GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ESGUINCE RODILLA
Código: URG-02-41 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 DE Páginas:1 de 12
1. OBJETIVO
El objetivo de esta guía clínica es proporcionar recomendaciones claras al personal de salud de la institución, acerca del diagnóstico y el tratamiento del paciente con esguince de rodilla que asisten a la Clínica del Country, mediante la investigación y la participación del equipo médico, con el fin de actuar oportunamente, limitar el daño y prevenir secuelas, buscando así reincorporar al paciente a sus actividades en el menor tiempo y en las mejores condiciones posibles. 2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS: 2.1. Equipo Técnico: • • • •
Luis Useche. M.D. Ortopedista Clínica del Country. Arturo Corchuelo. M.D. Ortopedista Clínica del Country. Efraim Leal. M.D. Ortopedista Clínica del Country. FDF Consulting.
2.2. Equipo validador: • •
Efraim Leal. M.D. Ortopedista Clínica del Country. Diego Marquez. M.D. Ortopedista Clínica del Country.
3. POBLACION OBJETO: La población a la cual va dirigida esta guía clínica es a pacientes de todas las edades con diagnostico de esguince de rodilla, que ingresan a la Clínica del Country. 4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de cirugía, urgencias, y hospitalización de la Clínica del Country
5. METODOLOGIA Se efectuó una secuencia estandarizada para la búsqueda en LILACS, PUBMED, SCIENCEDIRECT y THE COCHRANE LIBRARY, utilizando los términos y palabras claves: knee sprain, injured knee, sprained knee y esguince de rodilla.
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Para la formulación de recomendaciones, se incluyó bibliografía básica, así como guías de práctica clínica que se encuentran publicadas en diferentes páginas electrónicas disponibles para el público. 6. DEFINICIONES. •
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Rodilla: Región anatómica del miembro inferior que une el muslo con la pierna, también es conocida como la articulación fémoro-tibial. En la articulación de la rodilla intervienen tres huesos: el fémur, la tibia y la rótula. Esguince de Rodilla: Lesión de los tejidos conectivos estabilizadores de la articulación, ocasionada por un movimiento forzado de torsión, más amplio del rango funcional, el cual condiciona una distención, una ruptura parcial o total de los ligamentos articulares. AINES: Antiinflamatorios no Esteroideos. Reglas de Ottawa: Criterios descritos en 1997 para fundamentar la toma de decisiones para el estudio radiológico en los pacientes que presentan lesiones de rodilla. PRICED: Siglas que corresponden al tratamiento inicial del esguince de rodilla (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation and Diagnosis): Protección, Reposo, Crioterapia, Compresión, Elevación y Diagnóstico. Crioterapia: Aplicación de frío local, cuyo objetivo en las lesiones de la rodilla está encaminado a la disminución del edema.
MARCO CONCEPTUAL La rodilla es la articulación más grande del cuerpo y así mismo una de las más complejas. Corresponde a la unión entre el muslo y la pierna. Soporta la mayor parte del peso corporal cuando la persona se encuentra de pie. Se conforma por los huesos fémur, tibia, rotula y dos discos fibrocartilaginosos que son los meniscos. El Fémur y la tibia conforman el cuerpo principal de la articulación, mientras que la rótula tiene una función de polea y sirve de inserción del tendón del músculo cuádriceps y del tendón rotuliano, cuya función es transmitir la fuerza generada por la contracción del cuádriceps. La articulación de la rodilla es sostenida por fuertes ligamentos que impiden su luxación, dentro de los que se encuentran el ligamento colateral lateral, el ligamento colateral mediano, el ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior. Es una articulación compuesta, formada por dos articulaciones: •
Articulación femorotibial: La más importante. Pone en contacto las superficies de los cóndilos femorales con la tibia. Es una articulación bicondílea.
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Articulación femoropatelar: Formada por la superficie rotular del fémur y la parte posterior de la rótula. Es una articulación selar, es decir en silla de montar.
