equipo técnico:
2.2. Equipo validador: 3. POBLACION OBJETO: Mujeres que consulten a la clínica del Country con síntomas y signos sugestivos de aborto, de amenaza de aborto, aborto en curso, aborto incompleto o aborto completo.
4.
PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de cirugía, urgencias, y hospitalización de la Clínica del Country, de las especialidades de ginecología, anestesiología y medicina general.
5.
METODOLOGIA.
Las recomendaciones en la presente guía, en su mayoría, corresponden a adaptaciones realizadas a la “Guías de atención de urgencias 3º edición” Bogotá 2010; también se realizó una búsqueda bibliometrica en las principales páginas electrónicas compiladoras de guías de práctica clínica con niveles de evidencia
6.
DEFINICIONES.
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ABORTO: Interrupción del embarazo por cualquier medio antes de que el feto este desarrollado para vivir, con un peso menor de 500 gr. o antes de la semana 20 de gestación. 7.
ETIOLOGIA.
La gran mayoría de los abortos ocurren antes de la semana 12 de gestación, las causas son el origen fetal materno o paterno (10,11); también se han documentado alteraciones cromosómicas que inciden en la ocurrencia del aborto (12)
8.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Aborto aneuploide Trisomía autosómica
Monosomía X (45X
FACTORES FETALES O CROMOSOMICOS Triploidía
Tetraploidia
25 % de las anormalidades cromosómicas Es la alteración más frecuente Anormalidad cromosómica más común compatible con la vida (Síndrome de Turner) 70% termina en aborto y 30% llega a término. asociado con degeneración hidrópica de la placenta. La mola hidatiforme incompleta puede tener un desarrollo fetal como una Triploidía o Trisomía del cromosoma 16. Causa a abortos tempranos Incompatible con la vida
Monosomía autosómica Polisomía sexual 47XXY Síndrome Klinefelter cromosómica y 47XXX Aborto euploide Abortos tardíos
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Infecciones
FACTORES MATERNOS
Enfermedades crónicas
Endocrinas
Nutricion Tabaquismo y alcoholismo
FACTORES AMBIENTALES
Cafeína
Radiación
FACTORES INMUNOLOGICOS
ALTERACIONES UTERINAS
Enfermedades colágeno
infecciones del tracto genitourinario, infecciones causadas por: Toxoplasma Gondii, Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma Hominis y Ureaplasma Urealyticum. virosis como es el caso de la Tuberculosis, Carcinomatosis, Hipertensión Arterial y autoinmunes. Hipotiroidismo, Diabetes Mellitus, deficiencia de progesterona, Hiperprolactinemia la desnutrición severa predispone al incremento de aborto espontáneo. considerados embriotoxinas, aumentan la tasa de aborto se ha encontrado que el consumo mayor de cuatro tazas al día, aumenta el riesgo de aborto y otras complicaciones en el embarazo. (2, 13). la dosis mínima letal en el día de implantación es aproximadamente cinco rad. Síndrome de anticuerpos del antifosfolípidos, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide
Leiomiomas, Sinequias, Alteraciones Müllerianas en la formación o fusión Incompetencia cervical Traumáticas
FACTORES PATERNOS
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La
translocación
lesión de forma directa sobre el saco gestacional o la cavidad amniótica
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cromosómica en el espermatozoide puede permitir un cigoto con un aumento o disminución del material genético
9.
MANIFESTACIONES CLINICAS
9.1. CUADRO CLINICO Y COMPLICACIONES.
En todo cuadro de aborto es indispensable: Historia clínica: amenorrea y examen físico completo: tamaño uterino, cambios cervicales y cuantía del sangrado. La exploración cervico vaginal con espéculo para descartar que el sangrado provenga de lesiones cervicales (pólipos, erosiones, etc) las principales complicaciones son el shock hemorrágico, la Sepsis, la pérdida fetal y la muerte materna
10.
DIAGNOSTICO:
La cuantificación de la Fracción Beta de la Gonadotropina Coriónica Humana (BHCG) y la ecografía transvaginal o transabdominal según la edad gestacional, aunados a los hallazgos del examen clínico y la anamnesis hacen diagnostico en el 100% de los casos
10.1.
