GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE TRAUMA FACIAL EN PEDIATRÍA
Código: URG-02-03 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 15
1. OBJETIVO: Establecer recomendaciones para el manejo integral y el diagnóstico del trauma facial en pacientes pediátricos que asisten a la Clínica del Country, logrando implementar medidas que permitan un diagnóstico y tratamiento oportuno, disminuyendo de esta manera, la morbimortalidad que sobrelleva dicha patología. 2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS: 2.1.
Equipo técnico: • •
2.2.
Juan Olaya. M.D. Cirujano Plástico Clínica del Country. FDF Consulting.
Equipo Validador: • •
Juan Olaya. M.D. Cirujano Plástico Clínica del Country. Raúl Gómez. M.D. Cirujano Plástico Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO: La población objeto de esta guía incluye todos los pacientes entre los 1 a los 15 años de edad que ingresen a la Clínica del Country con traumatismo facial. 4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Personal asistencial del equipo de salud de los procesos de urgencias y cirugía.
5. METODOLOGIA Se llevó a cabo una secuencia estandarizada para la búsqueda en LILACS, PUBMED, THE COCHRANE LIBRARY y SCIENCE DIRECT, utilizando los términos y palabras claves: facial trauma, pediatric facial trauma, craniomaxillofacial trauma in children y trauma facial en niños. Para la formulación de recomendaciones, se incluyó bibliografía básica, así como guías de práctica clínica que se encuentran publicadas en diferentes páginas electrónicas compiladoras de guías clínicas.
6. DEFINICIONES.
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CARA: Porción antero-inferior de la cabeza conformada por grupos musculares y óseos, en la que se encuentran las cavidades de la boca, la nariz, la órbita y el oído externo.
•
TRAUMA FACIAL: Herida o lesión local de la cara, que se produce por una violencia exterior y que afecta los tejidos blandos y tejidos duros faciales, compromete la piel, el cuero cabelludo, las regiones frontal, orbitaria, geniana, cigomática, nasal, labial y mandibular. Las estructuras óseas y dentales pueden presentar fracturas aisladas y combinadas que empeorarán el cuadro clínico.
•
HERIDA: Solución de la continuidad cutánea de la cara.
•
CONTUSIÓN: Lesión de partes blandas de la cara sin solución de continuidad cutánea. Se acompañan de dolor, equimosis, hematoma y, en los casos más severos, de necrosis cutánea.
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AVULSIÓN: Arrancamiento de parte de una estructura facial, además a la elevación de un segmento de tejido sin pérdida de la continuidad con el tejido circundante, es decir, a un colgajo de tipo traumático.
•
FRACTURA: Solución de continuidad, de uno o más huesos de la cara, consecutiva, generalmente, a un traumatismo.
•
LE FORT: Corresponde a tipos de fracturas faciales que ocurren en trauma facial. Se describen tres tipos de Fracturas Le Fort. o LE FORT I: (Horizontal) Fractura horizontal del maxilar superior, que separa el proceso alveolar y el paladar del resto del maxilar. o LE FORT II: (Piramidal) Fractura piramidal que se inicia en el hueso nasal y se extiende al hueso lacrimal. Se dirige posteriormente hacia abajo a través de la sutura cigomático maxilar y se continúa posterior y lateralmente al maxilar, por debajo del malar hasta la apófisis pterigoides. o LE FORT III: (Transversal), Es la separación de los huesos faciales de la base del cráneo.
7. ETIOLOGÍA La etiología del Trauma Facial en Niños tiene que ver principalmente con las caídas. Se incluyen también los accidentes de tránsito, las actividades deportivas y recreativas, y la violencia como causa importante de esta patología. Se debe tener en cuenta que la etiología varía de acuerdo a la edad.
8. MANIFESTACIONES CLINICAS Y EXAMEN FISICO 8.1.
Anamnesis
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Es importante durante la atención de un paciente pediátrico con trauma facial tener en cuenta la edad, tiempo de evolución y mecanismo del trauma. Así mismo signos y síntomas que puedan orientar hacía el diagnóstico. También registrar como importante la historia de trauma facial o cirugía previos relacionados con la región maxilofacial. Los síntomas y signos clínicos pueden predecir la mayoría de las fracturas en los adultos, pero en los pacientes pediátricos las fracturas son mucho más difíciles de diagnosticar. Los niños no suelen ofrecer una historia detallada y confiable después de experimentar un acontecimiento traumático, por lo que el examen físico será clave. 8.2.
