GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA DE FRACTURA DE RADIO DISTAL EN PEDIATRÍA
Código: URG-02-02 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 8
1. OBJETIVO
El objetivo de esta guía es proporcionar recomendaciones claras acerca del diagnóstico y el tratamiento del paciente pediátrico con fractura de radio distal, mediante la investigación y la participación del equipo médico, con el fin de actuar de manera oportuna, limitar el daño y prevenir secuelas, buscando así el reintegro del niño a sus actividades en el menor tiempo y en las mejores condiciones posibles.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS: 2.1.
Equipo Técnico: • • • •
2.2.
Juan Ignacio Arango. M.D. Ortopedista Clínica del Country. Carlos Rivero. M.D. Ortopedista Clínica del Country. Marcela Vargas. M.D. Ortopedista Clínica del Country. FDF Consulting
Equipo Validador: • •
Juan Ignacio Arango. M.D. Ortopedista Clínica del Country. Gustavo Becerra. M.D. Ortopedista Clínica del Country.
3. POBLACION OBJETO: Pacientes pediátricos con diagnóstico de fractura de radio distal que ingresan a la Clínica del Country.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de cirugía, urgencias, y hospitalización de la Clínica del Country.
5. METODOLOGIA Se llevó a cabo una secuencia estandarizada para la búsqueda en LILACS, PUBMED, THE COCHRANE LIBRARY y SCIENCE DIRECT, utilizando los términos y palabras claves: fractura de radio distal en niños, distal radius fracture in children, pediatric distal radial fractures y pediatric distal radius and forearm fractures.
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Las recomendaciones aquí presentadas corresponden al ejercicio consensuado de los profesionales objetos de la guía.
6. DEFINICIONES. •
Radio: El radio es un hueso largo, par y no simétrico, situado por fuera del cúbito, en la parte externa del antebrazo. Como en todos los huesos largos, el radio se conforma de un cuerpo y dos extremos, superior e inferior. En su porción distal, el radio está formado por hueso esponjoso, cubierto por una delgada cortical, de muy poca resistencia, sobre todo a nivel de la zona metáfiso-epifisiaria.
•
Fractura de Radio Distal: Se define como fractura de radio distal a todas aquellas fracturas metafisiarias, hasta 4 cm distales a la epífisis del radio. Las fracturas de radio se dividen para su descripción, así como para tomar decisiones de manejo, según el sitio donde se encuentra la fractura con respecto al eje longitudinal: tercio proximal, tercio medio y tercio distal.
•
Antebrazo: El antebrazo es una estructura anatómica compleja que tiene un papel fundamental en la función de la extremidad superior. La destreza de la extremidad superior depende de la combinación de mano, muñeca y antebrazo, principalmente para realizar la rotación (prono-supinación). El antebrazo está formado por los huesos: radio y cubito.
Se describen en la literatura médica varios tipos de patrones de fractura exclusivos del hueso en crecimiento de los niños, los cuales van a depender de la energía y el mecanismo de la lesión: •
En "Leño Verde": El hueso está encorvado y en su porción convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo su espesor. En su porción cóncava el hueso solamente se encuentra deformado
•
En "Torus o Hebilla": La corteza del hueso se fractura solamente en una de sus caras, deformándose sobre sí misma
•
Deformidad plástica: La diáfisis del hueso lesionado se incurva, sin que exista una fractura lineal que pueda observarse en radiografías. Sin embargo, sí se puede observar ruptura de las trabéculas óseas al microscopio
•
Fracturas Completas
•
Fracturas que afectan la placa de crecimiento (deslizamientos epifisiarios)
Por las características óseas de los niños, el tratamiento de las fracturas suele ser más sencillo y tiene en general mejores resultados que en adultos, debido a la alta capacidad regenerativa y remodelativa del esqueleto en crecimiento. Sin embargo
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los pacientes pediátricos también pueden presentar fracturas completas aunque con menor frecuencia. 7. ETIOLOGÍA El mecanismo de las fracturas de radio distal en Niños tiene que ver principalmente con las caídas. Se incluyen también las actividades deportivas y recreativas. Se debe tener en cuenta que la etiología varía de acuerdo a la edad.
