GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE DOLOR ARTICULAR AGUDO EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-26 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 16
1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con dolor articular agudo y favorecer una atención oportuna, segura, costo efectiva que permita disminuir la mortalidad y las secuelas en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
Martha B. Castro. M.D. Pediatra Clínica del Country
•
FDF Consulting 2.2. Equipo validador:
•
Jorge Uribe. M.D. Pediatra Clínica del Country
•
Marisol Díaz. M.D. Pediatra Clínica del Country
3. POBLACIÓN OBJETO La guía para el manejo de dolor articular Incluye a lactantes, niños y adolescentes, de ambos sexos quienes refieran artralgia que comprometa una o varias articulaciones. 4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country. 5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs y Artemisa; además del ingreso a guías médicas. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, fueron: artritis, dolor articular y artralgia. La
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búsqueda se realizó entre el 1 de Febrero y el 31 de Mayo del 2010. Se tomaron en consideración revisiones recientes de la literatura entre el 1999 y Enero de 2010 referentes al diagnóstico y tratamiento del dolor articular. 6. DEFINICIONES Se define como dolor articular agudo un cuadro doloroso de menos de 6 semanas de evolución, que compromete una o varias articulaciones y que puede asociarse a síntomas de las articulaciones comprometidas o a patologías extra-articulares.
7. ETIOLOGÍA Son múltiples los agentes etiológicos en pacientes con dolor articular agudo, por lo que es muy importante una excelente aproximación al paciente con historia clínica y examen físico.
En casos de artritis séptica, el agente etiológico depende de la edad del paciente. El germen más frecuentemente involucrado es el Staphilococo aureus, seguido por Streptococo beta hemolítico y Hemophilus influenzae tipo B (cuya prevalencia ha disminuido desde la introducción de la vacuna respectiva). En la etapa neonatal deben tenerse en cuenta gérmenes como Streptococo del grupo B y bacterias Gram negativas, Salmonella en pacientes con anemia de células falciformes y Neisseria gonorrhoeae en adolescentes sexualmente activos. Los agentes etiológicos de la osteomielitis son similares a los descritos para artritis séptica. El agente etiológico de la enfermedad de Lyme es la Borrelia burdogferi, trasmitida por la picadura de garrapata.
La etiología de la artritis reumatoidea juvenil es desconocida, pero seguramente intervienen factores de susceptibilidad del huésped y del medio ambiente. Alteraciones en la regulación del sistema inmunológico que permiten la liberación de medidores inflamatorios, citoquinas y proteasas, contribuyen a inflamación del tejido articular, remodelación, lesión del cartílago y en algunos casos, erosión ósea.
En la enfermedad de Perthes se han sugerido diferentes etiologías incluyendo trauma, inflamación, trastornos del desarrollo y de la coagulación. 8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
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Existen algunas condiciones que incrementan el riesgo de desarrollar patología osteoarticular aguda como infecciones vecinas o a distancia, cirugías previas, desnutrición, diabetes mellitus, inmunodeficiencias y traumatismos. 9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico y complicaciones El cuadro clínico se caracteriza por dolor de la articulación comprometida con limitación funcional. Si la etiología es infecciosa, la fiebre será un síntoma asociado y en algunos pacientes podrán encontrarse signos inflamatorios locales. 9.2. Diagnóstico diferencial Es extenso y el tratamiento adecuado depende de establecer correctamente la etiología, para disminuir
morbi-mortalidad y secuelas a largo plazo. En algunas
circunstancias el diagnóstico puede ser inmediato pero en otras ocasiones, es necesario emplear exámenes paraclínicos con el propósito de aclarar la etiología.
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Tabla 1 - Diagnóstico diferencial de dolor de la extremidad en la infancia Infecciosas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Artritis séptica Osteomielitis Artritis reactiva Fiebre reumática Enfermedad de Lyme Sinovitis transitoria Miositis viral
Oncológicas 1. 2. 3. 4. 5.
Leucemias Linfomas Tumores óseos Neuroblastoma Metástasis óseas
Traumáticas 1. 2. 3. 4.
