DOLOR PÉLVICO
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1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados de la paciente con dolor pélvico y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en las pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
Jaime Otero. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.
•
Nicola Ambrossi. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.
•
Juan Carlos Ramírez. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.
2.2. Equipo validador: •
Nicola Ambrossi. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.
•
Adriana Alban. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO La guía para el diagnostico y manejo del dolor pélvico crónico va dirigida a la población femenina adulta que asiste a la Clínica del Country. No se incluyen las patologías agudas.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de urgencias de la Clínica del Country.
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5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com; además de la revisión de la guía de practica Clínica publicada por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) del Reino Unido. (año 2005). Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: Dolor pélvico en mujeres.
6. DEFINICIONES El dolor crónico es un síntoma que puede definirse como experiencia molesta o sensación desagradable de más de tres meses de duración, que produce suficiente alteración o sufrimiento físico o psicológico para afectar de manera adversa la calidad de vida. El síndrome de dolor pélvico crónico (DPC) en mujeres es definido por algunos autores como aquel dolor constante por más de tres meses de duración, otros lo definen más estrictamente como dolor de al menos seis meses de duración en la porción inferior del abdomen y la pelvis así como la minusvalidez y morbilidad psicológica vinculadas.
7. ETIOLOGÍA Los trastornos dolorosos cíclicos, que incluyen dismenorrea y Mitteischmerz (dolor a mitad del ciclo coincidente con la ruptura folicular de la ovulación), ocurren con frecuencia equivalentemente alta en mujeres con dolor pélvico crónico y en la población general, y pueden contribuir a la sintomatología global hasta en 75 % de los casos Estos trastornos pueden representar una fuente primaria del síntoma hasta en 20% de las mujeres enviadas por dolor pélvico crónico. Por lo general se comunica recrudecimiento perimenstrual de la sintomatología crónica y ocurre en más de la mitad de las pacientes enviadas. La dismenorrea puede ser primaria, cuando no existe lesión orgánica que la acompañe, o secundaria cuando si existe enfermedad pélvica subyacente. Cuando persiste luego de 2 años de ocurrida la menarquia lo más probable es que sea secundaria y se trate de endometriosis. Otras causas son en
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nuestro medio, el uso de DIU, ya que al ser un cuerpo extraño al útero se trata de eliminar con contracciones uterinas. Se ha demostrado que los niveles de prostaglandinas están aumentadas a nivel endometrial en las usuarias de DIU y el uso de AINES controla la dismenorrea y la menorragia en estas pacientes. En caso de no disminuir el dolor la extracción del DIU estaría indicada. Principales causas cíclicas •
Dismenorrea primaria
•
Dismenorrea secundaria
•
Himen imperforado
•
Septo transverso vaginal
•
Agenesia de cuello uterino
•
Estenosis 2ria. del cuello uterino
•
Cuerno no comunicante
•
Adenomiosis-Mioma pediculado
•
Pólipo endometrial
•
Adherencias intrauterinas
•
DIU
•
Endometriosis EIP
•
Adherencias postquirúrgicas.
Causas aciclicas: El dolor pélvico asociado a tumores ováricos malignos o benignos, especialmente los sólidos, caen hacia el F.S. de Douglas y comprimen estructuras vecinas provocando dolor. En la congestión pélvica el dolor es sordo, empeora al finalizar el día, luego de bipedestación
prolongada,
en
período
premenstrual
o
postcoital,
es
más
frecuentemente unilateral, en multíparas y de probable causa anatómica por disfunción venosa. Las causas mas frecuentes de dolor pélvico acíclico son: •
Adherencias pélvicas
•
Endometriosis
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EIP
•
Tumores ováricos
•
Varicosidades pélvicas
•
Sd de ovario residual
•
Vagina corta(Histerectomía)
•
Prolapso genital
•
Cicatrices rígidas de f.saco
•
Secuelas quirúrgicas
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8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Una revisión de los factores que predisponen a las mujeres al dolor pélvico crónico DPC comprobó que el uso indebido de drogas o alcohol, los abortos, las menstruaciones abundantes, la cesárea previa, la patología pélvica, el abuso, y las comorbilidades psicológicas se asociaron con un mayor riesgo de dolor no cíclico. Los factores psicológicos afectan las reacciones de las personas y la manera cómo reportan el dolor, lo que lleva a adoptar estrategias de tolerancia que pueden tener un efecto positivo o negativo en su bienestar. Los estudios en gemelos indican un aspecto hereditario, aunque esto puede ser explicado por la variación genética subyacente a las condiciones relacionadas con la endometriosis, los fibromas, la dismenorrea y también distrés somático; no se hallaron factores genéticos independientes como una causa única del DPC idiopático.
