GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ALTE EN PEDIATRÍA
Código: HOS-02-79 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 10
1. OBJETIVO Brindar una orientación basada en la evidencia para el diagnóstico y plan de cuidados del ALTE Evento de Aparente Amenaza a la Vida, para favorecer una atención oportuna, segura y costo-efectiva, en los pacientes pediátricos que asisten a la Clínica del Country.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
Marisol Díaz. M.D. Pediatra Clínica del Country.
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FDF Consulting.
2.2. Equipo validador:
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Yazmín Rodríguez. M.D. Pediatra Clínica del Country.
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María Cristancho. M.D. Pediatra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO Pacientes pediátricos con ALTE que asistan a urgencias u hospitalización de la Clínica del Country.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias y hospitalización pediátrica.
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5. METODOLOGÍA Se realizó la búsqueda de las guías correspondientes al manejo del ALTE publicadas en los últimos 8 años, con enfoque integral para el manejo en las áreas de diagnóstico y tratamiento, publicadas tanto nacional como internacionalmente, en idioma Español, Inglés o Francés. Una vez seleccionados los documentos se tuvo en cuenta que fueran guías desarrolladas por grupos profesionales, asociaciones de especialidades médicas, o sociedades científicas. Las guías de práctica clínica fueron evaluadas utilizando la metodología de la revisión de la calidad metodológica de una guía basada en evidencia, y se verificó sí podrían ser adaptadas a nuestras condiciones locales. Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATION ,LILACS, Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: ALTE. Para responder las preguntas sobre el diagnostico se tomaron estudios prospectivos randomizados y ensayos controlados. Para las preguntas de tratamiento solo se usaron ensayos controlados. Para el estudio de costobeneficio se revisaron análisis económicos. Para todos los estudios los criterios de inclusión fueron que los datos fuera clínicamente significativos y posibles de abstraer.
6. DEFINICIONES El ALTE denominados en inglés (Apparent Life Threating Events), El evento de Aparente Amenaza a la Vida se define como un episodio inesperado que alarma al observador y que está caracterizado por uno o más de los siguientes signos: compromiso de la actividad respiratoria (apnea, ahogo o sofocación), cambio de color (cianosis generalmente, palidez o rubicundez) y alteraciones en el tono muscular (hipo o hipertonía). El ALTE no es una enfermedad específica en si misma , sino una forma de presentación clínica de diversas patologías. Se presenta principalmente en lactantes alrededor de los dos meses de vida.
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Su frecuencia oscila desde el 2% del total de niños hospitalizados en centros pediátricos como ocurre en Francia hasta el 9.4 por mil nacidos vivos en Nueva Zelanda. Ninguno de los trabajos evalúa los episodios manejados en forma ambulatoria y no hay en nuestro medio estudios de incidencia al respecto. Aunque no está clara la relación, el riesgo de padecer Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) en niños con ALTE es del 1 – 2% ; sin embargo en un grupo de niños con ALTEs mayores, ocurridos en el sueño y que requirieron de algún tipo de reanimación cardiopulmonar (RCP) el riesgo de SMSL se eleva al 8 -10%. Aproximadamente el 10% de las víctimas con SMSL han presentado un episodio de ALTE antes de la muerte por lo tanto aunque existe cierta relación epidemiológica entre ALTE y SMSL, no es la regla; por esta razón el término de “casi- muerte súbita” (near – miss SIDS) se dejó de utilizar. A pesar de los avances en los procedimientos de diagnóstico y los programas de seguimiento el paciente con ALTE continua siendo un desafío diagnóstico para el médico no solo por la subjetividad de la información suministrada por el padre o el cuidador a cargo del paciente sino por la ansiedad que genera en la familia lo cual puede dificultar la orientación diagnóstica por medio de la anamnesis. Es por ello y por la gran variedad etiológica que se hace necesario establecer una guía de diagnóstico y manejo.
