GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE BLEFAROCONJUNTIVITIS EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-16 Versión: 01 Fecha: Febrero 2011 Páginas: 1 de 17
1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con blefaroconjuntivitis, y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología. 2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS
2.1. Equipo técnico: •
Claudia Téllez. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
FDF Consulting. 2.2. Equipo validador:
•
Patricia Contreras M.D. Pediatra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO La guía para manejo de blefaroconjuntivitis incluye a lactantes y niños menores de 14 años de edad, de ambos sexos.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.
5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs y Artemisa y búsquedas en Google.com; además del ingreso
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a guías médicas. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: conjuntivitis, blefaritis. La búsqueda se realizo entre el 1 de febrero y el 31 de mayo del 2010.
6. DEFINICIONES BLEFARITIS: Es la inflamación del margen palpebral, donde se encuentra la unión mucocutánea delimitada por la línea gris o de Rioland. Es una de las enfermedades oculares externas mas frecuentes.
CONJUNTIVITIS: Inflamación de la conjuntiva caracterizada por secreción ocular, hiperemia de los vasos conjuntivales, buena visión. Secundario a infección bacteriana o viral, enfermedades alérgicas o contacto con tóxicos. Aguda menor de 2 semanas Crónica mayor de 2 semanas
7. ETIOLOGÍA La conjuntivitis en niños puede ser secundaria a múltiples causas, el 50% de las conjuntivitis agudas son bacterianas, 20% virales y 30% tienen cultivos negativos. Las conjuntivitis crónicas son alérgicas, secundarias a blefaritis por Chlamydia, molusco contagioso, etc.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Los factores de riesgo relacionados con la conjuntivitis son: •
El contacto con una persona que padezca conjuntivitis
•
Compartir toallas, ropa de cama u otros objetos (aún el contacto con las perilla de la puerta) con una persona infectada
•
La exposición a químicos o irritantes ambientales
•
Los lentes de contacto, particularmente si no son cuidados apropiadamente
•
Las alergias de temporadas o el contacto con alergénicos conocidos
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9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. BLEFARITIS Aspectos Clínicos y Examen Físico Síntomas Ojo rojo, ardor y sensación de cuerpo extraño. Sensación de ojo seco, prurito, fotofobia y chalazión recurrente. Signos •
Inflamación del margen palpebral, keratinización
•
Cambios de la anatomía de la unión muco cutánea
•
Orificios glandulares taponados con una secreción dura blanquecina
•
Chalazion marginales y profundos
•
Reacción papilar en tarsos inferior
•
Queratopatia punteada superficial inferior
•
Infiltrados marginales epiteliales y subepiteliales
•
Pannus y ocasionalmente adelgazamiento corneal periférico
Clasificación •
Blefaritis Anterior:
Compromete la lamela anterior del párpado constituida por piel, folículos pilosos y glándulas apocrinas de Zeiss y Moll. Blefaritis seborreica Blefaritis estafilococcica (Aguda ulcerativa - blefaroconjuntivitis crónica) Blefaritis mixta
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Otras Blefaritis
•
•
Viral (molusco contagioso y herpes)
•
Angular (por mórasela)
•
Parasitaria (por Pthirus pubis)
Blefaritis Posterior
Compromete la lamela posterior del parpado, conformada por las glándulas de meibomio y su disfunción produce cambios inflamatorios del borde palpebral: con metaplasia escamosa del epitelio ductal y cambios acinares. Puede ser hipersecretoria primaria, por dermatitis seborreica o acné rosácea y puede infectarse por Staphylococcus y Propionibacterium Acnes.
