GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ESGUINCE DE TOBILLO EN ADULTOS
Código: URG-02-23 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 14
1. OBJETIVO: Proporcionar recomendaciones acerca del diagnóstico y el tratamiento del paciente con esguince de tobillo con el fin de actuar oportunamente, limitar el daño y prevenir secuelas, buscando así reincorporar al paciente a sus actividades en el menor tiempo y en las mejores condiciones posibles.
2.
CONFORMACION DE EQUIPOS:
2.1.
Equipo técnico: •
Carlos Cortes. M.D. Ortopedista Clínica del Country.
•
Jaime Robledo. M.D. Ortopedista Clínica del Country.
•
Ricardo Cuberos. M.D. Ortopedista Clínica del Country.
•
FDF Consulting
2.2.
Equipo validador: •
Carlos Cortes. M.D. Ortopedista Clínica del Country.
•
Carlos Guerrero. M.D. Ortopedista Clínica del Country.
3. POBLACION OBJETO: La población a la cual se dirige esta guía es a pacientes de todas las edades con diagnóstico de esguince de tobillo, que acuden a la Clínica del Country Se excluyen los que presenten otra patología en la misma región u otra zona anatómica.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de urgencias y cirugía de la Clínica del Country.
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5. METODOLOGIA.
Se efectuó una secuencia estandarizada para la búsqueda en LILACS, PUBMED y THE COCHRANE LIBRARY, utilizando los términos y palabras claves: ankle sprain, injured ankle, esguince de tobillo. Para la formulación de recomendaciones, se incluyó bibliografía básica, así como guías de práctica clínica que se encuentran publicadas en diferentes páginas electrónicas compiladoras de guías medicas basadas en la evidencia.
6. DEFINICIONES. •
Esguince de Tobillo: Lesión de los tejidos conectivos estabilizadores de la articulación (cápsula, ligamentos), ocasionada por un movimiento forzado de torsión, el cual condiciona una distención, una ruptura parcial o total de los ligamentos articulares. El 85% de las veces el mecanismo de torsión es en inversión.
•
PRICE: Siglas que corresponden al tratamiento inicial del esguince de tobillo (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation): Protección, Reposo, Crioterapia, Compresión y Elevación.
•
AINES: Antiinflamatorios no Esteroideos.
•
Reglas de Ottawa: Criterios para fundamentar la toma de decisión del estudio radiológico en el esguince de tobillo.
•
Crioterapia: Aplicación de frío local, mediante técnicas diversas cuyo objetivo en lesiones de tobillo está encaminado a la disminución del edema.
7. ETIOLOGIA. No hay una asociación causal basada en la evidencia que sustente un factor etiológico determinante en la génesis del esguince de tobillo
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8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. El esguince de tobillo previo ha sido citado como un factor de riesgo común. No parece haber ninguna relación entre el tipo de deporte y el riesgo de lesión en el tobillo. Tampoco está claro que la condición física de una persona sea un factor de riesgo para esguince de tobillo. Sin embargo, el sexo del atleta, el tipo de pies y la laxitud articular generalizada pueden tener efecto sobre el riesgo de lesión en el tobillo.
9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1.
Cuadro clínico y complicaciones.
Generalmente, luego de la torsión del tobillo aparece dolor intenso, en muchos casos acompañado de edema localizado y de variable magnitud. Una vez ocurrido el momento de dolor intenso el apoyo del pie resulta arduo. Tenemos que tener en cuenta que la intensidad del cuadro va a depender en gran medida del tipo de esguince que vamos a manejar. Es importante indagar a los pacientes sobre el mecanismo y tiempo de evolución de la lesión, sí el paciente tiene historia previa de esguince, ya que es un factor de riesgo muy importante para desarrollar esguince de tobillo. Se debe realizar una buena y rápida evaluación en busca de signos y síntomas que orienten el diagnostico ya que en pocas horas el edema y el dolor harán que la valoración resulte difícil. También es importante interrogar al paciente sobre enfermedades de base del paciente que puedan convertirse en complicaciones posteriores (Ej. Diabetes). Hallazgos Según Grado de Esguince Signo/Síntoma
Grado I
Grado II
Grado III
Ligamento
Distensión
Ruptura parcial
Ruptura total
Pérdida Capacidad Funcional
Leve
Moderada
Grande
Dolor
Leve
Moderado
Severo
Edema
Leve
Moderado
Severo
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Equimosis
Dificultad para sostenerse
Generalmente no es frecuente No
Usualmente
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Si
Casi siempre
Modificado de: The Injured Ankle. RANDELL K. WEXLER, M.D., Mount Carmel Medical Center, Columbus, Ohio 9.2.
