GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 1 de 18
1. OBJETIVO Brindar una orientación basada en la evidencia para el diagnóstico y plan de cuidados de enfermedad diarrea aguda, para favorecer una atención oportuna, segura y costo-efectiva, en los pacientes pediátricos que asisten a la Clínica del Country.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
Javier Mejía M.D. Pediatra e Intensivista. Jefe de Pediatría de la Clínica del Country.
•
FDF Consulting.
2.2. Equipo validador: •
Ivana Cabrera. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
Dimas Rosa M.D. Pediatra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO Pacientes pediátricos con diagnóstico de enfermedad diarreica aguda que asistan a urgencias u hospitalización de la Clínica del Country.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias y hospitalización pediátrica. 5. METODOLOGÍA Se realizó la búsqueda de las guías correspondientes al manejo de la enfermedad diarreica aguda publicadas en los últimos 8 años, con enfoque integral para el manejo
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 2 de 18 en las áreas de diagnóstico y tratamiento, publicadas tanto nacional como internacionalmente, en idioma Español, Inglés o Francés. Una vez seleccionados los documentos se tuvo en cuenta que fueran guías desarrolladas por grupos profesionales, asociaciones de especialidades médicas, o sociedades científicas. Las guías de práctica clínica fueron evaluadas utilizando la metodología de la revisión de la calidad metodológica de una guía basada en evidencia, y se verificó si podrían ser adaptadas a nuestras condiciones locales. Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATION, LILACS y utilizando los siguientes términos: acute diarrhea in children, (management, outcome, guidelines MESH ), AND treatment, AND diagnosis, Practice guideline OR Review. Para responder las preguntas sobre el diagnostico se tomaron estudios prospectivos randomizados y ensayos controlados. Para las preguntas de tratamiento solo se usaron ensayos controlados. Para el estudio de costo-beneficio se revisaron análisis económicos. Para todos los estudios los criterios de inclusión fueron que los datos fuera clínicamente significativos y posibles de abstraer.
6. DEFINICIONES Diarrea debe ser considerada cuando hay un aumento en la frecuencia, volumen o contenido liquido de las deposiciones, comparados con el hábito intestinal normal del paciente. Puede ocurrir tenesmo, disconfort perianal e incontinencia Típicamente un niño excreta un promedio de 10 gr/kg de materia fecal al día. La diarrea también puede ser caracterizada por su duración: diarrea crónica cuando persiste por mas de 2 semanas. La diarrea es causada cuando hay una alteración en el balance hídrico -electrolítico normal del intestino y puede ser causada por malabsorción, maldigestión, disfunción de las bombas electrolíticas celulares y colonización o invasión por microorganismos. 7. ETIOLOGÍA
La diarrea aguda puede ser clasificada en función de la etiología, fisiopatología, clínica o características. (1).
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA DIARREA Una clasificación de uso común fisiopatológico la diarrea divide en dos categorías:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 3 de 18 1. Diarrea inflamatoria. Indica la presencia de un proceso inflamatorio, que puede ser debido a una infección viral, bacteriana o parasitaria, o pueden desarrollar tempranamente en el curso de la isquemia intestinal, lesión por radiación, o la enfermedad inflamatoria intestinal. Se asocia generalmente con heces mucoides y sanguinolenta, tenesmo, fiebre y dolor abdominal intenso tipo cólico. Es generalmente de pequeño volumen, y los movimientos intestinales son frecuentes, y puede dar lugar a la deshidratación en los niños. El examen de la materia fecal puede mostrar leucocitos, y la prueba de sangre oculta en las heces puede ser positiva. La prueba de leucocitos fecales es afectada por una alta tasa de resultados falsos negativos que conducen a una baja sensibilidad, pero cuando es positiva esta prueba es indicativa. La causa más común de diarrea infecciosa es la infección bacteriana: principalmente Campylobacter, Salmonella, Shigella, Escherichia coli y Clostridium difficile. Los virus son más comunes entre los niños que asisten a guarderías. Los protozoos y parásitos son causas comunes de diarrea aguda en los países en desarrollo. Las causas no infecciosas son la enfermedad inflamatoria intestinal, la isquemia intestinal, y la radiación.
