GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-38 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 19
1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnostico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con neumonía adquirida en comunidad y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología. 2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
Patricia Osorio. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
FDF Consulting.
2.2. Equipo validador:
•
Marisol Díaz. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
Catalina Mosquera. M.D. Pediatra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO Pacientes entre 0-15 años que consultan al servicio de urgencias de pediatría de la clínica del Country con síntomas y signos compatibles de infección respiratoria aguda con los siguientes criterios de inclusión y exclusión. CRITERIOS DE INCLUSION Edad 0 días a 15 años, que tengan síntomas, signos u otros hallazgos de neumonía no complicada adquirida por exposición a organismos en la comunidad. CRITERIOS DE EXCLUSION
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La guía no está dirigida a los siguientes pacientes: apariencia toxica o que requiera UCI, neumonía complicada, absceso pulmonar, neumonía multilobar, persistencia de problema cardiaco neonatal, hospitalización reciente con sospecha de infección nosocomial, sospecha de aspiración de cuerpo extraño, inmunocompromiso congénito, adquirido o inducido por drogas, neumopatía crónica, fibrosis quística, desnutrición severa.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.
5. METODOLOGÍA Estrategia de búsqueda: Determinación de las palabras claves y de los términos MeSH. Las palabras claves que se emplearon fueron: Pneumonia, children, community, infections, acquired- Los términos MeSH empleados fueron: Pneumonia, Child, Community-Acquired Infections, Pneumococcal Pneumonia, Bacterial Pneumonia, Viral Pneumonia, Staphylococcal Pneumonia . La búsqueda se inició en el SIGN (http://www.sign.ac.uk/) y en el NICE (http:// www.nice.org.uk/). Se emplearon los términos descritos; se realizo búsqueda en pubMe Tripdatabase ,Cochrane Library ,Fisterra, y búsqueda por Google. Criterios de inclusión: Se seleccionaron guías basadas en evidencias, guías nacionales e internacionales, publicadas en los últimos 3 años, de buena calidad metodológica, con adecuada presentación de la información y en cualquier idioma.
Se realizo búsqueda también de artículos de revisión de los últimos cuatro años. Criterios de exclusión: Se excluyeron guías escritas por un solo autor y guías publicadas sin referencias.
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6. DEFINICIONES La neumonía adquirida en la comunidad NAC, puede ser definida como un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar adquirida fuera del ambiente hospitalario.
7. ETIOLOGÍA Los principales agentes etiológicos de la NAC son los virus. Dentro de las causas bacterianas predomina el Streptococcus Haemophilus influenzae tipo b
pneumoniae; menos frecuentes son el
y no tipificables [3]. Mycoplasma pneumoniae y
Chlamydia pneumoniae aumentan su frecuencia en la edad escolar y no se conoce su frecuencia en lactantes [3 ]. En Latinoamérica se presenta igual patrón que en el resto del mundo.
¡Error!Marcador no definido. © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
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8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Es importante tener en mente los factores de riesgo para infección bacteriana en nuestro medio como son desnutrición, falta de vacunación, asistencia a guarderías, hacinamiento, contaminación. En el caso de neumococo resistente a penicilina se deben considerar los siguientes factores de riesgo: •
Asistencia a guardería
•
Edad menor de 2 años
•
Otitis media recurrente
•
Hospitalización previa
•
Administración reciente de antibiótico
•
Inmunodeficiencia
Para sospecha de infección por estafilococo es importante el hallazgo de un foco a distancia, particularmente osteo-articular o en piel, con compromiso importante del estado general, el cual puede ser sepsis incluso desde el comienzo de la enfermedad.
9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro Clínico Se recomienda considerar la posibilidad de NAC en cualquier niño que presenta un inicio agudo de fiebre y síntomas respiratorios, en particular tos, respiración rápida o dificultad respiratoria. (D) Se recomienda que la historia clínica inicial incluya: • Edad del niño (B) Hay significativamente más infecciones virales en niños menores de 2 años (80 %) Que en los mayores de 2 años (47%). (5)[2+] • Estación del año (B) • Estado de inmunización, especialmente vacuna contra Hib (A) y S. pneumoniae (A) La vacuna contra Hib es segura y efectiva, disminuyendo la incidencia de enfermedad invasiva por Hib. [1++] (A). La vacuna conjugada neumocócica es efectiva en reducir la incidencia de enfermedad invasiva neumocócica, incluyendo neumonía. [1++](A).