Diagnóstico diferencial.
Se debe realizar con los diferentes grados de esguince entre sí y con las a fracturas de tobillo principalmente
DIAGNOSTICO. 9.3.
Hallazgos clínicos:
En la inspección del paciente con esguince de tobillo, tendremos en cuenta la presencia de edema, equimosis y deformidad o aumento del perímetro del tobillo afectado comparándolo con el tobillo sano. La intensidad de la equimosis y del edema se relaciona con la gravedad del esguince. La palpación debe comprender todos aquellos relieves óseos y tendinosos palpables en un tobillo sano, susceptibles de sufrir lesiones. Se deben palpar ambos maléolos (tibial y peroneo), buscando zonas dolorosas, con sensibilidad aumentada, crujidos o crepitación. Habitualmente se hacen pruebas clínicas para enfocar mejor el diagnóstico de esguince de tobillo, una de ella es la prueba de cajón anterior que consiste en tener el pie en posición neutra, la rodilla en flexión de 90°, posterior a esto se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcáneo, en sentido posteroanterior, mientras con la otra mano se mantiene fija la tibia en su tercio distal. Buscamos laxitud comparando con la misma maniobra exploratoria realizada en el tobillo sano. La percepción de que el recorrido realizado por el tobillo enfermo es mayor, sugiere la existencia de laxitud articular, lesión capsular y del Ligamento Peroneoastragalino Anterior. Durante el examen físico se debe clasificar el esguince de tobillo en una de las siguientes categorías: Grado I: Distensión del ligamento afecto que provoca dolor e inflamación ligeros con mínima impotencia funcional.
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Grado II: Existe desgarro parcial del ligamento originando hematoma (no evidenciable externamente en un inicio), edema, dolor y dificultad para caminar. Grado III: Ruptura completa del ligamento con inestabilidad articular y que produce dolor intenso, edema e incapacidad para apoyar el pie. Se precisan 8 semanas o más para que los ligamentos cicatricen.
Los ligamentos más afectados en un esguince de tobillo son los ligamentos que unen al peroné con el astrágalo y el calcáneo, es decir, los ligamentos Peroneoastragalinos anterior y posterior y el Calcaneoperoneo
9.4.
Ayudas diagnóstica.
No se requieren para el diagnóstico del esguince de tobillo.
DIAGNÓSTICO POR IMAGENES Al momento de tomar placas radiografías de tobillo, se debe tener en cuenta las reglas de Ottawa, que son unas guías de decisión clínica estandarizadas y validadas a nivel internacional para el diagnóstico del esguince de tobillo. Al implementar estas reglas, lo que se busca es que el paciente no sea sometido a placas radiográficas innecesarias evitando irradiaciones al paciente, ya que el diagnóstico en los casos indicados es netamente clínico, reduciendo considerablemente el tiempo de estancia en los servicios de Urgencias y reduciendo los costos. A pesar de que estas reglas poseen una alta sensibilidad, su especificidad varía entre el 10 y el 79%. La variabilidad en la habilidad clínica, el escenario, y el interrogatorio del paciente pueden influir en el número de radiografías innecesarias que se puedan evitar. Tomado de: Guía Clínica para la atención del paciente con esguince de tobillo. Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 437-44
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10. TRATAMIENTO. 10.1.