Signos y síntomas: • • • • • • • • • • • • •
Mala oclusión dental Parestesias, anestesia o disestesias Dolor localizado Alteración del rango de movimiento / Desviación de la mandíbula Cambios en el contorno facial, la simetría y la forma del arco dental Laceraciones, Hematomas, Equimosis Equimosis periorbitaria “ojos de mapache” Hematoma escleral Limitación de la fijación visual Epistaxis Movilidad de los dientes Crepitación o movilidad Desplazamiento óseo mediante la palpación
8.2.1. Hallazgos clínicos según los tipos de lesiones 8.2.1.1. Lesiones de tejidos blandos Este tipo de lesiones pueden varias de acuerdo al mecanismo del traumatismo e incluyen laceraciones, abrasiones, contusiones, hematomas y en algunos casos severos avulsiones de tejido.
8.2.1.2. Fractura del hueso frontal Este tipo de lesiones, son ocasionadas por trauma en la región frontal. El seno frontal se puede comprometer y si la pared posterior del seno frontal se fractura, puede afectar y lesionar la duramadre además del conducto nasofrontal. Al examen físico se observa crepitación del reborde supraorbitario, puede existir enfisema subcutáneo y parestesia de los nervios supratrocleares y supraorbitario.
8.2.1.3. Fractura del piso de la órbita Estas fracturas se causan por aumento de la presión intraorbitaria, fracturando la pared ósea que es débil. Esta lesión puede causar herniación del contenido orbitario hacia el seno maxilar y por lo tanto alteración visual y funcional ocular. Al examen físico se evidencia edema y equimosis periorbitaria, parestesia o
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anestesia infraorbitaria y lesión ocular. Sí hay compromiso de los músculos rectos medial e inferior, puede haber alteración de los movimientos oculares. 8.2.1.4. Fractura nasal Este tipo de lesión resulta de las fuerzas transferidas por trauma directo. Se manifiesta con dolor y edema en la región nasal, desplazamientos que pueden causar laterorrinia, hundimientos, crepitación y epistaxis. 8.2.1.5. Fractura naso-orbito-etmoidal En esta fractura hay una extensión desde el hueso nasal hasta el etmoides. Puede lesionar el aparato lacrimal y del conducto nasofrontal. Es frecuente encontrar lesión del canto medio. Al examen físico, el signo clínico patognomónico es el telecanto traumático, que tiene que ver con aplanamiento y ensanchamiento del puente nasal. Puede presentarse epífora, rinorrea y epistaxis. 8.2.1.6. Fractura zigomático-maxilar Este tipo de lesión se ocasiona por trauma directo sobre el arco zigomático, con desarticulación de las suturas zigomático-frontal, zigomático-temporal y zigomático-maxilar. Habitualmente, afectan el agujero infraorbitario y el piso orbitario. Al examen físico se evidencia dolor y defecto zigomático, observable y palpable. Puede observarse limitación de la apertura bucal. Si hay compromiso zigomático-maxilar, se evidencia depresión y dolor a la palpación de la eminencia malar, escalón infraorbitario y hemorragia subconjuntival. La compresión del nervio infraorbitario puede causar parestesia del labio superior y de la región nasal lateral. Algunas veces puede comprimirse el músculo recto inferior causando diplopía.