9.2. CONJUNTIVITIS Aspectos Clínicos y Examen Físico Síntomas: Secreción, indispensable para diagnóstico, Inicio agudo uni o bilateral con sensación de cuerpo extraño y ojo rojo. Agudeza visual normal. El prurito relacionado con origen alérgico. Signos: •
Edema o quemosis
•
Vesiculas (herpes)
•
Adenopatías preauriculares (virus)
•
Secreción
•
Pseudomembranas
•
Membranas verdaderas
•
Folículos
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Papilas
Clasificación •
Conjuntivitis Neonatal (Oftalmia Neonatorum) Es la que se presenta en el primer mes de vida. •
Aspectos Clínicos y Examen Físico Se divide en:
a. Química: Ocurre en las primeras 24 h de vida, bilateral, con inyecciòn de la conjuntiva bulbar y secreción acuosa. Es secundaria a la profilaxis con Nitrato de Plata 1%, se resuelve espontáneamente en 1 a 2 días. b. Bacteriana: Las causas más frecuentes son: Conjuntivitis por Chlamydia trachomatis : Ocurre entre el 4ª y 7º día, se caracteriza por edema palpebral, pseudomembranas y secreción blanquecina abundante, es frecuente la presencia de adenopatías preauriculares y compromiso faringeo y otico. Puede producir neumonitis viral, el diagnostico se hace por PCR, cuerpos de inclusión intracitoplasmaticos por inmunofluerencia directa o tincion de Giemsa. Conjuntivitis por Neiseria gonorrhoeae: Ocurre a las 48 h de vida y se caracteriza por secreción purulenta severa, hiperaguda con edema palpebral y quemosis, a veces secreción sanguinolenta. Puede producir ulceración y perforación corneal. En el Gram hay diplococos gram negativos intracelulares. Conjuntivitis Viral: Por Herpes simple, la mayoría por tipo 2, pero 30% es tipo 1. Ocurre entre la primera y segunda semana. Se caracteriza por hiperemia conjuntival moderada, secreción serosa, compromiso unilateral y vesículas palpebrales. Se asocia a queratitis geográfica. Puede presentar membranas y secreción sanguinolenta. Presenta adenopatías preauriculares dolorosas . Se asocia a compromiso de otras mucosas y piel. Con adecuado tratamiento solo deja secuelas en 5% de los niños pero si no puede dejar secuelas en 65% principalmente neurológicas. Se diagnostica por cultivo de raspado conjuntival , se observan células multinucleadas gigantes y en el papanicolau hay inclusiones eosinofilicas intranucleares.
9.2. Complicaciones: -Orzuelo externo: Inflamación aguda de un folículo piloso de una pestaña, de una glándula de Zeiss o Moll
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-Orzuelo interno: inflamación aguda y supurativa de una glándula de meibomio. -Chalazion: inflamación granulomatosa crónica de una glándula de meibomio. -Ulceras catarrales, infiltración celular y ulceración corneal secundarias a toxinas estafilococcicas. -Entropión: desplazamiento de borde palpebral hacia el globo ocular. -Ectropión: desplazamiento del borde palpebral hacia afuera.
10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos Clínicos Conjuntivitis Bacteriana: Causada principalmente por Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. También la causan Staphylococcus aerius, Streptococcus viridans, moraxella sp y Chlamydia trachomatis. Se manifiesta por inflamación
aguda y purulenta de la
conjuntiva tarsal y bulbar con reacción papilar y ocasionalmente folículos. Duración entre 7 y 14 días y generalmente autolimitada. El tratamiento acorta su duración. - Conjuntivitis por H influenzae: es hemorragica, asociada a otitis, con coloración violácea de los parpados y edema. Se presenta en menores de 5 años. Se aíslan bacilos gram negativos en el gram. En las producidas por pneumococo se aislan cocos gram positivos. - Conjuntivitis por Chlamydia: es folicular, su manifestación crónica es el tracoma con hipertrofia papilar y pannus. Su diagnostico ideal es PCR e inmunofluerencia directa. - Conjuntivitis Angular: es la producida por moraxella y presenta secreción acuosa con hiperemia leve. - Síndrome oculoglandular de parinnaud: se presenta en la enfermedad por arañazo de gato, es unilateral con adenopatía ipsilateral, presenta nódulos en conjuntiva tarsal superior produciendo ptosis y edema y reacción folicular. Se acompaña de manifestaciones sistémicas con fiebre, malestar, cefalea y hasta esplenomegalia.