8. MANIFESTACIONES CLINICAS Y EXAMEN FISICO 8.1.
Anamnesis
Habitualmente, luego de una caída con la mano en extensión (mecanismo más común), que produzca una fractura de radio distal, causará la aparición de dolor, y en algunos casos la presencia de edema localizado y de variable magnitud. Posterior a esto el niño va a localizar el dolor y a presentar llanto. El médico o el especialista deben indagar a los familiares del paciente y en caso de que el paciente pueda referir síntomas (que en promedio sucede por encima de los 5 años) sobre el mecanismo y tiempo de evolución de la lesión. Se debe realizar una buena y rápida evaluación en busca de signos y síntomas que orienten el diagnostico ya que el dolor hará que la valoración resulte difícil.
9. DIAGNOSTICO 9.1.
Hallazgos clínicos
El examen físico debe ir dirigido a la búsqueda de signos y síntomas que indiquen fractura. Entre ellos podemos encontrar como el síntoma más importante el dolor localizado. Se observa incapacidad funcional, deformidad de la extremidad que será más evidente cuando se compara con la otra. Se puede evidencia movilidad anormal. Edema que va a variar de acuerdo a la severidad de la fractura y así mismo podría o no presentarse equimosis. La crepitación ósea será un indicador de fractura completa.
9.2.
Hallazgos paraclínicos
Para el diagnóstico definitivo de la fractura de radio distal en niños se usan las imágenes diagnósticas, entre ellas la que se debe pedir en la Radiografía de antebrazo en dos proyecciones: Anteroposterior y Lateral. Este examen debe tomarse en la atención inicial del paciente y posterior al manejo que se le dé buscando así comprobar la adecuada reducción de la fractura.
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10. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento de la fractura de radio distal en niños tiene como objeto devolverle la funcionalidad a la extremidad afectada, esto se logra por medio de la reducción de la fractura. También en clave tener en cuenta que como objetivos inmediatos están la disminución del dolor y de la inflamación mediante el uso de AINES. Una vez determinado por medio de la historia clínica, un adecuado examen físico y por una radiografía de antebrazo en proyecciones anteroposterior y lateral, se debe llevar a cabo la reducción de la fractura, que será cerrada o abierta según el tipo de fractura al que se enfrente el profesional. Los estudios muestran que los subtipos más comunes en fractura de radio distal son las fracturas en “Torus” y las de “Leño Verde”, así mismo se sabe que la fractura en torus es más estable que la de leño verde por lo que no requiere seguimiento. Las fracturas en leño verde son menos estables por lo que requieren seguimiento a las 2 semanas para evitar el riesgo de redesplazamiento. En el caso de las fracturas completas, son fracturas muy inestables, requerirán un manejo distinto a las anteriores y por lo tanto un seguimiento más estricto por parte del Ortopedista. En los casos en que se documente fractura de torus o en leño verde, se realizará reducción cerrada de la fractura e inmovilización con yeso braquiopalmar y control radiográfico inmediato.
10.1.
Reducción cerrada con anestesia local
En la sala de procedimientos, previa asepsia y antisepsia, con infiltración volar de la muñeca entrando al foco de fractura con 5 cc de Lidocaína al 2% con epinefrina en una jeringa de 20 cc, aguja No. 21, se procede a aspirar el hematoma e infiltrar igual cantidad de anestésico en un intercambio repetido en 3 ó 4 oportunidades seguidas sin retirar la aguja; al final se tiene la misma cantidad en la jeringuilla evitando el aumento de volumen y el sitio de fractura bajo anestesia. Posteriormente se realizará reducción cerrada de la fractura e inmovilización con yeso braquiopalmar y control radiográfico inmediato.
