GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE NÓDULOS DEL TIROIDES
Código: CIR-02-49 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 13
1. OBJETIVO Establecer recomendaciones de manejo integral para el diagnóstico de nódulos tiroideos, que permita lograr un diagnóstico y tratamiento oportuno, disminuyendo la morb-imortalidad que conlleva dicha patología. 2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
Jorge Ospina. M.D. Cirujano general. Director Médico Clínica del Country.
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Jose Castro. M.D. Cirujano general Clínica del Country.
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Jorge Guevara. M.D. Cirujano general Clínica del Country.
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FDF Consulting.
2.2. Equipo validador: •
Juan de Francisco. M.D. Cirujano general Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO. Pacientes adultos con nódulo tiroideo, eutiroideos o no, o masa en cuello de origen tiroideo, que consultan a la Clínica del Country. 4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO.
Personal asistencial que labora en los proceso de urgencias, hospitalización y cirugía, de las especialidades de: Cirugía general, Endocrinología, Anestesia, Radiología y Medicina General de la Clínica del Country.
5. METODOLOGÍA.
Se realizó la búsqueda de las guías correspondientes al manejo de los nódulos tiroideos publicadas en los últimos 8 años, con enfoque integral para el manejo en las áreas de diagnóstico y tratamiento, publicadas tanto nacional como internacionalmente, en idioma Español, Inglés o Francés. Una vez seleccionados los documentos se tuvo en cuenta que fueran guías desarrolladas por grupos profesionales, asociaciones de especialidades médicas, o sociedades científicas.
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Las guías de práctica clínica fueron evaluadas utilizando la metodología de la revisión de la calidad metodológica de una guía basada en evidencia, y se verificó sí podrían ser adaptadas a nuestras condiciones locales. Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATION, LILACS, Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: nódulo tiroideo. Para responder las preguntas sobre el diagnostico se tomaron estudios prospectivos randomizados y ensayos controlados. Para las preguntas de tratamiento solo se usaron ensayos controlados. Para el estudio de costo-beneficio se revisaron análisis económicos. Para todos los estudios los criterios de inclusión fueron que los datos fuera clínicamente significativos y posibles de abstraer.
6. DEFINICIONES. •
Nódulo tiroideo: Lesión discreta dentro de la glándula tiroides que es radiológicamente distinto de los alrededores del parénquima tiroideo.
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Incidentalomas: Nódulos tiroideos no palpables detectados con ultrasonografía u otro estudio imagenológico, descubiertos incidentalmente, los cuales poseen el mismo riesgo de desarrollar cáncer que otros nódulos palpables de su mismo tamaño.
7. ETIOLOGÍA. La génesis de los nódulos tiroideos debe enfocarse en los factores de riesgo, los cuales son orientadores para el diagnóstico de las diferentes patologías involucradas con el desarrollo de los nódulos. 8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. Los factores que incrementan el riesgo de que sea maligno incluyen la irradiación previa de la cabeza, el sexo masculino, la edad menor de 20 años o mayor de 60 años, la historia familiar de cáncer tiroideo o de neoplasia endocrina múltiple. Los pacientes expuestos a la radiación, sobre todo en la infancia, se encuentran entre los grupos de mayor riesgo para el desarrollo de carcinoma de tiroides.
