GUÍA DE PRÁCTICA CLINICA DE MIOMATOSIS UTERINA
Código: CIR-02-54 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 11
1. OBJETIVO:
Establecer
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible en la
actualidad para el manejo de la miomatosis uterina, que permitan mejorar la calidad de vida de las pacientes con esta patología que asisten a la Clínica del Country.
2.
CONFORMACION DE EQUIPOS:
2.1. Equipo técnico: •
FDF Consulting
2.2. Equipo validador:
2.
•
Juan Carlos Ramírez. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.
•
Luis Cáceres. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.
POBLACION OBJETO:
Mujeres en gestación que consulten a la clínica del Country con síntomas y signos sugestivos de miomatosis uterina
3.
PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO
Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de cirugía de la Clínica del Country.
4.
METODOLOGIA.
Las recomendaciones en la presente guía, en su mayoría, corresponden a adaptaciones realizadas a la “Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Miomatosis Uterina, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009” se usaron como fuentes secundarias las siguientes guías:
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Código: CIR-02-54 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 2 de 11
SOGC. Clinical Practice Guideline. The Management of uterine leiomyomas. 2003. No 128
An evidence-based Guidline for the management of uterine fibroids working party of New Zealand Guidelines Group. 2000
Las recomendaciones aquí planteadas fueron acogidas por el grupo de especialistas en ginecología de la clínica Country
5.
DEFINICIONES. .
Los
leiomiomas
uterinos
(mioma,
miofibroma,
fibromioma,
leiomiofibroma,
fibroliomioma, fibroma y fibroide) son tumores benignos de histológicamente compuesto por tejido muscular y, en menor medida, el conectivo y fibroso, su origen es el miometrio.
6.
ETIOLOGIA.
7.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.
Se ha documentada una relación entre la edad y la miomatosis uterina con una incidencia mayor entre los 35 a 45 años, aunque el rango de aparición va desde los 20 a los 70 años Nuliparidad. La obesidad y sobrepeso por una mayor y más prolongado efecto estrogénico Menarquía temprana, menopausia tardía tumores ováricos, productores de estrógenos. Ingesta de altas dosis y por tiempos prolongados de hormonas orales
8.
MANIFESTACIONES CLINICAS
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8.1. CUADRO CLINICO Y COMPLICACIONES. El síntoma más frecuente suele ser la hemorragia uterina. Los síntomas principales están relacionados con el crecimiento del tumor. La paciente puede notar una masa en hipogastrio o abdomen inferior. La masa se puede asociar a dolor pélvico, o manifestaciones por compresión de órganos o estructuras vecinas. Puede haber alteraciones de la fertilidad Complicaciones en el embarazo: Sangrado y dolor, aborto, trabajo de parto pre término, desprendimiento de placenta, hemorragia postparto. 9.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Los principales diagnósticos diferenciales incluyen: Embarazo, tumor de ovario, enfermedad
inflamatoria
pélvica,
complejo
inflamatorio
anexial
pélvico,
endometriosis, adenomiosis, tumor extragenital: colon, o retroperitoneo. 10.
DIAGNOSTICO.
10.1.
Hallazgos clínicos:
Generalmente son asintomáticos, las manifestaciones se relacionan con su localización y numero, pueden causar aumento del diámetro abdominal, el principal hallazgo es el aumento del tamaño simétrico del útero (tumor submucosos) o aumento irregular del mismo (tumor intramural o subseroso). También se presentan hemorragias uterinas (62%), forma de menorragia, hipermenorragia. Metrorragia, Dolor pélvico por torsión, dilatación cervical, degeneración,
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10.2 Hallazgos paraclínicos •
Hemoglobina, hematocrito: Para clasificar la anemia en caso de sangrado.
•
Grupo sanguíneo y factor Rh: Si hay anemia severa o en el preoperatorio.
•
Perfil de coagulación (tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial, recuento de plaquetas): Si hay historia de sangrado exagerado.
•
Gonadotrofina coriónica (sub–unidad sérica): Permite descartar posible embarazo en casos de ciclos irregulares, retraso menstrual o útero de consistencia blanda.
•
Ecografías: Establece diagnóstico diferencial con masas de otro tipo, además permite caracterizar el tamaño, número y localización de los miomas.