Hallazgos clínicos:
El cuadro clínico del aborto espontáneo se presenta en mujeres en edad fértil con vida sexual activa y retraso menstrual o amenorrea con sangrado genital irregular escaso y de color café, que aumenta progresivamente asociado a dolor hipogástrico tipo cólico, el cual es más intenso de acuerdo con la progresión del cuadro.
Las manifestaciones y hallazgos clínicos varían según el tipo de aborto al que nos enfrentamos así:
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AMENAZA DE ABORTO Presencia de hemorragia uterina (generalmente ligera o discreta) y dolor lumbopélvico de leve intensidad. Los síntomas del embarazo persisten el cuello está cerrado formado y sin ningún tejido extraño a su alrededor. El 50% de los casos evoluciona hacia el aborto (2).
ABORTO EN CURSO Exacerbación del cuadro clínico previo (metrorragia variable y dolor intenso) con cuello permeable o entreabierto y/o se tacta el orificio cervical permeable.
ABORTO INEVITABLE Exacerbación del sangrado vaginal asociado a ruptura de membranas ovulares, con aumento del borramiento y la dilatación cervical (1, 2, 3, 5), generalmente se sobrepone el inicio de contracciones uterinas con la consiguiente interrupción de la gestación.
ABORTO RETENIDO El producto de la concepción es retenido después de su muerte. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto a repetición y crecimiento uterino menor en relación con la edad gestacional. Desaparecen los síntomas subjetivos de embarazo (aunque persiste la amenorrea). A la exploración ecográfica ausencia de latidos cardíacos o signos de actividad embrionaria, contornos del saco embrionario son irregulares, diámetros pequeños para la edad gestacional (salvador)
ABORTO INCOMPLETO.
Expulsión parcial del producto de la concepción. El sangramiento puede ser de moderado a severo y la paciente puede presentar: palidez, taquicardia e hipotensión, dolor lumbopélvico. A la exploración, el útero es doloroso, cuello entreabierto y/o restos ovulares en vagina. El tamaño del útero es menor del que corresponde a la edad de gestación. La ecografía muestra la existencia de restos ovulares en cavidad uterina
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ABORTO COMPLETO
La expulsión del huevo ha sido total (completa) Desaparece la hemorragia y el dolor. La ecografía muestra un útero vacío.
10.1.
Exámenes de laboratorio
B HCG cuantitativa: puede detectarse en sangre materna desde 7 a 10 días después de la fecundación y guarda relación directa con el crecimiento trofoblástico. Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana o los niveles descienden, puede inferirse un embarazo de mal pronóstico o no viable
10.2. •
Exámenes por imagen
ECOGRAFÍAS:
Se puede visualizar el saco gestacional, por vía transabdominal a las 5 semanas de amenorrea (3 semanas después de la concepción), como un espacio lleno de líquido apenas medible (2 mm de diámetro). A las 6 semanas aparece el reborde trofoblástico y a las 7 semanas se puede observar la embriocardia, lo cual comprueba el bienestar del producto de la concepción. El saco de la gestación crece a razón de 1 mm por día, aproximadamente. Cuando se realiza ultrasonido por vía transvaginal, estos hallazgos se encuentran una semana antes de las fechas mencionadas. Por lo cual la eco transvaginal realiza diagnóstico de manera más precoz, Los hallazgos ecográficos varían desde ausencia de embrión (huevo anembrionado), ausencia de actividad cardiaca, distorsión del saco gestacional, disminución del líquido amniótico y cabalgamiento de los huesos del cráneo en embarazos del segundo trimestre
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11.
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TRATAMIENTO. 11.1.
Tratamiento farmacológico:
Se debe particularizar el manejo en cada paciente según el tipo de aborto, de acuerdo a las manifestaciones clínicas, la edad gestacional y los potenciales riesgos para la viabilidad del producto, y la vida de la paciente
11. 12. 13.
PUNTOS CLAVE A TENER ENCUENTA EN LA ESCOGENCIA DEL TRATAMIENTO ión del aborto 151 • Descartar patología infecciosa. •
Confirmar viabilidad fetal.
•
Seguimiento ecográfico transvaginal y con subunidad beta según evolución.
•
Uso e analgésicos
•
Prescripción de antibióticos en casos de Sepsis ginecológica
•
Solicitar hemoclasificacion, cuadro hemático, y serología en caso de no existir.