2. Diarrea no inflamatoria. Es generalmente acuosa, de gran volumen, y frecuentes (> 10 a 20 por día).La deshidratación es muy frecuente debido a alto volumen y la frecuencia de las deposiciones. No hay tenesmo, pero puede presentarse sangre en las heces, fiebre, o leucocitos fecales. La Diarrea no inflamatoria se puede subdividir en: A. Diarrea secretora. Se produce por una alteración del transporte de iones a través de la mucosa, que genera un aumento de la secreción y disminución de la absorción de líquidos y electrolitos en el tracto gastrointestinal, especialmente en el intestino delgado. La diarrea secretora no suele disminuir con el ayuno. Estos son algunos ejemplos: Enterotoxinas: Vibrio cholerae, Staphylococcus aureus, Escherichia enterotoxigénica E, y el rotavirus. Agentes hormonales: péptido intestinal vasoactivo, el cáncer de células pequeñas de pulmón y neuroblastoma. El uso de laxantes, la resección intestinal, las sales biliares y ácidos grasos.
B. Diarrea osmótica.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 4 de 18
El volumen de las heces es relativamente pequeña en comparación con diarrea secretora, generalmente mejora con el ayuno. Es el resultado de la presencia de malabsoción de algunos solutos (magnesio, sorbitol y manitol) en el tracto gastrointestinal, provocando un aumento de la secreción de líquidos en la luz intestinal. La diarrea osmótica se puede subdividir en: Mala digestión: Se refiere a la digestión deficiente de nutrientes en el lumen intestinal o en la membrana de las células epiteliales en borde en cepillo de la mucosa. Se puede observar en la insuficiencia pancreática exocrina y en la deficiencia de lactasa. Malabsorción: Se refiere a la alteración en la absorción de nutrientes. Se puede ver en el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, en la isquemia mesentérica, la resección del intestino posterior (síndrome de intestino corto), y en la enfermedad de las mucosas (enfermedad celíaca). CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA DIARREA AGUDA La diarrea se pueden clasificar en dos grandes categorías sobre la base de factores etiológicos: infecciosas y no infecciosas. A. Infecciosas. La causa más común de diarrea aguda en todo el mundo son las infecciones (virus, bacterias y parásitos). La mayoría se adquieren a través de la vía fecal-oral, a partir de agua o alimentos contaminados. La mayoría de las infecciones son autolimitadas o fácilmente tratables.(3). La mayoría de los casos de gastroenteritis infecciosa aguda son virales, como lo indica la observación de los cultivos de bacterias de heces en pacientes con diarrea aguda son positivos en sólo el 1,5% al 5,6% de los pacientes (4). 1. Infecciones bacterianas. Escherichia coli: Esta es la causa más común de diarrea en los países desarrollados. Por lo general, ocurren epidemias en la temporada de verano. Las fuentes de infección son: carne de res, cerdo, restaurantes de comida rápida, lechuga, leche, queso y espinacas. Es una causa común de diarrea del viajero (enterotoxigénica) y la diarrea en los niños. Aunque también se pueden infectar por los tipos enteroinvasiva y enterohemorrágica. Campylobacter: Generalmente es adquirida por el consumo de aves de corral mal cocidas y contaminadas en los países desarrollados. (5). La diarrea puede ser acuosa o con sangre y con frecuencia se asocia con dolor abdominal tipo cólico. Se ha relacionado con complicaciones graves como la artritis reactiva y síndrome de GuillainBarré. Salmonella: La salmonellosis no tifoidea es una causa importante de enfermedades
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 5 de 18 transmitidas por alimentos. Es comúnmente asociada con la ingestión de aves de corral, huevos y productos lácteos contaminados. El paciente puede llegar a ser un portador asintomático. Shigella: Es la causa clásica de diarrea o disentería. Sigue siendo un problema importante en las guarderías y los colegios. Se presenta con sangre en las heces, fiebre, calambres abdominales y tenesmo. Yersinia: La infección es por lo general de comer carne de cerdo o el intestino de cerdo (menudencias). Es causa de la colitis aguda o crónica y puede simular la enfermedad de Crohn o una apendicitis aguda. Aeromonas: Es común aislarla en pacientes asintomáticos, pero se ha identificado como causa de diarrea, principalmente la diarrea del viajero. (6). Plesiomonas: Esto ha sido documentado en los brotes de diarrea asociada con el agua contaminada