8.2.1.7. Fractura maxilar Como lo habíamos mencionado anteriormente, se describen tres tipos de fracturas de Le-Fort (I, II y III). FRACTURA LE-FORT I: (Horizontal) Se refiere a fractura del maxilar superior, que separa el proceso alveolar y el paladar del resto del maxilar. Al examen físico se evidencia edema facial de predominio en tercio inferior de la cara, movilidad del maxilar superior y mala oclusión dental. FRACTURA LE-FORT II: (Piramidal) Se refiere a fractura que inicia en el hueso nasal y se extiende al hueso lacrimal. Se dirige a continuación hacia abajo a través de la sutura zigomático-maxilar y se continúa posterior y lateralmente al maxilar, por debajo del malar hasta la apófisis pterigoides. Al examen físico se observa edema facial, telecanto traumático, hemorragia subconjuntival, movilización del maxilar en la sutura nasofrontal, epistaxis, mala oclusión y en algunas ocasiones rinorrea. FRACTURA LE-FORT III: (Transversal), Esta fractura se conoce como disyunción craneofacial. Al examen físico se evidencia edema generalizado con elongación y aplanamiento facial, mordida abierta anterior y movilidad de todo
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el tercio medio cuando se manipulan los dientes del maxilar superior, generalmente se observa epistaxis y rinorrea. FRACTURA MANDIBULAR Este tipo de lesión puede presentarse en cualquier región mandibular, siendo los cóndilos la parte más débil, y la sínfisis la más resistente. Al examen físico se observa mala oclusión, contracción tónica de los músculos maseteros que produce oclusión forzosa de la boca, dificultad para morder, movilidad de los segmentos óseos y crepitación. En la cavidad oral se observa edema, equimosis y gingivorragia.
FRACTURA ALVEOLAR Este tipo de fracturas son ocasionadas por impacto directo de una fuerza, generalmente de baja energía sobre el proceso alveolar o como continuación de una línea de fractura de la mandíbula o del maxilar superior. Al examen físico se puede observar laceración y gingivorragia, movilización dental, avulsión y/o pérdida dental. También puede presentarse movilidad del proceso alveolar. FRACTURA FACIAL COMPLETA O PANFACIAL Este tipo de fractura es la más grave y a su vez menos frecuente. Se produce secundario a un impacto directo de de alta energía, comprometiendo los tres tercios faciales de manera simultánea. Esta fractura puede comprometer la vida del paciente. Los hallazgos clínicos dependen de la combinación de las múltiples fracturas que son posibles en esta complicada lesión.
9. DIAGNÓSTICO 9.1.
Hallazgos clínicos
Debido a que el esqueleto facial de los niños, se cubre con el tejido graso de manera más significativa que en los adultos, los hallazgos físicos no son tan evidentes. Por lo tanto, para un mejor abordaje de un paciente pediátrico con trauma facial se recomienda dividir la cara en tres regiones: superior (Craneofacial), medio (Naso-Orbitario) e inferior (Dentario), teniendo en cuenta la simetría facial.
Tercio superior Conformado por el hueso y el seno frontal. Si la lesión cutánea que acompaña al escalón óseo tiene forma estrellada y desgarrada, debe descartarse compromiso encefálico por lo que se indicado solicitar valoración por el servicio de neurocirugía.
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Se deben palpar las superficies y rebordes óseos, como el reborde orbitario superior. Sí se evidencia la cara alargada con gran edema, y al fijar el cráneo con una mano se mueven hacia delante o atrás los incisivos, que resulta en movilización de todo el segmento facial, puede ser indicio de fractura Le-Fort III o “disyunción craneofacial”. Tercio medio La importancia clínica de esta región anatómica radica con que contiene sistemas especializados que controlan funciones sensoriales específicas como el olfato, la audición y la visión. El síndrome de fisura orbitaria superior (SFOS) corresponde a una compresión directa o por un hematoma de las estructuras de la FOS, principalmente pares craneanos. Se caracteriza por edema considerable y persistente de los tejidos periorbitarios, proptosis, ptosis y oftalmoplejía, midriasis, ausencia del reflejo fotomotor, pérdida del reflejo de acomodación, pérdida del reflejo corneal e Hipoestesia de la región frontal. Escalones en cola de ceja en reborde orbitario inferior son patognomónicos de fractura malar. Hipoestesia o anestesia del territorio del nervio infraorbitario pueden significar fractura del piso orbitario. La región nasal es una estructura anatómica que por su posición y proyección, según los estudios, es la que más resulta traumatizada. Su examen se realiza palpándola en forma bimanual para detectar fracturas. También se debe verificar la salida de sangre o de líquido cefalorraquídeo (rinoliquia). El pabellón auricular se debe inspeccionar, y el conducto auditivo, evaluarse para determinar la presencia de laceraciones, evidenciar la integridad de la membrana timpánica, detectar hemotímpano, perforaciones, salida de