INMUNOGLOBULINA ANTI-D: Debido al riesgo de isoinmunizacion, después de un aborto (1.5%-2% en abortos espontaneos; y de 4% en el aborto inducido)(14); en consideración a lo anterior, se debe administrar Inmunoglobulina anti-D de 50 – 150 µg IM seria protectiva en abortos tempranos, y 300µg IM estaría indicada en abortos que superen las 12 semanas(15) (NE 5,D). Se debe administrar inmunoglobulina humana Anti-D, en todos los casos de madre RH negativo no inmunizada en aborto con gestación mayor a seis semanas no isoinmunizada. (NE 5, D)
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USO DEL MISOPROSTOL (MANEJO MEDICO) Los medicamentos usados promueven los cambios cervicales y el inicio de las contracciones uterinas, para este efecto las prostaglandinas han demostrado su utilidad (ej misoprostol) (16) (18). (19) (NE 1b, A). (20) (NE 1b, A). La presencia de fiebre en las 24 posteriores a la administración del misoprostol debe obligarnos a una posible infección.(17). Para el tratamiento con misoprostol es importante descartar las alteraciones hematológicas, y confirmar la estabilidad hemodinámica de la paciente; se emplean 800 mcg de Misoprostol prefiriendo la vía intravaginal por ser de mayor eficacia (16, 19) (NE 1b, A) Materna El seguimiento clínico deber ser complementado con valoración ecográfica transvaginal al tercer y séptimo día (NE 1b, A). También se puede usar el misoprostol en apacientes con abortos tempranos menores de 9 donde se ha documentado la mayor efectividad, y como parte de la maduración cervical para el tratamiento quirúrgico posterior y evitar así posibles injurias sobre el cérvix o el útero (8).
11.2.
Tratamiento quirúrgico
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico son directamente proporcionales a la edad gestacional e incluyen: (la perforación uterina, laceración cervical, hemorragia, remoción incompleta o del feto o restos placentarios e infección); siendo más significativas después del segundo trimestre. (9)
ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS •
DILATACIÓN Y CURETAJE: •
Dilatación del cérvix con posterior curetaje para retiro de restos ovulares.
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DILATACION Y ASPIRADO ELÉCTRICO: Remoción del contenido uterino mediante cánula de succión previa dilatación uterina se debe madurar el cérvix con prostaglandinas previos a la extracción del contenido uterino para disminuir el riesgo de daño (21).
•
ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU): Consiste en la evacuación uterina por medio de una aspiración manual mediante una jeringa conectada a una cánula.
El tratamiento quirúrgico es el de primera elección, por mostrar tasas de éxito en comparación con el manejo expectante o médico, (NE 1a, A) (31, 32, 33). Tanto el curetaje convencional como las técnicas por aspiración, AMEU son buenas opciones para el manejo con similares tasa de éxito, sin embargo se considera la técnica por aspiración más segura que el curetaje convencional por presentar menor sangrado, con una leve reducción en las complicaciones generales (34). En ocasiones es necesario el uso adyuvante de prostaglandinas para maduración cervical que hace más segura la realización del legrado.
MANEJO ESPECÍFICO •
AMENAZA DE ABORTO o Se recomienda reposo (NE 5, D). o Identificar causas posibles. o Reposo en cama: La evidencia disponible por el momento es insuficiente para demostrar un efecto benéfico en la prevención de aborto mediante reposo (29). Sin embargo se recomienda evitar el esfuerzo físico excesivo y actividad sexual (NE 5, D) (30). un cuadro de hemorragia asociada a amenaza de aborto, independiente del manejo instaurado, tiene un riesgo de cerca de un 50% de pérdida de la gestación (2). o Descartar patología infecciosa. o Confirmar viabilidad. o Medidas seriadas de B-HCG cada 2 a 3 días. o Ecografía trasvaginal semanal. o Antiespasmódicos. o Progesterona natural 200-400 mg cada 12 horas, hasta semana 12, en caso de Insuficiencia de cuerpo lúteo. o Antibiótico-terapia en casos de infección urinaria y/ o vaginosis
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ABORTO EN CURSO Requiere atención inmediata. Hospitalizar para: o Hidratar. o Reforzar actividad uterina. o Analgesia parenteral. o Legrado (NE 1a, A) o manejo médico en aborto temprano, en casos seleccionados. o Posterior a expulsión del feto, legrado uterino o revisión (NE 1a, A). o AMEU (Aspiración manual endouterina): El cual es el método recomendado en los sitios donde esté disponible (32,33)(NE 1a, A)
•
ABORTO RETENIDO
o EMBARAZO TEMPRANO: Manejo médico en casos seleccionados con Misoprostol 800 mcg dosis única intravaginal y revalorar en 72 horas o acudir antes en caso de sangrado excesivo (19)(NE 1b, A).