y las ostras que contienen el microorganismo. (7). Listeria: Por lo general se transmiten por los productos lácteos o agua contaminada. Puede crecer a la temperatura del refrigerador. Staphylococcus aureus: Causa vómito a las 4 a 8 horas tras la ingestión de alimentos contaminados con la toxina preformada. Bacillus cereus: Este es el resultado de toxinas preformadas resistentes al calor, que causa síntomas en las 6 horas de la ingestión. Clostridium perfringens: Produce diarrea acuosa producida por las toxinas preformadas. La ingestión de esporas de C. perfringens es por lo general a partir del consumo de aves de corral, carne y salsa. Vibrio cholerae: Su sello distintivo es grave, la toxina inducida, en gran volumen, no con sangre, deshidratación diarrea. Puede ser asintomática, o se puede presentar como una enfermedad leve indistinguible de la gastroenteritis, o presentarse como una enfermedad grave (cólera grave) en el que una persona sana se puede deteriorar rápidamente. La mortalidad es tan alta del 50% a 70%. Se diagnostica mediante la detección de la bacteria en las heces. Klebsiella oxytoca: Esto se ha asociado con algunos casos de C. difficile negativo colitis hemorrágica asociada a antibióticos. (8). 2. Infecciones virales. Los virus son la causa más común de diarrea en todo el mundo.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 6 de 18 Rotavirus: Es la principal causa de gastroenteritis viral, produce diarrea de alto gasto que da lugar a la deshidratación en los niños. Adenovirus: Los Adenovirus entéricos es el segundo germen en frecuencia como causante de diarrea, especialmente en las guarderías. La higiene de las manos en la manipulación de los alimentos es primordial para la prevención. Norovirus: Es una de las principales causas de gastroenteritis virales. Los estudios de vigilancia de enfermedades transmitidas por los alimentos muestran que dos tercios de todas las enfermedades relacionadas con los alimentos se deben a los norovirus. (9). 3. Infecciones parasitarias Entamoeba histolytica: Es generalmente asintomática. La amibiasis tiene un inicio subagudo, por lo general más de 1 a 3 semanas. Los síntomas varían desde una diarrea leve, a la disentería severa y produce dolor abdominal (12% a 80%), diarrea (94% a 100%), y sangre en las heces (94% a 100%). La pérdida de peso está presente en casi el 50% de los pacientes. (10), y se puede acompañar de fiebre. Giardia lamblia: Produce tanto epidémias como enfermedad esporádica, y es un agente importante de la diarrea transmitida por el agua y los alimentos. Es más frecuente en pacientes con deficiencia de IgA. El diagnóstico es por examen de heces de antígeno de Giardia. B. No infecciosas. Medicamentos: Algunos medicamentos están asociados con diarrea, sin embargo, el mecanismo es diferente entre los grupos de medicamentos. La mayoría de estos se cree que causan diarrea secretora. Estos incluyen, los antiácidos que contengan magnesio, antiarrítmicos (quinidina), antibióticos (como la causa primaria o causantes de la infección por C. difficile), antihipertensivos (betabloqueantes, hidroclorotiazida), antiinflamatorios (AINES, sales de oro); agentes antineoplásicos, agentes antirretrovirales, que reducen la acidez agentes (antagonistas de los receptores de histamina H2, inhibidores de la bomba de protones), colchicina, análogos de la prostaglandina (misoprostol), teofilina, vitaminas y suplementos minerales, productos a base de hierbas, metales pesados, y el uso excesivo de medicamentos contra el estreñimiento. (11). La diarrea aguda puede ser visto como una presentación inicial de la diarrea crónica, tal como se ve en la enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia intestinal, y el daño de radiación. CLASIFICACIÓN DE LA DIARREA DE ACUERDO A LA DURACIÓN. 1. Diarrea aguda
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 7 de 18 •
Causas dietarias: • •
•
•
Sorbitol, fructosa. Intolerancia a alimentos específicos (frutas, judias, pimientos, etc).
Causas infecciosas •
Bacterianas.
•
Virales.
Medicación •
Antibióticos.
•
Laxantes (con Mg).
2. Diarrea crónica •
•
Alérgica/autoinmune: •
Alergia a la proteina de la leche/soya.
•
Enteritis eosinofílica.
•
Púrpura Henoch-Schonlein.
•
SIDA.
•
Deficiencia IgA.
•
Inmunodeficiencia combinada.
•
Vasculitis.
•
Enteropatía autoinmune.
Anomalías anatómicas:
•
•
Intestino corto
•
Mal rotación
Malabsorción de sales biliares
•
Enfermedad celíaca
•
Causas congénitas: •
Fibrosis quística.