líquido cefalorraquídeo y equimosis de la región mastoidea (signo de Battle), lo cual sugeriría fractura de la base del cráneo. Tercio inferior Comprende los maxilares y el sistema estomatognático (deglución, lenguaje y vía aérea superior). Los maxilares y la articulación temporomandibular deben ser examinados extraoralmente. En la cavidad oral se evalúan la lengua y la mucosa oral. Se debe buscar la presencia de equimosis, edema y laceraciones intraorales. Se debe evaluar la oclusión, teniendo en cuenta sí faltan o no piezas dentales. Esto podría ser una causa de obstrucción de la vía aérea. La mandíbula debe ser examinada bimanualmente para determinar la movilidad de los segmentos o crepitación, lo que indicaría fractura mandibular. Sí se presenta el signo de “cara de luna llena” con hematoma del piso de la boca y del cuello, debe pensarse en fractura de varios segmentos de la mandíbula, lo cual obligaría a la realización de traqueostomía de emergencia. Tener en cuenta que para el examen físico del trauma facial del tercio inferior en niños, se colocan los dedos del examinador sobre los dientes anterosuperiores, con la otra mano sobre el puente nasal. Posteriormente se mueve
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el maxilar en sentido anteroposterior y lateral: si sólo se mueven los dientes, documentaría una fractura Le-Fort I. Si se mueve el puente nasal, indicaría una fractura Le-Fort II o III. Recordar que cada pieza dental debe evaluarse de manera individual para comprobar movimiento, dolor, gingivorragia o crepitación. El examen neurológico no debe olvidarse y debe prestarse principal atención en los pares craneanos, haciendo énfasis en los nervios oculomotores, el facial y el trigémino. 9.2. • • •
Hallazgos paraclínicos Cuadro Hemático: En casos de sangrado excesivo, evaluar hemoglobina. Hemoclasificación ante la necesidad de transfusión de hemoderivados. Pruebas de coagulación ante la posibilidad de que el paciente deba ser llevado a cirugía.
Exámenes por imagen Se debe tener en cuenta que para poder practicar estudios imagenológicos, el paciente primero debe estar estabilizado. •
Radiografías simples
Las más frecuentemente practicadas son: o Proyección de Caldwell-PA de cráneo (senos paranasales, áreas frontobasilar y naso-etmoidal). o Proyección de Waters mentonaso (cigomático frontal, orbitario y nasal). o Proyección de Towne fronto naso (cóndilo y subcóndilo de la mandíbula). o Proyecciones AP, lateral y oblicuas (rama y cuerpo de la mandíbula). o Huesos nasales.
•
TAC: Considerada “patrón de oro” en los estudios de imágenes faciales. Según el equipo usado, pueden realizarse reconstrucciones 3-D que pueden orientar más sobre las características espaciales de las fracturas para su resolución.
•
RMN: Se usa especialmente para evaluar lesiones de tejidos blandos.
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En caso de sospecha de fractura del tercio superior debe implementarse una tomografía axial computarizada (TAC). Los estudios más útiles son la TAC con cortes axiales y coronales y, alternativamente, radiografía anteroposterior de cara y radiografía de Waters. Los estudios imagenológicos empleados en las fracturas del tercio medio son la TAC con cortes axiales y coronales, y alternativamente, la radiografía de Waters, la radiografía posteroanterior de cara, la radiografía submental vertex y radiografías oclusales. En cuanto a las fracturas del tercio distal, se puede decir que las radiografías panorámicas, son de gran utilidad pues poseen una especificidad cercana al 92%. 10. TRATAMIENTO El tratamiento del trauma facial en niños se establece según la secuencia establecida en el ATLS. A: Lo más importante en asegurar la vía aérea e inmovilizar la columna cervical. Tener en cuenta que se debe revisar la cavidad oral en búsqueda de cuerpos extraños o en su defecto piezas dentales que sean potencial causa de obstrucción. Se debe administrar oxígeno y se debe succionar la sangre y acumulación de secreciones. B: Manejo de la respiración y de la ventilación, teniendo en cuenta cuales son las indicaciones de Intubación Oro Traqueal (IOT) además de un GCS <8. • • •
• •
Edema orofaríngeo importante Trauma de los tercios superior y medio Fracturas conminutas múltiples de la mandíbula, asociadas a edema del piso de boca o del cuello, así como por haber perdido el soporte mandibular de la lengua, lo cual podría obstruir la vía aérea Quemaduras importantes de cabeza y cuello que se acompañen de fracturas faciales Trauma laríngeo o traqueal
C: En cuanto a circulación debe hacerse control del sangrado y establecerse un acceso venoso. El control de la hemorragia puede realizarse con taponamiento nasal anterior con la precaución de no entrar en la órbita. Así mismo se ha descrito el uso de vasoconstrictores locales. D: Posteriormente debe establecerse el déficit neurológico, esto se realiza usando la escala del coma de Glasgow pediátrico. Además se debe practicar un examen neurológico dirigido.