Dilatación y curetaje (NE 1a, A). AMEU, el cual es el método recomendado (32,33)(NE 1a, A).
o EMBARAZO TARDÍO (MAYOR DE DIEZ SEMANAS): RECUERDE SIEMPRE EL RIESGO DE PERFORACIÓN: Se debe hospitalizar para:
Hidratar.
Analgesia parenteral.
Maduración cervical (Misoprostol 800 mcg dosis única intravaginal).
Legrado uterino posterior a expulsión del feto (NE 1a, A).
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54 Guías de Atención Materna o ABORTO INCOMPLETO
EMBARAZO MENOR DE 8 SEMANAS Oxitoxina Legrado, dilatación y curetaje (NE 1a, A). Aspiración Manual Endouterina (AMEU): es el método recomendado (NE 1a, A) Antibióticos en caso de documentarse infección
EMBARAZO TARDÍO (MAYOR DE 10 SEMANAS): Hospitalizar Hidratar. Analgesia parenteral. Maduración cervical con prostaglandinas (Misoprostol 800 mcg dosis única intravaginal) (33). Legrado uterino posterior a expulsión del feto. (recuerde e informe siempre el riesgo de perforación).
ABORTO INEVITABLE Hospitalizar Hidratar. Analgesia parenteral y/o peridural de ser necesario Maduración cervical (Misoprostol 800 mcg dosis única intravaginal). Reforzar actividad uterina. Legrado uterino posterior a expulsión del feto (NE 1a, A)
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ABORTO COMPLETO: Seguimiento y observación clínica Confirmación ecográfica Seguimiento BHCG
11.3.
Educación al paciente y la familia.
Se debe enfatizar a la familia y a la paciente sobre los síntomas de la enfermedad, síntomas de alarma, indicaciones de acudir a urgencias, alternativas de tratamiento, y consejo genético. Además de las probabilidades de pérdida del producto, a pesar, de manejos médicos bien instaurados.
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12.
C贸digo: CIR-02-34 Versi贸n: 01 Fecha: Febrero de 2011 P谩ginas: 12 de 17
ALGORITMO DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL ABORTO (N.w)
12.1.ALGORITMO DE MANEJO DEL ABORTO
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13.
Código: CIR-02-34 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 13 de 17
ESCALA DE CLASIFICACION DE LAS EVIDENCIAS Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN ESCALA (CLASIFICACION DE OXFORD)
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Código: CIR-02-34 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 14 de 17
14. BIBLIOGRAFIA 1. Kevin S. Ferentz, LaQuandra S. Nesbitt. Common Problems and Emergencies in the Obstetric Patient. PrimCare Clin Office Pract 33 (2006) 727–750
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2. F. Gary Cunningham, Kenneth L. Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Larry C. Gilstrap III, Katharine D. Wenstrom. Williams Obstetrics, 22 edition. McGraw-Hill; 2005. 3. Ministerio de la Protección Social. Guías de Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades en la Salud Pública; Guía de atención de las Complicaciones Hemorrágicas Asociadas al Embarazo. Bogotá, Colombia. Mayo, 2007. 4. L.Regan, R.Rai. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillière’s Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 14, No. 5, pp. 839–854, 2000 5. Cecilia Bottomley, Tom Bourne. Diagnosing miscarriage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 463–477 6. Friday Okonofua. Abortion and Maternal Mortality in the Developing World. J Obstet Gynaecol Can 2006;28(11):974–979 7. I. H. Lok, R. Neugebauer. Psychological morbidity following miscarriage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 21, No. 2, pp. 229e247, 2007 8. N.M. Philip, B. Winikoff, K. Moore, P. Blumenthal. A consensus regimen for early abortion with Misoprostol.International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87, 281—283 9. World Health Organization. Scientific Group medical Methods for Termination of Pregnancy. 1997;871:55. 10. ÑAÑEZ, Heliodoro y cols. Texto de Obstetricia y Perinatología. Primera Edición. Universidad Nacional. Instituto Materno Infantil. 1999, pp. 211-221. 11. Botero, Luis y cols. TEORIA Y NORMAS PARA EL MANEJO DE ENTIDADES GINECOOBSTETRICAS. Pontificia Universidad Javeriana. 1995, p.295-304. 12. M. Goddijn and N. J. Leschot . Genetic aspects of miscarriage. Bailliére’s Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 14, No. 5, pp. 855±865, 2000. 13. Weng X, Odouli R, and Li D-K. Maternal caffeine consumption during pregnancy and the risk of miscarriage: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008;198:279.e1-279.e8.
14. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Clinical Practice Guidelines. Prevention of Rh Alloimmunization. J Obstet Gynaecol Can 2003;25(9):765–73
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15. Blaine Hannafin, Frank Lovecchio, Paul Blackburn. Do Rh-negative women with first trimester spontaneous abortions need Rh immune globulin?. American Journal of Emergency Medicine (2006) 24, 487–489. 16. Kulier R, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng L, Campana A. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD002855. DOI: 10.1002/14651858. CD002855.pub3. 17. J. Blum, B. Winikoff, K. Gemzell-Danielsson, P.C. Ho, R. Schiavon, A. Weeks. Treatment of incomplete abortion and miscarriage with Misoprostol. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 99, S186– S189. 18. ACOG Committee Opinion. Misoprostol for Postabortion Care (Number 427 February 2009). Obstetrics & Gynecology vol. 113, no. 2, Part 1, February 2009 19. Jun Zhang, Jerry M. Gilles, Kurt Barnhart, Mitchell D. Creinin, Carolyn Westhoff, Margaret M. Frederick. Management of Early Pregnancy Failure Trial. A Comparison of Medical Management with Misoprostol and Surgical Management for Early Pregnancy Failure. N Engl J Med 2005;353:761-9.
20. Dao B, Blum J, Thieba B, Raghavan S, Ouedraego M, Lankoande J, Winikoff B. Is Misoprostol a safe, effective and acceptable alternative to manual vacuum aspiration for postabortion care? Results from a randomized trial in Burkina Faso, West Africa. BJOG 2007;114:1368–1375. 21. Henshaw RC, Naji SA, Rusell IT, Templeton AA. A comparison of medical abortion with surgical vacuum aspiration: efficacy and early medical sequelae. Hum Reprod 1994;9(11):2169-2172.
22. Slade P, Heke S, Fletcher J, Stewart P. a comparison of medical and surgical termination of pregnancy: choice, emotional impact and satisfaction with care. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1288-1295. 23. Slade P, Heke S, Fletcher J, Stewart P. a comparison of medical and surgical termination of pregnancy:choice, emotional impact and satisfaction with care. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1288-1295 24. World Health Organization. Task Force on Prostaglandin for Fertility Regulation. Contraception 1981; 23: 25. Greenslade FC, Leonard AH, Benson J, Winker J, Henderson VL. Manual vacuum aspiration: A summary of clinical and programmatic experience worldwide. Carrboro, North Carolina, Ipas.1993
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Código: CIR-02-34 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 17 de 17
26. World Health Organization. Essential elements of obstetric care at first referral level. Geneva:1991. 27. Lapple M. Occupational factors In spontaneous miscarriage. Zentralblatt fur Gynakologie 1990; 112(8): 457-66. 28. Lapple M. Occupational factors In spontaneous miscarriage. Zentralblatt fur Gynakologie 1990; 112(8): 457-66.
29. Kovecevich GJ et al. The prevalence of thromboembolic events among women with extended bed rest prescribe 30. As part of the treatment for premature labor of preterm premature rupture of membranes. American 31. Kovecevich GJ et al. The prevalence of thromboembolic events among women with extended bed rest prescribe as part of the treatment for premature labor of preterm premature rupture of membranes. 32. Nancy wilches “ Protocolo de aplicación clínica para aborto.