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1. OBJETIVO Brindar una orientación basada en la evidencia para el diagnóstico y plan de cuidados de la urticaria, para favorecer una atención oportuna, segura y costoefectiva, en los pacientes pediátricos que asisten a la Clínica del Country.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
Marcela Rojas. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
FDF Consulting.
2.2. Equipo validador: •
Álvaro Jácome. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
Nelson Pardo. M.D. Pediatra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO Pacientes pediátricos con urticaria que asistan a urgencias u hospitalización de la Clínica del Country.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias y hospitalización pediátrica.
5. METODOLOGÍA Se realizó la búsqueda de las guías correspondientes al manejo de la Urticaria aguda publicadas en los últimos 8 años, con enfoque integral para el manejo en las áreas de
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diagnóstico y tratamiento, publicadas tanto nacional como internacionalmente, en idioma Español, Inglés o Francés. Una vez seleccionados los documentos se tuvo en cuenta que fueran guías desarrolladas por grupos profesionales, asociaciones de especialidades médicas, o sociedades científicas. Las guías de práctica clínica fueron evaluadas utilizando la metodología de la revisión de la calidad metodológica de una guía basada en evidencia, y se verificó si podrían ser adaptadas a nuestras condiciones locales. Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATION, LILACS, Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: Urticaria. Para responder las preguntas sobre el diagnostico se tomaron estudios prospectivos randomizados y ensayos controlados. Para las preguntas de tratamiento solo se usaron ensayos controlados. Para el estudio de costo-beneficio se revisaron análisis económicos. Para todos los estudios los criterios de inclusión fueron que los datos fuera clínicamente significativos y posibles de abstraer.
6. DEFINICIONES URTICARIA : Aparición de elementos cutáneos sobre elevados, de aspecto eritematoso y es característico la presencia de prurito. Suele presentarse como episodios aislados de corta duración y la localización dependerá del tipo de manifestación, pudiendo afectarse toda la superficie cutánea.
Es consecuencia de la liberación de las células (mastocitos y basófilos) de mediadores preformados, siendo la histamina el más importante. Otros factores liberadores PAF con acción directa en las plaquetas liberan serotonina, factor quimiotáctico de los eosinofilos. Un segundo grupo de mediadores de aparición tardía y acción prolongada son metabólitos del ácido araquidonico, leucotrienos C y D. La activación del complemento da lugar a la producción de anafilatoxinas (C3a, C4a, C5a) y su acción directa sobre la superficie celular es capaz de liberar histamina.
Las lesiones pueden o no ser pruriginosas •
Urticaria aguda: las lesiones duran menos de 6 semanas.
•
Urticaria crónica: las lesiones duran más de 6 semanas.
•
Angioedema: inflamación subcutánea con una predilección por áreas de tejido conectivo poco compacto (ej: cara o membranas mucosas de labios o lengua).
•
Urticaria gigante: grandes habones e inflamación difusa de párpados, manos, genitales y membranas mucosas (labios y lengua).
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•
Anafilaxis: reacción de hipersensibilidad amenazante para la vida que ocurre inmediatamente a la exposición de un antígeno, e involucra reacciones tanto locales como sistémicas: prurito, urticaria, angioedema, debilidad, disnea, hipotensión y shock.
7. ETIOLOGÍA
La causa más frecuente son las infecciones virales. En 70% a 80% de los casos de urticaria no se identifica agente etiológico, pero existen otras causas como son: •
Ingestiones: Alimentos variados, medicamentos.
•
Contacto directo: plantas, animales, medicamentos tópicos.
•
Inyecciones: medicamentos, sangre transfundida, picaduras de abeja, insectos y/o mordeduras de serpiente.
•
Inhalantes: pólenes, pelusa de animales, moho.
•
Infecciones: virales (particularmente virus Epstein-Barr y hepatitis), parásitos, bacterias (especialmente estreptococo del grupo A).