Factores psicosociales. Diagnósticos psicológicos. A menudo se observa morbilidad psicológica en relación con el dolor crónico. No s de sorprender que haya diagnósticos psicológicos hasta en 60% de las mujeres enviadas por dolor pélvico crónico. El más frecuente de ellos es afectivo e incluye el trastorno depresivo mayor. En muchos casos, estos trastornos psicológicos se consideran morbilidad reactiva o secundaria, producto de síntomas crónicos y minusvalía vinculados. En otros, representan condiciones primarias o comórbidas. Sin embargo, en la mayorparte de los casos, el dolor, la minusvalidez y
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los trastornos de talante se consideran un "círculo vicioso", en el que cada factor refuerza a los otros. Factores socioambientales. Abuso físico y sexual. Entre los muchos factores socioambientales que tienen influencia en el dolor pélvico crónico, el más estudiado es el antecedente de abuso. Numerosos estudios han demostrado una mayor tasa de abuso físico y sexual en la infancia y edad adulta, en mujeres con dolor pélvico crónico en comparación con grupos sin dolor. Es más, estos investigadores han demostrado relación específica entre el antecedente de abuso físico y sexual y resultados adversos, que incluyen el abuso de sustancias, Depresión y disfunción sexual. En casi todos los estudios con testigos adecuados a la fecha, Walling y colaboradores señalaron una relación específica entre experiencia de abuso global y dolor pélvico y no pélvico en comparación con testigos sin dolor, así como una relación específica entre el dolor pélvico crónico y el abuso sexual. Es de notar que el análisis de variables múltiples de morbilidad psicológica del adulto, que incluyen depresión, somatización y ansiedad, demostró que la morbilidad psicológica del adulto tenía relación principalmente con abuso físico en la infancia y edad adulta y ataque sexual en la etapa adulta más bien que con un abuso sexual infantil aislado. Finalmente, Baduray colaboradores demostraron que el antecedente de abuso se vincula con trastornos de disociación y conductas de enfrentamiento mal adaptado en mujeres con dolor pélvico crónico. Otros factores psicosociales. Se han investigado otros predictores no clínicos de resultados en mujeres con dolor pélvico crónico, que incluyen apoyo familiar, respuestas maritales al dolor, empleo y experiencia de dolor pélvico crónico en parientes femeninos de primer grado. Se encontró que estas variables eran predictivas de varios pronósticos adversos que incluyen depresión, intensidad del dolor, disfunción
sexual
y
falta
de
apego
al
esquema
de
tratamiento
independientemente del apoyo al modelo biopsicosocial de presentación antecedente de abuso. En conjunto, estas observaciones dan apoyo y mantenimiento de síntomas en mujeres con dolor pélvico crónico.
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9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico
Dado que los síntomas son variados e inespecíficos, puede ser difícil establecer un diagnóstico diferencial. La afección es crónica y las mujeres consultan en repetidas ocasiones durante varios años. En cada nueva visita médica general o ginecológica es importante tener en cuenta todas las causas posibles, teniendo en consideración la perspectiva psicosocial. Puede presentarse una afección que ya ha sido diagnosticada previamente, como la endometriosis o, en una mujer con diagnóstico previo de endometriosis o DPC idiopático puede aparecer una nueva condición, como la cistitis intersticial o la depresión, por lo que es ideal un enfoque multidisciplinario. Las mujeres con DPC quieren sentir que se las toma en serio, desean ser tranquilizadas y dan importancia a las explicaciones que puedan obtener respecto de su dolor. La falta de abordaje de estos problemas puede significar perder la oportunidad de mejorar la calidad de vida de la paciente. La International Pelvic Pain Society recomienda el uso de gráficos corporales, escalas analógicas visuales sencillas y el cuestionario abreviado de McGill. Aunque estas medidas pueden ayudar a las mujeres a expresar la calidad e intensidad de su dolor, la investigación cualitativa muestra que el cuestionario de dolor de McGill no capta toda la gama de descripciones que las mujeres hacen del dolor. El médico debe analizar las descripciones y la localización del dolor junto con la paciente. La posibilidad que tiene la mujer de contar su historia y considerar las causas del dolor ayuda a mejorar la relación terapéutica y sirve como una experiencia positiva para ella. 9.2. Diagnóstico diferencial Entre el diagnostico diferencial se deben considerar dagnósticos médicos no ginecológicos tales como: Trastornos intestinales de dismotilidad. Estos trastornos, que incluyen el síndrome de intestino irritable, representan la fuente más frecuente de síntomas en mujeres con dolor pélvico crónico. Mediante cuestionarios validados y estandarizados, Hogston y Waiker y colaboradores informaron de prevalencias de entre 65 y 79% de estos trastornos en mujeres con dolorpélvico crónico. Los síntomas probablemente sean producto de la sobredistensión de la pared intestinal por contenido intestinal o gas, que causa estimulación de los receptores nociceptivos "de distensión".