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Antibióticoterapia previa (D) Exposición a tuberculosis (D)
Se recomienda realizar un examen físico que incluya la evaluación de: • La apariencia general del niño. (D) • La frecuencia respiratoria (A). La frecuencia respiratoria se determina mejor en un periodo total de 60 segundos y las inconsistencias requieren observaciones repetidas. Frecuencias respiratorias en niños son frecuentemente modificados por factores conductuales y fisiológicos. [2+],[2+]. La taquípnea, según definición de la OMS (ver tabla adjunta), tiene la más alta sensibilidad (74%) y especificidad (67%) para neumonía. Su rendimiento diagnóstico disminuye en fases tempranas de la enfermedad (<3 días de duración). [1+]. La taquípnea y las retracciones tienen una menor sensibilidad en niños mayores de 36 meses.[2+] retracciones costales (71 % ). • El esfuerzo respiratorio (A). Los signos de esfuerzo respiratorio (retracciones, aleteo nasal) y los signos auscultatorios anormales incrementan la probabilidad de neumonía. Su ausencia no descarta la probabilidad de neumonía [1+] • La auscultación del tórax. (A) Los mejores valores predictivos positivos son obtenidos en presencia de: • Aleteo nasal (en < 12 meses), • Saturación de oxigeno < 92%, • Taquípnea • Retracción subcostal ¡Error!Marcador no definido. Se recomienda que el niño sea evaluado con el concepto que un pequeño porcentaje de pacientes menores de 5 años puede presentarse sin signos de enfermedad respiratoria:
En niños sin evidencia sugestiva de neumonía u otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se encontró neumonía en el 26 %. [2-]. En el niño agudamente enfermo y febril, la neumonía también puede presentarse como dolor referido al abdomen o como fiebre sin foco [3], [3], Consenso de Expertos Local [4].
Se recomienda considerar ciertos datos clínicos para la sospecha etiológica, aunque estos son poco específicos: Si las sibilancias están presentes en un niño
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preescolar, una neumonía bacteriana primaria es menos probable.[2-] Sibilancias ocurren en el 30% de neumonías por Mycoplasma y es más común en niños mayores [3]. Debido a esto, el diagnóstico clínico de neumonía por Mycoplasma sin radiografía puede ser confundido con asma. 9.2. Complicaciones: Si el niño persiste con fiebre o en mal estado general luego de 48 horas de inicio del tratamiento
por
complicaciones
NAC, (derrame
es
necesaria
pleural,
una
absceso,
reevaluación empiema,
buscando
posibles
antibiótico inadecuado,
incumplimiento en el tratamiento, resistencia antibiótica, etc.). 9.3 Diagnóstico diferencial La neumonía debe ser diagnosticada descartando la presencia de otras enfermedades con síntomas y paraclínicos similares, tales como tuberculosis, insuficiencia cardíaca congestiva, tromboembolismo pulmonar, atelectasias, neumonitis alérgica, daño pulmonar por fármacos y/o radioterapia, cáncer de pulmón, sarcoidosis y otras.[2]
10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos Clínicos con niveles de evidencia Se debe pensar en neumonía adquirida en comunidad en cualquier niño que presenta un inicio agudo de fiebre y síntomas respiratorios en particular tos, respiración rápida o dificultad respiratoria (retracciones torácicas o tirajes).(D) Cuando el cuadro es severo o rápidamente progresivo pensar en Staphylococcus aureus. Se recomienda el uso de la oximetría de pulso en casos de NAC. En caso de no disponer de oximetro el examen clínico tiene cierto valor para predecir hipoxemia (B). Criterios de Severidad a. Primario: Clasificación según Organización Mundial de la Salud (OMS) de Infección respiratoria aguda en niños presentando tos, dificultad respiratoria o ambas:
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Neumonía (Frecuencia respiratoria mayor de 50 por minuto (2 – 11 meses de edad) o mayor de 40 por minuto (12 – 59 meses); No retracción subcostal); Neumonía severa (Retracción subcostal con o sin respiración rápida) Neumonía muy severa (Incapaz de beber, convulsiones, cianosis central, sueño anormal o dificultad para despertarse, estridor en niño tranquilo o malnutrición severa clínica) b. Hospitalario (D): En Lactantes: Neumonía Leve (Temperatura <38.5°C; Frecuencia respiratoria <50 /min.; Retracción leve y Toma todo el alimento) y Neumonía Severa (Temperatura >38.5°C; Frecuencia respiratoria >70 /min.; Retracción Moderada a severa; Aleteo nasal; Cianosis; Apnea intermitente; Respiración ruidosa y No-alimentación). En Niños mayores: Neumonía Leve (Temperatura <38.5°C; Frecuencia respiratoria <50 /min. Dificultad para respirar leve; No vómitos) y Neumonía Severa (Temperatura >38.5°C; Frecuencia respiratoria >50 /min;Dificultad severa en respirar; Aleteo nasal; Cianosis; Apnea intermitente; Respiración ruidosa; Signos de eshidratación)
Criterios de Hospitalización Lactantes: Menores de 2 meses: Saturación de O2 < 90%, cianosis; Frecuencia respiratoria>70 /min; Dificultad para respirar; Apnea intermitente, “quejido”; Noalimentación; Comorbilidad asociada (inmunosupresión, cardiopatías); Familiares no son capaces de proporcionar apropiada observación o supervisión; Neumonía con imagen radiográfica multilobar y Neumonía complicada (efusión, neumotórax) (B) No respuesta a manejo domiciliario.
Niños mayores: Saturación de O2 < 90%, cianosis; Frecuencia respiratoria >50 /min; Dificultad para respirar; ‘Quejido’; Signos de deshidratación; Comorbilidad asociada (inmunosupresión, cardiopatías); Familiares no son capaces de proporcionar apropiada observación o supervisión; Neumonía con imagen radiográfica multilobar y
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Neumonía complicada (efusión, neumotórax) (B) (Considerar la posibilidad de transferencia a establecimiento de salud de mayor complejidad o nivel de resolución).
Criterios de Ingreso a Cuidados Intensivos
Paciente que fracasa en mantener una Saturación de O2 mayor de 92% con FiO2 mayor de 0.6; El paciente en shock; Hay incremento de la frecuencia respiratoria y de la frecuencia de pulso con evidencia clínica de distress respiratorio severo y agotamiento, con o sin elevación arterial de la tensión de CO2 (PaCO2), apnea recurrente o respiración irregular. (D)
10.2 Exámenes de Laboratorio
Los reactantes de fase aguda no distinguen entre infecciones bacterianas y virales en niños, y no deben ser medidos de rutina, excepto en paciente que requieren hospitalización (hemograma, proteína c reactiva) (B). En niños con neumonía, la Proteína C Reactiva mayor de 35–60 mg/L ocurre más frecuentemente en aquellos con etiología bacteriana. •
Se recomienda que el número de leucocitos y la fórmula leucocitaria sean solicitados solo cuando se necesite información complementaria para ayudar a decidir el uso de antibióticos en pacientes que requieren hospitalización o cuya evaluación clínica no es concluyente. [2+], [2+],[2-]. La probabilidad de una causa bacteriana generalmente aumenta con incrementos del número de leucocitos por encima de 15,000/mm3, especialmente encima de 20,000/mm3 y cuando está asociado a fiebre > 39 oC.[2++], [2-], pero estas relaciones no se han documentado en todos los estudios [2++],[4]
•
Se recomienda que los cultivos de sangre no se obtengan rutinariamente, excepto en el paciente que requiere hospitalización. (B) Cuando la neumonía se diagnostica en un ambiente ambulatorio, la probabilidad de un cultivo de sangre positivo es menos de 27% (D) Los cultivos de sangre pueden ser útiles en pacientes hospitalizados con formas de neumonía más severas, resistentes o inusuales. Su utilidad, sin embargo, es limitada