El principal movimiento de la rodilla es la flexoextensión, aunque posee una pequeña capacidad de rotación cuando se encuentra en flexión. Es una articulación vulnerable a lesiones, principalmente por traumatismos, muy frecuentemente ocurridos durante el desarrollo de actividades deportivas. Así mismo varían en severidad. 1. MECANISMO DE LA LESIÓN Según diferentes investigadores, de acuerdo a la frecuencia se podría resumir así: • •
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Movimiento en valgo, flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia. Movimiento de varo, flexión y rotación externa del fémur sobre la tibia. Ambos mecanismos se iniciarían rompiendo los ligamentos colaterales medianos o lateral respectivamente y en caso de la magnitud de fuerza ejercida, si fuera mayor, continuaría con la lesión del LCA, cápsula posterior y aún el LCP. Hiperextensión, compromete al LCA. Desplazamiento anteroposterior, disrupción preferente de LCP.
Tomado de: www.yalemedicalgroup.org. Disponible en la red.
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CLASIFICACIÓN El esguince de rodilla se clasifica según el daño ligamentoso en 3 tipos: • • •
Grado I o Leve: Distensión del/los ligamento(s) afecto que provoca dolor e inflamación ligeros sin inestabilidad funcional. Grado II o Moderado: Existe desgarro parcial del/los ligamento(s) originando una reacción articular más importante con ligera pérdida de la estabilidad. Grado III o Severo: Ruptura completa del/los ligamento(s) con inestabilidad articular y que produce dolor intenso, edema e incapacidad para movilizar y apoyar la extremidad, así mismo imposibilidad de soportar el peso del cuerpo del lado afectado.
A su vez el esguince Grado III se subdivide de acuerdo a la inestabilidad articular ante las pruebas de stress en: 1+: Desplazamiento articular de 5 mm o menos (Tratamiento Ortopédico). 2++: Separación de 5 a 10 mm (Tratamiento Ortopédico o Quirúrgico). 3+++: Separación de 10 o más mm (Tratamiento Quirúrgico).
7. FACTORES DE RIESGO • • • • • • •
Realización de actividades deportivas Caídas Esguinces previos Condición física no óptima La flexibilidad y fuerza inadecuadas en músculos y ligamentos Debilidad articular Accidentes de tránsito
8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ANAMNESIS Habitualmente, luego de una lesión de la rodilla aparece un dolor intenso, en muchos casos acompañado de edema localizado y de variable magnitud. Una vez ocurrido el momento de dolor intenso el sostenimiento del cuerpo resultará dificultoso, la presencia de hemartrosis, y variará de acuerdo al grado de la lesión, lo cual va a orientar el diagnóstico y el manejo. Cuando nos enfrentamos ante un paciente con lesión de rodilla, se debe interrogar sobre el mecanismo y tiempo de evolución de la lesión, sí existe historia previa de esguince. Se debe realizar una buena y rápida evaluación en busca de signos y
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síntomas que orienten el diagnostico ya que en pocas horas el edema y el dolor harán difícil la evaluación. Tener en cuenta que: • • •
Las lesiones de los ligamentos cruzados anteriores (LCA) se relacionan con actividades deportivas y caídas Las lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP) aisladas o combinadas (LCA y LCP) se asocian con accidentes automovilísticos y traumas directos en la rodilla Localización del dolor Hallazgos al Examen Físico Signo/Síntoma Grado I Grado II Ligamento Distensión Ruptura parcial Pérdida Capacidad Leve Moderada Funcional Dolor Dificultad para sostenerse
Grado III Ruptura total Severa
Leve
Moderado
Severo
No
Usualmente
Si
