AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
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1. OBJETIVOS •
Disminuir el impacto en morbi-mortalidad materna y neonatal relacionados con el parto pre término.
•
Identificar posibles agentes etiológicos o factores de riesgo vinculados con el inicio del trabajo de parto pre término
•
Unificar criterios diagnósticos y terapéuticos de la entidad para establecer un manejo seguro y oportuno de las pacientes con Trabajo de Parto pre término.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico:
•
Alfonso Correa. M.D. Ginecoobstetra. Jefe de Ginecoobstetricia Clínica del Country. 2.2. Equipo validador:
•
Nicola Ambrossi. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO La guía será aplicada a pacientes embarazadas que ingresen a la Clínica del Country con criterios diagnósticos de trabajo de parto pre término.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias, hospitalización y cirugía de la Clínica del Country.
5. METODOLOGÍA La guía está basada en las “Guía de manejo de trabajo de parto pre término” de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. y la Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog) publicadas en el 2006, las cuales se realizaron investigando las
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bases de datos de la librería COCHRANE,y diferentes artículos clínicos controlados con suficiente nivel de evidencia. Se complementó la elaboración de nuestra guía institucional con el capítulo sobre Prevención del Parto Pre término del libro de Berghella V., “OBSTETRICS EVIDENCE BASED GUIDELINES” 2007 de Informa Healthcare, Informa UK Ltd. el cual reúne todos los estudios clínicos controlados aleatorizados y los meta-análisis disponibles en la literatura hasta esa fecha. Igualmente se revisó la Guía del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG PRACTICE BULLETIN Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists No. 43, Management of Preterm Labor, Vol 101, No. 5, Mayo 2003) y
diferentes artículos y bases de datos de la librería de Cochrane con temas
específicos como los antagonistas de oxitocina, el mantenimiento de estos antagonistas en el manejo a largo plazo, y la utilización de corticoides en trabajo de parto pre término.
6. DEFINICIONES
El trabajo de parto pre término es la instauración del trabajo de parto (actividad uterina dolorosa o no, repetitiva, regular y persistente) que origina cambios progresivos en el cuello uterino que permiten el descenso y nacimiento del recién nacido entre las 20 y 37 semanas de gestación (140-259 días). Se considera parto inmaduro entre las 20 y 26 semanas, el cual requiere manejo individualizado. Se entiende por: Actividad uterina regular cuando se presentan 2 o más contracciones en 10 minutos o más de 8 contracciones en una hora. Persistente, cuando esta actividad dura por lo menos una hora. Cambios progresivos en cuello uterino, cuando se logra una dilatación de 2 o más cm, y un borramiento igual o superior al 80%. Los síntomas que se presentan en el Trabajo de Parto Pre término son dolor abdominal tipo cólico, “endurecimiento” abdominal o uterino, dolor lumbar, sensación de presión en pelvis, flujo vaginal incrementado (expulsión de tapón mucoso) y sangrado/manchado vaginal. Solo el 15% de las contracciones detectadas por monitoria fetal son percibidas por la madre. El parto pre término se presenta en el 5 al 25% de los embarazos dependiendo de la población estudiada (1). La incidencia en Bogotá para el año 2008 fue del 20,1% de 102500 nacimientos (Fuente, estadísticas vitales DANE 2008)
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7. ETIOLOGÍA
En la actualidad se acepta que el parto prematuro es multifactorial y ocurre porque sé reúnen una serie de factores desencadenantes (1). En el 30% de los partos pre términos no se encuentra la causa. En 20 a 30% se encuentran factores asociados a infección intrauterina. Dentro de las causas maternas están la preeclampsia, las complicaciones abdominales no obstetricias como apendicitis y colecistitis, algunas enfermedades sistémicas, los traumatismos y la drogadicción. Son causas de etiología uterina la incompetencia cervical, la miomatosis y las malformaciones congénitas. La infección cervicovaginal y la corioamnionitis son uno de los principales factores desencadenantes de APP, los organismos más frecuentemente asociados son: Ureaplasma
urelyticum,
Micoplasma
hominis,
Gardnerella
vaginalis,
Peptoestreptococcus y Bacteroides species, Chlamydia trachomatis. Infecciones extrauterinas maternas están presentes en el 5 a 10% de los APP, especialmente IVU. Las malformaciones congénitas del útero y el cuello son el 1 a 3% (2).