•
Ultrasonografía transvaginal (USV) Es útil en la caracterización de miomas de pequeño tamaño, sobretodo, de tipo intramurales y submucosos, además establece la relación del mioma y el útero.
•
Histerosonografía (TVSH) Para diagnosticar miomas submucosos tiene una excelente sensibilidad.
•
Histeroscopia La histeroscopia es superior al USV en la detección de miomas submucosos.
11. TRATAMIENTO.
11.1.
Tratamiento farmacológico:
Se dirige a mejorar la menorragia, disminución del tamaño tumoral. b) Reducción del tamaño del tumor.
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Se han utilizados diversos medicamentos, los más frecuentes son: Progestágenos: la evidencia actual no es concluyente para recomendar su uso en el tratamiento de la miomatosis uterina. Esteroides andrógenos (danazol y gestrinona): Relativa disminución del 20% del volumen del mioma uterino. Beneficiosos a corto tiempo en cuanto al alivio de los síntomas. Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (PG): Se usan en el alivio del dolor pélvico. Antagonistas de la progesterona: Para disminuir el tamaño de los miomas el RU 486 (Antiprogesterona) ha demostrado ser eficaz cuando se administra a dosis de 25-50 mg/día de una forma continua. Análogos de la GNRH: Análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas. Mecanismo: disminuyen la producción del gonadotropina y del estrógeno. Ventajas: inducción del 90% de amenorrea. 35-65% de reducción en tamaño uterino. A los seis meses de tratamiento disminuyen el tamaño de los miomas en un 50%.
11.2.
Tratamiento quirúrgico.
Es fundamental conocer si la paridad está satisfecha, así como el tamaño y la ubicación e los mimas, las preferencias estéticas de la paciente y el entrenamiento del cirujano en las diferentes técnicas; los anteriores factores son claves para definir la indicación quirúrgica u el tipo de cirugía. Histerectomía abdominal: Indicada en patología anexial importante o miomas voluminosos. No recomendable con paridad insatisfecha Miomectomia Laparoscópica: Indicado solamente para los fibromas subserosos de tamaño intermedio Miomectomía abdominal: adecuada para mujeres que quieren conservar su fertilidad, Desventajas: cerca de 50% de mujeres tendrán evidencia de fibromas al ultrasonido en 5 años; con un riesgo de una segunda operación del 11-26%. Miomectomía histeroscópica Ideal para los fibromas submucosos. Es el tratamiento de elección para miomas intracavitarios sintomáticos Miolisis Mecanismo: Coagulación del tejido del mioma Ablación Endometrial Cauterización térmica del mioma es una opción para miomatosis uterina de pequeños elementos que presentan hemorragia uterina anormal
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11.3.
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Educación al paciente y la familia.
Se debe enfatizar a la familia y a la paciente sobre los síntomas de la enfermedad, síntomas de alarma, indicaciones de acudir a urgencias, alternativas de tratamiento, necesidad o deseo de paridad, e incapacidades relacionadas con la cirugía y la periodicidad de los controles después de la misma.
11.4.
Recomendaciones basadas en los niveles de evidencia (1)
ARGUMENTO
NIVEL DE
FUENTE
EVIDENCIA Los análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh) reducen significativamente el tamaño de los miomas de hasta 35 al 60%.
IIb
[E: Shekelle] Di Lieto, 2005
El uso de medroxiprogesterona en el tratamiento de miomatosis uterina no modifica el tamaño, pero es útil en el manejo de la hemorragia anormal.
Ib
Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) no modifican el tamaño de los miomas, actúan inhibiendo el dolor y disminuyen la hemorragia. IIb La aplicación de dispositivos endoúterinos de progestágenos puede ser útil en el manejo de la hemorragia, con una reducción del 85% a los 3 meses La miomectomía es un procedimiento que se realiza en las pacientes que desean conservar el útero o con paridad insatisfecha. La literatura mundial reporta un riesgo de recurrencia del 10% a los 5 años y a largo plazo (14 años) del 27%, requiriendo cirugía mayor posterior La miomectomía histeroscópica puede ser la solución en paciente con miomas submucosos o pediculados.