9. DIAGNÓSTICO 9.1. Hallazgos clínicos En la exploración física del paciente con esguince de rodilla, tendremos en cuenta la presencia de signos que nos orienten a graduar la severidad del cuadro, comparándola además con la rodilla sana. Al realizar el examen físico se recomienda buscar la presencia de: • • • •
Tumefacción Aumento de volumen Discapacidad funcional Hemartrosis (principal signo de lesión de los ligamentos cruzados)
Para determinar los ligamentos lesionados por el trauma en la rodilla se recomienda realizar las siguientes pruebas: • • • • • •
Pueba de Lachman Prueba de Pívot Cajón anterior Cajón posterior Maniobra en varo forzado (Bostezo externo) Maniobra en valgo forzado (Bostezo interno)
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Prueba de Dial
Sospechar lesiones del LCA en pacientes con esguince de rodilla que presenten hemartrosis. Prueba de stress en valgo: Con el paciente en decúbito dorsal, la rodilla se examina en flexión de 30º y extensión a 0º, una mano se coloca lateral a la rodilla y la otra soporta el tobillo, se realiza abducción o valgo en stress aplicado gentilmente en la rodilla y cuando la mano que sostiene el tobillo rota externamente se habla de positividad en la prueba. La inestabilidad a 30º de flexión indica lesión limitada al compartimiento medial (ligamento colateral tibial, ligamento colateral mediano, capsula medial o una combinación de las mismas). El valgo en stress a 0º indica lesión de las estructuras posteriores de la rodilla (cápsula posterior y ligamento cruzado posterior y estructuras mediales, “esquina posteromedial”). Prueba de stress en varo: Con el paciente en decúbito dorsal, la rodilla se examina en flexión de 30º y extensión de 0º, una mano se coloca medial a la rodilla y la otra soporta el tobillo, se realiza varo en stress. La inestabilidad en varo a 30º sugiere lesión del compartimiento lateral (ligamento peroneo lateral, tracto iliotibial y capsula lateral) y en extensión a 0º indica disrupción cápsuloligamentaria lateral (ligamento colateral lateral, tendón del bíceps, banda iliotibial y complejo arcuato poplíteo y el ligamento poplíteo peroneo, ligamento cruzado anterior y en ocasiones ligamento cruzado posterior). Prueba de cajón anterior: Con el paciente en decúbito dorsal, rodilla en flexión de 90º y pie en posición neutra. Sentado el examinador casi en el pie del paciente, coloca ambas manos en la porción posterosuperior de la pierna y el codo apoyado sobre el pie del paciente y tira ésta hacia adelante. Si existe desplazamiento mayor de 1 cm de la meseta tibial, es positiva e indica lesión de LCA con 70% de acierto, ya que el menisco realiza labor de cuña, evitando algo la progresión hacia adelante del segmento superior de la pierna. Prueba de cajón posterior: Con el paciente en decúbito dorsal, cadera con flexión a 45º, rodilla con flexión a 90º, la superficie anterior de la tibia se palpa 10 mm anterior en relación al cóndilo medial femoral, y en una prueba positiva para cajón posterior decrece la prominencia tibial comparada con la rodilla contralateral, lo anterior indica lesión del LCP. Prueba de Dial: Con el paciente en decúbito supino o decúbito prono, con la rodilla con flexión a 30º o 90º, el muslo se estabiliza y el pie es utilizado para aplicar una fuerza de rotación a través del pie y el tobillo. El examinador entonces observa la cantidad de rotación externa del tubérculo tibial y lo compara con la rodilla sana contra lateral. Un aumento de 10º a 15º de rotación externa a 30º de flexión de la rodilla comparada con el lado contra lateral indica una lesión posterolateral concurrente de la rodilla. A 90º normalmente habrá una disminución de la rotación externa comparado con la prueba a 30º, si hay un aumento en la rotación externa en la prueba a 30º es indicativo de una lesión combinada de la esquina posterolateral y del ligamento cruzado anterior.