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Conjuntivitis Viral: Se presentan asociadas a cuadros sistémicos principalmente respiratorios. Menos agresivas y también autolimitadas. Duración 5 a 7 días. Causadas principalmente por Adenovirus, picornavirus tipo coxsackie A, enterovirus 70 y herpes simple Tipo I. Menos frecuente por varicela o Herpes zoster. - Queratoconjuntivitis epidémica: es una conjuntivitis folicular
con hiperemia
importante, secreción acuosa, quemosis y linfadenopatia preauricular, puede presentar edema palpebral y hemorragias conjuntivales. Asociada a adenovirus, Inicialmente unilateral pero a los 2 días se vuelve bilateral. Puede durar hasta 3 semanas y producir iritis, células en la cámara anterior y queratitis con fotofobia. Se diagnóstica por infiltrados subepiteliales inmunológicos. - Conjuntivitis por herpes simple I primaria: se caracteriza por blefaroconjuntivitis unilateral con vesículas en piel, hiperemia conjuntival con folículos y ganglio satélite. Puede afectar la cornea (queratitis dendrítica) generalmente en el segundo episodio. Se puede reactivar ante cualquier alteración de estado inmunológico. - Conjuntivitis hemorrágica aguda: se asocia con coxsackie A24 y enterovirus 70, contagiosa y rápidamente progresiva, volviéndose epidémica. Es dolorosa. Se caracteriza por folículos y petequias conjuntivales que se convierten en hemorragias subconjuntivales. Presenta quemosis y edema palpebral y ocasionalmente queratitis superficial, se asocia a síntomas entérales virales. Conjuntivitis alérgica: Es una respuesta inmunológica del organismo a factores específicos con signos y síntomas característicos principalmente la hiperemia y prurito. Esta patología conlleva una reacción de hipersensibilidad Tipo I mediada por Ig E ante antígenos específicos (polen, esporas, césped, acaros, pelos de animales). En áreas con estaciones son mas frecuentes en primavera y otoño. Tiene 2 fases: -Fase de sensibilización: donde se reconoce al alergeno sensibilizando los mastocitos, es asintomática. -Fase Clínica:
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Temprana es el segundo contacto con alergeno, se libera histamina y mediadores preformados y se caracteriza por vasodilatación, hiperemia, edema y prurito. Esta reacción es inmediata (conjuntivitis estacional o perenne). Tardía: a las 6 a 24 h con producción de mediadores neoformados (prostaglandinas, tromboxano, leucotrienos y células inflamatorias) se caracteriza por mayor edema y secrecion mucosa con infiltración de eosinofilos con daño tisular severo de conjuntiva y cornea. (keratoconjuntivitis primaveral y atópica) Se divide en: Conjuntivitis alergica estacional o perenne se debe a una reacción alérgica tipo I, de aparición aguda con prurito, hiperemia, ardor y lagrimeo. Asociada frecuentemente a rinitis, sinusitis, asma o dermatitis. Presentan hiperemia conjuntival moderada y edema palpebral leve. No se encuentran células inflamatorias. La cornea no se afecta. Queratoconjuntivitis primaveral es un fenómeno recurrente que afecta la conjuntiva y la cornea, en mayores de 3 años. Se caracteriza por purito intenso, fotofobia intensa y secreción, la mucosa es rica en eosinofilos. Presenta pailas gigantes en tarso superior en empedrado dando ptosis, la hipetrtrofia de la conjuntiva paralimbar es característica. También presenta depósitos de eosinofilos y produce invasión y cicatrización de la cornea y también puede producir ulceras corneanas por toxicidad. Puede
producir
opacificación
permanente
con
limitación
visual.
Se
asocia
frecuentemente a astigmatismo miopico y queratocono por efecto mecánico del rascado. Queratoconjuntivitis atópica, tiene manifestaciones similares a la primaveral, con prurito, fotofobia y lagrimeo importantes, es bilateral y es mas en adultos mayores. Aunque el compromiso es menos florido puede llevar a atrofia y keratinización con cicatrización y perdida visual. Conjuntivitis papilar gigante es una reacción de la conjuntiva tarsal a los cuerpos extraños en la superficie ocular (lentes de contacto, suturas, prótesis oculares) con reacción de hipersensibilidad I y IV. Se caracteriza por purito leve y secreción mucosa abundante. Se encuentran pailas en tarso superior en forma de empedrado y ptosis. No hay datos de atopía previa y no tiene compromiso corneano. Se trata con el retiro del cuerpo extraño. Paraclìnicos en conjuntivitis bacteriana
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El diagnóstico es principalmente clínico, si no hay mejoría con tratamiento se realiza gram cultivo y antibiograma de secreción. En casos de quemosis es deseable tener cultivo de la secreción. Cultivos: Solo indicados en blefaritis aguda ulcerativa, blefaritis anterior recurrente que no responde a tratamiento, blefaritis angular Se realizan en conjuntivitis: •
Raspado conjuntival (gram, PCR e inmunofluerencia directa)
•
Cultivos en AGAR chocolate / Thayer Martin (N gonorhoeae)
•
Cultivos en AGAR sangre
•
Estudios para Herpes
10.2. Ayudas diagnosticas
En la conjuntivitis viral el diagnóstico es clínico, los cultivos son poco útiles. En algunos casos sirve la PCR.
