GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-02 01 DE BRONQUIOLITIS AGUDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN PEDIATRÍA Páginas: 1 de 9
1. OBJETIVO Brindar una orientación basada en la evidencia para el diagnóstico y plan de cuidados de la Bronquiolitis Aguda, para favorecer una atención oportuna, segura y costo-efectiva, en los pacientes pediátricos que asisten a la Clínica del Country.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
Dimas Rosa. M.D. Pediatra Clínica del Country.
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FDF Consulting.
2.2. Equipo validador: •
Jorge Martinez. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
Lenny Garnica. M.D. Pediatra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO Pacientes pediátricos con diagnóstico de Bronquiolitis Aguda que asistan a urgencias u hospitalización de la Clínica del Country.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias y hospitalización pediátrica.
5. METODOLOGÍA
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-02 01 DE BRONQUIOLITIS AGUDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN PEDIATRÍA Páginas: 2 de 9 Se realizó la búsqueda de las guías correspondientes al manejo de la bronquiolitis aguda publicadas en los últimos 8 años, con enfoque integral para el manejo en las áreas de diagnóstico y tratamiento, publicadas tanto nacional como internacionalmente, en idioma Español, Inglés o Francés. Una vez seleccionados los documentos se tuvo en cuenta que fueran guías desarrolladas por grupos profesionales, asociaciones de especialidades médicas, o sociedades científicas. Las guías de práctica clínica fueron evaluadas utilizando la metodología de la revisión de la calidad metodológica de una guía basada en evidencia, y se verificó sí podrían ser adaptadas a nuestras condiciones locales. Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATION, LILACS y utilizando los siguientes términos:acute bronchiolitis, (management, outcome, guidelines MESH ), AND treatment, AND diagnosis, Practice guideline OR Review. Para responder las preguntas sobre el diagnostico se tomaron estudios prospectivos randomizados y ensayos controlados. Para las preguntas de tratamiento solo se usaron ensayos controlados. Para el estudio de costo-beneficio se revisaron análisis económicos. Para todos los estudios los criterios de inclusión fueron que los datos fuera clínicamente significativos y posibles de abstraer.
6. DEFINICIONES La bronquiolitis es una enfermedad aguda de etiología viral, caracterizada por inflamación aguda, edema y obstrucción de la pequeña vía aérea. Se define como un cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, con o sin aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de vías aéreas superiores en un niño menor de dos años.
7. ETIOLOGÍA El virus sincitial respiratorio (VSR) es el causante del 20-40% de los casos, en época epidémica hasta el 60% en los hospitalizados son VSR+. Otros por orden de importancia son: Parainfluenza, Adenovirus, Influenza, metapneumovirus humano. El Mycoplasma en niños mayores y la Chlamydia pueden dar cuadros similares.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS • • • • •
Temporada de lluvia. Contactos en casa con enfermedad respiratoria alta. Padres fumadores. Prematurez. Antecedentes familiares o personales de atopia, asma, rinitis.
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Enfermedad cardíaca o pulmonar. Inmunodeficiencia.
9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 9.1. Cuadro clínico y complicaciones La Bronquiolitis es una constelación de síntomas y signos clínicos que incluyen un pródromo viral respiratorio superior, seguido de aumento del esfuerzo respiratorio y sibilancias en niños menores de 2 años. Los signos y síntomas consisten de rinorrea, tos, sibilancias, taquipnea y aumento del esfuerzo respiratorio, manifestado como roncus, aleteo nasal, y retracciones intercostales y/o subcostales. El curso de la Bronquiolitis es variable y dinámico, cursando desde eventos transitorios como apnea o tapones de moco hasta dificultad respiratoria progresiva por obstrucción de las vías aéreas bajas. Los aspectos más importantes a observar incluyen el impacto de los síntomas respiratorios en la alimentación, la hidratación y la respuesta a la terapia. Debe evaluarse también la habilidad de la familia para cuidar el niño y para asistir a los controles. Así mismo se deben identificar condiciones subyacentes como prematuridad, enfermedad cardíaca o pulmonar, inmunodeficiencia o episodios previos de sibilancias. El examen físico refleja la variabilidad en el estado de la enfermedad y puede requerir de observaciones seriales sobre el tiempo para diagnosticar completamente el estado del niño. Los hallazgos al examen físico de importancia incluyen la frecuencia respiratoria, aumento del trabajo respiratorio evidenciado por uso de músculos accesorios o retracciones, y hallazgos auscultatorios como sibilancias y estertores. 9.2. Diagnóstico diferencial •
Asma, especialmente aquellos niños mayores de 6 meses y antecedentes familiares y/o personales de atopia. Valorar episodios previos.
