GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: URG-02-33 Versión: 0 DE INFECCION Fecha: Febrero de 2011 RESPIRATORIA ALTA EN Páginas: 1 de 12 ADULTOS
1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente adulto que presente infección respiratoria alta y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS
2.1. Equipo técnico:
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Juan Gabriel Salinas. M.D. Hospitalario Clínica del Country.
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Alejandra Galofre. M.D. Hospitalaria Clínica del Country.
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Verónica Laverde. M.D. Hospitalaria Clínica del Country.
2.2. Equipo validador:
•
Liliana Riveros. M.D. Hospitalaria Clínica del Country.
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Ana Villate. M.D. Hospitalaria Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO La guía para el diagnostico y manejo de la infección respiratoria aguda alta va dirigida a la población adulta, de ambos sexos. Aunque en el termino de infección respiratoria aguda se incluye la patologías como el resfriado común, la faringoamigdalitis, la otitis media, el crup y la neumonía, la
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: URG-02-33 Versión: 0 DE INFECCION Fecha: Febrero de 2011 RESPIRATORIA ALTA EN Páginas: 2 de 12 ADULTOS presente guía se limita al resfriado común. Las otras patologías cuentan con guías específicas de manejo. 4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.
5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: infección respiratoria, gripe.
6. DEFINICIONES Las infecciones respiratorias agudas altas, se definen como aquellas infecciones del aparato respiratorio, causadas por virus, que tienen una evolución menor a 15 días, y que se manifiestan con síntomas relacionados con el aparato respiratorio tales como: rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, disfonía, acompañados o no de fiebre y tos. 7. ETIOLOGÍA El resfriado común es una enfermedad viral aguda, autolimitada, de carácter benigno, transmisible
llamado
también
«catarro
común»,
«resfrío»,
«rinofaringitis»
o
«nasofaringitis», aunque en algunos casos estos términos resultan inapropiados pues no siempre el resfriado común compromete la faringe; la mal llamada “gripa”, constituye 50% de las infecciones de las vías respiratorias superiores. Los virus más implicados son: rhinovirus, adenovirus, coronavirus, parainfluenza, sincitial respiratorio; influenza A y algunos echovirus como Coxsackie A.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: URG-02-33 Versión: 0 DE INFECCION Fecha: Febrero de 2011 RESPIRATORIA ALTA EN Páginas: 3 de 12 ADULTOS Los factores de riesgo asociados con la aparición de la Infección respiratoria son: •
Variación climática: con aparición epidémica en las épocas de mayor humedad ambiental.
•
Hacinamiento.
•
Desnutrición.
•
Contaminación del medio ambiente.
•
Uso inadecuado de antibióticos y autoformulación.
•
Factores intrínsecos del huésped.
•
Sexo y edad: parecen ser más frecuentes en los varones.
Adicionalmente se debe contemplar como factores de riesgo para la complicación de la infección respiratoria los siguientes: •
Edad > 65 anos
•
Enfermedad cardiaca, renal o hepática
•
Diabetes
•
Embarazo
•
Inmunosupresión (incluyendo infección por VIH).
•
Asma y EPOC
•
Obesidad Mórbida 9. MANIFESTACIONES CLINICAS
Sobresalen los siguientes aspectos: •
Es una enfermedad universal.
•
Los resfriados son más frecuentes en los trópicos en épocas lluviosas.
•
Más frecuente en los preescolares.
•
El periodo de incubación habitual de los resfriados es de dos a cinco días.
•
El resfriado común es más contagioso entre el tercer y quinto día que es también cuando es más sintomático.
•
Hay factores coadyuvantes como el hacinamiento, la aglomeración en sitios cerrados, la contaminación ambiental y el humo del cigarrillo.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: URG-02-33 Versión: 0 DE INFECCION Fecha: Febrero de 2011 RESPIRATORIA ALTA EN Páginas: 4 de 12 ADULTOS •
La mayor parte de los virus que el individuo infectado expulsa al ambiente es a través del estornudo, al sonarse la nariz o por contaminación por secreciones nasales.