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Trasntornos musculosqueléticos. Una diversidad de los llamados síndromes de "dolor mioaponeurótico abdominal" se ha señalado como causa de dolor abdominal y pélvico crónico. Los trastornos que se comunican más a menudo son zonas bien localizadas de hiperpatía, a menudo adyacente a incisiones quirúrgicas previas, referido como "puntos desencadenantes". Se ha comunicado una prevalencia de estos puntos de entre 30 y 70 % en mujeres con dolor pélvico crónico. Se ha demostrado atrapamiento de fibras nerviosas cutáneas y tejido conectivo denso en las heridas quirúrgicas. Aunque se han señalado a la distensión abdominal vinculada con el embarazo, las causas virales y los traumatismos de la pared abdominal en las causas de puntos desencadenantes no incisionales, su patogenia sigue siendo oscura. Otros factores músculo esqueléticos rara vez observados en pacientes con dolor de la pared abdominal incluyen herniaciones aponeuróticas a lo largo de la línea semilunar, llamadas hernias de Spiegel.
El síndrome del elevador, definido por síntomas de dolor, compresión y molestias el recto o la región perirrectal (que incluyen lo que antes se describía como síndrome de "proctalgia fugaz"), es una causa relativamente frecuente y subdiagnosticada de dolor pélvico en varones y mujeres. Dos a tres por ciento de las mujeres con dolor pélvico crónico informan de este síndrome.
Diagnósticos urológicos. Los diagnósticos urológicos, que incluyen uretritis crónica, inestabilidad del detrusor, cistitis recurrente y rara vez cistitis intersticial, contribuyen con 5 a 10% de las remisiones por dolor pélvico crónico.
Diagnósticos médicos desusados. Se han señalado varios diagnósticos desusados en mujeres con dolor pélvico crónico, que incluyen estenosis cervical y hematómetra, enfermedad intestinal inflamatoria, esclerosis múltiple, distrofia simpática refleja, fibrosis retroperitoneal progresiva, lupus eritematoso sistémico, neurofibromatosis pélvica crónica y porfiria intermitente aguda.
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10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos La obtención de una historia sobre los patrones e intensidad del dolor y su asociación con síntomas ginecológicos, urogenitales e intestinales ayuda a llegar a un diagnóstico etiológico. Las mujeres con endometriosis describen con más frecuencia un dolor punzante y coincidente con la defecación que las mujeres con DPC idiopático. Los síntomas sospechosos de enfermedad inflamatoria pélvica obligan a realizar un frotis cervical, aunque un cultivo negativo no siempre excluye el diagnóstico psicológico, cuya importancia es similar, dada la asociación entre el DPC y los síntomas de ansiedad y depresión. El uso rutinario de un cuestionario de selección simple puede ayudar a identificar la depresión. Un tema más sensible a plantear es el abuso físico y sexual.
