GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE FARINGOAMIGDALITIS AGUDA EN PEDIATRÍA
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1. OBJETIVO Brindar una orientación basada en la evidencia para el diagnóstico y plan de cuidados de la faringoamigdalitis, para favorecer una atención oportuna, segura y costo-efectiva, en los pacientes pediátricos que asisten a la Clínica del Country.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
Alvaro Jacome Orozco M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
FDF Consulting.
2.2. Equipo validador: •
Jorge Uribe. M.D. Pediatra Clínica del Country.
• Carlos Díaz. M.D. Pediatra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO Pacientes pediátricos con Faringoamigadalitis que asistan a los procesos de urgencias y hospitalización de la Clínica del Country.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias y hospitalización pediátrica. 5. METODOLOGÍA Se realizó la búsqueda de las guías correspondientes al manejo de la faringoamigdalitis aguda publicadas en los últimos 8 años, con enfoque integral para el manejo en las áreas de diagnóstico y tratamiento, publicadas tanto nacional como
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internacionalmente, en idioma Español, Inglés o Francés. Una vez seleccionados los documentos se tuvo en cuenta que fueran guías desarrolladas por grupos profesionales, asociaciones de especialidades médicas, o sociedades científicas. Las guías de práctica clínica fueron evaluadas utilizando la metodología de la revisión de la calidad metodológica de una guía basada en evidencia, y se verificó si podrían ser adaptadas a nuestras condiciones locales. Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATION ,LILACS, Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: Faringoamigdalitis, Faringitis, amigdalitis. Para responder las preguntas sobre el diagnostico se tomaron estudios prospectivos randomizados y ensayos controlados. Para las preguntas de tratamiento solo se usaron ensayos controlados. Para el estudio de costo-beneficio se revisaron análisis económicos. Para todos los estudios los criterios de inclusión fueron que los datos fuera clínicamente significativos y posibles de abstraer.
6. DEFINICIONES La Faringoamigdalitis es una inflamación de las membranas mucosas y estructuras subyacentes de la faringe y amígdalas, usualmente secundarias a infección viral o bacteriana. 7. ETIOLOGÍA La faringitis estreptocócica es común en niños entre los 5 y los 15 años de edad, causando el 15 al 20% de los casos de faringoamigadalitis en este grupo etéreo. Dentro de los gérmenes bacterianos también se han identificado: Estreptococo Pyogenes, Estreptococo grupo A, C o G, Arcanobacterium hemolyticum, Corinebacterium Diphtertiae, Nisseria Gonorrhaea, Neisseria Menigitidis, Mycoplasma Pneumoniea, Mycoplasma Hominis, Chlamydia Pneumoniea, Chlamydia Psitacci, Yersinia Enterocolitica, Francisella Turalensis, Treponema Pallidum, Anaerobio Orales (Angina de Vincent). La enfermedad viral es más común en niños más pequeños, especialmente durante los meses de invierno, el factor de riesgo más evidente, es la asistencia a Jardines Infantiles, guarderías y colegios. Los virus más frecuentemente encontrados son: Adenovirus, Virus de Epstein Bar, Influenza A (Asociada con síntomas sistémicos severos), Parainfluenza 1,2 y 3, Enterovirus (Coxsakie A y B y Ecovirus), Sarampion, Rubeola, Citomegalovirus, Herpes Simple, Virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV). Los rinovirus y Virus Sinsitial Respiratorio, usualmente no se asocian con inflamación faríngea.
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De manera poco frecuente se han identificado también infecciones por hongos dentro de los cuales se han identificado especies de Candida.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS •
Asistencia a guarderías, jardines infantiles y colegios.
•
Hacinamiento.