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Factor Materno: Bajo nivel socioeconómico, edad menor de 17 años o mayor de 35, peso pregravídico menos de 40 kilos, analfabetismo, hábito de fumar, fármaco dependencia, anomalías útero cervicales, infecciones cervicovaginal, infección urinaria, diabetes, hipertensión arterial crónica, antecedentes de aborto o partos prematuros, exceso de actividad sexual y promiscuidad. Ausencia de control prenatal Factores Fetales: Embarazo múltiple, malformaciones congénitas, restricción en el crecimiento intrauterino, muerte fetal. Factores
Ovulares:
Polihidramnios,
implantación (placenta previa),
oligoamnios,
corioamnionitis,
defectos
abruptio de placenta, morfológicos
de
(placenta
circunvalada), hemangiomas, inserción marginal del cordón umbilical, tumores, funcionales (hipertensión arterial, infartos). Los tres mejores predictores son: Cervicometría menor de 25 mm entre las semanas 16 y 24(RR 6,5), Fibronectina fetal (RR 6,7) y antecedente de PP (RR 6,4).
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RIESGO RELATIVO DE FACTORES MATERNOS DE RIESGO PARA PARTO PRETERMINO Raza negra RR: 3.3 Edad menor de 17 años o mayor de 35 años RR: 1,47 Nivel socioeconómico bajo RR: 1,8 Bajo peso materno RR: 2,7 Antecedente de parto pretermito RR: 6 a 8 Estrés físico RR: 1,4 Analfabetismo 1,6 Embarazo gemelar 13,7 Sobre distensión 8,8 Fumadoras 1,27 Cocaína DIU Sangrado vaginal tardío: 1,97 Vaginosis bacteriana 1,9 (7,5)
FISIOPATOLOGÍA El trabajo de parto pre término tiene una causa multifactorial, y es el final del camino de una serie de alteraciones fetales o maternas, generando así una serie de eventos fisiopatológicos que llevan a un aumento de citoquinas proinflamatorias principalmente en el líquido amniótico. La corioamnionitis es la entidad responsable del 20 al 30% de todos los trabajos de parto pre término. El mecanismo no está bien elucidado pero se sugiere que el factor modulador de crecimiento es alterado por la presencia de bacterias en la decidua, lo que permite que el factor de necrosis tumoral alfa y las interleukinas se expresen al activarse el macrófago desencadenando el mecanismo de rechazo al romperse el equilibrio inmuno modulador. Este mecanismo va acompañado por liberación de prostaglandinas las cuales a su vez van a madurar el cuello uterino al estimular la actividad de la colagenasa (1).
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9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico El cuadro clínico típico de consulta es por síntomas de cólicos abdominales con o sin sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de embarazo (el último período menstrual se presentó hace menos de 20 semanas) Con el aborto espontáneo, típicamente se presenta lumbago o dolor abdominal (sordo o agudo, constante o intermitente) y se puede dar expulsión de tejido o material con apariencia de coágulos a través de la vagina.
9.2. Diagnóstico diferencial
10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos El diagnostico de Trabajo de Parto Pre término se debe establecer mediante historia clínica y examen físico que incluya signos vitales, descartar RPM, tacto vaginal para determinar cambios cervicales (dilatación y borramiento). .
10.2. Ayudas diagnosticas •
Monitoria fetal que evidencie actividad uterina regular de acuerdo con la definición.
•
Ecografía obstétrica que confirme edad gestacional y cervicometría. Identifique factores de riesgo (1) (2) (10).