7. ETIOLOGÍA En el Consenso Latinoamericano de ALTE 2005, se recomendó la siguiente clasificación de ALTE para su manejo inicial: ALTE mayor: Episodio que revierte a través de una estimulación vigorosa o Reanimación cardiopulmonar (RCP). ALTE menor: Episodio que revierte espontáneamente o a través de una estimulación leve. Se recomienda la hospitalización para todos los niños que presentan un ALTE mayor o un ALTE menor con factores de riesgo como: prematurez, historia de ALTE recurrente, ALTE ocurrido durante el sueño, antecedente familiar de SMSL y/o ALTE y factores de riesgo social. El objetivo de la evaluación de estos niños es intentar determinar la causa del ALTE. Una historia clínica detallada enfocada en el problema y un examen físico adecuado constituyen los pilares fundamentales de un diagnóstico correcto. Las principales patologías relacionadas con el ALTE según el Consenso Europeo de ALTE 2003, se detallan a continuación:
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Gastrointestinales (50%): Reflujo gastroesofágico (RGE), infección, malformación, invaginación intestinal, reflejo quimio laríngeo, aspiración y atoramiento.
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Neurológicas (30%): Trastornos convulsivos (aislados o relacionados con hipoxia, retardo en el neurodesarrollo, hidrocefalia), infección, hipertensión endocraneana (tumor cerebral, hematoma subdural), malformaciones congénitas, problemas musculares (miopatias), Hipoventilación alveolar central congénita.
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Respiratorias (20%): Infección respiratoria (en especial por VSR y Bordetella Pertussis), anormalidades congénitas de la vía aérea (Síndrome de Pierre Robin, quistes, angiomas, malacias), obstrucción de la vía aérea (broncoaspiración, atragantamiento o cuerpo extraño), apnea obstructiva del sueño.
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Cardiovasculares (5%): Arritmias (Wolf-Parkinson-White), síndrome de QT prolongado u otras alteraciones del ritmo), malformaciones congénitas, miocarditis, miocardiopatias.
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Metabólicas y endocrinológicas (2 – 5%) : Enfermedades mitocondriales, trastornos en el ciclo de la urea, galactosemia, Síndrome de Reye, nesidioblastosis, Síndrome de Menkes.
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Otros trastornos (5%): Exceso de alimentación, medicaciones, sofocación accidental y asfixia, intoxicación con monóxido de carbono, toxicidad farmacológica, abuso infantil, Síndrome de Munchausen por poder.
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Idiopático (hasta el 50%)
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (1) • • • • • •
Recurrentes. Episodio de ALTE durante el sueño. Prematuros con episodios de ALTE. Antecedentes familiares con muerte súbita. Factores de riesgo social. Factores de riesgo para SMSL (drogadicción, madre HIV, cigarrillo, etc.)
9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 9.1. Cuadro clínico y complicaciones
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En la mayoría de los casos, el análisis detallado del episodio relatado y el examen físico exhaustivo orientaran sobre la necesidad o no de hospitalización. Como se mencionó anteriormente los episodio de ALTE menor, benigno y con un examen físico normal no requerirían hospitalización pero si un seguimiento ambulatorio adecuado. La hospitalización se recomienda para los pacientes con ALTE mayor o para los niños que presenten un ALTE menor pero con factores de riesgo. Los principales objetivos de la hospitalización son la monitorización, evaluación clínica detallada, la realización de estudios iniciales y específicos además de la observación de conductas y del manejo de la ansiedad de los familiares del paciente. Si estando el paciente hospitalizado se identifica la causa del ALTE no se requieren otros exámenes complementarios excepto si los episodios de ALTE se repiten a pesar de estar llevando un tratamiento adecuado. El Consenso Latinoamericano de ALTE 2005 recomienda iniciar el estudio en los casos en que no se encuentre causa aparente, idealmente luego de 12–24 horas de observación y hospitalización. En caso de no haber encontrado causa alguna se deberá continuar con los estudios secundarios.
9.2. Diagnóstico diferencial • • •
Arritmias. Trastornos convulsivos. Cardiopatias congénitas.