9.1. Cuadro clínico Después de un periodo de incubación que varía de dos a cinco días, aparecen los síntomas predominantes del resfriado común como rinorrea, obstrucción nasal y estornudos. Otros síntomas son: tos, dolor de garganta, cefalea y malestar general; la fiebre varía en intensidad y frecuencia; puede haber sintomatología en otros sistemas como vómitos, diarrea, dolor abdominal, mialgias e irritación ocular. Se caracteriza por diferentes grados de manifestaciones, dependiendo de la edad del paciente. En los niños mayores al igual que en los adultos, el inicio de la enfermedad se caracteriza, en 80% de las veces, por la presencia de malestar general, cefalea, ardor de garganta, tos, irritación nasal y escurrimiento nasal posterior. Posteriormente a los signos de localización, más o menos a los tres días, las secreciones nasales se vuelven espesas y de aspecto mucopurulento, debido a la presencia de epitelio descamado y de leucocitos polimorfonucleares, esto no indica sobreinfección bacteriana. La enfermedad dura de siete días a dos semanas, puede persistir tos decreciente y secreción nasal. Al examen físico existe inflamación y edema de la mucosa nasal y faríngea sin exudado o nódulos linfáticos faríngeos, y con signos de extensión a otros niveles del aparato respiratorio como las cuerdas vocales (disfonía) y los bronquios (tos húmeda). El resfriado común en niños es de buen pronóstico, un pequeño porcentaje de éstos sufre complicaciones como otitis media, sinusitis, adenoiditis bacteriana, síndrome sibilante o neumonías. La presencia de dolor de oído intenso o permanente, la persistencia de secreción nasal purulenta asociada a la reaparición o intensificación de la fiebre, son indicios clínicos de que hay complicaciones. 9.2. Diagnóstico diferencial Entre los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta tenemos: •
Gripe A (H1N1)
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: URG-02-33 Versión: 0 DE INFECCION Fecha: Febrero de 2011 RESPIRATORIA ALTA EN Páginas: 5 de 12 ADULTOS •
Faringoamigadalitis
•
Otitis
•
Neumonía
Se debe remitir a las guías de practica clínica para el diagnóstico y manejo de estas patologías. 10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos El antecedente epidemiológico actual contribuye a establecer el diagnóstico. Pero el cuadro clínico, que es característico y autolimitado, es la base del diagnóstico. 10.2. Ayudas diagnosticas
El diagnóstico específico con pruebas de laboratorio o exámenes auxiliares son innecesarios por lo auto limitado de la enfermedad, solo se emplearían con fines epidemiológicos o para realizar un diagnóstico diferencial.
11. TRATAMIENTO Cuando una persona consulta por estas enfermedades es importante reconocer y valorar adecuadamente tanto los signos generales de enfermedad respiratoria, como los signos precoces de gravedad. La adecuada evaluación y valoración de los signos de infección respiratoria aguda es clave para evitar la inadecuada y excesiva prescripción de antibióticos, que es uno de los principales factores del incremento de la resistencia bacteriana. No se cuenta todavía con un tratamiento específico, eficaz para el resfriado común, por lo cual, básicamente se procura aliviar los síntomas. Aun cuando hay cientos de tratamientos contra el resfriado, pocos ofrecen algún beneficio al paciente y muchos pueden ser nocivos. 11.1. Tratamiento Farmacológico El tratamiento es sintomático, solo con analgésicos, evitando la aspirina. Se debe administrar hidratación abundante y evitar el uso de antitusivos (la tos es un
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: URG-02-33 Versión: 0 DE INFECCION Fecha: Febrero de 2011 RESPIRATORIA ALTA EN Páginas: 6 de 12 ADULTOS mecanismo reflejo que contribuye a eliminar las secreciones respiratorias). Si hay síntomas de obstrucción nasal, se puede administrar solución salina local, o inhalaciones de vapor que fluidifican las secreciones y facilitan su eliminación. El uso de los antibióticos en el resfrió común no acorta la duración ni previene las complicaciones y puede contribuir a generar bacterias resistentes. No hay medicamentos específicos antivirales disponibles para erradicar los virus que causan los resfriados. Los