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9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico La presentación usual de un nódulo tiroideo es una masa asintomática la cual es descubierta por el paciente o el cirujano. Se requiere una investigación a fondo de los antecedentes del paciente. Y de los factores de riesgo relacionados con malignidad 9.2. Diagnóstico diferencial •
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Adenoma tiroideo: • Folicular • Células de Hürthle • Quiste tiroideo Cáncer de tiroides: • Primario: • Papilar • Folicular • Medular • Células de Hürthle • Anaplásico • Linfoma Metastásico: riñón, mama, pulmón, Tiroiditis: • Aguda • Subaguda • De Hashimoto. Infección: absceso, TBC. Anormalidades del desarrollo: • Quiste de conducto tirogloso • Teratoma. Estructuras cervicales que simulan nódulos tiroideos: • Lipoma • Hemantoma extratiroideo • Divertículo esofágico • Adenoma, quiste o carcinoma paratiroideo
10. DIAGNÓSTICO. 10.1. Hallazgos clínicos:
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Los hallazgos preocupantes en el examen físico incluyen los nódulos mayores de 4 cm, la fijación a la piel adyacente y al tejido subcutáneo lo cual indica invasión al tejido extraglandular, y la palpación de ganglios linfáticos en la presencia de nódulos tiroideos, lo cual aumenta la posibilidad de metástasis regionales. Por el contrario, los nódulos tiroideos detectados en una tiroides difusa, irregular y firme pueden sugerir una tiroiditis crónica, aunque la posibilidad de neoplasia maligna no se puede excluir porque 14% a 20% presentan una tiroiditis focal o difusa. El examen laríngeo debe ser una parte integral del examen físico, la presencia de la parálisis de una cuerda vocal sugiere un proceso maligno que compromete el nervio laríngeo recurrente. La tráquea proximal también debe ser examinada para descartar compresiones o compromiso de la luz por la neoplasia. Un estudio con bario o una endoscopia están indicados en los casos de pacientes con disfagia. En resumen, son importantes la cuidadosa y sistemática historia clínica y el examen físico en busca de signos de procesos malignos en el paciente con nódulos tiroideos, sobre todo cuando los exámenes diagnósticos son equívocos o inconclusos porque la decisión de practicar una cirugía puede basarse solamente en los factores de riesgos encontrados.
10.2. Apoyos diagnósticos
Los estudios de laboratorio más comúnmente usados incluyen: • TSH • T4 • T3 • Anticuerpos antitiroglobulina. • Velocidad de eritrosedimentación. • Calcitonina. Este se considera un buen factor predictor de neoplasia maligna (1). la TSH es altamente sensible y detecta alteraciones de la función tiroidea antes que la T3 y la T4 se alteren. La tiroiditis y el hipotiroidismo se relaciona con niveles de TSH elevados, mientras que la tiricoxitosis y el hipertiroidismo están asociados a niveles anormales de tirotropina (2). En caso de sospecha de tiroiditis de hasimoto se deben solicitar los anticuerpos antitiroideos; los cuales están presentes en el 100% de los pacientes con tiroiditis. El mejor uso de la tiroglobulina es para el seguimiento de los pacientes con cáncer tiroideo después de tiroidectomías (3,4). Los niveles de calcitonina se solicitan en pacientes con riesgo de carcinoma medular o neoplasia endocrina multiple ya que este ya que puede detectar la presencia de esta patología en estadios tempranos ganglionares). IMÁGENES CON RADIOISÓTOPOS: Los radioisótopos utilizados con mayor frecuencia son el tecnecio 99 (99mTc) y el yodo 123 (123I).
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Entre el 14% a 22% de todos los nódulos frios pueden ser malignos; 5% de los nódulos son ‘calientes’ entre estos el riesgo de malignidad es inferior al 1%, aproximadamente entre el 10% a 15% son indeterminados en la gamagrafía. La sensibilidad varía entre 89% a 93%, para detectar malignidad, con una especificidad que no pasa del 5% con un valor diagnóstico positivo de 10% solamente (5,6). Las siguientes son indicaciones para la realización de la gamagrafía: •
Identificación de un nódulo tiroideo funcional cuando la TSH está disminuida.
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Cuando la biopsia por aspiración con aguja fina reporta una neoplasia folicular o sospechosa (el hallazgo de nódulos calientes disminuye la probabilidad de malignidad), y detectar metástasis en el cuello en el seguimiento.
TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA: Tiene un papel muy limitado en el manejo inicial de los pacientes con nódulos tiroideos. Es útil para detectar tejido tiroideos retro-traqueales y retro-claviculares además es útil en la evaluación de las adenopatias.
RESONANCIA MAGNÉTICA: El medio de contraste utilizado (gadolinio) no interfiere con los estudios nucleares; su mayor utilidad radica en la identificación de invasión extra glandular y compromiso de vasos del cuello.