11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico 11.1.1. Tratamiento de la blefaritis: El objetivo es el control de síntomas, la erradicación de la infección y evitar complicaciones. 1. Higiene de parpados: es suficiente para casos leves. Se realizan paños tibios antes del masaje de limpieza con Shampoo para bebe o con soluciones farmacéuticas para limpieza de parpados, Entre 2 y 4 veces al día de acuerdo a la severidad. 2. Antibiótico tópico: En blefaritis anteriores moderadas y severas, se prefieren ungüentos por ejemplo bacitracina. 3. Antibiótico oral: en blefaritis posteriores o meibomitis moderada y severa:
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Dicloxacilina 50mg/Kg. Cefalosporinas de primera generación 50mg/k Eritromicina como terapia alternativa 4. Esteroide tópico: en meibomitis moderada por corto tiempo y en baja concentración: ungüento de acetato de prednisolona a 0.1% o fluorometalona, si la meibomitis es severa se utiliza a concentraciones mayores. También se utiliza en las ulceras y flictenulas conjuntivales y cornéales. Tratamiento del Chalazión: Tratamiento conservador: compresas tibias 3 a 4 veces día Inyección con triamcinolona 0.05 a 0.1ml con aguja calibre 27 Incisión vertical de tarso y curetaje glandular.
11.1.2. Tratamiento conjuntivitis - Conjuntivitis Quìmica: no requiere tratamiento - Conjuntivitis por Chlamydia: Eritromicina 30 – 40mg/k en RN y 50mg/k en mayores, por 14 días asociado a eritromicina tópica (o tetraciclina o quinolonas) A veces se autolimitan pero el tratamiento debe efectuarse para evitar complicaciones tardías. Azitromicina, ha demostrado ser curativa en dosis única de 20mg/k - Conjuntivitis por gonococo: de elección Ceftriaxone 25-50mg/Kg dosis única máximo 125mg, Hay 50% de resistencia a Penicilina - Conjuntivitis por Herpes simple: Triluridina o aciclovir tópico y aciclovir sistémico 30 60mg/kg/dìa IV por 14 a 21 días. Asociado con antibiótico tópico para evitar sobreinfección. De segunda elecciòn vidarabina 15mg/Kg/dia. Tratamiento conjuntivitis bacteriana Busca la erradicación más rápida del germen causante. Se pueden utilizar esteroides tópicos en casos de inflamación importante en preparaciones combinadas o a las 48 h de inicio del tratamiento antibiótico. Existen gran variedad de antibióticos tópicos
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disponibles, se recomiendan más colirios por la tolerancia en niños. No muestran diferencias significativas en la mejoría: -Combinaciones de amplio espectro (Polimixina + Neomicina) -Aminoglucosidos (Tobramicina o Acido fusídico) -Fluoroquinolonas de 2ª y 3ª generación (ciprofloxacina ofloxacina) más útiles. -Eritromicina - Sulfas (Trimetropim sulfametoxazol, -Sufacetamida sodica) Las fluoroquinolonas de 4ª generación son útiles en gérmenes resistentes. En infecciones por Chlamydia y síndrome de Parinaud el tratamiento debe ser sistémico con eritromicina en menores de 10 años o tetraciclina en mayores y azitromicina que requiere menos duración y menos efectos secundarios. Tratamiento conjuntivitis viral Principalmente sintomático: compresas de agua fría y lubricantes oculares para proteger cornea. En la keratoconjuntivitis epidémica se utiliza prednisolona al 1% para los infiltrados, pero no sirven los AINES. En herpes simple se utiliza aciclovir ungüento o trifluiridina. En casos recurrentes se utiliza aciclovir sistémico 5mg/k 3 a 4 veces día. Prevención: como son patologías muy contagiosas se debe insistir en lavado de manos y aislamiento de los niños infectados. Tratamiento conjuntivitis alérgica - Primera línea de tratamiento: evitar alergeno en los alérgicos. Las compresas frías disminuyen síntomas. Su tratamiento debe ser tópico
de uso seguro y de fácil
aplicación. - Antihistamínicos sistémicos se utilizan cuando el cuadro se asocia a rinitis o sinusitis, si es solo compromiso ocular puede empeorar síntomas por el ojo seco. Se utilizan los de segunda generación (cetirizina, desloratadina, loratadina). - Lubricantes oculares: diluyen la concentración de alergenos y mediadores inflamatorios. Sin preservantes
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- AINES: utilizados para el fenómeno inflamatorio en enfermedades alérgicas, pero poco uso por ardor. - Estabilizadores de mastocitos (cromoglicato de sodio, lodoxamide) impiden degranulación de mastocito, efecto lento que debe eficacia también a propiedades antiinflamatorias. - Antagonistas H1 e inhibidores de complemento: los antagonistas H1 (olopatadina, ketotifeno, azelastina, epinastina) tienen acción sobre neutrofilos, eosinofilos y macrófagos, inhibiendo la liberación de mediadores inflamatorios como leucotrienos. Los inhibidores del complemento (acido N acetil aspartil glutámico, nedocromil) inhiben su activación por agentes del aire y polen. Se pueden usar con vasoconstrictores pero con precaución por el efecto de rebote. - Corticosteroides : poseen excelentes propiedades antiinflamatorias pero se asocian a complicaciones graves como catarata y glaucoma y pueden predisponer a infecciones. Por lo tanto su uso es ocasional y en casos de
compromiso
queratoconjuntival severo. No en la keratoconjuntivitis alérgica estacional o perenne. - Inmunomoduladores buscan intervenir directamente en el sistema inmune de los pacientes,
Se esta estudiando la ciclosporina
tópica en
queratoconjuntivitis
primaveral.