analgésicos y antipiréticos están indicados si hay fiebre, malestar general, cefaleas, mialgias, odinofagias, otalgias siendo más seguro el acetaminofén, a razón de 1 gramo vía oral cada seis horas durante los primeros tres días de la infección. Existen múltiples medicamentos para el resfriado que son una combinación de antihistamínicos, descongestionantes y antitusígenos, pero no se ha comprobado su eficacia. Recordar que la tos es un mecanismo reflejo de defensa por lo cual resulta contraproducente emplear antitusígenos. Con respecto de los descongestionantes locales del grupo de los simpaticomiméticos (oximetazolina) el mayor riesgo está en su efecto de rebote, otro efecto que no debe olvidarse es la posibilidad de hipertensión arterial, sobre todo cuando se sobredosifica. Otros efectos secundarios de los antihistamínicos son irritabilidad y somnolencia. La principal razón para no recomendar este tipo de medicamentos es que sus efectos secundarios pueden ser más perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su administración. Los expectorantes mucolíticos, como la N- acetilcisteína, no son efectivos como agentes antitusivos. 11.2. Tratamiento no farmacológico Las recomendaciones actuales están basadas en la aplicación de medidas sencillas: •
Aliviar la obstrucción nasal.
•
Controlar la fiebre.
•
Continuar una alimentación normal.
•
Tomar líquidos con frecuencia.
•
Detectar complicaciones.
11.3. Educación al paciente y la familia
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: URG-02-33 Versión: 0 DE INFECCION Fecha: Febrero de 2011 RESPIRATORIA ALTA EN Páginas: 7 de 12 ADULTOS La prevención no específica, solamente, es la que es posible aplicar, tratando de cortar el modo de transmisión: •
Lavado de manos, después de tener contacto con secreciones y de manera frecuente.
•
Eliminación adecuada de secreciones nasales.
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Conservar una adecuada hidratación con líquidos orales frecuentes.
•
Alimentación normal a tolerancia con alimentos nutritivos y calóricos.
•
Reposo en cama.
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Mantenerse en un lugar fresco.
•
Destapar la nariz con solución salina.
•
Aliviar la tos e irritación con sustancias que produzcan saliva, es de considerar el uso de bebidas con miel, limón y agua caliente.
•
Humedecer el medio ambiente y mantener una ventilación adecuada.
•
Usar vestimenta y aseo personal (baño) de forma habitual.
•
Detectar y vigilar la aparición de complicaciones (frecuencia respiratoria aumentada en reposo con nariz destapada, persistencia de la fiebre después de dos a tres intentos de bajarla, dolor de oído, petequias de reciente aparición, antecedentes de convulsión febril).
•
Tratar de disminuir los factores coadyuvantes que en un momento dado aumentan la incidencia de la enfermedad como son el hacinamiento, la contaminación ambiental y el humo del cigarrillo.
Es importante recordar que el resfriado común es una enfermedad autolimitada, de pronóstico bueno, por lo cual más que recetar cualquier medicamento, debe explicársele adecuadamente a la familia el curso usual de la enfermedad y que cualquier alteración en la secuencia habitual tanto en la duración como en la intensidad de los síntomas, sirva para detectar posibles complicaciones. Recomendar la vacunación de neumococo y virus de la influenza a mayores de 65 años o pacientes con riesgo como EPOC, entre otros.
12. NIVEL DE EVIDENCIA
Niveles de evidencia
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: URG-02-33 Versión: 0 DE INFECCION Fecha: Febrero de 2011 RESPIRATORIA ALTA EN Páginas: 8 de 12 ADULTOS Grado de Recomendación A
Nivel de Evidencia
1a
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.
1b
Ensayo clínico aleatorio individual.
1c
Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la
experimentación. (All or none )
Grado de Recomendación B
2a
Revisión sistemática de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad.
2c
Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.
3a
Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b
Estudios de caso-control individuales.
Grado de Recomendación C
4
Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.