10.2. Ayudas diagnosticas La precisión de las pruebas utilizadas para el DPC se ve afectada por una serie de condiciones con estándares y criterios diagnósticos diferentes. Por otra parte, una mujer puede tener más de una causa subyacente de los síntomas. Las mujeres deben ser saber que una proporción considerable de mujeres con DPC no tiene una causa orgánica
identificable
antes
de
realizar
investigaciones
desagradables
y
potencialmente riesgosas. Las pruebas de imagen como la ecografía transvaginal y la resonancia magnética (RM) pueden delinear los órganos pélvicos normales. También permiten identificar muchas condiciones patológicas, como la infiltración de la endometriosis profunda y el endometrioma de ovario, la adenomiosis, las adherencias, las venas pélvicas dilatadas y otros marcadores débiles. Aunque su precisión no es perfecta, en ciertas mujeres, el uso de la RM para el diagnóstico diferencial del DPC tiene el potencial de sustituir a la laparoscopia diagnóstica, considerada el “patrón oro”, aunque muchas afecciones no llegan a ser diagnosticadas de esta manera (por ejemplo, la adenomiosis). Las enfermedades que se pueden diagnosticar mediante la laparoscopia son más comunes (65%) en las mujeres con DPC que en las mujeres sin dolor (28%). Aunque los criterios
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diagnósticos como las adherencias perihepáticas en la enfermedad inflamatoria pélvica o las lesiones típicas observadas en la endometriosis son fáciles de identificar, las lesiones leves y la infiltrantación profunda pueden pasar desapercibidas, posiblemente debido a la falta de capacitación para el diagnóstico laparoscópico. La pregunta pertinente no es tanto si la RM es más o menos precisa que la laparoscopia, sino ¿cuál de las dos tiene un efecto mayor en la decisión terapéutica? Los usuarios y algunos profesionales pueden considerar a la laparoscopia diagnóstica como un método invasivo, costoso y excesivamente arriesgado. El procedimiento se asocia con un riesgo de complicaciones menores cercano al 3%, náuseas y vómitos, dolor en el hombro, riesgo de lesiones inesperadas (0,24%), y puede causar complicaciones graves, como la perforación del intestino (dos tercios de las cuales requiere la laparotomía, con un riesgo estimado de mortalidad de 3,3 a 8/100.000). El consentimiento para los procedimientos laparoscópicos es a menudo pobre, y a las mujeres no les queda claro si el procedimiento es diagnóstico o terapéutico. Las complicaciones son un motivo frecuente de denuncias por negligencia médica.
11. TRATAMIENTO Los propósitos principales del tratamiento del dolor pélvico crónico son aliviar el sufrimiento al resolver los síntomas identificables y la morbilidad psicológica concomitante, restablecer la función normal y mejorar la calidad de vida al atender los síntomas y disminuir al mínimo la minusvalidez así como prevenir las recurrencias de aquéllos cuando son crónicos y de esta última
11.1. Tratamiento Farmacológico Analgésicos orales. La optimación del tratamiento con analgésicos orales es una opción obvia del tratamiento inicial del dolor pélvico crónico. Debe iniciarse con uno de los inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas, el ibuprofén, en una forma establecida por horario más bien que por razón necesaria. Se desalienta la administración "cuando se requiera", porque los analgésicos suelen ser más eficaces sise toman por síntomas leves a moderados, y este esquema también aumenta el dolor, un fenómeno promovido por la atención, al alentar a la paciente a estar pendiente de los síntomas y vigilar su intensidad.
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Paracetamol: El beneficio es limitado y se basa en el dolor artrítico. Recomendación A. Antagonistas de la COX2. Evitar en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Recomendación A. AINE. Sugeridos en dismenorrea. Mejor que el placebo pero no se puede distinguir entre diferentes AINE. Recomendación B. Analgésicos narcóticos. No se recomiendan para tratar el dolor pélvico crónico, ya que tienen un efecto muy potente de relajación del músculo liso y pueden exacerbar trastornos de dismotilidad funcional en mujeres con dolor abdominal crónico. Además, la sedación y cognición alteradas vinculadas con el uso de narcóticos limitan el restablecimiento de la función normal. Finalmente, los narcóticos tienen un alto potencial de abuso y adicción. Los datos a largo plazo están limitados; sólo deben ser usados por médicos experimentados en su uso. Recomendación A. Psicotrópicos. Los antidepresores tricíclicos (TCA) se han usado en el tratamiento de muchos síndromes de dolor crónico, como artritis, neuropatía diabética, cefalea, dolor dorsal y cáncer. Se ha demostrado que los TCA mejoran la tolerancia al dolor, restablecen el sueño normal y disminuyen los síntomas depresivos. Recomendación C. Varios estudios mostraron respuestas al dolor con dosis menores de las que suelen usarse para tratar la depresión. El tratamiento con TCA en pacientes con trastornos del sueño, de talante leves a moderados, o ambos, suele iniciarse con imipramina, amitriptilina 10 a 25 mg al acostarse. Esta dosis puede aumentarse hasta 50 a 75 mg según se requiera. Aunque pueden usarse dosis antidepresores completas (hasta 200 mg al día) en pacientes con un trastorno mayor del estado de ánimo, se prefiere añadir un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, como Prozac, 20 a 40 mg, o Paxil,10 a 20 mg por la mañana, en pacientes con depresión moderada a intensa o aquellos con un cambio menos intenso del talante en quienes fracasa el tratamiento con TCA. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden usarse solos o en combinación con TCA a dosis bajas.