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Neumonía.
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Cuerpo extraño.
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Fibrosis quística.
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Enfermedad cardíaca congénita, anillos vasculares.
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Reflujo con aspiración.
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Enfisema lobar.
10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos Los pediatras deben diagnosticar la bronquiolitis y evaluar la severidad de la enfermedad con base en la historia clínica y el examen físico. No se deben ordenar
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-02 01 DE BRONQUIOLITIS AGUDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN PEDIATRÍA Páginas: 4 de 9 rutinariamente laboratorios y estudios (Recomendación: evidencia nivel B).
radiológicos
para
el
diagnóstico
El pediatra debe evaluar los factores de riesgo para enfermedad severa tal como edad menor de 12 meses, historia de prematuridad, enfermedad cardiovascular de base, o inmunodeficiencia cuando se toman decisiones sobre el manejo del niño con bronquiolitis (Recomendación: evidencia nivel B).
10.2. Apoyos diagnósticos El uso de cuadro hemático no ha mostrado ser de utilidad en el diagnóstico de bronquiolitis o para toma de decisiones terapéuticas. La pulsoximetría ha sido rápidamente adoptada en la evaluación clínica de los niños con bronquiolitis ya que puede detectar fácilmente la hipoxemia que no es sospechada por examen físico. Las pruebas virológicas, si son obtenidos durante el pico de la temporada para VSR tienen un alto valor predictivo. Sin embargo el conocimiento ganado de esta prueba raramente altera las decisiones de manejo o el resultado de la mayoría de niños con bronquiolitis diagnosticada clínicamente. La radiografía puede ser de utilidad cuando los niños hospitalizados no mejoran al ritmo esperado, si la severidad de la enfermedad requiere evaluación de control, o si se sospecha otro diagnóstico.
11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento farmacológico
1. Los broncodilatadores no deben ser usados rutinariamente en el manejo de bronquiolitis (Recomendación: evidencia nivel B). Una opción es un cuidadoso ensayo monitorizado de medicaciones adrenérgicas. Los broncodilatadores inhalados deben ser continuados sólo si se ha documentado una respuesta clínica positiva al ensayo utilizando un objetivo principal de evaluación (Evidencia nivel B). 2. Los corticoides no deben ser usados rutinariamente en el manejo de bronquiolitis (Recomendación: nivel de evidencia B). 3. La Ribavirina no debe ser usada rutinariamente en niños con bronquiolitis (Recomendación: evidencia nivel B). 4. Los antibióticos deben ser usados solamente en niños con bronquiolitis que tienen indicaciones específicas, como la coexistencia de infección bacteriana. Cuando se presenta, la infección debe ser tratada de la misma manera que en ausencia de bronquiolitis (Recomendación: evidencia nivel B).
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-02 01 DE BRONQUIOLITIS AGUDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN PEDIATRÍA Páginas: 5 de 9 5. Se pueden administrar profilaxis con Palivizumab a recién nacidos seleccionados y niños con enfermedad pulmonar crónica o con historia de prematurez (menos de 35 semanas de gestación) o con enfermedad cardíaca congénita (Recomendación: evidencia nivel A).