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cuando los antibióticos se administran previamente a la obtención de la muestra.)(C) El hemocúltivo puede ser útil para identificar patógenos bacterianos y su sensibilidad antibiótica, pero sólo 5% - 10% de hemocultivos serían positivos en niños con neumonía. La identificación de un patógeno puede permitir una terapia efectiva más dirigida, brinda importantes datos epidemiológicos y permite la implementación de medidas de control de infecciones para reducir el riesgo de transmisión nosocomial de patógenos específicos.[4] •
Se recomienda que los cultivos, estudios virales rápidos o exámenes serológicos para patógenos específicos, no sean realizados rutinariamente, porque los resultados, especialmente aquellos que no están disponibles inmediatamente, usualmente no afectan las decisiones del tratamiento inicial (B) Aspirados nasofaríngeos de todos los niños menores de 18 meses deberían ser enviados para la detección de antígenos virales (como immunofluorescencia). La detección de antígenos virales en aspirados nasofaríngeos es altamente específica para el virus Sincicial respiratorio, virus influenza, y Adenovirus. La sensibilidad de esta prueba se acerca al 80 %, particularmente en lactantes.[2+] Gran parte de estas pruebas no están a disposición de manera rutinaria pero pueden ayudar a determinar el perfil epidemiológico y la conducta terapéutica, en nuestro medio, si fueran solicitadas en el ambiente hospitalario, debido a que en la actualidad no contamos con datos propios que confirmen si esto ocurre en el ámbito de una región y si se confirma en las diferentes regiones del país. El crecimiento de bacterias en la nasofaringe no indica infección en las vías Respiratorias bajas [2+].
•
Se recomienda que PPD y otras pruebas (bk en esputo inducido o lavado gástrico) sean dirigidas a niños con historia de contacto con sintomático respiratorio. (Consenso de Expertos Local [4]), (D) En el paciente que ha recibido BCG, el PPD tiene valor si se solicita 2 meses después de la aplicación de la vacuna. En el paciente que ha recibido BCG, el PPD tiene valor diagnostico si es mayor de 15 mm.[1+] 10.3. Imágenes diagnosticas
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La radiografía de tórax no es útil para diferenciar la etiología viral de la bacteriana (A).
Se recomienda, para niños con evidencia clínica de neumonía, que la radiografía de tórax sea obtenida cuando (A): • Los hallazgos clínicos no son concluyentes, • Se sospecha de una complicación (como la efusión pleural), o la neumonía no sigue un curso habitual o no hay respuesta al tratamiento inicial. [1+],[2++], [2-] • Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomático respiratorio (tos persistente por más de 2 semanas); y niños que van a ser hospitalizados • La disponibilidad o no de la radiografía de tórax, no debe retardar el inicio del tratamiento [4])
Se recomienda, que la radiografía de tórax, sea considerada en niños menores de 5 años con fiebre alta y recuento de leucocitos elevados de origen incierto. Una radiografía de tórax también debe ser considerada en niños que se presentan con fiebre alta (> 39°C), leucocitosis (> 20,000/mm3) y sin foco infeccioso aparente, ya que aproximadamente el 26 % de dichos niños pueden tener evidencia radiográfica de neumonía.[2-]. Otro estudio, sin embargo reporta que únicamente el 6 % de lactantes febriles tenían una radiografía anormal en la ausencia de signos respiratorios. Ellos recomiendan que una radiografía debe obtenerse en lactantes febriles únicamente cuando están presentes signos de dificultad respiratoria. [2-])
Se recomienda no solicitar radiografías laterales de rutina. 11. TRATAMIENTO 11.1 Tratamiento farmacológico Debe administrarse oxígeno suplementario cuando la saturación de oxígeno es menor a 90%, a nivel del mar y con el paciente despierto (B) •