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E: En cuanto a la exposición se debe tener en cuenta la prevención de la hipotermia en el paciente pediátrico. Inmediatamente se estabilice al niño, deben establecerse vías periféricas y monitorizarse los signos vitales. Lograda la estabilidad hemodinámica del paciente pediátrico con trauma facial, se procede a la revisión de las lesiones maxilofaciales, descritas anteriormente. 10.1.
Manejo médico
Incluye la administración de oxígeno y de líquidos cristaloides isotónicos. Si hay sangrado excesivo, es conveniente transfundir glóbulos rojos empaquetados. Se administra terapia antitetánica, según sea el caso. La antibióticoterapia varía de acuerdo al tipo de herida: en las laceraciones faciales se utilizan las cefalosporinas de primera y segunda generación, la dicloxacilina; en heridas de cavidad oral, clindamicina; cuando hay comunicación con el seno maxilar, amoxicilina. Para el manejo del dolor, se requerirá la administración de medicamentos por vía oral si las heridas son leves o parenterales en casos que contraindiquen la vía oral. La terapia antiinflamatoria es similar, se utilizan medicamentos como ibuprofeno, naproxeno y rofecoxib. Para el control del dolor se utiliza codeína, oxicodona, meperidina y morfina. Todo lo anterior teniendo en cuenta las dosis pediátricas deben ajustarse en cada uno de los medicamentos que vayan a usarse. MANEJO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS Las lesiones de tejidos blandos ocurren en asociación con las fracturas faciales en niños en un 29-56% de los casos. El manejo de estas lesiones incluye la correspondiente limpieza, y el cierre de la herida tan pronto como sea posible. Como con cualquier herida abierta, se debe evaluar la utilización de inmunización antitetánica y la profilaxis antibiótica debe ser instituida cuando esté indicado. El cierre primario es la regla general ya que el aporte vascular de la cabeza y el cuello en un niño es muy rico. Después de riego adecuado, la eliminación de los desechos, y la extirpación de tejido necrótico, la mayoría de lesiones se pueden cerrar completamente, incluso si hay un retraso significativo en el tiempo de tratamiento. Para el cierre, se prefieren las suturas absorbibles. 10.2.
Tratamiento quirúrgico
Existen dos tipos de tratamientos especializado para el trauma facial en los niños, el ortopédico y el quirúrgico. El primero se utiliza en el manejo de las fracturas condíleas para recuperar la función mandibular, y se utilizan aparatos fijos o alambres asociados a terapia funcional con elásticos. Autores han demostrado la capacidad remodeladora del cóndilo mandibular y que el tratamiento ortopédico adecuado no deja secuelas funcionales ni en el crecimiento.
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En relación al tratamiento quirúrgico del trauma facial pediátrico, autores demostraron que la fijación rígida mediante placas y tornillos era especialmente beneficiosa ya que permite la reducción anatómica de la fractura, el restablecimiento precoz de la alimentación, disminuye la necesidad de traqueotomías en pacientes politraumatizados y permite la movilización temprana de la ATM disminuyendo considerablemente los riesgos de anquilosis post trauma.
10.2.