11.2. Tratamiento no farmacológico
1. Se debe evaluar el estado de hidratación así como la capacidad para la ingesta de líquidos (Recomendación: evidencia nivel X; estudios validatorios no pueden ser realizados; clara preponderancia de beneficio sobre daño). 2. La terapia respiratoria no debe ser usada rutinariamente en el manejo de la bronquiolitis (Recomendación: evidencia nivel B). 3. El oxígeno suplementario está indicado si la saturación de hemoglobina cae persistentemente por debajo de 90% en niños previamente sanos. Una adecuada suplencia de O2 debe ser usada para mantener SaO2 por encima de 90%. El oxígeno puede ser descontinuado si la SaO2 está por encima de 90% y si el lactante se está alimentando bien, y tiene mínima dificultad respiratoria (Evidencia nivel D). En la medida que el curso clínico mejora, no es necesaria la medida rutinaria de SaO2 (Nivel de evidencia D). 4. El lavado de manos es la medida más importante para prevenir la diseminación nosocomial del VSR. Las manos deben ser lavadas antes y después del contacto directo con pacientes, después del contacto con objetos inanimados en directa vecindad del paciente, y después de quitarse los guantes (Evidencia nivel B). Los geles o enjuagues con base de alcohol son preferidos para la descontaminación de las manos. Una alternativa es el lavado de manos con jabón antimicrobiano (Recomendación: evidencia nivel B).
11.3. Educación al paciente y su familia
El médico debe educar al personal y miembros de la familia en el lavado de manos (Recomendación: evidencia nivel C). Los lactantes no deben ser expuestos al fumador pasivo ya que incrementa en 4 veces el riesgo de infección por Virus Sincitial Respiratorio (Recomendación: evidencia nivel B). La alimentación al seno es recomendada para disminuir el riesgo del niño de tener enfermedad del tracto respiratorio bajo (Recomendación: evidencia de nivel C).
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12. NIVELES DE EVIDENCIA
12.1. Definiciones de los niveles de evidencia:
NIVEL DE EVIDENCIA
TIPO DE ESTUDIO
1a
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios con homogeneidad
1b
Ensayo clínico aleatorio con intervalo de confianza estrecho
1c
Práctica clínica (“todos o ninguno”)
2a
Revisión sistemática de estudios de cohorte con homogeneidad
2b
Estudio de cohorte o ensayo clínico aleatorios de baja calidad
2c
Outcome research (estudio de cohorte en que eventos se suceden con la terapia)
3a 3b
Revisión sistemática de estudio caso-control con homogeneidad Estudio caso-control
4
Series de casos o estudios de cohortes y caso control de baja calidad
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita o basada en la fisiología
12.2. Significado de las recomendaciones:
GRADO DE RECOMENDACIÓN
SIGNIFICADO Y NIVELES DE EVIDENCIA
A
Extremadamente recomendable. Estudios de nivel 1 (buena evidencia de que la medida es eficaz y con beneficios que superan ampliamente los perjuicios)
B
Recomendable. Estudios de nivel 2 o 3 o extrapolación de estudios de nivel 1 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan los perjuicios)
C
Ni recomendable ni desaconsejable. Estudios de nivel 4 o extrapolación de nivel 2 o 3 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendación general)
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Desaconsejable. Estudios de nivel 5 o no concluyentes. (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios)
13. FLUJOGRAMA
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14. BIBLIOGRAFÍA
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1. Ochoa Sangrador C, Castro Rodríguez JA. En pacientes con bronquiolitis levemoderada y sin factores de riesgo, la radiografía de torax tiene escasa utilidad clínica. Evid Pediatr. 2007; 3: 73 2. Ochoa Sangrador C, Castro Rodríguez JA. Los corticoides no son eficaces en la bronquiolitis aguda. Evid Pediatr 2007;3:91. 3. Aizpurua Galdeano P, Ortega Páez E. En lactantes con bronquiolitis aguda, el uso combinado de adrenalina nebulizada y dexametasona oral podría disminuir los ingresos hospitalarios. Evid Pediatr. 2009; 5: 69 4. Martínez-Gimeno A. Montelukast en la bronquiolitis: historia y enseñanzas de una decepción. Evid Pediatr. 2009; 5:3. 5. Yanney M, Vyas H. The treatment of bronchiolitis. Arch. Dis. Child. 2008;93;793-798; originally published online 6 Jun 2008;doi:10.1136/adc.2007.128736 6. Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118;1774-1793 DOI: 10.1542/peds.2006-2223 7. Scottish Intercollegiate Guidelines Networks. Bronchiolitis in children, A national clinical guidelines. November 2006.