Se recomienda, en niños de 60 días a 17 años, usar amoxicilina a dosis 90 mg/ kg/ día, en dos dosis, por 7 días, cuando se sospecha de neumonía bacteriana (A)
•
Se recomienda considerar adicionar, el uso de eritromicina, en niños de 5 años o más. Así se cubrirá M. pneumoniae y C. pneumoniae, más comunes
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en este grupo etario. La duración del tratamiento es de 7 a 10 días. El tratamiento alternativo es claritromicina (A) •
Se recomienda en casos de falla en el tratamiento con amoxicilina el uso de cloranfenicol (si hay sospecha de gérmenes productores de betalactamasa) y eritromicina (si se sospecha de gérmenes causantes de neumonía atípica). De igual forma, en casos de alergia a la penicilina, se sugiere el empleo de eritromicina o cloranfenicol (A) Los antibióticos endovenosos se deben usar en el tratamiento de la NAC en niños que no toleran la vía oral (por ejemplo debido a vómitos) o si se presentan con signos y síntomas severos (D) Los antibióticos orales parecen ser igualmente efectivos que los parenterales para casos de neumonía grave (A) Penicilina, y ampicilina (si se sospecha además de Haemophilus Influenzae) son los antibióticos de elección en casos de NAC (A)
Evolución Se recomienda que los médicos sigan a los pacientes con NAC dentro de las 48 horas a los pacientes diagnosticados con NAC, incluyendo a aquellos que inicialmente no iniciaron tratamiento antibiótico. (D) La radiografía de control debe ser tomada solo luego de colapso lobar, aparente neumonía redonda, o cuando hay persistencia de síntomas (B)
Criterios de Alta Tolerar la via oral; Hidratado; afebril más de 24 hrs.; No presenta taquipnea; Saturación mayor de 90% con FiO2 21% (Considerar el valor de la hemoglobina); Buen estado general; Confiabilidad en cumplir el tratamiento por parte de los familiares. (D)
Prevención La vacuna conjugada neumocócica (vacuna 7-valente) es efectiva en la prevención de neumonía radiográficamente confirmada (37% de reducción) (A). La vacuna contra el Hib es eficaz en prevenir 21% de neumonías radiológicamente confirmadas. (A)
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Se recomienda indicar la lactancia materna, pues disminuye la incidencia de neumonía en 32% (B) Se recomienda la reducción a la exposición al humo de cigarrillo y del humo del combustible. Reducir también exposición al humo de combustible intradomiciliario (B) Se recomienda que las siguientes medidas de prevención sean discutidas con los familiares: lavado de manos especialmente cuando haya exposición a personas con enfermedades respiratorias, limitar la exposición a otros niños (D) La suplementación con 70 mg. semanales de zinc en pacientes de 2-12 meses, durante 12 meses, disminuyó la incidencia y mortalidad de neumonía. (A)
11.2 Educación al paciente y la familia
Al dar de alta a los niños con neumonía es importante informar a la familia que La mayoría de los niños aún tendrá algunos síntomas de neumonía después de que salga del hospital. •
La tos mejorará lentamente en un periodo de 7 a 14 días.
•
El sueño y la alimentación pueden tomar hasta una semana para volver a la normalidad.
•
Se requiere de alguien que este en capacidad de cuidar al niño o niña.
Asegurarse de que todos se laven las manos con agua caliente y jabón o con un limpiador de manos a base de alcohol antes de que toquen al niño o ñiña.. Trate de mantener a otros niños lejos del paciente. NO LE PERMITA A NADIE FUMAR en la casa, el automóvil ni en cualquier parte cerca de su hijo. Pregúntele a su médico de su IPS básica o primaria acerca de vacunas para su hijo con el fin de prevenir otras infecciones. •
Una vacuna antigripal
•
Una vacuna contra la neumonía
Asegurarse de que el niño o beba suficientes líquidos:
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•
Ofrézcale leche materna o maternizada si tiene menos de 12 meses.
•
Ofrézcale leche entera si tiene más de 12 meses.