•
Sistémicas: malignidad, enfermedades vasculares autoinmunes del colágeno.
•
Genéticas: angioedema hereditario, amiloidosis, deficiencia del inactivador de C3b.
•
Físicas: inducidas por frío, sol o ejercicio: presión, dermografismo.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Se afectan todos los grupos de edad. La forma aguda se ve con más frecuencia en niños y adultos jóvenes, la crónica afecta a los adultos, sobre todo a mujeres de mediana edad. En la urticaria aguda, es frecuente el antecedente de atopia (Asma y Dermatitis) enfermedades sistémicas e inducidas y anafilaxis inducida por ejercicio. 9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
9.1. Cuadro clínico y complicaciones
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El síntoma característico es la roncha que aparece en cualquier parte del cuerpo, puede aparecer en distintas formas y tamaños con tendencia a confluir acompañándose de prurito, una de sus características es su carácter recidivante. Asociado a edema facial, síndrome bronco obstructivo, lifanenopatias, edema articular. En las urticarias crónicas deben identificarse manifestaciones clínicas de otras enfermedades sistémicas.
9.2. Diagnóstico diferencial
Es importante realizar una historia clínica acuciosa, dentro del interrogatorio clasificar como proceso agudo o crónico, a la exploración física se debe hacer la descripción de las lesiones cutáneas(picadura de insectos, dermatitis atópica y de contacto y eritema multiforme) para diferenciar de otros padecimientos, se deben buscar procesos infecciosos(streptococo del grupo A) descartar enfermedades sistémicas ( artritis reumatoidea juvenil Lupus, Enfermedad celiaca) o neoplasias, realizar pruebas físicas en el caso de sospecha de urticaria física. 10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos Urticaria Se caracteriza por la inflamación, como ronchas en la piel, casi siempre son de color rosa o rojo, y tienen diferentes formas redonda u ovalada y tamaños, y producen prúrito. Las ronchas individuales tienden a desaparecer de manera espontanea después de unas horas, pero pueden aparecer nuevas, y además pueden aparecer en una parte del cuerpo o en una gran parte de este. Casi siempre la urticaria llega a su punto máximo entre 8-12 horas, y luego se detiene después de 24 horas. Sin embargo, hay episodios pueden durar varios días o incluso meses. Los episodios de urticaria que duran más de 6 semanas se conocen como urticaria crónica. Anafilaxia Inflamación de los labios, lengua y el revestimiento de la boca y la garganta, que causa dificultad para respirar, náuseas y vómitos, frialdad y humedad en la piel, taquicardia, y ansiedad.
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10.2. Apoyos diagnósticos
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Radiografías
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Cuadro hemático- velocidad sedimentación.
•
Estudio inmunológico: lq G, M, A, E y E específica.
•
Estudio complemento: C3, C4, CH50, CH, inhibidor.
•
Estudio autoinmunidad: factor reumatoide, ANA s.
•
Serologías víricas VDRL crioaglutininas.
•
Estudio parasicológico heces.
•
Test específicos: provocación de alimentos fármacos inhalantes metacolina intradérmica.
•
Biopsia cutánea.
11. TRATAMIENTO
Aguda: Descubrir el agente etiológico evitando el contacto o ingesta. Los H1 en casos leves o moderados suelen ser suficientes o de utilidad los de segunda generación ó antihistamínicos no sedativos. Clásicos poder sedativo: clorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, (A) No sedantes: Astemizol, cetirizina, ebastina, loratadina, terfenadina. (A)
11.1. Tratamiento farmacológico
Tratamiento de urticaria no asociada con anafilaxis: •
•
Antihistamínicos H1 de primera generación: •
Difenhidramina 5 mg/kg/día (máximo 300 mg) divididos en 4 dosis.
•
Hidroxicina 2 mg/kg/día divididos en 4 dosis.