ULTRASONOGRAFÍA: La Thyroid Association recomienda una ecografía a todos los pacientes con nudulo tiroideo; La guía de la British Thyroid Association indica que solo puede ser útil como ayuda para la aspiración con aguja fina y para identificar la coexistencia de nódulos no dominantes. La ecografía moderna detecta nódulos sólidos de 3 a 4 mm y nódulos quísticos de 2 mm de diámetro (7,8); Los nódulos sólidos se pueden malignizar hasta en un 10% de los casos. Los criterios ecográficas de malignidad aún no son estandarizados. Se menciona una incidencia de malignidad de 55% en los pacientes con nódulos solitarios con calcificaciones versus 23% de los pacientes con nódulos sin calcificaciones. La presencia de una o más de las siguientes características aumenta la posibilidad de malignidad, aun en presencia de resultados benignos de la aspiración con aguja fina. Las recomendaciones para la ultrasonografía son:
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Palpación negativa o difícil de palpar los nódulos para la biopsia por aspiración con aguja fina.
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Seguimientos de los pacientes con nódulos médicamente o con observación.
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Biopsia por aspiración con aguja fina reportada como no diagnóstica, para practicar una nueva biopsia por aspiración con aguja fina.
tiroideos que son manejados
El mejor uso de la ultrasonografía es en combinación con los estudios con la biopsia por aspiración con aguja fina. HALLAZGOS ECOGRÁFICOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDAD: • • • • • •
Signo de Diana ausente Nódulo sólido o hipoecogenicidad Eco estructura heterogénea Margen irregular Calcificaciones finas Extensión extraglandular.
BIOPSIA POR ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA La biopsia por aspiración con aguja fina es un procedimiento seguro y rápido con muy pocas complicaciones y no involucra exponerse a radiación La biopsia objetiviza la necesidad de la cirugía y disminuye la necesidad de cortes intraoperatorios por congelación. La Papanicolaoula la Society of Cytopathology definió cuatro categorías para la aspiración con aguja fina,que son: maligno (3,4% a 5%), benigno (60% a 75%), sospechosa (7,2% a 30%) e insuficiente (7% a 29,5%). los procesos malignos de tipo papilar, medular, pobremente diferenciado o indiferenciado, linfoma o cáncer metastásico están incluidos en la categoría de malignidad; las lesiones crónicas inflamatorias como tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis linfocítica subaguda o tiroiditis de De Quervain asi como el nodulo coloide hiperplasico están catalogados dentro la categoría de benignos; un reporte sospechoso demuestra la falta de destreza para ubicar una lsion omo maligna o benigna. El objetivo principal de la biopsia por aspiración con aguja fina es predecir con certeza la posibilidad de cáncer en un nódulo. La biopsia con aguja fina tiene una sensibilidad de 65% a 100% y especificidad 70% a 100%.
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11. TRATAMIENTO.
El principal elemento de juicio para orientar el manejo del nódulo tiroideo es la presencia o no de malignidad;(9). La conducta quirúrgica , sin que sea absoluta, esta sugerida en los siguientes casos independiente al resultado de la biopsia por aspiración: • • • • • • • •
Pacientes menores de 20 años o mayor de 45 años. Enfermedad Graves o tiroiditis de Hashimoto con nódulo tiroideo presente, Radiación previa de la región cervical, Historia de cáncer familiar, , Síntomas de compresión invasión o infiltración, metástasis cervicales, nódulos grandes (>4 cm), 10) y de rápido crecimiento Crecimiento nodular en pacientes que reciben terapia de supresión
El tratamiento es especifico y depende del diagnóstico final obtenido a través de las diferentes herramientas diagnosticas que han sido mencionadas; puede ser según cada caso médico, quirúrgico, o ambos e incluir tratamiento oncológico adicional; los aspectos terapéuticos de cada particular están fuera de los alcances de esta guía. 11.1. Educación al paciente y la familia Se debe instruir al paciente y la familia sobre los planes de abordaje y manejo de la patología; debe incluir: •
Explicaciones sobre esquema y plan de diagnostico
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Alternativas de tratamiento según el diagnóstico encontrado
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Características alcances e indicaciones de los exámenes solicitados
•
Evolución de la enfermedad y consejo familiar sobre manejo de acuerdo a cada patología
11.2. Recomendaciones basadas en la evidencia EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN
FUERZA DE LA RECOMENDACION
Medida de TSH sérica en la evaluación inicial de un paciente con un nódulo tiroideo: Si la TSH es subnormal, una gammagrafía tiroidea debe ser realizada utilizando Tecnecio 99m o pertecnetato o I 123.
