GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-36 Versión: 0 DE MASTOIDITIS EN Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 1 de 10
1. OBJETIVO Brindar una orientación basada en la evidencia para el diagnóstico y plan de cuidados de la mastoiditis, para favorecer una atención oportuna, segura y costo-efectiva, en los pacientes pediátricos que asisten a la Clínica del Country.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
Yazmín Rodríguez. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
FDF Consulting.
2.2. Equipo validador: •
Adriana Luque. M.D. Pediatra Clínica del Country.
• María Robayo. M.D. Pediatra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO Pacientes pediátricos con Mastoiditis que asistan a urgencias u hospitalización de la Clínica del Country.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias y hospitalización pediátrica.
5. METODOLOGÍA
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-36 Versión: 0 DE MASTOIDITIS EN Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 2 de 10 Se realizó la búsqueda de las guías correspondientes al manejo de la mastoiditis publicadas en los últimos 8 años, con enfoque integral para el manejo en las áreas de diagnóstico y tratamiento, publicadas tanto nacional como internacionalmente, en idioma Español, Inglés o Francés. Una vez seleccionados los documentos se tuvo en cuenta que fueran guías desarrolladas por grupos profesionales, asociaciones de especialidades médicas, o sociedades científicas. Las guías de práctica clínica fueron evaluadas utilizando la metodología de la revisión de la calidad metodológica de una guía basada en evidencia, y se verificó sí podrían ser adaptadas a nuestras condiciones locales. Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATIO, LILACS, Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: Mastoiditis. Para responder las preguntas sobre el diagnostico se tomaron estudios prospectivos randomizados y ensayos controlados. Para las preguntas de tratamiento solo se usaron ensayos controlados. Para el estudio de costo-beneficio se revisaron análisis económicos. Para todos los estudios los criterios de inclusión fueron que los datos fuera clínicamente significativos y posibles de abstraer.
6. DEFINICIONES La mastoiditis (1,2,3) es una infección aguda supurativa bacteriana destructiva del hueso mastoideo y su sistema de celdillas aéreas, con significativas complicaciones que amenazan la vida.
Puede ser clasificada como aguda o crónica dependiendo de si los síntomas tienen una duración inferior o mayor a 3 semanas respectivamente. La mastoiditis aguda y crónica son entidades diferentes, con diferente presentación clínica, hallazgos imagenológicos y agentes etiológicos.
Usualmente los niños con mastoiditis crónica son mayores y tienen historia de otitis recurrente, menor intensidad de la fiebre, otalgia e inflamación retroauricular; paraclínicamente con menor leucocitosis y menores hallazgos de destrucción ósea. Siendo la pseudomona aeruginosa el agente causal en el 71% de los casos.
Otra de las clasificaciones de la mastoiditis es sin periostitis, en la cual no hay signos clínicos de mastoiditis y corresponde a una extensión de la OMA en la mastoides. Con periostitis que corresponde al cuadro clásico de mastoiditis; y con osteitis o mastoiditis coalescente en la cual ya hay afectación del hueso y puede llevar a formación de absceso.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-36 Versión: 0 DE MASTOIDITIS EN Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 3 de 10 Los abscesos pueden ser de diferentes tipos •
Subperióstico: Cuando la infección es directa en la pared lateral del proceso mastoideo.
•
De Bezold: es muy raro. A nivel del extremo inferomedial, detrás de la inserción del esternocleidomastoideo.
•
De Citelli: Cuando hay extensión hacia la región posterior.
•
Intracraneales como el epidural o cerebral. 7. ETIOLOGÍA S. pneumoniae (1,2) es el agente etiológico más frecuente de mastoiditis aguda, correspondiendo al 43% de los casos, sin embrago se han presentado cambios en la epidemiología de la mastoiditis en la era postvacunal, encontrando un incremento en los casos de neumococo multirresistente, con solo 30% de los casos por neumococo sensible y 30% no sensible a ceftriaxona.