10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos
La historia clínica enfocada en el problema y el examen físico detallado son los cimientos más importantes para un adecuado diagnóstico. La hospitalización, los estudios complementarios y la evolución clínica intra y extrahospitalaria pueden contribuir también a establecer una causa específica del evento. HISTORIA CLÍNICA: •
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ANTECEDENTES FAMILIARES: Fallecimientos, trastornos genéticos, metabólicos, cardiacos o neurológicos, patología respiratoria, ALTE o SMSL, maltrato infantil. Antecedentes maternos de tabaquismo, alcohol, drogadicción, fármacos. ANTECEDENTES PERINATALES: Número de embarazos, número de partos, controles durante el embarazo, tipo de parto, APGAR , edad gestacional, peso al nacer, datos sugestivos de hipoxia perinatal.
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HÁBITOS GENERALES Y DEL SUEÑO: Posición al dormir, cohabitación, sobreabrigo, sudoración excesiva, ronquido, pausas respiratorias, inquietud durante el sueño. CARACTERÍSTICAS ALIMENTARIAS: Succión débil o dificultosa, atoramiento con la succión, formula láctea o lactancia materna, técnica alimentaria, presencia de vómito o regurgitación.
CARACTERÍSTICAS DEL EVENTO: • • • • • • • • •
Precedido de: Fiebre, enfermedad, inmunizaciones, privación de sueño, uso de medicamentos, cambios en el comportamiento del niño. Lugar donde ocurrió: casa, cuna, cama de los padres. Personas presentes durante el evento. Medidas realizadas para manejar el evento. Hora de ocurrencia del episodio, estado de vigilia o sueño. Cambio de coloración en cara y/o cuerpo, postura (hipo o hipertonía), movimientos anormales, y desviación de la mirada. Tiempo de duración del episodio Estado de conciencia luego del evento. Relación con la comida, llanto, posición etc.
10.2. Apoyos diagnósticos ESTUDIOS INICIALES EN ALTE: • • • • • • • • •
Hemograma completo, VSG. Electrolitos, glicemia, enzimas hepáticas. Parcial de orina – Urocultivo. Radiografía de tórax. Ecografía cerebral. Electrocardiograma con DII largo. Evaluación oftalmológica y examen intraocular con fondo de ojo. Vías digestivas altas. Según criterio clínico: obtención de suero, orina, secreción nasal y LCR para estudios bacteriológicos, virológicos, metabólicos y toxicológicos.
ESTUDIOS SECUNDARIOS: • • • • • • •
Evaluación de RGE e interconsulta con gastroenterología. Interconsulta con Otorrinolaringología – Laringoscopia, endoscopia respiratoria. Interconsulta con Cardiología y Ecocardiograma. Intreconsulta con Neuropediatria – Electroencefalograma de sueño. Polisomnografía. Estudios metabólicos específicos TAC cerebral.
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Holter. Estudio y RX craneofacial.
11. TRATAMIENTO
Una vez controlada la causa el paciente debe egresar con el tratamiento específico para su patología de base. OBJETIVOS DEL CONTROL AMBULATORIO: • • • • •
Confirmar la etiología: Según la evolución complementar exámenes que pudieran haber quedado pendientes durante la hospitalización. Control dinámico de los factores de riesgo de SMSL: Reforzar la educación sobre estos factores y modificar aquellos que no se habrían corregido previamente. Mitigar el estrés de la familia. Detectar maltrato infantil. Monitoreo domiciliario: La Academia Americana de Pediatría recomienda la monitorización a todo lactante que haya presentado un ALTE mayor o con criterios de riesgo (ALTE grave). Ningún tipo de monitor ha demostrado lograr disminuir la frecuencia de ALTE ni de SMSL, sin embargo los estudios costo – beneficio favorecen el uso de monitores ya que al disminuir el estrés de los familiares se disminuyen los reingresos y la realización de estudios innecesarios. Se recomiendan monitores cardiorrespiratorios con memoria hasta que el lactante cumpla un año o hayan trascurrido dos meses sin alarmas en el monitor. 11.1. Educación al paciente y su familia
Se deben brindar recomendaciones sobre condiciones ambientales de cuidado y los padres y/o cuidadores con un entrenamiento en reanimación cardiopulmonar en especial aquellos de mayor riesgo de recurrencia. Se debe definir donde y quien llevará a cabo el control ambulatorio, si requiere o no monitoreo domiciliario y establecer una red de emergencia en caso que el paciente requiera atención de urgencia.