A
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Ecografía de tiroides se debe realizar en todos los pacientes que se sabe o se sospecha nódulos de la tiroides.
A
Biopsia por aspiración con aguja fina BACAF es el procedimiento de elección en la evaluación de nódulos de la tiroides.
A
La orientación de ecográfica para BACAF se recomienda para los nódulos no palpables, predominantemente quística, o ubicado posteriormente en el lóbulo tiroideo.
B
Orientación ecografica. se debe utilizar cuando se repite el procedimiento de BACAF de un nódulo con un resultado de la citología inicial no diagnóstico.
A
Si el resultado de la citología es de diagnóstico o de sospechosos de Carcinoma Papilar de Tiroides PTC, se recomienda la cirugía.
A
Si la lectura es ''sospechosa'' de carcinoma papilar o ''Neoplasia de células de Hürthle,'' una gammagrafía no es necesaria, y bien la tiroidectomía total o lobectomía se recomienda, dependiendo del tamaño de la lesión y de otros factores riesgo.
A
Si el nódulo es benigno en la citología, más estudios de diagnóstico o tratamiento no son rutinariamente necesarios.
A
En la presencia de dos o más nódulos tiroideos> 1 cm, aquellos con los hallazgos ecográficos sospechosos se deben aspirar preferentemente.
B
1. Nódulos quísticos recidivantes con citología benigna de la tiroides deben ser considerados para la extirpación quirúrgica basado en síntomas de compresión y los aspectos estéticos
A
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12. ESCALA DE CLASIFICACION DE LAS EVIDENCIAS1
1
Adaptado de los. Preventive Services Task Force EE.UU, Agencia para la Investigación y Calidad.
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14. BIBLIOGRAFÍA
1. DE LA GUARDIA GISPERT E, QUINTANA A, QUINTANA J, SÁNCHEZ T, REYES E, DE LA GUARDIA MILLA E. Panorámica diagnóstica y terapéutica del cáncer de tiroides. Rev Cubana Cir. 2001;40:263-7. 2. CACHÓN P. Cuándo solicitar y cómo interpretar los exámenes de laboratorio en las enfermedades del tiroides. Boletín Médico Universidad Católica de Chile. 2000;29:15-20. 3. WEIS R, LADO J. Thyroid nodules: diagnosis and therapy. Curr Opin Oncol. 2002;14:46-52. 4. KEBEBEW E, PENG M, REIFF E. ECM1 and TMPRSS4 are diagnostic markers of malignant thyroid neoplasms and improve the accuracy of fine needle aspiration biopsy. Ann Surg. 2005;242:353-63. 5. BIANCHINI EX, IKEJIRI ES. Injeção percutânea de etanol no tratamento de nódulos tiroidianos sólidos, císticos e autônomos. Arq Bras Endocrinol Metab. 2003;47:543-51. 6. UTIGER R. The multiplicity of thyroid nodules and carcinomas. NEngl J Med. 2005;352:23-5. 7. FONSECA B, FERREIRA J, RIBEIRO C, CIOFFI C, ANTONIO G, SETTE LA, et al. Ultrasonography in the evaluation of thyroid nodular disease: experience of a multidisciplinary group. Arq Bras Endocrinol Metab. 2002;46:155-60. 8. READIN C, HAY I, CHARBONEAU W, HAY I, SEBO T. Sonography of thyroid nodules. A classic pattern and diagnostic approach. Ultrasound Quaterly. 2005;21:159-69. 9. CASTRO R, GHARIB H. Continuing controversies in the management of thyroid nodules. Ann Intern Med. 2005;142:926-31. 10. American Association of Clinical Endocrinologists 2001 AACE=AAES medical=surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma. Endocr Pract 7:202–220.
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11. Hagag P, Strauss S, Weiss M 1998 Role of ultrasoundguided fine-needle aspiration biopsy in evaluation of nonpalpable thyroid nodules. Thyroid 8:989– 995.