11.2. Tratamiento No Farmacológico
Prevención: Es mandatario realizar profilaxis ocular recién nacidos, primero se realizo con nitrato de plata que es efectiva contra gonococo y Chlamydia pero es tóxica, luego se han utilizado varios antibióticos tópicos (eritromicina y tetraciclina) pero en la actualidad la mas recomendada es la yodopovidona en la primera hora de vida, la cual es mas efectiva contra Gonococo y Chlamydia y alguna efectividad contra Herpes y VIH, y no se han encontrado resistencias bacterianas. La concentración recomendada es de 2.5% aunque se ha demostrado efectividad al 1.25%.
11.3. Educación al paciente y la familia
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Dado que el tratamiento angular para la blefaroconujuntivitis es el tratamiento tópico, con aplicación de colirios o ungüentos es importante informar y educar a los padres sobre su aplicación correcta e informar: Siempre se aplicarán después de limpiar los ojos. Al terminar, conviene lavarse las manos, para evitar contagiarse a uno mismo. Para aplicar los colirios: •
Hacen falta dos personas.
•
Una se encarga de sujetar las manos y la cabeza del bebé, que debe estar tumbado.
•
La otra separa con cuidado los párpados de un ojo con una mano y con la otra deja caer una o dos gotas del colirio.
•
El frasco del colirio no debe tocar la piel ni los ojos para que no se contamine el producto.
•
La mayoría de las gotas oculares debe guardarse en lugar oscuro.
Para aplicar ungüento ocular: •
Entre dos personas. Es similar al colirio, pero la pomada se debe poner en el surco entre el párpado inferior y el globo ocular.
•
Conviene evitar que se frote los ojos con las manos para que no lo retire.
12. NIVEL DE EVIDENCIA
Según la US Agency for Health Research and Quality: Nivel de evidencia Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.
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IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse. III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. Grado de la recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable. B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente. D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.
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13. FLUJOGRAMA
Algoritmo diagnostico de la blefaritis y la conjuntivitis.
Inicio
OJO ROJO
Anamnesis
Exploración
Continúa Pág. siguiente
Párpados
Inflamación localizada
Inflamación generalizada
Celulitis Dolorosa SI
Orzuelo
No
Chalación
Dolor y proptosis SI
Celulitis Orbitaria
No
Celulitis Preseptal
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Continuación Pág. anterior
Conjuntiva
Sintomática
SI
No
Conjuntivitis
Hemorragia subconjuntival
Secreción
Purulenta
Mucosa
Acuosa
Conjuntivitis bacteriana
Conjuntivitis alérgica
Conjuntivitis Vírica
Fotofobia tinción fluoresceína SI
Queratoconjuntivitis
No
Conjuntivitis sin afectación corneal
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14. BIBLIOGRAFÍA
1. Oftalmología Pediátrica. Guías de Manejo ACOPE (Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo). 2006. Paginas 119 – 140. 2. Protocolos en Oftalmología. Oftalmología Basada en la evidencia. Alejandro de La Torre. 2004. Paginas 1 – 13. 3. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Kenneth W. Wright. 1995. Páginas 279 -292. 4. Basic and Clinical Science Course. Section 6. Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology. 1994- 1995. Páginas 37 – 42.