Recomendaciones basadas en la evidencia1
Evidencia Clinica/Recomendación Las causas más frecuentes de trauma facial en niños son: Las caídas, actividades recreativas, accidentes de tránsito y las agresiones físicas Debido a la prominencia de la nariz la fractura de los huesos nasales es la más común a nivel facial, se presenta en el 39% de los pacientes con trauma maxilofacial. En orden de frecuencia las fracturas mandibulares ocupan el segundo lugar en incidencia después de las nasales El trauma facial es más frecuente en niños de género masculino Se recomienda la vigilancia de los niños, el uso de cinturones de seguridad, el uso de elementos de protección a la hora de practicar actividades recreativas, el uso de asientos especiales para niños menores de 12 años en el vehículo y evitar que los niños viajen en el asiento de adelante de los carros como medidas preventivas del trauma facial Investigar los antecedentes relacionados con la lesión en cara: etiología, mecanismos, dirección y fuerza del traumatismo.
1
Categoría evidencia/Fuerza recomendación
Referencia
III
1,3,5,7,8, 12 y 15
III
3,5,7, 15 y 16
III
3,5,7 y 17
III
1,3,5,7,8, 12 y 15
C
7, 8, 15, 16 y 17
C
7, 8 y 15
Los números romanos, solos o con sus respectivas letras corresponden a niveles de evidencia, las letras solas corresponden a grados de recomendación
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE TRAUMA FACIAL EN PEDIATRÍA Para establecer el diagnóstico fracturas de trauma facial se debe tener en cuenta los Signos y síntomas: Mala oclusión dental, Parestesias, anestesia o disestesias, Dolor localizado, Alteración del rango de movimiento / Desviación de la mandíbula, Cambios en el contorno facial, la simetría y la forma del arco dental, Laceraciones, Hematomas, Equimosis, Equimosis periorbitaria “ojos de mapache”, Hematoma escleral, Epistaxis, Movilidad de los dientes, Crepitación o movilidad, Desplazamiento óseo mediante la palpación Durante la exploración física investigar si existe salida de líquido cefalorraquídeo manifestado como rinorrea clara o transparente, frecuentemente unilateral. La mejor radiografía para evaluar las fracturas de mandíbula son las panorámicas La tomografía axial computarizada puede ser de utilidad en traumatismos faciales graves con sospecha de lesión de estructuras adyacentes. La tomografía computarizada esta indicada en pacientes con trauma facial cuando existe: Salida de líquido cefalorraquídeo, Movimientos oculares anormales. La TAC permite la reconstrucción en 3-D del esqueleto facial en niños Cuando el antibiótico se administra dentro de las tres horas posteriores a la lesión, se logra reducir el riesgo de infección hasta en un 59% de los casos. En los casos de fracturas expuestas es recomendable la administración de antimicrobianos desde el ingreso a urgencias, por vía intravenosa y en las 3 primeras horas después de la lesión. Todos los casos de fracturas en truma facial en niños deben ser manejados por el servicio de cirugía maxilofacial
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C
1,3,5,7,8, 12 y 15
C
1,3,5,7,8, 12 y 15
III
1, 8 y 17
III
1, 3, 7, 8, 12 y 15
III
1, 3, 7, 8, 12 y 15
III
1, 3, 7, 8, 12 y 15
Ia
1, 3, 7, 8, 12 y 15
A
1, 3, 7, 8, 12 y 15
III
1, 3, 7, 8, 12 y 15
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EVIDENCIA CLINICA RECOMENDACION Se recomienda referir los siguientes casos al servicio de otrorrinolaringología: Pacientes que desarrollan obstrucción de la vía aérea, deformidad nasal o ambos, en las tres semanas posteriores al traumatismo. Pacientes con historia previa de deformidad y exacerbación de los síntomas posterior al traumatismo
11.
CATEGORIA EVIDENCIA/FUERZA RCOMENDACION C
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BIBLIOGRAFIA
1,3,7,8,12Y 15
CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIAS.
Categoría de la Evidencia Ia. Evidencia para meta- análisis de los estudios clínicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico aleatorio controlado IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado no aleatorizado IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte
Fuerza de la Recomendación A. Directamente basada en la evidencia categoría I
B. Directamente basada en la evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de categoría I
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III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas
C. Directamente basada en la evidencia categoría III o recomendaciones extrapoladas de categorías I o II
IV. evidencia de comité de expertos, reportes opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basada en la evidencia categoría IV o recomendaciones extrapoladas de categorías II o III
12. ALGORITMO MANEJO DEL TRAUMA FACIAL EN PEDIATRÍA.
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13. BIBLIOGRAFIA
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