11. TRATAMIENTO Elaborar Historia Clínica de ingreso, verificar factores de riesgo, realizar examen físico con tacto vaginal para valorar dilatación cervical. Realizar monitoria fetal para
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diagnosticar bienestar fetal y verificar frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas. Si el cuello uterino se encuentra cerrado al tacto vaginal, se debe realizar cervicometría por ecografía transvaginal. Hospitalizar
o considerar manejo ambulatorio de acuerdo a resultados de tacto
vaginal, monitoria fetal, cervicometría, paraclínicos y red de apoyo de la paciente (10). Si no se demuestra actividad uterina y no hay cambios cervicales en la cervicometría, o si hay actividad uterina pero no hay cambios cervicales, se da salida con reposo, tratamiento tocolítico ambulatorio con Nifedipina y recomendaciones. Si se demuestran contracciones uterinas con cambios cervicales o cervicometría menor a 25 mm, se debe hospitalizar e iniciar manejo tocolítico.
11.1. Tratamiento Farmacológico •
Hidratación: Un frecuente tratamiento inicial del trabajo de parto pre término es el que asegura la hidratación materna y se basa en pruebas fisiológicas de que la hipovolemia puede vincularse con aumento de la actividad uterina. Sin embargo, no hay pruebas de que la hidratación sea eficaz como factor independiente, y siempre se debe tener en cuenta que la hidratación no es inocua, en especial con la utilización de sustancias tocolíticas que puede suponer riesgo de edema pulmonar para la paciente. Se sugiere hidratar a la paciente con soluciones hidroelectroliticas (Lactato de Ringer o Solución Salina Normal) administrando 1000 cc de LEV en un periodo de aproximadamente 20 min (1) (10).
•
Inducir la madurez pulmonar fetal a partir de la semana 26 de gestación hasta la semana 34, administrar 12 mg. de betametasona I.M, y repetir a las 24 hrs (2) (4).
•
Tratar las infecciones detectadas.
•
Iniciar útero inhibición en caso de que no exista contraindicación como: corioamnionitis,
RCIU,
muerte fetal,
cardiopatía
materna,
HIE,
RPM,
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hipertiroidismo, diabetes mal controlada, malformaciones fetales incompatibles con la vida, sangrado vaginal abundante, abruptio de placenta y placenta previa sangrante, madurez fetal, sufrimiento fetal agudo, inestabilidad hemodinámica, enfermedad materna, trabajo de parto avanzado, anomalías cromosómicas.
•
Los medicamentos de elección para iniciar uteroinhibición son:
•
Nifedipina oral: Administrar 20 a 30 mg dosis inicial y luego 10 mg vía oral cada 4 a 6 horas, con una dosis máxima de 120 mg/día. Vigilar tensión arterial y frecuencia cardiaca. Contraindicaciones: enfermedad cardiaca, hipotensión, uso concomitante de sulfato de magnesio, precaución en enfermedad renal (2) (5) (6).
•
Indometacina: De primera elección antes de la semana 30. Por encima de la semana 32 está contraindicado por los efectos adversos que puede producir en el feto. Se inicia con 1 supositorio intrarectal o 50 mg por vía oral
y se
continua 25 mg vo cada 6 horas por 48 horas máximo. Se debe realizar ILA y o doppler antes y luego del tratamiento. Se recomienda también protección gástrica por ser un AINES. Contraindicaciones: falla renal o hepática, ulcera péptica, hipertensión arterial mal controlada, asma relacionada a AINES, trastornos de la coagulación/trombocitopenia (2) (3) (7).
•
Terbutalina: Utilizar siempre como segunda opción. Dosis: 5–10 µg/min IV, max 80 µg/min. Preparar 5 ampollas de terbutalina en 500 cc de lactato de ringer e iniciar goteo endovenoso en Y a 30 cc/hr e ir incrementado 10 cc/hr cada 10 a 20 minutos según respuesta.
Nunca exceder de 90 cc/hr.