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Prueba de Lachman: Con el paciente en decúbito dorsal, con la rodilla en flexión a 30º y en rotación neutra. Con una mano se sostiene firmemente el fémur, mientras que con la otra se aplica a la tibia proximal una fuerza en dirección anterior. Traduce un avance global de los dos compartimentos. Debe compararse siempre con el lado contralateral. Prueba de Pívot: Con el paciente en decúbito dorsal y la rodilla explorada con flexión y rotación interna de la tibia se efectúa flexo extensión y valgo presentando positividad a la prueba al evidenciarse subluxación anterior de la tibia o reducción a la posición anatómica. 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • •
Desgarro completo del ligamento. Fractura ósea articular o adyacente. Subluxación o luxación articular. Epifisiolísis (fractura fisaria).
Apoyos diagnósticos Cuando queremos realizar placas radiografías de rodilla, debemos tener en cuenta las reglas de Ottawa para lesión de rodilla, que corresponden a unas guías de decisión clínica estandarizadas y validadas a nivel internacional para el diagnóstico de lesiones de rodilla. Al implementar estas reglas, buscamos que el paciente no se someta a placas radiográficas innecesarias evitando irradiaciones, ya que el diagnóstico puede ser clínico, reduciendo sustancialmente el tiempo de estancia en los servicios de urgencias y por ende los costos. Reglas de Ottawa: La realización de una radiografía de rodilla estaría indicada en aquellos pacientes con traumatismo que presentaran cualquiera de estos supuestos: • 55 años o más. • Dolor aislado de rótula (Esto es, no dolor óseo en ningún lugar aparte de la rótula). • Dolor en la cabeza del peroné. • Imposibilidad para la flexión a 90º. • Incapacidad para soportar el peso del cuerpo inmediatamente después del traumatismo y en el servicio de urgencias (4 pasos; imposibilidad de pasar el peso alternativamente al otro miembro en dos ocasiones sin importar que cojee). Radiografía simple de rodillas Este estudio no resulta útil para evaluar las lesiones ligamentarias; se recomienda solicitarlo cuando cumpla las reglas de Ottawa y cuando se sospechen fracturas asociadas. Ecografía de rodilla
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Se recomienda realizar este estudio en caso de que por los hallazgos clínicos se sospeche: • •
Lesión de los ligamentos colaterales Lesiones meniscales
No se recomienda para identificar lesiones de los LCA y LCP, exceptuando aquellos pacientes a quienes no se les puede realizar RMN para establecer la lesión de estos ligamentos. Resonancia Magnética Se recomienda solicitar RMN en aquellos pacientes con trauma de rodilla cuando por los hallazgos clínicos exista sospecha de ruptura en el LCA y LCP. Se debe tener además en cuenta que este examen es el más específico en las lesiones de tejidos blandos, y así mismo es más costoso. 10. TRATAMIENTO Los objetivos del manejo inicial del esguince de rodilla son disminución del dolor y la inflamación, además de proteger los ligamentos de lesiones mayores buscando de esta forma una movilización temprana de la extremidad. La sigla PRICED (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation and Diagnosis), que en español significa: Protección, Reposo, Crioterapia, Compresión, Elevación y Diagnóstico, hacen parte del protocolo de tratamiento básico del esguince de rodilla. Se indica elevación de la rodilla y la protección con un vendaje elástico compresivo inicialmente. Se recomienda la aplicación de hielo en la lesión por 20 minutos cada 8 horas, y que el paciente guarde reposo por 48 horas. Posteriormente se realizará el tratamiento específico según la clasificación de la lesión ya descrita. Los pacientes que presentan un esguince de tobillo Grado I o II, casi siempre comprometen un solo complejo ligamentario. Su tratamiento es conservador con una calza de yeso por 6 a 8 semanas, ejercicios isométricos del cuádriceps y al término de ello una intensa rehabilitación integral durante 2 meses que incluye inicialmente el uso de muletas. Es evidente que los esguinces Grado III son exclusivamente quirúrgicos en cualquier tipo de pacientes, deportistas o no, buscando de esta forma, conservar la estabilidad de la rodilla. En el caso de compromiso de dos o más ligamentos, la conducta es quirúrgica, restableciendo la continuidad ligamentaria con suturas no reabsorbibles, reimplantando desprendimientos óseos, usando autoinjertos, aloinjertos o implantes sintéticos. Estas reconstrucciones ligamentarias se pueden hacer mediante artrotomía o artroscopía, esta última se está usando más.