El S. pneumoniae 19F correspondía al 57% de los aislamientos antes del año 2000, para el 2004 disminuyeron significativamente los casos de enfermedad invasiva por pneumococo, pero se incrementaron los casos causados por serotipos no incluidos en la vacuna, en especial el 19A, con alta tasa de multirresistencia y alta asociación con la presencia de absceso subperióstico. Mientras los clones de 19 B – E muestran concentraciones inhibitorias minimas (CIM) 0.1 – 0.5, los MIC para los clones A están entre 1 – 6 para penicilina y ceftriaxona y tampoco son susceptibles a clindamicina. Por lo anterior dentro del estudio de un paciente con confirmación de S. Pneumoni 19A se debe incluir realización de tomografía, ya que con frecuencia requerirán tratamiento quirúrgico.
Además en la era postvacunal han aumentado los casos de streptococo pyogenes (6). El cual fue el germen más frecuente de OMA entre 1999 y 2003, con solo 4.1% de etiología mixta (S. pneumoniae, H. influenza, M. catarralis), aumentando con la edad y con un riesgo de mastoiditis 11.6/1000 episodios de OMA contra 2.2 por s. pneumoniae y 0.3 por h. influenza. Además se ha encontrado más frecuente en población judía.
El fusobacterium necrophorum es una agente encontrado en cavidad oro faríngea, tracto genital femenino y tracto gastrointestinal. Causa infecciones desde no complicadas hasta síndrome de Lemierre (trombosis séptica de la yugular, bacteriemia, metástasis sépticas), incluyendo mastoiditis; el foco es dependiente de la edad; en niños causa otitis media aguda, en adolescentes faringitis y en adultos infecciones odontogénicas. En el caso de la OMA, la mastoiditis como complicación
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-36 Versión: 0 DE MASTOIDITIS EN Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 4 de 10 se asocia con una variante del S Lemierre, con trombosis del seno venoso y meningitis. Es un germen sensible a metronidazol, clindamicina, ceftriaxona y clavulin.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS •
Episodios recurrentes de otitis media aguda.
9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
9.1. Cuadro clínico y complicaciones
Por lo general, los síntomas aparecen al cabo de dos o más semanas de haberse desarrollado la otitis media aguda, a medida que la infección diseminada destruye la parte interna de la apófisis mastoides. Es posible que se forme un absceso en el hueso. La piel que recubre la apófisis mastoides puede tornarse roja, hinchada y dolorosa, y el oído externo se desplaza hacia un lado y abajo. Otros síntomas son fiebre, dolor alrededor del oído y en su interior una secreción profusa y cremosa por el oído, todo lo cual suele empeorar. El dolor tiende a ser persistente y pulsátil. La pérdida de la audición es progresiva. A medida que la mastoiditis avanza, los espacios se agrandan. Una mastoiditis mal tratada puede producir sordera, infección de la sangre (sepsis), meningitis, abscesos cerebrales o la muerte. Los pacientes tienen historia previa de otitis media aguda en el 52% de los casos, pueden o no cursar con otitis media aguda recurrente, otitis reciente y antecedente de tubos de miringostomía. Los anteriores factores predisponentes son más frecuentes en los casos de mastoiditis crónica. Es la complicación más frecuente de la otitis media aguda (1,2,8). Con una incidencia entre 1.2 – 3.8 casos/100000 habitantes/año en series Americanas y en Reino Unido con un pico de presentación entre 0 y 3 años. El riesgo aumenta con la edad (3) a una tasa máxima de 16 casos/10000 casos de otitis media aguda. A pesar que la cantidad de pacientes tratados necesarios para disminuir un caso de mastoiditis es muy alto y por otra parte, que sea posible que la no prescripción de antibióticos en otitis media aguda aumente la incidencia de mastoiditis, aún no hay evidencia suficiente que cambie el actual manejo de OMA.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-36 Versión: 0 DE MASTOIDITIS EN Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 5 de 10 9.2. Diagnóstico diferencial •
Otitis media aguda.
•
Colesteatoma.
•
Laberintitis.
•
Trombosis del seno cavernoso.
•
Mononeuropatias
10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos La sintomatología a nivel retroauricular está en un 80% de los casos (1) con edema, eritema, dolor a la palpación y protrusión.