Antihistamínicos H1 de segunda generación: •
Cetirizina: 6-23 meses: 2.5 mg/día. 2 a 5 años: 5 mg/día. Mayores de 6 años: 5 a 10 mg/día.
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• •
•
Loratadina: 2-6 años: 5 mg/día. Mayores de 6 años: 10 mg/día(A).
Esteroides orales pueden ser considerados para casos de urticaria severa refractaria o crónica. También ayudan a prevenir la fase tardía de la respuesta alérgica. •
Prednisona 0.5 – 2 mg/kg/día VO (máx 80 mg/día) (B)
•
Metilprednisolona 2 mg/kg/bolo IV, continuando 2 mg/kg/día IV/IM dividida en 4 dosis
Tratamiento de emergencia de urticaria asociada con anafilaxis: •
Epinefrina 1:1000, 0.01 cc/kg SC (máx 0.3 cc) para urticaria aguda/severa/angioedema. Se puede repetir a los 15 minutos (A)
•
Salbutamol MNB: 2.5 mg (menores de 30 kgs), 5 mg (mayores 30 kgs) cada 15 minutos en presencia de broncoespasmo (A).
•
En hipotensión: posición de Trendelenburg, bolo de SSN 20 cc/kg (repetir si es necesario). Preparar para infusión de Epinefrina o Dopamina si es necesario( B)
11.2. Tratamiento no farmacológico
•
Recordar el ABC en estos pacientes.
•
OXÍGENO: Sólo para aquellos pacientes con hipoxemia para mantener la SaO2 sobre 93% o ante la presencia de dificultad respiratoria marcada (A). Se debe utilizar en pacientes con compromiso por anafilaxis (C)
•
HIDRATACIÓN:Favorecer alimentación e hidratación oral (A). El uso de líquidos intravenosos sólo está recomendado en pacientes con dificultad respiratoria severa o mala tolerancia oral a líquidos.
•
HOSPITALIZACIÓN: respiratorio.
En
pacientes
con
compromiso
hemodinámico
y
11.3. Educación al paciente y su familia
Cuando se da salida es fundamental que los padres conozcan la evolución usual de la urticaria al igual que sus variaciones clínicas que mientras no sean severas pueden ser manejadas en casa. Existirá el riesgo de no mejoría o empeoramiento por lo que se debe reconsultar. Importante reconocer los factores desencadenantes ambientales, farmacológicos, alimentarios para así evitar su contacto.
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12. NIVELES DE EVIDENCIA
12.1. Definiciones de los niveles de evidencia:
NIVEL DE EVIDENCIA
TIPO DE ESTUDIO
1a
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios con homogeneidad
1b
Ensayo clínico aleatorio con intervalo de confianza estrecho
1c
Práctica clínica (“todos o ninguno”)
2a
Revisión sistemática de estudios de cohorte con homogeneidad
2b
Estudio de cohorte o ensayo clínico aleatorios de baja calidad
2c
Outcome research (estudio de cohorte en que eventos se suceden con la terapia)
3a 3b
Revisión sistemática de estudio caso-control con homogeneidad Estudio caso-control
4
Series de casos o estudios de cohortes y caso control de baja calidad
5
Opinión de expertos sin valoración crítica explícita o basada en la fisiología
12.2. Significado de las recomendaciones:
GRADO DE RECOMENDACIÓN
SIGNIFICADO Y NIVELES DE EVIDENCIA
A
Extremadamente recomendable. Estudios de nivel 1 (buena evidencia de que la medida es eficaz y con beneficios que superan ampliamente los perjuicios)
B
Recomendable. Estudios de nivel 2 o 3 o extrapolación de estudios de nivel 1 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan los perjuicios)
C
Ni recomendable ni desaconsejable. Estudios de nivel 4 o extrapolación de nivel 2 o 3 (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendación general)
D
Desaconsejable. Estudios de nivel 5 o no concluyentes. (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios)
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13. FLUJOGRAMA
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14. BIBLIOGRAFÍA
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