Estas bebidas pueden ayudar a relajar las vías respiratorias y aflojar la mucosidad: té tibio, limonada, jugo de manzana o caldo de pollo para niños mayores de un año. Comer o beber pueden hacer que el niño se canse. Ofrézcale cantidades pequeñas, pero con más frecuencia de lo normal. Si el niño vomita debido a la tos, espere unos minutos y trate de alimentarlo de nuevo. Medicamentos Los antibióticos ayudan a que la mayoría de los niños con neumonía mejoren. •
El médico puede indicarle antibióticos para continuar el tratamiento iniciado en la Clínica.
•
No pase por alto ninguna dosis.
•
Termine todo el medicamento, incluso si hay mejoría evidente.
NO suminsitre antitusígenos ni medicamentos para el resfriado a menos que el médico esté de acuerdo. La tos le ayudará a eliminar la mucosidad de los pulmones. Cuándo llamar al médico o acudir a urgencias si hay presencia de alguno de los siguientes signos de alarma: Cuando al niño o niña le resulta difícil respirar. •
Los músculos del pecho se están contrayendo con cada respiración.
•
Si la respiración es de más de 50 a 60 veces por minuto (cuando no está llorando).
•
Si el paciente está haciendo un ruido de gruñido.
•
Si el paciente está sentándose con los hombros encogidos.
•
La piel, las uñas, las encías o los labios tienen un color azulado o grisáceo.
•
El área alrededor de los ojos tiene un color azulado o grisáceo.
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•
Si el niño o niña esta muy cansado hay cojera o el cuerpo esta flácido
•
Si las fosas nasales le aletean cuando está respirando
12. NIVEL DE EVIDENCIA El nivel de evidencia se encuentra entre corchetes y el grado de recomendación en paréntesis con letra mayúscula.
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13. FLUJOGRAMA Criterios de exclusión: la guía no está dirigida al tratamiento de pacientes con: -Apariencia “toxicas” (requieres cuidados intensivos) -Neumonía complicada -Persistencia de enf. Cardiaca o pulmonar neonatal. -Hospitalización reciente con sospecha de infección intrahospitalaria (Exposición a flora nosocomial). Probable aspiración (neumonía o cuerpo extraño) -Inmunocompromiso congénito o adquirido -Condiciones crónicas, como la fibrosis quística. -Paciente con desnutrición severa -Paciente con sibilancias que mejoran al tratamiento “de rescate” con betaagonistas y luego no cumple criterios de hospitalización
PPD si hay historia de exposición a sintomático respiratorio
Manejo a apropiado para los hallazgos
Elegible para guía
No
Inicio
Hallazgos Clínicos iniciales sugestivos de NAC
Si Evaluar signos y síntomas clínicos: FR. Para la edad por encima del límite. -Fiebre >38ºC -Saturación de O2 -Aleteo nasal –Sonidos respiratorios anormales -Incremento de trabajo respiratorio
-2 a 12 meses: FR > 50 -1 a 5 años FR > 40 -5 años FR > 20
OPCIONES
Neumonía no sospechada
Origen bacteriano no complicado sospechado
-Hallazgos clínicos ambiguos -Edad < 5 años con fiebre alta de origen incierto
Terapia antibiótica 7 días: -Edad 2m a 17 años, amoxicilina a dosis altas para cubrir S -Edad >5 años, considerar Adicionar macrólidos (eritromicina o claritomicina) para cubrir M o CH.
Considerar: -Recuento leucocitos totales y diferencial o recuento de leucocitos > 15000/mm3 indica riesgo incrementad para causa bacteriana. -Rayos X de tórax
Sospecha de NAC no complicada?
Si
Observa sin tratamiento Antibiótico
-Sospecha de complicación -No respuesta a terapia inicial de antibióticos
No
Sospecha de NAC complicada
No Si
Si los hallazgos son inconsistentes, reexamine al paciente y revalúe de manera apropiada
Seguimiento apropiado al curso clínico. Regule antibiótico si es necesario
-Manejo para complicación especifica -Considerar consulta a infectólogo y/o neumólogo
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