Farmacoterapia para trastornos de dismotilidad. Los trastornos funcionales intestinales, como el síndrome de intestino irritable y el estreñimiento crónico, son susceptibles
de
una
diversidad
de
estrategias
terapéuticas,
que
incluyen
modificaciones dietéticas, medicamentos y psicoterapia, en particular cuando se
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dirigen hacia el tratamiento del estrés. Los complementos de fibra orales, aumentan el volumen y el contenido acuoso de las heces y disminuyen el tiempo de tránsito, aliviando así el dolor y el estreñimiento en pacientes con hipomotilidad; también reducen la frecuencia de las evacuaciones y alientan las heces formes en pacientes con patrones de hipermotilidad y diarrea. Los resultados positivos requieren complementos de Psyllium a largo plazo en dosis adecuadas de al menos 6 g (una cucharada sopera) al día (cuadro 4) , Las fuentes naturales de fibra en la dieta, como salvado y celulosa, suelen requerir cantidades grandes, desagradables al paladar, en comparación con los complementosde Psyllium. Se pueden lograr tasas excelentes de apego a la terapéutica y una respuesta sintomática de casi 90%, si se presenta el esquema a la paciente como parte integral de un plan de atención exhaustivo y con instrucción adecuada en cuanto al mecanismo de acción y los beneficios potenciales para la salud a largo plazo de los complementos de fibra. Los regímenes médicos que relajan directamente el músculo liso (como diciclomina), útiles durante las fases de hipermotilidad dolorosa, deberían usarse sólo después de un estudio exhaustivo de exclusión. Tratamiento médico del dolor musculosquelético. Los puntos desencadenantes en la pared abdominal son susceptibles de tratamiento con una diversidad de modalidades, que incluyen estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), acupuntura (analgesia de hiperestimulación) e infiltración con una diversidad de agentes. Aunque suelen usarse esferoides inyectables para este fino se combinan con anestésicos locales, los autores prefieren usar cinco a 10 mi de bupivacaína al 0.25% inyectados en el punto de máxima hipersensibilidad después de su localización con la punta de una aguja. Se han comunicado tasas de respuesta de80 a 90% después de tres a cuatro inyecciones. No se sabe si las propiedades anestésicas de dichos agentes, el efecto de "hidrodistensión" del volumen del líquido inyectado o ambos, se encargan de la respuesta de de sensibilización observada en estos casos. Tratamiento del síndrome del elevador. Sohn y colaboradores informaron del uso exitoso de estimulación electrogalvánica en 80 pacientes con síndrome del elevador. Se ha utilizado exitosamente el diazepam oral a dosis baja (5 mg),tal vez por sus defectos relajantes de músculo estriado. Supresión del ciclo ovárico. El dolor menstrual cíclico suele ser susceptible de tratamiento antiprostaglandínico o de supresión cíclica. En pacientes en quienes
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fracasan los antiprostaglandínicos, la elección del tratamiento de supresión cíclico se basa en la seguridad, costo y aceptación por la paciente. Por tales motivos, se favorece a los anticonceptivos orales y los progestágenos orales continuos o inyectables como tratamiento primario de trastornos de dolor cíclico. Los agonistas de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH-A) tienen un papel limitado (sobre todo diagnóstico) en casos difíciles de tratar. Los anticonceptivos orales son una opción inicial, conveniente y eficaz, para la supresión del ciclo. Se prefiere una pildora de etinilestradiol monofásica de 30 a 50 mcg y se puede usar de manera cíclica o continua. El progestágeno sintético más útiles el acetato de medroxiprogesterona (MPA) utilizado en un esquema oral continuo (10 a 30 mg/día) o de modo inyectable de depósito (150 a 300 mg cada uno a tres meses). La duración del tratamiento se individualiza y puede extenderse a meses o años. Antibióticos. Se sospecha infección subaguda de la porción alta del aparato genital con