•
Atrofia de vellosidades.
•
Miopatía holovisceral.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 8 de 18 3. Deficiencia de disacaridasas •
Enterocolitis por Hirschprung.
•
Encopresis.
•
Desórdenes endocrinos:
•
•
•
Hipertiroidismo.
•
Diabetes.
•
Hiperplasia adrenal congénita
Causas infecciosas: •
Bacterianas.
•
Virales.
•
Parásitos (Giardia, Entamoeba, Cryptosporidium).
•
Clostridium difficile.
•
Sobrecrecimiento bacteriano
Enfermedad inflamatoria intestinal: •
Colitis ulcerativa.
•
Enfermedad de Chron.
•
Linfangiectasia intestinal primaria y secundaria.
•
Sindrome de intestino irritable.
•
Intolerancia a la lactosa (primaria, secundaria, congénita)
•
Medicación.
•
Enterocolitis necrotizante.
•
Disfunción pancreática: •
Sindrome de Shwacman
•
Pancreatitis crónica
•
Diarrea post-infecciosa.
•
Pseudo-obstrucción.
•
Tumores secretorios (Somatotastinoma, gastrinoma).
•
Sindrome urémico-hemolítico.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 9 de 18 • • • • • •
Desnutrición. Antecedente de viajes. Abuso de laxantes. Asistencia a guarderías o colegios. Inadecuada manipulación de alimentos. Inadecuados hábitos de higiene. 9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 9.1. Cuadro clínico y complicaciones
Es necesario enfatizar en los siguientes aspectos: Duración: Se debe distinguir entre diarrea aguda y crónica. Las causas de diarrea aguda casi siempre están relacionadas con infección, medicación o la adición de un nuevo alimento. Antecedente de viajes: Puede ser debida a ingesta de agua contaminada (Entamoeba), alimentos infectados (E.Coli) o agua para beber contaminada con Giardia. Adolescentes con trastornos alimentarios: Abuso de laxantes que causan diarrea osmótica. Presencia de sintomas sistémicos: Síntomas como fiebre, sangrado gastrointestinal, rash o vómito deben ser evaluados. Infecciones específicas y enfermedad inflamatoria intestinal han sido asociadas con síntomas sistémicos. Presencia de hematoquezia: la presencia de deposiciones agudas sanguinolentas, en forma abrupta, y fiebre, generalmente indican una infección bacteriana o amebiasis; sin embargo, estos mismos síntomas asociados con trombocitopenia, anemia y azohemia o con rash purpúrico, pueden indicar Síndrome hemolítico-urémico o Púrpura de Henoch-Shonlein respectivamente. La diarrea sanguinolenta crónica, dolor abdominal y pérdida de peso son características de enfermedad inflamatoria intestinal Edad del paciente: Es importante ya que un número importante de enfermedades presentes entre el nacimiento y los 3 meses de vida, incluyen anomalías congénitas de la vellosidad o del transporte, fibrosis quística o alergia a la leche. En un niño previamente sano quien tuvo una enfermedad viral reciente con desarrollo subsecuente de diarrea prolongada, el diagnóstico de enteritis viral es muy probable. Esta entidad se caracteriza por un daño severo de la mucosa que resulta en deficiencia de disacaridasas y malabsorción prolongada. La diarrea crónica no específica debe ser considerada en un niño preescolar normal con 2 a 10 deposiciones liquidas/día sin otros síntomas o etiología. La intolerancias a la lactosa comúnmente ocurre en muchos niños mayores y adultos con un 95% de ocurrencia en algunos grupos étnicos. Diarrea crónica y pérdida de peso: Desordenes inflamatorios o inmunológicos tales con Colitis ulcerativa, la enfermedad de Crohn y la enfermedad celíaca.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 10 de 18
9.2. Diagnóstico diferencial
La etiología de la diarrea es el diferenciador principal para brindar el manejo adecuado a cada paciente, acorde al cuadro clínico que se presente.