IIb
[E: Shekelle] Zhang, 1998
IIb
[E: Shekelle] Grigorieva,
La embolización de la artería uterina es un procedimiento quirúrgico que disminuye la hemorragia uterina, síntomas de compresión y problemas de infertilidad al reducir el volumen de
Ia
[E: Shekelle] Steinauer, 2004
2003 III
[E: Shekelle] Fauconnier A, et al. 2000
Ia
[E: Shekelle] Griffiths, 2006 [E: Shekelle] Gupta, 2008
GUÍA DE PRÁCTICA CLINICA DE MIOMATOSIS UTERINA los miomas. La ablación de endometrio es una opción terapéutica de bajo riesgo quirúrgico en pacientes con miomatosis uterina de pequeños elementos que presentan hemorragia uterina anormal
11.5.
III
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[E: Shekelle] Loffer, 2006
Recomendaciones basadas en los grados de recomendación
ARGUMENTO
GRADO
FUENTE
RECIMEND. BIBLIOGRAFICA Prescribir la medroxiprogesterona en pacientes perimenopáusicas y exclusivamente para manejo de la hemorragia. La miomectomía se indica sobre todo en miomas de medianos y grandes elementos, reservamos la vía laparoscópica para miomas subserosos de pequeños elementos. La miomectomía vaginal se prefiere en miomas cervicales pedículados
B
[E: Shekelle] Steinauer, 2004
A
[E: Shekelle] Kongnyuy, 2007
La embolización de la arteria uterina es una alternativa de tratamiento que debiera realizarse en casos seleccionados.
A
[E: Shekelle] Gupta, 2008
Debe ofrecerse como tratamiento definitivo la histerecomía , en mujeres con miomatosis uterina sintomática y paridad satisfecha, refiriendo alternativas y riesgos
A
SOGC, 2003
Se sugiere el uso de los análogos de GnRh en las pacientes que van a ser sometidas a miomectomía, pero no por más de 6 meses, por sus efectos secundarios
A
E: Shekelle] Gupta, 2008
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12. ESCALA DE CLASIFICACION DE LAS EVIDENCIAS Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES(1)
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13. FLUJOGRAMA MANEJO DE LA MIOMATOSIS UTERINA1
1
Guía de Práctica Clínica “Diagnostico y tratamiento de miomatosis uterina” instituto mexicano del seguro social octubre de 2009
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14. BIBLIOGRAFÍA
1. Guía de Práctica Clínica “Diagnostico y tratamiento de miomatosis uterina” instituto mexicano del seguro social octubre de 2009 2. SOGC An evidence-based Guidline for the management of uterine fibroids working party of New Zealand Guidelines Group. 2000 3. An evidence-based Guidline for the management of uterine fibroids working party of New Zealand Guidelines Group. 2000 4. Di Lieto A, De Falco M, Pollio F, Mansueto G, Salvatore G, Somma P, et al. Clinical response, vascular change, and angiogenesis in gonadotropin- releasing hormone analogue-treated women with uterine myomas. J Soc Gynecol Investig 2005;12:123– 128. 5. Steinauer J, Pritts EA, Jackson R, Jacoby AF. Systematic review of mifepristone for the treatment of uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 2004;103:1331–1336. 6. Zhang WY, Li Wan Po A. Efficacy of minor analgesics in primary dismenorrhea: a systematic review. Br J Obstetr Gynaecol 1998; 105:780-789. 7. Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A. Use of a levonorgestrelreleasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas. Fertil Steril 2003;79:1194–1198 8. Fauconnier A, Chapron C, Babaki-Fard K, Dubuisson JB. Recurrence of leiomyomata after myomectomy. Hum Reprod Update 2000;6 (6):595– 602 9. Griffiths AN, D´Angelo A, Amso NN. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cchrane Database of Systematic Reviews. 2006: 3. CD003857 10. Gupta JK, Sinha A, Lumsden MA, Hickey M. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Cochrane Database Systematic Reviews 2006: 1:CD005073
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Código: CIR-02-54 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 11 de 11
11. Loffer FD. Endometrial ablation in patients with myomas. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18: 391-3. 12. Kongnyuy EJ, Wiysonge CS. Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids. Cochrane Database Systematic Reviews 2007;24 (1):CD005355.