Grado de Recomendación D
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: URG-02-33 Versión: 0 DE INFECCION Fecha: Febrero de 2011 RESPIRATORIA ALTA EN Páginas: 9 de 12 ADULTOS No se encontró documentación con niveles explícitos de evidencia. El grado de recomendación de la guía es Recomendación D.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: URG-02-33 Versión: 0 DE INFECCION Fecha: Febrero de 2011 RESPIRATORIA ALTA EN Páginas: 10 de 12 ADULTOS
13. FLUJOGRAMA
Inicio
Paciente que presente signos y síntomas de infección
Descartar signos y síntomas de gravedad
Historia clínica completa Examen físico dirigido
Clasificar de acuerdo a sintomatología
Resfriado común
Rinosinusitis
Manejo asintomático
Manejo sintomático Amoxicilina por 10 días primera línea -Amoxicilina/ clavulanato Segunda línea
Faringoamigdalitis
Manejo sintomático -Penicilina V -Penicilina Benzatínica Por 10 días claritromicina Primera línea -Clindamicina Segunda línea
Tos rinorrea odinofagia fiebre cefalea
En caso de sospecha de sinusitis se puede llevar a cabo Rx SPN o TAC SPN En caso de sospecha de faringoamigdalitis por S grupo A. Antígenos o cultivo
Otitis media aguda
Manejo sintomático -Amoxicilina 7-10 días Primera línea Amoxicilina/ Clavulanato Segunda línea
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: URG-02-33 Versión: 0 DE INFECCION Fecha: Febrero de 2011 RESPIRATORIA ALTA EN Páginas: 11 de 12 ADULTOS
14. BIBLIOGRAFÍA 1. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections ERS TASK FORCE Eur Respir J 2005. 2. Hernández. Trejo y Pérez., Reyes Morales Guía Clínica para el Diagnostico, Tratamiento y Prevencion de las Infecciones Respiratorias Agudas, Instituto Mexicano del Seguro Social. 3. Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009- revised guidance” 10/11/09 Documento WHO. 4. Consideraciones y recomendaciones provisionales para el manejo clínico de la influenza pandemica (H1N1) 2009. Consulta de expertos de OPS/OMS. 5. Guía Operativa de Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Tipo Influenza e Infecciones Respiratorias Agudas Graves, Ministerio de Salud Publica del Ecuador, Mayo 2008. 6. Guía Técnica Operativa de las Salas De Situación Del Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social, El Salvador, Diciembre 2008. 7. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Dr. Emilio Coni ”Mortalidad por Enfermedades del Sistema Respiratorio en Adultos de 20 a 64 anos Magnitud, tendencia y distribución. Argentina, 1980-2005. 8. Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart, RN MPH CIC; Marguerite Jackson, PhD; Linda Chiarello; the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents
in
Healthcare
Settings,
2007,
disponible
en
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf 9. Manual para la Vigilancia Epidemiológica de Influenza, Secretaria de Salud de México, Dirección General de Epidemiologia, 10. 2007, disponible en http://www.salud.gob.mx. 11. Medidas de prevención de transmisión de nueva influenza a H1N1 en Centros de atención ambulatoria y SAPU, Gobierno de Chile, mayo, 2009. 12. Neumonía Adquirida en la Comunidad, Guía Practica Grupo Argentino de Estudio de la NAC. Elaborada por Comité Intersociedades: Sociedad Argentina de Infectologia (SADI), Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI),
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: URG-02-33 Versión: 0 DE INFECCION Fecha: Febrero de 2011 RESPIRATORIA ALTA EN Páginas: 12 de 12 ADULTOS Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC), Asociación Argentina de Microbiología (AAM), Sociedad Argentina de Virología (SAV),Sociedad Argentina de Medicina (SAM), Medicina 2003. 13. OPS- CDC, Protocolo genérico para la vigilancia de la influenza Área de Vigilancia Sanitaria y Atención de las Enfermedades de la OPS, diciembre 2006. 14. Organización Mundial de la Salud Enfermedades respiratorias agudas con tendencia epidémica y pandemica: Prevención control de la infección en establecimientos de salud, Guía Abreviada 2007. 15. WHO, Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009: revised guidance November 2009.