base en un cultivo cervicouterino positivo o una biopsia endometrial que sugiere endometritiscrónica en una mujer con dolor pélvico crónico e hipersensibilidad uterina, que no cumple con los criterios clínicos estándar para el diagnóstico de endometritis o salpingitis. La antibioticoterapia estándar puede aliviar los síntomas en este contexto. Con esta excepción, se desalienta el uso empirico de antibioticoterapia en mujeres con dolor pélvico crónico, cultivos negativos y ausencia de criterios clínicos de apoyo. El síndrome uretral crónico, caracterizado por síntomas uretrales irritativos (urgencia, frecuencia, disuria, dolor suprapúbico) sin bacteriuria, se ha señalado en 2 a 3 % de las mujeres con dolor pélvico crónico. En un estudio temprano con testigos que recibieron placebo, Stamm y colaboradores informaron que la tetraciclina mejoraba los síntomas sólo en mujeres con piuría asociada (sin bacteriuria); no se observó beneficio en mujeres sin piuría
11.2. Tratamiento no farmacológico
Tratamiento cognoscitivo-conductual. Los tratamientos cognoscitivos-conductuales hacen uso del modelo terapéuticobiopsicosocial al aplicar intervenciones específicas para cada dimensión del fenómeno del dolor crónico, que incluyen el tratamiento de las fuentes del síntoma, el de los contribuyentes psicológicos susceptibles, e intervenciones para revertir o mejorar los pronósticos adversos del dolor.Las fases de
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tratamiento incluyen instrucción, adquisición de destrezas, modificación conductual y mantenimiento. Se enseñan técnicas específicas que aumentan la capacidad de enfrentamiento de la paciente y su sensación de control. Por ejemplo, las técnicas de relajación, como la progresiva muscular, la respiración profunda y de imaginación, disminuyen la miotonía generalizada y estimulación. Estas técnicas brindan oportunidades para desviar la atención y reducir el enfoque en signos físicos. Las técnicas de distracción son similarmente útiles para menguar la preocupación de la paciente por el dolor y su enfoque en el cuerpo. Estas técnicas incluyen tanto estrategias como actividades cognoscitivas, como el trabajo y la recreación. Las técnicas cognoscitivas también pueden usarse para detectar y tratar pensamientos de inadaptación (como la fobia al cáncer), que alteran la percepción del dolor. Las pacientes a menudo requieren alguna noción de que desviar la atención es una práctica de resolución aceptable del dolor, porque muchas consideran que el dolor es una señal de daño y que no debe ignorarse. Las pacientes con dolor pélvico crónico a menudo limitan su actividad para evitar posibles exacerbaciones del mismo. Factores adicionales que pueden contribuir a la minusvalidez física incluyen temor, trastornos del talante, descondicionamiento y presiones económicas como compensación por incapacidad. Por este motivo, se inician programas de ejercicio progresivo para aumentar la actividad física y disminuir las conductas de incapacidad.
El retomo al trabajo es un propósito importante como resultado y componente importante de la intervención. Otro aspecto importante de la atención cognoscitiva conductual del dolor es el tratamiento del estrés. Este método incluye la identificación de acontecimientos estresantes y el entrenamiento en las formas que modifican estos sucesos, como la resolución de problemas, la agresividad y la administración del tiempo. Las técnicas de relajación y ejercicio también disminuyen los efectos físicos del estrés. Muchas mujeres con dolor pélvico crónico tienen perfiles de salud general muy malos, que a menudo perpetúan la minusvalidez y el dolor. Según se considere adecuado, se da instrucción específica acerca de nutrición, ejercicio, sueño, relajación y uso de sustancias. Se cita a las pacientes a intervalos de uno a dos meses después de su valoración inicial y de tres meses a continuación durante el primer año. Después de esto, se programan a intervalos de cada seis meses, a menos que un cambio en el estado necesite una valoración más temprana.