Suspender en caso de presentarse reacciones adversas como: taquicardia materna mayor de 120, taquicardia fetal mayor de 180, hipokalemia, hipotensión, arritmias cardíacas y edema pulmonar. Tenga en cuenta que con la administración de betamiméticos también se presenta vasodilatación, hiperglicemia, retención de sodio y agua, e íleo paralítico (1) (2) (3) (8).
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Si hay respuesta al manejo se continuará el reposo por 48 horas y se dará de alta con recomendaciones y control en una semana. Si no hay respuesta en las primeras 48 horas se debe realizar amniocentesis y cultivo.
•
Atosiban: Compite con la oxitocina al ligarse a sus receptores en miometrio, decidua y membranas fetales. Inhibiendo a su vez la liberación de prostaglandinas en estos sitios. Por su semejanza estructural con la vasopresina, tiene leve actividad antidiurética. Dosis: 6.75 mg en bolo endovenoso, luego 300 µg/min IV × 3 horas, y luego 100µg/min (maximo 45 horas). Comparado con placebo el Atosiban no reduce la incidencia de Parto Pretermino antes de las 37 semanas, pero previene el parto entre las 48 horas y 7 dias, permitiendo la inducción de madurez pulmonar. El Atosiban no tiene efectos secundarios. Debido al costo del Atosiban se prefiere el uso de los demás
uteroinhibidores
y
se
recomienda
el
Atosiban
en
caso
de
contraindicación materna de los otros agentes tocolíticos. No se recom,ienda el uso de Atosiban en caso de fala terapéutica de los demás uteroinhibidores (11) (12).
•
La uteroinhibición debe suspenderse en los siguientes casos: Mala respuesta materna, cuando se completen 36 semanas de edad gestacional o se compruebe
madurez
pulmonar,
cuando
las
modificaciones
cervicales
aumenten, haya signos de infección intraamniotica o evidencia de sufrimiento fetal.
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11.2. Tratamiento no farmacológico
•
Reposo en cama.
•
Solicitar paraclínicos: ecografía, monitoria fetal, cuadro hemático, PCR, parcial de orina, frotis de flujo vaginal, glicemia y serología.
11.3. Educación al paciente y la familia
Se debe enseñar a la paciente y su familia sobre los signos que indican el inicio de un parto prematuro como pueden ser: sangrado vaginal, contracciones, dolor en la parte baja de la espalda, salida de líquido amniótico por la vagina, y que en dicho caso deberá acudir de inmediato a urgencias
12. NIVEL DE EVIDENCIA Nivel de evidencia 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b Ensayo clínico aleatorio individual. 1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none ) Recomendación B. Recomendación favorable. Nivel de evidencia 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad. 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales. Recomendación C. Recomendación favorable, pero no concluyente. Nivel de evidencia 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Recomendación D. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. Nivel de evidencia 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO 13. FLUJOGRAMA
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14. BIBLIOGRAFÍA 1. Berghella V., OBSTETRICS EVIDENCE BASED GUIDELINES. 2007 Informa Healthcare, Informa UK Ltd.
2. ACOG PRACTICE BULLETIN Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists No. 43, Management of Preterm Labor, Vol 101, No. 5, Mayo 2003.
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4. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.
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6. Geijn H. Lenglet J. Bolte A. Nifedipine trials: effectiveness and safety aspects. BJOG, Vol 112, Sup 1, Mar 2005.
7. Vermillion S. Robinson C. Antiprostaglandin Drugs. OGCNA, Sep 2005, Vol32, No.3.
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9. Lewis David F. Magnesium Sulfate: The first-line tocolytic. OGCNA, Sep 2005, Vol32, No.3.
10. Iragorri V.,Rodriguez A.,Perdomo D. Guia de Manejo de Parto Pretérmino Secretaria Distrital de Salud de Bogotà. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecologìa (Asbog)
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11. Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3.
12. Papatsonis D, Flenady V, Liley H. Maintenance therapy with oxytocin antagonists for inhibiting preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1.