9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 9.1. Cuadro clínico y complicaciones
La prevención de los episodios iniciales de fiebre reumática, requieren del reconocimiento y tratamiento adecuado de una faringitis bacteriana por estreptococo Beta hemolítico grupo A (EBHGA). Las lesiones de la piel (como impétigo y pioderma), no se han comprobado que causen fiebre reumática. El cuadro de faringitis aguda es causado más frecuente por infecciones virales que infecciones bacterianas. La faringitis por EBHGA es una enfermedad primaria de niños entre los 5 y los 15 años, propia de estos climas, la Faringitis por EBHGA es poco frecuente en menores en edad preescolar, sin embargo no se excluye el diagnostico en esta edad, el diagnostico de fiebre reumática es poco frecuente en menores de 3 años. Ninguna de las manifestaciones o hallazgos clínicos individualmente son suficientes para diagnosticar una faringitis bacteriana por EBHGA, y estos pueden ser encontrados con otros agentes infecciosos respiratorios altos. El antecedente de un contacto con EBHGA pueden ayudar al diagnostico de faringoamigdalitis. Los hallazgos y antecedentes clínicos altamente sugestivos de infección viral como causa del proceso de faringitis aguda pueden ser coriza, disfonía, tos, diarrea, conjuntivitis, y exantema viral. Las complicaciones clínicas más frecuentes en pacientes que cursen con faringoamigdalitis por EBHGA son: •
Fiebre reumática.
•
Endocarditis bacteriana.
•
Artritis reactiva a infección por EBHGA.
•
Absceso faríngeo y retro amigdalino.
9.2. Diagnóstico diferencial
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Básicamente el diagnostico diferencial más importante es con la faringitis aguda de origen viral, cuadro en el cual podemos encontrar el siguiente cuadro clínico: •
Conjuntivitis
•
Coriza
•
Disfonía
•
Odinofagia
•
Tos
•
Diarrea
•
Exantemas y enantemas característicos.
Para realizar el diagnostico diferencial en la faringitis aguda debemos tener en cuenta: •
Los virus son la causa más frecuente de faringitis aguda. No se requiere de cultivo de garganta cuando se sospecha infección viral, generalmente bajo la presencia de los siguientes síntomas: disfonía, tos y conjuntivitis.
•
La faringitis por EBH no es común en niños menores de 3 años.
•
Se debe emplear el cultivo de garganta para confirmar el diagnostico de FBA por EBH
•
Los pacientes con los síntomas clásicos de FBA por EBH como son: •
Exudado faríngeo o amigdalino.
•
Nódulos cervicales inflamados.
•
Antecedentes de fiebre mayor a 38°C.
•
Ausencia de tos.
Tienen un 44% de probabilidades de NO tener una infección por EBH. •
Los test de evaluación de anticuerpos (ASTOS), no tienen un valor inmediato en el diagnostico clínico de una faringitis por EBH.
•
No se recomienda repetir cultivos posterior al tratamiento.
10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos Los signos y síntomas sugestivos de faringoamigdalitis por EBHGA son: •
Dolor de garganta de inicio súbito.
•
Dolor al deglutir.
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•
Fiebre.
•
Rash escarletiforme.
•
Cefalea.
•
Nausea, vomito y dolor abdominal, principalmente en mayores de 5 años.
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Eritema faringo-amigdalino.
•
Exudados faringo-amigdalino.
•
Petequias faríngeas.
•
Úvula edematizada y roja.
•
Estación climática de lluvias.
Ninguna de estas manifestaciones o hallazgos clínicos individualmente son suficientes para diagnosticar una Faringoamigdalitis bacteriana por EBHGA, y estos pueden ser encontrados con otros agentes infecciosos respiratorios altos. Las manifestaciones clínicas en los lactantes pueden ser diferentes y menos especificas. Pueden presentar impétigo y secreción nasal purulenta. El antecedente de un contacto con EBHGA pueden ayudar al diagnostico de faringoamigdalitis. Los hallazgos y antecedentes clínicos altamente sugestivos de infección viral como causa del proceso de faringitis aguda pueden ser coriza, disfonía, tos, diarrea, conjuntivitis, y exantema viral
10.2. Apoyos diagnósticos Cuando se decide realizar una prueba diagnóstica a un paciente con faringoamidalitis aguda, se debe tener en cuenta el cuadro clínico y epidemiológico de faringoamidalitis aguda por EBH (clase I, Nivel B), si los hallazgos clínicos son altamente sugestivos de infección bacteriana, se puede realizar una prueba rápida o el cultivo bacteriano de garganta. Es más fácil excluir el diagnostico de faringoamidalitis aguda bacteriana que confirmarlo. Luego los pacientes con clínica sugestiva de faringoamidalitis aguda de origen viral, la probabilidad diagnostica de EBH es baja, y generalmente no se requiere realizar pruebas diagnosticas (Clase IIB, Nivel B). No se recomienda realizar pruebas diagnosticas en contactos cercanos a pacientes con faringoamidalitis aguda bacteriana con EBH, sin embargo se deben obtener en aquellos casos en donde se demuestre Fiebre reumática, y si las pruebas son positivas, tratarlos. Los adultos con faringoamidalitis aguda bacteriana tiene menos riesgo de infección por EBH. CULTIVO DE GARGANTA: El cultivo de garganta es el método convencional para establecer el diagnostico de faringoamidalitis aguda bacteriana por EBH. En pacientes no tratados con faringoamidalitis aguda bacteriana por EBH, un cultivo tomado adecuadamente generalmente es positivo; sin embargo un cultivo positivo puede
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reflejar una colonización crónica por EBH, y el cuadro clínico agudo actual estar causado por otro agente infeccioso. Asi mismo la cuantificación de EBH no diferencia el portador crónico de aquel con infección aguda. Sin embargo un cultivo negativo permite suspender un tratamiento antibiótico en la mayoría de los pacientes con cultivo de garganta por sintomatología de faringoamidalitis aguda.