Trauma de tejidos blandos Fracturas Deslizamiento epifisario de la cabeza femoral Hipermovilidad
Ortopédicas 1. Enfermedad de Osgood Schlatter 2. Enfermedad de Legg Perthes Calve (idiopática) 3. Mal alineamiento patelo-femoral 4. Osteocondritis disecante de rodilla o cadera Inflamatorias 1. 2. 3. 4.
Artritis reumatoidea juvenil Lupus eritematoso sistémico Purpura de Henoch Schöenlein Dermato-miositis
Hematológicas 1. Anemia de células falciformes 2. Hemofilia Endocrinas 1. Hipercortisolismo 2. Hiperparatiroidismo 3. Hipotiroidismo
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4. Osteoporosis
No inflamatorias 1. 2. 3. 4.
Dolores de crecimiento Fibromialgia Distrofia simpática refleja Síndrome conversivo
10. DIAGNÓSTICO En la práctica diaria es frecuente enfrentarse a pacientes con dolor articular agudo. El diagnostico diferencial es extenso y el tratamiento adecuado depende de establecer correctamente la etiología, para disminuir morbi-mortalidad y secuelas a largo plazo. En algunas circunstancias el diagnostico puede ser inmediato pero en otras ocasiones, es necesario emplear exámenes paraclínicos con el propósito de aclarar la etiología.
Ante un niño con dolor articular, debemos evaluar si se asocia o no a signos inflamatorios. La ausencia de inflamación nos orienta a evaluar artralgia y su a presencia artritis. En pacientes con artritis, encontramos por historia clínica o examen físico la presencia de signos o síntomas de inflamación como hipertermia, hiperemia o edema, asociados al dolor.
No existen signos o síntomas patognomónicos, estudios diagnósticos ni de laboratorio que permitan identificar causas específicas, por lo que una consideración muy importante a tener en cuenta es la descripción del dolor, obtenida a través de una buena historia clínica y un cuidadoso examen físico. Interrogar datos como las características del dolor, los síntomas asociados y aspectos del entorno del niño, como la familia, el colegio y la comunidad.
Además debemos identificar cuál es el
componente que produce el dolor: tejido blando periarticular, músculos, tendones y sus inserciones, superficies óseas, membrana sinovial o la articulación. Debe obtenerse información sobre episodios previos, síntomas asociados y antecedentes familiares. ARTRITIS SEPTICA Es una monoartritis aguda con signos inflamatorios locales e intenso dolor. La articulación más frecuentemente afectada es la rodilla, pero otras como cadera, tobillo, puño, codo y hombro también pueden estar comprometidas. Es importante tener en
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cuenta que los signos inflamatorios pueden no estar presentes en niños en los que está afectada la cadera. La fiebre está presente en el 70% de las pacientes y puede acompañarse de escalofrío.
Cuando los organismos patógenos alcanzan la articulación, se genera una reacción inflamatoria con liberación de citoquinas, interleukinas y proteasas que pueden destruir el cartílago articular. La artritis séptica de cadera en niños aumenta el riesgo de necrosis avascular ya que el incremento de la presión intra- articular ocasiona oclusión de los vasos que irrigan el cartílago y cabeza femoral.
El
diagnostico
definitivo
se
hace
con
aspirado
del
liquido
sinovial,
que
característicamente está turbio, con alto conteo de leucocitos (50-300 x 10), predominio de neutrófilos. El Gram es positivo hasta en un 50% de los casos y se logra aislar el germen en cultivo hasta en un 70% de los pacientes. El hemograma muestra leucocitosis con neutrofilia y los reactantes de fase aguda son positivos. Los estudios imagenológicos no son diagnósticos pero se consideran de utilidad en pacientes en quienes existe la sospecha clínica. Los hallazgos radiológicos pueden ser tardíos e incluyen osteopenia, pérdida del espacio articular y edema de tejidos blandos. La ecografía es útil para derrames articulares. La gammagrafía ósea, la tomografía y la resonancia pueden considerarse en casos difíciles, ya que son más sensibles que la radiografía, principalmente en artritis séptica temprana.