10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos El examen físico se utiliza para evaluar la severidad de la diarrea, pero rara vez ayuda a determinar su causa, esto se logra principalmente a partir de un adecuado interrogatorio. En la mayoría de los casos, es una enfermedad autolimitada, y el examen físico puede ser completamente normal (1). El aspecto general del paciente, también es necesario tener en cuenta: el pulso, la turgencia de la piel, sequedad de las mucosas, la presencia de enoftalmos, llenado capilar (por lo general >3 segundos en presencia de deshidratación), la presión arterial, cambios ortostáticos (como hipotensión ortostática sintomática) y la presencia o no de fiebre (1). Durante la valoración abdominal, se recomienda la realización de manera cuidadosa, ya puede orientar sobre algunos diagnósticos. Se pueden encontrar ruidos intestinales aumentados, normal o ausentes, dolor abdominal localizado o generalizado, dolor al rebote, distensión abdominal, agrandamiento del hígado (en Salmonella, absceso hepático amebiano), o la presencia de una masa abdominal (1). El tacto rectal puede ayudar en la caracterización de las heces y el contenido, al igual que la presencia de moco o sangre en las heces.(1) Algunos datos a tener en cuenta son: Parámetros de crecimiento: Es ideal conocer las mediciones previas para una evaluación segura. Los hallazgos de desnutrición crónica o pobre ganancia de peso/talla guían a un diagnóstico diferencial diferente del niño con apariencia y crecimiento normales. Otros síntomas: Artritis y diarrea pueden ocurrir en entidades tales como enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca, Púrpura de Henoch-Schonlein e infecciones bacterianas específicas. Uñas en vidrio de reloj: fibrosis quística.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 11 de 18 Masa en cuadrante inferior derecho: Podría sugerir un absceso (enfermedad de Crohn, absceso periapendicular)
10.2. Apoyos diagnósticos
Dependiendo de cada caso en particular, especialmente en casos de hematoquezia y diarrea crónica, se pueden solicitar uno o varios de los siguientes apoyos:
Electrolitos: Sodio, Potasio, Calcio: en casos de anomalías neurológicas (hipotonía, hipertonía, convulsiones, etc) o alteraciones a la auscultación cardíaca. Cuadro Hemático: En cuadros de disentería severos. Coproscópico, coprológico o Coprocultivo: El examen de materia fecal es importante para determinar la etiología de la diarrea, puede encontrarse sangre oculta/moco/células inflamatorias y microorganismos. El pH es útil para determinar malabsorción de carbohidratos, el normal es de 5 a 6. Los coprocultivos para parásitos (Giardia, Entamoeba), patógenos bacterianos (Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas) y toxina de C. difficile deben obtenerse en niños con diarrea crónica inexplicada. Gram de materia fecal: Útil para determinar la presencia de leucocitos polimorfonucleares que sugieren colitis. Grasa en materia fecal de 72 horas: Test muy sensible para esteatorrea. Se necesita poner al paciente en una dieta alta en grasas (3 gr/kg/día) por 3 días. Durante este período, todas las deposiciones son recogidas y congeladas. Se compara la cantidad de grasa ingerida con la grasa excretada. Cuando hay malabsorción se deben sospechar desórdenes pancreáticos (fibrosis quística; Síndrome de Schwachman) o enfermedad intestinal severa. Test de hidrógeno espirado: Test no invasivo que mide los niveles de hidrógeno en el aire espirado y está basado en el principio que el hidrógeno es producido por la fermentación, por bacterias colónicas, de los carbohidratos no absorbidos. Cuando el test es anormal en niños mayores aparentemente sanos, sugiere una deficiencia primaria de lactosa. Sin embargo, en lactantes, la deficiencia secundaria de lactasa debe ser tenida en cuenta y sospechar una enfermedad del intestino delgado. Test de D-xylosa: Basado en el principio que la absorción de D-xylosa ocurre independientemente de las sales biliares, secreciones pancreáticas y disacaridasas intestinales. Una dosis especifica de D-xylosa (0.5 gr/kg, máximo 25 gr) se da vía oral después de 8 horas de ayuno y se determina el nivel de D-xylosa después de 1 hora. Típicamente, los desórdenes que alteran o causan disrupción de la mucosa intestinal, producen resultados anormales
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 12 de 18 Endoscopia y colonoscopia: Visualización directa de la mucosa intestinal y tomar muestras para cultivos, evaluación de niveles enzimáticos pancreáticos, disacaridasas y biopsia intestinal.