PRUEBAS PARA DETECCION DE ANTIGENOS. Muchas pruebas para detección de antígenos para EBH son accesibles comercialmente, estas pruebas varían en el método, la mayoría tiene una alta especificidad, pero su sensibilidad es inaceptablemente baja. De todas maneras, está indicado tratamiento médico en pacientes con resultados positivos para EBH en estas pruebas (Clase I, Nivel B). Al igual con el cultivo, una prueba positiva para EBH puede reflejar colonización crónica, y la enfermedad actual ser causada por otro germen. En la mayoría de las pruebas rápidas, un resultado negativo, no excluye la presencia de EBH, y el cultivo de garganta es mandatorio cuando se sospecha que esta es la causa (Clase I, Nivel B) (1,3). Debido a las características epidemiológicas de la faringoamigdalitis aguda en adultos (baja incidencia de infecciones por EBH y baja incidencia de fiebre reumática), se autoriza el diagnostico de faringoamigdalitis aguda por EBH por prueba rápida. Cuando el resultado es negativo, no requiere confirmación de cultivo y es una alternativa aceptada. (Clase IIa, Nivel C) (4).
PRUEBAS DE ANTIGENOS DE ESTREPTOCOCO. No tienen utilidad en el diagnostico agudo para infección por EBH, las pruebas más conocidas son antiestreptolisinas O y la antideoxiribonucleasa B, las cuales detectan la presencia en el pasado de EBH, pero no en la actualidad. (Clase III, Nivel B) (5).
11. TRATAMIENTO
11.1. Tratamiento farmacológico La prevención de la fiebre reumática requiere de una adecuada terapia de la faringoamigdalitis aguda por EBHGA, en la selección del tratamiento se deben tener presente varios aspectos: incluyendo la eficiencia clínica y bacteriológica, la adherencia al régimen recomendado, (frecuencia de las dosis, duración de la terapia y el sabor del medicamento), costo, espectro de actividad del régimen de antibiótico seleccionado y potenciales efectos secundarios.