El pronóstico depende de factores como diagnóstico y tratamiento oportuno, virulencia del germen, manejo quirúrgico adecuado, y factores del huésped, pero algo que es definitivo en el pronóstico, es tratamiento temprano, principalmente dentro de los 4 primeros días después del inicio de los síntomas. Del manejo adecuado y de la adherencia al tratamiento dependen la prevención de la disfunción articular y las discapacidades.
OSTEOMIELITIS Es resultado de diseminación hematógena o invasión directa de gérmenes patógenos al hueso. En algunos casos puede ser precipitada por trauma. El paciente con osteomielitis tiene fiebre y dolor localizado. Al examen se encuentra edema, eritema y dolor a nivel del hueso afectado, con disminución del arco de movimiento de la extremidad. Cuando está comprometida una extremidad inferior, es frecuente que el
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paciente tenga cojera. Los huesos más frecuentemente afectados son fémur, tibia, húmero, peroné, radio y calcáneo.
El diagnóstico clínico, debe ser apoyado por la gammagrafía ósea y cultivos de hueso. La gammagrafía tiene una sensibilidad superior al 85% en el diagnostico de osteomielitis. La resonancia es tan sensible como la gammagrafía pero más específica para detectar focos de infección ósea. Los hallazgos del cuadro hemático y de los reactantes de fase
aguda son similares a los encontrados en artritis séptica. El
germen se aísla de hemocultivos hasta en un 60% de los pacientes y del hueso afectado hasta en un 80% de los casos. La radiografía ayuda al diagnostico diferencial pero el edema de tejidos blandos, los cambios subperiósticos y la destrucción ósea son hallazgos tardíos, por lo que no ayudan a un diagnóstico temprano.
SINOVITIS TRANSITORIA Es una patología benigna de etiología desconocida, comúnmente autolimitada y de buen pronóstico. Es un proceso inflamatorio aséptico que causa la sintomatología y que normalmente resuelve en una semana. Ha sido asociada a infección o trauma. La sinovitis transitoria es la causa de una tercera parte del dolor articular no traumático en la infancia.
Afecta más comúnmente varones entre 3 y 8 años. El cuadro se caracteriza por dolor y limitación funcional, pero no tan marcado como en artritis séptica u osteomielitis. La articulación más frecuentemente afectada es la cadera, seguida por la rodilla. La mayoría de los pacientes se encuentran afebriles. Es un diagnostico de exclusión al que se llega después de descartar patologías osteoarticulares más serias.
El hemograma puede ser normal con mediadores inflamatorios normales o discretamente elevados y las radiografías pueden mostrar líquido intra-articular. El manejo es conservador y consiste en reposo y AINES. ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL Es una patología en la que hay signos inflamatorios por lo menos una articulación y que persisten por un período mínimo de 6 semanas en pacientes menores de 16 años. Derrame articular o dos de los siguientes hallazgos definen la artritis: dolor con el
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movimiento, limitación del arco de movimiento o hipertermia local. La prevalencia es de 16 a 150 casos por cada 100.000 personas. La artritis reumatoidea es un diagnostico clínico, pero la evaluación inicial incluye hemograma completo, VSG, PCR, ANAS y factor reumatoideo. Las radiografías ayudan a descartar otras patologías y a detectar derrames articulares, osteopenia y erosiones óseas. El manejo inicial se basa en AINES. Según la severidad y el subtipo de artritis, estos pacientes pueden requerir corticoides intraarticulares y agentes como Metrotexate, Sulfasalizina y drogas anti factor de necrosis tumoral que modifican el curso de la enfermedad, pero este tratamiento debe hacerlo el reumatólogo pediatra. Es indispensable iniciar oportunamente un programa de rehabilitación, con lo que mejoran considerablemente la función articular y el pronóstico. ENFERMEDAD DE LYME Es ocasionada por infección con la espiroqueta Borrelia burdogferi, transmitida por picadura de garrapata. Frecuente en regiones nororientales y costeras de Estados Unidos, Europa y Asia. No se han descrito casos en áreas tropicales ni en el hemisferio sur.