Hay diferentes series de casos que han identificado la frecuencia de cada uno de los hallazgos clínicos. (1,2,4)
SINTOMA
% (1)
% (2)
Irritabilidad
51
96
Otalgia
66
67
64
Secreción canal auditivo
51
53
36
Membrana timpánica anormal
84
82
Eritema retroauricular
63
83
Edema retroauricular
63
85
Dolor a la palpación
68
81
Fiebre
76
86
Dolor a nivel del nervio facial
7
6
Disminución de la audición
%(4)
96
67
La duración de la sintomatología en promedio es de 9.8 días, con un rango de 1 a 42 días. Otra sintomatología asociada es cefalea, presencia de adenopatías, vómito y algunos otros síntomas gastrointestinales. (11)
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10.2. Apoyos diagnósticos
El estudio de elección es la tomografía axial computarizada con una sensibilidad del más del 90% (1), encontrando opacificación de las celdillas (86%), signos de destrucción ósea (44%) tales como osteomielitis, compromiso periostal, absceso subperióstico, absceso mastoideo y coalescencia de las celdillas aéreas. La tomografía computadorizada (TC) demuestra que las celdillas (los espacios en el hueso que normalmente contienen aire) de la apófisis mastoides están llenas de líquido. Dentro de las complicaciones fuera del área timpanomastoidea se describen el absceso epidural, cerebral o cervical, trombosis del seno cavernoso y trombosis venosa cervical entre un 9 y 17%. En el caso de sospecha de estas últimas complicaciones el estudio de elección corresponde a la resonancia magnética. Otro tipo de paraclínicos como hemograma no son conclusivos y se describe leucocitosis inespecífica.
11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento farmacológico
El tratamiento de primera línea es con ceftriaxona, teniendo en cuenta que en el momento hay hasta un 30 % de resistencia por el cambio en la ecología en la era postvacunal. Otros autores recomiendan ceftriaxona asociado a clindamicina. Dentro de los procedimientos quirúrgicos que pueden requerir estos pacientes están la colocación de tubos de miringostomía y la mastoidectomía, esta última en caso de formación de absceso, complicación intracraneal o sospecha de colesteatoma.
11.2. Educación al paciente y su familia
Consulte a su médico pediatra en los siguientes casos: • El niño tiene una infección en el oído que no responde al tratamiento o se acompañe de nuevos síntomas. • Los síntomas no responden al tratamiento.
Recuerde:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-36 Versión: 0 DE MASTOIDITIS EN Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 7 de 10 El tratamiento completo y oportuno de las infecciones del oído reduce el riesgo de la mastoiditis aguda.
12. NIVELES DE EVIDENCIA 12.1. Definiciones de los niveles de evidencia:
NIVEL DE EVIDENCIA
TIPO DE ESTUDIO
1a
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios con homogeneidad
1b
Ensayo clínico aleatorio con intervalo de confianza estrecho
1c
Práctica clínica (“todos o ninguno”)
2a
Revisión sistemática de estudios de cohorte con homogeneidad
2b
Estudio de cohorte o ensayo clínico aleatorios de baja calidad
2c
Outcome research (estudio de cohorte en que eventos se suceden con la terapia)
3a 3b
Revisión sistemática de estudio caso-control con homogeneidad Estudio caso-control
4
Series de casos o estudios de cohortes y caso control de baja calidad
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita o basada en la fisiología
12.2. Significado de las recomendaciones:
GRADO DE RECOMENDACIÓN
SIGNIFICADO Y NIVELES DE EVIDENCIA
A
Extremadamente recomendable. Estudios de nivel 1 (buena evidencia de que la medida es eficaz y con beneficios que superan ampliamente los perjuicios)
B
Recomendable. Estudios de nivel 2 o 3 o extrapolación de estudios de nivel 1 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan los perjuicios)
C
Ni recomendable ni desaconsejable. Estudios de nivel 4 o extrapolación de nivel 2 o 3 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-36 Versión: 0 DE MASTOIDITIS EN Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 8 de 10 justificarse una recomendación general) D
Desaconsejable. Estudios de nivel 5 o no concluyentes. (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios)
13. FLUJOGRAMA.
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14. BIBLIOGRAFÍA
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Código: HOS-02-36 Versión: 0 DE MASTOIDITIS EN Fecha: Febrero de 2011 PEDIATRÍA Páginas: 10 de 10
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