11. TRATAMIENTO
11.1. Tratamiento farmacológico Rehidratación: Es la piedra angular del tratamiento. Se recomiendan soluciones de hidratación oral. En los lactante la alimentación con leche materna debe continuar durante los episodios de gastroenteritis, ya que promueve la cicatrización y recuperación de la mucosa. El reposo intestinal no debe durar mas de 4-6 horas (la realimentación también promueve una recuperación mas rápida). La hidratación endovenosa se reserva para casos de deshidratación severa y en aquellos pacientes que no toleren la vía oral. Antibióticos: V.cholerae, Shigella y Giardia lamblia requieren terapia antimicrobiana. Las diarreas prolongadas causadas por E.Coli enteropatógeno y Yersinia en pacientes con anemia de células falciformes, y las infecciones por Salmonella en lactantes febriles o cuando se asocian a bacteremia, también requieren terapia antimicrobiana. Micronutrientes: El suplemento de zinc durante episodios de diarrea aguda ha demostrado que disminuye la severidad y duración, así como previene futuros episodios en niños desnutridos.( Evidencia A).(12). Probióticos: Han demostrado que acortan la duración de la enfermedad así como la excreción viral en pacientes con diarrea por rotavirus y disminuyen la duración de la diarrea asociada a antibióticos. (Evidencia A) (12).
11.2. Educación al paciente y su familia (13)
La diarrea generalmente es causada por virus, en la mayoría de los casos corresponde a rotavirus. El rotavirus es generalmente transmitido a través de heces infectadas, debido a que no se lavan las manos correctamente después de ir al baño. Los virus pueden inflamar el revestimiento del intestino, haciendo que los alimentos y el agua no se absorben correctamente. Además puede producir vómito y diarrea en los niños, y si este no puede absorber suficiente líquido, que puede deshidratarlo prontamente. Otras causas de la diarrea incluyen bacterias como la Salmonella por los alimentos mal cocinados, y parásitos como el Cryptosporidium que se puede adquirir al ingerir aguas contaminadas.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 13 de 18
Las infecciones se propagan fácilmente, sobre todo entre los niños pequeños en las guardería y colegios. La mayoría de los niños presenta un episodio de diarrea al menos una vez antes de cumplir los 5 años. Pero usted puede hacer mucho para detener la difusión de la infección. Asegúrese que todos en la familia se laven las manos adecuadamente después de ir al baño, después de cambiar el pañal al bebé, antes de preparar alimentos y antes de comer, es necesario deshacerse de los pañales correctamente. Mantenga a los niños lejos de cualquier persona que tenga diarrea o vómito.
12. NIVELES DE EVIDENCIA 12.1. Definiciones de los niveles de evidencia:
NIVEL DE EVIDENCIA
TIPO DE ESTUDIO
1a
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios con homogeneidad
1b
Ensayo clínico aleatorio con intervalo de confianza estrecho
1c
Práctica clínica (“todos o ninguno”)
2a
Revisión sistemática de estudios de cohorte con homogeneidad
2b
Estudio de cohorte o ensayo clínico aleatorios de baja calidad
2c
Outcome research (estudio de cohorte en que eventos se suceden con la terapia)
3a 3b
Revisión sistemática de estudio caso-control con homogeneidad Estudio caso-control
4
Series de casos o estudios de cohortes y caso control de baja calidad
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita o basada en la fisiología
12.2. Significado de las recomendaciones:
GRADO DE RECOMENDACIÓN
SIGNIFICADO Y NIVELES DE EVIDENCIA
A
Extremadamente recomendable. Estudios de nivel 1 (buena evidencia de que la medida es eficaz y con beneficios que superan ampliamente los
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 14 de 18 perjuicios) B
Recomendable. Estudios de nivel 2 o 3 o extrapolación de estudios de nivel 1 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan los perjuicios)
C
Ni recomendable ni desaconsejable. Estudios de nivel 4 o extrapolación de nivel 2 o 3 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendación general)
D
Desaconsejable. Estudios de nivel 5 o no concluyentes. (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios)
13. FLUJOGRAMA.(21)
1. Evaluación general de los episodios de diarrea Pág. 1/3 Inicio
Episodio de diarrea No Si
Refiera a urgencias
¿SEVERAMENTE DESHIDRATADO? No
¿Deposiciones con sangre?
Algoritmo de disentería
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 15 de 18
Si
Si
¿Inicialmente: -deshidratado, - < 1 año de edad, - episodio de parotiditis en las últimas 6 semanas? Los flujogramas no pueden captar la complejidad de la toma de decisiones. Este algoritmo pretende facilitar la atención por pasos y los puntos clave. No es la intención que sea utilizado de manera rigurosa o como un protocolo de atención.