Afecta por igual a ambos sexos, principalmente en edad escolar. La artritis es la segunda manifestación más frecuente de la enfermedad de Lyme, después de un eritema migrans. Otras manifestaciones son meningitis, parálisis de nervios craneales, carditis y compromiso ocular. El compromiso articular puede aparecer después de meses o años de la primoinfección, por lo que muy importante tratar de obtener datos de viajes a áreas endémicas. La artritis inicialmente es episódica, pero puede evolucionar a un cuadro recurrente o crónico. La mayoría de los pacientes presentan monoartritis de la rodilla, pero puede presentarse como una poliartritis con compromiso de articulaciones grandes o pequeñas.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, examen físico y exámenes de laboratorio que documenten la infección por la espiroqueta. Pueden practicarse cultivos, reacción de cadena en polimerasa para detectar el patógeno en sangre, líquido o tejido sinovial. Existen también pruebas indirectas como inmunoensayo, inmunofluorescencia, hemaglutinación o Western blott. Los títulos de IgG permanecen altos por años, por lo que no son útiles para evaluar respuesta al tratamiento.
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Los AINES alivian el dolor y la inflamación de las articulaciones comprometidas. Las medidas preventivas en áreas endémicas, incluyen utilización de ropa adecuada y repelente anti garrapata. El pronóstico en niños es bueno y los síntomas mejoran, sin dejar daño permanente en el cartílago ni en el hueso comprometido. DOLORES DE CRECIMIENTO Son causa frecuente de consulta y aunque no afectan las articulaciones, se describirán brevemente porque son diagnostico diferencial en niños que refieren dolor en las extremidades.
Son dolores intermitentes no articulares que se presentan en la infancia. Los dolores de crecimiento son un diagnostico de exclusión que debe basarse en historia clínica típica y examen físico normal. Afectan niños entre 3 y 10 años, son de predominio nocturno y afectan el muslo y pierna. A diferencia de lo que sucede con la artritis, la molestia es de corta duración y mejora con masaje, calor local y analgésicos orales. Por lo demás, el paciente es un niño saludable y asintomático y sin limitación funcional. No requiere estudios adicionales. DESLIZAMIENTO EPIFISARIO DE CABEZA FEMORAL Es una patología no inflamatoria, en la que la cabeza femoral es desplazada del cuello, que afecta principalmente muchachos con sobrepeso entre 10 y 14 años. También puede asociarse a trastornos endocrinos como hipotiroidismo y deficiencias pituitarias como deficiencia de hormona de crecimiento.
Síntomas como dolor e incapacidad funcional
pueden aparecer después de un
trauma, pero es frecuente un inicio insidioso, con síntomas subagudos por trauma crónico y obesidad.
Al examen físico se encontrará un paciente con extremidad ligeramente flexionada y en rotación externa ya que la rotación interna de la cadera está limitada y es dolorosa.
Es indispensable tomar radiografía comparativa de caderas ya que el deslizamiento es bilateral hasta en un 30% de los casos. El paciente debe ser valorado por ortopedia inmediatamente y a partir del momento del diagnostico no debe apoyar la cadera afectada. El manejo quirúrgico consiste en una epifisiodesis. El pronóstico es bueno,
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pero existe riesgo de condrolisis o necrosis avascular de cadera. El seguimiento es necesario por alto riesgo de compromiso de la cadera contralateral. ENFERMEDAD DE LEGG PERTHES CALVE Es una enfermedad autolimitada que resulta de la necrosis avascular de la cabeza femoral. Es en la fase de la revascularización, que aparece la deformidad en la epífisis lo que incrementa el riesgo de artritis degenerativa.
Afecta más frecuentemente varones entre los 4 y 10 años de edad. El paciente refiere dolor, cojera y limitación del arco de movimiento de la cadera. Inicialmente la radiografía puede ser normal, pero según la severidad y la evolución de la enfermedad pueden encontrarse cuatro estadios: 1) Irregularidad de la fisis con ampliación del espacio articular 2) Fragmentación 3) Reosificación y 4) Recuperación.
Para el diagnostico temprano, la resonancia es más sensible que la radiografía.