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Ningún régimen terapéutico radica el EBHGA en el 100% de los pacientes tratados, incluso cuando se tiene una susceptibilidad del 100% en el antibiograma en todos los agentes antimicrobianos B lactámicos. La penicilina benzatinica y la penicilina Oral V son los regímenes recomendados para el tratamiento del EBHGA, excepto en las personas con antecedentes de alergia a la penicilina, (Clase I, B). Hasta el momento la única terapia que ha sido evaluada en estudios controlados y demostrado que previene un episodio agudo de fiebre reumática es la penicilina aplicada intramuscularmente. (6,7). Los estudios anteriores fueron realizados con penicilina procainica, en aceite conteniendo monoestearato de aluminio, una preparación que posteriormente fue reemplazada por la penicilina benzatínica G. Por esta razón los regímenes actuales, no han recibido una clasificación clase I, E. La penicilina tiene un espectro reducido, con una eficacia prolongada. La penicilina se puede administrar oral o IM de acuerdo a la evaluación de la adherencia al tratamiento que se evalué, y el riesgo de fiebre reumática en una población en particular. El tratamiento se puede empezar hasta 9 días después de haberse iniciado la sintomatología, y aun así previene eficazmente la fiebre reumática.(8) Por lo tanto una demora entre 24 y 48h en el inicio de la terapia hasta tener el resultado del cultivo no va a afectar el riesgo de fiebre reumática. Sin embargo, el uso de de pruebas rápidas que faciliten el diagnostico, y el inicio rápido del tratamiento, ayuda a disminuir el tiempo de contagio y morbilidad y mejorar el retorno a la actividad normal. Se considera que no son contagiosos los pacientes 24 horas después de iniciado el tratamiento.(9) PENICILINAS ORALES: Los antibióticos orales de elección son la Penicilina V y la amoxicilina. Los estudios clínicos comparativos usando dosis de Penicilina V de 40 mg/kg (no excediendo 750 mg/dosis aquellas personas con pesos mayores a 27 kg) cada 24 horas dadas en 3 dosis. Generalmente, 250 mg en 2 tomas es la recomendada para niños (Clase I B) (10,11). Hay poca información disponible acerca de dosis comparables en adultos. Una dosis de 500 mg, dos o tres veces al día para adolescentes y adultos es la recomendada. (Clase I B). Todos los pacientes deben completar un tiempo de 10 días de tratamiento, incluso si mejoran en los primeros días. En estudios clínicos comparativos, una dosis de amoxicilina (50 mg/kg, máximo 1000 mg) por 10 días ha sido demostrada ser efectiva para el tratamiento de faringitis aguda por EBHGA (Clase 1, B) (12,13). Estos esquemas tienen la ventaja de una dosis al día, o cual puede mejorar la adherencia, y son relativamente económicos, considerándose la amoxicilina con un mejor sabor que la penicilina V. PENICILINA G BENZATINICA INTRAMUSCULAR:
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La penicilina G Benzatinica se debe considerar en aquellos pacientes en los cuales hay una alta probabilidad de no completar los 10 días de tratamiento y para pacientes con historia personal o familiar de fiebre reumática, cardiopatía reumática o factores ambientales predisponentes a fiebre reumática, tales como vivir en condiciones de hacinamiento o muy bajo nivel socioeconómico, (Clase IIa, B)(14,15). Las reacciones alérgicas son más comunes en adultos que en niños. Las reacciones ocurren en un pequeño porcentaje, y son más frecuentes después de la inyección, e incluye urticaria y angioedema. Una respuesta parecida una reacción por enfermedad del suero se puede presentar y se presenta con edema articular y fiebre y se puede confundir con fiebre reumática. La anafilaxis es rara. (16). OTROS AGENTES ANTIBIOTICOS. CEFALOSPORINAS ORALES: Un curso de 10 días con una cefalosporina oral con un espectro antimicrobiano reducido es lo recomendado para la mayoría de los individuos con alergia a la penicilina. (Clase I, B), tales como cefadroxilo o cefalexina en relación con el uso de cefaclor, cefuroxima, cefixime, cefpodoxime. CLIDAMICINA ORAL La resistencia del EBHGA a la clidamicina es reportada menor al 1%, y puede ser un antibiótico de uso razonable en personas con antecedentes de alergia a la penicilina. (Clase IIa, B). MACROLIDOS El uso de macrolidos orales (eritrimicina o claritromicina) o azalides (azitromicina) es razonable para pacientes con alergia a la penicilina (Clase IIa, B), su administración está para 10 días, excepto para la azitromicina, que es 5 días. Los macrolidos y en menor proporción los azalides pueden prolongar el intervalo QT a las dosis requeridas, así mismo el tener precaución con drogas que inhiban el citocromo P-450 3ª. Asi mismo hay que recordar la presencia de cepas resistentes al EBHGA, las cuales pueden cursar con falla en el tratamiento. (17). OTRAS CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS CULTIVOS DE SEGUIMIENTO: La mayoría de los pacientes con faringitis por EBHGA responden clínicamente al tratamiento antimicrobiano, y el EBHGA es erradicado de la faringe (18). Los cultivos posterior al tratamiento solo están indicados en aquellos pacientes que aun continúan sintomáticos, o hay recurrencia sintomática, o que tienen fiebre reumática y tienen un alto riesgo de recurrencia. (Clase I, C),(18). FALLAS TERAPEUTICAS: Las fallas en el tratamiento son mas comunes con el uso de penicilina oral que posterior a la administración intramuscular de penicilina benzatinica. Es rala la indicación de repetir tratamiento en pacientes que han recibido en forma adecuada su terapéutica y que se mantienen como portadores. (Clase IIb, C). Muchos pacientes en
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quienes el tratamiento falla son portadores crónicos que tienen periodos prolongados de colonización por EBHGA (19). Se pueden emplear cefalosporinas de espectro antibiótico reducido, clindamicina o amoxicilina-clavulonato, o una combinación de penicilina con rifampicina, en pacientes con faringitis por EBHGA, y cuyo tratamiento antibiótico inicial fallo. (Clase II a, B) PORTADORES Los portadores crónicos de estreptococo (definidos como individuos con cultivo positivo para EBHGA, sin síntomas clínicos o respuesta inmunológica a los antígenos de EBHGA) usualmente no necesitan ser identificados o tratados con antibióticos. (2). Los portadores pueden permanecer en este estado por varios meses, y un problema diagnostico se presente cuando desarrollan sintomatología respiratoria alta secundaria a infección viral. Por lo que no es posible en forma práctica diferenciar un portador de una nueva infección, se recomienda administrar tratamiento con antibióticos como en el caso de un proceso agudo de infección por EBHGA (Clase I, C). Los portadores de estreptococo parecen tener un bajo riesgo para desarrollar fiebre reumática. Y en general se consideran que son un bajo riesgo de infección a otras personas que vivan o trabajen y compartan su círculo vivencial. (2).
OTRAS FARINGITIS: No SBH: Ambos grupos, C y G de estreptococo B hemolítico pueden desarrollar características clínicas semejantes a la infección dada por EBHGA. La infección por el grupo C es relativamente común entre estudiantes y adultos que asisten a un servicio de urgencias para tratamiento. (20,21). FARINGITIS VIRALES No se requiere antibióticos, se debe realizar tratamiento sintomático con medicaciones tales como acetaminofen e ibuprofeno, los cuales ayudan a disminuir el malestar sintomático de esta. Los productos como antisépticos bucales o lavados o enjugues bucales no están recomendados dado que pueden tener riesgo de desarrollar resistencia bacteriana (22).
11.2. Educación al paciente y su familia
La presente guía se soporta en la decisión que debe realizar el paciente acerca de las opciones de tratamiento que tiene a su disposición. La educación del paciente acerca del tema es muy importante, y es importante que entienda que la mayoría de las veces la causa etiológica en los casos de faringitis es de causa viral y no bacteriana. Así mismo la información debe dirigirse a las decisiones que se realizan acerca del diagnostico y tratamiento de la faringitis por EBHGA. Así mismo es de extrema importancia entender que el éxito del tratamiento está basado en la aceptación y
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cumplimiento del tratamiento establecido, y las oportunidades de falla y resistencia al antibiótico se incrementan con el no cumplimiento de los términos establecidos .
12. NIVELES DE EVIDENCIA 12.1. Definiciones de los niveles de evidencia:
I. Evidencia basada en un experimento clínico aleatorizado con un adecuado control de errores y con intervalos de confianza aceptables, incluyendo meta análisis de calidad con estudios homogéneos. II. Evidencia de un experimento clínico aleatorizado no randomizado. III. Estudios observacionales a. Estudios de casos y controles o de cohortesb. Estudios de cohortes con controles históricos o series históricas o de estudios observacionales. IV. Opinión de panel de expertos.
12.2. Significado de las recomendaciones: A. Evidencia satisfactoria que sustenta la recomendación del tratamiento basado en nivel I de evidencia. B. Evidencia razonable que sustenta la recomendación del tratamiento basado en nivel II de evidencia. C. Poca o pobre evidencia que sustenta la recomendación del tratamiento basado en nivel III o IV de evidencia. D. Evidencia razonable que sustenta la recomendación de no realizar tratamiento basado en nivel II, IIIa y IIIb de evidencia. E. Evidencia razonable que sustenta la recomendación de no realizar tratamiento basado en nivel I de evidencia.
13. FLUJOGRAMA.
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14. BIBLIOGRAFÍA
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