Tratamiento no quirurgico
Los objetivos inmediatos del tratamiento del esguince de tobillo son disminuir el dolor y la inflamación y proteger los ligamentos del tobillo de una lesión mayor para una movilización temprana de la extremidad afectada. La sigla PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation), que en español significan: Protección, Reposo, Crioterapia, Compresión y Elevación hacen parte del protocolo de tratamiento básico del esguince de tobillo. Se indica elevación del tobillo y la protección con un vendaje compresivo. Se recomienda la aplicación de hielo en la lesión, y que el paciente tenga un reposo de 72 horas para permitir que los ligamentos curen. Se pueden usar las siguientes medidas generales según la clasificación clínica: Grado I: Vendaje elástico compresivo durante 2 ó 3 semanas, con apoyo permitido a partir del segundo día. Posteriormente rehabilitación funcional. Grado II: Vendaje compresivo y reposo durante los primeros 5-6 días. Si existe gran inflamación inmovilizar con férula posterior desde el inicio. Posteriormente vendaje elástico en eversión y rehabilitación funcional sin carga iniciando apoyo progresivo y carga parcial a los 10-12 días. Este tratamiento varía en función de la clínica y sintomatología del p debiendo adaptarse tanto el período en descarga como el vendaje o la inmovilización rígida con férula a la evolución de cada paciente. Aún con todo el porcentaje de molestias residuales e inestabilidad no es despreciable. Grado III: Puede ser ortopédico (inmovilización rígida y rehabilitación) o quirúrgico. Deben ser evaluados por un Ortopedista. 10.1.1. Crioterapia La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos, recomienda la crioterapia para los esguinces de tobillo, y no parece haber ninguna evidencia fuerte en contra de ella. Su uso ayuda a reducir el edema y probablemente ayuda a disminuir el dolor y el tiempo de recuperación. El calor no se recomienda para el tratamiento del traumatismo agudo de tobillo. 10.1.2. AINES
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El uso de AINES según ensayos clínicos controlados en pacientes con esguince de tobillo muestran que, en comparación con placebo, se asocian con mejor control del dolor y disminución de la inflamación, por lo que mejora la parte funcional de la extremidad afectada y con ello el retorno del paciente a sus actividades diarias. 10.1.3. Tratamiento funcional El hecho de implementar el tratamiento funcional en comparación con la inmovilización, hace que los pacientes retornen más rápido a sus actividades cotidianas. El Tratamiento funcional consta de: 1. El protocolo PRICE, que se debe iniciar en un plazo de 24 horas de la lesión para minimizar el dolor y la inflamación y limitar la propagación de la lesión, 2. Los ejercicios para restaurar el movimiento y la fuerza generalmente comienzan dentro de las 48 a 72 horas posterior a la lesión, y 3. El entrenamiento de resistencia, ejercicios específicos, y la formación para mejorar el equilibrio deben comenzar cuando la segunda fase esté en marcha.
10.1.4. Uso de tobillera El uso de tobillera según los estudios muestra que resulta más eficaz en el esguince de tobillo que la venda elástica, pues el apoyo se produce de una forma más rápida con una tobillera semirrígida, por lo que el paciente puede retomar sus actividades en un tiempo más corto.
10.2.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Los estudios muestran que la cirugía es favorable en cuanto se necesita menor tiempo para volver a las actividades en deportistas. No hay diferencias en cuanto a la recurrencia cuando se compara con el tratamiento conservador. Sin embargo en lo único que la cirugía parece ser superior es que favorece a los pacientes con ruptura grave de los ligamentos.
10.3.
Educacion al paciente y la familia.
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Se debe instruir al paciente y a la familia sobre: El mantener una actividad física regular fortalece la articulación y disminuye el riesgo de que el paciente presente un esguince de tobillo. Sin embargo la actividad física regular no modifica la gravedad del esguince si llegara a sufrirlo. Posibilidades diagnósticas y terapéuticas del manejo del esguince de tobillo Tiempo de incorporación a sus actividades cotidianas Identificación de signos de alarma y motivación de consulta en caso de presentarse.
10.4.
Recomendaciones basadas en la evidencia
Evidencia Clinica/Recomendación
Categoría evidencia/F Referenci uerza a recomenda ción
Los AINES ayudan a reducir la inflamación y el dolor en una lesión de tobillo y pueden disminuir el tiempo que tarda el paciente en volver a sus actividades habituales. Se consideran además primera linea de manejo en las lesiones traumáticas de tobillo.