10.2.
Fijación percutánea con clavo de Kirschner
Para este procedimiento el paciente debe encontrarse en decúbito supino, bajo anestesia general y control con intensificador de imágenes, se lleva a cabo la reducción cerrada permitidas con inserción del clavo de Kirschner por la estiloides radial en forma percutánea con clavos de 1,6 mm de diámetro para los pacientes mayores de 6 años y de 1,1 para los menores de 6 años. Posteriormente se
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realizará inmovilización con yeso braquiopalmar en posición neutra. Además se tomará control radiográfico inmediato.
10.3.
Recomendaciones basadas en la evidencia
Evidencia Clinica/Recomendación
Categoría evidencia/Fuerza recomendación
Referencia
El mecanismo causal más frecuente en la fractura de radio distal en niños son las caídas y las actividades deportivas
IV
1,2,3 y 5
Los síntomas más importantes y más encontrados son el dolor y dificultad para movilizar la extremidad comprometida
IV
1,2,3 y 5
Al examen físico se puede evidenciar deformidad si se compara con la otra extremidad, incapacidad funcional y signos de inflamación
III
1,2,3 y 5
III
1,2,3 y 5
Valorar al paciente de manera oportuna buscando signos que indiquen fractura desplazada o no, hace control radiográfico y proceder a la inmovilización
III
1,2,3 y 5
Esta indicado la inmovilización en fracturas no desplazadas como en el caso de la fractura en leño ver o en torus
I
1,2,3 y 5
Está indicado la reducción abierta con colocación de clavos de Kirschner o reducción cerrada con anestesia local en los casos de fracturas desplazadas
I
1,2,3 y 5
Las fracturas del tercio distal del antebrazo poseen mejor pronóstico que las del tercio medial
III
1,2,3 y 5
Se debe tomar Radiografía de antebrazo en dos proyecciones: Anteroposterior y Lateral.
11. CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE EVIDENIA Categoría de la Evidencia Ia. Evidencia para meta- análisis de los estudios clínicos aleatorios Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico aleatorio controlado IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado no aleatorizado
Fuerza de la Recomendación A. Directamente basada en la evidencia categoría I
B. Directamente basada en la evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de categoría I
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IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte
extrapoladas de categoría I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas
C. Directamente basada en la evidencia categoría III o recomendaciones extrapoladas de categorías I o II
IV. evidencia de comité de expertos, reportes opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basada en la evidencia categoría IV o recomendaciones extrapoladas de categorías II o III
12. ALGORITMO MANEJO DEL NIÑO CON FRACTURA DE RADIO DISTAL.
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13. BIBLIOGRAFIA
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1. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Fracturas de Antebrazo, México: Secretaria de Salud. 2009 2. Distal radius fractures in children: substantial difference in stability between buckle and greenstick fractures. Per-Henrik Randsborg. Acta Orthopaedica 2009; 80 (5): 585–589
3. Fracturas desplazadas del radio distal en niños. Fijación percutánea con clavos de Kirschner. Retos y realidades – Serie de casos. Dr. José Francisco Porras. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología. Volumen 21 - No. 3, septiembre de 2007 4. Epidemiology of fractures of the distal end of the radius in children as associated with growth. DA Bailey, JH Wedge, RG McCulloch, AD Martin and SC Bernhardson. J Bone Joint Surg Am. 1989 5. Current management of torus fractures of the distal radius. M.C. Solan. Injury, Int. J. Care Injured 33 (2002) 503–505 6. Distal forearm fractures in children: the role of radiographs during follow up. J.S. Green. Injury Vol. 29, No. 4, pp. 309-312, 1998 7. Pediatric Distal Radius and Forearm Fractures. Donald S. Bae, MD. From the Department of Orthopaedic Surgery, Children’s Hospital, Boston, MA. 2008