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Tratamiento quirúrgico
Laparoscopia quirúrgica. Debido a la conveniencia de hacer procedimientos endoscópicos quirúrgicos en el momento de la laparoscopia diagnóstica, ésta suele usarse en mujeres con dolor pélvico crónico. Como se señaló, Peters y colaboradores no encontraron beneficio de la adhesiólisis endoscópica en un estudio aleatorio prospectivo, excepto en un pequeño subgrupo de mujeres con adherencias densas que afectaban al intestino. A la fecha, hahabido un estudio clínico aleatorio doble ciego prospectivo, de valoración de la laparoscopia con láser para el tratamiento del dolor vinculado con la endometriosis. Aunque los autores concluyeron que la ablación de la endometriosis con láser era terapéutica para el dolor pélvico y la dismenorrea, los resultados del estudio son difíciles de interpretar porque todas las pacientes del subgrupo de tratamiento se sometieron a ablación laparoscópica de nervios uterosacros (LUNA) además de la de la endometriosis. Se ha demostrado que la LUNA guardaba relación con tasas de respuesta a la dismenorrea similares a las observadas por los autores cuando se realiza en mujeres cono sin endometriosis. Histerectomía. A pesar de su frecuente utilización, no hay estudios aleatorios dedicados a la eficacia de la histerectomía por dolor pélvico crónico. Hillis y colaboradores informaron recientemente de una tasa de resolución del 74% en un grupo de 308 mujeres que se habían practicado histerectomía por dolor pélvico crónico. Sin embargo, se observaron tasas de recurrencia del 40% en aquellas a quienes se hizo histerectomía sin alteración patológica intrapélvica identificable. Esta cifra estadística es de particular importancia envista de que más del 60% de los úteros y anexos extirpados por dolor pélvico crónico en un gran grupo de revisión por colaboración en Estados Unidos eran histológicamente normales. Es más, en el estudio de Hillis se revaloró a mujeres durante un año después de la operación sin incluir la presencia de síntomas no pélvicos crónicos, como dolor dorsal bajo, cefalea o fatiga crónica, que son frecuentes en pacientes que somatizan y pudieran experimentar grados similares de minusvalidez y dolor en relación con síntomas no pélvicos, pero que dejan de estar bajo vigilancia ginecológica después de la histerectomía. Por este motivo, la valoración significativa de tasas "de curación" en mujeres con dolor pélvico crónico que se someten a histerectomía requiere demostración de un alivio más prolongado (cinco o más años) de la sintomatología somática incapacitante.
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Atención multidisciplinaria. Numerosos estudios han demostrado la eficacia de la atención multidisciplinaria de una diversidad de síndromes dolorosos crónicos. En el reciente meta análisis de 65 estudios de valoración de la eficacia del tratamiento multidisciplinario del dolor, Flor y colaboradores encontraron beneficios relacionados con la intensidad del dolor, el talante e impedimento, así como mayor retorno a laborar y menor frecuencia de uso de servicios de atención de la salud. Estos efectos parecieron ser estables con el tiempo. Recomendación A.
11.3. Educación al paciente y la familia Es importante informar a la paciente que el alivio del DPC depende de la enfermedad o problema que lo causa. Todas las condiciones que causen dolor pueden necesitar ser tratadas. El tratamiento de una o algunas de ellas puede dar solo alivio a corto plazo. Algunos DPC no pueden curarse por completo. El objetivo del manejo del dolor crónico es disminuir el dolor para permitirle hacer sus actividades usuales. Estos incluyen regresar al trabajo, a la escuela y ejercicio. Signos de alarma que requieren de consulta prioritaria. •
Sangrado vaginal después del sexo o sangre en sus heces.
•
Desarrollo nuevos síntomas o los síntomas empeoran.
•
Ansiedad o irritabilidad después de tomar los medicamentos.
•
Problemas para dormir o pensar claramente, o depresión que no puede contenerla.
•
Problemas para orinar o vaciar la vejiga completamente.
•
Periodos menstruales más dolorosos de lo usual.
•
Sangrado vaginal pesado o inusual con mareo o se desmayos.
•
Dolor pélvico severo que no desaparece después de los medicamentos.
•
Dolor de pecho severo y problemas para respirar repentinamente.
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12. NIVEL DE EVIDENCIA Recomendación A. Extremadamente recomendable. Nivel de evidencia 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b Ensayo clínico aleatorio individual. 1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none ) Recomendación B. Recomendación favorable. Nivel de evidencia 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad. 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales. Recomendación C. Recomendación favorable, pero no concluyente. Nivel de evidencia 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Recomendación D. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. Nivel de evidencia 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
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13.FLUJOGRAMA
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DOLOR PÉLVICO
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