12. NIVELES DE EVIDENCIA 12.1. Definiciones de los niveles de evidencia:
NIVEL DE EVIDENCIA
TIPO DE ESTUDIO
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EVIDENCIA 1a 1b 1c
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios con homogeneidad Ensayo clínico aleatorio con intervalo de confianza estrecho Práctica clínica (“todos o ninguno”)
2a 2b 2c 3a 3b
Revisión sistemática de estudios de cohorte con homogeneidad Estudio de cohorte o ensayo clínico aleatorios de baja calidad Outcome research (estudio de cohorte en que eventos se suceden con la terapia) Revisión sistemática de estudio caso-control con homogeneidad Estudio caso-control
4
Series de casos o estudios de cohortes y caso control de baja calidad Opinión de expertos sin valoración crítica explícita o basada en la fisiología
5
12.2. Significado de las recomendaciones:
GRADO DE RECOMENDACIÓN
SIGNIFICADO Y NIVELES DE EVIDENCIA
A
Extremadamente recomendable. Estudios de nivel 1 (buena evidencia de que la medida es eficaz y con beneficios que superan ampliamente los perjuicios)
B
Recomendable. Estudios de nivel 2 o 3 o extrapolación de estudios de nivel 1 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan los perjuicios)
C
Ni recomendable ni desaconsejable. Estudios de nivel 4 o extrapolación de nivel 2 o 3 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendación general)
D
Desaconsejable. Estudios de nivel 5 o no concluyentes. (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios)
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13.FLUJOGRAMA
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INICIO
PACIENTE INGRESA CON MADRE QUIEN RELATA CARACTERÍSTICAS DEL EVENTO (Hora, duración, síntomas asociados, personas que presenciaron el hecho, manejo brindado, etc.)
Si Inicie monitorización inmediata del paciente IDENTIFIQUE LA CAUSA
Si
Hospitalización
No Domicilio
Si
Historia familiar, antecedentes del paciente, factores de riego
Si
Trate la causa que generó el episodio
Si
No Efectué las ayudas diagnósticas necesarias para confirmar el diagnóstico, de acuerdo a los factores de riesgo identificados
Si Brinde el soporte necesario, y recomiende entrenamiento en reanimación para los cuidadores.
14. BIBLIOGRAFÍA
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1. Zenteno, Daniel. Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE): Conceptos, etiologia y manejo. 2. Comité de Estudio y prevención en muerte súbita del lactante – Asociación latinoamericana de Pediatría. Episodio de posible amenaza a la vida – ALTE. Guía de práctica clínica. 3. American Academy of Pediatrics. Apnea, Sudden infant death syndrome and home monitoring. Pediatrics, 2003. 111: 914 -917. 4. National Institute of Health Consensus: Development Conference of Infantile Apnea and Home Monitoring. Consensus Statement. Pediatrics, 1987; 79: 292 – 300. 5. American Academy of Pediatrics, Kent Hymel MD and Committee on Child Abuse and Neglect. Distinguishing Sudden Infant Death Syndrome from Child abuse. Pediatrics 2006; 118: 421 – 427. 6. De Piero A. Evaluation of Infants after an Apparent life–threating event. M J Emerg Med 2004; 22: 83 -6. 7. McGovern MC, Smith M: Causes of apparent life threating events in infants: a systematic review. Arch Dis Child 2004; 89: 1043 – 8. 8. Brand DA, Altman R. Yield of diagnostic testing in infants who have had an apparent life –threating events. Pediatrics 2005 ; 115: 885 – 93. 9. ALTE. Episodios amenazantes para la vida. En: Casado J. Serrano Ana. Urgencias y tratamiento del niño grave. Ed Ergon, ed. Primera. Madrid, 2000. 830 – 2.