El pronóstico en general, es mejor en niños menores de 6 años, lo que puede estar relacionado con la posibilidad que aun tienen la cabeza y el acetábulo para remodelarse. Otro factor pronóstico es la severidad de la necrosis, siendo mejor cuando es menor del 50%. Se ha descrito enfermedad bilateral hasta en 24% de los pacientes afectados, principalmente en el sexo femenino, sin embargo la bilateralidad no está asociada a mayor severidad ni a peor pronóstico.
11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento farmacológico
ANTIBIOTICOS Están indicados en pacientes con artritis séptica y osteomielitis. El tratamiento debe iniciarse lo más pronto posible con antibiótico empírico endovenoso y modificarse una vez se identifiquen el germen y su sensibilidad antibiótica. Cuando se completan 72 horas de tratamiento parenteral, si el paciente ha mejorado
clínicamente, y con
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controles de laboratorio y de radiografía satisfactorios se puede enviar a casa con terapia oral por 3 semanas adicionales, sin que esto empeore el pronóstico (4). Cuando están involucradas articulaciones como cadera, hombro o rodilla, deberá practicarse una artrotomía
que disminuye la presión intra-articular, permite retirar
tejido inflamatorio, necrótico y restos bacterianos que lesionan la articulación. Recientemente se ha empezado a utilizar dexametasona en dosis bajas por 4 días, lo que ha demostrado disminuir la disfunción articular y ha acortado la duración de los síntomas. (5)
Tabla 2 – Microorganismos en artritis séptica - osteomielitis y antibioticos empíricos de elección EDAD
GERMEN PROBABLE
TERAPIA EMPIRICA
Neonato
Strep. grupo B, S. aureus, Oxacilina + gentamicina bacilos gram negativos
Lactante (1 a 3 meses)
Step.
sp,
Staf.
influenza,
sp,
H. Cefuroxime; cefotaxime
patógenos
neonatales Niño
S. aureus, S. pneumoniae, Cefazolina Strep. grupo A
Adolescente
Igual,
también
N. Ceftriaxona o cefixime +
gonorrhoeae Anemia
de
células Igual, también Salmonella
azitromicina Cefotaxime
falciformes Herida penetrante al pie
Igual, también Pseudomonas
Piperacilina gentamicina
La osteomielitis requiere tratamiento apropiado con antibióticos endovenosos inicialmente , seguidos por 4 a 6 semanas de terapia oral. La mayoría de los pacientes tiene buen pronóstico, pero dentro de las complicaciones se encuentran la
+
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osteomielitis crónica, alteraciones del crecimiento o recurrencia de la infección, por lo que es importante verificar la adherencia al tratamiento. En pacientes con osteomielitis, tanto los agentes etiológicos como el tratamiento son similares a los descritos para artritis séptica. El tratamiento para artritis de Lyme consiste en Ceftriaxona endovenosa por 14 días o Amoxacilina oral por 4 semanas.
ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Estos medicamentos tienen efecto anti-inflamatorio, analgésico y antipirético. Se utilizan ampliamente para reducir los síntomas de patologías osteoarticulares. Se han encontrado buenos resultados tanto con la utilización de AINES orales como con los tópicos. OTROS MEDICAMENTOS Según la severidad y el subtipo de artritis reumatoidea, algunos de estos pacientes pueden requerir corticoides intraarticulares y agentes como Metrotexate, Sulfasalizina y drogas anti factor de necrosis tumoral que modifican el curso de la enfermedad, pero este tratamiento debe hacerlo el reumatólogo pediatra. Es indispensable iniciar oportunamente un programa de rehabilitación, con lo que mejoran considerablemente la función articular y el pronóstico.
11.2. Tratamiento No Farmacológico CIRUGÍA Indicada en pacientes con patología osteo-articular infecciosa. Permite aislar el germen, descartar osteomielitis asociada y drenar la secreción articular purulenta. Se han obtenido buenos resultados no sólo con artrotomía sino también con artroscopia. En niños con deslizamiento epifisario de la cabeza femoral, el procedimiento indicado es una epifisiodesis.