Ib - B
12.1 12.12 12.13
Las tobilleras se recomiendan como tratamiento funcional para lesiones de tobillo.
B
12.14
B
12.15 12.16
El uso de tobilleras semirrígidas o con cordones son una opción para disminuir el riesgo de lesión recurrente de tobillo, especialmente en pacientes con historial de esguinces recurrentes.
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recurrentes.
Adecuados regímenes de ejercicio, se recomiendan para ayudar a reducir el riesgo de esguince de tobillo.
B
12.15 12.17
Las reglas de Ottawa son instrumentos para el diagnóstico de fracturas, tienen una sensibilidad cercana al 100% y su aplicación reduce un 30 - 40% el número de placas radiográficas innecesarias. Además permiten cuantificar el grado de inestabilidad articular.
Ib
12.1 (E. Shekelle, 2003)
A
12.1 (Cardenas - Estrada, 2009)
A
12.1 (E. Shekelle, 2003)
Ib - C
12.1 (E. Shekelle, 2003)
III
12.1 (E. Shekelle, 2003)
Ib
12.1 (E. Shekelle, 2003)
Un esguince de tobillo Grado III requiere manejo por Ortopedia
IIa
12.1 (Perez Rojas, 2004)
La persistencia del dolor y el edema, además de rigidez articular e inestabilidad para el apoyo de la extremidad a pesar
D
12.1 (E. Shekelle,
En pacientes con riesgo de HVDA en quienes se encuentra por lo tanto indicado el uso de AINES. Se recomienda el uso de medicamentos con menos efectos adversos como inhibidores de la COX-2 El piroxicam es el farmaco de elección para el control del dolor. Utilizando dosis de 40 mg cada 12 horas los primeros 3 dias y luego 40 mg cada dia los siguientes 4 dias El acetaminofen en un medicamento seguro y eficaz en el manejo del dolor secundario a un esguince G I o II. Este a su vez contribuye al rápido retorno del paciente a sus actividades cotidianas (4 dias). La estrategia PRICE tiene como objetivo fortalecer los ligamentos, mejorar los rangos de movilidad y recuperar la propiocepción del pie afectado La crioterpia combinada con la compresión y la elevación de la extremidad, disminuyen la necesidad de oxígeno del área afectada
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de un manejo médico adecuado son criterios de referir a Ortopedia En un esguince de tobillo G I el tiempo de recuperación varía de 1 - 7 días
En un esguince de tobillo G II el tiempo de recuperación puede ser hasta de 28 días
2003)
IV
12.1 (E. Shekelle, 2003)
IV
12.1 (Perez Rojas, 2004)
11. ESCALA DE CLASIFICACION DE LAS EVIDENCIAS Categoría de la Evidencia Ia. Evidencia para meta- análisis de los estudios clínicos aleatorios
Fuerza de la Recomendación A. Directamente basada en la evidencia categoría I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico aleatorio controlado IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado no aleatorizado IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte
B. Directamente basada en la evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de categoría I
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III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en la evidencia experimental, tal como estudios categoría III o recomendaciones comparativos, estudios de correlación, casos extrapoladas de categorías I o II y controles y revisiones clínicas IV. evidencia de comité de expertos, reportes D. Directamente basada en la evidencia opiniones o experiencia clínica de categoría IV o recomendaciones autoridades en la materia o ambas extrapoladas de categorías II o III
12. FLUJOGRAMA DE ABORDAJE DEL ESGUINCE DE TOBILLO1
1Modificado de: Guía Clínica para la atención del paciente con esguince de tobillo. Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 437-444
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13. BIBLIOGRAFIA. 1.
Guía Clínica para la atención del paciente con esguince de tobillo. Rev Med IMSS 2004; 42 (5): 437-444
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ESGUINCE DE TOBILLO EN ADULTOS 2.
3. 4. 5.
6. 7.
8.
9.
10. 11.
12.
13.
14.
15.
Código: URG-02-23 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 13 de 14
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