2. Manejo de la disentería
Pág. 2/3
Inicio
Disentería
¿Severamente deshidratado?
Si
Refiera a un centro especializado
No Tratamiento antibiótico contra shigelia
¿Mejor en 48 horas?
No
Si
Complete tratamiento por 5 días
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 16 de 18
¿Inicialmente: -deshidratado, - < 1 año de edad, - episodio de parotiditis en las últimas 6 semanas?
Si
Si
¿Mejor en 48 horas?
3. Manejo de la diarrea persistente. Pág. 3/3
Diarrea persistente
¿Severamente Inicio deshidratado?
Si
Refiera a urgencias
No Examen de heces para identificar un patógeno
¿Se identificó un agente patógeno?
Si
Brinde el tratamiento adecuado
No
¿Inicialmente: -deshidratado, - < 1 año de edad,
Sales de rehidratación oral
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 17 de 18
Si
Si
Refiera a urgencias
14. BIBLIOGRAFÍA.
1. Warren C, Assessment of acute diarrhoea, Best practica. Bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/143/resources/credit.html. 2. Field M. Intestinal ion transport and the pathophysiology of diarrea. J Clin Invest. 2003; 111: 931-943. 3. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice acute infectious diarrhea. N Engl J Med. 2004; 350: 38-47. 4. Koplan JP, Fineberg HV, Ferrano MJ, et al value of stool cultures. Lancet 1980; 2: 413-416. 5. CDC. Preliminary foodnet data on the incidence of foodborne illnesses-selected sited. United states, 2002, MMWR Morb mortal wkly rep. 2003; 52: 340-343. 6. Galindo Cl, Sha J, Fadl AA, et al. Host inmune responses to aeromonas a virulence factors curr inmunol Rev. 2006; 2:13. 7. Rutala WA, sarubi FA Jr, Finch CS, et al. Oyster-associated outbreak of diarreheal disease possibly caused by plesiomonas shigelloides. Lancet 1982; 1:739. 8. Hogenauer C, Langner C, Beubler E, et al. Klebsiella oxytoca as a causative organism of antibiotic associated hemorrhagic colitis. N Engl J Med 2006; 355: 2418-2426.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-19 0 DE ENFERMEDAD DIARREICA Versión: Fecha: Febrero 2011 AGUDA EN PEDIATRÍA Páginas: 18 de 18 9. Bresee JS, Widdowson Ma, Monroe SS, et al. Foodborne viral gastroenteritis: challenger and opportunities. Clin infect Dis. 2002 35:748-753. 10. Petri WA Jr. Recent advances in amebiasis. Crit Rev Clin Lab Sci 1996; 33:137. 11. Shiller LR, Sellin JH, Diarrhea. In: Feldman M, Friedman Ls, Brandt LS, de. Sleisenger and Foidtran´s gastrointestinal and liver disease, 8th de. Saunders Elsevier; 2006:166. 12. Leung AKC, Viral gastroenteritis in children, Best practice. Bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/794/treatment/emerging.html. 13. Leung AKC, Viral gastroenteritis in children, Best practice. Bestpractice.bmj.com/best-practice/pdf/patient-summaries/gastroenteritisstandard.pdf 14. Ali SA, Hill DE. Giardia intestinales. Curr Opin in Infect Dis.2003: 16 (Oct): 453460 15. Baldassano RN, Liacouras CA. Chronic diarrhea: a practical approach for the pediatrician. Pediatr Clin North Am. 1991; 38: 667-685 16. Fontaine O. Oral rehydration therapy: a critical component integrated management of childhood illness. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;: 30 /May):490 17. Gore Jl, Surawicz C. Severe acute diarrhea. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32:1249-1267 18. Ryan ET, Wilson ME, Kain KC. Illness after international travel. N Engl J Med. 2002; 347:505-516 19. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Eng J med. 2004; 350: 38-47 20. Waters V, Ford-Jones EL, Petric M et al. Rotavirus Epidemiology Study for Immunization Study Group. Etiology of community-acquired pediatric viral diarrhea: a prospective longitudinal study in hospitals, emergency departments, pediatric practices and child care centers. 21. Criterios técnicos y recomendaciones basadas en evidencia para la construcción de guías de práctica clínica. Tratamiento de diarrea aguda en niños.http://www.cochrane.ihcai.org/programa_seguridad_paciente_costa_rica/ pdfs/35_Tratamiento-de-Diarreas.pdf