En enfermedad de Perthes, el tratamiento consiste en mantener en posición la cabeza femoral, dentro del acetábulo, lo que puede lograrse con yesos en abducción de la cadera o con osteotomía femoral. HOSPITALIZACIÓN
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La decisión de admitir o dar salida a un niño con dolor articular agudo depende de la etiología del cuadro clínico y de las necesidades especiales de tratamiento. En general los criterios de hospitalización son: a) Toxemia b) Deshidratación o imposibilidad para ingerir líquidos c) Necesidad de tratamiento antibiótico endovenoso y/o quirúrgico d) Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio o deterioro clínico e) Poca confianza en los padres del paciente REPOSO En la fase aguda de una enfermedad articular inflamatoria, el niño no tolera ningún movimiento. En esta etapa, el manejo se fundamenta en la posición adecuada de la articulación en reposo, lo que disminuye el dolor y la inflamación.
REHABILITACION Aunque la recuperación de las funciones musculo-esqueléticas es mucho más fácil y rápida en los niños, debe planearse un programa de rehabilitación adecuado al paciente, según la edad, el diagnóstico y el pronóstico. Los objetivos de un programa de rehabilitación son preservar los arcos de movimiento y la fuerza muscular, mejorar la estabilidad articular, aumentar la resistencia para todas las actividades funcionales, disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida.
11.3 Educación al paciente y familia
Cuando se da salida es fundamental que los padres conozcan la evolución usual de del cuadro doloroso articular, al igual que sus variaciones clínicas en el transcurso del tiempo, que mientras no sean severas, se pueden observar en casa.
Como siempre existirá el riesgo de deterioro clínico, el niño debe darse de alta cuando los padres conozcan los signos de alarma para regresar de inmediato: •
Aparición de signos inflamatorios articulares
•
No recibe líquidos
•
Vomita todo
•
Aparece fiebre alta
•
Empeora
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12. NIVEL DE EVIDENCIA NIVEL DE EVIDENCIA 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5
TIPO DE ESTUDIO Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios con homogeneidad Ensayo clínico aleatorio con intervalo de confianza estrecho Práctica clínica (“todos o ninguno”) Revisión sistemática de estudios de cohorte con homogeneidad Estudio de cohorte o ensayo clínico aleatorios de baja calidad Outcome research (estudio de cohorte en que eventos se suceden con la terapia) Revisión sistemática de estudio caso-control con homogeneidad Estudio caso-control Series de casos o estudios de cohortes y caso control de baja calidad Opinión de expertos sin valoración crítica explícita o basada en la fisiología
Significado de la recomendación: GRADO DE RECOMENDACIÓN A
B
C
D
SIGNIFICADO Y NIVELES DE EVIDENCIA Extremadamente recomendable. Estudios de nivel 1 (buena evidencia de que la medida es eficaz y con beneficios que superan ampliamente los perjuicios) Recomendable. Estudios de nivel 2 o 3 o extrapolación de estudios de nivel 1 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan los perjuicios) Ni recomendable ni desaconsejable. Estudios de nivel 4 o extrapolación de nivel 2 o 3 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendación general) Desaconsejable. Estudios de nivel 5 o no concluyentes. (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios)
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE DOLOR ARTICULAR AGUDO EN PEDIATRÍA 13. FLUJOGRAMA Inicio
Paciente con dolor e inmovilidad de extremidad
Historia clínica, exámenes físicos
Si
No
Fiebre o antecedentes de
riego
Exámenes paraclínicos Imágenes diagnósticas Si
¿Uso de antibiótico o antipirético previo?
¿Presenta alteración? No
Si No
¿Tiene antecedentes de riego?
Tratamiento intrahospitalario Seguimiento de signos y síntomas
No Egreso
Revalorar en 7 días o antes en caso de aparición de signos de alarma
Si
RESULTADOS DE LABORATORIO -VSG elevada entre 1-5 días -PCR elevada desde primeras 8hrs con pico máximo a las 48hrs -Leucocitosis
¿Presenta alteración?
No
RESULTADOS DE LABORATORIO -Infecciones concomitantes -Cirugía previa -Desnutrición -Diabetes mellitus descompensada -Inmunosupresión -Antecedente de trauma
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