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Las lesiones del LCP que se asocien a una lesión compleja se manejarán mediante cirugía de plastia ligamentaria.
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Las lesiones del LCA de la rodilla deben ser tratadas quirúrgicamente; al respecto se realizan las siguientes recomendaciones: • • • •
En caso de lesiones completas debe realizarse plastia total y cuando se trata de una lesión parcial, debe substituirse exclusivamente el haz lesionado Es preferible utilizar autoinjerto sobre aloinjerto Se recomienda utilizar técnica de doble fascículo y doble túnel en lugar de fascículo y túnel único Utilizar técnica de fijación del injerto a cortical e inclusive con reforzamiento mediante la introducción de una clavija ósea en el túnel.
Crioterapia En cuanto al uso de crioterapia para los esguinces de rodilla, no parece haber ninguna evidencia fuerte en contra de ella. Su uso ayuda a reducir el edema y probablemente ayuda a disminuir el dolor y el tiempo de recuperación. No se recomienda la aplicación de calor local para el tratamiento del traumatismo agudo de rodilla. Manejo Farmacológico El uso de AINES y de Acetaminofen en pacientes con esguince de rodilla se asocia con mejor control del dolor y disminución de la inflamación, por lo que mejora el aspecto funcional de la extremidad afectada y con ello el retorno del paciente a sus actividades diarias en un menor tiempo. Se recomienda profilaxis antibiótica en la cirugía de plastia ligamentaria con Cefalosporinas de primera o segunda generación: • •
Cefazolina o Cefalotina: 500 mg a 2 gr IV c/4 - 6 horas por 24 hrs. Cefuroxima 750 mg a 1.5 g I.V. o I.M cada 8 horas por 24 hrs.
Tratamiento Funcional El hecho de implementar el tratamiento funcional en comparación con la inmovilización, hace que los pacientes retornen más rápido a sus actividades cotidianas. El Tratamiento funcional consta de: 1. El protocolo PRICED, 2. Los ejercicios para restaurar el movimiento y la fuerza y 3. El entrenamiento de resistencia, ejercicios específicos, y la formación para mejorar el equilibrio. Uso de Rodillera El uso de rodillera se recomienda posterior a que el paciente se recupere, y se debe llevar a cabo cuando realice actividades deportivas. La sociedad americana de pediatría no recomienda el uso de rodilleras en niños.
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Prevención El hecho mantener una actividad física regular fortalece la articulación y disminuye el riesgo de que el paciente presente un esguince de rodilla. Sin embargo la actividad física regular no modifica la gravedad del esguince si llegara a sufrirlo. Se remienda también que el paciente realice un calentamiento previo a la realización de alguna actividad física. Se debe evitar realizar actividad física excesiva.
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11. ALGORITMO MANEJO DEL ESGUINCE DE RODILLA
Modificado de: Manejo de las lesiones ligamentarias traumáticas en rodilla. Rev Med IMSS 2009.
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12. BIBLIOGRÁFÍA 1. Manejo de las lesiones ligamentarias traumáticas en rodilla. Rev Med IMSS 2009. 2. Reglas de Ottawa. Rodilla. (JAMA 1997; 278: 2075-9). 3. Traumatismos de partes blandas de rodilla. Dr. Manuel Barrenechea Olivera. Cirugía Ortopédica y Traumatología. 4. Rodilla – Cirugía Reconstructiva. Douglas W. Jackson. Marban. 1999. 5. Transtornos y Lesiones del Sistema Músculoesquelético. Barcelona: Salvat Editores, 1986:557-8. 6. Clinical algorithm for the recent knee sprain João Beckert. Sociedade Portuguesa de Medicina Desportiva. 7. Understanding Knee Sprains. Summit Orthopedics.